«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

Симптоматология была кратко резюмирована полковником Сэлмоном таким образом, который невозможно улучшить: «Большинство из них можно суммировать в утверждении, что солдат теряет функцию, которая либо необходима для продолжения военной службы, либо предотвращает его успешную адаптацию к войне. Симптомы обнаруживаются в широко разнесенных областях. Нарушения психических функций включают бред, спутанность сознания, амнезию, галлюцинации, ужасающие боевые сны, состояния тревоги. Нарушения непроизвольных функций включают функциональные расстройства сердца, низкое кровяное давление, рвоту и диарею, энурез, задержку мочи или полиурию, одышку, потливость. Нарушения произвольных мышечных функций включают параличи, тики, тремор, нарушения походки, контрактуры и судорожные движения. Могут быть затронуты специальные чувства, вызывая боли и анестезии, мутизм, глухоту, гиперакузию, слепоту и расстройства речи. Весьма показательно, что при этой беспрецедентной распространенности функциональных нервных заболеваний среди солдат не проявляется никаких симптомов, незнакомых тем, кто видит неврозы в гражданской жизни».

Анализ 170 000 случаев увольнения по инвалидности в Англии показал, что двадцать процентов были обусловлены военными неврозами. В своей второй лекции Леттсомиана Мотт обратил внимание на интересное сходство между снарядным шоком после сотрясения и засыпания землей и симптомами, возникающими в результате острого отравления угарным газом. Это, конечно, было очень возможным осложнением в окопной войне. Головная боль, звон в ушах, размытое и нечеткое зрение, зрительные галлюцинации или фактическая слепота, головокружение, зевота, усталость, рвота, ощущение холода, сердцебиение, чувство стеснения в груди и т. д., столь обычные при отравлении газом, часто сопровождаются, когда сознание возвращается, спутанностью сознания и потерей памяти, с ретроградной амнезией. Также часто отмечаются тремор и потеря речи. Мотт пришел к выводу, что снарядный шок, по крайней мере в некоторых случаях, был вызван отравлением газом. В своей третьей лекции Леттсомиана он обсуждает симптоматологию снарядного шока. В некоторых случаях наблюдалась частичная потеря сознания, характеризующаяся состояниями оцепенения, несколько похожими на таковые при эпилепсии. Под дефектами речи он включает мутизм, афонию, заикание, запинание и вербальную персеверацию. Головная боль в затылочной области оказалась очень распространенным симптомом. Вазомоторные состояния включали сердцебиение, одышку, перикардиальную боль, быстрый слабый пульс, низкое кровяное давление, холодные конечности, низкую температуру и т. д. Также возникали анестезия и гиперестезия или потеря болевой чувствительности, часто наблюдалась глухота. Затуманенное зрение, фотофобия и функциональная слепота были частыми глазными симптомами. Мотт также упоминает тремор, тики, хореиформные движения, функциональный паралич и нарушения походки. В лекции Чедвика он позже обратил внимание на наличие бессонницы и ужасающих снов практически во всех случаях истинного снарядного шока.

В 1917 году Мотт сообщил об исследовании мозга двух случаев чистого снарядного шока. Они показали застой в мозговых оболочках, рассеянные субарахноидальные кровоизлияния и застойные сосуды во внутренней капсуле, мосту и продолговатом мозге. В одном случае наблюдалось кровоизлияние в вещество нижней поверхности орбитальной доли. Он также говорил о генерализованном хроматолизе в ганглиозных клетках. Эдер в 1917 году выдвинул теорию о том, что симптомы неврозов являются результатом психических конфликтов и что вовлеченные механизмы — это те, которые Фрейд приписывал истерии. В результате анализа ста случаев он пришел к выводу, что механический шок, отравление газом и другие физические травмы не были факторами в возникновении этих состояний. Его случаи встречались у лиц, свободных от наследственной или личной психоневротической предрасположенности. Шавиньи в дискуссии о душевных болезнях во французской армии утверждал, что психозы и неврозы были практически неизвестны, пока не началась окопная война и не стало обычным использование тяжелой артиллерии. С этого момента психиатрические подразделения стали необходимостью. Балле и де Фюрсак были твердо убеждены, что снарядный шок обусловлен чисто эмоциональными реакциями у предрасположенных лиц. «Если нарушения от взрыва и от эмоционального шока, существующие с травматизмом или без него, производят идентичные результаты, очевидно, что они имеют общий фактор, и этим общим фактором может быть только сама эмоция. Нарушение от взрыва без внешнего повреждения предполагает эмоциональное состояние, и именно из этого состояния оно черпает свою причинную эффективность; какой бы этиологический комплекс ни был найден причиной состояния шока, будь то взрыв снаряда, бомбы или мины, вид мертвых, засыпание землей в окопе, рана от взрыва или снаряда, существует только один фактор важности — эмоциональный фактор, который по существу ответственен за все нейропсихические расстройства, составляющие в совокупности шоковый синдром».

В 1915 году Бирнбаум резюмировал семьдесят две статьи, написанные о военных психоневрозах в германской армии до середины марта того же года. Анализируя это исследование, Хох пришел к выводу, что уровень психозов составлял всего около двух на десять тысяч, что представляется совершенно слишком низким. Бирнбаум сравнил статистику различных наблюдателей, показывающую частоту психозов в течение первого года войны следующим образом: «Психопатическая конституция, истерия, травматические неврозы и т. д., Бонхёффер — пятьдесят четыре процента; Мейер — 37,5 процента; и Хан — сорок три процента. Алкоголизм, острый и хронический, Бонхёффер — десять процентов; Мейер — 21,5 процента; и Хан — двадцать один процент. Деменция прекокс, Бонхёффер — семь процентов; Мейер — 7,5 процента; и Хан — тринадцать процентов. Эпилепсия, Бонхёффер — четырнадцать процентов; Мейер — 11,5 процента; и Хан — восемь процентов. Маниакально-депрессивный психоз, Бонхёффер — три процента; Мейер — четыре процента; и Хан — два процента. Прогрессивный паралич, Бонхёффер — шесть процентов; Мейер — 3,5 процента; и Хан — три процента». Обсуждая эти данные, Хох говорит: «Из этой таблицы ясно, что психопатические конституции, различные психогенные реакции, истерические и тревожные состояния, а также состояния истощения — все из которых включены в первую группу — поразительно часты; тогда как более серьезные конституциональные расстройства, такие как маниакально-депрессивный психоз, деменция прекокс и эпилепсия, встречаются гораздо реже». И Бирнбаум, и Бонхёффер выразили удивление по поводу нечастости маниакально-депрессивных состояний. Волленберг обнаружил, что лица, которые сломались во время мобилизации и которые имели наименьшее сопротивление, развили маниакально-депрессивный психоз, параноидную шизофрению, эпизодические психопатические возбуждения и случайные состояния помрачения сознания. Случаи, появляющиеся на фронте, с другой стороны, были в основном истериями, тревожными состояниями и состояниями истощения. Бирнбаум описал психозы, подобные тем, о которых сообщал Автократов в русско-японской войне, и характеризующиеся сильной усталостью с тенденцией к плачу, нарушением сна и галлюцинациями, непосредственно связанными с неприятными военными переживаниями, которым подвергались пациенты. Он приписал их истощению. Луст цитирует Мёрхена, который нашел только пять случаев военных неврозов у сорока тысяч заключенных в Дармштадте и обнаружил очень мало случаев у дополнительных двадцати тысяч, которые он исследовал сам.

Вестфаль в 1915 году высказал мнение, что не существует ни военных психозов, ни неврозов и что эти состояния ничем не отличаются от тех, что описаны в мирное время. Маккарди, который провел тщательное исследование военных неврозов в 1917 году, описал их как состояния тревоги или простые конверсионные истерии. Он рассматривал усталость как очень важный фактор в развитии невроза, с физическим несчастным случаем или психическим шоком в качестве провоцирующего фактора. Он определяет военные неврозы как «те функциональные нервные состояния, возникающие у солдат, которые непосредственно определяются современной войной и имеют симптоматологию, содержание которой напрямую связано с войной». Маккарди обнаружил, что сотрясение можно считать возможным фактором менее чем в одной четверти наблюдаемых им случаев. Он ссылается на мельчайшие церебральные и ретинальные кровоизлияния с кровью в спинномозговой жидкости как доказательство того, что сотрясение является причиной в некоторых случаях. Куршман, Мейерс, Баззард, Фаррар и многие другие заметили, что грубые истерические проявления были чрезвычайно редки у офицеров. После обширного обсуждения этиологии военных неврозов Фаррар в 1918 году выразил в качестве одного из своих выводов мнение, что «тенденция мнений безошибочно направлена к психогенной основе военных неврозов всех типов, включая снарядный шок. Даже в начальной потере сознания или сумеречном состоянии некоторой продолжительности есть доказательства того, что психогенный элемент может играть столь же большую, если не большую роль, чем момент механического шока, хотя это также важно».

Хартунг в 1918 году сообщил об исследовании 780 случаев военных неврозов, лечившихся у него в Тале. Около девяноста восьми процентов были вылечены психическими и механическими методами лечения. Сто шестьдесят два случая показали истерический паралич, причем нижние конечности были поражены в два раза чаще, чем верхние. Тремор головы или верхних конечностей присутствовал в двадцати восьми процентах, истерические судороги — в восьми процентах, нарушения речи — в пяти процентах, расстройства слуха — в одном проценте, сердечные и дыхательные симптомы — в 1,5 процента, неврозы пищеварительной системы — в 1,5 процента и нарушения мочевого пузыря — в 1,5 процента случаев. Неврастения «в строжайшем смысле этого слова» присутствовала в двадцати процентах. Херст и другие говорили об эндокринных нарушениях при военных неврозах. Он включает гиперадренализм и гипертиреоз из-за чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы, возникающей в результате таких эмоций, как гнев и страх. Быстрый пульс, увеличение сердца и высокое кровяное давление были обычными симптомами. Пациенты в некоторых случаях демонстрировали состояния, сильно напоминающие базедову болезнь. В дополнение к нарушениям кровообращения наблюдалась пароксизмальная потливость, глаза были слегка выпуклыми, иногда с симптомом фон Грефе, и присутствовали пиломоторные рефлексы.

Важным вкладом в дискуссию об этиологии военных неврозов стало заявление генерал-майора Айрленда Сенатскому комитету по военным делам о том, что из двадцати пятисот случаев снарядного шока, ожидающих транспортировки в Соединенные Штаты, двадцать одна сотня выздоровела в течение дня или двух после объявления перемирия. Он привел частоту психических и нервных заболеваний в войсках в лагерях в этой стране как 2,5 на тысячу и десять на тысячу за рубежом. Еще одной интересной фазой снарядного шока были удивительные результаты, которые различные немецкие наблюдатели получили с помощью так называемого лечения «Кауфмана», внезапного применения сильного фарадического тока. Одним из наиболее значительных вкладов в психиатрическую историю войны, насколько это касается этой страны, является заявление полковника Сэлмона о том, что в конце декабря 1920 года среди бенефициаров страхования от военных рисков тридцать два процента страдали от общих заболеваний; сорок один процент — от туберкулеза; и двадцать семь процентов — от различных нейропсихиатрических расстройств. «Смутная идея о том, что все эти люди страдают от «снарядного шока» или других таинственных недугов, развившихся под стрессом современной войны, была заменена осознанием того, что более двух третей всех нейропсихиатрических пациентов имеют тот или иной тип душевной болезни». Из этих случаев шестьдесят шесть процентов имели хорошо развитые психозы; девятнадцать процентов — психоневрозы; пять процентов — эпилепсию; два процента — умственную отсталость; и восемь процентов — органические нервные заболевания или травмы. На 16 декабря 1920 года было пять тысяч пятьсот случаев, получающих больничное лечение.

ГЛАВА XII ЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

Важное влияние, оказываемое железистыми структурами на человеческий организм, давно признано. Пожалуй, самым ранним доказательством этого является изучение изменений, вызванных удалением половых желез. Евнухоидизм был описан Ларреем еще в 1812 году в его хорошо известном отчете о египетской кампании. В 1845 году Бушарда выдвинул теорию о том, что поражения поджелудочной железы ответственны за развитие диабетических расстройств. Томас Аддисон в 1855 году показал существование очень определенного болезненного процесса, вызванного патологическими состояниями в надпочечниках. Монголизм был признан как отдельная сущность Лэнгдон-Дауном в 1866 году. Гигантизм был очень тщательно изучен фон Лангером в 1872 году. Существование паращитовидных желез было неизвестно, пока они не были описаны Сандстремом в 1880 году. Вейсс в 1881 году показал, что экстирпация щитовидной железы иногда вызывает тетанию. После того как микседема была изучена клинически Шарко и другими, факт ее четкой связи с нарушениями функций щитовидной железы был продемонстрирован Кохером и Реверденом в 1882 году. Болезненная адипозность была описана Деркумом как форма дистиреоидизма в том же году. Акромегалия была первоначально определена Пьером Мари в 1886 году, и им же была указана ее связь с гипофизом. В 1886 году Мёбиус обратил внимание на роль, которую играют железы внутренней секреции при базедовой болезни, Гравиц в 1888 году показал значение гиперплазии тимуса, а Пальтауф в следующем году описал «лимфатико-хлоротическую конституцию». Панкреатическое происхождение диабета было подробно описано фон Мерингом и Минковским в 1889 году. Влияние, оказываемое железистыми секретами на общий метаболизм, было продемонстрировано Браун-Секаром в том же году. Лемуан и Лонуа в 1891 году сообщили о существовании склероза кровеносных и лимфатических сосудов в поджелудочной железе, а Лагерс в 1893 году обнаружил, что островки Лангерганса часто вовлечены при диабете. Тиреогенное ожирение было описано фон Хертоге в 1896 году. Выделение и химическое определение адреналина Такамине в 1901 году было решительным шагом вперед. Фрёлих в 1901 году предположил, что ожирение, инфантилизм гениталий и микседематозные изменения кожи указывают на опухоли гипофиза. В том же году Нейман тщательно пересмотрел тему новообразований в эпифизе, представив исследование двадцати двух случаев. Различные типы карликовости были впервые описаны фон Ханземанном в 1902 году. Тиреоплазия и микседема были исчерпывающе изучены Пинелесом в 1910 и 1912 годах. Литература по теме желез внутренней секреции, или так называемых эндокринных желез, выросла чрезвычайно за последние два или три десятилетия и полностью представлена Фальта и Мейерсом.

Эндокринные синдромы, как они понимаются сейчас, были кратко резюмированы Блюмгартеном в очень наглядной форме следующим образом:

Стигматы щитовидной железы

Симптомы так называемой гиперактивности

Экзофтальм.

Широкие глазные щели.

Тахикардия.

Нервозность.

Тремор.

Симптом Штельвага.

Скудные и частые менструации.

Истощение.

Периодическая потеря веса и сил.

Легкая гипертермия.

Повышенный основной обмен.

Лимфоцитоз.

Симптом фон Грефе.

Ангиноподобные приступы.

Гипергидроз.

Деформации ногтей.

Сухость во рту.

Чрезмерное слюноотделение.

Приступы рвоты.

Диарея.

Нерегулярное дыхание.

Эозинофилия.

Увеличенное время свертываемости.

Повышенная эмоциональная раздражительность.

Идеи отношения и преследования.

Маниакальные симптомы.

Голубовато-белые зубы.

Высокая линия роста волос.

Песочное сужение желудка.

Симптомы так называемой гипосекреции

Преждевременное поседение волос.

Сонливость.

Анорексия.

Малый рост.

Одутловатость лица.

Землистый цвет лица.

Редкие волосы.

Глубоко посаженные глазные яблоки.

Тусклая и вялая роговица.

Твердые, ломкие ногти.

Редкие брови.

Холодные, синюшные, влажные кисти рук.

Склонность к ознобам.

Нерегулярно развитые зубы, которые легко разрушаются.

Дефектное развитие.

Сухая, толстая, чешуйчатая кожа.

Акроцианоз.

Локализованный преходящий отек.

Крапивница.

Стигматы паращитовидных желез

Прерывистые судороги.

Подергивание кистей рук.

Тетания с сопутствующими симптомами.

Стигматы гипофиза

Значительно утолщенный нос.

Выступающие надбровные дуги.

Тенденция к увеличению пучкообразности концевых фаланг.

Грубые, тяжелые, нависающие брови.

Выступающие толстые губы.

Выступающая гипертрофированная нижняя челюсть.

Повышенная толерантность к сахару.

Увеличенные межзубные промежутки.

Увеличенное турецкое седло.

Гипертрофированные ногти.

Гипертрофированная, утолщенная кожа.

Короткие, квадратные кисти рук.

Высокая толерантность к углеводам.

Аменорея.

Висцероптоз.

Так называемые симптомы дефицита

Ожирение.

Жировые подушечки вокруг лодыжек.

Повышенное развитие молочных желез.

Отложение жира вокруг ягодиц и шеи.

Алебастровая кожа.

Нерегулярные менструации.

Субнормальная температура.

Широкий межреберный угол.

Утомляемость.

Инфантильная матка.

Медленный пульс.

Вялая психика.

Мононуклеоз.

Эозинофилия.

Лейкоцитоз.

Малый рост.

Детский голос.

Битемпоральная головная боль.

Супраорбитальная головная боль.

Стерильность.

Стигматы надпочечников

Агрессивный тип личности.

Повышенный рост волос на теле.

Мужской тип женщины и наоборот.

Выступающие клыки.

Так называемые симптомы дефицита

Астения.

Низкое кровяное давление.

Мышечные боли.

Утомляемость.

Пигментация.

Белая линия Сержана.

Стигматы тимуса

Очень высокий рост.

Высокий свод неба.

Инфантильный надгортанник.

Лимфоцитоз.

Генерализованное увеличение желез.

Аномально длинная грудная клетка.

Висцероптоз.

Эозинофилия.

Стигматы гонад

Гермафродитизм.

Бледная, анемичная кожа.

Приливы у женщин.

Скудный рост пушковых волос.

Редкие брови.

Тупая, летаргическая психика.

Характерный пирамидальный лобковый оволосение у мужчин и плоский у женщин.

Симптомы так называемой гиперактивности гонад

Преждевременная сексуальная активность.

Веселый, жизнерадостный нрав.

Выраженная плодовитость.

Меноррагия или метроррагия.

Симптомы так называемой гипосекреции

Инфантилизм.

Маленькие, атрофичные яички.

Поздние менструации.

Меноррагия.

Дисменорея.

Инфантильная матка.

Нервный запор.

Недоразвитые боковые резцы.

Стерильность.

Отсутствующие боковые резцы.

Стигматы шишковидной железы

(встречаются только у детей)

Преждевременное сексуальное и психическое развитие.

Следует отметить, что он связывает маниакальные симптомы, повышенную эмоциональную раздражительность, идеи отношения и преследования с гиперактивностью щитовидной железы и говорит о вялой психике при недостаточности гипофиза и стигматах гонад. Резюме Блюмгартена по этим состояниям очень интересно: «Изучение различных стигмат показывает, что многие из них регулярно присутствуют у определенных типов людей. Следовательно, мы можем группировать людей с эндокринной точки зрения в различные типы в соответствии с заметными эндокринными стигматами, которые они проявляют. Например, нервный, худой человек с тахикардией, довольно выпуклыми глазными яблоками, тонкими, нежными волосами, страдающий иногда желудочными симптомами, предполагает тип щитовидной железы, как и чисто выбритый, бдительный человек, и молодая женщина, страдающая аменореей и склонностью к ожирению и летаргической психике. С другой стороны, агрессивный, энергичный человек с историей предков, подверженных сосудистым заболеваниям, с высоким кровяным давлением, с обильным, необычным распределением волос и склонностью к пигментации, предполагает тип надпочечников. И так же делает уставший, астеничный человек с низким кровяным давлением и белой линией Сержана, который, возможно, перенес грипп или дифтерию и даже может страдать от туберкулеза. С другой стороны, однако, тяжело сложенный человек с широким, крупным телосложением, широким межреберным углом, широким носом, выступающими надбровными дугами, выступающими губами, большими, квадратными пальцами предполагает тип гипофиза. Эти люди очень любят мясо, много едят и постоянно подвержены заболеваниям подагрического характера, могут иметь историю сифилиса, часто музыкальны и, как правило, обычно успешны в своем конкретном сообществе».

Согласно Каплану, «такие состояния, как отсутствие мужества, меланхолия, суицидальные наклонности, деменция прекокс, преждевременное половое созревание и незрелая старость, садизм и мазохизм; все это возможные проявления у гонадотропного индивида». Гарретсон придерживается мнения, что «большая группа пациентов, обычно неправильно понимаемых и часто классифицируемых в гражданской жизни как неврастеники, психостеники, истерики, циклотимики и ипохондрики, теперь способна к интеллектуальному анализу и рациональной терапии, если признать, что они являются жертвами эндокринной астении».

В качестве доказательства влияния эндокринных желез на психические функции Фальта ссылается на «изменение характера, которое почти всегда связано с развитием базедовой болезни; на психическую раздражительность, склонность к вспыльчивости, маниакально-эйфорическое отношение пациентов с базедовой болезнью; на апатию и отсутствие интереса у микседематозных больных; на характерное спокойное психическое отношение при гипофизарной дистрофии и чувство психической нехватки сил у тех, кто страдает болезнью Аддисона; на депрессивное отношение пациента с тетанией и, наконец, на глубокое влияние, которое созревание половых желез во время полового созревания или потеря функции половых желез у кастратов оказывает на психику». Углубляясь в эту тему более подробно, Фальта приводит следующие психические симптомы, связанные с базедовой болезнью: ненормальная раздражительность, «немотивированная» веселость, поспешная речь, быстрый поток мыслей, намек на скачку идей, переменчивое настроение и ужасающие сны. Он также находит изменение личности, проявляющееся в подозрительности, капризности, раздражительности и либо эйфорических, либо депрессивных тенденциях. Мёбиус сравнивает это с состоянием легкого опьянения, связанным с маниакальными периодами, чередующимися с депрессией. Описаны случайные приступы бреда со спутанностью сознания и галлюцинациями, заканчивающиеся комой. Саттлер, проанализировавший 150 таких случаев, как сообщается в текущей литературе, классифицирует более семидесяти как случаи маниакально-депрессивного психоза. Буане, Пархан и другие показали, что депрессия с суицидальными наклонностями может последовать за приемом больших количеств тиреоидина. Состояния возбуждения также сообщались при тиреоидизме и, по словам Фальта, не являются редкостью. Брюне высказал мнение, что в таких случаях базедова болезнь действует только как провоцирующий фактор у индивида, предрасположенного к психозу.

Английская комиссия по микседеме обнаружила апатию, характерную для этого заболевания, присутствующую у всех, кроме трех из 109 случаев. Это состояние развивается рано и может проявляться в форме легкой психической тупости. Интеллектуальная деятельность часто заметно снижена, и наблюдается медленная, монотонная форма речи. Деградация может быть хорошо развита, а память серьезно нарушена. Комиссия в своих исследованиях обнаружила иллюзии в восемнадцати случаях, галлюцинации в шестнадцати и психозы в шестнадцати. Они обычно принимали форму депрессии с периодическими возбуждениями. Симптомы, по крайней мере в некоторых случаях, исчезали после начала лечения щитовидной железой.

Психические изменения при кретинизме стали предметом значительного изучения. Обычное психическое состояние, конечно, является состоянием умственной отсталости. Было показано, что восприятие нарушено, память ослаблена, наблюдается выраженная эмоциональная деградация и нестабильность.

При паратиреоидной форме тетании фон Франкль-Хохварт обнаружил депрессии и состояния спутанности сознания с галлюцинациями. Депрессии были зарегистрированы им в четырнадцати из тридцати семи обследованных случаев. Возбуждения также отмечались в некоторых случаях. Фальта ссылается на «характерную апатию, отсутствие инициативы и замедление речи» при акромегалии. В редких случаях он также отмечал психическое возбуждение. Оппенгейм (1914) обратил внимание на случаи акромегалии, представляющие картину прогрессивного паралича, но обусловленные изменением функций желез, а не сифилитического происхождения.

Фальта включает следующее в свое описание симптоматологии болезни Аддисона: «Почти всегда болезнь проявляется в быстрой утомляемости, нежелании работать и апатии; к этим симптомам иногда добавляются головные боли, плохой сон, иногда упорная бессонница, психическое дурное настроение и депрессия, часто также ненормальная раздражительность; далее, снижение памяти, шумы в ушах, головокружение и обычно обморочные приступы, икота и ревматоидные боли в спине и конечностях, иногда также эпилептиформные судороги. Чрезвычайно бурные проявления со стороны нервной системы могут, особенно на более поздних стадиях, проявиться — сильный бред, острая спутанность сознания, судороги, глубокий ступор и кома».

Редер провел анализ вовлеченности желез, обнаруженной при изучении ста случаев умственной отсталости при вскрытии. Он классифицирует их как 1) крайние изменения — в которых были вовлечены три или четыре железы и где наблюдались выраженные аномалии роста, недоразвитие, непропорциональность частей тела и т. д.; 2) выраженные изменения — в которых были вовлечены по крайней мере две железы и где наблюдались отчетливые изменения в росте и аномальное развитие; 3) умеренные изменения — в которых была вовлечена одна или две железы; и 4) случаи, где не было обнаружено вовлеченности желез. Он отметил крайние изменения в десяти процентах серии, выраженные изменения в одиннадцати процентах, умеренные изменения в пятидесяти трех процентах и никаких изменений в двадцати шести процентах. Шестьдесят процентов этих лиц показали отклонение от нормы в размере, пятьдесят один процент были низкорослыми и девять процентов были выше среднего роста, в то время как тридцать восемь процентов были нормальными. Было обнаружено, что гипофиз вовлечен в сорока процентах из ста случаев, щитовидная железа — в девятнадцати процентах, надпочечники — в двадцати семи процентах, половые железы — в тридцати восьми процентах, тимус — в двенадцати процентах и другие железы — в шести процентах. Он часто обнаруживал вовлеченность нескольких: «Гипофиз с гонадами в девяти случаях был наиболее распространенным двойным аденозом, хотя были комбинации половых желез и щитовидной железы в четырех случаях, половых желез и надпочечников в четырех случаях, и в трех случаях щитовидная железа, гипофиз и гонады были затронуты в тройной вовлеченности. Кроме того, было шесть случаев, в которых гонады были объединены с тремя другими железами; два включали гонады, щитовидную железу, гипофиз и надпочечники; два — гонады, щитовидную железу, гипофиз и тимус». Только дальнейшее исследование может точно определить точную связь, которая существует между нарушением этих желез и наличием умственной отсталости.

Некоторое время назад было обращено внимание на тот факт, что инъекция адреналина приводит к повышению кровяного давления. Это обсуждалось Фальта, Ньюбургом, Нобелем и другими. Нойбургер провел исследование тридцати девяти случаев, семь из которых были нормальными, остальные включали алкоголизм, неврастению, маниакально-депрессивный психоз и т. д., но не деменцию прекокс. Довольно хорошо выраженное повышение кровяного давления следовало за инъекцией адреналина очень быстро, достигая максимума через шесть-двенадцать минут. Он обнаружил, что реакция уменьшена или отсутствует в восьмидесяти процентах из шестидесяти трех случаев деменции прекокс, которые он исследовал, но не выдвигает утверждения, что это может быть использовано в диагностических целях. Уолтер и Крумбах обнаружили повышенное давление в шестидесяти процентах нормальных контрольных случаев и получили аналогичные реакции при деменции прекокс. Шмидт, с другой стороны, подтвердил выводы Нойбургера. Эмерсон обнаружил лимфатический статус более чем в двадцати девяти процентах своих случаев деменции прекокс, а Дэвис обнаружил то же состояние в двадцати четырех процентах военных неврозов в серии из более чем ста случаев. Эти выводы, однако, не имеют подтверждения другими наблюдателями. Штраус включает в качестве психических симптомов при дисбалансе щитовидной железы: вялые психические реакции, чередующиеся с блестящим остроумием, раздражительность, общую угрюмость и депрессию, трудности в мышлении с неспособностью сосредоточиться, забывчивость, утомляемость и сонливость.

Турро показал, что все физические признаки испуга — бледность, расширение зрачков, быстрый пульс, гусиная кожа, потоотделение и т. д. — могут быть вызваны экспериментально инъекцией эпинефрина в определенных случаях. Кнауэр и Биллигхаймер обратили внимание на поразительное сходство между функциональными изменениями, которые можно найти при нарушениях вегетативной (симпатической) нервной системы, и некоторыми проявлениями, связанными с неврозами страха. Они приписывают эти нарушения врожденной неполноценности, токсическим источникам, эмоциональному шоку или усталости.

Равномерное дефектное развитие физической и психической личности индивида было обозначено Ласегом как инфантилизм. Согласно описаниям Ди Гасперо и де Санктиса, психический статус в таких случаях относится к области умственной отсталости, а в некоторых случаях — к имбецильности. По Крепелину [119], внимание таких лиц легко привлекается и так же легко отвлекается. Эти индивиды любопытны и легкомысленны. Способность к восприятию нарушена. То, что они слышат и видят, может быть передано ими лишь фрагментарно и ненадежно. Они часто быстро учатся и так же быстро забывают. Пенде описал их психическое развитие как составляющее лишь одну треть от нормы. Провалы в памяти восполняются преувеличениями и вымыслами под влиянием эмоций или внушения. Ди Гасперо обнаружил фальсификацию памяти у двадцати процентов своих пациентов. Воображение очень активно, с тенденцией к сказочным нереальностям, удивительным историям о приключениях и т. д. Психические процессы неадекватны, расплывчаты и неопределенны. Реальное и нереальное четко не разграничиваются. Объяснения и описания неточны и неопределенны. Критерии ценности, размера или времени размыты. Запас идей обеднен, а ассоциации скудны. Вычисления медленны и ошибочны. Эти лица нелогичны, непрактичны и доверчивы. Они подвержены предрассудкам, ходячим фразам и поспешным суждениям. Их круг мышления узок, а взгляд на жизнь по-детски наивен. Эмоциональное и волевое содержание незрело. Они жизнерадостны, но лишены серьезности, часто амбициозны и хвастливы. В другое время они склонны к унынию, робости, тревоге, страху и отсутствию уверенности в себе. Настроение чрезвычайно изменчиво. Они не трудолюбивы, не могут постоянно заниматься какой-либо работой и быстро утомляются. Их поведение крайне неустойчиво и ненадежно. У некоторых наблюдаются криминальные наклонности. Иногда появляются истерические симптомы. Признаки отсутствия физического развития проявляются во всех разновидностях незрелости. Эти дефекты, по Фальта, особенно заметны в половых органах и лимфатическом аппарате, с задержкой закрытия эпифизов и сохранением детского телосложения в целом. Скелет демонстрирует недостаточность развития: нижняя часть тела лишь незначительно превышает верхнюю, если превышает вообще, голова относительно большая, кости тонкие, а таз инфантильного типа. Половые органы и «vita sexualis» соответствуют детским. В крови обнаруживается высокое содержание лимфоцитов, иногда выявляется определенный status lymphaticus. Оволосение лобка и подмышечных впадин незначительное. Внутренние органы в норме. Истинный инфантилизм, согласно Фальта, не связан с железистыми нарушениями. Он также утверждает, что психика, будучи детской, в остальном нормальна и не имеет дефектов. Ювенильную микседему, гипофизарную дистрофию и евнухоидизм Фальта не относит к группе инфантилизма. Инфантилизм приписывали сифилису, туберкулезу, алкоголизму и т. д. у родителей. Бриссо в 1907 году выдвинул теорию, что это гипотиреоидный симптом. Его взгляды поддерживались рядом других авторов, хотя их не разделяли ни Фальта, ни Крепелин. Последний также описал психические состояния, более или менее напоминающие умственную отсталость и связанные с поражениями гипофиза, шишковидной железы, надпочечников, половых желез и тимуса.

Поражения передней доли гипофиза приводят к гигантизму или акромегалии, при которых детская психика наиболее выражена в эмоциональной сфере. Эти лица обычно безразличны, добродушны и хвастливы, и в то же время неуклюжи и неактивны. Пониженная активность железистой части гипофиза означает карликовость. Поражения задней или «нервной» доли могут вызвать «адипозогенитальную дистрофию», «болезненное ожирение» Деркума. Психический статус при этом состоянии Крепелин сравнивает с описанным при акромегалии — апатия и безразличие, с эпизодическими беспокойными или возбужденными состояниями. Интеллектуальные способности могут быть нормальными, посредственными или несколько сниженными.

Шишковидная железа считается имеющей весьма определенную связь с половым развитием. Утверждается, что ее удаление ведет к быстрому развитию тела, накоплению жира и раннему половому созреванию — состояние, описанное Пеллицци как «преждевременная макрогенитосомия». Шюллер в пятидесяти одном случае поражения шишковидной железы обнаружил десять, возникших в первом десятилетии жизни. Смерть обычно наступает в течение нескольких месяцев или лет. Сходные состояния возникают при гиперактивности коры надпочечников — быстрое развитие тела, особенно половых органов, ожирение и избыточный рост волос и бороды. Визель описал как «надпочечниковый генитальный симптомокомплекс» случаи псевдогермафродитизма у женщин.

Поражения надпочечников, как показывают исследования болезни Аддисона, имеют, по Крепелину [120], следующие симптомы: слабость памяти, апатия, тупость, неактивность и задержка роста. Он также обращает внимание на тот факт, что при анэнцефалии, гемиэнцефалии и микроцефалии дефектное развитие надпочечников встречается очень часто. Также описаны «евнухоидизм» и «виригинитет» с психическими симптомами, обусловленными дефектным развитием половых желез. Физические проявления включают дефектные вторичные половые признаки: у мужчин — рост бороды и изменение голоса, у женщин — развитие молочных желез, жировых отложений и изгиб бедер. Наблюдается недостаточность полового развития и отсутствие менструаций, а также дефектный физический рост. Евнухоидизм может проявляться в гигантизме, несколько напоминающем тот, что возникает при поражениях гипофиза, или в карликовом физическом развитии. Первая разновидность характеризуется необычным ростом с длинными руками и ногами. Лоб скошенный, с низкой линией роста волос. Внешние половые органы очень малы, лобковое или подмышечное оволосение скудное. Окостенение замедлено. Во второй форме (карлики) тело, руки и ноги короткие и толстые. Голова большая, шея короткая. Половые органы маленькие, пенис короткий, пуговичный. Оволосение незначительное. Психическое состояние в обоих случаях характеризуется интеллектуальным дефектом с робостью, эмоциональной нестабильностью, беспомощностью и слабостью воли, иногда с активным воображением. Крепелин также описывает эндокринные состояния, возникающие в результате поражений тимуса — тимическая идиотия, тимолимфатический статус — и упоминает панкреатический инфантилизм, о котором писал Браунелл, базедову болезнь, акромегалию, полигландулярную недостаточность и другие уже упомянутые состояния. Крепелин встретил лишь семь «дизаденоидных» форм в исследовании 244 случаев. Бурневиль сообщил о 104 случаях персистирующего тимуса.

Одним из наиболее интересных вкладов в литературу по эндокринологии является предположение Мотта [121] о том, что деменция прекокс обусловлена сочетанием дегенеративных изменений в нейронах коры головного мозга и половых органах. В результате изучения двадцати двух случаев деменции прекокс он обнаружил, что в яичках наблюдаются более выраженные патологические изменения, чем в случаях маниакально-депрессивного безумия, алкогольных психозов, эпилепсии или паранойи. Характерные находки состояли в регрессивных изменениях семенных канальцев и аномальных реакциях окрашивания сперматозоидов. Он нашел больше признаков вирильности у восьмидесятилетнего старца, чем в любом из своих случаев деменции прекокс. Его теория патогенеза заболевания основана на том факте, что изменения в нейронах имеют тот же характер — дегенерация ядерных элементов. Эти данные на данный момент не были подтверждены другими исследователями.

Тимме [122] описал психический склад, обусловленный субинволюцией тимуса. «Психическая картина, представленная этими состояниями субинволюции тимуса, также имеет большое значение, ибо аналогично их структурному отсутствию дифференциации выглядит и их психический склад. Они остаются по-детски наивными в своем характере, эгоцентричными; простыми в своих психических процессах и подражательными; ищущими защиты и заботы, и более или менее неприспособленными к активной борьбе жизни. Они упрямы и негативистичны; однако, если происходит эффективная компенсация, то, хотя психическое развитие могло быть задержано, оно, тем не менее, по-видимому, в конечном итоге достигает полной зрелости; и эти индивиды оказываются одними из самых ярких и умных в своем сообществе». В случаях преждевременной инволюции тимуса он находит психическое состояние наиболее интересным. «Они преждевременно развиты, обладают большой инициативой, легко возбуждаются до гнева и злопамятны. У них жестокие инстинкты и проявляется слабое торможение. Хотя они кажутся далеко ушедшими вперед для своих лет, пока еще молоды, они никогда не кажутся полностью созревшими и блокируются в раннем подростковом возрасте. Они, по-видимому, сохраняют свои импульсивные, неразумные характеристики, не терпят никаких ограничений и остаются постоянно жертвами своего легко возбуждаемого гнева». О тиреоидной недостаточности он говорит: «Психически пациент туп, вял и обладает малой инициативой. Он двигается медленно и мыслит медленно, крайне забывчив, и его летаргия время от времени нарушается вспышками гнева, вероятно, из-за его неприспособленности к более быстро движущемуся миру вокруг него». В своем резюме гипертиреоидного склада Тимме говорит: «И ум, и тело вечно заняты. И не только текущими проблемами, но и предвосхищением завтрашних. Пациент не знает покоя или расслабления. Его ум, наполненный эхом дневных тревог, не дает ему заснуть долгое время после того, как он ложится, и он снова бодрствует и немедленно начеку, как только наступает день». Статистика по эндокринным состояниям, к сожалению, пока недоступна.

ГЛАВА XIII СОВРЕМЕННЫЙ ПРОГРЕСС ПСИХИАТРИИ

Замечательные достижения медицинской науки за последние несколько десятилетий можно рассматривать как довольно точный показатель современного прогресса в целом. И эти достижения не ограничились какой-либо одной областью. Стандарты образования изменились с почти поразительной быстротой. Самый продолжительный курс обучения, доступный студентам-медикам пятьдесят или шестьдесят лет назад, охватывал период в два года. Квалификационные требования для поступления заключались немногим более чем в демонстрации способности кандидата оплатить требуемый вступительный взнос. Трехлетний курс, лишь недавно установленный и общепризнанный, был продлен до четырех лет во второй половине девятнадцатого века. Число медицинских колледжей существенно сократилось, а размер выпускных классов уменьшился на пятьдесят процентов или более за последние двадцать пять лет в результате повышения стандартов. Некоторые из наших медицинских школ принимают только выпускников колледжей, а два года обучения в колледже сейчас являются минимальным требованием для поступления в учреждения высшего типа. Очень немногие люди чувствуют себя сегодня должным образом подготовленными к началу медицинской практики, пока не получат опыт работы не менее года в больнице общего профиля. Профессия все больше стремится к специализации, и старомодный врач общей практики сейчас находится в значительно невыгодном положении. Офтальмология стала почти точной наукой. Гинекологи, акушеры, педиатры, ортопеды, ларингологи, неврологи и терапевты считаются почти незаменимыми в сообществе любого размера. Все эти специалисты более или менее зависят от сотрудничества патологоанатома, который ничего не может сделать без хорошо оборудованной лаборатории в своем распоряжении. Хирургия давно рассматривается как специальность, требующая длительной подготовки, а также многолетнего опыта.

Прогресс современной медицинской науки был почти ошеломляющим. Прошло сравнительно немного времени с тех пор, как принципы антисептики и асептики были установлены Листером. Плазмодий малярии был описан в 1880 году. Только в 1882 году Кох открыл туберкулезную палочку. Дифтерия была превращена в почти безвредное заболевание благодаря открытию специфического антитоксина. Неопределенности, связанные с диагностикой брюшного тифа, были полностью устранены, когда реакция Видаля вошла в широкое употребление. Рентгеновские лучи произвели революцию в хирургии. Диагностическое и терапевтическое использование туберкулина имело неоценимое значение для внутренней медицины. Открытие Шаудином бледной трепонемы в 1905 году прояснило одну из величайших научных загадок современности. Внедрение сальварсана добавило новую и важную главу в нашу историю терапии. Реакция Вассермана представляет собой, вероятно, самое важное диагностическое открытие века. Недавние исследования так называемых желез внутренней секреции открыли новые и важные области исследований, которые обещают быть далеко идущими по своим результатам. Социальная работа, неизвестная еще несколько лет назад, теперь является неотъемлемым дополнением современной больничной организации. Школы подготовки медсестер стали высокоспециализированными образовательными учреждениями.

Что можно сказать о прогрессе, достигнутом в наших знаниях о душевных болезнях? Безусловно, многое было сделано за последнее столетие. Самым ранним американским автором в этой области медицины был Бенджамин Раш (1745–1813), профессор медицинского факультета Пенсильванского университета, член Континентального конгресса, подписавший Декларацию независимости и одно время главный врач американских армий. Его «Медицинские исследования и наблюдения за болезнями ума», вышедшие в 1812 году, были первой публикацией такого рода в этой стране. Интересно отметить, что он осуждал злоупотребление механическими средствами стеснения, выступал за гидротерапию и рекомендовал назначение инструкторов для руководства трудовой деятельностью и досугом пациентов. Между прочим, он был председателем комитета, назначенного Коллегией врачей Филадельфии для подачи петиции в Конгресс и законодательное собрание Пенсильвании о вреде алкоголизма. Следует также упомянуть тот факт, что он выступал против смертной казни, поддерживал отмену рабства и возражал против изучения классических языков как обязательной части учебной программы колледжа. Он даже выступал за избирательное право для женщин. В дополнение к своей другой деятельности этот замечательный человек был одно время казначеем Монетного двора Соединенных Штатов, вице-президентом Американского библейского общества, одним из основателей Дикинсон-колледжа и много лет сотрудничал с Франклином в работе Американского философского общества. Безусловно, он на много лет опередил свое время. Когда вышла его работа «Болезни ума», слово «психиатрия» было неизвестно в этой стране. Термин «лунатик», впервые появившийся в английских статутах в 1320 году, во время правления Эдуарда II, все еще был в довольно широком употреблении. Единственной государственной больницей для душевнобольных была больница в Вильямсбурге, штат Вирджиния. Такие учреждения долгие годы повсеместно назывались приютами.

Душевная болезнь обычно обсуждалась в терминологии Пинеля и Эскироля как включающая манию, меланхолию, деменцию и идиотию. Те, кто не знаком досконально с психиатрией прошлого, могут не понять смысл, в котором употреблялось слово «деменция». Эскироль определил его следующими словами: «Таким образом, существует форма душевного отчуждения, которая весьма отчетлива — в которой расстройство идей, привязанностей и решимости характеризуется слабостью и более или менее выраженной отменой всех чувствительных, интеллектуальных и волевых способностей. Это деменция». Обычно ее рассматривали как терминальное состояние, следующее за возбуждением или депрессией, и в редких случаях как первичное по происхождению.

Со времен Бенджамина Раша в психиатрии произошло много важных событий. Мания, меланхолия и деменция восемнадцатого века, по-видимому, ушли навсегда. События последних ста лет включают, в частности, разграничение и полную дифференциацию прогрессивного паралича, взлет и падение концепции паранойи, описание травматических психозов, установление алкогольных безумий как клинических единиц, изучение душевных болезней, вызванных эндогенными и экзогенными токсинами, признание неврозов и психоневрозов в их современном смысле, добавление психопатических личностей к нашей классификации и определение маниакально-депрессивного безумия, деменции прекокс и инволюционной меланхолии. Психические состояния, обусловленные соматическими заболеваниями, были всесторонне изучены, а психозы, связанные с эпилепсией и пеллагрой, были полностью исследованы. Психология и психиатрия были определенно соотнесены, а патологические исследования поставлены на прочную основу. Психиатрическая фразеология сегодняшнего дня была бы практически бессмысленной для учеников Пинеля. Как ни странно, слово «психиатрия», которое восходит почти к 1800 году в литературе Германии и Италии, в этой стране и Англии используется всего несколько лет. Слово «психоз» имеет еще более недавнее происхождение.

Можно сказать, что эта современная эра была открыта предварительными исследованиями прогрессивного паралича, проведенными Хасламом в 1798 году. За ними последовали исследования Бейля, Деле и, наконец, Кальмея, которые окончательно установили целостность этого заболевания как клинической единицы. Даже тогда его специфическое происхождение было лишь предметом догадок. Когда Эсмарх и Йессен в 1857 году предположили, что прогрессивный паралич является сифилитическим заболеванием, их взгляды были отвергнуты такими выдающимися людьми, как Шарко и Дежерин. Хотя паранойя — это термин, который веками появлялся в медицинской литературе, он приобрел то значение, которое придается ему сейчас, только со второй половины девятнадцатого века. Его описание, возможно, предвосхитили мономания Эскироля и Причарда и частичное безумие Раша и других. Хайнрот, Гризингер, Маньян, Ласег, Режис, Фальре, Мендель, Крафт-Эбинг, Герц, Снелл, Вернер, Шюле, Циен, Крепелин и многие другие известные психиатры сыграли свою роль в эволюции паранойи, которая лишь около 1890 года окончательно вытеснила «wahnsinn», «verrücktheit» и различные другие обозначения более ранних авторов. Паранойя — это термин, который редко использовался после всеобщего признания крепелиновских параноидных форм деменции прекокс. Ее территория была еще больше захвачена парафренией, судьба которой, однако, пока несколько неопределенна. Предшественниками психопатических личностей были моральное безумие Причарда, безумие вырождения Мореля, Маньяна, Режиса, Ломброзо и др., а также «demifous et demiresponsables» Грассе, Трела и других. Внедрение идеи «конституциональной неполноценности» в психиатрию этой страны было напрямую связано с Адольфом Мейером, последовавшим за работой Коха в Германии. После детального изучения алкоголизма, проведенного Магнусом Хуссом в 1852 году, психозы, вызванные этим состоянием, были описаны Бонхеффером, Маньяном, Корсаковым, Крепелином и рядом других авторов. Психоневрозы представляют собой разработки Браше, писавшего об истерии в 1847 году, Брике, Оппенгейма, Ласега, Мёбиуса, Шарко, Жане, Бабинского, Бирда, Крепелина и многих других. Мейеру мы снова обязаны первым исчерпывающим исследованием и классификацией травматических психозов. Описание аменции Мейнертом в 1881 году имело значительный вес. Первое всестороннее исследование психических расстройств, связанных с употреблением кокаина, было проведено Эрленмейером в 1886 году. Тот же автор был ответственен за первое детальное исследование морфинизма в следующем году. Циркулярное безумие было описано Фальре в 1851 году и снова как «folie à double forme» Байярже в 1854 году. Хекер был ответственен за событие огромной важности в истории психиатрии, когда опубликовал свое описание гебефрении в 1871 году. Кальбаум в своей работе «Кататония» в 1874 году сделал вклад, которому суждено было повлиять на будущее медицины.

Тем временем, что можно сказать о прогрессе патологических исследований? Самый ранний вклад в психиатрию с этой точки зрения был сделан Морганьи в 1761 году, чьи мнения основывались на отчетах о вскрытии в тринадцати случаях. Грединг в 1790 году опубликовал результаты вскрытий в серии из тридцати семи случаев. Находки в то время включали вариации толщины черепа, спайки и утолщения твердой мозговой оболочки, изменения консистенции головного и спинного мозга, выпоты в желудочки и различные грубые дефекты. Ранние авторы придавали большое значение изменениям шишковидной железы. Эти патологические состояния сообщались настолько повсеместно, что Порталь в восемнадцатом веке зашел так далеко, что сказал: «Болезненное изменение в головном или спинном мозге наблюдалось так постоянно, что я предпочел бы усомниться в достаточности своих чувств, если бы я в какой-то момент не обнаружил никаких болезненных изменений в мозге, чем поверить, что душевная болезнь может существовать без какого-либо физического расстройства в этом органе или в одном из его придатков». Пинель, однако, говорил очень обескураживающе о результатах, и Эскироль в конечном итоге пришел к выводу, что ничего действительно важного после всего сделано не было. В своих отчетах из Шарантона (1835) он выразился по этому поводу следующим образом: «Как бы важны ни были исследования анатомов, проведенные в наши дни в отношении болезней, поражающих ум, мы можем осмелиться повторить, что патологическая анатомия все еще молчит о месте безумия, и что она еще не продемонстрировала, каково точное изменение в энцефалоне, которое дает начало этой болезни. Что же нам тогда думать о безрассудных претензиях тех, кто предполагает, что они могут определить пораженную часть мозга, судя лишь по характеру болезни?» В 1836 году Гислен суммировал различные поражения, обнаруженные при безумии на вскрытии, под девятью заголовками: застой крови в мозге или мозговых оболочках, или в обоих, серозный застой в них же, размягчение мозга, спайки оболочек друг с другом или с мозгом, уплотнение мозга, гипертрофия мозга и аномалии мозга или черепа. Назначение патологоанатома в Государственную больницу Ютики в 1868 году в результате замечательного интереса, проявленного к этому предмету доктором Джоном П. Греем, должно рассматриваться как одно из важных событий в истории американской психиатрии. Более поздние разработки девятнадцатого века включали исследования прогрессивного паралича, церебрального сифилиса, артериосклероза, старческого слабоумия, эпилепсии, умственной отсталости, пеллагры и различных других соматических состояний. Можно справедливо сказать, по крайней мере, что патология шла в ногу с прогрессом, достигнутым клинической психиатрией в течение девятнадцатого века.

Несмотря на все эти достижения, общепризнанные душевные болезни еще в 1895 году включали следующие типы: мания, меланхолия, деменция, имбецильность, идиотия, прогрессивный паралич, хроническое бредовое безумие или паранойя и старческое безумие. Это была, по сути, психиатрия Сэвиджа, Модсли, Клаустона, Блэндфилда, Режиса, Чапина, Келлога, Спицки, Кирхоффа, Беркли и многих других известных авторов сравнительно недавнего времени. Новая эра в истории психиатрии была открыта Крепелином, когда в 1899 году вышло шестое издание его «Психиатрии». Это утвердило маниакально-депрессивное безумие и деменцию прекокс как клинические единицы. Крепелин обратил внимание на тот факт, что возбуждения и депрессии часто повторяются у одного и того же индивида, часто с частыми приступами, но без выраженной тенденции к психическому ослаблению. Этот класс случаев он сгруппировал вместе как маниакально-депрессивные психозы и указал на определенные характеристики, общие для включенных в них возбуждений и депрессий. Он показал, что некоторые другие формы депрессии, отмеченные тревогой, страхом, беспокойством, самообвинением, выраженными суицидальными наклонностями и т. д., были характерны для инволюционного периода жизни. К этой тревожной депрессии было применено название «инволюционная меланхолия», хотя Крепелин сейчас несколько сомневается в ее дифференциации от маниакально-депрессивной группы. К некоторым другим случаям, характеризующимся эмоциональной тупостью, апатией, галлюцинациями с фантастическим бредом, а в некоторых типах — манерностью, негативизмом, стереотипией, вербигерацией и т. д., стремящимся рано или поздно к деградации, он прикрепил название «деменция прекокс». Это включало гебефрению Хекера и кататонию Кальбаума.

Вернике в 1906 году выдвинул гипотезу о том, что психические симптомы могут быть приписаны нарушениям различных механизмов ассоциации. Эти прерывания должны были находиться в различных частях психических рефлекторных дуг. Это включало психосенсорные тракты или механизмы восприятия, интрапсихические тракты или механизмы проработки и психомоторные механизмы. Маниакально-депрессивные психозы рассматривались как представляющие собой расстройство интрапсихического механизма, в то время как деменция прекокс считалась иллюстрацией нарушения психомоторных механизмов. Это была чрезвычайно интересная, но чисто теоретическая схема для постановки психиатрии на определенную анатомическую и патологическую основу.

Прогресс, достигнутый Крепелином, Странским, Вернике, Блейлером, Циеном и другими современными психиатрами, привел к возобновлению интереса к патологическим исследованиям. Это в значительной степени было связано с предположением Крепелина о том, что деменция прекокс имеет аутотоксическое и эндогенное происхождение. Нейроны были всесторонне изучены Альцгеймером, а изменения в метаболизме тщательно исследованы Фолином и многими другими. Исследованиям Ниссля и Альцгеймера в 1904 году мы в значительной степени обязаны точным знанием прогрессивного паралича. Исследования коры при деменции прекокс, проведенные Альцгеймером и многими другими, были чрезвычайно интересными, если не окончательными. Внедрение люмбальной пункции Квинке и исследования спинномозговой жидкости, проведенные Видалем, Плаутом, Нонне, Моттом и другими, были большим подспорьем в диагностической процедуре. Они были дополнены реакцией Вассермана, коллоидной золотой пробой и т. д. Выделение бледной трепонемы в коре головного мозга навсегда решило вопрос об идентичности прогрессивного паралича и церебрального сифилиса.