«Трактат о лихорадке»

ГЛАВА II.

Разновидности лихорадки. Общие явления. Важность этого анализа. Результаты анализа. Органы, всегда пораженные при лихорадке: функции, всегда нарушенные при лихорадке. Лихорадка — не воспаление: различие между этими двумя состояниями болезни. Общие явления лихорадки, проиллюстрированные на примере чумы, желтой лихорадки, разновидностей лихорадки нашей собственной страны. Различные разновидности, вызванные различной интенсивностью одних и тех же поражений. Принятая классификация и номенклатура дефектны. Что на самом деле подразумевается под родами и видами лихорадки. Истинный принцип систематизации.

Лихорадка — это род, состоящий из нескольких видов, и каждый вид представляет множество разновидностей. Внешние характеристики этих разновидностей и внутренние состояния, от которых они зависят, настолько противоположны, что никакие две болезни в любой части нозологического каталога не представляют более разнообразного вида или не требуют более разнообразного лечения, чем это может быть в случае с двумя различными типами лихорадки. Лихорадка одной страны — это не то же самое, что лихорадка любой другой страны; в одной и той же стране лихорадка одного сезона — это не то же самое, что лихорадка любого другого сезона; и даже лихорадка одного и того же сезона не является одинаковой у любых двух индивидуумов. Многие из обстоятельств, которые составляют эти разновидности в лихорадках разных сезонов и отдельных лиц, незначительны и тривиальны; но некоторые из них имеют величайшее возможное значение, и те различия, особенно, которые отличают лихорадки разных климатов, тесно связаны с причинами, каковы бы они ни были, которые делают болезнь мягкой или тяжелой, и, следовательно, сравнительно безвредной или ужасно смертельной.

Существует, однако, нечто, что среди этого поразительного разнообразия сохраняет идентичность болезни настолько полно и очевидно, что никогда не существовало никакого спора об этой идентичности под любым аспектом, который она до сих пор принимала; так что все врачи без исключения без колебаний присваивают имя лихорадки самой мягкой форме обычной лихорадки этой страны, желтой лихорадке Вест-Индии и чуме Константинополя и Египта. Приведите трех человек, каждый из которых демонстрирует изысканный образец одной из этих различных форм болезни, в одну и ту же палату больницы, внешний вид, представленный каждым, был бы настолько разным, что непрофессиональный наблюдатель, вероятно, не смог бы обнаружить в этих модификациях одного и того же недуга никакого общего свойства: тем не менее, нет врача, который не провозгласил бы в каждом случае болезнь лихорадкой. Должно, следовательно, быть нечто, что устанавливает идентичность болезни при этом разнообразии аспектов. Что это за нечто? Каким бы оно ни было, оно должно быть общим для всех разновидностей лихорадки. Таким образом, мы сразу переходим ко второму вопросу, который мы предложили держать перед собой в этом исследовании, а именно: каковы те конкретные явления, которые являются общими для всех разновидностей и комбинаций болезни?

Важность проведения этого анализа ощущалась каждым человеком, который направлял свое внимание на этот предмет с глубокой древности до настоящего времени. То, что его не так легко сделать, как очевидна его необходимость, обильно подтверждается отсутствием успеха, который до сих пор сопутствовал усилиям выполнить его со стороны острейших умов, а острейшие умы, гордость и хвала нашей науки, посвящали себя этой задаче. Несмотря на их труды, однако, анализ, сделанный Гиппократом, принимался на протяжении последующих веков с небольшими изменениями и продолжает приниматься даже в современные времена лишь с незначительной модификацией. И все же то, что мыслящие люди каждой эпохи не были удовлетворены сведением всех существенных явлений лихорадки к жару, хотя все они согласились обозначать болезнь каким-либо термином, выражающим это свойство, подтверждается доказательствами, не менее поразительными, чем поучительными. Ван Свитен сообщает нам, что Бургаве с большим трудом собрал из огромного разнообразия авторов все симптомы, которые они наблюдали при различных лихорадках: что из них он отбросил те, которые не появлялись при всех лихорадках, и что, будучи вынужденным исключать один за другим, он в конце концов был сильно удивлен, обнаружив каталог столь коротким; в конечном итоге он был сведен к трем, а именно: дрожь, частый пульс, жар.

Это достаточное и интересное доказательство того, что этот прославленный врач видел важность проведения рассматриваемого анализа; это также показывает, что его изобретательность подсказала, вероятно, лучший способ его проведения, который мог придумать философ, сидя в своем кабинете; а единственный надлежащий способ его проведения обстоятельства его века и страны не предоставили в его распоряжение. Соответственно, его успех не был равен его труду: ибо из трех явлений, которые он фиксирует как общие для всех разновидностей болезни, нет ни одного, которое неизменно обнаруживается при любом ее типе; в то время как в бесчисленных случаях комбинация этих трех не встречается. Дрожь не возникает при некоторых из худших форм недуга; и там, где она возникает, она ограничивается началом приступа или началом его обострений. Пульс, вместо того чтобы быть всегда более частым, чем естественный, в некоторых из самых грозных аспектов, принимаемых болезнью, наблюдался на уровне сорока или даже тридцати ударов в минуту, и от начала до окончания приступа жар в некоторых случаях ниже естественного уровня, как это обычно бывает в начале холодной стадии.

К каталогу Бургаве Куллен делает следующие дополнения: «вялость, усталость и другие признаки слабости, вместе с нарушением функций, особенно недостатком энергии в конечностях без какого-либо первичного местного поражения». Это расширение каталога ни в коей мере не добавляет к совершенству обобщения. Оно обладает всеми пороками, которыми может обладать определение. Характеристики присутствуют не во всех случаях; прямо противоположные им поразительно заметны во многих, в то время как последнее, «без какого-либо первичного местного поражения», имеет столь прямую тенденцию вводить ум в заблуждение и положительно препятствовать ему в наблюдении реальных явлений болезни, что вполне можно задаться вопросом, не стало ли введение этой единственной фразы в определение лихорадки причиной гораздо большего практического вреда, чем было компенсировано любым благом, которое было достигнуто или когда-либо может быть достигнуто всей остальной нозологией.

В последней попытке улучшить определение лихорадки, с которой я знаком, доктор Уилсон Филип говорит: «Если мы отложим в сторону термин доктора Куллена пирексия (который, следует помнить, является в точности кратким каталогом Бургаве), мы значительно уменьшим трудность дачи такого определения идиопатических лихорадок, которое будет применимо ко всем случаям. Их можно определить следующим образом: вялость, усталость и другие признаки слабости, сопровождающиеся частым пульсом и повышенным жаром, без какого-либо первичного местного поражения». Поскольку это определение содержит меньше слов, чем предложенное Кулленом, оно может быть подвержено меньшим возражениям, но оно менее ошибочно только потому, что оно короче.

Эта полная неудача людей, все из которых обладали несомненной остротой ума, а некоторые — блестящим гением, в их попытках обнаружить общие явления лихорадки, дает сильное основание полагать, что они не следовали за своей целью по правильному пути. Без сомнения, прежде чем можно будет преуспеть в любом научном исследовании, необходимо сформировать четкое представление об объекте исследования. Лихорадка — это не сущность, не существо, обладающее особой природой; и цель ее исследования — не обнаружить, в чем состоит такая природа или что именно составляет ее суть: но лихорадка — это ряд событий, и цель исследования — обнаружить, что это за события; какие события неизменно совпадают в этом ряду; и в каком порядке они постоянно следуют друг за другом. Когда мы обнаружили это, мы установили все, что когда-либо можем знать о том, что называется природой лихорадки, поскольку это, и только это, мы можем когда-либо знать о любом объекте или процессе. Каждый природный объект состоит либо из одного единственного вещества, либо из нескольких соединенных веществ; и наше знание об этом объекте является полным, когда мы установили, что это за единственное вещество; или что представляют собой все отдельные вещества, которые объединяются, чтобы сформировать его. Каждый природный процесс состоит из ряда событий, и наше знание об этом процессе является полным, когда мы установили сами события, порядок их последовательности и события, к которым они дают повод. Мы не можем добиться реального прогресса в знаниях, если не будем постоянно держать в поле зрения тот вид информации, который возможно приобрести и который нам целесообразно искать; и не освободим наши умы от призраков, которые так долго порабощали и злоупотребляли ими.

В отношении нашего настоящего предмета, следовательно, первый объект исследования — каковы события, которые неизменно совпадают при лихорадке?

Где мы будем искать события? Не в симптомах. Симптомы — это не события: они лишь указания на события: симптомы зависят от состояний органов: они являются внешними и видимыми признаками внутренних и, по большей части, пока продолжается жизнь, невидимых условий. Именно на состояние органов мы должны смотреть в поисках событий, которые мы ищем.

Существуют ли какие-либо состояния каких-либо органов, которые всегда существуют при лихорадке? Являются ли эти состояния постоянными? Являются ли пораженные органы постоянными; и можно ли установить и то, и другое? Если на это можно правдиво ответить утвердительно; если можно доказать, что существуют определенные условия определенных органов, которые неизменно существуют при лихорадке, в каждом типе, в каждой степени, в каждой ее стадии, мы придем к удовлетворительному заключению относительно первой части нашего исследования.

Доказательство настолько полно, насколько наблюдение при жизни и осмотр после смерти могут его сделать, что патологическое изменение действительно происходит в определенном числе органов в каждом случае лихорадки, от самой тривиальной интермиттирующей до самой тревожной континуальной лихорадки, от самой мягкой чумы до самого злокачественного тифа: что на двух крайностях этой шкалы и на всех промежуточных ее градациях существуют определенные органы, которые всегда поражены, и что поражение у всех сходно.

Идентичность органов выводится из указаний, которые они дают о нарушенной функции при жизни: идентичность поражения выводится из сходства патологоанатомических изменений, которые они демонстрируют при осмотре после смерти.

Пораженные органы — это те, которые составляют нервную систему; те, которые составляют систему кровообращения, и те, которые составляют системы секреции и экскреции. Спинной мозг и головной мозг; сердце и артерии, особенно их капиллярные окончания; секретирующие и экскретирующие органы, которые, по сути, состоят, по существу, из капиллярных окончаний артерий; секретирующие и экскретирующие окончания этих артерий, особенно в том виде, в каком они заканчиваются во внешней коже и в слизистых оболочках, которые образуют внутреннюю кожу, — это цепь пораженных органов: нарушение в нервных и сенсорных функциях: нарушение в функции кровообращения: нарушение в секреторных и экскреторных функциях — это круг патологических действий.

Никогда не было случая лихорадки, в котором все эти органы и поражения не находились бы в большей или меньшей степени в патологическом состоянии: никогда не было совпадения этого патологического состояния в этом полном круге органов без лихорадки. События, которые неизменно совпадают при лихорадке, следовательно, представляют собой определенное отклонение от здорового состояния в нервных и сенсорных функциях; определенное отклонение от здорового состояния в функции кровообращения; определенное отклонение от здорового состояния в функциях секреции и экскреции. Отклонение от здорового состояния в одном круге действий не представит явлений лихорадки; отклонение от здорового состояния в двух кругах действий не представит явлений лихорадки: должно быть отклонение в трех кругах, прежде чем лихорадка может существовать. Таковы, следовательно, общие явления лихорадки.

По очевидным причинам подробное доказательство того, что эти несколько событий действительно и неизменно происходят, должно быть отложено до тех пор, пока сами явления не будут изложены или пока не будет дана так называемая история болезни.

Но не только неизменное совпадение определенного числа событий достаточно для того, чтобы составить лихорадку: к этому должно быть добавлено неизменность совпадения в определенном порядке. Как будет показано в надлежащем месте, существует полное и неопровержимое доказательство того, что эти события действительно происходят в одном неизменном порядке. Нарушение в функциях секреции и экскреции никогда не стоит первым в ряду: нарушение в нервных и сенсорных функциях никогда не стоит последним в ряду: нарушение в функции кровообращения никогда не стоит ни первым, ни последним в ряду, но всегда является вторым в последовательности.

Порядок событий, следовательно, таков: во-первых, нарушение в нервных и сенсорных функциях; это неизменный предшественник: во-вторых, нарушение в функции кровообращения; это неизменный последователь: и в-третьих, нарушение в секретирующих и экскретирующих функциях; это последний результат в последовательности патологических изменений.

Предполагая, что фактическое положение дел таково, как здесь изложено, а доказательство того, что это так, будет приведено далее, ясно, что мы обладаем истинными характеристиками лихорадки. Мы знаем события: мы знаем порядок, в котором они происходят: мы знаем, следовательно, что именно составляет болезнь, и мы знаем, следовательно, чем она отличается от любого другого недуга. Никакая другая болезнь не демонстрирует тот же ряд явлений в том же порядке последовательности. При воспалении некоторые из явлений те же самые: но порядок, в котором они совпадают, не тот же самый; и это дает ясный и универсально применимый признак отличия между лихорадкой и воспалением. При воспалении существует сходное нарушение в секретирующих и экскретирующих функциях: существует также иногда сходное нарушение в функции кровообращения: но нарушение в нервных и сенсорных функциях редко, если вообще когда-либо, сходно: нарушение, которое действительно происходит в этих последних функциях, хотя оно по-видимому различно по роду, определенно и неизменно различно по порядку своего возникновения. При пневмонии, при энтерите, при гепатите спинной мозг и головной мозг никогда не являются органами, в которых появляются первые признаки болезни: самые ранние признаки болезни, которые можно обнаружить, имеют свое место в самом пораженном органе: только после того, как болезнь сделала некоторый прогресс, вовлекаются другие органы и функции; и, по-видимому, последней вовлекается, и, безусловно, меньше всего страдает нервная система.

Теперь мы можем ответить на вопросы, которые так часто задают: являются ли лихорадка и воспаление одним и тем же? и если не одним и тем же, в чем они различаются? Лихорадка и воспаление — не одно и то же, потому что термин лихорадка присвоен для обозначения определенного числа событий, которые происходят в определенном ряду: термин воспаление, с другой стороны, выражает другой ряд событий, причем каждое событие, составляющее этот ряд, следует одно за другим в ином порядке: и разница между двумя рядами событий заключается именно в этой разнице в их индивидуальных явлениях и в их порядке последовательности. Каково физическое и физиологическое состояние органов, в отличие от их состояния в состоянии здоровья, еще не выяснено ни в отношении лихорадки, ни в отношении воспаления: в нынешнем состоянии наших знаний, следовательно, мы не можем ни утверждать, ни отрицать что-либо относительно идентичности или различия этого физического и физиологического состояния органов в этих двух классах болезней. Что такое воспаление за пределами ряда событий, которые мы способны наблюдать, мы не знаем: что такое лихорадка за пределами ряда событий, которые мы способны наблюдать, мы не знаем: мы сравниваем события и видим, что они различаются: и поскольку использование имен заключается в том, чтобы отмечать и выражать различия, правильно различать эти разные события разными терминами. Но хотя в нынешнем состоянии наших знаний мы не оправданы в том, чтобы считать лихорадку и воспаление одним и тем же, тем не менее тесная, возможно, постоянная связь между ними является фактом величайшей важности, который необходимо знать, и требует постоянного нахождения перед взором практикующего врача. И об этом мы будем иметь более чем обильные доказательства в продолжении.

Предполагая, что доказательства, которые будут приведены далее, являются убедительными, что события при лихорадке и их порядок действительно таковы, как было изложено, как ясно и прекрасно этот взгляд на болезнь позволяет нам распознать один и тот же недуг через все модификации, которые он претерпевает, и, следовательно, через бесчисленные аспекты, которые он принимает. Из системы органов, которые всегда поражены при лихорадке, некоторые могут быть более, а некоторые менее поражены; и легко видеть, как из одного этого разнообразия может возникнуть величайшее разнообразие во внешних характеристиках болезни. Так, в одно время спинной мозг и головной мозг могут быть интенсивно поражены: следовательно, пациент может быть охвачен сильными болями в конечностях; свирепой головной болью; ранним бредом, который может быстро возрасти до такой степени насилия, что потребует сдерживания: или, напротив, все мышцы произвольного движения могут быть мгновенно охвачены такой потерей энергии, что можно поистине сказать, что они парализованы: в то же время сенсорные способности могут быть подавлены почти так же полно, как при апоплексии: так может быть сформирован один тип лихорадки: и такая совокупность симптомов действительно существует: она предваряет чуму, когда та впервые шествует в преданный город, чтобы смести тысячи и десятки тысяч его жителей.

В другое время болезнь может поразить с особой силой органы секреции, и особенно те, которые принадлежат к пищеварительному аппарату: отсюда печень может внезапно излить огромный поток желчи, настолько испорченной по качеству, что она раздражает и воспаляет все, к чему прикасается, и настолько обильной по количеству, что быстро распространяется по каждой части тела и окрашивает почти каждую ткань и каждую жидкость: в то же время желудок и кишечник могут быть вовлечены в столь острую болезнь, что жизненные силы могут быть истощены за несколько часов непрекращающейся рвотой и непреодолимым поносом: так может быть сформирован другой тип лихорадки, и такая совокупность симптомов действительно встречается при желтой лихорадке Вест-Индии.

Теперь мы можем наблюдать тяжелое, хотя и менее бурное поражение спинного и головного мозга, чем то, что происходит при чуме. Могут присутствовать сильная боль в спине и конечностях; интенсивная головная боль; ранний и бурный бред; горящая кожа; быстрый и сильный пульс; неотложная жажда и запор кишечника: или, напротив, может не быть боли в голове, но головокружение; не бред, но ступор; не горящая, а умеренно теплая или прохладная кожа; не частый и сильный, а частый и слабый пульс. В любом случае мы имеем верный образец обычной лихорадки нашей собственной страны, первый формирует разновидность, которую можно назвать острой, второй — подострой церебральной.

Теперь снова мы можем наблюдать совпадение симптомов, очень похожих на последние в начале приступа, только с самого начала наблюдается большая прострация сил; и быстрое нарастание нарушения в нервных и сенсорных функциях: вместе с коричневым и сухим языком; болезненным животом и темным и зловонным стулом: так может быть сформирован другой тип лихорадки, которому обычно присваивается имя тифа.

В каждом из этих случаев самые неотложные симптомы имеют свое место только в одном наборе органов, которые составляют круг, который, как мы сказали, вовлечен; но в каждом случае все другие органы, включенные в этот круг, столь же реально, хотя и не столь интенсивно, поражены. Когда спинной и головной мозг поражены настолько сильно, что пациент кажется пораженным параличом или апоплексией, внимание не сильно привлекается к состоянию слизистой оболочки пищеварительного аппарата; к природе секретов и экскретов, источником которых она является; к температуре системы или к состоянию кровообращения: потому что поражение нервной системы является подавляющим, а все другие поражения сравнительно незначительны, естественно, что первое должно, в некотором роде, поглотить ум наблюдателя; тем не менее, если кожа, пульс, язык, выделения исследованы, все они окажутся в патологическом состоянии, и это патологическое состояние будет находиться в определенной пропорции к поражению нервной системы.

Таким же образом, когда органы пищеварительного аппарата образуют оплот болезни, патологическое состояние спинного и головного мозга и измененное действие сердца и артерий могут привлекать меньше внимания; но это патологическое состояние будет не менее реальным и внесет свою долю болезни в общее нарушение системы, не менее определенно потому, что указания на его существование могут быть менее навязчивыми.

И в более мягких формах, которые представляет лихорадка нашей собственной страны, при самом интенсивном церебральном поражении, с которым мы когда-либо встречаемся, всегда будут присутствовать недвусмысленные указания на нарушенную функцию как в сердце и артериях, так и в органах секреции и экскреции: в то время как в случаях, в которых мозг может быть довольно ясным; в которых может быть мало или совсем не быть головной боли; мало или совсем не быть боли в конечностях; нет бреда; в которых болезнь может быть главным образом сосредоточена в слизистой оболочке желудка и кишечника, и заметными симптомами быть боль в эпигастрии, болезненность при надавливании по всему животу, красный язык и частый стул, все же если мы исследуем состояние пульса, если мы посмотрим на качество и распределение нервного влияния, если мы понаблюдаем за операциями сенсорных способностей, мы обнаружим, что эти функции столь же истинно, хотя и не столь интенсивно нарушены, как если бы вся сила болезни была потрачена на органы, в которых эти функции имеют свое место.

Таким образом, хотя все эти органы неизменно поражены в каждом случае лихорадки, все же ни в двух случаях все эти органы не поражены в одинаковой степени. Иногда одна система поражена больше, чем другая; иногда один орган одной системы, и эти различные степени поражения в этих различных системах по-разному комбинируются и модифицируются. Насколько же великим должно быть разнообразие симптомов, представленных различными формами лихорадки! Насколько неисчислимы разновидности, которые возникают из одной только разницы интенсивности. Одна степень поражения мозга, например, вызовет сильную головную боль, постоянную бессонницу, большое беспокойство, особое выражение глаз и непереносимость света; в другой не будет головной боли, или никакой, на которую пациент будет жаловаться; будет сон, хотя он будет беспокойным и не освежающим; не будет особого выражения глаз и непереносимости света. Одной степенью поражения чувствительность будет сделана сверхъестественно интенсивной; другой она будет полностью уничтожена: одна произведет бурный бред, другая — лишь легкое блуждание или не освежающий сон: одна — насилие, требующее сдерживания; другая — глубокую кому. В системе кровообращения симптомы будут варьироваться аналогично. Одна степень произведет быстрый, сильный и жесткий пульс; другая — быстрый, малый и слабый пульс; третья — медленный и интермиттирующий пульс. Подобное разнообразие будет найдено в температуре тела: в одной жар будет мало изменен; в другой он будет ниже естественного уровня; в третьей он будет интенсивным, и органы секреции и экскреции будут одинаково варьироваться в степени своих патологических изменений.

Таким образом, от одного и того же поражения одного и того же органа будут произведены не только разные, но и противоположные симптомы во всех органах, вовлеченных в то, что мы можем назвать фебрильным кругом. Когда к этому разнообразию добавляются различия, вызванные различными стадиями патологических процессов, которые происходят в системе; предыдущим состоянием пораженных органов; реакцией пораженных органов друг на друга, производящей бесчисленные и постоянно меняющиеся комбинации различных интенсивностей поражения в различных наборах органов; и лечением, которому все они были подвергнуты, мы не можем удивляться, если симптомы лихорадки кажутся неисчислимыми.

То, что никакие два случая лихорадки никогда не могут быть в точности одинаковыми и что должно быть тщетным искать общие явления болезни во внешних симптомах, должно быть теперь очевидным: и почему успех никогда не может сопутствовать поиску этих общих явлений в таких симптомах, как «дрожь, частый пульс, жар», должно быть одинаково ясным. Эти, как и все другие симптомы, зависят от состояния органов. Но мы видели, что в одной степени одного и того же поражения одного и того же ряда органов может быть дрожь; возбужденный пульс; горящий жар; в то время как в другой степени может не быть дрожи, медленного пульса и холодной кожи: так что от одного и того же поражения, различающегося только степенью своей интенсивности, симптомы могут не только варьироваться, но быть прямо противоположными. Надлежащий объект преследования во всех этих исследованиях, следовательно, — реальная природа поражения, а симптомы имеют значение только как указания на существование этого поражения. Симптомы — это не то, чем должно заканчиваться наблюдение, но признаки того, без знания чего в каждом индивидуальном случае, который может попасть под его опеку, практикующий врач никогда не должен быть в покое, и к обнаружению чего они служат ориентирами.

Именно в органах, следовательно, мы можем найти совершенное единообразие: но их состояние столь же фиксировано и неизменно, как возвращение дня и ночи. Все операции природы единообразны. Когда в любом случае нам удалось обнаружить, что это за операция, мы видим, что она никогда не варьируется. Одни и те же причины при одних и тех же обстоятельствах всегда производят одни и те же следствия. Причины лихорадки, каковы бы они ни были, при одних и тех же обстоятельствах всегда производят одни и те же состояния органов. По мере того как мы с ясностью и точностью устанавливаем, что это за состояния, мы наблюдаем, что они повторяются во всех случаях с самой неуклонной регулярностью, и когда наше знание о них станет полным, вероятно, мы обнаружим, что они столь же постоянны в своем возвращении, как солнце после своего заката, и что они не более меняются в своей природе или прогрессе, чем солнце отклоняется от своего пути.

Самое важное, что должен знать практикующий врач, следовательно, — это нельзя повторять слишком часто — каковы эти условия. Весьма прискорбно, что мы не знаем с точностью состояние важнейших органов при интенсивных лихорадках других климатов. Состояние важнейших органов при различных типах лихорадки, как они встречаются в нашей собственной стране, мы теперь знаем с точностью, и главная цель настоящей работы — дать отчет об этих состояниях и о признаках, которые их обозначают.

Установлено, что конкретные состояния конкретных наборов органов дают начало определенным группам симптомов: эти группы симптомов предполагались образующими различные роды и виды и получили специфические названия. Если бы номенклатура этих родов и видов лихорадки была совершенной, имя в каждом случае было бы выразительным для состояния органов, от которого зависит совокупность симптомов, которые оно обозначает, и, возможно, в некотором значительно продвинутом состоянии нашей науки, когда эти условия были идеально установлены и стали идеально знакомыми, приближение к этой желаемой классификации и именованию может быть предпринято с успехом. Состояние наших знаний, однако, не позволяет никому предпринять эту задачу в настоящее время, и тем временем малейший взгляд на разделения, которые были предприняты в этом классе болезней, слишком достаточен, чтобы показать полное отсутствие того вида информации, который, если есть хоть какая-то правда в предыдущих наблюдениях, единственно ценно обладать.

Таким образом, фебрильные болезни обычно делятся на идиопатические и симптоматические — деление, которое подвержено фундаментальному возражению, что болезни, включенные во второй раздел, являются не лихорадками, а воспалениями. Нет никаких лихорадок, кроме идиопатических лихорадок. Было показано, что лихорадка отличается от воспаления как индивидуальными явлениями, формирующими ряд, который составляет болезнь, так и порядком, в котором несколько явлений следуют друг за другом. Существуют, это правда, индивидуальные явления, общие для обоих; но поскольку ряд, а также порядок, в котором несколько явлений стоят в ряду, различны, называть оба одним и тем же именем может только произвести путаницу и неверное представление.

Из истинных или идиопатических лихорадок делаются два больших деления; одно охватывает интермиттирующие, а другое — континуальные лихорадки: деление, основанное на возникновении рядов явлений в прерывистом или в непрерывном ряду. Интермиттирующая лихорадка далее делится на интермиттирующую и ремиттирующую, причем прерывание в ряду, как говорят, является полным в одной и неполным в другой. При континуальной лихорадке, с другой стороны, ряды явлений, как предполагается, протекают в совершенно непрерывном ряду, откуда и имя континуальная. Единственный факт, внушаемый уму практикующего врача этой классификацией, в высшей степени тривиален.

Из конкретных групп симптомов, которые были собраны под большим классом континуальной лихорадки, невозможно обнаружить какой-либо принцип, который привел к формированию отдельных совокупностей, которые были сделаны, или к их номенклатуре, когда они таким образом собраны. Синоха, тиф, синоха — это три рода, которые современная нозология, в силе и гордости своей мощи, выдвинула как одновременно отличительные и исчерпывающие этот класс болезни. Совокупные явления, составляющие синоху, формируют как раз тот конкретный ряд, который является общим для некоторых форм лихорадки и для всех острых воспалений: а именно: «Calor plurimum auctus, pulsus frequens, validus, et durus, urina rubra, sensorii functiones parum turbatæ». Ряд симптомов, таким образом собранных вместе, не формирует в одиночку никакой разновидности лихорадки. Вторая группа симптомов, формирующая тиф — «morbus contagiosus, calor parum auctus, pulsus parvus, debilis, plerumque frequens, urina parum mutata, sensorii functiones plurimum turbatæ, vires multum imminutæ»: и третья, формирующая синоху — «morbus contagiosus, febris ex synocha et typho composita; initio synocha, progressu, et versus finem, typhus», независимо от того, что они собраны вместе и названы согласно никакому известному или даже назначенному принципу, подвержены дальнейшему и фатальному возражению, что они даже не встречаются в природе.

Даже доктор Уилсон Филип, который трудится, чтобы примирить с природой и улучшить в точности и всесторонности эти классификации и определения, прямо признает, что простая синоха или тиф — это лихорадка, с которой мы редко, если вообще когда-либо встречаемся: ибо как бы высоки ни были воспалительные симптомы в ранний период, симптомы тифа всегда, по крайней мере в этой стране, рано или поздно присоединяются; и что как бы хорошо выражены ни были симптомы тифа в прогрессе лихорадки, почти в каждом случае первые симптомы более или менее воспалительны; что лихорадки, упомянутые авторами под именами синоха и тиф, на самом деле не что иное, как разновидности синохи; что когда симптомы слабости преобладают, лихорадка была названа тифом; что когда, напротив, воспалительные симптомы наиболее примечательны и присутствуют на протяжении большей части болезни, она была названа синохой.

Опять же, в то время как согласно этой принятой систематизации ряд симптомов, каждый из которых найден при остром воспалении, сделан отдельным родом лихорадки, многочисленные болезни, каждая из которых формирует изысканный образец лихорадки, полностью исключены из порядка и помещены на значительном расстоянии в нозологии. Потому что скарлатина — это лихорадка, сопровождающаяся особой сыпью на коже; потому что рубеола — это лихорадка, сопровождающаяся сыпью на коже, также особой; потому что вариола — это лихорадка, сопровождающаяся другой особой сыпью, и крапивница — другой, эти болезни не сделаны разновидностями лихорадки, но, обозначенные термином экзантемы, сформированы в отдельный порядок: в то время как, с другой стороны, лихорадки, сопровождающиеся петехиями, папулами, афтами, везикулами, считаются лихорадками и, соответственно, называются петехиальными, милиарными, афтозными, рожистыми, везикулярными лихорадками; откуда синоха петехиальная, синоха милиарная, синоха афтозная и т. д.

Без сомнения, правильно, что эти разновидности болезни должны быть дискриминированы и названы; но этот способ классификации их имеет необходимую тенденцию отвлекать ум от сосредоточения на тех существенных обстоятельствах, которые делают все из них просто разновидностями одной великой болезни; и фиксировать его на тех сравнительно неважных, хотя и очевидных обстоятельствах, которые просто модифицируют недуг, ни в малейшей степени не затрагивая его идентичность.

Уже было сказано, что группировка симптомов, или, другими словами, формирование видов лихорадки не может быть научно или полезно выполнено до тех пор, пока мы не придем к совершенному знанию состояния органов, от которых зависят ряды; и что наше знание об этих состояниях настолько несовершенно, особенно в отношении многих видов, что эта классификация не может быть сделана в настоящее время. Неизвестно даже, является ли состояние органов при интермиттирующей лихорадке таким же, как при континуальной лихорадке. Сама периодичность в возвращении фебрильных пароксизмов, которой этот класс болезни в настоящее время характеризуется, является чрезвычайно неудовлетворительным принципом различения, если мы в то же время не знаем состояния системы, от которого зависит эта периодичность. Чередующийся переход интермиттирующей в ремиттирующую и континуальную, и континуальной и ремиттирующей в интермиттирующую лихорадку, о чем история эпидемий дает так много поразительных примеров и о чем Сиденгам, Прингл и все старые авторы записали так много интересных отчетов, как о событиях, которые они сами ежедневно наблюдали, кажется, показывает, что не может быть ничего, что сводилось бы к родовому различию между этими несколькими болезнями. Тип, насколько мы имеем средства судить, по-видимому, определяется полностью интенсивностью болезни. Интермиттирующая, увеличиваясь в насилии и злокачественности, меняется в ремиттирующую или континуальную лихорадку, а континуальная или ремиттирующая, уменьшаясь в насилии и злокачественности, часто принимает форму интермиттирующей. Говоря об эпидемической конституции годов с 1661 по 1664, Сиденгам заявляет, что в 1661 году осенние интермиттирующие, которые преобладали в течение нескольких лет, вспыхнули заново, особенно упорные терцианы; что, увеличиваясь ежедневно до августа, в какое время они свирепствовали яростно и стали чрезвычайно смертельными, во многих местах захватывая целые семьи и уничтожая огромное количество, уменьшались по степеням до октября; и, исчезая при приближении зимы, сменились континуальной лихорадкой, которая отличалась от осенней интермиттирующей только тем, что была континуальной, в то время как первая возвращалась в пароксизмах: что обе вторгались почти одинаково; что те, кто яростно страдал от любой из них, рвали; что в обеих кожа была сухой; язык черным, жажда неотложной, и что, при их деклинации, морбидная материя в обеих была легко истреблена потами. «Было очевидно», добавляет он, «что эта лихорадка принадлежала к семейству интермиттирующих, потому что она редко появлялась весной: это был своего рода компендиум интермиттирующих; и, напротив, каждый приступ интермиттирующей казался компендиумом этой лихорадки; так что разница главным образом состоит в этом, а именно: что континуальная лихорадка, однажды начавшись, завершает свою эфервесценцию с той же степенью жара; но интермиттирующие выполняют свое дело по частям и в несколько раз».

Таким же образом Прингл, среди многих других примеров факта, который, действительно, он заявляет как постоянно встречающийся, дает отчет об эпидемии, которая преобладала в армии Нидерландов и которая в своей худшей форме принимала вид ардентной лихорадки. Он заявляет, что люди были внезапно охвачены сильной головной болью и часто бредом: что, если они были в сознании, они жаловались также на тяжкую боль в спине и пояснице; интенсивную жажду; горящий жар; сильную тошноту и угнетение в желудке, иногда с рвотой желчью, иногда с эвакуацией желчи со стулом, сопровождаемой тенезмами и болями в спине: что эта лихорадка обычно ремиттировала с самого начала при кровопускании и очищении: что если эти предосторожности были опущены, лихорадка продолжалась почти в континуальной форме, и что ее тенденция к гниению была настолько велика, что, в то время как многие имели пятна и пятна, некоторые имели омертвения, которые были почти всегда фатальными: что эта лихорадка продолжала свирепствовать на протяжении августа; что она начала ослабевать с жаром в середине сентября; что с этого периода ее насилие уменьшилось, и количество атакованных постепенно уменьшалось; и что теперь «ремиссии стали более свободными, так что незаметно, с прохладой погоды, эта свирепствующая лихорадка уменьшилась в регулярную интермиттирующую и полностью прекратилась при приближении зимы».

Каково именно то состояние системы, которое в формах лихорадки, столь легко переходящих одна в другую, заставляет одну из них протекать непрерывно, другую — с ремиссиями, а третью — после временного исчезновения вновь возникать в виде отчетливых и регулярных пароксизмов, остается совершенно неизвестным. Сиденгам, впрочем, разрубает этот узел и сразу устраняет затруднение. Говоря о возвращении приступов при перемежающейся лихорадке, он отвечает любопытствующему об их причине: «Я хотел бы знать, почему лошадь достигает своего роста в семь лет, а человек — в двадцать один; или почему некоторые растения цветут в мае, а другие — в июне. Я убежден, что ход природы в данном случае столь же определен и регулярен, как и в любом другом, и что материя квартовой и терциальной лихорадки подчиняется законам природы и управляется ими так же, как и любые другие тела». Регулярность природы в возникновении болезней, не менее чем в поддержании здоровья, не подлежит сомнению: однако рассматриваемый вопрос отнюдь не относится к числу тех конечных фактов, о причинах которых человеческому разуму совершенно бесполезно вопрошать.

До сих пор, однако, никто, по-видимому, не осмелился даже на предположение о причине этого поразительного различия между двумя формами болезни; и патология, как только что было замечено, не пролила ясного света, который позволил бы нам определить, одинаково ли поражен фебрильный круг органов в обоих случаях. Проводились исследования летальных исходов, но ни одно из них не было выполнено в том масштабе и с той точностью, которые одни только могут придать им ценность. Я пытался установить патологоанатомические изменения в спинном и головном мозге, а также в слизистой оболочке дыхательного и пищеварительного аппаратов у тех, кто долгое время занимался обширной практикой в местностях, где распространена перемежающаяся лихорадка, но не смог получить удовлетворительного ответа, кроме того, что перемежающаяся лихорадка не убивает! Как бы ни была, несомненно, уменьшена тяжесть перемежающейся лихорадки в нынешнюю эпоху, мы не можем принять такое утверждение, не воздав хвалу коре хинного дерева XVII века и мастерству XIX века!

Подобный недостаток знаний существует относительно состояния органов при большинстве экзантем. Восполнение этого пробела в отношении различных форм лихорадки, преобладающих в этой метрополии, которые, как есть веские основания полагать, мало чем отличаются от типов, встречающихся в других частях страны, является одной из главных целей, ради которых предпринята эта работа.

Целью настоящего тома является рассмотрение не перемежающейся или ремиттирующей лихорадки, а только того класса, который на обычном медицинском языке называется континуальной (постоянной). Из кажущегося бесконечным разнообразия болезней, охватываемых термином «континуальная лихорадка», установлено, что определенные формы встречаются в этой стране с большой постоянностью. Каждая конкретная совокупность симптомов, встречающаяся в этих различных формах, как говорят на обычном языке, составляет тип или вид. Каждый тип или вид зависит от особого состояния описанного круга органов. Причины, которые в совокупности вызывают это особое состояние данного ряда органов, будут рассмотрены в надлежащем месте. Но эти совокупности симптомов никогда не возникают без сопровождения этими особыми состояниями органов; и эти состояния органов никогда не обнаруживаются без связи с этими совокупностями симптомов. Во всех формах лихорадки, наблюдаемых до сих пор, это состояние органов оказывается абсолютно одинаковым: оно никогда не отличается ничем, кроме интенсивности; доказательства этого полны и неопровержимы: прямой и законный вывод заключается в том, что все эти различные формы лихорадки не отличаются ничем, кроме интенсивности поражения. Если бы термины «род», «вид», «разновидность» использовались просто как краткие выражения для обозначения этого факта, чтобы указать и назвать различные степени одного и того же недуга — степени, которые важно различать, поскольку они требуют существенных модификаций лечения, — этим словам был бы придан ясный и точный смысл: в природе нашлось бы основание для различия, которое они подразумевают; в практике их использование могло бы быть удобным. Но нозологические различия, в настоящее время неразрывно связанные с этими терминами, представляются мне либо настолько расплывчатыми и бессмысленными, либо, когда они перестают быть нечеткими, вызывающими столь ложные и пагубные представления, что я считаю правильным отказаться от их использования вовсе. Чем больше мы исследуем этот предмет, тем больше убеждаемся, что континуальная лихорадка — это одна болезнь, и только одна, как бы ни варьировался или даже ни был противоположен аспект, который она может представлять; но что она отличается по интенсивности в каждом отдельном случае, и что это, и только это, является причиной различных форм, которые она принимает. Многие из этих различий было бы легкомысленно выделять; некоторые из них, с другой стороны, крайне важно различать. Для всех полезных и практических целей необходимо лишь разделить различные совокупности симптомов на два больших класса: один, охватывающий легкие, и другой — тяжелые формы болезни. Все формы, которые может принимать континуальная лихорадка, и все отдельные случаи, которые могут возникнуть в рамках любой из них, должны быть либо легкими, либо тяжелыми, и, следовательно, должны легко находить свое место в одном или другом из этих подразделений. Поскольку единственное реальное различие в болезни заключается в различии по степени, уместно, чтобы принцип деления, по которому классифицируются представляемые ею разновидности, был основан на этом, единственно истинном различии, которое она допускает.

Трудно создавать, и еще труднее вводить в употребление новые термины; и почти столь же неудобно использовать старые термины в новом смысле: но если новое значение, придаваемое старому термину, четко разъяснено и строго соблюдается, то, пожалуй, в целом менее вредно принять старый, тем самым определяя и ограничивая его значение, чем предлагать номенклатуру совершенно новую. По этой причине, и только по этой причине, я предлагаю принять два слова, заимствованные из нозологии Куллена и находящиеся в общем употреблении. Эти слова здесь используются лишь для выражения различий в степени применительно к одной и той же болезни. Легкая степень может быть обозначена термином «синоха»: на протяжении всей этой работы данный термин будет использоваться для выражения более легкой формы лихорадки, то есть ее обычной или общепринятой формы, или той, которую она чаще всего принимает в этой метрополии и, могу добавить, в этой стране. Более тяжелая форма, с другой стороны, может быть обозначена термином «тиф». Будет обнаружено, что каждый из них представляет собой отчетливую совокупность симптомов; каждый зависит от особого состояния определенных органов; каждый требует особого лечения.

С целью дальнейшего различения важных различий, то есть различий, имеющих важное отношение к практике, будет удобно разделить каждый из этих двух больших классов на две второстепенные секции. Таким образом, синоха может быть разделена на synochus mitior (синоха легкая) и synochus gravior (синоха тяжелая); а тиф — на typhus mitior (тиф легкий) и typhus gravior (тиф тяжелый). Это предоставит удобные и достаточные средства для объединения в отчетливые группы всех разновидностей лихорадки, встречающихся в этой стране, которые может быть практически важно различать.

Такой способ рассмотрения лихорадки как одного большого и обширного недуга, никогда не отличающегося по своей природе, но в любых двух случаях отличающегося по интенсивности, и порождающего этими различиями в интенсивности различные формы болезни, дает, таким образом, принцип классификации, применимый ко всем этим различным формам, который, будучи одновременно простым и всеобъемлющим, является в то же время в высшей степени практичным. Он прямо направляет ум к наблюдению реальных, важных различий, которые существуют или могут возникнуть; тех различий, которые должны направлять и определять лечение, если оно не является совершенно слепым и в худшем смысле этого слова эмпирическим. Этот принцип можно было бы легко распространить, и, я думаю, с пользой, чтобы охватить экзантемы и все формы лихорадки, которые до сих пор были известны или могут возникнуть. Скарлатина, например, представляет собой континуальную лихорадку, сопровождающуюся своеобразной сыпью на коже: в одно время она протекает в легкой, в другое — в чрезвычайно тяжелой форме: совокупность симптомов в первом случае — это именно те, которые предполагается охватить термином «синоха»: совокупность симптомов во втором случае — это те, которые обозначаются термином «тиф»: таким образом, скарлатина проявляет в одно время синохоидный, а в другое — тифозный тип; первый из которых обычно называется scarlatina benigna (скарлатина доброкачественная), второй — scarlatina maligna (скарлатина злокачественная); и каждый тип способен существовать в двух степенях тяжести, одну из которых можно удобно различать термином mitior, а другую — gravior.

Подобным же образом оспа — это лихорадка, сопровождающаяся своеобразной сыпью на коже, которая видоизменяет болезнь весьма примечательным образом и придает ей историю и течение, свойственные только ей; но это такая же подлинная лихорадка, как и тиф, и ее не следует выделять из этого класса из-за сыпи на коже, так же как и скарлатину, которая также в значительной степени видоизменяет весь ряд фебрильных симптомов и сопровождается своеобразным состоянием некоторых чрезвычайно важных внутренних органов. Оспа, как и все болезни этого класса, встречается в двух широко различающихся формах: одна легкая, другая чрезвычайно тяжелая: в первой совокупность симптомов — это именно симптомы синохоидного, во второй — тифозного типа. И я убежден, что то же самое верно в отношении чумы, желтой лихорадки и всех различных форм, которые представляет эта великая болезнь, имеющая много аспектов и названий, но одну единообразную и неизменную природу.

Эти различия и названия, таким образом, хотя против них легко выдвинуть возражения, могут служить для всех полезных и практических целей. Они способствуют утверждению в сознании того великого факта, что все модификации болезни остаются лишь модификациями и не затрагивают идентичности ее природы; и они предоставляют удобные разделы, в рамках которых можно подробно описать симптомы, сопровождающие и различающие важные различия в степени, по мере того как они проявляются в практике; показать состояние органов, от которых зависят эти различия, и объяснить лечение, которое, как учит опыт, является подходящим для этих различных состояний.

Настоящая работа будет ограничена рассмотрением модификаций лихорадки, которые мы предложили обозначать терминами «синоха», «тиф» и «скарлатина».

ГЛАВА III.

О синохе: разделение на синоху легкую (mitior) и тяжелую (gravior). Последовательность явлений при синохе легкой. Признаки поражения нервной, кровеносной и выделительной систем. Прогрессирование болезни, состоящее в постепенном усилении расстройства этих функций. Явления выздоровления. От чего зависит переход синохи легкой в синоху тяжелую. Классификация в соответствии с различными органами, в которых локализуются отдельные поражения. Отсюда: синоха тяжелая с церебральным поражением — подострая — острая: с торакальным поражением: с абдоминальным поражением: со смешанным поражением.

Было сказано, что для формирования в отчетливые группы определенных совокупностей симптомов, которые важно различать, поскольку они имеют важное отношение к практике, будет удобно разделить синоху — термин, которым мы предлагаем обозначать обычную лихорадку этой страны, как она проявляется в своем легком аспекте, — на две секции, а именно: synochus mitior и synochus gravior. По причинам, уже указанным, также будет важно при рассмотрении этих различных модификаций лихорадки отмечать в каждой как явления, составляющие совокупность, так и порядок, в котором они сменяют друг друга.

При тщательном обследовании будет обнаружено, что первым симптомом, обозначающим начало обычной лихорадки этой страны в ее легчайшей форме (synochus mitior), является потеря умственной энергии. Это отнюдь не первый симптом, который привлекает внимание: его обычно некоторое время не замечают, и он не вызывает особого внимания, пока не становится тягостным. Пациенты в целом не способны анализировать свои ощущения или определять порядок их последовательности; но если медицинские работники, которые сами слишком подвержены этому заболеванию, возьмут на себя труд поразмыслить о порядке событий, как они происходили с ними самими, они, вероятно, убедятся после самого внимательного рассмотрения, что первым признаком болезни, который они почувствовали, была неспособность выполнять свои обычные умственные операции с легкостью и энергией. По крайней мере, мне, возможно, позволено упомянуть, что именно так обстояло дело в моем собственном случае; ибо, перенеся тяжелый приступ лихорадки, я отчетливо и живо помню тупость, спутанность и недостаток умственной энергии, которые я испытывал в течение значительного времени, прежде чем осознал какую-либо телесную слабость.

Это поражение ума заключается, в частности, в нечеткости и, как следствие, спутанности в потоке идей; в неспособности сосредоточиться на их взаимосвязях; и, как неизбежный результат, в потере способности ясно мыслить. Индивид чувствует, что он не в состоянии вынести здравое суждение по любому вопросу, по которому его могут призвать принять решение.

Тесно связана с этой умственной слабостью потеря энергии в мышцах произвольного движения. Результатом является вялость. Пациент не может двигаться с обычной энергией, или даже сидеть без чувства утомления. Слабость, таким образом охватывающая как тело, так и ум, иногда возникает в каждом из них настолько почти одновременно, что, надо признать, трудно определить, в чем она проявляется первой.

Следующий симптом в порядке последовательности еще более характерен: он состоит в неприятном ощущении, которое совершенно специфично для этого состояния системы. Никакое описание не может передать о нем никакого представления тому, кто его не испытывал; а тому, кто его испытывал, слово «лихорадка» напоминает об этом неприятном чувстве так мгновенно и живо, что, я полагаю, большинство непрофессионалов считают, что именно это чувство и составляет сущность болезни. Оно гораздо более тягостно, чем боль: простое беспокойство, которое сопровождает его и составляет столь значительную его часть, любой с радостью променял бы на сильную боль. При всех болезнях именно это заставляет страдальца на своей полуночной подушке восклицать: «О, если бы наступило утро!», а днем — «Хоть бы скорее наступила ночь!». Хотя оно столь часто встречается и столь своеобразно по своей природе, я не знаю, чтобы оно получило какое-либо отчетливое название: его можно назвать, пока не будет предложено лучшее, фебрильным беспокойством.

Редко бывает, чтобы эти симптомы существовали долго до того, как почувствуется явная боль. За очень немногими исключениями боль впервые ощущается в спине или пояснице, а затем в конечностях. Редко этот симптом отсутствует в начале этой формы лихорадки, и он часто причиняет пациенту больше беспокойства, чем что-либо другое в течение первой стадии болезни.

Уже тогда на лице обычно заметно примечательное изменение. Его выражение — это выражение уныния: оно часто поразительно похоже на выражение лица очень слабого человека, страдающего от усталости. Цвет лица бледный, а черты несколько заострены; но его общий вид настолько своеобразен и характерен, что опытный глаз может распознать болезнь даже в этот ранний период, не задавая ни единого вопроса.

Кожа в значительной степени разделяет слабость, которая так рано проявляется в мышцах локомоции. Это поразительным образом указывается ее повышенной чувствительностью к физическим агентам, которыми она окружена, и ее неспособностью противостоять их влиянию. Обычные степени температуры вызывают ощущение холода, которое иногда бывает невыносимым: зябкость ощущается даже в натопленной комнате или в теплой постели: отсюда ощущение холода, иногда усиливающееся до дрожи, которое считается одним из самых постоянных признаков лихорадки. Но это чувство зябкости отнюдь не зависит от внешней температуры: оно усиливается от холода, но существует вопреки повышенной температуре: оно возникает от внутренней причины и не может быть нейтрализовано внешним теплом.

В то время как пациент испытывает ощущение холода, уменьшения количества калорий (тепла) в системе не происходит. Термометр, приложенный к любой части тела, обычно поднимается так же высоко, как в состоянии здоровья, а кожа, при прикосновении рукой другого человека, передает не ощущение холода, а часто, напротив, ощущение неестественного жара. Нет никакого реального отнятия калорий от тела или какого-либо сбоя в процессе, каков бы он ни был, посредством которого генерируется животное тепло; есть только измененное ощущение вследствие расстройства функции кожи. В этой форме лихорадки зябкость во многих случаях никогда не доходит до дрожи; в других бывает приступ отчетливого озноба, а в третьих, опять же, либо нет чувства холода, либо оно настолько слабое, что ускользает от наблюдения.