«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

Первое обеспечение ухода за психиатрическими больными в Коннектикуте стало прямым результатом деятельности Государственного медицинского общества. Именно по их петиции в 1822 году был основан Хартфордский ретрит. Более двух тысяч человек внесли средства на открытие больницы. Эти взносы включали «30 долларов, выплачиваемых лекарствами», «одну гросс желчегонных пилюль из Нью-Лондона стоимостью 30 долларов» и два лотерейных билета. Всего было собрано около четырнадцати тысяч долларов, из которых четыре тысячи внесли жители Хартфорда. Больничное здание, рассчитанное на сорок пациентов, было открыто 1 апреля 1824 года и всегда содержалось на необычайно высоком уровне. Сейчас в нем в среднем около ста семидесяти пяти пациентов.

Психиатрические больные впервые получили больничный уход в Кентукки, когда 1 мая 1824 года в Лексингтоне была открыта Восточная государственная больница. Губернатор Адамс, предложивший создание этого учреждения, в послании, написанном в 1821 году, выразил мнение, что это принесет большую пользу студентам Трансильванского университета, «которые со временем возвратят этот долг полезными открытиями в лечении душевных болезней».

Государственная больница в Колумбии, Южная Каролина, была открыта в декабре 1828 года. Любопытный факт, связанный с ее историей, заключается в том, что в 1829 году руководство, еще не приняв ни одного пациента, дало объявление о них в газетах Южной Каролины и соседних штатов.

В 1829 году необходимость принятия дальнейших мер по лечению душевных болезней в Массачусетсе стала предметом законодательного расследования, и был назначен комитет «для изучения и установления практичности и целесообразности строительства или приобретения за счет Содружества приюта для безопасного содержания душевнобольных и лиц, находящихся в состоянии яростного безумия». Отчет этого комитета, председателем которого был Гораций Манн, чрезвычайно интересен. Ниже приводится иллюстрация: «Для того, чей разум отчужден, тюрьма — это гробница, и в ее стенах он должен страдать, как тот, кто пробуждается к жизни в одиночестве могилы. У него остаются только существование и способность чувствовать боль. Он насильственно изолирован от всех прежних источников удовольствия или удовлетворения. Каждая прежняя привычка резко прерывается. Никакое медицинское искусство не поддерживает усилия природы для его выздоровления и не ослабляет силу боли, когда она охватывает его судорожным захватом. Никакие друзья не сменяют друг друга, утешая усталость затянувшейся болезни. Никакая прилежная привязанность не охраняет подступы к приближающемуся беспокойству. Он одинаково удален от всех занятий, свойственных здоровью, и от всей заботы, которую везде, кроме его бездомного жилища, уделяют болезни. Одиночная камера, зловонная атмосфера, неумолимый холод и невыносимая жара сами по себе достаточны, чтобы вскоре расстроить каждую жизненную функцию организма, и это только усугубляет расстройство его разума. Со всех сторон воздвигнут непреодолимый барьер против его выздоровления. Отрезанный от всех милосердий жизни, наделенный обостренной чувствительностью к боли и постоянно терзаемый раздражителями, которые, будучи индивидуально малы, при постоянном накоплении вырастают в агонию, почти превосходящую силу человеческого терпения; если его изгнанный разум в своих извилистых блужданиях когда-либо приближается к свету, которым он когда-то был согрет и направляем, он видит все неприветливым, все отталкивающим и враждебным, и изгоняется в безвозвратное изгнание». Расследование, проведенное этим комитетом, привело к созданию Вустерской больницы для душевнобольных, позже Вустерской государственной больницы, открытой 19 января 1833 года. Первоначальное здание было рассчитано на содержание ста двадцати пациентов. После многих лет агитации со стороны общественности больница была перенесена на место с видом на озеро Куинсигамонд на окраине Вустера в 1877 году. Вскоре выяснилось, что невозможно отказаться от использования старого здания на Саммер-стрит, и оно стало Вустерским приютом для душевнобольных, позже Вустерским государственным приютом, и, наконец, Графтонской государственной больницей. В 1919 году оно снова стало частью Вустерской государственной больницы. Первоначальное здание сегодня находится в отличном состоянии и обещает бесконечное продолжение необычной карьеры полезности. Многие люди, которым суждено было занять важные позиции в психиатрическом мире, прошли обучение в его стенах.

Смерть видного политика в 1806 году, как говорят, косвенно привела к созданию первой больницы для лечения душевных болезней в Вермонте. Его медицинские советники лечили его от некоторой формы душевного отчуждения, погружая в воду до тех пор, пока он не терял сознание. Считалось, что это «отвлечет его ум и, разорвав цепь несчастливых ассоциаций, тем самым устранит причину его болезни». Поскольку этот план не удался, ему давали опиум как «надлежащее средство для оцепенения жизненных сил». Несмотря на это энергичное лечение, он умер. Событием, которое сделало возможной регистрацию Вермонтского приюта для душевнобольных в 1835 году, стало наследство в десять тысяч долларов, предоставленное для этой цели по завещанию миссис Анны Марш из Хинсдейла. Больница была открыта в Браттлборо в 1836 году и стала называться Браттлборо-Ретрит после создания Государственной больницы в Уотербери. Государственная опека над психиатрическими больными началась в Огайо с создания Колумбусской государственной больницы, которая была открыта 30 ноября 1838 года. Это было первое из ряда учреждений, находящихся сейчас под надзором Административного совета Огайо.

Изучение развития системы государственных больниц теперь возвращает нас к Массачусетсу. Несмотря на то, что в штате уже было два учреждения для психиатрических больных, Маклин и Вустерская больница для душевнобольных, срочно требовались дополнительные помещения. Это было во многом связано с потребностями столичного населения, сосредоточенного в городе Бостоне. Чтобы справиться с этой ситуацией, город основал свою собственную больницу в Южном Бостоне в 1839 году — первое муниципальное учреждение для этой исключительной цели в Америке. Первоначально известная как Бостонская больница для душевнобольных, а затем как Бостонская психиатрическая больница, она окончательно стала Бостонской государственной больницей в декабре 1908 года. Чарльз Диккенс во время своего визита в Америку был очень глубоко впечатлен больницей и сделал следующие ссылки на нее в 1842 году: «В Южном Бостоне, как его называют, в месте, отлично приспособленном для этой цели, сгруппировано несколько благотворительных учреждений. Одно из них — больница для душевнобольных; она восхитительно управляется на тех просвещенных принципах примирения и доброты, которые 20 лет назад были бы хуже ереси и которые с таким успехом применялись в нашем собственном приюте для бедных в Хэнвелле...» «За каждым приемом пищи только моральное влияние удерживает наиболее буйных из них от перерезания горла остальным; но эффект этого влияния сведен к абсолютной уверенности и оказывается, даже как мера сдерживания, не говоря уже о средстве лечения, в сто раз более эффективным, чем все смирительные рубашки, кандалы и наручники, которые невежество, предрассудки и жестокость произвели с момента сотворения мира»... «В трудовом отделении каждому пациенту доверяют инструменты его ремесла так же свободно, как если бы он был здравомыслящим человеком. В саду и на ферме они работают лопатами, граблями и мотыгами. Для развлечения они гуляют, бегают, ловят рыбу, рисуют, читают и выезжают на прогулки в каретах, предоставленных для этой цели. У них есть свое швейное общество для изготовления одежды для бедных, которое проводит собрания, принимает резолюции, никогда не доходит до драк или ножей боуи, как это случалось в других местах с собраниями здравомыслящих людей; и ведет все свои дела с величайшим приличием. Раздражительность, которая в противном случае была бы выплеснута на их собственную плоть, одежду и мебель, рассеивается в этих занятиях. Они веселы, спокойны и здоровы»... «Очевидно, что одной из главных особенностей этой системы является внушение и поощрение, даже среди таких несчастных людей, достойного самоуважения». Учреждение было перенесено в район Дорчестер в Бостоне в 1895 году, где сейчас размещается около двух тысяч пациентов. Бостонская государственная больница была первым учреждением такого рода в Соединенных Штатах, которое создало отдельное психопатическое отделение, открытое в 1912 году.

Несомненно, под влиянием внимания, уделяемого этому предмету в других штатах, Мэн открыл свою первую государственную больницу в Огасте в 1840 году. В то время в штате было от двух до трехсот психиатрических больных. Вторая больница была открыта в Бангоре в 1889 году. Это гуманитарное движение естественным образом распространилось на Нью-Гэмпшир. Губернатор Динсмор в 1832 году обратил внимание на состояние душевнобольных, семьдесят шесть из которых находились в заключении. Из этого числа семь находились в камерах или клетках, шесть в цепях и кандалах, а четыре в тюрьме. Из тех, кто в то время не находился в заключении, некоторые были ранее в наручниках, а другие содержались в камерах или на цепи. После многих неизбежных задержек Государственная больница Нью-Гэмпшира была открыта в Конкорде 29 октября 1842 года. Следующее развитие больниц произошло в Джорджии. После активной кампании, начатой врачами штата и продолжавшейся несколько лет, в декабре 1842 года в Милледжвилле был открыт Государственный санаторий Джорджии. Сейчас в нем размещается более четырех тысяч пациентов.

К этому времени стало очевидно, что дальнейшие процедуры от имени лиц, нуждающихся в лечении душевных болезней в Нью-Йорке, являются обязательными. Больница Блумингдейл, хотя и была загружена до предела, не могла удовлетворить потребности ситуации. В 1830 году население штата увеличилось почти до двух миллионов человек. Отчет законодательного комитета показал, что в 1830 году в штате было 2695 душевнобольных, при этом больничные помещения в Блумингдейле и одной другой частной больнице в Гудзоне были рассчитаны только на двести пятьдесят из этих случаев. Обширная система государственного ухода была введена открытием Ютикской государственной больницы 16 января 1843 года. В дополнение к многочисленным другим производствам и занятиям, в больнице была создана типография и в 1844 году начато издание «Американского журнала безумия». Это был первый в мире журнал, посвященный исключительно теме душевных болезней. В то же время был запущен «Опал», редактируемый, издаваемый и печатаемый пациентами больницы. В ранние дни широко использовались комнаты для буйных, мягкие камеры и механические средства сдерживания всех видов. «Ютикская кроватка» привлекла к себе большое внимание. Она состояла из обычной больничной койки, заключенной в деревянные планки, что делало невозможным побег пациента. Они были навсегда устранены доктором Г. Алдером Блумером в 1887 году. Медперсонал впервые был обязан носить униформу в 1887 году. В течение следующего года женщины-медсестры впервые были назначены в мужские палаты. Ежегодные полевые упражнения в пользу пациентов проводятся с 1887 года. Бейсбольные игры, экскурсии на пароходах, празднования Четвертого июля и рождественские развлечения вошли в моду с 1888 года. С развитием большого отделения на участке «Марси», в девяти милях от города, Ютикская государственная больница обещает добавить новые достижения к своей уже достойной истории.

Ранний уход за психиатрическими больными в Род-Айленде, как показал отчет Томаса Р. Хазарда законодательному собранию в 1851 году, был, возможно, не хуже, чем в других штатах, хотя условия, которые он так графично описал, не приписывались историками другим общинам Новой Англии. Следующая выдержка из кодицилла к завещанию Николаса Брауна, который умер в 1843 году, является доказательством того факта, что это прискорбное положение дел не осталось полностью незамеченным: «И принимая во внимание, что мне давно глубоко запало в душу, что больница или приют для душевнобольных должны быть созданы на твердой и постоянной основе, в соответствии с актом Законодательного собрания, где та несчастная часть наших ближних, которые по посещению Провидения лишены разума, могут найти безопасное убежище и быть обеспечены всем, что может наиболее способствовать их комфорту и их восстановлению до здорового состояния ума: Поэтому, с целью содействия столь желаемому объекту и в надежде, что такое учреждение может быть вскоре начато, я настоящим выделяю, дарю и завещаю сумму в 30 000 долларов на строительство или пожертвование больницы или приюта для душевнобольных, или под каким бы другим именем он ни назывался, который будет расположен в Провиденсе или его окрестностях». Дополнительные взносы Сайруса Батлера позволили учредителям основать больницу Батлера в Провиденсе. Первые пациенты были приняты 1 декабря 1847 года.

Более чем кто-либо другой, мисс Доротея Л. Дикс из Массачусетса, несомненно, была непосредственно ответственна за введение государственного ухода за психиатрическими больными в этой стране. Ей приписывают то, что она подала меморандумы двадцати двум различным законодательным собраниям штатов по этому вопросу. Одним из ее первых достижений стало побуждение законодательного собрания Нью-Джерси выделить ассигнования на создание государственной больницы в Трентоне. Это учреждение было открыто в 1848 году после одной из самых трудных кампаний, которые вела мисс Дикс. Последние годы своей жизни она провела в качестве почетного гостя больницы и умерла там в 1887 году в преклонном возрасте восьмидесяти пяти лет.

Индиана ввела систему государственного ухода с созданием Центральной больницы для душевнобольных в 1848 году. Восточная больница Луизианы в Джексоне была открыта в том же году. Миссури сделала свое первое обеспечение для психиатрических больных, открыв больницу в Фултоне в 1852 году. Несмотря на то, что первые больницы для лечения душевных болезней в этой стране были расположены в Филадельфии, Содружество Пенсильвания не делало никаких мер для государственного учреждения до тех пор, пока в 1851 году не была открыта Государственная больница в Гаррисберге. Это было предпринято только после того, как энергичная кампания со стороны Доротеи Дикс сделала некоторые законодательные действия почти обязательными. Это, вероятно, единственная больница в стране, которая сочла необходимым снести все первоначальные здания и заменить их другими. В 1847 году мисс Дикс посетила Теннесси и начала движение, которое привело к открытию Центральной больницы для душевнобольных в Нэшвилле, первого учреждения такого рода в штате. Калифорния вступила в область государственных больниц в 1853 году с созданием учреждения в Стоктоне. Больница Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, первое федеральное учреждение для лечения душевных болезней, была открыта для пациентов в 1855 году. Она принимает больных из правительственных служб Соединенных Штатов и из округа Колумбия. Доротея Дикс сыграла большую роль в ее возникновении. Больница Святой Елизаветы была ранним участником области научных исследований. Патологоанатом был назначен в 1883 году. Это было одно из первых учреждений, широко использующих гидротерапию. Сейчас она заботится о почти четырех тысячах пациентов. Миссисипи основала свою первую государственную больницу для лечения душевных болезней в 1856 году, Северная Каролина в 1856 году, Западная Виргиния в 1859 году, Мичиган в 1859 году, Висконсин в 1860 году, Техас в 1861 году, Канзас в 1866 году, Миннесота в 1866 году, Коннектикут в 1868 году, Род-Айленд в 1870 году и Вермонт в 1891 году. Больница Шеппарда и Еноха Пратта, известное частное учреждение в Балтиморе, также была открыта в 1891 году.

Вряд ли стоит в настоящее время подчеркивать тот факт, что необходимость обеспечения адекватных условий для ухода и лечения душевных болезней, проблема, которой много лет уделялось мало внимания, постепенно привела к разработке обширной системы государственных больниц. Их можно найти сейчас в каждой части страны. Они давно прошли стадию чисто опекунского содержания и превратились в высокоспециализированные современные больницы самого передового типа. Их функция заключается в обеспечении надлежащего лечения лиц, которые по финансовым или иным причинам не могут получить уход в частных больницах, которые можно найти почти во всех населенных пунктах. Эти учреждения, возникшие в Виргинии в 1773 году, сейчас представляют собой одну из самых важных видов деятельности, проводимых любым правительством штата. Масштаб области, которую они охватывают, иллюстрируется тем фактом, что Канзас, Кентукки, Небраска, Северная Каролина, Оклахома, Теннесси, Техас, Вашингтон, Западная Виргиния и Висконсин каждый содержат по три государственные больницы для лечения душевных болезней; Айова, Мэриленд, Миссури и Виргиния имеют по четыре учреждения такого типа, Миннесота пять, Калифорния, Индиана и Мичиган шесть, Пенсильвания семь, Огайо и Иллинойс девять, Массачусетс двенадцать и Нью-Йорк пятнадцать. В дополнение к этому восемь других штатов имеют по две больницы, а семнадцать считают одно такое учреждение достаточным для своих нужд. Стоит отметить, что каждый штат без исключения признал необходимость обеспечения ухода и лечения душевных болезней.

ГЛАВА III ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И МЕТОДЫ АДМИНИСТРИРОВАНИЯ

Администрирование ранних больниц для лечения душевных болезней было очень мудро возложено на местные советы директоров, управляющих или попечителей. Они состояли из лиц, видных в общине, в которой они жили, хорошо известных своим глубоким интересом к гуманитарным движениям и полностью заслуживающих доверия, оказанного им общественностью. Они не получали никакой компенсации, кроме удовлетворения от служения благородному делу. Государственная больница в Уильямсберге, штат Виргиния, первая в своем роде в Америке, контролировалась судом директоров, который состоял из некоторых из самых выдающихся виргинцев колониальных времен. В него входили Томас Нельсон-младший, подписавший Декларацию независимости и с отличием служивший в Революционной войне, Пейтон Рэндольф, президент первого Континентального конгресса, и Джордж Уит, наставник в праве как Маршалла, так и Джефферсона, а также подписавший Декларацию независимости и профессор права в колледже Уильяма и Мэри, вместе с различными другими выдающимися гражданами, некоторые, возможно, менее известными, но все люди самого высокого положения в Виргинии. Первый «суд» состоял из пятнадцати членов. Второе государственное учреждение, Мэрилендская больница, находившееся в течение нескольких лет под управлением города Балтимора, в конечном итоге было передано под контроль совета посетителей в 1828 году. Первая больница Кентукки с самого начала находилась в ведении совета из десяти комиссаров. Когда в Стонтоне было открыто второе учреждение Виргинии, форма организации, принятая в Уильямсберге, была продублирована и назначен суд директоров. Однако членов было тринадцать вместо пятнадцати. Государственная больница в Колумбии, Южная Каролина, первоначально и до сих пор находится под управлением совета регентов. Массачусетские больницы, начиная с открытия Вустера в 1833 году, всегда имели попечителей. Вермонтский приют, позже Браттлборо-Ретрит, также управлялся советом попечителей, как и Государственная больница Нью-Гэмпшира в Конкорде. Государственный санаторий Джорджии, открытый в том же году, принял аналогичную форму контроля. Ютикская государственная больница с самого начала управлялась советом менеджеров, термин, который обычно используется учреждениями Нью-Йорка. Когда была основана Трентонская государственная больница, она была помещена под управление совета из десяти менеджеров, более или менее по линиям, принятым в Ютике. Государственная больница в Роли, Северная Каролина, имела совет директоров. В течение многих лет ранние учреждения для лечения душевных болезней не находились под другой формой контроля, полномочия попечителей были абсолютными. Это до сих пор имеет место в нескольких штатах. Обычно, однако, существует некоторая дополнительная форма надзора.

Советы попечителей, менеджеров, директоров или какой-либо другой местный руководящий орган существуют в следующих штатах, но без исключительного контроля: Алабама, Калифорния, Коннектикут, Делавэр, Джорджия, Айдахо, Индиана, Луизиана (администраторы), Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Миссисипи, Миссури, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Нью-Йорк, Пенсильвания, Южная Каролина (регенты), Техас и Виргиния.

В следующих штатах больницы не имеют местных советов какого-либо рода: Аризона, Арканзас, Колорадо, Флорида, Иллинойс, Айова, Канзас, Кентукки, Мичиган, Миннесота, Монтана, Небраска, Невада, Нью-Гэмпшир, Северная Каролина, Северная Дакота, Огайо, Оклахома, Орегон, Род-Айленд, Южная Дакота, Теннесси, Юта, Вермонт, Вашингтон, Западная Виргиния, Висконсин и Вайоминг.

По мере того как государственные больницы увеличивались в количестве и значении, были предприняты шаги по координации их деятельности, и по разным очевидным причинам они вскоре были сгруппированы в департаменты. В штатах, имеющих достаточное количество больниц, чтобы оправдать такую процедуру, были созданы отдельные специализированные административные единицы под руководством комиссий по безумию и т. д. В менее населенных общинах, где было всего несколько больниц, вскоре развилась тенденция объединять их с благотворительными, исправительными и, в некоторых случаях, пенитенциарными учреждениями. Семнадцать штатов, как было показано, сейчас имеют только одну больницу для лечения душевных болезней, восемь имеют две и десять только три учреждения. Это привело либо к передаче больниц под управление советов по благотворительности и исправлениям, либо к организации новых департаментов, известных как советы по контролю. Больницы для лечения душевных болезней находятся под надзором советов по благотворительности и исправлениям в следующих штатах: Колорадо, Коннектикут, Индиана, Луизиана, Мэн, Небраска, Северная Каролина, Южная Каролина, Южная Дакота и Виргиния.

Советы по контролю существуют в Арканзасе, Калифорнии, Айове, Кентукки, Миннесоте, Северной Дакоте, Орегоне, Вермонте, Западной Виргинии и Висконсине. В Калифорнии, кроме того, есть совет по благотворительности и исправлениям и комиссия по безумию. В Вермонте есть директор государственных учреждений. В Нью-Гэмпшире совет попечителей государственной больницы составляет комиссию по безумию. Ряд штатов имеют специальные департаменты для надзора за больницами для лечения душевных болезней, а в некоторых случаях и для контроля всех учреждений. В Делавэре есть совет наблюдателей государственных учреждений. Это по существу совет по контролю. Это верно и для совета комиссаров государственных учреждений во Флориде. В Иллинойсе есть департамент общественного благосостояния, который передает контроль над благотворительными, пенитенциарными и исправительными учреждениями, а также больницами для лечения душевных болезней, в значительной степени в руки одного человека, мирянина. В Мичигане и Пенсильвании также есть департаменты общественного благосостояния. Канзас передал свои больницы под контроль совета администрации государственных благотворительных учреждений. В Мэриленде есть комиссия по безумию, а в Миссури — совет менеджеров. В Монтане и Неваде есть советы комиссаров по делам душевнобольных. В Нью-Джерси есть государственный совет по контролю за учреждениями и агентствами, при этом руководство государственными больницами делегировано комиссару по благотворительности и исправлениям. В Нью-Йорке самый большой департамент в стране, имеющий исключительные функции государственной больницы. Он находится под надзором больничной комиссии. В Огайо есть административный совет, который управляет всеми благотворительными, исправительными и пенитенциарными учреждениями штата. Это, конечно, совет по контролю в чистом виде. В Оклахоме есть комиссар по благотворительности и исправлениям, который является выборным должностным лицом, и, кроме того, комиссия по безумию и совет по общественным делам. В Род-Айленде есть пенитенциарная и благотворительная комиссия из девяти членов. В Юте есть совет по безумию, а в Вайоминге — совет по благотворительности и реформам. В Массачусетсе есть департамент душевных болезней под руководством медицинского комиссара с четырьмя неоплачиваемыми помощниками. В дополнение к больницам для лечения душевных болезней департамент имеет в своей юрисдикции учреждения для умственно отсталых и эпилептиков.

Необходимость некоторой формы центрального надзора или контроля над государственными учреждениями в целом и больницами для лечения душевных болезней в частности долгое время была предметом серьезного рассмотрения и обсуждения. Администрирование больниц, тюрем, исправительных учреждений и т. д. центральным советом по контролю может быть оправдано в штатах, где есть только несколько учреждений и создание высокоспециализированных и дорогостоящих департаментов, очевидно, не было бы оправдано. Вопрос может быть вполне обоснованно поднят о необходимости какого-либо надзора, кроме надзора со стороны местных советов попечителей в таких общинах. Изучение методов надзора, проведенное несколько лет назад медицинским директором Национального комитета по психической гигиене, показывает, что система совета по контролю оставляет желать многого. Он выразился по этому поводу в недвусмысленных выражениях, как показано ниже: «При советах по контролю политика влияет на уход за больными до степени, неизвестной при других типах надзора, а научные и гуманные аспекты проводимой работы обычно подчиняются сомнительным административным преимуществам. Почти без исключения эти советы по контролю не стремились добиться принятия лучших законов о госпитализации, направлять общественные настроения так, чтобы требовались более высокие стандарты лечения, или иметь дело с великими проблемами душевных болезней в любом, кроме их самых узких институциональных аспектов. Наблюдалось поразительное отсутствие доказательств какого-либо чувства личной ответственности в этих вопросах; действительно, многие члены этих советов, несомненно, без колебаний заявили бы, что их обязанности не включают такие соображения. Каковы были бы результаты, если бы были сохранены эффективные и бесстрашные местные советы менеджеров, когда эти штаты создали советы по контролю, сказать невозможно. Существенной частью политики, которая передает заботу о душевнобольных под эту форму администрирования, является то, что не должно быть «разделения ответственности», и, по-видимому, в такой схеме нет места для органов, которые так же заинтересованы в личном благополучии подопечных штата, как они заинтересованы в правительственной «эффективности» и которые, кроме того, непосредственно подотчетны своим соседям — друзьям и родственникам пациентов. Интересно сравнить некоторые из упомянутых условий с теми, которые существуют в штатах, где забота о душевнобольных доверена советам, созданным для этой специальной цели. В этих штатах — Калифорнии, Мэриленде, Массачусетсе и Нью-Йорке — можно с уверенностью сказать, что забота о душевнобольных достигает своего самого высокого уровня».

Опыт прошлого показал, что внедрение политики в администрирование государственных учреждений почти неизменно связано с чрезмерной централизацией власти в департаментах штата, когда местные советы попечителей или менеджеров либо упраздняются, либо в значительной степени лишаются своих полномочий. Самой большой угрозой для будущего благополучия больниц для лечения душевных болезней, по мнению многих, является прискорбный результат популярного и более или менее законного требования реорганизации правительств штатов, сводящего их административную деятельность к нескольким отдельным департаментам, каждый из которых находится в полном ведении директора, ответственного только перед губернатором. Аргумент в пользу этой процедуры заключается в том, что она устраняет бесчисленные комиссии, советы и департаменты, работающие по независимым линиям без какого-либо учета желательности координации деятельности штата в целом, и ставит дела содружества на эффективную, систематическую и экономичную основу. Нет сомнений в теоретической целесообразности таких методов. Трудность заключается в том, что при практическом осуществлении этого, несомненно, похвального начинания, гуманитарный аспект благотворительных предприятий, проводимых правительствами штатов более века, скорее всего, будет упущен из виду. Почти неизменно утверждается, что директора этих различных департаментов должны быть опытными деловыми людьми с признанными способностями и что только таким образом дела штата могут быть поставлены на «деловую основу». Следует признать, что этот аргумент очень сильно привлекает налогоплательщика, который, естественно, не задумывался об этом очень внимательно. Однако существуют и другие важные соображения, когда речь идет о вопросе администрирования больниц. Как сказал комиссар Клайн: «Если признать, что уход и лечение душевнобольных — это высокоспециализированная медицинская проблема, требующая услуг медицинских экспертов, и что учреждения функционируют прежде всего для благополучия пациента, то надзор и контроль над учреждениями должны находиться в руках медицинских работников, специально обученных для этой цели».

В некоторых случаях, когда правительства штатов были реорганизованы и предложенная консолидация департаментов осуществлена, администрирование государственных больниц перешло под руководство одного лица без какого-либо больничного или институционального опыта и без каких-либо специальных знаний в области медицины или психиатрии. Невозможно избежать того факта, что администрирование больницы — это медицинская проблема. Также нет никаких сомнений в целесообразности некоторого центрального надзора и финансового контроля над учреждениями. Больничные департаменты в наших более населенных штатах, однако, настолько обширны и настолько важны, что их нельзя объединить с другими интересами, не жертвуя в значительной степени благополучием пациентов. Следует помнить, кроме того, что администрирование больниц для лечения душевных болезней — это специальность, и большая, не связанная специфически с проблемами, возникающими при управлении благотворительными учреждениями или тюрьмами. Наилучшие результаты были получены там, где существует разделение ответственности между местными советами попечителей или менеджеров и центральным органом, отвечающим за надзор и ограниченный или полный финансовый контроль над учреждениями только для лечения душевных болезней. Главой такого департамента, несомненно, должен быть медицинский работник с опытом работы в психиатрической больнице. Эта политика была ответственна за высокие стандарты, поддерживаемые в государственных больницах Массачусетса и Нью-Йорка.

К сожалению, верно то, что забота о лечении душевных болезней не является исключительно функцией государственных или частных больниц. В тринадцати штатах содержатся окружные или муниципальные учреждения, а в двадцати пяти лица, страдающие душевными болезнями, могут на законных основаниях содержаться в богадельнях или приютах для бедных.

Существует мало единообразия в законах различных штатов, касающихся больничного ухода за душевными болезнями, за исключением того факта, что почти без всякого исключения они предназначены исключительно для обеспечения законного содержания так называемых «душевнобольных» и защиты общественности. «Безумие», по сути, является чисто юридическим, а не медицинским термином, и можно сказать, что оно относится к душевным болезням только в той мере, в какой они подпадают под юрисдикцию судов.

Законодательные акты, касающиеся форм душевных болезней, которые делают индивида подлежащим законному содержанию и задержанию в учреждении, иллюстрируются положениями Гражданского кодекса Иллинойса. Он определяет «душевнобольного» как человека, «который по причине нездоровья ума неспособен управлять своим имуществом или опасен для себя или других, если ему позволено находиться на свободе, или находится в таком состоянии ума или тела, что является подходящим субъектом для ухода и лечения в больнице или приюте для душевнобольных». В Алабаме человек является юридически душевнобольным, «если он был признан надлежащим судом психически неполноценным или дефектным, так что для его собственного благополучия или благополучия других требуется его удаление для сдерживания, ухода и лечения». Как правило, законом предусматривается 1, заявление о госпитализации; 2, медицинское свидетельство двух или более надлежащим образом квалифицированных врачей, показывающее, что человек является душевнобольным и подходящим субъектом для ухода и лечения в учреждении, и 3, приказ судьи суда записи о госпитализации в государственную больницу. Необходимость некоторой формы законного разрешения на задержание является результатом фундаментального принципа английской процедуры, согласно которому ни один человек против своей воли не может быть лишен свободы без надлежащей правовой процедуры. Это право было признано и закреплено Великой хартией вольностей, подписанной королем Иоанном в 1215 году, и очень определенно упоминается по крайней мере в двух различных статьях Конституции Соединенных Штатов.

Как правило, заявление о госпитализации может быть подано только определенными лицами, четко указанными в законе — родителями, близкими родственниками, опекуном или различными государственными чиновниками, такими как смотрители бедных. В Массачусетсе любой человек может подписать такую петицию. Во Флориде запрос должен быть совместно сделан пятью уважаемыми гражданами. Это не кажется существенным моментом в законе. Некоторые суды требуют, чтобы уведомление о заявлении было вручено лицу, чья госпитализация запрашивается. В Нью-Йорке уведомление должно быть вручено по крайней мере за один день до слушания дела, если судья лично не удостоверит, что заменяющее вручение было сделано другому лицу или что личное вручение было сочтено нецелесообразным по какой-либо адекватной причине, отмеченной и, следовательно, отмененной. Закон Аризоны требует, чтобы судья провел слушание и имел предполагаемого душевнобольного перед собой для осмотра. В Калифорнии может быть запрошен суд присяжных, и госпитализация может быть произведена только по вердикту о безумии, требующему голоса по крайней мере трех четвертей присяжных. Суд присяжных может быть запрошен в Колорадо, Коннектикуте и многих других штатах и должен быть предоставлен. Суд присяжных необходим во всех случаях в Джорджии. Обычно предусматривается возможность апелляции в какой-либо вышестоящий суд. Во многих штатах слушания являются обязательными, в других они остаются на усмотрение суда. В Айове в каждом округе есть совет из трех комиссаров по безумию, один из которых должен быть врачом. Они имеют полную власть по закону осуществлять госпитализацию в учреждения. Слушания требуются в Канзасе, но дознания по безумию могут проводиться либо присяжными, либо комиссией по усмотрению суда. В Кентукки дознания по безумию должны проводиться окружным судом округа. Слушания всегда проходят в присутствии присяжных. В Луизиане два врача должны осмотреть пациента в присутствии суда. Если врачи не согласны, судья сам решает дело. В Мэне родители и опекуны могут отправлять душевнобольных несовершеннолетних в учреждение без госпитализации. Другие душевнобольные подлежат осмотру муниципальными чиновниками городов. В Миссисипи суды канцлерства имеют юрисдикцию над приказами о безумии, и дознание может быть сделано присяжными. В Небраске есть три комиссара по безумию в каждом округе, назначаемые судьей окружного суда. В случае лиц, признанных душевнобольными, они выдают ордер, разрешающий прием в государственную больницу. В каждом округе Нью-Джерси есть комиссар по безумию, который имеет юрисдикцию над шагами, связанными с приемом в учреждения. Госпитализация производится судьей суда записи. Все приказы о госпитализации в Северной Каролине должны быть сделаны клерком Высшего суда. Ни одно лицо, которое переехало в штат, будучи душевнобольным, не считается резидентом. В Северной Дакоте есть совет из трех комиссаров по безумию в каждом округе, членом которого является окружной судья. Комиссары разрешают больницам принимать лиц, признанных душевнобольными. Апелляция может быть подана в комиссию из трех человек, назначаемую окружным судьей. Суд присяжных предусмотрен по требованию в Оклахоме. В случаях апелляции окружной судья должен назначить комиссию из трех человек, один из которых является врачом, для осмотра пациента. Осмотр комиссией из трех человек требуется в Пенсильвании перед госпитализацией судьей суда общих жалоб или четвертных сессий. В Южной Дакоте есть совет из трех комиссаров по безумию в каждом округе, членом которого является окружной судья. Душевнобольной может быть принят в больницу в Вермонте по свидетельству двух врачей или по приказу окружного или Верховного суда без свидетельства врача. Апелляция может быть подана в государственный совет по контролю. В Виргинии госпитализирующий судья и два врача составляют комиссию для осмотра предполагаемых душевнобольных. В Западной Виргинии есть окружная комиссия по безумию, состоящая из президента и клерка окружного суда и прокурора. Госпитализация заказывается комиссией. По прибытии пациента в больницу должен быть созван совет, состоящий из суперинтенданта и помощников врачей, для осмотра пациента. Заявление о госпитализации должно быть сделано в Висконсине тремя уважаемыми гражданами. Определение безумия в Вайоминге должно быть сделано во всех случаях присяжными из шести человек.

Когда душевнобольной был госпитализирован в учреждение, иногда в обязанности офицера суда входит сопровождение пациента в больницу. Приказ суда в Массачусетсе включает следующее: «Итак, настоящим вам, вышеупомянутому шерифу, заместителям, констеблям или сотрудникам полиции, и каждому из вас, с необходимой помощью, ... настоящим приказывается, от имени Содружества Массачусетс, немедленно доставить вышеупомянутого —— в вышеупомянутую больницу и передать е— суперинтенданту оной, и сделать надлежащий возврат копии этого предписания с вашими действиями по нему». Это практически равносильно ордеру на арест и делает удаление пациента в больницу во всех отношениях аналогичным уголовному процессу.

Следует обратить внимание на одно из очень отличных и гуманных положений закона Нью-Йорка: «Все окружные смотрители бедных, надзиратели бедных, санитарные инспекторы и другие городские, поселковые или окружные власти, имеющие обязанности, связанные с бедными, обязаны следить за тем, чтобы все бедные и неимущие душевнобольные в пределах их соответствующих муниципалитетов своевременно получали необходимую помощь, предусмотренную этой главой. Должностные лица по делам бедных или власти, указанные выше, за исключением города Нью-Йорка и округа Олбани, должны уведомить санитарного инспектора города, поселка или деревни о любом бедном или неимущем душевнобольном или предположительно душевнобольном лице в пределах такого муниципалитета, о котором они знают, что он нуждается в помощи, предусмотренной этой главой. При получении такого уведомления или при ином информировании о таком факте, санитарный инспектор города, поселка или деревни, за исключением города Нью-Йорка и округа Олбани, где может находиться такой душевнобольной или предположительно душевнобольной человек, должен проследить за тем, чтобы были предприняты действия для определения его психического состояния и для его госпитализации в государственную больницу. Такой санитарный инспектор может направить надлежащее должностное лицо по делам бедных подать заявление о такой госпитализации и, если он является квалифицированным медицинским экспертом, может присоединиться к составлению требуемого свидетельства о безумии. При получении такого указания от санитарного инспектора обязанностью указанного должностного лица по делам бедных является подача такого заявления о госпитализации. При получении уведомления или информации о любом бедном или неимущем душевнобольном или предположительно душевнобольном лице, нуждающемся в помощи, предусмотренной этой главой, такой санитарный инспектор должен обеспечить надлежащий уход, лечение и медицинское обслуживание такого лица, как предусмотрено законом и правилами комиссии, в ожидании определения его психического состояния и его госпитализации и до доставки такого душевнобольного лицу, присланному, чтобы доставить его в государственную больницу, как предусмотрено в этой главе».

В Нью-Йорке эти обязанности возложены на попечителей больницы Бельвью и связанных с ней учреждений, а в округе Олбани — на уполномоченного по вопросам общественной благотворительности. В Нью-Йорке медицинский эксперт или медсестра из психоневрологических отделений больницы Бельвью, либо и те, и другие, могут быть направлены «по месту жительства или нахождения лица, предположительно страдающего душевной болезнью». Если, по мнению этого эксперта, необходима медицинская помощь, пациента доставляют в психоневрологическое отделение для наблюдения на срок, не превышающий десяти дней. Когда человека направляют в государственную больницу в штате Нью-Йорк, суперинтендант по закону обязан отправить квалифицированную медсестру или санитара, чтобы доставить пациента в учреждение. Целесообразность того, чтобы такие случаи находились под непосредственным наблюдением медсестер, имеющих психиатрическую подготовку, представляется очевидной. Нет никаких причин, по которым лица, страдающие душевными заболеваниями, должны подвергаться той же форме надзора, что и преступники. Нью-йоркский план возложения на должностное лицо здравоохранения ответственности за обеспечение надлежащего больничного ухода и лечения для психиатрических больных, не подпадающих непосредственно под юридическую юрисдикцию других лиц или должностных лиц, вполне заслуживает серьезного рассмотрения. По-видимому, нет причин, по которым должностное лицо здравоохранения не могло бы нести ответственность за психическое состояние населения в той же мере, в какой оно отвечает за инфекционные заболевания. Также нет другого государственного чиновника, которому можно было бы более логично делегировать надзор за душевнобольными до момента их госпитализации.

В двадцати девяти штатах государственные больницы могут принимать добровольных пациентов. Положения закона обычно гласят, что пациент должен подать заявление по собственной инициативе, что его психическое состояние должно позволять ему осознавать цель этой процедуры и необходимость лечения, и что он должен быть выписан по письменному требованию в течение срока от трех до семи дней после подачи такого запроса. В двенадцати следующих штатах все еще разрешено временное содержание душевнобольных в тюрьмах, как правило, в качестве чрезвычайной меры: Арканзас, Колорадо, Джорджия, Индиана, Айова, Небраска, Северная Дакота, Оклахома, Южная Дакота, Вирджиния, Западная Вирджиния и Висконсин. В Коннектикуте, Иллинойсе, Мэне, Массачусетсе, Мичигане, Миннесоте, Нью-Джерси, Нью-Йорке, Северной Каролине, Оклахоме, Пенсильвании, Южной Каролине, Теннесси, Вашингтоне и Висконсине предусмотрены те или иные меры по оказанию неотложной помощи лицам, ожидающим обследования и госпитализации. В Массачусетсе действуют наиболее полные положения о временном уходе и наблюдении. Суперинтендант государственной больницы может принять и удерживать без постановления суда в течение не более пяти дней любого человека, чей случай «удостоверен двумя квалифицированными медицинскими экспертами как случай буйного и опасного безумия или иная чрезвычайная ситуация». Должностные лица, уполномоченные исполнять уголовно-процессуальные документы, или сотрудники полиции обязаны по просьбе заявителя или одного из осматривающих врачей доставить такого человека в больницу. Заявитель на такую форму госпитализации должен в течение пяти дней организовать принудительную госпитализацию принятого лица или его выписку из больницы.

Согласно положениям закона штата Массачусетс, лицо, признанное двумя квалифицированными экспертами находящимся в таком психическом состоянии, что его помещение в больницу для душевнобольных необходимо для надлежащего ухода или наблюдения, может быть госпитализировано на срок до тридцати пяти дней «до определения его душевного состояния». Суперинтендант обязан выписать такого человека в течение тридцати дней, если тот не является душевнобольным, или сообщить судье, выдавшему ордер на госпитализацию, свое мнение о том, что психическое состояние пациента требует дальнейшего пребывания в больнице.

Согласно положениям так называемого «Закона о полиции Бостона» (глава 307 Актов 1910 года), все лица, страдающие от делирия, мании, психического расстройства, бреда или галлюцинаций, находящиеся под арестом или «попавшие под опеку или защиту полиции города Бостона», должны доставляться в Психоневрологическую больницу «таким же образом, каким лица, страдающие другими заболеваниями, доставляются в общую больницу». Больничные власти могут отказать в приеме лицам, страдающим белой горячкой или алкогольным опьянением; в противном случае все такие лица принимаются, наблюдаются и получают уход «до тех пор, пока они не могут быть госпитализированы или помещены в больницу или учреждение, соответствующее каждому конкретному случаю», если только пациент не выздоравливает или не выписывается.

Согласно положениям закона штата Массачусетс, «Ни одно лицо, страдающее душевной болезнью, психическим расстройством, делирием или психическим замешательством, за исключением белой горячки и алкогольного опьянения, не должно, за исключением случаев крайней необходимости, помещаться или удерживаться в камере предварительного заключения, полицейском участке, городской тюрьме, доме задержания, тюрьме или другом исправительном учреждении, либо месте для содержания преступников. Если в случае крайней необходимости такое лицо все же помещено или удерживается там, оно должно быть немедленно осмотрено врачом, ему должна быть предоставлена надлежащая медицинская помощь и уход, и оно не может удерживаться там более двенадцати часов». В Бостоне таких лиц направляют в Психоневрологическую больницу. В других частях штата они находятся под опекой совета здравоохранения соответствующего города или населенного пункта до тех пор, пока не будут госпитализированы или переданы на попечение родственников или друзей.

Суперинтендант государственной больницы, согласно полномочиям, предоставленным главой 123 Общих законов, «по запросу врача, члена совета здравоохранения или сотрудника полиции города или населенного пункта, агента департамента регистрации учреждений города Бостона или члена окружной полиции может» принять и обеспечить уход в такой больнице в качестве пациента на срок, не превышающий десяти дней, любого человека, нуждающегося в немедленном уходе и лечении из-за психического расстройства, отличного от белой горячки или алкогольного опьянения. Такие случаи принимаются по письменному заявлению, поданному во время приема пациента или в течение двадцати четырех часов после него, и должны быть выписаны или госпитализированы в течение десяти дней, если только они не подадут запрос на добровольное лечение. В течение 1920 года различными государственными больницами штата Массачусетс было зарегистрировано 1929 случаев временного ухода, распределенных следующим образом:

Бостонская государственная больница (психоневрологическое отделение) 1049, Дэнверс 217, Нортгемптон 188, Вустер 159, Тонтон 154, Уэстборо 68, Фоксборо 56, Медфилд 33, Графтон 2 и Гарднерская государственная колония 3.

Нигде больше в стране эта конкретная форма законодательства не применялась столь широко. Это нечто большее, чем просто разрешение на прием психиатрических больных в отделения для наблюдения или содержания. Согласно его положениям, по просьбе любого авторитетного практикующего врача и без дополнительных юридических формальностей психиатрические больные могут получать уход в государственной больнице до тех пор, пока их состояние не будет окончательно определено и не будут приняты меры для их надлежащего распределения и лечения. Критика, которой подвергается этот план, заключается в том, что установленный срок в десять дней недостаточно велик. Его следует продлить как минимум до тридцати дней.

Положение закона штата Массачусетс об определении психического состояния лиц, находящихся под арестом или обвиняемых в совершении преступлений, является превосходным и вполне заслуживает внимания. Это регулируется главой 123 Общих законов: «Если лицо, в отношении которого подана жалоба или предъявлено обвинение в совершении какого-либо преступления, во время, назначенное для суда или вынесения приговора, или в любое время до этого, признается судом душевнобольным или находящимся в таком психическом состоянии, что его помещение в больницу для душевнобольных необходимо для надлежащего ухода или наблюдения за таким лицом до определения его душевного состояния, суд может направить его в государственную больницу для душевнобольных с ограничениями, которые он может установить». Суд может по своему усмотрению привлечь одного или нескольких экспертов для обследования таких лиц. После выздоровления эти лица возвращаются больничными властями под стражу суда. Одной из интересных особенностей закона штата Массачусетс является положение, касающееся лиц, обвиняемых в убийстве или непредумышленном убийстве, но оправданных присяжными по причине душевной болезни. Такие лица помещаются в государственную больницу пожизненно и могут быть выписаны только губернатором штата с совета и согласия Исполнительного совета, когда он убедится после расследования, проведенного Департаментом психических заболеваний, что такое лицо может быть выписано «без опасности для окружающих». Лица, обвиняемые в преступлении, «отличном от убийства или непредумышленного убийства», и оправданные присяжными по причине душевной болезни, также могут быть направлены судом в государственную больницу «с ограничениями, которые он сочтет целесообразными», и такие распоряжения могут быть отменены в любое время.

Недавний законодательный акт (глава 415, Акты 1921 года) предусматривает, что «всякий раз, когда лицо обвиняется большим жюри в совершении тяжкого преступления, или всякий раз, когда лицо, о котором известно, что оно обвинялось в совершении любого другого преступления более одного раза или ранее было осуждено за тяжкое преступление, обвиняется большим жюри или направляется для суда в высший суд, секретарь суда, в который возвращено обвинительное заключение, или секретарь окружного суда, или судья, рассматривающий дело, в зависимости от обстоятельств, должны уведомить департамент психических заболеваний, и департамент должен обеспечить обследование такого лица с целью определения его психического состояния и наличия любого психического заболевания или дефекта, которые могли бы повлиять на его уголовную ответственность. Департамент должен подать отчет о своем расследовании секретарю суда, в котором должен состояться суд, и отчет должен быть доступен суду, окружному прокурору и адвокату обвиняемого, а также должен быть допустим в качестве доказательства психического состояния обвиняемого».

Весь вопрос о методах госпитализации стал предметом обширного исследования, проведенного Национальным комитетом по психической гигиене в 1919 году. Исчерпывающий отчет, охватывающий законодательство, которое было сочтено необходимым, был представлен комитетом в следующем составе: д-р Джордж М. Клайн, комиссар Департамента психических заболеваний штата Массачусетс; д-р Чарльз У. Пилгрим, председатель Комиссии по государственным больницам штата Нью-Йорк; д-р Оуэн Копп, суперинтендант Пенсильванской больницы, отделение нервных и психических заболеваний; д-р Фрэнк П. Норбери из Совета уполномоченных по общественному благосостоянию штата Иллинойс; и д-р Фрэнквуд Э. Уильямс, заместитель медицинского директора Национального комитета по психической гигиене. В дополнение к обычной форме госпитализации по решению суда в гражданском процессе они рекомендовали принять во всех штатах законодательство, разрешающее временную и неотложную помощь, наблюдение до определения душевной болезни и добровольное поступление. В целом рекомендованное законодательство следовало принципам действующих законов штатов Массачусетс и Нью-Йорк.

ГЛАВА IV ГОСУДАРСТВЕННЫЕ БОЛЬНИЦЫ — ИХ ОРГАНИЗАЦИЯ И ФУНКЦИИ

Эффективность больницы в значительной степени является отражением ее организации, управления и персонала, но материальное оснащение учреждения и доступные финансовые ресурсы являются факторами не меньшей важности. Будущее больницы часто определяется раз и навсегда степенью рассудительности, проявленной при выборе ее местоположения. Учредители должны в значительной степени руководствоваться целями, которых они надеются достичь. Однако при выборе места для государственного учреждения значительного размера существуют определенные соображения, пренебрежение которыми в конечном итоге приведет к серьезным трудностям. Первоначальная стоимость недвижимости, к сожалению, является фактором, который нельзя игнорировать. Обычно считается желательным по очевидным причинам выбирать участок, несколько удаленный от крупных центров населения. Необходимо приобрести достаточную площадь земли, чтобы гарантировать наличие адекватного количества земли для ведения сельского хозяйства и садоводства в довольно крупных масштабах. Это не только обеспечивает готовую занятость для пациентов, но и существенно снизит стоимость содержания. Момент, который никогда не следует упускать из виду, — это необходимость выбора места, до которого можно легко добраться по железным дорогам, трамваям и грузовым автомобилям. Больница должна быть легко доступна для родственников и друзей пациентов. Не менее важно, чтобы она была удобна для сотрудников; в противном случае адекватный штат медсестер и санитаров можно поддерживать только с большим трудом. Прежде всего, больница должна находиться в том сообществе, которому она призвана служить. Пациентов не следует увозить на большое расстояние от их домов. В многочисленных случаях всем заинтересованным лицам причинялись серьезные лишения из-за того, что государственные учреждения располагались в районах, где они не нужны сообществу и куда трудно добраться.

Каждая крупная государственная больница должна находиться в почти непосредственном контакте с железной дорогой. В противном случае ежегодно придется тратить тысячи долларов на транспортировку угля, продовольствия и других необходимых припасов. Плодородие почвы, используемой для сельскохозяйственных целей, по важности уступает лишь необходимости получения удовлетворительных строительных площадок. Абсолютно необходим практически неограниченный запас чистой воды. Следует серьезно рассмотреть возможность использования существующей системы канализации или обеспечения учреждения собственной. Необходимо предусмотреть дренаж и обеспечить санитарные условия. Всегда должна быть возможность для будущего расширения комплекса. Практически в каждом штате, имеющем хоть какое-то значение, есть по крайней мере одно учреждение, которое на протяжении всего своего существования серьезно страдало из-за досадного пренебрежения одним или несколькими из этих важных соображений.

В 1917 году губернатором Нью-Йорка была назначена специальная комиссия с целью подготовки разумного и всестороннего плана будущего развития учреждений штата. В отчете, представленном в течение следующего года, комиссия обратила внимание на аспект больничного строительства, важность которого невозможно переоценить. [27] «Почти все государственные больницы страдают от того, что изначально они планировались как небольшие учреждения иного типа, чем те, которые требуются сейчас, и дополнения, которые вносились время от времени в течение последних двадцати пяти лет, чтобы удовлетворить немедленные требования в увеличении пространства, не всегда делались с учетом завершенного и хорошо сбалансированного учреждения. Результатом являются плохо сбалансированные учреждения, лишенные эффективности и простоты управления... При планировании больницы для душевнобольных следует определить окончательную максимальную вместимость, даже если невозможно построить все учреждение сразу. Затем должен быть разработан хорошо скоординированный план, который позволил бы строить различные секции по мере поступления ассигнований, с идеей в конечном итоге иметь полное учреждение, гармоничное по расположению и спланированное так, чтобы достичь наиболее желательной классификации и максимальной эффективности и экономии в управлении». Классификация контингента, для которого средняя государственная больница должна предусмотреть здания, показана комиссией следующим образом: приемное отделение — шесть процентов; выздоравливающие — четыре процента; больничные корпуса — два процента; здания для немощных — восемь процентов; шумные, беспокойные и т. д. — двадцать процентов; эпилептики — три процента; работающие пациенты — сорок процентов; спокойный, чистоплотный и благодарный хронический класс — четырнадцать процентов; и туберкулезные — три процента. Они также предлагают, чтобы каждая больница имела небольшое изоляционное здание для ухода за инфекционными больными. Их рекомендация относительно площади пола на одного пациента в различных зданиях чрезвычайно интересна и не менее важна. «Во-первых, одноместные комнаты должны иметь около восьмидесяти квадратных футов площади пола. Комната семь на одиннадцать или восемь на десять футов, хотя и достаточно большая для одной кровати, комода и стула, недостаточно велика, чтобы позволить разместить две кровати в ряд или рядом друг с другом. Если комната имеет размеры десять на двенадцать футов, всегда есть искушение поставить в нее две кровати, если больница переполнена, и преимущество одноместных комнат полностью теряется. Количество одноместных комнат в учреждении должно составлять от пятнадцати до двадцати процентов от численности населения, варьируясь в зависимости от характера случаев, требующих ухода. Во-вторых, общежития должны иметь более пятидесяти квадратных футов площади пола на пациента, и ни одно общежитие не должно иметь более пятидесяти коек и менее шести. Это, конечно, относится к отделениям для хронических больных. Подразумевается адекватная система вентиляции по всей больнице. В-третьих, выделенное дневное пространство должно обеспечивать сорок-пятьдесят квадратных футов на пациента. В-четвертых, норма площади столовой должна составлять от четырнадцати до шестнадцати квадратных футов на пациента, чтобы позволить использовать небольшие столы и обеспечить адекватные проходы для оперативной подачи пищи».