«Желтуха: патология и лечение»

Inorganic 9·997

Здесь видно, что в составе почечного секрета произошли заметные изменения. Во-первых, количество мочевины заметно уменьшилось (с 27,28 до 23,99 грамма, или, другими словами, с 423,84 до 370 гран). Количество мочевой кислоты также упало (с 0,511 до 0,266 грамма, или, другими словами, с 8 до 4 гран); в то время как в то же время желчные кислоты значительно уменьшились. Видно, что эти изменения сопровождаются другим, которое я сразу расценил как самый неблагоприятный признак — а именно, появление сахара в моче. Хотя количество сахара было пока небольшим и оно было связано с уменьшением содержания желчных кислот, оно тем не менее заставило меня смотреть вперед с мрачными предчувствиями, ибо, насколько позволяет мой опыт, когда моча становится сахаристой в ходе хронического и изнурительного заболевания, это обычно является предвестником смертельного исхода. Этот случай, к сожалению, не стал исключением из правила. В анализе был, действительно, только один утешительный факт, и это было уменьшение содержания мочевой кислоты, что, как я отмечал ранее, имело тенденцию опровергать идею о злокачественном заболевании печени, и это было большим источником удовлетворения для пациента.

Восемь дней спустя, 12 ноября, был снова проведен качественный и количественный анализ мочи со следующим результатом:

24 HOURS' URINE.

Quantity (33 oz.) 1023. c.c.

Reaction Acid.

Specific gravity 1017.

Urea 15·345 grammes.

Uric acid ?

Bile acids None.

Bile pigment Abundant.

Sugar Increased.

Tyrosine, and leucine25 In small quantity.

Solids (total) 23·426

Organic matter 17·698

Inorganic 5·728

25 On precipitating the urine with the acetate of lead, filtering, and freeing the clear liquid from the excess of that reagent by means of sulphuretted hydrogen, and again filtering, the liquid, on evaporation, was found to deposit small crystals of tyrosine, and to have floating in it, and on its surface, round balls of leucine.

Здесь теперь наблюдается быстрое прогрессирование заболевания вниз. Желудочное пищеварение, на что указывает количество мочевины, сильно нарушено. Общее состояние здоровья, на что указывает сахар, печально затронуто, и, в довершение всего, появились тирозин и лейцин, индикаторы атрофии печени. Результат этого анализа был сочтен настолько неблагоприятным, что доктор Пранс счел себя обязанным выполнить обещание, данное семье некоторое время назад, предупредить их о приближающейся опасности, когда у нас не было больше никакой надежды на выздоровление пациента.

Некоторое время спустя, в начале декабря, мы снова увидели пациента вместе и провели физическое обследование печеночного органа, результат которого лишь подтвердил наши подозрения. Печень была определенно меньше. Эпигастральная болезненность усилилась. Желтушный оттенок стал глубже. Петехиальные пятна теперь появились на туловище и руках. Нижние конечности были отечны, а брюшная полость на две трети заполнена жидкостью.

31 декабря я получил образец мочи и записку о том, что состояние пациента немного улучшилось. Но при исследовании мочи было обнаружено, что она имеет нейтральную реакцию — ранее она всегда была кислой — имеет удельный вес 1019 и при отстаивании образует обильный осадок литатов, окрашенных интенсивно в желтый цвет желчным пигментом. Как ни странно, желчные кислоты вновь появились, но только в количестве, достаточном для того, чтобы их можно было обнаружить. Несмотря на эти незначительные изменения к лучшему, зловещее изменение в виде увеличенного количества сахара все еще присутствовало.

Несколько дней спустя, как раз перед смертью, пациент получил пользу от мнения другого врача, которое, хотя и несколько отличалось от предыдущего, было, тем не менее, столь же неблагоприятным, ибо он счел это случаем злокачественного заболевания.

Джентльмен, заметив, что его случай вызывает значительный интерес и некоторое расхождение во мнениях среди его лечащих врачей, распорядился, чтобы его тело было исследовано после смерти; и поскольку это желание было поддержано его женой, дамой с превосходным умом и образованием, патологоанатомическое исследование было соответственно проведено со следующими результатами:

Во-первых, панкреатический проток, как и предполагалось, был обнаружен полностью окклюзированным у своего выхода и настолько растянутым накопившимся секретом, что он легко пропускал кончик мизинца. (См. Таблицу I, g.)

Во-вторых, отверстие общего желчного протока было таким же образом полностью облитерировано, а сам проток был безмерно растянут темной густой дегтеобразной желчью, которая при микроскопическом исследовании оказалась насыщенной красивыми кристаллами холестерина. (Рис. 7.)

FIG. 7.

Желчный пузырь был увеличен до размера лебединого яйца и содержал густую дегтеобразную жидкость; но желчных камней или масс сгущенной желчи не было. Печеночный проток был значительно увеличен, легко пропуская кончик пальца. Пузырный проток также был расширен, хотя и в гораздо меньшей степени. (См. Таблицу I, c, d, e.)

В-третьих, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, брюшные стенки и, фактически, все органы брюшной полости были интенсивно окрашены, почти почернели от осмозированной желчи.

В-четвертых, желчь при анализе оказалась содержащей в одной тысяче частей:

Water 694·45

Solids 305·55

1000·00

======

Pigment

Bile-acids

Cholesterine Organic matter 288·99

Soda

Potash

Iron Inorganic salts 16·56

Тогда как образец нормальной желчи, взятый из желчного пузыря женщины в возрасте шестидесяти одного года, имел удельный вес 1020 и содержал в 1000 частей:

Water 933·27

Solids 66·73

1000·00

======

Pigment

Bile-acids

Cholesterine Organic matter 56·73

Soda

Potash

Iron Inorganic salts 10·00

Разница в составе этих двух видов желчи очень поразительна. Один содержит более чем в четыре раза больше твердого вещества, чем другой; и если сравнить относительное количество органических и неорганических веществ, наблюдается любопытный факт, что разница в количестве твердых веществ в двух случаях почти полностью обусловлена изменением количества органического вещества. Неорганические соли даже не удвоились в аномальной желчи. Откуда это? Сода является основным неорганическим веществом, обнаруженным в желчи, и мы видели, что она встречается в форме гликохолата и таурохолата натрия, веществ, которые, как отмечалось ранее, подвергаются обратному всасыванию из растянутых протоков и желчного пузыря в кровоток, откуда они постоянно выводятся с мочой; и это, несомненно, является одной из причин, почему неорганические соли находятся в пропорционально таком малом количестве в аномальной желчи при желтухе вследствие закупорки.

В-пятых, в брюшной полости было значительное количество темной соломенно-желтой сыворотки, которая при добавлении концентрированной серной кислоты приобретала прекрасный изумрудно-зеленый цвет вследствие присутствия желчи. Следы сахара также присутствовали в излившейся жидкости. Сыворотка накопилась только в последние недели жизни пациента, и после того, как было замечено, что началось сморщивание печени.

В-шестых, печень была небольшого размера, чрезмерно плотной и очень тяжелой. Снаружи она имела темный оливковый оттенок, а на разрезе представляла самый любопытный вид. Разрез был почти однородного желтовато-зеленого цвета и усеян углублениями (Таблица I, b), из которых во все стороны сочилась густая желчь. Кажущиеся углубления были не чем иным, как безмерно растянутыми протоками. При взгляде в протоки было замечено, что они представляли вид, как будто обладают клапанами. При микроскопическом исследовании печеночные клетки оказались меньше нормальных, как будто частично атрофированными. Ядра были необычно хорошо выражены вследствие почти полного отсутствия жировых гранул. (Рис. 8, b.) В поле зрения микроскопа находилось несколько хвостатых или веретенообразных клеток (Рис. 8, c) из эпителиальной выстилки протоков. В печеночной ткани были обнаружены некоторые красивые звездчатые кристаллы, а также ряд отдельных игл тирозина. Было также обнаружено несколько мелких кристаллов цистина. (Рис. 8, a.)

FIG. 8.

В-седьмых, почки были увеличены, бледны и выглядели жирными; и по всей поверхности разреза, а также непосредственно под капсулами, которые были очень слабо прикреплены, находились небольшие абсцессы. Поверхность также была усеяна многочисленными мелкими темными точками желчного пигмента, и возможно, что абсцессы были результатом закупорки капиллярных сосудов пигментным отложением, как упоминалось ранее, на странице 57.

В-восьмых, головка поджелудочной железы была значительно увеличена, и при разрезании из нее вытекло количество гноя из абсцесса в ее глубине. Было обнаружено, что абсцесс сообщается с большим изъязвленным участком в двенадцатиперстной кишке. (Таблица I, f.) При микроскопическом исследовании опухоль поджелудочной железы оказалась состоящей из гипертрофии нормальной ткани железы, являясь, фактически, хронической воспалительной опухолью вещества железы.

Ни в одной части тела не было обнаружено следов рака, равно как и увеличения брыжеечных или других желез, чтобы оправдать даже подозрение на злокачественное заболевание. Поэтому мнение, к которому пришли относительно патологии этого случая, заключается в том, что заболевание возникло из воспалительного процесса поджелудочной железы, в ходе которого отверстия желчного и панкреатического протоков оказались закупоренными; прерывание экскреции желчи привело к желтухе и в то же время вызвало застой и увеличение печени. Воспалительное поражение поджелудочной железы, вероятно, закончилось образованием абсцесса, который, толкая увеличенную печень вперед, позволил увидеть и прощупать растянутый желчный пузырь через брюшные стенки. Наконец, абсцесс прорвался и внезапно опорожнился в двенадцатиперстную кишку; желтая жидкость, выделенная из кишечника, была не желчью, как предполагал пациент, а гноем. Как только абсцесс опорожнился, печень вернулась в свое естественное положение, и это объяснило, почему растянутый желчный пузырь так внезапно перестал быть видимым или прощупываемым. Язва в двенадцатиперстной кишке, по-видимому, является устьем абсцесса, которое, вероятно, не закрывалось отчасти из-за периодического вытекания гноя, который, будучи в малом количестве и смешанным со стулом, ускользал от обнаружения; и отчасти из-за постоянного раздражения прохождением пищи, так как не было желчи или панкреатического сока для нейтрализации кислотности химуса. Этого могло быть даже достаточно само по себе, чтобы замедлить процесс заживления. Окончательная постепенная атрофия печени возникла бы из-за постоянного давления растянутых желчных протоков, прерывающего печеночное кровообращение, как ранее указывалось на странице 48. Наконец, поскольку желчь или панкреатический сок не поступали в кишечник, большая часть принятой пищи выходила из организма неабсорбированной, и пациент, хотя и обладал отличным аппетитом и принимал много пищи, фактически умер от медленного голодания.

Моя цель в придании такой значимости этому интересному случаю — показать, насколько ценным дополнением является физиологическая химия к другим методам диагностики при неясных заболеваниях органов брюшной полости, и поощрить других следовать по тому же пути; ибо следует помнить, что вышеизложенное не было посмертным диагнозом, но что каждый факт, изложенный здесь, был обнаружен и записан до смерти.

Объяснив теперь механизм двух форм желтухи — возникающей вследствие подавления секреции и вызванной закупоркой — мне остается только напомнить моим читателям, что часто существует сочетание этих двух состояний. Желтуха вследствие закупорки, например, не может долго существовать, не осложняясь желтухой вследствие подавления секреции. Постоянное обратное давление, оказываемое на печеночную паренхиму перерастянутыми желчными трубками, рано или поздно затрудняет кровообращение в органе до степени, достаточной для вызова нарушения, если не почти полной остановки желчеотделения. Вот почему в последней стадии желтухи вследствие закупорки желчные кислоты постепенно уменьшаются и, наконец, окончательно исчезают из мочи. Мы, тем не менее, имеем возможность различать две формы заболевания — ибо в то время как при желтухе, возникающей вследствие простого подавления секреции, наблюдается только отсутствие желчных кислот; при желтухе вследствие закупорки, осложненной подавлением секреции, отсутствие желчных кислот обычно связано с присутствием тирозина и лейцина. Ибо прежде чем полное подавление секреции произойдет как результат закупорки, питание печеночной ткани уже настолько нарушено, что допускает образование этих чужеродных веществ. Наконец, история болезни сама по себе будет важным руководством.

EPIDEMIC JAUNDICE.

Редко бывает, чтобы желтуха поражала людей в эпидемической форме; однако, поскольку это случается иногда, и притом почти во всех странах, необходимо, чтобы я сказал несколько слов о ее патологии. В цитате в «Medical Times and Gazette» из «Recueil de Mémoires de Médecine Militaire», том iii, стр. 374, говорится, что «М. Мартен дал отчет об эпидемии желтухи, которую он имел возможность наблюдать среди артиллеристов и инженеров французской армии, дислоцированных в Павии во время итальянской войны. Она началась во время сильной жары в августе и закончилась к концу октября. Произошел 71 случай при численности 1022 человека. Причинами он считает необычную жару, которая вызвала сильный застой в печени, усталость от долгих маршей (конные страдали чаще в пропорции, чем пешие), злоупотребление алкогольными напитками и болотные миазмы. У большинства больных наблюдалось значительное увеличение размера печени, а у многих — селезенки, и все жаловались на боль в эпигастрии и в подреберьях. Фактически, последнее было первым симптомом приближающейся желтухи. Ни один из случаев не оказался смертельным. Профессор Сан-Галли сообщил М. Мартену, что подобная эпидемия свирепствовала в городе Павия в то же время».

То, что желтуха может также возникать в эпидемической форме среди беременных женщин, было показано доктором Сент-Велем, который сообщает, что «в 1858 году остров Мартиника был без видимой причины посещен эпидемией желтухи, примечательной своей тяжестью у беременных женщин. Она вспыхнула в Сен-Пьере к середине апреля, достигла своего максимального уровня в июне и июле и закончилась к концу года. Поражались все расы; пациентами были в основном взрослые; никаких осложнений со стороны печени обнаружить не удалось; также нельзя было проследить никакого сходства между этим заболеванием и желтой лихорадкой. Оно было смертельным только для женщин, особенно во время беременности. Из тридцати беременных женщин, которые были поражены в Сен-Пьере, только десять дошли до полного срока беременности, не проявляя никаких других симптомов, кроме симптомов обычной желтухи. У остальных двадцати произошел выкидыш или преждевременные роды через две недели или три недели после начала приступа, и они умерли в состоянии комы, которая появилась за несколько часов до или после изгнания плода. Женщины, которые умерли, были на сроке от четвертого до восьмого месяца беременности. В некоторых случаях легкий бред предшествовал коме, которая никогда не прерывалась, но становилась все более и более глубокой вплоть до момента смерти. Ее самая продолжительная длительность в двух случаях составляла двадцать четыре и тридцать шесть часов. Ей не предшествовало никакой заметной модификации общей чувствительности, а также дыхания или кровообращения. Кровотечение отсутствовало, за исключением одного случая, когда у женщины оно было до родов. Когда смерть задерживалась до трех или четырех дней после родов, лохии были здоровыми. Почти все дети были мертворожденными; некоторые прожили несколько часов; один единственный выжил. Ни у одного из младенцев не было иктеричного цвета; также не было никаких признаков желтухи у десяти детей, рожденных в положенный срок».

Вышеприведенный перевод из «Gazette des Hôpitaux» от 20 ноября 1862 года появился в «British Medical Journal» от 7 февраля 1863 года, стр. 141.

Далее в «Lancet» от 21 февраля 1863 года под заголовком «Здоровье Ротерхэма» говорится, что «едва утихла последняя смертельная эпидемия лихорадки, как другая, менее смертельная, но столь же широко распространенная, заняла ее место. В прошлом ноябре несколько человек были поражены желтухой, и сейчас не менее 150 человек страдают от нее. Никто из тех, кто был поражен последней лихорадкой, не страдает от настоящей эпидемии».

Когда мы размышляем о фактах, изложенных здесь, нам нетрудно сформировать мнение о патологии желтухи, возникающей в эпидемической форме. Ее механизм представляется точно таким же, как у изолированных случаев заболевания, которые время от времени встречаются как результат отравления крови. Я недавно видел случай хорошо выраженной желтухи, возникшей после приступа скарлатины, и, поскольку он дает довольно хорошую иллюстрацию патологии таких случаев, его, возможно, можно кратко привести с пользой.

Лондонский кэбмен, 23 лет, был принят под мое наблюдение в больницу Университетского колледжа Лондона 2 марта текущего года. Он заявил, что всегда обладал хорошим здоровьем, но в последнее время был сильно подавлен вследствие смерти одного из своих родственников. 25 февраля, после трех дней болезни, скарлатинозная сыпь появилась по всей его груди и конечностях, а четыре дня спустя (за день до его поступления) он стал желтушным. 3 марта. Его кожа теперь ярко-желтого цвета, и когда палец быстро проводят по ней, розовая линия немедленно занимает место желтизны, показывая, что все еще существует сильная подкожная васкуляризация. Горло болит, и есть значительная трудность при глотании. Конъюнктивы интенсивно желтые — пропорционально более, чем кожа, вследствие того, что скарлатинозный оттенок все еще смешан с оттенком последней. Моча высоко окрашена, имеет небольшой осадок уратов; содержит большое количество желчного пигмента, но не содержит желчных кислот. Стул не был замечен глинистого цвета. Печень увеличена (тупость простирается на 5½ дюймов в перпендикулярном направлении) и болезненна при надавливании. Он жалуется на боль в печеночной области при глубоком вдохе и на общее недомогание в другое время. Не имеет тошноты или рвоты. Слизистая оболочка языка красная и выглядит сырой; хлопья эпителиального налета легко отделяются от нее.

Случай был сразу диагностирован как желтуха вследствие подавления секреции. Предполагая, что ее механизм идентичен механизму случаев, обсуждавшихся на страницах 25-9 под заголовком желтухи, возникающей вследствие активного застоя в печени, вызванного отравлением крови, была соответственно назначена доза каломели и ялапы с целью устранения застоя в воротной вене, и с самым удовлетворительным результатом; ибо, несмотря на то, что желтуха была осложнена скарлатиной, очень решительное улучшение цвета кожи произошло в течение двадцати четырех часов, остальные симптомы остались прежними. 10 марта. Каломель и ялапа были повторены 4-го числа, и с тех пор кожа постепенно стала бледнее. Сейчас она едва окрашена.

Возвращаясь к случаям эпидемической желтухи; они, как я только что намекнул, обусловлены точно такой же причиной — отравлением крови — либо прямым результатом миазмов, либо заражения.

Дальнейшее объяснение причины, почему желтуха возникает в эпидемической форме, можно найти в том обстоятельстве, что во всех лихорадочных состояниях общего организма какой-либо из внутренних органов подвержен застою. Например, тиф, как правило, осложняется церебральным застоем, брюшной тиф — мезентериальным, перемежающаяся лихорадка — селезеночным, скарлатина — почечным и так далее. Однако не обязательно, чтобы органы были поражены в том же отношении к заболеванию, как здесь приведено. Напротив, в одной эпидемии тифа может быть застой в мозгу, в другой — в легких, а в третьей — в печени; и так же с другими лихорадками. Отсюда нам нетрудно понять, почему время от времени возникают эпидемии желтухи, видя, что они являются лишь вторичными результатами других эпидемических поражений, хотя, как иногда случается, желтуха является главным, если не единственным хорошо выраженным симптомом.

ARTIFICIAL JAUNDICE.

Каков источник тирозина и лейцина, обнаруженных в моче в случаях, подобных тем, что описаны ранее? Будучи хорошо осведомленным, что физиолог имеет возможность вызвать почти любое патологическое состояние или искусственное заболевание по желанию, я принялся имитировать на животном эффекты, производимые в человеческом организме закупоркой желчных протоков. До сих пор искусственная желтуха обычно вызывалась либо перевязкой желчных протоков, либо введением желчи в кровоток; но поскольку оба этих метода в данном случае были нежелательны — первый из-за конституционального расстройства, которое может быть вызвано тяжестью операции; второй из-за того, что желчь сразу попадает в кровоток и тем самым производит токсические эффекты, помимо опасности ее слишком быстрого выведения с мочой — я принял другой план, который был гораздо ближе к состоянию, вызванному заболеванием у человека — я взял желчь трех здоровых собак и ввел ее под кожу четвертой. В этом случае эффекты операции были почти нулевыми, и желчь в то же время была помещена в положение, благоприятное для ее медленного всасывания, точно так же, как у человека. В течение первых двух дней животное оставалось сравнительно здоровым, моча была нормальной на вид и не содержала ни желчного пигмента, ни желчных кислот. Но на третий день животное заболело, и на четвертый началась желтуха. Он умер на пятый день. После смерти было обнаружено, что моча содержит не только желчный пигмент и желчные кислоты, но также болезненные продукты, лейцин и тирозин; и что было еще более интересно, моча была насыщена сахаром, точно так же, как это происходило в имитируемом случае.

Будет помниться, что, говоря о желчных кислотах, я упоминал, что в то время как гликохолевая кислота является кристаллическим веществом, таурохолевая — некристаллическим. Тирозин и лейцин находятся в аналогичном отношении друг к другу; тирозин является кристаллизующимся, лейцин — некристаллизующимся. Теперь, принимая этот факт во внимание вместе с тем фактом, что когда желчным кислотам позволяют медленно поступать в кровоток, они вновь появляются в моче, сопровождаемые тирозином и лейцином; а также с третьим фактом обнаружения этих последних веществ в печени, когда нарушена желчная функция, я склонен рассматривать тирозин и лейцин как продукты либо остановленного, либо ретроградного метаморфоза гликохолевой и таурохолевой кислот. Более того, я обнаружил в одном случае, после введения желчи упомянутым ранее способом в клеточную ткань, кристаллы тирозина, спонтанно образующиеся в желчи, взятой из желчного пузыря животного после смерти и просто оставленной медленно испаряться. Этот результат усиливает вышеизложенное мнение.

Фридрих Теодор фон Фририхс утверждает, что он никогда не обнаруживал желчных кислот в крови, даже после того, как желчь была введена в кровоток. В примечательном случае, когда 1 унция бычьей желчи убила собаку менее чем за пять минут с того момента, как ее начали медленно вводить в яремную вену, я с легкостью обнаружил желчные кислоты в прозрачном экстракте крови. Это подводит меня к упоминанию того, что, вопреки утверждению Фридриха Теодора фон Фририхса и в соответствии с утверждением Вильгельма Кюне, введение чистых желчных кислот в кровь очень опасно, и что даже введение чистой желчи в клеточную ткань часто оказывается смертельным в течение двадцати четырех часов, тем самым показывая, что компоненты желчи являются высокотоксичными.

В иллюстрацию этих фактов я могу привести следующие эксперименты:

В клеточную ткань спины взрослой и здоровой на вид собаки-терьера я ввел желчь, взятую из желчных пузырей трех здоровых собак, две из которых были только что убиты, третья была мертва несколько часов. Желчь была в первых двух случаях нейтральной, в третьем — слабощелочной. Все виды желчи казались совершенно нормальными. Они не содержали кристаллов какого-либо рода. Через восемнадцать часов после операции животное выглядело совершенно здоровым и охотно принимало пищу. Четыре часа спустя произошло примечательное изменение. Собака выглядела вялой и сонной и не могла держаться на ногах; когда ее оставляли в покое, она лежала на боку и не делала ни малейшего движения. Она была не только парализована, но даже нервы чувствительности перестали действовать, ибо когда ее хвост и лапы щипали, она была совершенно нечувствительна к боли. Зрачки были расширены, и тело было холодным. Смерть наступила через двадцать три часа после операции. Моча и кал выделялись в небольшом количестве непосредственно перед смертью. Моча была сильнощелочной и вскипала при добавлении серной кислоты, тем самым показывая, что она содержит щелочные карбонаты. Призматические фосфатные кристаллы присутствовали в еще свежей моче.

При тестировании на желчные кислоты был получен лишь самый слабый след после того, как моча была очищена ацетатом свинца и сероводородом.

Ткани брюшной полости и грудной клетки были отечными, но в течение часа после смерти не имели неприятного запаха, обнаруживаемого у животных, убитых введением чистой желчной кислоты. (См. сноску на стр. 39.)

Этот эксперимент был снова повторен со щелочной желчью. Две унции бычьей желчи с удельным весом 1025 были введены под кожу большой собаки-пойнтера. Через двадцать четыре часа животное было мертво; подкожная ткань вокруг места введения была красной, воспаленной и инфильтрированной кровью. Мочевой пузырь был пуст. Желчный пузырь содержал 1½ унции темной желчи с удельным весом 1040. При исследовании под микроскопом было обнаружено, что кровь содержит большой избыток белых кровяных телец.

26 It has just been said that the blood contained a large amount of white blood corpuscles. This reminds me of a fact that I have omitted to mention—namely, that in a case of severe jaundice from suppression, in consequence of cirrhosis of the liver, I found that the blood possessed a very treacle-like aspect. The serum was of a dingy yellow hue, and felt somewhat sticky to the fingers. Under the microscope the blood corpuscles were found to be large, and flabby, had a great tendency to adhere together by the edges, and become flattened on the sides whenever they came in contact. Moreover, the corpuscles looked as if they had no distinct cell-wall; some, and that too, in the freshly drawn blood, gave off buds, others split into two, each half when separate looking like a distinct blood corpuscle. In fact, the blood looked more as if it had been acted upon by some powerful chemical agent than anything else. I again examined it after the death of the patient, and found it presented all the above characters in a still more marked degree. To the naked eye it had a viscid, tarry appearance.

Эти результаты скорее противоречат теории о том, что желчь после завершения процесса пищеварения в неизмененном виде подвергается обратному всасыванию в систему кровообращения.

TREATMENT OF JAUNDICE.

После всего сказанного о патологии желтухи мне едва ли нужно упоминать, что лечение должно варьироваться в зависимости от вида заболевания, с которым мы имеем дело. Метод лечения, оказавшийся полезным в одном случае желтухи, может оказаться весьма вредным в другом. Ибо, как было показано на предыдущих страницах, желтуха вследствие подавления секреции и желтуха вследствие обструкции — это, можно сказать, два совершенно разных заболевания, имеющих общими лишь такие симптомы, как желтизна кожи, темный цвет мочи и обесцвеченный стул. Успех нашего лечения будет, следовательно, зависеть от наших диагностических способностей.

Общие принципы, на которых должно основываться лечение желтухи, заключаются в следующем:

Первая и главная цель, разумеется, как и при любом другом заболевании, состоит в том, чтобы по возможности устранить возбуждающую причину. Когда это достигнуто, мы можем со всей уверенностью обратить свое внимание на устранение последствий. Мне нет нужды подробно описывать здесь различные возбуждающие причины, которые мы обязаны устранить. Я указал их в другом месте, и одного упоминания некоторых из них достаточно, чтобы обозначить линию лечения, которую следует принять. Так, например, если на основании симптомов болезненности и т. д. в печеночной области установлено, что желтуха возникает вследствие активного застоя в печени, первой целью, конечно, будет подавление застоя в этом органе с помощью пиявок, горячих припарок, солевых слабительных и т. д., в зависимости от возраста, пола и конституции пациента. С другой стороны, если желтуха является результатом пассивного застоя в печени, мы хорошо знаем, что до тех пор, пока возбуждающая причина существует в другом месте, будет более чем бесполезно пытаться устранить печеночный застой прямыми средствами. В таком случае, следовательно, если исправление причины находится вне нашей власти, нашей целью будет сосредоточение усилий на смягчении ее последствий. Таким образом, я мог бы перечислить весь список причин желтухи и указать, что представляется наиболее подходящим лечением для каждой из них; но я полагаю, что время моих читателей и мое место будут более продуктивно использованы, если вместо этого я направлю свои замечания главным образом на терапевтическое действие тех средств, которые мы постоянно применяем при лечении желтухи. Первое средство, заслуживающее особого внимания, — это ртуть.

Пользу ртути при заболеваниях печени отрицать нельзя; но неразумное применение этого препарата при желтухе часто приводило к самым катастрофическим результатам. Было время, когда ртуть назначали во всех случаях желтухи, независимо от их причины; теперь, однако, люди, к счастью, становятся более осторожными в использовании этого препарата. Но все еще существует ошибочное представление относительно терапевтического действия ртутных препаратов. Одно время считалось, что они стимулируют печень к секреции желчи, а теперь, когда физиология показала, что они не обладают таким действием, многие впали в противоположную крайность и заявили, что если ртутные препараты не стимулируют печень к секреции желчи, то их польза при заболеваниях печени была заблуждением, а темный стул после их применения — лишь результат образования сульфида ртути в кишечнике. Я придерживаюсь совершенно иного взгляда на этот вопрос; ибо, хотя я и верю, что ртуть не стимулирует печень напрямую к секреции желчи, я тем не менее полагаю, что она оказывает важное косвенное воздействие, способствуя возобновлению желчеотделения и тем самым излечивая определенные случаи желтухи.

Действие ртутных препаратов представляется мне следующим: ртуть является мощным противовоспалительным средством — она уменьшает объем крови благодаря своим слабительным свойствам и обедняет кровь своим прямым воздействием на красные кровяные тельца. Доктор Уотсон поэтично сказал, что ртуть может превратить розовую щеку в белую, как лилия; и ничто не может быть более верным, ибо в экспериментах на животных я обнаружил, что длительное применение ртути снижает количество красных кровяных телец до минимума. Исходя из этого, легко понять, как ртуть действует при воспалительных процессах; и поскольку в большинстве случаев желтухи вследствие подавления секреции прекращение желчеотделения обусловлено активным застоем в печени, ртуть оказывается полезной в таких случаях не путем стимуляции желчеотделения, а просто путем устранения препятствия для его восстановления, а именно печеночного застоя.

В качестве хорошей иллюстрации правильности этой теории относительно действия ртутных препаратов при желтухе, возникающей вследствие застоя, позволю себе привести следующий случай, который появился в отчетах больниц в журнале «Ланцет» от 7 декабря 1861 года. Случай озаглавлен: «Сильный застой в печени, имитирующий опухоль брюшной полости»:

Алекс. Э——, сорока восьми лет, был принят в больницу Святого Варфоломея под наблюдение доктора Фарра 17 октября 1861 года. Пациент, по-видимому, страдал желтухой в течение шести недель. Он заявил, что опухоль в эпигастрии появилась примерно в то же время, что и желтизна кожи.

При осмотре в эпигастральной области было замечено заметное вздутие, обладающее нечетким ощущением флюктуации, но было установлено, что оно является продолжением печени. Испражнения не содержали желчи, были глинистого цвета, а моча выглядела как чистая желчь. Было назначено по три грана «синей пилюли» и два грана барбадосского алоэ каждую ночь. К 25-му числу печеночная опухоль уменьшилась, и иктеричность исчезала. 4 ноября моча стала прозрачнее и была полна литатов. Конъюнктивы были единственными частями, которые оставались желтого цвета.

11 ноября. — Хотя прием пилюль продолжался до этой даты, болезненности во рту не наблюдалось. Моча и стул были нормальными, и пациент выздоравливал. Через несколько дней он покинул больницу.

Результат этого случая ясно доказал не только то, что вздутие было вызвано сильно застойной печенью, но и то, что желтуха зависела от этого состояния.

В данном случае очевидно, что первичное благотворное действие ртути заключалось в уменьшении застойного состояния печеночного органа, и никто, я думаю, не осмелится сказать, что это было достигнуто благодаря способности ртути возбуждать печень к секреции желчи.

Если, таким образом, вышеприведенный взгляд на терапевтическое действие ртутных препаратов верен, легко понять, как в случаях желтухи вследствие постоянной обструкции желчного протока применение ртути или любого другого ослабляющего лекарства должно оказаться пагубным, ускоряя смертельный исход.

Хотя ртуть не обладает, но существуют некоторые вещества, которые обладают способностью возбуждать отток желчи, точно так же, как существуют вещества, возбуждающие слюноотделение. Среди них минеральные кислоты и растворимые щелочи занимают первое место. Может показаться странным, что кислоты и щелочи здесь поставлены рядом; но причина такого расположения вскоре станет ясна.

Согласно физиологическому закону, кислые вещества обладают способностью возбуждать щелочные секреции, а щелочные вещества — стимулировать кислые секреции.

Поскольку желчь является щелочным секретом, нам не составит труда понять, как минеральные кислоты действуют в случаях желтухи вследствие подавления секреции, вызванного, например, нервным истощением. Они просто стимулируют секрецию желчи.

Однако не так легко понять действие щелочей в подобных случаях. Мое объяснение их действия следующее: при приеме после еды и при приеме на пустой желудок действие щелочи совершенно различно. После еды и во время пищеварения желудок содержит количество кислого желудочного сока, и принятая тогда щелочь лишь нейтрализует кислоту. С другой стороны, когда щелочное вещество вводится в пустой желудок, оно действует согласно общему закону возбуждения кислой секреции; следовательно, происходит немедленный приток желудочного сока. И я полагаю, что именно избыток этого кислого желудочного сока, достигая двенадцатиперстной кишки, стимулирует секрецию и возбуждает отток щелочной желчи из желчного пузыря, точно так же, как это делают минеральные кислоты при схожих обстоятельствах. Однако необходимо еще одно замечание. Количество щелочи, используемое для стимуляции секреции или возбуждения оттока уже секретированной желчи, должно быть небольшим, ибо если использовать много, большая часть желудочного сока станет бесполезной вследствие того, что будет нейтрализована так же быстро, как секретируется. Можно установить общее правило: когда мы желаем увеличить отток желчи с помощью минеральной кислоты, кислоту следует давать после еды. Когда, с другой стороны, для этой цели выбрана щелочь, щелочь следует принимать до еды.

По очевидным причинам как щелочи, так и кислоты противопоказаны в случаях желтухи, возникающей вследствие активного застоя в печени; и столь же очевидно, что они не могут принести никакой прямой пользы при желтухе, возникающей вследствие окклюзии желчного протока, где нашей целью было бы скорее уменьшить, чем увеличить секрецию желчи.

Щелочи, или, по крайней мере, некоторые щелочи, обладают некоторыми другими свойствами, помимо тех, о которых только что упоминалось, которые могут быть с пользой применены при лечении заболеваний печени. Например, нам давно говорили, что щелочные карбонаты являются ценными средствами при желчных камнях, вследствие того, что они обладают способностью растворять желчные конкременты. Теперь, хотя я не настолько полон энтузиазма, чтобы верить, что щелочи могут оказать большое влияние на растворение желчных камней после их образования, я тем не менее верю, что они приносят огромную пользу в предотвращении и остановке их отложения. Щелочь, которой я отдаю предпочтение, — это карбонат натрия, и причина, по которой я предпочитаю его карбонату калия, заключается в моем убеждении, что преимущества, извлекаемые из назначения щелочей в случаях начинающихся желчных камней, полностью обусловлены тем, что мы можем тем самым увеличить количество гликохолата и таурохолата натрия, присутствующих в желчи; оба эти вещества, по отдельности или в сочетании, удерживают холестерин в растворимой форме; и, как хорошо известно, подавляющее большинство желчных конкрементов состоят почти полностью из чистого холестерина.

Карбонат натрия имеет еще одно преимущество. Давно было замечено доктором Праутом, что желчные камни очень распространены у лиц с подагрической и ревматической предрасположенностью организма, факт, который я сам смог подтвердить в нескольких случаях, сделав количественный анализ мочевой кислоты в суточной моче, как рекомендуется на странице 56. В таких случаях карбонизированная щелочь служит двойную службу, ибо, увеличивая растворитель в желчи, она в то же время противодействует диатезу мочевой кислоты. В случае желчных камней у женщины 36 лет, где почти ежедневно наблюдалось отложение мелкой кристаллической мочевой кислоты в моче, потребовалось продолжать прием десяти гранов соды с пятью гранами ревеня три раза в день в течение двух месяцев, прежде чем эта склонность к отложению мочекислого осадка была полностью преодолена.

Недавно я прописал литиевую воду лицам с диатезом мочевой кислоты, у которых у меня были основания подозревать наличие предрасположенности к желчным камням; и когда было необходимо сочетать ее со стимуляторами, в качестве вина был выбран херес. Дополнительные замечания по лечению желчных камней см. на страницах 114, 119 и 123.

Существует средство, на которое я хочу обратить особое внимание, а именно бензойная кислота. Это вещество было впервые рекомендовано в качестве средства от желтухи немецким врачом около шести лет назад. С тех пор я пробовал его несколько раз и обнаружил, что оно полезно при желтухе, возникающей вследствие подавления секреции. В тех случаях обструкции, с другой стороны, в которых я его пробовал, оно казалось чем угодно, только не полезным. Я даю его в форме пилюль, три раза в день. Доктор Грин, один из моих бывших учеников, только что вернувшийся из Индии, говорит мне, что он последовал моему совету и попробовал его в случае ярко выраженной желтухи, последовавшей за приступом белой горячки; и что к концу восьми дней опытному глазу потребовалось бы немало усилий, чтобы заметить окрашивание конъюнктив.

Следующий случай можно привести в качестве довольно хорошего примера ценности бензойной кислоты при желтухе вследствие нервного истощения:

Уильям М——, одиннадцати лет, страдающий от острого приступа тяжелой желтухи, поступил под мое наблюдение в больницу Университетского колледжа 2 февраля. Пациент казался умеренно развитым и очень умным мальчиком. Желтушное состояние кожи, по словам его матери, было впервые замечено 30 января, всего за два дня до того, как он пришел в больницу. Было также установлено, что, хотя мальчик в течение некоторого времени был подвержен ежемесячным приступам сильной головной боли и желчной рвоты, он никогда раньше не страдал желтухой. В этот раз он жаловался на головную боль, но она не сопровождалась ни тошнотой, ни рвотой. При осмотре печень оказалась нормального размера и нисколько не болезненной при надавливании. Кишечник работал умеренно, стул не был глинистого цвета. Моча была глубокого оранжевого оттенка, а кожа — темно-желтого цвета. В моче было обилие желчного пигмента, но не было и следа желчных кислот.

Поскольку желтуха, по-видимому, была результатом нервного истощения, вызванного чрезмерным умственным напряжением, мальчику было приказано не ходить в школу и не разрешалось читать никаких книг (его мать сказала, что он постоянно читал). В то же время было назначено принимать по три грана бензойной кислоты три раза в день.

9 февраля. — Кожа теперь стала намного бледнее, желтый цвет почти исчез. Конъюнктивы все еще были желтыми, хотя и в меньшей степени, чем при последнем визите. Цвет мочи остался без изменений. Ему было приказано продолжать прием лекарства.

16 февраля. — Кожа совершенно нормального цвета; если что-то и изменилось, то, возможно, стала на оттенок белее естественного. Конъюнктивы больше не желтые. Выписан здоровым.

В этом случае не давалось никаких лекарств, кроме бензойной кислоты.

Насколько позволяет мой опыт, бензойная кислота кажется наиболее полезной при желтухе, возникающей вследствие нервного истощения или активного застоя, как в случае, описанном на странице 27; но в случаях последнего рода она, по-видимому, мало помогает, пока не исчезнут острые симптомы. Я все еще довольно сомневаюсь относительно способа ее действия, хотя один момент кажется ясным, а именно то, что она ускоряет обратное всасывание из тканей и выведение из организма желчного пигмента. Таким образом, она, по-видимому, играет роль побелки; ибо, как однажды образно выразилась одна из моих пациенток, лекарство ее отбелило. Однажды я попробовал бензойную кислоту в случае желтухи, последовавшей за приступом лихорадки; но она не принесла никакой пользы. Действительно, хинин в сочетании с ртутными препаратами оказался в том случае единственным средством.

Существует еще один препарат, который оказывается полезным при желтухе вследствие подавления секреции, а именно подофиллин, или «майское яблоко». Это средство, впервые завезенное из Америки, как предполагается, обладает как альтеративными, так и слабительными свойствами ртути. В качестве альтеративного средства его дают в дозах от 1/8 до 1/4 грана три раза в день; в качестве слабительного — от 1/4 до 1 грана в качестве разовой дозы. Я подверг это средство довольно справедливому испытанию, и хотя оно кажется очень полезным в качестве слабительного при заболеваниях печени и увеличивает отток желчи, я обнаружил, что оно имеет два недостатка: во-первых, его действие медленное и не всегда верное; и, во-вторых, у деликатных женщин оно вызывает сильные кишечные колики. Этот последний недостаток, однако, можно в некоторой степени нейтрализовать, сочетая средство с беленой. В целом я предпочитаю ртутные препараты подофиллину и назначаю последний только в легких случаях желтухи или в тех, где ртутные препараты противопоказаны.

Например, в случаях слабой печени, когда наблюдается недостаточная секреция желчи из-за нехватки нервной энергии, подофиллин определенно полезен, ибо в таких случаях ртуть, конечно, противопоказана. Более того, подофиллин можно с выгодой сочетать с растительными тониками, и при приеме вместе с горечавкой или хинином он образует превосходный печеночный стимулятор в некоторых случаях, обычно называемых «вялой печенью».

Я не могу удержаться от нескольких замечаний по поводу того, что я считаю неразумным применением подофиллина. Как и любое новое средство, оно рискует впасть в немилость вследствие того, что его слишком ярые поклонники слепо назначают его во всех случаях заболеваний печени; во многих из которых оно по необходимости должно оказаться неподходящим, если не даже вредным. В случаях желтухи, например, подофиллин является одновременно и ядом, и противоядием. Ядом во всех случаях желтухи вследствие обструкции, противоядием в немногих случаях желтухи вследствие подавления секреции. Указав уже случаи, в которых его можно назначать с пользой, я теперь обращу внимание на один из тех, где его нельзя применять без вреда, и один, в котором его, тем не менее, часто дают. Случай, о котором я говорю, — это желчные камни. Когда желчный камень уже образовался и блокирует общий желчный проток, вызывая тем самым желтуху вследствие обструкции, легко понять, почему следует избегать такого вещества, как подофиллин, которое увеличивает желчеотделение. Однако не так легко понять, почему это средство в равной степени противопоказано как во время формирования, так и во время пребывания желчного камня в желчном пузыре. Это, следовательно, я должен объяснить. Говоря о способе образования желчных камней в желчном пузыре (страница 43), я заявил, что их образование обусловлено отложением менее растворимых частей желчи, либо как следствие избытка этих ингредиентов, либо как следствие того, что растворитель, в чьи обязанности входит удерживать их в растворе, находится в уменьшенном количестве. Из этого следует, как естественный результат, что чем дольше желчь остается в желчном пузыре и чем гуще она становится, тем вероятнее, что ее составляющие будут откладываться, увеличивая размер уже существующего конкремента или давая начало новому образованию. Можно далее добавить, что чем больше количество секретируемой желчи, тем дольше она, вероятно, будет оставаться в желчном пузыре и тем более концентрированной станет; ибо, как хорошо известно, во все время, пока она хранится в своем резервуаре, происходит постоянное всасывание водных частиц желчи. Если, таким образом, в промежутках между пищеварением печень секретирует лишь достаточное количество желчи для удовлетворения потребностей последующего приема пищи, то к концу процесса пищеварения желчный пузырь будет полностью опорожнен от своего содержимого и готов принять новый запас. В то время как если печень секретирует в промежутках между пищеварением больше желчи, чем требуют потребности организма; после завершения каждого последующего приема пищи избыток желчи будет оставаться в желчном пузыре и, накапливаясь с той, что секретируется впоследствии, по необходимости будет способствовать увеличению или возбуждать образование желчных камней у лиц, предрасположенных к ним. Нет ничего более способствующего отложению желчных конкрементов, чем переполненный желчный пузырь.

В качестве предостережения против беспорядочного использования подофиллина я могу привести следующий случай, который попал в мое поле зрения, пока эти листы проходили через печать. Несколько недель назад я получил телеграмму с просьбой посетить как можно скорее даму, проживающую в окрестностях Сент-Джонс-Вуд. По прибытии я обнаружил, что дама страдает от ярко выраженной желтухи и значительно истощена вследствие того, что только что прибыла из Брайтона, куда она отправилась для поправки здоровья, но где вместо улучшения ей стало значительно хуже. История болезни заключалась в том, что даму схватила боль в спине (середина дорсальной области) примерно за три недели до того, как я ее увидел. Что была сильная болезненность в области желчного пузыря — настолько сильная, что она едва могла терпеть давление корсета; и что она страдала от периодических приступов тошноты после еды.

При осмотре пациентки я обнаружил, что печень увеличена и болезненна при надавливании. Желчный пузырь сильно растянут и легко прощупывается. Кожа желтого оттенка. Стул бледного цвета. Моча очень темного цвета и нагружена литатами. У меня, следовательно, не было трудностей с диагностикой случая как желчного камня, застрявшего в общем желчном протоке; но, сообщив о своих подозрениях пациентке, я был проинформирован, что такого не может быть, ибо в течение значительного времени она тщательно лечилась подофиллином. Действительно, я с удивлением узнал, что она принимала от четверти до половины грана этого вещества почти каждый день в течение шести предыдущих месяцев!

Эта случайная информация, вместо того чтобы поколебать мое мнение, как, по-видимому, ожидала пациентка, лишь усилила мои подозрения по причинам, приведенным ранее, а именно, что подофиллин должен был способствовать постоянному наполнению желчного пузыря желчью. Соответственно, я назначил лечение для данного случая как для застрявшего желчного камня и оставил инструкции, чтобы стул тщательно проверялся на его появление.

На следующий день пациентка чувствовала себя лучше; но желтушный оттенок был глубже, стул бледнее, а моча все еще темного цвета. Отложение литатов, однако, слегка уменьшилось. Все еще чувствуя уверенность, что случай был с застрявшим желчным камнем, я приказал повторить лекарство, а стул снова тщательно осмотреть. По прибытии в дом пациентки на следующий день горничная встретила меня с выражением удовлетворения, которое невозможно было истолковать иначе, и я едва вошел в спальню больной, как она с торжествующим видом показала мне желчный камень размером с крупную садовую горошину или небольшую полевую фасолину. Он вышел в то утро около 11 часов, то есть примерно через пятнадцать часов после второй дозы лекарства. При анализе было обнаружено, что камень состоит почти полностью из холестерина, и у меня нет ни малейшего сомнения в том, что его образование в значительной степени можно приписать постоянному использованию подофиллина. К сожалению, камень был случайно разбит до того, как я его увидел, и я, следовательно, не смог окончательно установить, был ли это одиночный конкремент или один из многих. Если бы он был одним из нескольких, он, конечно, обладал бы гранями. Одна грань указывала бы на то, что камень был одним из двух; две грани — что существовало три камня; три грани — что желчный пузырь содержал по крайней мере четыре конкремента; в то время как четыре или более граней означали бы, что камень был одним из многих; тогда как, если бы это был одиночный конкремент, таких отметин не присутствовало бы.

27 We are sometimes told to add water to the stools, and that if gall-stones are present they will be found floating on the surface. I have never yet been able to detect a gall-stone in this way. The plan I recommend is, therefore, to mix the stool freely with water, and either decant the supernatant fluid, and then add fresh portions of water till the whole of the soluble matter is removed, or to strain the mixture through a hair-sieve. The gall-stone in either case remains behind, and can be readily detected.

Я могу лишь добавить в заключение, что с того времени, как камень вышел, стул возобновил свой нормальный цвет — первые два или три были намного темнее естественного вследствие внезапного выхода скопившейся желчи — моча постепенно стала бледной и прозрачной, а кожа приобрела свой привычный оттенок. Последнее изменение было ускорено приемом бензойной кислоты, и через неделю после моего первого визита посторонний человек был бы совершенно не в состоянии заметить, что пациентка страдала от недавнего приступа желтухи.

Несколько лет назад смесь серного эфира и скипидара очень широко использовалась, особенно во Франции, в качестве растворителя для желчных камней. Эта линия лечения была принята из-за хорошо известной растворимости холестерина в серном эфире, и считалось, что средство будет действовать на холестериновые конкременты в желчном пузыре таким же образом, как оно действовало вне организма. Через некоторое время вера в силы этой смеси пошатнулась, и в конце концов ее постепенно перестали применять.

За последние год или два доктор Бушу возродил ту же теорию с другой формой лекарства, а именно хлороформом, который он назначает внутрь с целью растворения любой сгустившейся желчи или желчных конкрементов, которые могут находиться в желчном пузыре. Доктор Бушу заявляет, что он лечил один случай желчных камней таким образом с успехом. Теперь, хотя у меня нет ни малейшего желания бросать тень на заявление доктора Бушу, я должен чистосердечно признать, что я очень склонен сомневаться в точности его наблюдений. Во-первых, всегда чрезвычайно трудно установить наличие желчных конкрементов до тех пор, пока они остаются в желчном пузыре, и столь же трудно узнать после того, как желчные камни были однажды выведены пациентом, все ли они вышли. Если, таким образом, мы назначаем хлороформ пациенту до или после того, как желчный камень фактически вышел, мы не можем с какой-либо степенью уверенности приписать прекращение его симптомов обстоятельству, что хлороформ растворил желчный камень. Фактически, на физиологических основаниях я очень сомневаюсь в эффективности как серного эфира, так и хлороформа в качестве растворителей желчных камней в живом организме. Серный эфир и хлороформ, несомненно, растворили бы конкремент холестерина в желчном пузыре, если бы они попали в этот орган в достаточном количестве и в чистом виде. Но у нас нет доказательств того, что это так. Напротив, мы знаем, по крайней мере, насколько это касается хлороформа, что фактом является прямо противоположное; ибо как только хлороформ всасывается и смешивается с составляющими крови, он разлагается, хлор соединяется с кровью, а муравьиная кислота высвобождается. И даже предполагая, что серный эфир и хлороформ существовали в крови в свободном состоянии, они не могли бы делать это в достаточно концентрированной форме, чтобы быть способными действовать как растворители желчных конкрементов.

28 "Edin. Med. Journ." 1861, p. 398.

29 Jackson, Comptes Rendus, February 25th, 1856.

Мои собственные эксперименты на животных показали мне, насколько быстро смертельны даже небольшие количества хлороформа при введении в систему кровообращения, и аналогичное замечание в равной степени применимо к серному эфиру. Несколько капель этих веществ можно очень легко вводить в систему кровообращения безнаказанно; но количество не должно быть увеличено сверх определенной величины, гораздо меньшей, чем та, которая могла бы растворить хотя бы один гран холестерина, иначе немедленно наступает смерть после операции, вызывая состояние организма, близкое к трупному окоченению, от которого животные никогда не оправляются. Я, следовательно, совершенно не в состоянии понять, как эти средства могут быть полезны при растворении желчных камней в живом организме; и поскольку я взял за правило как можно реже назначать средство без знания его физиологического действия, я еще не решился на эмпирическое испытание эффектов серного эфира или хлороформа, вводимых внутрь в случаях желчных камней. Замечания по поводу прохождения желчных конкрементов см. на странице 123.

30 Vide the Author's paper on a new method of producing diabetes artificially in animals, by the injection of stimulants—alcohol, ether, chloroform, ammonia, &c.—into the portal circulation. Comptes Rendus de la Societé de Biologie de Paris. 1853.

Одуванчик широко использовался при заболеваниях печени, связанных с желтухой, и считается особенно хорошо подходящим для случаев, возникающих вследствие застоя. Поскольку в таких случаях я обычно полагаюсь на более мощные препараты, мой опыт с этим средством был слишком ограничен, чтобы позволить мне высказать мнение о его ценности.

Большинство случаев желтухи вследствие обструкции гораздо меньше поддаются лечебным агентам, чем те, которые возникают вследствие подавления секреции, ибо здесь нам приходится бороться с тремя различными состояниями: во-первых, расстройствами, возникающими из-за отсутствия желчи в пищеварительном канале. Во-вторых, болезненными эффектами, возникающими из-за ее накопления в протоках и последующего нарушения функций печени. В-третьих, общим отравляющим действием на систему обратно всосавшейся желчи.