В самом начале следует добиться свободного опорожнения кишечника с помощью дозы каломели и соды, за которой утром последует солевое слабительное; а поскольку запоры склонны сохраняться в большинстве случаев на протяжении всего заболевания, целесообразно изо дня в день давать немного холодного цитрата магния или какое-либо другое приятное слабительное.
Следует принять теплую ванну, а кожу с головы до ног тщательно очистить энергичным растиранием мылом и применением антисептического лосьона. Если заболевание протекает легко, можно принимать ежедневную ванну; или, когда это не представляется целесообразным, ежедневное обтирание всего тела прохладной водой обычно снижает лихорадку и значительно повышает комфорт больного. Если пациент относится к категории непривитых или не был вакцинирован в течение многих лет, и, следовательно, существует перспектива тяжелого приступа, волосы и бороду следует коротко остричь. Однако в большинстве случаев эту процедуру можно отложить до появления высыпаний, и если они умеренны, стрижка волос, особенно в случае молодых девушек и женщин, может не потребоваться.
Диета, которая на протяжении всего курса натуральной оспы имеет важнейшее значение, на этой стадии должна быть легкой и питательной, состоящей преимущественно из молока, бульона или жидкой каши.
Медикаментозное лечение натуральной оспы на этой стадии и на протяжении всего заболевания должно быть преимущественно симптоматическим. От тщательного ухода и быстрого лечения различных симптомов по мере их появления мы должны в значительной степени зависеть в вопросе благополучного исхода в любом случае. Средства и специальные методы, которые превозносились некоторыми как способствующие прерыванию или модификации высыпаний и уменьшению тяжести заболевания, были проверены другими и признаны несостоятельными. Специфическое средство от натуральной оспы, сравнимое по своему действию с ртутью при сифилисе или хинином при малярии, в настоящее время неизвестно, хотя, ввиду недавних успехов в антитоксической терапии, открытие такового является надеждой, которая, возможно, осуществится в ближайшем будущем.
Высокая степень лихорадки в начальной стадии натуральной оспы с интенсивной головной болью и болью в спине — это симптомы, которые настоятельно требуют облегчения, хотя они могут и не предвещать соответствующей тяжести заболевания на последующих стадиях. Аконит, хинин, фенацетин и другие антипиретики — это средства, которые теперь можно с успехом применять, а ежедневная прохладная ванна, хотя она может и не иметь того заметного эффекта, который так часто наблюдается при брюшном тифе, поможет в снижении температуры.
Если лихорадка сочетается с крайней нервозностью, полезным окажется старый и надежный порошок Довера. В некоторых случаях в начальной стадии присутствует бред, а иногда проявляется суицидальная склонность, что делает необходимым постоянное присутствие бдительной сиделки рядом с пациентом. Бромид калия в полных дозах, хлоралгидрат или сульфонал могут с успехом применяться в качестве седативного средства, но наиболее эффективным средством, вероятно, является подкожная инъекция сульфата морфина (1/4 грана).
Если головная боль, которая присутствует почти неизменно, очень сильная, облегчение принесет ледяной пузырь или холодный компресс, приложенный к скальпу. Опасения, которые высказывались некоторыми, что такая процедура может способствовать подавлению высыпаний, совершенно беспочвенны. При боли в пояснице, на которую часто жалуется пациент, горячий компресс обычно приносит больше облегчения. Обычай прикладывать горчичники к нижней части спины не рекомендуется, поскольку раздражение кожи, вызываемое этим, может усилить высыпания в этой области и добавить последующего дискомфорта пациенту. Теория о том, что высыпания на лице можно уменьшить за счет увеличения количества поражений на какой-либо другой части тела, никогда не подтверждалась на практике.
Ощущение жажды, которое присутствует всегда и часто бывает невыносимым, можно облегчить частыми глотками холодного молока или слабым лимонадом, горячим или холодным. Если наблюдается сильная тошнота и рвота, как это обычно бывает у детей, маленькие кусочки льда, растворяемые во рту, облегчат их вместе с чрезмерной жаждой.
Период высыпания. — С появлением папулезных высыпаний натуральной оспы, которые обычно возникают на лице на третий день заболевания, происходит заметное снижение лихорадки с решительным улучшением общего состояния пациента. В легком случае, когда диагноз натуральной оспы не ставится быстро, пациент часто возвращается к своим делам или выполняет свои обычные обязанности, не задумываясь об опасности, которой подвергаются другие через контакт или общение. Но быстрое развитие высыпаний вскоре приводит к обнаружению их истинной природы и осознанию важности продолжения изоляции.
В течение папулезной и везикулярной стадии требуется мало или вовсе не требуется внутреннего медикаментозного лечения. Гейтон, английский автор, писавший о натуральной оспе, который, по-видимому, разделяет популярное убеждение, что главная обязанность врача — давать лекарства, замечает, что «мы можем также прописать немного шипучего солевого раствора, ибо если не дать что-то в форме лекарства, у больного складывается впечатление, что вы ничего не делаете, чтобы помочь ему». Интеллигентная публика, по крайней мере в этой стране, постепенно осознает тот факт, что квалифицированное медицинское лечение больше нельзя измерять количеством и размером аптечных пузырьков.
Хотя аппетит теперь может вернуться, следует придерживаться ограничения диеты простыми и питательными продуктами, такими как гренки с молоком, яйца, устрицы и желе.
Ежедневную ванну следует продолжать, и нет никаких возражений против того, чтобы сделать ее антисептической путем добавления карболовой кислоты или сулемы. Однако проще и безопаснее использовать обычную ванну, а затем дезинфицировать кожу обтиранием каким-либо антисептическим лосьоном, таким как перекись водорода или перманганат калия. Некоторыми энтузиастами утверждалось, хотя это никогда не было доказано, что карболовое мыло может прервать развитие заболевания.
Местное лечение высыпаний в папулезной и везикулярной стадии было предметом экспериментов на протяжении веков, и преобладающее мнение в настоящее время заключается в том, что мало что можно сделать для остановки их развития. Большинство местных аппликаций, таких как ртутные и другие пластыри прежних времен, хотя, несомненно, имели некоторую ценность, в целом оказались более дискомфортными, чем полезными для пациента. Настойка йода, чистая или разбавленная равной частью спирта, раствор нитрата серебра, коллодий, пикриновая кислота и, в последнее время, ихтиол, отстаивались одними и отвергались другими после тщательной проверки их достоинств. Гейтон рекомендует использование старого лосьона от чесотки из серы и негашеной извести, когда случаи проявляются до высыпаний или в папулезной стадии. Он утверждает, что если лосьон втирать во все тело каждые четыре или шесть часов, это предотвратит переход папул в пустулезную стадию и тем самым предотвратит тяжелую вторичную лихорадку. Это удивительное утверждение он основывает на наблюдении сотен случаев.
Влияние света на развитие оспенных высыпаний является предметом значительного интереса, и в последние годы оно приобрело терапевтическое значение. Еще в четырнадцатом веке Джон из Гаддесдена и другие врачи его времени имели обыкновение исключать как свет, так и свежий воздух от пациентов с натуральной оспой. Стены и мебель в комнате больного окрашивались в красный цвет из-за особой добродетели, приписываемой этому цвету, а несчастный обитатель был почти задушен красными занавесками, развешанными вокруг его кровати. С тех пор стало обычным делом затемнять комнату пациента с натуральной оспой, отчасти из-за светобоязни, присутствующей в ходе заболевания, а отчасти из-за идеи, что солнечный свет усугубит высыпания. Тот факт, что лицо и руки поражаются наиболее интенсивно, по-видимому, подтверждает эту идею, но аргумент терпит неудачу, если учесть, что стопы обычно являются местом высыпаний, едва ли менее обильных.
Блэком в 1867 году утверждалось, что полное исключение света от высыпаний натуральной оспы, даже при возникновении у непривитых лиц, эффективно предотвращает образование рубцов на лице. Барлоу, Галливарден и другие высказывали схожее убеждение. Эксперименты Финзена, Унны и других, продемонстрировавшие, что не тепло солнца, а ультрафиолетовые или химические лучи вызывают солнечную экзему и пигментацию кожи, привели Финзена к предложению, что вместо полного исключения света при лечении натуральной оспы необходимо лишь устранить химические лучи солнечного света с помощью окон из красного стекла или красных занавесок.
Следуя этому предложению, Линдхольм, Свенсен, Дэй и другие лечили натуральную оспу этим новым методом и делали наиболее благоприятные отчеты о своих результатах. Красный свет оказался приятным и успокаивающим для глаз пациентов, часто вызывал высыхание везикул без перехода в гнойное состояние и уменьшал гнойную лихорадку. Пациенты, как утверждается, переходили непосредственно из везикулярной стадии в стадию выздоровления, и ни рубцевания, ни пигментации кожи не наблюдалось.
Некоторые менее восторженные экспериментаторы с лечением натуральной оспы красным светом были более умеренны в своих похвалах, а в некоторых оспенных больницах этот метод был опробован и от него отказались.
Мой собственный опыт с этим методом ограничен наблюдением нескольких случаев, пролеченных в Риверсайдской больнице в 1893 году. Под руководством доктора Сайруса Эдсона, комиссара здравоохранения, одна палата была оборудована окнами из красного стекла. Пролеченные случаи были легкого типа, и хотя смертельных исходов не было, заболевание, по-видимому, протекало своим обычным курсом, и эксперимент был отрицательным по результатам. В ответ на письмо с запросом доктор Эдсон пишет мне, что «если бы результаты не были отрицательными, был бы составлен очень тщательный отчет». Для развития терапевтических знаний действительно прискорбно, что в то время как энтузиаст всегда так готов писать, скептик или неудачливый экспериментатор обычно склонен хранить молчание.
Период нагноения. — С трансформацией оспенных везикул в пустулы происходит повышение температуры, которое обычно известно как «вторичная лихорадка», и в тяжелых случаях отек лица, рук и стоп обычно вызывает самые интенсивные страдания. Главные опасности этой стадии возникают из возможности септического отравления и вероятности большей или меньшей степени истощения.
Питательная диета сейчас имеет важнейшее значение, и в тяжелых случаях бульон, солодовое молоко или другие готовые продукты, которые можно легко проглотить, следует давать каждые два или три часа. Если пациент находится в ступоре, его можно разбудить, чтобы он получил необходимое питание, но спокойный, освежающий сон, который иногда следует за периодом бодрствования и полного истощения, не следует нарушать. Алкогольные стимуляторы обычно приносят большую пользу на этой стадии и могут даваться свободно, особенно ночью и в ранние утренние часы, когда жизненные силы пациента находятся на самом низком уровне. В случае бреда часто окажется необходимым ректальное питание как замена или дополнение к пероральному кормлению. Прямую кишку следует сначала тщательно очистить клизмой из мыла и воды, а затем можно ввести от четырех до шести унций молока с бренди или эгг-нога.
Поскольку высыпания натуральной оспы поражают слизистую оболочку рта, носа и горла, а также кожу, часто присутствуют затруднения при глотании и значительный дискомфорт при дыхании, особенно в гнойной стадии. Если пациент способен сидеть и полоскать горло, следует использовать перекись водорода или другой антисептический раствор через регулярные и частые промежутки времени. В случае крайней прострации, когда любое усилие пациента или простое поднятие головы может привести к обмороку или симптомам коллапса, целесообразно промывать горло и ноздри пациента большим тампоном из гигроскопической ваты, смоченным в насыщенном растворе борной кислоты. Пирозон, боролиптол, листерин и другие жидкости могут быть удобно использованы для этой цели, разбавленные одной или двумя частями воды. Маленькие кусочки льда или мороженого, даваемые через частые промежутки времени маленькой кофейной ложечкой, обычно оказываются чрезвычайно приятными для страдающего пациента.
При гнойном конъюнктивите, который иногда может возникнуть из-за присутствия пустул на веках, следует часто использовать насыщенный раствор борной кислоты в форме спрея.
Когда на этой стадии возникает бред, за пациентом необходимо внимательно следить, и, при необходимости, конечности можно удерживать в покое с помощью льняных простыней, сложенных и перекинутых через кровать и закрепленных с обоих концов. Поскольку хлоралгидрат, даваемый через рот, может вызвать отек гортани, его можно с успехом вводить через прямую кишку, или вместо него можно использовать бромиды или подкожную инъекцию сульфата морфина, хотя, когда пациент страдает одновременно от тяжелого бронхита, использование опия нежелательно.
Лечение высыпаний в гнойной стадии имеет важнейшее значение с точки зрения комфорта пациента. Множество аппликаций и своеобразных методов лечения были рекомендованы и проверены в ходе последовательных эпидемий. Многие из них оказались не имеющими никакого эффекта, кроме усиления ужасного внешнего вида пациента и усугубления его дискомфорта. С незапамятных времен предпринимались попытки предотвратить образование рубцов на лице после заболевания путем лечения отдельных поражений. Прижигание пустул нитратом серебра после удаления гноя — так называемый эктотический метод — практиковалось многими в прошлом, но консенсус мнений в наши дни, по-видимому, заключается в том, что эта процедура столь же бесполезна, сколь и болезненна. Мази, пластыри, пасты и лаки, которые также отстаивались, обычно неприятны или обременительны в использовании и в пустулезной стадии вряд ли достигнут какой-либо желаемой цели. В этот период уже слишком поздно рассматривать возможность предотвращения рубцевания, хотя возникающее повреждение кожи может быть сведено к минимуму путем использования всех местных мер, которые способствуют снижению степени воспаления.
Для сильно воспаленного состояния кожи, которое характеризует гнойную стадию натуральной оспы, особенно в ее сливной форме, холодная вода, вне всякого сомнения, является лучшим антифлогистиком. Холодные компрессы, отстаивавшиеся много лет назад Геброй, составляют простейший метод местного лечения, который является наиболее приятным и полезным для пациента. Они исключают воздух, мацерируют и размягчают поражения и уменьшают местное воспаление. Хотя нельзя утверждать, что они в какой-либо степени модифицируют развитие и течение высыпаний, сомнительно, чтобы когда-либо было предложено что-то лучшее в плане местного лечения. Кусочки ветоши следует смачивать в холодной воде и плавно прикладывать к лицу и другим частям тела, где высыпания обильны, а кожа воспалена. Чтобы предотвратить их слишком быстрое высыхание, в воду можно добавить немного глицерина, а ветошь покрыть гуттаперчевой тканью или промасленной шелковой тканью. Мур рекомендует покрывать лицо легкой маской из ветоши и промасленного шелка, имеющей отверстия для глаз, носа и рта. Ветошь смачивается смесью глицерина и ледяной воды (1 драхма на 1 унцию). Если предпочтительнее, можно использовать холодный раствор борной кислоты вместо простой воды, а когда присутствует чрезмерный и неприятный запах, в раствор можно добавить тимол. Иммерманн заявляет, что он некоторое время использовал сулемовые повязки на лицо (1–1000), но обнаружил, что простая вода приносит столько же пользы и ее безопаснее использовать.
После лица от высыпаний натуральной оспы больше всего страдают руки и стопы, и, ввиду того что кожа в последней области не такая дряблая, особенно на пальцах рук и ног, воспалительный отек этих частей всегда сопровождается экстремальной болью, когда пустул много. В таких условиях может оказаться целесообразным, вместо того чтобы просто оборачивать руки и стопы ветошью и промасленным шелком, погружать их в тазы или ведра с водой, или снабдить пациента варежками и чулками, сделанными из вулканизированной резиновой ткани. Действительно, если пациент не находится в слишком критическом состоянии, его можно погружать на часы в ванну, как рекомендовал Гебра для лечения обширных ожогов, пузырчатки и различных язвенных поражений, затрагивающих большую часть тела.
Период подсыхания. — Когда напряженные, полушаровидные пустулы начинают подсыхать, они стремятся уплощаться и часто подвергаются вторичному пупковидному вдавлению из-за сморщивания центральной части оспины. В благоприятных случаях общее состояние пациента улучшается по мере стихания лихорадки, и теперь может быть разрешена более существенная диета.
Симптомом, который обычно вызывает наибольший местный дискомфорт на этой стадии, является зуд, который неизменно сопровождает высыхание пустул. Он часто бывает невыносимым, и большая часть рубцов, остающихся после приступа натуральной оспы, может быть обусловлена сдиранием корочек с лица и других частей тела.
Лучшей аппликацией, которую теперь можно сделать на кожу для двойной цели размягчения корочек и утоления зуда, является раствор карболовой кислоты в оливковом масле (пять или десять процентов). Когда ощущение зуда на лице и руках интенсивное, его можно значительно облегчить, если сиделка будет часто опрыскивать эти части чистым хлороформом, или, если корочки имеют неприятный запах, смесью хлороформа и какого-либо антисептического раствора.
В случае беспокойных или неуправляемых детей локти можно поместить в шины, чтобы ногти пальцев не могли соприкасаться с лицом.
Период выздоровления. — Когда корочки высохли и отпали с лица и тела и не осталось никаких неприятных осложнений, пациента можно считать выздоравливающим. Никакого лечения теперь не требуется, кроме полноценной диеты, ежедневной ванны и продолжения применения карболового вазелина или какого-либо антисептического масла. Когда обесцвеченные рубцы, оставшиеся после отпадения корочек, кажутся приподнятыми и твердыми, как это часто бывает на лице и руках (variola verrucosa — бородавчатая оспа), у некоторых принято смазывать их настойкой йода. Более приятной и эффективной аппликацией является двадцатипроцентный раствор резорцина в розовой воде.