В прошлые годы много времени и места уделялось обсуждению соответствующих достоинств больниц павильонного типа, так называемого «плана Киркбрайда» или блочного плана (хотя он использовался задолго до того, как Киркбрайд описал его), и расположения зданий группами. Не вызывает сомнений, что учреждение, находящееся под одной крышей, можно администрировать гораздо экономичнее и эксплуатировать с меньшими затратами на содержание. Пациент практически не получает никаких преимуществ, если вообще получает, от групповой схемы. В практической деятельности государственных больниц почти единственное различие, насколько это касается пациента, заключается в том, что он, как правило, должен выходить на улицу, чтобы попасть в столовую как летом, так и зимой, в хорошую и плохую погоду. Это стало причиной большого дискомфорта и привело к значительному увеличению числа побегов. Когда здания расположены группами, они должны быть соединены с центральной столовой коридорами или туннелями. Небольшие коттеджи, за исключением особых целей, не рассматриваются в государственных учреждениях из-за связанных с этим расходов. На самом деле, при развитии большой больницы в конечном итоге должны использоваться все типы строительства. Приемное отделение должно быть отдельным и изолированным от других частей больницы, как, конечно, и палаты для больных туберкулезом, инфекционный корпус, корпус для выздоравливающих, фермерские домики и т. д. Шумные и буйные пациенты, безусловно, должны находиться в отдельных зданиях, достаточно удаленных, чтобы не беспокоить других. Больничные палаты для исключительного ухода за лежачими больными вполне могут быть отдельными. Большая часть контингента больницы, состоящая из спокойных, дисциплинированных, хронических больных, нуждающихся в опеке, может получать уход в больших зданиях так же хорошо, как и в группах или коттеджах.
Приемное отделение, с точки зрения пациента, является самым важным зданием в больнице. Оно должно быть оборудовано для обслуживания от пяти до десяти процентов контингента больницы, в зависимости исключительно от местоположения и особых проблем рассматриваемого учреждения и сообщества, которое оно обслуживает. В любом случае оно должно включать как большие, так и малые общие палаты, причем большие вмещают от пятнадцати до тридцати пациентов, а меньшие — не более шести или восьми, адекватное пространство для дневного пребывания, многочисленные одноместные палаты и просторные застекленные веранды. Конечно, должны быть предусмотрены достаточные столовые, а также диетические комнаты для тех, чье состояние делает необходимым или целесообразным обслуживание в палатах. Следует предусмотреть специальные условия для отдельного ухода за шумными, буйными, беспокойными и т. д. пациентами, и они должны находиться в той части здания, которую можно изолировать. Суицидальным больным должен быть обеспечен особый уход и отдельный надзор. Хорошо оборудованное гидротерапевтическое отделение является неотъемлемой частью приемного отделения. Столь же необходимы комнаты для непрерывных ванн и влажных укутываний. Не менее важны приемные и смотровые кабинеты, аптека, лаборатории, кабинеты для специального лечения заболеваний глаз, ушей, носа и горла, комнаты отдыха, библиотека, место для трудотерапии, помещения для социальных и психологических служб и т. д. В здании должны проживать не менее двух врачей. К сожалению, приемные отделения, как правило, слишком малы. Они должны быть достаточно большими, чтобы острые и излечимые случаи, а также те, у которых при наблюдении не выявлено необходимости в стационарном лечении, могли быть возвращены домой без какого-либо дальнейшего контакта с больницей или необходимости длительного пребывания вместе с хроническими больными, нуждающимися только в опеке.
Многолетний опыт вполне убедительно показал, что руководство и общее управление больницей для душевнобольных должны быть делегированы медицинскому суперинтенданту с такими клиническими и административными помощниками, которых требует характер и размер учреждения. Двойная система управления, часто предлагаемая политиками, при которой светское лицо является исполнительным главой, а медицинский директор подчиняется его власти, оказалась неудачной во всех случаях, когда ее пытались применять. Административные детали, необходимые для успешной работы крупного учреждения, таковы, что требуют всего времени и внимания не только суперинтенданта, но обычно и помощника суперинтенданта. В большой больнице деятельность медицинского персонала должна находиться под непосредственным наблюдением специалиста, чья подготовка и опыт позволяют ему руководить клинической и психиатрической работой других. Это вполне достаточная задача, требующая постоянного внимания и неразделенной энергии клинического директора, у которого нет других интересов или обязанностей. Таким образом, недавние выпускники с соответствующей квалификацией могут заинтересоваться работой в психиатрической сфере. Каждая государственная больница, помимо выполнения своего полного долга перед вверенными ей пациентами, должна быть учебной базой для психиатров, социальных работников, психологов, специалистов по трудотерапии и психиатрических медсестер. Больничный персонал, помимо обеспечения услуг врачей, хорошо обученных психиатрии, должен включать и других специалистов. Больница любого размера должна иметь штат консультирующих и приходящих врачей, включая нескольких терапевтов и хирургов, гинеколога, невролога, дерматолога, офтальмолога, ларинголога и отолога. Эти консультанты должны регулярно посещать больницу и направлять и контролировать работу штатных врачей по профилю своей специальности. Вряд ли нужно сегодня говорить о том, что больница любого размера без штатного стоматолога не является должным образом оснащенной для ухода за своими пациентами.
Ничто не является более важным в современной больнице, чем учебная школа для медсестер. Именно уход за пациентами, возможно, больше, чем что-либо другое, создал разницу между приютом старого времени и психиатрической больницей самого высокого типа. Учебная школа при государственной больнице в наши дни предлагает своим ученикам трехлетний курс обучения, включая год практического опыта в аффилированной больнице общего профиля. Более того, ее выпускники обучены не только психиатрическому и общему уходу, а также уходу за неврологическими больными, но и гидротерапии, трудотерапии, реабилитационной, производственной и социальной работе. Медсестра будущего, не имеющая психиатрической подготовки и опыта, — это человек, чье образование не является полным. Следует приложить все усилия, чтобы побудить учебные школы больниц общего профиля направлять своих старших медсестер в больницу для душевнобольных на срок не менее трех месяцев. Специализированный уход и лечение больных туберкулезом во многих учреждениях были запущены. Не должно быть необходимости говорить о том, что таким больным не место в палате с другими пациентами, которые не заразились этой болезнью, и все же во многих наших крупных и важных больницах нет отдельных зданий для этой цели. Статистические исследования показали, что лица, страдающие деменцией прекокс, обладают необычной и поразительной восприимчивостью к туберкулезу. К сожалению, никогда не удавалось полностью изолировать эпилептиков в наших государственных больницах для душевнобольных. Они представляют собой особую проблему и должны получать другую диету, а также совершенно другой тип лечения. Их присутствие в палатах с психически больными крайне вредно для тех и других. Это в равной степени относится к наркозависимым и умственно отсталым, и особенно к так называемым дефектным правонарушителям.
Существует много причин, по которым каждая больница, имеющая какое-либо значение и занимающаяся лечением душевных болезней, должна быть обеспечена хорошо подготовленным и опытным патологоанатомом. Анализы мочи и мокроты должны проводиться ежедневно. Реакция Видаля иногда необходима для диагностики брюшного тифа. Анализы воды и молока должны проводиться через частые интервалы. Бактериологические вакцины должны быть доступны в любое время. Только лабораторные исследования могут пролить свет на источник частых инфекций, которые обнаруживаются в крупных учреждениях. Дифтерия — это заболевание, от которого необходимо постоянно защищаться. Люмбальные пункции, реакция Вассермана, коллоидная золотая проба, подсчет клеток и т. д. являются ежедневной необходимостью в большой больнице. Мы теряем много ценной информации, если пренебрегаем вскрытиями. В каждой больнице для душевнобольных должна проводиться определенная программа патологоанатомических исследований. Часто высказывалось мнение, что микроскоп не играет никакой роли в изучении этиологии психозов и что они имеют чисто функциональное происхождение. Многие из них функциональны. Тем не менее, столь же верно и то, что у нас есть определенная патологическая основа для травматических психозов, старческих состояний, церебрального артериосклероза, прогрессивного паралича, сифилиса мозга, опухолей мозга, умственной отсталости и многих других заболеваний мозга и нервной системы. Психоз, наиболее полно изученный с точки зрения этиологии, патологии, симптоматологии и диагностики, — это прогрессивный паралич. Наши точные знания об этом состоянии были получены исключительно из лаборатории. Дальнейшую информацию можно получить таким же образом. Хотя верно, что мы пока не добились большого успеха в лечении прогрессивного паралича сальварсаном, твердое знание того, что болезнь имеет сифилитическое происхождение, должно воодушевить нас в наших усилиях по решению проблемы ее излечения. Гистологические, патологические, бактериологические, химические, клинические и психологические исследования должны проводиться энергично, если психиатрия хочет идти в ногу с общим прогрессом, демонстрируемым современной медициной в других областях.
В связи с этой темой следует упомянуть о всеобщем пренебрежении статистическими исследованиями. Они должны основываться на подробных, точных и исчерпывающих клинических записях, которые, к сожалению, сейчас недоступны в той мере, в какой должны быть. Правда, в общем плане был достигнут некоторый прогресс. Исследования, инициированные Американской психиатрической ассоциацией, в конечном итоге довольно точно покажут нам частоту различных психозов, ожидаемые показатели выздоровления и смертности и т. д. Мы не должны довольствоваться только этим. Огромное богатство материала, которое у нас есть в наших больницах, вместе с отличными клиническими и лабораторными возможностями в нашем распоряжении, должно позволить нам достичь гораздо большего. Анализ наших историй болезни, если он сделан правильно, дал бы нам точную информацию о клинических аспектах душевных болезней, с которыми мы имеем дело. Они должны стать предметом исчерпывающего изучения научными институтами и другими исследовательскими отделами, проводимыми различными государственными органами, в степени, которая еще никогда не предпринималась и даже не планировалась. Если это не может быть сделано штатами, это должно быть инициировано федеральным правительством.
Тот факт, что сфера влияния наших государственных учреждений должна выходить далеко за пределы стен больницы, получил всеобщее признание только в последние несколько лет. В каждой больнице есть большое количество пациентов, все еще находящихся под ее законной опекой, но которым было разрешено временно вернуться в свои дома или к своим занятиям, оставаясь при этом под наблюдением до окончательной выписки. В настоящее время они, в очень ограниченной степени, находятся под наблюдением социальных работников. Больницы, к сожалению, из-за нехватки средств, никогда не имели достаточного количества социальных работников, чтобы должным образом присматривать за ними. Больницы, как правило, сейчас содержат амбулаторные отделения, куда тех, кому было разрешено поехать домой в отпуск или возобновить свою работу, поощряют приходить за помощью и советом. Общество постепенно учится пользоваться этой возможностью для получения экспертных советов по вопросам, касающимся психической гигиены, и получения профессиональных мнений относительно размещения и лечения членов семьи, проявляющих симптомы начинающихся психических расстройств. Эта сфера влияния простирается еще дальше. Клиники были созданы в различных местах за пределами больниц в крупных городах в нескольких штатах. В Нью-Йорке они проводятся врачами государственных больниц в Бингемтоне, Бруклине, Буффало, Платтсбурге, Данкирке, Джеймстауне, Олеане, Саламанке, Покипси, Пикскилле, Йонкерсе, Маунт-Верноне, Минеоле, Ньюбурге, Кингстоне, Рочестере, Мидлтауне, Огденсбурге, Малоне, Уотертауне, Ютике, Скенектади, Овиде, Итаке и Нью-Йорке. Врачи и социальные работники присутствуют во всех этих местах. Последний опубликованный отчет Комиссии по государственным больницам штата Нью-Йорк (1919 г.) показывает, что в течение года было совершено 7 203 посещения этих клиник. Пациенты на условно-досрочном освобождении совершили 5 102 из них, выписанные пациенты — 265, а другие, которые вообще не имели связи с больницами, — 1 836. В дополнение к этому больничные социальные работники совершили 3 496 визитов к пациентам на условно-досрочном освобождении, а также четыреста шестьдесят два визита к другим пациентам с целью предотвращения душевных болезней. Для ста шестидесяти семи выписанных пациентов была найдена работа. Огромный объем работы был также проделан по сбору анамнеза и т. д. Многочисленные клиники были созданы в Массачусетсе Департаментом по делам душевных болезней. За год, закончившийся 30 ноября 1919 года, было зарегистрировано в общей сложности 4 333 посещения. Из них 3 057 были первыми посещениями. Число, зарегистрированное различными больницами, было следующим: Вустерская государственная больница — 1 278, Тонтонская государственная больница — 182, Нортгемптонская государственная больница — 458, Дэнверская государственная больница — 282, Уэстбороская государственная больница — 177, Графтонская государственная больница — 129, Колония Гарднер — 65, Монсонская государственная больница — 70, Фоксбороская государственная больница — 27, Массачусетская школа для умственно отсталых — 541, Бостонская государственная больница (психопатическое отделение) — 2 112. Клиники работали в следующих населенных пунктах: Атол, Бостон, Броктон, Дэнверс, Фитчбург, Фоксборо, Гарднер, Графтон, Глостер, Гринфилд, Хаверхилл, Лоуренс, Линн, Молден, Медфилд, Монсон, Нью-Бедфорд, Ньюберипорт, Нортгемптон, Питтсфилд, Салем, Спрингфилд, Тонтон, Уэверли, Уэстборо, Вустер и Рентем.
Это обнадеживающее свидетельство прогресса. Есть признаки пробуждения. Больничное лечение душевных болезней со временем будет проводиться на гораздо более высоком уровне и по направлениям, более близким к тем, что приняты в больницах общего профиля. Изучение законодательства, касающегося душевных болезней, показывает, что предпринимаются попытки сделать их лечение медицинской проблемой, а не юридическим вопросом. Было непросто получить лечение от душевных болезней, исходя из желания человека воспользоваться такой возможностью. Обзор наших законодательных актов показывает, что, как правило, это означает официальное заявление, надлежащим образом заверенное, тщательное обследование двумя квалифицированными врачами, приказ о госпитализации судьей суда общей юрисдикции, юридическое уведомление и возможность слушания, если оно требуется. Пенсильвания еще в 1883 году предусмотрела немедленное принятие таких случаев, которые этого требовали, в ожидании обычной судебной процедуры. Как было показано в другой главе, во многих штатах были узаконены меры для экстренного приема психических больных, по крайней мере для тех лиц, которые, как известно, опасны для себя или окружающих. В различных сообществах в закон были внесены положения о временном уходе, позволяющие держать психических больных под наблюдением в течение ограниченного периода времени. В большом количестве штатов теперь возможно для лица, запрашивающего лечение добровольно, получить его по собственному заявлению без каких-либо других юридических формальностей. Пожалуй, самым большим достижением является обычай, ныне не столь редкий, отправлять лиц, удерживаемых судами в рамках уголовного процесса, в больницу для наблюдения за их психическим состоянием. Не следует упускать из виду тот факт, что до сих пор можно найти «безумных» людей в тюрьмах, богадельнях и окружных учреждениях во многих частях страны. Хуже этого, однако, обычай делегировать уход за ними сотрудникам полиции. Тем не менее, был достигнут значительный прогресс.
Как уже было показано, изучение методов ухода в этой стране указывает на то, что каждый штат прошел через несколько очень определенных предварительных этапов. Их можно резюмировать следующим образом:
1. Период только домашнего ухода. В колониальные времена психические больные находились под опекой дома или не получали ее вовсе. В то время для них ничего другого нельзя было сделать.
2. Заключение вместе с преступниками. В случаях необычного буйства опасные лица заключались в тюрьмы, камеры предварительного заключения и исправительные учреждения. При необходимости, при определенных обстоятельствах, закон в некоторых штатах даже разрешал использование цепей.
3. Уход в богадельнях. Практически в каждом штате было время, когда богадельня рассматривалась как надлежащее место для безумных.
4. Уход в приютах. В результате агитации Доротеи Дикс и других, душевнобольные в конечном итоге стали получать опеку в приютах.
5. Современный больничный уход.
В 1894 году д-р С. Вейр Митчелл выступил с ежегодной речью на полувековом собрании Американской медико-психологической ассоциации в Филадельфии. Для многих это был очень болезненный случай. Его замечания можно суммировать как энергичное обвинение методов приютов того времени. Он сурово критиковал общественность, законодательные собрания штатов, советы управляющих и суперинтендантов больниц. Его главное обвинение заключалось в том, что они управляли приютами по методам прошлого и были вполне довольны тем, чего достигли. Он указал на необходимость в надлежащим образом квалифицированных врачах, более научных методах и современном лечении. «Мы покончили с кнутом, цепями и дурным обращением, и, выиграв эту благородную битву, не слишком ли легко мы успокоились тем, что сделали условия жизни безумных более комфортными?» Кажется невероятным, что в историях болезни того времени он не нашел никаких свидетельств «подсчета клеток крови, температуры, рефлексов, глазного дна, цветовых полей, всех тех тщательных обследований, которыми мы так неустанно заняты». Одно учреждение не смогло предоставить д-ру Митчеллу стетоскоп или офтальмоскоп! Одной из его критических замечаний было то, что немногие учреждения для душевнобольных имели учебную школу для медсестер или какие-либо условия для гидротерапии. Его последние слова были почти пророчеством: «Через пятьдесят лет, когда мы все будем сметены, другой, возможно, встанет на мое место и расскажет вашу историю, и ему, и щедрой мудрости времени я оставляю право объявить, был ли я прав или нет». Описание д-ром Митчеллом приютов и их методов было встречено с горечью. Кто сегодня не почувствовал бы, что он был полностью оправдан?