«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

Репозиция была немедленно осуществлена с помощью вытяжения и противовытяжения и была объявлена, когда она произошла, отчетливо услышанным треском. Затем она была удержана повязкой, рассчитанной на двойную цель: 1-е, сблизить и удержать вместе две кости голени: 2-е, обеспечить контакт и неподвижность костей стопы.

Было назначено кровопускание: введена болеутоляющая смесь; диета; ночью ощущались сильные боли; на следующий день они усилились; при перевязке конечности ничего плохого не обнаружено; все части в идеальном соприкосновении: никаких следов разделения между большеберцовой и малоберцовой костями: наложен новый аппарат; и поддерживался постоянно влажным. На третий день пациенту лучше: на пятый день малоберцовая кость немного отделилась от большеберцовой: круговая повязка затянута туже, чтобы снова привести ее на место. На десятый день все в естественном состоянии: болей нет: отек прошел. На пятнадцатый день простой бинт заменен вместо повязки для перелома голени. На девятнадцатый день пациент начал ходить с помощью палки: двадцать третий день — ходит легко: двадцать восьмой день — выписан полностью излеченным и почти свободным во всех своих движениях.

13. Разделение костей голени в их нижней части не представляет собой очень серьезного осложнения вывихов стопы, хотя обратное утверждается несколькими авторами. Дезо сталкивался с этим несчастным случаем несколько раз в ходе своей практики, но никогда не видел, чтобы он заканчивался иначе, чем благоприятно. Но здесь, как и во всех других случаях, необходимо самое пристальное внимание, чтобы обеспечить успех, отсутствие которого чаще объясняется небрежностью хирурга, чем недостатками искусства. Повязка, применяемая после репозиции, должна действовать преимущественно снаружи внутрь и в направлении, перпендикулярном оси нижней части голени, чтобы сблизить две кости. В этом отношении будет полезно поместить на каждую кость компресс, который, выступая больше, чем остальная окружность конечности, будет более сжат и по этой причине будет способствовать достижению поставленной цели.

§ IV.

ВЫВИХ СТОПЫ, СОПРОВОЖДАЕМЫЙ СМЕЩЕНИЕМ ТАРАННОЙ КОСТИ В ЕЕ СОЧЛЕНЕНИИ С ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТЬЮ. 14. Пети никогда не встречал более двух случаев того смещения таранной кости, которое рассматривается сейчас. Его общий прогноз по этому предмету более благоприятен, чем прогноз относительно других вывихов стопы, с которыми он никогда не видел, чтобы настоящий вывих таранной кости был осложнен, как это произошло в следующих случаях. Если бы такие сложные случаи попали в поле его зрения, не было бы сомнений, что он объявил бы ампутацию единственным ресурсом искусства в этом случае.

Но опыт Дезо демонстрирует нам здесь, так же как и в предыдущих случаях, ту большую степень, до которой мы должны довести нашу уверенность в силах природы, когда они искусно направляются рукой искусства. Следующий случай был сообщен мне Левейе.

Случай IV. Жан Батист Ландрен, почтальон, тридцати шести лет, был доставлен в Отель-Дьё 19 февраля 1791 года.

Утром того же дня лошадь, на которой он ехал, упала, и его стопа оказалась зажатой под брюхом животного. Как только он освободился от огромного веса, он попытался встать, но тщетно. Боли, которые он испытывал в стопе, были крайними. Его доставили домой, где некоторые хирурги, установив, что его стопа вывихнута, но будучи не в состоянии вправить ее, отправили его в Отель-Дьё.

Дезо, осматривая его, обнаружил, что кости его стопы расположены следующим образом. Внутренняя часть пяточной кости соответствовала нижнему концу большеберцовой кости: тыл стопы был направлен наружу, а ее внешний край — вниз: под кожей и перед большеберцовой костью находилась таранная кость, покоящаяся на ладьевидной и первой из клиновидных костей, где она образовывала значительное выпячивание: на задней части голени малоберцовая кость соответствовала ахиллову сухожилию. Боли были невообразимо сильными с момента несчастного случая.

Ободренный многочисленными примерами успеха в подобных случаях, Дезо, несмотря на масштаб заболевания, предпринял репозицию. Один ассистент взял верхнюю часть голени для противовытяжения, а другой, для вытяжения, обхватил плюсну одной рукой, а пятку — другой. Пока они тянули в разных направлениях, хирург, приложив большой палец к таранной кости, попытался вдавить ее на место. Его усилия были безрезультатны: отверстие через капсулу таранной кости было слишком узким и не позволяло ей пройти. Дезо, заметив это, рассек мягкие ткани, покрывавшие кость, и, обнажив капсулу и связки, которые ее укрепляют, сделал в них разрез достаточного размера, стараясь избежать сухожилия передней большеберцовой мышцы, которое показалось в поле зрения. Отверстия, будучи таким образом расширены, позволили легко вправить кость, и все части без труда заняли свое естественное положение.

После выполнения репозиции рана была закрыта и покрыта корпией. Затем на тыльную поверхность стопы была наложена квадратная компрессионная повязка, а на подошву — длинная, после чего вся конструкция была закреплена аппаратом, аналогичным описанному в предыдущем случае. Пациенту был назначен строгий диетический режим и предписано употребление разжижающих напитков.

На следующий день — легкий желчный диатез; дано рвотное в растворе; аппарат обновлен. Четвертый день: вскрылся абсцесс на наружной лодыжке; обильное выделение гноя. Восьмой день: части в идеальном соприкосновении; благоприятное отделяемое из ран; перевязки проводятся дважды в день. Пятнадцатый день: общий отек; назначены слабительные тизаны. Двадцатый день: отек прошел, вернулся желчный диатез, вследствие чего раны стали бледными; дано еще одно рвотное. Двадцать седьмой день: на пятке возникло очень болезненное ссадинное повреждение; приняты меры, чтобы стопа не опиралась на эту часть, так как язва, по-видимому, стала следствием сдавления. Тридцатый день: раны в благоприятном состоянии; все кости в точном соприкосновении. Сороковой день: аппарат снят, заменен простым бинтом; раны уже рубцуются. Пятидесятый день: конечности придается легкое движение, которое постепенно увеличивается с каждым днем. Та же повязка сохранялась до восьмидесятого дня: раны еще не зарубцевались. Сто двадцать седьмой день: значительный отек вокруг сустава; вышел осколок, за которым через несколько дней последовали другие. На пятом месяце на пятке образовался абсцесс, из которого после вскрытия вышел еще один осколок. Тем временем пациент покинул Отель-Дьё. Во время его отсутствия вышли еще несколько осколков. Вернувшись примерно через год с небольшой язвой, он был вскоре снова выписан, полностью излеченным, за исключением небольшой тугоподвижности сустава.

15. Репозиция этого вывиха стопы представляет трудность, заслуживающую внимания практикующих врачей как в силу своей природы, так и ввиду процесса, применявшегося в данном случае: я имею в виду узость отверстия в капсуле. Ранее я уже упоминал о препятствиях, которые это обстоятельство иногда создает при репозиции вывихов плечевой и бедренной костей. В данном случае было невозможно расширить отверстие в капсуле, как это можно было сделать в тех случаях, путем перемещения головки кости во всех направлениях, поскольку кость была слишком мала, чтобы дать хирургу точку опоры. Единственным средством оставалось использование ножа; операция была выполнена тем легче, что капсула располагалась непосредственно под кожными покровами, благодаря чему ее можно было быстрее обнажить.

16. Опасения по поводу вреда, возникающего от доступа воздуха к суставным поверхностям, несомненно, удержали бы в этом случае большинство практикующих врачей; но даже если предположить, что эти опасения обоснованы, должны ли они удерживать хирурга от принятия единственно возможного способа осуществления репозиции и тем самым положить конец тревожному состоянию, вызванному смещением костей? Дезо во многих случаях доказывал, что опасения авторов относительно таких случаев были сильно преувеличены и что можно вылечить раны, проникающие в полости суставов, таким же образом, как если бы они были простыми ранами, и с гораздо меньшей опасностью для пациента. Однако кажется, что затяжной характер лечения и отторжение костей в данном случае были вызваны вскрытием сустава, а возможно, отчасти и предрасположенностью и состоянием здоровья пациента. Наконец, при тех опасных повреждениях суставов, не связанных с наружными ранами, при которых врачи не видели иного выхода, кроме ампутации, Дезо за короткое время и без каких-либо опасных осложнений возвращал больным свободное пользование конечностями. Следующий случай, описанный Пленьо, является тому доказательством.

Случай V. Пьер Фип, двадцати четырех лет, 20 февраля 1788 года упал с высоты более двадцати футов: приземлившись на стопу, он вывернул ее наружу, мгновенно упал на землю и не смог подняться. Его отнесли домой, а оттуда в Отель-Дьё.

Дезо, осмотрев его по прибытии, обнаружил вывих стопы наружу, а таранной кости — вперед и вверх: страдания пациента были велики. Убежденный, что наиболее эффективным методом облегчения этих страданий является репозиция вывиха, хирург немедленно приступил к ней, без труда вправил таранную кость на место, что сопровождалось звуком, который услышали все присутствующие, в то время как кости стопы были приведены в надлежащее положение с помощью вытяжения. В одно мгновение боли исчезли, и движения стопы стали свободными. Был наложен необходимый аппарат. Напряжение пульса потребовало кровопускания, которое было немедленно произведено. Была назначена диета.

В течение двух последующих дней кровопускание повторяли как из-за активного состояния пульса, так и из-за значительного отека, возникшего в суставе. Аппарат постоянно смачивали вегето-минеральной водой. Восьмой день: состояние несколько лучше, экхимоз прошел. Пятнадцатый день: аппарат снят. С этого времени стопе ежедневно придавали легкое движение. Восемнадцатый день: пациент может стоять на больной ноге без боли. Двадцать шестой день: ходит с помощью трости. Тридцать девятый день: ходит без хромоты и наслаждается всеми движениями стопы. Выписан.

§ V.

ВЫВИХ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ВЫХОДОМ ТАРАННОЙ КОСТИ ЧЕРЕЗ КАПСУЛУ И РАЗОРВАННЫЕ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ. 17. Когда при вывихе стопы кожные покровы, капсула и связки разорваны настолько, что таранная кость выходит наружу, зачастую было бы неосмотрительно пытаться выполнить ее репозицию, как это делалось в предыдущих случаях. Насилие, уже причиненное тканям вокруг сустава, чрезмерно; но оно еще более увеличилось бы из-за вытяжения и других усилий, необходимых при репозиции. Какую бы осторожность ни проявляли, было бы трудно предотвратить обширный отек, длительные боли и, возможно, даже кариес кости, подвергшейся воздействию воздуха, со всеми теми страданиями и опасностями, которые порождает такое происшествие. Известны случаи, когда в такой ситуации все кости стопы становились кариозными — состояние, которое требует крайних мер искусства и влечет за собой череду бедствий, предотвращение которых всегда имеет первостепенное значение.

18. Какие же средства следует применять? Остаются только два пути: 1) ампутация стопы; 2) экстирпация таранной кости. Первый — это жестокий выход, к которому никогда не следует прибегать, кроме как в последней крайности, поскольку он лишает пациента части его тела, необходимой для выполнения функций. Но эта мера запретна по еще более веской причине. В условиях общего расстройства системы, сильных болей, испытываемых пациентом, судорог и бреда, которые часто возникают, на что может надеяться хирург? Не добавит ли операция к числу этих тревожных проявлений? Не усугубит ли она их? Не сделает ли она их фатальными? И разум, и опыт отвечают утвердительно.

19. В таком случае предпочтительным является экстирпация таранной кости. Каковы же, в самом деле, ее неудобства? 1) Неизбежный анкилоз стопы и голени; 2) укорочение пораженной конечности. Но нога даже в таком состоянии все же лучше деревянной ноги, которая является неизбежным следствием ампутации; кроме того, нога первого типа не доставляет больших неудобств ни при ходьбе, ни при стоянии, тогда как последняя вызывает крайнюю хромоту: в первом случае каблук на больной стороне, несколько выше, чем на другой, является простым методом устранения деформации. Что же значат такие пустяковые недостатки по сравнению со злом, которое они предотвращают? Экстирпация таранной кости сопровождается лишь незначительной болью. Отсутствие этого промежуточного тела между голенью и стопой, вызывая расслабление окружающих мягких тканей, предотвращает боль и отек в таких случаях; если возникнут абсцессы, они, при правильном лечении, не сильно замедлят выздоровление. Одним словом, опыт совпадает с этим учением. Дезо видел это дважды подтвержденным в практике других хирургов и трижды в своей собственной. Я знал лишь один случай такого рода, который закончился фатально, и там злокачественная лихорадка, вызванная зараженным воздухом больницы, безусловно, способствовала смерти пациента, которая наступила лишь через два месяца после репозиции.

Случай VI. Дезо обычно приводил в своих лекциях историю случая, где успех этой практики был примечательным. Мужчина был доставлен в Отель-Дьё с вывихом стопы, осложненным переломом нижней части голени и разрывом связок и капсулы, через которые таранная кость вышла в результате вывиха вперед и вверх, так что половина ее передней поверхности оказалась обнаженной. Степень повреждения, казалось, требовала ампутации. Но молодость, бодрость и крепкое телосложение пациента давали основание надеяться, что менее отчаянный процесс может увенчаться успехом. Таранная кость, уже отделенная спереди, была извлечена путем рассечения связок, удерживавших ее с пяточной костью и костями голени; затем репозиция была выполнена без труда. Части, будучи легче возвращенными на место вследствие удаления этой кости, удерживались с помощью повязки, аналогичной той, что применяется при переломах голени, но модифицированной для соответствия конкретному случаю. Пациент потерял кровь один или два раза; аппарат постоянно смачивался; в течение нескольких дней был предписан очень строгий режим; возникло лишь несколько неприятных симптомов; появился небольшой отек, но он вскоре прошел; началось благоприятное нагноение; перевязка обновлялась дважды в день; время от времени выходили осколки; несколько последовательно образовавшихся абсцессов были вскрыты и зажили; сами раны закрылись, и пациент в конечном итоге выздоровел, хотя и с анкилозом между стопой и голенью и конечностью, немного короче естественной, но которая все же служила для целей ходьбы и стояния.

20. К этому примеру я мог бы добавить примеры других пациентов, лечившихся в Отель-Дьё таким же образом и с таким же успехом. Но какой цели послужило бы такое накопление фактов? Это только утомило бы читателя, не добавив ему убежденности.

21. Если повреждение, сопровождающее вывих, настолько обширно, что разрушает основные кровеносные сосуды и не оставляет надежды на спасение конечности, ампутация становится тогда единственным средством, и случай приобретает сходство с теми, где конечности раздроблены пушечными ядрами: успех тогда во многом зависит от силы или слабости пациента.

Случай VII. Мужчина упал с повозки: его стопа, запутавшись между спицами колеса, была почти отделена от голени. Она держалась лишь на небольшой части кожи сзади и на сухожилиях мышц, идущих к пальцам стопы как сверху, так и снизу.

Дезо был вызван к пациенту, которого нашел в самом плачевном состоянии: боли, которые он испытывал, были мучительными; части вокруг раны были сильно опухшими; общая судорога поразила систему: ампутация была признана необходимой, но была отложена до тех пор, пока симптомы не смягчатся. Конечность была перевязана: на следующий день гангрена начала поражать стопу, которая затем была отделена от голени путем перерезания сухожилий; концы большеберцовой и малоберцовой костей подверглись отторжению; рана зажила, и пациент теперь пользуется, частично, функциями и применением ноги с помощью искусственной стопы, изготовленной и подогнанной искусным механиком. Если бы конечность была слишком поспешно ампутирована, пока пациент страдал от общих судорог, вероятно, последовали бы фатальные последствия.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

СТАТЬЯ I.

Следующая интересная статья, извлеченная из «Медицинского репозитория», гексада II, том I, стр. 122–124, даст читателю лучшее представление, чем он может получить из любого другого источника, о новом и успешном методе доктора Физика лечения старого и упорного перелома плечевой кости.

Случай перелома плечевой кости, при котором сломанные концы кости не соединились обычным образом, и излечение было достигнуто с помощью сетона. Сообщено доктору Миллеру доктором медицины Филипом С. Физиком.

«Айзек Паттерсон, моряк двадцати восьми лет, обратился ко мне в мае 1802 года по поводу перелома левой руки выше локтевого сустава, который произошел несколько месяцев назад; но концы кости не соединились, что сделало его руку почти бесполезной для него.

«История, которую он мне рассказал, заключалась в том, что 11 апреля 1801 года, после семи месяцев пребывания в море, его рука была сломана тяжелой волной, обрушившейся на корабль. Ничего не было сделано для его облегчения до следующего дня, когда капитан и помощник перевязали ее и наложили шины. Отек не возник, и он не испытывал никакой боли. Через три недели после этого происшествия он прибыл в Александрию, где состояние руки было осмотрено врачом, который сказал ему, что концы кости находятся не в надлежащем положении. После выполнения вытяжения шины и повязки были наложены снова. Он оставался в Александрии четыре месяца, когда, обнаружив, что рука не стала сильнее, он снял все повязки и поступил на фрегат "Нью-Йорк" в качестве стюарда: в этом качестве он оставался возле Федерального города шесть месяцев, и, будучи вынужденным использовать руку как можно больше, он обнаружил, что связь между концами костей становилась все слабее и слабее, пока, наконец, рука не согнулась так легко, как если бы в месте перелома образовался новый сустав. С фрегата он отправился в Балтимор, где была предпринята попытка с помощью механизмов вытянуть руку и удержать концы кости в сопоставлении путем продолжения вытяжения. Под этим лечением он оставался два месяца, но, не почувствовав облегчения, ему посоветовали приехать в Филадельфию.

«При осмотре руки я обнаружил, что плечевая кость была сломана примерно на два с половиной дюйма выше локтевого сустава и что концы кости зашли друг за друга примерно на дюйм: нижний отломок, или тот, что ближе к локтю, располагался над и снаружи верхней части кости. Связь, существовавшая между концами плечевой кости, была настолько гибкой, что позволяла движение во всех направлениях, и при сильном вытяжении нижний конец можно было значительно потянуть вниз, но никогда не настолько, чтобы он оказался на одной линии с концом верхней части. Он был принят в Пенсильванскую больницу в конце мая; но погода стала очень жаркой, и было решено отложить любую операцию, которая могла потребоваться, до осени. К несчастью, затем он заболел желчной лихорадкой, от которой был настолько болен, что в течение нескольких дней его жизнь была под сомнением. После этой лихорадки его выздоровление было настолько медленным, что не считалось целесообразным выполнять какую-либо операцию до декабря. Оставалось еще решить, какими средствами наиболее вероятно может быть достигнуто костное сращение плечевой кости. В 1785 году, будучи студентом, я видел в нашей больнице случай, аналогичный этому во всех существенных обстоятельствах, при котором был сделан разрез до концов сломанной кости, которые затем были спилены, тем самым приведя части в состояние недавнего открытого перелома. Однако никакой пользы от этой болезненной операции не было получено, и несколько месяцев спустя рука была ампутирована. Этот случай произвел сильное впечатление на мой ум и заставил меня не желать выполнять подобную операцию. Поэтому я предложил некоторым медицинским джентльменам больницы, которые присутствовали на консультации, чтобы игла для сетона, вооруженная пучком шелка, была проведена через руку и между сломанными концами кости, и чтобы сетон был оставлен в этом положении до тех пор, пока путем возбуждения воспаления и нагноения на концах кости не поднимутся грануляции, которые, соединившись и впоследствии окостенев, образуют костное сращение, которого не хватало. Эта операция, будучи согласованной, была выполнена 18 декабря 1802 года, через двадцать месяцев после того, как произошел несчастный случай. Перед проведением иглы я попросил помощников сделать некоторое вытяжение руки, чтобы сетон можно было ввести как можно больше между концами кости. Немного корпии и прокладка были наложены на отверстия, сделанные иглой для сетона, и закреплены бинтом. Пациент испытывал очень мало боли от операции. Через несколько дней за воспалением (которое было не больше того, что обычно вызывается подобной операцией через плоть в любой другой части) последовало умеренное нагноение. Рука была снова вытянута, и наложены шины. Перевязки обновлялись ежедневно в течение двенадцати недель, в течение которых никакого улучшения не наблюдалось; но вскоре после этого было замечено, что сгибание руки в месте перелома стало не таким легким, как раньше, и пациент жаловался на гораздо большую боль, чем обычно, всякий раз, когда предпринималась попытка согнуть ее в этом месте. С этого времени формирование нового костного сращения шло быстро, и 4 мая 1803 года оно было настолько совершенно завершено, что пациент мог двигать рукой во всех направлениях так же хорошо, как до того, как произошел несчастный случай. Сетон был теперь удален, и небольшие язвы, вызванные им, полностью зажили за несколько дней. 28 мая 1803 года он был выписан из больницы совершенно здоровым, и с тех пор неоднократно говорил мне, что его рука так же сильна, как была всегда».

К предыдущей статье нет необходимости добавлять, что метод лечения, изложенный там, может быть принят при аналогичных переломах других костей, при условии, что игла для сетона может быть проведена близко к концам отломков без какого-либо риска ранения кровеносных сосудов, нервов или других важных частей. Именно так отдельные факты, подробно описанные и хорошо обоснованные, зачастую перерастают в принципы широкого применения.

СТАТЬЯ II.

Отчет об усовершенствовании доктором Физиком аппарата Дезо для осуществления постоянного вытяжения при косых переломах бедренной кости.

Доктор Физик, заметив, что при применении аппарата Дезо пациент иногда страдает от давления ремня или бинта g g (таблица 2), который проходит под седалищным бугром с целью осуществления противовытяжения, разработал следующий метод устранения этого неудобства, в чем он преуспел к своему удовлетворению.

Он распорядился, чтобы верхний конец длинной наружной шины был сформирован как головка костыля, а сама шина была удлинена так, чтобы достигать и упираться в подмышечную впадину пораженной стороны, которая должна быть хорошо защищена от давления валиком из фланели или другого мягкого материала. Этим приемом доктор, очевидно, сформировал две точки противовытяжения вместо одной, как это имеет место в аппарате Дезо. Между этими двумя точками, а именно подмышечной впадиной и промежностью, распределяется то же количество и сила давления, которое в оригинальном аппарате Дезо приходится на одну промежность. Риск ссадин и травмирования пациента, таким образом, в первом случае по сравнению с тем, которому он подвергается в последнем, относится как один к двум, или около того. Поскольку обязанность хирурга состоит не только в том, чтобы устранить деформацию или спасти жизнь, но и в том, чтобы предотвратить страдания, доктор Физик, безусловно, сделал в этом отношении важный шаг в продвижении своей профессии.

Но есть еще одно преимущество, извлекаемое из удлинения наружной шины. В оригинальном аппарате Дезо ремень g g, предназначенный для противовытяжения, проходя не выше гребня подвздошной кости, проходит слишком поперек и поэтому действует слишком сильно на верхнюю часть бедра. Этим он не только раздражает мышцы части и побуждает их к сокращению, но также имеет тенденцию тянуть верхний отломок бедренной кости немного наружу и тем самым делать бедро в некоторой степени деформированным. Но в усовершенствовании доктора Физика ремень g g закреплен в пазу, вырезанном в наружной шине, примерно на полпути между гребнем подвздошной кости и подмышечной впадиной. Этот ремень, будучи таким образом проведен выше по телу, совсем не проходит поперек бедра. Следовательно, он давит на мышцы и раздражает их гораздо меньше, действует больше в направлении бедренной кости и не имеет тенденции тянуть верхний отломок наружу.

Следовательно, это усовершенствование не только уменьшает страдания пациента, но и дает ему, возможно, наилучший возможный шанс сохранить конечность свободной от деформации.

Другое усовершенствование, сделанное на нижнем конце наружной шины доктором Джеймсом Хатчинсоном, также заслуживает упоминания. Было обнаружено, что в оригинальном аппарате Дезо ремень или бинт L (таблица 2), используемый для цели вытяжения, имел тенденцию тянуть стопу слишком сильно наружу. Этот недостаток доктор Хатчинсон очень остроумно устранил, прикрепив к нижней части наружной шины, немного выше паза, небольшой блок, выступающий внутрь под прямым углом к шине настолько, чтобы быть на линии с серединой подошвы стопы. Через конец этого блока, в котором вырезана выемка для их приема, проводятся концы ремня L, прежде чем они будут закреплены к наружной шине. С помощью этого приема вытяжение производится точно в направлении конечности, и неудобство вытягивания стопы наружу полностью устраняется.

Таким образом, усовершенствованный докторами Физиком и Хатчинсоном, аппарат Дезо для косых переломов бедренной кости, возможно, почти не оставляет желаемого по этому предмету.

СТАТЬЯ III.

ОБЪЯСНЕНИЕ ТРЕТЬЕЙ ТАБЛИЦЫ.

Эта таблица дает полный вид аппарата для осуществления постоянного вытяжения при косых переломах голени, когда сломаны обе кости. Этот аппарат был впервые разработан и сконструирован несколько лет назад доктором Джеймсом Хатчинсоном, тогда учеником Пенсильванской больницы, и в настоящее время находится в общем пользовании среди практикующих врачей Филадельфии.

Таблица 3. Хукер дел. Таннер, Ск.

Рис. 1. Изображает голень и стопу с наложенным аппаратом.

A. Обычный бинт, проведенный несколько раз вокруг голени немного ниже колена, на котором осуществляется противовытяжение.

B. Сложенный шелковый платок или прочный бинт из мягкого муслина, проведенный один раз вокруг голени, чуть выше лодыжки, сзади наперед. C. Место, где его два конца пересекают друг друга, чтобы пройти вниз вдоль каждой стороны стопы, как видно при b, к D, где они закреплены узлом, затянутым лишь умеренно туго. a a. Те же концы, продолженные к E, где они снова закреплены прочным узлом поверх поперечины F, которая проходит между двумя прочными шинами G G, идущими по каждой стороне голени от места немного выше колена до расстояния четырех или пяти дюймов за подошву стопы. Это повязка, с помощью которой производится вытяжение, как будет упомянуто далее.

H. Два куска прочной тесьмы, каждый длиной около двух футов, помещенные в продольном направлении голени и прочно закрепленные бинтом A, который проходит поверх их середины. Два таких куска тесьмы наложены таким образом на каждую сторону голени, и их четыре конца, проходя через четыре отверстия в верхнем конце каждой из шин G G, закреплены на их внешних сторонах прочными узлами, как представлено при H.

Рис. 2. Вид одной из шин G G, отделенной от голени.

a. Четыре отверстия в верхнем конце, через которые проходят куски тесьмы H.

b. Паз в нижнем конце, который принимает поперечину F.

Рис. 3. Вид поперечины F, которая должна быть прочно закреплена в одной из шин G G, но подвижна в пазу другой, так что шины могут быть разъединены по желанию.

Ниже приводится метод наложения этого аппарата.

В то время как вытяжение и противовытяжение производятся двумя помощниками, хирург, помещая куски тесьмы H на каждую сторону голени, прочно закрепляет их бинтом A, наложенным вокруг конечности с надлежащей степенью тугости. Затем он накладывает середину платка или бинта B на ахиллово сухожилие, перекрещивает его концы перед голенью при C и, проводя их вниз вдоль каждой стороны стопы, закрепляет их узлом при D. Отпустив концы платка B, он затем помещает на каждую сторону голени шины G G, соединяет их на нижнем конце поперечиной F и закрепляет их на верхнем конце тесьмами H. Затем он снова берет концы платка B, проводит их вниз, как видно при a a, и закрепляет их прочным узлом при E вокруг поперечины F.

Из этого вида и объяснения аппарата, рис. 1, я полагаю, его конструкция, применение и способ действия будут очень легко поняты. Поэтому нет необходимости добавлять, что вытяжение и противовытяжение, производимые на конечности, будут прямо пропорциональны степени силы, с которой концы a a платка B натягиваются поверх поперечины F. Поскольку действие и противодействие в этом случае должны, как и во всех других, быть равными, шины G G будут толкаться вверх концами платка B с точно такой же силой, которая прикладывается к этим концам, чтобы тянуть стопу и нижние отломки вниз. Следовательно, противовытяжение, производимое выше на бинте A, будет точно равно вытяжению, производимому ниже платком B.

Я должен был заметить, что необходимо защитить мягкие части, как сверху, так и снизу, от давления вытягивающих и противовытягивающих ремней с помощью мягких компрессов, наложенных непосредственно на кожу. Это особенно необходимо на подъеме стопы C, где концы платка B пересекают друг друга. Это требует некоторого внимания со стороны хирурга, чтобы предотвратить появление ссадин на этом месте, особенно если окажется необходимым произвести сильное вытяжение.

Если перелом простой, повязка из полосок, предварительно наложенная вокруг конечности от лодыжки до колена, весьма полезна. Она более эффективно защищает отломки от бокового смещения и предотвращает отек голени. Простой бинт, наложенный с умеренной степенью тугости вокруг стопы, также полезен для предотвращения отека в этой части, а также для его устранения, если он уже возник.

Этот аппарат еще более поразительно полезен при открытых переломах из-за легкости, с которой он позволяет хирургу накладывать необходимые перевязки. Их можно обновлять так часто, как это может потребоваться, не причиняя пациенту ни малейшей боли, не прекращая вытяжения или каким-либо образом нарушая положение отломков. Хирург также может во всех случаях обнаружить одним взглядом, находятся ли отломки в надлежащем сопоставлении. Правильно закрепить весь аппарат тремя кусками тесьмы, проведенными вокруг него, аналогично тем, что завязаны вокруг голени в аппарате для переломов бедра, как представлено в таблице 2.

Я добавлю лишь, что хирург должен использовать такие валики и компрессы, которые он может счесть необходимыми для поддержки конечности и защиты ее от чрезмерного давления, и что он должен быть бдителен, чтобы предотвратить путем частых осмотров ослабление вытягивающих и противовытягивающих ремней.

За несколькими дальнейшими замечаниями по поводу этого аппарата читатель отсылается к статье, опубликованной доктором Хатчинсоном во втором номере «Филадельфийского медицинского музея».

КОНЕЦ.

Вернуться к примечаниям транскриптора

Несоответствия: armpit/arm-pit, condyl/condyle, coracoid/corocoid, coronoid/coronoide, expence/expense, fixt/fixed, forearm/fore-arm/fore arm, inconveniencies/inconveniences, plane/plain, Scultel/Scultet, teres-major/teres major

Исправления: aingly → singly, appplication → application, backwaad → backward, Bruningaushen → Bruninghausen, cataloginous → cartilaginous, ciscumstance → circumstance, considerasion → consideration, constanly → constantly, controuling → controlling, cotemporaries → contemporaries, croud → crowd, decieve → deceive, divison → division, examing → examining, exextremities → extremities, faciæ → fasciæ, follow → following, imitatators → imitators, make → makes, matrass → mattress, nect → neck, of of → of, passsive → passive, percieve → perceive, recieves → receives, resourse → recourse, the the → the, to to → to, whould → would, 1303 → 1803 (дата), 67 → 66 (ошибка нумерации параграфа)

Вернуться к примечаниям транскриптора

СНОСКИ:

1 (Appareil.) Я вполне осознаю, что слово «аппарат» (Apparatus) не передает, согласно общепринятому значению термина, в английском языке точно те же идеи, что слово «appareil» во французском; но оно, безусловно, приближается к нему гораздо ближе, чем любой другой термин, встречающийся в английских трудах по хирургии. Оно означает совокупность или собрание средств, используемых для достижения определенной цели; и это, по существу, то, что Дезо имел в виду под термином «appareil». Его «appareil» (аппарат) для сломанной кости включал шины, бинты, валики и все остальное, необходимое для удержания сломанных концов в сопоставлении. Английский читатель вполне естественно свяжет те же идеи со словом «Apparatus», как оно используется на протяжении всей настоящей работы. Поэтому я счел правильным принять его, а не вводить новый или необычный термин, и уверен, что для всех практических целей оно окажется достаточно выразительным для передачи смысла оригинала. И я гораздо более озабочен тем, чтобы стать инструментом оказания некоторой помощи хирургу в практике его профессии, чем избежать порицания привередливого критика. Пер.

2 Та форма рычага, где груз, который нужно поднять, или сопротивление, которое нужно преодолеть, находится на одном конце, сила — на другом, а точка опоры или подпорка — между ними. Эта форма хорошо представлена ручкой насоса, где поршень является грузом или сопротивлением, рука качающего воду — силой, а железный штифт, на котором работает ручка, — точкой опоры или подпоркой. Пер.

3 Этот параграф настолько неясен в оригинале, что его перевод был бы едва понятен. Вместо простого перевода я поэтому дал скорее комментарий к тому, что, по моему мнению, является его истинным смыслом. Пер.

4 Тот процесс или операция, при которой хирург использует свои руки для осуществления репозиции и сопоставления частей, что не может быть достигнуто только вытяжением и противовытяжением. Если кость сломана на две или три части, простое вытяжение и противовытяжение не приведут все отломки в их надлежащие места, чтобы восстановить естественную форму части. В таких случаях хирург использует свои руки, чтобы помочь действию вытянутых мышц, и это тот процесс, который наш автор называет «conformation» (конформация). Термин встречается во многих местах по ходу работы. Пер.

5 Я не нахожу в английских книгах по анатомии подходящих названий для этих двух связок. Поэтому я вынужден перевести французские термины для них буквально. Анатому не составит труда вспомнить их расположение. Пер.

6 Я не припоминаю никаких терминов в английских трудах по анатомии, эквивалентных этим. Пер.

7 Компрессы, наложенные один на другой, из которых верхний является самым маленьким, не в отношении толщины, а что касается длины и ширины. Пер.

8 Разрыв в капсуле, которая окружает сустав. Т.

9 Une pelotte (валик).

10 Об очень важном усовершенствовании, сделанном доктором Физиком при лечении старого перелома плечевой кости, которое может быть применено также к аналогичным переломам других костей, см. Статью I Приложения. Пер.

11 (* L’echelle, † la porte, ‡ le baton.) Эти части механизмов, хотя и использовались ранее, сейчас, я полагаю, во всех частях мира отложены. Поэтому было бы излишним тратить время на описание их или способа их действия. Пер.

12 В этой форме рычага сила прикладывается между точкой опоры и грузом, который нужно переместить, или сопротивлением, которое нужно преодолеть. Пер.

13 (Bandage a bandalettes.) Это наиболее удобная форма бинта при переломах верхних или нижних конечностей. Он состоит из полосок мягкого льна или муслина шириной от двух до трех дюймов и длиной, приспособленной к размеру конечности, на которую они должны быть наложены. Эти полоски не сшиты вместе, а просто уложены рядом друг с другом, или, скорее, разложены таким образом, чтобы их соседние края могли немного перекрываться. Будучи таким образом разложенными на кровати или матрасе, где должен лежать пациент, сломанная конечность помещается на них, когда хирург, беря их одну за другой, оборачивает их вокруг нее, чтобы сформировать очень совершенное и аккуратное покрытие. Количество этих полосок должно регулироваться протяженностью конечности или, по крайней мере, той части конечности, которую они предназначены покрыть. Пер.

14 (La fosse sous-scapulaire). Я не знаю никакого английского анатомического термина для этого. Поэтому я перевожу его буквально. То же самое верно в отношении «fossa sous-epineuse», переведенного здесь как fossa infra-spinata. Пер.

15 (De mouffle de Petit.)

16 То есть тянуть или иным образом заставлять головку плечевой кости своими руками по направлению к суставной впадине, в то время как помощники производят вытяжение и противовытяжение. Делая это, он должен тянуть головку вверх, если она находится в подмышечной впадине, назад, если она под верхней частью большой грудной мышцы и т. д. Дезо, однако, утверждает, что эта помощь со стороны хирурга излишня и что вытяжения и противовытяжения самих по себе достаточно для осуществления репозиции. Пер.

17 С конкретным механизмом и способом действия этой повязки я не знаком. Но это не имеет большого значения, так как повязка, я полагаю, полностью вышла из употребления. Пер.

18 В этом пункте Дезо, безусловно, ошибается. Картон, когда он надлежащей толщины и хорошо наложен, составляет отличную шину для переломов предплечья. Он принимает форму руки, сидит удобно и удерживает перелом чрезвычайно хорошо.

19 Не общепринято названы в английских трудах по анатомии.

20 Echancrure sigmoide (сигмовидная вырезка).

21 То глубокое углубление в плечевой кости, которое в естественном состоянии частей принимает верхний конец локтевого отростка. Пер.

22 (La longueur, l’epaisseur, et la direction.) То есть бедро может быть короче естественного вследствие того, что концы сломанной кости заходят друг за друга; оно может иметь выступ с одной стороны вследствие того, что эти концы разделены или смещены латерально; или направление конечности может быть изменено вследствие изгиба или угла, образовавшегося в кости в месте перелома. Пер.

23 Термин почти того же значения, что и «conformation». Пер.

24 (Le lit d’Hippocrate.) Поскольку многие из машин, упомянутых здесь, вероятно, никогда не видели в этой стране, и поскольку едва ли одна из них используется в настоящее время в какой-либо стране, я не буду тратить время читателя, беспокоя его описаниями их. Пер.

25 (Drap-fanon.) Это кусок льна или муслина (Дезо, по-видимому, использовал фланель, которая, однако, не так хороша), разложенный под сломанной конечностью, достигающий в длину от одного ее конца до другого и достаточно широкий, чтобы обернуться вокруг нее примерно дважды. Его нужно сложить по краям несколько раз вокруг внутренних и длинных наружных шин, чтобы лучше удерживать их и заставить их давить с большей устойчивостью и преимуществом на конечность. Ткань для поддержки и эти две шины, будучи правильно наложенными, образуют своего рода мягкий эластичный футляр, в котором покоится конечность. Этот футляр полезен для закрепления валиков на их местах. Ткань для поддержки — это внешняя часть аппарата, за исключением кусков тесьмы, которые идут вокруг и закрепляют все. При расположении различных частей, следовательно, на кровати или матрасе, где должен лежать пациент, хирург помещает сначала тесьмы, затем ткань для поддержки, затем бинт из полосок и так далее, в порядке, обратном тому, в котором он впоследствии накладывает их на конечность. Пер.

26 Le Spica de l’aine (колосовидная повязка паха). Пер.

27 (L’ecusson.) Буквальное значение этого слова — щит или герб. Но когда оно используется в хирургическом языке, оно означает удерживающий или укрепляющий пластырь. Таким я считаю его значение в данном случае. Пер.

28 Движение или взмах, описывающий дугу круга. Пер.

29 Тот, который образует верхнюю границу продольного перелома, посредством которого мыщелки отделяются друг от друга.

30 Об отчете об усовершенствовании шины, представленной в этой таблице, спроектированном доктором Физиком и используемом ныне в Пенсильванской больнице, см. Статью II Приложения. Пер.

31 Случай вывиха головки бедренной кости в переднем направлении, но отличающийся в некоторых отношениях от вышеуказанного, произошел недавно в Пенсильванской больнице под наблюдением доктора Физика. Доктор вправил этот вывих в амфитеатре в присутствии своего класса с помощью процесса, который также несколько отличался от того, что был принят Дезо.

В случае пациента Дезо вывихнутая конечность была короче здоровой: в случае пациента доктора Физика она была явно длиннее. Это, несомненно, было связано с тем, что головка бедренной кости в первом случае прошла дальше вверх по направлению к верхнему краю лобковой кости, чем во втором. В обоих случаях выступ, образованный головкой кости в паху, можно было легко прощупать.

Для цели осуществления противовытяжения Дезо пропустил ремень между мошонкой и бедром здоровой стороны: доктор Физик для той же цели пропустил ремень между мошонкой и пораженным бедром. Он полагал, что этим способом он может действовать с большим эффектом на таз и более эффективно предотвратить вертлужную впадину пораженной стороны от того, чтобы быть оттянутой в какой-либо мере вниз вытягивающими силами. Казалось бы, что при осуществлении противовытяжения в таком случае на здоровой стороне таз заставляют вращаться, так сказать, на своей собственной оси в направлении, в котором осуществляется противовытяжение. Необходимым следствием этого вращения должно быть небольшое опускание вертлужной впадины пораженной стороны. Но удерживать вертлужную впадину прочно вверх — это истинная и единственная цель противовытяжения. Доктор Физик, следовательно, по-видимому, воспользовался наибольшим механическим преимуществом, которое допускало расположение частей.

Далее: Дезо поместил ремень, на котором производилось вытяжение, чуть выше лодыжки: доктор Физик поместил ремень, предназначенный для той же цели, выше колена. Его целью в этом было оставить голень свободной и необремененной, чтобы он мог использовать конечность с большим преимуществом как рычаг первого рода, чтобы помочь перемещению головки бедренной кости по направлению к вертлужной впадине. Точкой опоры рычага, в который была таким образом превращена конечность, был ремень, проведенный вокруг пораженного бедра на несколько дюймов ниже паха и оттянутый латерально с большой силой в направлении, противоположном тому, в котором кость была смещена.

В этом случае вытяжение и противовытяжение производились с помощью мощных наборов блоков. Несмотря на это, этих сил было недостаточно, чтобы преодолеть сопротивление мышц. Репозиция не была завершена до тех пор, пока мышечное сокращение не было ослаблено, а пациент не был доведен почти до состояния обморока потерей почти двух кварт крови. Это обильное опорожнение, взаимодействуя с усталостью, которую мышцы конечности неизбежно испытывали вследствие мощного вытяжения, которому они некоторое время подвергались под действием блоков, преодолело все сопротивление, и головка кости была окончательно возвращена на место. Истощение энергии сопротивляющихся мышц путем сильного и постоянного вытяжения и ослабление действия системы в целом путем обильного кровопускания представляются двумя наиболее эффективными способами обеспечения успеха при репозиции всех упорных случаев вывиха.

Еще один пункт различия между этими двумя случаями вывиха остается еще упомянуть. В случае Дезо головка бедренной кости была, как он говорит нам, смещена в направлении «вверх и вперед». В случае доктора Физика направление смещения было вниз и вперед. Это было доказано вне всякого сомнения обстоятельством того, что пораженная конечность была длиннее здоровой. Пер.

32 Я не знаю никакого английского термина, эквивалентного этому. Т.

33 Бинт или полоска с отверстиями в нем, которая вытянута вдоль передней части конечности, служащая в некоторой мере цели компресса. Пер.

34 То есть без какой-либо помощи со стороны рук хирурга. Пер.

35 Аналогичный по своей форме и использованию тому, что применяется при переломах бедра. Может быть нелишним по этому случаю упомянуть, что в форме аппарата для косых переломов голени, представленной в Приложении, таблица III, никакой ткани для поддержки не требуется. Пер.

36 О виде и описании отличной формы аппарата для косых переломов голени, сконструированного на принципах того, что описан здесь, см. статью III, таблицу III Приложения. Пер.

37 (Genouilliere.) Я полагаю, это была часть аппарата, сделанная из кожи, несколько похожая на верх сапога, и закрепленная на конечности чуть выше колена. Пер.

back

back

back