Примечание транскрибатора:

Изображение на обложке создано транскрибатором и является общественным достоянием.

Патронажная сестра по туберкулезу. Ее функции и квалификация. Руководство для практических работников в борьбе с туберкулезом

By

Ellen N. La Motte, R.N.

Graduate of Johns Hopkins Hospital; Former Nurse-in-Chief of the Tuberculosis Division, Health Department of Baltimore

Introduction by

Louis Hamman, M.D.

Physician in Charge, Phipps Tuberculosis Dispensary, Johns Hopkins University

G. P. Putnam’s Sons

New York and London

The Knickerbocker Press

1915

Copyright, 1915

BY

ELLEN N. LA MOTTE

Second Impression

The Knickerbocker Press, New York

TO

MARY E. LENT

MY FRIEND

ВВЕДЕНИЕ

К туберкулезу, более чем к любому другому инфекционному заболеванию, в строгой степени применима притча о семени и почве. Без туберкулезной палочки не может быть туберкулеза, но для развития болезни необходимо, чтобы множество факторов величайшей сложности, которые до сих пор мало изучены, способствовали внедрению бациллы и усиливали ее рост. Хотя мы можем подчеркивать роль самой бациллы, мы не можем полностью игнорировать те личностные факторы, которые способствуют развитию инфекции, и точно так же, фокусируя внимание на индивидуальной сопротивляемости организма, мы не можем упускать из виду самого захватчика, которому оказывается сопротивление. Эти две точки зрения встречаются и переплетаются, но они достаточно обособлены, чтобы вести к различным методам в наших усилиях по искоренению туберкулеза.

С одной стороны, есть те, кто направляет свои усилия на уничтожение туберкулезной палочки. Мы достаточно осведомлены о жизненном цикле и повадках этого организма, чтобы строить наши планы на прочной научной основе — основе настолько прочной и на первый взгляд настолько простой и правдоподобной, что чрезмерный энтузиазм привел к прогнозам, которые, к сожалению, не оправдались. Принципы действительно верны, но на практике их применение столкнулось с непреодолимыми трудностями. Эти препятствия заставили нас искать новые пути, которые теперь обещают более легкий подход к цели. Короче говоря, кампания по борьбе с туберкулезом за последние пятнадцать лет преподала нам два важных урока: во-первых, больных туберкулезом невозможно изолировать в домашних условиях; во-вторых, их невозможно вылечить ни в санаториях, ни вне их. Я сама с содроганием читаю эти прямолинейные утверждения, особенно второе, и все же я убеждена в их истинности. Некоторых пациентов можно изолировать дома, и многие больные излечиваются от туберкулеза и остаются здоровыми. Туберкулез очень поддается лечению, и при надлежащих условиях результаты лечения весьма отрадны. Трудность заключается в том, что надлежащие условия в большинстве случаев отсутствуют, и когда их нет, выздоровление в санатории почти неизбежно через короткий промежуток времени сменяется рецидивом. Записи о случаях с наличием туберкулезных палочек в мокроте подтверждают этот факт. Что касается ценности статистики случаев без наличия туберкулезных палочек в мокроте, я испытываю глубочайшие сомнения. Хотя я всецело поддерживаю лечение таких пациентов, личный фактор слишком сильно влияет на постановку диагноза, чтобы результаты имели убедительную ценность в качестве доказательства долгосрочной пользы лечения. Опыт научил меня, что воспитательная ценность санаториев была сильно преувеличена и что эта ценность невелика в рамках широкого плана профилактики. Наши нынешние знания, подкрепленные дорогостоящим опытом последних пятнадцати лет, заставляют нас верить, что самый прямой и эффективный способ борьбы с туберкулезной палочкой — это изоляция как можно большего числа больных с запущенной формой туберкулеза. Больница, возможно, дополненная колониями, является рациональным методом действий. Другие факторы важны, все другие факторы важны, но это фундаментальный и существенный фактор в кампании.

С другой стороны, есть те, кто направляет свои усилия на «обработку почвы». Достоверные исследования сообщают нам, что девяносто процентов человечества инфицированы туберкулезом и что заражение происходит в очень раннем возрасте, так что к двенадцати годам немногие дети избегают его. Относительно небольшое число инфицированных впоследствии заболевает туберкулезом, поэтому для развития болезни необходимо нечто большее, чем просто инфекция. Что это за «нечто», мы не знаем. Время, способ, частота и интенсивность заражения играют важную роль. По-видимому, существует также широкая индивидуальная вариативность восприимчивости. Мы не в состоянии сказать, чем именно обусловлен этот личностный фактор, но некоторые общие факты, известные о распространении туберкулеза, дают нам ключ к его интерпретации. Туберкулез, как и большинство инфекционных заболеваний, процветает в условиях, порождаемых бедностью. Неадекватные жилищные условия, недостаточное питание, грязь и небрежный уход — лишь некоторые из них. Если, как все должны признать, туберкулезная палочка более или менее вездесуща и немногие избегают контакта с ней, то важной частью нашей кампании по профилактике будет повышение личной сопротивляемости организма, чтобы при заражении инфекция могла быть успешно преодолена. Здесь открывается поле для широкой социальной деятельности. Все, что способствует повышению уровня жизни и улучшению личной гигиены, является ценным оружием против туберкулеза. Жилищные законы, законы о детском труде, вопрос заработной платы, муниципальные центры отдыха, борьба с алкоголизмом, социальное обслуживание во всех его проявлениях, летние лагеря, школы на открытом воздухе, инспекция фабрик и так далее — все это косвенно является ценной противотуберкулезной агитацией.

В мои задачи не входит обсуждение относительных достоинств различных этапов противотуберкулезной кампании. Смертность от туберкулеза неуклонно и быстро снижается, и она падает наиболее быстро именно в тех центрах, где кампания энергично проводилась на широкой основе. Какой этап работы ответственен за это снижение или заслуживает наибольшей похвалы, невозможно заключить из изучения имеющихся данных. Одни и те же статистические показатели интерпретируются по-разному: например, Корне — как доказательство эффективности профилактики мокроты; другой, например, Хоффман — как доказательство влияния улучшенных экономических условий; еще один, например, Ньюшолм — как доказательство ценности больниц для запущенных случаев; и, наконец, многие, например, Френкель — как доказательство неоспоримой ценности всех трех факторов. На каком факторе делать акцент, будет зависеть главным образом от подготовки человека и сферы деятельности, в которой он занят.

Будучи врачом и по своему образованию привыкнув рассматривать проблемы с медицинской точки зрения, естественно, что я подчеркиваю необходимость атак на бациллу. Как я уже говорила, мне кажется твердо установленным, что наиболее эффективный, наиболее прямой и самый дешевый способ обеспечить изоляцию и предотвратить заражение — это больничная сегрегация случаев запущенного легочного туберкулеза. Хотя ранняя диагностика, санаторное лечение и просвещение являются ценными элементами кампании, их ценность будет невелика, если пренебречь этим единственным существенным элементом. Действительно, я склонна видеть главную ценность экономического улучшения в косвенном влиянии, которое это улучшение оказывает на возможность заражения. С экономическим прогрессом эстетическая ценность общей и личной гигиены растет, и требования элементарной чистоты создают очень сильный барьер для инфекции. Сама по себе бедность не вызывает туберкулез, но условия, которые она порождает, вызывают, и преимущества лучшей жизни заключаются не столько в улучшении личного здоровья, сколько в искоренении условий, способствующих заражению. Этот взгляд согласуется с тем, что мы узнали о других инфекциях. Чума, как известно, была бичом бедняков. Улучшение условий жизни уменьшает заболеваемость чумой, и этот общий факт был известен еще до того, как мы узнали, что чистота дает результаты косвенно, устраняя крыс. Малярия всегда была особенно распространена среди рабочих, живущих в незащищенных хижинах. Улучшение условий жизни снижает заболеваемость малярией, но мы достигаем результата более надежно и прямо с помощью разумной кампании против комаров. К сожалению, мы недостаточно осведомлены о туберкулезе, чтобы выделить из всей массы бед, которые влечет за собой бедность, те немногие существенные черты, которые контролируют инфекцию. Возможно, когда-нибудь мы это сделаем, и тогда сможем вести социальную кампанию более эффективно и экономично. Например, мы совершенно не знаем, как использовать в профилактических целях твердо установленный факт, что туберкулезная инфекция создает сильную устойчивость к повторному заражению. На аналогичном принципе основана победа над оспой с помощью вакцинации. Несомненно, эта иммунная реакция оказывает важное влияние на развитие туберкулеза, но пока мы знаем о ней слишком мало, чтобы контролировать ее и использовать с выгодой в нашей борьбе с болезнью.

В противотуберкулезной кампании медсестра должна обращаться к медицинской науке за планом и вдохновением для своей работы. Ее отношение к противотуберкулезной кампании всегда должно соответствовать медицинскому подходу, хотя она может и, безусловно, добавила ценный материал для формирования этого подхода. Именно из-за существования этой тесной связи я кратко изложила медицинское впечатление о противотуберкулезной кампании. Вполне естественно, что оно одновременно представляет и отношение медсестры. Моей целью было указать на многочисленные факторы, участвующие в противотуберкулезном крестовом походе, их взаимосвязь и вполне естественную и необходимую специализацию, которая должна произойти. Сфера деятельности медсестры, и особенно муниципальной медсестры, ограничена, но она достаточно велика, чтобы занять всю ее энергию и преданность делу. Нет необходимости и даже нежелательно, чтобы она распыляла свой интерес и энергию на смежные области.

Более десяти лет мисс Ла Мотт и я работали над одними и теми же проблемами, с одной и той же широкой, хотя и разной личной точки зрения. Наша работа привела нас к почти ежедневному контакту. Я с благодарностью признаю многие ценные предложения, которые я заимствовала из ее опыта, и, читая ее книгу, я с величайшим удовлетворением отмечаю то, что, как я полагаю, является свидетельством влияния опыта, который я приобрела. Приятно осознавать, что после многих лет упорной работы мы согласны по крайней мере в том, что является фундаментальной проблемой противотуберкулезной кампании, а именно — институциональный уход за запущенными случаями легочного туберкулеза. Я думаю, что это правильно и уместно, что мисс Ла Мотт сделала этот факт руководящим принципом своей книги, что она показала связь сестринской деятельности с его продвижением и что она подчинила ему все другие фазы противотуберкулезной работы. Чтобы избежать недопонимания, может быть необходимо указать, что другие особенности противотуберкулезной кампании были лишь затронуты или полностью проигнорированы. Это кажущееся пренебрежение, я уверена, не является отражением ценности этих особенностей; они опущены просто для того, чтобы более смело подчеркнуть доминирующую идею работы медсестры.

Еще одной примечательной особенностью книги является чисто личный и местный характер представленного опыта. В ней подробно описаны проблемы, с которыми пришлось столкнуться здесь, в Балтиморе, как эти проблемы были решены и как был создан эффективный сестринский персонал, сначала под частным, а затем под муниципальным контролем. То, что было достигнуто за рубежом и в других населенных пунктах этой страны, не рассматривается. В некотором смысле это недостаток, так как книга несколько теряет в широте и эрудиции. Однако я убеждена, что то, что может быть потеряно в этом отношении, более чем компенсируется выигрышем в силе и лаконичности. В конце концов, фундаментальные проблемы везде одинаковы, и хотя местные условия потребуют корректировки деталей, я все же считаю, что эта корректировка будет стимулироваться и облегчаться скорее живым рассказом о том, что было сделано в конкретных условиях, чем бесцветным обзором всей сферы деятельности.

Несомненно, многие найдут высказанные личные взгляды, с которыми они не согласны. Это неизбежно при столь откровенном и радикальном представлении ситуации. Впечатляет честность и энтузиазм книги, но некоторые могут пожелать, чтобы некоторые утверждения, и особенно некоторые критические замечания, были немного смягчены. Книга будет интересной и полезной, и, что более важно, стимулирующей для всех, кто занимается борьбой с туберкулезом. Тем лучше, если некоторые ее части вызовут удивление и возражения — тогда мы более критически пересмотрим наше собственное отношение.

Louis Hamman, M.D.,

Physician-in-Charge, Phipps Tuberculosis

Dispensary, Johns Hopkins Hospital.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В течение восьми лет подряд автор занималась специальной противотуберкулезной работой, сначала в качестве патронажной сестры Ассоциации патронажных сестер Балтимора, позже — в качестве организатора и директора туберкулезного отдела Департамента здравоохранения Балтимора. Вступив в эту область в пионерские дни 1905 года, она видела, как работа прошла путь от трудных этапов частного предпринимательства до хорошо организованных, почти автоматических процессов городской системы. Эта непрерывность службы стала опытом уникальной ценности. За этот период мы заходили во многие тупики или «проезды запрещены» и возвращались обратно, и приобрели мудрость ценой потери бесконечного времени, усилий и денег. Хотя материал для следующих страниц был собран в Балтиморе и поэтому, строго говоря, носит местный характер, все же, поскольку практически все указанные или рассматриваемые условия общи для всех городов и населенных пунктов, это не должно ограничивать применение изложенных идей и принципов.

Также есть надежда, что, хотя работа по туберкулезному патронажу рассматривается главным образом как выполняемая под эгидой Ассоциации патронажных сестер или как часть работы Департамента здравоохранения города, то, что здесь представлено, будет полезно для медсестер, работающих в частных ассоциациях, и для самих частных ассоциаций. Поэтому, представляя эту книгу общественности — медсестрам, врачам, социальным работникам, противотуберкулезным ассоциациям и всем тем, кто занимается вопросами общественного здравоохранения, — автор преследует две цели. Во-первых, предложить рабочую модель, с помощью которой любое сообщество может получить представление о том, как организовать и проводить противотуберкулезную работу; во-вторых, предложить выводы, полученные на основе практического опыта, относительно роли медсестры в противотуберкулезной кампании.

Целью противотуберкулезной кампании является искоренение туберкулеза. Наш опыт доказал, что самый простой и прямой метод борьбы с этим заболеванием — это сегрегация, добровольная сегрегация распространителя инфекции, и что удаление пациента из среды, где он опасен, в ту, где он безвреден, является функцией медсестры общественного здравоохранения. Это ее главная и первоочередная обязанность, а все остальные являются вспомогательными по отношению к ней.

Автор хотела бы выразить свою признательность и глубокую благодарность тем друзьям и коллегам, которые оказывали ей руководство и помощь в течение этих лет службы. Это: Мэри Э. Лент, суперинтендант Ассоциации патронажных сестер Балтимора, и Сьюзен Эдмонд Койл, «светский член» этой Ассоциации; доктор Луис Хамман, врач, ответственный за Диспансер Фиппса, Больница Джонса Хопкинса; доктор Сэмюэл Волман, первый помощник в Туберкулезном диспансере Фиппса; доктор Гордон Вилсон, врач, ответственный за Диспансер Мэрилендского университета и Муниципальную туберкулезную больницу; доктор Мартин Ф. Слоан, суперинтендант санатория Юдовуд; доктор Виктор Ф. Каллен, суперинтендант Мэрилендского туберкулезного санатория; и мой начальник, доктор Натан Р. Гортер, комиссар здравоохранения Балтимора.

Ellen N. La Motte.

London, 4 June, 1914.

CONTENTS

CHAPTER I
| PAGE
Statement of the Case—Beginning the Work—Reaching the Patients—Supervision of the Work—Necessity for Experienced Nurses | 1
CHAPTER II
The Nurse’s Training—Health—Hours Off Duty—Afternoons Off—Character | 11
CHAPTER III
Salary—Increase of Salary—Carfare—Transportation—Telephone—Vacation—Sick Leave—Uniforms—Badges | 20
CHAPTER IV
Object of Work—Districts—Hours on Duty—Number of Daily Visits—The Nurse’s Office—Lunch and the Noon Hour—Bags—Prophylactic Supplies—Cups, Fillers, and Napkins—Disinfectant—Waterproof Pockets—Books of Instruction—Stocking the Bag and Distributing Supplies—Nursing Supplies | 33
CHAPTER V
Records and Reports—The Patient’s Chart—The Card Index—Nurse’s Daily Report Sheet—Weekly and Monthly Reports—Examination of Charts—Taking the Patient’s History | 48
CHAPTER VI
Finding Patients and Building up the Visiting List—Increasing the Visiting List—Social Workers—Dispensaries—Patients’ Families and Friends—Nurses’ Cases—Physicians | 61
CHAPTER VII
The General Practitioner and the Public Health—Responsibility of the Private Practitioner in Tuberculosis—Impossibility of Fulfilling this Obligation—Failure because of the Nature of Tuberculosis—Failure because of the Personal Equation | 74
CHAPTER VIII
The Nurse in Relation to the Physician—Municipal Control of Infectious Diseases—The Nurse’s Difficulties—A Waiting Game—Undiagnosed Cases—The Nurse’s Responsibility to the Ethical Practitioner Only | 87
CHAPTER IX
Obtaining a Diagnosis—The General Dispensary—Sputum Examinations—Tuberculin Tests—Registration of Cases | 105
CHAPTER X
Prevention of Tuberculosis—Sources through which Calls are Received—Entering the Home—Telling the Truth to the Patient—Truth for the Family—Disposal of Sputum—Danger of Expired Air—Isolation of Dishes—Linen, Household and Personal—Disinfectant and Other Supplies—Phthisiphobia | 117
CHAPTER XI
Inspection of the House—The Patient’s Bedroom—Porches—Gardens and Tents—Flat Roofs—Clothing and Bedclothing—Artificial Heat—Rest—Fresh Air—Food—Cooking—The Bedridden Patient | 136
CHAPTER XII
Care of the Family—Examination of the Family—Taking Patients to Dispensaries—Children—Tuberculosis in Children—Open-Air Schools—The Danger of Sending Patients to the Country | 154
CHAPTER XIII
Disinfection of Houses—Value of Fumigation—Formaldehyde—Housecleaning—Burning and Sterilizing—Boiling—Carpets, Rugs, and Mattings—Painting, Papering, and Whitewashing—Temporary Removals—Vacant Houses—Concessions—Compulsory Cleaning | 169
CHAPTER XIV
The Tuberculosis Dispensary—Equipment—Medicines—Hours—Consideration for Patients—Function of the Dispensary—The Physician’s Service—The Physician’s Qualifications—The Physician and the Patient—Duties of the Nurse—Tuberculin Classes—The Nurse in Home and Dispensary—The Nurse as a Community Asset | 184
CHAPTER XV
The Nurse in Relation to the Institution—Reports Made to the Institution—Procuring Patients for it—The Value of the Sanatorium—Sanatorium Outfit—Return from the Sanatorium—Work for the Arrested Case—Light Work—Outdoor Work | 203
CHAPTER XVI
Hospitals for Advanced Cases—The Careful Consumptive—Chief Duty of the Nurse—Responsibility of the Institution—Home Care of the Advanced Case—Exceptions to Institutional Care—Compulsory Segregation | 218
CHAPTER XVII
The Problem of Relief-Giving—The Relief-Giver—Co-operation between Agent and Nurse—General Rules for Nurses and Agents—Conditions of Asking for Relief—Wrong Conditions of Relief-Giving—Incidental Assistance—Withdrawal of Relief—Milk and Eggs | 230
CHAPTER XVIII
Home Occupations of Consumptives—Sewing and Sweatshop Work—Food—Milk and Cream—Lunch Rooms and Eating-Houses—Laundry Work—Boarding and Lodging-Houses—Miscellaneous Occupations—The Consumptive Outside the Home—Cooks—Personal Contact in the Factory—Supervision Outside the Home | 252
CHAPTER XIX
Municipal Control of Tuberculosis—The Danger of “Political” Control—“Politics” in Co-operating Divisions of the Health Department—Results in Baltimore—Tuberculosis and Poverty | 273

The Tuberculosis Nurse

ГЛАВА I

Постановка вопроса — Начало работы — Охват пациентов — Контроль за работой — Необходимость в опытных медсестрах.

Постановка вопроса. Легочный туберкулез — это инфекционное заболевание, передающееся от человека к человеку посредством туберкулезных палочек, содержащихся в мокроте инфицированных пациентов или в выдыхаемом воздухе во время приступов кашля. Высвободившиеся таким образом бациллы проникают в организм другого человека либо через дыхательные пути, либо через пищеварительный тракт, либо через оба. Огромная распространенность туберкулеза объясняется тем, что его инфекционная природа не была признана до 1882 года, когда Кох открыл бациллы. С тех пор он классифицируется как трансмиссивное заболевание, и в течение последних десяти лет предпринимаются энергичные усилия по его искоренению. Эта агитация широко известна как противотуберкулезная кампания, и ассоциации по борьбе с туберкулезом возникли во всех частях страны. До сих пор не найдено ни сыворотки, ни вакцины, с помощью которых можно было бы контролировать это заболевание, как это было в случае с оспой и дифтерией. Единственный способ преодолеть его — это преодолеть невежество относительно его природы, его трансмиссивности и средств, с помощью которых оно распространяется.

В начале кампании считалось, что простого просвещения по этим вопросам достаточно для получения результатов. Ожидалось, что результаты последуют, как только пациент будет проинформирован о природе своего заболевания и о том, как избежать его распространения, а также как только те, кто контактирует с ним, получат аналогичную информацию и узнают, как избежать заражения. Десять лет назад, в оптимизме того момента, туберкулез свободно провозглашался «излечимым» заболеванием; поэтому вместе с кампанией по профилактике шла кампания по обучению пациента тому, как стать «излеченным», или, как мы сейчас называем, случаем с остановленным процессом. Механика излечения была столь же проста — отдых, свежий воздух и питание были всем, что требовалось, при условии, что болезнь была выявлена на ранних стадиях. И все, что было необходимо для «излечения», так же как и все, что было необходимо для профилактики, — это сказать пациенту, что делать, и тем, кто рядом с ним, что делать, и дело было сделано. Это теория, на которой была основана работа, и в теории это все еще здравый принцип, на котором ее следует продолжать. К сожалению, ряд непредвиденных условий встал между этой теорией и нашей способностью применить ее на практике. В то время, когда начинался крестовый поход, эти условия не были осознаны, и только благодаря долгому изучению ситуации с ее социальных, экономических и правовых, а также клинических аспектов мы получаем некоторое представление о трудностях и сложностях стоящей перед нами задачи.

Во-первых, туберкулез — это в значительной степени болезнь бедных, тех, кто находится на черте бедности или ниже ее. Мы должны далее осознать, что существуют два типа бедных людей — не только те, кто финансово ограничен и поэтому не может контролировать свою среду, но и те, кто беден умственно и морально, и им не хватает интеллекта, силы воли и самоконтроля. Бедные, по какой бы причине они ни были таковыми, образуют класс, среду которого трудно изменить. И мы должны далее осознать, что эти пациенты окружены в своих домах людьми своего же круга — своими семьями и друзьями, — которые также бедны. Именно этот факт делает задачу такой сложной и делает профилактику и лечение предотвратимого и излечимого заболевания делом величайшей сложности.

Люди такого рода, однако, составляют почти всю проблему — в противном случае ситуация была бы настолько простой, что слово «проблема» не было бы применимо.

Вот почему «излечение» не является решением вопроса. Слишком мало людей излечивается по сравнению с количеством ежегодно инфицируемых, чтобы оказать какое-либо влияние на заболевание такой широкой распространенности. Санаторий, каким бы ценным он ни был для определенных случаев, мало полезен для тех, у кого случается рецидив по возвращении в среду, которую они не хотят или не могут контролировать. Вот почему простое обучение профилактическим мерам, не сопровождаемое эффективной изоляцией, бесплодно.

Опыт научил нас неудовлетворительной природе так называемых излечений и тщетности той профилактики, которая позволяет распространителю туберкулеза оставаться на свободе в обществе и не заботиться о своих обязательствах. Следовательно, мы должны рассматривать сегрегацию как единственный разумный курс действий. Если сегрегацию можно обеспечить в домашних условиях, хорошо. Если нет, то мы должны обратиться к учреждению, чтобы обеспечить надлежащий уход. Эта сегрегация, большая часть которой добровольная, а некоторая — принудительная, является единственным способом проведения профилактической работы в масштабах, достаточно больших, чтобы иметь значение. Для этой цели нам нужны диспансеры, где болезнь может быть распознана и диагностирована, медсестры для посещения пациентов на дому и больницы для запущенных случаев, причем функция медсестры заключается в том, чтобы научить пациентов и их семьи необходимости сегрегации первых в больницах.

Начало работы. Давайте предположим, что некое сообщество, город или сельская местность, внезапно осознает наличие туберкулеза в своей среде и, как следствие, желает избавиться от него. Лишь малая часть сообщества достаточно просвещена для этого, но именно из этого ядра должно исходить все то пробуждение общественного мнения, которое необходимо для содействия кампании. Чтобы оценить количество больных туберкулезом в любой местности, умножьте ежегодный показатель смертности от туберкулеза на пять или десять — авторитеты расходятся во мнениях относительно точных цифр. Результатом будет приблизительное число пострадавших. Пресса поможет в распространении этой информации, которая является основой, с которой мы должны работать. С начала кампании газеты были удивительно полезными союзниками в широкой популяризации фактов о туберкулезе. В результате этого вновь пробужденного интереса может быть создано Противотуберкулезное общество, и в его ряды собираются все желающие помочь в работе, каждый со своим долларом. Лекции, выставки, выступления на открытом воздухе, демонстрации слайдов, собрания в церквях и другие, проводимые перед различными обществами, проходят в разных частях города, и таким образом информация о туберкулезе распространяется повсюду.

Однако есть два класса общества, до которых необходимо достучаться — те, у кого есть туберкулез, и те, у кого его нет. Люди, которые ходят на лекции и выставки, принадлежат главным образом к последнему классу. Часто, конечно, больные находят путь туда, пытаясь узнать что-то, что может быть им полезно; к сожалению, они способны вынести лишь немногое, а то немногое, что они получают, часто применяют неправильно. Мы вспоминаем случай с человеком, который пошел на туберкулезную выставку и узнал, что свежий воздух полезен. В результате он проходил несколько миль в день, чтобы получить его, и чуть не убил себя. Ему удалось узнать один важный факт — что свежий воздух ценен, — но другой, равной важности, что физические упражнения вредны, ускользнул от него.

Чтобы предприятие увенчалось успехом, необходимо охватить как больных, так и здоровых, поскольку то сильное, разумное общественное мнение, которое является движущей силой всех новых движений, должно быть пробуждено как среди больных, так и среди здоровых. Но, как мы видели, первые — это не те, кто массово ходит на лекции, поэтому до них нужно достучаться другими средствами. Самый эффективный способ охватить их — это наем специальной медсестры, которая будет уделять восемь часов в день, неделю за неделей, посещениям домов, где существует туберкулез, и давать инструкции, адаптированные к каждому отдельному случаю. Таким образом, люди, наиболее нуждающиеся в помощи, охватываются без потери времени и усилий, и случай за случаем раскрывается. Это стрельба прямо в яблочко — а именно, инфицированный дом, из которого распространяется туберкулез.

В законодательных актах могут быть законы, обязывающие врачей уведомлять местные органы здравоохранения о своих случаях туберкулеза, но эти законы не соблюдаются. Также создание больницы для запущенных случаев не выявит этих пациентов; не сделает этого ни санаторий, ни даже специальный туберкулезный диспансер. Самый верный и эффективный способ их обнаружения — через патронажную сестру. Поэтому туманные планы недавно сформированной противотуберкулезной ассоциации вполне могут кристаллизоваться в решение направить такого эффективного агента в поле.

Контроль за работой. После того как это решение принято, возникает вопрос: кем должна руководить медсестра? Должна ли она быть помещена под начало местного департамента здравоохранения, диспансера, общества организации благотворительности или ассоциации патронажных сестер, если такая организация существует в городе? Если она поддерживается церковью или специальной ассоциацией какого-либо рода, не должен ли совет управляющих такой организации направлять ее работу? Или она должна быть «вольным стрелком» и управлять собой сама?

Если только она не переведена в ведение местного департамента здравоохранения (который в этом случае становится ответственным за ее зарплату и расходы, понесенные в работе), медсестра должна быть связана с Ассоциацией патронажных сестер, а не с какой-либо светской организацией. Лучшие результаты будут получены, если ее работой руководит суперинтендант медсестер, привыкший иметь дело с медсестрами и оценивать их, а также знакомый с их обязанностями по техническим линиям. Заслуга поддержки медсестры по-прежнему оставалась бы там, где ей и место — за церковью, противотуберкулезной ассоциацией или любой другой группой людей, которая могла бы нести ответственность за ее содержание, но это соглашение избавило бы светскую организацию от большой ответственности, ибо, какими бы хорошими ни были их намерения, такая группа не может руководить сестринской работой так же хорошо, как это может сделать человек, квалифицированный для этой цели. Еще одно преимущество размещения новой медсестры в Ассоциации патронажных сестер заключается в том, что это объединяет различные отрасли службы общественного здравоохранения, и туберкулезная медсестра более полно, чем она могла бы иначе, осознает, насколько полностью ее собственная специальность переплетена с другими формами социальной деятельности и зависит от них.

1. В течение пяти лет Мэрилендская туберкулезная ассоциация содержала пять медсестер, которых она поместила под управление суперинтенданта Ассоциации патронажных сестер Балтимора.

Есть еще одно преимущество в размещении новой медсестры в уже существующей организации, ибо тогда медсестра может быть выбрана исключительно с учетом ее способностей, оставляя суперинтенданту медсестер возможность дать ей необходимое тщательное обучение социальной работе и надлежащий надзор.

Если в сообществе нет Ассоциации патронажных сестер, под эгидой которой может быть помещена новая специальная медсестра, светской организации придется делать все, что она может. В этом случае будет абсолютно необходимо выбрать медсестру, тщательно обученную социальной работе, а поскольку число женщин с таким оснащением далеко не соответствует спросу, может произойти задержка некоторой продолжительности. Эта задержка всегда переносится с большим нетерпением вновь сформированной группой людей, стремящихся в своем энтузиазме немедленно атаковать проблему туберкулеза. Тем не менее, политика советовала бы отложить предприятие до тех пор, пока не будет найден подходящий человек, ибо обычно фатальной ошибкой является начало новой работы с неопытным работником. Более того, ситуация, которая существовала годами, может терпеться еще несколько месяцев без чрезмерной тревоги о последствиях.

Если невозможно получить медсестру, полностью обученную работе в области общественного здравоохранения, сообщество может выбрать хорошую медсестру и отправить ее на несколько месяцев для получения опыта в какой-либо хорошо признанный центр работы в области общественного здравоохранения, такой как Нью-Йорк, Чикаго, Бостон, Балтимор и т.д. Деньги, потраченные таким образом, окажутся ценной инвестицией для такого дальновидного сообщества, и достаточная отдача будет очевидна в эффективности работы медсестры.

Неправильный старт в выборе медсестры завел многие полные энтузиазма организации в глубокие воды и вызвал проблемы и недопонимание самого тяжкого рода. В нескольких случаях местная кампания против туберкулеза заканчивалась разочарованием; в других общественный интерес был настолько антагонизирован и оттолкнут, что движение получило сдерживающий фактор, от которого оно не могло оправиться в течение нескольких лет.

ГЛАВА II

Обучение медсестры — Здоровье — Часы вне службы — Свободные послеобеденные часы — Характер.

Обучение. Одной из первых квалификаций медсестры должно быть надлежащее обучение. Она должна быть выпускницей первоклассной больницы общего профиля, которая дает трехлетний курс. В штатах, где установлена регистрация, она должна быть также зарегистрированной медсестрой. Это означает, что она сдала экзамены, установленные Государственным советом экзаменаторов для медсестер, и достигла по крайней мере минимальной степени эффективности, предписанной этим органом. Конечно, хорошо, если она значительно превышает этот минимум, но она ни в коем случае не должна опускаться ниже него.

Иногда говорят, что женщина, обученная в санатории или специальной туберкулезной больнице, будет такой же хорошей туберкулезной медсестрой, как и та, которая была обучена во всех отраслях сестринского дела. Это утверждение часто делается теми санаториями, которые стремятся найти должности для своих бывших пациентов, которым они дали более или менее поверхностное обучение и диплом. Излишне говорить, что если сообщество берется содержать медсестру, оно должно приобрести лучшую из тех, кого можно найти. Нет никакой экономии в найме полуобученной женщины. В социальной работе медсестра занимает уникальное положение в домашнем хозяйстве пациента — она должна быть способна не только завоевать, но и удержать доверие семьи, а это не может быть сделано полуобразованной женщиной, не уверенной в себе и неспособной убедить своих слушателей.

Здоровье. После тщательного обучения здоровье медсестры имеет первостепенное значение. Все медсестры должны быть обследованы, прежде чем они приступят к туберкулезной работе. Это должно быть сделано по двум причинам: во-первых, по очевидной причине защиты самой медсестры; во-вторых, для защиты работы. Уже существует достаточно предрассудков против туберкулезной работы, и хорошо бы не увеличивать их, имея медсестру, которая срывается вскоре после выхода на дежурство. В Балтиморе все кандидаты обследуются специалистом, прежде чем они будут приняты. Заметьте, что это делается специалистом, и кандидату не разрешается идти к своему «семейному врачу», который может или не может быть способен провести надлежащее обследование. Кандидату предоставляется выбор из нескольких специалистов, к любому из которых она может обратиться. Отчет о ее физическом состоянии, отправленный по почте суперинтенданту, определяет ее пригодность с точки зрения здоровья. Таким образом, ответственность берется на себя теми, кто наиболее способен ее взять, и ни здоровье медсестры, ни престиж работы не подвергаются опасности.

После предварительного обследования хорошо, чтобы медсестра на дежурстве проходила повторное обследование каждые шесть месяцев. Если появляются подозрительные симптомы, это следует делать чаще. Часть обязанностей суперинтенданта — следить за здоровьем своих работников и внимательно следить за подозрительными симптомами — симптомами, о которых сама медсестра может не знать или бояться признаться. Каждая медсестра, однако, должна взять на себя ответственность за свое собственное здоровье; она должна помнить, что имеет дело с высокоинфекционным заболеванием и что ей надлежит поддерживать себя в как можно лучшем физическом состоянии. Медсестры с предрасположенностью к туберкулезу не должны браться за эту работу.

Часто возникает вопрос, является ли эта патронажная работа подходящим занятием для случаев с остановленным процессом — для медсестер, которые болели туберкулезом и выздоровели. Это не подходит. Это слишком тяжело и утомительно, так как это должно делаться изо дня в день, во все времена года и при любой погоде, и включает в себя серьезную физическую нагрузку. По этой причине это не является надлежащим занятием для того, чье здоровье в какой-либо степени ненадежно. Опасность рецидива слишком велика. Также эту работу не должны выполнять те, кто боится туберкулеза. Если страх перед туберкулезом развивается после того, как медсестра приступает к работе, она должна быть немедленно освобождена. В таких обстоятельствах она не может хорошо работать, в то время как убеждать ее остаться на дежурстве, вопреки ее инстинктам, — это ответственность, слишком серьезная для того, чтобы кто-либо ее взял на себя.

Часы вне службы. В этом пункте мы хотели бы поговорить о часах медсестры вне службы, хотя, строго говоря, они не входят в нашу компетенцию. Как правило, часы на дежурстве — восемь, с 9 утра до 5 вечера, с часом в середине дня на обед. Это длинный день, и в конце его любая женщина находится в состоянии умственной и физической усталости. Постоянное нервное напряжение, вызванное борьбой с невежеством и упрямством, с которыми медсестра должна сталкиваться, особенно изнурительно.

Часы вне службы предназначены для восстановления после дневного труда, и если это восстановление недостаточно, оно проявится по-разному. Уставшая медсестра бесполезна как учитель — она не может успешно справиться с упрямой волей своих пациентов, ни с утомительными требованиями повседневной рутины. Более того, физически уставший человек — это тот, кто предлагает готовую почву для развития туберкулеза. Эти два факта должны постоянно учитываться. Поэтому мы хотели бы внушить всем медсестрам, которые берутся за эту работу, что они должны очень хорошо заботиться о себе. Отдых, сон и питание — три основы хорошего здоровья, и любая схема жизни, которая снижает их ниже определенного уровня, неизбежно приведет к катастрофе.

Никто не осуждает разумные удовольствия, и ни в какой другой работе так не требуется расслабление и отдых, но нужно быть осторожным, чтобы не «сжигать свечу с обоих концов». В обязанности суперинтенданта не входит регулирование жизни своих медсестер вне рабочих часов, но когда их жизнь вне службы уменьшает их рабочую способность, она призывается вмешаться. Туберкулезная работа утомительна, серьезна и трудна, и требует высокой степени умственной и физической силы и свежести. Если медсестра не желает давать это, она не должна браться за работу в области общественного здравоохранения.

Свободные послеобеденные часы. Каждой медсестре должен быть предоставлен один свободный послеобеденный час в неделю. Более удовлетворительно давать этот полудень в середине недели, в среду или четверг, а не в субботу, в конце недели. Таким образом, период отдыха разбивает длинную череду дней, и медсестра получает возможность отдохнуть, прежде чем она станет слишком уставшей. Воскресенья, конечно, должны быть всегда свободными. Ни при каких обстоятельствах медсестра не должна подвергаться ночным вызовам, и хорошо бы, чтобы этот факт был понят в самом начале работы. Медсестра не может быть на дежурстве и ночью, и днем, и должны быть установлены определенные правила относительно ее часов на дежурстве, и они должны строго соблюдаться.

Характер. Вопросы обучения и здоровья были удовлетворительно решены, остается третий великий существенный момент, который необходимо рассмотреть — вопрос личности. Социальный патронаж отличается от всех других отраслей сестринского дела, поскольку в этой специальности существует более широкий отход от рутинных и механических обязанностей, которые составляют такую большую часть сестринской работы. Те качества, которые делают хорошую институциональную или хорошую частную медсестру, не обязательно делают хорошую социальную медсестру или медсестру общественного здравоохранения. Требуется нечто большее.

В широком смысле, помимо профессионального обучения, чем более образованной и культурной является женщина, тем лучше она будет квалифицирована. Это, можно сказать, применимо ко всем отраслям профессии, но мы считаем, что эти качества более необходимы туберкулезной медсестре, чем, например, медсестре в операционной. Последняя выполняет работу, которая требует механической быстроты и хладнокровия; первая требует личности, способной иметь дело с человеческими существами на всех стадиях строптивости, над которыми у нее нет власти, но от которых она должна получить результаты. Как всем известно, гораздо легче иметь дело с вещами, чем с людьми.

Качества учителя необходимы. Как бы хорошо человек ни знал предмет, если он не может представить его ясно и впечатляюще, будет достигнут небольшой прогресс. И не только с пациентом медсестра призвана иметь дело. Ее деятельность приводит ее в тесные отношения с врачами, социальными работниками, политиками, советами директоров и «благожелательными лицами» всех классов, чей интерес и добрую волю необходимо обеспечить. Она должна быть так же способна встречать людей такого рода, как и учить самого скромного пациента в своем районе.

Поскольку это социальная работа, так называемые социальные добродетели являются необходимостью — и они исключают плохой характер или сварливый нрав. Столь же важно работать в гармонии с другими социальными работниками, как и с самими пациентами — эти два отношения взаимозависимы.

Излишне говорить, что медсестра, которая не может ладить со своими пациентами, — это неудача. Независимо от того, насколько она может быть опытной или насколько хорошо обученной, если она не может завоевать доверие и дружбу своих семей, она непригодна для работы с ними. Часто случается, что в течение первых нескольких визитов семья может быть недружелюбной и подозрительной, но в течение короткого времени хорошо обученная, сочувствующая медсестра должна быть способна изменить это отношение на доверие и признательность. Несколько, очень немногие семьи остаются неизменными, конечно, но их число настолько мало, что они составляют пренебрежимо малую величину.

Также медсестра не должна фамильярничать со своими пациентами. Через фамильярность она теряет личное достоинство, которое так много значит для ее авторитета. Авторитет — это термин, несколько тонкий в своем определении — он означает тот намек на силу, уверенность, знание, который позволяет говорить с уверенностью, которая передается другим и заставляет их принять точку зрения говорящего. Сильная личность легко передает это чувство авторитета, но оно может быть передано и менее сильной личностью, когда медсестра хорошо уверена в своих фактах и ее нельзя поймать на ошибке. Это отличительный знак успешного учителя — эта способность впечатлять своими доводами других и заставлять их видеть, что то, что она предлагает, правильно, разумно и выгодно.

Кажется едва ли необходимым говорить о качествах честности, лояльности и добросовестности. Когда они отсутствуют, все или любое из них, медсестра бесполезна. Медсестра одна в своем районе весь день, с раннего утра до позднего вечера, и она должна быть женщиной с высоким чувством ответственности и достойной своего доверия. Терпение, эта презираемая добродетель, также является существенной частью оснащения медсестры, ибо она должна выслушивать длинные подробности болезни и должна быть готова повторять, снова и снова, без проявления раздражения, правила, которые были ненужно и раздражающе проигнорированы. Никто не знает лучше медсестры ту ужасную пропасть, которая существует между проповедью и практикой — бойким обещанием и нарушенным словом, — но она никогда не должна показывать свое раздражение. Мы знали много отличных медсестер, которые бросили эту работу, потому что не могли вынести разочарования такого рода, и у которых не было достаточно видения, чтобы заглянуть в будущее за результатами.

Этот стандарт требований может показаться высоким, но он не невозможен. На самом деле, это минимум, от которого можно ожидать успешной работы. Суперинтендант, у которого есть выбор медсестер, конечно, будет приближаться к нему как можно ближе при выборе своего персонала. Чем выше и тоньше тип женщины, тем более ценной она будет — вероятно, ни в какой другой области тонкие инстинкты и тонкие чувства не говорят так сильно.

ГЛАВА III

Зарплата — Повышение зарплаты — Проезд — Транспорт — Телефон — Отпуск — Больничный — Униформа — Значки.

Зарплата. Хорошая медсестра должна получать хорошую зарплату — она того стоит. Существует тенденция недоплачивать медсестрам даже в наши дни из-за традиции, переданной из Средних веков, что сестринское обслуживание должно предоставляться в значительной степени как дело любви или благотворительности. Женщина, которая отдает все свое время районному патронажу, выполняя узкоспециализированную работу, должна, по крайней мере, получать прожиточный минимум. Ассоциации часто просят предоставить медсестер с зарплатой сорок или пятьдесят долларов в месяц, и выражается удивление и возмущение, потому что такая женщина не находилась. Зарплаты должны быть достаточно большими, чтобы привлекать и удерживать эффективных женщин; небольшая зарплата, как правило, не привлекает желаемых кандидатов, и это ограничивает поле выбора. Большие суммы выделяются на больницы, санатории, диспансеры и услуги врачей, но сокращение происходит, когда дело доходит до медсестры. Ее работа кажется тем единственным пунктом, где преобладает экономия.

В Балтиморе штатным медсестрам платят семьдесят пять долларов в месяц, и это самый минимум, который должна получать любая женщина. Небольшой город или сельское сообщество, несомненно, должно было бы платить больше, особенно если оно ищет в городе опытную медсестру. Причина достаточно проста — при прочих равных условиях и характере работы, вряд ли можно ожидать, что медсестра предпочтет неизвестную местность, вдали от дома и друзей, если не будет предложен какой-то дополнительный стимул. Медсестра могла бы быть готова организовать работу в небольшом городе за низкую зарплату ради опыта. В этом случае именно опыт предлагает стимул. Однако, как только он получен, она вскоре окажется в положении, когда сможет требовать большую зарплату или искать более широкую сферу деятельности.

Повышение зарплаты. Постоянно возникает вопрос, хорошо ли повышать зарплату штатной медсестры из года в год. Если она начинает работу с семидесяти пяти долларов в месяц в первый год, хорошо ли повысить ее до восьмидесяти долларов в месяц на второй год, восьмидесяти пяти долларов на третий и так далее, пока не будет достигнут определенный максимум? На этот вопрос есть два ответа.

Несомненно, медсестра становится более ценной по мере того, как ее опыт созревает. Ее первые шесть месяцев на дежурстве в значительной степени тратятся просто на приобретение элементарных знаний о своей работе. По мере того как она узнает свой район, своих пациентов, врачей, учреждения, социальных работников, ее ценность для сообщества возрастает. Каждый последующий год, следовательно, который увеличивает ее знания о социальных условиях, должен делать ее в той же мере более ценной. Казалось бы, справедливо, при этих условиях, что ее вознаграждение должно быть соответственно повышено. Но в этот момент вступает фактор, который мы должны признать. Специализация в туберкулезной работе предъявляет особые требования к силам человека. Совершенно помимо физического напряжения, которое всегда велико, она требует затрат огромного количества нервной энергии, необходимой в постоянной борьбе с оппозицией. По этой причине она особенно изнурительна и утомительна. Также по своей природе она имеет тенденцию становиться монотонной. Эти два фактора — один из которых имеет тенденцию изматывать индивида, другой — делать ее безразличной и застойной — заставляют нас колебаться, говоря, что ценность медсестры продолжает расти год за годом. Она, несомненно, растет до определенного момента, но после того, как этот момент достигнут, она имеет тенденцию уменьшаться. В таком случае обязательство по повышению зарплаты является спорным.

На штате обычно встречаются два типа медсестер. Одна — амбициозная медсестра, которая приходит за опытом и обучением, чтобы подготовить себя к руководящей должности в другом месте. Для такой женщины рутина полевой работы не будет желательной долго — не более года или двух, или пока она не получит достаточно опыта, чтобы подготовить себя к более широкой сфере деятельности. Как только эта точка достигнута, ее управленческие способности будут искать выход в работе, где она сама может стать организующей и направляющей силой. Для такой медсестры повышение зарплаты не будет стимулом, поскольку она будет искать это повышение через работу, которая предоставляет большие возможности и обязанности.

Однако на штате есть и другой сорт медсестер, у которых нет таких амбиций; нет управленческих способностей, нет желания занимать какую-либо иную, кроме подчиненной, позицию. Эта никогда не рискнет занять должность с ответственностью, которую мог бы оправдать ее опыт, но предпочитает вместо этого более легкий путь, выбирая быть ведомой, а не вести. Она предпочитает работать под руководством, а не руководить другими. Для таких повышение зарплаты казалось бы лишь справедливой наградой за верную службу. Но, как мы уже говорили ранее, монотонность туберкулезной работы имеет тенденцию создавать застойных работников. Существует опасность, что через некоторое время первая бдительность и энергия могут угаснуть, медсестра может осесть в колее, и ее ежедневная задача, хотя и добросовестно выполняемая, имеет тенденцию стать механической рутиной.

Одной из главных обязанностей суперинтенданта является обучение новых медсестер, и она должна обновлять персонал своего штата всякий раз, когда благополучие работы требует перемен. Иногда, когда медсестра показывает ослабевающую энергию и интерес, достаточный стимул может быть дан путем перевода ее в другой район, где она встретит новых пациентов и новые проблемы, и таким образом восстановит свою прежнюю остроту и способности. Однако, когда человек однажды становится полностью уставшим от этой работы, неразумно и тщетно пытаться ее продолжать. Поэтому, в интересах как медсестры, так и ее работы, не кажется мудрым предлагать стимулы для длительной службы, если только индивидуальные характеристики любой данной медсестры не делают это полностью желательным.

Проезд. В дополнение к зарплате должна быть разрешена разумная сумма денег на проезд. Это пособие должно варьироваться в соответствии с территорией, которую нужно охватить, причем те медсестры, которые посещают в меньших районах, естественно, имеют меньшее пособие для этой цели. Хотя экономия в этом вопросе всегда необходима, нужно помнить, что чрезмерная экономия на проезде расточительна по отношению к чему-то еще более важному — времени и силам медсестры. Если она вынуждена ходить на большие расстояния между случаями, это значительно сократит количество визитов, которые она может сделать за день. Более того, она потратит так много энергии на простую ходьбу, что станет слишком уставшей для эффективного обучения. Только свежие, энергичные люди могут учить; те, кто физически уставший, склонны бессознательно позволять упрямому пациенту поступать по-своему.

Транспорт. В небольших городах и сельской местности проблема транспорта часто является сложной. Уличного транспорта либо нет, либо его работа крайне ограничена и недостаточна. В таких обстоятельствах необходимо обеспечить медсестру лошадью и легким экипажем, особенно если ожидается, что она будет обслуживать большую территорию. Если не будет обеспечен надлежащий транспорт, она не сможет посещать пациентов достаточно часто, чтобы добиться какого-либо результата — ее обучение будет слишком поверхностным, чтобы иметь большую ценность. А полагаться на случайные предложения помощи с транспортом почти так же плохо, как ожидать, что она будет совершать обходы пешком. Ей должны быть предоставлены надлежащие средства для перемещения от одного пациента к другому, и она должна иметь возможность планировать свой рабочий день, не обременяя себя раздумьями о том, сможет ли она добраться до своих пациентов и как именно.

Телефон. При составлении бюджета необходимых расходов следует выделить разумную сумму на телефонные звонки. У медсестры постоянно возникает необходимость связываться с врачами, учреждениями, социальными работниками и так далее, и эта статья расходов не должна оплачиваться из ее собственного кармана. Она должна предоставлять тщательный еженедельный отчет обо всех расходах, включая телефонные звонки и проезд на транспорте.

Отпуск. В течение года должен предоставляться отпуск продолжительностью не менее одного месяца. Меньше месяца — недостаточное время для восстановления физической и нервной энергии, затраченной за остальную часть года. Этот отдых следует использовать целиком, а не разбивать на более короткие отпуска, распределенные по всему году. Мы все знаем, что недели или двух недостаточно, чтобы восстановить силы совершенно уставшего человека; к концу такого короткого периода человек только начинает чувствовать себя отдохнувшим, и не остается никакого запаса времени на развлечения, которые являются необходимой частью любого отдыха.

Следует особо подчеркнуть тот факт, что если медсестра рассчитывает вернуться к своей работе и успешно продолжать ее еще год, она должна использовать этот отпуск как средство подготовки к новому году тесного контакта с инфекционным заболеванием. Она должна возвращаться к работе полностью отдохнувшей, с сопротивляемостью организма, повышенной благодаря отдыху и восстановлению сил, а не сниженной из-за неразумного использования этого свободного от работы времени.

Больничный. Хотя предполагается, что медсестра достаточно здорова и сильна, чтобы выходить на работу каждый день, в любую погоду и в любое время года, тем не менее, следует предусмотреть разумное пособие на случай болезни. Две недели ежегодного оплачиваемого больничного — это хорошая норма. Если женщина отсутствует на работе дольше этого срока, излишне говорить, что ее работа пострадает, а пациенты будут заброшены. Если медсестра постоянно отсутствует на работе из-за мелких недомоганий, это показывает, что она недостаточно сильна для выполнения этой тяжелой работы. Таким образом, фиксированная норма больничного будет действовать автоматически и позволит отсеять непригодных, чье бремя работы в противном случае ложится на плечи добросовестно работающих членов коллектива.

В случае острого заболевания, такого как брюшной тиф или аппендицит, вполне возможно назначить замену, пока медсестра не сможет вернуться к своим обязанностям. Если в течение года больничный не использовался, эти две недели следует прибавить к времени, отведенному на отпуск. Если же в течение года этот лимит был превышен, заработная плата за каждый потерянный таким образом день должна вычитаться из месячного оклада. Эта процедура может показаться суровой, но при большом штате она необходима. Она создает двойной стимул для поддержания здоровья, и медсестры, которые в противном случае были бы легкомысленны и невнимательны к своему здоровью, будут отлично заботиться о себе, чтобы не потерять ни одного дня своего желанного отпуска.

В Балтиморе муниципалитет предоставляет две недели отпуска и две недели больничного. Если больничный не используется, результатом становится более продолжительный отпуск.

Униформа. Вопрос о том, должна ли медсестра носить униформу, обычно вызывает много дискуссий. Один или два недостатка такой одежды с лихвой компенсируются многочисленными аргументами в ее пользу. Обычно выдвигаются два возражения против ее ношения: со стороны медсестры — потому что она делает ее заметной; и со стороны пациента — потому что униформа делает его мишенью для соседских сплетен.

Рассмотрим первое возражение, выдвигаемое медсестрой. Медсестра не чувствует себя заметной, когда находится на дежурстве в своем районе. Ее напряженная повседневная рутина, заставляющая ее входить в дома, где она нужна, и выходить из них, вскоре заставляет ее забыть о своем внешнем виде. Застенчивая женщина вряд ли подходит для этой работы. Единственная загвоздка возникает, когда она не на дежурстве и идет в свой район или возвращается из него, но это нельзя считать серьезным возражением.

Что касается возражения пациента — он был бы столь же заметен, если бы его регулярно посещала любая женщина, неизвестная в округе, независимо от того, как она одета. Любопытные глаза узнали бы в ней чужака, и соседи строили бы соответствующие догадки. Мы часто слышали о пациентах, которые из страха перед тем, что скажут соседи, возражали против посещений агентами Общества организации благотворительности. Однако агенты этой организации не носят никакой униформы. Правда в том, что обычно возражают именно против самого визита, а не против костюма посетителя — костюм лишь служит предлогом. При анализе возражений группы пациентов, которым не нравилась униформа, выяснилось, что все они без исключения были пациентами, которые решительно отвергали каждое сделанное им предложение. Их единственным желанием было, чтобы их оставили в покое, чтобы они могли быть настолько небрежными, насколько им хочется.

С другой стороны, преимущества униформы многочисленны. Во-первых, любая эффективная помощь, оказываемая больному туберкулезом, должна включать как уход, так и обучение. Конечно, можно «просвещать» и в шерстяном платье, но делать обтирания в постели можно только в хлопчатобумажном платье, которое можно погрузить в бак и постирать. И независимо от того, входит ли она в дом, чтобы сделать обтирание, или просто чтобы раздать профилактические принадлежности, остается фактом, что медсестра проводит около восьми часов в день в контакте с инфекционным заболеванием. Хорошая техника требует, чтобы она была одета в материал, который можно стирать.

Летом платье из моющегося материала не бросается в глаза. Зимой его можно прикрыть длинным пальто. И если мы признаем, что такое платье необходимо, какие могут быть возражения против того, чтобы сделать его простого и единообразного покроя? Одна медсестра в таком облачении выглядит опрятно и по-деловому; штат медсестер выглядит так же. Более того, единообразие одежды предполагает единообразие методов, стандартов и характера работы, а следовательно, внушает доверие. Штат медсестер, каждая из которых одета в соответствии с прихотью своей фантазии, вряд ли произвел бы такое же впечатление.

Сама по себе униформа является защитой для той, кто ее носит. Она позволяет ей свободно и без преследований входить во все виды многоквартирных и доходных домов, в переулки и на задворки. Хорошо известная форма окружает ее признанием, привязанностью и уважением.

Униформа также полезна для пациентов и их друзей. Она позволяет им узнавать медсестру, когда она проходит мимо, и окликать ее.

Униформа, которую носят в Балтиморе, состоит из простого костюма с рубашкой, который носят с белым полотняным воротничком и черным галстуком. Платье сшито из синего денима, такого же, как используется для комбинезонов. Деним такого типа имеет две стороны, светлую и темную; платье шьется светлой стороной наружу, так как при стирке она, по-видимому, «выглядит» лучше, чем более темная сторона. Носят черные матросские шляпы, а зимой платья защищают длинные темные пальто. Эта униформа не обязательно является последним словом в том, какой должна быть униформа, но она проста и недорога, и медсестры в ней хорошо выглядят.

Значки. Персонал муниципальной службы медсестер обычно снабжается значками, указывающими на то, что они связаны с Департаментом здравоохранения. Эти значки никогда не следует носить на видном месте, хотя они должны быть легкодоступны. Однако они нужны лишь изредка, например, при входе в некоторые доходные дома или дома с комнатами, или в дома терпимости, или в другие места, где может быть выраженное противодействие. Демонстрировать их при входе в частный дом было бы плохой политикой. Медсестра обычно входит в частный дом как друг, но в общественное заведение она иногда вынуждена входить в своем официальном качестве. Однако при работе со всеми своими пациентами, где бы они ни находились, чем меньше демонстрируется официальность, тем лучше. К тому времени, как ее пациент узнает, что она связана с Департаментом здравоохранения, она уже должна прочно утвердиться в качестве его друга, и тогда это открытие не вызовет никакого страха. На самом деле, на этой стадии это очень часто повышает ее ценность, и пациенты часто испытывают сильную гордость от того, что их посещает «городская медсестра».

ГЛАВА IV

Цель работы — Районы — Часы дежурства — Количество ежедневных визитов — Офис медсестры — Обед и обеденный перерыв — Сумки — Профилактические принадлежности — Плювательницы, вкладыши и салфетки — Дезинфицирующее средство — Водонепроницаемые карманы — Инструктивные книги — Комплектация сумки и распределение принадлежностей — Медицинские принадлежности.

Цель работы. Целью туберкулезного патронажа является наблюдение на дому за всеми лицами, страдающими легочным туберкулезом. Это наблюдение должно охватывать пациентов на всех стадиях заболевания, а не ограничиваться только теми, кто находится на какой-то определенной стадии, например, ранней, в отличие от запущенных случаев. Ни одна организация, которая рассчитывает на эффективную работу, не должна иметь дело только с одним классом пациентов, поскольку границы между различными стадиями постоянно смещаются; амбулаторный больной сегодня может стать прикованным к постели завтра, и наоборот, и любая попытка ограничить медсестру тем или иным классом означала бы пренебрежение обоими. Если работа не будет спланирована на таких инклюзивных началах, возникнет необходимость привлечь вторую организацию для ухода за теми случаями, которые были отвергнуты первой. Подобная политика означала бы создание множества схожих организаций, дублирующих и перекрывающих работу друг друга на каждом шагу. Таким образом, в одном и том же домохозяйстве мы могли бы видеть, как раннего, амбулаторного пациента «консультирует» медсестра одной организации, в то время как запущенного, прикованного к постели, более инфекционного больного купает и обслуживает медсестра из другой. Семья, несомненно, проводила бы сравнения, причем решение было бы в пользу «дел, а не слов». Правда, между этими двумя обществами существовало бы сотрудничество, что, как правило, означало бы двойную работу, дублирование визитов, бесконечную передачу случаев туда и обратно, а также открытие и закрытие записей. С какой бы точки зрения мы ни рассматривали это, это очень плохой план работы и расточительный метод. Медсестра должна быть в состоянии следить за судьбой своих пациентов месяцами и годами. Любая схема, которая предполагает передачу его незнакомому человеку, от старого друга к новому, в тот момент, когда он переходит из ранней стадии в наиболее инфекционную, означает потерю его и его семьи из виду в самый критический момент.

Адекватное наблюдение означает, что медсестра должна обучать, ухаживать и выявлять пациентов, и ее пациенты должны включать запущенные, ранние и подозрительные случаи. Уход должен быть двух видов — инструктаж о природе туберкулеза с общим обучением по вопросам профилактики, а также непосредственное медицинское обслуживание, оказываемое запущенным и прикованным к постели больным. Балтиморские медсестры берут на себя всех туберкулезных больных, на любой стадии, и мы считаем, что это наиболее эффективный способ ведения работы.

Районы. Небольшой город, конечно, сам по себе составляет один район. Более крупный город может быть разделен на два или три района; город — на столько, сколько необходимо. Принципы, на которых ведется работа, в каждом случае одинаковы. Медсестра несет ответственность за каждого больного туберкулезом в своем районе, и ее постоянным стремлением должно быть привлечение под наблюдение каждого существующего случая туберкулеза. Она должна посещать всех направленных к ней пациентов — давать им инструкции, профилактические принадлежности и медицинский уход; выявлять подозрительные случаи и направлять их к врачу для постановки диагноза; обеспечивать лечение в больнице или санатории для тех, кто имеет на это право, и организовывать все детали, связанные с их госпитализацией. Для выполнения этих обязанностей она должна знать врачей своего района, диспансеры и учреждения, куда она может направить своих пациентов, филантропические или благотворительные организации, чья помощь так часто необходима, и всех социальных работников, чье сотрудничество необходимо для продвижения выполняемой работы.

Часы дежурства. Рабочий день должен составлять восемь часов, с восьми или девяти утра до четырех или пяти часов дня. При большом штате день, вероятно, будет начинаться не раньше 9 утра, в то время как одна медсестра в небольшом сообществе может предпочесть начинать раньше и, соответственно, раньше заканчивать, особенно летом. Ошибка — работать сверхурочно, как бы вы ни были заинтересованы и полны энтузиазма. Особенность туберкулезной работы — ее бесконечный характер: всегда есть больше дел, чем можно втиснуть в самый длинный день, и даже после десяти, двенадцати, четырнадцати часов работы всегда будет казаться, что что-то важное осталось невыполненным. Хорошо осознать этот факт в самом начале, хотя искушение сделать «еще один» визит часто бывает трудно преодолеть. Медсестра, которая постоянно работает сверхурочно, только быстрее изматывает себя, и в конечном итоге ее пациенты пострадают из-за потери ею здоровья и энергии.

Количество ежедневных визитов. Это переменная величина, которая в значительной степени зависит от размера района, а также от количества пациентов в нем. Характер оказываемых услуг также определяет количество визитов, так как новые пациенты и прикованные к постели всегда требуют значительного времени. Если медсестра заходит к десяти пациентам в квартале и не находит никого из них дома, она, естественно, может совершить больше визитов, чем когда вынуждена проводить много времени в каждом доме. Как и во всем остальном, важно качество, а не количество; день, в который было совершено мало визитов, мог быть проведен более продуктивно, чем тот, в который она набрала высокий показатель. Нет общего правила относительно производительности медсестры, однако всегда полезно сомневаться в ценности большого общего количества ежедневных визитов; если медсестра влетает и вылетает из дома, проводя со своими пациентами лишь несколько минут, она, вероятно, выполнила свою работу настолько поверхностно, что ничего не было достигнуто.

С другой стороны, некоторые медсестры совершают слишком мало визитов, потому что у них нет головы для планирования своей работы, но они задерживаются, сверх всякой необходимости, на неважных деталях. Чтобы судить, правильно ли посещается район, суперинтендант должен знать район, а также знать возможности своей медсестры. Оценивать ценность рабочего дня только по количеству визитов — это все равно что общества, которые оценивают свою ценность по количеству распространенной ими литературы, совершенно не заботясь о том, приносит ли она плоды.

Грубо говоря, каждого пациента следует посещать раз в неделю; в крайнем случае, раз в десять дней или две недели. В нескольких исключительных случаях этот интервал между визитами может быть еще больше увеличен, но это должно происходить только тогда, когда пациент чувствует себя очень хорошо, соблюдает все правила и обеспечивает эффективное и разумное сотрудничество. В этой категории не так много пациентов — для среднего пациента наблюдение должно быть частым, чтобы быть адекватным.

Очень больных пациентов, однако, нужно видеть два или три раза в неделю — каждый день было бы не слишком часто, если бы работа позволяла. К сожалению, если список посещений велик, этих больных пациентов можно посещать только за счет других случаев, более способных позаботиться о себе. По этой причине визиты к амбулаторным пациентам могут стать такими редкими, как раз в три недели. Если список посещений становится настолько большим, что эти редкие визиты — все, что может дать медсестра, то ее обучение становится настолько поверхностным, что почти бесполезно, — положение дел, которое требует еще одной медсестры.

Офис медсестры. Офис необходим медсестре как место, где она может хранить свои медицинские и профилактические принадлежности и где она будет отчитываться в определенные часы дня, скажем, в 9 утра, в обеденное время и, возможно, снова во второй половине дня перед окончанием дежурства. В определенные указанные часы, следовательно, можно будет связаться с ней лично или по телефону, и ее часы работы в офисе должны быть известны врачам, социальным работникам, пациентам или всем, кому необходимо к ней обратиться. В небольшом городе или сельской местности, конечно, будет только один офис, но в городе необходимо иметь несколько филиалов, доступных для медсестер разных районов. Эти филиалы должны быть расположены на границах двух или трех смежных районов, чтобы один офис мог использоваться совместно несколькими медсестрами. В городе также есть центральный офис, из которого суперинтендант руководит работой и где штатные медсестры отчитываются ежедневно.

В Балтиморе эти филиалы обычно находятся в том же здании, где располагается отделение Федерации благотворительных организаций, филиал Ассоциации патронажных сестер, Ассоциация охраны здоровья младенцев и другие подобные агентства. Таким образом, различные социальные работники узнают друг друга и обеспечивают тесное сотрудничество и взаимопонимание. Однако у различных агентств есть свои отдельные комнаты или офисы.

2. Балтимор разделен на шестнадцать патронажных районов с восемью филиалами или подстанциями для использования шестнадцатью медсестрами.

Офис медсестры должен быть просто, но удобно обставлен. Он используется для нескольких целей — как кладовая для принадлежностей и как комната отдыха, где она обедает и проводит час отдыха в середине дня. Мебель должна состоять из большого письменного стола, который также может использоваться как обеденный стол; стульев, кушетки или дивана и небольшой газовой плиты или горелки Бунзена для приготовления простых блюд. Если нет доступного стенного шкафа, должен быть вместительный шкаф для хранения профилактических принадлежностей. Большой запас их должен всегда быть под рукой, чтобы медсестра могла пополнить свою сумку перед тем, как снова отправиться на послеобеденный обход. Телефон в офисе или, по крайней мере, в том же здании, конечно, необходим.

Обед и обеденный перерыв. В компетенцию суперинтенданта не входит диктовать своим медсестрам, что им есть. Ассоциация, будь то частная или муниципальная, предоставляет офис и время, но медсестра должна сама обеспечить себе обед и выбирать его по своему вкусу. Однако несколько слов по поводу этого обеда. Он должен быть как можно более питательным и состоять из таких полезных продуктов, как яйца, молоко, какао и так далее. Если медсестра заменит чашку чая или кофе пинтой молока, она поступит мудро.

В дополнение к питательной, здоровой пище (в отличие от бесполезных пирогов и булочек из соседней пекарни), короткий период отдыха на кушетке или диване — это разумный способ провести часть обеденного перерыва. При работе с туберкулезом пища и отдых необходимы, чтобы оставаться сильной и здоровой, и ни одна медсестра не может позволить себе легкомысленно относиться к своему здоровью, когда занимается этой серьезной работой. Ни в коем случае нельзя сокращать обеденный перерыв, как бы мало она ни устала. Лучше работать, если человек хорошо накормлен и отдохнул.

Сумки. Ассоциация, которая нанимает медсестру, должна также обеспечить ее сумкой для переноски принадлежностей. Тип необходимой сумки — это много обсуждаемый вопрос. Она должна быть прочной, даже если это делает ее тяжелой. Другого выхода нет — ибо если сумка не обладает первым качеством, прочностью, вес принадлежностей вскоре износит ее. Очень легкие сумки непрактичны.

Сумки, используемые в Балтиморе, сделаны чем-то похожими на обычную бостонскую сумку, около четырнадцати дюймов в длину, из хорошей черной кожи. Они весят на несколько унций больше, чем те, что используются другими ассоциациями, но они служат дольше. Также следует помнить, что сумка, используемая туберкулезной медсестрой, как бы тяжела она ни была, когда она отправляется на обход, становится все легче и легче по мере того, как она переходит из дома в дом, оставляя принадлежности. Таким образом, в конце дня, когда она больше всего устала, она практически пуста.

Профилактические принадлежности. Профилактические принадлежности, используемые для пациентов, состоят из жестяных плювательниц, картонных вкладышей, бумажных салфеток, водонепроницаемых карманов, дезинфицирующего средства и инструктивных книг. Первые три имеют первостепенное значение. Департамент здравоохранения сообщества обычно предоставляет эти принадлежности, даже если патронажная работа ведется частной ассоциацией. Так, в Балтиморе, где в течение шести лет туберкулезная работа велась Ассоциацией патронажных сестер, между этой Ассоциацией и Советом здравоохранения штата было заключено соглашение, согласно которому последний оплачивал и предоставлял принадлежности, которые распределяли медсестры. Единственным условием было то, что каждый случай должен был регистрироваться в Департаменте здравоохранения, и что Департамент здравоохранения должен был постоянно получать информацию о количестве случаев, находящихся под наблюдением. Если такое соглашение невозможно, то частная ассоциация, поддерживающая медсестру, должна нести дополнительные расходы на покупку принадлежностей.

Невозможно заставить самих пациентов платить за них. Естественно, они считают их обузой и беспокойством, и достаточно трудно убедить их использовать их, даже когда они предоставляются бесплатно. Однако стоимость невелика.

Tin sputum cups, (in lots of 5000) | 7 cents apiece.
Fillers, (in lots of 1,000,000) | $3.50 per thousand.
Paper napkins, (in lots of 5,000,000) | $.55 per thousand.
Disinfectant, | 10 cents a bottle.
Waterproof pockets | 4 cents apiece.
Books of instruction | 2 or 3 cents apiece.

Дезинфицирующее средство. Самым дорогим из принадлежностей является дезинфицирующее средство, которое также, вероятно, является наименее ценным. То, что используется в Балтиморе, представляет собой специальный препарат, состоящий в основном из креолина; он расфасовывается в пинтовые бутылки одной из крупных оптовых аптечных фирм. Для использования он разбавляется водой, столовая ложка на пинту, и используется при протирании полов, мебели и так далее. Он по необходимости слишком разбавлен, чтобы иметь сильное бактерицидное действие, и пациенты возлагают слишком большие надежды на его запах — который для невежественного ума имеет первостепенное значение. Хотя мы используем это дезинфицирующее средство, мы предпочитаем учить наших пациентов, что лучших результатов можно добиться щедрым использованием горячей воды, коричневого мыла и щетки для мытья, и что тщательная уборка такого рода ценнее, чем самый зловонный препарат, когда-либо выдаваемый. Дезинфицирующее средство, чтобы быть действительно полезным, должно быть сильным и мощным, и опасно распространять такие мощные препараты без разбора. Некоторые из наших пациентов пытались покончить с собой, выпив даже слабый препарат, который мы им давали. В целом, мы считаем, что противотуберкулезное общество ничего бы не потеряло, исключив дезинфицирующее средство из своего списка профилактических принадлежностей, и лучших результатов можно было бы добиться, заменив его тщательным обучением ценности мыла и воды.

Водонепроницаемые карманы. Это маленькие ситцевые мешочки, пропитанные парафином или каким-то похожим препаратом, который делает их довольно водонепроницаемыми. Они прикрепляются булавками внутри кармана пальто, и пациент использует их как вместилище для своих использованных салфеток, когда он на улице или в других местах, где он не может носить свою плювательницу. Салфетки сжигаются по его возвращении.

Инструктивные книги. Эти маленькие книжки более или менее ценны, но ни в коем случае не предназначены для замены устных инструкций, которые медсестра обязана давать. Они служат лишь для освежения памяти после того, как она ушла. Их можно приобрести за небольшую плату через различные противотуберкулезные организации, и большинство Советов здравоохранения печатают их для собственного распространения. Лучшие из них неадекватны.

Комплектация сумки и распределение принадлежностей. Когда медсестра отправляется на утренний обход, ее сумка должна содержать достаточно принадлежностей для пациентов, которых она собирается посетить. Каждому должно быть дано достаточно, чтобы хватило до ее следующего прихода. Иногда возможно направить либо самого пациента, либо кого-то из членов его семьи прийти в офис и получить свежий запас, когда это необходимо. Возлагая эту небольшую ответственность на семью, ее заставляют осознать, насколько необходимы эти принадлежности, но это не должно освобождать медсестру от ее обязанности посещать такое домохозяйство и держать его под таким же пристальным наблюдением, как и любой другой случай. Если медсестра таким образом приучит определенное количество пациентов приходить за принадлежностями самим, она сможет приберечь содержимое своей сумки для тех пациентов, которые не могут прийти за ними или слишком безразличны, чтобы сделать это.

Принадлежности всегда должны выдаваться свободно, и пациент не должен чувствовать, что он чем-то обязан, принимая их. Они предназначены для его личного пользования и удобства, и он должен это осознавать. В противном случае некоторые пациенты могут стесняться принимать все, что им действительно нужно. Если пациенту нужно четыре или пять вкладышей в день, он, несомненно, должен их получить — иначе он может практиковать мелкую экономию, которая будет означать ненужное подвергание опасности его семьи. С другой стороны, медсестра должна следить за тем, чтобы принадлежности использовались по назначению — мы иногда знали случаи, когда носовые платки использовались как украшение для кухонных полок, просто потому, что медсестра раздала гораздо больше, чем было необходимо.

Медицинские принадлежности. В дополнение к профилактическим принадлежностям сумка также содержит ряд предметов, используемых при уходе за прикованными к постели или очень больными пациентами. Естественно, эти предметы не отдаются пациентам, а используются от случая к случаю, по мере возникновения необходимости. Они включают бутылку спирта, борную мазь, тальк, марлю, лейкопластырь, гигроскопическую вату и термометр. Медсестра всегда должна иметь при себе фартук, который нужно надевать при выполнении любой медицинской работы.

Самая распространенная перевязка — это перевязка пролежней; многим пациентам с плевритом приходится накладывать повязки; у других есть дренажные трубки, которые нужно вынимать и чистить. Эти обширные перевязки не являются теми, которыми медсестра должна должным образом заниматься, поскольку пациент, настолько больной, что требует обширной перевязки, — это пациент, которого следует отправить в больницу. Однако больничные места, к сожалению, очень ограничены, и медсестра часто вынуждена делать эти перевязки, ожидая появления вакансии. В программу не входит содержание этих запущенных случаев дома, а не в учреждении; напротив, медсестра должна приложить все усилия, чтобы отправить их — но пока это не может быть достигнуто, ее долг — ухаживать за ними дома.

ГЛАВА V

Записи и отчеты — Карта пациента — Закрытие карты — Картотека — Ежедневный отчетный лист медсестры — Еженедельные и ежемесячные отчеты — Проверка карт.

Записи и отчеты. Каждая ассоциация, будь то частная или муниципальная, поддерживающая одну медсестру или пятьдесят, должна вести тщательные записи о своих пациентах и о работе своих медсестер. Эти два набора записей должны стыковаться и образовывать перекрестную картотеку; глядя на карту пациента, можно отметить состояние каждого отдельного случая, а также как часто и в какие даты его посещали. Глядя на запись медсестры, можно точно знать, как она использовала каждый момент своего дня, и увидеть количество пациентов, которых она посетила в течение него. Карты пациентов учитывают пациентов — ежедневный отчет медсестры учитывает ее работу среди них.

Карта пациента. На каждого пациента должна быть заведена карта в тот момент, когда он берется на учет для посещений. Это также относится к подозрительным случаям или тем, для кого диагноз не является положительным, но кого медсестра обязана посещать и обслуживать. Это также относится к тем умирающим пациентам, которые могут прожить всего несколько часов после того, как о них сообщили, и которые умирают до того, как может быть сделан второй визит. Независимо от того, был ли он в списке год или час, необходимо учитывать каждого пациента, который проходит под наблюдением, и записывать результат в каждом случае. Если это не будет сделано точно и оперативно, невозможно будет оценить объем работы и ее ценность для сообщества.

Карта пациента должна содержать имя, пол, возраст, цвет кожи, адрес, род занятий, социальный статус (женат/замужем, холост/не замужем или вдовец/вдова) и краткую историю, касающуюся начала и прогрессирования его заболевания. Эти карты могут быть настолько простыми или сложными, насколько кто-то пожелает. Здесь представлен образец карты, такой как используется в Балтиморе; они не идеальны и не являются пределом всего, что есть или могло бы быть желательным в записи такого рода, но они оказались простыми и довольно удовлетворительными. Многое упущено, что с пользой можно было бы добавить, но в этой связи полезно помнить, что сложная и исчерпывающая история, требующая десятков интимных деталей, склонна чрезмерно пугать пациента. Сбор исчерпывающей статистики был бы ценен для социолога, но делать это за счет уверенности и доверия пациентов означало бы сорвать цель самой работы.

Карта пациента. Картон, пять на восемь дюймов

Оборотная сторона карты пациента, показывающая места для записи визитов. Вторые листы карты похожи на этот, но одинаковы с обеих сторон

Оборотная сторона этой карты содержит места, в которых может быть записан каждый визит. Иногда эти карты ведутся месяцами и годами, и поэтому необходимо иметь так называемые вторые листы — одинаковые с обеих сторон и напоминающие оборотную сторону первого листа, который содержит историю болезни пациента. Эти листы скрепляются вместе, и карта хронического случая может таким образом записывать сотни визитов. Каждая медсестра несет ответственность за ведение карт всех пациентов, находящихся под ее наблюдением. Заметки должны быть тщательно записаны в конце каждого рабочего дня, так как плохая политика — позволять этому картированию накапливаться даже на два или три дня. Записи должны быть краткими и лаконичными и должны описывать состояние пациента или работу, проделанную для него.

У каждой медсестры должен быть ящик или выдвижной ящик для хранения этих карт; они должны быть расположены в алфавитном порядке и храниться в центральном офисе, где суперинтендант может иметь к ним легкий доступ. Эти карты являются собственностью ассоциации и ни при каких обстоятельствах не должны выноситься из центрального офиса. Медсестра может делать свои записи на них либо в конце рабочего дня, либо перед тем, как заступить на дежурство на следующее утро.

Закрытие карты. Пациенты удаляются из списка посещений, когда они умирают или когда они выписываются. Они выписываются только по одной из трех причин — либо они покидают город, либо они переезжают и их адрес теряется, либо они оказываются не туберкулезными. Когда пациент умирает или выписывается, на его карте делается соответствующая запись, которая затем передается суперинтенданту медсестер или тому, кто отвечает за записи. Если есть только одна медсестра, это, конечно, ее обязанность — подшивать эти закрытые истории. Эти записи должны быть богатыми источниками социологической информации и должны содержать ценный материал для тех, кто имеет к ним доступ, таких как муниципальные власти, врачи и социальные работники. За исключением доступа, разрешенного им, файлы должны быть конфиденциальными.

Картотека. Все офисы должны содержать картотеку, дающую имя и адрес каждого пациента, находящегося под наблюдением. Изменение адреса всегда должно отмечаться, так как только с помощью этой картотеки можно обратиться к конкретной нужной карте. Например: картотека содержит имена около 3000 случаев, все под наблюдением, и каждый имеет свою собственную карту. Сами карты, однако, распределены между ящиками для хранения нескольких медсестер. Если нужны подробности относительно Джона Доу, необходимо было бы обратиться сначала к картотеке, найти его адрес и район, в котором он живет, а затем обратиться к ящику для хранения этого района и вынуть карту. Если бы не картотека, необходимо было бы искать во всех ящиках для хранения, прежде чем найти нужную карту.

Карточка, три на пять дюймов, используемая в картотеке

По мере того как выписанные карты передаются, соответствующая карточка в индексе изымается и подшивается в ящик, содержащий либо умершие, либо выписанные случаи, в зависимости от обстоятельств. Это очень простой способ ведения записей и балансировки изо дня в день количества пациентов в списке посещений. Этот баланс может быть сделан каждую неделю или каждый месяц, по желанию, так как это простой метод и сводит к минимуму возможности для ошибок при сложении и вычитании. Излишне говорить, что никто, кроме суперинтенданта или ее секретаря, не должен иметь доступ к этим файлам или прикасаться к ним каким-либо образом.

Ежедневный отчетный лист медсестры. Помимо карт пациентов, медсестра должна заполнять дневной лист, или ежедневный отчет о своей работе, который должен быть передан суперинтенданту или тому, кому она подотчетна. Этот лист учитывает ее время и занятость в течение всего дня. Начиная со времени, когда она заступает на дежурство утром, она будет записывать каждый визит к каждому пациенту, оказанную услугу и время, затраченное на него. Она также будет записывать время, когда она прибыла в свой офис на обед, и время, когда она ушла из него на послеобеденный обход, а также час, в который она закончила дежурство на день. Запись такого рода означает дополнительную канцелярскую работу, но как иначе медсестра должна отчитываться за свой день? И заметьте, для медсестры всегда является удовлетворением поместить в запись сводку своей дневной работы.

Ежедневный отчетный лист медсестры, семь на девять дюймов

Этот ежедневный отчетный лист имеет большую ценность для суперинтенданта: без него нет способа, которым она может оценить качество или количество работы каждой медсестры. Взгляд на отчет покажет, был ли день легким или тяжелым; он покажет количество новых пациентов и больных пациентов, и сколько было сделано обтираний в постели и перевязок; сколько времени было потрачено на визиты к врачам, в диспансеры, к социальным работникам и так далее, и организацию домов для фумигации. Короче говоря, запись такого рода показывает дневную работу с первого взгляда и является единственным способом, которым она может быть удовлетворительно учтена и, при необходимости, проверена.

Дневной лист, используемый для суммирования дневной работы. Из этого листа составляются еженедельные и ежемесячные отчеты

Правда, эту информацию можно получить, просматривая карты одну за другой и проверяя сделанные на них записи. Но это неуклюжий и трудоемкий способ сделать это. Если у медсестры в ящике двести карт и она совершает пятнадцать визитов в день, необходимо было бы искать по всему ящику карт, чтобы найти пятнадцать посещенных случаев. Дневной лист, следовательно, является не только простым и практичным способом записи дневной работы, но и защитой как для медсестры, так и для самой работы.

Еженедельные и ежемесячные отчеты. Из своего ежедневного отчетного листа медсестра должна составлять еженедельный или ежемесячный отчет, который должен быть сдан в указанные интервалы. Этот еженедельный или ежемесячный балансовый лист должен быть представлен суперинтенданту или должностным лицам ассоциации, которым подотчетна медсестра. Здесь приведен образец ежемесячных отчетных карточек, используемых в Балтиморе, но снова внимание обращается на тот факт, что они не являются последним словом в желательности. При использовании их в качестве моделей они, конечно, были бы изменены для удовлетворения местных нужд или условий, и расширены или изменены для соответствия другим требованиям. Эти ежемесячные отчеты должны быть тщательно подшиты; они необходимы для составления годового отчета, и может возникнуть необходимость обращаться к ним в других случаях.

Карточка, четыре на шесть дюймов, используемая для суммирования еженедельных и ежемесячных отчетов

Проверка карт. Одной из обязанностей суперинтенданта является время от времени проверять карты пациентов, чтобы видеть, насколько хорошо медсестры выполняют канцелярскую работу, которая столь же важна, как и само посещение. Тщательно проверяя карты, суперинтендант может обратить внимание медсестры на любые упущения в них — неполные истории, большие интервалы между визитами и так далее. Если по какой-либо причине медсестра допускает значительное время между своими визитами к пациенту, причины этого должны быть полностью отмечены на его карте. Например: кто-то хочет знать, когда в последний раз посещали миссис Джонс. Глядя на карту, мы находим, что последний визит был сделан первого июня — а сейчас первое августа. Двухмесячный разрыв между визитами выглядит как небрежная и невнимательная работа. Медсестра, будучи опрошенной, однако, может дать удовлетворительное объяснение — миссис Джонс уехала собирать ягоды, покинув город первого июня, и должна была вернуться только первого сентября. Этот важный факт, однако, должен был быть отмечен на карте, так как почти так же небрежно не сделать эту запись, как было бы пренебречь пациентом на столь долгое время. Если карта должна иметь какую-то ценность, она должна рассказывать свою собственную историю, кратко и ясно.

Эти карты, следовательно, должны проверяться каждые две или три недели. Обязанность суперинтенданта — просматривать эти записи, точно так же, как ее обязанность — время от времени совершать обходы среди пациентов и посещать их в их домах. Это делается суперинтендантом не в духе недоверия или подозрения, а потому, что она является лицом, ответственным за работу, и ее обязанность — контролировать ее и довести до наивысшей степени эффективности.

ГЛАВА VI

Поиск пациентов и создание списка посещений — Увеличение списка посещений — Социальные работники — Диспансеры — Семья и друзья пациентов — Случаи медсестер — Врачи.

Поиск пациентов и создание списка посещений. Первое, что должна сделать медсестра, когда она начинает свою работу в новом сообществе, — это найти пациентов, которых она должна обучать и обслуживать. И вопрос естественно возникает: как эти пациенты должны быть обнаружены?

Кампания пропаганды относительно необходимости туберкулезной работы пробудила интерес людей всех классов. Средства на поддержку медсестры являются доказательством этого. Но люди, которые оплачивают счета, — это не те, кто может предоставить пациентов. Чтобы войти в контакт с пациентами, необходимо подойти к людям другого класса, тем, чья работа приводит их в контакт с очень бедными. Ибо, как правило, в начале туберкулезной работы только пациенты самого бедного класса находят свой путь в список посещений медсестры. Позже, по мере того как работа становится более прочно установленной и лучше известной и понятной, ее список посещений будет включать не только бедных, но и тех, кто находится в обеспеченных и комфортных обстоятельствах.

Совет управляющих новой ассоциации может заинтересоваться поиском пациентов, но в конечном итоге именно на медсестре лежит эта ответственность. От ее инициативы и способности зависит успех работы. Ее первым шагом, следовательно, должно быть обращение ко всем тем, кто может каким-либо образом быть полезен и кто может направить ее к пациентам, которых она стремится достичь. Она должна обратиться к врачам сообщества, диспансерам и больницам (если таковые имеются), социальным работникам, таким как агенты благотворительных ассоциаций; священникам, священнослужителям и всем тем, кто вступает в контакт со страдающими и обездоленными. Ее визиты должны быть сделаны лично, так как личное интервью делает более сильное обращение к памяти занятого человека, чем самое убедительное письмо или самый красноречивый отчет. Это включает одну великую причину, почему медсестра должна быть тщательно оснащена характером и подготовкой; бесцветная, необразованная, неубедительная женщина не несет с собой никакого убеждения и не внушает никакого доверия ни к себе, ни к тому, что она предлагает сделать. Врач может вполне колебаться относительно передачи своих пациентов женщине, которая не способна представить свое дело перед ним.

Может быть, значительное время придется потратить на визиты ко всем тем, кто, вероятно, знает о туберкулезных пациентах и, следовательно, способен предоставить медсестре необходимые имена и адреса. То, что отклик невелик, не должно вызывать разочарования. Как мы сказали в другом месте, уровень смертности от туберкулеза, умноженный на пять, даст консервативную оценку количества туберкулезных индивидуумов в сообществе. Это обязанность медсестры — выявить их. Они существуют — она должна найти их, и чем больше препятствий, тем больше стимул преодолеть их. Общим результатом двух- или трехнедельной кампании может быть лишь горстка случаев, неохотно переданных несколькими врачами, и несколько недиагностированных подозрительных случаев, о которых сообщил искренний священник. Таким образом, список посещений начинается.

Увеличение списка посещений. Увеличить список посещений — то есть привлечь под свое наблюдение все большую долю от общего числа туберкулезных пациентов, даже если список становится настолько большим и громоздким, что она не может справиться с ним, — должно быть амбицией каждой туберкулезной медсестры. В настоящее время в каждом городе страны существует так много невыявленного и незарегистрированного туберкулеза, что неспособность медсестры увеличить список посещений является признаком плохой работы, а не признаком того, что был сделан полный охват всех страдающих этим заболеванием. Это особенно верно в новом сообществе; маленький или стационарный список посещений является верным признаком, не обязательно ленивой или недобросовестной работы, но по крайней мере того, что предприятие управляется кем-то, кто не знает как.

Чтобы проиллюстрировать это: медсестра направляется в определенный дом, чтобы увидеть указанного пациента. Она делает свою работу хорошо — дает ему обтирание в постели, показывает семье, что делать, и производит значительное впечатление по линиям общей гигиены. Насколько это идет, ее работа удовлетворительна и хороша. Другая медсестра, однако, направленная в этот же дом, не только сделала бы все эти вещи одинаково хорошо, но, в дополнение, она обнаружила бы, что жена пациента кашляет и, вероятно, заражена, в то время как его старая мать, уединенная в углу у камина, была в еще худшем положении, чем сам пациент. Эти подозрительные случаи, следовательно, она направляет в диспансер, где ее подозрения подтверждаются выводами врача. Таким образом, если сообщество обладает медсестрой первого типа, оно может радоваться, обнаружив количество туберкулеза столь малым. Если, с другой стороны, у него есть женщина второго типа, оно станет встревоженным и обеспокоенным из-за растущего числа пациентов, которые нуждаются в уходе и контроле.

Ничто не должно уменьшать энтузиазм в получении новых пациентов. Сам факт того, что у медсестры больше, чем она может справиться, никогда не должен удерживать ее от постоянных попыток найти больше. Больше пациентов, больше пациентов, и даже тогда, больше пациентов, должно быть ее постоянной целью — и тогда шансы таковы, что она не нашла всех, кто существует. В Балтиморе, когда пионерская работа была начата под Ассоциацией патронажных сестер, эта организация имела список посещений около 1700 туберкулезных пациентов, разделенный между пятью медсестрами. Поскольку пять медсестер представляли наибольшее число, которое Ассоциация могла поддерживать, и поскольку 1700 пациентов составляли только около одной четверти тех, кто нуждался в уходе и внимании, какой-то другой метод ухода за последними должен был быть разработан. Именно в этот критический момент Департамент здравоохранения был убежден взять на себя туберкулезную работу частной ассоциации и включить ее как часть городской машины. Если бы необходимость в этой передаче никогда не была доказана, едва ли возможно, что изменение было бы сделано. Если бы первые медсестры ограничили свои визиты пациентами, с которыми они могли разумно справиться, и отказались бы принимать других, было бы невозможно доказать, как велико число инфекционных пациентов и как неадекватен уход, предоставляемый им пятью борющимися медсестрами частной ассоциации. Следовательно, каждое сообщество, которое предпринимает туберкулезную работу, должно стремиться выявить все существующие случаи, если не по другой причине, то чтобы показать размер проблемы и необходимость адекватных мер для ее решения. Новые пациенты, положительные и подозрительные, должны быть разыскиваемы из каждого возможного источника. Это лучшая политика, чем ограничивать работу добросовестным уходом за горсткой управляемых случаев.

Социальные работники. Агенты Федерации благотворительных организаций или подобных ассоциаций постоянно сталкиваются со случаями заболевания туберкулезом. Новая патронажная сестра должна обойти все эти учреждения и попросить, чтобы все подобные случаи направлялись к ней. Если диагноз не подтвержден окончательно, это не должно быть препятствием для сообщения о случае; хотя агенты этих ассоциаций являются непрофессионалами и поэтому не могут ставить диагнозы, они, тем не менее, способны делать весьма точные предположения. Обязанность сестры — взять на себя ответственность за эти сомнительные случаи и добиться их обследования и постановки диагноза соответствующими учреждениями. Сам факт наличия у пациента подозрительных симптомов делает еще более неотложной необходимость его скорейшего обследования, и отсутствие окончательного диагноза не должно служить для агента поводом утаивать, а для сестры — отказываться от ведения такого случая. Посещение подозрительного больного не обязательно классифицирует его как больного с запущенной формой туберкулеза, в то время как отказ от посещения может лишить его помощи в самый критический момент.

При выявлении случаев заболевания следует привлекать широкое сотрудничество; почти каждый, чья работа предполагает контакт с большим количеством людей, знает одного или двух человек среди них, больных туберкулезом. Таким образом, социальные работники, школьные учителя, инспекторы по посещаемости школ, сотрудники судов по делам несовершеннолетних, священнослужители, работники Армии спасения и так далее — все это люди, чью помощь и интерес следует привлекать. Не имеет значения, поставлен ли диагноз окончательно — любой больной человек с симптомами больного с запущенной формой туберкулеза — это человек, чей случай должен быть изучен. Задача сестры — добиться постановки диагноза.

Диспансеры. Если имеется больница или диспансер (не обязательно туберкулезный диспансер), сестра должна посещать эти учреждения и просить направлять к ней все подтвержденные и подозрительные случаи. Поскольку пациенты, обращающиеся в эти места, обычно относятся к бедным слоям населения, врачи вряд ли будут возражать против передачи их имен сестре. На самом деле, они могут быть рады принять помощь, которую она предлагает. Однако одного посещения этих учреждений недостаточно. Каждые неделю или две сестра должна являться туда и возобновлять свою просьбу о пациентах — она не должна полагаться на то, что занятый врач сообщит о них письмом или по телефону. Даже когда работа по борьбе с туберкулезом ведется в больших масштабах, как в Балтиморе, регулярное посещение этих учреждений всегда является частью обязанностей сестры, чтобы напоминать врачам об их существовании и о своем неугасающем желании получать больше пациентов.

Семьи и друзья пациентов. После того как сестра хорошо зарекомендует себя, а ее положение в обществе будет признано и обеспечено, она обнаружит, что определенное количество новых случаев направляется к ней через семьи и друзей тех, кто уже находится в ее списке посещений. Это высокая дань уважения, и ее следует ценить соответствующим образом. Однако ей не следует полагаться исключительно на эту добровольную помощь, а время от времени опрашивать своих пациентов и выяснять, есть ли у них больные друзья, которых они хотели бы, чтобы она посетила. Часто следуют удивительные откровения. В Балтиморе была одна пожилая цветная женщина, которая особенно гордилась тем, что находила пациентов, и была неутомимым агентом в поиске случаев заболевания в округе. Точность ее диагнозов была поразительной — ее сын умер от туберкулеза, поэтому она знала все симптомы, и она не направила нас ни к одному случаю, который при обследовании оказался бы не туберкулезным. Мы должны помнить, что, хотя на ранних стадиях туберкулез трудно обнаружить, когда он настолько запущен, что его может распознать непрофессионал, в девяти случаях из десяти он прав. И поскольку эти запущенные случаи являются главными распространителями болезни, бдительная сестра должна стремиться узнавать об этих пациентах из любого источника, который представляется. Конечно, многие вызовы из таких источников отправляют на пустые поиски, но лучше совершить десяток безрезультатных поездок, чем пропустить один реальный случай туберкулеза.

Случаи, выявленные сестрой. Большая часть ее случаев будет выявлена самой сестрой. В Балтиморе сами сестры обнаруживают почти тридцать три процента случаев, находящихся под наблюдением. Таким образом, будучи отправленной к определенному пациенту, до окончания своего визита сестра может обнаружить одного или двух других членов семьи, чье состояние требует немедленного обследования. Сестра должна с подозрением относиться к каждому члену семьи, которая подверглась воздействию туберкулеза. Длительный и тесный контакт, необходимый для передачи этой болезни, к сожалению, в большинстве семей существовал месяцами до ее прихода. Сестра должна быть особенно внимательна при опросе родителей туберкулезных детей, поскольку именно от родителей большинство детей заражаются этой болезнью.

Врачи. Рассматривая различные источники, из которых поступают пациенты, мы намеренно оставили напоследок тот, который большинство людей сочли бы первым и самым важным из всех, а именно — врачей общества. Хотя медицинская профессия проложила путь и указала направления, по которым должна вестись работа, к сожалению, это сделали только великие люди в профессии. Другие, по невежеству, по безразличию или из-за того духа, который, по словам доктора Кэбота, делает медицину «величайшей профессией и подлейшим из ремесел», преуспели в создании эффективных, хотя и временных барьеров на пути работника по борьбе с туберкулезом. Строгое соблюдение старой клятвы Гиппократа, по которой врач клялся хранить в тайне доверие своего пациента и ставить во главу угла благополучие личности, по большей части очень благородно соблюдалось. Эта клятва, однако, предшествует нашим знаниям об инфекционных и заразных болезнях. Со знанием природы передающихся болезней пришло изменение в медицинской этике, изменение, проявленное в законах, в которых благополучие общества ставится выше благополучия индивида. Мы видим это отраженным в правилах, регулирующих дифтерию, оспу, скарлатину и так далее — болезни, которые являются предметом заботы общества, так же как и самого пациента. Но в случае с туберкулезом, который лишь недавно был признан заразной болезнью, мы находим нерешительное нежелание рассматривать что-либо, кроме прав индивида. Это чувство особенно сильно среди врачей старшего поколения, пережитков уходящего режима. Для таких, как они, сестра — не что иное, как дерзость. Даже если врачи такого рода не могут видеть своих пациентов чаще одного-двух раз в год или знают, что они нуждаются в принадлежностях, которые сестра с радостью предоставит, они отказываются обращаться к ней и считают ее появление невыносимым.

Опять же, есть врачи, которые не возражают против сестры по этому поводу, но которые возмущаются ею как тонкой угрозой своей практике. Они чувствуют, что если непрофессионал способен проповедовать отдых, свежий воздух и питание, а также раздавать профилактические принадлежности, то почва будет выбита у них из-под ног, и они потеряют хронический и довольно прибыльный класс пациентов. На самом деле, врач, который проповедует эту простую доктрину, не имеет ничего общего с туберкулезной сестрой — если ее слова вторят его словам, они только добавляют силы.

Однако есть другие врачи, которые получили неполноценное медицинское образование; они не уверены в себе и не способны диагностировать туберкулез, пока он не перейдет в запущенную стадию. Они возражают против сестры на том основании, подразумеваемом, а не выраженном, что она контролирует и критикует их работу, и эта застенчивость часто принимает форму яростного антагонизма. Именно плохо подготовленный врач всегда боится хорошо подготовленной сестры.

Более того, есть определенные практикующие врачи, которые откровенно эксплуатируют своих пациентов. Они могут быть достаточно компетентными, но они в медицине, чтобы зарабатывать на жизнь, и часто жестоко неэтичны в том, как это делается. Если из корыстных побуждений им кажется лучшим скрыть от пациента характер его болезни, они не колеблясь делают это, независимо от опасности, которой могут подвергаться другие. По странному парадоксу, та же самая профессия, которая дает нам самых благородных, самых бескорыстных работников в интересах общественного здравоохранения, также дает нам своих самых непримиримых врагов.

Однако новая сестра должна посетить всех врачей общества и попытаться получить их помощь и поддержку. Но по упомянутым причинам она не должна расстраиваться, если ее не всегда радушно принимают. Среди них всегда будет много просвещенных и прогрессивных людей, которые будут щедро помогать в кампании по борьбе с туберкулезом. Если общество может похвастаться хотя бы одним или двумя такими людьми, успех обеспечен. А позже, по мере того как сестра будет спокойно продвигаться в своей работе, она вступит в контакт с другими врачами, которые обещают ей помощь, но игнорируют свои обещания, потому что думают, что она пытается переманить их пациентов. По мере того как до них постепенно доходит, что это не так, их оппозиция пройдет. Преодоление этого предрассудка как можно скорее — часть работы сестры.

Более того, само общество не должно падать духом, если врачи в целом не одобряют перспективу появления туберкулезной сестры. Этот предрассудок против патронажной сестры общественного здравоохранения — обычный опыт во всех городах, где была установлена патронажная работа, но он постепенно проходит, когда сестра может продемонстрировать свою ценность. Мало-помалу врачи переубеждаются, когда начинают понимать, что она не соперник, а помощник. В Балтиморе наш опыт показал, что те врачи, которые поначалу были нашими худшими противниками, теперь стали нашими самыми верными и теплыми друзьями.

ГЛАВА VII

Врач общей практики и общественное здравоохранение — Ответственность частнопрактикующего врача при туберкулезе — Невозможность выполнения этого обязательства — Неудача из-за природы туберкулеза — Неудача из-за личностного фактора.

Врач общей практики и общественное здравоохранение. Грубо говоря, мы можем сказать, что медицинская профессия делится на три или четыре ветви — частная практика, больничная или лабораторная работа и служба общественного здравоохранения. Человек, который берется за одну из этих ветвей, не обязательно заинтересован или подготовлен для другой. Хотя все врачи должны иметь примерно одинаковое медицинское образование и, следовательно, быть заинтересованы в тех мерах, которые направлены на повышение и улучшение уровня общественного здравоохранения, только те, кто наиболее остро заинтересован в этой работе, сделали ее специальным изучением. Ибо следует помнить, что работа в области общественного здравоохранения — это такая же специальность и требует такой же подготовки и способностей в определенных областях, как лабораторная работа или управление учреждением. Раз это так, человек, который идет в нее, делает это потому, что он больше заинтересован в ней, чем в частной практике или исследовательской работе. И обратное также верно. Выбор одной области, а не другой — это вопрос индивидуального вкуса или склонности. И все же, как ни странно, государство не принимает во внимание этот факт. Оно возлагает определенные обязательства на всех членов медицинской профессии и ожидает, что все они будут соответствовать обязанностям, таким образом произвольно наложенным.

Ответственность частнопрактикующего врача при туберкулезе. В ходе своей деятельности частнопрактикующий врач сталкивается с определенными болезнями, которые по своей природе являются предметом как общественного, так и частного интереса. Поэтому в той мере, в какой от него ожидается, что он будет интересоваться общим благополучием общества, но нет способа заставить его сделать это. Государство предоставляет ему лицензию на занятие медицинской практикой, и в обмен на эту лицензию или разрешение от него ожидается, что он будет служить государству более или менее безвозмездно. В лучшем случае это добровольная служба, а потому прерывистая и неудовлетворительная. То, что государство ожидает этой службы, видно из законов, касающихся передающихся болезней, регистрации рождений и смертей и других вопросов, которые в одном смысле относятся к его частному бизнесу, но в другом смысле являются частью его общественной ответственности.

Врачи, у которых нет вкуса к исследовательской работе, не принуждаются к ее выполнению, и их не принуждают к какому-либо другому виду службы. И все же государство обязывает тех, кто наименее склонен, так же как и других, взять на себя более серьезную ответственность; заботу об общественном здравоохранении. Оно не принимает во внимание многие причины, которые могут помешать им сделать это или помешать их готовности взять на себя какую-либо часть этой ответственности. Она навязывается им точно так же, но ожидаемые результаты не появляются. Государство, таким образом, находится в положении, когда предъявляет несправедливое требование к частнопрактикующему врачу и в то же время полагается на невыполненное требование для безопасности общественного здравоохранения. Что касается туберкулеза, существуют определенные правила, которые все врачи должны соблюдать, независимо от того, насколько мало они заинтересованы в общественном благополучии или насколько не желают учитывать что-либо, кроме своих личных интересов. Эти законы требуют, во-первых, чтобы все случаи туберкулеза были зарегистрированы в местном или государственном департаменте здравоохранения, поскольку при работе с передающейся болезнью необходимо знать ее распространение и распространенность. Во-вторых, врач, отвечающий за туберкулезного пациента, должен предоставить этому пациенту полные профилактические принадлежности и научить его, как их использовать и утилизировать. Эти принадлежности предоставляются бесплатно Департаментом здравоохранения, так что врач не несет никаких расходов при их распространении. В-третьих, все дома, освобожденные больным с запущенной формой туберкулеза, либо в результате смерти, либо в результате переезда, должны быть сообщены в Департамент здравоохранения для фумигации. Если бы эти правила могли быть полностью соблюдены, они, несомненно, обеспечили бы систему полного и удовлетворительного надзора за туберкулезом. Как есть, большинство наших крупных городов сочли необходимым направить специальных работников на места, чтобы обеспечить точно такой же надзор и контроль, которые эти правила были призваны обеспечить. Частнопрактикующий врач, наделенный специальным образованием, специальной возможностью и специальными полномочиями, не использовал эти дарования или использовал их в такой незначительной степени, что общество не получило никакой выгоды.

Если врачи общества были способны диагностировать туберкулез и были обязаны по закону сообщать о нем, почему стало необходимым создавать муниципальные диспансеры для этой цели? Может ли диспансерный врач поставить лучший диагноз? Или он более охотно заполнит бланк и сообщит о случае?

И если врачи, обязанные по закону инструктировать и внимательно следить за своими туберкулезными пациентами, были способны сделать это, почему стало необходимым направлять туберкулезных сестер на места, предназначенные для предоставления именно такой услуги? Лучше ли специальная сестра приспособлена для объяснения природы и опасности болезни? Является ли она более эффективным распространителем профилактических принадлежностей? На все эти вопросы должен быть только один ответ — нет, или не должно быть, никакой разницы между ними. Частнопрактикующий врач должен быть так же способен поставить верный диагноз, как и муниципальный врач. Он должен быть так же готов сообщить о случае. Частнопрактикующий врач должен быть таким же способным учителем, таким же внимательным распространителем принадлежностей, таким же живым к опасности туберкулеза, как и муниципальная сестра. Единственная разница между этими двумя группами людей заключается в том, что одна действует, а другая нет — или действует таким прерывистым и нерегулярным образом, что не дает никаких результатов. И именно из-за этого отсутствия действий со стороны врачей в частной практике, их неспособности распознавать, сообщать, учить и постоянно контролировать больных с запущенной формой туберкулеза, наши города передают заботу о туберкулезе под муниципальный контроль. Забота о туберкулезе постепенно изымается у человека в частной практике и передается в руки специалистов, которые посвящают все свое время благополучию общества. И хотя сейчас, как и всегда, последние просят поддержки частного врача, если он удерживает свое сотрудничество, они могут обойтись без него и достичь своей цели другими средствами.

Невозможность выполнения этого обязательства. Мы можем спросить, почему частнопрактикующий врач вытесняется муниципальным контролем. Несомненно, он когда-то держал ключ к ситуации с туберкулезом, как он держит его ко многим другим проблемам, затрагивающим общественное здравоохранение. Он вытесняется по двум причинам: из-за своеобразной природы туберкулеза и из-за неспособности медицинской профессии действовать как единое целое.

Неудача из-за природы туберкулеза. Давайте сначала рассмотрим природу болезни. Туберкулез — это длительная, хроническая болезнь, которая может растянуться на период месяцев или лет. У пациента много взлетов и падений, иногда он настолько болен, что помещает себя под опеку врача, иногда настолько лучше, что не видит врача месяцами. Мы знали пациентов, которые не были у врача годами, но в течение этого времени они были инфекционными случаями, как доказано исследованием мокроты. Во время такого перерыва как мы можем возможно держать врача ответственным за туберкулезного пациента? Как мы можем держать его ответственным за поведение, обучение и окружение случая, который он никогда не видит? Несомненно, очень большое количество пациентов полностью выходят из-под наблюдения своих врачей и совершенно потеряны для них. При самых лучших намерениях в мире частнопрактикующий врач не может следить и контролировать болезнь такого характера, не острую, а хроническую и амбулаторную по своей природе. Если бы он попытался сделать это, это оставило бы ему мало времени для чего-либо другого.

Мы также не можем предположить, что пациент, который закрывает свой счет с одним врачом, обязательно помещает себя в руки другого. Он часто дрейфует без какой-либо медицинской консультации вообще и ищет ее снова только тогда, когда его симптомы становятся тревожными. Эти факты сами по себе, исключая все другие соображения, показывают необходимость централизованного контроля за этими амбулаторными пациентами.

Туберкулез — это в значительной степени болезнь бедных, как мы отмечали ранее. Бедный больной с запущенной формой туберкулеза должен учитывать трату каждого доллара, и гонорар врача — это вопрос серьезной важности. По этой причине пациент будет совершать как можно меньше визитов к врачу. Врач, который видит случай только один или два раза, может вполне колебаться, чтобы объявить его туберкулезом, и может пожелать оставить пациента под наблюдением на некоторое время, но бедность пациента предотвращает это.

Опять же, пациенты из более бедных классов постоянно меняют своих врачей. В отличие от людей в более удачных обстоятельствах, у них нет одного врача, к которому они всегда обращаются, когда в беде. Для таких, как они, «семейный врач» неизвестен. Их непостоянный интерес привлекается самой новой вывеской, и они совершают визит или два к ее владельцу и уходят. Мы знали одного пациента, который посетил пять разных врачей в течение недели. Неудивительно, что врач забывает этих пациентов — простых временных — и что, даже если у него есть время диагностировать их, он не считает себя их врачом или ответственным за них каким-либо образом. Именно для таких случаев, однако — тех пациентов, которые вступают в мимолетные и случайные отношения со своим врачом, требуется муниципальный контроль. Это не отражение на частнопрактикующем враче, что он не смог добиться прогресса против туберкулеза. Это просто доказывает, что люди с этой болезнью должны наблюдаться и опекаться теми, кто способен посвятить все свое время этому.

Так много о самой болезни, и о социологических и психологических условиях, которые осложняют ее и делают ее вопросом, который не может быть успешно решен человеком в частной практике. Ибо независимо от того, насколько добросовестным он может быть, или насколько готовым взять на себя полную ответственность, наложенную государством, он не может сделать это, когда пациенты отказывают ему в возможности. Он не может следовать за ними за счет своих частных обязательств. Хотя государство ожидает службы от тех, кому оно выдает лицензию на практику, оно не ожидает невозможного.

Неудача из-за личностного фактора. Мы должны теперь рассмотреть вторую причину для удаления туберкулеза из частного в общественный контроль. Ибо хотя природа самой болезни объясняет в значительной мере, почему она не может быть решена частнопрактикующим врачом, это не полное объяснение. И здесь мы должны возложить вину туда, где она принадлежит — на порог самого врача.

Когда мы думаем о медицинской профессии, мы бессознательно думаем о ее лучших членах — не только о лидерах в мысли и достижении, но о числах высокообразованных, продвинутых, эффективных и добросовестных людей, которые составляют такую большую часть ее. Думая об этих, однако, мы склонны упускать из виду людей другого сорта, которые менее хорошо оснащены, или которые пропитаны коммерциализмом, но которые тем не менее являются членами этой великой профессии. И все же даже наименьший из них вооружен и имеет санкцию государства в ношении этого оружия, которое может быть использовано либо против общего врага, либо в партизанской войне в интересах своих собственных интересов. Широкое разнообразие среди ее индивидуальных членов — причина, почему медицинская профессия была неспособна действовать как единое целое в войне против туберкулеза.

Во-первых, все врачи, независимо от того, насколько хорошо они могут быть обучены, не обязательно хорошие учителя. Независимо от того, насколько остро осознают опасность туберкулеза, они часто неспособны впечатлить ее на своих пациентов. Опять же, занятый врач обычно имеет слишком мало времени, чтобы быть осторожным учителем. Когда осознает переполненную приемную, или срочность своего следующего вызова, он неспособен дать какие-либо, кроме самых поверхностных и поспешных инструкций о природе туберкулеза, или использовании профилактических принадлежностей. Он не осознает, что то, что очевидно для него, часто непонятно для тех, кто менее просвещен. Мы часто находили пациентов, владеющих связками профилактических принадлежностей, данных достаточно добросовестно, но без достаточной инструкции, чтобы позволить им сложить вкладыши или утилизировать их впоследствии. Мы вспоминаем один такой случай, где врач дал своему пациенту пакет принадлежностей, но поспешил прочь, не открыв связку или не объяснив ее содержание. Неделю спустя мы нашли пакет все еще неоткрытым. Пациент, однако, порвал маленькую дыру в обертке, через которую отверстие он увидел достаточно, чтобы убедить себя, что странные объекты внутри не были его заботой. Мы не имеем в виду сказать, что никакие врачи не хорошие учителя, но мы действительно говорим, что даже там, где они есть, и являются более того высокодобросовестными людьми, что они часто дают неадекватную инструкцию пациентам под их опекой, потому что они слишком заняты.

Есть другой класс практикующих, которые, хотя достаточно желающие, тем не менее неспособны внести большой вклад в кампанию по борьбе с туберкулезом. Это люди, чье образование ограничено, которые неспособны распознать туберкулез, пока он не запущен, и даже тогда колеблются, чтобы взять на себя обязательства. Пациент при этих обстоятельствах имеет достаточную возможность заразить других, не говоря уже о потере своей собственной жизни в придачу. Никакое количество добросовестности, честности и честного намерения не может компенсировать недостаток навыка. Действительно, многие люди такого сорта подходят опасно близко к границе шарлатанства. И все же государство предоставило им лицензию, хотя тем самым оно доверяет им обязательства, которые они не могут выполнить.

Мы говорили ранее о неэтичном практикующем, который, хотя достаточно компетентен, чувствует себя не обязанным защищать общество от инфекционной болезни. Иногда есть причина для этого безразличия, этой неудачи сказать пациенту, что у него туберкулез, и информировать тех, кто окружает его, об их опасности. Эта причина в том, что многие пациенты боятся знать правду о своем состоянии. Если врач говорит ему, что у него туберкулез, он сразу меняет своего врача и ищет другого, который даст более утешительный диагноз. Таким образом, борющийся врач, для которого это может означать потерю средств к существованию и престижа, вынужден к решению между личным интересом и интересом общества, которое он учится презирать, потому что оно вынудило его к нечестности. Мы становимся циничными о благополучии тех, кто заставляет нас подрезать наши идеалы.

Мы попытались таким образом кратко рассмотреть основные причины, почему туберкулез является решительно болезнью, которая должна быть удалена из частной практики и помещена под муниципальный контроль. С одной стороны, это необходимо из-за природы болезни, поскольку амбулаторные пациенты не могут быть прослежены, кроме как теми, кто способен посвятить все свое время этому. С другой стороны, это необходимо из-за широкого разнообразия в рядах медицинской профессии. Большее число частнопрактикующих врачей либо слишком заняты, слишком намерены зарабатывать на жизнь, слишком безразличны, либо слишком плохо образованы, чтобы взять на себя эффективный надзор за инфекционной болезнью, которая требует мастерского обращения. И поскольку они сами не были способны справиться с этим великим вопросом, они не должны возражать против помещения его в руки тех, кто квалифицирован сделать это. Величайший вклад, который частный врач может внести в кампанию по борьбе с туберкулезом, — это сделать то, что он может, чтобы ускорить приход полного муниципального контроля.

ГЛАВА VIII

Сестра в отношении к врачу — Муниципальный контроль инфекционных болезней — Трудности сестры — Политика ожидания — Недиагностированные случаи — Ответственность сестры только перед добросовестным врачом.

Сестра в отношении к врачу. В предыдущей главе мы видели, что задача сохранения и улучшения общественного здравоохранения — это та, которая лежит, теоретически, на медицинской профессии в целом. Как факт, однако, эта задача принимается только определенными членами профессии. Мы указали причины для этого — что врачи сильно варьируются по личному характеру, способности и идеалам. В области общественного здравоохранения сестра находит себя в контакте с врачами всех классов. Некоторые способны, высокомысленны и искусны, и работают ли как государственные чиновники или частнопрактикующие врачи, имеют тем не менее ту же цель; улучшение общественного здравоохранения. Другие имеют стандарты совершенно обратные. Это приводит нас к вопросу: Когда обязанности сестры приводят ее в контакт с людьми последнего класса, как она должна встретить ситуацию? В каком отношении она стоит к этим людям? Каково будет ее отношение к ним, что касается ее работы? Они не многочисленны, к счастью, но их достаточно, чтобы составить серьезную проблему, и ту, которую рано или поздно сестра должна встретить. Этот вопрос также должен будет встретить те, кто ответственен за сестру, и за ее работу.

По нашему мнению, ответ достаточно прост — или, скорее, он будет, двадцать лет спустя. Ибо в настоящее время общественное мнение находится в переходном состоянии и нуждается в формировании. Сестра должна работать под руководством и в сотрудничестве со всеми теми врачами, которые, будь то как государственные чиновники или частнопрактикующие врачи, работают для более высокого стандарта общественного благополучия. Для всех таких, без дискриминации, сестра общественного здравоохранения — верный, эффективный и неутомимый союзник. Но для всех тех других врачей, которые не имеют таких целей или желаний, сестра стоит в лишь отдаленном и случайном отношении. Старое учение, что она служанка врача, ушло. Оба теперь соработники в области общественного здравоохранения. Сестра все еще выполняет приказы врача, но есть эта разница — она дискриминирует врачей. Как государственный служащий, она подчиняется приказам муниципальных властей, или частнопрактикующего врача, когда объект обоих один и тот же, то есть благополучие общества. Но она не ответственна перед теми врачами, которые пытаются победить этот объект.

По этой причине сестра может делать более эффективную работу, если она связана с Департаментом здравоохранения, поскольку именно Департамент здравоохранения города должен формулировать стандарты эффективности и облекать своих сотрудников полномочиями для их выполнения. Полномочия врачей Департамента здравоохранения должны быть выше, чем у любого частного врача, если возникнет какой-либо конфликт мнений между ними.

Если сестра не может быть установлена в связи с местным Департаментом здравоохранения, она все же будет ответственна перед группой общественно-ориентированных граждан, которая группа несомненно будет включать многих продвинутых и просвещенных врачей. Эта группа людей будет представлять продвинутое общественное мнение по предмету туберкулеза, и полномочия, которые сестра получает от них, будут почти равной ценности тем, которые она получила бы от муниципалитета. Муниципальные полномочия, или полномочия просвещенного общественного мнения, — опасная вещь для противостояния.

Муниципальный контроль инфекционных болезней. В случае оспы, дифтерии или скарлатины частнопрактикующий врач посещает пациента под непосредственным надзором Департамента здравоохранения. Таким образом, при дифтерии и скарлатине он уведомляет Департамент о каждом случае, который попадает под его внимание. Муниципальный врач сразу посылается, чтобы взять культуры из горла пациента, так же как и от всех других членов домохозяйства. Он расклеивает дом и инструктирует семью в таких превентивных мерах, как обеспечит их безопасность и безопасность общества. Пациент затем оставляется под опекой оригинального врача, который уведомляет Департамент здравоохранения, когда, по его мнению, инфекция окончена. Его мнение, однако, верифицируется муниципальным врачом, который берет другую серию культур горла и устанавливает, совершенно независимо, прошла ли опасность или нет. Если она прошла, он приказывает снять плакат и договаривается о фумигации дома.

В случае оспы соблюдаются гораздо более радикальные меры. Пациент суммарно удаляется в карантин, и все те, кто вступил в контакт с ним, вакцинируются и держатся под наблюдением в течение определенного периода. Таким образом сильная рука власти защищает общество от инфекции — частный врач был лишь средством привлечения внимания к опасности. Время придет, действительно оно быстро приближается, когда просвещенное общественное мнение потребует этой же заботы в вопросе туберкулеза. По причине хронической природы болезни, предоставленная забота должна включать долго продолжающийся надзор, простирающийся, если нужно, на месяцы и годы. Этот надзор будет предоставлен муниципальными врачами и сестрами. Более того, частнопрактикующий врач не будет больше возмущаться этим, ни считать это вмешательством в свой частный бизнес, чем он возмущается муниципальной заботой об оспе или скарлатине. Перенастройка точки зрения обязательно медленная, но она приходит, тем не менее. Те из нас на линии огня, однако, кто ежедневно свидетельствует о потере и жертве из-за этой медленной перенастройки, не могут не желать революции вместо эволюции в медицинской этике.

В этой главе, однако, мы должны иметь дело с ситуацией, как она существует сегодня. Инфекционная природа туберкулеза стала известна сравнительно недавно, следовательно, мы находим себя столкнувшимися с деликатной и трудной ситуацией, как должно всегда быть в случае, когда общественное мнение эволюционирует. Сегодня, если частный врач запрещает сестре посещать своего пациента (и для сестры, читайте также Департамент здравоохранения), текущий статус общественного мнения обычно поддержит его в его решении. Это для нас, поэтому, выяснить причины, которые побуждают его к этому решению, и изложить их откровенно перед обществом, и позволить обществу вынести суждение. Никаким другим способом мнение не может быть изменено, или мы можем получить для туберкулеза тот же надзор и контроль, которые мы получили для других инфекционных болезней.

Трудности сестры. Давайте возьмем несколько примеров трудностей, которые встречает сестра. Мальчик пятнадцати лет был диагностирован Диспансером Фиппса как умеренно запущенный случай, и сестру попросили проследить за ним. В ее первый визит мать пациента отказалась позволить сестре войти, говоря, что ее сын с тех пор вызвал частного врача, который заверил его, что диспансерный диагноз — это все чепуха. Диспансерный человек советовал отдых; новичок сказал матери купить своему сыну велосипед и позволить ему делать все упражнения, которые он может. Это лечение было выполнено, и, все еще действуя по совету врача, сестре было отказано в доступе в дом. Мать была достаточно дружелюбна, когда они встречались на улице, и она даже позволила сестре остановиться и спросить о ее сыне, всегда весело отвечая, что он делает хорошо. Бесполезными, как они были, сестра продолжала эти визиты, поскольку она была обеспокоена увидеть исход случая. Наконец, однажды шесть месяцев спустя, мать распахнула дверь и в глубоком бедствии умоляла сестру войти. «Сделайте, что можете для моего мальчика», — умоляла она и повела путь в верхнюю спальню, где молодой парень лежал в умирающем состоянии. Несколько дней спустя он умер. Мать горько обвиняла себя за свою глупость в отказе от бескорыстного совета диспансерного врача, и ее горе, раскаяние и мнения были даны широкому распространению в округе. Ни в какое время во время его болезни не было дано инструкции о природе и опасности болезни, и не до недели перед смертью лечащий врач признал, что что-то было серьезно не так. Вследствие этого неправильного диагноза мальчик потерял свою жизнь, и репутация врача была повреждена. По-видимому, он не принял в достаточное рассмотрение риск противоречия диагнозу, который пришел из такого экспертного источника.

В этом конкретном случае было невозможно для сестры пробиться внутрь, или сделать что-либо, кроме как ожидать развития событий. Как случилось, не было никого в семье, кто мог бы стать инфицированным, поскольку пациент не имел братьев или сестер, никого, кроме его матери, с кем он вступал в контакт. Жертва этого мальчика невежеству, упрямству, ревности или глупости местного врача доказала поразительный объектный урок для округа. Опечаленная и возмущенная мать была фактором в формировании общественного мнения в этой конкретной близости.

Другой случай — это случай женщины, которая имела у себя в найме любимую цветную служанку, которую она подозревала быть туберкулезной. Соответственно, она послала за сестрой, прося ее предпринять все необходимые шаги к получению случая диагностированным. Поскольку пациентка была слишком больна, чтобы идти в диспансер, и не могла позволить себе врача, сестра принесла образец мокроты в лабораторию Департамента здравоохранения, где он был доказан положительным. До сих пор все было ясным ходом. Пациентке были даны ее профилактические принадлежности, уложена в постель в чистой, воздушной комнате, и сестра звонила ежедневно, чтобы дать ей ванну и такое внимание, как она требовала. Это должен был быть больничный случай, но в то время больница была переполнена, и не было доступной койки. Однажды, когда сестра звонила как обычно, она нашла пациентку внезапно ставшей очень дерзкой. Она лежала в комнате со всеми окнами закрытыми, и угольной масляной печью в полном разгаре; никакие принадлежности не были в поле зрения, и пациентка отхаркивала наугад по полу. Это изменение произошло, потому что пациентка взяла немного денег, данных ее работодателем, и вызвала «частного врача», который объявил, что у нее нет ничего, кроме проходящей простуды. Он также сказал ей, что принадлежности — это чепуха, и что он может вылечить ее за две или три недели. Более того, этот врач сам пришел в Департамент здравоохранения и запретил сестре продолжать свои визиты, и всякое «вмешательство» в его случай. Несколько дней спустя работодатель также пришел в Департамент здравоохранения, в значительном жаре, и хотел знать, почему сестра пренебрегает своей обязанностью. Объяснение было удовлетворительным, и визит к ее служанке в достаточной мере подтвердил заявления, которые были сделаны. Эта женщина платила своей служанке полную зарплату, пока та была вне службы, а также предоставляла ей много маленьких роскошей и необходимостей. Она была поэтому в положении диктовать условия, на которых она продолжит эту помощь, и эти условия не включали визиты от врача калибра человека, который теперь был в посещении. В каждом случае, однако, не так легко получить кнут-руку ситуации.

В этих двух случаях было мало опасности распространения инфекции, поскольку ни один пациент не был в тесном контакте с детьми или другими лицами, склонными заразиться болезнью. Молодой мальчик пострадал ранней смертью, в то время как цветная женщина пострадала от личного неудобства и дискомфорта, из-за недостатка сестринского ухода, заботы и внимания. Ни в одном случае, однако, не было опасности для других людей. Всякий раз, когда другие люди вовлечены, менее легко стоять в стороне и ничего не делать, ожидая того медленного изменения в общественном настроении, которое даст право вмешаться. Таким образом, врач диагностировал случай как туберкулезный и попросил сестру взять на себя ответственность за пациента, говоря ей, что он тщательно обследовал всех других членов семьи и нашел их в по-видимому хорошем состоянии. Он добавил, однако, что он был уволен, как только он сказал семье болезнь, от которой страдал пациент. По этой причине он боялся, что сестра найдет трудность в входе в дом. Его страхи были только слишком хорошо обоснованы. Семья прямо вызвала другого врача, который успокоил их беспокойство, отрицая предыдущий диагноз. Он также посоветовал им отвергнуть сестру, что они и сделали.

Пациентка жила около восьми месяцев после этого, в течение которого времени ей не было дано никаких принадлежностей, никаких инструкций какого-либо сорта, и семья держалась в невежестве о природе ее болезни. Когда она умерла, сестра как агент Департамента здравоохранения пошла в дом, чтобы договориться о фумигации. Передняя дверь была открыта молодой девушкой, очевидно туберкулезной — сестра была поражена ее внешностью; дальнейший поиск выявил еще одного члена домохозяйства, который представил подозрительные симптомы. В своем бедствии семья обратилась к сестре и попросила совета и помощи, и она сразу направила их к врачу, который диагностировал оригинальную пациентку, восемь месяцев назад. Семья послушно представилась ему, и он нашел, что еще три члена стали инфицированными. Поскольку они все были на ранних стадиях, вероятно, что они стали инфицированными в течение последних нескольких месяцев жизни пациентки — в течение которого времени ни одна превентивная мера не была соблюдена. День придет, конечно, когда возможность лечения туберкулеза легко, по усмотрению лечащего врача, не будет позволена. Общественное настроение в конечном итоге будет настаивать на полном муниципальном контроле, который покончит с такой врачебной ошибкой и жертвой человеческой жизни.

Политика ожидания. Как дела стоят сегодня, мы не можем сделать ничего, кроме как принять ситуацию, как мы находим ее, и сделать лучшее, что обстоятельства позволят. Что приводит нас к вопросу часа — Что делать, если врач отказывается позволить сестре посетить своего пациента? Должна ли она принять его увольнение и повернуться прочь, или она должна продолжать свои визиты вопреки его возражениям, на основании того, что пациент ее, так же как и его?

Если случай положительный, диагностированный на неоспоримом авторитете, и если сестра была послана диспансером, Федерацией благотворительных организаций или через какой-либо другой бескорыстный источник, она должна быть легко способна получить доступ. Получив это, она должна быть способна удержать свое против всех приходящих. Как правило, это оппозиция, которую она встречает до, а не после своего первого визита, которая определяет ее способность делать свою работу в доме. Однажды в доме, однако, это должно делать мало разницы, меняет ли пациент врачей или нет. Если он делает, она должна продолжать свои визиты как обычно — ее знание его состояния делает целесообразным держаться за семью любой ценой. Если это изменение приносит дружелюбного врача, он не будет возражать против сестры. Если оно приносит предубежденного, она не должна делать ничего, чтобы возбудить его враждебность. Таким образом, если новый врач отрицает присутствие туберкулеза, может стать необходимым для нее казаться соглашаться с этим мнением — на время она может иметь необходимость посещать лишь в качестве друга, предлагая никакой совет и не распределяя никаких принадлежностей. Она должна быть осторожна не антагонизировать семью, ибо в конце концов, это семья, по наущению врача, которая способна выгнать ее. Таким образом, когда они триумфально говорят ей, что пациент больше не имеет чахотки, она не должна противоречить им. Время сделает это для нее. Она может выразить удовольствие от счастливого изменения и попросить разрешения заходить время от времени, мимоходом, в качестве старого знакомого. Эта просьба редко будет отказана, и любой ценой она должна держать в контакте с семьей, которая теперь, больше чем когда-либо, нуждается в ее надзоре и помощи. Она должна стоять рядом, готовая дать это, как только это будет нужно. В течение этого времени будет очень трудно ждать, видеть, как пациент расслабляет всю бдительность, и видеть, как семья безрассудно подвергается. Но эта политика ожидания окупится в конце. Как мы сказали в другом месте, чахоточный меняет врачей чаще, чем любой другой класс пациентов, и сестра должна осознать это и быть готовой следовать за ним через превратности, которые эти изменения включают. Она должна избегать всякой критики, когда семья попала в злые времена, и быть готовой поддержать и поощрить их, когда они попали в хорошие времена.

Недиагностированные случаи. В вопросе подозрительных или недиагностированных случаев есть большая трудность. В этих случаях сестра не имеет ничего, чтобы идти, кроме своего собственного острого наблюдения симптомов, поэтому врач в посещении может сделать это очень трудным для нее продолжать свои визиты. Он может удержать свой диагноз, невежественно или намеренно, и нет ничего, чтобы сделать, кроме как принять это состояние дел. Как прежде, сестра должна тихо держаться за случай, не говоря ничего, что может возможно подразумевать критику или вовлечь ее в трудность с врачом. Время должно быть доверено очистить ситуацию — либо пациент станет лучше, либо он станет настолько хуже, что диагноз может быть предстоящим. Или же он может сменить врачей. Когда сестра посещает случай в опеке одного врача, она должна быть чрезвычайно осторожна никогда не советовать другого или предлагать диспансер. Все это включает бесконечную трату времени и потерю жизни, но как дела стоят сегодня, нет другого курса, чтобы преследовать. Когда сестра посещает случай такого сорта — это может быть тот, кто представляет каждый симптом туберкулеза, включая даже кровоизлияние — она должна быть особенно осторожна. Она может позвонить врачу, сказать ему, что она была вызвана к его случаю через такой и такой агентство (эти случаи обычно направляются непрофессионалом) и спросить, есть ли какие-либо приказы, которые он хотел бы выполнить. Она может также попросить его сказать ей природу болезни. Если он отказывается, это тогда вопрос дальнейшего «бдительного ожидания». Если пациент отхаркивает много, она может обеспечить его плевательницей и другими принадлежностями, заботясь, однако, никогда не использовать слово «туберкулез» в связи с ними. Она просто предлагает их как удобство для мучительного симптома. Мы знали пациентов такого сорта, которые умерли после того, как были больны месяцами, большую часть времени будучи проведенными в постели. Тем временем, они имели крайнее истощение, ночные поты, лихорадку, кашель, обильное отхаркивание, даже кровохарканье, все же свидетельство о смерти читало «бронхит». Это правда, что эти пациенты могут действительно умереть от бронхита; как сестры, мы не можем ставить диагнозы, поэтому мы не имеем права ставить под сомнение находки врача. Но невозможно для умной сестры смотреть на случай такого сорта, не желая, чтобы было возможно получить второе мнение. Как сестры общественного здравоохранения мы не можем не возражать, что последнее слово о такой серьезной болезни должно быть сказано людьми, чьи диагнозы мы не доверяем. Что здоровье общества должно быть подвергнуто опасности даже несколькими врачами такого сорта — либо невежественными, либо нечестными, или обоими — это серьезный комментарий на медицинскую этику дня. Это суровая критика на ту «профессиональную вежливость», которая запрещает вмешательство, даже органами здравоохранения, с врачом, который ведет свою торговлю за счет общества. Война против туберкулеза не может быть сражена до успешного финиша, пока общество отказывается потворствовать этике такого сорта.

Ответственность сестры только перед добросовестным врачом. Во всей работе по туберкулезу сестра сингулярно независима. Когда пациент находится в опеке диспансерного врача, или находится в опеке врача в симпатии с туберкулезным движением, она может быть сказана действующей под их приказами. Или скорее, нет никаких специальных приказов, кроме индивидуальных случаев, ибо рутина, предписанная, всегда практически та же самая. Когда врач сообщает о случае, с лаконичным заявлением, «Джон Смит, такой и такой адрес, обычная вещь», он полностью заявил ситуацию. Врач знает, что должно быть сделано, и сестра знает, что делать, и дальнейшие слова ненужны. Поэтому, когда по какой-либо причине пациент бросает своего врача, сестра может все еще продолжать контролировать и направлять. Месяцы могут пройти, прежде чем пациент посетит врача снова, и в течение этих месяцев сестра — единственный человек в контакте с ним. Она также знает, как советовать и направлять тех, кто в контакте с ним. Когда он наконец вызывает врача снова, ее визиты все еще продолжаются без перерыва — не должно быть ничего в ее учении, что в расхождении с тем, что у недавно прибывшего врача. Хроническая природа туберкулеза делает эту ситуацию возможной, и также делает для чрезвычайно независимого положения сестры.

Если врач находится в авангарде противотуберкулезного движения, он будет видеть в медсестре союзника, а не соперника. Он будет знать, что она не попытается вытеснить его в глазах пациента, поскольку велика вероятность того, что она ухаживала за больным месяцами, прежде чем был вызван он, врач. Поэтому он будет считать ее высокоэффективным союзником, который избавит его от утомительных, отнимающих много времени деталей, связанных с ведением случая. Она возьмет на себя рутинные вопросы, на которые у него нет времени, и тем самым высвободит его для более масштабных и важных задач.

Если же, напротив, врач эксплуатирует своих пациентов, скрывает характер заболевания — будь то по невежеству или умышленно — и не дает надлежащих инструкций относительно его инфекционности, то нам не стоит ожидать ничего, кроме противодействия и враждебности. Нам придется выслушивать возражения против вмешательства медсестры, против ее формы, против ее бестактности, против того, что она «пугает пациента до смерти», — и мы должны учитывать мотивы, лежащие в основе этого. Это вновь подводит нас к вопросу: что делать медсестре в таких обстоятельствах? Должна ли она прекратить свои визиты, или же ценность ее инструкций будет сведена на нет противоречивыми советами? Должно ли позволить врачу, который не считается ни с пациентом, ни с обществом, подвергать опасности и тех, и других?

Таким людям туберкулезная медсестра ничем не обязана. Ее дело — выполнять свой долг, даже если это приводит ее к конфликту с ними. Она обучена своей работе самыми передовыми и прогрессивными представителями медицинской профессии, и в домах пациентов она лишь выполняет распоряжения этих более компетентных специалистов. То, что они сами могут не иметь прямого контакта с пациентом, не меняет ситуации. Она — их агент, а не агент пережитков уходящего режима. Поэтому мы ожидаем, что именно первые обеспечат своему агенту, медсестре общественного здравоохранения, положение неоспоримого достоинства и авторитета.

ГЛАВА IX

Получение диагноза — Общий диспансер — Исследование мокроты — Туберкулиновые пробы — Регистрация случаев.

Получение диагноза. Как мы все знаем, в обязанности медсестры не входит постановка диагнозов, но в ее прямые обязанности входит выявление случаев, требующих диагностики, и направление их туда, где это может быть сделано. Поэтому, если община содержит туберкулезную медсестру, ей также придется найти возможность создать место, куда она сможет направлять своих пациентов на обследование — специальный диспансер для распознавания легочного туберкулеза. Если такого диспансера под руководством квалифицированного врача нет, ей может быть крайне трудно добиться постановки диагноза своим пациентам, без чего ее руки связаны. Она не может проповедовать свежий воздух и профилактику человеку, у которого «просто сильная простуда», какими бы серьезными ни были сопутствующие симптомы. Если врач, ведущий такой случай, неспособен или не желает ставить диагноз, необходимо иметь некую апелляционную инстанцию, куда пациента можно направить в тот момент, когда он отказывается от своего врача или врач отказывается от него. Как мы уже говорили, медсестра никогда не должна склонять пациента к смене врача — напротив, она должна быть чрезвычайно щепетильна в этом отношении, — но когда пациент проявляет непостоянство в своей приверженности, она должна воспользоваться возможностью направить его туда, где его смогут квалифицированно обследовать. Вопрос о специальном диспансере будет более подробно рассмотрен в другой главе — здесь же наша цель — просто показать необходимость такого учреждения.

В общине, которая только начинает противотуберкулезную работу, обычно находятся несколько врачей, которые великодушно предлагают свои услуги по обследованию подозрительных случаев. Однако медсестра будет испытывать некоторое колебание, принимая эти любезные предложения, поскольку полное использование их привело бы к тому, что этих врачей завалили бы таким количеством пациентов, что у них почти не осталось бы времени на частную практику. Тем не менее, эти предложения вполне можно использовать для формирования специального диспансера, так как те же самые люди, несомненно, были бы столь же готовы осматривать пациентов в каком-то центральном месте. Какими бы скромными ни были помещения и какими бы несовершенными ни были условия, необходимо как можно скорее создать специальное место, где этих пациентов можно было бы свободно обследовать без какого-либо чувства неловкости или навязанного обязательства.

Общий диспансер. Во многих городах существуют общие диспансеры для лечения незначительных медицинских и хирургических заболеваний. Можно направлять туберкулезных больных в эти диспансеры, чтобы их обследовали и поставили диагноз, но, как правило, это неудовлетворительно. Эти общие диспансеры обычно переполнены, и врачи, работающие в них, не могут уделить достаточно времени длительному, тщательному обследованию, которое требуется больному туберкулезом. Однако при отсутствии специального диспансера медсестра должна пользоваться этими общими клиниками и принимать всю помощь, которую они могут оказать.

Исследование мокроты. Во многих штатах местные или государственные департаменты здравоохранения содержат лаборатории для исследования мокроты. Медсестре, как и врачу, должно быть предоставлено право направлять образцы на исследование. Если результаты положительные, это диагноз, который не подлежит обжалованию. Однако трудность этого метода диагностики заключается в том, что многие образцы при первом исследовании дают отрицательный результат. Может потребоваться повторное исследование, чтобы обнаружить палочки, или прежде чем их постоянное отсутствие можно будет считать доказательством того, что пациент не болен туберкулезом. Доктор Виктор Ф. Каллен, суперинтендант Мэрилендского туберкулезного санатория, пишет:

«У нас был один случай, который обследовали шестьдесят семь раз, прежде чем были обнаружены туберкулезные палочки, и это был случай в запущенной форме, когда оба легких были поражены сверху донизу, и в каждом легком были полости».

«В настоящее время (14 сентября 1914 года) у нас в санатории есть пациентка с диффузным поражением обоих легких, с огромной полостью в левом легком, выделяющая около двух коробок мокроты ежедневно, чья мокрота исследовалась двадцать четыре раза, и лишь трижды был получен положительный результат».

«Эти запущенные случаи с большим количеством бронхиального секрета — обычно те, при которых трудно обнаружить туберкулезные палочки за один или два осмотра».

Поэтому медсестра должна направлять образцы часто, примерно каждую неделю, и никогда не должна довольствоваться отрицательным отчетом. Как мы уже говорили, обнаружение палочек — это неопровержимое доказательство того, что у пациента туберкулез, но их необнаружение не является доказательством обратного. Бесчисленные жизни были принесены в жертву из-за того, что отрицательный результат считался доказательством того, что пациент не болен туберкулезом.

Медсестра должна носить в своей сумке флаконы для сбора мокроты. Эти флаконы предоставляются Департаментом здравоохранения. Если медсестра была вызвана к пациенту Федерацией благотворительных организаций или через какой-либо подобный источник, или если пациент — тот, кого она сама обнаружила, она может отправить образец в лабораторию по собственной инициативе. Но если пациент уже находится под наблюдением врача, который не поставил диагноз, медсестра может обратиться к нему и спросить, может ли она взять такой образец для исследования. Эта любезность, несомненно, обеспечит лучшее сотрудничество и понимание, но если врач отказывается, медсестра оказывается в неловком положении. Через некоторое время она узнает различных врачей своего района, тех, к кому она может обратиться, и тех, к кому не может, и научится проявлять значительную осмотрительность в отношении них.

Сколь бы ценными ни были эти исследования мокроты в случае положительного результата, они никогда не должны заменять тщательное физикальное обследование. Только когда такое обследование невозможно провести, когда диагноз нельзя получить иным способом, медсестра будет вынуждена полагаться только на исследования мокроты при работе со своими пациентами. Положительный результат анализа мокроты должен подтверждать диагноз, поставленный при физикальном обследовании — это не единственный, или не должен быть единственным, способ получения этого диагноза. Поэтому тот факт, что Департамент здравоохранения оснащен для проведения исследований мокроты, ни на минуту не должен вытеснять диспансер под руководством специалиста или эксперта. Специалист способен с помощью аускультации, перкуссии и тонко натренированного слуха обнаружить изменения в дыхательных шумах и распознать туберкулез за недели до того, как диагноз будет подтвержден результатами анализа мокроты. Таким образом, можно начать лечение пациента задолго до того времени, когда обычный врач распознал бы болезнь — это преимущество как для пациента, так и для общества.

Туберкулиновые пробы. Существуют две часто используемые туберкулиновые пробы, которые позволяют специалисту диагностировать сомнительные случаи. Это глазная и кожная пробы. Строго говоря, медсестра общественного здравоохранения не имеет отношения к этим пробам, поскольку они полностью находятся в компетенции врача, но она должна, по крайней мере, понимать их значение. Проба фон Пирке, или кожная проба, заключается в нанесении на предплечье капли туберкулина определенной концентрации. Положительная реакция проявляется в виде легкого покраснения, появляющегося в течение двадцати четырех часов, и может сохраняться день или два, после чего исчезает. Эта проба не имеет ценности в случае взрослых, поскольку предполагается, что все взрослые имеют какой-то небольшой туберкулезный очаг, и поэтому реакция не имеет значения. Однако в случае детей положительная кожная проба имеет некоторую ценность. Дети, как правило, не должны иметь туберкулезных очагов, и положительная реакция, следовательно, указывает на то, что они были инфицированы. Однако реакция не дает указаний на местоположение очага — она лишь доказывает его существование.

Глазная проба Кальметта имеет большее значение. Капля туберкулина помещается на внутреннюю сторону нижнего века одного глаза, и если реакция происходит, то в течение двадцати четырех часов. Конъюнктива становится слегка красной и воспаленной, это состояние сохраняется день или два, а затем исчезает. Как у взрослых, так и у детей это является положительным признаком туберкулеза — не обязательно просто латентного очага, а возможного поражения, за которым необходимо наблюдать и против которого нужно принимать меры. Однако она не дает указаний на местоположение поражения.

Эти пробы полезны специалистам, помогая им в постановке высокоточных диагнозов. Доктор Хамман, однако, ставит под сомнение обоснованность этих чрезвычайно ранних диагнозов, если они не подтверждаются результатами анализа мокроты. Если палочки не обнаружены, диагноз полностью остается на усмотрение врача и, следовательно, зависит от личного фактора.

Регистрация случаев. В большинстве штатов существуют законы, требующие уведомления об инфекционных заболеваниях, включая туберкулез. Это означает, что все врачи обязаны сообщать о своих случаях туберкулеза в Департамент здравоохранения, заполняя карточку, более или менее сложную, в которой указываются имя, возраст, адрес, род занятий пациента, а также длительность и стадия заболевания. В Балтиморе медсестрам также разрешено регистрировать своих туберкулезных пациентов таким образом, как в городском, так и в государственном Департаменте здравоохранения. Используемая карточка такая же, как и у врачей, но с тем отличием, что, поскольку медсестра не может сама поставить диагноз, она обязана указать в углу карточки имя и адрес врача или диспансера, ответственного за диагноз. Таким образом, власти могут знать, сколько пациентов находится под наблюдением медсестер, и источники постановки диагноза.

Многие из этих регистрационных карточек являются дубликатами, так как случай уже был зарегистрирован лечащим врачом или диспансером. Если это не дубликаты, необходимо иметь официальную регистрацию, написанную рукой самого врача — это часто требуется, когда возникают проблемы с фумигацией домов и т. д. В регистрационных карточках медсестры нет ничего официального или авторитетного — они лишь привлекают внимание к тому факту, что определенные пациенты находятся под ее наблюдением и их лечит такой-то врач. В большинстве случаев диагноз сообщается устно. В случае возникновения каких-либо трудностей этот устный диагноз не будет иметь юридической силы, хотя он служит отличной основой для инструктажа пациента и его семьи. Поэтому регистрационная карточка медсестры, если она не является дубликатом, служит для привлечения внимания к тому факту, что определенный врач ведет случай, о котором он не сообщил. Департамент здравоохранения немедленно пишет ему и просит предоставить отчет, и таким образом диагноз официально фиксируется.

В Мэриленде закон, требующий регистрации туберкулеза, был в своде законов уже несколько лет, но в целом игнорировался. Врачи не сообщали о своих случаях, и поэтому было невозможно оценить масштаб или распространение туберкулеза. Сделать это было целью закона. О том, насколько широко игнорировалось это правило, можно судить по тому факту, что в 1909 году, за год до того, как муниципальные медсестры Балтимора приступили к работе, количество случаев туберкулеза, зарегистрированных врачами, составляло всего 919, в то время как смертность от туберкулеза за тот же год составила 1400 человек. В 1910 году, в первый год работы медсестер, количество зарегистрированных случаев подскочило до 3202, а смертность упала до 1234. Этот внезапный рост регистраций — увеличение более чем на триста процентов — показывает стимулирующий эффект штата активных медсестер общественного здравоохранения.

О том, насколько необходимо иметь диагноз, записанный рукой самого врача, можно судить по следующему случаю. В нашем списке был цветной мужчина, направленный к нам частным врачом. Этот пациент был натурщиком в школе живописи и рисования, и через некоторое время Департамент здравоохранения был завален жалобами на него. Эти жалобы поступали от учеников, которые заявляли, что боятся ходить на занятия, потому что пациент так сильно кашлял и так обильно плевался. Студенты не знали, что он болен туберкулезом, но подозревали это, и поэтому попросили нас разобраться в деле. Узнав, что этот человек — один из наших пациентов, мы немедленно написали директорам этой школы, сообщив им об этом и о жалобах, которые были поданы на него. Мы далее предложили, что если он продолжит позировать в качестве натурщика, он должен использовать профилактические принадлежности, которые дала ему медсестра и которые он довольно добросовестно использовал у себя дома. Директора, однако, не поверили нам на слово; они отправили пациента к другому врачу, не к тому, который изначально его осматривал. Этому человеку чернокожий заявил, что никогда в жизни не видел врача. Второй врач заявил, что у пациента нет туберкулеза, написал записку, отчитывающую нас за вмешательство, и потребовал от нас доказательств. Спешный поиск в архивах позволил найти оригинальную регистрационную карточку, присланную врачом, который первым диагностировал случай и передал его медсестрам Департамента здравоохранения. Этот факт сразу пролил иной свет на дело, и мы смогли отстоять свою позицию. Первый врач, однако, совершенно забыл об этом пациенте, и если бы не его регистрационная карточка, хранящаяся в офисе, мы оказались бы в очень неприятном положении.

Поскольку в регистрационной карточке медсестры нет ничего авторитетного, она должна быть чрезвычайно осторожна, чтобы никогда не регистрировать случай, если он не был должным образом диагностирован. Эту информацию следует получать от самого врача, будь то письменно, устно или по телефону. Она никогда не должна принимать на веру слова третьего лица о диагнозе, каким бы точным это ни казалось. Например, если мать пациента говорит медсестре, что врач только что был и сказал, что у ее сына туберкулез, медсестра не должна принимать это заявление как достаточное. Она должна обратиться к врачу и спросить его сама. Опять же, предположим, медсестра отправила пациента в диспансер и, встретив его на улице час спустя, узнает, что вердикт врача — чахотка. Она не должна принимать слова пациента на веру, как бы очевидна ни казалась их правдивость. Необходимо быть столь щепетильной, чтобы предотвратить возникновение неприятных ситуаций. Диагноз туберкулеза — слишком серьезное дело, чтобы принимать его через такой безответственный посредник, как пациент или его семья.

Заполнение регистрационных карточек — работа медсестры. Контроль за этими карточками, а также проверка их правильности и точности должны быть работой суперинтенданта медсестер, от имени которого они должны быть подписаны. Эта операция является одной из важнейших задач офиса, и следует проявлять крайнюю осторожность, чтобы нетуберкулезные пациенты не были зарегистрированы по ошибке.

ГЛАВА X

Профилактика туберкулеза — Источники, через которые поступают вызовы — Вход в дом — Сообщение правды пациенту — Правда для семьи — Удаление мокроты — Опасность выдыхаемого воздуха — Изоляция посуды — Белье, домашнее и личное — Дезинфицирующие и другие принадлежности — Фтизиофобия.

Профилактика туберкулеза. Цель работы медсестры — предотвратить распространение туберкулеза, а не вылечить болезнь. При проведении профилактической работы часто получается, что сам пациент получает огромную пользу, и его болезнь, по-видимому, останавливается. Эта остановка, однако, является случайной — это не реальная цель работы, которая заключается в защите лиц, еще не инфицированных. Ни в одной другой области сестринского дела нет такого непонимания, такого стремления ставить телегу впереди лошади и такого акцента на неправильных вещах. Сами медсестры, когда только начинают работу, не могут осознать реальную проблему и думают, что именно уход за пациентом — это то, что нужно учитывать. Это совершенно неверно — мы работаем через пациента, чтобы достичь наших целей, но он сам не является главной целью. Необходимо твердо усвоить этот факт и постоянно держать его в уме. Это не только предотвратит много разочарований и уныния, но и заложит основу для более разумной работы.

Входя в дом больного туберкулезом, медсестра берет на себя две ответственности: перед семьей и перед пациентом. Первая бесконечно больше и важнее, поскольку именно семья, еще не инфицированная, должна быть защищена от пациента, или источника болезни. Вместо слова «семья» подставьте слово «общество», и мы получим суть ситуации — защиту общества от опасности, которой оно подвергается. Эта защита может быть в значительной степени достигнута через уход за пациентом, но уход за пациентом как таковой — это второстепенное дело. Жизненно важная и важная забота — это благополучие его семьи. Смешивать эти две проблемы и ставить пациента на первое место, а семью, что означает общество, на второе — означало бы бесконечно откладывать результат, которого мы надеемся достичь. Насколько это возможно, интересы обоих, пациента и семьи, должны быть идентичны, но всякий раз, когда приходится выбирать между ними, благополучие общества имеет приоритет.

Вот почему эффективная противотуберкулезная работа должна делать упор на контроль случаев в последней стадии, поскольку именно запущенный случай представляет наибольшую опасность для общества. Например: у нас есть две семьи, в одной из которых находится умеренно запущенный случай с благоприятным прогнозом, а во второй — случай в последней стадии с безнадежным прогнозом. Оба пациента одинаково неуступчивы; у медсестры в распоряжении ограниченное время, и она должна выбирать между ними, поскольку не может разделить свои дни поровну между ними. С точки зрения индивидуума, уход за более ранним случаем лучше окупил бы ее время и усилия; с точки зрения наибольшего блага для наибольшего числа людей, она должна сосредоточить свои усилия на запущенном случае, поскольку именно он представляет непосредственную опасность. Более ранний случай представляет меньшую угрозу для окружающих; его упрямство и отказ следовать советам означают потерю того драгоценного времени, в которое решаются жизнь и смерть, — но если он решает, пусть даже своевольно, потратить это время, это в конечном счете его собственная потеря. Это никого больше не затрагивает. С другой стороны, в запущенном случае затрагивается гораздо больше. Здесь смерть пациента неизбежна, но можно предотвратить ее наступление в обстоятельствах, которые потянули бы за собой других.

В большинстве случаев смерть пациента — это ожидаемый исход, как бы сильно он ни был отсрочен или отложен — результат, печальный и обескураживающий для тех, чья предыдущая подготовка заключалась в сохранении жизни. Чего медсестры не приучены видеть, и чего у многих из них нет ни воображения, ни веры, чтобы увидеть, так это количества жизней, которые, вероятно, спасаются благодаря защите умирающего человека. Было сказано, что мир был бы бесконечно лучше, если бы каждый больной туберкулезом мог умереть сегодня, поскольку этой потерей были бы спасены люди завтрашнего дня. Медсестра должна перестать считать сотнями пациентов — она должна считать тысячами тех, кто вступает в контакт с этими пациентами. То, что можно сделать для защиты этих тысяч, — это стандарт, по которому работа должна оцениваться как провал или успех. Если она будет постоянно помнить об этом, она не будет так легко впадать в уныние.

Поэтому, подытоживая еще раз: при входе в дом первая забота медсестры — это семья, а вторая — сам пациент. Но именно работая через последнего, можно достичь первой. Сам пациент — это точка атаки, и если на последующих страницах он становится настолько заметным, что вводит в заблуждение, заставляя думать, что только его благополучие является конечной целью, он сделан заметным лишь для того, чтобы мы могли быстрее достичь нашей цели.

Источники, через которые поступают вызовы. Медсестра приходит в дом пациента в первую очередь по просьбе того, кто ее направил. Это может быть врач, диспансер, сосед, или она может даже прийти по собственному проницательному подозрению, что кто-то болен. Когда дверь открывается на ее стук, она должна быть осторожна в том, как объясняет свой приход. Если она муниципальная медсестра, она никогда не должна говорить, что пришла из Департамента здравоохранения, ибо это несет в себе намек на власть, который часто бывает весьма пугающим. Поскольку пациент был направлен в Департамент здравоохранения из одного из упомянутых источников, было бы более тактично назвать агентство, через которое был получен вызов.

Когда вызовы анонимны, например, по письму или телефонному сообщению, или когда отправитель называет свое имя, но просит скрыть его от пациента, задача входа в дом часто бывает весьма сложной и требует большой стратегии. От вызовов такого рода никогда не следует отказываться, поскольку таким образом выявляется много запущенных случаев. Это также здоровый признак того, что общество учится проявлять разумный интерес к инфекционному заболеванию, присутствие которого признается угрозой. Этими случаями лучше всего управлять, если медсестра берет ответственность на себя, говоря, что окольными путями услышала, что в доме есть больной, и поэтому пришла предложить свои услуги. Как правило, ее предложение будет охотно принято, ибо случай, о котором сообщили таким образом, обычно является запущенным, и, как мы уже говорили, когда соседи диагностируют туберкулез, они часто правы.

Вход в дом. Как правило, когда медсестра представляется в доме и объясняет свою цель, дверь широко открывается, и ее сердечно приглашают войти. В некоторых случаях ее держат полузакрытой, с сомнением, и ее допускают с неохотой. Иногда ее захлопывают перед ее носом. Большое удовлетворение — получить доступ в дома последнего класса; завоевать доверие таких пациентов — это победа, стоящая того, чтобы ее одержать. Самая верная формула для входа во все дома — широкая улыбка; стоять на пороге и ухмыляться, как чеширский кот, обезоруживает подозрения, и как только порог перейден, победа одержана.

Сбор анамнеза пациента. Факты о пациенте должны быть собраны в его доме, и они бывают двух видов: касающиеся его физического и касающиеся его социального состояния. Первое, что нужно сделать, — это установить чувство доверия между пациентом и медсестрой. Как правило, все пациенты общительны, и несколько ловких вопросов откроют шлюзы доверия, из которых можно собрать полные детали относительно их личных и семейных дел. Это дает медсестре много информации, которая ей нужна не только для ее графиков и записей, но и для того, чтобы разумно вести каждый случай. Ибо если она не понимает пациента и не знает что-то о его социальном и экономическом положении, она не сможет дать полезный совет. Но медсестра также должна помнить, что туберкулезные больные часто застенчивы и чувствительны, и может быть трудно получить их истинные истории болезни. Они могут быть более готовы описать свои физические симптомы, чем свое социальное состояние, и факты об их работе, часах, заработной плате, страховании жизни и т. д. не всегда легко получить. Не рекомендуется делать записи в присутствии пациента, ибо среди бедных слоев населения существует страх, что их слова, когда они записаны в книге, могут быть каким-то таинственным образом использованы против них. Иногда, в важном деле, недоверие можно успокоить, спросив: «Можно мне просто записать это? Врач будет заинтересован в этом, и я хочу все правильно понять», но хорошо помнить, что подозрения, однажды возникшие, трудно успокоить, и что для благополучия общества лучше научить их пользоваться плевательницами, чем настраивать их против себя слишком большим количеством вопросов. Медсестра должна получить все факты, которые требует карта, но с некоторыми пациентами это может занять значительное время. При каждом последующем визите она может задать еще один вопрос, более интимный, пока не соберет, по крупицам, все данные, которые ей нужны. Но ошибка — продолжать задавать вопросы, собирать статистику — за счет доверия и доброй воли.

Правда, когда пациент идет в диспансер, он готов ответить на многие вопросы, но есть такая разница — именно он ищет диспансер. Когда роли меняются, когда он не ищущий, а тот, кого ищут, с ним нужно обращаться осторожно. Конечно, есть много пациентов, к которым это не относится и которые охотно добровольно рассказывают каждую деталь своей жизни, но это не большинство. Остальные, более чувствительные, составляют три четверти списка посещений. Настраивание пациента против себя бестактными вопросами — неблагоприятный комментарий к методу обращения с ним.

Сообщение правды пациенту. Самая трудная из обязанностей медсестры и самая печальная — сообщить пациенту о характере его заболевания. И все же это должно быть сделано, ибо если он не знает с самого начала, невозможно потребовать от него того разумного сотрудничества, на котором зиждется его единственная надежда. Только в редчайших случаях есть оправдание для сокрытия этого знания. Если пациенту осталось жить всего несколько дней или если безнадежный случай окружен тщательным уходом и вниманием, эта информация может, если это кажется лучшим, быть скрыта. Но это исключительные случаи. Скрывать правду от пациента в ранней или умеренно запущенной стадии было бы преступлением. Помимо первого шока, люди никогда не получают реального вреда от того, что им говорят правду, и мы все знаем сотни случаев, когда жизни были безжалостно принесены в жертву из-за политики молчания.

Правда не обязательно должна быть жестокой — ее можно сделать полной надежды, интереса и ободрения. В своих попытках ободрить пациента, однако, медсестра должна быть чрезвычайно осторожна, чтобы никогда не использовать слово «излечение». Туберкулез никогда не излечивается в том смысле, в каком, например, излечивается брюшной тиф. В лучшем случае он только останавливается — то есть доводится до состояния покоя, до точки, где разрушение легочной ткани не идет дальше. Таким образом, если человек теряет один или два пальца на руке, излечение подразумевало бы, что эти потерянные пальцы могут вырасти снова. Легочная ткань, разрушенная туберкулезом, не может быть заменена или обновлена, так же как потерянные пальцы не могут быть обновлены. И все же легкое, несмотря на эту потерю, все еще способно хорошо служить своему владельцу и позволить ему вести полезную и счастливую жизнь, точно так же, как рука, потерявшая палец или два, все еще может быть довольно полезной рукой и хорошо служить своему владельцу. Это различие между остановкой и излечением должно быть совершенно ясно разъяснено пациенту, и его также нужно научить тому, что зависит ли остановка болезни от временного или постоянного характера, в значительной мере зависит от него самого. Его улучшение зависит от его глубокого понимания своей болезни и от его способности или готовности сотрудничать в отношении лечения. По словам доктора Майнора, не столько то, что у пациента в легких, сколько то, что у него в голове, а именно здравый смысл, определяет его выздоровление. Поэтому держать пациента в неведении относительно его состояния и при этом ожидать от него, без знания причины, снова и снова выполнять утомительные рутинные вещи, необходимые для улучшения, — значит ожидать невозможного.

3. Доктор Чарльз Л. Майнор, Эшвилл, Северная Каролина.

Делая все возможное, медсестра никогда не должна переоценивать состояние пациента. Полуголодный, переутомленный человек, внезапно переведенный на режим свежего воздуха, отдыха и обильного питания, часто делает удивительные успехи — до определенного момента. Это улучшение может быть настолько заметным, что породит ложные надежды на его продолжение, и медсестра никогда не должна ставить под угрозу свою репутацию и доверие, оказанное ей, экстравагантными заявлениями о том, чего можно достичь. Слишком самоуверенный пациент принимает временное улучшение за постоянное излечение. Туберкулез подобен скрытому врагу, притаившемуся и готовому наброситься в тот момент, когда поворачиваешься спиной, и требуется постоянная бдительность, чтобы защититься от него. Если бы этот факт можно было надежно вбить в головы пациентов, вероятно, было бы меньше рецидивов.

Правда для семьи. Если время от времени можно сделать исключение при информировании пациента о его состоянии, то нет никаких мыслимых обстоятельств, при которых это знание должно быть скрыто от его семьи. Значение и опасность туберкулеза должны быть полностью разъяснены всем, кто подвергается его воздействию. Именно «семья» формирует общественное мнение, насколько это касается пациента, и мы должны полагаться на нее, чтобы поддерживать пациента на уровне жизни, который означает его улучшение и их защиту. Медсестра должна полностью разъяснить ситуацию какому-либо старшему, ответственному члену семьи. Это лучше всего сделать в отсутствие пациента. Она должна говорить очень прямо, используя слова, понятные ее слушателям, чтобы они не могли не уловить ее смысл. Пациенту нужно это знание, чтобы поправиться — семье оно нужно, чтобы защитить себя. Это печальный факт, но откровенный призыв к эгоистичному инстинкту обычно дает лучшие результаты, чем призыв, сделанный на более высоких основаниях. Оба момента должны быть всегда озвучены, но инстинкт самосохранения может быть пробужден с меньшим подталкиванием, чем то, которое требуется, чтобы пробудить рудиментарный альтруизм.

Удаление мокроты. Медсестра к этому времени подготовила почву для профилактических принадлежностей, которые она носит в своей сумке. Они состоят из жестяной чашки, вкладышей, бумажных салфеток, дезинфицирующего средства и т. д. Она должна научить пациента, как использовать их и утилизировать, а также объяснить их преимущества — последняя причина не всегда очевидна для амбулаторного больного. Она должна научить, что опасность для него самого и других заключается в мокроте, откашливаемой из его больных легких, и что самый простой способ принять ее — это маленькая жестяная чашка, водонепроницаемый вкладыш которой можно легко сжечь. Для запущенного случая с обильным выделением мокроты эти легкие, удобные маленькие чашки — большое улучшение по сравнению с домашней плевательницей, которую следует немедленно изгнать. Лежачим больным или тем, кто слишком слаб, чтобы поднести даже эту легкую чашку к губам, можно посоветовать отхаркивать в бумажные салфетки, которых им следует дать в большом количестве. Простой способ утилизации этих салфеток — приколоть к постельному белью большой бумажный пакет (такие используются для продуктов), в который их можно бросать. Если нет бумажного пакета, подойдет кулек из газеты, цель которого — позволить самому пациенту поместить этот инфекционный материал в емкость, которую можно сжечь целиком, не касаясь ее содержимого никем другим.

Проблема уничтожения плевательниц и их содержимого часто бывает сложной. Правильный и единственный верный способ — сжечь их, и никакой другой путь не должен рассматриваться. И все же летом, когда у многих пациентов нет угольных печей, а только газовые или масляные плиты, возникает много трудностей. В таких обстоятельствах пациент может завернуть свою чашку в газету, поместить ее в оцинкованное железное ведро, а затем поджечь. Это неудобство, а также несколько опасно, и поскольку эти вкладыши и их содержимое трудно сжечь, более простой метод выбрасывания их в сточную канаву становится непреодолимым искушением. Следить за тем, чтобы эти вкладыши были должным образом уничтожены, требует постоянного контроля и инструктажа и является одной из важнейших обязанностей медсестры.

Пациент должен уничтожать вкладыши сам — их не должен трогать ни один другой член семьи, если, конечно, он не слишком слаб и болен, чтобы сделать это. Даже когда он очень болен, однако, почти всегда возможно для него вынуть вкладыш из чашки и поместить его в газету, которую затем сворачивает кто-то другой и уносит к огню. Излишне говорить, что медсестра должна научить тех, кто касается или берет эту чашку, как важно тщательно мыть руки после этого.

Опасность выдыхаемого воздуха. После того как она дала ему жестяную чашку и вкладыши, медсестра должна затем дать пациенту запас бумажных салфеток и объяснить их назначение. Они в первую очередь предназначены для того, чтобы держать их перед ртом при кашле. Медсестра должна объяснить, что палочки освобождаются в огромных количествах во время этих приступов кашля и что вредно жить в комнате, наполненной этими невидимыми организмами. Большинство пациентов, зная, что они инфицированы, безразличны к благополучию окружающих. Поэтому, пытаясь сделать его осторожным, медсестре придется взывать к его эгоистичным инстинктам и показать, что то, что плохо для других людей, одинаково плохо и для него, и поэтому уменьшает его шансы на улучшение.

Сравнительно легко проинструктировать пациента об использовании его плевательницы, но добиться хоть какой-то осторожности в этом столь же серьезном вопросе — освобождении палочек в выдыхаемом воздухе — практически невозможно. Это отчасти связано с природой болезни — в ее наиболее инфекционных стадиях пациент настолько измучен приступами кашля, что ему невозможно держать рот закрытым или думать о чем-либо, кроме своих собственных страданий.

На улице эти бумажные салфетки можно использовать для отхаркивания, пациент снова несет их домой в водонепроницаемом кармане, приколотом внутри его пальто. Настаивать на тонких деталях такого рода, однако, трудно — удобство улицы и сточной канавы привлекает сильнее, чем любые недавно приобретенные эстетические оценки. Это, однако, имеет второстепенное значение; реальная опасность кроется в доме.

Изоляция посуды. У больного туберкулезом должна быть специальная посуда, которая никогда не должна использоваться ни одним другим членом семьи. Если семья может себе это позволить, им следует купить посуду особого рисунка, не похожую на ту, что в общем пользовании, поскольку таким образом шансы перепутать их значительно уменьшаются. В противном случае необходимо постоянно следить за тем, чтобы держать их отдельно. Посуда пациента должна стоять в его собственном углу полки, мыться в отдельном тазу и вытираться специальным полотенцем. Раз в неделю, ради общей чистоты, ее следует кипятить. Любая посуда, которая могла смешаться с ними или была непреднамеренно использована пациентом, должна быть прокипячена, прежде чем снова использоваться в хозяйстве. Пациенту не обязательно знать, что его посуда изолирована, поскольку детали такого рода объясняются семье, а не больному человеку.

Если он лежачий больной, легко изолировать его посуду без его ведома; когда он встает и ходит, это гораздо труднее. Пациенты особенно чувствительны к этому, и некоторые семьи, чтобы не рисковать задеть чувства больного, предпочитают кипятить посуду после каждого приема пищи. Это настолько увеличивает работу занятого домашнего хозяйства, что через некоторое время все попытки изоляции прекращаются. Этот вопрос требует значительной бдительности со стороны медсестры.

Белье, домашнее и личное. Все белье, включая одежду и постельное белье, которое использовалось пациентом, следует кипятить перед стиркой. Похоже, существует некоторый предрассудок против этого предварительного кипячения, так как семья склонна утверждать, что это затрудняет очистку белья впоследствии. Медсестра должна преодолеть их возражения и подчеркнуть необходимость предельной осторожности в отношении этого инфекционного материала.

Дезинфицирующее средство и другие принадлежности. При более позднем визите можно дать дезинфицирующее средство, а также водонепроницаемые карманы и книги с информацией. Во время первого визита лучше дать только самые важные принадлежности — жестяную чашку, вкладыши и салфетки — и отложить остальное на другой раз. Ибо во время своего первого визита медсестра — незнакомка, позже она становится другом. Поэтому она добьется большего успеха, если при своем первом появлении не будет обременять семью слишком большим количеством инструкций и слишком большим количеством деталей. Лучше сказать слишком мало, чем слишком много, лучше оставить что-то недосказанным до следующего раза, чем перегружать тех, кого она посещает, массой советов, которые они не могут усвоить. Ее первый визит был сделан в качестве вестника печальных новостей, как бы мягко и осторожно они ни были преподнесены, и горе, и замешательство, которые часто возникают, заполняют умы ее слушателей, исключая почти все остальное.

Во время своих последующих визитов у нее будет достаточно возможностей сказать все, что должно быть сказано, — и при каждом последующем вызове она обнаружит, что многое из того, что она сказала в прошлый раз, было забыто, неправильно применено или полностью проигнорировано. Туберкулезная работа означает постоянное и непрерывное повторение одного и того же, попытку с помощью любого мыслимого устройства указать путь, произвести впечатление, добиться хоть какой-то степени осторожности, которая может означать защиту других людей.

Фтизиофобия. Люди часто упрекают медсестру в том, что ее обучение имеет тенденцию пугать пациента и его семью и порождать общественную фтизиофобию, которая создает большие трудности в отдельных случаях. Что касается общества, страх перед туберкулезом — это хорошее, здоровое чувство, и бесконечно предпочтительнее невежества и безразличия. Мы не можем иметь слишком много общественного мнения, которое отказывается подвергаться воздействию этой болезни и которое поэтому обеспечит механизм для борьбы с ней. Что касается семьи, мы никогда не могли произвести достаточно страха перед туберкулезом. Это значительно облегчило бы кампанию, если бы первое чувство тревоги и опасения могло стать постоянным, вместо того чтобы быть очень преходящим и мимолетным. Туберкулез настолько медленный и коварный в своем начале — нет ничего эффектного, чем мы могли бы продемонстрировать невежественному уму связь между причиной и следствием, воздействием и инфекцией, — что одного образовательного метода недостаточно для борьбы с ситуацией. Если бы встревоженный пациент и его семья могли или хотели продолжать профилактические меры, которые поначалу так сильно привлекают их и которые в начале они применяют с безграничным энтузиазмом, у нас было бы сравнительно мало трудностей. Но болезнь хроническая и медленная; испуг проходит, и крик «Волк, волк» теряет свою ценность. А затем следует ослабление профилактических мер. Каждый раз медсестра должна взбудоражить их заново — ободрить, пригрозить, встревожить, уговорить, подкупить — сделать все, что в ее силах, чтобы пробудить их от их умственной апатии и сонливости, которая, как при отравлении морфием, предшествует смерти.

ГЛАВА XI

Осмотр дома — Спальня пациента — Веранды — Сады и палатки — Плоские крыши — Одежда и постельное белье — Искусственное тепло — Отдых — Свежий воздух — Еда — Приготовление пищи — Лежачий больной.

Осмотр дома. Во время своего первого визита медсестра должна осмотреть каждую комнату в доме пациента с целью узнать, какие возможности она предоставляет для лечения и изоляции. Некоторые не содержат никаких удобств; некоторые — лишь скудные, в то время как в других могут быть обнаружены отличные возможности, которые пациент должен научиться использовать. Прежде чем советовать какие-либо изменения или перестановки, необходимо рассмотреть несколько факторов: стадию заболевания, количество членов семьи, финансовое состояние, домашнее окружение и институциональные возможности общины. Курс, который нужно предпринять, зависит от того, есть ли больница или должен ли пациент ждать некоторое время до поступления. Первая цель — защита семьи, но все те меры, которые приводят к этому, предлагают в то же время максимальное преимущество самому пациенту. Перевести его в учреждение — лучший способ достичь обеих целей. Если это невозможно сделать, медсестра должна постараться обеспечить в доме условия, которые как можно ближе приближаются к условиям учреждения. Чем ближе это приближение, тем больше выгода как для пациента, так и для тех, кто его окружает.

Спальня пациента. Первое, что нужно рассмотреть, — это спальня пациента или спальные места. У него должна быть эта комната для себя, не деля ее ни с кем. Если это невозможно устроить, у него должна быть хотя бы кровать для себя. Эта кровать и кровать другого человека или лиц должны быть помещены в противоположных концах комнаты и как можно дальше друг от друга.

Чем больше окон в комнате, тем лучше; их следует держать открытыми максимально широко. В некоторых домах, где окна маленькие, часто можно вынуть всю раму, тем самым впуская больше воздуха. Кровать следует поставить прямо у окна, чтобы пациент мог положить свою подушку на подоконник, если захочет. Его следует проинструктировать спать лицом к проему, чтобы получить весь воздух, какой он может. Медсестра должна переставить мебель так, как она хочет, иначе могут возникнуть недопонимания. Если семья возражает против того, чтобы она двигала ее, но обещает сделать это сами, она должна быть осторожна, чтобы осмотреть комнату снова во время своего следующего визита, чтобы увидеть, что это было сделано должным образом. Даже с семьями, которые долгое время находились под наблюдением, хорошо время от времени осматривать спальни, ибо кровать пациента всегда имеет тенденцию отступать в отдаленный угол комнаты, особенно зимой.

Пол должен быть голым, и его, вместе со всеми другими плоскими поверхностями, следует мыть несколько раз в неделю горячей водой с содой. Большую осторожность следует проявлять при создании санитарной комнаты для больного, но в своем энтузиазме создать идеальные условия медсестра должна помнить, что предметы, использовавшиеся месяцами пациентом и внезапно удаленные из его близости, могут быть очень смертоносными в другом месте. Советуя убрать ковры и шторы, она должна быть осторожна, что с ними станет. Если зараженные микробами ковры продаются или отдаются соседу по соседству, им лучше оставаться там, где они есть. Бедным людям трудно устоять перед искушением продать или отдать пригодные для использования предметы, что, конечно, естественно, но медсестра должна быть начеку против таких случаев.

Для того чтобы палата больного была идеальной, вовсе не обязательно делать ее унылой из-за мрачной неприглядности или пустой и безрадостной, как тюремная камера. Допускаются занавески из моющегося муслина, а картины и украшения в умеренных количествах вполне уместны. Болеть туберкулезом и так тяжело, не стоит еще и наказывать пациента, лишая его всех тех маленьких сокровищ, которые доставляют ему радость и никому не вредят.

Подбирая для пациента хорошую комнату, патронажная сестра может счесть необходимым переселить его в другую комнату или поменяться с кем-то из домочадцев. В этом случае следует проявить особую осторожность, чтобы помещение, освобожденное пациентом, было тщательно вычищено и продезинфицировано перед тем, как в него вселится кто-либо другой. Бывают и такие обстоятельства, при которых подобный обмен нецелесообразен: например, предположим, что у нас имеется больной с умеренно запущенной формой, улучшение состояния которого сомнительно. Он занимает комнату с одним окном — не идеальную, но вполне сносную. В доме есть и другая комната, с несколькими окнами, гораздо более светлая и просторная, но в ней живут три или четыре человека, пока еще здоровых и крепких. Менять комнаты в таких условиях — плохая тактика: это принесет мало пользы самому больному, в то время как остальные жильцы окажутся в условиях скученности и плохой вентиляции, что решительно снизит их сопротивляемость организма. Лицам, находящимся в длительном тесном контакте с больным туберкулезом, ни в коем случае нельзя позволять растрачивать свои жизненные силы.

Обустройство хорошей санитарной комнаты для пациента отнюдь не означает, что он будет ею пользоваться. Такая комната, безусловно, отлично смотрелась бы на фотографии, иллюстрирующей этапы «до и после» в работе патронажной сестры, но это вовсе не значит, что пациент изолирован и не представляет опасности. Свою прекрасную комнату он, вероятнее всего, будет использовать только для сна, а значение имеет то, как он проводит остальное время. Он общается с домочадцами за едой, по вечерам и по бесчисленным другим поводам, и уверенность в безупречности спальни не должна уменьшать беспокойство сестры по поводу кухни, гостиной и семейного дивана. Именно там кроется опасность.

Веранды. В некоторых домах имеется веранда, которую легко приспоспобить для нужд пациента: там он может спать и проводить большую часть дневного времени. Однако иногда бывает трудно заставить его ею пользоваться. Мы также должны помнить, что веранды бывают очень разными. Некоторые из них узкие, без крыши, открытые солнцу и ветру, выходят на неприятные виды — например, на неприглядные переулки — и в других отношениях непригодны для использования в качестве жилых комнат. Ими следует пользоваться, безусловно, везде, где это возможно, поскольку больной, несомненно, получит больше воздуха и притом постоянно сменяющегося, чем если бы он спал в помещении. И все же полезно понимать, что место, где больной не защищен от непогоды, чувствует себя некомфортно и не может спать или находиться в душевном покое, зачастую гораздо менее ценно, чем хорошая спальня, способная обеспечить его всеми этими необходимыми условиями.

Пациенты с достатком могут превосходно оборудовать свои веранды как тентами, так и парусиновыми экранами. Последние должны сворачиваться снизу вверх, а не опускаться сверху вниз. Экраны и тенты могут быть изготовлены на заказ любым мастером по тентам или парусам; цена варьируется в зависимости от их конструкции и начинается примерно с пяти долларов. Приучить пациента использовать веранду для сна, а также проводить на ней время в течение дня — таково должно быть постоянное стремление патронажной сестры. Даже самая идеальная веранда похожа на идеальную спальню: она ценна лишь тогда, когда ею пользуются.

Сады и палатки. Многие дома имеют небольшие дворы или сады, которые легко приспособить для жизни на свежем воздухе. Если позволяет пространство и семья может себе это позволить, для сна можно установить палатку. Женщины и дети обычно боятся спать в столь незащищенных условиях и в результате отказываются использовать то, что в противном случае было бы прекрасной возможностью. Однако эти сады можно использовать в дневное время, устроив больного с удобством в кресле-качалке или на кушетке. Но сколь прекрасными они ни казались теоретически, крайности нашего климата — чрезмерная жара и холод — часто делают их непрактичными для больного туберкулезом. В таких условиях эти небольшие задние дворы нередко превращаются во что угодно, только не в идеальные места для «прохождения курса лечения».

Плоские крыши. Мы также находим плоские крыши или сараи, примыкающие к некоторым домам в районах с многоквартирными доходными домами. Иногда они предоставляют отличные условия для долгих часов на открытом воздухе, а также могут использоваться в качестве спальных веранд. Патронажная сестра должна проявлять бдительность, чтобы использовать все представляющиеся возможности и приучить своих пациентов применять их на практике.

Одежда и постельные принадлежности. Стремясь приучить пациента спать на свежем воздухе и проводить там большую часть времени бодрствования, патронажная сестра должна помнить, что зимой это невозможно, если он одет недостаточно тепло. Жизненные силы больного туберкулезом всегда ниже нормы, в связи с чем ему требуется гораздо больше одежды, чем здоровому человеку в тех же условиях. Нельзя ожидать, что пациенты останутся на открытом воздухе, если они замерзли и чувствуют себя некомфортно, и перед тем как настаивать на лечении свежим воздухом, сестра должна убедиться, что у них есть такая возможность. Если им не хватает необходимой одежды — нательного белья, одеял, свитеров, пальто, — все это можно раздобыть через какую-либо благотворительную организацию. Организация этой помощи входит в обязанности сестры, и данный вопрос будет подробно рассмотрен в одной из последующих глав.

Искусственное тепло. Помимо дополнительной одежды, почти всегда необходимо искусственное тепло, которое можно обеспечить с помощью грелок, горячих кирпичей, крышек от плит и так далее. Сама одежда может быть достаточно теплой, а горячий кирпич — это все, что нужно, чтобы пациент остался во дворе, а не на кухне. Пациент должен научиться жить на свежем воздухе, а семья также должна усвоить, что их безопасность заключается в том, чтобы удерживать его там, и что это стоит того, чтобы время от времени наполнять грелку. Душная кухня — худшее место на свете для кашляющего чахоточного, а кашляющий чахоточный — худшее существо на свете для душной кухни и ее обитателей. К счастью, это правило работает в обе стороны, так что взывать можно к интересам обеих сторон.

Покой. Тремя условиями, необходимыми для улучшения состояния, являются покой, свежий воздух и питание. Не что-то одно и не два по отдельности, а все три вместе, если мы хотим достичь результатов. Пациенту очень трудно внушить, что покой — это не физическая нагрузка и что ничто не вредит ему так сильно, как активность. Он инстинктивно связывает свежий воздух с физическими упражнениями и не осознает, что требуемая комбинация — это свежий воздух и покой. Если за случаем наблюдает врач, он, конечно же, предписывает необходимый объем физической активности, но если, как это часто бывает, врача рядом нет, сестра должна руководствоваться собственными знаниями о том, что лучше. В санатории действует обычное правило: все пациенты с температурой выше 37,2 °C должны соблюдать постельный режим. После кровотечения, разумеется, показан абсолютный покой.

Поэтому патронажная сестра должна стараться побуждать своих пациентов отдыхать как можно больше: не расхаживать повсюду и не тащиться в парк, доводя себя до изнеможения. Физическая нагрузка усиливает жар, а это сведет на нет ту пользу, которую можно было бы получить от свежего воздуха. Их следует приучить с комфортом сидеть в своих садах, на тротуарах перед домом, на верандах, у открытых окон. Лучше всего подниматься наверх в свои спальни и ложиться во всю длину на кровать, поставленную у открытого окна. Подчеркивая таким образом важность покоя — в данном случае синонима покоя на свежем воздухе, — сестра не только дает пациенту здравый совет, но и защищает общество от ходячего больного туберкулезом.

По возможности следует убедить пациента соблюдать постоянный постельный режим. Чем раньше утомленный больной с запущенной формой прекратит свои мучительные скитания, перестанет таскаться из собственной кухни на кухню соседа или в гостеприимный питейный заведение, тем лучше для него и для общества. Если бы он лег в больницу, а не дома, выгода была бы еще больше. Та часть общества, которую составляет его семья, оказалась бы вне опасности, в то время как за ним самим был бы обеспечен надлежащий уход. Мы вновь поражаемся тому совпадению, когда то, что лучше всего для пациента, оказывается лучше всего и для окружающих его людей.

Свежий воздух. Свежий воздух — второй важнейший элемент в лечении туберкулеза, и каждого пациента следует приучать проводить на открытом воздухе как можно больше часов. Сестра должна простыми словами объяснить, почему это необходимо: чистый, свежий воздух содержит животворный кислород, а его дыхание требует минимальных усилий со стороны больных легких. С другой стороны, загрязненный воздух не содержит созидательного начала, но крайне обременителен для легких и затрудняет дыхание. На улице каждый вдох чист и свеж; в помещении, особенно в закрытой комнате, человек вскоре скатывается к повторному вдыханию выдыхаемого воздуха со всеми его примещами. Подобно тому как испорченное мясо, подгнившие фрукты или овощи вредны для желудка и всего организма, так и нечистый воздух вреден для легких и общего здоровья. Один орган безусловно заслуживает не меньшего внимания, чем другой. А когда легкие повреждены болезнью, заботиться о них нужно еще тщательнее. Их необходимо всячески укреплять, чтобы противостоять натиску туберкулеза. Сестра должна излагать свои аргументы четко и убедительно; если пациент проявляет осознанный интерес к своему лечению, оно будет тяготить его гораздо меньше.

Но недостаточно просто объяснить пациенту, зачем ему нужен свежий воздух, — сестра должна показать ему, как его получить. Он удивительно беспомощен и неспособен сам распознать подобные пути. Кроме того, она должна преодолеть его возражения и склонить на свою сторону. Так, он возражает против веранды, потому что она шаткая или потому что добраться до нее можно только через чужую комнату. Расследование может доказать, что шаткость мнимая или во всяком случае не опасная, в то время как другой человек будет только рад разрешить использовать свою комнату в качестве прохода к этой желанной цели. Опять же, он возражает против сидения во дворе, на тротуаре или даже у окна из-за страха перед тем, что скажут соседи. Следует указать ему, что его здоровье важнее их комментариев, какими бы они ни были, и что его интересы, а не их, должны стоять на первом месте. Сестра должна спланировать каждую мелочь: она должна выбрать ему стул или кушетку, показать, как его можно тепло укутать и усадить в зависимости от обстоятельств — от ветра или солнца. Она должна рассказать семье о горячем кирпиче и о том, как положить его пациенту в ноги, а если нужно, то и о двух горячих кирпичах. Недостаточно сказать: «Делайте то-то и то-то», — она должна сама продемонстрировать, как это делается. Больной туберкулезом слаб и беспомощен, он нуждается в постоянном ободрении. Если он принадлежит к беднейшим слоям населения, у него почти ничего нет, и он настолько невежественен, что не может извлечь максимум из того, чем располагает. Такое обучение — одна из главных обязанностей сестры.

Питание. Третьей важнейшей составляющей этой трилогии является питание. Рацион пациента имеет важнейшее значение, поскольку его способность принимать и усваивать питательную пищу определяет его способность выработать достаточную сопротивляемость организма для борьбы с туберкулезом. Говоря в общем, его следует поощрять есть любую питательную пищу, которую он способен переварить, ведь туберкулез не требует специальной диеты, как брюшной тиф или диабет. Все, что вызывает у него явную непереносимость, разумеется, должно быть исключено. Необходимо учитывать пищевую ценность продуктов; среди бедняков это требует тщательного обучения и объяснений. Сестра должна разъяснить разницу между едой, которая лишь наполняет желудок, и едой, которая питает и укрепляет организм. К первому классу можно отнести капусту, репу, пончики, пироги — все то, что так высоко ценится бедняками, являясь при этом дешевым и трудноусваиваемым. Ко второму классу относятся мясо, яйца, молоко, рыба, рис, фасоль, кукурузная крупа, овсянка и так далее. Некоторые из этих питательных продуктов — рис, фасоль, кукурузная крупа, овсянка — стоят не дороже капусты и пирогов. Семью следует научить понимать эту разницу. Крайне вредны и трудноперевариваемы изделия угловой пекарни, дешевые леденцы, огромные соленые огурцы и обильные крепкие настои чая и кофе, которые составляют столь значительную часть рациона людей, находящихся на грани нищеты. На эти вещи тратится немало денег — зачастую их вполне хватило бы на полноценный прием пищи, если бы семья умела делать правильный выбор. Планируя рацион пациента, медсестре придется вести пропаганду в равной степени как за исключение определенных продуктов, так и за их включение.

Нет необходимости настаивать на молоке и яйцах, во всяком случае в тех ненормальных количествах, которые еще несколько лет назад считались незаменимыми при лечении туберкулеза. Если пациент любит эти продукты и может позволить их себе — прекрасно, но они ни в коем случае не должны становиться основой рациона. Эта богатая и высококонцентрированная пища имеет свойство вызывать несварение желудка, а поскольку оно является одним из самых тяжелых и мучительных осложнений туберкулеза, его необходимо предотвращать любой ценой. У пациента, неспособного переварить пищу, остаются лишь ничтожные шансы на повышение жизненных сил и мало надежды на улучшение. Поэтому, советуя сырые яйца, сестра должна проявлять большую осторожность; одного или двух в день будет достаточно в дополнение к регулярным приемам пищи.

Молоко следует сделать заменой чаю и кофе. Трех или четырех стаканов в день будет достаточно, и даже это количество может оказаться избыточным, если пациент хорошо ест другую пищу. Вместо сырого молока его можно подвергать пептонизации, добавлять солод, давать в горячем виде, готовить из него пудинг на сиване, добавлять в какао или ароматизированные молочные коктейли, либо превращать в простоквашу или пахту. Эти разновидности молока полезны для тяжелых больных, которым также можно давать яичный альбумин, ароматизированный лимоном, апельсином, имбирным элем, виноградным соком и т. д. Семью необходимо научить вносить эти небольшие новшества в обычный рацион, и обучение этому входит в задачи патронажной сестры.

Благодаря тщательному надзору и вниманию сестра может обеспечить очень удовлетворительный рацион питания — питательный и легкоусваиваемый. Вполне приемлемыми окажутся три полноценных приема пищи в день с небольшим количеством подпитки между приемами еды и перед сном (стакан молока или его эквивалент). Если за больным наблюдает врач, он, конечно же, назначит ту диету, которую сочтет наилучшей, но если сестра предоставлена сама себе, она не выйдет за рамки дозволенного, если порекомендует какой-либо из описанных нами планов.

Как мы уже упоминали, расстройство пищеварения является одним из наиболее частых осложнений туберкулеза. В некоторых случаях с этим можно справиться или облегчить состояние, порекомендовав пациенту соблюдать покой в полулежачем положении в течение часа до и сразу после еды. Если больной лежит пластом на кровати или кушетке, эффект будет выше, чем если он сидит в кресле-качалке.

Кулинарная обработка. Приготовление пищи и кулинарная обработка продуктов также требуют контроля, поскольку, особенно среди малоимущих, царит дремучая неграмотность в этих важных вопросах. Из-за неправильного приготовления полезные, превосходные продукты часто превращаются в свою противоположность — трудноусваиваемую и крайне вредную; либо, если они не испорчены окончательно, они могут утратить столько своей питательной ценности, что станут практически бесполезными. Так, яйцо вкрутую или глазунья (особенно если она обжарена с обеих сторон) усваиваются труднее, чем яйцо всмятку. Хороший кусок мяса может полностью лишиться своей ценности из-за переваривания или пережаривания. Все сестры проходили курс диетологии, и эти специальные знания имеют громадную ценность в работе общественного здравоохранения, где им по большей части приходится сталкиваться с категорией людей, чье невежество в кулинарных вопросах глубоко и непроглядно.

Алкоголь. В этой работе часто возникает вопрос о назначении алкоголя. Если за больным наблюдает врач, он предпишет его или воздержится от этого по своему усмотрению. Но если за пациентом ухаживает только патронажная сестра и вопрос остается на ее усмотрение, мы считаем мудрым следовать правилу Диспансера Фиппса при Больнице Джонса Хопкинса: никакого алкоголя для больного туберкулезом ни при каких обстоятельствах. Это означает, что не должно быть никаких эгг-ногов с бренди, хересом, ромом и т. д.; никакого хереса с сырыми яйцами — никакого употребления вина, пива или алкогольных стимуляторов любого рода.

Прикованный к постели пациент. Когда больной прикован к постели, задача сестры облегчается. Изоляция, а следовательно, и лучшая защита для семьи обеспечиваются проще, чем когда он бродит из комнаты в комнату, оставляя за собой шлейф из микробов. Из палаты больного целесообразно удалять всех, кроме тех, кто непосредственно ухаживает за ним; это особенно необходимо в случае с детьми, для которых опасность наибольшая. Соседей и друзей также следует не допускать в комнату, а если они отказываются принимать в расчет риск, запрет на посещения следует обосновывать тем, что визитеры беспокоят больного и вредят ему.

В комнате больного мы иногда обнаруживаем маленьких детей соседей, чьи матери совершенно не подозревают об опасности, которой те подвергаются. Если по причине банального равнодушия семья больного не ограждает детей от общения с ним, тогда обязанностью сестры становится разыскать их родителей и предупредить их. Когда домашние больного становятся равнодушными к благополучию общества, сестра должна расширить сферу своей просветительской деятельности — при необходимости пойти в соседний дом или на другую улицу — и попытаться защитить других людей, которые не ведая о том подвергаются риску заражения.

Вкратце таковы обязанности патронажной сестры в доме больного. Во время своего первого визита она не может высказать все, что желает, но позже это станет возможным. Во многих случаях домочадцы будут настроены подозрительно, враждебно или вовсе не захотят ее видеть, поэтому ей приходится действовать осторожно, шаг за шагом нащупывая почву. Чтобы достичь своей цели и прежде чем удастся донести свои мысли с необходимой силой, может потребоваться два, три, четыре или даже с десяток визитов. Когда ситуация критическая, а опасность велика, трудно и уныло действовать по принципу «тише едешь — дальше будешь», однако такая тактика в конечном итоге оправдает себя. Лучше действовать осторожно с тревожной семьей, постепенно склоняя ее на свою сторону от одного шага к другому, чем вызывать их негодование нетерпеливым энтузиазмом, который не видит смысла в промедлении.

Общаясь с пациентами, сестра должна выражаться прямо; недопустимо намекать или говорить иносказательно. То, что она хочет сказать, должно быть высказано напрямую, простыми словами, адаптированными к уровню интеллекта ее слушателей. Ситуации, с которыми приходится сталкиваться в этой работе, зачастую бывают донельзя печальными и тяжелыми, и куда проще было бы намекнуть на неприятную или болезненную вещь, чем сказать о ней прямо. Сестра, которая не умеет выражать свои мысли четко, убедительно и весомо, добьется плачевных результатов. Она должна уметь противопоставить предрассудкам доводы разума, навязывать свою точку зрения другим и убеждать невежд в том, что она права.

Есть старая басня, которую должны помнить все медицинские сестры общественного здравоохранения, — старая история о Ветре и Солнце, которые оба пытались снять с Путника плащ. Ветер попробовал первым: он дул и свирепствовал, но его безумные усилия заставили Путника лишь плотнее запахнуть плащ. И тогда попыталось Солнце. Оно светило ласково, тепло, мягко, и через несколько мгновений плащ слетел с Путника. Именно метод Солнца, а не Ветра, обычно одерживает верх.

ГЛАВА XII

Забота о семье. Обследование членов семьи. Сопровождение пациентов в диспансеры. Дети. Туберкулез у детей. Школы на открытом воздухе. Опасность отправки пациентов за город.

Забота о семье. Мы уже говорили, что первым объектом внимания является семья пациента или те лица, которые контактируют с ним. Поэтому, как только он сам оказывается под удовлетворительным наблюдением, сестра должна обратить свое внимание на остальных членов домохозяйства, которые нуждаются в ней еще больше. Большинство пациентов сестры — это больные с запущенной или терминальной стадией заболевания, причем многие из них болеют на протяжении месяцев или даже лет. Если за это время природа болезни оставалась неизвестной или же, будучи известной, не принимались никакие меры предосторожности, весьма вероятно, что другие члены семьи также заразились. Выявление этих подозрительных случаев, их скорейшее обследование и начало лечения — одна из важнейших обязанностей сестры. Далее она должна уделить пристальное внимание тем членам семьи, которым до сих пор удавалось этого избежать. Она не должна сеять чрезмерную панику или пугать их, но обязана постоянно напоминать им, что они находятся в тесном контакте с крайне заразным заболеванием и что все, что снижает их сопротивляемость организма, пропорционально увеличивает шансы подхватить инфекцию. Они должны использовать все имеющиеся в их распоряжении средства, чтобы поднять свой жизненный тонус до уровня, при котором болезнь до них не доберется. Инфекционное заболевание, как правило, не проникает в организм, обладающий достаточной сопротивляемостью.

С этой целью сестра должна уделять особое внимание личной гигиене контактировавших членов семьи. Их спальни и места для ночлега должны заслуживать столь же пристального внимания, как и помещение самого пациента. Каждого в доме следует обучить ценности свежего воздуха и необходимости спать с распахнутыми окнами: меры, необходимые для выздоровления людей, ровно в такой же степени нужны и для поддержания их здоровья.

Семья также нуждается в тщательном инструктаже относительно питания и отдыха: питание должно быть питательным и хорошо приготовленным; отдых же должен означать по меньшей мере то, что по окончании рабочего дня они не растрачивают свои жизненные силы в переполненных бильярдных, танцевальных залах и питейных заведениях. Потребность в отдыхе и развлечениях — одна из фундаментальных потребностей человека, но существует разница между тем, что освежает, и тем, что подрывает организм. Вызвана ли эта усталость работой, развлечениями или излишествами любого рода, именно истощенный человек обычно поддается заражению в первую очередь. Во всех домохозяйствах существует острая необходимость в просветительской работе по этим вопросам. Есть уставшие, равнодушные родители и беспечные юноши и девушки, чье невежество в вопросах личной гигиены глубоко и непроглядно. Тот факт, что большая часть этого обучения падает на пустую почву, свидетельствует о необходимости удвоить усилия, которые со временем принесут плоды. Лица, контактирующие с туберкулезом, должны постоянно быть начеку — болезнь, как правило, не поражает тех, кто обладает крепким здоровьем.

В этой профилактической работе сестре будет намного проще, если она знает, к каким организациям она может обратиться за поддержкой в своем просвещении. Она должна хорошо знать все социальные службы, понимать, как с ними связаться и как направить к ним свои подопечные семьи. Точно так же, как она должна обладать достаточными знаниями в области диетологии, чтобы предложить рис вместо капусты, а хлеб вместо пирога, она обязана разбираться в доступных социальных службах и знать, какими аналогами они могут заменить то, что она осуждает. Будет достигнут огромный успех, если вместо бильярдной мальчику-подростку предложат клуб при общественном центре (сеттльменте) или спортзал, а девушке вместо танцплощадки в питейном заведении — школьный зал или церковь. Цель должна состоять не в том, чтобы отнять, а в том, чтобы заменить. Профилактическая работа во многом заключается в обучении тому, как заменить вредное полезным, нездоровое — здоровым. В некоторых общинах подобные учреждения отсутствуют; в других они не справляются с потребностями, которые пытаются покрыть. Но если они существуют, к ним следует обращаться за помощью.

Обследование членов семьи. Каждый человек, постоянно контактирующий с больным туберкулезом, должен периодически проходить обследование независимо от наличия у него симптомов. Сестра должна стремиться к тому, чтобы все члены семьи пациента прошли обследование. Это звучит здраво в теории, но далеко не всегда осуществимо на практике, особенно когда под наблюдением находится большое количество пациентов. Когда работа ведется с небольшим числом людей — с десятью, двадцатью или сотней семей, — возможно, удается обследовать каждого члена этих домохозяйств, но при работе с большими масштабами это становится пропорционально труднее. В Балтиморе Туберкулезный отдел ежегодно имеет дело примерно с 5000 чахоточными; если каждый из этих пациентов контактирует с пятью другими людьми — что является весьма скромной оценкой, — это даст в общей сложности 25 000 человек, которых необходимо направить на медицинский осмотр. Эта задача сокрушит наши диспансеры и не оставит времени ни на что другое. В конце концов, угрозу для общества представляют скорее явные случаи заболевания, а не потенциальные. Таким образом, сколь бы горячо мы ни отстаивали необходимость всеобщего обследования всех контактировавших лиц, этот подход имеет свои недостатки при переходе к реальной практике. Лучшее, что мы можем сделать, — это добиться обследования лиц с подозрением на заболевание. Осмотр тех, у кого нет симптомов, дал бы интересную статистику, однако они едва ли представляют настолько серьезную опасность для общества, чтобы оправдать затраты времени и энергии.

Чтобы убедить пациента пройти обследование, часто требуются недели или месяцы усилий и уговоров. Чем менее очевидной кажется необходимость, тем труднее этого добиться. Если у человека нет симптомов, он не пойдет к врачу, а если симптомы есть — боится идти. Поэтому, когда у контактных лиц есть возможность пройти обследование — прекрасно; если же это невозможно, сестра может ограничить свои усилия теми, у кого наблюдаются подозрительные симптомы. Одно из главных требований в этой работе — умение отличать главное от второстепенного и, проведя это различие, сосредоточиться на самом важном.

Сопровождение пациентов в диспансеры. Если у сестры нет избытка свободного времени и ее участок очень мал, ей не следует тратить время на сопровождение сопротивляющихся пациентов в диспансер для обследования. Это означает потерю от одного до нескольких часов, которые она не может позволить себе потратить подобным образом. Нет необходимости растрачивать ее экспертные услуги таким образом — всегда можно найти кого-то, кто готов проводить этих пациентов: какого-нибудь добровольного помощника, сотрудника общественного центра или даже доброжелательного, разумного соседа.

Дети. В настоящее время общепризнано, что люди обычно заражаются туберкулезом в первые десять-двенадцать лет жизни или в детском возрасте. Само заболевание может развиться или не развиться в более поздние годы в зависимости от обстоятельств или окружающей среды, в которой оказывается человек. Оно может активизироваться позже, если его сопротивляемость снизится или он подвергнется повторному заражению и не справится с дополнительной нагрузкой. По этой причине чрезвычайно важно защитить детей от заражения, а также оградить тех, кто подвергся воздействию в детстве, от чрезмерных нагрузок в будущем.

Дети, с которыми сталкивается патронажная сестра, как правило, контактируют с больными туберкулезом отцом или матерью. Что толку в том, что мы учим родителя спать отдельно и проводить часть времени вдали от них, но при этом позволяем ему в остальное время оставаться в тесном контакте с детьми? Периодический контакт, повторяющийся достаточно часто, так же плох, как и постоянный контакт. Если мать ухаживает за ребенком, кормит его, готовит для него и берет на руки, возникают неисчислимые возможности для заражения. Если родитель умен и бескорыстен, возможно удастся достичь относительной степени осторожности и минимального уровня экспозиции, но говорить о надлежащей осмотрительности при сохранении таких условий не приходится. Среди беднейших слоев населения, где регулировать условия жизни невозможно, искоренить опасность заражения практически нереально.

Когда родители больны, эгоистичны или невежественны; когда дети недисциплинированны и неуправляемы, а тиски нищеты низвели мораль до самых примитивных основ, ожидать многого не приходится. Когда ребенок находится в постоянном контакте с больным туберкулезом, как бы этот больной ни старался быть осторожным, определенная опасность сохраняется всегда. Сама природа его болезни такова, что чахоточный не может соблюдать осторожность на сто процентов. Взрослый человек, живущий в условиях контакта с туберкулезом, еще способен сопротивляться инфекции, но у ребенка шансов несравнимо меньше.

Единственный способ гарантировать абсолютную безопасность для ребенка — это изъять его из опасной зоны либо устранить опасность из его среды. Либо ребенка нужно вывезти из дома, либо пациента нужно переселить из дома, разницы практически нет. Пациента можно отправить в учреждение, а ребенка можно отправить к родственникам, за город, к соседям или в одну из организаций по спасению детей, которые имеются в большинстве общин. Мы осознаем, что, выступая за эту меру, мы поддерживаем то, что недалекие люди называют «разрушением семьи», словно туберкулез задолго до нас не сделал этого сам. Отправка родителя или ребенка — это лишь запоздалая попытка спасти то, что осталось от семьи.

Всякий раз, когда возможно поместить больного в учреждение, он должен туда отправиться. Однако во многих населенных пунктах такие условия отсутствуют либо их вместимость ограничена. В этом случае вывозить следует ребенка. Это часто становится вопросом крайней сложности, поскольку трудно преодолеть вполне естественное сопротивление родителей. Настаивая на этом разделении, мы делаем выбор между двумя жизнями: одна из которых уже обречена, а другую еще можно спасти от подобной участи.

Туберкулез у детей. Хотя дети заражаются в раннем возрасте, поставить им диагноз зачастую оказывается чрезвычайно сложно. Самый компетентный специалист колеблется ставить ребенку диагноз туберкулеза, пока не обследует его неоднократно и не подержит под постоянным наблюдением — и даже в этом случае он может предпочесть формулировку «лишь подозрение». С помощью офтальмологической и кожной проб он может в конечном итоге прийти к положительному диагнозу, но даже тогда он может не быть уверен в локализации очага поражения. Таким образом, ребенок, являясь положительным случаем с точки зрения диагностики, необязательно заразен.

Все эти сомнения и трудности, связанные с диагностикой туберкулеза у детей, показывают, что в определенном смысле этот вопрос можно назвать незначительным — незначительным с точки зрения угрозы общественному здоровью. Для конкретного человека установление диагноза важно для проведения интенсивной работы по укреплению его сопротивляемости, но как распространитель инфекции он не представляет значимой угрозы. Около десяти процентов учетного списка составляют дети. Входя в дом, где есть два ребенка — один больной туберкулезом, а другой нет, — усилия сестры должны быть сосредоточены на их разделении, причем акцент делается на уходе за тем, кто еще не инфицирован.

Нередко возникает вопрос: следует ли отправлять таких больных туберкулезом детей в школу? Полезно ли это для них как для индивидуумов с точки зрения их собственного здоровья и безопасно ли это для тех, кто оказывается с ними в контакте? Это решение зависит исключительно от врача и может быть принято только им. Что касается опасности для окружающих, следует помнить, что человек может быть болен туберкулезом, но не обязательно заразен, и именно от заразности случая зависит степень опасности.

Ухаживать за такими детьми, больными туберкулезом, трудно. Большинство сестер глубоко переживают из-за этого. Дети часто недисциплинированны, а их родители нередко слабы и лишены самоконтроля. Сестра начинает испытывать разочарование и раздражение, видя, как ее указания остаются без внимания или нарушаются. Но в конце концов эти случаи составляют лишь незначительную часть проблемы, и эти пациенты не приносят много вреда. Грустно стоять в стороне и видеть, как человек сам перечеркивает свои шансы или как их перечеркивают за него, но такое созерцание — это часть работы.

Школы на открытом воздухе. За последние пять или шесть лет в нескольких наших крупных городах были созданы школы или классы под открытым небом. Это отличный утвердительный ответ на вопрос о том, должен ли больной туберкулезом ребенок посещать школу. В таких учреждениях ребенку уделяется тщательное, систематическое внимание в течение нескольких часов в день. Туда принимают и неинфицированных детей — их можно назвать предрасположенными к туберкулезу, поскольку это анемичные, ослабленные, недокормленные дети из семей, где туберкулез присутствует в активной форме. Для таких случаев школа на открытом воздухе выполняет превосходную профилактическую работу, повышая сопротивляемость ребенка до уровня, при котором он может справиться с неблагоприятными условиями дома. Эти классы на открытом воздухе всегда находятся под началом врача и сестры; их управление не входит в рамки данного обсуждения, точно так же как управление больницей или санаторием.

Медицинская сестра общественного здравоохранения должна неизменно пользоваться такими школами, если они существуют, и добиваться отправки туда своих подопечных детей. Она обязана использовать любую организацию и любую возможность, которые способствуют улучшению или обеспечению благополучия тех, кто находится под ее опекой.

Школы такого рода чрезвычайно ценны, но они не являются решением проблемы туберкулеза, точно так же как санаторий для пациентов на ранней стадии не является ее решением. Оба эти учреждения борются со следствиями, а не с причинами. Чтобы победить туберкулез, мы должны нанести удар в самую его суть — по больному с запущенной формой, который распространяет болезнь. Школы на открытом воздухе всегда вызывают большой отклик у людей: на их содержание легко получить деньги, а общественное мнение склонно преувеличивать их значимость в противотуберкулезной кампании. Поскольку человеческий разум обычно воспринимает лишь одну идею за раз, не стоит растрачивать его легкий интерес на второстепенные задачи. Когда община создала в надлежащем масштабе механизм борьбы с туберкулезом, она может учреждать и такие эффективные вспомогательные институты, как школа на открытом воздухе. Но внедрять их в первую очередь, раньше фундаментальных основ — значит дезориентировать общественное мнение и ставить телегу впереди лошади.

Опасность отправки пациентов за город. Рано или поздно сестре придется решать, следует ли отправлять больного туберкулезом за город. На этом будут настаивать искренние, доброжелательные люди, а иногда и социальные работники, которым следовало бы знать лучше. Излишне говорить, что эта тактика заслуживает самого сурового осуждения. Какую бы пользу сам пациент ни извлек от поездки за город, она перевешивается тем фактом, что болезнь распространяется в других местах. Создание новых очагов инфекции — это вовсе не тот результат, на который нацелена противотуберкулезная кампания.

В его собственном доме, в условиях непосредственного и постоянного контроля, от пациента трудно добиться чего-то большего, чем относительная осмотрительность. Даже для этого требуется неусыпная бдительность и постоянное обучение как самого больного, так и членов его семьи. Поэтому освобождение его от этого сдерживающего начала путем отправки на отдаленную ферму означало бы его немедленный регресс к беспечности и создание угрозы для тех, среди кого его разместили. Отправить чахоточного в другую семью — значит отправить его туда, где он может заразить других людей. Жалость к пациенту не должна затмевать нашу заботу о его потенциальных жертвах.

Более того, благополучие самого пациента, как правило, не обеспечивается этим методом. Подобные поездки «за город» обычно совершаются в глухие маленькие фермерские дома с различными недостатками как в отношении питания, так и условий проживания. Они часто оказываются далеко не идеальными местами для больного человека; а если они и обладают какими-то преимуществами, у пациента может не хватить ума ими воспользоваться. Делая эти заявления, мы говорим не наугад и не опираемся на общие предположения о вероятностях. Несколько лет назад в нашем списке пациентов числилось около пятидесяти пяти человек, которые уехали на лето за город. Они находились на всех стадиях заболевания, и в этой связи полезно отметить, что избавиться от опеки и уехать обычно больше всего стремятся именно тяжелые больные. Из пятидесяти пяти случаев двоим пребывание действительно пошло на пользу; тринадцать временно улучшили свое состояние, но растеряли все достижения уже через несколько недель после возвращения; тридцать два вернулись в город в худшем состоянии, чем уезжали, а восемь умерли во время пребывания в деревне.

Исходя из этих пятидесяти пяти случаев выезда, можно с уверенностью предположить, что в результате было создано пятьдесят пять очагов инфекции. Семьи, в которых они были размещены, несомненно, не подозревали о природе болезни и о том, как хоть как-то защитить себя. Маловероятно также, что какой-либо из этих пятидесяти пяти фермерских домов впоследствии подвергся надлежащей чистке или дезинфекции. Конечно, было невозможно отследить результаты в этих рассредоточенных очагах инфекции — в отдаленных округах Мэриленда и Вирджинии, — но в одном случае из пятидесяти пяти нам это удалось. Тогда больной уехал на ферму в Вирджинию; в результате его визита заразились три члена доселе здоровой семьи, все они впоследствии скончались, как и сам первоначальный пациент — тот самый «городской постоялец», который принес в их дом инфекцию.

Конечно, если пациенты настаивают на поездке за город, ничто не может их остановить, хотя сестра должна сделать все возможное, чтобы отговорить их. Одна пациентка, у которой была большая светлая комната в городе, решила, что на ферме ей будет лучше. Ее расспросили об условиях на ферме, и выяснилось, что ей предстоит занять мансардную комнату с одним окном, которую придется делить еще с тремя людьми. После этого отговорить ее от поездки стало делом несложным. Не всегда удается переубедить их так просто. Если они упорствуют, им следует выдать достаточный запас принадлежностей, и если сестра может узнать адрес семьи, у которой они остановятся, ей следует отправить туда полную информацию о состоянии пациента. К сожалению, факт остается фактом: когда пациента удаляют из среды, где его состояние известно, он склонен отказываться от своей плювательницы и всех прочих мер предосторожности, из-за которых он выглядит выделяющимся на общем фоне.

Мы не можем не подчеркнуть категорический отказ от отправки чахоточных за город. Если санаторий или дневной лагерь недоступны, им лучше оставаться в городе. Если у пациента есть деньги, его, конечно, нельзя заставить остаться. Если же у него нет средств, не следует организовывать сбор пожертвований для его отправки. Просить деньги на такие цели — это ошибка, в которой патронажная сестра не должна принимать участия. Ее дело — предотвращать распространение инфекции, а не способствовать ему.

ГЛАВА XIII

Дезинфекция домов. Польза фумигации. Формальдегид. Уборка помещений. Сжигание и стерилизация. Кипячение. Ковры, дорожки и циновки. Покраска, оклейка обоями и побелка. Временное выселение. Пустующие дома. Принудительная уборка.

Дезинфекция домов. Одной из важнейших обязанностей сестры является организация дезинфекции и уборки помещений, освобожденных больным туберкулезом. Это происходит после смерти пациента или при его переезде в медицинское учреждение, в другой дом или в другую комнату в том же доме.

Поскольку туберкулезные палочки содержатся не только в мокроте, но и выделяются в огромных количествах во время приступов кашля, а в меньшей степени при чихании, разговоре и т. д., больной, который не ограничен одной комнатой, а свободно перемещается по дому, рассеивает бактерии повсюду. Независимо от того, насколько тщательно он следит за мокротой, природа заболевания делает практически невозможным соблюдение такой же аккуратности в отношении выдыхаемого воздуха. Более того, эти микроорганизмы не погибают сами по себе спустя несколько недель. Они отличаются исключительной стойкостью и сохраняются месяцами, оставаясь вирулентными и активными. Зарегистрирован случай, когда их обнаружили в комнате через шесть месяцев после отъезда пациента, причем живыми и достаточно вирулентными, чтобы вызвать туберкулез у инокулированных ими морских свинок. По этой причине требуются радикальные меры, чтобы избавить дом от этих стойких микробов.

Указывая комнаты, подлежащие фумигации, необходимо включить все те помещения, которые занимал пациент за последние шесть месяцев. Если он умирает в своей спальне, ограничиться только этой комнатой недостаточно. Точно так же необходимо продезинфицировать кухню, в которой он сидел еще два месяца назад; гостиную, где он проводил по нескольку часов в день, и вторую спальню, куда его время от времени переселяли. Все они заражены, и все требуют максимальной заботы для освобождения от микробов. Семью необходимо обучить тому, почему эти комнаты представляют опасность, и добиться понимания необходимости полной и тщательной дезинфекции. Лучше ошибиться в сторону избыточных мер предосторожности, чем недостаточных.

В Балтиморе саму дезинфекцию проводят не сестры, а сотрудники Отдела фумигации Департамента здравоохранения. Сестра указывает комнаты, инструктирует семью и выполняет все предварительные мероприятия, после чего передает сведения о помещении дезинфектору, который проводит обработку на следующий день. Было бы хорошо, если бы эту дезинфекцию могли выполнять сестры или специальный отряд сестер; это, вероятно, обеспечило бы более разумную и добросовестную работу, чем та, которую средний городской служащий вкладывает в это важное дело.

В качестве рутинной процедуры о каждом случае смерти от туберкулеза легких сообщается в Туберкулезный отдел; сестра, на участке которой произошла эта смерть, затем осматривает дом и организует дезинфекцию. В четырех случаях из пяти пациент нам уже знаком и находится под наблюдением, что делает эту задачу проще, чем если бы он был неизвестен. Однако в любом случае сестра посещает дом и организует все детали.

Точно так же все пациенты, поступающие в больницу или санаторий, регистрируются в Департаменте здравоохранения, причем учреждения предоставляют их имена и адреса для организации дезинфекции. Когда пациент меняет адрес и переезжает в другое место жительства, сестра оказывается единственным человеком, кому известно об этом изменении, поэтому в ее обязанности входит подача сведений об этих домах и контроль за проведением их дезинфекции. Организация всех этих дезинфекций, будь то после смерти или после переезда, означает, что огромное количество времени уходит на эту работу по очищению общества от опасных очагов инфекции.

Польза фумигации. Реальная польза дезинфекции является спорным вопросом. При самых благоприятных условиях ее эффективность не достигает ста процентов — далеко нет, — в то время как при неблагоприятных условиях, когда работа выполнена плохо, ее эффективность настолько мала, что приближается к нулю. Дом, щели в котором заделаны неправильно, и старый дом с открытыми дымоходами, рассохшимися окнами и отверстиями, которые невозможно закрыть, не становятся безопасными в результате этой процедуры. В таких условиях фумигация не только не устраняет опасность, но и создает ложное чувство безопасности. Если процедура не выполнена должным образом, лучше не делать ее вовсе. Вместо этого мы предпочли бы полагаться на энергичную уборку помещений, использование горячей воды, мыла и щетки для мытья, а также уничтожение всех инфицированных материалов. Более того, даже в лучших условиях формальдегид не обладает проникающей способностью. Его действие носит чисто поверхностный характер и полезно лишь для гладких поверхностей, таких как стены, потолки и т. д. Самые опасные предметы, такие как одежда, ковры, постельные принадлежности и тому подобное, остаются им совершенно не затронуты. Мы должны прекратить утверждать, будто одна лишь дезинфекция способна очистить эти зараженные дома и сделать их безопасными для будущего проживания. Общественность введена в заблуждение относительно эффективности этой меры и приучена полагаться на нее гораздо сильнее, чем это оправдано опытом. Давно пора прозреть. Максимум, что можно сказать в пользу фумигации, — это то, что она, несомненно, уничтожает какое-то количество микробов: настолько много, что продолжать эту практику стоит, но слишком мало, чтобы обеспечить достаточную защиту. Ее необходимо дополнять другими, более радикальными мерами.

Формальдегид. Формальдегид в одном из своих препаратов является химическим веществом, наиболее часто используемым и представляющим большую ценность, чем серный ангидрид, от которого теперь отказались. В большинстве городов дезинфекцией занимается министерство здравоохранения. В небольших городах или сельских районах, где нет дезинфекционного отряда, формальдегид обычно выдается по заявке в местное или государственное правление здравоохранения. В некоторых населенных пунктах, особенно в сельской местности, может не быть ассигнований на это дезинфицирующее средство, и тогда домохозяин должен покупать его сам. [4]

4. На рынке имеется много препаратов формальдегида, простых и удобных в применении, однако они могут быть недоступны. В этом случае эффективным методом является комбинация формальдегида с перманганатом калия. Для помещения объемом 1000 кубических футов (комната длиной 10 футов, шириной 10 футов и высотой 10 футов) требуется следующее количество: перманганат калия — 11/2 унции; жидкий формальдегид — 1 пинта. Поместите формальдегид в большую оцинкованную железную бадью (емкостью 8–10 кварт) и бросьте в него перманганат. Комнату следует оставить закрытой на шесть часов; более длительное время не требуется, более короткое — неэффективно. Разумеется, все щели должны быть предварительно заделаны.

Поскольку дезинфекция длится всего шесть часов, это не причинит больших трудностей или неудобств семье, которую на этот короткий срок необходимо выдворить из дома. Тем не менее многие люди горько жалуются на это испытание и выдвигают всевозможные возражения. Они вполне согласны на обработку одной комнаты, но отказываются разрешить больше. Сестра должна объяснить, что шестичасовые неудобства лучше, чем риск для здоровья и жизни, а также пояснить, что, настаивая на дезинфекции, министерство здравоохранения не проявляет ни произвола, ни мстительности. Дезинфекция — дело довольно дорогостоящее, и эти расходы возникают не для того, чтобы докучать, а чтобы защитить общество. Убеждая сопротивляющуюся семью, она получает возможность провести отличную просветительную работу. Всегда лучше заручиться их разумным сотрудничеством, пусть даже на это уйдут долгие и терпеливые споры, чем завершать обсуждение резким заявлением о том, что дезинфекция является обязательной и будет проведена независимо от желания.

Уборка дома. За дезинфекцией всегда должна следовать самая тщательная и скрупулезная уборка дома, и эту важную задачу должна выполнять сама семья. Все полы следует вымыть горячей водой с добавлением щелочи или раствора соды, и точно так же обработать все поверхности, поддающиеся мытью. Сюда относятся мебель, двери, дверные ручки, окна, лестницы, перила и так далее. Необходимость такой уборки дома нельзя не подчеркивать самым решительным образом.

Сжигание и стерилизация. Наиболее заразным материалом являются постельные принадлежности, матрасы, подушки, одежда и так далее, которыми пользовался больной. Поскольку эти предметы нельзя сделать безопасными с помощью дезинфекции формальдегидом и поскольку большинство из них нельзя выстирать и прокипятить, остается только два способа их утилизации. Самый радикальный и расточительный — сжечь их, однако это всегда следует рекомендовать, если мы не можем предложить альтернативу в виде стерилизации под воздействием пара под высоким давлением. Сжигание инфицированного материала влечет за собой убытки, которые могут позволить себе немногие, и они неохотно идут на эту жертву; большинство этих предметов, хотя и насыщены микробами, тем не менее пригодны к использованию и находятся в хорошем состоянии. Следовательно, ожидать, что они будут сожжены, — значит ожидать невозможного. Если семья соглашается уничтожить одни предметы, они сохраняют другие, столь же опасные для использования. Единственная альтернатива — муниципальный стерилизатор, и любое сообщество, рассчитывающее вести эффективную профилактическую работу, должно учредить его как фактор первостепенной важности.

В Балтиморе есть такой стерилизатор, и пользоваться им очень просто. Когда сестра договаривается о дезинфекции, она одновременно отбирает те предметы, которые подлежат стерилизации: подушки, матрасы, одеяла, одежду и так далее. Затем за ними приходят сотрудники дезинфекционного отдела. Их помещают в большие полотняные мешки, заносят в опись, снабжают бирками и отвозят в стерилизатор. Здесь их обрабатывают паром и высушивают, а день или два спустя возвращают в хорошем состоянии. Домохозяин подписывает расписку об этом. [5]

5. Определенные предметы портятся от стерилизации, и сестра должна быть осторожна, чтобы не включать их, иначе возникнет иск о возмещении ущерба. Кожу и мех никогда нельзя подвергать обработке паром. Соломенные матрасы также повреждаются. Невозможно стерилизовать и ковры с циновками из-за их объема. Стерилизатор должен быть зарезервирован исключительно для материалов, которые легко поддаются обработке такого рода. Выбирая то, что подходит, сестра должна отсеивать старые и грязные вещи, которые следует сжечь.

К сожалению, паровые стерилизационные установки редки, и в большинстве общин сестре придется защищать своих пациентов другими способами. Как мы уже говорили, единственной альтернатурой является сжигание, что часто доставляет большие трудности многим семьям. Для очень бедных слоев населения можно привлечь Федерацию благотворительных организаций для предоставления новых матрасов и т. д. взамен уничтоженных, и, как правило, эта реакция оказывается незамедлительной. Тем не менее существует множество случаев, когда семья слишком бедна, чтобы нести этот убыток, но недостаточно бедна, чтобы подпасть под опеку благотворительной организации. Эти случаи представляют собой сложную проблему, которая полностью решается только с помощью муниципального стерилизатора.

Кроме как посредством стерилизации, не существует способа сделать эти предметы безопасными. Обработка карболовой кислотой не поможет, как и солнечный свет. Каким бы ценным ни был солнечный свет, добиться его длительного воздействия трудно, особенно в районах трущоб. Конечно, можно разобрать матрас и выстирать с кипячением наперник; перья или конский волос можно отправить к обойщику, у которого есть средства для обработки их паром. Подушки можно поместить в большой прачечный котел и кипятить в течение получаса, после чего их можно постичь — потребуется неделя или больше, прежде чем они полностью высохнут и станут пригодными для использования. Все эти альтернативы требуют огромных затрат времени и энергии, и мы не можем не испытывать скептицизма относительно того, насколько тщательно будет выполнена эта уборка. Семья, которая возражает против расставания с опасными предметами и предпочитает риск неудобствам или лишениям, вряд ли станет скрупулезно относиться к деталям подобного характера.

В Балтиморе до появления парового стерилизатора количество сожженного материала никогда не превышало трети того количества, которое следовало бы сжечь. И все же, при данных обстоятельствах, мы были благодарны за то, что достигли этой трети. С момента создания стерилизатора нам теперь удается стерилизовать более двух третей (70 процентов) инфицированного материала. Это триумф наставлений сестры, поскольку нет закона, делающего стерилизацию обязательной.

Кипячение. Всё, что можно прокипятить, разумеется, станет безопасным, будь то изделия из шерсти, льна, фарфора, резины и т. д. Даже одеяла можно кипятить, хотя семья будет возражать против этого на том основании, что они садятся. Сестра должна объяснить, что отказ от кипячения может иметь еще более плачевные последствия. Сестра никогда не должна позволять своим пациентам устраивать беспорядочные костры и бессмысленно уничтожать безвредные предметы или те, которые легко можно сделать таковыми. Нам известна одна семья, которая уничтожила целый набор посуды не из-за тяжелых воспоминаний, а из-за ложно направленного стремления поступить правильно. По этой причине сестра должна внимательно осмотреть все предметы, давая обдуманные советы относительно надлежащего распоряжения каждым из них.

Ковры, коврики и циновки. Поскольку стерилизатор нельзя использовать для ковров, ковриков и циновок, не остается ничего другого, кроме как посоветовать сжечь эти предметы. Как правило, на это уничтожение соглашаются с большей готовностью, чем в случае с подушками и матрасами.

Покраска, оклейка обоями и побелка. Всякий раз, когда это возможно, комнаты, которыми пользовался больной туберкулезом, следует заново оклеить обоями, покрасить или побелить, в зависимости от обстоятельств. Чем тщательнее и полнее меры, принимаемые для ликвидации туберкулеза, тем выше шансы на успех. Это дорогостоящая болезнь, и для избавления от нее требуются дорогостоящие меры как в отношении денег, энергии, так и времени. Полумеры — это плохая экономия.

Временные выселения. Вышеуказанные указания применяются главным образом к тем случаям, когда пациент либо умер, либо был окончательно переселен в другое место. Если его возвращения не ожидается (как когда больной с запущенной формой поступает в больницу), объем уборки, сжигания, повторной оклейки обоями и т. д. естественным образом будет таким же большим, как тот, который требуется после смерти.

С другой стороны, когда его выселение является лишь временным и пациент рассчитывает вернуться домой через несколько месяцев, объем дезинфекции будет существенно уменьшен. Когда он поступает в санаторий, его дом должен быть продезинфицирован и убран, чтобы по крайней мере на несколько месяцев семью можно было избавить от опасности. При таких обстоятельствах не было бы необходимости рекомендовать уничтожение матраса и постельных принадлежностей, которыми он будет пользоваться по возвращении. Между тем, никто другой из членов семьи не должен пользоваться этими вещами, хотя в определенных случаях предотвратить это практически невозможно. Для таких случаев необходим муниципальный стерилизатор — поистине ни одно сообщество не сможет добиться значительных успехов в борьбе с туберкулезом, пока оно не предоставит средство устранения опасности без причинения убытков отдельному человеку.

Пустующие дома. Когда выезд семьи оставляет дом пустым, убирать его, естественно, некому. Министерство здравоохранения займется дезинфекцией, но более важная уборка дома остается невыполненной. Эти дома часто стоят пустыми неделями или месяцами, прежде чем найдется новый жилец. Даже если бы было возможно обнаружить арендодателя или владельцев (задача, которая сама по себе потребовала бы штата сотрудников), сомнительно, чтобы они стали убирать эти дома сами или уведомили своих новых жильцов о необходимости проявить особую бдительность. Законодательство, принуждающее к уборке дома, было бы трудно провести. Арендодатель чувствует себя свободным от всякой ответственности, как только дезинфекция завершена, и то, что эта дезинфекция не эффективна на сто процентов, его не касается. Он, наряду с широкой общественностью, введен в заблуждение относительно ее истинной ценности. К тому же тщательная уборка, покраска и оклейка обоями — это не те расходы, которые он стал бы нести добровольно. Вопрос о продезинфицированном, но не обязательно безопасном доме вызывает немалую тревогу. Мы считаем, что единственный способ справиться с этим — вести учет этих пустующих домов в списке посещений сестры, так сказать, и следить за тем моментом, когда они будут сданы заново. Это влечет за собой значительную потерю времени, которого она не может позволить себе отрывать от пациентов, но информация, которую она может предоставить новому жильцу, будет иметь отчетливое профилактическое значение. Она должна сказать новоприбывшему, что он въехал в дом, в котором был туберкулез, и что только самыми точными и кропотливыми усилиями его можно сделать безопасным.

Уступки. Выполняя эту важную работу, сестра иногда становится настолько энтузиасткой, что ее здравый смысл не выдерживает напряжения. Она хочет настоять на своем, не до конца осознавая предрассудки, невежество, а иногда даже уровень комфорта семьи, с которой она имеет дело. После смерти она сталкивается с домохозяйством в крайне расстроенном, удрученном и зачастую безответственном состоянии, и она должна быть очень мягкой и терпеливой в отношениях с ними. Она должна добиться необходимого, не вызывая чрезмерного потрясения их предрассудков и чувств. Например: ортодоксальные евреи соблюдают траурный период, длящийся несколько дней после смерти, в течение которого они хотят оставаться в покое. Дезинфекцию следует отложить до окончания этого времени. Задержка в несколько дней не навредит здоровью семьи, которая подвергалась воздействию инфекции в течение месяцев. Проявляя таким уважение к их религиозным обычаям, удастся добиться лучшего сотрудничества в отношении уборки и тому подобного — сотрудничества, которое было бы поставлено под угрозу при грубом попрании их чувств и верований.

Иногда люди высказывают возражения из-за того, что им некуда идти на те шесть часов, которые требуются для дезинфекции, в течение которых они должны покинуть дом. Если нет доброго соседа, готового их приютить, сестра может договориться с общественным центром или другой социальной организацией о предоставлении им убежища. Мы часто обращались за гостеприимством подобным образом и всегда встречали готовую реакцию. Иногда, если дом большой, можно провести дезинфекцию по частям: несколько комнат сделать в один день, несколько — в следующий.

Принудительная уборка. В большинстве сообществ дезинфекция является обязательной. Но нет никаких правил относительно последующего ухода за помещениями — уборки, стерилизации и уничтожения инфекционного материала. Относительно маловажная часть является обязательной, в то время как существенная часть — необязательной. И то, что эта существенная часть выполнена, и выполнена хорошо, зависит почти исключительно от наставлений сестры общественного здравоохранения.

Если же семья остается непреклонной, отказываясь проводить уборку и дезинфекцию, поделать ничего нельзя. Поскольку теперь общепризнано, что дезинфекция далеко не отвечает тем ожиданиям, которые на нее когда-то возлагались, нам необходимы законы, делающие надлежащую дезинфекцию обязательной; до тех пор, пока такие законы не будут приняты, мы можем полагаться лишь на способность сестры разъяснять необходимость уборки и дезинфекции. О том, насколько ценны эти наставления, можно судить по следующим цифрам (Отчет за 1913 год Туберкулезного отделения министерства здравоохранения Балтимора): «После смерти: дома убраны — 80 процентов; постельные принадлежности и т. д. либо сожжены, либо простерилизованы — 70 процентов». При наличии адекватных законов сестры добились бы еще лучших показателей.

ГЛАВА XIV

Туберкулезный диспансер — Оборудование — Лекарственные средства — Часы работы — Внимание к пациентам — Функция диспансера — Работа врача — Квалификация врача — Врач и пациент — Обязанности сестры — Туберкулиновые группы — Сестра дома и в диспансере — Сестра как достояние общества.

Туберкулезный диспансер. Ни одно сообщество не сможет добиться определенного прогресса в борьбе с туберкулезом, пока оно не создаст место, куда можно направлять пациентов с подозрением на заболевание для обследования и постановки диагноза. Если это заболевание не будет своевременно и определенно распознано, невозможно дать рекомендации или предпринять авторитетные действия в отношении лечения пациента и его семьи. Если бы при диспансере также существовал штат муниципальных врачей, которые могли бы посещать пациентов на дому и обследовать всех лиц с подозрением на заболевание, на которых было обращено их внимание, диагнозы можно было бы получать еще быстрее. В нынешнем виде нередко проходит значительный промежуток времени между моментом, когда пациенту советуют обратиться в диспансер, и моментом, когда он следует этому совету. Наличие штата выездных врачей предотвратило бы такие задержки. Пациенту предоставлялось бы разумное время для явки, по истечении которого его разыскивал бы сотрудник муниципалитета. Своевременное выявление туберкулеза избавило бы общество от огромного количества случаев заражения. Возможно, настанет время, когда министерства здравоохранения осознают мудрость подобных мер.

До наступления этого времени специальный диспансер представляет собой единственное средство получения диагноза; это единственное место, куда можно свободно направлять пациентов и где можно получить экспертное и откровенное мнение. Такой диспансер может быть создан при общем диспансере больницы, или местным министерством здравоохранения, либо он может содержаться той же группой людей или ассоциацией, которая содержит специальную сестру. В Балтиморе у нас были диспансеры всех трех видов, и сестры работали в связи с каждым из них на абсолютно одинаковых условиях.

Оборудование. Крупные туберкулезные диспансеры, действующие при больших больницах и медицинских школах, обычно укомплектованы очень полно и сложно. В них имеются большие комнаты ожидания, смотровые кабинеты, специальные помещения для введения туберкулина, для рентгенологических исследований, для осмотра горла, для лабораторной работы и так далее. Всё это необходимо в учебных центрах, где требуется собирать определенные научные данные. Но для проведения обычного физикального обследования вполне подойдет более простое оборудование.

В Балтиморе имеется несколько небольших муниципальных диспансеров, находящихся под контролем и управлением министерства здравоохранения. Они расположены в разных частях города, в легкой доступности для пациентов из различных районов. Каждый диспансер состоит из двух или трех комнат, находящихся в том же здании, где размещаются Федерация благотворительных организаций и другие социальные агентства. Такое расположение имеет ряд преимуществ с точки зрения как экономии, так и сотрудничества. Аренда аналогичных комнат в другом здании или в частном доме потребовала бы гораздо больших денежных затрат, не говоря уже о противодействии, с которым пришлось бы столкнуться при получении этих помещений под диспансер.

Убранство этих маленьких муниципальных диспансеров чрезвычайно просто, но в них нет недостатка в комфорте и удобстве. В наружной комнате, или комнате ожидания, стоит два-три десятка стульев или скамей для размещения соответствующего количества людей. Угол этой комнаты отгорожен ширмой для стола сестры, где она хранит свои карты и учетные записи, а также записывает истории болезни пациентов. Парочка картотечных шкафов, аптечный шкафчик и весы завершают обстановку.

Комната ожидания в муниципальном диспансере

Внутренняя комната, или смотровой кабинет, также обставлена просто и недорого. Она разделена на несколько отсеков с помощью газовых труб, причем каждый отсек достаточно велик, чтобы вместить вращающийся табурет и плетеную кушетку. На этих штангах из газовых труб висят занавески из суровой бязи, образующие несколько маленьких кабинок, в которых осматривают пациентов. Таким образом, врач может обследовать пациента в одной кабинке, пока другой пациент раздевается в соседней — расположение, которое значительно экономит время. Простыни, полотенца и одеяла дополняют необходимую обстановку, которая может быть дешевой или дорогой в зависимости от имеющихся средств. Стол врача стоит в одном углу этого смотрового кабинета.

Это необязательно последнее слово в отношении того, какими должны быть туберкулезные диспансеры, но описанные нами мы нашли практичными. Туберкулиновые пробы здесь не проводятся, а все анализы мокроты выполняются в лаборатории министерства здравоохранения.

Лекарственные средства. Запас простых медикаментов хранится в аптечном шкафчике. Сюда входят несколько стандартных тонизирующих средств, таких как железо, хинин и стрихнин, чилибуха, горечавка с щелочью и так далее; имеются также сиропы от кашля, героин, кодеин, крушина и т. д. Тонизирующие средства обычно закупаются в больших количествах, в галлоновых кувшинах, и в свободные минуты сестра разливает их по бутылочкам емкостью в четыре или шесть унций. Если эти бутылочки наполняет аптекарь, расходы несколько возрастают. Эти лекарства выдаются бесплатно, хотя то тут, то там пациент может захотеть внести небольшую плату в размере десяти центов или около того. Сами по себе эти препараты нельзя назвать лечением, однако было сочтено целесообразным выдавать их. Пациенты настолько привыкли принимать лекарства, что у них нет веры в учреждение, которое им ничего не прописывает. Прежде всего необходимо сделать эти диспансеры популярными, чтобы пациенты охотно обращались в них и рекомендовали их своим друзьям. Только благодаря широкой огласке и обширной посещаемости они могут стать эффективными факторами в борьбе с туберкулезом.

Смотровой кабинет в муниципальном диспансере, показывающий разделение комнаты на кабинки с помощью газовых труб

Часы работы. Часы, в которые открыт диспансер, будут отчасти зависеть от его расположения, а также от того, являются ли услуги врача добровольными; в последнем случае это будет зависеть от времени, которое он может им уделить. Если он открыт утром, работающий человек не сможет посетить его без потери целого дня на работе, и эти часы неудобны ни для школьников, ни для занятой домохозяйки, которая делает большую часть работы до полудня. Если диспансер открыт во второй половине дня, могут быть обслужены все три категории пациентов; работающий человек потеряет полдня, а не весь день, в то время как женщины и дети смогут прийти безо всяких неудобств. Дневные часы, скажем, с двух до пяти, не только позволяют обследовать пациентов при дневном свете, а не при искусственном освещении, но и врач получит дополнительную помощь в постановке диагноза благодаря наличию или отсутствию такого характерного симптома, как повышение температуры во второй половине дня. Ночные клиники необходимы в определенных районах, когда их могут посещать мужчины и женщины, занятые днем, которые в противном случае не смогли бы в них прийти. [6]

6. Ночные клиники существуют в Нью-Йорке, Хартфорде, Бостоне, Чикаго и других городах, и их хорошо посещают.

Внимание к пациентам. Первостепенной заботой диспансера должны быть комфорт и благополучие пациентов. Нам было известно много диспансеров, где первостепенной заботой являлся опыт студентов или врачей, а пациент рассматривался исключительно как ценный клинический материал. В диспансерах при медицинских школах, которые по существу используются в учебных целях, это условие, к сожалению, необходимо, однако мы не верим, что оно необходимо до той степени, до которой порой доходит. Мы часто знали случаи, когда «интересных» пациентов задерживали на часы ради того, чтобы их осмотрели определенные люди или группы студентов; более того, это задержание, продолжительный осмотр и обнажение часто происходили тогда, когда пациент был очень слаб, когда он терял работу из-за этой задержки или когда ужин мужа, грудной ребенок или полный дом детей делали такое задержание невыносимым. Пациенты часто отказываются возвращаться в крупный диспансер на том основании, что «там держат весь день, каждый в этом месте осматривает вас, и вы так устаете и заболеваете, что потом приходится неделю лежать в постели». Это отсутствие внимания — неспособность видеть в пациенте человеческое существо — это то, что склоняет людей делать диспансеры непопулярными. Мы знали пациентов, которые приходили прямо после такого опыта и отдавали себя в руки шарлатана. Каким бы необходимым ни было использование определенных диспансеров в качестве учебных центров, борьба с туберкулезом требует клиник иного рода. Если туберкулезный диспансер должен быть фактором в борьбе с этой болезнью, он не может позволить себе быть одновременно и учебным заведением — он должен находиться в ведении людей, уже прошедших обучение.

Функция диспансера. Отсюда следует, что функция муниципального диспансера неизбежно отличается от функции диспансера, созданного в учебных целях. Крупный диспансер служит двойной цели, маленький диспансер служит лишь одной; он является смотровой станцией для постановки диагнозов. Сюда пациент должен приходить так же неформально, как в кабинет врача, и здесь он должен иметь возможность проконсультироваться с опытными специалистами. Мы считаем, что неформальность этих маленьких клиник составляет их сильную сторону. Пациенты их не боятся, и их огромное преимущество заключается скорее в социальной, чем в научной ценности. Они представляют собой просто места, где заразная болезнь может быть обнаружена в самый ранний из возможных моментов.

Работа врача. Если сообщество решает создать диспансер, первым шагом должно стать обеспечение услуг врача. Поначалу это может быть добровольным, и многие врачи с радостью уделят час или два своего времени один-два раза в неделю. Если возникнет большая нагрузка на работе, возможно, удастся найти нескольких мужчин, готовых предложить свое время. Но как бы охотно и свободно это ни предлагалось — ведь большинство врачей великодушно отзываются на подобные призывы, — необходимо помнить, что в конце концов эта услуга является безвозмездной. Занятый врач часто будет вынужден откладывать свои диспансерные обязанности на второй план в пользу срочных частных вызовов. Этого и следовало ожидать, однако слишком много таких откладываний пагубно сказываются на диспансере. Пациенты теряют к нему доверие; для комнаты полной больных людей удручающе обнаруживать, что их некому принять.

Опыт учит нас с подозрением относиться к любой добровольной работе, как бы щедро или искренне она ни предлагалась. При определенных условиях от нее, возможно, придется отказаться, но всякий раз, когда это возможно, врач, руководящий диспансером, должен получать жалование. Это честнее по отношению к нему и честнее по отношению к пациентам.

Министерство здравоохранения Балтимора имеет три специальных туберкулезных диспансера, каждый из которых открыт дважды в неделю по два часа за раз. Врачу, руководящему ими, выплачивается хорошее жалованье, и в результате регулярность его посещений резко контрастирует с таковой в некоторых других диспансерах, где работу выполняют благонамеренные, но перегруженные работой люди, предлагающие свои услуги на добровольной основе. Туберкулез — это болезнь, которую нельзя победить с помощью добровольческой работы или экономичных методов.

Квалификация врача. Успех диспансера зависит от способностей и характера руководящего врача. Он должен уметь ставить диагноз посредством аускультации и перкуссии, не колеблясь брать на себя ответственность до тех пор, пока анализ мокроты не выявит палочки. [7] Ибо если обнаружение палочек должно стать единственным критерием, по которому можно распознать туберкулез, сестра могла бы сама получать образцы мокроты от своих пациентов и сдавать их напрямую в лабораторию, тем самым исключив доктора и доказав избыточность диспансера.

7. См. главу IX, стр. 109.

И это еще не все. Врач должен обладать сильным социальным чувством и уметь внушать пациентам уверенность. Ни в какой другой работе личный характер не играет столь большой роли, и это в равной степени относится как к врачу, так и к сестре. Одна из наших пациенток, с восторгом отзывавшаяся об одном из врачей диспансера, подытожила это с простодушной точностью: «Он не мог бы отнестись ко мне лучше, если бы я заплатила ему пятьдесят центов у него в кабинете».

Врач и пациент. После того как пациент осмотрен, врач подробно объясняет ему природу его болезни и необходимые меры предосторожности. Поскольку эти указания часто должны быть краткими и поспешными, он дополнительно добавляет, что направляет сестру на дом к пациенту, чтобы она действовала в соответствии с его предписаниями и следила за выполнением определенных указаний. Таким образом, врач подготавливает почву для визита сестры и наделяет ее полномочиями, которые значительно облегчают ее работу. С этой помощью гораздо проще добиться доверия пациента, чем если бы это было забыто или упущено. Затем сестре отдаются распоряжения относительно пациента, и если они включают госпитализацию в учреждение, ее обязанностью является улаживание всех необходимых деталей, что освобождает врача от большой трудоемкой работы.

Обязанности сестры. Если в сообществе имеется как специальный диспансер, так и специальная сестра, обязанности сестры носят двойной характер и должны включать не только домашний надзор за пациентами, но и дежурство в диспансере. Она является связующим звеном между тем и другим. Таким образом, ее глубокое знание домашних условий поступает в распоряжение врача, который тогда способен давать более обоснованные советы и разумнее подходить к пациентам, если он обладает некоторым знанием их обстановки.

Присутствие сестры в диспансере часто существенно помогает убедить пациентов прийти. Пациенты часто напуганы, застенчивы и боятся неизвестности, поэтому лучше, если сестра может дать им успокаивающее заверение, что она будет на месте, чтобы встретить их. Основываясь на своем знании их домашних условий, она также знает, какие случаи могут подождать, а какие следует принять вне очереди и уделить им немедленное внимание. Таким образом, удается подходить к ним индивидуально и разумно. Поскольку в настоящее время борьба с туберкулезом во многом зависит от самих пациентов и почти полностью базируется на их доброй воле и сотрудничестве, необходимо установить это сотрудничество как можно прочнее.

Обязанности сестры заключаются в сборе анамнеза пациента; измерении его веса и температуры, а также подготовке к физикальному осмотру. Если пациент — женщина, она должна присутствовать при проведении этого осмотра. Она также выдает те медикаменты, которые могли быть прописаны. По прибытии каждый пациент получает бумажную салфетку, чтобы прикрывать ею рот во время приступов кашля и использовать для отхаркивания. Для этих загрязненных салфеток должно быть предусмотрено специальное вместилище, и впоследствии они подлежат сожжению. Сестра должна приходить в диспансер за полчаса до его открытия, чтобы подготовить его: достать карты и истории болезни, разобраться с лекарствами, положить полотенца и простыни в смотровые кабинеты и так далее. Всякий раз, когда клиника становится настолько крупной, что это требуется, возникает необходимость поручить канцелярскую работу конторщику.

В этих неформальных клиниках немало хлопот часто доставляют пациенты, которые прибывают как раз перед закрытием и рассчитывают на осмотр. Неблагоразумно поощрять такого рода опоздания, и должно быть установлено временное ограничение, которое необходимо строго соблюдать. Все пациенты, прибывающие после определенного часа, должны быть направлены на другой день, за исключением тех больных, которых сестра признает заслуживающими исключения из этого правила. Чаще всего нарушителями оказываются не те пациенты, которые приезжают издалека, а те, которые живут прямо за углом. Если не настаивать на пунктуальности, и у врача, и у сестры будет бесконечная сверхурочная работа.

Туберкулиновые группы. В некоторых крупных диспансерах отобранные случаи объединяются в так называемые туберкулиновые группы, которым назначается специальное лечение. Эти пациенты отбираются очень тщательно как с финансовой, так и с физической точки зрения, и на них направляется интенсивная работа лечебного, а не профилактического характера. Лечение осуществляется на дому, где по возможности достигаются санаторные условия. Буйное поведение или несоблюдение правил влечет за собой исключение из группы. Эти пациенты живут по тщательно спланированному распорядку, выполняемому под строгим наблюдением как врача, так и сестры. Они отчитываются перед диспансером через определенные промежутки времени, примерно раз в неделю, и там им вводят туберкулин, измеряют вес и проводят осмотры. Каждый пациент ведет маленькую тетрадь, содержащую ежедневную запись его дел, включая количество часов, проведенных на свежем воздухе, пищу — вид и количество, физические упражнения, температуру, кашель и другие симптомы. Эта тетрадь предъявляется при каждом визите в диспансер, и сестра также проверяет ее, когда навещает его дома. Пациенты таких групп часто чувствуют себя чрезвычайно хорошо, и нередко достигаются превосходные результаты. Однако, как и всякая работа лечебного характера, в которой испытуемые тщательно отбираются и столь же тщательно отсеиваются, она охватывает столь малое число людей, что не производит реального впечатления на ситуацию. Проблема туберкулеза заключается в том, что можно сделать для тысячи пациентов, а не для двадцати. Всегда возможно отобрать горстку случаев и поддерживать их бесконечно на высоком уровне здоровья за счет значительных затрат денег, энергии и времени — затрат, от которых общество в целом извлекает мало пользы.

Создание туберкулиновой группы — это исключительно врачебное дело, и все указания по этому поводу исходят от самого доктора.

Сестра дома и в диспансере. Когда штат велик и имеется несколько сестер, при первом рассмотрении может показаться целесообразным назначить одну сестру исключительно на дежурство в диспансере, а остальных оставить работать по домам. Тем не менее лучшим планом является предоставление всем сестрам совмещать оба вида услуг, как это приходится делать единственной сестре в небольшой общине. Интимную связь между домом и диспансером никогда нельзя разрывать — она слишком ценна. Более того, что касается самой сестры, монотонность диспансерной работы становится чрезвычайно изнурительной, и полезно чередовать ее с дежурством на дому. Вызывает сожаление тот факт, что сестра, ограниченная простой механической рутиной, склонна терять то тонкое понимание и сочувствие, которые необходимы ей в работе и которые неизменно утрачиваются, когда живые люди превращаются просто в «случаи».

В Балтиморе эта служба организована следующим образом. Имеются три муниципальных диспансера и еще одна клиника, управляемая по тем же принципам, хотя и не связанная с министерством здравоохранения. Они расположены на границах двух или более смежных районов и тем самым доступны как пациентам, так и сестрам прилегающих территорий. Во всех четырех клиниках дежурят определенные сестры министерства здравоохранения, которые выходят на смену поочередно через день или через неделю, в зависимости от обстоятельств. Таким образом, сестра из любого отдельно взятого района находится на дежурстве в диспансере два полдня в неделю, каждую вторую неделю. Это лишь в незначительной степени лишает дом ее услуг — лишение, которое с избытком компенсируется ее возросшими возможностями для эффективной работы. Однако мы никогда не стали бы выступать за какое-либо большее сокращение работы на дому, поскольку дом, или очаг инфекции, всегда является главной точкой удара.

С другой стороны, хорошо, что сестры совмещают оба вида обслуживания. Из-за болезни или по другим причинам может возникнуть необходимость подменить одну сестру другой, и это преимущество — иметь сестер, обученных и способных подменять друг друга при необходимости.

Сестра как достояние общества. До сих пор мы рассматривали сестру как сестру общественного здравоохранения или служительницу всего общества. Независимо от того, поддерживается ли она за счет государственных или частных фондов, связана ли с министерством здравоохранения или частной ассоциацией, мы рассматривали ее как готовую откликнуться на все поступающие к ней призывы. Мы считали ее находящейся на службе у всех врачей, диспансеров, учреждений, социальных работников и непрофессионалов, готовой отвечать на все вызовы без колебаний и различий. Ее независимость от каких-либо претензий, кроме интересов общества в целом, предоставляет ей это широкое поле деятельности.

Если же ее работа ограничена пациентами какого-либо одного учреждения, ассоциации или секты, она перестает быть достоянием общества. Например, если она нанята определенным диспансером только для посещения его пациентов, ее работа оказывается ограниченной. Ее полезность будет сужена — ее служба будет ценна для врачей такого учреждения, и она будет собирать данные для их отчетности, но ее обязанности будут локализованы ради блага диспансера, а не общества в целом. То же самое было бы справедливо, если бы она была нанята Обществом святого Викентия де Поля для ухода за больными католиками-туберкулезниками или еврейской организацией для наблюдения за пациентами-евреями — любое соглашение, в соответствии с которым она посещает одного пациента в квартале, но отказывает в помощи соседу из дома по соседству, означает узкое поле деятельности. Тогда она становится сестрой учреждения или секты, а не сестрой общественного здравоохранения. Целью ее работы является не благополучие общества, а благополучие определенных отдельных пациентов. Между прочим, ее работа может приносить пользу обществу, но она катастрофически не дотягивает до своих возможностей. Ее необходимо дополнять новыми агентствами, что влечет за собой дублирование и пустую трату усилий, которые это неизменно за собой влечет.

Наш опыт в Балтиморе проиллюстрирует этот момент. В 1904 году, когда сестринское дело при туберкулезе только зарождалось, на поле деятельности были направлены две сестры. Одна была прикреплена к диспансеру Больницы Джонса Хопкинса, другая назначена руководить Ассоциацией патронажных сестер. Между ними город был разделен пополам: одна сестра работала в восточной части города, другая — в западной. Сестра диспансера посещала только тех пациентов, которые побывали в диспансере. Сестра Ассоциации патронажных сестер посещала не только пациентов диспансера, но и всех больных, о которых сообщалось из любых источников. Таким образом, в Восточном Балтиморе, если два больных туберкулезом жили в одном и том же многоквартирном доме, один из которых был пациентом диспансера, а другой вообще не находился ни под каким надзором, навещали только одного из этих двоих. В Западном Балтиморе за обоими пациентами ухаживали на равных условиях. Спустя год в штат Ассоциации патронажных сестер была добавлена еще одна сестра, но не в диспансер. После этого город был снова разделен, на этот раз на трети, и пациенты снова обслуживались на тех же условиях. Сестра диспансера обслуживала Диспансер Джонса Хопкинса; патронажные сестры обслуживали как диспансер, так и общество в целом. Наконец, в 1910 году работа по туберкулезу Ассоциации патронажных сестер была передана городу, что привело к созданию нового муниципального отдела — Туберкулезного отделения городского министерства здравоохранения. В то время диспансерная сестра прекратила посещения на дому у пациентов и полностью ограничила себя рутинными обязанностями в диспансере. Это оставило всю работу по посещениям за сестрами министерства здравоохранения, которые были столь же пунктуальны в предоставлении отчетов в диспансер, как и сама диспансерная сестра. Благодаря этому соглашению Диспансер Фиппса, наряду с каждым другим диспансером в городе, получил в свое распоряжение большой штат сестер. И диспансеры, и общество выигрывают от такого сотрудничества.

ГЛАВА XV

Сестра в отношении к учреждению — Отчеты, предоставляемые в учреждение — Привлечение пациентов в него — Ценность санатория — Санаторное снаряжение — Возвращение из санатория — Работа для больного с приостановившимся процессом — Легкая работа — Работа на открытом воздухе.

Сестра в отношении к учреждению. Подобно тому как сестра является посредником между пациентом и врачом, а также между пациентом и диспансером, точно так же ее служба связывает воедино пациента и учреждение. Конечно, это возможно лишь в том случае, если она является сестрой общественного здравоохранения, а не агентом одного лишь учреждения или если она нанята для обслуживания одной группы людей вместо общества в целом. Точно так же, как она должна находиться в услужении у каждого врача, диспансера и мирянина, который соизволит обратиться к ней, подобным же образом она должна служить и больнице, и санаторию. Она будет действовать в качестве загонщика в деле направления пациентов в эти учреждения; уладит все детали, связанные с их поступлением, и наконец, после их выписки, снова возьмет их под свой надзор и попечение. Благодаря этому сотрудничеству выигрывает сам пациент, равно как и общество, в то время как учреждения получают возможность поддерживать связь со своими выписанными случаями, узнавать об их состоянии и посредством отчетов сестры время от времени дополнять свои истории болезни и картотеки таким образом, что это значительно повысит их ценность.

Между различными учреждениями Балтимора и сестрами министерства здравоохранения налажено полное сотрудничество. Из пяти учреждений около города четыре принимают как ранние, так и поздние стадии, в то время как одно предназначено исключительно для больных с запущенной формой. Всякий раз, когда пациент поступает в одно из этих учреждений — будь то больница или санаторий — или выписывается из него, министерство здравоохранения немедленно извещается об этом факте. Вслед за поступлением сестра посещает дом и организует дезинфекцию. Две трети поступающих пациентов уже известны и находятся под надзором, но независимо от того, известны они или нет, визит наносится и дезинфекция организуется обычным порядком. В домах, где пациент неизвестен, сестра часто обнаруживает подозрительные случаи, которые она направляет на обследование и постановку диагноза. Посредством такого пристального наблюдения список посещений существенно увеличивается.

Когда сообщается о выписке больного, пациент может состоять или не состоять под предшествующим наблюдением. Если он уже числится в списке посещений, сестра просто возобновляет свои визиты. Если его нет в списке, его берут на учет немедленно. Излишне говорить, что врач, руководящий учреждением, должен подготавливать почву для прихода сестры, равно как и врач диспансера. Если он забывает это сделать, у сестры могут возникнуть некоторые трудности, особенно с пациентами, выписанными в хорошем состоянии, которые не видят никакой необходимости в ее услугах. При выписке в плохом состоянии причина достаточно очевидна, но в любом случае сотрудничество с учреждением необходимо.

Отчеты, предоставляемые в учреждение. Отчеты, предоставляемые в учреждение, варьируются в соответствии с пожеланиями руководящего врача. Иногда они носят неформальный характер, составляясь по определенным конкретным случаям; иногда они обширны и затрагивают большое число лиц. Ценность этих отчетов иллюстрируется следующими примерами: два месяца назад молодая девушка была принята как платная пациентка, но теперь ее средства, состоявшие из небольшого фонда, собранного за счет пожертвований ее коллег по работе, подошли к концу. Если она должна оставаться в санатории дольше, ее необходимо перевести на бесплатное содержание. Или мы обнаруживаем, что молодой человек, ошибочно принятый на бесплатное содержание, находится в состоянии платить; из справедливости к учреждению и тем, кому по неволе приходится принимать его гостеприимство, этого пациента следует перевести на платное отделение. Или мы получаем письмо от управляющего с сообщением, что определенный пациент не прибыл в назначенный день, и с просьбой разобраться в этом вопросе. При расследовании мы можем обнаружить, что причиной его неявки стала смерть в семье, несчастный случай или отсутствие денег на железнодорожный билет. Тогда можно принять меры для его отъезда — его место не аннулируется, а придерживается для него до более благоприятного времени. Эти личные отношения между сестрой и учреждением приносят глубокое чувство сердечного понимания и взаимной доброжелательности.

Более масштабные отчеты организуются следующим образом: раз в год или чаще, если это необходимо, определенные учреждения направляют в министерство здравоохранения полный список своих выписанных пациентов, которых они просят разыскать. Имена и адреса пишутся на отдельных листочках бумаги, содержащих напечатанный перечень вопросов, на которые нужно ответить. Они распределяются среди сестер различных участков, причем каждая сестра несет ответственность за пациентов на своей территории. В течение недели или десяти дней все листки заполняются, и по всем случаям, переданным на расследование, предоставляется полный отчет. Это влечет за собой мало дополнительной работы со стороны сестер, поскольку практически в каждом случае пациенты уже находятся под надзором — а если по какому-то упущению это не так, это служит средством их обнаружения. Руководители различных учреждений находят это удовлетворительным способом поддержания связи со своими бывшими пациентами, и мы полагаем, что эта работа вполне лежит в пределах сферы деятельности патронажной сестры. Каждый выигрывает от такого сотрудничества: министерство здравоохранения, желающее осуществлять надзор за всеми больными туберкулезом, и учреждение, желающее иметь точные данные для своих отчетов. В эффективной социальной работе главным залогом успеха является взаимность.

Привлечение пациентов в учреждение. Еще одним способом сестра служит учреждению — это привлечение в него пациентов. Крупные, хорошо организованные и хорошо оборудованные учреждения испытывают мало трудностей с заполнением своих коек, однако с менее известными и менее привлекательными дело часто обстоит наоборот. Требуется немало уговоров, чтобы побудить больного человека покинуть свой дом, и часто требуется еще больше убеждений, чтобы уговорить его семью отпустить его. Указать на необходимость стационарного ухода и побудить пациента воспользоваться им — главная обязанность сестры общественного здравоохранения. Лишь тогда, когда она выполняет эту обязанность тщательно и хорошо, спрос на больничные койки начинает превышать предложение. Например: в Балтиморе до того, как сестры заступили на дежурство, крупная больница для больных с запущенными формами никогда не была заполнена больше чем наполовину. Общество было недостаточно просвещено, чтобы воспользоваться ею. Однако с тех пор, как сестры приступили к дежурству, эта больница не только заполнилась до отказа, но и сама вместимость была увеличена почти вдвое, при этом постоянно поддерживается длинный лист ожидания. Недавно в Мэриленде был открыт небольшой санаторий вместимостью на двадцать коек; по истечении пяти месяцев в нем было всего пять пациентов. Была запрошена помощь сестер, и в течение недели он заполнился. Эта ситуация возникала и в других городах, которые обнаружили себя укомплектованными отличными больничными помещениями, которыми пациенты отказывались пользоваться. Сотрудничество между учреждением и муниципальными или патронажными сестрами, несомненно, быстро исправило бы это положение дел. Между прочим, мы можем заметить, что чем лучше управляется учреждение и чем оно комфортабельнее, тем меньше трудностей возникает с поддержанием его наполненности. Оно должно предлагать существенные преимущества перед домом — притягательные стороны, ценить которые должны быть обучены даже самые невежественные и предубежденные.

Ценность санатория. Санаторий для лечения перспективных больных отнюдь не так полезен, как предполагалось поначалу. Излечение туберкулеза в лучшем случае весьма проблематично, и санаторий приносит пользу главным образом тем, кто может контролировать условия своей жизни после выписки. Если это невозможно, лечение будет малоэффективным, хотя и отсрочит неизбежный конец. Пациент, который попадает из трущобы и возвращается в трущобу, обречен. И поскольку большинство пациентов, фигурально выражаясь, вышли из трущоб и впоследствии вынуждены туда вернуться, результаты, достигаемые этими санаториями, отнюдь не соразмерны затратам на их содержание. Всякая польза от них достается отдельному человеку, а не обществу.

В борьбе с туберкулезом санаторий занимает второстепенное место. Мы могли бы бороться столь же успешно и без него — возможно, даже лучше, поскольку средства, расходуемые на содержание этих весьма дорогостоящих учреждений, можно было бы перенаправить на более радикальные цели. Тем не менее санаторий существует, и каждому пациенту следует предоставить индивидуальную возможность. Устроить пациента в санаторий обычно сложнее, чем в больницу. Санаторий предназначен для больных с ранними или умеренно запущенными формами, у которых есть реальные шансы на улучшение, поэтому казалось бы простым делом убедить их поехать туда. И все же убедить больного в том, что он нуждается в таком лечении, особенно когда он чувствует себя хорошо и у него мало симптомов, — зачастую трудная задача. Особая психология больного с туберкулезом, его оптимизм и отказ верить в то, что у него туберкулез, ярко проявляются как на ранних, так и на более поздних стадиях заболевания. С другой стороны, трудности часто носят экономический характер. Когда больной прекращает работать, его доход прекращается, и это зачастую определяет его отказ. Именно поэтому многие пациенты работают до тех пор, пока не падают замертво. С помощью Организации благотворительных обществ или других подобных структур можно ходатайствовать о помощи для определенной части таких больных, и это нужно делать всегда. Однако такая помощь весьма ненадежна, и между моментом обращения за ней и моментом ее оказания зачастую проходят периоды затишья значительной продолжительности. Даже когда помощь оказывается, она очень редко приближается к заработку, который пациент был способен получать самостоятельно. Так, пациент зарабатывает двадцать долларов в неделю; при удачном стечении обстоятельств мы можем добыть для его семьи доход в восемь или десять долларов. Это не упрек в адрес Общества организации благотворительных обществ, которое, вероятно, задействовало все возможные рычаги, чтобы собрать даже такую сумму, но это объясняет, почему больной отказывается от санатория и держится за свою работу до тех пор, пока больше не может трудиться.

С другой стороны, во многих случаях нет проблемы бедности — ни нежелания кормильца семьи бросать работу, ни нежелания матери оставлять полный дом малолетних детей. Вместо этого мы должны бороться с невежеством, предрассудками и умственной инертностью — моральной трущобой, столь же темной, как и трущоба трущоб. Одной из самых удручающих особенностей этой работы является необходимость стоять в стороне и наблюдать, как пациент упускает свои шансы. Туберкулез никого не ждет, и для сопротивления ему требуются не только физические, но и душевные, и моральные силы. Прежде чем мы успеваем переделать и переустроить безвольного человека, болезнь одерживает победу в этой гонке.

Однако есть одно утешение: перспективные больные обычно гораздо менее опасны, чем больные с запущенной формой туберкулеза. Отказ от санаторного лечения — это потеря только для самого больного. Кроме того, у нас есть мрачное утешение: когда они наконец соглашаются поехать, после недель и месяцев задержки, они делают это слишком поздно, чтобы помочь самим себе, правда, но в тот момент, когда они наиболее опасны для окружающих.

Санаторное обмундирование. Когда пациент поступает в санаторий, медсестра должна проследить за тем, чтобы он был обеспечен одеждой, достаточно тяжелой и теплой для жизни на свежем воздухе. Если у него есть деньги, его следует проинструктировать, что купить. Если денег нет, эти вещи необходимо приобрести через какое-либо благотворительное объединение. Ни одному пациенту нельзя разрешать поступать в санаторий без надлежащей экипировки, и часто его отказ от поездки обусловлен именно нехваткой такой экипировки.

Зимой ему, естественно, требуется гораздо больше вещей, чем летом. Грубо говоря, его гардероб должен содержать по меньшей мере два комплекта фланелевого нательного белья, свитер, пальто, шерстяную шапку, шерстяные перчатки, галоши, фланелевую ночную одежду, халат, туалетные принадлежности и грелку. В некоторых учреждениях имеется печатный список необходимых вещей, который высылается пациенту при принятии его заявления. Обычно необходим дорожный плед, дешевой заменой которому может послужить большая конская попона, продаваемая в шорных мастерских.

Возвращение из санатория. Когда пациент возвращается из пребывания в учреждении, он может чувствовать себя лучше, а может и нет, но он несомненно получил обширное образование в отношении того, что делать и как заботиться о себе. Однако зачастую он совершенно не способен применить эти знания или приспособить домашнюю обстановку к своим потребностям. Жизнь в учреждении спланирована настолько тщательно, и он так плавно в нее вписывается, что не имеет никакого представления о времени и размышлениях, которые были вложены в это планирование. Вернувшись домой, он теоретически знает, что нужно делать, но по сравнению с учреждением его домашняя обстановка кажется настолько бедной и неадекватной, что он приходит в безнадежное замешательство и растерянность. Именно в этот момент у медсестры появляется прекрасная возможность. Она учит его применять полученные знания и тому, как можно приблизиться к санаторным условиям и распорядку. Она приступает к работе примерно так же, как и при первом визите на дом, но на этот раз она работает на уже вспаханной почве. Сам пациент может быть почти так же беспомощен, но он будет следовать советам и сотрудничать с осмысленным энтузиазмом, приобретенным благодаря полученному в санатории образованию.

Работа для больного с приостановившимся процессом. Когда пациент возвращается из санатория способным работать, вопрос трудоустройства стоит очень остро. Наш опыт совпадении с опытом доктора Лаймана: [8] как правило, если это не чрезвычайно вредная работа, лучше позволить ему вернуться к прежней профессии, чем искать новую. Он разбирается в своей старой работе, и по этой причине она будет для него легче, чем та, к которой он не привык. Трудность поиска подходящего трудоустройства для больных с приостановившимся процессом и число рецидивов, происходящих вследствие этого, служат еще одним поводом подчеркнуть ценность профилактики, а не лечения.

8. Доктор Дэвид Р. Лайман, Уоллингфорд, штат Коннектикут.

Есть один момент, который всегда необходимо подчеркивать. Способность пациента удерживать свои позиции определяется не столько тем, что он делает в рабочие часы, сколько тем, как он проводит часы досуга. Больной с приостановившимся процессом может работать по восемь или десять часов в день в офисе, на фабрике или в мастерской и при этом оставаться здоровым, при условии что он проводит остальные часы из двадцати четырех надлежащим образом. Бывший санаторный пациент, радуясь своему видимому восстановлению здоровья и возвращенной свободе, чувствует, что может возобновить жизнь на тех же самых условиях, что и прежде. Этого он не сможет сделать никогда. У него туберкулез, и туберкулез у него останется навсегда, хотя в данный момент он может быть латентным. Тот факт, что процесс затих, не означает, что он не возобновится при малейшей неосторожности. Он должен постоянно помнить об этом факте и соответственно строить свою жизнь. Если он рассчитывает работать и оставаться здоровым, он не может жечь свечу с обоих концов, даже самым легким образом. Он должен отказаться от поздних посиделок, походов в синематограф, бильярдных, питейных заведений, танцзалов — всего того, как бы само по себе ни было безобидно, что создает дополнительную нагрузку на его жизнедеятельность. По окончании рабочего дня он должен спокойно отдыхать, желательно на свежем воздухе. Необходимым условием является ночной сон продолжительностью восемь или десять часов. Самое критическое время в жизни пациента — это период, следующий за его возвращением из санатория, и именно в этот конкретный момент столь остро необходимы надзор и ободрение со стороны медсестры.

Легкая работа. Многие пациенты возвращаются из санатория неспособными работать по прежней специальности, но достаточно крепкими для выполнения «легкой работы», если таковую удастся отыскать. По моему опыту, подходящую «легкую работу» для таких больных еще только предстоит открыть. Все мы знаем пациентов, которым давали несложные должности ночных сторожей, лифтеров, коридорных, поручали работу в офисе, садоводство и тому подобное, и которые успешно справлялись с такой занятостью. Однако число подобных должностей настолько мало и так несоразмерно количеству тех, кто ищет такую работу, что это не дает адекватного ответа на вопрос: какую легкую работу мы можем найти для больного с приостановившимся процессом? Наша нынешняя индустриальная система, которая порождает тот слой людей, откуда по большей части рекрутируются больные туберкулезом, также не в состоянии обеспечить его подходящей занятостью после его так называемого выздоровления. Давление этой системы делает достаточно сложной задачу для физически крепкого мужчины или женщины найти оплачиваемую работу или даже любую работу вообще, но найти такую работу для инвалидов практически невозможно. Легкая работа означает скудную оплату, а скудная оплата означает нехватку пищи, одежды и жилья, — всего того, что необходимо для поддержания здоровья. В наши дни, когда физически здоровые люди не всегда могут заработать на жизнь, какой шанс есть у бедного чахоточного?

Работа на открытом воздухе. Еще одно излюбленное заблуждение заключается в пользе работы на открытом воздухе для вернувшегося пациента. Единственная ценность работы на открытом воздухе заключается в возможности дышать свежим воздухом, но эта польза может быть с лихвой перекрыта напряжением долгих часов, воздействием жары, холода и дождя, поднятием тяжестей и так далее. Все эти возражения применимы к сельскохозяйственным работам, управлению развозными или грузовыми фургонами, профессиям вагоновожатого, кондуктора и т. д. Время от времени пациенты берутся за работу такого рода и успешно справляются с ней, но мы не можем не полагать, что это происходит вопреки их занятости, а не благодаря ей.

Подводя итог ценности медсестры для этих выписанных больных, мы видим, что она способна оказать колоссальную помощь в самый критический период жизни пациента. Благодаря этой помощи и советам она часто может предотвратить его рецидив или по крайней мере надолго отсрочить его. Ее надзор обеспечивает стимул и ободрение, а ее бдительный уход как за самим пациентом, так и за его домочадцами имеет ценность для обнаружения дальнейших сигналов опасности. Если же, как это случается слишком часто, его в конце концов уносят потоки, оказавшиеся ему не по силам, она все равно остается на месте — испытанный советник и друг, чтобы сделать более безопасным и легким путь вниз.

ГЛАВА XVI

Больницы для больных с запущенной формой туберкулеза — Осторожный больной туберкулезом — Главная обязанность медсестры — Ответственность учреждения — Уход на дому за больным с запущенной формой — Исключения из институционального ухода — Принудительная сегрегация.

Больницы для больных с запущенной формой туберкулеза. Суть проблемы туберкулеза заключается в сегрегации больных с запущенной формой. Пока распространитель заразы не удален из семьи и не изолирован от окружающего его близкого круга, мы не можем добиться почти никакого прогресса в борьбе с этим заболеванием. Ни одно сообщество не может защитить себя от опустошений туберкулеза, пока оно не предоставит место, куда можно направлять таких больных с запущенной формой. Нам нужны не только крупные специализированные больницы для этих пациентов, но и специальные палаты для чахоточных при каждой многопрофильной больнице, получающей ассигнования от города или штата. Эти специальные палаты принесли бы обществу даже большую пользу, чем крупные специализированные больницы, расположенные в окрестностях города, поскольку уговорить пациента поступить в учреждение, находящееся «за углом», проще, чем отправить его далеко от дома. Умирающий человек страдает от страха разлуки со своей семьей, и его семья испытывает не меньшую неохоту расставаться с ним; кроме того, если больница находится далеко от города, у его семьи нет ни времени, ни денег на проезд для частых посещений. Эти факты играют важную роль в формировании решения пациента, и им следует уделять должное внимание.

Строительство и содержание специальных палат при уже существующих больницах обошлось бы, вероятно, дешевле, чем возведение и поддержка совершенно нового учреждения. Главное возражение против специальных палат заключается в том, что кашель чахоточных беспокоит остальных пациентов, но если палата достаточно изолирована (представляет собой отдельное здание, если больница спланирована по коттеجному типу), это возражение отпало бы. Кроме того, эти палаты представляли бы собой хорошие учебные центры, где и врачи, и медсестры могли бы узнать о легочном туберкулезе больше, чем преподают в обычных больницах в настоящее время.

При попытке получить землю под строительство туберкулезной больницы обычно наблюдается сильное сопротивление со стороны неспециалистов. Они не только боятся туберкулеза, но и опасаются падения стоимости недвижимости, которое может произойти поблизости от такого учреждения. Требуется немало просветительской работы, чтобы успокоить их и привести к пониманию того, что изолированный и получающий уход чахоточный менее опасен, чем чахоточный на свободе и не выявленный. Когда дело доходит до специальной палаты при городской больнице, мы снова можем столкнуться с яростным сопротивлением, по сути по той же причине, хотя высказываемыми возражениями являются дороговизна такой палаты, нехватка сестринского персонала, то, что помещение требуется для острых больных, и так далее. Все это представляет собой суровый комментарий со стороны людей, лучше всего разбирающихся в вопросе, относительно инфекционной природы этого заболевания. И тем не менее медицинское сообщество с видимой искренностью заявляет нам, что «осторожный больной туберкулезом не представляет угрозы». Если это правда, то где он может быть более осторожным и менее опасным, чем в месте, специально для него предназначенном?

Правда же заключается в том, что не существует и не может существовать достаточно осторожного больного туберкулезом. Сама природа болезни исключает такую возможность, сколь бы сильно мы его ни просвещали или как бы ревностно он сам ни пытался содействовать этому. И в отношении подавляющего большинства пациентов, от которых мы можем добиться лишь незначительного или эпизодического сотрудничества, сказать и вовсе нечего. Существует один простой метод определения того, является ли пациент осторожным или нет: он заключается в том, чтобы задать вопрос: «Чувствовал ли бы я себя в безопасности при таких обстоятельствах? Был ли бы я уверен в безопасности своего самого близкого и дорогого друга?»

В начале 1912 года на учете у медсестер Туберкулезного отделения Балтимора состояло около 2800 пациентов. Из них у 2020 диагноз был установлен с абсолютной достоверностью, и они находились под наблюдением более трех месяцев. Недиагностированные случаи, а также достоверные случаи, находившиеся под наблюдением менее трех месяцев, были исключены. Затем эти 2020 случаев были классифицированы в зависимости от их готовности или способности следовать инструкциям, при этом были выделены следующие группы: «Относительно осторожные», «Неосторожные» и «Грубо неосторожные». Мы намеренно исключили категорию «Осторожные», поскольку адекватная осторожность подразумевала бы состояние, при котором нет абсолютно никакой опасности, — состояние, едва ли достижимое при этом заболевании. В категорию «Относительно осторожные» мы включили всех тех пациентов, которые действительно старались следовать советам, делая это в меру своих возможностей. В категорию «Неосторожные» вошли те, кто старался от случая к случаю или кому сильно мешали обстоятельства. «Грубо неосторожные» говорят сами за себя.

Результаты этого анализа приведены ниже:

Patients visited over three months |  | 194
| Fairly Careful | 98, or 50.5% |
| Careless | 75, or 38.65% |
| Grossly Careless | 21, or 10.82% |
Patients visited over six months |  | 346
| Fairly Careful | 171, or 49.43% |
| Careless | 151, or 43.64% |
| Grossly Careless | 24, or 6.84% |
Patients visited over one year |  | 623
| Fairly Careful | 300, or 48.15% |
| Careless | 267, or 42.85% |
| Grossly Careless | 56, or 8.98% |
Patients visited over two years |  | 857
| Fairly Careful | 443, or 51.69% |
| Careless | 339, or 39.55% |
| Grossly Careless | 75, or 8.75% |
Total Number of Patients |  | 2020
| Fairly Careful | 1012, or 50.09% |
| Careless | 832, or 41.13% |
| Grossly Careless | 176, or 8% |

Можно заметить, что эти процентные показатели различаются незначительно или в пренебрежимо малой степени. Грубо говоря, примерно половина пациентов пытается быть осторожной, а половина не пытается или не преуспевает в этом, даже если пытается. Кроме того, можно заметить, что временной фактор имеет мало общего с тем, чтобы сделать пациента осторожным. Естественно было бы предполагать, что пациент, которого посещают на протяжении одного или двух лет, продемонстрирует заметный рост осторожности по сравнению с теми, кто находился под наблюдением всего несколько месяцев. И тем не менее между ними практически нет разницы: 50,5% в классе трехмесячного наблюдения оказались осторожными против 51,69% в классе двухлетнего наблюдения. Эти цифры, как мы полагаем, убедительно доказывают, что длительное обучение не обязательно приводит к удовлетворительным результатам. Они также показывают, что пациент, оставленный в собственном доме, даже под постоянным наблюдением не в состоянии достичь такого уровня соблюдения предписаний, который означал бы надежную защиту для окружающих его людей. Из этих фактов можно сделать только один вывод — не в том смысле, что медсестра бесполезна, а в том, что больной на свободе опасен. Это доказывает необходимость больничного ухода.

Больница, в которую пациент отправляется умирать, вызывает меньше сочувствия у публики, чем та, в которой он может выздороветь. Но это более рациональная экономия. Уход за открытой формой туберкулеза в ходе его последних и наиболее заразных стадий — это уход, который бьет в самый корень зла. Пока этот факт не будет осознан и пока для таких больных не будет обеспечено полноценное обеспечение, тратить время и деньги на поверхностные или половинчатые меры бессмысленно. Если наша цель — искоренение туберкулеза, мы должны сосредоточить усилия на радикальных и фундаментальных методах.

Однако в настоящее время мы не можем себе представить сообщество, достаточно развитое или дальновидное, чтобы обеспечить адекватные условия для этих больных на последней стадии. Следовательно, пациенты, которые составляют разницу между числом тех, кто нуждается в больничном уходе, и тех, кто его получает, должны находиться под уходом медсестры на дому. Ни на секунду нельзя рассматривать домашний надзор как удовлетворительную замену больничным условиям. Усилия медсестры, сколь бы тщательными и добросовестными они ни были, никогда не смогут полностью устранить опасность. Ее уход часто снижает ее до заметной степени, но никогда не сводит на нет абсолютно. В худшем случае это временная мера, затычка для дыр — лучше, чем ничего, зачастую гораздо лучше, чем ничего, но ни на мгновение не надлежащая альтернатива удалению пациента из его дома. Никто не знает лучше самой медсестры всю неадекватность, всю тщетность даже самого пристального надзора.

Главная обязанность медсестры. По этой причине главной, абсолютно важнейшей обязанностью медсестры является побуждение заразного больного переехать из своего дома в учреждение. Для достижения этой цели она должна приложить все усилия к пациенту и его семье, взывая к ним с самых разных точек зрения. Это ее главная великая обязанность — первостепенная причина ее существования.

Добиться этого столь же трудно, сколь и важно. Пациент не по доброй воле расстается со своим домом, каким бы бедным и скромным он ни был, в то время как его семья часто цепляется за него с упрямством, не поддающимся никаким аргументам. Как правило, трудность его изъятия находится в обратной зависимости от его интеллекта и степени опасности для окружающих его людей.

Ответственность учреждения. В преодолении этого предрассудкера многое зависит от характера самого учреждения. Недостаточно просто учредить больницы: они должны быть привлекательными и комфортными до такой степени, чтобы стать крайне желанными для потенциальных пациентов. Они должны хорошо управляться, хорошо функционировать, пища должна быть хорошей, а пациенты — получать должный уход. Чтобы добиться сегрегации, мы должны иметь больницы, которые предлагают огромные преимущества по сравнению с домом.

Уход на дому за больным с запущенной формой. Если возможности больниц отсутствуют, в обязанности медсестры входит оказание сестринского ухода прикованному к постели пациенту. Это также делается тогда, когда возможности больниц ограничены и пациент вынужден ожидать госпитализации. Во время этого периода ожидания, который может затянуться на недели, ее следует навещать ежедневно (или по крайней мере так часто, как позволяет работа), оказывая ему необходимый уход, включая обтирания в постели, уход за спиной и так далее. Медсестра также должна обучить какого-нибудь старшего, ответственного члена семьи тому, как ухаживать за ним в промежутках между ее визитами. Иногда, когда наконец появляется вакантное место, пациент может быть доволен домашним лечением и отказывается поступать в учреждение, либо его семья отказывается отпускать его. Медсестра должна изо всех сил стараться убедить их. Она должна объяснить, что в больнице он будет получать постоянный, а не периодический уход, и что ее работа позволяет ей оказывать сестринские услуги только тем, кому иначе невозможно помочь. Если он все же отказывается, она должна продолжать свои визиты с целью надзора, но прекратить весь сестринский уход. Никаких поощрений оставаться дома быть не должно. Это может показаться суровой и бессердечной политикой, но это единственный путь, которого следует придерживаться, если принять во внимание тот факт, что учреждение является надлежащим местом для инфекционного заболевания. Если пациент привык к ежедневному мытью и прочему вниманию, он будет скучать по ним; когда он станет скучать по ним достаточно сильно, он согласится отправиться туда, где их можно получить. Этот план не означает, что медсестра пренебрегает пациентом — если он страдает, то по собственному выбору. Была предложена отличная альтернатива, и его отказ принять ее не должен давать ему право продолжать заражать свою семью, при содействии медсестры делая это в комфорте.

Исключения из институционального ухода. При рекомендации институционального ухода можно сделать несколько исключений. Например, если семья находится в хорошем материальном положении, с прекрасными условиями дома, и больной окружен всяческой заботой и вниманием, вряд ли есть необходимость советовать его переезд. Напротив, в условиях нашей нынешней нехватки больничных мощностей настаивать на том, чтобы такой пациент покидал свой дом, могло бы означать отнятие больничной койки у другого, кто нуждался в ней несравненно больше. Опять же, если за больным туберкулезным ребенком ухаживает мать или кто-то столь же маловероятный заразиться болезнью, удалять его, возможно, не стоит. Исключение также может быть сделано в случае бездетной пары в преклонном возрасте. Медсестра должна руководствоваться здравым смыслом и рассудительностью в подобных случаях, когда шансы на заражение невелики или отсутствуют вовсе. С другой стороны, если имеется достаточно больничных мест и подобные вышеуказанным случаи просят о госпитализации, их всегда следует принимать.

Случаи, в которых разлука обязательна, — это те, где имеет место сильное воздействие инфекции, невозможность контролировать домашнюю обстановку, крайняя нищета и запущенность либо чрезмерная и продолжительная нагрузка на других членов семьи.

Принудительная сегрегация. Лишь тогда, когда наши больничные мощности будут настолько велики, что мы сможем принимать каждого обращающегося за госпитализацией, мы сможем рассматривать вопрос о принуждении людей к поступлению в эти учреждения против их воли. Нелогично рассматривать принудительную сегрегацию, пока мы не можем разместить всех тех, кто добровольно просит об этом. Пациент, который отказывается ехать в учреждение, вероятно, не более опасен, чем тот, кто напрасно требует койку. Послушный, доброжелательный, милый чахоточный несомненно представляет собой столь же серьезную угрозу, сколь и эгоистичный, порочный, открыто заявляющий о своем пренебрежении правилами; на самом деле первый может быть даже вреднее, поскольку его добрый нрав окружает его друзьями, тогда как второй заставляет людей избегать его.

Что касается бродяги, бездомного человека, который скитается с места на место, ночуя в питейных заведениях и ночлежках, то он представляет собой гораздо меньшую угрозу, чем принято считать. Он вступает лишь в случайные контакты со своими ближними, и никто не находится с ним в длительном и интимном контакте, как это происходит с человеком, живущим дома, в центре семейного круга. Пока мы не сможем обеспечить последнего, мы должны позволить первому поступать так, как ему кажется лучше. Если десять тревожных людей требуют каждую имеющуюся у нас больничную койку, зачем навязывать ее упрямцу, который отказывается? Когда мы сможем справиться с проблемой добровольной сегрегации, настанет время рассмотреть принудительные меры.

ГЛАВА XVII

Проблема оказания помощи — Источник помощи — Сотрудничество между агентом и медсестрой — Общие правила для медсестер и агентов — Условия обращения за помощью — Неправильные условия оказания помощи — Попутная поддержка — Прекращение помощи — Обеспечение молоком и яйцами.

Проблема оказания помощи. Предоставление финансовой помощи или пособий пациентам, находящимся на черте бедности или за ней, — это вопрос, с которым рано или поздно сталкивается медсестра, берущаяся за социальную работу. Долгие часы работы, переутомление и низкая заработная плата порождают слой людей, которые оказывают слабое сопротивление болезни или вовсе не сопротивляются ей, и когда туберкулез однажды пускает корни среди них, он передается от одного ослабленного индивида к другому. Вот почему необходимо удалять разносчика заразы из среды лиц с высокой восприимчивостью. Например: возьмем семью, состоящую из отца, матери и четверых детей. Отец заболевает туберкулезом и бросает работу — его доход также прекращается. Даже в лучшем случае это был плачевно неадекватный доход, и в результате вся семья недоедает, анемична и в целом истощена. С исчезновением доходов их сопротивляемость падает еще сильнее, а шансы на заражение соответственно возрастают. В результате мы получаем больного, окруженного группой людей, способных оказать лишь слабое сопротивление этой коварной болезни. Обстановка, и без того скверная изначально, становится еще хуже. Семья перебирается в меньшие, худшие, более дешевые комнаты, а еда, отопление, одежда сводятся к минимуму. Эта нарастающая бедность означает уменьшение жизненных сил и повышенную восприимчивость к надвигающейся опасности. Пытаясь исправить эту ситуацию, мы имеем дело не с простой, а с двоякой проблемой: бедность плюс инфекционное заболевание.

В силу своей комплексной природы вопрос оказания помощи является делом сложным и деликатным. В наших попытках облегчить страдания и нужду мы должны проявлять осторожность, чтобы не сделать ничего, что привело бы к распространению туберкулеза. Первостепенным соображением является предотвращение заражения, и по этой причине помощь должна ставиться в зависимость от устранения или снижения опасности. Если мы будем твердо держать эту мысль перед глазами, проблема станет гораздо проще.

В Балтиморе от одной трети до половины семей, находящихся под наблюдением, находятся на черте бедности или за ней. Это означает, что они зарегистрированы на учете в каком-либо благотворительном объединении и зависят или в определенные периоды зависели от этих организаций в отношении еды, аренды жилья, топлива, одежды или иной помощи. Другими словами, разрыв между доходами и стоимостью жизни требовалось преодолевать за счет внешней помощи. В новом сообществе, когда первыми пациентами медсестры становятся «бедные люди» этой местности, она обнаружит, что почти сто процентов ее подопечных находятся на черте бедности. Таков был наш опыт в Балтиморе, когда работа только организовывалась, но теперь, когда она прочно налажена, этот процент значительно снизился. Медсестры работают в домах, где экономические условия не носят острого характера, поэтому число получающих помощь — или, вернее, нуждающихся в помощи (эти понятия не всегда синонимичны) — меньше, чем несколько лет назад. Тем не менее удручающая бедность обнаруживается в половине или трети семей, что означает сильное усложнение задачи борьбы с туберкулезом.

Источник помощи. Когда людям требуется финансовая помощь, встает вопрос: кем она должна предоставляться? — пункт, вызывающий много споров. Многие считают, что эту помощь должна оказывать медсестра, ввиду ее интимного знания домашних условий семей на ее попечении — знаний гораздо более обширных, чем те, что могут быть получены каким-либо иным путем. Некоторые считают, что если она имеет социальную подготовку, то есть дополняет свою больничную подготовку курсом в школе филантропии, она может совмещать обязанности как медсестры, так и агента благотворительного общества, и стать таким образом наиболее эффективным социальным работником. Благодаря такому совмещению семья будет избавлена от нашествия двух визитеров — медсестры и агента, что является желательным результатом, поскольку советы, даваемые этими двумя сотрудниками, часто диаметрально противоположны. Другие полагают, что вместо медсестры лучше иметь выпускника школы филантропии, чья подготовка дополнена шестимесячным больничным курсом. Поверхностный характер этого курса говорит сам за себя в качестве комментария к его ценности. Более того, более половины пациентов с туберкулезом вообще не попадают в поле зрения организаций, оказывающих помощь.

Эти два человека — медсестра и агент — являются специалистами каждый в своей области, и они одинаково необходимы. Они прошли разную подготовку и имеют одинаковую ценность в сфере социального обслуживания. Даже если бы это было возможно, мы бы не хотели видеть эти две должности совмещенными в одном человеке — где-то произойдет потеря. Найти первоклассную туберкулезную медсестру достаточно сложно, и точно так же трудно отыскать первоклассного агента благотворительной организации. Насколько же сложнее найти эти качества соединенными в одном лице! Есть все основания утверждать, что ни при каких обстоятельствах медсестра не должна становиться лицом, оказывающим помощь, или даже отдаленно ассоциироваться в таком качестве. На предыдущих страницах мы узнали кое-что об объемах и ответственности ее работы, и если она сосредоточит свое внимание на доведении ее до наивысшей степени эффективности, у нее не останется времени ни на что другое. Более того, если она станет известна как человек, способный оказывать материальную помощь, ее ценность как медсестры общественного здравоохранения упадет. Ей станет известно пациентам, что она может давать или не давать помощь, и они будут следовать советам или отвергать их в зависимости от того, что получают от нее. Ее авторитет как беспристрастного, незаинтересованного советчика сразу уменьшится, а сила и вес ее мнения будут утрачены. Никогда, даже ценой подарка в пять центов, она не должна ставить под угрозу свое уникальное положение. Состоятельные пациенты станут презирать ее услуги и возмущаться намеком в ее визитах, в то время как остальные будут следовать советам, когда они, так сказать, подкуплены, и поступать по своему усмотрению, если по какой-то причине эта взятка отзывается. И другие пациенты будут непослушны или обижены, если не смогут получить то, что есть у их соседа или на что они, по их мнению, имеют право.

Сотрудничество, а не вмешательство. Сосредоточение внимания на своей специальности — это все, о чем мы должны просить кого бы то ни было. Любое социальное агентство, которое распыляется, вместо того чтобы концентрироваться, порождает поверхностную работу, заслуживающую справедливой критики. С тем же успехом можно ожидать от медсестры, что она станет воспитательницей в детском саду, поскольку видит потребность в детских садах, или превратится в преподавателя детской площадки либо работника социального дома, как и брать на себя роль агента организации благотворительности. И верно обратное. Мы не должны ожидать от лица, распределяющего помощь, выполнения обязанностей медсестры. В социальной работе важна не комбинация различных эффективных качеств в одном человеке, а сотрудничество различных эффективных лиц или специалистов. Кроме того, каждый круг работников должен осознавать собственные ограничения. Граница между работой одного ведомства и другого должна быть проведена четко.

Порой сталкиваешься со столь интенсивным рвением, которое заставляет одного социального работника пытаться выполнять свою работу и работу всех остальных в придачу; или, что еще хуже, пренебрегать собственной работой ради выполнения чужой. Все социальные работники должны научиться тому, где следует остановиться — где передать дело кому-то другому, более приспособленному для работы с другой его стороной. Мы порой колеблемся привлекать другие ведомства из-за того, что они не признают своих границ. Сотрудничество должно прийти на смену соперничеству и вмешательству; когда это будет достигнуто, мелочные распри и ревность между социальными агентствами прекратятся.

Чтобы стать эффективным сотрудником по кооперации, а не критикующим интервентом, медсестра общественного здравоохранения должна ознакомиться со всеми ведомствами в широкой сфере социального обслуживания. Ей следует постараться понять цель и методы их работы, а также узнать, где ее собственная работа смыкается с их деятельностью. В некотором смысле все они взаимозависимы и преследуют одну и ту же цель — облегчить страдания и увеличить общую сумму человеческого счастья. Нас не должно волновать, является ли их работа эффективной или поверхностной. Медсестра должна понимать, что каждое из них может предложить, и, выбирая здесь и там среди них, обеспечивать ценную помощь для семей на своем попечении. Таким образом она сможет подкрепить собственные усилия и дополнить свою работу ради их благополучия и безопасности.

Поскольку медсестры вступают в контакт с Обществами организации благотворительных обществ почти ежедневно, частью их обязанностей должно стать посещение местных районных собраний этих ассоциаций, поскольку во время происходящих там обсуждений медсестры могут дать полезнейшую информацию о собственных пациентах, в то время как по поводу других случаев, не осложненных заразным заболеванием, они многое узнают о методах и теории распределения помощи. По этой причине такие районные собрания полезны как медсестре, так и агенту; обмен мнениями расширяет кругозор обоих работников, и каждый получает представление о трудностях работы другого. Этот интерес и взаимопонимание способствуют зарождению добрых чувств, толерантности и личной дружбы — основы успешной командной работы.

Общие правила для медсестер и агентов. В небольшом населенном пункте, где есть лишь одна медсестра и отсутствует Общество организации благотворительных обществ или его эквивалент, целесообразно сформировать Комитет по оказанию помощи, к которому медсестра может направлять такие свои случаи, которые нуждаются в поддержке. В городах, где уже созданы организации по оказанию помощи, отношения между медсестрой и агентом должны регулироваться несколькими общими правилами; их соблюдение предотвратит множество проблем и недоразумений. Ни при каких обстоятельствах медсестра не должна оказывать материальную помощь — ни деньги, ни еду, ни одежду, ни что-либо подобное. Когда эти вещи необходимы, за ними следует обращаться к агенту, и ни один случай не бывает настолько острым, чтобы нельзя было подождать до этой консультации. В городе, где нет бюро экстренной помощи или ночного бюро, может возникнуть необходимость сделать исключение из этого правила, в каковой ситуации медсестра может поддержать пациента до следующего утра, когда можно будет проконсультироваться с агентом. Однако такие случаи будут настолько редки, что они лишь фиксируются как исключения из общего правила — ни при каких обстоятельствах медсестра не должна давать никакой материальной помощи.

Иногда случается так, что медсестре выдается небольшая сумма на покупку еды, одежды или специальных предметов для некоторых из ее пациентов. Этот фонд, возможно, предназначался для конкретного случая или для использования на усмотрение. Мудрее передать эти деньги агенту с просьбой потратить их (если обстоятельства оправдывают это) так, как предлагает медсестра. Такой подход может потребовать дополнительных хлопот, немного лишней работы как для медсестры, так и для агента, но проявлять крайнюю пунктуальность необходимо во избежание серьезных недоразумений.

Когда медсестра работает долгое время и имеет дело с агентами, которых знает и понимает, возникает чувство взаимного доверия и зависимости. При таких обстоятельствах оба могут позволить себе гораздо больше свободы, чем следует разрешать новому работнику, — но, к сожалению, это счастливое и комфортное состояние достигается не всегда. Самый безопасный план заключается в том, чтобы каждый следовал своей собственной линии с максимальной точностью, проявляя строгую осторожность, дабы не переступать границы между своими обязанностями и обязанностями другого.

Например: благотворительный человек может подарить медсестре пальто для использования любым пациентом, который в нем нуждается. Медсестра знает пациента, который рассчитывает поступить в санаторий через несколько дней. Ее первым побуждением будет отдать ему пальто и ничего никому не говорить. Казалось бы, это не касается никого, кроме нее и ее пациента. Однако в соответствии с установленными правилами она должна сначала проконсультироваться с агентом, прежде чем отдавать пальто. Эта консультация может выявить тот факт, что семья (незнакомая медсетре) хорошо известна Федерации благотворительных организаций и что совсем недавно этому пациенту уже давали пальто, которое он продал ради выпивки. Следует заметить, что тогда он не считался больным туберкулезом. Конечно, это не является аргументом против предоставления ему еще одного шанса, учитывая, что пальто необходимо ему для поступления в санаторий, но это дает медсестре дополнительное представление о характере пациента. Она должна удостовериться, что он снова не начнет вести себя легкомысленно; кроме того, при поступлении в санаторий врача необходимо уведомить о том, что этот человек пристрастен к алкоголю, — эту склонность следует учитывать при его лечении.

Туберкулез, как и бедность, является хроническим состоянием, и задержка, необходимая для налаживания здорового сотрудничества, редко оказывается фатальной.

Агенты, в свою очередь, также должны руководствоваться одним очень простым правилом, которое устранит все недоразумения и неприязнь. Это правило должно гласить: никаких советов, предложений или вмешательства в отношении медицинского обслуживания, сестринского ухода или лечения. Все это находится строго в компетенции медсестры и должно целиком оставляться на ее усмотрение. Например: если агент входит в дом и обнаруживает там чахоточного, он не должен делать никаких предложений насчет смены врачей, обращения в ту или иную диспансерную поликлинику или в то или иное учреждение. Если этот случай уже известен медсестре, агент может проконсультироваться с ней, выяснить, какие планы и договоренности были составлены, а затем помочь в их реализации. Если случай незнаком медсетре, агент должен немедленно сообщить о нем, оставляя медсестре возможность предпринять все необходимые шаги по диагностике и лечению. Злоупотребление этим единственным простым правилом часто влечет за собой тяжелые последствия. Например: агент приходит в дом пациента и застает его под наблюдением определенного врача. Не зная никаких обстоятельств, агент может посоветовать ему сменить врача, обратиться в диспансер или даже в санаторий. Ему невдомек, что пациент находится у врача с обширной частной практикой и что это вообще первый визит туберкулезной сестры к нему. Его сотрудничество и помощь в кампании против туберкулеза зависят от того, как будет разрешен этот первый случай. Его возмущение от обнаружения того, что медсестра сыграла с ним фальшиво (поскольку виновной в таких нежелательных вещах обычно склонны считать именно медсестру), может быть настолько велико, что месяцы объяснений не смогут его стереть. Как мы уже говорили, туберкулез подобен бедности — это хронический недуг, и задержка, необходимая для налаживания сотрудничества, не окажется фатальной.

Если медсестры и агенты будут строго следовать этому одному простому правилу — первая не оказывать материальной помощи, вторые не предлагать советов по поводу лечения пациента, — главная причина трений между этими двумя группами работников будет устранена.

Условия, при которых запрашивается помощь. Медсестра, которая навещает семью каждые неделю-две, находится в положении, позволяющем знать, когда у них исчерпываются ресурсы и им требуется помощь. Когда этот предел достигается, она должна сообщить о случае агенту Федерации благотворительных организаций. Она должна всегда помнить, что ее главная работа — это профилактика туберкулеза, а не обязательно продление человеческой жизни, хотя эти две задачи порой совпадают. Помощь следует запрашивать, если она ведет к предотвращению туберкулеза, но ни в коем случае не тогда, когда она создает дополнительные возможности для рассеивания болезни. При последних условиях поддержка должна быть задержана или отозвана, в зависимости от ситуации.

Например: у нас есть семья, состоящая из отца, матери и нескольких детей. Доход прекратился, когда отец, являвшийся кормильцем, стал слишком болен для работы. Семья остро нуждается в топливе, оплате аренды и бакалее. Предоставление этой помощи должно быть поставлено в зависимость от устранения опасности — то есть от отправки пациента в учреждение, где о нем будут заботиться лучше, чем дома. Настаивая на этом переезде, Федерация благотворительных организаций может сыграть важную роль в подавлении туберкулеза.

Предположим, больничные мощности отсутствуют, и пациента необходимо держать дома. В этом случае наиболее восприимчивые члены семьи, а именно дети, должны быть удалены. Пристроить детей — дело трудное, поскольку тяжело добиться согласия родителей; однако со временем этого можно достичь.

Если это оказывается невозможным, помощь может быть оказана при условии соблюдения строжайших мер предосторожности. Эта поддержка может предоставляться до тех пор, пока и пациент, и семья неукоснительно выполняют все указания медсестры; невыполнение этого должно стать сигналом для прекращения всякой помощи. Поддерживать пациента, у которого нет иного выбора, кроме как оставаться дома, означает оказывать помощь в наименее благоприятных условиях, но с этим приходится мириться при отсутствии больничных мощностей. Когда такие возможности имеются, никаких альтернатив допускать нельзя. Когда семья доходит до точки, в которой требуется внешнее вмешательство — социальное вмешательство, — мы считаем вполне разумным, чтобы эта помощь оказывалась на условиях, которые способствуют улучшению благосостояния ее членов, а не умаляют его.

Неправильные условия оказания помощи. Помощь иногда предоставляется таким образом, что она подрывает профилактическую работу и ведет к появлению новых очагов инфекции. Например: мы помним случай, когда отец семейства находился на последней стадии чахотки. Его жена брала стирку и выполняла тяжелую черную работу по дому на обслуживании больного и пятерых малолетних детей. Этот мужчина отказывался ехать в больницу, а также отказывался пользоваться своей плювательницей или предпринимать какие-либо другие меры предосторожности. Большую часть времени он проводил в постели, и рядом с ним в постели находились двое его малолетних детей, чье присутствие доставляло ему радость. Ни врач, ни медсестра, ни агент не могли добиться улучшения положения, однако семья была отчаянно бедна и остро нуждалась в помощи. В результате помощь была оказана на условиях самого пациента — ему позволили реализовать свое право заражать семью. Бакалейные товары выдавались в больших количествах, а самому больному поставляли в изобилии молоко и яйца, что поддерживало в нем жизнь на недели дольше того момента, когда его собственный образ жизни положил бы этому конец. Вскоре после его смерти один из детей скончался от туберкулезного менингита, а у его жены развился легочный очаг. Все члены семьи теперь находятся на содержании у государства.

Мы помним другой случай: семья состояла из пациента, его жены и восьми детей. Пациент был грубо неосторожен, отказывался соблюдать малейшие предосторожности и наотрез отказался ложиться в больницу. После его смерти у его жены и пятерых из восьми детей был обнаружен туберкулез. В течение последних шести месяцев его жизни некое ведомство непрерывно оказывало обильную помощь, тем самым субсидируя очаг инфекции.

Еще третий случай — это вдова с двумя малолетними детьми. Она не желала расставаться с этими детьми и отказывалась ехать в больницу или отправлять их за город. Ей предоставили отдельную кровать, чтобы по крайней мере часть времени дети находились вдали от нее, но она отказалась позволить им занимать ее. Она держала их в постели вместе с собой. Она также не желала пользоваться плювательницей или следовать советам каким бы то ни было образом. Все это время какие-то сердобольные старушки исправно снабжали ее бакалеей, молоком, яйцами, углем, оплачивали ей квартиру и так далее, благодаря чему она имела возможность влачить увядающее существование на протяжении восьми или десяти месяцев. Каким бы жалостливым ни казался этот случай, абсолютный эгоизм и безнравственность подобной «материнской любви» — это то, что должно скорее отталкивать, чем привлекать симпатии мыслящих людей.

Возможно, это крайние примеры, однако в меньшей степени именно это обычно и происходит, если только помощь не ставится в зависимость от устранения опасности. Благотворительные ассоциации должны остерегаться выступать в роли пособников распространения туберкулеза и не должны увековечивать условия, при которых это практически неизбежно. Если очаги инфекции таким образом консервируются посредством источников, неподконтрольных упомянутым ассоциациям, то по крайней мере медсестра и агент не должны потворствовать такой «благотворительности».

Попутная поддержка. Существует множество поводов, когда медсестра должна запрашивать помощь, и когда та должна предоставляться свободно и щедро. Когда пациент поступает в учреждение, может возникнуть необходимость назначить пособие его семье на время его отсутствия; уверенность в их благополучии позволит ему уехать со спокойной душой. Если такое обеспечение не предоставлено, нам грозит альтернатива видеть его сидящим дома, неспособным работать, но занятым мелким, хотя и крайне опасным делом по уходу за детьми, пока его жена отправляется на заработки в качестве прислуги.

Помощь также может носить временный характер. Пока пациент ожидает госпитализации в больницу, он может быть слишком болен, чтобы оставаться дома одному. Это может означать, что его жена, добытчица в семье, вынуждена бросить работу ради ухода за ним. Помощь должна оказываться в течение этого периода ожидания, по истечении которого жена вернется к своей занятости, а семейные дела устроятся сами собой.

Опять же, у нас может быть семья, в которой помощь нужна исключительно самому пациенту, доходов хватает на все обычные нужды, но не на чрезвычайные запросы болезни. В ожидании поступления в учреждение ему может потребоваться предоставить дополнительное питание, дополнительную одежду или постельные принадлежности, пальто, железнодорожный билет или что-либо в этом роде — либо чтобы обеспечить ему комфорт, либо чтобы облегчить его переезд, когда придет время. Нельзя допускать, чтобы пациент страдал во время этого вынужденного ожидания, но эту поддержку нельзя истолковывать как поощрение оставаться дома.

В вышеупомянутых случаях помощь была обусловлена переездом. Иногда нам приходится оказывать содействие и при других обстоятельствах. Если больничных мест нет или если пациент отказывается ими воспользоваться, мы выполняем полезную профилактическую работу, предоставляя ему отдельную кровать, поскольку это может привести к его частичной изоляции от детей или других членов семьи. При аналогичных условиях может быть предоставлена и дополнительная одежда. С другой стороны, если бы мы давали пациенту молоко и яйца, мы бы обеспечивали питание, которое бесконечно поддерживало бы очаг инфекции. (Хорошую профилактическую работу можно проделать путем обильного питания остальных членов семьи, тем самым повышая их сопротивляемость. В этом случае мы должны быть уверены, что эта пища достанется детям или тем, для кого она предназначалась, иначе она будет потрачена впустую.) Давайте скажем прямо: неправильно продлевать жизнь пациента, если мы одновременно не можем сделать его безопасным для окружающих. Если эти две цели совпадают — хорошо. Если нет, то чем короче контакт, тем лучше для всех, кто вынужден ему подвергаться. Мы повторяем то, что было сказано в начале главы: пациент, находящийся на грани нищеты, окружен группой людей, чья жизненная энергия находится на очень низком уровне. Наш первый долг — защитить этих людей.

Прекращение помощи. Когда помощь оказывается при условии соблюдения определенных требований, она должна быть прекращена в случае нарушения этого соглашения. Патронажная сестра находится в положении, позволяющем узнать о любом нарушении доверия, и должна соответствующим образом уведомить агента. Иногда высказывается возражение, что помощь, оказанная таким образом, является взяткой, угрозой или средством принуждения, а потому аморальна. Это утверждение несколько преувеличено. Скажем лучше, что при таких обстоятельствах у нас в руках оказывается мощный рычаг, с помощью которого можно сдвинуть горы невежества и предрассудков. Используя этот рычаг, мы можем быстро и эффективно работать в интересах семьи и общества. Мы постоянно видим семьи, которые не находятся на грани нищеты и над которыми у нас нет контроля, но которые столь же упрямы, невежественны и опасны, и бесконечно сожалеем, что у нас нет такого рычага, как в случае с пациентами, живущими за чертой бедности.

Запрашивая помощь, патронажная сестра должна быть уверена, что ее пациенты воспользуются ею и что она не заставляет агента заниматься бесполезными поисками. Пациентам иногда предоставляли койки, оконные палатки, кресла для отдыха и другие подобные дорогостоящие предметы, которыми они впоследствии отказывались пользоваться. Равнодушный, небрежный пациент, не желающий сотрудничать, — это не тот человек, для которого стоит требовать таких затрат.

Молоко и яйца. Десять лет назад молоко и яйца для больных с запущенной формой туберкулеза были неотъемлемой частью кампании по борьбе с туберкулезом. В те ранние времена они считались столь же необходимыми, как и свежий воздух. Их прописывали в обязательном порядке, и если пациент не мог позволить себе их купить, их немедленно предоставляла какая-либо благотворительная организация. С тех пор мы прошли долгий путь.

Уже было отмечено, что за последние несколько лет медицинское мнение претерпело значительные изменения относительно ценности молока и яиц. Эта богатая и высококонцентрированная пища считается гораздо менее полезной, чем предполагалось поначалу. Из-за содержания жира (особенно в случае с яйцами) они склонны вызывать несварение желудка, что всегда является серьезным осложнением при легочном туберкулезе. По этой причине от старой идеи питания огромными количествами молока и яиц в значительной степени отказались. Некоторые санатории вообще их не дают — их заменяют другой пищей, столь же питательной, но менее способной расстроить желудок. И все же идея о том, что они необходимы больным туберкулезом, очень живуча.

В Балтиморе вопрос об их предоставлении сейчас не стоит. За последний год почти пять тысяч больных туберкулезом прошли через наблюдение Отдела по борьбе с туберкулезом; мы просили предоставить молоко и яйца только тридцати восьми из них. Из этих тридцати восьми случаев тринадцать были запущенными, ожидающими госпитализации; два — ранними, ожидающими направления в санаторий; девять — подозрительными, где дополнительное питание требовалось для облегчения диагностики; и четырнадцать — хроническими, которым эта диета была назначена в качестве ценного тонизирующего средства.

Помимо их ценности, истинная причина, по которой мы перестали давать молоко и яйца, заключается в нашей политике перевода пациента в учреждение. Предоставление этой диеты или чего-либо другого, что способствует его пребыванию дома, — это то, что мы не одобряем. Мы не хотим поощрять пребывание дома или предлагать какие-либо стимулы для того, чтобы оставаться в нем. Если нашему пациенту нужны молоко и яйца, мы можем отправить его туда, где их можно получить.

Если в общине, способной предоставить больницу для больных туберкулезом, таковой нет, то содержание пациента на благотворительные средства как очага инфекции мало что меняет в ту или иную сторону. В этом случае отсутствие больницы означает, что общество лишь занимается сентиментальностью и суетой вокруг проблемы туберкулеза.

ГЛАВА XVIII

Домашние занятия больных туберкулезом — Шитье и работа в потогонных мастерских — Продукты питания — Молоко и сливки — Закусочные и столовые — Прачечные — Пансионы и меблированные комнаты — Прочие занятия — Резюме — Больной туберкулезом вне дома — Повара — Личный контакт на фабрике — Надзор вне дома.

Домашние занятия больных туберкулезом. До сих пор мы рассматривали пациента исключительно в отношении его собственной семьи или тех, с кем он находится в непосредственном, постоянном контакте. Люди, окружающие его, в свою очередь, заражаются, передавая болезнь другим, которые точно так же подвергаются тесному контакту. Грубо говоря, все это заражение происходит в четырех стенах дома. Дом, следовательно, является центром инфекции — очагом, из которого туберкулез распространяется в общество. Чем дальше человек находится от этого очага, тем меньше опасность.

Существуют, однако, определенные пути, которыми опасность из дома угрожает людям, живущим вне его, людям, никак не связанным с пациентом и не подозревающим о его существовании. Это происходит, когда пациент покидает свой дом, чтобы искать работу в обществе, или когда он изготавливает или обрабатывает определенные предметы, которые выходят в общество как носители бацилл. Инфекции такого рода можно назвать случайными. Они редки по сравнению с домашними инфекциями, но, какими бы редкими они ни были, их следует предотвращать.

В Балтиморе почти пятьдесят процентов пациентов, находящихся под наблюдением, способны работать. Они ищут средства к существованию в офисах, на фабриках, в магазинах, отелях и частных домах. Мы также обнаружили, что девятнадцать процентов семей, находящихся под наблюдением, занимаются каким-либо видом оплачиваемой деятельности в пределах своих собственных домов. Как правило, пациенты, которые ведут эти небольшие домашние промыслы или занятия, имеют более запущенные формы болезни, чем те, кто способен найти работу в магазинах и на фабриках. В некоторых случаях этот домашний промысел велся до того, как пациент заболел; в других, и их подавляющее большинство, это прямой результат болезни, которая ограничила его трудоспособность и заставила добывать скудный доход таким способом. Во многих случаях сама работа выполняется не самим пациентом, а другим членом семьи. Иногда эти промыслы не опасны для других людей, или риск настолько мал, что им можно пренебречь. В других случаях угроза серьезна. Каждый случай должен рассматриваться по существу — нельзя обобщать и осуждать огульно.

Шитье и работа в потогонных мастерских. Многие наши пациенты — портнихи или занимаются фабричным шитьем на дому. Многое было написано об опасности одежды, изготовленной в таких условиях, будь то самим пациентом или другими членами его семьи. Эта продукция не так опасна, как многие полагают, хотя такое признание лишило бы кампанию многих живописных фотографий. Большая часть этой одежды сделана из моющихся материалов, таких как хлопчатобумажные рубашки, блузки, комбинезоны и тому подобное, поэтому любые микробы, которые они могли бы переносить, были бы удалены при первой же стирке. Опасность также преувеличена в случае с шерстяными материалами, такими как пальто, брюки и т. д. Любые организмы, содержащиеся в этих изделиях, вскоре погибли бы, или их вирулентность стала бы настолько ослабленной, что вред был бы минимальным. Это также относится к искусственным цветам. Опасность представляют не случайные дозы бацилл, переданные таким или иным образом, а крупные и повторяющиеся имплантации.

Зараженная одежда, несомненно, играет значительную роль в распространении острых заразных заболеваний, таких как корь, дифтерия и скарлатина, но при туберкулезе риск настолько мал, что его почти можно назвать несуществующим. В таких условиях опасность угрожает не тем, кто носит одежду, или вероятным покупателям, а работникам, которые шьют эту одежду, находясь в контакте с самим больным туберкулезом.

Продукты питания. Существуют другие домашние занятия, об опасности которых для общественности не может быть сомнений. Многие пациенты держат небольшие продуктовые лавки, кондитерские и закусочные, а также готовят и обрабатывают продукты питания всех видов. И здесь мы должны проводить различие. Больной туберкулезом, который продает консервированные продукты (к которым он не прикасается), или мясо, рыбу или овощи, которые готовятся перед употреблением, не обязательно распространяет болезнь среди своих клиентов. С другой стороны, тот, кто продает и обрабатывает молоко, сливки, мороженое, хлеб, пирожные, конфеты и так далее, представляет собой явную опасность для всех, кто покупает его товары. Пищеварительный тракт является одним из главных путей проникновения туберкулезных палочек, и необходимо принимать все меры предосторожности, чтобы предотвратить загрязнение пищи. Посетители этих маленьких лавок — это люди из окрестностей, которые являются постоянными клиентами, и их здоровью угрожают не случайные, а повторяющиеся дозы зараженной микробами пищи.

Молоко и сливки. В Балтиморе существует постановление, запрещающее продажу молока и сливок в доме, где есть инфекционное заболевание; это включает и туберкулез. Чтобы продавать молоко, необходимо сначала получить разрешение от Департамента здравоохранения, но это разрешение может быть отозвано в любое время, когда того требуют обстоятельства. Если патронажная сестра обнаруживает, что один из ее пациентов продает молоко (как это часто делается в связи с небольшим продуктовым бизнесом), она сообщает об этом факте в Департамент здравоохранения. Может случиться так, что сам пациент никогда не подходит к лавке и весь день находится на работе или отсутствует. Такое иногда случается, но не часто. Обычно он сам обслуживает клиентов, продавая молоко на копейки, опуская грязный палец в мерную кружку. Или он может быть слишком болен, чтобы обслуживать лавку, но сидит или лежит в соседней комнате, так что его жена может обслуживать его и клиентов по очереди. В таких условиях опасность может быть почти такой же большой, как если бы он сам прикасался к молоку, поскольку она не находит времени для надлежащей чистоты.

Отзыв разрешения обычно влечет за собой значительные трудности и сокращение и без того жалкого дохода. Тем не менее, необходимо принимать решительные меры, если только молоко не продается без риска для покупателей. Пациент должен быть переведен в больницу, а семья должна выбирать между тем, чтобы отпустить его, и отказом от разрешения. Когда больничных мест нет и разрешение приходится отзывать, оставляя семью в финансовом затруднении, патронажная сестра должна просить помощи у Федерации благотворительных организаций. Эта помощь, однако, никогда не должна предлагаться в качестве альтернативы переводу пациента в больницу.

Существуют и другие продукты питания, помимо молока и сливок, подверженные загрязнению, продажа которых никак не контролируется. Таким образом, как мы видели, хотя больному туберкулезом может быть запрещено продавать молоко, он может продавать мороженое без всяких препятствий. И более того, рожок с мороженым или «снежок», к которому прикасались грязные, зараженные микробами пальцы, чаще всего продается самому восприимчивому из всех покупателей — ребенку.

Закусочные и столовые. Многие пациенты зарабатывают на жизнь, содержа столовые, устричные бары, кафе-мороженые и так далее. Существует опасность для клиента всякий раз, когда приготовление и подача пищи осуществляются больным туберкулезом или теми, кто находится в контакте с больным туберкулезом. Чтобы общество было хорошо защищено, следует принять всеобъемлющее законодательство, контролирующее каждый аспект снабжения продовольствием, и особое внимание следует уделить обращению с пищей лицами, страдающими трансмиссивным заболеванием.

Прачечные. Еще одно домашнее занятие — работа в прачечной — неквалифицированный труд, не требующий капитала и широко распространенный, особенно среди негров. Это тяжелая работа, поэтому ее не всегда выполняет сам пациент, а часто другой член семьи. Гладит ли пациент чистую одежду или сидит и кашляет в той же комнате, где это делается (мы часто видели свежевыглаженную одежду, разложенную на кровати больного в последней стадии), результат примерно один и тот же. В таких обстоятельствах одежда становится загрязненной. Поскольку такая работа в прачечной обычно выполняется для постоянных клиентов, они неделя за неделей носят одежду, которая пришла из зараженного дома. Опасно постоянно спать на наволочках, на которые кашлял больной туберкулезом, и пользоваться полотенцами и салфетками, которые подверглись подобному заражению.

Поскольку нет законов, регулирующих условия такого рода, возникает вопрос: что делать патронажной сестре в таком случае? Должна ли она смотреть и молчать, или она должна предупредить тех, для кого выполняется эта работа в прачечной? Было бы бесполезно спорить с семьей пациента — они отказались бы признать опасность для других, видя вместо этого финансовые потери от отказа от работы. Патронажная сестра должна сначала попытаться перевести пациента в больницу, тем самым полностью устранив опасность. В случае неудачи (из-за отсутствия больничных мест) семья может согласиться отказаться от работы при условии, что доход будет компенсирован каким-либо благотворительным агентством. Как бы просто ни казался этот последний путь, возникнет так много препятствий для получения этой помощи, что он не предлагает практического решения вопроса. Если домашние условия нельзя изменить и опасность уменьшить, то покровителей или клиентов следует проинформировать об условиях, в которых выполняется их работа в прачечной. Однако не всегда возможно найти этих клиентов, поскольку пациент очень осторожен в предоставлении информации по этому вопросу. Тем не менее, всякий раз, когда это возможно, им следует сообщать; если они предпочитают продолжать рисковать, они, по крайней мере, не находятся в неведении об этом.

Глубоко прискорбно, что подверженность инфекции туберкулезом все еще остается делом выбора и что необходимое ограничение личной свободы еще не было введено в отношении всех возможностей для этого. В случае с недоброкачественным молоком, например, закон по крайней мере делает попытку обуздать предпочтение, которое любой человек может питать к нему.

Пансионы и меблированные комнаты. Существуют другие домашние занятия, в которых угроза носит личный характер и не исходит от загрязненных предметов. Многие пациенты принимают постояльцев — занятие, которое часто влечет за собой значительное переполнение дома. Это ставит здоровых людей непосредственно в зону опасности и подвергает их тем же рискам, что и саму семью. Другие пациенты сдают комнаты; здесь риск меньше, потому что питание не включено. В любом случае существует большая личная подверженность с такими же большими возможностями заражения.

Резюме. Подводя итог: среди 3107 пациентов, находящихся под наблюдением, мы находим 608, или 19 процентов, занимающихся каким-либо видом оплачиваемой деятельности в пределах своих собственных домов. Возникающая опасность бывает двух видов: от личного контакта с пациентом и более отдаленная возможность заражения через предметы, которые он изготавливает или обрабатывает. Наиболее серьезный риск — это риск, возникающий в пансионах и меблированных комнатах, где жильцы подвергаются высокой степени личного контакта. В других занятиях может быть некоторый личный риск, но он незначителен и кратковременен, а потому несущественен. Рассматривая загрязненные предметы, мы находим также два класса: те, которые опасны в высокой степени, и те, которые опасны лишь в незначительной степени, если их вообще можно назвать опасными. Среди первых наиболее вредными являются загрязненные продукты питания, где риск почти так же велик, как и при личном контакте. Затем идет работа в прачечной, где риск заключается в повторении инфекции, как при использовании домашнего белья. Затем идет производство одежды, хлопчатобумажной и шерстяной, где риск также невелик. В случае с другими предметами, к которым прикасается больной туберкулезом, риск настолько незначителен, что не стоит упоминания.

В следующей таблице показан характер этих различных домашних занятий, расположенных в порядке их риска для общества:

Personal: | Boarders | 104 |  |
| Lodgers | 18 | 122 |
Food: | Bakeries | 4 |  |
| Confectioneries | 4 |  |
| Cook shops | 6 |  |
| Groceries | 73 |  |
| Oyster-parlours | 1 |  |
| Saloons | 13 | 101 |
Clothing: | Laundry work |  | 222 |
| Sewing | 109 |  |
| Millinery | 1 |  |
| Tailor shop | 4 | 114 |
Miscellaneous: | Barbers | 8 |  |
| Basket-maker | 1 |  |
| Cigar store | 2 |  |
| Cleaning and Dyeing | 1 |  |
| Drygoods | 10 |  |
| Second-hand shop | 1 |  |
| Shoemaker | 21 |  |
| Umbrella-mender | 1 |  |
| Wall-paper shop | 1 | 46 |
| Total, |  |  | 605

Больной туберкулезом вне дома. Теперь мы должны рассмотреть пациента, который работает вне дома. Как мы уже говорили ранее, почти пятьдесят процентов наших пациентов способны работать. Опасность для общественности бывает двух видов: возникающая при личном контакте и через определенные предметы, которые больной туберкулезом может изготавливать или обрабатывать. В последнем случае, так же как мы обнаружили это среди домашних занятий, риск для общества зависит от самих предметов. Все, что касается пищи, гораздо опаснее, чем загрязнение предметов, не попадающих в пищеварительный тракт.

Чтобы предотвратить возможность заражения через пищу, мы должны принять и обеспечить соблюдение законов, запрещающих использование больных туберкулезом на любой фабрике, в магазине или учреждении любого рода, где пища готовится или продается. Это включает в себя кондитерские фабрики, пекарни, фабрики по производству пирожных, печенья и крекеров, консервные и перерабатывающие предприятия, а также молочные фермы, рестораны, закусочные, киоски с газированной водой, кондитерские лавки и тому подобное. Мы никогда не должны забывать, что дом является главным центром опасности, местом, ответственным за подавляющее большинство инфекций, и что каждая инфекция, которая происходит вне дома, является, так сказать, случайной. Тем не менее, случайные инфекции, хотя и относительно немногочисленны, все же достаточно часты, чтобы сделать необходимым защиту общества всеми возможными способами. Эффективная кампания по борьбе с туберкулезом требует прекращения всех утечек.

Например: в нашем списке посещений была девушка, работавшая на фабрике печенья, упаковывавшая пирожные. У нее была запущенная форма болезни, и время от времени у нее случались кровохарканья, которые заставляли ее прекращать работу, хотя иногда всего на несколько часов. Между кровохарканьями она работала стабильно. Пирожные, упакованные в таких условиях, несомненно, несли полную дозу микробов. Мы пытались убедить ее пойти в больницу, но она отказалась. К управляющему обратились, но он хотел оставить ее — она была быстрой работницей; к тому же ему не нужно было есть эти пирожные — поэтому он отказался добавить свое влияние к нашему, чтобы отправить пациента в учреждение. Общество должно быть защищено законом от возможности такого заражения.

Спасительная сторона ситуации заключается в следующем: в то время как пациент, который держит пекарню и продает свои товары изо дня в день практически одним и тем же клиентам, выполняет условие, что для заражения болезнью необходимы повторяющиеся имплантации; с другой стороны, пирожные, распространяемые фабрикой, охватывают более широкий круг территории — таким образом, хотя гораздо больше людей получают дозы микробов, сами дозы, вероятно, слишком малы, чтобы быть вредными. Это также можно сказать и о других видах продуктов питания, обрабатываемых на фабриках больными туберкулезом; эти товары распределяются так широко, что ни один отдельный потребитель не подвергается реальной опасности. Таким образом, риск минимизируется. Но все же мы должны помнить, что на каждой фабрике в стране есть свои сотрудники, больные туберкулезом, с их выбросом бацилл, с которыми нужно считаться. Потребитель, таким образом, находится под угрозой со всех сторон. Ни одно разумное общество не должно терпеть такие шансы на заражение.

Повара. Значительно больше опасности исходит от больного туберкулезом повара, работающего в частной семье. В таких условиях домохозяйство постоянно заражается изо дня в день, не через личный контакт, а через небольшие, повторяющиеся дозы бацилл, попадающие в пищеварительный тракт.

Если бы брюшной тиф позволял пациенту работать — если бы это было хроническое, а не острое заболевание — мы сочли бы крайне опасным позволять такому пациенту каким-либо образом обращаться с пищей, и мы были бы чрезвычайно осторожны с ресторанами, которые нанимали бы больных тифом в качестве поваров или официантов. Этот аргумент с равной силой применим и к туберкулезу. При тифе есть только один путь проникновения — пищеварительный тракт. При туберкулезе их два — дыхательный, а также пищеварительный — и они одинаково важны.

Личный контакт на фабрике. Хотя больной на фабрике представляет собой угрозу, он менее опасен, чем больной у себя дома. Человек, чувствующий себя достаточно хорошо для работы, редко находится в наиболее запущенной и заразной стадии туберкулеза. Более того, его сослуживцы, в отличие от членов его семьи, контактируют с ним не постоянно, а скорее случайно и эпизодически. Эти два обстоятельства снижают риск для окружающих, однако он существует всегда. Больной туберкулезом не ищет работу из злонамеренного желания распространять заболевание — он ищет ее в силу экономических условий, вынуждающих его трудиться до полного изнеможения. Мы должны признавать эту насущную необходимость, но в то же время обязаны защищать работников, которые вынужденно находятся рядом с ним. Они движимы той же потребностью, и их права равны его правам.

Когда больного навещают дома, он и его семья часто приучаются к соблюдению строжайших мер предосторожности. Больной использует плювательницу для собственного удобства, а семья настаивает на этом в интересах собственной безопасности. В результате опасность уменьшается, а запущенная и заброшенная ситуация улучшается. На фабрике эти условия меняются на противоположные. Плювательница перестает быть средством удобства, и он боится привлекать к себе внимание ее использованием. Более того, поскольку его болезнь неизвестна сослуживцам, некому настаивать на каких-либо мерах предосторожности. В результате на фабрике мы поддерживаем условия, которые стремимся искоренить дома. Мы предоставляем одним людям информацию для самозащиты и скрываем ее от другой группы людей, нуждающихся в ней практически в той же степени, что нелогично, глупо и дорого обходится. Этой политике молчания были принесены огромные жертвы, и пора положить им конец.

Лица, контактирующие с больным туберкулезом, независимо от того, происходит ли этот контакт дома или на фабрике, имеют право знать о природе его заболевания. Определять это знание должна не степень родства, а степень контакта. Мы не можем полагаться на то, что больной оградит других от опасности, — это надежда, которой пренебрегают слишком часто. Мы должны создать вокруг него в цеху общественное мнение, еще более действенное, чем то, с которым он сталкивается дома. Сослуживцы будут менее терпимы к нарушениям методики и будут делать меньше скидок на капризы и дурное настроение, чем уставшая семья. Нам был известен пациент, который настаивал на том, чтобы плевать на пол, — дома; когда жена делала ему замечание, он сбивал ее с ног. На производстве такое поведение стоило бы ему рабочего места, и вполне справедливо.

Надзор вне дома. Когда заразный больной находится на свободе в обществе, его местонахождение должно быть известно тем, кто подвергается наибольшей опасности. Это в равной степени относится как к работодателю, так и к работнику. Руководитель отдела, в котором трудится больной туберкулезом, должен следить за тем, чтобы контактирующие с ним лица знали о его состоянии. Больной должен быть обязан пользоваться плювательницей при отхаркивании. Осведомленность о состоянии пациента вовсе не означает, что он подлежит увольнению, — она должна означать лишь то, что с него будут требовать соблюдения необходимых норм осторожности. Например: департамент здравоохранения Балтимора получил письмо от одной городской фирмы, в котором сообщалось, что среди сотрудников на определенном этаже их фабрики и только на этом этаже развилось множество случаев туберкулеза. Это заставило их заподозрить, что среди этих работников может находиться больной туберкулезом, распространяющий инфекцию. Был представлен список всех сотрудников. Расследование оперативно показало, что на этом конкретном этаже находился хронический больной туберкулезом с большим стажем, человек, который в течение нескольких лет находился под наблюдением дома. У себя дома этот пациент был чрезвычайно чистоплотен и пунктуален в использовании плювательницы; однако на работе он вел себя диаметрально противоположно. Получив эту информацию, работодатель провел с этим человеком серьезную беседу, результатом которой стало использование плювательницы и всех прочих мер предосторожности. Пациент не потерял работу, но ему больше не разрешалось подвергать опасности здоровье своих сослуживцев.

Больные с хроническим туберкулезом также встречаются среди домашней прислуги, они приходят в частные дома и уходят из них, перенося инфекцию. Эта опасность особенно велика на Юге, где проживает значительное чернокожее население, и мы постоянно обнаруживаем больных туберкулезом, работающих поварами, горничными, нянями и дворецкими, в зависимости от обстоятельств. По большей части работодатели абсолютно не подозревают об их состоянии. В таких случаях, точно так же как на фабрике, в офисе, универмаге и так далее, работодатель должен быть оповещен о наличии туберкулеза.

Предоставление этой информации должно быть обязанностью департамента здравоохранения. Муниципальные сестры осведомлены об этих фактах, а также знают, когда пациент меняет род занятий или место работы. Но сообщать эту информацию без последующего контроля было бы недостаточно. Уведомление работодателя о наличии работника, больного туберкулезом, необязательно означало бы принятие каких-либо мер. Плохого работника могли бы уволить без промедления, а хорошего оставить, не просветив окружающих о природе его заболевания. Чтобы эта информация имела ценность, необходимо осуществлять надзор за пациентом на фабрике точно так же, как за ним следят дома. Этот двойной надзор потребует значительно увеличенного штата сестер, поскольку посещение фабрик не должно осуществляться за счет сокращения других обязанностей сестры. Мы должны еще раз подчеркнуть тот факт, что дом является главным источником туберкулеза и что каждая инфекция, возникающая за пределами семейного круга (или его эквивалента), фактически является случайной инфекцией. Но, как мы уже говорили, комплексная программа по борьбе с туберкулезом должна включать перекрытие всех утечек, а неизвестный и бесконтрольный больной туберкулезом, находящийся на свободе в обществе, — это утечка, которую следует осознать с точки зрения здравого смысла.

Тем не менее необходимо выполнить определенные условия, прежде чем мы сможем расширить этот муниципальный надзор. Надзор вне дома породит колоссальное количество фтизиофобии. В настоящее время больных туберкулезом терпят, поскольку их присутствие либо неизвестно, либо лишь смутно угадывается; когда это неведение рассеется — а это неизбежно произойдет, если сестра будет навещать их на местах работы, а их присутствие и численность станут достоянием гласности, — по обществу прокатится мощная волна страха. Такой результат неизбежен, когда общественность впервые внезапно и предметно осознает масштабы угрозы. Больные туберкулезом работники будут увольняться сотнями, и вследствие этого возникнут широко распространенные страдания.

С другой стороны, однако, тысячи не имеющих туберкулеза работников будут избавлены от великой опасности. Наши фабрики и так производят рабочих, столь изнуренных и обессиленных, что они становятся легкой добычей любой возникающей болезни. Разве эти же фабрики не станут хоть немного менее опасными, если очистить их от сотрудников, больных туберкулезом?

9. Какими бы плохими ни были определенные условия на фабрике, сами по себе они не могут вызвать туберкулез точно так же, как не могут вызвать скарлатину или дифтерию. Сама болезнь должна быть занесена на фабрику носителем — кем-то, кто заражен сам.

Надзор вне дома — следующий логический шаг в противотуберкулезной кампании. Но сколь ценным ни был бы он с точки зрения общего здоровья, его невозможно осуществить до тех пор, пока общество не будет готово позаботиться обо всех, кто несомненно пострадает в результате. Некоторые пациенты, конечно, не потеряют свои места, но большинство будет выброшено на улицу без малейших колебаний. Общество должно взять их на попечение. Следовательно, прежде чем мы сможем осуществлять надзор за туберкулезом за пределами дома, мы должны располагать достаточными больничными мощностями. Больничная инфраструктура должна быть столь обширной, полной и превосходной, чтобы стационарный уход мог быть предоставлен всем нуждающимся в нем.

Таким образом, общество автоматически освободится от огромной доли опасности. Пациенты либо обратятся за стационарным уходом, либо, если они продолжают работать, будут делать это в условиях, не подвергающих риску других людей. Ибо реакцией на первую сильную фтизиофобию станет требование осмотрительности со стороны больного туберкулезом и разумная терпимость к нему.

Единственным возражением против этой политики надзора и гласности является кажущееся посягательство на личную свободу индивида, но ограничить свободу пациента передавать инфекционное заболевание означает расширить свободу сотен людей избежать его. Не должно возникать вопроса о том, чье требование обладает большим приоритетом.

ГЛАВА XIX

Муниципальный контроль — Опасность «политического» контроля — «Политика» в сотрудничающих подразделениях — Результаты в Балтиморе — Туберкулез и бедность.

Муниципальный контроль. Туберкулез — это заразное заболевание, при котором приходится полагаться на самого больного в деле защиты общества. Мы зависим от него в отношении той защиты, которую он соизволит предоставить, и то, будет ли она большой или малой, определяется его обстоятельствами, темпераментом и окружением. Когда его способности или добрая воля дают сбой, мы оказываемся во власти его милости. Мы можем пытаться преодолеть его невежество посредством просвещения; подменять неэтичные стандарты этическими и более или менее неудовлетворительным образом реконструировать его непосредственное окружение. Но успех этих усилий в конечном счете зависит от самого пациента. Общество подвергается воздействию заразного заболевания, контроль над которым находится в руках того, кто его передает.

По этой причине заболевание, которым может заразиться сосед, становится в такой же степени его личным делом, как и делом самого пациента или носителя. Если интересы этих двоих вступают в конфликт, очевидно, что нам необходим некий беспристрастный арбитр, который вынесет решение между ними. В такой точке — право одного передать инфекционное заболевание, а другого приобрести его — вопрос становится предметом как общественного, так и частного беспокойства. Арбитром между этими двумя интересами должен выступать департамент здравоохранения сообщества, и контроль над всеми инфекционными заболеваниями должен быть полностью передан в ведение муниципалитета.

В первых главах этой книги мы рассматривали деятельность специальной сестры, содержащейся группой частных лиц в связи с какой-либо ассоциацией, поддерживаемой на частные средства. Социальные эксперименты часто начинаются таким образом; когда их ценность доказана, целью организаторов должно стать переведение этой специальной работы в ведение того департамента муниципалитета, к которому она принадлежит. Осматривая различные муниципальные департаменты, мы понимаем, что многое из того, что ныне свободно признается муниципальной работой, изначально осуществлялось посредством частной инициативы и предпринимательства. Обстоит дело именно так со школьным патронажем, работой на игровых площадках, деятельностью судов по делам несовершеннолетних и службы пробации; во многих городах эти направления прошли стадию частного предпринимательства и прочно вошли в структуру городских механизмов. Во всякой деятельности по охране общественного здоровья целью основателей должно быть сначала доказательство ее ценности для общества, а затем передача ее под полный контроль общества (муниципалитета) как можно скорее. Особо необходимо перевести работу по борьбе с туберкулезом из-под частного контроля под муниципальный.

Опасность «политического» контроля. Однако вопрос осуществления этого шага часто вызывает серьезную озабоченность у основателей. Они обычно глубоко заинтересованы в работе и поддерживали ее на уровне эффективности вопреки многим препятствиям. Они опасаются, и зачастую справедливо, что передать ее муниципалитету — значит перевести ее с основ эффективности в своей сфере на основы политики, и они страшатся того зловещего явления, которое известного как «политический контроль». И тем не менее управление общественными делами необязательно является «политическим» в дурном смысле этого слова. Напротив, муниципальный контроль может означать — и во многих городах означает — что работа ведется с силой, авторитетом и финансовой поддержкой великого департамента, такого как департамент здравоохранения. При таких условиях она может достичь гораздо большей степени эффективности, чем когда-либо могла бы быть достигнута при частном управлении. Под муниципальным контролем появляется возможность иметь большой штат сестер и платить им хорошие жалованья, что неизменно означает широкий выбор кандидатов. Также становится возможным создать множество хорошо оборудованных диспансеров под руководством получающих жалование квалифицированных врачей. Появятся средства на все необходимые расходы, связанные с развитием и расширением работы, — короче говоря, финансовое препятствие будет устранено, а работа сможет продвигаться вперед с возросшими возможностями, расширенными перспективами, а также с повышенными достоинством и авторитетом.

С другой стороны, если администрация департамента здравоохранения «увязла в политике», произойдет нечто противоположное. К сожалению, во многих американских городах занятие «политикой» сводится к обеспечению людей должностями за счет налогоплательщиков, независимо от пригодности кандидата. Многие из наших городов управляются именно так. Более того, в одном и том же городе эта коррумпированность может поражать лишь определенные департаменты, причем одни управляются небрежно и нечестно, а другие — чисто и эффективно. Или же мы можем обнаружить сосуществование обоих условий в рамках единого ведомства, некоторые ветви или подразделения которого могут работать хорошо и на высоком уровне, в то время как другие подразделения — грубо бесхозяйственны и бесполезны. Если департамент здравоохранения скован политикой — целиком или в определенных неблагополучных отраслях или отделах, — ожидать результатов бесполезно. Находясь в столь невыгодном положении, борьба с туберкулезом потерпит неудачу. Мало того что деньги налогоплательщиков будут растрачены впустую, общество также пострадает из-за ложного чувства безопасности, приобретенного благодаря вере в плохо управляемый департамент или, вернее, из-за незнания дел в нем. Играть с沒有 здоровьем общества — преступное деяние, и департамент здравоохранения, который «увяз в политике», является самым безнравственным из всех коррумпированных городских ведомств.

Дурные последствия увязания департамента здравоохранения «в политике» могут быть разного рода. Например: главная сестра может оказаться неопытной, неспособной женщиной, назначенной околоточным политиком для погашения политических долгов. Околоточный политик — вряд ли та персона, на чье суждение — по крайней мере в вопросах сестринского дела — следует полагаться.

С другой стороны, сама главная сестра может быть способной и эффективной, но ей могут не разрешить отбирать членов своего штата. Вместо того чтобы выбирать их самостоятельно, в соответствии с их пригодностью и способностями, она вынуждена принимать любую неквалифицированную женщину, которую назначит партийный босс. Штат некомпетентных сестер, назначенных без учета характера или образования, — это не та сила, от которой можно ожидать результатов. Более того, сестры, выбранные подобным образом, чувствуют, что они «защищены» и могут делать все, что пожелают, не подчиняясь ни ограничениям, ни дисциплине. Это означает, что их работу невозможно контролировать, исправлять или направлять каким бы то ни было образом. Увольнение может быть произведено только за самые вопиющие проступки, но никак не за такие мелочи, как некомпетентность, лень или глупость. Когда руки главной сестры таким образом связаны — когда она не может выбирать своих сестер, не может контролировать их и не может увольнять как ни на что не годных, так и недобросовестных, результатом становится низкое качество работы. Ни одна способная и уважающая себя женщина не стала бы занимать должность главной сестры при таких обстоятельствах, делая тем самым себя ответственной за работу, которую она не в силах контролировать.

Прием на работу только дипломированных сестер, а также требование сдачи экзамена на гражданскую службу вдобавок к этому сильно способствовали бы повышению уровня эффективности. Однако эти требования, сколь бы ценными они ни были, никоим образом не гарантировали бы профпригодность соискательницы и не обеспечивали бы отбор сестер, наиболее приспособленных к работе в области общественного здравоохранения. Помимо этого и сверх того, главная сестра должна обладать свободой выбора в подборе своих работниц — не только с точки зрения образования, но и с точки зрения личных достоинств.

«Политика» в сотрудничающих подразделениях. Иногда само туберкулезное подразделение может не находиться на политической основе, однако различные другие отделы департамента здравоохранения могут управляться таким образом, что это сводит на нет значительную часть труда сестер. Например: многое зависит от сотрудничества дезинфекционного отделения. Если мужчины, нанятые для дезинфекции домов, выполняют свою работу скверно или ненадлежащим образом — если они слишком ленивы, чтобы заделать щели и трещины, допуская утечку дезинфицирующего средства; если они слишком невежественны, чтобы правильно измерить комнаты, и не способны рассчитать необходимое количество формальдегида, эта работа окажется бесполезной. Хуже того, если они принадлежат к числу тех, кого можно «подкупить», и тем самым они полностью уклоняются от работы.

Или же проблема может крыться в стерилизационном отделении, где обязанностью сотрудников является перевозка матрасов и т. д. из дома пациента в городской стерилизатор. Когда нет закона, принуждающего к этой стерилизации, и это является личным делом домохозяина, то в случае ее проведения это всецело результат обучения и советов сестры. Если водители фургонов ленивы и не хотят перевозить тяжелые матрасы, они могут уклоняться от работы с помощью ложных отговорок, которые часто трудно разоблачить. Например: они могут доложить, что при заезде за определенным матрасом семья передумала подвергать его стерилизации и отказалась это делать. При расследовании мы обнаруживаем, что этот отказ произошел по подстрекательству самого водителя фургона — он уверил семью, что стерилизация — это ненужная и глупая процедура. Для невежественных умов один сотрудник департамента здравоохранения ничем не лучше другого, и когда советы противоречат друг другу, они выбирают тот, который им больше по душе.

Опять же, дезинфекторы или водители могут доложить, что не смогли попасть в определенный дом: ключ не удалость найти, не было никого, кто мог бы их впустить или выдать предметы для вывоза. Несчетным множеством способов они могут заставлять сестру возвращаться в один и тот же дом снова и снова, чтобы устроить то, чему они пытаются помешать с помощью любых мыслимых ухищрений.

Следовательно, если сотрудники различных сотрудничающих подразделений являются простыми держателями должностей — если они не честны, не интеллигентны и не заинтересованы ни в чем, кроме дня выдачи жалованья, — для честного и эффективного отдела совместная работа с ними становится душераздирающей задачей. Все эти виды деятельности взаимосвязаны и должны работать вместе для достижения общей цели. Если все они функционируют на самом высоком уровне, работая в тесном и осмысленном согласии, тогда действительно мы можем ожидать результатов. Но если дело обстоит наоборот — если сотрудничающие подразделения служат помехой и бременем, — тогда задача непосильна. Слабые развращаются, а сильные падают духом.

Те, кто несет ответственность за перевод работы по борьбе с туберкулезом под городское управление — куда она по праву и логически принадлежит, — должны продолжать свой интерес и в дальнейшем. Недостаточно перевести ее из-под первоначального частного контроля, а затем отказаться от ответственности.

Если департамент здравоохранения свободен от политики и все его отделы работают вместе гармонично, могут быть достигнуты великолепные результаты. Власть, престиж и эффективность — это сочетание, которое приводит к энергичной работе.

Результаты в Балтиморе. Результаты были достигнуты в Балтиморе благодаря хорошо управляемому департаменту здравоохранения, действующему в тесном сотрудничестве с учреждениями как города, так и штата. Туберкулезный аппарат состоит из штата семнадцати специальных сестер; трех специальных диспансеров с заведующим врачом; лаборатории для анализов мокроты; дезинфекционного отряда и парового стерилизатора. С этими силами мы работаем во взаимодействии с тремя другими туберкулезными диспансерами и шестью учреждениями для ухода за больными с ранними и запущенными формами. Некоторые из этих учреждений содержатся за счет ассигнований штата, другие — на государственные и частные средства одновременно. Сотрудничество между этими учреждениями и департаментом здравоохранения носит абсолютный характер; если бы управление осуществлялось из одного центра, а не из дюжины разных, оно не могло бы быть более полным или гармоничным. Неудача в любом из направлений ощущается по всей цепочке, следовательно, каждое из них побуждается к максимальным усилиям. Так, сестра знает, что если ей не удается убедить пациента поступить в больницу, больница бесполезна, или что если плохая больничная еда заставляет пациента вновь вернуться домой, труд сестры идет прахом. Каждое звено влияет на другое, и поскольку все работают ради одной цели, существует постоянный стимул стать крепким, а не слабым звеном в цепи. Полученные результаты невозможно измерить в масштабах отдельных людей — мы не можем указать на стольких-то улучшившихся пациентов, стольких-то работающих и так далее. Индивидуальное благополучие — слишком непостоянный и сомнительный критерий для оценки. Единственный абсолютный критерий — это уровень смертности. Снижающийся показатель смертности означает также сокращение заболеваемости: меньше людей умирает от туберкулеза и меньше заражается. Хотя уровень нашей смертности от туберкулеза все еще колоссально высок, он тем не менее падает год от года. Таким образом, мы видим:

Deaths from Pulmonary Tuberculosis:
1909 | 1400
1910 | 1234
1911 | 1165
1912 | 1189
1913 | 1129

В этом нет ничего зрелищного. Это душераздирающе медленная — ненужно, бесполезно медленная работа. И все же она продвигается в правильном направлении.

Туберкулез и бедность. На предшествующих страницах мы рассмотрели прямой метод борьбы с туберкулезом — устранение или сегрегацию распространителя. Но существует также косвенный метод борьбы с туберкулезом, а именно искоренение бедности. Туберкулез рекрутирует добрых пятьдесят процентов своих рядов из представителей определенного социального слоя — бедняков. Этот класс состоит из людей, которых хронически переутомляют, которым недоплачивают и которые подвержены всем пагубным влияниям антисанитарной и порочной среды, а также невежеству и деградации, следующих по пятам за крайней нуждой. Первопричиной этих условий является наша нынешняя несправедливая экономическая система, которая порождает избыток роскоши и праздности с одной стороны и армию людей, вынужденных обходиться без самых элементарных жизненных потребностей, — с другой. Один класс поддерживается за счет другого. Каждое движение, стремящееся уничтожить эту несправедливость и заменить ее более справедливой и равноправной системой, есть движение, которое одновременно ведет к повышению уровня общественного здоровья. Любое законодательство — социальное или революционное, — направленное на улучшение условий труда, повышает уровень общественного здоровья путем повышения благосостояния (т. е. резистентности) индивида. Следовательно, радикальная перестройка социальных и экономических условий автоматически ликвидировала бы колоссальный объем болезней за счет сокращения числа лиц с высокой восприимчивостью. Увеличение числа людей с высокой резистентностью — или уменьшение числа людей с низкой резистентностью, как ни назови, — вероятно, уменьшило бы масштаб туберкулеза примерно наполовину.

Этот косвенный метод — перестройка социальных условий и искоренение бедности — сколь бы ценным он ни был, все же оставил бы проблему нерешенной. Даже уменьшенный наполовину объем туберкулеза оставался бы грозным, и нам пришлось бы бороться с ним столь же энергично, если и не в тех же масштабах. Болезнь все равно существовала бы, точно так же как она ныне существует в зажиточных семьях в небольших городах, в сельской местности и при других обстоятельствах, не объясняющихся ни бедностью, ни дурными условиями труда.

Тысячу лет назад условия труда были столь же тягостными, как и те, что существуют сегодня, — однако в те дни бедняки сгибались под дополнительным бременем проказы. Сто пятьдесят лет назад бедность усугублялась оспой, бичом Европы. Строгая сегрегация прокаженных в Средние века избавила ситуацию от проказы, в то время как открытие вакцины практически ликвидировало оспу. Обездоленные классы, хотя их экономическое положение оставалось неизменным, по крайней мере освободились от дополнительного груза этих двух великих болезней. Так обстоит дело и в нашей нынешней борьбе с туберкулезом. Агрессивная кампания против этого заболевания необязательно улучшит условия труда, но те, кто страдает от этих условий больше всего, избавятся еще от одного препятствия.

В нашей нынешней войне против туберкулеза нами движет не слепой страх, заставлявший общество в Средние века требовать сегрегации и отказываться терпеть инфекционное заболевание на свободе в обществе. Не было открыто и никакой вакцины или подобного средства, с помощью которого болезнь могла бы быть стерта с лица земли. Вместо этого мы должны полагаться на кампанию просвещения — массового, широко распространенного просвещения, проводимого среди всех слоев общества. Нам известен путь, который предстоит пройти, и механизмы, с помощью которых мы можем достичь наших целей. Если в какой-то момент мы начинаем терять терпение из-за наших медленных темпов продвижения, мы можем ускорить движение путем расширения и приумножения трех фундаментальных институтов противотуберкулезной кампании: больницы, диспансера и сестры общественного здравоохранения.

УКАЗАТЕЛЬ

A

Advanced cases, 46–47, 119, 145, 223, 224–227;

см. Пациенты и Сегрегация

Air, fresh, 145–147

Alcohol, 151

Ambulatory cases, 33, 34, 38, 79–80;

см. Пациенты

Anti-tuberculosis campaign, 1–3;

fundamental agencies in, 286

Anti-tuberculosis Society, 5–6

Arrested cases, 2;

nursing as work for, 13–14;

см. Пациенты

B

Bacilli, tubercle, articles infected by, 253;

distribution of, 169, 262–266;

presence or absence in sputum, 107–108, 111;

tenacity of, 170

Badges, 31

Bag, nurse’s, 41;

supplies carried in, 42–46, 108

Baltimore, branch offices for tuberculosis nurses, 39;

co-operation of nurses with institutions, 202, 204–205, 281–282;

dispensaries, 92, 151, 186–187, 192, 198–199, 201–202;

examination of nurses, 12;

forms used for charts, etc., 50–59;

Health Department, 42, 157, 170–171, 174, 176, 183–192, 204, 206, 250, 256, 267–268, 279–282;

milk and eggs for patients, 250;

nurse’s bag, 41;

nurses’ districts, 39 note;

occupations of patients, 253, 261–263;

ordinance in regard to selling milk, 255–256;

organization of tuberculosis work, 200–202;

poverty, 231–232;

registration of cases, 112;

salary of tuberculosis nurse, 21;

sick-leave, 28;

supplies for patient, 42;

Tuberculosis Division, 171, 183, 201–202, 250;

uniforms, 30–31;

vacations, 28;

Visiting Nurse Association, 8, 39, 42, 65, 201, 202

Bed, for advanced cases, 145;

placing of, 144

Bed clothing, 144

Bedding, disinfection of, 175, 176

Bedroom, patient’s, 137–140

Board of examiners for nurses, 11

Board of Health of Maryland, 42;

furnishes formaldehyde, 173

Books of instruction, 44

C

Cabot, Doctor, quoted, 70

Calls, night, 16;

sources from which received, 121

Calmette test, 111

Card index, 53–54

“Careful consumptive,” the, 220–223

Carpets, infected, 178–179

Случаи туберкулеза, см. Запущенные формы, Амбулаторные случаи, Приостановившиеся случаи и Выписанные больные; а также Пациенты

Cases, undiagnosed, 63, 99–101

Charity Organization Society (or Federated Charities), 39, 66, 98, 108, 109, 176, 210, 236–237, 239, 241, 242, 245;

rules for agents of, 237–241

Charts, patients’, 49–54, 58–60

Children, care of tuberculous, 163;

diagnosing, 161–162;

infection of, 95, 111, 151–152, 159–164;

open-air schools for, 163–165;

sending to school, 162–163;

pre-tuberculous, 163

Classes, tuberculin, 196–197

Cleaning should be compulsory, 182–183;

см. Дезинфекция

Clothing for tuberculous patients, 142–143, 211–212

Cooking, supervision of, and instruction in, by nurse, 149–151

Повара, заражение от них, см. под Инфекция

Co-operation, between institutions and nurse, 203, 205–208;

of newspapers in tuberculosis work, 5;

of organizations for social work and nurse, 35–36, 143, 156–157, 176–177, 182, 210;

wrong methods of, 33–34;

см. также Федерация благотворительных организаций и Социальные работники

Country, the, for tuberculous patients, 165–168

Cullen, Doctor Victor F., quoted, 108

Cure of tuberculosis, 4, 125–127, 208–209

D

Daily reports, 55–57

Day sheet, 57

Death of patient, 49, 119, 120;

reporting, 53, 171

Diagnoses, erroneous, 92–97, 101;

lack of, 63;

“lay,” 68–69, 100;

necessity for formal, 115–116;

obtaining, 105–107, 184–185;

from sputum, 107–109;

value of recording, 114–115;

volunteered by physicians, 106

Diet of patients, 147–150, 249–251

Discharged cases, 204–205, 207, 209;

см. также Приостановившиеся случаи

Disinfectants, 43–44, 133, 173 note

Disinfection, by boiling, 131–132, 177, 178;

by burning, 175, 178, 179, 183;

by cleaning, 138, 172;

by fumigation, 170–173, 176, 179, 180, 181, 182, 183;

by painting and papering, 179;

by steam sterilization, 175–177;

effects of, on materials, 176 note

Dispensaries, general, 107;

tuberculosis, consideration for patients at, 189–190;

equipment of, 186–188;

establishment of, 105, 185;

hours, 188–189, 196;

importance of, 286;

necessity for, 105, 184–185;

nurses’ work in, 194–195, 197–199;

obtaining patients from, 67–68;

physicians’ work in, 191–194;

reports made to, by nurse, 202;

taking patients to, 159;

см. также Балтимор, Диагноз, Сестра

Districts, 35–36, 39 note

Duplication of work, 33–34

E

Education unsuccessful as preventive measure, 2–3

Обследование пациентов, сестер и т. д., см. Диагноз, Диспансер, Семьи, Департамент здравоохранения, Сестра, Пациенты, Врач, Мокрота

Expenses of nurse, 24–26

Eye test, 111

F

Factories, spreading of tuberculosis in, 266–267, 271 note;

supervision of patients in, 267;

см. также Профессии пациентов

Families of patients, co-operation with nurse, 127, 174;

examination of, 157–158;

hygiene of, 155;

infection of, 68–69, 97;

relations with nurse, 152;

recreations of, 155–156;

respect for customs of, 181–182;

см. также под Дети и Сестра

Food, importance to patient of proper, 147–150;

см. также под Диета, Инфекция, Сестра, инструктаж ею

Formaldehyde, formula for, 173–174 note

Формы, см. Карты, Учетные документы, Отчеты

Фумигация, см. под Балтимор, Дезинфекция

H

Hamman, Doctor Louis, quoted, 111

Health Department, badges, 31–32;

co-operation with institutions, 205–207;

dispensaries, 185;

examination of sputum by, 187;

laws in regard to tuberculosis, 76–77, 112;

notifying employers of tuberculosis patients, 269;

physicians of, 89;

politics in, 275–278;

registration of cases with, 112, of deaths, 171;

reports from institutions to, 206;

supervision of discharged patients through, 207;

supplies provided by, 42;

visiting physicians needed by, 184–185;

см. также под Балтимор, Дезинфекция

Heat, artificial, in outdoor treatment, 143, 147

Истории болезни, см. под Пациенты

Home, “breaking up the,” 161;

care of advanced patients at, 225–227;

conditions in patients’, 139, 148, 160, 163;

entering patients’, 31, 118, 122;

см. Инфекция

Hospitals, for advanced cases, 207–208, 218–219;

importance of, in tuberculosis, 223, 271, 286;

opposition to building of tuberculosis hospitals, 219–221;

sending patients to, 207–208;

special wards for tuberculosis, 218–219

Houses, inspection of, by nurse, 136–137;

vacant, watched by nurse, 181

I

Infection, of children, 159–160;

sources of, 140, 159–160, 165–168, 252, 255–268;

см. также под Запущенные случаи, Амбулаторные случаи, Палочки, Дети, Фабрики, Семьи, Пациенты

Учреждения, см. Больницы и Санатории

Instruction, books of, 44;

of patients and families, 127–133, 142–148;

см. также под Сестра

L

Landlord, irresponsibility of, 180–181

Laws, for proper disinfection, 183;

for protection from infection, 264;

for registration and reporting of tuberculosis cases, 7, 111–112;

State, in regard to tuberculosis, 76, 77

“Light work” for tuberculosis patients, 215–216

Lyman, Doctor David R., quoted, 213

M

Maryland, State Board of Health, quoted, 213;

neglect of law for registration of tuberculosis cases, 113;

Tuberculosis Association, 8 note

Milk, infection through, 255

Молоко и яйца, см. Диета

Minor, Doctor Charles L., quoted, 126

Municipal control of tuberculosis work, 77–86, 89–91, 274–275;

см. также Балтимор

N

Napkins, paper, use of, 130–131

Newspapers as agents in tuberculosis work, 5

Nurse, the tuberculosis, “asset to community,” 199;

access to cases, 121–122;

calls, 121–122;

character, 16–19;

co-operation with physician, 88, 103, 109;

discovering cases, 67;

dispensary work, 194–199;

district, 35–36;

обязанности, 46, 48–49, 52, 53–56, 58–59, 62–70, 100–101, 105, 106, 108–109, 122, 128–137, 149–153, 154–157, 169–170, 181–183, 204–205, 207–208, 211–212, 213, 216–217, 224, 258–259;

establishment of, 7–10, 89;

expenses, 24–26;

function, 117–118, 224, 247–248;

giving relief, 232–233, 237, 241–242, 245–248;

health, 12–15;

hours on duty, 14, 36;

instruction of patients and families, 127–131, 133–148, 155–156, 172, 174, 178, 183;

lunches, 40–41;

noon hour, 40–41;

office, 38–40;

physical examinations, 12–13;

relations with patients and families, 18, 123, 133, 152–153, 181–182;

relations with physicians, 71–73, 87–89, 92–94, 99–104, 123;

responsibility to community, to patient and family, 118;

to organization, 89;

salary, 20–23;

sick-leave, 27–28;

social worker as nurse, 233–234;

time off, 14–16;

training of, 10–12, 62;

uniforms, 28–31;

vacation, 26–27;

visits, 36–38;

visiting list, 63–70;

см. также под Балтимор, Карты, Дети, Сотрудничество, Диагноз, Диета, Дезинфекция, Диспансеры, Семьи, Департамент здравоохранения, Дом, Регистрация, Отчеты, Ассоциация патронажных сестер

O

Профессии пациентов, см. под Инфекция

Office of tuberculosis nurse, 38–40

Open-air, schools, 163;

treatment, 140–143

Организации, см. под Федерация благотворительных организаций и Сотрудничество

Outdoor work for tuberculosis patients, 216

P

Patients, bed-ridden, 151–152;

carelessness of, 97, 214–222, 266–268;

changing physicians, 80–81, 92–96, 98–100;

charts, 48–53;

co-operation with nurse, 248–249;

discharged, 204–207, 212–215;

employment of, 262;

examination of, 158, 190;

histories, 123–124;

home occupations, 261–262;

isolation of, in homes, 151–152;

limitation of, 33, 200;

objection of, to institutions, 210–211;

outdoor treatment, 144;

rest for, 143–144;

sending to country, 165–168;

supervision outside the home, 267–272;

supplies for, 42–43, 45;

telling the truth to, 124–127;

см. также Запущенные, Амбулаторные и Приостановившиеся случаи, Балтимор, Дети, Диета, Диспансеры, Семьи, Департамент здравоохранения, Дом, Инъекция, Инструктаж, Сестра, Сегрегация, Помощь

Диспансер Фиппса, см. Диспансеры в Балтиморе

Phthisiphobia, 14, 134–135, 270–272

Physicians, incompetent, 93–97, 101–104;

municipal, 90;

standards of, 83;

reporting tuberculosis cases, 113;

State requirements of, 75–76;

“unethical practitioner,” the, 72, 84, 85;

см. также под Диагноз, Диспансеры, Сестра, Пациенты

Pockets, waterproof, 44

Poverty, relation to tuberculosis, 3–4, 61, 80–81, 230–232, 265, 283–285

Prevention of tuberculosis, 4, 120, 155–156, 159–161, 247–248;

см. также под Дезинфекция, Сестра и др.

R

Records and reports, 48–58

Registration of cases, cards for, 116;

laws for, 76, 111–113;

value of, 114–115

Relief, conditional, 231;

not to be given by nurse, 234;

obtained by nurse, 143, 210, 245–246, 257;

proper use of, 248–249;

rules for agents and nurses, 237–241;

withdrawal of, 248;

см. также Сестра, Сотрудничество, Пациент

Reporting cases to the Health Department, 7, 56–59, 171, 205–207

S

Salary of tuberculosis nurse, 20–22, 24

Sanatorium, outfit for, 211–212;

value of, 208–209, 213

Segregation, 4–5, 218–220, 223–229

Sick leave, 26–28

Skin test, 110

Social agents and workers, 35–36, 62, 66–67, 165, 234–239

Sputum, cups, 42–43;

disposal of, 128–130;

examination of, 9, 40, 107–108;

см. также под Инфекция и Инструктаж

Стерилизация, см. под Дезинфекция

Superintendent of nurses, 13, 15, 24, 59–60, 116

Supplies, nursing, 46;

prophylactic, 42–45, 76–77, 133

T

Tests, tuberculin, 110–111

Tuberculin classes, 196–197

Tuberculosis, abolition of, 223, 283–284;

arrest of, 125–126;

campaign against, 1–6, 285–286;

character of, 79;

cure, 2–4, 125, 208–209;

deaths from, 283;

difficulties in dealing with, 79–82, 85–86;

municipal control of, 85–86;

number of cases in given community, estimate of, 63;

см. также Палочки, Инфекция, Профилактика, Бедность

Туберкулезное подразделение, см. под Балтимор, Департамент здравоохранения

U

Uniforms, 28–29

V

Vacations for tuberculosis nurses, 26

Visiting list, 63–66

Visiting Nurse Association, 8, 9;

см. также под Балтимор и Сотрудничество

Visits by tuberculosis nurse, 36–38

W

Wards, special, for tuberculosis patients, 218–220

Windows in patient’s room, 137, 144

Work done by tuberculous patients: “light work,” 215;

outdoor, 216,

см. также под Инфекция и Пациенты

A

Medical Dictionary

for Nurses

Giving the Definition, Pronunciation, and Derivation of the principal terms used in medicine, together with supplementary tables of weights, measures, chemical symbols, etc. arranged with special reference to use by the nursing profession

By Amy E. Pope

Formerly Instructor in the Presbyterian Hospital School of Nursing

Author of “Anatomy and Physiology for Nurses,” etc.

12o. Illustrated. 288 pages. $1.00

In full flexible Morocco, Thumb Index. $1.60

Никто не мог бы подойти для создания этой книги, заполняющей давно ощущавшуюся лакуну, лучше, чем мисс Поуп, благодаря ее обширному практическому опыту в качестве сестры, преподавателя и автора. Несомненно, этот том быстро будет признан незаменимым для студентов ее великой профессии.

All Booksellers

NEW YORK |  | LONDON
2–4–6 | G. P. Putnam’s Sons | 24 Bedford St.
W. 45th St. |  | Strand

Text-Book

of

Anatomy and Physiology

For Nurses

by

Amy E. Pope

Автор (совместно с Анной Кэролайн Максвелл) книги «Практический уход за больными» (Practical Nursing) и бывший преподаватель практического ухода и диететики в Школе сестринского дела при Пресвитерианской больнице.

Crown 8o. With 135 Illustrations, many in color

$1.75 net. Postage extra

Цель этой работы — предоставить учебник, содержащий больше физиологии, чем книги по анатомии и физиологии, предлагавшиеся для сестер ранее. Книга очень полно иллюстрирована и содержит ряд вопросов к каждой главе, а также обширный глоссарий, включающий детальное объяснение всех использованных химических и физических терминов.

Practical Nursing

A Text-Book for Nurses

By Anna Caroline Maxwell

Superintendent of the Presbyterian Hospital School of Nursing

and

Amy Elizabeth Pope

Бывший преподаватель Школы сестринского дела при Пресвитерианской больнице; преподаватель Школы сестринского дела Больницы св. Луки, Сан-Франциско, кал.

Third Edition, Revised. Crown 8o. About 900 pages. With 91 Illustrations. $2.00.

Postage extra

К 1 января 1914 года было продано свыше 50 000 экземпляров книги «Практический уход за больными» (Practical Nursing). Это новое издание было полностью переверстано, переработано и расшищено, оно содержит более чем на 50 процентов больше материала, чем предыдущие издания. Важной особенностью нового издания является то, что авторы не ограничились одним методом лечения там, где опыт показал, что другие методы могут быть более эффективными в определенных случаях. Даны подробные инструкции, благодаря чему книга приведена в соответствие с последними достижениями практического сестринского дела.

A Text-Book of Materia Medica for Nurses

Compiled by

Lavinia L. Dock

Graduate of Bellevue Training School for Nurses, Secretary of the American Federation of Nurses and of the International Council of Nurses, etc.

Fourth edition, revised and enlarged. 12o. net, $1.50

«Работа интересна, ценна и заслуживает места в любой библиотеке». — Медицинское обозрение Нью-Йорка (N. Y. Medical Record).

«Она написана очень лаконично, и в ней едва ли найдется что-то для неблагоприятной критики, за исключением неизбежной опасности того, что после ее прочтения студент возомнит, будто весь предмет полностью освоен. Терапия была опущена как не являющаяся частью изучения для сестры, и это упущение весьма заслуживает похвалы. Она окажется ценной книгой для тех целей, для которых предназначена». — Медицинский журнал Нью-Йорка (N. Y. Medical Journal).

G. P. Putnam’s Sons

New York      London

TRANSCRIBER’S NOTES

С. 173, фрагменты, перечисленные в «Перманганат калия, 111 унц.; жидкий формальдегид, 1 пинта», вряд ли верны. Отрывок не изменялся.

Были молча исправлены очевидные типографские ошибки и разночтения в написании.

Архаичные, нестандартные и неточные варианты написания сохранены в том виде, в каком они были напечатаны.

Сноски переиндексированы с использованием цифр.