«Практический трактат о натуральной оспе»

Примечания транскрибатора: В данной транскрипции гиперссылки (на страницы и иллюстрации) обозначены черным пунктирным подчеркиванием, а также выделяются аквамариновым цветом при наведении на них указателя мыши. Красное пунктирное подчеркивание отмечает скрытый комментарий, который можно увидеть, наведя указатель мыши на подчеркнутый текст. Номера страниц указаны на правом поле.

Для удобства читателей было добавлено краткое оглавление.

Следующие орфографические ошибки были исправлены без дополнительных примечаний: pathognomic → pathognomonic, accidently → accidentally, coalesence → coalescence, hematomesis → hematemesis, hemorraghic → hemorrhagic, uniformily → uniformly.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО НАТУРАЛЬНОЙ ОСПЕ

ILLUSTRATED BY COLORED PHOTOGRAPHS

FROM LIFE BY GEORGE HENRY FOX, A.M., M.D. CONSULTING DERMATOLOGIST TO THE HEALTH DEPARTMENT OF NEW YORK CITY WITH THE COLLABORATION OF S. D. HUBBARD, M.D., S. POLLITZER, M.D., AND J. H. HUDDLESTON, M.D.

Technical Book Co.

Domestic and Foreign Directories,

Telegraphic Codes, Maps, Foreign

and Domestic Periodicals,

Technical Books

MILLS BUILDING SAN FRANCISCO

Telephone Garfield 19

Copyright, 1902

By GEORGE HENRY FOX PRINTED BY J. B. LIPPINCOTT COMPANY, PHILADELPHIA, U. S. A.

CONTENTSCONTENTS ChapterPage ISymptoms and course1 IIDiagnosis9 IIITreatment15 IVVaccination26

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ.

Примечание. — Названия цветных таблиц набраны прописными буквами. Буквы H., P. и F. в скобках указывают на то, что случаи были сфотографированы Хаббардом, Поллицером или Фоксом.

ТАБЛИЦА

I.

VARIOLA ERYTHEMATOSA. (First Day.)

Здесь показаны самые ранние высыпания на спине и ягодицах. Фотография была сделана примерно через семь часов после их первого появления. Пациентка была отправлена в Риверсайдскую больницу, где у нее развилась геморрагическая форма натуральной оспы, и она скончалась на четвертый день. [H.]

II.

VARIOLA PAPULOSA. (Second Day.)

Показаны многочисленные начинающиеся папулы на лице. Те, что на лбу, появились первыми и являются наиболее выраженными. Щеки имеют характерный кожистый вид. [H.]

III.

Variola Hemorrhagica.

Показана форма заболевания на лице и щеках, широко известная как «черная оспа». Рис. 1 и 2 были сфотографированы на второй день и демонстрируют обильную и темную сыпь. Отек и обезображивание лица производят самое поразительное впечатление. Рис. 3 и 4 были сфотографированы на четвертый день, когда пациент находился в предсмертном состоянии. [H.]

IV.

VARIOLA VESICULOSA. (Fourth Day.)

Случай умеренной тяжести с хорошо развитыми везикулами и характерной группировкой поражений на лице. [P.]

V.

Variola Vesiculosa.

На рис. 1 показана смешанная сыпь из папул и везикул на правом бедре. (Третий день.) Это состояние является исключительным для натуральной оспы, хотя довольно часто встречается при ветряной оспе. [F.] На рис. 2 показаны хорошо развитые пупковидные везикулы на предплечье. (Пятый день.) [H.] На рис. 3 показан геморрагический выпот в везикулы на бедре и голени — состояние, гораздо менее серьезное, чем пурпурозная сыпь при злокачественной натуральной оспе. [P.]

VI.

VARIOLA SEMI-CONFLUENS. (Fifth Day, Sixth Day.)

Эти иллюстрации демонстрируют частично сливной характер, который сыпь часто принимает даже в легких случаях, особенно на ногах. Влияние давления на развитие более обильной сыпи можно заметить выше лодыжек, где были зашнурованы ботинки, и ниже колен, где носились подвязки. [F.]

VII.

VARIOLA CONFLUENS. (Seventh Day, Eighth Day.)

На рис. 1 показаны пупковидные пустулы с сильным отеком стопы, значительно увеличивающим ее размер и вызывающим сильную боль. На рис. 2 показан эпидермис, приподнятый в виде большого неровного участка из-за слияния пустул. [F.]

VIII.

Variola Pustulosa. (Ninth Day.)

На рис. 1 показана дискретная сыпь на туловище и даже на кисти, в то время как на предплечье она сливная. [H.] На рис. 2 показана пустула вакцинии, сосуществующая с оспенными пустулами. Вакцинация была проведена до начала заболевания, но слишком поздно, чтобы оказать выраженный профилактический эффект. [P.] На рис. 3 показана сыпь из крупных дряблых пустул с отеком стопы. [P.] На рис. 4 показана сыпь из дискретных, напряженных, полушаровидных пустул. [F.]

IX.

VARIOLA DISCRETA. (Ninth Day.)

Типичный случай легкой формы натуральной оспы, возникший после вакцинации, иногда называемый Variola modificata или вариолоид. [P.]

VX.

VARIOLA PUSTULOSA. (Tenth Day.)

Тяжелый случай, демонстрирующий характерное скопление поражений на лице и конечностях. [P.]

XI.

VARIOLA PUSTULOSA. (Ninth Day, Tenth Day, Eleventh Day.)

Эти иллюстрации показывают пустулезные поражения на стадиях полного наполнения, когда они имеют округлый вид, и начального подсыхания, когда они выглядят уплощенными и с центральным вдавлением, или «вторичным пупковидным вдавлением». [P., F., F.]

XII.

Variola Pustulosa et Crustosa. (Tenth Day, Twelfth Day.)

На рис. 1 на окклюзию носовых ходов указывает приоткрытый при дыхании рот. [P.] На рис. 2 показано состояние ладоней, которое у взрослых встречается только при натуральной оспе. [P.] На рис. 3 показано подсыхание сыпи на лице, опережающее другие области. [P.] На рис. 4 показан легкий дискретный случай, при котором был поставлен диагноз акне. [F.] На рис. 5 показана сыпь на стадии подсыхания. [F.]

XIII.

VARIOLA CRUSTOSA. (Eighteenth Day.)

Показаны несколько толстых корочек, оставшихся на лице, с многочисленными тускло-красными пятнами, с которых корочки уже отпали. [F.]

XIV.

VARIOLA DESICCATA ET SQUAMOSA. (Twentieth Day.)

На рис. 1 и 3 показаны засохшие пустулы, остающиеся в утолщенной коже ладоней и подошв после того, как корочки отпали в других местах. [F., P.] На рис. 2 показано поверхностное шелушение, которое следует за отпадением корочек, образуя кольца частично отслоившегося эпидермиса. [F.]

XV.

На рис. 1 показана своеобразная пигментация, иногда остающаяся после сыпи. Центральная часть, будучи более темной, создает вид «бычьего глаза». [F.] На рис. 2 показано гипертрофическое состояние рубцов, которое возникает в определенных случаях вместо обычного образования оспенных ямок и которое имеет тенденцию со временем исчезать. [H.] На рис. 3 показаны сильные оспенные ямки, частичная потеря волос и бровей, а также разрушение одного глаза. [H.]

XVI.

На рис. 1 показан типичный вид успешной ревакцинации. (Четвертый день.) [F.] На рис. 4 показана небольшая, хорошо сформированная пустула вакцинации в период ее расцвета. (Восьмой день.) [F.] На рис. 2 показана крупная неровная пустула, возникшая в результате скарификации излишне обширной области. (Восьмой день.) [F.] На рис. 5 показана язва, возникшая в результате инфицирования места вакцинации. [F.] На рис. 3 показана первичная вакцинация в период ее расцвета (восьмой день) с характерной ареолой. [F.] Рис. 6 — случай ветряной оспы на третий день. [F.]

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Всякий раз, когда врача вызывают к больному с подозрением на натуральную оспу, он берет на себя серьезную ответственность. Если он молод или не имеет специального опыта, он склонен испытывать острую потребность в помощи, и, хотя книга никогда не сможет заменить опытного консультанта, цель данной работы — оказать ему максимально возможную поддержку. Текст стремится быть практическим, а не пространным. Таблицы представляют собой репродукции фотографий с натуры, некоторые из которых были получены с большим трудом.

Хотя многие статьи о натуральной оспе были проиллюстрированы несколькими фотографиями случаев, в основном пустулезного типа, данная работа, как полагают, является первой, в которой представлены иллюстрации оспенной сыпи на каждой из ее последовательных стадий. Искренне надеемся, что читатель найдет ее полезной для ознакомления с характерными особенностями этого заболевания.

ДЖОРДЖ ГЕНРИ ФОКС.

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА.

ГЛАВА I.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ.

Variola, или натуральная оспа, — это острое контагиозное заболевание, характеризующееся сыпью как на коже, так и на слизистых оболочках, с конституциональными симптомами той или иной степени тяжести. Сыпь последовательно проходит макулярную, папулезную, везикулезную и пустулезную стадии, после чего пустулы подсыхают в корочки, которые отпадают, оставляя на коже временную пигментацию. Там, где произошло изъязвление, остаются постоянные рубцы или оспенные ямки. Поражения слизистых оболочек появляются на тех частях, которые в той или иной степени подвержены воздействию воздуха — например, во рту и глазах, — но в исключительных случаях они могут обнаруживаться по всему кишечному тракту, а также в матке и мочевом пузыре. Эти поражения не проходят путь, аналогичный тем, что наблюдаются на коже, а появляются в виде красных пятен (макул), которые быстро превращаются в изъязвления, покрытые белесоватой пленкой. Язвы внедрены в толщу слизистой оболочки и не являются столь поверхностными, как при стоматите (cancrum oris). Конституциональные симптомы наиболее выражены в периоды инвазии и пустуляции.

Существуют различные клинические формы натуральной оспы, которые можно удобно классифицировать как (1) дискретную, (2) сливную и (3) геморрагическую, или злокачественную; а затем, в зависимости от интенсивности, как (a) очень легкую, (b) легкую и (c) тяжелую. Несколько пурпурозных пятен, наблюдаемых при тяжелых дискретных и сливных формах, не имеют большого значения, так как они обычно обусловлены особым диатезом, и, как правило, пациент выздоравливает. Злокачественная форма почти неизменно заканчивается летальным исходом.

Термин «дискретная» означает, что поражения являются отдельными и четко выраженными, не сливающимися. Если поражения сливаются и образуют пятна различной формы и размера, сыпь называется сливной. Для целей дифференциации различных вышеупомянутых форм удобно сначала проследить нормальный, немодифицированный случай натуральной оспы от начальных симптомов до выздоровления, затем рассмотреть тяжелые формы и, наконец, редкие и неясные формы заболевания.

Инкубационный период. — Он длится от даты контакта до появления клинических симптомов, период, обычно составляющий от двенадцати до четырнадцати дней.

Период инвазии. — Заболевание обычно начинается с лихорадки, с отчетливого озноба или ощущения зябкости, головной боли, невралгии и общего недомогания. Часто первым симптомом является мучительная боль в спине. Она локализуется в поясничной области, но может распространяться вверх до нижнего угла лопатки или может быть крестцовой и отдавать в бедра. Боль в спине является важным симптомом, когда она присутствует, но она не всегда помогает в постановке диагноза. Боль в спине при натуральной оспе не является специфической или отличительной, но именно ее интенсивность привлекает внимание.

Головная боль обычно лобная и носит постоянный характер. Невралгия локализуется вокруг глазниц, но может быть и лицевой, и носит ланцинирующий (стреляющий) характер.

Лихорадка может предшествовать боли в спине или следовать за ней. Сначала это может быть повышение температуры всего на один или два градуса, или она может подскочить до 104° F (40° C) или даже до 106° F (41,1° C). Последнее чаще всего наблюдается у неврастеников и детей. Пульс учащается и становится более напряженным.

У детей заболевание нередко начинается с судорог. В это время судороги имеют малое значение, но на поздних стадиях заболевания они являются серьезным признаком. Существуют и другие конституциональные симптомы, такие как потеря аппетита, рвота, мышечные боли, сухой обложенный язык, а временами и активный бред.

Лицо гиперемировано и отечно. Глаза инъецированы и имеют слезящийся вид, но водянистое или слезливое состояние, наблюдаемое при кори, обычно отсутствует. Нос сухой, нередко встречается боль в горле. Часто наблюдаются носовые кровотечения.

Очень важным симптомом, который иногда возникает на этой стадии, является кожная эффлоресценция, которая может напоминать крапивницу, скарлатину или корь. Последнее сходство очень близкое и часто приводит к диагностическим ошибкам. Эффлоресценция встречается чаще всего у молодых людей, а также у вакцинированных взрослых. В некоторых эпидемиях это совсем не редкость, но, как правило, встречается редко.

Продолжительность стадии инвазии варьируется от двух до четырех дней. Обычно она составляет около трех дней.

Период высыпания. — Поздно на третий день или рано на четвертый день появляется сыпь, и конституциональные симптомы до некоторой степени стихают.

Сыпь появляется сначала на закрытых и влажных участках кожи или в местах раздражения — например, под пластырем, который мог быть наложен от боли в спине. В норме она впервые наблюдается на лбу по линии роста волос, затем за ушами и вниз по нежной части шеи. Она постепенно распространяется вниз по туловищу и рукам, кисти и нижние конечности поражаются в последнюю очередь. Сыпи обычно требуется от двадцати четырех до тридцати шести часов, чтобы покрыть все тело. Лучшее место для наблюдения сыпи в диагностических целях — спина, где она не может быть скрыта расчесами и где тепло тела позволяет даже самой легкой гиперемии проявиться наилучшим образом. Открытые части тела обычно плохо подходят для изучения сыпи, будучи скрытыми отеком и гиперемией лица, а также в той или иной степени грязью или окрашиванием рук.

Сыпь состоит сначала из мелких круглых или овальных розовых макул, которые как бы находятся в коже, поднимаясь из-под нее. Они легко исчезают при надавливании или натяжении кожи. При слиянии поражения могут напоминать пятна кори. Макула на этой стадии имеет диаметр от одной восьмой до одной четвертой дюйма (около 3–6 мм), и ее цвет — интенсивный красный, который хорошо виден ночью даже при свете спички. Менее чем через двадцать четыре часа центр макулы становится твердым; и по мере того, как эта твердость увеличивается, поражение постепенно поднимается над кожей. Теперь оно переходит в папулезную стадию. Макулярная стадия обычно длится от восьми до двадцати четырех часов.

Папулы продолжают медленно увеличиваться в размерах, при этом верхушка некоторых поражений становится уплощенной или вдавленной. Пока происходит это изменение, краснота макулы образует ареолу вокруг твердой части, или центральной папулы. Эта ареола имеет тенденцию уменьшаться по мере увеличения папулы и в конце концов полностью исчезает.

Если провести подушечкой пальца по папуле, особенно на ранней стадии, кажется, что она перекатывается под ним, создавая ощущение маленькой дробинки, зарытой в кожу. Когда папула полностью развита, окружающая кожа натягивается, и ощущение перекатывания теряется, но папула настолько плотная и твердая, что ее часто описывают как «дробиноподобную». Папула при ветряной оспе и акне не такая плотная и резистентная, как папула при натуральной оспе. Полностью развитая папула при натуральной оспе редко окружена ореолом гиперемии, как при ветряной оспе, но в модифицированной форме натуральной оспы это встречается нередко. Папула всегда возникает из центра своего ореола, как «бычий глаз», тогда как при ветряной оспе она возникает внутри окружности, но не всегда в центре. Ореол гиперемии при ветряной оспе всегда очень широкий и обширный, и лучше всего виден на спине. Когда ореол присутствует при натуральной оспе, он очень узкий и незначительный. Папула обычно полностью развивается за двадцать четыре часа.

К концу следующих двадцати четырех или тридцати шести часов верхушка папулы претерпевает дальнейшее изменение. Она как бы превращается из твердого вещества в жидкость. Цвет также меняется по мере увеличения количества жидкости, и поражение кажется синеватым или пурпурным. Количество жидкости продолжает увеличиваться, пока папула не превращается в маленький пузырек, или везикулу. По мере того как это изменение происходит, высота папулы становится все меньше и меньше, и когда везикуляция завершается, мы получаем широкую, плоскую, пупковидную везикулу с твердым, плотным основанием. На ощупь эти везикулы твердые и резистентные, и их мембранная оболочка нелегко разрывается, если только она не размягчена потом из-за ношения плотной фланелевой одежды.

Везикула неравномерно разделена маленькими перегородками, или септами, которые позволяют выйти лишь части жидкости при проколе. Везикуляция обычно завершается примерно к третьему дню, и эта стадия обычно длится три дня. Здесь следует отметить, что отсчет при натуральной оспе обычно ведется с момента появления сыпи. Инкубационный период и период инвазии учитываются при расчете продолжительности болезни, но в описаниях натуральной оспы считается лучшим указывать день появления сыпи, а не день заболевания.

Существует старое и часто повторяемое утверждение, что однородная сыпь является характеристикой натуральной оспы, а смешанная сыпь указывает на ветряную оспу. Это заслуживает немедленного опровержения. Крайне необычно найти случай натуральной оспы, у которого вся сыпь находится на одной стадии. Хотя хорошо известно, что ветряная оспа протекает быстро — так что за один-два дня мы можем иметь макулы, папулы, везикулы и даже корочки, — при натуральной оспе это вряд ли произойдет, так как болезнь никогда не протекает столь стремительно. На ранней стадии мы можем видеть макулы, превращающиеся в папулы на голове и шее, в то время как на туловище есть только макулы. Позже при заболевании сыпь может быть везикулезной на голове, оставаясь папулезной на теле. Когда везикуляция завершается, мы имеем отчетливый пупковидный вид, который давно признан характеристикой натуральной оспы. Везикулы широкие, твердые, плоские и жесткие, и неизменно вдавлены или пупковидны.

Только на стадии везикуляции конституциональные симптомы уменьшаются в значительной степени. Фактически, одним из признаков заболевания считается снижение кривой лихорадки в это время.

Поздно на пятый или рано на шестой день везикула начинает приобретать мутный или желтоватый оттенок, что означает начало пустуляции. Жидкость продолжает желтеть, и примерно к тому времени, когда она приобретает густой соломенный цвет, пупковидное вдавление начинает исчезать, так что через один-три дня пустула теряет свой вдавленный вид и становится шаровидной. На ощупь она кажется вовлекающей столько же кожи под поверхностью, сколько она возвышается над ней. Именно во время стадии пустуляции окружающая кожа становится опухшей и отечной, с областью красноты вокруг пустул, придающей вид «бычьего глаза». Также во время пустулезной стадии конституциональные симптомы становятся более интенсивными, и лихорадка повышается пропорционально тяжести приступа. Пустулы полностью созревают примерно к восьмому дню появления сыпи.

Во время пустулезной стадии поражение слизистых оболочек достигает своего пика. Веки, губы и нос часто бывают сильно опухшими. Язык распухает, и глотание становится невозможным. Голос становится хриплым, а иногда и пропадает из-за отека голосовой щели.

Примерно на девятый или десятый день после появления сыпи в пустуле происходит еще одно изменение. В легких случаях это изменение иногда происходит на несколько дней раньше. В центре пустулы наблюдается маленькое, более темное пятно, которое постепенно увеличивается. Мембрана пустулы сморщивается, и маленькое темное пятно продолжает становиться все больше и темнее, пока не охватит всю область пустулы. Это стадия подсыхания, во время которой жидкая часть пустулы поглощается, оставляя твердую часть, которая отторгается в виде корочки. Именно на этой стадии из-за размягчения мембранной оболочки пустула разрывается движениями пациента или контактом с грубым постельным бельем. Пустулы на лице обычно разрываются первыми, и часто возникает изъязвление, которое разрушает собственно кожу и приводит к образованию ямки или рубца. Пустулы не разрываются спонтанно с выделением содержимого. Подсыхание обычно длится от пяти до двадцати дней, причем открытые части тела первыми высыхают и сбрасывают корочки. На ладонях и подошвах засохший детрит остается глубоко зарытым в кожу и часто должен быть удален с помощью ланцета или другого инструмента. Иногда пустула находится под ногтем, и удаление этого «зернышка» или «семени» довольно болезненно, хотя и необходимо.

Корочка обычно тонкая, светло-желто-коричневого оттенка, лишь слегка прикреплена и отпадает или удаляется без дискомфорта. Место, где была корочка, имеет глубокий пурпурный оттенок, и множество маленьких пятен здесь и там придают пациенту своеобразный пятнистый вид, который со временем исчезает, за исключением тех мест, где изъязвление оставило ямку или рубец. Ямка вскоре теряет свой цвет и приобретает белесоватый оттенок.

По мере того как идет процесс подсыхания, конституциональные симптомы ослабевают, аппетит возвращается, и пациент набирается сил.

Осложнения. — Сепсис — это то, чего обычно следует ожидать, и он может принимать любую форму, от местного поражения, такого как фурункул, до общего сепсиса. Фурункулез встречается часто и часто доставляет беспокойство, и как только один фурункул заживает, появляются другие. Пролежни также часты, если не принимать надлежащих мер для их предотвращения. Может возникнуть бронхит из-за поражения слизистых оболочек. Когда он протекает просто, с ним легко справиться; но когда развивается общая пневмония, смерть неизбежна в ослабленном состоянии пациента. Язвы и помутнения роговицы, ларингит и круп (последний обычно фатален), опоясывающий лишай, ишиас, нефрит и гастрит — все это частые осложнения, особенно в тяжелых случаях.

Сливная натуральная оспа. — В этой форме везикулы сливаются или соединяются, образуя пузыри различной формы и размера, которые по мере прогрессирования пустуляции обычно разрываются тем или иным образом и инфицируются, образуя крупные толстые струпья с обширным изъязвлением под ними. Неспособность должным образом очистить такие поражения вызывает появление очень зловонного запаха и делает пациента чрезвычайно трудным в лечении.

При легкой сливной форме заболевание похоже на дискретную форму, за исключением того, что сливается несколько поражений. При тяжелой сливной форме слияние обширно и образуются крупные пузыри. Отек вокруг них интенсивный, и при обширном сепсисе пациент редко выживает. Отек лица и конечностей иногда бывает огромным, и страдания настолько сильны, что смерть становится желанным гостем.

Сливная натуральная оспа протекает аналогично другим формам, за исключением того, что она не так стремительна, как третья, и обычно тяжелее первой.

Геморрагическая натуральная оспа. — Это признанная злокачественная форма натуральной оспы, которая в большинстве случаев быстро приводит к летальному исходу. Она протекает стремительно, а порой совершенно неожиданно — иногда убивая пациента за несколько часов, а в других случаях не завершая свой путь до четвертого или пятого дня. Кровотечения могут начаться внезапно, и пациент может скончаться до появления какой-либо сыпи. В одном случае появилась эффлоресценция, которая так сильно напоминала скарлатину, что ее приняли за нее. Внезапно начались кровотечения, и в течение шести часов пациент скончался. В то время возник вопрос, была ли это злокачественная скарлатина или злокачественная натуральная оспа. Позже сосед по комнате заболел типичной формой натуральной оспы, что помогло развеять сомнения. Кровоизлияние обычно происходит при переходе заболевания от везикуляции к пустуляции.

Тяжесть геморрагической формы заболевания видна по быстроте, с которой она проходит различные стадии. Появляются макулы, которые в течение нескольких часов быстро превращаются в папулы, которые почти так же быстро превращаются в пустулы; и до завершения пустуляции происходит кровоизлияние, и быстро наступает смерть. Нередко в таких случаях болезнь проходит свой путь за двадцать четыре — тридцать шесть часов. Во многих случаях тяжелые конституциональные симптомы отмечают начало, кровотечения происходят немедленно, и смерть наступает до появления сыпи. Кровотечения происходят из слизистых оболочек глаз, носа и рта, а также из анального, вагинального и уретрального отверстий, при этом слизистая оболочка чудовищно опухает. Кровоизлияние в кожу заставляет ее приподниматься и приобретать синюшно-пурпурный или синеватый оттенок. Глаза кажутся выпяченными, как будто они вот-вот выпадут из глазницы. На животе кровоизлияние происходит под кожей, вызывая приподнятые поражения с четкой границей и уплощенной вершиной, ощущаемые как плотные и твердые на ощупь. В брюшине кровоизлияния обширны.

Конституциональные симптомы в этой тяжелой форме носят тифозный характер. Разум кажется спокойным, тихо переходя в коматозное состояние. Лицо заостренное и запавшее, а кожа темная и пурпурная. Глаза кажутся налитыми кровью и безжизненными. Дыхание быстрое и поверхностное. Бред носит тихий характер, и смерть приходит как самый желанный финал.

Случай I. — МакД. Поступил в больницу с высокой температурой (106,4° F / 41,3° C) и жалобами на боль в горле. Через час после поступления была замечена очень интенсивная красная сыпь, глаза налиты кровью, пациент заторможен. Пациент изолирован по подозрению на скарлатину. Кровотечения начались из глаз, носа и рта. Рвота кровью в больших количествах. Пурпурные пятна появились на коже и быстро распространились по всей поверхности тела. Через три часа после поступления пациент скончался.

Случай II. — Пациент, Дж. Х., присутствовал на похоронах родственника в Нью-Джерси. Через десять дней он получил письмо, в котором говорилось, что человек умер от натуральной оспы, но они хотели бы сохранить это в тайне. Нервничая, он сделал прививку. Через три дня после получения письма он не вернулся на работу после обеда и жаловался на усталость. Лег в постель, сказав жене разбудить его в четыре часа, так как у него была важная встреча. В половине четвертого жена пошла его будить и обнаружила, что он сильно кровоточит. Она вызвала соседнего врача, который уведомил Департамент здравоохранения. Инспектор здравоохранения пришел в 5 часов вечера. Пациент без сознания; лицо темное и смуглое; глазные яблоки выпячены, из них сочится кровь. Кровотечение из носа и рта. Рвота большим количеством темного свернувшегося материала. Пульс на обоих запястьях не прощупывается. Температура 108° F (42,2° C) ректально. Диагноз: геморрагическая натуральная оспа. Приказано перевезти пациента. Скорая помощь прибыла в 7:15, сразу после того, как пациент скончался. Вскрытие не проводилось.

Благодаря любезности доктора А. Х. Доти можно привести следующие случаи. Они были зарегистрированы в Департаменте здравоохранения Нью-Йорка с диагнозом злокачественной геморрагической натуральной оспы.

Случай I. — Г-н Дж. Ф., 44 года. Переведен в приемную больницу по подозрению на сыпной тиф 8 декабря 1893 года, когда был получен следующий анамнез: Пациент заболел 3 декабря. На следующий день, 4 декабря, ощущалась сильная слабость. Постепенно становилось хуже. Носовое кровотечение и т. д. 7 декабря появилась сыпь. 8 декабря пациент имел следующий вид: лицо равномерно красное или смуглого оттенка, отечное; при тщательном осмотре была заметна слабовыраженная папулезная картина. На груди, животе и конечностях была обнаружена обильная папулезная сыпь очень темного или фиолетового оттенка. На животе некоторые папулы слились. Папулы были заметны на кистях и стопах, особенно на ладонях. На внутренней поверхности бедер вся кожа имела вид скарлатинозной сыпи, хотя и более темного цвета. Давление на поверхность не оставляло белой полосы или пятна, типичных для скарлатины. В некоторых частях тела были обнаружены папулы, которые были почти черными. В это время, 8 декабря, не было признаков везикуляции. 9 декабря, на третий день сыпи, она не претерпела особых изменений в своем виде или прогрессировании. Она оставалась папулезной. Присутствовали сильная депрессия и бред. В 3 часа дня 9 декабря пациент был перевезен на остров Норт-Бразерс. 10 декабря, на четвертый день сыпи, впервые появилось несколько везикул. Они медленно формировались в нижней части живота и на бедрах. В этих местах было четыре или пять типичных пупковидных вдавлений. 11 декабря, на пятый день сыпи, было обнаружено гораздо больше пупковидных вдавлений. Состояние пациента быстро ухудшалось, и он скончался на следующий день, 12 декабря.

Случай II. — Г-н Ф. С., 24 года. Переведен в приемную больницу по подозрению на сыпной тиф. 8 декабря вид этого случая был похож на Случай I, поскольку лицо было отечным и имело рожистый вид, хотя цвет был скорее смуглым. Крупные эритематозные пятна, наводящие на мысль о скарлатине, покрывали различные части тела. В этом случае присутствовало то же состояние, что и в Случае I, т. е. цвет пятен был темнее, чем при скарлатине, и когда по пятну проводили пальцем, он не оставлял белой линии. На руках пятен не было; но в этих местах были темные, почти черные папулы, которые медленно становились везикулезными и пупковидными. Сыпь была сливной в верхней части бедер и на лице, и пациент скончался 8 декабря.

Случай III. — Г-н П. Б., 26 лет. Переведен в приемную больницу 16 декабря 1893 года по подозрению на сыпной тиф. 17 декабря он имел следующий вид: лицо и все туловище, а также верхние части бедер и плеч были покрыты сыпью, которую легко можно было принять за скарлатину. Сыпь была усеяна темными или черными папулами; на туловище были замечены некоторые везикулы. Сыпь на бедрах была дробиноподобной и пупковидной, вполне характерной для натуральной оспы. Лицо имело тот же вид, что и в Случаях I и II. На голенях и предплечьях, где общая краснота отсутствовала, сыпь едва вышла за пределы макулярной стадии, но была очень темной — почти черной. Как и в других случаях, проведенный по коже палец не оставлял белого следа. Было заявлено, что имели место носовые кровотечения. Состояние пациента быстро ухудшалось без особых изменений в сыпи, и он скончался 17 декабря.

Случай IV. — Г-н Л. Р., юрист, 43 года. Переведен из пансиона 24 декабря 1893 года в приемную больницу. Осмотрен дома до перевода, 24 декабря. Пациент почувствовал себя плохо 17 декабря. 20 декабря был довольно болен; боли в различных частях тела; тошнота и рвота. Это состояние продолжалось до 23 декабря, когда появилась сыпь. Диагноз: скарлатина. 24 декабря, за исключением голеней и предплечий, все тело и лицо были вовлечены в общую сыпь, напоминающую скарлатину. Однако, как и в предыдущих случаях, она была более темного оттенка, чем та, что встречается при скарлатине, и давление на кожу не производило никакого впечатления в плане изменения ее цвета. На голенях и предплечьях была распределена обильная папулезная сыпь очень темного цвета. На других частях тела были разбросаны некоторые темные или почти черные папулы с несколькими везикулами; типичное пупковидное вдавление также присутствовало в некоторых. На носу были замечены несколько маленьких везикул. Они имели вид воспаленных фолликулов и были не такими темными, как остальные. Конъюнктивы были сильно гиперемированы, а слизистая оболочка рта была настолько опухшей, что осмотреть горло было невозможно. Присутствовала кровавая рвота (гематемезис), а также сильное истощение с самого начала. Пациент скончался 25 декабря.

ГЛАВА II.

ДИАГНОСТИКА.

Мало найдется заболеваний, быстрое распознавание которых имеет для врача большее значение, чем натуральная оспа. С одной стороны, неспособность распознать болезнь может подвергнуть семью пациента и общество в целом опасности заражения и, таким образом, стать отправной точкой широкомасштабной эпидемии; с другой стороны, объявить случай натуральной оспой, когда это не так, влечет за собой столько ненужной боли и беспокойства, что врач, виновный в столь грубой ошибке, заслуживает сурового осуждения, которое, безусловно, будет ему высказано.

Распознавание случая натуральной оспы может быть простым, трудным или даже невозможным, в зависимости от случая и стадии заболевания. В целом заболевание легко распознается, когда случай типичен, а сыпь достигла везикулезной или пустулезной стадии. Диагностика затруднена в атипичных и осложненных случаях. Она невозможна с какой-либо степенью уверенности в большинстве случаев в доэруптивный период — стадию инвазии.

Начальные симптомы натуральной оспы напоминают первые симптомы столь многих инфекционных лихорадок, что только через учет распространенности эпидемии и возможности заражения в данном случае врач может быть настороже. Важно в этой связи заметить, был ли пациент успешно вакцинирован в недавний период. Врач, который во время эпидемии обнаруживает невакцинированного субъекта, страдающего от лихорадочного заболевания с острым началом, с сильными поясничными и спинными болями, может, при отсутствии определенных симптомов, указывающих на какое-либо другое заболевание, заподозрить натуральную оспу; но положительный диагноз на этой стадии, конечно, невозможен.

Продромальные сыпи. — Появление продромальных сыпей, roseola variolosa — более или менее диффузной скарлатиноподобной, кореподобной или крапивной сыпи, которая может появиться на второй день лихорадки, — имеет определенное диагностическое значение; но эта розеола встречается лишь в небольшом проценте случаев и, к сожалению, иногда появляется при других острых токсических состояниях — например, при брюшном тифе. Скарлатиноподобная сыпь может привести к диагнозу скарлатины, а кореподобная розеола может быть принята за корь; но эти заболевания были бы исключены отсутствием ангины и «земляничного языка» при скарлатине в одном случае и катаральных симптомов кори в другом, помимо прочих соображений. Появление сыпи на второй день при скарлатине сопровождается выраженным снижением температуры, в то время как скарлатиноподобная сыпь при натуральной оспе не сопровождается какими-либо изменениями в температурной кривой. Сыпь при кори появляется на четвертый день болезни, что само по себе достаточно для дифференциации ее от кореподобной розеолы натуральной оспы. Характерные и патогномоничные «пятна Коплика» на слизистой оболочке щек при кори, конечно, отсутствуют при натуральной оспе. Более того, эти продромальные высыпания при натуральной оспе имеют чрезвычайно эфемерный характер и обычно исчезают в течение восьми или десяти часов.

Несколько большее диагностическое значение на этой стадии имеет появление мелких кровоизлияний, или петехий, варьирующихся по размеру от булавочной головки до горошины, в плечевых и бедренных треугольниках Симона. Эта форма продромальной сыпи, однако, встречается крайне редко и, можно добавить, имеет серьезное прогностическое значение, так как обычно является предвестником геморрагической натуральной оспы.

Менингит. — Интенсивная головная боль, головокружение, бред и кома при менингите, особенно менингите выпуклости мозга без локализующих симптомов, могут быть приняты за тяжелые продромальные симптомы натуральной оспы. Как правило, пульс и дыхание при менингите замедлены, в то время как при натуральной оспе дыхание и пульс заметно учащены.

Цереброспинальный менингит. — При цереброспинальном менингите, при котором появляется эритематозная или пурпурозная сыпь, трудности диагностики часто таковы, что требуют мастерства самого опытного клинициста. Важно помнить, что сыпь при цереброспинальном менингите обычно развивается постепенно или последовательными «волнами», и что ее распределение по поверхности кожи нерегулярно, в то время как сыпь при натуральной оспе появляется полностью в течение нескольких часов и локализуется главным образом на лице и конечностях. Ригидность затылочных мышц и запрокидывание головы — симптомы, которые не относятся к натуральной оспе.

Сепсис и пиемия. — Острые септические и пиемические состояния, при которых на коже имеются геморрагические и буллезные поражения, иногда представляют серьезные трудности при проведении дифференциальной диагностики с натуральной оспой. В целом, однако, тщательное выяснение истории болезни позволит выявить некоторые моменты, которые служат для дифференциации.

Следует признать, однако, что диагностика между криптогенным сепсисом и геморрагической натуральной оспой иногда невозможна при жизни (intra vitam). Можно привести случай такого рода, который произошел в Нью-Йорке во время эпидемии в прошлом году. Женщина тридцати лет, не вакцинированная с детства, живущая в доме, соседствующем с тем, из которого был вывезен больной натуральной оспой, была заявлена властям как возможный случай натуральной оспы. Это был шестой день ее болезни, которая началась внезапно с головной боли, боли в спине, рвоты и лихорадки. На третий день болезни произошло обильное маточное кровотечение, и в дальнейшем метроррагия была почти постоянной. На четвертый день на ногах и животе была замечена скарлатиноподобная сыпь. Сыпь быстро распространилась и вскоре перемежалась геморрагическими точками. При осмотре вечером шестого дня пациентка была в полукоматозном состоянии. Кожа была буквально покрыта темной скарлатиноподобной сыпью, в которой были отмечены бесчисленные геморрагические макулы размером от булавочного укола до фасолины. Конъюнктивы глаз были хемотичны, язык был опухшим, а зев глубоко гиперемирован. Посмертное исследование, проведенное на следующее утро, через шесть часов после смерти, выявило септический эндометрит, а из крови и перитонеальной жидкости были культивированы стрептококки.

Грипп. — Приступ гриппа может очень точно имитировать ранние симптомы натуральной оспы. Начало может быть внезапным, мышечные боли сильными, лихорадка выраженной, общее истощение таким же заметным, как при натуральной оспе. При гриппе, однако, мышечные боли, как правило, более общие, чем при натуральной оспе, редко бывает обильное потоотделение, и вскоре развиваются симптомы, относящиеся к дыхательным путям, если они, конечно, не присутствуют с самого начала.

Ревматизм. — Сильные поясничные и крестцовые боли при натуральной оспе принимали за ревматизм, но такая ошибка может быть сделана только там, где неизвестно использование клинического термометра. Лихорадочное состояние при люмбаго отсутствует или незначительно, в то время как при натуральной оспе лихорадка обычно выражена.

Брюшной и сыпной тиф. — Брюшной и сыпной тиф временами путали с натуральной оспой. Но ошибки такого рода могут быть сделаны только там, где история болезни полностью игнорируется. При сыпном тифе, правда, сыпь, петехиальная и почти папулезная по характеру, может наводить на мысль о геморрагической натуральной оспе; но сыпь при сыпном тифе редко появляется до четвертого или пятого дня болезни и локализуется главным образом на туловище, щадя лицо. Сыпь при злокачественной натуральной оспе развивается обычно на третий или даже второй день болезни и не ограничивается туловищем.

При появлении сыпи в типичном случае натуральной оспы лихорадочными заболеваниями, с которыми ее чаще всего путают, являются корь и ветряная оспа. Интересно отметить, что до времен Сиденгама, в конце XVII века, корь и натуральная оспа рассматривались как проявления одного и того же заболевания, и что Венская школа дерматологов даже по сей день настаивает на этиологическом единстве натуральной и ветряной оспы.

Корь. — На самом деле ранняя папулезная сыпь при кори имеет значительное сходство с первой стадией сыпи при натуральной оспе. В обоих случаях сыпь впервые отмечается на лице. При натуральной оспе, однако, папулы имеют твердое, «дробиноподобное» ощущение при пальпации, в то время как при кори они гладкие и бархатистые на ощупь. При кори сыпь, рассматриваемая с небольшого расстояния, кажется, представляет отчетливо коримбозную или полулунную группировку — расположение, которое отсутствует при натуральной оспе. Сыпь при натуральной оспе появляется в конце третьего дня, при кори — на четвертый день. Температура при натуральной оспе претерпевает быстрое снижение при появлении сыпи, в то время как при кори она продолжает расти после появления сыпи. Выраженная боль в спине отсутствует при кори, в то время как очень заметные катаральные симптомы, насморк, конъюнктивит и т. д. отсутствуют при натуральной оспе. Последующее течение сыпи не оставит места для сомнений, так как в течение двадцати четырех часов папулы натуральной оспы разовьются в характерные везикулы.

Ветряная оспа. — При ветряной оспе стадия инвазии обычно намного короче, чем при натуральной оспе, истощение менее выражено, а поясничные боли, характерные для последнего заболевания, отсутствуют. Сыпь при ветряной оспе выходит последовательными «волнами» и протекает короче, так что поражения на разных стадиях развития могут быть видны бок о бок. Температура не обязательно падает при появлении сыпи, и может быть более или менее заметный подъем с каждой новой «волной» везикул, таким образом, температурная кривая представляет ремиттирующий характер. Сама сыпь представляет заметные различия в характере и течении отдельных поражений, а также в их распределении. Прозрачные везикулы как бы «выстреливают» с поверхности без предупреждения; или может быть в течение короткого периода только ограниченная эритема, подобная той, которая обычно предшествует появлению крапивного волдыря. Везикулы ветряной оспы обычно имеют несколько тупо-коническую форму, в то время как везикулы натуральной оспы отчетливо полушаровидные. Характерное пупковидное вдавление везикулы натуральной оспы отсутствует при ветряной оспе. Правда, везикула ветряной оспы часто показывает вдавление на своей верхушке; но это ложное пупковидное вдавление, как его называют, обусловлено разрывом везикулы и выходом части ее жидкости или частичным высыханием ее водянистого содержимого, и происходит только после того, как везикула существовала некоторое время. Везикула ветряной оспы кажется гораздо более поверхностной по своему расположению, и ее крыша гораздо тоньше, поэтому она легко разрывается. Очень умеренного давления пальцем достаточно, чтобы ее сломать. При разрыве таким образом везикула обычно полностью спадается, контрастируя в этом отношении с везикулой натуральной оспы, из которой, из-за многокамерного характера поражения, вся жидкость не выходит.

При ветряной оспе распределение поражений по поверхности гораздо более беспорядочно, чем при натуральной оспе. Очень выраженная тенденция к группировке поражений на лице и вокруг запястий, столь характерная для натуральной оспы, не встречается при ветряной оспе, при которой везикулы могут появляться даже более обширно на туловище, чем на лице. При ветряной оспе ладони и подошвы, за исключением младенцев, почти никогда не поражаются; в то время как при натуральной оспе эти области практически никогда не остаются свободными. Правда, в необычайно легких случаях натуральной оспы, которые составляли большинство случаев в течение последних двух лет на Западе, поражения могут присутствовать или отсутствовать на ладонях и подошвах; но в тяжелых и умеренно тяжелых случаях, которые характеризовали недавнюю эпидемию в Нью-Йорке, подошвы и особенно ладони практически без исключения демонстрировали поражения. Локализация поражений натуральной оспы на ладонях и подошвах заслуживает гораздо большего внимания, чем это обычно уделяется в учебниках, многие из которых даже не упоминают об этом вовсе. Можно принять за безопасное правило, что случай, демонстрирующий обширную сыпь из везикул или пустул, как бы подозрителен он ни был в других отношениях, не является натуральной оспой, если ладони и подошвы свободны.

Акне. — Среди собственно кожных заболеваний есть несколько, появление которых при поспешном осмотре может вызвать некоторую путаницу с натуральной оспой. Acne pustulosa представляет лишь поверхностное сходство с натуральной оспой, но в случаях, когда оно случайно сочетается с острым лихорадочным заболеванием, например, гриппом, это может вызвать некоторые диагностические трудности. В этих случаях, однако, опрос выявит тот факт, что поражения акне присутствовали до начала лихорадочного заболевания; и наличие комедонов, ограничение поражений лицом, грудью и спиной, вместе с отсутствием каких-либо поражений на ладонях и подошвах, послужит для исключения натуральной оспы.

Impetigo Contagiosa (Контагиозное импетиго). — При контагиозном импетиго в сходных обстоятельствах может возникнуть кратковременное сомнение относительно природы заболевания. Высыпания при импетиго не имеют типичного распределения по поверхности тела, слизистые оболочки всегда остаются интактными; сам пузырек крайне поверхностный, очень легко вскрывается и немедленно замещается корочкой, поэтому высыпания на различных стадиях — пузырьки, пустулы и корочки — всегда можно наблюдать одновременно.

Zoster (Опоясывающий лишай). — Опоясывающий лишай, как правило, легко отличить по четкой группировке высыпаний в области иннервации одного или нескольких нервов, асимметричному распределению и более или менее выраженной невралгической боли, которая предшествует высыпаниям или сопровождает их. Однако следует помнить, что при опоясывающем лишае, помимо типичных сгруппированных высыпаний, иногда наблюдаются несколько изолированных везикуло-пустул, беспорядочно рассеянных по всей поверхности тела; трудности диагностики могут усугубляться возникновением умеренного температурного подъема. В таких случаях, на которые впервые обратил внимание Тенесон, для уточнения диагноза достаточно анамнеза заболевания, наличия характерных герпетических групп, а также эволюции и течения отдельных высыпаний.

Лекарственные высыпания. — Прием бромидов, иодидов и хинина иногда сопровождается высыпаниями, которые могут вызвать некоторые затруднения в диагностике. В целом лекарственные высыпания можно отличить по отсутствию лихорадки и субъективных симптомов натуральной оспы. Бромидные и иодидные акне никогда не появляются на ладонях и подошвах, где отсутствуют сальные железы, а высыпания не имеют той эволюции и течения, которые свойственны оспенным высыпаниям. Эритематозные и пурпурозные высыпания при приеме хинина можно спутать с геморрагической формой натуральной оспы; но и здесь анамнез течения заболевания и отсутствие лихорадки устранят затруднения.

Сифилис. — Из всех кожных заболеваний именно пустулезный сифилид наиболее напоминает высыпания при натуральной оспе. Дерматологи и эксперты по натуральной оспе сходятся во мнении, что пустулезный сифилид может быть абсолютно неотличим от натуральной оспы с точки зрения внешнего вида и распределения высыпаний. Более того, пустулезный сифилид часто сопровождается выраженным лихорадочным состоянием. Дифференциальный диагноз в этих случаях можно поставить только путем тщательного сбора анамнеза и внимательного наблюдения за течением заболевания. Характерный анамнез острого заболевания короткой продолжительности, сменяющегося ремиссией при появлении высыпаний, конечно, будет отсутствовать при сифилисе. Сифилитические высыпания более вялые в своей эволюции, как и в ходе последующих изменений; и хотя при сифилисе могут наблюдаться высыпания на слизистой оболочке рта, они не будут иметь характерного вида везикул и пустул натуральной оспы в этой области. Ладони и подошвы при этой форме сифилиса обычно не поражаются; и, наконец, при этом полиморфном заболевании очень часто присутствуют другие формы сифилитических проявлений, которые дают ключ к пониманию истинной природы высыпаний.

В заключение следует подчеркнуть, что существуют случаи натуральной оспы настолько легкого характера, с настолько незначительными общими симптомами и настолько редкими и нечеткими высыпаниями, что постановка точного диагноза становится крайне затруднительной. Хорошим методом в таких случаях является проведение вакцинации в качестве теста. В течение трех-четырех дней опытный наблюдатель сможет определить, успешна ли вакцинация; отрицательный результат, конечно, будет иметь лишь умеренную ценность, но положительный результат послужит для окончательного исключения диагноза натуральной оспы. Во всех сомнительных случаях, как до, так и после появления высыпаний, врач обязан как перед самим собой, так и перед пациентом и обществом откровенно объяснить пациенту или его семье трудность постановки диагноза и выразить свои подозрения, что случай может оказаться натуральной оспой. Едва ли стоит говорить, что такой случай должен быть изолирован так же строго, как если бы диагноз натуральной оспы был уже установлен.

ГЛАВА III.

ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении натуральной оспы терапевтические меры должны неизбежно варьироваться в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента на различных его стадиях. Ни одно средство или план лечения не подходят для всех случаев и на все времена. Как и при других экзантемах, существуют случаи натуральной оспы, при которых заболевание протекает настолько легко, что достаточно лишь небольшого ухода или простого внимания к личному комфорту пациента. Такие случаи встречаются у тех, кто уже переболел этим заболеванием, — ибо повторный приступ натуральной оспы всегда следует рассматривать как возможность, хотя это более редкое явление, чем нас пытаются убедить некоторые авторы. Такие случаи также встречаются, и с наибольшей частотой, у тех, кто приобрел более или менее выраженный иммунитет в результате предшествующей вакцинации. Но легкие случаи натуральной оспы могут встречаться и среди непривитых; и в ходе нынешней эпидемии я отметил несколько случаев, когда, несмотря на отсутствие какой-либо защиты от вакцинации, высыпания и другие симптомы заболевания были столь же легкими, как и в некоторых случаях так называемого вариолоида, или натуральной оспы, модифицированной предшествующей вакцинацией.

В отличие от этих случаев, не требующих специального медицинского лечения, существуют другие, отличающиеся выраженной тяжестью и неожиданными осложнениями, которые требуют от врача предельного напряжения всех его навыков. Еще одна категория случаев, к счастью, редкая в большинстве эпидемий, — это те, которым было дано название variola maligna (злокачественная оспа) и при которых медицинское лечение кажется почти столь же ненужным, как и в легких случаях, поскольку все попытки предотвратить летальный исход до сих пор оказывались совершенно тщетными.

На последовательных стадиях типичного случая натуральной оспы требуется заметное изменение характера лечения, обусловленное как особенностями высыпаний, так и сопутствующими общими симптомами. Поэтому, вместо того чтобы рассматривать различные типы натуральной оспы с терапевтической точки зрения, представляется более практичным обсудить в их естественном порядке те меры, которые адаптированы к последовательным стадиям заболевания, начиная с

Периода инкубации. — В течение этого периода, который длится от момента заражения до появления первых симптомов заболевания, лечение требуется редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев начало заболевания является неожиданным, и ни в одном случае нельзя с уверенностью знать, что у пациента натуральная оспа, пока не появятся начальные симптомы, а зачастую — пока не разовьются характерные высыпания. Однако во многих случаях вполне достоверно известно, что человек подвергся воздействию контагия натуральной оспы; и когда такой человек оказывается непривитым или не был вакцинирован в последние годы, существует сильное предположение, что заболевание могло быть получено и проявится в свое время.

Вопрос о том, может ли вакцинация оказать какое-либо заметное влияние на изменение течения натуральной оспы, если она проводится после того, как человек подвергся воздействию и заразился заболеванием, является предметом, относительно которого современные авторы высказывают значительные расхождения во мнениях. В то время как одни утверждают, что даже если вакцинация не предотвращает развитие натуральной оспы, она совершенно точно смягчает ее тяжесть, другие заявляют, что от нее не больше пользы, чем от запирания конюшни после того, как лошадь уже украдена.

Точный эффект, который вакцинация в инкубационном периоде может оказать на последующее течение заболевания, очень трудно определить в одном или даже в небольшом числе случаев, поскольку почти невозможно предсказать в каждом конкретном случае, какой будет тяжесть заболевания. По мнению Куршмана, весьма сомнительно, может ли вакцинация даже сделать течение натуральной оспы более легким. Он утверждает, что во многих случаях, когда вакцинация проводилась после контакта с инфекцией натуральной оспы, пустулы вакцинии и натуральной оспы наблюдались развивающимися бок о бок, причем первая, по-видимому, не оказывала никакого влияния на вторую. По мнению же Уэлша, вакцинация после заражения часто модифицирует заболевание, а нередко и предотвращает его вовсе. Он полагает, что когда вакциния достигает стадии формирования ареолы вокруг пузырька, примерно на восьмой день, она начинает оказывать свое профилактическое действие против натуральной оспы; а поскольку инкубационный период при натуральной оспе обычно составляет двенадцать дней или более, ранняя вакцинация может оказать свое защитное влияние до того времени, когда должны появиться оспенные высыпания.

Уэлш сообщает о ста девяноста четырех случаях вакцинации, проведенной в инкубационном периоде, из которых тридцать восемь были полностью защищены от натуральной оспы, шестнадцать — почти полностью, тридцать один — защищены в значительной степени, тридцать — частично защищены, и семьдесят девять остались незащищенными.

Из этих ста девяноста четырех случаев уровень смертности составил 12,90 среди тех, кто был вакцинирован рано в инкубационном периоде; он составил 40,98 среди тех, кто был вакцинирован за один-семь дней до появления высыпаний натуральной оспы; в то время как среди непривитых случаев уровень смертности достигал пятидесяти восьми процентов.

Поскольку хорошо известно, что вторичная вакцинация протекает быстрее, чем первичная, очевидно, что если пациент, подвергшийся воздействию, уже был вакцинирован, вторичная вакцинация с большей вероятностью окажет защитное влияние. Поскольку вакцинация гуманизированным вирусом действует быстрее, чем при использовании бычьей лимфы, целесообразно использовать первый, если он легко доступен, и делать несколько насечек, чтобы увеличить вероятность успеха. Даже поздняя вакцинация в инкубационном периоде может быть полезна, так как иногда случается, что этот период длится четырнадцать дней или более. В начале девятнадцатого века Уотерхаус утверждал, что вакцинация через два дня после заражения спасет пациента.

Хорошие результаты от подкожной инъекции вакцинной лимфы также отмечались Фарли и другими, но эффективность этого метода лечения, по-видимому, была скорее предположительной, чем доказанной.

Своевременная вакцинация всех, кто случайно подвергся воздействию инфекции натуральной оспы, не принесет вреда, даже если она не сможет модифицировать заболевание в случае заражения. Действительно, это всегда целесообразно, поскольку лица, подвергшиеся воздействию, даже если они еще не заражены, могут заболеть в результате возможного последующего контакта; и в случае угрожающей эпидемии не следует пренебрегать ни одной мерой предосторожности, которая могла бы способствовать уменьшению числа возможных случаев.

Поскольку не существует ни лекарства, ни специфического средства, которое при введении в инкубационном периоде могло бы прервать или модифицировать последующие высыпания, единственное, что остается сделать, — это подготовить пациента с помощью строгого режима и всех возможных гигиенических мер, чтобы он мог выдержать надвигающийся приступ. Когда факт контакта достоверно установлен, предупрежден — значит вооружен.

Период инвазии (начальная стадия). — При появлении начальных симптомов натуральной оспы правильный диагноз ставится редко, ввиду того что головная боль, боль в пояснице, озноб, лихорадка и тошнота недостаточно патогномоничны, чтобы всегда указывать на истинную природу заболевания. Однако в тех случаях, когда известно, что пациент подвергся воздействию инфекции и, следовательно, ожидается приступ натуральной оспы, диагностика сравнительно проста. В таком случае пациента следует уложить в постель или, по крайней мере, поместить в большую, проветриваемую комнату, из которой следует немедленно удалить все драпировки и лишние предметы, способные впитывать инфекционные микробы. Температуру в комнате следует поддерживать как можно более низкой летом, а зимой она не должна превышать 60°–65° F. Следует предусмотреть дополнительную кровать или кушетку, на которую пациент сможет удобно и приятно переместиться позже в ходе заболевания, особенно если оно окажется тяжелой формы.