Примечание транскриптора:

Изображение на обложке создано транскриптором и является общественным достоянием.

ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЫ В ЕЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ, ПАТОЛОГИЧЕСКИХ И ГИГИЕНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ

BY

E. HEINRICH KISCH, M. D.

Professor of the German Medical Faculty of the University of Prague; Physician to the Hospital and Spa of Marienbad; Member of the Board of Health, Etc., Etc.

ONLY AUTHORIZED TRANSLATION INTO THE ENGLISH LANGUAGE FROM THE GERMAN BY

M. EDEN PAUL, M. D.

WITH 97 ILLUSTRATIONS IN THE TEXT

NEW YORK

REBMAN COMPANY

1123 BROADWAY

Copyright, 1910, by

REBMAN CO., NEW YORK

All Rights Reserved

Printed in America

TO MY ONLY SON

FRANZ KISCH, M. D.

AS A TOKEN OF PATERNAL AFFECTION

I DEDICATE THIS BOOK

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Половая жизнь женщины — появление первых признаков половой активности, развитие этой активности и ее кульминация в период половой зрелости, угасание этой активности и ее окончательное прекращение в момент полового увядания — весь этот процесс, являющийся совершеннейшим творением природы, во все времена вдохновлял поэтов, вызывал восторг у художников и давал мыслителям неисчерпаемый материал для размышлений.

На следующих страницах половая жизнь женщины будет рассматриваться как в связи с женскими половыми органами, так и в отношении женского организма в целом; как в связи с физическим, так и с психическим развитием индивида; и в равной степени в отношении как состояния здоровья, так и патологических процессов. Таким образом, с точки зрения клинического исследования и практического опыта, эта книга станет вкладом в решение полового вопроса, признаваемого в наши дни вопросом первостепенной важности.

Прошло тридцать лет с тех пор, как я опубликовал работу о гистологических изменениях, происходящих в яичниках в климактерический период (Archiv für Gynäkologie, том XII, раздел 3); и с того времени влияние, оказываемое на общее состояние здоровья женщин физиологическими и патологическими процессами, происходящими в их репродуктивных органах, стало для меня излюбленным предметом наблюдений и экспериментов. Результаты этих исследований включены в мои монографии: «Климактерический период у женщин» (Эрланген, 1874), «Бесплодие у женщин» (2-е изд., Вена, 1895), «Матка и сердце» (Лейпциг, 1898), а также в различные статьи для медицинских периодических изданий. Теперь у меня появилась желанная возможность нарисовать общую картину половой активности женщин и осветить ее как светом собственного опыта, так и многочисленными ссылками на труды других авторов. Попутно я уделил значительное внимание вопросам воспитания и личной гигиены, на которые процессы половой жизни оказывают огромное влияние. Таким образом, я надеюсь, работа станет более интересной для врача, а общая картина, которую она призвана передать, будет полнее соответствовать современным реалиям.

Естественными делениями предмета, на мой взгляд, служат три великие вехи половой жизни женщины: начало менструации — менархе; кульминация половой активности — менакмэ; и прекращение менструации — менопауза. Эти отдельные половые эпохи различаются характерными анатомическими состояниями репродуктивных органов, внешним строением женского тела, функциональными эффектами во всем организме и, наконец, патологическими нарушениями нормальных жизненных процессов.

Таким образом, в отдельных главах дается описание половых процессов, подробное изложение которых тщетно искать в учебниках по гинекологии, но которые тем не менее имеют далеко идущее значение для физического, психического и социального благополучия женщин, а также для развития человеческого общества; к таким темам относятся: половое влечение, половой акт, фертильность, бесплодие, применение средств для предотвращения зачатия, определение пола, половая гигиена. Темам беременности, родов, послеродового периода и лактации здесь уделено мало места, поскольку они достаточно полно обсуждаются в трудах по акушерству.

Я искренне надеюсь, что врачи и биологи извлекут из этой книги пользу, равную тому удовольствию, которое я получил в процессе ее написания.

E. HEINRICH KISCH.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

|  |  |  | PAGE
| The Sexual Life of Woman—Introduction | 1
I. | The Sexual Epoch of the Menarche | 37
|  | First Appearance of Menstruation | 45
|  | Anatomical Changes in the Female Genital Organs at the Period of the Menarche | 50
|  | Menarche Praecox et Tardiva | 78
|  |  | Precocious and Retarded Menstrual Activity | 78
|  | Pathology of the Menarche | 82
|  |  | Anomalies of Menstruation | 83
|  |  | Inflammatory Processes | 87
|  |  | Disorders of Haematopoiesis | 89
|  |  | Cardiac Disorders | 94
|  |  | Diseases of the Nervous System | 99
|  |  | Masturbation | 104
|  |  | Disorders of Digestion | 107
|  |  | Diseases of the Respiratory Organs | 107
|  |  | Diseases of the Organs of the Senses | 108
|  |  | Hygiene during the Menarche | 111
|  |  | Menstruation | 128
|  |  | Pathology of Menstruation | 143
|  |  | Amenorrhœa, Menorrhagia, and Dysmenorrhœa | 160
|  |  | Vicarious Menstruation | 164
|  | The Sexual Impulse | 166
|  | Nymphomania, Anæsthesia and Psychopathia Sexualis | 184
II. | The Sexual Epoch of the Menacme | 200
|  | Anatomical Changes in the Female Genital Organs in the Period of the Menacme | 209
|  | Pathology of the Menacme | 218
|  |  | Dyspepsia Uterina | 227
|  |  | Cardiopathia Uterina | 235
|  |  | Nervous Diseases Secondary to Diseases of the Genital Organs | 243
|  | Competence for Marriage of Women suffering from Disease | 250
|  | Hygiene during the Menacme | 261
|  | Copulation and Conception | 284
|  |  | Copulation | 284
|  |  | Conception | 304
|  |  | Pathology of Copulation | 323
|  |  | Vaginismus | 337
|  |  | Cardiac Troubles Due to Sexual Intercourse | 344
|  |  | Dyspareunia | 347
|  | Fertility in Women | 363
|  |  | The Restriction of Fertility and the Use of Means for the Prevention of Pregnancy | 388
|  | The Determination of Sex | 420
|  |  | I. Statistical Investigations | 422
|  |  | II. Anatomical Investigations | 446
|  |  | III. Experimental Investigations | 452
|  | Sterility in Women | 462
|  |  | Incapacity for Ovulation | 470
|  |  | Interference with Conjugation, Conditions Preventing Access of the Spermatozoa to the Ovum | 487
|  |  | Diseases of the Ovaries and the Fallopian Tubes | 489
|  |  | Diseases of the Uterus | 494
|  |  | Pathological Changes in the Cervix Uteri | 501
|  |  | Displacements of the Uterus | 515
|  |  | Myoma of the Uterus | 523
|  |  | Diseases of the Vagina and the Vulva | 526
|  |  | Secretions of the Genital Organs | 528
|  |  |   A. Absolute | 540
|  |  |   B. Relative Sterility | 540
|  |  | Sexual Sensibility in Women | 542
|  |  | Incapacity for Incubation of the Ovum | 549
|  |  | Only-Child-Sterility | 561
|  |  | Operative Sterility | 563
|  |  | Table Showing the Causes of Sterility in Women | 569
III. | The Sexual Epoch of the Menopause | 571
|  | The Menopause | 571
|  | Changes in the Female Reproductive Organs at the Menopause | 583
|  | The Time of the Menopause | 593
|  | The Age at which the Menopause occurs | 593
|  |  | 1. Race | 594
|  |  | 2. The Age at which the Menarche Occurred | 595
|  |  | 3. The Woman’s Sexual Activity | 597
|  |  | 4. The Social Circumstances of the Woman’s Life | 599
|  |  | 5. General Constitutional and Pathological Conditions | 599
|  |  | 6. Premature, Delayed, and Sudden Onset of the Menopause | 600
|  | Pathology of the Menopause | 608
|  |  | Diseases of the Genital Organs | 608
|  |  | Diseases of the Organs of Circulation | 620
|  |  | Diseases of the Digestive Organs | 630
|  |  | Diseases of the Skin | 632
|  |  | Disorders of Metabolism | 635
|  |  | Diseases of the Nervous System | 637
|  |  | Climacteric Psychoses | 643
|  | Hygiene during the Menopause | 653

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (Киш).

Fig. |  | Page
1. | Curve of the sexual life of woman from the tenth to the sixtieth year of life | 4
2. | Portion of the pelvic viscera in the female, etc. | 9
3. | The distribution of the pudic nerve in the female perineal and pubic regions | 11
4. | The distribution of the lateral sacral arteries, etc. | 14
5. | Curve of menstrual cycle | 19
6. | Curve of rhythmical variations | 20
7. | Curve of beauty of woman. | 24
8. | Internal genital organs of new-born female infant | 51
9. | Reproductive organs of a new-born female infant | 52
10. | Internal genital organs of a girl aged eight years | 52
11. | Reproductive organs of a girl aged ten years | 53
12. | Female external genital organs of a virgin | 54
13. | The external genital organs of a virgin | 55
14. | Sagittal section of the female pelvis | 56
15. | Primitive follicles | 58
16. | Ripening follicles | 61
17. | Graafian follicles | 62
18. | Annular Hymen | 64
19. | Annular Hymen | 64
20. | Semilunar Hymen | 65
21. | Annular Hymen with Congenital Symmetrical Indentations | 65
22. | Fimbriate Hymen | 65
23. | Deflorated Fimbriate Hymen | 65
24. | Septate Annular Hymen | 67
25. | Septate Semilunar Hymen | 67
26. | Extremely tough Annular Hymen with an obliquely disposed Septum | 67
27. | Septate Hymen with Apertures of unequal Size | 67
28. | Septate Hymen with Apertures of unequal Size | 68
29. | Hymen with rudimentary Septum | 68
30. | Hymen with posterior rudimentary Septum | 68
31. | Labiate Hymen with posterior rudimentary Septum | 68
32. | Hymen with anterior rudimentary Septum | 69
33. | Hymen with anterior rudimentary Septum projecting in a opiniform Manner | 69
34. | Hymen with anterior and posterior rudimentary Septa | 69
35. | Hymen with filiform Process projecting from the anterior Margin | 69
36. | Hymen in which there are two symmetrically disposed thinned Areas. The left of these is perforated | 69
37. | Very unusual form of Hymen | 70
38. | Semilunar Hymen with cicatrized Lacerations in its Border | 70
39. | Deflorated Semilunar Hymen with laterally disposed symmetrical Lacerations | 70
40. | Deflorated Annular Hymen with several cicatrized Lacerations | 70
41. | A. Septate Hymen in which defloration has been effected through one of the Apertures. U. Urethra. Cl. Clitoris. H. Cicatrized Margin. C. Septum. B. Lateral view of Septum | 70
42. | Deflorated Septate Hymen | 71
43. | Hymen with larger anterior and smaller posterior Apertures | 71
44. | Carunculæ Myrtiformes in a Primipara | 71
45. | Vaginal Inlet of a Multipara, without Carunculæ Myrtiformes. Slight Prolapse of Anterior and Posterior Vaginal Walls | 71
46. | The breast of a virgin aged eighteen years | 73
47. | Horizontal section through the female breast | 75
48. | The female pudendum, or vulva, with the labia majora | 204
49. | Vestibule of the vagina, with the labia minora or nymphæ, etc | 205
50. | The uterus, the left Fallopian tube and the left ovary, etc | 207
51. | Female internal genital organs in the fully developed state | 208
52. | Sagittal Section through the Cervix Uteri of a Woman twenty-six years of age. Dendriform branched glands | 217
53. | Cervix of a Woman seventy-two years of age, with glands that have undergone cystic degeneration | 217
54. | Sagittal Section through the Cervix Uteri of a Woman sixty-five years of age. The glands have undergone cystic degeneration | 217
55. | First Stage. A. Entrance of a Spermatozoon into the Ovum of Ascaris Megalocephala. B. After preparations by M. Nussbaum. (Half of the ova only are depicted) | 306
56. | Ovum of Asterakanthion ten minutes after Fertilization | 306
57. | Fusion of Male Pro-nucleus and Female Pro-nucleus to form the Segmentation Nucleus of the Fertilized Ovum | 306
58. | Passage of Spermatozoon through the Zona Pellucida of the Ovum of Asterakanthion | 307
59. | Ovum of Scorpæna Scrofa Thirty-five Minutes after Fertilization | 307
60. | Male Pro-nucleus and Female Pro-nucleus in Fertilized Ovum of Frog, prior to the Formation of the Segmentation Nucleus | 307
61. | a. b. c. Prostatic calculi from normal semen, d. Spermatozoa. e. Large and small cells, some containing granules, as morphological elements of semen. f. Spermatozoon distorted by imbibition of water. g. Crystals (after Bizzozero) | 311
62. | Normal Semen | 311
63. | Semen consisting chiefly of sperm-crystals, cylindrical epithelium, and small granules exhibiting molecular movement—but containing no spermatozoa | 315
64. | Oligozoöspermia. a. Living Spermatozoa, b. Dead Spermatozoa, c. Pus Corpuscles, d. Erythrocyte, e. Seminal granules | 317
65. | Septate Hymen, the septum having a tendinous consistency | 324
66. |  | 326
67. | Lipoma of the Right labium majus, including the Vaginal Inlet | 328
68. | “Hottentot Apron” in an adult Woman, hanging down between the thighs (after Zweifel) | 329
69. | Elephantiasis of the Labia Majora | 330
70. | Congenital Atrophy of the Uterus (after Virchow), oi, Ostium internum; oe, Ostium externum | 500
71. |  | 500
72. | Normal Shape of the Portio Vaginalis | 503
73. | Conoidal Shape of the Portio Vaginalis | 503
74. | “Apron-Shaped” Vaginal Portion, a. Greatly elongated anterior lip; b. Shorter posterior lip of the cervix | 504
75. | “Beak-Shaped” Vaginal Portion. Posterior aspect | 504
76. | Simple Hypertrophy of the Portio Vaginalis, which projected from the Vulva | 506
77. | Elongated Cervix, bent upwards | 506
78. | Cervical Polypus, originating from an Ovulum Nabothi | 510
79. | Ectropium in a Case of Bilateral Laceration of the Cervix (after A. Martin) | 514
80. | Anteflexio Uteri (after A. Martin) | 518
81. | Retroflexio Uteri (after A. Martin) | 520
82. | Mucus from the Cervical Canal, taken one hour after sexual intercourse, from a woman suffering from chronic endometritis. Among the epithelial cells, pus cells, and finely granular masses, we see a few motionless, dead spermatozoa | 531
83. | Uterine Mucous Membrane in Endometritis (after A. Martin) | 554
84. | Sagittal section through the ovary of a girl aged sixteen | 583
85. | Sagittal section through the ovary of a woman aged seventy-two years | 584
86. | Diagrammatic Representation of the Graafian Follicle | 585
87. | Ovary of a Girl aged nineteen years (Normal Size) | 585
88. | Ovary of a Woman seventy-two years of age (Normal Size) | 585
89. |  | 586
90. |  | 587
91. |  | 588
92. | Sagittal Section through the Cervix of a Woman twenty-six years of age. Dendriform branched glands | 588
93. | Sagittal Section through the Cervix of a Woman sixty-five years of age. Glands which have undergone Cystic Degeneration | 589
94. | Cervix of a Woman seventy years of age. The Cervical Glands have undergone Cystic Degeneration | 589
95. | Ovula Nabothi in the Portio Vaginalis | 590
96. | Vesicle (Ovula Nabothi) from the Uterine Mucous Membrane | 591
97. | Mucous Glands undergoing Cystic Degeneration | 592

ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЫ.

Под половой жизнью женщины мы понимаем взаимодействие между физиологическими функциями и патологическими состояниями женских половых органов, с одной стороны, и всем женским организмом в его физических и психических связях — с другой; цель этой книги — дать полное представление о влиянии, которое репродуктивные органы в периоды своего развития, зрелости и инволюции оказывают на жизненный путь женщины.

С самых ранних дней развития медицины половая жизнь женщины вызывала высочайший интерес у лидеров медицинской мысли, и по этой причине большое внимание уделялось не только анатомии половых органов и заболеваниям репродуктивной системы, но также отдельным проявлениям половой активности и влиянию, которое они оказывают на женский организм в целом.

Сохранилось несколько работ Гиппократа по этому предмету, среди которых можно упомянуть: «О природе женщины» (περι Γυναικειης Φυσεος), трактат по физиологии и патологии женщины; «О бесплодии» (περι Αφορων), где обсуждается бесплодие у женщин; «О болезнях девушек» (περι παρθενιων), трактат о патологических состояниях девственниц. Эти труды Гиппократа содержат весьма примечательные наблюдения о влиянии, которое расстройства репродуктивных органов оказывают на общее состояние здоровья женщин.

Аристотель довольно подробно писал о функциях женских половых органов. В трудах Аретея и Галена о женских болезнях мы находим поразительные наблюдения, как, например, в работе Галена «О пораженных местах» (De Locis Affectis), которая содержит «Изложение сходства и различия мужчины и женщины». Еще одной примечательной работой является труд Альберта Великого под названием «О тайнах женщин» (De Secretis Mulierum).

Многочисленные работы по женским болезням, опубликованные в XVI веке, состояли по большей части из повторения наблюдений древних авторов. Однако гинекологические трактаты XVIII века свидетельствовали о расширении знаний по анатомии женских репродуктивных органов и были освещены исследованиями Галлера о функциях этих органов.

Предмет, который нас особенно интересует, обсуждается в работе Буаро-Лафектера «Очерк физических и нравственных болезней женщин» (Essai sur les Maladies Physiques et Morales des femmes), Париж, 1793; а также в работе Мари-Клемана «Физиологические соображения о различных эпохах жизни женщин» (Considérations Physiologiques sur les Diverses Epoques de la Vie des Femmes), Париж, 1803. В этой же связи мы должны упомянуть трактат фон Гумбольдта «О половом различии и его влиянии на органическую природу» (Ueber den Geschlechtsunterschied und dessen Einfluss auf die organische Natur). Первой всеобъемлющей работой, в которой было проведено исчерпывающее исследование функциональных расстройств женских половых органов и связи этих расстройств с женским организмом в целом, а также с физическими и психическими особенностями женщины, был труд Буша «Половая жизнь женщины» (Das Geschlechtsleben des Weibes), Лейпциг, 1839.

Во второй половине XIX века было опубликовано огромное количество монографий, исследующих и описывающих рефлекторные нарушения, вызываемые изменениями в матке и ее придатках как в отдельных органах, так и в нервной системе в целом. Многие из этих работ будут более подробно упомянуты в ходе данного трактата.

Половая жизнь, основанная на столь важной для каждого существа цели — продолжении рода, имеет для женского пола жизненное значение, несоизмеримо большее, чем половая активность для мужского. С самого начала сексуальности, когда идея двуполой дифференциации впервые зарождается в мозгу маленькой девочки, и вплоть до полового увядания иссохшей матроны, оплакивающей утрату своей половой потенции, физическая и психическая активность, труд и мышление, функции и ощущения по большей части, вольно или невольно, проистекают из той зародышевой энергии, которая является проявлением неизменного закона: существующий организм стремится воспроизвести себе подобных.

Каждая фаза половой жизни женщины, от порога пубертата до угасания половой активности, первое появление менструации, полное развитие половых органов, половой акт, зачатие, беременность, роды и послеродовой период, наконец, инволюционный процесс, сопровождающий прекращение менструации в климактерический период — каждая из этих половых фаз влечет за собой последовательные физиологические процессы и патологические изменения как в отдельных органах, так и в состоянии питания всего организма, в функциях сердечно-сосудистого аппарата, головного мозга и нервов, кожи и органов чувств, в процессах пищеварения и общего обмена веществ. Здесь мы видим поразительную иллюстрацию старого изречения фон Гельмонта: «propter solum uterum mulier est quod est» (женщина есть то, что она есть, только благодаря матке); а также аналогичного афоризма Гиппократа: «uterus omnium causa morborum qui mulieres infestant» (матка — причина всех болезней, поражающих женщин); концепция, подытоженная Гёте словами Мефистофеля:

“Es ist ihr ewig Weh und Ach

So tausendfach

Aus einem Punkte zu kurieren.”

Подобно тому как у дерева процесс роста становится очевидным для поверхностного наблюдателя по удовольствию, которое он испытывает при виде почек и цветов, по освежению, которое он получает от плодов, и по печали, которую вызывает у него увядание листьев, так и в половой жизни женщины есть вехи, которые невозможно не заметить и с помощью которых различаются три великие эпохи. Это: пубертат (менархе), распознаваемый по первому появлению менструации и пробуждению полового влечения; половая зрелость (менакмэ) у полностью развитой женщины, характеризующаяся функциями совокупления и воспроизводства; и половая инволюция (менопауза), в которой мы видим постепенный упадок и окончательное угасание половой силы и всех ее проявлений. Во всех этих трех эпохах половая жизнь женщины не только затрагивает скрытую область половых органов, но и управляет всеми вегетативными, физическими и психическими процессами тела, будучи ясно и неоспоримо заметной во всех жизненных проявлениях. То, что мадам де Сталь сказала о любви, поистине верно для всей половой жизни женщины: «l’amour n’est qu’un épisode de la vie de l’homme; c’est l’histoire tout entière de la femme» (любовь — лишь эпизод в жизни мужчины; это вся история женщины).

Половая жизнь женщины совпадает с особой жизненной активностью женского пола, ибо она длится с того момента, когда индивидуальность впервые начинает развиваться из безразличной стадии детства, до упадка в мертвое состояние старческого возраста.

Чтобы проиллюстрировать этот факт, я составил кривую половой жизни женщины, используя статистические данные, доступные в Центральной Европе относительно возраста, в котором впервые появляется менструация, возраста, в котором девушки выходят замуж, возраста, в котором наибольшее число женщин рожает ребенка, и возраста, в котором менструация прекращается; и свел эти цифры к средним значениям. * обозначает пятнадцатый год жизни как средний возраст менархе; ** обозначает двадцать второй год жизни как средний возраст вступления в брак; *** обозначает тридцать второй год жизни, в котором женщина демонстрирует максимальную плодовитость; **** обозначает сорок шестой год жизни как средний возраст менопаузы. (Рис. 1.)

Рис. 1. — Кривая половой жизни женщины с десятого по шестидесятый год жизни.

Однако не только в этом отношении половая жизнь женщины имеет первостепенное значение; она, кроме того, является движущей силой благополучия и прогресса семьи, нации, всего человеческого рода. В эволюции человека от первобытного состояния, в котором он существовал лишь для выполнения вегетативных функций, до высшей ступени современной культуры, в истории всех рас и всех времен половая жизнь была мощнейшим определяющим фактором. С этой жизнью были теснейшим образом связаны религия, философия, этика, естествознание и гигиена; для этой жизни они поставляли предписания и законы. История половой жизни тождественна истории человеческой культуры.

В первобытном состоянии общества, среди людей, живущих в естественном состоянии, и среди низших рас человечества половая жизнь женщины не представляет большого общего интереса, поскольку женщина является лишь движимым имуществом; причем владение этим имуществом часто бывает временным и преходящим. Исследования антропологов показали, что среди первобытных народов эта форма собственности не высоко ценится и не тщательно охраняется. В таких обществах не налагается никаких ограничений на половое влечение, которое удовлетворяется без стыда и без формальностей. Нет никаких препятствий для взаимного общения двух полов. Целомудрие у женщин не ценится мужчинами, и последние не соперничают за благосклонность первых. Деторождение — не более чем стадный инстинкт масс, среди которых общая собственность на всю добычу является племенным обычаем. Женщина не имеет права распоряжаться тем, чего все желают и что каждый имеет право требовать. Однако очень постепенно в этом отношении происходят изменения, так что в каждый период общественной жизни, начиная с самых ранних времен, скромность молодых девушек, высокая оценка сохранения девственности, этическое одобрение целомудрия жены, уважение к обязанностям и правам матери, почтение, испытываемое к матроне — все это на протяжении всей половой жизни женщины оказывало цивилизующее, облагораживающее и возвышающее действие. Таким образом, по мере развития семейной жизни, по мере того как любовь и брак стали цениться выше, женщина стала высоко ценимым воплощением всего прекрасного и доброго, всего, что заключено в понятии «хозяйка дома», и ее половая жизнь стала более полно, более идеально почитаться. Однако не за горами опасность того, что нивелирующие тенденции сегодняшнего дня и склонность презирать половую жизнь женщины, отнюдь не приведя к дальнейшему повышению социального статуса женственности, приведут, скорее, к ее принижению.

Библия, как и следовало ожидать, учитывая патриархальные отношения женщин того времени, свидетельствует о ценности женщины и, высоко оценивая деторождение, указывает на еще более высокие обязанности. Для всех фаз половой жизни предоставляются точные религиозные и социальные предписания.

В классической древности мы также видим, что женщина в некоторой степени поднялась над тем низким положением, которое она ранее занимала в кругу семьи и в обществе в целом. Как у греков, так и у римлян женщинам было доступно более близкое место в общественной жизни и более влиятельная роль в жизни семьи, чем та, которая досталась бы им, если бы их рассматривали исключительно в связи с их детородной деятельностью. Среди германцев в самые ранние времена целомудрие порождало более чистые и нравственные половые отношения; тогда как среди славянских народов концепция женщины как детородной силы продолжала доминировать в этих отношениях.

Вследствие распространения христианства женщина стала спутницей и равной мужчине, и ее жизнь, включая половую жизнь, приобрела более глубокое значение благодаря тому значению, которое эта религия придавала целомудрию как добродетели, а также в результате воспитательного влияния женщины в семейном кругу.

С прогрессом цивилизации половая жизнь женщины начинает проявлять свою активность только в рамках морали и закона, которые в человеческом обществе заменили грубое правило природы и предоставили правила, адаптированные к меняющимся фазам половых жизненных проявлений. Мудрая адаптация этих правил требует, однако, полного понимания психических и физических процессов, точного распознавания телесных состояний и интеллектуальной чувствительности женщины, рассматриваемой как половое существо.

Современная культура и социальная организация сегодняшнего дня в сочетании с вытекающей из них половой невропатией женщин оказали на их половую жизнь влияние столь же мощное, сколь и неблагоприятное, проявляющееся в подавляющей частоте женских заболеваний. В одной из самых вдумчивых книг, когда-либо написанных о женщине, «Любовь» (L’Amour) Мишле, автор отмечает, что каждый век характеризуется преобладанием определенных болезней: так, в XIII веке доминирующей болезнью была проказа; XIV век был опустошен бубонной чумой, известной тогда как черная смерть; XVI век стал свидетелем появления сифилиса; наконец, что касается XIX века, «ce siècle sera nommé celui des maladies de la matrice» (этот век будет назван веком болезней матки). Несомненно, что воспитание и образ жизни современной женщины, принадлежащей к так называемым высшим классам, в том, что касается половых вопросов, находятся в прямом противоречии с теми, которые приятны природе и которых требуют законы здоровья.

Еще до начала полового развития, до физического созревания репродуктивных органов к функциональной активности, воображение молодых девушек часто преждевременно занимает половые идеи вследствие неподходящей литературы, посещений театров и выставок или из-за общения с молодыми людьми, которые не слишком разборчивы в выборе тем для разговора. С момента полового созревания до времени вступления в брак растущая женщина находится под влиянием пробудившегося полового влечения, которое испытывает все новые стимулы. Сидячий образ жизни, неподходящее питание и раннее употребление алкогольных напитков приводят к неизбежному результату — частоте, с которой в эту эпоху половой жизни появляются хлоротические изменения крови, неврастенические состояния и разнообразные симптомы раздражения половых органов. Таким образом, когда брак, столь часто неоправданно откладываемый из-за условий современного общества, наконец совершается, он склонен застать женщину не только полностью просвещенной в половых вопросах, но часто в состоянии нервной слабости от половой стимуляции, одного из тех типов, характеристики которого были удачно подытожены французским писателем Прево в выражении «demi-vierge» (полудевственница). Сочетание этого состояния дел у невесты с частой частичной импотенцией жениха, который уже растратил большую часть своей мужской силы до вступления в брак, часто приводит к появлению вагинизма и других половых неврозов у молодых замужних женщин. Еще более катастрофичной по своим последствиям для будущей половой жизни жены является все возрастающая частота гонорейной инфекции в первые дни супружеской жизни со всеми злыми результатами этой инфекции. С другой стороны, все большая доля девушек, принадлежащих к «средним и высшим классам», воздерживаясь как от хороших, так и от плохих результатов брака, попадает под ярмо половых влечений, лишенных удовлетворения или удовлетворяемых ненормальными средствами, и страдает вследствие этого как физически, так и психически. Дальнейшие источники вреда, возникающие из условий современной социальной жизни, можно найти в пренебрежении женщинами состоятельных классов обязанностью кормить своих детей грудью и во все возрастающей частоте, с которой женщины этих классов, родив одного или двух детей, прибегают к использованию средств для предотвращения беременности, что приводит к серьезным последствиям как для нервной системы, так и для половых органов соответствующих женщин. Таким образом, наступает ускоренный отлив в половой жизни, ведущий к преждевременному появлению общих явлений старческого возраста с прекращением менструального кровотечения. Современная жена, которая претендует на право вести жизнь, которая ей больше всего нравится, будет быстрее настигнута половой смертью.

Для разъяснения многообразных рефлекторных и других процессов, которые зависят от половых фаз женщины или сопровождают их, мы должны в первую очередь рассмотреть анатомические изменения и физиологические функции женских репродуктивных органов, характерные для различных периодов половой жизни, которые уже были выделены. Мы не должны также забывать принимать во внимание психические состояния, которые сопровождают и характеризуют эти соответствующие фазы.

Анатомические изменения, которые происходят в женских половых органах в течение этих различных фаз половой жизни, порождают ряд многообразных местных стимулов, усиливающихся и ослабевающих, сильно варьирующихся по интенсивности и области распространения, от которых зависят рефлекторные эффекты и отдаленные проявления в сфере нервной и кровеносной систем.

Мы должны сначала рассмотреть изменения в яичниках, которые играют этиологически важную роль. В начале пубертата фолликулярные массы яичника проявляют более активный рост, фолликулы увеличиваются в размерах, вместе с содержащимися в них яйцеклетками они приближаются к поверхности и, наконец, путем разрыва фолликулов яйцеклетки выталкиваются. Затем, в жизненной фазе, в которой происходит зачатие, и под влиянием гиперемии всех органов малого таза, сопровождающей этот процесс, происходит заметное развитие желтого тела, причем последнее достигает своего максимального размера на одиннадцатой неделе беременности, впоследствии подвергаясь инволюции и приводя к образованию значительного рубца. Наконец, в критический период жизни, в который прекращается менструальное кровотечение, в яичниках происходит постоянно увеличивающийся рост и новообразование соединительнотканной стромы за счет их клеточных компонентов, а также происходит регрессивная метаморфоза граафовых пузырьков.

В связи с этими половыми процессами наступает ряд поразительных изменений в форме и консистенции яичников, затрагивающих как поверхность, так и паренхиму этих органов и способных стимулировать нервные разветвления в их ткани. В этой связи стоит отметить, что ветви, снабжающие яичники из семенных сплетений симпатического нерва, содержат значительную долю чувствительных волокон.

Столь же значительными, более того, как изменения в яичниках, являются те, которые в ходе половой жизни претерпевает матка в форме и размере, в своем мышечном веществе и слизистой оболочке, а также в своем сосудистом и нервном снабжении.

Рис. 2. — Часть органов малого таза у женщины и их отношение к мышцам выхода таза (или промежностным мышцам), показанные в левой половине таза, вид с правой стороны. — Параметрий. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Во время пубертата инфантильная матка претерпевает изменения, затрагивающие как ее внешнюю форму, так и форму ее внутренней полости. Тело матки увеличивается до размера, характерного для половой зрелости, и ее слизистая оболочка становится местом периодических изменений. Этот нарастающий и убывающий рост и трансформация слизистой оболочки матки продолжаются в течение всего периода менструальной активности, причем самые поверхностные слои оболочки отторгаются во время менструации — процесс, за которым следует регенерация, сменяющаяся предменструальным утолщением. Когда происходит зачатие, наступают еще более обширные изменения: оплодотворенная яйцеклетка внедряется в слизистую оболочку матки, и беременная матка, по форме и структуре, а также по соответствующим отношениям тела и шейки органа, по увеличивающемуся растяжению своих вен и увеличивающемуся размеру своих нервов, приспосабливается к важным функциям, которые она теперь должна выполнять. Когда они выполнены и, после того как произошли роды, матка снова пуста, орган снова приспосабливается к изменившимся обстоятельствам путем процесса инволюции. Позже, в климактерический период, происходит медленный регрессивный процесс, внешним проявлением которого является прекращение менструального кровотечения, характеризующийся анатомически атрофией мышечной ткани матки и ее сосудистого аппарата, высыханием ее слизистой оболочки, облитерацией просвета полости матки и, в конечном итоге, старческой дегенерацией и атрофией теперь полностью нефункционирующего органа, так что он становится незначительным, рубцовым, твердым телом.

После яичников и матки именно тазовая фасция в своей общей архитектонической структуре, а также в своих отдельных частях претерпевает наиболее заметные изменения вследствие процессов деторождения.

Краткое описание нервов и кровеносных сосудов женских половых органов представляется необходимым для облегчения понимания того, каким образом половые процессы находятся под влиянием нервной системы, и для демонстрации тесной связи между кровоснабжением полового аппарата и общим кровообращением.

Сложная нервная сеть женских половых органов снабжается как спинномозговыми, так и симпатическими волокнами, причем волокна из двух систем анастомозируют очень тесным образом.

Рис. 3. — Распределение полового нерва (n. pudendus) в женской промежностной и лобковой областях. Ствол полового нерва (n. pudendus) покрыт большой ягодичной мышцей. На правой стороне тела были препарированы ветви нижнего полового нерва (rami perineales, nervi cutanei femoris posterioris); но ветви этого нерва к большой половой губе были обрезаны. Формирование анокопчиковых или подхвостовых нервов (nn. anococcygei) из задней первичной ветви копчикового нерва и из перфорирующих ветвей, которые возникают из передних первичных ветвей четвертого и пятого крестцовых нервов и копчикового нерва. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Большее число спинномозговых нервов, распределенных к половым органам, возникает из поясничного отдела спинного мозга, проходит в виде соединительных ветвей (rami communicantes) к первым четырем поясничным ганглиям большого симпатического ствола, откуда они направляются к ряду симметричных (парных) и асимметричных (непарных) симпатических сплетений перед брюшной аортой и прилегающих к ней, которые уже содержат афферентные и эфферентные спинномозговые волокна, производные от блуждающего, диафрагмального и чревных нервов. Лишь небольшое число грубых нервных нитей, большее число тонких нервных нитей, производных от крестцовых нервов, направляются непосредственно к внутренним половым органам; многие из этих волокон входят в нижний конец тазового или нижнего подчревного сплетения, некоторые проходят к шейным ганглиям матки. Ниже бифуркации аорты и перед крестцовым мысом большое число маточных нервов, как спинномозгового, так и симпатического происхождения, соединяются, образуя непарное сплетение, которое, как показали эксперименты, обладает большим функциональным значением. Анатомически это составляет верхнюю неразделенную часть подчревного сплетения, которое является нисходящим продолжением брюшного аортального симпатического сплетения; но поскольку оно является основным каналом нервных импульсов к матке, его часто называют в наши дни большим маточным сплетением (plexus uterinus magnus). Нервы к яичнику и фаллопиевой трубе (яичниковые нервы) происходят из семенного (яичникового) сплетения, ответвления почечного сплетения; по мере того как семенное сплетение опускается, оно подкрепляется ветвями от брюшного аортального сплетения, причем эти ветви часто возникают из небольшого ганглия (семенной ганглий). Подчревное или большое маточное сплетение, единое и срединное вверху, делится внизу на парные тазовые или нижние подчревные сплетения, которые проходят вниз и вперед по обе стороны прямой кишки; эти сплетения подкрепляются спинномозговыми элементами, производными от крестцовых нервов. Прежде чем терминальные расширения тазового или нижнего подчревного сплетения входят в ткани внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки, небольшие массы ганглиозного вещества распределены среди нервных волокон.

К вышеприведенному общему очерку, который был основан на синоптическом описании Хробака фон Ростхорна, необходимо добавить более подробное описание иннервации яичников, поскольку эта отрасль предмета имеет особое значение. Нервы яичника происходят из симпатической системы, частично из семенного ганглия, частично из второго почечного ганглия и частично из верхнего брыжеечного сплетения. Нервы яичника по большей части являются сосудистыми нервами, которые соединяются перед входом в яичник, образуя яичниковое сплетение, а затем проходят в ворота вместе с сосудами, окружают сосуды мозгового слоя и оттуда проходят к фолликулярной области; чрезвычайно многочисленные, они образуют густую сеть, окружающую все сосуды вплоть до тончайших капиллярных разветвлений; те волокна, которые заканчиваются в стенках капилляров, а также те, которые достигают фолликулов, рассматриваются Ризе как чувствительные. Большие стволы маточных нервов расположены поперечно по отношению к большим боковым сосудам матки, и, проходя внутрь к слизистой оболочке, они распадаются на пучки нитей; собственно маточные нервы распределяются по большей части к мышечному веществу. В фаллопиевых трубах нервы образуют дуги вокруг просвета трубы; некоторые волокна также проходят к продольным складкам слизистой оболочки.

Это расширение нервов цереброспинальной и симпатической систем в женских репродуктивных органах демонстрирует множественную взаимосвязь двух систем в этой области и доказывает вне всякого сомнения, что чувствительные нервы половых органов имеют многообразные связи с двигательными путями всего организма, с одной стороны, и с чувствительными ганглиями центральной нервной системы — с другой, а также дополнительно с вазомоторными центрами и с эфферентными двигательными и секреторными волокнами.

Что касается сосудистой системы женских половых органов, то последние снабжаются внутренней подвздошной артерией. Одна из двух терминальных ветвей общей подвздошной артерии, внутренняя подвздошная артерия, спускается в таз через крестцово-подвздошный синхондроз. Ее ветви могут быть разделены на четыре группы: передняя группа — подчревная, подвздошно-поясничная и запирательная артерии; задняя группа — латеральная крестцовая, ягодичная и седалищная артерии; внутренняя группа — нижняя мочепузырная, маточная и средняя геморроидальная артерии; нижняя группа, состоящая только из одной артерии — внутренней половой; маточная артерия снабжает матку и своды влагалища; яичниковая артерия снабжает яичник, фаллопиеву трубу и широкую связку матки; влагалищная, шеечно-влагалищная или мочепузырно-влагалищная артерия снабжает влагалище; внутренняя половая артерия снабжает преддверие и клитор; верхняя и нижняя наружные половые артерии (ветви бедренной артерии) снабжают большие половые губы. Вены женских половых органов в целом соответствуют артериям по своему ходу и номенклатуре и изливают свою кровь во внутреннюю подвздошную вену.

Рис. 4. — Распределение латеральных крестцовых артерий, верхней геморроидальной или верхней прямокишечной артерии, маточной артерии, яичниковой артерии и дистальной части внутренней половой артерии. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Внимание также должно быть уделено чрезвычайно богатой лимфатической сосудистой системе женского полового аппарата. Тело матки и придатки этого органа, шейка матки и своды влагалища, средний сегмент влагалища, нижний сегмент влагалища, преддверие и наружные половые органы — каждый из них обладает независимым набором лимфатических сосудов, ведущих, кроме того, к независимым группам лимфатических желез. Можно сказать, что лимфа от вульвы проходит к паховым железам, от влагалища и шейки матки — к внутренним и внешним подвздошным лимфатическим железам, от верхней части матки, а также от яичников и фаллопиевых труб — к срединной группе поясничных лимфатических желез (также известных, из-за их положения перед аортой и полой веной, как аортальные лимфатические железы) (Хробак фон Ростхорн).

Важное влияние, которое половые процессы оказывают на женский организм в целом, подтверждается не только анатомическими отношениями, только что описанными, но также рядом физиологических исследований и экспериментов, а также результатами операций на женских половых органах.

Термическая и механическая стимуляция женских половых органов, как показали мои собственные эксперименты, оказывает заметное влияние на сердце и общее кровообращение. В этих экспериментах, когда проводились маточные спринцевания при температурах 4° C. (39° F.) и 45° C. (113° F.), рефлекторный нервный импульс, который возникал в результате этих манипуляций, оказывал двоякое влияние на кровообращение, проявляясь, во-первых, в немедленном и значительном увеличении функциональной активности сердца, частота которой увеличивалась в степени, пропорциональной нервной чувствительности индивида, и, во-вторых, в заметном повышении кровяного давления.

С целью определения влияния стимуляции яичника на кровяное давление Рёриг провел несколько экспериментов на суках, из которых следовало, что электрическая стимуляция яичника неизменно вызывала заметное повышение общего кровяного давления, повышение в диапазоне от двенадцати до двадцати четырех миллиметров ртутного столба. Далее в ходе этих экспериментов выяснилось, что к концу периода стимуляции за повышением кровяного давления всегда следовало снижение; однако за ним следовало возобновленное повышение кровяного давления после того, как стимуляция прекращалась, при условии, что ее продолжительность не была чрезмерной. Только после этого второго повышения восстанавливалось нормальное среднее кровяное давление. Наконец, было установлено, что выраженные явления раздражения блуждающего нерва, демонстрируемые кривой во время и сразу после стимуляции яичника, были неизменными сопутствующими факторами повышения кровяного давления, вызванного такой стимуляцией.

Согласно наблюдениям Федернса, кровяное давление претерпевает ритмическое изменение между одним менструальным периодом и следующим, причем кривая давления в норме находится на самом низком уровне во время начала кровотечения и на самом высоком — в какое-то время в течение двух дней, непосредственно предшествующих кровотечению. Это ритмическое изменение кровяного давления проявляется также некоторое время до первого начала менструации, когда приближение пубертата обозначается только менструальными молименами.

Наблюдения, сделанные Кречи у пациентки с желудочным свищом, доказали влияние, оказываемое на желудочное пищеварение физиологическими процессами, происходящими в женских репродуктивных органах. У этой пациентки его внимание было особенно направлено на определение того, в какой период пищеварения секреция кислоты желудком достигает своего максимума и как эта секреция увеличивается и уменьшается. Он наблюдал, что переваривание завтрака завершалось за четыре с половиной часа, кислотный максимум приходился на четвертый час, а реакция содержимого желудка становилась нейтральной полтора часа спустя. Эта, казалось бы, постоянная кислотная кривая начала, однако, становиться нерегулярной, как только стали заметны первые симптомы приближения менструации. Когда кровотечение уже началось, он обнаружил, что реакция содержимого желудка оставалась кислой в течение всего дня. Как только кровотечение заканчивалось, нормальная кислотная кривая немедленно восстанавливалась.

Эти наблюдения были подтверждены Флейшером. Этот исследователь проводил свои изыскания у менструирующих женщин с нормальными желудками и обнаружил, что с появлением катамений процесс пищеварения почти всегда заметно замедлялся, но с уменьшением и прекращением кровотечения пищеварение возвращалось к норме.

Путем стимуляции центрального сегмента разделенного подчревного или большого маточного сплетения Цион смог вызвать рвоту, что является подтверждением хорошо известного физиологического факта, что раздражающие расстройства женских репродуктивных органов оказывают рефлекторное влияние на рвотный центр.

Также четко установлено, что разнообразная стимуляция периферических нервов, например, молочной железы, внутренних половых органов или эпигастрия, способна влиять на двигательный центр матки.

Заслуживают внимания также эксперименты Штрассманна, показывающие, что повышение давления в яичнике вызывает отек и структурные изменения в слизистой оболочке матки.

Поразительны также открытия Нойссера о том, что во время менструации происходит увеличение эозинофильных клеток крови и что посредством симпатической нервной системы яичники оказывают влияние на гемопоэтическую функцию красного костного мозга. Наиболее примечательна связь между функциональной активностью яичников и остеомаляцией. В этом заболевании обмена веществ мы имеем дело, согласно общепринятому в настоящее время предположению Фелинга, с трофоневрозом костей, стимуляцией сосудорасширяющих нервов костных сосудов, зависящей от рефлекторного импульса из яичников. Соединительный путь между яичниками и костями Нойссер находит в данном случае также в симпатической нервной системе.

Рефлекторное влияние, оказываемое на сердце и общее кровообращение, было показано также результатами операций на женских половых органах. В случаях, когда яичники были удалены или когда с этими органами обращались грубо, Гегар замечал большое уменьшение частоты пульса, иногда даже прекращение сердечной деятельности. В подобных обстоятельствах Шампоньер также наблюдал, как правило, уменьшенную частоту пульса, но в некоторых случаях — увеличенную частоту. Мариагалли и Негри описали тахикардию после лапаротомии и экстирпации двустороннего пиосальпинкса. Бонвало опубликовал случаи, в которых вследствие влагалищных или внутриматочных инъекций, вследствие простого осмотра и вследствие выполнения поворота наступила внезапная смерть от сердечного синкопе.

Психические влияния, которые исходят от женских половых органов в различные периоды половой жизни, также имеют большое значение для организма в целом. Многообразные импульсы, как стимулирующие, так и угнетающие, возникающие в репродуктивных органах, влияют на работу ума. Девушка в период пубертата затронута знанием о сексуальности; сексуально зрелая женщина — желанием полового удовлетворения и стремлением к материнству; жена — процессами беременности, родов и кормления грудью или, с другой стороны, мучительным осознанием бесплодия; женщина в климактерический период — знанием об исчезновении своей половой потенции. Ум далее симпатически подвергается влиянию стимуляции окончаний чувствительных нервов в половых органах. Через увеличение такой стимуляции, через ее распространение на соседние нервы и нервные тракты и на всю нервную систему ум подвергается воздействию — непосредственно путем иррадиации или косвенно путем вазомоторных процессов и спинальной гиперестезии.

Психические проявления и связанные с ними нервные состояния встречаются довольно часто, а иногда даже возникают настоящие психозы в различные фазы половой жизни женщины, иногда принимая форму бурных сексуальных штормов, которые могут, действительно, как обычные менструальные рефлексы, сопровождать каждый катамениальный период.

Большой интерес представляют факты, которые, особенно в последнее время, были научно установлены, указывая на определенную периодичность, на волнообразное движение общих телесных функций женского организма, зависящее от половой жизни. Наблюдения Гудмана, Якоби, фон Отта, Рабюто, Рейнля и Шихарева показали, что у женщины основные жизненные процессы следуют циклу, состоящему из стадий повышенной и пониженной интенсивности, и что эта периодичность главных общих процессов жизненной активности находит выражение также в функциях репродуктивных органов. Гудман сравнил эту игру общих жизненных функций с волнообразным движением. Согласно этому автору, жизнь женщины проходит стадиями, каждая из которых соответствует по продолжительности одному менструальному циклу. Каждая из этих стадий демонстрирует две отчетливые половины, в которых жизненные процессы соответственно убывают и прибывают: в последней мы видим увеличение всех жизненных процессов, большую выработку тепла, повышение кровяного давления и увеличенное выделение мочевины; в первой мы видим, напротив, что все эти жизненные процессы демонстрируют пониженную интенсивность. Момент, когда период повышенной жизненной активности заканчивается, момент, когда начинается отлив, соответствует, согласно Гудману, началу катамениального выделения.

Гудман искал подтверждение этой волновой теории половой жизни женщины в определенных данных относительно температуры тела и кровяного давления. Более обширное исследование было предпринято Якоби, которая в результате своих наблюдений пришла к следующим выводам. В восьми случаях она заметила в предменструальную эпоху повышение температуры в диапазоне от 0,05° C. до 0,44° C. (0,09° F.–0,79° F.); и во время катамениального выделения — постепенное падение на 0,039° C.–0,25° C. (0,072° F.–0,45° F.), то есть не менее чем на четверть градуса Цельсия; но в большинстве случаев температура не восстанавливала нормальное среднее значение, пока длились катамении. Она далее наблюдала в большинстве случаев увеличенное выделение мочевины в предменструальную эпоху; и заметное падение кровяного давления во время менструации.

Наблюдения Рейнля над здоровыми женщинами, у которых менструация протекала нормально, показали, что в подавляющем большинстве случаев в предменструальную эпоху температура была повышена по сравнению с таковой в интервале, что в одиннадцати из двенадцати случаев температура постепенно снижалась во время менструации, чтобы упасть в трех четвертях случаев ниже средней температуры всего интервала, и демонстрируя в постменструальную эпоху еще большее понижение, уступая место, однако, несколько более высокой средней температуре в течение первой половины интервала. Во второй половине интервала наблюдалась более высокая средняя температура, чем в первой половине.

Если мы сделаем графическое представление средних различий в температуре, обычно наблюдаемых на протяжении различных стадий целого менструального цикла, мы увидим, что кривая действительно принимает форму волны. Та, что нарисована Рейнлем, показана на следующем рисунке: (Рис. 5.)

Рис. 5.

Восходящая часть волны, начало приливного потока, соответствует второй половине интервала; высота приливного потока, гребень волны, соответствует предменструальной эпохе. По мере того как поток уступает место отливу, по мере того как волна начинает снижаться, мы подходим к фактическому периоду катамениального выделения; позже в отливе находится постменструальная эпоха, и самая низкая часть снижающейся волны соответствует первой половине интервала. Ритмические изменения, соответствующие тем, что наблюдались в температуре, были зарегистрированы — по крайней мере в отдельных стадиях менструального цикла — затрагивающими кровяное давление (Якоби и фон Отт), затрагивающими выделение мочевины (Якоби и Рабюто) и затрагивающими пульс (Хенниг). Очевидно, что жизненная активность организма достигает своего максимума незадолго до менструации; и что с появлением катамениального выделения или непосредственно перед ним начинается упадок этой активности.

Шрадер, посредством своих исследований обмена веществ во время менструации в связи с состоянием функций организма во время этого процесса, установил, что непосредственно перед менструацией выведение азота с калом и мочой находится на самом низком уровне, факт, который указывает на то, что в этот период менструального цикла распад альбумина в организме заметно уменьшен.

Фон Отт обнаружил в тринадцати случаях из четырнадцати, что в начале катамениального выделения или непосредственно перед ним происходило значительное падение кровяного давления, и что на протяжении всего кровотечения давление почти всегда оставалось ниже среднего, причем повышение не происходило до тех пор, пока менструация не заканчивалась; это падение кровяного давления во время менструации было более значительным, чем можно было объяснить умеренным кровотечением. Тот же автор совместно с Шихаревым обследовал пятьдесят семь здоровых женщин в отношении теплоизлучения, мышечной силы, дыхательной способности, выдыхательной и вдыхательной силы и сухожильных рефлексов. Он обнаружил, что энергия функций женского тела увеличивалась перед началом менструации, но снижалась с появлением катамениального выделения или непосредственно перед ним. Он продемонстрировал это ритмическое изменение в жизненных процессах с помощью следующей кривой, в которой линия A B представляет эти физиологические вариации, тогда как на линии абсцисс c e записаны дни наблюдения, а интервал m n представляет менструальный период. Степень интенсивности объединенных функций обозначена числами 0–100 на ординате.

Рис. 6.

Еще одна точка зрения, с которой можно рассматривать влияния, воздействующие на женский организм в целом, стала очевидной совсем недавно вследствие учения Броун-Секара об эндокринных железах. Что касается женских половых желез, которые в силу своего строения должны быть отнесены к группе эндокринных желез, но в то же время благодаря своей секреторной функции должны быть причислены к секретирующим железам (таким образом, яичник по своей природе является секретирующей железой без выводного протока), представляется, что эти железы связаны не только со специфическими женскими репродуктивными функциями менструации и овуляции, но также оказывают мощное влияние на процессы питания, на метаболизм и гемопоэз, а также на рост и развитие как в психическом, так и в физическом отношении.

Предполагается, что эти железы в нормальных условиях обогащают кровь определенными веществами, которые отчасти способствуют гемопоэзу, а отчасти, регулируя сосудистый тонус в различных органах, участвуют в нормальных процессах ассимиляции и общего метаболизма. Согласно Этьену и Деманжу, овариин обладает окислительной способностью, сходной с той, которой обладает спермин. Таким образом, становится легко понять, как нарушения функций яичников приводят к нарушениям процессов общего метаболизма и ассимиляции. Некоторые идут еще дальше, хотя при этом они покидают почву твердо установленных фактов, предполагая, что яичник при определенных обстоятельствах вырабатывает токсины, или что нормальный яичник обладает антитоксической функцией, и говорят о случайной овариальной аутоинтоксикации организма или о менструальной интоксикации. Так, хлороз некоторыми рассматривается как нарушение гемопоэза, зависящее от аномального состояния женских репродуктивных органов в период развития и относимое к нарушению внутренней секреции яичников (Шаррен, фон Норден, Сальмон, Этьен и Деманж). И в настоящее время общепринято, причем это предположение основано на недавно проведенных наблюдениях относительно органотерапевтического применения химических компонентов яичника, что многие расстройства, и особенно те, которые связаны с вазомоторной системой и часто встречаются в климактерический период, зависят от дефицита продуктов внутренней секреции яичника, сопровождающего прекращение менструаций.

Недавние экспериментальные исследования по этому вопросу показали, что взаимосвязь между женскими половыми органами и организмом в целом, между функциями репродуктивных органов и функциями других органов зависит не только от нервных влияний, но что в этой взаимосвязи также играют свою роль кровеносная сосудистая система и лимфатическая сосудистая система. Гольц экспериментально доказал, что нервное влияние на менструацию и овуляцию не является единственным определяющим фактором. У собаки он перерезал спинной мозг на уровне первого поясничного позвонка и наблюдал, как только животное оправилось от операции, появление обычных признаков течки; собака была оплодотворена и родила одного живого и двух мертвых щенков; лактация и сосание происходили так же, как у нормального животного. Когда собаку умертвили и исследовали тело, было обнаружено, что сращения в перерезанном спинном мозге не произошло. Эксперименты Хальбана дали сходные результаты. Он обнаружил, что у обезьян, если яичники удаляются из их нормального положения и успешно пересаживаются в область, удаленную от половых органов, животные остаются способными к менструации. Но если яичники, которые были пересажены под кожу или под брюшину, впоследствии полностью удаляются, менструация, которая регулярно продолжалась после первой операции, полностью прекращается после второй. Из этих экспериментов следует, что прекращение менструального процесса можно считать вызванным посредством лимфатической или кровеносной сосудистой системы из-за отсутствия своего рода внутренней секреции.

Леви и Рихтер далее экспериментально доказали, что у кастрированных собак потребление азота меньше примерно на 20 процентов, а общий газообмен меньше примерно на 9 процентов по сравнению с тем, что происходит у нормальных животных, и что это изменение в дыхательном метаболизме сохраняется в течение длительного времени после овариэктомии, до девяти-двенадцати месяцев. Если таким животным давать с пищей высушенные яичники, газообмен повышается до прежнего уровня и даже выше.

Волнообразное движение жизненных процессов у женщины, по-видимому, в некоторой степени зависит от овуляции, хотя природа этой связи до сих пор не была полностью выяснена. Этот взгляд подтверждается тем фактом, что никакой подобной ритмической вариации в функциях организма нельзя обнаружить ни у девочек моложе тринадцати лет, ни у женщин от пятидесяти восьми до восьмидесяти лет, у которых менструальная деятельность полностью исчезла. Менструальный ритм начинается в период полового созревания и заканчивается, когда прекращается овуляция.

Дальнейший вклад в учение о волнообразном движении жизненных процессов у женщины можно найти в моих собственных наблюдениях о том, что патологические симптомы, которые проявились до и во время первого наступления менструации и доставляли мало беспокойства в течение периода развитой и регулярной половой жизни, склонны при прекращении менструации возобновляться и становиться столь же выраженными, какими они были в начале половой жизни. Женщины, которые в период полового созревания страдали от сердечных расстройств, пищеварительных нарушений или различных форм нервного раздражения и у которых по мере взросления эти расстройства более или менее затихали, склонны в климактерический период демонстрировать, как я часто имел возможность наблюдать, бурное возвращение этих симптомов в форме, в зависимости от случая, тахикардии, диспептических расстройств или психоневрозов. В этой связи можно упомянуть наблюдение Потена, который выделяет особую форму хлороза, встречающуюся у лиц с хрупкой конституцией, который, хотя и кажется излеченным, вновь появляется в период менопаузы.

С половой жизнью женщины связан еще один атрибут, тесно сопряженный с представлением о женском поле и который с первобытных времен человечества наполнял мужчин восторгом, а поэтов — вдохновением, — атрибут красоты.

Красота женщины, выдающийся вторичный половой признак, впервые появляется в период полового созревания, когда форма девушки, до того времени недифференцированная в своей внешней конфигурации тела, начинает приобретать мягкие и округлые очертания, когда черты лица становятся правильными, грудь увеличивается, а лобковые волосы начинают расти — когда, короче говоря, к уже существующим первичным половым признакам добавляются вторичные половые признаки.

Женская красота продолжает возрастать до достижения половой зрелости. На третьем десятилетии жизни женщина достигает апогея своей половой жизни и в то же время достигает совершенства своей красоты.

Последующие половые фазы — беременность, роды и лактация — влекут за собой упадок красоты, не быстрый, конечно, но прогрессирующий постепенно, с медленным, но верным шагом времени. Органические перевороты, сопровождающие эти процессы, оставляют следы, запечатленные на поверхности тела заметными и неизгладимыми знаками. Болезни, которые также так часто сопровождают выполнение половых функций, нанося вред здоровью, ухудшают и красоту.

Женщина, которая родила и выкормила ребенка, начинает полнеть, и эта склонность к ожирению становится более выраженной по мере приближения климактерического периода. Грудь становится дряблой и отвислой, живот становится некрасиво выпуклым; тонус всего организма постепенно снижается, и вследствие потери эластичности подкожной клетчатки появляются пугающие морщины, а черты лица становятся сморщенными. Красота — дело прошлого. С прекращением половой жизни исчезают внешние вторичные половые признаки, и старая женщина еще дальше отстоит от нашего представления о красоте, чем старый мужчина.

Как настаивает Мантегацца, красоты, присущие женщинам, все до единой являются половыми; то есть они зависят от особых функций, которые природа отвела женщине в великой тайне деторождения. Одно из самых ярких и поэтичных описаний в древней или современной литературе этих вторичных половых признаков, от которых зависит женская красота, можно найти в Песни Песней Соломона.

На следующем рисунке (Рис. 7) приведена кривая красоты женщины, составленная Стратцем. В одном случае она может подниматься очень быстро, чтобы с такой же быстротой снизиться — так называемая beauté du diable; в других случаях, напротив, кривая поднимается очень медленно и снижается также очень медленно, причем кульминация кривой в этом случае достигается позже и, будучи достигнутой, является абсолютно более высокой, чем в случае более крутой кривой.

Рис. 7.

Возраст, в котором достигается максимум красоты, очень изменчив. У южных рас это часто происходит уже на четырнадцатом или пятнадцатом году жизни; но у народов тевтонского происхождения — немцев, голландцев, скандинавов и англичан — как правило, не ранее двадцатого года, а может быть и позже. Стратц знал случаи, когда женщины достигали расцвета своей красоты только к тридцатому и даже тридцать третьему году. Тот же автор, весьма компетентный авторитет в вопросах женской красоты, утверждает, что красивая женщина наиболее красива тогда, когда период максимальной красоты совпадает в ее случае с первым месяцем ее первой беременности. С наступлением беременности процессы питания ускоряются, все ткани напряженно наполняются, кожа становится более нежной и в то же время более ярко окрашенной благодаря большей активности кровообращения, грудь становится более упругой и эластичной. Таким образом, привлекательные характеристики красоты в ее полной зрелости усиливаются, но лишь на короткое время, поскольку увеличение живота в дальнейшем течении беременности нарушает гармонию фигуры. Наконец, мы должны отметить, прежде чем оставить эту тему, что женщины так называемых высших классов, как правило, достигают зрелости позже и остаются красивыми дольше, чем женщины рабочих классов.

Степень, в которой женский организм в целом находится под влиянием процессов половой жизни, происходящих в половых органах, зависит от многих характеристик, которые в совокупности составляют индивидуальность. Наследственные характеристики, темперамент и раса играют большую роль в этой связи; и не менее важны, чем они, социальные условия, окружающая среда, в которой живут рассматриваемые женщины. Так, среди женщин, принадлежащих к бедным, рабочим классам, рефлекторные проявления в других органах, зависящие от процессов в половых органах, встречаются реже и менее интенсивны, чем среди женщин, принадлежащих к состоятельным слоям общества и к культурным классам; реже также в сельской местности, чем в больших городах. У флегматичных лиц такие проявления обнаруживают меньшую интенсивность, чем у лиц с активным, пылким темпераментом; они реже встречаются у лиц с мощной конституцией, чем у тех, кто наделен по наследству нестабильной нервной системой. Наконец, они реже встречаются среди семей, воспитание в которых было направлено на закаливание конституции и на привитие контроля над инстинктивными импульсами, чем среди тех, в ком с раннего детства чувствительности и импульсивности был дан свободный ход.

Чрезвычайно изменчивы также симпатические расстройства и болезненные состояния, которые зависят от процессов половой жизни женщины. «Le cri de l’organe souffrant ne vient pas de l’utérus, mais de tout l’organisme», — говорит Курти. И большое количество отдельных наблюдений показало, насколько сложны отношения между здоровыми и нездоровыми женскими половыми органами и другими органами тела, а также организмом в целом. Существуют точные и неоспоримые доказательства таких отношений между женскими половыми органами и болезненными изменениями в глазах и ушах, коже, дыхательных органах, а также сосудистой и нервной системах.

Влияние, оказываемое репродуктивной системой на общие жизненные процессы женщины, также указывается общей статистикой смертности и заболеваемости. Смертность у женщин, если не принимать во внимание самые ранние годы детства, наиболее высока именно в течение великих половых эпох, а именно в период полового созревания, во время беременности, в послеродовой период и в климактерический период. Полное выполнение репродуктивных функций влечет за собой более высокую долю заболеваний и смертей; и статистические данные показывают, что смертность замужних женщин в возрасте от двадцати до сорока лет, то есть в период, в который вследствие замужества они выполняют обязанности полового акта и деторождения и подвергаются опасностям, связанным с этими половыми актами, намного выше, чем смертность незамужних женщин соответствующих возрастов. Инфекция гонококком и вирусом сифилиса, хронический сальпингит, метрит и параметрит, многообразные болезни беременности, болезни послеродового периода, различные смещения матки, остеомаляция — все это патологические состояния, зависимость которых от половой жизни замужней или, по крайней мере, сексуально активной женщины неоспорима. Но полный отказ от половой активности, по-видимому, также оказывает вредное влияние на здоровье и вызывает или, по крайней мере, предрасполагает к болезненным проявлениям. Истерия, например, хлороз, миомы матки и различные неврозы, как давно предполагалось, отчасти зависят от такого отказа, хотя причинная связь не может считаться еще полностью установленной.

Особенно верно в отношении женщины, действительно, то, что Риббинг говорит о половой жизни в целом: «Поскольку вся человеческая жизнь и бытие имеют свое происхождение в половых отношениях, эти половые отношения можно рассматривать как сердце человечества. Мы можем работать день и ночь на благо человечества, мы можем жертвовать ради этого блага своим временем и своей кровью, но вся эта работа и вся эта жертва кажутся мне бесполезными, если мы пренебрегаем половой жизнью и презираем ее — вечно самообновляющуюся элементарную школу истинного альтруизма».

Начиная с жизненной фазы, в которой, отмеченной видимыми проявлениями полового созревания и первым появлением менструации, предполагается начало овуляции, половая жизнь женщины продолжается до того периода жизни, в котором, отмеченном климактерическим прекращением менструации, овуляция также прекращается. Общая продолжительность этого полового периода в жизни женщины обычно составляет около тридцати лет; но она подвержена большим колебаниям, от шести до сорока шести лет согласно имеющейся статистике, причем эти колебания зависят от климата, расы, конституции и половой активности рассматриваемого лица.

Продолжительность и интенсивность половой жизни женщины зависит от ряда внешних условий, влияющих на индивида, но особенно от наследственных предрасположенностей, от конституциональных условий, от различной жизненной силы индивида. Мои собственные наблюдения привели меня к формулировке общего закона: чем раньше женщина (при сходных климатических и социальных условиях в сравниваемых случаях) достигает половой зрелости, то есть чем раньше впервые появляется менструация, тем выше будет интенсивность и тем дольше будет продолжительность половой активности, тем больше будет предрасположена данная женщина к рождению многих детей, тем мощнее будет проявляться в ней половой импульс и тем позже наступит менопауза. По-видимому, у таких женщин более интенсивная жизненная сила оживляет репродуктивную систему, вызывая более раннее созревание яйцеклеток, более благоприятную предрасположенность этих яйцеклеток к оплодотворению сперматозоидами, более живое проявление половой чувствительности и более длительную продолжительность функциональной активности яичников.

Мои общие взгляды на этот предмет воплощены в следующих положениях:

1. Продолжительность половой активности меньше у женщин, принадлежащих к странам южной Европы, чем у тех, кто принадлежит к странам северной Европы. По-видимому, в тех климатических условиях, в которых овуляция начинается раньше и менструация впервые появляется в более раннем возрасте, менопауза также наступает раньше; но, напротив, в тех климатических условиях, в которых половое созревание наступает поздно, упадок половой активности аналогичным образом откладывается.

2. Женщины в наших среднеевропейских климатических условиях, у которых половое созревание наступает в раннем возрасте, причем первая менструация происходит в возрасте от тринадцати до шестнадцати лет, демонстрируют более продолжительную половую жизнь, более длительную менструальную функциональную активность, чем женщины, у которых менструация начинается поздно, в возрасте от семнадцати до двадцати лет. Чрезвычайно раннее появление первой менструации — настолько раннее, что оно является совершенно аномальным — имеет, однако, то же значение, что и аномально позднее наступление менструации; и то, и другое указывает на то, что половая жизнь будет непродолжительной.

3. Женщины, чьи репродуктивные органы были местом достаточного количества функциональной активности, которые имели частые половые сношения, родили нескольких детей и сами вскармливали своих детей, имеют половую жизнь большей продолжительности, что проявляется в продолжении менструации, чем женщины, чьи обстоятельства были прямо противоположными, например, незамужние женщины, женщины, рано овдовевшие, и бесплодные женщины. Половые сношения в очень раннем возрасте, однако, ускоряют наступление климактерического периода и прекращение половой жизни. Тот же результат следует за тяжелыми или слишком частыми родами.

4. Половая жизнь имеет более короткую продолжительность у женщин рабочих классов и принадлежащих к низшим слоям социальной жизни по сравнению с женщинами высшего класса и состоятельными женщинами. Телесные лишения, горе и тревога также ускоряют наступление половой смерти.

5. Женщины, которые слабы и постоянно больны, имеют более короткую половую жизнь, чем женщины, которые мощно сложены и всегда в добром здравии. Когда в различных половых фазах появлялись нерегулярности и расстройства, упадок половой активности происходит раньше, чем у женщин, чьи функции в этом отношении были нормальными. Определенные конституциональные условия, такие как крайнее ожирение, определенные острые заболевания, такие как брюшной тиф, малярия и холера, и определенные заболевания матки и ее придатков, например, хронические воспалительные состояния, вызывают заметное сокращение продолжительности половой жизни.

В 500 случаях, которые попали в поле моего собственного наблюдения, причем рассматриваемые женщины принадлежали к самым разным национальностям, продолжительность половой жизни, засвидетельствованная продолжением менструации, была следующей:

Менструация продолжалась:

6 years in | 1 woman.
7 years in | 1 woman.
9 years in | 2 women.
11 years in | 4 women.
15 years in | 6 women.
16 years in | 8 women.
17 years in | 12 women.
18 years in | 15 women.
19 years in | 9 women.
20 years in | 6 women.
21 years in | 18 women.
22 years in | 20 women.
23 years in | 24 women.
24 years in | 18 women.
25 years in | 16 women.
26 years in | 25 women.
27 years in | 26 women.
28 years in | 29 women.
29 years in | 36 women.
30 years in | 22 women.
31 years in | 32 women.
32 years in | 49 women.
33 years in | 31 women.
34 years in | 26 women.
35 years in | 12 women.
36 years in | 12 women.
37 years in | 10 women.
38 years in | 8 women.
39 years in | 6 women.
40 years in | 2 women.
43 years in | 2 women.
45 years in | 1 woman.
46 years in | 1 woman.

Таким образом, мы видим, что продолжительность половой жизни варьируется от 6 до 46 лет. Наиболее частая продолжительность составляет 32 года, следом за ней — 29 лет, затем — 31, 33 и 37 лет соответственно. Только у 6 женщин продолжительность половой жизни превышала 40 лет, и только у 4 она была менее 11 лет. В половине всех моих случаев продолжительность половой жизни составляла от 27 до 34 лет, и из этих цифр мы получаем среднюю продолжительность около 30 лет.

Для Северной Германии Кригер приводит данные, из которых следует, что в этом регионе средняя продолжительность половой жизни составляет 30,49 года. Более чем в половине из 722 случаев, зарегистрированных этим автором, продолжительность составляла от 31 до 37 лет. В отдельных случаях продолжительность была очень короткой, не превышая 8, 9 или 10 лет, или, с другой стороны, достигала 47 лет; в то время как число случаев увеличивалось довольно регулярно до продолжительности в 34 года, а затем снова уменьшалось.

Что касается Австрии, Сзукитс собрал информацию по 269 женщинам и обнаружил, что у них продолжительность половой жизни варьировалась от 12 до 45 лет. Средняя продолжительность составляла 29,16 года; более чем у половины женщин период половой активности длился от 21 до 30 лет; самый короткий наблюдавшийся период составлял 12 лет, самый длинный — 45 лет.

Период половой активности длился:

12 years in | 2 women.
14 years in | 1 woman.
15 years in | 2 women.
17 years in | 3 women.
19 years in | 3 women.
20 years in | 17 women.
21 years in | 10 women.
22 years in | 7 women.
23 years in | 5 women.
24 years in | 17 women.
25 years in | 7 women.
26 years in | 13 women.
27 years in | 5 women.
28 years in | 26 women.
29 years in | 18 women.
30 years in | 17 women.
31 years in | 8 women.
32 years in | 8 women.
33 years in | 13 women.
34 years in | 8 women.
35 years in | 18 women.
36 years in | 19 women.
37 years in | 14 women.
38 years in | 9 women.
39 years in | 8 women.
40 years in | 1 woman.
42 years in | 1 woman.
43 years in | 1 woman.
44 years in | 2 women.
45 years in | 2 women.

В Польше, согласно Рациборскому, продолжительность половой активности у евреек составляет 23 года, а у женщин славянской крови — 31 год.

Во Франции, согласно Курти и Пюэ, обычная продолжительность половой жизни составляет от 28 до 30 лет.

Согласно Пюэ, среди 10 женщин менструальная активность длилась:

33 years in | 2 women.
35 years in | 1 woman.
36 years in | 2 women.
39 years in | 2 women.
43 years in | 2 women.
44½ years in | 1 woman.

Бриер де Буамон приводит следующие подробности продолжительности менструальной активности у 178 француженок:

5 years in | 1 woman.
6 years in | 1 woman.
8 years in | 1 woman.
11 years in | 1 woman.
16 years in | 4 women.
17 years in | 4 women.
18 years in | 1 woman.
19 years in | 3 women.
20 years in | 3 women.
21 years in | 4 women.
22 years in | 3 women.
23 years in | 12 women.
24 years in | 8 women.
25 years in | 8 women.
26 years in | 11 women.
27 years in | 7 women.
28 years in | 6 women.
29 years in | 7 women.
30 years in | 13 women.
31 years in | 13 women.
32 years in | 9 women.
33 years in | 9 women.
34 years in | 7 women.
35 years in | 5 women.
36 years in | 10 women.
37 years in | 6 women.
38 years in | 5 women.
39 years in | 2 women.
40 years in | 7 women.
41 years in | 1 woman.
42 years in | 3 women.
44 years in | 2 women.
48 years in | 1 woman.

Для Англии Тилт приводит среднюю продолжительность менструальной активности, наблюдаемую у 500 женщин, как 31,21 года; она варьируется от 11 до 47 лет; случаев с периодом в 34 года больше, чем с любым другим целым числом лет. Тилт обнаружил, что продолжительность составляет:

11 years in | 1 woman.
13 years in | 1 woman.
15 years in | 3 women.
16 years in | 1 woman.
17 years in | 2 women.
18 years in | 4 women.
19 years in | 1 woman.
20 years in | 3 women.
21 years in | 6 women.
22 years in | 11 women.
23 years in | 11 women.
24 years in | 10 women.
25 years in | 22 women.
26 years in | 11 women.
27 years in | 25 women.
28 years in | 29 women.
29 years in | 35 women.
30 years in | 36 women.
31 years in | 33 women.
32 years in | 38 women.
33 years in | 35 women.
34 years in | 49 women.
35 years in | 33 women.
36 years in | 26 women.
37 years in | 16 women.
38 years in | 15 women.
39 years in | 15 women.
40 years in | 6 women.
41 years in | 4 women.
42 years in | 7 women.
43 years in | 5 women.
44 years in | 3 women.
45 years in | 1 woman.
46 years in | 1 woman.
47 years in | 3 women.

For London the average figure is 34 years; for Paris, 30 years; for Vienna, 29 years; and for Berlin, 34 years.

На основе данных различных наблюдателей, полученных от представителей разных национальностей, была составлена следующая таблица, демонстрирующая среднюю продолжительность половой жизни:

Comparative Table Showing the Duration of the Sexual Life in Various Nationalities.
| Germany. | Austria. | France. | England. | Denmark. | Norway. | Russia.
Number of Cases | 722 | 265 | 178 | 500 | 312 | 391 | 100
Mean duration of menstrual activity, in years | 30.4 | 29.1 | 29.1 | 31.8 | 27.9 | 32 | 31
Observers’ names | Krieger, L. Mayer. | Szukits. | Brierre de Boismont. | Whitehead. | Hannover. | Faye & Vogt. | Lieven.

В умеренном поясе половая жизнь женщины длится дольше, чем в более холодных и субарктических регионах. Еще более благоприятен контраст между умеренным поясом и странами тропиков, в которых продолжительность периода менструальной активности ограничена восемнадцатью или двадцатью годами. Согласно некоторым отдельным наблюдениям, продолжительность половой активности у арабских женщин в Африке составляла всего девять лет.

Определенное влияние на продолжительность половой жизни оказывает начало менструации в более раннем или более позднем возрасте, чем средний. Общая продолжительность менструальной активности более изменчива у женщин, которые начинают менструировать рано, чем у женщин, которые начинают менструировать поздно, у которых продолжительность половой жизни является более регулярной. У тех женщин, которые начинают менструировать рано, средняя продолжительность половой жизни составляет около тридцати трех лет, у тех, кто начинает менструировать поздно, она составляет около двадцати семи лет.

Следующие данные, основанные на наблюдении 250 случаев, опубликованы У. Гаем относительно продолжительности половой жизни, то есть менструальной активности, у женщин, начинающих менструировать рано, и тех, кто начинает менструировать поздно, соответственно:

Menstruation began. | Duration of the sexual life.
In | 5 cases in the 8th to the 10th year | Averaging 36.60 years.
In | 70 cases in the 11th to the 13th year | Averaging 33.65 years.
In | 110 cases in the 14th to the 16th year | Averaging 30.85 years.
In | 56 cases in the 17th to the 19th year | Averaging 28.35 years.
In | 9 cases in the 20th year or later | Averaging 20.45 years.

Дальнейший анализ этих 250 случаев приведен Гаем в следующей таблице:

First appearance of menstruation. | Average age at which menstruation ceased, in years. | Duration of menstrual activity.
In | 1 case in the | 8th year | 42 | 34 years.
In | 2 cases in the | 9th year | 46 | 37 years.
In | 2 cases in the | 10th year | 47 | 37 years.
In | 10 cases in the | 11th year | 47.10 | 36.10 years.
In | 29 cases in the | 12th year | 45.34 | 33.34 years.
In | 31 cases in the | 13th year | 46.16 | 33.16 years.
In | 39 cases in the | 14th year | 45.33 | 31.33 years.
In | 40 cases in the | 15th year | 46.30 | 31.30 years.
In | 41 cases in the | 16th year | 46.14 | 30.14 years.
In | 26 cases in the | 17th year | 45.18 | 28.18 years.
In | 19 cases in the | 18th year | 46.87 | 28.87 years.
In | 11 cases in the | 19th year | 46.18 | 27.18 years.
In | 5 cases in the | 20th year | 40.80 | 20.80 years.
In | 3 cases in the | 21st year | 41.66 | 20.66 years.
In | 1 case in the | 23d year | 41 | 18 years.

Ганновер также приводит данные относительно связи между продолжительностью менструальной активности и ранним или поздним появлением менструации. Эти данные представлены в виде таблицы:

First appearance of menstruation. | Average age at which menstruation ceased, in years. | Duration of menstrual activity.
In | 5 cases in the | 12th year | 47.80 | 35.80 years.
In | 10 cases in the | 13th year | 45.89 | 32.89 years.
In | 50 cases in the | 14th year | 44.98 | 30.98 years.
In | 34 cases in the | 15th year | 45.56 | 30.56 years.
In | 38 cases in the | 16th year | 44.13 | 29.13 years.
In | 36 cases in the | 17th year | 43.00 | 26.00 years.
In | 49 cases in the | 18th year | 44.96 | 26.96 years.
In | 33 cases in the | 19th year | 44.79 | 25.79 years.
In | 38 cases in the | 20th year | 45.36 | 25.36 years.
In | 10 cases in the | 21st year | 44.10 | 23.10 years.
In | 4 cases in the | 22d year | 43.50 | 21.50 years.
In | 3 cases in the | 23d year | 44.33 | 21.33 years.
In | 4 cases in the | 24th year | 39.50 | 15.50 years.

Итого: В 412 случаях средний возраст менопаузы составлял 44,82 года, а средняя продолжительность менструальной активности — 27,973 года.

На основе таблиц Л. Майера Кригер провел сравнение между продолжительностью менструальной активности у 101 женщины, которые начали менструировать рано, и 180 женщин, которые начали менструировать поздно, обнаружив в случае первых среднюю продолжительность 33,673 года, а в случае вторых — среднюю продолжительность 27,344 года, что, следовательно, показывает половую жизнь, в среднем более длинную на 6,429 года у тех, у кого половое созревание было ранним, по сравнению с теми, у кого половое созревание было поздним.

Из таблиц Тилта, основанных на наблюдении 164 случаев, 76 женщин, у которых менструация появилась рано, и 88, у которых она появилась поздно, мы узнаем, что среди первых самая короткая продолжительность менструальной активности составляла 18 лет, среди вторых — 12 лет; среди первых самая длинная продолжительность составляла 37 лет, среди вторых — только 33. Большинство тех, кто начал менструировать рано, продолжали менструировать в течение 28, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 38 или 39 лет; те, кто начал менструировать поздно, — в течение 23, 27, 28, 30 или 31 года. Средняя продолжительность половой жизни у тех, кто начал менструировать рано, составляла 33,66 года; у тех, кто начал менструировать поздно, она составляла 28,28 года. Поскольку средняя продолжительность менструальной функции приводится Тилтом как 31,33 года, те, кто начал менструировать рано, превысили это среднее значение на 2,33 года, в то время как те, кто начал менструировать поздно, продемонстрировали продолжительность менструальной активности по меньшей мере на три года меньше среднего.

Помимо климата, национальности и возраста, в котором начинается менструация, половая активность женщин также оказывает влияние на продолжительность их половой жизни, и особое значение в этой связи имеют количество рожденных детей и осуществление или пренебрежение функцией лактации. Из моих собственных наблюдений по этому вопросу следует, что у женщин, которые здоровы и обладают мощной конституцией, чьи репродуктивные органы были достаточно упражнены, которые родили нескольких детей и сами вскармливали этих детей, продолжительность менструальной активности в целом заметно длиннее, чем у женщин, чьи обстоятельства были прямо противоположными в этих отношениях. Среди женщин в моей собственной серии случаев, у которых менструальная активность длилась дольше всего, из 177 женщин, у которых менструация прекратилась между сорок пятым и пятидесятым годом жизни, только 1 была незамужней, 2 были замужем, но бездетны, 32 замужем с 1 или 2 детьми, и 142 замужем и с более чем 2 детьми; из 89 женщин, у которых менструация прекратилась между пятидесятым и пятьдесят пятым годом жизни, ни одна не была ни незамужней, ни бездетной, 19 были замужем с 1 или 2 детьми, 17 замужем и с более чем 2 детьми; из 17 женщин, у которых менструация прекратилась позже пятьдесят пятого года жизни, было только 2 с менее чем 2 детьми, но 10, каждая из которых родила от 6 до 8 детей. Сходное влияние оказывает функция лактации. Среди 40 женщин, которые не вскармливали своих детей, средняя продолжительность менструальной активности была на 4 года меньше общего среднего значения.

Что касается условий жизни, Л. Майер утверждает, что продолжительность половой активности среди состоятельных женщин в среднем на полтора года длиннее, чем среди женщин рабочих классов.

Мечников обратил внимание на удивительную дисгармонию в развитии трех фаз половой жизни женщины, поскольку половой импульс, союз полов и способность к деторождению, которые, учитывая их природу и цель, могли бы, как ожидалось, быть настроены так, чтобы действовать в гармонии, на самом деле не обнаруживают такой связи; различные факторы половой функции развиваются независимо и негармонично. У ребенка, еще не приспособленного к выполнению функции деторождения, половой импульс тем не менее проявится и будет подвержен злоупотреблению. У девушки таз не достигает того полного развития, которое приспосабливает его к процессу деторождения, до возраста двадцати лет, в то время как половое созревание происходит в возрасте шестнадцати лет. «Десятилетняя девочка способна стремиться играть роль женщины, но не ранее шестнадцати лет она приспособлена играть эту роль, и, конечно, не приспособлена стать матерью ранее двадцати лет».

В целом мы можем сказать относительно женщин нашей части света, что у тех, кто здоров, ведет регулярный образ жизни, хорошо питается, свободен от давления тревог, с достаточно упражненными половыми функциями, продолжительность половой жизни длиннее, чем у женщин, чьи обстоятельства являются обратными тем, что только что были перечислены. Это признак упадка, когда женщины состоятельных классов, ведущие жизнь в достатке, проявляют уменьшенную продолжительность половой жизни. Величайшая физическая сила и высочайшее этическое развитие связаны с удлинением жизни в целом, а также связаны с удлинением как половой жизни женщины, так и половой потенции мужчины. Упадок морали и культуры влечет за собой уменьшение половой жизненной способности, что верно как для индивидов, так и для семей и наций. Женщину почитают и ценят тем больше, чем дольше продолжительность ее половой жизни; женщина, у которой половая жизнь коротка, быстро теряет ценность и значимость как в домашних, так и в социальных кругах.

Социальное значение половой жизни женщины несоизмеримо больше и дальше идущее, чем сексуальность мужчины, поскольку первая связана с фундаментальными принципами человеческой социальной жизни, влияя на устройство семьи и контролируя благо будущей расы. Половая чистота, которая для юноши является романтической мечтой, для девушки является жизненным условием существования; супружеская измена у мужа — простительное прегрешение, у жены — сокрушительный грех, совершенный против семейной жизни. Свободе мужчины в делах любви противопоставляется строгое ограничение женщины, основанное на моногамном браке. Половые потребности и желания женщины преобразуются идеальным образом посредством чувства долга жены и матери; бурное давление полового импульса сдерживается противодействием этических сил. Когда это сдерживание терпит неудачу, схождение с рельсов, которое за этим следует, имеет гораздо более глубокое влияние в случае женщины, чем мужчины, влияние, не ограничивающееся ее собственной личностью, но влекущее всю семью в бездну последствий, в глубины морального и физического разрушения.

Хотя в природе везде одинаковая, половая жизнь женщины обнаруживает в различных градациях социальной жизни различные внешние проявления, от грубого полового акта, который не очень-то избегает огласки, до современной претендующей на философскую «свободной любви». И во всех вариациях остаются две самые темные точки: незаконнорожденный ребенок и венерическая инфекция, обе из которых влекут для женщины самые невыразимые тревоги и величайшее возможное несчастье, в то время как мужчина, который в обоих случаях виноват, выходит сравнительно невредимым.

Социально-половое положение женщины больше всего страдает в настоящее время от зрелого возраста, в котором при существующих социальных условиях мужчины только и могут жениться, и от постоянно растущего числа случаев венерической инфекции. В обоих этих направлениях социальная наука и медицинское искусство должны работать рука об руку для улучшения половой жизни женщины.

На двадцатый век ложится обязанность предоставить решение этих проблем. Со всех сторон слышны спорящие голоса. Жесткое требование Толстого о полном половом воздержании, увещевания профессоров немецких университетов своим студентам в пользу моральной чистоты, ассоциации по официальному предотвращению венерических заболеваний, агитация среди молодых людей в пользу воздержания от половых сношений до брака, наконец, шумные голоса сторонников прав женщин — все это влияния в сфере половой морали, которые должны привести медленно, но верно к обширным социальным изменениям в половой жизни женщин.

Обсуждение половой жизни женщины, которое на протяжении многих веков было скрыто густой завесой от глаз профанов или рассматривалось только через матовое стекло поэтической метафоры, в последнее время приняло совершенно отвратительный характер. Не только приобретенные свободы и социальные цели сегодняшнего дня имеют тенденцию давать женщинам в целом более свободное и высокое положение, эмансипировать их от уз, в которых вследствие условий семейной жизни они были так долго скованы, но некоторые члены партии прав женщин идут еще дальше и требуют для женщин большей свободы в сфере половой активности.

С этой целью половая жизнь женщины используется как точка опоры рычага и извлекается из сумерек на открытый свет дня, или, действительно, слишком часто в ослепительное и совершенно ложное освещение. Женщины-писательницы, особенно те, кто до сих пор привык обманывать себя и мир сенсационными изображениями женской души, женской скромности и тонкости женской чувствительности в половых вопросах, теперь находят свою величайшую радость в том, чтобы обнажать себя и своих сестер перед лицом всего мира и обсуждать самым простым языком самые интимные процессы половых органов. В сочинениях, демонстрирующих мало хорошего вкуса, хотя и тем больше темперамента, они подчеркивают снова и снова только одну сторону половой жизни, а именно половой импульс, сила которого намеренно преувеличивается до высокой степени, так что он описывается как могучий поток страсти, который может с большим трудом удерживаться в узде некоторое время, но должен в конечном итоге вырваться на свободу и с разрушительной яростью должен сокрушить все, что до сих пор считалось дисциплиной и доброй моралью. Даже молодые девушки выходят на арену, чтобы принять участие в споре относительно реформы, которая должна произойти в отношениях между мужчинами и женщинами. Особенно сенсационной в этой связи была «Eine für Viele. Aus dem Tagebuche eines Mädchens von Vera» — книга, которая, полностью игнорируя биологическую дифференциацию полов и их разнообразный социологический ход развития, заходит так далеко, что настаивает на том, что от мужчины, вступающего в брак, как и от женщины, следует требовать половой чистоты и девственности. (Героиня книги совершает самоубийство, потому что ее возлюбленный имел в более ранние годы опыт половых сношений.)

С ошибочной точки зрения другие сторонники прав женщин выступают против идеального метода в половых отношениях — пожизненной моногамии — и идеала половой чувствительности — материнства, и они выдвигают совершенно новые половые претензии от имени женщин, как принадлежащие им по естественному праву. На эти претензии обязанность врачей, которые истинно знают и истинно ценят женственность, вынести свое суждение, и это суждение, которое найдет полное оправдание в последующих описаниях отдельных фаз половой жизни женщины, заключается в том, что современное движение в пользу эмансипации женщин заходит слишком далеко. Мы, однако, не хотим подразумевать, что это движение полностью неоправданно.

Растущая девушка не должна, как это было до сих пор, содержаться в состоянии невежества (которое, впрочем, в большинстве случаев является лишь кажущимся) относительно половых процессов собственного тела, она не должна больше, когда просит проинформировать ее об этих вопросах, отделываться условной ложью и уклончивостью. Но ее просвещение не должно осуществляться таким образом, чтобы приводить к возбуждению и чрезмерной стимуляции, к пробуждению дремлющих чувств и к превращению фантазии в пожирающее пламя. Половое просвещение не должно быть оправданием для разнузданности чувствительности. Когда женщина собирается выйти замуж, она, безусловно, должна быть проинструктирована относительно своих половых обязанностей и прав и вступать как хорошо информированная в акт, в котором ей предстоит играть ведущую роль. Но она не должна, с чрезмерной оценкой самой себя, достигнутой в последнее время, рассматривать мужчину как своего врага, как того, с кем она всегда оправдана в борьбе и всегда готова бороться равным оружием полового прегрешения. Нельзя сомневаться, что идеал «чистого брака» в раннем возрасте является в высшей степени ценным как фундамент мощного будущего поколения; но реальная природа мужчины не должна упускаться из виду, равно как и его половая честь не должна подвергаться слишком трудному испытанию. Мы считаем разумным современное требование женщины, чтобы в браке ее индивидуальность не была похоронена и чтобы было дано пространство для развития ее личности; но каждый здравомыслящий человек отвергнет «моральное требование» «идеальной страсти» в соответствии с «полной взаимной свободой» в половых отношениях между мужем и женой и будет рассматривать такую свободную любовь как социальное безумие и как варварский регресс к грубым половым привычкам диких народов. Далее, ввиду постоянно возрастающей интенсивности борьбы за существование и ввиду трудностей задачи воспитания детей, мы не можем не признать, что для женщин не является правильным быть перегруженными задачей репродукции и что она живет не просто и исключительно для рождения детей — но те впадают в другую крайность, кто недооценивает материнство и обязанности материнства, кто говорит с презрением о женщине, которая «мать, и только мать», кто презирает женщин, которых они рассматривают лишь как «средство для производства детей», и кто применяет все возможные методы, чтобы освободить женщин от насущных требований природы и общества.

Во всех социальных обстоятельствах и во все времена великий принцип половой морали должен доминировать в половой жизни женщины. Как этические характеристики трех великих эпох в этой половой жизни мы признаем чистоту девы, верность жены и любовь матери. Но в пределах, налагаемых этими требованиями, все еще возможно удовлетворить современное требование о свободном развитии личности и приспособить обстоятельства половой жизни к индивидуальным жизненным потребностям и жизненным притязаниям сегодняшнего дня.

I. ПОЛОВАЯ ЭПОХА МЕНАРХЕ.

(PUBERTY.)

Термин менархе (μήν — месяц, ἀρχή — начало) был введен мной в медицинскую литературу для обозначения периода жизни, в который, как признак полового созревания, впервые появляется менструация.

Возраст, в котором это происходит, подвержен колебаниям, зависящим от расы, рода занятий, наследственных тенденций и климата; но в Германии и Австрии средний возраст полового созревания составляет 14 или 15 лет, крайние пределы — от 12 до 19.

Примерно до 13 лет физическая дифференциация полов, за исключением анатомических особенностей половых органов, в наших климатических условиях является незначительной. Но в период полового созревания происходят важные изменения, благодаря которым полы так поразительно дифференцируются. В то время как у растущего мальчика все физические изменения принимают форму возрастающей силы и энергии, в развитии девочки мы отмечаем появление округлых очертаний, столь характерных для женственности. В то же время голос меняется, становясь менее резким, с более мягким качеством, и все же более полным тоном; и мы можем заметить, что молодые брюнетки обычно имеют контральто, молодые блондинки — чаще сопрано. Интеллектуальные изменения, претерпеваемые девушкой в период полового созревания, не менее обширны и характерны, чем физические изменения. Вкратце, недифференцированная, бесполая девочка превращается в молодую женщину, наделенную всеми атрибутами, умственными и телесными, характерными для женственности.

Что касается возраста, в котором обычно происходит менархе, и того, как его наступление предвосхищается или задерживается различными уже упомянутыми влияниями, могут быть выдвинуты следующие положения, основанные на имеющейся статистике и наблюдениях:

1. Климат является важным фактором. В жарком поясе менструация появляется в очень раннем возрасте, в среднем от 11 до 14 лет; в умеренном поясе она появляется позже, в среднем от 13 до 16 лет; в холодном поясе — еще позже, в среднем от 15 до 18 лет. Средняя температура атмосферы, по-видимому, оказывает прямое влияние на возраст, в котором начинается менструация: чем жарче климат, тем раньше наступает менархе. Высота места проживания над уровнем моря и его удаленность от побережья также имеют определенное влияние.

2. Раса и конституция оказывают отчетливое влияние на возраст, в котором появляется менструация. У женщин семитских рас менархе происходит раньше, чем у женщин арийских рас. Средний возраст, в котором начинается менструация, составляет: у еврейских девушек — от 14 до 15 лет; у мадьярских девушек — от 15 до 16 лет; у немецких девушек — от 16 до 16½ лет; и у славянских девушек — от 16 до 17 лет.

В целом менархе наступает раньше у девушек сангвинического, живого темперамента и мощной конституции, чем у девушек флегматичного темперамента и слабой конституции; далее, при прочих равных условиях, менструация появляется раньше у брюнеток, девушек с черными волосами, толстой кожей, темными глазами и темным цветом лица, чем у блондинок, девушек со светлыми волосами, тонкой кожей, голубыми глазами и светлым цветом лица.

3. Возраст, в котором начинается менструация, также зависит от условий жизни и социальных обстоятельств. В высших кругах общества, в высших, состоятельных классах менструация появляется раньше, чем среди женщин рабочих классов, которые вынуждены бороться за свой хлеб насущный. Среди девушек высшего класса менархе происходит в возрасте 14 лет у одной четверти их числа, тогда как среди девушек низшего класса едва ли одна шестая начинает менструировать в возрасте 14 лет.

В больших городах, опять же, менструация появляется раньше, чем в маленьких городах, в то время как в сельской местности менархе еще более задерживается. У женщин Парижа средний возраст менархе составляет 14 лет и 6 месяцев, у женщин меньших французских городов — 14 лет и 9 месяцев, у французских сельских жительниц — 14 лет и 10 месяцев.

Насколько способ питания причастен к получению этих результатов, еще не определено.

4. Время менархе, по-видимому, находится под влиянием наследственности в той мере, что дочери женщин, которые начали менструировать рано, сами начинают менструировать в раннем возрасте, тогда как в других семьях мы наблюдаем, что и матери, и дочери начали менструировать поздно. Но эта связь отнюдь не является постоянной.

Плосс собрал наблюдения, сделанные в различных странах и городах относительно возраста, в котором начинается менструация, и средние результаты этих наблюдений приведены ниже.

Средний возраст, в котором началась менструация, был:

In Swedish Lapland | 18 years, | 0 months, | 0 days.
In Christiania | 16 years, | 9 months, | 25 days.
In Copenhagen | 16 years, | 9 months, | 12 days.
In Munich | 16 years, | 5 months, | 12 days.
In Göttingen | 16 years, | 2 months, | 2 days.
In Vienna | 15 years, | 8 months, | 15 days.
In Berlin | 15 years, | 7 months, | 6 days.
In Stockholm | 15 years, | 6 months, | 22 days.
In Manchester | 15 years, | 6 months, | 0 days.
In Warsaw | 15 years, | 1 month, | 23 days.
In London, between | 15 years, | 1 month, | 4 days.
and | 14 years, | 9 months, | 9 days.
In Paris, between | 15 years, | 7 months, | 18 days.
and | 14 years, | 5 months, | 17 days.
In Madeira | 14 years, | 3 months, | 0 days.
In Montpellier | 14 years, | 2 months, | 0 days.
In Corfu | 14 years, | 0 months, | 0 days.
In Marseilles | 13 years, | 11 months, | 11 days.
In Calcutta | 12 years, | 6 months, | 0 days.
In Egypt | 10 years, | 0 months, | 0 days.

Коллективные результаты исследований французских авторов относительно среднего возраста, в котором впервые появляется менструация, приведены в следующей таблице:

I. In Temperate Climates:
Observer. | Place. | No. of Cases. | Average Age.
De Soye | Paris | 1,000 | 15 years, | 0 months.
Dubois | Paris | 600 | 15 years, | 3 months.
Raciborski | Paris | 200 | 14 years, | 5 months.
M. Despines | Paris | 85 | 14 years, | 11 months.
Arau | Paris | 100 | 15 years, | 4 months.
Courty | Montpellier | 600 | 14 years, | 3 months.
Puech | Nîmes | 941 | 14 years, | 2 months.
M. Despines | Toulon | 43 | 14 years, | 1 month.
M. Despines | Marseilles | 25 | 14 years, | 1 month.
Puech | Toulon | 144 | 14 years, | 1 month.
Grey | London | 1,498 | 15 years, | 6 months.
Lee & Murphy | London | 1,719 | 15 years, | 6 month
Torisiano | Corfu | 33 | 14 years, | 6 months.
Lebrun | Warsaw | 100 | 15 years, | 1 month.

из этих наблюдений мы получаем среднее значение 15 лет.

II. In Cold Climates:
Observer. | Place. | No. of Cases. | Average Age.
Ravn | Copenhagen | 3,840 | 16 years, | 9 months.
Frugel | Christiania | 157 | 16 years, | 6 months.
Dubois | Russia | 600 | 16 years, | 8 months.
Faye | Norway | 100 | 15 years, | 6 months.
Lundborg | Esquimaux | 16 | 15 years, | 6 months.
Wistrand | Stockholm | 100 | 15 years, | 7 months.

из этих наблюдений мы получаем среднее значение 16 лет и 3 месяца.

III. In Hot Climates:
Observer. | Place. | No. of Cases. | Average Age.
Goodeve | Calcutta | 239 | 12 years, | 5 months.
Lith | Deccan | 217 | 13 years, | 5 months.
Robertson | Calcutta | 540 | 12 years, | 6 months.
Webb | Calcutta | 39 | 12 years, | 5 months.
Dubois | Asia | 600 | 12 years, | 11 months.

из этих наблюдений мы получаем среднее значение 12 лет и 7 месяцев.

In 6,550 cases collected by Krieger menstruation first appeared:

At the age of:
9 years in | 1 instance.
10 years in | 7 instances.
11 years in | 43 instances.
12 years in | 184 instances.
13 years in | 605 instances.
14 years in | 1193 instances.
15 years in | 1240 instances.
16 years in | 1026 instances.
17 years in | 758 instances.
18 years in | 582 instances.
19 years in | 425 instances.
20 years in | 281 instances.
21 years in | 111 instances.
22 years in | 55 instances.
23 years in | 15 instances.
24 years in | 15 instances.
25 years in | 1 instance.
26 years in | 4 instances.
27 years in | 2 instances.
28 years in | 1 instance.
29 years in | 1 instance.

Из этих цифр следует, что в 6550 рассматриваемых случаях возраст 15 лет был тем, в котором первое появление менструации наблюдалось наиболее часто, а именно в 1240 случаях, или 18,9 процента. Возраст 14 лет идет следом, с 1193 случаями, или 18,2 процента. Случай в этой серии, в котором менструация появилась раньше всего, а именно на девятом году, был отмечен Майером, причем девочка была блондинкой среднего роста, из хорошей семьи и немецкого происхождения; случай, в котором менструация появилась позже всего, а именно на двадцать девятом году, был случаем женщины, живущей в Берлине, которая была болезненной и хлоротичной до момента своего замужества и у которой менструация не появлялась до нескольких лет после этого события.

Что касается климатических влияний, все имеющиеся в нашем распоряжении данные доказывают, что чем жарче климат, тем раньше менархе. Согласно Марку д’Эспину, возраст полового созревания варьируется почти в геометрической прогрессии со средней годовой температурой.

Зависимость менархе от климатических влияний ясно видна из статистических данных, собранных из различных регионов мира. Мы прилагаем общую компиляцию Гебхарда, касающуюся этого вопроса.

A. Европа.

Для Европы данные, предоставленные Плоссом, сгруппированы Гебхардом следующим образом.

1. Северная Европа.

Средний возраст, в котором впервые появляется менструация, согласно старой статистике, составляет в шведской Лапландии 18 лет, в Норвегии — 16,12 года. В Копенгагене он составляет 16,75 года, в Санкт-Петербурге — 14,5 года.

Более свежую статистику по Финляндии предоставляет Энгстрем. Среди 3500 женщин чисто финского происхождения он обнаружил, что менструация началась:

At the age of:
8 years in | 2 instances.
9 years in | 2 instances.
10 years in | 4 instances.
11 years in | 41 instances.
12 years in | 178 instances.
13 years in | 458 instances.
14 years in | 715 instances.
15 years in | 778 instances.
16 years in | 614 instances.
17 years in | 369 instances.
18 years in | 195 instances.
19 years in | 91 instances.
20 years in | 31 instances.
21 years in | 8 instances.
22 years in | 10 instances.
23 years in | 2 instances.
24 years in | 1 instance.
25 years in | 0 instance.
26 years in | 1 instance.

Таким образом, почти у половины всех финских женщин менструация начинается с завершением четырнадцатого и пятнадцатого годов жизни. Статистика включает женщин всех слоев общества.

На Пироговском съезде Груздев предоставил подробности первого наступления менструации в России среди 10 000 женщин. Менструация началась:

At the age of:
9 years in | 1 instance.
10 years in | 4 instances.
11 years in | 31 instances.
12 years in | 244 instances.
13 years in | 864 instances.
14 years in | 1641 instances.
15 years in | 1795 instances.
16 years in | 2012 instances.
17 years in | 1692 instances.
18 years in | 910 instances.
19 years in | 498 instances.
20 years in | 183 instances.
21 years in | 65 instances.
22 years in | 19 instances.
23 years in | 5 instances.
24 years in | 3 instances.
32 years in | 1 instance.

У женщин немецкой расы, живущих в России, половое созревание было самым ранним, происходя в среднем возрасте 15,16 года; у финских женщин оно было самым поздним, происходя в среднем возрасте 16,17 года.

2. Средняя Европа.

В Германии, согласно таблицам Кригера и Л. Майера, которые зарегистрировали в общей сложности 11 500 случаев, менструация начинается наиболее часто (в 18,931 процента случаев) в возрасте 15 лет; следующий наиболее частый возраст — 14 лет (18,213 процента случаев).

Для Берлина, согласно ряду случаев, собранных среди низших слоев общества, мы находим, что средний возраст первого появления менструации составляет 16,18 лет.

Несмотря на более северное расположение Берлина, средний возраст наступления половой зрелости здесь несколько ниже, чем в Мюнхене, расположенном на 4½ градуса южнее, по той причине, что в последнем городе проявляется задержка развития, обусловленная высотой над уровнем моря, которая составляет около 500 метров (1640 футов). В то время как в Берлине у 18 процентов всех случаев менструация начинается в возрасте 14 лет, а у 19 процентов — в 15 лет, в Мюнхене два наиболее характерных возраста — это 15 лет (17½ процентов) и 16 лет (18¾ процентов).

В Великобритании, согласно Кригеру, средний возраст начала менструации составляет 15 лет, 1 месяц и 5 дней. Для Манчестера указанный возраст составляет 15 лет, 6 месяцев и 23 дня. Во Франции, согласно расчетам Бьерра де Буамона, наиболее частый возраст первого наступления менструации — 16 лет. В Париже средний возраст составляет 14 лет, 6 месяцев и 14 дней. В Богемии, Верхней и Нижней Австрии, а также в Моравии средний возраст составляет 16 лет и 2–3 месяца.

3. Южная Европа.

В Южной Европе проявляется влияние более высокой средней температуры. Средний возраст, в котором у испанских девушек начинаются менструации, составляет 12 лет. В Северной и Средней Италии наиболее частый возраст — 14 лет; в Южной Италии — 13 лет. В Лионе средний возраст начала менструации составляет 14 лет, 5 месяцев и 29 дней; в Марселе и Тулоне — 13 лет и 10 месяцев. Для Венгрии Доктор приводит статистику по 9600 случаям. У 22⅓ процентов менструация началась в возрасте 15 лет; у 20½ процентов — в 16 лет, и у 10 процентов — в 17 лет. Самый ранний возраст среди этих случаев составил 8 лет; самый поздний — 33 года. (Последний, несомненно, следует рассматривать как патологический).

B. Азия.

В Палестине половая зрелость чаще всего наступает в возрасте 13 лет; в Турции — уже в 10 лет. Рувье вычислил, что средний возраст по 742 случаям, наблюдавшимся в Сирии, составляет 12 лет. Что касается персидских женщин, данные варьируются от 14 лет для северной части страны до 9 или 10 лет для южной. Согласно данным Жубера, у 46,4 процента коренных жительниц Индии менструация начинается в возрасте 12 или 13 лет. Сходные цифры приводятся для Цейлона и Сиама. В Японии менструация чаще всего начинается в 14 лет, иногда уже в 13; матери в возрасте 15 лет в этой стране отнюдь не редкость, но начало менструации до 12 лет считается весьма исключительным явлением. Согласно таблице, охватывающей 584 женщины из Токио, менструация началась:

At the age of:
11 years in | 2 instances.
12 years in | 2 instances.
13 years in | 26 instances.
14 years in | 78 instances.
15 years in | 224 instances.
16 years in | 228 instances.
17 years in | 68 instances.
18 years in | 44 instances.
19 years in | 10 instances.
20 years in | 2 instances.

Имеющиеся данные относительно Китая настолько чрезвычайно изменчивы, что им нельзя придавать большого значения.

C. Африка, Океания и Америка.

Средний возраст начала менструации у негритянок в Африке составляет от 10 до 13 лет. В Алжире половая зрелость наступает в 9 или 10 лет. Среди коренных жителей Австралии менструация обычно начинается уже в 8 лет, и самое позднее — в 12 лет. Имеющиеся данные относительно коренных жителей Океанийского архипелага крайне изменчивы и неточны, но мы не сильно ошибемся, если укажем возраст половой зрелости у них от 10 до 13 лет. В тропической части Южной Америки девушки начинают менструировать в возрасте от 9 до 14 лет. Индейские женщины Северной Америки начинают менструировать в возрасте 12, 13, 14 или даже 18–20 лет. В арктической зоне Северной Америки и в Гренландии начало менструации задерживается до 17 и даже до 23 лет.

Что касается положения в обществе и условий воспитания, многочисленными наблюдателями было показано, что среди обеспеченных классов, чей образ жизни является роскошным, а социальные условия позволяют давать волю воображению, менструация начинается в более раннем возрасте, чем среди рабочих классов, жизнь которых полна нужды и лишений. Согласно статистическим данным Майера по 6000 женщин, менструация началась:

| In women of the upper classes. | In women of the lower classes.
At the age of 13 years | 11.73 per cent. | 7.06 per cent.
At the age of 14 years | 23.90 per cent. | 13.33 per cent.
At the age of 15 years | 22.83 per cent. | 14.56 per cent.
At the age of 16 years | 14.10 per cent. | 16.53 per cent.
At the age of 17 years | 9.60 per cent. | 13.33 per cent.

Из этой таблицы мы узнаем, что почти у одной четверти девушек высших классов половая зрелость наступает в возрасте 14 лет, тогда как у девушек низших классов в этом возрасте начинают менструировать едва ли одна шестая часть. Средний возраст первой менструации у девушек, принадлежащих к высшим классам, составляет 14,69 лет, а у девушек, принадлежащих к низшим классам, — 16,00 лет. По данным других наблюдателей, средний возраст первой менструации составляет:

| Brierre de Boismont. (Paris.) | Tilt. (London.) | Krieger. (Berlin.) | Ravn. (Copenhagen.)
Amongst gentle folk and the rich | 13y. 8m. | 13y. 5½m. | 14y. 1m. | 14y. 3m.
Amongst the well-to-do middle classes | 14y. 5m. | 14y. 3½m. | 15y. 5m. | 15y. 5½m.
Amongst the lower classes | 14y. 10m. |  | 16y. 8m. | 16y. 5½m.

Сравнительные наблюдения за женщинами, живущими в городах и в сельской местности, также показывают, что у первых менструация в среднем начинается в более раннем возрасте. Согласно Бьерру де Буамону, средний возраст первой менструации составляет:

In Paris | 14 years, | 6 months.
In small towns | 14 years, | 9 months.
In country districts | 14 years, | 10 months.

Аналогично, Равн установил, что первая менструация наступила:

In Copenhagen at the average age of | 15 years, 7 months.
In industrial towns | 15 years, 4 months.
In country districts | 16 years, 5 months.

Майер утверждает, что средний возраст, в котором наступает первая менструация, составляет:

In townswomen | 15.98 years.
In countrywomen | 15.20 years.

В Италии, согласно Кальдерини, в тысяче случаев менструация начинается в возрасте 14 лет у 280, в 15 лет у 219, в 13 лет у 205, в 12 лет у 116, в 16 лет у 89, в 17 лет у 55, в 18 лет у 14, в 11 лет у 7, в 10 лет у 6 и в 20 лет у 6 случаев. У девушек, посещающих городские школы, первая менструация чаще всего наступает в июне и августе; но у девушек, посещающих сельские школы, — чаще всего в весенние месяцы.

Определенная наследственная предрасположенность настолько детерминирует вопрос раннего или позднего наступления первой менструации, что, зная возраст, в котором менструация началась у матери, мы можем с большой долей вероятности предсказать возраст, в котором она начнется у дочери. Среди пятидесяти случаев, которые я исследовал с этой точки зрения, я обнаружил сорок один, в которых дочери матерей, начавших менструировать рано, сами начинали менструировать рано, как правило, в том же возрасте; или, наоборот, когда у матери менструация начиналась поздно, позднее наступление менструации обычно наблюдалось и у дочери. Тилт описывает случай, когда у женщины менструация началась в возрасте четырнадцати лет, и ее дочь, и внучка начали менструировать в том же возрасте. Курти наблюдал мать, у которой менструация началась в одиннадцать лет, и все восемь ее дочерей начали менструировать в том же возрасте.

Гинекологи сходятся во мнении, что девушки сангвинического темперамента и крепкого телосложения начинают менструировать раньше, чем слабые и флегматичные индивиды. Тилт описывает особый «овариальный темперамент», при котором менструация начинается рано; такие женщины, как правило, обладают поразительной нервной чувствительностью, смуглым цветом лица и блестящими, тоскующими глазами, всегда окруженными темными кругами.

Распространено мнение, что у девушек с черными волосами, темными глазами, толстой кожей и смуглым цветом лица менструация начинается раньше, чем у блондинок с голубыми глазами и нежной белой кожей. Бьерр де Буамон в этой связи утверждает, что не только светлые волосы, но и каштановые локоны указывают на позднее наступление менструации. Л. Майер установил, что:

Of blondes. | Of brunettes. |  |
17.20 per cent. | 18.84 per cent. | began to menstruate at the age of | 14
16.89 per cent. | 18.02 per cent. | began to menstruate at the age of | 15
15.14 per cent. | 16.59 per cent. | began to menstruate at the age of | 16

Согласно тому же автору, средний возраст начала менструации составляет:

In blondes | 15.55 years.
In brunettes | 15.26 years.

Что касается расы, хорошо известно, что у евреек менструация начинается в раннем возрасте. Согласно Иоахиму, возраст половой зрелости сильно варьируется среди различных рас, населяющих Венгрию. Первая менструация появляется:

In Slavonic girls between the ages of | 16 and 17
In Magyar | 15 and 16
In Jewish | 14 and 15
In Styrian | 13 and 14

Первое появление менструации.

Первому появлению менструации обычно предшествуют различные симптомы, зависящие от усиленного притока крови к половым органам. Такими симптомами являются: боль в крестце; тянущее ощущение в пояснице; неопределенное чувство давления в нижней части живота, особенно в области матки и яичников, которая иногда бывает болезненной при надавливании; легкое чувство усталости в нижних конечностях; внезапные приливы жара или бледность; чередующиеся ощущения жара и озноба, иногда сопровождающиеся фактическим, хотя и незначительным, изменением температуры. Во многих случаях также наблюдаются нарушения в работе кишечника и мочеиспускании, в процессе кожного потоотделения и в функциональной активности желудочно-кишечного тракта. Часто наблюдаемым симптомом является повышенная раздражительность всей нервной системы, со склонностью к меланхолии и неопределенным любовным желаниям — симптомы, которые Тилт обозначает термином «ovarianismus», Эммет — термином «erection», Лекаль — термином «phlogose amoureuse», а старые авторы — термином «molimina menstrualia».

Нервная раздражительность проявляется еще до появления менструального кровотечения головной болью и перепадами настроения, усталостью, нервозностью и подавленностью; далее — легкими изменениями выражения лица, темными кругами вокруг глаз, спонтанным покраснением, неприятными ощущениями, болью в эпигастрии, потерей аппетита, ощущением давления в животе, сердцебиением, головокружением, тянущими ощущениями, идущими от поясницы к бедрам, чувством слабости и онемения в нижних конечностях — симптомы, которые часто длятся несколько месяцев и в таких случаях имеют тенденцию снижать сопротивляемость организма.

Курти перечисляет продромальные симптомы, наблюдаемые у большинства девушек перед первым появлением менструации: отек и болезненность молочных желез, ощущение полноты и тяжести в гипогастральной области, умеренный кишечный метеоризм, боль в крестце, водянисто-слизистые выделения из влагалища, наконец, зуд в половых органах. Эти проявления могут также принимать болезненный характер, принимая форму сильных болей в животе и пояснично-крестцовой области, общей усталости и слабости, диспепсии и диареи, головной боли, различного рода невралгий, некоторой степени морального расстройства. После первой менструации может пройти два или три месяца, прежде чем у девушки снова начнется менструация, но по прошествии года кровотечение обычно возобновляется через вполне регулярные промежутки времени. Иногда ранние менструации бывают очень бурными и повторяются очень часто, например, каждые двадцать дней.

Наибольшее увеличение размера и веса у женского пола происходит во время менархе. Среди бедных слоев населения наибольшее развитие в размере и силе происходит в возрасте от 13 до 15 лет, тогда как в высших слоях общества те, кто в конечном итоге достигает того же веса, демонстрируют свой наибольший рост в возрасте 12, 13 и 14 лет. Согласно Пальяни, наибольший рост у женского пола всегда предшествует половой зрелости, так что, например, девушка, у которой менструация начинается в 12 лет, будет расти наиболее быстро в предшествующий этому год, тогда как девушка, у которой менструация начинается в более позднем возрасте, не будет проходить свою фазу наиболее быстрого роста так рано, как в 11 лет. Согласно наблюдениям Боудича, А. Хея, Ломброзо, Пальяни и Плосса, до 11 или 12 лет рост девушек превышает рост мальчиков, но в то время как у девушек рост внезапно прекращается в 14 лет, у мальчиков рост продолжается регулярно до 16 лет. При рождении мальчики в среднем на 1 см (⅖″) длиннее девочек; но во время полового созревания женский пол догоняет мужской в росте или даже превосходит его. Согласно Плоссу, девушка 16 или 17 лет такого же роста, как молодой человек 18 или 19 лет.

Более раннее развитие женского пола по сравнению с мужским во время полового созревания является постоянным явлением, наблюдаемым у всех рас, в любом климате и во всех слоях общества. Согласно статистическим данным, опубликованным только что процитированными авторами, возраст наибольшего развития у соответствующих полов составляет:

| In the female. | In the male.
As regards weight at the age of | 12 to 14 years. | 14 to 17 years.
As regards height at the age of | 12 to 13 years. | 12 to 15 years.
As regards respiratory capacity at the age of | 12 to 15 years. | 15 to 17 years.
As regards muscular strength at the age of | 12 to 14 years. | 14 to 15 years.

Половая зрелость у женщин наступает в среднем примерно на два года раньше, чем у мужчин, и от этого различия зависят также наблюдаемые различия в росте.

Менархе в широком смысле этого термина включает развитие, которое происходит во время полового созревания и продолжается в течение периода нескольких месяцев и даже лет, прежде чем достигается полная половая зрелость; а также включает время, которое может быть значительным, после первого появления менструаций и до того, как установится регулярный ритм менструальной функции и будет достигнуто полное развитие женских половых органов. Это время, которое составляет важную фазу половой жизни женщины, характеризуется большими изменениями в половых органах и жизненных процессах, связанных с ними, сильной склонностью страдать от ряда самых разнообразных патологических изменений и нарушений функции основных органов, а также сниженной общей сопротивляемостью к болезням — изменение, которое находит свое наиболее определенное выражение в хорошо установленном факте, что в этот период жизни смертность среди женщин намного выше, чем среди мужчин соответствующего возраста. Согласно статистическим данным Кетле и Смитса, в возрасте от 14 до 18 лет (период менархе) на каждые 100 смертей мужчин приходится 128 смертей женщин; и даже в четыре последующих года, от 18 до 22 лет, неблагоприятные условия, свойственные полу, подтверждаются 105 смертями женщин на каждые 100 смертей мужчин.

Многие авторы проводят различие между возрастом половой зрелости (от лат. pubes, puberis), когда рост лобковых волос происходит как внешний признак полового развития, и возрастом брачной зрелости (от лат. nubere), когда индивид становится пригодным к браку. Это различие является лишь частичным, поскольку способность к совокуплению достигается уже в период половой зрелости. Закон, однако, поддерживает такое различие: австрийский Уголовный кодекс, например, рассматривает половой акт с женщиной моложе четырнадцати лет как изнасилование, и германский Кодекс аналогичным образом наказывает за половую связь с девушкой моложе четырнадцати лет.

Признаки половой зрелости у девушек были замечены и объяснены в очень ранние времена. Из антропологических исследований Плосса и Бартельса мы берем следующие данные по этому вопросу. В Библии мы читаем (Иезекииль, xvi, 7): «Груди твои стали тверды, и волосы твои выросли, а ты была нага и обнажена». Ранний индийский врач Сушрута ссылается только на регулярное повторение менструации как на признак половой зрелости. О том, что у женщины менструация, можно узнать по тому, что ее лицо опухшее и яркое. В Римской империи Юстиниан постановил, чтобы всех молодых женщин осматривали на предмет роста или отсутствия лобковых волос, чтобы выяснить, созрели ли они для брака. Ранние китайские врачи записывали, что у каждой женщины в возрасте четырнадцати или пятнадцати лет начиналось ежемесячное выделение крови из половых органов, причем период повторения составлял тридцать дней. Врачи Талмуда высказываются по-разному относительно половой зрелости у женщин. В одном месте они выдвигают в качестве признака половой зрелости рост волос на половых органах; в другом они говорят о заметном увеличении груди и упоминают в качестве признака более полного полового развития то, что соски становятся эластичными. Другие талмудисты ссылаются на появление темно-коричневой окраски ареолы и на увеличение лобка (mons Veneris) как на признаки половой зрелости. Дикие расы считают первое появление менструального кровотечения единственным верным признаком половой зрелости, и среди многих таких рас это является поводом для особых церемониальных обрядов. Достижение половой зрелости в диких племенах часто сопровождается уединением девушек с момента первой менструации; они постятся во время периода уединения, который иногда заканчивается сложным ритуалом очищения.

По двум причинам в частности период менархе является временем бурь и стрессов для женщин: во-первых, из-за процессов развития в половых органах, и во-вторых, из-за интеллектуальных изменений, которые происходят в этот период.

Местную причину следует искать в обширной трансформации яичников и матки, посредством которой вырабатывается особый и мощный стимул — менструальный стимул, который оказывает рефлекторное влияние на сердце и мозг, сосудистую и нервную системы, а также на секреторные и питательные процессы. Поскольку мы знаем, что в каждый предменструальный период из-за роста фолликулов в яичнике возбуждается гиперемия, посредством которой увеличивается количество фолликулярной жидкости, мы можем хорошо понять, что во время менархе созревание граафовых фолликулов сопровождается значительной степенью гиперемии яичников и всех половых органов, которые сейчас проходят свое наиболее полное развитие, и мы можем легко увидеть, как эта гиперемия может привести к многообразным рефлекторным нарушениям. Но в дополнение к этим рефлекторным нарушениям мы должны еще раз принять во внимание пока еще недостаточно изученные химические процессы, которые связаны с созреванием и развитием граафовых фолликулов, и ненормальный ход которых может привести к нарушению состава крови, проявляющемуся в виде хлороза или иным образом. В связи с ростом и созреванием яйцеклеток к организму предъявляются обширные и новые требования, и они вполне могут поставить под угрозу метаболические процессы, которые не установлены на очень прочном фундаменте.

Другую причину следует искать в интеллектуальных процессах, которые происходят в это время в юношески восприимчивом, высокочувствительном органе разума — мозге. Девушка, взрослеющая в женщину, которая с удивлением и стрессом наблюдала видимые изменения в своем теле, внешние признаки половой зрелости, по мере того как они постепенно проявлялись, получает мощную психическую стимуляцию, которая не может не оказать влияния на всю нервную систему и ее сложные переплетения, как в сенсорной, так и в моторной сфере.

Степень, в которой эти влияния, исходящие от половых органов, проявляются, главным образом зависит от сопротивляемости нервной системы в целом, от темперамента, унаследованной конституции и способа воспитания молодой девушки. У детей, принадлежащих к семьям, отмеченным чувствительностью и раздражительностью, у жителей крупных городов, которые посещали средние школы для девушек и в раннем возрасте приподняли завесу, скрывающую половые процессы, рефлекторные нарушения менархе будут более многообразными и будут проявляться с большей интенсивностью, чем у детей, воспитанных в сельской местности, чья чувствительность является преимущественно физической, а ум менее восприимчив к влиянию внешних раздражителей.

Дальнейшим важным соображением является время, в которое происходит менархе, и то, приходится ли оно, с одной стороны, на средний возраст или около него, или же, с другой стороны, как преждевременная менструация, оно необычно раннее, опережающее общее физическое развитие, или же, как задержанная менструация, оно чрезмерно отложено. В некоторых случаях задержанной менструации наружные половые органы полностью развиты, и только менструация остается в состоянии покоя; но в других случаях наружные половые органы также отстают в развитии, лобок и mons Veneris лишь скудно снабжены волосами, а молочные железы остаются очень маленькими.

В дополнение к этим ненормальным временным отношениям менархе, заслуживают внимания некоторые другие нарушения в начале менструации. Так, первая менструация может быть нормальной, но впоследствии аменорея может сохраняться в течение нескольких месяцев, или, если кровотечение происходит, оно может быть чрезвычайно скудным или очень бледным по цвету; с другой стороны, менструация может быть очень обильной, длящейся много дней.

Окружающая среда, в которой находится молодая девушка в период своего полового развития, оказывает большое влияние на процессы половой жизни и на патологические нарушения, которые затрагивают эти процессы.

В семьях рабочего класса чрезмерная физическая нагрузка, часто ложащаяся на девушек, во многих случаях непрерывные движения верхних конечностей, в то время как нижние конечности и таз абсолютно неподвижны, или, наоборот, чрезмерное использование мышц нижних конечностей — эти обстоятельства в сочетании с недостаточным питанием, ночной работой, общением во время работы с лицами противоположного пола и частой преждевременной половой стимуляцией в совокупности будут иметь самый пагубный эффект.

Среди сельских жителей, действительно, девушка наслаждается свежим воздухом и, как правило, питательной пищей, кроме того, нет так много поводов для нервной стимуляции; половая зрелость поэтому наступает медленнее и вызывает меньше беспокойства; но невежество девушек очень часто приводит к раннему опыту полового акта, естественные и неестественные последствия которого затем приходится принимать во внимание.

Среди лучших классов горожан такие гигиенические правила и образовательные меры находятся в общем употреблении, что молодые девушки в годы развития обычно получают разумный уход и внимание — но очень часто общение со старшими девушками, общение с молодыми людьми, посещение театров, вечеринок и балов, а также чтение стимулирующей литературы формируют неблагоприятные черты городской жизни, которые оказывают свое неизбежное воздействие в половой сфере. В некоторых случаях, к счастью, достаточно редких, стимуляция полового влечения и стремление к его удовлетворению настолько интенсивны, что возникает своего рода demi-vierge, молодая женщина, которая озабочена лишь сохранением физического признака девственности, но чьи мысли и фантазии являются чем угодно, только не девичьими. Следует опасаться, что вследствие чрезмерной свободы в воспитании и эмансипированной независимости женской молодежи, эти «полудевственницы» увеличиваются как в числе, так и в интенсивности, факт, который не может не увеличить также число половых болезней и извращений.

Анатомические изменения в женских половых органах в период менархе.

Женские репродуктивные органы, которые в детстве находились в сравнительно спокойном состоянии, теперь становятся мощно активными, о чем свидетельствуют изменения, происходящие в наружных половых органах.

Мягкая, безволосая вульва ребенка увеличивается во время менархе за счет отложения жира, и ее субстанция становится жесткой и эластичной. Некоторое время до полового созревания здесь и там появляются тонкие, бледные волосы, но только в период полового созревания волосяной покров лобковой области становится более или менее густым. Рост более плотных лобковых волос начинается с появления волос вдоль середины лобка (mons Veneris) и по краям больших половых губ. Раннее половое развитие обычно указывается ранним и густым ростом лобковых волос. У девственницы эти волосы более гладкие и менее курчавые, чем в более позднем течении половой жизни. У некоторых племен негров существует обычай, чтобы молодые незамужние девушки сбривали лобковые волосы, которым не разрешается свободно расти до замужества. У некоторых племен островитян Южных морей принято в период полового созревания татуировать наружные половые органы и окружающую кожу.

Рис. 8. — Внутренние половые органы новорожденной, мощно развитой девочки. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

У молодых девственниц rima urogenitalis или вульварная щель закрыта точным соприкосновением больших половых губ; малые половые губы или нимфы нежны по текстуре, розово-красного цвета, безволосы, свободны от жира и полностью покрыты большими половыми губами; в то время как клитор также скрыт. Сальные железы малых половых губ выделяют смегму, которая скапливается особенно вокруг головки клитора и по мере разложения распространяет специфический запах, напоминающий запах старого сыра. Крыловидное удлинение малых половых губ у молодых девушек, со свободным выделением и в целом влажным видом, вызывает подозрение в практике мастурбации. У девственницы отверстие влагалища покрыто девственной плевой.

Рис. 9. — Репродуктивные органы новорожденной, мощно развитой девочки в срединно-сагиттальном разрезе. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Рис. 10. — Внутренние половые органы девочки восьми лет. Вид сзади. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Вход во влагалище у девственницы округлый, задний край отверстия глубоко вогнут, тогда как передний край часто слегка выпуклый назад. Там, где эта особенность сильно выражена, отверстие имеет полулунную форму. Задний вогнутый край выступает вперед в виде складки, непрерывной сверху с задней стенкой влагалища; эта складка — девственная плева.

Рис. 11. — Репродуктивные органы девочки десяти лет в срединно-сагиттальном разрезе. Левая половина. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Рис. 12. — Женские наружные половые органы девственницы, прикрепленные к влагалищу, которое было изолировано и открыто, и часть шейки матки, девственная плева и т. д. (Из атласа анатомии человека Тольдта. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Рис. 13. — Наружные половые органы девственницы, разведенные в стороны поперечно (по фон Пройшену). c. Клитор. f. c. Уздечка клитора. n. Нимфы. l. Большие половые губы. o. u. Отверстие уретры. h. Девственная плева. f. n. Ладьевидная ямка.

Инфантильная матка пропорциональна так, что ее шейка (collum vel cervix uteri) составляет большую часть органа, даже до двух третей. Из-за малого размера тела (corpus uteri) вся матка очень плоская, и ее края поднимаются в направлении, почти параллельном друг другу, расходясь несколько резко в фаллопиевы трубы, что в некоторой степени напоминает двурогую эмбриональную форму органа (uterus bicornis). Plicæ palmatæ на поверхности цервикального канала, которые составляют arbor vitæ uterina, сильно развиты; срединный продольный гребень раздваивается, и его деления можно проследить с обеих сторон до маточного отверстия фаллопиевой трубы (ostium uterinum tubæ). Губы влагалищной части шейки матки сравнительно очень велики и заканчиваются острыми углами. Слизистая оболочка влагалища повсюду усеяна длинными сосочками. Развитие матки незадолго до полового созревания состоит главным образом в увеличении тела матки и росте ее стенок в толщину.

Рис. 14. — Сагиттальный разрез женского таза (по Брейолею).

Во время полового созревания, согласно Тольдту, тело матки у девственницы уже увеличилось до такой степени, что его длина составляет половину длины всего органа; и при первом появлении менструации тело и шейка девственной матки почти равны, возможно, с небольшим преобладанием размера шейки, и стенки матки стали выпуклыми. Вследствие этого изменения орган становится грушевидным, а полость матки (cavum uteri) принимает форму треугольника с умеренно вогнутыми сторонами. Цервикальный канал становится шире в середине; край маточного зева становится гладким и округлым. Стенки девственного влагалища отмечены многочисленными зубчатыми поперечными гребнями (rugæ), особенно около нижнего конца и на передних стенках, колонны влагалища (columnæ rugarum), от которых поперечные гребни идут в обе стороны под прямым углом, простираются до половины влагалища и имеют твердую консистенцию.

Характерные изменения в яичнике во время менархе происходят из изменений, претерпеваемых овариальными фолликулами. Большое количество мелких отдельных фолликулов можно найти уже в яичнике новорожденного младенца. Эти структуры, известные как примитивные фолликулы, образуются путем отделения от яйцевых трубок, которые врастают в строму из поверхностного зародышевого эпителия; они представляют собой сфероидальные пузырьки, окруженные одним слоем кубических клеток, и их внутренняя часть полностью заполнена примитивной яйцеклеткой или яйцевой клеткой. Последняя состоит из очень мелкозернистой протоплазмы со сферическим ядром и отчетливым ядрышком, но следов оболочки пока не видно. Дальнейшее развитие овариальных фолликулов, согласно Тольдту, идет следующим образом: происходит быстрое размножение кубических клеток, образующих стенку фолликула, так что яйцеклетка окружена двумя, тремя или несколькими слоями кубических или округлых клеток, и весь фолликул постепенно увеличивается в размере. В то же время яйцеклетка занимает эксцентричное положение внутри фолликула. В или около середины фолликула теперь появляется щелевидное пространство, заполненное прозрачной бесцветной жидкостью. По мере того как это пространство постепенно увеличивается, фолликул [19] превращается в пузырек, заполненный жидкостью, стенка которого состоит из мелких кубических клеток. Одновременно с ростом фолликула происходит расслоение элементов окружающей стромы, так что образуется довольно четко определенная капсула. В этом состоянии эти железистые структуры яичника известны как граафовы фолликулы. [19]

До полового созревания эти граафовы фолликулы представляют собой мелкие пузырьки диаметром от одного до двух миллиметров, содержащие крупные одноклеточные яйцеклетки. Каждая из них состоит из оболочки, zona pellucida (также известной как zona radiata, или полосатая оболочка яйцеклетки); внешней зернистой массы протоплазмы, vitellus или желтка; пузырьковидного, сферического ядра, зародышевого пузырька; и ядрышка, которое, если оно одно, является крупным и заметным, macula germinativa или зародышевое пятно. Уже со второго года младенчества можно наблюдать все мыслимые промежуточные стадии между примитивным фолликулом и полностью развитым пузырьковым граафовым фолликулом.

Во время полового созревания всегда можно различить некоторые более крупные фолликулы, которые переместились внутрь к внутренним слоям яичника, тогда как более мелкие фолликулы имеют более периферическое расположение; таким образом, согласно Вальдейеру, мы наблюдаем в это время в срезе яичника, двигаясь снаружи внутрь, сначала эпителий, затем волокнистую оболочку, затем зону более молодых фолликулов и, наконец, зону более старых фолликулов. Согласно Генле и Вальдейеру, в начале полового созревания в каждом яичнике находится около 36 000 яйцеклеток, что дает в общей сложности 72 000 для обоих.

Рис. 15. — Примитивные фолликулы.

В дальнейшем развитии граафовых фолликулов в этот период наиболее продвинутые теперь снова приближаются к поверхности яичника, так что полностью созревший фолликул занимает почти всю толщину коркового вещества и может даже привести к локализованному выпячиванию поверхности органа. В таком зрелом фолликуле, который достиг почти размера горошины, мы распознаем самую внешнюю соединительнотканную оболочку (theca folliculi), состоящую из уплотненной стромы яичника, в которой различают два слоя, иногда называемые просто внешней оболочкой и внутренней оболочкой, иногда известные под названиями tunica fibrosa (внешняя) и tunica propria (внутренняя) соответственно; внутри этого находится клеточный слой, известный как membrana granulosa (или stratum granulosum), часть которого, теперь значительно увеличенная, непосредственно окружающая яйцеклетку, известна как discus proligerus (или cumulus oöphorus); промежуток между discus proligerus и membrana granulosa заполнен прозрачной жидкостью, liquor folliculi. Вследствие продолжающегося увеличения своего жидкого содержимого граафов фолликул в конечном итоге разрывается вдоль наиболее выступающей части поверхностной стенки, и яйцеклетка выходит через разрыв, попадая при нормальных условиях в фаллопиеву трубу и через нее в матку. Сам фолликул затем претерпевает регрессивный метаморфоз, образуя corpus luteum, разрыв в оболочке которого, после поглощения желтоватого полужидкого содержимого, подвергается рубцеванию. Одновременно с этим развитием в период полового созревания процесса овуляции, менструация также впервые появляется, повторяясь с тех пор через четырехнедельные интервалы как регулярное катамениальное выделение.

Мы прилагаем отчет, данный Пфанненштилем относительно овариальных фолликулов. Он пишет: «В соответствии с особой функцией женской репродуктивной железы, которая заключается в том, чтобы доводить до зрелости и эвакуировать только по прошествии значительного периода и через последовательные интервалы яйцеклетки, которые она содержала с самого начала, мы обнаруживаем, что примитивные фолликулы продолжают существовать в яичнике до самого конца периода половой активности, хотя, естественно, в уменьшающемся количестве; и размер и форма этих примитивных фолликулов остаются почти идентичными на протяжении различных периодов жизни. По мере созревания фолликула эпителий растет, клетки становятся кубическими с округлым ядром и увеличиваются в числе путем деления клеток, так что образуется несколько слоев. Как только эти слои достигают трех или четырех, в эпителии на периферической поверхности яйцеклетки образуется пространство, сначала щелевидное; это пространство заполнено жидкостью, известной как liquor folliculi; периферический слой клеток, membrana granulosa, таким образом отделяется от массы эпителиальных клеток, непосредственно окружающих яйцеклетку, discus proligerus, который расположен в стороне фолликула, прилегающей к воротам яичника. За счет увеличения liquor folliculi образуется граафов фолликул, пузырек, оболочка которого образована многослойной membrana granulosa, тогда как в полюсе пузырька, направленном к воротам яичника, находится яйцеклетка, погруженная в массу клеток, образующих discus proligerus, массу, которая имеет форму усеченного конуса. Liquor folliculi образуется эпителием, ядра которого исчезают путем хроматолиза или простой атрофии, в то время как тела клеток разжижаются вследствие альбуминозной, а не жировой дегенерации (Шоттлендер). Внутри эпителия фолликула мы находим слабо блестящие эпителиальные вакуоли Флеминга, также клетки, которые разжижаются и помогают увеличивать объем liquor folliculi. Эта жидкость представляет собой тонкую, серозную жидкость и содержит альбумин. * * * Каждый граафов фолликул имеет двухслойную оболочку, которая образована стромой яичника. * * * Яйцеклетка растущего фолликула увеличивается в размере очень медленно, достигая в среднем, согласно Нагелю, диаметра 165–170 мкм, она сохраняет свою zona pellucida, большая часть протоплазмы клетки превращается в дейтероплазму (пищевой желток или желточные гранулы), ядро принимает эксцентричное положение. Между zona pellucida и телом клетки появляется узкое перивителлиновое пространство. Яйцеклетка тогда полностью выросла, но еще не полностью подготовлена к оплодотворению; для этого требуется созревание, определенные изменения в зародышевом пузырьке, которые происходят после разрыва фолликула. * * * Как правило, каждый фолликул содержит одну яйцеклетку. Но две и даже три яйцеклетки, вне всякого сомнения, наблюдались в одном фолликуле».

Согласно Вальдейеру, разрыв фолликула не следует рассматривать как зависящий от внезапного повышения давления внутри него, а как результат постепенного процесса созревания. У самого глубокого полюса фолликула, который в ходе своего развития теперь приблизился к поверхности яичника, происходит бурный рост во внутреннем слое (tunica propria) theca folliculi, с обильным образованием новых сосудов. Здесь появляются многочисленные «эпителиоидные» клетки, «лютеиновые клетки». Вследствие этой пролиферации лютеиновых клеток содержимое фолликула постепенно выдавливается к «стигме», поверхностному полюсу фолликула, и сам фолликул выталкивается к поверхности, пока наконец не приходит в контакт с зародышевым эпителием. Тем временем фолликулярный эпителий подвергается жировой дегенерации, как в membrana granulosa, так и в discus proligerus. Вследствие пролиферации лютеиновых клеток, с одной стороны, и жировой дегенерации эпителия, с другой стороны, фолликул открывается в своей самой слабой точке, стигме, и яйцеклетка выталкивается вместе с liquor folliculi и рядом клеток, принадлежащих фолликулярному эпителию. (Чтобы проиллюстрировать эти изменения, мы заимствовали рис. 15, 16 и 17 из монографии Пфанненштиля «Болезни яичников» в «Руководстве по гинекологии» Дж. Вейта.)

Яичники, которые у новорожденной девочки представляют собой сплющенные, лентовидные тела длиной от половины до одного сантиметра (0,2–0,4″), а в детстве являются цилиндрическими, с совершенно гладкой поверхностью, во время полового созревания принимают более или менее сплющенную форму. Во время менархе они имеют удлиненную овальную форму, сплющенную с боков, их средняя длина составляет 2,5–5,0 сантиметров (1–2″), ширина 1,5–3,0 сантиметра (0,59–1,18″), толщина 0,6–1,4 сантиметра (0,24–0,55″), вес 5–8 граммов (77–123 грана). После повторного овуляционного цикла поверхность яичника становится все более неровной, будучи густо покрытой ямками или шрамоподобными трещинами.

Рис. 16. — Созревающие фолликулы.

Влагалище в период девственности узкое, и его слизистая поверхность усеяна многочисленными складками (rugæ), которые можно отчетливо почувствовать, а также увидеть. Калибр влагалища пропорционально меньше, чем моложе девушка. Исследующий палец захватывается стенкой влагалища, как резиновой трубкой (Машка). Влагалищная часть шейки матки ощущается в форме усеченного конуса, с гладкой поверхностью, довольно плотной консистенции; наружный зев открывается на дне небольшого углубления на ее поверхности, в форме короткого овала, длинная ось которого направлена поперечно. Незадолго до менархе бартолиновы железы становятся заметными по обе стороны нижнего конца влагалища между сфинктерными мышцами.

Клитор во многих случаях достигает очень большого размера, и это может привести к половым злоупотреблениям. Согласно Гиртлю, в южных странах клитор больше, чем в умеренном и холодном климате. У женщин Абиссинии и среди мандинго и иббо размер его поразителен, и среди первых обрезание женщин является обычным оперативным вмешательством. Говорят, что рабыни, принадлежащие к этим расам, высоко ценятся дамами гарема и их охотно ищут. В анатомо-патологическом музее в Праге есть препарат женских половых органов с клитором размером с пенис взрослого мужчины.

Рис. 17. — Граафовы фолликулы.

Сонини описывает «как особенность женщин египетского или коптского происхождения наличие толстого, мясистого, но мягкого и свисающего выроста в лобковой области, полностью покрытого волосами», который он сравнивает с висячей сережкой на клюве индюка. Этот придаток становится толще и длиннее с возрастом. Сонини нашел такой придаток длиной в полдюйма у девочки восьми лет, и более четырех дюймов у женщины двадцати-двадцати пяти лет. Обрезание у девушек состоит в удалении этого выроста, который препятствует совокуплению; в той части мира операция обычно проводится в седьмом или восьмом году жизни, как раз перед половым созреванием.

Обрезание девушек, практикуемое магометанскими народами в Африке, по словам Плосса и Бартельса, состоит в отсечении малых половых губ, клитора и крайней плоти клитора. Брем придерживается мнения, что целью операции является уменьшение интенсивности полового влечения, столь подавляющего среди этих рас; но другие полагают, что значительное увеличение клитора и малых половых губ, обычное в тех странах, рассматривается как серьезный дефект красоты, дефект, устраняемый операцией; в то время как третьи считают, что обрезание требуется для устранения препятствия к совокуплению, представляемого аномально большим клитором. Тесно связанным с операцией обрезания у женщин, по словам Плосса и Бартельса, является обычай, свойственный Африке, инфибуляции, при котором после предварительной операции по обрезанию свежие раневые поверхности приводятся в точное соприкосновение либо швами, либо соответствующими повязками, так что при рубцевании вульварная щель закрывается, за исключением очень маленького отверстия. Целью инфибуляции является принуждение девушек к полному воздержанию от половых сношений. (Перед замужеством вульварная щель вновь открывается до степени, соответствующей размеру половых органов будущего мужа; и когда наступает беременность, отверстие еще больше расширяется перед родами; но после этого события раневые поверхности освежаются, и все отверстие снова закрывается). С другой стороны, во многих диких племенах удлинение малых половых губ и клитора искусственно предпринимается с самых ранних лет девичества, причем это удлинение рассматривается как красота.

Части наружных репродуктивных органов женщины, участвующие в половом ощущении, впервые описанные как таковые Кобельтом, уже полностью развиты во время менархе. Из этих частей лишь небольшая часть, головка клитора, видна снаружи, окруженная крайней плотью клитора, продолжением малых половых губ, которое проходит вокруг передней части клитора и посылает с каждой стороны тонкий отросток позади головки, чтобы прикрепиться к ее нижней поверхности, образуя уздечку клитора. Эректильный аппарат наружных половых органов образован пещеристыми телами клитора. Как две тонко сконструированные трабекулярные массы эректильной ткани, ножки клитора, они прикреплены с обеих сторон к нижним или нисходящим ветвям лобковых костей; сначала проходя вверх параллельно костям, они впоследствии изгибаются вниз, сходясь и соединяясь, образуя тело клитора; эти массы эректильной ткани охватывают стороны и переднюю часть нижнего конца влагалища. Этот эректильный аппарат, когда приток артериальной крови значительно ускоряется и в то же время отток венозной крови уменьшается, наполняется кровью, увеличивается и становится жестким; процесс эрекции играет важную роль, как мы объясним более полно позже, в возникновении полового возбуждения и полового удовольствия во время акта совокупления.

У девственницы и на более ранних фазах половой жизни девственная плева является настолько характерным органом, что ее более детальное описание представляется желательным.

Девственная плева, складка слизистой оболочки, отходящая от периферии отверстия влагалища, отделяет как перфорированная диафрагма влагалище от вульвы. Между двумя эпителиальными слоями, из которых, как складка слизистой оболочки, состоит девственная плева, находится поддерживающий слой соединительной ткани переменной прочности; в остальном слизистая оболочка девственной плевы имеет такое же строение, как слизистая оболочка влагалища. На ее внутренней поверхности складки и гребни слизистой оболочки влагалища продолжаются. Форма девственной плевы очень изменчива; чаще всего ее отверстие более или менее центральное, так что девственная плева имеет кольцевидную или полулунную форму.

Рис. 18. — Кольцевидная девственная плева.

Рис. 19. — Кольцевидная девственная плева.

У новорожденной девочки девственная плева имеет вид трубчатой пробки, закрывающей нижний конец влагалища; по Дорну, она, как правило, имеет одну из трех типичных форм: Hymen annularis, denticulatus et linguiformis; кольцевидная, зубчатая и языковидная (или лингулиформная) девственная плева. Поперечные складки на внутренней поверхности девственной плевы, являющиеся продолжением складчатых столбов влагалища, сильно развиты. В процессе дальнейшего роста девочки, в связи с увеличением влагалища, девственная плева претерпевает значительные изменения формы и структуры. Ее край становится тоньше и напряженнее; у девственниц в период менархе кольцевидная девственная плева является основным типом, подверженным, однако, значительным вариациям. В большинстве случаев отверстие в девственной плеве расположено более или менее центрально; однако очень часто это отверстие имеет полулунную форму, и тогда мы имеем дело с полулунной девственной плевой, при которой высота края сзади значительно больше, чем спереди. Консистенция девственной плевы, ее растяжимость и толщина столь же изменчивы, как и ее форма.

Рис. 20. — Полулунная девственная плева.

Рис. 21. — Кольцевидная девственная плева с врожденными симметричными выемками.

Рис. 22. — Бахромчатая девственная плева.

Рис. 23. — Бахромчатая девственная плева после дефлорации.

При нормальном положении половых органов девственная плева очень редко имеет вид напряженной мембраны; как правило, она сложена в складки и становится отчетливо заметной только при растяжении половых органов. Край отверстия девственной плевы, как показывает тщательное исследование, иногда бывает острым и ровным, иногда дольчатым, с небольшими врожденными выемками. Эти врожденные выемки следует отличать от разрывов, возникающих в результате дефлорации, по тому факту, что первые имеют гладкий край, который по консистенции не отличается от общего вещества девственной плевы. В некоторых случаях край отверстия девственной плевы усеян мелкими тонкими ворсинками (ворсинчатая девственная плева).

Обычные разновидности девственной плевы классифицируются Машкой следующим образом:

1. Кольцевидная девственная плева, у которой при растяжении мембраны видно округлое отверстие, которое может быть центральным или эксцентричным; очень часто отверстие смещено к верхней половине девственной плевы, и в этом случае оно не всегда бывает круглым, а часто скорее яйцевидным.

2. Полулунная или серповидная девственная плева, у которой отверстие расположено эксцентрично в верхней половине мембраны таким образом, что девственная плева имеет широкую поверхность под отверстием, которая сужается с обеих сторон по мере подъема вверх, пока не исчезает, так как обе стороны не соединяются над отверстием.

3. Сердцевидная или кордиформная девственная плева, общая форма которой может быть круглой, яйцевидной или даже полулунной, но в которой из середины верхнего или нижнего края через отверстие выступает трехгранный язычок, придающий ему форму условного сердца с игральной карты.

4. Воронкообразная девственная плева имеет форму небольшой выступающей воронки, напоминающей по виду вывернутый кончик пальца перчатки.

Машка также упоминает редкое состояние, при котором девственная плева, как иногда говорят, отсутствует. На самом деле, однако, в таких случаях она представлена очень узким кольцевидным возвышением, при этом половые органы в остальном нормальны. Гладкий характер этого возвышения позволяет отличить его от остатков разрушенной девственной плевы. Другие редкие формы:

1. Атрезия девственной плевы (imperforate hymen) — окклюзивная мембрана, полностью блокирующая отверстие влагалища. В некоторых случаях, однако, девственная плева не является абсолютно непрободной, так как присутствует очень маленькое точечное отверстие.

2. Решетчатая девственная плева — девственная плева, которая является «непрободной» в том смысле, что в ней нет отверстия размером, приближающимся к нормальному, но присутствуют несколько мелких отверстий.

3. Перегородчатая, мостиковая или разделенная девственная плева (hymen bifenestratus и др.) имеет полоску слизистой оболочки, чаще всего проходящую прямо спереди назад, иногда, однако, несколько косо, через отверстие в мембране, которая таким образом разделяется на две равные или неравные части. В некоторых случаях отросток, соединяющий отверстие девственной плевы, расширяется в вертикальной плоскости, образуя перегородку, которая выступает на некоторое расстояние во влагалище.

Рис. 24. — Перегородчатая кольцевидная девственная плева.

Рис. 25. — Перегородчатая полулунная девственная плева.

Рис. 26. — Чрезвычайно плотная кольцевидная девственная плева с косо расположенной перегородкой.

Рис. 27. — Перегородчатая девственная плева с отверстиями неравного размера.

4. Дольчатая, лопастная или губовидная девственная плева, которая состоит из нескольких (от двух до четырех) долей с каждой стороны, каждая из которых перекрывает следующую, подобно черепице на крыше, в то время как отверстие между двумя сторонами имеет форму передне-задней щели (рис. 37); в некоторых случаях доли дольчатой девственной плевы расположены так, что мембрана имеет вид складки слизистой оболочки с центральной бороздой.

Рис. 28. — Перегородчатая девственная плева с отверстиями неравного размера.

Рис. 29. — Девственная плева с рудиментарной перегородкой.

Рис. 30. — Девственная плева с задней рудиментарной перегородкой.

Рис. 31. — Губовидная девственная плева с задней рудиментарной перегородкой.

Очевидно, что непрободная или решетчатая девственная плева, препятствуя оттоку менструальных выделений, может во время менархе и с началом менструации привести к серьезным расстройствам и патологическим состояниям.

Рис. 32. — Девственная плева с передней рудиментарной перегородкой.

Рис. 33. — Девственная плева с передней рудиментарной перегородкой, выступающей в форме шипа.

Рис. 34. — Девственная плева с передней и задней рудиментарными перегородками.

Рис. 35. — Девственная плева с нитевидным отростком, выступающим из переднего края.

Рис. 36. — Девственная плева, в которой имеются два симметрично расположенных истонченных участка. Левый из них перфорирован.

Прилагаемые нами иллюстрации, показывающие различные формы девственной плевы, взяты из «Руководства по судебной медицине» фон Гофмана. (Рис. 18–45.)

Рис. 37. — Очень необычная форма девственной плевы.

Рис. 38. — Полулунная девственная плева с рубцовыми разрывами по краю.

Рис. 39. — Полулунная девственная плева после дефлорации с симметричными разрывами по бокам.

Рис. 40. — Кольцевидная девственная плева после дефлорации с несколькими рубцовыми разрывами.

Рис. 41. — А. Перегородчатая девственная плева, при которой дефлорация произошла через одно из отверстий. U. Уретра. Cl. Клитор. H. Рубцовый край. C. Перегородка. B. Вид перегородки сбоку.

В некоторых случаях девственная плева бывает чрезвычайно тонкой и нежной, поэтому легко рвется при сколько-нибудь грубом обращении; в других случаях, напротив, она может быть очень плотной, толстой и мясистой, пронизанной тяжами соединительной ткани и мышц, образуя настоящий панцирь для защиты физической девственности.

Рис. 42. — Перегородчатая девственная плева после дефлорации.

Рис. 43. — Девственная плева с большим передним и меньшим задним отверстиями.

Рис. 44. — Миртовидные сосочки у первородящей.

Рис. 45. — Вход во влагалище у многорожавшей, без миртовидных сосочков. Незначительное выпадение передней и задней стенок влагалища.

В качестве признаков девственности у женщин, знание которых требуется не только для целей судебной медицины, но и по ряду других причин, можно перечислить следующие анатомические характеристики половых органов. Большие половые губы имеют эластичную консистенцию и плотно прилегают друг к другу; малые половые губы (нимфы) прикрыты большими половыми губами и слабо пигментированы; преддверие и отверстие влагалища узкие, а само влагалище узкое, напряженное и заметно складчатое; девственная плева нормальная и неповрежденная (это, конечно, самый достоверный из всех признаков девственности); молочные железы имеют девственную форму. В противовес утверждению, что девственная плева может быть разрушена по иным причинам, нежели дефлорация, например, при падении, особенно если оно приводит к контакту наружных половых органов с каким-либо твердым предметом, или вследствие дифтерийного, оспенного или сифилитического изъязвления, Машка утверждает, что такие случаи относятся к величайшим редкостям.

С другой стороны, достаточно хорошо известно, что наличие неповрежденной девственной плевы не дает никакой уверенности в действительной девственности. В старой и более новой медицинской литературе зафиксировано достаточно случаев, когда беременность наступала даже у женщин, у которых девственная плева оставалась интактной, что объясняется тем, что во время полового акта проникновение пениса не происходило, а семя извергалось на вульву. Сканцони и Цвейфель описали случаи, когда интактная девственная плева препятствовала деторождению. Первый из названных авторов объясняет эти случаи предположением, что девственная плева была настолько плотной, что пенис не мог ее разорвать. Фейт отмечает, что как юноши, так и девушки в наши дни, в эпоху постоянного прогресса знаний, хорошо осведомлены о coitus sine immissione penis (половом акте без введения пениса), и что очень часто женщина, узнав о своей беременности, отвечает, что это невозможно, так как ее любовник заверил ее, что беременность наступить не может. С другой стороны, встречаются случаи, когда отверстие в девственной плеве очень большое, настолько, что пенис может проникнуть во влагалище, не разорвав мембрану.

Бруардель сообщает о случае изнасилования, при котором разорванная девственная плева зажила настолько полно, что эксперт настаивал на целостности мембраны, пока другой не указал на тонкий рубец.

В целом, чтобы быть уверенными в наличии девственности, мы должны обнаружить девственную плеву неповрежденной; с другой стороны, мы должны рассматривать разрыв мембраны, если только он не является результатом гинекологического осмотра или иного вмешательства, как доказательство дефлорации.

В древности у диких народов целостность девственной плевы ценилась как доказательство девственности, и в Библии также придается большое значение этому признаку в связи с дефлорацией, а ее отсутствие даже рассматривалось как основание для смертной казни (Втор. xxii, 21). Но у других народов девственная плева не пользовалась особым уважением как символ девственности.

Рис. 46. — Mamma, молочная железа девственницы восемнадцати лет. (Из Тольдта: Атлас анатомии человека. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

В древности, и даже в наши дни на Филиппинских островах, Марианских островах и некоторых других островах Полинезийского архипелага, а также среди многих африканских племен, право дефлорации принадлежало не жениху, а каждому мужчине, принадлежащему к тому же племени; иногда в брачную ночь все мужчины племени имели доступ к невесте, жених приходил последним, но с этого момента получал бесспорное право на свою жену. Среди некоторых других племен существует похожий обычай, отличающийся, однако, тем, что обряд дефлорации совершается священником или одним из вождей племени. В средневековой Европе, опять же, крупные землевладельцы осуществляли хорошо известное jus primae noctis (право первой ночи) или droit du seigneur.

У девушек в период менархе, которые долго практиковали мастурбацию, можно обнаружить некоторые из следующих признаков этой привычки: удлинение, покраснение и общее увеличение клитора; удлинение и утолщение малых половых губ, которые также имеют плотную консистенцию и глубокую пигментацию; дряблость больших половых губ; покраснение отверстия влагалища; дряблость девственной плевы, которая также может иметь разрывы, вызванные насильственным введением пальца или какого-либо твердого инородного тела.

Только к моменту менархе молочные железы приобретают полушаровидную форму, которая составляет одно из украшений юности, и в то же время эти органы приобретают плотную, эластичную консистенцию; их размер, конечно, варьируется у разных индивидуумов. Сосок теперь имеет розово-красный цвет, более темный у брюнеток, чем у блондинок; он обычно маленький, иногда совсем незаметный, будучи втянутым в кожную борозду. Две молочные железы, если смотреть спереди, расходятся от продольной оси тела. В некоторых случаях даже в детстве, до наступления менархе, молочные железы сильно развиты, достигая размера яблока или больше. Это зависит от климата, расы и полового возбуждения; что касается последнего, то раннее половое стимулирование способствует преждевременному развитию молочных желез.

Хотя появление какого-либо секрета в молочной железе до наступления беременности необычно, безусловно наблюдались случаи, когда из молочных желез девственниц выделялась молозивоподобная жидкость, особенно вследствие полового возбуждения или во время менструации. Так, Машка наблюдал у девушки, состояние половых органов которой указывало на то, что она virgo intacta (девственница), что давление на молочную железу вызывало выделение из соска нескольких капель опалесцирующей жидкости, имеющей вид молока. Она призналась, что между ней и любовником, который имел привычку трогать ее грудь, давно существовали любовные отношения, и что это всегда вызывало сильное половое возбуждение. Гофман также сообщил, что у двух девственниц, умерших во время менструации, он смог выдавить каплю молока из молочной железы.

Самым важным показателем общих изменений, происходящих в наружных и внутренних половых органах, доказательством того, что молодая женщина стала пригодной для выполнения своего репродуктивного предназначения, является появление менструации — кровянистых выделений из половых органов, повторяющихся каждые четыре недели как внешнее проявление внутреннего процесса овуляции.

Анатомические изменения, которые уже были описаны как происходящие в половых органах во время менархе, послужат для объяснения многочисленных рефлекторных процессов, которые проявляются в этот период жизни во многих сферах жизненной активности.

Именно обширные процессы развития в яичнике, влияющие на нервы этого органа, порождают центростремительные стимулы и вызывают рефлекторные проявления. В работе системы кровообращения такие влияния очевидны; и во время менархе, еще до начала первой менструации, происходят колебания кровяного давления, которые во время менструации принимают форму типичной волнообразной кривой.

Рис. 47. — Горизонтальный разрез через женскую молочную железу. (Из Тольдта: Атлас анатомии человека. — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Таким образом становится понятно, что даже у здоровых девушек первое появление менструации, а также ожидание этого процесса вызывают определенную модификацию и изменение во всей натуре и характере. Девушки часто теряют свой прежний веселый и живой характер, становясь тихими, погруженными в себя, иногда даже меланхоличными; они не склонны к учебе, испытывают отвращение ко всякой длительной физической или умственной деятельности, раздражаются и становятся сварливыми по пустякам, беспокойны по ночам, считают себя больными и так далее. Во время первой менструации девушки обычно выглядят бледными и встревоженными, у них появляются синие круги под глазами, лицо имеет усталый вид, движениям не хватает энергии, и можно заметить общее отсутствие тонуса в сочетании с ненормальной раздражительностью. За несколько дней до первой менструации вульва, большие и малые половые губы и слизистая оболочка влагалища набухают, клитор становится заметным вследствие эректильных процессов, в половых путях появляются незначительные выделения, а молочные железы становятся чувствительными и слегка напряженными. Моча дает густой осадок, и иногда наблюдаются сильные болезненные позывы к мочеиспусканию. Во многих случаях также возникают нарушения пищеварения, потеря аппетита, запоры или склонность к диарее.

Первая менструация обычно длится четыре или пять дней. В первый день выделения представляют собой слизь с примесью крови, в дальнейшем становясь кровянистыми. В некоторых случаях кровотечение при первой менструации бывает обильным и длительным.

Не всегда после первой менструации последующие выделения следуют через регулярные интервалы в четыре недели. У слабых, анемичных девушек вторая менструация может наступить лишь через несколько месяцев после первой; реже вторая менструация наступает через две недели после первой или даже раньше.

Во время менархе половое влечение, которое до сих пор дремало, сильно развивается. Оно вызывается в этот период жизни анатомо-физиологическими изменениями, происходящими в половых железах; стимул, возбуждаемый этими процессами в яичнике, передаваясь в мозг, пробуждает страсть. В то же время наблюдение за ростом волосяного покрова на половых органах, развитием молочных желез и появлением менструации способствует возникновению эротических предчувствий. Чтение романов, разговоры с подругами и наблюдение за поведением взрослых превращают эти предчувствия в ясные идеи и возбуждают импульс к возникновению страстных сексуальных ощущений — половое влечение. Насколько эти стимулы, исходящие от репродуктивного аппарата, поощряются и акцентируются, с одной стороны, или подавляются и уменьшаются, с другой, зависит от внешних впечатлений различного рода. Окружающая среда является определяющим фактором для дальнейшей трансформации еще не дифференцированного полового влечения в полностью развитые копулятивные и репродуктивные импульсы.

В своей работе «Физиология любви» Мантегацца описывает томление и напряжение пробуждающейся половой жизни, возникающие из предчувствий, смутных ощущений и импульсов, которые ощущаются в самый ранний период фазы развития, известной как пубертат.

В целом, у молодой девушки во время менархе половое влечение проявляется скорее в форме полусознательных грез, платонической любви. Девушка-подросток упражняет свое воображение обстоятельствами своей целомудренной любви, ее мысли обращаются к этой теме в одиночестве, ее настроение склонно становиться меланхоличным, и именно чтение двусмысленных романов или просветительская помощь сексуально опытных подруг превращают половое влечение в яркое пламя.

Некоторые авторы полагают, что признаком пробуждения полового влечения, направленного на какого-то конкретного мужчину, является изменение цвета лица девушки, когда она видит этого человека или слышит, как о нем говорят. Наступает сердцебиение, учащается пульс, дыхание, и голос пропадает. Таким образом, утверждается, Гален обнаружил любовь римской дамы Юсты к танцору Пиладу.

Психологическая реакция полового влечения в период полового созревания проявляется, как отмечает фон Крафт-Эбинг, многообразными способами, общим для всех которых, однако, является эмоциональное состояние ума и потребность в том, чтобы странные и новые чувства, которые теперь испытываются, нашли какой-то объективный центр интереса. Такие объективные и эмоциональные интересы лежат наготове в религии и поэзии, обе из которых, после того как период полового развития завершен, а первоначально непонятные желания и импульсы получили объяснение, продолжают иметь тесные связи с миром сексуального опыта. Любого, кто сомневается в этом, следует напомнить о том, как часто религиозный фанатизм проявляется в период полового созревания. Не менее влиятельным является сексуальный фактор в пробуждении эстетических чувств. Этот мир идеала открывается в то время, когда начинается развитие половых процессов. * * * Любовь ранней юности, продолжает фон Крафт-Эбинг, имеет романтическую, идеализирующую тенденцию. В своих первых проявлениях она платонична и охотно упражняется в поэзии и истории. Но по мере пробуждения чувственности возникает опасность, что эта страсть с ее идеализирующей силой будет перенесена на лиц противоположного пола, которые в интеллектуальном, физическом и социальном отношениях отнюдь не являются тем, чего можно было бы пожелать. Отсюда происходят мезальянсы, побеги и соблазны со всей трагедией страстной любви, которая конфликтует с диктатом морали и условностей и иногда находит свой горький конец в самоубийстве или двойном самоубийстве. Любовь, в которой чувства играют слишком заметную роль, никогда не может быть истинной и долговечной любовью. По этой причине первая любовь, как правило, очень скоротечна, так как в большинстве случаев она не более чем первая вспышка страсти. * * * Платоническая любовь — это вещь, не имеющая существования, самообман, ложное описание сексуальных ощущений.

Бебель отмечает, что число самоубийств среди женщин в возрасте от шестнадцати до двадцати одного года исключительно велико, и он относит это главным образом к неудовлетворенному половому влечению, несчастной любви, тайной беременности и предательству со стороны мужчин.

Menarche Praecox et Tardiva.

(Преждевременная и запоздалая менструальная активность.)

Под термином «преждевременное менархе» мы понимаем патологическое состояние, при котором типичные четырехнедельные кровянистые выделения из женских половых органов начинаются в аномально раннем возрасте и должны рассматриваться как симптом преждевременного полового развития. Очень часто такие дети с преждевременной менструацией и преждевременным половым развитием имеют сравнительно большую массу тела, большое развитие жировой ткани, раннее прорезывание зубов; они выглядят старше своих лет; у них также очень рано развиваются половые органы, с волосами на лобке и в подмышечных впадинах; большие половые губы и молочные железы напоминают таковые у взрослых женщин, и таз также имеет взрослую форму. Обычно также рано развивается половое влечение, в то время как в других отношениях интеллектуальное развитие отстает от физического. Вероятнее всего, именно первичная гиперплазия яичников вызывает преждевременную менструацию, при которой фолликулы яичников созревают раньше обычного. Часто с этим ранним половым развитием связаны другие патологические процессы, такие как общая липоматоз, рахит и новообразования яичников. В нескольких случаях такого рода наблюдалось также раннее зачатие. Согласно восточной традиции, Хадиджа вышла замуж в возрасте пяти лет за пророка Мухаммеда, который сожительствовал с ней тремя годами позже.

Даже если мы исключим те случаи, когда в самом раннем младенчестве наблюдаются кровянистые выделения из влагалища, которые, однако, остаются единичным явлением или, если повторяются, то повторяются лишь несколько раз и через совершенно неравные промежутки времени (случаи, в которых кровотечение нельзя рассматривать как менструальное — такие, например, как были описаны Эроссом у шести новорожденных девочек, у которых кровянистые выделения из влагалища появились через три или четыре дня после рождения и длились от двух до пяти дней, при этом младенцы впоследствии не оставались под наблюдением), — все же остаются многочисленные хорошо подтвержденные случаи, в которых менструальное кровотечение наблюдалось до конца первого года жизни. Один случай даже описан Бернаром, при котором с момента рождения до двенадцатого года жизни менструация с молименами происходила каждый месяц, длилась два дня; с двенадцатого по четырнадцатый год менструация прекратилась, возобновившись впоследствии через нерегулярные промежутки времени.

В описанных случаях такой преждевременной менструации менструация повторялась, как правило, через регулярные интервалы в четыре недели; только в совершенно исключительных случаях интервалы составляли от трех до пяти месяцев.

Ниже приведены некоторые из наиболее ярких и хорошо подтвержденных случаев преждевременной менструации, описанных в недавней литературе по данному вопросу.

Наблюдалось Комби: Девочка в возрасте 6 лет и 2 месяцев имела вид девочки 14 или 15 лет; она была брюнеткой, ростом 3 фута 10,5 дюймов, с полными, твердыми, округлыми молочными железами, окружность груди 28 1/3 дюйма, лобок покрыт волосами, матка при ректальном исследовании нормальная, девственная плева интактна; менструация происходила регулярно со второго года жизни. Мать и пять сестер начали менструировать в возрасте от двенадцати до четырнадцати лет. Общее состояние хорошее.

Случай, описанный Диамантом: Девочка 6 лет, вес 75 фунтов, бедра, ягодицы и молочные железы развиты как у половозрелой женщины, подмышки и лобок покрыты волосами. Менструация началась в возрасте 2 лет и повторялась регулярно, выделения длились 4 дня.

Случай, описанный Плиеттом: Девочка с преждевременным физическим развитием начала менструировать на четвертом году жизни; менструация продолжалась регулярно, за исключением двух ежемесячных периодов, когда наблюдалось викарное носовое кровотечение.

Из коллекции, составленной Гебхардом из записей пятидесяти четырех случаев преждевременной менструации, с указанием первого появления и типа менструации, развития молочных желез, других признаков преждевременного полового развития и любых осложнений, которые могли наблюдаться, мы извлекаем возраст, в котором произошла первая менструация. Это было:

In a new-born | infant in | 1 case.
At the age of | 2 weeks in | 1 case.
At the age of | 2 months in | 1 case.
At the age of | 3 months in | 1 case.
At the age of | 4 months in | 1 case.
At the age of | 5 months in | 1 case.
At the age of | 7 months in | 1 case.
At the age of | 9 months in | 4 cases.
At the age of | 10 months in | 2 cases.
At the age of | 12 months in | 5 cases.
At the age of | 15 months in | 1 case.
At the age of | 16 months in | 1 case.
At the age of | 18 months in | 2 cases.
At the age of | 19 months in | 1 case.
At the age of | 22 months in | 1 case.
At the age of | 2 years in | 4 cases.
At the age of | 2½ years in | 1 case.
At the age of | 2 years and 9 months in | 1 case.
At the age of | 3 years in | 6 cases.
At the age of | 3½ years in | 1 case.
At the age of | 4 years in | 4 cases.
At the age of | 4 years and 3 months in | 1 case.
At the age of | 5 years in | 1 case.
At the age of | 5½ years in | 1 case.
At the age of | 6 years in | 1 case.
At the age of | 6½ years in | 1 case.
At the age of | 7 years in | 3 cases.
At the age of | 9 years in | 2 cases.
At the age of | 11½ years in | 1 case.

Из этой коллекции Гебхарда мы узнаем, что в одном случае менструация существовала уже при рождении, и что в большом числе случаев она происходила до истечения первого года жизни. Во многих случаях развитие молочных желез предшествовало появлению менструации и было замечено с момента рождения. Вульва также рано приобрела характеристики, наблюдаемые у половозрелой женщины. Далее, большая масса тела, большое развитие жировой ткани и раннее прорезывание зубов обычно наблюдались в этих случаях, в которых, однако, интеллектуальное развитие не соответствовало развитию тела.

Более того, в нескольких из этих случаев преждевременного полового созревания половой акт и даже деторождение происходили в очень раннем возрасте. Девочка, у которой менструация началась в возрасте одного года, родила ребенка в возрасте десяти лет (Монтгомери). Девочка, которая начала менструировать в возрасте девяти лет, забеременела очень вскоре после этого (д'Отрепор). Хорошо известный случай, описанный Галлером, в котором при рождении уже росли лобковые волосы и в котором менструация началась в возрасте двух лет, был также случаем очень ранней беременности, когда девочка родила ребенка в возрасте девяти лет. Другая девочка, у которой при рождении лобок был уже покрыт волосами, начала менструировать в возрасте четырех лет, регулярно вступала в половую связь с восьми лет, а в девять лет забеременела и родила пузырный занос с эмбрионом (Молитор). Девочка начала менструировать в возрасте двух лет, имела рост волос на лобке и развитые молочные железы в возрасте трех лет, а забеременела в возрасте восьми лет (Карус). К этим случаям следует отнести случай, наблюдавшийся Мартином в Америке, женщины, которая стала бабушкой в возрасте двадцати шести лет. Лантье в своих «Путешествиях по Греции» говорит о матери двадцати пяти лет с дочерью тринадцати лет.

Наблюдения, сделанные Куссмаулем и Хофмейером, доказывают, что во многих случаях изменения в яичниках являются вероятной причиной преждевременной менструации и других явлений преждевременного полового созревания. В одном случае Хофмейера, например, у пятилетней девочки с преждевременной менструацией, удаление быстрорастущей опухоли яичника сопровождалось прекращением менструации, а лобковые волосы, которые были сбриты, больше не росли.

Аномально раннее половое созревание, связанное с ранней практикой половых сношений, наблюдается у многих проституток. Это показывают следующие цифры, относящиеся к 150 проституткам в России. Половые сношения начались:

In | 1 prostitute at the age of | 9 years.
In | 1 prostitute at the age of | 10 years.
In | 4 prostitutes at the age of | 12 years.
In | 12 prostitutes at the age of | 13 years.
In | 14 prostitutes at the age of | 14 years.
In | 33 prostitutes at the age of | 15 years.
In | 36 prostitutes at the age of | 16 years.

Thus, among the 150 prostitutes, 65 were less than 16 years of age.

Паран-Дюшателе обнаружил среди 3517 проституток, находящихся под официальным наблюдением, 5,6 процента в возрасте до 17 лет. Было:

2 | prostitutes under 10 years of age.
3 | prostitutes under 11 years of age.
3 | prostitutes under 12 years of age.
6 | prostitutes under 13 years of age.
20 | prostitutes under 14 years of age.
51 | prostitutes under 15 years of age.
111 | prostitutes under 16 years of age.

Наблюдения Мартино также показали, что почти у всех проституток первый половой акт происходил в очень ранней юности. Из 607 проституток было 489, у которых дефлорация произошла в возрасте от 5 до 20 лет. Согласно Гриммальди и Гуррьери, дефлорация у проституток обычно происходит до достижения ими 10-летнего возраста.

Иногда мы находим повышенную сексуальность в раннем возрасте как патологическое проявление — psychopathia sexualis. Так, Эскироль описывает случай маленькой девочки четырех лет, которая совершала непристойные манипуляции в сочетании с маленькими мальчиками. Заключенная женщина, пишет Ломброзо, в возрасте шести лет практиковала взаимную мастурбацию со своим братом семи лет, а в возрасте восьми лет подверглась дефлорации; другая убийца, будучи еще школьницей, вела себя на манер опытной проститутки. Лоран сообщает о случае девочки, которая с десяти лет занималась сексуальными злоупотреблениями со своими братьями и сестрами и, наконец, подверглась дефлорации в возрасте пятнадцати лет.

Во многих случаях преждевременное половое развитие проявляется увеличением молочных желез и ростом волос в подмышечных впадинах и на лобке, и все же менструация не появляется. Так, Куссмауль наблюдал девушек, которые, будучи еще детьми, проявляли все внешние признаки половозрелых женщин, но у которых еще не началась менструация. Плосс опубликовал фотографию, показывающую у пятилетней девочки лобок и большие половые губы, развитые как у взрослой молодой женщины и покрытые длинными густыми волосами; в этом случае, однако, не только менструация еще не началась, но и молочные железы все еще находились в инфантильном состоянии.

Состояние, противоположное menarche praecox, — это то, при котором первое появление менструации неоправданно задерживается; это может быть даже после двадцати лет. Такая задержка менархе иногда встречается у девушек, которые проявляют в этот период жизни необычайно большое общее жировое развитие тела, или заметно тяжелое хлоротическое состояние крови, или у которых в годы развития произошло внезапное и обширное изменение образа жизни, как, например, когда место жительства девушки было перенесено из деревни в город, или когда ей пришлось взяться за какой-то совершенно новый вид физической или умственной работы. Рациборский приписывает позднее появление менструации в возрасте 20, 22, 24 или 26 лет у в остальном здоровых девушек «апатии полового чувства», фразе, которая не несет большого смысла.

Согласно Марку д'Эспину, половое созревание наступает рано у девушек с темными волосами, серыми глазами, нежной белой кожей и мощным телосложением; поздно, с другой стороны, у девушек с каштановыми волосами, зеленоватыми глазами, грубой темно-пигментированной кожей и нежным слабым телосложением.

Половые органы девушек, у которых первое появление менструации задерживается, часто проявляют отчетливые признаки отсталости репродуктивных органов в их развитии. Наружные половые органы в таких случаях имеют мало или вообще не имеют волосяного покрова и являются дряблыми и расслабленными; тело и дно матки короче и тоньше обычного, матка в целом маленькая и дряблая, иногда антефлексированная; влагалищная часть шейки матки маленькая, часто почти неразвитая, ее передняя губа едва выступает над поверхностью влагалищного свода; влагалище обычно короткое и узкое. Яичники также дряблые и неэластичные, и иногда удивительно маленькие. Молочные железы маленькие, соски и ареолы неразвиты.

В других случаях, несмотря на задержку появления менархе, половой аппарат развит до степени, вполне соответствующей возрасту, но присутствует какое-либо патологическое состояние, например, слизистая оболочка секретирует чрезмерно, проявляет катаральную склонность, имеются эрозии на шейке матки и т. д.

Патология менархе.

Ряд функциональных нарушений и патологических изменений в органах может возникнуть во время менархе, либо непосредственно связанных с половыми органами, либо этиологически зависящих от изменений, происходящих в этих органах.

Начало менструации, как мы уже упоминали, само по себе может быть аномальным по характеру, будучи либо преждевременным (menarche precox), либо запоздалым (menarche tardiva). Но даже там, где менструация начинается нормальным образом, период менархе может быть нарушен большим количеством патологических явлений, причиной которых должны считаться процессы развития, происходящие в половых органах молодой девушки. Прежде всего, само менструальное кровотечение может быть аномальным по количеству и продолжительности. Затем, опять же, могут возникать функциональные нарушения самого разного характера: особенно заметны нарушения кроветворения, сердечных функций и нервной системы, а также конституциональные аномалии, которые заслуживают внимательного рассмотрения; кроме того, мы должны упомянуть расстройства пищеварения и расстройства органов чувств, среди которых последние, определенные изменения кожи, особенно заслуживают внимания.

Заболевания женских половых органов во время менархе очень разнообразны по своей природе. В то время как в младенчестве и раннем детстве матка и ее придатки находятся в состоянии полного покоя, так что в них не происходит ничего, что могло бы привлечь внимание, при приближении полового созревания эти органы выходят из безвестности, и процент заболеваний репродуктивных органов внезапно поднимается до большой высоты. У очень маленьких девочек среди заболеваний этих органов мы наблюдаем только пороки развития, злокачественные опухоли и гонорейные инфекции, и эти патологические состояния даже встречаются довольно редко; но в период полового созревания все это меняется, и мы имеем дело с нарушениями менструальной функции и их последствиями, а также с различными воспалительными процессами, и период половой зрелости предлагает нам избыток заболеваний, связанных с репродуктивной системой, оправдывая эпиграмму французского гинеколога, который определил половозрелую женщину как «un uterus servi par des organes».

Аномалии менструации.

Нередко, хотя менструальные выделения появились в обычном возрасте и некоторое время были регулярными, возникают патологические нарушения этой функции.

Аменорея во время менархе может зависеть от полной аплазии яичников, связанной с рудиментарным и несовершенным развитием матки. У таких девушек, развитие репродуктивной системы которых таким образом несовершенно, постоянно ожидаемые менструальные выделения не появляются, несмотря на то, что периодический менструальный дискомфорт, вызванный застоем в половых органах, повторяется с интервалами в четыре недели; как, например, коликообразные боли в животе, раздражительные, нервные состояния и психические расстройства. Далее, аменорея может быть обусловлена одной из различных форм атрезии половых органов, как, например, атрезией влагалища или девственной плевы. У таких индивидуумов первый период проходит без чего-либо, что могло бы привлечь внимание. Но во второй период обычно проявляется дистресс; и с этого времени болезненные сокращения матки будут продолжать возникать с четырехнедельными интервалами и становиться все более сильными по мере того, как период сменяет период, в то время как менструальные выделения отсутствуют, или, говоря строго, не находят выхода. Кровь скапливается за местом атрезии, и это накопление вызывает симптомы давления, затрагивающие мочевой пузырь и прямую кишку, а в конечном итоге также крестцовые нервы.

Менструация, после своего первого появления нормальным образом, может быть подавлена у молодых девушек вследствие психических впечатлений, таких как внезапный испуг; такие случаи наблюдаются после спасения от пожара или после железнодорожной аварии. Психические стимулы меньшей интенсивности, но большей продолжительности имеют аналогичный эффект; иногда они принимают форму самовнушения. Хорошо известный пример последнего явления представлен случаем девушки, которая вследствие либо фактического полового акта, либо, возможно, просто слишком интимных объятий с мужчиной, боится, что забеременела, и фактически страдает от аменореи, хотя беременность на самом деле не существует. Я видел случай, в котором аменорея была таким образом вызвана у девушки семнадцати лет, чьи представления о процессе полового акта были еще далеки от ясности. Она позволила молодому человеку целовать ее неоднократно и страстно, и сжимать ее в тесных объятиях. Она тогда боялась, что забеременела; менструальные выделения, которые были регулярными с тех пор, как ей было пятнадцать лет, перестали появляться; и только когда, наконец, со мной проконсультировались, я смог убедиться, что девушка была по существу девственницей, и был, следовательно, в состоянии успокоить ее относительно ее собственного состояния, что менструация снова стала регулярной.

Функциональная аменорея может также возникать у молодых девушек вследствие внезапного изменения условий жизни, переезда из города в деревню, например, или наоборот, путешествия в регионы, где климатические условия сильно отличаются от тех, что испытывались до сих пор, или изменения от активного к сидячему образу жизни. Такого рода является следующий случай, наблюдавшийся Винтером: мисс К., 20 лет; менструация началась в возрасте 13 лет и была регулярной после этого; в трех последовательных случаях аменорея возникала во время визита в Берлин, в одном случае длилась 3 месяца, в другом 2 месяца, и в третьем 6 недель, тогда как дома менструация была регулярной, хотя несколько скудной. Молимен не было. Исследование показало, что стенка матки была тонкой, длина этого органа 7 сантиметров (2 3/4 дюйма), оба яичника отчетливо пальпировались. Такая форма аменореи, как эта, обычно исчезает, когда девушка переезжает из условий, неблагоприятных для выполнения ее половых функций, в условия, благоприятные для этой функции.

Нередко простуда является у молодых девушек причиной подавления менструальных выделений, которые до сих пор были вполне регулярными, особенно эффективными в этом отношении являются стояние в холодной воде, промокание ног, влияние дождя и ветра в период менструации на недостаточно одетые нижние конечности, и влагалищные спринцевания водой слишком низкой температуры. Такие случаи обычны среди рабочего класса, особенно у прачек; но они также наблюдаются среди обеспеченных слоев населения. Пример приведен Винтером: мисс Х., 19 лет; менструация началась в возрасте 13 лет, регулярная, с интервалами в 4 недели, выделения длились 2-3 дня и были нормальными по количеству. Несколько лет назад пациентка сильно простудилась, плескаясь в холодной воде во время периода. В результате произошло подавление менструаций, аменорея была полной в течение полутора лет. Затем менструация возобновилась, но была нерегулярной, иногда опережая, иногда откладывая надлежащий период, интервал составлял иногда до четырех месяцев; когда она происходила, выделения были представлены только каплей или двумя крови, и дисменорея была тяжелой. В каждый надлежащий период, если выделения не появлялись, возникали сильные молимены в форме спазмов в животе и головной боли. Исследование показало, что матка была нормальной по форме, 4,5 сантиметра (1 3/4 дюйма) в длину, с очень тонкой стенкой; оба яичника пальпировались, но были меньше нормы.

Самой распространенной формой аменореи в этот период жизни является, однако, конституциональная аменорея, связанная с хлорозом. У хлоротичных субъектов мы имеем дело не с симптоматическим отсутствием менструальных выделений, а с нарушением функции яичников, при котором граафовы фолликулы не созревают. Мы обычно обнаруживаем, согласно Гебхарду, что хлоротичные девушки начинают менструировать в обычном возрасте или даже раньше. Менструация повторяется один или два раза через нерегулярные интервалы, а затем уступает место полной аменорее, это может быть внезапно, это может быть постепенно, выделения каждый раз становятся более скудными, чем раньше. У хлоротичных пациенток менструальные выделения, когда они присутствуют, очень тонкие и водянистые, и часто содержат большую примесь слизи, полученной из цервикального канала и полости матки. Аменорея может быть кратковременной; или она может длиться долгое время; так что только по прошествии месяцев или лет, и, как правило, вследствие соответствующего лечения, менструация возобновляется, будучи в дальнейшем либо нормальной по частоте и силе, либо, с другой стороны, постоянно скудной и откладывающегося типа. Сопутствующие расстройства, от которых страдают пациентки, принимают форму головной боли, головокружения, обмороков, чувства угнетения, нежелания умственного и физического напряжения и так далее. Поскольку в таких случаях созревание фолликулов яичников также не происходит, когда аменорея полная, менструальные молимены обычно отсутствуют (Гебхард).

Стивенсон также утверждает, что у девушек, которые были хлоротичными в течение более или менее длительного времени, менструация часто начинается очень рано, во всяком случае раньше, чем у здоровых девушек.

Обычно в этих случаях с аменореей связаны различные другие расстройства, такие как коликообразные боли в животе, чувствительность брюшной стенки к прикосновению или давлению, головные боли, приступы гемикрании, общая психическая депрессия и истерические проявления.

У хлоротичных девушек в те времена, когда должна наступить менструация, часто возникают водянистые выделения, иногда слегка окрашенные кровью. Дисменорея может также возникать в такие времена.

Приступы меноррагии у молодых девушек обычно зависят от нарушений нервной системы. Иногда такой приступ происходит в самый первый менструальный период. Иногда также меноррагия может возникать в связи с хлорозом, что следует отличать, согласно Вирхову, от редкого состояния, названного им «меноррагическим хлорозом», характеризующегося чрезмерной менструацией опережающего типа. Кровотечение в таких случаях редко бывает очень обильным, однако, но периоды очень длинные, а интервалы чрезвычайно короткие. Кастан рассматривает такую обильную меноррагию и метроррагию, возникающую у молодых хлоротичных девушек, особенно в начале полового созревания, как эндоинфекционную по своей природе, зависящую от аутоинтоксикации. Токсины приводят к воспалительным и дегенеративным изменениям в мышечном веществе матки. Согласно Френкелю, в этих случаях яичники обычно увеличены, редко меньше нормы.

Фрёлих исчерпывающе обсудил этот вопрос в своей монографии «Меноррагия у молодых девушек и гипертрофия шейки матки». [21] Он утверждает, что случаи меноррагии у молодых девушек в период менархе можно разделить на две группы. В одной из них пациентки страдают хлорозом, и менструация не является нормальной ни по объему, ни по продолжительности, однако именно длительность кровотечения, а не его обильность, представляет опасность; в случаях, относящихся к другой группе, пациентки находятся в отличном состоянии здоровья в начале полового созревания, но менструация вскоре принимает форму длительной и обильной меноррагии. Случаи последнего рода обусловлены гипертрофией шейки матки и фунгозным метритом. Подобные приступы меноррагии у молодых девушек наблюдаются также при инфекционных заболеваниях, таких как оспа, корь, скарлатина и, прежде всего, грипп. Кровотечение часто начинается в первые дни инфекции и даже в инкубационный период, за один или два дня до появления общих симптомов. Если пациентка заболевает гриппом во время менструации, менструальное кровотечение может принять характер истинной меноррагии. Чаще, однако, в таких случаях мы имеем дело с внеменструальным кровотечением, которое действительно может наблюдаться у девушек, у которых менструация еще не началась.

Воспалительные процессы.

Хронический метроэндометрит, как тела, так и шейки матки, изредка встречается у молодых девушек в годы развития. Он особенно распространен у хлоротичных субъектов, а вслед за ними — у девушек, пренебрегающих соблюдением гигиенических мер предосторожности во время менструации. Так, он может возникнуть в результате физического перенапряжения среди рабочего класса, а также вследствие танцев, катания на коньках, верховой езды или альпинизма у девушек из состоятельных семей во время менструации. Кроме того, мы встречаем его у девушек, которые очень много работают на швейной машине, и, наконец, у тех, кто долгое время практиковал мастурбацию. Из-за нечистоплотности во время менструации кровь, которой испачканы сорочка и панталоны, а также загрязненные лобковые волосы подвергаются разложению, что может привести к катаральному воспалению вульвы, влагалища и эндометрия. Наиболее ярким симптомом у лиц, страдающих этим заболеванием, является выделение слизи, которое при цервикальном метроэндометрите приводит к сильной влажности наружных половых органов и оставляет зеленовато-желтые пятна на нижнем белье; при метроэндометрите тела матки выделения имеют более жидкую консистенцию, молочный вид и не очень обильны. В результате эндометрита пациентка страдает от различных болей в теле, чувства полноты, болей в крестце, общего ощущения усталости и разнообразных нервных проявлений; иногда также от дисменореи, болезненного мочеиспускания или упорных запоров. Вследствие значительного утолщения слизистой оболочки, которое часто происходит, менструация становится очень обильной и длительной, продолжаясь от одной до двух недель.

Формой хронического вульвита, иногда, хотя и довольно редко встречающейся у девушек в этом возрасте, является воспаление наружных половых органов, зависящее от мастурбации. В качестве характерных признаков этого можно наблюдать удлинение малых половых губ, клитора или крайней плоти клитора, и в то же время на внутренней поверхности сильно растянутых половых губ можно заметить значительное увеличение сальных желез, так что желтоватые пятна, образованные этими структурами, могут быть видны невооруженным глазом под слизистой оболочкой — слизистая поверхность, действительно, может быть слегка неровной вследствие их увеличения, так что они напоминают небольшие ретенционные кисты. Слизистая оболочка вульвы между краем девственной плевы и малыми половыми губами, кроме того, согласно описанию мастурбационного вульвита по Фейту, часто усеяна мелкими остроконечными выростами, причем мягкая бороздка между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала очень часто отмечена набуханием слизистой оболочки и наличием этих маленьких выростов; но иногда части, лежащие по обе стороны от отверстия мочеиспускательного канала, могут проявлять схожие изменения. Эти мелкие структуры полностью отличаются от остроконечных кондилом — они не ветвятся, встречаются только на поверхности собственно вульвы, а не на частях, имеющих признаки истинной кожи, и они не являются инфекционными. В частности, следует помнить, что мы находим эти изменения главным образом у девственниц, у которых из-за неясных симптомов было предпринято обследование половых органов и которые дополнительно страдают от нервных и истерических проявлений. Девственная плева, когда она интактна, как это обычно бывает в таких случаях, дает объективное доказательство того, что половой акт не является причиной недомогания пациентки, и, действительно, четко определяемую причину найти трудно. Пациентка обычно проявляет ненормальную чувствительность и чрезмерную стыдливость. Фейт придерживается мнения, что сочетание всех этих симптомов оправдывает диагноз мастурбации как возбуждающей причины хронического вульвита; в таких случаях мы можем в одно время обнаружить слизистую оболочку бледной, но при более позднем осмотре — огненно-красной, и мы часто видим прозрачный секрет, выделяющийся из протоков бартолиновых желез.

Вследствие длительной мастурбации в женских половых органах могут происходить другие патологические изменения, такие как гипертрофия малых половых губ, пролиферация или железистая гипертрофия слизистой оболочки матки, раздражение яичников, боли в области яичников, которые при сильных приступах могут иррадиировать в бедра. Эти боли становятся сильнее в период менструации, особенно в начале этого периода; и иногда также бывают особенно мучительными в середине межменструального интервала, в этом случае обычно как результат сильного физического напряжения.

Эти болезненные процессы в половых органах молодых девушек давно привлекают внимание врачей, и прошло более шестидесяти лет с тех пор, как Беннет описал «девственный метрит», наблюдавшийся им у двадцати трех девственниц. Бонтон опубликовал в 1887 году монографию об этом состоянии. Галлард называет мастурбацию его основной причиной.

Ретрофлексия матки также иногда наблюдается у девственниц, вызванная вредными привычками, столь распространенными у молодых девушек, как удержание мочи в течение чрезмерно длительного времени и пренебрежение запорами. Длительное переполнение мочевого пузыря приводит к ежедневному, длительному растяжению связочного аппарата матки; полный мочевой пузырь давит на матку кзади, и после того, как орган опорожняется, дряблые связки уже не способны вернуть матку в нормальное положение антефлексии. Орган остается с дном, направленным назад, и внутрибрюшное давление удерживает его постоянно в этом положении; в то же время скопление каловых масс в прямой кишке, надавливая на шейку матки спереди, способствует этому смещению матки. Более того, когда ткани матки дряблые из-за недоедания у хлоротичных или анемичных субъектов, орган поддается механическим воздействиям легче, чем если бы его мышечный тонус был здоровым.

Расстройства кроветворения.

Хлороз в целом справедливо рассматривается как заболевание периода полового созревания, этиологически зависящее от процессов, которые в это время жизни происходят в половых органах. Его появление обычно совпадает с менархе, возникая в возрасте от 14 до 16 лет или даже позже, в возрасте от 19 до 21 года. Что касается состава крови при хлорозе, исследования показали, что ее насыщенность гемоглобином всегда снижена; удельный вес пропорционально уменьшен, но удельный вес сыворотки нормален. Эритроциты нормальны по количеству или лишь слегка уменьшены; их форма иногда нормальна, иногда, однако, присутствует пойкилоцитоз. Лейкоциты обычно нормальны как по количеству, так и по форме; миелоциты (Markzellen) также описываются как присутствующие в крови хлоротичных пациентов (Нойссер, Хаммершлаг, Жильбер, Вейль); кровяные пластинки нормальны по количеству, щелочность крови также нормальна, изотоничность эритроцитов довольно низкая.

Связь хлороза с менархе объясняется по-разному. Кахане в своей обстоятельной монографии о хлорозе рассматривает его как самостоятельное заболевание, относящееся к группе «расстройств вегетации» (Кундрат), которое «по своей сущности является выражением дисгармонии, существующей между врожденно неэффективным кроветворным аппаратом и требованиями, предъявляемыми к женскому организму процессами полового созревания».

Недостаточность кроветворных органов в отношении их функциональной способности считается Кахане в случае женщин настолько физиологичной, насколько их кровь уступает крови мужчин по насыщенности гемоглобином и клеточному составу примерно на 10 процентов. Этим, возможно, можно объяснить предрасположенность женского пола к хлорозу. Еще один факт, который необходимо принять во внимание, — это разница между развитием, которое претерпевают соответствующие полы в период полового созревания. У женского пола это развитие завершается быстро и имеет характеристики революции; но у мужского развитие является более постепенным и имеет характеристики эволюции.

Ф. А. Хоффманн также рассматривает хлороз как связанный с развитием матки и установлением менструации. Возможно, что эти процессы оказывают некоторое рефлекторное влияние; но мы должны также помнить, что химические процессы, участвующие в росте и созревании фолликулов яичников, все еще недостаточно изучены, и что вполне возможно, что они также могут оказывать мощные и непривычные воздействия на организм, такие, которые вполне могут нарушить метаболические процессы несколько нестабильного характера.

Гравиц, который рассматривает хлороз как вазомоторный невроз, при котором возникают нарушения в обмене жидкостей между тканями и сосудами, относит появление хлороза в период полового созревания к общей склонности к расстройствам, проявляемой в этом возрасте вазомоторной системой.

Другие авторы считают хлороз овариальной аутоинтоксикацией, полагая, что при определенных условиях яичники выделяют в организм определенные яды; или, с другой стороны, предполагая, что определенная антитоксическая функция, нормально присущая яичнику, дает сбой. Фон Ноорден, например, рассматривает хлороз как расстройство кроветворения, относимое к нарушению внутренней секреции яичника в период развития.

Блондель, который также считает овариальную аутоинтоксикацию причинной, придерживается мнения, что хлороз вызывается продуктами распада, образующимися в организме в процессе роста. Как в детстве вилочковая железа, так и позже в жизни яичник делает эти продукты безвредными. Когда эта специфическая функциональная активность яичника задерживается в своем проявлении, интоксикация, вызванная продуктами распада, образующимися в процессе роста, приводит к хлорозу.

Мейнерт интересным образом связывает вред от ношения корсета в годы развития с этиологией хлороза. В переходный период между детством и возрастом полового созревания обычно начинается ношение корсета. Мейнерт обнаружил, что при хлорозе в результате ношения корсета возникает вертикальное или субвертикальное положение желудка как частичное проявление энтероптоза, что приводит к напряжению брюшного сплетения симпатического нерва, что, в свою очередь, приводит к изменениям в крови и другим нервным симптомам. Согласно этому взгляду, хлороз — это своеобразный общий невроз, зависящий от искусственно вызванного гастроптоза; эта форма энтероптоза обусловлена не расслаблением подвешивающих связок органов брюшной полости, а давлением, оказываемым соседними органами вследствие изменения формы грудной клетки, которая была постоянно сужена тугой шнуровкой (fixierter Schnurthorax).

Важным является тот факт, что у девушек, страдающих хлорозом, нередко встречается состояние гипоплазии половых органов. По-видимому, не только неполное развитие женских половых органов может быть причиной хлоротических изменений в крови, как это представляется возможным ввиду связей между яичниками и кроветворными органами через посредство симпатической системы, но и истинный хлороз и аномалии половых органов, встречающиеся при этом заболевании, могут, возможно, быть общими проявлениями какого-то более общего нарушения.

Согласно Вирхову, следует различать две отдельные формы хлороза: одна форма, при которой не существует больших аномалий репродуктивного аппарата, и другая форма, при которой несовершенства в развитии центральной части сосудистой системы связаны с аналогичными несовершенствами в репродуктивном аппарате. Во многих случаях хлороза он находил яичники маленькими и несовершенно развитыми, в инфантильном состоянии; в других случаях, однако, они были в три раза больше нормального размера; развитие матки в таких случаях обычно соответствует развитию репродуктивных желез. Что касается этиологической связи между хлорозом и нарушениями развития, Вирхов склоняется к мнению, что при хлорозе следует предполагать наличие предрасположенности, либо врожденной, либо приобретенной в раннем детстве, но что она не проявляется в виде фактического расстройства до наступления полового созревания; и он считает вероятным, что первичные дефициты крови и сосудистого аппарата препятствуют развитию репродуктивного аппарата.

Стида обнаружил, что у хлоротиков часто встречаются смещения матки, аномальная узкость влагалища, отсутствие лобковых волос, несовершенное развитие таза, а рост грудей нарушен до такой степени, что соски и ареолы аномально малы. Он классифицирует эти проявления как нарушения развития в том смысле, что они относятся к так называемым стигмам вырождения. Если у хлоротиков в некоторых случаях груди имеют нормально полный и округлый вид, этот вид иногда обманчив, так как полнота обусловлена не надлежащим ростом паренхиматозной ткани молочной железы, а чрезмерным отложением жира. Истинный хлороз, следовательно, не относимый к какому-либо другому первичному расстройству, является расстройством развития в том смысле, в каком различные другие стигмы вырождения, встречающиеся в человеческом теле, являются расстройствами развития, и действительно часто ассоциируется с другими стигмами вырождения или с пороками развития из-за задержки развития, как, например, инфантильный тип таза или половых органов, аномалии костей черепа, сводчатое небо, корень носа широкий и запавший, крайний прогнатизм.

Гегар также придерживается мнения, что хлороз в большинстве случаев является нарушением развития, происхождение которого не ограничивается так называемыми годами полового созревания; он часто возникает из-за вредных влияний, которые либо строго унаследованы, либо начали действовать, когда младенец был еще в утробе матери. Френкель склонен рассматривать первичное нарушение развития половых органов как причину многих случаев хлороза.

Недавно Бройер и Сейлер провели эксперименты на суках, которых они стерилизовали в начале полового созревания, и по результатам этих экспериментов кажется вероятным, что нарушенное влияние, оказываемое яичниками на кровь, играет роль, по крайней мере, в патологическом механизме, посредством которого вызывается хлороз.

Тесная связь, которая, как полагают, существует между хлорозом и половой жизнью женщины, находит выражение в мнении, восходящем к дням античности и широко распространенном даже среди врачей, что болезнь (отсюда называемая morbus virgineus или febris amatoria) обусловлена половым воздержанием у лиц с мощным половым влечением и что по этой причине хлороз часто излечивается браком. Этот результат брака, который, хотя и является лишь кажущимся, действительно часто может наблюдаться, объясняется Кахане тем, что в очень многих случаях симптомы хлороза становятся менее тяжелыми после того, как истекли первые пять лет с момента начала полового созревания, причем улучшение происходит совершенно независимо от брака или продолжающегося безбрачия страдалицы. Влияние брака на излечение хлороза, таким образом, является лишь кажущимся в той мере, в какой очень распространенный возраст для вступления в брак у женщин — это именно двадцатый, двадцать первый или двадцать второй год, когда прошло пять лет с начала менструации. К этому времени организм в значительной степени приспособится к требованиям, предъявляемым к нему процессами полового созревания. Опыт также показывает, что хлоротичные девушки иногда продолжают страдать от различных симптомов хлороза даже после того, как становятся женами, и что хлороз нередко усугубляется послеродовым периодом — но у жены уже не принято описывать такие симптомы названием хлороз, их называют анемией, истерией, нервозностью и т. д. Далее, чтобы нанести смертельный удар учению о morbus virgineus, Кахане обращает внимание на тот факт, что многочисленные случаи хлороза встречаются у молодых девушек, которые далеки от практики полового воздержания, особенно, например, среди низших классов, среди которых едва ли принято ждать брака, прежде чем начинать половую жизнь. Связь между мастурбацией и хлорозом, которая также широко утверждалась с этиологической точки зрения, более того, является такой, которую нельзя признать. С другой стороны, легко понять, что эротические грезы, которые так часто наблюдаются у хлоротичных девушек, очень вероятно могут вызвать привычку к мастурбации.

У молодых девушек во время менархе, особенно у тех, кто страдает аменореей или нерегулярными менструациями, нередко развивается анемическая форма ожирения. Такие пациентки в период полового созревания демонстрируют признаки выраженной анемии в сочетании с заметным увеличением жира. Кожа в таких случаях всегда поразительно бледная и имеет желтовато-белый цвет; у тел, которые в остальном прекрасны, бюст может иметь вид мраморной статуи. Такие девушки поразительно полные, но жировая ткань дряблая, мягкая и губчатая, а свисающие части легко становятся отечными; мышечная система обычно слабая.

Что особенно характеризует эту анемическую форму липоматоза у молодых девушек, так это то, что даже при легких формах заболевания сердечные симптомы склонны становиться заметными. Частое и сильное сердцебиение возникает даже при отсутствии какого-либо тяжелого напряжения или особого возбуждения, часто мы также видим одышку, боль в области сердца, беспокойство, затрудненное дыхание, а также ощущения озноба и усталости.

Основную причину ожирения в этих случаях следует искать в анемии, поскольку уменьшение количества эритроцитов — это уменьшение количества переносчиков кислорода, а это влечет за собой дефектное и недостаточное окисление. Дефицит белковых компонентов в организме также приводит к быстрому и обширному отложению жира, так как способность к сжиганию жиров, поглощаемых с пищей, недостаточна. Вспомогательным фактором в возникновении ожирения у таких анемичных девушек является их нежелание заниматься физическими упражнениями, зависящее от быстрого наступления ощущений усталости. Длительный покой мышц и почти постоянное пребывание в закрытых помещениях, недостаточно снабжаемых кислородом, также приводят к выведению циркулирующего жира из крови и его отложению в виде жировой ткани.

Альбуминурия во время менархе — это болезнь развития, которая нередко встречается у хлоротичных девушек, как и у подростков-мальчиков. При исследовании мочи у таких молодых девушек мы обнаруживаем присутствие переменного количества альбумина, который присутствует особенно после тяжелого физического напряжения, умственной работы или эмоционального возбуждения, в то время как моча, выделяемая ночью, обычно свободна от альбумина. Кожа бледная, доступные слизистые поверхности сравнительно бесцветны, лицо одутловатое, веки отечные; пациентки страдают от различных нервных расстройств, особенно головной боли и головокружения, и они также подвержены диспептическим расстройствам.

Причиной этой альбуминурии полового созревания, согласно фон Лейбе, является отчасти нарушенное кроветворение, отчасти слабая степень сердечной недостаточности со склонностью к застою. В то время, когда процессы развития и роста тела в высоту наиболее активны, не происходит соответствующего увеличения энергии кроветворения, и сердце также не успевает за ростом тела и не справляется с требованиями, предъявляемыми таким образом энергичным ростом и повышенной энергией. В целом способность сердца у таких лиц действительно достаточна для поддержания кровообращения через почки; но как только функциональная активность сердца подвергается более сильному напряжению и энергия кровообращения вследствие этого снижается, возникает альбуминурия — и возникает тем легче вследствие того факта, что, поскольку насыщенность крови гемоглобином была снижена из-за обычной анемии, эпителий почечных клубочков плохо питается и функционально неадекватен.

Когда период менархе благополучно пройден, когда менструации повторяются регулярно, а хлоротические проявления исчезают, когда процесс кроветворения улучшился по качеству, а рост тела завершен — когда, короче говоря, восстанавливается функциональное равновесие всех жизненных процессов, альбуминурия полового созревания прекращается. Кажется, однако, что те, кто страдал таким образом, предрасположены к возврату альбуминурии в климактерический период, когда метаболический баланс снова нарушается.

Сердечные расстройства.

Самым распространенным сердечным расстройством в этот период жизни является нервное сердцебиение, возникающее у молодых девушек, которые в остальном находятся в хорошем состоянии здоровья, будучи свободными от анемии и от любого обнаруживаемого заболевания сердца или сосудов. То, что это расстройство зависит от половых процессов, указывает факт, что оно впервые проявляется в бурной форме некоторое время, может быть, недели или месяцы, до первого появления менструации; повторяясь через нерегулярные промежутки времени, приступы продолжаются до первой менструации и прекращаются вскоре после регулярного возвращения периода. Объективно сердцебиение проявляется увеличением частоты и силы сердечного толчка, а также увеличенной частотой и напряжением пульса; в нескольких случаях, однако, оно воспринимается субъективно только пациенткой как мучительное ощущение чрезмерно частого и мощного сердечного действия. В первой группе случаев усиленная деятельность сердца заметна не только при аускультации, при которой мы обычно находим сердечные тоны совершенно чистыми, но и при осмотре, который показывает нам бурную агитацию грудной стенки и усиленную пульсацию сонных артерий. При перкуссии никаких изменений в области сердечной тупости не обнаруживается. Частота пульса увеличена, обычно достигая 120–140 ударов в минуту; он полный и может быть прерывистым или нерегулярным. В тех случаях, когда сердцебиение является чисто субъективным ощущением, мы не находим увеличения ни частоты, ни силы пульса, который может быть даже менее частым, чем нормальный. С сердцебиением связано ощущение сильной пульсации в крупных сосудах шеи, и часто наблюдается боль с левой стороны нижней части груди, с ощущением одышки, затрудненного дыхания, болью в области сердца и чувством давления на грудь. Дыхание поверхностное и аномально частое. Приступы сердцебиения повторяются ежедневно у некоторых пациенток, у других — с интервалами в несколько дней; они могут возникать совершенно без возбуждающей причины или с причиной настолько ничтожной, что она не вызвала бы у нормального субъекта никакого нервного возбуждения; продолжительность приступов варьируется от нескольких минут до нескольких часов, и они могут возникать как днем, так и ночью; в интервалах между приступами функции сердца и артерий осуществляются нормальным образом. Пульсовые кривые, которые я получил во время приступов сердцебиения в тех случаях, когда проявления были объективными, а также субъективными, демонстрируют высокую пульсовую волну, причем подъем быстрый и крутой, спуск также внезапный и крутой, преддикротический подъем мало выражен, дикротический подъем часто очень отчетлив.

Менее частыми, чем такие приступы сердцебиения, повторяющиеся через нерегулярные промежутки времени, являются пароксизмальные приступы тахикардии, при которых частота сердца и пульса увеличивается до огромных размеров. Это расстройство проявляется за некоторое время до первого появления менструации, с тех пор повторяясь регулярно каждые три или четыре недели, сопровождая менструацию или возникая в надлежащий менструальный период, если менструация отсутствует; приступы длятся несколько дней. Это недомогание также исчезает через несколько месяцев после установления менструации.

С этими сердечными недомоганиями связаны, не постоянно, правда, но в большинстве случаев, расстройства пищеварительных органов.

От уже описанных сердечных недомоганий следует отличать другую группу случаев, которые также наблюдаются во время менархе. Они возникают у девушек, у которых первое появление менструации поразительно задерживается, не начавшись еще в возрасте 18, 19 или 20 лет, или у которых возникли значительные нерегулярности в связи с началом менструации. У таких девушек, у которых менструация появилась поздно и была нерегулярной, или которые, возможно, полностью аменорейны, сердечные недомогания могут быть настолько выраженными, что врач может быть склонен заподозрить наличие органического заболевания сердца. Наиболее заметным симптомом является частое и сильное сердцебиение с сильной пульсацией в сонных артериях, затрудненным дыханием и чувством беспокойства при длительном напряжении или даже по очень незначительному поводу. При перкуссии сердце не обнаруживается увеличенным; при аускультации сердечные тоны оказываются очень громкими, часто с систолическим шумом в митральной области, в то время как над нижним концом внутренней яремной вены слышен шум «волчка» (bruit de diable). Пульс увеличен по частоте, временами аритмичен и легко сжимаем. Сфигмографическая кривая обычно показывает субдикротический или дикротический характер. Подъем не высокий; спуск опускается низко, почти до самого низкого уровня кривой, прежде чем начинается увеличенный дикротический подъем. Кожа всегда поразительно бледная, бледны также видимые слизистые поверхности, насыщенность крови гемоглобином и клеточный состав значительно снижены, чувство усталости и различные другие нервные проявления постоянно присутствуют — короче говоря, во всех случаях мы имеем дело с хорошо известной хлоротической предрасположенностью, иногда в сочетании с проявлениями анемической формы общего липоматоза. В нескольких таких случаях присутствовали также кожные заболевания. Некоторые страдали вульгарными угрями на лице с обычными комедонами; другие обильно потели ладонями рук и подошвами ног; у других наблюдалась синеватая окраска носа и ушей.

Существует еще третья форма сердечного недомогания, гораздо более редкая, правда, чем уже описанные формы, от которой молодые девушки иногда страдают во время менархе. Она возникает у девушек, которые непосредственно перед первым появлением менструации очень быстро выросли, «вытянувшись на большую высоту». Они не анемичны, и не кажутся «нервными»; но они чрезвычайно худые, и они колоссально выросли в высоту за предыдущий год. Эти лица также, которые в предыдущем ходе своей жизни были свободны от сердечных недомоганий, теперь жалуются на сердечный дискомфорт. Как и в ранее описанных случаях, они жалуются на сильное сердцебиение, чувство полноты в груди, одышку при напряжении и т. д.; но результаты объективного обследования очень разные. Сердечная тупость увеличена в области, особенно в вертикальном направлении, верхушечный толчок может быть нормальным по положению или смещенным наружу, толчок всегда приподнимающий, аномально мощный и резистентный, сердечные тоны, особенно левого желудочка, громче обычного, второй тон аорты акцентирован, иногда звенящий, сонные артерии пульсируют заметно. Лучевой пульс, напряжение которого аномально высокое, может быть сжат пальцем только с трудом; иногда он имеет дергающийся характер. Сфигмографическая кривая показывает быстрый и крутой подъем; в спуске преддикротический подъем намного больше нормального, а также ближе к вершине кривой. Таким образом, мы видим, что присутствуют все признаки гипертрофии сердца, гипертрофии, то есть левого желудочка.

Случаи такого рода, которые попадали под мое наблюдение, были не у девушек рабочего класса, а среди состоятельных. Мы не можем поэтому рассматривать их как вызванные перенапряжением сердца вследствие чрезмерных физических нагрузок, сравнимые со случаями, встречающимися у молодых новобранцев после длительных маршей и бурных упражнений. Мы должны скорее предположить, что развитие женских половых органов вызвало бурю в сердечно-сосудистой системе, более того, что каким-то образом было оказано повышенное сопротивление работе сердца и что таким образом была вызвана гипертрофия; хотя мы можем предположить, что действовали и другие неблагоприятные влияния. Таким влиянием в этих случаях является быстрый рост тела, который предъявляет повышенные требования к работе сердца; другое влияние обеспечивается почти повсеместно носимым негигиеничным предметом одежды, корсетом, подобным кирасе, который представляет собой жесткое препятствие для быстрого роста женского тела, для развития грудей, грудной клетки и верхних органов брюшной полости и который не приспосабливается к меняющимся условиям роста, так что на сердце ложится много дополнительной работы. У таких молодых девушек мы очень часто находили тугие корсеты, которые носились без изменений, без учета роста тела в длину, и которые, оказывая давление на эпигастральную область, поднимая диафрагму и ограничивая дыхательные движения грудной клетки, фактически предлагали такие значительные сопротивления движущей силе сердца, что в конечном итоге приводили к гипертрофии сердечной мышцы.

Суммируя наши наблюдения, мы находим, что во время менархе у молодых девушек возникают сердечные расстройства, которые можно разделить на три группы случаев:

1. Нервное сердцебиение и пароксизмальная тахикардия у лиц, в остальном находящихся в хорошем состоянии здоровья, причем недомогание появляется незадолго до начала менструации и исчезает вскоре после того, как кровотечение регулярно установлено.

2. Сердечные расстройства, возникающие у молодых девушек, страдающих хлорозом, который сам по себе является результатом процессов менархе.

3. Гипертрофия сердца, развивающаяся во время менархе и зависящая от циркуляторных нарушений, связанных с этим процессом, причем ее появлению также способствует быстрый рост девушки и неподходящая одежда (тугая шнуровка).

Что касается деятельности сердца и кровообращения во время менархе, малоизвестные наблюдения, сделанные Бенеке о росте сердца и артерий на различных стадиях развития, заслуживают особого внимания. По словам этого автора, рост сердца медленный до достижения пятнадцатилетнего возраста, но ускоряется в начале полового созревания. В это время полового созревания кровяное давление достигает своего наивысшего уровня, будучи сравнительно низким в детстве и позже в жизни. Развитие женского сердца в период полового созревания менее обширно, чем мужского, и по этой причине на протяжении взрослой жизни объем сердца женщины в среднем на 25–30 кубических сантиметров (1,5–1,8 кубических дюйма) меньше, чем у мужчины. У женщин также крупные артерии в среднем несколько меньше, чем у мужчин. Различные артерии развиваются не с одинаковой быстротой на протяжении периода роста; после полового созревания общая сонная артерия растет гораздо медленнее, чем общая подвздошная артерия, причем первый сосуд является единственным крупным стволом, который уже почти достиг своего максимального размера к периоду полового созревания.

Сравнительно большое развитие, которое претерпевает сердце во время полового созревания, является явлением настолько важным как в своих физиологических, так и в патологических отношениях, что оно заслуживает специального обозначения «пубертатное развитие сердца»; начало и завершение полового созревания, по-видимому, вне всякого сомнения, в значительной степени зависят от этого развития сердца и от одновременного повышения кровяного давления системного кровообращения из-за сравнительного уменьшения калибра артерий.

В литературе по этому вопросу о сердечных расстройствах во время менархе мы находим лишь короткие аннотации о сердцебиении у молодых девушек-подростков и о сердечных проявлениях у хлоротичных субъектов. Далее, статистический факт, что клапанные поражения сердца чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, многими авторами объясняется тем, что нарушения периода полового созревания, которые, безусловно, происходят чаще и протекают тяжелее у женского пола, чем у мужского, играют важную роль в их возникновении. Изменения также в сосудах, такие как цирсоидная аневризма (angioma arteriale racemosum), как предполагается, связаны с половыми процессами этого периода жизни. К. Гейне утверждает, что вследствие полового созревания и половых функций, которые устанавливаются в этот период, телеангиэктазия нередко подвергается трансформации в цирсоидную аневризму; особенно в случаях, когда менструация скудная и нерегулярная, ангиэктатические опухоли могут проявлять викарное периодическое увеличение.

Кригер описывает нервное сердцебиение, а также «судороги сердца» [22], возникающие у девушек, у которых еще не началась менструация, в форме продромальных проявлений; подобные приступы могут возникать также при каждом менструальном периоде у девушек, у которых менструация полностью установлена. В большинстве этих случаев пульс учащен у пациенток, которые жалуются на ощущение беспокойства и говорят, что чувствуют, как сердце перекатывается, дрожит или трепещет, к чему иногда добавляется ощущение внезапной остановки в его деятельности. Нередко присутствует дующий добавочный звук, маскирующий или сопровождающий сердечные тоны; существуют также венозные шумы, особенно когда сердечное недомогание связано с анемией или хлорозом. Из случаев псевдостенокардии [22], наблюдавшихся Кригером, приступы возникали как продромальные проявления перед первым появлением менструации в 22 процентах случаев, после того как менструация была полностью установлена — в 78 процентах случаев; что касается отношения приступов в случаях последней группы к менструальному периоду, они возникали до кровотечения в 33 процентах, во время кровотечения — в 67 процентах; менструация была нерегулярной в 10 процентах случаев под наблюдением, в большинстве других случаев менструация была нерегулярной, но теперь стала регулярной.

Хенниг записывает случай, в котором он наблюдал в качестве продромального симптома перед установлением менструации регулярное повторение застоя в органах малого таза, связанного с сердечным расстройством.

Заболевания нервной системы.

Обширные трансформационные процессы, происходящие в половых органах молодых девушек во время менархе, и мощное впечатление, которое новые мысли, надежды и страхи, возбуждаемые в этот период жизни, не могут не оказывать на нервную и эмоциональную жизнь, позволят нам понять, почему появление первой менструации может привести, особенно у неврастеничных или психопатических субъектов, к многообразным нервным расстройствам, а также к расстройствам психики.

Среди тяжелых неврозов и психозов, склонных возникать при менархе у тех, кто страдает врожденной нервной слабостью, у тех, условия жизни которых очень неблагоприятны, и у тех, кто подвергся каким-то внезапным неприятным и мощным влияниям, мы можем перечислить: гемикранию, боль в области сердца, истерию и эпилепсию; импульсивные проявления, такие как булимия, тяга к различным неподходящим вещам, клептомания и пиромания; сильные чувства беспокойства; различные формы психозов.

С другой стороны, первое появление менструации иногда оказывает благоприятное влияние на девушек, страдающих нервным или психическим расстройством. Это видно, например, в случаях хореи у полностью развитых, быстро растущих девушек, у которых еще не началась менструация; у таких субъектов хорея иногда исчезает, как только менструация регулярно устанавливается.

Довольно часто первое появление гемикрании у молодых девушек совпадает с менархе. Согласно Уорнеру, гемикрания впервые появилась:

In | 1 girl of | 3 to | 4 years.
In | 2 girls of | 5 to | 6 years.
In | 1 girl of | 6 to | 7 years.
In | 5 girls of | 8 to | 9 years.
In | 5 girls of | 9 to | 10 years.
In | 4 girls of | 10 to | 11 years.
In | 2 girls of | 11 to | 12 years.
In | 4 girls of | 12 to | 13 years.
In | 15 girls of | 13 to | 15 years.

Зубная боль, согласно Холлендеру, в ранние дни полового созревания иногда демонстрирует двадцативосьмидневный тип менструации. Та же периодичность была зарегистрирована в случаях викарного кровотечения из десен у девушек, страдающих нарушением менструальной функции.

В период менархе и до этого периода хорея minor возникает как функциональное расстройство двигательной области нервной системы, и особенно у девушек она связана с процессами периода физического развития. Статистические данные, предоставленные рядом авторов, Хьюзом, Пай-Смитом, Руссом, Се и Штайнером, показывают, что соотношение мальчиков к девочкам, пораженным хореей minor, составляет 1 к 2,8, и что из всех возрастов 49 процентов случаев приходилось на возраст от 6 до 11 лет, 29,8 процента — на возраст от 11 до 13 лет. В нескольких случаях у совсем молодых девушек, страдающих хореей, были обнаружены патологические изменения в половых органах. Так, у 24 из 27 девушек в возрасте от 9 до 15 лет, пораженных хореей, Мари обнаружил симптомокомплекс, обозначенный Шарко как ovarie. Болезненность яичников проявлялась при пальпации, и всегда на той стороне, на которой хорея проявилась впервые. Леонард обнаружил у одиннадцатилетней девушки, страдающей хореей, сращение крайней плоти клитора; после разделения крайней плоти хорея исчезла.

Как в отношении различных нервных заболеваний, так и в отношении различных психических аномалий, мы наблюдаем во время менархе многочисленные проявления, подтверждающие утверждение, что «ни один спинномозговой рефлекс не имеет таких широко открытых и легко доступных путей проведения к органу разума, как половой рефлекс». «Менструальный процесс», — продолжает Фридманн, — «это единственный телесный процесс, в отношении которого орган разума несколько легко теряет замечательную стабильность своего равновесия».

По опыту всех психиатров, это, говоря в общем, унаследованная психопатическая склонность, которая особенно проявляется в период полового созревания; и кажется, что эта предрасположенность, проявления которой сопротивляющиеся силы детства до сих пор были способны подавлять, претерпевает внезапное и бурное развитие вследствие действия менструального стимула, приводя к неожиданному появлению психических расстройств. Самыми распространенными из них являются мания и меланхолия обычного типа, причем прогноз при первых приступах благоприятный; следующими по частоте после них являются психозы, характеризующиеся навязчивыми идеями, которые обычно заканчиваются благоприятно через короткое время; наконец, мы встречаем моральные психозы полового созревания и форму меланхолии, выделенную Кальбаумом как Hebephrenie [23], прогноз которой очень неблагоприятный, ибо она быстро заканчивается деменцией, подобно деменции полового созревания, описанной Светлиным, зависящей от или связанной с преждевременным синостозом костей черепа. Очень часто мы наблюдаем в период полового созревания начало периодических разновидностей психического расстройства, которые развиваются в периодические менструальные психозы, проявляющиеся регулярно при повторении каждого менструального периода.

Тот факт, что истерия часто впервые проявляется во время первого появления менструации, был замечен уже Гиппократом, который, действительно, полагал, что связь достаточно объясняется хорошо известными многообразными отношениями между этой нервной болезнью и нарушениями в женских половых органах. Первый истерический приступ часто совпадает с первой менструацией; или первая менструация может привести к рецидиву истерии, которая проявлялась ранее, но перешла в состояние покоя. Мы имеем дело главным образом с легкими формами, такими как неконтролируемые и безусловные приступы смеха и плача, globus hystericus, clavus hystericus и т. д.; истерия major, с другой стороны, очень редко наблюдается во время менархе. Что касается частоты истерии в период полового созревания, мы прилагаем некоторые статистические данные.

Ландузи обнаружил:

4 cases of hysteria occurring at the ages of | 1 to 10 years.
45 cases of hysteria occurring at the ages of | 10 to 15 years.
105 cases of hysteria occurring at the ages of | 15 to 20 years.
80 cases of hysteria occurring at the ages of | 20 to 25 years.

После достижения двадцатипятилетнего возраста частота истерии снижается очень быстро.

Согласно Бернуцу, все статистические данные доказывают, что истерия более чем в половине случаев впервые проявляется либо непосредственно перед, либо одновременно с началом менструации. Кажется также, что в период полового созревания аменорейные и дисменорейные проявления могут привести к развитию истерии. У девушек в это время жизни истерия редко принимает форму большого истеро-эпилептического кризиса, проявляясь скорее как нервные и капризные состояния ума, моральные изменения, слабость воли в сочетании с различными формами анестезии, спазма и паралича.

На пороге полового созревания девушка с наследственной невропатической предрасположенностью может проявлять склонность к эпилепсии. В таких случаях, как пишет Ковалевский, у пациентки возникают внезапные приступы потери сознания, обычно предваряемые диким криком; во время приступов происходят тонические и клонические мышечные спазмы, пациентка полностью бесчувственна, зрачки расширены и не реагируют на свет, частота пульса увеличена — короче говоря, демонстрируются типичные феномены эпилептического припадка. Потеря сознания длится от двух до трех минут; и когда девушка приходит в себя, она ничего не помнит о том, что произошло во время припадка. Хотя сознание вернулось, ум все еще поначалу несколько расстроен; но это расстройство вскоре проходит, девушка успокаивается и забывает, что случилось. Врача вызывают, но в девяноста девяти случаях из ста он заверяет родственников, что «приступ — это ничего особенного, простой обморок, результат менструации, лишь преходящее недомогание». Второй «обморок» нарушает спокойствие родителей, но повторное авторитетное заверение врача, что «недомогание скоро пройдет», восстанавливает их уверенность; и они постепенно привыкают к «обморокам», от которых их дочь страдает при каждом последующем менструальном периоде. Дочь выходит замуж и рожает невропатических и психопатических детей, и все удивляются, в чем может быть причина этого несчастья. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание этим «обморокам во время менструации». В подавляющем большинстве случаев они на самом деле являются эпилептическими припадками, и как таковые они должны лечиться. Бинсвангер указывает, что в таких случаях, в которых эпилепсия впервые появляется в начале менструации, приступы могут продолжать сопровождать менструацию в течение нескольких лет с тех пор. Уже установленная эпилепсия, как говорят некоторые авторы, Лоусон Тейт, Тиссо и Маротт, например, претерпевает в период полового созревания у молодых девушек увеличение как тяжести, так и частоты приступа; Эскироль, напротив, приписывает половому созреванию благоприятное влияние на течение эпилепсии, взгляд, которого придерживался уже Гиппократ.

Нередко приступы боли в области сердца, связанные с тахикардией, возникают во время первой менструации. Эти приступы обычно кратковременны.

Акромегалия, заболевание, рассматриваемое как трофоневроз, также требует упоминания здесь, причем это нарушение роста считается несколькими авторами, и особенно В. Фройндом, каким-то образом связанным с развитием полового созревания; склонность к акромегалии, предполагается, вызывается замечательным переселением, которое происходит в период полового созревания, энергии роста с ее привычных путей в новые каналы. Отношения, которые Нойссер показал существующими между яичниками, с одной стороны, и вегетативной нервной системой и процессом кроветворения, с другой стороны, дают определенную поддержку этой гипотезе, даже если у нас нет глубокого знания о нарушениях, происходящих в репродуктивной системе в период развития, которые могли бы иметь влияние на возникновение акромегалии.

Старых и недавних наблюдений о психозах, связанных с менархе, нет недостатка. Со времен Гиппократа до наших дней авторитеты продолжали сообщать о случаях, в которых начало менструации оказывалось возбуждающей причиной появления психозов. Руссо пишет о девушке во время менархе, которая до первого появления менструации страдала от приступов меланхолии и склонности к пиромании, и под влиянием последней склонности она дважды совершала акты поджога.

Согласно Кирну, психозы, которые проявляются в первый период начала менструации, иногда меланхолия, иногда аменция в форме легкого и преходящего маниакального расстройства, реже кататоническое [24] состояние, могут предшествовать менархе или могут сопровождать или следовать за ним.

С менархе связана особая форма психоза (фон Крафт-Эбинг, Гризингер, Фридман, Шёнталь). Влияние, оказываемое пубертатным периодом в этом направлении, проявляется по-разному и становится тем сильнее, что здесь действуют несколько факторов, каждый из которых оказывает индивидуальное влияние на тип психического расстройства; этими факторами являются детство, развитие пубертата и периодичность нарушений, вызванных менструальным рефлексом. Последнее из названных влияний является наиболее мощным. Оно проявляется следующим образом: определенные психозы, развивающиеся до начала менструации или во время прекращения выделений, претерпевают изменения при появлении менструации; далее, при типичных менструальных психозах у психопатически предрасположенных девушек приступы повторяются либо в начале каждого периода, либо, когда выделения отсутствуют, в те сроки, когда они должны были появиться, — таким образом, менструальный стимул становится возбуждающей причиной последовательных приступов в психическом аппарате, чьи защитные силы ослаблены; и, наконец, нарушение в развитии менструации может быть не просто возбуждающей, но и непосредственной причиной психоза.

В случаях последнего рода, которые наблюдались Шёнталем, а также Фридманом, описавшим их весьма подробно под названием «первичный менструальный психоз», мы имеем дело с молодыми девушками, у которых появление менструации задерживается или у которых выделения прекратились вскоре после их начала. Девушки, как правило, были наследственно полноценными, и психоз появлялся без предупреждения, как гром среди ясного неба. Имея строго периодическую форму и характер, с периодом повторения в три или четыре недели, этот психоз ясно демонстрировал свою зависимость от менструации; отдельные приступы обычно длились всего несколько дней и характеризовались отчетливым психическим расстройством в форме либо маниакального беспокойства, либо доминирующей депрессии; весьма заметными были вазомоторные нарушения с расстройством пульса, как, например, быстрый подъем пульсовой волны непосредственно перед началом приступа, сменяющийся во время приступа соответствующим быстрым спадом.

Фридман перечисляет ряд особенностей, характеризующих эти приступы. Общее течение болезни исключительно бурное. Окончательное выздоровление может совпасть с окончательной нормализацией менструации; или, в случаях, когда менструация восстанавливается, но остается недостаточной, течение расстройства может стать мягким, волнообразным, при этом сильный стимул полной супрессии заменяется более умеренным — здесь также, однако, в конечном итоге наступает выздоровление, когда менструация наконец становится свободной и регулярной. Но в разгар болезни правильное развитие менструации всегда отсутствует. Общая продолжительность болезни может варьироваться от двух до девяти месяцев или даже дольше. Выздоровление, однако, в конечном итоге является полным. Сочетание нарушенного и задержанного развития менструации с бурным периодическим циклом приступов психического расстройства и в конечном итоге благоприятный исход, согласно Фридману, составляют специфические характеристики этой формы пубертатного психоза.

Мастурбация.

Мастурбация иногда практикуется в очень раннем детстве, будучи в таких случаях обычно следствием местного раздражения того или иного рода, например, когда острицы проникают во влагалище. Возникает зуд, побуждающий ребенка тереть половые органы. Это трение вызывает приятное ощущение и приводит к повторной мастурбации. Однако у девушек-подростков во время менархе возникает смутный импульс к манипуляциям с половыми органами, зависящий от церебральных процессов, которые сами по себе являются результатом сексуальных чувств, чтения или разговоров с сексуально просвещенными подругами. Этот смутный импульс может привести к мастурбации, и это произойдет раньше и вернее, если девушка является нейропсихопатом по наследственности. Местное влияние менструальной гиперемии, однако, также играет роль в провоцировании импульса к мастурбации, поскольку в каждый период в половых органах повторяется гиперестетическое состояние.

Девушки, склонные к этому, иногда имеют весьма примечательный внешний вид. Они бледны, с усталым выражением лица, их глаза выглядят тусклыми и окружены темными кругами, движения вялые, они любят долго лежать в постели — признаки, которые, однако, я отнюдь не желаю приводить как характерные для онанистов.

Темперамент и образ жизни являются решающими в определении большей или меньшей частоты привычки к мастурбации у молодых девушек. Девушки страстного темперамента, а также те, кто с раннего детства привык много общаться с молодыми людьми противоположного пола, и, наконец, те, у кого в результате разговоров на эту тему с подругами или чтения эротической литературы сексуальное просвещение произошло в раннем возрасте, испытывают пробуждение полового влечения раньше и с большей силой, чем флегматичные девушки, чем те, кто вырос вдали от мальчиков, и чем те, кто воспитывался строго и внимательно. Мастурбация может возникнуть как инстинктивно, так и в результате научения.

У молодых девушек мастурбация обычно осуществляется путем трения клитора; реже — путем внутривагинальных манипуляций, поскольку это чревато повреждением девственной плевы. Для первой цели может использоваться палец или какой-либо другой предмет, например, узел, завязанный на ночной рубашке, или закругленный выступ на предмете мебели; в одном случае трение осуществлялось обнаженной пяткой. Если встречаются две женщины-онанистки, они практикуют трибадию, которая будет описана далее. Возможность для этой практики возникает особенно в учреждениях, где молодые девушки занимают общую спальню и спят вместе без присмотра взрослых.

Опытный врач Гутцайт придерживается мнения, что у молодых девушек 10–16 лет мастурбация в целом менее распространена, чем у мальчиков того же возраста, но что, с другой стороны, начиная с 18, 19 и 20 лет «сексуальное самоудовлетворение почти повсеместно практикуется женщинами, даже если оно не всегда практикуется чрезмерно», — мнение, которое, однако, нельзя считать окончательным. В качестве последствий мастурбации у женского пола этот автор наблюдал: бели, меноррагию, увеличение и выпадение матки, боли в том или ином яичнике, истерические пароксизмы, сильную бледность.

Л. Лёвенфельд отмечает, что проявления полового влечения в норме не присутствуют в детском возрасте. Вследствие патологических состояний, особенно тех, которые затрагивают половые органы, вследствие случайных впечатлений или дурного примера, половая страсть действительно может быть пробуждена у детей во всей своей интенсивности. В норме, однако, отчетливое проявление полового влечения связано с определенной степенью развития, зрелости репродуктивных органов. Физиологически половая страсть полностью отсутствует у молодых девушек до наступления пубертата.

Что касается акта сексуального самоудовлетворения, этот автор различает две формы мастурбации: (а) периферически-механическую; (б) ментальную (психический онанизм). В первом классе случаев сексуальный оргазм вызывается исключительно или главным образом механическим раздражением кожи или слизистой оболочки половых органов. У женского пола, помимо мануальной стимуляции, для этой цели во влагалище вводят необычайное разнообразие твердых и мягких предметов. Многие женщины достигают сексуального самоудовлетворения путем движений трения и сжатия бедер друг о друга, при которых задействован клитор. При психическом онанизме, напротив, как указывает Лёвенфельд, оргазм вызывается исключительно центральными стимулирующими представлениями, без помощи каких-либо манипуляций с половыми органами. Идеи, оказывающие такой эффект, по большей части представляют собой сладострастные цепочки мыслей или воспоминания о предыдущем сексуальном опыте, на которых сосредоточено внимание. Если мы хотим оценить вредность различных форм мастурбации для психики и нервной системы, психический онанизм должен бесспорно считаться наиболее пагубным.

У женского пола онанизм, по мнению Лёвенфельда, практикуется менее широко, чем у мужского; тем не менее, у этого пола он встречается гораздо чаще, чем принято считать, на чем настаивает также Эйленбург. Часто также у женщин в возникновении мастурбации играет роль врожденная невропатическая склонность, поскольку эта склонность принимает форму преждевременного полового возбуждения или чрезмерной интенсивности полового влечения. При отсутствии этой склонности мастурбация редко приводит к возникновению выраженных нервных расстройств, и это происходит только при чрезмерном усердии. Бирд сообщает, что у сильных и полнокровных девушек рабочего класса ирландского происхождения мастурбация, даже если она практиковалась в течение многих лет, не приводила к каким-либо заметным расстройствам здоровья.

Что касается природы нервных проявлений, встречающихся у женщин в результате мастурбации, то, согласно Лёвенфельду, в одной группе случаев развивается сексуальная форма миеластении, характеризующаяся главным образом болями в крестце и пояснице, гиперестезией и парестезией в области половых органов (оварии, зуд вульвы и влагалища и т. д.), раздражительным мочевым пузырем, кокцигодинией, слабостью и парестезией ног (ощущения усталости и зябкости), наконец, началом эротических сновидений. Во многих случаях с течением времени к этим симптомам добавляются проявления церебральной и висцеральной неврастении (головная боль, бессонница, нервная диспепсия, сердцебиение), так что клиническая картина становится картиной общей неврастении. В дополнение к неврастеническим расстройствам могут возникать многообразные истерические проявления.

Расстройства пищеварения.

Расстройства пищеварительного аппарата довольно часто встречаются у девушек в период пубертата и обычно принимают форму нервной диспепсии. Преобладают нарушения чувствительности с ощущением давления после еды, иногда усиливающимся до тошноты, позывов к рвоте и рвоты как проявлений общей гиперестезии слизистой оболочки желудка, потери аппетита, пастозного или кислого неприятного привкуса, иногда булимии, извращенных вкусовых ощущений и изжоги. Особенно у хлоротичных девушек возникают периодические приступы боли, локализующиеся в эпигастрии и его окрестностях и не обнаруживающие связи с приемом пищи. Количество свободной соляной кислоты варьируется, будучи то нормальным, то уменьшенным, иногда также увеличенным. В хлоротичных случаях иногда наблюдаются симптомы круглой язвы желудка. Кишечная деятельность обычно угнетена, перистальтика снижена, так что более или менее упорные запоры являются одним из наиболее частых симптомов.

Гипертрофия миндалин во время пубертата каким-то образом связана с менструальными процессами, будь то через посредство нервной системы или крови. Эйзенхарт приводит наблюдения Шассеньяка, касающиеся девушек восемнадцати или девятнадцати лет с гипертрофией миндалин, связанной с задержанным пубертатом, при этом менструация началась поздно и была скудной, а молочные железы были недоразвиты; у одной молодой девушки с тонзиллярной гипертрофией одна из молочных желез не развилась должным образом, но после удаления миндалин она быстро выросла до нормального размера.

Болезни органов дыхания.

Нередко в этот период жизни наблюдается рост зоба. Влияние пубертата на рост щитовидной железы действительно утверждалось несколькими авторами; и Нойдорфер утверждает, что именно в период пубертата этому органу должно быть отведено важное регуляторное трофическое значение для питания и роста репродуктивных органов. Штейнбергер и Слоун фиксируют наблюдение случаев, происходящих у молодых девушек, у которых, после того как менструация сначала была регулярной, но внезапно прекратилась вследствие внешних вредных воздействий, внезапно появился быстро растущий зоб.

П. Мюллер утверждает, что во многих регионах, как, например, в кантоне Берн в Швейцарии, где школьники с необычайной частотой демонстрируют наследственную склонность к образованию зоба, в детские годы эти разрастания гораздо менее часты у девушек, чем у мальчиков. Однако во время пубертата это отношение полностью меняется. В то время как у мальчиков с этого времени дальнейшего роста щитовидной железы не наблюдается, у девушек в пубертате гипертрофия значительно увеличивается, так что образуются очень большие зобы. Тот же автор возвращается к более ранним наблюдениям Хайденрайха и Шёнлейна, а также Фридрейха, которыми это влияние пубертата поразительно проявляется, и он считает установленным опытом, что половое возбуждение может вызвать преходящее набухание щитовидной железы. Он упоминает также примечательный факт, что набухание щитовидной железы, к которому проявляет склонность ряд животных, происходит главным образом во время течки или гона; это особенно хорошо известно в случае оленей. Аналогично, во время менструации иногда можно обнаружить преходящее набухание щитовидной железы; набухание больше, если менструальное выделение не происходит.

Болезни органов чувств.

Во время менархе в случаях, когда наблюдается задержка или иное нарушение регулярного появления менструации, наблюдаются поражения глаз, которые отчасти являются функциональными, зависящими от рефлекторных влияний, исходящих непосредственно от половых органов без органических изменений, и отчасти обусловлены циркуляторными нарушениями. Моорен, С. Кон и Пауэр обсуждали отношения между маткой и глазами в целом, а также в этой особой связи. Из глазных болезней во время менархе упоминаются иридохориоидит, кровоизлияния в стекловидное тело, длительная слепота и паннус, которые могут либо исчезнуть с восстановлением менструации (спонтанным или искусственно вызванным), либо демонстрировать в таких обстоятельствах заметное облегчение. Хронические воспалительные состояния конъюнктивы, обычно экзематозного характера, которые часто возникают во время пубертата, часто обнаруживают связь с менструальным процессом, при этом ежемесячное обострение глазной болезни совпадает с нарушенной менструацией, а излечение наступает только тогда, когда менструация становится совершенно регулярной. Викарные кровоизлияния в стекловидное тело также происходят в связи с нарушениями менструации, при этом рецидивы прекращаются, как только менструация становится регулярной; такой случай наблюдался Курсерантом у четырнадцатилетней девушки.

Нарушения слуха наблюдались во время пубертата у молодых девушек, склонных к мастурбации; пациентки жалуются на субъективные шумы, нарастающие по интенсивности до тех пор, пока не могут возникнуть настоящие галлюцинации. Лихтенберг сообщает о случае сильной восемнадцатилетней девушки, у которой за застоем, связанным с пубертатом, последовала атрофия слухового нерва. Тот же автор, а также Эшвелл, Ло, Пюэш, Росси, Степанов и Жиль де ла Туретт опубликовали случаи викарного менструального кровотечения из наружного слухового прохода, происходящего у девушек в возрасте от 14 до 16, 17, 20 и 22 лет. Среди этих случаев в некоторых орган слуха был в здоровом состоянии, но в других наблюдалось сопутствующее гнойное выделение; кровотечение происходило из ушей в менструальные периоды, при отсутствии или скудности собственно менструальных выделений; после излечения болезни уха менструация была нормальной. Из 200 случаев викарной менструации, по данным Пюэша, было шесть, в которых викарное кровотечение происходило из ушей.

Нарушения обоняния, принимающие форму иногда сниженной остроты этого чувства, иногда повышенной остроты, а иногда извращения, также аномалии в секреции носовой слизистой оболочки, либо ненормальная сухость, либо значительно увеличенная секреция слизи, наблюдаются в этот период жизни либо как рефлекторные проявления через посредство вазомоторных нервов во время первого появления менструации, либо вследствие хронического насморка, который может быть связан с мастурбацией. В случаях, когда менархе задерживается, может также возникнуть викарное носовое кровотечение, при этом кровотечение иногда бывает очень обильным, в одном случае, действительно, описанном Фрике у семнадцатилетней девушки, имевшем смертельный исход. Согласно Маккензи, половое возбуждение приводит к набуханию носовой слизистой оболочки, а привычная мастурбация — к хроническому насморку; тот же автор утверждает, что во время менструации всегда можно наблюдать набухание носовых раковин и что в этом кроется объяснение того факта, что многие женщины жалуются на ежемесячный насморк как сопровождение менструации.

Болезни кожи нередко встречаются у молодых девушек во время менархе, а позднее — как сопровождение каждой последующей менструации. Общеизвестный факт, что в пубертате девушки иногда теряют доселе прекрасный цвет лица и страдают от различных обезображиваний кожи лица. Они вызываются особенно обильным выделением пота и чрезмерной секрецией сальных желез, что так часто приводит к акне, воспалению этих желез. Экхимозы также, излияния крови в кожу, наблюдаются, особенно как форма викарной менструации, в случаях, когда менструация нерегулярна. Когда происходит настоящее кровотечение из неповрежденной кожи, кровь находит выход через потовые протоки — возникает гематидроз; в некоторых случаях, однако, кровоизлияние происходит из участков кожи, измененных и поврежденных болезнью, из ран или других повреждений, из язв или из наростов. Кровоизлияние в кожу происходит также при так называемой стигматизации, в состоянии, которому также приписывается этиологическая роль менструации.

В коже, отмечают Шпичка и Грюнфельд, новая жизнь начинается во время развития пубертата, и именно это впервые придает человеческим существам внешние характеристики половой зрелости. В определенных областях, которые до сих пор были покрыты только тонкими пушковыми волосами, развиваются толстые, сильные волосы, и в то же время общий рост волос становится более активным. Эти области — генитальная область и подмышечные впадины. Этот усиленный рост волос сопровождается более сильной секрецией сальных желез, которая очень часто превышает фактические потребности и может таким образом привести к косметическим нарушениям и к различным болезням кожи. Так возникают различные формы себореи. Самая распространенная из них — образование комедонов, которые во время пубертата могут появляться особенно на носу, лбу и под углами рта, но также на других частях лица или на спине и груди; в тех областях, то есть, в которых сальные железы достигают значительного размера. Задержка кожного сала может вызвать воспаление, которое доступ микроорганизмов превращает в нагноение. Так возникает обыкновенное акне. В другой форме себореи секреция имеет более жидкую консистенцию и скапливается на поверхности кожи, снабжая ее маслянистым покрытием — жирная себорея. Это чаще всего происходит на лице; если жировой слой удален, кожа остается сухой лишь на короткое время и вскоре снова становится жирной и блестящей. Пыль легко прилипает к жирной поверхности, и это придает лицу грязный вид. Себорея лица легко превращается в экзему.

С пубертатным развитием наружных половых органов связано увеличение сальной секреции в этих областях. На клиторе и его крайней плоти, а также в складках и бороздах вульвы вследствие недостаточной чистоплотности легко происходит накопление кожного сала и отторгнутых эпидермальных чешуек; такое накопление может стать прогорклым, может раздражать кожу и таким образом привести к эрозиям и гнойным выделениям.

У хлоротичных девушек во время пубертата из-за анемического состояния крови экзема не является редкостью, особенно на руках и лице. На лице или на лбу на ограниченных участках появляются красные папулы, которые становятся везикулярными; таким образом образуются сырые, мокнущие пятна, имеющие весьма обезображивающий вид. Такая экзема может возникать также в связи с нарушениями менструации, когда менструации скудные и бледные или когда присутствует дисменорея.

В то время, когда менструация должна появиться, но не появляется, иногда также, когда менструация регулярна, с каждым последующим периодом происходит высыпание крапивницы; она обычно быстро исчезает, но в некоторых случаях более стойкая; из-за сильного зуда это всегда чрезвычайно мучительное недомогание. Иногда она принимает форму искусственной крапивницы, при которой кожа реагирует на любой вид механического раздражения, такой как трение, расчесывание или давление, все из которых одинаково приводят к образованию волдырей, которые могут распространиться по всему телу. Реже в связи с нарушениями менструации наблюдаются острый отек или эритема.

Наконец, мы должны упомянуть генитальный герпес, довольно редкое острое состояние, при котором с сильным зудом и жжением, интенсивным покраснением и отечным набуханием кожи на крайней плоти клитора, малых половых губах и внутренней поверхности больших половых губ образуются пузырьки.

Гигиена во время менархе.

Целью рациональной гигиены является повышение сопротивляемости организма, которая была подавлена процессами менархе, для того чтобы возросшие требования, предъявляемые пробудившейся сексуальной жизнью, могли быть адекватно удовлетворены.

Основными средствами для этой цели являются подходящая диета, подходящий образ жизни и применение физических терапевтических мер, среди которых следует предпочесть укрепляющие и закаливающие меры.

Диета должна быть одновременно как можно более богатой альбуминами и легкоусвояемой, каждый день должно быть несколько, четыре или пять, приемов пищи; у хлоротичных пациенток пищу следует принимать через регулярные интервалы в два-три часа. Мясо должно быть преобладающим продуктом в диете, но свежие овощи также следует употреблять в изобилии ради питательных солей, которые они содержат; рекомендуются овощи, богатые соединениями железа, такие как шпинат, овес, бобы и чечевица; фрукты, сырые или приготовленные, также следует употреблять в значительных количествах. Вечерний прием пищи не должен быть слишком сочным или слишком обильным; лучше всего он может состоять из яиц всмятку, омлета или молока. Алкогольных напитков следует избегать или употреблять их в минимальных количествах; только в качестве желудочного средства можно рекомендовать стакан пива или легкого вина.

Хлоротичные пациентки должны даже во время своего первого завтрака получать пищу, богатую альбумином, такую как значительная порция мяса или бифштекс с булочками, маслом и чаем или кофе. Молоко следует употреблять только в небольших количествах, не более пинты или полутора пинт в день; только когда твердая пища не переносится, молоко следует давать свободно. Пиво и вино часто полезны для хлоротичных девушек из-за их стимулирующего действия на пищеварение и кровообращение. Полезен получасовой отдых до и после еды.

Для меню этих пациенток я рекомендую особенно: жареную говядину и телятину, недожаренный бифштекс по-английски, ветчину; жареную дичь, зайца, куропатку, рябчика, дрозда, рябчика, белую куропатку, фазана, курицу, голубя, индейку, устрицы; спаржу, цветную капусту и шпинат. Для разнообразия можно иногда употреблять рыбу или моллюсков. Зобная железа в супе или с соусом составляет очень вкусное и легкоусвояемое блюдо.

Кахане рекомендует для хлоротичных пациенток систематическое употребление баварского пива в количестве около двух пинт в день; это должно быть, говорит он, пиво довольно темного оттенка, плотного варения, богатое солодом, но содержащее сравнительно небольшую долю хмеля, алкоголя и углекислоты. Яворский рекомендовал диетическое железное пиво, содержащее 4,7 процента алкоголя и от 0,0317 до 0,0644 процента железа.

Когда девушки одновременно анемичны и очень худы, жиросодержащие продукты должны употребляться в изобилии, такие как молоко, масло и сливки; также большое количество углеводов. Мучные продукты, рис, картофель, аррорут, саго, тапиока, овсянка, ячменная мука, морковь, репа, сладкие фрукты, виноград, финики, яблоки, сливы, груши и консервированные фрукты — все это должно появляться на столе чаще, чем обычно; напитки, помимо молока, которые подходят, — это шоколад и какао, баварское пиво и сладкие крепкие вина.

Диетический стол таких худых хлоротичных пациенток должен быть следующим:

Первый завтрак, с 7:30 до 8:00 утра: кофе или какао с молоком, или пинта молока, белый хлеб с маслом, мед. Второй завтрак, 10:00 утра: от половины до целой пинты молока, яйцо и хлеб с маслом, или бутерброды с колбасой, ветчиной или жареным мясом. Обед, 1:00 дня: суп, жареное мясо с овощами и картофелем, или рыба может заменить суп, на десерт сладости. Полдник, 4:00 дня: кофе с молоком, или пинта молока, с хлебом и маслом. Ужин, 7:30 вечера: тарелка мяса с гарниром. Вечер, 9:00 вечера: стакан молока.

При лечении анемической формы ожирения, которой подвержены хлоротичные пациентки из высших классов вследствие сидячего образа жизни и переедания, диета должна быть организована так, чтобы преобладали альбумины, в то время как углеводы следует давать умеренно, а жиров — как можно меньше. В качестве средних количеств пищевых элементов, необходимых в таких случаях, я предлагаю 200 граммов альбумина, 12 граммов жира и 100 граммов углеводов.

Количество потребляемой жидкости должно быть как можно меньшим, поскольку лишение воды может привести к пропорциональному увеличению твердых составляющих крови и, таким образом, увеличить ее гемоглобиновую насыщенность.

Количество физических упражнений, выполняемых молодыми девушками в этот период жизни, должно варьироваться в зависимости от обстоятельств каждого отдельного случая. В целом мы можем рекомендовать им много активных движений, особенно на свежем воздухе, чтобы противодействовать последствиям сидячего образа жизни и пребывания в закрытых помещениях. Хлоротичные пациентки должны, однако, быть осторожны, чтобы не переусердствовать с упражнениями, и в некоторых случаях будет необходимо ограничить их количество очень строго. В тяжелых случаях хлороза Нотнагель, Айем и другие авторитеты рекомендуют полный постельный режим в течение от четырех до шести недель. Этот лечебный отдых может проводиться по мере возможности на свежем воздухе и может сочетаться с систематическим массажем и использованием пассивных движений.

Я составил следующую диетическую таблицу для тучных хлоротичных пациенток:

| Quantity in Grammes. | Contains of
Albumin. | Fat. | Carbohydrates.
Morning: |  |  |  |
Beefsteak | 100 | 38.2 | 1.7 |
A cup of tea | 150 | 0.45 |  | 0.9
White bread | 30 | 2.9 | 0.2 | 18.0
Mid-day: |  |  |  |
Meat soup | 100 | 1.1 | 1.5 | 5.7
Roast meat | 200 | 76.4 | 3.4 |
Vegetables | 50 | 0.8 | 0.2 | 4.2
White bread | 50 | 4.8 | 0.4 | 30.0
Light wine | 150 |  |  | 1.0
Afternoon: |  |  |  |
A cup of coffee | 120 | 0.2 | 0.67 | 1.7
White bread | 25 | 2.4 | 0.2 | 15.0
Evening: |  |  |  |
Roast meat | 200 | 46.4 | 3.4 |
Vegetables | 25 | 0.4 | 0.1 | 2.1
Wine | 150 |  |  |
White bread | 30 | 2.9 | 0.2 | 18.0
Total | 1380 | 206.97 | 11.92 | 97.6
Contains about 1300 calories. |  |  |  |

Для молодых девушек в этот период жизни систематические гимнастические упражнения обычно полезны не только для укрепления мышечной системы и улучшения телосложения в эти годы роста, но также для содействия функциям дыхания, кровообращения и пищеварения. Начиная с самых простых и легких упражнений комнатной гимнастики, девушка постепенно переходит к более трудным и сложным упражнениям и к использованию медико-механических аппаратов.

Одежда молодых девушек во время менархе должна получать внимание в той мере, что следует отвергнуть все предметы одежды, которые увеличивают уже существующую склонность к гиперемии половых органов или создают какое-либо препятствие для кровообращения в целом. Прежде всего, врач должен принять участие в борьбе, так долго и так тщетно ведущейся против корсета. Но далее, вся тесная одежда, такая как ограничивающая свободу движений грудной клетки и живота, тесные воротники и тесные подвязки — все это должно быть запрещено; более того, чрезмерно теплая нижняя одежда, особенно нижних конечностей, которая может стимулировать половые органы, также должна быть запрещена.

Что касается ночных часов, толстая перина непригодна. Молодая девушка должна спать на волосяном матрасе, а постельное белье должно быть легким. Восьми-девяти часов сна достаточно; по словам английской пословицы, «рано ложиться и рано вставать — путь к тому, чтобы быть здоровым, богатым и мудрым».

Жить по правилам, с регулярными часами работы и подходящими паузами для отдыха, имеет большое значение. Среди состоятельных классов также следует заботиться о том, чтобы девушка-подросток ежедневно занималась умеренными физическими упражнениями в течение нескольких часов; она должна совершать хорошую прогулку, а не проводить час за часом, лежа на диване в праздных грезах. Слишком долгое сидение, будь то за шитьем или за пианино, вредно; работа на швейной машине допустима только в течение коротких периодов и, действительно, в этот период жизни ее лучше вообще избегать. Езда на велосипеде также является неподходящим упражнением в этом возрасте и легко приводит к мастурбации. Лаун-теннис и крокет, с другой стороны, являются очень подходящими активными играми на свежем воздухе; зимой можно кататься на коньках, если приняты надлежащие меры предосторожности против простуды; летом — плавание и гребля. Чтение легкой литературы должно находиться под наблюдением; двусмысленные романы, такие как могут вызвать эротические грезы и чувственное возбуждение, должны быть строго запрещены. Следует следить за любыми признаками привычки к мастурбации; и если привычка существует, следует принять соответствующие меры.

Гидротерапевтические процедуры и ванны имеют большое гигиеническое и терапевтическое значение для девушек в период менархе. У здоровых девушек в этот период жизни холодная губчатая ванна продолжительностью одну или две минуты, температура воды от 10° до 20° C (50°–63° F), принимаемая либо при вставании утром, либо непосредственно перед сном, является ценным средством для закаливания всего тела; столь же полезны холодные душевые ванны продолжительностью от нескольких секунд до половины минуты. Если девушка несколько анемична, ей будет полезно выпить стакан теплого молока или чашку чая за полчаса до ванны, чтобы предохраниться от слишком большой потери тепла. Холодное купание в реках, когда оно доступно, также может быть рекомендовано. В случаях, когда присутствует значительная степень анемии или хлороза, холодные ванны и любая форма сильной механической стимуляции с использованием воды, душей и тому подобного должны быть исключены, поскольку мы должны опасаться как чрезмерной потери тепла, так и перевозбуждения нервов. У таких анемичных и хлоротичных пациенток либо частичное обмывание теплой водой, либо общие теплые ванны, температуру которых можно постепенно и осторожно снижать, либо при вставании, либо перед сном, оказывают освежающее и стимулирующее действие.

У девушек, которые в других отношениях здоровы, но у которых менархе задерживается и у которых менструация, когда она началась, была скудной и нерегулярной, часто полезны холодные сидячие ванны короткой продолжительности, при одновременном обливании живота с большой высоты, или холодные душевые ванны в сочетании с мощными брюшными душами.

В последнее время горячие воздушные и паровые ванны были особенно рекомендованы для девушек, страдающих хлорозом, сначала Шольцем и Шубертом в сочетании с кровопусканием, но также и без него. Кюне, например, видел самые удовлетворительные результаты после простого использования потогонных ванн в случаях хлороза; улучшение проявлялось в увеличении корпускулярной насыщенности крови, увеличении гемоглобиновой насыщенности и увеличении массы тела. В случаях хлороза Трауготт также видел благоприятные результаты после использования горячих воздушных ванн и последующего потоотделения.

Еще более недавно Дехио и особенно Розин рекомендовали горячие ванны для девушек, страдающих хлорозом. В пятидесяти случаях хлороза, в которых другие методы лечения дали отрицательные результаты, Розин назначал три раза в неделю ванны при температуре 40° C (104° F), продолжительностью сначала четверть часа, но позднее полчаса. После ванны у тех, кто был достаточно силен, чтобы вынести это, следовал очень короткий холодный душ или холодное обтирание; затем пациентка должна была лежать в течение часа. Лечение проводилось в течение от четырех до шести недель. Каждая ванна сама по себе оказывала заметное освежающее действие на этих пациенток, и в конце курса большинство случаев демонстрировали улучшение всех своих симптомов, чего другие методы лечения не смогли достичь.

Благоприятное влияние, оказываемое этими горячими ваннами, как и паровыми ваннами-кабинетами, световыми ваннами, солнечными ваннами, влажными обертываниями и подобными потогонными мерами, может отчасти объясняться обезвоживанием системы, которое таким образом достигается; в то время как те, кто придерживается теории аутоинтоксикации хлороза, могут рассматривать потоотделение как средство для выведения вредных веществ из организма.

Купание в воде, насыщенной углекислым газом, может быть рекомендовано для пациенток, страдающих анемией и хлорозом в этот период жизни, по той причине, что такие ванны можно переносить при более низкой температуре, чем ванны с обычной водой. Природные минеральные воды, содержащие свободную углекислоту, и железистые воды, богатые углекислотой, при использовании в качестве ванн эффективны главным образом в силу содержащейся в них углекислоты, которая стимулирует кожу; этот стимул, проводимый нервной системой от периферии к нервным центрам, отражается оттуда и путем иррадиации оказывает оживляющее действие на все процессы питания. Эти ванны обычно принимаются при температуре, постепенно снижаемой с 32° C до 25° C (90° F до 77° F), и каждая ванна длится от десяти до двадцати минут; в большинстве случаев их принимают только через день. Для молодых девушек, у которых менархе задерживается, а также для хлоротичных пациенток с аменореей и невралгическими проявлениями показаны железистые торфяные ванны, которые влияют на периферические нервы путем осуществления мягкого, но значительного термического стимула. Эти железистые торфяные ванны, кроме того, показали увеличение гемоглобиновой насыщенности, корпускулярной насыщенности и удельного веса крови, транзиторно после каждой ванны, но в некоторой степени и постоянно, при этом определенное увеличение сохраняется после окончания курса.

Молодые девушки, страдающие нарушениями общего состояния здоровья, зависящими от золотушного или рахитического телосложения, могут с пользой быть отправлены на рассольные ванны, особенно на те, которые расположены в Альпах или других горных регионах. Эти слабые, лимфатические, золотушные девушки, страдающие скудной или нерегулярной менструацией, могут также с пользой практиковать морские купания, особенно на курортах на морском побережье, где волны мощные. В таких случаях, однако, целесообразно в первую очередь принимать искусственно подогретые морские ванны, прежде чем переходить к настоящим морским купаниям.

Если чувствительность хлоротичной пациентки настолько велика, что она не может вынести ни торфяных ванн, ни ванн с минеральной водой, содержащей углекислый газ, мы должны добавить к последним, чтобы сделать их действие более мягким, отвары ромашки, пшеничных отрубей, солода и тому подобного.

В случаях, когда преобладают нервные симптомы, с апатичным, меланхоличным настроением, иногда полезны ароматические травяные ванны. Для этой цели следует использовать такие травы, которые содержат значительное количество эфирных масел, такие как шалфей (salvia officinalis), тимьян ползучий (thymus serpyllum), иссоп (hyssopus officinalis), душица обыкновенная (origanum vulgare), рута (ruta graveolens), дягиль (archangelica officinalis), любисток (levisticum officinale). Столь же полезны бальзамические ванны из хвои, для которых используется жидкость, полученная путем дистилляции хвои (pinus sylvestris), свежесобранной изо дня в день.

Что касается климатических условий, подходящих для девушек-подростков, страдающих от расстройств менархе, от связанных с ними нервных состояний и от хлороза, особенно рекомендуется проживание либо в горах, либо на морском побережье. Высота около 1200 метров (4000 футов) является наиболее подходящей, будучи той, на которой наиболее полно развиты специфические характеристики горных климатов. Влияние такого климата на гемопоэз должно быть принято во внимание, так же как и его особое влияние на менструальную функцию.

Даже если еще нельзя считать полностью установленным, является ли увеличение, наблюдаемое Вио, Эггером и Мерсье, в корпускулярной насыщенности и гемоглобиновой насыщенности крови вследствие проживания в горном климате стойким или лишь преходящим, все же несомненно, что гемопоэтические органы благоприятно влияют на такое проживание и что хорошие результаты усиливаются стимулирующим эффектом, который горный воздух оказывает на аппетит и пищеварение. Ломбард, более того, наблюдал, что на большой высоте менструальные выделения более обильны, а дисменорея встречается реже. Для молодых девушек, следовательно, страдающих раздражительными состояниями сердца, увеличенной частотой пульса или повышенным артериальным давлением, а также для тех, у кого защитные силы организма кажутся недостаточными, можно рекомендовать посещение горного курорта, расположенного среди лесов. Для золотушных девушек особенно подходит посещение побережья Северного моря. Для более легких форм анемии можно посоветовать морское путешествие, в котором преимущества морского воздуха могут быть получены более полно и в течение более длительного периода; но такое путешествие совершенно не подходит для тех, кто страдает от тяжелой анемии или хлороза.

Такие очень слабые, интенсивно анемичные и хлоротичные пациентки должны проводить зиму на каком-нибудь южном курорте.

Кожа, в которой так легко возникают нарушения во время менархе, требует тщательного внимания, тем более что именно в этом возрасте молодые девушки имеют наибольшую потребность в своих личных прелестях. Кожу лица, которая часто обезображена комедонами и акне, необходимо тщательно оберегать от накопления кожного сала в сальных железах путем усердного умывания теплой водой и хорошим мылом. Если себорейный процесс в этих железах становится хоть сколько-нибудь серьезным, обычное мыло непригодно, и следует использовать калийное мыло, такое как sapo viridis или spiritus saponatus kalinus, которые обладают большой способностью растворять жиры.

Лучший способ борьбы с себореей, согласно Шпичке и Грюнфельду, следующий: умывание лучше всего проводить по вечерам, когда кожа не будет снова в течение многих часов подвергаться воздействию свежего воздуха, ветра или пыли. Налейте в таз около пинты теплой воды и добавьте от одной до двух чайных ложек спирта мыла (эквивалентного linimentum saponis Британской фармакопеи) или столько мягкого мыла, сколько можно взять на кончик столового ножа. Вода затем энергично перемешивается до образования хорошей пены, и этой водой с пеной лицо тщательно моется. Кожу затем необходимо тщательно высушить, и после этого хорошо смазать ее каким-либо жирным материалом, таким как борный вазелин, чтобы предотвратить закупорку пор пылью и защитить впоследствии выделяющееся кожное сало от высыхания. На следующий день умывание следует повторять только в том случае, если лицо покрылось кожным салом в течение часа или двух после первого умывания. Если выделение менее обильное, следует мыть только глаза свежей водой, в то время как остальную часть лица не следует мочить, а лишь протирать сухим полотенцем для лица, слегка припудренным туалетной пудрой, чтобы удалить любое накопление кожного сала.

Кожу генитальных областей необходимо тщательно очищать, особенно в случаях, когда имеется склонность к гиперсекреции сальных желез, к экземе или к генитальному герпесу; впоследствии ее следует припудривать, а в складки половых губ следует помещать прокладки из гигроскопической ваты, припудренные туалетной пудрой.

Имеет большое значение, чтобы у девушек в этот период жизни гинекологическое обследование предпринималось только в случаях крайней необходимости, и это ограничение должно быть особенно непреклонным в случае девушек с невропатической предрасположенностью. Наблюдались случаи, в которых вагинальное обследование, введение вагинального зеркала или использование маточного зонда определяли начало психоза. Еще более сказанное справедливо в отношении местного лечения в гинекологических случаях. Повторное прохождение маточного зонда, прижигание шейки матки и манипуляции гинекологического массажа производят очень глубокое впечатление на психику девушки и вызывают болезненные идеи и эротические бури, так что даже у тех, кто обладает мощной конституцией, могут возникнуть различные неврозы, неврастенические состояния и даже психические расстройства. Если в таких случаях, особенно у девушек невропатического темперамента, гинекологическое лечение совершенно необходимо, то единичная, хотя и энергичная, оперативная процедура предпочтительнее ряда последовательных, хотя и взятых по отдельности менее обширных, манипуляций с женскими половыми органами и внутри них. Важность этого положения неоднократно подтверждалась. Зенгер, например, указывает как на факт, вызывающий сожаление, что прижигание матки мягкими прижигающими средствами предпринимается слишком часто; и Одебрехт с той же точки зрения провозглашает преимущество однократного выскабливания по сравнению с более мягкими внутриматочными воздействиями, повторяемыми в течение курса лечения, длящегося много месяцев. С другой стороны, врач должен помнить факт, установленный записью очень большого числа случаев, что у женщин, предрасположенных к психозам, серьезные гинекологические операции склонны приводить к фактическому появлению психических расстройств или к обострению психических расстройств, которые ранее были очень легкими или лишь угрожали появиться. Необходимо тщательное рассмотрение, с одной стороны, тяжести болезни половых органов, а с другой — сопротивляемости, темперамента и конституции соответствующей девушки, и во многих случаях целесообразна консультация между гинекологом и неврологом.

Очень мощное влияние на физическое и моральное благополучие девушки в пубертате оказывается ее домашним воспитанием. Общая истина изречения Гёте, что обстоятельства, в которые мы рождены, оказывают определяющее влияние на всю жизнь, будучи признанной, мы должны помнить, что это относится с особой силой в случае девушек.

Образовательные взгляды, которые бытуют в наши дни среди «высшего общества», отнюдь не рассчитаны на создание женщины, здоровой телом и здравой умом. С того времени, как молодая девушка становится сексуально развитой, требования, которые общество предъявляет к ней, становятся настойчивыми. Каждый день, с помощью множества стимулов, ее любопытство и ее желания направляются к сексуальным вопросам. Посещения музеев, картинных галерей и театров, чтение современных романов, свободное общение полов во всех местах развлечений — все это объединяется, чтобы преждевременно пробудить инстинкт, которому «старомодные» методы воспитания позволяли гораздо более длительный сон. В других случаях материнский надзор за развивающейся девушкой затруднен и становится недостаточным, потому что сама мать востребована своими светскими обязанностями и часто отсутствует дома. В дополнение, молодой мозг перегружен умственной работой, прививается современная идея равенства полов в вопросах любви, и искусственно вызывается, и созревает благодаря некоторому праздном тщеславию, желание потакать «естественным» инстинктам — проявлять половую страсть и потакать ей чрезмерно — и таким образом скромность, столь естественная и столь подобающая молодым девушкам, полностью теряется. Вскормленные на такой почве, неврастенические и истерические состояния, расстройства менструации и мастурбация не могут не процветать.

В этих отношениях также необходимы перемены, и следует прививать такой образ воспитания, при котором устраняется все, что может разжечь половое влечение. Для девушки-подростка необходимо организовать систематическое чередование труда и отдыха. От больших развлечений, где она общается с молодыми людьми, от театров, вечеринок и балов девушку во время менархе, в период начала менструаций, следует по мере возможности ограждать, а подобные удовольствия приберечь для более позднего этапа этого периода развития. Следует избегать интеллектуального перенапряжения, перегрузки молодого ума; приобретение знаний должно происходить постепенно и медленно, в манере, адаптированной к индивидуальным особенностям. Общение с подругами также требует контроля в отношении моральных качеств последних. Следует избегать религиозной мечтательности, но также следует избегать и современного нигилизма в отношении религии и доброй нравственности. Книги должны быть тщательно подобраны, чтобы воображение оставалось чистым, а девичьи иллюзии не были преждевременно разрушены. Домашние развлечения в виде игр, музыки, пения, рисования и других форм художественного развития важны для формирования способности к усердному обучению. Путешествия в места с красивыми пейзажами являются ценнейшим средством облагораживания интеллекта и чувств.

Дополнительными вопросами, требующими внимания, являются, как уже упоминалось, соответствие диеты и надлежащие физические упражнения. Следует избегать всех возбуждающих продуктов питания, запретить чрезмерное употребление мяса и назначить полноценную смешанную диету, содержащую как животные, так и растительные вещества. Чай и кофе следует употреблять как можно умереннее, а алкогольные напитки должны быть полностью исключены. Регуляция работы кишечника имеет большое значение. Девушки должны приучить себя опорожнять кишечник ежедневно в определенное время, причем лучше всего делать это либо сразу после подъема, либо сразу после завтрака. Запоры очень часто приводят к возникновению раздражительных состояний половых органов.

В качестве счастливого примера современного прогресса можно отметить, что практика определенных физических упражнений фактически вошла в моду у девушек. Гимнастика с аппаратами или без них, плавание, катание на коньках и лаун-теннис включают ряд телесных движений, полезных для здоровья; и в связи с большинством из них пребывание на свежем воздухе оказывает дополнительное благоприятное влияние. Однако езда на велосипеде в этот период жизни вызывает много возражений не только из-за вероятности прямого повреждения половых органов, находящихся в стадии развития, но и из-за импульса к онанистическим манипуляциям, который она вызывает.

Особое внимание следует уделить одежде, в отношении которой требования моды так часто вступают в конфликт с требованиями гигиены, причем победа, к сожалению, в большинстве случаев остается за первыми. Период менархе действительно обычно считается подходящим временем для того, чтобы девушка начала носить корсет, если она не носила его раньше. В этой связи М. Рунге делает примечательное замечание: «Пока лиф и юбка составляют два основных предмета женской одежды, без корсета или чего-то подобного обойтись нельзя. Порочными чертами корсета являются стягивание грудной клетки с целью придания женщине «фигуры» и введение в его структуру полосок китового уса или стали для придания фигуре жесткости. Вред, причиняемый первой особенностью — сжатием органов брюшной полости, «корсетная печень» (шнурованная печень, нем. Schnürleber), подвижная почка и т. д. — настолько хорошо известен, что не нуждается в особом описании. Но сильное давление сверху оказывает пагубное влияние и на внутренние половые органы, приводя к пассивной гиперемии и смещениям. «Косточки» корсета участвуют в сжатии и заменяют функции мышц спины. Если женщина, долго носившая корсет, позже в жизни откладывает его, она жалуется, что больше не может держаться прямо. Вследствие недостаточной работы мышцы спины становятся неспособными держать спину прямо. Таким образом, корсет не должен ни стягивать тело, ни содержать «косточек». Однако предмет одежды, аналогичный корсету, необходим для поддержки юбки и нижних юбок, покрывающих нижние конечности. Последние обычно крепятся с помощью лент, охватывающих тело выше гребня подвздошной кости. Чтобы обеспечить этим лентам достаточную опору, эта область тела сжимается корсетом. Таким образом, бремя юбки и нижних юбок переносится на борозду выше таза и ниже или в области астернальных (ложных) ребер, которая в значительной степени создается искусственно. Все это вредно. Чтобы избежать необходимости в каком-либо стягивании, нижние юбки следует прикреплять к корсету, а последний должен поддерживаться от плеч с помощью плечевых лямок или бретелей, перекрещивающихся сзади. Тогда сжатия грудной клетки не происходит, и если корсет имеет подходящие поддерживающие карманы для груди, а носительница привыкла держаться прямо, фигура хорошо сложенной женщины в таком наряде далеко не неприятна и, прежде всего, естественна. Если вес юбки и нижних юбок слишком велик, чтобы его могли выдержать плечи, бремя можно разделить: часть прикрепить к корсету, а остальное завязать вокруг талии. Этот метод менее предпочтителен, но может рассматриваться как допустимый средний путь. Если сорочка и панталоны сотканы как одно целое, как в «комбинированном» нижнем белье, то на одну вещь меньше приходится прикреплять к корсету. В последнее время был изготовлен ряд корсетов и предметов одежды в соответствии с этими принципами».

«Таким образом, растущая девушка может носить мягкий корсет с плечевыми лямками, сшитый по мерке, к которому должны крепиться все предметы одежды ниже талии. К сожалению, приходится признать, что этот рациональный способ организации одежды нельзя приспособить к «открытому платью», которого этикет требует во многих случаях для вечернего выхода, поскольку с последним нельзя носить плечевые лямки».

«Крайне негигиенично для женщин носить, как они часто это делают, широко открытые панталоны. Как чистота, так и потребность в равномерном тепле требуют, чтобы эти предметы одежды были закрыты между бедрами, не говоря уже о других причинах».

Чтобы уменьшить половое влечение у девушек в период менархе, когда это влечение развилось преждевременно или является аномально интенсивным, и даже в более поздние годы с той же целью, необходимо не только чтобы диета была подходящей и невозбуждающей, а образовательная среда — удовлетворительной, но прежде всего, чтобы присутствовали регулярные занятия и регулярная физическая активность. Риббинг справедливо обращает внимание на свой опыт работы с животными: как в случае с жеребцом, так и с кобылой, всю жизнь можно без труда прожить в полном воздержании от полового удовлетворения, при условии, что диета является подходящей, будучи ни слишком богатой, ни слишком скудной, и что животное имеет регулярные занятия, соответствующие его силам. У этих животных действительно можно временами заметить определенное беспокойство, неугомонность, угрюмую раздражительность и т. д., но эти проявления следует преодолевать сочетанием мягкости и твердости, иногда прибегая к мягким наказаниям, но полностью без какой-либо суровости. «Целомудрие», — говорит Остерлен, — «возможно только тогда, когда образ жизни прост и регулярен, и характеризуется соответствующим самообладанием и умеренностью. По этой причине оно редко встречается во дворцах и подобных местах, где с юных лет каждый может делать все, что ему угодно; но точно так же оно едва ли осуществимо в условиях отсутствия культуры, грубости и бедности».

С точки зрения образования важно то, что Моро написал сто лет назад: «В обычном ходе природы молодая женщина во время первого появления менструации все еще обладает в полной мере теми милыми качествами безупречности и целомудрия, которые мы привыкли обозначать термином моральная девственность. Для честного и чистого душой мужчины этот прекрасный атрибут расцветающей женственности гораздо дороже и ценнее, чем физическая девственность. Только распутниками последняя рассматривается как ценнейшее достояние, поскольку она служит мощным стимулом для их пресыщенного воображения. Но моральная девственность и физическая девственность не всегда и не обязательно связаны, ибо каждая из них может присутствовать в отсутствие другой. Физическая девственность может быть разрушена различными формами насилия, и все же моральная девственность может оставаться чистой и неповрежденной среди ее руин. Таким образом, они сильно отличаются друг от друга, сильно отличаются они и по ценности и значению».

То, что говорит Эуленбург относительно профилактики половой неврастении в целом, верно и в отношении половой жизни девушки в этот период жизни. «Что необходимо», — пишет он, — «так это контроль образовательных влияний с такими целями, чтобы, с одной стороны, половая возбудимость развивающейся молодежи была уменьшена и удерживалась в рамках, и чтобы, тем не менее, с другой стороны, остро необходимое просвещение было предоставлено молодым людям в надлежащее время и в подходящей форме. Как достичь этих целей, нельзя объяснить общеприменимыми положениями. Это дело, которое должно быть оставлено на усмотрение такта родителей и других членов семьи, которые будут руководствоваться пониманием, приобретенным ими в отношении психической жизни заинтересованных лиц. * * *. Дети, склонные к онанизму, должны тщательно контролироваться днем и ночью; их следует оберегать от всего возбуждающего и от дурной компании; в школах-интернатах именно общие спальни требуют наиболее строгого, наиболее тщательного и наиболее непрерывного контроля. В случае аутоонанистов, как женского, так и мужского пола, мы должны выяснить возможное существование местных раздражающих факторов, среди которых у обоих полов следует упомянуть остриц — но, по правде говоря, редко такие местные условия являются возбуждающей причиной мастурбации. Здоровый образ жизни в отношении одежды, сна и диеты, а также систематическая практика телесных упражнений до степени значительной усталости являются наиболее эффективными средствами противодействия вредной склонности к онанизму».

Высокая степень свободы, предоставляемая девушкам с самого раннего возраста, как уже утверждал Руссо, отнюдь не способствует сохранению девственности.

Мудрая мать или мудрая наставница может сделать многое для сохранения физической и моральной девственности, просветив свою дочь или воспитанницу в нужное время и надлежащим образом о природе половых процессов и их значении для всей жизни женщины. Невежество в этом отношении, наравне с псевдознанием, влечет за собой много опасностей. Я считаю необходимым, чтобы девушка-подросток своевременно узнала от своей матери о природе менструации, дабы она не получила просвещение первым делом в неподобающей форме от какой-нибудь более опытной подруги. Мать должна объяснить, что предстоящее выделение крови — это естественный процесс, не сопровождающийся опасностью, но необходимый для половой жизни и являющийся характерной частью процесса «взросления».

Сложная и важная тема о том, как девушка может наилучшим образом получить половое просвещение от своей матери, обсуждается Э. Штиль в ее примечательной работе «Материнский долг» [31]. Автор указывает, что это просвещение не должно происходить внезапно и без видимого повода, но что мать должна мягко и постепенно знакомить своего ребенка с тайнами природы. Начало можно положить, научив ребенка наблюдать за природой и ростом растений; затем ее можно побудить интересоваться семейной жизнью животных; и таким образом находится легкий путь для ответа на вопросы, связанные с размножением — ответить на них манерой, одновременно правдивой и подобающей.

Пусть мать укажет своему ребенку методы, используемые природой для сохранения жизни молодого растения; пусть она продемонстрирует в цветке тычинки и пестик как мужской и женский органы соответственно; и пусть она объяснит, как когда пыльцевое зерно достигает крошечной семяпочки в яичнике и оплодотворяет ее, эта семяпочка становится способной к развитию в крупное семя, содержащее активное зачаточное растение, которое само увеличивается, чтобы стать новым полноразмерным экземпляром своего вида. Затем можно воспользоваться возможностью, чтобы обратить внимание на сходство между маленькими семяпочками в яичнике цветка и крошечными яйцеклетками, с помощью которых вся животная жизнь воспроизводит свой вид. Продвигаясь далее, серьезное и тщательное введение в святость и ответственность, опасности и обязанности половой жизни настоятельно требуется девушке, прежде чем она перейдет либо к браку, либо к экономически независимому образу жизни.

Не только в Америке и Англии, но теперь и в Германии существуют отличные книги, которые можно фактически вложить в руки растущей девушки, с помощью которых она будет разумным образом введена в знание метода размножения у человеческого вида.

Достаточно часто, когда матери не хватает ума или сочувствия, обязанностью врача будет дать это просвещение девушке. Толкователем таких вестей во время зарождения любви будет семейный врач, к которому девушка и ее семья привыкли уверенно обращаться за информацией относительно телесного состояния и благополучия. Он привык снимать многие покровы без какого-либо оскорбления девичьей скромности. Многие половые расстройства и многие половые отклонения могут быть таким образом предотвращены.

Теперь должны быть предписаны определенные четкие гигиенические правила. Прежде всего, необходимо соблюдать строжайшую чистоту не только в промежутках, но и во время менструации. Предубеждение против смены нижнего белья во время выделений должно быть преодолено, и следует позаботиться о том, чтобы в это время наружные половые органы дважды в день промывались водой при температуре от 26° C до 28° C (около 80° F), а также использовался тампон из гигроскопической ваты или кусок чистой льняной ткани (губки для этой цели использовать нельзя); любой предмет нижнего белья, испачканный кровью, должен быть сменен. Наиболее полезны так называемые «гигиенические полотенца», изготовленные из стерилизованной гигроскопической ваты, прикрепленные к льняной ленте, охватывающей талию, или можно использовать простые прокладки из впитывающего материала, удерживаемые на месте с помощью повязки. Во время менструации следует избегать полных ванн, теплых или холодных, равно как и длительных прогулок, верховой езды, длительных поездок по железной дороге, гимнастики с аппаратами или без них, катания на коньках, лаун-тенниса и езды на велосипеде; танцы, прежде всего, должны быть запрещены, поскольку они включают сочетание нескольких вредных влияний — очень активное движение, которое вызывает гиперемию половых органов, половое возбуждение, потерю сна, долгие часы, проведенные в закрытых помещениях, длительное произвольное удержание мочи и риск простуды. Пение также должно быть прекращено во время менструации, поскольку в противном случае весьма вероятно повреждение голоса. Определенное ограничение в отношении физической и умственной активности показано как общая мера предосторожности во время менструации, но эта мера не должна доводиться до крайности, чтобы не выработалась привычка полностью отдыхать в этот период, проводя дни на диване. Любимую практику в случаях скудных менструаций принимать горячие ножные ванны следует отвергнуть. Однако по окончании каждого менструального периода следует принимать ванну комнатной температуры. Знание, которое мы теперь приобрели о процессе ритмической «менструальной волны» (см. стр. 19 и след.), указывает на практический вывод, что врач должен направлять свое внимание не только на сам менструальный период, но также, и в большей степени, чем это было принято до сих пор, на предменструальный период, в котором температура, кровяное давление и выделение мочевины достигают своего апогея; особенно это следует делать с целью назначения соответствующих гигиенических мер предосторожности в случаях, когда менструальные выделения очень обильны или когда менструация сопровождается нервными проявлениями.

Важно также, чтобы врач принимал меры предосторожности против практики чрезмерно длительного произвольного удержания мочи девушками, приводящего к перерастяжению мочевого пузыря; а также против выполнения очень активных движений и мощных мышечных усилий, когда мочевой пузырь находится в растянутом состоянии. Все это может привести к смещениям матки.

Во время менструации диета должна быть полноценной, но свободной от возбуждающих элементов. Когда менструальные выделения значительно превышают норму, следует запретить крепкий чай и кофе, вино и пиво; напротив, когда менструация скудная, особенно показана укрепляющая диета и употребление крепких вин. Согласно исследованиям Т. Шрадера, для поддержания азотистого баланса во время менструации необходимо соблюдать следующую ежедневную диету, представляющую тепловую ценность от 2013 до 2076 калорий:

125–150 | grammes of fowl.
100 | grammes of butter.
125–140 | grammes of white bread.
150 | grammes of brown bread.
70–80 | grammes of eggs.
600 | grammes of coffee.
600 | grammes of soup.
560 | grammes of Seltzer water.
20 | grammes of salt.

Для хлоротичных девушек во время менструации можно рекомендовать следующую диету. Перед подъемом следует медленно, глотками, в течение периода, не превышающего получаса, выпить пинту молока; на первый завтрак (см. примечание к стр. 112) — чай или кофе с большим количеством молока, значительную порцию мяса (ростбиф, холодная птица, котлеты или бифштекс); на второй завтрак — стакан молока, хлеб, масло и пару яиц; на обед — хорошую порцию свежего мяса, приготовленного так, чтобы оно легко усваивалось, зеленые овощи, картофель, мучной пудинг, тушеные фрукты и стакан бургундского или кларета; в 16:00 — кофе с хлебом и маслом или стакан молока; в 19:00 — такой же прием пищи, как обед, но легче; ужина нет. В этой диетической таблице, которая представляет тепловую ценность около 2200 калорий, альбумин и жир присутствуют в изобилии (182,8 грамма альбумина и 763 грамма жира), но углеводы — только в небольшом количестве (176,9 грамма).

Для тех хлоротичных пациенток, которым трудно переваривать много мясной пищи, необходимое количество альбумина должно быть обеспечено за счет увеличения количества молока, супа и белых сортов мяса (курица и тому подобное), давая также значительное количество более легко усваиваемых овощей, с фруктами, пивом и небольшим количеством кларета. Для таких случаев Деске составил следующую диетическую таблицу, представляющую 3290 калорий и содержащую 150 граммов альбумина, 110,7 грамма жира и 449,6 грамма углеводов; мясо дается только один раз в день:

7.30 A. M.—

Half a pint of milk, 50 grammes roll, 10 grammes butter.

10 A. M.—

300 grammes apples, strawberries, or cranberries, 50 grammes roll, 10 grammes butter.

12.30 P. M.—

200 grammes of beefsteak, 100 grammes of macaroni, 300 grammes of bread, 400 grammes of spinach, 200 grammes of stewed apples or gooseberries.

4 P. M.—

200 grammes vegetable-peptone-cocoa, 50 grammes roll, 10 grammes butter.

7.30 P. M.—

200 grammes rice-broth, 500 grammes buttermilk, 100 grammes bread, 10 grammes butter, 200 grammes salad, 300 grammes uncooked pears, 40 grammes curds.

В случаях обильной метроррагии у девушек фон Винкель рекомендует, помимо покоя в лежачем положении, диету, содержащую большое количество жидкости и много легкоусвояемого альбуминового питательного материала, избегая при этом всех возбуждающих продуктов и тех, которые могут вызвать тошноту и рвоту. Он приводит следующую диетическую таблицу:

7 A. M.—

250 grammes of milk.

9 A. M.—

250 grammes of bouillon, 1 egg, 20 grammes of brandy.

11 A. M.—

250 grammes of milk.

1 P. M.—

100 grammes of roast meat, 250 grammes of rice-broth with 5 grammes of somatose, and 150 grammes of claret.

3 P. M.—

250 grammes of milk.

5 P. M.—

1 egg, 20 grammes of brandy.

7 P. M.—

250 grammes of bouillon or white soup with 5 grammes of somatose.

В качестве напитка в промежутках разрешается слабый холодный чай. Когда кровотечение прекратилось, подходят следующие напитки: овсянка, какао, пильзенское пиво (одна пинта в день), молоко (2–3 пинты в день), кларет (полбутылки в день). Из еды можно рекомендовать более легкие сорта мяса, 200–300 граммов в день, зобную железу, голубя, ветчину, питательные и легкоусвояемые овощи, шпинат, морковь и гороховый суп.

В случаях аменореи или скудной менструации, особенно когда они вызваны анемией или недоеданием, душевным волнением или переутомлением, хорошие результаты дают теплые ванны при температуре 28–29° R (90–92° F), обтирание тела влажными полотенцами и теплые сидячие ванны.

[Примечание: Хотя в этом переводе английские эквиваленты мер, используемых на континенте, как правило, были добавлены в скобках, это не было сочтено необходимым в случае диетических таблиц, поскольку даже в английских работах они обычно указываются в терминах метрической системы. Здесь можно упомянуть, что в отношении мер жидкости 250 граммов (четверть литра) примерно эквивалентны половине пинты, обычному стакану или чашке для завтрака; и что в отношении мер твердых тел 30 граммов эквивалентны чуть больше, чем унция эвердьюпойс.]

Менструация.

Менструация — это название процесса, который проявляется у женщины после наступления половой зрелости в виде выделения из половых органов через регулярные четырехнедельные промежутки слизисто-кровянистого секрета. Это выделение является не просто результатом местного гиперемического состояния, но выражением периодического возбуждения всей нервной системы и системы кровообращения, тесно связанного со всей половой жизнью женщины; это возбуждение само по себе зависит от процесса овуляции, события в ряду проявлений, возникающих из периодического волнообразного движения в жизненных процессах женщины.

Закон Моисея рассматривал процесс менструации как нечистый по своей природе; менструирующая женщина была нечистой и должна была быть очищена предписанным образом. В пятнадцатой главе книги Левит, стихи 19–29, мы читаем: «Если женщина имеет истечение крови, текущей из тела ее, то она должна быть в нечистоте своей семь дней, и всякий, кто прикоснется к ней, нечист будет до вечера. * * * И все, на чем она ляжет в продолжение нечистоты своей, нечисто; и все, на чем сядет, нечисто. * * * Если же она очистится от истечения своего, то отсчитает себе семь дней, и после того будет чиста. В восьмой день возьмет она себе двух горлиц или двух молодых голубей и принесет их к священнику, ко входу скинии собрания».

Подобным же образом последователи веры ислама считают менструирующую женщину нечистой.

Этот взгляд встречается также в самых ранних медицинских трудах, как в ранней индийской книге Сушруты, так и в более поздних трудах Гиппократа, и он сохраняется до наших дней в использовании выражения «ежемесячное очищение». Сушрута учит, что в Индии менструация начинается в возрасте двенадцати лет и повторяется ежемесячно, причем выделения длятся три дня. В еврейском Талмуде утверждается (см. «La Médécine du Talmud» д-ра Рабиновича), что менструация начинается, как только у девушки появляются два волоска в области лобка, или в возрасте двенадцати лет, даже при отсутствии какого-либо роста лобковых волос. Менструальная кровь совершенно своеобразна по своим характеристикам. Так, Раши рассказывает, что мать персидского царя демонстрировала шестьдесят разновидностей крови, и среди них Рабба смог определить, какая из них была менструальной кровью. Согласно раввинскому авторитету, женщина может забеременеть, как только ей исполнится двенадцать лет. В качестве признаков половой зрелости рабби Йоссе упоминает появление складки под соском, рабби Акиба — эрекцию сосков, рабби д'Азай — появление темной ареолы вокруг сосков, рабби Йоссе — втягивание соска при надавливании с последующим постепенным выпячиванием, когда давление снимается, а также размягчение лобка (вследствие отложения жира в его структуре). В качестве продромальных признаков первого появления менструации Талмуд упоминает боль в области пупка и в матке, метеоризм, озноб, бели, тяжесть в голове и конечностях, а также тошноту.

Кровь, выделяющаяся во время менструации, обладает определенными специфическими свойствами. Она всегда жидкая и редко содержит фибринозные сгустки, всегда смешана с большим или меньшим количеством слизи, что придает ей липкий характер; реакция щелочная, запах характерный. Только когда кровотечение очень обильное, эвакуируются коагулированные массы. При микроскопическом исследовании менструальной крови мы обнаруживаем эритроциты и лейкоциты, причем относительное число последних больше, чем в чистой крови; также присутствует примесь эпителия из половых слизистых оболочек, цилиндрических клеток из матки, плоских клеток из поверхностных слоев многослойного чешуйчатого эпителия влагалища, а также различных микроорганизмов и зернистого детрита. В начале каждой менструации примесь слизи наиболее велика, так что выделения иногда имеют вид окрашенной кровью слизи; но во время пика выделений консистенция почти такая же, как у чистой крови. Количество крови, теряемой при каждом периоде, как говорят, варьируется от 90 до 240 граммов (около 3–8 жидких унций); но в тропическом климате среднее значение, как говорят, составляет 600 граммов (20 унций). Согласно точному анализу Дени, менструальная жидкость содержит в тысяче частей:

Total solid constituents |  | 175.00
| Comprising |  |
|  | Fat | 3.90 |
|  | Blood-corpuscles | 64.40 |
|  | Albumin | 48.30 |
|  | Extractives | 1.10 |
|  | Salts | 12.00 |
|  | Mucus | 45.30 |
Water |  | 825.00

Как качество, так и количество крови подвержены большим колебаниям. Так, например, Бушарда оценивает твердые составляющие в 99,20 на тысячу, Фогель — в 161 на тысячу, а Симон — в 215 на тысячу. Количество крови, выделяемой во время менструации, зависит от темперамента, конституции и рода занятий женщины. Оно больше у оживленных брюнеток, чем у флегматичных блондинок, больше у южных женщин, чем у тех, кто живет на севере, больше у городских жительниц, чем у женщин, живущих на открытых равнинах, больше у тех, чей образ жизни сидячий, чем у тех, кто занят какой-либо активной деятельностью.

Аналогичные соображения применимы в отношении продолжительности каждого периода. Средняя продолжительность в подавляющем большинстве случаев составляет от четырех до пяти дней, будучи обычно одинаковой в последовательных периодах у одного и того же индивидуума; в исключительных случаях выделения могут длиться неделю или дольше. Менструацию, длящуюся более восьми дней, следует рассматривать как аномальную.

Кригер собрал данные, касающиеся продолжительности отдельных периодов. Он обнаружил, что продолжительность постоянна в подавляющем большинстве случаев, т. е. 93,285 процента; но изменчива в небольшом меньшинстве, т. е. 6,715 процента.

Периоды, в которых продолжительность была регулярной, не всегда длились точно одинаковое количество дней, продолжительность во многих случаях составляла 3–4 дня, 5–6 дней и т. д.; но одна и та же продолжительность регулярно повторялась в каждом последующем периоде, так что все эти случаи должны быть отнесены к периодам регулярной продолжительности. Продолжительность должна рассматриваться как нерегулярная или переменная в тех случаях, когда вариация составляла от 2 до 4 дней, от 3 до 8 дней и т. д. Иногда регулярный трехдневный или пятидневный период трансформируется в восьмидневный; или, наоборот, восьмидневный период — в четырехдневный.

Среди случаев, в которых продолжительность была регулярной, она составляла

Most frequently to 8 days, in | 26.695 per cent.
Next in frequency was a duration of 3 days, in | 20.762 per cent.
Next, a duration of 4 days, in | 16.949 per cent.
Next, a duration of 5 days, in | 11.864 per cent.

Л. Майер также провел различие между постоянной и переменной продолжительностью менструальных периодов. Среди 4927 женщин он обнаружил 4542 (92,185%), у которых продолжительность была постоянной, и 385 (7,815%), у которых она была переменной. Из постоянных периодов продолжительность составляла:

8 days in | 1182 women, that is in | 26.024 per cent.
4 days in | 829 women, that is in | 18.252 per cent.
3 days in | 731 women, that is in | 16.094 per cent.
5 days in | 730 women, that is in | 16.072 per cent.

Чрезвычайно короткая продолжительность, менее 24 часов, была обнаружена у 70 женщин, чрезвычайно длинная продолжительность, от 7 до 14 дней, была обнаружена у 175 женщин, и, наконец, продолжительность, превышающая 14 дней, была обнаружена у 19 женщин.

Средняя продолжительность в этих случаях составляла 5,387 дня.

Результаты, полученные Сзукитсом, который исследовал продолжительность периодов у 1013 женщин, несколько расходятся с вышеприведенными. Он обнаружил:

A duration of a few hours only in | 95 women, that is in | 9.38 per cent.
A duration of 1 to 2 days in | 66 women, that is in | 6.51 per cent.
A duration of 3 days in | 407 women, that is in | 40.17 per cent.
A duration of 4 days in | 171 women, that is in | 16.88 per cent.
A duration of 5 to 6 days in | 115 women, that is in | 11.35 per cent.
A duration of 7 to 8 days in | 118 women, that is in | 11.63 per cent.
A duration of 9 days and upwards in | 41 women, that is in | 4.05 per cent.

Средняя продолжительность в этих случаях составляла 3,87 дня.

Средняя продолжительность менструальных выделений составляет:

In Paris | 5 | days.
In London | 4.6 | days.
In Berlin | 4.5 | days.
In Copenhagen | 4.3 | days (according to Mayer, 5.3 days).
In Austria | 3.8 | days.

Интервал между одной менструацией и следующей (период, который проходит, то есть, между началом одного периода и началом следующего) в подавляющем большинстве случаев составляет двадцать восемь дней. Рекуррентность у многих женщин необычайно точна, не только в отношении дня, но даже в отношении часа дня. Двадцативосьмидневный тип менструации встречается примерно в 70 процентах случаев; в остальных наиболее частым является тридцатидневный тип, а следом за ним — двадцатиоднодневный тип. Периодичность менструации у любого индивидуума может, однако, быть очень нерегулярной.

Количество крови, теряемой во время менструации, варьируется в широких пределах; согласно приблизительным оценкам, обычная потеря за один период составляет от 90 до 240 граммов (около 3–8 жидких унций). Следующее сводное заявление сделано Кригером относительно количества, теряемого в различных социальных условиях и у различных национальностей:

Количество теряемой крови и продолжительность выделений меньше у сильных, здоровых женщин, ведущих занятую, активную и регулярную жизнь, особенно у сельских жительниц и у женщин, которые бедны и целомудренны, чем у хрупких, слабых женщин, ведущих сидячий образ жизни, чья диета обильна и возбуждающа, и которые привыкли к ультра-роскошному и изнуряющему существованию. У монахинь, например, количество менструальных выделений постепенно снижается; вскоре после их вступления в монастырь могут возникнуть различные нарушения, но в конечном итоге выделения становятся чрезвычайно скудными и длятся всего один день. Климат также имеет большое влияние, ибо в жарких странах женщины обычно менструируют очень обильно, тогда как в холодных странах выделения скудны и часто появляются только в более теплые месяцы года. О женщинах лапландцев и самоедов об этом уже сообщали Линней и Вире. Тилт далее сообщает, что эскимосские женщины менструируют только в летние месяцы, и даже тогда скудно. В южной Франции, согласно Курти, количество варьируется от 120 до 240 граммов (около 4–8 унций); но оно может возрастать до 300, 350 и даже до 500 граммов (около 10, 12 и 16,5 жидких унций). В тропиках, как говорят, распространена тяжелая меноррагия; и факт был уже известен Блуменбаху, что женщины европейского происхождения, рожденные в тропиках, нередко умирают от кровотечения во время родов.

Л. Майер попытался определить отношения между количеством и качеством выделений и различает регулярный состав, когда проходит значительное количество темноокрашенной жидкой крови, от нерегулярного состава, когда проходит небольшое количество крови, обычно бледного цвета, или чрезмерное количество темной крови, часто коагулированной, или выделения переменного состава.

Of 4,542 women questioned by Mayer in regard to this matter, there were:

2,998, that is 66.006 per cent., in whom the composition was regular.

1,544, that is 33.994 per cent., in whom the composition was irregular.

и среди последних выделения были

Scanty and for the most part pale in | 511; that is | 12.250 per cent.
Profuse or profuse and coagulated in | 838; that is | 18.428 per cent.
Variable in | 196; that is | 4.315 per cent.

Исследование относительно индивидуальных вариаций, которые происходят в этом отношении среди женщин, показало, что блондинки обычно менструируют более обильно, чем брюнетки, и что у первых также продолжительность отдельных периодов больше.

Потерю крови следует рассматривать меньше в отношении ее абсолютного количества, чем в отношении эффекта, который, как показывает длительное наблюдение, ее потеря оказывает на организм. Если потеря крови продолжает оказывать эффект после того, как выделения прекратились, если женщина восстанавливается лишь медленно или даже не успевает полностью восстановиться от одной потери, прежде чем начинается другая, если становятся заметны симптомы усиливающейся анемии, кровотечение следует рассматривать как патологическое извращение нормальной менструации. Патологическим является оно также, если менструальные выделения не демонстрируют нормальную медленно поднимающуюся и медленно снижающуюся кривую, а начинаются обильно, прекращаются или почти прекращаются на время, а затем внезапно возобновляются. В некоторых случаях выделения не обильны, но длятся долгое время, и из-за этой длительной продолжительности оказывают изнуряющее действие, особенно у анемичных и хлоротичных индивидуумов.

Как правило, при нормальной менструации примеси щелочной цервикальной слизи достаточно, чтобы поддерживать менструальные выделения жидкими и предотвращать образование фибрина. С другой стороны, выделение коагулированных масс крови само по себе будет достаточным, чтобы указать на аномально свободный и быстрый поток крови.

Наиболее распространенным типом менструации является более или менее регулярное повторение выделений с интервалами в двадцать восемь дней. Вариации в этом отношении, однако, очень часты и зависят от конституции, положения в жизни и расы. В целом можно сказать, что у лиц сильной конституции тип менструации гораздо более регулярен, чем у лиц слабой, хрупкой конституции; что у оживленных, пылких натур менструации легче предвосхищают ожидаемый период своего возвращения, тогда как у лиц вялого, лимфатического темперамента более вероятно возникновение задержки; и что среди женщин высших классов общества тип менструации гораздо чаще бывает нерегулярным, чем среди женщин рабочего класса и среди сельских жительниц. В то время как у многих женщин регулярность менструального ритма настолько точна, что выделения повторяются не только через регулярные интервалы в двадцать восемь дней, но даже раз за разом в точно такой же час дня — в других случаях интервал между двумя периодами может варьироваться от двадцати одного до тридцати дней.

Л. Майер, который проводил наблюдения за типом менструации у 5671 женщины и свел свои результаты в таблицу, различает постоянные и непостоянные интервалы. Среди постоянных интервалов он перечисляет те формы, как регулярные, так и нерегулярные, которые не претерпевают в течение всей жизни индивидуума трансформации в другую форму, а остаются всегда одного типа. Если, например, у какого-либо индивидуума интервал всегда составляет либо две, либо восемь недель, у этой женщины менструация действительно нерегулярна, но постоянна по типу. Если, однако, в течение нескольких лет она менструирует с интервалами либо в две, либо в восемь недель, а затем начинает менструировать с интервалами в четыре недели, ее менструация относится к непостоянному типу. Майер обнаружил среди своих 5671 случая

The constant type in 4,981 women, that is in | 87.83 per cent.
The inconstant type in 690 women, that is in | 12.16 per cent.

Из случаев, в которых тип был постоянным, было 69,68 процента, в которых соблюдался регулярный период в четыре недели, и 20,31 процента, в которых он был нерегулярным в смысле, определенном выше. Среди последних наиболее распространенными периодами были 15–21 день и 22–27 дней. Тот же автор наблюдал нерегулярный тип менструации почти у одной четверти женщин, принадлежащих к состоятельным классам.

Согласно наблюдениям Кригера над 481 случаем, в которых периоды были регулярными, то есть в которых интервалы в каждом случае были равны по продолжительности, время от начала одного периода до начала следующего составляло:

28 days in | 70.80 per cent.
30 days in | 13.74 per cent.
21 days in | 1.66 per cent.
27 days in | 1.45 per cent.

Что касается времени года, в которое менструация появляется впервые, Кригер утверждает, что у половины обследованных им женщин менструация началась в осенний сезон, в сентябре, октябре или ноябре.

Сзукитс, в результате исследования менструальных функций у австрийских женщин, определил, что среди 1013 женщин менструация происходила:

Every 28 to 30 days in | 642 women.
Every 8 to 21 days in | 169 women.
Every 35 to 56 days in | 128 women.
And was quite irregular in | 74 women.

У 500 еврейских женщин Хирш обнаружил, что менструация происходила:

23 days after the beginning of the last menstruation in | 19
24 days after the beginning of the last menstruation in | 29
25 days after the beginning of the last menstruation in | 36
26 days after the beginning of the last menstruation in | 56
27 days after the beginning of the last menstruation in | 62
28 days after the beginning of the last menstruation in | 73
| 275

и в остальных случаях — с другими интервалами, чем указанные. Поэтому он придерживается мнения, что у большинства еврейских женщин тип менструации короче двадцати девяти дней.

Согласно Бриер де Буамону, среди 100 женщин менструация повторялась:

Every 4 weeks in | 61 women.
Every 3 weeks in | 28 women.
Every 2 weeks in | 1 woman.
And at various irregular periods in | 10 women.

Тилт обнаружил среди 100 женщин, что менструация повторялась:

Every 4 weeks in | 77 women.
Every 3 weeks in | 17 women.
Every 2 weeks in | 1 woman.
Every 6 weeks in | 5 women.

Фостер предпринял запросы относительно этого вопроса у 56 здоровых женщин. В 380 периодах 45 повторились через интервал в 28 дней, 225 — через более короткий интервал, 110 — через более длинный интервал. Продолжительность выделений варьировалась от 1 до 14 дней; чаще всего она длилась от 3 до 5 дней.

Своеобразное изменение типа менструации иногда проявляется таким образом, что у женщин, у которых преобладал регулярный четырехнедельный тип менструации, ровно в середине этого четырехнедельного периода появляются менструальные молимены, с менструальными выделениями или без них; пациентка страдает от боли в нижней части живота, боли в крестце, ощущения тяжести и тянущих болей. Курти, Дюбуа и Пажо Негрие описали такие случаи molimen utérin intermenstruel, которые Тилт обозначает термином ремиттирующая менструация.

С самых ранних времен процесс менструации привлекал внимание естествоиспытателей и побуждал их формулировать гипотезы и проводить исследования, особенно для того, чтобы установить, является ли связь между овуляцией и менструацией лишь временной последовательностью или же это отношение является причинно-следственным.

От Гиппократа и Галена вплоть до периода значительно позже средних веков общепринятым был взгляд отца медицины, что менструация — это очистительный процесс, посредством которого вредные для организма материалы выводятся из тела — взгляд, который находит выражение также в религиозных и правовых установлениях всех времен.

Новая эпоха научных исследований природы менструации началась с открытия де Граафом яичниковых фолликулов (1672). Это открытие, конечно, не привело овуляцию и менструацию в непосредственную связь, но оно, безусловно, проложило путь для мнения, высказанного Синтеммой, соотечественником де Граафа, что яйцеклетки даже у девственниц покидают яичник спонтанно и при контакте с капиллярными окончаниями кровеносных сосудов вызывают менструальное кровотечение (1728).

В результате анатомических исследований Негрие в 1840 году первым установил тезис о том, что у женщин, страдающих врожденным отсутствием яичников, менструация никогда не происходит; что после потери яичников менструация всегда прекращается; что во время беременности и лактации, а также в климактерический период овуляция прекращается; и что между овуляцией и менструацией существует отношение временной последовательности. Эта тесная связь между двумя процессами поддерживалась также Жандреном примерно в то же время. Позже Гирдвуд путем посмертных исследований доказал, что количество рубцов в яичнике совпадает с количеством предыдущих менструаций.

Бриер де Буамон в своей исчерпывающей работе о менструации делает акцент на взгляде, что периодически повторяющаяся овуляция дает импульс для менструальных выделений. Первым среди немецких исследователей Бишоф поддержал мнение, что созревание и выделение яйцеклеток являются спонтанными процессами, происходящими независимо от полового акта, и сравнил течку или гон у других животных с менструацией у женщин — взгляд, разделяемый Пуше и Костом. Овуляция происходит одновременно с менструальными выделениями, и фолликулы лопаются к концу менструации.

Пфлюгер в своей важной работе о значении и причине менструации продемонстрировал причинно-следственную связь между менструацией и овуляцией. Кровотечение и выделение яйцеклеток являются, по его словам, совместными эффектами общей причины. Не разрыв фолликула, а созревание фолликула дает начало менструальной гиперемии. Давление растущего фолликула на окружающую ткань яичника вызывает постоянную стимуляцию нервов яичника; суммация этих стимулов, которые по прошествии определенного времени достигают всегда определенной степени интенсивности, приводит к рефлексу из спинного мозга, принимающему форму сильной гиперемии половых органов; эта гиперемия приводит, с одной стороны, к кровотечению из слизистой оболочки матки, а с другой стороны, и как правило одновременно, к разрыву фолликула яичника. Набухание и грануляция слизистой оболочки матки при каждом менструальном периоде означает не что иное, как начало формирования децидуальной оболочки.

Негеле уже упоминал взгляд, что, поскольку сразу после первого появления менструации женщина становится способной к воспроизводству вида, каждый процесс менструации должен рассматриваться как обновление исчерпанной способности к зачатию.

Учение Пфлюгера было оспорено Сигизмундом, который, признавая периодичность овуляции и менструации, тем не менее рассматривает два процесса — в матке формирование менструальной децидуальной оболочки, в яичнике разрыв граафова фолликула — как независимые друг от друга, даже если они происходят одновременно. Если происходит оплодотворение, яйцеклетка имплантируется в подготовленную почву; если оплодотворение не происходит, наступает менструальное кровотечение. Таким образом, наступление менструации указывает на то, что оплодотворение яйцеклетки не произошло. Согласно этой теории, яйцеклетка, которая оплодотворяется, принадлежит к первому пропущенному периоду, тогда как Пфлюгер предполагает, что когда наступает беременность, всегда оплодотворяется яйцеклетка, относящаяся ко времени предыдущей менструации — последних фактических менструальных выделений.

Левенхардт в своей работе о диагностике и продолжительности беременности выдвигает те же взгляды, что и Сигизмунд. Оплодотворенная яйцеклетка, по его мнению также, является яйцеклеткой первого пропущенного периода; и поскольку в то время, когда он считает оплодотворение происходящим, яйцеклетка, безусловно, все еще находится в яичнике, оплодотворение, согласно этой теории, должно всегда происходить в самом яичнике, и оплодотворенная яйцеклетка не может начать свою внутриматочную жизнь, пока не пройдет месяц после оплодотворения. Рейхерт, Кундрат, Энгельман и Уильямс, основывая свои взгляды на анатомических данных, придерживаются мнения, что овуляция повторяется периодически и что экструзия яйцеклетки происходит не до, а после начала менструации.

Согласно Хенсену, наблюдаемые факты подтверждают взгляд, что фолликулы лопаются, как правило, к концу менструации; предвосхищение или отсрочка открытия фолликула (зачатие до или после менструации), однако, по-видимому, не являются невозможными.

Леопольд, который предполагает, что менструация может происходить без овуляции, а овуляция без менструации, утверждает на анатомических основаниях, что разрыв граафова фолликула происходит главным образом во время менструации под влиянием набухания, вызванного менструальной гиперемией. Менструацию с овуляцией он считает обычным явлением, менструацию без овуляции — необычным явлением. Далее, несомненно, что в то время, когда ожидается периодическое кровотечение, может произойти овуляция, даже если менструальные выделения не появляются (овуляция без менструации).

Шазан и Глевеке также придерживаются общепринятого взгляда, что овуляция является периодическим процессом, обычно, но не обязательно синхронным с менструацией.

Штрассман основывает на клинических фактах и экспериментах следующий взгляд на связь между овуляцией и менструацией. Основные процессы в организме половозрелой женщины протекают в периодическом ритме, напоминающем волнообразное движение, апогей которого приходится на антеменструальный период с целью подготовки к развитию детского организма. В то время как яйцеклетка созревает в яичнике, в матке, в зависимости от этого созревания, также развивается антеменструальная слизистая оболочка, приспособленная для приема и питания оплодотворенной яйцеклетки. На апогее волнообразного движения граафов фолликул разрывается, и яйцеклетка освобождается, чтобы подвергнуться оплодотворению в воронке маточной трубы. Если оплодотворение не происходит или если по какой-либо причине граафов фолликул не разрывается, то вследствие и во время наивысшего внутрияичникового напряжения, в то время, когда обычно происходит разрыв фолликула, начинается экструзия крови из капилляров слизистой оболочки матки. Посредничество между яичником и маткой, вероятно, осуществляется посредством симпатического ганглия в яичнике, открытого Элизабет Винтерхальтер, и осуществляется таким образом, что стимул, исходящий от созревающего фолликула, проходит вдоль нервных фибрилл, окружающих фолликул, к отросткам нервных клеток этого симпатического ганглия, накапливаясь в этих клетках до тех пор, пока не будет достигнута определенная степень интенсивности, а затем, посредством других отростков и вазомоторных нервов, воздействуя на сосуды матки.

Гебхард также полагает, что менструация зависит от функции яичников, и считает, что она, вероятно, вызывается рефлекторным путем вследствие постепенного роста овариальных фолликулов. По-видимому, чаще всего во время менструации в яичнике можно обнаружить граафов фолликул, готовый к разрыву, однако из этого правила существует множество исключений. Мы не можем исключить возможность того, что яйцеклетка из фолликула, разорвавшегося после начала менструального кровотечения, может быть оплодотворена; но чаще оплодотворяется яйцеклетка, относящаяся к первому пропущенному периоду. Внезапный упадок жизненных сил, который происходит непосредственно перед менструацией, Гебхард объясняет своего рода атавизмом, зависящим от того факта, что многие низшие животные, например бабочки, погибают, как только выполняют свой долг по воспроизводству вида.

Ряд современных исследователей, однако, отрицают наличие какой-либо связи, временной или причинной, между овуляцией и менструацией и утверждают, что последний процесс совершенно независим от первого.

Так, Кристофер Мартин утверждает, что в поясничном отделе спинного мозга существует особый менструальный центр, импульсы от которого поступают к матке через чревное сплетение, яичниковое сплетение или, возможно, через оба сразу. Сходных взглядов придерживаются Лоусон Тейт, Коллинз и Джонстон, которые по отдельности утверждают, что яичники не более причастны к возникновению менструации, чем любой другой орган тела — например, печень. Они обращают внимание на периодичность, которая наблюдается в функциональной активности различных других органов, например, в дыхательной и сердечной деятельности, которые подвергаются ритмическим изменениям в результате нервных влияний. Прекращение менструации после овариэктомии они приписывают не прекращению овуляции, а перерезке нервов, проходящих через широкие связки матки, от которых зависит менструация. Течка и гон у животных имеют иное значение, нежели менструация. Последний процесс вызван цивилизацией и принятием вертикального положения тела.

Но, принимая все это во внимание, мы должны твердо придерживаться фундаментальных принципов: овуляция происходит в тот период жизни, и только в тот период, в течение которого менструация протекает регулярно; овуляция начинается тогда, когда внешне и во всем развитии девушки проявляются признаки половой зрелости; и овуляция прекращается в климактерический период, когда прекращается и менструация. Мы должны рассматривать как редкие исключения из этого правила случаи, в которых овуляция начинается до менархе и сохраняется после менопаузы.

Физиологическое прерывание менструации происходит во время беременности и лактации; однако представляется маловероятным, чтобы в этот промежуток времени овуляция также отсутствовала. Анатомическими исследованиями установлено, что овуляция и менструация обычно происходят совместно; но что менструация иногда, хотя и редко, случается при отсутствии овуляции; и, наконец, что межменструальная овуляция также является редким явлением. В большинстве случаев разрыв граафова фолликула происходит либо непосредственно перед началом менструального кровотечения, либо сразу после него. После полной овариэктомии менструация прекращается; только когда остаются функционально активные участки ткани яичника, менструация продолжает происходить. При отсутствии яичников менструальная функция отсутствует; следовательно, для осуществления этой функции наличие созревающих овариальных фолликулов и других фолликулов, способных созреть позже, является непременным условием.

Определенная аналогия между течкой и гоном у животных и менструацией у женщин, согласно исследованиям Бишофа, Гегара, Штрассмана и других, безусловно, может быть проведена. Течка или гон — это процесс, происходящий у млекопитающих, зависящий от половых желез, характеризующийся повышением половой и общей возбудимости, с гиперемией половых органов и влагалища, набуханием сальных желез наружных половых органов и усилением секреции; из половой щели вытекает своеобразная, сильно пахнущая слизь, часто окрашенная в красный цвет из-за примеси крови; наблюдается частое мочеиспускание, маточные железы набухшие, фаллопиевы трубы также набухшие, мягкие и эрегированные. Хорошо выраженное менструальное кровотечение, аналогичное тому, что происходит у человеческого вида, встречается среди низших животных только у обезьян. Созревание яйцеклеток предшествует периоду течки, а разрыв граафова фолликула происходит в течение этого периода.

Течка или гон происходят у животных в определенные времена года, которые, в зависимости от вида и образа жизни соответствующего животного, могут приходиться на весну, лето, осень или зиму. Сезон течки или гона далее имеет несколько периодов течки, каждый из которых длится несколько дней, и у домашних животных — кобыл, коров и сук — сменяет друг друга с интервалами в три или четыре недели; у диких животных гон происходит только один раз в год. У животных половой акт происходит во время менструальных выделений, и в это же время способность к зачатию повышается; при отсутствии течки половые органы находятся в более спокойном состоянии. В этой связи представляют большой интерес эксперименты на животных, проведенные Штрассманом с целью определения влияния на матку повышения давления в яичнике; эти эксперименты показали, что повышение внутриовариального давления, вызванное введением жидкости в паренхиму яичника, приводило к изменениям в эндометрии и наружных половых органах, соответствующим тем, что происходят у животного во время течки.

У человеческого вида, однако, в отличие от того, что происходит у низших животных, существует определенная несклонность, по крайней мере со стороны мужчины, к половому акту во время менструации. Женщина, кроме того, несмотря на периодичность своей половой жизни, во все времена способна к зачатию; эта способность не ограничена какой-либо определенной частью межменструального периода, ибо зачатие может произойти в любое время в течение этого периода и, как известно, даже случалось в результате полового акта во время менструации. Эта своеобразная характеристика репродуктивной способности человека рассматривалась как компенсаторная, предоставленная природой в ее постоянном стремлении к продолжению рода, чтобы противодействовать ограничивающим влияниям, налагаемым цивилизацией на нормальный процесс размножения.

Существуют даже заслуживающие доверия наблюдения, указывающие на то, что среди многих первобытных народов, у которых во время полового созревания никакие социальные законы не препятствуют безграничному осуществлению репродуктивных функций, эта способность женщины к зачатию в любое время отсутствует, и что репродуктивная способность таких людей, подобно таковой у низших животных, ограничена определенным временем года. Так, Г. Шлезингер сообщает об айнах острова Йезо: «Мой знакомый в Саппоро полагает, что наблюдал, будто у айнов существует определенный период гона и что у них, как и у многих низших животных, процесс воспроизводства вида происходит только в определенное время года». Идентичное утверждение распространено относительно индейцев Западной Америки.

Слизистая оболочка матки претерпевает во время менструации важные изменения, и предметом многих споров является вопрос о том, удаляется ли в ходе менструации вся слизистая оболочка матки или только ее часть, отторгается ли она на всю толщину или по крайней мере лишается эпителия. Согласно наблюдениям, сделанным Леопольдом на трупах, слизистая оболочка матки набухает незадолго до начала менструальных выделений, пока, частично вследствие пролиферации клеток, частично вследствие отечной инфильтрации и частично вследствие расширения лимфатических пространств, она не достигает толщины 6–7 миллиметров. Поверхностные капилляры заметно расширены, и излияние кровяных элементов продолжается в течение нескольких дней без возникновения какой-либо жировой дегенерации в тканях. Эпителий и самые поверхностные клеточные слои слизистой оболочки, однако, подрываются и отторгаются. Полного разрушения слизистой оболочки, однако, не происходит, и жировая дегенерация не является частью менструального процесса как такового.

Мёрике, который исследовал участки слизистой оболочки матки, удаленные кюреткой во время менструации у живых женщин, обнаружил, что поверхностные слои слизистой оболочки остаются неповрежденными, и он рассматривает отторжение эпителия, описанное другими авторитетами, как трупное явление. Синети, который также обнаружил слизистую оболочку матки неповрежденной во время менструации, придерживается того же мнения.

Фон Кальден заключает, в результате исследований, проведенных post mortem, что во время менструации отторгается большая часть слизистой оболочки, причем не только поверхностный эпителий, но и сама строма вплоть до ее глубочайших слоев. Согласно фон Тассенбрук и Мендесу ле Леону, однако, во время менструации отторгаются только самые поверхностные слои.

Согласно Вестфалену, чьи исследования проводились частично на массах, удаленных кюреткой, а частично на свежеэкстирпированных матках, кровянисто-серозная инфильтрация слизистой оболочки начинается примерно за десять дней до менструации. Значительное расширение сосудов происходит только непосредственно перед менструацией. Маточные железы увеличиваются, и во время и сразу после кровотечения просветы желез заполнены многочисленными отторгнутыми эпителиальными клетками. В остальном, однако, внутри матки вскоре после менструации мы находим почти непрерывный эпителиальный покров. Через несколько дней после менструации происходит собственно регенерация слизистой оболочки.

Мандль, который исследовал полностью экстирпированные матки, утверждает, что во время менструации эпителиальный покров слизистой оболочки никогда не теряется полностью, но что он так же редко остается полностью неповрежденным. Регенерация утраченных участков эпителия происходит даже во время менструации.

Исследования Кундрата и Энгельмана на матках, полученных post mortem, привели этих авторов к описанию анатомических изменений, происходящих в слизистой оболочке матки во время менструального кровотечения, следующим образом. В предменструальную эпоху в межжелезистой ткани происходит инфильтрация круглыми клетками, просветы маточных желез увеличиваются, а кровеносные сосуды расширяются; впоследствии происходит жировая дегенерация поверхностного эпителия и эпителия желез, что приводит к разрыву сосудов и разрушению пораженного участка ткани; после прекращения кровотечения происходит регенерация слизистой оболочки.

Согласно Гебхарду, можно выделить три стадии. Первая стадия — это стадия предменструальной гиперемии, или стадия наполнения кровью: капиллярные сосуды слизистой оболочки переполняются кровью, сама оболочка размягчается, петли стромы увеличиваются и заполняются морфологическими элементами крови, образуются субапителиальные гематомы. Вторая стадия — это та, в которой кровь находит путь наружу: вследствие тургесценции слизистой оболочки кровь способна просачиваться между клетками неповрежденного эпителия; далее, эпителий разрывается в различных местах, где под ним образовались гематомы, позволяя крови просачиваться через образовавшиеся таким образом отверстия; клочья эпителия могут быть смыты током крови. Третья стадия — это стадия постменструальной регенерации: набухание слизистой оболочки исчезает, отслоившиеся участки эпителия вновь прирастают, кровь, излившаяся в промежутки ткани, реабсорбируется или частично превращается в желтовато-коричневые хлопья пигмента. Согласно взгляду Гебхарда, во время менструации разрушения слизистой оболочки матки не происходит. Ни в какой момент оболочка не обнажается от обширных участков эпителия; однако в поверхностном эпителии и эпителии желез происходит очень активный процесс регенерации, который подготавливает слизистую оболочку матки к принятию оплодотворенной яйцеклетки, поддерживая ее в вечно молодой и обновленной форме. Слизистая оболочка шейки матки участвует в менструации самое большее усиленной секрецией слизи.

Согласно Ландау и Рейнштейну, слизистая оболочка фаллопиевых труб вносит свой вклад в менструальное кровотечение; Фрич и Штрассман, однако, выступают против мнения о том, что существует регулярная трубная менструация.

Патология менструации.

Лишь небольшая часть девушек и женщин полностью свободны во время менструации от каких-либо изменений как в своем физическом, так и в психическом состоянии. Подавляющее большинство жалуется на более или менее выраженное недомогание, ощущение тяжести и давления в подчревной области, общее чувство вялости, потерю аппетита, головную боль, раздражительность, иногда на склонность к слезам; у женщин проявляется изменение интенсивности полового влечения — у одних усиление, у других ослабление.

Нередко во время менструации заметно страдает сердечная деятельность, так что регулярно в начале каждого периода возникают неприятные ощущения в области сердца с учащением сердечных сокращений; или высказываются жалобы на холод и влажность рук, на ледяной холод стоп, которые кажутся «мертвыми» до середины икр и не могут согреться — явления, которые в рассматриваемых случаях возникают только во время менструации и должны рассматриваться как проявления менструального рефлекса.

Я обследовал 140 женщин, у которых сердце и сосудистая система были в норме, в течение ряда последовательных менструальных периодов, и у 12 из этих женщин, либо в начале, либо в ходе кровотечения, я наблюдал увеличение частоты сердечных сокращений на 12–28 ударов в минуту; у молодых девушек во время менструации иногда был слышен систолический шум, который, однако, отсутствовал в межменструальные интервалы. У всех этих лиц менструация была регулярной; не было никаких отклонений ни в отношении продолжительности, ни в отношении количества выделений. Сердце в этих случаях, следовательно, было затронуто нормальным менструальным процессом.

Примечательная иллюстрация предполагаемого влияния менструальных нарушений на пульс приводится де Вильневом, который утверждает, что китайские врачи, привыкшие прощупывать пульс на многих различных артериях, способны путем сравнения характера пульса на обеих руках определить, менструирует ли женщина регулярно или нерегулярно.

Многие женщины и девушки демонстрируют хорошо выраженные менструальные молимены, беспокойные или фактически болезненные местные ощущения в половых органах, боли в крестце, болезненные сокращения матки и нарушения общего конституционального состояния, которые зависят от менструального полнокровия тазовых органов, от местного застоя; иногда такие симптомы являются результатом сокращений матки, вызванных гиперемией матки, и эти случаи часто принимают пароксизмальную форму.

Важные нарушения общего конституционального состояния возникают вследствие внезапного подавления нормальных менструальных выделений, что может быть следствием сильного переохлаждения, внезапных психических впечатлений, даже ошибок в диете или применения определенных лекарственных средств, и иногда может последовать за искусственным кровопусканием.

У многих женщин за несколько дней или, возможно, всего за несколько часов до каждой менструации могут повторяться изменчивые проявления многообразных расстройств. Среди них можно упомянуть общее возбуждение нервной системы, заметное изменение голоса, сильную склонность к грусти, плаксивость, эротические томления, большую раздражительность и чувствительность сенсорной системы, сонливость, приливы крови к лицу, головокружение, обмороки. Аппетит нарушен, дыхание имеет неприятный запах, пищеварение нарушено, имеется склонность к диарее; выражение лица может измениться, появляются синие круги под глазами, высыпания на коже, склонность к потливости, сердцебиение и чувство тревоги, а также ощущение в конечностях, как будто их били. Возникают и местные симптомы: нарушения функции мочеиспускания, набухание молочных желез, боли и колики в почечной области, ощущение тепла в половых органах, зуд вульвы, ощущение тяжести в матке и сильный импульс к половому акту. Секреты могут быть патологическими, иногда наблюдаются обильное потоотделение, иногда обильная слизистая или желчная диарея, в то время как моча может быть либо очень обильной, почти бесцветной и почти свободной от солей, либо густой и перегруженной фосфатами и уратами.

Шаута пишет относительно комплекса менструальных явлений, которые происходят при нормальной менструации: «В процессе менструации кровь и кровянистая слизь находят путь через слизистый канал, нормальный калибр которого является лишь капиллярной щелью. Если выделение медленное, без образования сгустков, и если проход через шейку матки свободен, то в целом достаточно очень легких сокращений маточной мышцы, по мере того как кровь просачивается в полость матки, чтобы вытолкнуть ее во влагалище. Без таких сокращений менструация едва ли мыслима. Физиологически они характеризуются ощущением давления вниз, распространяющимся к бедрам, и болями в спине. Редко бывает, чтобы не ощущалось никакой боли; однако есть женщины, которые утверждают, что в их случае менструация начинается совершенно неожиданно и без малейшего предупреждения; но из этого не следует, что сокращения матки не происходят у этих женщин также во время менструации. Местные расстройства, которые возникают как сопровождение даже физиологической менструации, — это ощущение полноты и тяжести в тазу и боли в нижней части спины, и все они, вероятно, являются результатом сокращений матки. Общие расстройства рефлекторного характера состоят из болезненности при надавливании в эпигастрии, головных болей, общего чувства вялости, раздражительности и склонности к слезам. Среди изменений в функциях отдаленных органов можно упомянуть набухание молочных желез, голосовых связок и щитовидной железы, увеличение дыхательной емкости незадолго до менструации с последующим быстрым снижением во время кровотечения, склонность к диарее, тошноту, рвоту, метеоризм, слюнотечение, обильную секрецию сальных желез вульвы, усиленное потоотделение, склонность к образованию пустул акне. Психическое состояние также, как правило, демонстрирует значительное изменение во время менструации, даже в случаях, которые ни в коем смысле нельзя считать патологическими. Во многих случаях внешне нормальная женщина может во время менструации демонстрировать психическое состояние настолько ненормальное, что мы склонны говорить о нем как о менструальном психозе. Помимо этого, однако, представляется, что во время менструации психическая жизнь женщины никогда не остается полностью незатронутой. Наконец, мы должны упомянуть определенные изменения в органах чувств, которые нередко сопровождают менструацию, такие как герпес конъюнктивы, экзофтальм, сужение поля зрения и набухание носовых раковин».

В органах пищеварения во время менструального процесса нередко наблюдаются изменения в секреции желез, тошнота, рвота и метеоризм. У половины женщин, о чьем состоянии во время менструации наводил справки Кригер, он обнаружил, особенно непосредственно перед и во время выделений, склонность к диарее или, по крайней мере, к более обильным и более частым опорожнениям кишечника, чем в другое время. На поверхности языка в предменструальную эпоху может происходить выраженное отторжение эпителия, так что в некоторых случаях сосочки оказываются полностью обнаженными.

Нередко гиперемия печени, по-видимому, связана с менструальным процессом; и многими наблюдателями, среди которых можно упомянуть Сенатора и Флейшмана, отмечалось возникновение желтухи, легкой или интенсивной, во время менструации. В случае длительной аменореи Дункан отметил появление преходящей викарной желтухи, по-видимому, рефлекторного происхождения. В некоторых случаях желтуха предшествует менструации и исчезает по мере установления кровотечения.

В органах дыхания также часто происходят менструальные изменения. Согласно фон Отту, дыхательная емкость достигает максимума незадолго до менструации и довольно быстро уменьшается во время кровотечения; выдыхательная сила подвергается аналогичному воздействию. В гортани, согласно Боттермунду, во время менструации происходит сильное набухание задней стенки, вследствие чего затрудняется смыкание голосовой щели и наступает быстрое утомление мышц, выполняющих это действие, когда женщина поет или говорит; полнота голоса также уменьшается. Более или менее обширное набухание щитовидной железы происходит в менструальный период. Согласно Флиссу, у большинства женщин нижние, иногда средние и нижние носовые раковины сильно набухают; иногда также набухают бугорки перегородки. Говорят, что правая половина носа набухает чаще и интенсивнее, чем левая. Носовые кровотечения иногда наблюдаются в менструальные периоды.

В органах мочевыделения влияние менструального периода проявляется изменением мочи. Согласно Шрадеру, выведение мочевины уменьшается незадолго до менструации; согласно Лавалю, выведение мочевой кислоты подвергается внезапному уменьшению на второй день кровотечения с последующим увеличением на третий день, впоследствии поднимаясь выше нормального уровня. Это изменение следует приписывать не какому-либо возбуждению половых органов, а потере крови.

Гебра уже обращал внимание на связь между заболеваниями кожи и физиологическими и патологическими процессами, происходящими в женских половых органах; и подчеркивал тот факт, что для излечения определенных высыпаний требовалось местное лечение расстройства репродуктивных органов. Он привел четыре примера таких высыпаний: 1) острый приступ экземы, который исчез только после удаления плохо подогнанного пессария; 2) у хлоротичной девушки два больших красных пятна на щеках исчезли, когда установилась менструация; 3) улучшение кожной болезни, когда сопутствующее расстройство половых органов получало соответствующее лечение, с последующим обострением кожной проблемы, когда половое расстройство становилось более тяжелым; 4) случай упорной себореи, длившейся много лет, которая исчезла только тогда, когда пациентка забеременела впервые, через семь лет после замужества.

Подобные случаи были зарегистрированы последующими наблюдателями, и были опубликованы многочисленные монографии о менструальных кожных высыпаниях. Шрамм, например, сообщает о случае женщины, у которой в каждый менструальный период на тыльной стороне кистей и на шее появлялись бугорки и папулы; и тот же автор упоминает другой случай, в котором во время менструации на спине появлялись красные папулы, расположенные рядами. Вильгельм наблюдал темно-синие пятна размером с лесной орех, которые появлялись на бедрах незадолго до менструации и исчезали, когда кровотечение заканчивалось. Из двух случаев менструального расстройства кожи, описанных Стиллером, в одном появилась зудящая сыпь на верхних и нижних конечностях; в другом — мелкие красные папулы на тыльной стороне кистей и стоп. Другие случаи менструальных кожных высыпаний были опубликованы Джозефом, Паули, Яновским и Швингом. Иногда в менструальные периоды возникает сильный зуд вульвы, несомненно, из-за временного увеличения секреции менструальных путей и из-за более активного влияния, оказываемого этой секрецией на вульву.

В двух случаях, когда менструальные выделения отсутствовали, Хейтцманн наблюдал поражения кожи. В одном из них, у молодой женщины двадцати лет, у которой еще не начались менструации, каждые четыре недели появлялись изолированные папулы, окруженные ярко-красным ореолом, зудящие настолько сильно, что в результате возникало расчесывание. В другом — появлялись пятна размером с чечевицу, светло-красного или темно-красного цвета, которые длились два или три дня; когда менструация становилась регулярной, свежие высыпания больше не образовывались.

Шаута в случае хронического оофорита наблюдал регулярное повторение крапивницы в каждый последующий менструальный период. Поскольку страдания были очень велики, ночной отдых был сильно нарушен в периоды высыпаний, а общее состояние здоровья пациентки в результате все более ухудшалось, была предпринята экстирпация яичников, и операция привела к полному излечению. Шаута далее наблюдал, что в случаях упорных кожных заболеваний неизвестного происхождения, возникающих у лиц женского пола, почти всегда присутствовало какое-либо расстройство половых органов; более того, во многих из этих случаев, как только половое расстройство излечивалось соответствующими мерами, кожное заболевание исчезало спонтанно и без какого-либо дальнейшего лечения. Ему удалось собрать двадцать шесть случаев такого рода, в которых имелась несомненная связь между заболеванием кожи и заболеванием репродуктивной системы. Формами поражения половых органов, главным образом замеченными в этой связи, были ретрофлексия и ретроверсия матки, эрозия и эктропион или выворот шейки матки (хронический цервикальный катар), хронический эндометрит, оофорит и сальпингит, и, наконец, с особой частотой миомы матки; наблюдавшимися кожными заболеваниями были акне, экзема, нарушения пигментации, псориаз, лишай и крапивница.

Во время менструации мы нередко наблюдаем ряд изменений кожи, таких как гипергидроз, акне, себорея, эритема и форма дерматита, известная как рожа менструации; иногда также излияние крови в кожу как форма викарной менструации и своеобразные формы кожного отека. У многих женщин во время менструации секреция пота заметно увеличивается каждый месяц; в исключительных случаях менструация викарно заменяется обильным потоотделением. В связи с менструацией мы часто наблюдаем чрезмерную секрецию сальных желез, особенно желез волосистой части головы. Часто крапивница проявляется как рецидивирующая менструальная сыпь. В случаях скудной менструации и аменореи могут возникать обесцвечивание и чрезмерная пигментация кожи, иногда принимающие форму (как и при беременности) chloasma uterinum. Иногда также в этих случаях чрезмерно выражено образование темных кругов под глазами, уже наблюдаемое в легкой степени как сопровождение нормальной менструации.

В органе зрения изменения, связанные с менструацией, были зарегистрированы различными наблюдателями. Hordeolum menstruale (менструальный ячмень) может повторяться месяц за месяцем в менструальные периоды как обострение хронического конъюнктивита. Герпес глазной или вековой конъюнктивы и экзематозные поражения могут быть связаны с менструацией; также экзофтальм может возникать во время менструации в сочетании с набуханием щитовидной железы и сердцебиением (Г. Кон); опять же, как сопровождение нормальной менструации, может возникнуть тяжелый папиллит с ретинальными кровоизлияниями (Гебер). Согласно исследованиям Финкельштейна, сужение поля зрения может быть замечено во время менструации, начинаясь на первый, второй или третий день кровотечения, достигая наибольшей интенсивности на третий или четвертый день кровотечения и постепенно исчезая в течение трех или четырех последующих дней.

Орган слуха, как утверждает Хауг, затрагивается во время менструации, поскольку иногда возникает застойное покраснение и набухание наружного уха, наружного слухового прохода и кожи над сосцевидным отростком; иногда также в менструальные периоды проявляется периодическая невралгия.

В органах кровообращения, как уже упоминалось, нормальная менструация довольно часто проявляет свое влияние возникновением расстройств большей или меньшей тяжести, относящихся к стимулу овуляции. У 8,5% женщин, у которых я наводил справки по этому вопросу, во время менструации возникало сердцебиение различной тяжести, и оно было наиболее частым и наиболее тяжелым в первый и второй дни кровотечения. В сочетании с сердцебиением в некоторых случаях были вазомоторные расстройства, преходящие ощущения жара, чувство прилива крови к голове и обильное потоотделение без видимой причины. За день до начала кровотечения кровяное давление значительно повышается, но быстро падает во время кровотечения. Это менструальное повышение кровяного давления сопровождается повышением температуры и увеличением метаболической активности. Влияние менструации на сердце наиболее сильно проявляется в случаях, когда по какой-либо причине происходит нарушение нормального появления или нормального хода менструации.

Расстройствами менструации, способными вызвать сердечные расстройства, являются аменорея, меноррагия и дисменорея.

Аменорея особенно склонна вызывать сердечные расстройства в случаях, когда вследствие какого-либо внезапного впечатления, такого как испуг или сильное переохлаждение, менструация, которая началась в период полового созревания нормальным образом и впоследствии повторялась с идеальной регулярностью, подверглась внезапному и полному подавлению; также в случаях, когда тяжелая анемия или ожирение быстро привели к началу аменореи. В таких случаях иногда возникают приступы тахикардии, возможно, через нерегулярные интервалы, или, возможно, демонстрирующие менструальный ритм, причем сердечное расстройство проявляется всегда за несколько дней до даты, когда должна начаться менструация. В этих случаях также нередко слышны систолические шумы.

В случаях, когда менструация очень болезненна, дисменорея может вызвать приступы колик или судорожные припадки, независимо от того, вызвана ли сама дисменорея недостаточностью или полным подавлением кровотечения, метритом, антефлексией, новообразованиями в матке или, наконец, заболеваниями яичников или патологическими расстройствами овуляции. Среди различных расстройств, связанных с дисменореей, сердечные недомогания нередки, чаще всего принимая форму рефлекторных неврозов, вызванных стимулом боли в половых органах; но также утверждалось, что при этих приступах происходит острое расширение сердца.

Очень угрожающие сердечные симптомы как сопровождение тяжелой дисменореи наблюдались мной особенно в случае двух женщин, одной из которых было за тридцать, а другой за сорок лет. Приступы принимали форму учащения сердечных сокращений с тяжелой сердечной одышкой при незначительном усилии, ощущением удушья и сильной тревогой. Это тяжелое сердечное и дыхательное расстройство было следствием появления тяжелой дисменореи и облегчалось, как только ход менструации становился регулярным и безболезненным; но сердечное недомогание повторялось в связи с каждым последующим приступом дисменореи. У одной из этих двух женщин дисменорея была результатом крайней антефлексии матки; у другой женщины причина дисменореи не была очевидна. Я не смог с уверенностью решить, происходило ли в этих случаях острое расширение сердца. Французские авторитеты, которые описывают подобные сердечные недомогания, возникающие в результате заболеваний печени и желудка, под названием asystolie gastrohépatique (Потен), дают следующее объяснение способа их возникновения. Внутрибрюшное сплетение симпатического нерва стимулируется, этот стимул отражается на легкие, в которых он вызывает вазоконстрикцию, приводящую к повышенному напряжению в малом круге кровообращения; вследствие этого правому сердцу трудно опорожняться, когда оно слабое, оно подвергается расширению, и наступает умеренная или крайняя трикуспидальная недостаточность. Мы имеем дело, таким образом, в этих случаях с рефлекторными симптомами, с рефлекторной дугой, отправной точкой которой являются окончания чувствительных нервов в брюшной полости, афферентный путь которой образован симпатическим и блуждающим нервами, а эфферентный путь проходит вдоль легочных симпатических нервов.

В других случаях дисменореи мы наблюдали признаки сердечной слабости; пульс был малым, очень частым и едва ощутимым, лицо внезапно бледнело, руки и ноги были холодными; иногда случался полный обморок.

Меноррагия иногда приводит к сердечным симптомам из-за тяжести анемии, которая следует за обширной и длительной потерей крови; иногда, однако, сердечные недомогания, связанные с меноррагией, являются рефлекторными проявлениями, зависящими от заболевания, которое также вызвало меноррагию — эндометрита, возможно, новообразований, лейкемии или цинги. Иногда здесь мы также наблюдаем преходящие приступы острого расширения сердца.

Нервные расстройства во время менструации, которые настолько часты, что Эммет считает ненормальным для менструирующей женщины быть полностью свободной от боли и беспокойных ощущений, делятся Виндшайдом на два класса: общие нервные расстройства и местные нервные проявления. Среди общих расстройств самым распространенным является общая телесная немощность; у женщин, которые в остальном вполне здоровы, во время менструации все будет требовать слишком большого усилия, и быстро наступает утомление при выполнении занятий, которые в другое время предпринимаются без малейшего труда. Другое распространенное нервное расстройство — это беспокойное ощущение в голове, возможно, чувство тяжести или давления, иногда описываемое как чувство, будто железный обруч сжимает лоб. Легкая психическая раздражительность обычно также присутствует, женщина капризна, ее психическое равновесие нарушено. Очень распространены также вазомоторные расстройства, преходящие ощущения жара, чувство прилива крови к голове или вспышка потоотделения. Среди местных нервных расстройств Виндшайд перечисляет боли в спине (иногда и ошибочно описываемые как спинальное раздражение), боли в крестце, боли в нижних конечностях, которые по предпочтению обычно проходят по ходу больших седалищных нервов. Боли в животе также часто сопровождают менструацию; они могут быть разлитыми по всему животу или преобладать в двух подреберных областях. Расстройства органов чувств, иногда возникающие во время менструации, — это мелькание предметов перед глазами, светобоязнь и шум в ушах. Сердце также может быть поражено сердцебиением в связи с этими нервными расстройствами; желудок может проявлять сопутствующее расстройство в форме кардиалгии или, чаще, в форме рвоты, причем последняя очень часта в начале кровотечения. Менее распространена обильная диарея, боль в анусе или спазм сфинктера ануса.

Интенсивность таких нервных проявлений во время менструации зависит от общего состояния питания женщины, от степени нестабильности ее нервной системы и от ее рода занятий. Крепкие и сильные женщины, регулярно работающие на открытом воздухе, такие как жены и дочери фермеров и сельскохозяйственных рабочих, гораздо меньше подвержены нервно-ослабляющим влияниям менструации, чем ведущие сидячий образ жизни и анемичные городские женщины, принадлежат ли последние к высшим классам общества и пристрастились ли к нервно-напряженным удовольствиям, или к классу продавщиц, швей и фабричных работниц, чья занятость склонна приводить к нервному истощению.

Что касается форм невралгии, наиболее склонных сопровождать менструацию, Виндшайд упоминает невралгию тройничного нерва как самую распространенную, особенно поражающую первую ветвь нерва и вызывающую локализованные боли, которые следует отличать от уже упомянутых головных болей. Они характеризуются своей интенсивностью и стойкостью вопреки антиневралгическому лечению, а также своим спонтанным исчезновением, как только менструация заканчивается. Согласно тому же автору, связи между гемикранией и процессом менструации бесспорны; по меньшей мере, необходимо признать, что менструация предрасполагает к приступу гемикрании.

Случаются также случаи, в которых судороги почти неизменно сопровождают менструацию, судороги, которые следует рассматривать как симптомы истерии.

Чрезвычайно мощное влияние, которое менструальный стимул оказывает на психику, показано частотой, с которой легкие психопатические состояния возникают как сопровождение даже нормальной менструации, причем эти проявления бывают иногда меланхолического типа, иногда маниакального или эротического, и, при длительной продолжительности, приводят в конечном итоге к выраженному психическому расстройству. Это влияние менструального стимула еще более сильно в случаях, в которых произошли важные изменения в ходе менструации, в случаях, например, подавленной, болезненной или нерегулярной менструации. В этой связи, однако, чтобы избежать путаницы причины и следствия, мы должны тщательно помнить, что гораздо более распространенной причинной последовательностью является то, что психические расстройства нарушают нормальный ход менструации, чем то, что расстройства менструации вызывают психические расстройства. Этот взгляд установился лишь совсем недавно, и по этой причине необходимо рассматривать такие данные, когда они получены из трудов старых гинекологов, в несколько критическом духе.

Современным психиатром влияние менструального рефлекса на психические заболевания признается только в случаях, в которых была проведена надлежащая оценка предрасполагающих причин, в таких случаях, как следующие: во-первых, мы должны признать модифицирующее влияние, оказываемое менструальным стимулом на установившиеся психозы, поскольку последние нередко подвергаются излечению, когда ранее нерегулярная менструация становится регулярной, и, более того, рецидив или первое появление менструации часто оказывают мощное влияние на течение какого-либо установившегося психического расстройства. В некоторых случаях это влияние является поразительно благоприятным на психозы, которые развились до начала менструации или во время подавления этой функции; может быть, однако, и, действительно, чаще бывает, неблагоприятное влияние, поскольку такой психоз при первом появлении или при возобновлении менструации может принять менструальный тип, причем приступы становятся более частыми или более бурными с последовательным повторением каждого менструального или предменструального периода. Такова история типичного менструального психоза.

Опять же, определенные процессы половой жизни, расстройства менструации, заболевания половых органов, операции на этих органах и процессы климактерия влияют на возникновение и характер психического расстройства, обычно вызывая хроническое аффективное безумие (безумие эмоций и чувств) или паранойю (хроническое бредовое безумие, безумие интеллекта). Менструальный стимул должен в этих случаях рассматриваться как психопатически возбуждающая физическая причина.

Далее, физические расстройства могут в равной степени влиять на менструальную функцию и функции психики, делая точную причинную последовательность в таких случаях трудной для определения; и, наоборот, обстоятельства, которые восстанавливают нормальную работу психики, могут также регулировать менструальную функцию.

Наконец, мы можем иметь дело с изолированными спорадическими случаями, в которых можно проследить возбуждающее влияние менструальных процессов. Так, для вспышки периодического менструального психоза должна существовать особая временная предрасположенность, связанная с великой эпохой развития половой жизни.

Существует, например, группа преходящих состояний, возникающих во время менструации и принимающих форму расстройств интеллекта или взрывных эмоциональных состояний; такие могут наблюдаться не у тех, кто страдает психопатической предрасположенностью, а у вполне здоровых индивидов.

Последовательные менструации, по мере того как они регулярно повторяются на протяжении всей половой жизни, могут, подобно первой менструации, хотя и с уменьшенной интенсивностью, приводить к проявлениям нервных и психических расстройств. У многих женщин, которые в остальном здоровы, мы видим во время менструации гемикранию, нервную раздражительность, дурное настроение, подавленность и даже истерические и эпилептические припадки; они возникают главным образом в первый и второй дни кровотечения и исчезают совсем к концу периода. Эти проявления более тяжелы у индивидов, ослабленных обильными потерями крови или хроническим расстройством различных органов, более тяжелы также у тех, кто предрасположен к таким расстройствам вследствие невропатического наследства, более тяжелы у женщин, страдающих меноррагией и дисменореей, и от любого вида психического стресса.

В своей работе о влиянии так называемой менструальной волны на течение психических расстройств Шюле отмечает, что психическое равновесие даже совершенно здоровой женщины не является стабильным, а подвержено ряду колебаний. «Менструальный период, — продолжает он, — имеет отчетливое влияние на психическое равновесие женщины. Даже у тех, чья нервная система здорова, менструация вызывает состояние то депрессии, то возбуждения; у невротичных женщин, с другой стороны, менструация может привести к нервным заболеваниям, которые могут в равной степени проявлять характеристики депрессии или характеристики возбуждения. У нервно предрасположенных женщин влияние регулярно установившейся менструации, даже когда обстоятельства благоприятны, почти такое же, как влияние менструации, когда она впервые появляется; влияние лишь несколько слабее, поскольку женщина научилась терпеть и быть терпеливой. Менструальное состояние у нервно предрасположенных женщин вызывает тот конкретный невроз, к которому индивид случайно склонен. Расстройствами, наиболее часто встречающимися в этой связи, являются истерия, гемикрания, плавание в голове, эпилептические пароксизмы, зубная боль и неврастения».

Особенно часта во время менструации гемикрания. Иногда гемикрания может начаться за день или два до менструации как продромальный признак и может сопровождать весь ее ход, становясь, однако, менее тяжелой к концу кровотечения. Истерия чаще всего проявляется в связи с менструацией подавленным эмоциональным состоянием, плаксивостью, жалобами, высказываемыми без достаточных оснований, globus hystericus или clavus hystericus; иногда также пароксизмами мышечного спазма; очень редко — истеро-эпилептическими припадками. Эпилепсия может возникать как днем, так и ночью. Ночные припадки обычно происходят без какой-либо видимой внешней причины, как результат центрального стимула; дневные приступы, с другой стороны, обычно имеют какую-то внешнюю возбуждающую причину. Часто, однако, годы могут проходить без возникновения какого-либо приступа большой эпилепсии, причем болезнь проявляется в одном или нескольких из многих вариантов малой формы (petit mal), как преходящие провалы в памяти, приступы головокружения и т. д.

Нервное расстройство у менструирующей женщины может быть настолько сильным, что приводит к возникновению психозов. Вопрос о существовании менструального безумия sui generis был отвечен многими психиатрами утвердительно; другими, однако, которые не видят в предполагаемых случаях ничего специфического, он был отвечен отрицательно. Отношение менструации к психическому расстройству может быть двойным: 1) менструация может повторяться в ходе уже установившегося психического расстройства; 2) менструация и ее болезненные вариации могут способствовать возникновению психозов, которые существуют уже в латентной форме, и могут привести к возникновению психозов, к которым организм предрасположен.

В первом отношении Бьер де Буамон предпринял исследование, которое показало, что у женщин, страдающих психическим расстройством, обострение этого расстройства наблюдалось во время менструации. Шлагер, который рассматривает менструальный процесс как обладающий, когда он аномален, высоким значением для развития и течения психических расстройств, наблюдал, что у 33% женщин, страдающих психическим расстройством, менструальное состояние оказывало неблагоприятное влияние на течение этого расстройства, поскольку оно приводило к повышенной раздражительности; в остальных случаях, однако, менструация была без влияния на течение обычных хронических психозов. В случаях, на которые оказывалось неблагоприятное влияние, эпилептические припадки обычно становились более частыми, а хроническая меланхолия становилась гораздо более глубокой. Шрёдер наблюдал при хронических формах меланхолии, что во время менструации грусть становилась невыносимой и была связана с суицидальной склонностью; при хронических маниакальных формах психического расстройства возбуждение подвергалось увеличению во время менструации. Фон Крафт-Эбинг, в результате своих исследований безумия во время менструации, пришел к аналогичным выводам относительно неблагоприятного влияния менструального процесса. Алджери также утверждает, что менструация заметно усугубляет церебральные симптомы в ходе психических расстройств.

Другие авторы, например Марсе и Ковалевский, подчеркивая мощное влияние, оказываемое менструацией на любое существующее психотическое состояние, указывают, что в некоторых случаях, как, например, при состояниях психической и физической депрессии, это влияние действует в худшую сторону; но в других случаях, особенно при состояниях маниакального возбуждения, состояние пациентки заметно улучшается во время менструации. Шефер также в своих исследованиях взаимосвязи между процессами менструации и психозами обнаружил, что аномалии в протекании менструации идут почти параллельно с аномалиями в протекании психической деятельности.

У психопатически предрасположенных женщин менструальные расстройства, такие как аменорея, задержка менструации и дисменорея, более эффективно, чем нормальный процесс менструации, вызывают проявления ранее латентных психических аномалий и приводят к приступам предсердечной тревоги, патологическим эмоциональным состояниям, меланхолическим припадкам, эпилепсии во всех ее разновидностях и импульсивным проявлениям, таким как пиромания, клептомания, детоубийство, убийство и т. д. В качестве результатов особой предрасположенности в этой связи могут проявляться врожденное слабоумие, идиотия, меланхолия и хроническая умственная отсталость.

Существует обширная литература, описывающая случаи, когда у психопатически предрасположенных лиц в результате менструации возникали психические аномалии. Так, фон Крафт-Эбинг сообщает о случае, когда во время менструации психически неразвитая женщина убила своего мужа; и о другом случае, когда к хронической умственной отсталости и хроническому бредовому помешательству во время менструации присоединялись своеобразные приступы, имеющие характер психических бурь. Тьюк сообщает о случае, когда мать в состоянии алкогольного опьянения во время менструации убила свою дочь. Пельман фиксирует акты пиромании, совершенные во время менструации семнадцатилетней девушкой. Мабий описывает случай, когда женщина, страдающая тяжелым психическим расстройством, во время менструации была подвержена импульсивной клептомании, в то время как после окончания менструации воспоминания о случившемся исчезали. Фило-Индикус описывает случай женщины, страдающей тяжелой невропатией, которая в менструальные периоды проявляла большую раздражительность, испытывала выраженное половое возбуждение и имела суицидальные наклонности, а однажды попыталась убить подругу, отказавшуюся помочь ей в практике половых извращений. Жиро описывает женщину, страдающую пассивной меланхолией, у которой во время менструации возникали ужасные фантастические идеи. Болл описывает случай женщины, которая всегда страдала от острого психического расстройства во время менструации и которая в одном из таких приступов убила своего сына. Ковалевский сообщает о случае хронического слабоумия, при котором во время менструации развивались приступы предсердечной тревоги, и в ходе одного из таких приступов пациентка подожгла собственный дом. «В таких случаях, — отмечает Ковалевский, — менструация представляет собой последнюю каплю, переполняющую чашу».

Кроме того, мы встречаем случаи, в которых влияние менструации настолько мощно, что его следует рассматривать как главную причину психоза. Тогда мы должны говорить об истинном менструальном психозе, импульс к которому дается нормальными или аномальными изменениями, происходящими в процессе менструации, и который характеризуется менструальной периодичностью и кратковременностью приступов. Таковы характеристики менструальных психозов периода менархе и климактерического периода; такие случаи встречаются также в период полной менструальной активности.

Менструальный психоз чаще всего проявляется незадолго до начала выделений, становится менее тяжелым с установлением выделений и исчезает, когда выделения прекращаются; в других случаях психоз появляется к концу менструации и быстро проходит; или же, в случаях аменореи, приступы психического расстройства заменяют собой надлежащие менструальные выделения и становятся менее тяжелыми или исчезают полностью, как только выделения регулярно восстанавливаются. Наиболее распространенными формами этих менструальных психозов являются меланхолия, мания, непреодолимые импульсы, острое аменция, в редких случаях — чередующееся помешательство (folie circulaire), при котором периоды чередования принимают менструальный ритм. Продолжительность этих психозов обычно невелика — от нескольких дней до двух недель; может быть только один приступ, или же может быть ряд приступов, представляющих в точности схожие характеристики.

Сознание может быть более или менее нарушено. Фон Крафт-Эбинг указывает на очень опасную особенность менструальных психозов: тот факт, что болезненный процесс однажды возник в связи с менструацией, сам по себе является достаточным основанием для рецидива таких приступов, которые зависят от постоянно повторяющихся функциональных изменений в головном мозге, тесно аналогичных тем, что происходят при эпилепсии. Когда менструальное помешательство повторяется часто, оно постепенно становится менее острым по своим характеристикам и более затяжным по течению; светлые промежутки становятся менее четко выраженными и более короткими по продолжительности; и таким образом с течением времени психическое расстройство может трансформироваться в хроническое слабоумие — трансформация, склонная происходить при всех формах периодического психоза. В таких случаях мы всегда должны предполагать наличие определенного недостатка сопротивляемости со стороны организма, особенно нервной системы, что равносильно врожденной предрасположенности. В период полной менструальной активности благоприятная почва для развития таких расстройств обычно создается аномалиями менструации, тяжелыми родами и их последствиями, значительными кровопотерями, длительной лактацией, физическим переутомлением, а также психическими потрясениями и стрессами.

В развитии под влиянием менструации таких периодических острых психических расстройств мы можем наблюдать различные градации, как, например, короткие, обморокоподобные каталептические припадки, состояния галлюцинаторного помрачения, длящиеся несколько часов или несколько дней, нарушение сознания и даже тяжелую манию.

Такой случай наблюдался Вилле. Под влиянием менструации и незначительного источника психического расстройства (расквартирование солдат в тихой сельской деревне) у молодой женщины двадцати одного года, чье психическое здоровье ранее было хорошим, внезапно случился приступ тревоги, сменившийся бурной, но преходящей манией, длившейся пять или шесть часов; после короткого свободного интервала последовал другой приступ, на этот раз длившийся несколько дней. Подобные случаи были описаны Фридманном. Цветущая и здоровая служанка восемнадцати лет (некоторая психическая неполноценность была отмечена как у деда, так и у тети по материнской линии) заснула в кресле за несколько дней до менструации, проснулась в испуге, впоследствии была психически расстроена, хотя и спокойна, с множеством галлюцинаций, прислушиваясь к голосам, которые монотонно повторяли «они идут», была сонлива и медленно отвечала, когда к ней обращались. На третий день она поправилась, ее ум был ясен и нормален; она не вполне осознавала, что произошло. С момента этого приступа ее психика была свободна от расстройств, как во время менструации, так и в другое время. Говорят, что у нее был подобный приступ около четырех лет назад, то есть в начале периода полового созревания. — Девочка тринадцати лет, вполне здоровая, не нервная, физически довольно крепкая, с совершенно здоровой семейной историей. Жалобы на то, что в течение двух дней страдала от общего чувства подавленности с болями в животе; днем лежала на диване, но внезапно вскочила, выглядела крайне встревоженной и растерянной, бегала по комнате, умоляла защитить ее от черного человека и т. д., ее речь была бессвязной, торопливой и трудной для понимания. Через два часа она успокоилась и погрузилась в глубокий сон, из которого проснулась спокойной и совершенно забывшей о том, что произошло. На следующий день менструация появилась впервые, с болями в животе, но без каких-либо психических аномалий. В течение последующих шести лет она оставалась совершенно здоровой.

Со времен античности чрезвычайно важная роль отводилась подавлению менструаций в возникновении психических расстройств; но, по мнению современных психиатров, которые выступают против старой гуморальной патологии, в этой связи не следует признавать ничего большего, чем обычный менструальный стимул, который, действительно, когда почва уже подготовлена, может служить причинным детерминантом для усиления интенсивности уже существующего аномального психического состояния. Совсем недавно было опубликовано множество случаев, в которых такое влияние было признано мощным. Фон Крафт-Эбинг пишет: «В отдельных случаях, как следствие внезапного прекращения менструальных выделений, обычно вызванного испугом или простудой, наблюдалось развитие помешательства (обычно острой мании), и подавление менструации рассматривалось как причинный детерминант. Действительно, можно предположить, что связь между этими двумя событиями обеспечивается коллатеральным викарным застоем крови в головном мозге. Как правило, однако, психоз и подавление менструации являются сопутствующими эффектами одной и той же причины и оба имеют вазомоторное происхождение».

Мэре сообщает о случае бурного психического расстройства маниакального типа, связанного с хореей, возникшего в период полового созревания, возбуждающей причиной которого, в конституционально предрасположенном к помешательству организме, он считал подавление менструаций. Диамант наблюдал девушку, у которой в возрасте шести лет менструация прекратилась, будучи до этого регулярной с двухлетнего возраста; после подавления менструации начались бурные эпилептиформные припадки, возникавшие в периоды, когда должны были быть менструации. Вестфаль описал случай детоубийства, совершенного в состоянии меланхолии в надлежащий менструальный период, при подавленных менструациях.

Менструальные психозы наблюдаются по большей части у сравнительно молодых женщин; после тридцати пяти лет они встречаются редко. Среди случаев фон Крафт-Эбинга были:

4 patients between the ages of | 15 and 20 years.
6 patients between the ages of | 20 and 25 years.
2 patients between the ages of | 25 and 30 years.
6 patients between the ages of | 30 and 35 years.
2 patients above the age of | 35 years.

Тот же автор настаивает на том, что для развития менструального психоза должна существовать предрасположенность со стороны головного мозга, либо в форме наследственной предрасположенности, либо в форме первичного психического расстройства, либо, наконец, как результат какой-либо особой возбуждающей причины, такой как эмоциональное потрясение, злоупотребление алкоголем или телесное заболевание. Среди 19 случаев, наблюдавшихся фон Крафт-Эбингом

12 | were hereditarily predisposed.
4 | had previously exhibited great nervousness during menstruation.
7 | suffered from primary mental weakness.

Весьма примечательно влияние, продемонстрированное особенно Ломброзо, оказываемое менструацией на совершение определенных преступлений. Из восьмидесяти женщин, взятых под стражу за сопротивление полиции, было только девять, у которых не было менструации в то время. Четыре печально известные убийцы и одна женщина, осужденная за поджог, — все они менструировали в то время, когда были совершены их преступления. Кругенштейн обнаружил признаки менструации в телах 107 женщин, совершивших самоубийство. Кражи, совершаемые дамами в крупных магазинах Парижа, чаще всего осуществляются во время менструации, что, как обнаружил Легран дю Соль, имело место в тридцати пяти случаях из пятидесяти шести, исследованных им в этом отношении. По словам того же автора, истеричные девушки, которые крадут предметы одежды, флаконы с духами и тому подобное с прилавков магазинов, почти всегда менструируют в это время.

Фон Крафт-Эбинг выдвигает следующие положения относительно судебно-медицинского значения правонарушений, совершенных женщинами во время менструации: 1. Психическая полноценность менструирующей женщины сомнительна с судебно-медицинской точки зрения. 2. В случае женщин, находящихся под судом за какое-либо правонарушение, следует установить, было ли это правонарушение совершено в менструальный период. 3. Исследование психического состояния целесообразно в случаях, когда установлено такое совпадение; свет на дело проливается, когда расследование показывает наличие наследственной предрасположенности, когда мы узнаем, что психопатические проявления имели место в предыдущие менструальные периоды, или когда сама природа правонарушения предполагает наличие психического расстройства. 4. Признание мощного влияния, которое менструальный процесс оказывает на психическую жизнь, должно привести, даже в тех случаях, когда не доказано наличие менструального психоза, к допущению смягчающих обстоятельств при назначении наказания за правонарушение. 5. В случае совершения наказуемого деяния во время менструации слабоумным лицом мы должны, как правило, признать довод о невменяемости — во всяком случае, в случае правонарушения, совершенного под влиянием сильных эмоций. 6. Лица, которые были освобождены от наказания по доводу психического расстройства, сопровождающего менструацию, должны рассматриваться как опасные для общества и всегда должны находиться под тщательным наблюдением в менструальные периоды.

Аменорея, меноррагия и дисменорея.

Аменорея, постоянное или преходящее аномальное отсутствие менструальных выделений, может зависеть от анатомических изменений в половых органах, от неполного развития или отсутствия матки и яичников, от длительного или преходящего нарушения питания или от атрофии этих органов, или от паренхиматозного заболевания яичников; или же она может быть обусловлена функциональными нарушениями овариальной деятельности, сама по себе зависящими от изменений в нервной системе, от конституциональных заболеваний или от общих нарушений питания в организме. Среди последних состояний следует особо отметить хлороз, ожирение, диабет, хронический алкоголизм и морфинизм, микседему, базедову болезнь и т. д.

Аменорея, возникающая во время менархе, уже была описана в связи с симптоматологией этого периода.

Если в случаях аменореи яичники продолжают выполнять свои функции, мы часто наблюдаем тяжелые и болезненные менструальные молимены, возникающие периодически в те времена, когда можно было бы ожидать выделений, но они не появляются. В случаях атрофии матки и яичников мы наблюдаем полную и постоянную аменорею без какого-либо дискомфорта. Как своего рода викарную менструацию, в определенных случаях аменореи мы видим кровоизлияния в стекловидное тело или конъюнктивальные кровоизлияния; также, как более обширные нарушения органов зрения, интерстициальный кератит, диссеминированный хориоидит, перемежающийся амавроз, острый ретробульбарный неврит, амблиопию и ограничение поля зрения.

Морен публикует следующие случаи, показывающие влияние амавроза на глаз. Девушка четырнадцати лет с тяжелым двусторонним паннозным кератитом была аменорейной, несмотря на наличие ярко выраженных менструальных молимен. Каждые четыре недели, в то время, когда должны были появиться менструальные выделения, воспаление роговицы становилось более тяжелым; оно поддалось лечению впервые год спустя, когда менструальные выделения установились. Крестьянка двадцати восьми лет никогда не менструировала; матка была плохо развита; каждый месяц повторялись невыносимый жар и припухлость лица. С пятнадцати лет она страдала двусторонним интерстициальным кератитом, который сопротивлялся всякому лечению, и каждые четыре недели подвергалась рецидивирующему обострению этой болезни, длившемуся несколько дней. Применение мощных эмменагогов и использование Фридрихсхалльской воды приводило в нескольких случаях к скудным кровянистым выделениям. Облегчение для пациентки, избавленной как по волшебству от боли и светобоязни, было весьма примечательным. К сожалению, однако, это состояние относительного счастья длилось всего от двенадцати до четырнадцати недель, после чего, несмотря на все попытки, рецидива менструации не было, и состояние глаз вернулось к тому, что существовало в течение тринадцати лет. В других случаях, описанных Мореном, аменорея была осложнена диссеминированным хориоидитом и задним склерохориоидитом.

Беер сообщает о случае ретробульбарного неврита, возникшего при аменорее вследствие инфантильной аплазии матки. Интересный случай был записан Данном: девушка пятнадцати лет, у которой еще не началась менструация, страдала интерстициальным кератитом с тяжелой светобоязнью. Глазные симптомы исчезли с чрезвычайной быстротой, как только впервые появилась менструация. Напье наблюдал полную слепоту без видимой анатомической причины, связанную с внезапным началом аменореи; амавроз исчез, как только менструация была восстановлена.

Поразительны и многообразны нарушения нервной системы, которые могут быть вызваны аменореей, начиная от повышенной раздражительности, гиперестезии различных нервных путей, невралгии и тому подобного до тяжелых психозов.

Барнс сообщает о случае психического расстройства вследствие аменореи у женщины двадцати семи лет, у которой менструация началась в шестнадцать лет и у которой менструации прекратились годом ранее, когда ей сообщили о внезапной смерти отца. С того времени наблюдалось прогрессирующее ослабление ума. В случае, описанном Макнотон-Джонсом, психическая депрессия вследствие аменореи была настолько велика, что привела к попытке самоубийства.

Лоуренс наблюдал у молодых девушек, которые по какой-либо причине страдали от аменореи, что иногда возникала повышенная пигментация кожи, аналогичная той, что встречается при болезни Аддисона. Эту аменорейную пигментацию он сравнивает с хлоазмой, наблюдаемой у беременных женщин.

Под меноррагией мы понимаем возникновение типичных кровянистых выделений из матки, происходящих через более или менее регулярные промежутки времени и отличающихся от нормальной менструации либо большей интенсивностью, либо большей продолжительностью кровотечения; тогда как под метроррагией мы понимаем возникновение атипичных кровянистых выделений из матки, которые не связаны с менструацией ни в отношении их причины, ни в отношении времени их появления.

Меноррагия может быть обусловлена местными изменениями в половых органах, органическими заболеваниями других органов и общими заболеваниями.

Местными изменениями, которые могут вызвать меноррагию, являются активная гиперемия и пассивная гиперемия (гиперемия от застоя) половых органов, причем такая гиперемия сама по себе обусловлена половым возбуждением, особенно неудовлетворенным, бурными физическими упражнениями или простудой во время менструации; меноррагия также может возникнуть, когда брюшное кровообращение нарушено из-за сильного ожирения или наличия опухолей, также в связи с эндометритом, миомами матки, эрозиями шейки матки и т. д. Заболевания органов, не относящихся к репродуктивной системе, которые особенно часто могут вызвать сильное кровотечение, — это болезни сердца, такие как недостаточность клапанов, болезни легких и нефрит. Общие заболевания, при которых может возникнуть меноррагия, — это анемия, хлороз, гемофилия, цинга, скарлатина, холера, оспа, грипп и ожирение.

Из-за значительной потери крови при меноррагии, будь то внезапное и обильное кровотечение или более умеренное, но длительное, возникает состояние хронической анемии со всеми ее угрожающими последствиями для здоровья и жизни пораженной женщины. Она становится бледной и слабой, непригодной для какого-либо значительного физического или умственного напряжения и подвержена приступам сердечной слабости и обморокам; в некоторых случаях наступают дегенеративные изменения в сердечной мышце.

Дисменорея характеризуется сильной болью, возникающей до, во время и после менструации. Боль вызывается либо аномально сильными сокращениями матки, либо аномальной чувствительностью этого органа. Аномально сильные сокращения вызываются различными механическими препятствиями нормальным процессам менструации; аномальная чувствительность обусловлена воспалительными и застойными состояниями матки и ее придатков или общим повышением нервной чувствительности.

Шаута, следовательно, различает механическую, воспалительную и нервную формы дисменореи. Механическая дисменорея чаще всего обусловлена стенозом или сгибом канала шейки матки на каком-либо участке его пути от внутреннего до наружного зева, зависящим от порока развития или сгиба матки, гиперплазии слизистой оболочки, хронического метрита, рубцевания в результате оперативных вмешательств, полипов матки и т. д. При воспалительной дисменорее мы имеем дело «либо с воспалительным процессом, либо с чрезмерным напряжением внутритазовых органов, зависящим от аномального растяжения их кровеносных сосудов». К той же категории относятся овариальная дисменорея и дисменорея, обусловленная воспалительными изменениями в фаллопиевых трубах и тазовым перитонитом. При нервной дисменорее анатомическая причина не очевидна, но сокращения матки, нормально происходящие во время менструации, и нормальное застойное растяжение внутритазовых органов в этот период становятся чрезвычайно болезненными вследствие болезненного повышения чувствительности нервной системы.

Влияние дисменореи на общее состояние страдающей от нее женщины часто бывает очень сильным.

Нормальный волнообразный ход температуры тела, который, как показал Рейнль, претерпевает постепенный подъем до незадолго до появления менструальных выделений, постепенно падает во время менструации и продолжает падать некоторое время после окончания менструации, претерпевает изменение в случаях дисменореи, обусловленной антефлексией матки, параметритом или сальпингитом, поскольку в этих случаях пик температурной кривой достигается фактически во время менструации, а снижение температуры происходит не в начале менструальных выделений, а часто только после того, как выделения прекратились. Кривая кровяного давления и кривая, указывающая на экскрецию мочевины, аналогичным образом затрагиваются в этих случаях.

В качестве симптомов в других органах, возникающих в случаях дисменореи, Шаута упоминает «ощущения жара, холодности стоп, позывы к рвоте и рвоту, спазмы желудка и произвольных мышц, общие расстройства питания, потерю аппетита, странгурию, запор, диспепсию, головную боль и, наконец, истерию. В качестве симптомов последнего заболевания мы можем отметить анестезию, гиперестезию определенных частей живота, приступы судорог, паралич, маточный кашель, икоту, спазм голосовой щели, эпилептиформные припадки. Повторяющиеся сильные приступы боли могут серьезно нарушить нервную систему, приводя к появлению общих неврозов и психозов. Часто мы наблюдаем, как своеобразное сопровождение дисменореи, изменения в наполненности кровеносных сосудов лица, а также других областей кожи вследствие сосудистого паралича. В других случаях происходит фактическое излияние крови и, как следствие этого, отложения пигмента; а полукружья под глазами могут стать настолько темными, что выглядят так, как будто они были искусственно подкрашены (Макнотон-Джонс). В одном случае во время менструации наблюдался периодический отек десен (Ренье). Наконец, в связи с дисменореей могут возникать различные формы невралгии, изменения рефракции и легкие приступы неврита и ретинита».

Одним из самых распространенных симптомов и последствий является головная боль, иногда в форме гемикрании, которая может быть связана с диспептическими проявлениями, иногда диффузно распространяющаяся по всей поверхности черепа.

Диспепсия является очень частым спутником дисменореи. Так, мы встречаем боль и болезненность в области желудка, тошноту, рвоту, а также кардиалгию. Иногда печень увеличивается и становится болезненной при надавливании; во многих случаях также наблюдается желтуха.

Гебхард ссылается на другое явление, которое можно отнести к категории дисменореи по характеру испытываемой боли, даже если эта боль ощущается не в менструальные периоды, а в межменструальную эпоху. Это так называемая промежуточная дисменорея (межменструальная боль, нем. Mittelschmerz). По характеру локализованной боли промежуточная дисменорея тесно напоминает обычную дисменорею; она часто повторяется с точной регулярностью в определенные дни в течение межменструального интервала. Крум различает три формы промежуточной дисменореи: та, при которой вообще нет выделений из матки, та, при которой есть кровянистые выделения, и та, при которой есть прозрачные водянистые выделения. Первую форму он приписывает асинхронности процессов овуляции и менструации; вторую форму — эндометриту с распадом слизистой оболочки; третью — своего рода hydrops tubae profluens (профузная водянка фаллопиевых труб — гидросальпинкс, при котором жидкость скапливается в трубе и на определенной стадии своего накопления вытекает в матку). Случаи промежуточной дисменореи несколько редки, если исключить случаи, в которых боли возникают в межменструальную эпоху вследствие заболевания придатков матки. Воспалительные проявления могут быть обнаружены почти во всех типичных случаях промежуточной дисменореи.

Длительная дисменорея может привести к многочисленным истерическим расстройствам, общим судорожным припадкам, местным мышечным спазмам и параличу, икоте, спазму голосовой щели, маточному кашлю, подергиванию и спазму различных групп произвольных мышц. В некоторых случаях мы видим полностью развитые эпилептические судороги с полной потерей сознания и неподвижностью зрачков. Наконец, в связи с дисменореей могут возникнуть психозы.

В случаях патологических изменений при менструации тщательно организованная гигиена в менструальные периоды важна как для профилактических, так и для терапевтических целей, и в этой связи я могу сослаться на то, что я написал в разделе «Гигиена во время менархе». В случаях дисменореи во время выделений необходимы определенный покой и предосторожность, избегание простуды, тщательная чистота и регуляция работы кишечника. В случаях аменореи мы должны предписать внимание к общему питанию с помощью легкоусвояемой укрепляющей диеты, как можно больше свежего воздуха и систематические физические упражнения. В этих случаях часто полезны езда на велосипеде, лаун-теннис и подходящая гимнастика; также ванны в виде теплых общих ванн, горячих сидячих ванн и горячих ножных ванн.

Викарная менструация.

В случаях, когда вследствие болезненных состояний матки, яичников или организма в целом менструальные выделения во время менархе либо вовсе не появились, либо были чрезвычайно скудными, с древних времен наблюдались кровотечения из других органов, и эти кровотечения рассматривались как викарная менструация. Застой, возникающий во время менструации, не ограничивается половыми органами, и когда кровотечение из матки не происходит, организм ищет другой выход, чтобы восстановить нарушенное равновесие распределения крови, и происходят викарные кровотечения изо рта, носа, кишечника, ануса, десен, молочных желез, ушей и легких; или кровоизлияния происходят в головном мозге, нервах или глазах.

Хотя следует признать, что часто происходила путаница между викарной менструацией и кровотечениями, зависящими от уже существующего подлинного органического заболевания, такого как кровохарканье вследствие туберкулеза легких или кровавая рвота вследствие язвы желудка, все же существование истинной викарной менструации должно считаться полностью установленным.

Так, Фрикер, Флейшман, Обермейер, Бейгель, Уизроу, Плиетт и Парсонс наблюдали викарное носовое кровотечение; Уотсон, Декейн, Эдеболс, Фишель и Зелигманн — викарную кровавую рвоту; Франки, Хотте, Ратген, Фойгт и Виндмюллер — викарное кровохарканье; Данлэп — викарное кровотечение из десен; Ло и Петито — викарное кровотечение из ушей; Хойзингер и ле Фор — викарные кровотечения, происходящие по-разному из ануса, мочевого пузыря, кисти, уха, соска, желудка и носа; Баумгартен — викарное кровотечение из голосовых связок и трахеи; Хан — из мочевого пузыря; Керли — в щитовидной железе; Галлемер — в глазах. Пюэш обнаружил в собранных им случаях, что викарное менструальное кровотечение происходило из желудка тридцать восемь раз, из молочных желез двадцать пять раз, из легких двадцать четыре раза и из слизистой оболочки носа восемнадцать раз. Во всех случаях менструация долгое время отсутствовала.

Относительно викарного носового кровотечения были опубликованы особенно точные наблюдения, показывающие взаимную связь между половой и носовой слизистой оболочкой. Серия случаев была записана Флиссом. В одном из них у удивительно хорошо развитой девушки четырнадцати лет, которая жаловалась с трехнедельными интервалами на молимены в форме вялости, головной боли и болей в крестце, после четырехнедельного интервала вместо ожидаемой менструации произошло носовое кровотечение; три недели спустя пришел другой приступ носового кровотечения; и, наконец, после семинедельного интервала пришла первая менструация, которая с тех пор повторялась каждые три недели. В другом случае, у девушки пятнадцати лет, менструация появилась один раз; четыре недели спустя пришел приступ носового кровотечения вместо менструации, и эти приступы носового кровотечения постоянно повторялись с интервалами в двадцать девять дней вместо менструации, пока, наконец, не наступила беременность. Во время беременности носовые кровотечения прекратились, чтобы возобновиться, однако, через шесть недель после родов; приступы продолжались в течение восьми месячных периодов, когда они окончательно прекратились с началом второй беременности.

Известны другие подобные случаи, в которых носовое кровотечение повторялось со всей регулярностью менструации, которую оно заменяло во время беременности, и прекращалось при родах. Аналогичные случаи происходят, когда носовое кровотечение сохранялось во время беременности, во время послеродового периода и в климактерический период, заменяя физиологически подавленные менструальные выделения. Аналогично Льегуа наблюдал викарное кровохарканье во время беременности. По словам Баумгартена, при викарном носовом кровотечении кровотечение почти всегда исходит из области хрящевой перегородки и может стать очень бурным; викарное кровотечение из гортани исходит из истинных и ложных голосовых связок. Трахеальное кровотечение — гораздо более редкое явление.

Аналогичны этим случаям те, в которых викарные кровотечения происходят после удаления яичников. Так, Тауффер в одном случае видел, как носовое кровотечение заменило менструацию после этой операции. Шмальфусс сообщает о случае, когда женщина, страдающая клапанным заболеванием сердца, как говорили, после овариэктомии имела почти ежедневные приступы кровохарканья и носового кровотечения. Глевке обнаружил в послеоперационной истории сорока четырех случаев овариэктомии, что две пациентки страдали от викарных кровотечений. Последний процитированный автор придерживается мнения, что подавление менструации в результате овариэктомии редко приводит к викарным кровотечениям, и что даже когда они происходят, они настолько незначительны по количеству, что не имеют практического значения.

Куэйн описывает случай женщины тридцати трех лет, у которой отсутствовали матка и яичники и у которой в течение двух лет носовое кровотечение повторялось каждый месяц с значительной регулярностью.

В случаях, когда менструация отсутствует, мы иногда наблюдаем вместо викарных кровотечений возникновение некровянистых викарных выделений из различных слизистых оболочек. Так, наблюдается викарная лейкорея, особенно у хлоротичных пациенток, у которых с момента менархе такие выделения могут происходить каждый месяц вместо задержанной менструации. Аналогично наблюдались викарная диарея и викарное слюнотечение.

Половое влечение.

Под термином «половое влечение» мы понимаем влечение, разделяемое женщинами и мужчинами к интимному физическому контакту и половому акту с лицами противоположного пола. У ребенка это влечение дремлет, чтобы пробудиться в менархе с началом полового созревания, увеличиваться сначала медленно, а затем быстрее, подобно лавине, пока не станет мощной страстью, доминирующей на протяжении всей активной половой жизни женщины, и оно может даже продолжаться далеко за пределами этого периода. Истинная цель, к достижению которой стремится половое влечение у женщины, отнюдь не является (как утверждают в некоторых кругах) исполнением «влечения к материнству», а является лишь полным удовлетворением чувственной страсти путем сношения с мужчиной. Тем не менее, половое влечение часто удовлетворяется меньшими степенями полового удовлетворения в форме взаимного контакта, столь приятного для осязания, частей тела и даже игрой воображения и иллюзий под властью любви. Наконец, любовь также сводится к тому, что Бюффон, знаменитый натуралист, выразил с грубой остротой фразой: «L’amour c’est le frôlement de deux intestins».

У половозрелой женщины половое влечение существует всегда, хотя его сила варьируется в зависимости от индивидуальной наследственности, физического и психического состояния и внешних обстоятельств, и хотя его проявление может быть подавлено силой воли. Ощущение полового влечения у девушки в годы развития описано Гёте мастерским образом в стихах. [33]

“Meine Ruh ist hin

Mein Herz ist schwer,

Ich finde sie nimmer

Und nimmermehr.

Mein Busen drängt

Sich nach ihm hin,

Ach, dürft ich ihn fassen

Und halten ihn

Und küssen ihn,

So wie ich wollt,

An seinen Küssen

Vergehen sollt.”

Сходство с течкой у животных, которые проявляют половое влечение только в определенные периоды, те, в которые созревают яйцеклетки, проявляется у самок человеческого вида лишь в той мере, в какой во время менструации существует более интенсивная половая чувствительность; но ограничение полового влечения определенными периодами и его тесная связь с размножением не встречаются у женщин. Образование и мораль налагают искусственные ограничения на половое влечение у женщин, в то время как природа наделяет это влечение принудительной силой, факт, признанный мыслителями всех времен и всех народов. Так, Будда писал: «Половое влечение сильнее, чем анкуш, которым управляют диким слоном, оно горячее пламени, оно подобно стреле, вонзенной в дух человека». В похожем смысле Лютер пишет: «Тот, кто желает сдержать влечение природы и не позволить ему свободного хода, как природа хочет и должна, что он делает, как не настаивает на том, чтобы природа не была природой, чтобы огонь не жег, чтобы вода не мочила, чтобы человек не ел, не пил и не спал». Шопенгауэр описывает половое влечение как «полнейшее внешнее проявление воли к жизни, концентрацию, то есть, всех воль. * * * Утверждение воли к жизни концентрируется в акте порождения, и этот акт является его самым решительным выражением». Майнлендер в своей «Философии избавления» делает следующее утверждение: «В половом влечении лежит центр тяжести человеческой жизни. Ничему человек не уделяет более серьезного внимания, чем делу порождения, и в преследовании никакой другой цели он не концентрирует интенсивность своей воли столь поразительным образом, как в совершении акта порождения». Дебе аналогично настаивает на силе полового влечения, говоря: «Союз полов — один из великих законов природы; этому закону мужчины и женщины подчинены так же полно, как и все другие существа, они не могут избежать его действия».

Согласно общему мнению, половое влечение не так сильно развито у женщин, как у мужчин. Гегар, Лицманн, Ломброзо, П. Мюллер и многие другие предполагают, что половая чувствительность женщин меньше, чем мужчин; Фюрбрингер склонен приписывать характеристику половой фригидности подавляющему большинству немецких жен. Я не верю, что этот взгляд на слабую интенсивность полового влечения у женщин в целом хорошо обоснован, и могу признать лишь то, что у девушек-подростков, неопытных в половых вопросах, половое влечение менее мощно, чем у юношей того же возраста, прошедших половое просвещение. С того момента, когда женщина также была полностью просвещена в половых делах и фактически испытала половое возбуждение, ее влечение к интимному физическому контакту и к совокуплению столь же мощно, как и у мужчин. Однако, согласно доминирующим искусственным условиям, мужчина принимает это как свое право — давать волю своим половым желаниям и удовлетворять их без оглядки на последствия, тогда как женщина, узко ограниченная границами, налагаемыми законом и условностями, не может так легко поддаться своей склонности в направлении физической любви и должна насильственно контролировать эту склонность. Более того, мощный сдерживающий фактор для свободного потакания половому влечению налагается на женщину последствиями такого потакания, последствиями, которые существуют только для женщины.

Я могу далее указать в качестве дифференциальных характеристик, что у женщины половое влечение более доступно добровольному контролю, чем у мужчины, пылкость женской половой страсти легче уменьшается, чем мужской; и опять же, что у женщины удовлетворение полового влечения менее узко ограничено, чем у мужчины. Чрезмерное половое удовлетворение, с одной стороны, и подавление полового желания, с другой, в общем и целом менее вредны для женского организма, чем для мужского. В этих различиях, по моему мнению, заключается влияние, которое определяет тип сексуальности у соответствующих полов.

Следующее описание дается Хэвлоком Эллисом дифференциальных характеристик полового влечения у женщины: «В ухаживании женщина играет более пассивную роль, чем мужчина; у женщины физиологический механизм половых процессов более сложен, и оргазм развивается более обдуманно; половое влечение у женщины чаще нуждается в активной стимуляции; кульминация половой активности достигается позже в жизни женщины, чем в жизни мужчины, сила полового желания у женщины становится больше после того, как она вступила в регулярные половые сношения, женщины переносят половые излишества лучше, чем мужчины; половая сфера больше и более широко распространена у женщин, чем у мужчин; наконец, у женщины половое влечение проявляет отчетливую тенденцию к периодическим обострениям, и оно в любом случае гораздо более изменчиво, чем у мужчины». Тот же автор, опубликовавший несколько примечательных биологических исследований по вопросам, связанным с полом, утверждает, что источник эротического удовольствия в случае мужчины лежит в активности, но в случае женщины — в пассивном состоянии, в переживании принуждения, и он считает, что половое подчинение является необходимым элементом полового наслаждения женщин.

Гегар утверждает, что под термином «половое влечение» смешиваются два различных понятия: во-первых, влечение к совокуплению, желание плотского союза с представителем противоположного пола; во-вторых, влечение к размножению, желание иметь детей. В то же время этот автор признает, что сомнительно, можем ли мы правильно говорить о влечении к размножению, когда размножение является лишь следствием совокупления; в случае цивилизованного человека, во всяком случае, с идеей размножения связано так много размышлений, что вряд ли уместно говорить о чем-либо подобном влечению. В случае женщины это выражение менее неуместно, поскольку у женщины существуют специальные органы для поддержания яйцеклетки после оплодотворения, и эти органы, возможно, могут привести к возникновению этой своеобразной формы психической деятельности.

Согласно Дарвину, сравнительно меньшая интенсивность полового желания свойственна самкам всех видов животного мира. Самка требует длительного ухаживания и часто пытается в течение значительного времени уклониться от самца. В низших классах животного мира самка ведет отдельное существование, как только она была оплодотворена самцом, половые функции таким образом подчинены материнским. Среди птиц в период спаривания самец всегда более страстный и активный из двух, в то время как самка обычно остается пассивной и занимается строительством гнезда. Среди млекопитающих трудно определить, сильнее ли половое чувство у самки или у самца; но несомненно, что половые отношения редко бывают длительными, они продолжаются в большинстве случаев только в период течки, и самое большее — только до рождения потомства.

Из этих явлений, наблюдаемых в животном мире, многие натуралисты сделали вывод, что у самок человеческого вида также половая чувствительность и интенсивность полового влечения меньше, чем у самцов, и даже что половое чувство в целом мало развито у женского пола или иногда полностью отсутствует. Сложный аппарат, который первичные и вторичные половые признаки самки объединяются, чтобы составить, существует, согласно этому взгляду, не для удовлетворения полового влечения, а для выполнения функции материнства. «Любовь у женщин, — говорит Ломброзо, — по своей фундаментальной природе есть не что иное, как вторичный признак материнства, и все чувства привязанности, которые связывают женщину с мужчиной, возникают не из половых влечений, а из инстинктов, приобретенных путем адаптации, подчинения и самоотдачи».

Мантегацца делает акцент на том факте, что у самки половое желание очень редко сопровождается болями, аналогичными тем, которые возникают у мужчины, у которого половое возбуждение проявляется в болезненном напряжении яичка и семенных пузырьков или в спазматическом, длительном приапизме.

Серджи пишет Ломброзо: «Нормальная женщина любит, когда ей льстят и за ней ухаживают, но отдается его половым желаниям только как животное на заклание. Хорошо известно, сколько усилий нужно приложить, сколько ласк нужно потратить, прежде чем женщина уступит с удовольствием желаниям мужчины и разделит его половую страсть. Без применения этих средств женщина остается холодной и дает так же мало удовлетворения, как и чувствует. Есть девушки, которые совершенно тупы к радостям любви и либо энергично сопротивляются подходам мужчины, либо уступают ему пассивно, без пылкости и без энтузиазма. Хорошо известно также, что среди низших рас человечества применяются средства для стимуляции половой чувствительности у женщин, средства, которые кажутся нам равносильными пытке; и что самец, с той же целью, подвергается самым болезненным операциям, из чего очевидно, что слабая половая чувствительность женщин на этих низших ступенях цивилизации полностью признана». И далее: «Если нормальная женщина выходит замуж по любви, она прячет эту любовь глубоко в своем сердце и даже в день свадьбы не проявляет большого полового возбуждения; она часто жалуется позже, что в ее муже любовный пыл первых дней все еще продолжается; весьма умеренные половые потребности жены образуют естественный и самый ценный сдерживающий фактор для гораздо более мощной страсти самца».

Святой Проспер выражается в похожем духе: «Женщины не падают вследствие чрезмерной силы чувств — в этой области они повелители, в поразительном контрасте с мужчинами, чья слабая сторона здесь. Не с помощью чувств женщина может быть побеждена; ее слабость лежит в другом — в ее сердце, в ее тщеславии». И де Ламбер написал эпиграмму: «Женщины играют с любовью и отдаются любви, но они не предаются любви».

Хорошо известно также высказывание Данте:

“We know how speedily in women the fire of love is consumed

Unless eye and hand continually supply it with fresh fuel.”

С другой стороны, в законах индусов утверждается, что половое желание у женщин может быть так же мало удовлетворено или насыщено, как пожирающий огонь может быть насыщен горючими материалами, или как океан может быть переполнен реками, которые изливают в него свои воды.

Ломброзо находит доказательство полового безразличия женщин и больших половых потребностей мужчины в существовании проституции, которой можно противопоставить существование только среди дегенеративных классов (как богатых, так и бедных) небольшой группы мужчин-проституток (альфонсы, сутенеры). Этот автор также ссылается на редкость и единообразие у женщин половых психозов, столь частых у мужчин, как на указания на меньшую интенсивность полового желания у первых; и он ссылается также на ряд фактов, как, например, на возникновение платонической любви, которая, хотя и часто лицемерна, имеет реальное существование чаще у женского пола, чем у мужского; на долго длящуюся целомудренность девушек и на обеты целомудрия, которые редко даются кем-либо, кроме женщин; более того, готовность адаптации женщин к полигамии, а также их скрупулезное соблюдение моногамии, которая для самца является номинальной, а не фактической. Если в целом преобладает противоположный взгляд относительно женщин, это приписывается Ломброзо тому факту, что любовь является самым важным обстоятельством в жизни женщины. Причина этого, однако, должна быть найдена не в эротической сфере, а в желании удовлетворения материнского инстинкта и в потребности женщины в защите. Знаменитый акушер Джордано заметил: «Мужчина любит женщину ради вульвы; что женщина любит в мужчине, так это мужа и отца. Всесторонне мы можем выразить дело, сказав, что у женщины меньше эротизма и больше сексуальности».

Как правило, отмечает Эрб, принято считать, что половое влечение у женщин менее интенсивно, чем у мужчин. Это вполне справедливо, пишет он, в отношении юных и девственных особ, которые еще не вступали в интимную близость с мужчинами и у которых половое желание и чувствительность еще не были возбуждены непосредственно; однако позднее, когда половая жизнь уже начата, обычно происходит перемена, и половые потребности становятся активными и у женщин, требуя удовлетворения. Хорошо известно, что немало женщин испытывают сильные и неконтролируемые чувственные наклонности, подобные мужским. С другой стороны, мы должны настаивать на том, что довольно большое число женщин обладают так называемой naturae frigidae и не имеют чувственной склонности к половому акту, к которому они либо безразличны, либо в некоторых случаях испытывают сильное отвращение, даже ужас. Это отсутствие полового чувства у женщин особенно часто встречается у истеричных субъектов, и Эрб сообщает, что он сталкивался с довольно большим количеством подобных случаев. Является ли полное воздержание от полового акта — слишком часто вынужденное, но иногда и добровольное — вредным по своим последствиям для вполне здоровых женщин с нормальным половым влечением, — это, по словам Эрба, вопрос, на который очень трудно ответить. Многие из таких несчастных женщин уверяли его, что они тяжело страдали вследствие своего вынужденного воздержания; большинство из них стали неврастеничками или истеричками. Сочетание чисто физических влияний с психическими усложняет проблему. Неврологи наблюдали женщин, вынужденных к воздержанию либо во время брака, либо после его расторжения, которые вследствие этого впадали в состояние тяжелого нервного истощения или нервного возбуждения, либо страдали от угрожающих или даже уже развившихся психозов. То, что половое воздержание «абсолютно безвредно», как так охотно верят моралисты и многие врачи, представляется Эрбу совершенно необоснованным предположением.

«В процессах воспроизводства, — продолжает Эрб в своем обсуждении этой темы, — женщина является главным страдальцем. С бесчеловечной жестокостью природа обрекла женщину на гораздо более трудную роль, чем мужчину, в общении полов и в сохранении вида; она подавлена и принуждена мужчиной, она вынуждена идти на самые суровые жертвы ради нового поколения, сначала когда оно зарождается в ее утробе, а затем когда оно вверяется ее попечению; и слишком часто она не находит уважения и защиты, причитающихся ей за выполнение этих функций! По сравнению с жертвами, приносимыми женщиной, временное воздержание, которое является всем, что требуется от мужчины, будет признано малым делом! К счастью, как правило, молодая женщина, никогда не вступавшая в интимную близость с мужчиной, кажется наделенной природой относительно слабым половым влечением! Эту неравную и несправедливую дистрибуцию мужских и женских ролей со стороны природы можно сожалеть, но ее нельзя изменить».

Современные защитники прав женщин, требующие, чтобы и в половой сфере женщина получила эмансипацию, выступают против мнения, что у мужчины половое влечение сильнее, чем у женщины, а также против мнения, что, в то время как у мужчины влечение — это просто стремление к половому сношению, у женщины определяющим мотивом к сношению является желание материнства. Они жалуются на «извращенное подавление у женщины полового влечения и его физиологического удовлетворения», поскольку половая энергия и половая чувствительность равны по интенсивности и идентичны по качеству у женщины и у мужчины. Так, Иоганна Эльберскирхен пишет (Die Sexualempfindung bei Weib und Mann — «Половое чувство у женщины и мужчины»): «Тело и душа, все существо подчинено единому мощному чувству и импульсу, единая воля течет через нервы и кровь, принуждая и влеча женщину к мужчине с непреодолимой силой; томление, тоска по облегчению полового напряжения, жажда эйфории и плотского наслаждения, которые доминируют над всей личностью. И именно эта элементарная половая тоска затуманивает мозг женщины, гонит ее в объятия мужчины, заставляет забыть весь стыд, угрожающий ей и ее ребенку, приводит ее к половому союзу — а не тоска по ребенку, не так называемый инстинкт материнства». И далее: «Женщина жаждет любви, все ее органы любви взывают к любви, душа и тело * * *. Мы тоскуем не только по грубому половому акту. Мы одухотворяем его — по крайней мере, некоторые из нас делают это; во всяком случае, мы индивидуализируем его. Это один конкретный мужчина, которого мы желаем, только он один может утолить нашу тоску, наш телесный и душевный голод по любви. Он удовлетворяет нас всеми своими любовными притяжениями». Естественно, делается и вывод: «должен быть дан свободный ход половому чувству у женщин и удовлетворению полового желания в физиологических пределах, в границах физиологической необходимости».

Левенфельд утверждает, что в жизни женщины половые функции играют сравнительно гораздо большую роль, чем в жизни мужчины, то есть мысли и чувства женщины гораздо сильнее подвержены влиянию половых вопросов, чем у мужчин; но тем не менее он придерживается мнения, что у нормальной женщины желание полового удовлетворения в среднем менее острое, чем у нормального мужчины. Явно большим у женщины является только эротический элемент, потребность любить и быть любимой идеальным образом, которая возбуждается репродуктивными железами точно так же, как и простое чувственное желание. Очень часто проявления этой идеальной потребности ошибочно приписываются чувственному влечению, хотя последнее может полностью отсутствовать в случаях, когда эротический элемент сильно развит. Согласно Левенфельду, половое влечение полностью отсутствует у молодых девушек до периода полового созревания и у пожилых женщин (в случае последних мы считаем это утверждение весьма сомнительным); это отсутствие полового влечения сохраняется у девушек в течение неопределенного времени даже после полового созревания, пока они остаются свободными от всякого опыта полового возбуждения. В этом отношении они представляют собой заметный контраст с мужчинами того же возраста. У нормальных девушек, по словам того же автора, эротические сны и подобные явления полностью отсутствуют, и специфические половые ощущения поэтому остаются для них абсолютно неизвестными; отсюда следует, что половое влечение не может, собственно говоря, возникнуть у таких индивидов, и поскольку они испытывают какое-либо желание полового сношения, оно может принимать лишь форму жажды какого-то наслаждения, природа которого совершенно неизвестна. Абсолютное отсутствие полового влечения (полная фригидность) сохраняется, по Левенфельду, у немалой доли женщин даже после их приобщения к половой жизни — Эфферц оценивает, что такая полная фригидность является постоянной у 10 процентов всех женщин — и у еще большей доли женщин чувственное влечение никогда не превышает определенной минимальной интенсивности (частичная фригидность). Вероятно, в высших классах общества наследственная предрасположенность, воспитание и, возможно, также более высокий интеллект в совокупности уменьшают интенсивность полового влечения. В отличие от этих женщин фригидного темперамента, однако, мы встречаем женщин, безусловно, в очень ограниченном числе, чьи половые страсти чрезвычайно сильны и чьи потребности не может удовлетворить ни один мужчина.

Гегар, который считает, что половое влечение у женщин редко бывает очень сильным, делает следующие выводы относительно влияния полового удовлетворения, с одной стороны, или воздержания, с другой, на продолжительность жизни и на физическое и психическое здоровье: «Насколько сравнения между замужними женщинами и женщинами, давшими обет безбрачия (монахинями и членами других безбрачных религиозных орденов), оправдывают какой-либо вывод, половая активность и неактивность, соответственно, по-видимому, мало влияют на продолжительность жизни. Сравнения между замужними и одинокими женщинами показывают, действительно, что удовлетворение полового влечения и процессы воспроизводства явно вредны, если они происходят до достижения полной половой зрелости. У замужних женщин до тридцати лет, в некоторых странах даже до сорока лет, смертность выше, чем у незамужних. Заметно меньшая смертность замужних женщин по сравнению с незамужними после сорока лет обычно объясняется результатом полного выполнения генитальных функций. Однако это может найти более верное объяснение в селекции, осуществляемой браком, особенно если мы примем во внимание, что из женщин, таким образом отобранных, более слабые индивиды были ранее отсеяны процессами воспроизводства».

«Меньшая смертность женатых мужчин в возрасте от двадцати лет и старше объясняется отбором пригодных, который происходит в браке, меньшей долей браков среди мужчин, занятых на опасных работах, и ухудшением качества холостяков, которое является результатом эмиграции. Тем не менее, непосредственно благоприятное влияние брака неоспоримо, и, без сомнения, этические факторы этого института оказывают благотворное действие, тогда как удовлетворение полового влечения едва ли принимается в расчет».

«Самоубийство, безусловно, очень мало зависит от подавления полового влечения, поскольку все мотивы, возникающие из любовных дел, играют лишь незначительную роль среди причин самоубийства».

«Благотворное влияние брака в предотвращении безумия отчасти лишь кажущееся, поскольку при отборе, осуществляемом браком, те, кто предрасположен к психическим расстройствам, и те, у кого такое расстройство уже проявилось, по большей части уже исключены. Тем не менее, по крайней мере в отношении мужского пола, благотворное влияние брака неоспоримо и заключается главным образом в благоприятных этических факторах этого состояния. У женщин, с другой стороны, преимущество брака сомнительно, поскольку нервные центры и нервная система в целом сильно затрагиваются процессами воспроизводства».

«Сатириазис, нимфомания и истерия никоим образом не зависят от подавления полового влечения».

«Преступность среди состоящих в браке сравнительно менее распространена, чем среди не состоящих. При преступных посягательствах на молодых лиц подавленное половое влечение играет роль».

«Хлороз никоим образом не зависит от подавления полового влечения. Болезнь, по-видимому, аналогичная хлорозу, встречающаяся у незамужних женщин от двадцати до тридцати лет, зависит скорее от психических причин и облегчается другими средствами, нежели браком, особенно подходящим занятием. Брак и беременность явно вредны при истинном хлорозе».

«Удовлетворение полового влечения, и еще более беременность, способствуют у женщин возникновению и росту опухолей, часто вызывают механические нарушения и открывают путь для вторжения токсичных патогенных микробов».

«Остеомаляция встречается только у рожавших женщин».

Молл делит половое влечение на два компонента: влечение к интимному контакту (в смысле как физическом, так и психическом) с лицом противоположного пола, которое он называет влечением к контректации (Kontrektationstrieb); и влечение к тому, чтобы вызвать изменение в половых органах, которое он называет влечением к детумесценции (Detumeszenztrieb). Первое влечение вызывает интимный физический и психический контакт между двумя заинтересованными лицами, второе влечение вызывает локальные процессы совокупления. У женщин детумесценция является результатом прохождения локального набухания и снятия нервного напряжения в половых органах, с выделением индифферентных железистых секретов, в частности секрета бартолиновых желез, и, возможно, также секрета маточных желез. Интенсивность влечения к детумесценции у женщин сильно варьируется у разных индивидов, причем эти вариации более обширны, чем те, что встречаются у мужчин. У некоторых женщин влечение к интимному контакту, влечение к контректации, является нормальным, хотя влечение к детумесценции полностью отсутствует (vide Диспареуния).

Рунге определяет половое влечение как импульс, который сближает полы. Этот импульс подчинен инстинкту, а именно инстинкту воспроизводства; то есть половое влечение побуждает индивида совершать действия, которые служат цели воспроизводства, без того, чтобы действующее лицо было непосредственно или главным образом озабочено этой целью.

Половое влечение, как ощущение, восприятие и импульс, является, согласно фон Крафт-Эбингу, функцией коры головного мозга; центр полового чувства, однако, до сих пор не был локализован. Тесные связи, существующие между половой жизнью и обонянием, приводят к предположению, что половая и обонятельная сферы коры головного мозга находятся в непосредственной близости друг к другу. Развитие половой жизни берет свое начало в органических ощущениях развивающихся репродуктивных желез. Теперь возникает взаимная зависимость между корой головного мозга как местом возникновения ощущений и восприятий и органами размножения. Анатомо-физиологическими процессами они теперь порождают половые восприятия, представления и импульсы. Кора головного мозга, посредством апперципированных или воспроизведенных чувственных восприятий, влияет на органы размножения. Это влияние осуществляется при посредстве центров сосудистой иннервации и эякуляции, которые расположены в поясничном утолщении спинного мозга и, безусловно, находятся в непосредственной близости друг к другу. Оба являются рефлекторными центрами.

Психофизиологический процесс, охватываемый понятием полового влечения, согласно фон Крафт-Эбингу, складывается следующим образом:

I. Из центрально или периферически возбужденных восприятий.

II. Из приятных ощущений, связанных с ними.

Отсюда возникает импульс к половому удовлетворению (libido sexualis). Этот импульс становится сильнее по мере того, как мозговое возбуждение, следующее за соответствующими восприятиями и работой воображения, усиливает интенсивность этих приятных ощущений. Если условия благоприятны для совершения полового акта, посредством которого достигается удовлетворение, постоянно возрастающий импульс находит выражение в действии; в других обстоятельствах вмешиваются тормозящие восприятия, половое возбуждение уменьшается, активность центра эрекции тормозится, и сам половой акт предотвращается. В случае цивилизованного человечества готовое действие таких восприятий для торможения полового влечения является необходимым и решающим. На силу импульсивных восприятий конституция и различные органические процессы оказывают важное влияние; на силу тормозящих восприятий воспитание и развитие самоконтроля действуют мощно.

В дополнение к психическим влияниям, все формы локального раздражения чувствительных нервов женских половых органов и прилегающих частей, посредством внутренних процессов или внешнего трения, служат для увеличения силы полового влечения. Среди внутренних процессов, которые стимулируют эректильный центр центростремительными импульсами, должны быть включены: стимул увеличенного граафова пузырька, застой в различных сосудистых областях половых органов вследствие сидячего образа жизни, брюшная плетора от чрезмерного потребления пищи и стимулирующих напитков, а также привычные запоры. Внешнее трение может быть в форме преднамеренной манипуляции, но оно может быть обусловлено определенными позами тела или расположением одежды.

У нормально сложенных индивидов половое влечение отнюдь не постоянно по своей интенсивности. Помимо временного безразличия, возникающего в результате полового удовлетворения, и помимо упадка влечения, который происходит после длительного воздержания, наступающего после того, как определенная реактивная интенсивность желания была благополучно преодолена, образ жизни оказывает очень большое влияние. Горожанин, которому постоянно напоминают о половых вопросах и постоянно склоняют к половому сношению, во всяком случае, более подвержен половому возбуждению, чем сельский житель. Сидячий и защищенный образ жизни, преимущественно животная диета, свободное употребление алкоголя и специй и тому подобное оказывают стимулирующее действие на половую жизнь. У женщины половое влечение сильнее сразу после менструации. У невропатических женщин это усиление возбуждения может происходить до патологической степени. Нередко также в климактерический период женщины подвержены половому возбуждению из-за зуда, особенно у тех, кто предрасположен к невропатии. Маньян сообщает о случае дамы, которая была подвержена утренним приступам интенсивного erethismus genitalis. Тот же автор пишет о молодой даме, которая с момента полового созревания была подвержена постоянно возрастающему половому влечению, которое она удовлетворяла мастурбацией. Постепенно дошло до того, что вид красивого мужчины вызывал бурное половое возбуждение, и в этих случаях, поскольку она чувствовала себя неспособной отвечать за свое поведение, она запиралась в своей спальне, пока буря не проходила. В конечном итоге она отдавалась любому доступному мужчине, чтобы получить отдых от своих мучительных желаний, но ни сношение, ни онанизм не приносили ей облегчения, так что она была окончательно отправлена в лечебницу.

Что касается патологического усиления полового влечения, hyperæsthesia sexualis, конституция индивида имеет, согласно фон Крафт-Эбингу (Psychopathia Sexualis), большое значение. Он пишет: «С невропатической конституцией часто ассоциируется патологическое усиление полового желания, и такие индивиды несут большую часть своей жизни тяжелое бремя этого конституционально аномального полового влечения. Интенсивность полового влечения может быть такой, что доходит до органического принуждения, и свобода воли может быть таким образом серьезно поставлена под угрозу. Неудовлетворение этого желания может вызвать истинный половой жар (подобный таковому у низших животных) или психическое состояние, характеризующееся ощущениями тревоги, при котором индивид уступает влечению, и его ответственность за свои действия весьма сомнительна. Если лицо, подверженное этому, не уступает своему желанию, оно рискует, вследствие этого вынужденного воздержания, повредить свою нервную систему путем индукции неврастении или серьезно усугубить уже существующую неврастению».

«Чрезмерное половое желание может возникнуть либо от периферических, либо от центральных причин. Первый вариант менее распространен. Такие случаи, которые действительно встречаются, могут возникнуть от зуда половых органов, от экземы или от веществ, которые своим отдаленным локальным действием стимулируют половое желание, как, например, шпанские мушки».

«Половое возбуждение центрального происхождения распространено у тех, кто страдает от врожденной невропатической предрасположенности, у истеричных субъектов и в состояниях психического возбуждения. В таких случаях, когда кора головного мозга, включая психосексуальный центр, находится в состоянии гиперестезии (аномальная возбудимость воображения, облегченная ассоциация идей), не только оптические и тактильные ощущения, но также слуховые и обонятельные впечатления будут вызывать сладострастные восприятия».

«Половая гиперестезия может быть непрерывной, с обострениями, или прерывистой, и даже периодической. В последнем случае, согласно фон Крафт-Эбингу, это либо независимый церебральный невроз, либо частичное проявление общего состояния психического возбуждения (мания, прогрессивный паралич, старческое слабоумие и т. д.)».

Эротогенные зоны, стимуляция которых ведет к увеличению интенсивности полового влечения и половой чувствительности, у женщины — это прежде всего и главным образом клитор, который, действительно, считается единственной зоной такого рода в девственном состоянии (мнение, разделяемое фон Крафт-Эбингом и другими, но, безусловно, весьма сомнительное); следом за этим идут все наружные половые органы, и особенно части, покрытые волосами; также влагалище при трении и inter coitum; наконец, сосок и его ареола при стимуляции титилляцией — увеличение возбудимости этой области, по-видимому, является результатом кормления грудью.

Согласно Хенсену, прямая стимуляция полового влечения происходит по пути дорсального нерва (пениса или) клитора; он предполагает, однако, что определенные состояния репродуктивных желез способны вызвать увеличение раздражимости центров, связанных с вышеупомянутыми нервами. У женщин, безусловно, представляется, что особые состояния яичника оказывают стимулирующее или тормозящее влияние соответственно на половое возбуждение, так что мы могли бы приписать яичникам роль регулятора полового влечения. Процессы, которые происходят в яичнике во время созревания и разрыва граафова пузырька, и результирующее напряжение фолликулярной стенки, вызывают путем стимуляции овариальных нервов повышенную чувствительность центральных зон и производят у менструирующей женщины состояние повышенной половой возбудимости, так что слабые стимулы будут вызывать мощный оргазм легче, чем это было бы в противном случае, когда рефлекторная раздражимость центра менее выражена и половое влечение, следовательно, менее интенсивно. Еще больше, чем во время этих обычных менструальных процессов, эта стимуляция может быть эффективной во время менархе, когда изменения в яичнике происходят впервые и с наибольшей интенсивностью, так что в это время индивид может быть особенно восприимчив к половой стимуляции.

В такие моменты полового возбуждения очень слабые внешние периферические стимулы, в форме либо тактильной стимуляции чувствительных нервов кожи и наружных половых органов, либо стимуляции воображательных и перцептивных способностей мозга, достаточны, чтобы вызвать мощное увеличение полового влечения; тогда как в другое время, в которое не существует особого полового возбуждения, требуются гораздо более сильные стимулы, чтобы произвести такой эффект. Таким образом, половое влечение у женщин легче и мощнее увеличивается по мере того, как центральный орган находится в состоянии временно повышенной возбудимости вследствие состояния яичников.

Удовлетворение этого влечения, акт совокупления, производит специфическое ощущение полового удовольствия; у женщины это достигается главным образом трением glans clitoridis, орган при эрекции выступает вниз под прямым углом и давит на введенный пенис — трение головки производит мощную механическую стимуляцию многочисленных сплетений чувствительных нервных волокон, которые заканчиваются в генитальных тельцах Краузе. У женщины, таким образом, мы находим в яичнике место возникновения и средство регуляции полового влечения, а в клиторе мы находим место специфического ощущения полового удовольствия.

В бедных классах общества увеличение полового влечения происходит у женщин главным образом вследствие дурного примера и неблагоприятных домашних условий, таких как сон лиц противоположного пола в одной постели, а также вследствие злоупотребления алкоголем. В состоятельных классах именно чтение современных двусмысленных романов, посещение театров, балов и вечерних вечеринок, и, говоря в общем, праздность в сочетании с роскошной жизнью, служат для стимуляции полового влечения у женщины.

Определенная зависимость полового влечения от сезонных колебаний, по-видимому, существует и у человеческого вида. Во всяком случае, в определенные месяцы года продолжает повторяться определенное увеличение числа зачатий, что указывает на то, что в течение этих месяцев большее число половозрелых индивидов занято выполнением половых функций. Розенштадт рассматривает это как проявление «физиологического обычая», имманентного физической конституции цивилизованного человека и унаследованного им от своих животных предков. Он объясняет это в следующих выражениях: «Первобытный человек унаследовал от своих млекопитающих предков особенность воспроизводить свой род только в течение определенного периода, периода течки или гона. После того как человечество вступило в этот период, совокупление осуществлялось en masse, что было легко ввиду первобытной общности полового сношения до возникновения брака. В ходе своего прогресса к цивилизации, однако, человек начал воспроизводить свой род безразлично в течение всего года; но первоначальный «физиологический обычай», в соответствии с которым воспроизводство происходило только в определенные сезоны, не исчез и сохраняется, действительно, до некоторой степени даже до наших дней как пережиток более ранней жизни млекопитающих и проявляется в ежегодном повторении в определенные месяцы увеличения числа зачатий. Аналогия в структуре и функции между половыми органами человеческого вида и таковыми других млекопитающих (самки человекообразных обезьян не просто демонстрируют время от времени период течки, но подвержены более или менее регулярной менструации), которые по большей части воспроизводят свой род только в определенные периоды, приводит к заключению, что у человеческого вида также половое влечение могло первоначально пробуждаться только в определенный сезон года, и что сохранение этого физиологического обычая у человека, несмотря на тот факт, что половое сношение происходит в течение всего года, и несмотря на то, что условия, необходимые для пробуждения полового влечения, фактически являются круглогодичными, должно быть приписано наследственности».

Этот взгляд, который поддерживается также другими гинекологами, находит поддержку в предположении Кулишера, основанном на этнологических исследованиях, согласно которому спаривание у первобытного человека происходило только в определенные сезоны, а именно весной и во время сбора урожая. В поддержку этого взгляда, который разделял также фон Хелльвальд, Кулишер ссылается на ряд фактических и символических практик среди различных рас, которые делают это предположение чрезвычайно вероятным.

Половое желание у женщин, половое влечение, переживает собственно половую жизнь и проявляется даже после прекращения менструации, когда возможность зачатия миновала; оно, по-видимому, поэтому не имеет необходимой связи с функцией овуляции.

На это указывает всегда значительное число женщин, которые вступают в брак даже после климактерического возраста. Так, процент невест, которым было более 45 лет, составлял: в Пруссии — 2,58 процента; в Англии — 1,38 процента; в Швеции — 1,53 процента; в Ирландии — 0,31 процента. Совершенно особый интерес представляют цифры, относящиеся к пожилым женщинам, которые выходят замуж за мужчин значительно моложе себя. Так, мы узнаем из таблиц Рута, что в течение 10 лет в Ирландии:

Women between the ages of 46 and 55 years married |
| Men below the age of 17 in | 1 instance.
| Men between the ages of 17 and 25 in | 35 instances.
| Men between the ages of 26 and 35 in | 145 instances.
| Men between the ages of 36 and 45 in | 227 instances.
And women of ages greater than 55 years married |
| Men below the age of 17 in | 1 instance.
| Men between the ages of 17 and 25 in | 3 instances.
| Men between the ages of 26 and 35 in | 12 instances.
| Men between the ages of 36 and 45 in | 15 instances.
| Men between the ages of 46 and 55 in | 52 instances.

В Англии в течение 1855 года возраст невесты превышал климактерический возраст в 778 случаях. Невестами были:

From 46 to 50 years of age in | 135 instances.
From 51 to 55 years of age in | 219 instances.
From 56 to 60 years of age in | 89 instances.
From 61 to 65 years of age in | 22 instances.
From 66 to 70 years of age in | 7 instances.
From 71 to 75 years of age in | 3 instances.
From 76 to 80 years of age in | 3 instances.

В Богемии в 1872 году самой старой невесте было не менее 86 лет.

Бёрнер сообщает о случаях, в которых половое влечение оставалось в полной активности после климакса, а в некоторых случаях было значительно увеличено по интенсивности — эти последние индивиды находились в состоянии настоящего мучения, которое побуждало их мастурбировать для получения облегчения.

Половое влечение может присутствовать в случаях, когда яичники полностью отсутствуют. Так, Хауфф сообщает о случае молодой девушки, у которой не было яичников, но которая, тем не менее, была чрезмерно склонна к мастурбации. Глевеке говорит о puella publica, у которой матка и яичники полностью отсутствовали, но которая утверждала, что испытывала во время полового акта активное половое ощущение. И Куссмауль, и Пюэ сообщают о подобных опытах в случаях отсутствия или остановки развития матки.

Что касается влияния на половое влечение операции овариэктомии, большинство авторов заявляют, что никаких изменений не происходит; все же остаются многие, кто высказывает противоположное мнение. Из коллективной сводки случаев, относящихся к этому вопросу, сделанной Глевеке, следует, что после экстирпации яичников половое влечение остается неизменным в подавляющем большинстве случаев, или в крайнем случае лишь незначительно уменьшается по интенсивности. Гегар заявляет, что он часто наблюдал уменьшение полового влечения после овариэктомии, но что этот упадок отнюдь не постоянен, более того, он заявляет, что одна из его пациенток уверяла его, что в ее случае никакого упадка интенсивности полового влечения после операции не последовало. Подобные переменные отчеты были опытом Шмальфусса. В одном случае он обнаружил, что было лишь небольшое половое влечение; в одном случае — отсутствие влечения; в одном случае — отсутствие влечения вначале, за которым последовало возвращение влечения. Брунтцель сообщает, что у четырех пациенток, подвергнутых овариэктомии, в двух случаях половое влечение сохранилось, но в оставшихся двух оно угасло. Кёберле придерживается мнения, что половое влечение уменьшается в результате этой операции. Пизли, напротив, утверждает, что пациентки остаются поразительными примерами женственности, у которых сохранены все качества, присущие их полу. Пеан наблюдал, как правило, никакой разницы в половом влечении в результате этой операции, но он считает, что пациентки склонны описывать в преувеличенных терминах количество полового чувства, которое у них остается. В одном случае Спенсер Уэллс наблюдал после овариэктомии увеличение половой возбудимости; Тиссье имел тот же опыт, и этот автор полагает, что в этих случаях половое влечение обычно сохраняется. С другой стороны, Байи наблюдал случай, в котором оба яичника были удалены по поводу новообразований, где половое влечение сначала стало чрезмерным, а затем полностью исчезло. Ангер и Гуделл говорят в том же смысле.

Я сам знаком с женщиной двадцати шести лет, которая в девичестве перенесла овариэктомию по поводу чрезвычайно тяжелых нервных расстройств, связанных с менструацией; она не испытала вследствие этого никакой потери полового влечения; она вышла замуж за мужчину, принадлежащего к высшим слоям общества, и проконсультировалась со мной четыре года спустя, чтобы узнать, может ли она каким-либо образом стать способной выносить ребенка. Два других случая были в моем личном опыте, когда молодые женщины вышли замуж после экстирпации яичников, и у которых половое желание и половое ощущение были всем, что можно пожелать.

У двадцати семи женщин, перенесших операцию овариэктомии, Глевеке навел справки относительно трех следующих пунктов: во-первых, было ли затронуто половое влечение операцией; во-вторых, испытывалось ли во время сношения половое удовольствие в той же степени, что и прежде; и в-третьих, наблюдалась ли во время сношения какая-либо разница по сравнению с дооперационным опытом. Он получил следующие результаты:

Sexual inclination was |
| Unaffected in 6 cases | 22 per cent.
| Diminished in 10 cases | 37 per cent.
| Extinguished in 11 cases | 41 per cent.
Sexual pleasure during coitus was |
| Unaffected in 8 cases | 31 per cent.
| Diminished in 10 cases | 38 per cent.
| Extinguished in 8 cases | 31 per cent.

В значительном числе случаев половое влечение было, таким образом, обнаружено Глевеке не то чтобы полностью угасшим, но все же заметно уменьшенным. В другом ряду случаев половое влечение было полностью угасшим, но только в одном случае было фактическое отвращение к совокуплению. Женщины охотно позволяли сношение, когда их мужья желали этого, но оставались сами совершенно безразличными. Большее число этих женщин заявили, что специфическое ощущение удовольствия во время совокупления было заметно ослаблено, но не полностью утрачено; в небольшой доле это ощущение было полностью угасшим. В случае семи женщин, которые жаловались, что совокупление было очень болезненным, Глевеке обнаружил, что калибр влагалища был значительно уменьшен. В этих случаях ощущение удовольствия во время совокупления было либо значительно уменьшено, либо полностью угасшим. Женщины позволяли сношение очень неохотно, их нежелание возникало не из-за какого-либо фактического отвращения, а потому, что они боялись боли, которую производило совокупление. Чрезвычайно истеричная женщина, страдающая тяжелым выпадением матки, заявила, что каждая попытка сношения срывалась бурными истерическими судорогами. Половое влечение, по-видимому, всегда страдает первым и наиболее тяжело, и только после этого затрагивается ощущение удовольствия во время совокупления. Лишь у немногих женщин, согласно опыту этого автора, половое влечение было совершенно не затронуто удалением яичников.

Ампутация клитора, по-видимому, заметно уменьшает как половое влечение, так и ощущение полового удовольствия, но результаты клиторидэктомии для лечения мастурбации отнюдь не всегда благоприятны. У женщин русской секты скопцов клитор, малые половые губы и часть больших половых губ удаляются, чтобы уничтожить половое желание. Согласно фон Крафт-Эбингу, вероятно, что у девственницы клитор является единственной эротогенной зоной, то есть только стимуляцией клитора могут быть вызваны эрекция, оргазм и ощущение эякуляции. Вероятно, что влагалище становится эротогенным только в результате совокупления; с тех пор, однако, эротогенное значение клитора заметно уменьшается и у многорожавших может полностью исчезнуть.

Нимфомания, анестезия и Psychopathia Sexualis.

Половое влечение у женщин подвержено болезненным изменениям, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, проявляясь аномально бурным усилением (нимфомания), или снижаясь до состояния полной фригидности и полового безразличия, или, наконец, проявляясь каким-либо извращенным образом (psychopathia sexualis).

Психопатически усиленное половое влечение у женщины известно как нимфомания или утеромания. У таких женщин доминирует состояние психической гиперестезии, главным образом в генитальной сфере. Самые безразличные восприятия вызывают эротические ощущения и сладострастные импульсы. Все сенсорные восприятия получают половое содержание и вызывают стимуляцию коры головного мозга. Все ощущение и вся активность у таких несчастных существ в конечном итоге концентрируется на акте совокупления или в какой-либо другой форме полового удовлетворения, причем часто возникают величайшие извращения половой практики: мастурбация, трибадия и, по большей части, проституция, даже в случае замужних женщин.

Нимфоманичная женщина, говорит фон Крафт-Эбинг, стремится завлечь мужчин посредством обнажения половых органов или непристойных жестов; вид мужчины вызывает интенсивное половое возбуждение, которое удовлетворяется мастурбацией или стимулирующими движениями таза. Согласно этому автору, нимфомания не очень редка в климактерический период; она может даже встречаться в старости. Воздержание в сочетании с одновременным возбуждением половой сферы психическими или периферическими стимулами (зуд половых органов, острицы и т. д.) может вызвать эти состояния, вероятно, однако, только у тех, кто наследственно предрасположен.

История древности содержит записи о развратных практиках нимфоманичных императриц. Так, Мессалина представляет собой хорошо известный исторический пример аномальной бурности патологически усиленного полового влечения у женщины. Она получила прозвище invicta, приняв объятия четырнадцати атлетов. Плиний говорит о ней: die ac nocte superavit quinto et vicessimo concubitu; и Ювенал пишет о ней стихи,

... tamen ultima cellam

Clausit, adhuc ardens rigidæ tintigine vulvæ

Et resupina jacens multorum absorbuit ictus

Et lassata viris, necdum satiata, recessit.

В развратном Риме Мессалина была не единственной женщиной necdum satiata, вечно ненасытной; нам нужно лишь сослаться на оргии Агриппины, Ливии, Маллонии или Поппеи; и Сенека мечет против женщин своего времени упрек: adeo perversum commentæ genus impudicitiæ viros ineunt. И о Клеопатре, прекрасной египетской царице, Марк Антоний пишет в письме своему врачу Сорану, что она имела такое бурное половое желание, что это привело к тому, что она имела связь в борделе со 106 мужчинами.

Благодаря сообщению Геродота хорошо известно, что пирамида Хеопса была построена многочисленными любовниками дочери этого царя, которая воздвигла этот огромный памятник в знак признания бесчисленных раз, когда она уступала их желаниям. Записаны также половые эксцессы римских дам на празднике Сатурна, празднике Bona Dea и празднике Приапа; действительно, многие из этих женщин позволяли развращать себя в храмах (Плосс и Бартельс).

Но возвращаясь к сегодняшнему дню, как гинекологи, так и психиатры записывают многочисленные случаи большого патологического увеличения интенсивности полового влечения у женщин. Согласно Ломброзо, такая постоянная пылкость полового желания встречается главным образом у женщин с наследственной склонностью к преступлению и к проституции, чья натура демонстрирует смешение сладострастия с варварством. Он приводит примеры таких женщин, одна из которых отдавалась рабочим своего мужа; другая имела своими любовниками всех отчаянных головорезов Техаса; третья имела сношения со всеми пастухами своей деревни; четвертая, хотя ее муж занимал хорошее социальное положение, вела жизнь проститутки; пятая, культурная и интеллигентная женщина, принимала простого каменщика и писала ему письма, полные бесстыдных деклараций своей половой страсти; далее он пишет о серии преступниц, у которых, действительно, усиленное половое желание является обычным явлением; одна из них, воровка, испытывала половое возбуждение при одном взгляде на красивого мужчину; убийца, у которой сладострастное чувство вызывало мастурбацию всякий раз, когда она видела мужчину, и которая проводила эксперименты в половом сношении с собаками; другая, которая часто брала с собой в постель, в дополнение к своему сыну, трех или четырех мужчин, выбранных наугад с улиц; и многие другие. Джолли сообщает о случае вдовы, знаменитой lionne из полусвета, которая держала в своем столе, бок о бок с духовной литературой, ряд сладострастных книг и препаратов шпанских мушек, и принимала довольно много мощно сложенных любовников, взятых из низшей canaille.

У истеричных женщин половое влечение часто чрезмерно и может увеличиться до такой степени, что вызывает галлюцинации совокупления; иногда, с другой стороны, влечение угасает или психопатически метаморфизируется, переходя самым парадоксальным образом от половой фригидности к сладострастным размышлениям и постоянному занятию половыми делами; не редкость у таких женщин ложные обвинения в непристойных посягательствах, жертвами которых они себя объявляют.

Ломброзо приводит несколько примеров усиления полового влечения у истеричных женщин: «Истеричная девушка посетила врача и сказала ему: 'Я все еще девственница, возьми меня'; она подвергла его крайним провокациям и заявила впоследствии, что была изнасилована. Другой истеричный субъект, богатая молодая леди, встретила рабочего на улице, предложила себя ему, была принята, и когда вернулась домой, рассказала об этом деле со смехом. Третья искала мужчин с улицы, чтобы найти страдающего сифилисом, ее целью было заразить своего собственного мужа этой болезнью».

Согласно наблюдениям Шюле, молодые замужние истеричные женщины нередко убегают с официантом во время свадебного путешествия. Этот автор также указывает, что у женщин моральное безумие особенно склонно проявляться в течение первых лет супружеской жизни. Многие выступают за далеко идущий либертинизм и угрожают пойти в бордель. В этих формах мы наблюдаем, в дополнение к дурному нраву и злобности, особенно непристойность и трибадию.

Такой случай, наблюдавшийся Жиро и процитированный фон Крафт-Эбингом, является следующим: Марианна Л. из Бордо в течение ночи, пока ее хозяин спал крепким сном под влиянием наркотиков, которые она ему дала, имела привычку отдавать детей своего хозяина своему любовнику для его полового удовлетворения и делала их свидетелями самых аморальных сцен. Оказалось, что Л. была истерична, страдала от гемианестезии и судорожных припадков, и что до своей болезни она была разумным и заслуживающим доверия индивидом. После болезни, однако, она проституировала себя самым бесстыдным образом и полностью утратила свое моральное чувство.

Гален рассказывает о своей собственной матери, что она страдала нимфоманией и что в приступах она кусала своих рабынь, как дикое животное.

Как негативный аспект полового влечения у женщины мы должны рассматривать отсутствие влечения, или anæsthesia sexualis, а также дефицит ощущения удовольствия во время акта совокупления, или диспареунию.

О диспареунии мы будем говорить более подробно позже, в связи с патологией совокупления. Что касается полного отсутствия полового влечения, однако, у женщин, чьи половые органы нормально развиты и нормальны в выполнении своих функций, и чье мозговое состояние также нормально, мы должны считать такое отсутствие чрезвычайно редким состоянием, если оно вообще когда-либо встречается. Только в случаях, когда женские половые органы отсутствуют, полностью или в значительной степени, или в которых имеются важные мозговые нарушения или состояния психической дегенерации, половое влечение отсутствует.

В норме, у юной, полово неиспорченной девушки половой инстинкт дремлет в коре головного мозга, но становится активным, как ощущение, восприятие и импульс, как только мозговой центр был возбужден психическими впечатлениями или физической периферической стимуляцией половых органов и их окружения. Среди стимулов последнего класса должен быть учтен менструальный стимул, запущенный процессами развития полового созревания. Эти стимулы пробуждают в коре головного мозга ощущения и восприятия, которые, поднимаясь до специфических половых чувств, производят импульс к увеличению интенсивности этих чувств посредством целенаправленного действия; так пробуждается половое влечение, сила которого чрезвычайно вариабельна.

Только когда кора головного мозга, как место возникновения ощущений и восприятий, не выполняет свои функции описанным образом, или когда анатомо-физиологические процессы в половых органах, которые в норме действуют как периферические стимулы, не происходят, или когда имеется сбой в проводящих путях, половые восприятия и импульсы отсутствуют. Такие аномалии могут быть врожденными. Более мягкая форма — это та, также врожденная, при которой женщина имеет «холодную натуру»; в этих случаях половое влечение не полностью отсутствует, но оно настолько слабо по интенсивности, что может быть пробуждено только очень мощными стимулами, и в своем нормальном состоянии женщина, подверженная этому, совершенно свободна от какого-либо желания полового удовлетворения.

Такая врожденная субнормальная интенсивность или полное отсутствие полового влечения могут быть обусловлены самыми различными причинами. Согласно фон Крафт-Эбингу, эти причины могут быть органическими или функциональными, психическими или физическими, и центральными или периферическими. Уменьшающаяся интенсивность полового влечения с течением лет и временное исчезновение этого влечения после полового акта являются физиологическими явлениями. Воспитание и образ жизни имеют заметное влияние на интенсивность vita sexualis. Напряженная умственная деятельность, серьезное изучение, суровое физическое напряжение, психическая депрессия и половое воздержание заметно уменьшают возбудимость полового влечения. Вначале, действительно, воздержание ведет к увеличению интенсивности влечения, но рано или поздно функциональная активность органов размножения снижается, и вместе с тем также интенсивность полового влечения. В качестве периферических причин уменьшения или исчезновения полового влечения фон Крафт-Эбинг упоминает овариэктомию, дегенерацию репродуктивных желез, маразм, половой эксцесс, будь то в форме совокупления или мастурбации, и алкоголизм. Подобным образом следует интерпретировать исчезновение полового влечения при общих расстройствах питания (диабет, морфинизм и т. д.).

Упадок интенсивности полового влечения вследствие дегенерации проводящих путей встречается, согласно фон Крафт-Эбингу, при болезнях мозга и спинного мозга. Центральное поражение полового влечения может быть обусловлено органической болезнью коры головного мозга (прогрессивный паралич, общий паралич сумасшедших, на поздних стадиях) или оно может быть обусловлено функциональным расстройством, таким как истерия, или психическими болезнями (меланхолия или ипохондрия).

Наконец, в некоторых случаях половое влечение у женщин проявляется не нормальным образом с совокуплением с мужчиной в качестве цели, а в форме, требующей какого-то аномального вида удовлетворения (psychopathia sexualis), будь то потому, что половое сношение с мужчиной не доставляет женщине никакого наслаждения, или просто потому, что не существует возможности для такого сношения.

Мастурбация очень часта; привычка, будучи приобретенной от дурного примера девушкой во время менархе, иногда продолжается женой во время супружеской жизни. В этих случаях мы часто находим отчетливые изменения в половых органах, такие как гипертрофия клитора, увеличение и синюшное обесцвечивание малых половых губ, ретроверсия матки, болезненность и смещение яичников, значительные влагалищные выделения и иногда меноррагия.

Куссмауль обращает внимание на связь между мастурбацией и нимфоманией, с одной стороны, и несовершенным развитием матки и других половых органов, с другой. Кэмпбелл записывает случай женщины, склонной к мастурбации, которая никогда не менструировала и которая, в дополнение к несовершенно развитым половым органам, имела дермоидную кисту яичника. У молодой женщины, которая предавалась мастурбации, Аран обнаружил, что матка и ее придатки были несовершенно развиты. Ваддингтон также описывает случай аномального полового влечения, которое было связано с отсутствием матки.

Трогглер сообщает о случае женщины двадцати лет, которая была шесть месяцев замужем за здоровым, потентым мужчиной, была сама здорова и цветуща, с хорошей семейной историей, и никогда не страдала от какой-либо тяжелой болезни. В возрасте тринадцати лет она научилась мастурбировать, осуществляя это стимуляцией клитора. Теперь она не находила удовлетворения в совокуплении, так что она продолжала мастурбировать, и во время совокупления получала удовлетворение мануальным трением клитора. Обследование показало, что клитор был поразительно большим, влагалище дряблым, и что были некоторые влагалищные выделения; в других отношениях половые органы были нормальными.

Нередко, причем как у лиц с психическим состоянием, в остальном вполне нормальным, так и у психопатических субъектов, встречается существование противоположного полового влечения, или половой инверсии — состояния, описанного Каспером, Вестфалем, фон Крафт-Эбингом и Моллем и, по сути, хорошо известного еще со времен античности. Зафиксировано немало случаев гомосексуальных практик у выдающихся женщин. Согласно наблюдениям Кофиньона, в Париже гомосексуальный инстинкт, если он встречается не у проституток, обнаруживается главным образом среди дам аристократического круга.

Из числа женщин, склонных к гомосексуализму, некоторые предаются трибадии — практике, известной еще в древнем мире и описанной Марциалом в одной из сатир, при которой половое удовлетворение достигается путем взаимного трения половых органов или проникновения клитора одной женщины во влагалище другой; в то время как другие предаются amor lesbicus, при котором удовлетворение достигается путем lambendo linguâ genitalia — поистине весьма древней практики, перенесенной из Финикии в Грецию (где ей особенно предавались женщины Лесбоса), а позднее из Сирии в Италию, где она получила широкое распространение среди римлян эпохи империи. Сапфо, прославленную как десятая муза, принято считать приверженной лесбийской любви.

Все такие гомосексуальные (женские) особи, таким образом, наделены извращенным инстинктом, направленным на половую связь с женщинами, а не с мужчинами. В подобных случаях половые органы обычно вполне нормальны; однако иногда женщина, подверженная этому, заметно мужского типа, и фон Крафт-Эбинг называет ее гинандристом, а само состояние — гинандрией; когда же женщина не только обладает гомосексуальным импульсом, но и в других отношениях проявляет наклонности, свойственные мужскому полу, ее называют вираго, а состояние — вирагинностью.

У меня под наблюдением находилась такая женщина, принадлежавшая к высшим кругам общества, которая вышла замуж шестнадцать лет назад, прожила в браке шесть лет (в течение которых оставалась бесплодной), а затем разошлась с мужем. Она была очень мужественного нрава, курила, играла в азартные игры, пила как студент и предпочитала носить мужскую одежду, при этом свои чувства она отдавала подруге. Обследование половых органов не выявило никаких отклонений, кроме незначительного вагинального катара. Менструация была регулярной, а внешний вид, за исключением легких усиков над верхней губой, не отличался от нормальной женской красоты.

Мантегацца придерживается мнения, что во многих несчастливых браках, где причина несчастья неясна, проблема кроется в гомосексуальной склонности жены. Мартино и Молль сообщают, что замужние женщины, склонные к гомосексуализму, вступают в половые сношения с другими женщинами за спиной своих мужей. Дюуссе на заседании Антропологического общества в Париже в 1877 году рассказал почти невероятный случай о замужней гомосексуальной женщине, которая при сношении с другой женщиной передала последней семя своего мужа, чтобы вызвать беременность.

Многие авторы, писавшие о судебной медицине, например Тардье, Пфафф, Шауэнштейн, Вальд и Мантегацца, отмечали, что во многих кругах европейского общества женщины практикуют мастурбацию и трибадию (так называемую содомию) с собаками и обезьянами; хорошо известно и утверждение Плутарха относительно египетских женщин и священного козла Мендеса, что женщины, запертые с этим животным, практиковали с ним содомию; кроме того, утверждается, что змеи в храме Эскулапа, а также в частных домах использовались для практики содомии.

Фон Машка описывает случай, рассматривавшийся в суде несколько лет назад в Праге, когда сорокачетырехлетняя женщина призналась, что «вследствие присущего ей весьма пылкого темперамента она, возможно, до шести раз предавалась утехам со своей домашней собакой, которая прыгала между ее ног и лизала ее; что она брала животное между обнаженными ногами, гладила его живот, пока его пенис не приходил в эрекцию; затем, опираясь на спинку стула, она прижимала животное к себе, вводила его пенис между своими большими половыми губами и позволяла ему продолжать движения до тех пор, пока не происходила эякуляция семени». Обследование половых органов этой женщины не выявило никаких отклонений.

Шауэнштейн сообщает о случае с девушкой, которая предавалась нечистым практикам с маленькой собакой в совершенно неумеренной степени, так что спустя несколько лет она скончалась в лечебнице. В случае, описанном Вальдом, служанка была замечена в непристойных действиях с пуделем; она опиралась на локти и колени, в то время как собака совокуплялась с ней сзади.

Женщина около тридцати лет, прожившая с мужем в бесплодном браке девять лет, жаловалась мне, что долгое время не имела половых сношений, поскольку во время совокупления не только не испытывала никакого полового удовольствия, но и чувствовала отвращение к акту; с другой стороны, она была подвержена непреодолимому импульсу трогать половые органы детей, как мужского, так и женского пола, и это действие приносило ей половое удовлетворение; во время менструального периода этот импульс подавлял ее волю. Местное обследование у этой пациентки показало, что матка увеличена и ретрофлексирована, а также наблюдается анестезия влагалища.

Анжель сообщает о следующем случае периодической psychopathia sexualis, связанной с менструацией. Дама спокойного нрава, близка к климактерическому периоду. Серьезная врожденная предрасположенность. В юности страдала приступами малой эпилепсии. Замужем, но бездетна. Несколько лет назад после сильного эмоционального потрясения у нее случился хистеро-эпилептический припадок, за которым последовала постэпилептическая мания, длившаяся несколько недель. Впоследствии бессонница в течение нескольких месяцев. Как следствие — постоянно повторяющаяся менструальная бессонница, сопровождающаяся импульсом обнимать мальчиков моложе десяти лет, целовать их и трогать их половые органы. Импульс к половому акту, к тесному сексуальному контакту со взрослым мужчиной в это время отсутствует. Пациентка часто открыто говорит о своем болезненном импульсе и просит, чтобы за ней присматривали, так как чувствует, что не может отвечать за свое поведение. В промежутках, однако, она тщательно избегает всяких упоминаний об этом, ведет себя строго пристойно и отнюдь не является сексуально пылкой.

Трибадия часто упоминается писателями классической древности, особенно греческими, где культ обнаженной красоты поощрял сексуальное возбуждение такого рода. Эта форма нецеломудрия была распространена среди флейтисток Греции, и на тайных празднествах таких сообществ призывали Афродиту Перибазию. Лукиан в своих диалогах гетер изображает чрезвычайно страстную природу этих гомосексуальных союзов между девушками. Ломброзо воспроизводит описание Ювенала такого любовного пиршества: «Когда флейта зовет к танцу, менады, разгоряченные вином и пивом, распускают свои длинные косы, они томно и жадно вздыхают, и жгучее желание влечет их друг к другу, желание и страсть танца придают их голосам манящий звук; ничто теперь не может обуздать их необузданные желания. Лакаселла размахивает своим венком, который она выиграла в состязании сладострастных жестов и движений, но даже она должна уступить Медуллине с ее страстными позами. В этих играх нет ни следа нереальности, и самый суровый спартанец, закаленный с самой колыбели, даже старый Нестор, несмотря на свою грыжу, не мог не быть возбужденным таким воспаляющим зрелищем».

В наши дни практика трибадии также распространена гораздо шире, чем люди в целом себе представляют. Я часто сталкивался с ее примерами у дам высокого положения, которые были уже не первой молодости, не хотели или не могли выйти замуж и предпринимали длительные и продолжительные путешествия с женской «компаньонкой» того же возраста или, возможно, немного моложе. Их эротические потребности, которые не могли быть удовлетворены обычным способом, приводили к этой сексуальной перверсии — тенденции, наблюдаемой особенно у лиц с невропатической предрасположенностью или склонностью к истерии или эпилепсии. Иногда такие девушки еще до полового созревания проявляют склонность носить мальчишескую одежду, избегать всех женских ручных занятий и рассматривать и трогать половые органы своих сверстниц. Даже после полового созревания такие трибадистки любят щеголять мужскими манерами, коротко стригут волосы, носят одежду мужского покроя, много курят и проявляют в разговорах, а еще больше в письмах, большое возбуждение страстей. Нередко случается, что пожилая дама, которая в свое время хорошо жила и с юности имела много связей с мужчинами, в конце концов начинает сетовать на свою ненужность мужчинам и от этого переходит к идее получения сексуального наслаждения посредством трибадии. Трибадистский союз иногда длится несколько лет, но в большинстве случаев связи быстро и часто меняются.

Согласно Таксилю, трибадия довольно распространена среди замужних женщин Парижа, а среди женщин высшего сословия крайне распространена. Этот автор описывает, с каким усердием и настойчивостью многие пожилые трибадистки стремятся завоевать для себя и соблазнить молодых девушек, подобно тому как старые женщины часто усердно работают, чтобы заработать деньги для удовольствия любимого человека.

В этих союзах, согласно описаниям Ломброзо, происходят весьма примечательные явления. Возникает особый жаргон с нежными обозначениями той или иной телесной красоты; развивается бурная ревность, и вновь образовавшаяся пара держится вместе как можно дольше из страха потерять привязанность друг друга; «подруги» всегда ходят по пятам друг друга. Этот автор справедливо отмечает, что весьма многочисленные романы, описывающие отношения такого рода, доказывают распространенность этого порока в «высшем свете». Романы этого класса упоминаются Мантегаццей в его книге «Женщина как преступница и проститутка». Он упоминает: Дидро «Монахиня», Бальзак «Девушка с золотыми глазами», Готье «Мадемуазель де Мопен», Фейдо «Графиня де Шолис», Флобер «Саламбо», Бело «Мадемуазель Жиро, моя жена», Вильбрауд «Тайный брак Фридолина», граф Штадион «Брик и Брак», Захер-Мазох «Венера в мехах». Золя также в «Нана» и «Карьере», а Бутти в «Антоне» делают некоторые ссылки на этот предмет.

Соваль рассказывает о распутной жизни при дворе французского короля Франциска I, что женщины научились также играть роль мужчин; у одной принцессы была фрейлина-гермафродит, и двор и весь Париж сплетничали о лесбийствующих дамах, чьи мужья были в восторге, так как они были таким образом полностью избавлены от ревности и ценили своих жен превыше всего именно по этой причине. Такой образ жизни был настолько приятен многим дамам, что они отказывались выходить замуж, а также отказывались позволять своим «подругам» выходить замуж.

Трибадия очень распространена среди проституток. Согласно Паран-Дюшателе, трибадия начинается только после того, как проституция практикуется долгое время, между двадцать пятым и тридцатым годом жизни; как правило, существует заметная разница в возрасте, а также в красоте между двумя женщинами, образующими трибадистский союз, и, как правило, младшая и более красивая из пары является более страстно чувствительной и более постоянной. Паран-Дюшателе пытается объяснить происхождение трибадии, ссылаясь на то, как в борделях и исправительных учреждениях женщины тесно сбиты вместе, на принудительное воздержание от нормальных половых сношений (в тюрьмах и исправительных учреждениях), на отвращение к мужчинам, которое иногда испытывают проститутки, и на возможности для взаимного наблюдения самых интимных нагот. Даже женщины, которые поначалу наиболее яростно возражают против этого, обычно поддаются этому пороку через восемнадцать или двадцать месяцев.

Среди 103 проституток, обследованных Ломброзо, он обнаружил, что трибадию практикуют пять. Он считает, что главной причиной трибадии является сладострастный поиск новых и неестественных удовольствий, и приводит в качестве иллюстрации характерное замечание Екатерины II, самой трибадистки: «Почему природа не наделила нас шестым чувством?». Женщины-преступницы, которые соблазняют других к практике трибадии, обычно сами приобрели этот порок во время длительного тюремного заключения — на самом деле, именно преступницы с длительными сроками, женщины с врожденной склонностью к преступлению, склонны также к неестественному пороку. Влияние среды, согласно Ломброзо, подтверждается тем фактом, что самые закоренелые преступницы в женских тюрьмах развращают таким образом многих заключенных, которые являются лишь «криминалоидами», и развращают даже надзирательниц. Далее, он приходит к выводу, что заключение в тесном общении столь многих крайне чувственных и падших женщин приводит к возникновению своего рода брожения новых сладострастных желаний и вызывает увеличение одной формы вырождения посредством другой. Проститутки часто видят друг друга обнаженными, спят по двое или трое в одной постели; подобные вещи происходят в пансионах. В лечебницах также можно наблюдать, что допуск трибадистки приведет к заражению всех обитательниц этим пороком.

Согласно оценке Молля, 25 процентов проституток Берлина практикуют трибадию. Согласно опыту этого автора, в случаях, когда трибадистки живут в сожительстве, одна из них всегда проститутка; активная и пассивная роли всегда исполняются одними и теми же соответствующими членами союза; активный член называется «папа» или «дядя», обычно является проституткой и, подобно мужчине в брачном состоянии, обладает большой сравнительной свободой в сексуальных вопросах, в то время как пассивному члену, «матери», не разрешается заводить никаких сексуальных отношений вне сожительства.

Согласно Рикарди, многие фригидные проститутки практикуют с удовольствием мастурбацию клитора, куннилингус и, особенно, сапфизм, предпочитая эти перверсии нормальному половому акту. Более того, среди проституток и женщин-преступниц нет недостатка в любительницах мучительства, флагелляции, вплоть до пролития крови, тиранического обращения и приобщения детей к тайнам пола.

[Подробное описание садизма и мазохизма см. в «Psychopathia Sexualis» фон Крафт-Эбинга. Эти специфические перверсии, распространенные у мужчин, редки у женщин; поэтому в данной работе о них упоминается лишь вскользь.]

Ломброзо, ввиду его редкости, описывает случай мазохизма, наблюдавшийся им у женщины тридцати пяти лет, которой нравилось, когда ее хлещут.

Моралья сообщает о примечательном случае сексуальной перверсии у восемнадцатилетней девушки, которая предпочитала совокуплению мастурбацию, связанную со стимулирующим влиянием запаха мужской мочи; эта своеобразная форма возбудимости была настолько сильной, что толкала девушку на мастурбацию в общественных туалетах, несмотря на риск ареста, который, действительно, часто случался.

Согласно Карлье, в Париже есть четыре или пять борделей, которые нередко посещаются богатыми дамами в поисках трибадистских удовольствий, и дамы «высшего света» собираются там для коллективных оргий; примечательно, что проститутки отдаются для таких целей этим женщинам, которые находятся вне их собственного круга, с большой неохотой и только за очень высокую плату.

В целом, однако, сексуальная перверсия у женщин встречается реже и менее выражена, чем у мужчин. Этот факт объясняется Ломброзо тем, что эротический элемент в женской природе менее активен и что женщины реже страдают эпилепсией, основным источником этих аномалий. В случаях, когда половые органы здоровы, мы должны, вслед за Вестфалем, прийти к выводу, что в отношении противоположного полового влечения аномальные сексуальные чувства имеют корковое происхождение.

Из подробного отчета фон Машки о неестественных преступлениях в его «Руководстве по судебной медицине» мы извлекаем следующий отрывок, касающийся женского пола: «Сладострастные процедуры, подлежащие при определенных обстоятельствах юридическому наказанию, могут состоять: 1. В ощупывании или иных манипуляциях с гениталиями без фактического совокупления. Если половые органы женщины были лишь слегка ощупаны без каких-либо более грубых манипуляций, мы, как правило, ни в случае с детьми, ни со взрослыми не обнаружим никаких местных изменений в результате; напротив, если ощупывание было грубым и жестоким, если пальцы были насильственно введены в вульварную щель или если половые органы были растянуты и разорваны, мы можем ожидать обнаружения ссадин, покраснения, отека, разрыва девственной плевы или даже влагалища и промежности. 2. В лизании женских половых органов (cunnilingere). Аналогичный процесс, также осуществляемый лицами женского пола, будь то дети или взрослые, — это irrumare, id est, penem in os arrigere; fellare, id est, vel labiis vel lingua perfricandi atque exsugendi officium penis præstare. 3. Во введении membrum virile в прямую кишку, будь то детей или взрослых, — педерастия». Что эта форма сексуального удовлетворения нередко практикуется женщинами, было отмечено, в частности, Паран-Дюшателе и утверждается фон Машкой на основании личного знания случаев, в которых это происходило.

Трибадия и лесбийская любовь, неестественный порок, практикуемый двумя лицами женского пола, происходят, согласно описанию фон Машки, следующим образом: а) Путем мастурбации, когда либо один человек удовлетворяет другого с помощью манипуляций, либо взаимная мастурбация. В случае такого рода, описанном Тардье, молодая еще жена неоднократно, как днем, так и ночью, вводила палец глубоко во влагалище или прямую кишку своей маленькой дочери, двигая им там иногда до часа. По словам ребенка, мать сама в это время находилась в состоянии возбуждения, несомненно сексуального, которое она удовлетворяла таким образом. В другом случае несколько старших девочек занимались своими пальцами и языками в сладострастных практиках с половыми органами семилетней девочки. Согласно Краузольду, среди заключенных женщин такие «запретные дружбы» чрезвычайно распространены, они формируются с целью взаимной мастурбации, и в связи с ними проявляются самая горькая ревность и самая пылкая любовь. b) С помощью увеличенного клитора, с помощью которого одна женщина совершает половой акт, вводя орган во влагалище другой. Говорят, что во Франции в девятнадцатом веке жила женщина, чьи половые органы были сформированы так, что, с одной стороны, как женщина она играла пассивную роль в сношениях с мужчинами, а с другой стороны, могла доставлять сексуальное удовлетворение женщинам, принимая активную роль мужчины. c) Путем использования искусственного membrum virile. Этот способ получения удовлетворения сексуального желания был известен еще древним, и такой приап греками назывался ὸλισθος. Тот факт, что такие предметы производятся и продаются, служит достаточным доказательством того, что их использование не является неизвестным в наши дни. Фон Машка описывает такие приапы как сделанные из индийской резины, размером и формой с эрегированный пенис, перфорированные вдоль и снабженные на нижнем конце приспособлением, похожим на яичко, которое нужно наполнять теплой водой или молоком, так что при сжатии его можно имитировать эякуляцию. Этот приап также сконструирован так, что его можно прикрепить к телу с помощью пояса и, таким образом, использовать для удовлетворения другого лица.

Мы уже упоминали содомию, неестественное сношение с низшими животными. Фон Машка приводит несколько примеров этого, о которых мы упоминали ранее, а также утверждает, что несколько лет назад, во время его пребывания в Париже, одна женщина имела обыкновение проводить тайную выставку, вход на которую стоил десять франков и на которой она вступала в половую связь с обученным для этой цели бульдогом.

Согласно Ломброзо, даже в наши дни обитательницы лицензированных борделей часто проводят выставки, за вход на которые взимается плата, трибадистских пар в poses plastiques и другой проститутки в coitus caninus.

В своем широко известном труде «Psychopathia Sexualis» фон Крафт-Эбинг обсуждает эти болезненные сексуальные процессы у женщин. Мы выбираем некоторые данные из его изложения. Относительно врожденного болезненного явления отсутствия полового чувства у женщин, в отличие от перверсии полового чувства, и сексуального импульса к лицу того же пола (антипатическое половое чувство) фон Крафт-Эбинг пишет: «Любящая женщин женщина чувствует себя сексуально мужчиной, она радуется проявлению мужества, мужских чувств, поскольку эти характеристики делают мужчину желанным для женщины. Женщина-урнинг, следовательно, любит коротко стричь волосы и носить одежду мужского покроя; и одно из ее величайших удовольствий — когда представляется возможность появиться в мужском костюме. Ее идеалы — выдающиеся женские личности, отличающиеся духовностью и энергией; в театре и в цирке только исполнительницы женского пола привлекают ее интерес; и точно так же в коллекциях картин и статуй только изображения женщин пробуждают ее эстетическое чувство и ее чувствительность». Фон Крафт-Эбинг настаивает на том, что почти во всех случаях антипатического полового чувства, в которых удалось установить семейную историю, эта история демонстрировала случаи неврозов, психозов, стигм вырождения и т. д. При истерии, по мнению этого автора, половая жизнь особенно часто бывает ненормальной; в случаях с невропатической наследственностью можно сказать всегда: «Все возможные аномалии половых функций встречаются в таких случаях с величайшим разнообразием и страннейшим смешением, основанные на наследственных дегенеративных процессах и сопровождаемые моральной дебильностью в ее самых извращенных проявлениях. * * *. Часто у истеричных субъектов половая жизнь болезненно возбудима. Это возбуждение может быть прерывистым (? менструальным). Может возникнуть бесстыдная проституция, даже у замужних женщин. В случаях более мягкого типа половой импульс проявляется в форме онанизма, прогулок по комнате в обнаженном виде, ношения мужской одежды и т. д. В случаях истерического психического расстройства болезненно возбужденная половая жизнь может проявляться в форме маниакальной ревности, беспочвенных жалоб на мужчин в непристойном посягательстве, галлюцинаций совокупления и т. д. Иногда может наблюдаться фригидность с отсутствием полового удовольствия, обычно обусловленная генитальной анестезией».

Инцест у женщин, зависящий от психопатических причин, также упоминается фон Крафт-Эбингом; он встречается у тех, у кого частичная дебильность, оставляющая чувство стыдливости неразвитым, сочетается с эротизмом. Так, упоминается случай, описанный Шюрмайером, в котором мать имела или пыталась иметь сношение со своим сыном в возрасте пяти с половиной лет; и снова случай, описанный Лафарком, в котором девушка семнадцати лет уложила своего тринадцатилетнего брата на себя для удовлетворения conjunctionis membrorum, одновременно мастурбируя брата; случай Маньяна — незамужняя женщина двадцати девяти лет, которая едва могла сопротивляться импульсу к совокуплению со своими племянниками, пока они были совсем маленькими; случаи Леграна, в одном из которых девушка пятнадцати лет соблазнила своего брата на совершение всех возможных сексуальных эксцессов на своем теле; другой — замужняя женщина тридцати пяти лет, совершившая инцест со своим восемнадцатилетним братом; и третий — мать тридцати девяти лет, совершившая инцест со своим сыном.

Согласно Моллю, женщины, страдающие антипатическим половым ощущением, во многих случаях замужем; однако представляется, что по большей части у них нет склонности к браку. В отдельных случаях может существовать психический гермафродитизм, при котором женщина, подверженная этому, имеет сексуальное влечение как к мужчинам, так и к женщинам. В случае гомосексуальных женщин нормальное сношение, по-видимому, не дает полного удовлетворения. Что касается фетишистских, мазохистских и садистских наклонностей со стороны женщин с антипатическим половым ощущением, Молль не смог получить никакой достоверной информации. Иногда у женщин перверсивный сексуальный импульс проявляется периодически, будучи тогда часто связанным с появлением других психических аномалий. У некоторых женщин перверсивный импульс особенно активен в менструальные периоды; в то время как в другое время эти субъекты, даже если они не совсем сексуально нормальны, все же гораздо спокойнее. Антипатическое половое ощущение у женщин может зависеть от наследственной предрасположенности и часто может быть прослежено до очень раннего возраста. Во многих случаях может быть продемонстрирована возбуждающая причина.

Мантегацца, который рассказывает, что гомосексуальные практики распространены среди обитательниц гаремов, полагает, что антипатическое половое чувство легко излечимо у женщин вскоре после замужества, но что позже излечение встречается редко.

Перверсивной формой сексуального удовлетворения, иногда встречающейся у женщин, является флагелляция. Посредством наказания березовыми розгами, ремнями или кнутами по обнаженным ягодицам нервы полового аппарата стимулируются, и эти органы наполняются кровью, с эффектом, напоминающим онанизм. Такая флагелляция практиковалась распутными дамами Древнего Рима. В Средние века истеричные женщины получали большое удовольствие от стимулирующего эффекта порки. О Екатерине Медичи сообщается, что она приказывала себя пороть и что она находила удовольствие в том, чтобы видеть, как дамы ее двора подвергаются подобному обращению. В наши дни многие женщины получают интенсивное сексуальное удовольствие от того, что их любовники хлещут их розгами по обнаженным частям тела. В Париже и других крупных городах есть специальные места для тех, кто преследует эту форму перверсивного сексуального удовлетворения. Иногда такие женщины являются лишь активными fouetteuses для изнуренных, перверсивно чувствующих мужчин.

Среди греков женщина, остававшаяся бесплодной в первые годы брака, посещала храм Юноны, чтобы получить от жреца Пана дар плодородия. Она раздевалась догола и, будучи таким образом выставленной перед жрецами-флагеллянтами, получала по всей спине многочисленные удары, наносимые ремнями из шкуры козла — этот процесс, как предполагалось, должен был вызвать плодородие. Целью этой формы флагелляции, по-видимому, было вызвать усиление полового влечения.

Сексуальная неврастения определяется Эуленбургом как нейропсихоз хронического течения, проявляющийся главным образом в форме чрезмерной раздражительности сенсорных и психосенсорных нейронных систем в сочетании с чрезмерной склонностью к истощению моторных и психомоторных нейронных систем. Это истощение происходит особенно в отношении генитальной системы, в которой мы видим проявление феноменов раздражительной слабости, повышенной возбудимости в сочетании с повышенной склонностью к утомлению генитального нервного аппарата — такие хронические болезненные нарушения, по мнению этого автора, сравнительно редки у женщин, то есть развитая типичная картина заболевания у женщин не встречается или встречается крайне редко. Среди 168 пациентов, страдающих сексуальной неврастенией, только шесть были женщинами. Две из последних были пристрастны к мастурбации, и в анатомическом смысле обе были еще девственницами; остальные были замужними женщинами, не получавшими достаточного сексуального удовлетворения в своей супружеской жизни, две из них, вероятно, также были пристрастны к мастурбации, две предавались гомосексуальным практикам.

Онанизм, согласно Эуленбургу, является причиной сексуальной неврастении у женщин, так же как и у мужчин. Если, однако, среди относительно очень большого числа женщин, пристрастных к мастурбации, встречается такая очень малая доля случаев сексуальной неврастении, это зависит от того факта, что по природе онанизма у женщин физические, а также, как правило, психические последствия в целом склонны быть гораздо менее тяжелыми, чем те, которые возникают от подобных практик у мужчин; но это зависит также от обстоятельств, что нейроментальные аномалии других видов и обозначаемые другими именами, такие как диспареуния, вагинизм, сексуальная истерия, нимфомания, женский садизм и трибадия, склонны возникать вследствие онанизма. Что касается онанизма, так же может быть и в отношении сексуальных эксцессов и аберраций в целом; они могут быть, с одной стороны, причинами, но с другой — симптомами и последствиями сексуальной неврастении. Рано приобретенные или наследственные гомосексуальные тенденции и привычки могут, как далее отмечает Эуленбург, привести к сексуальной неврастении только, но тогда очень легко, когда такие индивиды позволили себе, вопреки своей природе, но в подчинении конвенциональным точкам зрения и советам родственников, быть убежденными вступить в брак. Что одно лишь сексуальное воздержание способно вызвать сексуальную неврастению, должно быть отброшено как басня.

II. ПОЛОВАЯ ЭПОХА МЕНАКМЭ.

Термином менакмэ я обозначаю кульминацию полового развития женщины, в течение которой происходят процессы размножения, совокупления, зачатия, беременности, деторождения и лактации.

Процессы полового созревания у женщины полностью завершаются в возрасте от восемнадцати до двадцати лет, так что с этого времени она полностью подготовлена к выполнению своих половых обязанностей. Первым актом в выполнении этих обязанностей является совокупление, которое в цивилизованных странах в подавляющем большинстве случаев впервые предпринимается женщинами в начале супружеской жизни. Средний возраст вступления в брак у женщин этой части света составляет 22 года; но браки в более раннем возрасте весьма распространены, и во многих кругах общества средний возраст составляет всего 20 лет. Полнейшая зрелость половой активности у женщин наступает, однако, на тридцать втором году жизни, это год, в который в среднем достигается максимальная плодовитость.

В менакмэ красота и энергия женщин достигают своей полнейшей эволюции, ее половые характеристики — своего сильнейшего развития. Именно этот период жизни, однако, влечет за собой величайшие опасности для красоты и здоровья в связи с функциями половых органов. Совокупление, первый акт полового сношения с мужчиной, часто вызывает у женщины травмы, от которых она никогда полностью не оправляется. Гонорейная инфекция была источником невыразимых страданий для женщин. Материнство само по себе влечет за собой риск большого количества и разнообразия болезней, которые, как послеродовые последствия, влияют на эту фазу жизни женщины. Борьба за существование, в которую вовлечена и женщина в расцвете сил, и выполнение обязанностей перед мужем и детьми далее приводят к производству ряда изменений, как физических, так и психических, в женском организме, которые влияют на все функции.

Великой характеристикой этой эпохи является материнство. В материнстве полностью развитая женщина живет и существует, но материнству же она часто поддается как жертва выполнению своих естественных функций. Поскольку в этой половой фазе функции половых органов имеют большее значение, в той же степени усиливается значение взаимных отношений между этими органами и другими органами женского тела.

Другим влиянием фундаментального значения у сексуально зрелой женщины является влияние полового импульса, сила которого порой бывает непреодолимой, так что его удовлетворение иногда ищется без оглядки на последствия для супружеской и семейной жизни.

Физиология и патология менакмэ совпадает с нормальными процессами и патологическими изменениями соответственно женских половых органов, вытекающими из их функциональной активности как органов полового ощущения и размножения. Женщина как жена и мать стоит на вершине своего существования.

Однако совершенно поразительным образом многие сторонники современного движения за эмансипацию женщин оспаривают значение материнства для женщин.

Современная писательница и сторонница прав женщин Эллен Кей признается, что была в ошибке, когда в более ранний период «рассматривала материнство как центральную точку в существовании женщины». Она утверждает, что в сферу индивидуальных прав женщины, как и мужчины, входит отказ от брака или принятие брака при отказе от материнства. «Основания для отказа от материнства могут быть как глубоко альтруистическими, так и глубоко эгоистическими. В сферу индивидуальных прав входит обходиться без любви или без материнства, когда либо то, либо другое, либо оба рассматриваются с этой точки зрения. Вполне в правах женщины превратить себя в члена «третьего пола», пола рабочей пчелы, бесполого муравья, если она находит в этом свое величайшее удовольствие. * * * Существуют женщины, у которых эротическое чувство полностью атрофировано; есть еще другие, которые не находят в сношении с современным мужчиной той душевной и глубокой эротической гармонии, которой они справедливо желают; и есть другие, еще более многочисленные, которые желают любви, но не материнства, которого они действительно боятся».

Знаменитая немецкая писательница наших дней Габриэле Ройтер в подобных выражениях говорит об оправданном страхе, с которым так много стремящихся и трудолюбивых женщин смотрят на материнство, «постоянный, бдительный, эмоциональный страх материнства, страх, который заставляет их обороняться. Это страх, ненависть, которая стала настолько сильной, настолько активной, что можно было бы почти рассматривать ее как неясный перверсивный инстинкт, пробужденный, развитый и усиленный горькой необходимостью. Как будто в самых сокровенных глубинах своей природы такие женщины имеют веру, что если они отдадут дань полу, они потеряют всю энергию, ясность и яркость ума, с помощью которых они поднялись над уровнем своего пола. И, возможно, женщины определенного типа оправданы в этом страхе».

К счастью, однако, женщина, которая не ценит материнство, все еще остается исключением. Великий инстинкт сохранения вида, который природа глубоко посадила в каждом человеческом существе, все еще, как правило, у женщин остается гораздо более мощным, чем инстинкт самосохранения за счет всех остальных — более мощным, чем такой самодостаточный эгоизм. И сейчас, как и всегда, долг человечества — воспитывать женщин для материнства с юности, чтобы она была во всех отношениях подготовлена к высшему долгу своей половой природы, обновлению жизни из поколения в поколение.

Против значения и важности материнства для женщины горные волны движения за эмансипацию женщин разбиваются так же тщетно, как о твердую скалу. Много оправданий можно найти для усилий женщин в современных цивилизованных сообществах заниматься областями деятельности, к которым до сих пор допускались только мужчины; и что касается интеллектуальных способностей женщин, мы можем признать их компетентность для высших научных профессий; но, признавая это, мы должны твердо придерживаться физиологической точки зрения и должны более особенно помнить о половой жизни женщины. Такие профессии подходят для женщины, которые не влекут за собой ограничение сферы ее репродуктивной деятельности, препятствие ее главной обязанности, обязанности материнства, вмешательство в выполнение ее обязательств перед мужем и детьми или уменьшение ее домашней ценности и уклонение от ее ответственности в семейной жизни. Как справедливо замечает Л. фон Штейн, женщина, которая проводит весь день за письменным столом, в судах или в законодательном собрании, может быть самой достойной и самой полезной личностью, но она уже не женщина, она не может быть женой, она не может быть матерью. В условиях нашего общества эмансипация женщины по самой своей природе является отрицанием брака.

Мы можем не соглашаться с великим мизогином Шопенгауэром в его принижении женского пола или в его утверждении, что женщина существует просто и исключительно для продолжения вида и что «ее жизнь должна поэтому течь тише, незаметнее и нежнее, чем жизнь мужчины, к своей цели»; также нам не нужно считать оправданным суровый приговор философа Э. фон Гартмана, что с моральной точки зрения «большее число женщин проводят всю свою жизнь в состоянии несовершеннолетия и поэтому до конца нуждаются в надзоре и руководстве»; но утверждение, сделанное Фридрихом Ницше в его книге «Так говорил Заратустра», заслуживает принятия: «Все в женщине — загадка, и все в женщине имеет ответ: он называется беременность», и далее: «Для женщины мужчина — только средство; цель всегда — ребенок».

Неисследимая в своих суждениях, природа возложила на одну женщину последствия акта деторождения; мужчина имеет удовольствие, но не труд и боль. Мы могли бы действительно считать весьма несправедливым распределение ролей в процессе размножения, если бы не то, что в материнской любви и материнских радостях женщина находит компенсаторное утешение. Роль мужчины гораздо легче и стоит гораздо меньше, чем роль женщины; с удовлетворением своего сексуального желания мужчина стряхивает с себя любую дальнейшую ответственность, тогда как тело женщины становится мастерской в чудесном акте создания новой человеческой жизни.

Материнство, говорит Ломброзо, является характерной функцией женского пола, на которой покоится вся ее органическая и физическая изменчивость, и эта функция действительно во всем носит альтруистический характер. Хотя существует определенный антагонизм между половым импульсом и материнством — согласно Икару, половой импульс у женщин угасает во время беременности, — все же материнство, по-видимому, зависит от сексуальных восприятий. Например, акт кормления младенца грудью часто вызывает сладострастные ощущения, и Икар упоминает случай, в котором женщина позволила произойти оплодотворению исключительно из-за удовольствия, получаемого от кормления грудью. Анатомическая причина этого факта кроется в связях между соском и маткой посредством симпатической нервной системы. * * * Также вероятно, что в счастливом чувстве материнства смешиваются очень нежные сладострастные ощущения, исходящие от половых органов. Согласно Бэйну также, очень тонкие ощущения контакта формируют элемент материнской любви.

Эпоха менакмэ — это та, в которой, независимо от материнства, половой импульс часто становится настолько мощным у женщины, что становится полностью доминирующим. Проблемы, касающиеся брака и полового положения женщины, так широко обсуждаемые в наши дни, поэтому имеют особое значение в отношении женщин в этот период жизни. Насильственное подавление и контроль полового импульса, внушаемые моральными и религиозными предписаниями, теперь, согласно современным лидерам, как мужчинам, так и женщинам, женского движения, должны быть оставлены; и громко утверждается, что каждая женщина имеет такое же право, как и мужчина, на физическую любовь и счастье, которое она производит. Отсюда требуется свободная любовь. «Свобода в любви, свобода для любви — вот что требует достоинство человеческого рода», — утверждает автор недавно опубликованной книги (Элизабета фон Штейнборн, «Половое положение женщины»). С законами для регулирования брака эта секция партии прав женщин не хочет иметь ничего общего. Истинно хороший и достойный человек, утверждают они, так же мало нуждается в законах для регулирования своих любовных отношений, как он нуждается в законах против убийства и кражи. Во-первых, любовь, половое отношение между мужчиной и женщиной, должно быть свободным, и человечество, освобожденное от досады и ненужного контроля, тогда будет искать и найдет правильный путь, даже если ценой нескольких ошибок на пути. Только после того, как это необузданное половое сношение продлится долгое время, свободный брак станет правилом. «Из этой фазы разовьется моногамная система, желанная Богом, для которой в ее самой идеальной форме мы еще недостаточно созрели». Едва ли необходимо подробно обсуждать общее пагубное влияние такой неограниченной, нерегулируемой свободной любви на сообщество, на человеческое общество в целом, описывать результаты свободной любви, пытаться осознать хаос, который она принесла бы в социальные отношения цивилизованного человечества. Мы должны скорее указать как желательное с медицинской точки зрения также, что такое изменение в общем домашнем хозяйстве должно быть направлено на то, чтобы позволить подавляющему большинству женщин участвовать в супружеской жизни и семейном счастье, и таким образом, учитывая как человеческую природу, так и требования социальной жизни, осуществить истинную гармонию между половой моралью и половой практикой.

Рис. 48. — Женские половые органы, или вульва, с большими половыми губами. Вульварная щель. Женская промежность. Лобковый холм с лобковыми волосами. (Из Тольдта: Атлас анатомии человека. — Компания Rebman, Нью-Йорк.)

Мы должны указать, что поскольку современное женское движение направлено на то, чтобы обходиться без мужчины и основывать всю жизнь женщины на независимом эго, это движение находится в оппозиции к природе и ее вечным законам. Женщина, которая таким образом ищет решение женского вопроса в направлении свободы и независимости, — это та, которая стремится избежать бремени женственности. Она желает избежать, всегда опеки, часто материнства и обычно ограничений, самоотверженности женственности. Но тем не менее она остается неспособной избежать своей женственности.

Рис. 49. — Преддверие влагалища с малыми половыми губами, или нимфами, отверстиями влагалища и мочеиспускательного канала и головкой клитора. (Из Тольдта: Атлас анатомии человека. — Компания Rebman, Нью-Йорк.)

«Истинное значение женщины», — настаивает Лаура Мархольм в оппозиции к современной тенденции, — «во все времена состояло скорее в том, что она есть, чем в том, что она совершает, и именно в последнем пункте женщины наших дней кажутся настолько необычно недостаточными. Их свершения действительно многочисленны и разнообразны, они учатся и пишут бесчисленные книги, они являются директорами или руководителями всех возможных предприятий и собирают средства для всех возможных целей, они носят докторские мантии, ведут агитацию и основывают клубы, и они постоянно все больше и больше выходят в публичность. И все же их общественное значение в конечном счете уменьшилось. Чем больше влияние женщины в массе и как численного большинства, тем меньше ее влияние как индивида, тем меньше триумф ее пола. Она сама побудила мужчину протрубить в трубу отвращения к женщинам. Толстой в «Крейцеровой сонате», Стриндберг в многочисленных драмах, Гюисманс в «En Ménage» пишут в этом духе; и в работах многих меньших светил мы встречаем это недоверие к любви. * * * Современная система образования для девочек, с ее полиглоссией и полиматией, благоприятствует поверхностному развитию понимания и производит женщин, которые претенциозны, не будучи глубокими».

Женская красота страдает во время менакмэ от стресса требований, предъявляемых к половой активности, а также к функциональной способности индивида. Повторяющиеся, быстро сменяющиеся беременности и роды портят красоту груди и живота, фигуру и осанку. Вследствие кормления грудью груди, до того твердые и упругие, обычно становятся более или менее отвислыми и морщинистыми, иногда также дряблыми и неэластичными, иногда узловатыми. Болезни половых органов и расстройства общего здоровья, зависящие от них, оставляют обезображивающие морщины на лице и другие следы во всей структуре тела. Труд, тревога и горе также пишут свои ужасные следы глубоко на внешности. Зрелая женщина рабочего класса, через участие в мужских трудах, через длительное мышечное напряжение и через пренебрежение уходом за телом, часто принимает в своих чертах, своей осанке, своей фигуре и своем общем облике довольно мужской тип.

Красота и юношеская свежесть девушек, принадлежащих к рабочим классам, редко сохраняются долго после менархе, и в случаях, когда среда — это бедность, они длятся лишь очень короткую часть эпохи менакмэ. Раннее появление морщин на лице, жесткий, угловатый характер движений, неграциозная осанка тела — все это в совокупности делает женщину двадцати пяти лет, которая стонет под бременем труда, кажущейся на первый взгляд пожилой женщиной, а более пристальное исследование показывает, какой ущерб был нанесен атрибутам красоты, как груди дряблы и сплющены, живот выпячен, ягодицы отвислы, руки мускулисты.

В состоятельных слоях общества в этот период жизни, когда обильное питание сочетается с недостаточной физической активностью, уже может произойти значительное отложение жировой ткани, что приводит к заметному ухудшению внешности: тело и конечности увеличиваются, походка и осанка соответственно меняются в худшую сторону — изменения, которые кажутся желательными лишь тем восточным народам, для которых подобное ожирение, подобное преувеличение женственности является сексуально возбуждающим. Если, однако, это отложение жира не является чрезмерным, именно оно придает женщинам в эти годы наиболее полного развития внушительный вид и пышные формы. При благоприятных обстоятельствах красота такого типа может сохраняться до сорокового года жизни и даже дольше, и она носит такой характер, что оправдывает пословицу: первая сексуальная эпоха женщины посвящена любви, вторая — сладострастию.

Рис. 50. — Матка, левая маточная труба и левый яичник в их связи с широкой связкой матки, которая была полностью расправлена. Вид сзади. От девственницы девятнадцати лет. (Из Тольдта: «Атлас анатомии человека». — Rebman Company, Нью-Йорк.)

«Щедрая природа, — пишет Мантегацца о женщине в эту сексуальную эпоху, — посылает женщине искусного инженера, который превращает холмы в горы и заполняет долины мягким аллювием жира. Начинающиеся морщины исчезают, разглаживаясь под благотворным влиянием этого пластичного материала; стройные, упругие стебли пальм превращаются в величественные колонны из паросского мрамора; качество заменяется количеством, и если глаз потерял несколько провинций, рука приобрела столько же. * * * Некоторое число избранных женщин умеют сохранять до десяти лет неустойчивое равновесие периода, разделяющего эти два возраста жизни. Есть божественные существа, которые каждым колебанием своих локонов или покачиванием бедер, каждым вздохом груди, каждым змеевидным движением конечностей внушают желание. * * * Они составляют наше самое сильное наслаждение и наше самое сильное мучение, они делают нашу жизнь благословением или проклятием, они являются конечной целью человеческой страсти, человеческого сладострастного желания».

Рис. 51. — Женские внутренние половые органы в полностью развитом состоянии. (Из Тольдта: «Атлас анатомии человека». — Rebman Company, Нью-Йорк.)

Среди повреждений красоты, вызванных беременностью, прежде всего бросается в глаза почти неизменно возникающее изменение кожи, главным образом принимающее форму изменения пигментации, с появлением пятен различного размера и оттенка на лице, особенно на губах и лбу; также значительно усиливается пигментация ареол молочных желез и белой линии живота, а кроме того, больших и малых половых губ и анальной области. Неясно, зависит ли эта хлоазма беременных (chloasma uterinum), как предполагает Жеамен, от прекращения менструаций или, как полагает Вирхов, от изменений в крови и кровяном давлении. Иногда также у беременных женщин мы наблюдаем на лице, преимущественно на носу и щеках, расширения мелких кожных сосудов, часто сопровождающиеся угревой сыпью.

Постоянное обезображивание вызывают lineæ (vel striæ) albicantes — белые линии или полосы различной длины, по внешнему виду напоминающие рубцовую ткань на коже живота, прилегающих частях ягодиц и бедер, нижней части передней поверхности грудной клетки и молочных желез. Они не являются истинными рубцами, так как не представляют собой новообразований соединительной ткани, а зависят, напротив, от нарушения непрерывности, то есть от относительного истончения соединительнотканного слоя кожи. Они образуются вследствие того, что пучки соединительной ткани не способны поспевать за неизбежно быстрым растяжением дермы при ее поверхностном увеличении, из-за чего в них появляются крупные ячеи, расположенные в направлении наибольшего натяжения кожи (Спичка и Грюнфельд).

Временно во время беременности, но в некоторых случаях и постоянно, красота нижних конечностей может быть нарушена расширением вен, образованием варикозных узлов, а иногда и отеками; эти состояния зависят от препятствия венозному оттоку, вызванного давлением беременной матки. Толстые, извитые, синеватые тяжи или узловатые расширения появляются по ходу крупных вен, что влечет за собой экзему и изъязвления. У беременных женщин экзема часто встречается и в других областях: на лице, кистях, предплечьях и половых органах; также наблюдаются эритема, крапивница и пустулезная сыпь, известная как герпетиформное импетиго.

Роды и лактация влекут за собой дальнейшее обезображивание кожи вследствие возникновения различных поражений, таких как трещины и ссадины кожи груди, дерматит вследствие венозного тромбоза нижних конечностей, рубцевание молочной железы после мастита и т. д.

При описании половой жизни женщины в эпоху менакмэ мы подробно рассмотрим половой акт и зачатие, вопросы фертильности и стерильности, важную тему использования мер по предотвращению беременности и интересный предмет определения пола; с другой стороны, беременность, роды и послеродовой период, поскольку эти темы специально освещаются в обычных учебниках по акушерству, мы обсудим лишь в той мере, в какой определенные связи между этими репродуктивными процессами и организмом в целом и его функциями представляются нам особенно заслуживающими внимания.

Анатомические изменения женских половых органов в период менакмэ.

У полностью развитой женщины в период менакмэ лобок образует округлое возвышение, состоящее из очень плотной соединительной ткани, содержащей большое количество жира, в то время как покрывающий его кожный покров обычно покрыт густым волосяным покровом. Форма этого волосяного покрова, который римские поэты называли Hebe, греки — zunaikomustax (переведено Альбрехтом Дюрером как Weybsbart — женская борода), а Гален — ornamentum loci, бывает различной и, как внешний половой признак, заслуживает более точного наблюдения, чем то, которое до сих пор уделялось ему анатомами.

Волосяной покров женских половых органов у взрослых, особенно у брюнеток, очень обилен; сверху он обычно резко ограничен поперечной линией по верхнему краю лобка и распространяется наружу лишь немного за пределы больших половых губ, в то время как снизу он доходит лишь примерно до середины боковых сторон промежности. Однако, согласно Бергу, который провел точное исследование этого вопроса у 2200 женщин в возрасте преимущественно от четырнадцати до тридцати лет, в некоторых случаях форма участка волос (который в таких случаях всегда очень густой) напоминает ту, что так распространена у мужчин, имея заостренный отросток, обычно довольно узкий, направленный вверх к пупку. Эта мужская форма лобковых волос отнюдь не является обычной у женщин; по Ломброзо, она встречается чаще у итальянок, чем у представительниц других европейских народов. У большинства женщин густой волосяной покров лобка резко ограничен сверху изогнутой линией, обозначающей верхний край возвышения, тогда как у мужчин полоска волос обычно тянется от лобка к пупку. Тем не менее встречаются исключения. Так, среди 100 женщин Шульце обнаружил пять, у которых волосяной покров доходил до пупка. Иногда встречаются и другие вариации, например, волосы могут распространяться латерально в пах, иногда до передней верхней подвздошной ости, и по верхней части передней поверхности бедра, нередко в сочетании с густым ростом волос вдоль боковых сторон промежности вплоть до ануса. У женщин с таким ростом волос Берг отмечал нередко необычайно сильную половую страсть.

В противоположность этим случаям, когда развитие лобковых волос густое и даже чрезмерное, мы встречаем другие, при которых оно очень скудное, и это не только у совсем молодых лиц (в возрасте от 15 до 18 лет) со слабо развитыми половыми губами, но также у более старших и полностью развитых женщин — по большей части блондинок.

Рост лобковых волос наиболее густой и сильный вблизи срединной линии, тогда как латерально волосяной покров более редкий и слабый. Густота крайне изменчива. «У одних женщин мы находим уплощенный, иногда курчавый, дерноподобный покров; у других — густой, приподнятый, пышный куст волос» (Берг). Длина лобковых волос варьируется, но, как правило, они несколько короче у женщин, чем у мужчин. Тем не менее известны случаи у женщин, когда они достигали колен.

Цвет лобковых волос обычно напоминает цвет волос на голове, но лобковые волосы, как правило, темнее. У блондинок с темными или черными бровями, по данным Берга, обычно темные или черные лобковые волосы. Лобковые волосы седеют поздно, как правило, позже, чем волосы любой другой части тела, факт, известный еще Аристотелю; также довольно поздно лобковые волосы начинают редеть, и в таком состоянии они остаются почти неизменно до преклонного возраста, даже когда волосистая часть головы становится почти или полностью лысой.

Лобковые волосы, по мнению того же автора, редко бывают прямыми, почти всегда они курчавые, вьющиеся или более или менее свернутые в кольца или спирали, обычно образуя мелкие или крупные локоны. Довольно часто мы встречаем завитые локоны, одну или две пары, симметрично расположенные по обе стороны от углубления, прилегающего к клиторальной складке (præputium clitoridis); они обычно имеют направленность наружу. Гораздо реже мы находим подобные локоны, симметрично прикрепленные дальше сзади на половых губах.

В случае 1000 взрослых женщин, обследованных Эггелем в отношении цвета лобковых волос, цвета глаз и цвета волос на голове, 239 имели темные глаза, 333 — темные волосы на голове и 329 — темные лобковые волосы; напротив, 761 имели светлые глаза, 667 — светлые волосы на голове и 679 — светлые лобковые волосы. Очевидно, что значительное число женщин со светлыми глазами имели темные лобковые волосы. Рот, обследовав 1000 северогерманских женщин, обнаружил, что лобковые волосы в подавляющем большинстве случаев были светлыми, но довольно темного оттенка; у рыжеволосых женщин лобковые волосы во всех случаях были ярко-рыжими, у черноволосых женщин лобковые волосы были черными лишь в двух третях случаев, почти в трети — коричневыми, в двух случаях — темно-светлыми; у евреек в подавляющем большинстве случаев лобковые волосы коричневые. Расположение лобковых волос описывается Ротом как очень изменчивое. «Иногда это короткие и вьющиеся волосы, иногда пышный кустистый рост; иногда волосы редкие и скудные; иногда они распределены неравномерно; иногда мы видим лишь узкую полоску длинных волос посередине лобка, который по бокам гол. У одних латеральные границы лобковых волос резко очерчены, у других волосяной покров выходит за пределы обычных границ».

У древних греков и римлян существовал обычай удаления женщинами лобковых волос, обычай, соблюдаемый и по сей день всеми восточными народами; по этой причине в античном искусстве обнаженное женское тело изображается без лобковых волос. Согласно Стратцу, в «Песнях Билитис» о жрицах Астарты говорится: «Они никогда не выщипывают свои волосы, чтобы темный треугольник богини представлял на их телах форму храма».

Физиологическое назначение лобковых волос заключается в предотвращении раздражения половых органов потом, который в противном случае стекал бы на них, и в защите кожи от прямого трения во время полового акта.

Большие половые губы у женщин в период менакмэ обычно сильно развиты, их наружная поверхность покрыта волосами; у рожавших женщин мы почти неизменно наблюдаем небольшие или даже крупные разрывы уздечки половых губ (frænulum pudendi) или спайки перед задней комиссурой вульвы. На внутренней поверхности больших половых губ, общие характеристики которых скорее соответствуют слизистой оболочке, чем коже, также можно обнаружить тонкие волосы. У многорожавших женщин, и даже у женщин, часто имевших половые сношения, эти внутренние поверхности больших половых губ обычно уже не находятся в соприкосновении, так что мочеполовая щель (rima urogenitalis) или щель вульвы более или менее зияет. У хорошо питающихся женщин, ведущих «защищенный образ жизни», плотная и содержащая жир соединительная ткань больших половых губ (продолжающаяся и подобная таковой лобка) придает этим структурам определенную твердость и эластичность, и малые половые губы (нимфы) не выступают за их пределы. Но когда половые органы не в хорошем состоянии, происходит выпячивание нимф. У женщин с красиво сформированными половыми органами нимфы имеют мягкую, нежную консистенцию, а их слизистая оболочка розового цвета; но когда репродуктивные органы подвергались чрезмерной стимуляции, нимфы становятся сухими, твердыми, коричневыми и выступают из щели вульвы. У женщин готтентотской и бушменской рас нимфы, как известно, достигают чрезмерной длины, образуя так называемый «готтентотский фартук»; а у некоторых других коренных народов Африки огромный размер этих органов делает необходимым их иссечение.

В эту сексуальную эпоху у женщин с сильной половой страстью и частыми половыми сношениями клитор сильно развит, и иногда спинка органа выступает между передними концами больших половых губ.

Влагалищное отверстие слегка зияет, так что видны неровные гименальные сосочки (carunculæ myrtiformes). У рожавших женщин влагалищное отверстие расширено таким образом, что стенка влагалища переходит непосредственно и без ограничений в стенку преддверия, а наружное отверстие (meatus) уретры расположено непосредственно перед передним влагалищным столбом и, таким образом, находится внутри влагалищного отверстия.

Груди сильной, здоровой женщины, достигшей полной половой зрелости, более или менее тверды по консистенции и значительны по размеру, превосходя ныне требование Овидия относительно этих органов: ut sit quod capiat nostra tegatque manus. Нормальная полушаровидная форма и несколько мягкая текстура подвержены многим вариациям, зависящим от расы, климата, сексуальной активности, а также от типа носимой одежды. Сосок и окружающая его ареола обычно коричневатого цвета; но у красивых женщин они иногда сохраняют розовый цвет, характерный для этих структур у девственниц. У рожавших женщин, кормивших детей грудью, груди обычно отвислые, и часто можно обнаружить, что левая грудь несколько больше другой; как правило, у таких женщин соски также длиннее и толще нормы. Нередко соски втянуты в кожную складку и становятся заметными только при местной стимуляции или в результате сексуального возбуждения. Иногда в области ареолы, особенно у брюнеток, мы видим круг мелких желез, которые образуют возвышения под кожей.

Легко понять, что груди таких женщин в целом уже не имеют девственной формы маленьких полушарий, а созрели до большей полноты и размера. Это, однако, не умаляет их красоты, ибо идеал красоты должен учитывать естественное развитие тела. В то время как в настоящее время, под влиянием современного отрицания или, во всяком случае, недооценки материнства как цели жизни женщины, существует тенденция определенной школы искусства пренебрегать влиянием этого состояния на форму груди и ценить «плоскую грудь», в более раннее время под влиянием «Эмиля» Руссо — книги, в которой матерей настоятельно призывают кормить своих детей грудью, — полная грудь как красота была в моде в искусстве.

Только извращенный вкус может найти женщину красивой без груди — без «той золотой чаши, из которой мужчины пьют любовь, а дети — жизнь» (Мантегацца), — угловатое, плоское существо, лишенное округлых форм. Ничто, кроме болезненного стремления к равенству с мужчиной, не может побудить саму женщину пытаться скрыть также внешнее проявление своих половых признаков и своей одеждой маскировать, подобно монахине, сексуальные изгибы своей фигуры.

Большое отложение жира, возникающее при обильном питании в сочетании с сидячим образом жизни или в результате нескольких беременностей, разрушает красивую форму грудей, которые достигают чрезмерных размеров, тем самым нарушая грацию и симметрию женской фигуры, факт, признанный еще римлянами. Гиртль осуждает с точки зрения анатомической красоты обнаженные женские фигуры на картинах Рубенса, отмечая, что «богини и ангелы этого художника столь же пышны в своем развитии, как фламандская молочница»; и пышная «козья грудь», ценимая арабами, не представляет собой никакого более благородного идеала красоты. Иногда эти чрезмерно большие и жирные груди свисают в конической форме или, как более или менее уплощенные полушария, доходят прямо до области желудка; более того, промежуток между двумя грудями, кажется, исчезает, и они соприкасаются или трутся друг о друга.

Согласно Плоссу и Бартельсу, различные формы груди, встречающиеся у разных рас, можно классифицировать следующим образом: А. По размеру: 1, очень большая; 2, большая; 3, средняя; 4, маленькая. B. По консистенции и упругости: 1, высокая; 2, полуотвисшая; 3, отвисшая. C. По форме: 1, чашеобразная (дисковидная); 2, полушаровидная; 3, коническая. Соски также, по мнению этих авторов, демонстрируют вариации, зависящие от расы, будучи в одних случаях маленькими и плоскими, как маленькая шишечка, в других — большими и коническими по форме, с широким основанием и округлым концом, а в некоторых случаях — большими и цилиндрическими, имеющими почти форму сустава пальца. Ареола, наконец, у некоторых женщин совсем бледного цвета, у некоторых — темно-розового, у некоторых — коричневого и даже почти черного из-за избытка пигмента.

Матка женщины, достигшей полной половой зрелости, претерпела такие изменения в своих пропорциях, что шейка и тело имеют почти одинаковую длину. Сужение, видимое снаружи, указывающее на разделение между этими двумя сегментами органа, несколько смещено к наружному зеву. У сексуально активных женщин происходит расширение и увеличение кривизны области дна, при этом маточные концы маточных труб становятся более удаленными друг от друга; в то же время задняя стенка становится все более выпуклой. Чем чаще матка функционировала как репродуктивный орган, тем более выражена выпуклость тела этого органа. Относительные длины тела и шейки полости матки теперь обратны тем, что наблюдаются в матке ребенка; поперечный и переднезадний диаметры значительно увеличились. Поперечный диаметр у дна: девственница — 4 сантиметра (1,575″), многорожавшая — 5,5–6,5 сантиметров (2,165–2,559″): сагиттальный (переднезадний) диаметр; девственница — 2 сантиметра (0,787″); многорожавшая — 3–3,5 сантиметра (1,181–1,378″). (Хробак и фон Ростхорн.)

В период менакмэ вследствие акта размножения матка претерпевает важные изменения формы. У нерожавшей замужней женщины матка мало отличается от матки девственницы; полость несколько более обширна, выпуклость наружной поверхности немного больше, наблюдается некоторое увеличение ширины в области дна, пальмовидные складки (arbor vitæ uterinum) ограничены цервикальным каналом; далее, под влиянием полового акта меняется вид влагалища, оно становится больше, а его стенки становятся более гладкими, иногда совсем гладкими, из-за исчезновения складок слизистой оболочки, особенно тех, что прикреплены к заднему влагалищному столбу. Гораздо более обширны изменения в матке многорожавшей женщины. Согласно Тольдту, «части полости, представляющие рога, которые заострены с обеих сторон по мере перехода к маточным трубам, становятся полностью включенными в нижнюю неразделенную часть полости, причем это изменение осуществляется главным образом за счет увеличивающейся наружной кривизны стенок, так что полость приобретает миндалевидную форму; цервикальный канал также расширен, особенно нижняя часть, где пальмовидные складки (arbor vitæ uterinum) становятся менее отчетливыми; влагалищная часть шейки укорочена, зев матки зияет, губы шейки опухшие, почти равные по длине и обычно усеяны рубцовыми вдавлениями». У нерожавших влагалищная часть шейки, как и у девственницы, имеет довольно плотную консистенцию, гладкую поверхность, в то время как наружный зев маленький, как ямочка, или поперечно-овальный; цвет влагалищной части шейки идентичен цвету слизистой оболочки влагалища в целом. Однако вследствие частых половых сношений форма влагалищной части шейки изменяется настолько, что она более обильно снабжается кровью и, следовательно, слегка меняется в консистенции. У многорожавших женщин вследствие разрывов шейки наружный зев матки превращается в широкую поперечную щель с опухшими краями, что оправдывает старое обозначение этого отверстия как os tincæ, карповый рот. Большой размер наружного и внутреннего зева, умеренное увеличение полости, округление верхних углов, прилегающих к маточным отверстиям маточных труб, повышенная выпуклость стенок и частичное или полное сглаживание пальмовидных складок (arbor vitæ uterinum) являются характеристиками матки многорожавшей женщины (Хробак и фон Ростхорн). Согласно Хеннигу, влагалищная часть шейки наиболее длинная у женщин, перенесших дефлорацию, и у нерожавших; наиболее широкая — у проституток; наиболее узкая — у бездетных жен; наиболее толстая — у молодых вдов. Этот автор приводит следующие измерения наружного зева, показывающие его вариации в зависимости от возраста и сексуальной активности:

In childhood, transversely oval | 0.46–0.56 cm. | (0.18–0.22″)
In the virgin, rounded | 0.20–0.50 cm. | (0.08–0.20″)
In prostitutes, transversely, oval | 0.60–2.50 cm. | (0.24–0.98″)
In sterile married women, round | 0.16 cm. | (0.06″)
In parous married women, transverse fissure | 1.10 cm. | (0.43″)
After the menopause | 0.81 cm. | (0.32″)

У полностью развитой женщины яичники претерпевают изменения в размере, форме и консистенции, причем эти изменения зависят от возраста, сексуальной функциональной активности и конституциональных предрасположенностей индивидуума. Средняя длина яичника составляет 3–4 сантиметра (1,18–1,58″); средняя ширина — 2–3 сантиметра (0,79–1,18″); и средняя толщина — 1 сантиметр (0,39″). Поверхность этого органа постепенно приобретает неровный вид из-за рубцовых вдавлений, вызванных большим количеством последовательных менструаций (овуляций) — иногда вид, который получается, напоминает тутовую ягоду.

Во влагалище в эту сексуальную эпоху поверхность передней и задней влагалищных стенок становится неровной и складчатой из-за хорошо развитых влагалищных столбов (columnæ rugarum), которые на ощупь кажутся почти такими же твердыми, как хрящ, и значительно выступают над общим уровнем стенки; поперечные складки (rugæ) проходят горизонтально наружу от столбов. При частых половых сношениях складки частично сглаживаются, а сами столбы становятся более плоскими и мягкими; тем не менее, за исключением случаев, когда половые функции осуществляются с большим излишеством, влагалище остается напряженным и складчатым до тех пор, пока не родится несколько детей, после чего оно становится мягким, дряблым и гладким. Даже у женщин, привыкших к частым сношениям, самой узкой частью влагалища остается отверстие и часть прохода, лежащая непосредственно внутри отверстия, которые могут быть сужены мышцей, поднимающей задний проход; роды, однако, приводят к значительному и постоянному растяжению и этих частей. Самой широкой и наиболее растяжимой частью влагалища является самый верхний сегмент, область сводов.

Особое значение следует придавать железам шейки матки, которые, согласно моим собственным наблюдениям, выполняют функцию обеспечения секрета, повышающего подвижность сперматозоидов, что позволяет им легче проникать в матку. Я попытался с помощью ряда гистологических наблюдений определить свойства этих желез и изменения, которые они претерпевают в различные фазы половой жизни. Наиболее важные результаты этих исследований можно сформулировать следующим образом. Эти железы, выстланные цилиндрическим мерцательным эпителием, слабо развиты до полового созревания, представляя собой в это время простые углубления; во время менархе они становятся трубчатыми; позже, в период менакмэ, они становятся длинными, древовидно разветвленными, слепо заканчивающимися железами, которые во время менструации и под влиянием сексуального возбуждения вырабатывают секрет, варьирующийся по количеству и по качеству, отличающийся прежде всего своей щелочной реакцией; далее, в связи с рядом патологических расстройств женских половых органов эти железы претерпевают различные изменения как в своей анатомической структуре, так и в секреторной активности. Во время менопаузы и после климактерического возраста эти железы, которые до сих пор состояли из разветвленных канальцев, склонны подвергаться кистозной дегенерации, что приводит к образованию пузырьков, известных как наботовы яйца (ovula Nabothi). После климакса наличие этих кист можно рассматривать как нормальное явление; и, иногда расположенные гроздьями, они часто выступают так, что занимают большую часть просвета цервикального канала.

Рис. 52. — Сагиттальный срез через шейку матки женщины 26 лет, древовидно разветвленные железы.

Рис. 53. — Шейка матки женщины 72 лет с железами, подвергшимися кистозной дегенерации.

Рис. 54. — Сагиттальный срез через шейку матки женщины 65 лет. Железы подверглись кистозной дегенерации.

Заболевания слизистой оболочки матки в период половой зрелости часто вызывают различные патологические изменения в этих цервикальных железах. Вследствие закупорки их выводных протоков они могут подвергаться кистозной дегенерации, образуя фолликулы, заполненные слизью и эпителием, или полости, содержащие кровь, которые проходят через толщу шейки во всех направлениях; или они могут привести к образованию медленно растущих железистых полипов и других железистых новообразований — изменения, общий результат которых заключается в нарушении секреторной функции желез.

Патология менакмэ.

Полное развитие половой жизни влечет за собой множество опасностей для жизни женщины. Это становится очевидным на первый взгляд при сравнении смертности замужних женщин в период наибольшей сексуальной активности со смертностью незамужних женщин того же возраста. В возрасте от 20 до 25 лет смертность замужних женщин во всех расах выше, чем у незамужних; то же самое верно и для возраста от 25 до 30 лет, за исключением Франции, где по искусственным причинам материнство прекращается в очень раннем возрасте. В Пруссии в 1880 году из каждых 10 000 замужних женщин указанного возраста умерла 21, из каждых 10 000 незамужних — только 2. В Голландии, Бельгии и Баварии это превышение смертности замужних женщин сохраняется до 40-летнего возраста; в то время как в Пруссии, начиная с 30 лет, смертность замужних и незамужних женщин практически одинакова. Во многих странах смертность замужних женщин во многих возрастах превышает даже смертность незамужних мужчин.

Эта большая сравнительная смертность замужних женщин приписывается Гегаром удовлетворению полового влечения, и этот авторитет полагает, что опасности, сопряженные с этой функцией, проявились бы еще яснее, если бы сравнение проводилось не между замужними и незамужними женщинами, а между теми, кто привык к сексуальному удовлетворению, и теми, кто воздерживается. Мы, однако, придерживаемся мнения, что удовлетворение полового влечения вредно лишь в той степени, в какой оно подвергает женщин последствиям венерической инфекции, а также риску многочисленных послеродовых и других заболеваний половых органов. Это доказывается также статистическими результатами исследований смертности во время беременности, родов и послеродового периода. По мнению Гегара, если сложить смертность от преждевременных родов со смертностью от родов в срок, то смертность при родах в Германии составляет около 0,6 процента.

В то время как Бертильон и Симпсон полагают, что более низкая смертность замужних женщин старше сорока лет по сравнению с незамужними женщинами того же периода жизни зависит от преимущества для первых выполнения половых функций, Гегар, напротив, дает другое объяснение. Он пишет: «В возрасте 40 лет менее сильные замужние женщины уже были отсеяны. Сначала, благодаря отбору, осуществляемому браком, качество незамужних женщин было ниже, чем замужних; однако первые не подвергались опасностям, сопряженным с репродуктивным процессом, и поэтому прошли через время, в течение которого организм обладает наибольшей эластичностью; но в годы, когда естественно наступает упадок жизненных сил, изначально более низкое качество незамужних женщин проявляется в сравнительно более высокой смертности. Также мы должны учитывать среди незамужних последствия внебрачных половых сношений и проституции, а далее — отсутствие семьи, поддержки, предоставляемой мужем и детьми».

В дополнение к далеко идущим нарушениям здоровья, зависящим от сексуальной активности в этот период жизни, существуют мелкие домашние неприятности, которыми женщина угнетена и которыми истощаются ее силы. Влияние последних прекрасно описано Г. фон Аминтором: «Сколько миллионов храбрых домохозяек вываривают и выскребают свою жизненную энергию, свои розовые щеки, свои веселые ямочки при выполнении своих домашних обязанностей, пока не превращаются в морщинистые, изношенные, высохшие мумии. Вечно повторяющийся вопрос: “что нужно приготовить на обед сегодня”, постоянно повторяющаяся необходимость скрести, подметать, вытирать пыль и мыть посуду — это постоянная капля, которая медленно, но верно точит душу и тело. * * * На пылающем алтаре, на котором кипит кастрюля, приносятся в жертву молодость и простота, красота и добрый нрав; и кто может узнать в старой, пустоглазой кухарке, чья спина согнута трудом и заботами, некогда цветущую, энергичную, целомудренно кокетливую невесту, украшенную миртовым венком?»

Большое количество заболеваний женских половых органов, возникающих в эпоху менакмэ, нуждается лишь в беглом упоминании. Даже половой акт в случаях, когда существует большая диспропорция в размерах между пенисом и влагалищным отверстием, или когда орган вводится очень быстро, или акт совершается очень грубо, может привести к повреждению вульвы или влагалища, факт, о чем свидетельствует очень большое количество зарегистрированных случаев.

Во время расцвета половой жизни женщины часты также нарушения менструальной функции. Менструация может прекратиться вследствие интеркуррентных заболеваний или конституциональных аномалий; аменорея может возникнуть во время выздоровления после острых заболеваний, у тучных женщин, у страдающих туберкулезом, диабетом, алкоголизмом или психозами. С другой стороны, могут возникнуть сильная меноррагия или атипичная метроррагия, причем кровотечение либо обусловлено заболеваниями матки, такими как эндометрит, ретрофлексия матки или миомы матки, либо является результатом инфекционных заболеваний, заболеваний сердца или почек, либо общего нарушения здоровья из-за переохлаждения или переутомления. Или, опять же, может возникнуть дисменорея, либо как симптом какого-либо местного заболевания матки, либо вследствие внешних вредных воздействий или слабости нервной системы.

В течение жизненной эпохи менакмэ, кроме того, часто встречаются нарушения питания матки, как, например, гиперпластические процессы в слизистой оболочке цервикального канала и полости тела матки. Часто также в период менакмэ встречается хронический оофорит, который может быть обусловлен неправильным регулированием супружеских сношений (особенно половым актом слишком рано после родов), неосторожностью во время менструации (танцы, катание на коньках или альпинизм), неполным половым актом (congressus interruptus) и, нередко, гонококковой инфекцией; или, наконец, оофорит может возникнуть вскоре после послеродового периода в сочетании с субинволюцией матки.

Далее мы можем упомянуть воспалительные заболевания маточных труб. В этиологии этих заболеваний в современном браке доминирующая роль должна быть отведена гонококку; но они также возникают во многих случаях из-за нарушений питания, инфекции (помимо гонорейной) и неблагоразумия во время менструации. Тазовый перитонит имеет схожую этиологию.

В этой фазе жизни женщины развиваются и наиболее распространенные новообразования матки — миомы, чаще всего в возрасте от тридцати шести до сорока пяти лет, и они встречаются в поразительно большей пропорции у незамужних женщин; в том же возрасте чаще всего встречаются и цистоаденомы яичников.

Половое сношение дает частые возможности для проникновения инфекционных микробов во влагалище и для возникновения воспалительных поражений слизистой оболочки (кольпит), интенсивность которых зависит от вида, количества и вирулентности соответствующих микробов, с одной стороны, и от местной и конституциональной предрасположенности инфицированного лица — с другой. Особенно тяжелой по своим последствиям является гонорейная инфекция, передаваемая мужчиной, ибо этот вирус вызывает большое разнообразие патологических процессов в женских половых органах. В акте дефлорации иногда возникают значительные повреждения, и они легко создают брешь для вторжения инфекционных организмов. Состояние пассивной гиперемии, возникающее в половых органах во время беременности, также обеспечивает благоприятную почву для их роста.

Гонорейная инфекция молодых замужних женщин — столь частое и столь серьезное явление в половой жизни женщины, что оно требует особого рассмотрения. Случаи, когда мужчина, вступающий в брак, настолько бессовестен и настолько груб, что дефлорирует свою молодую жену и продолжает совершать с ней половой акт, страдая сам от совсем недавней и активной гонореи, в целом редки. Чаще же жених верит, что полностью излечился от своих прежних трипперов, и врач объявляет его излеченным. Болезнь, однако, лишь латентна, гонорея стала хронической, выделения настолько незначительны, что их не замечают; но под влиянием стимуляции частыми половыми актами, обычными в первые дни брака, болезнь вспыхивает с новой силой, гонококки быстро и интенсивно размножаются, молодая жена заражается и страдает от острой гонореи, которая часто может оставаться незамеченной в течение значительного периода.

В гонорейном браке, в котором и муж, и жена имеют гонококки в своих половых органах, можно наблюдать самые разнообразные явления и могут возникнуть самые разные состояния. На эту тему М. Рунге пишет: «Если гонорея мужа не вылечена, свежие, вирулентные кокки неоднократно передаются жене, у которой, следовательно, болезнь часто ухудшается по отдельным стадиям. Если жена проходит лечение, эффект в этих обстоятельствах будет, естественно, нулевым, поскольку муж всегда поставляет свежую инфекцию. С другой стороны, жена со своей стороны возвращает гонококки мужу, и таким образом его гонорея может усугубиться. Если муж вынужден, например, из-за болезни или отсутствия, воздерживаться в течение длительного периода от сношений с женой, то гонорея последней может, при благоприятных обстоятельствах, подвергнуться облегчению и излечению. Может случиться, однако, что у мужа вследствие полового покоя гонорея становится латентной и даже полностью исчезает, в то время как жена все еще страдает от инфекции. Если теперь, после долгого воздержания, муж возобновляет сношения с женой, он может быть повторно инфицирован и страдать от острого приступа гонореи, хотя это происходит из-за потомков тех самых гонококков, которые он сам некоторое время назад передал в половые органы своей жены — он повторно инфицирует себя, как говорят люди. Такие случаи вызывали подозрения в неверности со стороны жены, когда муж на самом деле наслаждается своей собственной работой в новом издании. Дальнейшая возможность заключается в том, что и муж, и жена привыкли к своему собственному гонококковому обмену; то есть организмы не производят заметного эффекта ни у одного из них. Но если жена в таком состоянии принимает объятия любовника, последний может быть заражен острой гонореей — факт, который давно известен».

Главная роль в этиологии заболеваний женских половых органов должна быть отведена беременности и родам. Анемичные женщины легко страдают во время беременности от дальнейшего снижения корпускулярной насыщенности крови; те, кто страдает клапанной недостаточностью, обнаруживают, что их проблемы значительно усугубляются беременностью; там, где почки находятся в раздраженном состоянии, беременность нередко приводит к началу нефрита, те, у кого нарушено пищеварение, часто страдают от усиления расстройств функций желудка и кишечного тракта; те, у кого есть желчные камни, склонны страдать от исключительно тяжелых приступов желчной колики, а острая желтая атрофия печени особенно склонна возникать во время беременности. У женщин, у которых уже существуют расширения вен, во время беременности склонно происходить очень большое увеличение расширения; и в тех же обстоятельствах незначительные телеангиэктазии увеличиваются до обширных ангиом. Увеличения щитовидной железы претерпевают быстрое увеличение во время беременности, так что они могут достигать угрожающих размеров. У женщин, у которых брюшные стенки дряблые, внутренности могут выпячиваться во время беременности через увеличенные лакуны, вызывая грыжи. Большое расслабление перитонеальных и других связочных прикреплений крупных брюшных желез, происходящее во время беременности и послеродового периода, приводит к смещениям этих органов; гепатоптоз (мигрирующая или подвижная печень), лиеноптоз (спленоптоз или блуждающая селезенка), нефроптоз (ren mobile, плавающая или подвижная почка) и другие разновидности энтероптоза (спланхноптоз, висцероптоз или болезнь Гленара). Во время беременности ранее здоровые зубы склонны становиться кариозными, а уже существующий кариес быстро прогрессирует. Новообразования различных видов возникают в этот период, те, что присутствовали ранее, демонстрируют быстрый рост; и рецидив после операций по удалению злокачественных опухолей особенно склонен возникать. Даже кости подвергаются неблагоприятному воздействию. Ослабленная нервная система подвержена буре меняющихся нервных расстройств, в некоторых случаях настолько сильных, что приводят к вспышке настоящих психозов; в то время как уже существующее психическое расстройство склонно, как правило, серьезно усугубляться во время беременности. В глазах могут возникать серьезные расстройства, такие как ретинит и атрофия сосудистой оболочки с полной амаврозом. Что касается слуха, то шум в ушах (tinnitus aurium) не является редкостью, а иногда наступает полная глухота. Многочисленные заболевания кожи склонны возникать во время беременности; в дополнение к хорошо известной пигментации лица, ареолы молочных желез и других частей, у нас могут быть герпес, экзема или зуд.

Серьезное усугубление, которое беременность способна вызвать при многих ранее существовавших расстройствах, хорошо известно, и это обострение дает в некоторых случаях показание к искусственному прерыванию беременности. Эта необходимость может возникнуть в тяжелых случаях почечных, сердечных, легочных или печеночных заболеваний, при прогрессирующей анемии, тяжелой остеомаляции, гемофилии и многих других острых и хронических патологических состояниях, поскольку в исключительных случаях, по мере прогрессирования беременности, симптомы любого из этих заболеваний могут стать настолько угрожающими, что жизнь пациентки либо находится в непосредственной опасности, либо почти наверняка будет в опасности в течение очень короткого промежутка времени — это может произойти, например, при диабете, струме (зобе) или определенных нервных заболеваниях, таких как хорея, полиневрит (множественный неврит) или психические расстройства. Несомненно, в этой связи, как настаивает В. А. Фройнд, решающее значение имеет не фактическая природа заболевания, а скорее его интенсивность и его влияние на здоровье беременных женщин; эти обстоятельства, рассматриваемые в отношении сопротивляемости пациентки, должны быть определяющими при принятии мер по прерыванию беременности. Показание к искусственному прерыванию беременности обычно также предоставляется неукротимой рвотой, зависящей от беременности и угрожающей жизни пациентки; неисправимое ущемление ретрофлексированной беременной матки в дугласовом пространстве, или беременной матки в грыже, или неисправимое выпадение беременной матки также потребуют аборта.

В. А. Фройнд приводит пример распространенного патологического состояния, обычно совершенно свободного от опасности, но время от времени, при сочетании с беременностью, серьезно угрожающего жизни и делающего искусственное прерывание беременности абсолютно необходимым — это острая сосудистая струма (vascular enlargement of the thyroid body), которая может в течение первых трех месяцев беременности демонстрировать такой быстрый рост, что приводит к тяжелой ортопноэ и цианозу и тем самым ставит под угрозу жизнь пациентки.

В случаях, когда туберкулез гортани существует как осложнение легочного туберкулеза, первое заболевание иногда прогрессирует настолько быстро в ходе беременности, что внезапная смерть от отека голосовой щели отнюдь не является редкостью. Фройнд, следовательно, видит в этом осложнении абсолютное показание к искусственному прерыванию беременности.

В случаях ранее хорошо компенсированных клапанных поражений сердца нарушения компенсации нередко возникают в результате беременности; в то время как в случаях, когда цианоз, одышка, альбуминурия и водянка существовали даже до беременности, последнее состояние, вероятно, приведет к усугублению этих симптомов до степени, угрожающей жизни.

Роды, в еще большей степени, чем беременность, могут вызвать серьезные повреждения женского организма. Так, во время родов часты разрывы влагалища, с последующим рубцеванием и стенозом; разрывы промежности также обычны, вызывая большие неудобства, а при полном разрыве приводя к недержанию кала со всеми его неприятными последствиями. Велика опасность, исходящая от септических послеродовых воспалений, таких как тазовый перитонит (периметрит); серьезны результаты послеродовых пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей.

Значительную роль в местной патологии женских половых органов играют различные смещения матки, возникающие либо вследствие воспалительных процессов в ее связках, либо зависящие от расслабления этих связок при субинволюции внутренних половых органов, наступающей после родов в срок или после аборта.

Вред, который женщины как состоятельных, так и рабочих классов терпят вследствие многочисленных и часто повторяющихся беременностей, подробно описан Гегаром. «Мы можем, — пишет он, — рассчитать опасность для жизни, которой подвергается такая несчастная женщина в результате акта деторождения. Если мы примем обычную смертность рожениц за 6 на тысячу, то для женщины, которая за 15 лет рожала 16 раз (преждевременно или в срок), опасность будет в 16 раз выше, чем при одних родах, а смертность составит 6 × 16 = 96 на тысячу; иными словами, из 1000 женщин, имевших такое количество беременностей, 96 умрут — почти каждая десятая. Более того, в этом расчете не учтена повышенная опасность, связанная с необычайно быстрой последовательностью родов. И опять же, приняты во внимание только непосредственные результаты родов. Нередко женщины умирают позднее от болезней, приобретенных в родах; в то время как у других вследствие повторных беременностей силы сопротивления организма настолько снижаются, что они оказываются не в состоянии бороться с сопутствующими заболеваниями. В любом случае женщина, перенесшая многочисленные и быстро следующие друг за другом беременности, получает повреждения, которые сохраняются на всю оставшуюся жизнь. Ее ткани теряют эластичность, брюшные стенки становятся дряблыми, живот выпячивается, органы брюшной полости смещаются, сосуды расширяются, половые органы находятся в состоянии субинволюции и подвергаются структурным изменениям. Наибольшие опасности возникают в тех случаях, когда беременности являются расплатой за незаконную любовь, поскольку при таких обстоятельствах сифилитическая и гонорейная инфекции встречаются исключительно часто. Эти осложнения, безусловно, не исключены и в случае замужних женщин, поскольку случаются супружеские измены, а также добрачная, но не полностью вылеченная венерическая болезнь может дать плоды в браке, причем последнее почти всегда объясняется виной мужа. Сифилитическая или гонорейная инфекция может возникнуть и иным путем, нежели через половой акт, и женщины более подвержены этому, чем мужчины, из-за больших размеров полового пути у первых».

Очень многочисленны расстройства нервной системы, относящиеся к половой функциональной деятельности женщины в эту эпоху ее половой жизни.

Фрейд в своем описании неврастенического симптомокомплекса, которому он дает название «невроз страха» [36], утверждает, что причиной этих приступов тревоги [36] очень часто являются многочисленные вредные влияния в сфере половой жизни. У женщин эти неврозы страха возникают:

а) Как девственный страх, или страх подростков. Фрейд наблюдал ряд недвусмысленных случаев, показывающих, что первое столкновение с половой проблемой, довольно внезапное раскрытие того, что до сих пор было скрыто, как, например, вид какого-либо полового акта или что-то прочитанное или услышанное в разговоре, может у девушки в период полового созревания вызвать невроз страха, который весьма типичным образом сочетается с истерией.

б) Как страх новобрачных. Молодые жены, не испытавшие полового чувства при первом опыте сношения, нередко подвергаются неврозу страха, который, однако, исчезает, как только половое чувство становится нормальным. Поскольку, действительно, большинство молодых женщин, не испытывающих полового чувства при первом опыте полового сношения, остаются тем не менее вполне здоровыми, очевидно, что в возникновении невроза страха должна участвовать какая-то другая причина.

в) Как страх у замужних женщин, чьи мужья страдают ejaculatio praecox (преждевременным семяизвержением) или значительным снижением половой потенции, или

г) Чьи мужья практикуют coitus interruptus (прерванный половой акт) или coitus reservatus (половой акт с задержкой семяизвержения). Случаи этих двух классов тесно связаны, поскольку из анализа достаточно большого числа случаев легко установить, что действительно важным вопросом является то, получает ли жена во время полового акта половое удовлетворение или нет. В последнем случае создается условие, необходимое для возникновения невроза страха.

д) Как страх у вдов и добровольно воздерживающихся, нередко в типичном сочетании с навязчивыми идеями.

е) Как страх в климактерический период, во время последней вспышки половой страсти.

Многочисленные аномалии половых органов, которые у девственницы не вызывали никаких беспокойств, проявляют свое влияние в менакмэ, неблагоприятно воздействуя на нервную систему. Так, в случаях пороков развития наружных половых органов, легкой атрезии влагалища, рудиментарного состояния влагалища, ригидной девственной плевы или местных изменений во влагалище, только с началом половой жизни возникают неврозы или истероневритические расстройства. Точно так же иногда нервные болезни, которые, хотя предрасположенность к ним существовала, были скрыты у девушки, такие как эпилепсия и различные психические расстройства, впервые проявляются вследствие полового сношения.

Механическое раздражение нервов таза, возникающее при половом сношении, может даже у женщин со здоровыми репродуктивными органами вызвать ощущение тяжести, давления и распирания, различные болезненные ощущения в области крестца, над копчиком, в ягодицах или в верхней части бедер, а также «симптомы поясничного увеличения» [37], а именно: слабость нижних конечностей, аномальные ощущения усталости в нижних конечностях и спине, иногда также расстройства мочеиспускания и дефекации.

На протяжении многообразных женских болезней в репродуктивной системе или связанных с ней в возрасте половой зрелости происходят сопутствующие психические процессы, которые сильно воздействуют на нервную систему. Такими процессами являются меланхолия и тревожные мысли о возможном влиянии болезни на счастье супружеской жизни, о бездетности или о потере полового уважения мужа, или, опять же, страх, что болезнь станет раковой, страх перед необходимой операцией или досада вследствие ограничения ее полезности как домохозяйки, жены и матери. Таким образом, у женщин, страдающих половыми заболеваниями, очень часто возникает состояние общей неврастении или какое-либо неврастеническое функциональное расстройство других органов.

Осознание того, что она страдает заболеванием половых органов, производит глубокое и длительное впечатление на психику женщины, которая серьезно относится к своим обязанностям жены и чьи мысли и чувства сосредоточены в половой сфере. Результатом является то, что незначительные неприятности рассматриваются через увеличительную линзу тревоги, а общая чувствительность повышается. Эта гиперестезия не ограничивается пораженной областью, а проявляется в различных других частях тела многочисленными явлениями рефлекторного характера. В первую очередь следует упомянуть сильные головные боли, боли в крестце, ощущения давления в животе, сердечные расстройства, сердцебиение, боли в желудке, тошноту и рвотные позывы, а также расстройства аппетита и пищеварения. Трудоспособность и радость жизни разрушаются этими расстройствами.

Нам далее следует принять во внимание многочисленные условия, способные нарушить душевное равновесие в этот период жизни. У бездетных женщин это предмет их бесплодия, постоянное стремление быть благословленными детьми, жадный поиск лекарства и нередко в этих случаях конфликт между репродуктивным импульсом и этическим принципом супружеской верности. У плодовитых матерей, с другой стороны, это тревога, как бы от слишком частых деторождений не пострадала их красота и не подверглось опасности существование семьи; эти соображения во многих случаях приводят к практике coitus reservatus с ее пагубными физическими и моральными последствиями. В средних и рабочих классах это напряжение усилий быть полезным спутником мужу и в то же время помогать в содержании и воспитании детей. И последнее, но не менее важное: мощное влияние местных терапевтических мер и страх перед оперативными вмешательствами, оба из которых оказывают самое волнующее воздействие на психику женщины. Поистине, менакмэ — это период, полный бурных возбуждений и мощных переворотов.

Помимо влияния на сами половые органы, половая жизнь женщины в период менакмэ проявляет свою разрушительную силу особенно в отношении функций пищеварения, а также функций сердца и нервной системы.

Когда мы сравниваем различные последствия, которые могут быть вызваны в основных органических системах в результате функциональных нарушений и органических заболеваний женских половых органов, мы обнаруживаем, что по частоте возникновения болезни нервной системы занимают первое место; следующими по частоте являются расстройства пищеварительных органов, возникающие в симпатической связи с заболеваниями женских репродуктивных органов; в то время как третье место по частоте и важности занимают сердечные расстройства, возникающие в связи с изменениями в женских половых органах и принимающие форму либо нарушений функций сердца, либо структурных изменений в сердечной мышце.

Uterine dyspepsia (маточная диспепсия).

Хотя давно было известно, что беременные женщины и женщины, страдающие заболеваниями репродуктивных органов, испытывают различные диспептические расстройства, я сам был первым (в Berliner Klinische Wochenschrift, 1883), кто объединил и описал под названием dyspepsia uterina (маточная диспепсия) особую группу диспептических состояний, которые зависят от заболеваний женских репродуктивных органов. Я исключил из рассмотрения органические заболевания желудка и кишечника, зависящие от анатомических изменений в этих органах, даже если они могли иметь схожую этиологию, и описал только более частые диспепсии, возникающие без органических изменений в пищеварительном аппарате, происхождение которых следует объяснять тем фактом, что определенные структурные изменения и смещения матки (которые будут обсуждаться позже) вызывают центростремительные импульсы, и что они оказывают рефлекторное влияние на пищеварительную деятельность.

Это влияние, согласно моим наблюдениям, затрагивает секреторный и мышечный аппарат, а также нервные элементы пищеварительного тракта, и я считаю следующие состояния характерными для маточной диспепсии, хотя они не обязательно возникают одновременно: изменения в желудочной секреции, возбуждение рвотного центра, тормозящее влияние на перистальтику кишечника и гиперестезию желудка.

Симптомы маточной диспепсии могут сильно варьироваться по интенсивности, но нередко становятся настолько серьезными, что очень сильно нарушают общее состояние здоровья пораженной женщины. Их можно перечислить следующим образом: аппетит при маточной диспепсии изменчив, но обычно хороший; язык, как правило, не обложен в значительной степени, и слизистая оболочка рта обычно не обнаруживает никаких заметных изменений; боль в эпигастрии обычна после еды, с кислой отрыжкой и изжогой (pyrosis) [38]; иногда наблюдается сильная рвота, возникающая после каждого приема пищи или утром натощак; кроме того, запор является почти постоянным симптомом, связанным с чрезмерным развитием газов в кишечном канале. Боль обычно носит тупой характер и несколько облегчается при надавливании, но может быть сильной и ланцинирующей (пронзающей), и может отдавать в межреберные промежутки. Скопление газов в животе вызывает различные болезненные ощущения, вздутие, чувство полноты; и их отхождение сопровождается заметным облегчением.

Что касается состава желудочного секрета, иногда отмечается повышение кислотности. Желудочное пищеварение замедлено; экспериментальное опорожнение желудка после простого пробного завтрака (бифштекс и булочка) показало, что небольшие количества непереваренных остатков можно было обнаружить в желудке спустя семь или восемь часов. Частая отрыжка выводит газы или же водянистую жидкость с кислой реакцией (pyrosis или изжога — см. примечание 38). При акте рвоты эвакуируются большие или меньшие массы принятой пищи; в рвотных массах с помощью микроскопа часто можно обнаружить сарцины в большом количестве. Запор присутствует почти во всех случаях маточной диспепсии; и даже в тех случаях, когда время от времени возникают приступы диареи, тщательное обследование покажет, что они, как правило, преходящи, являясь следствием запора из-за раздражения, вызванного скопившимися массами. В одном случае длительной маточной диспепсии я наблюдал, при отсутствии какого-либо расширения желудка, хорошо известное явление «перистальтического беспокойства желудка» (tormina ventriculi nervosa), при котором перистальтическая активность желудка сильно повышена и становится видимой невооруженным глазом в виде крупных и мощных волн в области желудка, движущихся слева направо.

С этими симптомами, затрагивающими пищеварительные органы, связаны изменчивые нервные проявления в различных органах, такие как невралгия различных нервов, сердцебиение, головокружение, головная боль и нервная астма. Общее питание организма часто значительно страдает в случаях длительной маточной диспепсии; может наступить чрезмерное истощение и общий маразм; мы видим также психическую подавленность, меланхолию, раздражительный характер и нежелание заниматься какой-либо работой.

Очень важна, но очень трудна дифференциальная диагностика между маточной диспепсией, с одной стороны, и хроническим гастритом, хронической язвой желудка, нервной диспепсией, а иногда даже карциномой желудка, с другой.

Что касается отличия от хронического гастрита, то при этом последнем заболевании потеря аппетита и изменения слизистой оболочки рта являются заметными симптомами; рвотные массы также обычно содержат много слизи. Более трудна дифференциальная диагностика хронической язвы желудка в случаях, когда анемичные субъекты жалуются на аномалии менструации, связанные с диспептическими расстройствами и кардиалгией. В тяжелых случаях маточной диспепсии отличие от карциномы желудка может быть очень трудным — по крайней мере в тех случаях, когда не было проведено обследование половых органов. Упорные диспептические расстройства, сопротивляющиеся всем лечебным мерам (если только они не направлены на облегчение местного расстройства репродуктивных органов), прогрессирующая анемия, сильное истощение и боли, локализованные в желудке, — все это состояния, общие для обоих этих заболеваний. Отсутствие опухоли желудка, тщательное исследование рвотных масс и обследование половых органов приведут к правильному диагнозу, если случай является маточной диспепсией. Поверхностное исследование с чрезвычайной вероятностью приведет к тому, что случай маточной диспепсии будет рассматриваться как случай нервной диспепсии (фон Лейбе); тем не менее, даже несмотря на очень близкое сходство симптомов двух заболеваний, дифференцировать их является делом важности. При нервной диспепсии акт пищеварения воздействует на нервную систему таким образом, что даже при нормальных химических процессах организм в целом симпатически поражается рефлексом от стимуляции нервов желудка и в ответ реагирует на механический процесс пищеварения более или менее бурным образом. При маточной диспепсии, однако, существующее отношение прямо противоположно этому, поскольку деятельность желудка находится под влиянием нервной системы, рефлекторными импульсами, исходящими из болезненных процессов в репродуктивных органах; более того, в этой форме диспепсии, в прямом контрасте с нервной диспепсией, химия пищеварения часто нарушена, и, кроме того, процесс не завершается в нормальный период.

Зачастую диагноз маточной диспепсии может быть поставлен с уверенностью только ex juvantibus (на основании результатов лечения) [39]. Ибо это расстройство не может быть вылечено, если сначала не будет облегчено заболевание репродуктивных органов, от которого оно зависит; и, наоборот, местные меры по облегчению маточного заболевания часто сразу устраняют все диспептические расстройства, от которых страдает пациентка.

Мой собственный опыт привел меня к выводу, что именно определенные местные механические раздражители, воздействующие на женские половые органы, которые, действуя в течение длительного периода на чувствительные нервы матки или ее придатков, вызывают рефлекторным действием вышеупомянутые расстройства пищеварения. Заболевания вульвы и влагалища, катаральное воспаление, кольпит и бели, а также выпадение влагалища сами по себе не приводят к возникновению маточной диспепсии; равно как и воспаления слизистой оболочки матки, такие как эндометрит (если только он не связан с паренхиматозными изменениями всей матки), хронический катар слизистой оболочки, эрозия и изъязвление шейки матки в незначительной степени или умеренные периметрические и параметрические экссудаты. С другой стороны, маточная диспепсия часто возникает в случаях смещений матки, флексий или версий, или в случаях структурных изменений матки, сопровождающихся увеличением органа, хроническим метритом, миомами, особенно когда они интрамуральные (интерстициальные), смещением фаллопиевых труб и яичников, хроническим оофоритом, обширными воспалительными экссудатами, возникающими в результате тазового перитонита и приводящими к дислокации, «сдавливанию» или искажению матки и ее придатков, глубоким фолликулярным или карциноматозным изъязвлением шейки матки или, наконец, опухолями яичников. В качестве наиболее распространенного состояния, вызывающего диспептические расстройства рассматриваемого рода, следует упомянуть ретрофлексию увеличенной матки.

Под рубрикой маточной диспепсии мы можем также классифицировать диспептические расстройства, возникающие во время полового созревания или менопаузы, а также в связи с определенными аменорейными и дисменорейными состояниями, и, кроме того, рвоту беременных.

Рвота беременных, которую следует рассматривать как рефлекторное расстройство желудка, возникает с особой тяжестью при первых беременностях, в ранние месяцы беременности, с такой регулярностью, что она считается одним из самых типичных признаков беременности. Так, из 177 беременных женщин Хорвиц наблюдал рвоту у 147 (83 из которых были первородящими, а 64 повторнородящими), и только у 29 этот симптом отсутствовал. В этой серии случаев она чаще всего появлялась между десятой и одиннадцатой неделей беременности. Рвота беременных чаще всего возникает рано утром, сразу после подъема (утренняя тошнота), но также и в другое время дня; она обычно проходит легко, без особого дискомфорта, и после ее окончания пациентка чувствует себя вполне комфортно. Она редко продолжается позже четвертого месяца беременности.

Очень серьезной по своему воздействию на общее состояние питания является неукротимая рвота, которая иногда возникает у беременных женщин (hyperemesis gravidarum), длящаяся в течение всего срока беременности. Ее следует рассматривать как преувеличение физиологической рвоты беременных у пациенток, чье нервное равновесие глубоко нарушено; но в равной степени, как и обычная «утренняя тошнота», она зависит от рефлекторной стимуляции нервов желудка, осуществляемой растущей маткой. Один источник такой стимуляции можно найти в растяжении брюшинного покрова матки, которое является результатом увеличения этого органа; другой — в определенных смещениях матки; но в дополнение к этим местным аномалиям мы должны предположить существование особой предрасположенности со стороны нервной системы, в силу которой рефлекторная возбудимость повышена, в то время как способность к рефлекторному торможению снижена.

Прогноз и лечение маточной диспепсии зависят главным образом от характера заболеваний женских половых органов, которые вызвали расстройства пищеварения, и эта патологическая связь требует прежде всего тщательного исследования. Следующий пример из моей собственной истории болезни можно считать типичным для случаев этого класса. Г-жа Н., 25 лет, замужем 6 лет, бесплодна, жалуется на тяжелое диспептическое расстройство. Аппетит довольно хороший, но после каждого приема пищи возникала сильная гастралгия с изжогой и кислой отрыжкой, и очень часто пища отвергалась; также наблюдался упорный запор и сильное беспокойство от скопления газов в кишечном канале. Крови в рвотных массах никогда не наблюдалось. Пациентка была сильно истощена и находилась в подавленном настроении. Ни в легких, ни в пищеварительных органах ни один из врачей, под чьим наблюдением дама находилась последние четыре года, не обнаружил никаких аномальных изменений, которые могли бы объяснить бурные проявления. Теперь, наконец, было предпринято гинекологическое обследование, которым до сих пор пренебрегали. Было обнаружено, что матка сильно ретрофлексирована и увеличена. Исправление положения этого органа сразу же привело к исчезновению всех желудочных расстройств; рвота прекратилась, несколько месяцев спустя женщина забеременела, и беременность и роды прошли вполне нормально; с тех пор возврата диспепсии не было.

С момента появления моей работы о dyspepsia uterina в последние годы было опубликовано множество наблюдений, доказывающих еще более ясно причинную зависимость расстройств желудочной функции от заболеваний женского полового аппарата.

Лами, например, провел тщательное изучение одного из вышеупомянутых симптомов маточной диспепсии, а именно возбуждения рвотного центра. Его выводы следующие: Среди общих симптомов заболеваний матки диспепсия во всех ее формах и во всех степенях интенсивности занимает первое место по частоте возникновения. Среди сопутствующих явлений этих рефлекторных процессов следует упомянуть маточную рвоту. Она редко возникает как единственный симптом расстройства пищеварительных органов; но когда она возникает одна, очень важно, чтобы причина заболевания не была понята неправильно. Заболевания матки и периутеринные поражения являются состояниями, которые чаще всего вызывают это расстройство, но в определенном числе случаев оно обусловлено физиологическими изменениями в женских половых органах. Такими изменениями являются те, что связаны с функциональной деятельностью репродуктивного аппарата во время полового созревания, во время менструации, в связи с половым актом, во время беременности и в период изменения жизни, менопаузы. Рвота беременных имеет ту же природу и подтверждает нашу веру в маточное происхождение и патогенез рвоты в другое время, нежели во время беременности. Диагноз истинной причины маточной рвоты не может быть поставлен по характеру последней, а только на основании знания условий, в которых она возникает, так же как и при других маточных рефлексах, таких как невралгия или кашель. Рвотные массы могут состоять только из последней принятой пищи, или они могут содержать желчь, причем присутствие этого последнего компонента не указывает на наличие какого-либо заболевания печени. Лечение этого расстройства, которое, правда, не угрожает жизни, но серьезно ухудшает общее состояние питания, должно быть местным, направленным против заболевания половых органов: так, в одном случае такого рода излечение было достигнуто путем оофорэктомии.

Большинство женщин, у которых Лами наблюдал этот симптом маточной диспепсии, были хлоро-анемичными индивидами с раздражительной нервной системой, городскими жительницами, молодыми девушками, у которых частые вечерние вечеринки и танцы, плохо подобранная диета и в целом неподходящий образ жизни привели к развитию «девственного метрита». Признаками нарушения желудочных функций были в первую очередь замедление желудочного пищеварения при сохранении хорошего аппетита. Более того, желудок часто был вздут газами, и это вызывало частую газовую отрыжку; также была эпигастральная боль, которая затрудняла пациентке переносить давление одежды, а иногда сильная боль вызывалась малейшим прикосновением. Приступы рвоты, которые возникали характерным образом с периодическими интервалами свободы, обычно предварялись в течение более или менее длительного периода диспептическими симптомами. Сама рвота, если она возникала сразу после еды, не сопровождалась тошнотой, чувством дурноты или холодным потом, а скорее напоминала своего рода безболезненную регургитацию; но когда рвота возникала лишь спустя несколько часов после приема пищи, она была болезненной, и рвотные массы были тогда зеленоватого оттенка из-за примеси желчи.

Желудочные расстройства, возникающие во время менструации, рассматриваются П. Мюллером как дальнейшее указание на тесную связь между половыми органами и пищеварительным трактом. У женщин, страдающих истерическими проявлениями, желудочные расстройства, кардиалгия и нервная диспепсия очень часто связаны с менструацией. Эти желудочные симптомы обычно появляются за несколько дней до наступления менструации и исчезают, как только устанавливается кровотечение. В других формах, опять же, пищеварительные расстройства начинаются с появлением кровотечения, чтобы исчезнуть в течение дальнейшего хода менструации; и еще в других случаях желудочное расстройство начинается даже позже и прекращается только тогда, когда кровотечение подходит к концу. Эти симптомы могут возникать у женщин, у которых половые органы совершенно здоровы и у которых менструация протекает регулярно. Более тяжелые симптомы могут, однако, появиться, если менструация нарушена по какой-либо причине или если она подавлена. Нередко такие женщины, когда они беременеют, страдают, особенно в ранние месяцы, диспептическими симптомами; но подобная диспепсия может возникнуть у беременных женщин, которые ранее были вполне здоровы.

К той же категории относятся случаи, ранее описанные фон Лейденом под названием невралгии и гиперестезии желудка, которые он наблюдал у молодых девушек как следствие менструальных расстройств, и более конкретно suppressio mensium (подавления менструаций). В этих обстоятельствах чувствительность желудка может стать настолько экстремальной, что каждый раз, когда принимается пища, пациентка страдает от таких сильных болей или от столь мучительного чувства тревоги и стеснения, что она начинает есть все меньше и меньше, и результатом становится крайняя степень истощения и маразма. В одном таком случае при гинекологическом обследовании была обнаружена врожденная атрофия матки.

Согласно Р. Арндту, именно у хлоро-невротических индивидов стимулы, исходящие из болезненных состояний репродуктивных органов, часто вызывают рефлекторным действием всевозможные расстройства пищеварительного тракта, такие как запор и метеоризм, желудочное беспокойство и потеря аппетита, слабость пищеварения, кардиалгия и стриктура пищевода. Даже простая менструация достаточна, чтобы дать многочисленные доказательства этого факта, но еще более такие последствия возникают от серьезных заболеваний репродуктивных органов, таких как изменения формы, смещения и воспалительные состояния, а также, с другой стороны, более или менее выраженная гипоплазия.

Г. Браун опубликовал три случая, иллюстрирующие связь между неврозом желудка и маточными расстройствами. В первом из этих случаев тяжелые пищеварительные расстройства возникали после каждого приема пищи, с периодически сильной рвотой, у женщины двадцати пяти лет. Никаких изменений в желудке или других пищеварительных органах не было найдено, и симптомы упорно сопротивлялись всему прямому лечению. Гинекологическое обследование показало крайнюю подвижность матки, и для облегчения этого был введен подходящий пессарий. Рвота после этого немедленно прекратилась, все остальные пищеварительные расстройства полностью прошли, и общее состояние питания, которое до этого было настолько нарушено, что требовало использования питательных клизм из мясного раствора, теперь стало нормальным. Второй случай был случаем женщины тридцати лет, которая с момента своих последних родов два года назад постоянно страдала от неприятных желудочных ощущений и рвоты, которая оказалась совершенно неукротимой. Гинекологическое обследование выявило обширный разрыв шейки матки с эктропионом слизистой оболочки. Была проведена операция по облегчению этого состояния, и рвота двухлетней давности была также тем самым вылечена. В третьем случае, у женщины двадцати восьми лет, рвота началась через три месяца после родов и повторялась всякий раз, когда пациентка покидала лежачее положение, в котором она чувствовала себя вполне хорошо. При местном обследовании было обнаружено, что матка выпала, влагалищная часть шейки матки умеренно увеличена и находится как раз внутри отверстия влагалища. Ампутация влагалищной части шейки матки вылечила рвоту и полностью восстановила здоровье пациентки.

На частоте желудочных заболеваний в случаях ретрофлексии матки настаивает Панецки. В восьми случаях он обнаружил неврозы желудка, возникшие вследствие такой ретрофлексии, и во всех случаях излечение немедленно следовало за исправлением положения матки. Он настаивает на том, что если после репозиции ретрофлексированной матки желудочные расстройства все еще сохраняются, тщательное местное обследование желудка является обязательным.

Эйзенхарт у женщины сорока двух лет исправил подвижную ретрофлексию матки, и после этого очень тяжелые желудочные симптомы, длившиеся несколько месяцев, вскоре исчезли. Грейли-Хьюитт у незамужней женщины двадцати семи лет вылечил репозицией ретрофлексированной матки желудочное расстройство, которое существовало в течение девяти лет; Элдер и Хенрик сообщают об идентичных результатах при желудочных расстройствах, возникших вследствие ретрофлексии или ретроверсии матки. Джаффе у девственницы двадцати трех лет, которая была доведена до смерти желудочным расстройством с рвотой, обнаружил при местном обследовании, что из полости матки выделяется обильное, густое, гнойное отделяемое; кюретаж и промывание полости матки антисептическими растворами принесли немедленное облегчение желудочного расстройства. Подобные опыты записаны К. ван Туссенбек и Мендесом де Леоном в случаях желудочного расстройства, возникшего вследствие endometritis fungosa (грибовидного эндометрита) и endometritis interstitialis parenchymatosa (интерстициального паренхиматозного эндометрита); и Готтшалком в случаях, возникших вследствие саркомы ворсин хориона. Леви и Батлер-Смит наблюдали облегчение зловонной рвоты после операции Эммета (трахелорафии).

Что касается отношений желудочно-кишечных заболеваний к заболеваниям репродуктивных органов, Тейльхабер в случаях, наблюдаемых им самим, различает три группы. В первой группе случаев гинекологическая аномалия была случайным дополнением и не была причиной желудочного расстройства. Во второй группе он рассматривает гинекологическое расстройство как зависящее от поражения желудочно-кишечного тракта, полагая, что вследствие атонии кишечника и скопления в нем каловых масс и газов происходит замедление кровообращения в области нижней полой вены, что приводит к венозному застою в матке и, таким образом, вызывает метроррагию, дисменорею и бели. В третьей группе случаев Тейльхабер полагает, что маточное расстройство является причиной расстройств в желудке и кишечнике. Он, как и я, обнаружил у всех этих пациенток торможение кишечных движений; но он обнаружил, с другой стороны, что желудочные секреты чаще были нормальными и что только в небольшой доле случаев рвотный центр был возбужден. Далее, у большинства этих женщин ход пищеварительных процессов был вполне нормальным; и, наконец, в его серии случаев эндометрит был одной из самых частых причин последовательных желудочных расстройств. Его наблюдения привели его к выводу, что «вследствие поражений матки возникает большое количество различных симптомокомплексов желудочного расстройства»: чистая нервная диспепсия Лейбе, зависящая от атонии толстой кишки и атонии желудка, гиперхлоргидрия и анацидность, периодическая гастралгия без анатомической причины и т. д.

Cardiopathia uterina (маточная кардиопатия).

Я использую термин cardiopathia uterina для обозначения многообразных сердечных расстройств, которые возникают у женщин как рефлекторные процессы, возбуждаемые физиологическими функциями и патологическими расстройствами половых органов, и принимают форму самых различных нарушений сердечной функции. Каждая фаза половой жизни женщин — та, в которой репродуктивные органы достигают полного развития и впервые появляется менструация (менархе); начало половой жизни; беременность, роды и послеродовой период; наконец, регрессивный процесс в климактерическом возрасте, внешним проявлением которого является менопауза, — может вызвать возникновение таких сердечных расстройств. Чтобы объяснить эти расстройства как рефлекторные по своей природе, мы должны, с одной стороны, обратиться к анатомическим изменениям в матке и ее придатках, которые происходят в каждой из вышеупомянутых фаз половой жизни; а с другой стороны, мы должны принять во внимание психические процессы, которые сопровождают эти анатомические изменения, чтобы оценить их влияние на двигательные и чувствительные нервы сердца (см. разделы о менархе и менопаузе).

Определенная предрасположенность к маточной кардиопатии существует у многих индивидов и во многих семьях. Эта предрасположенность может проявляться таким образом, что у женщин, которые во время менархе страдали от сердечного расстройства, подобное сердечное расстройство, вероятно, повторится во время менопаузы, причем симптомы повторного приступа в большинстве случаев идентичны тем, которые возникали во время менархе. В состоятельных и культурных кругах общества маточная кардиопатия встречается гораздо чаще, чем среди рабочих классов. Как необычно раннее, так и необычно позднее начало менструации способствуют возникновению маточной кардиопатии. Самыми ценными терапевтическими мерами, которые мы можем применить для борьбы с этими расстройствами, являются подходящие диетические и гигиенические правила в сочетании с благоприятными психическими влияниями.

Заболевания женских репродуктивных органов, включая простые функциональные расстройства, очень часто сопровождаются — гораздо чаще, чем предполагалось до сих пор, — сердечными расстройствами. Но в то время как в некоторых случаях эти сердечные расстройства напрямую зависят от заболевания половых органов, в других случаях никакой такой этиологической связи показать не удается, и ассоциацию поэтому следует рассматривать как случайную.

В случаях первого рода зависимость сердечного расстройства от заболевания половых органов очень изменчива по своей природе.

Рефлекторные проявления со стороны нервной системы могут быть возбуждены патологическими изменениями в половых органах подобным образом, как это обсуждалось в других частях этой работы в отношении сердечных расстройств, которые могут возникнуть во время менархе и менопаузы; такие сердечные расстройства действительно возбуждаются особенно изменениями в яичниках, расстройствами менструальной деятельности, подавлением менструаций — как проявлениями, то есть, менструального рефлекса. Сердечное расстройство чаще всего принимает форму тахикардических пароксизмов, повторяющихся периодически, либо в связи с менструальным кровотечением, либо, если оно отсутствует, в то время, когда оно должно появиться. Мы должны предположить в этих случаях, что местные стимулы, возбужденные патологическими изменениями в матке и яичниках, оказывают рефлекторное влияние на сердечные нервы, посредством чего действие сердца увеличивается по частоте, не спрашивая более подробно, эффективен ли рефлекторный эффект путем торможения нормального действия блуждающего нерва, или путем стимуляции симпатического, или, возможно, комбинацией этих факторов. Гораздо реже мы замечаем в связи с расстройствами репродуктивной системы рефлекторное снижение частоты сердечных сокращений, этот эффект объясняется тем же образом, что и хорошо известный эксперимент Гольца, в котором, если обнажить живот лягушки и резко ударить по кишечнику рукояткой скальпеля, сердце остановится в диастоле со всеми явлениями торможения блуждающего нерва.

В другой группе заболеваний половых органов нарушения сердечной деятельности могут быть вызваны давлением, которое вследствие болезненных процессов в репродуктивных органах оказывается на отдельные нервы или на целое нервное сплетение. Опухшие и выпавшие яичники, увеличенная и смещенная матка, воспалительные узлы и гиперплазии внутритазовой соединительной ткани, сократительные процессы в параметрической соединительной ткани [40], опухоли матки, будь то интрамуральные или внутри этого органа, опухоли яичников, выпадение матки и внутритазовые перитонеальные спайки, возникшие в результате воспалительных процессов, — это основные состояния, способные вызвать рефлекторное сердечное расстройство; но определенные изменения тканей, такие как эндометрит, эрозии (хронический катар шейки матки) и изъязвления половых путей, с обнажением нервных окончаний или без него, также способны произвести тот же эффект. Здесь симпатическая нервная система составляет канал, посредством которого стимулы, воздействующие на нервы половых органов, передаются в центральную нервную систему и посредством которого также производятся рефлекторные проявления этой стимуляции, принимая форму, отчасти расстройства сердечного действия, сердцебиения и пароксизмальной тахикардии, а отчасти болей в сердечной области и расстройств вдоль хода крупных сосудов.

Далее, в случаях длительного заболевания женских половых органов, связанного с сильным кровотечением и в некоторых случаях белями, питание в целом и гемопоэз могут быть серьезно затронуты, и могут возникнуть нарушения сердечной деятельности, как, например, часто наблюдается в хлоро-анемичных состояниях. В таких случаях у нас есть сердцебиение, как субъективное, так и объективное, слабый и сжимаемый пульс, часто нерегулярность сердечного действия, необычайно ясные сердечные тоны, часто, однако, систолические шумы в различных отверстиях, повышенная частота сердца и дыхания до непропорциональной степени при небольшом усилии, сильная пульсация сонных артерий и легкий отек лодыжек.

Часто, однако, нарушение сердечной деятельности зависит также от дегенеративных процессов в миокарде, от жировой дегенерации и последующего расширения полостей, эта дегенерация является следствием роста маточной опухоли и особенно маточных миом, или результатом какого-либо конституционального расстройства, которое само по себе зависит от поражения половых органов. В таких случаях признаки дегенерации сердца очень поразительны: ослабление сердечного толчка, заметная слабость тонов сердца, иногда раздвоение второго тона, галопирующий ритм, в то время как перкуссия показывает наличие значительного расширения левого, и еще чаще правого желудочка; во многих случаях у нас также есть стенокардия, пассивная гиперемия легких, слизистых оболочек и конечностей; и иногда наступает внезапная смерть.

Не менее важны психические влияния, оказываемые заболеваниями половых органов, при которых предлагается или фактически выполняется операция, а также длительными заболеваниями репродуктивных органов и расстройствами, которые эти заболевания производят в репродуктивных функциях, более особенно в отношении полового акта и самого процесса размножения. Таким образом могут быть вызваны сердечные неврозы различного рода.

Наконец, случаи попадали в мое поле зрения, в которых сердечное расстройство не было прямым результатом заболевания половых органов, а было следствием терапевтических мер, примененных для облегчения последних; и в этой связи я должен рассматривать как особенно предосудительные, в дополнение к внутриматочным манипуляциям, таким как зондирование и прижигание, современную практику гинекологического массажа.

Не все заболевания женского репродуктивного аппарата, однако, имеют тенденцию подобным образом и с равной частотой приводить к последовательным сердечным расстройствам. Согласно моим собственным наблюдениям, заболевания вульвы и влагалища, катаральное воспаление, кольпит (вагинит), бели и выпадение влагалища (цистоцеле и ректоцеле) — это те, которые наиболее редко вызывают кардиопатию; если только, конечно, заболевания, только что перечисленные, не привели к возникновению вагинизма, ибо при этом последнем состоянии сердечное расстройство нередко возникает. Чаще, чем заболеваниями вульвы и влагалища, сердечные расстройства вызываются воспалением слизистой оболочки матки, как при хроническом эндометрите, эрозией и «изъязвлением» шейки матки (хронический катар шейки матки); они также иногда возникают в связи с периметрическими и параметрическими экссудатами. Чаще всего и наиболее тяжело сердечные расстройства возбуждаются смещениями матки, флексиями или версиями; структурными изменениями матки, сопровождающимися увеличением этого органа, такими как хронический метрит и рост миом (особенно интрамуральных); выпадением, увеличением и опухолью яичника; внутритазовыми экссудатами, которые при обширности вызывают смещение или сдавливание матки или ее придатков. В случаях карциноматозных или других злокачественных новообразований, поражающих репродуктивные органы, я в сравнении очень редко наблюдал возникновение рефлекторных сердечных расстройств.

Расстройства менструальной деятельности, аменорея, меноррагия и дисменорея, имеющие самые разнообразные причины, очень часто вызывают сердечное расстройство, пункт, на котором мы уже настаивали. (См. стр. 142 и след.)

Очень бурные формы сердечного невроза наблюдались мной у женщин, страдающих хроническим расстройством репродуктивных органов, которые консультировались у одного гинеколога за другим и подвергались многим различным методам местного лечения; также у женщин, которые долгое время страдали от какого-либо гинекологического недуга, до сих пор считавшегося пустяковым, но которые наконец внезапно были проинформированы, что стала необходимой какая-то тяжелая оперативная процедура. В таких случаях сердечное расстройство принимало пароксизмальную форму, интервалы были обычно значительными, несколько недель или месяцев по длительности, и общая система, как правило, была серьезно вовлечена в приступы. Последние начинались с сильной кардиалгии, иррадиирующей из сердечной области наружу вдоль межреберных промежутков, вверх к плечу и вдоль левой руки, иногда действительно распространяясь на обе руки. В то же время действие сердца было сильно увеличено по частоте, иногда было более 200 ударов в минуту, пульс был мягким, малым, трудным для подсчета, дыхание сильно увеличено по частоте, иногда очень поверхностным, с дыхательной тревогой и исключительно сильным общим возбуждением и чувством надвигающейся смерти. В некоторых случаях я также наблюдал спазм различных групп мышц, головокружение (с чувством, что объекты зрения мерцают), афазию и психический ступор. Пароксизмы длились некоторое время, два или три часа, как правило, и постепенно проходили. Их характер был характером сердечного расстройства, по-разному описываемого под названиями псевдостенокардии и истерической стенокардии.

Такие приступы, как эти, сопровождаются чувством сильной общей подавленности и нехватки энергии, а также снижением веса тела. Они отличаются от истинной стенокардии отсутствием каких-либо признаков артериосклероза или дегенерации миокарда. Их можно рассматривать как сердечное расстройство двойной причинности, будучи отчасти зависимыми от заболевания половых органов, которое вызывает ряд местных афферентных стимулов, и отчасти зависимыми от психических влияний, которые оказывают депрессивное, парализующее влияние на сердечные нервы; возможно также, что спазматическое сокращение стенок коронарных артерий или самого миокарда вызывается как рефлекторный эффект местного расстройства репродуктивных органов.

Что касается маточной миомы как возбуждающей причины дегенерации сердца, в последнее время было сделано очень много наблюдений и экспериментов, и реальность этого явления больше не открыта для споров, даже если его значение подлежит различным интерпретациям, в то время как удовлетворительного объяснения еще не было представлено.

Л. Ландау пишет относительно нарушений, вызванных в аппарате кровообращения ростом миом в матке: «Образование варикозов, возникновение тромбоза и, наконец, начало дегенерации миокарда очень распространены. Если последний процесс наступит — и поистине тревожно наблюдать частоту, с которой сердечные поражения связаны с маточными миомами, — тогда, по порочному кругу, маточные кровотечения становятся постоянно более обильными, вследствие возрастающей пассивной гиперемии, зависящей от снижающейся силы сердечного насоса. Венозный застой в области нижней полой вены приводит к асциту, а иногда к общему отеку; и даже в случаях, в которых не наблюдается увеличения маточных кровотечений, пациентка может умереть вследствие вторичного заболевания сердца. * * * В подавляющем большинстве случаев миома и маточные кровотечения, которые являются результатом ее роста, являются первичной причиной morbus cordis (болезни сердца). Естественно, в случаях, которые попадают под наблюдение только тогда, когда присутствуют как маточное, так и сердечное заболевание, трудно определить с уверенностью истинную причинную связь. Когда, однако, наблюдается ряд пациенток, страдающих маточными миомами, у которых сначала сердце было найдено здоровым, а впоследствии стало пораженным; и когда, с другой стороны, мы видим пациенток, пораженных myoma uteri (миомой матки), у которых операция предпринимается, несмотря на наличие сердечного заболевания, и у которых, после того как операция была успешно выполнена, сердечные шумы исчезают, так же как и другие признаки болезни сердца, когда расширение больше не может быть обнаружено, когда частота пульса снижается до нормы, в то время как ранее слабый и сжимаемый пульс приобретает напряжение и силу, — тогда невозможно сомневаться, что болезнь сердца была вторичной и этиологически зависела от первичной миомы и маточных кровотечений».

Леман и П. Штрассман исследовали материал берлинской клиники Шарите, чтобы пролить свет на связь между миомами матки и заболеваниями сердца — связь, существование которой уже было доказано как недавними патологоанатомическими исследованиями, так и клиническим опытом результатов операций (смерть от шока) и, наконец, субъективными жалобами пациенток (сердцебиение, венозный застой, головокружение и обмороки). Обследовав 71 женщину, страдающую миомой матки, Леман и Штрассман обнаружили у 29 (41%) наличие той или иной патологии сердечно-сосудистой системы, причем эти патологии крайне варьировались по своему характеру, например: гипертрофия или дилатация сердца, нерегулярность сердечной деятельности, пассивные гиперемии, отеки, альбуминурия, стенокардия и сердечная астма. Следующим пунктом было определение взаимной связи между заболеванием сердца и развитием миомы матки. До сих пор предполагалось, что последнее является первичным заболеванием, и такая последовательность, безусловно, встречается чаще, особенно в случаях, когда кровотечение было обильным, с последующей анемией и жировой дистрофией сердца. В этих случаях через некоторое время после начала сильных кровотечений появляются сердечные расстройства; такие расстройства, несомненно, являются вторичными и исчезают, как только кровотечение купируется. Однако у других пациенток мы получаем анамнез появления сердечного расстройства в более ранний срок, чем тот, когда возникли какие-либо симптомы, указывающие на рост миомы; в этих случаях, следовательно, заболевание сердца развилось независимо от заболевания матки и протекало параллельно последнему; возможно, действительно, приводя к венозному застою или быстрым изменениям кровяного давления, заболевание сердца могло способствовать росту начинающейся или уже развившейся опухоли. У некоторых пациенток оперативное вмешательство сопровождалось быстрым излечением от сердечного расстройства (случаи простой анемии); во второй группе случаев, однако, заболевание сердца не зависело от операции (случаи непоправимой анемии и случаи заболевания сердца, независимые от миомы); и, наконец, осталось значительное число пациенток, составляющих третью группу, у которых, несмотря на удаление опухоли путем операции, заболевание сердца продолжало ухудшаться (случаи прогрессирующего заболевания сердца, независимого от миомы, особенно случаи артериосклероза).

Среди 120 женщин в возрасте от 17 до 48 лет, у которых я обнаружил самые разнообразные функциональные расстройства или патологические изменения половых органов и у которых я провел специальное исследование относительно наличия или отсутствия заболевания сердца и тщательно обследовал сердце, мне удалось выявить наличие сердечных расстройств в 38 случаях. Таким образом, сердечное расстройство было обнаружено у 32,7 процента женщин, страдающих заболеваниями репродуктивных органов.

У этих 38 лиц, страдающих сердечным расстройством, я обнаружил:

Nervous Tachycardia in 21 instances, that is, in about | 55.2 per cent. of the cases.
Hypertrophy of the Heart in 4 instances, that is, in about | 10.4 per cent. of the cases.
Pseudo-Angina Pectoris in 3 instances, that is, in about | 7.8 per cent. of the cases.
Asthenia Cordis in 7 instances, that is, in about | 18.4 per cent. of the cases.
Mitral Incompetence in 1 instance, that is, in about | 2.6 per cent. of the cases.
Fatty Heart in 2 instances, that is, in about | 5.2 per cent. of the cases.

Что касается разновидностей функциональных и органических заболеваний половых органов, встретившихся в 120 случаях, и числа случаев, осложненных сердечным расстройством при каждой разновидности, я обнаружил:

Chronic Metritis in 32 patients, complicated with cardiac disorder in | 13 instances.
Chronic Oöphoritis in 10 patients, complicated with cardiac disorder in | 4 instances.
Parametric Exudations in 14 patients, complicated with cardiac disorder in | 6 instances.
Chronic Endometritis in 16 patients, complicated with cardiac disorder in | 2 instances.
Flexions and Versions of the Uterus in 26 patients, complicated with cardiac disorder in | 9 instances.
Stenosis of the Cervix in 6 patients, complicated with cardiac disorder in | 0 instances.
Tumors of the Uterus and its Annexa in 8 patients, complicated with cardiac disorder in | 4 instances.
Infantile Uterus in 3 patients, complicated with cardiac disorder in | 0 instances.
Colpitis (Vaginitis) in 5 patients, complicated with cardiac disorder in | 0 instances.

Из этих цифр мы получаем следующие процентные показатели, демонстрирующие частоту, с которой сердечное расстройство встречалось в качестве осложнения соответствующих заболеваний половых органов:

In Chronic Metritis, cardiac disorder was found in | 40.6 per cent. of the cases.
In Chronic Oöphoritis, cardiac disorder was found in | 40 per cent. of the cases.
In Parametric Exudations, cardiac disorder was found in | 42.8 per cent. of the cases.
In Chronic Endometritis, cardiac disorder was found in | 12.5 per cent. of the cases.
In Versions and Flexions of the Uterus, cardiac disorder was found in | 34.6 per cent. of the cases.
In Tumors of the Uterus and its Annexa, cardiac disorder was found in | 50 per cent. of the cases.

Подводя итог результатам моих наблюдений относительно сердечных расстройств, вторичных по отношению к заболеваниям женских половых органов:

1. Пароксизмы тахикардии в случаях аменореи имели предменструальный ритм, то есть пароксизмы возникали за несколько дней до предполагаемого срока подавленного менструального кровотечения.

2. В случаях дисменореи я наблюдал сердечное расстройство с тяжелой одышкой и чувством тревоги, а также в некоторых случаях симптомы сердечной астении; эти симптомы, возможно, зависели от острой дилатации сердца. Сердечное расстройство, связанное с обильной меноррагией, проявляло схожие характеристики.

3. Приступы псевдостенокардии возникали у женщин, которым в течение длительного времени проводилось местное лечение заболеваний половых органов, а также в случаях, когда планировались оперативные вмешательства.

4. Пароксизмы тахикардии и сердечного недомогания наблюдались в связи со смещениями матки, особенно в случаях ретрофлексии; также в связи с оофоритом и параметрическими экссудатами.

5. Случаи дегенерации миокарда, иногда протекающие с быстро летальным исходом, были признаны следствием опухолей матки и ее придатков, особенно миом матки.

Нервные заболевания, вторичные по отношению к заболеваниям половых органов.

В предыдущих главах этой работы мы часто ссылались на рефлекторное влияние, оказываемое на нервную систему в целом как нормальными функциями, так и патологическими состояниями женских половых органов. Теперь мы должны кратко объяснить более тесную связь между нервными заболеваниями и заболеваниями половых органов, причинную зависимость местных нервных расстройств и общих неврозов от заболеваний репродуктивных органов.

Возникновение местного нервного заболевания вследствие первичного заболевания половых органов зависит от простого механического процесса, который объясняется Виндшайдом в следующих выражениях: «В этой связи двумя основными механическими факторами являются давление и натяжение. Давление может воздействовать на отдельные нервы или на целое нервное сплетение и может оказываться опухолью, экссудатом или смещенным органом (Гегар); дальнейшими причинами давления являются воспалительные узлы, гиперплазии соединительной ткани и, согласно Фройнду, сократительные процессы в самих органах и в связках. Натяжение нервов является результатом смещений, таких как выпадение матки или яичников, и, согласно Гегару, натяжения ножки небольших опухолей. Сочетание давления и натяжения происходит особенно при поражениях брюшных придатков матки, а также при рубцевании шейки матки и сводов влагалища. Большое значение в отношении возникновения местных нервных расстройств следует также придавать обнажению нервных окончаний в результате катаральных и других воспалительных процессов. Аномальную подвижность половых органов как частичное проявление энтероптоза также следует упомянуть как причину механического раздражения нервов. Наконец, в этой связи следует учитывать парез брюшных стенок, который следует за частыми и тяжелыми родами».

Симптомы местных нервных расстройств, к которым могут привести эти механические раздражители, весьма разнообразны, но могут, согласно Гегару, быть объединены под общим названием симптомов поясничного утолщения (Lendenmarksymptome), поскольку местная стимуляция внутритазовых нервов затрагивает нервные центры поясничного утолщения спинного мозга. Среди симптомов преобладают сильные боли, постоянные или прерывистые, в области таза и крестца, сопровождающиеся чувством тяжести и давления в животе или тянущей болью в области бедер, в ягодичной области, во внешней и задней частях бедер, на внутренней поверхности голени, в икре, на тыльной стороне стопы, подошве стопы и пятке; или кокцигодинией (боль над копчиком и нижним концом крестца), или гиперестезией и анестезией наружных половых органов в области входа во влагалище, или, наконец, расстройством процессов мочеиспускания и дефекации. В некоторых из этих случаев слабость нижних конечностей настолько сильна, что имитируется паралитическое состояние. Однако может возникнуть и настоящий паралич вследствие распространения перитонеального воспаления на нервные сплетения таза, что приводит к возникновению неврита.

Развитие общего невроза вследствие заболевания половых органов, либо как осложнение, зависящее от нервной стимуляции, вызванной первичным заболеванием, либо как рефлекторное следствие этого заболевания, предполагает, как решительно утверждает Виндшайд, существование до возникновения заболевания половых органов сниженной способности к сопротивлению со стороны нервной системы. Эта невропатическая конституция может быть результатом наследственности и, согласно Энгельхардту, была таковой в 40 процентах его случаев у женщин, страдающих нервными заболеваниями, вторичными по отношению к заболеванию половых органов; или она может быть приобретенной. При наличии этой слабости нервной системы местное нарушение половых органов может выступать в качестве конечной возбуждающей причины начала невроза одним из двух различных способов (Виндшайд). «1. Раздражение, которое получили нервы пораженного полового органа (или нервы какой-либо прилегающей области, пораженной в результате прямого распространения), распространяется вверх от сегмента к сегменту спинного мозга и в конечном итоге переходит к высшим центрам. 2. Или, с другой стороны, местные нервы не вовлечены напрямую в болезненный процесс в половых органах, но последний действует как источник рефлекторного нарушения, нарушения, которое также должно пройти через нервные каналы. К этому последнему классу случаев относятся сравнительно частые примеры, в которых, например, незначительную ретрофлексию матки следует рассматривать как возбуждающую причину невроза». Самым распространенным неврозом из тех, которые могут быть вызваны местным заболеванием половых органов, несомненно, является истерия, следующими по частоте идут хорея и эпилептические припадки.

Шаута обращает внимание на важный факт, что наследственно предрасположенные, неврастеничные индивидуумы очень плохо переносят повторные гинекологические осмотры и длительное местное лечение, поскольку у таких лиц может возникнуть заметное усиление тяжести нервного поражения и даже вспышка настоящего психического расстройства; он далее указывает, что у наследственно предрасположенных лиц психозы нередко возникают вследствие проведения гинекологических операций.

Процессы беременности оказывают глубокое впечатление на всю нервную систему женщины и, особенно, на ее психические функции. Это особенно заметно в случае первородящих. Этот факт легко понять, ибо женщина наполнена ожиданием и тревогой относительно неизвестного события, полного переворота в ее организации, мощных впечатлений на ее физическое «я», формирования нового существа внутри ее чрева. Сколько радостных надежд, сколько мучительных страхов связано с тем, что должно произойти, с актом творения внутри ее лона; какие переменчивые проблески будущего, с одной стороны радость, с другой — ужас материнства; часто также тревожные сомнения относительно вероятного пола новорожденного. Подумайте также о бурных ощущениях, испытываемых женщиной, которая, будучи незамужней, забеременела вопреки своим желаниям и ожиданиям, особенно находящейся в нищенском положении — подумайте о мучительных мыслях в таком случае относительно последствий рождения ребенка. Вполне ожидаемо, что у беременных женщин в целом почти всегда будет повышенная возбудимость нервной системы в сочетании со склонностью к быстрой смене эмоциональных состояний. Нейман обнаружил почти у всех беременных женщин, которых он обследовал по этому пункту, повышение коленных рефлексов как проявление общего повышения нервной возбудимости. И это изменение зависит не только от психических влияний; существуют и другие факторы, такие как рефлекторные процессы, вызванные увеличением матки, а также изменения в составе крови, которые происходят во время беременности и не могут не оказывать влияния на питание мозга. Наконец, отложение углекислого кальция на внутренних поверхностях костей черепа (теменных и лобных костях), которое происходит во время беременности, также может рассматриваться как имеющее некоторую причинную связь с изменениями в нервной системе; и, опять же, многие авторы предполагают, что на мозговое кровообращение влияет формирование плацентарного кровообращения.

Патологические последствия беременности, насколько они затрагивают нервную систему, принимают форму невралгии и периферического неврита различных нервов, хореи, нарушений органов чувств и настоящих психозов.

Периферический неврит у беременных женщин поражает главным образом нижние конечности, но наблюдался и в руках; он характеризуется мышечным истощением с реакцией перерождения, трофическими нарушениями и расстройствами чувствительности. Излечение может наступить даже во время беременности, но в других случаях болезнь сохраняется до родов и далее в послеродовой период. К той же причине Виндшайд относит парестезии беременности, жгучие, покалывающие и онемевшие ощущения кончиков пальцев рук, реже кончиков пальцев ног; эти ощущения являются постоянными, а не пароксизмальными, и причиняют очень большие страдания.

Беременность способствует возникновению хореи, что объясняется повышенной возбудимостью определенных нервных центров, характерной для беременной женщины. Хорея беременных встречается по большей части у первородящих, она чаще встречается у молодых, чем у пожилых беременных женщин, и проявляется особенно в первые месяцы беременности. В большинстве случаев болезнь подвергается спонтанному излечению до окончания беременности, но наблюдались случаи с летальным исходом.

С другой стороны, беременности приписывается лечебное влияние на ранее существовавшую истерию. Это, по сути, происходит только в тех случаях, когда истерические проявления были вызваны влияниями, которые нейтрализуются или устраняются наступлением беременности, такими, например, как сильное желание родить ребенка, неудовлетворенность существующими обстоятельствами супружеской жизни и т. д. И наоборот, совсем не редкость наблюдать, что у пациенток, ранее страдавших истерией, приступы становятся более частыми во время беременности и что другие нервные расстройства, связанные с истерией, становятся более выраженными; может появиться даже истерический паралич. Весьма изменчиво также влияние беременности на эпилептиков. Чаще всего, действительно, наступает определенное затишье, приступы становятся менее частыми и менее тяжелыми; но иногда наблюдается и обратное. В области органов чувств мы наблюдаем амблиопию и гемианопсию, глухоту и шум в ушах, а также расстройства вкуса; все это проявляется как чистые нервные расстройства без известной анатомической основы (Виндшайд).

Наконец, среди неврозов можно упомянуть тетанию. У женщин это заболевание встречается почти исключительно во время беременности и в послеродовом состоянии в форме пароксизмального спазма, поражающего главным образом конечности, и особенно кисти рук; спазм является двусторонним, тоническим по характеру и болезненным. Тетания беременных обычно протекает благоприятно.

Более легкие формы психического расстройства состоят в извращениях вкуса и обоняния. Из настоящих психозов, возникающих во время беременности, наиболее распространенными формами являются меланхолия и мания. Первое состояние, которое, согласно Риппингу, встречается в 84,4 процента случаев, обычно очень тяжелое и характеризуется своеобразным мечтательным состоянием; оно часто приводит к самоубийству или к детоубийству сразу после родов. Психозы беременности наблюдаются с большей частотой во второй половине беременности, они возникают особенно у первородящих, а также чаще встречаются у незамужних женщин. Прогноз в целом неблагоприятный; иногда, действительно, психическое расстройство заканчивается с беременностью, но в других случаях оно продолжается в послеродовой период. Психическое отчуждение, возникающее в первые месяцы беременности, склонно быть менее тяжелым и допускать более благоприятный прогноз, чем то, которое появляется в более поздние месяцы или в конце беременности.

В 32 случаях безумия беременности, зарегистрированных Риппингом, 8 случаев произошли при первой беременности, 5 — при второй, 6 — при третьей, 3 — при четвертой, 4 — при пятой, 1 — при шестой, 1 — при седьмой, 3 — при восьмой, 1 — при десятой. Из этих женщин

3 became affected in the 1st month[41] of pregnancy.

4 became affected in the 2d month of pregnancy.

1 became affected in the 3d month of pregnancy.

2 became affected in the 4th month of pregnancy.

1 became affected in the 5th month of pregnancy.

0 became affected in the 6th month of pregnancy.

5 became affected in the 7th month of pregnancy.

5 became affected in the 8th month of pregnancy.

5 became affected in the 9th month of pregnancy.

6 became affected in the 10th month of pregnancy.

Невралгии беременности затрагивают самые разнообразные нервные пути и могут возникать либо спонтанно, без какой-либо заметной местной возбуждающей причины, либо вследствие давления, оказываемого увеличивающейся маткой. К первому классу случаев относятся тяжелая невралгия тройничного нерва, знакомая зубная боль, поражающая совершенно здоровые зубы в самом начале беременности, межреберная невралгия и пароксизмы мастодинии. Невралгии давления поражают главным образом область большого седалищного нерва, проявляясь возникновением боли вниз по задней части бедра, в икре и на тыльной стороне стопы, иногда связанной с ползанием мурашек и другими видами парестезии.

Роды, благодаря своему мощному воздействию на эмоциональную природу в сочетании с интенсивными физическими страданиями, могут привести к многочисленным нервным расстройствам. Главными из них являются невралгия, вызванная давлением головки плода при прохождении через таз матери, парестезии, судороги, маниакальные пароксизмы, преходящее психическое отчуждение, мозговые кровоизлияния и эклампсия.

Нервные расстройства, зависящие от процессов послеродового периода, многочисленны и тяжелы. Согласно Виндшайду, в этот период могут возникнуть четыре типа поражения двигательных нервов. 1. Паралич от давления может возникнуть в случаях общего сужения таза или даже при отсутствии такого сужения в случаях затяжных родов, от давления, оказываемого головкой ребенка на внутритазовые нервы, и прежде всего на большой седалищный нерв; паралич от давления может также возникнуть в результате акушерских операций, и особенно при наложении щипцов. Симптомы паралича от давления состоят главным образом из паралича разгибателей стоп и пальцев ног; сенсорные симптомы обычно отсутствуют. 2. Воспалительные инфекционные параличи, обусловленные распространением на соседние нервы послеродового воспаления тазовой соединительной ткани. 3. Острый множественный неврит, возникающий либо во второй половине беременности, либо через несколько дней после родов и поражающий не только нервы нижних конечностей, но и нервы отдаленных областей, даже черепные нервы. 4. Редкая послеродовая гемиплегия вследствие мозгового кровоизлияния, возникающая обычно в то время, когда пациентка встает с постели после родов; послеродовая гемиплегия может также возникнуть вследствие эмболии, последовавшей за эндокардитом, который сам мог возникнуть до окончания беременности.

Другими послеродовыми заболеваниями нервной системы, требующими упоминания, являются, с одной стороны, тетания, возникающая во время лактации и допускающая благоприятный прогноз, а с другой — инфекционный послеродовой столбняк, прогноз которого чрезвычайно неблагоприятен. Наконец, послеродовое состояние следует рассматривать как фактор, определяющий начало психозов.

Послеродовые психозы по большей части зависят от большой потери крови, происходящей во время родов, что ведет к анемии и повышенной возбудимости мозга, в сочетании также с циркуляторными расстройствами, которые возникают в центральных нервных органах вследствие внезапного опорожнения брюшной полости в результате акта деторождения; но дополнительные причины психических расстройств следует искать в изменениях состава крови, которые происходят во время беременности, и влиянии этих изменений на питание мозга. Наследственная предрасположенность играет свою обычную роль в этих случаях; а вспомогательные факторы в возникновении психического расстройства во время послеродового периода следует искать в послеродовой инфекции, эклампсии, остеомаляции и эмоциональном шоке.

Так, например, среди 49 случаев послеродовых психозов Хансен обнаружил, что в 42 случаях имела место послеродовая инфекция; а среди 200 случаев послеродовой эклампсии Ольсхаузен обнаружил 11 пациенток, страдающих психическим расстройством. Основными формами безумия, возникающими в послеродовой период, являются мания и меланхолия, следующими по частоте идут мономания (нем. Verrücktheit), деменция (нем. Blödsinn), чередующееся или круговое безумие (folie circulaire), галлюцинаторная паранойя (хроническое бредовое безумие с галлюцинациями) и истерическое психическое расстройство.

Согласно Виндшайду, наиболее частыми являются случаи, которые являются чисто послеродовыми, наиболее редкими — те, в которых безумие беременности продолжается в послеродовой период; возраст, в котором послеродовые психозы возникают наиболее часто, варьируется от 31 до 35 лет, средний возраст составляет 29,1; многорожавшие поражаются чаще, чем первородящие; вспышка психического расстройства чаще всего происходит в течение недели после рождения ребенка; нет ничего специфического в различных формах послеродового безумия, которые идентичны соответствующим разновидностям, имеющим другую этиологию. Согласно этому автору, перед приступом послеродовой мании обычно возникают продромальные симптомы, такие как головная боль, головокружение (нем. Augenflimmern), чувство тревоги, бессонница, за которыми следуют различные застойные симптомы и либо сильное беспокойство, либо сильная апатия, и очень часто безразличие к младенцу; за этими симптомами следует период двигательной возбудимости, характеризующийся сильным телесным беспокойством и постоянной разговорчивостью; кульминация принимает форму маниакального приступа, при котором может произойти даже детоубийство; бред протекает в основном в эротическом и религиозном руслах. Послеродовая меланхолия также демонстрирует обычную клиническую картину этой формы психического расстройства; после продромальной головной боли наступает ступор, часто связанный с приступами тревоги и галлюцинациями чувств, и всегда характеризующийся сильной потерей аппетита и суицидальной склонностью.

В отношении послеродовых психозов оказывается, что первая менструация после рождения ребенка имеет, как и самое первое появление менструального кровотечения во время менархе, тенденцию способствовать началу психического расстройства. Согласно Марсе, эта первая постпуэрперальная менструация имеет очень определенное значение в возникновении психозов. Среди сорока четырех случаев послеродовых психозов было одиннадцать случаев, в которых психическое расстройство появилось через шесть недель после родов, то есть именно в тот момент, в который, если бы матери не кормили грудью своих детей, менструация должна была бы возобновиться. У тех, кто не кормил своих младенцев и у кого менструация возобновилась в положенный срок, психоз обычно начинался в первый день менструации, реже на четвертый или пятый день. В некоторых случаях психоз появлялся в то время, когда можно было ожидать менструацию, но когда кровотечение все еще отсутствовало. А у некоторых женщин, которые кормили своих детей грудью некоторое время, а затем отлучили их, психоз появлялся во время первого возобновления менструации.

Среди заболеваний органов чувств, возникающих во время менакмэ, глазные поражения отнюдь не редки как последствия патологических изменений в половых органах. Так, в случаях смещений матки, особенно выпадения, ретрофлексии и ретроверсии, мы иногда видим гиперестезию сетчатки и рефлекторную амблиопию, светобоязнь и слезотечение, а также аккомодационную или мышечную астенопию. Воспаление тазовой соединительной ткани, периметрические и параметрические экссудаты, и особенно параметрит атрофический, могут привести к функциональным расстройствам глаза, рефлекторной гиперемии тройничного и зрительного нервов, различным болезненным ощущениям и светобоязни. Сильная метроррагия может также вызвать нарушения зрения, либо путем вызова местной анемии и последующего функционального отказа нервного аппарата, либо путем приведения к серьезной инфильтрации зрительного нерва, которая проявляется также в сетчатке в форме транссудации. В случаях как врожденной, так и приобретенной атрофии матки, и часто, следовательно, у бесплодных женщин, может возникнуть атрофия зрительного нерва.

Способность к браку женщин, страдающих заболеваниями.

В этом разделе мы должны рассмотреть способность к браку женщин, страдающих сердечными заболеваниями, тех, кто страдает наследственной предрасположенностью к психическим расстройствам и неврастеническим состояниям, и, наконец, тех, кто поражен туберкулезом.

Каждый врач сталкивается во время своей профессиональной практики с проблемой, оправдано ли для молодой женщины, заведомо страдающей сердечным заболеванием, вступать в брак и подвергать себя опасностям, влекущим за собой для ее больного сердца половой акт, беременность, роды и послеродовой период. Решение этой проблемы столь же важно, сколь и трудно. С одной стороны, оно определяет весь будущий ход человеческой жизни, которая все еще поднимается по восходящему пути своей жизненной карьеры, и отрицательное решение часто в одно мгновение аннулирует идеалы и надежды молодой женщины; с другой стороны, утвердительное решение влечет за собой ответственность за последствия брака, часто серьезные в этих случаях.

Последствия, по сути, склонны быть очень серьезными. Нормальный половой акт у молодой и чувствительной женщины уже оказывает возбуждающее влияние на нервный аппарат, посредством которого контролируются движения сердца. Частота сердечных сокращений значительно увеличивается, сердечный толчок становится намного сильнее, наблюдается выраженная пульсация периферических артерий, конъюнктива инъецирована, дыхание более частое. Эти проявления, которые обычно являются совершенно преходящими, достигают большей интенсивности и демонстрируют более длительную продолжительность у лиц, страдающих сердечным заболеванием. В некоторых случаях возникают сильные пароксизмы тахикардии со значительной одышкой, болями в области сердца, головной болью и даже обморочными состояниями.

Беременность, вследствие обширных изменений, претерпеваемых не только репродуктивным аппаратом, но и общей системой, и далее вследствие жизненных потребностей развивающегося эмбриона, влечет за собой обширные требования к сердечной деятельности. Легко понять, что больное сердце должно быть нагружено более сильно, чем здоровое сердце, расширением существующих сосудистых областей, добавлением новых сосудистых областей и увеличением количества крови во время беременности; и неудивительно, если перенапряженный орган угрожает иногда сдаться под нагрузкой. Таким образом, во время беременности у женщин, пораженных болезнью сердца, мы наблюдаем многочисленные неприятности в виде нарушений сердечной деятельности и пассивного застоя различных органов, кульминацией которых временами является аборт.

Роды и послеродовой период, более того, приводят в действие несколько факторов, которые имеют тенденцию неблагоприятно влиять даже на сердце, которое является совершенно нормальным; и в случаях, когда имеется заболевание либо сердца, либо крупных сосудов, эти факторы могут привести к возникновению самых тревожных симптомов. В этой связи мы можем сослаться на эндокардит, на жировую дистрофию миокарда и на разрыв атероматозных артерий.

Со времен Галена все медицинские авторы соглашались с тем, что на сердце неблагоприятно влияют беременность и ее последствия — но из этого неоспоримого положения делать общий вывод, что молодым женщинам, пораженным сердечным заболеванием, должно быть запрещено вступать в брак, по моему мнению, слишком большой скачок и совершенно слишком обобщающее утверждение. Афоризм Петерса, автора, которому мы, безусловно, обязаны некоторыми нашими знаниями о сердечных несчастных случаях при беременности (accidents gravido-cardiaques), что в случае женщин, страдающих болезнью сердца, должно соблюдаться правило: девушке — никакого брака, женщине — никакой беременности, матери — никакого кормления грудью (fille pas de mariage, femme pas de grossesse, mère pas d’allaitement), имеет прекрасный вид аподиктической краткости, но совершенно лишен оправдания. Никакого такого жесткого запрета не выдвигается недавними авторами по сердечным заболеваниям, такими как Юшар, фон Лейден и Розенбах; не, по крайней мере, без оговорок.

Вопрос о допустимости брака для девушек и женщин, пораженных сердечным заболеванием, не может, по сути, быть решен никаким общим положением; и каждый случай требует отдельного исследования и тщательного взвешивания индивидуальных соображений. Я знал случаи, в которых брак молодых девушек, страдающих болезнью сердца, был равносилен смертному приговору, исполнение которого было отложено всего на несколько месяцев. С другой стороны, я знал многих женщин, принадлежащих к высшим классам и страдающих сердечными дефектами, которые прошли через многочисленные беременности и родили множество детей с не более чем незначительными нарушениями компенсации. Я знаком с дамой, которой, когда она была молодой девушкой, два знаменитых врача настоятельно советовали не вступать в брак из-за обширной недостаточности аортального клапана. Совет был проигнорирован, и эта дама сейчас мать четверых детей, старшему из которых двадцать два года, и ее общее состояние ничуть не хуже, чем было до ее брака. Опасности брака у женщин, страдающих болезнью сердца, по моему мнению, в целом преувеличены.

Степень, в которой женщина, пораженная сердечным заболеванием, будет повреждена супружеской жизнью, будет зависеть от характера сердечного поражения, от времени, которое оно уже существовало, от адекватности компенсации или интенсивности существующих нарушений компенсации, от общего состояния питания пациентки, от более или менее благоприятного социального положения и от того, каким образом регулируется половой акт.

Мои собственные мнения в отношении этого вопроса могут быть суммированы следующим образом: Женщина, которая сравнительно недавно (в течение нескольких лет) приобрела клапанный дефект и у которой болезнь протекала таким образом, что вследствие дилатации определенных камер сердца и гипертрофии тех сегментов миокарда, на которые была возложена повышенная работа, и, таким образом, вследствие адаптации сердечно-сосудистого аппарата к новым условиям, циркуляция и распределение крови происходят образом, близко напоминающим тот, которым эти функции осуществляются у нормального, здорового индивидуума — одним словом, женщина, у которой клапанная болезнь представляется адекватно компенсированной, — если, в дополнение, пациентка хорошо питается, если гемопоэтическая функция не претерпела никакого заметного нарушения, если мышечная система мощная и нервная система обладает достаточной силой сопротивления — тогда брак может быть разрешен без колебаний. В случае такой девушки или женщины мы можем уверенно предположить, что адекватная компенсация клапанной болезни позволит сердцу с успехом встретить требования, предъявляемые к его резервным энергиям половым актом, беременностью и родами, и что эти процессы не будут вовлекать никакой чрезмерной опасности для жизни.

Женщина с клапанным заболеванием сердца, даже когда эта болезнь хорошо компенсирована, будет, действительно, во время беременности и еще больше во время родов и первых дней послеродового периода подвержена страданиям от различных проявлений сердечного расстройства. Работа ее сердца будет подвержена пароксизмальному увеличению частоты и силы, иногда также могут быть преходящие приступы сердечной астении; в то же время дыхание станет более частым и глубоким, и иногда, даже, может быть сильная одышка. Возможно также, что симптомы венозного застоя могут проявиться, пищеварительные расстройства, чувство давления в голове, отек стоп, отек брюшной стенки, даже легкая альбуминурия. Сразу после родов, более того, будет склонно наступить аномально интенсивное угнетение кровообращения с нечастотой сердечных сокращений. В подавляющем большинстве случаев, однако, в которых соблюдены условия, подробно изложенные выше, нарушения компенсации, вызванные беременностью и послеродовым состоянием, не будут серьезно угрожать жизни; и как только послеродовой период будет благополучно пройден, сердце снова будет компетентно для своих обязанностей и будет выполнять свою работу так же хорошо, как прежде.

Эти утверждения применимы не только к случаям хорошо компенсированного клапанного заболевания, особенно митральной недостаточности, митрального стеноза и аортальной недостаточности, но также к случаям, в которых сердце хорошо восстановилось после приступа перикардита, и к случаям умеренно обширного заболевания миокарда вследствие острого суставного ревматизма или острых инфекций.

В качестве обязательных условий для такого благоприятного прогноза мы, естественно, предполагаем, что беременная женщина находится в положении, позволяющем ей обеспечить крайний телесный уход, который в ее состоянии вдвойне необходим, что она способна избегать всех тяжелых физических нагрузок и что она будет подвергнута постоянному медицинскому наблюдению в отношении принятия подходящих диетических и гигиенических мер.

Такая благоприятная перспектива в отношении брака в случаях хорошо компенсированного сердечного заболевания будет, однако, омрачена в случае женщин, которые либо очень анемичны, либо предрасположены к нервным расстройствам; не является прогноз благоприятным и в отношении женщин, у которых сердечное заболевание либо врожденное, либо приобретенное в ранней юности, или в отношении женщин, планирующих брак, будучи уже в годах.

Ибо у очень анемичных женщин, даже когда сердце совершенно здорово, часто возникают повторяющиеся приступы тахикардии во время беременности, при отсутствии какой-либо очевидной возбуждающей причины; отек нижних конечностей и образование обширных варикозов также обычны. Повышенная нервная рефлекторная возбудимость также оказывает неблагоприятное влияние на сердечную иннервацию. В случаях, опять же, в которых сердечное заболевание является давним, функциональная способность сердца настолько заметно подавлена, что орган, вероятно, окажется некомпетентным встретить повышенные требования, предъявляемые к нему процессами беременности. Наконец, у пожилых женщин, добавленными к клапанным дефектам, мы имеем опасности, зависящие от уже начинающихся артериосклеротических изменений в кровеносных сосудах. Во всех таких случаях, следовательно, обязанностью врача будет посоветовать своей пациентке не вступать в брак; и в любом случае внушить ее разуму крайнюю вероятность, граничащую почти с уверенностью, серьезного обострения сердечного заболевания браком, с постоянным ухудшением общего здоровья.

В случаях клапанного заболевания, сопровождающегося серьезными нарушениями компенсации, и в случаях заметной дегенерации миокарда, при которых появились выраженные симптомы сердечной мышечной недостаточности, брак должен быть абсолютно запрещен как непосредственно угрожающий жизни. Когда даже умеренная физическая нагрузка достаточна, чтобы вызвать сердцебиение, увеличенную частоту пульса и одышку, когда присутствует обширный отек нижних конечностей и не исчезает даже после того, как пациентка была строго ограничена постельным режимом, когда пульс очень легко становится нерегулярным как по ритму, так и по силе, в то время как моча часто скудна и содержит переменные количества альбумина, когда легко возникают состояния сердечной астении, характеризующиеся малым, нерегулярным пульсом, холодностью конечностей, цианотичным оттенком, тошнотой, дыхательной потребностью и обморочными состояниями — во всех таких случаях, зависят ли описанные симптомы от клапанных дефектов, от патологических изменений в артериях или от заболеваний миокарда, во всех одинаково наступление беременности является истинным бедствием, которое в подавляющем большинстве случаев вызывает большое и длительное обострение болезни и достаточно часто стоит пациентке жизни.

Даже в таких случаях, как были описаны ранее, в которых, сердечное заболевание не будучи тяжелым, пациентке было сказано, что брак допустим, обязанностью врача является установление определенных жестких правил относительно сексуальной активности.

Женщины, страдающие сердечным заболеванием, не должны иметь половых сношений часто, потому что, если периферическая нервная стимуляция половых органов чрезмерна вследствие слишком частых актов полового сношения, сердечная деятельность, вероятно, будет подвержена мощному влиянию рефлекторным образом, что приведет к возникновению приступов сердечной астении. Опять же, половое сношение всегда должно осуществляться таким образом, чтобы акт достигал своего физиологического завершения, и чтобы у женщины, так же как и у мужчины, оргазм имел свой нормальный исход, то есть чтобы по завершении акта цервикальные железы женщины опорожнялись с сопровождением чувства эякуляции. Прерванный половой акт (congressus interruptus), который именно в этих случаях, в которых жена страдает сердечным заболеванием, так часто практикуется мужем с целью предотвращения зачатия, должен быть строго запрещен, поскольку этот способ сношения склонен приводить к возникновению различных форм рефлекторного сердечного расстройства, чаще всего к пароксизмам, при которых сердечная деятельность становится чрезмерно частой, в сочетании с уменьшением сосудистого тонуса, вазомоторными расстройствами и состояниями психической депрессии; и там, где уже существует органическое заболевание сердца, эти рефлекторные функциональные нарушения влекут за собой различные опасности.

Врач далее оправдан в совете, что женщина с органическим заболеванием сердца не должна рожать более одного или двух детей. Этот совет тем более необходим по той причине, что с каждой последующей беременностью функциональная способность больного сердца женщины уменьшается в геометрической прогрессии, и в соответствующей степени увеличивается опасность для жизни. Это случаи, в которых, по моему мнению, обязанностью врача является заняться предметом — в целом столь двусмысленным — использования профилактических мер, и, принимая во внимание сохранение жизни женщины, и не будучи под влиянием никакой ложной деликатности, но с моральной серьезностью, информировать свою пациентку относительно необходимых профилактических мер. Искусственное прерывание беременности, которое, несомненно, часто оправдано у женщин, страдающих сердечным заболеванием, но которое, к сожалению, склонно иметь очень неблагоприятные результаты, редко будет нуждаться в обсуждении, если при правильном применении профилактических мер будет позабочено о том, чтобы беременность не повторялась слишком часто.

Чтобы позволить нам ответить на вопрос, должен ли врач советовать за или против брака в случае неврастеничных и истеричных молодых женщин, а также тех, кто наследственно предрасположен к возникновению психических расстройств, внимание в первую очередь должно быть направлено на установленные факты, относящиеся к благоприятному или неблагоприятному влиянию, в зависимости от обстоятельств, полового сношения и его последствий (беременности и деторождения) на существующие нервные расстройства и на предрасположенность к их возникновению.

Не считая полностью оправданным мнение, что у женского пола половое воздержание во всех обстоятельствах оказывает неблагоприятное влияние на нервную систему или даже что такое воздержание следует рассматривать как главную причину нервных и истерических неприятностей, мы должны считать полностью доказанным, что в ряде самых распространенных разновидностей нервного заболевания, возникающих у неврастенически предрасположенных субъектов, таких как неврастения, истерия и невроз тревоги, отсутствие полового удовлетворения усугубляет эти неприятности, в то время как подходящим образом регулируемое половое сношение оказывает активно благотворное влияние. Не то, чтобы это было безошибочное средство, но тем не менее эффекты часто поразительны, как я часто имел случай наблюдать, как у молодых женщин, так пораженных, вступающих в брак впервые, так и у молодых вдов, которые вступили в брак повторно. Особенно это верно для женщин, у которых половой импульс чрезвычайно мощный и даже патологически увеличен до степени выраженной половой гиперестезии; точно так же и у женщин, чьи социальные обстоятельства и образ жизни вызывают повышенный половой аппетит. Да будет понято, я ссылаюсь здесь на регулярное и умеренное половое сношение, а не на половые эксцессы, которые последние, вызывая нервное истощение, могут иметь отчетливо пагубный эффект. Во многих случаях, однако, мы наблюдаем у женщин, страдающих половой неврастенией, что половое сношение, даже когда практикуется с большими интервалами, приводит к нервной прострации с глубокой эмоциональной депрессией и длительным обострением существующего нервного расстройства. Это утверждение применяется с особой силой к очень истеричным эпилептическим девушкам с наследственной предрасположенностью к психическому расстройству.

Из того факта, что среди лиц, наследственно предрасположенных к психическому расстройству, незамужние в среднем чаще поражаются безумием, чем замужние, был сделан вывод, что брак может быть рекомендован таким лицам как мера, вероятно, противодействующая их наследственной склонности к безумию. Аргумент, однако, лишен обоснованности, особенно в отношении женщин; среди которых, более того, с возраста шестнадцати до возраста тридцати лет безумие пропорционально более распространено среди замужних, хотя выше возраста тридцати лет оно более распространено среди незамужних.

У подавляющего большинства неврастеничных женщин нормальное половое сношение, практикуемое в умеренности, не имеет, согласно Лёвенфельду, никакого пагубного эффекта; часто, действительно, как следствие непривычного воздержания, может наблюдаться обострение существующих нервных неприятностей. Но, как утверждает этот автор, нервное истощение может привести к полному исчезновению оргазма во время полового сношения или к большой трудности в его производстве; это обстоятельство по большей части достаточно, чтобы объяснить тот факт, что у женщин, страдающих большой депрессией нервных функций, выполнение их половых обязанностей иногда оказывает неблагоприятное влияние на их общее состояние. Что касается истерии, нельзя отрицать, что у многих истеричных женщин брак приводит к благоприятному изменению в общем состоянии; мы должны, однако, быть осторожны, чтобы не преувеличить значимость таких наблюдений. Как правило, все, что на самом деле происходит, — это уменьшение интенсивности или даже исчезновение определенных болезненных проявлений, ранее присутствовавших, без, однако, искоренения истерического темперамента.

У эпилептических молодых женщин первый опыт полового сношения может спровоцировать припадок. Случаи действительно зарегистрированы, в которых у наследственно предрасположенных девушек первый половой акт был возбуждающей причиной первого эпилептического припадка, припадки повторялись каждый раз, когда половое сношение повторялось.

Сравнительно частым явлением у психопатически предрасположенных девушек является появление тяжелых психических расстройств во время медового месяца, после первого опыта полового сношения; когда это происходит, это, несомненно, должно быть объяснено комбинированным влиянием на разум всех изменений в обстоятельствах жизни, которые стали результатом брака. В случае двух недавно вышедших замуж женщин, одна из которых имела хорошо выраженную наследственную предрасположенность, в то время как у другой не было известной семейной истории психического расстройства, Лёвенфельд наблюдал вскоре после брака начало тяжелой меланхолии с отказом от пищи. Деликатный, нервный темперамент этих двух женщин, с одной стороны, и, с другой стороны, возможно, несколько слишком жаждущее и страстное отношение со стороны их соответствующих мужей, привели к тому, что их первый опыт полового сношения привел к нервному впечатлению характера шока, которому их нервная система была слишком слаба, чтобы сопротивляться.

Часто повторяющаяся беременность и деторождение могут, согласно Крёнигу, действовать как предрасполагающая причина в производстве неврастении. В отношении истерии также мы должны признать, что начало какого-либо заболевания органов размножения часто приводит к тому, что ранее латентная истерия проявляется открыто, и далее мы должны признать, что заболевания репродуктивной системы часто придают клинической картине истерии совершенно отличительную окраску; физиологический ход функций органов размножения также компетентен произвести оба этих эффекта. Крёниг, однако, отвергает взгляд, что отсутствие полового сношения оказывает неблагоприятное влияние на нервную систему у женщин и дает начало истерическим и неврастеническим расстройствам. Благоприятное влияние, которое брак часто наблюдается оказывать на ход нервных расстройств, объяснимо со ссылкой на психические соображения совершенно другого характера. Половые злоупотребления, мастурбация и использование профилактических мер дают начало у женщин гораздо реже, чем у мужчин, неврастеническим и истерическим состояниям.

Фере утверждает, что у определенных неврастеничных пациенток половое сношение индуцирует общее притупление чувств, и особенно слуха и зрения. Фактический амавроз короткой продолжительности может даже наблюдаться; также кожные анестезии, паралитические состояния конечностей, принимающие форму либо гемиплегии, либо параплегии, судорожные припадки и сомнолентные пароксизмы.

Делазо наблюдал, что эпилептические пациентки, которые во время пребывания в приюте оставались почти полностью свободными от припадков, после возвращения домой и возобновления полового сношения, даже в строгой умеренности, страдали от рецидива судорожных припадков; когда сношение было чрезмерным, рецидив был естественно даже более тяжелым.

В двух случаях, у женщин, которые в течение одной ночи практиковали сношение до очень большого излишества, Хаммонд наблюдал паралич обеих ног; он видел также в многочисленных случаях спинальное раздражение и другие нервные расстройства как следствие половых эксцессов.

Фон Крафт-Эбинг указывает, со ссылкой на профилактическое влияние брака в отношении психического расстройства, что у мужчин ранний брак уменьшает опасность возникновения такого расстройства, тогда как у женщин брак нежелателен до достижения полной физической зрелости.

Что касается брака в случае лиц, страдающих нервными заболеваниями, Риббинг устанавливает правило, что когда такие заболевания были тяжелыми и встречались у многочисленных членов семьи, в то время как немногие только в семье оставались здоровыми, когда, более того, болезнь была привычна к тому, чтобы делать свое первое появление только после достижения зрелости, никакие признаки ее начала не были заметны в детстве или юности — одному, принадлежащему к семье, таким образом пораженной, следует посоветовать не вступать в брак. Где, однако, наследственная склонность к заболеванию, вероятно, проявится в детстве или юности, член такой семьи, которому посчастливилось пройти через годы развития, не демонстрируя никакого выраженного нарушения нервной системы, может быть разрешен вступить в брак, если соблюдаются определенные меры предосторожности. Женщина со склонностью к алкоголизму ни при каких обстоятельствах не должна быть допущена к браку. В случаях, к счастью редких, в которых тяга к спиртному существует у женщин, брак даже более нежелателен, чем он есть в случае мужчин, подобным образом пораженных, ибо женщина-пьяница находится в положении, в котором она может плохо обращаться и пренебрегать своими детьми в течение всего дня; и, более того, это поражение представляется даже более упорно неизлечимым у женщин, чем оно есть у мужчин.

Лёвенфельд совершенно справедливо настаивает на том, что при решении вопроса о целесообразности брака для неврастеничных и истеричных девушек ожидаемое влияние полового акта не должно быть единственным определяющим фактором. «Регулярная половая жизнь, ставшая возможной благодаря браку, часто оказывает благоприятное влияние на ранее существовавшие состояния нервной слабости. Однако мы зашли бы слишком далеко, если бы приписали благотворное влияние супружеской жизни на такие состояния исключительно половому акту. Последний является лишь одним из нескольких факторов, причем остальные не менее важны. К ним относятся: удовольствия от упорядоченной домашней деятельности; отвлечение внимания пациентки от собственного состояния, отчасти благодаря домашним обязанностям и трудностям, отчасти благодаря новизне супружеского общения; удовлетворение, особенно сильное у женщин, от обретения жизненной опоры; и, наконец, радостное ожидание материнства. Эти факторы, однако, присутствуют не в каждом браке. Когда их наличие нельзя обоснованно предвидеть, когда вследствие недостатка средств брак, вероятно, повлечет за собой растущие неприятности, или когда из-за несоответствия темпераментов вероятны размолвки и ссоры, мы должны склонить чашу весов нашего совета против предлагаемого брака, поскольку преимущества регулярной половой жизни вряд ли перевесят только что подробно описанные недостатки. Даже когда средства достаточны, а характеры супругов, планирующих брак, несомненно гармоничны, мы все же должны (по крайней мере, временно) советовать воздержаться от брака, то есть советовать отложить его, если невеста страдает от тяжелых истерических или неврастенических состояний. Более того, если такие неврастенические или истерические расстройства возникают у женщины с выраженной наследственной предрасположенностью к нервным заболеваниям, мы должны абсолютно и безоговорочно запретить брак как ради возможного потомства, так и ввиду неопределенного влияния супружеской жизни на здоровье пациентки. В случаях, когда существует тяжелая наследственная предрасположенность к психическим расстройствам (особенно если она унаследована от обоих родителей) и, кроме того, у пациентки явно проявляются стигматы психопатической дегенерации или она уже перенесла психоз, мы должны решительно возражать против брака пациентки».

Что касается брака молодых женщин, страдающих туберкулезом, мы должны принять во внимание факт, окончательно установленный медицинской практикой, а именно: процессы деторождения оказывают неблагоприятное влияние на легочную чахотку. У девушек с наследственной предрасположенностью к туберкулезному заболеванию симптомы легочного туберкулеза иногда впервые проявляются во время менархе. В случаях развитого туберкулеза совокупление и связанное с ним возбуждение сосудистой системы оказывают более или менее неблагоприятное влияние — тем более, что, согласно поговорке omnis phthisicus salax, женщины, пораженные туберкулезом, часто проявляют очень живое половое влечение, почти ненасытный сексуальный аппетит. Половые эксцессы, кроме того, весьма вероятно могут привести к возникновению кровохарканья.

В прежние времена считалось, что зачатие и беременность, наступающие у женщин, страдающих туберкулезом, оказывают сдерживающее влияние на прогрессирование легочного заболевания — взгляд, который нашел выражение в утверждении Боме и Розье де ла Шассань о том, что из двух женщин, пораженных туберкулезом одинаковой степени тяжести, та, которая забеременела, всегда переживет ту, которая не смогла забеременеть. Тщательные и достаточные наблюдения со стороны врачей и гинекологов, однако, показали, что этот взгляд был ошибочным и что, напротив, во время беременности туберкулез прогрессирует более быстрыми темпами, что беременность и роды ускоряют фатальный исход (Гризоль, Лебер), что туберкулез, приобретенный незадолго до беременности или в ходе этого состояния, прогрессирует с исключительной быстротой (Ларшер), и что послеродовой период особенно опасен для этих пациенток (А. Ханау). В некоторых случаях чахотки наиболее опасной является первая беременность, но в других случаях более разрушительной оказывается последующая беременность.

Риббинг идет еще дальше, настаивая на том, что ни мужчина, ни женщина, пораженные легочной чахоткой, не должны вступать в брак. «Если, конечно, — пишет он, — чахоточные желают вступить в брак лишь с целью хранить верность друг другу и помогать друг другу в течение того короткого времени, которое им осталось, я не стал бы возражать. Но должно быть полное взаимное понимание фактов дела и неизменная решимость обоих выполнить решения, принятые до брака, ибо в противном случае последствия будут самыми катастрофическими. В большинстве случаев, однако, предпочтительнее путь, выбранный героями "Пилигримов Рейна" Бульвера, когда влюбленные довольствуются положением помолвленных и в этом состоянии ожидают приближения смерти — или, если исключительно повезет, вступают в брак только после восстановления здоровья».

Безусловно, представляется, что в случае девушек, страдающих выраженной чахоткой, мы оправданы в том, чтобы советовать воздержаться от брака из-за большой опасности, которую это состояние влечет за собой в виде быстрого прогрессирования легочного заболевания.

Основываясь на наблюдениях Шауты и Феллнера, последний автор выдвигает правило, согласно которому в случае женщины, страдающей заболеванием, брак следует запрещать только тогда, когда смертность от данного заболевания составляет не менее 10 процентов. В эту категорию мы должны включать только тяжелые случаи легочного туберкулеза; в то время как случаи гортанного туберкулеза, согласно этому правилу, будут абсолютно непригодны для брака. Среди сердечных заболеваний, противопоказанных для брака, он включает митральный стеноз, другие пороки клапанов, при которых наблюдается серьезное нарушение компенсации, и миокардит; он считает брак недопустимым также в случаях хронического нефрита, а среди хирургических заболеваний — в случаях злокачественных опухолей. В случаях, когда во время предыдущей беременности пациентка страдала одним из следующих заболеваний, а именно: тяжелой хореей, психическими расстройствами, тяжелой эпилепсией, легочным туберкулезом, который значительно прогрессировал во время беременности, болезнью сердца со значительным нарушением компенсации, тяжелым сердечным заболеванием вследствие базедовой болезни — во всех таких случаях повторной беременности следует избегать.

Гигиена во время менакмэ.

В течение половой эпохи менакмэ главной гигиенической потребностью женщины является брак, полностью удовлетворяющий как тело, так и разум. Нельзя отрицать, что достаточное половое удовлетворение, регулярное, конечно, и свободное от всяких излишеств, какое обычно испытывается в супружеской жизни, весьма полезно для здоровья женщины, достигшей половой зрелости, — даже если мы признаем, что недостатки полового воздержания, рассматриваемого как причина заболеваний женских половых органов и нервной системы, как правило, сильно преувеличены.

Невозможность вступить в брак всегда производит глубокое впечатление на психическую жизнь женщины, а во многих случаях также порождает жгучее желание и мучительную тоску эротического характера. Незамужние упускают истинную цель жизни и не могут насладиться естественным осуществлением своих функциональных способностей; как у образованной дамы, так и у бедной работающей женщины, не сумевшей выйти замуж, мысли и чувства снова и снова возвращаются к собственному положению в самоистязающей манере.

Физические и психические недостатки, которые влечет за собой половое удовлетворение, полученное незамужней женщиной, той, кто, согласно современной фразеологии, «желает получить свою естественную долю радостей любви» и кто рассматривает добровольное целомудрие как «жертву бессмысленным предрассудкам», — не нуждаются в более подробном описании.

Свободная любовь, более того, является важнейшим распространителем гонорейной инфекции. «В любом будущем государстве, — говорит Рунге, — в котором брак будет оставлен в пользу всеобщей практики свободной любви, человеческий род будет захлестнут гонококками в степени, ныне едва ли представимой, а репродуктивная способность у обоих полов будет в очень серьезной степени снижена результатами гонореи».

Достаточно часто свободная любовь также ведет к проституции, которая в наши дни так широко распространена. Были предложены различные причины для объяснения роста проституции. Среди них: рост современной промышленности с последующим скоплением населения в больших городах; снижение уровня брачности; откладывание брака; всеобщая воинская повинность; более свободное взаимное общение полов и многие другие. Во всяком случае, представляется установленным фактом, что в случае женщины определяющей причиной проституции является скорее голод, чем половое влечение. Официальная статистика показывает, что наименее оплачиваемые категории работниц поставляют наибольшее число новобранцев в ряды проституток; и именно во времена недостатка занятости увеличивается число женщин, практикующих эпизодическую проституцию. Таким образом, материальная нужда является важнейшей из причин проституции.

Это остается верным, даже если доктрина Ломброзо и Тарновской найдет более полное оправдание — доктрина о том, что занятие проституцией женщинами является естественным выражением врожденной болезненной предрасположенности, «которая побуждает их, вопреки их прямой выгоде, разуму и всем советам, принять этот проклятый образ жизни». Проституция, с этой точки зрения, должна рассматриваться как неизбежный результат врожденного морального помешательства. Это, безусловно, верно для небольшой части проституток, но столь же безусловно ложно для подавляющего большинства, у которых определяющей причиной являются неблагоприятные, тяжелые условия жизни. Определенная наследственная или приобретенная психическая предрасположенность, действительно, может предполагаться и в этих случаях — неустойчивое моральное равновесие, недостаточное развитие силы воли и способности к сопротивлению.

Гигиеническое требование супружеской жизни для женщины во время менакмэ, несомненно, иногда трудно выполнить в наши дни, когда более сложный и дорогостоящий уровень жизни увеличил трудность содержания семьи; но с медицинской точки зрения необходимо решительно настаивать на этом категорическом императиве в противовес взгляду, выдвигаемому современной партией борьбы за права женщин, что «любовь моральна и в отсутствие законного брака» (Эллен Кей); в противовес еще более экстремальному мнению Жорж Санд и Альмквиста, которые, не считаясь с последствиями, объявляют брак аморальным; и, наконец, в противовес сторонникам «свободной любви», которые желают, чтобы женщина была так же свободна, как мужчина, в половых отношениях.

Как бы мы ни желали, чтобы муж и жена находились в полной гармонии в браке и чтобы они чувствовали себя прочно объединенными как взаимной любовью, так и взаимным чувством долга, тем не менее мы должны считать современную девушку, созревшую для брака, неоправданной в требовании перед вступлением в брак «совершенной любви как олицетворения внутреннего стремления двух существ стать единым целым»; и мы должны рассматривать женщину наших дней как экстравагантную в своем настаивании на том, чтобы мужчина вступал в брак в таком же девственном состоянии, как и его предполагаемая жена. «Совершенная любовь» столь же редка и столь же малоожидаема, как и совершенная красота; а половая жизнь мужчины совершенно отличается по своей природе и по ходу своего развития от половой активности женщин.

Несомненно, они исходят из глубины души женщины, требования, выраженные автором книги «Вера» и ее многочисленными подражательницами, апостолами «вераизма», — требования девушки, вступающей в брак, чтобы ее муж был столь же целомудренным и сексуально незапятнанным, как и она сама. Как бы трудно ни было их выполнить, если выполнение вообще возможно, эти требования тем не менее должны рассматриваться как характерные для половой жизни современной женщины. «Неужели половая честь мужчины, — восклицает Вера, — совсем иная, чем у женщины? Не является ли предполагаемая необходимость полового удовлетворения в юности либо хорошо организованным мошенничеством, либо огромной ошибкой со стороны врачей? Возможно ли, что целомудрие может повлечь за собой болезни столь же ужасные, столь же разрушительные для жизни и счастья, как те, что являются результатом нецеломудрия? И не является ли вопиющим грехом, даже если некоторые из этих опасений оправданы, губить как психически, так и физически весь женский род? * * * Мужчина требует от девушки своего выбора не только целомудрия, но и абсолютно безупречного характера. И справедливо. Но жена должна делить своего мужа с уличными девками? Она должна нести муки материнства, будучи подкрепленной ужасным знанием того, что отец ее детей растратил свою юношескую мужскую силу в купленных объятиях, что он не отшатнулся от нечистоты, что он подверг себя риску заражения самыми ужасными болезнями, что он растратил свою девственность в самой звериной чувственности? * * * Нам, девушкам, также должно быть предоставлено право требовать от мужчины нашего выбора такой же чистоты, такой же незапятнанности чувственностью, которую он так строго требует от нас самих! Мы больше не должны довольствоваться остатками, которые оставляют нам другие! Мы больше не должны удовлетворяться моральной неполноценностью мужчины! Тогда будет больше счастья, больше любви, больше здоровья и радости жизни!»

Эти обвинения и требования, столь смело выдвинутые, не могут быть отброшены простой насмешкой. С глубокой скорбью мы должны признать абсолютную правду обвинения в том, что слишком много мужчин выбираются из бездны разврата в испорченный брак. Но требование равных моральных прав, отказа от до сих пор преобладавших бисексуальных этических стандартов находится в тщетном конфликте с действительностью, с защитными инстинктами молодых людей, с трудностями, связанными с борьбой за существование, с растущими претензиями (на половую свободу) самих женщин; но прежде всего оно находится в конфликте с тысячелетними представлениями о половой чести у мужчин и женщин соответственно и с неоспоримым фактом, что зрелый мужчина способен подняться из низменного опьянения чувств, характерного для юности, чтобы достичь благороднейшей и самой интимной супружеской любви, тогда как девушка, однажды опустившаяся в такую бездну, тонет в ней и не подлежит спасению. Таким образом, ранний брак при равной чистоте мужа и жены остается постулатом, который настоящее время вряд ли может удовлетворить, и выполнение которого должно быть оставлено будущему.

Вследствие современных сочинений и дискуссий, касающихся эротической проблемы, возникла гиперчувствительность со стороны женщин в отношении условий, в которых они проводят свою супружескую жизнь, побуждая их требовать большей независимости, большего расширения собственной индивидуальности; этой тенденции, однако, необходимо противостоять, если брак должен быть счастливым, с взаимным утешением и взаимным вниманием, подходящим не для исключительных существ в идеальном состоянии, а для мужчин и женщин, какими они являются на самом деле. В таком браке привязанность и чувство долга укрепят любовь и сохранят верность. Разумная, умная женщина всегда поймет, как, несмотря на всю необходимую самоотдачу, сохранить свободу своей индивидуальности и уважение мужа.

Браки, основанные на истинной склонности, обычно приводят к рождению более сильных и красивых детей, чем браки, в которых денежный мешок был единственной или главной определяющей причиной. В Англии, где люди обычно вступают в брак, будучи еще совсем молодыми, красивые и здоровые дети встречаются чаще, чем во Франции, где браки по расчету составляют подавляющее большинство. Согласно Бертильону, из 1000 молодых людей в возрасте от 20 до 25 лет в Англии вступают в брак 120, а во Франции менее половины этого числа, а именно только 57. И 100 жен в возрасте от 15 до 40 лет ежегодно рожают в Англии 39 детей, а во Франции только 26, что на одну треть меньше.

При решении вопроса о браке наследственные влияния заслуживают тщательного рассмотрения как в отношении семьи будущего мужа, так и семьи будущей жены. Ибо хорошо установлено, что закон наследственности относится не только к особенностям внешнего строения, к чертам лица, росту, оттенку кожи, но также и к тому, что дети наследуют от своих родителей способ телесного развития, функциональную активность своих органов, продолжительность своей жизни, предрасположенность к болезням и даже свои интеллектуальные и моральные качества. Что касается наследственной предрасположенности к болезням, то наиболее важными, как известно, являются предрасположенность к туберкулезу, к злокачественным опухолям и к психическим расстройствам.

Большое различие в возрасте будущих мужа и жены влечет за собой различные виды непригодности к браку. Пожилой мужчина, который женится на молодой девушке, даже если он все еще обладает определенной долей мужской силы, вряд ли произведет на свет здоровых и сильных детей; и последние по большей части будут слабыми, золотушными, кахектичными, наделенными недостаточными силами сопротивления и часто плохо оснащенными с интеллектуальной точки зрения. Подобные соображения преобладают в отношении браков, в которых муж был истощен более ранними половыми эксцессами, так что у него остаются лишь остатки мужской силы, в то время как его семя обладает сомнительной оплодотворяющей способностью. Д. Ричард рассказывает, что Людовик XIV спросил своего врача, почему дети, которых он (король) имел от своей жены, были хилыми и деформированными, в то время как те, которых он имел от своих любовниц, были красивыми и сильными. «Сир, — был ответ, — c’est parce que vous ne donnez à la reine que les rincures» (это потому, что вы даете королеве только остатки).

Платон утверждает, что перед каждым браком мужчина и женщина должны пройти официальное обследование, чтобы определить их пригодность или непригодность к супружескому состоянию, причем мужчина должен быть абсолютно обнаженным, а женщина раздета до пояса для осмотра. Этот автор заходит так далеко, что рассматривает как «форму убийства, если мужчина вступает в близость с женщиной, когда он неспособен ее оплодотворить». Как редко, однако, в наши дни случается, что врача, официальное лицо с необходимыми знаниями для выполнения требований Платона, просят высказать свое мнение относительно желательности планируемого брака! Единственный случай, когда это может произойти, — это когда мужчина, намеревающийся вступить в брак, хочет убедиться, что он полностью излечился от более раннего заражения сифилисом и, следовательно, не рискует передать болезнь своей жене или возможному потомству. Но родителям девушки, собирающейся выйти замуж, никогда не приходит в голову спросить врача, физически ли она пригодна для брака.

При решении вопроса о браке, однако, следует прежде всего позаботиться о том, чтобы определить, достигла ли девушка полного физического и, особенно, полного полового развития. Возраст, в котором женщина достигает полной половой зрелости, в нашем климате и у нашей расы совпадает в среднем с двадцатым годом жизни.

Для гигиены брака необходимо, чтобы невеста не была чрезвычайно юной. Несмотря на тот факт, что законодательные кодексы цивилизованных стран нигде не требуют для девушек возраста старше пятнадцати лет, прежде чем разрешить брак, этот предел, вообще говоря, установлен слишком низко. Прежде чем стать женой, девушка должна не только достичь полного физического развития, с ее репродуктивными органами в состоянии зрелости, но она должна также быть развита интеллектуально до такой степени, чтобы быть полностью способной понять природу и значение брака. В возрасте, в котором брак юридически допустим, девушка еще далека от достижения физической и психической зрелости для брака, воспроизводства и материнства.

Особенно с учетом последнего соображения нежелательно, чтобы в нашем климате девушка выходила замуж ранее 18–20 лет, а предпочтительнее, чтобы она достигла возраста от 20 до 22 лет. В этом случае ее счастье как матери будет более обеспеченным, и будет большая вероятность того, что она произведет на свет здоровое потомство. На Востоке, действительно, преобладают совсем другие взгляды. Согласно законам Ману, девушка могла выйти замуж по достижении восьмилетнего возраста; если в течение трех лет после этого ее отец не обеспечивал ее мужем, она могла выбрать его сама. Среди индусов считается позором для родителей, если девушка не выходит замуж совсем юной, фактически до первого появления менструации. Атри и Касьяпа заявляют, что если у девушки начинаются менструации до того, как она покинет дом отца, последний должен быть наказан так, как если бы он уничтожил плод, в то время как сама дочь теряет касту. Поскольку брак, отложенный до появления менструации, считается греховным, девушек выдают замуж, пока они еще дети, чтобы предотвратить потерю зрелых яйцеклеток, что приравнивается к детоубийству. Очень ранний брак, таким образом, в Индии юридически предписан на протяжении тысяч лет. Индусы, которые даже сейчас рассматривают каждую менструацию, которой не предшествовал половой акт, как детоубийство, выдают своих дочерей замуж до наступления половой зрелости.

Согласно восточной традиции, Магомет женился на Хадидже, когда ей было пять лет, и сожительствовал с ней тремя годами позже. В Библии записано множество подобных примеров. Среди многих диких племен, как, например, среди некоторых аборигенов Индии и среди коренных жителей Австралии, совокупление обычно совершается до того, как девушки достигают возраста половой зрелости; в Индии, действительно, согласно Плоссу и Бартельсу (Das Weib in der Natur und Völkerkunde), брак с незрелыми девушками является широко распространенным обычаем, а в Австралии ребенок десяти или одиннадцати лет часто оказывается женой пятидесятилетнего мужчины или наложницей моряка. В целом, согласно этим авторам, мы обнаруживаем, что возраст половой зрелости у девушек тем ниже, чем ниже уровень цивилизации, достигнутый расой или народом, к которому они принадлежат. Среди древних римлян девушки обычно выходили замуж в возрасте от тринадцати до шестнадцати лет.

В Талмуде раввин Иешуа дает следующий совет относительно раннего брака у еврейских девушек: «Если ваша дочь достигла половой зрелости и ей двенадцать лет и шесть месяцев, она должна быть выдана замуж любой ценой. Если нет других средств, отпустите на волю одного из своих рабов и отдайте ее в жены вольноотпущеннику».

Опыт доказывает, однако, что в нашем климате, по крайней мере, девушки, которые выходят замуж в очень раннем возрасте, уступают в плодовитости тем, кто воздерживается от брака до тех пор, пока половые органы не достигнут полной зрелости; и статистика показывает, что те женщины, которые выходят замуж до достижения двадцатилетнего возраста, должны ждать первой беременности дольше, чем те, кто выходит замуж в возрасте от двадцати до двадцати четырех лет. В более старшем возрасте женщины также легче переносят роды и их последствия, чем те, кто выходит замуж очень молодыми. Подобное влияние на брак, как и то, что является результатом чрезмерной юности, оказывает его противоположность — брак, когда женщина уже пожилая; в этом случае плодовитость ограничена, а здоровье также особенно склонно страдать. Когда признаки климактерия четко выражены, брак противопоказан не только из-за невозможности оплодотворения, но и в отношении его общей непригодности на завершающей стадии половой жизни.

Не только абсолютный возраст женщины имеет значение при решении вопроса о целесообразности брака, но и относительный возраст будущих мужа и жены должен быть принят во внимание, прежде всего в отношении возможной плодовитости жены, а во-вторых, в отношении ее общего здоровья. Наиболее подходящим является устройство, при котором нет заметной разницы в возрасте. Муж может быть, и, действительно, в существующих социальных обстоятельствах почти неизбежно является, несколько старше своей жены, возможно, на восемь или десять лет. Но очень большое различие в возрасте (в любую сторону) является серьезной ошибкой. Если очень молодая девушка выходит замуж за пожилого мужчину или зрелая матрона выходит замуж за молодого человека, истинная цель брака не достигается, вечные законы природы и все этические принципы нарушаются. В разведении животных давно преобладает фундаментальный принцип, что животные, выбранные для спаривания, должны хорошо подходить друг другу и находиться в идеальном физическом состоянии; и селекционеры также знакомы как с благоприятным влиянием хорошего питания, так и с преимуществом своевременного скрещивания различных разновидностей. Те же принципы в равной степени применимы к человеческому роду, как бы ими ни пренебрегали на практике.

Что касается брака близких родственников, мы можем лишь заметить, что брака тех, кто тесно связан кровным родством, следует по мере возможности избегать, и что такой брак должен быть абсолютно запрещен, когда в обеих семьях есть история туберкулеза, психических расстройств, диабета и тому подобного. Когда двоюродные братья и сестры планируют брак, необходимо не только чтобы оба индивидуума были в идеальном здоровье, но также чтобы ни с одной стороны не было серьезной семейной истории передаваемого заболевания или передаваемой болезненной склонности; и, далее, абсолютно необходимо, чтобы такой брак близких родственников не имел места в ближайших предках двоюродных братьев и сестер, т. е. их двоюродное родство не должно быть двойным, происходящим как с отцовской, так и с материнской стороны. Действительно, рекомендуется, с целью получения здорового и сильного потомства, чтобы брак приводил к скрещиванию здоровых индивидуумов, происходящих из разных семей, разных мест и разных конституциональных типов. Пример преимущества, которое можно найти в этой практике, указывает Риббинг, который показывает, что самая могущественная аристократия в Европе, аристократия Англии, путем постепенного создания новых пэров, с одной стороны, и путем постепенного спуска младших сыновей и их потомков в средний класс, с другой стороны, подвергалась постоянному скрещиванию с менее возвышенными, но изначально более здоровыми родами; таким образом, ее сила и плодовитость поддерживались, в отличие от дворянства многих континентальных государств, которое в значительной степени погибло вследствие своей исключительности в вопросах брака.

«В этой связи, — продолжает Риббинг, — мы должны помнить, что кровное родство — это не единственный вопрос, который необходимо учитывать; в интересах как семьи, так и общества необходимо требовать, чтобы определенные степени родства только по браку подпадали под «запрещенные степени» любви и брака. Существуют определенные группы, связанные браком и удерживаемые вместе узами привязанности, из которых приемные родители и опекуны могут быть наиболее подходящим образом выбраны для выполнения обязанностей по воспитанию и обучению детей, осиротевших в ранние годы. Для такой цели никто не кажется более подходящим, чем братья и сестры умерших родителей; но воспитание детей может быть уверенно доверено первым только в том случае, если отношения между старшими и младшими ветвями семьи являются такими, которые рассматриваются законом, а еще более моралью и обычаем, как исключающие возможность возникновения половой любви и брака».

Мёбиус, пишущий об «облагораживании человеческого рода путем селекции в браке», отмечает: «Важнейшей целью естественного развития является совершенство человечества. Качества грядущего поколения по большей части зависят от качеств родителей. Брак по привязанности обеспечивает выполнение целей природы с большей уверенностью, чем брак по расчету; поскольку то, о чем мы должны думать, — это не счастье супружеской пары, а качество их детей. Большое значение для развития человеческого рода имеют также условия в начале жизни и способ воспитания. Улучшение рода до сих пор не было сознательной целью большинства людей. Закон еще не учитывает, как должен, преимущество потомства. Смертная казнь полностью оправдана и целесообразна. Преступникам не следует позволять вступать в брак. Передача болезни по наследству должна пресекаться всеми силами государства. Любой, вступающий в брак, страдая от любого венерического заболевания, все еще находящегося в инфекционной стадии, должен быть наказан. Брак лиц, страдающих туберкулезом, должен быть запрещен. Ибо предотвращение болезни важнее, чем ее лечение. Важнейшим фактором в профилактической медицине является улучшение условий жизни. Человеческим идеалом должна быть доброта сердца в сочетании с физическим и психическим здоровьем. Доброта, красота и сила должны преследоваться одновременно. Поскольку, однако, человек создается рождением гораздо больше, чем воспитанием, селекция в браке имеет фундаментальное значение. При выборе партнера справедливо обращается внимание на красоту, поскольку красота и здоровье фундаментально идентичны; более того, человек, наделенный красотой, обычно также более морален, чем лишенный этого атрибута. Равенство по рождению, как правило, желательно в браке; но не только семья должна учитываться при определении существования такого равенства, индивидуальные характеристики должны также приниматься во внимание. Является ли скрещивание рас желательным, еще не определено с уверенностью».

С гигиенической точки зрения необходимо, чтобы в браке также регулировались частота и способ полового акта.

Мудрецы и законодатели всех народов древности настаивали на необходимости определенных интервалов между актами совокупления. Так, Магомет предписывал 8 дней, Зороастр — 9 дней, Солон — 10 дней, Сократ также 10 дней. Моисей запрещал совокупление во время менструации и в течение недели после прекращения выделений. Лютер предписывал совокупление «дважды в неделю».

Птицы и многие млекопитающие способны совершать совокупление через чрезвычайно короткие интервалы. Породистый петух будет повторять этот акт 50 раз в день; воробей — 20 раз в час; бык — 3–4 раза в час. У человеческого вида, однако, слишком быстрое повторение совокупления вредно не только для мужчины, но и для женщины, хотя последняя, безусловно, страдает в меньшей степени. Ибо в этом акте женщина играет более пассивную роль и по этой причине может повторять его безнаказанно чаще, чем мужчина, который теряет семя при каждом повторении. Невозможно, однако, установить точные правила относительно допустимой частоты совокупления у любого из полов; вопрос должен зависеть от физических потребностей. Умеренное и регулярное предавание половому акту, несомненно, полезно для женщин как физически, так и психически, регулируя все функции организма и способствуя созданию довольного и бодрого настроения.

Во время менструации женщина должна воздерживаться от совокупления. По закону Моисея смертная казнь полагалась как мужчине, так и женщине, которые предавались половому акту, пока последняя менструировала. На самом деле, соображения как гигиенической чистоты, так и санитарной предосторожности запрещают совершение совокупления в этот период. Наблюдалось, что тяжелая меноррагия, периметрическое раздражение и параметрические воспаления следуют за такими неблагоразумиями. С другой стороны, более чем сомнительно, чтобы в случае беременности, наступившей в результате совокупления, совершенного во время менструации (а зачатие особенно склонно происходить в это время), ребенок был, как утверждали более ранние авторы, неблагоприятно затронут и страдал от кахексии, золотухи или рахита.

После акта совокупления женщина должна отдохнуть; и, действительно, сон в течение нескольких часов особенно рекомендуется. Вагинальное спринцевание не следует проводить до тех пор, пока не пройдет несколько часов, в противном случае возникнет риск предотвращения оплодотворения яйцеклетки. Вода, используемая для вагинального орошения, никогда не должна быть совсем холодной; температура 79°–82° F (26°–28° C) является наилучшей.

Все меры с целью искусственного повышения полового влечения, такие как алкогольные напитки (особенно шампанское) и некоторые лекарства (особенно шпанские мушки), даже более вредны для женщин, чем для мужчин. Женщина, которая зачинает, находясь в состоянии опьянения, совершает великий грех против грядущего поколения. Столь же вредны, однако, анафродизиаки, иногда используемые для уменьшения интенсивности полового влечения, когда оно не может быть удовлетворено. Будучи охваченной сильным половым возбуждением, женщина находится в гораздо более неблагоприятном положении, чем мужчина, поскольку мужчина претендует на право предаваться половому акту всякий раз, когда он чувствует расположение, и имеет, более того, широкую возможность для полового удовлетворения. Женщина, однако, должным образом наделенная чувством собственного достоинства, поймет, как обуздать свои чувства. Телесные упражнения, умеренная, нестимулирующая диета, интеллектуальное занятие серьезными делами, избегание двусмысленной литературы и чувственных драматических представлений, холодные ванны и использование жесткого матраса и легкой постельной одежды — эти средства будут мощно содействовать предотвращению чрезмерного полового влечения. Гораций уже заметил: «Otia si tolles, periere Cupidinis arcus» (Если ты устранишь праздность, луки Купидона погибнут).

Жена должна знать, как обуздать не только свои собственные желания, но и желания своего мужа. Она не должна требовать слишком многого во время опьянения юношеской энергией; она должна предотвращать полное сгорание пламени мужской страсти и должна поддерживать искры, тлеющие в пепле. Экономия во время полового расцвета сохраняет половую силу, позволяет мужчине продолжать совокупление до зрелого возраста и избегает преждевременного истощения и пресыщения. Когда муж приближается к концу своего шестого десятилетия, жена должна приучить себя видеть в нем скорее отца своих детей, чем своего собственного мужа, и должна уменьшить свои половые требования до той меры, которая не будет вредной для его здоровья. Демосфен, описывая половую жизнь афинян своего времени, сказал: «Чтобы получить законное потомство и обеспечить верного стража нашего домашнего очага, мы берем в жены жену; для нашего обслуживания и для выполнения ежедневных домашних обязанностей мы держим наложниц; для радостей любви мы ищем гетер». Задача чрезвычайно трудна, но умная и добродетельная современная жена должна стремиться соединить в своей единственной личности чувственную привлекательность Аспазии, целомудрие Лукреции и интеллектуальное величие Корнелии; она должна помнить эпиграмму Бэкона: «Жена должна быть любовницей молодого человека, спутницей мужчины средних лет, сиделкой старика».

В акте совокупления женщина всегда должна играть более пассивную роль; она должна быть желанной, а не желающей. Скромность женщины увеличивает желание мужчины. Этим кокетством, допустимым, потому что естественным, женщина может привязать мужчину к себе и может опровергнуть утверждение, что брак — это могила любви. Частичное сокрытие своего желания со стороны женщины более стимулирует мужчину, чем открытое проявление полового импульса; и определенная доля скромной сдержанности более привлекательна для него, чем прямое приглашение. Должно быть оставлено много места для игры фантазии и воображения. Шиллер заставляет Фиеско сказать графине Юлии, когда он прикрывает ее грудь: «Чувства должны быть лишь слепыми почтальонами и не должны знать того, что природа и воображение сообщают друг другу. Лучшая из новостей становится банальной, как только она становится предметом разговоров в городе».

По этой причине также более уместно, чтобы совокупление происходило не днем, вследствие грубого побуждения зрения, а только ночью, под защитной завесой тьмы. Ночной отдых, более того, послужит восстановлению истощенных нервов и восполнению израсходованных секретов. Менее желательно совокупление утром, при пробуждении ото сна, поскольку сразу после этого должны быть предприняты труды дня. Только частично импотентные мужчины, которые просыпаются с эрегированным пенисом, стремятся без промедления воспользоваться этой благоприятной возможностью, помня французскую пословицу: «On aime quand on peut, et non pas quand on veut» (Любят, когда могут, а не когда хотят).

Французский обычай, в соответствии с которым супружеская пара спит вместе в двуспальной кровати, нежелателен по нескольким гигиеническим соображениям, и, в первую очередь, по той причине, что эта постоянная ночная близость, вероятно, приведет к привычке предаваться чрезмерно частым актам совокупления. Самый лучший и самый любящий из мужчин не имеет ни расположения, ни способности играть роль Ромео каждую ночь, и таким образом ценность и наслаждение супружескими обязанностями становятся меньшими. Выполнение его желаний не должно быть сделано столь легким для мужа; он всегда должен казаться любовником, тем, кто ищет благосклонности женщины, потому что он тоскует по ней; он не должен быть хозяином, требующим беспрекословного права. По этой причине для супружеской пары желательны раздельные кровати, а по возможности — даже раздельные спальни.

Среди древних Ликург, спартанский законодатель, рассматривал материнство как главный атрибут женщины и считал половой импульс лишь средством, с помощью которого здоровые граждане предоставлялись государству. В соответствии с этим взглядом святость брака нарушалась, и каждый сильный, красивый и доблестный спартанец имел право просить о привилегии совокупления с женой другого, чтобы обогатить семью того другого своим семенем. Пожилые, импотентные мужчины приводили хорошо сложенных молодых людей в объятия своих собственных жен. Девушки, как и молодые люди, проходили курс гимнастических упражнений, чтобы закалить свои тела и подготовить их к вынашиванию сильных и здоровых детей. Ни один мужчина не мог жениться до достижения тридцатилетнего возраста, ни одна женщина — до достижения двадцатилетнего возраста. Девушки, созревшие для брака, собирались в темном месте, и там молодые люди выбирали своих невест, как мог распорядиться случай. Молодым людям разрешалось посещать своих жен только ночью и тайно, чтобы сила полового импульса могла быть увеличена и поддержана.

Среди спартанцев случалось довольно часто, что мужчина, чья жена оставалась бездетной и который считал себя виноватым в этом деле, умолял одного из своих соотечественников или даже иностранца прийти ему на помощь. Одним из законов Солона было постановлено, чтобы предотвратить пренебрежение мужчиной своими супружескими обязанностями, что он должен вступать в совокупление со своей женой не менее трех раз в месяц. Согласно другому закону Солона, афинская наследница могла призвать своего ближайшего родственника для удовлетворения своих половых желаний.

Самый резкий контраст этой спартанской простоте представляет необузданная распущенность, которая преобладала в Риме при Цезарях, когда единственным желанием женщин было половое наслаждение, в то время как материнство было состоянием, которого следовало избегать. До такой крайности это доходило, что римские дамы того времени предпочитали выходить замуж за евнухов, и, далее, как сообщает Плиний, гермафродиты были в большом спросе. Ювенал пишет: «Есть женщины, которые ценят бесплодные объятия низких евнухов; таким образом они могут обойтись без использования абортивных средств».

Гигиена брачной ночи заслуживает со стороны врача большего внимания, чем она до сих пор обычно получала. Он должен предупредить и просветить молодого мужа, чтобы грубость, с которой акт дефлорации склонен совершаться, была уменьшена, и, далее, чтобы ошибки в этой связи, возникающие из невежества и способные иметь серьезные последствия, были предотвращены. Хорошо известно, что разрывы девственной плевы и ее окружения, и даже серьезные травмы половых органов могут возникнуть в результате неумелых попыток проникновения. Врач будет увещевать мужа словами Мишле: «Помни в этот час, что ты враг, нежный, внимательный и мягкий враг!»

Молодая женщина, вступающая в брак, должна получить от своей матери наставление относительно всех половых процессов совокупления, наставление одновременно серьезное и полное. Благодаря такому просвещению молодая невеста будет избавлена от многих страданий, и будет предотвращено внезапное разочарование, которое могло бы серьезно повлиять на всю ее будущую жизнь; полное невежество, с другой стороны, может привести не только к ненужным психическим и физическим страданиям, но и к самым трагическим последствиям в брачную ночь. В одном известном мне случае молодая жена, которая до брака была совершенно невежественна в отношении природы физической любви, была настолько полностью подавлена в своих идеалах несколько энергичной процедурой жениха, как только он оказался наедине со своей женой, что она сбежала из своего нового дома тут же ночью, и никакими уговорами ее нельзя было убедить вернуться.

В тот решающий момент, когда девушка теряет свою девственность, она должна найти в своем муже не грубого человека, который насильственно овладевает ее телом, а избранного из всех, кому ее любовь не может ни в чем отказать.

«Деликатная предусмотрительность и сдержанность, — пишет Риббинг, — необходимы прежде всего в начале супружеской жизни. Молодая жена, приходящая в брачное ложе чистой девственницей, не готова, подобно своему мужу, к тому, что должно произойти. Во всех случаях она несколько боится нового опыта. Первый акт совокупления влечет для нее определенную долю боли, и эта боль не только физическая. * * * Более того, мы должны помнить, что вся перемена в ее образе жизни производит глубокое впечатление на ум женщины; время и покой необходимы, прежде чем она сможет найти себя дома в новой обстановке, прежде чем она сможет адаптировать к изменившимся обстоятельствам свои моральные и религиозные убеждения, и прежде чем она сможет «думать, что истинная любовь действует как простая скромность» (Ромео и Джульетта, III, 2.16). Нетерпеливые мужья из-за недостатка знаний и отсутствия внимания во время медового месяца часто разрушали счастье последующей супружеской жизни».

Случается часто, к сожалению, что жена имеет основания жаловаться на безрассудную манеру, в которой ее муж использовал или злоупотреблял своими половыми силами. Достаточно часто в брачную ночь мужчина действует с таким насилием в своем нападении на девственные репродуктивные органы своей новобрачной жены, что мы должны фактически говорить о нем как о насильнике невежественной и робкой девушки. Позже, когда стимул новизны проходит, муж часто совершает совокупление в манере, более рассчитанной на пробуждение половых желаний жены, но, стремясь к собственному господскому удовлетворению и получая его, он все еще склонен оставлять без внимания необходимость совершения совокупления таким образом, который даст полное удовлетворение также и его жене.

Свадебное путешествие также заслуживает рассмотрения с гигиенической точки зрения. Многое можно сказать в пользу такого путешествия, поскольку оно наделяет неизбежно несколько грубый первый акт совокупления аспектом романтики. Переезд в чужую страну, в странную обстановку избавит целомудренную девушку от многих стыда и досады. В путешествии, более того, молодая пара много времени проводит в компании друг друга, и процесс взаимной адаптации приятно благоприятствуется. И все же этот современный обычай совершать свадебное путешествие влечет за собой определенные серьезные недостатки. Молодая женщина покидает свой дом и своих ближайших родственников и в одно мгновение оказывается вовлеченной в волнение путешествия, волнение, склонное возрастать до степени болезненной тревоги. Усталость от железнодорожного путешествия, от блуждания по странным городам, от посещений музеев и картинных галерей склонны вызывать общую потерю нервного тонуса, а также местную гиперемию половых органов. В дополнение, ложная скромность и предписанные приготовления к путешествию могут привести к тому, что начало менструации будет проигнорировано, а от обычного отдыха в этот период откажутся. Еще больше, возможность возникновения зачатия и начала беременности обычно оставляется полностью без внимания. Многие приступы меноррагии, периметрита и эндометрита, многие выкидыши и многие случаи затяжного бесплодия зависят от гигиенических ошибок свадебного путешествия, и меньше, действительно, от злоупотреблений, возникающих из опьянения страстью, чем от усталости от чрезмерного путешествия как днем, так и ночью. Невеста, которая в день своей свадьбы была молодой, здоровой и полной жизненных сил, нередко возвращается из свадебного путешествия болезненной и ослабленной женщиной.

Что касается свадебных путешествий в отношении причин возникновения хронического метрита, Сканцони выразил авторитетное мнение. «После многих недель неудовлетворенного полового желания молодая супружеская пара, теперь свободная от всякого сдерживания, предается радостям любви; сильное половое возбуждение вызывает большое стимулирование и гиперемию женских половых органов; в дополнение, вредные влияния путешествия дают о себе знать, а также совершаются гигиенические неблагоразумия, зависящие от скромности молодой жены; поэтому нисколько не приходится удивляться, что, покинув дом совершенно здоровой женщиной, она возвращается из своего свадебного путешествия с зародышами болезни, от которой она никогда полностью не выздоравливает и которая является источником бесконечных страданий, и, в частности, бесплодного брака».

Половая гигиена требует определенной умеренности в наслаждении физической любовью, а также определенного постоянства, такого, какое можно ожидать в счастливом браке.

Невозможно установить общее правило в отношении частоты полового акта, несмотря на серьезность, с которой религиозные фанатики, врачи и учителя морали во все века пытались определить, как часто мужчине подобает сожительствовать со своей женой. Правила, которые были предписаны различными авторитетами, имели в виду, по большей части, защиту жены от чрезмерных требований со стороны ее мужа; иногда, однако, путем установления минимального периода, определенная доля полового удовлетворения обеспечивалась жене; наконец, также, рождение здорового потомства должно было быть принято во внимание. Риббинг, однако, справедливо замечает: «Половой акт является результатом естественного импульса, и тот, чьи чувства не повреждены и кто научился, в то же время, среди шума своих ощущений, сохранять должное внимание к своей жене — такой человек не подвергается опасности совершить какую-либо ошибку. В противовес мнению многих, я считаю совершенно правильным и разумным, чтобы муж и жена вступали в совокупление всякий раз, когда физически и психически побуждаемы к этому акту. Также я не вижу причины, почему в течение первого периода, в который они способны наслаждаться без перерыва удовольствиями полового акта, они должны, в соответствии с любой теорией, налагать на себя большие ограничения, чем те, которые требуются заботой об их физическом и психическом здоровье. Пробным камнем супружеской гигиены является то, что на следующий день после совокупления и муж, и жена должны чувствовать себя совершенно свежими, бодрыми и живыми, как телом, так и духом — даже более, возможно, чем в другие дни. В отсутствие таких чувств мы можем быть уверены в возникновении половых эксцессов». Тот же автор цитирует высказывание Помероя: «Мы можем пить нектар так свободно, как хотим — природа сама смешивает напиток и подносит кубок к нашим губам; если, однако, мы пьем слишком много, она сначала разбавляет напиток водой, позже добавляет желчь и, в конечном счете, возможно, смертельный яд».

Род занятий, профессия, а также состояние питания и физическая конституция супругов имеют важное значение для определения частоты половых актов, допустимых без ущерба для здоровья. Правила еврейского Талмуда уже учитывают эти обстоятельства, предписывая, чтобы молодые и сильные мужчины, не занятые регулярным трудом, вступали в половую связь с женами ежедневно; физические работники, напротив, — лишь раз в неделю; наконец, лица умственного труда или те, чья работа крайне утомительна, должны соблюдать интервал в один месяц или более между половыми актами. Актон также предписывает, что в случае лиц умственного труда и тех физических работников, чей труд является изнурительным, половые сношения не должны происходить чаще одного раза в неделю или десять дней.

Супруги должны понимать, как проявлять определенную сдержанность в вопросах супружеских сношений, не доходя, однако, до того, чтобы по совершенно пустяковым поводам отказывать мужу в близости с женой. В этом отношении также оказали влияние мнения, которые недавно стали преобладать относительно прав женщин. У. Актон описывает случай, наблюдавшийся в его практике, когда жена отказывалась позволить мужу иметь право голоса в определении того, когда и как часто должны происходить сношения; она без колебаний утверждала, что, поскольку именно ей приходится нести последствия половой связи, она имеет полное право отказывать мужу в близости всякий раз, когда сочтет нужным.

Опасности для половой жизни женщины, связанные с современным движением за права женщин, уже видны в изменениях, которые эмансипация женщин в Северной Америке произвела в функциях женщины как жены и матери. В той части света было сделано все возможное, «чтобы превратить» (цитируя слова одного блестящего журналиста) «куклу в независимую личность, чтобы дать беспомощной женщине возможность самой зарабатывать на жизнь, и результат этих усилий оказался весьма поразительным». Американская женщина получила право вступать в любую профессию и заниматься любым видом деятельности, которые до сих пор были зарезервированы для мужчин; она врач, юрист, торговец, профессор; ее будуар стал кабинетом, часто соединенным с фондовой биржей частным телеграфом. Юридически она теперь также обладает теми же правами, что и мужчина; во многих штатах она имеет как избирательное право, так и право входить в палату представителей; она полностью эмансипировала себя от своего прежнего состояния опеки и может самыми пронзительными тонами взывать к небесам: «Я свободна, я независима, я эмансипирована, я — это я!». И заметьте, как результат всех этих попыток превращения женщины в мужчину, что и в вопросе брака она ведет себя так, как будто она больше не женщина. Американская женщина больше не выходит замуж; возможно, действительно, потому, что у нее больше нет такой способности. Столь долго и столь усердно она предавалась мужским занятиям, что ее внутренняя женская природа, возможно, также претерпела трансформацию, так что она стала подвержена своего рода нейтральному отсутствию желания. Несомненно, желание вступить в брак у этой современной «эмансипированной» женщины исчезло самым тревожным образом, наблюдается заметное падение рождаемости, и коренному (белому) населению фактически грозит исчезновение.

Жена поступает мудро, и не только по гигиеническим соображениям, когда не всегда сразу и безоговорочно соглашается на требование мужа повторить половой акт. Ее скромная сдержанность усиливает ее привлекательность в глазах влюбленного мужа. Так, Шекспир заставляет Постума воскликнуть («Цимбелин», акт II, сц. 5, ст. 9):

“Me of my lawful pleasure she restrained

And prey’d me oft forbearance; did it with

A pudency so rosy the sweet view on’t

Might well have warmed Old Saturn.”

Особенно оправдан такой отказ, когда половой акт уже был совершен один или два раза, или когда употребление алкогольных напитков сделало мужа чрезмерно похотливым. С другой стороны, отказ в половой близости, когда того требует муж, никогда не должен зависеть от беспочвенного женского каприза или от столь часто провозглашаемых ныне «прав женщин».

Опыт давно установил как факт, что чрезмерно частое удовлетворение полового влечения влечет за собой серьезные последствия для здоровья индивида. А в случае с женой эти последствия могут быть особенно катастрофическими, когда половые сношения безрассудно практикуются во время менструации, на всех стадиях беременности и даже в послеродовом периоде. «Невоздержанность во время менструации ведет к серьезным нарушениям кровообращения и их последствиям; во время беременности она может вызвать выкидыш; в послеродовом периоде — к застоям и воспалениям. Если в результате полового акта в послеродовой период наступит зачатие (а это может случиться очень скоро после родов), то вероятны аборт и еще более серьезные последствия. Половые сношения во время лактации вызывают преждевременное возобновление менструальных выделений и препятствуют постепенному возвращению репродуктивного аппарата к состоянию, в котором он был до беременности (процесс инволюции); более того, секреция молока уменьшается или даже полностью подавляется». В таких выражениях Гегар описывает последствия преждевременного возобновления супружеских сношений, придерживаясь, возможно, несколько крайних взглядов на этот вопрос.

Тем не менее этот автор, несомненно, прав, заявляя, что одним из главных недостатков для женщины чрезмерно частых половых сношений является слишком частое наступление беременности. Поразительно наблюдать, какое количество доношенных родов и выкидышей переживает женщина за сравнительно короткий период времени, что слишком часто встречается среди рабочих классов и особенно среди фабричных работниц. «Если мы предположим, что обычная смертность в родах составляет 6 на тысячу, то женщина, которая в течение 15 лет рожает (в срок или преждевременно) 16 раз, подвергается риску смерти, выражаемому соотношением 6 × 16 = 96 на тысячу; то есть, в среднем, из 1000 женщин, которые беременеют так часто, почти 1 из 10 умрет в родах».

Молодые люди, ранее страдавшие гонореей и желающие вступить в брак, должны, если не хотят причинить невыразимые страдания, пройти точное и тщательное обследование; врач должен не только поинтересоваться наличием определенных симптомов, таких как жжение при мочеиспускании, склеивание губ наружного отверстия уретры, «трипперные нити» в моче и т. д., но и в течение значительного периода времени должны проводиться повторные микроскопические исследования мочи, а нити, если они присутствуют, должны быть исследованы на наличие гонококков. Врач также должен определить, остались ли какие-либо следы эпидидимита и не было ли ухудшено качество спермы перенесенной гонореей. К сожалению, в нашей власти пока нет возможности абсолютно запретить вступление в брак мужчине, проявляющему все симптомы хронической гонореи; но долг врача — объяснить такому человеку преобладающие в настоящее время научные взгляды на этот вопрос, чтобы предоставить ему основания для принятия решения.

Невозможно при обсуждении гигиены супружеской жизни хранить молчание относительно чрезвычайно насущного вопроса об использовании мер по предотвращению зачатия, ибо в последние годы их применение стало необычайно распространенным, главным образом, конечно, в высших и средних классах общества, но в некоторой степени и среди рабочего населения. Хотя мы посвящаем этой теме специальную главу, мы должны здесь высказать мнение, что, за исключением определенных случаев, в которых их применение может быть оправдано тщательно взвешенными и хорошо обоснованными медицинскими показаниями, использование любых механических или химических средств для предотвращения зачатия должно быть осуждено как вредное для здоровья. Жена, желающая сохранить свою душевную чистоту и моральное целомудрие, что в браке не только возможно, но и весьма желательно, не должна много заботиться о технике половой жизни, но должна отдаваться половому наслаждению только в результате нежного и непосредственного телесного и душевного желания. Не только по соображениям национальной экономики, касающимся средств обеспечения семьи, но и по обоснованным личным причинам, касающимся здоровья жены, последнюю необходимо избавить от чрезмерно быстрой смены беременностей и родов. И это должно быть достигнуто путем определенной степени воздержания и соблюдения длительных периодов полового покоя.

Для сохранения здоровья женщины в период расцвета ее половой деятельности важным требованием является тщательная общая гигиена. Жилище должно быть сухим и просторным; прежде всего спальня не должна быть слишком маленькой, ни сырой, ни темной, и она должна хорошо проветриваться. Занятия жены должны быть организованы так, чтобы обеспечить подходящее чередование деятельности и отдыха, и ночной работы должно быть как можно меньше. Некоторые занятия особенно сильно способствуют возникновению болезней, свойственных женщинам, главным образом по той причине, что они не позволяют соблюдать необходимый покой во время менструации. Так, прачки, вокалистки и работницы на швейных машинах страдают с особой частотой от заболеваний половых органов.

Большая осторожность при очищении половых органов является обязательной в случае женщин; вульву и ее окружение следует часто и тщательно мыть; полезно также периодическое вагинальное спринцевание. Что касается последней меры, однако, мы должны указать, что можно ошибиться как из-за избытка, так и из-за недостатка, и что ежедневный вагинальный душ ни в коем случае нельзя рассматривать как необходимую часть гигиены репродуктивных органов. Ибо недавние исследования показали, с одной стороны, что влагалище представляет собой естественный механизм для уничтожения патогенных организмов, а с другой стороны, что полную дезинфекцию влагалища осуществить крайне трудно. Воспаления вульвы, которые довольно часты вследствие чрезмерного потоотделения и избыточных выделений из полового канала, требуют тщательного очищения водой с мылом и использования мягкой щетки. Добавление в воду лизола (в пропорции от ¼ до ½ процента) является полезным. Общая ванна или местная сидячая ванна с умеренно теплой водой (35°–37° C) могут быть рекомендованы как из соображений красоты, так и здоровья, и их следует принимать не реже одного раза в неделю.

Регулярное использование теплых сидячих ванн является ценнейшей гигиенической мерой для предотвращения различных общих или местных расстройств, возникающих вследствие усиленного притока крови к половым органам. Эти местные ванны лучше всего принимать при температуре 35° C, и они должны длиться двадцать минут; их следует принимать непосредственно перед сном, и, сидя в ванне, кожу живота и нижней части спины следует растирать рукой, надетой в массажную перчатку. Купающийся, выходя из ванны, должен сразу лечь в постель и вытереться под одеялом, растирая кожу докрасна. Такие сидячие ванны служат также для поддержания чистоты наружных половых органов и защиты от инфекции. Для вагинального спринцевания следует использовать воду, стерилизованную кипячением, и там, где присутствует какой-либо катар слизистой оболочки влагалища, можно с пользой добавить немного квасцов, перманганата калия или борной кислоты; давление воды при вагинальном спринцевании никогда не должно быть высоким, резервуар ирригатора должен быть поднят не более чем на двадцать дюймов над выходом наконечника; как правило, вода должна быть теплой; пациентка должна находиться в лежачем положении. Резервуар ирригатора и внутривагинальный наконечник наиболее удобно изготавливать из стекла для обеспечения чистоты; наконечник не следует вводить слишком глубоко, двух дюймов вполне достаточно. После использования душа женщина должна оставаться в лежачем положении десять или пятнадцать минут.

В дополнение к гигиеническому применению таких полных ванн и местных ванн, ряд минеральных ванн имеет важное терапевтическое применение при заболеваниях женских половых органов, причем традиционная ценность таких ванн была научно подтверждена современной наукой бальнеотерапией. С помощью подходящим образом подобранных ванн с минеральной водой можно оказать мощное производное воздействие на кожу, и таким образом можно благотворно повлиять на пораженные репродуктивные органы. Далее, при острых воспалительных состояниях или гиперемии матки или ее придатков эти ванны оказывают противовоспалительное действие; с другой стороны, когда образовались внутритазовые экссудаты, ванны способствуют рассасыванию этих воспалительных продуктов; опять же, при застойных состояниях женских половых органов, сопровождающихся расслаблением, утолщением и гиперсекрецией слизистой оболочки половых путей, ванны оказывают вяжущее и тонизирующее действие на ткани; наконец, они оказывают благоприятное влияние на иннервацию и питание не только репродуктивного аппарата, но и всего организма. Легко понять, почему женщины в период менакмэ являются частыми посетительницами курортов.

В этот период жизни, и особенно у женщин, ведущих роскошную «светскую» жизнь, мысли сильно направлены в сексуальную сторону; чтобы избежать этого и предотвратить все более и более частые нарушения супружеской верности, лучшими средствами являются практика энергичных физических упражнений и активная занятость, либо домашними делами, либо интеллектуальными занятиями. Холодные обтирания тела или холодные полные ванны также окажутся отличной мерой для предотвращения половой невоздержанности. В таких случаях также следует ограничить диету, избегать крепкой и стимулирующей пищи, употреблять мало мясных блюд, в то время как зеленые овощи, а также сырые и вареные фрукты следует потреблять в изобилии; в то же время все алкогольные напитки должны быть строго запрещены. Более того, следует позаботиться о том, чтобы в течение ночи не было чрезмерной физической стимуляции вследствие слишком теплой и мягкой постели; волосяные матрасы предпочтительнее пуховых перин, с легкими пуховыми одеялами в качестве покрытия. Наконец, воображению не должно предлагаться никакой стимуляции эротического характера, и по этой причине следует избегать двусмысленной литературы и сладострастных драматических представлений. Благодаря достаточной занятости, регулярной, интересной и требующей значительных затрат физической энергии, женщина может в значительной степени избежать неудобств и страданий, связанных с полным или частичным отсутствием удовлетворения полового влечения.

Нельзя оспаривать, что определенное и умеренное количество полового удовлетворения необходимо для поддержания идеального физического здоровья женщины и что отсутствие этого удовлетворения или удовлетворение влечения ненормальным или неполным образом влечет за собой нарушение как психического, так и физического равновесия; но, с другой стороны, вредные последствия полового воздержания были сильно преувеличены многими авторами — как врачами, так и социальными экономистами. Вследствие того, что для культурной женщины половое удовлетворение возможно только в браке, в то время как социальные условия делают брак невозможным для многих женщин, остро нуждающихся в таком удовлетворении; в результате также современной и все более широко распространенной практики мужей совершать coitus interruptus, совершенно не считаясь с потребностью женщины в полном половом удовлетворении, — у женщин возникают многочисленные местные расстройства и нервные нарушения, причем истерия и даже безумие являются результатами отнюдь не редкими. Значение неудовлетворенного полового влечения в патогенезе нервных расстройств было установлено фон Крафт-Эбингом, который указывает, что у незамужних женщин безумие чаще всего встречается в возрасте от двадцати пяти до тридцати пяти лет, то есть в десятилетие, в которое одновременно исчезают юношеский расцвет и надежды на брак; тогда как у мужского пола наибольшая частота безумия приходится на возраст от тридцати пяти до пятидесяти лет, период жизни, в который борьба за существование наиболее ожесточенна.

Гегар, с другой стороны, является твердым противником мнения, что благоприятное влияние брака переоценивается. Согласно этому автору, благоприятный эффект брака в отношении психических расстройств следует искать не в удовлетворении полового влечения, а в этических факторах брака. Статистика показывает, что даже в благоприятных обстоятельствах брака половое удовлетворение оказывает на женщин неблагоприятное влияние, поскольку доля страдающих психическими расстройствами выше среди замужних женщин, чем среди женатых мужчин. Изучение психических расстройств, которые у женщин особенно связаны с процессом воспроизводства (послеродовая мания), подтверждает это впечатление. Гегар настаивает, что он никогда не видел, чтобы нимфомания возникала у женщин вследствие насильственного подавления полового влечения; но что он нередко видел, как это расстройство возникало в результате неестественных эксцессов или длительного полового раздражения, особенно у наследственно предрасположенных лиц. Такое неестественное стимулирование женщины нередко практикуется мужчиной — любовником и даже мужем — может быть, потому, что он сам получает удовольствие от таких извращенных практик и желает получить половое удовлетворение без риска оплодотворения, или потому, что он сам неспособен к нормальному полному половому акту. Гегар далее придерживается мнения, что в возникновении истерии, а также хлороза подавление полового влечения играет совершенно второстепенную роль. И он считает чистой басней веру в то, что воздержание у женщин может привести к образованию опухолей молочной железы, матки или яичников. Он скорее склонился бы к противоположному мнению; репродуктивный процесс в этом отношении является для женского пола явно невыгодным. Неблагоприятное влияние репродуктивного процесса наиболее ясно проявляется в случае карциномы матки; большинство пациенток, страдающих этим заболеванием, либо замужем, либо овдовели, и многие из них родили большое количество детей. «Удовлетворение полового влечения и, в особенности, репродуктивный процесс вызывают у женщин образование и рост опухолей, вызывают многочисленные механические нарушения и открывают путь к инфекции различными патогенными организмами».

Гегар считает, что существует гигиеническое оправдание для ограничения количества детей, которых рожает женщина. Наиболее подходящий возраст для материнства, по его мнению, лежит в пределах от двадцати до сорока лет. Деторождение у женщин моложе или старше этого возраста влечет за собой слишком большую опасность как для матери, так и для ребенка. Между двумя последовательными родами должно пройти не менее двух с половиной лет; и эти цифры дают нам восемь как максимальный размер семьи. Если мы предположим, что продолжительность беременности составляет девять месяцев, а лактации — от девяти до двенадцати месяцев (или в случаях, когда мать не кормит своего ребенка сама, что такой же период должен быть посвящен тщательному надзору за кормилицей или методами искусственного вскармливания), мы не можем считать неразумным посвятить еще один период от шести до девяти месяцев полному восстановлению здоровья женщины. «Более того, женщина существует не только для того, чтобы в течение двух десятилетий своей жизни обслуживать процессы воспроизводства. И чтобы допустить, чтобы максимальное число детей было равно восьми, мы должны предположить, что женщина находится в идеальном здоровье и что она живет в идеально здоровой среде. Любая болезнь или немощь, которая делает обязанности по ведению домашнего хозяйства и воспитанию уже имеющихся детей чрезмерно трудными, указывает на необходимость дальнейшего ограничения деторождения. И если репродуктивная функция должна рационально контролироваться, мы должны прежде всего обращать внимание на возраст и здоровье родителей. Занятость, жилищные условия и общая среда также должны быть приняты во внимание. Правильный идеал, действительно, нетрудно обнаружить».

Гегар заключает, что строгая умеренность и даже абсолютное воздержание в половых вопросах часто и на длительные периоды времени являются насущным долгом. «Многочисленные и разнообразные бедствия, которые приносятся в мир необузданной и нерегулируемой половой страстью, могут быть предотвращены только просвещением, умеренностью и воздержанием. Если бы брак откладывался до достижения полной физической зрелости, у женщин до 20 лет, у мужчин до 25 лет, в то время как деторождение больше не предпринималось бы женщинами старше 40 лет или мужчинами старше 45–50 лет; если бы, опять же, между последовательными беременностями настаивали на достаточной паузе для восстановления сил женщины, и учитывались бы интеркуррентные заболевания и состояния слабости; и если бы, наконец, болезненные индивиды, те, кто наследственно предрасположен к болезням, и те, кто каким-либо образом ниже нормы либо умственно, либо физически, более чем прежде удерживались бы от вступления в брак; тогда рост населения, который в Германии, несомненно, слишком быстр, был бы в некоторой степени сдержан. Однако тщательное регулирование репродуктивного процесса не будет достигнуто без принятия метода отбора, слишком строгого для современных представлений; и для дальнейшего прогресса мы должны тем временем полагаться на умеренность и воздержание». Что касается современного требования «права на любовь», тот же опытный гинеколог пишет: «Кто проповедует человечеству доктрину, что «человек грешит против своей собственной личности, если пренебрегает упражнением каждого члена, которым он обладает, и если отказывает себе в удовлетворении каждого естественного влечения», или доктрину, что «долг каждого человека — удовлетворять все свои естественные влечения, поскольку они наиболее тесно связаны с его личностью — являются, по сути, самой его личностью»; такой проповедник вредит своему роду. Такие права и такие обязанности химеричны хотя бы по той причине, что для полового удовлетворения необходимы два человека, и иногда — хотя и не так часто, как хотелось бы — Ганс не находит свою Гретхен, без какого-либо ущерба для общества в целом».

Особенно важная глава в истории женщины в этот период жизни относится к диететике беременности и родов, а также к правилам, которые необходимо соблюдать для поддержания здоровья в это время и в связи с процессами беременности, родов, послеродовой инволюции матки и лактации. Эту тему, однако, сейчас нельзя рассматривать подробно, и для наших текущих целей достаточно указать, насколько важно как для матери, так и для ребенка, как для семьи, так и для общества, чтобы все более и более широко и повсеместно распространенная практика искусственного вскармливания младенцев была оставлена и чтобы произошел возврат к естественному методу, согласно которому каждая мать кормит своего ребенка сама. Преобладающий обычай стоит каждый год тысячам матерей их здоровья, а тысячам детей — их жизней.

Совокупление и зачатие.

Совокупление.

Воспроизводство вида осуществляется посредством акта совокупления со стороны мужской и женской особи, каждая из которых должна достичь полного полового развития. Во всей последовательности репродуктивных процессов именно совокупление является добровольным актом, все остальные процессы независимы от воли и даже от сознания.

Характерное отличие между человеком и низшими животными заключается в том, что у человеческого вида половое удовольствие и акт совокупления могут происходить в любое время года; и дальнейшее характерное отличие, возможно, можно найти в том факте, что у подавляющего большинства индивидов человеческого вида психический процесс «любви» играет определяющую роль. Вольтер указал, что одному человеку среди животных известны объятия и радость поцелуя.

Значение поцелуя изображено Грильпарцером в следующих стихах:

Auf die Hände küsst die Achtung,

Auf die Wangen Wohlgefallen,

Seelige Liebe auf den Mund.

Auf den Nacken das Verlangen;

Uberall sonsthin Raserei.[45]

В этом акте сопряжения между двумя индивидами одного вида, дифференцированными друг от друга характеристиками пола, активная, провоцирующая роль отведена мужчине, пассивная, восприимчивая роль — женщине. Скромная и застенчивая сдержанность, характерная как для девушки, так и для жены, способствует усилению полового возбуждения у противоположного пола, и это не только у мужчины чисто чувственного характера, чье тщеславие стимулируется тем, что он является избранным среди многих — обстоятельство, которое, ввиду большой зависимости полового акта от психических процессов и воображаемых влияний, отнюдь не лишено важности. Застенчивая сдержанность женщины должна быть преодолена с помощью нежной стратегии, прежде чем она будет готова даровать окончательное обладание своим телом; и акт совокупления образует в то же время завершение физических и душевных стремлений любовника и начало нового существа. Таким образом, существует физиологическое обоснование совета, данного знаменитым хирургом Амбруазом Паре, что мужчина перед завершением полового акта должен использовать некоторые из нежных и чувственно стимулирующих манипуляций ранних стадий ухаживания, ибо, пишет он, «aucunes femmes ne sont pas si promptes à ce jeu que les hommes».

Потенция к сношению половозрелого мужчины, его способность к введению эрегированного пениса во время акта совокупления зависит от того факта, что половое возбуждение дает достаточный стимул, который, воздействуя на центр эрекции (и предполагая, что центр и его афферентные и эфферентные пути нормальны), приводит к усиленному притоку артериальной крови к пенису и уменьшенному оттоку через вены этого органа, и, следовательно, к его эрекции. Головной мозг — это орган, в котором находится ощущение полового влечения, полового возбуждения; с этим высшим центром соединен посредством межцентральных нервных путей низший, механический, рефлекторный центр, расположенный в поясничном утолщении спинного мозга и управляющий выполнением акта совокупления; более того, вероятно, что нервные волокна идут от спинного мозга непосредственно к кровеносным сосудам эректильной ткани, посредством которых калибр этих сосудов может быть уменьшен или их растяжимость ограничена. Отношение эректорных нервов (nervi erigentes) к пенису многими физиологами сравнивается с отношением блуждающего нерва к сердцу. В состоянии покоя малые артерии пениса и, возможно, также пещеристые пространства этого органа находятся в состоянии среднего сокращения, так что они оказывают значительное сопротивление прохождению кровотока. Когда теперь nervi erigentes возбуждаются к деятельности, доселе тонически сокращенные сосуды пениса претерпевают, согласно только что упомянутой школе физиологов, расслабление, так что они расширяются под давлением крови внутри своих стенок, и, поскольку прежнее сопротивление потоку теперь устранено, кровь свободно изливается в пещеристые пространства пениса и раздувает их до предела. Таким образом осуществляется эрекция, делающая возможным введение пениса в половой проход женщины; с кульминацией полового акта сперма эякулируется, причем мышцы простаты и перепончатой части уретры вместе с седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцами действуют сильно и одновременно.

Благодаря сокращению только что описанного мышечного аппарата пенис сдавливается в области лобкового симфиза, и это дополнительно затрудняет отток крови из пещеристых тел, увеличивая интенсивность состояния эрекции пениса. Если расслабление пещеристых тел, зависящее от стимуляции nervi erigentes, будет неполным, невозможно, чтобы достаточное количество крови прошло в пещеристые пространства, чтобы оказать значительное давление на эфферентные вены, и таким образом полная эрекция не наступает. Если, опять же, сокращение мышечного аппарата у корня пениса недостаточно энергично, полная эрекция также не наступает; орган становится лишь полуэрегированным или эрегированным на период, слишком короткий, чтобы позволить завершить сношение.

Поскольку, физиологически говоря, зачатие является целью, с которой осуществляется совокупление, эякуляцию спермы следует рассматривать как главную цель этого акта; теперь в нормальных условиях эякуляция происходит только тогда, когда пенис полностью эрегирован. С эрекцией пещеристых тел связано набухание семенного холмика, благодаря чему отверстия эякуляторных протоков направляются вперед к перепончатой части уретры, и в то же время обратный проход в мочевой пузырь перекрывается. Благодаря этому механизму уретра, которая обычно служит каналом для оттока мочи, становится на время исключительно подчиненной целям полового акта. То, что выход из мочевого пузыря перекрывается набухшим семенным холмиком, когда пенис эрегирован, показано знакомым фактом, что мужчина, чей пенис эрегирован, не может мочиться, хотя путь свободно открыт для эякуляции спермы.

Перед началом эякуляции уретральные железы уже начинают секретировать; и когда эрекция мощная и продолжительная, этот секрет часто появляется у отверстия уретры в виде капель прозрачной, несколько вязкой жидкости. Ульцман считает, что функция этого секрета, вероятно, заключается в том, чтобы увлажнить стенки уретры, по которым постоянно течет кислый секрет мочи, защитной щелочной жидкостью и, таким образом, подготовить канал для прохождения спермы. Аналогию можно найти в секреции цервикальных желез матки у женщины, ибо было обнаружено, что этот секрет усиливает активность движений сперматозоидов. Если теперь во время совокупления начинается момент эякуляции, мужчина испытывает в то же время чувство сладострастного удовольствия и ощущение мышечного спазма в области промежности, и это указывает на начинающееся опорожнение содержимого семенных пузырьков через эякуляторные протоки. Одновременно секрет простаты изливается в уретру. Сперма теперь постепенно выходит через узкие эякуляторные протоки, и, поскольку вследствие набухания семенного холмика она не может пройти назад к мочевому пузырю, она течет вперед и скапливается в луковице уретры, физиологическом углублении этой трубки. Как только значительное количество спермы скапливается в этом месте, так что луковица уретры становится растянутой, наступают рефлекторные сокращения луковично-губчатых мышц, посредством которых семенная жидкость выталкивается из отверстия уретры. В случаях, когда этот мышечный аппарат функционирует неправильно, как при паралитической форме импотенции, сперма во время эякуляции не выбрасывается сильной струей, а скорее течет медленно, как из вялой трубки, частично наполненной жидкостью, из отверстия уретры.

Мы обязаны Рубо классическим описанием явлений совокупления, и это описание приводится здесь. Оно гласит: «Как только пенис входит в преддверие влагалища, он прежде всего давит на головку клитора, которая подается и сгибается перед ним. После этой предварительной стимуляции двух главных центров половой чувствительности головка пениса скользит по внутренним поверхностям двух луковиц влагалища; шейка и тело пениса затем захватываются между выступающими поверхностями луковиц влагалища, но сама головка пениса, которая прошла дальше вперед, теперь находится в контакте с тонкой и нежной поверхностью слизистой оболочки влагалища, каковая оболочка сама, благодаря наличию эректильной ткани между ее слоями, теперь находится в эластичном, упругом состоянии. Эта эластичность, которая позволяет влагалищу адаптироваться к размеру пениса, увеличивает одновременно тургесценцию и чувствительность клитора, поскольку кровь, которая вытесняется из сосудов стенки влагалища, переходит оттуда к сосудам луковиц влагалища и клитора. С другой стороны, тургесценция и чувствительность самой головки пениса усиливаются сжатием этого органа вследствие все возрастающей наполненности сосудов слизистой оболочки влагалища и двух луковиц влагалища».

«В то же время клитор прижимается вниз передней частью мышцы-сжимателя, так что он приводится в контакт с дорсальной поверхностью головки и тела пениса; таким образом происходит взаимное трение между этими двумя органами, повторяющееся при каждом совокупном движении, совершаемом двумя сторонами акта, пока, наконец, сладострастное ощущение не поднимается до своей высшей интенсивности и не достигает кульминации в половом оргазме, отмеченном у мужчины эякуляцией семенной жидкости, а у женщины — аспирацией этой жидкости в зияющее наружное отверстие цервикального канала; настолько верно, действительно, это, что трудно дать картину одновременно точную и полную явлений, сопровождающих нормальный акт совокупления. В то время как у одного индивида чувство полового удовольствия составляет не более чем едва заметное щекотание, у другого это чувство достигает расцвета как умственного, так и физического экстаза».

«Между этими двумя крайностями мы встречаем бесчисленные состояния перехода. В случаях интенсивного экстаза проявляются различные патологические симптомы, такие как ускорение общего кровообращения и сильная пульсация артерий; венозная кровь, удерживаемая в крупных сосудах общими мышечными сокращениями, ведет к повышенному теплу тела; и далее, этот венозный застой, который еще более выражен в головном мозге вследствие сокращения шейных мышц и обратного сгибания шеи, может вызвать церебральную конгестию, во время которой сознание и все умственные проявления на мгновение приостанавливаются. Глаза, покрасневшие от инъекции конъюнктивы, становятся неподвижными, и выражение лица становится отсутствующим; веки закрываются окончательно, чтобы исключить свет. У некоторых дыхание становится тяжелым и затрудненным; но у других оно временно приостанавливается вследствие гортанного спазма, и воздух, после того как он некоторое время удерживался в легких, наконец насильственно выталкивается, и они произносят бессвязные и непонятные слова».

Импульсы, исходящие из перегруженных нервных центров, спутаны. Наблюдается неописуемое расстройство как движения, так и ощущения, конечности поражены судорожными подергиваниями и могут либо двигаться в различных направлениях, либо быть вытянутыми прямо и жестко; челюсти сжаты так, что зубы скрежещут друг о друга; и некоторые индивиды поражены эротическим бредом до такой степени, что они схватят, например, незащищенное плечо своего партнера по половому акту и укусят его до крови.

Следует период истощения, который тем интенсивнее, чем выше интенсивность предшествующего возбуждения. Внезапная усталость, общее чувство слабости и склонность ко сну, которые обычно поражают мужчину после акта сношения, отчасти должны быть приписаны потере спермы; ибо у женщины, какой бы энергичной ни была роль, которую она играла в половом акте, наблюдается лишь преходящая усталость, гораздо меньшая по степени, чем та, которая поражает мужчину, и позволяющая гораздо скорее повторить акт. «Triste est omne animal post coitum, praeter mulierem gallumque», — писал Гален, и эта аксиома по существу верна, по крайней мере, насколько это касается человеческого вида.

Был поднят вопрос, и многие серьезные исследователи посвятили много мыслей тому, испытывает ли в этот момент наиболее интенсивного полового удовлетворения мужчина или женщина. Как и в случае со всеми вопросами, данные для решения которых одновременно очень разнообразны и очень изменчивы, так и в этом случае были выдвинуты очень разные мнения. «На самом деле, — пишет Рубо, — когда мы принимаем во внимание все обстоятельства, которыми определяется интенсивность полового ощущения, можно вполне усомниться, возможно ли вообще найти априорное решение проблемы. Когда мы принимаем во внимание влияние, оказываемое темпераментом, конституцией и большим количеством условий, как общих, так и специальных, на половую чувствительность, мы не можем не убедиться, что эта проблема, вследствие всех сложных характеристик, которые она представляет, фактически неразрешима».

Что касается удовольствия, испытываемого в акте сношения, замечательное различие проводится Гутцайтом. Мужчина в каждом случае и с каждой женщиной испытывает полную степень удовольствия; и даже если с умственной точки зрения это удовольствие может быть усилено склонностью, влечением и взаимной любовью, с физической точки зрения нет никакой разницы между различными актами сношения, так что циничный старый римлянин был прав, когда писал: «Sublata lucerna nullum discrimen inter foeminas». Но в случае с женщиной все совсем иначе. Ее первый опыт половых отношений является очень болезненным, и эта боль предотвращает всякое наслаждение, пока она продолжается, как это происходит у многих женщин в течение одной, двух или даже четырех недель. И когда этот период прошел, не более двух женщин из каждых десяти испытывают удовольствие от полового сношения в его полной интенсивности. Из оставшихся восьми четверо действительно испытывают приятное ощущение во время трущих движений полового акта, но проходит много времени, прежде чем они испытывают ощущение, аналогичное по своей интенсивности тому, которое у мужчины сопровождает акт эякуляции. У некоторых женщин может пройти шесть месяцев после свадьбы, прежде чем будет испытан истинный половой оргазм, у других может пройти год или даже несколько лет; у значительного числа это не происходит до тех пор, пока они не родят нескольких детей. В результате многочисленных наблюдений по этому вопросу Гутцайт утверждает, что у женщин половое удовольствие испытывается только при сношении с мужчиной, который любим, или против которого, по крайней мере, не чувствуется отвращения; и что женщина не испытывает удовольствия при сношении с мужчиной, к которому она чувствует действительную неприязнь. Далее, он утверждает, что женщина, любящая другого мужчину и испытывающая удовольствие при сношении с ним, с другой стороны, не имеет сладострастных ощущений во время сношения со своим мужем, чьи объятия она допускает только из чувства долга. Таким образом, у мужчины сношение всегда приятно, в то время как у женщины удовольствие испытывается только тогда, когда выполнены определенные условия.

Контакт с мужскими половыми органами стимулирует у женщины чувствительные нервы вульвы, преддверия и влагалища; нервный стимул передается в кору головного мозга, где он дает начало ощущению полового удовольствия и вызывает, через посредство генитоспинального центра, ряд рефлекторных действий. Как чувствительные нервные окончания таких рефлекторных дуг, конечные разветвления срамного нерва седалищного сплетения играют наиболее важную роль; в клиторе эти нервы усеяны особым видом концевых луковиц, генитальными тельцами, открытыми В. Краузе; по своей структуре эти тельца кажутся удивительно приспособленными к тому, чтобы реагировать на самую малейшую стимуляцию, производя сладострастные ощущения и восприятия и давая начало различным рефлекторным проявлениям. Первая часть пути афферентных импульсов, посредством которых возбуждается половое удовольствие, образована дорсальными нервами клитора. Рефлекторные изменения, следующие за половым возбуждением, начинаются уже в преддверии, поскольку секрет желез Бартолина, которые сжимаются действием мышцы constrictor cunni, изгоняется во время coitus, причем секрет, вследствие расположения отверстий протоков Бартолина, проходит по наружным половым органам. Клитор становится эрегированным; кровь в луковицах преддверия, венозном сплетении, расположенном вокруг края преддверия вдоль границы между большими и малыми половыми губами, выдавливается в головку клитора, причем эрекция и чувствительность этой структуры пропорционально усиливаются. Действием мышц constrictor cunni и седалищно-пещеристой мышцы клитор, дистальная конечность которого согнута вниз под прямым углом, оттягивается вниз и прижимается к пенису.

У входа во влагалище находится мышца-сжиматель влагалища, действие которой усиливается мышечными волокнами, проходящими в среднем слое самого влагалища. Вероятно, что мышечная активность влагалища и матки облегчает вход спермы в полость матки.

Дорсальное положение лежа по праву считается наиболее правильным, физиологически говоря, положением, которое женщина должна принимать во время coitus. То, что с самых ранних времен и у самых разнообразных рас это положение было обычным, показывают многочисленные античные картины и статуи, а также отчеты тех, кто изучал обычаи диких рас. Различные другие положения, однако, иногда принимаются; так, Плосс и Бартельс сообщают, что среди суданцев coitus практикуется в вертикальном положении, когда мужчина стоит позади женщины; что среди инуитов (эскимосов) акт выполняется способом, обычным среди четвероногих; что среди суахили на Занзибаре и среди аборигенов Камчатки принято боковое положение; и что среди австралийских чернокожих coitus обычно осуществляется в приседающем положении, обе стороны сидят на корточках. Те же авторы напоминают нам, что в старых календарях пятнадцатого, шестнадцатого, семнадцатого и восемнадцатого веков можно найти определенные команды и запреты для ведения супружеских сношений, и что для выполнения акта указаны счастливые и несчастливые дни соответственно. Эти рекомендации, по-видимому, являются пережитками древности, ибо в санскритском труде «Коккогам», под заголовком «Половое сношение согласно дням месяца», даны точные инструкции для правильного выполнения coitus.

В «Камасутре» (индийском ars amatoria, труде, лишь в последние дни ставшем доступным европейским читателям в переводе Р. Шмидта) несколько глав посвящены подробному описанию различных методов совокупления, и даны правила для плотского союза мужчины и жены. Но, как справедливо замечает индийский автор, «Правила ценны только для контроля умеренного желания; когда колесо страсти уже начало вращаться, предписывать курс больше нет никакой пользы». В этом труде перечислено шестьдесят четыре разновидности эротического наслаждения, и мы находим explicatio coitus secundum mensuram, tempus, naturam, de modis inter coitum procumbendi, de minis coitibus, de coitu inverso, de viri inter coitum consuetudinibus.

Иногда, чтобы coitus был эффективным, необходима какая-то иная позиция, чем естественная. Такая необходимость была признана даже теологами, которыми любое отклонение от природы в этом вопросе обычно рассматривалось как греховное. Например, в труде Крессона, De Rebus Venereis ad Usum Confessariorum, мы читаем: «Situs naturalis est ut mulier sit succuba et vir incubus, hic enim modus aptior est effusionis seminis virilis et receptioni in vas femineum ad prolem procreandum. Unde si coitus aliter fiat, nempe sedendo, stando, de latere, vel praepostere (more pecudum), vel si vir sit succubus et mulier incuba, innaturalis est.... Sed tamen minime peccant conjuges si ex justa causa situm mutent, nempe ob aegritudinem, vel viri pinquetudinem, vel ob periculum abortus; quandoque ait St. Thomas, sine peccato esse potest quando dispositio corporis alium modum non patitur».

В определенных патологических состояниях, например, для предотвращения бесплодия, может быть с пользой рекомендована ненормальная поза во время coitus, чтобы способствовать входу спермы в цервикальный канал и позволить сперме дольше оставаться во влагалище, прежде чем она вытечет. Старым и часто эффективным средством для этой цели является выполнение coitus с женщиной в коленно-локтевой позе. Чтобы способствовать входу спермы в более глубокую часть половых путей, Гегар и Кальтенбах рекомендуют, чтобы после coitus женщина некоторое время оставалась в коленно-локтевой позе, в то время как мужчина время от времени мягко надавливает на переднюю брюшную стенку, а затем резко ослабляет давление. — В Талмуде coitus считался бесплодным, если выполнялся, когда женщина находилась в вертикальном положении.

Каспер сообщает о случае женщины с тяжелым сколиозом, которая долго оставалась бесплодной и которая зачала (и впоследствии была счастливо разрешена от бремени) только после выполнения coitus в абдоминальном положении лежа.

Гене де Мюсси предлагает следующий, весьма характерный метод обеспечения оплодотворения, который также, безусловно, восходит к глубокой древности: «Sed haud illicitum mihi visum est, si post diversa tentamina diutius uxor infecunda manserit, ipsum maritum digitum post coitum in vaginam immittere, et ita receptum semen uteri osteo admovere. Et cum ostiolo uteri haeret, ut in pervium canalem spermatozoidum motibus faventibus, prodeat, sperare non absurdum». Эсташ сообщает о случае, жене врача, в котором этот маневр был эффективен для обеспечения зачатия.

Подобная процедура была применена с успехом Керером в случае ослабленной потенции со стороны мужчины, ведущей к преждевременной эякуляции. Во влагалище был введен спекулум, и через этот инструмент сперма, эякулированная вследствие полового возбуждения, была введена во влагалищный свод; наступило зачатие. Аналогичным образом А. Пейер рекомендовал в случае частичной импотенции, при которой требовались специальные манипуляции для вызова эякуляции, чтобы зачатию способствовали следующим образом: эрекция была достигнута обычным половым контактом, манипуляции, необходимые для производства эякуляции, были выполнены, и пенис был введен во влагалище за момент до того, как произошла эякуляция. Это было сделано с плодотворными результатами. Энглиш сообщает о случае гипоспадика, который, чтобы сделать coitus эффективным, использовал презерватив, в передней конечности которого он сделал отверстие. Таким образом он стал отцом троих детей.

У очень тучных мужчин с крайне выступающим животом для содействия зачатию можно рекомендовать половой акт с женой a parte posteriori; та же рекомендация может быть дана в случаях, когда сама жена крайне тучна. Говорят, что в Австралии среди туземцев половой акт обычно практикуется a posteriori; в Талмуде есть изречение о том, что половой акт, совершенный обычным образом, не приводит к зачатию детей столь же хороших, мудрых, талантливых и многообещающих, как те, чье зачатие является результатом полового акта a posteriori. Магомет же, напротив, провозглашает: «Жены ваши — нива ваша, приходите же на ниву вашу, как пожелаете».

В случаях ретрофлексии матки, при заметном наклоне влагалищной части шейки матки вперед, я рекомендовал мужу совершать половой акт с женой в положении сидя. В этом положении дно матки опускается вниз и вперед, в то время как влагалищная часть шейки матки поднимается вверх и назад.

В случаях ретроверсии матки с образованием углубления в заднем своде влагалища Пажо с целью временного восстановления матки в положение, благоприятствующее зачатию, рекомендует, чтобы пациентка в течение трех-четырех дней до полового акта удерживала каловые массы, питаясь при этом преимущественно яйцами и рисом и принимая каждый вечер небольшую пилюлю опия; в случаях антеверсии пациентка должна удерживать мочу в течение значительного времени — пять-шесть часов — перед половым актом; а в случаях латероверсии он рекомендует пациентке совершать половой акт, лежа на том боку, в сторону которого направлена влагалищная часть шейки матки.

Эдис рекомендует в случаях бесплодия, зависящего от смещения матки кзади, производить вправление органа, пока пациентка находится в коленно-грудном положении, и вводить пессарий; после чего половой акт должен быть совершен без изменения положения пациентки.

У человека по сравнению с низшими животными наблюдается заметное уменьшение частоты отдельных половых актов, уменьшение, зависящее от более высоких жизненных целей первого. Бурдах формулирует как физиологический закон, что частота половых сношений обратно пропорциональна продолжительности акта.

Среди всех цивилизованных народов половые сношения прекращаются во время менструации, поскольку у нормального мужчины существует отвращение к сношению с менструирующей женщиной.

Согласно закону Моисея, сношение с женщиной во время менструации и в течение семи дней после прекращения выделений было запрещено под страхом смерти. Талмуд далее предписывает, чтобы женщина принимала очистительную ванну через неделю после менструации. Более того, самим актом сношения и мужчина, и женщина становились нечистыми до вечера; и, согласно закону Моисея, оба должны были омыться после полового акта. В Коране также запрещено сношение во время менструации и до тех пор, пока женщина не очистится водой. Законы ислама требуют от мужчины, который женится на девственнице, чтобы он имел с ней сношение в течение первых семи ночей подряд; в то время как тот, кто женится на жене, уже не являющейся девственницей, должен посещать ее только в течение первых трех ночей подряд. Впоследствии, в супружеской жизни, магометанин должен иметь сношение с женой регулярно раз в неделю. Среди многих диких племен сношение с женщиной запрещено во время беременности, в послеродовом периоде и во время кормления грудью.

Первый половой акт труден и болезнен для девственницы. Порой разрыв девственной плевы происходит с большим трудом. Даже после этого проходит некоторое время, прежде чем при половом сношении начинает ощущаться подлинное удовольствие.

Для женщины половой акт вреден, если он совершается с чрезмерной частотой, или во время менструации, или без разбора на протяжении всей беременности, или в послеродовом периоде, или неполноценно, или неестественным образом, или, наконец, при совершении в неподходящей позе.

«Чрезмерно частое совершение полового акта, — пишет Гегар, — которое может иметь место как в супружеских, так и во внебрачных сношениях, приводит к анемии, нарушению питания, мышечной слабости, интеллектуальному и нервному истощению. Молодые и здоровые люди быстро восстанавливаются после кратковременных излишеств, что часто наблюдается у молодых супружеских пар. Болезненные же и пожилые люди гораздо сильнее страдают от половых излишеств и восстанавливаются после них медленно, если восстанавливаются вовсе. Длительные половые излишества в конечном итоге изнуряют даже самых сильных».

Сношение, совершенное силой или с девушкой незрелого возраста, квалифицируется как изнасилование — наказуемое преступление как в Германии, так и в Австрии. Преступление определяется как внебрачное сношение с женщиной моложе четырнадцати лет, с ее согласия или без него; либо внебрачное сношение с женщиной любого возраста против ее воли или лишенной способности к сопротивлению — либо путем применения физической силы, либо путем угроз, либо вследствие потери сознания. Что касается последнего пункта, закон рассматривает как изнасилование сношение с женщиной, неспособной сопротивляться из-за потери сознания, независимо от того, была ли эта потеря сознания вызвана прямыми действиями насильника или нет.

Для женщины половой акт, как физически, в своих естественных последствиях, так и психически, является одновременно более трудным и имеющим более длительные последствия, чем для мужчины. Писатель новой школы, который, по его собственному признанию, не имеет иного интереса, кроме изучения половой жизни, пишет о себе: «Я достаточно часто имел сношения с представителями другого пола, в нескольких случаях, правда, по чистому влечению; но во всех случаях цель и результат были одни и те же — как только я достигал своего, дело было закончено. Страсть, животный акт, истощение, обычно чувство отвращения; в лучшем случае мимолетное, но не приятное воспоминание; voilà tout». К женщинам такое описание, к счастью, применимо лишь в самых исключительных случаях.

С завершением полового акта произвольное и сознательное действие двух сторон заканчивается; последующие стадии процесса деторождения независимы как от сознания, так и от воли.

Когда совершено полное введение полового члена и происходит эякуляция, семя обычно откладывается у наружного зева матки или в непосредственной близости от этого отверстия. Во время акта эякуляции происходит перистальтическое сокращение влагалища, посредством которого семя у наружного зева матки подвергается умеренному давлению; сокращение и давление могут, возможно, сохраняться некоторое время после завершения полового акта. У кроликов в состоянии течки такие сокращения влагалища, посредством которых семя под давлением проталкивалось внутрь матки, наблюдались фактически.

Во время полового акта маточная мышца также активна. При сильном половом возбуждении матка опускается в таз, причем это движение вниз усиливается давлением на живот женщины. Наружный зев матки раскрывается, и отверстие, до того сплющенное, становится округлым. В то же время секрет цервикальных желез изгоняется, и небольшие количества семени всасываются в цервикальный канал. Plicae palmatae создают определенное препятствие для проникновения семени; но поверхность внутренней части канала становится гораздо более гладкой благодаря обильному выделению слизи цервикальными железами. Кроме того, представляется весьма вероятным, что во время возбуждения при половом акте устья фаллопиевых труб, обычно более или менее плотно закрытые, широко открываются, благодаря чему облегчается проникновение сперматозоидов.

Мышечные движения матки наблюдались Дж. Беком у женщины, страдающей выпадением матки. Во время полового возбуждения наружный зев матки быстро открывался и закрывался пять или шесть раз подряд, оставаясь в конце плотно закрытым. Далее, у сук в состоянии течки Баш и Гоффман наблюдали, как влагалищная часть шейки матки опускалась во влагалище, наружный зев матки открывался, слизь выдавливалась, а затем зев втягивался обратно.

Холь, Лицман и другие сообщали, что у женщин, наделенных большой нервной чувствительностью, трение влагалищной части шейки матки пальцем вызывает половое ощущение, сопровождающееся округлением наружного зева матки, опусканием матки и отвердением влагалищной части; последнее рассматривается Грейли Хьюиттом и Вернихом как необходимое сопровождение совокупления. Генле полагает, что отвердение и выпячивание влагалищной части шейки матки обусловлены изменением напряжения тонких сосудов этой структуры, имеющих исключительно толстую мышечную оболочку; Руже сравнивает этот механизм с тем, посредством которого происходит эрекция полового члена. Эти авторы считают, что половое возбуждение является обязательным для эрекции влагалищной части шейки матки.

Так, Холь пишет: «Многочисленные наблюдения показали, что у женщин, наделенных значительной степенью нервной чувствительности, и особенно у нерожавших, во время осмотра и при любом усилении раздражения происходит не только усиленное выделение влагалищной слизи, но также моментальное опускание матки и раскрытие наружного зева матки, так что это отверстие на мгновение приобретает вид открытого устья трубки». Лицман сообщает, что во время влагалищного осмотра молодой, крайне эретичной женщины матка внезапно приняла более вертикальное положение и опустилась ниже в таз; в то же время губы шейки матки стали равными по длине, наружный зев матки стал округлым, мягким и доступным для пальца; в то время как дыхание и голос указывали на возникновение интенсивного полового возбуждения. Руже предполагает, что тело и дно матки представляют собой эректильный орган, который, однако, обладает способностью к эрекции только в период овуляции; Хьюитт, с другой стороны, считает крайне вероятным, что эрекция может происходить в любое время во время полового акта, независимо от того, происходит овуляция или нет. А. Верних считает, основывая свои взгляды отчасти на личных наблюдениях, что эрекция нижнего сегмента матки происходит, подобно эрекции полового члена, всякий раз, когда испытывается умеренная степень полового возбуждения; у женщин, однако, он полагает, что эрекция редко бывает экстремальной и что она ослабевает вместе с другими симптомами полового возбуждения, а именно: приливом крови к лицу, влажностью и блеском глаз, своеобразным стонущим выдохом и т. д. В то время как во время овуляции эрекция является лишь необходимым сопутствующим фактором других менструальных процессов, во время полового акта эрекция не только происходит гораздо мощнее, но и является важным — возможно, самым важным — способствующим фактором в осуществлении оплодотворения.

Более невозможно принять взгляд ранних физиологов о том, что целью этой эрекции нижнего сегмента матки является «образование вместе с половым членом непрерывного канала между мужскими и женскими половыми органами». Контакт между головкой полового члена и наружным зевом матки, конечно, не является явлением крайне редким; но, с другой стороны, это отнюдь не постоянный и даже не частый случай полового акта. Именно эякуляции, прежде всего, способствует эрекция влагалищной части шейки матки. У женщины эякуляция происходит в момент наиболее интенсивного полового удовольствия и отмечается выделением из наружного зева матки умеренного количества слизистой жидкости со щелочной реакцией. В некоторых случаях, когда происходит хроническое выделение этой цервикальной слизи, она образует удлиненный сгусток нежного стекловидного желе, «слизистую нить» Кристеллера. Последний автор придерживается мнения, что сперматозоиды медленно, но активными движениями прокладывают себе путь вдоль этой нити в полость матки. Это предположение, однако, встречает возражение со стороны К. Майера и Мэриона Симса, которые указывают, что наблюдения Кристеллера в большинстве своем проводились на женщинах, не отличавшихся здоровьем, и что желатинозный секрет такого характера закупоривает отверстие цервикального канала и препятствует зачатию. Из эрекции влагалищной части шейки матки во время полового возбуждения и ее внезапного расслабления после совокупления Верних делает вывод о протекании процесса аспирации, посредством которого семя втягивается через цервикальный канал в полость матки; процесс, который наблюдался в действительности у вивисецированных животных. Говорят, что многим женщинам это ощущение процесса всасывания настолько хорошо знакомо, что на его основании, в сочетании с последующим почти полным отсутствием слизи и семенной жидкости во влагалище, они привыкли основывать уверенность в том, что зачатие произойдет. Говорят, что эта аспираторная активность со стороны матки может ощущаться во время полового акта и мужчиной (?). Гроэ предполагает, что волнообразное движение ресничек эпителия, выстилающего цервикальный канал, имеет значение в содействии продвижению сперматозоидов; может быть, вибрация ресничек оказывает двигательный стимул на сперматозоиды, может быть, постоянно повторяющийся удар ресничек служит для предотвращения постоянной агглютинации сперматозоидов в группы.

Согласно Симсу, аспираторное действие матки осуществляется следующим образом: путем сокращения мышцы, сжимающей влагалище, шейка матки прижимается вниз к головке полового члена, и этим давлением ее содержимое изгоняется; затем части расслабляются, матка внезапно возвращается в свое нормальное состояние, и таким образом семенная жидкость, которой наполнено влагалище, втягивается внутрь цервикального канала.

Эйхштадт также приписывает матке аспираторную силу, зависящую от полового акта и способную проталкивать внутрь матки семя, эякулированное в наружный зев матки. Изменения в матке, которые являются необходимыми предшественниками этой аспирации, а именно: наполнение кровью, благодаря чему сплющенная форма матки уступает место более округлой, а емкость органа увеличивается, происходят, по мнению этого автора, только тогда, когда во время полового акта женщина достигает апогея полового удовлетворения, посредством чего только и может быть вызвано вышеупомянутое изменение в матке. Э. Мартин и Хробак также обратили внимание на тот факт, что некоторое значение в этой связи должно быть придано факультативному увеличению размера наружного зева матки.

Лотт, своими исследованиями поведения шейки матки в связи с актом зачатия, приходит к выводу, что локомоторная способность сперматозоидов является главным фактором в осуществлении оплодотворяющего контакта между сперматозоидами и яйцеклеткой. Эта локомоторная способность может быть увеличена или уменьшена рядом условий, среди которых главными являются: активность шейки матки (реснитчатый эпителий); характер секретов; а также положение, форма и размер шейки матки. Таким образом, этот автор приходит к выводу, что роль, которую играет в зачатии нормальный цервикальный канал, является чисто пассивной, за единственным исключением активности реснитчатого эпителия — и влияние этого фактора должно рассматриваться как крайне сомнительное. То, что во время эякуляции наружное отверстие мужского мочеиспускательного канала и наружный зев матки находятся в тесном соприкосновении, отрицается Лоттом, который приводит в поддержку своих взглядов данные, полученные из сравнительных исследований на различных животных. У собаки конфигурация половых органов такова, что невозможно предположить, что какое-либо соприкосновение может иметь место; то же самое касается овцы; и еще более — кролика, который обладает двумя совершенно отдельными влагалищными частями, свободно выступающими во влагалище. У человека также характер стенок цервикального канала, где в нормальном состоянии plicae palmatae можно почти сказать, что сцепляются, разделенные лишь тонким слоем слизи, создает препятствие для проникновения эякулированного семени прямой силой самой эякуляции. Что касается независимых двигательных способностей сперматозоидов, исследования Лотта показали, что они не только могут преодолевать сильные капиллярные токи и могут преодолеть ширину покровного стекла (18 мм — около 3/4 дюйма) примерно за пять минут; но, кроме того, что они способны к миграции через мельчайшие промежутки (промежутки животной мембраны) при условии, что жидкость, которой увлажнена мембрана, благоприятна для их жизненной активности.

Керер, который в целом поддерживает взгляд, что modus coeundi и активная позиция со стороны женщины имеют важное влияние на наступление зачатия, предполагает, что происходят независимые сокращения шейки матки, посредством которых изгоняется нежная слизистая пробка, заполняющая цервикальный канал и создающая препятствие для прохождения сперматозоидов. Он полагает, что продолжительность акта сношения, механические отношения между половым членом и влагалищем, активность маточной мышцы, секреторная активность маточно-влагалищной слизистой оболочки во время акта и поза женщины post coitum — все это важные факторы в наступлении зачатия. Таким образом, он полагает, что если во время полового акта происходит сбой маточных сокращений, которые должны изгонять пробку цервикальной слизи, семя вытекает, не производя оплодотворения; если во время полового акта принимается неподходящая поза, женщина остается бесплодной, но может быть оплодотворена без труда при половом акте, совершенном надлежащим образом.

Хаусманн показал, что у одной и той же женщины и в сходных условиях сперматозоиды в одном случае будут обнаружены в цервикальном канале, а в другом случае не будут там обнаружены; и он далее показал, что у некоторых женщин мы не находим сперматозоидов в цервикальном канале в обстоятельствах, в которых у других женщин мы регулярно находим их в этом месте.

Как бы далеки мы ни были от полного знания условий, от которых зависит зачатие, по крайней мере, несомненно, что прохождение сперматозоидов через наружный зев матки является sine qua non оплодотворения. Действительно, казалось бы, мы должны принять как истинное предположение Мейерхофера, что оплодотворение возможно только в том случае, если семя сразу попадает в цервикальный канал, смешивается, то есть сразу со щелочной цервикальной слизью — если, конечно, половой акт не происходит во время менструального кровотечения, когда кровь нейтрализовала кислую реакцию во влагалище, или не происходит, когда какое-либо болезненное состояние привело к тому же результату. Теорию Иоганна Мюллера относительно поршневого действия полового члена во время полового акта, посредством которого семя фактически проталкивается через шейку матки, следует отвергнуть; столь же несостоятельно предположение Хольста, что во время полового акта семя эякулируется через расширенный цервикальный канал непосредственно в полость матки. По-видимому, однако, необходимым условием оплодотворения является то, чтобы семя было эякулировано в самый верхний сегмент влагалища, так чтобы жидкость пришла в фактический контакт с наружным зевом матки; может быть, тогда вступает в действие предполагаемая аспираторная сила матки, посредством которой семя всасывается в полость этого органа; может быть, с другой стороны, Бейгель прав в своей теории существования receptaculum seminis, образованного передней и задней губами шейки матки и самым верхним сегментом влагалища — в этом пространстве, предполагает он, часть семени удерживается в контакте с отверстием цервикального канала.

Также весьма вероятно, что во время полового акта активируется рефлекторный нервный механизм, посредством которого открываются маточные отверстия фаллопиевых труб, влагалищная часть шейки матки опускается во влагалище, наружный зев матки увеличивается, отверстие становится округлым там, где раньше оно было сплющенным, и, наконец, небольшие количества семени могут быть аспирированы в полость матки.

Я далее считаю важным для содействия зачатию, чтобы одновременно с изменениями, описанными выше, рефлекторная нервная стимуляция приводила к секреции цервикальными железами желатинозного материала, щелочного по реакции и, следовательно, приспособленного для увеличения локомоторных способностей сперматозоидов, так что последние, при содействии активности реснитчатого эпителия, выстилающего цервикальный канал, достигнут внутренней части полости матки, а оттуда пройдут дальше к фаллопиевым трубам. Значение желез в слизистой оболочке, выстилающей цервикальный канал, до сих пор недооценивалось в этой связи.

В то время как в первобытном состоянии человечества, среди диких племен в наши дни, как и среди наших собственных доисторических предков, нагота является правилом, так и сношение в этих обстоятельствах совершается совершенно без какого-либо регулирования законом или обычаем, по простому побуждению необузданной естественной страсти, и, более того, существует полная беспорядочность в половых отношениях; но цивилизация побудила человека наложить ограничения на половые сношения и ввела брак как священный институт. Среди некоторых первобытных народов, однако, среди которых жены являются общими для всех мужчин, тем не менее происходят временные спаривания, особенно когда женщина беременеет; прекращаясь, однако, в период кормления грудью. «Это происхождение брака, который развился из изнасилования и проституции, как закон развился из преступления» (Ломброзо). Этот автор делает интересное наблюдение, описывая полную свободу половых сношений, которая существует среди краснокожих индейцев Северной Америки, к тому эффекту, что «часто случаются времена всеобщей беспорядочности, как у животных в период гона, обычно в теплое время года, когда пищи в изобилии; трудно указать какое-либо различие между бурными оргиями бабуина и таковыми австралийских аборигенов, среди которых полы держатся отдельно в течение большей части года, чтобы смешаться подобно зверям в период гона во время сезона сбора ямса».

Пути цивилизации, от полной беспорядочности половых сношений до высокого идеала пожизненного моногамного союза, не были прямыми, но были отмечены различными отклонениями половых отношений: гетеризм, проституция, полиандрия, инцест, изнасилование, jus primae noctis и т. д. Антрополог способен проследить последовательные стадии развития института моногамного брака: общность жен внутри клана; свободная продажа жен и дочерей; предоставление мужчиной своей жены или наложницы для чести гостя; ритуальная проституция для чести богов и на многочисленных религиозных праздниках; эстетический и литературный гетеризм с предоставлением благосклонности согласно свободному влечению; общность жен среди всех мужчин одной семьи; право жены на пять или шесть мужей; право братьев на своих сестер; дефлорация девственниц жрецами в языческих храмах; временное обладание женой вождем общины до ее обладания постоянным мужем; дефлорация невесты бонзой перед ее браком; феодальное право средневекового сеньора на prima nox невесты своего вассала.

На низших ступенях цивилизации совокупление представляется столь естественным действием, что оно совершается публично совершенно без стыда. Так, Кук в своем первом путешествии описывает, как видел, что туземец вступил в половое сношение с девушкой одиннадцати лет на глазах у королевы, с которой Кук в то время имел аудиенцию; половой акт был, по словам Кука, излюбленной темой разговоров между полами. Геродот сообщает, что многие народы древности не имели уважения к уединению в половом сношении, но что, подобно низшим животным, они имели связь в любой компании. В Библии также записано, что половое сношение практиковалось публично: «И поставили Авессалому палатку на кровле, и вошел Авессалом к наложницам отца своего пред глазами всего Израиля» (II Царств, XVI, 22). Согласно Афинею, этруски на своих общественных пирах были столь же несдержанны. Плутарх сообщает, что среди спартанцев девушки и молодые люди ходили вместе обнаженными. Даже, действительно, после того, как чувство стыдливости начало развиваться, долгое время не делалось никакой тайны из акта сношения. В классической древности он очень часто был предметом живописного и пластического изображения. Даже в более недавние дни были художники, которые не колебались изображать половой акт: так, у нас есть «Венера с фавном» Карраччи; «Юпитер и Ио» Корреджо; «Леда и лебедь» Тинторетто; и подобные картины Луки Джордано, Рубенса, Тициана и Франческини.

Даже в первые века христианской эры секта адамитов практиковала сношения открыто при дневном свете, на том основании, что то, что было правильным в темноте, не могло быть неправильным при свете. То же самое сообщается о секте Тюрлюпенов во Франции в четырнадцатом веке. Мы не можем удержаться от того, чтобы не процитировать подробно из Ломброзо и Ферреро отрывок, относящийся к эволюции половых нравов в женском поле («Женщина как преступница и проститутка»): «На низших ступенях развития чувство стыдливости полностью отсутствует; безграничная свобода в половых сношениях является общим правилом; и даже там, где не преобладает система беспорядочности, брак скорее поощряет, чем препятствует проституции, особенно в странах, в которых мужья привыкли выставлять своих жен на продажу. Этот факт может быть поставлен в связь с хорошо известной похотливостью обезьян и других животных, стоящих высоко на лестнице, показывая, что половая возбудимость возрастает pari passu с интеллектом, так что человеку так же невозможно, как и обезьяне, удовлетворить свои половые потребности с одной самкой. В то время как среди обезьян один самец обладает рядом самок, мы находим в стадной жизни первобытного человека, что общность жен заняла место полигамии, институт которой, однако, вновь появляется на более высокой ступени культуры в пользу более могущественных мужских натур».

«Господству проституции как нормального института наследует период, в котором она сохраняется как разнообразно метаморфизированный пережиток: это может быть как обязанность жены отдавать свою особу любому другому мужчине той же семьи; или женщина может быть должна даровать свою благосклонность религиозному или политическому вождю, как в институте храмовой проституции, где жена должна отдавать себя, может быть, любому и в любое время, или, может быть, только определенным лицам и на установленных праздниках. Часто мы встречаем другое развитие проституции, обнаруживая, что в то время как жена должна оставаться целомудренной, незамужней женщине разрешается неограниченное сношение; или, опять же, жена в определенные установленные периоды может обходиться без верности своему мужу и возвращаться к первобытному состоянию беспорядочности. В некоторых случаях проституция сочетается с обязанностями гостеприимства, и брак, хотя и приближающийся к моногамному идеалу, должен терпеть вторжение гостя в супружеское ложе».

«В третий период проституция больше не занимает место традиционного пережитка, но является болезненным проявлением, ограниченным определенным классом общества. Но, преодолевая этот переход проституции от нормального к болезненному проявлению, мы имеем замечательный феномен эстетической проституции. Так, в Индии и в Японии приятный класс проституток практикует искусства пения и танца и образует привилегированную касту; подобным образом, в период наиболее процветающей греческой культуры ведущие люди того времени образовали социальный круг вокруг гетер, от которых они получали плодотворный стимул к интеллектуальной и политической деятельности. В этом отношении история повторилась в Италии в шестнадцатом веке. Как в классической Греции, так и в средневековой Италии эта эстетическая проституция раздувала пламя периода интенсивной духовной деятельности — ибо у индивидуумов, как и у рас, интеллектуальное оживление всегда сопровождается эротической возбудимостью».

Необузданная страсть первобытных рас человечества, принудительная любовь к красоте, которую испытывали древние греки, набухающий поток эротизма великой массы людей всех времен постепенно направляется в тихое русло супружеского ложа; и даже если моногамный брак неспособен полностью обеспечить все проявления половой страсти, все же, с медицинской точки зрения, мы должны утверждать, что брак является для женщин наиболее гигиеничным и наиболее подобающим средством удовлетворения полового влечения.

Зачатие.

Союз между яйцеклеткой и сперматозоидом, посредством которого осуществляется оплодотворение, по-видимому, происходит у человека, как правило, в наружной трети фаллопиевой трубы, ампула этой структуры (receptaculum seminis в терминологии Генле) служит для хранения семени в течение значительного периода; у низших животных обычное возникновение оплодотворения в этой области было установлено прямым наблюдением. Открытое устье трубы принимает зрелую яйцеклетку, направляемую туда из яичника соответствующими движениями яичниковых бахромок; эти движения наблюдались в активном протекании у морской свинки Хенсеном. Оказавшись внутри трубы, дальнейшее движение яйцеклетки осуществляется ресничками эпителиальной выстилки канала.

Гис сформулировал теорию, что у человека оплодотворение возможно только в самом верхнем сегменте трубы; предположение, которое достаточно вероятно, но не может рассматриваться как окончательно установленное. Аналогия, безусловно, существует среди низших подразделений животного царства, ибо Кост, Гис и Ольшлегер доказали, что яйцеклетка, которая проходит через фаллопиеву трубу, не будучи оплодотворенной, претерпевает заметные изменения. Далее, Кост показал на примере яйцеклетки домашней птицы, что она более не способна к оплодотворению после того, как прошла через верхний сегмент яйцевода. Другие авторитеты, однако, а именно Левенталь, Майрхофер и Видер, возражают против распространения этого правила на человека. Левенталь предполагает, что у женщины оплодотворение обычно происходит в полости матки, в стенку которой неоплодотворенная яйцеклетка уже внедрилась; и он подкрепляет свое утверждение тем, что сперматозоиды не обнаруживаются в фаллопиевых трубах или на поверхности яичников. Майрхофер и Видер указывают, что движение ресничек реснитчатого эпителия внутри матки направлено вверх, но в фаллопиевых трубах — вниз, в направлении матки.

Утверждение Левенталя было опровергнуто Бирчем и Хиршфельдом, которые у проститутки, умершей во время полового акта, обнаружили через пятнадцать часов после смерти живые сперматозоиды в фаллопиевых трубах. С другой стороны, более недавние исследования, например, Гофмейера, Мандля и Бонна, подтвердили данные, приведенные выше относительно направления ресничного движения внутри половых путей. Более того, О. Беккер показал, что реснитчатый эпителий труб распространяется на бахромки и даже на прилегающий плоский эпителий брюшины; и он полагает, что ресничное движение этой области поддерживает постоянный ток, целью которого является сметание яйцеклетки в устье трубы, а оттуда вниз к матке. Лоде привел положительные экспериментальные доказательства возникновения такого движения перемещения.

Общий результат анатомического исследования заключается в том, что соединение яйцеклетки со сперматозоидом происходит в ампуле фаллопиевой трубы; но установлено, что оплодотворение может также происходить ниже по трубам, или в полости матки, или даже на поверхности яичника, т. е. в брюшной полости.

Оплодотворение зрелой яйцеклетки — созревание которой произошло внутри яичникового фолликула до его разрыва — как показали многочисленные исследования на яйцеклетках других животных, состоит в слиянии мужского и женского ядерного вещества; и представляется, что из огромного числа сперматозоидов, оцениваемого Лоде в 226 миллионов при одной эякуляции, которые проникают в женский половой путь, лишь один проникает в яйцеклетку. К головке этого сперматозоида от поверхности яйцеклетки тянется отросток, сначала плоский, но становящийся все более и более заметным, пока он не окружает головку и не сливается с ней. Подвижный хвост сперматозоида исчезает, в то время как головка, которая теперь прошла через желточную оболочку и вошла в яйцеклетку, принимает вид ядра и называется мужским пронуклеусом. Исходное ядро яйцеклетки предварительно подготовилось к оплодотворению путем выталкивания через желточную оболочку частей своего вещества (известных как полярные тельца) и теперь составляет женский пронуклеус. К последнему, расположенному где-то около центра клетки, продолжает двигаться мужской пронуклеус, при этом желточные гранулы располагаются вокруг него радиальными линиями, образуя звездообразную фигуру. Придя в контакт, два пронуклеуса полностью сливаются, образуя новое ядро, ядро теперь оплодотворенной яйцеклетки. Результатом оплодотворения является образование первой сферы дробления, из которой путем дальнейшего деления формируется новый индивид. Таким образом осуществляется то, что Гиппократ описывает словами: «Семя, которым обладают и мужчина, и женщина, стекается со всех частей тела; плод образуется путем смешения двух семян».

Рис. 55A. — Первая стадия. Рис. 55B. — Вторая стадия. Проникновение сперматозоида в яйцеклетку Ascaris megalocephala. По препаратам М. Нуссбаума. (Изображена только половина яйцеклеток.)

Рис. 56. — Яйцеклетка Asterakanthion через десять минут после оплодотворения.

Рис. 57. — Слияние мужского пронуклеуса и женского пронуклеуса для образования ядра дробления оплодотворенной яйцеклетки.

Наиболее благоприятным периодом для возникновения оплодотворения представляется время, когда половой акт происходит через восемь-десять дней после окончания менструального кровотечения. В 248 случаях, в которых дата плодотворного полового акта была точно известна, Хаслером было установлено, что в 82,5 процента всех случаев зачатие осуществлялось в течение четырнадцати дней, следующих за менструальным периодом. В целом можно сказать, что теория периодичности овуляции и причинной связи этого процесса с менструацией не была поколеблена результатами исследований, недавно предпринятых противниками этой теории; следовательно, представляется, что оплодотворенная яйцеклетка — это яйцеклетка последней завершенной менструации.

Уже в трудах старого индийского врача Сушруты мы находим выражение взгляда, что период, который непосредственно следует за прекращением менструального кровотечения, является наиболее благоприятным для зачатия. «Время деторождения, — говорит он, — это двенадцатая ночь после начала менструации». В еврейском Талмуде день перед началом менструации и дни, непосредственно следующие за прекращением кровотечения, указаны как наиболее благоприятные для возникновения зачатия; более того, в Талмуде, несмотря на тот факт, что сношение во время менструации запрещено под страхом смерти и что половой акт не считается допустимым до истечения двенадцати чистых дней после прекращения кровотечения, тем не менее делается утверждение, что сношение во время менструации может привести к зачатию.

Рис. 58. — Прохождение сперматозоида через zona pellucida яйцеклетки Asterakanthion.

Рис. 59. — Яйцеклетка Scorpæna scrofa через тридцать пять минут после оплодотворения.

Рис. 60. — Мужской пронуклеус и женский пронуклеус в оплодотворенной яйцеклетке лягушки до образования ядра дробления.

Гиппократ пишет: Hae nempe post menstruam purgationem utero concipat. Аристотель говорит: Plerasque post mensum fluxum nonnullas vero fluentibus adhuc menstruis. Гален пишет: Hoc autem conceptionis tempus est vel incipientibus vel cessantibus menstruis.

Соран пишет в том же духе: Подобно тому, как почва пригодна только в определенные сезоны для принятия семени, так и у человеческого рода сношение не всегда происходит в то время, которое подходит для принятия семени. Чтобы быть эффективным, совокупление должно происходить в надлежащее время... Акт сношения, который должен привести к зачатию, лучше всего может произойти либо непосредственно перед, либо непосредственно после менструального кровотечения, когда, более того, существует сильное желание полового объятия, и ни когда тело голодно, ни когда оно полно питья и непереваренной пищи. Время перед менструацией, однако, неподходящее, ибо тогда утроба тяжела от притока крови, и вступят в действие две противоречивые тенденции: одна к поглощению материала, а другая к его оттоку. Во время менструации, опять же, зачатие вряд ли произойдет, ибо тогда семя смачивается и вымывается текущей кровью. Единственное надлежащее время — это время непосредственно после кровотечения, когда утроба освободилась от своих гуморов, и тепло и влажность находятся в гармонических отношениях.

Среди многих каст Индостана существует религиозное предписание, что на четвертый день менструации мужчина должен иметь сношение со своей женой, «поскольку этот день является тем, в который зачатие наиболее вероятно». Индийские врачи советуют для того, чтобы вызвать зачатие, «чтобы совокупление совершалось всегда, как только прекратилось менструальное кровотечение, в конце дня и когда лотос закрылся». В Японии медицинское мнение сводится к тому, что женщина способна к зачатию в течение первых десяти дней после менструации, но не позже (Плосс и Бартельс).

Взгляд, что первые дни межменструального интервала являются наиболее благоприятными для возникновения зачатия, далее подтверждается статистическими данными, собранными Левенфельдом, Альфельдом, Хеккером и Вейтом; и представляется, что по мере приближения даты следующей менструации происходит постоянное снижение частоты зачатия; непосредственно перед кровотечением зачатие почти никогда не происходит. Хенсен, на основе записей 248 зачатий, в которых дата плодотворного сношения была точно известна, делает следующие выводы:

1. Наибольшее число зачатий следует за совокуплением, совершенным в течение первых дней после прекращения менструального кровотечения.

2. Когда совокупление совершается во время менструации, вероятность зачатия увеличивается день ото дня по мере приближения к концу кровотечения.

3. Число зачатий, следующих за совокуплением, совершенным незадолго до менструации, минимально.

4. Однако нет ни одного дня, ни менструального кровотечения, ни межменструального интервала, в который возможность возникновения зачатия могла бы быть исключена.

Феоктистов составил на основе статистических данных идеальную «кривую зачатия», которая учит, что зачатие наиболее легко наступает после совокупления, совершенного вскоре после окончания менструального кровотечения, то есть в первую неделю межменструального интервала; более того, кривая показывает, что самый высокий процент зачатий приходится на самый первый день после прекращения кровотечения и что после этого дня процент зачатий снижается. Процентная частота зачатий от совокупления, совершенного в последний день менструации и в первый, девятый, одиннадцатый и двадцать третий дни межменструального интервала соответственно, выражается соотношением 48 : 62 : 13 : 9 : 1; и между данными точками ход кривой почти прямолинеен. Вероятность возникновения зачатия на двадцать третий день интервала (в который кривая достигает своей низшей точки) составляет одну шестьдесят вторую от максимальной вероятности.

Надлежащее совершение совокупления зависит от potentia coeundi мужчины; достижение зачатия зависит от его potentia generandi. Potentia generandi требует от мужчины функциональной компетентности яичек, проходимости семенных путей (а именно, семявыносящих протоков и мочеиспускательного канала), секреции нормального семени и, наконец, надлежащего формирования полового члена, посредством чего во время эякуляции семя может быть отложено в достаточной близости к наружному зеву матки.

Нормальное семя — это белесая, полупрозрачная жидкость консистенции жидких сливок. Оно содержит агрегации почти сферической формы, состоящие из стекловидного, прозрачного, бесцветного или светло-желтого, желатинозного, эластичного вещества. Под микроскопом это вещество имеет гиалиновый вид и обнаруживает внутри себя бесчисленные прозрачные пространства различного размера, которые, по-видимому, заполнены прозрачной жидкостью. Нередко эти пространства чрезвычайно узки и при этом сильно удлинены и расположены параллельно, так что все вещество таким образом приобретает полосатый вид. При обработке водой этот материал становится белесым и непрозрачным и принимает под микроскопом мелкозернистый вид. Если оставить его стоять без взбалтывания в течение двадцати четырех часов, это вещество растворяется и становится настолько тесно смешанным с семенной жидкостью, что его уже нельзя четко отличить от нее. По всей вероятности, это просто секреторный продукт семенных пузырьков.

По-настоящему жидкая часть семени содержит следующие морфологические элементы:

1. Микроскопические агрегации гиалинового вещества различной формы.

2. Очень многочисленные гранулы, мелкие и чрезвычайно бледные, альбуминовые по своей природе, исчезающие при обработке уксусной кислотой.

3. Небольшое количество округлых или овальных клеток размером с лейкоциты, содержащих одно, а иногда и два маленьких круглых ядра.

4. Простатические камни. Это непостоянный компонент, но они очень часто встречаются после повторных половых актов. По мнению некоторых наблюдателей, они происходят также из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Они отличаются своим желтоватым цветом, своей неправильной формой (иногда треугольной, иногда округлой или овальной) и своей характерной структурой. Они состоят из вещества, расположенного концентрическими пластинками, которое в центре имеет зернистый вид; они часто обнаруживают одно или несколько овальных ядер.

5. Сперматозоиды в бесчисленном количестве.

В исключительных случаях мы находим в качестве дополнительных морфологических элементов, особенно у пожилых людей, рассеянные эритроциты, цилиндрические эпителиальные клетки и массы или гранулы желтого пигмента.

Сперматозоиды имеют длину около пятидесяти микрометров. В каждом можно различить две части: головку и хвост. Головка, длиной четыре или пять микрометров, сплющена и различается по кажущейся форме — хотя обычно она более или менее грушевидная — в зависимости от того, видна ли она сбоку или плашмя.

Хвост, длина которого составляет около сорока пяти микрометров, сужается спереди назад. Тонкий задний конец, как говорят, содержит сократительный элемент, так что именно от этой части зависят привычные движения сперматозоидов (рис. 61).

Сперматозоиды состоят из вещества, весьма богатого хлоридом натрия, и обладают высокой устойчивостью к воздействию реагентов и гниению. Вследствие высокого содержания минеральных компонентов зола, остающаяся после их прокаливания, сохраняет их первоначальную форму.

Движения сперматозоидов можно должным образом наблюдать только в свежей, чистой сперме (рис. 62).

Если свежеэякулированную сперму обработать водой, движения сперматозоидов очень скоро прекращаются, а их хвосты сворачиваются в спираль.

Рис. 61. — a, b, c. Простатические конкременты из нормальной спермы. d. Сперматозоиды. e. Крупные и мелкие клетки, некоторые из которых содержат зерна, как морфологические элементы спермы. f. Сперматозоид, деформированный в результате впитывания воды. g. Кристаллы. (По Биццоцеро.)

Рис. 62. — Нормальная сперма.

Если оставить сперму в покое на двадцать четыре часа или дольше, стекловидное вещество растворяется в окружающей жидкости, и последняя разделяется на два слоя: верхний, более жидкий, и нижний, более густой и непрозрачный. В первом морфологические элементы встречаются лишь изредка, тогда как во втором они присутствуют в изобилии. Помимо уже описанных элементов, мы часто обнаруживаем две разновидности кристаллов. Одна из этих разновидностей, появляющаяся только при далеко зашедшем разложении, состоит из фосфата аммония-магния. Химический состав другой разновидности еще не определен. Эти кристаллы относятся к моноклинной системе, образуя призмы или пирамиды, часто с изогнутыми гранями; они бесцветны или светло-желты; они лежат друг на друге, часто образуя красивые звездообразные фигуры. Они растворимы в минеральных и растительных кислотах, а также в аммиаке, но нерастворимы в спирте, эфире и хлороформе; они удивительно устойчивы к растворяющему действию холодной воды, но не кипящей. Шрайнер доказал, что эти кристаллы состоят из фосфата основания, представленного формулой C2H5N. По мнению Фюрбрингера, эти кристаллы образуются в результате воздействия спермы на секрет предстательной железы.

Количество спермы, эякулируемой во время полового акта, весьма изменчиво и зависит от возраста и размеров индивида, строения его яичек, его индивидуальной половой способности, а также от того, имели ли место ранее половые излишества или длительное воздержание. В целом количество спермы, эякулируемой за один раз, варьирует от 0,75 до 6 куб. см (от 10 до 100 минимов).

Если здоровая, нормальная сперма с достаточной оплодотворяющей способностью должным образом защищена от холода и света, мы можем даже по прошествии двадцати четырех часов обнаружить под микроскопом сперматозоиды, все еще совершающие активные движения. Ульцман для описания капли свежей спермы использует сравнение, что она полна движения, «как потревоженный муравейник». Под влиянием хлыстообразных ударов хвоста сперматозоид неуклонно движется вперед, находя путь через самые узкие проходы в поле зрения микроскопа, не задевая клеточных структур, которые могут лежать на его пути. Чем дольше сперма остается под наблюдением, тем менее активны эти движения сперматозоидов, так как после эякуляции они постепенно погибают, демонстрируя после смерти вытянутый или, самое большее, слегка изогнутый хвост; те же сперматозоиды, которые были мертвы до эякуляции, имеют хвост, скрученный в спираль, свернутый или резко согнутый. В случае сперматозоидов, разрушенных действием какого-либо другого вредного секрета, например мочи или кислого вагинального секрета, такое состояние хвоста наблюдается очень часто. При обработке спермы водой движения сперматозоидов вскоре прекращаются, а концы их хвостов часто сворачиваются в петли. Однако путем добавления концентрированных растворов нейтральных солей, альбумина, мочевины и т. д. можно реанимировать эти неподвижные сперматозоиды, так что они снова начинают совершать активные движения. Умеренно концентрированные секреты животных с щелочной реакцией благоприятствуют двигательной активности сперматозоидов, тогда как разбавленные и кислые секреты, такие как моча, кислая слизь (включая кислую вагинальную слизь) и катаральные выделения, даже при щелочной реакции, оказывают угнетающее влияние на эту активность. Едкий калий и едкий натр стимулируют движения сперматозоидов. При охлаждении до температуры ниже 15° C (59° F) движения полностью прекращаются. Соли тяжелых металлов и растворы минеральных кислот также приостанавливают их движения. Частое повторение половых актов вызывает уменьшение количества и двигательной активности сперматозоидов.

Сперма, не содержащая сперматозоидов или содержащая только неподвижные сперматозоиды, абсолютно лишена оплодотворяющей способности; в случае такой спермы не имеет никакого значения, что наружные половые органы мужчины сильно развиты, что его яички нормального размера, а эрекция и эякуляция происходят своевременно. Очень малоценной, хотя и не абсолютно стерильной, является сперма, содержащая очень мало живых сперматозоидов или лишь несколько активно движущихся среди множества неподвижных. Подозрительна сперма, которая не имеет нормального светло-серовато-белого оттенка, а является коричневато-красной, коричневато-желтой, желтой или фиолетовой; эти изменения цвета указывают на примесь к сперме различного количества крови или гноя вследствие заболевания уретры, простаты, семенных пузырьков или какой-либо другой части мочеполовой системы; такие примеси серьезно ухудшают качество спермы. Неблагоприятное заключение должно быть вынесено и в отношении спермы, которая при каждой последующей эякуляции выделяется в очень малых количествах — от половины драхмы до драхмы. При такой скудности сперма часто содержит исключительно большую долю мертвых сперматозоидов. Мы можем весьма благоприятно оценивать сперму, выделяемую в количествах, значительно превышающих средние; иногда при истинной полиспермии может выделяться унция или более, что более чем в три раза превышает норму — при условии, конечно, что эта обильно выделяемая сперма удовлетворительного качества и содержит достаточное количество активных сперматозоидов. Наиболее ценная характеристика спермы проявляется тогда, когда содержащиеся в ней сперматозоиды не только очень многочисленны и энергично активны, но и когда они очень долговечны, то есть когда они сохраняют способность к активному движению иногда до трех дней. Решительное мнение о качестве спермы мужчины может быть вынесено только в результате точных и повторных микроскопических исследований, и врач должен быть крайне осторожен, чтобы при первом же осмотре, не обнаружив живых сперматозоидов, не вынести на этом основании отрицательное решение — не выносить смертный приговор репродуктивной способности мужчины.

До сих пор точно не определено, как долго сперматозоиды могут продолжать жить внутри матки, хотя этот вопрос имеет большое значение не только в отношении зачатия, но и в отношении теории менструации. Перси опубликовал случай, в котором через восемь с половиной дней после последнего полового акта он видел живые сперматозоиды, выходящие из наружного зева матки. Симс на основании собственных исследований делает решительный вывод, что во влагалищной слизи сперматозоиды никогда не могут выжить дольше двенадцати часов, но утверждает, что в слизи цервикального канала они могут жить гораздо дольше. Если через тридцать шесть — сорок часов после полового акта исследовать цервикальную слизь под микроскопом, мы обычно обнаруживаем живые и мертвые сперматозоиды примерно в равных количествах. Многие из живых сперматозоидов выживают после извлечения из шейки матки еще до шести часов.

Особый интерес представляют состояния, способные лишить мужчину способности вырабатывать оплодотворяющую сперму. В первую очередь следует упомянуть врожденное отсутствие обоих яичек — состояние, которое у нормально сформированных мужчин встречается крайне редко. Врожденное отсутствие одного яичка встречается реже и обычно сопровождается отсутствием придатка яичка, семявыносящего протока и семенного пузырька на той же стороне. Потенция монорхида зависит от правильного развития его единственного яичка, и функциональная способность этого органа должна быть установлена путем тщательного микроскопического исследования спермы. Гораздо чаще, чем отсутствие яичка, хотя все еще достаточно редко, встречается крипторхизм — неопущение одного или обоих яичек, состояние, не обязательно связанное с функциональной неспособностью органа. Однако чаще всего неопустившееся яичко является недостаточно развитым, и в подавляющем большинстве случаев эякулированная жидкость не содержит сперматозоидов.

Дальнейшей причиной отсутствия полноценной спермы является атрофия яичек со значительным уменьшением размеров желез и более или менее полным исчезновением семенных канальцев и их клеточного содержимого. Это состояние редко бывает врожденным, почти всегда оно приобретенное: вследствие воспалительных процессов, поражающих само яичко или придаток яичка (сифилитическое воспаление, в частности, склонно приводить к разрастанию интерстициальной соединительной ткани и постепенному разрушению семенных канальцев вследствие давления); или вследствие давления грыжи, варикоцеле, водянки яичка, туберкулезного, карциноматозного или иного новообразования; или вследствие конституциональных расстройств, особенно длительных, тяжелых и истощающих заболеваний, таких как дифтерия, диабет или хронический алкоголизм; вследствие заболеваний, поражающих ту часть центральной нервной системы, от которой отходят нервы, снабжающие половые органы; вследствие дегенеративных изменений, вызванных половыми излишествами; или, наконец, вследствие старческих изменений, таких как жировое перерождение клеток семенных канальцев. Некоторые лекарственные средства, такие как наперстянка, салициловая кислота, ртуть, йодид калия, мышьяк и морфин, также оказывают неблагоприятное влияние как на качество секрета яичек, так и на потенцию индивида. Фон Гюрковечки сообщает, что в Боснии растение, местно известное как «невен», используется среди крестьянства для временного подавления половой потенции: жены дают его своим мужьям, когда те собираются уезжать в путешествие, и посыпают листьями этого растения нижнее белье.

Рис. 63. — Сперма, состоящая главным образом из сперменных кристаллов, цилиндрического эпителия и мелких зерен, проявляющих молекулярное движение, но не содержащая сперматозоидов.

Термином азооспермия обозначается состояние, существование которого может быть установлено только путем микроскопического исследования.

Субъект, страдающий этим недугом, обладает нормальной потенцией к совершению полового акта (potentia coeundi), сперма эякулируется вполне нормальным образом, и дефектным является только ее состав. По внешнему виду она чрезвычайно жидкая и несколько мутная; ее осадок содержит молекулярный детрит и сперменные кристаллы, но не содержит сперматозоидов (рис. 63). Если врач возьмет себе за правило во всех случаях, когда к нему обращаются по поводу бесплодия, при решении вопроса о том, насколько это бесплодие зависит от состояния мужа, не ограничиваться только обычными вопросами о том, регулярно ли практикуется половая жизнь, происходит ли она до или после менструации и т. д., а в каждом случае проводить тщательное микроскопическое исследование спермы, он будет поражен тем, как часто он будет отмечать полное или почти полное отсутствие сперматозоидов. Это состояние азооспермии может быть постоянным или преходящим.

Кереру принадлежит заслуга в том, что он указал на то, что бесплодие реже обусловлено импотенцией или асперматизмом, чем азооспермией — состоянием, часто не подозреваемым мужем и женой и диагностируемым врачом только после повторных микроскопических исследований спермы. По этой причине его существование часто остается незамеченным. Керер считает себя вправе утверждать, что одна четверть всех случаев бесплодия (если не больше) должна быть отнесена к состояниям, затрагивающим мужа, и чаще всего к азооспермии; отсюда он делает вывод, что мужа еще чаще следует считать виновным в возникновении бесплодия, если иметь в виду случаи, когда мужчина вступает в брак с не до конца вылеченной гонореей и заражает жену, вызывая хроническую тубо-утеринную бленнорею и, в конечном итоге, заращение маточных труб и бесплодие.

Полное отсутствие или заметная нехватка сперматозоидов в сперме могут возникать и без каких-либо изменений в яичке, которые можно было бы обнаружить при внешнем осмотре, как следствие ушибов яичка или гонорейного воспаления придатка яичка или семявыносящего протока; далее, как следствие тяжелых общих заболеваний, длительного физического перенапряжения или сильных половых излишеств.

В некоторых случаях микроскопическое исследование выявляет не азооспермию, а олигозооспермию, то есть количество живых сперматозоидов в сперме удивительно мало. Или же аномалия может быть такого характера, что сперматозоиды меньше нормы, неподвижны, а их хвосты обломаны — таковы, как правило, особенности спермы пожилых мужчин.

Менее распространенным состоянием, чем азооспермия, но имеющим столь же важное патологическое значение, является асперматизм, при котором мужчина ни во время полового акта, ни при какой-либо другой форме полового возбуждения не способен эякулировать сперму. Это состояние может быть врожденным или приобретенным; оно может быть постоянным или преходящим (длящимся несколько недель или месяцев). В этих случаях мы имеем дело с органическими изменениями в яичках, заболеваниями простаты, гонорейными процессами или нервными расстройствами, приводящими к потере возбудимости рефлекторного центра эякуляции. Асперматизм в узком смысле этого термина, то есть состояние, при котором происходит полное прекращение деятельности всех трех желез, секретирующих составную жидкость, известную как сперма, а именно яичка, простаты и семенных пузырьков, по мнению Фюрбрингера, вероятно, не существует. Патологическое состояние, лежащее в основе асперматизма, по-видимому, заключается не в неспособности секретировать сперму, а в неспособности ее эякулировать.

Рис. 64. — Олигозооспермия. a. Живые сперматозоиды, b. Мертвые сперматозоиды, c. Гнойные тельца, d. Эритроциты, e. Сперменные зерна.

Наконец, мы должны сказать о зачатии без совокупления, об искусственном оплодотворении. Вследствие механических препятствий, которые во многих случаях предотвращают попадание спермы внутрь матки, возникла идея вводить сперму с помощью инструментов непосредственно в цервикальный канал, обходясь без естественного акта совокупления. Опыт, давно накопленный в искусственном рыбоводстве, несомненно, дал толчок этой идее. Спалланцани и Росси с помощью шприца ввели сперму собаки во влагалище суки, что привело к оплодотворению. Жиро, по-видимому, был первым, кто в 1838 году искусственно ввел сперму в матку женщины, если не принимать во внимание эксперимент Лезера, который ввел во влагалище тампон, смоченный спермой. Процедура, примененная Жиро, описывается следующим образом: пациентку помещают в положение, обычно используемое для гинекологического осмотра, в матку вводят канюлю, напоминающую мужской катетер с отверстием на конце и воронкообразным расширением на противоположном конце, причем этот инструмент предварительно подготавливают, смачивая его внутреннюю поверхность слизью и наполняя спермой; путем инсуффляции сперма затем выталкивается в полость матки. Утверждается, что эта процедура никогда не вызывала ни маточных колик, ни каких-либо других опасных симптомов. Эксперименты проводились в разные периоды между 1838 и 1861 годами; их было десять, и из них восемь оказались успешными, два — безуспешными. В десяти случаях общее количество проведенных инсуффляций составило двадцать одну — минимальное количество в одном случае было одна, максимальное — пять. В одном случае инсуффляция была проведена сразу после прекращения менструации; в большинстве случаев — через один-четыре дня после прекращения менструации; в одном случае — через двенадцать дней, в одном случае — через двадцать три дня после прекращения выделений. Готье вместо инсуффляций применял инъекции спермы, используя по две инъекции в каждом случае: одну непосредственно перед ожидаемой менструацией, другую — через день или два после прекращения выделений. Мэрион Симс пытался в двадцати семи случаях добиться зачатия путем инъекции спермы в матку; только в одном из этих случаев был получен желаемый результат. В последнем случае пациентке было двадцать восемь лет, она была замужем девять лет, но оставалась бесплодной. На протяжении всей своей менструальной жизни она страдала от более или менее выраженной дисменореи, часто сопровождавшейся тяжелыми конституциональными расстройствами, такими как обмороки, рвота и головная боль. Местное обследование выявило ретроверсию матки с гипертрофией задней стенки, уплотненную коническую шейку матки со стриктурой цервикального канала, особенно в области внутреннего зева матки. В дополнение ко всем этим механическим препятствиям для зачатия было обнаружено, что сперма никогда не задерживается во влагалище после полового акта. Симс обследовал пациентку сразу после полового акта, но никогда не находил ни капли спермы во влагалище, несмотря на то, что эта жидкость эякулировалась в изобилии. Первой заботой Симса было добиться репозиции матки и удерживать орган в правильном положении путем введения подходящего пессария. Затем были предприняты инъекции спермы, которые продолжались в течение почти двенадцати месяцев. В двух случаях инъекция была произведена непосредственно перед началом менструального кровотечения; в восьми случаях — в разное время (от двух до семи дней) после прекращения выделений. Сначала вводили три капли спермы, но позже только полкапли. Сперма (сначала эякулированная во влагалище во время нормального полового акта) вводилась с помощью стеклянного шприца, который держали в сосуде с теплой водой при температуре 98° F. Поскольку во время извлечения инструмента из воды и его введения во влагалище неизбежно происходило некоторое падение температуры, Симс оставлял шприц на несколько минут во влагалище, прежде чем набрать в него сперму, чтобы убедиться, что шприц и влагалище восстановили температуру, наиболее подходящую для жизнедеятельности сперматозоидов. Затем наконечник шприца осторожно вводили в цервикальный канал, и полкапли спермы медленно впрыскивали в полость матки. В течение двух-трех часов после операции пациентка оставалась лежать спокойно в постели. После десятого эксперимента наступило зачатие — первый зарегистрированный случай искусственного оплодотворения у человека.

Справедливо, однако, что этот случай Симса не рассматривался как окончательный, поскольку как до, так и после инъекции совершался обычный половой акт, и поэтому невозможно определить, был ли оплодотворяющий сперматозоид одним из тех, что были введены с помощью шприца, или же он попал при предшествующем или последующем половом акте — особенно с учетом того факта, что путем введения пессария Симс до начала инъекций восстановил матку в положение, более подходящее для наступления зачатия естественным путем.

В случае, который априори казался чрезвычайно подходящим для проведения искусственного оплодотворения, — случай выраженной гипоспадии у мужчины, чья сперма была обильной и содержала большое количество энергично движущихся сперматозоидов, — я видел, как этот эксперимент провалился, несмотря на всю возможную осторожность при его выполнении. Фактически, мне не известен ни один убедительный случай успешного искусственного оплодотворения у человека, хотя я видел сообщения о многочисленных неприятных и даже опасных результатах попыток его осуществления. В таких случаях возникали как параметрит, так и периметрит; а сперму, будучи материалом, находящимся в состоянии интенсивнейшего молекулярного движения, можно считать крайне склонной к вредным трансформациям.

Процедура Симса была модифицирована другими гинекологами. Так, план Курти заключался в том, что во время полового акта сперма должна собираться в презерватив, прилегающий не слишком плотно, из которого она затем набиралась в шприц и осторожно вводилась в цервикальный канал. План Пажо состоял в том, что сперма должна эякулироваться во влагалище при естественном половом акте, а оттуда нагнетаться в полость матки с помощью поршневого инструмента, введенного во влагалище.

В Лондоне Харли часто проводил эксперименты по введению спермы в полость матки, но во всех случаях без какого-либо результата.

П. Мюллер в двух случаях из-за сильного антефлексио матки проводил этот эксперимент. Хотя общие условия в обоих случаях были чрезвычайно благоприятными, ни в одном из случаев результата не было. Однако следует отметить, что только в одном из его случаев проводилось предварительное микроскопическое исследование спермы.

Фрич сообщает о случае, когда вместо спермы вводился гонорейный секрет. Результатом стал перитонит, который в течение месяца угрожал жизни.

В Париже Люто настойчиво пропагандировал искусственное оплодотворение в случаях бесплодия, когда все другие средства оказывались безуспешными. Очевидно, что было бы бесполезно применять эту меру после менопаузы или у женщин, у которых менструальная активность прекратилась преждевременно, с одновременным исчезновением всех менструальных молименов. Столь же бесполезным это было бы при атрофии матки и в случаях неизлечимых пороков развития женских половых органов. Дальнейшие противопоказания, по мнению Люто, создаются хроническим пельвиоперитонитом, поскольку здесь из-за облитерации просвета маточных труб операция заранее обречена на провал. Хронические воспалительные состояния матки и ее слизистой оболочки также сделают попытку бесполезной. Более того, обязательным условием успеха является то, чтобы используемая сперма была исследована микроскопически и признана совершенно здоровой. Операция имеет наибольшие шансы на успех, если проводится за три-два дня до предполагаемой даты менструации. Используемый метод — метод Симса. Если после первой попытки начнется менструация, инъекцию следует повторить через неделю после прекращения выделений; однако попытку не следует повторять более шести раз в общей сложности, поскольку вероятность успеха быстро уменьшается с каждой последующей попыткой. Перед проведением операции необходимо установить проходимость цервикального канала. Кроме того, чтобы сперматозоиды были помещены в условия, в которых у них есть наилучшие шансы на выживание, во влагалище в качестве предварительной меры следует ввести слабый щелочной раствор, например 1-процентный раствор бикарбоната калия.

Люто так описывает применяемую им процедуру. Сразу после того, как женщина имела половой акт с мужем, во влагалище вводится зеркало Фергюссона, пациентка остается в положении на спине. При введении зеркала его край соскабливает поверхность влагалища, и таким образом сперма собирается вблизи шейки матки. Затем сперму набирают в шприц Праваца или аналогичный инструмент, такой как маточный катетер, снабженный на одном конце резиновой грушей. Затем жидкость осторожно впрыскивают в цервикальный канал или, предпочтительно, в полость матки, при этом тщательно следят за тем, чтобы никоим образом не повредить слизистую оболочку, так как малейшее кровотечение может свести на нет всю процедуру. Наконец, в наружный зев матки вставляется небольшой тампон из гигроскопической ваты. В течение нескольких часов женщина должна оставаться спокойно лежать в постели; тампон не удаляют в течение десяти часов. Что касается результатов, Люто сообщает нам, что таким образом он пролечил двадцать шесть случаев. В двадцати двух из них неудача была полной; в одном случае успех был частичным — пациентка забеременела, но две недели спустя произошел выкидыш; в другом случае выкидыш произошел после трех месяцев беременности; наконец, в двух случаях успех был полным.

Показаниями к применению искусственного оплодотворения являются: во-первых, наличие стеноза в верхней части цервикального канала, особенно стеноза вследствие флексии, при условии, конечно, что другие меры противопоказаны или были применены безрезультатно; во-вторых, вредоносный характер секрета цервикального канала; в-третьих, крайние случаи гипоспадии у мужчин. Хаусманн рекомендует применение искусственного оплодотворения в случаях, когда сперматозоиды обнаруживаются в цервикальном канале, но не могут пройти через внутренний зев матки. Хотя искусственное оплодотворение теоретически является обоснованной мерой, на практике показания к его проведению установить отнюдь не легко. Ибо в случаях, когда существует какое-либо механическое препятствие для контакта сперматозоида с яйцеклеткой (а только для таких случаев этот метод искусственного оплодотворения может быть надлежащим образом применен), часто бывает чрезвычайно трудно, а иногда и вовсе невозможно исключить возможность того, что имеет место какой-то сбой в самой овуляции или в созревании яйцеклеток; или же бесплодие может зависеть не от того, что яйцеклетки не оплодотворяются, а от того, что после оплодотворения они по какой-то причине всегда не могут найти место для прикрепления в матке; одним словом, в любом случае, когда бесплодие кажется обусловленным механическими препятствиями для зачатия, оно в действительности может быть вызвано каким-то другим заболеванием, которое осталось нераспознанным, каким-то органическим заболеванием матки, труб, яичников, периутеринных тканей.

Наконец, следует помнить, что манипуляция отнюдь не проста в исполнении. Прежде всего, сперма должна быть подвергнута самому строгому микроскопическому исследованию в отношении ее оплодотворяющей способности. Но это исследование не может быть проведено в отношении той спермы, которая фактически используется для попытки искусственного оплодотворения; оно может быть сделано только с более ранним образцом от того же мужчины. Если сперма не содержит живых сперматозоидов или содержит их очень мало, и при этом они вялы в своих движениях, тем более если она содержит гнойные тельца или гонококки, от всякой мысли о ее использовании для искусственного оплодотворения следует отказаться.

Метод, применяемый Симсом, при котором сперма набирается в шприц, введенный во влагалище после полового акта, я не могу рекомендовать, поскольку таким образом вместе со спермой набирается некоторое количество влагалищной слизи, и, таким образом, вместо чистой спермы мы вводим во влагалище сперму, смешанную с различными примесями, и особенно с кислым секретом, который, как известно, неблагоприятен для жизни сперматозоидов — обстоятельство, которое, несомненно, объясняет многие неудачи, имевшие место до сих пор. Безусловно, лучше, чтобы сперма мужа собиралась в резиновый презерватив. Сохранение материала для инъекции при подходящей температуре (нормальной температуре тела) отнюдь не легко. Шприц, обычный маточный шприц Брауна, сначала дезинфицируют, а затем держат готовым в воде соответствующей температуры. Сперму быстро набирают в шприц, наконечник которого затем проводят до дна матки. Достаточно совсем небольшого количества спермы. После манипуляции, которая, конечно, должна проводиться в наиболее благоприятное для зачатия время, сразу после менструации, женщина должна спокойно полежать в постели несколько часов.

Рассматривая вероятность успешного исхода любой такой попытки обеспечить искусственное оплодотворение, мы не можем не учитывать вероятность того, что этот результат может быть предрешен отсутствием у жены каких-либо нормальных половых ощущений; однако относительно значения таких ощущений в отношении полового акта мы пока не имеем достоверных знаний.

То, что эта процедура искусственного оплодотворения крайне неприятна для всех причастных к ней, включая врача, и что против нее могут быть выдвинуты различные моральные и социальные соображения, бесспорно. Действительно, зафиксировано, что в Бордо было наложено законное взыскание на врача, который взялся осуществить искусственное оплодотворение. Общество судебных медиков обсуждало этот вопрос и пришло к выводу, что, хотя врач не был оправдан в рекомендации этой практики, он также не был оправдан в отказе от ее проведения, когда его просили об этом пациенты. В Париже кандидат на степень доктора медицины сделал искусственное оплодотворение темой своей диссертации и утверждал, что его практика, осуществляемая со всеми надлежащими социальными предосторожностями и в соответствии с научными принципами, возможна, разумна, полезна и моральна, и что во многих случаях она должна рекомендоваться врачом. После долгих и бурных дебатов медицинский факультет решил отклонить диссертацию и уничтожить все уже напечатанные экземпляры на том основании, что «они опасались, что если они дадут свое одобрение этой практике, то ряд более или менее недобросовестных врачей сделает это одобрение основой для неподобающих практик, опасных как для семьи, так и для государства, поскольку рассматриваемый оперативный метод был тем, который, вероятно, будет жадно эксплуатироваться всей плеядой медицинских шарлатанов». Это веское заявление представляется достаточным основанием для отказа от искусственного оплодотворения как рутинной практики; тем не менее, могут встретиться весьма исключительные случаи, в которых к нему можно прибегнуть как к ultimum refugium (последнему прибежищу).

Патология совокупления.

Акт совокупления может быть затруднен или полностью предотвращен патологическими состояниями, поражающими половой канал женщины, а также нарушениями нервной системы — естественно, также любой аномалией, влияющей на выполнение акта мужским партнером.

Аномалия девственной плевы, такая как чрезмерная прочность и ригидность, делающая орган излишне стойким, является нередким препятствием для половой жизни, которое иногда не преодолевается даже после многих лет супружеской жизни; этому состоянию могут способствовать невежество супружеской пары в отношении правильного метода полового акта, недостаток половой силы у мужчины или воспаление ладьевидной ямки, вызванное неумелыми попытками проникновения, а также излишняя пассивность со стороны женщины.

Рис. 65. — Перегородчатая девственная плева, перегородка имеет сухожильную консистенцию.

Заметным, а иногда и непреодолимым препятствием (о котором было написано: nec Hannibal quidem has portas perfringere valuisset — даже Ганнибал не смог бы взломать эти ворота) является та аномалия девственной плевы, при которой отверстие в этой мембране перегорожено сагиттально расположенной или иногда косой перегородкой, плотной и почти сухожильной по структуре. У двадцатичетырехлетней женщины, которая два года жила в бесплодном браке, я обнаружил такую сухожильную перегородку девственной плевы. Она регулярно менструировала с семнадцати лет, но всегда болезненно. Она жаловалась, что ее муж «очень слаб», поскольку в брачную ночь он не смог завершить половой акт, и с тех пор всякий раз, когда он пытался совершить половой акт, происходила преждевременная эякуляция до того, как было осуществлено проникновение пениса. Вследствие этого повторяющегося безрезультатного полового возбуждения она сама стала очень нервной. При местном осмотре я обнаружил удлиненную овальную девственную плеву, не полностью закрывающую отверстие влагалища, довольно прочную и толстую, разделенную на две половины срединной сагиттальной перегородкой плотной сухожильной консистенции. По обе стороны от перегородки отверстие влагалища пропускало не более чем головку обычного маточного зонда. Я рассек эту перегородку и позже был проинформирован, что женщина забеременела в результате первого же последующего полового акта (рис. 65).

Замечательный случай аномалии девственной плевы описан Гейцманом, наблюдавшим его у двадцатисемилетней женщины. В этом случае девственная плева была представлена припухлостью, гладкой на поверхности и отделенной от малых половых губ глубокой бороздой. Позади этой припухлости, между ней и задней спайкой, находилось глубокое углубление, в которое можно было ввести палец на глубину полутора дюймов или более. Спереди очень плотный и мясистый выступ был ограничен гребнем, от середины которого к отверстию уретры шла короткая, но сильная и напряженная перегородка. Справа и слева от этой перегородки находились небольшие отверстия, с трудом пропускавшие кончик зонда. Между передним концом перегородки и отверстием уретры находился узловатый представитель припухлости, обычно присутствующей в этой ситуации. Вокруг отверстия уретры располагались два или три дополнительных небольших узелка. Два боковых края девственной плевы продолжались вокруг отверстия уретры и соединялись перед ним, образуя шов, который можно было проследить до основания клитора. Молодая женщина была замужем несколько месяцев и утверждала, что неоднократно имела половые сношения. При таком состоянии женских половых органов проникновение пениса во влагалище было, однако, совершенно невозможно. Во время полового акта пенис, должно быть, вводился в вышеупомянутое углубление позади припухлости, которая была достаточно растяжимой для этой цели.

Менее серьезным препятствием для половой жизни, но встречающимся чаще, является частичное сохранение перегородки отверстия девственной плевы, таким образом, что от переднего и заднего краев отверстия выступает язычок мембраны, частично блокирующий последнее; или может быть только один срединный выступ, либо спереди, либо сзади. Такие отростки могут быть примечательны как своим размером, так и формой. Лиман описывает сердцевидное отверстие девственной плевы, образованное передним или задним выступом описанного здесь типа.

В случаях атрезии девственной плевы, при которых окклюзия влагалища не является полной, в редких случаях может произойти оплодотворение, даже если надлежащее введение пениса совершенно невозможно. Случаи такого рода наблюдались Сканцони, Хортоном, К. Брауном, Леопольдом, Бриллем, Брейски и другими.

Рис. 66.

В большинстве этих случаев имелась толстая, плотная, «неперфорированная» или, скорее, персистирующая девственная плева с отверстием не больше головки обычного зонда, несмотря на что наступила беременность. Случаи, описанные Бриллем, были иного характера: это были две молодые незамужние русские девушки с нормальными неразрушенными девственными плевами, у которых была обнаружена беременность. По словам Брилля, такие случаи отнюдь не редки среди крестьянства Малороссии, где преобладает варварский обычай совместного сна подростков обоего пола. В этих обстоятельствах происходит половой акт, но из страха перед последствиями он часто бывает неполным. Отсюда в отдельных случаях наступает беременность у молодой девушки с интактной девственной плевой.

При первом полном половом акте, дефлорации девственницы, девственная плева, как правило, разрывается в нескольких направлениях, и вследствие этого обычно наблюдается умеренное кровотечение. Разрывы девственной плевы вскоре покрываются кожей. Когда начальный половой акт совершается неумело или грубо, могут возникнуть более обширные разрывы, и травма может не ограничиваться девственной плевой, а распространяться продольно вдоль стенки влагалища и даже затрагивать задний свод влагалища. Или же, без какого-либо столь обширного разрыва, может возникнуть очень обильное кровотечение вследствие аномально обильной васкуляризации девственной плевы. Зафиксированы также случаи, в которых (по-видимому, не только от нормального полового акта, но и от других, не признанных манипуляций), в то время как девственная плева оставалась интактной, были созданы ложные ходы, ведущие к образованию свищей, с последующей смертью от кровотечения или сепсиса.

Помимо импотенции у мужчины, девственная плева может оставаться интактной, когда ее вообще не касаются во время полового акта. Неопытность, как отмечает Файт, приведет в этом вопросе к результатам почти невероятным. Этому автору сообщали такие неопытные супружеские пары, что при попытках полового акта «пенис мужчины вводится между бедрами женщины, которые плотно сжаты, при этом мужчина держит ноги по обе стороны. Естественно, при таком методе полового акта девственная плева избегает разрушения. В таких попытках совокупления делаются вещи, которые едва ли можно сравнить с нормальным актом совокупления».

В отдельных случаях введению пениса препятствуют врожденные или приобретенные дефекты формирования наружных половых органов. Сращение между большими и малыми половыми губами иногда встречается как врожденная деформация, которая может быть или не быть связана с атрезией отверстия уретры; в некоторых случаях сращение зависит лишь от поверхностной эпителиальной непрерывности, но в других губы плотно сращены на всем протяжении. Менее редки приобретенные сращения, результат несчастного случая, между большими и малыми половыми губами, ведущие к атрезии вульвы и, таким образом, делающие совокупление невозможным.

Введение пениса может стать совершенно невозможным из-за чрезмерного размера больших половых губ вследствие элефантиаза (слоновости), при котором наблюдается огромная гипертрофия подкожной соединительной ткани. Новообразования могут иметь тот же результат, например, фибромы, липомы и кисты, которые могут достигать значительных размеров в клеточной ткани губ, лобка и промежности, а также в малых половых губах и в клеточной ткани между клитором и отверстием уретры. У очень тучной женщины двадцати восьми лет я видел липому, прикрепленную к правой большой половой губе. За шесть лет она выросла до таких огромных размеров, что свисала вниз по бедру, блокировала вход во влагалище и делала совокупление абсолютно невозможным (рис. 67). Различные формы грыж половых губ также способны окклюзировать отверстие влагалища.

Рис. 67. — Липома правой большой половой губы, окклюзирующая вход во влагалище.

Гипертрофия малых половых губ, которая как так называемый «готтентотский фартук» должна рассматриваться как расовая особенность, известна также в Европе как патологическое состояние, которое временами может составлять препятствие для полового акта (рис. 68). По мнению Отто, существуют три основные формы готтентотского фартука, а именно: чрезмерное увеличение малых половых губ, разрастание больших половых губ и, наконец, образование своеобразной доли из плоти и кожи, прикрепленной к лобку ножкой, содержащей клитор и покрывающей половую щель как клапаном. Гипертрофия малых половых губ, как говорят, распространена также у турецких и персидских женщин. Из-за препятствия для полового акта, создаваемого гипертрофированными малыми половыми губами, у некоторых народов существует установленный обычай ампутировать клитор и малые половые губы вместе. Вире пишет: «Португальские иезуитские миссионеры в Абиссинии в XVI веке пытались отменить эту практику обрезания женщин, которую они считали пережитком магометанства; однако необрезанные девы не могли найти мужей из-за неудобной длины их малых половых губ. Папа послал хирургов в страну, чтобы расследовать это дело, и их отчеты были в таком смысле, что обрезание было разрешено как необходимое». Дэвис сообщает о наблюдениях, сделанных Сонини над женщинами-туземками Нижнего Египта, у которых вульва свисает в виде рыхлой, дряблой массы плоти поразительной длины и толщины, полностью покрывающей половую щель. Он полагает, что обрезание, которое практиковалось у женщин Древнего Египта, состояло в удалении этой гипертрофированной вульвы.

Рис. 68. — «Готтентотский фартук» у взрослой женщины, свисающий между бедрами. (По Цвейфелю.)

Курти видел случай, в котором значительная длина малых половых губ, которые при попытке введения пениса закрывали отверстие влагалища, делала совокупление неэффективным и вызывала бесплодие в течение пяти лет. Резекция малых половых губ привела к успешному половому акту и зачатию.

Липоматозная форма, особенно элефантиаза вульвы, часто достигает гигантских размеров. Новообразования такого рода размером с детскую голову, весом шесть или семь килограммов (тринадцать-пятнадцать фунтов) и достигающие уровня ниже колена, отнюдь не редки. Я знал несколько случаев, в которых чрезмерное скопление жира в вульве, связанное с отвислым животом, составляло механическое препятствие для завершения полового акта.

Рис. 69. — Элефантиаз больших половых губ.

Гипертрофия клитора может составлять препятствие для совокупления. В исключительных случаях этот орган размером с мужской пенис и свисает над половой щелью, как клапан. Гиртль рассказывает, что у некоторых африканских народов это врожденное увеличение клитора настолько огромно, что орган, закрепленный кольцами к промежности, служит для защиты девственности. Шёнфельд описывает случай женщины двадцати восьми лет, у которой отверстие влагалища было почти полностью окклюзировано сухим и твердым новообразованием с гранулированной поверхностью. Тщательное наблюдение доказало, что это новообразование вызвано гипертрофированным и дегенерировавшим клитором, который достиг размера детской головы. Элефантиаз клитора особенно неудобен вследствие препятствия, которое увеличенный орган создает для полового акта. Бейнбридж описывает случай опухоли клитора длиной 8 см (3,2 дюйма) и шириной 5 см (2 дюйма). Следующий замечательный случай записан Эстерленом: молодой человек хотел расторгнуть помолвку на том основании, что его будущая жена — гермафродит. Обследование, однако, выявило наличие прочной интактной девственной плевы, очень большого клитора и беременность двадцатой недели.

Травмы влагалища, возникающие в результате совокупления, вообще говоря, редки. Обычной причиной таких травм является несоответствие размеров эрегированного пениса и калибра влагалища или же грубое насилие при совершении совокупления; иногда, однако, это зависит от патологического состояния женских половых органов, которые подверглись старческой атрофии.

К первой группе относится случай, описанный Альбертом, в котором у одиннадцатилетней девочки был обнаружен разрыв влагалища, сообщающийся с брюшной полостью, травма возникла в результате совокупления. Ко второй группе относится случай, описанный Бёмом, разрывов слизистой оболочки влагалища в результате насильственного совокупления у пожилых женщин. Э. Франк сообщает о случае травмы из-за насильственного совокупления у женщины, у которой влагалище было уже сильно растянуто ретрофлексией; и другой случай, в котором травма произошла во время полового акта у женщины с двойным влагалищем — в этом случае была разорвана не только девственная плева правого влагалища, но и перегородка между двумя влагалищами.

Отнюдь не крайне редки травмы влагалища при акте дефлорации, вызывающие сильное кровотечение. Мартин фиксирует смертельный случай такого рода. Машка и Гофман, авторитеты в области судебной медицины, отрицают, что разрыв влагалища является результатом простого совокупления, и Гофман утверждает, что такая серьезная травма может произойти только от пальцевых манипуляций; фактически, эти авторы полагают, что пенис сам по себе не может быть использован с достаточной силой, чтобы вызвать разрыв. Бартель и Андерсон, однако, видели разрывы влагалища у нерожавших женщин; а Цейс фиксирует случай разрыва влагалища у двадцатилетней женщины, с которой через шесть недель после родов ее муж, находившийся в состоянии опьянения, имел половой акт в положении à la vache (по-коровьи).

Аномалии влагалища, его отсутствие, сужение, удвоение и аномальные отверстия, а также заболевания влагалищных тканей могут привести к неспособности к половому акту. Среди этих нарушений по частоте и значимости первое место занимают отсутствие влагалища, а также стеноз и атрезия канала. Врожденная атрезия может быть полной или частичной, в зависимости от того, остаются ли два мюллеровых протока, при слиянии которых формируется трубка, полностью или частично сплошными, или же, будучи должным образом канализированными, они впоследствии в результате внутриутробного воспалительного процесса превращаются в плотный, более или менее сплошной тяж. Если облитерация влагалища находится у нижнего конца канала, половой акт невозможен, за исключением случаев, когда, как это иногда бывает, в результате частых попыток сношения короткий слепой мешок, представляющий нижний конец влагалища, растягивается вверх в форме кармана. Когда облитерация мюллеровых протоков полная, мы имеем дело с тотальной атрезией влагалища, при которой матка, как правило, также отсутствует или представлена лишь несовершенно. В некоторых случаях из мюллеровых протоков вместо нормального влагалища формируется мембранозный тракт различной плотности и ширины, через который проходит небольшой канал для оттока менструальных выделений; это состояние известно как atresia vaginalis membranacea.

Когда, несмотря на мальформацию наружных половых органов и частичное отсутствие влагалища, дефектов внутренних половых органов нет, зачатие иногда может произойти через какой-либо аномальный канал, например, через сообщение, установленное per anum; или же облегчение может принести оперативное вмешательство. Росси сообщает о случае врожденного отсутствия наружных половых органов, при котором в области отсутствующего влагалища был сделан разрез и таким образом создано искусственное влагалище; копуляция была таким образом сделана возможной, и наступило зачатие. В этой связи представляет интерес эссе Луи под названием «Deficiente Vagina, Possuntne per Rectum Concipere Mulieres?». Здесь нам рассказывают о случае, когда вульва и влагалище отсутствовали, а ежемесячные кровянистые выделения происходили per anum; любовник женщины использовал этот проход также ad immissionem penis, и женщина забеременела. Папа Бенедикт XIV прямо разрешил женщинам, страдающим от imperforatio vaginae, практику coitus parte posteriori.

Далее, в случаях atresia vaginae, когда половой канал заканчивается в уретре, зачатие может произойти в результате уретрального полового акта, что подтверждается случаями, описанными К. фон Брауном, Вайнбаумом и Видером. В случае Вайнбаума облитерация влагалища была полной, ни глаз, ни палец не могли обнаружить ни малейшего отверстия; женщина забеременела после coitus per urethram, родоразрешение было осуществлено путем кесарева сечения. В случае Видера отверстие влагалища было закрыто плотной фиброзной тканью, за исключением крошечного отверстия; женщина была в родах, и головка ребенка находилась в тазу. Под анестезией перегородка, толщина которой составляла почти дюйм, была рассечена, отверстие расширено, и ребенок извлечен с помощью щипцов. Исследование показало, что муж всегда совершал половой акт, вводя пенис в расширенную уретру; было очевидно, что семя проходило через уретру в мочевой пузырь, а оттуда через пузырно-влагалищный свищ попадало во влагалище и матку.

Приобретенная облитерация и сужение влагалища вследствие сокращения рубцовой ткани после глубоких изъязвлений, особенно крупозного или дифтеритического характера, развивающихся после сыпного или брюшного тифа, пиемии, послеродового сепсиса и острых экзантем (особенно натуральной оспы), также могут служить препятствиями для полового акта. Сифилитические поражения также через сокращение экссудатов, сращение изъязвленных противолежащих поверхностей, кондиломы и т. д. могут привести к сужению или облитерации влагалища. Те же состояния могут быть вызваны травмой, например, ранениями, попытками изнасилования или использованием едких кислот и щелочей.

Так, Альфельд наблюдал тяжелое сужение влагалища как следствие иссечения четырех крупных кондилом. Хенниг наблюдал то же самое после натуральной оспы, а также у душевнобольных, которые вводили во влагалище едкие жидкости. Л. Майер наблюдал atresia vaginae как следствие брюшного тифа; Вайс — как следствие дифтерии; Мартин — от воздействия раздражающих выделений при опухолях матки; Бильрот — в результате длительного промывания влагалища щелочной мочой после литотомии или уретротомии, а также в случаях пузырно-влагалищных свищей. Язвенные процессы, вызванные длительным воздействием влагалищного тампона, пессария или другого инородного тела, также отмечались как приводящие к последующей облитерации влагалища.

Такой стеноз, даже если он частичный, может препятствовать полноценному половому акту, но при этом допускать зачатие. Случаи, иллюстрирующие этот факт, были неоднократно зафиксированы. Так, ван Свитен еще в свое время сообщил о случае шестнадцатилетней девушки, влагалище которой было сужено до такой степени, что проход едва пропускал воронье перо; тем не менее она забеременела и успешно родила. Подобные случаи упоминаются фон Сканцони, Кеннеди, Девилье, Варжем, Моро и Пленком.

Серьезные препятствия для полового акта, по своей природе аналогичные приобретенному стенозу влагалища, создаются неправильными связочными мостиками, которые иногда возникают во влагалище в результате прилипания полоски, оторванной от слизистой оболочки с одной стороны влагалища, к другой стороне этой трубки, или же часть разорванной шейки матки может прирасти к стенке влагалища. Интересный случай такого рода был под моим собственным наблюдением. Это была женщина тридцати двух лет, у которой дважды были тяжелые роды, последние — девять лет назад. С тех пор она была бесплодна. При местном осмотре я обнаружил во влагалище мясистый мостик шириной около 4 см (1,6 дюйма) и длиной 6 см (2,4 дюйма), идущий от левой стороны влагалищной части шейки матки к правой стенке влагалища; эта масса ткани была расположена так, что введенный пенис неизбежно должен был проскользнуть мимо нее в слепой мешок, который французы называют une poche copulatrice. Подобные мембраны во влагалище были описаны Брейски, Мерфи и Томсоном.

Различные опухоли могут сужать или даже полностью закрывать влагалищный проход: миома, саркома, карцинома и особенно полиповидная форма фибромиомы, которая может даже выступать за пределы отверстия влагалища. И даже когда опухоли влагалища или внутри него не препятствуют половому акту физически, занимая пространство, они могут влиять на этот процесс, вызывая кровотечение при каждой попытке, что крайне пугает молодых супругов.

Влагалище также может быть частично занято, а половой акт затруднен из-за удлинения гипертрофированной шейки матки, инверсии или выпадения матки, цистоцеле или ректоцеле, а также полипов матки. Хорвиц описывает случай двадцатидвухлетней женщины, у которой impotentia coeundi зависела от окклюзии отверстия влагалища округлым, сильно выступающим телом, которое при более внимательном осмотре оказалось гипертрофированной луковицей преддверия влагалища.

Опухоли прямой кишки и другие внутритазовые новообразования могут вторгаться во влагалищный проход и препятствовать половому акту. Закрытие влагалища было вызвано даже аномальным размером и аномальной плотностью промежности.

Наконец, при крайних степенях сужения таза влагалище может быть настолько сужено, что это мешает половому акту. Фон Гофман описывает случай такого рода: у тридцатилетней женщины, страдающей кифосколиозом, которая испытывала сильную боль при каждой попытке мужа совершить половой акт, таз был искривлен и сужен до такой степени, что конъюгата составляла едва один дюйм, а влагалище было настолько малым, что едва пропускало палец.

Удвоение влагалища будет являться препятствием для полового акта, если обе половины прохода слишком узкие, чтобы позволить введение пениса. Трудности при сношении также будут вызваны аномальным окончанием влагалища, например, его открытием в прямую кишку, а также тяжелым разрывом промежности, который превратил нижние отделы влагалища и прямой кишки в клоаку, а также ректовагинальными и пузырно-влагалищными свищами; во всех этих последних состояниях у мужчины может возникнуть чувство отвращения, которое может эффективно подавить половое влечение. Тем не менее, половой акт и даже зачатие вполне возможны при этих состояниях. Кронер среди шестидесяти случаев влагалищного свища наблюдал шесть, в которых зачатие произошло при открытом свище.

Помимо всех местных патологических состояний, половому акту могут мешать общие нервные расстройства, проявляющиеся локально и лишающие женщину potentia coeundi. Первым среди таких состояний следует упомянуть вагинизм — состояние настолько важное, что оно требует обсуждения в отдельной главе.

Важным и отнюдь не редким препятствием для завершения сношения, затрагивающим мужчину, является частичная или полная неспособность к эрекции пениса. Даже чрезмерная малость пениса может сделать половой акт неадекватным; еще более — органические заболевания члена, такие как облитерация пещеристых тел или некоторых трабекулярных каналов этих тел, узловатые образования в результате травмы или кавернит вследствие гонореи. В таких случаях эрекция крайне нерегулярна, и эрегированный пенис резко изогнут (chordee), а не прямой, что делает интромиссию механически трудной, если не невозможной. Подобный эффект производит окостенение какой-либо части белочной оболочки пещеристых тел — так называемая кость пениса. Механические препятствия для полового акта также создаются паховыми и мошоночными грыжами, а также чрезмерным ожирением, когда увеличение толщины жирового слоя брюшной стенки и лобка, при том что сам пенис остается таким же тонким, как прежде, заставляет орган почти исчезнуть из виду.

Психическая импотенция у мужчин наблюдается гораздо чаще, чем органическая. Мы встречаем это состояние особенно у лиц с неврастенической предрасположенностью или у мужчин, которые в юности предавались чрезмерному разврату или чрезмерно мастурбировали и которые, вступая в супружескую жизнь, боятся, что не смогут удовлетворить законные желания своих жен; или у новобрачных, которые часто страдали от гонорейных воспалений, таких как простатит, катар мочевого пузыря и эпидидимит. Страх и тревога, от которых страдают такие лица, оказывают тормозящее влияние на эрекцию пениса. В некоторых случаях это тормозящее влияние является лишь частичным, и мужчина, страдающий таким образом, будучи вполне компетентным в сношении с проституткой, которая использует привычные ему средства сексуальной стимуляции, не способен завершить сношение со своей женой, которая невежественна, невинна и занимает чисто пассивную роль; или может случиться так, что эрекция недостаточно сильна, чтобы вызвать разрыв девственной плевы и таким образом преодолеть трудности primae noctis.

Что касается гонорейной инфекции, то представляется, что у мужчин, которые в других отношениях вполне компетентны, это заболевание оказывает тормозящее влияние на нервный механизм, отвечающий за эрекцию пениса.

Психическая импотенция обычно носит преходящий характер, но может длиться очень долго; и может пройти много месяцев, прежде чем муж, чья нервозность привела к неудаче в решающий момент в начале супружеской жизни, сможет вызвать эрекцию, достаточно сильную для дефлорации своей жены. Иногда такая психическая импотенция не абсолютна, а относительна, то есть она относится к одной конкретной женщине — к несчастью, как правило, к собственной законной жене, — в то время как сношение с другой женщиной, даже при отсутствии каких-либо мер для искусственной сексуальной стимуляции, осуществляется легко. Это роковое несчастье особенно вероятно в случаях, когда мужчина, полностью опытный в сексуальных делах, женится на женщине, которая ему не нравится или к которой он не питает уважения; брак при этом определяется материальными соображениями. От таких женщин я слышал болезненное признание, что муж, человек, известный своими галантными похождениями, играл очень жалкую роль в брачном ложе.

Импотенция «раздражительной слабости» характеризуется преждевременной и, следовательно, бесплодной эякуляцией. Мужчина, страдающий таким образом, имеет мощную эрекцию пениса при подготовке к сношению, но в момент контакта с женскими половыми органами, еще до того, как наступило время для проникновения, происходит эякуляция, за которой немедленно следует расслабление пениса. Такая раздражительная импотенция часто встречается у молодых людей в начале их сексуальной карьеры, у новичков, чья сексуальная страсть очень легко возбуждается, чье воображение устремляется к цели и которые не способны сдерживать себя. Эта форма импотенции также может быть излечена мудро выбранными мерами.

Паралитическая форма импотенции, с другой стороны, характеризуется полным отсутствием эрекций пениса как ночью в постели, так и в ранние утренние часы; пенис всегда остается дряблым или, в лучшем случае, становится лишь полуэрегированным, недостаточно ригидным для проникновения. Эякуляция сильно задерживается или вовсе отсутствует.

Impotentia coeundi у мужчин может быть полной, в случаях, когда эрекционный аппарат полностью неактивен и когда даже попытка сношения исключена; или, и это встречается чаще, она может быть лишь частичной и проявляется в различных степенях несовершенства при совершении полового акта.

Эта последняя форма часто может ускользнуть от внимания женщины. В то время как полная impotentia coeundi, при которой введение пениса невозможно, является состоянием, о котором муж и жена не могут не знать, случаи частичной импотенции с полуэрекцией пениса или преждевременной эякуляцией часто замалчиваются мужем, игнорируются женой и недооцениваются врачом — и все же такое неполное сношение влечет за собой ряд пагубных последствий как для половых органов, так и для нервной системы жены. Эрекция неполная, и поэтому пенис проникает только в преддверие, а не глубоко во влагалище; даже если проникновение более полное, венозный отток крови из пещеристых тел не задерживается достаточно, чтобы раздуть пенис до его полного размера и привести его в тесный контакт со стенками влагалища; или эякуляция происходит преждевременно, до того, как половой организм жены достиг той высшей степени, которая необходима как для достижения сексуального удовлетворения, так и для наступления зачатия.

Вагинизм.

Вагинизм — это болезненное состояние, характеризующееся гиперестезией девственной плевы и входа во влагалище, настолько сильной, что, даже если органы могут быть полностью свободны от каких-либо анатомических аномалий, половой акт предотвращается при каждой попытке насильственными, непроизвольными спазматическими сокращениями constrictor cunni и других мышц урогенитальной и анальной области.

Центростремительные пути рефлекторного спазма, характерного для вагинизма, проходят через ветви нижнего подчревного сплетения и особенно через маточно-влагалищное сплетение. Спинномозговые нервы, связанные с этой частью симпатической системы, — это 2-й, 3-й и 4-й крестцовые. Сплетения состоят из волокон, частично от симпатических, а частично от 2-го, 3-го и 4-го крестцовых нервов. Через те же нервы проходит центростремительный двигательный путь для поперечной мышцы промежности, а также для сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход. Согласно Эйленбургу, центр этого рефлекса находится на уровне первого крестцового нерва; когда нарушение иррадиирует шире, вовлекаются поясничное и крестцовое сплетения в целом. Constrictor cunni (сфинктер влагалища или луковично-губчатая мышца) иннервируется промежностной ветвью полового нерва. Симптомокомплекс вагинизма состоит из сильного спастического сокращения, продолжительность которого сильно варьируется, мышц constrictor cunni (луковично-губчатой), сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающей задний проход, и поперечной мышцы промежности, причем спазм в тяжелых случаях распространяется на другие мышцы в окружности, особенно на приводящие мышцы бедра; спазм возникает при любой попытке сношения и даже при простом прикосновении к гениталиям.

Особенно у молодых супружеских пар вагинизм является крайне мучительным состоянием, влекущим за собой очень серьезные последствия, поскольку боли и рефлекторные спазмы, возникающие при любой попытке сношения и даже при простом приближении пениса к женским половым органам, делают половой акт абсолютно невозможным. Причину этого патологического проявления отчасти следует искать в неумелых попытках сношения, которые стимулировали женские половые органы в какой-либо неподходящей области. Может быть, молодой муж недостаточно проинструктирован в сексуальных вопросах и действительно не знает, как должен совершаться половой акт; в других случаях имеется какая-то аномалия девственной плевы, которая сделала разрыв этой мембраны крайне трудным; в некоторых случаях у мужчины наблюдается частичная импотенция, при которой его пенис становится лишь полуэрегированным, так что постоянно возобновляемые попытки сношения сопровождаются постоянно возобновляемыми неудачами. Любая из этих причин может быть достаточной, чтобы у восприимчивых женщин вызвать вагинизм. Страдающую в этих случаях обычно можно найти при опросе наследственно предрасположенной к нервным расстройствам и крайне чувствительной к боли. Из-за бесплодных усилий своего невежественного или частично импотентного мужа она сексуально возбуждается, так и не получая удовлетворения; поврежденная нервная система реагирует этими местными спазмами, в то время как в конечном итоге в некоторых из этих случаев развивается настоящий психоз.

В ряде случаев, однако, муж никоим образом не несет ответственности за возникновение вагинизма, который может зависеть от патологических состояний женских наружных половых органов, ведущих к гиперестезии; или, опять же, от первичной гиперестезии полового нерва и его ветвей; или, наконец, от общей неврастении и истерии, от чрезмерной чувствительности и отсутствия самоконтроля со стороны молодой девушки, вступившей в супружескую жизнь под властью экстравагантных идей. Вагинизм, зависящий от общей неврастении, особенно в случаях, когда нет сильной привязанности к мужу, чтобы дать толчок желанию и позволить женщине с мужеством переносить муки, которые являются необходимым введением в радости супружеской жизни. Не следует забывать, проливая свет на происхождение вагинизма, что при пальцевом влагалищном исследовании девственницы или даже молодой жены, если не проявлять крайней осторожности, могут возникнуть боль и болезненные мышечные спазмы.

Местные патологические состояния женских половых органов, которые чаще всего встречаются при вагинизме: очень ригидное состояние девственной плевы; воспаление и экскориация девственной плевы и ее окружения; трещины в отверстии влагалища; воспалительные поражения влагалищных фолликулов; воспаление гименоидальных сосочков; своеобразное формирование вульвы, которая простирается вперед над лобковым симфизом, вследствие чего отверстие уретры и отверстие девственной плевы оказываются расположенными на лобковом симфизе или подлобковой связке; вульвит; герпес или экзема вульвы; кольпит; уретрит; трещина заднего прохода; папиллярные разрастания; зудящие папулы; уретральный карункул; воспаление бартолиновых желез; иногда гонорейная инфекция.

Был случай под моим собственным наблюдением, когда новобрачная страдала вагинизмом. Муж считал причиной неприятностей свою собственную частичную импотенцию, возникшую вследствие юношеских венерических излишеств, и уступил желанию жены и ее родственников получить развод. Год спустя женщина снова вышла замуж, когда, к ее ужасу, симптомы вернулись в полной мере. Теперь она впервые обратилась ко мне, и при местном осмотре я не смог обнаружить никакой аномалии. Вагинизм в данном случае был чистым неврозом, единственную возможную причину которого можно было найти в былой чрезмерной стимуляции отверстия влагалища, так как жена призналась в прошлых онанистических излишествах. В другом известном мне случае вагинизм у жены сделал мужа невольным содомитом. Движения жены, когда наступал спазм, приводили к введению пениса per anum, и половой акт неоднократно совершался этим аномальным путем, когда факт впервые стал очевиден в результате местного осмотра.

Ле Фор сообщает о случае молодой русской супружеской пары, которая проводила свой медовый месяц в Париже. Муж так близко к сердцу принял свою неспособность выполнить супружеские обязанности вследствие вагинизма, от которого страдала его жена, что застрелился в сердце. Тяжелое положение мужа, чья жена страдает вагинизмом, делающим половой акт невозможным, изображено в известном французском романе «Mademoiselle Giraud, Ma Femme». Из ложного стыда женщины часто продолжают страдать от вагинизма месяцами и даже годами, без единого эффективного полового акта; только последующее бесплодие в конце концов приводит к тому, что они обращаются за медицинской помощью. Врач тогда обычно устанавливает, что девственная плева все еще цела или, по крайней мере, не полностью разрушена, что на этой мембране и на различных частях вульвы имеются эрозии и что все наружные половые органы вне девственной плевы находятся в состоянии более или менее острого воспаления. В других случаях, однако, ни экскориаций, ни эрозий, ни воспаления обнаружить не удается, и существование вагинизма можно доказать только болью и мышечным спазмом, возникающим при контакте с влагалищем. Часто, действительно, причину этого крайне мучительного заболевания обнаружить не удается.

Введение пениса может быть сделано невозможным спазмом мышцы constrictor cunni (луковично-губчатой), но в равной степени и спазмом поперечной мышцы промежности или мышцы, поднимающей задний проход. Иногда спазм поражает все три мышечные группы; в этом случае сужение влагалища является экстремальным и распространяется на некоторое расстояние вверх по каналу. Когда спазмом поражается только мышца, поднимающая задний проход, пенис действительно может быть введен во влагалище, чтобы столкнуться с мощным препятствием внутри этого канала; и может случиться так, когда спазм наступает и поражает мышцу, поднимающую задний проход, только после полного введения пениса, что головка удерживается во влагалищном своде активным сокращением тазового дна.

Более или менее достоверные случаи penis captivus, вызванного таким образом, зафиксированы. Следующая история принадлежит Дэвису: джентльмен, войдя в свою конюшню, обнаружил там своего кучера и служанку в крайне компрометирующей позе. Все попытки застигнутой врасплох пары разделиться оказались безрезультатными, а их попытки отстраниться друг от друга причиняли им сильную боль. Был послан за Дэвисом, который назначил ледяной душ, который, однако, не смог освободить защемленный пенис. Освобождение было невозможно до тех пор, пока женщина не была помещена под хлороформ. Опухший и синюшный пенис демонстрировал две странгуляционные борозды, доказательство того, что две отдельные области мышцы, поднимающей задний проход, были спазматически сокращены.

Гильдебранд записывает три случая, наблюдавшиеся им самим, в которых был спазм только верхней части влагалища, не сопровождавшийся вагинизмом (т. е. болью). В двух из этих случаев спазм был вызван контактом исследующего пальца с очень болезненными язвами влагалищной части шейки матки; третья пациентка имела очень чувствительный выпавший яичник. Фрич сообщает, что ему однажды пришлось дать женщине хлороформ для освобождения опухшего и защемленного пениса.

Гильдебранд предполагает, что вагинизм может быть вызван аномальным размером пениса или состоянием, возникающим у слабаков и алкоголиков, у которых наибольшее набухание головки пениса происходит до интромиссии, в то время как это наибольшее набухание в норме откладывается до конца акта, когда головка находится во влагалищном своде.

Шрёдер пишет следующее относительно этиологии вагинизма: «Заболевание зависит от травмы, полученной при неумелых, часто повторяющихся попытках полового сношения; по этой причине оно встречается в подавляющем большинстве случаев у молодых, недавно вышедших замуж женщин. Импотенция у мужчины отнюдь не является необходимой для его возникновения, и такая импотенция даже не является частым предшественником. Аномальная узость влагалища или чрезмерная твердость девственной плевы иногда встречаются, но ни то, ни другое никоим образом не является необходимым; все, что можно сказать в этой связи о малом отверстии влагалища, это то, что оно предрасполагает к вагинизму. Если муж лишен предыдущего опыта в сексуальных делах, неумелые попытки сношения весьма вероятны. Пенис направляется в неправильном направлении, надавливая либо на переднюю, либо на заднюю комиссуру вульвы. Очень часто, кроме того, положение вульвы, которое подвержено очень поразительным индивидуальным вариациям, участвует в возникновении вагинизма. Есть много женщин, у которых вульва частично лежит перед лобковым симфизом, так что нижний край симфиза лежит ниже отверстия уретры. В таких случаях пенис направляется слишком далеко назад и вместо того, чтобы попасть в отверстие влагалища, соскальзывает в ладьевидную ямку. Частое повторение таких неумелых попыток сношения приводит к постепенно возрастающей чувствительности соответствующих частей с образованием экскориаций. Теперь получается, что, с одной стороны, женщина боится попыток сношения из-за боли, к которой они приводят; она отстраняется от мужчины, так что проникновение пениса во влагалище становится еще более трудным, чем было раньше; а с другой стороны, неудовлетворенное сексуальное желание ведет к частому повторению попыток полноценного сношения (от которых, кроме того, если наступит зачатие, ожидается излечение от неприятностей). Таким образом, травма становится более тяжелой, застой и экскориация ладьевидной ямки или области уретры усугубляются, и чувствительность частей возрастает до такой степени, что женщина, страдающая таким образом, кричит, когда к вульве просто прикасаются. В конечном итоге рефлекторные судороги возникают всякий раз, когда предпринимается попытка сношения, и мы тогда имеем полностью развитую клиническую картину вагинизма».

Винкель утверждает, что в большинстве случаев существуют два основных элемента в возникновении вагинизма. Во-первых, вследствие более или менее выраженных анатомических изменений наблюдается чрезмерная чувствительность и болезненность входа во влагалище и его окрестностей, а в исключительных случаях также верхней части влагалища, матки и яичников. Во-вторых, пациентка проявляет повышенную общую чувствительность и нервную раздражительность; это в некоторых случаях первично, но в других — полностью результат повторной стимуляции; и в любом случае это усиливается последствиями неудовлетворенного сексуального желания.

А. Мартин указывает, что спазм мышц тазового дна, и особенно мышцы, поднимающей задний проход, от которого зависит вагинизм, может быть в некоторых случаях обусловлен влиянием простуды, поскольку та же причина приведет к патологическим сокращениям в других мышечных областях. Но в таких случаях всегда остается вопрос, не является ли мастурбация или какая-либо другая сексуальная перверсия истинной причиной расстройства. В некоторых случаях вагинизм является лишь симптомом, у крайне чувствительных женщин, различных заболеваний репродуктивных органов и вызывается усилением боли, которая в таких случаях причиняется попытками сношения; при возникновении таким образом вагинизм обычно является преходящим проявлением.

Вейт считает, что среди патологических состояний, вызывающих вагинизм, мы должны также перечислить заболевания внутренних тазовых органов, такие как хронический метрит, смещения матки, оофорит и т. д.; но он также придает большое значение нервной предрасположенности, возникшей вследствие предыдущей сексуальной стимуляции и уже существующих воспалительных изменений из-за гонорейной инфекции. Своеобразная форма вагинизма, согласно Вейту, иногда наблюдается после рождения первого ребенка; к счастью, продолжительность этого обычно невелика. После родов слизистая оболочка вульвы остается некоторое время очень нежной, и когда сожительство возобновляется, часто слишком рано, а возможно, после принудительного воздержания, слишком часто повторяется через короткие промежутки времени, легко образуются трещины. Более того, вагинизм, который существовал до родов, может в некоторых случаях рецидивировать после этого события. Необычное положение вульвы, чрезмерная малость входа во влагалище и относительная импотенция мужчины могут сочетаться, вызывая такой рецидив. Наконец, вагинизм часто сохраняется на протяжении всей беременности и проявляется во время родов. Магический эффект, который хлороформ оказывает на некоторых первородящих, когда головка задерживается у вульвы, объясним только предположением о вагинизме.

Согласно Арндту, вагинизм — это не чисто местное расстройство, а во многих случаях местное проявление невропатического диатеза, который может в некоторых случаях привести к общему психическому расстройству.

Ольсхаузен рассматривает гиперестезию и вагинизм как разные стадии одного заболевания; он считает, что чрезмерная чувствительность локализуется главным образом в девственной плеве; он объясняет спазм как рефлекторный результат трещин и воспалительных изменений. Поцци считает, что чрезмерная нервная раздражительность и раздражительное состояние вульвы являются обязательными предпосылками для возникновения вагинизма. Герман различает чрезмерную малость входа во влагалище и вагинизм; он рассматривает последний как нервное расстройство, характеризующееся гиперестезией вульвы и спазматическим сокращением мышцы, поднимающей задний проход, и прилегающих мышц. Фрост различает вагинодинию и вагинизм; при вагинодинии боль настолько интенсивна, что вызывает обморок, а мышечный спазм охватывает всю длину влагалища.

Примечательным фактом, на который особенно обратил внимание Вейт, является то, что среди бедных слоев населения вагинизм практически неизвестен. Среди женщин этих классов их сексуальные потребности, не будучи столь уменьшенными «культурой», достаточны, чтобы отвлечь их внимание даже от болей дефлорации, которые в противном случае часто были бы очень сильными; тогда как сексуально неврастеничная женщина высших классов, наполненная страхом перед мыслью о боли, которую она ожидает испытать, и нередко находящаяся в состоянии гипервозбудимости или гиперчувствительности, зависящей от ранее применявшихся аномальных средств сексуального удовлетворения, не способна переносить боли дефлорации, даже когда их можно было бы ожидать далеко не сильными.

В некоторых случаях болезненные сокращения влагалища, которым мы не можем должным образом дать название вагинизма, возникают из-за органических заболеваний матки и придатков матки; эти болезненные сокращения делают копуляцию невозможной. Фон Гофман сообщает о случае молодой проститутки, которая обнаружила, что не может продолжать практику своей профессии из-за сильной боли, которую она испытывала во время сношения; она умерла, и посмертное исследование выявило двусторонний сальпингит, при этом репродуктивные органы в других отношениях были нормальными.

Неумелые и неполные попытки сношения и, как следствие, повторяющиеся неудачи в получении полного сексуального удовлетворения влияют на нервную систему женщины в разной степени; но помимо этого, у женщин, которые долго сожительствовали с мужчинами с недостаточной сексуальной потенцией, мы часто находим замечательное состояние полного расслабления половых органов, связанное с сильной гиперсекрецией слизистой оболочки, дряблостью мышц тазового дна и смещениями матки. Более того, нервный шок, к которому приводят повторяющиеся, но неудовлетворительные попытки сношения, влияет на спинной мозг таким образом, что возникают симптомы спинального раздражения. Пациентка жалуется на боли в спине, пояснице и затылке; эти боли также иррадиируют вокруг передней части живота и вдоль межреберных промежутков; гиперестетические точки могут быть обнаружены при проведении пальцем вдоль позвоночника; наблюдается слабость конечностей с ощущением онемения; и возникают невралгические проявления различного характера.

Опасности, которые половой акт может повлечь для женщин — помимо раздражительных состояний и воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов, зависящих от бурного или чрезмерно частого сношения или от сношения, практикуемого во время менструации, — в основном связаны с гонорейной и сифилитической инфекцией, передаваемой сожительствующим мужчиной.

Сердечные расстройства, вызванные половым актом.

Среди неприятностей, от которых женщины временами страдают в результате полового акта, определенные сердечные расстройства особенно заслуживают внимания.

Каждый акт полового сношения у молодой и чувствительной женщины оказывает возбуждающее влияние на нервный механизм, контролирующий сердечные движения, и это влияние более четко проявляется в степени, прямо пропорциональной интенсивности сексуального оргазма. Деятельность сердца заметно увеличивается по частоте, сердечный толчок становится более мощным, крупные артерии шеи пульсируют гораздо энергичнее, конъюнктива заметно инъецирована, дыхание учащается, дыхательные движения становятся более поверхностными и имеют одышечный характер.

Но когда у женщины, которая сексуально раздражительна в чрезмерной степени, периферическая стимуляция, происходящая в акте полового сношения, необычайно мощна, может возникнуть заметное увеличение или модификация рефлекторных проявлений, которые обычно происходят во время полового сношения в области сердечной деятельности; подобные результаты возникают, когда происходит суммация стимулов из-за чрезмерного полового сношения или, наоборот, когда акт сношения прерывается непосредственно перед его физиологической кульминацией и естественное завершение оргазма не происходит.

Первая причина нередка у молодых жен в период медового месяца. Вторая причина действует, когда имеются заболевания женских репродуктивных органов, препятствующие физиологическому завершению сношения; но особенно вследствие современной практики coitus interruptus, при которой мужчина прерывает акт сношения в тот момент, когда чувствует, что эякуляция неизбежна, не беспокоясь о естественном ходе сексуального возбуждения у женщины. Еще одной причиной чрезмерных сердечных рефлекторных проявлений у женщин является неполная потенция мужчины, которая может либо вызвать преждевременную эякуляцию семени, либо привести к неполному проникновению пениса.

Во всех таких случаях в результате полового сношения могут возникнуть сердечные расстройства различного рода; среди них тахикардиальные пароксизмы являются наиболее частыми, возникающими либо inter actum, либо через более или менее длительный интервал после сношения.

В нескольких случаях вагинизма у молодых замужних женщин, которые попадали в поле моего зрения, наблюдалось, что попытки сношения вызывали насильственные непроизвольные спазматические сокращения constrictor cunni и других мышц урогенитальной и анальной областей, и, кроме того, было обнаружено, что эти попытки сопровождались тахикардиальными пароксизмами с одышечными проявлениями, длящимися значительный период, возможно, до одного или двух часов.

У женщин, которые практиковали coitus reservatus в течение длительного периода, фактически в течение нескольких лет, таким образом, что, несмотря на возникновение интенсивного сладострастного возбуждения, полное сексуальное удовлетворение наступало редко, если вообще наступало — у таких женщин, в которых эти супружеские злоупотребления, по-видимому, глубоко повлияли на их психическую жизнь, я часто наблюдал форму рефлекторного сердечного расстройства, которую я должен рассматривать как разновидность мультиформной neurasthenia cordis vasomotoria. У таких женщин, все еще находящихся на пике своих физических сил и своих сексуальных потребностей, приступы сердцебиения внезапно возникают через нерегулярные промежутки времени, несколько раз в день или реже. С этой повышенной частотой сердечной деятельности связаны крайне мучительное чувство тревоги, ощущение слабости, головная боль, головокружение, слабость мышечной системы и временами настоящие приступы обморока. Физически женщины крайне подавлены, раздражительны, склонны к плачу, несчастны и устали от жизни. В то же время пищеварение нарушено, аппетит мал, наблюдаются запоры. Пульс в большинстве случаев слабый, малый, низкого напряжения, легко сжимаемый, учащенный, часто прерывистый, иногда более отчетливо аритмичный. Сердце при физическом осмотре оказывается здоровым, также не удается обнаружить никакой аномалии в крупных сосудах. Нижние конечности свободны от отеков; моча не содержит белка.

Женщины, страдающие таким образом, иногда считаются страдающими от сердечного расстройства, в других случаях они подвергаются различным методам гинекологического лечения; пока, наконец, врач, с помощью соответствующих вопросов, не просвещается относительно истинной причины сердечного расстройства, а именно coitus interruptus. Если удается эффективно запретить эту нездоровую практику, сердечные симптомы вскоре перестают повторяться.

Наконец, у женщин в климактерическом возрасте иногда возникают сердечные неприятности, которые зависят от помех половому сношению вследствие анатомических изменений во влагалище; изменения такого характера часто происходят во время менопаузы; вследствие гиперемических или воспалительных процессов возникает частичное или общее сужение влагалищного прохода; во многих случаях этот проход становится уже, короче и почти конической формы, в то время как отверстие влагалища значительно уменьшается в размере. Такое сужение влагалища, которое Гегар также видел у более молодых женщин после искусственного климакса (оофорэктомии), мешает половому сношению; и неполное сексуальное удовлетворение вызывает ряд нервных проявлений, и, среди прочего, вышеописанный рефлекторный сердечный невроз.

Зависят ли и в каких случаях сердечные расстройства, вызванные в результате местных стимулирующих влияний полового сношения, от рефлекторной стимуляции симпатического нерва, с одной стороны, или от преходящего пареза тормозного центра сердца и сосудодвигательного центра, с другой, здесь не может быть полностью обсуждено; так же мало мы можем рассмотреть, каким образом психика симпатически затрагивается раздражительными процессами в половых органах и ее функциональная деятельность таким образом нарушается.

Здесь я могу лишь кратко заявить, что опыт научил меня, что половой акт способен вызывать сердечные неприятности у женщин.

1. У крайне чувствительных, сексуально очень раздражительных женщин тахикардиальные пароксизмы могут возникнуть в результате сексуальных излишеств.

2. Тахикардиальные пароксизмы с одышкой возникают у молодых женщин, страдающих вагинизмом; также у женщин в климактерическом периоде с суживающими изменениями во влагалище.

3. Сердечные неприятности, характеризующиеся главным образом симптомами, указывающими на пониженный сосудистый тонус, возникают у женщин, которые долго практиковали coitus interruptus с неполным удовлетворением своих сладострастных желаний.

Диспареуния.

В нормальных условиях акт полового сношения сопровождается у женщин, как и у мужчин, сладострастным ощущением, и это ощущение должно рассматриваться как необходимое звено в цепи тех процессов, посредством которых достигается удовлетворение сексуального импульса — самого мощного из всех наших естественных импульсов. Отсутствие этого сладострастного ощущения у женщины, состояние, в котором она не испытывает во время сношения никаких сладострастных ощущений, а чувствует либо апатию, либо положительное отвращение, называется диспареунией: в прежние времена это было также известно как анафродизия. Это аномальное состояние сексуальной чувствительности, которое до настоящего времени едва упоминается в гинекологических учебниках, привлекло удивительно мало внимания с медицинской точки зрения, и его важность была недооценена. К величайшему сожалению, ибо диспареуния является важным симптомом, оказывающим мощное влияние на общее состояние здоровья женщины, страдающей от него, на ее социальный статус в браке и, как легко понять, на ее детородную способность.

Диспареунию необходимо четко отличать от двух несколько похожих состояний, с которыми на первый взгляд ее можно спутать, а именно от anæsthesia sexualis и от вагинизма. Под сексуальной анестезией мы понимаем, как объяснялось ранее, отсутствие сексуального импульса, симптом, который, когда репродуктивные органы нормальны по структуре и функции, имеет либо центральное нервное происхождение, результат заболевания головного или спинного мозга, либо обусловлен общими нарушениями питания, такими как диабет, морфинизм или алкоголизм. Женщина, страдающая диспареунией, однако, испытывает сексуальный импульс, возможно, очень активно, но половой акт не приносит удовлетворения ее желаниям. При вагинизме, с другой стороны, введение инородного тела, то есть membrum virile, во влагалище вызывает болезненные рефлекторные судороги сфинктера влагалища или мышц тазового дна, вследствие чего завершение сношения становится невозможным: тогда как при диспареунии сношение может быть осуществлено, но не вызывает никаких сладострастных ощущений.

Удовольствие, которое в норме возникает у женщины во время полового сношения, достигается таким образом, что контакт с пенисом и трение им стимулируют чувствительные нервы клитора, вульвы, преддверия и влагалища; этот стимул распространяется в кору головного мозга, где вызывает сладострастные ощущения, а затем, путем рефлекторной стимуляции генитоспинального центра, вызывает ряд рефлекторных разрядов. Половой нерв, ветвь крестцового сплетения, иннервирует женские наружные половые органы. Некоторые из его ветвей проходят в клитор к своеобразной форме нервного окончания, открытой В. Краузе, генитальным тельцам Краузе: структура этих телец, по-видимому, делает их исключительно подходящими для передачи стимулирующих волн к нервным центрам. «Когда этот стимул», — говорит Хенсен в своей работе по физиологии размножения, — «в дополнение к другим эффектам, также вызывает сладострастное ощущение, причину следует искать в центральных нервных связях и аппаратах. Подобные отношения можно найти в связи с механизмом питания, например, в ассоциации голода, аппетита, приятных ощущений вкуса, акта жевания и секреции слюны». Посредством этого стимула в репродуктивном канале возникают несколько рефлекторных процессов, наиболее заметными из которых являются эрекция клитора и эякуляция секретов различных желез. Пещеристая ткань клитора соединена с тканью луковицы преддверия, а дорсальный нерв клитора является одним из основных нервов сладострастного ощущения. Венозное сплетение, составляющее луковицу преддверия, лежит с обеих сторон вдоль края преддверия на границе между большой половой губой и малой половой губой, и латерально оно покрыто мышцей constrictor cunni. Во время сношения кровь вытесняется из этой луковицы в головку клитора, и таким образом чувствительность и эрекция головки увеличиваются. Мышцы constrictor cunni и седалищно-пещеристая мышца притягивают клитор, который согнут под прямым углом вниз, в контакт с пенисом. Посредством давления constrictor cunni вырабатывается слизистый секрет бартолиновых желез, которые открываются в вульву позади больших половых губ.

В качестве дополнительных рефлекторных действий, зависящих от активности рефлекторного центра в поясничном утолщении спинного мозга, возникают сокращения влагалища, перистальтические движения маточных труб, некоторое опускание матки, расслабление маточного зева и округление этого отверстия, а также уплотнение влагалищной части шейки матки, вследствие чего извергается трубная и маточная слизь, а также секрет цервикальных желез. Этот процесс эякуляции составляет кульминационный пункт сладострастного ощущения, возникающего при половом акте; таким образом, этот акт проявляется в двух фазах: ощущение трения и ощущение эякуляции.

Что касается сладострастных ощущений и процессов, аналогичных поллюциям, возникающих у женщин, мы прилагаем выдержку из работы фон Крафт-Эбинга.

«Возникновение сладострастного возбуждения во время полового акта у женщин, так же как и у мужчин, зависит от:

1. Периферического влияния интенсивности и продолжительности сенсорной стимуляции (анестезия половых путей может быть причиной отсутствия сладострастного ощущения). 2. Состояния возбудимости рефлекторного центра (эякуляции) в поясничном отделе спинного мозга. Активность этого центра варьирует в широких пределах не только у разных индивидуумов, но и у одного и того же лица в разное время. Действительно, существуют женщины, у которых этот центр, по-видимому, всегда находится в энергичной деятельности. У нормальных женщин раздражимость этого центра, по-видимому, наиболее выражена в период менструации и быстро снижается вскоре после нее. При патологических состояниях активность центра может временно отсутствовать (органические тормозные процессы, подобные тем, что наблюдаются в некоторых случаях истерии с временной фригидностью); или же центр может быть аномально активным вследствие раздражительной слабости (neurasthenia sexualis), в результате чего эякуляция может, так же как и у мужчин в подобных обстоятельствах, наступать слишком легко. 3. На возникновение сладострастного ощущения у женщины неблагоприятно влияют психические тормозные восприятия (аналогично тормозному влиянию психических процессов у мужчин, таких как, например, страх перед неспособностью совершить половой акт). В качестве примеров таких тормозных восприятий у женщин можно упомянуть неприязнь к мужчине, физическое отвращение к половому акту и т. д.»

Гутцайт приводит интересные наблюдения, которые легко объяснимы в свете того, что мы уже процитировали. Он обнаружил, что из десяти женщин после дефлорации только две немедленно испытывают полное половое наслаждение. У четырех из восьми других приятное ощущение вызывается трением во время полового акта, но ощущение эякуляции появляется лишь по прошествии по меньшей мере шести месяцев, а иногда даже нескольких лет после замужества. У оставшихся четырех женщин наслаждение во время полового акта может так и не установиться должным образом. Женщины первого класса описываются автором как обладающие очень пылким темпераментом и страстно привязанные к своим мужьям. У таких женщин ощущение эякуляции возникает во время полового акта с любым мужчиной, к которому они испытывают симпатию. Женщины второго класса обладают менее пылким темпераментом и часто сравнительно безразличны к мужчине, с которым сожительствуют. Женщины третьего класса имеют мало или вовсе не имеют любовного чувства, и они либо ненавидят мужчину, с которым сожительствуют, либо, по крайней мере, испытывают физическое отвращение к мысли о половом акте с ним. Гутцайт считает, что проститутки обычно принадлежат к третьей категории. В практике своего ремесла они имитируют сладострастное наслаждение и испытывают настоящее половое удовлетворение только в половом акте с мужчиной по своему выбору.

Представляет большой практический интерес, как с гинекологической, так и с невропатологической точки зрения, определить последствия неудовлетворительного полового акта у женщин. При нынешнем состоянии наших знаний следует исходить из того, что влияние аномального полового акта, то есть акта, который не завершается удовлетворением, вызванным ощущением эякуляции, является вредным. Это объясняется тем, что из-за отсутствия мышечного сокращения половых путей последние остаются переполненными кровью; возникающая гиперемия проходит очень медленно и при частом повторении приводит к хроническим изменениям тканей, проявляющимся в виде заболеваний половых органов. Повреждение нервной системы наступает отчасти вследствие этих органических изменений, отчасти также вследствие психической неудовлетворенности в широком смысле этого слова. Возникающие таким образом нервные расстройства являются типичными формами (половой) неврастении; а в случаях, когда патогенез преимущественно психический (антипатия к мужу и т. д.), особенно часто встречаются истерические типы расстройств. Фон Крафт-Эбинг полагает, что неполный половой акт, то есть акт, не завершающийся ощущением эякуляции, является частой причиной истерических расстройств у женщин.

Когда клиническая картина neurasthenia sexualis уже полностью развита, каждый половой акт (подобно поллюциям или половому акту у сексуально неврастеничного мужчины) вызывает новые расстройства, которые легко распознаются как симптомы венозного застоя в половых органах (боли в крестце, ощущение тяжести и давления в области таза, бели): кроме того, мы наблюдаем обострения расстройства поясничного отдела спинного мозга в форме спинальной раздражительности, иррадиирующих болей в крестцовом сплетении и т. д. Таким образом развивается общая неврастения. Состояния, обнаруживаемые в таких случаях при гинекологическом осмотре (хронический эндометрит, метрит, оофорит и т. д.), вызваны той же причиной, что и нервные симптомы, а именно негигиеничным способом полового акта. Они не являются причиной невроза, а представляют собой важные сопутствующие заболевания; и их влияние на утяжеление нервных расстройств должно быть признано в полной мере.

Среди важных причин неудовлетворительного полового акта следует перечислить: слабую эрекцию и ejaculatio praecox у мужчины, делающие стимуляцию неэффективной; кроме того, coitus reservatus, coitus interruptus и coitus condomatus. Если вредное влияние повторяется часто, возникновение neurasthenia sexualis и ее последствий весьма вероятно, а у женщин с невропатической конституцией практически неизбежно.

Несимпатичный половой акт, по-видимому, действует не только соматически, но главным образом на психику, порождая состояния истеро-неврастении или чистой истерии. Если влияние таких негигиеничных условий vita sexualis сочетается с влиянием наследственной или приобретенной чувственности, возникают дальнейшие опасности: в случаях неудовлетворительного полового акта — опасность мануштупрации; в случаях несимпатичного полового акта — опасность психического онанизма или супружеской неверности.

Хотя до недавнего времени этому вопросу уделялось мало внимания, теперь следует считать твердо установленным фактом, что у женщин (как и у мужчин) кульминация сладострастного ощущения при половом акте в норме характеризуется процессом эякуляции, сопровождающимся сладострастным ощущением эякуляции, зависящим от высшей точки возбуждения рефлекторного центра в поясничном утолщении спинного мозга.

Точно так же, как и у мужчин, этот центр может быть возбужден к деятельности не только местной стимуляцией половых органов, но и (психическими) стимулами, исходящими из головного мозга (поллюции), так и у женщин может происходить подобный процесс, и по этой причине правильно говорить о «поллюциях у женщин». Розенталь, по-видимому, был первым автором, который заговорил о поллюциях у женщин. В своем клиническом исследовании нервных болезней Розенталь описал процессы, подобные поллюциям, возникающие у эротически перевозбужденных женщин вследствие сладострастных сновидений. В одном случае он обнаружил выделение «слизеподобной» жидкости из внешне интактных половых органов; он полагал, что она исходит из протоков бартолиновых желез и из слизистых желез, окружающих отверстие уретры. Фере сообщает о случае пациентки, у которой была эрогенная зона в области верхней части грудины; давление на эту зону вызывало обильное выделение вульво-вагинальной жидкости. В этой связи мы можем также вспомнить «клиторные кризы», которым подвержены женщины, страдающие спинной сухоткой. Гутцайт описал процесс поллюции у женщин следующими словами: «Примечательно, что во сне такие женщины испытывают ощущение эякуляции».

Психической предпосылкой неизменно являются сладострастные сновидения. Остается лишь открытым вопрос, можно ли сказать, что этот процесс, который у мужчин бесспорно является физиологическим, у женщин происходит в пределах физиологической нормы. Исследования, опубликованные фон Крафт-Эбингом более двадцати лет назад под названием «О процессах, аналогичных поллюциям, возникающих у женщин», дали отрицательные результаты в отношении здоровых лиц; с другой стороны, рассматриваемое явление было отнюдь не редким у нервнобольных и, прежде всего, у сексуально астеничных женщин. Невроз был частично обнаружен как результат психического или мануального онанизма у девственниц с болезненно усиленным либидо: частично у замужних женщин как результат неудовлетворительного полового акта, как описано ранее: частично также у замужних женщин с сильным либидо и вынужденным воздержанием от половых сношений вследствие приобретенной импотенции или смерти мужа.

Точно так же, как и в случае с неврастеничным мужчиной, эти поллюции утяжеляли первичный невроз, и облегчение нервного расстройства не наступало до тех пор, пока фактор «поллюций» не был распознан и не стал объектом специального лечения. В исключительных случаях «поллюции», по-видимому, были отправной точкой всего невроза.

Далее примечательно, опять же проявляя аналогию с тем, что происходит у мужчин, насколько сильнее и вреднее был шоковый эффект неадекватного процесса эякуляции, возникающего во время сексуального сновидения, по сравнению с гораздо менее вредным влиянием подобной неполной эякуляции, возникающей во время полового акта. При очень тяжелых степенях neurasthenia sexualis, так же как и у мужчин, бодрствующее воображение может привести к «поллюции». В таких случаях шоковый эффект на нервные центры имеет тенденцию быть чрезмерно сильным. Еще более высокая степень раздражимости половой системы, по-видимому, существует в случаях, когда возбуждение и оргазм половых органов могут завершиться «поллюцией» чисто спинальными путями, без участия воображения. Значение этого факта представляется значительным для правильного понимания и лечения определенных состояний неврастении (sexualis) у женщин. «Поллюция» здесь может быть фактической причиной невроза. Но в любом случае у женщин возникновение поллюций является чрезвычайно важным симптомом как в отношении диагностики, так и терапии. Чрезвычайно вероятно, что галлюцинации полового акта и жалобы душевнобольных женщин на попытки изнасилования в ночное время действительно зависят от таких «поллюций».

Фон Крафт-Эбинг сообщает о следующем характерном случае. Мисс X., тридцати лет, принадлежащая к семье, предрасположенной к душевным заболеваниям, и сама являющаяся невропатом с раннего детства, заявила, что с шести лет она была подвержена сладострастным представлениям, к которым она становилась все более склонной по мере взросления. В конечном итоге развился типичный психический онанизм, и в последние годы ее расстройство приняло форму половой неврастении. Сама пациентка подозревала, что существует связь между ее нервным расстройством и ее дурной привычкой. Популярная работа Бока наконец принесла ей полное просвещение, связанное с сильным эмоциональным потрясением. Последнее теперь усилилось из-за несчастий, постигших семью. Затем пациентка отказалась от своей вредной привычки, но состояние ее здоровья тем не менее ухудшилось. Она была нервно чрезвычайно раздражительна; ее сон был недостаточным, неосвежающим и нарушался сладострастными сновидениями; она страдала от спинальной раздражительности, анемии, скудных и болезненных менструаций. Склонность к противоположному полу и к замужеству, до сих пор лишь незначительная, теперь упала до минимума: с другой стороны, пациентка, несмотря на все усилия, направленные на обратное, становилась все более подверженной состоянию, аналогичному приапизму у мужчин, половому оргазму, отнюдь не сладострастному по характеру, а часто даже фактически болезненному. В связи с этим возникали ночные поллюции, пациентка просыпалась от сладострастных сновидений со сладострастным ощущением и влажностью наружных половых органов. После таких поллюций в течение всего последующего дня она чувствовала себя чрезвычайно утомленной и подавленной и страдала от сильной спинальной раздражительности. Через некоторое время ночные поллюции стали возникать без предшествующих сладострастных сновидений, и в конечном итоге аналогичные состояния стали возникать в дневное время. С большим трудом пациентка решилась обратиться за медицинской помощью. Она была анемична, истощена, эмоциональна и капризна. Поясничный и шейный отделы позвоночника были чрезвычайно чувствительны к давлению. Сон был скудным и неосвежающим, пациентка чувствовала себя утомленной и несчастной, она жаловалась на тянущее ощущение и другие паралгические ощущения в областях, снабжаемых поясничным и крестцовым сплетениями. Глубокие рефлексы были усилены. Она боялась начала заболевания спинного мозга и полагала, что причина ее болезни кроется в длительном увлечении психическим онанизмом. Чтение книги Бока впервые дало ей понять истинную природу ее проступка. Она никогда не практиковала мануальную мастурбацию. Ее главной жалобой было почти непрекращающееся беспокойство и возбуждение в половых органах. Она сравнивала это с беспокойством в желудке, вызванным голодом. В половых органах (которые при осмотре казались совершенно нормальными) у нее было мучительное чувство жжения, пульсации, беспокойства, как будто там работал часовой механизм. Очень редко теперь эти ощущения ассоциировались со сладострастными идеями. Этот половой невроз оказывал интенсивно подавляющее конституциональное воздействие. Она получала временное облегчение только тогда, когда местные ощущения завершались поллюцией; но это, с другой стороны, усиливало ее общие невропатические расстройства. Она страдала наиболее тяжело во время менструального периода. Ей были назначены сидячие ванны при температуре от 23° до 19° R. (от 84° до 75° F.), суппозитории с монобромидом камфоры 0,6 (9 гран) с экстрактом белладонны 0,04 (⅗ гран), бромидом натрия 3,0–4,0 (45–60 гран) каждый вечер; также порошки, содержащие камфору 0,1 (1½ гран), люпулин 0,05 (¾ гран), экстракт спорыньи 0,08 (1¼ гран) дважды в день. Это лечение принесло пациентке большое облегчение и обеспечило полный покой в дневное время. Вместе с этим вернулась ее сильно подорванная вера в будущее, и ее эмоциональное спокойствие было восстановлено.

Частое возникновение поллюций у женщин, так называемые вульво-вагинальные кризы и клиторные кризы, рассматривается Эйленбургом как поразительное проявление половой неврастении у женщин; в таких случаях сладострастное сновидение спонтанно сопровождается более или менее обильным выделением прозрачного желатино-слизистого секрета бартолиновых желез. У женщин, которые мастурбируют, и у трибадок обильное и даже бурное выделение этих желез вызывается прикосновением к клитору или эрогенным зонам у входа во влагалище, рядом с отверстиями протоков бартолиновых желез.

Диспареунию, отсутствие сладострастного ощущения у женщин во время полового акта, можно отнести к трем основным причинам:

1. Недостаточная или полностью отсутствующая периферическая стимуляция окончаний чувствительных нервов в женских половых путях: в этих случаях проводящие пути к нервным центрам никогда не активируются.

2. Уменьшение или прекращение возбудимости рефлекторного центра в поясничном утолщении спинного мозга: это приводит к отсутствию ощущения эякуляции.

3. Тормозные влияния, исходящие из коры головного мозга, посредством которых подавляются сладострастные ощущения и восприятия.

Первая из этих этиологических причин, по моему опыту, является наиболее распространенной. Неполная или совершенно неадекватная стимуляция чувствительных нервов половых путей может быть обусловлена неумелым совершением совокупления со стороны мужчины вследствие неопытности, или же она может зависеть от грубой диспропорции в размерах между половыми органами мужчины и женщины; в других случаях это может быть связано с заболеванием половых органов у любого из полов, неблагоприятно влияющим на чувствительность нервов половых путей к стимуляции. Неловкое или неполное совершение полового акта может таким образом привести к отсутствию сладострастного ощущения, и это в конечном итоге может перейти в постоянную диспареунию. Временная диспареуния очень распространена у молодых жен в первые месяцы супружеской жизни, возникая вследствие болей при дефлорации; и очень постепенно уступает место нормальному сладострастному ощущению. Может пройти один или два года после замужества, прежде чем ощущение эякуляции будет испытано впервые. Нередко диспареуния зависит от неполной потенции мужа, который не способен пробудить сладострастное ощущение у своей жены. По этой причине диспареуния распространена у молодых женщин, вышедших замуж за пожилых мужчин; но она также распространена там, где (как это так часто бывает среди русско-польских евреев) мужчины также женятся очень рано, в возрасте от шестнадцати до семнадцати лет, и где, кроме того, муж часто еще до брака ослабил свою потенцию мастурбацией: наконец, диспареуния распространена, когда девушки, еще не развитые половым путем, выходят замуж за физически крепких мужчин.

Что касается патологических состояний женских половых органов, которые противодействуют периферическим сенсорным раздражителям сладострастного ощущения, мы исключаем из дальнейшего рассмотрения очевидные причины: отсутствие и атрофию половых органов, а также старческий маразм. Первостепенное значение как причина отсутствия половой чувствительности в ранний период супружеской жизни имеет воспаление ладьевидной ямки, обусловленное неловкими попытками полового акта. Другими причинами недостаточной чувствительности являются: полное или частичное сохранение девственной плевы, повреждения входа во влагалище, острый или хронический вульвит вследствие раздражающих обильных выделений, особенно как следствие гонорейного вагинита. Последнее названное инфекционное заболевание особенно вредно, поскольку бартолиновы железы вовлекаются в сопутствующий вульвит. Даже после излечения вульвита может остаться постоянная диспареуния. Промежностные трещины могут привести к тому, что стимулирующий эффект полового акта будет недостаточным из-за незначительного трения, возможного в таких случаях у входа во влагалище. Не менее серьезными иногда являются небольшие, едва заметные трещины во влагалище. Дополнительными причинами недостаточной половой чувствительности являются ректо-вагинальные и везико-вагинальные свищи.

Вторая причина диспареунии, уменьшение или полное отсутствие раздражимости рефлекторного центра поясничного утолщения спинного мозга, по-видимому, действует реже. Мы должны, однако, предположить, что определенные нервные расстройства, такие как истерия и патологические изменения в спинном мозге, ответственны в этой связи. Активность поясничного полового центра у женщин, по-видимому, в норме подвержена вариациям в определенных пределах; и обычно, по-видимому, достигает максимума раздражимости во время менструации. Но в норме эти вариации никогда не бывают настолько велики, чтобы вызвать у женщин полную, хотя и лишь временную диспареунию; в этом отношении представляя резкий контраст с тем, что происходит у других животных в иное время, чем сезон течки, и примером чего служит каждая сука, не находящаяся в состоянии течки, когда она отказывается от половых домогательств кобеля.

Что касается третьего причинного влияния в возникновении диспареунии, влияния головного мозга, то оно, хотя и важно, действует реже. Заболевания головного мозга, дегенеративные процессы могут составлять церебральную причину отсутствия полового ощущения. Но чаще определенные корковые восприятия, такие как неприязнь или ненависть к сожительствующему мужчине, пылкая страсть к другому любовнику, горе и неприятности, оказывают тормозные влияния, которые делают возникновение сладострастного наслаждения во время полового акта трудным или совершенно невозможным.

Состояние, подобное диспареунии, наши знания о котором зависят исключительно от субъективных ощущений соответствующей женщины, естественно, является тем, о существовании которого трудно получить точную информацию. Очень редко случается, чтобы женщины спонтанно обращались к врачу с жалобами на это состояние; действительно, по моему опыту, они делают это только тогда, когда они бесплодны и когда они предполагают, в соответствии с широко распространенным народным поверьем, что их бесплодие связано с отсутствием сладострастного ощущения во время полового акта. Чаще, однако, именно муж считает своим долгом доверить врачу удивительную апатию своей жены в половом акте. Но когда внимание врача уже направлено на этот вопрос и когда он проводит опросы среди своих пациенток в научной, бесстрастной манере, делая должную скидку на женскую скромность, как того требует моральная важность предмета, он будет удивлен частотой диспареунии и найдет в этом объяснение многих неясных явлений в жизни женщин. С другой стороны, никогда не следует забывать, что определенное число женщин жалуется на диспареунию без всякого на то оправдания, чтобы вызвать интерес и сочувствие, представляя себя невольными жертвами на супружеском алтаре: опытный гинеколог легко обнаружит случаи, в которых его дезинформируют; он может, кроме того, всегда проверить утверждения жены в беседе с мужем.

Постоянным признаком диспареунии является отсутствие эякуляции во время полового акта. Мы ранее описали мышечные сокращения, которые приводят к эякуляции секрета бартолиновых желез и к изгнанию маточной и цервикальной слизи, как рефлекторные действия, вызванные сенсорным стимулом, зависящим от трения женских половых органов. Сладострастное ощущение эякуляции, связанное с этими мышечными сокращениями, которое женщина с нормальной чувствительностью испытывает как кульминационный пункт своего полового «удовлетворения», либо совершенно неизвестно женщине, страдающей диспареунией, либо испытывается ею только в сладострастном сновидении, как поллюция, при которой сексуальные сновидные восприятия действуют как психические стимулы, которыми вызывается рефлекторный разряд. Мне неоднократно случалось, расспрашивая женщин, страдающих диспареунией, об их опыте ощущения эякуляции, получать ответ, что такие ощущения известны им только из описаний их подруг или иногда из сновидений, от которых они просыпались с чувством влажности в наружных половых органах. Фон Крафт-Эбинг относит этот процесс к перистальтическому сокращению мышечных волокон маточных труб и матки, «посредством чего извергается трубная и маточная слизь»; тогда как я, со своей стороны, придерживаюсь мнения, что эякуляция затрагивает в первую очередь и главным образом бартолиновы железы, секрет которых извергается сокращением мышц constrictor cunni, и лишь вторично затрагивает цервикальные железы матки.

В качестве второго признака диспареунии я признаю удивительно быстрое вытекание мужской спермы из женских половых путей сразу после полового акта (profluvium seminis). Женщина, страдающая этим, жалуется при соответствующем опросе, что она не способна удерживать сперму и что она вытекает из влагалища сразу после эякуляции. Причина этого удивительного явления, несомненно, кроется в том, что из-за отсутствия сладострастного ощущения рефлекторные сокращения мышц женских половых органов, обычно сопровождающие это ощущение во время полового акта, не возникают. У входа во влагалище в нормальных условиях сокращается мышца constrictor cunni, а выше во влагалище происходит перистальтическое сокращение циркулярно расположенных мышечных волокон tunica media: таким образом, сперма, извергнутая во влагалище, на некоторое время удерживается под определенным давлением. Но при отсутствии этих мышечных сокращений, так же как и мышечного сокращения тазового дна, удержания спермы не происходит. Скотоводы и коневоды сделали аналогичные наблюдения в отношении коров и кобыл, а именно, что эти животные иногда не способны удерживать сперму после полового акта, и предполагается, что в этих случаях животные не находятся должным образом в состоянии течки. Опытные скотоводы рекомендуют в таких случаях, чтобы удержание спермы стимулировалось обливанием корня хвоста и наружных половых органов холодной водой. Хорошо известно, что путем стимуляции периферических чувствительных нервов в области половых органов вызывается рефлекторное возбуждение поясничного полового нервного центра, как это видно, например, в практике флагелляции ягодиц для усиления полового влечения.

Переходя к рассмотрению патологических изменений, которые можно обнаружить в половых органах женщин, страдающих диспареунией, природа их по большей части будет очевидна в связи с этиологией расстройства. Наиболее частыми, по моему опыту, были хронические воспалительные состояния вульвы и слизистой оболочки влагалища и матки, хронический метрит и параметрит. Очень частым проявлением, практически характерным для диспареунии, когда она носит затяжной характер, является выраженное общее расслабление полового аппарата. Матка чрезвычайно подвижна, обычно ретровертирована и частично опущена, тонкая, с дряблыми стенками и обычно увеличенной полостью; влагалищная часть шейки матки дряблая и заостренная; влагалище вместительное; наблюдается выраженная гиперсекреция слизистой оболочки всего полового канала; имеется большая дряблость мышц constrictor cunni и levator ani, а также промежности. У нескольких женщин с диспареунией я обнаружил старые незажившие разрывы промежности. В некоторых случаях примечателен очень малый размер клитора. В одном случае присутствовала аменорея с инфантильной маткой. В большой доле случаев я смог обнаружить уменьшение как тактильной, так и болевой чувствительности слизистой оболочки влагалища. Женщины были по большей части анемичны; многие были чрезвычайно тучными и лимфатической конституции. В некоторых случаях, однако, никаких патологических изменений в половом аппарате обнаружить не удалось.

Диспареуния — это состояние, которое затрагивает всю натуру женщины, сильно влияет на ее умственную жизнь и, таким образом, причиняет больший психический, чем физический ущерб. Сознание того, что она лишена величайшей радости физической любви, вызывает большую эмоциональную подавленность даже у женщины, отнюдь не склонной к чувственности, и приводит к ипохондрическому состоянию, временами даже к меланхолии. В других случаях мысль, нередко внушаемая более счастливо устроенными подругами, что сама женщина не виновата в этом состоянии, оказывает на нее деморализующее действие и разрушает счастье супружеской жизни. (Мне признавались в единичных случаях, что диспареуния была лишь относительной.) Помимо этого, отсутствие полового удовлетворения вызывает ряд нервных расстройств, представляющих либо изменчивые характеры истерии, либо симптомы неврастении. Наконец, часто повторяющийся неполный половой акт, неполный постольку, поскольку женщина не испытывает ощущения эякуляции, вызывает хроническую гиперемию в женских половых органах, переходящую в застой крови и, в конечном итоге, в хронические воспалительные изменения тканей; таким образом возникают метрит, периметрит и параметрит, сальпингит, оофорит, расстройства менструации, меноррагия и атипичные маточные кровотечения. Нельзя опровергнуть возможность того, что таким образом могут возникать и новообразования половых органов. Половой акт, который поначалу может быть для женщины делом сравнительно безразличным и в котором она играет свою роль лишь из чувства долга, становится в случаях затяжной диспареунии чем-то, к чему она чувствует явную неприязнь, и распознается ею как фактическая причина расстройств, которые следуют за половым актом, таких как боли в крестце, ощущения тяжести и давления в области таза, странгурия, бели, чувство истощения и т. д.

Временами извращенное половое ощущение ассоциируется с диспареунией. Женщины, которые не находят наслаждения в нормальном половом акте с мужчиной, иногда мастурбируют, иногда предаются amor lesbicus и т. д.

Большое значение имеет, по-моему, связь между диспареунией и бесплодием у женщин. Как уже отмечалось, диспареуния главным образом попадает под медицинское наблюдение в случаях, когда она ассоциируется с бесплодием. Муж, ищущий совета по поводу неспособности жены к зачатию, жалуется на ее фригидность в половом акте как на вероятную причину; или жена приходит за советом, говоря, что она никогда не испытывает полового удовлетворения и что по этой причине она не смогла забеременеть. На самом деле диспареуния и бесплодие ассоциируются с такой поразительной частотой, что мой собственный опыт заставляет меня верить в существование этиологической связи между этими двумя состояниями, по крайней мере в определенной доле случаев. Среди 69 бесплодных женщин, которых я опрашивал по поводу диспареунии, последнее состояние присутствовало у 26, то есть в 38% случаев. Мэтьюз Дункан сообщил, что из 191 бесплодной женщины 62 не испытывали полового наслаждения. Половое возбуждение женщины во время совокупления, безусловно, по-видимому, имеет определенное отношение к возникновению зачатия, ибо мы знаем, что сладострастным ощущением в половых путях возбуждаются рефлекторные действия, способствующие удержанию спермы и ее прохождению через маточный зев вглубь матки, и, возможно, также вызывающие рефлекторные изменения в цервикальном секрете, которые способствуют прохождению сперматозоидов в полость матки.

В случаях относительной диспареунии влияние этого состояния на возникновение бесплодия также проявляется: неверная жена оплодотворяется любовником, хотя она оставалась бесплодной в половом акте с мужем, к которому она безразлична. К диспареунии такого рода (зависящей от половой дисгармонии) мы можем также отнести бесплодие супружеской пары, которая некоторое время жила вместе в бесплодном сожительстве, тогда как после развода и заключения новых союзов и мужчина, и женщина оказываются нормально фертильными. Такие случаи были мне лично известны; и подобные примеры привлекали внимание естествоиспытателей древности, например, Аристотеля. Важность сладострастного ощущения в содействии зачатию также видна из того факта, что у большинства женщин после болей дефлорации диспареуния обычно сохраняется в течение некоторого времени в ранний период супружеской жизни; и, в соответствии с этим, первое зачатие обычно откладывается на некоторое время после замужества, до периода, соответствующего пробуждению ощущения эякуляции. В этой связи Курти сообщает о случае дамы, которая, хотя и была в цветущем здоровье, оставалась бесплодной в течение первых пятнадцати лет супружеской жизни; затем она родила ребенка, отцом которого был, несомненно, ее любовник; а после этого последовательно еще двоих детей, чьим отцом был законный муж. Эта дама никогда не испытывала сладострастного ощущения при половом акте до момента своего первого зачатия. Подобные обстоятельства с еще более ясным значением часто наблюдались среди низших животных; и Дарвин записывает несколько поразительных наблюдений такого характера. Принимая во внимание все доказательства, мы вынуждены рассматривать диспареунию как состояние, способное вызывать бесплодие у женщин, хотя эта последовательность не является абсолютно необходимой или неизменной.

Для возбуждения сладострастного ощущения во время полового акта дикие народы используют различные средства, некоторые из которых мы здесь переписываем из работы Плосс-Бартельса. В Абиссинии и на побережье Занзибара молодые девушки получают инструкции в определенных вращательных мышечных движениях, известных под названием дук-дук, которые они применяют во время полового акта для усиления полового наслаждения. Многие даяки перфорируют головку полового члена серебряной иглой сверху вниз; эта игла остается на месте, как сетон, пока через головку не образуется постоянный канал: чтобы во время полового акта стимулировать женщину более мощно, в этот канал непосредственно перед половым актом вставляются различные мелкие предметы, такие как маленькие стержни из латуни, слоновой кости, серебра или бамбука, или серебряные инструменты, заканчивающиеся маленькими пучками щетины; они выступают с поверхности головки и осуществляют более мощное трение влагалища, тем самым увеличивая половое наслаждение женщины. Мужчины без такого аппарата отвергаются женщинами, тогда как те, кто сделал несколько таких каналов в головке и поэтому может вставить несколько инструментов, особенно ищутся и ценятся женщинами. Такой аппарат известен как ампалланг, и символическим образом женщина указывает мужчине по своему выбору на свое желание, чтобы он воспользовался им; он находит в своей чашке с рисом свернутый лист, заключающий в себе сигарету, которая представляет размер желаемого ампалланга. Среди алфур Северного Целебеса, чтобы увеличить сладострастное наслаждение женщины во время полового акта, мужчины обвязывают вокруг венечной борозды веки козы, усаженные ресницами, образуя таким образом щетинистый воротник; на Яве и в Зонде перед половым актом мужчины окружают половой член полосками козьей кожи, оставляя головку свободной. В Китае они обматывают вокруг венечной борозды разорванные фрагменты птичьего крыла; они также выступают, как щетина, и увеличивают трение. Среди батта Суматры странствующие знахари выполняют операцию, посредством которой они вставляют под кожу полового члена маленькие камни, иногда в количестве десяти, временами также угловатые фрагменты золота или серебра; они заживают под кожей и увеличивают стимул полового акта для женщин. Среди малайцев Борнео половой член перфорируется, и вставляется тонкая латунная проволока с загнутыми внутрь концами: перед половым актом острые концы проволоки вытягиваются так, чтобы они выступали из кожи.

В нашей части света сластолюбцы используют кольцо из индийской резины, усаженное шипами, которое перед половым актом надевается на венечную борозду, чтобы способствовать половому удовлетворению женщины во время полового акта. В случаях уменьшенной потенции у мужчин, чтобы вызвать достаточное половое возбуждение у женщины путем более мощной эрекции полового члена, в настоящее время применяются различные механические средства. Например, у такого частично импотентного мужчины стягивающая полоска из индийской резины может быть надета на корень полового члена, посредством чего затрудняется отток крови из пещеристых тел и вызывается более полная и более продолжительная эрекция. Пожилые мужчины часто заявляли мне, что они были вполне удовлетворены применением этой простой меры, тогда как за их спинами их жены уверяли меня, что результаты были далеки от удовлетворительных. Аппарат, описанный Рубо для увеличения полового члена, больше не применяется. Частично импотентные мужчины используют, однако, инструмент, известный под названием «schlitten», сделанный из золота, серебра или белого металла; он состоит из двух тонких пластинок, соединенных у основания металлическим кольцом, а на верхнем конце — кольцом из индийской резины. Этот небольшой аппарат, который должен быть изготовлен точно по размеру, делает возможным введение не полностью эрегированного полового члена во влагалище; он поддерживает половой член и легко приспосабливается к изменению размера органа по мере того, как он медленно эрегирует.

Фертильность у женщин.

Фертильность у женщин является основой плодовитости нации, ее роста, ее силы и ее значения. Именно фертильность замужних женщин здесь принимается во внимание и формирует источник статистических данных о фертильности; они обычно получаются путем вычисления отношения между числом браков, заключенных за определенный период, и числом детей, родившихся за тот же период.

Фертильность женщин — это функция, начинающаяся в возрасте, варьирующем в зависимости от многих условий, и угасающая в определенный период жизни. Она, по сути, связана с продолжительностью половой жизни женщины и, вообще говоря, простирается с шестнадцатого по пятидесятый год жизни. Климат, раса, конституция и болезненные состояния влияют как на первое появление менструации, так и на первую беременность; и как они влияют на продолжительность менструальной деятельности, так же они влияют на продолжительность фертильности.

В Библии записаны многочисленные примеры раннего начала фертильности. В настоящее время также в теплых климатах мы встречаем много примеров раннего материнства. Из великого труда Плосс-Бартельса, из которого мы уже часто цитировали, мы извлекаем и суммируем следующие этнографические детали. Среди жен бушменов часто можно видеть матерей в возрасте десяти лет; путешественники в Новой Зеландии часто видели матерей одиннадцати лет, и матерей того же возраста среди самоедов и в Палестине; матерей двенадцати лет в Британской Гвиане, на Ямайке, среди шангалла, в Ширазе в Персии, среди коптов в Египте; матерей тринадцати лет на Кубе, среди сиу и дакота, и в Новой Каледонии; матерей четырнадцати лет среди негров Габона.

Согласно наблюдениям Робертсона, из шестидесяти пяти индийских женщин родили впервые:

At the age of 10 years | 1
At the age of 11 years | 4
At the age of 12 years | 11
At the age of 13 years | 11
At the age of 14 years | 18
At the age of 15 years | 12
At the age of 16 years | 7
At the age of 17 years | 1

Более того, в записях европейских стран мы находим многочисленные примеры очень раннего материнства. Случай Молитора: девочка девяти лет родила пузырный занос с эмбрионом; случай фон Галлера: беременность на девятом году жизни; случай Каруса: беременность в возрасте восьми лет. Каспар видел в Берлине девочку, которая забеременела в возрасте двенадцати лет и была разрешена от бремени живым ребенком. Рюттель видел беременную девочку девяти лет. Кинг присутствовал при родах девочки, которая на момент своих родов была еще не одиннадцати лет от роду. Тейлор сообщает о случае девочки двенадцати лет и шести месяцев, которая тогда находилась на последнем месяце беременности. Кобланк присутствовал при родах девочки четырнадцати лет, которая родила ребенка весом четыре с половиной фунта.

В большинстве этих случаев преждевременная фертильность сопровождается преждевременным прекращением фертильности. И есть более или менее правды в утверждении Брюса относительно арабских женщин в Африке, что те, кто начинал рожать детей в возрасте одиннадцати лет, редко были еще фертильны в возрасте двадцати лет.

Временами мы можем наблюдать удивительное продление фертильности за пределы среднего возраста, то есть за пределы пятидесяти лет.

В Северной Европе беременность в сравнительно преклонном возрасте отнюдь не редка. Из официальной статистики Дании мы узнаем, что среди 10 000 женщин 465 были разрешены от бремени в возрасте от 50 до 55 лет. В Швеции из 10 000 матерей 300 родили детей в возрасте более 50 лет. В Ирландии доля матерей старше 50 лет составляла 345 на 10 000. В Англии официальные цифры, касающиеся родов 483 613 женщин, показали, что 7 022 были в возрасте от 45 до 50 лет, и 167 — старше 50 лет.

Хирургическая академия Парижа в авторитетном заявлении относительно позднего возраста, в котором может наступить зачатие, сослалась на тот факт, что Корнелия из семьи Сципионов родила Волузия Сатурнина в возрасте шестидесяти лет, что врач Марса в Венеции зафиксировал наличие беременности у женщины шестидесяти лет, что де ла Мотт зафиксировал беременность у женщины пятидесяти одного года и что он считал правдой, что другая парижанка родила девочку в возрасте шестидесяти трех лет и сама кормила младенца грудью.

В важном деле, однако, которое рассматривалось в Канцлерском суде в Англии, суд постановил, что нет определенных доказательств возможности беременности у женщины шестидесяти лет; но что наибольший возраст, в котором в Англии бесспорно наступала беременность, был 54 года.

Среди 4 925 родов, произошедших в Пражском родильном доме, Швинг сообщает, что было 9 женщин, разрешенных от бремени впервые в возрасте старше 40 лет. Из них:

3 were 41 years of age.

2 were 42 years of age.

1 was 43 years of age.

2 were 44 years of age.

1 was 47 years of age.

Галлер сообщает о случаях двух женщин, которые родили детей, одна в возрасте 63, другая в возрасте 70 лет. Мейсснер принял роды у женщины 60 лет, родившей седьмого ребенка; Раш присутствовал при родах женщины в возрасте 60 лет; Дьюис — женщины в возрасте 61 года. Менде и Бернштейн сообщают о случаях родов в возрасте 60 лет. Мэрион Симс видел в штате Алабама негритянку 58–60 лет, которая родила ребенка в этом возрасте, с интервалом в двадцать лет после своей последней беременности. Ниден сообщает о случае, в котором первая беременность наступила через 26 лет после замужества. Когда она вышла замуж, жене было 18 лет, мужу 30; в течение первых двадцати пяти лет супружеской жизни не было признаков беременности, но когда жене было 44 года, менструация, до сих пор регулярная, внезапно прекратилась; причиной прекращения оказалась беременность, и в срок родилась здоровая девочка весом девять фунтов; мать была способна сама кормить ребенка грудью. Смит присутствовал при родах женщины 52 лет, которая родила близнецов; младшему из восьми ее других детей, которые тогда были все живы, было десять лет.

Родзевич собрал из русской литературы за 1872–1881 годы одиннадцать случаев, в которых женщины в возрасте 50–55 лет родили детей. Тальквист сообщает, что в Финляндии в 1883 году была разрешена от бремени женщина 58 лет; тогда как Анселл записывает случай англичанки, которая стала матерью в возрасте 59 лет. Джон Кеннеди записывает случай женщины 62 лет, которая была нормально разрешена от бремени в этом возрасте; она начала менструировать в возрасте 13 лет и с 20 лет до этого родила 21 ребенка, последних пятерых — в возрасте 47, 49, 51, 53 и 56 лет соответственно. Прайор даже сообщает о случае женщины 72 лет, которая не только менструировала, но и имела выкидыш(!)

Идеал фертильности у женщин заключается в том, чтобы первый завершенный акт полового сношения сопровождался немедленно зачатием, чтобы беременность завершалась после нормального промежутка времени рождением ребенка и чтобы тот же процесс повторялся с интервалами около десяти месяцев до конца активной половой жизни. В реальном опыте, однако, этого никогда не происходит. Оплодотворение как немедленное следствие первого акта полового сношения (что у низших животных считается правилом) является очень редким явлением у людей. Более того, ни в одном браке репродуктивная способность жены не используется полностью до момента угасания ее генеративной способности; либо потому, что потенция мужского партнера подвергается постепенному снижению, либо, может быть, потому, что через некоторое время половые сношения становятся менее частыми, или потому, что принимаются меры предосторожности против деторождения.

Число детей, которых в течение трех десятилетий своей половой жизни, от менархе до менопаузы, женщина могла бы теоретически родить, никогда фактически не рождается. Если мы предположим, что в период активной половой жизни женщине требуется от пятнадцати месяцев до двух лет на каждую беременность, роды и лактацию, женщина могла бы легко в течение этого периода иметь пятнадцать или шестнадцать детей, и эта цифра представляла бы нормальный продукт нормальной фертильности человеческой самки. Существуют, действительно, женщины, которые, может быть, вследствие исключительно долгого периода половой активности, или благодаря неоднократному рождению близнецов или тройняшек, или потому, что они выходили замуж за нескольких мужей подряд, рожали двадцать четыре ребенка или даже больше. В Берлине в 1901 году жила женщина 41 года, у которой было 23 ребенка; было три женщины в возрасте соответственно 40, 43 и 46 лет, у каждой из которых было по 21 ребенку; 246 женщин с семьями численностью от 13 до 20 детей; и 169 женщин, каждая из которых родила 12 детей. В подавляющем большинстве случаев, однако, фертильность жены сегодняшнего дня никогда не развивается полностью. Она модифицируется различными способами условиями брака, социальными обстоятельствами, соображениями, касающимися здоровья мужа или жены, фактическими болезнями и добровольным ограничением фертильности. Вообще говоря, согласно исследованиям Кетле, Садлера и Финлейсона, фертильность женщин наибольшая в браках, в которых муж того же возраста, что и жена, или немного старше, но без заметной разницы в возрасте. Браки, заключенные в очень раннем возрасте, менее плодовиты; самая высокая фертильность обнаруживается в браках, заключенных, когда мужу 23 года, а жене 26 лет.

Зачатие, как правило, не наступает до тех пор, пока половые сношения не повторялись часто. В результате моего собственного статистического опроса, касающегося 556 плодовитых браков, я установил, что в них первые роды произошли:

Within 10 months after marriage in 156 cases.

Within 11 to 15 months after marriage in 199 cases.

Within 16 to 24 months after marriage in 115 cases.

Within 2 to 3 years after marriage in 60 cases.

More than 3 years after marriage in 26 cases.

Таким образом, мы узнаем, что в 35,5% случаев первые роды произошли в течение 1¼ года после замужества; в 15,6% — в течение 10 месяцев; и в 19,9% — в течение 15 месяцев после замужества; и в 11,5% случаев первые роды были более чем через 1¼ года и менее чем через 2 года после замужества; в 6,0% — между 2 и 3 годами после замужества; и в 2,6% первые роды наступили не ранее чем через 3 года после замужества.

Изучив записи о рождении в Эдинбурге и Глазго, Мэтьюс Дункан определил, что средний интервал между вступлением в брак и рождением живого ребенка составляет семнадцать месяцев. В большинстве случаев первые роды происходят не ранее, чем через год после заключения брака; фактически, почти в двух третях случаев первые роды случаются на втором году супружеской жизни.

Интервал между двумя последовательными рождениями, согласно Мэтьюсу Дункану, составляет в среднем от 18 до 24 месяцев, а по данным Гёлерта — от 24 до 26 месяцев; последний, однако, отмечает, что в случаях, когда ребенок умирает вскоре после рождения, рождение следующего ребенка происходит в среднем через 16–18 месяцев. В этой связи мы не должны упускать из виду влияние лактации, поскольку матери, которые не кормят своих детей грудью, беременеют значительно раньше, в среднем, чем те, кто выполняет эту обязанность. В правящих семьях, например, нередко супруга рожает дважды в течение одного года. Степень, в которой лактация препятствует зачатию, настолько широко известна, что женщины часто кормят грудью своего младенца очень долгое время с определенной целью предотвратить скорое повторение беременности. Высокопоставленный чиновник из Голландской Ост-Индии сообщил мне, что по этой причине местные женщины привыкли кормить своих детей грудью в течение нескольких лет, и что нередко можно увидеть маленького мальчика, который бегает вокруг, курит сигару, а затем спешит к матери, чтобы получить грудь.

Возраст, в котором женщина вступает в брак, также в определенной степени влияет на ее фертильность, поскольку оказывается, что те, кто выходит замуж очень рано, гораздо менее фертильны, чем те, кто вступает в брак в возрасте от 20 до 25 лет; последние, кроме того, в среднем ждут своего первого зачатия меньше времени, чем женщины, вышедшие замуж до 20 лет. Женщинам, вступающим в брак после 25 лет, приходится дольше ждать первых родов после свадьбы; фактически, чем старше женщина после 25 лет, тем больше в среднем интервал между браком и первыми родами.

Систематизируя уже упомянутые данные относительно 556 фертильных женщин с этой точки зрения, оказывается, что первые роды наступили:

| Within 10 months of marriage. | 10 to 15 months after marriage. | 15 months to 2 years after marriage. | 2 to 3 years after marriage. | More than 3 years after marriage.
In 163 women marrying at ages 15 to 20 years | 36 | 53 | 46 | 18 | 10
In 313 women marrying at ages 20 to 25 years | 98 | 113 | 56 | 32 | 14
In 70 women marrying at ages 25 to 33 years | 18 | 30 | 12 | 9 | 1
In 10 women marrying at ages over 33 years | 4 | 3 | 1 | 1 | 1

Если выразить это в процентах, первые роды произошли:

| Within 10 months of marriage. | 10 to 15 months after marriage. | 15 months to 2 years after marriage. | 2 to 3 years after marriage. | More than 3 years after marriage.
Women marrying at ages 15 to 20 years, in | 22.0% | 32.5% | 28.2% | 11.0% | 8.1%
Women marrying at ages 20 to 25 years, in | 31.3% | 36.1% | 17.8% | 10.2% | 4.4%
Women marrying at ages 25 to 33 years, in | 25.7% | 42.8% | 17.1% | 12.8% | 1.4%
Women marrying at ages over 33 years, in | 40.0% | 30.0% | 10.0% | 10.0% | 10.0%

Таким образом, если среди женщин, вступивших в брак в возрасте от 15 до 20 лет, только 54,5% родили впервые в течение 15 месяцев после свадьбы, то среди женщин, вступивших в брак в возрасте от 20 до 25 лет, в 67,4% случаев первые роды произошли в течение 15 месяцев после брака. И если у тех, кто вышел замуж в более раннем возрасте, процент первых родов, пришедшихся на период от 15 месяцев до 2 лет после брака, составил 28,2, то у тех, кто вышел замуж в возрасте от 20 до 25 лет, процент первых родов после указанного интервала составил лишь 17,8.

Цифры, собранные Уайтхедом и Пфаннкухом, дают схожие результаты. Из 700 женщин, вышедших замуж в возрасте от 15 до 20 лет, лишь 306 родили ребенка в течение первых двух лет после брака; тогда как из 1835 женщин, вышедших замуж в возрасте от 20 до 25 лет, не менее 1661 родили ребенка в течение двух лет после брака — это составляет 43,7% в первом случае и 90,6% во втором. Пфаннкух, в результате сбора очень большого количества данных по этому вопросу, обнаружил, что у женщин, выходящих замуж до 20 лет, среднее количество месяцев до первых родов составляло 26; тогда как у женщин, выходящих замуж после 20 лет, среднее количество месяцев до первых родов составляло 20.

Согласно Мэтьюсу Дункану

Of Every 100 Women Who Marry | There Become Mothers
In the 1st year of married life. | In the 2d year of married life.
Between the ages of 15 and 20 years | 13.71 | 43.70
Between the ages of 20 and 25 years | 18.48 | 90.51
Between the ages of 25 and 30 years | 12.41 | 75.80
Between the ages of 30 and 35 years | 11.44 | 62.93
Between the ages of 35 and 40 years | 9.27 | 40.97

Садлер исследовал связь между возрастом вступления в брак и количеством потомства у жен английских пэров. Он получил следующие результаты:

Age at marriage. | Births per marriage.
12 to 16 years | 4.40
16 to 20 years | 4.63
20 to 24 years | 5.21
24 to 28 years | 5.43

На основе точных статистических данных о рождениях в скандинавских странах Европы (Дания, Швеция и Норвегия) Гёлерт составил следующую таблицу, показывающую процент фертильности в различных возрастах:

Ages. | Married Women. | Unmarried Women.
Denmark. | Sweden. | Norway. | Denmark. | Sweden. | Norway.
Under 20 years. | 1.0 | 1.0 | 0.7 | 9.1 | 7.0 | 4.9
From 20 to 25 years. | 13.9 | 12.8 | 11.9 | 43.9 | 35.1 | 37.0
From 25 to 30 years. | 26.5 | 24.7 | 24.7 | 28.1 | 27.9 | 32.4
From 30 to 35 years. | 26.7 | 26.1 | 25.3 | 11.4 | 16.8 | 14.9
From 35 to 40 years. | 21.0 | 21.6 | 21.3 | 5.4 | 9.0 | 7.1
From 40 to 45 years. | 9.9 | 12.0 | 13.0 | 2.1 | 4.2 | 3.7
Over 45 years. | 1.1 | 1.8 | 3.1

Из этой таблицы видно, что фертильность замужних женщин неуклонно растет до 35 лет, но после этого возраста начинает снижаться. Какое заметное влияние возраст вступления в брак оказывает на фертильность, показывает сравнение цифр, относящихся к замужним женщинам, с цифрами, относящимися к незамужним; фертильность незамужних матерей достигает максимума в возрасте от 20 до 25 лет. В рассматриваемых странах средний возраст женщин при вступлении в брак составляет 25–27 лет.

Чтобы получить еще более ясную картину фертильности женщин в зависимости от возраста, Гёлерт объединил цифры, относящиеся к замужним и незамужним, а затем рассчитал проценты, получив следующие результаты:

Ages. | Married and Unmarried Women.
Denmark. | Sweden. | Norway.
Under 20 years. | 1.7 | 1.6 | 1.1
From 20 to 25 years. | 16.6 | 15.1 | 14.1
From 25 to 30 year | 26.6 | 25.0 | 25.3
From 30 to 35 years. | 25.3 | 25.1 | 24.4
From 35 to 40 years. | 19.6 | 20.4 | 20.0
From 40 to 45 years. | 9.2 | 11.2 | 12.2
From 45 to 50 years. | 1.0 | 1.6 | 2.9
Over 50 years.

Если, наконец, мы объединим в одну таблицу цифры, относящиеся ко всем трем этим странам, мы получим следующие результаты:

Under 20 years | 1.5%
From 20 to 25 years | 15.3%
From 25 to 30 years | 25.6%
From 30 to 35 years | 24.9%
From 35 to 40 years | 20.0%
From 40 to 45 years | 10.9%
Over 45 years | 1.8%

Из этих цифр видно, что максимальная фертильность замужних женщин достигается в Дании в возрасте 31 года, в Норвегии — в 31,7 года, а в Швеции — в 32 года. В случае незамужних женщин максимальная фертильность приходится на возраст от 24 до 26 лет. В Австрийской империи максимальная фертильность женщин достигается примерно в 30 лет; в Англии она достигается в возрасте от 20 до 25 лет.

Иные результаты в отношении фертильности замужних женщин в разном возрасте были получены Гёлертом при изучении 5290 случаев из правящих семей Европы. Благодаря благоприятному положению в отношении средств к существованию, которое занимают члены этих семей, брак, естественно, в большинстве случаев заключается гораздо раньше, средний возраст вступления в брак составляет от 19 до 22 лет — самая молодая мать (в династии Капетингов) была в возрасте всего 13 лет — и по этой причине цифры, относящиеся к более молодым возрастным группам, выше, чем в предыдущих таблицах. Но в результате этого репродуктивная способность также угасает раньше, так что из этих женщин ни одна не родила ребенка в возрасте старше 50 лет. Гёлерт приводит следующую таблицу, составленную на основе этих 5290 случаев:

Under 20 years | 8.8%
From 20 to 25 years | 25.4%
From 25 to 30 years | 29.4%
From 30 to 35 years | 21.6%
From 35 to 40 years | 11.5%
Over 40 years | 3.3%

В этих случаях максимальная фертильность была достигнута в возрасте 27 лет.

Физиологическая фертильность женщин гораздо яснее проявляется, когда мы сравниваем фертильность женщин, состоящих в браке всего несколько лет, с фертильностью женщин в более поздние годы супружеской жизни. В ранний период эффективная фертильность более близка к физиологической, поскольку в это время еще не начали действовать различные влияния, посредством которых фертильность впоследствии так сильно снижается. В этой связи представляют интерес следующие данные, опубликованные Кёреши относительно процентной фертильности недавно вышедших замуж женщин и замужних женщин в целом:

| Recently-married women. | All married women.
At ages 20 to 35 years. | 32.9% | 20.6%
At ages 35 to 40 years. | 32.7% | 14.7%
At ages 40 to 45 years. | 21.4% | 5.9%

Поскольку из этой таблицы мы узнаем, что в случае женщин в возрасте 40 лет и старше, недавно вышедшие замуж демонстрируют фертильность в четыре раза выше, чем замужние женщины в целом, у которых беременность уже стала редким явлением, мы можем сделать вывод о влиянии на фертильность воздержания и искусственных мер по предотвращению зачатия.

В среднем максимальная фертильность женщины, то есть максимум эффективной фертильности, достигается в возрасте 18–20 лет. Чрезмерная молодость, а также противоположное состояние — слишком преклонный возраст при вступлении в брак — ухудшают фертильность женщины; тогда как наиболее благоприятными условиями для фертильности являются те, при которых к моменту вступления в брак матка достигла своего полного развития, а яичники также полностью созрели; обычно это происходит не в период полового созревания, а скорее в возрасте 20, 21 или 22 лет. В Австро-Венгрии на 100 браков, в которых возраст жены при вступлении в брак был менее 18 лет, приходилось в среднем 36–38 детей в течение одного года; в случае 100 браков, в которых возраст жены при вступлении в брак составлял 18–20 лет, среднее количество потомства в год составляло 40; это является максимальной фертильностью, и количество потомства в год на сто браков (т. е. процентная фертильность) теперь претерпевает регулярное снижение по мере увеличения возраста жены при вступлении в брак; в возрасте 25 лет процентная фертильность составляет 32; в возрасте 30 лет фертильность составляет 24%; в возрасте 35 лет — 17%; в возрасте 40 лет — едва 10%; в возрасте 45 лет — 7%; в возрасте от 45 до 50 лет — 0,1%. Таким образом, из последней цифры мы видим, что из тысячи женщин, выходящих замуж в возрасте 50 лет, только одна рожает ребенка. Мужчины достигают своей максимальной фертильности (т. е. способности к деторождению) в возрасте 25 или 26 лет; в этом возрасте их фертильность составляет 35% (то есть из 100 браков в этом возрасте в среднем в течение одного года родится 35 детей); в возрасте 35 лет процентная фертильность мужчин падает до 23; в возрасте 45 лет она составляет 9½%; в 55 лет — 2,2%; в 65 лет — ½% (Кёреши-Блашко).

Если до сих пор мы рассматривали только моногенную фертильность замужних женщин, мы должны помнить, что цифры, относящиеся к их биогенной фертильности, также представляют интерес — то есть изменения, которые фертильность женщины претерпевает в супружеской жизни в отношении особенностей ее мужа; и из этих особенностей легче всего сделать объектом статистического исследования возраст мужа. Возраст мужа оказывает важное влияние на фертильность жены, что доказывают следующие цифры, опубликованные Кёреши:

Age of the Father. | Age of the Mother.
25 years. | 30 years. | 35 years.
25 to 30 years | 35.6% | 25.0% | 21.2%
30 to 35 years | 31.2% | 23.6% | 19.9%
35 to 40 years | 27.5% | 21.8% | 19.4%
40 to 45 years |  | 16.7% | 14.0%
45 to 50 years |  | 14.4% | 10.9%
50 to 55 years |  |  | 10.9%

Также:

Age of the Mother. | Age of the Father.
25 years. | 35 years. | 45 years. | 55 years.
Under 20 years | 49.1% |  |  |
20 to 25 years | 43.0% | 31.3% | 16.0% |
25 to 30 years | 30.8% | 27.3% | 18.5% |
30 to 35 years | 33.5% | 23.7% | 14.4% | 8.1%
35 to 40 years |  | 18.9% | 11.8% | 6.7%
40 to 45 years |  | 6.6% | 6.1% | 3.0%

Из этих цифр мы узнаем, что максимальную фертильность демонстрирует женщина 18 лет, состоящая в браке с мужчиной 25 лет; менее фертильна женщина 25–30 лет, состоящая в браке с мужчиной 28 лет; еще менее фертильна женщина 35 лет, состоящая в браке с мужчиной 29 лет. Ни возраст матери сам по себе, ни возраст отца сам по себе не являются определяющими для фертильности брака, ибо фертильность молодых жен, состоящих в браке с пожилыми мужьями, совершенно иная, чем у молодых жен, состоящих в браке с молодыми мужьями. Возможны самые разные возрастные комбинации, и каждая демонстрирует присущую ей среднюю фертильность.

Мы можем также рассмотреть вопрос с точки зрения разницы между возрастами мужа и жены соответственно. В этой связи Кёреши на основании своих таблиц приходит к выводу, что жены в возрасте от 18 до 20 лет достигают своей максимальной фертильности, будучи замужем за мужчинами на 7 лет старше их; женщины 25 лет — замужем за мужчинами на 3 года старше их; женщины 29 лет — замужем за мужчинами того же возраста; женщины 30 лет и старше достигают своей максимальной фертильности, только будучи замужем за мужчинами моложе их. Мужчины, напротив, всегда достигают своей максимальной фертильности, будучи женаты на женщинах моложе их. Возраст максимальной фертильности различается у двух полов, и наиболее плодотворными будут те браки, в которых муж и жена находятся в возрасте, наиболее благоприятном для фертильности. Это будет иметь место, когда возраст жены составляет 18–20 лет, а возраст мужа — 24–26 или, возможно, 29 лет.

В связи с вопросом о фертильности мы должны также принять во внимание жизнеспособность рожденных детей, то есть какая доля рожденных выживает. Согласно интересным работам Кёреши о фертильности жителей Будапешта, мы узнаем, что на каждые 100 браков, которые продолжались тридцать лет и более, в среднем рождалось 539 детей, из которых за этот период умер 241, так что процент выживших составлял 55,28. Родители, потерявшие только одного из нескольких детей, должны, следовательно, считать себя исключительно облагодетельствованными судьбой.

Социальное положение, род занятий и религия, согласно последнему цитируемому автору, оказывают заметное влияние на фертильность. Его исследования показали, что наибольшую фертильность демонстрировали римские католики и евреи; среди католиков на 100 браков приходился 541 ребенок, а среди евреев — 557 детей. Среди 100 протестантских семей, с другой стороны, родилось только 479 детей. Видно, что теория о сравнительно огромной фертильности еврейской расы не подтверждается этой статистикой. Евреи, однако, действительно демонстрируют большую способность к воспитанию детей, ибо среди них в браках продолжительностью более 30 лет 61⅔% детей оставались в живых; среди протестантов выжило 57¾%; а среди католиков только 52–⅗%. Таким образом, оказывается, что выживших потомков на 100 браков продолжительностью 30 лет было: среди католиков 278, среди протестантов 252, а среди евреев 349.

Вопрос о том, оказывает ли возраст родителей влияние на жизнеспособность детей и в какой степени, решается статистикой смертности Кёреши в том смысле, что матери моложе 20 лет рожают большую долю детей, лишенных жизненных сил. Там, где матери вышли замуж в 16 лет, смертность их потомства составляла: среди католиков 43%, среди евреев 33%; при замужестве в 17 лет: католическая смертность 44%, еврейская 30%; при замужестве в 18 лет: католическая смертность 42%, еврейская 32%; при замужестве в 19 лет: католическая смертность 41%, еврейская 29%; при замужестве в 20 лет: католическая смертность 40%, еврейская 26%. Из детей, чьи отцы вступили в брак в возрасте 24 лет, умерло 32%; из тех, чьи отцы вступили в брак в 23 года, умерло 37%; из тех, чьи отцы вступили в брак в 20 лет, умерло 42%; а из тех, чьи отцы вступили в брак до 20 лет, умерло целых 44%. Таким образом, оказывается, что дети как очень молодых матерей, так и очень молодых отцов имеют меньшие шансы на выживание.

Поскольку фертильность жены является продуктом двух факторов — ее собственной специфической фертильности и фертильности производящего потомство мужчины, вопрос о фертильности женщин не может быть точно рассмотрен независимо от этого второго соображения; однако этим вводится множество неясных комбинаций, из-за которых ценность всех статистических данных о фертильности женщин серьезно снижается.

Эти данные дают в качестве меры фертильности количество детей на брак, фактически воспитанных, включая фертильные браки, бесплодные браки и те, которые еще не стали фертильными. В Берлине, Копенгагене и Будапеште средний показатель, таким образом, составил чуть менее трех рождений на каждую семью, в то время как количество фактически живущих детей составляло в среднем два на семью. Более точное представление о фертильности получается путем установления количества рожденных детей и количества живущих детей в отношении к продолжительности браков, исчисляемой в годах, то есть начиная с браков продолжительностью в один год и переходя год за годом к наибольшей зарегистрированной продолжительности брака. Таким образом была получена интересная статистика; например, тот, кто завершил тридцать лет супружеской жизни, может в среднем рассчитывать на то, что у него родилось пять или шесть детей, но может также рассчитывать на то, что похоронил по меньшей мере двух или трех из них. (Кёреши.)

Фертильность, как указывают многие факты, также зависит от питания. Явное доказательство, говорит Спенсер, пишущий о «совпадении между высоким уровнем питания и генезисом», того, что обильное питание увеличивает количество рождений, и наоборот, обнаруживается среди млекопитающих; сравните, например, помет собаки с пометом волка и лисицы. В то время как помет собаки насчитывает от 6 до 14 щенков, помет волка — от 5 до 7, помет лисицы — от 4 до 6. Дикая кошка рожает 4 или 5 котят раз в год, домашняя кошка — 5 или 6, дважды или трижды в год. Наиболее примечательный контраст в этом отношении существует между дикими и домашними породами свиней. Дикая свинья рожает раз в год помет из 4, 8 или 10 поросят (количество увеличивается в последующих пометах); домашняя свинья часто имеет до 17 поросят в одном помете, в то время как за два года обычно рождается пять пометов, каждый из которых насчитывает 10 поросят.

Дарвин также обращает внимание на тот факт, что животные в условиях одомашнивания, будучи накормленными более обильно и регулярно, чем их дикие сородичи, размножаются через более короткие интервалы и заметно более фертильны, чем последние. Он утверждает, что дикий кролик имеет четыре помета в год, каждый из которых насчитывает от 4 до 8 детенышей; тогда как ручной кролик воспроизводит свой вид шесть-семь раз в год и рождает пометы, насчитывающие от 4 до 11 детенышей. Среди птиц наблюдаются аналогичные явления. Дикая утка, например, откладывает от 5 до 10 яиц в течение года, тогда как домашняя утка откладывает от 80 до 100; дикий серый гусь откладывает 5–8 яиц, домашний гусь — 13–18.

Необходимо добавить, что эта исключительная фертильность проявляется у животных, которые совершенно неактивны по сравнению со своими дикими сородичами; они не только обильно накормлены, но и получают пищу, не работая для этого. Более того, легко заметить, что среди домашних млекопитающих хорошо накормленные более фертильны, чем плохо накормленные.

То, что и у человеческого вида фертильность в значительной степени зависит от условий питания, показывают статистические исследования. После лет, отмеченных исключительно хорошим урожаем, количество рожденных детей значительно больше, чем в нормальных условиях; тогда как после голода наблюдается обратное. Закон народонаселения Мальтуса гласит, inter alia, что население увеличивается, когда увеличивается количество доступного питания, то есть благоприятные условия питания вызывают увеличение, а неблагоприятные условия питания вызывают уменьшение населения. Лишения и изнурительные занятия снижают фертильность женщин. Замечательная фертильность кафров объясняется тем фактом, что этот народ, обладающий большими стадами скота, ведет жизнь, сравнительно свободную от забот; не менее верно и то, что женщины буров, ведущие жизнь, полную сытого досуга, имеют очень большие семьи; тогда как женщины готтентотов, бедные, плохо питающиеся и много работающие, редко рожают более трех детей.

Вообще говоря, можно сказать, что плодородие почвы в сочетании с легко добываемыми средствами к существованию благоприятствует также человеческой фертильности, несмотря на тот факт, что некоторые статистические данные, по-видимому, противоречат этому утверждению. Садлер, например, приходит к выводу, что повышение цен на предметы первой необходимости не per se сдерживает фертильность, а, напротив, скорее увеличивает ее; он считает, что кажущееся снижение фертильности связано с тем фактом, что количество браков уменьшается из-за роста цен. Мы должны, однако, отметить, что рост цен на предметы первой необходимости часто связан с ростом заработной платы и поэтому не обязательно отождествляется с недостаточным питанием; когда, однако, такой рост цен ведет к реальной нужде, ограничение фертильности, безусловно, последует; это было доказано Лего и Виллерме в отношении неурожаев. Голод и болезни снижают количество рождений; менее серьезный дефицит питания часто снижает только качество рожденных. Мальтус был того мнения, что население страны в любое время связано с количеством питания, произведенного или импортированного в нее, с одной стороны, и, с другой стороны, с щедростью, с которой это питание распределяется между индивидами. В странах, где зерно составляет основной урожай, мы находим более густое население, чем на пастбищных землях; и там, где рис является основным урожаем, население даже более многочисленно, чем в странах, выращивающих зерно.

Переходя к рассмотрению отдельных питательных элементов, мы обнаруживаем, что они также влияют на фертильность. Прежде всего, было доказано, что алкоголь заметно снижает фертильность женщин. Липпич утверждает, что из 100 женщин в Каринтии и Крайне, страдающих хроническим алкоголизмом, 28,3 были бесплодны. В Англии, где злоупотребление алкогольными напитками также очень часто наблюдается у женщин, было отмечено то же явление. Мэтьюс Дункан считал, что алкоголь оказывает специфическое пагубное влияние на фертильность. Более того, в дополнение к конституциональным нарушениям, вызванным злоупотреблением алкоголем, этот напиток также оказывает хорошо известное патогенетическое влияние на женские репродуктивные органы; с особой частотой можно показать, что хронический оофорит зависит от этой возбуждающей причины.

Диета, состоящая в основном из рыбы, как известно, усиливает половое влечение и, как говорят, также увеличивает фертильность. Далее, диета, состоящая в основном из картофеля или риса, как говорят, благоприятствует размножению; сравните, например, фертильность индусов, которые полностью воздерживаются от животной пищи, и китайцев, которые живут преимущественно рисом. Дэви утверждал, что женщины народов, живущих преимущественно рыбой, красивее и фертильнее других: а Монтескье предположил, что существует связь между многочисленным населением морских портов, а также Японии и Китая, и большим количеством рыбы, потребляемой в этих местах. С другой стороны, диета, состоящая преимущественно из мяса, как говорят, оказывает неблагоприятное влияние в этом направлении; в поддержку этого мнения указывается, что народы, живущие охотой и питающиеся поэтому почти исключительно мясом, имеют очень маленькие семьи. Это обобщение опровергается тем фактом, что англичанки, которые едят гораздо больше мяса, чем женщины латинских народов, тем не менее отличаются своей высокой фертильностью.

В своей «Истории цивилизации в Англии» Бокль пишет: «Население страны, хотя на него влияют многие другие условия, несомненно, растет и падает пропорционально тому, насколько обильно или наоборот снабжение питанием». Герберт Спенсер также утверждает, что «каждое увеличение снабжения питанием сопровождается увеличением фертильности».

Не следует забывать, что в дополнение к более или менее обильному снабжению питанием всегда существуют другие влияния, затрагивающие фертильность; общий образ жизни, раса, климатические условия и т. д. могут различными способами содействовать или противодействовать влиянию условий питания. Если с наилучшим возможным снабжением питанием связан роскошный и изнеживающий образ жизни, злоупотребление алкоголем, серьезное интеллектуальное напряжение или сексуальные излишества, общим результатом будет снижение фертильности. И легко понять, почему Кро, хотя, возможно, с небольшим оправданием, заходит так далеко, что рассматривает обеспеченность как активную причину депопуляции. «Именно бедные, — пишет он, — и менее богатые департаменты Франции, в которых мы находим больше всего детей». При оценке фертильности, однако, мы никогда не должны упускать из виду более широкое использование средств для предотвращения беременности среди высших слоев общества.

В определенной степени мы можем проследить влияние климата и сезона на фертильность. Жара, по-видимому, благоприятствует фертильности; цифры Хейкрафта для восьми крупнейших городов Шотландии ясно показывают, как количество зачатий растет и падает pari passu с температурой. Низшие животные также, будучи перенесенными из более холодного в более теплое окружение, демонстрируют более раннюю и более часто повторяющуюся «течку». В Европе, однако, северные расы кажутся более фертильными, чем южные.

Из времен года весна является тем, которое особенно благоприятствует фертильности. Кетле, который доказывает многочисленными статистическими данными, что максимум зачатий приходится на май, приписывает этот факт общему увеличению жизненных сил, происходящему весной после зимнего холода. Виллерме, однако, возвращается к более старому объяснению, что увеличение количества зачатий в мае и июне обусловлено социальными и экономическими условиями. Возвращение весны, особенно конец весны и начало лета, время года, в которое средства к существованию предоставляются в исключительном количестве и особенно хорошего качества, сезон также фестивалей и социальных встреч, когда два пола приводятся в более интимный контакт и когда происходит большинство браков — это условия, связанные с сезоном наибольшей фертильности. Цифры Ваппеуса также подтверждают влияние весны в пользу фертильности. Он обнаружил, однако, что существовало два сезона максимальной фертильности. Первый — в конце весны и начале лета; второй — зимой, особенно в декабре. Середина зимы для большинства людей — это период домашних развлечений и отдыха, период исключительно хорошего питания и социальных встреч; весеннее увеличение фертильности является частью пробуждения и увеличения репродуктивных сил природы в целом, которое повторяется каждую весну.

Каждое заметное и внезапное изменение в образе жизни оказывает неблагоприятное влияние на фертильность. Дарвин сообщает, что кобылы, которые некоторое время находились на стойловом содержании на сухом корме, а затем были выпущены на пастбище, поначалу бесплодны после изменения. Европейцы, отправляющиеся жить в тропики, испытывают заметное снижение фертильности в результате изменения климата. Согласно Вирхову, фертильность европейских женщин, которые акклиматизируются в тропиках, снижается очень постепенно, но в течение нескольких поколений почти полностью аннулируется.

Считается также, что брак близких родственников снижает фертильность. Что касается инбридинга у низших животных, хорошо известно, что когда спариваются близкородственные животные, количество потомства ниже среднего. Натузиус спарил свиноматку с ее собственным дядей, при том что хряк доказал свою продуктивность при сношении с другими свиноматками; помет насчитывал только пять-шесть поросят. Эта свиноматка, принадлежавшая к великой йоркширской породе, была затем спарена с маленьким черным хряком, который при сношении со свиноматками своей собственной разновидности производил пометы, насчитывающие шесть или семь поросят; в результате ее первого спаривания с черным хряком свиноматка принесла помет из двадцати одного поросенка, тогда как вторая попытка произвела помет из восемнадцати. Схожие результаты были получены Крампе в его экспериментах по инбридингу крыс.

Некоторые авторитеты заявляют, что результаты инбридинга схожи у человеческого вида, что браки близких родственников менее плодотворны, чем в среднем. Дарвин пишет в этой связи: «Что касается людей, вопрос о том, является ли размножение внутри одной семьи также пагубным, вероятно, никогда не получит прямого ответа, ибо человек воспроизводит свой вид очень медленно и не может быть сделан объектом эксперимента. Очень общая несклонность почти всех рас к браку близких родственников, которая существовала с самых ранних времен, имеет вес в отношении этого вопроса. Действительно, мы, по-видимому, почти оправданы в применении к человеческой расе опыта, полученного путем эксперимента на высших млекопитающих».

Предположение Дарвина относительно влияния на фертильность брака близких родственников у человеческого вида, однако, не может быть принято без оговорок. В древние времена не было единообразия мнений по этой теме. Хорошо известно, что среди финикийцев сын мог жениться на своей матери, а отец — на своей дочери; и среди древних арабов законной обязанностью сына было жениться на своей овдовевшей матери. Моисей, напротив, запретил браки между родителями и детьми, между братьями и сестрами, также брак с сестрой отца, с матерью жены и с вдовой дяди.

Дарвин считал, что брак двоюродных братьев и сестер не является неблагоприятным для фертильности. Из 97 таких браков 14 были бесплодными, тогда как из 217 браков тех, кто не был родственником, 35 были бесплодными; процент в обоих случаях был почти идентичным. Мантегацца, который рассматривает родство в браке как неблагоприятное для фертильности, обнаружил, тем не менее, что среди 512 браков близких родственников только 8–9% были бесплодными. Широко распространено мнение, что вымирание многих аристократических семей зависит от инбридинга, столь обычного в этом классе, — но следует признать, что научных доказательств в поддержку этого убеждения не хватает. Инцест у человеческого вида, безусловно, может привести к оплодотворению. Среди евреев браки близких родственников очень распространены и часто оказываются чрезвычайно плодотворными.

Гёлерт провел статистическое исследование фертильности правящих семей Европы, чтобы пролить свет на этот вопрос. В династии Капетингов произошло 118 браков близких родственников, и из них 41 был бесплодным; в династии Веттинов (Саксония) было 28 таких браков, из которых 7 были бесплодными, а 1 произвел только одного ребенка; в династии Виттельсбахов (Бавария) — 29 таких браков, из которых 9 были бесплодными, а 3 произвели только по одному ребенку каждый. Таким образом, из 175 браков близких родственников 57, или 32,6%, остались бесплодными. Далее, в династии Габсбургов-Лотарингских из 110 браков 25 были браками близких родственников, и из них 33% остались бесплодными.

Со времен античности предполагалось, что темперамент и конституция оказывают некоторое влияние на фертильность. Гиппократ, Соран и Диокл — среди древних авторов, которые ссылаются на это дело. Соран говорит очень справедливо: «Поскольку большинство браков заключается не из любви, а для деторождения, иррационально при выборе жены обращать внимание не на ее вероятную плодовитость, а вместо этого на социальное положение и богатство ее родителей».

Казалось бы, определенная несхожесть в физической конституции и темпераменте между мужем и женой благоприятна для фертильности брака. Например, оживленный, темноволосый муж и летаргичная, светловолосая жена лучше подходят друг другу, чем муж и жена, оба чрезвычайно активные или оба чрезвычайно флегматичного темперамента.

Туссен Луа опубликовал следующие цифры относительно фертильности женщин различных стран Европы:

Country. | Number of births per hundred inhabitants. | Fertility of Women Between the Ages of 15 and 45 Years.
Married. | Unmarried. | Average.
Hungary | 4.94 |  |  | 17.8
Russia | 4.12 |  |  | 20.5
Austria | 3.93 |  |  | 16.4
Germany | 3.77 | 34.8 | 2.9 | 17.7
Italy | 3.67 | 28.8 | 2.4 | 16.1
Holland | 3.67 | 35.3 | 1.0 | 16.0
Finland | 3.63 |  |  | 15.8
England | 3.58 | 29.7 | 1.6 | 15.5
Scotland | 3.53 | 32.8 | 2.5 | 15.8
Belgium | 3.25 | 33.7 | 1.8 | 14.8
Denmark | 3.12 | 28.5 | 2.8 | 14.4
Roumania | 3.12 |  |  | 13.5
Norway | 3.10 | 29.3 | 2.2 | 14.0
Sweden | 3.05 | 29.1 | 2.5 | 13.7
Switzerland | 3.04 | 29.7 | 1.1 | 13.1
Greece | 2.96 |  |  | 13.2
Ireland | 2.69 | 29.8 | 0.5 | 12.3
France | 2.63 | 20.3 | 1.8 | 11.6

В городах супружеская фертильность ниже, внебрачная фертильность выше, чем в сельской местности. Увеличение фабричного труда приводит к увеличению населения, но к снижению жизнеспособности потомства; то есть оно вызывает количественное увеличение и качественное снижение фертильности. Увеличение сельскохозяйственного труда имеет прямо противоположный эффект. Влияние войны на фертильность неблагоприятно как количественно, так и качественно. Согласно Чурилову, введение всеобщей воинской повинности, временно изымая всех наиболее энергичных мужчин из семейной жизни, имеет тенденцию снижать фертильность. Обширная эмиграция из страны, в которой почва плодородна и где жизненные условия в целом благоприятны, как утверждает Бертильон, вызывает повышенную фертильность в метрополии; он далее утверждает, что увеличение числа собственников земли сопровождается сниженной фертильностью, и наоборот.

Проститутки демонстрируют, как правило, очень низкую фертильность. Согласно данным Тарновской, фертильность проституток в России составляет 34%, тогда как замужние женщины аналогичного возраста в России демонстрируют фертильность 51,8%. Гуррьери обнаружил, что 60% проституток бездетны.

Фертильность женщин-преступниц, как обнаружил Ломброзо, не снижена. В среднем отравительницы родили 4,5 ребенка, другие убийцы — 3,2 ребенка, детоубийцы — 2 ребенка; таким образом, заключенные, чье преступление обычно зависит от аномального эротизма, имели фертильность выше среднего.

Сниженная фертильность проституток зависит отчасти от частой венерической инфекции, отчасти от неблагоприятного влияния ртути и йодида калия, назначаемых для лечения такой инфекции, также от частоты, с которой они потребляют чрезмерные количества алкоголя, от чрезмерной частоты половых актов, которые оказывают травматическое влияние, от нерегулярного образа жизни и от их нежелания быть обремененными детьми.

Супружеская фертильность, то есть отношение между законными рождениями и количеством замужних женщин в возрасте от 15 до 50 лет, снизилась в Германии за последние десятилетия. Она была:

During the years 1872 to 1875 | 29.7%
During the years 1879 to 1882 | 27.4%
During the years 1889 to 1892 | 26.5%

Это снижение невелико, но оно гораздо более заметно в городских, чем в сельских районах. Этот факт показывают следующие цифры, относящиеся к фертильности в Пруссии:

| 1872 to 1879. | 1894 to 1897.
In all towns | 26.9 | 24.0
In Berlin | 23.8 | 16.9
In other large towns | 26.7 | 23.5
In rural districts | 28.8 | 29.0

Эта разница зависит главным образом от того факта, что в крупных городах Германии (и еще больше во Франции) использование средств для предотвращения беременности постоянно увеличивается, тогда как население сельских районов пока менее знакомо с использованием этих мер.

Согласно Хелльстениусу, супружеская фертильность, то есть количество детей на супружескую пару, выглядит следующим образом:

In the | Netherlands | 4.88
| Norway | 4.70
| Prussia | 4.60
| Bavaria | 4.55
| Sweden | 4.52
| Saxony | 4.35
| England | 4.33
| Belgium | 4.23
| Denmark | 4.18
| France | 3.46

Талквист, который опубликовал статистическое исследование относительно современной тенденции к сниженной фертильности, приходит к более низким цифрам, чем Хелльстениус. Согласно ему, супружеская фертильность составляет:

In | Prussia | 4.11
| England | 4.10
| Belgium | 4.12
| France | 2.09
In | various States of the American Union | 2.5 to 3.0

Из Almanach de Gotha Ваше получил цифры, показывающие, что каждая семья высшей аристократии имеет в среднем следующее количество детей.

In | France | 2.0
| Italy | 3.0
| Germany | 4.8
| England | 4.9
| Russia | 5.1

Согласно цифрам, которые мы опубликовали, фертильности женщин хватает для рождения в течение половой жизни лишь небольшого количества детей, в среднем, фактически, 4–5 детей на брак. Многие матери, однако, рожают очень большое количество детей. Среди 73 000 семей, населяющих Будапешт, Кёреши нашел 300 матерей, у которых было 15 детей или более; 7 матерей, у каждой из которых было 21 ребенок; и 3 матерей, которые родили соответственно 22, 23 и 24 ребенка.

Газетное сообщение гласит, что жена гражданина Будапешта за 43 года своей супружеской жизни родила 32 ребенка. В 1902 году богемская женщина родила своего двадцать четвертого ребенка. Стида сообщает о случаях двух матерей, одна из которых имела 21, а другая 23 ребенка. Жена германского императора Альбрехта I и жена принца Йоста Липпе-Бистерфельдского родили по 21 ребенку.

Так называемая система двух детей наиболее распространена во Франции.

Правда, даже во Франции в среднем рождается почти три ребенка на брак; но если мы принимаем во внимание только выживших детей, мы находим в среднем на семью только 2,1 ребенка. Схожие условия существуют в Новой Англии и в Трансильвании; и та же практика распространяется по всем Соединенным Штатам. Другой способ, которым делается попытка сдержать население, — это тот, который принят в Эльзасе, где, если в семье несколько детей, женится только один, чтобы избежать раздела семейной собственности. Нельзя отрицать, что во Франции, несомненно, вследствие системы двух детей, существует несколько широко распространенное процветание, процветание, которого не хватает в редких районах Франции, таких как Бретань, в которых ограничение семьи не практикуется. Какое катастрофическое влияние общее использование мер для предотвращения беременности оказывает на военную мощь и политический статус нации, однако, в последние годы стало особенно очевидным в случае Франции. В этой стране из десяти миллионов семей два миллиона абсолютно бездетны, и два миллиона имеют только по одному ребенку, так что две пятых французских семей практически неактивны в поддержании населения страны. Ущерб, таким образом нанесенный Франции, показан еще более ясно табличным сравнением превышения рождений над смертями в немецкой и французской нациях соответственно в течение двух десятилетий с 1874 по 1894 год (из «Статистики народонаселения» Г. фон Майра).

Year. | Germany. | France.
1874 | +13.4 | +4.8
1875 | 13.0 | 2.9
1876 | 14.6 | 3.6
1877 | 13.6 | 3.9
1878 | 12.7 | 2.6
1879 | 13.3 | 2.5
1880 | 11.6 | 1.7
1881 | 11.5 | 2.9
1882 | 11.5 | 2.6
1883 | 11.7 | 2.6
1884 | 11.2 | 2.3
1885 | 11.3 | 1.4
1886 | 10.8 | 1.5
1887 | 12.7 | 1.3
1888 | 12.9 | 2.5
1889 | 12.7 | 1.2
1890 | 11.3 | –0.3
1891 | 13.6 | –0.5
1892 | 11.7 | +0.1
1893 | 12.2 | –1.2
1894 | 13.6 | –0.4

То, в какой степени во все времена и среди всех народов фертильность женщин ценилась, показывают религиозные писания и традиционные обычаи, которые стремились позволить жене, у которой не было детей от собственного мужа, искать другие супружеские объятия. Среди евреев обязанностью мужчины было жениться на своей овдовевшей и бездетной невестке; если он не желал или не мог выполнить эту обязанность, он был принужден принять участие в ритуале под названием «халица», в котором его нога обнажалась, и осиротевшая женщина плевала на него, потому что он не желал поддерживать дом своего брата. В книге законов индусов Ману мы читаем: «Если у мужа и жены нет детей, для них подобает получить желаемое потомство путем союза между женой и братом мужа или каким-либо другим родственником»; ребенок, полученный таким образом, юридически рассматривался как ребенок мужа. Конфуций писал: «Если твоя жена бесплодна, возьми вторую жену; она должна быть подчинена первой жене, ибо ее единственная обязанность — рождение детей». Аналогия этому предписанию находится в Библии; бесплодная жена Авраама Сара говорит Аврааму: «Вот, Господь заключил чрево мое, чтобы мне не рождать: войди же к служанке моей; может быть, я буду иметь детей от нее. Авраам послушался слов Сары». Таким же образом бесплодная Рахиль говорит своему мужу Иакову: «Вот служанка моя Валла; войди к ней; она родит на колени мои, чтобы и мне иметь детей от нее».

Лютер в своем трактате о супружеской любви, опубликованном в 1522 году, основывает, несомненно, на вышеуказанных библейских прецедентах, следующее утверждение относительно фертильности: «Если сексуально активная женщина замужем за импотентом, если она не может открыто взять другого мужчину, но не желает делать ничего бесчестного, она должна сказать своему мужу: «Дорогой муж, ты не можешь выполнить свой долг передо мной, и ты обманул мое молодое тело, ты поставил под угрозу мою честь и мое счастье, и в глазах Бога наш брак недействителен, прости меня поэтому, если я вступлю в тайный союз с твоим братом или с твоим ближайшим другом; плод этого союза будет твоим по имени, таким образом твое имущество не достанется чужакам, и ты охотно позволишь мне обмануть тебя, потому что невольно ты обманул меня»».

В этнографии термин эндогамия используется для обозначения закона или обычая, согласно которому брак разрешен только в пределах определенной расы, племени или касты; так, в Ветхом Завете евреям запрещено жениться на женщинах других рас. Этнографический термин экзогамия указывает на запрет брака между лицами, которые более тесно связаны, как, например, Моисеев запрет брака в определенных степенях кровного родства. Такие экзогамические запреты сохраняются даже в законодательстве сегодняшнего дня. Во многих церковных и национальных законах мы находим запрет брака двоюродных братьев и сестер и дяди или тети с племянницей или племянником; и даже запрет брака мужчины с сестрой его умершей жены.

Гегар считает опасность инбридинга очень большой у человеческого вида; ибо в то время как у низших животных селекционеры применяют методичный и тщательно продуманный отбор лучших особей, ничего подобного не происходит среди людей; и здоровье современного цивилизованного человека таково, что мало семей без скелета в шкафу. «Не только в семьях, но и в деревнях, в малых и больших городах, даже в классах и в целых нациях определенные специфические качества, болезненные наклонности и предрасположенности передаются из поколения в поколение. Мы имеем, например, склонность евреев к нервным расстройствам и диабету, англичан — к подагре, немцев — к миопии». Страхан поэтому использовал термин «социальное кровное родство», чтобы указать, что посредством общих обычаев, окружения, рода занятий и образа питания создается сходство в типе, ведущее к схожей предрасположенности к расстройствам и болезням, передаваемым от отца к сыну.

Опасности инбридинга, как полагает Гегар, в современных условиях настолько значительны, что он разрешил бы брак близких родственников только в исключительных случаях и там, где обстоятельства особенно благоприятны — например, где обе стороны планируемого брака находятся в отличном здоровье и где нет большого сходства между ними в чертах лица или ментальном типе. Определенные аномалии, передаваемые от отдаленных предков, зависящие от глубоко выраженных особенностей зародышевых клеток, могут быть настолько развиты инбридингом, что становятся абсолютно фиксированными характеристиками. Если болезненные проявления можно проследить на протяжении нескольких поколений, если телесные дефекты и нарушения развития (так называемые стигматы вырождения) хорошо выражены и многочисленны, если функциональные расстройства нервной системы и органов чувств выражены, ведя к идиотии, безумию, эпилепсии, врожденной глухонемоте, слепоте, инстинктивной преступности, — в таких случаях мало или совсем нет надежды на регенерацию семьи. Она вымирает, потому что члены ее бесплодны; потому что они заключены в тюрьмы или приюты; или потому что дети, если они рождаются, лишены жизнеспособности и не достигают зрелости.

Согласно краткому резюме предмета, данному Гегаром, особенности потомства во время рождения зависят от:

Факторы, которые вызывают особенности зародышевых клеток:

I. Зародышевые зачатки, полученные от предков;

II. Влияния, действующие на зародышевые клетки внутри родительского организма;

a. Вследствие особенностей жидкостей и тканей родительского тела;

b. Вследствие веществ, которые проникают в родительское тело и достигают зародыша.

Зародышевые зачатки, измененные конъюгацией мужских и женских репродуктивных клеток:

I. Со стороны матери;

a. Вследствие особенностей жидкостей и тканей материнского тела;

b. Вследствие веществ, которые проникают в материнский организм и достигают оплодотворенной яйцеклетки.

II. Со стороны отца, вследствие веществ, которые прилипают к отцовским репродуктивным клеткам или заключены внутри них.

Количество кровнородственных браков в сегодняшний день составляет не менее 5½–6½ на 1000; фертильность этих браков, по-видимому, идентична фертильности обычных браков. Майе провел статистическое исследование, чтобы определить влияние кровнородственных браков в патогенезе психических заболеваний. Он обнаруживает, что количество тех, кто врожденно поражен психическим расстройством, в два раза больше среди потомства кровнородственных браков, чем среди потомства перекрестных браков; в случае простого психического расстройства, паралитической деменции и эпилептической деменции соотношение фактически больше, чем два к одному (фактические цифры: 218, 257, 208 : 100). Таким образом, мы видим, что когда существует какая-либо причина наследственного психического расстройства, кровное родство родителей более чем удваивает опасность для детей. В случае слабоумия и идиотии опасность в этом отношении меньше (соотношение 150 : 100); фактор наследственности играет менее заметную роль, чем в случае других психозов.

Примечательно, что среди потомства браков племянника и тети случаи психического расстройства почти полностью отсутствовали. Среди потомства браков дяди и племянницы наследование психического расстройства было более заметным, чем среди детей двоюродных братьев и сестер. Интересно определить влияние кровного родства в случаях, в которых существование наследственной предрасположенности не могло быть доказано. В этих случаях, что касается простого безумия, паралитической деменции и эпилептической деменции, количество случаев среди потомства кровнородственных браков было только вполовину меньше по сравнению с потомством перекрестных браков; тогда как в случае слабоумия и идиотии это соотношение было обратным. При идиотии, где наследственность, вообще говоря, играет небольшую роль, возникновение болезни часто, по-видимому, зависит непосредственно от кровного родства родителей; тогда как что касается других форм психического расстройства, если нет наследственной предрасположенности, кровное родство родителей, по-видимому, является положительным преимуществом; там, однако, где существует семейная предрасположенность к безумию, вероятность появления реального безумия у потомства заметно повышается кровнородственным браком.

Ограничение рождаемости и использование средств для предупреждения беременности.

Как мы уже отмечали, ограничение рождаемости у женщин встречается в большинстве браков в той степени, что потенциальные репродуктивные способности жены используются не полностью. Однако в последнее время ограничение рождаемости путем преднамеренного использования средств для предупреждения беременности стало настолько широко распространенным, что с научной точки зрения кажется неразумным просто игнорировать этот вопрос, и стало необходимым изучить, как развивалась эта практика, и рассмотреть ее фактические результаты. С нашей точки зрения, делать это тем более необходимо, поскольку использование профилактических мер стало играть важную роль в половой жизни женщины и поэтому заслуживает самого пристального внимания не только с позиции социолога, но и с чисто медицинской точки зрения.

Во многих слоях населения и даже у целых народов предупреждение беременности стало настолько общей практикой не только при внебрачных связях, но и в супружеской жизни, что фертильность нации в целом претерпела глубокие изменения. Так, во Франции в настоящее время среднее число детей на один брак составляет менее двух; система двух детей почти повсеместно практикуется в Трансильвании и Норвегии, в то время как в Северной Америке она распространяется очень быстро. В главных городах всей Европы эта система в значительной степени распространяется среди высших слоев общества. Браки бедняков, отчасти из-за невежества, а отчасти из-за лени, пока еще сравнительно мало затронуты этим депопуляционным принципом.

В античные времена многие законодатели стремились ограничить чрезмерную рождаемость, и искусственный аборт методично практиковался теми, кто хотел избежать неудобно большой семьи. Даже среди диких народов мы обнаруживаем, что при половых сношениях иногда применяются определенные профилактические меры. Однако среди цивилизованных народов вплоть до начала XIX века религиозные и моральные идеи, почерпнутые из Библии, продолжали доминировать в половой жизни. Хорошо известно, что ветхозаветный закон и христианская мораль одинаково запрещают любое искусственное ограничение человеческого размножения. «Плодитесь и размножайтесь» — такова была заповедь, данная в Книге Бытия первым родителям человеческого рода; и псалмопевец восклицает: «Блажен человек, который наполнил ими колчан свой».

Замечательная революция в мышлении была инициирована к началу XIX века великим филантропом и могучим мыслителем Томасом Робертом Мальтусом, основателем доктрины о целесообразности сдерживания роста населения, автором труда «Опыт о законе народонаселения», Лондон, 1798 г., чей закон народонаселения вскоре привлек внимание всего мира. Поскольку современная цивилизация значительно увеличила расходы на воспитание семьи, в то время как одновременно произошло общее повышение цен на предметы первой необходимости, это привело к необычайному распространению мальтузианства; по сравнению с упомянутыми причинами использования профилактических мер, заболевания, делающие возобновление беременности опасным для жизни матери, имеют сравнительно мало отношения к причинам добровольного бесплодия.

В своем «Опыте о законе народонаселения» Мальтус указывает в качестве причины, которая до сих пор препятствовала человечеству в стремлении к счастью, непрекращающуюся тенденцию всей органической жизни увеличиваться сверх средств к существованию. В случае растений и неразумных животных естественный процесс очень прост. И животные, и растения побуждаются мощным инстинктом к воспроизведению своего рода, и действие этого инстинкта совершенно не нарушается никакими тревогами относительно средств к существованию их потомства. Таким образом, репродуктивная функция осуществляется при каждой доступной возможности, а избыточные особи следующего поколения уничтожаются из-за нехватки места и питания. У человеческого вида ограничение населения осуществляется более сложным способом. Человек побуждается к воспроизведению своего рода инстинктом, не менее мощным, чем у других животных; но удовлетворение этого инстинкта сдерживается разумом, который заставляет его спрашивать себя, не собирается ли он привести в мир существ, для которых он не сможет обеспечить средства к существованию. Если он находится под влиянием этого соображения, результирующее ограничение населения может часто повлечь за собой серьезные последствия; если, с другой стороны, он удовлетворяет свой инстинкт, не обращая внимания на призыв разума, человеческий вид неизбежно будет стремиться увеличиваться быстрее, чем средства к существованию.

Мальтус заявил, что население, когда его рост не ограничен, удваивается каждые двадцать пять лет и, следовательно, увеличивается в геометрической прогрессии; он считал, что при самых благоприятных обстоятельствах средства к существованию никак не могут увеличиваться быстрее, чем в арифметической прогрессии. Контраст между этими двумя способами увеличения будет более поразительным, если мы запишем фактические цифры. Согласно теории Мальтуса, рост человеческого населения был бы представлен цифрами 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, тогда как одновременное увеличение средств к существованию было бы представлено цифрами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. Такому росту населения, однако, всегда препятствуют определенные сдерживающие факторы, классифицируемые Мальтусом как два вида: превентивные сдерживающие факторы и позитивные сдерживающие факторы.

Превентивный сдерживающий фактор, поскольку он является добровольным, присущ человеческому виду и берет начало в интеллектуальной способности, которая позволяет человеку предвидеть последствия своих действий. Человек, который оглядывается вокруг и видит нищету, в которую так часто впадают многодетные семьи, который подсчитывает свое нынешнее имущество или заработок, едва достаточный для обеспечения его собственных личных потребностей, не может не усомниться, когда он обдумывает, насколько трудно их хватило бы на семь или восемь дополнительных человек, возможно ли для него обеспечить потомство, которое он мог бы привести в мир. Такие соображения, вероятно, побуждают большое число людей всех цивилизованных наций сопротивляться своим естественным инстинктам и воздерживаться от ранних браков. Если бы воздержание не влекло за собой серьезных последствий, это было бы наименьшим из всех зол, вытекающих из принципа народонаселения.

Позитивные сдерживающие факторы роста населения многообразны и охватывают все причины, способные сократить естественную продолжительность человеческой жизни. Среди них мы можем перечислить: все вредные для здоровья профессии, тяжелый труд, климатические условия, нищету, ошибки в воспитании детей, городскую жизнь, излишества всех видов, целую армию болезней и эпидемий, войну, мор и голод. Во всех странах превентивные и позитивные сдерживающие факторы действуют более или менее мощно, и все же мало таких, в которых население не стремилось бы постоянно увеличиваться сверх средств к существованию. Как дальнейшее следствие этой тенденции населения к росту, мы наблюдаем более широкое распространение нищеты среди низших классов, так что любое постоянное улучшение их положения становится невозможным.

После того как Мальтус тщательно изложил свой тезис, он привел краткий обзор условий народонаселения почти всех наций прошлого и своего времени, чтобы показать, как во всех них одинаково непрерывно действовали три главных средства ограничения населения: моральное сдерживание, болезнь и нищета.

Он показал, например, как население островов Южного моря было ограничено определенными условиями: каннибализмом, кастрацией мужчин, инфибуляцией женщин, поздними браками, освящением девственности, презрением к браку и т. д.

В Древней Греции законы Солона разрешали детоубийство. Платон в «Государстве» утверждает, что долг правительства — регулировать число граждан и предотвращать чрезмерный рост; мужчинам и женщинам должно быть позволено производить потомство только в период их максимальной силы, всех слабых детей следует убивать. Аристотель советовал, чтобы мужчинам не разрешалось вступать в брак до 37 лет, а женщинам — до 18 лет; женщины должны рожать ограниченное число детей; если после этого они снова беременели, следовало вызывать аборт. Он утверждал, что если бы всем была предоставлена свобода, как это было в большинстве стран, приводить в мир столько детей, сколько им угодно, неизбежно последовала бы нищета, мать преступлений и восстаний.

Среди римлян война как позитивный сдерживающий фактор действовала непрерывно: в это время Империи профилактические методы вошли в общее употребление в форме различного рода половых извращений. Ювенал жалуется на искусные методы, применяемые при вызывании аборта; в поздний период Римской империи половая мораль стала настолько вырожденной, что брак ненавидели и презирали.

Переходя к рассмотрению сдерживающих факторов роста населения среди наций современной Европы, Мальтус изучил реестры браков и смертей и пришел к выводу, что в немногих странах масса людей достаточно способна к самообладанию, чтобы откладывать брак до тех пор, пока они не будут разумно уверены в своей способности обеспечить всех детей, которые у них могут появиться; тем не менее, он установил, что в настоящее время позитивные сдерживающие факторы роста населения были менее активны, а превентивные — более активны, чем в более ранние времена и среди диких рас.

Мальтус не основывал на своих выводах совет о том, что при половых сношениях следует применять средства для предупреждения беременности, как советуют современные «мальтузианцы»; в его глазах моральное сдерживание, то есть половое воздержание, было единственным средством для предотвращения нищеты и других злых последствий принципа народонаселения. Моральное сдерживание было, по его мнению, единственным добродетельным методом избегания зол чрезмерной фертильности. Долгом человека было не вступать в брак, пока у него не будет определенной перспективы быть способным содержать своих детей; интервал между половой зрелостью и браком должен быть проведен в строгом целомудрии. Долг человека — не просто воспроизведение своего вида, а воспроизведение добродетели и счастья, и если он не способен на последнее, он не имеет никакого права на первое. Мальтус придает большое значение просвещению народа в этом вопросе; «помимо обычных предметов обучения, необходимо объяснить принцип народонаселения и то, каким образом он порождает нищету». В силу самой природы вещей никакое длительное и общее улучшение положения бедных невозможно без увеличения превентивного ограничения населения.

Мальтузианская доктрина закона народонаселения вызвала огромную сенсацию, и некоторые из его последователей вскоре перешли к воплощению его выводов на практике; такие авторитеты, как Джеймс Милль и Фрэнсис Плейс, рекомендовали меры, с помощью которых «без какого-либо вреда для здоровья или женского чувства деликатности можно предотвратить зачатие»: открытой целью этих мер было предотвращение роста населения сверх средств к существованию. Врачи и физиологи присоединились к рядам этих новаторов; среди прочих Рациборский, Роберт Дейл Оуэн в своей «Моральной физиологии», Ричард Карлайл в своей «Книге о женщине», первом труде, дающем точное описание средств, которые следует применять для предупреждения зачатия, Ноултон в своих «Плодах философии». В 1827 году в северных графствах Англии впервые среди рабочего класса были распространены листовки, инструктирующие их в использовании профилактических мер. Брэдлоу основал Мальтузианское общество, которое стремилось к распространению инструкций по использованию профилактических методов. Сейчас в Англии существует «Мальтузианская лига», насчитывающая среди своих членов ведущих врачей; она предоставляет всем классам средства, с помощью которых семья может быть искусственно ограничена. Новое издание вышеупомянутой книги «Плоды философии» было распространено в Лондоне тиражом в несколько сотен тысяч экземпляров, и видные лица выступали на конгрессах по вопросу неомальтузианства. В Германии также был основан «Союз социальной гармонии» для бесплатного распространения справочника по использованию мер для предупреждения зачатия и для исследования результатов этого.

Мы не предлагаем здесь подвергать учение Мальтуса критическому анализу; он нашел грозных противников, которые пытались доказать, что его фундаментальное предположение ложно; они утверждают, что работа или способность к работе увеличивается в прямой пропорции с населением; и они также утверждают, что население стремится увеличиваться не, как утверждал Мальтус, в геометрической, а просто в арифметической прогрессии. Мы лишь процитируем ответ Либиха на закон Мальтуса: «когда человеческий труд и удобрения предоставляются в достаточном количестве, почва неисчерпаема и будет продолжать давать непрерывно самые обильные урожаи»; и замечание Родбертуса о том, что «сельскохозяйственная химия в конечном итоге будет способна создавать питательные материалы; это когда-нибудь будет в такой же степени во власти общества, как в настоящее время — обеспечить любое необходимое количество текстиля при наличии нужного количества сырья». Знаменитый социалист Бебель является сильным противником Мальтуса. Он пишет: «Земля, несомненно, густо населена, но тем не менее лишь малая часть ее поверхности занята и используется. Не только Великобритания могла бы производить, как было доказано, гораздо больший запас питательных материалов, чем в настоящее время, но то же самое верно для Франции, Германии и Австрии, и в еще большей степени для других стран Европы. Европейская Россия, если бы она была так же густо населена, как Германия, могла бы прокормить вместо девяноста миллионов, как в настоящее время, население в четыреста семьдесят пять миллионов. Для целей высшей цивилизации, к которой мы стремимся, у нас сегодня в Европе, и будет еще долгое время, не избыток населения, а недостаточность, и каждый день приносит новые открытия и изобретения, благодаря которым средства к существованию потенциально увеличиваются. В других частях света недостаточность населения и избыток земли еще более заметны. Кэри придерживается мнения, что одной долины Ориноко, длиной в тысячу пятьсот миль, было бы достаточно, чтобы обеспечить питательными материалами в количествах, достаточных для прокормления всего существующего населения мира. Центральная и Южная Америка, и особенно Бразилия, имеют почву необычайной плодородия, но пока практически не используются миром. Увеличивать, а не уменьшать число человеческого рода — вот призыв, обращенный цивилизацией к человечеству!» Подобную позицию по этому вопросу недавно занял Рузвельт, президент Соединенных Штатов, сам отец шестерых детей, в письме к двум американским женщинам, миссис Дж. и М. Ван Ворст, авторам книги «Женщина, которая трудится (Фабричная жизнь в Америке)». В этой книге авторы доказывают, что в Соединенных Штатах средний размер семьи сейчас меньше, чем в любой другой стране мира, за исключением одной Франции. Президент Рузвельт в своем письме объявляет себя ярым сторонником библейской заповеди «плодитесь и размножайтесь!» Он пишет: «Кто уклоняется от своих обязанностей из желания независимости, удобства и роскоши, совершает преступление против расы, к которой принадлежит, и должен быть объектом презрения и ужаса для здоровой нации. Когда мужчины избегают становиться отцами семейств, а женщины перестают рассматривать материнство как самую важную карьеру, открытую для них, нация, к которой принадлежат эти мужчины и женщины, имеет повод для беспокойства о своем будущем». Президент Рузвельт продолжает: «Для американской женщины брак больше не является жизненным долгом, профессией, как это есть для ее сестер, которые являются членами более старых цивилизаций. Женщина, которая управляет обширным бизнесом, которая контролирует свою собственную земельную собственность или которая играет свою роль в мире финансов — для таких, как эти, «лотерея брака» — это, естественно, то, чего они боятся, а не желают». Президент Эллиот из Гарвардского колледжа выразил схожие взгляды в речи на эту тему. Он сожалеет о поздних браках и маленьких семьях культурных американцев. Согласно последней переписи, американская семья имеет в среднем менее трех детей; двадцать лет назад среднее число составляло от четырех до пяти детей.

Я перехожу теперь к рассмотрению медицинской точки зрения на этот вопрос о предупреждении беременности. По моему мнению, врач как таковой должен вмешиваться в это дело не в коем случае не для облегчения доминирующего экономического родительского страха перед недостаточными средствами для воспитания детей, а только по чисто медицинским соображениям физических опасностей материнства. То есть врач должен предоставлять свою квалифицированную помощь для достижения факультативного бесплодия только тогда, когда его собственные специальные научные знания приводят его к убеждению, что это настоятельно необходимо; не в его компетенции помогать в предотвращении рождения чрезмерного числа потомства; его вмешательство оправдано только тогда, когда глубокое размышление убедило его в том, что здоровье или жизнь его пациентки будут подвергнуты опасности беременностью или родами. Жизнь и благополучие женщины должны казаться ему более важными, чем существование или несуществование возможного младенца. Что этот взгляд морально обоснован, показывает тот факт, что общественное мнение оправдывает акушера в уничтожении уже живого ребенка, когда жизнь матери находится под угрозой. В этой связи мы можем вспомнить слова великого Наполеона; врач Дюбуа, присутствовавший при трудных родах Марии-Луизы, спросил Наполеона, должен ли он, если дело дойдет до крайности, спасти мать или ребенка; Наполеон, несмотря на свое сильное желание рождения наследника своей династии, ответил: «Мать, это ее право».

В отдельных случаях, которые всегда заслуживают самого серьезного рассмотрения, некоторые патологические состояния у жены могут оправдать предупреждение беременности. При некоторых очень серьезных общих расстройствах, при заболеваниях сердца или легких, при деформации таза и при патологических изменениях женских репродуктивных органов может быть правильным использовать средства для предупреждения беременности — не просто половое воздержание, а фактические меры для предотвращения оплодотворения.

Злоупотребление медицинскими знаниями для рекомендации или применения профилактических мер на основании гуманитарных чувств или социальных и экономических соображений, однако, должно быть решительно пресечено. Даже ведущие гинекологи ошибались в этом отношении. Зенгер пишет: «Научно подготовленные акушеры сделают гораздо больше для укрепления здоровья и благополучия женщин и для защиты их от половых и других заболеваний, чем гуманитарные усилия неомальтузианцев, которые переносят чисто научный вопрос, такой как несоответствие между числом рождений и запасом питательного материала, в сферу медицины, считая себя вправе предотвращать зачатие, когда им заблагорассудится, независимо от соображений, касающихся здоровья матери. Женщина, истощенная частыми деторождениями, анемичная и страдающая, — это, безусловно, фигура, вызывающая у каждого сочувствие; поскольку она больна вследствие травмы, полученной при родах, наш долг — предотвратить дальнейшую травму и облегчить в меру наших способностей то, что уже произошло; однако поскольку она не страдает от какого-либо поражения репродуктивных органов, а больна из-за отсутствия достаточного питания или из-за переутомления, долг общества — оказать помощь. Здесь мы имеем дело с социальной проблемой, решение которой не приблизится использованием окклюзионного пессария». Фелинг также утверждал, что учебник гинекологии — не подходящее место для вынесения суждения по столь важному социально-политическому вопросу. Дело гинеколога в этом вопросе — лишь сказать слово предостережения против использования различных мер, которые так часто рекомендуются как безвредные, но на самом деле опасны для женщины, которая их использует.

Клейнвехтер, который заявляет, что он далек от рекомендации использования профилактических мер, когда здоровая женщина хочет избавить себя от тягот деторождения, приводит в качестве законных показаний для их использования: 1, различные формы тяжелой деформации таза; 2, определенные опухоли в полости таза; 3, после удаления злокачественных опухолей репродуктивных органов, определенные общие расстройства, недавно остановленный легочный туберкулез, органическое заболевание сердца и т. д. Относительно этих случаев Клейнвехтер пишет: «Жизнь жены была бы подвергнута опасности беременностью, которую поэтому необходимо предотвратить, не запрещая половой акт и избегая практики coitus interruptus, которая подвергает опасности ее здоровье, или любого способа сношения, противного чувствам жены или мужа».

Самым надежным, но, несомненно, в то же время наименее практичным методом предупреждения беременности является метод Мальтуса — постоянное половое воздержание. Эта рекомендация, к которой Толстой в «Крейцеровой сонате» присоединяется, недавно нашла защитника в модифицированном смысле в лице выдающегося гинеколога Гегара, который считает, что высокая фертильность современных цивилизованных стран Европы влечет за собой много недостатков — низкое физическое развитие, повышенную общую смертность, эмиграцию, неблагоприятное распределение населения в отношении жилья и занятости, периодический голод — и который видит единственное эффективное средство в «регулировании воспроизводства», посредством чего стремление к браку и число рождений должны быть уменьшены. На вопрос «когда число детей в семье слишком велико?» Гегар отвечает следующим образом: «Максимальный предел легко установить. Наиболее подходящий возраст для деторождения — от двадцати до сорока. В более раннем и более позднем возрасте, чем этот, и мать, и потомство подвержены страданиям. Между двумя последовательными рождениями должен быть интервал около двух с половиной лет; это оставило бы время для рождения восьми детей. Если мы предположим, что беременность длится девять месяцев, что лактация продолжается от девяти до двенадцати месяцев после родов (и если мать сама не кормит ребенка, искусственное вскармливание или тщательный надзор за кормилицей займет ее на такой же период), посвятить дополнительный период от шести до девяти месяцев полному восстановлению здоровья матери нельзя считать чрезмерным. Для этой максимальной семьи мы предполагаем идеальное состояние здоровья со стороны матери, чистую атмосферу и достаточный запас всех предметов первой необходимости. Болезни, слабость или немощь матери часто указывают на то, что число детей должно быть дополнительно ограничено. Легче обеспечить подходящее жилье и чистую атмосферу для маленькой семьи, чем для большой. То же самое верно в отношении средств к существованию».

«Если репродуктивная функция должна разумно контролироваться, — продолжает Гегар, — прежде всего необходимо уделить внимание возрасту и здоровью родителей; но занятость, жилье и общая среда также не должны упускаться из виду. Среди культурных классов нашего Отечества люди постепенно учатся формировать здравые мнения об этих вопросах. Среди рабочих классов, с другой стороны, особенно среди тех, кто занят фабричным трудом, бездумное удовлетворение полового импульса ответственно за невыразимые страдания». Совет Гегара может быть резюмирован следующим образом: Если брак заключается после достижения полной зрелости, у жены в двадцать, а у мужа в двадцать пять лет, и если деторождение прекращается у жены в сорок, а у мужа в сорок пять — пятьдесят лет, если между последовательными родами поддерживаются интервалы, необходимые для восстановления здоровья жены, если принимаются во внимание болезни и состояния слабости, если болезненным, наследственно отягощенным индивидам запрещено вступать в брак — чрезмерный рост населения, насколько это касается Германии, перестанет давать повод для беспокойства. Регулирование воспроизводства, однако, все еще будет неполным, если мы не обеспечим селекцию, слишком строгую для наших нынешних взглядов. Умеренность и воздержание должны помогать в той мере, в какой это может быть необходимо для предотвращения чрезмерного роста населения. Гегар не упускает из виду указать на злые последствия чрезмерного ограничения семьи. В браке, когда рождается только один ребенок, этот ребенок является объектом непрерывной тревоги и внимания, и реальные или воображаемые опасности принимают чрезмерное значение в болезненно возбужденном воображении родителей. Отсюда мы находим постоянный избыток бдительности и чрезмерного воспитания в случае единственного ребенка, которому независимое мышление и действие совершенно неизвестны. Мальчики становятся маменькиными сынками, девочки — нервными и истеричными. В системе двух детей, опять же, один или оба ребенка могут умереть, когда возраст родителей уже значительно продвинут. Тем не менее в тех районах Франции, в которых эта система преобладает, население зажиточно, и исключительно большая доля мужчин пригодна для военной службы. Использование различных мер для предупреждения зачатия считается Гегаром вредным, по крайней мере в случае молодых женщин; эта практика приводит к анемическим состояниям, а также к нервной слабости и раздражительности, редко, однако, к более серьезным расстройствам, как, впрочем, очевидно из того факта, что смертность замужних женщин по сравнению с незамужними ниже во Франции, чем в других странах.

Грефе, ссылаясь на мнение, что если по какой-либо причине зачатие должно быть предотвращено, это должно быть сделано воздержанием от половых сношений, замечает: «Несомненно, идеальное требование, но такое, которое даже те, кто обладает исключительной силой воли, вряд ли удовлетворят. И хуже всего то, что даже единственная неосторожность часто приводит к оплодотворению. Более того, это явно противоречит естественным условиям, чтобы здоровая супружеская пара, объединенная интимной привязанностью, жила вместе, полностью воздерживаясь от половых сношений. Вопрос уже много обсуждался, как в речи, так и в письме, и это будет продолжаться в будущем, не меняя того факта, что врача будут просить, и он будет вынужден давать советы относительно использования средств предупреждения беременности».

Риббинг пишет: «Хотя половой импульс является продуктом мощной естественной силы развития, все же временный, а иногда даже постоянный контроль этого импульса является моральной цивилизующей силой огромного значения». Этот автор выступает против использования искусственных профилактических мер; он считает их ненадежными и опасными для здоровья. Ненадежными по той причине, что природа наделила живые организмы сильным импульсом к сопряжению и оснастила очень мощными силами процессы, посредством которых осуществляется оплодотворение. Каждый врач знаком со случаями, в которых профилактические меры оказались неэффективными. Этот факт доказан также статистикой проституции. Хотя проститутки полностью проинструктированы в использовании профилактических мер, которые они почти повсеместно применяют, тем не менее каждый год меньшее или большее число проституток беременеет. Эти меры опасны для здоровья отчасти из-за их вмешательства в естественные функции, поскольку многие из них неуклюжи и плохо приспособлены; и отчасти, опять же, потому что из-за их использования женщина не получает естественных периодов покоя, которые влекут за собой беременность, роды и лактация. Примечательны также психические соображения, приводимые Риббингом против использования профилактических мер. Большинство хорошо воспитанных женщин чувствуют себя глубоко уязвленными, если считают, что их рассматривают лишь как средство наслаждения, а не как индивидов, как личностей с неотъемлемыми правами. Для мужчины также существует опасность, ибо ему легко приобрести неприязнь к жене, которая, даже если по его собственной инициативе, занимается техникой половой жизни таким образом, который он инстинктивно чувствует противным целомудрию и чистоте помыслов, требуемым каждым мужчиной от своей жены. Риббинг поэтому советует определенную меру полового воздержания в супружеской жизни.

Макс Нордау также настаивает на моральных недостатках широкого распространения использования профилактических мер. «Если раса или нация достигла этой точки в своей нисходящей карьере, индивиды, из которых она состоит, теряют способность любить здоровым и естественным образом. Чувство семьи исчезает; мужчины не хотят вступать в брак, потому что находят неудобным обременять себя ответственностью за другую человеческую жизнь и заботиться о ком-либо другом, кроме самих себя; женщины боятся болей и неудобств материнства, и если они вступают в брак, они пытаются путем применения самых аморальных средств обеспечить бесплодие. Репродуктивный инстинкт, целью которого перестало быть воспроизводство, у одних аннулируется, в то время как у других вырождается в самые своеобразные и иррациональные извращения. Акт полового союза, самая возвышенная функция организма, деградирует в распутный акт похоти; он больше не предпринимается в интересах увековечения вида, а исключительно для удовольствия индивида и без какой-либо связи с потребностями общества».

Альфред Рассел Уоллес выступал за половое воздержание как профилактическую меру в период максимальной жизненной силы и энергии; он советует, чтобы возраст вступления в брак женщин был значительно увеличен, чтобы уменьшить их фертильность. Если бы средний возраст женщины при вступлении в брак был 29 лет вместо 20, фертильность браков была бы снижена в соотношении 8:5.

Желаемая цель искусственного бесплодия, однако, не будет достигнута через пропаганду умеренности и воздержания. Многочисленные дополнительные меры, применяемые для этой цели, могут быть классифицированы как физиологические и искусственные; последний класс может быть далее подразделен на механические и оперативные.

Под физиологическими средствами для предупреждения зачатия мы понимаем меры, которые направлены на достижение бесплодия путем сокращения числа актов сношения и путем ограничения этих актов определенными периодами времени. Физиологические профилактические меры, помимо более высокой этической ценности, которой они обладают по сравнению с искусственными мерами, имеют преимущество в том, что их можно рассматривать как безвредные для общего здоровья женщины и для целостности ее репродуктивных органов в частности; они имеют, однако, этот очень серьезный недостаток, что результаты их использования очень неопределенны, так что они предлагают не более чем вероятность, и часто очень умеренную вероятность, что зачатие будет предотвращено.

В качестве физиологической меры для достижения факультативного бесплодия «без нарушения какого-либо морального закона» Капельман советовал воздержание от полового акта в течение периода четырнадцати дней после менструации и трех-четырех дней до начала выделений. Не придавая слишком большого значения тому факту, что при следовании этой рекомендации период, в течение которого сношение допустимо, был бы крайне ограничен, необходимо указать, что, хотя таким образом возникновение зачатия может быть сделано менее вероятным, его предотвращение никоим образом не гарантировано, ибо установленным фактом является то, что женщина может быть оплодотворена сношением в любой отдельный день межменструального интервала. Совет Капельмана, воплощающий, как он выражается, «единственно морально допустимое» средство для предупреждения зачатия, не был оригинальным, ибо та же рекомендация была дана в более раннюю дату Рациборским, который, однако, рассматривал эту меру как очень неопределенную. Капельман придерживается мнения, что она достаточно надежна для практических целей.

Бебель, который является объявленным противником мальтузианства, тем не менее устанавливает позитивные правила для уменьшения детородной способности и фертильности путем регулирования диеты. Он ссылается на пример пчел, которые путем изменения питания могут произвести новую королеву-пчелу по желанию. «Таким образом, пчелы, — говорит он, — опережают людей в своем знании полового развития. По-видимому, они не были вынуждены в течение пары тысяч лет слушать проповеди, информирующие их, что заниматься половыми вопросами — «неприлично» и «аморально». Нет никакого сомнения в том, что способ питания оказывает влияние на состав мужской спермы, а также на восприимчивость к оплодотворению женской яйцеклетки; следовательно, рост населения должен в очень важной степени зависеть от способа питания. Если бы это могло быть определенно установлено, мы имели бы в запасе питательных веществ средство регулирования населения. В качестве примера эффекта в этой связи способа питания у человеческого вида сообщается, что вследствие жирной и питательной диеты старых баварских крестьян, которые жили главным образом на очень богатых пудингах, браки зажиточных крестьян часто были бездетными. Однако нельзя забывать, что досупружеское сношение, которое было обычным в той части мира и носило несколько беспорядочный характер, могло способствовать возникновению этого бесплодия». Наконец, Бебель указывает, что женщина будущего «не захочет рожать большое число детей. Она захочет наслаждаться мерой личной свободы и независимости и не согласится проводить половину или три четверти лучших лет своей жизни либо беременной, либо с ребенком у груди. Из этого будет следовать, что население будет регулироваться без нездорового полового воздержания и без использования неприятных профилактических мер». Однако Бебель не дает нам деталей относительно точного способа, которым это регулирование должно быть осуществлено.

Толстой в своей широко известной книге «Крейцерова соната» осуждает абсолютно удовлетворение полового импульса. Он требует признания факта, что «половой акт, в котором мужчина либо избегает естественных последствий — рождения детей, — либо перекладывает все бремя этих последствий на женщину, противоречит самым простым требованиям морали, является, по сути, совершенно низким». Чтобы сделать возможным половое воздержание, которое он считает морально необходимым, люди должны не только стремиться жить естественным образом, но они должны не употреблять алкоголь, есть с большой умеренностью, воздерживаться от мяса и не бояться тяжелой работы. Толстой даже требует, чтобы мужчины и женщины были так воспитаны, «чтобы как до, так и после брака они могли рассматривать любовь и связанную с ней чувственную страсть не как они делают в настоящее время, как возвышенное и поэтическое состояние, а как животное состояние, унижающее человечество». Толстой, однако, совершенно против использования профилактических мер: «во-первых, потому что они освобождают людей от забот и печалей, влекущих за собой наличие детей, что должно рассматриваться как покаяние, которое нужно заплатить за чувственную любовь; и, во-вторых, потому что их использование тесно связано с преступлением, наиболее противным человеческой совести, преступлением убийства». Целомудрие — не меньший долг после брака, чем до; после брака муж и жена должны «продолжать молиться об избавлении от искушения и должны стремиться заменить чувственную любовь чистыми отношениями брата и сестры».

Эйленбург рассматривает современное распространение и непрерывное увеличение использования профилактических мер как признаки упадка; Левенфельд, с другой стороны, рассматривая социальные условия настоящего времени как главный источник использования профилактических мер, видит в этом не моральный распад, а, напротив, скорее подъем морального уровня жизни.

Другое физиологическое средство предотвращения можно найти в избегании сожительства в тот сезон или месяц, в который, судя по предыдущим родам женщины, она, по-видимому, была особенно восприимчива к оплодотворению. Конштейн утверждал, что у женщины, как и у низших животных, способность к зачатию была связана с определенным временем года, что существовало, по сути, индивидуальное время предрасположенности к оплодотворению. Предположение, что существует такое время предрасположенности, однако, опровергается фактом, знакомым всем, кто записывал дни рождения детей в больших семьях, что они происходят в самые разнообразные месяцы года. Было, действительно, статистически доказано, что определенные месяцы и сезоны особенно благоприятны для зачатия, что максимум зачатий происходит весной, а второй, гораздо меньший максимум — зимой; но эти вариации в числе зачатий зависят главным образом от социальных факторов, как, например, от обычного сезона для брака, возможности сношения между полами, общих работ в доме или на открытом воздухе и т. д. Это предполагаемое время предрасположенности к зачатию не может, следовательно, серьезно рассматриваться в дискуссии о мерах для предупреждения беременности.

В качестве физиологического средства для предотвращения зачатия была также рекомендована пассивность женщины во время полового сношения. Хорошо известно, что активное участие со стороны женщины в половом акте, увеличивая ее сладострастные ощущения, дает повод к определенным рефлекторным действиям, а именно: опусканию матки, округлению зева матки, отвердению влагалищной части и, наконец, эякуляции секрета цервикальных желез и желез Бартолина; эти изменения ускоряют вход спермы в полость матки и увеличивают подвижность сперматозоидов. На этом факте основано предположение, что вследствие недостаточного полового возбуждения во время сношения, либо спонтанного, либо когда женщина намеренно остается «холодной», рефлекторные действия, которыми благоприятствуется восходящий проход сперматозоидов, не происходят; существует много доказательств в пользу истинности этого взгляда. Ридель сообщает относительно женщин острова Буру, что они часто имеют половые сношения с чужими мужчинами, «но во время полового акта в таких случаях они сохраняют пассивное и безразличное состояние с целью избегания оплодотворения». Фон Крафт-Эбинг указывает, что проститутки, когда имеют половые сношения с мужчинами, к которым они привязаны, испытывают сладострастное возбуждение, тогда как в сношении с мужчинами, к которым они безразличны, они остаются совершенно пассивными. Из этого следовало бы, что эти маточные рефлексы находятся под властью сознательной воли; но достаточная зависимость не может быть возложена на этот факт во всех обстоятельствах, чтобы было возможно использовать такой добровольный контроль как надежное средство предотвращения. С этим связана ранее упомянутая китайская практика Конг-фу, своего рода гипноз, в котором во время полового сношения мысли концентрируются на каком-то другом предмете, и тем самым зачатие, как предполагается, предотвращается.

Искусственное затягивание периода лактации — старый и хорошо известный метод, практикуемый многими дикими народами для предотвращения оплодотворения. Как общее правило, пока продолжается лактация, сохраняется аменорея, и половое сношение остается бесплодным. Но это правило также не является повсеместно верным.

Искусственные средства для достижения факультативного бесплодия — это те, с помощью которых делается попытка предотвратить беременность некоторым механическим препятствием контакту спермы с яйцеклеткой, поскольку без этого контакта зачатие не может произойти.

Самым старым из этих средств является то, которое описано в Книге Бытия (гл. xxxviii, стихи 9, 10), congressus interruptus, где, однако, практика была наказана смертью: «Онан знал, что семя будет не его; и случилось, когда он входил к жене брата своего, что он проливал его на землю, чтобы не дать семени брату своему. И то, что он сделал, было неугодно Господу, посему Он умертвил его». Этот способ предотвращения беременности, при котором membrum virile полностью извлекается из влагалища до того, как происходит эякуляция спермы, в настоящее время является очень широко распространенной практикой; и, когда он правильно выполняется, он является полностью эффективным в производстве бесплодия. Томпсон сообщает, что эта практика применяется юношами масаи, которым разрешено свободное сношение с девушками, но если девушка беременеет, она предается смерти.

Длительная практика coitus interruptus приводит, по моему опыту, — помимо травмы нервной системы в целом вследствие интенсивной гиперемии матки и маточных придатков, не облегченной возникновением оргазма, — к состоянию стаза в женских репродуктивных органах; и это в конечном итоге переходит в хронический метрит (с расслаблением матки, ретрофлексией или антефлексией, катаральным заболеванием слизистой оболочки, эрозиями и фолликулярным изъязвлением влагалищной части), оофорит и периметрит. В результате некоторых примечательных наблюдений я должен даже рассматривать как не невероятное, хотя фактическое доказательство все еще отсутствует, что недавнее поразительное увеличение частоты новообразований женских репродуктивных органов причинно зависит от все возрастающего использования во всех кругах общества средств для предупреждения беременности.

Злые последствия coitus interruptus для женщины зависят от того факта, что женщина не получает полного полового удовлетворения, и что это оказывает важное влияние на весь ее организм. Из-за того, что эякуляция не происходит, кровь, которая во время стадии полового возбуждения накопилась в эректильных структурах и кавернозных пространствах полового прохода, не оттекает быстро, как при нормальных условиях; но застой сохраняется в течение неопределенного периода, и, как говорит фон Крафт-Эбинг, дает повод к функциональным расстройствам, а также к серьезным изменениям тканей. Функциональные расстройства принимают форму гиперемии органов таза и, вероятно, также поясничного отдела спинного мозга (тупая боль в крестцовой области, ощущение боли и тянущее ощущение в тазу и в нижних конечностях, вялость); эти симптомы часто продолжаются в течение нескольких часов после сношения. Если это неудовлетворяющее сношение часто повторяется, у сладострастной женщины возникают расстройства репродуктивных органов; и еще чаще нервные расстройства в форме neurasthenia sexualis. Этот автор считает, что, особенно у женщин, coitus interruptus и нефизиологические способы полового сношения в целом являются чрезвычайно мощными причинами половой неврастении — такими же мощными, как мастурбация.

Бирд в своем труде о половой неврастении утверждает, что внезапное прерывание сношения (а также использование презервативов и подобных приспособлений) не только гораздо более вредно, чем чрезмерно частое нормальное сношение; но он указывает, что необходимо также принимать во внимание тот факт, что (поскольку из-за неестественного способа полового сношения возможность оплодотворения почти полностью предотвращена) половое сношение склонно в таких случаях практиковаться гораздо чаще и часто до грубого излишества. Более особенно в таких обстоятельствах вероятны злые последствия для нервной системы, поскольку мы имеем комбинацию чрезмерно длительного и частого полового сношения и вмешательства в полное половое удовлетворение.

Мантегацца полагает, что органические заболевания спинного мозга могут фактически возникнуть в результате congressus interruptus.

Хирт считает, что даже когда супружеское сношение тщательно регулируется в отношении частоты, congressus interruptus может привести к неврастеническим проявлениям.

Фон Хёсслин считает бесспорным, что профилактические методы полового сношения могут вызывать нервные проблемы, и более особенно неврастенические расстройства, проявляющиеся главным образом в сфере репродуктивных органов.

Эйленбург также заявляет, что coitus interruptus уже является частой причиной половой неврастении у женщин и что его злое влияние в этом отношении становится все более и более часто проявляющимся. Он публикует два типичных случая, в которых по этой причине в одном случае возникла функциональная нейропатия, а в другом — местное расстройство репродуктивных органов.

Фрейд описывает «невроз тревоги», который обусловлен неполным удовлетворением женщины во время полового сношения. Coitus interruptus почти неизменно вреден для мужчины; для женщины он вреден, если мужчина думает только о себе и прерывает сношение, как только эякуляция неизбежна, не заботясь о состоянии полового возбуждения женщины. Если, с другой стороны, мужчина ждет, пока половое удовлетворение женщины не будет полным, значение такого прерванного сношения, насколько это касается женщины, является значением нормального сношения.

Отдельные авторитеты, как, например, Стилль и Томпсон, оспаривали предполагаемые злые последствия профилактических методов полового сношения. «Это привычное излишество, — говорит Фюрбрингер, — которое причиняет вред, а не неестественный характер изолированного акта». Левенфельд, который считает оппозицию медицинских людей «мальтузианству» не полностью оправданной и полагает, что опасности для здоровья, «которые возникают в отдельных случаях», не очень серьезны, тем не менее утверждает, что медицинский человек должен советовать своим пациентам не практиковать coitus interruptus. Способ, которым зачатие предотвращается, не является, он думает, делом безразличия для женщины. Использование окклюзионных пессариев и подобных приспособлений никоим образом не вмешивается в нормальное развитие полового удовлетворения и не может, следовательно, иметь никакого прямого влияния в производстве нервных расстройств. Забытый окклюзионный пессарий, однако, во многих случаях вызывал местное расстройство во влагалище. Когда мужчина полностью потенте, использование презервативов не может причинить вреда женщине, поскольку единственный эффект презерватива (у очень возбудимой женщины) — сделать развитие оргазма немного более трудным, но не предотвратить его. Congressus interruptus сам по себе, согласно Левенфельду, вреден для женщины только тогда, когда из-за недостаточной потенции у мужчины или из-за недостаточной возбудимости у женщины прерывание происходит до возникновения оргазма.

Валента заявил, что coitus interruptus является одной из главных причин хронического метрита. Элишер наблюдал периметрит как следствие этой практики; Грефе перечисляет в качестве последствий часто повторяющегося coitus interruptus хроническую гиперемию матки и оофорит; Гуделл наблюдал удлинение шейки матки; Мензинга — инфаркт матки, отек влагалищной части, изъязвление шейки матки, истерические пароксизмы, судороги, цефалгии, кардиалгии и т. д. Лир сообщает о случае, когда после трех лет непрерывной практики coitus interruptus наступила менопауза с атрофией матки; Ашер в аналогичном случае наблюдал развитие хронического метрита. По мнению Кляйнвехтера, coitus interruptus вреден для женщины в значительной степени, тогда как мужчина, у которого происходит эякуляция, страдает сравнительно мало. Фелинг полагает, что при практике coitus interruptus лишь небольшая часть женщин испытывает половое возбуждение. Нойгебауэр утверждает, что среди весьма многочисленных случаев рака матки, которые он лечил, большинство пациенток признавались в практике coitus interruptus. Пижоло делает аналогичное заявление.

Следует, однако, признать, что определенное число врачей категорически отрицают опасность coitus interruptus, в то время как другие считают ее совершенно незначительной. Подобно тому как современное мнение склоняется к тому, что у нормальных мужчин и женщин опасность мастурбации гораздо менее серьезна, чем утверждалось ранее, так и сейчас многие придерживаются мнения, что coitus interruptus вреден только для лиц с наследственной невропатической предрасположенностью. Еще менее охотно многие признают, что другие методы контрацепции причиняют женщинам какой-либо вред. Так, Вилле утверждает, что постоянный страх беременности в большинстве случаев наносит женской нервной системе больше вреда, чем все профилактические меры в мире. Поэтому нервно слабой женщине часто необходимо и весьма полезно надежное средство предупреждения беременности.

Искусственный метод предотвращения эякуляции семени был сообщен мне одним знаменитым анатомом. Он практикуется в Трансильвании и во Франции. Во время полового акта женщина, непосредственно перед началом мужской эякуляции, с силой надавливает пальцем на основание эрегированного пениса непосредственно перед предстательной железой; уретра перекрывается этим пальцевым сжатием, семя забрасывается в мочевой пузырь и впоследствии выводится с мочой.

Эту практику можно сравнить с механическим изгнанием семени из женских половых путей сразу после полового акта. Тайри сообщает, что женщины из бедных слоев населения в Италии сразу после полового акта садятся в постели прямо и путем кашля в сочетании с давлением на живот добиваются изгнания семени. Мортон сообщает нам, что туземные женщины Северной Австралии, когда они имели половой акт с белым мужчиной и желают избежать оплодотворения, также намеренно добиваются вытекания семени post actum. Женщина садится на корточки, широко расставив ноги, и извилистым движением промежности и одновременным мощным натуживанием изгоняет семя на землю.

Другой способ, с помощью которого предпринимается попытка избежать оплодотворения, — это использование влагалищных спринцеваний; для этой цели сразу после полового акта используется жидкость, губительная для сперматозоидов. Спринцевания холодной водой, 0,5–1% раствором сульфата меди, 1% раствором квасцов, 0,25% раствором сульфата хинина являются наиболее часто применяемыми жидкостями; но все они совершенно ненадежны, ибо невозможно быть уверенным, что все сперматозоиды будут подвергнуты воздействию и уничтожены. Оллбатт, который в качестве медицинского секретаря Мальтузианской лиги в Лондоне, несомненно, имел очень широкий опыт, соглашается с Хаусманном в отрицании того, что на широко пропагандируемое спринцевание холодной водой можно полагаться для предотвращения беременности. Внезапное вытеснение крови из сосудов половых путей в тот самый момент, когда они интенсивно переполнены, что неизбежно происходит при холодном спринцевании, к тому же может привести к метриту, периметриту и оофориту.

Более надежными являются различные приспособления, цель которых — предотвратить контакт семени с яйцеклетками путем введения искусственной преграды. Хотя даже в отношении них мы должны помнить наблюдение Лотта, который обнаружил, что сперматозоиды способны проходить через неповрежденную мембрану в благоприятных участках за время, составляющее всего десять минут. Самым распространенным из всех этих приспособлений является изделие, известное как презерватив, который обволакивает пенис мембраной, состоящей из рыбьего клея, слепой кишки ягненка или каучука. Презервативы, если они изготовлены из подходящего материала и используются осторожно, являются самыми надежными из всех противозачаточных средств. Более того, вред, причиняемый их использованием здоровью женщины, ничтожен, ибо они лишь в некоторой степени уменьшают интенсивность стимула, тем самым требуя несколько большей продолжительности его действия для достижения наиболее интенсивного оргазма и, таким образом, для вызова естественного физиологического завершения нервного возбуждения. Фактически, хотя и несколько замедленная, нормальная реакция происходит в репродуктивных органах. Вредное воздействие использования презерватива не идет ни в какое сравнение с воздействием coitus interruptus. Однако есть некоторое оправдание известной эпиграмме Рикорда о том, что презерватив — это «паутина для предотвращения опасности и кираса для предотвращения сладострастного удовольствия».

Когда гинеколог по веским причинам, основанным на каком-либо патологическом состоянии, затрагивающем его пациентку, считает оправданным рекомендовать предотвращение беременности, я придерживаюсь мнения, что наиболее надежной и наименее вредной мерой, доступной в настоящее время, и предпочтительной перед всеми другими механическими приспособлениями, является тщательно подобранный и хорошо изготовленный презерватив.

Презерватив уже использовался в Италии в середине XVI века в виде льняного чехла, приспособленного к форме пениса; впоследствии, по словам Грюнфельда, презервативы изготавливались из слепой кишки ягненка; а еще позже для этой цели использовался рыбий клей. По словам Ганса Ферди, кишечный презерватив изготавливается из соединительнотканного слоя слепой кишки овцы или теленка (очень молодого животного); в меньшей степени для этой цели также используются слепые кишки козы, оленя и косули. Различные виды кишечных презервативов различаются главным образом по толщине и мягкости мембраны. Ферди утверждает, что четыре лучших вида изготавливаются из слепой кишки овцы; они имеют толщину: I. 0,008–0,01 мм; II. 0,012–0,015 мм; III. 0,017–0,023 мм; IV. 0,025–0,03 мм. Следующими по качеству идут четыре разновидности, полученные от теленка, варьирующиеся по толщине от 0,015 до 0,04 мм. Наконец, у нас есть три разновидности, полученные от трех других упомянутых животных. Таким образом, всего существует одиннадцать разновидностей кишечных презервативов, и поскольку в процессе производства мембрана осталась свободной от каких-либо повреждений, они продаются как «неповрежденные». Но если в процессе подготовки в мембране было сделано отверстие, это отверстие закрывается наклеиванием небольшой заплатки из мембраны. Такие заплатанные презервативы, естественно, совершенно бесполезны, так как заплатка легко размягчается от влаги, которой она подвергается, и отпадает, после чего защитные и профилактические функции полностью уничтожаются; тем не менее, такие дефектные презервативы часто продаются. Резиновые презервативы, продолжает Ферди, изготавливаются из каучуковой мембраны толщиной 0,03–0,1 мм; но они, по его словам, негигиеничны, ибо «такая резиновая мембрана, которая как у мужчины, так и у женщины полностью покрывает эрогенные зоны, нормально стимулируемые при половом акте, притупляет необходимую стимуляцию, так что ощущения во время полового акта серьезно притупляются из-за присутствия этого инородного тела; нервно предрасположенными лицами этот вид презерватива не может использоваться регулярно в течение длительного периода без того, чтобы не сделать вероятным возникновение серьезных функциональных расстройств полового аппарата». Это мнение представляется мне необоснованным. Мы должны также упомянуть «презерватив для головки», изготовленный из резиновой мембраны, который служит для покрытия только головки пениса во время полового акта и для удержания семенного секрета; однако его серьезный недостаток заключается в том, что при акте извлечения пениса презерватив очень легко может соскользнуть, после чего семя все же попадет во влагалище.

Переходя теперь к рассмотрению приспособлений, которые вводятся в половой канал женщины для предотвращения оплодотворения, мы можем сначала упомянуть губки, которые давно используются; после тщательной очистки их можно сделать асептическими путем погружения в раствор карболовой кислоты или лизола. Эти губки должны быть очень мягкими; их нарезают на шарики диаметром от 3 до 7 см; перед половым актом их вводят во влагалище, а после полового акта извлекают с помощью ленты, которая всегда должна быть к ним прикреплена. Однако этот метод совершенно ненадежен, ибо губка не представляет собой непроницаемой преграды для прохождения сперматозоидов, и при ее извлечении часть семени вполне может остаться во влагалище. То же возражение должно быть сделано в отношении аналогично сконструированных противозачаточных ватных тампонов; иногда их смачивают жидкостью, предназначенной для уничтожения сперматозоидов. Недавно Гюнцбург рекомендовал введение во влагалище ватного тампона, смоченного трехпроцентным раствором карболовой кислоты в глицерине; он считает этот метод безопасным, поскольку сперматозоиды немедленно уничтожаются при контакте со слабейшими растворами карболовой кислоты.

Для уничтожения жизнеспособности сперматозоидов также использовались влагалищные суппозитории, изготовленные из масла какао с добавлением гидрохлорида хинина; эти так называемые «предохранительные пессарии» или «предохранительные овалы» вводятся во влагалище за полчаса до полового акта; масло какао плавится от тепла тела, и слизистая оболочка влагалища и зев матки покрываются лекарственным жировым материалом, которым сперматозоиды (или должны быть) уничтожаются. Этот метод прост в применении, но крайне ненадежен.

Еще более ненадежны инсуффляторы, заряженные различными порошками (борная кислота, лимонная кислота, тимол и т. д.); после того как трубка инсуффлятора была введена во влагалище, порошок распыляется по слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки. Эта процедура иногда может сопровождаться симптомами интоксикации; и в любом случае, из-за высушивающего эффекта, который порошок оказывает на слизистую оболочку влагалища, он оказывает беспокоящее влияние на половой акт.

Кляйнвехтер в случаях, когда необходимо предотвратить беременность в интересах здоровья или жизни женщины, рекомендовал введение во влагалище глобул, активным компонентом которых является борная кислота.

Рационально сконструированным аппаратом, который в целом, по-видимому, очень хорошо выполняет свое назначение, является pessarium occlusivum, сконструированный Мензингой и ныне производимый в различных модификациях. Окклюзионный пессарий представляет собой полую полусферу из резиновой мембраны, вокруг края которой проходит стальное кольцо. Размер пессария должен быть адаптирован к индивидуальному случаю. Он вводится во влагалище таким образом, что внешняя поверхность полусферы занимает свод влагалища, в то время как стальное кольцо касается стенки влагалища по всему периметру; таким образом, своды влагалища и зев матки полностью отсекаются от нижней части влагалища. Недостаток этого инструмента заключается в том, что женщина либо должна носить его постоянно, что сопряжено с многочисленными неудобствами, либо он должен вводиться умелой рукой непосредственно перед половым актом — и не каждая женщина становится способной приспособить его самостоятельно, даже после тщательного объяснения, поскольку пессарий должен быть точно размещен передним краем кольца непосредственно за лобковым симфизом, а задним краем кольца — за зевом матки. Более того, инструмент может легко сместиться при резких движениях, кашле, чихании и т. д. В любом случае пессарий должен быть тщательно подобран в соответствии с конфигурацией влагалища, иначе он может оказывать вредное давление на стенки влагалища и привести к другим плохим последствиям, таким как те, что обычно сопровождают ношение любого пессария в течение длительного периода — экскориации, эрозии, бели и т. д. В большинстве случаев обнаруживается, что сама женщина не способна ввести окклюзионный пессарий. Для правильной регулировки окружающего кольца требуется умелая рука.

Баллонный окклюзионный пессарий Галля состоит из мягкого эластичного резинового диска, окруженного тонкостенным резиновым кольцом, внутренняя часть которого соединена с помощью тонкой трубки с надувным резиновым баллоном. Женщина может сама ввести инструмент и надуть кольцо; он перекрывает влагалищный канал, не оказывая никакого вредного давления.

Другие пессарии состоят из полых резиновых шариков, содержащих некоторую жидкость, губительную для сперматозоидов, которая может быть выпущена во влагалище при открытии клапана путем натяжения нити. Однако они так же ненадежны, как вышеупомянутые влагалищные диски и инсуффляторы. Дуплекс-окклюзионный пессарий имеет форму усеченного конуса с двойными стенками; в его основании имеется ряд закругленных отверстий и одно удлиненное отверстие; через последнее в полость конуса вводится таблетка борной кислоты. С помощью конуса проход к матке механически перекрывается; семя проходит через отверстия в основании во внутреннюю часть инструмента, и, поскольку таблетка борной кислоты растворяется от влаги, которой она теперь подвергается, жизнеспособность сперматозоидов уничтожается. Однако обращение с этим аппаратом нелегко осуществляется самой женщиной. «Матрисалюс-пессарий» мало чем отличается от других окклюзионных пессариев. Новейший инструмент для предотвращения оплодотворения известен как «Венера-аппарат»; он состоит из шприца с двумя шариками, большим и малым, на обоих концах резиновой трубки; при нажатии на больший шарик и последующем ослаблении давления меньший шарик наполняется жидкостью для уничтожения сперматозоидов (приготовленной путем растворения одного из «Венера-порошков», продаваемых вместе с инструментом); будучи наполненным, этот меньший шарик вводится во влагалище и остается соединенным с помощью трубки с большим шариком, который лежит между бедрами женщины. В момент мужской эякуляции женщина нажимает на этот шарик, и таким образом жидкость, наполняющая меньший шарик, выдавливается в ее влагалище.

Все эти механические окклюзионные пессарии открыты для возражения, что они склонны вызывать раздражительные состояния половых органов, вызывая зловонные выделения, зуд и т. д. (Недавно, чтобы уменьшить этот недостаток, пессарий стали изготавливать из вулканизированного батиста вместо резины, и он, по-видимому, оказывает менее раздражающее действие.) Еще хуже вред для матки и слизистой оболочки шейки матки, причиняемый некоторыми внутриматочными инструментами, которые были рекомендованы для предотвращения зачатия. Новейшим из них является «обтуратор», состоящий из серебряной или позолоченной трубки, которая проводится через зев матки в полость матки и оставляется in situ. Утверждается, что он «позволяет менструальным выделениям свободно вытекать, но делает проникновение сперматозоидов чрезвычайно трудным». Бирмер сообщает о пяти случаях, в которых серьезный вред здоровью последовал за использованием одного из этих обтураторов. В одном из этих случаев, когда были очень сильные боли и выделения из матки, Бирмер удалил из полости матки сломанное крыло обтуратора; пациентка, однако, умерла, и вскрытие обнаружило перфорацию матки. В другом случае аппарат также был сломан.

Менее опасным является недавно изобретенное тампон-зеркало. Оно вводится во влагалище самой женщиной для того, чтобы через него она могла с помощью специального вводного устройства вставить таблетку борной кислоты, гидрохлорида хинина, лимонной кислоты или какого-либо другого вещества, губительного для сперматозоидов. Без такого инструмента введение этих «овалов» в нужное место часто оказывается трудным для женщин.

Весьма примечательное средство для достижения искусственного бесплодия, напоминающее оперативные процедуры, иногда применяемые в западных странах, используется в различных частях мира, и особенно в Ост-Индии и на Зондских островах, а именно — индукция искусственного неправильного положения матки, более особенно антеверсии. Так, ван дер Бург пишет из Голландской Индии: «У девушек половое влечение развивается очень рано и удовлетворяется без страха последствий, когда были затребованы услуги определенных умелых пожилых женщин». Эти женщины, по-видимому, действительно понимают, посредством давления, растирания и разминания через брюшные стенки (не влагалищным путем), как вызвать антеверсию или ретроверсию матки в такой степени, чтобы предотвратить наступление зачатия. Говорят, что единственными неудобными последствиями этой процедуры являются незначительные боли в пояснично-крестцовой и паховой областях и некоторое затруднение при мочеиспускании в течение первых нескольких дней после того, как манипуляции были выполнены. Позже, когда девушка, прошедшая такое лечение, хочет выйти замуж и стать матерью, путем обратных манипуляций матка возвращается в естественное положение. Говорят, что этих умелых женщин приглашали европейские женщины в Голландской Индии, которые не хотели иметь много детей; но, по-видимому, у женщины, которая уже родила ребенка, результат манипуляций менее надежен, чем в случае девственницы.

Средством обеспечения искусственного бесплодия, которое во всех цивилизованных государствах наказуемо как уголовное преступление и которое, тем не менее, очень часто практикуется, является искусственное прерывание беременности. Особенно в Северной Америке, по-видимому, существуют регулярные профессиональные абортмахеры. В этой связи Томас, известный американский гинеколог, пишет следующее: «Статистические данные, показывающие частоту криминальных абортов, отсутствуют и, вероятно, никогда не будут доступны, ибо это преступление не может быть адекватно контролируемо человеческим обществом и обычно ускользает от законного наказания. Кажется жестким высказыванием, но это истинное утверждение, что закон неустанно преследует того, кто убил своего ближнего, в то время как он оставляет безнаказанным того, кто убил эмбрион в утробе матери. На моем столе в этот момент лежит одна из наиболее широко распространенных, наиболее уважаемых и наиболее тщательно редактируемых ежедневных газет Нью-Йорка — газета, которая находит путь в лучшие круги общества, а также в руки девушек и женщин по всей стране. В ее колонках я нахожу пятнадцать объявлений, которые исходят вне всякого сомнения от профессиональных абортмахеров — от мужчин и женщин, которые зарабатывают себе на жизнь детоубийством».

О. Рейер также отмечает, что в американских газетах объявления следующего содержания являются повседневным явлением: «Пилюли для регуляции менструаций. Дамам, ожидающим родов, предупреждается ни в коем случае не использовать их, ибо если они это сделают, неизбежно последует выкидыш».

Эммет в своем «Учебнике гинекологии» также жалуется на ужасающую частоту криминальных абортов, так что «каждый день мы видим больше несчастья и страданий, возникающих в результате злоупотребления супружескими отношениями, чем мы видим за целый месяц в результате родов, которые происходят естественным образом».

Померой также говорит, что «предотвращение зачатия и уничтожение нерожденной жизни являются преимущественно американскими грехами»; и он добавляет, что если не будет положено границ их распространению, «они должны рано или поздно привести к всеобщему несчастью. В ходе нашей практики мы вступаем в контакт с женщинами, которые колебались бы убить муху, но которые не считают зазорным уничтожить полдюжины или более своих собственных нерожденных детей».

Американский медицинский конгресс предложил приз за краткое и читабельное эссе, подходящее для распространения среди женщин, показывающее преступность и физическую вредность искусственного аборта. Приз был присужден эссе Сторера под названием «Почему нет?».

Среди древних греков страх перед перенаселением привел к практике гомосексуальных сношений. Государства Древней Греции были в большинстве случаев очень малой площади, так что очень умеренный рост населения сделал бы средства к существованию недостаточными. Поэтому сношений с женщинами избегали, а половое влечение удовлетворялось неестественными способами. Вдохновленный этим страхом перед перенаселением, Аристотель призывал мужчин избегать женщин и предаваться любви к мужчинам и мальчикам, а еще раньше Сократ прославлял любовь к мальчикам как признак более высокой культуры. Самые выдающиеся люди классической Греции практиковали гомосексуальные сношения; авторы и поэты воспевали любовь к мальчикам. Стимулируемая их примером, Сапфо с Лесбоса стала вдохновенной поэтессой любви женщин к представителям своего собственного пола (лесбийская любовь).

Среди римлян именно пресыщение вследствие половых излишеств привело в этой стране к распространению греческой любви к мальчикам; последовавшее за этим бездетство уменьшило до такой степени число римских граждан и патрициев, что Август в 16 году до н. э. принял Юлиев закон, по которому деторождение вознаграждалось, в то время как безбрачие становилось наказуемым деянием.

В настоящее время страх перед чрезмерно большим количеством детей в отношении имущества, которым обладают родители, и в отношении питательных возможностей привел среди целых классов и даже среди целых наций к принятию профилактических мер при половых сношениях; эти меры, по сути, были развиты в систему, которая находит приверженцев среди всех слоев населения, но особенно, как легко понять, среди определенных состоятельных слоев общества. Во Франции эта система была принята в такой степени, что это равносильно национальному бедствию.

В немногих странах цивилизованного мира, отмечает Бебель, браки так часты по отношению к населению, как они часты во Франции, в то время как ни в одной стране среднее число детей на брак не является столь малым, или рост населения столь медленным. Французская буржуазия давно приняла эту систему, и крестьянство и ремесленные классы следуют их примеру. Во многих частях Германии те же причины привели к тем же результатам. Во Франции, в дополнение к предотвращению беременности и практике искусственного аборта, детоубийство и подбрасывание детей также фактически используются для сдерживания населения.

Оперативные меры для производства искусственного бесплодия практиковались с очень древних времен, как цивилизованными, так и дикими народами. Согласно Страбону, древние египтяне и лидийцы были знакомы с искусством удаления яичников у девушек и женщин. Цари Лидии, Андромит и Гиг, подвергали женщин своих гаремов кастрации, ut iis semper aetate et forma florentibus uteretur. Фон Миклухо-Маклай сообщает, что в некоторых частях Австралии туземцы удаляют яичники у определенных девушек, чтобы обеспечить своих молодых людей гетерами, которые не могут забеременеть. М. Гиллирей видел на мысе Йорк туземную глухонемую женщину, у которой были удалены яичники, чтобы предотвратить деторождение ею глухонемых младенцев.

Мы не можем удержаться от упоминания поразительного предложения К. А. Вайнхольда, содержащегося в его работе о перенаселении Центральной Европы и его последствиях для соответствующих стран и для цивилизации в целом. Он советует «в качестве общей и настоятельно необходимой меры широкую практику своего рода инфибуляции, которая должна быть предпринята в возрасте четырнадцати лет и сохраняться до брака, и должна быть выполнена в случае всех тех лиц, о которых можно доказать, что они не обладают достаточным имуществом для воспитания младенца, если они забеременеют в результате внебрачных сношений. А у тех, кто никогда не достиг финансового положения, в котором они могли бы быть способны воспитать семью, инфибулированное состояние должно быть позволено сохранять на протяжении всей жизни!»

Это предложение, по сути, не является новинкой, поскольку достижение искусственного сращения половых губ с целью предотвращения зачатия — операция инфибуляции — практикуется многими дикими народами. Согласно подробному отчету, данному Плосс-Бартельсом, эта операция, при которой внутренние поверхности больших половых губ освежаются, сшиваются вместе и им позволяют срастись, практикуется беджа, галлами, сомалийцами, жителями Харрара, в Массауа и т. д. Цель этой практики — сохранить целомудрие девушек до брака, когда предпринимается обратная оперативная процедура. Если муж уезжает в путешествие, во многих случаях операция инфибуляции выполняется снова над его женами. Работорговцы также используют эту операцию, чтобы предотвратить беременность своих рабынь. Сообщается, однако, что операция не всегда дает желаемый эффект. Хартманн сообщает нам, что в Нубии, в Сеннааре и в части Кордофана препуций клитора или весь клитор отсекается, а края малых половых губ затем освежаются и сшиваются вместе, так что единственным оставленным отверстием является то, которое достаточно велико для вытекания мочи.

Брем заявляет, что операция выполняется старыми женщинами, которые делают необходимые разрезы бритвами; незадолго до брака жених посылает родственникам девушки модель своего пениса, вырезанную из дерева, в соответствии с размером которой делается отверстие между сросшимися малыми половыми губами; когда женщина беременеет, разрез еще больше расширяется. В королевстве Дарфур большие половые губы, а также малые половые губы освежаются и сшиваются вместе. В стране берберов Верне познакомился с молодой вдовой, чей муж заставлял ее подвергаться операции инфибуляции не менее семи раз. Другой, несколько менее жестокий метод выполнения инфибуляции описан Плоссом как практикуемый многими восточными расами; кольцо закрепляется через половые губы таким образом, чтобы охранять вход во влагалище. В Европе в Средние века такие и подобные приспособления («пояса верности») якобы использовались для защиты чести отсутствующего мужа.

Из гинекологов, которые советовали оперативные меры для предотвращения беременности у женщин, у которых это состояние влекло за собой серьезные опасности, первым, насколько мне известно, был Бланделл. В результате экспериментов, проведенных на кроликах, он предложил рассечение фаллопиевых труб как лучший способ достижения этой цели. Позже Фрорип и Кокс также пытались вызвать искусственное бесплодие у женщин путем окклюзии фаллопиевых труб. Идея Фрорипа заключалась в том, чтобы вызвать облитерацию просвета труб посредством прижигания нитратом серебра; Кокс сконструировал для той же цели гальвано-каустический маточный зонд. Но, во-первых, оба пропагандируемых метода слишком ненадежны, чтобы на них можно было полагаться; и, во-вторых, их применение не является ни легким, ни лишенным серьезного риска.

Гораздо более эффективным, однако, является метод, рекомендованный Кехрером для стерилизации женщин, а именно — рассечение фаллопиевых труб влагалищным путем. Кехрер считает, что врач оправдан в предотвращении наступления беременности при ряде болезненных состояний — неизлечимых нервных, сердечных, легочных, желудочных и почечных расстройствах; различных конституциональных поражениях; и, наконец, в случаях деформации таза такой степени, что родоразрешение живым ребенком невозможно иначе как с помощью кесарева сечения, но пациентка не желает подвергаться рискам этой операции. Он полагает, более того, что все методы, обычно рекомендуемые для предотвращения беременности, ненадежны. Однако столь мощно половое влечение, что, как показывает опыт, простое запрещение половых сношений, как бы серьезно оно ни было сделано, неизменно оказывается неэффективным. Чтобы coitus interruptus был эффективным, прерывание должно произойти в нужный момент; а это происходит не всегда. Спринцевания холодной водой после полового акта негигиеничны; спринцевания теплой водой, медикаментозно обработанной сулемой, спиртом и другими препаратами, губительными для сперматозоидов, действительно рационально задуманы, но часто не достигают своего эффекта либо потому, что они откладываются до слишком позднего времени, либо потому, что они не орошают все части влагалища. Тампоны из ваты, губки и т. д. не всегда вводятся таким образом, чтобы эффективно перекрыть влагалищный канал. Подходящий и правильно введенный окклюзионный пессарий является, действительно, относительно надежным профилактическим аппаратом, но при постоянном ношении он склонен становиться очень грязным. Тщательное спринцевание половых путей антисептическим раствором, выполненное умелой рукой сразу после полового акта, несомненно, уничтожило бы сперматозоиды с той же уверенностью, с какой та же процедура уничтожает микроорганизмы при выполнении перед гинекологической операцией — но при выполнении мирянином ценность метода более чем сомнительна. Операция, одно время фактически модная, экстирпации придатков матки, безусловно, приводит к бесплодию, но влечет за собой серьезный недостаток, что последующая преждевременная менопауза сопровождается теми же расстройствами, что и естественный климакс. С другой стороны, сечение и перевязка фаллопиевых труб считаются Кехрером вызывающими бесплодие без какого-либо другого нарушения функций женских репродуктивных органов. С помощью передней кольпотомии мы получаем подходящий путь для перевязки и сечения обеих труб на уровне перешейков. При выполнении с надлежащими антисептическими мерами предосторожности операция почти полностью свободна от риска; и когда органы здоровы, закрытие как верхнего, так и нижнего сегментов труб осуществляется, и никакого застоя секретов не следует опасаться в результате операции.

Что касается показаний к выполнению этой операции, Кехрер настаивает, что она должна предприниматься только в случаях серьезного заболевания и когда все «за» и «против» были добросовестно взвешены. Консультация также обязательна. Более того, существенно, чтобы муж и жена полностью понимали характер предлагаемой операции и сформировали беспристрастное суждение относительно ее целесообразности. Чтобы избежать какой-либо возможности последующих упреков, Кехрер советует составить письменный отчет, излагающий причины для проведения стерилизации, и чтобы он был подписан врачами на консультации, самой пациенткой и ее мужем.

Арндт считает, что в случаях, когда уже существует серьезное конституциональное заболевание, выполнение этой операции может привести к лихорадке, сильному кровотечению, повреждению соседних органов и даже смерти. Он полагает, поэтому, что в таких случаях врач должен советовать использование некоторых из более обычных методов предотвращения зачатия (если простое воздержание от сношений не может быть практикуемо). Только у женщин с сужением таза второй или третьей степени, у которых предыдущие дети были мертворожденными или подвергались краниотомии, оперативная стерилизация по методу Кехрера оправдана. Но в предпочтение перед передней кольпотомией, как рекомендовано Кехрером, он предпочитает продольный разрез в заднем своде влагалища, рекомендованный Буале. Если матка твердо потянута вниз, а влагалищная часть затем протолкнута вперед к лобковому симфизу, легко, во всяком случае с помощью небольшого давления на живот, втянуть часть фаллопиевых труб во влагалищный разрез.

Недавно Пинкус рекомендовал прижигание полости матки перегретым паром (атмокаузис, castratio uterina). Он советует его только женщинам, которые неизлечимо больны (туберкулез, болезнь Брайта, гемофилия), так что беременность и роды повлекли бы за собой почти верную смерть.

Коссманн считает, что когда беременность и роды будут угрожать здоровью и жизни женщины, долг врача — ознакомить как мужа, так и жену с этим фактом; но, сделав это, его долг полностью выполнен. «Если после предупреждения супружеская пара выбирает предаваться половым сношениям, они сознательно и добровольно пошли на риск, и за это врач никоим образом не несет ответственности».

В качестве показаний для факультативного бесплодия Леви перечисляет туберкулезное заболевание легких, психические расстройства, тяжелые органические или функциональные заболевания центральной нервной системы, активный сифилис (в определенных обстоятельствах), пернициозную анемию, гемофилию, сахарный диабет, тяжелые сердечные заболевания, хронические заболевания почек или печени, определенные деформации таза и склонность к привычному аборту.

Я сам уже высказывал свое мнение, что долг врача в случае замужней женщины, страдающей сердечным заболеванием, с должным вниманием к опасности, которую повлечет за собой беременность, дать необходимый совет в вопросе предотвращения зачатия. У женщин, пораженных клапанным пороком сердца, и у которых имеются серьезные нарушения компенсации, зачатия следует абсолютно избегать; также при состояниях выраженной дегенерации сердца и когда имеются отчетливые симптомы недостаточности сердечной мышцы. Когда при небольшом усилии наступают сердцебиение, повышенная частота пульса и дыхательная потребность («воздушный голод»); когда имеется обширный отек нижних конечностей, который сохраняется даже после соблюдения постельного режима; когда пульс легко становится аритмичным как в отношении силы, так и временной последовательности ударов; когда моча скудна и содержит варьирующиеся количества альбумина; когда имеются частые приступы слабости сердца с малым нерегулярным пульсом, холодом конечностей, цианотичным оттенком лица, тошнотой, одышкой, чувством дурноты или фактическим обмороком — во всех таких случаях, независимо от того, зависят ли они от клапанного порока, от патологических изменений в артериях или от заболевания миокарда, наступление беременности является истинным бедствием, вызывающим в большинстве случаев тяжелое обострение сердечного недуга и довольно часто стоящим пациентке жизни. Я далее рассматриваю как здравый медицинский аксиом, что в случаях сердечного расстройства менее тяжелого типа, чем только что описанный, женщина, таким образом пораженная, не должна иметь более одного или двух детей. Это тем более необходимо, что с каждой последующей беременностью функциональная способность больного сердца уменьшается в геометрической прогрессии, а опасность для жизни пропорционально увеличивается. Но в таких случаях сердечного заболевания предотвращение беременности никогда не должно осуществляться путем прерывания coitus мужчиной до эякуляции, по той причине, что эта процедура вызывает многообразные рефлекторные сердечные расстройства, и особенно пароксизмы тахикардии с одновременным уменьшением сосудистого тонуса, вазомоторными расстройствами и состояниями психической депрессии — а они влекут за собой исключительные опасности у женщин, страдающих сердечным заболеванием.

Определение пола.

Проблема определения пола у человеческого вида — это та, которая занимала естествоиспытателей с самых ранних времен и всегда сильно интересовала все слои населения.

Интерес, пробужденный этим предметом, зависит главным образом от того факта, что дети женского пола обычно были менее желанны, чем мужского, во все периоды истории и почти у всех народов. В высших кругах общества истинность этого утверждения проявляется в том факте, что рождение принца объявляется салютом из 101 орудия, а принцессы — салютом только из 35 орудий.

Не послужило бы никакой полезной цели переписывать здесь мнения, или, скорее, догадки, которые высказывались по этой теме в более ранние дни, когда сама природа репродуктивного процесса была еще совершенно неизвестна, и мы лишь упомянем, что любознательные найдут различные ссылки на определение пола в работах Гиппократа, Аристотеля, Плутарха, Сорана, Сушруты и Галена.

В широком смысле можно сказать, что более ранние теории расходятся в двух основных направлениях: одни утверждают, что пол младенца каким-то образом определяется способом смешения мужского и женского элементов в акте зачатия, а другие поддерживают, что пол уже был неизменно предопределен во время полового акта либо в мужских, либо в женских половых элементах.

Pari passu с современным развитием теории эволюции и с огромным увеличением в недавние дни анатомических и физиологических знаний теория определения пола была очень широко расширена. Соперничающие взгляды могут быть кратко сведены в четыре следующие категории:

I. Что пол уже неизменно предопределен в яйцеклетке, от конституции которой он исключительно зависит; поэтому существуют мужские и женские яйцеклетки, и процесс оплодотворения не оказывает никакого влияния на определение пола. Альтернативная теория вышеуказанной, что пол определяется исключительно конституцией оплодотворяющего сперматозоида — т. е. что сперматозоиды, а не яйцеклетки, являются мужскими и женскими соответственно — является той, которая в последние годы имеет тенденцию все больше и больше исчезать с поля зрения.

II. Что пол определяется в момент оплодотворения взаимным взаимодействием мужского и женского, зооспермия и яйцеклетки. Один вариант этой теории утверждает, что каждый репродуктивный элемент стремится к воспроизводству своего собственного пола; что происходит борьба и что победитель в состязании ставит свое собственное половое подобие на оплодотворенный продукт. Согласно другому взгляду, однако, пол не передается непосредственно таким образом; предполагается, что чем мощнее соответствующий репродуктивный элемент (согласно этой теории — яйцеклетка), тем сильнее он стремится определить воспроизводство более сильного, т. е. мужского организма; таким образом, большая потенция женского элемента в акте воспроизводства имеет тенденцию благоприятствовать определению мужского пола.

III. Что пол не определяется до оплодотворения, во время ранних стадий развития эмбриона; определяющими причинами предполагаются различные факторы, способные влиять на развивающийся организм в этот период, и более особенно питательные условия матери.

IV. Что определение пола не зависит исключительно от действия какого-либо одного из факторов, перечисленных выше, а возникает как результирующий эффект воздействия на зародыш всех трех из них, действующих в хронологической последовательности.

Современная физиология пыталась решить эту проблему с помощью статистических исследований, анатомической демонстрации и, наконец, экспериментов.

I. Статистические исследования.

Были собраны статистические данные, показывающие соотношения между рождениями мальчиков и девочек в самых разнообразных условиях, и из этих данных была предпринята попытка сделать обоснованные выводы относительно причин определения пола. Теперь, во-первых, прежде всего необходимо помнить, что такие статистические данные не могут иметь никакой ценности, если они не относятся к очень многочисленным случаям, и даже тогда они подвержены риску быть обесцененными различными источниками ошибок. Мы можем с пользой процитировать в этой связи замечания Хенсена в его работе по «Физиологии воспроизводства»: «Каждый отдельный случай становится уникальным в своем роде из-за взаимодействия определенных несоизмеримых элементов; например, состояние здоровья отдельных органов в их бесчисленных комбинациях, вариации в общем здоровье родителей, частота половых сношений и время, в которое они имели место, желание родителей иметь сына, а затем больше детей, их социальное положение — таким образом в проблему вносятся бесчисленные осложнения, и трудность получения обоснованных выводов становится почти непреодолимой, если количество рассматриваемых случаев не является чрезвычайно большим».

Один факт, определенно установленный, заключается в том, что мальчиков рождается больше, чем девочек, пропорция между ними, известная как половое соотношение, составляет 106 : 100. Статистика, относящаяся к половине Европы (Остерлен) и имеющая дело с 59 350 000 рождений, показала соотношение 106,3 мужских к 100 женским рождениям; в отдельных странах встречаются отклонения от этого среднего значения, но они не очень значительны, самое высокое соотношение составляет 107,2 : 100, а самое низкое — 105,2 : 100.

Из работ Гофакера («Ueber die Eigenschaften welche sich bei Menschen und Tieren von den Eltern auf die Nachkommen vererben» — О качествах, передающихся от родителей к потомству у людей и животных — Тюбинген, 1828) и Садлера («Закон народонаселения», Лондон, 1830) были сделаны выводы относительно влияния вариации возрастного соотношения родителей на определение пола. Указанные дедукции, известные как закон Гофакера и Садлера, заключаются в следующем:

1. Если муж старше жены, мальчиков рождается больше, чем девочек.

2. Если муж и жена одного возраста, мальчиков рождается несколько меньше, чем девочек.

3. Если жена старше мужа, избыток рождений девочек еще больше.

Фактические цифры Гофакера были следующими:

Father younger than mother | 90.1 boys to 100 girls.
Father same age as mother | 93.3 boys to 100 girls.
Father 4 to 6 years older than mother | 108.8 boys to 100 girls.
Father 6 to 9 years older than mother | 124.7 boys to 100 girls.
Father 9 to 12 years older than mother | 143.7 boys to 100 girls.

Результаты Садлера были очень похожи:

Father younger than mother | 86 boys to 100 girls.
Father same age as mother | 94 boys to 100 girls.
Father 1 to 6 years older than mother | 103 boys to 100 girls.
Father 6 to 11 years older than mother | 126 boys to 100 girls.
Father 11 to 16 years older than mother | 147 boys to 100 girls.
Father 16 years and more older than mother | 163 boys to 100 girls.

Гелерт обнаружил, что потомство браков, в которых муж был моложе жены, составило 71 мальчика и 86 девочек; браков, в которых муж и жена были одного возраста, — 263 мальчика и 282 девочки; и браков, в которых муж был старше жены, — 2017 мальчиков и 1865 девочек.

Ваппеус, объединив данные, предоставленные этими тремя исследователями, Гофакером, Садлером и Гелертом, получил следующие половые соотношения для всех 8000 случаев (т. е. количество мальчиков, рожденных на каждые 100 рожденных девочек): когда муж был моложе жены — 88,2; когда муж и жена были одного возраста — 93,5; когда муж был старше жены — 113,0.

Будет замечено, что среднее половое соотношение этих 8000 случаев составляет 109,6; в то время как, как мы видели выше, когда берется достаточно большое количество случаев, половое соотношение всегда близко приближается к 106,3. Из этого следует, что числа, с которыми имели дело Гофакер, Садлер и Гелерт в своих исследованиях, были слишком малы для вывода достоверных средних значений.

Та же критика применима к наблюдениям Альфельда, Бреслау и Нуаро, чьи результаты противоречат только что приведенным. Согласно Альфельду, в случае 1376 рождений, где отец был по крайней мере на 10 лет старше матери, половое соотношение составляло только 98,2. Согласно данным Нуаро, в случаях, когда отец был старше матери, это соотношение составляло 99,7.

Остерлен дает следующее краткое резюме исследований, проведенных для установления и подтверждения закона Гофакера и Садлера:

Author. | Father older than mother. | Father and mother same age. | Mother older than father. | Sexual ratio. | Number of instances.
Hofacker | 117.8 | 92.0 | 90.6 | 107.5 | 1,996
Sadler | 121.4 | 94.8 | 86.5 | 114.7 | 2,008
Goehlert | 108.2 | 93.3 | 82.6 | 105.3 | 4,584
Noirot | 99.7 |  | 116.0 | 103.5 | 4,000
Legoyt (Calais) | 109.9 | 107.9 | 101.6 | 107.9 | 6,006
Legoyt (Paris) | 104.4 | 102.1 | 97.5 | 102.9 | 52,311
Breslau | 103.9 | 103.1 | 117.6 | 106.6 | 8,084

Закон Хофакера и Садлера нельзя считать обладающим универсальной значимостью, хотя цифры, на которых он основан, по-видимому, довольно ясно показывают, что мы вправе рассматривать взаимное влияние мужских и женских репродуктивных элементов в момент оплодотворения как фактор, определяющий пол. В исследованиях, на которые мы до сих пор ссылались, учитывался только относительный возраст мужа и жены; однако другие изыскания показали, что абсолютный возраст как мужа, так и жены оказывает влияние на определение пола.

Влияние абсолютного возраста матери на определение пола было установлено весьма четко. Альфельд первым обратил внимание на тот факт, что среди детей пожилых первородящих всегда наблюдается избыток мальчиков, и что этот избыток увеличивается пропорционально более старшему возрасту матери. Среди 102 детей, рожденных первородящими старше 32 лет, соотношение полов составляло 137:100; более позднее исследование, проведенное тем же автором совместно с Шраммом, показало, что среди 1038 детей, рожденных первородящими старше 28 лет, соотношение полов составляло 124:100.

Хекер получил схожие результаты. Среди 432 детей, рожденных первородящими старше тридцати лет, соотношение полов составляло 133:100. Винкель, работая с первородящими того же возраста, обнаружил соотношение полов 136,8:100.

Дюзинг, изучив записи родильных домов Лейпцига, Дрездена и Йены и таким образом получив очень большое количество случаев для обоснования своих выводов, подтвердил мнение о том, что пожилые первородящие рожают избыточное количество мальчиков, и, кроме того, чем они старше, тем больше этот избыток мужских рождений. Он составил следующую таблицу:

Age of primiparæ. | Leipzig. Boys. Girls. | Dresden. Boys. Girls. | Jena. Boys. Girls. | Total Nos. Boys. Girls. | Sexual ratio.
15 | 1 : − | 1 : 2 | 1 : − | 3 : 2 | 549 : 494 = 111.1
16 | 4 : 4 | 6 : 10 | 2 : 2 | 12 : 16
17 | 23 : 13 | 20 : 15 | 9 : 7 | 52 : 35
18 | 67 : 55 | 103 : 100 | 17 : 13 | 187 : 168
19 | 110 : 103 | 152 : 141 | 33 : 29 | 295 : 273
20 | 148 : 147 | 187 : 185 | 32 : 45 | 367 : 377 | 807 : 781 = 103.3
21 | 157 : 145 | 241 : 201 | 42 : 57 | 440 : 404
22 | 120 : 133 | 191 : 207 | 48 : 53 | 359 : 393 | 903 : 962 = 93.9
23 | 106 : 108 | 168 : 149 | 51 : 51 | 325 : 308
24 | 71 : 105 | 111 : 118 | 37 : 38 | 219 : 261
25 | 79 : 57 | 73 : 72 | 35 : 27 | 187 : 156 | 531 : 469 = 113.2
26 | 45 : 35 | 30 : 43 | 20 : 20 | 125 : 98
27 | 31 : 35 | 52 : 55 | 10 : 12 | 93 : 102
28 | 32 : 33 | 26 : 33 | 19 : 16 | 77 : 72
29 | 19 : 10 | 26 : 18 | 4 : 13 | 49 : 41
30 | 9 : 15 | 30 : 13 | 9 : 6 | 48 : 34 | 155 : 104 = 150.0
31 | 3 : 8 | 15 : 11 | 3 : 3 | 21 : 22
32 | 5 : 6 | 12 : 9 | 7 : 3 | 24 : 18
33 | 2 : 2 | 5 : 5 | 5 : 2 | 12 : 9
34 | 4 : − | 8 : 5 | 2 : − | 14 : 5
35 | 2 : − | 9 : 3 | 2 : 1 | 13 : 4
36 | 1 : − | 3 : 3 | 1 : 1 | 5 : 4
37 | 4 : 1 | 4 : 3 | 1 : − | 9 : 4
38 | − : − | − : 1 | 1 : − | 1 : 1
39 | − : − | 4 : − | 1 : − | 5 : −
40 | 1 : 1 | 2 : 1 | 1 : − | 4 : 2
41 | − : − | − : 1 | − : − | − : 1

В качестве объяснения этого статистически доказанного факта, что пожилые первородящие рожают значительный избыток мальчиков, Дюзинг предполагает, что эти женщины, которые беременеют впервые сравнительно поздно, до зачатия находятся в состоянии, соответствующем состоянию низших видов животных, страдающих от нехватки самцов, и по этой причине проявляют склонность к деторождению большего числа особей того пола, который находится в дефиците. У многородящих также можно проследить влияние нехватки особей мужского пола. Когда наблюдается такой дефицит, интервал между последовательными родами чрезмерно затягивается. Дюзинг обнаружил (опять же по записям родильных домов Дрездена, Лейпцига и Йены), что чем длиннее интервал между одними родами и следующими, то есть чем дольше матери приходится ждать следующего зачатия, тем больше избыток мужских рождений. Таким образом, Дюзинг формулирует закон: «Задержанное оплодотворение приводит к избытку мужских рождений».

Age of primiparæ. | Leipzig. Boys. Girls. | Dresden. Boys. Girls. | Jena. Boys. Girls. | Total Nos. Boys. Girls. | Sexual ratio.
1 | 162 : 158 | 194 : 178 | 58 : 45 | 414 : 381 | 108.6
2 | 366 : 307 | 374 : 361 | 168 : 145 | 908 : 813 | 111.6
3 | 198 : 196 | 207 : 194 | 116 : 94 | 521 : 484 | 107.7
4 | 127 : 109 | 132 : 106 | 59 : 45 | 318 : 260 | 115.7
5 | 59 : 54 | 55 : 54 | 38 : 38 | 152 : 146
6 | 61 : 62 | 52 : 49 | 49 : 24 | 162 : 135 | 121.9
8, 9 and 10 | 18 : 16 | 41 : 23 | 16 : 24 | 75 : 63
11 and more | 5 : 15 | 12 : 9 | 4 : 6 | 41 : 30
Totals: 4,903 births, 2,591 m.; 2,312 f.; sexual ratio = 112.06.

Биддер считает, что его собственные наблюдения дают ему право внести поправки в утверждение Альфельда относительно влияния возраста первородящих на возникновение избытка мужских рождений. Он представляет свои результаты в виде следующей таблицы:

Age of Mother. | Number of cases. | Sexual ratio.
17 to 20 | 80 | 122.2
20 to 22 | 405 | 130.1
22 to 24 | 369 | 109.9
24 to 26 | 1,138 | 104.6
26 to 30 | 2,049 | 105.5
30 to 32 | 878 | 112.5
32 to 36 | 1,120 | 119.6
36 to 39 | 676 | 123.1
40 and upward | 215 | 131.5

и формулирует следующий тезис: очень молодые первородящие рожают избыточное количество мальчиков; первородящие в самом расцвете женственности рожают избыточное количество девочек; позже, однако, по мере увеличения возраста первородящих избыток мужских рождений вскоре вновь появляется и быстро возрастает.

Данные Хофакера и исследования Хампе согласуются с данными Биддера в том, что у очень молодых первородящих, так же как и у пожилых первородящих, рождается избыток мальчиков. Среди потомства 363 матерей в возрасте от 16 до 26 лет Хофакер обнаружил соотношение полов 121; среди потомства 1056 матерей в возрасте от 26 до 36 лет соотношение составляло 101; а среди потомства 567 матерей в возрасте от 36 до 46 лет соотношение составляло 111. Хампе представил 5992 случая в следующей таблице:

Age of Mother. | Number of instances. | Sexual ratio.
Below 20 years | 56 | 107.7
20 to 25 years | 871 | 90.6
25 to 30 years | 1,633 | 114.9
30 to 35 years | 1,631 | 108.3
35 to 40 years | 1,185 | 117.1
Over 40 years | 616 | 124.0

Таким образом, мы узнаем, что если возраст родителей рассматривать как одну из причин, определяющих пол, мы должны принимать во внимание не только относительный возраст мужа и жены, но и, кроме того, абсолютный возраст жены.

Гелерт предпринял статистическое исследование, в котором учитывался абсолютный возраст мужа, а также возраст жены. Из него следовало, что максимальное соотношение полов наблюдалось, когда отцу было от 30 до 35 лет. Если рассматривать возраст матери как определяющее влияние, мы находим максимальное соотношение полов у потомства матерей в возрасте от 25 до 30 лет. Гелерт, однако, полагает, что отцовское влияние в определении пола сильнее материнского. Соответствующие влияния сравниваются в следующей таблице:

Age of Father. | Age of Mother.
20 to 30 years. | 30 to 40 years. | Over 40 years. | Totals.
25 to 35 years | 105.76 | 107.87 | 109.14 | 106.6
35 to 45 years | 102.8 | 105.1 | 105.3 | 104.7
Over 45 years |  | 104.3 | 103.9 | 109.1
In general | 105.25 | 105.97 | 104.9 | 105.5

Гейсслер, изучая данные о соотношении полов за 10-летний период в Королевстве Саксония, установил, что в семьях, имеющих двух и более детей, существует весьма определенное распределение возможных комбинаций полов. Там, где было четное число детей, преобладали семьи, в которых количество мальчиков и девочек было одинаковым. Если количество детей в семье нечетное, наиболее частыми являются комбинации, в которых число мальчиков превышает число девочек на одного; следующими по частоте являются обратные комбинации, т. е. те, в которых число девочек превышает число мальчиков на одного. Все остальные комбинации сравнительно редки по мере увеличения расхождения в количестве между мальчиками и девочками. Реже всего встречаются семьи, в которых все дети одного пола; и среди них, в свою очередь, наиболее необычными являются те, которые состоят только из мальчиков.

Это распределение комбинаций полов, по мнению Гейсслера, зависит от того факта, что при первых родах и всех последующих родах, вообще говоря, существует небольшое преимущество в пользу мужского пола. Не доказано, что пол первенца оказывает определяющее влияние на пол последующих детей. Однако представляется ясным, что в случае родителей, у которых последовательно рождались несколько детей только одного пола, существует некое определенное препятствие для деторождения детей противоположного пола. Если не принимать во внимание эти исключения, то в более поздних родах серии, по-видимому, существует тенденция к деторождению, особенно того пола, который отсутствовал или был в дефиците в более ранних родах серии. Сила этой уравнивающей тенденции возрастает, как только она впервые проявляется. Она всегда больше, когда пол, находившийся в дефиците в более ранних родах серии, был мужским.

Я сам предпринял статистическое исследование рождений, происходящих в правящих семьях Европы и в семьях ведущих представителей аристократии. Необходимые сведения можно получить из генеалогических придворных календарей; и я полагаю, что данные, полученные относительно этих высших слоев общества, сравнительно свободны от многих источников ошибок, которыми зачастую искажается обычная статистика по данному предмету. На 556 браков пришлось 1972 рождения, включая 1023 мальчика и 949 девочек, что дает соотношение полов 107,7.

В отношении относительного возраста родителей была составлена следующая таблица:

| Boys. | Girls. | Sexual ratio.
Husband older than wife by one to five years | 294 | 283 | 103.8
Husband older than wife by more than five and less than ten years | 327 | 306 | 106.8
Husband older than wife by more than ten and less than fifteen years | 190 | 167 | 113.7
Husband older than wife by more than fifteen years | 138 | 113 | 122.1
Husband same age as wife | 34 | 42 | 80.9
Husband younger than wife | 40 | 38 | 105.2

Из этих цифр мы можем вывести следующие заключения, которые не полностью согласуются с законом Хофакера и Садлера: когда муж старше жены, избыток мужских рождений среди потомства больше, чем в случае среднего значения, выведенного из потомства всех браков (в моих случаях разница составляла 111,8 по сравнению со 107,7). Но более тщательный анализ показывает, что разница менее проста, чем кажется на первый взгляд. Если муж старше жены на один-пять лет, избыток мужских рождений среди их потомства (103,8) меньше, чем в среднем по всем бракам (107,7); то же самое верно для потомства браков, в которых муж старше жены более чем на пять и менее чем на десять лет, хотя разница здесь весьма незначительна (106,8 по сравнению со 107,7). Только когда мы переходим к потомству браков, в которых муж старше жены на десять-пятнадцать лет, увеличение избытка мужских рождений становится заметным (113,7 по сравнению со 107,7); а когда муж старше жены более чем на пятнадцать лет, избыток мужчин еще выше (122,1).

Если мы расположим эти данные так, чтобы показать, в случаях, когда муж старше жены, дополнительное влияние абсолютного возраста жены, мы получим результаты, которые частично противоречат результатам Биддера, а именно:

Husband Older than Wife. | Boys. | Girls. | Sexual ratio.
Wife’s age, 15 to 20 years | 280 | 287 | 97.6
Wife’s age, 20 to 26 years | 595 | 513 | 116.0
Wife’s age, 26 to 33 years | 74 | 69 | 110.1

Таким образом, мы видим, что когда жена очень молода, т. е. моложе двадцати лет, даже если муж старше жены, среди их потомства нет избытка мужских рождений, а наоборот — соотношение полов составляет всего 97,6. Наиболее выражен избыток мальчиков в случаях, когда муж старше жены, а возраст жены составляет от двадцати до двадцати пяти лет. Когда муж старше жены, а возраст жены находится в пределах от двадцати пяти до тридцати двух лет, избыток мужских рождений не так велик, хотя все еще значителен.

Отсюда следует, что закон Хофакера и Садлера, который нельзя считать полностью верным в тех формулировках, в которых он был первоначально выражен, должен быть изменен следующим образом: если муж по крайней мере на 10 лет старше жены, а последняя находится в возрасте, когда ее репродуктивная способность находится на максимуме (двадцать-двадцать пять лет), потомство демонстрирует заметный избыток мужских рождений. Все еще существует значительный избыток мужских рождений у потомства браков, в которых муж по крайней мере на десять лет старше жены, а жене более двадцати пяти лет. С другой стороны, рождается меньше мальчиков, чем девочек, в потомстве браков, в которых, хотя муж и старше жены, жена еще не достигла возраста максимальной репродуктивной способности — т. е. моложе двадцати лет. Избыток женских рождений наиболее выражен, когда муж и жена одного возраста. Когда жена старше мужа, наблюдается умеренный избыток мужских рождений.

Я признаю, однако, что цифры, на которых я основывал эти выводы, подобно цифрам Хофакера, слишком малочисленны для обоснования достоверных умозаключений. Случаи в моем расчете составляют 1972; те, что в расчете Хофакера, — 1996; но, как я уже отмечал, есть основания полагать, что данные, которые я использовал, допускают наличие меньшего количества источников ошибок.

Поскольку влияние абсолютного возраста матери на определение пола было статистически доказано, многие сделали вывод, что это определение происходит не в момент оплодотворения, а на более поздней стадии внутриутробной жизни и зависит от того, как эмбрион питается материнским организмом. Предполагается, что пожилые и незрелые матери не способны снабжать эмбрион питательными веществами так же хорошо, как те матери, которые находятся в возрасте максимальной репродуктивной способности, и что от этого факта зависит избыток мужских рождений в последнем случае. (Мы вернемся к этому вопросу — влиянию недостаточного питания в связи с избытком мужских рождений). Но доказательство того факта, что абсолютный возраст отца также оказывает влияние на определение пола потомства, дает основание для возражения против этого предположения о том, что пол эмбриона определяется во время внутриутробной жизни после оплодотворения, и предполагает, что отец также оказывает определяющее влияние на возникновение пола во время полового акта.

Абсолютный возраст мужа также, по-видимому, оказывает некоторое влияние на соотношение полов. Абсолютный возраст, как и относительный возраст отца, по-видимому, благоприятствует деторождению с большим избытком мальчиков. Так, Хофакер обнаружил в 1193 случаях, когда возраст отца составлял от двадцати четырех до тридцати шести лет, что соотношение полов составляло 100; в 683 случаях, когда возраст отца составлял от тридцати шести до сорока восьми лет, соотношение полов составляло 114; а в 105 случаях, когда возраст отца составлял от сорока восьми до шестидесяти лет, соотношение полов составляло 169.

В исследованиях, основанных на более крупных коллекциях случаев, Шуман и Дюзинг пытались определить изменение соотношения полов в зависимости от абсолютного возраста отца.

Дюзинг изучил статистику рождаемости в Норвегии, Эльзас-Лотарингии и Берлине и на основе полученных таким образом данных составил следующую таблицу:

Age of Mother. | 30 to 35 Years. | 25 to 30 Years. | 20 to 25 Years.
Age of Father. | Boys. | Girls. | Sexual ratio. | Boys. | Girls. | Sexual ratio. | Boys. | Girls. | Sexual ratio.
15 to 30 years | 8,525 | 7,887 | 108.1 | 27,389 | 25,843 | 106.0 | 21,560 | 20,330 | 106.0
30 to 35 years | 23,283 | 21,823 | 106.9 | 23,394 | 23,486 | 103.9 | 7,954 | 7,469 | 106.5
35 to 40 years | 17,885 | 17,070 | 104.7 | 10,272 | 9,838 | 104.2 | 2,426 | 2,416 | 100.4
40 to 45 years | 7,972 | 7,681 | 103.8 | 3,165 | 3,058 | 103.5 | 1,154 | 1,100 | 105.0
Over 45 years | 4,220 | 3,997 | 105.6 | 1,734 | 1,525 | 113.8

В этой таблице мы находим рождения, распределенные в зависимости от различного возраста отцов и в зависимости от матерей, чей возраст распределен по трем классам, причем возраст последних является тем, при котором они наиболее плодовиты. Таблица ясно показывает, что избыток мальчиков больше в начале и в конце каждой колонки. Таким образом, при постоянном возрасте матери молодые отцы и пожилые отцы производят на свет большую пропорцию мальчиков, чем отцы среднего возраста.

Но я нахожу в этой таблице, которая основана на очень большом количестве случаев, подтверждение тезиса, который я изложил выше, ибо самое высокое соотношение полов, 113,8, в этой таблице встречается в случае отцов старше сорока пяти лет, которые женаты на матерях в возрасте от двадцати пяти до тридцати лет; это, как я сказал, случай, в котором «муж по крайней мере на десять лет старше жены, а последняя находится в возрасте, при котором ее репродуктивная способность находится на максимуме».

Из таких цифр, как эти, которые, по-видимому, показывают влияние абсолютного возраста отца на определение пола, многие сделали вывод, что мужчина оказывает преобладающее влияние на определение пола эмбриона, навязывая ему свой собственный пол, и что чем выше половая потенция родителя, тем мощнее также влияние, оказываемое последним; что самым важным в этой связи является половая способность мужчины; и что избыток мужских рождений увеличивается pari passu с увеличением потенции производящего потомство самца.

Были приведены два дополнительных соображения, чтобы продемонстрировать влияние отца на определение пола потомства. Первое из них — это сравнение соотношения между мужскими и женскими рождениями в городах и сельской местности соответственно; а второе — это сравнение соотношения мужчин к женщинам в потомстве женатых и неженатых родителей соответственно.

В городах избыток мужских рождений меньше, чем в сельской местности. Среднее соотношение полов в Пруссии за пятилетний период, с 1875 по 1880 год, приводится Дюзингом следующим образом:

In Berlin | 105.70
In other large towns | 105.72
In medium sized towns | 105.44
In small towns | 106.17
In rural districts | 106.62

Неоспоримый факт, что в городах рождается больше девочек, чем в сельской местности, объясняется тем, что в сельской местности муж обычно вступает в брак с полностью неповрежденными мужскими силами, тогда как в городах многие мужчины женятся только после того, как в течение многих лет растратили свои лучшие силы в беспорядочных половых сношениях, и, таким образом, оставляют своим женам только остатки. Но, как мы покажем далее, разница между городом и деревней в этом отношении поддается иной интерпретации.

Также утверждалось (Хорн), что внебрачные половые сношения благоприятствуют деторождению мальчиков, с предположением, что большая половая энергия в первом случае определяет преобладание мужчин в потомстве; но это предположение опровергается статистическими данными, которые теперь накапливаются, о том, что среди внебрачного потомства наблюдается меньший избыток мальчиков, чем среди законного потомства. Бэббидж, например, пришел к такому выводу в результате сравнения 1 000 000 внебрачных рождений с 14 000 000 законных рождений. С другой стороны, следующее высказывание Плосса кажется крайне искусственным: «В стране, в которой внебрачные рождения очень многочисленны, в которой внебрачные дети по большей части зачаты изнуренными развратниками, избыток мужских рождений меньше; но в стране, в которой внебрачные рождения менее многочисленны и в которой внебрачные младенцы по большей части являются плодом любви и зачаты юными любовниками, избыток мужского потомства больше».

Помимо возраста родителей, их состояние питания, как показывают статистические исследования, оказывает важное влияние на определение пола. Фактически было установлено следующее положение: там, где снабжение питательными веществами недостаточно, потомство содержит избыточную пропорцию мальчиков.

Плосс в статье «Причины вариаций в соотношении полов», опубликованной в двенадцатом томе «Berliner geburtsh. Monatsheft», собрал ряд статистических данных, чтобы продемонстрировать, что определение пола главным образом зависит от состояния питания матери. По его мнению, определение пола эмбриона не зависит ни от качества яйцеклетки, ни от качества сперматозоида, ни, опять же, от взаимных влияний, оказываемых яйцеклеткой и сперматозоидом друг на друга. В самое раннее время после оплодотворения эмбрион сексуально нейтрален и только позже, в результате какого-то нового влияния, действующего на него, получает импульс к формированию либо мужского, либо женского пола. Среди всех внешних условий, которые способны в этот период оказывать определяющее влияние, наиболее важными являются условия питания, ибо питание является наиболее важным фактором в определении формы молодого животного, и большинство других внешних условий, таких как свет, тепло и химические изменения, влияют на эмбрион лишь опосредованно, через изменения, которые они соответственно способны вызывать в его питании и метаболизме. Но Плосс не довольствуется утверждением, что состояние питания матери имеет большое значение в определении пола эмбриона; он идет дальше этого и заявляет, что именно скудное питание матери особенно способствует рождению мужских особей, тогда как обильное питание матери имеет тенденцию способствовать рождению женских особей. Он ссылается на наблюдения, сделанные в отношении других животных, помимо человека. Сент-Илер заметил, что среди недокормленных животных в зверинцах наблюдался избыток мужских рождений. Хофакер и Жиру де Базарсинг наблюдали схожие явления в случае домашних животных; они обнаружили, что когда их обильно кормили, они рожали избыток женских особей, но когда их плохо кормили, они рожали, напротив, избыток мужских особей. Среди овец, у которых количество мужских и женских рождений приблизительно одинаково, Мартегут обнаружил, что те животные, которые родили самок ягнят, в среднем имели больший вес, чем те овцы, которые родили самцов ягнят. В период лактации также первые теряли в весе больше, чем вторые.

Когда Плосс далее установил, что среди тех, кто занимается торговлей мехом, существует устоявшееся убеждение, что из плодородных регионов будут получены шкуры преимущественно женских особей, но из бесплодных регионов, с другой стороны, среди полученных шкур будут преобладать шкуры мужских особей, ему показалось, что он вправе сделать вывод, что среди млекопитающих хорошо питающаяся мать, способная обеспечить обильное питание для своего потомства, в целом более склонна родить женскую особь, чем мужскую, и наоборот. Затем он попытался, ссылаясь на статистику населения, показать, что в случае людей также, когда мать исключительно хорошо питается, существует особая вероятность рождения девочки; тогда как когда мать плохо питается, она более склонна родить мальчика — как бы странно это ни казалось на первый взгляд, что богатая диета должна определять производство так называемого менее мощного пола, женского; и наоборот. (Плосс, впрочем, заметим, отрицает, что новорожденные младенцы мужского пола мощнее женских.) Тот факт, что в сельской местности, сравнительно говоря, рождается гораздо больше мальчиков, чем в городах (см. выше), объясняется Плоссом как зависящий от того факта, что горожанки в целом лучше питаются, чем сельские женщины, благодаря большему потреблению мяса первыми.

Обстоятельство, опять же (также упомянутое выше), что в случае внебрачных рождений почти всегда избыток мужских рождений менее выражен, чем в случае потомства законных союзов, рассматривается Плоссом как предлагающее дальнейшее доказательство влияния условий питания на определение пола. Внебрачные матери в среднем являются женщинами в самом лучшем возрасте для деторождения, женщинами, которые энергично работали, сами хорошо питаются и поэтому способны лучше питать свое нерожденное потомство, чем (в среднем) замужние женщины. Далее, примечательным фактом является то, что в Саксонии регионы, высота которых над уровнем моря составляет менее 1000 футов, производят сравнительно больше девочек, чем регионы на высоте от 1000 до 2000 футов над уровнем моря. Это Плосс относит к худшему питанию женщин, живущих на большей высоте, ибо хорошо известен факт, что чем выше мы поднимаемся над уровнем моря, тем менее плодородна почва и тем более ограничены ее продукты.

Исходя из мнения, что низшие классы населения в хорошие годы питаются лучше, чем в плохие годы, Плосс статистически сравнил рост и падение цен на продукты питания в Саксонии с вариациями соотношения полов в том же королевстве; и он обнаружил, в соответствии со своей теорией, что в плохие времена наблюдался больший избыток мужских рождений, чем в периоды, когда еда была дешевле. Более того, потребление мяса, по-видимому, оказывало большее влияние на вариации в соотношении полов, чем потребление растительных продуктов питания. Плосс попытался графически показать, что увеличению цены на провизию соответствовало увеличение избытка мужских рождений, и наоборот.

То, что после времен великих войн, эпидемий и эмиграции, в которых мужская часть населения была децимирована, происходит заметное увеличение избытка мужских рождений, объясняется Плоссом предположением, что вследствие нехватки мужского труда общее снабжение провизией недостаточно, точно так же, как это бывает после лет плохих урожаев; следовательно, вследствие скудного питания матерей количество женских рождений подавляется, а количество мужских рождений увеличивается. Те страны, которые в целом обладают более процветающим населением, такие как Саксония, Англия, Бельгия, Пруссия и т. д., демонстрируют меньший избыток мужских рождений по сравнению с теми странами, в которых существует более широко распространенная бедность, такими как Россия, Ломбардия, Богемия и даже Франция. С ростом благосостояния увеличивается плодовитость, а также увеличивается пропорция женских рождений.

Эти взгляды Плосса, однако, справедливо оспариваются Бреслау и Ваппеусом.

Бреслау («Причины определения пола») предлагает, во-первых, теоретические возражения против взгляда, что условия питания у матери являются определяющими в производстве пола потомства; а затем он переходит к цитированию статистических данных, которые противоречат любой такой теории. Он справедливо настаивает, во-первых, на том, что, поскольку несомненно, что в акте оплодотворения сперматозоид вызывает в яйцеклетке определенные изменения, эффект которых проявляется спустя дни, гораздо более поздние, чем дни внутриутробной жизни, путем производства самых многообразных и различных соматических и психических сходств с отцом, очевидно, что это единичное событие слияния сперматозоида, носителя отцовских влияний, с яйцеклеткой компетентно вызвать в яйцеклетке молекулярное расположение, от которого, как можно предположить, зависит определение пола — нет необходимости предполагать, что для этого определения требуются повторяющиеся действия или длительный период времени.

В этой связи ссылка на птиц поучительна, ибо в этом классе животного мира мы, по-видимому, абсолютно вынуждены предположить, что пол потомства безвозвратно определяется в момент оплодотворения. «У птиц, которые откладывают яйцо каждый день, яйца, которые хранятся при одной и той же температуре в течение периода инкубации, и некоторые из которых развиваются в петухов, а другие в кур — как возможно представить, что состояние питания родителя является определяющим для пола потомства, поскольку это состояние питания не может разумно предполагаться меняющимся в какой-либо заметной степени со дня на день, а затем обратно?»

Отцовское влияние в определении пола рассматривается Бреслау как, вероятно, по меньшей мере столь же важное, как то, которое осуществляется матерью. Несомненно, семя подвержено определенным вариациям в качестве и в количестве, и возможно, что эти вариации могут проявить себя в последующем развитии эмбриона. О семени, как и обо всех секретах, мы можем с некоторой вероятностью предположить, что в определенных условиях (условиях, которые, впрочем, мало изучены) оно может проявлять большую или меньшую интенсивность в своих стимулирующих качествах, и что таким образом оно может подвергаться изменениям, в соответствии с которыми оно будет стремиться влиять на развитие эмбриона, то в женском, то в мужском направлении. Опять же, ввиду постоянного обмена питательными материалами между эмбрионом и материнским организмом, вполне вероятно, что конституция материнского организма, а также яйцеклетки в момент оплодотворения не являются безразличными для определения пола. Но приписывать состоянию питания материнского организма единственное или даже главное влияние в определении пола является неоправданным предположением.

Доказательства, приводимые Плоссом из животного мира в поддержку его тезиса, а именно, что в случае плохо питающихся животных наблюдается заметный избыток мужского потомства, справедливо оспариваются Бреслау с замечанием, что наблюдения над животными немногочисленны, и далее, что мы ничего не знаем относительно нормальных соотношений полов среди потомства таких животных, как львы, тигры, гиены, медведи и т. д., в свободном состоянии.

Если, опять же, домашние животные при хорошем питании рожают избыток женского потомства, а при плохом питании и переутомлении — избыток мужского потомства, в первом случае мы можем рассматривать избыток женских рождений только как патологическое явление, поскольку избыточное снабжение питательными веществами — это не то, что дает наивысшие силы или наиболее подходит для сохранения жизни. Опять же, отчеты, данные торговцами мехом, совершенно недостоверны, поскольку эти люди обычно получают свои товары из третьих и четвертых рук; более того, большинство животных, чьи шкуры формируют предметы торговли, являются хищными зверями, такими как выдра, рысь, медведь, волк, лиса и т. д. — и у этих животных нет «пастбищ». Среди растительноядных животных самки, несомненно, встречаются на пастбищах чаще, чем самцы, по той причине, что самки должны питать как себя, так и своих детенышей, тогда как самцы, которым нужно заботиться только о себе, довольствуются меньшим количеством пищи и обитают преимущественно в более уединенных и менее плодородных регионах; они также более пугливы и их труднее застрелить и поймать в ловушку. Относительно статистических данных, касающихся влияния питания на производство мальчиков, Бреслау показывает, на основе цифр Кантона Цюрих, что за немногими исключениями годы, в которые цена на зерно была самой низкой, были годами, в которые производство мальчиков было наибольшим, и наоборот — прямо противоположно результатам, полученным Плоссом из его изучения цифр, относящихся к рождениям и цене на провизию в Саксонии.

Ваппеус оспаривает выводы Плосса еще более энергично и приводит статистику Швеции за 20-летний период с 1770 по 1790 год, в который это королевство неоднократно страдало от голода вследствие неурожая, так что рождения и смерти были в значительной степени затронуты. Оказалось, однако, что более обильное или более скудное питание жителей Швеции в течение этого периода не имело заметного влияния на соотношение полов.

Если бы скудное питание матери, в самом деле, имело какое-либо влияние на определение пола эмбриона в направлении, утверждаемом Плоссом, т. е. чтобы вызвать рождение большего избытка мальчиков, это влияние должно было бы проявляться с исключительной ясностью в случае близнецов, ибо очевидно, что питательных веществ, недостаточных для одного эмбриона, было бы еще меньше для двух. Поэтому были предприняты различные статистические исследования для определения соотношения полов в случае рождения близнецов. Плосс обнаружил, что в Саксонии, в случае 23 420 рождений близнецов, соотношение полов составляло 106,7 мальчиков на 100 девочек; Мозер дает соотношение полов в случае рождения близнецов как 106; Мекель фон Хемсбах дает его как 105,4; Хекер — 116 и 122; Сикель — 112,3. Дюзинг объединил цифры, относящиеся к рождениям близнецов в различных родильных домах, опубликованные Хекером, Сикелем, Байярже, Зибольдом, Эльзессером и Леви соответственно, и таким образом получил соотношение полов 121,5 мальчиков на 100 девочек. Этот избыток мальчиков заметно больше, чем среди рождений в целом.

Но доступны другие статистические данные, которые показывают обратное состояние, а именно, что в случае рождения близнецов соотношение полов ниже обычного. Согласно коллекции рождений близнецов фон Фрика в Пруссии, соотношение полов составляло 104,7 мальчиков на 100 девочек; тогда как в случае одиночных рождений в той же стране соотношение полов составляло 106,35 к 100. Рике в Вюртемберге в случае 60 рождений близнецов обнаружил 58 мальчиков и 62 девочки. В случае рождений близнецов, наблюдаемых Брауном, Кьяри и Шпетом, всего 94, дети были в 64 из них идентичных полов, а именно, в 30 случаях мальчики и в 34 случаях девочки. Согласно Бреслау, в случае рождений близнецов в Кантоне Цюрих соотношение полов составляло 104,1 к 100; тогда как в случае одиночных рождений соотношение полов составляло 106,2 к 100.

Что касается тройняшек, отчеты о соотношении полов варьируются от 111,76:100 (Мекель фон Хемсбах) до 104,55:100 (Нефе).

Очевидно, что статистические данные, доступные в настоящее время относительно соотношения полов в случае многоплодных рождений, слишком изменчивы, чтобы можно было основывать на них какие-либо обоснованные выводы о влиянии состояния питания матери на определение пола потомства. И в целом статистические данные, доступные до настоящего времени, не позволяют нам с уверенностью сделать вывод, что условия питания, и особенно состояние питания материнского организма, оказывают какое-либо воздействие на определение пола потомства.

Другой попыткой использования статистики было выяснение того, имеет ли время оплодотворения в отношении менструации (в первые дни после выделений или позже в межменструальном интервале) какое-либо влияние на определение пола. Отправной точкой в этом исследовании был более ранний взгляд, что пол зависит от состояния яйцеклетки, и убеждение, что очень благоприятное состояние яйцеклетки и спермы благоприятствует производству женского пола. Яйцеклетка после ее выхода из яичника, подобно сперматозоиду после его выхода из яичка, рано или поздно стремится к смерти, и единственное, что может спасти и то, и другое от этой конечной участи, — это объединение двух для формирования нового организма. Какой именно момент в истории отделенной яйцеклетки является наиболее благоприятным, является вопросом, относительно которого у нас нет точной информации, но вероятно, что в момент ее выхода из разорвавшегося фолликула она находится в зените своих жизненных сил. Согласно этой теории, определение пола зависит от периода, в который после ее освобождения из фолликула яйцеклетка встречает сперматозоид; яйцеклетка, которая оплодотворяется рано в своей карьере, становится женским эмбрионом; яйцеклетка, с другой стороны, которая не оплодотворяется, пока не станет сравнительно старой, становится мужским эмбрионом. Но, как указывает Хенсен, сперматозоид, в зависимости от своего состояния, может либо не суметь достаточно укрепить яйцеклетку, которая сама находится в хорошем состоянии; либо, с другой стороны, мощный сперматозоид может укрепить яйцеклетку с недостаточной жизнеспособностью. Но трудно сказать точно, от каких соображений зависит большая или меньшая жизнеспособность сперматозоида — или, говоря более в соответствии с терминами теории, мы не знаем точно, что делает его хорошим сперматозоидом или наоборот. Он может быть «плохим» либо потому, что оставался слишком долго в яичке, либо потому, что был выделен слишком быстро, слишком недавно секретирован; более того, долгое пребывание сперматозоида в матке, несомненно, будет достаточно, чтобы снизить его жизнеспособность.

Евреи, в особенности, чьи религиозные постановления запрещают им иметь половые сношения во время или вскоре после менструации, и среди которых наблюдается большой избыток мужских рождений, были приведены в качестве доказательства тезиса о том, что половые сношения во время поздней части межменструального интервала имеют тенденцию благоприятствовать деторождению мальчиков. В Левите xv. 19 мы читаем: «Если женщина имеет истечение, и истечение ее в теле ее есть кровь, то она должна быть отделена семь дней». Из комментария в Талмуде следует, что эти семь дней должны отсчитываться от начала выделений. Статистические отчеты из различных стран показывают, что среди евреев наблюдается больший избыток мужских рождений, чем среди других жителей соответствующих стран. Избыток мужских рождений, демонстрируемый евреями, варьируется от 1 до 15%, причем разница, вероятно, зависит от того факта, что количество рассматриваемых случаев слишком мало для того, чтобы возможны были единообразные результаты. В Пруссии, в период с 1820 по 1834 год, соотношение полов среди еврейских рождений составляло 111:100; в период с 1849 по 1852 год оно составляло 106:100; в Венгрии в период с 1835 по 1855 год оно составляло 117,1:100; в Швеции, с 1851 по 1855 год, оно составляло 108:100. Среди внебрачных детей еврейской общины соотношение полов составляло в Австрии 123,9, в Пруссии 118,6.

Фюрст, изучая случаи в клинике фон Брауна и составляя статистическую коллекцию дней зачатия и родов, пытался доказать, что «существует избыток мальчиков, когда зачатие происходит в период постменструальной анемии». Его цифры показывают, фактически, очень заметный избыток мальчиков в случаях, в которых зачатие произошло в течение пяти дней, непосредственно следующих за прекращением менструальных выделений; и избыток девочек, когда зачатие произошло в течение поздней части межменструального интервала. Так, в первом случае избыток мальчиков представлен цифрами 37:12; в последнем случае избыток девочек представлен цифрами 79 (девочек) : 65 (мальчиков). Эти цифры объясняются Фюрстом на основе теории, что у человеческого вида зачатие в период постменструальной анемии, вероятно, ведет к огромному избытку мужских зачатий (благодаря тому факту, что неоплодотворенная яйцеклетка плохо питается в дни непосредственно перед зачатием); тогда как в поздней части межменструального интервала лучшее питание яйцеклетки, вероятно, ведет к деторождению избытка девочек — гипотезы, которые основаны на совершенно недостаточном количестве случаев. Фюрст приводит следующую таблицу:

Number of Days Between Reputed End of Menstruation and Reputed Occurrence of Conception. | Number of boys born. | Number of girls born. | Boys and girls together.
1 | 7 | 1 | 8
2 | 6 | 3 | 9
3 | 9 | 5 | 14
4 | 15 | 3 | 18
5 | 3 | 6 | 9
6 | 5 | 6 | 11
7 | 6 | 5 | 11
8 | 2 | 8 | 10
9 | 4 | 5 | 9
10 | 6 | 4 | 10
11 | 6 | 5 | 11
12 | 3 | 6 | 9
13 | 4 | 5 | 9
14 | 6 | 5 | 13
15 | 1 | 2 | 3
16 | 2 | 5 | 7
17 | 2 | 3 | 5
18 | 3 |  | 3
19 | 1 | 3 | 4
20 | 1 | 2 | 2
21 | 1 | 1 | 2
22 | 4 | 1 | 5
23 |  | 1 | 1
24 | 1 |  | 1
25 |  | 2 | 2
26 | 2 |  | 2
27 |  | 1 | 1
28 | 1 | 1 | 2
31 | 1 |  | 1
| 102 | 91 | 193

Бауст дает отчет, основанный, как он говорит, на «совершенно достоверных данных», предоставленных личными друзьями, относительно 14 случаев, которые показывают, по его мнению, что каждое зачатие, происходящее в неделю после прекращения менструальных выделений, ведет к рождению девочки; но что когда зачатие происходит на пятый или шестой день после менструации, результат варьируется в отношении пола. Свифт, из отчета о 20 случаях, делает вывод, что в межменструальном интервале зачатие мальчиков происходит в ранней части интервала, а в поздней части интервала — зачатие девочек.

Влияние силы менструации на определение пола также изучалось статистическим методом, начиная с идеи, что менструация, пропорционально своей силе, дает в среднем меру для последующего питания эмбриона, и это питание, как далее предполагается, определяет пол. Дюзинг поэтому распределил рождения, происходящие в родильных домах Дрездена, Лейпцига и Йены, согласно информации, данной относительно менструации в клинической истории каждого случая; оказалось, что когда менструация была сравнительно скудной, наблюдался больший избыток мальчиков, чем когда менструация была сравнительно обильной. Фактические цифры были следующими:

| Abundant menstruation. | Scanty menstruation.
Dresden | 902 | 847 | 495 | 431
Jena | 66 | 69 | 56 | 45
Leipzig | 21 | 22 | 239 | 211
Totals | 989 | 938 | 790 | 687
Sexual ratio | 105.4 | 114.7

Здесь также мы можем приложить цифры, полученные Дюзингом относительно рождений жеребят на прусских конных заводах, которые он рассматривает как подтверждающие его взгляд, что путем естественного отбора все животные приобрели способность, всякий раз, когда предъявляются более сильные требования к их половой способности, производить на свет большее количество особей своего собственного пола. В таблицах мы узнаем, сколько кобыл в среднем покрывал жеребец в каждом году, то есть мы узнаем, насколько велики были требования, предъявляемые к половой способности жеребца в том конкретном племенном хозяйстве в том году. Цифры, относящиеся к годам с 1859 по 1892, были сведены в таблицу, и были выведены средние значения со следующими результатами:

Number of Mares Served. | Number of Foals Born. | Sexual ratio.
Colts. | Fillies.
60–70 | 42,445 | 41,933 | 101.22
55–59 | 56,511 | 66,226 | 100.49
50–54 | 59,940 | 61,096 | 98.18
45–49 | 57,077 | 59,216 | 96.39
40–44 | 59,967 | 62,007 | 96.71
35–39 | 38,348 | 40,181 | 95.44
20–34 | 26,354 | 27,069 | 97.35

Из этих цифр, которые относятся к очень большому количеству случаев, мы узнаем, что когда к жеребцу предъявляются большие требования, производится больше мужских особей. Фактически, за исключением двух небольших расхождений, рост в соотношении полов происходит строго pari passu с увеличением количества покрытых кобыл.

Я должен, однако, обратить внимание на тот факт, что это предположение при применении к человеческому виду, что мужчина, к половой способности которого предъявляются особенно обширные требования, производит на свет особенно большое количество детей мужского пола, не подтверждается соотношением полов среди потомства полигамных браков, в которых, несомненно, предъявляются большие требования к половым силам мужа, чем это имеет место в моногамных союзах.

Отчеты путешественников прежних дней о том, что в восточных странах рождается больше девочек, чем мальчиков, были недавно подтверждены несколькими наблюдателями. Кэмпбелл утверждает, что в гаремах Сиама количество рожденных мальчиков и девочек равно. Кларк утверждает, что среди мусульманских индийцев рождается больше девочек, чем мальчиков. Согласно Макленнану, индийский опыт учит нас, что там, где преобладает полиандрия, мужское потомство преобладает в количестве; но там, где преобладает полигамия, существует, напротив, избыток младенцев женского пола. Следующие данные, собранные Гелертом из исторических отчетов и из генеалогических сочинений относительно потомства известных лиц, живущих в полигамных союзах, показывают, безусловно, большой избыток женского потомства над мужским:

| Children. | Sexual ratio.
Male. | Female.
Morocco: Muley Scherif | 24 | 124 | 19.4
Palestine: Rehoboam, King of the Jews | 28 | 60 | 46.6
Arabia: Imon of Sana | 14 | 74 | 18.9
Turkey: nine sultans | 110 | 128 | 85.9

Согласно Тузенелю, браки по любви дают больше дочерей, чем сыновей, тогда как среди потомства условных или принудительных браков преобладают дети мужского пола. Далее, среди потомства законных союзов избыток мужчин больше, чем среди потомства внебрачных союзов. Врач В. Дж. Кук утверждает, что мальчики зачинаются по вечерам (до полуночи), а девочки — в ранние утренние часы, в какое последнее время женщины менее «впечатлительны», чем в вечерние часы.

Дюзинг, исходя из общего убеждения, что все животные имеют способность, когда существует нехватка особей одного пола, производить избыток потомства того пола, который находится в дефиците, и таким образом восстанавливать баланс между полами, утверждает, что многочисленные факторы, посредством сотрудничества которых регулируется соотношение полов, действуют в последовательности во времени. Он показывает, что индивидуальность матери оказывает влияние на пол. Но это находит выражение через качественную конституцию яйцеклетки; следовательно, уже до оплодотворения должна существовать тенденция к развитию одного пола или другого — например, более молодые яйцеклетки имеют тенденцию становиться женскими; более старые яйцеклетки, напротив, становиться мужскими. Далее было показано, что индивидуальность отца, то есть качественная конституция спермы, оказывает влияние на определение пола. Таким образом, посредством влияния спермы уже упомянутая предсуществующая тенденция яйцеклетки может в некоторых случаях быть нейтрализована и подавлена. Влияния в личности отца и матери, которые во время оплодотворения находят выражение в качественной конституции спермы и яйцеклетки соответственно, могут таким образом вызвать результирующую тенденцию, действующую в одном направлении или другом с различной силой. Таким образом, после оплодотворения мы имеем эту результирующую тенденцию к формированию мужского или женского эмбриона.

Но, продолжает Дюзинг, в это время пол окончательно не определен. Влияние состояния питания, в котором оказывается оплодотворенная яйцеклетка, еще должно проявить себя. Это влияние на определение пола через материнское питание продолжается (у человеческого эмбриона) до трех месяцев, но даже когда репродуктивные органы эмбриона определенно начали расходиться в направлении мужского или женского типа, в зависимости от случая, некоторое влияние питания, если оно достаточно мощное, может еще склонить чашу весов в другую сторону, так что получается частичный или полный гермафродит, существо, объединяющее характеристики обоих полов.

Фактическое наследование пола, о котором люди привыкли говорить, по мнению Дюзинга, не может, возможно, происходить. Способ, которым развивается один пол или другой, действительно наследуется; но решение, какой пол будет развиваться, не зависит от наследования, а определяется сотрудничеством нескольких внешних влияний. Качества, посредством которых это осуществляется, приобретаются путем адаптации к общим или специальным жизненным условиям.

Вилькенс («Изучение соотношения полов и причин определения пола у домашних животных») выступает против взглядов Дюзинга из-за результатов своих собственных исследований, относящихся к рождениям 30 000 домашних животных. Он сформировал следующие выводы:

1. Местность (почва и климат) оказывает влияние на соотношение полов и на определение пола у домашних животных, но это влияние, вероятно, только косвенное, оказываемое через посредство питания эмбриона in utero.

2. Сезон, в который зачато домашнее животное, влияет на пол; жаркий сезон благоприятствует производству мужских особей, холодный сезон — женских; в жаркий сезон, в целом, аппетит и питание домашних животных уменьшаются, тогда как в холодный сезон они увеличиваются.

3. Что касается мужского родителя, ни его возраст, ни его половая энергия, ни требование, предъявляемое к этой энергии, ни возраст семени не имеют никакого влияния на соотношение полов или определение пола потомства.

4. Возраст женского родителя влияет на соотношение полов и определение пола потомства таким образом, что в целом первородящие и молодые матери зачинают большее количество женского потомства. Это влияние возраста можно отнести к тому факту, что в целом молодые матери питают свое потомство in utero лучше, чем более старые матери.

5. Питание плода in utero влияет на определение пола, говоря в целом, следующим образом: лучшее питание благоприятствует определению женского пола, худшее питание благоприятствует определению мужского пола.

6. В дополнение к влиянию питания плода на определение пола, должны также сотрудничать другие влияния, природа которых остается неясной, потому что один и тот же родитель в схожих условиях питания не всегда производит потомство одного и того же пола.

7. Вследствие действия этих неизвестных факторов предсказание пола потомства, равно как и его произвольное определение, остаются невозможными. Мы можем лишь констатировать, что существует некоторая вероятность того, что у молодых и хорошо питающихся матерей будет рождаться сравнительно большее число потомства женского пола, тогда как у пожилых и плохо питающихся матерей — сравнительно большее число потомства мужского пола.

II. Анатомические исследования.

Из анатомических исследований и открытий для прояснения проблемы определения пола были использованы те, что касаются прежде всего половых отношений близнецов и тройняшек.

Первым и наиболее важным фактом в этой связи, который является не просто правилом, неоднократно подтвержденным анатомами и гинекологами, но, как продемонстрировал Майрхофер в результате своих исследований в клинике фон Брауна, «естественным законом», служит то, что близнецы и тройняшки, заключенные в общую хорионную оболочку, неизменно одного пола. Половая идентичность таких близнецов объяснялась сходством условий их питания (Лейкарт, Плосс) и, в особенности, сообщением между их кровеносными сосудами; при этом предполагалось существование тесной связи между данными отношениями и определением пола.

Майрхофер, однако, возражает против этого предположения следующими выводами («Определение пола у человеческого вида»): «Плоды, заключенные в единый хорион, всегда имеют общую плаценту, в которой кровеносные сосуды от обеих пуповин часто, а в случае близнецов, возможно, и неизменно, сообщаются между собой. Поэтому можно было бы предположить, что половая идентичность эмбрионов, заключенных в единый хорион, обусловлена смешением их крови в плаценте. Гиртль, однако, описывает плаценту тройни, в которой, хотя все три плода были заключены в единый хорион, сосуды, идущие к пуповине одного из плодов, были полностью отделены от сосудистой области, общей для двух других плодов; поэтому вероятно, что и в случае близнецов, заключенных в единый хорион, не обязательно существует какое-либо сообщение между их кровеносными сосудами в общей плаценте. Но даже если бы было доказано, что в случае близнецов, заключенных в единый хорион, их кровеносные сосуды всегда сообщаются в общей плаценте, мы не могли бы из этого сделать вывод, что смешение крови двух плодов является причиной их половой идентичности».

«Ибо смешение крови двух плодов в общей плаценте никогда не могло бы привести к полной идентичности состава крови обоих; оно могло бы лишь привести к уменьшению различий, которые существовали бы между кровью, если бы их плацентарное кровообращение было полностью разделено, и установленное таким образом сходство крови вряд ли могло бы привести к чему-то большему, чем к общему правилу, согласно которому такие близнецы или тройняшки должны быть одного пола; но в этом правиле можно ожидать исключений в определенных случаях, например, когда гемопоэз у двух (или трех) плодов был весьма различен или когда кровообращение через сообщающиеся кровеносные сосуды было нарушено из-за давления фибринозных отложений — тогда возникли бы различия между кровью, достаточные для того, чтобы вызвать различия в поле (если предположить, что идентичный состав крови является причиной половой идентичности)».

«Опыт учит нас, что наличие сообщающихся сосудов в плаценте не является достаточным для того, чтобы вызвать тесное сходство роста и формирования органов у плодов-близнецов; оно также не предотвращает того, что болезнь и смерть одного плода оставляют здоровье другого нетронутым, хотя сообщающиеся каналы остаются открытыми; так что, если исключить акардиальных монстров, будет правильно сказать, что каждый плод ведет уединенную жизнь, не подверженную влиянию жизни своего соседа. Акардиальные монстры, с другой стороны, всегда получают кровь, которая уже послужила для питания нормального плода, и результатом этого является задержка развития и поразительное преобладание соединительной ткани у акардиального близнеца. Но несмотря на то, что нарушение собственного надлежащего кровообращения (которое действительно становится возможным благодаря наличию сообщающихся сосудов в плаценте) приводит к его дефектному питанию кровью, уступающей той, что поставляется нормальному плоду, акардиальный монстр всегда того же пола, что и нормальный близнец».

Из этих соображений Майрхофер справедливо заключает, что идентичность пола двух плодов, содержащихся в едином хорионе, поскольку она не зависит от наличия сообщающихся сосудов в плаценте, должна проистекать из тенденции к развитию, уже существующей в двух зародышах во время зачатия — или, иными словами, что во время зачатия их пол уже неизменно определен.

Этот вывод в отношении пола близнецов, содержащихся в едином хорионе, может быть весьма легко распространен на предположение, что в случае всех человеческих плодов пол уже определен во время зачатия.

Другим анатомическим фактом является то, что многие близнецы содержатся в едином хорионе по той причине, что они происходят из двух зародышевых пузырьков внутри одной яйцеклетки. Открытым остается вопрос, возможно ли, чтобы два эмбриона, содержащиеся в отдельных хорионах, оказались в едином хорионе из-за атрофии промежуточной стенки. Если это действительно возможно, то неизменная идентичность пола в случае плодов, лежащих в едином хорионе, должна заставить нас согласиться с Майрхофером в выводе, что две яйцеклетки, лежащие внутри одного фолликула и одновременно оплодотворенные, дают начало эмбрионам идентичного пола.

Б. С. Шульце и Альфельд в результате исследований близнецов также пришли к выводу, что половая идентичность близнецов зависит от их происхождения из одной яйцеклетки. Если, в соответствии с тем, что было сказано выше, объяснение половой идентичности определенных близнецов следует искать в том факте, что для таких близнецов было только одно зачатие, и, следовательно, влияние, каким бы оно ни было, посредством которого определяется пол, действует на оба зародыша одновременно — все же половая идентичность близнецов в целом примечательна и еще не была полностью объяснена. Половая идентичность, по сути, встречается гораздо чаще, чем это, по-видимому, соответствует процентному соотношению близнецов, происходящих из одной яйцеклетки. Фон Фрикс изучил данные, относящиеся к многоплодным родам в Пруссии в период с 1826 по 1879 год, и составил следующую таблицу:

Per Cent. | Twins. | Triplets. | Quadruplets. | Quintuplets.
Boys only | 32.6 | 24.5 | 14.3 | 33.3
Girls only | 30.3 | 22.5 | 19.4 |
Boys and girls | 37.1 | 53.0 | 66.3 | 66.7
| 2 B. 1 G. | 28.5 |  |
| 1 B. 2 G. | 24.5 |  |
|  | 2 B. 2 G. | 23.4 |
|  | 3 B. 1 G. | 19.5 |
|  | 1 B. 3 G. | 23.4 |
|  |  | 4 B. 1 G. | 33.3
|  |  | 3 B. 2 G. | 33.3

Согласно Альфельду, при рождении близнецов в целом соотношение тех, у кого общий хорион, к тем, у кого отдельные хорионы, составляет 1:8,15. Если бы, однако, мы хотели объяснить частоту, с которой близнецы имеют идентичный пол, возникновением таких близнецов из одной яйцеклетки, мы ожидали бы найти совсем иное соотношение, а именно 1:3,84; то есть близнецы с общим хорионом должны были бы встречаться почти в три раза чаще, чем это есть на самом деле. Из этих фактов Дюзинг пытается сделать вывод, что внешние условия оказывают влияние на определение пола, ибо очень многие внешние условия идентичны в случае близнецов; как, например, возраст отца, возраст матери, условия питания яйцеклеток и сперматозоидов, питание эмбриона и т. д. — все это влияло бы на обоих близнецов в одном и том же направлении. Различие в поле близнецов, с другой стороны, могло бы быть обусловлено двумя последовательными оплодотворениями.

Б. С. Шульце был приведен своими эмбриологическими исследованиями к выводу, что существуют мужские и женские яйцеклетки. Таким образом, он полагает, что полово-идентичные близнецы происходят из одной яйцеклетки с двумя зародышевыми пузырьками, допуская тем самым, что возможно двойное оплодотворение таких яйцеклеток. Но поскольку в таких случаях пол получающихся близнецов всегда идентичен, сперматозоид не может оказывать никакого влияния на определение пола, а условия, ведущие к развитию того или иного пола, должны заранее существовать в яйцеклетке — т. е. должны существовать мужские и женские яйцеклетки.

То, что на самом деле в некоторых случаях женский родитель оказывает подавляющее влияние на определение пола, и что мнение, разделяемое столь многими, о том, что это определение зависит только от матери, иногда подтверждается фактами, показывает случай, записанный Дарвином («Происхождение человека», том I), когда арабская кобыла семь раз подряд принесла кобылку, и ни разу — жеребчика, хотя ее покрывали семь разных жеребцов. С другой стороны, это обстоятельство, если его не приписывать чистой случайности, может быть объяснено конституциональной силой этой кобылы (Хенсен), не прибегая к вышеуказанной гипотезе.

Недавно Апджон утверждал, что существуют два вида сперматозоидов, мужские и женские; последние встречаются чаще, но первые более энергичны.

Интересный анатомический факт, имеющий отношение к этому вопросу, был обнаружен М. Нуссбаумом, а именно, что у Ascaris megalocephala половые железы обозначены уже до разделения зародышевых листков; и Нуссбаум предполагает, что это также имеет место у всех животных, хотя доказательство не может быть получено в каждом отдельном случае.

Семпер также показал на примере некоторых пластиножаберных, что задолго до начала окончательного развития репродуктивных органов внешне гермафродитный эмбрион уже обладает по крайней мере тенденцией к формированию того или иного пола. Ибо у этих животных в столь раннее время, когда половые железы еще не проявляют никакой половой дифференциации, полы тем не менее могут быть различимы по тому, что представляется вторичным половым признаком. А именно, у самки развивается только один яичник; и очень рано у эмбрионов, которым суждено стать самками, можно наблюдать асимметричное развитие двух зародышевых борозд. По этой характеристике два пола можно различить гораздо раньше, чем это возможно сделать путем распознавания гистологической дифференциации половых желез.

Согласно Майрхоферу, преобладание мужского начала приводит к рождению избытка особей мужского пола таким образом, что физическое процветание самца, вероятно, ведет к порождению мальчиков, тогда как процветание самки имеет тенденцию приводить к порождению девочек. Более того, экономия семени при нечастых половых актах имеет тенденцию порождать потомство мужского пола. В этой связи Хенсен замечает по поводу большего избытка потомства мужского пола среди евреев: «Мы могли бы спросить, не осуществляется ли вследствие сравнительного полового воздержания евреев, которое требует определенной выносливости со стороны яйцеклеток, некий отбор яйцеклеток; и таким образом мы, возможно, сможем объяснить, почему в этой расе исключительная сила наблюдается несколько чаще, чем в других расах». Бок предполагает, что «более жидкое семя», такое, которое является результатом более частых половых актов, благоприятствует порождению женского пола, тогда как при менее частых актах, вероятно, рождается большее число мальчиков. Янке указывает на два важных фундаментальных принципа научной физиологии: (1) половой акт представляет собой как бы состязание между двумя сторонами полового акта за то, кто передаст свое половое влияние ребенку, причем победитель в состязании определяет пол потомства, и (2) что происходит перекрестное наследование, поскольку тот из родителей, кто оказывается сильнее в этом состязании, передает ребенку пол, отличный от своего собственного. Поэтому он советует женщинам, которые жаждут иметь мальчика, выпить бокал шампанского перед выполнением своих супружеских обязанностей, чтобы получить повышенную половую силу.

Фике также выражает мнение, что когда энергичный, страстный и сангвинический отец вступает в половую связь с фригидной и флегматичной женщиной, будет преобладающая тенденция к тому, чтобы потомство было женского пола; тогда как, когда условия противоположны этим, отец флегматичен и холоден, а мать, напротив, сангвинична, страстна и пылка, потомство, вероятно, будет мужского пола.

В противовес этим мнениям Фике и Янке о том, что темперамент и половая сила родителей оказывают определяющее влияние на возникновение пола потомства, Дюзинг настаивает на том, что влияние оказывает только качество репродуктивных продуктов. Дюзинг выдвигает следующее положение: «Чем больше дефицит особей одного пола, тем более обширны, следовательно, требования, предъявляемые к половым способностям особей этого пола, тем быстрее используются их репродуктивные продукты; и чем моложе эти продукты, следовательно, когда они используются, тем больше особей их собственного пола появится среди потомства».

Рихарц, напротив, полагает, что преобладание мужского начала приводит к порождению большего числа девочек; мать с высокой репродуктивной способностью будет иметь больше мальчиков, мать с меньшей репродуктивной способностью, с другой стороны, — больше девочек.

Старквезер («Закон пола», Лондон, 1883) излагает свой взгляд в положении: «Превосходящий родитель производит противоположный пол»; и он придерживается причудливого взгляда, что это превосходство проявляется в определенных анатомических чертах лица родителя. Он пытается по форме головы и по выражению лица вывести превосходство мужского и женского родителя соответственно. Высокий квадратный лоб с выступающими надбровными дугами составляет, согласно Старквезеру, один из главных признаков этого превосходства; важны также сильно развитая средняя треть носа, узкие губы и т. д. Он заявляет, что в известных ему семьях обладание этим римским носом у отца сигнализируется также обладанием большим количеством дочерей, в то время как у матери с римским носом много сыновей. Чем больше носы родителей похожи друг на друга, тем более равным будет распределение полов среди потомства. Он связывает этот факт (!) также с тем фактом, что обладатель орлиного носа является правителем семьи. Люди большой силы характера порождают главным образом дочерей; женщины, с другой стороны, с мощным характером и твердой волей приносят в мир заметный избыток мальчиков. В южных штатах Американского союза Старквезер нашел подтверждение своей теории, поскольку он наблюдал там, что среди потомства белых отцов и цветных матерей наблюдался избыток девочек, составляющий от 12 до 15 процентов. Среди полукровок Явы, так называемых липплаппов, в третьем поколении рождаются только девочки, и они бесплодны. Избыток девочек в этих случаях зависит от превосходства белого отца; это превосходство передается немногим сыновьям второго поколения, и поэтому они порождают только девочек, чтобы составить третье поколение; последние недостаточно сильны, чтобы вообще иметь детей.

Рот возродил старый взгляд, что один яичник обеспечивает зародыши для потомства мужского пола, другой — для потомства женского пола. Он полагает далее, что в процессе сожительства механические впечатления и стимулы, получаемые одной половиной наружных половых органов, усиленные контактом с лобковыми волосами и их натяжением, передаются через срамной нерв и подчревное сплетение к соответствующей половине влагалища и матки, к маточной трубе этой стороны и к соответствующему яичнику. Если теперь мы можем считать установленным (?), что у женщины один яичник выделяет только мужские яйцеклетки, а другой — только женские, ему кажется, что именно соответствующая половина наружных половых органов при специфической стимуляции во время полового акта и, как следствие, повышенная жизненная активность в срамном нерве и его связях с подчревным сплетением должны рассматриваться как орган, посредством которого определяется пол. Рот также был проинформирован мирянами, что когда они некоторое время порождали только дочерей, они впоследствии порождали сыновей, «когда, привыкнув спать на одной стороне от своей жены, они принимали практику спать на другой».

Рикарди сообщает, что в Модене крестьяне говорят, что мужчина, чья жена до сих пор имела только дочерей, должен, если он хочет иметь сына, принять какую-то иную позу, чем обычно, при совершении полового акта.

III. Экспериментальные исследования.

Значительное количество лет назад Тюри подошел к проблеме определения пола экспериментальным методом. В своей серии экспериментов он установил на 29 коровах, что в случае 22 из них, которые были покрыты в начале течки, телята были без исключения телками, в то время как в случае остальных 7, которые были покрыты поздно в период течки, телята были в равной степени без исключения бычками (Тюри, «Закон определения полов», Лейпциг, 1863); в записи этих экспериментов не упоминается возраст коров. Тюри пришел к выводу, что пол определяется в зависимости от оплодотворения яйцеклетки вскоре или поздно после ее освобождения из яичника; а именно, что яйцеклетка, оплодотворенная вскоре после ее выхода, производила самку, тогда как яйцеклетка, которая стала сравнительно старой до того, как была оплодотворена, становилась самцом.

Сенсационные эксперименты Тюри дали начало череде подобных экспериментов, проводившихся в основном животноводами, прежде всего в сельскохозяйственных колледжах и на конных заводах.

Некоторые из этих экспериментов были проведены в сельскохозяйственных колледжах в Проскау и Эльдере. Коровы, которые, согласно взглядам Тюри, должны были принести телок, были покрыты, как только наблюдалась их течка (течка длилась, как правило, от 24 до 30 часов); они принесли 5 телок и 5 бычков (в Проскау) и 3 телки и 5 бычков (в Эльдере); половое соотношение в этих случаях было, следовательно, нормальным. С другой стороны, коровы, которые не были покрыты до тех пор, пока их течка не длилась 20 часов, принесли (в Проскау) 1 телку и 4 бычка.

Дальнейшие эксперименты (в Вальдау) дали результат, что коровы, покрытые рано, принесли 1 телку и 1 бычка. В другой серии (в Эльдере) 9 коров, покрытых, как только наблюдалась течка (или, говоря строго, через ½–1½ часа после этого), родили 7 телок и 2 бычков.

Эксперименты, проведенные на Королевском конном заводе Фридриха Вильгельма, дали следующие результаты: в случае 20 кобыл, которые, если бы теория Тюри была верна, все должны были родить кобылок, только 11 оправдали это ожидание; но 10, с другой стороны, были жеребчиками. Тушон в своих экспериментах в Хоэнхау получил 11 телят и 2 жеребят, демонстрирующих пол, ожидаемый в соответствии с теорией Тюри.

Дюзинг составил сводку цифр, приведенных во всех экспериментах, проведенных для проверки теории Тюри, со следующими результатами: коровы, оплодотворенные рано, принесли 13 бычков и 29 телок; кобылы, оплодотворенные рано, принесли 10 жеребчиков и 13 кобылок; коровы, оплодотворенные поздно, принесли 5 бычков и 2 телки.

Гербе проводил эксперименты на кроликах, подпуская самца к некоторым крольчихам вскоре после начала их течки, но к другим — как можно позже в период их течки. При исследовании молодых особей в рогах матки, от яичника вниз, распределение полов оказалось приблизительно равным.

В то время как эксперименты Коста на курице дали результаты, противоречащие теории Тюри, эксперименты Альбини, проведенные также на домашней птице, дали результаты, согласующиеся с этой теорией. Он обнаружил, что куры начинали снова нести оплодотворенные яйца через 3–6 дней после спаривания с петухом (от которого их предварительно держали отдельно); в среднем распределение полов у цыплят, вылупившихся из этих яиц, было приблизительно равным, однако с небольшим преобладанием петушков. На девятый и десятый дни после отделения от петуха отложенные яйца были наполовину оплодотворенными и наполовину неоплодотворенными; на двенадцатый день после отделения от петуха неоплодотворенные яйца составляли подавляющее большинство; но даже на восемнадцатый день после отделения некоторые из отложенных яиц были все еще оплодотворенными. Оплодотворенные яйца, отложенные с десятого по пятнадцатый день после отделения, при инкубации дали большое преобладание курочек.

Мы обязаны животноводам большим количеством экспериментов, таких как те, что были проведены животноводом Фике в Хьюстоне, штат Техас, который обнаружил, что бык, к половым способностям которого предъявлялись чрезмерные требования, порождал исключительно бычков; тогда как в стадах, содержащих многочисленных быков, среди родившихся телят было обнаружено преобладание телок. В тридцати экспериментах на крупном рогатом скоте Фике всегда обнаруживал, что чем большее количество коров должен был покрыть бык и чем дольше они оставались в случке, тем больше была доля бычков среди их потомства. С другой стороны, если у определенных коров половое желание сначала удовлетворялось кастрированным животным, а затем они покрывались энергичным и похотливым быком, у этих животных рождалась чрезмерная доля телок.

Янке получил схожие результаты при разведении овец. В отчете, представленном Дюзингу, он заявляет, что в начале сезона окота рождается больше ярочек, чем барашков; в конце сезона окота, напротив, больше барашков, чем ярочек. Объяснение, которое он дает, заключается в том, что в начале спаривания бараны свежи и полны сил, тогда как позже их потенция сравнительно истощена. На конных заводах, по словам того же наблюдателя, хорошо известно, что самые энергичные жеребцы, покрывающие кобылу утром, обычно порождают кобылку; но если позже в тот же день они покрывают вторую кобылу, они почти всегда порождают жеребчика. Это, как он полагает, находит свое объяснение в том факте, что жеребец, когда он покрывает вторую кобылу, находится в состоянии сравнительного полового истощения, тем более потому, что он обычно покрывает первую кобылу дважды.

Эксперименты по разведению Маритегута на овцеводческой ферме Блан (Верхняя Гаронна), с другой стороны, дали расходящиеся результаты. В начале сезона спаривания, пока половые силы барана были полностью нетронуты, он порождал больше барашков, чем ярочек. Но когда несколько дней спустя большое количество овец одновременно приходило в охоту и баран из-за очень частых актов совокупления начинал быть полово истощенным, порождение ярочек было в избытке. Но когда, наконец, этот период максимальных требований к силам барана проходил и количество овец в охоте снова становилось небольшим, снова наблюдалось порождение барашков в предпочтение ярочкам.

Данные, полученные Дюзингом с прусских конных заводов, согласно которым при предъявлении больших половых требований к жеребцам порождалось больше самцов, уже были упомянуты.

Фике проводил интересные эксперименты на коровах и полагал, что таким образом он смог продемонстрировать влияние питания на определение пола — до такой степени, что он верил в возможность по желанию разводить телят любого пола. Следующий метод дал ему положительные результаты более чем в тридцати случаях. Он никогда не позволял корове быть покрытой быком при первой течке, а только при второй (если корову оставить непокрытой, когда она в охоте, течка повторяется через интервал в три недели). Интервал в три недели использовался для подготовки коровы и быка к акту совокупления. Если требовался бычок, корову обеспечивали самым бодрящим кормом и держали на самом богатом пастбище из доступных. Быка, с другой стороны, который должен был покрыть эту корову, выпускали пастись на самое бедное пастбище и давали плохой корм. В конце трех недель, когда у коровы во второй раз начиналась течка, ее половой аппетит был максимально интенсивным, тогда как бык проявлял лишь слабое влечение к половому акту. Если бык теперь покрывал корову, порождался бычок. Противоположная процедура вела к порождению телки. Для этой цели Фике держал корову на скудной диете в интервале между первой и второй течками и сначала позволял покрыть ее кастрированным животным. Когда таким образом и благодаря скудной диете половой аппетит коровы был достаточно уменьшен, ее покрывал похотливый бык, который долгое время не подпускался ни к одной корове и половая потенция которого была увеличена до предела кормлением в течение нескольких недель самым бодрящим кормом.

Результаты этих экспериментов, согласно которым питание родительских животных перед актом совокупления оказывает влияние на определение пола, объясняются Дюзингом таким образом, что питание влияет также на качество репродуктивных продуктов. «Плохое питание приводит к снижению функциональной способности полового аппарата. Так, например, производство семени уменьшается. Оно, по сути, едва ли может быть заменено так же быстро, как оно расходуется. Это происходит, когда существует недостаток адекватных средств к существованию, а также когда существует недостаток сравнительно молодых самцов. В обоих случаях мы прослеживаем последствия в рождении избытка самцов. Обратные условия приводят к избытку потомства женского пола».

Переходя теперь к рассмотрению исследований, проведенных физиологами, Борн в анатомическом институте в Бреслау попытался решить проблему определения пола с помощью эксперимента. Он использовал для этой цели Rana fusca, животное, с которым положительные результаты могут быть получены за сравнительно короткий период времени. Он исследовал пол как лягушек в свободном состоянии (165), так и личинок, которых он разводил в специально устроенных аквариумах. В то время как среди лягушек, развивающихся на воле, количество полов казалось приблизительно равным (наблюдался избыток самок, составляющий 2 или 3 процента); среди тех, что разводились в аквариумах, было огромное преобладание самок (96 процентов). Этот примечательный результат относится Борном к неадекватному снабжению питательными веществами в случае личинок, разводимых им (он кормил их гидрами и гниющим мясом лягушек и головастиков); из исследования пищеварительного канала головастиков, пойманных на воле, Борн установил, что их нормальной пищей был ил водоемов, в которых они вылуплялись, содержащий инфузории, радиолярии, диатомеи, водоросли и т. д. Точность этого объяснения показалась Борну более убедительно продемонстрированной результатами в случае одного из его двадцати одного аквариума. В этом одном аквариуме процент самцов был таким высоким, как 28 процентов, и головастики в нем достигли того же размера, что и те, что развивались в естественных условиях на воле, тогда как во всех других аквариумах головастики оставались аномально маленькими. Этот конкретный аквариум, из-за недосмотра, имел прудовой ил на дне, тогда как все другие аквариумы были выстланы чистым песком.

А. фон Гришайм оспаривает результаты Борна и полагает, что последний, определяя пол головастиков с помощью ручной лупы, должен был принять очень многих самок-головастиков за самцов. Он сам, путем повторных подсчетов большого количества головастиков (685), частично пойманных на воле, а частично взятых из большого аквариума, обнаружил, что соотношение между полами в случае Rana fusca регулярно составляло 36,7 процента самцов к 63,3 процента самок.

Э. Пфлюгер относит расхождение между результатами Борна и своими собственными, а также результатами фон Гришайма не к какой-либо ошибке, допущенной Борном при диагностике пола головастиков, а к тому факту, что в аквариумах последнего смертность самцов-головастиков была, вероятно, выше, чем самок. Пфлюгер попытался выяснить, может ли концентрация семени оказывать влияние на определение пола. Количество икры лягушки было оплодотворено концентрированным семенем, взятым непосредственно из семенных пузырьков, а другое количество икры было оплодотворено разбавленным семенем, полученным путем приготовления водного экстракта из разрезанных яичек. Соотношение между полами в случае двух партий головастиков, которые содержались в отдельных аквариумах, оказалось, однако, математически идентичным. Но другой эксперимент показал, что количество самцов было весьма различным в зависимости от вида или расы, из которой происходили животные. Поэтому он полагает, что для характера развития репродуктивных органов раса родительских животных является определяющей. Существует очень мало вероятности того, что можно изменить это унаследованное половое соотношение посредством внешних влияний, воздействующих на яйцеклетки и зрелое семя до оплодотворения, и точно так же посредством ряда аномальных влияний (изменение климата, воды, питания и т. д.), действующих на оплодотворенные яйцеклетки.

Дюзинг, который в своей работе «Регулирование полового соотношения» (Йена, 1884) весьма изобретательно отстаивает тезис о том, что все животные обладают способностью, когда существует недостаток особей одного пола, порождать избыток особей этого дефицитного пола, или, иными словами, что избыток одного пола определяет порождение избытка другого пола, — предпринял экспериментальные исследования относительно определения пола следующим образом (в соответствии с предложением, сделанным Пфлюгером): около девяноста морских свинок были распределены по двум загонам таким образом, что в одном загоне был большой дефицит самцов и большой избыток самок, в то время как в другом был дефицит самок и избыток самцов. Таким образом, половые соотношения в двух стойлах были противоположными. В соответствии с теорией Дюзинга, следовательно, в первом загоне должно было родиться больше самцов, а во втором — больше самок. Каждую неделю каждый загон осматривался один или два раза, пол новорожденных определялся, и они отмечались небольшими надрезами на краю уха. Неделю спустя, когда молодые животные немного подросли, их повторно осматривали, чтобы убедиться, что не было допущено ошибки.

Сначала в загоне, содержащем первоначальный избыток самок, произошел весьма примечательный избыток рождений самцов. Это, однако, было лишь результатом случайности, ибо вскоре соотношение полов среди новорожденных изменилось, и с тех пор рождалось гораздо больше самок, чем самцов. Но если принять во внимание все рождения, происходящие в этом эксперименте, число все еще слишком мало, чтобы позволить сделать достоверные выводы.

Дюзинг подчеркивает тот факт, что такой эксперимент, как этот, чтобы дать результаты, заслуживающие внимания, должен быть продолжен до тех пор, пока половое соотношение не станет постоянным, так что оно больше не будет подвержено изменениям из-за случайных вариаций. Если мы предположим, что теория Дюзинга ложна, результаты были бы следующими: в обоих загонах, в том, в котором первоначально был избыток самок, и в том, в котором первоначально был избыток самцов, рождения, если наблюдать их в течение достаточного периода, представляли бы определенное половое соотношение, которое было бы одинаковым в обоих загонах. Но если теория обоснована, половое соотношение новорожденных варьировалось бы в двух загонах: в стойле, в котором первоначально был дефицит самцов, был бы избыток рождений самцов над самками; тогда как в загоне, в котором первоначально был дефицит самок, был бы, напротив, избыток рождений самок над самцами. Дюзинг рекомендует, чтобы для таких экспериментов использовались еще более плодовитые животные, такие как крысы и мыши.

Институты рыбоводства также были бы чрезвычайно подходящими для таких экспериментов по разведению для определения обсуждаемого вопроса, потому что, благодаря тому факту, что у этих животных оплодотворение осуществляется вне тела родителей, может быть предпринято прямое исследование яйцеклеток и семени, используемых в экспериментах, и оплодотворение может быть сделано происходящим в условиях, подвергнутых различным изменениям; также мы можем использовать икру и сперму рыб, чей возраст, история жизни, вес и размер точно известны.

Много внимания в последнее время было уделено теории Шенка, основанной, как он заявляет, на многочисленных экспериментах относительно влияний, посредством которых определяется пол. Этот наблюдатель также исходит из принципа, что овуляция не является независимой от влияний питания и метаболизма. Он полагает, что в тех случаях, когда сгорание в организме осуществляется таким образом, что остатки неиспользованных веществ, все еще способных к теплопродукции, появляются в моче, яйцеклетка женщины в процессе формирования не так далеко продвинулась в своем развитии, как в случаях, когда моча полностью свободна от сахара или, во всяком случае, свободна от каких-либо доказуемых следов присутствия этого вещества. В первом случае мы обнаружим, что яйцеклетка не только менее зрелая, но и что она, по-видимому, менее хорошо питается. По его мнению, такая яйцеклетка менее полно наделена в отношении присущих качеств и сил своей протоплазмы, и она кажется по этой причине приспособленной только для развития особи женского пола. Но когда, напротив, в материнской особи все вещества, образованные в организме и усвоенные им, подверглись сгоранию настолько полно, что в моче нет сахара, даже в мельчайших различимых следах, материнское тело находится в состоянии, подходящем для развития яйцеклетки, приспособленной стать особью мужского пола. Из этих выводов, сколь бы слабой ни была цепь аргументации, Шенк делает заключение, что путем регулирования питательного материала, поставляемого организму, и путем подходящего выбора этого материала мы в значительной степени способны поддержать яйцеклетку в процессе ее созревания таким образом, чтобы заставить ее развиться в особь мужского пола.

Питательный материал, выбранный для этой цели, должен быть такого характера, чтобы можно было предотвратить выведение с мочой даже мельчайших количеств сахара; моча должна казаться свободной от сахара, даже когда используется фенилгидразиновый тест. Таким образом, в каждом случае, когда мы хотим повлиять на питание женщины таким образом, чтобы это привело к порождению особи мужского пола, мы должны прежде всего установить, присутствует ли в моче у данной женщины нормальное количество сахара. Если после самого тщательного исследования в моче не удается обнаружить ни следа сахара, и если восстанавливающие вещества присутствуют в этом выделении в изобилии, никаких изменений в диете делать не нужно, и все, что нам нужно сделать, это рекомендовать, чтобы необходимое оплодотворение было осуществлено как можно скорее, поскольку есть всякая вероятность того, что в этом состоянии эмбрион окажется мужского пола. Но когда, с другой стороны, «нормальное» количество сахара присутствует в моче, или когда можно обнаружить даже только следы этого вещества, необходимо путем изменений в диете вызвать исчезновение из мочи каждого следа сахара и в то же время вызвать появление в этой жидкости изобилия восстанавливающих веществ. Шенк утверждает, что благодаря экспериментам, которые он провел в этом направлении, он получил результаты, которые показывают, что возможно таким образом влиять на определение пола.

Его метод заключается в том, чтобы питать мать главным образом азотистыми материалами и жиром, и давать в дополнение только столько углеводов, сколько необходимо, чтобы предотвратить серьезное ощущение их отсутствия. Эту диету следует продолжать в течение значительного периода, в лучшем случае в течение двух или трех месяцев до того, как будет осуществлено оплодотворение. После зачатия также следует продолжать ту же диету. Таким образом мы способны в определенных случаях вызвать порождение потомства мужского пола. С другой стороны, желание порождения потомства женского пола остается тем, для выполнения которого у нас пока нет прямых средств.

Эти расплывчатые эксперименты и плохо обоснованные теории Шенка, по сути, не представляют собой важного прогресса в теории произвольного определения пола человеческого потомства. Что в действительности является решающими влияниями в определении пола и как окончательный импульс в том или ином направлении осуществляется на самом деле, остается совершенно неясным. Предсказание пола потомства и произвольное порождение младенцев мужского или женского пола остаются проблемами, для решения которых все еще не хватает самых существенных данных.

Эрнст Геккель пишет относительно теории Шенка: «Это важное "открытие", которое во время своего первого объявления привлекло во всем мире внимание, редко уделяемое истинным научным достижениям, теперь свелось к неполной демонстрации того, что состояние питания матери оказывает определенное влияние на определение пола ребенка. Но мы знали это уже давно. Дюзинг и другие, частично с помощью физиологических экспериментов, а частично с помощью статистических демонстраций, показали, что изменения в количестве и качестве питательных веществ, поставляемых любому из родителей, способны влиять на порождение мальчиков или девочек. Но если бы то, что утверждает профессор Шенк, было действительно правдой, народы, живущие главным образом на мясе (как, например, в пампасах Южной Америки), должны были бы иметь исключительно большую долю потомства мужского пола; тогда как те, кто живет главным образом на диете, свободной от белков (на муке, сахаре и других углеводах), должны были бы иметь исключительно большую долю потомства женского пола (как, например, питающиеся рисом индийские и монгольские народы). Но это отнюдь не так. И многие другие хорошо известные факты точно так же противоречат "эпохальной" теории Шенка. Развивается ли оплодотворенная яйцеклетка в мальчика или девочку, зависит, я убежден, от гораздо более сложных и в значительной степени все еще совершенно неизвестных физиологических причин. Окончательный вердикт по поводу "теории Шенка" должен быть: "Много шума из ничего"».

Наше изложение нынешней точки зрения на доктрину возникновения пола у человеческого вида, по сути, показало, что до сих пор ни статистической работой, ни анатомическими исследованиями, ни, наконец, экспериментальным методом не были получены результаты, которые позволили бы предсказать пол нерожденного младенца. И даже в отношении изучения тех влияний, которые оказывают определяющее влияние на возникновение пола, не было сделано никаких положительных, бесспорных выводов. Мы можем лишь сказать, что представляется вероятным, что существуют несколько причин определения пола, совместное действие которых оказывается эффективным. Не в одной яйцеклетке, не в одном сперматозоиде, а во взаимном влиянии, которое они оказывают друг на друга в акте зачатия, определяется пол. В последней связи относительный и абсолютный возраст родителей, по-видимому, оказывает определенное влияние на определение пола эмбриона; важным также является большее или меньшее требование, предъявляемое к половой способности родителя; влияние также оказывает время, в которое яйцеклетка оплодотворяется после ее выхода из яичника. Представляется довольно хорошо установленным, что когда муж по крайней мере на десять лет старше жены, в то время как последняя находится в возрасте, в котором репродуктивные способности женщины находятся на максимуме, зачинается больше мальчиков, чем девочек (Киш); также что один из родителей, к половым способностям которого предъявляются большие требования, имеет тенденцию порождать избыток особей своего собственного пола (Фике, Дюзинг); и, наконец, что половой акт через значительное время после прекращения менструального кровотечения (во второй неделе межменструального интервала или позже) благоприятствует порождению младенца мужского пола (Тюри, Хенсен). Влияние условий питания на определение пола установлено менее четко.

Статистические данные доказали вне всякого спора, что при достаточно большом количестве случаев в различных условиях половое соотношение составляет 106, и этот факт предполагает, что определение пола зависит от взаимодействия двух влияний, действующих в противоположных направлениях в узких пределах, таким образом, что шансы рождения младенца мужского пола преобладают над шансами рождения младенца женского пола в пропорции 106 к 100. В прояснение этого факта Хенсен делает следующее сравнение: «Давайте представим себе весы, коромысло которых имеет два плеча равной длины; с двух концов этого коромысла два шара почти равного веса начинают катиться навстречу друг другу; если один шар катится быстрее другого, если один легче другого или если один начинает катиться раньше другого, противоположный конец коромысла опустится. Три влияния распределены по-разному; одно влияние может усиливать другое или может противодействовать другому; но решающее опускание одного конца коромысла всегда в конечном итоге произойдет. Минимальное укорачивание или облегчение одного плеча весов сделает шанс того, что другое плечо опустится, соответственно большим».

Бесплодие у женщин.

Когда мы изучаем историю человеческой цивилизации, мы обнаруживаем, что бесплодие у женщин рассматривается не просто как несчастье, но как упрек. Среди диких народов и на Востоке, где положение женщин является положением строгой субординации, она не достигает почетного статуса, пока не становится матерью. В Персии бесплодная женщина всегда разводится мужем. В Индии также, когда бесплодная замужняя женщина тщетно применяла различные религиозные меры, рекомендованные для облегчения ее бесплодного состояния, ее отправляют обратно к родителям. Как в Китае, так и в Японии бесплодная женщина рассматривается как самое жалкое существо. Среди негритянских народов женщина, которая не может родить детей, является объектом насмешек и презрения. Среди негров дуалла мужчина, чья жена не может родить детей, требует от ее родителей возврата суммы, которую он заплатил за нее во время брака. Многие из коренных племен Южной Америки также практикуют развод с бесплодной женой. Среди черкесов высшего класса женщины не достигают обеспеченного положения, пока не родят ребенка. В Анголе бесплодная женщина является объектом всеобщего презрения, и она часто чувствует позор своего положения настолько остро, что совершает самоубийство. Как среди евреев, так и среди турок бесплодие у жены является признанным основанием для развода, и женщина, которая была разведена по этой причине, вряд ли когда-либо преуспеет в получении другого мужа, ибо она рассматривается как та, чье тело не развито должным образом. Согласно старому германскому праву, бесплодие у жены и импотенция у мужа были основаниями для развода. Кодекс императора Юстиниана допускал развод в случаях, когда в течение двух лет муж был неспособен выполнять свои супружеские обязанности, и такой союз назывался innuptæ nuptæ. Среди древних римлян, хотя они рассматривали бесплодие как знак божественного неблаговоления, согласно законам Августа неспособность родить детей была наказуемым правонарушением, и такое наказание налагалось на любую замужнюю женщину, которая достигла возраста 20 лет, не став матерью. В Древней Греции также разводы из-за бесплодия жены были отнюдь не редкостью. Среди славянских народов бесплодие презиралось настолько сильно, что существует славянская пословица: «Женщина — не женщина, пока не родила ребенка»: и в Истрии бесплодная женщина известна под прозвищем «Сцирке», что равносильно «гермафродиту». Еврейский взгляд на этот вопрос выражен в талмудическом раввинском изречении: «Обязанности жены — красота, кротость и рождение детей»; и далее: «бедные, прокаженные, слепые и бездетные подобны мертвым»; и, наконец, «тот, кто воздерживается от брака с преднамеренным намерением не иметь детей, совершает грех убийства». В Коране мы находим фаталистическое выражение: «Бог делает женщину бесплодной в соответствии со своей волей».

Поэтому мы можем легко понять, что в самых древних медицинских трудах вопрос бесплодия у женщин является предметом серьезного рассмотрения. В трудах ранних врачей Индостана мы находим несколько метких замечаний по этому предмету. Сушрута говорит: «Беременность наиболее легко наступает от полового акта во время менструации. В это время зев матки открыт, как цветок водяной лилии на солнце». В Ветхом Завете, в котором вновь созданные человеческие пары получают повеление: «Плодитесь и размножайтесь, и наполняйте землю», мы находим частые упоминания о бесплодии как о состоянии, в равной степени позорном и несчастном, и использование определенных растений рекомендуется как средство излечения. Талмуд содержит несколько эссе, рассматривающих причины и лечение бесплодия.

Гиппократовский сборник сочинений содержит ряд отрывков, посвященных причинам бесплодия и средствам, которые следует применять для его устранения. У нас будет возможность позже обратиться к этим рекомендациям. Цельс, с другой стороны, мало что говорит по этому поводу. В трудах Плиния, а также Аристотеля, встречаются упоминания темы бесплодия.

Среди писателей первого века нашей эры Соран исчерпывающе обсуждает способность к зачатию и бесплодие. В его работе мы находим, среди прочих отрывков, несомненно точное замечание: «Поскольку большинство браков заключается не по любви, а ради деторождения, трудно понять, почему при выборе жены меньше внимания уделяется ее вероятной плодовитости, чем мирскому богатству ее родителей».

В средние века Павел Эгинский более специально рассматривает болезни женщин, а среди них — женское бесплодие. О том, что в арабской медицине этому вопросу уделялось большое внимание, мы можем узнать из сочинений Маймонида.

Под женским бесплодием мы понимаем патологическое состояние, при котором половозрелая женщина не способна к зачатию, несмотря на часто повторяющиеся нормальные половые акты в течение значительного периода времени.

Бесплодие называется врожденным (или абсолютным), когда, несмотря на повторяющиеся половые акты в течение длительного периода (не менее трех лет), беременность так и не наступает; оно называется приобретенным (или относительным), когда женщины, которые уже были беременны один или несколько раз, перестают зачинать, хотя они все еще достаточно молоды для этого и имели регулярные половые акты в течение длительного периода (не менее трех лет). В более широком смысле слова мы говорим, что женщина бесплодна, когда, несмотря на продолжительные и повторяющиеся половые акты в обстоятельствах, благоприятных для деторождения, она не смогла родить живого и жизнеспособного младенца.

Английские авторы также проводят особое различие в отношении той формы приобретенного бесплодия (которая встречается не так уж редко), при которой женщина рожает одного ребенка и впоследствии остается бесплодной («бесплодие после рождения одного ребенка»).

Цивилизация наших дней с ее теневой стороной сделала необходимым уделять все большее внимание факультативному бесплодию, зависящему от использования во время полового акта средств для предотвращения зачатия; а совсем недавно хирургическая направленность современной гинекологии породила новую разновидность женского бесплодия, а именно — оперативное бесплодие.

Период, который должен пройти после вступления в брак, прежде чем отсутствие беременности заставит нас считать женщину бесплодной, установлен в три года. Это ограничение основано на статистических данных, которые (см. таблицу на стр. 368) я привел относительно 556 плодовитых браков.

Идеальное состояние плодовитости, при котором зачатие является непосредственным результатом первого полового акта между мужем и женой, за которым в должное время следует рождение ребенка, является, как и большинство других идеалов, крайне редко достижимым. У человеческого вида зачатие как непосредственный результат первого полового акта — явление крайне необычное. Прибегать к медицинской помощи женщинам, которые не смогли зачать в течение первых трех месяцев супружеской жизни, что, как показывает мой опыт, делается сейчас чаще, чем раньше, лишено всякого оправдания; и еще хуже в этот период «ранней любви» подвергать женщин, как это часто делалось в последнее время чрезмерно энергичными гинекологами, местному лечению, вплоть до оперативных вмешательств.

Мы не вправе говорить о наличии действительного бесплодия, пока три года супружеских отношений не привели к зачатию; тем не менее, когда начало первой беременности задерживается более чем на шестнадцать месяцев после вступления в брак, существует значительная вероятность того, что женщина бесплодна; и эта вероятность увеличивается месяц за месяцем до истечения второго года, в то время как по мере приближения конца третьего года она становится равносильной уверенности.

Бесплодие является одним из самых распространенных функциональных расстройств у женщин и одним из тех, которые чаще всего требуют гинекологической помощи.

Изучая статистику браков королевских и княжеских семей Европы, а также браков высших аристократических семей, я узнал, что из 626 браков 70 были бесплодными; таким образом, соотношение бесплодных и плодовитых браков оказалось как 1:8,87. Но в других кругах общества, насколько данные по этому вопросу были доступны в моей практике, статистика бесплодия была отнюдь не столь неблагоприятной, соотношение составляло около 1 бесплодного союза на 10 плодовитых. Я должен, однако, отметить, что эта статистика, как и вся статистика рождаемости, до некоторой степени обесценивается тем фактом, что в ряде случаев, включенных в число бесплодных, мог иметь место незамеченный выкидыш.

Симпсон в своем исследовании частоты бесплодных союзов обнаружил соотношение 1:8,5 (в 1252 случаях). В английской аристократии, где браки по большей части ограничены членами сравнительно небольшого числа семей, соотношение составляло 1:6,11 (495 случаев); с другой стороны, среди населения Грейнджмута и Батгейта, состоящего главным образом из лиц, занятых в мореходных и сельскохозяйственных профессиях, соотношение бесплодных и плодовитых союзов составляло 1:10,5.

Спенсер Уэллс и Мэрион Симс в результате своих исследований дают соотношение 1:8.

Согласно Зелигманну, в Гамбурге среди браков лиц всех слоев общества 11,5% являются бесплодными. Прохоуник обнаружил среди 2500 женщин, каждая из которых была замужем восемнадцать месяцев или более и ни одной из которых не было более 40 лет, что 9% не смогли зачать.

Согласно Франку и Бурдаху, которые не публикуют цифры, на которых основана их оценка, только 1 брак из 50 оказывается бесплодным. Левер, который также приводит лишь свой процентный результат, утверждает, что 5% замужних женщин полностью бесплодны. Хедин, рассматривая шведскую общину из 800 человек, утверждает, что процент бесплодных союзов составляет едва ли 10.

Согласно статистическим исследованиям Гёлерта, в династии Капетингов среди 450 браков 19,7% были бесплодными: в династии Виттельсбахов (Бавария) среди 177 браков 23,7% были бесплодными; а среди правящих семей Германии (более 600 браков) 20,5% были бесплодными. В этом исследовании, однако, не уделяется внимания возрасту мужа или жены; браки и повторные браки классифицируются вместе без разбора; и только те браки, в которых родился живой ребенок, считаются плодовитыми, так что союзы, считающиеся бесплодными, должны содержать многие, в которых имели место выкидыш или мертворождение. В трех эстонских общинах в Ливонии Орен обнаружил, что среди 2799 браков 8,4% были бесплодными, но в этом случае мертворождения также не учитывались.

Анселл сообщает, что из 1919 браков женщин, принадлежащих к высшим классам, средний возраст которых составлял 25 лет, 152 оказались бесплодными, что составляет пропорцию 1:12, или около 8%.

Мэтьюс Дункан сообщает следующие данные. В 1855 году в городах Эдинбург и Глазго было заключено 4447 браков, и из них 725 оказались бесплодными, что составляет пропорцию 1:6,1; однако 75 из них могут быть исключены из рассмотрения, поскольку жены уже достигли возраста 45 лет и старше. Среди оставшихся 4372 браков 662 оказались бесплодными, что составляет пропорцию 1:6,6. Другими словами, 15% всех браков женщин в возрасте от 15 до 44 лет оказались бесплодными.

Из Франции мы получаем цифры, показывающие гораздо более высокую долю бесплодных союзов. Согласно Рошару, во Франции в 1888 году из десяти миллионов семей два миллиона не имели детей вообще, и два миллиона имели по одному ребенку, так что две пятых семей Франции не принимали практического участия в поддержании численности населения. Согласно Шевину, пропорция бесплодных и плодовитых браков во Франции составляет 1:5. 20% являются полностью бесплодными, в то время как 24% демонстрируют бесплодие после рождения одного ребенка.

Из Массачусетса Мортон сообщает, что согласно последним данным переписи, одна пятая всех замужних женщин бездетна.

В Англии можно получить многочисленные достоверные статистические данные относительно частоты бесплодных браков. Средняя пропорция бесплодных и плодовитых союзов составляла:

Among the patients in St. Bartholomew’s Hospital | 1 : 8
Among the inhabitants of Grangemouth | 1 : 10
Among the inhabitants of Bathgate | 1 : 10
Among the British peerage | 1 : 6
Among the upper classes | 1 : 12
Among the inhabitants of Edinburgh and Glasgow | 1 : 7

Мэтьюс Дункан составил следующую таблицу, относящуюся к 504 абсолютно бесплодным женщинам, встретившимся в его практике:

Age at Marriage. | Number of Years Married.
Less than 3. | 4 to 8. | 9 to 13. | 14 to 18. | 19 to 23. | 24 to 28. | 29. | Totals.
15 to 19 | 12 | 19 | 15 | 4 | 7 | 2 | 1 | 60
20 to 24 | 70 | 66 | 37 | 24 | 13 | 9 |  | 219
25 to 29 | 47 | 51 | 20 | 8 | 8 |  |  | 134
30 to 34 | 26 | 20 | 8 |  | 1 |  |  | 59
35 to 39 | 6 | 13 | 4 |  |  |  |  | 23
40 to 45 | 6 | 3 |  |  |  |  |  | 9
Totals | 167 | 172 | 84 | 40 | 29 | 11 | 1 | 504

Анселл основывает на наблюдениях, сделанных им в случае 152 бесплодных женщин, вывод о том, что больше нет никаких шансов на наступление беременности, если женщина:

More than 48 years old, and has had no child for | 2 years
More than 47 years old, and has had no child for | 3 years
More than 46 years old, and has had no child for | 4 years
More than 45 years old, and has had no child for | 6 years
More than 44 years old, and has had no child for | 8 years
Less than 44 years old, and has had no child for | 10 years

Если мы примем во внимание также случаи приобретенного бесплодия, пропорция бесплодных и плодовитых браков становится еще более неблагоприятной, и пропорция значительно возрастает, если, вместе с Грюневальдом, мы причислим к бесплодным женщинам тех, кто не продолжает деторождение до нормального климактерического периода. Грюневальд, имея дело примерно с 1500 женщинами, страдающими заболеваниями репродуктивных органов, исключил всех тех, кто был девственницей или вдовой, а также всех тех, кто во время наблюдаемого бесплодия был старше 35 лет; это оставило более 900 женщин, страдающих заболеваниями репродуктивных органов, все из которых были половозрелыми и жили супружеской жизнью; из них почти 500 были бесплодны, 300 случаев приобретенного бесплодия и 190 случаев врожденного бесплодия. Таким образом, по мнению этого наблюдателя, заболевание репродуктивных органов у женщин приводило более чем в 50% случаев к нарушению репродуктивной способности; примерно одна из каждых трех женщин, ранее способных к деторождению, становилась бесплодной при заболевании репродуктивных органов; и среди каждых пяти гинекологических пациенток указанного состояния в отношении возраста и половой жизни одна оказывается врожденно бесплодной.

Не следует, однако, забывать, что рано или поздно после вступления в брак возникает искусственное бесплодие, его раннее или позднее появление зависит от степени цивилизации и от национальных и экономических условий народа и соответствующих лиц. Этот факт не должен упускаться из виду.

То, каким образом у человеческого вида осуществляется оплодотворение, все еще далеко не ясно во всех деталях; поэтому легко понять, что этиология бесплодия во многих отношениях остается неясной. Невозможно в каждом случае найти определенную причину. В то время как, с одной стороны, несмотря на наличие, казалось бы, непреодолимых препятствий, оплодотворение тем не менее может быть осуществлено; так, с другой стороны, бесплодие может существовать в случаях, когда все обстоятельства кажутся благоприятными для наступления зачатия. Следовательно, классификация различных видов бесплодия с этиологической точки зрения является очень трудной задачей, и полученные таким образом выводы часто бывают ошибочными.

Хотя нельзя отрицать, что механические причины способны привести к бесплодию у женщин, Симс в своей защите механической доктрины бесплодия сильно перегибает палку. Его авторитет, однако, привел к общему признанию этой доктрины, которая отнюдь не оправдана фактами. Теория механического препятствия, согласно которой бесплодие у женщин зависит от механических препятствий на пути сперматозоидов к яичникам, время от времени поразительно иллюстрируется случаями, попадающими в поле нашего зрения — случаями, природу которых трудно не заметить; но совершенно неправильно полагать, что эта причинность объясняет большинство случаев бесплодия у женщин, и следует установить строгие ограничения на применение хирургических мер, основанных на этой механической теории бесплодия.

Механистическому взгляду фон Грюневальд противопоставил доктрину, в которой особое внимание уделяется препятствиям для внутриматочной беременности, при этом бесплодие рассматривается как функциональное расстройство, вызванное заболеваниями женских репродуктивных органов, делающими матку непригодной для вынашивания плодного яйца. Нельзя отрицать, что выяснение этого причинного влияния было ценным вкладом в теорию бесплодия, и несомненно, что существуют многие болезненные состояния матки, способные вызвать бесплодие таким образом; но мы должны избегать ошибки, рассматривая эту доктрину как полное объяснение причины бесплодия.

Если, однако, обе эти теории бесплодия недостаточны, мы не можем рассматривать третью теорию, теорию Мэтьюса Дункана, как заполняющую пробелы в наших знаниях. Было бы крайне прискорбно, если бы этот автор был прав, утверждая, что все наши знания о причинах бесплодия сводятся к фразе «недостаточная репродуктивная энергия»; мы не можем согласиться с Дунканом в его убеждении, что «бесплодие — это несовершенство, лишенное каких-либо заметных, измеримых характеристик»; мы также не можем следовать за ним, когда он утверждает, что местные причины, будь то препятствующие зачатию или препятствующие внутриматочной беременности, имеют очень ограниченную сферу действия. Мэтьюс Дункан занимает непостижимую позицию, когда рассматривает бесплодие как зависящее от закона природы, как состояние, которое может затрагивать отдельные классы или все население.

Согласно новейшей доктрине бесплодия, только в совершенно исключительных случаях женщина считается ответственной за возникновение бесплодия; напротив, мужские половые органы обычно обвиняются в этом расстройстве, которое в подавляющем большинстве случаев, как предполагается, связано с азооспермией, обычно зависящей от гонорейной инфекции; по сравнению с этим, заболевания женских репродуктивных органов, как говорят, играют совершенно второстепенную роль в этиологии бесплодия. Но что касается меня, хотя я признаю важную роль, которую гонорея у мужчин играет в возникновении бесплодия, я придерживаюсь мнения, что крайняя точка зрения, только что упомянутая, отнюдь не оправдана фактами.

Бесплодие, функциональное расстройство чрезвычайно сложной природы, может, на мой взгляд, быть наиболее полезно разъяснено с этиологической точки зрения, исходя из предположения, что для деторождения абсолютно необходимы три условия:

1. чтобы овуляция протекала совершенно нормальным образом, а созревание выделенных яйцеклеток было полным;

2. чтобы нормальные сперматозоиды имели доступ к этим нормальным яйцеклеткам (конъюгация мужского и женского пронуклеусов);

3. чтобы матка была должным образом приспособлена для вынашивания оплодотворенного яйца.

Моя классификация разновидностей бесплодия соответствует этим условиям деторождения:

1. бесплодие вследствие неспособности к овуляции;

2. бесплодие вследствие какого-либо препятствия для конъюгации яйцеклетки и сперматозоида (сюда же относятся случаи, в которых виноват мужчина — азооспермия и тому подобное);

3. бесплодие вследствие неспособности к вынашиванию.

Необходимо также признать, что существуют дополнительные причины бесплодия, причины, которые лежат вне нашего контроля. Более того, как я уже упоминал, в большинстве случаев бесплодия мы имеем дело не с одной причиной, а с результатом двух или более взаимодействующих причин.

Неспособность к овуляции.

Неспособность к овуляции, первая и самая решающая причина бесплодия у женщин, может быть абсолютной и неисправимой или относительной и преходящей. Мы имеем дело с первой в случаях, когда яичники полностью отсутствуют или когда они поражены органическим заболеванием до такой степени, что стали неспособны выполнять свою функцию овуляции; неспособность к овуляции, с другой стороны, является относительной и преходящей при определенных патологических состояниях яичника и соседних органов, когда имеет место неполное развитие или частичная атрофия яичников, когда имеются новообразования яичников, в случаях оофорита и периоофорита, вследствие нарушений иннервации, заболеваний центральной и периферической нервной системы, сильного эмоционального потрясения, конституциональных расстройств, таких как сифилис, хлороз, анемия, универсальный липоматоз, золотуха, алкоголизм и морфинизм, также вследствие изменений в снабжении питательными веществами и в общем образе жизни, или старческих изменений, и, наконец, вследствие наследственных влияний.

Диагностика этиологического влияния подавленной или неполной овуляции на возникновение бесплодия у женщин порой сопряжена с большими и даже непреодолимыми трудностями. Состояние менструальной функции, подавление выделений или регулярность или нерегулярность их возникновения действительно служат для информирования нас об общей активности или неактивности функции овуляции; но вариации в этой функции не дают достоверной информации о том, является ли женщина плодовитой или бесплодной. Зная, как мы знаем, что в целом между менструацией и овуляцией существует тесная связь, мы действительно можем утверждать, что регулярная менструация и плодовитость у женщин идут параллельным курсом, и далее, что чем больше нерегулярность менструальной функции, тем больше склонность к бесплодию. В последнее время были достигнуты большие успехи в технике ручного исследования яичников, и с помощью влагалищного и ректального бимануального исследования мы теперь можем получить точную информацию об аномалиях в размере, форме и положении этих органов, а также о любых других внутритазовых расстройствах. Таким образом, мы получили возможность распознавать ряд патологических состояний яичников, которые влияют на функции этих органов. В некоторых случаях существуют также общие симптомы, которые дают нам средства для вывода, более или менее достоверного, относительно состояния функций яичников; например, общее развитие тела женщины, состояние наружных половых органов, вульвы, лобка, лобковых волос, клитора и молочных желез. Опять же, мы можем получить информацию из различных жалоб, на которые жалуются женщины; таких как боль в крестце; чувство тяжести и давления в тазу; чувство напряжения и стреляющие боли в груди; приливы к лицу; кровотечение из носа, рта или прямой кишки, повторяющееся через регулярные промежутки времени и носящее викарный характер. Во многих случаях, однако, только получение данных относительно возраста, образа жизни и семейного анамнеза пострадавшего лица позволит сделать выводы о причине бесплодия.

Женские репродуктивные железы, яичники, могут вследствие нарушений развития во время внутриутробной жизни либо полностью отсутствовать, либо быть лишенными определенных структурных компонентов, особенно их эпителиальных элементов. В первом случае мы имеем врожденное полное одностороннее или двустороннее отсутствие яичника, состояние, наиболее часто связанное с отсутствием или рудиментарным состоянием других частей репродуктивного аппарата; во втором случае мы имеем состояние, несколько неуместно названное врожденной атрофией яичника.

Полное отсутствие обоих яичников неизбежно ведет к абсолютному бесплодию. Как врожденное отсутствие, так и врожденная атрофия яичников обычно обнаруживаются в сочетании с другими аномалиями половых органов. Отсутствие одного яичника, с другой стороны, отнюдь не влечет за собой бесплодие; напротив, когда существует один хорошо сформированный яичник, овуляция обычно протекает совершенно нормальным образом. Когда такие женщины выходят замуж, беременность обычно наступает в нормальной пропорции случаев; и, в полном противоречии с одной из теорий определения пола, на которую было сделано намек, такие женщины рожают детей обоих полов.

Морганьи описал случай врожденного отсутствия обоих яичников у 66-летней женщины, у которой наружные половые органы, влагалище и матка были недостаточно развиты, но маточные трубы были нормального размера. Тщательное исследование верхних краев широких связок матки не обнаружило следов яичника ни с одной стороны.

Куэйн у 33-летней девственницы обнаружил рудиментарное влагалище, слизистая оболочка которого была лишь слегка морщинистой; на верхнем конце этого прохода была полулунная складка, которая, вероятно, представляла собой матку. Яичники отсутствовали; небольшое железистое тело, внедренное в левую стенку влагалища, было расценено им как рудиментарный яичник. Конфигурация тела была женской, женским был и характер; кроме того, наблюдалось ежемесячное рецидивирующее носовое кровотечение.

Атрофия яичников, которая нормально происходит в климактерический период, что будет более подробно описано в разделе о менопаузе, имеет конституциональные эффекты, подобные тем, которые зависят от отсутствия или врожденной атрофии яичников.

Рудиментарное состояние обоих яичников или двусторонняя атрофия этих органов, с сопутствующей атрофией всей репродуктивной системы или без нее, обычно влечет за собой бесплодие. В таких случаях, помимо аменореи, мы обычно обнаруживаем, что груди развиты слабо, лобковые волосы скудны, большие и малые половые губы малы, в то время как половое влечение недостаточно, и во время полового акта женщина совершенно пассивна. С другой стороны, мы не должны делать ошибку, делая вывод из того факта, что половое влечение острое, а половой акт приятен, что, следовательно, способность к овуляции нормальна. Даже после оперативного удаления обоих яичников некоторые женщины уверяли меня не только в том, что половое влечение было таким же сильным, как раньше, но даже в том, что они продолжали испытывать половой оргазм во всей его интенсивности. Это аналогично хорошо известному факту, что мужчины, подвергшиеся кастрации после достижения половой зрелости, могут оставаться способными к совершению полового акта. История знает, что в лупанариях Древнего Рима кастрированных мужчин держали для того, чтобы женщины могли наслаждаться удовольствиями половой жизни без страха последствий; и говорят, что такие мужчины встречаются в итальянских борделях и по сей день. В случае низших млекопитающих, по-видимому, правилом является то, что когда репродуктивные железы удаляются в раннем возрасте, всякий след полового желания исчезает.

Неполное развитие яичников с последующей дефектной овуляцией может быть результатом брака у девушек, которые еще не достигли зрелости — факт, уже известный Аристотелю, который писал: «преждевременный брак ведет к скудному потомству — что это так у человека, как и у низших животных, свидетельствуют слабые жители регионов, в которых обычен детский брак».

Статистические данные показывают, что возраст, в котором наступает половая зрелость, то есть возраст, в котором начинаются менструальные выделения, имеет отношение к бесплодию; то же самое верно и в отношении возраста вступления в брак. В первой связи женщины, у которых половая зрелость наступает сравнительно рано, реже бывают бесплодными, чем те, у кого половая зрелость наступает сравнительно поздно. Эммет в исследовании, охватывающем 2330 случаев, показал, что в нашем климате средний возраст, в котором происходила первая менструация, составлял 14,23 года, и что в случае женщин, которые впоследствии оказались плодовитыми, первые выделения происходили в среднем на 26 дней раньше, чем в случае женщин, которые впоследствии оказались бесплодными. Мы также узнаем из таблиц Эммета, что средняя продолжительность менструации и среднее количество выделений больше у плодовитых, чем у бесплодных женщин.

Что касается влияния возраста вступления в брак на плодовитость, то у женщин, выходящих замуж в возрасте от 20 до 24 лет, бесплодие встречается наиболее редко; оно чаще встречается у женщин, выходящих замуж в возрасте от 14 до 20 лет; после 25 лет доля бесплодных женщин увеличивается с каждым годом, на который откладывается брак.

Преждевременная атрофия яичников с последующей неспособностью к овуляции может происходить при самых разных состояниях; она наблюдалась при золотухе, диабете, рахите, чахотке и малярийной кахексии; она также встречается при некоторых хронических интоксикациях, например, от длительного употребления опиума или морфина, а также от злоупотребления алкогольными напитками. Согласно наблюдению Бурхарта, Левинштейна и Эрленмейера, морфинизм — это состояние, которое, можно быть уверенным, приводит к аменорее и временному бесплодию из-за прекращения овуляции. Утверждалось, но отнюдь не доказано, что длительное введение хинина препятствует овуляции. В результате различных острых и хронических расстройств можно обнаружить простую атрофию фолликулов яичника, зависящую от простого жирового перерождения; это наблюдалось Гроэ у детей в результате общей атрофии, а также после казеозных и гнойных заболеваний дыхательных органов; Славянским у детей после хронической пневмонии и хронической дизентерии, а у взрослых как следствие брюшного тифа, и в одном случае как следствие послеродового сепсиса.

Гиперплазия стромы яичника в более легких степенях поражения ведет к менструальным нарушениям, отчасти нервного, отчасти воспалительного характера, а в более тяжелых степенях ведет к бесплодию, зависящему от препятствий, которые утолщенная белочная оболочка создает для разрыва зрелых фолликулов. Клебс полагает, что эта аномалия всегда обусловлена предрасположенностью, приобретенной очень рано в жизни, и, возможно, в то время, когда яичники только начинают развиваться.

Фолликулярные кисты яичника, которые образуются в основном во время полового созревания и возникают под влиянием менструального застоя из граафовых фолликулов, близких к созреванию, способны вызвать бесплодие из-за давления, которое они оказывают на поверхностно расположенные рудиментарные фолликулы, что ведет к атрофии последних. Другие новообразования яичников имеют схожие эффекты, такие как аденомы, карциномы, дермоидные кисты, цистомы, саркомы и фибромы. Во многих случаях этих расстройств, однако, фолликулы яичника могут в течение длительных периодов оставаться незатронутыми; и в этих случаях овуляция, менструация и даже зачатие могут протекать беспрепятственно. Даже в случаях, когда новообразование достигает больших размеров, если оно поражает только один яичник, овуляция может происходить нормально в другом, и может наступить зачатие; и даже в больном яичнике, если небольшие части его ткани остаются незатронутыми, яйцеклетки могут выделяться из этих частей. Мельчайшей части здоровой ткани яичника, хотя вся остальная была разрушена болезнью, может быть достаточно, чтобы вызвать зачатие.

Опухоли яичников, по-видимому, довольно часто осложняются бесплодием; но в таких случаях всегда остается открытым вопрос, следует ли в большинстве случаев рассматривать бесплодие как причину или как следствие заболевания яичников. Цифры Буане, касающиеся этой проблемы, являются самыми поразительными из всех. Он утверждает, что из 500 женщин с опухолями яичников 390 были бездетны. Но эти результаты оспариваются другими наблюдателями. Оценка Вейта, основанная на компиляции цифр Ли, Сканцони и Уэста, заключается в том, что 34% женщин с опухолью яичника бесплодны. С другой стороны, коллекция Негрони из 400 случаев опухоли яичника, включая как замужних, так и незамужних, содержала только 43, которые никогда не были беременны. Другие списки показывают: 13 бесплодных женщин среди 45, страдающих опухолью яичника (фон Сканцони); 1 бесплодная среди 21 (Нусбаум); 8 бесплодных среди 63 (Ольсхаузен). Винкель среди 150 бесплодных замужних женщин обнаружил 32, страдающих опухолью яичника, которая только в двух из этих случаев была двусторонней. Атли в 15 случаях опухоли яичника наблюдал преждевременное прекращение менструации в возрасте 30, 39, 40 и 42 лет соответственно.

Хотя во многих случаях бесплодие развивается одновременно с ростом кистомы яичника, тем не менее у многих других женщин такие опухоли не влияют на снижение плодовитости. Мартин в случае, когда бесплодие существовало в связи с односторонней кистомой яичника, при здоровом другом яичнике, наблюдал беременность как следствие удаления больного яичника. В одном из этих случаев после удаления кистомы яичника Мартин пунктировал в другом яичнике водянистый фолликул, который достиг почти размера грецкого ореха. Беременность в этом случае также последовала за возобновлением супружеских отношений. Мюллер сообщает, что в его клинике в последние годы беременность, осложненная опухолью яичника, наблюдалась в 7 случаях; в одном из этих случаев беременность наступила, несмотря на то, что новообразование было настолько большим, что почти заполняло брюшную полость. Хольст сообщает о случае многорожавшей женщины 43 лет, которая умерла на 18-20 неделе беременности; при вскрытии левый яичник был найден превращенным в три кисты размером с яблоко каждая, в то время как на месте правого яичника была медуллярная карцинома размером с голову человека; ни с одной стороны не удалось обнаружить следов нормальной ткани яичника. Шпигельберг у женщины, которая умерла вскоре после рождения второго ребенка, обнаружил, что оба яичника были превращены в миксосаркоматозные опухоли; у женщины 42 лет, которая умерла через четыре недели после одиннадцатых родов, оба яичника были найдены превращенными в узловатые карциноматозные опухоли, каждая больше головы ребенка; ни в одном из этих яичников не было найдено нормальной стромы. Руге сообщает о случае женщины 36 лет, у которой случился выкидыш на шестом месяце беременности; у нее была миксосаркома обоих яичников, один весил 5620 граммов, другой 480 граммов.

Все эти случаи указывают на то, что, несмотря на наличие обширной дегенерации обоих яичников, какой-то мельчайший оставшийся фрагмент здоровой стромы яичника способен производить нормальные зрелые яйцеклетки — факт, который часто доказывался также микроскопическим исследованием. То, что под влиянием беременности существующие опухоли яичников часто приобретают чрезвычайно быстрый рост, также указывается некоторыми из вышеприведенных случаев.

Кастрация (оофорэктомия, удаление яичников, операция Батти), удаление обоих яичников, естественно, приводит к бесплодию. Если в литературе по этому вопросу можно найти случаи, в которых после этой операции происходила не только менструация, но даже беременность, это объясняется либо тем фактом, что в культе был оставлен фрагмент яичника, все еще содержащий ткань, способную производить зрелые яйцеклетки; либо существованием добавочного яичника. Шатц сообщает о случае женщины, у которой беременность наступила после двусторонней оофорэктомии. В феврале 1880 года эта операция была проведена девушке двадцати лет; она вышла замуж в апреле 1884 года; и в мае 1885 года она родила зрелого младенца женского пола. История болезни и детали операции ясно показали, что левый яичник был полностью удален, вместе с самой внешней третью левой маточной трубы; правый яичник был вырезан таким образом, что в теле была оставлена полоска ткани шириной не более двух миллиметров (одна двенадцатая дюйма), в то время как правая маточная труба была оставлена нетронутой. Этот случай учит нас, что мельчайший остаток яичника способен сделать возможной нормальную беременность; и далее, что малый размер яичника не является большим препятствием для правильного приема яйцеклетки в маточную трубу, чем аномально большой размер яичника или необычная форма этого органа.

Миклухо-Маклай рассказывает, что среди аборигенов Австралии часто практикуется удаление яичников, чтобы создать особый вид гетер, неспособных стать матерями. Макгилливрей видел на мысе Йорк местную девушку, у которой были удалены яичники, потому что она была врожденной глухонемой, с целью предотвратить рождение ею глухонемых младенцев. В начале прошлого века в Сайн-Витгенштейне существовала небольшая религиозная секта, обычаем которой было всегда завершать свои религиозные службы беспорядочным плотским союзом между членами общины; когда женщины и девушки впервые принимались в члены этой секты, предпринималась попытка сделать их непригодными для зачатия «посредством болезненного и опасного сжатия яичников». (Плосс.)

Преходящее, относительное препятствие для овуляции может быть вызвано различными патологическими состояниями яичников. Острый оофорит обычно приостанавливает функции яичников; хронический оофорит иногда имеет аналогичный эффект, не только потому, что глубокие изменения, происходящие в яичнике, препятствуют образованию яйцеклеток, но также потому, что, как мы объясним позже более подробно, изгнание яйцеклеток и их прием маточными трубами затруднены. При тяжелом оофорите и периоофорите, особенно при паренхиматозном воспалении, бесплодие может быть вызвано поглощением мелкозернистого содержимого фолликулов, которые спадаются, со спайками их стенок; когда все или большинство фолликулов поражены таким образом, яичники становятся маленькими и твердыми.

При периоофорите экссудация ведет к образованию шнуровидных или лентовидных спаек между яичниками и широкими связками, маткой и перитонеальными складками по соседству. Яичник в таких случаях может также смещаться или подвергаться атрофии от давления.

В случае 200 бесплодных женщин я обнаружил в 46 случаях хронический оофорит и периоофорит. Ольсхаузен сообщает, что из 12 замужних женщин, страдающих хроническим оофоритом, пять были бесплодны, в то время как из оставшихся 7 только трое родили более одного ребенка. Мэтьюс Дункан, с другой стороны, видел беременность в случае двустороннего воспаления яичников, при котором органы были значительно увеличены.

Далее, местный или общий перитонит может привести к паренхиматозному воспалению яичников, и это, распространяясь от периферии к центру органа, поражает фолликулы независимо от их зрелости. Опять же, во время послеродового периода интерстициальная форма оофорита встречается отнюдь не редко, и это может временами привести к постоянному бесплодию одним из двух способов: это может быть следствием начала вторичного паренхиматозного воспаления, которое разрушает все фолликулы; это может быть потому, что вокруг периферии яичника образуется толстый и жесткий слой склерозированной ткани, который механически препятствует созреванию и разрыву фолликулов. Согласно Славянскому, послеродовое заболевание является основной причиной этой формы оофорита. Ольсхаузен указывает в качестве наиболее частой причины первичного периоофорита воспаление, распространяющееся от маточных труб, ведущее к образованию масс экссудата, которые окутывают яичник и из-за давления, которое они вызывают, и из-за вмешательства в кровоснабжение, ведут к атрофии железы.

Иногда хроническое воспалительное уплотнение, посредством которого строма яичника становится более плотной и твердой, обусловлено изменениями в сосудах и зависит от клапанных дефектов сердца — от венозного застоя. Таким образом, болезнь сердца может препятствовать овуляции и приводить к бесплодию. Как сифилис, так и гонорея могут вызвать хронические воспалительные изменения в яичнике, обычно ведущие к преждевременному сокращению тканей и образованию многочисленных спаек. Согласно Ольсхаузену, аменорея не является общей чертой заболевания яичников, за исключением случаев дефектного развития этих органов, цирроза яичников и двусторонних новообразований. Заболевание, поражающее только один яичник, даже опухоль значительного размера, редко вызывает аменорею, пока не наступило глубокое конституциональное расстройство. Исключение из этого правила встречается в случае карциноматозных опухолей яичника; они, действительно, обычно двусторонние; но даже когда они ограничены одним яичником, аменорея является сравнительно ранним симптомом. Согласно тому же автору, бесплодие является обычным следствием хронического оофорита и его последствий, и обычно также в случаях двусторонних новообразований; с другой стороны, опухоли, поражающие один яичник, часто не могут предотвратить зачатие, даже если они достигли больших размеров.

Сифилис у женщин должен рассматриваться как частая причина бесплодия из-за вмешательства в овуляцию, но в этом отношении отнюдь не является абсолютным препятствием для наступления беременности. Согласно Паранту и Дюшателе, под наблюдением которых в течение 12 лет ежегодно проходило в среднем 2625 сифилитических проституток, среднее ежегодное число рождений в этих случаях составляло только 63. Согласно Марку д'Эспину, 2000 проституток рожали в среднем двух или трех детей всего за год. (То, что существуют другие причины, помимо сифилиса, для удивительного бесплодия женщин города, будет объяснено позже). Согласно Беднару, Майру и другим, конституциональный сифилис у женщин неизменно ведет к бесплодию; другие, как, например, Цейссль, полагают, что женщины, страдающие застарелым сифилисом, обычно, но не неизменно, бесплодны; в то время как согласно Розену, зачатие происходит только у сифилитических женщин, у которых болезнь перешла в третичную форму. Опыт показывает, однако, что ни ранние, ни поздние формы сифилиса не обязательно ведут к бесплодию у женщин. Необходимо также указать, что сифилис у мужчин может быть причиной бесплодия и должен быть таковой, когда болезнь локализована в яичках, и последующая дегенерация железистой субстанции ведет к возникновению азооспермии, более конкретно, когда сифилитический или гуммозный орхит является двусторонним. Согласно Левину, мы не находим сперматозоидов у 50% мужчин, в остальном сильных, страдающих сифилитической дискразией. Ханк, с другой стороны, не обнаружил азооспермии ни у одного из десяти мужчин, страдающих люэсом. У животных также сифилис, как говорят, вызывает бесплодие.

То, каким образом определенные аномалии крови (анемия и хлороз), общие расстройства нервной системы, лихорадочные состояния и такие конституциональные расстройства, как золотуха, имеют временное или постоянное влияние на подавление овуляции, далеко от понимания; но факт, что овуляция подавляется такими состояниями, был установлен вне всякого сомнения многочисленными наблюдениями. Хорошо известно, что тяжелые лихорадки, особенно брюшной тиф, приостанавливают функцию яичников; что при различных хронических расстройствах ослабляющего характера, и особенно при хлорозе, все признаки менструальной активности исчезают; и что при определенных нарушениях питания, как при крайнем ожирении, также возникает аменорея; наконец, зафиксированы многочисленные случаи, в которых какое-то внезапное поражение нервной системы мгновенно подавляло активность яичников.

При анемии и хлорозе вероятно, что степень менструального застоя недостаточна для обеспечения разрыва граафова фолликула. Бесплодие, часто наблюдаемое как следствие брюшного тифа, малярии, острых экзантем, холеры и септицемии, вероятно, во многих случаях связано с возникновением паренхиматозного оофорита с последующим разрушением фолликулов яичника. Исследования Славянского показали, что при острых расстройствах воспалительные изменения часто происходят в граафовых фолликулах. Когда инфекционные заболевания протекали в острой форме, этот наблюдатель обычно обнаруживал, что паренхиматозное воспаление яичника происходило вблизи периферии, в корковом слое, при этом разрушение ограничивалось почти исключительно примитивными фолликулами; когда течение первичного расстройства было более хроническим, разрушались зрелые или почти зрелые граафовы фолликулы. Когда воспаление фолликула приводило к его разрушению, он заменялся линейным рубцом. Лебединский обнаружил схожие изменения в яичнике после скарлатины — разрушение меньшего или большего числа фолликулов с образованием рубцов. Таким образом, паренхиматозный оофорит как следствие острых заболеваний может, если он тяжелый, привести к разрушению всех рудиментарных фолликулов с последующим бесплодием. При вскрытии таких случаев состояние яичников аналогично тому, которое в другом месте этой работы описано как характерное для этих органов после менопаузы: яичник уменьшен в размере, его поверхность бороздчата, ткань уплотнена вследствие разрастания фиброзной ткани; часто на срезе органа не обнаруживается ни одного фолликула.

Чрезмерное ожирение — это расстройство питания, способствующее возникновению бесплодия.

У очень тучных женщин возраста, который обычно является репродуктивным расцветом, аменорея или скудная менструация является очень частым сопровождением. В 215 таких случаях, которые попали под мое собственное наблюдение, аменорея присутствовала в 49, а менструация была скудной в 116; таким образом, почти у трех четвертей этих тучных женщин менструация была либо недостаточной, либо полностью отсутствовала. Очень примечателен также высокий процент бесплодных женщин среди тучных. В 215 уже упомянутых случаях (все замужние женщины) 48 были бесплодны — процент 21. В то время как обычное соотношение бесплодных и плодовитых браков составляет 1:10 или 1:9, в случаях, когда жены, или как жены, так и мужья, чрезвычайно тучны, соотношение, согласно моим собственным наблюдениям, составляет 1:5 — или, если мы включим случаи бесплодия после рождения одного ребенка, 1:4.

Мы не можем удивляться такой большой частоте бесплодия у тучных женщин, когда мы помним, что, помимо менструальных недостатков, которые так часто сопровождают это расстройство питания, ожирение склонно влечь за собой многие другие расстройства репродуктивных органов, как, например, болезненное состояние маточных и влагалищных выделений, хронический метрит и смещения матки; все же нельзя отрицать, что во многих случаях мы не можем у таких тучных женщин обнаружить никакого расстройства репродуктивных органов, способного объяснить бесплодие, и мы должны поэтому предположить, что чрезмерное развитие жира имеет какое-то прямое влияние на предотвращение овуляции, или, по крайней мере, что оно каким-то образом оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивный процесс.

То, что чрезмерное ожирение препятствует плодовитости, показывает опыт как в отношении растительного, так и животного царства. Все животноводы знакомы с тем фактом, что чрезмерное производство жира ограничивает плодовитость. Так, одинаково в случае индеек и в случае обычной домашней птицы, если кур перекармливают и они жиреют, они перестают нестись.

Гиппократ уже указывал на ожирение как на причину бесплодия. Пиша о женах скифов, он указал в качестве доказательства того, что их чрезмерное ожирение было причиной бесплодия, от которого они обычно страдали, тот факт, что их рабыни, которые были худыми, легко беременели от половых сношений со скифскими мужчинами. Часто повторяющееся истощение и исчезновение правящих семей в Индии и Египте, несомненно, отчасти зависело от чрезмерного ожирения женских супруг таких правителей.

Во многих случаях значительное отложение жира на передней брюшной стенке и в области вульвы действительно является достаточным для создания чисто механического препятствия для полноценного совершения оплодотворяющего полового акта. Также возможно, что флегматичный темперамент очень тучных женщин является сопутствующей причиной их бесплодия — если вообще верно утверждение, что фригидность во время полового сношения неблагоприятна для зачатия, как гласит старая пословица: quo salacior mulier, eo foecundior. Несомненно, что у очень тучных женщин половая чувствительность обычно значительно снижена, и их мужья часто жалуются на их холодность и отсутствие страсти. В нескольких случаях, наблюдавшихся мной, у тучных и бесплодных женщин отмечалась диспареуния.

Зависимость бесплодия от ожирения часто доказывается самым убедительным образом ex juvantibus. «Лечение», направленное на уменьшение жировых отложений, часто дает благоприятный результат и в отношении того, что женщина, проходящая его, становится легко способной к зачатию — результат, далеко не всегда горячо желаемый.

Следует также отметить, что очень тучные женщины составляют значительную часть тех, кто страдает бесплодием при наличии одного ребенка, и это в значительной степени является следствием их сильной предрасположенности к аборту. По мере увеличения беременной матки пространства для ее размещения оказывается недостаточно из-за сильного развития panniculus adiposus (жировой клетчатки), и таким образом ожирение, подобно внутрибрюшной опухоли, предрасполагает к аборту. Чрезмерное скопление жира в брюшной полости, оказывая давление на нижнюю полую вену или ее основные притоки, затрудняет венозный отток и вызывает хронический застой в кровеносных сосудах матки, как в мышечном слое, так и в слизистой оболочке.

Несмотря на то, что бесплодие столь часто встречается у очень тучных женщин, остается фактом, что некоторые из них удивительно плодовиты и имеют весьма многочисленное потомство.

Тауэрс-Смит, Дьюк и Родригес, которые недавно занимались изучением связи между ожирением и бесплодием, сходятся во мнении, что бесплодие, обусловленное ожирением, может быть излечено диетическим лечением, направленным на устранение первичного нарушения обмена веществ.

Хотя менструация у тучных бесплодных женщин обычно скудная или отсутствует, и хотя принято считать, что аменорея подразумевает бесплодие, необходимо указать, что, хотя отсутствие менструации является частым и важным признаком подавления овуляции, оно отнюдь не всегда имеет такое значение. Установленным фактом, подтвержденным моим личным опытом, является то, что женщины, у которых никогда не было менструаций, тем не менее беременели; другие же беременели, несмотря на то, что менструации прекратились у них на несколько лет, и это случалось даже у женщин сравнительно пожилого возраста. Следовательно, на основании наличия аменореи мы не можем с уверенностью сделать вывод о бесплодии женщины. Более того, мы должны помнить, что физиологически аменорейные женщины довольно часто беременеют — во время лактации. Хотя мы придерживаемся мнения о существовании тесной связи между овуляцией и менструацией, в случаях отсутствия менструации всегда возможно, что овуляция произошла, но стимул, который этот процесс оказал на репродуктивные органы, был недостаточен для возникновения обычного кровянистого выделения.

Следующий примечательный случай наблюдался в моей практике: г-жа Б., 26 лет, состояла в бесплодном браке в течение шести лет, менструаций никогда не было, как и каких-либо кровянистых выделений из половых путей. Телосложение было хрупким, молочные железы развиты довольно хорошо, наружные половые органы не имели отклонений от нормы. За несколько недель до обращения ко мне эта женщина, до того бездетная и живущая регулярной половой жизнью с мужем, заметила значительное увеличение живота. Другой врач, к которому она обращалась, диагностировал опухоль яичника и настаивал на операции. Однако более тщательное исследование таза показало, что женщина находится на шестом месяце беременности, диагноз был должным образом подтвержден рождением доношенного ребенка. В другом моем случае женщина вышла замуж в возрасте 45 лет, менструации прекратились двумя годами ранее. Она забеременела и родила ребенка вполне нормальным образом. Следующий поучительный случай также наблюдался мной: жена одного из моих коллег, состоявшая в бесплодном браке 17 лет, чрезвычайно тучная, с момента полового созревания менструировала лишь скудно и с большой нерегулярностью. Менструальный интервал составлял несколько месяцев, а когда выделения появлялись, они были бледного цвета и в малом количестве; к тому же они длились всего день или два. Прошлой зимой выделения, как обычно, не появлялись в течение нескольких месяцев, и так как женщина в то же время стала еще полнее, чем прежде, были назначены турецкие бани и энергичные мышечные движения. Результат этого лечения был поразительным — аборт. После 17 лет супружеской жизни она впервые забеременела.

В случае бесплодных женщин, страдающих аменореей, даже если аменорея никогда не прерывалась менструальными выделениями или кажется полностью зависящей от ожирения, тем не менее необходимо проявлять крайнюю осторожность при постановке диагноза и, прежде всего, при использовании внутриматочного зонда. В таких случаях я знал, как выдающиеся гинекологи невольно вызывали аборт.

Кливленд, Годфруа, Хашек, Ричи, Соммерус, Старк, Тейлор и Янг — все они сообщали о случаях, когда беременность наступала у женщин, страдающих аменореей; но все такие случаи следует рассматривать как совершенно исключительные. Скукитс обследовал 8000 половозрелых женщин и нашел среди них только четырнадцать, у которых никогда не было менструаций. Из них четверо были многорожавшими.

Сен-Мулен сообщает о случае женщины 24 лет, у которой никогда не было менструаций, но которая тем не менее забеременела и родила прекрасную девочку. Одним из наиболее ярких случаев такого рода является случай, описанный Родзевичем, касающийся женщины, у которой менструации начались только в возрасте 36 лет. Однако эта женщина вышла замуж в пятнадцать лет, и в последующие двадцать один год она родила 15 детей, оставаясь все это время аменорейной.

Пюэ сообщает о случае женщины, у которой менструации прекратились в возрасте 40 лет и которая оставалась аменорейной в течение последующих шести лет. Затем менструации возобновились на год и окончательно прекратились вследствие наступления беременности, которая завершилась нормальными родами здорового мальчика. Леви у женщины 31 года, которая до этого всю жизнь была аменорейной, наблюдал появление менструации впервые вскоре после рождения шестого ребенка. Альфельд наблюдал случай женщины, которая была матерью восьми детей и у которой никогда не было менструаций.

Кригер сообщает о случае, наблюдавшемся Майером, жены ремесленника, которая в возрасте от 17 до 28 лет родила пятерых детей и перенесла один аборт. После 22 лет у нее не было и следа менструальных выделений, но, несмотря на это, впоследствии она родила троих детей. Сам Кригер наблюдал женщину, которая родила последнего ребенка в возрасте 33 лет и у которой теперь, в возрасте 48 лет, менструации только что полностью прекратились. Два года спустя нерегулярные менструальные выделения возобновились; когда они прекратились, оказалось, что женщина снова беременна, и она нормально родила доношенную девочку.

Реноден рассказывает о случае дамы 60 лет, которая родила ребенка, при том что менструации прекратились 12 годами ранее. Деэ видел роды у женщины 50 лет, спустя два года после наступления нормальной менопаузы. Капврон приводит случай женщины, которая забеременела в возрасте 65 лет. В этом случае менструации возобновились, прекратившись много лет назад в результате нормальной менопаузы. У этой женщины произошел выкидыш на третьем месяце, и плод был хорошо сформирован.

В таких случаях позднего зачатия, которые происходят после нормального прекращения менструальной деятельности, мы не можем быть уверены, имеем ли мы дело с простым сохранением функции яичников, связанным с временным или постоянным прекращением менструации; или же обе функции, овуляция и менструация, прекратились и были пробуждены к возобновленной деятельности какой-то определенной причиной. Возможно, что в половом акте мы имеем такой стимул, способный пробудить дремлющие функции яичников. На то, что это может быть так, нас наводит тот факт, что беременность в необычно пожилом возрасте чаще всего наступает в результате брака в позднем возрасте. В скандинавских странах, где трудности обеспечения семьи столь велики, что очень большое число браков неизбежно откладывается до сравнительно позднего возраста, число беременностей у пожилых женщин соответственно велико. Однако беременность в позднем возрасте встречается и у женщин, вышедших замуж рано, и наиболее вероятное предположение для объяснения таких случаев состоит в том, что овуляция происходила при отсутствии менструации.

Хотя этими случаями установлено положение, что аменорея отнюдь не равнозначна неспособности к овуляции, все же первое, несомненно, следует рассматривать в целом как важнейший признак нарушенной овуляции. Когда женщина достигает 20-летнего возраста, ни разу не менструировав и даже не испытав менструальных недомоганий, мы можем в подавляющем большинстве таких случаев с полным основанием предположить наличие полного или частичного недоразвития яичников и репродуктивного аппарата в целом. В некоторых из этих случаев обследование выявляет, что матка находится в инфантильном состоянии. Когда нам удается добиться регулярного установления менструации, мы можем надеяться также устранить бесплодие, зависящее от дефектной функциональной способности яичников. Общее тонизирующее лечение, направленное на устранение хлоротической аменореи, столь же часто приводит к наступлению беременности у ранее бесплодных замужних женщин, как это случается в случаях аменореи и бесплодия, обусловленных ожирением, когда последнее состояние было устранено и менструация была восстановлена с помощью соответствующего диетического лечения. Гораздо реже удается излечить бесплодие у золотушных (туберкулезных) лиц, ибо в большинстве таких случаев вследствие золотушных (туберкулезных) конституциональных расстройств патологические изменения в яичниках произошли уже в раннем детстве, и их трудно, а чаще невозможно устранить.

Золотуха (туберкулез), согласно моему собственному опыту, является тем конституциональным расстройством, которое чаще и серьезнее всего поражает овуляцию; и представляется, что яичники подвержены изменениям, вызванным этим заболеванием, подобным тем, которые происходят в других железистых органах. В случаях, когда причина существующего бесплодия не установлена, наличие рубцов вследствие золотушных (туберкулезных) изменений в лимфатических железах может служить индикатором того, что способность к овуляции была уничтожена или серьезно уменьшена в раннем возрасте золотушным (туберкулезным) заболеванием.

Среди причин бесплодия эти три состояния: анемия, хлороз и золотуха (туберкулез) — играют ведущую роль; действительно, их значение в этой связи до сих пор недооценивалось, особенно в отношении сравнительной частоты, с которой они вызывают бесплодие. Большая часть благоприятного влияния на излечение бесплодия у женщин, которое оказывается «лечением» на различных водолечебных курортах, зависит от улучшения, которое таким образом достигается при вышеупомянутых конституциональных расстройствах.

Предполагалось, что диабет, который делает мужчин импотентными, способен вызывать бесплодие и у женщин. Хофмейер сообщает о случае, который кажется решающим в этом вопросе. У 20-летней женщины, которая регулярно менструировала с 14 лет до года назад, когда выделения прекратились, он обнаружил матку чрезвычайно маленькой, едва 5 см (2 дюйма) в длину, крайне атрофированной, яичники также атрофированы и очень малы; моча содержала большое количество сахара. Здесь, несомненно, был случай атрофии репродуктивных органов, вторичной по отношению к диабету.

В Англии, где чрезмерное употребление алкоголя наблюдается очень часто как у женщин, так и у мужчин, бесплодие часто рассматривалось как результат хронического алкоголизма. Мэтьюс Дункан сообщает о случаях, которые приводят к убеждению, что алкоголь оказывает специфически пагубное влияние на фертильность. Помимо общих или конституциональных расстройств, зависящих от злоупотребления алкоголем, этот агент во многих случаях оказывает хорошо распознанное патогенное влияние на женские репродуктивные органы, причем болезненным состоянием, которое чаще и легче всего приписывается этой причине, является хронический оофорит. Ожирение, которое так часто является результатом алкогольных излишеств, является сопутствующей причиной бесплодия.

Некоторые лекарства, особенно хинин и морфин, имеют репутацию вызывающих бесплодие. Дэвис, возрождая старое мнение, считает, что из всех лекарств танин является наиболее эффективным в плане приведения к бесплодию, и он считает чаепитие ответственным за этот эффект.

Влияние некоторых церебральных поражений и психических расстройств на подавление овуляции установлено. Так, де Монтель недавно показал, что в семьях, подверженных наследственным психическим расстройствам, необычно большая доля (1:7) бесплодных браков.

Кроме того, существует много влияний, которые, как известно, предотвращают или уменьшают овуляцию у низших животных и которые поэтому можно с большой вероятностью предположить, что они имеют аналогичный эффект у женщин. Особенно нас здесь интересуют внешние влияния, неблагоприятно воздействующие на питание и иннервацию, а вместе с тем и на овуляцию; также близкое родство между сторонами, участвующими в акте сношения; и, наконец, наследственная предрасположенность. У животных доказано, что неволя, воздействие холода, переутомление, недостаточное или неподходящее питание и инбридинг приводят к бесплодию.

Даблдэй утверждал, что «слишком обильное снабжение питательными веществами препятствует размножению, тогда как, с другой стороны, недостаточное или неправильное питание благоприятствует репродуктивной активности и увеличивает число потомства». Спенсер, однако, справедливо указывает, что бесплодие, наблюдаемое в этих обстоятельствах, не является прямым результатом процветания, а зависит от патологического ожирения, которое таким образом порождается перекармливанием.

Не менее интересны наблюдения, сделанные относительно бесплодия у животных в неволе. У таких животных существуют большие различия. Некоторые отказываются от совокупления или потеряли половое влечение; другие, напротив, проявляют чрезмерное половое влечение и совокупляются слишком часто, без какого-либо результата; или даже если оплодотворение происходит, часто наступает аборт. В других случаях, хотя зачатие следует за сношением, и животные донашивают до полного срока перед родами, детеныши рождаются мертвыми или слабыми и уродливыми. Клеточные птицы часто не откладывают яиц вовсе или откладывают очень мало; или если они откладывают, то пренебрегают своими яйцами; или если насиживают, яйца не вылупляются. Во Франции эксперименты по этому вопросу проводились с домашними курами. Если курам давали большую свободу, только 20 процентов яиц оставались невылупившимися; при меньшей свободе 40 процентов яиц были неудачными; в то время как если птиц держали в курятнике, 60 процентов яиц не вылуплялись.

«Убедительные доказательства», — пишет Дарвин, — «были получены в том смысле, что у диких животных, которые недавно потеряли свою свободу, фертильность уменьшается до самой поразительной степени. Это бесплодие не зависит от какой-либо дегенерации репродуктивных органов. Существует много животных самых разнообразных видов, которые, хотя и совокупляются свободно в неволе, в этих обстоятельствах не могут зачать; другие же, даже если они зачинают и имеют живых детенышей, рождают их в количестве, которое, несомненно, намного меньше, чем было бы в случае, если бы родители находились в свободном состоянии».

Интересные наблюдения были сделаны голубеводами. Они утверждают, что когда голуби, выросшие в одном гнезде, образуют пару, число их потомства обычно очень мало.

Влияние на фертильность неблагоприятных температурных условий, будь то чрезмерная жара или чрезмерный холод, очень велико. В случае голубей, например, если голубятня примыкает к нагретой стене жилого дома, голуби иногда начинают откладывать яйца уже в январе и могут иметь потомство до восьми раз в течение одного года. Когда голубятня холодная, с другой стороны, число выводков меньше. В целом, детородная способность больше летом, чем зимой.

Что касается инбридинга, то зафиксировано много фактов, показывающих влияние этой практики на рождение уродливого потомства и на бесплодие. Дарвин пишет: «если в чистой расе, характеризующейся определенной склонностью к бесплодию, мы позволим спариваться только братьям и сестрам, через несколько поколений род вымрет». Если спариваются животные, близко связанные кровным родством, число их потомства всегда меньше среднего.

В случае человеческого вида, однако, влияние брака близких родственников на снижение фертильности нельзя считать окончательно доказанным.

Иногда неспособность к овуляции и зависящее от нее бесплодие являются наследственными — как бы парадоксально это ни казалось. Необходимо предположить, что так же, как сперма порой непригодна для эффективного оплодотворения, так и яйцеклетки могут быть в большей или меньшей степени невосприимчивы к оплодотворению. В нынешнем состоянии наших знаний мы, действительно, не в состоянии точно определить природу такой неспособности. Возможно, что оболочка яйцеклетки варьируется в своей устойчивости к проникновению, как Шенк утверждает, что доказал в отношении некоторых низших млекопитающих. В своих экспериментах по искусственному оплодотворению вне тела матери он установил, что клетки, происходящие из discus proligerus, окружающие яйцеклетку в непосредственном контакте с zona pellucida, в некоторых случаях легко отделяются друг от друга, так что сперматозоиды могут легко получить доступ к zona pellucida; тогда как в других случаях, в которых яйцеклетка того же размера и, по-видимому, на той же стадии созревания, что и прежде, эти клетки остаются тесно прикрепленными друг к другу и, таким образом, предотвращают прохождение сперматозоидов. Это состояние яйцеклетки, столь неблагоприятное для оплодотворения, может быть наследственным в определенных семьях, и его передача может сделать определенных членов рода бесплодными. Такие случаи, как следующие из моей собственной практики, отнюдь не редки. Из трех сестер, чья семейная жизнь была мне хорошо известна, у одной был только один ребенок, девочка, в то время как две другие остались бездетными. Девочка второго поколения вышла замуж и осталась бездетной. В Англии хорошо установлено, что когда в случаях бесплодия при наличии одного ребенка потомство женского пола, этот ребенок, вероятно, сама будет бесплодной. Гальтон обнаружил, что в случае 14 наследниц (т.е. единственных детей богатых родителей), все из которых были замужем, 8 остались абсолютно бесплодными, в то время как у других 2 имели каждая по одному ребенку.

Ранее считалось, что когда женщина рожает близнецов разного пола, девочка окажется бесплодной, причем это бесплодие связано с дефектным развитием ее репродуктивного аппарата. Джон Хантер (Animal Economy) установил, что в случае близнецов-телят разного пола половые органы самки-близнеца почти всегда были несовершенно развиты. Но предположение, что это верно и для человеческого вида, не было подтверждено опытом. Я знаю нескольких замужних женщин, у которых были братья-близнецы, и эти женщины рожали нормальных детей; однако число их потомства удивительно мало. Симпсон в Эдинбурге записал результаты брака 113 женщин, которые родились с братьями-близнецами; из них 103 оказались плодовитыми, и 10 (т.е. около одной одиннадцатой части от общего числа) бесплодными, хотя из этих последних женщин одна была замужем более 5 лет, а остальные 9 — в течение периодов от 10 до 40 лет. Симпсон также привел историю четырех женщин, которые все были плодом тройных родов, некоторые из которых состояли из двух мальчиков и одной девочки, другие из двух девочек и одного мальчика. Все четыре эти женщины были рожавшими. Опять же, женщина, которая была одной из четверни (три мальчика и одна девочка), сама родила тройню. Сбор всех доступных мне цифр, относящихся к этому предмету, указывает на то, что около десяти процентов женщин, рожденных в таких обстоятельствах, оказываются бесплодными — соотношение, которое близко соответствует соотношению бесплодия в целом.

Вмешательство в соитие, условия, препятствующие доступу сперматозоидов к яйцеклетке.

Условием, необходимым для оплодотворения, является материальное соединение половых продуктов мужского и женского организма соответственно — акт соития. Таким образом, все условия, которые препятствуют сперматозоидам получить доступ к яйцеклеткам, приводят к бесплодию.

При нормальных сперматозоидах и яйцеклетке большое разнообразие патологических состояний может препятствовать доступу одного к другому. Для оплодотворения необходимо, чтобы зрелая яйцеклетка покинула яичник, вошла в фаллопиеву трубу и там вступила в контакт с мужской спермой. Вмешательство в любой из этих существенных моментов может привести к бесплодию.

Таким образом, сама структура яйцеклетки может быть дефектной; или вход яйцеклетки в фаллопиеву трубу может осуществляться ненормально; дефекты на этих самых ранних стадиях процесса оплодотворения являются как раз самыми распространенными и самыми важными. Выход яйцеклетки из граафова фолликула может быть затруднен или полностью предотвращен патологическими состояниями яичника; опять же, воспалительными процессами в яичнике, трубах или связках, дефектами развития трубы и препятствиями в ее полости, вход яйцеклетки в трубу и ее свободное прохождение по трубе могут быть предотвращены. Многочисленные аномалии и заболевания матки могут, с одной стороны, препятствовать входу яйцеклетки в полость матки, а с другой — препятствовать восходящему прохождению сперматозоидов к их цели. Среди состояний, способных вызвать эти эффекты, мы должны перечислить: смещения матки, структурные изменения в этом органе и его придатках, а также другие врожденные дефекты и приобретенные состояния; в частности, следует упомянуть uterus infantilis (инфантильную матку), приобретенную атрофию матки, сгибы и перегибы матки, новообразования и воспалительные состояния этого органа, аномалии формы или размера шейки матки и, наконец, все состояния влагалища или вульвы, которые препятствуют надлежащему совершению акта сношения.

При диагностике причины бесплодия, при определении того, обусловлено ли оно в каком-либо конкретном случае каким-либо препятствием для необходимого соития между мужскими и женскими репродуктивными элементами, мы должны в первую очередь установить наличие или отсутствие любого из многочисленных состояний, которые препятствуют надлежащему прохождению яйцеклетки из яичника через фаллопиеву трубу в полость матки. Более простые механические препятствия для зачатия, такие как смещения матки или опухоли этого органа или его придатков, легко распознаются; то же самое верно в отношении атрезии шейки матки и врожденного или приобретенного стеноза влагалища. Когда существует облитерация или сужение половых путей, необходимо провести очень тщательное обследование — визуальное, пальцевое и инструментальное, не забывая о ректальном исследовании. Нередко аменорею приписывают заболеванию яичников, и только впоследствии при местном обследовании выясняется, что причиной является атрезия девственной плевы с гематокольпосом; многие женщины считали себя беременными, пока обследование не выявляло тот факт, что девственная плева все еще цела, а сношение до сих пор осуществлялось через уретру. Важность этих стенотических состояний как причин бесплодия, однако, не следует переоценивать, ибо, хотя они и являются обычными среди препятствий для зачатия, препятствие отнюдь не всегда является непреодолимым.

Болезненные изменения в секретах половых путей, при которых жизнеспособность сперматозоидов может быть уничтожена до того, как они успеют достичь яйцеклетки и осуществить оплодотворение, трудно диагностировать, так как условия, от которых зависят такие изменения, еще не были адекватно исследованы.

Заболевания яичников и фаллопиевых труб.

Среди состояний, которые, хотя созревание яйцеклетки протекает нормально до завершения, могут препятствовать соитию между мужскими и женскими элементами, мы должны в первую очередь рассмотреть аномальное состояние белочной оболочки яичника, утолщение этой оболочки вследствие воспалительных процессов или новообразования соединительной ткани, при котором разрыв фолликула затрудняется или полностью предотвращается. Такие утолщения оболочки яичника являются остатком периоофоритических процессов.

Такое препятствие для зачатия может быть постоянным или временным, и, таким образом, бесплодие, зависящее от него, может быть относительным или абсолютным. Аналогичен эффект воспалительных процессов, затрагивающих брюшинный покров матки, широкие связки и брюшину, выстилающую дно таза; эти состояния — периметрит, перисальпингит и тазовый перитонит — приводят к образованию толстых и обширных псевдомембранозных тяжей или в менее тяжелых случаях оставляют лишь незначительные спайки и нити, которые оттягивают матку и яичники с места и тем самым делают зачатие трудным или невозможным.

Периметрические спайки склонны приводить к смещению труб либо вперед, либо назад, и чаще всего в дугласово пространство, тем самым вызывая бесплодие. Рокитанский и Вирхов уже настаивали на огромной важности периметрических процессов в возникновении бесплодия.

То, что врожденные дефекты фаллопиевых труб могут привести к бесплодию, является действительно возможным, но, безусловно, редким явлением. Дефект может быть односторонним или двусторонним; или может быть так, что отсутствует лишь часть одной трубы. Двустороннее отсутствие фаллопиевых труб обычно связано с дефектным развитием матки, в то время как яичники могут быть внешне нормальными. Такой случай описан Фёрстером и Куссмаулем. Влагалище открывалось в уретру, матка не была калибрована и расходилась вверху на два плотных рога, к которым были прикреплены круглые связки и яичники. Врожденную причину бесплодия можно найти также в атрезии труб, брюшные концы которых закрыты; это состояние встречается и у других млекопитающих. Также предполагается, с меньшей точностью, что добавочное отверстие трубы может привести к бесплодию вследствие того, что яйцеклетка, нашедшая путь в нормальное отверстие, возвращается в брюшную полость через добавочное отверстие. Неблагоприятное влияние на фертильность оказывает также форма гиперплазии труб, которая иногда возникает вследствие ошибочного развития во время полового созревания; трубы, чрезмерно увеличиваясь в длину, становятся змеевидными по форме вместо того, чтобы быть почти прямыми; это имеет тенденцию приводить к накоплению секретов и затрудняет прохождение яйцеклетки. (Фройнд.) Еще один дефект развития, который, как указал Клебс, может привести к бесплодию, — это отсутствие бахромки, которая обычно удерживает брюшное отверстие фаллопиевой трубы в близости к яичнику, в этом случае эти структуры могут быть разделены широким интервалом.

Вход яйцеклетки в трубу может быть таким образом затруднен аномалиями брюшного отверстия трубы или бахромок; но еще больше это имеет место, когда слизистая оболочка трубы поражена болезнью. Бахромчатый край отверстия трубы имеет отчетливую склонность к независимому заболеванию. Как показали анатомо-патологические исследования Клебса, воспалительные изменения обычны в этой области, приводя к сокращению. Свободный край трубы тогда кажется суженным из-за разрастания фиброзной ткани на серозной поверхности, отверстие таким образом сужается или даже полностью закрывается, в то время как сами бахромки могут быть втянуты внутрь отверстия. В других случаях кольцо бахромок прилипает к какой-либо соседней части, особенно к самому яичнику, когда он также поражен болезнью. Далее, на бахромчатом крае трубы мы видим папиллярные разрастания, телеангиэктазии или отек с образованием кистозных полостей.

Внутри труб также происходят патологические процессы: катаральные воспаления, геморрагические или гнойные экссудаты, полностью запечатывающие проход. В некоторых случаях эти экссудаты приводят к сильному растяжению и даже к разрыву трубы. Таким образом, среди причин бесплодия должны быть перечислены: простой катар трубы с отеком слизистой оболочки; гнойный катар, приводящий к ее растяжению гноем — пиосальпинкс; серозный выпот в трубу — гидросальпинкс; и геморрагический выпот — гематосальпинкс; далее, та своеобразная форма воспаления труб, описанная Кьяри и Шаутой под названием salpingitis isthmica nodosa (узловатый сальпингит перешейка), при которой гиперплазия мышечного слоя трубы происходит через нерегулярные интервалы, так что она кажется усеянной узлами. Особое упоминание должен также получить гонорейный сальпингит, который впоследствии будет описан подробно.

Воспалительные состояния трубы могут препятствовать зачатию либо механически, путем отека слизистой оболочки, либо путем обструкции просвета трубы экссудатами, повреждением или разрушением реснитчатого эпителия, поражением мускулатуры трубы, влияющим на ее перистальтические движения — все это затрудняет или полностью предотвращает прохождение яйцеклетки вниз или сперматозоидов вверх; или, опять же, химически, путем пагубного влияния многих болезненных секретов, которые образуются в этих состояниях, на жизнеспособность яйцеклеток или сперматозоидов. Эти воспалительные состояния труб могут также привести к сужению или облитерации их брюшных концов, или к смещению отверстий, и тем самым привести к бесплодию; в других случаях эти же состояния, приводящие к искажению и смещению трубы, могут предотвратить прохождение яйцеклетки вниз, оставляя возможным восходящее прохождение сперматозоидов, и тем самым дать начало трубной беременности — состояние, которое мы сейчас не будем рассматривать.

Нельзя забывать, что туберкулез полового канала поражает трубы с особой частотой; в этих органах мы можем найти милиарные бугорки, и чаще диффузные казеозные массы, полностью заполняющие просвет канала. Наконец, мы должны упомянуть разнообразные формы мешотчатого расширения труб (нем. «Tubensäcke»), все из которых обладают общими патологическими характеристиками увеличения труб и их превращения в мешотчатые полости; содержимое этих растянутых труб может, однако, быть чрезвычайно разнообразным, и такие состояния могут зависеть от многообразных механических нарушений и воспалительных процессов матки и ее придатков.

Когда мы рассматриваем, как часто во время половой жизни женщин встречаются периоофоритические воспаления, более или менее интенсивные, но часто без тяжелых симптомов (и поэтому склонные быть упущенными из виду); когда мы помним, что сам процесс овуляции, а также послеродовое состояние создают возможности для возникновения легкого или тяжелого тазового перитонита; и когда мы далее принимаем во внимание частоту и важность гонорейного тазового перитонита — мы не можем не признать, что результаты этих болезненных состояний, такие как спайки между яичником и отверстием трубы или закрытие трубы с последующим гидро- или пиосальпинксом, должны быть отнесены к числу главных причин бесплодия. Если частота и важность этих состояний все еще недооцениваются, можно привести две причины для этого: во-первых, что более легкие степени внутритазового воспаления часто, как упоминалось ранее, ускользают от диагностики; и, во-вторых, что даже когда лечение является лишь выжидательным, экссудаты часто рассасываются, спайки уступают, и способность к зачатию постепенно полностью восстанавливается.

При рассмотрении этиологии приобретенного бесплодия особое внимание должно быть уделено гонорейному пиосальпинксу, самому важному и самому опасному из болезненных проявлений гонорейной инфекции у женщин. Гонорейный сальпингит и перисальпингит являются очень серьезными заболеваниями, в первую очередь потому, что они склонны вызывать оофорит и периоофорит, а также тазовый перитонит и другие местные воспалительные состояния. Миниатюрность маточного отверстия фаллопиевой трубы и нисходящее направление реснитчатого движения внутри трубы в совокупности служат защитой от проникновения гонококков, но тем не менее они слишком часто находят путь вверх по трубе, и небольшие количества гонорейного гноя попадают в тазовую полость и вызывают воспаления, в которых участвует яичник.

Согласно Зенгеру, это гонорейное заболевание придатков матки встречается с особой частотой у женщин, либо полностью бесплодных, либо страдающих бесплодием при наличии одного ребенка, и должно рассматриваться как причина их бесплодия; «бесплодие — это действительно правило, плодовитость — исключение во всех случаях, когда гонорейное заболевание прошло вверх за пределы наружного зева матки». Тот же автор утверждает, что, отбрасывая туберкулез и актиномикоз, если в случае инфекционного воспаления придатков матки можно исключить септическую инфекцию, и особенно когда заболевание поражает обе трубы, когда оно неохотно поддается лечению и когда рецидивы часты, у нас нет иного выбора, кроме как полагать, что заболевание имеет гонорейное происхождение.

В 155 случаях хронического воспалительного заболевания фаллопиевых труб фон Ростхорн смог в 37 случаях доказать, что заболевание было прямым результатом гонорейной инфекции.

Недавно, однако, Нобл опубликовал случаи, которые заставляют нас полагать, что даже пиосальпинкс не обязательно предотвращает наступление беременности. При операции по поводу одностороннего пиосальпинкса матка была вскрыта, и был извлечен семимесячный плод. В другом случае вскрытие женщины, скончавшейся от тяжелого перитонита, возникшего непосредственно после родов, выявило большой пиосальпинкс.

Закрытие отверстия может быть также вызвано хроническим метритом и эндометритом, хроническими катаральными состояниями слизистой оболочки матки и в целом патологическими изменениями в этой оболочке, связанными с местной гиперемией или аномальными секретами. В некоторых случаях сальпингит с последующим бесплодием является результатом послеродовой инфекции; и такая последовательность событий особенно распространена после аборта, за которым следует ретрофлексия матки, приводящая к удлинению и перегибу труб.

Важным препятствием для входа яйцеклетки в матку иногда являются полипы или миомы матки; вырастая из дна, они могут настолько заполнить полость матки, что маточные отверстия труб кажутся полностью окклюзированными.

Иногда также совсем маленькие миомы, растущие близко к трубам, могут выталкивать последние вверх, закрывая их и тем самым вызывая бесплодие; такие миомы могут также привести к мешотчатому расширению труб, как это произошло в следующем случае:

Г-жа С., 39 лет, имела одного ребенка в возрасте 20 лет, но с тех пор была бесплодна. В течение нескольких лет она страдала от обильной меноррагии. Из-за огромного утолщения брюшной стенки бимануальное исследование матки было невозможно; влагалище было расслаблено, увеличено и содержало избыток слизистого секрета. Матка находилась высоко в тазу, антевертирована, увеличена, подвижна, чувствительна к давлению; влагалищная часть была увеличена, мягка и эрозирована; никакой опухоли не удалось обнаружить ни в матке, ни в придатках матки. Менструации повторялись с интервалами от двух до трех недель, длились от одной до двух недель и были чрезвычайно обильными; менструация была болезненной. Пока пациентка находилась под моим наблюдением, внезапно началось чрезмерное менструальное кровотечение с небольшим повышением вечерней температуры (38,2° C — 100,8° F), но тяжелым общим расстройством; были пароксизмы сильной боли в животе, сильная рвота зеленоватыми желчными массами, которые через некоторое время стали геморрагическими, живот был напряжен и чувствителен к давлению, наблюдалась сердечная слабость с общим упадком сил; лечение оказалось безрезультатным, и пациентка умерла в состоянии коллапса на третий день. Вскрытие выявило: fibroma uteri submucosum, parietale, et subserosum (подслизистая, внутристеночная и подсерозная фиброма матки), haematosalpinx dextra (правосторонний гематосальпинкс), pyosalpinx sinistra (левосторонний пиосальпинкс), перитонит. Подсерозная миома, размером примерно с горошину, находилась в середине дна матки; подслизистая миома, размером примерно с каштан, заполняющая полость матки, исходила из задней стенки тела матки; внутристеночная миома, размером примерно с фасолину, находилась в правой стенке тела матки. Обе трубы были сильно удлинены, демонстрируя змеевидные извивы. Правая труба была сильно растянута, заполнена кровянистой жидкостью; левая, частично спавшаяся, содержала серовато-зеленый гнойный материал, имеющий чрезвычайно неприятный запах; часть этой жидкости вытекла через брюшное отверстие в брюшную полость. Смерть в этом случае наступила с большой быстротой вследствие разрыва пиосальпинкса и эвакуации его содержимого в брюшную полость.

Кистозные образования в круглой связке (гидроцеле круглой связки) иногда приводят к бесплодию. В виде удлиненных опухолей размером примерно с куриное яйцо они могут заполнять паховый канал и даже проходить вперед в большие половые губы. Когда они достигают такого размера, они требуют оперативного вмешательства. Хенниг записывает случай, в котором такое гидроцеле круглой связки было причиной бесплодия, длившегося 14 лет, женщина забеременела после того, как опухоль была удалена операцией. Аналогично, бесплодие может зависеть от солидных опухолей круглых связок — миом, фибромиом или сарком.

Ретроутеринное гематоцеле часто дает начало бесплодию. Как правило, до образования кровяной опухоли в дугласовом пространстве возникают различные менструальные нарушения, особенно меноррагия; или этому может предшествовать какое-либо послеродовое заболевание, особенно периметрит, который сам по себе, действительно, серьезно ограничивает фертильность пораженной таким образом женщины; но когда к этому добавляется гематоцеле, ее детородная способность нарушается гораздо более серьезно из-за постоянного смещения матки, периметрических экссудатов, спаек, образовавшихся вокруг яичника, и сужения или окклюзии труб. Тем не менее, бесплодие отнюдь не является неизбежным следствием гематоцеле.

Многими предполагается, что в случаях, когда трубы совершенно нормальны, нарушения иннервации способны вызвать бесплодие (или трубную беременность). Предполагается, что нервные влияния воздействуют на функции фаллопиевых труб, приводя к спастическим контрактурам циркулярных мышечных волокон этих структур, или в других случаях к параличу; таким образом нервное расстройство может привести к задержке внутри трубы неоплодотворенной (или уже оплодотворенной) яйцеклетки.

Заболевания матки.

Патологические изменения в матке могут различными способами привести к бесплодию, зависящему от предотвращения соития (физического контакта мужских и женских репродуктивных элементов). Таким образом, неспособность к оплодотворению может, с одной стороны, зависеть от препятствий для прохождения яйцеклетки из трубы в полость матки; или, с другой стороны, от какого-либо аномального состояния влагалищной части шейки матки, при котором предотвращается прохождение сперматозоидов из влагалища в матку; или, наконец, от смещений матки или патологических структурных изменений в этом органе, при которых имплантация оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и ее развитие в ней затрудняются.

Матка может полностью отсутствовать, но это чрезвычайно редкое состояние; гораздо менее редким является рудиментарное состояние этого органа. В последнем случае она либо представлена узловатым рудиментом, либо она коническая или двурогая; какой бы ни была ее форма, это плотная масса мышечной и соединительной ткани. В связи с отсутствием или рудиментарным состоянием матки, влагалище также может отсутствовать или быть представлено лишь небольшим слепым мешком; фаллопиевы трубы могут в таких случаях быть либо нормально развитыми, либо рудиментарными. Число случаев такого рода, которые были наблюдаемы, очень велико (Куссмауль, Клебс, Куско, Клинкош-Хилл, Круз, Фройнд, Фюрст, Энгель, Гуссеров, Нега, Кивиш, Рокитанский, Брейд, Джексон, Лукас, Дюпле, Дюпюитрен, Реноден, Креде, Сексингер и многие другие).

Матка и влагалище могут отсутствовать в случаях, когда вульва развита совершенно нормальным образом, с лобком, выступающим как обычно, и покрытым надлежащим ростом волос. Ормерод и Куэйн сообщили о случаях такого рода, в которых внешние половые признаки были признаками полностью зрелой, совершенно развитой женщины, но у которых матка и яичники полностью отсутствовали.

Эти дефекты развития неизбежно влекут за собой полное бесплодие. Иногда в течение жизни причина бесплодия полностью упускается из виду и обнаруживается только случайно или при посмертном исследовании. Хотя влагалище обычно в значительной степени разделяет дефекты матки и в период полового созревания претерпевает лишь рудиментарное развитие, супружеское соитие таких лиц обычно кажется совершенно нормальным. В результате часто повторяющихся и энергичных попыток соития рудиментарное влагалище приспосабливается к нуждам случая; и даже когда влагалище отсутствует, рудиментарное углубление, которым оно представлено, растягивается в большой слепой мешок, способный вместить эрегированный пенис. В других таких случаях пенис находит для себя какой-то аномальный канал, и муж может продолжать предаваться соитию в течение долгого времени, не обнаруживая, что есть что-то необычное. Иногда это уретра, которая расширяется и берет на себя отчасти функцию влагалища; в других случаях соитие осуществляется per anum (через задний проход).

Следующий наиболее примечательный случай наблюдался в моей собственной практике. Муж пациентки был врачом, который, тем не менее, был в полном неведении об аномалиях своей жены. Женщине было 26 лет, среднего роста, несколько тучная, молочные железы умеренно хорошо развиты, лобковые волосы хорошо развиты. Она заявила, что до замужества менструировала регулярно и что только после того, как она вышла замуж четырьмя годами ранее, менструации прекратились — заявления, которые были, несомненно, ложными. Она обратилась ко мне по поводу аменореи и бесплодия, которые, как полагал ее муж, зависели от ее увеличивающегося ожирения. Обследование показало, что влагалище вмещало два пальца и было 10 см (4 дюйма) в длину; но оно было полностью слепым, и слизистая оболочка была поразительно гладкой. При бимануальном исследовании удалось обнаружить только рудимент матки, массу не больше лесного ореха; яичники не прощупывались.

Подобный случай описан Хеппнером. Финская крестьянка 31 года обратилась к нему по поводу аменореи и бесплодия. Она была замужем 12 лет и ни до замужества, ни после не менструировала, а также не имела периодических викарных кровотечений. Лобковая область и большие половые губы были покрыты редкими волосами; последние были очень дряблыми и лишь слегка выступали; малые половые губы свисали подобно фартуку на целый дюйм ниже половой щели и были очень тонкими; клитор был развит слабо. Уретральный сосочек был нормального размера, лакуны вокруг него были выражены чрезвычайно хорошо; отверстие уретры имело форму зигзагообразной щели. Позади него находилось отверстие, окруженное радиальными складками, которое являлось входом в слепой канал длиной около двух дюймов; однако это отверстие нельзя было идентифицировать как вход во влагалище (introitus vaginae), поскольку отсутствовали гименальные сосочки (carunculae myrtiformes), а кроме того, отсутствовало характерное для входа во влагалище уплотнение слизистой оболочки. Тем не менее, позади сильно выступающей задней спайки половых губ ладьевидная ямка (fossa navicularis) видна как отдельное углубление. Слепой канал был выстлан мягкой бледно-розовой слизистой оболочкой и был полностью лишен каких-либо следов влагалищных складок; на конце этого канала не было ни рубцов, ни уплотнений. При ректальном исследовании не удалось обнаружить никаких следов матки, нормального влагалища или яичников, несмотря на то, что брюшные стенки были очень дряблыми и исследование поэтому было легким. Общее телосложение было женственным, молочные железы — дряблыми и отвислыми, талия и бедра соответствовали женским.

Тауффер сообщает о случае с 25-летней женщиной, состоящей в браке 2,5 года, у которой наблюдалась абсолютная аменорея; при осмотре у нее была обнаружена атрезия влагалища с рудиментарным развитием матки. Молочные железы были маленькими, лобок был лишен жировой ткани, но густо покрыт волосами, половые губы и клитор были нормальными.

Р. Леви описывает случай, когда у 19-летней пациентки отсутствовала матка, хотя общее физическое развитие соответствовало нормальной женщине. Молочные железы были хорошо сформированы, как и наружные половые органы; слепой канал длиной 4 см (1,6 дюйма), вмещающий два пальца, представлял собой влагалище. В месте, обычно занимаемом яичниками, находились два образования, которые, несомненно, были рудиментами этих органов. Менструальные боли (molimina) никогда не ощущались.

Фон Гофман при патологоанатомическом вскрытии пожилой замужней женщины обнаружил, что влагалище заканчивается слепо на глубине 6 см (2,4 дюйма), в то время как матка была представлена лишь пирамидально расположенным пучком волокон в широкой связке. Лисснер сообщает о случае, в котором врач первым обратил внимание мужа на тот факт, что у его жены нет матки.

Циль у 57-летней замужней женщины обнаружил, что матка полностью отсутствует; влагалище заканчивалось слепо в полудюйме от поверхности; маточные трубы и яичники присутствовали. Бойд у 72-летней замужней женщины обнаружил слепое влагалище длиной в полдюйма, а матка была представлена узловатым рудиментом на задней стенке мочевого пузыря.

В литературе по данному вопросу также описаны редкие случаи, когда, несмотря на отсутствие матки, присутствовали нормальные яичники, и в последних происходило периодическое созревание граафовых фолликулов. Случай такого рода был описан Бурггревом.

Полное бесплодие также влечет за собой сохранение фетального состояния матки. В этих случаях матка сохраняет форму, которую она имела в начале второй половины внутриутробной жизни. Влагалищная часть шейки матки лишь слегка выступает во влагалище, а наружный зев матки выглядит как небольшое округлое отверстие. Шейка матки сравнительно длинная и широкая, а складки слизистой оболочки цервикального канала полностью сформированы. Тело матки развито неполноценно, имеет треугольную форму с тонкими стенками; оно короче шейки, а его внутренняя поверхность отмечена складками слизистой оболочки, сходящимися к зеву. В этих случаях менструация отсутствует или скудна; другие репродуктивные органы, включая молочные железы, обычно находятся в состоянии задержки развития. Женщины с фетальной маткой способны к половому акту и выполняют большинство функций своей половой жизни, по-видимому, нормально; однако они неизменно бесплодны.

Аналогичной причиной бесплодия является состояние, известное как инфантильная матка (uterus infantilis), при котором в период полового созревания матка не претерпевает изменений, свойственных этому периоду, и остается в состоянии, характерном для младенчества. Шейка матки непропорционально велика, в то время как тело матки имеет цилиндрическую форму, а слизистая оболочка, выстилающая ее полость, всегда гладкая. Мышечная ткань чрезмерно тонка. Влагалище может быть нормальным, однако иногда оно узкое, а слизистая оболочка менее складчатая, чем в норме. С инфантильным состоянием матки мы обычно, но отнюдь не всегда, находим несовершенное развитие наружных половых органов, половых губ, клитора и влагалища; лобок покрыт волосами лишь очень редко; молочные железы маленькие. Как правило, менструация полностью отсутствует. Иногда отсутствуют яичники. Это инфантильное состояние матки отнюдь не является крайне редким. Согласно данным Бейгеля, среди 155 бесплодных женщин у четырех матка была инфантильной.

Среди 200 случаев бесплодия, в которых мне удалось провести тщательное исследование причин, я обнаружил 16 случаев инфантильной матки. Ни в общем физическом телосложении этих женщин, ни в состоянии их менструальной функции не было никаких поразительных отклонений; однако в состоянии наружных половых органов, в случаях недоразвития матки и яичников, по моему опыту, почти неизменно присутствовали определенные поразительные особенности, заслуживающие поэтому пристального внимания. Лобок был чрезвычайно мал, иногда полностью лишен волос или покрыт ими очень редко; и волосы, когда они присутствовали, не обнаруживали той курчавости, которая обычно наблюдается у лобковых волос замужних женщин. При осмотре матка, малая во всех своих диаметрах из-за задержки развития, могла быть обнаружена в каждом случае.

Насколько исключительным является скудное или полное отсутствие лобковых волос у взрослых женщин с хорошо развитыми внутренними репродуктивными органами, было показано в исследовании, недавно проведенном Р. Бергом по этому до сих пор игнорировавшемуся вопросу. Среди 2200 лиц, занимающихся тайной проституцией, он обнаружил крайне скудные лобковые волосы у 148, а генитальную область почти или полностью лишенную волос — у 6. Он утверждает, что ранний энергичный рост лобковых волос является достоверным признаком раннего полового развития; но он отмечает, что мнение Аристотеля о том, что женщины, у которых лобковые волосы скудны или отсутствуют, всегда бесплодны, является ошибочным.

Примечание. Утверждение автора относительно крайней редкости отсутствия или дефицита лобковых волос у женщин с правильно развитыми внутренними репродуктивными органами, хотя и верно для европейских женщин, применимо не ко всем расам. У японских женщин, например, лобковые волосы, как правило, гораздо более скудные, чем у европейских; и облысение, полное или почти полное, лобка отнюдь не является редкостью. У японских проституток исключение составляет наличие густого и энергичного роста генитальных волос. — Прим. пер.

В Талмуде есть интересная ссылка на этот предмет, согласно которой можно предположить, что женщина бесплодна, если к 20-му году жизни ее лобковая область еще не покрыта волосами, если молочные железы не развиты, если половой акт затруднен и если тембр голоса мужской.

Мадам Буавен, Дюже, Лумпе и Пфау утверждают, что развитие матки из инфантильного состояния в состояние, характерное для половозрелой девственницы, часто происходит очень поздно и очень медленно; и что женщины, у которых мы находим матку в инфантильном состоянии, могут позже начать менструировать и могут забеременеть. Было высказано предположение, что в этих случаях имела место путаница с первичной приобретенной атрофией матки. Тем не менее, то, что необходимо быть крайне осторожным в случаях инфантильной матки, утверждая, что женщина навсегда бесплодна, недавно было с силой внушено мне замечательным примером. Замужняя женщина обратилась ко мне несколько лет назад по поводу аменореи и бесплодия; осмотр ясно показал, что матка находится в инфантильном состоянии, и по этой причине не только я, но и несколько ведущих гинекологов заверили ее, что нет никакой надежды на то, что она когда-либо станет матерью; однако недавно, после десяти лет бесплодного брака, она благополучно родила здорового ребенка.

Подразновидностью является матка пубертатная (uterus pubescens) — матка, которая, правда, в период полового созревания претерпела определенную степень развития, но не достигла нормального размера; в таких случаях менструации регулярные, но иногда болезненные. Эта форма задержки развития матки может вызвать бесплодие, которое, однако, часто оказывается излечимым, когда при частом половом акте и зависящем от него кровенаполнении половые органы стимулируются к завершению процесса развития; мышечная сила матки тогда становится адекватной, и дисменорейные расстройства исчезают. В целом можно сказать, что если рудиментарная или несовершенно развитая матка вообще способна выполнять функцию вынашивания, необходимые изменения иногда происходят в органе с поразительной быстротой и приводят к нормальной беременности и родам.

Однорогая матка (uterus unicornis), если она встречается отдельно и не связана с другими дефектами или ошибками развития, не является причиной бесплодия. Женщины с однорогой маткой, с добавочным рогом или без него, менструируют, беременеют и проходят через беременность и роды совершенно нормальным образом; действительно, некоторые женщины с этим дефектом развития рожали близнецов. Предположение о том, что однорогая матка предрасполагает к аборту, не всегда справедливо. Однако, если беременность наступает в рудиментарном роге, разрыв оболочек неизбежен, и плодное яйцо или эмбрион попадает в брюшную полость с обычным сопровождением фатального кровотечения. Разрыв обычно происходит между третьим и четвертым месяцем внутриутробной жизни (месяцы по четыре недели каждый).

Двурогая матка (uterus bicornis), с которой может быть или не быть связано удвоение влагалища, как правило, не представляет никакого препятствия для зачатия; и то же самое утверждение верно также для матки двуполостной или перегородчатой (uterus bilocularis seu septus). Женщины с этими дефектами развития могут родить здоровых детей; и некоторые из таких женщин имели близнецов, причем каждый плод занимал отдельную половину матки. Тем не менее, роды в случаях двойной матки и влагалища — редкие явления. Такие случаи были опубликованы Лазаревичем, Личкус и Кешмарским. В очень редких случаях двурогой матки, связанной с двойным влагалищем, препятствие для зачатия создается тем фактом, что в половом акте используется только одна сторона двойного влагалища, большая, и что это слепой канал.

В случаях матки двуполостной или перегородчатой условия в отношении беременности и родов аналогичны тем, которые имеют место в случаях двурогой матки. Двойная матка (uterus didelphys), состояние, при котором матка представлена двумя полностью разделенными половинами, каждая из которых развилась в самостоятельный орган, наблюдалась, как показал П. Мюллер, как у взрослых, так и у младенцев; это состояние не представляет препятствия для зачатия, если, конечно, как это произошло в случае Тауффера, влагалище не является рудиментарным, так что нормальный половой акт невозможен. Сачома сообщает о случае двойной матки, при котором беременность наступила одновременно в обеих полостях матки.

Необходимо проводить тщательное различие между врожденным состоянием, известным как инфантильная матка (т. е. врожденная атрофия), и приобретенной атрофией матки, затрагивающей весь орган или любой из его сегментов, тело или шейку; последнее состояние может представлять лишь преходящее и излечимое препятствие для зачатия.

Приобретенная первичная атрофия матки встречается у слабых девушек, которые непосредственно перед возрастом, в котором матка обычно претерпевает трансформацию в состояние взрослого организма, страдали от конституциональных расстройств, хлороза или анемии, или от какого-либо другого истощающего заболевания. Матка при этом маленькая, дряблая и вялая, обычно антефлексированная, с маленькой, часто незначительной влагалищной частью; передняя губа этой структуры не выступает из свода влагалища; влагалище обычно короткое и узкое. Эта форма атрофии матки отличается от фетальной и инфантильной матки прежде всего тем, что между телом и шейкой нет диспропорции, что мышечная стенка развита лучше и что общая конфигурация матки скорее характерна для нормальной матки половозрелой женщины. Лица с первичной атрофией матки, кроме того, отстают в общем развитии своих половых признаков; молочные железы маленькие, лобковые волосы скудные, менструальное кровотечение недостаточное или полностью отсутствует, в то время как тяжелые дисменорейные проявления являются обычными.

Рис. 70. Врожденная атрофия матки (по Вирхову), oi, внутренний зев (ostium internum); oe, наружный зев (ostium externum).

Рис. 71.

При благоприятных обстоятельствах, когда конституция становится более сильной, в этих случаях первичной атрофии матки происходит улучшение; матка претерпевает дальнейшее развитие, менструация становится более обильной, и женщина может забеременеть. Такой благоприятный прогноз, однако, не может быть сделан, если с атрофией органа связана сильная флексия матки или если яичники также атрофированы.

Бесплодие также является следствием послеродовой атрофии матки. Это состояние является следствием тяжелых послеродовых заболеваний, метрита, параметрита и периметрита; иногда, даже при отсутствии таких воспалительных процессов, оно обусловлено послеродовой гиперинволюцией, возникающей особенно у женщин, ранее слабых конституционально, и проявляющейся тем, что, несмотря на отнятие ребенка от груди, менструальное кровотечение остается в течение месяцев отсутствующим. Матка теряет свою твердую консистенцию; она иногда укорочена, иногда нормальной длины, но стенки всегда сильно истончены, так что, как указывает Шредер, маточный зонд можно легко прощупать через брюшную стенку. Послеродовая атрофия — это излечимое состояние, поэтому бесплодие, зависящее от этого заболевания, не обязательно является постоянным. Так, в случае П. Мюллера женщина, у которой после родов близнецами последовала крайняя атрофия матки с хорошо выраженными как объективными, так и субъективными симптомами, снова забеременела через восемнадцать месяцев после окончания беременности близнецами.

Другие формы атрофии матки имеют такой же пагубный эффект, как и послеродовая атрофия, например, атрофия от давления опухолей матки или солидных опухолей яичников; или, опять же, атрофия вследствие нарушения иннервации тазовых органов, возникающая при различных формах паралича и характеризующаяся аменореей и крайней малостью матки. Фон Сканцони видел несколько случаев, когда молодые женщины, ранее здоровые и менструирующие регулярно, были поражены параличом нижних конечностей и с тех пор страдали аменореей и сильным сокращением матки; в некоторых из этих случаев было проведено патологоанатомическое вскрытие, которое выявило наличие истинной атрофии матки. Жаке видел подобный случай атрофии матки у дамы, которая была напугана, став свидетельницей штурма баррикады перед ее жилищем; ей было тогда 22 года, и она родила своего второго ребенка 1,5 года назад; с тех пор у нее была полная аменорея, а матка имела длину всего 3 см (1,2 дюйма).

Смещения матки (флексии и версии) и аномалии шейки матки относятся к числу состояний, которые приводят к бесплодию, препятствуя сопряжению — предотвращая необходимый физический контакт между мужскими и женскими репродуктивными элементами. Частота, с которой эти заболевания вызывают бесплодие, однако, далеко не так велика, как обычно утверждают те, кто придерживается механической теории зачатия.

Патологические изменения шейки матки.

В очень ранние времена внимание врачей было направлено на аномалии формы шейки матки как на препятствия для проникновения спермы в матку. Среди писателей древности, которые упоминали об этом вопросе, следует особо отметить имена Гиппократа и Сорана.

Нормальная шейка матки (рис. 72) имеет форму сплюснутого эллипсоида, перфорированного вдоль своей продольной оси. При выполнении продольного разреза цервикального канала мы видим, что он расширен посередине и сужается к обоим концам, имея, таким образом, форму веретена; внутренний зев, однако, несколько меньше наружного. Последний (наружный зев матки, os tincae, часто упоминаемый без уточнения как «зев»), обычно имеет форму поперечной щели, которая, однако, имеет тенденцию к более круглой форме, чем меньше он и чем шире раздвинуты его края. В детстве, вследствие заворачивания краев, наружный зев обычно имеет радиальную форму, позже он становится округлым, и только с достижением половой зрелости он принимает форму поперечной щели. Эта форма сохраняется в течение всей эпохи активной половой жизни; но после климактерического периода, из-за расхождения краев отверстия, он снова становится округлым.

Что касается сильно варьирующих размера и формы влагалищной части, можно сказать, что в целом ее передняя губа кажется короче двух, из-за меньшей глубины переднего свода влагалища, но что в действительности передняя стенка цервикального канала длиннее задней; фактическая длина передней губы влагалищной части, измеренная от вершины переднего свода, составляет от 0,5 до 1 см (от 0,2 до 0,4 дюйма), в то время как задняя губа, от вершины заднего свода до конца губы, измеряет 1,5 см (0,6 дюйма) и более. Положение шейки матки таково, что из-за наклонного направления длинной оси матки, добавленного к абсолютно большей длине передней губы шейки, плоскость через концы двух губ обращена почти прямо назад. Ось влагалищной части образует прямой угол с осью влагалища; цервикальный канал, однако, обычно не прямой, а имеет легкий S-образный изгиб. Средняя длина цервикального канала в девственной матке составляет 3 см (1,2 дюйма). (Лотт.)

«Идеальная» форма шейки матки и наружного зева матки описана Симсом в следующих выражениях: «Влагалищная часть должна составлять около одной пятой, конечно, не более одной четверти всей длины шейки матки; то есть передняя губа должна иметь длину от одной четверти до одной трети дюйма, а задняя губа должна быть на долю длиннее. Цервикальный канал должен быть либо прямым, либо иметь направленный вперед изгиб; ось шейки должна образовывать прямой угол с осью влагалища; шейка не должна быть заметно антевертирована или ретровертирована». Симс придерживается мнения, что каждая женщина, чья матка находится в таком состоянии, забеременеет в течение трех или четырех месяцев с того момента, как она впервые вступит в супружеские отношения; он добавляет, однако, важное условие: «при условии, что все остальное в порядке».

Рис. 72. Нормальная влагалищная часть.

Рис. 73. Коническая влагалищная часть.

При зачатии шейка матки выполняет важную функцию обеспечения свободного прохождения сперматозоидов внутрь матки; и когда мы рассматриваем природу процессов полового акта и оплодотворения, и особенно когда мы помним, что в норме две губы шейки матки и верхний сегмент влагалища образуют камеру для удержания части семенной жидкости в контакте с наружным зевом матки, мы легко приходим к предположению, что любая большая аномалия в размере шейки (увеличение или уменьшение), в ее форме (мальформация) или в ее положении (смещения — флексия, версия или пролапс), или, наконец, стеноз цервикального канала — может создавать механические препятствия для зачатия. И опыт показывает, что это предположение оправдано, по крайней мере, в отношении конического удлинения влагалищной части (рис. 73), в отношении фартукообразной или клювовидной гипертрофии передней губы шейки (рис. 74 и 75), в отношении флексии кверху удлиненной шейки, а также в отношении стеноза или облитерации наружного или внутреннего зева; хотя необходимо сделать оговорку, что независимо от того, насколько неблагоприятна форма влагалищной части, независимо от того, насколько обширны изменения в шейке матки, до тех пор, пока существует проходимый вверх путь для сперматозоидов, зачатие все еще возможно, и в исключительных случаях может произойти.

Рис. 74. «Фартукообразная» влагалищная часть. a. Сильно удлиненная передняя губа; b. Более короткая задняя губа шейки.

Рис. 75. «Клювовидная» влагалищная часть. Вид сзади.

Когда шейка матки гипертрофирована и сильно увеличена, а свод влагалища, следовательно, сильно удлинен, зачатие затрудняется по той причине, что в таких случаях либо сперма быстро вытекает из влагалища, либо правильное соприкосновение между пенисом и наружным зевом больше не происходит, и сперма эякулируется на некотором расстоянии от зева. Изменение формы влагалищной части, а также удлинение цервикального канала являются дополнительными препятствиями для проникновения сперматозоидов внутрь матки; что касается первого состояния, у нерожавших женщин влагалищная часть обычно коническая или заостренная, в то время как наружный зев очень мал, что делает прохождение сперматозоидов трудным делом; но у рожавших женщин она дольчатая из-за наличия глубоких трещин, благодаря чему пенис направляется в свод влагалища, и эякуляция спермы в этом месте облегчается. Следовательно, такая гипертрофия шейки и влагалищной части часто совпадает с возникновением бесплодия. Гипертрофия менее склонна вызывать бесплодие, когда она ограничена одной губой шейки, если, конечно, пораженная губа (чаще передняя) не настолько сильно увеличена, что она загибается и закрывает наружный зев, в то же время направляя пенис в свод и в сторону от отверстия. Были известны случаи, когда одна губа шейки была гипертрофирована до такой степени, что выступала между половыми губами.

Самой распространенной мальформацией шейки матки является коническая шейка, когда шейка не просто удлинена, а сужается; с этим состоянием обычно обнаруживается заметное уменьшение размера наружного зева матки. По словам Симса, мы находим «коническую шейку в 85% всех случаев естественного бесплодия». По мнению того же автора, даже при отсутствии конической формы шейки, «бесплодие вероятно в случаях, когда влагалищная часть выступает на полдюйма во влагалище; если шейка выступает более чем на один дюйм, бесплодие почти неизбежно; в то время как если удлинение еще больше, так что влагалищная часть измеряет от полутора до двух дюймов, бесплодие абсолютно точно».

С другой стороны, врожденная малость влагалищной части, состояние, при котором этот орган выглядит лишь как слегка выступающий узелок на верхней части передней стенки влагалища, передний свод влагалища почти отсутствует, а задний свод очень обширен — широкий слепой мешок — также неблагоприятно для зачатия. Вероятная причина заключается в том, что вследствие этой деформации сперма, после эякуляции в задний свод, вытекает вниз по задней стенке влагалища, не вступая в контакт с короткой влагалищной частью.

Согласно Бейгелю, еще одна частая причина бесплодия заключается в существовании так называемой «фартукообразной» влагалищной части, состояния, при котором либо из-за врожденной деформации, либо из-за гипертрофии или какого-либо другого заболевания одна губа влагалищной части сформирована так, что значительно превышает другую по длине.

Вследствие гипертрофии влагалищная часть может принимать другие, очень разнообразные формы; в некоторых случаях она может увеличиться в размере до такой степени, что выступает во влагалище как толстый, твердый шар, и тем самым представляет серьезное препятствие для приема спермы; или, опять же, в форме удлиненной, тонкой шейки, она может согнуться сама по себе, и таким образом препятствовать прохождению сперматозоидов (рис. 76 и 77). Деформации шейки из-за гипертрофии влагалищной части редко вызывают врожденное бесплодие, но чаще приобретенную форму; ибо такая гипертрофия почти никогда не бывает врожденной, встречается редко у девственниц и обычно встречается у замужних женщин, которые имели трудные роды и, следовательно, страдали от заболевания матки.

Другая деформация влагалищной части шейки, которая важна в ее отношениях к бесплодию, — это «рылообразная шейка». Здесь шейка наиболее тонкая непосредственно в месте ее вставки во влагалищный свод и постепенно утолщается книзу, так что орган по форме напоминает свиное рыло. Как правило, эта деформация обусловлена диффузной гипертрофией соединительной ткани шейки, результатом хронического эндометрита и цервицита.

Рис. 76. Простая гипертрофия влагалищной части, которая выступала из вульвы.

Рис. 77. Удлиненная шейка, согнутая кверху.

Фрич, однако, в двух случаях характерного col tapiroid видел наступление беременности после излечения ранее существовавшего катара матки; в одном из этих случаев состояние органов было девственным, так что было трудно поверить, что пациентка была многорожавшей; даже после того, как у нее было трое детей, наружный зев матки с трудом допускал прохождение маточного зонда.

Пажо уделил особое внимание препятствиям, которые создаются для проникновения сперматозоидов смещениями шейки матки. В этих случаях во время полового акта конец головки пениса не находится в контакте с наружным зевом матки, а проходит в своего рода слепой мешок; при ретроверсии — задний свод; при антеверсии — передний свод; при латеральной версии — боковой свод стороны, противоположной той, в которую указывает нижний конец шейки.

Полное отсутствие влагалищной части шейки создает трудности, хотя и не очень серьезные, на пути к зачатию, поскольку сегмент матки, который соединяется с верхним сегментом влагалища для формирования семенного резервуара (receptaculum seminis), отсутствует. Насколько важным для предрасположенности к оплодотворению является эффективный контакт наружного отверстия влагалищной части с эякулированной спермой во время и сразу после полового акта, по-видимому, установлено моим собственным наблюдением, что женщины небольшого роста, вышедшие замуж за мужчин среднего роста, демонстрируют гораздо более высокую пропорциональную фертильность, чем женщины среднего роста. В случае этих маленьких женщин благоприятное обстоятельство очевидно, поскольку облегчается интимный контакт между головкой пениса и влагалищной частью. Я часто слышал жалобы от мужей таких женщин, что одного полового акта достаточно, чтобы обеспечить зачатие; и снова и снова мне сообщали такие женщины, что у них было 10, 12 или 16 детей. В одном таком известном мне случае жена была беременна 23 раза и родила 19 нормальных детей. Напротив, женщины с очень длинным влагалищем и с высоким положением влагалищной части не так легко беременеют.

Особое значение в возникновении бесплодия имеет стеноз цервикального канала. Он может быть врожденным, и тогда обычно затрагивает всю длину канала; или он может быть приобретенным, зависящим от воспаления слизистой оболочки. В этих последних случаях набухшие фолликулы слизистой оболочки лопаются, и их гранулирующие стенки слипаются. Другими причинами приобретенного стеноза являются травмы, серьезные оперативные вмешательства во время родов, послеродовые воспаления, сифилитическое изъязвление, сращение противолежащих гранулирующих поверхностей после оперативных мер (как, например, после сильного прижигания или после ампутации влагалищной части) и, короче говоря, от образования рубцов, чем бы они ни были вызваны.

Общее набухание тканей, ведущее к стенозу, происходит у наружного зева в гиперпластических матках девственной конфигурации; маленькое круглое отверстие, характерное для девственной матки, сужается или даже полностью закрывается из-за набухания тканей влагалищной части. Истинного сращения стенок в этих случаях не происходит, но крошечное отверстие, оставленное набуханием стенок канала, затыкается эпителием, так что маленькое слепое углубление в центре влагалищной части — это все, что остается от цервикального канала. Такое состояние наблюдается с особой частотой в случаях пролапса влагалищной части и часто ошибочно рассматривается как облитерация наружного зева матки путем эпителиального сращения (Клебс). Наконец, стеноз цервикального канала может быть вызван опухолями, а также флексиями и версиями матки, которые будут обсуждаться далее.

Врожденная атрезия матки обычно связана с другими аномалиями развития репродуктивных органов. В некоторых случаях вся вина заключается в том, что слизистое покрытие влагалищной части проходит непрерывно от одной губы к другой; но в других шейка не перфорирована на всем протяжении, а влагалищная часть развита лишь слабо.

Приобретенная облитерация цервикального канала может затрагивать либо наружный, либо внутренний зев, с более или менее длинной частью остального канала. Когда произошел очень обширный некроз ткани, как следствие трудных родов, сращение может включать прилегающий сегмент влагалища (маточно-влагалищная атрезия).

Чем более выражен стеноз цервикального канала, чем меньше проход, через который влагалище сообщается с маткой, тем труднее будет осуществить прохождение сперматозоидов, так что из миллионов сперматозоидов, отложенных в окрестностях зева матки, тысячи, как и в нормальных случаях, найдут свой путь к маточным отверстиям фаллопиевых труб. Тем более, следовательно, контакт между сперматозоидом и яйцеклеткой затрудняется, и тем менее вероятно, что зачатие произойдет. Более того, вследствие стеноза происходит задержка цервикальной слизи, которая становится густой и клейкой и представляет собой дальнейшее препятствие для прохождения сперматозоидов. Неблагоприятное влияние на возможность зачатия, наконец, усиливается, если, как это часто бывает, в связи со стенозом шейка удлиняется и принимает коническую форму (эти вторичные изменения, вероятно, являются результатом воспалительных состояний шейки, обычных в случаях стеноза); и дополнительное препятствие для зачатия предлагается ассоциацией со стенозом флексии или версии матки. Именно в таких сложных случаях мы так часто имеем сопутствующие симптомы дисменореи и бесплодия; дисменорея обусловлена тем, что менструальные выделения, если они обильны, не могут вытекать с достаточной быстротой через сильно суженный цервикальный канал; сочась из сосудов слизистой оболочки матки быстрее, чем они могут быть выведены, они накапливаются в полости матки и вызывают болезненные сокращения матки.

Точно определить, какая степень сужения цервикального канала составляет патологический стеноз, на практике отнюдь не легко; и только в отношении крайних случаев патологического сужения не может быть возможности для спора. В случаях врожденного стеноза цервикального канала диагноз очень легок, ибо наружный зев матки тогда всегда чрезвычайно мал; часто отверстие не больше головки маленькой булавки, очень тонкий зонд может быть проведен через него с немалым трудом, и его прохождению препятствуют на всем пути вплоть до внутреннего зева. Но в случаях приобретенного стеноза умеренной тяжести диагноз часто затруднителен. Из-за малого размера отверстия и из-за растяжимости мягких частей, которыми оно окружено, точные измерения невозможны. Когда зев с трудом обнаруживается опытным пальцем, когда зонд нелегко вводится опытной рукой, соскальзывая снова и снова, и вводится только после неоднократных усилий — такой зев, как настаивает Ольсхаузен, всегда патологичен. Нормальный девственный зев матки допускает легкое прохождение толстого маточного зонда с диаметром от 3 до 4 миллиметров (от 1/8 до 1/6 дюйма); но бывают случаи, когда, хотя зонд такого нормального размера может быть проведен, зев дает исследующему пальцу ощущение суженности. Если в таком случае имеется типичная механическая дисменорея с бесплодием, Ольсхаузен считает, что мы оправданы в предположении существования патологического стеноза зева матки и в лечении случая соответствующим образом.

Однако, как настаивает Керер, это может быть одной из величайших трудностей в диагностике — трудностью, не всегда разрешимой даже тогда, когда все сопутствующие обстоятельства получили самое полное и тщательное рассмотрение — определить, является ли в любом индивидуальном случае аномалия шейки, такая как стеноз наружного зева или всего цервикального канала, причиной бесплодия или нет. Когда стеноз экстремален, не может быть двух мнений по этому вопросу; трудность заключается в случаях, лежащих где-то между умеренной степенью сокращения и нижним физиологическим пределом малости. Каждый опытный гинеколог видел такие случаи, которые описывает Керер, в которых до замужества зев казался чрезвычайно малым, и все же вскоре после замужества женщина беременела. По этой причине мы оправданы, вместе с О. Иоганнсеном, в возвращении скорее к функциональной, чем к анатомической концепции стеноза, и в утверждении, что до тех пор, пока цервикальный канал достаточно велик, чтобы позволить маточным секретам свободно вытекать, любой стеноз, который может существовать, лишен патологического значения. Только когда выход для маточных секретов недостаточен, так что полость матки становится растянутой (что проявляется удлинением канала в надвлагалищной части матки и различными расстройствами, среди прочих хроническим эндометритом), стеноз с его последовательным расширением матки является серьезным препятствием для зачатия. «В таких случаях сокращений матки во время полового акта будет недостаточно, чтобы вытолкнуть секреты, которые она содержит, через суженный зев, и неизбежным следствием неполного опорожнения матки является то, что аспирационная фаза оргазма не наступает».

Согласно Винкелю, стеноз наружного или внутреннего зева является причиной бесплодия только в случаях, в которых он возникает из фолликулярного воспаления слизистой оболочки шейки матки; в таких случаях зев (внутренний или наружный, в зависимости от обстоятельств), будучи сильно суженным многочисленными ретенционными кистами, предлагает препятствие для эвакуации клейкого секрета фолликулов, еще остающихся открытыми. Этот секрет может предложить непреодолимое препятствие для прохождения сперматозоидов; но при отсутствии катара такого характера умеренная степень сокращения цервикального канала не предотвратит отток менструальных выделений или прохождение сперматозоидов вверх.

Опыт коневодов и скотоводов также показывает этиологическое значение стеноза шейки матки в производстве бесплодия: и в случае кобыл и коров, которые бесплодны по этой причине, часто выполнялось искусственное расширение шейки матки с последующим восстановлением фертильности.

Набухание фолликулов слизистой оболочки цервикального канала или полости матки, состояние, которое часто является результатом цервикального катара, будет, наравне со стенозом цервикального канала, приводить к бесплодию; выталкивая слизистую оболочку перед собой и становясь на ножке, эти набухшие фолликулы в конечном итоге увеличиваются, образуя полипы цервикального канала или полости матки, и могут временами полностью закрывать маточный канал. На рис. 78 изображен полип такого рода, который я удалил из шейки матки бесплодной женщины 30 лет. На вершине полипа находилось большое наботово яйцо (ovulum Nabothi).

Рис. 78. Цервикальный полип, происходящий из наботова яйца.

Длительный цервикальный катар легко ведет к стенозу цервикального канала и, следовательно, к бесплодию. Набухание и гиперсекреция слизистой оболочки шейки матки тем легче препятствует проникновению спермы, поскольку складки слизистой на передней и задней стенках цервикального канала, которые объединяются, образуя пальмовидные складки (plicae palmatae), в нормальном состоянии уже достаточно выражены; но в случаях катарального набухания они могут выступать до такой степени, что полностью закрывают канал. Застой загустевшего секрета предлагает в этих случаях дальнейшее препятствие для прохождения сперматозоидов, застой, который усугубляется, если с течением времени зев становится стенозированным из-за разрастания рубцовой ткани. В конечном итоге, также, в случаях хронического катара легко происходит флексия увеличенного и дряблого тела матки, и это налагает дополнительную трудность на пути к зачатию.

Именно по этим причинам те женщины, которые в девичестве страдали от длительного цервикального катара, так часто остаются бездетными. Последовательность событий такова, как уже описано: фолликулярный катар, застой секретов, стеноз цервикального канала, увеличение и потеря тонуса матки; тонкостенная, увеличенная и дряблая матка в конечном итоге уступает внутрибрюшному давлению, сгибаясь назад, обычно в дугласово пространство. Таким образом, ретрофлексия матки является обычным следствием цервикального катара (Гильдебранд). В некоторых случаях бесплодия, зависящего от цервикального катара, эта последовательность неприятностей не произошла, и именно слизь в канале препятствует прохождению сперматозоидов. Б. Шульце сообщает о случае женщины, которая жила 13 лет в бесплодном браке, но забеременела после однократного удаления цервикальной слизи.

Значение хронического цервикального катара в возникновении бесплодия объясняет, почему во многих случаях бесплодного брака вина в конечном итоге лежит на муже, который, когда он женился, страдал от «латентной гонореи», незаметного остатка острого приступа, перенесенного, может быть, месяцы и даже годы назад, и заразил свою жену этим заболеванием. Такой гонорейный катар у женщин особенно склонен принимать хроническую форму, и тогда вызовет все вторичные болезненные состояния, описанные ранее, и таким образом приведет к бесплодию.

Гонорея у женщин часто приводит к бесплодию. В дополнение к эффекту цервикального стеноза и болезненного состояния цервикальной слизи в предотвращении прохождения сперматозоидов вверх, это заболевание может привести ко многим другим изменениям, враждебным фертильности. Так, гонорейная инфекция у женщин часто приводит к воспалительным проявлениям в брюшине, периметрии и параметрии, а также к катаральным изменениям в фаллопиевых трубах (сальпингит, гидросальпинкс, пиосальпинкс); они предотвращают контакт сперматозоида и яйцеклетки или вызывают патологические искажения стенок или калибра труб, которые составляют постоянные препятствия для наступления зачатия. Молодые замужние женщины, чьи мужья во время брака были субъектами неполностью вылеченной гонореи и которые вскоре после брака страдают от цервикального катара, выделения из воспаленной слизистой оболочки которого нередко имеют подозрительный зеленоватый цвет, аналогичный тому, что наблюдается при недавней гонорее у мужчин, часто остаются бесплодными в течение долгих периодов из-за этого гонорейного цервикального катара, эндометрита и трубного катара. Для диагностики в таких случаях, в дополнение к замечанию вирулентного характера воспаления вульвы, уретры и влагалища, мы должны призвать на помощь микроскоп; и часто можно будет сразу решить, что воспаление является гонорейным, обнаружив диплококки Нейссера, заключенные внутри гнойных клеток цервикального секрета.

Влияние «латентной гонореи» на снижение фертильности женщин было особенно утверждено — и переоценено — Неггератом. Из того факта, что около 90% бесплодных женщин замужем за мужчинами, которые страдали гонореей либо до, либо во время их супружеской жизни, он делает вывод, что бесплодие обусловлено латентной гонореей, переданной от мужа к жене. Если бы этот вывод был оправдан, бесплодие было бы гораздо более распространенным, чем оно есть на самом деле. Неггерат использует термин «латентная гонорея», потому что женщина заражается без очевидной вспышки какой-либо острой фазы расстройства. Заболевание остается латентным, и радикального излечения не следует ожидать до менопаузы. Согласно Неггерату, существует четыре разновидности этого заболевания: острый, рецидивирующий и хронический периметрит и оофорит, всегда сопровождающиеся катаром слизистой оболочки половых органов.

Зенгер также утверждал, что 12% всех случаев, нуждающихся в гинекологическом лечении, имеют гонорейное происхождение; и он даже считает, что последствия гонореи у женщин более опасны и разрушительны, чем последствия сифилиса. Э. Мартин также утверждал, что эндоцервицит, ведущий к стенозу наружного зева матки и цервикального канала, у большинства бесплодных молодых жен обусловлен гонорейной инфекцией, полученной от хронической, невылеченной, но незаметной гонореи у мужа. Он далее считает возможным, что различные виды механической стимуляции, например, внутривлагалищный онанизм, могут при определенных условиях вызывать воспаление, заканчивающееся цервикальным стенозом.

Большой интерес представляют взаимные отношения между дисменореей и бесплодием — вопрос, которого мы уже отчасти касались. Высокая степень стеноза цервикального канала способна вызвать оба этих симптома; однако дисменорея может возникать и по многим другим причинам, не оказывающим прямого влияния на возможность зачатия.

В действительности связи дисменореи с бесплодием придается слишком большое значение, и поэтому я должен отметить, что наблюдал многочисленные случаи дисменореи, включая так называемую спазматическую форму этого заболевания, у женщин, родивших много детей; что объективно в таких случаях отсутствовала та ригидность шейки матки, которой Мэтьюз Дункан придавал столь большое значение; и, наконец, что даже когда боли при дисменорее субъективно имели все признаки родовых схваток, введение маточного зонда могло быть осуществлено без применения значительной силы и без возникновения сильной боли.

Несомненно, заходят слишком далеко те авторы, во главе с Симсом, которые рассматривают дисменорею как постоянный признак стеноза цервикального канала и, следовательно, делают вывод, что во всех случаях, когда бесплодие сочетается с дисменореей, оно обусловлено именно таким стенозом — мнение, которое Шульце оспаривал на основании анатомических исследований. Дисменорея не дает неоспоримого признака того, что шейка матки сужена до такой степени, чтобы препятствовать наступлению зачатия; и мнение Симса о том, что в подавляющем большинстве случаев дисменорея обусловлена механическим препятствием, не подтверждается опытом. Женщины, страдающие тяжелой дисменореей, часто беременеют, хотя, возможно, и позже, чем женщины, у которых менструация протекает нормально и безболезненно. Дисменорея обусловлена не только сужением цервикального канала, но и рядом других патологических состояний. Аномалии половых органов, вызывающие дисменорею, по большей части не создают никаких препятствий для зачатия; и, с другой стороны, стеноз цервикального канала может существовать у женщин, совершенно не страдающих дисменореей.

Чтобы проверить теорию Симса о взаимной зависимости дисменореи и бесплодия, Керер провел исследование состояния менструации до и после замужества в связи с плодовитостью или бесплодием брака. Он установил, что у бесплодных женщин девственная дисменорея встречалась лишь немногим чаще, чем у плодовитых. Следовательно, изменения в репродуктивных органах, от которых зависит возникновение дисменореи, не следует рассматривать как обязательно создающие препятствия и для зачатия.

Английские гинекологи отличаются от немецких тем, что верят в наличие тесной причинно-следственной связи между дисменореей, и особенно спазматической дисменореей, и бесплодием. Предполагается, что сокращения матки, которые из-за своей интенсивности во время менструации вызывают боли, подобные родовым, происходят также во время полового акта; этими сокращениями предотвращается попадание спермы в матку, или же, если сперма все-таки попадает в матку, она быстро изгоняется. Эту спазматическую дисменорею также называют механической или обструктивной дисменореей, чтобы привлечь внимание к теории, согласно которой целью судорожных сокращений матки является изгнание менструальной крови, скопившейся в полости матки; хотя сам Дункан вынужден признать, что ни предполагаемую механическую обструкцию, ни скопление менструальной крови, ни даже расширение полости матки на самом деле доказать невозможно.

Примечание. Автор не совсем точен в своем противопоставлении «английского» и «немецкого» мнения по этому вопросу. Большинство английских гинекологов следуют за Мэтьюзом Дунканом, обращая внимание на тот факт, что, как выразился Герман, «спазматическая дисменорея часто сочетается с бесплодием»; но почти все внимательные авторы настаивают на том, что, хотя эта связь доказана, природа причинной зависимости, если таковая существует, не выяснена. Например, рассматривая этот самый вопрос о связи дисменореи с бесплодием, Харт и Барбур отмечают: «после тщательного обзора литературы мы пришли к выводу, что любое обсуждение бесплодия, в котором механическим соображениям отводится видное место, должно быть неадекватным и всегда будет бесплодным». Верно, что Мэтьюз Дункан пишет («Болезни женщин», лекция о бесплодии): «Наиболее общепризнанной причиной бесплодия является спазматическая дисменорея»; но внимательное прочтение всей лекции покажет, что Дункан говорит больше, чем на самом деле имеет в виду, используя слово «причина», и что он хочет подчеркнуть частое и неоспоримое сочетание этих двух состояний. В лекции о спазматической дисменорее он пишет: «В последнее время ее обычно описывают как обструктивную или механическую дисменорею; эти слова «обструктивная» и «механическая» подразумевают теорию заболевания, которая... я уверен, совершенно ошибочна». Очевидно, таким образом, что Киш поступает несправедливо по отношению к Мэтьюзу Дункану, когда пишет, что последний «вынужден признать» (obgleich Duncan selbst zugeben muss), то, что он, по сути, был одним из первых, кто стал утверждать это вопреки значительному сопротивлению! — Пер.

Рис. 79. Эктропион при двустороннем разрыве шейки матки. По А. Мартину.

Дункан заходит так далеко, что утверждает, будто никакое реальное или предполагаемое местное нарушение не имеет такого значения в связи с учением о бесплодии, как спазматическая дисменорея. Оно обладает этим значением благодаря вероятной связи между дисменорейным неврозом и оттоком спермы, дефицитом полового влечения и полового удовлетворения, а также другими нарушениями полового возбуждения во время полового акта. С облегчением дисменореи, считает Дункан, мы делаем большой шаг к излечению бесплодия. Среди 332 замужних женщин, которые были абсолютно бесплодны, Дункан обнаружил 159, почти половину от общего числа, которые страдали спазматической дисменореей.

Бертон, чтобы с несомненностью установить, вызывает ли стеноз наружного или внутреннего зева дисменорейные расстройства, обследовал шесть женщин во время менструации и в то время, когда они испытывали наибольшую боль; ни у одной из них он не обнаружил никаких следов сужения канала. Из-за застоя, который происходит в это время, матка выпрямляется, и любое умеренное сгибание, которое может существовать, временно устраняется. Во всех случаях зонд проходил с чрезвычайной легкостью.

Эктропион губ шейки матки («гранулярная эрозия») представляет собой препятствие для зачатия, которое отнюдь не является редким; это состояние обусловлено глубокими боковыми разрывами шейки матки. Зияние цервикального канала, возникающее вследствие таких застарелых, часто не замеченных разрывов шейки матки и связанных с ними параметрических рубцов, вызывает различные раздражающие проявления: бели, бленнорею, кистозную дегенерацию слизистой оболочки, и эти вторичные состояния могут быть способствующими причинами бесплодия; но разрывы шейки матки с эктропионом мешают чисто механическим образом правильному формированию receptaculum seminis (резервуара для семени) и аспирации спермы в цервикальный канал. (Рис. 79.) В более раннем разделе этой работы я подчеркивал тот факт, что в акте зачатия мускулатура шейки матки в некотором смысле играет активную роль; и правильному выполнению этой роли препятствуют разрывы шейки матки. Железы шейки матки также страдают в случаях эктропиона, и их функция по облегчению проникновения сперматозоидов в полость матки больше не выполняется должным образом. Наконец, стоит отметить, что половое удовлетворение, ощущение сладострастного удовольствия во время полового акта, по-видимому, уменьшается у женщин с разрывами шейки матки, что отмечали особенно Мунде и Илл. Последний обнаружил, что у 34 женщин, страдающих этим, половое удовлетворение при половом акте больше не испытывалось; в то время как в 27 из этих случаев восстановление целостности шейки матки путем операции сопровождалось возвращением нормального полового чувства. У женщин, родивших одного или двух детей, а затем долгое время остававшихся бесплодными, мы нередко находим глубокие разрывы шейки матки. Брейски, Шпигельберг, Шульце и Гуделл оперировали в таких случаях, и вскоре после операции беременность наступала вновь.

Смещения матки.

С меньшим основанием, чем в случае описанных выше патологических изменений шейки матки, утверждается, что смещения матки являются очень частой причиной механических препятствий для зачатия и, таким образом, приводят к бесплодию.

Безусловно, нельзя отрицать, что смещения матки очень часто встречаются у бесплодных женщин; и, с другой стороны, среди женщин с патологическим сгибом матки процент бесплодных гораздо выше, чем среди женщин с нормальным положением и формой матки — но из этих фактов было бы ошибочно делать общий вывод, что смещения матки создают механическое препятствие для зачатия. Причинная связь, как правило, менее проста. В большинстве случаев, когда смещения матки сочетаются с бесплодием, имеются дополнительные патологические состояния матки и ее окружения, остатки предшествующего воспаления в матке, придатках матки или параметрии, или смещения придатков матки; эти изменения могут быть либо причиной, либо следствием существующего смещения матки, и именно от них, а не в первую очередь от самого смещения, зависит бесплодие. Правильность этого взгляда подтверждается опытом, отнюдь не редким, что в таких случаях, когда устраняется истинная причина бесплодия, женщина беременеет, хотя смещение матки сохраняется.

Как трудно в конкретном случае определить, является ли патологическая антефлексия истинным препятствием для зачатия или же предшествующий параметрит задней локализации и сопутствующий метрит и эндометрит! Как мы можем решить, является ли ретрофлексия простой механической причиной бесплодия или же последнее состояние зависит скорее от осложняющего периметрита и оофорита?

С другой стороны, мы не должны впадать в другую крайность и абсолютно отрицать, что смещение матки может быть механической причиной бесплодия. Мы встречаем случаи, в которых мы вынуждены предположить, что сгиб препятствует как оттоку менструальной крови, так и проникновению семенной жидкости. И это верно не только для сгиба под острым углом, часто связанного с инфантильными размерами цервикального канала или наружного или внутреннего зева, но и для тех выраженных степеней сгиба, при которых, несомненно, отчасти также из-за сопутствующего катара, возник полный стеноз наружного зева матки. Сочетание смещения матки со стенозом шейки матки является в этих случаях существенным препятствием для зачатия. Когда зев достаточно велик, умеренный сгиб матки вперед, назад или в ту или иную сторону не будет часто препятствовать зачатию, поскольку действие мышечных пучков в различных связках матки удержит зев в достаточно благоприятном положении. Но если суженный зев сочетается со сгибом, бесплодие весьма вероятно; и почти неизбежно, если произошло фиксирование согнутой матки из-за воспалительного экссудата и фиброза в одной из широких связок.

То, что убеждение в том, что смещения матки создают препятствие для зачатия, широко распространено, видно из того факта, что у некоторых народов средством, используемым для предотвращения беременности, является искусственное создание смещений матки.

Из смещений матки версии — антеверсия, ретроверсия и латеральная версия — оказывают более выраженное влияние на препятствование зачатию, чем флексии; ибо в случае версии матки матка движется как целое вокруг горизонтальной оси, так что когда дно движется в одном направлении, влагалищная часть движется в противоположном. Когда шейка матки таким образом смещена, кончик головки полового члена во время полового акта не вступает в контакт с наружным зевом матки, как это должно происходить в норме, и попадает во влагалищный свод: при ретроверсии — в задний свод, при антеверсии — в передний свод, а при латеральной версии — в боковой свод на стороне, противоположной той, в которую направлена шейка матки. При высоких степенях этого неправильного положения влагалищный свод закрывает наружный зев, как клапаном. (Бейгель.)

Фон Сканцони особо настаивал на частоте, с которой бесплодие является результатом хронического метрита, осложненного антеверсией. У 59 бесплодных женщин, страдающих хроническим метритом, он в 34 случаях обнаружил более или менее выраженную антеверсию и поэтому пришел к выводу, что это конкретное сочетание расстройств играет большую роль в возникновении бесплодия.

Особенно часто бесплодие встречается в случаях антеверсии матки, если в дополнение к этому имеется некоторое сужение, пусть даже умеренной степени, наружного зева матки; это сочетание расстройств крайне неблагоприятно для проникновения сперматозоидов в матку.

Флексия матки создает меньшее препятствие, чем версия, для проникновения сперматозоидов по той причине, что при этом состоянии отношения между влагалищной частью и головкой полового члена во время полового акта не затрагиваются. Но когда флексия достигает крайней степени, цервикальный или маточный канал может в какой-то точке стать абсолютно непроходимым для сперматозоидов; и, кроме того, крайняя флексия склонна приводить к возникновению параметрита и периметрита. Но, вообще говоря, флексии матки гораздо реже являются причиной бесплодия, чем предполагалось ранее. Раньше считалось, что за флексией матки следует стеноз наружного зева матки, которым одинаково предотвращаются отток менструальной крови и проникновение семени. Верно, что инфантильная остроугольная флексия матки часто сочетается с инфантильным стенозом цервикального канала или внутреннего или наружного зева; и также верно, что крайние степени флексии, связанные с маточным катаром, способствуют возникновению стеноза и облитерации наружного зева; но Б. Шульце справедливо настаивает на том, что в большинстве случаев, когда ставится диагноз стеноза маточного канала, связанного с флексией половозрелой матки, предполагаемый «стеноз» просто представляет собой трудность, возникшую при прохождении обычного жесткого маточного зонда мимо угла в маточном канале. Тем не менее остается фактом, что среди женщин с флексией матки процент бесплодных особей выше, чем среди женщин, у которых матка нормальна.

Рис. 80. Anteflexio Uteri (Антефлексия матки). По А. Мартину.

Что касается антефлексии матки, то либо врожденная, неосложненная антефлексия матки, обусловленная аномалией развития, либо приобретенная форма, обусловленная либо субинволюцией матки в послеродовом периоде, либо параметритными или периметритными процессами, — могут создавать механические препятствия для зачатия и, таким образом, приводить к бесплодию; бесплодие при антефлексии встречается особенно в тех случаях, когда антефлексия зависит от параметрита задней локализации, связанного с метритом и эндометритом, или когда присутствует любое другое осложнение, делающее флексию тяжелой. У некоторых бесплодных женщин мы находим антефлексию, связанную с надвлагалищным удлинением шейки, и в таких случаях оба состояния, по-видимому, являются результатом катара слизистой оболочки матки. Насколько часто сочетание антефлексии матки с бесплодием, показывают цифры, опубликованные Симсом, который в 250 случаях врожденного бесплодия обнаружил 103 случая антеверсии, а в 255 случаях приобретенного бесплодия — 61 случай антеверсии.

Фрич пишет следующее относительно трудности, с которой осуществляется оплодотворение у женщин, страдающих антефлексией матки: «В случаях антефлексии матки влагалище удивительно длинное, влагалищная часть часто плохо сформирована; эякулированная сперма быстро вытекает из суженного влагалища, возможно, даже не вступая в контакт с влагалищной частью». Он утверждает как факт, что женщины с антеверсией беременеют менее охотно, чем женщины с ретроверсией матки (когда последняя умеренной степени); ибо при более легких степенях ретроверсии ось матки является продолжением оси влагалища, так что отверстие мужского мочеиспускательного канала и наружный зев матки будут находиться в контакте во время полового акта — тем более, что в таких случаях из-за того, что влагалищная часть находится низко в тазу, влагалище короткое; в случаях же антеверсии, напротив, шейка находится высоко, а влагалище длинное и узкое. Фрич считает, что, вообще говоря, тот факт, что внутренний или наружный зев мал, имеет малое значение; но серьезными факторами, ведущими к бесплодию в случаях антеверсии — помимо всех прочих соображений, — являются неблагоприятное высокое положение влагалищной части, окклюзия зева из-за тесного прилегания задней стенки влагалища и наличие клейкой слизи в цервикальном канале. Поскольку в случаях антефлексии мы очень часто находим гиперсекрецию слизистой оболочки матки, в то время как из-за сужения наружного зева слизь не может свободно вытекать, а накапливается и становится густой, слизистая оболочка матки оказывается покрытой вязким слоем, который, возможно, делает имплантацию яйцеклетки очень трудным делом, даже если прохождение сперматозоидов вверх все еще возможно. Клиническое сочетание боли, вызываемой потягиванием влагалищной части вперед, с выраженной антефлексией матки, дисменореей и бесплодием является поразительно частым.

Шрёдер отмечает, что, хотя бесплодие часто встречается в случаях антефлексии, все же наблюдаются случаи, в которых, несмотря на наличие крайней антефлексии, зачатие происходит очень быстро после замужества. Тот факт, что в случаях антефлексии мы имеем трудность, а не невозможность зачатия, объясняет, почему из двух женщин, страдающих антефлексией одинаковой тяжести, одна легко беременеет, в то время как другая остается постоянно бесплодной.

Ретроверсия и ретрофлексия создают препятствия для зачатия главным образом в тех случаях, когда это смещение является врожденной аномалией, или когда оно развилось сразу после полового созревания; или когда существуют осложнения, особенно когда ретрофлектированная матка фиксирована экссудатом. У нерожавших женщин эти отклонения назад нередко оказываются причиной бесплодия. Гораздо реже бесплодие наступает, когда ретроверсия или ретрофлексия возникают у женщин, которые уже родили нескольких детей, т. е. когда смещение является послеродовым расстройством; причина, по которой такие случаи не часто бывают бесплодными, заключается в том, что широкий цервикальный канал благоприятствует прохождению сперматозоидов, а мягкость тканей предотвращает создание серьезного препятствия для их продвижения вверх в углу сгиба; с другой стороны, тяжелая ретрофлексия у женщины, которая еще не рожала, создает серьезное препятствие для зачатия из-за малости цервикального канала и резкого сгиба более ригидной матки.

В целом, таким образом, ретрофлексию можно рассматривать как создающую лишь незначительное препятствие для зачатия. Фактически, многие женщины с ретрофлексией беременеют снова и снова и могут несколько раз выкидывать в течение одного года. Когда у рожавших женщин, страдающих ретрофлексией, в конечном итоге наступает бесплодие, Б. Шульце считает, что виновата не ретрофлексия, а вторичные последствия, столь частые при этом расстройстве: маточный катар; общее конституциональное ослабление из-за такого катара и сопутствующей меноррагии; периметрит и оофорит.

Рис. 81. Retroflexio Uteri (Ретрофлексия матки). По А. Мартину.

Ретрофлексия и ретроверсия матки встречаются главным образом у женщин, которые ранее рожали детей; изгиб обычно тупой или прямоугольный и находится выше верхнего конца цервикального канала; бесплодие в таких случаях, обычно приобретенное, имеет благоприятный прогноз излечения. Как отмечает Керер, бесплодие, по-видимому, постоянно только в случаях ретрофлексии, при которых матка фиксирована; причина, вероятно, в том, что при отклонении матки назад брюшное отверстие маточной трубы оттягивается от яичника, и таким образом яйцеклетка, когда она выходит из фолликула, не может найти путь в трубу.

Среди 57 случаев ретрофлексии беременной матки Э. Мартин обнаружил, что в 6 случаях пациентка была беременна впервые, из чего можно сделать вывод, что аномалия существовала до наступления зачатия.

То, что в некоторых случаях бесплодия виновата именно ретрофлексия матки, очень ясно видно ex juvantibus (из результатов лечения), поскольку репозиция матки и поддержание органа в правильном положении избавляют от бесплодия, возможно, долгого, вместе со всеми другими расстройствами, вторичными по отношению к смещению матки. В качестве примера я приведу один случай из нескольких подобных, о которых у меня есть записи. Г-жа Н., 25 лет, замужем 6 лет, бездетна, страдает от тяжелых диспептических расстройств, ведущих к истощению и глубокой депрессии. Ее безуспешно лечили от желудочного катара, но ранее она не подвергалась гинекологическому обследованию. Я настоял на проведении такого обследования и обнаружил матку несколько увеличенной и полностью ретрофлектированной. Успешное вправление органа сопровождалось прекращением ранее постоянной рвоты после еды и исчезновением других диспептических расстройств; вскоре после этого дама забеременела, и беременность протекала нормально. С тех пор у нее было трое детей; рецидивов диспепсии не было.

Согласно Симсу, ретроверсия матки часто сочетается с бесплодием. Среди 250 замужних женщин, которые никогда не были беременны, мы обнаружили не менее 68 случаев ретроверсии; среди 255 женщин, у которых был один или несколько детей, но которые затем перестали быть плодовитыми, он обнаружил 111 случаев ретроверсии; и в некоторых из этих случаев ретроверсия была неосложненной. Гренсер и Веделер также обнаружили, что ретрофлексия является частой причиной бесплодия; последний, обследовав 7 нерожавших замужних женщин, обнаружил ретроверсию у 5; в этих случаях, однако, имелось сопутствующее заболевание матки или ее окружения.

Инверсия матки, даже в незначительных степенях поражения, при которых половой акт все еще возможен, почти неизменно вызывает бесплодие из-за окклюзии маточных отверстий маточных труб. Более того, при инверсии матки положение, принимаемое наружным зевом матки, таково, что делает проникновение спермы почти невозможным. Наконец, когда матка инвертирована, слизистая оболочка претерпевает изменения, которые делают ее непригодной для имплантации яйцеклетки; исследования П. Руге показывают, что она истончена, а эпителий отторгается и заменяется грануляционной тканью. В случаях, когда инвертированная матка долгое время выступала через половую щель, ее поверхность покрывается многослойным плоским эпителием; в то же время железистый аппарат подвергается атрофии, сохраняются только дно желез, а мышечное вещество гипертрофируется. Тем не менее, в исключительных случаях, о которых сообщали Эммет, Макдональд и Тайлер-Смит, беременность наступала после длительной инверсии матки. У Лауэнштейна была пациентка, у которой инвертированная матка была вправлена через полтора года; на следующей неделе она забеременела. Стивенс наблюдал случай, в котором женщина забеременела через шесть месяцев после вправления инверсии матки девятимесячной давности.

Выпадение матки редко является причиной бесплодия, поскольку во время полового акта происходит вправление органа. Можно даже сказать, что в случаях выпадения низкое положение матки и увеличение наружного зева матки способствуют прямой эякуляции спермы в цервикальный канал (также увеличенный), и что, таким образом, условия благоприятны для оплодотворения. Фактически, зачатие чаще происходит в случаях выпадения, чем можно было бы ожидать, учитывая различные последующие расстройства, склонные осложнять это поражение — хронический метрит и эндометрит, эрозию, гипертрофию шейки матки, смещение и разрыв придатков и т. д. Степень, в которой способность к зачатию неблагоприятно затрагивается в случаях выпадения матки, пропорциональна величине опускания, перенесенного маткой, ибо чем ближе зев приближается к влагалищному отверстию, тем дальше от зева будет точка, в которую эякулируется сперма. В случаях полного выпадения случалось, что половой акт осуществлялся непосредственно через вывернутый зев матки и приводил к зачатию; случай такого рода описан Херви.

Беспристрастный гинекологический опыт никоим образом не подтверждает взгляды Симса и Хьюитта относительно частоты, с которой смещения матки являются механическими причинами бесплодия. Симс подкрепляет свои взгляды ранее процитированными цифрами, из которых составлена следующая таблица:

| No. of cases. | Anteversion. | Retroversion. | Total cases of displacement.
First class | 250 | 103 | 68 | 171
Second class | 255 | 61 | 111 | 172
Totals | 505 | 164 | 179 | 343

Из этого следует, что в 1-м классе, среди 250 замужних женщин, которые никогда не рожали ребенка, было 103 случая антеверсии и 68 случаев ретроверсии; в то время как во 2-м классе, среди 255 женщин, которые имели детей, но по той или иной причине стали бесплодными раньше естественного возраста для этого явления, было 61 случай антеверсии и 111 случаев ретроверсии.

Общий результат этих цифр показывает, что две трети всех бесплодных женщин, без учета особой причины смещения, страдают от той или иной формы смещения матки, и что относительная частота антеверсий и ретроверсий меняется на противоположную в двух классах: у нерожавших замужних женщин и у замужних женщин, ранее рожавших, но впоследствии ставших бесплодными, соответственно.

Хьюитт аналогичным образом рассматривает неправильные положения матки как частые причины бесплодия. Он проанализировал 296 случаев флексии и версии матки, пролеченных им в больнице Юниверсити-колледжа в течение 1865–1869 годов, частично в палатах, частично в амбулаторном отделении. Из этих 296 женщин 235 были замужем; 100 случаев составляла ретрофлексия, 135 — антефлексия. Из 235 женщин 81 не имела доношенных детей, причем 57 из 81 никогда не были беременны, а остальные 24 имели только выкидыши. Из оставшихся 154 замужних и рожавших женщин значительная часть была бесплодна в то время, когда они обратились за лечением; хотя в годы, непосредственно следующие за замужеством, они родили одного или нескольких детей, впоследствии они перестали быть плодовитыми.

Все, что эти цифры доказывают беспристрастному суждению, однако, это то, что смещения матки склонны затруднять зачатие; или что, в дополнение к другим патологическим состояниям тазовых органов, они часто встречаются у бесплодных женщин — но сами по себе смещения матки не создают какого-либо очень серьезного или очень часто встречающегося препятствия для зачатия.

То, что зачатие возможно, несмотря на весьма заметные механические препятствия, которые некоторые смещения матки могут создавать для наступления беременности, показывают многие яркие примеры в гинекологической литературе. Винкель, Ольсхаузен и Хольст — все они наблюдали наступление беременности у женщин, которые во время зачатия носили внутриматочные пессарии; а фон Сканцони опубликовал случаи, в которых оплодотворение имело место, несмотря на крайнюю антеверсию со стенозом зева матки, и в другом случае, несмотря на наличие полипа, заполняющего наружный зев.

Миома матки.

Среди механических препятствий для зачатия, которые действуют путем предотвращения или затруднения контакта сперматозоида и яйцеклетки, необходимо перечислить миомы матки, и поэтому они должны быть включены в число причин бесплодия.

В зависимости от их количества, размера и расположения миомы матки вызывают различные и многообразные механические нарушения. При наличии многочисленных интрамуральных миом, даже если они умеренного размера, полость матки изгибается и сужается, и может возникнуть задержка секретов, часто длящаяся длительное время. Подслизистые фибромиомы, расположенные низко, около внутреннего зева, могут полностью закрыть это отверстие; при имплантации выше в полости матки они склонны вызывать флексию матки; крупные, на ножке фибромиомы матки могут опускаться во влагалище и сужать этот проход.

Миомы мешают зачатию самыми разными способами. Механически они могут закрывать маточные отверстия маточных труб или приводить к смещению труб или яичников, или, опять же, блокируя полость матки, они могут препятствовать спуску яйцеклетки и прохождению сперматозоидов вверх; их присутствие может вызвать катаральное заболевание слизистой оболочки матки или привести к обильному кровотечению, и любое из этих вторичных изменений может помешать имплантации яйцеклетки; и есть еще один способ, которым миомы могут мешать зачатию и приводить к бесплодию — это предмет, которому особое внимание уделил Винкель и о котором мы здесь можем наиболее удобно упомянуть. Продолжающийся рост небольших подслизистых миом часто вызывает гиперестетическое состояние половых органов, аналогичное вагинизму, и это мешает половому акту. Крупные миомы, с другой стороны, вызывают катаральные состояния полости матки и гиперплазию слизистой оболочки, создавая препятствия как для зачатия, так и для имплантации и дальнейшего развития эмбриона, если оплодотворение все же произошло; более того, рост крупных миом часто вызывает периметрит, перисальпингит и периоофорит, и они, отчасти из-за аномальной фиксации матки, а отчасти из-за закрытия труб и утолщения оболочек яичника настолько, что предотвращается разрыв граафовых фолликулов, приводят к бесплодию.

Существующая статистика относительно связи роста миом матки с плодовитостью, неполная и лишенная точности, тем не менее достаточна, чтобы показать, что плодовитость женщин, страдающих миомами матки, заметно снижается из-за роста этих опухолей; в частности, мы узнаем, что, хотя число женщин с миомами матки, имеющих одного ребенка, достаточно велико, число многорожавших женщин, страдающих этим, значительно ниже среднего уровня плодовитости. Характерная черта влияния миом на возникновение бесплодия ясно видна из статистики, поскольку беременность сравнительно часто встречается у женщин с подбрюшинными миомами, у которых полость матки и слизистая оболочка, как правило, затронуты меньше всего, в то время как плодовитость гораздо серьезнее нарушена у женщин с подслизистыми миомами.

Уэст в случае 43 замужних женщин с миомами матки обнаружил 7 бездетных; остальные 36 в общей сложности родили только 61 ребенка, и 20 из них имели только по одному ребенку. Из пациенток Бейгеля, 86 замужних женщин с миомами матки, 21 была бесплодна; из 21 пациентки Макклинтока в аналогичном положении 10 были бесплодны. Исследование фон Сканцони показало 38 бесплодных женщин среди 60 замужних женщин, страдающих миомой матки; Мишель — 26 бесплодных среди 127; Винкель — 134 бесплодных среди 415. Из таблицы, показывающей количество детей, рожденных каждой из 108 женщин с миомой матки, из которых 46 наблюдались Винкелем, а 62 были в коллекции Зюссеротта, видно, что в среднем на каждую женщину, страдающую этим, приходилось 2,7 ребенка, тогда как в Саксонии среднее число детей, рожденных каждой замужней женщиной, составляет 4,5.

Многие другие гинекологи опубликовали статистику по этому вопросу: Гуссеров, Рёриг, Шрёдер, Э. фон Фламердинге и другие, некоторые из них имеют дело с очень большим количеством случаев, и все они показывают, что 30% и более замужних женщин с миомами матки остаются бесплодными.

С другой стороны, Хофмейер утверждает, в противовес преобладающему мнению, что в подавляющем большинстве случаев миомы не следует рассматривать как вызывающие бесплодие. Его исследование охватило 313 человек, из которых 25% были незамужними, а 75% — замужними, и из последних 25–30% были бесплодны. (Следует отметить, что по сравнению со средним процентом бесплодных браков — около 10%, эта цифра 25–30% является очень высокой.) Из сравнения возраста бесплодной замужней женщины с продолжительностью супружеской жизни в каждом случае Хофмейер склонен полагать, что не миомы оказали влияние, неблагоприятное для плодовитости, и что возникновение бесплодия в этих случаях относится к другим причинам. Возникновение миом он считает этиологически независимым от осуществления или неосуществления полового акта. По-видимому, подавляющее преобладание случаев возникновения миом у незамужних и у бесплодных замужних женщин, по его мнению, объясняется тем фактом, что незамужние женщины и нерожавшие замужние женщины редко имеют повод обращаться к гинекологу, но что единственное состояние, которое делает необходимым для них это сделать, — это рост миомы матки. Вообще говоря, беременность редко наступает после 35 лет, именно в том возрасте, в котором рост миом матки начинает быть частым. Если, однако, в этом сравнительно позднем возрасте беременность все же наступает, она так часто оказывается осложненной наличием миомы матки, что Хофмейер даже склонен сделать вывод, что наличие такой опухоли должно оказывать определенное благоприятное влияние на наступление зачатия; облегчение зачатия в этих случаях он объясняет тем фактом, что рост опухоли делает кровоснабжение всего репродуктивного аппарата более активным, чем это бывает в норме, и продлевает продолжительность овариальной активности.

Заболевания влагалища и вульвы.

Различные патологические состояния влагалища и вульвы могут вызывать неспособность к оплодотворению, делая совокупление невозможным. Такие состояния могут быть либо врожденными, либо приобретенными.

В редких случаях препятствие состоит в аномальной малости вульвы, но это состояние обычно связано с другими дефектами развития репродуктивных органов, которые в совокупности приводят к бесплодию. Иногда встречается врожденное сращение малых и больших половых губ, с атрезией или без атрезии отверстия мочеиспускательного канала; связь между половыми губами может быть поверхностной и только эпителиальной, как в случае, описанном Цимссеном; или половые губы могут быть прочно соединены по всей своей толщине. Гораздо менее распространено приобретенное сращение половых губ, вызывающее атрезию вульвы и делающее половой акт трудным или совершенно невозможным. Различные другие аномалии репродуктивных органов, которые могут привести к бесплодию, уже были описаны в разделе о патологии сожительства, это: аномалии девственной плевы; аномальное формирование и гипертрофия половых губ; чрезмерный размер клитора; аномалии влагалища, его отсутствие, стеноз, атрезия, удвоение и аномальное окончание.

Более подробное упоминание должно быть сделано здесь о пузырно-влагалищном свище как ведущем к бесплодию. Такой свищ справедливо рассматривается как одно из состояний, препятствующих зачатию, но он не делает наступление беременности абсолютно невозможным. Легко понять, что неприятные симптомы, обычно встречающиеся в этих случаях, будут склонны лишать как мужа, так и жену склонности к половому акту; опять же, помимо этого психического влияния, функции женского репродуктивного аппарата обычно нарушаются до очень серьезной степени существованием пузырно-влагалищного свища; и, наконец, неблагоприятное влияние мочи на сперму также должно быть принято во внимание, ибо, будучи кислой жидкостью, моча заметно затормозит активность движений сперматозоидов — все же, несмотря на все эти неблагоприятные влияния, зачатие иногда все же происходит в таких случаях. Но из тех, кто приобретает пузырно-влагалищный свищ в результате тяжелых родов, лишь очень небольшая часть снова забеременеет.

Фройнд обращает внимание на опыт Симона, напоминая нам, что последний в своих случаях, когда женщины с пузырно-влагалищным свищом беременели, неизменно видел, что беременность заканчивалась выкидышем или преждевременными родами; но все же Фройнд цитирует также случай Шмитта и упоминает другой свой собственный, показывающий, что это преждевременное прерывание беременности не является абсолютно неизбежным в таких обстоятельствах. Шрёдер, действительно, заходит далеко в противоположном направлении и пишет: «Такие женщины нередко беременеют, и их беременность обычно протекает нормально». Кронер провел статистическое исследование этого вопроса и обнаружил, что из 60 женщин, страдающих пузырно-влагалищным свищом, 6 забеременели во время существования свища. Винкель сообщает о замечательном случае, в котором после того, как обычные средства излечения свища были тщетно испробованы, была предпринята поперечная облитерация влагалища; операция не была полностью успешной, так как небольшой проход остался проходимым; пациентка на время вернулась домой и забеременела, сперматозоиды нашли путь через этот проход. Симон сообщает о другом примечательном случае — женщине 57 лет с пузырно-влагалищным свищом близ наружного зева; в течение 26 лет, пока существовал свищ, она жаловалась на cessatio mensium (прекращение менструаций); когда свищ был закрыт операцией, она снова начала менструировать.

Иногда мы встречаем аномалии влагалища — не строго говоря болезненные состояния, — которые, хотя на первый взгляд могут не казаться имеющими большое значение, все же достаточны, чтобы сделать зачатие трудным или даже невозможным. Одним из таких состояний является крайняя короткость влагалища, ведущая к образованию «poche copulatrice» (копулятивного кармана) (Курти), в котором во время полового акта сперма эякулируется на расстоянии от наружного зева матки; другое — чрезмерная длина и ширина влагалища; другое — некоторое смещение влагалища, которое уменьшает перспективу того, что сперма попадет в цервикальный канал. Такие влагалищные ложные ходы, «fausses routes vaginales», были описаны, особенно Пажо, как причины бесплодия.

Другой причиной бесплодия является быстрый отток спермы после полового акта, либо вследствие диспареунии, либо из-за некоторой аномалии в конфигурации влагалища, либо, наконец, из-за недостаточного действия constrictor cunni (или луковично-губчатой мышцы) и мышц тазового дна. В случаях profluvium seminis (истечения семени) сама женщина часто обращает внимание врача на этот дефект.

Многие случаи бесплодия зависят от причины, распознавание которой в этой связи является сравнительно недавним, а именно — гермафродитизма соответствующего лица. Свидетельствует следующий случай, описанный Дорном: Индивид был крещен и воспитан как девочка. В возрасте двадцати лет она начала страдать от мучительного ощущения давления, повторяющегося с интервалами в четыре недели. Местное обследование было проведено врачом, который заверил мать, что «препятствий для менструации нет, но что когда она выйдет замуж, потребуется разрез». Через некоторое время она обручилась и вышла замуж; и вскоре после этого ее муж потребовал повторного гинекологического обследования. Оно было проведено Дорном, который заявил, что предполагаемая девушка мужского пола. Внешние репродуктивные органы имели женскую форму. Большие половые губы были большими и хорошо сформированными; в передней конечности каждой губы находилось округлое, чувствительное, мягкое тело размером с крупную фасолину, которое можно было потянуть вперед к животу; половые губы были усеяны мышечными волокнами; клитор был 4 см (1,6 дюйма) в длину, напоминая неперфорированный инфантильный половой член, он был слегка эректильным; в преддверии было два отверстия, переднее из которых было уретрой, заднее вело в слепой проход 2 см (0,8 дюйма) в длину, представляющий собой слитые нижние конечности протоков Мюллера; per rectum (через прямую кишку) не удалось найти никаких следов влагалища, матки или яичников, но также не было следов простаты. Брак, в котором этот индивид объявил себя счастливым, был аннулирован. Леопольд наблюдал аналогичный случай, в котором индивид жил как жена в течение 25 лет. Другой яркий случай записан Стеглешнером. Как отмечает Цвайфель, решить истинный пол таких индивидов часто чрезвычайно трудно. «В наши дни, действительно, — продолжает он, — уже не является судьбой тех, кому без их вины было навязано имя и воспитание другого пола, чем тот, который является истинно их, и кто таким образом был приведен к заключению брака с тем, кто в действительности того же пола, что и они, подвергаться ужасной несправедливости, которая была им уготована в средние века, когда, как мы узнаем из современных писателей, их тащили перед судом «церковного правосудия», обвиняли в осквернении таинства брака и угрожали смертью на костре — но даже сейчас ошибка в определении пола младенца влечет за собой в дальнейшей жизни тысячу страданий и неудобств».

Недавно Нойгебауэр составил максимально полную коллекцию всех зарегистрированных случаев гермафродитизма.

Секреты половых органов.

Состав секрета слизистой оболочки влагалища или секрета, образующегося в цервикальном канале, или обоих этих секретов в сочетании может создавать препятствия для нормального контакта сперматозоида и яйцеклетки.

Секреты женских половых органов многообразны. Внешняя поверхность больших половых губ покрыта кожей, содержащей сальные и потовые железы; но внутренняя поверхность больших половых губ и остальные внешние половые органы покрыты слизистой оболочкой, внешний слой которой состоит из многослойного плоского эпителия; этот эпителий содержит сальные железы и слизистые железы. Смешение секретов этих желез с эпителиальными чешуйками, которые постоянно отторгаются в большом количестве, составляет беловатый материал, которым смазана эта область, известный как «смегма». Слизистый секрет жидкой консистенции выделяется из вульво-вагинальных желез, известных под названием бартолиновых желез.

Слизистая оболочка влагалища бедна железами; она содержит весьма многочисленные сосочки, которые, однако, не выступают над поверхностью оболочки, так как углубления между ними заполнены многослойным эпителием, покрывающим всю поверхность влагалищной слизистой оболочки. Секрет влагалищной слизистой оболочки представляет собой жидкость жидкой консистенции с кислой реакцией; однако примесь многочисленных морфологических элементов в виде эпителиальных клеток, отторгающихся от поверхностных слоев многослойного эпителия, часто делает влагалищный секрет густым и мутным. Эпителиальные пластинки часто покрыты скоплениями гранул лептотрихий, среди которых видны вибрионы и бактерии, а также многочисленные нити лептотрихий различной длины.

Тот же многослойный эпителий переходит на шейку матки на расстояние, варьирующее у разных лиц; однако постепенно количество слоев уменьшается, плоские клетки уступают место более толстым призматическим клеткам, пока мы не получим однослойный призматический эпителий; наконец, клетки становятся цилиндрическими и мерцательными, и этот цилиндрический мерцательный эпителий покрывает всю внутреннюю поверхность матки. Слизистая оболочка цервикального канала содержит многочисленные слизистые железы, некоторые из которых являются простыми трубчатыми железами, тогда как другие — гроздевидными; они выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием и секретируют густую, студенистую, щелочную слизь, содержащую небольшое количество эпителиальных клеток и единичные лейкоциты. Слизистая оболочка полости матки усеяна простыми трубчатыми железами, выстланными одним слоем призматического эпителия; эти железы секретируют сероватую щелочную жидкость. Секрет, образующийся в полости матки, имеет более жидкую консистенцию, чем секрет, образующийся в цервикальном канале.

В норме секрета влагалищной слизистой оболочки вырабатывается не более того количества, которое необходимо для поддержания поверхности канала во влажном и скользком состоянии; это жидкая жидкость с кислой реакцией, почти такая же прозрачная, как вода. Незадолго до менструации и после нее секреция влагалищной слизистой оболочки становится более обильной; она даже более жидкая, чем в другое время; реакция остается кислой. Секрет цервикального канала в норме, при отсутствии полового акта, невелик по объему, так что свободное истечение секрета из наружного зева матки само по себе достаточно, чтобы указать на то, что слизистая оболочка канала находится в ненормальном состоянии. Стекловидная, студенистая, щелочная слизь, секретируемая железами цервикального канала, в норме удерживается внутри канала и при осмотре с помощью зеркала видна заполняющей наружный зев матки. Вследствие венозного застоя в матке, возникающего во время менструации, а также по той же причине во время полового возбуждения, секреция цервикального канала становится более обильной, она также становится менее вязкой и вытекает через зев во влагалище. Но это выведение цервикального секрета через зев является нормальным явлением только во время менструации и в результате полового акта; в этих обстоятельствах он появляется в виде прозрачной или слегка желтоватой капли жидкости, выступающей через наружный зев матки.

При катаральных состояниях секреты половых путей, подобно секретам других слизистых оболочек, становятся ненормальными. Наблюдается увеличение числа как эпителиальных элементов, так и лейкоцитов; а при очень острых катарах в секрет примешиваются также эритроциты. При микроскопическом исследовании мы обнаруживаем, что катаральный секрет различается по своим характеристикам в зависимости от того, из какой части он происходит: слизь из цервикального канала образует студенистые скопления; слизь из влагалищной слизистой оболочки образует густые мутные массы; а в смешанном секрете, который выделяется из вульвы, мы находим также смегму из наружных половых органов. В дополнение к клеткам многослойного эпителия мы часто видим молодые клетки, несколько овальной или многогранной формы, с зернистой протоплазмой и пузырьковидным ядром. При некоторых воспалительных состояниях появляются также гнойные тельца. Кроме того, в катаральных секретах можно обнаружить различные микроорганизмы.

Реакция влагалищного секрета в норме слабокислая; если она становится сильнокислой, движения сперматозоидов немедленно прекращаются. Слизь цервикального канала, щелочная реакция которой чрезвычайно благоприятна для поступательного движения сперматозоидов, может вследствие катаральных процессов измениться настолько, что становится кислой; тогда она разрушает сперматозоиды и приводит к бесплодию. Этот факт иногда можно доказать микроскопическим исследованием. В нескольких случаях, когда у бесплодных женщин имелся эндометрит, я проводил микроскопическое исследование цервикальной слизи вскоре после завершения полового акта; и в ряде этих случаев не было видно живых сперматозоидов, а только мертвые, неподвижные сперматозоиды (рис. 82). Я, конечно, в этих случаях предварительно убеждался, что сперма мужа была нормально активной.

Рис. 82. Слизь из цервикального канала, взятая через час после полового акта у женщины, страдающей хроническим эндометритом. Среди эпителиальных клеток, гнойных клеток и мелкозернистых масс мы видим несколько неподвижных, мертвых сперматозоидов.

Согласно Нёггерату, при маточном катаре мы можем обнаружить одну из трех различных разновидностей секрета. В одних случаях он невелик по объему и имеет очень жидкую консистенцию; в других — умерен по объему, очень густой, непрозрачный, ярко-желтый и студенистый по консистенции; в третьем классе случаев мы имеем многочисленные степени вариаций, начиная от нормального, чисто слизистого, прозрачного секрета, смешанного с желтыми хлопьями, вплоть до секрета, который почти по виду напоминает чистый гной. Первая описанная разновидность, по словам Нёггерата, встречается главным образом у женщин, чьи матки малы, с уплотненными тканями, и ее выделение, по-видимому, зависит от начинающейся атрофии слизистой оболочки. Вторая форма является наиболее упорной, при этом катар локализуется главным образом в цервикальных и, вероятно, также в маточных железах; тогда как первая разновидность секрета является скорее серозным транссудатом и содержит очень мало форменных элементов. Третья форма характеризуется обширным обнажением поверхностного эпителия и смешана с меньшим или большим количеством гноя.

Леви, проводивший микроскопические исследования у бесплодных женщин (39 случаев), приводит как «постоянный факт», что когда цервикальный секрет содержит эпителиальные и гнойные клетки в больших количествах, сперматозоиды никогда не сохраняют долго свою способность к движению. В то время как при исследованиях, проводившихся неоднократно у здоровых женщин через 25 часов после полового акта, он находил многочисленные сперматозоиды, все еще находящиеся в активном движении, у женщин, имеющих катаральные выделения с только что упомянутыми характеристиками, через пять часов после полового акта движения сперматозоидов почти полностью прекращались.

Секреты половых путей могут быть вредны для сперматозоидов не только по своему качеству, но, кроме того, очень обильная секреция может препятствовать оплодотворению. Во-первых, очень обильный секрет склонен быть очень разбавленным, и если сперматозоиды погружены в жидкость, удельный вес которой слишком низок, они разбухают от впитывания воды, и их движения прекращаются. Но избыточная секреция, такая, какая иногда встречается при случаях цервикального катара, может также оказывать чисто механическое вредное действие, вымывая сперму из влагалища. Если, опять же, количество эякулированной спермы необычно мало, контакта с нормально кислой влагалищной слизью может быть достаточно, чтобы быстро сделать сперматозоиды неподвижными. Наконец, когда цервикальный секрет имеет слишком вязкую консистенцию, так что он заполняет зев как пробкой, поступательное движение сперматозоидов может быть преграждено.

Такая вязкая цервикальная слизь будет приводить к бесплодию особенно у женщин, которые ранее не рожали детей; тогда как у рожавших женщин, вследствие более зияющего состояния зева, проникновение сперматозоидов не предотвращается столь эффективно. То же различие между нерожавшими и рожавшими женщинами должно быть сделано, как указал фон Сканцони, также в отношении возникновения бесплодия вследствие гиперсекреции маточной слизи. Женщины, у которых маточная бленнорея развивается только после того, как они имели одного или нескольких детей, легко забеременеют снова; но когда такая бленнорея поражает женщину, которая никогда не была беременна, почти неизбежно наступает бесплодие.

Фон Грюневальдт обратил внимание на несколько редкую форму хронического эндометрита с вязким секретом, ведущую к бесплодию. Форма, размер и консистенция матки кажутся нормальными, орган часто девственный, но при осмотре с помощью зеркала мы видим выступающий из зева серовато-зеленый, чрезвычайно вязкий секрет, который с трудом удаляется. Он наблюдал 24 женщины, пораженные этим заболеванием; 10 из них жили в супружеском сожительстве много лет, ни разу не забеременев; у 10 других было приобретенное бесплодие, т. е. они сначала рожали детей после замужества, но впоследствии перестали быть плодовитыми; у остальных 4 невозможно было установить, были ли они плодовиты или бесплодны, так как две из них жили отдельно от своих мужей, тогда как в случае двух других прошло только два года после рождения последнего ребенка. В любом случае, ни одна из пораженных таким образом женщин не забеременела после того времени, как приобрела эту форму эндометрита, несмотря на тот факт, что в нескольких случаях симптомы облегчались лечением.

Мы должны здесь рассмотреть также влияние гонорейной инфекции на возникновение бесплодия у женщин. Бесплодие может возникнуть от гонореи у женщин различными путями. Иногда обилия цервикального секрета достаточно, чтобы предотвратить проникновение сперматозоидов в матку; в других случаях препятствие к плодовитости зависит от воспалительных состояний в тазу, которые так часто являются результатом гонорейной инфекции — периметрита и параметрита; это могут быть катаральные изменения в трубах — сальпингит, гидросальпинкс и пиосальпинкс, — которыми предотвращается контакт между сперматозоидом и яйцеклеткой. Хронический гонорейный эндометрит может привести к таким изменениям в слизистой оболочке матки, что она становится постоянно непригодной для имплантации яйцеклетки, даже если бы не было препятствия к оплодотворению. Наконец, двусторонний гонорейный оофорит может привести к тому, что образование зрелой яйцеклетки станет полной невозможностью, вызывая состояние, аналогичное азооспермии у мужчин, и вызывая абсолютное бесплодие. Хотя во многих случаях обнаружение гонококка дает неоспоримое доказательство существования гонорейной инфекции, следует помнить, что часто трудно, а иногда совершенно невозможно поставить диагноз с уверенностью; и по этой причине возможно, что гонорейная инфекция играет гораздо большую роль в возникновении бесплодия, чем до недавнего времени считалось.

Наблюдательный врач в случаях бесплодного брака часто найдет у мужа или жены, или у обоих, доказательства перенесенной или все еще существующей гонореи; но он будет осторожно взвешивать все обстоятельства, прежде чем решить, что такая гонорейная инфекция является действительной причиной бесплодия. Во многих случаях, однако, этиологическая связь слишком очевидна, чтобы ее не заметить, и мы можем проследить все страдания несчастной жены до травмы, которую она невольно получила в знаменательную брачную ночь.

Тем не менее, мы должны помнить, насколько необычайно распространена, особенно в так называемых высших слоях общества, гонорейная инфекция и какой огромный процент мужчин, вступающих в супружескую жизнь, ранее перенесли один или несколько приступов этого заболевания — так что если бы бесплодие было частым следствием такой инфекции, плодовитость была бы скорее исключением, чем правилом. Путем опроса среди друзей и пациентов о том, страдали ли они ранее гонореей, когда вступали в брак, в сочетании с информацией о плодовитости их браков, я пришел к заключению, которое представляется мне весьма важным, что доля бесплодных женщин среди жен мужчин, страдавших гонореей до брака, примерно такая же, как пропорциональная плодовитость всех браков, рассматриваемых независимо от гонорейной инфекции, а именно 1:10. Это зависит, как мне кажется, не только от того факта, что очень часто у мужчин гонорея полностью излечивается, но также от того факта, что у женщин гонорейная инфекция не обязательно вызывает бесплодие. Действительно, можно считать твердо установленным, что женщины, фактически страдающие гонореей, могут забеременеть и что беременность может дойти до своего естественного завершения. Недавние исследования относительно частоты, с которой гонококки могут быть обнаружены в половых секретах беременных и рожениц — а они обнаруживаются в удивительно большом проценте случаев, — достаточны, чтобы доказать, что гонорейная инфекция не представляет непреодолимого препятствия для зачатия. То, что обнаружение гонококков в уретре мужчины не оправдывает нас с аподиктической уверенностью в запрещении такому мужчине вступать в брак, фактически доказано следующим замечательным случаем, который произошел в моем собственном опыте. Молодой человек, у которого было несколько приступов острой гонореи, желая жениться, обследовался у двух специалистов по мочеполовым болезням. Оба обнаружили гонококки в его уретре, и оба запретили ему жениться. Пациент, однако, не послушался совета и женился на даме своего сердца; теперь, через шесть лет после брака, он счастливый отец четырех цветущих детей, и его жена в полном здравии.

Госселен в обстоятельной работе, опубликованной в 1853 году, первым указал на серьезные последствия в отношении будущей potentia generandi (способности к деторождению) мужчины, которые влекутся приступом гонореи, сопровождающимся эпидидимитом. Он настаивал на том, что воспаление может привести к облитерации в какой-либо точке семявыносящего протока, вследствие чего секрет яичка предотвращается от смешивания с секретами простаты, куперовой железы и семенного пузырька; и отсюда эякулированная сперма была лишена своего основного компонента. В таких случаях либо в придатке яичка (обычно в головке этого органа), либо в ходе семявыносящего протока, где-то между придатком яичка и семенным пузырьком, обычно можно обнаружить какой-либо остаток бывшего воспаления, globus gonorrhoeicus (гонорейный узелок), и это обычно представляет собой место странгуляции выделительного протока яичка.

В 1872 году Нёггерат опубликовал свою книгу, написанную с пылким рвением, под названием «Латентная гонорея в женском поле». В самых поразительных красках он изобразил все несчастья и страдания, которые составляли свадебный подарок зараженного гонореей мужа своей жене; сея свой «дикий овес», такой муж готовит урожай, которым разрушается счастье его молодой жены, губится ее здоровье, подвергается опасности ее жизнь и аннулируются ее надежды на потомство. Хотя мы можем признать, что мотивы Нёггерата были благороднейшими, мы не можем не удивляться, что порочность мужского пола еще не повлекла за собой уничтожение всего человеческого рода, охваченного, как новым падением Содома и Гоморры.

Нёггерат утверждал, что 90% мужчин, зараженных гонореей, остаются неизлеченными; и что из женщин, вышедших замуж за мужчин, таким образом постоянно зараженных гонореей, едва ли 10% остаются свободными от болезни. Именно гонорейная инфекция, о которой этот автор дает столь мрачную картину, является, по его мнению, основной причиной бесплодия у женщин. Согласно его наблюдениям, из 81 зараженной таким образом женщины 49 остались абсолютно бесплодными; только 31 забеременела; 23 родили в срок, 3 имели выкидыши и 5 преждевременные роды. Таким образом, не так много, как 1 из 3 этих женщин, имела ребенка в срок. Из 23, которые родили в срок, 12 никогда не имели более 1 ребенка каждая; 7 имели по 2 ребенка каждая; 3 имели по 3 ребенка каждая; 1 только имела 4 ребенка, нормальный средний плод здоровых браков. Всего у 81 женщины было только 39 детей. Если мы возьмем 4 за среднее число потомства здоровой супружеской пары, то среди всех 81 была только одна нормальная женщина. Сорок девять были абсолютно бесплодны; 11 из остальных имели 1 ребенка и больше не зачали в течение периодов, варьирующих от 3 до 18 лет после зарегистрированных родов; таким образом, было 60 бесплодных женщин среди 81.

Учение Нёггерата относительно связи между гонорейной инфекцией и бесплодием получило поначалу мало доверия — возможно, по той причине, что он делал столь далеко идущие выводы из столь ограниченного материала — Шрёдер упоминает мнения Нёггерата только для того, чтобы отвергнуть их как экстравагантные; но идея о том, что муж был главным образом виноват в возникновении бесплодия в браке, продолжала составлять тему научного обсуждения. Возмущение, которое вызвали утверждения Нёггерата, несомненно, слишком обобщенные, в гинекологических кругах постепенно утихло, по мере того как каждый гинеколог посвящал свое внимание поддержке или опровержению выводов Нёггерата.

Вскоре стало очевидным, что гонорея у мужчин оказывает вредное влияние на оплодотворяющее качество спермы, и это гораздо чаще, чем предполагалось ранее. Фюрбрингер, в результате исследования 124 случаев, выдвинул важное положение, что когда наблюдалось возникновение эпидидимита или funiculitis gonorrhoeica duplex (двустороннего гонорейного фуникулита), вероятность того, что пациент будет азооспермиком, выражалась соотношением 9:1, и это в прямом противоречии с взглядами Цейссла, который утверждал, что в этом отношении последствия гонореи были ничтожными.

Зелигманн провел патологоанатомическое исследование, которое привело его к заключению, что в случаях гонорейного эпидидимита, в дополнение к воспалению придатка яичка, происходит флебит и перифлебит лозовидного сплетения, а также лимфангит обширной системы лимфатических сосудов, которые проходят через семенной канатик от яичка; изменения, оставленные в кровеносных и лимфатических сосудах воспалением, приводят к тому, что яичко в будущем неполноценно питается, и поэтому часто ведут к нарушению функций этого органа; таким образом, олигоспермия, так часто наблюдаемая как следствие гонорейного эпидидимита (эякулированная сперма содержит лишь немногие сперматозоиды, и те с малой или отсутствующей жизнеспособностью), не всегда обусловлена полной облитерацией семявыносящих протоков воспалением, но во многих случаях функциональными расстройствами яичка, вызванными описанным выше образом. Вероятно также, что люэс может привести к азооспермии в результате эндартеритных процессов. Замечательным результатом исследований Зелигманна было то, что в 75% бесплодных браков, которые попали под его наблюдение, виноват был муж.

В последнее время взгляд, что гонорейная инфекция играет весьма значительную роль в этиологии бесплодия у женщин, получил широкое признание. Среди немецких гинекологов Ольсхаузен, человек огромного опыта, считает, что книга Нёггерата, несмотря на много преувеличений, по существу точна в своих главных выводах. Сходный взгляд на работу Нёггерата разделяют Э. Шварц, Бандль, А. Мартин и Хофмайер.

Согласно исчерпывающей работе Э. Шварца, гонорея является у женщин одной из самых частых причин бесплодия. Бесплодие, обусловленное этим заболеванием, может быть либо первичным, либо вторичным. В некоторых случаях никакая яйцеклетка не может найти путь в матку, либо потому, что яичники полностью окутаны массами экссудата и псевдомембран, либо из-за смещения яичников и фаллопиевых труб, либо потому, что трубы были сделаны непроницаемыми воспалительным стенозом или сгибом, или из-за потери их мерцательного эпителия; в других случаях яйцеклетка, действительно, входит в матку, но не имплантируется на больной слизистой оболочке; опять же, мыслимо, что даже когда яйцеклетка и сперматозоид правильно сформированы и встречаются друг с другом нормальным образом в трубе или в полости матки, и когда слизистая оболочка матки находится в состоянии, подходящем для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, контакт с гонорейными секретами мог ухудшить жизнеспособность яйцеклетки или сперматозоида, или обоих, до такой степени, что либо оплодотворение не происходит, либо оплодотворенная яйцеклетка неспособна к дальнейшему развитию. В некоторых случаях бесплодие датируется с момента первой инфекции жены; но чаще оно не развивается до завершения одной или нескольких беременностей.

Хофмайер справедливо указывает, что, хотя гонорейная инфекция у женщин может вызвать бесплодие, такое бесплодие отнюдь не является неизбежным следствием болезни.

Другие гинекологи еще более сдержанны в признании важности гонореи как причины бесплодия у женщин. Фрич придерживается мнения, что во многих случаях считается, что существует причинная связь, когда в действительности нет ничего, кроме совпадения. Бесплодие и легкий периметрит, отмечает он, обычны у женщин; гонорея обычна у мужчин. Но из этого не следует, что частая гонорея мужей является единственной причиной частого бесплодия и периметрита жен. «В течение нескольких лет, — продолжает он, — я обследовал всех мужчин, которых только мог, на предмет доказательств существования гонореи и наводил справки об истории перенесенных приступов болезни. К моему изумлению, я обнаружил, что отцы многих детей, чьи жены приходили ко мне консультироваться по поводу какого-то совершенно не связанного состояния, столь же часто страдали ранее гонореей, как и мужья бесплодных жен».

М. Зенгер — один из тех, кто очень энергично поддерживает взгляды Нёггерата. Он настаивает, что, исключая из рассмотрения puellae publicae (публичных девиц), не менее 12% всех гинекологических расстройств зависят от патологических процессов, относящихся к гонорейной инфекции женских половых органов. Чтобы установить этот тезис, нет необходимости доказывать, что гонококк Нейссера присутствует или присутствовал; диагноз должен основываться главным образом на клинических соображениях. Хронический вагинит и уретрит, воспаление слизистой оболочки матки, трубное нагноение, оофорит и периметрические спайки (особенно те, которые объединяют все боковые органы таза в бесформенный узел) — это состояния, совершенно характерные для гонореи.

Не менее неблагоприятное влияние гонорейной инфекции на плодовитость показывают наблюдения Глюндера. 87 женщин посещали гинекологическое отделение поликлиники Берлинского университета, все они искали совета по поводу бесплодия. В случае 24 из них присутствовал также муж; 19 из этих мужчин признались, что ранее страдали гонореей; остальные 5 отрицали такую инфекцию, хотя жены всех их имели симптомы, безошибочно указывающие на гонорейную инфекцию; среди других 63 женщин было только 8, у которых половые органы были найдены совершенно нормальными, тогда как у 38 из них были признаки перенесенной гонорейной инфекции. Таким образом, мы видим, что из этих 87 бесплодных женщин 62 (71,3%) имели гонорею; и Глюндер, предполагая, что в этих случаях гонорея была действительной причиной бесплодия, и рассматривая средний процент бесплодных браков как 12,34 на каждые 100 заключенных, приходит к заключению, что из каждых одиннадцати или двенадцати браков один становится бесплодным вследствие гонореи.

К тому же мнению, что гонорея является основной причиной бесплодия, Лиер и Ашер пришли путем исследования многочисленных клинических историй. Более того, они полагают, что в подавляющем большинстве бесплодных браков муж прямо или косвенно ответственен. Прямо, поскольку у очень большого процента мужчин их репродуктивная способность уничтожена гонореей; косвенно, потому что из тех, кто сохраняет свои оплодотворяющие способности, столь большое число заражает своих жен гонореей и таким образом делает их неспособными к зачатию, что хроническая гонорея — у женщин более трудная для искоренения, даже чем у мужчин, — должна рассматриваться как главный враг плодовитости. Из 80 мужчин, пораженных азооспермией, все случаи наблюдались Проховником, в 75 болезнь была следствием гонореи; из остальных 5 случаев два были обусловлены сифилитическим заболеванием яичек, один — туберкулезным заболеванием тех же, тогда как два были обусловлены длительной мастурбацией с последующей атрофией яичка и придатка яичка.

Но то, что препятствие, предлагаемое зачатию гонорейной инфекцией, отнюдь не столь мощно, как полагали Нёггерат и его сторонники, показывают исследования Оппенгеймера, который в клинике Кехрера в Гейдельберге обследовал 108 беременных женщин на присутствие гонококков и обнаружил эти организмы, патогномоничные для гонорейной инфекции, не менее чем у 30 из них, то есть у 27,7%. Таким образом, в этом большом числе случаев беременность наступила, несмотря на присутствие гонореи. Лоуэр, опять же, в клинике Шрёдера обследовал 32 пациентки в послеродовой период и обнаружил присутствие гонококков у 26; опыт, который также доказывает, что гонорейная инфекция не является преградой для беременности. Данстоун недавно записал 5 случаев, в которых, несмотря на существование гонореи, женщины забеременели один или несколько раз.

В «Medical Brief» обсуждался вопрос: «Может ли женщина иметь детей после того, как была заражена гонореей?» Было получено множество утвердительных ответов; и среди них один, упоминающий случай женщины, которая была заражена гонореей в возрасте 18 лет и впоследствии родила 8 детей.

Вопрос о бесплодии у проституток также привлек внимание, так как этих женщин можно рассматривать как неизменно зараженных гонореей. Мейсснер и Жаннель говорят о бесплодии проституток как об общеизвестном факте; и последний утверждает, что, тогда как, согласно Монтескье, на каждые 100 женщин во Франции в среднем рождается 341 ребенок, из которых 200 вырастают, на 100 проституток в Бордо рождалось только 60 детей, и из них только 21 достигал зрелости. Марк д'Эспин утверждает, что среди 2000 проституток не более двух или трех будут иметь детей в год. Паран-Дюшателе, с другой стороны, рассматривает бесплодие этих женщин как чисто временное дело и пишет: «les prostituées conçoivent souvent, mais elles avortent fréquement» (проститутки часто зачинают, но они часто делают аборты); и эту частоту абортов он приписывает двум причинам: во-первых, преднамеренному вызыванию аборта, а во-вторых, их образу жизни. Он продолжает: «cette fécondité a lieu surtout lorsque, quittant leur mettier, elles se marient ou s’attachent à un seul homme; dans ce cas les grossesses se succèdent, elles sont toujours heureuses et les infants qui en proviennent sont aussi vivaces que les autres» (эта плодовитость имеет место особенно тогда, когда, оставляя свое ремесло, они выходят замуж или привязываются к одному мужчине; в этом случае беременности следуют одна за другой, они всегда благополучны, и дети, которые от них происходят, столь же жизнеспособны, как и другие); таким образом, по его мнению, бесплодие проституток длится только до тех пор, пока они занимаются своим занятием.

Вопрос о том, какое влияние, если таковое имеется, гонорейный секрет оказывает per se (сам по себе) на сперму, часто задавался, но еще не был удовлетворительно решен. У нас нет достоверного знания, оказывают ли гонококки, гнойные клетки или один из токсинов секрета вредное влияние на жизнеспособность сперматозоидов; это, безусловно, возможно, что это может быть так, ибо диплококки, точно так же, как стрептококки и стафилококки, обнаруживаются не только внутри клеток, но также в межклеточной жидкости и в детрите, и поэтому должны быть приведены в тесный контакт со сперматозоидами; но поскольку довольно много лиц, которые в то время фактически страдают гонореей, зачинают детей, мы вынуждены предположить, что для того, чтобы вредное влияние, если таковое существует, было оказано, необходим длительный контакт спермы с гонорейным гноем. В случаях гонорейного эпидидимита и простатита, а также при гонорейном уретрите, такого длительного контакта не происходит; но когда семявыносящий проток или семенной пузырек воспален, контакт более длителен и может быть достаточен, чтобы разрушить жизнеспособность сперматозоидов, которые чрезвычайно чувствительны к химическим раздражителям. В 8 случаях, наблюдаемых Кронером, плодовитый половой акт был несомненно осуществлен, когда муж страдал от все еще активной гонореи; во всех случаях дети родились в срок и все страдали от конъюнктивальной бленнореи. То, что гонорея часто не вызывает бесплодия, показывает знакомый факт, что женщина часто имеет одного ребенка за другим, все зараженные этой конъюнктивальной формой гонореи, показывая, что мать остается плодовитой, несмотря на стойкость гонорейной инфекции.

На основании исследования 60 тщательно написанных клинических историй, имеющих дело со связью между доказанной гонорейной инфекцией и бесплодным браком, Грехен составил следующую таблицу, показывающую различные пути, которыми хроническая гонорея может привести к бесплодию:

А. Абсолютное бесплодие.

а. Вследствие невозможности оплодотворения, в результате дефектного формирования сперматозоида или яйцеклетки:

I. In the male:

1. Асперматизм.

2. Азооспермия.

II. In the female:

Oophoritis glandularis (железистый оофорит).

б. Вследствие невозможности беременности, хотя сперма и яйцеклетка могут быть нормальными, и оплодотворение может быть осуществлено:

Гонорейный эндометрит атрофического характера.

Б. Относительное бесплодие.

а. Вследствие механического вмешательства в соединение сперматозоида и яйцеклетки:

I. In the male:

1. Epididymitis duplex (двусторонний эпидидимит).

2. Strictura impermeabilis urethrae (непроходимая стриктура уретры).

II. In the female:

1. Периоофорит и периметрит и их результаты, а именно: спайки и смещения репродуктивных органов. 2. Трубный катар, пиосальпинкс, перегиб и другие формы обструкции труб.

б. Вследствие распространения гонорейного процесса на децидуальную оболочку, вызывая аборт в ранний период беременности:

Endometritis gonorrhoeica chronica (хронический гонорейный эндометрит) и эндометрит децидуальный.

Бенцлер попытался прояснить проблему отношений между гонореей и бесплодием путем коллективного исследования в армии. Исследование касалось 474 мужчин, которые во время периода службы в войсках лечились от гонореи и которые впоследствии вступили в брак. Рассматривая все случаи одинаково, без учета осложнений, которые наблюдались в одних случаях, но не в других, из 474 жен было 64, которые никогда не забеременели = 13,5%; 78, которые имели только одного ребенка = 16,5%; всего 142 = 30%.

Оставляя без рассмотрения случаи, в которых наблюдался эпидидимит, оставалось 363 случая неосложненного уретрита; из 363 жен этих мужчин было 38, которые никогда не забеременели = 10,5%; 63, которые имели только одного ребенка = 17,3%; всего 101 = 27,8%.

Таким образом, в случаях, в которых мужья имели неосложненный уретрит, процент абсолютного бесплодия был только 10,5; в то время как в невыбранных случаях гонореи он был не более 13,5. Цифры ясно показывают, что влияние неосложненной гонореи лишь ничтожно; действительно, очевидно, что это должно быть так, ибо вероятно, что не менее 80% мужчин испытывают по крайней мере один приступ гонореи, и если бы это приводило к бесплодию, либо прямо своим влиянием на самих мужчин, либо косвенно передачей своим женам, человеческий род вскоре вымер бы. Более того, частое возникновение офтальмии новорожденных является достаточным доказательством того, что, несмотря на гонорейную инфекцию во всех этих случаях, беременность и роды имели место.

Подводя итог, по моему мнению, в последние годы влияние гонорейной инфекции в возникновении бесплодия у женщин было нарисовано в слишком мрачных красках, и пришло время, чтобы эти крайние взгляды были оставлены.

Это удобное место, чтобы настоять на том факте, что в случаях, которые отнюдь не редки, при отсутствии асперматизма и азооспермии и совершенно независимо от гонорейной инфекции, именно муж ответственен за возникновение бесплодия; в таких случаях бесплодие обусловлено неудачей соединения сперматозоида и яйцеклетки, зависящей от врожденных или приобретенных дефектов пениса. Подавляющее большинство случаев такого рода обусловлено гипоспадией.

Случай бесплодного брака сообщается Лиером и Ашером, в котором муж страдал от гипоспадии и был прооперирован для облегчения этого состояния. Хотя эрекция пениса была нормальной и половой акт заканчивался обычным оргазмом, с чувством эякуляции, сперма не находила пути во влагалище; она накапливалась в искусственном слепом мешке между бывшим аномальным отверстием уретры и искусственно сконструированным меатусом, и после полового акта сперму приходилось изгонять из этой области путем пальцевого давления.

Миклухо-Маклай сообщает, что среди австралийских аборигенов гипоспадия искусственно индуцируется, чтобы предотвратить оплодотворение. У маленьких мальчиков делается разрез через нижнюю стенку уретры от меатуса до самой мошонки, и заботятся о том, чтобы отдельные поверхности не соединились вновь. Во время полового акта сперма вытекает, не входя во влагалище. Это членовредительство практикуется не только в Южной и Центральной Австралии, но также туземцами Порт-Дарвина.

То, что гипоспадия не во всех случаях предлагает непреодолимое препятствие для оплодотворения, однако, показано поразительным случаем, который попал под внимание Лабальбари. Он видел гипоспадика, который при мочеиспускании должен был приседать в женской позе, потому что он был неспособен проецировать струю мочи вперед; при половом акте он откладывал свою сперму только на вульву своей жены. Но его жена родила двух сыновей, в чьем отцовстве не могло быть разумного сомнения, так как оба проявляли ту же самую мальформацию, что и их предполагаемый отец.

Иногда фимоз предлагает препятствие для оплодотворения, и только после облегчения состояния операцией желание потомства исполняется. Случай такого рода записан Амюсса.

В случаях тяжелой стриктуры уретры может возникнуть бесплодие, хотя состав спермы совершенно нормален. Во время эрекции пениса стриктура полностью закрыта, и сперма накапливается в уретре выше нее; когда пенис становится дряблым, сперма вытекает вне влагалища. В некоторых таких случаях сперма забрасывается в мочевой пузырь и не выделяется, пока пациент не помочится. Хотя предположение не является тем, в котором достижимо строгое доказательство, вероятно, что мужчина виноват в случаях, в которых жены двух или более братьев не зачинают. Я видел несколько примеров такого рода. Три брата, все вполне здоровые и с вирильным видом, были женаты на женщинах, у которых при гинекологическом осмотре не удалось обнаружить значительной аномалии; они были женаты соответственно 14, 9 и 8 лет; все были бездетны. Три брата, двое из которых были практикующими врачами, жили ряд лет (20, 4 и 14 соответственно) в бесплодном браке; один из них (врач) сообщил мне, что он эякулировал всегда очень малое количество спермы и думал, что возможно, это было причиной бесплодия. Из четырех братьев двое жили долго в бесплодном браке; третий не имел ребенка 14 лет после брака, когда наконец его жена забеременела после визита на курорт; четвертый брат — женоненавистник и убежденный холостяк.

Половая чувствительность у женщин.

В нашем рассмотрении различных влияний, которыми контакт яйцеклетки и сперматозоида может быть предотвращен, степень полового возбуждения, испытываемого женщиной во время полового акта, не должна быть упущена из виду, ибо это играет роль, которую нельзя недооценивать, даже если это вопрос, по которому трудно получить точную информацию.

Чрезвычайно вероятно, что активное участие со стороны женщины в половом акте имеет важное влияние на достижение оплодотворения, т. е. что половое возбуждение у женщины является звеном в цепи условий, ведущих к зачатию. Это возбуждение имеет рефлекторное влияние, но влияние может быть осуществлено одним (или обоими) из двух путей: во-первых, оно может вызвать определенные рефлекторные изменения в цервикальном секрете, посредством чего прохождение сперматозоидов облегчается; или, во-вторых, оно может дать начало рефлекторным изменениям во влагалищной части шейки матки, к округлению наружного зева матки и отвердению консистенции шейки матки (изменения эректильного характера) в сочетании с легким опусканием матки — изменениям, которые также благоприятствуют проникновению спермы в полость матки. Теопольд заходит так далеко, что говорит, что только женщины, которые испытывают эротическое возбуждение, способны быть оплодотворенными.

Мое собственное мнение состоит в том, что значительная важность должна быть придана сладострастному возбуждению женщины во время полового акта, по первой из двух упомянутых выше причин, а именно, потому что такое возбуждение ведет к возникновению рефлекторной секреции цервикальных желез, секрет, таким образом произведенный, поддерживает или усиливает активность сперматозоидов; и наоборот, при отсутствии сладострастного возбуждения со стороны женщины происходит неудача рефлекторной секреции, и прохождение сперматозоидов в полость матки, следовательно, осуществляется менее легко. То, что половое возбуждение имеет большое влияние на производство первого появления менструации, часто было показано; и аналогия между таким влиянием и предполагаемым эффектом полового возбуждения в благоприятствовании возникновению зачатия не должна быть легко отвергнута. Хорошо известно, что первая менструация происходит в более раннем возрасте у девушек, живущих в городах, чем у тех, кто живет в деревне; не только (если вообще) вследствие лучшего питания и более легкой жизни первых, но также, несомненно, вследствие нервных влияний. Это, более того, знакомый опыт, что фабричные девушки, которые с ранней юности подвергаются половой стимуляции, достигают половой зрелости в чрезвычайно раннем возрасте. Опять же, с ранних времен prevailing (преобладающим) мнением простого народа было то, что для оплодотворения женщины необходимо, чтобы она испытывала сладострастное возбуждение, или, по крайней мере, что при отсутствии такого возбуждения зачатие делалось трудным. Ридель рассказывает о туземцах острова Буру, что они часто имеют половые сношения с иностранцами, «но во время таких сношений они остаются совершенно пассивными, чтобы избежать оплодотворения». Это не необычный опыт в гинекологической практике для бесплодной женщины, при отсутствии какого-либо побуждения, жаловаться, что во время полового акта она не имеет никакого «чувства» вообще, и приписывать этому отсутствию чувства свою неудачу в зачатии.

Культурная дама, мать нескольких детей, заверила меня не только в том, что она всегда знала, приведет или не приведет акт сношения к оплодотворению, но далее, что в ее власти было определить, должен или не должен быть плодовитым сношение. Если она была пассивна во время сношения, или если, использовать ее собственное выражение, ее отношение было «laisser faire, laisser aller» (пусть идет, как идет), зачатие не происходило; но если, с другой стороны, она принимала активное участие в половом акте, так что она испытывала мощное сладострастное ощущение, беременность была результатом сношения.

В некоторых случаях описанное ранее состояние диспареунии является причиной бесплодия. Фактически, сочетание диспареунии с бесплодием настолько поразительно обычно, что мои собственные наблюдения привели меня к выводу, что существует причинная связь между двумя состояниями, по крайней мере в значительной пропорции случаев.

Я прилагаю краткую заметку нескольких примеров такого рода: Миссис Г., 27 лет, замужем 6 лет, бесплодна; анемичная, хрупкая дама, которая никогда не испытывала чувства эякуляции. Сперма вытекает из влагалища немедленно после завершения полового акта. Никакой аномалии не обнаружено при гинекологическом осмотре. Миссис С., 24 года, замужем 5 лет, бесплодна; во время сношения остается совершенно холодной и испытывала чувство эякуляции только в снах. Гинекологический осмотр раскрыл существование легкого цервикального катара, но никакой другой аномалии. Миссис Э., 30 лет, замужем 10 лет, имела ребенка 9 лет назад, трудные роды, сопровождавшиеся пуэрперальной болезнью, с тех пор бесплодна; она заявляет, что с момента своих родов она не испытывала чувства эякуляции, с которым была ранее знакома; далее, с того времени она страдала от profluvium seminis (истечения семени). При гинекологическом осмотре матка была найдена увеличенной и ретрофлексированной. Миссис К., 28 лет, замужем 6 лет, бесплодна; аменорейная, никогда не испытывала чувства эякуляции и находит половое сношение настолько неприятным, что, «чтобы ее оставили в покое», она сама умоляла своего мужа держать любовницу. Осмотр показал матку в инфантильном состоянии.

Хотя у меня есть записи многочисленных случаев, подобных только что процитированным, я должен также настоять на факте, что я иногда имел жалобы на диспареунию от жен, чья плодовитость была доказана рождением многочисленных детей. И, опять же, любой, чья позиция позволяет ему частые взгляды на то, что происходит за кулисами супружеской жизни, будет время от времени замечать как признаки относительной диспареунии случаи, в которых неверная жена гораздо более охотно оплодотворяется своим любовником, чем мужем, к которому она безразлична или которого она фактически не любит.

К относительной диспареунии, зависящей от половой дисгармонии, мы должны отнести также те случаи, в которых мужчина и женщина оказываются бесплодными, живя вместе в течение значительного периода как муж и жена, но после разделения оба оказываются плодовитыми в новых союзах. Несколько таких случаев попали в мой собственный опыт, и сходные примеры привлекали внимание наблюдателей древности — Аристотеля, например. Галлер, по этой причине, делает упор на недостаток взаимной привязанности как причину бесплодия; и Вирей также полагает, что бесплодие может часто зависеть от отсутствия «harmonie d'amour» (гармонии любви).

Возможно, что обычай, сохранявшийся в некоторых сельских районах до довольно недавнего времени, временного экспериментального сожительства кандидатов на вступление в брак, основывался на попытке выяснить наличие подобной половой гармонии. Плосс, например, сообщает, что в Восточной Пруссии в 1864 году он узнал, что среди мазуров действовал этот обычай экспериментального года сожительства. Если в течение этого года женщина беременела, молодая пара вступала в брак; но если беременность не наступала, они расставались, считая, что не созданы друг для друга.

Хорошо известный исторический пример относительного бесплодия дают два брака Наполеона I. Его первый брак с Жозефиной остался бесплодным, хотя у Жозефины были дети от Богарне; а Наполеон, женившись вторично на Марии-Луизе, имел от последней сына.

Фон Гутцайт, врач с большим опытом, отмечает, что «чувствительные женщины, испытывающие психическую или физическую антипатию к половому акту или питающие тайную, но пылкую привязанность к другому мужчине, часто не могут зачать в результате сношений со своими мужьями; но когда при незаконных сношениях они испытывают сладострастные ощущения, которые доселе были им чужды, беременность часто наступает быстро». Далее он утверждает, «что такие женщины вследствие раздражения половых органов при отсутствии полового удовлетворения начинают страдать всевозможными менструальными расстройствами, белями, выпадением матки и хроническим метритом; они страдают от расстройств пищеварения и запоров, ведущих к истощению; и они склонны к истерическим проявлениям».

Аналогичные явления были отмечены, причем с гораздо большей отчетливостью, в животном мире. Дарвин, рассуждая на эту тему, замечает: «Отнюдь не редкое явление, что некоторые самцы и самки не бывают плодовиты при сношении друг с другом, в то время как те же особи оказываются совершенно плодовитыми при сношении с другими представителями своего вида — и это в тех случаях, когда нет доказательств того, что последующая плодовитость обусловлена каким-либо изменением условий жизни. Причина, вероятно, кроется во врожденной половой дисгармонии между бесплодной парой. Очень большое число подобных примеров было сообщено мне известными заводчиками лошадей, крупного рогатого скота, свиней, собак и голубей. Иногда заводчику не удается получить потомство от самца и самки с доказанной плодовитостью, которых он хочет спарить по особым причинам. Самый знаменитый из ныне живущих конезаводчиков сообщил мне, что часто кобыла, которая в другие сезоны с другими жеребцами оказывалась плодовитой, может быть спарена с жеребцом, также обладающим доказанной репродуктивной потенцией, и не забеременеет; однако эта же кобыла вскоре после этого будет оплодотворена другим жеребцом».

Пфлюгер сообщает, что он часто видел, как породистый жеребец, который был полностью готов в любой момент покрыть породистую кобылу, проявлял крайнее нежелание покрыть обычную кобылу в состоянии течки и его удавалось склонить к этому лишь с величайшим трудом, а именно с помощью хитрости. Жеребца помещают в среднее из трех стойл, по одну сторону от него находится породистая кобыла, а в третьем стойле — обычная кобыла, покрытая попоной. Голову жеребца поворачивают так, чтобы показать ему породистую кобылу; его вид немедленно меняется. Кажется, что дрожит каждая мышца его тела, и никогда прекрасное животное не выглядит более красивым, чем в такой момент, полный гордости, огня и жизненной силы. Как только жеребец готовится покрыть кобылу, его быстро переводят в другое стойло и соответствующим образом помогают при фактическом начале полового акта с подставленной кобылой. Но иногда случается, как видел сам Пфлюгер, что жеребец, осознав обман, отказывается завершить половой акт, извлекает пенис и немедленно поворачивается к кобыле своего выбора.

Мэтьюс Дункан среди 191 бесплодной женщины обнаружил, что у 39 отсутствовало половое влечение, а у 62 не было сладострастных ощущений во время полового акта. Он рассматривает аномальное половое влечение как одну из главных причин бесплодия.

Несмотря на эти факты, не следует забывать, что в медицинской литературе зарегистрировано много случаев зачатия женщинами после полового акта, совершенного против их воли, например, в результате изнасилования, или когда они находились в состоянии опьянения, или спали, или при полном отсутствии каких-либо сладострастных ощущений. Более того, эрекция влагалищной части шейки матки, а также рефлекторные движения и секреторные изменения в матке могут происходить независимо от полового влечения и сладострастного ощущения; но такие случаи, безусловно, являются исключительными, и их достоверность часто вызывает подозрения. В многочисленных случаях, когда зачатие, как утверждается, последовало за половым актом в состоянии бессознательности, судебное разбирательство выявляло тот факт, что половой акт не был полностью непроизвольным со стороны женщины и что предполагаемое насилие было не более чем vis grata. Фон Машка сообщает о случае, когда девушка утверждала, что была изнасилована, находясь в состоянии эпилептической бессознательности, но она с точностью помнила каждую деталь акта. Каспер, в свою очередь, в деле, где утверждалось, что дефлорация была совершена насильственно, пока девушка находилась в состоянии алкогольной комы, показал, что имело место не более чем умеренное опьянение в сочетании с сильным половым возбуждением. Утверждения о том, что беременность наступила в результате полового акта, совершенного во сне, в состоянии бессознательности или в «магнетическом» или «гипнотическом» состоянии, всегда следует принимать с оговоркой.

Интересно отметить в этой связи, что китайские врачи перечисляют среди причин бесплодия практику «конгфу» со стороны мужчины — это название дается манипуляции, аналогичной гипнозу, посредством которой сладострастное ощущение во время полового акта уменьшается или устраняется путем отвлечения внимания в другую сторону.

Доказательством важности специфического полового ощущения для наступления зачатия служит тот факт, что у большинства женщин сладострастное возбуждение отсутствует при первом половом акте и развивается лишь постепенно после него; в соответствии с этим мы обнаруживаем, что первое зачатие обычно происходит не сразу после брака, и что период его наступления часто совпадает с полным развитием сладострастного ощущения во время полового акта. Таким образом, даже у женщины, полностью приспособленной к зачатию, фактическая способность к оплодотворению развивается лишь постепенно и после достаточного опыта половой жизни.

Эта преходящая неспособность к зачатию может, действительно, зависеть также от того факта, что поначалу половой акт склонен совершаться неполноценно, и в этом виноваты как муж, так и жена; но, несомненно, во многих случаях причина заключается в том, что было упомянуто первым.

В некоторых случаях определенные психические влияния, которые воздействуют на интенсивность сладострастного ощущения, проявляют свою значимость. Так, в некоторых случаях было четко показано влияние стимуляции клитора на наступление зачатия; в других — только совершение полового акта в какой-либо необычной позе, варьирующейся в зависимости от конкретной женщины, способно возбудить половую чувствительность в полной мере и привести к оргазму. Иногда приходится получать конфиденциальную информацию от мужа, что его жена испытывает сладострастное ощущение только тогда, когда половой акт совершается в боковом положении, или more bestiarum, или в situs inversus и т. д.

Чрезмерная частота половых сношений, длительное и повторяющееся половое возбуждение, с другой стороны, вызывают бесплодие, что хорошо видно на примере проституток, которые редко беременеют.

Наконец, в качестве возможной причины бесплодия следует упомянуть извращенное половое влечение. Это может быть приобретенное извращение, обусловленное тем, что в эпоху менархе, в начале полового созревания, из-за силы полового влечения, когда половой акт невозможен, или просто из-за дурного примера, девушка стала закоренелой онанисткой и продолжает эту привычку даже после замужества. В других случаях мы имеем дело с психопатическим состоянием, формой психической дегенерации, обусловленной самыми разными причинами, или в некоторых случаях инвертированная половая чувствительность существует у человека, чья психика в остальном нормальна. У женщин с половой инверсией обычное совокупление с мужчиной недостаточно для возбуждения полового оргазма, и по этой причине, а также потому, что лица, страдающие этим, избегают полового акта насколько возможно, обычно наступает бесплодие.

У бесплодных гомосексуальных женщин, равно как и у женщин, склонных к мастурбации, гинекологическое обследование может не выявить никакой аномалии; но в других подобных случаях мы можем найти способствующую причину бесплодия в том факте, что внутренние половые органы развиты несовершенно или даже полностью отсутствуют. У бесплодных женщин, если при гинекологическом обследовании мы обнаруживаем определенные характерные изменения в репродуктивных органах, возникнет сильное подозрение, что бесплодие обусловлено аномальными способами полового удовлетворения. Упомянутые изменения таковы: гипертрофия клитора, увеличение и синюшная окраска малых половых губ, ретроверсия матки, невралгия и смещение яичников, бели и меноррагия.

Коном обсуждался вопрос о том, способна ли женщина, как принято считать, забеременеть в любое время года, или же, как у низших животных, репродуктивная способность может проявляться только в определенные сезоны, или же, опять-таки, не существуют ли индивидуальные моменты предрасположенности для наступления зачатия. Он обнаружил, что у подавляющего большинства женщин существуют такие сезоны предрасположенности, и лишь у меньшинства зачатие может произойти безразлично в любое время года. В качестве доказательства этого утверждения он приводит следующий случай: замужняя женщина 33 лет несколько лет назад преждевременно родила мертвого ребенка и с тех пор больше не была беременна. Ее репродуктивные органы были в норме. Сперма мужа была исследована и также оказалась совершенно свободной от аномалий. В течение трех последующих лет была предпринята попытка вылечить бесплодие путем расширения цервикального канала, рекомендаций по правильному регулированию половых сношений и т. д., но все безрезультатно. Кон теперь рассчитал дату, на которую пришелся бы полный срок предыдущей беременности, и обнаружил, что это была середина февраля; поэтому он сделал вывод, что половой акт, совершенный в начале мая, приведет к оплодотворению. Фактически, женщина зачала в это время и в положенный срок родила здоровую девочку. Предположение о том, что такое время предрасположенности для наступления зачатия существует, однако, противоречит хорошо известному факту, что в случае больших семей дни рождения детей неравномерно распределены в течение года.

Бейкер-Браун описывает особую форму бесплодия, обусловленную «симпатическим или рефлекторным действием». Оно зависит от заболеваний органов, прилегающих к матке, таких как сосудистые опухоли уретры, кровоточащий геморрой, свищи, трещины и выпадение ануса, скирр прямой кишки, аскариды. «Эти заболевания вызывают бесплодие вследствие потери крови, менструальных расстройств, болезненного застоя в маточной системе и рефлекторных неврозов, к которым они приводят». Курти сообщает о случае, относящемся к этой категории, в котором у молодой замужней дамы бесплодие было обусловлено трещиной ануса, которая долгое время существовала без распознавания; после того как трещина зажила, наступило зачатие. Палмай недавно сообщил о случае, в котором «taenia solium» была причиной бесплодия. У женщины 20 лет, которая жила в бесплодном браке в течение трех лет, наличие в кишечнике ленточного червя, которого она носила много лет, привело к дисменорейным расстройствам. Полное изгнание червя облегчило дисменорею, женщина забеременела и родила ребенка в положенный срок; с тех пор менструация была безболезненной. Наличие ленточного червя могло оказать неблагоприятное влияние на кровоснабжение и иннервацию матки. Но случаи такого рода не составляют особую форму бесплодия; они должны быть отнесены либо к случаям, обусловленным нарушением овуляции, либо к тем, что обусловлены предотвращением контакта яйцеклетки и сперматозоида.

Неспособность к вынашиванию яйцеклетки.

Оплодотворение яйцеклетки, как было описано ранее, вероятно, происходит у человека, как и у других млекопитающих, в верхней трети фаллопиевой трубы. Затем оплодотворенная яйцеклетка сносится в матку действием ресничек, выстилающих трубу, при содействии перистальтического движения мышечной стенки канала. Слизистая оболочка матки в это время утолщается и собирается в складки, и в последних запутывается оплодотворенная яйцеклетка; своим присутствием яйцеклетка теперь оказывает рефлекторный стимул, ведущий к еще большей пролиферации клеток слизистой оболочки матки, которая разрастается над яйцеклеткой и вскоре полностью отгораживает ее от полости матки. Таким образом, яйцеклетка оказывается полностью погруженной в вещество слизистой оболочки.

Таким образом, для имплантации яйцеклетки прежде всего необходимо, чтобы слизистая оболочка матки находилась в нормальном состоянии; патологические изменения в этой оболочке, и, по сути, любое болезненное структурное изменение в тканях матки, могут препятствовать имплантации и вынашиванию яйцеклетки и, таким образом, могут привести к бесплодию.

Полость матки в норме выстлана мерцательным эпителием, клетки которого имеют удлиненную эллиптическую форму. Движение ресничек направлено вниз. Эпителий пронизан отверстиями маточных желез; это простые трубчатые железы, проходящие через слизистую оболочку с S-образным или штопорообразным изгибом; между железами лежит богатая зародышевая ткань, состоящая из округлых клеток. Округлые клетки соединительной ткани имеют отростки, которые выстраивают каркас слизистой оболочки. Среди клеток соединительной ткани слизистой оболочки матки почти всегда можно увидеть блуждающие лейкоциты. Менструация характеризуется набуханием слизистой оболочки и увеличением маточных желез. В то же время между более поверхностными слоями оболочки и на ее свободной поверхности появляются кровоизлияния, и различные участки поверхности оболочки отторгаются.

Очень многочисленны болезненные состояния матки и ее придатков, при которых предотвращаются имплантация и вынашивание яйцеклетки; и неспособность матки к выполнению этих функций является поэтому частой причиной бесплодия у женщин.

То, что дефекты развития матки, даже если они не являются такими, которые делают зачатие невозможным, все же часто могут приводить к бесплодию, уже было объяснено при описании состояний матки, препятствующих контакту яйцеклетки и сперматозоида; ибо дефекты развития, которые недостаточно серьезны, чтобы предотвратить этот контакт, все же могут быть достаточны, чтобы сделать матку непригодной для имплантации и вынашивания оплодотворенной яйцеклетки. Воспалительные заболевания, такие как периметрит и образование экссудатов в параметрии, могут сделать матку неспособной к увеличению, необходимому для беременности. Тканевые изменения в мускулатуре матки могут точно так же препятствовать имплантации яйцеклетки или правильному развитию матки во время беременности. Новообразования матки или ее окрестностей могут привести развитие оплодотворенной яйцеклетки к безвременному концу. Прежде всего, однако, именно заболевания слизистой оболочки матки делают орган непригодным для имплантации яйцеклетки и, таким образом, приводят к бесплодию. Все те воспалительные состояния, которые ведут либо к размягчению, либо к уплотнению паренхимы матки, либо к набуханию и утолщению эндометрия или параметрия, могут представлять собой препятствие, более или менее серьезное для нормального вынашивания яйцеклетки.

Диагностика того, имеем ли мы в индивидуальном случае дело с бесплодием, зависящим от impotentia gestandi, часто затруднительна, поскольку состояния, вызывающие его, часто связаны с теми, которые вызывают бесплодие путем предотвращения контакта яйцеклетки и сперматозоида. В любом случае должно быть проведено тщательное обследование органов малого таза, не только чтобы определить, нет ли какого-либо смещения или увеличения матки, хронического метрита или периметрита, параметрических экссудатов или новообразований матки или соседних органов, но также, при необходимости путем расширения цервикального канала, чтобы установить состояние слизистой оболочки матки и имеется ли гиперплазия или атрофия таковой. В этой связи особое значение имеет исследование маточного секрета: чисто слизистый, прозрачный, стекловидный, тягучий секрет в зеве и в цервикальном канале указывает на наличие катарального эндометрита; заметно геморрагический секрет означает гиперпластический эндометрит; обильный гнойный секрет, содержащий гонококки, указывает на гонорейный эндометрит; выделение кусочков оболочки показывает, что имеется эксфолиативный эндометрит; обнаружение фрагментов карциноматозной ткани указывает на распад злокачественной опухоли этого рода и т. д.

Наконец, необходимо получить тщательный анамнез случая, спрашивая, были ли менструальные расстройства или выкидыши, и каков был характер предыдущих родов (в случаях приобретенного бесплодия); следует исследовать любые патологические состояния в других органах; и внимание должно быть уделено состоянию крови и общему состоянию питания. Хлороз, анемия и золотуха часто приводят к катаральному эндометриту; тяжелое заболевание сердца может привести к застойным явлениям в половых органах; после аборта или тяжелых родов часто встречаются хронический метрит или эндометрит. Далее, дифференциальная диагностика между эрозией и карциномой влагалищной части шейки матки часто должна зависеть от учета возраста пациентки и общего состояния здоровья, а также от характера и продолжительности кровотечения. Боль при мочеиспускании, появляющаяся вскоре после замужества и длящаяся часто всего несколько дней, укажет на вероятность гонорейной инфекции и т. д.

Фон Грюневальдт решительно настаивал на том факте, что понятие бесплодия, т. е. impotentia generandi у женщин, не совпадает с понятием impotentia concipiendi, и существует важное различие между случаями, в которых невозможно, чтобы оплодотворение было осуществлено, и случаями, в которых, хотя оплодотворение может иметь место, имплантация и вынашивание яйцеклетки не наступают. По мнению этого автора, единственное абсолютное механическое препятствие для проникновения спермы можно найти в атрезии полового пути, и роль impotentia concipiendi имеет весьма второстепенное значение по сравнению с неспособностью со стороны матки к имплантации и вынашиванию яйцеклетки — мнение, которое, несмотря на запись исключительных случаев, в которых беременность наступала вопреки существованию механических препятствий к зачатию, я должен рассматривать как совершенно выходящее за рамки. С другой стороны, бесспорно, что для наступления беременности необходимо не только чтобы контакт яйцеклетки и сперматозоида был возможен, но далее, чтобы матка находилась в состоянии, благоприятном для имплантации и дальнейшего развития яйцеклетки после оплодотворения. По этой причине заболевания тканей матки должны играть важную роль в возникновении бесплодия, хотя мы не можем зайти так далеко, чтобы признать вместе с фон Грюневальдтом, что эти заболевания являются главной причиной репродуктивной неспособности у женщин.

Различные метрические процессы, а также венозная гиперемия вследствие болезни сердца могут привести к атрофии слизистой оболочки матки, которая тогда кажется тонкой и гладкой, в то время как маточные железы разрушаются или превращаются в мелкие кисты. То же состояние может возникнуть в результате задержки секретов в полости матки — гидрометры и гематометры. Во всех этих случаях эпителий, вероятно, теряет свои реснички. Процесс оказывает серьезное влияние, антагонистическое репродуктивной способности, поскольку имплантация ворсин хориона становится затруднительной (Клебс).

Гиперплазия паренхимы матки, затрагивающая либо весь орган, либо большую часть, и характеризующаяся либо увеличением всего органа, либо только утолщением и удлинением шейки матки, может препятствовать вынашиванию яйцеклетки. Она может быть обусловлена эндометрическими катаральными процессами; венозной гиперемией, особенно в случаях клапанных пороков сердца; субинволюцией; и иногда чрезмерной половой стимуляцией, как у проституток. Как изменение формы шейки матки, так и изменения, претерпеваемые слизистой оболочкой матки в случаях обширной гиперплазии матки (она обычно становится атрофичной и выделяет водянистый секрет), препятствуют репродуктивной способности.

Во всех случаях хронического метрита гиперемия и гиперплазия матки могут привести к кровотечениям; они вымывают яйцеклетку и, таким образом, ведут к impotentia gestandi. И питательные изменения в слизистой оболочке, которые происходят при хроническом метрите, также препятствуют имплантации и вынашиванию яйцеклетки. Более того, хорошо известно, что в этих случаях, даже если зачатие осуществлено, крайне склонен происходить аборт вследствие патологического состояния эндометрия, которое препятствует нормальному развитию децидуальной оболочки. В децидуальной оболочке происходят кровоизлияния, за которыми следует аборт. И далее, замещение участков мышечной ткани стенки матки фиброзной тканью, изменение, которое склонно происходить при длительном метрите, препятствует правильному расширению матки во время беременности и, таким образом, ведет к аборту.

С другой стороны, нельзя отрицать, что достаточно часто пациентки с хорошо выраженным хроническим метритом тем не менее беременеют нормальным образом и рожают здорового ребенка; и это не один раз, а снова и снова.

Как бесплодие, обусловленное мезометритом, фон Грюневальдт классифицирует многочисленные случаи, в которых бесплодие наступает после родов, при которых пациентка сообщает, что за родами последовало воспаление — или иногда, при которых ничего аномального не было замечено. Результаты местного обследования отрицательны: нет смещения, нет экссудации или набухания и нет соответствующего поражения эндометрия. Но характерной чертой этих случаев является, согласно фон Грюневальдту, то, что после своих последних родов в срок женщина имела выкидыш или преждевременные роды и впоследствии стала полностью бесплодной. Дегенеративный процесс сначала частичен, так что он не препятствует зачатию, но делает невозможным донашивание беременности до полного срока; впоследствии он распространяется по всему мезометрию, и зачатие становится более невозможным.

Коул из Сан-Франциско рассматривает как наиболее частую причину бесплодия, наступающего после единственных родов, субинволюцию матки, чаще всего обусловленную слишком ранним вставанием после родов. Поэтому он считает особенно важным после первых родов, чтобы врач убедился, что процессом не было нанесено серьезного повреждения.

Хронический эндометрит является очень частой причиной бесплодия: во-первых, катаральное набухание слизистой оболочки, которое часто распространяется от наружного зева матки до брюшного отверстия фаллопиевых труб, представляет собой препятствие как для прохождения яйцеклетки вниз, так и для прохождения сперматозоидов вверх; и во-вторых, в застарелых случаях большой размер полости матки и гладкость поверхности атрофированной слизистой оболочки делают прикрепление яйцеклетки в матке очень маловероятным. Дальнейшее мощное препятствие для оплодотворения в случаях эндометрита представляет собой обильный слизисто-гнойный секрет, который обычно, хотя и не всегда, сопровождает это заболевание. Этот секрет, в некоторых случаях свободно стекающий по поверхности оболочки, но в других прилипающий к ней с упорством, беловато-желтого цвета, помутневший от примеси гноя или окрашенный в красный цвет от примеси крови, иногда желеобразной консистенции с сильно щелочной реакцией, содержит глобулы слизи, мерцательные и цилиндрические эпителиальные клетки, гнойные тельца, бактерии и кокки — и, если эндометрит имеет гонорейное происхождение, гонококк Нейссера. Этот секрет, когда он обилен и жидко-текуч, изливается через зев и вымывает сперму; когда он тягуч и желеобразен, он заполняет расширенный цервикальный канал выше суженного наружного зева матки и составляет мощный барьер для прохождения сперматозоидов вверх; когда он гноен, он разрушителен для жизненной активности сперматозоидов. Изменения в слизистой оболочке в случаях застарелого эндометрита, посредством которых матка становится непригодной для имплантации и вынашивания яйцеклетки, следующие. Эпителиальные клетки, как обычно в случаях длительного катара, меняют форму, мерцательные клетки исчезают и заменяются сначала цилиндрическими клетками, позже полиморфными клетками, приближающимися по типу к клеткам плоского эпителия. Слизистая оболочка набухает, сосуды расширены, имеется гиперплазия желез с умеренным количеством мелкоклеточной инфильтрации межжелезистой ткани (рис. 83). В конечном итоге слизистая оболочка подвергается атрофии, ее железы исчезают, она начинает напоминать тонкий слой соединительной ткани.

Рис. 83. — Слизистая оболочка матки при эндометрите. (По А. Мартину.)

Таким образом, при тяжелом и длительном эндометрите изменения, происходящие в слизистой оболочке матки, делают имплантацию яйцеклетки и образование нормальной децидуальной оболочки невозможными; даже если зачатие происходит, оплодотворенная яйцеклетка быстро изгоняется. Часто в случаях эндометрита наблюдается последовательное смещение матки, которое действует как способствующая причина бесплодия. Когда эндометрит длится долгое время, происходит также пролиферация соединительной ткани в паренхиме матки, часто ведущая к гипертрофии шейки матки и к стенозу цервикального канала. Поскольку эндометрит может столь многими различными способами приводить к бесплодию, очевидна важность, которую необходимо придавать этому состоянию.

Великое значение гонорейной инфекции в отношении бесплодия у женщин зависит не только от изменений, которые это заболевание вызывает в фаллопиевых трубах, ведущих к нарушению необходимого контакта яйцеклетки и сперматозоида, но далее от возникновения гонорейного цервикального и корпорального эндометрита, периметрита и вторичного паренхиматозного метрита. Тем не менее, при соответствующем лечении воспалительные изменения, последовавшие за гонорейной инфекцией, во многих случаях излечимы, и после рассасывания экссудатов и восстановления нормальных питательных условий тканей может наступить зачатие. Фрич, который отмечает, что у женщины, инфицированной гонореей, бесплодие наступает способом, аналогичным тому, каким оно встречается у мужчин (ибо у последних не первичный уретрит, заболевание прохода, а вторичное воспаление яичка ведет к бесплодию), заявляет, что он наблюдал случаи, в которых вне всякого сомнения зачатие наступало, несмотря на наличие гонорейного эндометрита.

По моему собственному опыту, хотя гонорейный эндометрит является среди воспалений эндометрия наиболее частой причиной бесплодия, место следующей важности в этой связи занимает эксфолиативный эндометрит, или мембранозная дисменорея. Это название дается патологическому состоянию, при котором время от времени, обычно во время менструации, из матки изгоняются фрагменты оболочки или даже целый мешковидный слепок полости матки; поскольку это состояние склонно препятствовать вынашиванию яйцеклетки, оно обычно связано с бесплодием — факт, уже упомянутый Денманом в 1790 году и с тех пор подтвержденный многочисленными наблюдателями. У меня под наблюдением было несколько случаев dysmenorrhoea membranacea; в двух случаях она существовала с момента замужества — в одном случае 14 лет, в другом 8 лет — и в обоих бесплодие было абсолютным. В последнем из двух случаев было предпринято энергичное лечение, даже кюретаж матки, но совершенно безрезультатно. В других случаях бесплодие было приобретенным, мембранозная дисменорея началась после того, как женщина уже имела одного или нескольких детей; но так как я никогда не видел случая, в котором женщина забеременела бы после развития этого заболевания, я вынужден рассматривать его как одно из самых тяжелых препятствий к зачатию.

Как общее правило, эксфолиативный эндометрит заканчивается только с наступлением климактерического возраста; в очень исключительных случаях, однако, излечение может наступить раньше. В случаях, в которых наблюдалось это преждевременное окончание, было известно, что наступала беременность, случаи такого рода наблюдались Соловьевым, Фордайсом Баркером и Томасом. И недавно были зарегистрированы случаи, в которых заболевание возвращалось после такой беременности. Фрич, действительно, придерживается мнения, что эксфолиативный эндометрит не вызывает бесплодия и что при этом заболевании аборт не более обычен, чем при других заболеваниях матки. Шарпиньон, Хенниг и Бордье также наблюдали наступление зачатия в ходе этого заболевания. В 42 случаях мембранозной дисменореи, собранных Клейнвехтером, беременность наступила в четырех во время существования заболевания. Лёляйн также сообщает, что среди 27 пациенток, страдающих мембранозной дисменореей, шесть забеременели после того, как симптомы были ясными и недвусмысленными в течение более короткого или более длительного периода. Две из этих пациенток были уже беременны до первого появления эксфолиативного эндометрита; впоследствии они забеременели и родили в положенный срок. Остальные четыре страдали в течение разного времени и с разной тяжестью от этого заболевания, прежде чем они впервые забеременели. В трех из этих случаев был выполнен кюретаж матки; но только в одном, в котором беременность наступила очень быстро после операции, можно было предположить причинную связь. В двух из случаев матери пациенток также страдали от этого заболевания.

Б. Шульце и другими было заявлено, что кюретаж матки делает затруднительным или невозможным последующее наступление беременности. Однако нет никаких доказательств, оправдывающих такое мнение.

Особое внимание следует уделить воспалительным процессам в периметрии и параметрии как заболеваниям, приводящим к бесплодию у женщин. Они чрезвычайно распространены и временами настолько коварны, протекая без возникновения ни боли, ни лихорадки, что даже когда они очень обширны и даже когда они привели к образованию вторичных опухолевых разрастаний, они все же могут быть пропущены. Отсюда их патологическое значение в возникновении бесплодия у женщин до сих пор недооценивается. Хронический пельвиоперитонит и параметрит могут привести к началу бесплодия различными путями: изменения могут произойти в шейке матки, этот орган становится уплотненным, фиксированным и ретропозиционированным, и болезненным при движении матки; воспалительные изменения могут поразить тело матки, связки яичника и различные участки тазовой брюшины; может произойти смещение матки; один или оба яичника или трубы могут быть дислоцированы и фиксированы либо к стороне матки, либо позади нее, в дугласовом пространстве; все виды спаек или воспалительных узлов могут явиться результатом этих процессов. Далее, в рубцовой, сокращенной, склерозированной параметрической ткани кровеносные и лимфатические сосуды параметрия сдавлены и частично облитерированы, и тесная связь между тазовой клетчаткой и маткой легко ведет к началу эндометрита, посредством чего имплантация яйцеклетки нарушается. Возникновение бесплодия в случаях пельвиоперитонита и параметрита зависит отчасти от косвенных эффектов воспалительных экссудатов и отчасти от прямого результата распространения воспаления на другие области. Периметрит, параметрит и пельвиоперитонит, которые являются результатом гонорейной инфекции, имеют таким образом особенно катастрофическое влияние по той причине, что в этих случаях обычно добавляются цервикальный метрит и эндометрит с бленнореей. Это главная причина почти неизменного бесплодия проституток, у которых, однако, мы должны также принять во внимание влияние отсутствия сладострастного ощущения в акте, который для них стал просто делом бизнеса. Исследования Бандля в секционном зале показывают, что остатки периметрического и параметрического воспаления можно найти в телах 58,4% рожавших женщин и 33,3% тел женщин (замужних или незамужних), которые имели опыт полового сношения, но никогда не имели ребенка. Это, как он думает, объяснение большой частоты бездетных браков и относительного бесплодия у женщин. У упомянутых выше нерожавших женщин Бандль обычно находил уплотненную, нефункционирующую, местами рубцово-измененную, суженную шейку матки, параоофоритические и перисальпингитические остатки и болезненные изменения в трубах и яичниках. В некоторых случаях также было обнаружено, что мужья таких бесплодных женщин поражены азооспермией. Связь между азооспермией у мужчин и обнаружением воспалительных остатков у их бездетных жен является очень тесной. Муж во время брака страдал от не до конца вылеченной гонореи и заразил свою жену. В другом классе случаев, в которых женщины имели детей и впоследствии стали бесплодными, ограничение плодовитости зависело главным образом от воспалительных остатков в яичниках и трубах и вокруг них. В большинстве таких случаев беременность не становится невозможной, а лишь затруднительной, ибо, несмотря на наличие очень обширных воспалительных остатков, трубы часто проходимы, а яичники полностью или частично функциональны. Поэтому даже в случаях, в которых внутритазовое воспаление было очень тяжелым, мы должны быть осторожны в даче прогноза, что беременность стала невозможной, ибо случаи, в которых оба яичника погружены полностью в псевдомембраны или в которых обе трубы стали непроходимыми, несомненно редки.

Карцинома матки редко вызывает бесплодие. В ее начальных стадиях, в которых имеется лишь папиллярная пролиферация влагалищной части или карциноматозная инфильтрация более глубоких слоев слизистой оболочки, не создается препятствия для зачатия; но даже в более поздних стадиях заболевания, когда произошло изъязвление и когда имеется обширный некроз раковых масс, нет обязательно какой-либо абсолютной невозможности наступления зачатия, пока сожительство остается возможным и не возникло непреодолимое препятствие для контакта яйцеклетки и сперматозоида. Случаи многочисленны, в которых беременность наблюдалась, несмотря на обширное карциноматозное заболевание шейки матки с некрозом опухолевой ткани; и Кон даже утверждает, хотя в этом он заходит слишком далеко, что рак шейки матки фактически благоприятствует оплодотворению. Среди 127 случаев такого рода было 21, в которых заболевание существовало в течение года или более до наступления зачатия.

Винкель суммирует в трех следующих положениях свой опыт относительно связи между карциномой матки и бесплодием: 1. Замужние женщины составляют подавляющее большинство тех, кто поражен карциномой матки; 2. Брак таких женщин очень редко оказывался бесплодным; 3. Напротив, женщины, пораженные этим заболеванием, как правило, были исключительно плодовиты.

Другие опухоли матки вызывают бесплодие не только путем создания механического препятствия для необходимого контакта яйцеклетки и сперматозоида, но также путем ведения к катаральным состояниям и гиперплазии слизистой оболочки, которые препятствуют имплантации яйцеклетки, даже когда оплодотворение было осуществлено. Маточные полипы ведут к механической обструкции наружного зева матки или цервикального канала; но они предрасполагают к бесплодию дополнительным образом, поскольку у женщины, пораженной таким новообразованием, любое энергичное телесное движение склонно вызывать обильное маточное кровотечение.

В случаях миомы матки, помимо механических препятствий к зачатию, создаваемых этими опухолями, существует также нарушение имплантации яйцеклетки. Когда в стенке матки образовались многочисленные миомы, слизистая оболочка обычно гладкая и атрофичная и выделяет водянистый секрет, и по этим причинам внедрение яйцеклетки в полость матки становится чрезвычайно затруднительным. Но то, что часто существует дополнительная причина бесплодия в случаях миомы матки, было показано исследованиями Шорлера, который обследовал 822 пациентки, пораженные фибромиомой матки. Он обнаружил, что у большинства тех, у кого наблюдалось бесплодие, опухоли были не подслизистыми, а подсерозными, и что бесплодие в этих случаях объяснялось частым возникновением частичного перитонита с его злыми результатами для придатков матки.

Шорлер прилагает следующую таблицу:

|  |  | Sterile. | Percentage.
Of | 85 | women with interstitial myoma | 21 | 24.7
Of | 92 | women with subserous myoma | 44 | 47.8
Of | 18 | women with submucous myoma | 7 | 38.8
Of | 44 | women with polypous myoma | 4 | 9.0
Of | 14 | women with cervical myoma | 3 | 18.7
| 253 |  | 79 | 31.2

Когда в полости матки имеются полипозные новообразования, даже если зачатие происходит, следует аборт по той причине, что разрыв гипертрофированных капилляров в самих разрастаниях и в соседних тканях препятствует нормальному развитию эмбриона. Хорвиц, однако, описал случай, в котором беременность дошла до полного срока, несмотря на существование разрастаний этого рода.

Ввиду частоты, с которой хронический метрит и эндометрит следуют за деторождением, можно легко понять, что сами роды часто являются первичной причиной последующего бесплодия. Временное бесплодие часто следует за первыми родами. Хорошо известно, что рождение мальчиков в целом более трудно, чем рождение девочек; Пфаннкух, собирая информацию относительно первых и вторых родов 300 замужних женщин, установил, что после 166 первых родов, в которых родились мальчики, средний промежуток времени до вторых родов составлял 30,2 месяца, тогда как после 134 первых родов, в которых родились девочки, средний промежуток времени до вторых родов составлял только 27,4 месяца.

Важность предыдущих родов в ведении к бесплодию вследствие мезометрита и диффузной гиперплазии соединительной ткани матки показана фон Грюневальдтом, который опубликовал следующие цифры как результат своих исследований. Из 56 женщин, пораженных хроническим метритом, 46,4% были бесплодны; в 19,2% из них бесплодие было врожденным, в 80,7% оно было приобретенным. Из 134 женщин, страдающих миометритом и его последствиями, 71,6% были бесплодны; в 17,7 из них бесплодие было врожденным, и в 82,2% оно было приобретенным. С другой стороны, из 321 женщины, страдающей эндометритом, 29,5% были бесплодны; в 28,4% из них бесплодие было врожденным, и в 71,5% оно было приобретенным.

Лир и Ашер также настаивают на важности пуэрперальных заболеваний в возникновении приобретенного бесплодия, основывая свое мнение на клиническом материале Прохоуника. Они проводят, однако, следующее различие. Если пуэрперальная инфекция происходит путем внешних органов размножения, через влагалище к шейке матки и оттуда к соединительной ткани таза — наиболее частая форма, та, которая происходит скорее всего после родов, и самая тяжелая по своему течению — женщины, таким образом пораженные, склонны вскоре снова забеременеть; если, с другой стороны, заболевание есть пельвиоперитонит, возбуждающая причина воспаления, исходящая изнутри матки через фаллопиевы трубы, чтобы достичь брюшины, в большинстве случаев женщины, таким образом пораженные, окажутся бесплодными на долгое время или навсегда. Почти во всех случаях, в которых результатом было бесплодие, тазовая брюшина была тяжело поражена пуэрперальным воспалением. Относительно бесплодия у женщин два следующих общих положения сформулированы Лиром и Ашером: 1. Едва ли какая-либо единственная причина бесплодия у женщин настолько тяжела, чтобы быть компетентной самой по себе сделать бесплодие неизбежным в течение всего периода половой зрелости, за исключением дефектов развития и преждевременного прекращения половой активности. 2. Большинство препятствий к зачатию у женщин зависит от поражений внутренней поверхности репродуктивных органов, от слизистой оболочки вульвы вверх до тазовой брюшины; из них наиболее важными являются поражения эндометрия.

С другой стороны, не следует забывать, что общая тенденция предыдущих родов — увеличивать способность к оплодотворению. Ольсхаузен особенно настаивает на хорошо известном гинекологическом факте, что в результате первых родов происходит увеличение зева матки, которое облегчает зачатие в течение остатка периода половой зрелости. Это хорошо показано не редкими случаями, в которых бесплодие сохраняется в течение нескольких лет после брака, а затем, с искусственной помощью или без нее, наступает первая беременность; после этого один ребенок за другим появляется в быстрой последовательности.

Шпигельберг указал, что разрывы шейки матки могут привести к бесплодию путем нарушения вынашивания яйцеклетки. Ольсхаузен утверждает, что это поражение склонно вызывать аборт по той причине, что из-за зияния цервикального канала нижний полюс яйцеклетки время от времени обнажается, и это ведет к рефлекторным сокращениям матки.

Фон Грюневальдт публикует цифры в поддержку своего мнения, что нарушения целостности матки, посредством которых имплантация и дальнейшее развитие яйцеклетки нарушаются, играют в целом большую роль в возникновении бесплодия, чем различные состояния, описанные ранее, которые препятствуют контакту яйцеклетки и сперматозоида. Но в этом, мы думаем, он заходит слишком далеко.

Наконец, в этой связи должны быть упомянуты среди препятствий к оплодотворению половые эксцессы, такие как столь обычны в течение первых недель супружеской жизни. Слишком частый половой акт ведет к длительному застою в матке и, следовательно, к раздражительному состоянию слизистой оболочки матки, посредством чего имплантация яйцеклетки становится затруднительной. У проституток хронический метрит, обусловленный чрезмерной частотой сношений, может быть способствующей причиной бесплодия, которое почти неизменно у этих женщин; несомненно, однако, главная причина их бесплодия — гонорейный периметрит.

Как разновидность третьего вида бесплодия, бесплодия, обусловленного неспособностью к имплантации или дальнейшему развитию яйцеклетки, должны быть классифицированы случаи, в которых, хотя зачатие и имплантация яйцеклетки, как известно, происходят и первые стадии развития эмбриона, безусловно, имеют место, женщина оказывается неспособной родить жизнеспособного младенца. Некоторые из этих случаев зависят от аномальных способов развития, миксомы хориона и тому подобного. В редких случаях женщины абортируют каждый месяц, выделяя каждые четыре недели полностью развитую decidua vera, в которой иногда не удается обнаружить следа яйцеклетки. Но этот ежемесячный аборт прекращается, как только супружеские отношения прерываются.

Выходило бы за рамки этой работы обсуждать патологические процессы, которые ведут к преждевременному прерыванию беременности после того, как зачатие, имплантация яйцеклетки и первые стадии развития произошли нормальным образом; обсуждать, короче говоря, причины аборта. Более того, эти патологические процессы находятся вне концепции бесплодия. Достаточно здесь перечислить главные состояния, при которых происходит аборт. Они таковы: различные тканевые расстройства матки, хроническая гиперемия слизистой, смещение матки с фиксацией, параметрические и периметрические экссудаты, разрыв шейки матки с эктропионом; далее, различные конституциональные расстройства, такие как специфические лихорадки, острые инфекционные процессы, хронические циркуляторные расстройства вследствие сердечного, легочного, почечного и печеночного заболевания, сифилис, анемия, хлороз, диабет и т. д.

Стерильность при наличии одного ребенка.

До недавнего времени стерильность при наличии одного ребенка привлекала внимание только в Англии, по той причине, что она сравнительно часто встречается в этой стране; однако эта форма относительной стерильности отнюдь не является редкостью и у нас (в Германии и Австрии). Я распорядился составить в Австрии сводку количества детей, родившихся в 2000 плодовитых союзах, и обнаружил, что среди них было 105 браков, в которых родился только один ребенок; таким образом, отношение этих браков к тем, которые оказались полностью плодовитыми, составляло около 1:19. Но эти цифры ненадежны, поскольку аборты и смертность в младенческом возрасте не принимались во внимание. Анселл обнаружил, что в Англии среди 1767 плодовитых браков, в которых средний возраст жен при вступлении в брак составлял 25 лет, было 131 случай стерильности при наличии одного ребенка, что дает отношение последних к полностью плодовитым союзам как 1:13.

Эту форму относительной стерильности, при которой жена рожает одного ребенка, а затем остается бесплодной, Мэтьюз Дункан относил либо к преждевременному истощению репродуктивной способности при сохранении общих телесных сил, либо к одновременному ослаблению половых сил и конституциональной силы в целом. Это объяснение весьма неудовлетворительно. Существенный факт, на котором должно основываться понимание природы стерильности при наличии одного ребенка, заключается в том, что первые роды являются теми, которые влекут за собой наибольшие опасности для матери, и что последующая стерильность объясняется трудными родами и болезнями, которые следуют за ними. Фактически, стерильность при наличии одного ребенка наблюдается главным образом после трудных родов, за которыми следуют длительные воспалительные процессы матки и ее придатков, серьезно влияющие на репродуктивную способность женщины. Она встречается особенно у деликатно организованных, анемичных, золотушных женщин, чьи силы сопротивления были подорваны одной беременностью и родами. Наконец, она встречается у женщин, страдающих миомой матки, формой опухоли, которая больше других делает повторение беременности трудным и маловероятным. Эта форма стерильности наблюдалась также в случаях, когда сравнительно вскоре после рождения первого ребенка мать перенесла брюшной тиф, скарлатину или другую тяжелую инфекционную лихорадку, которая, по-видимому, каким-то образом препятствует в будущем развитию нормальных яйцеклеток. Мы должны также принять во внимание тот факт, что во время первых родов жены, когда любовь, приведшая к союзу, часто уже начала уменьшаться в интенсивности, муж, находя слишком тягостным воздержание, навязанное ему состоянием жены, нередко ищет временного полового удовлетворения на стороне и приобретает венерическое заболевание, которое впоследствии передает своей жене и которое является причиной будущей стерильности последней. И мы не должны забывать принимать во внимание применение средств для предотвращения беременности после рождения первого ребенка. Опять же, я видел три случая стерильности при наличии одного ребенка, в которых мужья были соответственно на 24, 26 и 29 лет старше своих жен, и в этих случаях не требовалось глубокого поиска для обнаружения причины бесплодия жены; было очевидно, что в каждом случае репродуктивных сил пожилого мужа хватило на зачатие одного ребенка, но затем они были полностью исчерпаны. Мой опыт в тайнах стерильности у женщин открыл мне еще одну причину стерильности при наличии одного ребенка, встречающуюся в случаях, когда единственный ребенок родился после нескольких лет безуспешных супружеских сношений. В большинстве этих случаев жена в конечном итоге была вынуждена искать замену своему мужу, чьи репродуктивные силы оказались недостаточными; добившись желанного ребенка, жена больше не блуждает на чужих пастбищах и, следовательно, остается стерильной.

Согласно Кляйнвехтеру, который придает несколько более широкое значение термину «стерильность при наличии одного ребенка», включая в него случаи преждевременного прерывания первой и единственной беременности, поскольку они еще чаще влекут за собой постоянную стерилизацию, стерильность при наличии одного ребенка отнюдь не является редкостью. Среди 1081 гинекологического случая он наблюдал ее в 90, то есть в 8,32% случаев. В этих 90 случаях было 69 примеров, в которых стерильность наступила после родов в срок, и 21 пример, в которых она последовала за абортом или преждевременными родами. Кляйнвехтер, кроме того, на основании своего личного опыта поддерживает мой взгляд на важность стерилизующего влияния первых родов; но он не смог определить, имеет ли ранний брак какое-либо влияние на возникновение стерильности при наличии одного ребенка.

Лир и Ашер также классифицируют как примеры стерильности при наличии одного ребенка те случаи, в которых у женщины был один выкидыш, а впоследствии она оставалась стерильной, поскольку этим выкидышем была доказана способность женщины к оплодотворению, и вопрос о способности к родам в срок не имеет ничего общего с вопросом о способности к зачатию. В качестве причин этой формы стерильности они делают особый упор на послеродовую инфекцию, гонорейную инфекцию, периметрит, тубоовариальные опухоли и т. д.

Оперативная стерильность.

Наконец, чтобы завершить этиологически классифицированный ряд форм стерильности, мы должны упомянуть еще одну разновидность стерильности, которая обусловлена хирургическим направлением современной гинекологии, а именно оперативную стерильность. Как бы мы ни ценили достижения, которыми обязаны современной оперативной гинекологии, нельзя отрицать, что новые разработки повлекли за собой много зла. Не последнее из них — оперативная стерильность, обусловленная оперативными вмешательствами, затрагивающими женские репродуктивные органы, в результате которых, намеренно или ненамеренно, разрушается репродуктивная способность. Несомненно, при некоторых тяжелых органических заболеваниях женского репродуктивного аппарата, при которых показано использование ножа, тот факт, что, оперируя, мы стерилизуем пациентку, даже не может приниматься во внимание; но много грехов было совершено в этом роде, и легкой рукой, и, признаемся открыто, с легкой совестью, многие ретивые операторы брались за разрушение материнского потенциала женщины, не уделив тщательного рассмотрения, которого требует непоправимый характер их предприятия. К счастью, однако, почти прошло то время, когда о многих гинекологах можно было сказать, что ни яичники, ни фаллопиевы трубы не были в безопасности от их оперативного рвения и от их желания нагромоздить гору статистики.

Три оперативных вмешательства, очень часто предпринимаемые в настоящее время, ответственны за возникновение оперативной стерильности: овариотомия, оофорэктомия и сальпинготомия.

Удаление яичников с целью позволить заинтересованным женщинам необузданное половое удовлетворение без риска последствий, согласно Страбону, практиковалось древними египтянами и лидийцами. Та же практика описывается современными авторами как существующая в Индостане (Робертс) и в Австралии (Миклухо-Маклай).

С лечебной целью удаление яичников впервые было предпринято в первые годы девятнадцатого века, хотя операция уже обсуждалась как возможность ведущими врачами восемнадцатого века. Первая овариотомия по поводу удаления опухоли яичника была выполнена Макдауэллом в 1809 году. За последние три или четыре десятилетия операция стала чрезвычайно распространенной и выполняется хирургами всех наций. Удаление одного яичника, пока другой яичник здоров, не обязательно ведет к какому-либо нарушению фертильности; но когда удаляются оба яичника, оперативная стерильность является неизбежным результатом. Чтобы избежать этого, Шрёдер рекомендовал оставлять хотя бы фрагмент здоровой ткани яичника, чтобы сохранить репродуктивную способность. Обсуждая тему нарушенной овуляции, мы уже упоминали случаи, когда беременность наступала после двустороннего удаления яичников, обстоятельство, объяснимое только одним из двух предположений: либо был оставлен фрагмент ткани яичника, либо существовал добавочный яичник.

Экстирпация здоровых яичников, или, во всяком случае, яичников, которые заметно не увеличены, известна как оофорэктомия (кастрация, операция Батти, в Германии — кастрация). Она берет начало с 1869 года (Кеберле); но в строго современном смысле операция была впервые выполнена Гегаром в 1872 году. [Лоусон Тейт удалил оба яичника по поводу болей в октябре 1871 года. Первая операция Батти такого рода была успешно выполнена 17 августа 1872 года; это было через три недели после первого выполнения операции Гегаром из Фрайбурга. Но пациентка Гегара умерла от операции, и Гегар не опубликовал этот случай в то время — Прим. пер.] Цель овариотомии — удаление кистомы яичника; если удаляется другой, по-видимому, здоровый яичник, то это делается с целью удаления опухоли яичника в начальной стадии. Оофорэктомия имеет совершенно иную цель, а именно: облегчить или вылечить патологические проявления в других органах, которые, как полагают, зависят от периодического повторения овуляции, вылечить их путем введения преждевременной менопаузы. В один период, когда чрезмерно ретивые операторы выполняли оофорэктомию для предполагаемого облегчения сравнительно неважных нервных расстройств, и статистика операции начала принимать гигантские размеры, оперативная стерильность действительно стала играть не последнюю роль на сцене стерильности в целом. Но неизбежно последовала реакция; только тяжелые заболевания стали рассматриваться как дающие достаточные показания для операции; в последнее время она выполняется главным образом в случаях, в которых первичное расстройство уже сделало наступление беременности невозможным или, во всяком случае, очень маловероятным, или, наконец, если оно вероятно, то его следует избегать из-за опасностей, которые оно повлекло бы за собой. Короче говоря, фертильность женщин больше не находится под серьезной угрозой из-за этой операции.

Несколько лет назад ко мне обратилась красивая замужняя женщина 26 лет, цветущего и здорового вида. Будучи молодой девушкой, она каждый месяц во время менструального кровотечения страдала от сильной рвоты, сопровождавшейся различными спазматическими расстройствами. Как раз в это время оофорэктомия была модной операцией для облегчения нервных расстройств; эта девушка была подвергнута операции, и рвота во время менструаций прекратилась, но другие нервные симптомы сохранялись без облегчения — более того, иногда они были хуже, чем прежде. С тех пор она вышла замуж за человека, принадлежащего к высшим кругам общества; и теперь, после четырех лет жизни в бесплодном браке, она пришла ко мне, чтобы спросить совета, можно ли что-нибудь сделать, чтобы она могла иметь ребенка! В моей практике были еще два случая, когда женщины, у которых были удалены яичники по поводу нервных расстройств, впоследствии вышли замуж и чувствовали себя глубоко несчастными из-за своего безнадежного состояния стерильности.

Невозможно даже приблизительно оценить количество женщин, которым в последние годы были удалены яичники в период половой зрелости и которые таким образом стали объектами оперативной стерильности; также невозможно установить, в какой пропорции случаев здоровые яичники, нормальные женские репродуктивные железы, были удалены для проблематичного облегчения нервных расстройств или маточных кровотечений, и в какой пропорции случаев существовало подлинное показание, из-за наличия фибромиомы матки, для индукции искусственной и преждевременной менопаузы. Несомненно, число женщин, прооперированных таким образом во время менакмэ, отнюдь не мало. В работе Гермеса «О результатах оофорэктомии при миоме матки», Archiv für Gynecologie, 1894, мы находим, что среди 55 женщин, у которых были удалены яичники по поводу миомы матки, было 52, которые были в возрасте от 21 до 45 лет, т. е. в период половой зрелости. Предположение, что все эти пациентки были уже стерильны до операции из-за дегенеративного состояния придатков матки, не может быть оправдано.

Кепплер, действительно, выдвигает весьма примечательную защиту удаления яичников у женщин, способных стать матерями, утверждая, что такая оофорэктомия не создает препятствий для брака и что многие женщины, прооперированные таким образом, чрезвычайно счастливы в супружеской жизни. Брак с женой, у которой удалены яичники, — это идеальный мальтузианский брак, единственный способ, которым мальтузианство может практиковаться, не подвергая опасности здоровье и жизненное счастье участников!

Вскоре появилась другая опасность, которая угрожала фертильности женщин в еще большей степени, в форме операций на придатках матки — первая сальпинготомия была выполнена Гегаром в 1877 году. По мере углубления знаний о различных заболеваниях фаллопиевых труб, сальпингите, гидросальпинксе и пиосальпинксе, в то время как развитие антисептического метода делало оперативную гинекологию все более и более смелой в своих начинаниях, открылось обширное поле для радикальных мер по удалению труб, обычно в сочетании с удалением яичников, поскольку последние органы часто оказывались пострадавшими от участия в разрушительном воспалительном процессе. Операция сальпингооофорэктомии вскоре стала очень распространенной; и поскольку пациентки с больными трубами по большей части еще сравнительно молоды, находятся в периоде половой зрелости, возникла новая и частая разновидность оперативной стерильности, которую рвение американских гинекологов сделало особенно распространенной по ту сторону Атлантики. Американский гинеколог, действительно, саркастически заметил, что «именно полная тарелка иссеченных труб показывает мастера-гинеколога»; и Ландау был вынужден сетовать, что «сальпинготомия была выполнена очень большому числу женщин, которые жаловались не более чем на маточные кровотечения или на незначительные боли, и даже некоторым женщинам, которые пришли к гинекологу без иных жалоб, кроме той, что они стерильны»! Фрич, также, описывая слишком быстро сформированный диагноз «опухоль придатков» и последующее прибегание к операции, замечает: «Я знаю многих счастливых матерей, которые в свое время носили все виды пессариев, прошли через все виды «лечения» и посетили все доступные курорты; пока, наконец, она не пришла ко мне на консультацию с выраженным желанием удалить яичники. В последнее время ей советовал этот путь каждый врач, к которому она обращалась. Я согласился в таких случаях выполнить операцию с условием, что прежде всего, в течение целого года, пациентка не должна видеть ни одного врача, не должна посещать курорты, не должна принимать лекарства и, короче говоря, не должна обращать никакого внимания на свое здоровье. Успех этого курса «лечения» был часто необычайным. Как только репродуктивные органы оставляли в покое, наступало выздоровление». Консервативные тенденции хирургии последнего десятилетия проявились также в области гинекологии, к счастливому защищению женщины и ее репродуктивной способности. Оперативные меры теперь обычно ограничиваются облегчением определенных тяжелых форм заболеваний придатков матки; в случаях хронического воспаления придатков хирург часто довольствуется разделением или разрушением спаек и оставляет органы на месте; даже в случаях двустороннего заболевания может быть удалена только одна труба; в то время как в самом последнем методе, после вскрытия брюшной полости и отделения тазовых органов от их спаек, в закрытой трубе делается отверстие, и это искусственное отверстие приводится в соприкосновение с яичником путем наложения швов. Одним словом, хирурги пришли к осознанию того, что в прошлом они были слишком готовы стерилизовать своих пациенток путем выполнения двойной сальпингооофорэктомии, и гораздо более неохотно, чем прежде, жертвуют яичниками и фаллопиевыми трубами.

Операция Порро является еще одной причиной оперативной стерильности, при которой иссечение яичников сочетается с частичным иссечением матки, тогда как стерильность редко была следствием старого метода кесарева сечения. Действительно, операция Порро превозносилась именно по этой причине, что, будучи показанной для облегчения чрезвычайно трудных родов, она делает невозможным повторение той же трудности и опасности.

Классическая операция кесарева сечения, если пациентка благоприятно выздоравливает, не влечет за собой стерильности, за исключением очень редких случаев (как в одном, описанном Леклюзом, в котором после кесарева сечения сохранялось сообщение между полостью матки и полостью брюшины, через которое сперма проходила во время полового акта). Иногда также при выполнении старой операции оператор считал правильным предотвратить будущее повторение беременности путем добавления оофорэктомии к первичной операции.

Беременность и роды все еще возможны после заживления спонтанных или травматических разрывов матки; но следует помнить, что после таких серьезных повреждений, как и после обширных оперативных вмешательств на тазовых органах, часто возникает распространенное воспаление брюшины с периметритическими и параметритическими экссудатами, что обычно ведет к стерильности.

Ампутация влагалищной части шейки матки, операция, иногда предпринимаемая для облегчения стерильности в случаях гипертрофии шейки матки, может, с другой стороны, привести к стерильности в случаях, когда в результате операции возникает рубцовый стеноз цервикального канала.

Из-за слишком частого применения прижигающих средств к цервикальному каналу или из-за использования этих агентов в слишком сильной форме может быть вызвано окклюзия наружного зева или даже сращение противолежащих стенок влагалища непосредственно под шейкой матки, что приводит к стерильности. Грубое использование маточного зонда, а также неумелый и насильственный гинекологический массаж также часто бывали ответственны за возникновение стерильности, вызывая периметритическое воспаление. Ландау перечисляет среди причин внутритазовых абсцессов, «вследствие чего специфические функции женственности аннулируются из-за дегенерации труб или яичников», «определенные терапевтические процедуры», и более особенно внутриматочную терапию (использование зонда, кюретаж, инъекции, прижигание) и операции на шейке матки или влагалище, после которых наступало внутритазовое воспаление и даже нагноение. Как легко тазовый перитонит и его последствия ведут к стерильности у женщин, было показано много раз в ходе нашего изложения этой темы.

Наконец, мы должны отнести к оперативной стерильности результат хирургического вмешательства, предпринятого гинекологами, чтобы спасти женщин, чьи жизни уже были серьезно поставлены под угрозу беременностью или родами, от повторения этого опыта. В таких случаях Бланделл рекомендует разделение фаллопиевых труб, обнаружив на основании экспериментов на кроликах, что это безопасное и верное средство для предотвращения зачатия. Фрорип и Кокс оба часто вызывали искусственную стерильность у женщин путем закрытия труб, первый — путем прижигания нитратом серебра (прижигающее средство прикреплялось к концу куска китового уса и вводилось через канюлю в маточное отверстие фаллопиевой трубы), в то время как Кокс сконструировал для той же цели гальвано-каустический маточный зонд, который становится раскаленным только после прохождения тока, когда он уже введен в маточное отверстие трубы. Оба эти метода, во-первых, слишком ненадежны, чтобы полагаться на них для достижения желаемой цели, а во-вторых, их применение представляется ни легким, ни свободным от опасности.

По мере того как важность консервативных методов процедуры вновь становится полностью признанной в современной гинекологии, случаи оперативной стерильности будут становиться все более и более редкими.

ТАБЛИЦА, ПОКАЗЫВАЮЩАЯ ПРИЧИНЫ СТЕРИЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН.

I. Стерильность, обусловленная неспособностью к овуляции.

АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ.

Полное отсутствие яичников.

Врожденная атрофия обоих яичников.

Преждевременная атрофия яичников вследствие инфекционных заболеваний, конституциональных болезней и токсических влияний.

Новообразования яичников, разрушающие все фолликулы.

Старческие изменения в яичниках.

Полная оофорэктомия или любая эквивалентная форма оперативной стерильности.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ.

Неполное развитие яичников.

Несовершенное формирование яйцеклеток из-за брака в слишком раннем возрасте (аменорея).

Опухоли яичников и оофорэктомия, при которой, однако, сохраняется остаток здоровой ткани яичника.

Хронический оофорит и периоофорит; сифилитическое заболевание яичников.

Чрезмерное ожирение, анемия, хлороз, золотуха, морфинизм, алкоголизм, различные состояния, неблагоприятно влияющие на иннервацию или питание яичника; смена климата или образа жизни; эмоциональное расстройство; инбридинг, наследственная предрасположенность.

II. Стерильность, обусловленная нарушением контакта нормального сперматозоида и яйцеклетки.

А. Со стороны жены.

АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ.

Врожденное или приобретенное универсальное утолщение белочной оболочки яичников, препятствующее дегисценции фолликулов.

Отсутствие обеих труб, дефекты развития этих органов.

Отсутствие или рудиментарное состояние матки. Фетальная матка.

Врожденная атрезия матки с задержкой развития.

Полное отсутствие влагалища.

Экстремальное сужение таза, при котором влагалище становится недоступным.

Гермафродитизм.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ.

Излечимое утолщение белочной оболочки, воспалительные остатки периоофоритических процессов, заболевания цервикальных желез, вывихи и спайки труб, сужение или облитерация отверстий, воспаление труб, пиосальпинкс, облитерация просвета трубы.

Ретроутеринный гематоцеле.

Новообразования в полости матки.

Инфантильная и пубертатная матка.

Первичная атрофия матки.

Послеродовая атрофия матки.

Смещения матки — версии и флексии.

Гипертрофия или атрофия или изменения формы шейки матки, цервикальный стеноз.

Цервикальный катар, особенно когда он гонорейный.

Эктропион шейки матки.

Спазматическая дисменорея.

Атрезия влагалища, облитерация канала рубцами или опухолями.

Аномальное окончание влагалища — пузырно-влагалищный и ректовагинальный свищ.

Отсутствие наружных органов размножения и частичное отсутствие влагалища без дефекта внутренних органов размножения.

Аномалии девственной плевы.

Патологические состояния генитальных секретов.

Вагинизм.

Диспареуния.

Перверсия полового влечения.

Б. Со стороны мужа.

АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ.

Заболевания центральной нервной системы и некоторые конституциональные заболевания.

Врожденное или приобретенное отсутствие обоих яичек.

Атрофия яичек.

Полная азооспермия и асперматизм.

Старческая импотенция.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ.

Дефекты развития пениса и приобретенные деформации этого органа.

Стриктура уретры.

Олигозооспермия.

Нервная импотенция.

Гонорейная и сифилитическая инфекция.

Применение мер для предотвращения беременности (факультативная стерильность).

III. Стерильность, обусловленная неспособностью к имплантации и дальнейшему развитию яйцеклетки.

АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ.

Задержка развития матки.

Полная атрофия слизистой оболочки матки.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ.

Хронический метрит.

Хронический эндометрит, особенно гонорейный и эксфолиативный эндометрит.

Периметрит, параметрит, тазовый перитонит; последствия этих воспалений.

Опухоли матки.

Смещения матки.

III. ПОЛОВАЯ ЭПОХА МЕНОПАУЗЫ.

Менопауза.

Тот период в жизни женщины, когда ее половая деятельность приходит к своему естественному завершению, отмеченный прекращением менструации, известен как менопауза, климакс или климактерический период.

Эта «перемена жизни», от состояния половой зрелости к состоянию покоя половых функций, не является внезапной, симптомы половой регрессии появляются постепенно, пока прекращение ежемесячно повторяющегося менструального кровотечения не укажет на то, что завершение половой деятельности наступило и что происходит половая смерть.

Влияние этого периода жизни проявляется не только в половых органах — в последних, действительно, различные изменения могут быть обнаружены уже до прекращения менструации, тогда как после этого прекращения атрофические изменения, характерные для старости, протекают в этих органах с медленным, но непрерывным продвижением, — но нарушения, вызванные климаксом, вовлекают весь организм и влияют на функции многочисленных органов, вызывая настоящую бурю раздражающих явлений и проявления распада многообразного характера.

Бурные проявления, возникновение которых побудило древних обозначать этот период как «критический возраст» жизни женщины, в первую очередь обусловлены изменениями в яичниках; тканевые изменения в этих органах вызывают мощный овариальный стимул, который путем иррадиации и рефлекторного действия ведет к возникновению ряда нервных нарушений, вазомоторных проявлений и сосудистых расстройств; в то время как вследствие прекращения внутренних секреций яичников возникают многочисленные и интенсивные патологические расстройства метаболизма. Эти различные симптомы становятся заметными в самом начале менопаузы, когда предстоящее полное прекращение менструации уже предвещается нерегулярностью периодов, постепенным уменьшением количества кровотечения и вариациями в количестве дней, в течение которых кровотечение каждый раз продолжается.

Проявления менопаузы на самом деле настолько поразительны, что с древних времен до наших дней преобладало широко распространенное убеждение, что климактерический возраст угрожает особой опасностью жизни женщины. Статистические данные, имеющиеся по этому предмету, однако, имеют сомнительную значимость. Хотя нельзя отрицать, что изменения во всем организме, которые сопровождают угасание половой деятельности, приводят в действие многочисленные опасные влияния, все же я чувствую себя обязанным утверждать, что эти опасности отнюдь не так велики, как те, которые вовлечены половой жизнью в ее самый зрелый период развития — опасности беременности, родов и послеродового периода.

Часто утверждается, что в этот «критический период» менопаузы смертность женского пола заметно возрастает. Имеющиеся данные несколько противоречивы, но тщательное исследование заставляет нас полагать, что, если сделать должное допущение на естественное увеличение смертности с возрастом, никакого значительного увеличения смертности женщин нельзя проследить как обусловленного неприятностями и нарушениями климактерического периода.

Возраст, в котором начинается последняя половая эпоха женщины, очень изменчив. Продолжительность «перемены жизни», время, в течение которого возникновение «перемены» проявляется местными и общими нарушениями, также сильно варьируется. Не менее изменчивы интенсивность и общее распределение симптомов, которые отмечают климакс.

Внешняя конфигурация женщины в климактерическом возрасте обычно характеризуется признаками перезрелости, и эти изменения, по-видимому, оказывают на некоторых мужчин — особенно очень молодых мужчин — своеобразный вид эротического стимула. Многие женщины долго остаются в этот период вполне свежими на вид, с ярким, юношеским цветом лица; другие, однако, рано проявляют изменения в своих более тонких женских характеристиках, волосы, например, прорастают на подбородке, а голос становится более глубоким по тону.

Внешние признаки старения, с увяданием тканей, обычно не проявляются в это время, а впервые появляются в более поздние годы, после завершения менопаузы.

Склонность к чрезмерному накоплению жировой ткани является одной из самых отличительных характеристик менопаузы, варьирующейся, однако, в значительной степени по степени в зависимости от расы, семейной предрасположенности и условий питания. Доминирующий тон, таким образом, придается физической конфигурации отложением жира. Лицо приобретает округлый, сферический вид, глаза кажутся меньше в пропорции, в то время как борозды и складки, которые образуют естественные границы между чертами лица, становятся нечеткими. Формирование «двойного подбородка» и обильное отложение жировой ткани в надключичной области придает этим чрезвычайно тучным женщинам вид такого укорочения шеи, что голова и грудная клетка кажутся соединенными как бы большой массой жира, отмеченной бороздами в щитовидной и подъязычной областях. Груди иногда достигают огромных размеров, свисая до желудочной и даже до пупочной области. Живот сильно увеличен, жир в передней брюшной стенке выступает особенно в подчревной области, свисая двумя или тремя горизонтальными валиками над верхушками бедер и толкая лобок вниз, так что последний сам выступает над половой щелью. Задний выступ ягодиц также значительно увеличивается, пока они не образуют огромную эластичную подушку, о которой чувственные восточные люди, считающие ожирение у женщин красотой, поэтично пишут: «Ее лицо подобно полной луне, а ее ягодицы подобны двум подушкам». Иногда под седалищным бугром образуется такая огромная масса жира, что конфигурация ягодиц напоминает нам хорошо известную стеатопигию или жирный зад готтентотских и бушменских женщин. В половых органах, как уже упоминалось, половая щель скрыта выступом лобка. Большие половые губы также сильно увеличены отложением жира, так что они выглядят как два больших цилиндра, лежащих бок о бок. Другой способ, которым характерная половая красота часто теряется у чрезвычайно тучных женщин, — это выпадение лобковых волос.

Моро в своей работе «Естественная история женщины» описывает изменения, происходящие у женщины в климаксе, в подобных терминах и заключает: «Единственные элементы красоты женщины, которые иногда могут быть спасены от крушения, чтобы сохраниться в течение более короткого или более длительного времени после климакса, — это густота ее волос, живость ее взгляда и иногда также приятное выражение ее лица; постепенно, однако, даже эти последние остатки красоты исчезают, и старость овладевает с ее непреодолимой силой».

Тем не менее, некоторые женщины могут сохранять существенные элементы красоты в течение долгого времени после менопаузы. Классический пример этого факта представлен Нинон де Ланкло. Когда она умерла в возрасте 90 лет, она все еще была красива. В возрасте 65 лет она пробудила страстную любовь молодого человека, который, к несчастью, был ее собственным сыном. Узнав об этом, он покончил с собой. Молодой аббат влюбился в нее, когда ей было 75 лет.

Психическая жизнь женщины глубоко затрагивается бурными физическими изменениями климакса. Не только женщина питает тревожную мысль, что критический возраст начался, неся за собой определенные опасности для ее здоровья и даже ее жизни, но она далее подавлена сознанием, что она вот-вот потеряет свою женскую привлекательность и снизится в половом уважении, и что ее репродуктивная способность теперь должна быть погашена. Она живо осознает, что прекрасное прошлое, любящая и любимая женственность теперь должны быть оставлены навсегда, и этим умная и чувствительная женщина не может не быть глубоко затронута. Ее чувства в это время никогда не были более характерно выражены, чем француженкой, которая сказала: «Autrefois quand j’étais femme» (В прежние времена, когда я была женщиной). Если, действительно, женщине посчастливилось вступить в счастливый брак, родить здоровых детей и жить удовлетворительной семейной жизнью, она сможет перенести со сравнительным спокойствием исчезновение своей половой жизни; но иначе обстоит дело с бездетной женой и с незамужней женщиной, которые в начале климакса должны похоронить все свои половые стремления и которые видят, как остаток их жизни простирается перед ними без надежд на будущее. Психическая предрасположенность и интеллектуальное образование заинтересованной женщины теперь определят, перенесет ли она начало менопаузы с хладнокровием и смирением или станет добычей меланхолии. Женщины первого рода будут стремиться найти применение силам, освобожденным их половой неактивностью, в услугах соседской привязанности, в делах благотворительности и в выполнении социальных обязанностей; женщины, менее счастливо одаренные, будут проявлять свою враждебность к миру в злобности, сплетнях и интригах, таким образом давая выход своей внутренней горечи; в то время как те, наконец, с наследственной предрасположенностью к нервной дегенерации, станут добычей настоящих психозов.

Отнюдь не редким результатом возбужденной фантазии и страстного желания не стареть является проявление в климаксе в форме самообмана. Женщины, затронутые таким образом, не могут понять и не могут быть заставлены поверить, что прекращение менструации является естественным признаком их полового упадка, они обманывают себя, веря, что в их случае это признак того, что они забеременели. Мы не должны, действительно, забывать, что увеличение живота, столь обычное в начале климакса, в сочетании с неожиданным отсутствием менструального кровотечения, частыми диспептическими расстройствами и увеличением грудей вследствие отложения жира в этих органах, часто достаточно приводят к появлению, которое имеет обманчивое сходство с клинической картиной ранней беременности. Ошибка тем легче совершается, потому что груди иногда выделяют серозную жидкость, в то время как сакрахе (боли в крестце) не редки, а перистальтические движения кишечника принимаются за движения плода. Случаи такого рода, в которых все объективные признаки беременности, по-видимому, присутствуют и в которых невозможно убедить женщину, что она обманывала себя и что все признаки и симптомы обусловлены менопаузой, упоминаются уже очень ранними авторами и часто сообщались современными гинекологами. (Примером ложной беременности, особенно знакомым английским читателям, является случай Марии I, королевы Англии. Прим. пер.)

Половое влечение у женщины отнюдь не достигает своего физиологического предела с климаксом и прекращением менструации. Напротив, мы наблюдали, что правилом является то, что незадолго до и в начале климакса наблюдается значительное увеличение libido sexualis и в то же время увеличение половой чувствительности во время полового акта. Этот половой эретизм появляется способом, часто чрезвычайно удивительным для мужа — и особенно удивительным в случае женщин, которые ранее характеризовались определенной фригидностью в половых вопросах и которые, возможно, всегда нуждались в сильном убеждении, прежде чем они соглашались выполнять свои супружеские обязанности. Отнюдь не редкость, когда усиленное половое влечение проявляется в какой-либо патологической форме. Даже некоторое время после менопаузы, когда старческие изменения в половых органах далеко зашли, половое влечение все еще может быть удивительно активным. Существует интересная аналогия в том факте, что Глевке наблюдал, что половое влечение было стойким у женщин, у которых была вызвана искусственная менопауза путем оофорэктомии; и что Лоусон Тейт и Л. Смит сообщили о случаях, в которых диспареуния, существовавшая до операции, проходила после удаления яичников, так что после искусственной менопаузы voluptas coeundi (удовольствие от совокупления) впервые появлялось. Другие авторы, Гуделл, например, сообщают, что libido sexualis сохраняется лишь короткое время после оофорэктомии, но впоследствии исчезает, как в ходе физиологической менопаузы, и что в то же время voluptas coeundi полностью угасает.

Когда менопауза полностью установлена и процессы инволюции в репродуктивных органах произошли нормальным образом, у женщины было время смириться с неизбежностью произошедших изменений, и она часто достигает состояния эмоционального покоя, которое было совершенно неизвестно ей в более ранних фазах ее половой жизни. Более того, те женщины, которые до сих пор во время менструации и в течение нескольких дней до и после кровотечения были добычей многочисленных нервных симптомов и неприятностей, радуются после менопаузы своей новообретенной свободе от этих болей и беспокойств, своему избавлению от возбуждений репродуктивной системы, своему теперь непрерывному состоянию благополучия.

Я однажды видел группу статуй Пьетро Балестры под названием «Время уносит Красоту». Красивая женщина тщетно пыталась сопротивляться подавляющей мощи Хроноса, в то время как Купидон, собирающийся быть покинутым, стоял печально рядом. Здесь у нас есть символическое представление половой эпохи менопаузы.

В недавно опубликованном романе «Les Demi-Vieilles» Иветт Гильбер описала способом, наиболее верным природе, чувства «Полустарых», психическое состояние женщин в климаксе: «Они стремятся оставаться молодыми, скрыть свои недостатки, они ищут вновь опьянение любви. Но то, что прежде в часы депрессии они предвидели, теперь становится ужасной реальностью. Когда лимон выжат досуха, кожуру выбрасывают».

Рано или поздно после завершения менопаузы признаки старческого маразма становятся заметными. Мягкая, женственная конфигурация лица исчезает, черты лица становятся грубее, приближаясь к мужскому типу, волосы появляются на верхней губе и на подбородке. Голос становится более глубоким и резким. Когда начинается дряхлость, груди увядают, изменение, которое происходит тем скорее, чем в большей степени их функции были в предыдущие годы упражняемы кормлением грудью; но также иногда после жизни полной половой неактивности. Даже в случаях, в которых потеря вещества грудей по-видимому мала, железистая ткань органов действительно исчезла и была заменена жиром. В преклонном возрасте груди становятся совсем маленькими, морщинистыми, дряблыми и отвислыми, а иногда атрофируются, становясь просто кожными складками. Соски выступают более заметно, они темнее по цвету, и их поверхность морщиниста. В половых органах жир исчезает с лобка, который становится уплощенным, в то время как лобковые волосы перестают быть курчавыми, и большая часть или все они в конечном итоге выпадают. Большие половые губы становятся тонкими и дряблыми, пока они не становятся просто пустыми складками кожи; они широко разделены, так что влагалищное отверстие закрыто только увядшими малыми половыми губами, пока последние сами в конечном итоге не обозначаются просто следами.

Там, где менопауза была искусственно вызвана, признаки старения не появляются немедленно после удаления яичников; их развитие — очень постепенное. Сексуально зрелая женщина, у которой были удалены эти признаки женственности, испытывает сначала мало изменений во внешней конфигурации, кроме несколько преувеличенной склонности к отложению жира; другие описанные изменения обычно не наступают, пока не достигнут физиологический климактерический возраст. Было замечено лишь несколько случаев, в которых после оофорэктомии наблюдалось быстрое изменение к мужской конфигурации.

Редко, если вообще когда-либо, случается, что менструация внезапно прекращается без какого-либо заметного конституционального нарушения, так что в одно мгновение, как бы, менопауза осуществляется, без какого-либо переходного периода. Редко, даже, мы встречаем случаи, в которых своеобразные проявления, предвещающие или сопровождающие прекращение менструации, длятся не более нескольких недель. Чаще всего нерегулярности менструальной функции (из которых наиболее примечательной характеристикой до сих пор была ее крайняя регулярность) и связанные с ними симптомы климактерического периода длятся месяцами, а иногда и годами. Согласно моим собственным наблюдениям, средняя продолжительность климактерических проявлений составляет от двух до трех лет, пределы вариации в индивидуальных случаях, однако, чрезвычайно широки.

Проявления, которые сопровождают прекращение менструации, как правило, следующие: женщина в течение нескольких месяцев находится в раздражительном состоянии, жалуется на пищеварительные расстройства, запор, метеоризм, носовые кровотечения, геморроидальный поток, застои в голове, усиливающиеся мимолетные ощущения жара (нем. fliegende Hitze) и склонность к обильному потоотделению.

Длина межменструального интервала обычно увеличивается, до шести или восьми недель; само кровотечение становится более скудным. В других случаях, однако, кровотечение становится гораздо более обильным, а межменструальные интервалы гораздо короче нормальных. В некоторых случаях регулярность кровотечения полностью теряется, оно появляется то рано, то поздно, и то скудное, то обильное. Иногда интервалы составляют несколько месяцев, может быть 6, 8 и даже 10 месяцев, затем опять кровотечение будет происходить каждые две или три недели; в исключительных случаях скудное кровотечение сохраняется прямо через то, что должно быть интервалом, так что менструация становится непрерывной, с периодическими увеличениями кровотечения. Нередко, после внезапного прекращения кровотечения, длящегося много месяцев, менструация возобновляется и продолжается через регулярные интервалы в течение долгого времени, до окончательного прекращения менструальной деятельности.

Наиболее благоприятным для общего здоровья женщины является такой способ прекращения менструаций, при котором межменструальный интервал постепенно увеличивается, а объем выделений параллельно с этим прогрессивно уменьшается, пока они не прекращаются вовсе. В таких случаях общее конституциональное расстройство сводится к минимуму. С другой стороны, внезапное прекращение менструации вызывает глубокое нарушение «домашнего хозяйства» женского организма и приводит к бурным изменениям в нем. Но даже постепенное прекращение менструации вызывает заметное нарушение психического и физического равновесия женщины, если нерегулярность менструального процесса выражена очень сильно и растянута на очень длительный период — особенно когда потеря крови значительна.

Даже после менопаузы, после окончательного прекращения выделений, сохраняется более или менее регулярное повторение определенных симптомов, связанных с продолжением овуляции. Сакралгия, чувство напряжения в животе, ощущение жара и полноты в области таза, тянущая боль в гипогастрии и общая раздражительность возникают периодически, так что женщина, страдающая от этого, иногда описывает свое состояние как «бескровную менструацию».

Тилт провел наблюдения над 637 женщинами, чтобы установить различные способы наступления менопаузы, и получил следующие результаты. Менопауза наступила:

By gradual diminution of the amount of the flow | in | 171 | women, or | 26.84 | per cent.
By sudden interruption of the flow | in | 94 | women, or | 14.76 | per cent.
By sudden interruption and a terminal attack of metrorrhagia | in | 43 | women, or | 6.75 | per cent.
By a terminal attack of metrorrhagia | in | 82 | women, or | 12.87 | per cent.
By a series of attacks of metrorrhagia | in | 56 | women, or | 8.79 | per cent.
By alternations of very profuse and very scanty menstruation | in | 36 | women, or | 5.65 | per cent.
By irregular recurrence of menstruation, at intervals exceeding 21 days | in | 99 | women, or | 15.54 | per cent.
By irregular recurrence of menstruation, at intervals of less than 21 days | in | 33 | women, or | 5.18 | per cent.
By irregular recurrence of menstruation, the intervals being sometimes longer and sometimes shorter than 21 days | in | 23 | women, or | 3.61 | per cent.
Totals |  | 637 |  | 99.99 |

Двумя основными опасностями климактерического периода у женщин являются, во-первых, большая склонность к обильным маточным кровотечениям и, во-вторых, предрасположенность к возникновению злокачественных опухолей, особенно карциноматозных заболеваний яичников, матки и молочных желез.

Что касается вопроса о том, будет ли течение менопаузы у конкретной женщины благоприятным или неблагоприятным, то, по моему опыту, существуют четыре соображения, имеющие главное прогностическое значение: состояние женщины во время менархе, состояние общего здоровья в момент начала менопаузы, степень, в которой половые функции были и остаются задействованными, и способ, которым происходит прекращение менструации.

Как правило, расстройства и патологические состояния климактерического периода будут особенно частыми и тяжелыми у женщин, чье половое развитие во время менархе сопровождалось серьезными нарушениями общего состояния. У каждого индивидуума, по-видимому, существует определенная связь между проявлениями, сопровождающими менархе, и теми, что сопровождают менопаузу, причем такая, что в зависимости от того, протекало ли половое созревание с незначительными или значительными нарушениями общего состояния, можно прогнозировать аналогичное благоприятное или неблагоприятное течение менопаузы. Если во время менархе наблюдались тяжелые нервные проявления или серьезные сердечные расстройства, можно ожидать, что наступление менопаузы вызовет невропатические расстройства и сердечные нарушения подобного же рода.

Состояние общего здоровья женщины также имеет значение при определении того, будет ли течение менопаузы благоприятным или неблагоприятным. Совершенно здоровые женщины с уравновешенным темпераментом и в благоприятных жизненных условиях легче всего проходят через климактерический период без нарушения общего состояния. Любое отклонение от нормального здоровья оказывает неблагоприятное влияние на течение климакса. У женщин плеторического телосложения в это время наблюдается особая склонность к возникновению симптомов стаза и гиперемии. Хлоротичные и анемичные женщины более других склонны страдать во время менопаузы от маточных кровотечений. Женщины сангвинически-эретического конституционального типа часто проявляют в эту эпоху склонность к неврозам и психозам. Наилучшие перспективы на гладкое и спокойное прохождение климактерического возраста имеют те женщины, которые вступают в него в состоянии идеального здоровья. Менее благоприятен прогноз в случае тех женщин, которые уже за некоторое время до климакса, в начале четвертого десятилетия своей жизни, начали жаловаться на сильные кровотечения и различные другие патологические состояния.

Что касается влияния, которое половая активность женщины в период менакмэ оказывает на течение климакса, то можно сказать, что, вообще говоря, предшествующая свободная реализация половых функций в нормальных условиях оказывает благоприятное влияние на состояние здоровья во время менопаузы. Женщины, которые были замужем много лет, имели много детей и кормили их грудью, проходят через изменения климактерического периода гораздо легче, чем старые девы, чем женщины, которые много лет жили в воздержании, будучи вдовами, или чем женщины, у которых было очень мало детей или не было вовсе. Практика «профилактического» полового акта, т. е. использование во время сношения методов предотвращения зачатия — форма половой аморальности, ставшая необычайно распространенной за последние несколько десятилетий, — оказывает неблагоприятное влияние на течение климакса. Неблагоприятным также является эффект высокой половой активности в течение четырех или пяти лет, непосредственно предшествующих менопаузе. Женщины, которые выходят замуж незадолго до начала климакса, и те, кто родил ребенка незадолго до этого времени, обычно испытывают очень тяжелые расстройства во время менопаузы. Проститутки, продолжающие активно заниматься своей профессией до климактерического возраста, в это время сильно страдают. Женщины, у которых были трудные роды, или несколько выкидышей, или тяжелые послеродовые заболевания — и, действительно, говоря в общем, те женщины, которые были подвержены любым видам заболеваний репродуктивных органов, — склонны страдать от серьезных нарушений общего здоровья в климактерический период.

Способ, которым происходит прекращение менструации, также причинно связан с легким или тяжелым течением менопаузы. Преждевременное прекращение менструации или очень внезапное прерывание этой функции оказывает пагубное действие, проявляющееся как местными расстройствами репродуктивных органов, так и общими нарушениями в нервной системе и органах кровообращения. С другой стороны, поздняя менопауза и постепенное прекращение менструации обычно сопровождаются благоприятным течением климактерических явлений.

Влияние половой активности на течение климакса описывается Бушем в следующих выражениях: «Женщины, которые вели изнурительный образ жизни, которые имели сношения слишком часто, те, кто был склонен к онанизму или какой-либо другой половой невоздержанности и кто поэтому вступает в менопаузу с дряблыми и дегенеративными репродуктивными органами, склонны к геморрагическим и слизистым выделениям, к выпадению, карциноме, водянкам, увеличениям и гнойным процессам. Женщины, с другой стороны, которые жили жизнью строгой изоляции и которые насильственно подавляли все половые влечения, часто страдают от обызвествлений, уплотнений и атрофических состояний репродуктивных органов, а также от новообразований».

После искусственной менопаузы, вызванной оперативным удалением яичников, возникают проявления, сходные с теми, что наблюдаются при естественной менопаузе. В обоих случаях возникают сходные расстройства и недомогания, но при искусственной менопаузе они обычно более тяжелые, чем при естественной; они также длятся дольше, обычно варьируя от трех до шести лет; более того, при искусственной менопаузе, как и при естественной, нарушение здоровья тем тяжелее и длительнее, чем моложе индивидуум. Далее, при искусственной менопаузе интенсивность и продолжительность климактерических проявлений также зависят от конституционального состояния и состояния половых органов в момент проведения операции. Мы отмечаем, кроме того, что, точно так же как при физиологической менопаузе сопутствующие недомогания наиболее сильны в начальный период, а затем постепенно стихают, так и после искусственного вызова менопаузы путем удаления яичников результирующие расстройства быстро увеличиваются в тяжести, достигая максимума через три-шесть месяцев, а затем, просуществовав год или около того, постепенно становятся менее тяжелыми, пока окончательно не исчезнут.

Обширный процесс трансформации, который происходит в организме женщины в этот период половой жизни, от самого первого уменьшения активности яичников до полного угасания репродуктивных функций, проявляется во всем организме посредством ряда изменений, которые по большей части могут быть отнесены либо к состояниям венозного застоя и их последствиям — застою крови в различных органах, кровотечениям и расстройствам секреции, — либо к извращениям нервной функции.

Могут возникать самые разнообразные симптомы нарушения кровообращения: гиперемические состояния центральной нервной системы, приливы к лицу, так называемые «летучие жары» (нем. fliegende Hitze), склонность к носовым кровотечениям, геморроидальным кровотечениям и обильному потоотделению. Изменения, происходящие в репродуктивных органах во время менопаузы, вызывают венозный застой и коллатеральные гиперемии. Такое состояние венозной гиперемии может возникать в слизистой оболочке желудка и кишечника, вызывая различные диспептические проявления, а временами, при тяжелом течении, даже настоящий гастрит и энтерит. Может возникнуть и гиперемия печени. В этом случае давление расширенных кровеносных сосудов на желчные протоки может препятствовать оттоку желчи и тем самым вызывать легкую желтуху. Далее, внутрибрюшной венозный застой приводит к переполнению геморроидальных вен и, следовательно, к кровоточащему геморрою.

Когда застой длится долго, могут возникнуть различные дальнейшие болезненные изменения: легочная гиперемия может привести к бронхиту, гиперемия мозговых оболочек может вызвать очень сильную головную боль, могут быть обморочные состояния, шум в ушах, гиперемия сосудистой оболочки глаза, нарушение зрения и т. д.

Гиперемия более активного характера возникает из-за увеличенного и обычно ускоренного тока крови через сосуды части тела, в которой сопротивление кровотоку было снижено пропорционально его движущей силе. Таким образом возникает тот характерный симптом менопаузы, известный как ardor fugax — «летучий жар», — одно из звеньев длинной цепи вазомоторных проявлений, возникающих в этот период жизни. Летучие жары обычно наиболее четко выражены на лице, голове и шее, в области которых внезапно возникает покраснение кожи с диффузным и усиливающимся субъективным ощущением жара. В то же время часто возникает чувство напряжения, как будто часть тела вот-вот лопнет. Может быть замечена небольшая припухлость, глаза блестят и несколько выпучены, голова кажется тяжелой, «тупой» и кружится. Иногда эти симптомы длятся значительное время; в другое время они быстро и внезапно заканчиваются местным потоотделением или приступом носового кровотечения. Нередко, просуществовав короткое время в одной области, они проходят так же быстро, как и появились, но им немедленно на смену приходит аналогичный приступ в какой-то другой части тела или вазомоторные явления несколько иного рода. Таким образом, такой прилив и жар лица могут быть заменены внезапным ощущением жара в пояснице или крестцовой области, зудом конечностей, сердцебиением или приступом псевдостенокардии.

Дальнейшим следствием активной гиперемии является наступление тех спутанных состояний, столь обычных в климактерическом возрасте, душевного и телесного беспокойства, которые находят выражение то в состояниях возбуждения, то в состояниях депрессии. Так, мы часто наблюдаем перемену настроения, связанную с неспособностью к регулярной работе, в то время как сон беспокоен и сильно нарушен сновидениями; и снова состояния головокружения, чувство душевного беспокойства и спутанности и даже настоящий бред.

В коже, помимо летучих жаров, мы часто имеем своеобразное покалывание, зуд или колющее ощущение и различные виды гиперестезии, часто связанные с нарушениями тактильной чувствительности. Мы наблюдаем также мышечные подергивания и общую слабость органов движения.

В связи с пассивными и активными гиперемиями менопаузы мы часто видим усиление или некоторое качественное изменение различных секретов. Прежде всего, эти изменения затрагивают различные секреты различных репродуктивных органов, но у нас также есть усиленная кишечная секреция, приводящая к диарее, усиленное выделение мочевых осадков и усиленная секреция кожи. Симптомы, которые обычны при менархе и часто повторяются при менопаузе: головная боль, мигрень, состояние псевдонаркотизма, легкие истерические припадки, признаки морального помешательства, люмбоабдоминальные невралгии, невралгия молочных желез, бели и различные кожные высыпания.

Согласно Тилту, изменения, происходящие в организме в климактерический период, могут быть суммированы под следующими заголовками:

1.

Increased elimination of carbonic acid by the lungs,

2.

Increased elimination of uric acid in the urine,

3.

Increased perspiration,

4.

Increased mucous flux,

5.

Haemorrhages from various organs.

Что касается первого пункта, обширные исследования Андраля и Гаваре показали, что у женского пола количество углекислого газа, выделяемого легкими, уменьшается, когда менструация впервые появляется в период полового созревания, но снова увеличивается в климактерическом возрасте, когда менструация прекращается, — тогда как у мужчин постепенное уменьшение выделения углекислого газа начинается уже на 36-м году жизни; в старости количество выделяемого газа сильно уменьшается у обоих полов одинаково.

Изменения в женских репродуктивных органах при менопаузе.

Рис. 84. — Сагиттальный разрез через яичник девушки 16 лет.

Рассматривая изменения, которые происходят в женских репродуктивных органах в этот период жизни, мы должны различать собственно период климакса с его различными проявлениями, предшествующими нерегулярности и окончательному прекращению менструации, и состояние старости, при котором менструация фактически и полностью прекратилась, при котором менопауза была полностью завершена и при котором изменения старения начались сразу в органах репродуктивной системы и в организме в целом.

Наиболее важными и наиболее значимыми изменениями этой половой эпохи являются, несомненно, анатомические изменения в яичниках. Много лет назад я предпринял исследование, целью которого было проследить естественную инволюцию граафовых фолликулов со времени климакса до старости, и для этой цели я исследовал очень большое количество яичников женщин в возрасте от 42 до 75 лет (Archiv für Gynecologie, Bd. XII, Heft 3).

В течение этих лет в яичниках происходит медленная, но непрерывно прогрессирующая атрофия; они становятся меньше и плотнее, уменьшаясь особенно в высоту и ширину; их поверхность становится чрезвычайно неровной; и в глубокой старости они увядают до тех пор, пока в области, ранее занимаемой яичниками, не остается ничего, кроме уплощенного фиброзно-сосудистого утолщения (рис. 84–88). Гистологическую характеристику изменений в яичнике, которые протекают постепенно от начала менопаузы до глубокой старости, можно суммировать как состоящую в постоянном увеличении и новообразовании стромы соединительной ткани за счет клеточного слоя, сопровождающемся ретроградным метаморфозом граафовых фолликулов.

Рис. 85. — Сагиттальный разрез через яичник женщины 72 лет.

Основное вещество соединительной ткани яичника увеличивается от периферии к центру и прогрессивно сжимает эпителиальные структуры органа. В самом наружном слое стромы яичника, так называемой белочной оболочке, слои коротких плотных волокон соединительной ткани заметно увеличиваются в числе, так что если сначала можно было различить не более трех слоев, то в конечном итоге оболочка начинает состоять из шести-восьми слоев; в то же время внутренняя строма яичника становится чрезвычайно плотной, так что в ее веществе можно выделить многочисленные четко очерченные переплетающиеся пучки волокон.

Первым ретроградным метаморфозом, который можно наблюдать в граафовых фолликулах, является жировая дегенерация, образование зернистых шаров. В то время как membrana propria (theca folliculi) фолликула остается совершенно неизмененной, мы наблюдаем в membrana granulosa, помимо яйцеклетки и обычных клеток этого слоя, сферические агрегаты жировых капель — зернистые шары, которые постоянно увеличиваются в размерах, пока в конечном итоге от клеточного содержимого фолликула не остается ничего, и он теперь кажется полным зернистых шаров и жидкости. Theca folliculi теперь потеряла свою сферическую форму и принимает овоидную форму (рис. 89).

На более поздней стадии дегенерации граафова фолликула он представляется как пузырьковидное тело с расслабленной стенкой, собранной в многочисленные складки, причем эта складчатая стенка образована theca folliculi. Полость фолликула уменьшена до простой щели, заполненной прозрачным веществом, а пространство между этой щелью и внутренней поверхностью theca folliculi занято круглыми клетками и волокнистым межклеточным веществом и пронизано сосудистой сетью. Эту вторую стадию регресса фолликула можно, следовательно, обозначить как стадию пузырьковой дегенерации (рис. 90).

Рис. 86. — Схематическое изображение граафова фолликула.

Рис. 87. — Яичник девушки 19 лет. (Нормальный размер.)

Рис. 88. — Яичник женщины 72 лет. (Нормальный размер.)

На последней стадии этого ретроградного метаморфоза мы находим фолликул полностью превращенным в фиброзную массу. Он представляется как удлиненное овальное тело, сильно дольчатое, соединенное с окружающей стромой толстыми тяжами волокон; след первоначальной полости все еще можно различить в виде узкой щели без различимого содержимого. Ткань этого тела состоит из волокон соединительной ткани с вкрапленными ядрами и ядерными волокнами (рис. 91).

Три стадии, которые я наблюдал при регрессе фолликула, краткий обзор которых я привел выше, могут, я думаю, быть объяснены следующим образом: когда репродуктивная активность женщины прекращается, граафовы фолликулы подвергаются ретроградному метаморфозу, причем в клетках membrana granulosa и в яйцеклетке начинается жировая дегенерация, пока в конечном итоге весь зернистый эпителий не подвергнется атрофии. Фолликул теперь претерпевает пузырьковую трансформацию со сморщиванием своей полости и с образованием новой ткани, которая представляется молодой соединительной тканью. С течением времени эта новая соединительная ткань образуется во все возрастающих количествах, пока, наконец, весь фолликул не превращается в твердую фиброзную массу.

Рис. 89.

Таким образом, мы приходим к выводу, что постепенное, но обширное утолщение белочной оболочки (т. е. наружного, уплотненного слоя стромы яичника), которое, как мы видели, всегда происходит в климактерический период, создает препятствие для разрыва фолликулов по мере их созревания, и в этом мы находим объяснение нерегулярности менструации и различных недомоганий, которые сопровождают выполнение этой функции во время менопаузы. Разумно предположить, что сопротивление этой утолщенной белочной оболочки ответственно за тот факт, что интервал между разрывом последовательных фолликулов теперь больше нормы, достигая шести или восьми недель, — это замедление менструации является одним из самых распространенных способов, которыми впервые проявляется наступление менопаузы. Другое явление, связанное с наступлением менопаузы, также находит правдоподобное объяснение в только что упомянутых анатомических основаниях. Как уже указывалось, у рожавших женщин менопауза наступает позже, чем у нерожавших. При каждой беременности яичники участвуют в более обильном питании всех репродуктивных органов, обусловленном общим расширением внутритазовых сосудов, которое сопровождает этот процесс; следовательно, яичники становятся больше, богаче лимфой и поэтому мягче, клеточные элементы увеличиваются в размере, а возможно, и в числе, и легко представить, что в таких яичниках клеточные элементы способны дольше сопротивляться уплотнению и новообразованию соединительной ткани, которые происходят при климаксе.

Многочисленные нервные расстройства климактерической эпохи, по-видимому, также зависят от гиперплазии стромы яичников, которую мы наблюдали как характерное анатомическое изменение в яичниках в этот период жизни.

Рис. 90.

В связи с фиброзной трансформацией граафовых фолликулов, однако, происходит нарушение так называемой внутренней секреции яичников — вопрос, которому в последнее время уделяется много внимания. Броун-Секар особенно настаивал на том, что яичники секретируют вещество, которое поступает в кровь, вещество, которое, несмотря на тот факт, что его присутствие не может быть доказано ни химическими, ни какими-либо другими известными нам средствами, тем не менее имеет значительную важность для поддержания равновесия психического и физического благополучия. Предполагается, что различные глубокие расстройства общего состояния, возникающие при менопаузе, зависят от прекращения этой внутренней секреции яичника — расстройства, которые достигают максимума по мере прогрессирования атрофии яичника и которые лишь постепенно проходят по прошествии значительного времени.

После того как менопауза полностью завершена, в яичниках, как и в других частях женских репродуктивных органов, появляются признаки старческой дегенерации.

У старых женщин мы находим яичники либо сморщенными до формы маленьких фиброзных тяжей, либо дегенерировавшими в кисты меньшего или большего размера, причем строма, окружающая эти кисты, чрезвычайно твердая, плотная и жесткая.

Рис. 91.

Рис. 92. — Сагиттальный разрез через шейку матки женщины 26 лет. Древовидно разветвленные железы.

Рис. 93. — Сагиттальный разрез через шейку матки женщины 65 лет. Железы, подвергшиеся кистозной дегенерации.

Рис. 94. — Шейка матки женщины 70 лет. Цервикальные железы подверглись кистозной дегенерации.

В то время как в начале климактерического периода матка обычно демонстрирует небольшое увеличение в размере из-за описанного выше состояния пассивной гиперемии, впоследствии можно наблюдать постепенное уменьшение размера органа. Эта атрофия начинается с влагалищной части и распространяется вверх. В то время как тело все еще кажется не уменьшившимся в размере, влагалищная часть будет найдена уже более короткой, более тонкой и более дряблой. Постепенно, однако, весь орган вовлекается в атрофический процесс. Матка тогда меньше, чем прежде, ее стенки тоньше, полость уменьшена в размере. Ее васкуляризация и чувствительность одинаково уменьшены. Наружный зев меньше, а внутренний зев иногда полностью облитерирован. В климактерический период существует тенденция к тому, чтобы трубчато-гроздьевидные железы слизистой оболочки шейки матки (рис. 92) подвергались кистозной дегенерации (рис. 93), и отсюда возникают кисты, которые так часто встречаются на влагалищной части у женщин в это время жизни, кисты, варьирующие в размере от просяного зерна до горошины. В пожилом возрасте образование таких кист может рассматриваться как нормальное, и иногда в форме гроздьевидных скоплений они почти полностью занимают просвет цервикального канала. (Рис. 94, 95, 96 и 97).

Нередко эти кисты приводят к образованию полипов, увеличиваясь до тех пор, пока слизистая оболочка не выпячивается настолько, что образуется ножка.

Исследуя тела 47 женщин, умерших в возрасте от 42 до 80 лет, я обнаружил у 28 наботовы яйца в слизистой оболочке шейки матки, по большей части у наружного зева матки, но в некоторых случаях они распространялись до внутреннего зева, иногда между пальмовидными складками, иногда изолированно, иногда группами.

Иногда у старых женщин не остается и следа влагалищной части, и матка оказывается превращенной в маленькое, тонкостенное, сморщенное тело, не более одной четверти своего первоначального размера; в таких случаях высказывание Граафа кажется оправданным, что после менопаузы матка возвращается к размеру, который она имеет у молодой девушки. В большинстве таких случаев полость матки также сокращена (концентрическая атрофия). Иногда, однако, случается, что в старости наружный и внутренний зев являются местом атрезии, в то время как промежуточная часть цервикального канала остается незатронутой. Таким образом, особенно когда цервикальный канал и полость тела матки растянуты слизью или грибовидными разрастаниями, образуется то, что известно как uterus bicameratus vetularum.

Рис. 95. — Наботовы яйца на влагалищной части.

Во многих случаях, когда цервикальный канал был облитерирован, мы находим полость матки растянутой слизистым секретом (эксцентрическая атрофия). Вещество стенки матки в старости обычно плотное и жесткое, но иногда, в глубокой старости, менее твердое, чем прежде, увядшее и хрупкое, и пронизано дегенерировавшими артериями, и в этом состоянии оно предрасположено к кровоизлияниям (apoplexia uteri). Такие внутристеночные кровоизлияния обычно происходят в дне; хрупкое вещество матки имеет тогда черно-красный вид, инфарцировано излившейся кровью; иногда полость матки также заполнена кровью. В общем можно сказать, что когда менопауза полностью завершена, когда активность матки полностью прекратилась, матка возвращается в состояние, в котором она была до менархе, — она физиологически мертва.

Трубы становятся дряблыми, тоньше, короче и временами облитерируются. В слизистой оболочке труб у старых женщин мы больше не находим никаких следов желез, описанных Хеннигом; эпителиальные клетки также потеряли свои реснички.

В течение климактерического периода влагалище обычно расслаблено и просторно, слизистая оболочка гладкая, инъецирована и обильно секретирует; впоследствии, в старости, оно становится твердым, жестким и сухим.

Рис. 96. — Везикула (наботово яйцо) из слизистой оболочки матки.

Венделер обнаружил, что начальным изменением климакса в яичнике является хронический и прогрессирующий облитерирующий эндартериит; результатом этого процесса является, помимо облитерации фолликулов, постоянно увеличивающаяся гиалиновая дегенерация мельчайших артерий и артериол, особенно вдоль линии перехода между корковым и мозговым веществом органа; эта дегенерация распространяется на окружающую соединительную ткань и, таким образом, приводит к образованию своеобразных, стекловидных, полупрозрачных очагов склеротической соединительной ткани, содержащих мало клеток или не содержащих их вовсе; это так называемые corpora fibrosa или corpora albicantia. Только вслед за образованием этих тел происходит характерное сморщивание поверхности яичника с общим сморщиванием органа, причем эти изменения обусловлены сокращением, которое начинается в многочисленных рассеянных очагах соединительной ткани, которые, как уже упоминалось, расположены в непосредственной близости к коре.

Рис. 97. — Слизистые железы, подвергающиеся кистозной дегенерации.

Постепенная атрофия матки после угасания ее половой активности приводит к уменьшению всех диаметров органа, так что у старых женщин она становится уплощенной, как в детстве, все ее изгибы исчезают; мышечное вещество замещается соединительной тканью; а влагалищная часть уменьшается и даже полностью исчезает.

Что касается бактериальной флоры половых органов пожилых женщин, Менге и Кениг обнаружили, что влагалище по большей части содержит бактерии, которые не развиваются при аэробном культивировании на щелочных агаровых пластинках. В исключительных случаях, однако, такие бактерии обнаруживаются и могут быть даже достаточно активными, чтобы вызвать пиогенную инфекцию. Согласно Строганову, влагалище при любых обстоятельствах содержит большое разнообразие микроорганизмов — кокков, диплококков и палочковидных форм. Палочковидные формы являются преобладающими типами, обнаруживаемыми в нормальных условиях у пожилых женщин, но они намного меньше, чем у женщин, которые все еще находятся в периоде репродуктивной активности. Организмы, разжижающие желатин, были обнаружены только в одном случае, при выпадении влагалища. В половине исследованных случаев не было развития на питательных средах, инокулированных из шейки матки, ни на агаре, ни на желатине.

Время менопаузы.

Возраст, в котором начинается менопауза, варьируется из-за множества условий, врожденных и приобретенных, из-за местных влияний, которые оказывались на репродуктивные органы в период менакмэ, и из-за общих обстоятельств жизни в этот период. В Северной Европе она обычно начинается в возрасте от 40 до 50 лет. Согласно наиболее достоверным статистическим данным, наиболее частый возраст для начала менопаузы — от 45 до 50 лет. Следующим по частоте мы находим начало менопаузы в возрасте от 40 до 45 лет. Если, однако, менопауза не начинается в течение пятого десятилетия, она более склонна наступить в течение пятилетия после 50, чем в течение пятилетия, предшествующего 40 годам; то есть аномально поздняя менопауза встречается чаще, чем аномально ранняя. Лишь в очень небольшой доле случаев менопауза начинается после 55 или до 35 лет.

Возраст, в котором наступает менопауза.

Мои собственные наблюдения показывают, что возраст, в котором начинается менопауза, зависит от следующих обстоятельств:

1. Раса (национальность) женщины.

2. Возраст, в котором наступило менархе.

3. Половая активность женщины в период менакмэ, количество ее беременностей, реализация или пренебрежение функцией лактации.

4. Социальные обстоятельства жизни женщины.

5. Общие конституциональные и патологические состояния.

1. Раса.

Из статистических данных относительно возраста, в котором наступает менопауза у женщин различных наций Северной Европы, следует, что самый поздний средний возраст прекращения менструации встречается в Лапландии, а именно 49,4 года; далее идет Норвегия, где средний возраст составляет 48,9; далее Германия, где средний возраст составляет 47; далее Англия, 46,1; далее Россия, 44; и, наконец, Австрия, 42,2. В четырех главных столицах средний возраст составляет: в Лондоне — 45,5; в Париже — 43,65; в Вене — 43 и в Берлине — 47. Вообще говоря, в южных странах прекращение менструации происходит в более раннем возрасте, чем в северных, как показывает следующее сравнение: северные страны: Англия (Тилт), 48–50; Франция (Курти), 50; Северная Германия (Майер), 50; Австрия (Жукич), 42; южные страны: Персия (Шарден), 27; Ява, 30; различные азиатские расы, 30–40.

В случае 500 женщин различных национальностей, у которых мне удалось установить путем личного наблюдения возраст, в котором прекратилась менструация, я обнаружил, что менопауза наступила:

In the quinquennium | 35 to 40 in | 48 | women
In the quinquennium | 40 to 45 in | 141 | women
In the quinquennium | 45 to 50 in | 177 | women
In the quinquennium | 50 to 55 in | 89 | women
|  | 455 |

Таким образом, мы видим, что примерно в одной десятой моих случаев менструация прекратилась в возрасте от 35 до 40 лет; более чем в одной четверти — в возрасте от 40 до 45 лет; более чем в одной трети — в возрасте от 45 до 50 лет; и примерно в одной шестой — в возрасте от 50 до 55 лет. У 267, то есть более чем у половины из 500, менструация прекратилась в возрасте от 42 до 51 года. У 28 женщин менструация прекратилась до 35 лет; и у 17 — после 55 лет. В подавляющем большинстве моих 500 случаев женщины были немецкой или австро-венгерской национальности; далее, в порядке частоты, шли полячки, русские, женщины различных южных стран, шведки. У женщин славянской национальности менструация прекращалась удивительно поздно по сравнению с женщинами немецкой национальности.

Бьер де Буамон, Тилт, Курти и другие наблюдатели опубликовали статистические данные относительно возраста, в котором прекращается менструация у женщин разных национальностей. Кригер, компилируя статистику 2291 женщины (европейки) от нескольких авторов, дает следующие средние результаты: менструация прекратилась

Between the ages of 35 and 40 in | 272 | women | 11.87 | per cent.
Between the ages of 40 and 45 in | 595 | women | 25.97 | per cent.
Between the ages of 45 and 50 in | 940 | women | 41.03 | per cent.
Between the ages of 50 and 55 in | 334 | women | 14.58 | per cent.
Before 35 and after 55 in | 150 | women | 6.54 | per cent.
| 2291 |  | 99.99 |

Мы прилагаем статистическую таблицу, показывающую средний возраст, в котором прекращается менструация у женщин разных европейских национальностей:

| Germany. | Austria-Hungary. | France (Paris). | England (London). | Russia. | Denmark. | Norway. | Lapland.
Number of cases | 824 | 256 | 178 | 500 | 100 | 312 | 391 | 34
Average age at the cessation of menstruation | 47.0 | 42.2 | 44.0 | 46.1 | 45.9 | 44.8 | 48.9 | 49.4
Observer | Magar | Szukits | Brierre de Boismont | Tilt | Lieven | Hannover | Faye and Vogt | Vogt

2. Возраст, в котором наступило менархе.

До недавнего времени считалось общепринятым, что чем раньше наступает менструация, тем раньше наступит и менопауза; и что, с другой стороны, чем позже наступает менструация, тем позже она и прекратится. Вире суммировал это мнение в поговорке: prius pubescentes prius senescunt. Этот взгляд на дело, однако, верен только в отношении влияния климата на половое развитие. В холодном климате женщина начинает менструировать поздно и прекращает менструировать поздно; в жарком климате преобладают противоположные условия. Но если мы сравним женщин, живущих в сходных условиях в отношении широты и климата, мы обнаружим, что поговорка Вире далека от точного описания фактов.

В общем, если не учитывать климатические влияния, можно сказать, что чем раньше у женщины наступает менструация, тем позже будет возраст, в котором менструация прекращается.

Чтобы установить влияние возраста менархе на исчезновение менструальной активности, я сравнил, во-первых, случаи 50 женщин, у которых менструация впервые появилась в возрасте от 12 до 16 лет — т. е. случаи раннего менархе; и, во-вторых, случаи 50 женщин, у которых менструация началась в возрасте от 16 до 20 лет — т. е. случаи позднего менархе. Результат был следующим:

У 50 женщин, у которых менархе было ранним, менопауза наступила

At ages 35 to 40 in | 5 instances
At ages 40 to 45 in | 12 instances
At ages 45 to 50 in | 25 instances
At ages 50 to 55 in | 8 instances

С другой стороны, у 50 женщин, у которых менархе было поздним, менопауза наступила

At ages 35 to 40 in | 9 instances
At ages 40 to 45 in | 28 instances
At ages 45 to 50 in | 10 instances
At ages 50 to 55 in | 3 instances

Таким образом, в то время как среди женщин, у которых менархе было поздним, было только тринадцать, которые продолжали менструировать до достижения ими по крайней мере 45 лет; среди тех, у кого менархе было ранним, число тех, у кого менструация продолжалась до 45 лет или дольше, было 33, почти в три раза больше.

С другой стороны, в тех случаях, когда менархе наступало в аномально раннем возрасте, т. е. до 12 лет, менопауза также была удивительно ранней. Менопауза также наступала очень рано у женщин, у которых менархе было крайне задержано, до 20 лет и старше. Как крайне раннее, так и крайне позднее менархе имеют тенденцию сопровождаться преждевременной менопаузой.

Из этого правила, однако, есть исключения, и мы иногда встречаем женщин, чьи репродуктивные энергии настолько мощны, что менархе наступает в необычно раннем возрасте, а менопауза откладывается до возраста значительно выше среднего. Так, среди 100 женщин в Сальпетриере Рациборский наблюдал 29, у которых менструация началась в исключительно раннем возрасте 12 лет и которые, несмотря на это, все пережили очень позднюю менопаузу. Три из них все еще менструировали в возрасте 57 лет, 1 в 56, 2 в 52, 2 в 50, 3 в 48, 3 в 45 и 13 в возрасте менее 45 лет.

Бьер де Буамон сообщает о случае женщины, которая начала менструировать на 12-м году жизни; она вышла замуж, имела нескольких детей и продолжала регулярно менструировать до 60 лет.

Результаты, полученные У. Гаем, который исследовал серию из 250 случаев, подтверждают изложенное выше положение, что чем раньше начинается менструация (за исключением крайне ранних случаев), тем позже она прекращается.

Согласно Конштейну, который основывает свои выводы на наблюдении 400 случаев, у женщин, которые начинают менструировать рано, менопауза наступает в среднем на три года позже, чем у женщин, которые начинают менструировать поздно. Пюэ также утверждает, что менструация длится дольше у женщин, которые начинают менструировать рано, чем у тех, кто начинает менструировать поздно. Согласно Сканцони, у женщин, которые начинают менструировать в очень ранней юности, климактерический возраст обычно достигается раньше, чем у тех, у кого половое созревание наступает в нормальном возрасте — обычно в возрасте от 40 до 42 лет.

Гомология между патологическими состояниями, которые у конкретного индивидуума возникают в соответствующие периоды менархе и менопаузы, иногда чрезвычайно примечательна; те же самые симптомы, которыми сопровождалось первое появление менструации, повторяются как предшественники менопаузы. Это видно в случае определенных экзематозных состояний кожи, диспептических проявлений, носовых кровотечений, нервных расстройств, истерических и эпилептических припадков, вазомоторных симптомов, застоев, сердечных недомоганий, альбуминурии и т. д. Алибер указывал, что некоторые кожные заболевания могут появляться только дважды в жизни: один раз незадолго до начала менструации и второй раз незадолго до прекращения менструальной активности. Бьер де Буамон упоминает о возникновении истерии и эпилепсии перед обеими этими важными эпохами в жизни женщины, в то время как в промежуточный период пациентка оставалась полностью свободной от таких недомоганий. Г. Марш записывает наблюдение, что женщины, которые непосредственно перед половым созреванием страдали от повторяющихся приступов носовых кровотечений, страдали от той же проблемы как от преобладающего симптома климактерического периода. Тилт видел в нескольких случаях появление многочисленных фурункулов с последующей диареей и еще чаще своеобразные приступы сильного головокружения, возникающие у женщин непосредственно перед двумя критическими эпохами в ее жизни, в то время как в промежуточный период не было и следа таких недомоганий, ни в связи с менструацией, ни с послеродовым периодом, ни с лактацией.

3. Половая активность женщины.

Важное влияние на раннее или позднее наступление менопаузы оказывает степень, в которой репродуктивные функции женщины были реализованы в период менакмэ. Мои личные наблюдения показали мне, что у женщин, которые находятся в хорошем здоровье и мощного телосложения, чей менструальный цикл всегда был регулярным и достаточным по количеству, чьи репродуктивные органы были адекватно и правильно задействованы, которые имели физиологическое количество половых сношений, родили нескольких детей и кормили этих детей грудью, прекращение менструации обычно происходит гораздо позже, чем у женщин, у которых условия половой жизни были противоположны только что упомянутым. Чем регулярнее была менструация и чем нормальнее были роды, тем позже наступает менопауза.

Особенно поразительно влияние количества родов на время наступления менопаузы. У женщин, которые родили нескольких детей, менструация, как правило, продолжается на несколько лет дольше, чем у стерильных женщин или у тех, у кого был только один или два ребенка. Если женщина кормит детей грудью, дата менопаузы также, по-видимому, откладывается. Роды в позднем возрасте также, по-видимому, задерживают наступление менопаузы, тогда как аборты ускоряют ее наступление. Если, однако, беременность следует за беременностью через очень короткие промежутки времени, менопауза, вероятно, наступит рано; тот же результат вызывается половыми сношениями в слишком раннем возрасте. Менопауза наступает позже всего у женщин, которые начали менструировать рано, вышли замуж, родили более трех детей и родили последнего ребенка в срок в возрасте от 38 до 42 лет.

Что касается 500 женщин, упомянутых ранее, у которых я проводил личное наблюдение относительно возраста, в котором наступила менопауза, и обстоятельств, влияющих на ее начало, эффект замужества и количества рожденных детей показан следующими деталями:

Из 48 женщин, у которых менопауза наступила в возрасте от 35 до 40 лет, 16 были незамужними, 6 замужними и бездетными, 18 замужними с одним или двумя детьми, 8 замужними с более чем двумя детьми.

Из 141 женщины, у которых менопауза наступила в возрасте от 40 до 45 лет, 3 были незамужними, 4 замужними и бездетными, 46 замужними с одним или двумя детьми, 88 замужними с более чем двумя детьми.

Из 177 женщин, у которых менопауза наступила в возрасте от 45 до 50 лет, 1 была незамужней, 2 были замужними и бездетными, 32 замужними с одним или двумя детьми, 142 замужними с более чем двумя детьми.

Из 89, у которых менопауза наступила в возрасте от 50 до 55 лет, не было незамужних, не было бездетных, 19 были замужними с одним или двумя детьми, 70 были замужними с более чем двумя детьми.

Из 17 женщин, у которых менопауза наступила в возрасте старше 55 лет, было только две, у которых было не более двух детей, в то время как было 10, у которых было от шести до восьми детей.

Влияние лактации показано тем фактом, что в случае 40 женщин, которые не кормили своих детей грудью, средняя продолжительность менструальной активности была на четыре года меньше установленной средней продолжительности в 27 лет.

4. Социальные обстоятельства жизни женщины.

Условия, в которых женщина проводит свою жизнь, не лишены влияния на время начала менопаузы. В общем можно сказать, что среди женщин рабочих классов, чей заработок так часто ненадежен и которые склонны страдать от привычного физического переутомления, менструация прекращается в более раннем возрасте, чем среди женщин обеспеченных классов и тех, кто ведет более легкую жизнь. Но хотя климакс, таким образом, наступает раньше среди низших, чем среди высших классов, разница не является значительной.

Согласно расчетам Майера, средний возраст прекращения менструаций у женщин высших классов составляет 47,13 года, у женщин низших классов — 46,97 года. Несмотря на кажущуюся незначительность этой разницы, составляющей в среднем не более двух месяцев, не следует забывать, что у женщин высших классов менструации начинаются раньше, чем у женщин низших классов, в среднем на 1,31 года. Таким образом, общая продолжительность половой жизни у женщин высших классов почти на полтора года больше, чем у женщин низших классов.

5. Общие конституциональные и патологические состояния.

Важное влияние на время наступления менопаузы оказывает индивидуальная и наследственная предрасположенность женщины, ее конституциональное состояние и перенесенные ею заболевания. Женщины, конституционально слабые и хрупкие от рождения, у которых менструальные выделения всегда были бледными и скудными, межменструальные интервалы — чрезмерно длинными, а телосложение — худощавым, достигают климактерического возраста раньше, чем женщины с крепким телосложением и развитой мускулатурой, с большой грудью, у которых менструации всегда были регулярными и обильными. Женщины с выраженной склонностью к ожирению прекращают менструировать раньше, чем женщины с более нормальными пропорциями; блондинки — раньше брюнеток; женщины флегматичного темперамента — раньше женщин сангвинического и пылкого темперамента.

В целом можно сказать, что все факторы, оказывающие ослабляющее воздействие на женский организм, способствуют ускорению наступления менопаузы: к ним относятся тяжелый физический труд, сильное горе, изнурительные занятия, значительные менструальные кровопотери, частые беременности и аборты, а также ряд общих патологических состояний, которые будут рассмотрены в ближайшее время, и местные заболевания половых органов.

Фрич отмечает, что менструации продолжаются до более позднего возраста по мере того, как общее состояние питания женщины остается хорошим. Он также утверждает, что женщины с очень большой маткой, у которых всегда были обильные менструальные выделения, женщины с ретрофлексией, гипертрофией влагалищной части шейки матки, хроническим эндоцервицитом и эндометритом, а также с небольшими миомами, не вызывавшими выраженных симптомов, часто продолжают менструировать значительно дольше обычного возраста.

Средняя продолжительность климактерических явлений, от их начала до окончательного прекращения менструаций, составляет около двух лет. Это среднее значение складывается из крайне широких индивидуальных вариаций; в небольшой части случаев климактерические проявления могут длиться не более месяца или двух, в то время как на другом конце шкалы мы встречаем случаи, когда их продолжительность достигает 4, 6, 8 и даже 18 лет.

Однако значительно более чем в половине всех случаев продолжительность климактерических проявлений варьирует от шести месяцев до трех лет. Так, в серии наблюдений Тилта продолжительность «переходного периода» составляла

6 months in | 12.07 of all cases
1 year in | 22.64 of all cases
2 years in | 18.62 of all cases
3 years in | 9.43 of all cases

6. Преждевременное, запоздалое и внезапное наступление менопаузы.

В исключительных случаях менопауза вместо того, чтобы наступить в возрасте между сорока и пятьюдесятью годами, происходит в аномально раннем или аномально позднем возрасте.

Преждевременное прекращение менструальной деятельности в третьем или четвертом десятилетии жизни — крайне редко до третьего десятилетия — частично зависит от нарушений обмена веществ и кроветворения, а частично от заболеваний женских половых органов; в некоторых случаях, однако, оно может быть обусловлено наследственной конституциональной особенностью или наступить внезапно вследствие сильного потрясения нервной системы.

Среди нарушений обмена веществ, которые могут привести к преждевременной менопаузе, первое место занимает чрезмерное ожирение, lipomatosis universalis. Далее по значимости следуют хлороанемическое состояние крови, пернициозная анемия, лейкемия селезенки, некоторые острые инфекционные заболевания — брюшной тиф, холера, скарлатина, острый суставной ревматизм, — а также туберкулез легких, сахарный диабет, базедова болезнь, аддисонова болезнь и микседема. Эти различные состояния могут вызывать, частично посредством инфекционных процессов, а частично вследствие общего кахектического состояния, атрофию яичников с разрушением граафовых пузырьков и атрофические процессы в матке, и эти изменения ведут к преждевременному прекращению менструальной деятельности.

Чрезмерное ожирение оказывает ограничивающее влияние на функцию яичников, что проявляется частично, как уже упоминалось, возникновением бесплодия, но частично также, у очень тучных женщин, наступлением преждевременной менопаузы. Среди 215 случаев крайнего ожирения у женщин я обнаружил 49, в которых менопауза наступила в удивительно раннем возрасте. В этих случаях менопауза наступила в следующем возрасте:

In | 1 woman at the age of | 17 years
In | 14 women at the age of | 20 to 25 years
In | 11 women at the age of | 25 to 30 years
In | 9 women at the age of | 30 to 35 years
In | 14 women at the age of | 35 to 40 years

Ни в одном из этих случаев местное обследование половых органов не выявило наличия какого-либо заслуживающего внимания заболевания.

Из заболеваний половых органов, способных привести к преждевременному прекращению менструальной деятельности, наиболее важными являются послеродовые инфекционные процессы и другие воспалительные состояния половых органов с их последствиями — хроническим метритом, периметрическими и параметрическими экссудатами, хроническим оофоритом, атрофией матки и яичников.

После инфекционных послеродовых процессов иногда происходит далеко зашедшее разрушение маточной мускулатуры, дегенерация слизистой оболочки матки, стойкая и непоправимая атрофия матки, а также нагноение и атрофия яичников — состояния, которые приводят к угасанию менструальной деятельности. Подобный результат может последовать за стойким и длительным давлением на матку и яичники большого внутритазового экссудата; такой экссудат обычно бывает послеродовым, но иногда возникает и при отсутствии беременности. Далее, согласно Фройнду, хронический атрофический параметрит может привести к неизлечимой атрофии матки вследствие нарушения кровообращения в широких связках и, как следствие, ухудшения питания матки. Гонорейное воспаление также может привести к прекращению менструальной деятельности, когда оно вызывает интрамуральные воспалительные отложения в матке и хронические воспалительные процессы в яичниках. Опухоли матки и ее придатков могут аналогичным образом вызвать преждевременную менопаузу.

Мы также встречаем случаи, в которых после беременности, протекавшей и завершившейся, по всем признакам, нормально, наступает преждевременная менопауза. К этой категории относятся случаи, согласно Клейнвехтеру, не являющиеся крайне редкими, при которых совершенно здоровые женщины подвергаются обильному маточному кровотечению во время нормальных родов в срок или во время выкидыша; впоследствии, хотя послеродовой период проходит без дальнейших осложнений или аномалий, и при отсутствии лактации, у пациентки развивается стойкая аменорея. Нормальная инволюция матки переходит в гиперинволюцию, и в конечном итоге наступает полная атрофия матки и яичников. В некоторых случаях, кроме того, такая гиперинволюция с последующей атрофией следует за нормальными родами или абортом без возникновения чрезмерного кровотечения.

Гораздо чаще мы обнаруживаем, что быстро следующие друг за другом беременности при длительном осуществлении лактационной функции у плохо питающихся, анемичных женщин приводят к преждевременной менопаузе, обусловленной стойкой атрофией матки и яичников, которые в таких случаях получают крайне недостаточное кровоснабжение. Эта «лактационная атрофия» описывается Фроммелем и Торном как концентрическая атрофия, прежде всего затрагивающая тело матки, и за ней, если заболевание прогрессирует, следует общая атрофия мышечных, соединительных и жировых тканей параметрия, влагалища, тазового дна и, в конечном итоге, яичников, что при стойком характере ведет к преждевременной менопаузе.

Травма половых органов также может привести к атрофии матки и преждевременной менопаузе.

Многие авторы полагают, что слишком ранний брак, половые излишества и проституция могут быть причиной cessatio praecox. В некоторых случаях, несомненно, существует наследственная предрасположенность к преждевременному климаксу, поскольку матери женщин, у которых он возникает, сами были подвержены подобному состоянию. В примечательном случае, который был под моим собственным наблюдением, у женщины из Смирны имелась наследственная предрасположенность. Эта женщина начала менструировать в 12 лет; менструации всегда были скудными; она вышла замуж в 15 лет; и менструации прекратились навсегда в возрасте 19 лет. В других случаях мы обнаруживаем семейную склонность к тому, чтобы менструации начинались с задержкой до сравнительно позднего возраста и прекращались в обычное время.

В случаях cessatio mensium praecox (если только прекращение менструаций не было совершенно внезапным) и после того, как преждевременная менопауза полностью установилась, мы обнаруживаем в матке и яичниках анатомические изменения, сходные с теми, что встречаются после естественного климакса — уменьшение размеров матки с истончением ее стенок, плотность и твердость тканей органа, малый размер и мягкая консистенция яичников; иногда также наблюдается атрофия молочных желез.

В случаях преждевременной менопаузы расстройства, сопровождающие этот переход, обычно более тяжелые и более продолжительные, чем те, что возникают при естественной менопаузе. Особенно это касается случаев, когда преждевременная менопауза наступает совершенно внезапно, но это явление встречается редко. Чаще всего преждевременная менопауза имеет постепенное начало; выделения становятся все более скудными месяц за месяцем, пока, наконец, не исчезают совсем. Нерегулярность менструального ритма в таких случаях наблюдается нечасто. Раннее старение является исключением у женщин, у которых наступает преждевременная менопауза. Истощение, поседение волос, появление морщин на коже, рост волос на лице и т. д. обычно не связаны с атрофией половых органов; физиономия и фигура женщин с cessatio praecox обычно сходны с таковыми у женщин соответствующего возраста, у которых менструации еще продолжаются.

Тилт провел опрос относительно причин cessatio praecox в 27 случаях со следующими результатами:

In 3 instances, parturition and lactation. In 1 instance, abortion. In 2 instances, a fall on the sacrum during menstruation. In 2 instances, suppression of menstruation from chill. In 1 instance, haemorrhage from the arm during menstruation. In 1 instance, celebration of nuptials during menstruation. In 2 instances, severe medicinal purgation. In 2 instances, cholera. In 2 instances, rheumatic fever. In 2 instances, febrile bronchitis. In 9 instances, intermittent fever.

В 1 случае Тилт наблюдал прекращение менструаций в возрасте 29 лет вследствие метрита. Атли в 15 случаях опухоли яичников наблюдал наступление менопаузы в возрасте 30, 39, 40 и 42 лет. Пюэ наблюдал преждевременную менопаузу в возрасте 30 лет в 3 случаях, в каждом из которых она была следствием холеры. Блондель сообщает о случае cessatio praecox после длительной галактореи, хотя женщина не кормила ребенка грудью; Готтшальк и Рокитанский — о случаях, последовавших за травмой шейки матки; Кивиш, Симпсон и Клейнвехтер — о случаях, последовавших за нормальными родами в срок, при которых, однако, имели место сильные кровопотери.

Курти и Бьерр де Буамон сообщают о случаях, в которых менопауза наступила уже в возрасте 21 года; Майер — о 2 случаях в возрасте 22 лет; Кригер — об 1 случае в 23 года; Бьерр де Буамон — об 1 случае в 24 года; Майер — о 2 случаях в 25 лет; Бьерр де Буамон — об 1 случае в 26 лет и об 1 случае в 27 лет; Гай и Тилт — каждый об 1 случае в возрасте 27 лет; Бьерр де Буамон, Курти и Гай — каждый об 1 случае в возрасте 28 лет; Бьерр де Буамон, Курти и Майер — каждый об 1 случае в возрасте 29 лет; Гай и Тилт — каждый об 1 случае в возрасте 30 лет; и Майер — о 5 случаях в возрасте 30 лет.

Необычно поздний климакс, продолжение менструаций после 50 лет, не является крайне редким явлением, но встречается реже, чем cessatio praecox. Однако в этих случаях существует трудность, которую нельзя недооценивать, а именно: отличить истинное менструальное кровотечение от других маточных кровотечений, которые обычны именно в этом возрасте и обусловлены либо структурными изменениями в матке, либо новообразованиями — тем более что и в этих неменструальных кровотечениях часто можно обнаружить определенную периодичность. Когда при тщательном обследовании не удается обнаружить никаких отклонений в половых органах, когда рассматриваемое кровотечение повторяется с интервалами и в сочетании с общими симптомами, к которым женщина, страдающая этим, привыкла во время своих предыдущих менструаций, и когда количество выделяемой крови не является аномальным, допустимо сделать вывод, что мы имеем дело с сохранением истинной менструации, даже если женщина уже некоторое время назад перешагнула пятый десяток лет. У некоторых женщин, по сути, репродуктивная система настолько энергична, что овуляция продолжается до возраста, значительно превышающего средний, и таких женщин следует считать сексуально долгоживущими.

Хотя случаи затянувшихся менструаций, содержащиеся в старой литературе по данному вопросу, вызывают подозрения из-за того, что в то время не было возможности с уверенностью отличить менструальное кровотечение от патологического маточного, совсем недавно было зарегистрировано множество неоспоримых случаев длительной сексуальной жизнеспособности.

Я сам видел не менее 106 случаев, в которых менопауза наступила только после 50 лет; среди них было 4 случая, в которых возраст наступления менопаузы составлял 56 лет; 5 случаев — 57 лет; 2 случая — 58 лет; 1 случай — 59 лет; и 1 случай — 60 лет. Тилт регистрирует 128 случаев менопаузы, наступившей после 50 лет; среди них было 4 случая, когда женщине было 56 лет, когда менструации прекратились; 2 случая — 57 лет; 4 случая — 58 лет; 1 случай — 59 лет; 1 случай — 60 лет; и 2 случая — 61 год. Курти сообщает о случае, в котором менструации сохранялись после 65 лет; Майер — о 3 случаях менопаузы в 64 года; Бейгель — о 2 случаях, в одном из которых менструации продолжались до 65 лет, в другом — до 72 лет. Клейнвехтер наблюдал 33 случая, в которых менструации продолжались до возраста, варьирующего от 50 до 57 лет. Эммет в 1886 году опубликовал случай женщины, которой тогда было 70 лет и которая в этом преклонном возрасте продолжала регулярно менструировать.

То, что не каждый случай, когда после 50 лет наблюдается повторяющееся, более или менее периодическое кровотечение из половых органов, следует рассматривать как пример запоздалой менопаузы, нас учат протоколы патологоанатомических вскрытий в нескольких подобных случаях. Сканцони сообщает о случае женщины, которая в возрасте 60 лет страдала довольно регулярными периодическими кровянистыми выделениями из влагалища. Во время одного из таких кровотечений она умерла от пневмонии, и вскрытие показало, что яичники были полностью атрофированы и превращены в плотную рубцовую ткань, не содержали ни следа желтого тела, ни свежего кровоизлияния, в то время как в верхней части цервикального канала имелись два слизистых полипа размером каждый примерно с боб. В другом случае, у женщины 64 лет, периодические кровопотери с интервалами от трех до четырех недель продолжались до момента ее смерти. Эта женщина страдала митральной недостаточностью, и было ясно, что кровотечения были обусловлены венозным застоем вследствие неполной компенсации. Яичники были полностью атрофированы и не показывали никаких следов недавнего созревания яйцеклеток; матка была увеличена, слизистая оболочка гиперемирована, а в полости содержался свежий сгусток.

Нередко кровотечения, приписываемые сохранению менструаций, на самом деле обусловлены старческим артериосклерозом — ригидностью и хрупкостью маточных артерий; в других случаях они возникают из-за варикозного расширения вен цервикального канала. Распространенной причиной таких кровотечений из половых путей в сравнительно преклонном возрасте является рост миом матки.

Миому матки мы должны считать причиной части, хотя отнюдь не всех случаев, в которых менструации, по-видимому, возобновляются через несколько лет после того, как менопауза, по всем признакам, полностью установилась. В большинстве этих случаев мы, действительно, имеем дело с патологическими кровотечениями, причина которых, однако, слишком часто остается неясной. Тем не менее, безусловно, встречаются случаи, когда через два-три года или даже дольше после менопаузы какой-то неизвестный стимул приводит к регулярному возобновлению менструаций. Возможность такого явления, по моему мнению, полностью доказана патологоанатомическими вскрытиями тел пожилых женщин, у которых менопауза полностью установилась, а яичники, тем не менее, содержат фолликулы различной степени зрелости, а также свежие желтые тела — признаки того, что овуляция может сохраняться значительное время после полного прекращения менструаций. Еще одним доказательством последнего факта является хорошо известный опыт, что женщины, у которых некоторое время назад прекратились менструации, тем не менее могут забеременеть. Вальдейер, действительно, утверждает, что когда проходит четыре года после менопаузы, фолликулы в яичниках никогда не обнаруживаются, но этот отрицательный опыт не является решающим, особенно в отношении случаев, когда регулярные менструации возобновляются через некоторое время после наступления преждевременной менопаузы.

Я сам видел несколько случаев, в которых менопауза наступала в 35, 38, 39 и 42 года соответственно; 3, 4 или 5 лет спустя в результате гидропатического лечения регулярные менструации возобновлялись. В одном случае женщина, у которой менструации прекратились десять лет назад, родила ребенка в возрасте 45 лет.

Многочисленные неоспоримые случаи такого рода описаны в недавней литературе по данному вопросу. Кригер наблюдал женщину крепкого телосложения, у которой менструации прекратились в возрасте 48 лет, причем ее восьмой ребенок родился пятнадцать лет назад. Два года спустя нерегулярные менструации возобновились, и по прекращении этих кровотечений оказалось, что женщина снова беременна; она родила в срок девочку. Майер наблюдал следующий случай: сильная женщина из рабочего класса 33 лет начала регулярно менструировать в 13 лет; в возрасте от 17 до 28 лет она родила пятерых детей, а кроме того, имела один выкидыш в 19 лет. Овдовев в 29 лет, она заболела, и при обследовании матка оказалась маленькой и расслабленной, в то время как влагалищная часть шейки матки была сведена к рудименту. С 22 лет у нее были постоянные бели, но не было ни следа менструального кровотечения; однако с того возраста у нее родилось трое детей. Реноден принял роды у женщины 61 года, у которой менструации прекратились 12 лет назад. Мейснер сообщает о случае, в котором женщина впервые начала менструировать в возрасте 20 лет, родила первого ребенка в 47 лет и родила последнего из своих восьми детей в 60 лет.

Внезапное и стойкое прекращение менструаций, будь то в нормальном климактерическом возрасте или раньше, всегда является патологическим явлением. По сравнению с нормальным, постепенным исчезновением менструаций, связанным с обычными климактерическими симптомами, такое внезапное угасание менструальной деятельности, более того, встречается довольно редко. Когда это происходит, причина кроется в одном из различных общих патологических состояний, таких как одно из острых инфекционных заболеваний или какое-либо другое истощающее заболевание, а иногда — в местном заболевании половых органов; иногда, однако, это может произойти при полном здоровье вследствие какого-либо сильного физического или психического стимула, такого как тяжелый удар или сильный испуг.

Эта внезапная менопауза наблюдалась после тяжелых родов или аборта с обильным кровотечением, или после холеры или брюшного тифа; мы должны предположить, что в таких случаях анемия половых органов нарушила функцию овуляции; в то время как в случаях, обусловленных психическим шоком, нарушение овуляции должно происходить через посредство нервной системы. Часто, конечно, в этих случаях внезапная менопауза является также и преждевременной.

Тилт сообщает о случае, в котором внезапная менопауза последовала за кровопусканием во время менструации; также о нескольких случаях, в которых женщины в возрасте от 30 до 34 или 39 лет внезапно и навсегда прекратили менструировать вследствие горя из-за неожиданной смерти мужа; и о другом случае внезапной менопаузы вследствие падения с лестницы. Курти сообщает о трех случаях внезапной менопаузы в возрасте 30 лет, последовавших за приступом холеры. Дюсур наблюдал три случая, в которых у женщин в возрасте от 40 до 43 лет сильное геморроидальное кровотечение сопровождалось внезапным и стойким прекращением менструаций. Майер сообщает о случае хрупкой женщины из среднего класса 34 лет, которая начала менструировать в 14 лет, вышла замуж в 20 лет и в 21 год после нормальных родов навсегда прекратила менструировать; и о другом случае женщины из рабочего класса 34 лет, которая впервые начала менструировать в 13 лет, вышла замуж в 20 лет, имела двух детей с коротким интервалом и, наконец, прекратила менструировать вследствие испуга в возрасте 30 лет. Кригер сообщает о случае очень нервной женщины, которая впервые начала менструировать в тринадцать лет и у которой в возрасте 23 лет внезапная менопауза последовала за нервным припадком; в другом случае, описанном тем же наблюдателем, внезапная менопауза произошла у хрупкой женщины 41 года из-за смерти мужа — эта женщина ранее перенесла шестимесячную аменорею вследствие горя из-за смерти одного из своих детей. Следующий примечательный случай описан Бьерр де Буамоном: швея начала менструировать в 13 лет; она вышла замуж очень скоро после этого и родила четырех детей, последнего — в 21 год. В течение следующего года в доме случился пожар, и из-за этого испуга наступила внезапная менопауза. Подобные случаи были описаны совсем недавно Босси и Вальтером.

Вредное влияние, которое оказывает наступление внезапной менопаузы на общее состояние женщины, испытывающей ее, проявляется главным образом бурными нарушениями кровообращения, гиперемией и застоем крови в головном мозге, легких и органах брюшной полости, а также состояниями возбуждения и угнетения нервной системы. О викарных кровотечениях, которые склонны следовать за такой внезапной менопаузой, мы уже говорили.

Вообще говоря, женщины среднего возраста, у которых весь организм привык к наступлению и спаду менструальной гиперемии, переносят функциональные расстройства, вызванные внезапным и полным прекращением менструаций, гораздо легче, чем женщины, которые уже вступили в климактерический возраст или почти достигли его. Климактерический возраст — это время, когда женщины уже предрасположены к нарушениям кровообращения в органах малого таза, и легко понять, что у них внезапное прерывание менструальных кровотечений будет иметь более серьезные последствия, чем у женщин в расцвете их половой жизни, наделенных поэтому большей способностью противостоять нарушениям нормальных функций.

Патология менопаузы.

Заболевания половых органов.

Среди наиболее распространенных симптомов сексуальной эпохи менопаузы является меноррагия. Она встречается особенно у плеторических женщин, у тех, кто в расцвете своей половой жизни привык менструировать обильно, и у тех, кто родил много детей или имел много выкидышей; но она наблюдается также у слабых и хрупких лиц, у которых ткани половых органов стали чрезвычайно дряблыми и рыхлыми по текстуре. Роскошный образ жизни, особенно свободное потребление алкогольных напитков, а также частые половые сношения в климактерический период, по-видимому, способствуют возникновению меноррагии в эту эпоху.

Нередко меноррагия является первым признаком начала климакса, при том что менструации до этого были регулярными и не чрезмерными по количеству. Как правило, когда начинается эта климактерическая меноррагия, интервалы также становятся короче, а менструальный период сокращается до трех или даже двух недель. Иногда, однако, более обильные менструации повторяются через более длительные интервалы — шесть недель, два месяца или даже дольше. В любом случае возникновение в климактерическом возрасте сильного или атипичного кровотечения делает императивной обязанностью врача проведение местного обследования половых органов; ибо необходимо без промедления установить, является ли такое кровотечение истинным климактерическим явлением или оно обусловлено каким-либо действительным заболеванием половых органов — новообразованием или тому подобным.

Если кровотечение обусловлено исключительно переходным периодом, влагалищная часть шейки матки обычно оказывается мягкой и дряблой, легко кровоточащей при малейшей травме, а иногда эрозированной; обычно с этим связаны бели. Это расслабление и потеря плотности тканей матки во время менопаузы являются причиной предрасположенности к чрезмерным кровотечениям. Дополнительная причина существует в нарушениях кровообращения в органах малого таза. Мы предполагаем, что женщины, страдающие меноррагией в этом возрасте, страдают от некоторого стойкого нарушения в области нижней полой вены, вследствие чего отток крови из вен таза затруднен и обусловлено хроническое состояние стаза в матке. Отсюда возникает растяжение сосудов слизистой оболочки матки, и этот рексис облегчается чрезмерными кровотечениями. В этих соображениях кроется объяснение того факта, что женщины, имевшие много детей или много выкидышей, особенно склонны страдать от климактерической меноррагии; а также женщины, которые по какой-либо причине предрасположены к внутрибрюшному стазу.

Другая причина климактерической меноррагии кроется в частом возникновении в эту эпоху выраженных артериосклеротических изменений в кровеносных сосудах матки, причем заболевание в одних случаях ограничивается маточными артериями, а в других является частью общего артериального перерождения. Кровь может происходить из разорвавшихся склерозированных капилляров слизистой оболочки; но в других случаях она просачивается вследствие пассивной гиперемии, без фактического разрыва кровеносных сосудов. К таким кровотечениям из атероматозных сосудов мы должны отнести многие приступы маточных кровотечений, которые случаются у пожилых женщин, такие, которые ранее, до того как их истинная природа была понята, обычно рассматривались как случаи очень позднего возвращения менструаций. При тщательном обследовании в таких случаях часто можно обнаружить точный источник крови.

Согласно Тейльхаберу, одна из причин кровотечений, возникающих в климактерический период, кроется в атрофии маточной мышцы, которая происходит в этот период жизни. За исключением беременности и послеродового периода, матка обычно находится в состоянии умеренного сокращения; однако во время разгара менструального потока матка расслаблена. Затем, по мере того как начинается сокращение мышцы, менструальная гиперемия и последующее кровотечение постепенно прекращаются. Когда это сокращение недостаточно, гиперемия и набухание матки становятся более длительными. В сочетании с атрофией маточной мышцы в климактерический период обычно происходит заметное уменьшение размеров маточных сосудов, так что, несмотря на уменьшенную силу мышечных сокращений, предотвращается любая чрезмерная потеря крови. Но если это уменьшение калибра сосудов не происходит, атония маточной мышцы ведет к гиперемии, к кровотечению и часто, в дополнение, к отеку органа, с удлинением и утолщением его стенок — hyperplasia uteri preclimacterica.

Среди заболеваний матки, которые в климактерический период могут вызвать сильное кровотечение и привести к ошибочному мнению, что менструации все еще продолжаются, мы должны в первую очередь упомянуть карциноматозное заболевание шейки матки и тела матки; следующими по значимости идут миома и фиброзные полипы; менее частыми причинами таких кровотечений являются грибовидный эндометрит, эрозии, слизистые полипы, выпадение матки и кистома яичников.

Климактерический возраст вызывает предрасположенность не только к кровотечениям, но и к другим патологическим изменениям в половых органах. Мы никоим образом не можем поддержать мнение Карриера — давно высказанное также Бьерр де Буамоном, — что женщины в сексуальную эпоху менопаузы менее предрасположены к заболеваниям всех видов, и среди них к заболеваниям половых органов, чем более молодые женщины, по той причине, что их ткани наделены меньшей жизненной силой и поэтому более устойчивы ко всем причинам болезней. Напротив, число патологических расстройств, способных поразить половые органы именно в этот период жизни, поразительно велико. Среди моих 500 случаев женщин в климактерическом возрасте было 440, которые жаловались на такие симптомы, причем заболевания, которыми они страдали, в порядке частоты были следующими:

Profuse haemorrhages in | 286 cases
Chronic metritis in | 79 cases
Leucorrhoea in | 327 cases
Displacements of the uterus | 117 cases
viz., prolapsus in | 65 cases
anteflexion and retroflexion in | 52 cases
Genital pruritus in | 46 cases
Vaginismus in | 12 cases
Carcinoma uteri in | 3 cases
Myoma uteri in | 5 cases
Tumor mammae in | 8 cases

Мне вряд ли нужно указывать, что у многих лиц одновременно присутствовало более одного из этих заболеваний.

Наиболее очевидной особенностью этой статистики является необычайная частота маточных кровотечений и белей у климактерических женщин. Первое состояние присутствовало более чем в половине моих случаев; последнее — фактически в трех четвертях.

Те же два патологических состояния были также наиболее часто регистрируемыми в статистике Тилта. Этот автор у 446 женщин в климактерическом периоде обнаружил следующие заболевания репродуктивного аппарата:

Haemorrhages in | 138 cases
Leucorrhoea recurring at irregular intervals in | 146 cases
Leucorrhoea recurring monthly in | 12 cases
Remittent menstruation in | 33 cases
Vaginitis in | 4 cases
Follicular inflammation of the vulva in | 10 cases
Inflammation of the labia in | 4 cases
Ulceration of the cervix uteri in | 9 cases
Prolapsus uteri in | 5 cases
Uterine polypi in | 4 cases
Fibrous tumours of the uterus in | 4 cases
Cancer of the uterus in | 4 cases
Chronic ovarian tumours in | 3 cases
Irritation and swelling of the breasts in | 14 cases
Lacteal or gelatinous secretion in breasts in | 2 cases
Hard, non-malignant tumour of the breast in | 2 cases
Chancre of the breast in | 1 case
Frequent sedimentation in the urine in | 49 cases
Difficult and painful micturition in | 9 cases
Incontinence of urine in | 4 cases
Haematuria in | 2 cases
Perineal abscess in | 2 cases

Хронический метрит и эндометрит встречаются с значительной частотой в климактерическом возрасте, но, как правило, эти заболевания возникли в период половой зрелости, и только в исключительных случаях прекращение менструаций кажется этиологической отправной точкой этих расстройств. Фактически это происходит только тогда, когда менопауза является преждевременной или когда она имеет совершенно внезапное начало, будь то из-за вредных воздействий или конституционального расстройства. Ибо менструальный процесс совершенно нормально вызывает определенную гиперемию половых органов; и если менструация внезапно подавляется, застой крови в матке становится настолько экстремальным, что весьма вероятно возникновение болезненных изменений тканей. И когда хронический метрит имел место ранее, гиперемии и застоя в матке в климактерический период обычно бывает достаточно, чтобы разжечь воспалительный процесс заново. Это объяснение того факта, что симптомы легкого метрита появляются в самом начале климакса, проявляясь утолщением тела матки и влагалищной части шейки матки, набуханием и размягчением слизистой оболочки и обильными выделениями. У тех, кто либо после родов в срок, либо после аборта страдал ранее хроническим метритом или эндометритом, но был совершенно свободен от каких-либо симптомов этих неприятностей в течение многих лет до климакса, часто случается, что переходный период начинается с симптомов гиперемии матки с сопутствующими белями. Однако с завершением менопаузы результирующая инволюция матки оказывает благоприятное влияние на все такие хронические воспалительные процессы в половых органах; по мере прогрессирования атрофии периодические приступы гиперемии перестают повторяться. Так случается, что женщины, которые годами страдали от кровотечений, от воспалительных заболеваний половых органов и от различных других неприятностей подобного рода, как только менопауза полностью закончится, будут чувствовать себя совершенно здоровыми до преклонного возраста — они как будто начинают жизнь заново.

Согласно Беннету, характерными признаками климактерического метрита являются то, что воспалительные симптомы менее выражены, что боли менее сильные, что удлинение шейки матки встречается реже и что грибовидные изменения менее заметны, чем в случае хронического метрита у более молодых женщин. Напротив, шейка матки кажется меньше, часто несколько дольчатой, она тверже, грануляции многочисленны, изъязвление редко, увеличение полости матки лишь незначительно. Взглядам Беннета, однако, противостоит Сканцони, который утверждает, что нет заметной разницы между хроническим метритом у более молодых женщин и заболеванием, как оно встречается у женщин в климактерическом периоде.

Фактически хронический метрит и эндометрит у женщин в климактерическом возрасте ничем существенным не отличаются от этих заболеваний, как они наблюдаются у женщин в расцвете их половой жизни. Мы лишь отмечаем, что увеличение матки менее выражено; но утолщение и сильная гиперемия слизистой оболочки одинаковы в обоих случаях, выделения увеличены в количестве, влагалищная часть шейки матки удлинена и обычно демонстрирует эрозии, экскориации или язвы. Субъективные неприятности кажутся менее выраженными, чем в случае метрита в менакмэ. Прогноз, как правило, более благоприятный, чем в более ранние годы половой жизни, ибо как только серия инволюционных процессов завершена, когда ретрогрессивные изменения в половых органах закончены, когда наступила старческая атрофия матки и ее придатков, быстро наступает излечение неприятностей, ранее столь упорных и столь длительных.

Совсем недавно было много написано на тему своеобразного старческого эндометрита (Патрю, Скин, Мунде, Рюдер, Шелдон, Герман и другие), и он был описан как «своеобразная форма старческой, геморрагической, лейкоцитарной гиперплазии слизистой оболочки матки» (Готтшальк). Согласно Моранжу и Лорэну, он встречается у 7,2% пожилых женщин. Он наблюдается особенно у женщин, которые ранее в жизни страдали от заболеваний половых органов, особенно у тех, кто ранее страдал от эндометрита; иногда причиной заболевания является старческий вульвит или вагинит. Смещения матки с перегибом ее канала, вследствие чего индуцируются задержка выделений и их разложение, были назначены в качестве дополнительной причины расстройства, также выпадение матки и, в отдельных случаях, некротические фибромы. В зависимости от степени, до которой продвинулась атрофия тканей, и в зависимости от того, частично ли сохранена слизистая оболочка или полностью разрушена, и в зависимости от того, до какой степени маточные сосуды были поражены склеротическими процессами старости, патологоанатомическая картина старческого эндометрита варьирует. Он может поражать только тело матки, может распространяться также на шейку матки, влагалище и даже вульву; вверх он может переходить на придатки матки и на брюшину. Первым и наиболее важным симптомом этого старческого эндометрита является истечение, обычно прерывистое, редко непрерывное, серозно-гнойных, а иногда кровянистых выделений с сильным зловонным запахом; возникают коликообразные боли, которые проходят, когда матка опорожняется; часто также бывают атипичные кровотечения, которые не являются обильными. Матка обычно оказывается больше, чем атрофия, общая для возраста пациентки, заставила бы нас ожидать, она часто ретрофлексирована, шейка матки утолщена, губы маточного зева обычно вывернуты и обнажены. При стойком характере этот старческий эндометрит вызывает глубокое конституциональное расстройство и его часто трудно дифференцировать от карциномы матки.

Под названием старческого раздражения матки Максвелл описал заболевание, возникающее в климактерический период, характеризующееся чрезвычайно повышенной раздражимостью матки с выраженными рефлекторными проявлениями; в этих случаях мы, возможно, также имеем дело со старческим эндометритом. Наиболее выраженным симптомом является сильная и постоянная боль в матке, к которой в ходе заболевания добавляются боли в желудочной и сердечной областях, прямой кишке и позвоночном столбе; эти боли длились долгое время, и их тяжесть была такова, что в некоторых случаях возникала необходимость удалить матку.

Гиндрометра — это заболевание, которое проявляется преимущественно поздно в климактерический период, когда менструации уже полностью прекратились и когда спайки, связанные с климактерической атрофией матки, привели к атрезии цервикального канала. Среди 74 случаев гидрометры (из материала Патолого-анатомического института Праги в годы с 1868 по 1871) ни одна из женщин не была моложе 40 лет; возрастное распределение случаев было, по сути, следующим:

Quinquennium 40 to 45 | 3 cases
Quinquennium 45 to 50 | 2 cases
Quinquennium 50 to 55 | 2 cases
Quinquennium 55 to 60 | 8 cases
Quinquennium 60 to 65 | 18 cases
Quinquennium 65 to 70 | 12 cases
Quinquennium 70 to 75 | 11 cases
Quinquennium 75 to 80 | 8 cases
Quinquennium 80 to 85 | 4 cases
Quinquennium 85 to 90 | 6 cases

В 40 из этих случаев окклюзия была в области внутреннего зева, в 23 — в области наружного зева, в 9 случаях вся длина цервикального канала была облитерирована, и в 2 — как внутренний, так и наружный зев были окклюзированы, причем промежуточная часть цервикального канала была все еще проходима. В двух последних случаях имелась hydrometra bicamerata с ретрофлексией матки.

Поздно в климактерический период встречается также гематометра, хотя и реже, чем гидрометра. Когда в случаях, в которых наружный зев матки окклюзирован вследствие спайки между стенками влагалища и влагалищной частью шейки матки, как следствие vaginitis ulcerosa adhesiva у пожилых женщин, происходит кровотечение из атероматозных сосудов матки или труб, кровь неизбежно растягивает полость матки.

В климактерический период бели настолько необычайно часты, как показывают приведенные ранее цифры, что оправдано предположение, что с уменьшением или прекращением менструального потока эта гиперсекреция из слизистых оболочек половых органов образует как бы своего рода викарный поток. Иногда, как в 12 случаях, зарегистрированных Тилтом, мы фактически имеем периодические «менструальные бели»; в одном из этих случаев выделения повторялись через регулярные месячные интервалы в течение 12 месяцев, в другом — в течение 18 месяцев, в нескольких — в течение 2 лет, а в одном — даже в течение 7 лет. Только путем тщательного обследования можно определить точный источник выделений, ибо в климактерический период, так же как и ранее в жизни, бели могут быть обусловлены либо эндометритом, либо кольпитом. Слизисто-серозные или кровянисто-серозные выделения могут быть также обусловлены легким вульвитом.

Своеобразная форма воспаления, возникающая после завершения менопаузы и после того, как атрофический процесс во влагалище значительно продвинулся, известна как colpitis senilis. При этом заболевании легко возникают изъязвления, за которыми следует рубцовая спайка между передней и задней стенками влагалища (vaginitis adhaesiva vetularum); в других случаях возникают герпетиформные высыпания со склонностью к образованию пустул; окклюзия влагалища может привести к гидрометре и пиометре; иногда облитерация влагалища полная, так что нет ни выхода для крови из матки, ни входа для пениса во время полового акта. Этот vaginitis adhaesiva vetularum отнюдь не редок в климактерический период; как правило, он не вызывает очень серьезных неприятностей, причем наиболее заметным симптомом обычно является несколько стойкое кровотечение, не сопровождающееся каким-либо дурным запахом. При местном обследовании ощущаются характерные тяжи рубцовой ткани, проходящие от влагалищной части к суженному старческому влагалищному своду; из цервикального канала сочится обычно несколько стекловидная слизь, смешанная с кровью. Сама шейка матки тонкая и атрофированная, матка также значительно уменьшена в размерах.

Частота во время менопаузы таких катарально-воспалительных процессов во влагалище и вульве, как говорят, по Дюпре, зависит от слабости или пареза мочевого пузыря, что так обычно у женщин в это время жизни. Из-за неполного опорожнения мочи очень легко возникает цистит; моча выделяется непроизвольно во время сна, и часть этой жидкости проходит через отверстие влагалища, вызывая кольпит тем легче, что секрет атрофической слизистой оболочки больше не обладает нормальными кислотными бактерицидными свойствами. Согласно Скотту, вульвит может также возникнуть как следствие образования камней в бартолиновых железах, что часто встречается в пожилом возрасте, с последующим воспалением и образованием абсцесса в этих железах. Среди заболеваний половых органов в климактерический период Фрич также перечисляет уретральный карункул и карциному клитора.

Смещения матки. — Среди наиболее распространенных смещений матки, возникающих во время и после менопаузы, является выпадение органа. Ранее существовавшее опущение матки склонно значительно усугубляться в климактерический период, частичное выпадение, например, становится полным; или выпадение матки может впервые начаться в этот период жизни.

Существует несколько способствующих причин предрасположенности к выпадению в эту конкретную эпоху, особенно у женщин, у которых было много детей, и у тех, у кого либо увеличение матки, либо разрыв промежности; наиболее мощной из этих причин является ослабление опор матки вследствие общего расслабления тканей таза. В менопаузу соединительная ткань, посредством которой матка прикреплена к окружающим структурам, увядает; одновременно влагалище атрофируется, и этот источник поддержки ослабляется; все тазовое дно теряет свою плотность и силу поддержки. По этим причинам матка, которая до сих пор находилась в правильном положении, легко становится ретровертированной и в некоторой степени опущенной; в то время как та, что уже была настолько смещена до менопаузы, теперь будет склонна опускаться еще дальше, пока не будет опираться на промежность. С исчезновением с вульвы и промежности жировой ткани, от которой так сильно зависит их плотность, теперь вероятно возникновение полного выпадения матки. Выпадение уретры может также возникнуть в результате старческой инволюции содержимого таза.

Среди моих 500 случаев женщин в климактерическом периоде было 65 случаев более или менее сильного выпадения матки. Частота выпадения у женщин в климактерическом периоде и у тех, кто в более преклонном возрасте, показана следующими цифрами, которые составлены на основе патологоанатомической статистики Патолого-анатомического института Праги (годы с 1868 по 1871). Выпадение матки было обнаружено:

In the quinquennium 30 to 35 in | 2 women
In the quinquennium 35 to 40 in | 2 women
In the quinquennium 40 to 45 in | 6 women
In the quinquennium 45 to 50 in | 3 women
In the quinquennium 50 to 55 in | 6 women
In the quinquennium 55 to 60 in | 8 women
In the quinquennium 60 to 65 in | 6 women
In the quinquennium 65 to 70 in | 4 women
In the quinquennium 70 to 75 in | 4 women
In the quinquennium 75 to 80 in | 4 women
In the quinquennium 80 to 85 in | 2 women

Флексии и версии матки, какими бы обычными они ни были во время менопаузы, больше не имеют того значения, которое они имели в расцвете половой жизни. Ибо, с одной стороны, размер матки значительно уменьшен вследствие уменьшенного кровоснабжения и старческой инволюции органа; а с другой стороны, после прекращения менструаций обильные кровотечения и сильные коликообразные боли, которые по большей части возникали во время менструации в этих случаях перегиба маточного канала и которые вызывали такие сильные общие расстройства, теперь больше не возникают. В этом кроется объяснение того факта, хорошо известного всем опытным практикам, что женщины, которые много лет страдали от ретрофлексии или ретроверсии матки, связанной с сильными и болезненными симптомами, перестают страдать после того, как менопауза установилась, и обретают отличное здоровье, хотя местное состояние матки остается без изменений.

Новообразования матки и ее придатков. — Наиболее серьезная опасность для жизни женщины в климактерический период заключается в выраженной склонности к развитию карциноматозного процесса в матке — предрасположенность настолько значительная, что не менее половины всех заболеваний половых органов у женщин этого возраста составляют случаи карциномы матки. Заболевание встречается преимущественно в начале климактерия, в возрасте от 45 до 50 лет, чаще всего в форме карциномы влагалищной части шейки матки, тогда как после завершения менопаузы преобладающей формой становится карцинома тела матки. Истинная причина частоты возникновения карциномы в этот период жизни станет нам ясна лишь тогда, когда мы более полно ознакомимся с природой и происхождением этой формы злокачественного заболевания. Между тем представляется, что предрасположенность к раку во время и вскоре после менопаузы зависит от анатомических изменений в половых органах в период инволюции, которые делают эти органы более подходящей почвой для пролиферации злокачественных новообразований; кроме того, вероятно, что утрата кислой, бактерицидной среды влагалищного секрета открывает путь для проникновения патогенных микроорганизмов. Примечательно наблюдение Бэра и Леопольда о том, что очень часто предклимактерический или климактерический фунгозный эндометрит является переходной стадией к развитию карциномы тела матки. Во время менопаузы также повышается риск возникновения рака яичников. Было опубликовано множество статистических данных относительно частоты возникновения карциномы матки в различные периоды жизни женщины, и, несмотря на все расхождения, один факт остается очевидным: это заболевание наиболее часто встречается в четвертом и пятом десятилетиях жизни, и прежде всего в климактерический период.

На основании коллекции из 526 случаев Гуссерова, наблюдавшихся Лебером, Кивишем, Кьяри, Сканцони и Зексингером, была составлена следующая таблица, которая весьма наглядно демонстрирует значительное преобладание заболевания в пятом десятилетии жизни женщины:

At ages of from 20 to 30 there were | 12 cases
At ages of from 30 to 40 there were | 161 cases
At ages of from 40 to 50 there were | 217 castes
At ages of from 50 to 60 there were | 102 cases
At ages of from 60 to 70 there were | 38 cases
At ages of from 70 and upwards there were | 5 cases

Из статистики смертности мы получаем аналогичный результат в отношении возрастной заболеваемости карциномой матки. Так, в Англии за один год от этого заболевания умерло:

Women at ages of from 15 to 25 | 44
Women at ages of from 25 to 35 | 184
Women at ages of from 35 to 45 | 717
Women at ages of from 45 to 55 | 1110
Women at ages of from 55 to 65 | 1116
Women at ages of from 65 to 75 | 876

Переходя теперь к рассмотрению фибромиом матки, мы не можем разделить мнение о том, что в климактерическом возрасте существует особая предрасположенность к возникновению таких опухолей или что климакс способствует росту уже существующих фибромиом. Нам представляется, что в предклимактерическую эпоху и в начале климактерия симптомы существующих фибромиом становятся более тягостными, кровотечения — более обильными, боли — более сильными; но по мере наступления менопаузы эти неприятные симптомы постепенно уменьшаются по интенсивности, и происходит не только остановка роста опухолей, но зачастую и их фактическое уменьшение в размерах.

Я сам неоднократно наблюдал такие случаи, в которых имел возможность следить за ростом миом в течение десяти лет и более. Другие случаи, действительно, показывают, что миомы могут увеличиваться в размерах после менопаузы, иногда с поразительной быстротой, и, кроме того, что в этот период жизни в таких опухолях может произойти злокачественное перерождение. Наблюдались карциноматозная, саркоматозная и миксоматозная дегенерация, а также трансформация миомы в мягкую фиброкистозную опухоль.

Атрофия фибромиоматозных опухолей в период менопаузы, связанная с происходящей в это время атрофией матки, наблюдалась Плэйфэром и Дораном. Опухоль сморщивается, ее мышечные клетки уменьшаются и подвергаются жировому перерождению, происходит увеличение интерстициальной соединительной ткани, так что в конечном итоге фибромиома превращается в плотное фиброзное образование. Случаи из старой литературы, а также недавнее наблюдение Ямагирона показали, что иногда происходит обызвествление фибромиом матки, приводящее к образованию так называемых «маточных камней». В случае чистых миом уменьшение размеров, происходящее в климактерии, как правило, обусловлено рассасыванием и жировым перерождением, тогда как в случае фибромиомы оно зависит от уплотнения и атрофии. Остается неясным, влияет ли климактерий на рост чисто фиброзных опухолей.

Хотя влияние климактерия на рост фибромиом обычно благоприятно для пациентки, встречаются и исключения, как показывают случаи, описанные Лоусоном Тейтом, Шорлером и Бёрнером; последний автор указывает, что в климактерический период существует тенденция к трансформации фибромиом в саркомы.

Клейнвехтер наблюдал 78 случаев фибромиом матки у женщин старше 45 лет; лишь в 8 из них при менопаузе наблюдалось уменьшение размеров опухоли; в 11 случаях в это время опухоль увеличивалась в размерах более или менее быстро; в 3 случаях в опухоли произошли карциноматозные изменения; в 3 случаях опухоль была впервые обнаружена во время менопаузы; в 13 случаях кровотечения, по-видимому, полностью прекратились при менопаузе, но на размер опухоли это не повлияло; в остальных 48 случаях менопауза, по-видимому, не оказала никакого влияния, ни благоприятного, ни неблагоприятного, на фибромиому матки.

Случаи, описанные Рогивалем, Симпсоном и Гуссеровым, указывают на существование определенной предрасположенности к росту сарком матки в климактерический период. Гуссеров особо настаивает на том, что мы должны помнить о вероятности возникновения фибросаркомы или саркоматозной трансформации фибромиомы во всех случаях, когда фиброзная опухоль матки впервые привлекает к себе внимание в климактерический период или когда опухоль, до этого момента небольшая, незаметная и не вызывающая особых жалоб, начинает в это время увеличиваться в размерах или приводить к появлению тягостных симптомов.

Неврозы половых органов. — Одним из наиболее распространенных неврозов половых органов в климактерический период является зуд влагалища и вульвы (pruritus vaginae et vulvae), и это один из самых мучительных симптомов, на который жалуются женщины этого возраста. Расстройство зависит от гиперестезии чувствительных нервов влагалища и наружных половых органов. Оно характеризуется постоянными ощущениями зуда и жжения, которые могут быть либо периодическими (и тогда обычно ночными), либо постоянными; временами он становится настолько сильным, что страдающие им женщины испытывают непреодолимое желание чесаться, избегают всякого общества и в конечном итоге находят жизнь совершенно невыносимой. При легких степенях зуда объективных изменений в половых органах не наблюдается, или же отмечается лишь незначительная гиперемия влагалищного отверстия. Однако в более тяжелых формах возникают локальные трофические изменения: половые губы отечны, их поверхность имеет эритематозный оттенок, ряд волосяных фолликулов увеличен и выступает; влагалищное отверстие аномально чувствительно, имеет ярко-красный или синюшно-красный цвет и местами лишено эпителия, видны рассеянные слизистые фолликулы, растянутые серозным или гнойным содержимым; эти мелкие сосуды видны главным образом на внутренних поверхностях малых половых губ и вокруг клитора. В то же время вульва выделяет кислую, жгучую жидкость, которая значительно усиливает страдания пациентки и временами непреодолимо побуждает ее к мастурбации. В запущенных случаях мы обнаруживаем гипертрофию, удлинение и деформацию малых половых губ, а также пигментацию этих органов с образованием варикозных узлов.

Согласно Фричу, в исключительных случаях причиной зуда являются поллюции, и это может происходить у женщин, не обладающих половой страстностью. Это случается, действительно, особенно у матрон, которые годами не имели половых сношений и совершенно перестали думать о сексуальных вопросах; ночью у такой женщины начинают возникать сладострастные сновидения, сопровождающиеся степенью полового возбуждения, которая описывается как фактически болезненная. Женщина часто сильно страдает от этих сладострастных ощущений. Она жалуется, что не может понять, как это случилось, что она стала подвержена таким совершенно нежелательным чувствам. Она впадает в глубокую депрессию. Половой акт часто не приносит никакого облегчения; но многие страдающие этим женщины заявляют, как отмечает Фрич, что сильным, почти непроизвольным расчесыванием раздражение быстро подавляется, и что по этой причине они абсолютно вынуждены чесаться. Легко понять, что таким образом возникает стойкий зуд с местными последствиями расчесов и экземой вульвы. По мнению того же автора, в некоторых случаях зуд обусловлен значительной недостаточностью секреции, подобной той, что встречается при атрофическом эндометрите, который он первым описал. Этот скудный секрет, проходя по наружным половым органам, вызывает раздражение и зуд. Геморрой также играет роль в этиологии зуда.

Заболевания молочных желез. — Симпатия, которая на ранних фазах половой жизни — во время менархе, беременности и пуэрперия — столь очевидно существует между молочными железами и маткой, наблюдается и в климактерический период. Теперь она находит выражение главным образом в выраженной склонности к новообразованиям в молочных железах, на что уже обращал внимание Гален. Самым распространенным из этих новообразований является карцинома молочной железы — заболевание, которое встречается преимущественно в климактерическую эпоху. В подавляющем большинстве случаев рак молочной железы является первичным заболеванием; однако в исключительных случаях карцинома молочной железы возникает метастатически из рака матки или яичника. Иногда опухоли молочной железы предшествует болезнь Педжета соска. В течение нескольких лет пациентка страдает от того, что кажется хроническим дерматитом соска, ареолы и окружающей кожи; но в конечном итоге, и почти никогда не ранее начала менопаузы, развивается карцинома молочной железы.

Старые статистические исследования Биркетта, Лебера, Сканцони и Вельпо показали, что карцинома молочной железы наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 50 лет, а по частоте следом за этим — в возрасте от 50 до 60 лет.

Общая гипертрофия молочной железы, затрагивающая не только обволакивающую и внутридолевую жировую и соединительную ткань, но и собственно железистую субстанцию, в климактерический период наблюдается крайне редко; однако в предклимактерическую эпоху и в начале климактерия мы нередко видим гиперплазию жировой ткани молочной железы, либо как локальное проявление развивающегося общего ожирения (lipomatosis universalis), либо как чисто локальное избыточное отложение жира. В таких обстоятельствах молочные железы могут временами превращаться в чудовищные опухоли.

Заболевания органов кровообращения.

Среди сердечных расстройств менопаузы самым ранним и самым распространенным, по моему собственному опыту, является следующее. Во время менопаузы, в исключительных случаях не ранее полного прекращения менструаций, но обычно в начале этого периода жизни, то есть в возрасте от 40 до 50 лет, когда менструации становятся нерегулярными, межменструальный интервал становится длиннее или короче, чем был до сих пор, или когда выделения становятся аномальными по характеру, женщина, которая ранее не страдала никакими сердечными заболеваниями, начинает жаловаться на приступы сердцебиения.

В некоторых случаях приступы сердцебиения возникают при отсутствии какой-либо обнаруживаемой возбуждающей причины; в других — их вызывает какой-либо пустяковый стимул. Они могут возникнуть, когда пациентка находится в любом положении: при ходьбе, стоя, сидя или лежа; иногда даже во время сна. Субъективное ощущение, вызываемое усилением силы и частоты сердечных сокращений, описывается как крайне мучительное; оно сопровождается чувством тревоги (Angst), ощущением давления в груди, сильной пульсацией сонных артерий и брюшной аорты; часто также ощущением прилива крови к голове, мимолетными жарами и сильной головной болью; иногда к концу приступа возникает ощущение мерцания перед глазами (как muscae volitantes), шум в ушах, головокружение и в редких случаях — настоящий обморок.

Объективно во время пароксизма можно обнаружить заметное увеличение частоты сердечных сокращений, при этом пульс достигает 120 или даже 150 ударов в минуту. В большинстве моих случаев пульс на протяжении всего приступа оставался сильным, полным и регулярным. Сфигмографические записи, сделанные во время приступов, показали необычайно высокую пульсовую волну: восходящая часть кривой поднималась быстро и внезапно, нисходящая часть падала с соответствующей крутизной и быстротой, и она достигала необычно низкого уровня до начала дикротического подъема, который был исключительно большим; преддикротические подъемы, с другой стороны, были развиты лишь слабо. При аускультации тоны сердца были чистыми, но громче нормальных.

Иногда во время пароксизма было заметно внезапное покраснение лица, часто распространяющееся на шею и грудную клетку. В упомянутых областях внезапно появлялись ярко-красные пятна, исчезавшие более постепенно через несколько минут — это явление сопровождалось ощущением жжения в пораженных областях. В некоторых случаях во время пароксизма наблюдалось потоотделение на голове и спине.

В сочетании с этими сердечными расстройствами у женщин в климактерии мы обычно обнаруживаем состояние физического и психического беспокойства; менее распространенными ассоциациями являются неспособность к регулярной работе, беспокойный сон, часто нарушаемый сновидениями, сильная общая нервная раздражительность или признаки пассивного застоя в различных органах; иногда наблюдается отек нижних конечностей; моча остается свободной от белка.

В большинстве случаев такого рода, которые попадали под мое наблюдение, была заметна определенная плетора; среди женщин в менопаузе именно хорошо питающиеся, энергичные, сангвинические индивидуумы были склонны к сердцебиению. Прямое исследование крови иногда показывало очень высокое содержание гемоглобина — 110, 115 или даже 120 по сравнению с содержанием гемоглобина 93 у нормальной женщины. Несколько моих пациенток представляли клиническую картину плеторической формы общего ожирения (lipomatosis universalis).

Всего за десять лет я наблюдал 67 случаев пароксизмальной тахикардии у климактерических женщин. Возрастное распределение было следующим:

36 years of age | 1 woman
38 years of age | 1 woman
39 years of age | 2 women
40 to 45 years of age | 37 women
45 to 50 years of age | 28 women
Over 50 years of age | 8 women

Пять пациенток были незамужними, три были замужем, но бездетны, остальные 59 были рожавшими женщинами.

Как правило, женщины живут в большом страхе перед всеми проявлениями телесных расстройств во время менопаузы; те, у кого развивается пароксизмальная тахикардия, исключительно тревожны и считают, что им угрожает «удар». Однако этот пессимистический взгляд никоим образом не оправдан. Эти сердечные расстройства могут появиться за некоторое время до менопаузы, они могут сохраняться в течение всего периода, когда менструации нерегулярны, они могут даже сохраняться некоторое время после полного прекращения выделений, но серьезных последствий этой климактерической тахикардии я никогда не наблюдал. Что касается лечения этого расстройства, я видел очень благоприятные результаты от следующих мер: систематическое применение мягких слабительных в сочетании с соответствующими диетическими и гигиеническими предписаниями (щадящая диета, регулярные и интенсивные физические упражнения, холодные обмывания и влажные компрессы на область живота).

Когда мы задаемся вопросом о причине тахикардических пароксизмов, возникающих при менопаузе, мы должны прежде всего помнить, что в случаях, которые находились под моим наблюдением, сердечный толчок был мощным, пульс сильным и полным, что признаки общего вазомоторного расстройства (ardor fugax и т. д.) сопровождали тахикардические приступы, — следовательно, мы приходим к выводу, что имеем дело со стимуляцией возбуждающе-двигательных нервных волокон, что, по-видимому, обусловлено климактерическими изменениями, ранее описанными как происходящие в женских половых органах. Этот взгляд подтверждается тем фактом, что после овариэктомии, когда, как и при нормальном климактерии, в половых органах происходят атрофические процессы, часто наблюдаются приступы нервного сердцебиения. То же объяснение применимо к тому факту, что у женщин в климактерии, страдающих этими тахикардическими расстройствами, мы часто видим в сочетании с ними симптомы маточной диспепсии.

Но в дополнение к этим локальным анатомическим изменениям в половых органах, которым должна быть отведена этиологическая роль в возникновении климактерической тахикардии, раздражительное состояние ускорительных нервов должно также частично зависеть от той общей нервной гиперестезии, которая так часто является характерной чертой климактерического периода у женщин, проявляясь в многообразных гиперестезиях, гиперкинезиях, невралгиях и, в крайних случаях, психических расстройствах. Чувствительные нервы более раздражимы, чем в нормальном состоянии, так что каждый стимул, воздействующий на них, вызывает больший центральный эффект, чем прежде, и за этим следует преувеличение различных рефлекторных проявлений, которые кажутся совершенно несоразмерными силе возбуждающей причины; к числу этих несоразмерных рефлекторных эффектов следует отнести и только что описанную тахикардию.

Но в дополнение к уже перечисленным причинам климактерической тахикардии мы должны принять во внимание результаты недавних исследований, касающихся органотерапевтического применения химических компонентов ткани яичников; по-видимому, когда при менопаузе яичники подвергаются атрофии, так что их внутренняя секреция больше не поступает в кровь, возникающее изменение в химическом составе этой жидкости приводит к нарушению вазомоторного центра в продолговатом мозге.

В некоторых случаях тахикардические пароксизмы, по-видимому, связаны с эротическим возбуждением, которому женщины иногда подвержены в климактерии, сопровождающимся сладострастными кризами и эякуляцией; возможно, что в некоторых из этих случаев определенную роль играет мастурбация.

Вторая группа сердечных расстройств, встречающихся у климактерических женщин, состоит из случаев, которые очень распространены, но не часто очень тяжелы. Рассматриваемые случаи зависят от склонности к повышенному отложению жировой ткани в организме во время менопаузы, и в этой связи почти неизменно преобладает плеторическая форма общего ожирения (lipomatosis universalis). Хорошо известно, что в возрасте от 40 до 50 лет у женщин наблюдается чрезмерная склонность к ожирению, и что даже те женщины, которые до сих пор были чрезвычайно худыми, склонны становиться довольно полными в климактерический период. Главным образом вследствие этого нарастающего ожирения у климактерических женщин возникает ряд сердечных расстройств весьма переменной интенсивности. Если отложение жира происходит очень постепенно и если ожирение не становится чрезмерным, то только после энергичных физических упражнений, таких как быстрая ходьба или подъем по лестнице, а также после еды пациентку беспокоит небольшая одышка и умеренное сердцебиение; аппетит, пищеварение и сон обычно остаются незатронутыми в случаях такой степени тяжести. Определенные приступы сердечной астмы и хорошо выраженные признаки сердечной недостаточности, затрагивающие всю систему кровообращения, у таких лиц будут встречаться крайне редко.

Интересен тот факт, что расстройства, возникающие из-за жировых отложений вокруг сердца, в целом гораздо менее тяжелы у климактерических женщин, чем у тучных мужчин соответствующего возраста. Это может быть связано с обстоятельством, обнаруженным В. Мюллером в ходе его исследований пропорций человеческого сердца, что при развитии общего ожирения перикардиальный жир увеличивается пропорционально в большей степени у мужчин, чем у женщин. Но, по моему мнению, истинное объяснение следует искать в том факте, что колебания количества жира в организме у женщин обычно гораздо более обширны, чем у мужчин; в период полового созревания, во время беременности и во время лактации происходят обширные, хотя и постепенно осуществляемые изменения в количестве жировой ткани в различных частях тела, так что опыт сделал организм готовым адаптироваться к дальнейшим изменениям, которые происходят в климактерии, — прежде всего, сердце стало компетентным справляться с самыми различными требованиями к своим силам.

Только у женщин, которые с юности проявляли выраженную склонность к ожирению и у которых в климактерическом возрасте такое ожирение стало чрезмерным, сердечные расстройства, сопутствующие менопаузе, становятся очень тяжелыми. У таких лиц сердцебиение и одышка возникают при незначительном напряжении, и часты приступы сердечной астмы. Вследствие уменьшенной пропульсивной силы сердца трудности с кровообращением проявляются в самых широко расходящихся венозных областях; наиболее часто встречающимися формами являются варикозное расширение вен нижних конечностей, постоянное расширение некоторых мелких поверхностных вен кожи, флебэктазии ректальных вен (т. е. «геморрой»), и в конечном итоге мы видим хорошо известный ряд симптомов венозного застоя — отеки стоп, пассивный застой в легких, белок в моче и т. д.

Когда присутствуют такие сердечные расстройства, объективное исследование сердца на ранней стадии не показывает грубых отклонений; самое большее, тоны сердца кажутся несколько ослабленными, при умеренном увеличении области перкуторной тупости, в то время как верхушечный толчок смещен немного кнаружи и слабее нормального. В некоторых случаях, однако, выраженная тупость при перкуссии над грудиной указывает на обширное отложение жира в тканях средостения. Во второй стадии ожирения сердца, когда симптомы становятся более тяжелыми, мы находим значительное увеличение области сердечной тупости как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении; сердечный толчок диффузный, а также слабый. Тоны сердца обычно чистые, но тихие — в некоторых случаях они остаются громкими и ясными. В исключительных случаях при первом тоне слышен короткий дующий шум; и иногда этот тон раздвоен.

В то время как на первой стадии пульс едва ли аномален, на второй стадии происходят самые различные изменения; часто он имеет субдикротический или дикротический характер.

В подавляющем большинстве случаев при этих сердечных расстройствах в период менопаузы, при условии, что рано принят и настойчиво выполняется соответствующий диетический режим, мы можем дать обнадеживающий прогноз.

Третья, менее распространенная, но гораздо более серьезная форма сердечного расстройства, возникающая при менопаузе, проявляет хорошо известные симптомы сердечной недостаточности. Те, кто страдает этим, обычно являются худощавыми, хрупкими женщинами, которые в годы развития страдали хлорозом, которые во взрослой жизни были обеспокоены анемическими симптомами и у которых менопауза была предварена очень тяжелыми потерями крови; иногда, опять же, это женщины, которые на протяжении всего своего сексуального расцвета привыкли менструировать очень обильно, которые имели многочисленные и тяжелые роды или частые выкидыши — именно у тех, кто был таким образом ослаблен частыми и обильными кровотечениями, симптомы сердечной недостаточности возникают в климактерический период. Женщины, страдающие этим, также часто страдают от сердцебиения; пульс аномально частый, малый, низкий и легко сжимаемый, а иногда прерывистый или аритмичный. Работа сердца слабая и лишена энергии. Тоны сердца обычно неясные, и иногда слышен систолический шум. Пациентки страдают одышкой и подвержены приступам сердечной астмы, нередко связанным со стенокардией. В сочетании с этими симптомами мы видим признаки венозного застоя: внезапные приступы холода в руках и ногах, часто также отеки стоп; моча временами содержит белок. Содержание гемоглобина в крови всегда заметно снижено. Мне нет нужды обсуждать более подробно хорошо известные симптомы сердечной недостаточности, и я должен лишь настоять на том, что когда эти симптомы встречаются у женщин в климактерии, крайне важно, как с прогностической, так и с терапевтической точки зрения, провести тщательное обследование половых органов, чтобы определить точный источник рецидивирующих кровотечений, которые обычно составляют первичную причину страданий пациентки.

В нескольких случаях такого рода я обнаружил, что кровотечения были обусловлены расслаблением тканей матки и что это расслабление само по себе было связано с внутритазовыми нарушениями кровообращения, зависящими от обструкции нижней полой вены, вследствие чего венозный отток из таза был затруднен и был вызван застой в сосудах матки.

В некоторых случаях сердечной недостаточности при менопаузе виновником меноррагии, от которой зависит сердечная недостаточность, является хроническое воспаление в области таза. Часто, опять же, кровотечения связаны с вазомоторными влияниями, которые во время менопаузы могут затрагивать различные сосудистые области. В других случаях рецидивирующее кровотечение обусловлено ретрофлексией матки, выпадением этого органа или опухолью, будь то миома, полип или карцинома.

Наконец, во время менопаузы, особенно у женщин, у которых менструации продолжались до или после пятидесятого года жизни, или у тех, кто родил большое количество детей или вел жизнь, связанную с тяжелым физическим напряжением, могут возникнуть сердечные расстройства, зависящие от артериосклероза крупных сосудов. Признаки таких изменений в стенках кровеносных сосудов четко выражены: сердечный толчок приподнимающий, второй тон сердца акцентирован; пульс полный и большой, обычно наносящий очень мощный удар по исследующему пальцу, в то время как его сфигмографическая кривая демонстрирует характерные признаки в исключительной высоте и большой четкости первого преддикротического подъема. Субъективные жалобы в этих случаях очень тяжелы; одышка и приступы астмы или головокружения обычны, и иногда в моче может быть обнаружен белок.

Мы можем таким образом резюмировать сердечные расстройства, встречающиеся при менопаузе и более или менее непосредственно зависящие от изменений, претерпеваемых женским организмом в этот период жизни:

1. Пароксизмальная тахикардия, рефлекторный невроз, обусловленный климактерическими изменениями в яичниках.

2. Нервное сердцебиение у женщин, которые были аналогично затронуты во время менархе и у которых это расстройство является лишь выражением очень нестабильной нервной системы, особенно легко поддающейся влиянию впечатлений, исходящих от половых органов.

3. Сердечное расстройство, обусловленное ожирением, столь часто возникающим как часть общих метаболических изменений менопаузы, но более конкретно зависящее от отложения жира в непосредственной близости от самого сердца.

4. Симптомы сердечной недостаточности, обусловленные чрезмерными потерями крови при менопаузе, либо как преувеличение в это время менструальных процессов, либо как результат какого-либо фактического заболевания в области таза.

5. Сердечное расстройство у женщин, у которых менопауза наступает в необычно позднем возрасте, и зависящее от артериосклероза.

Особое внимание должно быть уделено симптому, нередко встречающемуся в сочетании с сердечными расстройствами у климактерических женщин и относящемуся к нарушениям кровообращения, характерным для этого периода жизни, а именно — головокружению. Приступ в некоторых случаях наступает без видимой причины, в других — он возникает при выполнении какого-либо необычного движения или принятии какой-либо специфической позы (наклоны и тому подобное); пациентку внезапно охватывает ощущение вращения либо собственного тела, либо видимого и осязаемого окружения; с этим связано ощущение нарушения равновесия, мерцание перед глазами (muscae volitantes), шум в ушах, сердцебиение, учащение пульса, который может быть либо полным, либо малым, покраснение или бледность лица, холод в руках и ногах, мышечные подергивания, чувство сильной тревоги и появление холодного пота. Головокружение возникает пароксизмами, обычно кратковременными — от нескольких минут до четверти часа. Именно плеторические и тучные женщины склонны страдать от этого расстройства в климактерии.

Несколько похожее состояние описано Тилтом под названием «псевдонаркотизм» как часто встречающееся у климактерических женщин. Тилт, действительно, утверждает, что из 500 таких женщин он отметил его наличие не менее чем у 277.

Было выдвинуто множество гипотез для объяснения головокружения, которое столь часто возникает при менопаузе. В качестве причин предполагались как анемия, так и гиперемия мозга, одинаково зависящие от нерегулярности менструаций, которые, как предполагается, оказывают рефлекторное влияние на мозговое кровообращение. Другие рассматривают головокружение как климактерический невроз, поскольку оно иногда возникает до начала менструальных нарушений, и в таких случаях нельзя предположить возникновение рефлекторного нарушения мозгового кровообращения. Согласно Матушу, климактерическое головокружение является проявлением эпилепсии — объяснение, которое часто распространялось на все менструальные психозы. Виндшайд полагает, что во многих случаях головокружение объясняется наличием артериосклеротических изменений в кровеносных сосудах, которые уже отнюдь не редки в возрасте, когда обычно наступает менопауза; в то время как в других случаях, он считает, головокружение следует рассматривать как один из симптомов нервного расстройства. То, что в любом случае головокружение в какой-то мере зависит от изменений, происходящих в половых органах в климактерический период, подтверждается тем фактом, что после окончательного прекращения менструальной деятельности пациентка, как правило, перестает страдать от этого симптома.

К нарушениям кровообращения, вызванным менопаузой, мы должны также отнести ardor fugax, мимолетный жар, внезапные приливы крови, к которым женщины склонны в этот период жизни.

Сердечные расстройства менопаузы наблюдаются особенно у женщин, у которых прекращение менструаций происходит совершенно внезапно, и у тех, у кого менструальная деятельность прекращается в исключительно раннем возрасте. По-видимому, в таких случаях из-за продолжения периодического созревания граафовых пузырьков, связанного с застоем во внутритазовых органах, при отсутствии периодического облегчения этого застоя, обеспечиваемого менструальным кровотечением, происходит суммация стимулов, вследствие чего ускорительные нервы сердца подвергаются очень мощному воздействию.

Так, у меня под наблюдением была дама из Смирны 36 лет. Менструировать она начала в 12 лет, и менструации всегда были скудными; она вышла замуж в 15 лет и окончательно перестала менструировать в 19 лет; она была бесплодна, и при физикальном обследовании ее половых органов никаких отклонений обнаружить не удалось. Каждый месяц она страдала от тяжелой пароксизмальной тахикардии с одышкой, приливом крови к голове, потоотделением лица и т. д.

В другом случае, у женщины 45 лет, менструация, до этого регулярная, была внезапно подавлена во время выделений вследствие сильного испуга. В следующем месяце выделения не появились в обычное время, но вместо этого пациентка была поражена тяжелым сердечным расстройством, сопровождавшимся внезапными ощущениями жара в лице, сердцебиением и головокружением; эти симптомы длились несколько дней и с тех пор повторялись с интервалами в три или четыре недели.

Сердечные расстройства менопаузы наблюдаются с особой частотой у женщин, которые страдали подобными нарушениями во время менархе. Опыт ясно показывает, что существует определенная связь между проявлениями, сопровождающими начало половой деятельности, и теми, что сопровождают угасание и прекращение этой деятельности; и врач редко ошибется, если на основании того, было ли общее состояние здоровья серьезно затронуто в период полового созревания или нет, сделает прогноз, что течение климактерия будет неблагоприятным или благоприятным соответственно. Другими словами, у женщин с нестабильной нервной системой и у тех, кто имеет наследственную предрасположенность к возникновению сердечных расстройств, изменения, происходящие в половых органах как во время менархе, так и во время менопаузы, вероятно, в эти жизненные фазы вызовут рефлекторные нарушения сердечных функций. Отмеченные факты аналогичны тем, что наблюдались Потеном, который выделяет особую форму хлороза, возникающую у хрупких индивидуумов в период полового созревания и, хотя, по-видимому, излечиваемую во время менакмэ, рецидивирующую в своей первоначальной тяжести во время менопаузы.

Опять же, женщины с сангвиническим и эретическим темпераментом более склонны страдать от сердечных расстройств при менопаузе, чем женщины с спокойным темпераментом и те, кто наделен невосприимчивой нервной системой.

Наконец, пожилые девственницы, женщины, которые много лет жили в целомудренном вдовстве, бесплодные женщины, женщины, которые вышли замуж незадолго до менопаузы или которые в это время недавно родили, — все они более склонны к сердечным расстройствам климактерического периода, чем женщины, чья половая жизнь была менее аномального характера.

В литературе по данному вопросу мы находим многочисленные ссылки на то, что среди расстройств климактерия определенную роль играют нарушения кровообращения. Но полное и точное описание этих расстройств отсутствует как в литературе по гинекологии, так и в той, что относится к заболеваниям сердца, — и это верно даже для самых последних публикаций.

Среди ярких отдельных случаев здесь можно упомянуть случай, описанный Муном, случай тахикардии вследствие внезапной менопаузы: «У женщины 35 лет менструации были подавлены из-за простуды; частота пульса увеличилась с 80 до 200 без каких-либо видимых изменений в сердце или его клапанах; симптом длился несколько дней, когда менструация снова установилась, и частота пульса снова упала до нормы».

Тилт высказывает мнение, что сердце мало вовлечено в нарушения климактерия, его опыт совпадает с опытом Куэйна. Бёрнер и Глевеке, напротив, описывают сердечные расстройства климактерия в терминах, очень похожих на те, что использовал я сам.

А. Клеман описывает особую форму нарушения функций сердца в климактерический период, которой он дает название Cardiopathie de la Ménopause и которой он видел четыре случая. Возраст его пациенток варьировался от 46 до 50 лет. Все они были энергичными женщинами, свободными от истерических симптомов, и никогда не страдали ревматизмом или какими-либо функциональными нарушениями сердца. Во всех этих случаях сердечное расстройство возникало в то время жизни, когда менструации еще продолжались, но уже стали несколько нерегулярными. Обычно рассматриваемое расстройство впервые появляется во время выделений или, если возникает независимо от менструации, становится более тяжелым в это время. До развития собственно сердечных симптомов мы наблюдаем в течение некоторого времени, возможно, двух или трех месяцев, признаки общего истощения и слабости. Затем происходит приступ сердцебиения, быстро сменяющийся обмороком, чувством предсердечной тревоги и одышкой. В покое пациентка обычно не страдает от каких-либо затруднений при дыхании, но сон склонен нарушаться пароксизмами сердцебиения и сильной предсердечной тревогой. По мере прогрессирования заболевания одышка наблюдается при малейшем напряжении. В конечном итоге упомянутые симптомы — сердцебиение, предсердечная тревога и одышка — становятся постоянными, но менее тяжелыми, когда пациентка находится в покое. Постоянным теперь является также чувство слабости и обморока, которое время от времени усиливается до настоящего обморока с полной потерей сознания и холодом всей поверхности тела. Исследование сердца дает отрицательные результаты. Сердечный толчок немного сильнее нормального; сердечный ритм может быть как регулярным, так и нерегулярным, но фактического выпадения ударов не происходит. Тоны сердца чистые, шума нет; первый тон, если он вообще изменен, будет сильнее, а не слабее нормального. Ни набухания яремных вен, ни венозной пульсации не наблюдается. Самым поразительным симптомом поражения сердца, действительно единственным положительным физическим признаком, является значительное увеличение частоты сердечных сокращений, причем частота пульса часто достигает 150 или 160 ударов в минуту, и, кроме того, он слабый и несколько переменный по силе. В начале заболевания отеков нижних конечностей не наблюдается, и они появляются только после трех или четырех приступов. У всех пациенток поразительной чертой является крайняя бледность лица. Выделяется увеличенное количество мочи. Течение заболевания характеризуется рядом последовательных пароксизмов, разделенных периодами почти полной ремиссии. Сначала эти ремиссии длятся месяц или два, но постепенно они становятся все короче и короче, тогда как продолжительность приступов постоянно увеличивается, достигая семи или восьми дней. На этой стадии возникает нарушение пищеварения, аппетит пропадает, и общая бодрость снижается. Выздоровление в конечном итоге наступает, но очень постепенно. Клеман относит заболевание к глубокому нарушению сердечной иннервации через симпатические нервы, но полагает, что анемия является способствующей причиной сердечного расстройства.

Косткевич проводил наблюдения относительно влияния климактерия на ранее существовавшее заболевание сердца и тем самым пришел к выводу, что это влияние неблагоприятно. Функциональные нарушения сердечно-сосудистого аппарата, которые обычно сопровождают менопаузу, легко приводят, в случае наличия органического заболевания сердца, к началу тяжелой сердечной слабости, которая может иметь быстро смертельный исход. У 55,5% женщин, вступающих в климактерический период с органическим заболеванием сердца, менопауза приводит к нарушению компенсации. Такое нарушение компенсации особенно вероятно у женщин, страдающих клапанной недостаточностью; оно наименее вероятно в случаях артериосклероза без дефекта клапанов. Симптомы дефектной компенсации — дилатация сердца, учащение пульса, аритмия сердца и т. д. — проявляются особенно во время менструальных выделений.

Заболевания органов пищеварения.

Застои, которые, как мы уже отмечали, составляют патологическую основу большинства расстройств климактерия, проявляются в органах брюшной полости в хорошо известной форме плеторы брюшной полости (plethora abdominalis), хронического венозного застоя слизистой оболочки желудка и кишечника, гиперемии печени, гиперемии слизистой оболочки мочевого пузыря, катара мочевого пузыря, растяжения геморроидальных вен и различных симптомов, зависящих от этих нескольких форм застоя.

Кровотечение из геморроидальных вен и хроническая диарея — два из расстройств, проистекающих из вышеупомянутого застоя внутрибрюшных сосудов, которые встречаются в климактерический период так часто, что со времен античности их рассматривали как критические проявления менопаузы, цель которых — обеспечить викарный выход для менструальных выделений, ставших теперь нерегулярными и прерывистыми. Действительно, можно легко понять, что выделение крови и усиленная секреция слизистой оболочки нижней части кишечника могут, если они не слишком сильны, оказывать благоприятное влияние на застойные состояния климактерия, снимая растяжение брюшных сосудов — путем местного кровопускания, которое регулирует нарушенное кровообращение. Таким образом, даже если мы перестали рассматривать его как «критическое» проявление, геморроидальное кровотечение, сопровождающееся усиленной секрецией слизистой оболочки кишечника, может в климактерический период оказывать отчетливо благоприятное влияние на общее состояние женщины.

Гиппократ уже в своих афоризмах указывал на благотворный эффект носовых кровотечений и диареи у женщин, страдающих подавлением менструаций. Другие авторы придавали критическое значение диареям, возникающим в климактерии, и предостерегали от их подавления. Согласно Тилту, диарея встречалась у 12% всех женщин этого возраста, попадавших под его наблюдение; у 4% климактерических женщин эта диарея повторялась через регулярные месячные интервалы, тогда как у 8% рецидивы были нерегулярными. У 500 женщин в климактерическом возрасте Тилт наблюдал следующие абдоминальные расстройства:

Swollen haemorrhoids in | 62 cases
Diarrhoea in | 60 cases
Enduring disturbance of the biliary secretion in | 56 cases
Bleeding haemorrhoids in | 24 cases
Intestinal haemorrhages in | 20 cases
Icterus in | 6 cases
Hæmatemesis in | 4 cases
Monthly intestinal haemorrhages in | 2 cases
Monthly bleeding from haemorrhoids in | 1 case

По моим собственным наблюдениям, запор встречается у климактерических женщин чаще, чем диарея, причем запор также является симптомом абдоминального застоя. Иногда, когда возникает диарея, она на самом деле вторична по отношению к запору. Накопление каловых масс раздражает слизистую оболочку кишечника и вызывает обильную водянисто-слизистую секрецию; плотные каловые массы затем разжижаются, стенка кишечника смазывается, и запор сменяется диареей, длящейся, возможно, несколько дней. Это объяснение многих случаев, в которых наблюдается периодический рецидив диареи.

Диспептические расстройства редко отсутствуют в климактерический период. Чаще всего мы видим нарушение аппетита, вялое пищеварение, изжогу, отрыжку, временами тошноту и позывы к рвоте, а также фактическую рвоту водянистой или желчной жидкостью. Иногда аномальное чувство голода следует за каждым приемом пищи, связанное, однако, с ощущением растяжения желудка. Очень мучительным симптомом является чрезмерное образование газов в кишечнике. Временами такой метеоризм бывает экстремальным, и тогда он вызывает очень сильную боль в животе. Газ эвакуируется медленно и с трудом, пациентка вынуждена ослаблять всю свою одежду; более того, после еды она вынуждена снимать корсет и расстегивать все завязки своих нижних юбок и юбки. В то же время мы видим затруднение дыхания и тахикардию. Такое накопление газов в брюшной полости может привести к серьезным ошибкам в диагностике, при этом вздутие приписывается беременности или опухоли брюшной полости.

Примечательно также во время менопаузы возникновение рвоты, либо как изолированного симптома, либо в сочетании с каким-либо другим хорошо известным климактерическим расстройством. Когда эта рвота связана с какой-либо несомненной формой чрезмерной секреторной активности (гипергидроз и т. д.), мы можем легко предположить, что рвота обусловлена чрезмерной секреторной активностью со стороны слизистой оболочки желудка. Чрезмерная выработка желудочного сока, возможно, измененного как по качеству, так и по количеству, в сочетании с каким-либо другим расстройством желудочной иннервации (гиперестезией или гиперкинезией) будет достаточно объяснять возникновение иногда чрезмерной рвоты, даже если во многих случаях нет оснований предполагать, что существует какая-либо первичная стимуляция рвотного центра. В других случаях, однако, вероятно, что расстройство действительно обусловлено первичным нарушением этого центра; и потребуется тщательное изучение клинических особенностей случая, чтобы показать, насколько с этим могут быть связаны другие расстройства желудочной иннервации (Бёрнер).

Нарушения желчеотделения, желтуха большей или меньшей тяжести, отнюдь не являются редкими проявлениями абдоминального застоя у климактерических женщин, и такие расстройства также рассматривались как викарные процессы, вызванные прекращением менструальных выделений (Аран, Беннет, Гено и другие). Фрерикс также указывал, что при прекращении менструаций в климактерии мы нередко наблюдаем увеличение печени, которое исчезает, когда после значительного периода менструальные выделения возобновляются, — последовательность симптомов, которая может повторяться снова и снова в течение значительного времени.

Заболевания кожи.

Наиболее характерным симптомом расстройства кожных покровов, встречающимся в климактерический период — симптомом, который, можно сказать, никогда не отсутствует, — является ardor fugax, приливы жара; едва ли менее распространенным является гипергидроз, чрезмерное потоотделение. Почти неизменно в начале менопаузы женщины жалуются на ощущение жгучего жара, поднимающегося от груди к лицу; если же они находятся под наблюдением, мы время от времени отмечаем внезапное покраснение лица, а иногда также шеи и груди, сопровождающееся появлением легкого пота. Более того, почти у всех женщин в климактерическом периоде мы наблюдаем усиленное потоотделение по всей поверхности тела, и порой это выделение бывает чрезвычайно обильным.

В сочетании с этими симптомами мы часто наблюдаем гиперемические процессы в коже, известные под названиями эритема и розеола, принимающие форму более или менее крупных ярко-красных пятен, которые чаще всего наблюдаются на боковых поверхностях шеи, передней части груди и лице.

У многих женщин в период менструаций, когда выделения стали скудными или уже полностью прекратились, мы наблюдаем возникновение экзематозных высыпаний, которые по этой причине получили характерное название климактерической экземы. В большинстве этих случаев экзема не проявляется до тех пор, пока регулярные менструальные выделения не прекратятся полностью; в менее частых случаях, когда выделения сохраняются после начала климактерической экземы, менструация редко бывает регулярной, а начинает проявлять изменчивость и расстройства, характерные для времени менопаузы. Если экзема возникает после того, как менопауза полностью установилась, она обычно появляется через шесть-двенадцать месяцев после прекращения выделений; однако в некоторых случаях высыпания появляются очень скоро после менопаузы, тогда как в других их начало может задерживаться на срок до четырех-пяти лет. Климактерическая экзема упорна и не проявляет тенденции к самопроизвольному излечению. Что касается локализации высыпаний, Бон установил, что в трех четвертях случаев они поражают волосистую часть головы и уши; Райе и Гебра также указывают, что экзема менопаузы чаще всего наблюдается в этих двух местах, в то время как следующим по частоте местом высыпаний является лицо. Что касается других участков кожи, то только кожа конечностей когда-либо поражается этим заболеванием, особенно кисти и пальцы, реже предплечья или тыльная сторона стоп; она никогда не появляется на туловище. Что касается типов экземы, возникающих в связи с менопаузой, мы видим почти исключительно чешуйчатую и мокнущую формы заболевания.

В целом в климактерический период кожа чрезвычайно чувствительна и лишена способности сопротивляться внешним вредным воздействиям. Чередование сырости и сухости или тепла и холода легко приводит к покраснению, инфильтрации и образованию чешуек и трещин на коже; иногда это происходит даже после холодных омовений. Эти острые стадии отека, покраснения и образования пузырьков на коже легко переходят в хронический и упорный дерматит.

Нередко во время климактерия, как и во время менархе, возникает воспаление сальных желез — акне, иногда сопровождающееся себорейными проявлениями. В других случаях мы видим обезображивание лица вследствие расширения сосудов, особенно на носу и прилегающих частях щек, — розацеа, при которой также наблюдается сопутствующее воспаление сальных желез. Еще одно расстройство кожи лица, которого женщины в этом возрасте сильно опасаются из-за вызываемого им неприглядного вида, — это развитие извилистых расширений некоторых поверхностных сосудов, иногда связанных с разрастанием соединительной ткани в форме красных или фиолетовых безболезненных узелков.

Чрезвычайно мучительным недугом, который особенно склонен поражать женщин во время климактерия, является упомянутый ранее зуд половых органов (pruritus genitalium). В некоторых случаях зуд ограничивается наружными половыми органами, в то время как в других он распространяется внутрь влагалища; также он может переходить назад через промежность и далее в ягодичные складки. В некоторых случаях обнаруживается местное патологическое состояние, объясняющее расстройство: катар влагалища или шейки матки; смещения, воспаления или новообразования матки; аномалии яичников, мочевого пузыря или уретры. Конштейн обращает внимание на круговую гиперплазию влагалищной части шейки матки, возникающую во время менопаузы, которая «благодаря характеризующему ее расширению сосудов обладает близкими аналогиями с геморроем»; худшим симптомом этого поражения является зуд. То, что в этих случаях зуд действительно зависит от «геморроидальной гиперплазии» влагалищной части, Конштейн считает доказанным тем фактом, что, хотя местные аппликации приносят лишь мгновенное облегчение зуда, этот симптом полностью купируется кровопусканием из шейки матки. Но помимо таких случаев, нам время от времени приходится иметь дело с пациентками, страдающими от сильного зуда половых органов в климактерический период, у которых мы тщетно будем искать какие-либо местные патологические изменения, на излечение которых можно было бы направить наше терапевтическое рвение. Аналогия с некоторыми другими расстройствами климактерия приводит нас к выводу, что и в этих случаях мы имеем дело с идиопатическим неврозом (Бернер).

Частые рецидивы зуда вульвы в конечном итоге приводят к образованию узелков и папулезных высыпаний.

Многие авторы указывают, что наблюдали частое возникновение рожистого воспаления в климактерический период; другие утверждают, что фурункулез, почесуха, крапивница и опоясывающий лишай наблюдаются с особой частотой в этот период жизни.

Тилт в своих 500 случаях наблюдения женщин климактерического возраста сделал следующие выводы:

201, или 40,2%, страдали от приливов жара и склонности к потоотделению.

2, или 0,4%, страдали от ежемесячного рецидивирования периодов потоотделения.

84, or 16.8%, suffered from profuse perspirations.

13, or 2.6%, suffered from cold sweats.

14, or 2.8%, suffered from dry heats (dry flushes).

186, or 37.2%, remained free from such attacks of heat or perspiration.

Кригер приводит в качестве примера «возникновения новых проблем» в период климактерия фурункулез; так же поступает и Бернер. «Обесцвечивание лица, возникающее обычно в связи с беременностью или заболеваниями репродуктивных органов и известное как хлоазма беременных (chloasma uterinum)», наблюдалось Конштейном в климактерический период, «главным образом в тех случаях, когда вследствие некоторой степени нарушения общего питания кожа собиралась в складки». Вильсон рассматривал почесуху и экзему как наиболее распространенные кожные заболевания климактерического периода; в то время как Бернер обращает внимание на связь между климактерическими состояниями и вспышкой опоясывающего лишая.

Расстройства обмена веществ.

Среди расстройств обмена веществ, к которым женщины особенно предрасположены в климактерический период, мы должны в первую очередь упомянуть ожирение (lipomatosis universalis) и подагру (arthritis urica).

Многочисленные наблюдения показали нам, что время климактерия, период между 40 и 50 годами жизни, является особенно благоприятным для обширного отложения жира в тканях у женщин.

В 200 случаях сильного ожирения (lipomatosis universalis) у женщин, в которых я проводил опрос относительно возраста, в котором впервые было замечено чрезмерное отложение жира в тканях, я получил следующие результаты:

In early childhood in | 19 cases
At the age between 15 and 20 years in | 30 cases
At the age between 20 and 30 years in | 45 cases
At the age between 30 and 40 years in | 52 cases
At the age between 40 and 50 years in | 54 cases
At ages over 50 years | 0 cases

Из этих цифр мы узнаем, что именно в возрасте от 40 до 50 лет у женщин наблюдается наибольшая склонность к накоплению жира; но уже в возрасте от 30 до 40 лет это накопление во многих случаях может начаться. Говоря в общем, у женщин существует очевидная связь между развитием ожирения и состоянием репродуктивных функций, поскольку в период полового созревания, во время послеродового периода и, прежде всего, в климактерический период существует особая склонность к накоплению жира в подкожных тканях. В начале менопаузы мы наблюдаем отложение жира преимущественно в брюшной стенке, груди и ягодицах. В области живота из-за утолщения подкожных тканей и больших перитонеальных складок — особенно большого сальника — происходит заметное выпячивание, в то время как пупок становится более глубоко впалым и в конечном итоге воронкообразным. В некоторых случаях отложение жира вокруг пупка способствует возникновению пупочной грыжи. После искусственной менопаузы, вызванной овариэктомией, также было замечено в 42–52% случаев, что произошло заметное общее отложение жира, затрагивающее особенно грудь и ягодицы.

Это ожирение у женщин в климактерии не только серьезно портит их внешний вид, но и влечет за собой ряд проблем и вызывает многообразные болезненные проявления, среди которых — изменения в сердце, которые могут легко угрожать жизни пациентки. Вследствие обширных жировых отложений в миокарде, связанных с истинным жировым перерождением мышечных волокон, наступает сердечная недостаточность со всеми ее мучительными и катастрофическими последствиями. Далее необходимо подчеркнуть тот факт, что ожирение во время климактерия весьма определенно способствует возникновению меноррагии.

On examining 282 women, 5 years after the complete cessation of the menstrual flow, Tilt found that

121 | had become stouter than before,
71 | were unchanged in this respect, and that
90 | were thinner than formerly.

Как в третьей, так и в первой группе была очень большая доля женщин, у которых климактерий повлек за собой много болезней и страданий; но в первой группе женщины, которые были так затронуты, в то время потеряли в весе, и только во второй половине климактерического периода, когда их проблемы стали менее серьезными, появилось состояние полноты.

Переходя теперь к рассмотрению подагры (arthritis urica) у женщин в климактерии, стоит упомянуть, что Гиппократ был настолько поражен этой связью, что дошел до того, что отрицал возникновение подагры у женщин до менопаузы вообще. Дело в том, что, хотя женщины в целом менее предрасположены к возникновению подагры, чем мужчины, склонность женщин к этому заболеванию в климактерический период настолько выражена, что в эту эпоху жизни заболевание встречается у женщин гораздо чаще, чем у мужчин соответствующего возраста.

Именно у тучных женщин с мягкими, белыми и дряблыми кожными покровами, с бледным, несколько одутловатым лицом, слабо развитой мышечной системой, обширным варикозным расширением вен ног, выраженными диспептическими расстройствами и привычными запорами подагра особенно склонна проявляться в преклимактерический и климактерический периоды. Она характеризуется следующими симптомами. Время от времени женщина страдает от рвущих или стреляющих болей в суставах, длящихся поначалу лишь короткое время и возвращающихся через более или менее длительные промежутки. С частым возвращением болей пораженные суставы опухают; и, наконец, пациентка страдает от характерных приступов острого подагрического артрита с хорошо известными сопутствующими симптомами этого поражения.

Согласно наблюдениям Гейста, в климактерический период 28 женщин страдают от подагры по сравнению с 4 мужчинами соответствующего возраста. Тилт публикует следующие цифры, показывающие смертность женщин от подагры в Англии:

At ages from 20 to 30 years | 56 women
At ages from 30 to 40 years | 121 women
At ages from 40 to 50 years | 291 women
At ages from 50 to 60 years | 152 women
At ages from 60 to 70 years | 104 women

Что касается сахарного диабета во время менопаузы, Лоусон Тейт, который утверждал, что существует особая форма климактерического диабета, заявлял, что это расстройство обмена веществ протекает менее тяжело и имеет более длительное течение в климактерический период, чем в другие периоды жизни.

Заболевания нервной системы.

Нарушения нервной системы, возникающие в климактерический период, проявляются главным образом в форме гиперестезии и гиперкинезии. Чувствительные нервы кажутся мне по большей части более раздражимыми, чем в норме, поскольку каждый раздражитель, воздействующий на них, вызывает сравнительно большее ощущение и приводит к чрезмерной реакции в сфере сознания. Кожная гиперестезия у женщин в климактерии проявляется весьма разнообразно, наиболее распространенной является аномалия чувствительности, которая дает начало симптому, известному как зуд, характеризующемуся пароксизмами зуда на более или менее обширных участках кожи с последующими трофическими изменениями в пораженных частях кожных покровов. Наиболее распространенной и мучительной формой этого расстройства во время менопаузы является зуд вульвы.

В дополнение к таким проявлениям кожной гиперестезии часто встречаются вазомоторные нарушения кожи, характеризующиеся покраснением, повышением температуры и иногда образованием узелков на пораженных участках. Почти без исключения в начале климактерического периода, а иногда и в преклимактерическую эпоху, женщины жалуются на очень мучительное ощущение приливов жара на различных участках поверхности тела, проявляющееся объективно быстрым появлением и не менее быстрым исчезновением красного окрашивания кожи лица, шеи и груди. Такие приливы жара обусловлены нарушениями вазомоторной иннервации, вызывающими внезапные изменения количества крови, проходящей через сосуды пораженных участков кожи.

Едва ли менее частыми в климактерии являются ощущения мнимого движения, которые порождают субъективный симптом, известный как головокружение. Часто у женщин в это время жизни оно возникает совершенно без видимой причины, но в других случаях — при выполнении какого-либо необычного движения или принятии необычной позы; возникает внезапное восприятие вращательного движения либо собственного тела пациентки, либо ее видимого и осязаемого окружения. С этим чувством нарушения равновесия часто сочетается оптическая и слуховая гиперестезия, мерцание перед глазами (muscae volitantes), шум в ушах, болезненные ощущения в голове и особенно в затылочной области, тошнота, рвота, чувство тревоги, холодный пот, мышечные подергивания, чередование покраснения и бледности лица и холод в ногах. Головокружение возникает пароксизмами, обычно кратковременными, варьирующимися от одной до пятнадцати минут. Именно у плеторичных и тучных женщин возникает климактерическое головокружение.

Своеобразной формой этого климактерического головокружения является та, которую Тилт описал под названием «псевдонаркотизм» климактерических женщин, характеризующаяся чувством плавающих движений, неуверенностью походки, отсутствующим выражением лица, смутным взглядом глаз, как у пьяного человека, и своего рода умственным оцепенением, которое пациентка не может стряхнуть без значительных усилий. Женщины, страдающие этим, заявляют, что чувствуют себя так, будто выпили лишнего, будто что-то ударило им в голову; действительно, их величайший страх заключается в том, что окружающие, видя их идущими по улице, сочтут их пьяными; они чувствуют даже, что должны отказываться от визитов знакомых, если хотят сохранить свою репутацию трезвенниц. Они также страдают от сильной сонливости, от неприятного чувства тяжести или давления в голове, от ощущения, «будто мозг затуманен или нуждается в том, чтобы с него смели паутину». Они чувствуют нежелание как к умственным, так и к физическим усилиям, а их память и все другие интеллектуальные способности ослаблены.

Бернер утверждает, что приступы головокружения, так часто возникающие при менопаузе, лишь в меньшинстве случаев зависят от гиперемических состояний (возникающих из-за прекращения менструальных выделений); напротив, он полагает, что причина чаще кроется в истерии, в хроническом расстройстве пищеварительного тракта или, наконец, в анемии. По его мнению, головокружительные приступы, зависящие от церебральной анемии, весьма распространены в климактерический период и даже в течение долгого времени после него; и он полагает, что их природа часто интерпретируется совершенно неверно.

Еще одним очень неприятным признаком нарушения нервной функции в климактерический период является бессонница, столь распространенная в это время жизни. Женщины, которые в дневное время чувствуют себя сравнительно хорошо, страдают ночью, иногда периодически в точно один и тот же час ночь за ночью, от состояния общего беспокойства и по этой причине не могут получить сон, которого жаждут. Они беспокойно ворочаются с боку на бок в постели или беспокойно бродят по комнате и вскоре из-за этого отсутствия достаточного отдыха становятся сильно подавленными.

Среди неврозов сенсорного аппарата различные виды кожной невралгии встречаются реже, чем во время менархе и менакмэ; но, с другой стороны, по крайней мере по моему личному опыту, висцеральные невралгии встречаются чаще, особенно кардиалгия и гипогастральная невралгия. Из поверхностных невралгий гемикрания и межреберная невралгия — те, что возникают чаще всего в климактерический период.

Во время климактерия гемикрания чаще всего возникает в типичной связи с менструацией; или, если выделения уже прекратились, приступы гемикрании повторяются в то время, когда должны были бы быть менструальные периоды. Это поражение характеризуется пароксизмальным возникновением сильной сверлящей боли в одной стороне головы, чаще левой, чем правой, затрагивающей височную, теменную или затылочную область, или всю сторону черепной коробки сразу, обычно сопровождающейся покраснением и местным повышением температуры болезненной части; продолжительность пароксизмов варьируется в разных случаях от одного-двух до многих часов; с болью связаны озноб, тошнота, истощение и сильное чувство общего недомогания.

Из межреберных невралгий одна форма заслуживает особого упоминания в этой связи: я имею в виду мастодинию, которая является физически и психически одним из самых мучительных поражений, которым подвержены женщины в климактерический период. Ибо женщина среднего возраста, страдающая мастодинией — «раздражительной грудью» по Куперу, — почти неизменно чувствует уверенность, что эти боли, локализованные в груди и ее непосредственной близости, являются признаками начинающегося рака груди; и в большинстве случаев чрезвычайно трудно убедить ее в том, что ее страхи лишены оснований. Таким образом, отчасти вследствие прямого угнетающего действия болей, которые обычно бывают чрезвычайно сильными, а отчасти из-за душевного расстройства, вызванного верой в то, что началось неизлечимое смертельное заболевание, я в нескольких случаях видел возникновение глубокой меланхолии.

Согласно Виндшайду, среди длительных болезненных ощущений климактерического периода боли в нижних конечностях встречаются довольно часто. Изо дня в день пациентка страдает от мучительных рвущих или ланцинирующих ощущений в ногах; проблема не поддается более точному описанию, но тем не менее является очень тяжелой. В дополнение к нижним конечностям, спина, позвоночник и, в частности, пояснично-крестцовая область часто являются местами постоянной боли. В грудном отделе спины боль обычно диффузная; однако, когда она ограничивается позвоночником, она обычно ограничивается отдельными позвонками, причем остистые отростки пораженных также чувствительны к давлению. Крестцовые боли в некоторых случаях могут преобладать до такой степени, что только на этом основании пациентка обращается за медицинской помощью. Боль в крестце одинаково сильна, когда пациентка стоит, сидит или лежит; она часто иррадиирует в нижние конечности. Бернер обращает внимание на тот факт, что во многих случаях боли в крестце или выше в спине могут быть обусловлены чрезмерным натяжением брюшных стенок вследствие большого накопления жира. Среди двигательных проявлений Виндшайд обращает особое внимание на некоторую степень ослабления мышц нижних конечностей. Хотя при обследовании никаких отклонений обнаружить не удается, утомляемость и функциональная неспособность, особенно в нижних конечностях, наступают несоразмерно нагрузке, так что пациентка крайне неохотно совершает даже короткую прогулку, поднимается по лестнице и т. д. В выраженных случаях пациентка никогда не выходит на прогулку, не взяв с собой складной стул, чтобы она могла сесть и отдохнуть, как только начинает чувствовать усталость. В сочетании с этими расстройствами моторики мы чаще всего видим вышеупомянутые болезненные ощущения в ногах, и этими последними функциональная неспособность нижних конечностей, конечно, увеличивается. Слабость рук наблюдается гораздо реже; но иногда мы слышим жалобы, что при выполнении домашних обязанностей, рукоделии и т. д., которые ранее выполнялись довольно легко, руки и кисти теперь быстро утомляются и становятся функционально неспособными.

Из висцеральных невралгий кардиалгия отнюдь не редка в климактерический период; боль концентрируется в эпигастральной области, но нередко иррадиирует в спину и грудь. Гипогастральная невралгия также не является редкостью — боль в нижней части живота, связанная с чувством давления в мочевом пузыре, матке и прямой кишке, иногда иррадиирующая в бедра и область геморроидальных нервов.

Мнение, высказанное несколькими авторитетами, о том, что менопауза способствует возникновению церебральной апоплексии, должно, согласно Виндшайду, восприниматься с осторожностью; мы должны помнить, что с возрастом в мозговых артериях склонны возникать атероматозные изменения, и именно этим изменениям, совершенно независимо от климактерия, обязано церебральное кровоизлияние. Однако, по-видимому, является фактом, что менопауза способствует началу прогрессирующего паралича. Согласно Юнгу, 60%, а согласно фон Крафт-Эбингу, 27% женщин, пораженных параличом, впервые были поражены таким образом в климактерический период. Фон Крафт-Эбинг объясняет это явление тем фактом, что во время менопаузы обычны флюктуации вазомоторного происхождения, и они служат отправной точкой транссудативных процессов.

Среди невропатических проявлений климактерического периода мы должны учитывать порой чрезмерное усиление полового влечения. Мы уже настаивали на том факте, что половое влечение нормально не угасает у женщин во время прекращения менструации; напротив, половое желание обычно сохраняется долго после менопаузы, и от этого факта во многом зависит частота, с которой пожилые женщины выходят замуж за совсем молодых мужчин. Но в некоторых случаях половое влечение в климактерический период колоссально усиливается, и пациентка испытывает пароксизмы интенсивного сладострастного ощущения, связанные с проявлениями аномальной рефлекторной и психической реакции, с увеличением частоты пульса и дыхания, эмоциональным возбуждением, возможно, потерей сознания и даже общими судорогами. Некоторые из этих случаев расстроенной сексуальности возникают у тех, кто ранее страдал от зуда вульвы и влагалища.

В частности, Гюэнсо де Мюсси и Бернер описали случаи такого чрезмерного полового влечения (libido sexualis) в климактерический период, сладострастные кризы с поллюциями, возникающие независимо от какой-либо внешней причины; женщины, страдающие этим, имеют непрерывную череду эротических идей, они испытывают зуд и жжение в половых органах, и время от времени это завершается пароксизмом сексуального чувства с оргазмом и усилением секреции желез вульвы.

Бернер наблюдал, что характерные вариации полового влечения обычно возникают в климактерический период. Нередко в это время половое желание значительно уменьшается в интенсивности или даже полностью исчезает; чаще, однако, желание сохраняется на протяжении всей этой эпохи; наконец, во многих случаях желание претерпевает усиление, иногда до степени, доходящей до настоящего мучения. Первое из этих изменений, снижение интенсивности полового желания, гармонирующее с общим угасанием половых функций в период климактерия, можно было ожидать как нормальное явление. И это факт, что во многих случаях, характеризующихся усилением полового влечения в климактерическую эпоху, Бернер обнаружил наличие анатомических аномалий в репродуктивных органах (фибромы, флексии и т. д.). Как бы то ни было, усиление интенсивности полового желания, пока это усиление не является совсем уж чрезмерным, можно рассматривать как одно из проявлений висцеральных гиперестезий, столь общих в это время жизни. Однако в чрезмерных степенях этого поражения, тех, при которых иногда сексуальный криз связан с общими судорогами, мы должны, вслед за Ромбергом, признать существование прямого невралгического состояния сперматического сплетения. Особенно перед началом настоящего менструального периода или перед должным периодом, который не наступает, в критические годы жалуются на это состояние чрезмерного полового желания и чувствительности; и во многих случаях проблема начинается с самого первого появления менструальных нарушений, которые предвещают менопаузу.

Виндшайд обращает внимание на тот факт, что иногда нервные проявления могут появиться до возникновения каких-либо менструальных нарушений, так что именно нервным расстройством женщина или ее врач предупреждаются о приближении менопаузы. «Когда начинаются менструальные аномалии, — продолжает Виндшайд, — то есть в начале климактерия, нервные проблемы могут уже достичь своего максимума и начать снижаться в интенсивности. Как общее правило, однако, появление нервных расстройств совпадает с началом менструальных нарушений. Может случиться так, что эти расстройства усиливаются с каждым повторяющимся периодом, но это не правило. Иногда, однако, мы можем наблюдать, что когда менструация происходит с чрезмерной частотой — отнюдь не редкое явление в начале климактерия, — нервные расстройства становятся более тяжелыми; и особенно это так, когда чрезмерно частые выделения также аномально обильны, как это действительно часто бывает». Проявления климактерического невроза возникают, как справедливо настаивает Виндшайд, наиболее часто в сфере психики. «Мы наблюдаем изменение в характере, который обычно становится более возбудимым. Женщина, ранее спокойная и уравновешенная, становится раздражительной, склонной к эмоциональным расстройствам и вспышкам гнева, неспособной переносить с невозмутимостью мелкие неприятности, столь частые в повседневной жизни, и особенно в повседневной жизни домохозяйки. В других случаях, однако, расстройство психики скорее направлено в сторону депрессии: мы наблюдаем своего рода духовное торможение, дефицит жизненной энергии, безразличие к вещам, которые ранее доставляли удовольствие. Почти всегда также жалобы на потерю памяти являются одними из признаков такой депрессии. К этим интеллектуальным аномалиям добавляются нарушения чувствительности. Существует чрезмерная чувствительность к яркому свету, громким звукам и сильным запахам. Часто также в таких случаях мы видим большую непереносимость алкоголя, даже совсем малые дозы которого вызывают крайне неприятные ощущения в голове».

Климактерические психозы.

Мощное влияние, которое изменения, происходящие в климактерический период, оказывают на возникновение психозов, давно признано, менопауза, по сути, является благоприятной почвой для культивации психических заболеваний. Этот факт воплощен в медицинской терминологии, поскольку многие авторы говорят о «климактерическом безумии», предполагая, что психозы этого периода жизни представляют собой определенную и характерную клиническую картину.

В более ранней части этой работы было показано, что процесс менструации обычно оказывает заметное влияние на психику и что нарушения менструальной активности способны оказывать патогенное влияние на психическое состояние женщины, которая от них страдает; еще больше и интенсивнее влияние прекращения менструальной активности с его мощным и широко распространенным нарушением всего организма, с его разрушительными колебаниями равновесия в сферах ощущения, восприятия, идеации и воли. Легко понять, как более редкое повторение менструации, случайные обильные потери крови, полное подавление менструации, условия, свойственные климактерическому периоду стаза и застойной гиперемии мозга, способны, особенно у наследственно предрасположенных лиц, привести к развитию психозов; в то время как у тех, кто уже страдает от психического расстройства, менопауза, вероятно, приведет к обострению их симптомов. В это время жизни также мы должны принимать во внимание эффект определенных идеаторных влияний, о которых уже упоминалось, мысли о том, что женственность и ее радости уходят навсегда, и страх перед опасностями, сопутствующими этому критическому периоду климактерия. Французская пословица намекает на «le diable de quarante ans, si habille à tourmenter les femmes».

Психическое расстройство будет более вероятно в климактерический период у тех женщин, чьи нервные системы всегда были чрезмерно раздражительными, и у тех, кто страдает наследственной предрасположенностью к безумию. Далее, оно более вероятно у тех, у кого менопауза наступает совершенно внезапно, катастрофическим образом, чем у тех, у кого климактерий протекает постепенно и не сопровождается какими-либо бурными проявлениями в организме в целом.

По моему мнению, невозможно распознать какую-либо специфическую форму психического расстройства, свойственную климактерическому периоду, но, тем не менее, психозы, возникающие в это время жизни, действительно демонстрируют определенные поразительные и характерные черты, особенно в том отношении, что преобладают состояния психической депрессии с меланхолией, в то время как эротические влияния проявляются в их этиологии. В более легких формах воля и идеация не затронуты, и проблема проявляется в форме ипохондрических настроений, связанных с телесными проблемами. В более тяжелых случаях мы видим эмоциональную депрессию, состояния тревоги, ограничение способностей концепции и суждения, нерешительность, подавленность и апатию; или, с другой стороны, беспокойство, склонность к постоянному движению, жадное преследование постоянно меняющихся занятий, болтливость и т. д.; наконец, если психическое расстройство становится еще более тяжелым, галлюцинации, бред, пароксизмы интенсивного возбуждения и, в исключительных случаях, полностью развитая мания.

Как и в отношении других расстройств, сопровождающих климактерий, так и в отношении климактерических психозов, женщины, которые были или состоят в браке, имели разумное количество детей и привыкли к достаточной половой активности, находятся в более благоприятном положении, гораздо более иммунны, чем женщины, чьи сексуальные обстоятельства были противоположны упомянутым, у которых было только один или два ребенка, которые предавались половым сношениям только тогда, когда были защищены от беременности использованием профилактических мер, или оставались сексуально неудовлетворенными, и, наконец, женщины, которые никогда не состояли в браке, и те, кто в течение многих лет до начала менопаузы жил в целомудренном вдовстве. У «старых дев» к соматическим эффектам полового воздержания (или в некоторых случаях аномального полового удовлетворения) добавляются эффекты интеллектуального и эмоционального осознания прожитой впустую жизни. Опять же, отнюдь не редко под нашим наблюдением оказывается, что женщины, которые в молодости, во время менархе, страдали от психических расстройств, склонны вновь быть пораженными преходящим психическим расстройством в период климактерия. Однако, как только менопауза полностью завершается, как правило, устанавливается состояние психического покоя, и тогда может случиться, что ранее существовавшие психические расстройства претерпевают улучшение; но, с другой стороны, мы должны во всех случаях считаться с возможностью того, что они могут принять неблагоприятный оборот в направлении развития сенильных психозов.

Представляет значительный интерес тот факт, впервые указанный Глевеке и впоследствии подтвержденный другими наблюдателями, что в случаях искусственной менопаузы меланхолические психические расстройства нередко следуют за операцией, в некоторых случаях настолько тяжелые, что приводят к усталости от жизни и настоящему самоубийству; и в целом после искусственного вызова менопаузы психические расстройства отнюдь не редки, а иногда и очень тяжелы. Такое нарушение душевного равновесия наблюдается после овариэктомии особенно у женщин, которые еще сравнительно молоды и чьи половые силы еще находятся в зрелом состоянии; тогда как когда операция выполняется у женщин более преклонного возраста, чьи яичники были уже почти или полностью лишены функций, никаких психопатических изменений, вероятно, не последует. У женщин, принадлежащих к первой категории, вступают в действие те же этиологические влияния, что и при физиологической менопаузе, то есть пациентка подвергается психическим влияниям удаления яичников — не только прекращению менструации и исчезновению внутренней секреции репродуктивных желез, ведущему к нарушению физического равновесия, но также интеллектуальному осознанию потери половой потенции и, как следствие, нарушению душевного равновесия.

По мнению Шлагера, климактерий оказывает мощное влияние на содействие развитию психических расстройств у женщин, даже когда инволюция происходит в нормальном возрасте. Течение этих расстройств следующее: вскоре после начала процесса инволюции, когда уже несколько месяцев менструальная периодичность была нерегулярной или выделения были чрезмерно обильными, появляется изменение характера, поначалу едва заметное, но через некоторое время проявляющееся ясно в форме усиления раздражительности. Женщина придирается ко всему и ко всем, становится недоверчивой, подозрительной, полной жалоб, воображает, что самые незначительные неприятности вызваны намеренными пренебрежениями; в то же время она жалуется на постоянную бессонницу, сердцебиение, различные неописуемые ощущения и головную боль. Периодически возникают приливы крови к голове с тревожными сновидениями, и капризность может сильно усилиться; в этом состоянии три такие пациентки Шлагера были побуждены к попыткам самоубийства. Шлагер далее обращает внимание на тот факт, что из 22 известных ему случаев, в которых самоубийство было совершено или безуспешно предпринято женщинами, в одиннадцати из них пациентка была климактерического возраста. Он полагает, что наиболее важным этиологическим влиянием в производстве климактерического психического расстройства в таких случаях является внезапное подавление менструации. В большинстве этих случаев психическое расстройство принимает форму мании; в исключительных случаях, однако, форму хореи или каталепсии.

Тилтом различаются следующие формы «климактерического безумия»: бред, мания, ипохондрия, меланхолия, импульсивное безумие и извращение моральных инстинктов. Тот же автор публикует следующую таблицу, показывающую возрастной охват в 1320 случаях психического расстройства у женщин, из которой следует, что в течение возраста менопаузы возникает очень значительное число случаев, но что после климактерия возникает сравнительно мало случаев.

In these 1,320 cases the women were:

Under 15 years of age in | 9 instances
Over 15 and under 20 years in | 61 instances
Over 20 and under 25 years in | 216 instances
Over 25 and under 30 years in | 223 instances
Over 30 and under 35 years in | 217 instances
Over 35 and under 40 years in | 218 instances
Over 40 and under 45 years in | 162 instances
Over 45 and under 50 years in | 153 instances
Over 50 and under 55 years in | 122 instances
Over 55 and under 60 years in | 57 instances
Over 60 and under 65 years in | 55 instances
Over 65 and under 70 years in | 27 instances

Фукс составил таблицу возрастов 26 300 душевнобольных. Сведя свои результаты к коэффициентам на 10 000, он получил следующие результаты:

| Women. | Men.
At ages under 20 | 563 | 649
At ages over 20 and under 30 | 1,895 | 2,132
At ages over 30 and under 40 | 2,557 | 2,614
At ages over 40 and under 50 | 2,180 | 2,080
At ages over 50 and under 60 | 1,362 | 1,247
At ages over 60 | 1,443 | 1,278

Согласно Эскиролю, среди 198 женщин, совершивших самоубийство, было 77 в возрасте от 40 до 50 лет — число значительно большее, чем в любом другом десятилетии возраста. Среди 235 женщин, страдающих деменцией, половина впервые попала под лечение в климактерическом возрасте. Тот же автор опубликовал следующие данные относительно возрастного охвата безумия в случае 6713 пациенток:

At ages under 20 years | 348 cases
Between the ages of 20 and 25 | 563 cases
Between the ages of 25 and 30 | 727 cases
Between the ages of 30 and 40 | 1,607 cases
Between the ages of 40 and 50 | 1,479 cases
Between the ages of 50 and 60 | 954 cases
At ages above 60 years | 1,035 cases

Матуш обнаружил, что среди 551 женщины, страдающей психическим расстройством, было:

At ages 0 to 10 years | 9 cases
At ages 10 to 20 years | 73 cases
At ages 20 to 30 years | 140 cases
At ages 30 to 40 years | 114 cases
At ages 40 to 50 years | 107 cases
At ages over 50 years | 38 cases

Согласно фон Крафт-Эбингу, среди 858 душевнобольных женщин было около 60, у которых расстройство ума, по-видимому, зависело от влияния климактерия, и у 25 из них была наследственная предрасположенность к психическому заболеванию.

Из интересной работы Ковалевского о психозах климактерия мы цитируем следующее:

«У женщин климактерий оказывает отчетливое влияние на умственную жизнь, и это влияние сильно проявляется особенно в тех случаях, когда в период полового созревания ранее наблюдалось психическое расстройство. Психическое состояние, в котором женщины подходят к климактерию, очень изменчиво, и оно во многом зависит от обстоятельств, в которых прошли активные годы половой жизни. В некоторых случаях женщине посчастливилось выйти замуж рано и по любви, и вся ее супружеская жизнь прошла без потрясений; ее роды не были изнурительными, и ее дети обладали хорошим здоровьем; все прошли через годы детства без неприятных инцидентов, и их развитие было счастливым и успешным; одним словом — все шло хорошо с ней и ее близкими. Такая женщина возблагодарит Бога за редкое счастье, которым она наслаждалась; и тихо, терпеливо и с пониманием перенесет неизбежный конец своей половой жизни. Для такой женщины, особенно если она происходит из здорового рода, изменения, которые происходят в ее репродуктивных органах в эпоху климактерия, не должны повлечь за собой никакого серьезного потрясения для ее нервной системы, и они не должны формировать питательную среду для болезненных проявлений в ее нервной системе или в ее уме. Даже если возникнут какие-либо аномалии в нервной работе, они будут лишь такими, которые вызваны нарушением нормального менструального ритма; в таких случаях они редко окажутся серьезного или длительного характера.

«Но посмотрите, с другой стороны, на эту картину. Женщина вышла замуж без любви и по чистой необходимости. Ее муж был пьяницей, грубым и неверным. У нее было очень много детей, ее роды были утомительными и трудными и сопровождались сильными потерями крови. Некоторые из детей заболели и умерли; те, что выжили, оказались ленивыми, никчемными и обузой. Семейная жизнь доминируется ссорами, беспорядком и нехваткой средств. Мать страдает от какого-то хронического расстройства репродуктивных органов и почти никогда не выходит из рук врача. После 25 или 30 лет жизни такого рода женщина вступает в период климактерия. Физически истощенная, уставшая от жизни, никогда не знавшая счастья, после существования, полного проблем и нищеты, без чего-либо радостного ни в ее воспоминаниях о прошлом, ни в ее перспективах на будущее — главная надежда такой женщины состоит в том, что ее проблемы скоро закончатся с ее жизнью. Там, где почва таким образом физически и психически истощена, развитие невроза или психоза является только слишком вероятным при самом ничтожном возбуждающем поводе. Ее жизнь кажется столь малоценной, что мысли о самоубийстве, вероятно, будут очень близки. Таким образом, когда к этому добавляются климактерические изменения в репродуктивных органах, меланхолия очень вероятно наступит. Когда, однако, случай осложняется наследственной предрасположенностью к безумию и возникновением истинных дегенеративных изменений в центральной нервной системе, вместо пассивной депрессии меланхолии мы скорее увидим идеи преследования паранойи. Как фактический факт, эти два психоза, меланхолия и паранойя, являются наиболее распространенными формами психического расстройства в этот период жизни женщины.

«Это две крайности в психическом состоянии женщины в то время, когда физические изменения климактерического периода начинаются в ее репродуктивных органах. Будет, конечно, легко понято, что между этими двумя крайностями лежит ряд комбинаций, любая из которых может в индивидуальных случаях возникнуть.

«Условия жизни в более ранние годы имеют, таким образом, сильное детерминирующее влияние в производстве психического расстройства; и нередко только в этих условиях мы найдем эффективную причину психической дегенерации. Порой воспоминания о ее собственной жизни имеют у женщины климактерического возраста столь серьезный эффект, что эти воспоминания одни составляют причинный агент развития психоза, или, по крайней мере, так влияют на почву, чтобы сделать ее подходящей питательной средой для развития психического расстройства, причем фактическим возбуждающим поводом патологического состояния является нарушение обычного менструального ритма.

«При рассмотрении психического состояния женщин в начале климактерического периода мы не должны забывать тех, кого называют «старыми девами». В молодости у этих дев также были свои идеалы, свои надежды, свои планы и свои печали. У них также был естественный импульс любить и быть любимыми в ответ; они надеялись стать женами и матерями. Но жизнь не смогла исполнить их надежды и их желания, и их стремления остались неудовлетворенными. Некоторые из них взяли на себя свой крест без ропота и посвятили свои таланты, свой интеллект и свою любовь служению тем, кто был ближе всего к ним. Но другие делают активный протест против судьбы в форме мстительных чувств к своему окружению, ссор, сплетничества и т. д. Здесь мы видим противопоставленными два основных типа таких женщин. С одной стороны, это те, кто посвящает свои интеллектуальные и духовные силы служению обществу; это бескорыстные сестры милосердия, неутомимые женщины-врачи, бесценные школьные учителя и гувернантки, фанатичные политические агенты и т. д. Такие, как эти, перестали жить для себя. В полном смысле слов они умерщвляют плоть и направляют свое поведение высокими моральными принципами. Они убили свою половую жизнь, и они остаются навсегда девственницами — как морально, так и физически. Если вследствие патологического наследства, ошибочных условий жизни, изнурительных болезней и т. д. развивается психоз, галлюцинации и бред, от которых они страдают, очень редко принимают сексуальный характер, и они не являются деградирующего типа. Сексуальная сторона жизни кажется, по сути, будь они в здравом уме или безумны, претерпевшей полную атрофию. Они страдают от простой меланхолии со ступором, или их безумие принимает религиозный оборот, но очень редко оно имеет эротический характер.

«Очень иначе обстоит дело со старыми девами второго типа. Они недовольны жизнью, раздражительны, сварливы, завистливы и злобны. Они ехидны и мстительны, сплетницы и скандалистки, хвастаются своими собственными целомудренными и невинными жизнями и никогда не прощают никакой реальной или воображаемой попытки на их безупречную добродетель. В то же время они никогда не теряют надежды на будущее и полны воображаемых любовных историй, в которых они проходят через сцены, отнюдь не целомудренные или невинные; они не уклоняются от самоудовлетворения и аномального удовлетворения сексуальных потребностей, в которых недостающий партнер в половом акте пополняется воображением. Под влиянием таких аномальных условий жизни эти женщины часто становятся пораженными нервными расстройствами; мигрень, невралгия, цефалгия, нервная депрессия, рахиалгия, слабость, анемия, заболевания репродуктивных органов и т. д. Таким образом, когда они вступают в климактерический возраст, почва полностью подготовлена для развития психического расстройства, которое у таких индивидуумов часто характеризуется галлюцинациями сексуального ощущения и восприятия, эротическими зрительными и слуховыми галлюцинациями, бредом схожего характера, усиленной сексуальной раздражительностью, поиском аномальных средств сексуального удовлетворения, склонностью к непристойной речи и поведению и т. д.

«Психическое расстройство столь распространено в климактерический период, что термин «климактерическое безумие» теперь стал установленным в литературе о душевном отчуждении. Почти во всех учебниках по предмету мы находим намек на эту форму психического заболевания, но нет реального основания для предположения Модсли о том, что существует климактерическое безумие sui generis. В климактерии могут возникать весьма разнообразные формы психического расстройства — паранойя, меланхолия и мания; единственной общей чертой в приступах, благодаря которой они классифицируются как «климактерическое безумие», является тот факт, что окончательной определяющей причиной в каждом случае является начало климактерия. На самом деле, этот период не лишен влияния на проявление заболевания — его печать запечатлена на клинической картине, он наделяет заболевание определенными характерными чертами, — но все же особенности, общие для случаев психического расстройства, возникающих в это время жизни у женщин, не столь велики, чтобы оправдать нас в описании их как отдельной разновидности психоза».

Согласно Ковалевскому, это так называемое климактерическое безумие встречается в двух основных формах: во многих случаях психическое расстройство повторяется периодическими пароксизмами, связанными либо с началом менструальных выделений, либо имеющими периодичность менструации после того, как выделения уже перестали появляться; в другом классе случаев психоз не имеет прямой связи с менструацией и зависит от совместного влияния всех проявлений климактерического периода. Случаи, принадлежащие к первому классу, были выделены Бартелем как «климактерическое псевдоменструальное безумие».

Психозы, зависящие от климактерических влияний, могут, согласно Ковалевскому, проявляться почти во всех известных формах психических расстройств: предсердечная тревога, меланхолия, мания, аменция, паранойя и т. д.; и хотя они не обнаруживают признаков, которые были бы абсолютно характерными или которые, как уже было сказано, позволили бы нам выделить специфическое «климактерическое помешательство», все же они несут на себе общий отпечаток, благодаря которому мы можем обнаружить в их этиологии влияние этого критического периода жизни. Так, предсердечная тревога возникает в виде пароксизмов, имеющих более или менее регулярную периодичность, соответствующую ожидаемой менструации. Та же особенность наблюдается при периодических обострениях истерических и эпилептических пароксизмов. Часто также в это время происходят внезапные изменения в эмоциональном настрое и характере, в ту или иную сторону, без развития настоящей меланхолии или мании. Меланхолия климактерического периода встречается главным образом у замужних женщин, особенно у тех, чьи жизненные обстоятельства несчастливы; и она часто проявляется попытками самоубийства.

Мания сравнительно редко встречается в климактерический период; когда же она возникает, то обычно принимает сексуальную форму — сексуальные импульсы, галлюцинации, бред и непристойное поведение. Подобные проявления чаще всего наблюдаются у вдов, у «старых дев», чья мораль не безупречна, и, говоря в общем, у тех, чьи сексуальные потребности остались частично или полностью неудовлетворенными, а также у тех, кто сильно заблуждался в ведении этой стороны жизни. Аменция также встречается в этот период жизни; редко в маниакальной форме, чаще в сочетании с менструацией как периодический психоз или как непрерывное психическое расстройство с обострениями, соответствующими менструальным периодам; она часто характеризуется выраженным эротизмом.

Гораздо чаще в климактерический период встречается паранойя, на чем справедливо настаивает Ковалевский. Чаще всего она встречается у «старых дев» с психопатической предрасположенностью. Воображение таких лиц всегда сосредоточено на мужчинах; они воображают, что мужчины в целом, но особенно некоторые лица противоположного пола, постоянно смотрят на них, строят им глазки, делают знаки, тем или иным способом стремясь привлечь их внимание. Самые обычные и неизменные формы вежливого общения воспринимаются этими женщинами, чья наблюдательность болезненно обострена, как признаки особого «внимания», уделяемого им самим. Они преследуют этих мужчин своим вниманием и воображают, что это мужчины преследуют их. Часто это болезненное психическое состояние связано с сексуальными извращениями, мастурбацией и т. д. Нередко такие дегенераты страдают от сладострастных сновидений. Часто они испытывают галлюцинации сексуального восприятия в форме предполагаемых посягательств на их девственность. Все эти состояния склонны быстро развиваться в состояние общей подозрительности и идей преследования. Идеи преследования принимают своеобразную форму, особенно характерную для климактерического периода. Пациентки верят, что мужчина, часто лично им не знакомый и, возможно, живущий в другом городе, вступает с ними в духовную и телесную связь. Предполагается, что эти отношения осуществляются в большинстве случаев посредством спиритизма, гипноза или электричества. Пациентка докучает интересующему ее мужчине письмами, считает себя законно соединенной с ним и нередко желает доставить ему удовольствие, оплачивая его счета и предоставляя ему деньги. Очень часто католический священник подвергается беспокойству со стороны такой женщины, причем ее бред основывается на том факте, что священник якобы вступает в исключительно интимные духовные отношения с членами своей паствы. Пациентка с идеями преследования часто сама становится настоящим преследователем, не только изводя свою жертву бесчисленными письмами, но и в своей ревности устраивая «сцены» всякий раз, когда ей удается встретить его, и иногда вызывая серьезные скандалы. С таким психическим состоянием часто ассоциируются сексуальные галлюцинации и бред; пациентка считает себя беременной, воображает, что была изнасилована или живет в плотской связи с мужчиной — возможно, с тем, с кем она даже не знакома. Врачи особенно склонны страдать от обвинений таких женщин, которых они могли осматривать наедине, совершенно не подозревая о психическом состоянии пациентки. Часто такие идеи сексуального преследования сочетаются с пароксизмами буйной нимфомании, и таким образом неосторожный врач может оказаться в крайне неприятном положении. Иногда у таких пациенток возникают аномалии полового влечения, и они начинают испытывать влечение к лицам своего пола.

Такие бредовые идеи преследования посредством гипноза, спиритизма, телефона и т. д. в сочетании с сексуальным бредом и нимфоманией настолько часты в климактерический период, что их можно рассматривать как преимущественно составляющие климактерическое помешательство. Часто в основе этой формы психического расстройства лежит старое истерическое состояние.

Таким образом, эти своеобразные проявления эротизма следует рассматривать как отличительные характеристики климактерического помешательства и, в частности, климактерической паранойи. Второй характеристикой климактерического помешательства является, по мнению Гара, выраженное развитие ревнивых эмоций и бредовых идей.

В дополнение к этим полностью развившимся психозам у дегенератов в климактерическом возрасте встречаются пароксизмы импульсивного помешательства в форме дипсомании, клептомании, пиромании; эксгибиционизма; непреодолимого влечения к самоубийству, убийству, детоубийству и т. д. Такие пароксизмальные импульсивные проявления, согласно Ковалевскому, обычно связаны с менструальными нарушениями; они возникают чаще всего в сроки, когда должна была наступить менструация, если кровотечение не появляется.

Сто шестьдесят девять случаев климактерического психоза были классифицированы Матушем следующим образом:

Melancholia | 36 cases
Mania | 2 cases
Melancholia passing on into paranoia | 28 cases
Melancholia passing on into secondary dementia | 17 cases
Paranoia | 43 cases
Neurasthenia during the climacteric period followed by mental disorder | 19 cases
Neurasthenia prior to the climacteric period, followed by mental disorder during the climacteric period | 10 cases
Apoplexy, cerebral abscess, dementia | 6 cases
Epilepsy | 2 cases
Alternating insanity | 3 cases
Paralytic dementia | 5 cases

Фон Крафт-Эбинг классифицировал 60 случаев климактерического психоза следующим образом:

Melancholia | 4 cases
Alternating insanity | 1 case
Acute delirium | 1 case
Primary insanity: |
  a. With primordial delirium | 36 cases
  b. Paralytic dementia | 12 cases

Прогноз при климактерических психозах рассматривается Ковалевским как неблагоприятный; неблагоприятные жизненные условия связаны с обратным развитием тканей, поэтому психическое расстройство, возникающее в этот период жизни, едва ли менее серьезно, чем то, которое обусловлено действительной дегенерацией мозговых тканей. Действительно, согласно Шюле, в климактерический период существует особая опасность развития атрофических процессов в головном мозге (Encephalitis atheromatosa) с апоплектическими и эпилептическими припадками. Шлагер также считает прогноз климактерического помешательства неблагоприятным; однако Мерсон, с другой стороны, наблюдал среди женщин, страдающих климактерическими психозами, процент выздоровления более 50%. На ранее существовавшие психозы у женщин наступление климактерия в большинстве случаев оказывает неблагоприятное влияние, и лишь в исключительных случаях в это время наблюдается излечение или ремиссия хронического психического заболевания. Ковалевский наблюдал случаи хронической мании, при которых излечение наступало в климактерический период; однако некоторая чрезмерная возбудимость и склонность к насилию оставались как следы бывшего помешательства. Матуш, наблюдая за 60 женщинами, страдающими хроническими психическими расстройствами, по мере достижения ими климактерического периода, заметил, что в 14 случаях психическое состояние ухудшилось в этот период, в то время как в 13 случаях характер психического заболевания претерпел изменения, возбуждение сменилось апатией и деменцией. Гризингер ранее указывал, что во время прекращения менструаций иногда происходит улучшение и даже излечение ранее существовавшего хронического психического заболевания; чаще, однако, влияние менопаузы было неблагоприятным, и до того изменчивая и раздражительная форма психического заболевания превращалась в хроническое помешательство с неизменным бредом или в деменцию. Течение психического расстройства, такого как меланхолия, впервые появившегося в климактерическую эпоху, также рассматривалось Гризингером как вероятно неблагоприятное.

Гигиена во время менопаузы.

В критические годы жизни женщины целью гигиены является использование всех доступных средств для противодействия изменениям в кровообращении, нарушениям в работе нервной системы и расстройствам питания, которые в различной степени зависят от изменений, происходящих в репродуктивных органах в климактерический период; ее стремление должно заключаться в том, чтобы так регулировать образ жизни в эту эпоху, чтобы важный эпизод постепенного угасания и окончательного прекращения репродуктивной функции протекал с как можно меньшими местными расстройствами и как можно более незначительными колебаниями общего состояния.

С помощью ванн различной температуры, продолжительности, способа применения и состава, а также других избранных гидротерапевтических процедур мы можем во время расстройств менопаузы оказывать на кожу мощное отвлекающее влияние и тем самым уменьшать пассивную гиперемию матки и ее придатков; теми же средствами мы можем оказывать седативное влияние на периферические нервы и, следовательно, на всю нервную систему, когда такие меры требуются многообразными показаниями повышенной возбудимости; далее, с помощью ванн мы можем влиять на кровообращение, мы можем увеличить потоотделительную активность кожи и различными дополнительными способами влиять на теплопродукцию и обмен веществ, тем самым изменяя процессы, происходящие в репродуктивных органах, создавая благоприятные условия для рассасывания экссудатов и способствуя здоровому обмену тканей в слизистой оболочке половых путей.

У климактерических женщин наиболее обычными показаниями являются водные ванны индифферентной температуры, от 35 до 37° C, умеренной продолжительности, от 15 до 20 минут, причем ванна должна быть простой погружной, а не душем или обливанием, а температура должна поддерживаться постоянной за счет непрерывного притока достаточного количества горячей воды. Такие ванны способствуют мягкому, но постоянно эффективному функционированию кожи — столь важному в климактерическую эпоху; и они уменьшают почти постоянную склонность к потоотделению и развитию заболеваний кожи (наиболее распространенным из которых является климактерическая экзема). Умеренная степень термического раздражения, оказываемого ваннами при такой индифферентной температуре, приводит к их равномерному седативному воздействию на нервную систему, что, вероятно, зависит от влияния, оказываемого через посредство чувствительных нервных окончаний в коже; и это наиболее полезно для уменьшения повышенной общей возбудимости, как спонтанной, так и рефлекторной, столь часто проявляемой нервной системой в климактерический период. У женщин в этот период жизни такие ванны наиболее полезны для успокоения обычных кожных гиперестезий и невралгий, а также оказывают рефлекторное влияние на висцеральные невралгии и психические гиперестезии.

У климактерических женщин, страдающих аномальной чувствительностью к сенсорным впечатлениям, яркому свету и громким звукам, или болезненными ощущениями в самых разнообразных нервных областях; у тех, кто подвержен сердцебиению после незначительного возбуждающего повода; у тех, кто страдает судорожными припадками в глотке, пищеводе, желудке и кишечном тракте; у женщин с мучительными ощущениями зуда и жжения в репродуктивных органах, или у тех, у кого наблюдается значительное усиление интенсивности полового влечения — при всех этих частых расстройствах менопаузы, при ежедневном использовании таких погружных ванн с водой индифферентной температуры, лучше всего принимаемых непосредственно перед отходом ко сну, нам часто удастся вызвать как местный, так и общий покой, уменьшить спонтанную и рефлекторную возбудимость нервной системы и вызвать спокойный и восстанавливающий сон.

В других случаях расстройств здоровья в климактерический период, однако, больше пользы можно извлечь из горячих погружных ванн, принимаемых при температуре значительно выше температуры тела (37° C) и длящихся дольше, чем только что описанные теплые ванны. Они показаны, когда мы хотим усилить активность кровообращения через кожу, вызвать гиперемию поверхностных структур тела, мощно стимулировать кожные нервы, способствовать кожному потоотделению — короче говоря, оказать мощный отвлекающий эффект, способствовать рассасыванию и ускорить общие процессы обмена веществ. Этот метод лечения подходит для случаев, когда в начале менопаузы уже имеются патологические состояния репродуктивных органов, причем болезненные состояния теперь усугубляются процессами климактерия — такими состояниями являются метрит и эндометрит, хронические воспаления внутритазовой соединительной ткани и тазовой брюшины; и одной из первых целей лечения должно быть содействие размягчению и последующему рассасыванию этих воспалительных продуктов. Опять же, в случаях, когда климактерические расстройства, зависящие отчасти от повышенного общего артериального кровяного давления, проявляются главным образом в форме активных застоев, приливов жара, головокружения и т. д., применение горячих ванн, вероятно, будет наиболее полезным, приводя к заметному расширению кожных капиллярных кровеносных сосудов и, как следствие, к снижению артериального кровяного давления. Далее, в случаях компенсаторных притоков, периодических диарей, периодических белей, следующих за подавлением менструального кровотечения, в случаях викарных кровотечений (особенно периодических носовых кровотечений и периодических геморроидальных кровотечений), использование горячих ванн часто способно восстановить функциональную активность яичников, когда она подверглась преждевременному прекращению. Кроме того, их использование помогает нам в наших усилиях противодействовать чрезмерному ожирению и подагрическим расстройствам, заболеваниям, которые имеют тенденцию особенно проявляться у женщин в эпоху менопаузы, расстройствам обмена веществ, тесно связанным с нарушениями маточных и яичниковых функций, характерными для климакса.

Во всех только что перечисленных состояниях, если мы желаем еще более мощного влияния, чем то, которое оказывают обычные горячие ванны, в нашей власти использовать горячие минеральные ванны, посредством которых химическая, а возможно, также и электрическая стимуляция кожных нервов добавляется к простому термическому раздражению, передаваемому горячей водой. Различные эффекты различных минеральных ванн зависят как от солевых, так и от газообразных составляющих различных источников, а также от особых физических свойств минеральных вод.

Потогонные ванны бывают разных видов. Некоторые, русские бани, состоят из горячего воздуха, насыщенного влагой; другие, римско-ирландские бани, состоят из сухого горячего воздуха; самые последние из всех — это ванны с электрическим светом, в которых используется лучистое тепло электрических ламп. Но из-за значительного повышения температуры тела, которое они вызывают, с последующим увеличением частоты пульса и дыхания, и еще больше из-за быстрого и значительного повышения кровяного давления, к которому они приводят, эти мощные потогонные ванны редко подходят для климактерических женщин, и если они вообще используются в таких случаях, необходимо соблюдать величайшую осторожность. Их использование показано только у женщин, у которых во время менопаузы быстрое развитие ожирения привело к серьезным расстройствам, но у которых сердце совершенно здорово и у которых кровеносные сосуды не показывают следов склероза.

Гораздо реже, чем теплые или горячие ванны или минеральные ванны, в климактерический период используются холодные ванны, ибо ванны при температуре значительно ниже индифферентной точки и другие гидротерапевтические процедуры, в которых используется холодная вода, стимулируют нервную систему настолько мощно и вызывают столь значительное повышение кровяного давления, что их использования, как правило, следует избегать у климактерических женщин, поскольку это действительно чревато серьезными опасностями как физического, так и психического характера. Погружные ванны, ванны с погружением или обтирания, в которых используется вода при температуре 18° C или ниже, противопоказаны, так как они действуют слишком энергично, отнимают тепло слишком мощно, чтобы их можно было безопасно использовать в эту эпоху жизни. Если мы стремимся с помощью гидротерапевтических мер противодействовать состояниям застоя во время менопаузы и в то же время вызвать общее укрепление нервной системы пациентки, показаны погружные ванны, вода в которых не ниже 20° C, продолжительностью от пяти до пятнадцати минут. В большинстве таких случаев, однако, предпочтительнее несколько более высокая температура, от 26 до 28° C, при которой пациентка лежит во весь рост в ванне, погруженная выше плеч, а вода не взбалтывается, за исключением умеренного растирания поверхности тела, пока пациентка находится в ванне. Когда же пациентка сидит в ванне, вода покрывает только нижнюю половину тела до пупка, допустима несколько более низкая температура, от 20 до 25° C; но продолжительность не должна превышать пяти минут, при этом выполняются умеренные механические манипуляции; такие ванны, по-видимому, уменьшают нервную возбудимость и оказывают седативное действие при многообразных нервных расстройствах климактерического периода. Сидячие ванны, опять же, более длительной продолжительности, от двадцати до шестидесяти минут, когда вода доходит только до пупка и имеет температуру от 16 до 25° C, полезны для облегчения хронических воспалительных состояний репродуктивных органов и связанных с ними эротических состояний, а также болей и раздражительности в брюшной полости. Более холодные сидячие ванны, даже кратковременные, следует, с другой стороны, избегать. Точно так же душ с водой при температуре от 18 до 24° C, продолжительностью от одной до двух минут, когда вода падает лишь с очень небольшой высоты над головой, оказывает ценное седативное действие; но, с другой стороны, более холодный душ с водой, падающей с большей высоты, оказывает возбуждающее действие, и его следует избегать в этот период жизни. При наличии тяжелых застойных симптомов можно рекомендовать кратковременное растирание рук и ног водой при температуре от 12 до 17° C с последующим четвертьчасовым отдыхом в постели; также погружение стоп на минуту в воду при температуре 10° C, при этом стопы энергично растираются, с последующей прогулкой на открытом воздухе в течение пяти или десяти минут. В случаях бессонницы при менопаузе, вызванной застоем, полезным методом является погружение стоп на двадцать или тридцать секунд в воду при температуре от 8 до 10° C, при этом стопы энергично растираются, пока находятся в воде, или совершаются быстрые движения вверх-вниз, как при ходьбе; после извлечения их быстро вытирают, и пациентка немедленно ложится в постель. Еще одна полезная мягкая снотворная мера — применение перед сном повязок, смоченных холодной водой; они доходят от стопы до колена и оставляются на всю ночь. В случаях климактерической меноррагии следует использовать мой вагинальный холодильник для прямого воздействия холода на репродуктивные органы; это цилиндрический аппарат, вводимый во влагалище, холодная вода течет внутри аппарата, не намочив слизистую оболочку влагалища. Этот охлаждающий аппарат полезен также в неприятных случаях зуда половых органов; холодные спринцевания вульвы по одной или две минуты за раз также ценны для облегчения этого заболевания.

Для климактерических женщин холодные морские купания так же мало рекомендуются, как и другие холодные гидротерапевтические меры, из-за их мощного охлаждающего эффекта и большого механического влияния движущейся воды в волнах. Но в определенных случаях, когда морской воздух может быть полезен, можно рекомендовать и теплые морские ванны; их эффект аналогичен эффекту слабых рассольных ванн при аналогичной температуре.

В климактерический период особое внимание следует уделять уходу за кожей. Из-за крайней чувствительности кожи в этот период жизни к внешним вредным воздействиям необходимо проявлять большую осторожность, чтобы очень тщательно вытирать кожу после обычного умывания лица и рук; следует избегать раздражающего мыла, а после вытирания наносить мягкую пудру. В течение первой части климактерического периода, когда менструация уже прекратилась и начались старческие изменения кожи с атрофией подкожных тканей, крайнюю сухость кожи можно облегчить теплыми ваннами с последующим влажным обертыванием; после ванны женщину заворачивают во влажные льняные простыни, а затем укрывают сверху одеялом. Когда кожа легко трескается, полезным будет втирание ланолиновой мази.

Чистота половых органов, важная во все времена, вдвойне важна в климактерический период по той причине, что пренебрежение этим может привести к возникновению зуда половых органов. Не только после дефекации, но и после каждого акта мочеиспускания наружные половые органы и анус следует тщательно промывать тампоном из чистой гигроскопической ваты, смоченным теплой водой. После мытья следует нанести либо пудру, либо мазь, первую — в случаях, когда кожа этих частей обычно влажная из-за естественной склонности к чрезмерному выделению, вторую — в случаях, когда кожа сухая и склонна к растрескиванию.

Физические упражнения, тщательно подобранные и регулируемые в соответствии с индивидуальностью каждой пациентки, являются мощным средством облегчения расстройств менопаузы. Регулярные и методичные физические упражнения — к которым, как следует помнить, женщины в климактерический период обычно испытывают значительное отвращение — проявляют свое благотворное действие в форме улучшения условий питания и функциональной активности всех органов, а также повышенной активности всех обменных процессов, которые обычно вялы у женщин в период климакса. Более того, мышечные упражнения, увеличивая объем крови, проходящей через мышцы, оказывают благотворное отвлекающее влияние, уменьшая застой в головном мозге и другие неприятные застойные симптомы, которые могут возникать у женщин во время менопаузы. Опять же, в случаях чрезмерного ожирения, столь часто встречающегося у женщин в период климакса, усиленное сжигание жира, стимулируемое регулярными мышечными упражнениями, не может не оказать благотворного эффекта. Наконец, подходящие мышечные упражнения оказывают благоприятное влияние и на нервную систему, функциональную активность которой они облегчают, одновременно укрепляя силу воли.

Поэтому важно, чтобы во время менопаузы женщины продолжали выполнять соответствующие активные упражнения, регулярные ежедневные прогулки, которые должны включать ходьбу по умеренному склону. В качестве подготовки к таким упражнениям (у лиц, до сих пор не привыкших много ходить), или в плохую погоду, или, опять же, когда есть особые причины против упражнений на открытом воздухе, и, наконец, в качестве дополнения к ходьбе, можно использовать гимнастику и массаж. Следует выбирать такие гимнастические процедуры, которые будут служить для опорожнения сосудов головы, окажут благоприятное влияние на портальное кровообращение и отведут кровоток от тазовых органов; таковыми являются, помимо общих гимнастических упражнений, методическое глубокое дыхание, методические упражнения мышц живота, упражнения, включающие разгибатели спины и отводящие и наружные вращатели бедра, а также упражнения конечностей. Различные гимнастические снаряды могут быть использованы с пользой, и особенно те, в которых различные мышечные движения выполняются с сопротивлением. Но во всех случаях необходимо проявлять крайнюю осторожность, чтобы избежать переутомления и перенапряжения. Градуированной формой физических упражнений в сочетании с пассивной гимнастикой, подходящей для климактерических женщин, является массаж, при котором за счет механической стимуляции, давления и трения всего тела или определенных частей благоприятно влияет на питание мышц и увеличивается активность общего кровообращения. При использовании массажа также у климактерических женщин следует тщательно избегать любого чрезмерного возбуждения нервной системы, следует использовать только мягкую форму этого мощного средства; легкое растяжение и растирание кожи нижних конечностей, спины и живота, с последующим легким разминанием мышц. Массаж внутренних репродуктивных органов (метод Туре Брандта), ввиду общей склонности к сексуальной возбудимости у женщин в климактерический период, упоминается только для того, чтобы быть запрещенным. По той же причине, а также из-за частоты, с которой во время менопаузы женщины страдают от тахикардии и других расстройств сердца, езда на велосипеде в большинстве случаев является неподходящим упражнением в этот период жизни.

Важное значение имеет регулирование питания женщин в этот период жизни. Цель такого регулирования, которую врачи старшего поколения стремились достичь посредством кровопускания и постановки влажных банок, заключается в том, чтобы преодолеть аномалию в составе крови, возникающую вследствие прекращения внутренней секреции яичников, а также облегчить симптомокомплекс абдоминальной плеторы и различных пассивных гиперемий и коллатеральных застоев; кроме того, необходимо подавить сильную общую нервную возбудимость, чувствительность к внешним раздражителям и склонность к чрезмерным рефлекторным проявлениям, характерным для женщин в климактерический период.

Питание должно быть отрегулировано как по качеству, так и по количеству, и очевидно, что это регулирование должно быть вдумчиво адаптировано к потребностям каждого отдельного случая.

Что касается количества, то главный общий принцип диететики для женщин в климактерии состоит в том, что следует избегать переедания, а количество питательных веществ должно быть сведено к абсолютному минимуму, необходимому для удовлетворения потребностей тканей. Учитывая, что речь идет о женщинах в сравнительно зрелом возрасте, чей физический труд, как правило, не является изнурительным, обычно достаточно такого количества пищи, которое способно обеспечить 35–40 калорий на килограмм массы тела в сутки. Если предположить, что средняя масса тела женщины в климактерическом возрасте составляет 60 килограммов, то тепловой эквивалент пищи, необходимой такой женщине ежедневно, можно оценить в 2100–2400 калорий. Это будет приблизительно обеспечено диетой, состоящей из 100 граммов белка, 60 граммов жира и 350 граммов углеводов. Однако привычное предпочтение большого количества азотистой пищи не зависит от физиологических потребностей, и при условии обеспечения необходимого минимума белка (около 1,5 грамма на килограмм массы тела в сутки) требуемое количество калорий может быть получено за счет самых разнообразных комбинаций различных питательных элементов.

Общие принципы качественного регулирования питания женщин в климактерии таковы: во-первых, после обеспечения необходимого минимума белка следует добавлять количество углеводов и жиров, варьирующееся по относительным пропорциям и количеству в соответствии с физиологическими потребностями индивида, но в совокупности достаточное для обеспечения необходимого теплового эквивалента; во-вторых, следует употреблять большое количество воды; в-третьих, по возможности следует избегать стимулирующих диетических добавок.

Азотистое равновесие организма может поддерживаться как животными, так и растительными белками; в случае первых (животных белков) женщине в климактерии следует избегать тех, которые содержат значительные количества нуклеоальбуминов или вредных продуктов тканевого обмена; в случае вторых (растительных белков) ей следует избегать тех, которые могут вызвать чрезмерную стимуляцию кишечного тракта. Из мясных продуктов (млекопитающие, птицы и рыбы) предпочтительны те виды, которые содержат лишь небольшое количество экстрактивных веществ (креатин, ксантин и т. д.), поскольку считается, что эти вещества оказывают стимулирующее влияние на нервы и сердце. Следовательно, вареное мясо лучше жареного, а мясо молодых животных (например, телятина) и рыба предпочтительнее дичи; последней следует избегать особенно по той причине, что вкусовые качества, за которые ее ценят гурманы, являются продуктами частичного разложения, возникающего при длительном выдерживании туши. По схожим причинам следует избегать мясных экстрактов, мясных супов, колбас, копченого мяса и рыбы, а также консервированного (паштетного) мяса. Из-за тесной связи между поступлением нуклеина и образованием мочевой кислоты следует запретить белки, богатые нуклеином; к ним относятся различные продукты, состоящие преимущественно из железистых клеток — зобная железа, печень, мозг, почки и т. д. Помимо подходящих мясных продуктов, необходимый белок наиболее целесообразно получать из яиц и молока (включая пахту); с другой стороны, икра не подходит из-за своего стимулирующего действия на половые органы, сыр — из-за содержания большого количества продуктов разложения казеина и молочного жира; ферментированное молоко, кумыс и кефир также не подходят. Подходящими растительными продуктами для обеспечения белком (помимо углеводов) являются каши, хлеб и бобовые; орехи, напротив, вызывают слишком сильное раздражение желудка и кишечника.

Женщинам в климактерический период мы рекомендуем смешанную диету в умеренном количестве; количество мяса и жира в рационе не должно быть большим, в то время как зерновые, зеленые овощи и фрукты можно употреблять в большем количестве; следует избегать раздражающих растительных продуктов, особенно тех, которые склонны чрезмерно стимулировать мышечную активность и секрецию кишечника. Важно употреблять много воды, не менее двух-трех пинт в день, причем чистая свежая родниковая вода предпочтительнее газированных вод, как натуральных, так и искусственных. Следует избегать алкогольных напитков, особенно тех, которые богаты экстрактивными веществами, а также алкоголем. По этой последней причине вредны пиво и шампанское, а крепкие спиртные напитки и ликеры следует осуждать из-за высокого содержания в них алкоголя. Стимулирующих алкалоидных напитков, чая и кофе, также следует избегать, или, если их употреблять, то только в очень разбавленном виде. Что касается приготовления пищи, то главный принцип заключается в том, чтобы она была как можно менее раздражающей; не раздражала механически пищеварительный тракт избытком неперевариваемого или непереваренного остатка, не раздражала его химически чрезмерной примесью сахара, соли, уксуса, перца и других специй; и, наконец, не вызывала термического раздражения, будучи чрезмерно горячей или крайне холодной.

Отдельные приемы пищи предпочтительно делать небольшими, поэтому их следует принимать через сравнительно короткие промежутки времени, пять раз в день, причем основной прием пищи должен быть в час или два часа дня, а ужин (который должен быть легким) — сравнительно рано, в семь или восемь часов.

Примечание. В своем обсуждении деталей диеты для женщин в климактерический период, времени приема пищи, конкретных блюд и т. д. автор ссылается исключительно на австрийские и немецкие обычаи в этих вопросах. Переводчик не пытался адаптировать следующие страницы к потребностям английских читателей, поскольку считает, что уже приведенные общие принципы позволят английскому врачу без особых трудностей составить подходящие диетические таблицы для случаев, с которыми ему приходится иметь дело.

Подходящими продуктами питания являются следующие:

Супы, бульоны и другие жидкие блюда: супы и бульоны, приготовленные из мяса или костей говядины, баранины, телятины, курицы или голубя, без добавления мясного экстракта, мясных соков, пептонов, соматозы или нутрозы, но с добавлением ячменя, овсянки, риса, пшеничной муки, ржаной муки, гороха, фасоли, чечевицы, вермишели или макарон; также бульоны или каши, приготовленные из любого вида молотых злаков, или из картофеля, или из гороха, фасоли или чечевицы.

Мясные продукты: постная говядина, телятина, баранина, жареная или вареная, голубь, курица; некоторые виды свежей рыбы — щука, пикша, морской язык, окунь и форель. Неподходящими являются: свинина, гусь, угри, лосось, сельдь, устрицы, икра, омар, краб, копченое мясо, заяц, оленина, дикая утка, мозг, печень, почки.

Овощи, сладости и закуски: зеленый горошек, шпинат, цветная капуста, морковь, репа, яйца с маслом, омлет, вареные и запеченные пудинги, рис, сваренный на молоке, яблоки с рисом, взбитые сливки, салаты, пшеничный хлеб, французские булочки, печенье и сухари.

Фрукты: почти все фрукты можно употреблять в сыром, вареном или консервированном виде; также в виде пирогов с смородиной и другими фруктами, а также в виде фруктового мороженого.

Напитки: молоко, пахта, вода, подкисленная различными фруктовыми соками и эссенциями (например, лимонад и т. д.), слабый чай с большим количеством молока, какао, шоколад. Запрещаются: пиво, крепкие и сладкие вина, дистиллированные спиртные напитки.

Ниже приводится пример простой диетической таблицы, составленной на основе вышеуказанных принципов:

|  | Quantity in grams. | Albumen. | Fat. | Carbohydrate.
Afternoon: |  |  |  |
| A cup of milk | 150 | 5.4 | 5.4 | 7.5
| Roll and butter | 70 | 4.9 | 0.4 | 39.2
Middle of Morning: |  |  |  |
| Soup | 100 | 1.1 | 1.5 | 5.7
| Roll | 70 | 4.9 | 0.4 | 39.2
Mid-Day Meal: |  |  |  |
| Soup | 100 | 1.1 | 1.5 | 5.7
| Roast meat | 100 | 38.2 | 1.7 |
| Green vegetables | 100 | 1.6 | 0.4 | 8.4
| Pudding | 200 | 17.4 | 30.0 | 57.8
| Fruit | 100 | 3.0 |  | 15.0
| Bread | 35 | 2.4 | 0.2 | 19.0
Breakfast: |  |  |  |
| A cup of milk | 150 | 5.4 | 5.4 | 7.5
| Roll | 70 | 4.9 | 0.4 | 39.2
Supper: |  |  |  |
| Soup | 100 | 1.1 | 1.5 | 5.7
| Two soft eggs | 90 | 11.2 | 10.8 | 0.4
| Bread | 70 | 4.9 | 0.4 | 39.2
| Fruit | 100 | 3.0 |  | 15.0
Total | 1,617 | 110.5 | 69.9 | 304.5
In addition, water, ad libitum, and perhaps a little light wine.

Во многих случаях, однако, более подходящей может быть преимущественно вегетарианская диета, и в особенности преимущественно фруктовая диета, чтобы уменьшить стойкие застойные симптомы. В таких случаях для коротких периодов можно рекомендовать следующую диетическую таблицу:

Первый завтрак: яблоко и апельсин.

Второй завтрак: 25 граммов белого хлеба с маслом и три печеных яблока.

Dinner (mid-day): 100 grams fish or meat, potatoes, green vegetables, 3 boiled or baked apples.

После обеда: апельсин, или яблоко, или груша, или немного винограда.

Ужин: молоко, яблоки с рисом, апельсины, виноград, инжир.

Напитки: вода, с фруктовыми соками или эссенциями или без них.

Изменения в вышеприведенную диетическую таблицу можно было бы легко внести, увеличив количество углеводов и уменьшив количество белка.

У женщин сангвинического темперамента и полного телосложения, которые во время менопаузы очень быстро становятся тучными, становятся необходимыми важные изменения в диете. Основные принципы диеты для снижения веса следующие: избегание любого переедания, сокращение количества потребляемой пищи ниже прежнего среднего уровня при сохранении, однако, достаточного количества питательных веществ для поддержания метаболического равновесия жизненно важных тканей; поддержание этого метаболического равновесия требует достаточного количества азотистой пищи, но жиры в диете могут быть сведены к минимуму, а углеводы также могут быть значительно уменьшены. В то же время необходимы систематические физические упражнения, а часы сна не должны превышать в среднем семи часов в сутки.

Для тучных женщин в климактерический период подходящая средняя диета должна содержать 160 граммов белка, 12 граммов жира и 120 граммов углеводов, что дает суточный тепловой эквивалент в 1250–1300 калорий.

Прилагается образец диетической таблицы, составленной на основе этих принципов:

|  | Quantity in grams. | Albumen. | Fat. | Carbohydrate.
Breakfast: |  |  |  |
| A cup of weak tea | 150 | 0.45 |  | 0.9
|   With milk, but no sugar | 30 | 1.29 | 0.9 | 1.2
| White bread | 50 | 4.8 | 0.4 | 30.0
| Lean cold meat | 50 | 19.1 | 0.9 |
Dinner (Mid-Day): |  |  |  |
| Small cup of clear soup | 100 | 1.1 | 1.5 | 5.7
| Lean beef | 200 | 76.4 | 3.4 |
| Green vegetables, salad, etc. | 100 | 1.6 | 0.4 | 8.4
| Fruit | 100 | 3.0 |  | 15.0
| Roll | 35 | 2.4 | 0.2 | 19.6
Afternoon: |  |  |  |
| A cup of weak tea | 150 | 0.45 |  | 0.9
|   With milk, but no sugar | 30 | 1.29 | 0.9 | 1.2
Supper: |  |  |  |
| Soup | 100 | 1.1 | 1.5 | 5.7
| Lean roast meat | 100 | 38.2 | 1.7 |
| Roll | 50 | 4.8 | 0.4 | 30.0
Total | 1,245 | 155.9 | 13.2 | 118.6

При выборе отдельных продуктов питания важно помнить о том, что у всех женщин в климактерии нашей целью должно быть умеренное стимулирование мышечной активности кишечника (перистальтики) и секреции кишечника, поскольку за счет более активной секреции кишечника до некоторой степени облегчается абдоминальный застой, а за счет кишечной транссудации и уменьшения бокового давления облегчается кровообращение через абдоминальные сосуды. Снижая таким образом внутрибрюшное кровяное давление, мы поможем облегчить ряд хронических гиперемических состояний тазовых и других органов, от которых женщины склонны страдать в период менопаузы. Следовательно, должны быть запрещены все продукты питания, которые имеют тенденцию вызывать запоры. Но мы должны также запретить все вещества, которые оставляют значительные непереваренные остатки, такие как кожица фруктов, большое количество каш и т. д., твердое мясо, орехи и тому подобное. Наиболее подходящими являются те продукты питания, которые содержат большой процент жидких компонентов, такие как молоко, жидкие супы, слабый чай (заваренный лишь на короткое время, чтобы содержать мало дубильной кислоты, которая очень сильно крепит), белое мясо — телятина, куриная грудка и т. д. Из овощей лучше всего те, которые содержат много воды и большое количество органических кислот: молодые свежие садовые продукты, салат, цветная капуста, молодой зеленый горошек, молодая морковь, репа и т. д. Полезны сочные фрукты: яблоки, груши, вишни и сливы. Сливочное масло и мед также превосходны. Многим лицам, страдающим запорами, для облегчения состояния достаточно выпить стакан холодной воды первым делом утром; другим требуется дополнительное употребление хлеба из цельной муки с большим количеством сливочного масла и меда, а также сырых фруктов.

У женщин, страдающих различными нарушениями климактерического периода в тяжелой форме, либо из-за того, что менопауза наступает в необычно раннем возрасте, либо из-за того, что прекращение менструации произошло внезапно, а не постепенно — особенно в случаях сердечных заболеваний, сильного головокружения, выраженных вазомоторных нарушений или психического возбуждения (в том числе эротического возбуждения), я иногда находил наиболее полезным методическое молочное лечение, проводимое в течение нескольких недель. Под этим я подразумеваю не исключительную диету из молока, а диету, состоящую преимущественно из молока и молочных продуктов; благодаря отсутствию какого-либо раздражения нервной и сосудистой систем, эта диета оказывает в таких случаях очень определенное седативное влияние. Молоко должно быть обезжиренным и даваться четыре раза в день в постепенно увеличивающихся количествах, общее количество которых возрастает от десяти до пятидесяти унций в день. Единственным другим приемом пищи должен быть плотный обед, состоящий из супа, жареного белого мяса, молодых зеленых овощей и небольшого количества фруктов. В некоторых случаях, чтобы предотвратить запор, необходимо добавлять десять граммов молочного сахара к каждому стакану молока; в других случаях необходимо разбавлять молоко водой. Очевидно, что количество даваемого молока само по себе недостаточно для поддержания метаболического равновесия организма; но этот недостаток в данном отношении восполняется плотным обедом, даваемым в середине дня.

Среди стимулирующих влияний, которых в период менопаузы следует по возможности избегать, мы должны без колебаний включить практику половых актов, поскольку в это время жизни уже существует сильная склонность к возникновению гиперемии репродуктивных органов; и половыми сношениями, неизбежно усиливающими эту склонность к гиперемии, следует заниматься как можно реже. И все же именно у женщин климактерического возраста, у «la femme demi-vieille», часто существует сильное желание испить чашу сексуального удовольствия до дна. Поэтому нередко врача просят дать совет относительно предполагаемого брака женщины, у которой приближается менопауза, при этом желаемый муж молод или, по крайней мере, еще полностью вирилен. Если совет дается со всей искренностью, исключительно ради здоровья женщины, врач определенно запретит брак.

Однако, когда изменения менопаузы полностью завершены, когда репродуктивные органы женщины подверглись полной старческой атрофии, нет никаких медицинских причин, по которым пара, желающая дать более нежное название близкой дружбе между мужчиной и женщиной, должна воздерживаться от брака — при условии, что оба достигли одинаковой стадии сексуального угасания. «Но, — пишет Тилт, — союз между морозным январем и цветущим маем, вероятно, столь же опасен для здоровья, сколь и для счастья обоих».

Занимаясь регулированием физической диеты своей климактерической пациентки, врач не должен упускать из виду ее психический режим. Разум женщины очень сильно подвержен влиянию процессов менопаузы. С одной стороны, ее страхи усиливаются мыслью о том, что она вступает в «критический возраст», об опасностях которого ее часто предупреждали; а с другой стороны, она находится в состоянии душевной депрессии из-за осознания того, что она вот-вот потеряет женское очарование и утратит сексуальную привлекательность. Поэтому женщинам в годы перемен полезно иметь какое-то занятие, которое заполняет их часы, занимает их мысли и оставляет определенный простор для проявления женского тщеславия. Благотворительная деятельность или общественно полезный труд, а также литературные занятия приносят большую пользу женщинам в климактерии. Платон, действительно, указывал, что женщины в этот период своей жизни должны заниматься литературой и интеллектуальной культурой.

Подобно тому, как долг врача, особенно семейного врача, — просветить девушку на пороге ее сексуального развития относительно процессов пробуждающейся сексуальной жизни и дать ей необходимые инструкции относительно гигиенических мер, которые ей надлежит принять, — так же и его долг — донести медицинскую информацию до женщины, стоящей на пороге сексуального упадка. Невежество женщины часто столь же глубоко в обе эти эпохи сексуальной жизни. Женщина в возрасте чуть за сорок часто не подозревает или, по крайней мере, отказывается признавать, что она постепенно приближается к концу своей сексуальной жизни; и она еще дальше от знания того, что она должна соблюдать определенные правила общей и сексуальной гигиены, если хочет свести к минимуму опасности критического периода.

Медицинский друг в серьезной, хотя и далеко не мрачной манере разъяснит ей природу физиологических процессов менопаузы и проинструктирует ее относительно соответствующих профилактических мер — диеты, физических упражнений, одежды, ухода за кожей и регулирования половых сношений. Более того, врач посредством умело направленных расспросов относительно определенных симптомов сможет получить раннюю информацию о возникновении аномальных процессов в этот период жизни и таким образом обнаружит первые зачатки многих заболеваний, которые поддаются лечению только в самом начале их течения. Например, Бьер де Буамон, ранний и точный наблюдатель этой сексуальной эпохи в жизни женщины, указывает, что в случаях, когда во время климакса женщина испытывает повышенную склонность к половым сношениям, в девятнадцати случаях из двадцати местный осмотр выявит наличие какого-либо заболевания репродуктивного аппарата. Точно так же каждому гинекологу теперь хорошо известно, что необычно обильные, атипичные кровотечения в климактерический период обычно являются признаками наличия новообразования матки.

Многого зла можно избежать и многие страдания можно уменьшить, если врач, в соответствии с советом Гиппократа, не ограничивает свою деятельность строго упражнением в искусстве исцеления, а стоит рядом с женщиной как ее наставник и доверенное лицо в трудные годы ее сексуального упадка. И он лучше всего выполнит эти функции, если ему удастся убедить женщину в климактерии в глубокой истине, воплощенной в изречении великого французского философа:

Qui n’a pas l’esprit de son âge,

De son âge a tout le malheur.

УКАЗАТЕЛЬ

[References are to pages.]

Abdominal pains, 46.

Abdominal pressure, 46.

Aberration, moral, 46.

Absence of mind, 154.

Absence of ovaries, 182.

Abnormalities, mental, 155.

Abortion, 223, 414.

Abstinence, 256, 398.

Acromegaly, 102.

Act of intercourse, 84.

Activity, sexual in women, 597.

Acton, 276.

Actual intercourse, 84.

Adamites, 302.

Africa, 43, 45.

Age, average, at marriage, 200.

Agineta, 464.

Ahlfeld, 308, 333, 424, 448.

Air hunger, 419.

Albert, 331.

Albertus Magnus, 1.

Albini, 454.

Albuminuria, 93.

Alcohol, 155, 258, 270.

Algeri, 155.

Alibert, 408, 597.

Almquist, 262.

Ahlfeld, 482.

Amenorrhœa, 84, 128, 160.

Amentia, 103.

America, 43.

Amputation of clitoris, 184.

Amussat, 542.

Amyntor, 219.

Anæsthesia, 184, 187.

Anatomical changes, 8, 50, 141, 209.

Anderson, 331.

Andral, 582.

Aneurysm, 98.

Anger, 183.

Angina pectoris, 240.

Anjel, 191.

Anomalies of vagina, 331.

Antipathic sexuality, 194.

Antitoxic functions, 21.

Ansell, 365, 466, 561.

Ansty, 135.

Anxiety neurosis, 405.

Apes, 22.

Appetite, loss of, 46, 107.

Aqueo-mucous vaginal discharge, 46.

Arabian women, 30.

Aran, 632.

Areola mammae, 208.

Aretæus, 1.

Aristotle, 1, 211, 392, 420, 463, 473, 498, 544.

Arius, 502.

Arndt, 233, 343, 418.

Arthritis, 635.

Artificial fertilization, 317.

Asher, 406, 538, 541, 559, 563.

Ashwell, 109.

Asia, 42.

Aspermatism, 317.

Athenaeus, 302.

Atlee, 474, 603.

Atmocausis, 419.

Atri, 266.

Atrophy, concentric, 590.

Atrophy, excentric, 590.

Atrophy, gradual, 592.

Atrophy of uterine muscle, 609.

Azoospermia, 316.

Babbage, 433.

Bacon, 271.

Bacterial flow, 593.

Baer, 616.

Bain, 203.

Bailly, 183.

Baillarger, 438.

Bainbridge, 331.

Baker-Brown, 546.

Balestra, 575.

Ball, 156.

Balzac, 193.

Bandl, 536, 557.

Barker, 556.

Barnes, 161.

Bartels, 47, 331.

Bartholin’s gland, 529.

Basch, 296.

Baths, 116, 117, 280, 654.

Battey, 475, 564.

Baumes, 260.

Baumgarten, 166.

Baust, 441.

Bazaraignes, 434.

Beard, 106, 405.

Beauty, attribute of, 23.

Beauty, curve of, 24.

Beauty, decline in, 23.

Beauty of woman, 200, 206.

Bebel, 77, 394, 401, 415.

Beck, 296.

Becker, 305.

Bednar, 478.

Beer, 161.

Beigel, 165, 300, 496, 505, 517, 525, 604.

Bélot, 193.

Bennet, 64, 88, 632.

Benzler, 540.

Bergh, 210, 496.

Bernard, 78.

Bernstein, 365.

Bertillon, 218, 264, 382.

Berwitz, 101.

Bidder, 436, 439.

Biermer, 412.

Billroth, 337.

Birch, 305.

Birkett, 619.

Birsmont, 29, 42, 45, 135, 594, 603, 607, 666.

Bischoff, 136, 140.

Bladder, irritable, 107.

Blindness, 108.

Blondes, 45.

Blood, anomalies of, 478.

Blood pressure, 16.

Blumbenbach, 132.

Blundell, 90, 417, 568, 603.

Blushing, spontaneous, 46.

Bock, 353.

Bodily exercise, 658.

Brehm, 62, 331.

Bömer, 182, 618, 629, 632, 640.

Bohn, 635.

Boileux, 419.

Boinet, 474.

Boireau, 2.

Boivin, 498.

Bonton, 88.

Bonvalot, 17.

Books, 121.

Bordier, 556.

Born, 305, 456.

Bottermund, 146.

Bossi, 607.

Bouchardat, 130.

Bowditch, 46.

Bowels, regulation of, 121.

Boyd, 496.

Bradlaugh, 393.

Braid, 494.

Braun, 234, 326, 332, 438, 446.

Breasts, 213.

Brehm, 416.

Breisky, 326, 334, 515.

Breslau, 423, 435, 437.

Breuer, 92.

Brill, 326.

Broudardel, 72.

Brown-Sequard, 20, 587.

Bruce, 364.

Brunettes, 45.

Bruntzel, 182.

Buckle, 378.

Buddha, 168.

Buffon, 167.

Bulimia, 107.

Bulwer, 260.

Burdach, 294, 466.

Burg, 413.

Burggraeve, 496.

Burkart, 473.

Burton, 515.

Busch, 2, 580.

Butlin-Smythe, 235.

Butti, 193.

Cæsarean section, 567.

Calderini, 44.

Campbell, 443.

Cantharides, 186.

Capellmann, 400.

Capwron, 482.

Cardiac disorders, 94, 97, 236, 243, 344, 626.

Cardiopathie de la ménopause, 629.

Cardiopathy, uterine, 235.

Care of genital organs, 279.

Care of skin, 658.

Carey, 394.

Carlile, 393.

Carlier, 195.

Carus, 80, 364.

Casper, 189, 292, 547.

Castan, 86.

Castration, 419, 475.

Catamenial flow, 83.

Catarrh, gastric, 229.

Catarrh in vagina, 614.

Catarrh in vulva, 614.

Cattle-breeders, 358.

Causes of early development of menarche, 49.

Causes for lack of sexual impulse, 188.

Causes for intensity of sexual impulse, 188.

Causes of ungratifying coitus, 357.

Caustics, 119, 568.

Cavum uteri, 56.

Celibacy, 173.

Celsus, 463.

Cervix uteri, absence of, 506.

Cervix uteri, deformities of, 503.

Cervix uteri, hypertrophy of, 334.

Cervix uteri, ideal form of, 502.

Cervix uteri, normal form of, 502.

Cervix uteri, pathological changes of, 501.

Charpignon, 556.

Champonière, 17.

Change of life, 571.

Changes in the skin, 148, 208.

Characteristics, inherited, 25.

Charcot, 100.

Charrin, 21.

Chassaignac, 107.

Chassagne, 260.

Chastity, 123.

Chazan, 138.

Checks to increase of population, 391.

Chevin, 466.

Chiari, 438, 490, 616.

Chlorosis, 21, 86, 91.

Christianity, diffusion of, 6.

Chrobak, 214, 298.

Chronic endometritis, 87.

Chronic metrometritis, 87.

Circulatory organs, 149, 240, 620.

Circumcision of women, 328.

Civilization, progress of, 6.

Clarke, 443.

Cleanliness of genital organs, 658.

Cleft, vulval, 51.

Clément, 629.

Cleveland, 482.

Climacteric insanity, 643.

Climacteric phenomena, 600.

Climacteric psychoses, 643.

Climacteric psychoses, prognosis of, 653.

Climacterium, 571.

Climacterium, dangers of, 578.

Climatic conditions, 27, 37, 117, 132.

Clitoris, 74, 330.

Clitoris crises, 352.

Clothing, 114, 121.

Coccygodynia, 107.

Coffee, 121.

Coffignon, 189.

Cohen, 108.

Cohn, 148.

Cohnstein, 402, 548, 558, 634,

Coitus interruptus, 345.

Coitus, obstacles to completion of, 335.

Coitus, prohibitive, 529.

Coitus, undue frequency of, 294.

Cold nature, 188.

Cold sponging, 281.

Cole, 553.

Collins, 139.

Colpotomy, 418.

Combys, 79.

Comedones, 110.

Compensation, disturbances of, 254.

Competence for marriage, 250.

Conception, 137, 299, 304, 308, 366, 483.

Conditions essential to procreation, 469.

Condoms, 405, 409.

Confucius, 385.

Congestion, premenstrual, 142.

Congfou, 403, 547.

Congressus interruptus, 220, 225.

Congressus reservatus, 225, 227.

Conjugation, interference with, 487.

Conjunction, 108.

Conservants, 109.

Constipation, 107, 228.

Constitution, 38.

Constitutional conditions and menopause, 599.

Constrictor cunni muscle, 348.

Consumption of nitrogen, 22.

Continence, sexual, 400.

Continence, sexual, enforced, 172.

Contraction, pelvic, 334.

Contrectation, 176.

Control of instinctive impulses, 25.

Control of reproductive function, 397.

Convulsions, 152.

Cook, 302, 443.

Cooper, 639.

Copulation, 200, 284, 323.

Corpora albicantia, 592.

Corpora fibrosa, 592.

Corpus luteum, 59.

Corset liver, 122.

Corsets, 90, 122.

Cosmophil nerves, 17.

Coste, 136, 304, 454.

Courty, 25, 29, 46, 132, 329, 361, 549, 594, 603, 607.

Craisson, 292.

Crampe, 380.

Crédé, 494.

Crimes committed during menstruation, 159.

Critical age, 571.

Critical period, 572.

Croom, 164.

Cros, 378.

Cruise, 494.

Culture, modern, 6.

Curetting, 119.

Currier, 609.

Curve of the sexual life of woman, 4.

Cyon, 16.

Cysts, 588.

Dangers to sexual life, 276.

Dante, 171.

Dark rings around the eyes, 46.

Darwin, 170, 376, 379, 380, 449, 485, 545.

Davis, 340, 484.

Decaisne, 165.

Defloration, 326.

Degeneration, stigmata of, 387.

De Graaf, 136.

Debay, 168, 482.

Dehio, 116.

De la Motte, 364.

Delivery, previous, 560.

Delusianne, 258.

Demange, 21.

Demosthenes, 271.

Denis, 130.

Denman, 555.

Dental transverse ridges, 57.

Derangement, 103.

D’Espine, 40, 82, 477, 538.

Desqué, 128.

Determinants as to marriage, 259.

Determination of sex, 420.

Determination of sex, influences on, 421, 436, 445.

Detumescence, 176.

De Villeneuve, 144.

Devilliers, 337.

Dewees, 365.

Diamant, 79, 158.

Diarrhœa, 144.

Diderot, 192.

Diet, 112, 127, 659.

Diet, regulation of, 660.

Digestion, disorders of, 107.

Digestive organs, 145, 630.

Diminution of procreative capacity, 401.

Diokles, 381.

Disinclination to physical exercise, 93.

Disorders, various, 85.

Disparity in age, 265.

Disturbances, nervous, 587.

Disturbances of general system, 587.

Dohm, 527.

Doran, 617.

Double chin, 572.

Doubleday, 485.

D’Outreport, 80.

Dragging sensations, 46.

Dreams, erotic, 107.

Dubois, 135.

Duchatelet, 477.

Duerer, 210.

Duesing, 231, 424, 442, 449, 453.

Dugès, 498.

Duhousset, 190.

Duke, 480.

Duncan, 146, 360, 367, 377, 466, 484, 513, 546, 562.

Dunlap, 165.

Dunn, 161.

Duplay, 494.

Duprès, 614.

Dupruyten, 494.

Duration of sexual period, 26, 30, 130, 181.

Dysmenorrhœa, 160.

Dysmenorrhœa, inflammatory, 162.

Dysmenorrhœa, intermediate, 164.

Dysmenorrhœa, mechanical, 162.

Dysmenorrhœa, nervous, 162.

Dysmenorrhœa, symptoms of, 163.

Dyspareunia, 187, 347, 355, 358, 359.

Dyspepsia, 23, 107, 227, 229, 631.

Edebohls, 165.

Edis, 294.

Effects of marriage on hysteria, 257.

Effertz, 173.

Egger, 118.

Eggle, 211.

Eichstadt, 298.

Eisenhart, 107, 234.

Ejaculatio praecox, 225.

Ejaculation, 349.

Elberskirchen, 173.

Elder, 235.

Elephantiasis of labia, 530.

Elliott, 395.

Ellis, 169.

Elsaesser, 438.

Emancipation, 200.

Embrace, intimate, 84.

Emmet, 45, 150, 414, 473, 522, 604.

Endogamy, 386.

Endometritis, 87, 235, 611.

Energy of woman, 200.

Engagement, 142.

Engel, 494.

Engelhardt, 244.

Engelmann, 137, 142.

English, 293.

Engstroem, 40.

Enlightenment of young girls, 35, 124, 273.

Enteroptosis, 90.

Epilepsy, 102, 257.

Epithelioid cells, 60.

Epistaxis, 165.

Equal moral rights, 264.

Equilibrium, mental, 153.

Erb, 172.

Erethism, sexual, 575.

Erlmeyer, 473.

Eroess, 78.

Erotic dreams, 107.

Erotic element, 173.

Erotic problem, 264.

Erotic sphere, 172.

Eroticism, 652.

Erysipelas, 634.

Esquirol, 81, 646.

Etienne, 21.

Exogamy, 386.

Eulenburg, 123, 199, 338, 354, 402, 405.

Europe, middle, 41.

Europe, southern, 42.

Eustache, 293.

Excess, habitual, 406.

Excess, sexual, 560.

Excessive prudery, 88.

Excessive sexual desire, 178.

Ezekiel, 47.

Facial aspect, 46.

Fainting fit, 102.

Fallopian tube, 489, 568.

False shame, 340.

Family life, 5.

Febris amatoria, 92.

Federns, 16.

Feeling of weakness, 46.

Feeling of numbness, 46.

Fehling, 17, 396, 407.

Fellner, 260.

Female companion, 192.

Female organs, diseases of, 83.

Feokstitow, 309.

Ferdy, 409.

Féré, 258.

Ferrero, 302.

Fertility in woman, 363.

Fertility, conjugal, 382.

Fertility, ideal of, 365.

Fertility, influences on, 374, 378.

Fertility, maximum, 373.

Fertility, monogenous, 373.

Fertility of female criminals, 382.

Fertility of prostitutes, 382.

Fertility, physiological, 365.

Fertility, restriction of, 388.

Fertilization, 137, 300, 305, 317, 321, 322.

Feydeau, 193.

Finkelstein, 148.

Finlayson, 366.

Fiquet, 450, 454.

Fischel, 165.

Flamerdinghe, 525.

Flaubert, 193.

Fleischer, 16.

Fleischmann, 146, 165.

Flow, suppression of, 103.

Follicles, graafian, 57.

Follicles, primitive, 57.

Follicles, ripening, 61.

Foods suitable for menopause, 662.

Foerster, 489.

Fordyce, 556.

Forensic significance of women during menses, 159.

Foster, 135.

Frænkel, 86, 91.

Franchi, 165.

Frank, 331, 466.

Free love, 261.

Free secretions, 51.

Freedom of the male, 33.

Freedom, sexual, 264.

Frerichs, 632.

Freud, 405.

Freund, 103, 223, 225, 490, 494, 527, 601.

Fricke, 109, 438, 448.

Fricker, 165.

Friedmann, 100, 104, 157.

Friedreich, 108.

«Друзья», 193.

Frigidity, partial, 173.

Fritsch, 143, 320, 341, 506, 519, 537, 555, 566, 600, 614, 619.

Froehlich, 86.

Frommel, 602.

Froriep, 417, 568.

Frost, 343.

Fuchs, 646.

Fürbringer, 168, 312, 317, 406, 535.

Fürst, 440, 491.

Function, sexual, 173.

Galen, 1, 77, 135, 187, 210, 251, 420.

Gallard, 88.

Gallemairts, 165.

Garat, 652.

Gastric secretion, 228.

Gastro-intestinal affections, 235.

Gautier, 193, 318.

Gavaret, 582.

Gebhard, 40, 79, 138, 142, 163.

Geissler, 427.

Geist, 637.

Gendrin, 136.

General disturbances, 145.

General fatigue, 46.

General weakness, 46.

Genital organs, diseases of, 529.

Genital organs, secretions of, 528.

Genital organs, secretions of, reactions of, 529.

Gerbe, 453.

Gilbert, 89.

Gilles de la Tourette, 109.

Gillirray, 415.

Giordano, 172.

Giraud, 156, 186, 318.

Girdles of chastity, 417.

Girdwood, 136.

Glaevecke, 138, 166, 182, 575, 629, 644.

Glands, reproductive, 20.

Glands, sebaceous, 51.

Globules, polar, 305.

Glünder, 537.

Godefroy, 482.

Goehlert, 370, 380, 423, 427, 443, 466.

Goethe, 3, 120, 167.

Goitre, 108.

Goltz, 21, 237.

Gonococcus, 26.

Gonorrhea, 200, 220, 278, 511.

Gonorrheal infection, 533, 553.

Goodell, 183, 406, 515, 575.

Goodman, 18.

Gosselin, 534.

Gottschalk, 235, 603, 612.

Graafian follicles, 57, 584, 587.

Gräfe, 398, 406.

Graily-Hewit, 234, 296.

Grawitz, 90.

Great uterine plexus, 16.

Grechen, 539.

Greeks, unchastity of, 192.

Grenser, 521.

Griesheim, 456.

Griesinger, 105, 653.

Grillparzer, 285.

Grimmaldi, 81.

Grisolle, 260.

Grohe, 298, 473.

Grünewaldt, 467, 532, 551, 559.

Grünfeld, 110, 118, 209, 409.

Grusdeff, 41.

Gunzburg, 410.

Gurrieri, 87, 382.

Gusserow, 494, 525, 616.

Gutceit, 105, 289, 350, 545.

Guy, 30, 596, 603.

Gynandry, 190.

Gynecological examination, 119.

Gyurkovechky, 315.

Hæckel, 460.

Hæmicrania, 100, 154.

Hæmmorhages, 604.

Hæmotopoiesis, 21, 89.

Hahn, 165.

Hair, pubic, 51, 110.

Haller, 80.

«Наполовину старая», 576.

Haller, 2, 364, 544.

Hammerschlag, 89.

Hammond, 258.

Hampe, 426.

Hanau, 260, 478.

Hang, 148.

Hannover, 31.

Hardening of constitution, 25.

Harley, 320.

Hartmann, 202, 416.

Haschek, 482.

Hasler, 306.

Hauff, 182.

Haussmann, 299, 331, 408.

Haycraft, 378.

Hayem, 113.

Headache, 107.

Heart, degeneration of, 238.

Heart, female, at puberty, 98.

Heart, puberal development, 98.

Heart, spasms of, 98.

Heat, 136, 139.

Heat, fugitive, 577, 581.

Hebe, 210.

Hebephrenie, 101.

Heber, 148.

Hebra, 146, 634.

Hecker, 308, 424, 438.

Hedin, 466.

Hegar, 17, 91, 140, 168, 173, 182, 218, 224, 243, 278, 282, 292, 346, 386, 397, 564.

Heidenreich, 108.

Heinberger, 108.

Heine, 98.

Heitzmann, 147, 325.

Hellwald, 181.

Helmont, 2.

Hemsbach, 438.

Henle, 58, 597.

Hennig, 19, 99, 215, 333, 493, 556.

Henoch, 632.

Henrik, 235.

Hensen, 137, 179, 249, 304, 308, 348, 422, 439, 449.

Heusinger, 165.

Heppner, 495.

Hereditary predisposition, 245.

Herman, 343, 612.

Hermes, 565.

Herodotus, 185, 301.

Herpes, 111.

Hettstenius, 383.

Hewitt, 522.

Hey, 46.

Hildebrand, 341, 511.

Hippocrates, 1, 101, 103, 129, 135, 306, 381, 420, 480, 502, 631.

Hirsch, 135.

Hirschfeld, 305.

Hirt, 405.

His, 304.

Hoesslin, 405.

Hofacker, 422, 426, 429, 434.

Hoffmann, 69, 74, 89, 296, 331, 334, 344, 496.

Hofmeier, 80, 305, 484, 525, 536.

Hohl, 296.

Hollaender, 100.

Holst, 300, 475, 523.

Homosexuality, 189, 198, 548.

Horace, 271.

Horn, 432.

Horse breeders, 358.

Hortle, 165.

Horton, 326.

Hottentot apron, 212, 328.

Huchard, 252.

Hughes, 100.

Humbold, 2.

Humming top murmur, 96.

Hunter, 486.

Hydrometra, 613.

Hydrotherapeutics, 115.

Hygiene during menacme, 261.

Hygiene during menarche, 111.

Hygiene during menopause, 653.

Hygiene of marriage, 265.

Hygiene, rules of, 125.

Hymen, 63, 333.

Hymen, various forms, 66, 67.

Hyperæmia, 581.

Hyperæsthesia, 107, 178.

Hyperplasia, 612.

Hyrtl, 61, 213, 330, 446.

Huysmans, 206.

Hysteria, 154, 245.

Icard, 203.

Ideal passion, 36.

Ill, 515.

Impotence, complete, 337.

Impotence, paralytic, 336.

Impotence, psychical, 335.

Impotentia concipiendi, 551.

Impotentia generandi, 551.

Impulse, sexual, 76, 123, 166, 168, 169, 182, 190, 201.

Impulse, sexual, inverted, 548.

Impulse, sexual, perverted, 548.

Impulse toward reproduction, 169.

Inability to marry, effects of, 261.

Inbreeding, 386, 486.

Incapacity for inoculation of ovum, 549.

Incapacity for inoculation, causes for, 552.

Incest, 197.

Incontinence, 278.

Indifference, sexual, 171.

Individual variations, 133.

Infective germs, 220.

Infibulation, 416.

Infidelity, marital, 357.

Inflammatory processes, 87, 238.

Influences on female organism, 15.

Injuries in parturition, 223.

Injuries in parturition, complications, 224.

Injuries to vagina, 331.

Inner tunic, 59.

Insanity, 152, 249.

Insomnia, 107.

Instinct for preservation of species, 201.

Intensity of sexual life, 26.

Intercourse, sexual, at early age, 27.

Intercourse, sexual, during menstruation, 140.

Intercourse, sexual, frequency of, 275.

Intercourse, sexual, lack of, 257.

Intercourse, sexual, need of, 281.

Intercourse, sexual, promiscuous, 301.

Intercourse, sexual, restraint in, 276, 301.

Intermenstrual pain, 164.

Intermenstrual period, 140.

Interval between periods, 132.

Intestinal meteorism, 46.

Investigations, anatomical, 446.

Investigations, experimental, 452.

Investigations, statistical, 422.

Iridochoroiditis, 108.

Irritable weakness, 336.

Irritation, senile, 613.

Islam, 129.

Itching sensation in genital organs, 46.

Jackson, 494.

Jacobi, 18.

Jaffé, 235.

Janovsky, 147.

Jarowski, 112.

Jealousy, 651.

Jeamin, 208.

Jeannel, 538.

Jewesses, 45.

Joachim, 45.

Johannsen, 509.

Johnstone, 138.

Jolly, 186.

Joseph, 147.

Joubert, 42.

Jung, 641.

Janke, 450, 454.

Justinian, 48.

Juvenal, 192, 273, 392.

Kahane, 89, 112.

Kahlbaum, 101.

Kahlden, 141.

Kaltenbach, 292.

Kapysa, 266.

Katatonia, 103.

Kehrer, 293, 299, 316, 417, 509, 513, 521, 538.

Kennedy, 337, 365.

Keratitis, 108.

Keppler, 566.

Kerley, 165.

Készmarsky, 499.

Key, Ellen, 201, 262.

Kidney, movable, 122.

King, 364.

Kirn, 103.

Kiss, 285.

Kiwisch, 494, 603, 616.

Klebs, 473, 490, 494, 507, 552.

Kleinwaechter, 396, 406, 410, 556, 563, 601, 618.

Klinkosch-Hill, 494.

Koblanck, 364.

Kocks, 417, 568.

Koeberlé, 182, 564.

Koenig, 593.

Koeroesi, 372, 375, 384.

Kokkogam, 291.

Koran, 294.

Kossmann, 419.

Kostkewitsch, 630.

Kowalewski, 102, 155, 647, 653.

Krafft-Ebing, 77, 103, 155, 159, 176, 184, 186, 189, 196, 258, 282, 349, 353, 358, 403, 641, 647.

Krause, 290, 348.

Krausold, 195.

Kretschy, 16.

Krieger, 28, 31, 40, 43, 98, 130, 134, 145, 482, 594, 603.

Kristeller, 297.

Krönig, 257.

Kroner, 335, 539.

Krugenstein, 159.

Kuehne, 116.

Kulischer, 181.

Kundrat, 89, 137, 142.

Kussmaul, 81, 182, 189, 489, 494.

Labalbary, 541.

Labia, 212.

Labial hernia, 328.

Laboring classes, 27.

Lacasella, 192.

Lactation, 139, 403.

Lafarque, 197.

Lambert, 191.

Lamy, 232.

Landau, 143, 240, 566, 568.

Lantier, 80.

Larcher, 260.

Lasarewitsch, 499.

Lascivious procedures, 195.

Lateral sacral arteries, 14.

Lauenstein, 522.

Laurent, 81.

Laval, 146.

Law, 109, 165.

Lawrence, 161.

Lawson Tait, 102, 139, 564, 618, 637.

Lebedinsky, 479.

Lebert, 260, 616, 619.

Lecal, 45.

L’Eclos, 573.

Lecluyse, 567.

Lee, 474.

Le Fort, 165, 339.

Legoyt, 377.

Legrand du Saulle, 159, 198.

Legs, paræsthesia of, 107.

Lehmann, 241.

Leopold, 137, 141, 326, 528, 616.

Léseurs, 318.

Leube, 93.

Leuckart, 446.

Lever, 466.

Levi, 496.

Levinstein, 473.

Levy, 419, 438, 531.

Lewin, 478.

Lewy, 235.

Leyden, 233, 252.

Libido sexualis, 641.

Lichtenberg, 109.

Liebig, 393.

Liégois, 166.

Lier, 406, 538, 541, 559, 563.

Limitation of offspring, 283.

Linea alba, 208.

Linnæus, 132.

Lipomatosis, 93, 635.

Lippich, 377.

Liquor folliculi, 59.

Litschkuss, 499.

Litzmann, 168, 296.

Local causes, 48.

Local disturbances, 145.

Local irritations, 177.

Lode, 305.

Loehlein, 556.

Loewenfeld, 106, 173, 256, 308, 402, 406.

Loewenhardt, 137.

Loewenthal, 304.

Loewy, 22, 482.

Lombard, 118.

Lombroso, 46, 81, 159, 170, 186, 192, 203, 210, 262, 301, 382.

Lona, 381.

Lorain, 612.

Lott, 408, 502.

Louis, 332.

Love, free, 305.

Love in woman, 170, 285.

Love, Lesbian, 189, 415.

Love of early youth, 77.

Love, perfect, 263.

Love, platonic, 171.

Lower, 538.

Lucas, 494.

Lucian, 192.

Lumbar enlargement, 226.

Lumbar pain, 46.

Lumpe, 498.

Lutaud, 320.

Lutein cells, 60.

Luther, 168, 269, 385.

Lycurgus, 272.

Lymphatic vascular system, 15.

Mabille, 155.

Mackenzie, 109.

Macnaughton Jones, 161, 163.

McClintock, 525.

Macdonald, 522.

MacDowell, 564.

McGillivray, 476.

McLennan, 443.

Magnan, 178, 198.

Mahommedan people, 62.

Mahomet, 269.

Mainländer, 168.

Mairet, 158.

Male, prepotency of, 450.

Malthus, 376, 389.

Malthusian League, 393.

Mamma, 73, 75, 619.

Mandl, 142, 235.

Mania, 249, 650.

Manipulations, intra-uterine, 238.

Mantegazza, 23, 76, 170, 190, 193, 198, 207, 213, 380, 405.

Manus, 266, 385.

Marasmus, senile, 576.

Marcé, 155, 250.

Marie-Clement, 2.

Marholm, 205.

Mariagalli, 17.

Marilegoute, 434, 455.

Markzellen, 89.

Marotte, 102.

Marriage, at what age, 266.

Marriage, consanguineous, 387.

Marriage, immoral, 262.

Marriage of near kin, 267.

Marriage, premature, 473.

Marsa, 364.

Marsh, 597.

Martial, 189.

Martin, 80, 139, 299, 331, 337, 342, 474, 512, 536.

Martineau, 81, 190.

Maschka, 61, 66, 72, 190, 195, 331, 547.

Masochism, 194.

Masturbation, 88, 104, 124.

Maternity, 200.

Maturation, 140, 188.

Matusch, 627, 646, 652.

Maxwell, 613.

Mayer, 31, 40, 45, 131, 297, 332, 384, 478, 599, 603.

Mayet, 382.

Means for exciting voluptuous sensations, 361.

Meinert, 90.

Meissner, 365, 538, 606.

Melancholia, 103, 257.

Membrane, uterine mucous, 217.

Menacme, pathology of, 218.

Menacme, physiology of, 201.

Menacme, sexual epoch of, 200.

Menarche, 37.

Menarche and menopause, 595.

Menarche, pathology of, 82.

Menarche praecox, 78, 82.

Menarche tardiva, 78, 82.

Mende, 365.

Mendes de Leon, 142, 235.

Menge, 593.

Menopause, 571.

Menopause and race, 594.

Menopause, artificial, 580.

Menopause, changes in, 582.

Menopause delayed, 600.

Menopause, pathology of, 608.

Menopause, premature, 600.

Menopause, sudden, 600.

Menopause, time of, 593.

Menorrhagia, 86, 160, 608.

Menses, suppression of, 233.

Mensinga, 406, 411.

Menstrual blood, 129, 130.

Menstrual cycle, 19.

Menstrual psychoses, 193.

Menstrual stimulus, 103.

Menstrual style, 148.

Menstruation, 124.

Menstruation, anomalies of, 83.

Menstruation and age, 32, 38.

Menstruation and climate, 32.

Menstruation and nationality, 32.

Menstruation, beginning of, 30.

Menstruation, bloodless, 578.

Menstruation, cardiac activity during, 143.

Menstruation, cessation of, 576.

Menstruation, disorders during, 144.

Menstruation, disturbances of, 219.

Menstruation, first appearance, 45, 82.

Menstruation, irregular, 134.

Menstruation, late, 483.

Menstruation, pathology of, 143.

Menstruation, praecox, 79.

Menstruation, regular type of, 134.

Menstruation, remittent, 135.

Menstruation, vicarious, 164.

Mental disturbances, 145, 161.

Mental stimuli, 84.

Mercier, 118.

Merson, 653.

Messalina, 185.

Metabolic balance, 94.

Metabolism, 19, 635.

Metamorphosis, retrogressive, 584.

Metritis, chronic, 611.

Metritis, virginal, 232.

Metrorrhagia, 86.

Metschnikoff, 32.

Meyerhofer, 300, 304, 446.

Michel, 525.

Michelet, 6, 273.

Micklucho-Mackay, 415, 476, 541, 564.

Mill, 393.

Miller, 108.

Mind, disturbances of, 226.

Minor troubles, 226.

Misuse of medical science, 395.

Moebius, 268.

Moericke, 141.

Moist appearance, 51,

Molitor, 80.

Moll, 175, 189, 194, 198.

Mons veneris, 210.

Montesquieu, 378, 538.

Montgomery, 80.

Mooren, 108, 160.

Moraglia, 194.

Moral demand, 36.

Morality, sexual, 36.

Morbus virgineus, 92.

Moreau, 122, 332, 573.

Morgagni, 472.

Morityel, 484.

Morning sickness, 231.

Morphological elements of semen, 310.

Mortality of married men, 174.

Mortality of married women, 218.

Morton, 407, 466.

Mosaic law, 129, 270.

Moser, 438.

Motherhood, dread of, 201.

Mother’s supervision, 120.

Moulin, 478.

Maurange, 612.

Mucus, alkaline cervical, 133.

Mueller, 168, 233, 300, 320, 332, 475, 499, 528, 623.

Mundé, 515, 612.

Murmurs, systolic, 149.

Murphy, 334.

Museums, 120.

Mussy, 292, 641.

Myoma, 240.

Naegele, 137.

Nagel, 60.

Napier, 161.

Nathusius, 379.

Natural frigidity, 172.

Natural instincts, 120.

Nausea, 107.

Neefe, 438.

Nega, 494.

Negri, 17.

Negroni, 474.

Neisser, 537, 554.

Nerves, 10.

Nervous disturbances, 150, 161, 248.

Nervous diseases, 243, 244, 637.

Nervous irritability, 145.

Nervous system, 99.

Neudoerfer, 108.

Neugebauer, 407, 528.

Neumann, 245.

Neuralgia, 151.

Neurasthenia, 107.

Neurasthenia, sexual, 123.

Neuroses, 149, 225.

Neusser, 17, 89.

Nieden, 365.

Nietsche, 202.

Noble, 492.

Noegerath, 512, 531, 534, 537.

Noirot, 423.

Noorden, 21, 90.

Nordau, 399.

Nothnagel, 113.

Novels, 120.

Nussbaum, 449, 474.

Nutrition and genesis, 376.

Nymphomania, 184.

Obesity, 23, 92, 479, 636.

Obermeier, 165.

Obturator, 412.

Ocular trouble, 108.

Oceania, 43.

Odebrecht, 119.

Oehlschlaeger, 304.

Oehlshausen, 249, 343, 474, 476, 509, 523, 537, 560.

Oesterlen, 122, 331, 422.

Official examination before marriage, 265.

Old maids, 644.

Olfactory sense, 109.

Oligozoöspermia, 316.

Onanism, 199, 404.

Onanism, mechanical, 106.

Onanism, mental, 106.

Onanism, peripheral, 106.

Onanism, psychical, 351.

Only-child-sterility, 464.

Oöphorectomy, 139, 475.

Operative measures, 415.

Oppenheimer, 538.

Organ of hearing, 148.

Organ of vision, 148.

Ormerod, 494.

Ostium uterinum tubæ, 56.

Ott, 18, 20, 146.

Otto, 328.

Outer tunic, 59.

Ovals, 413.

Ovarian tenderness, 100.

Ovaries, 216, 471, 473, 474.

Ovaries, anatomical alterations, 583.

Ovaries, atrophy of, 583.

Ovaries, changes in, 8.

Ovaries, diseases of, 489.

Ovaries, extirpation of, 564.

Overstrain, intellectual, 120.

Ovid, 213.

Ovulation, 136, 470.

Ovum, discharge of, 136, 304, 306, 307.

Owen, 393.

Paget, 619.

Pagliani, 46.

Pajot, 293, 506, 527.

Pajot-Négrier, 135.

Palmay, 549.

Palpitation, 46, 95, 97, 107.

Panecki, 234.

Papa, 194.

Paranoia, 152.

Paré, 285.

Parent-Duchatelet, 81, 193, 477, 538.

Parsons, 165.

Pathological conditions in woman’s life, 599.

Patriarchical relationship of woman, 5.

Patru, 610.

Pauli, 147.

Péan, 182.

Pelmann, 155.

Pelvic viscera, 9.

Penis captivus, 340.

Percy, 314.

Period of sexual pleasure, 350.

Peripheral nerves, 16.

Peristalsis, 107, 229.

Perversion, sexual, 195, 360.

Pessaries, 406, 411.

Petiteau, 165.

Peyer, 293.

Pfaff, 190.

Pfannenstiel, 59.

Pfannkuch, 369, 559.

Pfau, 498.

Pflueger, 136, 475, 546.

Philo-Indicus, 156.

Physical disturbances, 153.

Physical exercise, 113.

Physician’s duty to enlighten girls, 125.

Picture galleries, 120.

Pigeolot, 407.

Pigmentation, 161.

Pincus, 419.

Pisciculture, 458.

Place, 393.

Plato, 265, 391, 666.

Pleasurable sensations, 177.

Plenk, 333.

Plicæ palmetæ, 296.

Pliny, 185, 273, 463.

Plon, 38, 46, 62, 81, 185, 214, 291, 308, 361, 416, 433, 446, 476, 545.

Plutarch, 190, 302, 420.

Plyette, 79, 165.

Pollutions, 352.

Polypus, 510, 590.

Pomeroy, 276, 414.

Porro’s operation, 567.

Portio vaginalis, 503.

Position, different modes of, 291.

Potain, 150, 628.

Potentia coeundi, 309.

Potentia generandi, 309.

Pouchet, 136.

Power, 108.

Pozzi, 343.

Pregnancy, 139, 245, 247.

Preventive measures, 255, 292, 388, 399, 410.

Prévost, 7.

Prima nox, 302.

Primitive conditions of society, 5.

Prior, 365.

Prochownick, 559.

Prochownik, 538.

Profluvium seminis, 358.

Prohibited degrees, 268.

Pro-nucleus, female, 305.

Pro-nucleus, male, 305.

Prostitution, 195, 262.

Pruritus, vaginal, 107.

Pruritus, vulvæ, 107, 634.

Pseudo-narcotism, 626, 638.

Psychical influences, 17.

Psychical manifestations, 18.

Psycho-neuroses, 23.

Psychopathia sexualis, 184, 257.

Psychopathic states, 152.

Psychoses, 155.

Puberty, 37, 200.

Pudendum, female, 204.

Pudic nerve, 111, 348.

Puech, 29, 109, 165, 182, 478, 597, 603.

Pulse, 94, 96, 144.

Pye-Smith, 100.

Pyrosis, 107, 228.

Quain, 166, 472, 494, 629.

Quetelet, 366, 379.

Rabba, 129.

Rabbi Akita, 129.

Rabbi d’Azai, 129.

Rabbi José, 129.

Rabbi Joshua, 266.

Rabbinowicz, 129.

Rabuteau, 18, 19.

Race, 38.

Rachitis, 117.

Raciborski, 26, 122, 247, 258, 260, 268, 274, 399.

Railway accidents, 84.

Rape, 295.

Raschi, 129.

Ratgen, 165.

Ratios between male and female births, 422.

Ravn, 43.

Rayer, 633.

Recreation, domestic, 121.

Reflex disturbances, 230.

Regeneration, post-menstrual, 143.

Regnier, 163.

Regulation of sexual intercourse, 269.

Reichert, 137.

Reine, 18, 163.

Relations of healthy and unhealthy female organs to other organs of the body, 25.

Renaudin, 482, 494.

Reproductive organs of girl of ten, 53.

Reproductive organs of new born, 52.

Reproductive organs of virgin, 55.

Respiratory organs, 107, 146, 254.

Rest cure, 113.

Retching, 107.

Retroflexion, 88, 230.

Reuter-Gabriele, 201.

Reyher, 414.

Rheinstein, 143.

Rhythmical variations, 20.

Ribbing, 26, 122, 247, 258, 268, 274, 399.

Ricardi, 194, 452.

Richard, 265.

Richarz, 451.

Richter, 22.

Ricord, 408.

Riecke, 13.

Riedel, 403, 544.

Riese, 438.

Rights of physical love, 203.

Rights of women, 173.

Ritschie, 482.

Roberts, 564.

Rochard, 466.

Rodbertus, 393.

Rodriguez, 480.

Rodzewitsch, 365, 482.

Roehrig, 15, 525.

Rogival, 618.

Rokitansky, 489, 494, 603.

Romberg, 642.

Roosevelt, 394.

Rosen, 478.

Rosenbach, 252.

Rosenthal, 352.

Rosenstadt, 180.

Rosin, 116.

Rossi, 109, 317, 332.

Rosthorn, 12, 214, 492.

Roth, 211, 452.

Roubaud, 287, 289, 362.

Rouget, 296.

Rousseau, 103, 124, 213.

Routh, 181.

Rouvier, 42.

Rueder, 612.

Ruettel, 364.

Rugæ, 216.

Ruge, 475, 522.

Runge, 121, 176, 221, 261.

Rush, 365.

Russ, 100.

Rut, 136, 139.

Sacher-Masoch, 193.

Sacrache, 46.

Sadism, 194.

Sadler, 366, 369, 377, 422, 430.

Saenger, 119, 396, 492, 512, 537.

Saexinger, 494, 616.

St. Hilaire, 434.

St. Prospêre, 171.

Salmon, 21.

Sand, 262.

Sappho, 190.

Satschoma, 499.

Scanzoni, 72, 275, 326, 474, 517, 523, 597, 604, 616, 619.

Schaefer, 155.

Schatz, 475.

Schauenstein, 191.

Schauta, 144, 147, 162, 245, 260, 490.

Schenk, 458, 486.

Schichareff, 18, 20.

Schiller, 271.

Schlager, 154, 645, 653.

Schlesinger, 141.

Schmalfuss, 166, 182.

Schmidt, 29, 365.

Schnürleber, 122.

Schnurthorax, 90.

Schoeltz, 116.

Schoenfeld, 330.

Schönlein, 108.

Schopenhaur, 168, 202.

Schorler, 559.

Schottlaender, 60.

Schrader, 19, 126, 146.

Shreiner, 312.

Schroeder, 155, 341, 521, 525, 538, 564.

Schubert, 116.

Schüle, 153, 186, 653.

Schuermayer, 197.

Schultze, 210, 448, 556.

Schwartz, 536.

Schwing, 147, 365.

Scott, 614.

Scrofula, 117, 484.

Seaside, 117.

Seasonal variations, 180.

Seborrhœa, 110, 118.

Sebum, 110, 118.

Sée, 100.

Seeligmann, 165, 466, 535.

Segmentation sphere, 306.

Seiler, 92.

Self-deception, 574.

Semper, 450.

Senator, 146.

Senescence, 572.

Sensation of fulness in hypogastric region, 46.

Senses, organs of, 108, 145, 250.

Sensibility, sexual, in women, 542.

Sergi, 170.

Sex combination, 427.

Sex relations, 35.

Sex, third, 201.

Sexual abuses, 258.

Sexual impulse, 179.

Sexual life, central perceptions of, 177.

Sexual life, development of, 176.

Sexual needs, 33.

Sexual neurasthenia, 199.

Sexual satisfaction, 177.

Shakespeare, 277.

Sheldon, 612.

Sheltered life, 212.

Sickel, 438.

Signs, prodromal, 129.

Siebold, 438.

Simon, 130, 527.

Simpson, 218, 465, 487, 603, 618.

Sims, 297, 314, 318, 365, 466, 513, 521.

Sinéty, 141.

Sintemma, 136.

Skene, 612.

Skin, diseases of, 146, 632.

Skin, eruptions of, 146.

Skopstki, 184.

Slavjansky, 473.

Sleep, 115.

Sloan, 108.

Smegma, 51, 529.

Soaps, 118.

Social circumstances, 599.

Social significance of sexual life, 33.

Socrates, 269.

Sodomy, 190.

Solanieff, 556.

Solon, 269, 273.

Sommerus, 482.

Song of Solomon, 23.

Soranus, 308, 381, 420, 463, 502.

Spaeth, 438.

Spallanzani, 317.

Spartan custom, 272.

Spasms, clonic, 102.

Spasms, tonic, 102.

Spencer Wells, 182, 376, 466, 485.

Spermatozoa, 304, 306, 310.

Spiegelberg, 475, 515, 560.

Spietschka, 110, 118, 209.

Stadion, 193.

Staël, 3.

Stark, 482.

Starkweather, 451.

Stays, tight, 97.

Steatopyga, 573.

Steglehner, 528.

Stein, 202.

Steinbow, 203.

Steiner, 100.

Stenokardia, 98.

Stepanow, 109.

Stephenson, 85.

Sterility, absolute, 540, 569.

Sterility, artificial, 413, 462, 464, 468, 484.

Sterility, one-child, 561.

Sterility, operative, 563.

Sterility, relative, 540, 569.

Sterility, varieties of, 470, 569, 570.

Stevens, 522.

Stieda, 91, 384.

Stiehl, 124.

Stille, 406.

Stiller, 147.

Stimulation, local, 237.

Stimulation, mechanical, 15.

Stimulation, thermic, 15.

Stomach, ulcer of, 107.

Storer, 414.

Strabo, 415, 564.

Strahan, 386.

Strassmann, 16, 138, 140, 143, 241.

Stratz, 24, 212.

Striæ, 209.

Strindberg, 206.

Strogamoff, 593.

Sudden frights, 84.

Suesserot, 525.

Suicide, 174.

Suppression of menses, 158.

Susruta, 48, 129, 307, 420, 463.

Swieten, 333.

Swift, 441.

Sympathetic action, 549.

Sympathetic nervous system, 237.

Syncope, 150.

Synkits, 482.

Szukits, 28, 131, 134.

Tachycardia, 23, 345.

Tairi, 407.

Talmud, 129, 276, 292, 294, 307.

Talquist, 365, 383.

Tardieu, 190, 195.

Tarnowskaja, 382.

Tarnowsky, 262.

Tassenbroek, 142.

Taste, acid, 107.

Taste, pasty, 107.

Taste, perverse, 107.

Tauffer, 166, 496, 499.

Taxil, 192.

Taylor, 364, 482.

Tea, 121.

Tenderness of breasts, 46.

Tetany, 247.

Theaters, 120.

Theilhaber, 235, 609.

Theopold, 543.

Thiery, 452.

Thomas, 413.

Thompson, 334, 404, 406.

Thorn, 602.

Thyroid, 108.

Tilt, 29, 31, 43, 135, 518, 582, 594, 600, 626, 629, 631, 634, 666.

Timan, 325.

Tissier, 183.

Tissot, 102.

Toldt, 215.

Tolstoi, 34, 206, 397, 401.

Tonsils, hypertrophy of, 107.

Touchon, 453.

Tousenel, 443.

Towels, sanitary, 125.

Towers-Smith, 480.

Traugott, 116.

Travels, 121.

Tribadism, 190.

Troggler, 187.

Troubles, domestic, 219.

Tschowuloff, 382.

Tuberculosis, 259.

Tuke, 155.

Tumors of rectum, 334.

Tunica propria, 60.

Tussenbeck, 235.

Two-children-system, 384.

Tyler-Smith, 522.

Ultzmann, 287, 312.

Uncle, 194.

Underwear, 122.

Undulatory movement, 18.

Uneasy sensations, 46.

Unhappy marriages, 190.

Union of Social Harmony, 393.

Upbringing, domestic, 120.

Upjohn, 449.

Urinary organs, 146.

Urine, retention of, 126.

Urnings, 197.

Uterine annexa, 566.

Uteromania, 184.

Uterus, 91, 214, 297, 494, 499, 500, 515, 523, 558, 590, 614, 617.

Vacher, 383.

Vagina, 216, 526.

Vaginal stricture, 346.

Vaginismus, 335, 337, 341, 345.

Vaginodynia, 343.

Valenta, 406.

Varge, 333.

Vascular system, 13.

Vasomotor disturbances, 104, 151.

Vedeler, 521.

Veins, 13.

Veit, 60, 87, 308, 327, 342.

Velpeau, 619.

Venus apparatus, 412.

Venus powder, 412.

Vera, 35.

Veraism, 263.

Vertigo, 46, 154.

Viault, 118.

Villermé, 377, 379.

Viraginity, 190.

Virchow, 86, 91, 208, 379, 489.

Virey, 132, 328, 545, 595.

Virginity, moral, 123.

Visceral neuralgia, 640.

Vitreous body, 108.

Vogel, 130.

Voigt, 165.

Voltaire, 285.

Voluptuous sensations, 203.

Vomiting, 107, 230.

Vorst, 394.

Vulva, 526.

Wald, 191.

Waldeyer, 58, 60, 605.

Wallace, 400.

Walter, 607.

Wappaeus, 379, 423, 435.

Waterbrash, 228.

Waters, natural, 116.

Waters, mineral, 116.

Watson, 165.

Weakly women, 28.

Weight at age of puberty, 47.

Weinbrunn, 332.

Weinhold, 416.

Weiss, 333.

Wendeler, 591.

Werne, 416.

Wernich, 296.

West, 474, 525.

Westphal, 142, 158, 189, 195.

Weybsbart, 210.

Whitehead, 369.

Wilhelm, 147.

Wilkins, 445.

Willbraud, 193.

Wille, 157, 407.

Williams, 137.

Wilson, 635.

Windmueller, 165.

Windscheid, 150, 243, 247, 627, 640, 642.

Winkel, 128, 342, 474, 509, 523, 527, 558.

Winter, 84.

Winterhalter, 138.

Withrow, 165.

Woman, influence of, 206.

Women writers, 34.

Wyder, 304, 332.

Yamagiron, 217.

Young, 482.

Zarathustra, 202.

Zeis, 331.

Zeissl, 478, 535.

Ziehl, 496.

Ziemssen, 526.

Zola, 193.

Zoroaster, 269.

Zunaikornustax, 210.

Zweifel, 72, 528.

1. О женской конституции.

2. О бесплодных.

3. О девственницах.

4. О болезнях областей.

5. О сокровенных частях женщин.

6. Эссе о физических и психических болезнях женщин.

7. Физиологические соображения о различных эпохах жизни женщины.

8. О половой дифференциации и ее влиянии на органическую природу.

9. Сексуальная жизнь женщины.

10. Только из-за матки женщина является тем, что она есть.

11. Матка — причина всех болезней, от которых страдают женщины.

12. «Любовь — лишь эпизод в жизни мужчины; для женщины — это вся история». Но эта эпиграмма мадам де Сталь будет более знакома английским читателям в той форме, которую ей придал Байрон («Дон Жуан», песнь I, строфа 194):

“Man’s love is of man’s life a thing apart;

’Tis woman’s whole existence.”

13. О любви.

14. «Этот век будет известен как век болезней матки».

15. Полудевственница.

16. Красота дьявола.

17. «Крик страдающего органа исходит не из матки, а из всего организма».

18. «Один за многих. Листки из дневника девы из Веры».

19. Это определенное злоупотребление терминологией, когда название «фолликул» дается этим структурам еще до появления жидкости в их полости, так как слово «folliculus» означает собственно «маленький мешочек» или «сумку». Ограничение автором термина «граафов фолликул» более поздней, полноразвитой стадией этих структур, хотя и исторически точное, не является обычным в Англии. — Прим. пер.

20. «Матка, обслуживаемая органами».

21. Menorrhage des Jeunes Filles et Hypertrophie du Col Utérin.

22. Использованное немецкое слово — Herzkrampf; в первой строке абзаца оно используется во множественном числе и в кавычках. Собственно стенокардия, тяжелое и часто смертельное заболевание, встречающееся главным образом у пожилых мужчин, иногда известна в Германии как Herzkrampf, но устоявшимся и отличительным немецким названием для этого поражения является Stenokardia. Однако очевидно, что случаи Кригера не являются случаями истинной стенокардии, и вполне вероятно, что английские врачи классифицировали бы их под заголовком «ложная стенокардия» (pseudo-angina pectoris). — Прим. пер.

23. Hebephrenie. — Не существует современного английского эквивалента этого слова, использованного Кальбаумом для обозначения формы меланхолии, возникающей в период полового созревания и заканчивающейся деменцией. — Прим. пер.

24. Кататония (Katatonie) — термин, используемый в Германии для обозначения безумия, связанного с мышечной ригидностью. — Прим. пер.

25. Термин, введенный Шарко. См. стр. 97.

26. Классификация автора соблюдена. Я полагаю, в Германии не принято относить щитовидную железу к органам дыхания. Но единственное заболевание, упомянутое под вышеуказанным заголовком, — это зоб. — Прим. пер.

27. В Германии термин Lanugo, или Wollhaar, используется для обозначения рудиментарного волосяного покрова тела на протяжении всей жизни, в отличие от специализированных и полностью развитых волос головы, бороды, подмышек и т. д. В Англии использование термина lanugo обычно ограничивается обозначением пушистого покрова волос, которым покрыт младенец при рождении и который сбрасывается через несколько месяцев после этого. См. английское издание «Атласа анатомии человека» Тольдта, часть VI, приложение, примечание 503. — Прим. пер.

28. Следует помнить, что автор использует термин seborrhœa как общий термин для заболеваний сальных желез, включая акне. В Англии акне и его предварительная стадия, образование комедонов, рассматриваются отдельно, а значение термина seborrhœa ограничено обозначением случаев, при которых секрет желез образует маслянистое, восковое или чешуйчатое скопление на поверхности. Seborrhœa oleosa определяется Крокером как та форма поражения, при которой олеин находится в избытке. — Прим. пер.

29. Следует помнить, что эти диетические указания предназначены для представителей немецкого и австрийского среднего класса, организация питания которых значительно отличается от нашей. Обычные приемы пищи и время: ранний завтрак, кофе и булочки, в 8 или раньше; второй завтрак, более существенный прием пищи, в 10; обед, основной прием пищи, в 1 или 2 часа дня; послеобеденный кофе в 4; ужин в 8 часов вечера. — Прим. пер.

30. Относительно значения, придаваемого автором словам seborrhœa и seborrhœis, см. примечание к стр. 107.

31. Eine Mutterpflicht.

32. См. примечание 26 к стр. 107.

33.

My peace is lost,

My heart is heavy,

I find it never

And nevermore.

My bosom presses

Towards him,

Ah, could I seize him

And embrace him,

And kiss him,

As I long to do,

In his kisses

I should pass away.

34. Кажется целесообразным указать, что, хотя в этой работе немецкое слово Geschlechtstrieb в подавляющем большинстве случаев было переведено на английский язык термином «sexual impulse» (сексуальный импульс), в двух или трех случаях, как здесь, автор говорит о Geschlechtstrieb как о состоящем из ощущения, восприятия и импульса (Drang), когда по очевидным причинам становится необходимым перевод «sexual instinct» (сексуальный инстинкт). Хотя термин «sexual impulse», я думаю, более распространен, чем термин «sexual instinct», нельзя забывать, что склонность к половому сношению по своей природе сложна и что импульс в строгом смысле этого термина является лишь одним из элементов в ее составе. — Прим. пер.

35. Это слово «urning», используемое для обозначения лиц, проявляющих этот особый тип гомосексуальности, относится к терминологии, ныне общепринятой авторами по сексуальной патологии, и использовалось английскими авторами по этому предмету — например, Хэвлоком Эллисом.

36. Немецкое слово Angst, здесь переведенное как «anxiety» (тревога), используется в различных значениях, варьирующихся от «тревоги» до «муки», в зависимости от того, преобладает ли в концепции ментальный элемент или элемент чистого чувства. Однако в случае Angst-neurosis, по-видимому, подразумевается состояние ментального беспокойства, и поэтому «anxiety» является лучшим переводом. — Прим. пер.

37. Нем. Lendenmarksymptome.

38. Нем. saures Aufstossen und Sodbrennen; для последнего существительного «heartburn» (изжога) представляется наиболее точным английским эквивалентом, поскольку термин «pyrosis» иногда используется для обозначения кислой отрыжки (или «water-brash»), а иногда — сопровождающего ощущения в подложечной области — «heartburn» или «cardialgia». Этимологически, конечно, последнее значение «pyrosis» является правильным (греч. πῦρ, огонь). — Прим. пер.

39. Путем рассмотрения результатов лечения.

40. Нем. in den Parametrien. Причины предпочтения фразы «parametric connective tissue» (параметрическая соединительная ткань) существительному «parametrium» можно найти в английском издании «Атласа анатомии человека» Тольдта, часть IV, прил. примечание 84.

41. На континенте Европы принято делить течение беременности на десять «месяцев» по четыре недели каждый. Об этом факте никогда нельзя забывать при сравнении английских и континентальных таблиц событий беременности.

42. Нем. Lufthunger.

43. См. примечание 36 на стр. 225.

44. Утверждение о том, что зачатие, происходящее, когда один или оба родителя находятся в состоянии опьянения, вероятно, будет вредным для потомства, делается так часто, что кажется целесообразным указать, что ни автор этой работы, ни какой-либо другой известный мне автор никогда не приводили никаких строгих научных доказательств в подтверждение этого предполагаемого факта. Это одно из тех грубых обобщений, чья поверхностная правдоподобность ведет к их постоянному, хотя и не подтвержденному, повторению. Тот факт, что представление о зачатии нетрезвыми родителями противно нашим эстетическим чувствам, конечно, не имеет никакого отношения к логическому доказательству утверждения о том, что такой акт вреден для плода зачатия. — Прим. пер.

45.

Respect kisses the hand,

Affection kisses the cheek,

Spiritual love kisses the mouth.

Desire the neck;

Amatory frenzy kisses the whole body.

46. Автор опускает особое упоминание о метастатическом орхите, который так часто осложняет эпидемический паротит (свинку), когда это заболевание возникает после полового созревания. Хотя воспаление обычно носит доброкачественный характер, оно очень часто приводит к атрофии яичка. К счастью, двусторонняя атрофия по этой причине встречается крайне редко; и даже когда она происходит, при крайне малых размерах обоих яичек potentia coeundi и potentia gestandi тем не менее могут сохраняться. Но когда двойная атрофия по этой причине происходит до полового созревания (к счастью, это явление крайне редкое), сексуальное развитие обычно останавливается, и страдающий фактически становится евнухом. — Прим. пер.

47. О Джоне Хантере записано, что в случае гипоспадии он советовал пациенту набрать свою сперму в шприц и ввести ее во влагалище жены, что привело к плодотворному результату. — Прим. пер.

48. Constrictor Cunni Muscle. — У женщин луковично-губчатые мышцы (bulbocavernosus), правая и левая, образуют, так сказать, сфинктер для выхода из влагалища. Отсюда альтернативные названия «sphincter vaginæ» и «constrictor cunni muscle». Последнее название широко используется в Германии, но, хотя оно и уместно, в Англии применяется редко. — Прим. пер.

49. «Проститутки часто беременеют, но часто делают аборты».

50. «Проститутки становятся плодовитыми, когда, оставляя свою профессию, они выходят замуж или переходят под покровительство одного мужчины; в таких случаях они беременеют, они всегда счастливы, и их дети так же здоровы, как и дети других женщин».

51. Сравните строфы 46 и 47 «Венеры и Адониса»:

His ears up-prick’d; his braided hanging mane

Upon his compass’d crest now stands on end;

His nostrils drink the air, and forth again,

As from a furnace, vapours does he send:

His eye, which scornfully glisters like fire,

Shows his hot courage and his high desire.

Sometimes he trots, as if he told the steps,

With gentle majesty and modest pride;

Anon he rears upright, curvets and leaps,

As who should say, “Lo! thus my strength is tried;

And this I do to captivate the eye

Of the fair breeder that is standing by.”

52. Примечание. В Германии термин Ausfallserscheinungen используется как общее название для различных расстройств климактерического периода. Слово Ausfall буквально означает «выпадение» или «сбрасывание», как, например, волос. Мне не известен точный английский эквивалент этого термина, да он и не нужен, так как фраза «disorders of the climacteric» (расстройства климакса) достаточно характерна. — Прим. пер.

TRANSCRIBER’S NOTES

Изменения, внесенные в медицинские термины, собственные имена или иностранные слова. Не включает указатель, который всегда исправлялся в соответствии с текстом. В случае нескольких изменений указано только первое:

Page | Original Text | Changed Text
vii etc. | Amenorrhoea | Amenorrhœa
vii etc. | Dysmenorrhoea | Dysmenorrhœa
vii | Anaesthesia | Anæsthesia
x | Asterahanthion | Asterakanthion
x etc. | Oligozoospermia | Oligozoöspermia
x | Uteras | Uterus
2 | climateric | climacteric
3 | coëxtensive | coextensive
8 | manfestations | manifestations
13 | hæmorrhoidal | haemorrhoidal
23 | chorosis | chlorosis
39 | Roberton | Robertson
55 | Fraenum | Frænum
55 etc. | Nymphae | Nymphæ
60 | dentoplasm | deutoplasm
71 etc. | Carunculae | Carunculæ
73 | primæ | primae
78 etc. | Præcox | Praecox
95 etc. | amenorrhœic | amenorrhoeic
96 | venticle | ventricle
98 | teleangiectasis | telangiectases
99 | patients complain | patients who complain
104 | phychosis | psychosis
105 | sexual | sexually
110 | suderiferous | sudoriferous
116 | hæmaglobin | hæmoglobin
119 | Sænger | Saenger
128 etc. | hyperæmic | hyperaemic
138 | Strassman | Strassmann
148 | chloasmia | chloasma
148 | meatas | meatus
154 | organism in predisposed | organism is predisposed
166 | larnyx | larynx
194 | Riccardi | Ricardi
207 | overy | ovary
209 | Spietshka | Spietschka
211 etc. | Rothe | Roth
212 etc. | uretha | urethra
215 etc. | nulliparæ | nulliparae
220 | organims | organisms
222 | teleangiectases | telangiectases
222 | splanchoptosis | splanchnoptosis
223 | vulvular | valvular
240 | hysterica | hysteria
240 | hæmorhages | hæmorrhages
241 | hyperæmias | hyperaemias
260 | Rozières | Rosières
280 | hygenic | hygienic
291 | constictor | constrictor
291 | ishiocavernosus | ischiocavernosus
291 | Zanibar | Zanzibar
299 | Hausmann | Haussmann
303 etc. | aesthetic | æsthetic
303 etc. | hetairae | hetairæ
303 etc. | mediaeval | mediæval
306 | mezalocephala | megalocephala
306 | Nusbaum | Nussbaum
310 | laminae | laminæ
310 | speramatozoa | spermatozoa
314 | spematozoa | spermatozoa
315 etc. | azoöspermia | azoospermia
316 | blenorrhœa | blennorrhœa
326 | Brille | Brill
327 | fistulae | fistulæ
332 | foetaltal | foetal
334 | cyctocele | cystocele
339 | urethal | urethral
339 | hymenal | hymeneal
339 | kolpitis | colpitis
354 | lupulin 0.5 (¾ grain) | lupulin 0.05 (¾ grain)
365 | Rodsewitsch | Rodzewitsch
383 | Tallquist | Talquist
396 | Sänger | Saenger
404 | cartarrhal | catarrhal
412 | vaginia | vagina
414 | Pomerey | Pomeroy
418 | Arendt | Arndt
456 | infusioria | infusoria
456 | acquaria | aquaria
470 etc. | anaemia | anæmia
472 | climateric | climacteric
472 | lupinars | lupanars
477 | perenchymatous | parenchymatous
488 | haematokolpos | haematocolpos
492 | catarrahal | catarrhal
494 | Güsserow | Gusserow
494 | Renauldin | Renaudin
495 | lacunae | lacunæ
496 | columnae | columnæ
496 | labiae | labiæ
499 | dysmenorrhoeic | dysmenorrhœic
500 | dysmenorrhoeal | dysmenorrhœal
502 | tincae | tincæ
511 | Hildebrandt | Hildebrand
513 | Germany is believing | Germany in believing
515 | blenorrhagia | blennorrhagia
516 | parameterium | parametrium
524 | hyperaesthetic | hyperæsthetic
529 etc. | papillae | papillæ
539 | avortment | avortent
539 | sout | sont
539 | conjuctival | conjunctival
540 | urethae | urethrae
541 | hyspospadias | hypospadias
541 | hvpospadiac | hypospadiac
544 etc. | anaemic | anæmic
549 | dysmenorrhoeal | dysmenorrhœal
559 | Pfankuch | Pfannkuch
564 | overian | ovarian
580 | mucuous | mucous
603 | physionognomy | physiognomy
612 | Munde | Mundé
631 | Haematemesis | Hæmatemesis
633 | seborrhoeic | seborrhœic
648 | the casual agent | the causal agent
650 | paroxyms | paroxysms
654 | oesophagus | œsophagus
658 | defaecation | defæcation

Молчаливо исправлены опечатки и варианты написания.

Архаичные, нестандартные и сомнительные написания сохранены в том виде, в каком они были напечатаны.

Имеются ссылки на температуру в единицах Ренкина. Я сомневаюсь, что это было бы значимо применительно к температуре человека, но я не стал их изменять.

Сноски были переиндексированы с использованием цифр и собраны вместе в конце последней главы.