Что касается первого из этих эффектов, а именно расстройств, возникающих из-за отсутствия желчи в пищеварительном канале, можно сказать, что если бы это были единственные трудности, с которыми нам приходилось сталкиваться в случаях желтухи вследствие обструкции, их можно было бы легко преодолеть. Ибо, во-первых, отсутствие желчи не сопровождается какой-либо немедленной опасностью, обстоятельство, которое привело к общему убеждению, что присутствие желчи не является абсолютно необходимым для жизни. Эксперименты на собаках с желчными фистулами, подобные тем, о которых упоминалось ранее, а также случаи у человека доказали, что жизнь может поддерживаться при определенных условиях в течение очень долгого периода без попадания желчи в кишечник. Действительно, единственными непосредственными плохими эффектами, которые, по-видимому, являются результатом ее отсутствия, являются запоры, сильный метеоризм и крайне неприятный запах стула. Косвенные плохие результаты, а именно потеря веса и т. д., как было доказано экспериментами на животных, могут быть нейтрализованы путем предоставления дополнительного количества пищи; и даже прямые результаты запора, метеоризма и зловония могут быть преодолены соответствующими средствами.
Вторичные болезненные эффекты, а именно те, которые возникают из-за накопления желчи в протоках, к сожалению, не так легко поддаются контролю. Если бы мы могли устранить причину обструкции, они, конечно, немедленно прекратились бы. Это, однако, редко в нашей власти, за исключением случая желчных камней, изгнанию которых мы можем способствовать различными способами. В целом мы можем очень успешно способствовать прохождению камня через протоки путем назначения болеутоляющего средства, содержащего полную дозу настойки белладонны, которая, по-видимому, помогает расширению протока. Помещение пациента в теплую ванну также полезно; и когда приступы боли очень сильны, периодическое вдыхание паров пары драхм серного эфира, налитого на носовой платок, сложенный в форме чашки, обычно приносит большое облегчение. Каждый из этих методов лечения может сопровождаться либо быстрым рвотным, либо слабительным средством, в надежде, что усилия рвоты или очищения кишечника могут ускорить изгнание камня либо через рот, либо через прямую кишку.
Никогда не следует забывать, что злые последствия желчного камня не всегда прекращаются, когда он достигает кишечного канала. Даже сама смерть была результатом застревания желчного камня в двенадцатиперстной кишке. Когда у нас есть подозрение, что камень большой, наше лечение должно поэтому продолжаться до тех пор, пока его выведение через рот или прямую кишку не будет достигнуто.
Когда окклюзия общего желчного протока вызвана органической опухолью, нельзя ожидать, что какое-либо наше лечение устранит препятствие, и рано или поздно пациент будет унесен в безвременную могилу. Наши усилия по облегчению в таком случае должны поэтому быть направлены в другое русло; и здесь, чтобы дать страдальцу хотя бы какой-то шанс на выздоровление, даже если это немногим лучше, чем призрачная надежда, я не могу удержаться от рекомендации в случаях постоянной окклюзии протока, при которой наблюдается сильное растяжение желчного пузыря, создания искусственной желчной фистулы. Если бы это было сделано, пациент был бы помещен, насколько это возможно, в то же состояние, что и животное, у которого операция была выполнена для физиологических целей, и, мы могли бы почти надеяться, с таким же благоприятным результатом, по крайней мере, насколько это касается желчных функций. Во-первых, мы устранили бы все расстройства, возникающие из-за нарушения оттока желчи и вследствие растяжения протоков. Во-вторых, мы предотвратили бы опасность, возникающую из-за отравляющих эффектов обратно всосавшейся желчи, которые, как показывают ранее цитированные эксперименты (страница 98), являются не пустяковыми. И, наконец, нам потребовалось бы только бороться со злом, возникающим из-за отсутствия желчного секрета в процессе пищеварения, что, как было сказано ранее, может быть в некоторой степени преодолено путем предоставления дополнительного количества пищи и внимания к работе кишечника. В этих замечаниях я опустил рассмотрение эффектов, которые могли бы возникнуть из-за опухоли или другой причины, препятствующей желчеотделению, ибо они никоим образом не были бы напрямую затронуты созданием желчной фистулы.
Искусственное создание желчной фистулы у человека — не такая утопическая идея, как могло бы показаться на первый взгляд. Растянутые желчные пузыри были несколько раз успешно пунктированы, как в этой, так и в других странах, и постоянное создание фистулы, если оно выполняется способом, который я сейчас укажу, было бы, по моему мнению, гораздо менее рискованной операцией, чем простая пункция. Желчные фистулы у собак обычно делаются за одну операцию путем разреза брюшной стенки, захвата желчного пузыря, пришивания его к краям раны и вставки канюли. Здесь всегда есть некоторая опасность того, что рана не заживет первичным натяжением и что желчь попадет в брюшную полость. В случае человека я бы, следовательно, рекомендовал вызывать сращение желчного пузыря с брюшной стенкой с помощью прижигающего средства перед тем, как делать отверстие; в этом случае я едва ли могу представить, что операция оказалась бы трудной или опасной. Но даже предполагая, что она не была бы полностью свободна от того и другого, все же было бы, безусловно, предпочтительнее дать пациенту хотя бы шанс на продление жизни, чем позволить смертельному заболеванию идти своим непрерывным курсом, который, как мы знаем, в лучшем случае можно исчислять только месяцами.
В тех случаях желтухи вследствие обструкции, где могло бы быть сочтено нецелесообразным принять предложенный здесь план, мы должны в нашем лечении тщательно избегать распространенной ошибки назначения ртути или других веществ, предположительно обладающих способностью увеличивать желчеотделение. Мы должны в равной степени избегать назначения продуктов, способных произвести аналогичный эффект, ибо страдания пациента обусловлены не столько недостаточной секрецией, сколько отсутствием желчеотделения. Все наши силы должны быть направлены на поддержание сил пациента и смягчение, если возможно, физических эффектов накопления желчи в желчном пузыре и желчных протоках, а также отравляющего действия обратно всосавшегося секрета. Это, я полагаю, мы можем лучше всего сделать, назначая легкую и легко усваиваемую пищу, поддерживая работу кишечника мягкими слабительными и способствуя выведению желчных составляющих из крови мягкими мочегонными средствами. Наша цель может быть еще более продвинута путем искусственного восполнения места отсутствующей желчи в процессе пищеварения. Не, однако, способом, обычно принятым, давать сгущенную желчь вместе с пищей; метод лечения, который возник до того, как современная физиология сорвала завесу с терапевтического эмпиризма. Во-первых, желчь, приготовленная согласно методу, указанному в фармакопеях, теряет свои самые существенные свойства во время процесса приготовления. И во-вторых, нас до сих пор учили назначать ее в самое время, которое современные исследования доказали как самое неподходящее, которое только можно было придумать. Назначая желчь сразу после еды, как это обычно делается, мы наиболее эффективно производим результат, противоположный намеченному. Когда желчь смешивается с желудочным соком, она разрушает пищеварительную силу последнего, так что, давая желчь немедленно или вскоре после еды, мы действительно уменьшаем вместо того, чтобы увеличивать пищеварительные функции. Мои эксперименты, как химические, так и физиологические, привели меня к предложению не только нового метода приготовления желчи для медицинских целей, но и к предложению совершенно нового способа ее назначения.
Во-первых, что касается метода приготовления. Ничто не может быть проще и в то же время эффективнее. Свежая желчь, взятая непосредственно из желчного пузыря только что убитой свиньи, фильтруется через очень пористую фильтровальную бумагу, чтобы очистить ее от слизи; затем она как можно быстрее выпаривается до сухости при температуре, не превышающей 160° по Фаренгейту. Желчь, как только она высушена, готова к использованию. Простой, как кажется эта операция в теории, с ней связаны две практические трудности: 1-я, желчь фильтруется очень медленно, и, следовательно, в фильтр нужно класть немного за один раз. 2-я, желчь довольно гигроскопична, и, следовательно, чтобы быстро ее высушить, необходимо распределить ее по большой поверхности. Если желчь была хорошо приготовлена, то есть тщательно очищена путем фильтрации от своей ферментирующей слизи и хорошо высушена, она будет храниться в закупоренных бутылках много месяцев, не теряя никаких своих активных свойств.
Заявив, что желчь в том виде, в каком она используется в настоящее время, чаще приносит вред, чем пользу, замедляя вместо того, чтобы ускорять процесс пищеварения, я теперь должен указать способ, которым ее можно давать с пользой.
Если желчь назначается, как я предлагаю, в конце желудочного пищеварения, она будет, как и в здоровом организме, действовать на химус в нужный момент и тем самым сделает его пригодным для всасывания. Чтобы еще больше гарантировать задержку действия желчи до тех пор, пока пища не будет в состоянии, благоприятном для ее действия, то есть пока она не будет готова перейти из желудка в двенадцатиперстную кишку, я приказал поместить желчь, приготовленную вышеуказанным способом, в капсулы, на которые желудочный сок не оказывает быстрого воздействия. Находясь в желудке, капсулы, однако, разбухают от размера горошины до размера маленького крыжовника и в то же время становятся настолько мягкими, что легко лопаются при прохождении через привратник в двенадцатиперстную кишку, тем самым позволяя желчи выйти и вступить в контакт с пищей в тот самый момент, когда ее действие становится необходимым в процессе пищеварения. Капсулы не только сохраняют активные свойства желчи в течение почти неопределенного периода, но и имеют преимущество наиболее эффективного предотвращения того, чтобы пациент чувствовал вкус лекарства.
31 The capsules were made by Savory and Moore, and I have every reason to be satisfied with the manner in which they accomplished the object in view.
32 Prepared bile, made up into an ordinary pill, dissolves in gastric juice in a quarter of an hour. When the pill is silvered it is dissolved in half an hour, and when gilded, in forty minutes. Whereas, in the same specimen of gastric juice, the capsules prepared for me by Savory and Moore, although swollen to more than three times their original size, were nevertheless intact at the end of an hour and a half. They readily broke on being gently squeezed between the finger and thumb, it is not therefore probable that they would pass the pylorus in this condition without giving way, and allowing their contents to escape.
Каждая капсула содержит пять гранов приготовленной желчи; и пять гранов равны ста гранам жидкой желчи, свежей из желчного пузыря. Две капсулы, следовательно, представляют двести гранов чистой желчи, количество (хотя, возможно, и меньшее, чем потребляет здоровый организм во время каждого пищеварения), которое в большинстве случаев было бы достаточным для потребностей системы. Если, однако, считается необходимым большее количество, нет причин, почему нельзя было бы дать три или более капсул. Благодаря назначению приготовленной желчи способом, описанным здесь, врач получает возможность подражать природе и поставлять важный элемент в систему; который, хотя и не способен вылечить болезнь, может тем не менее на время предотвратить смертельный исход.
33 It is not alone in cases of jaundice that the prepared bile may be of service, but also in the various forms of duodenal dyspepsia, so common among the literary classes, consequent upon either a deficient quantity, or an abnormal quality of bile.
TABULAR VIEW OF THE PATHOLOGY OF JAUNDICE, ACCORDING TO THE AUTHOR'S VIEWS.
УКАЗАТЕЛЬ.
A.
Abscess in kidney, 58
in pancreas, 86
Acids, treatment by, 106
of bile, 8 ,
36 ,
58
Acute atrophy of liver, 34
Ague, jaundice in, 28
urine in, 28
Albumen in urine of ague, 28
Albuminose, 14
Alkalies, treatment by, 106
Artificial jaundice, 95
Atrophy of liver, 34
B.
Benzoic acid, treatment by, 109
Bidder's researches, 16
Bile, acids of, 8 ,
36 ,
58
tests for, 58 ,
61
action of, on albumen, 14
action on fats, 16
analysis of, 83
colour of, 10
diseased, 83
drunk by Caffres, 19
effects of food on, 11
inorganic constituents, of, 10
pigment in kidneys, 57 ,
86
mode of secretion, 11
nature of, 7 ,
83
in digestive process, 15
essential to life? 13
specific gravity of, 10
treatment of jaundice by, 127
resin, 10
Biliary fistula, 124
Biliverdine, 7 ,
56
Blood in jaundice, 100
Budd's (Dr.), views, 7 ,
30
C.
Cancer of liver, 32
of pancreas, 46
Carbonate of soda, treatment by, 108
Cherry-stones in bile-ducts, 45
Cholesterine, 8 ,
82 ,
108
Colour of bile, 10
Congestion, hepatic, 24 ,
104
Cystine, 86
D.
Diseases with which jaundice is associated, 3
Dyspepsia, 26
E.
Eiselt (Dr.), 68
Enervation, 22 ,
110
Epidemic jaundice, 90
F.
Farre (Dr.), case, 104
Fat in fæces, 54 ,
72
absorption of, 16
Flatulence, 13
Frerichs on mechanism of jaundice, 6 ,
33
Fright, effect of, 23
G.
Gall-bladder, absence of in animals, 12 ,
41
congenital deficiency of, 40
Gall-stones—
mode of escape from gall-bladder, 44
mode of formation, 43
in common duct, 44
in gall-bladder, 43
in intestines, 123
treatment of, 108 ,
114 ,
119 ,
123
carbonate of soda in, 108
chloroform in, 119
podophyllin in, 115
sulphuric ether in, 119
Glycocholic acid, 8 ,
97
Glycocholate of soda, 8
injected into blood, 39
H.
Heart disease, jaundice in, 30
Hepatic congestion, 24 ,
104
Hoppe's method, 58
Hydatids in bile-ducts, 45
I.
Impacted fæces, effect of, 46
Inflammation of liver, 24 ,
104
Inorganic constituents of bile, 10 ,
83
Intestinal excretion, analysis of, 51
Introduction, 1
J.
Jaundice, artificial, 95
from acute atrophy of the liver, 34
absence of bile-duct, 40
absence of gall-bladder, 41
absence of secreting substance, 31
ague, 27
blood-poisoning, 27 ,
93
blow on head, 24
cancer, 32
enervation, 22 ,
110
entozoa, 45
epidemic, 90
from fright, 23
gall-stones, 42 ,
116
hepatic congestion, 24 ,
104
mental emotion, 22 ,
110
active hepatic congestion, 25 ,
104
passive hepatic congestion, 29
disease of the pancreas, 46
pregnancy, 46
obstruction, 39 ,
71
scarlatina, 93
suppression, 20
typhus, 27
tubercle, 32
zymotic disease, 27 ,
90
mechanism of, 19
treatment of, 101
K.
Kidneys as eliminating organs, 11
Kühne's views, 58 ,
98
L.
Lenz's experiments, 16
Leucine, 63 ,
80 ,
95
Liver cells, 38 ,
85
Liver, extirpation of, 11
M.
Marcet (Dr.), 16
Martin (Dr.), 90
Matteucci (Prof.), 17
Melanine in urine, 68
Mercurials, treatment by, 102
Milk in jaundice, 22
O.
Obstruction, of bile-duct, 71
of pancreatic duct, 71
treatment in jaundice from, 122
P.
Pancreas, abscess in, 87
Pancreatine, 73
Pancreatic juice, 18
absence of, 73
Pathology of jaundice, tabular view of, 132
Pathological conditions with which jaundice is associated, 3 ,
132
Pettenkofer's test, 36
Pipe-clay stools, 52
Pneumonia, jaundice in, 30
Podophyllin, treatment by, 112
in cases of gall-stones, 114
Prance (Dr.), 71
Pregnancy, jaundice in, 91
Pregnant uterus, effect of, 46
Prepared bile, treatment by, 127
S.
Saint-Vel (Dr.), 91
Scarlatina associated with jaundice, 93
Schmidt's researches, 16
Specific gravity of bile, 10 ,
83
Sputa in jaundice, 22
Stools, fat in, 54 ,
72
colour of, 52
Sugar, a normal constituent of bile, 10
in urine, 70
Sulphuric ether, 119
Suppression, jaundice from, 20
Sweat in jaundice, 22
T.
Table of the pathology of jaundice, 132
Taurocholate of soda, 8
Taurocholic acid, 8 ,
97
Tears in jaundice, 22
Theories regarding mechanism of jaundice, 5
Treatment of jaundice, 101
by acids, 106
by alkalies, 106
by benzoic acid, 109
by biliary fistula, 124
by carbonate of soda, 108
of gall-stones, 108 ,
114 ,
119 ,
123
by Lithia water, 109
by mercurials, 102
of jaundice from obstruction, 122
by podophyllin, 112
by prepared bile, 127
by taraxacum, 122
Tubercle, 32
Tyrosine, 63 ,
80 ,
95
U.
Urea, 70
Uric acid, 56 ,
70
Urine, analysis of, 55
in acute atrophy, 36
in jaundice from ague, 28
in obstruction of bile-duct, 74 ,
78 ,
79
bile-acids in, 36 ,
58 ,
74 ,
97
colour of, 55
tyrosine and leucine in, 36 ,
80 ,
95
melanine in the, 68
uric acid, 56 ,
70
sugar in, 70
Urohæmatine, 7 ,
55
W.
Wilks's cases, 35 ,
40
Y.
Yellow atrophy of liver, 34
WILLIAM STEVENS, PRINTER, 37, BELL YARD, TEMPLE BAR.
The Project Gutenberg e-Book of Jaundice: Its Pathology and Treatment, by George Harley