Если эти вопросы важны в государственных школах, они должны быть еще более серьезными факторами в высшем образовании. Кэмпбелл [52] поднял вопрос о том, насколько университеты «выполняют свои обязанности в отношении психической гигиены сообщества? Сомнительно, достигли ли они четкого признания того факта, что разум человека может быть богато снабжен большим разнообразием специальной информации, что он может достичь высокого интеллектуального уровня, и все же жизнь человека может быть сделана неэффективной, потому что она покоится на ненадежных основаниях. Образование может позволить человеку решать абстрактные интеллектуальные проблемы, и все же оставить его настолько безнадежно неспособным справиться с утратой, неудачным любовным романом, трудными брачными отношениями или даже простыми инстинктивными импульсами, что он может потерять контроль над направлением своей жизни и на период быть доминируемым факторами, которые были почти полностью подавлены в его сознательной жизни; расстройство может быть настолько выраженным, что его можно включить в широкий термин «безумие». Возводить превосходную интеллектуальную структуру на таком фундаменте, безусловно, не является идеальным образованием; это как строить дом на песке, или, выражаясь более гигиенично, это как строить превосходный особняк, не обращая никакого внимания на сантехнику». Прискорбно, как это может показаться, что такие важные элементы в образовании индивида были упущены из виду, это не так удивительно, как тот факт, что никакого обучения сколько-нибудь значимого характера не дается по психиатрии в подавляющем большинстве наших медицинских школ. Это вопрос, который вполне заслуживает внимания и, к счастью, начинает получать некоторое рассмотрение. Довольно систематическая кампания была начата организациями психической гигиены, чтобы добиться некоторого обучения по этим темам в наших школах и университетах — кампания, которая обещает быть продуктивной в результатах рано или поздно.
Интересной фазой движения за психическую гигиену является отношение, которое, как было показано, оно имеет к сфере промышленности. Следует признать, что это чрезвычайно практический вопрос. У нас даже есть Журнал промышленной гигиены, который успешно издается уже некоторое время. Простое проведение тестов интеллекта для промышленных целей — это лишь инцидент. Важная вещь, как показал Кобб [53], — это предотвращение психического расстройства путем установления правильного отношения работника к его среде и устранения причин недовольства. Помимо этого, есть, конечно, раннее лечение индивидов до того, как возможность достижения правильной адаптации была потеряна навсегда. Кобб [54] предполагает, что, прежде всего, врач должен «забыть ортодоксальную психиатрию (как экономист, кажется, забывает сухую политическую экономию) и заинтересоваться динамической, индивидуальной психологией, которая признает основы человеческой природы и наконец начинает анализировать для нас элементы, из которых человеческая природа действительно состоит, рассматривая каждый случай как человеческий эксперимент в реакции на среду».
По-видимому, нет предела возможностям движения за психическую гигиену. Пожалуй, никакое более всеобъемлющее резюме его целей и задач не может быть дано в это время, чем то, которое содержится в определении, недавно сформулированном Саутардом [55]: «Остановить поток сифилиса, вести войну с алкоголем, советовать против брака дефектных лиц, обобщить больницы для душевнобольных, специализировать больницы общего профиля, выполоть дефекты из общих школьных классов, открыть замкнутую личность, вентилировать сексуальные вопросы, встревожить и в то же время успокоить заинтересованную общественность — это инфинитивы, которые, возможно, принадлежат к рациональному движению за психическую гигиену. Это вещи, которые прошлое научило нас более или менее ясно делать, и в этом смысле движение за психическую гигиену, безусловно, не намного больше, чем разработка очевидного».
Можно предположить, что это функции, которые должным образом принадлежат исключительно медицинской профессии. Небольшое размышление, однако, будет достаточным, чтобы показать, что это не так. Усилия предпринимались в течение многих лет, чтобы предотвратить распространение венерических заболеваний. Попытки были предприняты, чтобы достичь этого путем законодательного акта. Что эти методы контроля были неэффективны, теперь хорошо известно каждому. Континентальные правительства уже долгое время пытались регулировать проституцию путем полицейского надзора и частых медицинских осмотров. Процент венерических заболеваний, однако, не был заметно снижен этим планом, и он неоднократно осуждался комиссиями по порокам в результате официальных расследований. Можно сказать сейчас, я думаю, без страха противоречия, что это вопрос, который должен регулироваться путем просвещения общественности и который не может быть решен никаким другим способом. Это хорошо известный факт, что никакой закон не может быть исполнен, если он не встречает общественного одобрения. Воля большинства правит. Когда последствия венерических заболеваний будут общепризнаны, больше не будет необходимости в большом законодательстве по этому вопросу. Это вопрос далеко идущей важности. Когда вспоминают, что двенадцать процентов случаев, поступивших в наши больницы для душевнобольных, страдают от прогрессивного паралича или церебрального сифилиса, необходимость более общего понимания этих состояний легко очевидна. Процент намного выше в густонаселенных столичных районах.
Законодательные ограничения в прошлом никогда не были особенно успешными в ограничении потребления алкогольных напитков. Справедливости ради стоит отметить, что Восемнадцатая поправка к Конституции Соединенных Штатов и закон Вольстеда оказали весьма существенное влияние на число случаев алкоголизма, поступающих в наши учреждения. Однако факторы, приводящие к алкоголизму, найдут выход в каком-то другом направлении, если их не изменить каким-либо образом. Это, опять же, в значительной степени вопрос образования. В истории страны еще не было времени, когда знание о влиянии различных видов наркотических веществ на нервную систему было бы столь же важным, как сегодня.
История движения за предотвращение браков между лицами с психическими дефектами более или менее знакома всем. Общественные настроения в настоящее время, по-видимому, не способствуют регулированию браков между психически или физически неполноценными лицами посредством законодательных ограничений. Попытки сделать это потерпели почти полный крах. Различные штаты приняли законы, предусматривающие стерилизацию дефективных правонарушителей. Эти законы, в общем и целом, ничего не дали, поскольку за ними не стояло общественное мнение. Все эти вопросы неоднократно доводились до сведения общественности видными ораторами. Часто статьи печатались в медицинских журналах, известных периодических изданиях и даже в ежедневных газетах. Было обращено внимание на психиатрические клиники, созданные то тут, то там, и неоднократно упоминался тот факт, что врачи наших государственных больниц могут быть проконсультированы в любое время по вопросам, касающимся душевных болезней или психических дефектов.
Кое-что в этом направлении было сделано. К сожалению, как правило, люди с той или иной долей подозрения относятся к учреждениям, которые даже сейчас обычно называют приютами. Многие до сих пор верят, что в каждой больнице для душевнобольных есть мягкие комнаты и подземные темницы. Существует довольно распространенное мнение, что наиболее частыми причинами безумия являются курение сигарет, религия и онанизм. Даже в наших самых прогрессивных общинах было трудно, если не невозможно, полностью предотвратить временное содержание психиатрических больных в тюрьмах и полицейских участках. Очень немногие больницы общего профиля имеют нейропсихиатрические отделения или осознают необходимость их создания. Нельзя отрицать, что во многих штатах уход за психически больными в наших государственных учреждениях далек от того, каким он должен быть в наш просвещенный век. Это условия, которые не могут быть исправлены медицинской профессией без активной помощи лидеров общественного мнения. Тот факт, что важность этих вопросов признается видными педагогами, деловыми людьми, юристами и другими лицами, активными в делах общества и хорошо известными общественности, даст больше, чем статьи врачей в медицинских журналах. Это составляет обширное поле деятельности организаций по психической гигиене. Они сформируют общественное мнение так, как ничто другое никогда не делало, в вопросах, касающихся психического здоровья страны. Они будут влиять на законодательство там, где это необходимо, так, как не может надеяться ни одно медицинское общество. Прежде всего, со временем они смогут поставить общественность перед фактом, что душевные болезни следует обсуждать, понимать и предотвращать, а не просто скрывать и искажать. Возможно, было бы не слишком далеко заглядывать в будущее, выражая надежду, что организация, состоящая в основном из мирян, сможет в конечном итоге достичь того, чего никогда не могла сделать медицинская профессия — побудить тех, кто создает наши законы, обеспечить медицинское лечение для дефективных правонарушителей, вместо того чтобы просто запирать их ради защиты общества. Более того, кажется, пришло время, когда общественность должна настоять на том, чтобы психическое состояние лиц, обвиняемых в преступлении, стало медицинским, а не исключительно юридическим вопросом.
ГЛАВА VIII ЭТИОЛОГИЯ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
При обзоре истории медицины нет ничего более обескураживающего, чем ссылки в литературе на взгляды, время от времени высказывавшиеся относительно причин душевных болезней. В некоторой степени это можно рассматривать как показатель прогресса цивилизации. Тем не менее, следует признать, что это в то же время является отражением отношения медицинской профессии, которая никогда не проявляла к психиатрии того интереса, которого требует важность предмета. Высказывалось предположение, что душевные болезни не играли заметной роли в древней истории из-за того, что закон выживания наиболее приспособленных автоматически устранял безумных и дефективных. Как говорит Тьюк [56]: «Они погибали естественным путем или были стерты с лица земли; многих извращенных и морально безумных побивали камнями до смерти; война уничтожала большое количество слабых людей; в то время как римляне намеренно, в интересах расы, сбрасывали с Тарпейской скалы детей, которые были неспособны к жизни». Папирусы пятнадцатого века до нашей эры ясно показывают, что доктрина одержимости демонами была общепринятой в то время.
Одной из самых ранних попыток объяснить происхождение душевных болезней, возможно, была попытка Платона. «Существует два вида безумия: одно возникает от человеческих болезней, другое — от вдохновенного отклонения от установленных обычаев». Гиппократ [56] имел весьма четко определенные взгляды на этот предмет: «Пока мозг находится в покое, человек наслаждается своим разумом; но порча мозга происходит от флегмы и желчи, каждую из которых вы можете распознать следующим образом: те, кто безумен от флегмы, спокойны, не кричат и не шумят, но те, кто от желчи, крикливы, злобны и не будут спокойны, а всегда делают что-то неподобающее. Если безумие постоянно, то это его причины; но если нападают ужасы и страхи, они связаны с расстройством мозга, а расстройство происходит от того, что он нагревается. И он нагревается желчью, когда она направляется к мозгу по кровеносным сосудам, идущим от туловища, и страх присутствует до тех пор, пока она не вернется снова в вены и туловище, когда он прекращается. Он огорчен и встревожен, когда мозг необоснованно охлаждается и сжимается сверх обычного. Он страдает от этого из-за флегмы, и от того же недуга пациент становится забывчивым». Интересная теория, которую он развил, заключалась в том, что появление варикозного расширения вен или геморроя имело тенденцию облегчать душевные страдания пациента. Цельс придерживался доктрины черной желчи. Учение Галена заключалось в том, что слабоумие происходит от влажности, в то время как сухость порождает проницательность. В случаях, когда все тело содержало меланхолическую кровь, он рекомендовал кровопускание. Следует избегать густого и черного вина, «так как из него образуется меланхолический юмор» [57]. Это он описал как состояние крови, «сгущенной и более похожей на черную желчь, которая, испаряясь в мозг, заставляет меланхолические симптомы воздействовать на разум». Римский обычай взывать к домашним богам, сыновьям Богини Безумия, был весьма показателен. Гораций, говоря об Оресте, спрашивает: «Разве не был он доведен до безумия теми злыми Фуриями, прежде чем пронзил горло своей матери дымящимся острием своего меча? Нет, с того времени, как Орест слыл душевнобольным, он не сделал ничего, что можно было бы осудить; он никогда не осмеливался ранить своим мечом ни своего друга Пилада, ни свою сестру Электру; он лишь оскорблял обоих, называя одного Фурией, а другую другим именем, подсказанным его активной или яркой желчью». В истории Аргива Гораций говорит, что «родственники вылечили его с большим трудом и заботой, изгнав болезнь и желчь дозами чистого чемерицы».
Ко времени христианской эры прогресса, если он и был, достигнуто не было. Фактически, как говорит Клаустон [58]: «Психическая патология Нового Завета и ранних веков христианства основывалась на идее, что болезнь является одержимостью дьяволом, и чувство по отношению к этому страдающему классу человеческих существ было, естественно, чувством отвращения и ненависти, а их лечение следовало этим принципам. Пренебрежение, кнут, цепи, заключение в каменные камеры, голод, неподходящее медицинское лечение, скорая смерть были естественными результатами».
Переходя к семнадцатому веку, мы обнаруживаем, что Сеннерт, профессор в Виттенберге, полагал, что маньяки извергают камни, железо, живых животных и т. д. — вещи, не производимые в естественном теле и, следовательно, вызванные демонами. Он также твердо верил в колдовство. Томас Уиллис (1682), как говорят некоторые, был одним из первых, кто предположил связь между безумием и патологическими изменениями в мозге. Прохазка в 1784 году зашел так далеко, что сказал: «Мы думаем вместе с Галлером, что пролить свет на это можно не иначе, как путем тщательного вскрытия мозга слабоумных, апоплектиков и тех, кто имеет другие расстройства понимания». По-видимому, Пинель полагал, что первичным очагом болезни при психических состояниях являются желудок и кишечный тракт. Распространяясь из этих центров, это вызывало расстройство разума, когда поражался мозг. О влиянии луны, а также звезд, говорил Гиппократ и признавал Гален. Этим идеям мы обязаны словом «лунатизм» (lunacy), которое появилось в законах Англии в 1320 году и может быть найдено там сегодня.
Влияние луны на разум воспринималось довольно серьезно. Раш, по-видимому, несколько сомневался в этом вопросе и предположил вероятность того, что здесь задействовано своего рода шестое чувство — восприятие состояния воздуха, света и тьмы, как выразился Причард, к которому мы нечувствительны в здоровом состоянии. Считалось, что полная луна, разрежая воздух, увеличивает количество света, тем самым воздействуя на разум. Доктор Раш отметил, что во время солнечного затмения в 1806 году «во всех камерах больницы внезапно наступила полная тишина». В своих «Медицинских исследованиях и наблюдениях» в 1812 году он высказал мнение, что существует немного случаев, когда безумные чувствуют влияние луны, и что возбуждение, возникающее в таких случаях, следует приписывать результирующему увеличению света. Интересно отметить, что фон Фейхтерслебен, выдающийся немецкий писатель, в 1845 году не желал официально заявлять, что луна не является фактором в возникновении безумия. Эскироль в своих «Душевных болезнях» в 1838 году заклеймил это убеждение как суеверие, но признал, что существуют определенные факты, которые нельзя игнорировать. «Правда, что безумные более возбуждены в полнолуние, как они также возбуждены на рассвете; но не яркий ли свет луны возбуждает их, как свет дня каждое утро? Тем не менее, мнение, которое существовало веками — которое распространилось по всем землям и которое освящено народным языком — требует самого тщательного внимания наблюдателей». Доктор Аллен из Йоркской психиатрической больницы был твердо убежден, что луна оказывает решающее влияние на время смерти при душевных болезнях. Этот вопрос рассматривался очень серьезно различными авторами еще в 1856 году.
Тем временем предпринимались попытки установить причину душевной болезни с помощью патологических исследований. Морганьи [59], один из ранних исследователей, пришел к выводу, что наиболее распространенные поражения находятся в шишковидной железе, хотя он обнаружил некоторое уплотнение мозга и различные другие четко определенные изменения. Арнольд (1782) полагал, что безумие связано с повышенной плотностью мозгового вещества, особенно, согласно Тьюку, «тех частей мозга, посредством которых душа соединена с телом». Пинель в конечном итоге пришел к выводу, что патология практически не имеет отношения к проблеме, а Эскироль в 1838 году писал об этом предмете в весьма обескураживающем тоне. Однако ранние вклады значительной важности были сделаны Фовиллем, Бейлем, Гредингом, Кальмеем, Гисленом, Паршаппом и другими. Они ограничивались почти исключительно изучением грубых или макроскопических поражений мозга. Гризингер в 1845 году довольно тщательно рассмотрел патологические изменения в нервной системе, насколько они были известны в то время. Следует признать, что большая часть наших знаний о патологии душевных болезней была получена гораздо позже.
Очень определенным показателем прогресса или отсутствия прогресса, достигнутого в определении этиологии психозов, является список причин, согласованный на Международном конгрессе психиатров [60] в 1867 году: — 1. Физические причины: Искусственные деформации черепа; судороги младенчества и прорезывание зубов; застой крови в мозге (первичный, а не тот, который возникает в ходе определенных форм безумия); органические поражения мозга; старческий возраст; пеллагра; анемия; конституциональный сифилис; перемежающаяся лихорадка; брюшной тиф; острый ревматизм; подагра и хронический ревматизм; органические поражения сердца; легочный туберкулез; кишечные глисты; другие острые заболевания; другие хронические заболевания; подавление геморроидального кровотечения; менструальные расстройства; метастазы; алкогольные напитки; злоупотребление табаком; другие растительные яды; минеральные яды (свинец, ртуть, кофе и т. д.); солнечный удар; сильная жара; сильный холод; удары и падения на голову; другие травматические причины. 2. Моральные причины: Относящиеся к религии; образованию; любви (неразделенная любовь, ревность); семейным привязанностям; колебаниям состояния; домашним неприятностям; гордости; разочарованным амбициям; испугу; раздражению; гневу; уязвленной скромности; политическим событиям; ностальгии; скуке; мизантропии; внезапной радости; простому тюремному заключению; одиночному заключению.