«Доклад по хирургии в Медицинском обществе округа Санта-Клара»

ДОКЛАД

ПО

ХИРУРГИИ ПРЕДСТАВЛЕННЫЙ

Медицинскому обществу

округа Санта-Клара.

АВТОР:

ДЖ. БРЭДФОРД КОКС, М. Д.

ЗАЧИТАН 2 МАРТА 1880 Г.

САН-ХОСЕ: MERCURY STEAM PRINT. 1880.

Доклад по хирургии.

Представляя этот доклад, я не стану пытаться излагать какие-либо исторические сведения, связанные с предметом хирургии, поскольку это было блестяще сделано в прошлогоднем докладе.

Я буду исходить — и притом без всяких колебаний — из того, что хирургия является наукой в ​​собственном смысле этого слова. То, что она представляет собой и искусство, также верно. Но что такое наука? Что такое искусство? Наука есть знание. Искусство есть применение этого знания. Если выражаться точнее, наука — это знание, которым мы обладаем о природе и ее законах, или, говоря более правильно, о Боге и Его законах.

Когда мы говорим, что кислород и железо соединяются и образуют оксид железа, мы выражаем закон материи: а именно, что эти элементы обладают сродством друг к другу. Совокупность подобных фактов и их систематическое расположение мы называем химией. Или можно сказать, что химия — это наука, или знание, об элементарных веществах и законах их соединения.

Когда мы говорим, что около одной восьмой части всего веса человеческого тела составляет жидкость, которая непрерывно движется по определенным каналам, называемым кровеносными сосудами, мы выражаем закон жизни, или жизненный процесс. Когда мы говорим, что эта жидкость состоит из определенных анатомических элементов, таких как плазма, красные тельца, лейкоциты и зернистые элементы, мы делаем следующий шаг в решении проблемы жизнедеятельности. Когда мы говорим, что определенные питательные начала поступают в эту циркулирующую жидкость посредством пищеварения и всасывания и что путем ассимиляции они преобразуются в различные ткани тела, мы полагаем, что разрешили проблему и постигли саму сущность жизни. Но что заставляет кровь удерживать эти питательные начала в растворе до самого того момента, когда они вступают в контакт с тканью, которую они призваны обновить, и затем, так сказать, осаждать их в виде новой ткани? Вы скажете, что они находятся в химическом растворе и вещество контакта действует как реагент, и таким образом отложение новой ткани происходит лишь в соответствии с законами химии. Возможно, это так. Давайте посмотрим на доказательства. При анализе плазмы крови мы находим хлориды натрия, калия и аммония, карбонаты поташа, соды, извести и магнезии, фосфаты извести, магнезии, поташа и, вероятно, железа; а также основные фосфаты и нейтральные фосфаты соды и сульфаты поташа и соды. Теперь при анализе тех тканей, которые состоят главным образом из неорганических веществ или соединений, можно видеть, что эти же соли обнаруживаются и в самих тканях.

Подобным же образом органические соединения лактат соды, лактат извести, пневмат соды, маргарат соды, стеарат соды, бутират соды, олеин, маргарин, стеарин, лецитин, глюкоза, инозит, плазмин, серин, пептоны и т. д. обнаруживаются как в тканях, так и в плазме крови. То, что они находятся в растворе в плазме, хорошо известно; то, что они находятся в твердой или осажденной форме в тканях, также верно; и то, что ткани снабжаются питательными веществами из крови, также очевидно, поскольку кровь является единственной частью, которая получает материальные ресурсы непосредственно из принятой и переваренной пищи.

То, что карбонат извести и фосфат извести осаждаются или ассимилируются из плазмы для формирования кости, признается всеми физиологами. То, что уже отложенные карбонаты и фосфаты действуют как реагент для осаждения свежих порций из плазмы, не является доказанным фактом, но может быть выведено путем умозаключения. То же самое касается и других тканей. Если бы это было принято без прямых доказательств, мы все равно не подошли бы к концу нашей проблемы; — ибо можно задать вопрос о том, что вызывает первое, или исходное, отложение. Здесь мы должны остановиться и признать свое невежество.

Но теперь вы можете спросить, какое отношение вся эта физиология и химия плазмы имеет к докладу по хирургии. Я намерен использовать это для объяснения некоторых особенностей процесса восстановления в хирургических случаях.

Несколько месяцев назад у меня в больнице был случай замедленного срастания при переломе большеберцовой кости, и я потратил на ожидание того, пока природа без посторонней помощи совершит исцеление, больше времени, чем когда-либо потрачу снова. Через неделю после назначения пациенту гипофосфита извести в дозах по десять гран я с удовольствием наблюдал начало костного срастания. И почему? Просто потому, что количество фосфата извести, находящегося в растворе в плазме, было недостаточно для того, чтобы восполнить износ костной ткани во всех частях тела и одновременно обеспечить поступление материала для временной костной мозоли, которая образуется при срастании переломов.

В сентябре 1878 года Огаст Г——, 18 лет, холост, уроженец Швейцарии, был принят в Больницу округа Санта-Клара с начинающимся заболеванием позвоночника. Он обладал тем особым темпераментом, который указывает на скрофулезную кахексию. Пятый грудной позвонок выступал достаточно сильно, чтобы указать место, куда наносился удар врачом-недугом. Отмечалась значительная болезненность при надавливании; слегка ускоренный пульс и повышенная температура; — иными словами, четко выраженный случай, — который в течение нескольких месяцев привел бы к кариесу и деформации. Благодаря применению гипофосфита извести в дозах по десять гран в течение нескольких недель я имел удовольствие наблюдать наступление выздоровления. Рассуждая по аналогии, я прихожу к выводу, что характер раны должен в значительной степени определять вид пищи, даваемой пациенту во время лечения. Во многих случаях хирургических вмешательств медикаменты не нужны. Но в некоторых исключительных случаях, подобных тем, что отмечены выше, медикаменты необходимы. И во всех случаях ран мягких тканей я считаю, что пациент получит пользу от обильного питания животной пищей; то есть после того, как утихнет первоначальное воспалительное состояние.

Причина этого заключается просто в том, что организму доставляются именно те вещества, которые необходимы для восстановления поврежденных тканей, а именно органические соединения. При ранах мягких тканей у слабых и истощенных лиц, которые заживают медленно, диета из мясного бульона, яиц, устриц и т. д. часто приводит к быстрому улучшению. Таким образом, мы видим, что химия, органическая и неорганическая, имеет некоторое отношение к хирургии.

Теперь я представлю следующие случаи, которые показались мне особенно интересными:

Случай первый. — В 1874 году, находясь в горах на реке Тринити, доктор —— получил удар копытом от мула таким образом, что произошел разрыв связки надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра сразу же сместило надколенник по меньшей мере на два дюйма выше его нормального положения. Разумеется, он был не в состоянии ходить, но его доставили в близлежащий дом. При некоторой помощи со стороны коллеги-врача надколенник был возвращен на место, однако держаться там он не пожелал. Я предложил использовать гуттаперчевую форму или чехол для колена. Без особых затруднений был применен кусок толщиной в четверть дюйма, размягченный в горячей воде и удерживаемый на месте посредством компрессов и повязок до тех пор, пока он не затвердел. Это образовало идеальную и прочную шину, повторяющую все неровности коленного сустава, закрывающую все, кроме задней части гоги, и простирающуюся на три или четыре дюйма выше и ниже надколенника. При умеренном стягивании этого приспособления на ноге с помощью циркулярной повязки смещение надколенника из правильного положения становилось просто невозможным. Примерно через неделю пациент встал с постели и мог ходить, хотя, разумеется, с несгибающейся ногой. Он носил эту шину, или наколенник, около четырех недель, после чего я обнаружил, что он может снимать ее на ночь без сильной боли. Продолжал носить ее днем в течение, пожалуй, двух недель, после чего я обнаружил, что он может отказаться от нее вовсе.

Я упоминаю этот случай отчасти для того, чтобы привлечь внимание членов общества к использованию гуттаперчи в качестве материала для шин. Она подходит не для всех случаев переломов; но во многих случаях я не нахожу ничего более удовлетворительного. Мне думалось, что при переломе надколенника она будет представлять особую ценность, поскольку она так легко подгоняется под все неровности коленного сустава.

Случай второй. — Жером Де——, пятидесяти четырех лет, уроженец Франции, холост, был принят в Больницу округа Санта-Клара 20 июля 1878 года. Он страдал ревматизмом или, по крайней мере, жаловался на боли в различных частях тела, главным образом в длинных костях рук и ног. Эти боли усиливались по ночам, пульс варьировал от 80 до 90 ударов, температура была нормальной. Подозрение на специфическое происхождение этого недуга заставило меня назначить ему йодид калия с увеличивающимися дозами. Он медленно поправлялся, за исключением боли в левой плечевой кости спереди, в верхней части средней трети. Эта боль локализовалась в области размером не больше двадцатипятицентовой монеты. Порой боль была интенсивной и мучительной; примерно через неделю после поступления эта точка казалась весьма болезненной при прикосновении. После применения в течение недели нарывного пластыря и настойки йода наступило некоторое облегчение. Впрочем, неполное, так как временами боль была очень сильной. 7 августа он покинул больницу, полагая, что сможет выполнять некоторую работу. На следующий день, пытаясь перелезть через забор и поднимая тело с помощью рук, он сломал левую плечевую кость в поперечном направлении точно в месте своего прежнего страдания.

Он был снова принят в больницу, и перелом был зафиксирован обычным способом. Через пять или шесть дней была использована гуттаперчевая шина, охватывавшая руку по кругу. Костное срастание происходило медленно. Тем не менее 3 октября, спустя почти два месяца со дня перелома, он покинул больницу: срастание было полным, и он полностью избавился от боли; фактически он избавился от нее с момента перелома.

Этот случай ставит патологический вопрос, представляющий интерес. Имел ли место локализованный периостит в этой точке? Если да, то почему он не был полностью устранен лечением, которое заключалось в наружном применении нарывных пластырей и йода, а также в приеме внутрь ртути и йодида калия? Наблюдался ли в этой точке дефицит питания? Или анемия вследствие каких-то изменений питающей артерии — как результат периостита длинных костей? Или же это был начинающийся некроз? Профессор Гамильтон приводит описание случая перелома плечевой кости от мышечного усилия, происходившего трижды у одного и того же индивида, каждый раз в новом месте.

Случай третий. — 29 декабря 1878 года был вызван к мистеру ——, мужчине, женат, возрастом около 40 лет. Вел активный образ жизни на открытом воздухе. Всегда был здоров. Никаких венерических признаков. Нервный склад, худощавого телосложения, весит около 140 фунтов. Текущее состояние: болен в течение двух- трех дней; приступ начался с озноба, сменившегося лихорадкой; лихорадка держится с момента озноба; жалуется на боли в спине и ногах; отмечалась значительная рвота; кишечник заперт; язык обложен; сильная боль в правой стороне, соответствующая нижней части легкого, которое, как я обнаружил, уплотнилось; имеется значительный кашель.

Назначил слабительное; за ним должно было последовать жаропонижающее из ацетата аммония и аконита, а также нарывной пластырь на область нижней части правого легкого. Продолжал это лечение в течение трех-четырех дней, после чего пневмония начала отступать, и примерно через десять дней я счел своего пациента выздоравливающим. Около этого времени меня в большой спешке вызвали среди ночи. Пациент, являющийся очень умным человеком, сообщил, что чувствовал себя хуже в течение дня, а к вечеру его колено, которое немного болело в течение двух- трех дней, стало чрезвычайно болезненным. Я ввел морфин подкожно и отправился домой, оставив немного морфина на ночь.

На следующий день я осмотрел его. Боль утихла от морфина, но временами оставалась довольно сильной. Не было ни покраснения, ни жара, ни даже болезненности при пальпации; в колене не было ничего неестественного, кроме боли, которая усиливалась при любой попытке пошевелить ногой.

Назначил хинин в качестве тонизирующего средства, а пилюли «C. C.» в качестве слабительного. Довольно туго забинтовал ногу от пальцев стопы до области выше колена. Моча была в норме; пульс и температура лишь слегка повышены. После шести или семи дней таких симптомов колено стало горячим на ощупь и очень незначительно опухло. Назначил небольшой нарывной пластырь на внутреннюю сторону колена, поскольку наибольшая боль ощущалась здесь. Обрабатывал его мастью с рвотным камнем до сильного раздражения кожи, используя йод на других участках колена. Применял йодид калия и колхикум внутрь. Это лечение в течение пяти дней не дало никаких результатов. 17 января, на двадцать второй день с начала его болезни и примерно через двенадцать дней после первого появления симптомов, указывающих на какие-либо местные проблемы в колене, был собран консилиум, результатом которого стал нарывной пластырь на все колено с последующей обработкой ртутной мазью (unguentum hydrargyri). Воспаление лишь незначительно поддалось этому или любому другому лечению. Колено продолжало медленно и неуклонно увеличиваться в размерах. Причем это увеличение распространялось вверх, не вызывая предварительно какого-либо значительного растяжения синовиальной сумки под надколенником. Казалось, происходило простое увеличение всех тканей нижней части бедра. Это продолжалось примерно до 1 февраля, когда по общему виду пациента, а именно: тифозному состоянию, слабому пульсу, обложенному языку, исхуданию, потере аппетита, а также по местному виду внутренней стороны колена, я заподозрил наличие гноя в суставе. Соответственно, я ввел исследовательную иглу в сустав с внутренней стороны, чуть выше и кпереди от прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы. Обнаружив гной, я сделал разрез длиной всего около полудюйма и выдавил около унции гноя. Закрыл рану и снова забинтовал ногу. Впоследствии из этого отверстия выделялось совсем немного гноя, однако не по причине плохого дренажа, так как разрез поддерживался в открытом состоянии путем периодического введения пуговчатого зонда. Примерно 9 или 10 февраля по внешней и нижней части бедра стала вполне отчетливо определяться флуктуация. 12 февраля был вновь созван консилиум, и поскольку флуктуация была выражена очень отчетливо на значительной части бедра в его нижней и средней третях, после введения пациенту хлороформа был сделан разрез длиной три дюйма на наружно-задней поверхности бедра, от границы нижней и средней третей книзу через заднюю часть латеральной широкой мышцы бедра. Было выделено около двух кварт доброкачественного гноя. Введя палец вверх и вниз, можно было нащупать надкостницу — она была гладкой, за исключением внутренней полости коленного сустава, которая прощупывалась отчетливо: палец легко проходил между концами бедренной и большеберцовой костей и под надколенник; крестообразные и боковые связки, по-видимому, отсутствовали, а хрящи были несколько шероховатыми. Была установлена дренажная трубка, нога забинтована от пальцев стопы до большого вертела с компрессами, расположенными так, чтобы по возможности ликвидировать полость.

Пациент к этому времени постепенно терял вес и теперь был сильно истощен. Наблюдалось общее тифозное состояние, температура колебалась от 101 до 103,5 °F; пульс от 115 до 135 ударов, язык обложен, аппетит плохой, короче говоря, пациент находился в крайне критическом состоянии. Применение хлороформа и шок от эвакуации гноя усугубили тяжесть всех симптомов, и в течение примерно двух недель пациент находился в большой опасности смерти от астении. Однако благодаря обильному употреблению виски, хинина, мясного бульона, рыбьего жира и т. д. он пошел на поправку медленно. Ниже колена образовалось еще два меньших по размеру абсцесса, но они не вызывали больших опасений, не говоря уже о пролежнях на спине и бедрах. Полость или мешок постепенно сглаживались вплоть до колена. Однако полость сустава, судя по всему, дренировалась через разрез на бедре не лучшим образом, несмотря на то что он свободно поддерживался в открытом состоянии с помощью турунд. Примерно через три недели после этой последней операции, поскольку синус, или полость, внутри коленного сустава дренировался столь несовершенно, как указано выше, я сделал разрез непосредственно в сустав с наружно-задней стороны длиной в один дюйм, через который без труда мог ввести зонд между концами бедренной и большеберцовой костей во все отделы сустава. Тем не менее никакого омертвения кости при этом я не обнаружил. Вставил турунду в это отверстие, а верхнее дал зажить, что и произошло примерно через две недели. Это последнее отверстие в сустав я поддерживал в открытом состоянии с помощью турунд до тех пор, пока сустав не анкилозировался и не прекратил выделять гной. Пациент шел к выздоровлению медленно и неуклонно и примерно в середине апреля смог снова выйти на улицу.

Особый интерес в данном случае представляют неясный и скрытый характер начала; медленное развитие воспаления, носящего скорее подострый, чем острый характер; и тот факт, что оно явилось осложнением после пневмонии.

Профессор Гросс в своем превосходном труде по хирургии говорит: «Синовит в подавляющем большинстве случаев возникает вследствие ревматизма, подач, сыпных лихорадок, сифилиса, золотухи и неумеренного применения ртути».

Профессор Гамильтон в книге «Принципы и практика хирургии» отмечает: «Синовит может быть вызван воздействием холода или возникать как следствие ревматической, струмозной или сифилитической кахексии, в качестве гонорейного осложнения, как последствие лихорадок и по многим другим причинам, связь которых с рассматриваемым заболеванием не всегда легко определить».

Поскольку в данном случае отсутствовала какая-либо местная травма колена, которая могла бы послужить причиной заболевания, мы должны искать какую-то иную причину.

Я полагаю, что его происхождение можно объяснить принципом метастазирования болезнетворного материала. У пациента имелась пневмония, которая проходила свои различные стадии несколько быстро: разрешение наступило примерно к концу второй недели. Симптомы ее были отчетливыми, а именно: озноб, сменявшийся лихорадкой, кашель, мокрота цвета ржавчины, бред, боль в области нижней половины правого легкого, которое уплотнилось, а впоследствии давало крепитирующие и субкрепитирующие хрипы. Не мог ли болезнетворный материал, попавший в кровоток из-за реабсорбции отложений в уплотненном легком, быть занесен в синовиальную оболочку колена, найти там пристанище и спровоцировать воспаление, приведшее к образованию столь большого количества гноя? Если нет, то почему нет? Несмотря на утомительную болезнь и анкилозированное колено, разве этот результат не лучше, чем нагноение легочной ткани и разрушение всего правого легкого, а возможно, со временем и левого тоже? Впрочем, мы не уверены, что последовал бы именно такой исход, хотя общее состояние пациента во время приступа и последовавшее за ним тифозное состояние, а также слабая степень воспаления, граничащая со скрофулезной, делали подобное развитие событий вероятным.

Случай четвертый. — 31 января 1879 года мистер Р——, итальянец, 35 лет, во время рубки леса возле рудников Альмаден пострадал от падающего дерева. Нижняя часть туловища была сильно ушиблена как сзади, так и спереди. Единственным местом с нарушением целостности кожи был ровный разрез длиной около четырех дюймов и глубиной почти полдюйма, идущий по складке или борозде между правым яичком и бедом и простирающийся от передней части яичка до промежности по прямой линии как раз там, где кожа мошонки соединяется с кожей бедра.

Главное повреждение находилось в поясничной области над верхними поясничными позвонками. Остистый отросток нижнего грудного позвонка казался необычно выступающим, что давало основания предполагать перелом и вдавливание остистого отростка верхнего поясничного позвонка. Тем не менее мне не удалось обнаружить подвижность или крепитацию ни в одном из отростков, остистых или поперечных, как грудных, так и поясничных позвонков.

В поясничной области наблюдалась значительная болезненность. Здесь замечу, что осмотр проводился примерно через двадцать часов после получения травмы. Изменений цвета кожи почти не было, боли отмечались не очень сильные, параличей какой-либо части тела не наблюдалось, мочевой пузырь опорожнялся естественным путем, а слабительное произвело обычный эффект в положенное время.

Пациент чувствовал себя хорошо; жаловался на небольшую боль; опиатов не принимал. В последующие среду и четверг больной чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы ходить по палатам, хорошо ел и не испытывал общих расстройств, пульс не поднимался выше восьмидесяти ударов в минуту, а температура не превышала 99 градусов по Фаренгейту.

В пятницу утром медсестра отметила, что пациент жаловался на боль в спине в течение предыдущей ночи и что на пояснице обнаружилось какое-то мягкое место. При осмотре я обнаружил ниже повязки, которую наложил на пациента, флюктуирующую припухлость непосредственно под кожей и поверхностной фасцией, простирающуюся от десятого грудного позвонка вверху до копчика внизу и от гребня правой подвздошной кости до гребня левой.

Я был в затруднении, как объяснить происхождение этой жидкости, поскольку ее было по меньшей мере около кварты. Я снял повязку и провел более тщательный осмотр. Сколько-нибудь значительного воспаления не наблюдалось, да его и не было. Прошло всего семь дней со времени получения травмы, и это определенно не мог быть гной. Однако, чтобы убедиться в этом, я воспользовался исследовательной иглой; и к моему немалому удивлению обнаружил светлую артериальную кровь! Неужели я ошибался? Я покрутил иглу, прижал ее вбок, пока не вытекло около драхмы крови. Теперь, полностью убедившись, что имею дело с вторичным кровотечением, я задался вопросом, что делать. Я предполагал, что она истекает из одной из поясничных или межреберных артерий, поврежденных при предполагаемом переломе отростка позвонка. Если так, она течет из артерии, заключенной в костном канале, которая не способна сократиться и закрыться самопроизвольно, и поскольку ее исток находится так близко к аорте, кровотечение будет продолжаться до тех пор, пока пациент не умрет от кровопотери.

Пока я таким образом осматривал флюктуирующую припухлость и размышлял о ее происхождении и последствиях, мне показалось, что объем жидкости заметно увеличивается. Впрочем, я не стану утверждать с уверенностью, что мое воображение не приложило руку к этому накоплению.

Но что же мне делать? Вскрыть этот синус, отыскать кровоточащую артерию и перевязать ее? Смогу ли я ее найти? И смогу ли я перевязать ее, если найду? Вероятно, нет; особенно если это поясничная артерия, поврежденная в отверстии, через которое она выходит из позвоночника. Но ведь мужчина вероятнее всего истечет кровью; неужели я не должен ничего предпринять для предотвращения этого? Я решил пока ограничиться давящей повязкой и испросить совета у моих коллег. Соответственно, вдоль позвоночника были положены компрессы, а тело плотно забинтовано.

Вернувшись в город, я изложил дело докторам Брауну и Торну, высказав свою теорию относительно кровотечения — что оно вторичное и исходит, вероятно, из поясничной артерии. Они сочли, что отыскать артерию и перевязать ее будет практически невыполнимой задачей, и, не сговариваясь друг с другом, пришли к выводу, что средством выбора должно стать давящее воздействие. Замечу, что при последнем визите пульс составлял 74 удара, а температура — 99°. Это было около 9 часов утра. Я навестил его снова около 5 часов вечера и обнаружил, что пульс и температура остались прежними. К этому времени объем жидкости заметно увеличился. Я переложил компрессы и снова наложил повязку. В субботу утром я обнаружил, что объем жидкости остался прежним, пожалуй, лишь немного увеличившись. Наблюдалось заметное воспаление кожи над большей частью синуса, кожные покровы казались натянутыми, а мелкие кровеносные сосуды — отчетливыми и багровыми. Прошлой ночью у пациента был легкий озноб, пульс 100, температура 102°; компрессы я снимать не стал.

Суббота вечер, 7 февраля, состояние ухудшилось, пульс 112, температура 103°, язык обложен пепельным налетом, выражение лица тифозное, потеря аппетита, симптомов со стороны брюшной полости нет, сознание ясное. Воскресенье, 8 февраля: пульс 120, температура 105,4°, язык тот же, что вчера, ночью был озноб. Кожа над синусом воспалена несколько сильнее, чем вчера. По совету и с помощью докторов Брауна, Торна, Бенж. Кори и Келли из синуса аспиратором было удалено шестьдесят восемь унций крови. Через час после этой процедуры пульс составлял 140 ударов, а температура — 104°. Удельный вес удаленной крови составлял 1030, и после отстаивания в течение двух- трех часов выпал сероватый или пепельный осадок, причем его доля составляла около 20 процентов от общего объема крови. Этот осадок состоял из телец, которые, судя по всему, подвергались разложению; они были немного крупнее красных телец; содержали зерна или пятна: от трех-четырех до семи-восьми в каждом тельце. Некоторые из них казались просто разбухшими красными кровяными тельцами, готовыми лопнуть или, так сказать, нагноиться. Если существует такое понятие, как воспаление крови — а я считаю, что оно существует, — тогда это изменение должно затрагивать сами красные кровяные тельца в отношении их размера, температуры и, возможно, боли, обеспечивая тем самым три хорошо известных признака воспаления, выраженных столь лаконично старой латинской формулой: rubor, tumor, calor cum dolore. Вследствие цвета крови покраснение (rubor) здесь не вызывается воспалением, поскольку оно уже присутствует.

Но вернемся к пациенту. После удаления крови были аккуратно наложены компрессы, и тело забинтовано от нижних ребер как можно ниже, причем ноги были согнуты под прямым углом к туловищу. Во время наложения повязки пациент стоял, как это называется, на четвереньках.

Понедельник, 9 февраля, 9:30 утра: пульс 100, температура 103,8°. В полости обнаружилось около полупинты жидкости. Понедельник, 9 февраля, 6:30 вечера: пульс 100, температура 102°. Вторник, 10 февраля, 9:30 утра: жидкости в полости стало больше — пожалуй, теперь там около пинты, пульс 110, температура 104°. Среда, 11 февраля, 9:30 утра: пульс 90, температура не измерялась. Состояние хорошее. Назначено слабительное.

Пятница, 13 февраля: значительное воспаление над левым подвздошным гребнем, в центре которого участок размером с ногтей большого пальца выглядит гангренозным. Воспаление распространяется на поверхность размером с две ладони. Вблизи гангренозного участка образовались водянистые пузыри (буллы). Было назначено применение большого компресса из льняного семени в ожидании образования здесь абсцесса. Слабительное подействовало на кишечник два-три раза. Здесь замечу, что пациенту после удаления крови в воскресенье были назначены железо, хинин и виски: двадцать капель хлорного железа (Tinctura Ferri Muriatis), три грана хинина в столовой ложке глицерина и небольшом количестве виски. Впоследствии я велел делать хинин в пилюлях и отменил железо, так как последнее, судя по всему, плохо переносилось желудком.

Суббота, 14 февраля, 5 часов вечера: пульс 112, температура 102,4°. Воспаление над левой подвздошной костью значительно уменьшилось; однако теперь над правой подвздошной костью наблюдается такое же воспаление, какое было над левой. Количество жидкости в синусе постепенно увеличивалось после ее эвакуации аспиратором. Воспаление, которое продолжалось уже два-three дня в этих частях синуса, привело меня к выводу, что оставшаяся кровь, а также накопившаяся подверглись разложению и превратились в гной. Воспользовавшись исследовательной иглой, я убедился, что дело обстоит именно так. Затем я ввел троакар с канюлей и откачал пятьдесят унций слегка окрашенного кровью гноя. Я заново отрегулировал компрессы и повязку поверх синуса, надеясь, что по крайней мере часть его зарастет до того, как возникнет необходимость во вскрытии более свободным доступом.

15 февраля, 5 часов вечера: пульс 112, температура 102,5°. Воспаление над той частью синуса, что справа от позвоночника, все еще держится на вчерашнем уровне; то же касается и воспаления над левой подвздошной костью. За последние двадцать четыре часа объем жидкости увеличился настолько, что ее теперь почти столько же, сколько было откачано через канюлю вчера. Я пришел к выводу, что дальнейшее откладывание свободного разреза бесполезно; следовательно, уложив пациента на правый бок ближе к краю кровати, я сделал разрез длиной в один дюйм в нижней части абсцесса — поскольку теперь я считал это образование таковым — вблизи точки, где ранее вводились игла аспиратора и троакар.

После выделения около пинты кровянистого гноя струя заблокировалась из-за попавшего в отверстие кровяного сгустка. Я расширил разрез, сделав его длиной около двух дюймов, после чего вышел сгусток размером с куриное яйцо, за которым последовало еще около пинты кровянистого гноя. Промыв полость пятипроцентным раствором карболовой кислоты в дистиллированной воде и введя турунду длиной около четырех дюймов, я наложил компрессы и повязки. Велел продолжить прием хинина, виски и мясного бульона.

16 февраля, 9 часов утра: пульс 100, но слабый; температура 97,8°. Снял повязки, пропитанные гноем и кровью. Последняя вызвала беспокойство у заведующего больницей ночью, и он наложил дополнительную повязку. Выделилось, пожалуй, пять-шесть унций густого, хлопьевидного желтого гноя. Кровотечения не было; промыл полость пятипроцентным раствором, как и прежде, и ввел чистую турунду.

При осмотре воспаленного участка над левой подвздошной костью я обнаружил флуктуацию в передней части гребня подвздошной кости, вблизи гангренозного участка, распространяющуюся книзу на область живота. Тем не менее она казалась поверхностной, по крайней мере залегающей не глубже соединительной ткани между наружной и внутренней косыми мышцами живота, размером не более одного на два дюйма. Я вскрыл ее и выдавил около половины унции гноя. Ввел турунду и положил паклю поверх обеих турунд для впитывания гноя, а также наложил компресс на главный синус, или полость, и повязку на всю нижнюю часть тела.

17 февраля, 9 часов утра: пульс 96, температура 99°. Назначил слабительное из карбоната магнезии. Оба отверстия дренируются очень свободно. Гангreнозный участок над левой подвздошной костью отделяется от окружающих тканей. Удалил значительное количество омертвевших мягких тканей с этого участка, оставив отверстие, или полость, диаметром в один дюйм, ведущую вниз к лобку, непосредственно под косыми мышцами.

19 февраля, 9 часов утра: пульс 106, температура 99,5°. Оба синуса дренируются очень свободно. Сделал разрез в нижней части полости слева от лобка для улучшения оттока, поскольку пациент обычно лежит на правом боку. Слабительное подействовало. Промыв оба синуса пятипроцентным раствором карболовой кислоты, я впрыскиваю в меньший синус жидкий вазелин.

20 февраля, 9 часов утра: пульс 112, температура 103,5°. Из крупного синуса на спине выделяется большое количество гноя, из малого — не так много. Прошлой ночью у пациента был озноб. После обычного промывания синусов карболовым раствором я ввожу жидкий вазелин в оба синуса. Это процедуру, равно как и промывание, я осуществляю с помощью катетера № 10, присоединенного к концу шприца Дэвидсона. Синус на спине простирается от копчика до ребер и от одной подвздошной кости до другой. Кожа и фасция внешней стенки настолько истончены, что катетер виден по всей протяженности, когда я продвигаю его из одной части в другую с целью промывания всех отделов полости. Пациент жалуется на боль и отсутствие сна; ночью был озноб. Он по-прежнему принимает мясной бульон два раза в день, яйца и другую пищу два раза в день, составляя четыре приема пищи в сутки; также продолжает прием хинина и виски.

21 февраля, 9:30 утра: пульс 98, температура 101°. Чувствует себя лучше. Отделение гноя значительно меньше, чем вчера. Промываю синусы и ввожу жидкий вазелин.

23 февраля, 9:30 утра: пульс 98, температура 101°. Жалуется, что «очень болен». Говорит по-английски плохо. Наблюдается значительное выделение доброкачественного гноя, но не такое обильное, как до применения жидкого вазелина. Имеется одна точка у левой стороны крупного синуса на спине, где стенки слиплись. Я промываю их пятипроцентным раствором карболовой кислоты в воде и снова ввожу жидкий вазелин. Путем легкого надавливания на верхнюю часть полости я выдавливаю все содержимое через нижнее отверстие, сближая стенки полости на большей части поверхности в надежде, что начавшееся срастание стенок продолжится и вскоре приведет к облитерации по крайней мере всей верхней части полости. Наложил привычные компрессы; на сей раз используя паклю вместо сложенных салфеток.

24 февраля, 9:30 утра: пульс 108, температура 101°. Верхнюю или левую часть полости на спине не промывал, опасаясь потревожить происходящее срастание. Промыл нижнюю часть и ввел вазелин. Небольшой участок размером с десятицентовую монети омертвел, образовав отверстие в полость над нижним поясничным позвонком. Другой участок непосредственно над ним примерно такого же размера выглядит так, будто тоже омертвеет.

25 февраля, 9:30 утра: пульс 100, температура 100°.

27 февраля, 9:30 утра: пульс 115, температура 99,2°. Происходит срастание между стенками синуса слева от позвоночника.

29 февраля, 9:30 утра: пульс 104, температура 100°. Полости, или синусы, промывались регулярно каждый день и обрабатывались вазелином.

Данный случай представляет несколько интересных особенностей. Первая — это огромный объем вторичного кровотечения и его локализация: шестьдесят восемь унций было удалено за один раз, пятьдесят — за другой, и, возможно, тридцать или сорок — за третий, из пространства непосредственно под кожей и поверхностной фасцией нижней части спины. Второй точкой интереса является вопрос о том, из какого сосуда произошло это кровотечение. Третьей интересной особенностью случая являются его динамика и лечение.

Во время аспирации пациент находился в критическом состоянии: температура 105,4°, пульс 120; язык и озноб указывали на опасность пиемии. Эту опасность удалось предотвратить путем удаления разлагающейся крови, что дало пациенту второе дыхание. Это было лишь временным облегчением, поскольку шесть дней спустя та же опасность возникла снова. Ее также удалось избежать путем свободного вскрытия синуса разрезом длиной в два дюйма, который нельзя было выполнить раньше из-за опасения усилить кровотечение.

По истечении шести дней после этого последнего критического периода температура снова поднялась до 103,5°, а пульс и состояние пациента указывали на серьезную угрозу смерти от истощения — в результате образования столь большого количества гноя. Этого удалось избежать, предотвратив чрезмерное образование гноя путем промывания синуса жидким вазелином. Пациент по-прежнему находится на лечении в больнице под наблюдением моего уважаемого друга доктора Бенж. Кори.

Пациент, вероятнее всего, поправится. Вопрос будет заключаться лишь в его выносливости. То есть, если удастся поддерживать поступление питания и предотвратить истощение, которое неизбежно при образовании столь значительного количества гноя, нет никаких причин, почему бы ему не выздороветь. [A]

К моменту передачи его под опеку доктора Кори он принимал девять гран хинина ежедневно, около шести унций виски, мясной бульон дважды в день и яйца дважды, а также прочую пищу по аппетиту, составляя четыре приема пищи в сутки.

Таким образом, вы видите, что я воплощал на практике теорию, упомянутую в первой части этой работы: снабжение организма всей питательной пищей, которую желудок способен переварить, и применение виски и хинина для предотвращения дезассимиляции или истощения; а также местное применение вазелина по аналогичной причине.

Этим случаем я завершаю свой доклад, лишь добавляя, что к этой написанной в спешке работе, пожалуй, применима мысль поэта, который очевидно хорошо знаком с человеческой природой. Этот поэт говорит:

«Глупец сойдет за умного на промахе одном, Тогда как мудрецу прослыть разумным удается, Лишь если та ошибка совершается оптом И в цельную систему воздается».

Итак, я, выступая в роли одного или другого из упомянутых здесь персонажей, приношу эту свою лепту в медицинскую литературу по хирургии, оставляя вам решать, какого из этих званий я заслуживаю.

[A] На 26 марта, дату публикации данного доклада, пациент считается выздоравливающим.