Изображение на обложке было создано составителем с использованием оригинального титульного листа книги и является общественным достоянием.

РУКОВОДСТВО ДЛЯ МАТРОНЫ ПО АКУШЕРСТВУ И БОЛЕЗНЯМ ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД,

ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЕ СОБОЙ ДОСТУПНЫЙ И ПРАКТИЧЕСКИЙ ТРАКТАТ, ПРЕЖДЕ

ВСЕГО ПРЕДНАЗНАЧЕННЫЙ ДЛЯ ПРОСВЕЩЕНИЯ

САМИХ ЖЕНЩИН, НО ТАКЖЕ АДАПТИРОВАННЫЙ

ДЛЯ ПОПУЛЯРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТУДЕНТАМИ

И ПРАКТИКУЮЩИМИ ВРАЧАМИ.

Доктор медицины ФРЕДЕРИК ХОЛЛИК,

ЛЕКТОР ПО ФИЗИОЛОГИИ И ЖЕНСКИМ БОЛЕЗНЯМ —

АВТОР КНИГ «БОЛЕЗНИ ЖЕНЩИН» —

«ОЧЕРКИ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ

ДЛЯ ПОПУЛЯРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ» — «НЕВРОПАТИЯ» —

И «ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЖИЗНИ».

ИЛЛЮСТРИРОВАНО БОЛЕЕ ЧЕМ 50 ВЕЛИКОЛЕПНЫМИ ГРАВЮРАМИ.

НЬЮ-ЙОРК:

ИЗДАТЕЛЬСТВО Т. У. СТРОНГА,

НАССОУ-СТРИТ, 98.

БОСТОН: — КОРНХИЛЛ, 64.

1849.

Зарегистрировано в соответствии с Актом Конгресса в 1848 году

доктором медицины ФРЕДЕРИКОМ ХОЛЛИКОМ

в канцелярии клерка Окружного суда Соединенных Штатов по

Южному округу Нью-Йорка.

Цена этой книги — один доллар. Ее можно приобрести у всех книготорговцев или у Т. У. Стронга, Нассоу-стрит, 98, Нью-Йорк, который также вышлет ее по почте в любую часть страны при получении одного доллара и адреса. Примечание: все другие книги доктора Холлика будут высланы Т. У. Стронгом таким же образом.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Некоторое время назад я опубликовал популярный трактат о «Болезнях женщин» в небеременном состоянии, и в этой работе я объявил о своем намерении вскоре опубликовать аналогичный труд о «Беременности и ее болезнях». Эта книга является выполнением данного обещания.

Будучи первой популярной, и в то же время строго научной и практической книгой по акушерству, когда-либо изданной, ее подготовка неизбежно потребовала огромного труда и усилий. Все нужно было упростить; сложные процессы требовали доступных объяснений, а иллюстрации должны были быть разработаны так, чтобы их могли понять мои читатели. Почти никакой помощи нельзя было получить из других работ по этой теме, поскольку они либо предназначались для профессионалов и поэтому были слишком техническими, либо были слишком общими в своих объяснениях и слишком бессистемными, чтобы принести какую-либо практическую пользу. Поэтому мне пришлось писать каждую часть заново и планировать новую структуру; и это было настолько трудно сделать удовлетворительно, что я дважды завершал всю работу, а затем начинал сначала, прежде чем остался доволен своим произведением.

В нынешнем виде, я надеюсь, этот трактат отвечает целям, для которых он был предназначен. Я позаботился о том, чтобы сделать его настолько полным и научным, чтобы студент-медик мог использовать его как учебник; и в то же время я постарался упростить его настолько, чтобы любая женщина с обычными способностями могла полностью понять как его объяснения, так и практические указания. Все чисто технические слова были исключены или, когда это было абсолютно необходимо, тщательно объяснены. Каждая тема, связанная с основными предметами, была обсуждена, и по каждому пункту была предоставлена самая свежая информация из всех источников.

Такая работа была давно необходима. Женщин держали в постыдном неведении обо всем, что связано с их собственным организмом, и о чудесных явлениях, в которых они играют столь важную роль. Это невежество привело к неисчислимым бедам, которые никогда не будут исправлены, пока они не станут более просвещенными в отношении самих себя. К счастью, многие из них начинают это понимать и просят от своего имени и от имени своих сестер, чтобы такие знания больше не скрывались. Я уже долгое время занимаюсь этой приятной задачей женского просвещения, как посредством своих лекций и книг, так и в ежедневном общении с ними как с пациентками; поэтому я осознаю как их острую нехватку надлежащей информации, так и их сильное желание ее получить, и льщу себя надеждой, что также знаю из опыта и тщательных наблюдений лучший способ донести ее до них. Фактически, я сделал предметом тщательного изучения не только то, чтобы сделать мой предмет понятным, но также приятным и приемлемым; так что даже самые неразмышляющие почувствуют к нему интерес, а самые чувствительные смогут изучать его без боли или отвращения.

Цель этой книги не в том, чтобы сделать каждую женщину профессиональной акушеркой или побудить ее отказаться от надлежащей помощи в час трудностей, а просто объяснить ей природу и ход деторождения, а также средства, с помощью которых ей следует оказывать помощь. Это избавит ее разум от многих пагубных заблуждений, сделает ее более терпеливой к неизбежным трудностям и болям, более послушной в том, что от нее требуется, поскольку она будет видеть причину этого; а также позволит ей избежать многих реальных страданий и оказать большую помощь своему помощнику во многих случаях. Кроме того, в экстренной ситуации, когда другую помощь невозможно получить вовремя или вовсе, это научит одну женщину, как помочь другой при родах, что каждая из них должна уметь делать. Очень часто случается, что происходит подобный случай, а окружающие женщины, вместо того чтобы знать, как помочь страдалице, совершенно бесполезны и даже ухудшают ее состояние своим явным ужасом и невежеством. Я знал женщин, которые умирали в родах из-за отсутствия самой пустяковой помощи, которую мог бы оказать даже ребенок, хотя вокруг были пожилые женщины, сами матери; но они не знали, что делать. Такое положение дел позорно для хваленого интеллекта века и должно быть исправлено как можно скорее. Каждая взрослая женщина, или, по крайней мере, каждая замужняя, должна быть проинструктирована в этих вещах, чтобы она знала, как регулировать свое поведение и как оказать полезную помощь другим в случае необходимости. Недостаточно информированные женщины обычно так же опасаются опасности, как и неспособны ее избежать; и так же пренебрегают надлежащим советом, как и невежественны в отношении причин для него.

Я верю, что быстро приближается время, когда каждую женщину будут учить как первостепенно важному всему, что касается ее собственного благополучия; и когда невежество больше не будет считаться необходимым для приличия и добродетели, а полезные знания не будут несовместимы с самой утонченной деликатностью и строжайшей моралью. Я считаю своим долгом помочь приблизить это время и очень рад, что мои предыдущие усилия получили такую высокую оценку. Надеюсь, эта книга будет столь же приемлемой и, по возможности, более полезной, чем те, что предшествовали ей.

Ф. ХОЛЛИК, доктор медицины,

Нью-Йорк

ВВЕДЕНИЕ.

Деторождение, или изгнание полностью сформированного человеческого существа из тела матери, является самой чудесной естественной функцией, для полного и безопасного выполнения которой в надлежащее время существует все необходимое. Несмотря на противоположный опыт общества, каким оно существует сейчас, хорошо известно, что сильные страдания и опасность для жизни не являются необходимыми или даже вероятными спутниками деторождения; ибо неизменно обнаруживается, что когда женщины живут в условиях, благоприятных для их полного физического развития и здоровья, оно происходит быстро и с небольшими трудностями или болью, либо вовсе без них. Многочисленные доказательства этого можно привести в описаниях индейцев и других нецивилизованных женщин, среди которых деторождение рассматривается как обычное явление, к которому не нужно готовиться и по поводу которого не нужно испытывать опасений; такие факты, однако, настолько хорошо известны, что здесь достаточно лишь сослаться на них.

По мере того как организация и потребности общества меняются с принятием того, что называется цивилизацией, положение женщины становится совсем иным, чем оно было изначально. Во многих отношениях ее участь значительно улучшилась, и у нее есть веские причины быть довольной переменами, но в других отношениях ей повезло меньше.

Одним из больших зол, вытекающих из ее измененного положения, является пренебрежение надлежащим физическим воспитанием в молодости и различными требованиями для телесного здоровья в дальнейшей жизни. Вследствие чего она становится конституционально слабее и более чувствительной к различным вредным влияниям, противостоять которым у нее меньше сил. Это зло возрастает по мере развития цивилизации, пока, наконец, женщины не становятся настолько несовершенно организованными и изнеженными, что они совершенно неспособны выполнять возложенные на них обязанности, и либо умирают преждевременно, либо проводят всю свою жизнь в страданиях и жалобах. Настолько повсеместно это в настоящее время, особенно в городах, что те, кто свободен от этого, являются очень редкими исключениями из правила, которое, к сожалению, стало общим. К сожалению, обычаи и ложные представления придали этому печальному состоянию печать приличия и окутали его очарованием моды. Страдающую больную называют «интересной», а бледнолицее изнуренное создание, едва способное передвигаться, называют «благородным», в то время как крепкое здоровье и физические способности называют «грубостью» и «вульгарностью». Женщины были настолько одурманены и слабоумны в этом вопросе, что я действительно знал некоторых из них, которые были весьма огорчены тем, что люди могли видеть, что они здоровы и сильны; и я знал других, которые были весьма встревожены из страха, что они будут так выглядеть. Некоторое время назад я знал даму, которая, приняв надлежащий курс тренировок и лечения, прошла через свои роды так быстро и с такой малой потерей сил, что встала и начала ходить уже через три дня после, не только без неудобств, но с удовольствием и пользой. Но какое впечатление произвело на ее подруг такое быстрое выздоровление? Были ли они очень довольны этим и желали ли, чтобы все остальные были столь же удачливы? Нет, совсем наоборот! Ее фактически сочли заслуживающей порицания и заклеймили как крайне вульгарную. Один человек даже заметил, что она, должно быть, «очень простая особа», а не леди! Теперь, в каком жалком состоянии невежества и умственной немощности должны находиться эти женщины, чтобы на самом деле гордиться своими недугами; и все же они лишь подобны большинству своего пола. Если бы они не были столь несчастны в своем незнании своих истинных интересов, они были бы крайне виновны, но в нынешнем положении они действительно заслуживают нашей жалости.

Следует признать, однако, что хотя цивилизация до сих пор влекла за собой эти беды для женщин, она также сделала многое для их облегчения. Многие болезни благотворно модифицируются, а некоторые даже излечиваются с помощью медицинского лечения; хирургическая наука также достигла высокой степени совершенства; и трудности, сопутствующие деторождению, в значительной степени преодолеваются акушерским мастерством. Но, несмотря на все это облегчение, эти беды все еще прискорбно велики. Максимальное научное мастерство, которого когда-либо может достичь общество, сделает лишь немногое для эффективного облегчения человеческих страданий и устранения болезней, пока оно полностью посвящено лишь искусству «лечения» и «облегчения», как это происходит главным образом сейчас. Наши знания о человеческом организме и о причинах, вызывающих в нем болезни и ухудшение состояния, должны быть повсеместно распространены, чтобы все люди могли видеть, как возникают эти беды и как им следует жить и вести себя, чтобы избежать их вовсе! Или, другими словами, наука должна учить нас, как предотвращать болезни и страдания, вместо того чтобы просто учить, как их облегчать. В конечном итоге это будет сделано, и наши женщины тогда будут проходить через свои роды так же легко, как это делают сейчас их дикие сестры. Будем надеяться, что это время скоро придет; и пусть каждый, кто обладает способностью, считает своим долгом приблизить его приход, делая все возможное для распространения необходимой информации среди тех, кто в ней нуждается.

Счастливое избавление от трудностей и страданий, которым наслаждаются женщины в более некультурных состояниях общества и которым, как мы верим, они в конечном итоге будут наслаждаться повсеместно, не отменяет, однако, необходимости в помощи сейчас, в нашем состоянии общества, и поэтому мы должны объяснить, как ее лучше всего оказывать.

Часто предметом спора как среди врачей, так и среди моралистов было то, должны ли мужчины или женщины помогать при деторождении. Дискуссия вызвала много красноречия, но с обеих сторон было сказано очень мало по существу. Мне кажется, однако, что вопрос может быть очень легко решен, если его правильно рассмотреть. Первое требование, и самое необходимое, к тем, кто должен помогать при деторождении, заключается в том, чтобы они знали, как помогать. Это важнее всего остального. Теперь, если бы женщины действительно знали, что делать в таких случаях, и были бы полностью компетентны в этом, я думаю, нет сомнений, что они были бы лучшими помощниками, не говоря уже о том, что они были бы самыми подходящими. Есть много вещей, которые испытывают женщины в таких ситуациях, которые мужчина никогда не сможет понять, хотя они легко оцениваются кем-то своего пола, особенно если она сама была матерью. Также друг с другом было бы меньше склонности и меньше поводов для сдержанности в деликатных сообщениях и меньше отвращения к необходимому осмотру или манипуляциям, которые поэтому могли бы выполняться более эффективно. Короче говоря, если бы женщины были, несомненно, столь же компетентны, как мужчины в этом искусстве, и если бы их собственный пол испытывал к ним полное доверие, я думаю, очевидно, что они были бы во всех отношениях самыми подходящими практиками, и я не сомневаюсь, что им отдали бы предпочтение. Вопрос просто возникает тогда, являются ли они столь компетентными? И каждый, кто способен судить и говорит честно, должен признать, что очень немногие, если вообще кто-либо из них, действительно таковы. У них не было возможности получить необходимые знания или провести необходимые исследования, и поэтому мы не можем ожидать, что они могут быть равны тем, кто это сделал. Есть некоторые женщины, которых я знаю, которые были внимательными наблюдателями и которые имели большой опыт, которые могут оказать всю необходимую помощь в большинстве случаев, но даже они склонны сталкиваться с трудностями, для преодоления которых требуется больше мастерства, чем они обладают; поэтому очень немногие хотят зависеть только от них. Естественно утверждается, что, поскольку врач может понадобиться, лучше иметь его с самого начала и таким образом быть готовым к любой непредвиденной ситуации.

То, что женщины могут стать компетентными акушерами, доказано многочисленными хорошо известными примерами, среди которых мне достаточно сослаться на мадам Буавен и мадам Лашапель, обе из которых, как практики и как авторы, занимают самый высокий ранг. На этих дам ссылаются как на авторитеты, и их работы цитируются самыми выдающимися профессорами того времени; фактически, по многим пунктам они превзошли всех конкурентов. Далее в нашей работе у нас будет повод сослаться на их труды, ценность которых тогда будет видна.

Поэтому очевидно, что женщины могут практиковать, если они должным образом обучены, что, я думаю, они должны быть, независимо от уже приведенных причин. В том, что они в конечном итоге будут компетентны, я не сомневаюсь, и я горжусь тем, что вношу свою лепту в их обучение, чтобы помочь им стать таковыми.

Что касается предполагаемой безнравственности, вытекающей из нынешней системы, когда мужчины действуют как акушеры, здесь много преувеличения и много ненужной тревоги. То, что это в некоторых отношениях нескромно и оправдано только необходимостью, верно, но нет никаких оснований говорить, как делают некоторые, что это ведет к широко распространенному разврату и прелюбодеянию. Я предпочел бы видеть женщин всегда способными помогать друг другу; но я, тем не менее, не могу считать нынешнюю систему необходимой причиной распущенности.

То, что на женщин всегда полагались в старые времена и полагаются сейчас в некоторых грубых сообществах, верно, но это не причина, почему на них следует полагаться при любых обстоятельствах. В нашем нынешнем высокоискусственном состоянии существует множество причин, действующих в работе, и множество трудностей, испытываемых, неизвестных более примитивным временам и условиям, и поэтому мы требуем большего мастерства и более обширных ресурсов. Женщины, по сути, стали больше нуждаться в помощи и менее способны помогать.

В какое время и в какой стране мужчины впервые начали помогать в случаях родов, не записано. Они, однако, делали это долгое время, гораздо дольше, чем большинство людей предполагает. Во времена Гиппократа, называемого отцом медицины, который жил более чем за четыреста лет до Христа, по-видимому, к врачам обращались часто. В его трудах мы находим описанные случаи, которые показывают, что он был хорошо знаком с процессом деторождения и даже с некоторыми из самых сложных операций, практикуемых сейчас. Израильтяне, по-видимому, нанимали женщин, как, собственно, и большинство восточных народов в наши дни.

Акушерство, однако, не привлекало много внимания и не делало больших успехов до середины XVI века, с тех пор оно изучалось и практиковалось самыми выдающимися врачами и хирургами и достигло большого совершенства.

Многие новые открытия были сделаны в последнее время, которые позволяют нам облегчить роды и уменьшить их боли, так что теперь они лишены многих своих прежних ужасов и опасностей. Некоторые из этих открытий легко применимы и обещают много пользы в будущем; я тщательно опишу их все на следующих страницах.

Ф. Х.

ИЛЛЮСТРАЦИИ.

ФРОНТИСПИС, Ева в Эдемском саду.

ТАБЛИЦА I. — Поперечный разрез женского таза, показывающий положение органов в их естественном состоянии, 5. ТАБЛИЦА II. — Вид спереди женского таза с удаленными внешними стенками, 9. ТАБЛИЦА III. — Матка и ее придатки, 13. ТАБЛИЦА IV. — Вертикальный разрез матки и влагалища, натуральная величина, 18. ТАБЛИЦА V. — Мышечные волокна матки, 23. ТАБЛИЦА VI. — Мышечные волокна матки, 27. ТАБЛИЦА VII. — Кости таза, 33. ТАБЛИЦА VII-a. — Мужской таз, для показа разницы в строении, 35. ТАБЛИЦА VIII. — Разрез таза, 37. ТАБЛИЦА IX. — Диаметры верхнего пролива, 41. ТАБЛИЦА X. — Кости таза, вид снизу, 45. ТАБЛИЦА XI. — Направление таза, 49. ТАБЛИЦА XII. — Разрез матки с яйцеклеткой и придатками, около одного месяца, 65. ТАБЛИЦА XII-a. — Женская грудь, 77. ТАБЛИЦА XIII. — Грудь около четвертого месяца, 90. ТАБЛИЦА XIV. — Матка, около третьего, седьмого и девятого месяцев, 99. ТАБЛИЦА XV. — Первородящая, или первая беременность. — Женщина, которая уже рожала детей, 101. ТАБЛИЦА XVI. — Способ выполнения баллотирования для обнаружения беременности, 107. ТАБЛИЦА XVII. — В конце пятого месяца, 111. ТАБЛИЦА XVIII. — Шейка матки при первой беременности и у женщины, которая уже рожала детей, в конце седьмого месяца, 116. ТАБЛИЦА XIX. — Плод в наиболее обычном положении, 121. ТАБЛИЦА XX. — Плод в следующем наиболее частом положении, 125. ТАБЛИЦА XXI. — Предлежание таза, или ягодичное, 129. ТАБЛИЦА XXII. — Положение близнецов, как наиболее часто наблюдается, 133. ТАБЛИЦА XXIII. — Конец девятого месяца, 135. ТАБЛИЦА XXIV. — Головка плода, 147. ТАБЛИЦА XXV. — Диаметры головки, 151. ТАБЛИЦА XXVI. — Поза плода, 153. ТАБЛИЦА XXVII. — Головка только входит в верхний пролив, 173. ТАБЛИЦА XXVIII. — Головка ниже в тазу, 177. ТАБЛИЦА XXIX. — Головка начинает вращаться, 181. ТАБЛИЦА XXX. — Вращение головки, 183. ТАБЛИЦА XXXI. — Головка в правом переднем затылочно-подвздошном положении, 187. ТАБЛИЦА XXXII. — Роды при ягодичном предлежании, 194. ТАБЛИЦА XXXIII. — Переднее-заднее положение головки, 195. ТАБЛИЦА XXXIV. — Подбородок только что прошел при лицевом предлежании, 200. ТАБЛИЦА XXXV. — Предлежание правого плеча, 205. ТАБЛИЦА XXXVI. — Опускание плеча, 206. ТАБЛИЦА XXXVII. — Опускание плеча, 207. ТАБЛИЦА XXXVIII. — Туловище опустилось, 208. ТАБЛИЦА XXXVIII-a. — Состояние частей в начале родов, 215. ТАБЛИЦА XXXIX. — Способ поддержки промежности, 233. ТАБЛИЦА XL. — Стандартная форма таза, 271. ТАБЛИЦА XLI. — Мужской таз, 271. ТАБЛИЦЫ XLII, XLIII, XLIV, XLV. — Деформированные тазы, 275-279. ТАБЛИЦА XLVI. — Головка зафиксирована в узком тазу, 282. ТАБЛИЦА XLVII. — Случай опухоли, 289. ТАБЛИЦА XLVIII. — Случай полипа, 293. ТАБЛИЦА XLIX. — Конечности, отрезанные пуповиной, 301. ТАБЛИЦА L. — Щипцы, 346. ТАБЛИЦА LI. — Головка, извлеченная щипцами, 353.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

PART I.—MIDWIFERY.
Section I.
position and uses of the female organs.
| Page
CHAPTER I.— | Position of the Organs and Parts, | 13
| Internal Organs, | 14
| External Organs, | 16
CHAPTER II.— | Structure of the Principal Organs and Parts, | 18
| The Womb, | 19
| The Vagina.—Vulva.—Perineum, | 29
| The Pelvis, | 30
CHAPTER III.— | Functions of the Principal Female Organs, | 50
| The Womb, | 50
| The Ovaries.—Menstruation, | 51
| Conception, | 54
CHAPTER IV.— | Fœtal Development, | 57
| Fœtal Nutrition, | 67
| Peculiarities of the Fœtal Circulation, | 70
| The Breast, | 74
Section II.

signs of pregnancy, and the means of detecting it; its duration,
and the period at which the fœtus can live.

CHAPTER V.— | Presumptive Signs, | 83
| Probable Signs, | 94
CHAPTER VI.— | Duration of Pregnancy, | 137
CHAPTER VII.— | Period when the Child can live, | 142
Section III.

the form, size and position of the fœtus, and its appendages, at
full term.

CHAPTER VIII.— | Form and Size of the Body, | 144
| Size and Form of the Head, | 144
| Attitude of the Fœtus at Full term, | 152
CHAPTER IX.— | The Appendages of the Fœtus at term, | 155
CHAPTER IX.— | The Membranes, | 155
| The Placenta, | 156
| The Umbilical Cord, | 157
Section IV.

the mechanism of delivery in all the different presentations
and positions of the fœtus.

CHAPTER X.— | Presentations, | 160
| Positions, | 161
| Mode of ascertaining the Presentation and
| Position, | 164
CHAPTER XI.— | The Mechanism of Delivery, in a Presentation
| of the Head, | 170
| The Left Anterior Occipito Iliac Position, | 170
| Mechanism of Delivery in all other Positions
| of the Head, | 185
| General Remarks on the Different Positions
| of the Head, | 189
CHAPTER XII.— | Mechanism of Delivery in Presentations of
| the Lower Extremities, | 191
| Delivery in a Breech Presentation in the left
| Anterior Sacro-Iliac Position, | 192
| Delivery by the Breech in the Right Posterior
| Sacro Iliac Position, | 196
| Delivery by the Breech in the Full Posterior,
| or Sacro Sacral Position, | 196
| General Remarks on the Presentation of the
| Lower Extremities, | 197
CHAPTER XIII.— | Mechanism of Delivery in Presentations of
| the Face, | 199
| Delivery in the Right Posterior Mento Iliac
| Position of the Face, | 199
| Delivery in other positions of the face, | 200
CHAPTER XIV.— | Mechanism of Delivery in Presentations of
| the Trunk, | 203
| Mechanism of Delivery in Presentations of
| the Trunk by Spontaneous Evolution, | 204
Section V.

the physiology of spontaneous delivery, or childbirth, and the
manner of conducting a natural labor.

CHAPTER XV.— | Of Delivery in General.—Different Kinds of
| Delivery.—Causes of Labor, | 211
| Signs of Delivery, | 212
CHAPTER XVI.— | The Progress, Phenomena, and Duration of
| Natural Labor.—First Period, | 214
| Second Period, | 216
| Duration of Natural Labor, | 220
CHAPTER XVII.— | The Conduct or Management of a Natural
| Labor.—Preliminary Requisites, | 222
| Preliminary Proceedings, | 223
| Preparations for the Delivery, | 226
| Attendance after the Preparations are made,
| and during the Delivery, | 229
CHAPTER XVII.— | Delivery of the After Birth, or Placenta and
| Membranes, | 239
| Attentions to the Female after the Delivery
| of the After Birth, | 242
| Attentions to the Child, | 243
| Accidents which may happen, | 246
| Subsequent Attentions to Mother and Child, | 249
| Concluding Remarks, | 255
Section VI.
protracted and difficult labors.
CHAPTER XVIII.— | The Causes and Consequences of Prolonged
| Labor to both Mother and Child, | 259
| The Consequences of Prolonged Labor, | 259
CHAPTER XIX.— | Causes connected with the Mother which
| may impede labor, or make it difficult, | 260
| Inertia, or Want of sufficiently Powerful
| Contraction in the Womb, | 260
| Rigidity of the Mouth of the Womb, Vagina
| and Vulva, | 264
| Obliquities of the Womb, | 266
| Prolapsus Uteri.—Smallness or Deformity of
| the Pelvis, | 267
| Tumors in the Pelvis, | 286
| Tumors externally.—Obstructions in the Vagina, | 295
CHAPTER XX.— | Causes connected with the child, or children,
| which may impede delivery. | 297
| Procidentia of the Umbilical Cord, | 297
| Shortness of the Cord, | 300
| Descent of other parts with the head, | 301
| Twins and Triplets, | 302
| Excessive size of the Fœtus, or the diseased
| development of certain parts, | 304
| Ossification of the Head, | 305
| Various presentations and positions of the
| Fœtus, | 306
| Presentations of the Lower Extremities, | 307
| Presentations of the Shoulder, | 311
Section VII.
accidents during labor which may compromise the mother's life.
CHAPTER XXI.— | Uterine Hemorrhage, or Flooding, during
| Labor, | 315
CHAPTER XXII.— | Eclampsia, or Convulsions during Labor, | 336
CHAPTER XXIII.— | Rupture of the Womb or Vagina, | 341
Section VIII.
operations with the hand and with instruments.
CHAPTER XXIV.— | Operations with Instruments.—The Forceps, | 345
| Other Instruments, | 355
CHAPTER XXV.— | Operations with the Hand.—Turning, | 357
PART II.
the diseases of women during pregnancy, and in childbed.
Section IX.
the diseases of pregnancy.
CHAPTER XXVI.— | Sympathetic Diseases occurring during
| Pregnancy.—Sickness and Vomiting, | 366
| Ptyalism, or Excessive Salivation, | 369
| Odontalgia, or Toothache, | 369
| Derangements of the Appetite, | 371
| Pyrosis.—Dysphagia, | 374
| Gastralgia, | 375
| Constipation, | 377
| Dysentery and Diarrhœa, | 378
| Dyspnœa, or Difficulty of Breathing, | 380
| Cough, | 381
| Palpitation of the Heart, | 383
| Syncope, or Fainting, | 384
| Headache and Dizziness in the Head, | 386
| Insomnia, or Sleeplessness, | 388
| Temporary Affection of the Sight, Hearing,
| and Smell, | 389
| Disordered Judgment, Inclinations, and
| Propensities, | 391
| Hæmoptysis, Hæmatemesis and Epistaxis, | 393
| Varicose Veins, | 395
| Hæmorrhoids, or Piles, | 397
| Œdema, or Watery Swellings, | 399
| Hydrorrhea, or Profuse Discharge of Water, | 400
| Pustules, and Mucous Discharges, | 400
| Derangements of the Urinary Organs, | 401
| Cramps.—Pruritus, or Itching of the External
| Parts, | 403
CHAPTER XXVII.— | Idiopathic, or Primary Diseases Incident
| to Pregnancy.—Flooding, | 406
| Abortion, or Miscarriage, | 409
Section X.
the diseases of women in childbed, after lying in.
CHAPTER XXVIII.— | Diseases of Childbed.—Puerperal
| Fever, or Childbed Fever, | 420
| Affections of the Breast occurring after
| Pregnancy, | 430
| Bronchocele, or swelling in the Throat, | 438
| Phlegmasia Alba Dolens, or Milk Leg, | 439
| Trouble with the Urine, | 441
APPENDIX.
| on preventing pain in childbirth, | 443

ЧАСТЬ I. АКУШЕРСТВО.

ТАБЛИЦА I.

Поперечный разрез, или вид сбоку женского таза, для показа положения органов.

A. Мочевой пузырь. B. Матка. C. Влагалище. D. Прямая кишка. e. Правый яичник. f. Правая фаллопиева труба. g. Шейка матки, или зев матки. h. Мочеиспускательный канал, или отверстие мочевого пузыря. i. i. Тонкий кишечник. j. j. Позвоночник. k. Лобковая или передняя кость. l. Правая наружная губа, или большая половая губа. m. Правая внутренняя губа, или малая половая губа. n. Девственная плева. o. Отверстие в девственной плеве. q. Промежность. p. Клитор.

(Это, конечно, показывает половину всех одиночных органов и только правый из тех, что парные.)

Таблица I.

Поперечный разрез, или вид сбоку женского таза, для показа положения органов в их естественном состоянии.

ТАБЛИЦА II.

Вид спереди женского таза с удаленными внешними стенками.

A. Мочевой пузырь. B. Матка. D. Прямая кишка. e. e. Яичники. f. f. Фаллопиевы трубы. i. i. Тонкий кишечник. r. r. Круглые связки.

Таблица II.

Вид спереди женского таза с удаленными внешними стенками.

АКУШЕРСТВО.

РАЗДЕЛ I.

ПОЛОЖЕНИЕ, СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ЧАСТЕЙ ЖЕНСКОГО ТЕЛА, УЧАСТВУЮЩИХ В ЗАЧАТИИ И ДЕТОРОЖДЕНИИ.

Чтобы понять темы, рассматриваемые в настоящей работе, необходимо иметь по крайней мере общее представление о строении, положении и специальных функциях основных органов и частей женского организма. Полное знакомство, насколько простираются наши знания, было бы желательно, но не является абсолютно необходимым и не могло быть удобно представлено здесь. Поэтому следующие объяснения, в основном взятые из моей книги о «Болезнях женщин», лишь достаточны для настоящего случая и для справок — полные подробности оставлены для отдельной и полной работы, которая сейчас готовится, о «Философии и физиологии репродуктивных функций».

ГЛАВА I.

ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ И ЧАСТЕЙ.

Таблица I представляет одну половину женского тела, если предположить, что оно разрезано посередине, и дает точное представление об относительном положении различных органов.

Таблица II представляет вид спереди женского тела с удаленными внешними стенками, чтобы показать относительное положение органов.

Таблица III представляет матку и ее придатки, извлеченные из тела, чтобы можно было увидеть их связи друг с другом.

ТАБЛИЦА III.

B. Матка. — C. Влагалище. — e. e. Яичники. — f. f. Фаллопиевы трубы. — s. Левая широкая связка, правая удалена. — r. r. Круглые связки. — g. Шейка матки, или зев матки.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

Яичники. — (e. e. Таблицы I, II и III.) — Это два овальных тела размером с миндальный орех, расположенные по одному с каждой стороны, почти в паху. Они содержат ряд маленьких круглых зерен, или гранул, называемых яйцеклетками, которые являются зародышами человеческих существ, подобно тому как яйца птиц являются зародышами их вида. Они соединены с маткой двумя короткими отростками и заключены в складки широких связок.

Фаллопиевы трубы. — (f. f. Таблицы I и II.) — Это две трубки, по одной с каждой стороны, под яичниками, простирающиеся дальше. Каждая из них имеет небольшой проход, который открывается в матку с одного конца и напротив яичников с другого. Их функция — доставлять оплодотворяющее начало к яичникам во время зачатия и доставлять яйцеклетки, когда они оплодотворены, внутрь матки.

Матка. — (B. Таблицы I, II.) — Это полый орган, расположенный между мочевым пузырем, который находится спереди, и прямой кишкой, которая находится сзади. Она соединена с влагалищем и открывается в него небольшим отверстием, называемым зевом матки. — (g. Таблица I.) — Матка — это орган, который принимает оплодотворенную яйцеклетку и в котором она развивается в человеческое существо. Она соединена с яичниками фаллопиевыми трубами, а с влагалищем — шейкой матки, и удерживается на своем месте частично благодаря связям с другими органами, а частично круглыми и широкими связками.

Влагалище. — (C. Таблица I.) — Это проход, который ведет к матке от внешнего отверстия.

Шейка матки, или зев матки. — (g. Таблицы I и II.) — Это небольшое отверстие, открывающееся во влагалище, через которое устанавливается связь с маткой извне.

Мочевой пузырь. — (A. Таблицы I и II.) — Вместилище мочи. Он расположен непосредственно спереди, на лобковой кости, матка лежит почти на его вершине.

Прямая кишка, или окончание толстой кишки. (D. Таблицы I и II.) — Она расположена позади влагалища, между ним и позвоночником.

Широкие связки. — (s. Таблица III.) — Это две широкие складки мембраны, которые служат частично для заключения фаллопиевых труб и яичников, а частично для поддержания матки на своем месте. Они прикрепляются к матке и к стенкам таза.

Круглые связки. — (r. r. Таблицы II и III.) Эти два шнура отходят от каждого верхнего угла матки и, изгибаясь вниз, фиксируются своими другими концами к лобковой кости. Они частично заключены в широкие связки. Они помогают поддерживать матку в ее положении, и, вероятно, также укрепляют широкие связки и предотвращают их разрыв, когда нагрузка на них слишком велика.

Бахромки фаллопиевых труб. — (t. t. Таблица III.) Эти бахромки подобны щупальцам или пальцам, отходящим от крайних концов труб и свободно плавающим в полости таза. Их функция — захватывать яичники во время зачатия, чтобы оплодотворяющее начало могло достичь их, а также подхватывать яйцеклетки, когда они оплодотворены, и доставлять их в трубу, по которой они проходят в матку.

ВНЕШНИЕ ОРГАНЫ.

Наружные губы. — (l. Таблица I.) — Их обычно называют большими половыми губами. Это две широкие складки мембранозной и жировой ткани, образующие порталы к вульве, или входу во влагалище.

Внутренние губы. — (m. Таблица I.) — Это две меньшие губы, иногда называемые малыми половыми губами, внутри первых, главная функция которых, по-видимому, заключается в направлении потока мочи из уретры.

Девственная плева. — (n. Таблица I.) — Это мембрана, обычно обнаруживаемая у девственниц, которая вырастает и более или менее полностью закрывает вход во влагалище. Функция неизвестна. Когда она существует, через нее обычно есть небольшое отверстие, через которое менструации выходят в каждый ежемесячный период. — (o. Таблица I.)

Клитор. — (p. Таблица I.) — Это небольшой выступающий орган размером с крупную горошину, расположенный в верхней части отверстия между наружными губами и непосредственно над мочеиспускательным каналом. Это главный центр венерического возбуждения, и он подвержен многим неприятным заболеваниям.

Промежность. — (q. Таблица I.) — Часть между вульвой, или входом во влагалище, и задним проходом. Она в основном состоит из мышц, принадлежащих соседним частям, и очень помогает в поддержке матки.

Мочеиспускательный канал, или отверстие мочевого пузыря, (h. Таблица I.) — Небольшое отверстие, через которое выходит моча, расположенное между губами и непосредственно над вульвой, или входом во влагалище.

Все эти органы расположены внутри или в контакте с нижней частью туловища, называемой тазом. Они все тесно связаны друг с другом, и некоторые из них имеют самые обширные и сильные симпатии почти с каждой другой частью организма. Настолько, что, по сути, вероятно, подавляющее большинство болезней, которым подвержены женщины, возникают прямо или косвенно из-за нарушения функций матки или яичников. Очень часто сердце, желудок или какой-либо другой орган, хотя и совершенно здоровый, считается больным и кажется таковым лишь из-за своей симпатии к больной матке.

ГЛАВА II.

СТРОЕНИЕ ОСНОВНЫХ ОРГАНОВ И ЧАСТЕЙ.

ТАБЛИЦА IV.

Вертикальный разрез матки и влагалища, натуральная величина.

a. a. a. Плотные стенки матки в разрезе. b. Та часть полости, или пустоты матки, которая находится в дне, или верхушке. c. Та часть полости, которая находится в нижней части, или шейке матки. d. Влагалище. e. e. Срезанные края влагалища. f. f. Положения фаллопиевых труб, которые отрезаны, и по проходам которых пропущены две иглы. g. Шейка матки, или зев матки.

В дополнение к уже данному общему объяснению, есть некоторые женские органы, чье особое строение требует более полного рассмотрения из-за его важного влияния на некоторые процессы, которые будут описаны далее.

МАТКА.

Внешний вид матки, вид спереди и в связи с ее придатками, показан в Таблице III. Она помещена в тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и на вершине влагалища, как видно в Таблицах I и II. Ее внутреннее строение представлено в Таблице IV.

Длина матки после полового созревания составляет около трех дюймов; ее ширина в верхней части, или дне, около двух дюймов; а в шейке, или шее, около одного дюйма. Полость внутри небольшая из-за толщины стенок, и ее форма треугольная. Форма матки напоминает грушу, несколько сплющенную спереди назад. До полового созревания ее размер намного меньше, а у тех, кто имел детей, она часто превышает размеры, которые мы указали.

Шейка, или узкая часть, (c. Таблица IV.) сильно меняется при беременности. У девственниц она длинная и заостренная, и несколько увеличена посередине. У тех, кто рожал детей, она значительно короче, более тупая и менее правильная по форме. Полость в шейке больше посередине, чем на любом из концов, как будет видно в Таблице IV.

Шейка матки, или зев матки, также претерпевает значительные изменения по той же причине. У молодого человека это просто как небольшая щель, которую едва можно почувствовать, но после беременности она сильно увеличивается и остается более или менее постоянно открытой. Передняя губа, или та, что спереди, несколько больше задней.

Тело матки образовано очень плотным, серого цвета мышечным веществом, обладающим удивительной сократительной силой. Внутренняя часть выстлана, как и влагалище, слизистой оболочкой, и весь орган обильно снабжен артериями, венами и нервами.

Одним из самых замечательных свойств матки является способность растягиваться до чрезвычайной степени, а затем сокращаться обратно почти до своего первоначального размера. Сила, которую она иногда проявляет во время сокращения, очень велика, будучи достаточной, чтобы раздвинуть и даже сломать кости таза матери и парализовать руку оператора при введении. Мышечные волокна, от которых зависит эта сократительная сила, наиболее очевидны во время беременности; они тогда кажутся очень многочисленными и очень любопытно расположенными, некоторые из них разветвляются почти в любом направлении, как будет видно из Таблиц V, VI. Именно благодаря этому матка сокращается в любом мыслимом направлении и, таким образом, давит во время родов на каждую часть тела ребенка.

ТАБЛИЦА V.

Рисунки 1 и 2.

Рис. 1. На этой таблице представлены мышечные волокна немного преувеличенно, чтобы их можно было более отчетливо увидеть. — a. a. — отверстия фаллопиевых труб.

Рис. 2. Представляет естественный вид, волокна не такие отчетливые, хотя достаточно очевидные. — a. a. — отверстия фаллопиевых труб.

На обоих рисунках предполагается, что матка вывернута наизнанку, ее особое строение легче увидеть изнутри, чем снаружи.

Рис. 1 Рис. 2

Таблица V.

Мышечные волокна матки.

ТАБЛИЦА VI.

Рисунки 1 и 2.

Рис. 1. Это представляет вид волокон снаружи и показывает, как они заканчиваются в круглой связке a. b.

Рис. 2. Линии a. b. представляют направление силы волокон дна; c. d. — направление круговых мышц тела матки; d. e. — совокупная сила мышц.

Пунктирные линии представляют силу, отраженную околоплодными водами. Пунктирные изогнутые линии — направление круговых волокон тела матки.

Рис. 1

Рис. 2

Таблица VI.

Мышечные волокна матки.

ВЛАГАЛИЩЕ.

Влагалище (c. Таблица I) — это мембранозный канал, выстланный слизистой оболочкой, как и матка. Своей верхней частью оно прикреплено к шейке матки, примерно на две трети ее высоты, так что две трети шейки свисают внутри влагалища. Внизу оно заканчивается вульвой, или внешним отверстием. Верхняя часть влагалища намного больше нижней, особенно у тех, кто рожал детей. Оно способно к значительному растяжению и последующему сокращению, чтобы позволить ребенку пройти вниз по нему из матки. Внешнее отверстие называется вульвой и обычно частично закрыто в девственном состоянии мембраной, называемой девственной плевой (n. Таблица I). Длина влагалища составляет от трех до пяти дюймов, а его диаметр — от одного дюйма до полутора или даже двух дюймов у тех, кто рожал много детей.

ВУЛЬВА.

Это внешнее отверстие, или вход во влагалище, через которое ребенок должен пройти в конце родов. Наружные и внутренние губы, вместе с мышечной и мембранозной тканью, окружающей его, способны к большому растяжению без повреждений, чтобы позволить проход ребенка.

ПРОМЕЖНОСТЬ.

Это часть, расположенная между вульвой и прямой кишкой. (p. Таблица I.) Она состоит из несколько плотного и твердого вещества, главным образом мышечного, и, как и все другие упомянутые части, способна к большому растяжению. Важно во многих манипуляциях во время родов быть хорошо знакомым с ней; и когда головка ребенка проходит, промежность требует поддержки, чтобы предотвратить ее разрыв или прорыв, несчастный случай, который часто случается из-за отсутствия должного внимания и который ведет к самым серьезным последствиям.

ТАЗ.

Таз — это часть костной структуры, или скелета, женщины, в которой расположены органы размножения и через которую осуществляется процесс деторождения. Знакомство с его естественным строением и с изменениями, которые могут быть произведены в его форме и размере болезнью и другими несчастными случаями, необходимо тем, кто хочет практиковать или понимать акушерство.

В раннем возрасте таз состоит из нескольких костей, многие из которых после полового созревания срастаются. У взрослой женщины принято говорить только о четырех костях: крестце, копчике и двух безымянных, или тазовых костях (см. Таблицы VII, VIII). У молодой женщины они разделены на несколько отдельных частей.

ТАБЛИЦА VII.

Кости таза.

Четыре основные кости, как они встречаются в зрелом возрасте. — A. A. Подвздошные кости, или безымянные кости, обычно называемые бедренными костями. — B. Крестец, или нижняя часть позвоночника. — C. Крайнее окончание позвоночника, называемое копчиком.

Разделение на части, как в раннем возрасте. — Подвздошная кость, A, с каждой стороны, состоит из трех частей; подвздошная кость, собственно так называемая, отмеченная a. a.; лобковая кость, отмеченная b. b.; и седалищная кость, отмеченная c. c. Крестец состоит из пяти частей, отмеченных 1, 2, 3, 4, 5.

d. — последняя кость позвоночника, которая соединяется с крестцом. — e. e. — впадины, в которые входят верхние части бедренных костей, образуя тазобедренные суставы. — g. g. — два кольца, образованные лобковыми и седалищными костями, каждое называется запирательным отверстием.

Таблица VII.

Кости таза.

ТАБЛИЦА VII-a.

Это представляет мужской таз, чтобы показать разницу в строении.

Буквы соответствуют тем, что в Таблице VII.

ТАБЛИЦА VIII.

Разрез таза, чтобы показать форму и соединение тех частей, которые не отчетливо видны при полном виде. Разрез сделан посередине позвоночника и через лобковый симфиз спереди. Буквы соответствуют тем, что в Таблице VII.

A. Правая подвздошная кость. — B. Крестец. — C. Копчик. — b. Лобковая кость. — c. Седалищная кость. — g. Запирательное отверстие. — o. показывает способ, которым копчик отгибается назад во время родов.

Эти кости прочно связаны вместе хрящевым веществом, которое помещено между местами их соприкосновения и прочно прикреплено к каждой из них. Это соединение называется симфизом. Тот, что спереди, который соединяет лобковые кости, называется лобковым симфизом; два, которые соединяют подвздошные кости с крестцом, называются крестцово-подвздошными симфизами; а тот, который соединяет копчик с крестцом, называется крестцово-копчиковым симфизом. Две лобковые кости немного раздвинуты в Таблице VIII, просто чтобы лучше их показать. Читатель должен помнить, что они естественно соединены хрящевым веществом, которое образует симфиз.

Эти сочленения, или соединения, становятся значительно мягче во время родов и немного подаются, но не в той степени, чтобы существенно облегчить изгнание плода. Ошибочно полагать, что кости в это время расходятся. Единственная часть, которая подается, — это крестцово-копчиковый симфиз, который действительно расслабляется и позволяет копчику отклониться под давлением головки ребенка на целый дюйм или более, тем самым расширяя выход таза. (См. c. и o. на Таблице VIII.) Иногда эта маленькая кость может даже сломаться, если существует большое несоответствие между головкой и выходом таза. Я слышал, как она хрустнула, словно ломающаяся палка. В этом, однако, нет ничего серьезного или пугающего, если только это не первые роды в зрелом возрасте, хотя это может вызвать некоторую боль в момент родов и небольшое затруднение при сидении в течение некоторого времени после. У молодых женщин симфиз мягкий и легко подается, поэтому у них редко возникают трудности при родах по этой причине; но если женщина выходит замуж в зрелом возрасте, когда он уже затвердел, она может значительно пострадать. В этом случае копчик обычно сильно загнут внутрь, и, будучи прочно зафиксированным, головка не может оттолкнуть его назад и по этой причине не может пройти без больших трудностей и риска разрыва некоторых мягких тканей или полного перелома копчика. Фактически, если первая беременность наступает в зрелом возрасте, возникают большие трудности и определенная опасность.

Таз обычно делится на две части: большой таз, или верхняя часть, заключенная между широкими крыльями подвздошных костей и верхней частью крестца; и малый таз, или тазовая полость, которая ограничена сзади нижней частью крестца и копчиком, а спереди — седалищными и лобковыми костями. Полость почти цилиндрическая, более широкая в середине и изогнутая кпереди.

Входы в таз. — Как можно заметить, кости таза образуют своего рода широкое кольцо или цилиндр, особенно в области тазовой полости; входы представляют собой два прохода: один, через который ребенок проходит из большого таза в полость, и другой, через который он выходит из полости в мир.

На Таблице VIII линия, отмеченная †, представляет собой прямой размер верхнего входа, через который ребенок проходит в первую очередь, также называемого пограничной линией, или входом в таз. Линия, отмеченная ‡, является размером нижнего входа, через который ребенок выходит в мир, также называемого выходом таза. На Таблице VII линия, отмеченная †, пересекает верхний вход, или пограничную линию таза.

Размеры таза — это расстояния между наиболее выступающими точками каждого входа; для каждого из них существует четыре размера, те, что относятся к верхнему входу, представлены ниже.

ТАБЛИЦА IX.

Размеры верхнего входа.

A B, который проходит от наиболее выступающей точки крестца до верхнего края лобкового симфиза, называется прямым размером, или размером спереди назад. C D и E F называются двумя косыми размерами; они проходят от каждого крестцово-подвздошного сочленения до наиболее выступающей точки подвздошной кости на противоположной стороне. G H называется поперечным, или биспинальным размером, он пересекает таз почти от одного тазобедренного сустава до другого.

Крестцово-прямой размер составляет четыре дюйма. Два косых размера — по четыре с половиной дюйма каждый. Биспинальный размер составляет пять дюймов.

(Сравнение этого с Таблицей VII сделает различные точки еще более очевидными.)

Нижний вход также имеет четыре размера, представленных на Таблице X.

Таблица IX.

Размеры верхнего входа.

ТАБЛИЦА X.

Кости таза, вид снизу, через нижний вход, чтобы показать его размеры.

A B, который проходит от конца копчика до нижней части лобкового симфиза, называется прямым размером; он составляет четыре дюйма, как и у верхнего входа, но немного увеличивается за счет отклонения копчика назад. C D и E F — это два косых размера, также соответствующие таковым в верхнем входе; они составляют четыре дюйма, но немного увеличиваются за счет податливости мягких тканей. G H — это поперечный, или бисериальный размер; он составляет четыре дюйма.

Таблица X.

Кости таза, вид снизу, через нижний вход, чтобы показать его размеры.

Таким образом, видно, что размеры в среднем составляют от четырех до пяти дюймов, но следует помнить, что мягкие ткани и даже одна из костей очень легко подаются, и поэтому они слегка увеличиваются.

Когда мы перейдем к описанию формы и размера головки плода, выяснится, что ее размеры очень близко соответствуют размерам тазовых входов, через которые ей предстоит пройти, поэтому обычно роды не представляют серьезных трудностей. Если головка по какой-либо причине больше нормы, или если таз слишком мал или деформирован, это взаимное соответствие отсутствует, и роды, конечно, становятся трудными, опасными или иногда невозможными. Единственным препятствием, которое может серьезно затруднить изгнание плода или предотвратить его вовсе, является это несоответствие в размере и форме между его головкой и костями таза. Мягкие ткани могут значительно замедлить роды, будучи сокращенными или ригидными, но обычно их можно заставить податься либо усилиями природы, либо с помощью ручного пособия; головку плода при необходимости можно уменьшить в размере, но недостаточный размер или неправильная форма костей неисправимы.

Различные причины, вызывающие деформацию или неполное развитие таза и неестественный рост головки ребенка, будут изложены в последующем разделе. В настоящее время мы имеем дело только с обоими в нормальном состоянии.

Важность точного знания строения таза и изменений, которые могут в нем происходить, теперь очевидна; на самом деле, ни теорию, ни практику акушерства невозможно понять без таких знаний. Также часто первостепенное значение имеет знание до вступления в брак, сформирован ли таз молодой особы таким образом, что роды могут быть благополучно разрешены! Невнимание к этому стоило жизни многим, а других обрекло на годы страданий и беспомощности. В другом месте мы приведем несколько простых правил и указаний, с помощью которых можно определить этот важный момент.

Тазовое дно. — Мягкие ткани в нижней части тазовой полости, состоящие из промежности и различных мышц, называются тазовым дном; единственный проход через него осуществляется через вульву, или вход во влагалище. Когда головка ребенка опускается на дно полости, она давит на это дно и постепенно растягивает его, пока вульва не расширится достаточно. Эта задержка полезна, ибо если бы проход всегда был достаточно широким или увеличивался в размере без всякого труда, ребенок прошел бы слишком стремительно, и от его внезапного изгнания часто могло бы произойти много вреда — например, опущение матки, кровотечение и падение ребенка на землю.

Направление прохода таза. — У большинства низших животных проход таза прямой и находится на одной линии с телом, причем оба входа расположены напротив друг друга, что значительно облегчает роды у них. Даже у негров и других низших рас проход гораздо прямее, чем у белых. Следовательно, чем совершеннее организация, тем труднее деторождение; и чем несовершеннее или проще организация, тем легче деторождение. Пунктирная линия на Таблице XI показывает, что направление прохода таза у женщины представляет собой кривую, так что ребенку во время прохождения приходится двигаться по кругу.

ТАБЛИЦА XI.

Ось, или направление, верхнего входа обозначена линией A, нижнего входа — линией B, а вульвы — линией C. Поскольку изгоняющая сила стремится подтолкнуть ребенка в каждом направлении, он должен преодолеть путь, промежуточный между ними всеми, или составленный из них всех, не имея возможности двигаться только в одном из них. Это совокупное направление обозначено пунктирной кривой линией, которая показывает направление, в котором проходит ребенок и в котором должна быть введена рука при необходимости.

I — промежность. — Пунктирная линия, пересекающая A, обозначает верхний вход, а линия I — нижний вход.

ГЛАВА III.

ФУНКЦИИ ОСНОВНЫХ ЖЕНСКИХ ОРГАНОВ.

Великая цель, ради которой все женские органы выполняют свои различные функции, заключается в приведении в мир нового существа! Для этой цели они действуют как раздельно, так и совместно, каждое из них играет свою специфическую роль в этом грандиозном явлении. Как уже было отмечено, здесь было бы неуместно приводить все подробности этого удивительного события, а лишь такое описание его основных этапов, которое будет достаточно для понимания главной темы настоящего трактата. Поэтому я сначала изложу функции основных органов по отдельности, а затем объясню процессы зачатия и развития плода.

МАТКА.

Матка — это не что иное, как вместилище, в которое помещается оплодотворенное яйцо и в котором оно претерпевает все удивительные изменения, благодаря которым в конечном итоге развивается в совершенное человеческое существо. Таким образом, матка не является абсолютно необходимой для зачатия, и, действительно, известно несколько случаев, когда новое существо формировалось вообще без матки, хотя и не идеально. Ее основное назначение — развитие плода, которое не может полноценно происходить ни в какой другой части тела.

ЯИЧНИКИ.

Яичники, как уже было отмечено, представляют собой два овальных тела, расположенных по обе стороны от матки и соединенных с ней, назначение которых — формировать зародыш, или зачаток, называемый яйцеклеткой, из которого развивается новое существо. Строение яичников очень простое, и способ, которым они производят яйцеклетку, не очень хорошо изучен. Однако несомненно, что они необходимы для зачатия, являясь, по сути, самыми важными частями женской репродуктивной системы.

МЕНСТРУАЦИЯ.

Менструация представляется процессом, являющимся результатом развития и здорового функционирования женских органов, и она необходима для их благополучия. Следующее краткое описание ее природы и происхождения взято из моей книги «Болезни женщин», страницы 152–155:

«До самого недавнего времени было мало что известно с какой-либо определенностью об этом замечательном и важном явлении женского организма. Были выдвинуты самые грубые и фантастические теории для его объяснения, и наши труды по медицине и физиологии не делают ничего, кроме как повторяют их одну за другой. Однако исследования нескольких выдающихся физиологов за последние несколько лет пролили новый свет на этот доселе неясный предмет и объяснили многое из того, что ранее было неизвестно или, в лучшем случае, лишь предполагалось. Краткое изложение результатов этих исследований будет не только в высшей степени интересным само по себе, но и существенно поможет в объяснении того, о чем мы будем говорить впоследствии.

«Хорошо известно, что женские органы склонны через регулярные промежутки времени принимать специфическое действие, которое приводит к выделению жидкости, называемой менструацией. Секреция и экскреция которой в высшей степени важны как для правильного выполнения многих других функций, так и для поддержания общего здоровья. Откуда берется эта жидкость и что заставляет ее течь? Это были вопросы, остававшиеся без ответа, кроме как на уровне предположений, до упомянутых открытий, о которых мы теперь приступаем к рассказу.

«В первой главе было сказано, что яйцеклетки содержат зачатки или зародыши, из которых при оплодотворении мужским началом развиваются новые человеческие существа. Однако эти яйцеклетки не готовы к такому развитию до наступления половой зрелости и после климакса, и не все они пригодны для зачатия даже в период деторождения. По-видимому, они становятся пригодными к оплодотворению последовательно, в течение менструального периода, причем каждый месяц созревает одна или несколько яйцеклеток! Когда она полностью созревает, она отделяется от яичника и теряется, если не происходит зачатия, в противном случае она проходит по фаллопиевой трубе в матку, а затем развивается в плод. Вот здесь мы и видим причину менструации: созревание яйцеклетки вызывает местное возбуждение и полнокровие в яичнике и матке, которое усиливается до момента ее выхода, после чего накопленная жидкость выделяется, возбуждение спадает и начинается новое развитие.

«Этот любопытный процесс некоторые физиологи называют ежемесячным кладками, или откладыванием яиц, а другие — овариальными родами, или рождением! На яичнике в месте отделения яйцеклетки остается небольшой рубец, который со временем исчезает, но их всегда можно наблюдать на яичниках тех, кто давно менструирует. У тех, кто умирает во время менструации, яичники обнаруживаются очень красными и полными крови, и иногда одна из яйцеклеток оказывается набухшей и готовой прорваться, или можно увидеть разорванное отверстие, через которое она фактически вышла.

«Точно такое же явление происходит у низших животных, за исключением того, что их периоды более растянуты; некоторые из них происходят ежегодно, а другие — через еще большие промежутки времени. У некоторых обезьян даже есть разновидность настоящей менструации.

«Эти важные факты, позволяя нам понять, что вызывает менструацию, дают нам также представление о природе ее нарушений и условиях, необходимых для их регуляции. Когда мы также вспоминаем о тесной связи между маточными органами и любой другой частью системы, это показывает нам, насколько важна правильная менструация для общего здоровья, потому что без нее эти органы должны быть больны, и, следовательно, любая другая часть системы подвержена страданиям вместе с ними.

«Раньше в отношении менструации преобладало много абсурдных представлений, которые, по сути, не изжиты даже сейчас. Так, некоторые авторы утверждали, что женщина во время недомогания может вызвать различные болезни, просто прикасаясь к людям! Другие полагали, что они могут створожить молоко, и почти все верили, что сама менструальная жидкость в высшей степени ядовита, поэтому женщины в эти периоды были вынуждены жить отдельно и ни к кому не приближаться. В Ветхом Завете есть много предписаний для женщин во время менструации, которые показывают распространенность таких представлений в древние времена. Едва ли нужно говорить, что для всего этого нет никаких оснований, так как сама жидкость мало чем отличается от обычной крови и столь же безвредна.

«Точно так же предполагалось, что менструация зависит от Луны и происходит только в определенный период ее возраста. Мы знаем, однако, что женщины испытывают недомогание почти каждый час каждого дня в году.

«Надлежащее установление менструальной функции абсолютно необходимо для совершенства как ума, так и тела, а ее регулярное выполнение столь же важно для сохранения здоровья, ибо едва ли найдется хоть одна болезнь, которую ее нарушение не вызвало бы или, по крайней мере, серьезно не усугубило.

«Поэтому жизненно важно уделять внимание этому вопросу, особенно молодым особам, приближающимся к половой зрелости! Небольшая забота в это время, должным образом проявленная, может предотвратить годы болезней и страданий, если не преждевременную смерть!»

ЗАЧАТИЕ.

Зачатие — это соединение мужского начала с женской яйцеклеткой после того, как она созрела способом, описанным в статье о менструации. Точный способ, которым осуществляется это соединение, неизвестен, хотя наши сведения о нем гораздо более обширны и точны, чем раньше. Насколько можно судить, это происходит следующим образом:

Во время плодотворного полового акта, который, как следует помнить, может произойти только тогда, когда яйцеклетка созрела, мужское начало переносится в матку (B, Таблицы I и III) и, как полагают некоторые, встречается с яйцеклеткой, которая спустилась по фаллопиевой трубе (f, Таблицы I и III) из яичника, так что соединение двух начал, согласно этому взгляду, происходит либо в фаллопиевой трубе, либо в матке. Другие, однако, предполагают, что яйцеклетка не покидает яичник до зачатия, но мужское начало проходит по фаллопиевой трубе и встречается с ней там, и что проходит несколько дней, прежде чем она достигает матки. Существует много фактов и аргументов, выдвигаемых в поддержку каждого взгляда, все из которых будут изложены в моей готовящейся к выходу работе о репродуктивных функциях. Все, что известно наверняка, это то, что два начала должны соединиться в одном месте или в другом, и что яйцеклетка должна спуститься по трубе в матку либо до оплодотворения, либо после.

Соединение двух начал в матке кажется столь вероятным событием, что едва ли можно избежать мысли, что оно действительно там происходит, но в то же время существуют очень веские причины принять мнение, что оно происходит в яичнике. Среди прочих можно упомянуть явление внематочного зачатия, о котором будет более подробно сказано в другом месте. В этих случаях плод обнаруживается вне матки: в трубе, в яичнике или даже в брюшной полости, среди кишечника. Такое событие делает почти несомненным то, что яйцеклетка должна была быть оплодотворена в яичнике, потому что мы не можем хорошо представить, если бы это было не так, как она могла достичь внешней стороны матки. Эта трудность, однако, не считается непреодолимой сторонниками противоположной теории. Возможно, зачатие может происходить обоими способами.

Существует много причин, которые препятствуют зачатию, или, другими словами, вызывают бесплодие. Эти различные причины невозможно объяснить все, кроме как в связи с полным объяснением процесса размножения и природы многих женских болезней. В моей работе «Болезни женщин» я отвел главу этой теме, а также сослался на настоящую работу как на ту, в которой она будет рассмотрена более полно. Эта ссылка, однако, была сделана по ошибке; эта тема здесь не нужна, но будет в другой работе о репродуктивных функциях, в которой она будет обсуждаться подробно.

ГЛАВА IV.

РАЗВИТИЕ ПЛОДА.

Последняя глава подвела нас к моменту зачатия, или первому началу нового существа. Следующий шаг — показать его различные стадии развития и показать, как оно питается и поддерживается в своем надлежащем положении. Это необходимо для понимания происхождения многих болезней и несчастных случаев, которые происходят во время беременности, а также для объяснения различных признаков, по которым определяется, беременна женщина или нет.

РАЗВИТИЕ ПЛОДА.

Развитие совершенно сформированного человеческого существа из яйца, в котором оно берет начало, является одним из самых удивительных явлений, которые могут попасть в поле нашего наблюдения, и в высшей степени заслуживает изучения каждого разумного существа. Настоящее объяснение его должно быть кратким, будучи предназначенным лишь для того, чтобы сделать основную тему более ясной.

Уже было отмечено, что неясно, оплодотворяется ли яйцеклетка до того, как она попадает в матку, или после того, как она прибывает туда; но как бы то ни было, в матке ничего не обнаруживается до тех пор, пока не пройдет несколько дней после зачатия. Некоторые физиологи говорят нам, что зачаток нового существа можно найти там примерно на шестой день; но другие, напротив, уверяют нас, что его нельзя найти раньше двенадцатого, с которого и начнется наше объяснение его развития.

На двенадцатый день яйцеклетка имеет размер большой горошины, она состоит из пузырька, содержащего густую жидкость, называемую зародышем, которая соответствует непрозрачному веществу, наблюдаемому в белке оплодотворенного птичьего яйца, и желтоватого вещества, в котором он плавает, называемого вителлусом, который соответствует желтку. Все это окружено двумя перепончатыми оболочками: внешней, называемой хорионом, и внутренней, называемой амнионом. Между ними находится студенистое вещество, а внутри амниона — жидкость, называемая околоплодными водами. Две оболочки, околоплодные воды и заключенная в них яйцеклетка называются овулумом! Сразу после зачатия матка начинает выделять со своих внутренних стенок другую оболочку, очень нежную, называемую децидуальной. Она выстилает всю полость, так что когда овулум выходит из трубы, он встречает эту выстилку, которая, по-видимому, препятствует его проникновению в матку. Однако овулум давит на нее и таким образом делает углубление, похожее на гнездо, в котором он и лежит. Это предотвращает его перемещение или падение на дно матки.

Вес всего овулума составляет около одного грана. Эмбрион начинается в зародыше и теперь может быть виден размером с булавочную головку. Вителлус удаляется от него, но остается соединенным с помощью маленького стебелька или нитевидной трубки, по которой он постепенно поглощается в качестве питания. Маленькая белая нить, едва заметная, может быть видна иногда уже в этот период, являясь началом головного и спинного мозга. Рот также виден с двенадцатого по двадцатый день, а часто и глаза. Они расположены сначала по бокам головы, как у четвероногих, а затем перемещаются вперед.

На двадцать пятый день эмбрион имеет размер крупного муравья, на которого он также похож по форме. Он начинает приобретать немного больше плотности, а будущие кости начинают напоминать хрящ, или хрящевую ткань. Можно увидеть небольшую бороздку, обозначающую шею, что таким образом указывает на отделение головы от туловища. Вес составляет три или четыре грана.

В первый месяц он имеет размер пчелы и чем-то похож на маленького червя, согнутого вместе. Руки можно увидеть как две маленькие бородавки. Они сначала формируются под кожей и прорастают как почки, растущие прямо из тела; впоследствии они любопытным образом складываются на груди. Голова такая же большая, как и остальная часть тела, и на ней мы теперь можем отчетливо видеть глаза, как две черные точки, рот, как линию, а также нос. Нижняя конечность удлинена, как хвост. Вес около десяти гранов.

Второй месяц. Каждая часть теперь стала гораздо более развитой, и общая форма — человеческого существа. Верхние конечности гораздо более удлинены, а нижние начинают различаться, формируясь таким же образом, как и другие. Пальцы соединены между собой перепонкой, как перепонка на лапе лягушки. В ребрах, ключицах и челюстных костях можно увидеть несколько окостеневших точек, хрящ начинает затвердевать в кость. Также видны зачатки первых зубов. Вес составляет около одной драхмы, а длина — один дюйм.

Примерно на семидесятый день видны веки, нос становится заметным, рот увеличивается, и можно увидеть наружное ухо. Шея хорошо выражена. Мозг мягкий и кашицеобразный, а сердце полностью развито.

Каждый орган изначально формируется без крови или кровеносных сосудов. Циркуляция, которая впоследствии происходит в них, предназначена лишь для их последующего развития. Сердце совершенно во всех своих частях и даже имеет легкое движение, прежде чем в нем обнаруживается кровь.

Три месяца. Все основные части хорошо выражены. Веки отчетливые, но плотно закрыты. Губы совершенны, но плотно сжаты. Сердце бьется сильно, и в более крупных сосудах видна красная кровь. Пальцы рук и ног определены, и мышцы начинают проявляться. Органы размножения удивительно заметны, но все же поначалу несколько трудно различить пол по этим органам, несмотря на их развитие, так как основные части у обоих почти идентичны по форме. Однако это можно установить по другим обстоятельствам, таким как форма головы, спинного хребта, грудной клетки и живота. Сейчас он весит около двух с половиной унций и имеет длину четыре или пять дюймов.

Четыре месяца. Развитие заметно усилилось. Головной и спинной мозг становятся тверже, мышцы отчетливыми, и образуется немного клеточной ткани. Живот полностью закрыт, и кишечник больше не виден. Некоторое количество вещества, называемого меконием, даже скапливается в кишечнике, такое же, как обнаруживается при рождении. Сейчас он весит семь или восемь унций и имеет длину шесть или семь дюймов. Кости окостенели в значительной части, и зачатки второго набора зубов видны под первыми.

Матка теперь настолько велика, что больше не может оставаться в нижней части таза, но вынуждена подняться в брюшную полость для большего пространства. Это изменение положения неправильно называют шевелением! Иногда оно происходит очень постепенно, так что его едва замечают, но чаще она поднимается внезапно, беспокоя все внутренние органы и вызывая в них значительное расстройство, пока они не приспособятся к изменению. Это явление часто вызывает ненужную тревогу, хотя недомогание и другие неприятные ощущения всегда достаточно досаждают.

Эта стадия соответствует той, на которой детеныш яйцекладущих животных разбивает скорлупу и выходит наружу. Человеческое существо, однако, претерпевает замечательное изменение и остается в матке на период, более длительный, чем тот, что уже прошел, чтобы стать более совершенным.

От четырех до девяти месяцев развитие пропорционально гораздо быстрее, чем в течение первых четырех месяцев, благодаря циркуляции совершенной красной крови, которая теперь обнаруживается такой же, как у взрослого, и, вероятно, происходит из кровеносных сосудов матери.

Пять месяцев. Каждая часть значительно увеличилась в размере и стала более совершенной. Легкие увеличиваются и даже способны в определенной степени расширяться. Кожа становится гораздо прочнее. Можно различить расположение ногтей. Мекония больше, и он находится ниже в кишечнике. Длина теперь восемь или десять дюймов, а вес пятнадцать или шестнадцать унций.

Шесть месяцев. Ногти обозначены. Голова становится пушистой от первого развития волос. Образуется немного жира. Длина двенадцать дюймов, вес от полутора до двух фунтов. Никаких признаков интеллектуальных способностей.

Семь месяцев. Все существо быстро прогрессировало. Ногти сформированы, волосы совершенны, у мужского пола яички опускаются в мошонку, а у женского яичники достигают края таза. Кости довольно твердые, а меконий скапливается в толстой кишке. Длина четырнадцать дюймов, вес около трех фунтов. Интеллектуальные функции еще не упражняются.

Два оставшихся месяца посвящены лишь дальнейшему увеличению размера и веса. Никаких новых явлений не проявляется.

Девять месяцев. Каждая функция стала активной. Кожа окрашивается, и происходит потоотделение. Нет никаких признаков интеллектуальных функций, но животные функции удивительно активны, особенно функция вкуса, которая, несомненно, ведет к акту сосания из естественного желания его удовлетворения. Ребенок теперь может испытывать все обычные ощущения боли, голода, тепла и холода и способен сохранять независимое существование, если появится на свет.

Таблица XII представляет собой разрез матки примерно на первом месяце беременности, чтобы показать все части в их надлежащем положении.

ТАБЛИЦА XII.

Разрез матки с овулумом и придатками примерно на первом месяце беременности. — a. a. a. Вещество стенок матки. — b. b. Эмбрион. — c. Различные сосуды, которыми он соединен с плацентой. — d. d. Плацента. — e. Вителлус. — f. f. f. Оболочка, выстилающая матку, называемая децидуальной; видно, что она согнута вдвое, или отражена, эмбрион находится снаружи нее. — g. g. Хорион, или средняя оболочка, которая усеяна ворсинками, или мелкими кровеносными сосудами. — h. h. Амнион, или внутренняя оболочка, которая содержит жидкость, называемую околоплодными водами, в которой плавает эмбрион. — i. i. Кровеносные сосуды, которые соединяют плаценту с маткой. — j. Пробка из слизи, которой теперь заблокирован зев матки. — k. k. Концы фаллопиевых труб, которые отрезаны; они также заблокированы слизью, так же как и зев матки. — l. Зев матки, или вход в матку. — m. Влагалище.

Таблица XII.

Разрез матки с овулумом и придатками примерно на первом месяце беременности.

ПИТАНИЕ ПЛОДА.

Способ, которым новое существо получает свое питание, или материал, благодаря которому оно растет, в значительной степени нам неизвестен, хотя мы, безусловно, получаем некоторые небольшие сведения об этом путем изучения аппарата, используемого в этом процессе.

В течение первых пятнадцати или двадцати дней вещество, называемое вителлусом (e, Таблица XII), которое аналогично желтку обычного яйца, по-видимому, поставляет большую часть, если не весь материал, который требуется для формирования нового существа; и действительно, это вещество не исчезает полностью до третьего месяца, хотя мы не можем предположить, что оно является единственным источником питания тогда. Также некоторые полагают, что амниотическая жидкость, в которой плавает плод, может давать некоторое питание, либо путем проглатывания, либо путем всасывания через кожу. Несомненно, что эта жидкость питательна, и нет ничего невозможного в ее всасывании, хотя маловероятно, что это происходит в достаточной степени. Идея о том, что ее можно проглотить, однако, ошибочна, потому что рот плода плотно закрыт, пока он находится в матке; кроме того, дети рождались живыми без ртов и даже без голов, и, конечно, они не могли ничего проглотить. Сейчас физиологами общепризнано, что материал, необходимый плоду для питания, получается из крови матери через посредство плаценты и сосудов пупочного канатика. Однако предметом спора является то, направляется ли материнская кровь непосредственно, в своем обычном состоянии, в тело ребенка, или она сначала проходит подготовительный процесс, что, как полагает большинство современных авторов, она и делает.

С самого раннего периода беременности средняя оболочка, называемая хорионом (g, g, P. XII), покрыта на своей внешней поверхности рядом мелких выступов, называемых ворсинками, которые впоследствии становятся настоящими кровеносными сосудами. Примерно к четвертому месяцу они значительно увеличились в размере и количестве и все слились в одну массу, по форме напоминающую гриб. Это называется плацентой. Она почти полностью сформирована из кровеносных сосудов, которые, по-видимому, прикрепляются одним концом, открытыми устьями, к открытым устьям других кровеносных сосудов на внутренних стенках матки (i, i, Таблица XII). На другом конце эти сосуды стягиваются вместе и удлиняются в длинную трубку, называемую пупочным канатиком, или пуповиной, которая в конечном итоге входит в тело ребенка в области пупка и таким образом устанавливает связь между ним и матерью. — (c, Таблица XII.)

Кровеносные сосуды в плаценте, пуповине и плоде, как и те, что в материнском теле, бывают двух видов: артерии и вены. Артерии, которые идут от левой стороны сердца, несут чистую кровь, содержащую все материалы для формирования и питания каждой части системы. Вены содержат кровь в ее нечистом состоянии и несут ее к правой стороне сердца, откуда она нагнетается в легкие для очищения актом дыхания. Кровь становится нечистой из-за того, что некоторые из ее составляющих поглощаются для формирования различных частей тела, и из-за того, что в нее выбрасывается количество отработанного и ядовитого вещества, больше не нужного.

Путь крови, следовательно, идет от левой стороны сердца матери вдоль ее артерий, пока не достигает артерий матки, от них она переходит в артерии плаценты, а оттуда — в артерии пуповины, которые доставляют ее в тело ребенка. Когда она там, она циркулирует в его артериях, поставляет материал для его дальнейшего роста и развития, становится вследствие этого нечистой и переходит в его вены, так же как в материнском теле. Из этих вен она переходит в вены пуповины и плаценты и, по-видимому, в вены матери, которыми она доставляется к правой стороне ее сердца и его действием — к ее легким, чтобы быть снова очищенной, когда она дышит. Это объясняет то, что было сказано ранее: ребенок использует сердце, легкие и желудок матери, пока находится в матке, и поэтому не имеет необходимости использовать свои собственные.

Диаметр плаценты составляет около шести дюймов, а ее толщина — около полутора дюймов. Длина пупочного канатика составляет от восемнадцати до двадцати четырех дюймов, его диаметр — около половины дюйма. Эти размеры, однако, подвержены большим вариациям. Упоминаются случаи, когда пуповина была длиной пять футов и толщиной с руку ребенка. Я сам видел одну длиной четыре фута. Иногда она бывает очень короткой, не более восьми или десяти дюймов. Она состоит из одной артерии и двух вен, скрученных вместе, как пряди кабеля, и оболочки, окружающей их, состоящей из хориона и амниона. Между оболочкой и сосудами находится густая студенистая жидкость, называемая вартоновым студнем.

Это объяснение, следует помнить, на самом деле является лишь гипотетическим. Прямое прохождение крови через плаценту, из сосудов матери в сосуды пуповины, отрицается многими физиологами, которые утверждают, что в плаценте есть промежуточный набор сосудов, в которых она сначала претерпевает важные изменения. Они также утверждают, что нечистая кровь вообще не проходит в вены матери, а очищается в плаценте и немедленно возвращается. Некоторые даже утверждали, что плацента вообще не требуется для снабжения питанием, а является лишь очищающим органом. Сейчас, однако, известно, что она не является абсолютно необходимой ни для одного из этих процессов, ибо дети рождались живыми и совершенно сформированными, которые просто свободно плавали в околоплодных водах, не имея ни плаценты, ни пуповины, ни какой-либо другой связи с матерью. Как они питались, мы не можем сказать. Это, однако, следует рассматривать лишь как любопытные исключения, поскольку почти нет сомнений в том, что питание плода обычно осуществляется через плаценту и пуповину посредством крови матери, примерно так, как мы описали.

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА.

Из-за того обстоятельства, что плод не использует свое сердце и легкие, как взрослый, его кровообращение имеет несколько модификаций.

Двигателем, с помощью которого кровь нагнетается по сосудам, является сердце! Оно разделено на две отдельные части, каждая из которых имеет две полости: верхнюю, называемую предсердием, и нижнюю, называемую желудочком, которые сообщаются друг с другом с помощью любопытных клапанов. У взрослого вся нечистая кровь изливается в правое предсердие, из нижней части тела — через нижнюю полую вену, а из верхней части — через верхнюю полую вену. Из правого предсердия она переходит в правый желудочек, который перекачивает ее в легкие по легочной артерии; здесь она очищается актом дыхания, а затем, будучи чистой, приносится легочными венами в левое предсердие и переходит оттуда в левый желудочек, который перекачивает ее в большую аорту, а оттуда — в меньшие артерии по всему телу. Две стороны сердца, следовательно, не сообщаются напрямую друг с другом, но между ними есть прочная перегородка. У плода артериальная кровь от матери, когда она покидает пупочную артерию, входит сначала в печень, проходит через ее сосуды, отдает желчь, находящуюся в ней, а затем соединяется с нижней полой веной. Этим путем она доставляется в правое предсердие вместе с нечистой кровью нижней полой вены. Из правого предсердия она проходит через отверстие в перегородке прямо в левое предсердие, вместо того чтобы идти непрямым путем через легкие, как у взрослого. Из левого предсердия она переходит в левый желудочек и оттуда распределяется артериями по всему телу. Это отверстие в перегородке называется овальным окном!

После рождения, когда кровь начинает проходить через легкие, этот проход закрывается. К восьмому дню он обычно облитерируется, часто гораздо раньше, хотя иногда он оставался открытым дольше без неудобств. В некоторых случаях овальное окно не закрывается вовсе. У ребенка тогда возникает так называемая синяя болезнь! Все тело имеет равномерный свинцовый или синий цвет, и вся система обычно вялая и медлительная. Синий цвет вызван тем, что темная кровь из вен смешивается с кровью из артерий. Эти дети в основном умирают рано, но некоторые живут до пяти или шести лет, а одного я видел двенадцати лет, но это редкость. Никакого лекарства от этого недуга не существует, и я никогда не знал, чтобы он излечивался спонтанно. Некоторые дети бывают такими очень темными в течение нескольких дней после рождения, что вызывают большую тревогу. Это происходит из-за того, что овальное окно очень открыто и закрывается медленно. В таких случаях не нужно испытывать никаких опасений, так как это скоро проходит.

Нечистая кровь из верхней части тела плода, которая приносится верхней полой веной, также входит в правое предсердие, но не проходит оттуда через овальное окно, как кровь из нижней полой вены. Благодаря особому устройству эта кровь направляется вниз в правый желудочек, а оттуда — вдоль легочной артерии, так же как в состоянии взрослого. Однако лишь очень небольшая часть проходит в легкие, большая часть переносится вдоль трубки, называемой артериальным протоком, в большую артерию, называемую аортой, где она начинает поворачивать вниз к нижней части тела. Вследствие этого артериальная кровь, идущая вниз к нижней части тела, смешивается с этой порцией нечистой венозной крови, принесенной артериальным протоком из верхней полой вены; в то время как кровь, идущая к голове и верхней части тела, остается чистой. И это причина, почему нижняя часть всегда намного меньше верхней части до рождения; она получает меньше чистого питания. Голова и грудь кажутся в ранний период почти такими же большими, как остальная часть тела.

Это обстоятельство также объясняет, почему в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается правой руке перед левой и она обладает большей реальной силой. Место, где артериальный проток изливает нечистую кровь в аорту, находится почти непосредственно напротив того места, откуда отходит артерия, питающая левую руку. Вследствие чего в большинстве случаев небольшая порция этой нечистой крови смешивается с артериальной кровью, и левая рука, следовательно, находится в том же положении, что и нижние конечности, и, подобно им, сравнительно несовершенно развита. Правая рука не подвержена такому лишению. В некоторых случаях впадение артериального протока находится ниже, так что такого смешивания не происходит. Обе руки тогда равны, и это объясняет тот факт, что у некоторых людей, по-видимому, нет никакой разницы. В некоторых случаях, несомненно, ранняя привычка или подражание могут преодолеть эту естественную неполноценность и даже дать предпочтение левой руке; но такие случаи редки; общее правило — обратное, и по указанной причине.

Артериальный проток закрывается примерно в то же время, что и овальное окно.

Две вены, которые несут нечистую кровь обратно к матери для очищения, берут начало от подвздошной артерии в тазу. Они проходят вверх по бокам мочевого пузыря к пупку, входят в оболочку пуповины и таким образом достигают плаценты. Эти сосуды облитерируются примерно на третий или четвертый день после рождения и остаются впоследствии в виде фиброзного тяжа.

Истинный источник всей крови в теле ребенка — тайна; безусловно, казалось бы наиболее вероятным, что вся она происходит из сосудов матери, но есть много обстоятельств, которые делают вероятным, что ребенок может формировать часть ее сам, переваривая жидкость, которую он, как предполагается, поглощает. Этот взгляд поддерживается тем фактом, что в его кишечнике при рождении и даже до него обнаруживается зеленоватое вещество, похожее на экскременты, называемое меконием. Оно имеет все признаки продукта пищеварения, хотя некоторые полагают, что оно происходит из печени. Оно иногда содержит волосы и другие аномальные вещества.

ГЛАВА IV.

ГРУДЬ.

Груди, или молочные железы, не нужны в процессе размножения, и они не являются абсолютно необходимыми даже после рождения; но так как они естественно связаны в большинстве случаев с питанием младенца, а кроме того, подвержены многим расстройствам и болезням во время беременности и родов, целесообразно дать некоторое описание их.

При препарировании одной из молочных желез обнаруживается, что она состоит преимущественно из особого тела, называемого молочной железой, которое по виду несколько напоминает очень плотный кусок жира желтовато-серого цвета. В толще этой железы находится огромное количество мелких ячеек, или сосудов, в которых посредством какого-то необъяснимого процесса секретируется, или вырабатывается из крови, молоко. От этих мелких сосудов отходят небольшие протоки, которые постепенно соединяются в более крупные, а те, в свою очередь, в еще более крупные, пока, наконец, все молоко не поступает в несколько трубок, или каналов, заканчивающихся в соске. Внешние отверстия этих конечных каналов лишь слегка сужены, так что сосание ртом ребенка или даже давление молока при наполненной груди заставляет их открыться и позволяет жидкости вытекать наружу.

На следующей таблице представлено строение молочной железы, и объясняется, насколько это возможно, способ выполнения ею своих функций.

ТАБЛИЦА XII.— a.

a. a. Разрезанные края кожи.— b. b. Откинутые кожные лоскуты.— c. c. c. Жир, покрывающий молочную железу.— d. d. Ячейки молочной железы.— e. e. e. Трубки, или каналы, по которым молоко поступает из железы к соску.— f. Сосок, разрезанный посередине, чтобы показать концы молочных протоков, заканчивающихся в нем; их обычно насчитывается от пятнадцати до восемнадцати.— x. Показывает гроздь мелких ячеек с отходящими от них трубками в том виде, как они выглядят при инъекции.

ЖЕНСКАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Таблица XII.— a.

На этой таблице представлено строение молочной железы, и объясняется способ выполнения ею своих функций.

Иногда на одной груди наблюдалось два и даже три соска, а в редких случаях на одной из молочных желез соска не было вовсе. Две железы не соединены между собой напрямую, но обладают очень тесной взаимной симпатией. Размер груди зависит скорее от толщины слоя жировой ткани, чем от развития самой железы, поэтому у одной женщины с очень пышным бюстом может быть мало молока, в то время как у другой, чья грудь едва заметна, может наблюдаться его избыток. Изящная выпуклость полностью развитой груди, однако, является делом несомненной пользы, а также красоты, поскольку она лучше приспосабливает ее к использованию ребенком и, вероятно, также доставляет ему удовольствие, что легко может понять каждый, кто заметит, с каким восторгом младенец, даже не кормясь, часто ласкает ее. Сэр Эстли Купер говорит: «Естественный наклон соска вперед и наружу, с легким поворотом соска вверх, является одним из самых прекрасных даров природы как для матери, так и для ребенка. Для матери — потому что ребенок покоится на ее руке и коленях в наиболее удобном для сосания положении; ибо если бы сосок и грудь выступали прямо вперед, ребенка пришлось бы поддерживать перед собой, в руках матери, в крайне неудобном и утомительном положении, вместо того чтобы он возлежал на ее боку и руке. Но природой мудро предусмотрено, что когда ребенок покоится на руке матери, его рот оказывается прямо приложен к соску, который повернут наружу, чтобы принять его, в то время как нижняя часть груди образует подушечку, на которой спокойно покоится щека младенца».

За исключением темной ареолы, или кружка, и небольших бугорков вокруг соска, грудь имеет самое нежное строение и цвет, так что она краснеет, подобно щеке, от любого внезапного волнения и бледнеет во время обморока.

Как правило, молоко не секретируется у тех, кто не был беременным, а также у тех, кто прошел через «поворот жизни» (климакс), но иногда наблюдаются исключения из этого правила.

Банделок рассказывает нам о девочке всего восьми лет, которая кормила грудью своего младшего брата более месяца! А сэр Ганс Слоун рассказывает нам о даме шестидесяти восьми лет, которая выкормила нескольких своих внуков, хотя у нее самой не было детей в течение двадцати лет! Доктор Фрэнсис из Нью-Йорка описывает случай дамы, которая продолжала регулярно секретировать молоко в течение четырнадцати лет после потери ребенка, так что она всегда могла кормить младенца; а доктор Кеннеди описывает пример другой женщины, которая продолжала кормить детей грудью непрерывно в течение сорока семи лет и у которой молоко было совершенно сладким и хорошим, даже когда ей был восемьдесят один год! Доктор Кларк из Алабамы сообщает нам, что замужнюю даму, которая никогда не была беременна, попросили присмотреть за младенцем в течение ночи, и чтобы успокоить его, она приложила сосок к его рту. Это делалось часто, и к великому удивлению всех, это вызвало приток молока. Удивительным обстоятельством, связанным с этим, было то, что дама вскоре после этого забеременела, хотя до этого была бесплодной! Это, однако, не покажется столь удивительным тем, кто знает о связи между молочными железами и маткой и кто наблюдал таинственную связь симпатии, посредством которой объединены их функции. (См. статьи о менструации и о бесплодии в моей книге «Болезни женщин» для других примеров такого рода.)

Строение мужской груди точно такое же, как и женской, но она редко развивается. Однако известны случаи, когда у мужчин секретировалось молоко и дети вскармливались им! Гумбольдт приводит нам пример такого рода, а профессор Халл из Мэриленда в 1827 году продемонстрировал своим студентам чернокожего мужчину, у которого был большой полный бюст, как у женщины, и который часто выполнял обязанности кормилицы в семье своей хозяйки. Секреция, по-видимому, была установлена тем, что он прикладывал детей, которых должен был кормить, к соску, чтобы успокоить их. Когда молоко было не нужно, оказалось так же трудно прекратить его выработку, как и у некоторых женщин, но его вскоре удавалось вызвать снова, прикладывая ребенка к груди несколько раз. Этот мужчина ничем другим не отличался от любого другого мужчины!

У женщин некоторых рас человеческого рода молочные железы достигают удивительной длины и становятся очень дряблыми, так что они свисают до бедер или ниже и могут быть перекинуты через плечо, чтобы ребенок мог сосать, находясь за спиной. Некоторые полагают, что это составляет реальную разновидность человеческой расы, но другие предполагают, что это является лишь результатом привычки, что, вероятно, верно.

Когда у молодых женщин грудь небольшого размера, ее рост часто можно стимулировать, но средства для этого здесь указывать нет необходимости.

РАЗДЕЛ II.

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ И СПОСОБЫ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ; ЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ПЕРИОД, В КОТОРЫЙ ПЛОД МОЖЕТ ЖИТЬ.

Всегда желательно, а зачастую и первостепенно важно, иметь возможность узнать, беременна женщина или нет, как для акушера, так и для самой женщины, или даже иметь возможность судить, вероятно или возможно ли это. Иногда это можно решить положительно, но чаще это вопрос большой неопределенности. Предположительные и достоверные признаки, на основании которых можно составить суждение, бывают различного рода, большинство из которых легко наблюдаемы и могут быть использованы любым лицом, обладающим информацией, уже приведенной в предыдущем разделе. Они будут изложены в следующих главах вместе с другими материалами, относящимися к этой части предмета, таким образом, чтобы сделать их доступными как для профессионального, так и для частного использования.

ГЛАВА V.

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ И СПОСОБЫ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ.

Признаки беременности бывают трех видов: предположительные, вероятные и достоверные.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ.

Предположительные признаки беременности имеют значение только в первые три месяца. Они состоят главным образом из определенных нервных и органических расстройств, а также из некоторых изменений во внешнем виде. Перечислить все их едва ли возможно, да и нет необходимости; поэтому мы укажем только те, которые наиболее важны и встречаются наиболее часто.

Колики и «ползание мурашек» по коже, сопровождающиеся дрожью и обмороками, очень часто следуют непосредственно за зачатием, и у многих женщин сообщают им о том, когда происходит это событие. Некоторые люди говорят о других ощущениях особого рода, по которым они всегда знают в своем случае, когда зачинают; но эти ощущения испытываются столь немногими и столь мало поддаются объяснению или наблюдению, что они не имеют общего применения. В большинстве случаев в течение первых трех месяцев, а иногда и в первые три дня, лицо заметно меняется. Глаза западают и тускнеют, окруженные темным кругом, нос кажется заостренным, кожа бледнеет, часто появляются красные пятна или веснушки. Многие женщины также жалуются на сухость в горле, онемение в руках и ногах и внезапное замирание сердца. Эти признаки, однако, являются весьма ненадежными ориентирами; очень часто ничего из этого вообще не ощущается во время беременности, а иногда все они испытываются по другим причинам. Одним из самых постоянных признаков, по мнению некоторых, и наиболее надежным, является увеличение размера шеи. Я знаю, что это часто бывает очень заметно, причем на очень раннем сроке. Я знаком с женщинами, которые, просто измеряя свои шеи, всегда могут сказать, когда они беременны. Увеличение часто бывает значительным за несколько дней. Однако у молодых людей определенного темперамента шея склонна опухать просто от замужества, хотя они и не зачинают; и нам говорят, что некоторые старые няньки, зная об этом факте, судят о честности своих незамужних подопечных по таким измерениям!

Это своеобразное развитие обусловлено, вероятно, симпатической связью между маточными органами и определенными частями мозга, а также крупными нервами в области шеи.

Прекращение менструаций является одним из самых сильных предположительных признаков беременности, которые можно наблюдать, но оно не всегда сопровождает ее и часто возникает по другим причинам. В подавляющем большинстве случаев, правда, менструации прекращаются сразу после зачатия; иногда они продолжаются в течение одного или нескольких периодов после, а иногда и в течение всего времени вынашивания, вплоть до нескольких дней перед родами. Это, однако, весьма необычное явление, и прекращение менструаций отнюдь не является столь сильным признаком того, что беременность наступила, как их продолжение — того, что она не наступила. Некоторые женщины всегда нерегулярны, так что беременность мало что меняет, и у них, конечно, на эти признаки можно полагаться еще меньше, чем обычно. Были известны случаи даже женщин, которые зачинали, не менструируя, и других, которые никогда не менструировали, кроме как во время беременности; и совсем не редкость видеть других, которые зачинают во время кормления грудью и никогда не менструируют между двумя беременностями. Поэтому мы можем сказать лишь то, что менструации обычно прекращаются при зачатии и что их продолжение является сильным доказательством того, что оно не произошло, но все же оба признака могут подвести.

Также уместно заметить, что некоторые врачи выдвинули мнение, что выделения, появляющиеся во время беременности, — это не менструальная жидкость, а настоящая кровь. Однако они были тщательно исследованы и признаны ничем не отличающимися от обычных выделений. По моему собственному мнению, нет сомнений в том, что некоторые женщины действительно менструируют во время беременности.

В качестве примера того, что наличие менструаций не является доказательством того, что беременность не наступила, я приведу следующий случай: Не так давно меня попросили осмотреть даму, которая, как предполагалось, страдает от полипа в матке. Она была замужем шесть лет, но не имела потомства. Увидев ее, я предположил, исходя из определенных особенностей ее внешности и манеры поведения, что она, возможно, беременна. Это предположение было встречено улыбкой, особенно присутствовавшим врачом, и мне сказали, что нет никаких признаков подобного, и более того, этого быть не может, ибо у нее никогда не прекращались менструации, не было ни малейшего изменения в груди, ни какого-либо расстройства желудка, ума или чувств. Однако, проведя обычный осмотр, я почувствовал полную уверенность в своей правоте и сказал им об этом, но мое мнение не возымело иного эффекта, кроме как побудить их не вмешиваться некоторое время. Они уже говорили о немедленной операции. Она продолжала менструировать еще три месяца, но через шесть недель после последнего периода благополучно родила без посторонней помощи очень хорошего живого ребенка. Ни одна часть тела не претерпела каких-либо существенных изменений, кроме живота, хотя многие из обычных изменений произошли после родов. В этом случае промедление, вероятно, спасло жизни и матери, и ребенка, и они были глубоко благодарны за избавление. В моей работе «Болезни женщин» можно найти много смертельных случаев беременных женщин, погибших из-за ошибок такого рода, вследствие слепого доверия к таким ненадежным признакам.

Расстройство пищеварительных функций. — Очень редко, действительно, беременность не вызывает в той или иной степени расстройства этих функций, хотя следует заметить, что замужество иногда также делает то же самое, даже без зачатия. Эти расстройства обычно проявляются потерей аппетита; тошнотой, особенно по утрам; рвотой и извращенным вкусом; когда женщина часто испытывает тягу к самым необычным предметам и становится крайне несчастной, если не может их получить. Так, некоторые ели мух, пауков, мышей и другие живые существа, а другие, в свою очередь, лакомились древесным углем, мелом, грифелями и даже землей или золой. Такие причуды называются «прихотями», и считается крайне неправильным не потакать им, что, безусловно, верно, когда они касаются предметов, не являющихся заведомо вредными; но я знал, что это понятие доводилось до весьма вредной и абсурдной степени. Нет сомнений в том, что эти капризы желудка возникают, главным образом, из его симпатии с маткой, но весьма вероятно, что они часто преувеличиваются, а нередко и порождаются болезненным состоянием чувствительности и пустотой ума. Склонность к подражанию, столь сильная у большинства женщин, также часто ведет к тому же результату. Молодая женщина, которая объявлена беременной или сама воображает себя таковой, жадно слушает все, что говорят об этом интересном состоянии более старшие знакомые, и когда ей говорят, что у них «всегда были прихоти», она немедленно начинает испытывать их тоже. Я знал молодых людей, значительно продвинувшихся в сроке вынашивания, которые никогда раньше не имели никаких прихотей, но начинали их испытывать сразу после разговора такого рода. Однако следует помнить, что симпатии пищеварительных органов с маткой очень сильны и что аппетит и вкус в это время часто становятся очень капризными, так что женщине действительно нравятся или не нравятся многие вещи, которые она не любила раньше; но все же я убежден, что абсурдные формы, в которых проявляется этот каприз, часто объясняются причинами, которые я изложил. Удивленное невежество, в котором держат большинство женщин, делает их склонными поддаваться болезненному воображению и постоянно подверженными влиянию глупых и ошибочных утверждений, в которые они, конечно, безоговорочно верят. Эти прихоти всегда самые странные и чаще всего встречаются среди наиболее неосведомленных и не думающих, хотя иногда встречаются при любых обстоятельствах. Как признак беременности, эта прихоть сама по себе не очень надежна, потому что замужество само по себе часто вызывает ее, как и многие маточные расстройства.

Обычно все эти расстройства исчезают к третьему или четвертому месяцу, аппетит становится регулярным, а иногда даже волчьим, и пищеварение улучшается, так что женщина может стать довольно полной, хотя до этого была очень худой.

Некоторые страдают от запоров, а другие от диареи, но это встречается реже.

Нервные расстройства. — Изменения, происходящие в уме и чувствах беременных женщин, иногда носят самый необычайный характер. Люди, обладающие обычно самым приятным нравом и самым любезным характером, становятся раздражительными и сварливыми, а часто даже яростно страстными и злобными. Известно даже, что у некоторых появлялась склонность к совершению различных преступлений, к которым они испытывали величайший ужас в своем естественном состоянии. Другие, напротив, обычно дурно настроенные и несчастные, обретают очаровательную нежность манер и самое приятное спокойствие духа. Их симпатии и антипатии также сильно меняются, так что их самые ценные друзья становятся им ненавистны, а те, кого они обычно не любят, кажутся наделенными всеми привлекательными качествами. Некоторые становятся законченными мизантропами или плачут и раздражаются без перерыва, в то время как другие проявляют самое безрассудное и шумное веселье. Я знал некоторых, кто был очень склонен к учебе во время беременности, и других, кто рисовал или писал красками превосходно, хотя в другое время они были лишь посредственными художниками. Короче говоря, невозможно обозначить и половины подобных своеобразных изменений, которые таким образом производятся. Достаточно сказать, что, когда они хорошо выражены, они являются сильными предположительными признаками беременности, особенно в сочетании с другими доказательствами. Однако следует помнить, что истерия и некоторые другие маточные заболевания часто сопровождаются подобными изменениями.

Изменение внешнего вида груди. — Прямая и симпатическая связь между маткой и грудью настолько велика, что беременность обычно вызывает соответствующие изменения в обеих, хотя и не всегда. В большинстве случаев, однако, грудь набухает и становится болезненной. Сосок приподнимается, а кружок вокруг него приобретает темно-коричневый цвет и покрывается мелкими бугорками, из которых часто можно выдавить тонкую водянистую жидкость. Сосок также увеличивается или становится эрегированным при трении, и по мере развития беременности из него может выделяться молоко. Большинство этих признаков, однако, могут отсутствовать при беременности и могут возникать независимо от нее. Хроническое воспаление и другие заболевания матки часто вызывают их, как можно увидеть в моей книге «Болезни женщин». Замужество само по себе часто вызывает такие симптомы, особенно при определенных темпераментах, и расстроенная менструация часто вызывает их.

Изменение цвета ареолы, или кружка вокруг соска, является признаком, на который некоторые сильно полагаются, но он часто бывает обманчивым, просто из-за недостатка пристального наблюдения. Я знал многих женщин, хотя часто и матерей, чья грудь всегда сохраняла ярко-розовый цвет, который они имели до замужества; и я знал молодых незамужних женщин с довольно темной грудью. Своеобразный оттенок, который возникает при беременности, однако, отличается от всего, что я когда-либо видел у небеременных женщин; и, хотя он не всегда встречается, является, на мой взгляд, безошибочным признаком при наличии. Знаменитый Джон Хантер считал этот признак безошибочным, и он привел замечательный пример этого в своих лекциях. При проведении вскрытия тела молодой женщины он заметил этот своеобразный цвет и сразу объявил ее беременной, хотя девственная плева была нетронута. При вскрытии он оказался прав — она была на четвертом месяце. Если бы этот признак был постоянным, беременность можно было бы почти всегда установить, но часто он не появляется. Своеобразный цвет нужно увидеть, чтобы распознать, так как его невозможно точно описать; пожалуй, ближе всего к нему скорлупа свежего спелого каштана, но у некоторых он намного темнее, чем у других. Темный кружок почти всегда более приподнят, чем остальная часть груди, что можно увидеть, если посмотреть в профиль.

ТАБЛИЦА XIII.

Вид груди около четвертого месяца. — a. a. Грудь. — b. Сосок. — c. Ареола, или часть, которая становится коричневой; она приподнята над остальной частью груди, как можно видеть. — d. d. Мелкие бугорки.

Чаще всего грудь не набухает, ареола не меняет цвет, а бугорки не появляются до четвертого месяца, а часто и гораздо позже.

Все эти изменения в груди также склонны становиться более или менее постоянными после первой беременности, так что они приносят гораздо меньше пользы и на них меньше можно полагаться во всех последующих. Они также остаются у большинства женщин во время кормления грудью и поэтому недоступны у тех, кто зачинает во время кормления. В целом, однако, на эти признаки, особенно у тех, кто ранее не был беременным, можно довольно уверенно полагаться, и они редко обманут опытного наблюдателя.

Секреция молока большинством людей считается положительным признаком беременности, но это не так, ибо иногда она происходит у молодых девушек просто из-за наступления половой зрелости, а у некоторых женщин всегда происходит в каждый месячный период, хотя они никогда не были беременны. Известны случаи, когда женщины кормили чужих детей, хотя сами никогда не зачинали.

Различные признаки. — Существует несколько других предположительных признаков, которые нелегко классифицировать, некоторые из которых имеют ценность, в то время как другие настолько неопределенны или настолько малодоступны, что почти бесполезны. Все их, однако, необходимо указать, потому что некоторые из них могут быть использованы в случаях, когда отсутствуют более обычные признаки.

В небеременном состоянии слизистая оболочка, выстилающая влагалище, имеет ярко-розовый цвет, но почти в каждом случае беременности она меняется на синеватый или пурпурный оттенок. Я не припомню ни одного случая в ходе моих собственных наблюдений, в котором это изменение не произошло бы, и то же самое утверждение делают несколько выдающихся авторов. Правда, у некоторых молодых женщин слизистая оболочка естественно темнее, чем у других, но, подобно ареоле вокруг соска, этот естественный оттенок не похож на тот, что вызван беременностью. Конечно, невозможно сказать, всегда ли вызывается этот синий оттенок, хотя я склонен думать, что да, и я, безусловно, считал бы его почти безошибочным признаком при наличии. Паран-Дюшателе заявляет, что он присутствовал, когда М. Жакмен доказал это без единой ошибки в четырех тысячах пятистах случаях.

Многие женщины также предупреждаются о своем состоянии болями в различных частях тела, наиболее частой из которых является боль в верхней части головы. У некоторых всегда бывает сердцебиение, а другие испытывают своеобразное «порхание» в матке.

Многие врачи полагаются исключительно на определенные особенности мочи, и поскольку этот признак действительно является ценным в некоторых случаях, я подробно опишу способ исследования. Мочу помещают в чистый сосуд и оставляют в полном покое. Через короткое время, варьирующееся от двух до шести дней, со дна начинают подниматься несколько мелких непрозрачных тел, похожих на хлопья ваты, которые соединяются сверху в тонкий, но плотный слой, или пленку, подобную сливкам на поверхности молока. Этот слой часто бывает настолько консистентным, что его почти можно поднять из сосуда, взявшись за один край, и легко вытянуть, проведя под ним пальцем. Это вещество называется киестеин. Оно беловатого цвета, полупрозрачное и выглядит так, как будто частично кристаллизовано. Через несколько дней, если оставить его в покое, моча становится густой и мутной, а пленка киестеина разрушается и оседает на дно. Согласно опыту многих врачей и насколько я видел сам, это своеобразное вещество всегда можно найти в моче беременных женщин после первого месяца, а часто и раньше. Иногда вещество, похожее на него, наблюдается в моче небеременных, но в большинстве этих случаев между ними достаточно различий, чтобы позволить любому, кто видел и то, и другое, отличить одно от другого. Единственное время, кроме периода вынашивания, когда, по-видимому, образуется настоящий киестеин, — это когда секретируется молоко и не свободно выделяется. Таким образом, его часто можно найти, когда женщина отнимает ребенка от груди, и, как уверяют нас некоторые авторы, в некоторых случаях в течение всего периода кормления. В целом этот признак является очень ценным и на него можно сильно полагаться.

Изменения пульса, на которые полагаются некоторые люди, не имеют никакой ценности как признак беременности, поскольку они не более часты и ничем не отличаются, насколько я видел, от того, что обычно происходит по другим причинам.

Развитие живота, хотя и является неизменным спутником беременности, отнюдь не является верным признаком ее, поскольку оно может быть вызвано другими причинами; кроме того, иногда оно мало заметно до позднего периода. Своеобразный характер развития, однако, обычно несколько отличается от того, что вызвано опухолями и другими заболеваниями. Очень часто живот становится довольно большим ко второму месяцу, а затем снова становится настолько меньше, что женщина подумает, что она, безусловно, не беременна. Это происходит главным образом из-за метеоризма, вызванного пищеварительным расстройством в ранние периоды, но который впоследствии проходит. Через короткое время, однако, матка не только увеличивается больше, но и поднимается, и развитие становится постоянным. Это обстоятельство частого наличия двух развитий обмануло многих, и я знал женщин, объявленных небеременными просто потому, что развитие живота спадало, которые вскоре после этого демонстрировали недвусмысленные доказательства нахождения в этом состоянии. Первое развитие, или опухание, просто похоже на то, что часто возникает от несварения желудка и других причин, и поэтому не является признаком беременности; но второе развитие сопровождается другими изменениями, помимо того, что оно более постоянное.

Linea alba, или белая линия, которую можно увидеть простирающейся от пупка до лобка в обычном состоянии, становится намного темнее, кожа живота морщится, а пупок становится выпуклым.

Опухание век и одутловатость лица испытываются некоторыми женщинами, но не являются очень общими и так часто возникают по другим причинам, что имеют мало ценности как доказательства в данном случае.

Это, я полагаю, включает все предположительные признаки беременности, заслуживающие внимания. Некоторые из них ценны и на них можно положиться, особенно наличие киестеина в моче, который почти можно назвать достоверным признаком. Другие из них имеют мало ценности сами по себе, но полезны в плане подтверждения. Чем больше их наблюдается вместе в любом случае, тем, конечно, больше оснований для предположения, что беременность существует, и наоборот.

Однако следует тщательно помнить, что эти предположительные признаки — именно те, которые с наибольшей вероятностью могут быть вызваны другими причинами, особенно только замужеством; поэтому их нужно тщательно взвешивать, и если они не очень многочисленны или не очень отчетливо выражены, их нельзя считать окончательными. Как уже было замечено, только в течение первых трех месяцев большинство этих предположительных признаков принимаются во внимание; после этого у нас есть другие, на которые можно больше полагаться и которые будут описаны в последующих статьях.

ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ.

Конец третьего месяца. — Вероятные признаки, которые сейчас будут описаны, редко распознаются до этого времени и, как правило, не с отчетливостью до еще более позднего периода. Они главным образом состоят из определенных изменений в форме, развитии и положении различных частей матки, для установления которых требуется внутренний осмотр. Эти изменения не наблюдаемы до конца третьего месяца, до которого мы не можем быть уверены, что матка действительно увеличилась сверх своего нормального размера. И даже тогда, когда увеличение очевидно, мы не можем сказать, как оно было вызвано; только спустя гораздо более поздний период, когда проходит пять, шесть или даже семь месяцев, беременность можно установить с какой-либо определенностью.

Изменения, которые следует заметить, касаются формы и размера шейки и тела матки, ее зева, а также веса всего органа. Никто, конечно, не может ожидать распознать эти изменения, кто не знаком с частями в небеременном состоянии, как у девственниц, так и у тех, кто рожал детей.

Способ проведения необходимого осмотра заключается во введении указательного пальца правой руки, смазанного маслом или муцилажем, во влагалище, а затем продвижении его вверх, пока он не достигнет шейки матки. С помощью этого пальца устанавливаются положение и длина шейки матки, а также состояние ее зева, открыт он или закрыт и в какой степени. Если затем поместить его на верхнюю часть шейки, с нижней стороны, а другую руку на дно матки снаружи и сильно надавить на него, орган оказывается как бы заключенным между двумя руками, так что его размер и форма могут быть довольно точно установлены, а также его степень плотности, по которой можно составить суждение о том, занят ли он каким-либо твердым телом или жидкостью, или же он пуст. В дополнение к этому можно сделать довольно точную оценку его сравнительного веса путем балансирования и приподнимания его на пальце. Это называется французами «баллотированием» и, как будет показано далее, является ценным средством на определенных стадиях установления беременности. (См. Таблицу XVI.)

Женщину можно осматривать как стоя, так и лежа, хотя положение лежа лучше, за исключением определенных смещений матки, когда она с наибольшей вероятностью может быть приведена в положение, при котором шейка легко может быть достигнута женщиной стоя. Положение шейки сильно отличается при многих из этих смещений и во время беременности от того, что оно имеет в обычном состоянии, и человек, не знакомый с этими изменениями, часто может быть сильно озадачен, чтобы найти ее. Как мы уже заметили, также существуют определенные различия между теми, у кого были дети, и теми, у кого их не было. Следующие три диаграммы представляют изменения, о которых только что шла речь, в три разных периода:—

ТАБЛИЦА XIV.

Рисунок 1 представляет форму и размер тела, шейки и зева матки примерно на третьем месяце.

Рисунок 2 — то же самое примерно на седьмом месяце.

Рисунок 3 — то же самое на девятом месяце.

Обозначения во всех одинаковы. a. Шейка матки. — b. b. Тело матки. — c. Зев матки, или устье матки. — d. d. Разрезанные края влагалища.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Таблица XIV.

Форма и размер тела, шейки и зева матки примерно на третьем, седьмом и девятом месяцах.

По этим диаграммам легко увидеть, что изменения в шейке и зеве матки очень заметны и носят характер, легко устанавливаемый на ощупь. Эти три следует сравнить с разрезом матки на Таблице IV, которая представляет ее в небеременном состоянии.

Разница между теми, кто рожал детей, и теми, кто нет, хорошо представлена на Таблице XV — рисунки выполнены в одну треть натуральной величины и представляют вид примерно на третьем месяце.

ТАБЛИЦА XV.

Primipara, or the first Pregnancy.

Woman who has borne children before.

a. a. Шейка матки. — b. b. b. Тело матки. — c. Зев матки, или устье матки. — d. d. Разрезанные края влагалища. — e. Плод. — f. f. Фаллопиевы трубы, яичники и круглые связки. — g. Плацента.

Большинство произведенных изменений можно легко различить пальцем после просмотра этого изображения и проведения надлежащего сравнения между ним и естественным состоянием на Таблице IV.

Шейка не сильно увеличена в этот период, но ее нижняя часть несколько мягкая на ощупь. Зев матки более округлый, чем в небеременном состоянии, особенно у первородящих, у которых, по сути, он почти круговой, губы совершенно гладкие и закрытые. У женщины, которая уже рожала детей, он несколько открыт, так что палец часто можно ввести; и губы ощущаются грубыми из-за рубцов и разрывов при предыдущих родах. Он также больше в целом и мягче, чем у первородящих. Общая длина шейки на этой стадии составляет около двух дюймов.

Тело матки при сдавливании между двумя руками окажется намного больше обычного и более круглым, и оно будет ощущаться тяжелым при подталкивании пальцем.

Что касается точной ценности этих вероятных признаков, можно лишь сказать, когда они наблюдаются, что матка определенно увеличена, и наиболее вероятно — от беременности. Но в то же время следует помнить, что несколько заболеваний, и особенно подавленная и нерегулярная менструация или развитие опухолей и полипов, вызовут очень похожие изменения, и что не всегда возможно сказать, возникают ли они от этих аномальных разрастаний или от беременности, хотя обычно это можно сделать. Но хотя мы не можем в каждом случае сказать, когда существуют эти признаки, что женщина обязательно беременна, мы почти всегда можем сказать, когда они не существуют, что она не может быть таковой, особенно если отсутствуют другие обычные признаки.

Конец четвертого месяца. — К этому времени шейка стала еще немного короче, а зев более открытым, но в целом внутренне ощущается не так много изменений. Тело матки, однако, теперь поднялось выше верхней апертуры таза и начинает постоянно увеличивать живот. Его можно отчетливо прощупать между двумя руками как твердый круглый шар, несколько эластичный и сопротивляющийся при нажатии. Это период, когда движения плода обычно ощущаются впервые, и эти движения, вместе с поднятием матки, иногда испытываются очень внезапно, так что пугают женщину и вызывают определенные любопытные ощущения с сильным нервным расстройством. Это называется «шевелением», и у некоторых людей оно всегда настолько хорошо выражено, что указывает не только на их состояние, но и на самый период с большой точностью. Многие, однако, никогда не испытывают ничего особенного в это время.

Обычно медицинский работник, как средство заставить ребенка двигаться, сначала кладет руку в холодную воду, а затем на дно матки; ощущение холода, таким образом передаваемое, обычно заставляет его двигаться немедленно. Однако следует соблюдать большую осторожность, чтобы другие движения не были приняты за движения ребенка, ошибка, совсем не редкая. Многие женщины, да и многие врачи тоже, были обмануты таким образом, особенно в случаях маточной или яичниковой водянки и опухоли, и даже при обычном метеоризме и истерии. Женщины, которые очень желают потомства, часто обманывают себя таким образом, и иногда невозможно убедить их в их ошибке. Некоторые женщины обладают способностью имитировать движения ребенка с большой точностью; и известны случаи, когда они успешно вводили в заблуждение как своих друзей, так и врачей в течение долгого времени таким образом. Г-н Дюбуа упоминает случаи женщин, которые обладали этой необычайной способностью и которые, хотя и не были беременны, имели обыкновение представляться его классу, чтобы ученики могли установить движения ребенка. Короче говоря, на этот признак не следует слишком сильно полагаться и слишком уверенно ожидать его, ибо многие женщины вообще не наблюдают движений плода до шестого или седьмого месяца, и даже тогда очень нечетко. Иногда также, после того как они были отчетливо ощущены, эти движения могут полностью прекратиться на долгое время, а затем появиться снова.

В это время, однако, можно начинать практиковать баллотирование, хотя оно не совсем так достоверно, как месяцем позже. Способ выполнения этой важной манипуляции уже был частично описан, и при изучении Таблицы XVI и внимании к следующим замечаниям его можно легко понять и практиковать.

ТАБЛИЦА XVI.

Эта таблица представляет способ выполнения баллотирования для выявления беременности. Контур фигуры такой же, как на Таблице I, и большинство органов обозначены так же.

Указательный палец правой руки вводится во влагалище, пока он не коснется тела матки, шейка при этом откинута назад из-за наклона дна вперед. Левая рука сильно прижимается к животу, прямо над лобковой костью.

1 — Плод. — 2 — Плацента, соединенная с плодом пуповиной. — 3 — Указательный палец правой руки внутри влагалища. — 4 — Левая рука.

Развитие матки и изменение ее положения очень хорошо представлены на таблице, как и изменения в некоторых других органах. Способ, которым мочевой пузырь (A) вытесняется из своей обычной формы и размера, можно увидеть, сравнив это с Таблицей I. Укорочение влагалища и расширение его верхней части также одинаково очевидны, как и способ, которым зев матки откидывается назад к прямой кишке.

Таблица XVI.

Эта таблица представляет способ выполнения баллотирования для выявления беременности. Контур фигуры такой же, как на Таблице I, и большинство органов обозначены так же.

Когда палец правой руки (1 на Таблице XVI) доводится до верхней части влагалища, он встречает круглую мягкую опухоль, которая является головкой ребенка, прощупываемой через стенки матки. Как только это отчетливо ощущается, палец нужно немного отвести, а затем резко толкнуть опухоль рывком; это сместит плод и заставит его подняться в околоплодных водах к дну, так что круглая опухоль исчезнет. Через несколько мгновений он опустится вниз и может быть снова прощупан и снова смещен таким же образом. Это называется баллотированием, или балансированием его на кончике пальца. Ощущение, передаваемое при прикосновении к плоду, и когда он поднимается после толчка, настолько своеобразны, что их вряд ли можно пропустить или принять за что-то другое после того, как они были испытаны однажды. Рывок не должен быть совсем сильным, и лучше сначала сделать его очень легким, так как его легко повторить немного сильнее, если опухоль не поднимается сразу. Некоторые практикующие выполняют баллотирование таким образом, используя только одну руку; но другие помещают левую руку также на живот (4 на Таблице XVI) одновременно, и сразу после рывка вверх правой рукой они внезапно вдавливают живот, прямо над лобком, пальцами левой, чтобы отправить плод вниз снова быстрее и сильнее. Это редко нужно, но если первый способ не удается, можно попробовать двумя руками.

Разновидность баллотирования можно даже практиковать внешне следующим образом: пальцы правой руки помещаются на живот, прямо над дном матки, как левая рука на Таблице XVI, и делается резкий рывок вниз и назад несколько раз в быстрой последовательности. Это также смещает плод, который можно отчетливо почувствовать плавающим, каждый раз, когда производится перкуссия. Никто не может спутать это своеобразное движение, кто однажды почувствовал его.

Иногда один из этих маневров удается, когда другой не удается, поэтому хорошо практиковать их все. Их можно выполнять, когда женщина стоит или лежит, и иногда они удаются одним способом, когда не удаются другим.

Необходимо помнить, что при предлежании ягодиц или туловища баллотирование может не удаться так же хорошо, как при головном предлежании; или оно может даже не удаться вовсе, поэтому, когда оно безуспешно, мы не должны немедленно делать вывод, что беременности нет. Опухоли в матке, камень в мочевом пузыре и различные смещения матки также могут создать неопределенность или вызвать неудачу, но эти случайности встречаются редко и существенно мешают только на ранней стадии; впоследствии баллотирование можно практиковать, несмотря на них, или можно прибегнуть к аускультации.

Короче говоря, этот способ выявления беременности — один из самых верных и наиболее общеприменимых, которыми мы обладаем.

Конец пятого месяца. — К этому времени матка значительно увеличилась в размере и поднялась так высоко в животе, что дно находится на уровне пупка при первой беременности, хотя несколько ниже у тех, кто рожал детей раньше. Это поднятие матки делает влагалище длиннее и приближает шейку матки к его центру. На предыдущей стадии шейка была откинута так далеко назад, что до нее было трудно дотянуться, но теперь она расположена гораздо более благоприятно, хотя и намного выше. Ее вещество мягче, чем раньше, и две губы почти на одном уровне и несколько открыты, особенно у тех, кто рожал детей раньше. Действительно, у них кончик пальца может быть введен, как показано ниже:—

ТАБЛИЦА XVII.

Neck of the Womb in a first Pregnancy, very slightly opened.

Neck of the Womb in a female who has borne children before, showing how it admits of the introduction of the finger.

Это конец пятого месяца, и рисунки выполнены примерно в одну треть натуральной величины.

Баллотирование теперь гораздо легче практиковать, и оно более убедительно. Новый признак также можно различить, с помощью которого мы снабжены еще одним ценным средством выявления беременности. Сердце ребенка начинает биться так сильно, и его кровообращение настолько энергично, что звук его можно услышать внешне. Для этого предпринимаются те же средства, что используются при прослушивании груди взрослого. Если приложить ухо к животу, над маткой, биение сердца плода можно услышать довольно отчетливо; а если использовать стетоскоп, оно будет еще более отчетливым. Эта практика называется аускультацией. Признаки, предоставляемые ею, безусловно, имеют величайшую ценность и часто позволяют нам выявить беременность с безошибочной точностью. Действительно, мы можем не только сказать по ним, что ребенок находится в матке, но часто даже само положение, в котором он лежит, и есть ли двойня или больше. Это делается путем отмечания того, где расположено сердце, по звуку, и является ли биение одиночным или двойным.

Природа этих звуков и способ их выявления требуют тщательного объяснения.

Если человек, желающий заметить этот признак, еще не знаком с биением сердца взрослого, ему лучше сначала ознакомиться с ним. Ухо следует приложить к левой стороне взрослого человека, на кожу, прямо под грудью, и держать очень неподвижно. Тогда будет слышно, как сердце бьется очень отчетливо, причем есть два звука, длинный и короткий, чередующиеся друг с другом. Когда это прослушивалось некоторое время, ухо сможет уловить любой подобный звук, и тогда можно практиковать аускультацию для выявления беременности.

Ухо следует приложить к животу, примерно на полпути между лобком и пупком, ближе к левой стороне. Не следует опираться на тело всем весом, но ухо нужно прижать достаточно плотно, чтобы исключить все внешние звуки, и при этом не должно быть никаких движений, особенно одежды. Если звук не слышен в первом выбранном положении, немного переместитесь в разных направлениях, пока не найдете ту точку, где он наиболее отчетлив. При обычном внимании его почти невозможно не услышать. Практикующее ухо иногда может различить этот звук уже на четвертом месяце, но обычно его нельзя услышать до конца пятого или даже до шестого месяца. Существует несколько звуков, которые можно принять за него или которые могут сбить с толку. Сердцебиение матери иногда бывает очень отчетливым даже в нижней части живота, но оно гораздо медленнее; сердце ребенка бьется почти в два раза быстрее. Движения плода и урчание в кишечнике также будут мешать, но как только нужный звук пойман, его можно удерживать независимо от всех этих помех.

То, как ребенок лежит в утробе, определяет, где будет находиться сердце, и поскольку его положение часто меняется как у разных людей, так и в разное время у одного и того же человека, звук нужно искать в нескольких точках, пока не будет найдена правильная. Наиболее обычное положение показано на нескольких наших иллюстрациях, и они дадут достаточно указаний, чтобы позволить почти любому успешно практиковать этот метод обнаружения. В первые месяцы ребенок довольно много двигается, поэтому звук может быть слышен в один день в одном месте, а на следующий — в другом. Однако примерно к седьмому месяцу он становится более фиксированным, так что местоположение сердца можно определить довольно точно, и таким образом становится ясно положение всего тела, находится ли голова внизу или вверху, и можно составить вполне приемлемое представление даже о направлении каждой части.

Многие люди терпели неудачу в своих попытках услышать пульсацию плода, но я не могу не думать, что это происходило либо из-за невнимательности, либо из-за того, что они вовсе не были знакомы со звуком сердца. Я не припомню ни одного случая, когда я не смог бы этого сделать в нужное время. М. Шайи говорит, что без колебаний утверждает, что в каждом случае их можно обнаружить; а М. П. Дюбуа отчетливо слышал их у ста восьмидесяти пяти женщин из ста девяноста пяти, в остальных десяти случаях ребенок, вероятно, был мертв. Действительно, отсутствие этого звука является самым верным признаком смерти плода, так же как его наличие — признаком того, что он жив; и врачи теперь определяют, жив ребенок или нет, именно этими средствами.

При проведении аускультации женщина должна лечь и лежать как можно спокойнее, дыша тихо. Живот можно прикрыть одним тонким предметом одежды, если на этом настаивают, но суждение будет тем более неопределенным как из-за приглушения звука, так и из-за трения материала. Исследователь также должен помнить, что если слишком долго держать голову опущенной, кровь прильет к ней и вызовет гул в ушах, который будет сбивать с толку; поэтому будет лучше, если кровать будет высокой.

Всегда лучше использовать стетоскоп, так как он охватывает лишь небольшое пространство, передает звук более непосредственно и более эффективно отсекает внешние шумы. Этот инструмент чрезвычайно прост и состоит лишь из трубки из дерева, стекла, металла, гуммиэластика или почти любого другого материала. Один конец должен быть немного расширен, как колокол, а другой сделан маленьким, чтобы плотно прилегать к уху — широкий конец прикладывается к животу. Он может быть около фута в длину, хотя немного короче или длиннее не составит большой разницы. Однажды я использовал детскую жестяную трубу, не имея при себе обычного стетоскопа, и преуспел с ней в совершенстве. Широкий конец следует прижать к животу, а меньший — к уху, достаточно плотно, чтобы исключить все звуки, кроме тех, что исходят из тела. Это тот же инструмент, с помощью которого прослушивают легкие, когда мы хотим судить об их действии и состоянии.

Это бесценное средство обнаружения беременности; по сути, в нужное время и при должном усердии его можно назвать достоверным.

Конец шестого месяца. — Это период, когда, согласно закону, ребенок может жить. В это время нет новых признаков, но те, что были замечены ранее, теперь более отчетливы. Шейка матки еще мягче и короче, и палец может проникнуть в проход дальше, чем прежде. Дно матки теперь находится выше пупка у первородящих, хотя и не так высоко у тех, кто уже рожал; а мочевой пузырь находится над верхней апертурой таза.

Баллотирование теперь можно практиковать с уверенностью, падение и подъем плода очень отчетливы.

Аускультация также становится более позитивной, звуки становятся громче и легче распознаются.

Конец седьмого месяца. — Дно матки теперь поднялось еще выше, и мочевой пузырь полностью вытеснен над верхней апертурой таза, так что вся длина мочеиспускательного канала лежит позади лобковой кости. Он сильно сдавлен и отечен, и, будучи намного длиннее и изогнутым не по своему обычному пути, моча часто отходит с трудом, а катетер едва можно ввести. Верхняя часть матки теперь очень заметно отклоняется в правую сторону тела. Это направление почти постоянно у всех женщин, но причина этого неизвестна. Существует много теорий, объясняющих эту особенность, но ни одна из них не является настолько правдоподобной или настолько хорошо подкрепленной фактами, чтобы быть общепринятой.

Поскольку верхняя часть матки наклонена в правую сторону, шейка, конечно, направлена влево и назад. Она теперь очень короткая даже у первородящих, но у тех, кто уже рожал, ее почти невозможно различить. Палец теперь можно ввести, даже у первородящих, до половины длины шейки; а у других он достигнет даже полости матки.

ТАБЛИЦА XVIII.

First child.

Woman who has borne children.

Шейка матки при первой беременности и у женщины, которая уже рожала, в конце седьмого месяца.

Часть ниже нижней линии здесь показывает ту часть шейки, которая находится во влагалище. Легко увидеть, насколько короче эта часть и насколько более открыт проход у женщины, которая уже рожала, по сравнению с первой беременностью.

И баллотирование, и аускультация теперь дают безошибочные доказательства состояния пациентки.

Конец восьмого месяца. — Обратившись к предыдущим таблицам, можно увидеть, что часть шейки матки над влагалищем, расположенная между двумя пунктирными поперечными линиями, остается почти неизменной, в то время как часть внутри влагалища, или та, что ниже самой нижней линии, становится все меньше и меньше, пока к этому времени у тех, кто уже рожал, ее почти невозможно нащупать; и даже у первородящих она представляет собой лишь небольшой бугорок. Однако примерно в это время верхняя часть шейки также начинает укорачиваться, хотя это не так очевидно и поэтому не так полезно для нашей нынешней цели.

При осмотре зев матки теперь можно нащупать в верхней части влагалища, далеко сзади. Однако до него очень трудно добраться из-за его положения. Палец теперь проходит, у тех, кто уже рожал, в полость самой матки, но у других он едва достигает этого места.

Белая линия живота в этот период становится темнее, как и ареола вокруг соска. На животе и верхней части бедер также появляются некоторые своеобразные отметины, почти как ямки от оспы. Они обычно ромбовидной формы, слегка вдавленные и темного цвета. По-видимому, они возникают из-за чрезмерного растяжения некоторых частей под эпидермисом, которые в результате разрываются. При первых беременностях и у тех, кто сильно увеличивается в размерах, эти отметины иногда очень многочисленны и остаются в течение долгого времени после родов, иногда они даже никогда не исчезают. Однако как признаки беременности они имеют мало ценности, потому что часто вызываются другими причинами, вызывающими растяжение матки. Ни один из этих предположительных признаков теперь не нужен, и поэтому они не имеют большого значения, так как есть другие, более верные.

Движения самого ребенка теперь обычно можно и почувствовать, и увидеть, и опытный наблюдатель может даже с достаточной уверенностью предсказать по ним положение, в котором он лежит. Баллотирование одной рукой на животе все еще можно успешно практиковать; но во влагалище это трудно, потому что плод более фиксирован и тяжелее.

Аускультация теперь является самым надежным средством, и ее можно с успехом использовать также как способ заранее определить положение ребенка. Это можно сделать даже на месяц раньше, но не так уверенно, как сейчас.

Чтобы понять, как определяется этот важный момент, достаточно вспомнить, что будет очень очевидно: пульсация будет слышна громче всего непосредственно над сердцем; и поскольку мы знаем форму и общий размер плода, а также то, как он обычно лежит, становится возможным, когда обнаружено положение его сердца, проследить от него положение каждой другой части. Это станет очевидным, если обратиться к таблицам XIX, XX и XXI. Тогда будет видно, что если провести линию поперек середины живота, сердце будет выше этой линии при тазовом предлежании и ниже ее при головном предлежании, и на правой или левой стороне, в зависимости от случая, в каждом положении.

В случае близнецов будет две пульсации, и они настолько мешают друг другу, что трудно различить любую из них. Поскольку двое детей обычно расположены головой одного к пяткам другого, одно сердце будет выше линии, а другое — ниже, на противоположных сторонах, как показано в таблице XXII.

ТАБЛИЦА XIX.

На этой таблице изображен плод в наиболее обычном положении: головой вниз, спинкой к левой стороне.

Черное пятно «а» показывает расположение сердца; обычно непосредственно под той частью, где звук слышен сильнее всего. — Оно находится ниже линии.

Таблица XIX.

На этой таблице изображен плод в наиболее обычном положении: головой вниз, спинкой к левой стороне.

ТАБЛИЦА XX.

На этой таблице изображен плод в следующем по частоте положении: головой вниз, но спинкой к правой стороне.

Черное пятно «а» показывает расположение сердца, как и на предыдущей таблице. Оно теперь ниже линии, как и прежде, но на противоположной стороне.

Таблица XX.

На этой таблице изображен плод в следующем по частоте положении: головой вниз, но спинкой к правой стороне.

ТАБЛИЦА XXI.

На этой таблице показано положение плода при предлежании таза, или ягодичном предлежании, которое случается сравнительно редко.

Черное пятно «а» обозначает расположение сердца, которое здесь находится выше линии, а не ниже.

В этом случае, как и в других, сердце может быть с любой стороны тела, в зависимости от того, куда обращен ребенок, но всегда выше линии.

Таблица XXI.

На этой таблице показано положение плода при предлежании таза, или ягодичном предлежании, которое случается сравнительно редко.

ТАБЛИЦА XXII.

Это представляет положение близнецов, как оно наблюдается чаще всего: один в головном предлежании, а другой — в тазовом.

Черное пятно «а» на обоих обозначает положение сердца, которое в одном случае находится выше линии, а в другом — ниже.

Однако голова может быть с правой стороны вместо левой, и таким образом изменить положение двух сердец, но это бывает очень редко.

Когда их больше двух, путаница и неопределенность становятся еще больше.

Таблица XXII.

Это представляет положение близнецов, как оно наблюдается чаще всего: один в головном предлежании, а другой — в тазовом.

В этот период ранее наблюдавшиеся признаки становятся более отчетливыми, но новых почти нет. Внешние половые губы иногда опухают, а дыхание становится более затрудненным из-за давления на диафрагму. Проблемы с мочеиспусканием также имеют тенденцию усиливаться, и вокруг зева матки и в верхней части влагалища иногда образуются небольшие слизистые бугорки, похожие на прыщики.

Конец девятого месяца. — Между этим и предыдущим периодом мало разницы. Зев матки более открыт, и у тех, кто уже рожал, палец пройдет прямо в матку и нащупает ребенка, но у первородящих все еще остается небольшая часть шейки.

ТАБЛИЦА XXIII.

Fig. 1.

Fig. 2.

The neck of the Womb, at near the end of nine months in a primipara.

The neck of the Womb, at near the end of nine months, in a woman who has previously borne children.

Баллотирование теперь более затруднительно, чем прежде, так как плод очень тяжелый, находится довольно низко и довольно прочно зафиксирован. Аускультация достаточно отчетлива, но не более, чем в предыдущий период. Отек губ и вен на ногах может усилиться, как и трудности с мочеиспусканием; но дыхание обычно становится легче, так как матка немного опустилась и поэтому меньше давит на диафрагму.

Это включает все признаки и указания на беременность, которые имеют реальную ценность. Некоторые из них, в определенное время и при определенных обстоятельствах, могут быть названы положительными; такие как те, что обнаружены с помощью баллотирования и аускультации, а также наличие киестина в моче. Большинство остальных лишь делают вероятным существование беременности или дают нам право предполагать таковое. На них нельзя полагаться безоговорочно, но когда многие из них наблюдаются вместе и для их возникновения нельзя назвать другую причину, предположение становится настолько хорошо подкрепленным, что его почти можно назвать моральной уверенностью. Опытному человеку, знакомому со всеми этими признаками, а также с другими, вызванными болезнью, которые напоминают их, редко будет трудно принять решение; но все же бывают случаи, когда беременность протекает даже до своего завершения с немногими необычными симптомами, так что и пациентка, и сопровождающий полностью ошибаются. Однако это бывает очень редко, и многие выдающиеся авторы утверждают, что всегда возможно обнаружить беременность после шестого месяца, и я сам так думаю, если только ребенок не мертв, в каком случае это скоро станет очевидным другим способом.

ГЛАВА VI.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ.

Продолжительность беременности, или точный срок внутриутробного развития, не фиксирован. Из точных наблюдений следует, что не существует абсолютного периода, определенного законами природы, и поэтому нет такого, который был бы установлен человеческими постановлениями. Можно сделать приближение, взяв среднее значение ряда случаев, и период ограничения также может быть определен таким же образом. Наиболее обычный период составляет около девяти месяцев, или от тридцати пяти до сорока недель, причем некоторые женщины выходят за пределы тридцати шести недель, а другие — нет. Первые дети часто рождаются до девяти месяцев, и чаще, чем последующие; это факт, который обычно не известен, и незнание его часто порождало несправедливые подозрения. Вполне возможно, что женщина родит ребенка в полном сроке через чуть более восьми месяцев после замужества, без каких-либо оснований подозревать неверность.

Доктор Р. Ли в своих лекциях по теории и практике акушерства дает лучшее резюме, которое у нас есть на этом языке, о наших знаниях по этому предмету; поэтому я буду цитировать его работу, делая такие комментарии и дополнения, которые сочту целесообразными.

«Римское право устанавливало период беременности в десять лунных месяцев. Гражданский кодекс Пруссии предписывает, что ребенок, родившийся через 302 дня после смерти мужа, должен считаться законнорожденным. По закону Франции нельзя ставить под сомнение законность ребенка, родившегося через 300 дней после смерти или отъезда мужа. Законы Англии объявляют, что обычный период человеческого внутриутробного развития составляет девять календарных месяцев, или сорок недель; далее этого они не устанавливают определенного периода: закон не точен в отношении нескольких дней. Девять календарных месяцев содержат только 275 дней, и только 273 или 272, если включен февраль. Чтобы признать ребенка незаконнорожденным в Шотландии, отсутствие должно продолжаться до шести месяцев до рождения, а ребенок, родившийся после десятого месяца, считается незаконнорожденным.

«Трудность определения точного времени, когда происходит оплодотворение у человека, делает почти невозможным в любом случае рассчитать с абсолютной уверенностью продолжительность беременности. Мы, однако, располагаем достаточным количеством наблюдений, чтобы установить факт, что обычный период составляет около сорока недель, или 280 дней; но несомненно, что он иногда превышает или не достигает этого периода на несколько дней. Поскольку мы никогда не можем быть уверены в точном дне между периодами менструации, когда происходит зачатие — происходит ли оно сразу после последнего периода, или до ожидаемого периода, или посередине между ними — очевидно, что все расчеты, основанные на прекращении менструаций, должны быть крайне неопределенными. Ошибка расчета будет еще больше, если менструации появились или выделения, подобные менструальным, произошли один или два раза после зачатия. Оплодотворение чаще всего происходит вскоре после менструации, но у других оно не происходит до нескольких дней до ожидаемого периода; так что две женщины могли менструировать в одно и то же время, и одна могла достичь полного срока на три недели раньше другой; и в этой степени, или почти так, мнение, основанное на исчезновении менструаций, может быть ошибочным.

«Расчеты продолжительности беременности, основанные на том, что, как наблюдалось, происходит после случайного полового акта, или, возможно, одного акта, у лиц, которые не могут иметь мотива говорить нам неправду, вероятно, будут гораздо более правильными; и вывод, который можно сделать из них, заключается в том, что роды обычно, но не неизменно, начинаются примерно через 280 дней после зачатия, причем зрелый ребенок иногда рождается до истечения сорока недель, а в другое время не раньше, чем сорок недель будут превышены на несколько дней. Совсем недавно под моим наблюдением был случай, в котором я не сомневался, что беременность длилась 287 дней: роды не происходили, пока не прошло 287 дней с момента отъезда мужа этой дамы в Ост-Индию. Некоторые женщины всегда рожают до истечения сорока недель, согласно обычному расчету, и их дети зрелые.

«В показаниях, данных по делу о пэрстве Гарднера, период внутриутробного развития был ограничен, но не строго, некоторыми свидетелями до сорока недель, или 280 дней; другими он был продлен до 311 дней. Доктор Мерриман, чье мнение всегда заслуживает большого уважения, считает, что наибольшее число женщин завершают беременность на 40-й неделе, а затем на 41-й. Из 114 беременностей, рассчитанных им с последнего дня менструации, и в которых дети казались зрелыми, 3 родов произошли в конце 37-й недели; 13 на 38-й; 14 на 39-й; 33 на 40-й; 22 на 41-й; 15 на 42-й; 10 на 43-й; и 4 на 44-й неделе.

«Как долго до истечения 40 недель ребенок может родиться со способностью поддерживать жизнь, не определено. Там, где я вызывал преждевременные роды из-за деформации таза до конца седьмого календарного месяца после последней менструации, я никогда не видел, чтобы ребенок выжил. Дама священника в Файфе, чей случай недавно вызвал столько дискуссий, родила через 175 дней после замужества, и ребенок прожил пять месяцев. Насколько беременность может быть пролонгирована в некоторых случаях сверх 280 дней, очень трудно определить, и мнения самых выдающихся авторов расходятся по этому предмету. Я бы заподозрил какую-то большую ошибку в расчете, если бы период беременности превышал 300 дней. Но эксперименты, проведенные на низших животных, доказывают, что у них существует большое различие между кратчайшей и длиннейшей беременностью; и трудно понять, почему должно быть различие в этом отношении у человеческого вида».

В судебном процессе, который имел место в этой стране, в округе Ланкастер, штат Пенсильвания, как сообщалось в «Medical Examiner» за июнь 1846 года, было решено, что беременность может быть продлена до трехсот тринадцати дней! Женщина поклялась, что зачатие должно было произойти двадцать третьего марта 1845 года, а ребенок родился только тридцатого января 1846 года, то есть более чем через одиннадцать месяцев. Судья направил присяжных вынести вердикт в ее пользу, и я полагаю, что этот случай создает прецедент для Америки.

В недавнем номере «Medical Gazette» я нашел случай, в котором сообщалось, что период был продлен еще дальше. Мужчина оставил свою жену в Новом Южном Уэльсе, приехав в Англию, и через двенадцать месяцев после того, как он уехал, она родила ребенка, которого она объявила законнорожденным. Он, однако, отрицал это, и судья в Консисторском суде без колебаний решил дело в его пользу. Таким образом, взяв среднее между этими двумя случаями, кажется решенным, что крайний предел находится где-то между одиннадцатью и двенадцатью месяцами! Однако следует помнить, что оба они были совершенно произвольными и что, насколько известно что-либо положительно по этому предмету, оба могут быть как правильными, так и неправильными.

За исключением случаев, когда роды вызываются преждевременно насилием, они всегда начинаются в то время, которое было бы одним из месячных периодов; или, другими словами, после определенного количества полных месяцев, и никогда в любое время между ними! Если, следовательно, женщина проходит девятый месяц, она, вероятно, дойдет до десятого. Это было доказано обширными наблюдениями и является лишь еще одним доказательством регулярного метода, которым природа проводит все свои операции. Тот же закон наблюдается и при абортах, которые обычно происходят в один из месяцев, если только не вызваны внезапно насилием.

ГЛАВА VII.

ПЕРИОД, КОГДА РЕБЕНОК МОЖЕТ ЖИТЬ.

Точный период, когда ребенок может жить, если он появится на свет, не определен, так же как и время, которое он может оставаться в утробе. Некоторые дети могут быть способны жить значительное время до полного периода беременности, а другие — нет до некоторого времени после, так как существует большая разница в отношении их развития.

Один может быть так же полностью развит в шесть месяцев, как другой в семь. Общее мнение заключается в том, что ребенок не может жить, если родился до семи месяцев. Это, однако, неверно. Известно много случаев родов на шестом месяце и даже раньше, при которых ребенок жил и становился сильным и здоровым. Ван Свитен упоминает случай некоего Фортунио Личети, который родился до шестого месяца. Он был не больше руки, но вырос до среднего размера и дожил до семидесяти одного года. Доктор Ганнинг Бедфорд упоминает похожий случай в своем переводе «Акушерства» Шайи. Есть даже случаи упоминания детей, живущих в пять месяцев, но следует помнить, что редко возможно определить точный период. Как общее правило, однако, ребенок не живет до семи месяцев, хотя, несомненно, были случаи, когда он жил до конца шестого месяца. Закон принимает средний период и объявляет ребенка способным жить в конце шестого месяца, и не раньше. Нет никаких оснований полагать, что он менее склонен жить в восемь месяцев, чем в семь, или что он вообще не будет жить в восемь месяцев, как некоторые считают.

РАЗДЕЛ III.

ФОРМА, РАЗМЕР И ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА И ЕГО ПРИДАТКОВ В ПОЛНОМ СРОКЕ.

ГЛАВА VIII.

ФОРМА И РАЗМЕР ПЛОДА В ПОЛНОМ СРОКЕ.

РАЗМЕР И ФОРМА ТЕЛА.

Средняя длина плода в полном сроке составляет около двенадцати дюймов от головы до ягодиц и около восемнадцати дюймов от головы до стоп. Его вес варьируется от пяти до восьми фунтов, возможно, в среднем около шести, хотя некоторые рождались весом всего три фунта или меньше, а некоторые даже до двенадцати. Ширина в плечах составляет около четырех дюймов, и такая же в бедрах, но обе они настолько легко сжимаются, что во время родов они составляют всего около трех дюймов, или трех с половиной самое большее.

РАЗМЕР И ФОРМА ГОЛОВЫ.

Голова — самая важная часть, потому что она самая большая и обычно предлежит первой. Поэтому необходимо описать ее полностью и с особым вниманием к ее важности на ранних стадиях родов, как части, по которой обычно определяется положение.

ТАБЛИЦА XXIV.

Голова обычно делится на череп, или ту часть, которая содержит мозг, и лицо.

Кости черепа. — Их семь, а именно: две лобные кости, или те, что образуют лоб; 1, 1, рис. 1 и 2, (таблица XXIV.) — Две теменные кости, или те, что образуют боковые стороны головы; 2, 2, рис. 1 и 2. — Затылочная кость, или та, что образует заднюю часть головы; 3, 3, рис. 1 и 2. — И две височные кости, которые лежат над и между ухом и глазом; 4, рис. 2.

Кости лица. — Их пять, а именно: две верхнечелюстные, или кости верхней челюсти; 5, рис. 2. — Две скуловые, или кости щек; 6, рис. 2. — И одна нижнечелюстная, или кость нижней челюсти; 7, рис. 2.

голова плода.

Таблица XXIV.

Голова обычно делится на череп, или ту часть, которая содержит мозг, и лицо.

Кости черепа не соединены вместе, как у взрослого, а отделены на значительное расстояние в определенных частях и соединены прочной мембраной. Эти перепончатые пространства называются швами и родничками, и знание о них абсолютно необходимо как средство установления положения головы.

Швы. — Первое из этих пространств, которое простирается от самой нижней части середины лба до затылочной кости, называется сагиттальным швом, или передне-задним швом: A, B, C, рис. 1 и 2. Он отделяет две лобные и две теменные кости. Пространства между двумя лобными и двумя теменными костями называются лобно-теменными швами, o. o. рис. 1; а те, что между двумя теменными костями и затылочной, l. l. рис. 1 и 2, называются ламбдовидными швами.

Роднички. — Когда различные швы встречаются в одной точке, перепончатое пространство больше, чем в других частях, и называется родничком. Так, когда два лобно-теменных шва встречаются с сагиттальным швом, в B, рис. 1 и 2, между различными костями есть довольно большое ромбовидное пространство, заполненное мембраной. Это называется передним родничком, или брегмой. Там, где сагиттальный шов соединяется с двумя ламбдовидными, есть другое пространство, не такое большое и другое по форме, будучи треугольным; это называется задним родничком, c. рис. 1 и 2. И там, где каждая из височных костей соединяется с теменной, есть два других пространства, называемых височными родничками, t. рис. 2, которые также неправильной ромбовидной формы, но не такие большие, как передний родничок.

Очевидно, что если человек может различить эти роднички, когда он касается их пальцем, он может сказать, какая часть головы предлежит, и отсюда их польза.

Эти пространства позволяют костям накладываться друг на друга во время родов, и таким образом голова становится меньше. Они не исчезают до некоторого времени после рождения, и у очень маленьких детей мозг можно нащупать и увидеть, как он работает, в переднем родничке. В конечном счете, однако, кости сближаются и соединяются любопытным видом соединения в шип. Две лобные кости, однако, полностью срастаются и образуют только одну у взрослого.

Иногда кости будут очень совершенно сформированы, а роднички почти заполнены до рождения, и тогда голову нельзя сильно сжать, и поэтому роды становятся и болезненными, и трудными. Это обычно называется окостеневшей, или твердой головой.

Диаметры головы. — Диаметры головы — это расстояния между ее наиболее выступающими точками. Их необходимо знать, прежде чем мы сможем судить о возможности ее прохождения через апертуры таза в различных положениях.

Обычно насчитывается десять диаметров, и они представлены на следующей таблице: —

ТАБЛИЦА XXV.

Диаметры головы.

Fig. 1.

Fig. 2.

1. Затылочно-подбородочный, или от затылка до подбородка, M, O, рис. 1, пять дюймов.

2. Подбородочно-брегматический, или от подбородка до переднего родничка на макушке головы, M, O, рис. 1, четыре дюйма.

3. Затылочно-лобный, или от затылка до верхней части лба, O, F, рис. 1, четыре дюйма.

4. Трахело-затылочный, или от горла до затылка, T, O, рис. 1, четыре дюйма.

5. Подзатылочно-брегматический, или от затылка до макушки головы, S, B, рис. 1, три с половиной дюйма.

6. Трахело-брегматический, или от верхней части горла до макушки головы, T, B, рис. 1, около трех с половиной дюймов.

7. Трахело-лобный, или от верхней части горла до верхней части лба, T, F, рис. 1, около трех дюймов.

8. Подзатылочно-лобный, или от затылка до верхней части лба, S, F, рис. 1, около трех дюймов.

9. Бипариетальный, или поперек головы от одной стороны до другой на середине теменных костей, самая широкая часть, B, P, рис. 2, от трех с четвертью до трех с половиной дюймов.

10. Битемпоральный, или поперек головы от одной височной кости до другой, B, T, рис. 2, около двух с половиной дюймов.

Необходимость знания этих диаметров будет очевидна. Только будучи знакомыми с ними и с апертурами таза, уже описанными, мы можем сказать, может ли ребенок пройти или нет в определенных положениях, и как мы должны изменить его положение, когда это возможно, чтобы дать облегчение.

При сравнении диаметров головы с диаметрами таза будет видно, что некоторые из них соответствуют по размеру, в то время как другие — нет, так что в одном положении роды могут произойти самопроизвольно, в то время как в другом это будет трудно, а в некоторых почти невозможно без помощи. Так, например, если голова должна предлежать затылочно-подбородочным диаметром, (O, M, рис. 1,) она, очевидно, не могла бы пройти, находясь в этом положении, потому что по этому диаметру она составляет пять дюймов в ширину, а наибольший диаметр таза составляет всего около четырех с половиной дюймов. Поэтому ее положение должно быть изменено, и акушер должен знать, как изменить его с пользой.

ПОЗА ПЛОДА В ПОЛНОМ СРОКЕ.

Поза плода представлена на следующей таблице: —

ТАБЛИЦА XXVI.

Поза плода.

Руки, как будет видно, скрещены на груди, на которую также согнут подбородок; бедра плотно прижаты друг к другу и подтянуты к животу; ноги плотно согнуты в бедрах, а стопы повернуты вверх к передней части ног, все тело изогнуто вперед.

Положение, в котором плод чаще всего лежит в утробе, уже было показано, особенно на таблице XII и на таблице XVI. Голова внизу, а задняя часть ее повернута к левой стороне матери. Какова причина этого почти универсального положения, точно не известно. Раньше думали, что это зависит от того, что голова тяжелее других частей, и поэтому опускается вниз; но это предположение было показано как совершенно не имеющее основания. М. П. Дюбуа недавно выдвинул идею, что это зависит от инстинктивного чувства у самого плода, которое направляет его принять то положение, при котором он может легче всего совершить свой выход. Это мнение кажется очень разумным и, по-видимому, хорошо обоснованным. Хорошо известно, что плод восприимчив к различным впечатлениям, находясь в утробе, и побуждаем безошибочным инстинктом взять грудь сразу после рождения; более того, известно даже, что он сосал палец помощника в случаях лицевого предлежания еще до рождения! Мы можем легко поверить, поэтому, что он направлен поместить себя в утробе в наилучшее положение, так же как он направлен взять палец в рот.

У детенышей многих низших животных это также поразительно подтверждается. Утенок в скорлупе стучит своим маленьким клювом по той части, которая должна быть разбита, и бросается в воду, даже когда часть скорлупы все еще на его спине. Молодые опоссумы, которые рождаются несовершенными из утробы, укрываются, как только появляются на свет, в сумке на груди матери и прикрепляются к соскам, пока не вырастут более совершенно.

Однако следует заметить, что голова не всегда предлежит первой, хотя обычно это так. Иногда у нас предлежат ягодицы, и еще реже даже другие части; но это лишь исключительные отклонения, причины которых неизвестны. Из каждых шестнадцати рожденных детей пятнадцать обычно идут головой вперед. Это, однако, будет показано лучше далее.

ГЛАВА IX.

ПРИДАТКИ ПЛОДА В СРОКЕ.

ОБОЛОЧКИ.

Использование и расположение оболочек, окружающих плод, уже были объяснены, так что здесь нужно сказать немного больше, потому что они не сильно отличаются в полном сроке от того, что они представляют собой в более ранний период, за исключением, возможно, того, что амнион немного более плотный и твердый. Эта оболочка, по-видимому, не только окружает плод, как мешок, чтобы содержать воды, но также отражается близко к его телу, как его кожа, с которой, по мнению некоторых, она на самом деле связана. Ребенок, безусловно, рождается с этой оболочкой, все еще находящейся на его теле, и не расстается с ней до нескольких дней после рождения, когда она отслаивается, как тонкая мертвая кожа или порошок.

Воды, заключенные внутри амниона, (см. таблицу XII,) теперь увеличились до своего наибольшего количества; и существует также, в большинстве случаев, второе тело жидкости между амнионом и хорионом, которое, выходя до настоящего излития, называется ложными водами. — (См. таблицу XII.)

Количество истинных вод при рождении составляет около двадцати, или от этого до тридцати унций, но очень изменчиво. Они зеленоватого цвета, довольно мутные и тяжелее воды. Они содержат альбумин, (белок яйца,) сульфат соды и известь. Девяносто восемь процентов их, однако, — это чистая вода. По-видимому, они выделяются, как пот, с поверхности оболочек и, скорее всего, являются просто водянистой частью крови, просочившейся сквозь них. Использование этой жидкости различно. Как уже было сказано, она, вероятно, поставляет некоторое питание плоду, который она также защищает, в значительной мере, от давления и от сотрясений. Она также предотвращает слипание конечностей и помогает растягивать зев матки на более ранних стадиях родов, помимо предоставления обильной скользкой жидкости для цели смазки проходов, тем самым делая прохождение ребенка более легким. — (См. таблицу XII.)

Две другие оболочки, хорион и децидуа, не имеют большого значения в нашем нынешнем объяснении; и практически, на самом деле, все три могут рассматриваться как одна оболочка, окружающая ребенка и воды, в которых он плавает.

ПЛАЦЕНТА.

В полном сроке плацента, (см. таблицу XII,) имеет около шести или семи дюймов в диаметре и почти круглая, хотя часто неправильной формы. Ее толщина варьируется от одного до двух дюймов и наибольшая там, где прикреплен пупочный канатик. Иногда она очень большая или очень толстая, и тогда ее может быть трудно извлечь, и она может даже вызвать серьезные несчастные случаи.

Как уже было объяснено, плацента состоит из массы кровеносных сосудов, посредством которых кровь плода каким-то образом приводится в контакт или смешивается с кровью матери. Ее маточная поверхность неправильная, будучи разбитой на доли, или котиледоны, на которых можно увидеть огромное количество маленьких вен и артерий, соответствующих другим на внутренней поверхности матки. Ее внешняя поверхность серо-красного цвета и покрыта оболочками плода, под которыми можно проследить крупные кровеносные сосуды. Плацента обычно прикреплена к одной стороне матки, около дна, или у дна, но иногда она растет полностью или частично над зевом матки; случай, который может вызвать серьезные последствия.

Когда детей больше одного, у каждого обычно есть отдельная плацента, и они все тесно связаны. В некоторых редких случаях, однако, существует только одна плацента при близнецах. У каждого ребенка также есть отдельный амнион и воды; но может быть только один хорион и децидуа для всех, или каждый может иметь полный набор оболочек сам по себе. Известны случаи, однако, когда двое детей были заключены в один и тот же амнион и окружены одними и теми же водами, имея только одну плаценту между ними.

Эти возможные разнообразия показывают акушеру, насколько необходимо для него, в любом случае многоплодной беременности, быть уверенным, что он извлек все последы; и они также предостерегают его не приступать к ненужным манипуляциям только потому, что это не то же самое, что в других случаях.

ПУПОЧНЫЙ КАНАТИК.

Он состоит, как уже было сказано, из артерии и двух вен, которые обвиваются вокруг артерии, как пряди веревки. Все они заключены в оболочку и окружены густым видом слизи, называемой вартоновым студнем. Его толщина около толщины мизинца, хотя он может быть намного больше, будучи виденным толщиной с тело ребенка. Его обычная длина около восемнадцати или двадцати дюймов, но он измерялся до пяти футов. Затем, опять же, он был найден настолько маленьким, что сосуды в нем не могли питать ребенка. Эти исключительные вариации, однако, очень редки. Вены также могут быть расширены или полны узлов, и кровообращение может быть настолько затруднено этим, что вызвать аборт. Различные несчастные случаи, которые могут возникнуть из-за аномалий в канатике, однако, займут наше внимание в другом месте.

РАЗДЕЛ IV.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ВСЕХ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ И ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА.

ГЛАВА X.

ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА.

Ребенок может предлежать несколькими различными частями своего тела в начале родов, и они могут быть в различных положениях относительно различных частей таза. Все это требует знания.

Разные авторы делали разные классификации предлежаний и положений и по-разному называли их; но это не имеет большого значения, так как они остаются теми же самыми, независимо от того, как они названы. Я буду следовать расположению М. Шайи, потому что я считаю его одинаково совершенным и гораздо более простым и практичным, чем любое другое, предложенное до сих пор.

ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

Плод может предлежать ко входу в матку либо головкой, что является наиболее обычным способом, либо нижними конечностями, что является наиболее частым способом после головки, либо различными частями туловища, что является наименее частым способом из всех.

В каждом из этих трех полных предлежаний могут быть определенные вариации, требующие внимания. Головка, например, может предлежать черепом или лицом; нижняя часть тела может предлежать стопами, коленями или ягодицами, в зависимости от того, согнуты или разогнуты ноги и бедра; туловище может предлежать правым или левым боком, с наклоном к спине или к груди, хотя ни спина, ни живот никогда не предлежат полностью.

Каждая из этих вариаций также может иметь свои незначительные отклонения. Так, лицо может предлежать полностью, или одной, или другой щекой, и так далее. Однако эти вариации имеют мало практического значения, поскольку мы обнаруживаем их только в самом начале родов, и они всегда переходят в полное предлежание.

Таким образом, практически говоря, существует пять полных предлежаний, а именно: черепное, лицевое, ягодичное, ножное (или коленное) и туловищное (правым или левым боком).

Разновидности этих предлежаний, как уже отмечалось, не требуют особого внимания со стороны акушера, при условии, что они не сбивают его с толку и не вводят в заблуждение.

ПОЛОЖЕНИЯ.

Положение означает конкретное направление, в котором предлежащая часть плода расположена по отношению к плоскостям таза. Сам таз условно делится на две равные половины, правую и левую, и каждая предлежащая часть имеет одну конкретную точку, которая называется опознавательной. Так, например, при черепном предлежании опознавательной точкой является затылок, или задняя часть головки; поэтому при черепных предлежаниях мы говорим, что это правое или левое затылочное положение, в зависимости от того, находится ли затылок с правой или левой стороны таза. При лицевых предлежаниях опознавательной точкой является подбородок (mento), и мы говорим, что это правое или левое подбородочное положение, в зависимости от того, обращен ли подбородок к правой или левой стороне. При ягодичных предлежаниях опознавательной точкой является крестец плода, и мы говорим, что это правое или левое крестцовое положение, в зависимости от того, обращен ли крестец к правой или левой стороне таза. При туловищных предлежаниях, которые всегда являются поперечными, опознавательной точкой является головка (cephalo), и мы говорим, что это правое или левое головное положение, в зависимости от того, находится ли головка с правой или левой стороны тела матери.

При черепных предлежаниях затылок также может находиться не просто с правой или левой стороны, но и в двух разных точках с каждой стороны. Он может быть либо ближе к крестцу (заднее), либо ближе к лобку (переднее), но все еще по отношению к подвздошной кости; поэтому, в зависимости от случая, это называется правым или левым передним или задним подвздошно-затылочным положением. Иногда затылок располагается непосредственно у лобка, вместо того чтобы смещаться в какую-либо сторону, и это называется лобково-затылочным положением; в других случаях, напротив, он располагается у крестца, вместо того чтобы находиться с какой-либо стороны, и это называется крестцово-затылочным положением.

Таким образом, при головных предлежаниях мы можем насчитать шесть положений: правое и левое переднее и заднее подвздошно-затылочное, а также лобковое и крестцовое.

При лицевых предлежаниях то же самое; они являются подвздошно-подбородочными и так далее, вместо затылочных.

При предлежании нижних конечностей также то же самое, за исключением того, что они являются подвздошно-крестцовыми и так далее, вместо затылочных.

При туловищных предлежаниях у нас есть только два положения для каждой стороны: правое и левое подвздошно-головное, в зависимости от того, находится ли головка с правой или левой стороны тела матери. При туловищных предлежаниях ребенок всегда лежит поперек: ноги с одной стороны, а головка с другой.

Большинство авторов перечисляют гораздо больше предлежаний и положений, но они имеют мало практической пользы. Например, при головном предлежании роды протекают почти одинаково, независимо от положения. А при лицевых предлежаниях или предлежаниях нижних конечностей конкретное положение имеет мало значения, так как роды во всех них обычно проходят почти одинаково. Правда, некоторые положения гораздо благоприятнее других, но, вообще говоря, самопроизвольные роды происходят во всех них, когда предлежит головка, лицо или нижние конечности. Очень часто менее благоприятные положения сменяются более благоприятными, и даже самые худшие редко приводят к чему-то большему, чем временная задержка родов, если только нет какой-либо деформации или слабости родовой деятельности. Поэтому я упоминаю о них скорее для удобства в будущих объяснениях и для того, чтобы мои читатели знали, что имеется в виду, когда они читают другие книги, а не потому, что их действительно необходимо понимать или они имеют большую практическую ценность.

Знаменитый Боделок допускал семьдесят четыре положения и двадцать два предлежания; и это число можно было бы сделать еще больше, если перечислять все вариации. Однако такие классификации более остроумны, чем полезны, и на них почти не обращают внимания даже врачи.

Я опишу механизм родов только при наиболее частых положениях в каждом предлежании, поскольку остальные обычно переходят в эти; и даже если этого не происходит, процесс родов, по сути, остается тем же, как и способ оказания помощи при них.

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ.

Предлежание. — Хотя в целом невозможно с уверенностью определить, какая часть плода предлежит ко входу в матку, до начала родов, тем не менее, часто можно составить вполне обоснованное суждение заранее. При головных предлежаниях при выполнении баллотирования головка ощущается как плотная круглая опухоль, занимающая все пространство, до которого может дотянуться палец, что сильно отличается от любой другой части. Специфические судороги в нижних конечностях женщины и частые позывы к мочеиспусканию, упомянутые среди признаков родов, также являются сильными указаниями на это предлежание, так как при других они наблюдаются редко. Когда роды уже начались, в этих случаях не может быть почти никакой неопределенности, ибо, как только зев матки достаточно открыт, можно ввести палец и ощутить головку как гладкую, круглую и упругую костную опухоль, которую вряд ли можно спутать с чем-то другим, если проявить обычную осторожность. После отхождения вод ее, конечно, можно прощупать еще отчетливее. Если даже неопытный человек помнит форму головки и представит себе, как она должна заполнять проход и как она должна ощущаться, будучи состоящей из отдельных тонких костных пластинок, лежащих на мягком податливом веществе, подобном мозгу, он вряд ли сможет ее не узнать. Это ощущение очень похоже на нажатие куском твердого картона на надутый мочевой пузырь, что является вполне подходящим подобием плодной головки. Иногда возникают трудности из-за большого количества воды, скопившейся между оболочками и головкой, что несколько затрудняет пальпацию, но это лишь требует большей осторожности. Однако воды может быть столько, что она полностью препятствует пальпации, и в этом случае ничего нельзя сделать до разрыва оболочек; тогда предлежание можно будет определить с уверенностью, и будет вполне достаточно времени, чтобы оказать помощь, если оно окажется неблагоприятным. Я знал случаи, когда неопытные люди принимали сам плодный пузырь за головку и совершали из-за этого серьезные ошибки.

Лицевое предлежание редко можно спутать с чем-то другим, так как можно прощупать нос или рот, а проведя пальцем вверх по боковой стороне головки — и уши.

Туловищное предлежание, как правило, легко распознать. Почти всегда проход занимает или находится рядом с ним правое или левое плечо, так что палец можно легко провести под подмышечную впадину. Плечевые суставы, ребра или лопатка на ощупь сильно отличаются от головки, и их вряд ли можно принять за нее.

При предлежании нижних конечностей опасность ошибки еще меньше. Если проход занимают стопы или колени, их вряд ли можно с чем-то спутать. Ягодицы, конечно, несколько похожи на головку по форме, но на ощупь они другие и разделены посередине углублением между двумя ягодицами, вдоль которого можно провести палец, пока он не войдет между конечностями.

При неправильных предлежаниях, например, ручек, или одной ноги, или руки и ноги, необходимо лишь тщательно прощупать их, чтобы установить их форму и соотношение частей. Так, пальцы рук можно отличить от пальцев ног, а стопы от кистей, особенно если удается прощупать лодыжку.

Акушер должен определить конкретное предлежание как можно раньше, потому что иногда он может оказаться полезным, исправив неблагоприятное предлежание, если он уверен в нем вовремя и знает, что делает. Однако он не должен применять никакой силы для его определения, если не может сделать это без нее, а должен подождать, пока условия станут более благоприятными. Также он не должен с той же целью слишком рано разрывать оболочки, ибо этим он может вызвать значительную задержку и трудности, не имея при этом никакой пользы, которая могла бы это компенсировать.

Все вышеперечисленные предлежания могут и обычно заканчиваются самопроизвольно, за исключением туловищных, и даже они иногда заканчиваются сами, хотя чаще требуют помощи.

Относительная частота различных предлежаний. — Наиболее благоприятные предлежания, как и положения, всегда являются наиболее частыми, в то время как неблагоприятные встречаются редко. Согласно мадам Лашапель, из пятнадцати тысяч шестисот пятидесяти двух родов было около четырнадцати тысяч семисот сорока девяти предлежаний головки и лица; около пятисот восьмидесяти шести ягодичных, коленных и ножных; и только около шестидесяти восьми туловищных или плечевых.

Положения. — Положение, как правило, имеет мало значения, потому что при всех благоприятных предлежаниях самопроизвольные роды происходят при любом положении одинаково, а при неблагоприятных предлежаниях требуется одна и та же помощь независимо от положения. Однако в некоторых случаях неблагоприятное положение головки можно изменить на лучшее; и поэтому, что касается головки, положения стоит определять.

Способ определения положения заключается в прощупывании швов и родничков, описанных в главе VIII; обычно это невозможно сделать до разрыва оболочек, когда головку можно отчетливо прощупать. Обратившись к таблице XXIV, можно увидеть форму и расположение родничков, и если предположить, что головка расположена макушкой вниз, а затылок — к левой стороне матери, их можно легко найти пальцем.

При левом переднем подвздошно-затылочном положении, то есть когда затылок ребенка находится у левой стороны таза матери и ближе к лобку, а лоб — у правой стороны и ближе к крестцу, сагиттальный шов, или отверстие вдоль макушки, конечно, будет проходить поперек справа налево. Это отверстие можно отчетливо прощупать пальцем, который следует провести вдоль него к правой стороне, и тогда он достигнет переднего родничка; затем его следует провести к левой стороне, и тогда он достигнет заднего родничка. Разница между этими двумя отверстиями по форме и размеру показана в таблице XXIV, и даже если человек никогда не видел и не щупал головку новорожденного ребенка, их вряд ли можно спутать друг с другом, изучив эту таблицу.

Если передний родничок прощупывается с левой стороны, а не с правой, и ближе к лобку, в то время как задний родничок находится справа и ближе к крестцу, то положение должно быть правым задним подвздошно-затылочным, или прямо противоположным предыдущему.

Если сагиттальный шов проходит от лобка к крестцу, а не из стороны в сторону, это указывает либо на лобково-затылочное, либо на крестцово-затылочное положение, в зависимости от того, находится ли затылок сзади или спереди; и это можно легко определить, найдя любой из родничков.

Короче говоря, если четко понимать относительное расположение, формы и направления этих отверстий в головке ребенка, положение головки почти всегда можно определить, прощупав их, что станет очевидным при обращении к нашему предыдущему объяснению.

Иногда, однако, кости сильно находят друг на друга из-за сдавления головки, и тогда вместо отверстия вдоль макушки будет ощущаться шов. А иногда из-за длительного давления под кожей головы скапливается количество крови и водянистой жидкости, что мешает отчетливо прощупать кость. Но такие случаи происходят редко, и при обычной осторожности и настойчивости они не должны помешать определению положения после небольшой задержки.

Положение других предлежащих частей легко определяется путем прощупывания какой-либо известной точки — например, носа или лица, углубления между ягодицами или самих ягодиц и так далее.

Относительная частота различных положений. — Наиболее благоприятные положения, как и наиболее благоприятные предлежания, также являются наиболее частыми. По данным Боделока, из десяти тысяч трехсот двадцати двух случаев головного предлежания в восьми тысячах пятистах двадцати двух случаях затылок ребенка находился с левой стороны матери и был обращен вперед (то есть в левом переднем подвздошно-затылочном положении); в тысяче семистах пятидесяти четырех случаях — с правой стороны и был обращен вперед (правое переднее подвздошно-затылочное); двадцать пять раз — с правой стороны, но был обращен к крестцу (правое заднее подвздошно-затылочное); и девятнадцать раз — с левой стороны, но был обращен к крестцу (левое заднее подвздошно-затылочное). Чаще всего затылок обращен вперед с левой стороны, как показано в таблице XXVII; затем вперед с правой стороны; и лишь изредка — к крестцу или назад с любой стороны. Во всех этих десяти тысячах случаев мы не находим ни одного примера того, чтобы головка лежала от спины к животу, в лобково-затылочном или крестцово-затылочном положениях, обычно называемых поперечными; также мы не находим ни одного такого случая в пятнадцати тысячах шестистах пятидесяти двух родах, зарегистрированных мадам Лашапель; что показывает, насколько редки такие неудачные положения. От чего зависит эта большая частота одного конкретного положения, мы не знаем — возможно, от той причины, о которой упоминалось ранее, которая определяет наиболее частое предлежание.

В следующей главе будет подробно объяснен механизм родов, или способ, которым ребенок выходит из тела, как это происходит наиболее часто.

ГЛАВА XI.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

ЛЕВОЕ ПЕРЕДНЕЕ ПОДВЗДОШНО-ЗАТЫЛОЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ.

Это предлежание и положение наблюдается наиболее часто, возможно, в пятнадцати случаях из шестнадцати. В большинстве акушерских трудов оно называется первым положением.

Наблюдая за следующими таблицами и обращаясь к предыдущим объяснениям диаметров таза и плодной головки в таблицах IX и XXV, можно увидеть, что при всех изменениях положения во время выхода головка всегда предлежит одним из своих наименьших диаметров к одному из наибольших диаметров таза, так что соотношение между ними неизменно является наилучшим из возможных; и происходят многие своеобразные повороты и вращения, по-видимому, с единственной целью — достичь этого.

До разрыва оболочек головка предлежит своим затылочно-лобным диаметром, который составляет четыре дюйма, к правому косому диаметру таза, который составляет четыре с половиной дюйма; в то время как ее бипариетальный диаметр, который составляет всего около трех с половиной дюймов, предлежит к другому косому диаметру, также составляющему четыре с половиной дюйма (см. таблицу XIX). Даже здесь видно, что проход больше головки, которая должна через него пройти, но можно получить еще более благоприятное положение благодаря небольшому движению плода, которое природа, соответственно, совершает, а также следует за ним другими, чтобы сохранить преимущество, о чем будет рассказано далее.

Движения плодной головки. — Существует три таких своеобразных движения, каждое из которых происходит в определенный период родов и должно быть описано отдельно.

Первое движение: сгибание и опускание. — Сразу после разрыва оболочек сокращения матки проталкивают головку во вход таза затылочно-лобным диаметром в четыре дюйма, как уже было показано; но затем начинается первое движение, которое состоит в прижимании подбородка ребенка к его груди, так что лоб поднимается вверх в матку; и наиболее выступающая точка затылка предлежит к середине прохода затылочно-родничковым диаметром, который составляет всего около трех дюймов вместо четырех. Это, конечно, значительно облегчает проход, и обычно сразу после этого изменения головка опускается в полость таза.

Однако для этого движения не является абсолютно необходимым, чтобы оно произошло, ибо в хорошо сформированном тазу головка может опуститься и без него, хотя и не так легко; и иногда, на самом деле, оно не происходит, но это необычно.

Необходимо помнить, что это смещение головки изменяет положение родничков — задний смещается ближе к центру входа, а передний поднимается вверх вне досягаемости, в то время как до движения они оба находились на одном уровне. Поэтому, если осмотр не проводится до этого изменения, может быть трудно определить положение, если не помнить об этом. Следующие таблицы показывают это очень хорошо.

ТАБЛИЦА XXVII.

Здесь видно, что шея выпрямлена и что два родничка находятся на одной линии друг с другом.

Примечание. — Передняя часть костей представлена на этой и двух следующих таблицах как прозрачная, чтобы головку можно было видеть сквозь них.

Таблица XXVII.

Эта таблица представляет головку, только входящую во вход таза.

ТАБЛИЦА XXVIII.

В это время передний родничок едва можно достать, но задний легко достижим, находясь в открытом проходе, с левой стороны. Головка теперь находится прямо внутри полости таза, но все еще лежит поперек справа налево.

Второе движение: вращение головки. — Когда плод таким образом доведен до дна таза, его головка полностью поворачивается, затылок выводится вперед, или под лобок матери, а лоб поворачивается к ее крестцу, как показано на таблице XXIX.

Таблица XXVIII.

Эта таблица представляет головку, опустившуюся еще ниже в таз.

ТАБЛИЦА XXIX.

Здесь видно, как головка только начинает поворачиваться — правая сторона и часть затылка только что проходят под лобком. По мере завершения вращения шея выпрямляется, так что два родничка снова оказываются на одном уровне. Наконец, затылок полностью выходит из-под лобковой дуги, и подбородок постепенно выскальзывает следом под ним, так что шея ребенка оказывается охваченной кольцом вульвы.

Таблица XXIX.

Эта таблица представляет головку, опустившуюся еще ниже и начинающую вращаться.

ТАБЛИЦА XXX.

Fig. 1.

Fig. 2.

На рис. 1 затылок находится почти под лобковой костью, в то время как лоб только что проходит через наружное отверстие внизу.

На рис. 2 затылок полностью выведен, а также подбородок, так что вся головка теперь рождена. (p. — лобковая кость спереди.)

На рис. 1 видно, как копчик, или самая нижняя часть позвоночника (c), выпрямляется назад, пока проходит головка, как я объяснял ранее, а на рис. 2 он вернулся в свое естественное положение.

Причина этого вращения головки станет очевидной, если вспомнить форму таза и наружного отверстия. При изучении таблиц IX и X видно, что самый длинный диаметр вульвы, или наружного отверстия, передне-задний, находится почти под прямым углом к самым длинным диаметрам входа таза, косым. Теперь самый длинный диаметр головки приспособлен к этому косому диаметру при входе во вход таза, как уже объяснялось, и необходимо, чтобы он также был приспособлен к самому длинному диаметру наружного отверстия, передне-заднему, при выходе; но поскольку они не параллельны, головка вынуждена поворачиваться, или вращаться, чтобы перейти от одного к другому. Однако для выполнения этого шея должна значительно скрутиться. Но когда головка полностью рождена, она немедленно выпрямляется снова, затылок поворачивается к левой стороне матери, так что восстанавливаются ее правильные отношения с туловищем.

Третье движение: вращение плеч. — Когда головка рождена, следуют плечи, которые также должны немного повернуться, чтобы приспособиться к длинному диаметру выхода таза; и по мере того как они поворачиваются внутри таза, головка также поворачивается, чтобы соответствовать им, и таким образом затылок оказывается напротив середины левого бедра матери. Как только это движение совершено, плечи быстро проходят через наружное отверстие, правое находится спереди, немного левее лобкового симфиза, а левое — сзади, немного правее копчика. Затем тело изгибается вверх, чтобы приспособиться к изогнутой оси таза, и быстро следует за плечами.

Эти любопытные движения заставляют ребенка проходить по спирали, чтобы каждая часть могла пройти через таз в наиболее благоприятном положении. Иногда все эти движения не совершаются, и все же роды могут произойти, хотя и не так быстро или безопасно, как когда они совершаются. Плечи не всегда полностью вращаются, но, тем не менее, могут пройти через отверстие, если части крупные и хорошо расслаблены. Однако сомнительно, может ли головка когда-либо пройти через выход таза без вращения, когда она входит в таз по диагонали, затылком с одной стороны и лбом с другой; так как необходимо, чтобы либо та, либо другая из этих частей прошла под лобком.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ВСЕХ ДРУГИХ ПОЛОЖЕНИЯХ ГОЛОВКИ.

Правое заднее затылочное положение. — Это положение, называемое некоторыми авторами вторым, а другими — четвертым, является полной противоположностью только что описанному: головка лежит в том же направлении, но затылок находится сзади, справа от крестца, а лоб — слева от лобка.

В этом положении совершаются точно такие же движения, как и в другом, за исключением того, что головка должна вращаться значительно дальше. В предыдущем положении затылок находится лишь немного левее лобка, и поэтому ему недалеко поворачиваться, чтобы пройти под ним; но в этом положении затылок находится сзади, и поэтому ему нужно повернуться очень далеко, чтобы достичь того же положения. Вращение поэтому более затруднительно, совершается не так скоро и иногда может быть опасным для ребенка.

В других движениях нет никакой разницы, заслуживающей внимания, но необходимо помнить, что все они происходят в обратном порядке по сравнению с тем, как они происходят в первом положении, потому что затылок находится с правой стороны, а не с левой.

Правое переднее затылочное положение. — Это положение точно такое же, как первое, но с другой стороны. Затылок находится спереди, но справа от лобка, а не слева, в то время как лоб находится сзади, слева от крестца. Это будет достаточно очевидно при изучении таблицы XXXI.

ТАБЛИЦА XXXI.

Это второе по частоте положение; левое переднее подвздошно-затылочное является наиболее частым.

a. Вертлужная впадина, или гнездо тазобедренного сустава. c. Срезанный край матки. c. Запирательное отверстие. d. Верхняя часть подвздошной кости, называемая гребнем. h. Лобковый симфиз. i. Седалищная кость. k. k. Лобковые кости.

Таблица XXXI.

Головка в правом переднем подвздошно-затылочном положении.

Механизм родов точно такой же, и все движения происходят в том же порядке и тем же образом, что и в первом положении, но в обратном направлении. Вращение, например, происходит справа налево, а не слева направо, и так же со всеми остальными.

Левое заднее затылочное положение. — Роды при этом происходят так же, как и при левом переднем, или первом положении, за исключением того, что вращение более обширно, из-за того что затылок находится сзади, как объяснялось при правом заднем затылочном положении.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О РАЗЛИЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ГОЛОВКИ.

Во всех остальных положениях и их разновидностях нет ничего, что требовало бы особого внимания или было бы существенным на практике, так как роды во всех них проходят почти одинаково. Независимо от того, в каком положении находится головка, затылок почти всегда выходит вперед, под лобок, даже если для этого ему приходится повернуться наполовину. Причиной этого считается своеобразная форма частей, которая придает ей винтообразное движение при опускании, а также форма наружного отверстия, которое, будучи самым длинным спереди назад, может позволить длинному диаметру головки пройти только в этом направлении.

Иногда, правда, затылок проходит сзади, вместо того чтобы выйти вперед, и тогда под лобок выходит подбородок, в то время как затылок давит на копчик. Это наблюдается очень редко, и когда это происходит, роды более трудные и утомительные, хотя все же могут закончиться самопроизвольно.

Сопротивление мягких тканей снаружи, по-видимому, является главной причиной поворота головки; ибо когда они сильно расслаблены, а головка ребенка мала, она иногда проходит без поворота или в передне-заднем положении. А иногда, когда головка крупная, так что она сильно растягивает ткани, плечи проходят поперек, так как для них достаточно места без поворота. У некоторых женщин крупного телосложения, чьи органы чрезмерно расслаблены, а дети мелкие, роды происходят без совершения каких-либо движений, ребенок проходит прямо в любом положении, в котором он может оказаться: однако это наблюдается редко.

При двойне они обычно не оба предлежат головкой, а один — ножками; и часто ткани настолько расслаблены прохождением первого, что второй рождается вообще без вращения, хотя в целом он следует точно таким же движениям. Иногда, однако, случается, что вторые роды происходят лишь через несколько часов или даже дней после первых.

Можно сказать в целом, что все положения головки благоприятны как для матери, так и для ребенка и могут закончиться самопроизвольно. Редко требуется что-то большее, чем обычная помощь в любом из них, и в целом они могли бы закончиться и без нее, хотя иногда с трудом. Худшие случаи — это те, в которых головка не поворачивается, а остается поперек, или когда затылок поворачивается назад, вместо того чтобы выйти вперед. В этих случаях существует большая опасность того, что промежность или наружные губы будут сильно разорваны, или даже того, что через промежность будет разорван искусственный проход, что приведет к самым серьезным последствиям. Также примерно один ребенок из каждых пятидесяти теряется в этих неблагоприятных положениях.

ГЛАВА XII.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Это предлежание включает стопы, колени, ягодицы, а также бедра, так как нет никакой разницы в родах для всех этих частей. Также нет разницы, предлежит ли одна стопа или колено, или обе стопы и колени.

В этом предлежании заслуживают внимания только два положения, и они определяются крестцом ребенка. Если крестец, или ягодицы, находятся справа от таза матери, это называется правым крестцово-подвздошным положением; но если они находятся с левой стороны, это называется левым крестцово-подвздошным положением. Направление, в котором расположен таз ребенка, аналогично направлению головки, при этом крестец соответствует затылку. Так, чаще всего крестец находится с левой стороны, немного левее лобка (левое переднее), в то время как живот обращен к правой стороне, ближе к крестцу. Однако когда он находится с правой стороны, он чаще всего ближе к крестцу, а живот обращен к левой стороне, ближе к лобку.

Нижние конечности предлежат наиболее часто после головки, но все же они встречаются редко. М. П. Дюбуа говорит нам, что из двадцати тысяч родов он встретил только восемьдесят пять таких случаев. В этих восьмидесяти пяти случаях ягодицы предлежали пятьдесят четыре раза, стопы — двадцать шесть, а колени были обнаружены только один раз.

Предлежание нижних конечностей обычно можно распознать на ранней стадии по головке, прощупываемой у дна матки, и по пульсации сердца плода, слышимой выше пупка, как объяснялось в разделе об аускультации. После начала родов часть, прощупываемая у зева матки, является неровной и настолько отличается от головки, что ее вряд ли можно спутать с ней. Если предлежат колени или стопы, их всегда можно отличить; а если предлежат ягодицы, их легко узнать по форме и особенно по копчику, который можно отчетливо прощупать в нижней части углубления между двумя ягодицами. Сторона, на которой он прощупывается, конечно, определяет положение, то же самое касается передней части коленей или пяток. Прямую кишку также можно достать пальцем, когда прощупываются ягодицы; но нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не ввести его слишком глубоко, потому что у ребенка женского пола можно принять за нее вульву, и таким образом разорвать девственную плеву и нанести другие повреждения. Гениталии ребенка мужского пола более очевидны, так что пол ребенка обычно можно определить вместе с положением.

Из-за отсутствия должной осторожности ягодицы принимали за головку и лицо, но этого вряд ли может случиться, если акушер внимателен. Просто необходимо вспомнить, что должно ощущаться при каждом предлежании, как нос и рот при лицевом; две ягодицы с отверстием между ними; а также гениталии при ягодичном; и можно с уверенностью определить, какая из этих частей действительно находится у отверстия. С коленями или стопами сомнений быть почти не может.

РОДЫ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ В ЛЕВОМ ПЕРЕДНЕМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ ПОЛОЖЕНИИ.

В этом положении ноги и бедра подогнуты к животу, ягодицы полностью занимают проход, а крестец находится слева и спереди от таза матери.

Опускание ягодиц в таз обычно происходит без особых трудностей, так как они малы и легко сжимаются. Они опускаются в том же направлении, в котором предлежат сначала — то есть по диагонали, как головка — а также вращаются, или поворачиваются, так что левая ягодица выходит вперед, прямо справа от лобка, в то время как правая уходит назад, слева от крестца. Левая ягодица достигает зева вульвы первой в этом положении, а затем остается там неподвижной, в то время как правая скользит вдоль изгиба крестца и промежности и выходит первой в нижней части наружного отверстия. Левая, однако, быстро следует за ней, и когда все ягодицы рождены, они снова вращаются, одно бедро выходит непосредственно вперед, а другое уходит непосредственно назад. Благодаря этому движению длинный диаметр ягодиц приспосабливается к длинному диаметру таза, как в случае с головкой. Это будет очевидно из следующей таблицы:

ТАБЛИЦА XXXII.

Роды при ягодичном предлежании, ягодицы только что прошли через вульву.

c. Копчик, сильно выпрямленный. p. Лобковая кость спереди.

Остальная часть тела затем вращается таким же образом, и руки и плечи проходят через наружное отверстие в том же направлении, что и бедра. Левое плечо сначала движется вправо от лобка, в то время как левое проходит сзади; а затем, как раз когда они оба выходят, одно выходит непосредственно вперед, а другое непосредственно назад, располагаясь по длинному диаметру вульвы.

Головка проходит через вход таза в левом переднем затылочном положении и часто рождается именно так; но иногда она вращается, и лоб проходит в изгиб крестца, в то время как затылок располагается за лобком. Когда это происходит, тело также вращается, чтобы сопровождать головку. Это состояние частей представлено на следующей таблице:

ТАБЛИЦА XXXIII.

Передне-заднее положение головки, затылок спереди, после рождения тела.

c. Копчик. p. Лобковая кость спереди.

В этот период головка прошла матку, и поэтому сокращений для ее изгнания почти нет, так что она часто остается долго нерожденной. Видно, что положение очень неблагоприятное, предлежит самый длинный диаметр головки, затылочно-лобный, что заставляет ее лежать неподвижно поперек. Средства помощи в таком случае достаточно ясны: лоб должен быть опущен, в то время как тело приподнято по направлению к животу матери; это отбросит макушку головки назад, к крестцу, и изменит предлежащий диаметр. Лоб и родничок быстро выходят снизу, а затылок выходит последним. Именно так природа сама завершает роды в таких случаях, когда у нее есть силы.

РОДЫ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ В ПРАВОМ ЗАДНЕМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ ПОЛОЖЕНИИ.

Это положение является противоположностью предыдущего, крестец находится сзади и справа, в то время как живот — слева спереди. Совершаются те же движения, что и в первом положении, и весь процесс аналогичен, только в обратном порядке. Однако крестец, находясь сзади, должен вращаться гораздо дальше, чтобы выйти вперед, точно так же, как и при головке в заднем положении.

Головка обычно следует за крестцом, и затылок выходит под лобок, как уже объяснялось; но иногда только в момент освобождения.

РОДЫ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ В ПОЛНОМ ЗАДНЕМ, ИЛИ КРЕСТЦОВО-КРЕСТЦОВОМ ПОЛОЖЕНИИ.

В этом положении вращения вообще нет, спина ребенка полностью обращена к спине матери, и все тело и головка изгоняются в этом положении. В целом, это положение не вызывает особых трудностей, напротив, некоторые считают его скорее благоприятным, чем наоборот. Самый длинный диаметр таза плода и плечи приспособлены к самому длинному диаметру таза матери на входе и легко проходят его. Они также обычно проходят через наружное отверстие в том же направлении, если только оно не очень ригидное или ребенок очень крупный; и если они проходят, головка обычно следует за ними, потому что ткани были сильно растянуты прохождением тела, так что они оказывают лишь небольшое сопротивление.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ПРЕДЛЕЖАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Как правило, роды при ягодичном предлежании или при любом другом положении нижних конечностей менее благоприятны, чем при головном. Роды обычно длиннее, болезненнее и утомительнее; тем не менее, они обычно самопроизвольны и не обязательно опасны для матери. Для ребенка, напротив, они опасны по многим причинам.

Из наблюдений М. П. Дюбуа следует, что при этом предлежании теряется один ребенок из двенадцати, в то время как при головных предлежаниях теряется только один из пятидесяти! Главной причиной этой более высокой смертности, по-видимому, является сдавление пуповины, которое сильнее и длится гораздо дольше, чем при головном предлежании, что станет очевидным при изучении обстоятельств, при которых происходят роды в каждом случае. Когда предлежит головка, она проходит, а также плечи, до того как достигается пупок; органы матери поэтому сильно растянуты, и остаются только самые мелкие части плода, когда пуповина вовлечена в проход; поэтому она не может быть сильно сдавлена, и не на долгое время, потому что роды тогда скоро заканчиваются. Когда предлежат нижние конечности, это не так: сначала проходят самые мелкие части, прежде чем достигается пупок, так что пуповина должна проходить вместе с головкой и плечами, которые являются самыми крупными и дольше всего рождаются. Это сдавление пуповины останавливает кровообращение между плодом и плацентой, что станет очевидным при обращении к описанию питания плода, приведенному ранее; и остановка этого кровообращения так же фатальна для него, как остановка дыхания для взрослого. Когда предлежат ягодицы, опасности не так много, как при стопах или коленях, потому что они крупные и при прохождении сильно растягивают ткани, так что остальная часть тела и головка следуют быстрее. Конечно, опасности нет до тех пор, пока не пройдут бедра, потому что пуповина до этого не доходит; но роды должны быть завершены как можно скорее после их рождения, ибо каждая минута задержки делает шансы ребенка на жизнь намного меньше.

ГЛАВА XIII.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.

Лицевые предлежания, по-видимому, являются результатом того, что головка согнута назад, а не вперед на грудь. Их легко распознать, потому что лицо имеет так много специфических частей, как, например, нос и рот, которые совершенно не похожи на то, что можно прощупать при любом другом предлежании. На очень ранней стадии лоб можно принять за темя, если не проявить осторожности, потому что он ощущается круглым и мягким, как оно, но ошибка не может длиться долго.

Положения при этом предлежании, как объяснялось ранее, определяются подбородком, и на практике учитываются только два — правое заднее подбородочно-подвздошное и левое переднее подбородочно-подвздошное. В первом подбородок находится с правой стороны, ближе к крестцу, а во втором — с левой стороны, ближе к лобку. Они соответствуют, как видно, двум основным положениям самой головки. Обычно считается, что, хотя подбородок, как и головка, может принимать другие положения, он делает это лишь в очень немногих случаях, и они не представляют никаких особенностей, требующих особого внимания.

РОДЫ ПРИ ПРАВОМ ЗАДНЕМ ПОДБОРОДОЧНО-ПОДВЗДОШНОМ ПОЛОЖЕНИИ ЛИЦА.

Головка опускается, при этом лоб и подбородок находятся почти на одном уровне, а нос занимает середину прохода. Когда она находится прямо в полости, она вращается, подбородок выводится под лобок, в то время как затылок проходит в изгиб крестца. Это почти всегда так происходит; независимо от того, где находится подбородок, когда начинаются роды, он редко не перемещается под лобок до их завершения. Иногда он может вращаться в другую сторону и пройти в углубление крестца, в то время как затылок выходит вперед, но это бывает очень редко.

Подбородок рождается первым, а затем следуют, снизу, лоб, макушка и, наконец, затылок — лицо поворачивается вверх к животу матери по мере того, как каждая часть последовательно рождается. Когда головка полностью рождена, тело вращается внутри так же, как при головном предлежании, и роды завершаются точно таким же образом.

ТАБЛИЦА XXXIV.

Fig. 1.

Fig. 2.

Рис. 1. — Подбородок только что прошел, при лицевом предлежании.

Рис. 2. — Головка полностью рождена при лицевом предлежании. — p. Лобковая кость. — c. Копчик.

РОДЫ ПРИ ДРУГИХ ПОЛОЖЕНИЯХ ЛИЦА.

Роды происходят точно так же во всех других положениях лица, за исключением того, что в некоторых из них подбородок должен вращаться дальше, прежде чем он сможет пройти под лобком. Во всех случаях, однако, можно с уверенностью рассчитывать, что он это сделает, так как известно очень мало случаев, когда он вращался в другую сторону, в углубление крестца, что к счастью, ибо всегда есть больше или меньше трудностей и опасности, когда это происходит.

Иногда поворот не происходит вовсе, и лицо опускается диагонально, как это иногда случается с головкой.

В целом лицевые предлежания не представляют особой опасности для матери. Некоторые авторы даже считают их вполне благоприятными и относят лишь к разновидностям головного предлежания. Мадам Лашапель утверждает как принцип, что при лицевом предлежании всегда следует полагаться на природу. А М. Шайи говорит, что должен признать: при любом положении лица роды могут завершиться самопроизвольно, за исключением случаев, когда подбородок обращен кзади, — тогда роды затягиваются и, скорее всего, заканчиваются гибелью плода. Роды обычно длятся немного дольше и протекают болезненнее, поскольку лицо не так идеально приспособлено к родовым путям, как головка; тем не менее, это следует считать благоприятным для матери, хотя помощь требуется чаще, чем при головном предлежании. Однако для ребенка существует большая или меньшая опасность из-за того, что головка долгое время находится под давлением, что вызывает застой крови. Шея также прижимается к лобковой кости, как видно на рис. 1 и 2 на табл. XXXIV, и таким образом сдавливаются яремные вены. Если наблюдается какая-либо задержка, принято внимательно следить за лицом после рождения подбородка; и если появляются признаки застоя крови, немедленно оказывается помощь. Иногда лицо становится настолько отечным и переполненным кровью из-за этого длительного давления, что не выглядит естественным еще несколько дней после рождения.

Вероятно, в таких случаях погибает примерно один ребенок из десяти или двенадцати; а если подбородок обращен кзади, его смерть почти неизбежна.

Раньше практиковалась попытка повернуть лицо вверх, когда оно находилось у входа в таз, и таким образом изменить предлежание на головное. Однако теперь от этого отказались, поскольку попытка редко бывает успешной и не улучшает существенно положение дел, к тому же она болезненна для матери. Единственная дополнительная опасность при лицевом предлежании угрожает ребенку, и операция ее не устраняет; для матери лицевое предлежание почти так же благоприятно, как и головное. Что касается частоты лицевых предлежаний, то мы видим, что мадам Лашапель встретила лишь семьдесят два случая на пятнадцать тысяч шестьсот пятьдесят два деторождения.

ГЛАВА XIV.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ТУЛОВИЩА.

Уже было сказано, что при предлежании туловища родовые пути почти всегда занимает правое или левое плечо. Некоторые авторы утверждают, что прощупывали спину и живот, но другие считают, что они ошибались; и, безусловно, такие положения крайне редки, если вообще существуют.

Существует два предлежания туловища, определяемых стороной, на которой лежит плод, и называемых соответственно правым или левым боковым предлежанием.

Каждое из этих предлежаний имеет две соответствующие позиции, определяемые стороной, на которой находится головка ребенка. Если головка находится с правой стороны матери, это называется правой подвздошно-головной позицией, а если с левой — левой подвздошно-головной позицией. Механизм самопроизвольных родов одинаков в обоих случаях и во всех их разновидностях, как и способ оказания помощи, поэтому описания одного из них будет достаточно.

Иногда, когда роды длятся долго без посторонней помощи, одна рука может опуститься первой и даже показаться снаружи. Раньше это считалось отдельным предлежанием и описывалось как таковое под названием предлежание кисти и руки. Однако нет никаких оснований описывать его отдельно, и нет никакой пользы в этом, так как оно ничем существенным не отличается от обычного предлежания плечиков и требует такой же помощи.

Что именно вызывает предлежание туловища и других неблагоприятных частей, неизвестно, хотя обычно считается, что это происходит из-за чрезмерной подвижности ребенка или косого положения матки.

М. Лашапель встретила шестьдесят восемь случаев предлежания туловища на пятнадцать тысяч шестьсот пятьдесят два деторождения, что почти столько же, сколько и при лицевом предлежании. Правая сторона предлежит чаще, чем левая, а головка находится с левой стороны чаще, чем с правой, как и при обычных головных предлежаниях.

Как правило, при предлежании туловища всегда оказывается помощь, и она считается абсолютно необходимой. Однако несомненно, что природа иногда, хотя и редко, справлялась с родами без посторонней помощи, и такие случаи считаются крайне удачными исключениями из общего правила. М. Шайи говорит, что акушер никогда не должен оставлять такие случаи на волю природы, а всегда должен помогать ей; но другие авторы доверяют ей немного больше. Самый обычный способ оказания помощи — это поворот ребенка и извлечение за ножки, маневр, который будет подробно описан далее.

В некоторых случаях ребенок поворачивается сам под действием сокращений матки, прежде чем входит в верхний проход таза; а в других случаях, когда он очень мал или давно мертв, он проходит, сложившись пополам. Однако этот самопроизвольный поворот не может произойти после отхождения вод, поэтому он редко случается, когда плодный пузырь уже вскрыт.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ТУЛОВИЩА ПУТЕМ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПОВОРОТА.

Это наиболее обычный способ выхода плода при каждом предлежании и в каждой позиции. Обратившись к следующим таблицам и прилагаемым описаниям, это легко понять.

ТАБЛИЦА XXXV.

Положение плода при предлежании правого плечика и в левой подвздошно-головной позиции.

До разрыва плодного пузыря тело ребенка лежит поперек, как объяснялось ранее; но сразу после разрыва плечики опускаются в таз, как видно на вышеприведенной таблице, в то время как головка остается над лобком; рука часто, но не всегда, выступает наружу.

Затем плечико продолжает опускаться, а тело следует за ним, согнувшись к лицу, как показано на табл. XXXVI.

ТАБЛИЦА XXXVI.

Опускание плечика при предлежании туловища на более позднем этапе.

Здесь плечико выступает из вульвы, спина почти согнута, а колени подтянуты к лицу.

ТАБЛИЦА XXXVII.

Опускание плечика и туловища на еще более позднем этапе.

Все туловище теперь полностью родилось, сложившись почти пополам, а ноги и ступни подтянуты к лицу. Однако они быстро следуют за ним, и тогда не остается ничего, кроме головки и, возможно, одной или обеих рук, расположенных по бокам от нее, как показано на табл. XXXVIII.

ТАБЛИЦА XXXVIII.

Туловище полностью опустилось, осталась только головка с одной рукой.

Руку обычно очень легко извлечь, или она может остаться и выйти вместе с головкой. Рождение головки происходит так же, как при тазовом предлежании, и редко сопровождается большими трудностями, так как родовые пути уже сильно растянуты. Тело всегда поворачивается так, что спина оказывается спереди, а подбородок проходит в изгиб крестца.

Именно так роды происходят естественным путем в подобных случаях, и легко понять, насколько это опасно как для матери, так и для ребенка и как редко это удается осуществить. Если плод доношен, а таз матери не больше обычного, самопроизвольный поворот почти невозможен; и даже когда он происходит, это сопряжено с величайшими трудностями, мать страдает в крайней степени и подвергается огромному риску не только самых серьезных последствий, но даже смерти. Для ребенка опасность столь же велика из-за сильного и длительного сдавления, которому он подвергается, и неестественного положения, которое он принимает. М. Вельпо сообщает нам, что из ста тридцати семи таких случаев сто двадцать пять детей погибли. Число матерей, которые либо умерли, либо остались страдать на всю оставшуюся жизнь, несомненно, было велико, хотя и неизвестно.

Таким образом, очевидно, что предлежания туловища являются самыми неблагоприятными из известных, и роды при них редко бывают самопроизвольными. Природа лишь в очень редких случаях может сама завершить рождение плода, и даже когда она это делает, это сопряжено с величайшим риском как для него, так и для матери. Поэтому акушер должен всегда помогать, если может, потому что даже если природа и способна завершить роды, это сопряжено с такой опасностью. Способы оказания помощи путем поворота будут описаны в другой главе.

Если плод не доношен и, конечно, меньше обычного размера, его изгнание можно безопасно оставить на волю природы, но не иначе.

РАЗДЕЛ V.

ФИЗИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ, ИЛИ ДЕТОРОЖДЕНИЯ, И ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ.

Завершив описание механизма родов при всех различных предлежаниях и позициях, необходимо объяснить физиологические явления, сопровождающие естественные роды, обязанности акушера при их ведении, а также показать, какую помощь он может оказать и когда ему следует или не следует вмешиваться.

ГЛАВА XV.

О РОДАХ В ЦЕЛОМ.

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ РОДОВ.

Когда ребенок появляется на свет благодаря самостоятельным усилиям природы и без каких-либо происшествий для него самого или матери, это называется естественными родами. Когда это происходит только усилиями природы, но не благоприятно для обоих, это называется не естественными, а просто самопроизвольными родами. А когда требуется помощь, это называется искусственными или трудными родами. Их также называют преждевременными или запоздалыми, в зависимости от того, происходят ли они до или после полного срока.

ПРИЧИНЫ РОДОВ.

Что именно заставляет роды начаться и продолжаться, до конца не известно. В положенное время матка готовится изгнать плод, который она так долго удерживала, подобно тому как дерево сбрасывает свой плод, и по какой-то эффективной причине, которую мы еще не открыли.

Вероятно, когда плод достигает определенного размера, он давит на нервы шейки матки и раздражает их, а они, в свою очередь, воздействуют на мышечные волокна матки и заставляют их сокращаться, тем самым изгоняя ее содержимое. По сути, это действие во многом схоже с рвотой. Когда в желудок попадает что-то очень неприятное, оно раздражает нервы этого органа, а затем они возбуждают его мышечные волокна, которые сильными сокращениями изгоняют раздражитель.

Возможно также, что сам плод инстинктивно помогает своему рождению, как предполагали в древности Гиппократ, а позднее Гарвей и другие. Несомненно, что роды протекают труднее и опаснее, когда ребенок мертв; хотя они могут произойти как обычно после смерти матери, при условии, что ребенок еще жив. Известно несколько таких случаев, когда живой ребенок изгонялся из матки естественным путем спустя некоторое время после того, как мать перестала дышать.

Сокращение мышечных волокон матки, однако, должно рассматриваться как непосредственная или эффективная причина изгнания плода, как бы они ни были вызваны. Мышцы брюшного пресса и диафрагма также помогают на последней стадии, но не являются существенными.

Замечено, что детеныши некоторых низших животных совершают определенные своеобразные движения во время родов, благодаря чему они значительно облегчаются; и некоторые считают это доказательством того, что произвольные движения плода помогают процессу. Конечно, если предположить, как мы показали, что есть веские основания для этого, что ребенок помогает принять себе наилучшее положение, то столь же вероятно, что он помогает и своему изгнанию другими способами.

ПРИЗНАКИ РОДОВ.

Предвестники. — За несколько дней до родов матка опускается значительно ниже, так что диафрагма и желудок испытывают меньшее давление, и, как следствие, дыхание и пищеварение становятся легче. Облегчение, которое при этом ощущается, иногда бывает настолько сильным, что женщина становится необычайно оживленной и веселой и не может подумать, что она так близка к родам. Однако это не всегда так, ибо некоторые, напротив, чувствуют себя очень некомфортно и подавленно. Губы вульвы также склонны опухать и становиться болезненными, а нижние конечности немеют и сводятся судорогой из-за давления головки ребенка на крупные нервы. Шейка мочевого пузыря также очень подвержена сдавливанию, поэтому ощущается постоянный позыв к мочеиспусканию, и подобная проблема может возникнуть в прямой кишке. Большинство этих неудобств, но особенно онемение и судороги в конечностях, вряд ли возникнут, если только не предлежит головка, потому что никакая другая часть не сформирована так, чтобы иметь возможность опуститься достаточно низко; поэтому, когда они ощущаются, женщина может утешить себя мыслью, что они с достаточной уверенностью указывают на то, что ребенок находится в наилучшем положении для безопасных и быстрых родов.

Стоять или ходить обычно становится труднее, и могут появиться отек наружных половых органов или геморрой. У некоторых женщин также случается внезапная диарея или рвота, которые беспокоят их вплоть до начала родов.

Наконец, матка начинает сокращаться, хотя поначалу незаметно; живот становится необычно твердым, и ощущаются летучие боли, особенно при первых родах. Это продолжается с большими или меньшими перерывами вплоть до самого периода родов, который обычно делится на три периода, каждый из которых необходимо рассматривать отдельно.

ГЛАВА XVI.

ХОД, ЯВЛЕНИЯ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

При осмотре можно обнаружить, что зев матки расширяется, и из него выделяется слизь, окрашенная кровью. Также можно прощупать плодный пузырь, выступающий во влагалище и напряженный, как мочевой пузырь. Женщина жалуется на сильное ощущение стягивания внутри; она дрожит и задыхается; ее пульс падает, и ее часто тошнит, она впадает в смертельную слабость; она жалуется на сильную жажду и покрывается обильным потом; часто она плачет и, по-видимому, страдает от какого-то ужасного предчувствия, в то время как ее силы полностью истощены. Иногда, однако, она бывает совершенно пассивной и почти неподвижной, выглядя так, словно находится во сне.

Однако боли постепенно становятся все более острыми и частыми; пациентка возбуждена и раздражительна; ее пульс снова учащается, жажда усиливается, и часто возникает рвота. Перед каждой схваткой она часто испытывает сильный озноб со стуком зубов и нередко впадает в полное беспамятство.

С каждой схваткой зев матки расширяется все больше и больше, пока, наконец, полностью не исчезает, и полость матки и влагалище образуют один равномерный проход, который полностью занят напряженными оболочками, или плодным пузырем, который можно прощупать как мягкую круглую опухоль. Это хорошо показано на следующей таблице:

ТАБЛИЦА XXXVIII.— a.

Fig. 1.

Fig. 2.

На рис. 1 показано состояние частей в начале родов. Зев матки значительно расширен, и оболочки, A, слегка выступают.

На рис. 2 показано состояние частей в конце первого периода. Шейка матки теперь настолько расширена, что образует непрерывный проход с влагалищем, в то время как плодный пузырь, A, выступает далеко вниз и занимает всю ширину канала.

Первый период может быть очень затяжным и обычно очень утомителен, хотя и не сопровождается какой-либо опасностью или особыми трудностями.

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

На этой стадии все предыдущие симптомы значительно усиливаются. Сокращения становятся более мощными, а боли — более острыми, но с идеальным периодом покоя между ними, во время которого женщина чувствует себя вполне легко и иногда даже засыпает, но лишь для того, чтобы быть разбуженной возобновившимися схватками. Теперь вступают в действие мышцы брюшного пресса и диафрагма; пациентка тужится или сильно давит вниз и тяжело дышит от напряжения, в то время как пот струится с каждой поры, пульс учащается, а выражение лица выдает дичайшую тревогу и возбуждение.

Плодный пузырь теперь опускается и увеличивается все больше и больше, пока, наконец, не будучи в состоянии дольше выдерживать напряжение, которому он подвергается, он не разрывается, и воды изливаются обильным потоком. Как только это происходит, головка опускается и закрывает проход; схватки на время прекращаются, и пациентка снова получает передышку, в то время как матка, по-видимому, набирается новых сил. Очень скоро сокращения возобновляются, даже энергичнее, чем прежде, головка проходит через зев матки и входит во влагалище, которое продолжает расширяться по мере ее опускания, пока она не достигает нижней части, или дна таза. Боли теперь становятся сильнее, чем когда-либо, пациентка кричит от агонии, вцепляется в любой предмет рядом с собой, откидывается назад, втягивает воздух и тужится со всей силой, которую может собрать.

Страшные крики, которые издают большинство женщин в это время, по-видимому, помогают родам благодаря судорожным попыткам дышать, которые они вызывают, и изгоняющее напряжение также делает то же самое. Эти естественные усилия значительно облегчаются обеспечением твердой опоры для ног пациентки, от которой она может отталкиваться, что она и делает с огромной силой.

Головка теперь при каждой схватке давит на промежность, которая начинает выпячиваться наружу, как и прямая кишка. Вульва начинает расширяться, губы расходятся все шире и шире, и часть головки ребенка становится видимой. Постепенно губы становятся все тоньше и тоньше и, наконец, почти полностью исчезают, так что зев вульвы состоит только из тонкого кольца, которое, кажется, готово уступить в любой момент. Однако головка отступает, и части на короткое время снова принимают нечто вроде своего естественного состояния, когда тот же процесс происходит снова, и растяжение продолжается еще дальше, в то время как головка не отходит так далеко. Это чередующееся действие повторяется, возможно, много раз, так что наружный зев открывается постепенно, без разрыва губ или промежности, что произошло бы, если бы головка прошла внезапно, прежде чем они были размягчены и расширены.

После того как это продолжалось в течение достаточного периода, ощущается сильная изгоняющая схватка, женщина кричит, головка проходит чисто через наружное отверстие, и губы смыкаются вокруг шеи. Это, однако, происходит лишь на мгновение, остальная часть тела быстро следует за головкой, способом, который будет объяснен далее. Чаще всего, по сути, все тело следует за головкой без какой-либо остановки, но иногда бывает задержка на несколько секунд.

Третий период родов включает в себя рождение плаценты, что займет наше внимание в другом месте.

Различия в процессе родов. — Хотя в большинстве случаев роды протекают примерно так, как я только что объяснил, и сопровождаются схожими явлениями, все же мы иногда видим заметные исключения. Это особенно касается боли. Большинство женщин страдают в это время очень сильно, а некоторые даже испытывают самую мучительную агонию, в то время как другие, напротив, почти не чувствуют ничего, на что можно было бы пожаловаться, а некоторые даже не чувствуют ничего вовсе. Я знаком в настоящее время с одной леди, матерью нескольких детей, которая уверяет меня, что никогда не чувствовала никакой боли во время своих родов, и они ее нисколько не истощали. Я знал, как она вставала с постели ночью, почувствовав признаки приближающегося события, делала все свои приготовления и посылала за акушеркой, как будто это было самое обычное дело, какое только можно представить. В одном из таких случаев, прежде чем ее муж вернулся с помощниками, она родила в одиночестве, без каких-либо трудностей, и они нашли ее сидящей в постели и кормящей ребенка. Она сама перерезала пуповину, услышав, как это делать, на одной из моих лекций, и фактически сама извлекла плаценту. Через два дня она была на ногах, как обычно. И все же эта леди была отнюдь не сильной и не отличалась крепким здоровьем; и что очень странно, она испытывала сильные боли во время большинства своих месячных; гораздо большие, как она уверяла меня, чем от всех ее родов вместе взятых. М. Шайи также упоминает случай с молодой девушкой шестнадцати лет, с ее первой беременностью, чье влагалище было также частично закрыто внутренней перепонкой, чьи роды, тем не менее, были почти безболезненными. Она проснулась, говорит он нам, около четырех часов утра с очень слабыми болями, которые едва беспокоили ее, но которые продолжались до шести часов, когда ребенок родился внезапно и благополучно, без какой-либо помощи и почти без усиления боли для матери. Я знал много других подобных случаев, и множество их можно найти в записях; но от чего зависит это счастливое освобождение от страданий в таких случаях, неизвестно.

Характер и место болей также очень изменчивы. Некоторые чувствуют только тупую ноющую боль с мощным сокращением или стягиванием, в то время как другие называют ее грызущей, режущей и жгучей болью. Некоторые чувствуют ее в спине, некоторые спереди, в то время как другие чувствуют ее больше всего в паху, а третьи испытывают ее во всех этих частях сразу. Своеобразная острая боль, которая возникает в результате крайнего расширения наружного зева, когда проходит головка, пожалуй, наиболее постоянно ощущается и наиболее одинакова у всех.

То, как открывается зев матки, и время, необходимое для его расширения, сильно различаются в разных случаях. У женщин, которые уже рожали детей, как объяснялось ранее, зев всегда значительно открыт к полному сроку, в то время как при первой беременности он почти закрыт даже до некоторого времени после того, как роды фактически начинаются. Иногда расширение происходит быстро, а иногда очень медленно; оно особенно склонно задерживаться, если плодный пузырь разрывается слишком рано, потому что тогда теряется давление плодного пузыря, а это важный агент в расширении зева матки. В некоторых случаях шейка матки очень твердая и ригидная, так что требуется много времени, чтобы заставить ее уступить. Когда предлежит любая другая часть, кроме головки, открытие зева также не произойдет так скоро, потому что никакая другая часть так полностью не заполняет проход.

Разрыв плодного пузыря иногда происходит очень рано, почти как только он выступает; в то время как в другое время он задерживается до тех пор, пока все влагалище не будет заполнено им, или даже до тех пор, пока он не покажется снаружи. Количество вод, излившихся во время разрыва, также изменчиво; если предлежащая часть плода не полностью блокирует проход, все они могут выйти, когда происходит разрыв; но если блокирует, как это обычно бывает при головном предлежании, тогда вытекает только часть, а остальное выходит порциями, когда головка приподнимается, и когда ребенок рождается. Слишком раннее отхождение вод, как уже объяснялось, может замедлить роды, задерживая расширение зева матки; и таким образом неумелые акушеры вызывали затяжные роды, разрывая оболочки слишком рано.

Важно также помнить, как я объяснял ранее, что часть жидкости иногда существует между амнионом и хорионом, которая может пройти первой и вызвать убеждение, что истинные воды отошли, когда это не так. Это называется ложными водами, или «шоу», и никак не связано с истинными водами.

Общие физиологические явления естественных родов, таким образом, были объяснены, теперь мы должны указать их продолжительность, а затем перейти к их ведению или управлению.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ.

Продолжительность естественных родов отнюдь не всегда одинакова, и ее нельзя предсказать с какой-либо уверенностью ни в одном случае; но все же, ведя тщательные записи и должным образом наблюдая за огромным количеством случаев, можно сделать допустимое приближение. Существуют различные обстоятельства, которые имеют тенденцию удлинять продолжительность родов, некоторые общие, а другие относящиеся к индивидууму. Образ жизни и ранние привычки женщины, климат, в котором она живет, и то, как она вела себя во время беременности, — все это оказывает важное влияние. Как правило, период становится длиннее пропорционально цивилизованности общества, в котором она живет. Первые роды обычно более утомительны, чем последующие, из-за более медленного расширения частей. Также некоторые считают, что роды длиннее пропорционально возрасту женщины, особенно с первым ребенком; но это мнение не имеет под собой оснований.

Средняя продолжительность родов в нашей стране составляет от восьми до двенадцати часов. В некоторых местах она длиннее, а в других, напротив, намного короче. У меня также есть веские основания полагать, что в городах они длиннее, чем в сельской местности.

Опытный практик иногда может предсказать с допустимой уверенностью, когда его вызывают на роды, сколько времени пройдет, прежде чем они закончатся; но это случается редко, и чаще всего его успех объясняется скорее случайностью, чем суждением. Если зев матки хорошо расширен, сокращения мощные, а пациентка энергична, при естественном предлежании, он, конечно, оправдан в прогнозировании быстрых родов; или наоборот, если эти благоприятные условия отсутствуют. Однако могут существовать многие непредвиденные условия и возникнуть многие несчастные случаи, которые могут опровергнуть, казалось бы, безопасный вывод. Ни один здравомыслящий практик, за исключением нескольких редких случаев, не будет рисковать своей репутацией, назначая какое-либо время, и ни одна хорошо информированная пациентка не попросит его сделать это, потому что она будет знать, что это вне его власти.

ГЛАВА XVII.

ВЕДЕНИЕ ИЛИ УПРАВЛЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННЫМИ РОДАМИ.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ.

В большинстве случаев естественных родов не требуется большой помощи. Помощник должен, однако, обладать определенным тактом или манерой, рассчитанной на то, чтобы произвести благоприятное впечатление на пациентку. Это особенно необходимо, когда действует мужчина. Следует помнить, что положение женщины в такое время очень своеобразно и что присутствие представителя другого пола, как бы оно ни было необходимо, должно быть более или менее нежелательным для нее. Поэтому он должен тщательно проявлять в своем поведении самую утонченную деликатность в сочетании с теплой симпатией и добрым вниманием; тем самым успокаивая ее сомнения и заручаясь ее благодарностью. Он также должен выглядеть совершенно уверенным в себе при любых обстоятельствах, и тогда она будет иметь полное доверие к его навыкам и суждению. Может показаться едва ли необходимым заявлять об этих вещах, но я часто знал мужчин, которые действовали без такой квалификации, а также совершенно не осознавали своих недостатков. Такие акушеры никогда не действуют хорошо; они могут быть искусными и внимательными, но все же безуспешными и неоцененными. Их только терпят, но не уважают, и им никогда полностью не доверяют.

Когда просят осмотреть женщину, предположительно находящуюся в родах, всегда желательно быть пунктуальным в визите, потому что роды иногда наступают внезапно и неожиданно, и как мать, так и ребенок могут оказаться в большой опасности, если рядом никого нет, чтобы помочь.

За некоторое время до ожидаемого события желательно подготовить определенные предметы, которые понадобятся или могут понадобиться в это время и которые не должны быть предметом поиска в последний момент. Пара острых ножниц с куском прочной нити или шнура незаменимы, и может понадобиться женский катетер. Перо с перьевой частью также может быть полезно; и часто требуется чистое свиное сало или сладкое масло. Профессиональный акушер также сочтет хорошей мерой предосторожности иметь стетоскоп в кармане и ланцет, если он когда-либо полагается на кровопускание в какой-либо непредвиденной ситуации. Небольшая коробочка экстракта белладонны также часто может оказать большую и немедленную услугу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ.

Первое, что требуется при посещении пациентки, — это, конечно, точно установить, беременна ли она и действительно ли начались роды, и если да, то насколько они продвинулись. Это требует осмотра, предложение и проведение которого требуют самого деликатного такта, особенно если это происходит с относительно незнакомым человеком или при первых родах. Никаких намеков на это помощник не должен делать самой пациентке; он должен беседовать с ней о безразличных вещах или просто о ее здоровье, и заявить о своих пожеланиях акушерке или подруге, а затем удалиться. Это дает им время проинформировать ее о том, что требуется, и сделать необходимые приготовления. Входя в комнату снова, он не должен действовать резко, а возобновить разговор и сделать некоторые из необходимых приготовлений, продолжая его. Он должен сесть сбоку от кровати, своей правой рукой ближе к ней, а лицом напротив ее лица. Затем, просунув руку под постельное белье, предварительно смазав ее салом или маслом, он может приступить к осмотру, как если бы это была простая обычная процедура. Не проявляя никакой спешки и делая вид, что не считает это чем-то необычным или странным, сама женщина перестанет считать это таковым и не будет взволнована или шокирована.

Руку нужно просунуть под правое бедро женщины, при этом ее колени должны быть приподняты. Она должна, конечно, лежать на спине и как можно ближе к краю кровати. Никакого обнажения не требуется, и оно не допускается при обычных обстоятельствах.

После введения указательного пальца можно провести баллотирование, чтобы установить, действительно ли существует беременность; и если доказательств из этого источника недостаточно, необходимо прибегнуть к аускультации. Убедившись в этом пункте, необходимо тщательно осмотреть зев матки и заметить степень его расширения. Если у женщины есть боли, их характер и частота также должны быть замечены, а также эффекты, которые они производят на части. Обычно будет возможно с помощью этих средств обнаружить, насколько продвинулись роды, и даже сформировать мнение о том, как долго они, вероятно, продлятся. Общая форма частей и их размер также должны быть замечены; особенно таза, чтобы можно было обнаружить любую деформацию или недостаточность. И, наконец, предлежание должно быть установлено, если возможно, чтобы можно было вовремя узнать, будет ли природа достаточной сама по себе или потребуется помощь. О позиции не нужно беспокоиться в настоящее время, потому что она имеет мало значения, когда предлежание благоприятное.

Время, необходимое для проведения осмотра, не должно быть долгим и всегда должно быть как можно короче.

Во время беседы с пациенткой можно получить много полезной информации. Общее состояние ее здоровья, характер ее болей и время, когда они впервые начались, — все это должно быть известно; и если у нее были дети раньше, будет очень полезно узнать, какие у нее были роды; были ли они долгими или короткими, легкими или трудными, и особенно если они сопровождались каким-либо несчастным случаем, который может повториться.

Едва ли нужно отмечать, что в этих случаях требуется большая осторожность, так как многие выдающиеся люди были обмануты относительно состояния пациентки, как уже было сказано в нашей главе о признаках беременности. И много раз врача вызывали в предположении, что роды начались, в то время как они были еще далеко. Боли могут быть ложными, такими, которые часто возникают к концу беременности, и могут все пройти. Эти ложные боли, однако, обычно можно отличить, так как они непрерывны и нерегулярны, в то время как истинные перемежаются периодами почти идеального покоя и являются достаточно регулярными. Ложные боли также ощущаются в различных частях, в то время как истинные в основном сосредоточены в матке и влагалище. Иногда, однако, трудность в их различении очень велика, и акушер часто ждал несколько часов и даже дней; роды тем временем не продвигались; и в конечном итоге все проходило, и пациентка снова вставала с постели. Я знаю один случай, когда джентльмен присутствовал почти три дня, по истечении которых пациентка встала и спустилась по лестнице. Она не была уложена в постель до шести недель спустя. Я едва ли могу думать, однако, что эти ошибки могут случаться очень часто, если осмотр проводится должным образом.

ПОДГОТОВКА К РОДАМ.

Если из осмотра видно, что роды действительно начались или вот-вот начнутся, все должно быть немедленно подготовлено. Все бесполезные лица должны покинуть комнату, а также те, кто мог бы встревожить или огорчить пациентку, издавая крики или проявляя страх; но не должно быть возражений против присутствия кого-либо, кого она хочет видеть, если только на них нельзя положиться. Так, некоторые женщины всегда хотят иметь своих мужей с собой, но другие — нет, хотя они не склонны говорить об этом. В этих случаях акушер, если он внимательный наблюдатель, скоро увидит, чего действительно желает его пациентка, и будет управлять делами соответственно.

Одежда женщины должна быть совершенно свободной, состоящей из халата или ночной рубашки, но достаточно полной и теплой, чтобы позволить ей вставать и ходить по комнате, если она этого желает, как некоторые делают. Никакие корсеты, подвязки или другие тугие повязки, однако, не должны быть допущены.

Кровать должна быть подготовлена путем размещения матраса сверху или удаления всего с нее; а затем размещения толстого слоя одеял или стеганых одеял со сложенной простыней поверх них. Это делается для обеспечения твердой ровной поверхности, в которую тело не будет проваливаться, а также для предотвращения пропитывания жидкостями. Это отличный план, если материал можно получить, поместить тонкую клеенку или индийскую резиновую ткань под сложенные простыни, так как это сохраняет все совершенно сухим внизу. Некоторые люди также помещают другую сложенную простыню или подушку под таз, чтобы держать его приподнятым; но это не обязательно, если кровать не проваливается слишком сильно. Также желательно оставить изножье или другой твердый предмет, против которого женщина может упираться ногами при потугах; и длинное полотенце, сложенное вдоль, должно быть пропущено под спину, чтобы его можно было поднять человеком, тянущим за каждый конец. Это часто будет найдено лучшим способом давления на спину, о чем просят почти все пациентки, чем просто прижимание руки к ней, что является утомительным и недостаточным. Другое полотенце также может быть прочно закреплено к нижней части кровати, чтобы она могла тянуть за него в то же время, когда она толкает ногами.

Некоторые люди рожают на койке, но это не очень хорошее устройство, потому что она слишком сильно проваливается посередине и недостаточно велика и тверда. Она выгодна в одном отношении, однако, так как ее можно поместить сбоку от кровати, на которую пациентку можно переложить, когда все закончится, и она будет сравнительно сухой и комфортной. Это наиболее частый план во Франции. Если кровать правильно устроена, однако, нижнюю простыню можно убрать, а чистые теплые салфетки затем пропустить под тело, что будет столь же хорошо. Покрытие должно состоять из простыни, с одеялом или покрывалом, в зависимости от температуры, и должно, конечно, никогда не сниматься, за исключением особых обстоятельств.

Сама комната должна быть как можно более тихой, хорошо проветриваемой и не слишком теплой. Ничто не беспокоит пациентку больше, чем душная, жаркая атмосфера.

Акушер не должен, конечно, присутствовать, пока эти приготовления делаются; и когда он удаляется, он должен предложить акушерке, чтобы женщина могла позаботиться о кишечнике и мочевом пузыре во время его отсутствия. Эта мера предосторожности может как облегчить роды, так и предотвратить много будущих неприятностей. Было бы даже желательно сделать клизму при необходимости, из тонкого крахмала и небольшого количества касторового масла, вместо того чтобы оставлять кишечник нетронутым.

Что касается питания, ничего не нужно или не подходит в виде твердой пищи; потому что все энергии системы сосредоточены в матке, и так как пищеварение не может поэтому продолжаться, это было бы только злом. Если роды сильно затянуты, однако, можно принять немного бульона или супа, или немного молока. Как правило, никакие спиртные напитки или стимулирующие напитки любого рода не должны приниматься; потому что они не придают реальной силы и могут вызвать воспаление или застой крови в мозгу. Некоторые женщины всегда предпочитают чай для питья, другие лимонад, воду с тостами, овсянку или ячменную воду, а другие снова простую холодную воду, которая, пожалуй, лучше всех. В случаях сильного истощения иногда желательно и даже необходимо дать немного вина или бренди с водой, но это всегда должно осторожно вводиться.

В некоторых частях принято, чтобы женщина лежала на боку во время родов, с подушкой между коленями; некоторые даже выбирают этот способ, а другие будут желать стоять или поместить себя на колени. Наиболее частое положение, однако, и, конечно, наиболее удобное, — на спине, хотя оно может часто меняться с преимуществом при особых обстоятельствах. На ранних стадиях родов она может лежать или двигаться, как она выбирает, или даже встать, если более приятно.

ПРИСУТСТВИЕ ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПРИГОТОВЛЕНИЯ СДЕЛАНЫ, И ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

Когда все устроено, помощник должен занять свое место с правой стороны своей пациентки и повторить осмотр. Если головка предлежит, он не должен беспокоиться много дальше в настоящее время, но если это любая другая часть, он должен подготовиться немедленно изменить ее или помочь, как случай может быть. При этом втором осмотре присутствующие стороны и сама женщина обычно беспокоятся узнать, идет ли ребенок правильно и как долго роды, вероятно, продлятся. Ответ на эти запросы должен быть осторожным и осмотрительным в отношении продолжительности, из-за ее неопределенности, но если предлежание правильное, хорошо сказать об этом немедленно, потому что это дает большой комфорт и ободрение. Если оно, к сожалению, неправильное, лучше не говорить об этом резко, а заметить, что оно довольно неясное или не может еще быть полностью различимо, и так поддерживать дух женщины, пока вы ждете надлежащего времени или делаете необходимые приготовления, чтобы вмешаться; а затем сказать ей, что есть небольшая трудность, которая требует исправления, но которая не будет серьезной или не вызовет большой задержки.

Если роды неуклонно продвигаются, необходимо оставаться с женщиной и следить за ними; но если они задерживаются, и все остается естественным, ее можно оставить на время с преимуществом. Когда вторая стадия справедливо началась, однако, и особенно после того, как оболочки разорваны, внимание должно быть непрерывным. Состояние частей должно быть установлено часто, чтобы фактический прогресс мог быть известен, и любая необходимая помощь оказана. Состояние мочевого пузыря особенно должно наблюдаться, и если он полон, а женщина не в состоянии мочиться, катетер должен быть пропущен. Пренебрежение этой мерой предосторожности может привести к серьезным несчастным случаям. Во время проведения осмотров рука должна быть введена с большой осторожностью, чтобы не ушибить или не разорвать части, и она не должна оставаться дольше, чем абсолютно необходимо.

Многие женщины истощают себя без необходимости, тужась и напрягаясь с большой силой с самого начала родов, под ошибочным представлением, что это необходимо делать или будет помогать. Им следует сказать не делать этого, однако, до тех пор, пока оболочки не будут разорваны, и даже тогда, если только шейка матки не начинает расширяться. Им также следует сказать не делать никаких усилий, кроме как во время боли, так как это не будет помогать в любое другое время.

Никакая попытка не должна быть сделана, при обычных обстоятельствах, разорвать оболочки или расширить зев матки, даже если природа может быть медленной в этом. Терпение должно практиковаться, как женщиной, так и ее помощником, и иногда оно сурово испытывается.

Когда воды вышли, и отверстие открыто, осмотр должен быть сделан, чтобы обнаружить, опустилась ли пуповина или любая из рук, как это иногда бывает, и если так, они должны быть возвращены, если возможно.

По мере того как головка опускается к дну таза, она сжимает прямую кишку и производит ощущение, как будто кишечник должен быть опорожнен, или даже вызывает это. Это склонно беспокоить женщину и заставлять ее желать встать, что не может быть разрешено. Если что-либо подобное происходит, никакого внимания не должно быть обращено на это, или ее можно даже заверить, что она ошибается, в то время как чистая салфетка может быть помещена. Это, как замечает доктор Шайи, успокоит ее деликатность. Такой несчастный случай очень склонен происходить к концу родов.

Когда головка повернулась и предлежит у наружного отверстия, или вульвы, и начинает расширять ее, требуется величайшая осторожность. Это критический период, во время которого акушер может оказать больше реальной помощи, чем почти в любое другое время. Существует опасность в это время, как объяснялось ранее, того, что головка проходит слишком быстро, прежде чем части достаточно расслаблены, и так вызывая их разрыв. Это особенно случай с промежностью, против которой головка давит с большой силой. Поэтому необходимо поддерживать промежность, как это называется, чтобы предотвратить этот несчастный случай. Это делается путем пропускания правой руки под правое бедро пациентки и размещения ладони руки плашмя против промежности, с большим пальцем, охватывающим одну сторону вульвы, и указательным пальцем другую. Рука затем нежно, но твердо прижимается против части во время каждой боли, чтобы предотвратить прохождение головки слишком быстро, а также чтобы поднять ее, и таким образом облегчить промежность от части напряжения и бросить затылок под лобок.

Некоторые практикующие врачи одновременно проводят левую руку через бедро и захватывают ею затылок, как бы удерживая головку между двумя руками, чтобы направлять ее по своему усмотрению.

Способ выполнения этого приема представлен на таблице XXXIX.

ТАБЛИЦА XXXIX.

Способ поддержки промежности во время прохождения головки.

Правая рука помещается снизу, чтобы мягко оттеснять головку назад, когда она слишком сильно давит на промежность до того, как та растянулась, а также чтобы приподнимать ее по направлению к лобку.

Левая рука видна сверху, она захватывает темя для помощи. Это можно делать или не делать, в зависимости от необходимости в конкретном случае или привычек ассистента.

Таблица XXXIX.

Способ поддержки промежности во время прохождения головки.

В это время также необходимо попросить женщину сдерживать свои усилия и не тужиться слишком сильно. Если же она слишком возбуждена и стремится это делать, необходимо проявлять больше осторожности и еще сильнее оттеснять головку назад, пока ткани полностью не расслабятся. Из-за отсутствия этих мер предосторожности часто случаются серьезные разрывы промежности и вульвы, особенно при первых родах и когда ткани необычно ригидны. Однако если проявлять должную заботу, эти несчастные случаи должны происходить крайне редко даже в самых тяжелых случаях, и ничто не может быть более губительным для репутации акушера, чем их возникновение. Иногда необходимо поддерживать промежность в течение нескольких часов и уделять этому постоянное внимание все это время. Часто бывает полезно в промежутках между схватками наносить немного простой мази или свиного жира, смешанного с экстрактом белладонны, что смягчит и расслабит ткани. Доктор Ли также советует прикладывать губку, смоченную в теплой воде, что, вероятно, принесло бы много пользы во многих случаях.

Разумеется, следует понимать, что давление нужно оказывать только во время схваток; когда головка отходит назад, можно приложить мазь или теплую губку. Колени женщины должен кто-нибудь придерживать, если она тужится слишком сильно, чтобы предотвратить чрезмерно мощные потуги.

Когда чувствуется, что ткани полностью расслаблены и достаточно растянуты, головку во время сильной схватки оставляют в покое, и она немедленно проходит через наружное кольцо, или рождается.

Затем ее следует приподнять по направлению к лобку, а слизь очистить изо рта одним из пальцев, чтобы ребенок мог дышать. Также следует провести тщательный осмотр вокруг шеи, чтобы увидеть, не обвита ли она пуповиной. Если это так, но обвитие не тугое, его можно оставить как есть, или немного потянуть через одно плечо, или даже полностью снять через голову, если ее можно легко вытянуть достаточно далеко. Когда обвитие очень тугое и его нельзя ослабить, его необходимо перерезать, иначе оно задушит ребенка.

В большинстве случаев плечики следуют сразу за головкой, матка отдыхает лишь несколько мгновений; но если этого не происходит, можно слегка потянуть за головку или продеть указательный палец правой руки под мышку и применить небольшое усилие, хотя и очень осторожно. Однако лучше подождать даже две или три минуты и прибегать к этим средствам только тогда, когда очевидно частичное ослабление естественных усилий. Иногда сокращения можно вызвать вновь, просто надавив рукой на дно матки, и поэтому сначала следует попробовать этот метод. Во всех случаях лучше позволить матке самой вытолкнуть ребенка, чем извлекать его с помощью ручного усилия.

Во время прохождения плечиков промежность требует такой же заботы, как и во время прохождения головки, и ее необходимо поддерживать таким же образом. Действительно, некоторые авторы придерживаются мнения, что большинство случаев разрывов вызывается именно плечиками.

После рождения плечиков конечности и туловище быстро следуют за ними. Ребенка следует принять на руки акушера и положить на бок, на небольшом расстоянии от вульвы, чтобы он не задохнулся от выделяющихся жидкостей. Затем акушер должен взять прочную лигатуру и обернуть ее дважды вокруг пупочного канатика на расстоянии около двух дюймов от пупка, а также на расстоянии около четырех дюймов, после чего перерезать пуповину между двумя перевязками острыми ножницами. Затем ребенка можно передать сиделке.

Перевязывание пуповины некоторыми считается ненужным, и в большинстве случаев, вероятно, так оно и есть, но поскольку известны случаи, когда дети истекали кровью до смерти, когда этого не делали, этим никогда не следует пренебрегать. Некоторые практикующие врачи перевязывают ее только один раз, оставляя открытой ту часть, которая все еще прикреплена к плаценте, и они полагают, что это выгодно, поскольку частично освобождает плаценту от крови и тем самым помогает ее отслоению. Нет почти никаких опасений, как некоторые полагают, что это кровотечение может быть настолько сильным, чтобы навредить женщине или второму ребенку, если он есть, и даже если бы это было вероятно, его можно было бы быстро остановить; однако это имеет неудобство в виде большего загрязнения постели, и это, вероятно, одна из главных причин, почему накладывается вторая лигатура, которая, безусловно, не является необходимой.

В своих указаниях я говорил, что пуповину можно перевязывать на расстоянии около двух дюймов от живота, и этого будет достаточно, если ребенок дышит; но если нет, ее следует оставить длиной около четырех дюймов, чтобы дать место для повторного разреза, что иногда требуется, как будет видно далее. Узел должен быть затянут очень туго, и нужно проявлять большую осторожность, чтобы никогда не завязывать его так близко, чтобы ущемить кожу живота, которая немного заходит на пуповину. Небольшая часть кишечника иногда может войти в пуповину и раздуть ее на дюйм или более; это необходимо оттеснить большим и указательным пальцами и тщательно избегать попадания в лигатуру. Некоторые практикующие врачи сначала перерезают пуповину, а затем перевязывают ее, но я считаю, что другой план определенно является самым безопасным и лучшим.

После этого акушер должен снова положить руку на дно матки, чтобы обнаружить, сокращается ли она, а также чтобы определить, нет ли другого плода. Если матка ощущается стянутой в твердый круглый шар в середине живота, все в порядке, и нет причин для беспокойства; но если она остается неизменной в размере и мягкой, следует опасаться кровотечения, и руку следует твердо прижать или разминать область дна, чтобы вызвать сокращение.

Если есть другой плод, матка останется почти такой же, как до родов, и ребенка также можно будет прощупать. Однако лучше провести внутреннее исследование, и тогда в большинстве случаев оболочки и предлежащая часть второго плода будут обнаружены у верхнего входа в таз. Если после этого остаются какие-либо сомнения, лучше даже ввести руку немного в матку, чем оставаться в неведении по такому важному вопросу. Рождение второго плода обычно следует сразу за первым, хотя иногда бывает задержка на несколько часов или даже дней. И в целом со вторым плодом трудностей мало или нет вовсе, благодаря тому, что родовые пути уже подготовлены; но чем дольше задержка, тем менее легким он становится.

Как только рождение полностью завершено, женщина чувствует, как выражаются многие из них, себя на небесах; происходит почти мгновенная перемена от мучительной боли к состоянию полного облегчения. Она перестает кричать и впадает в тихую и приятную истому, разительно отличающуюся от состояния сильного возбуждения, в котором она находилась всего несколько мгновений назад. Однако этот покой длится недолго; плацента все еще остается, и требуется новое усилие, чтобы изгнать ее.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДА, ИЛИ ПЛАЦЕНТЫ И ОБОЛОЧЕК.

В отличие от плода, плацента прочно прикреплена к стенкам матки и может отделиться от них только путем сокращения их вещества, которое обычно начинается вскоре после рождения ребенка и сопровождается новыми болями и небольшим выделением крови. Примерно через четверть часа или двадцать минут акушер должен спросить пациентку, чувствовала ли она какие-либо из этих болей, а также проверить, достигла ли плацента зева матки или влагалища, чтобы он мог ее удалить. Если боли еще не начались, а плацента не находится в родовых путях, он должен нажать одной рукой на дно матки, чтобы способствовать ее дальнейшему сокращению, а затем осторожно потянуть за пуповину другой рукой, удерживая ее как можно выше, либо с помощью куска льна вокруг нее, либо обернув ее вокруг пальца. Тянуть следует очень осторожно, но неуклонно, вниз и назад. Если дернуть или тянуть слишком сильно, она может порваться и вызвать большие неприятности; или же она может потянуть матку вниз и либо вывернуть ее, либо вызвать впоследствии выпадение матки. Рука, положенная на дно, может обнаружить это происшествие, и если чувствуется, что матка опускается, за пуповину больше нельзя тянуть. Слишком раннее и грубое извлечение плаценты часто приводило к плачевным последствиям. Почти в каждом случае она постепенно отделится сама и будет извлечена примерно через полчаса, и ей следует помогать только легким потягиванием за пуповину и надавливанием на дно.

Когда плацента полностью отделилась, редко возникают трудности при ее прохождении через шейку матки и вниз по влагалищу, но обычно требуется извлечь ее через наружное отверстие рукой. При этом оболочки можно обернуть вокруг пуповины, чтобы скрутить их вместе и укрепить пуповину.

В случае, если отделение не происходит, мы должны подождать и продолжать легкое натяжение пуповины и трение по дну матки. Однако большинством авторов не считается безопасным ждать более часа; и если к этому времени нет признаков ее выхода, прибегают к искусственному извлечению. Это достигается путем осторожного введения руки в матку, отделения плаценты от ее стенок пальцами и последующего ее извлечения.

Когда послед прошел через вульву, следует провести его тщательный осмотр, чтобы убедиться, что никакая часть не осталась внутри; а для еще большей безопасности рекомендуется тщательно исследовать влагалище, чтобы можно было удалить любую отделившуюся часть. Оболочки очень склонны к разрыву, и их фрагменты могут остаться, что, какими бы маленькими они ни были, может вызвать неприятности. Палец также следует ввести в зев матки, чтобы очистить его; ибо иногда большой сгусток крови или кусок оболочек может остаться и держать его открытым, тем самым вызывая сильное кровотечение.

Те, кто уделял внимание этому вопросу, обычно считают, что помощь следует оказывать всегда, если послед не выходит очень скоро. Существует опасность, если оставить его слишком надолго, что зев матки сократится и удержит его; в этом случае становится абсолютно необходимым извлечь его, но это чрезвычайно трудно и даже опасно. Доктор Ли говорит, что его никогда не следует оставлять более чем на час, и что лучше никогда не откладывать его удаление даже на такой срок.

Когда его оставляют намеренно для наблюдения, обнаруживается, что он изгоняется спонтанно и быстро лишь в немногих случаях; обычно он остается несколько часов, и чаще всего его приходится удалять вручную. Нет сомнений, что для него естественно быть изгнанным без посторонней помощи, но следует помнить, что наши женщины обычно слишком слабы и лишены энергии, чтобы выполнять любую необычную естественную функцию без помощи. Акушер должен проявлять большую осторожность, чтобы ни навязывать свою помощь, когда она не требуется, ни отказывать в ней, когда она действительно необходима; и прежде всего он не должен подменять мастерство насилием.

Когда послед извлечен, вокруг тела женщины следует обернуть бандаж из мягкого льна шириной двенадцать или четырнадцать дюймов. Его следует затянуть умеренно туго и надежно закрепить. Если он пройдет вокруг дважды, будет еще лучше, и его следует опустить как можно ближе к лобку. Я знаю многих дам, которые предпочитают недавно изобретенные ленты из индийской резины, так как они давят более равномерно и твердо, и их легче надевать, будучи цельными и натягиваемыми через ступни и ноги.

Некоторые акушеры надевают обертку сразу после рождения ребенка, до того как выйдет послед; но я думаю, что это не лучший план. При правильной регулировке поддерживающий бандаж доставляет женщине большое облегчение и очень полезен.

Некоторые дамы приобретают любопытного рода корсет для этой цели, который, однако, как недавно заметил один знаменитый автор, «обычно жесткий и негибкий, как предрассудки их покровителей, и часто оказывается вредным». Ни один из них не сравнится с простыми приспособлениями, упомянутыми выше.

ВНИМАНИЕ К ЖЕНЩИНЕ ПОСЛЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДА.

Когда послед удален, пациентке следует дать отдохнуть около четверти часа, в течение которого выходит большая часть крови, а затем ее нужно сделать как можно более комфортной. Во Франции, как и у многих здесь, принято очищать пациентку губкой, смоченной в теплой воде, подкладывать чистую теплую простыню, а затем надевать чистое белье, после чего ее перекладывают в чистую постель, предварительно хорошо согретую; акушер сам переносит ее туда. Однако чаще всего обмывание откладывается до некоторого времени, как и смена постели — нижняя простыня просто вытягивается, а на ее место кладется теплая сухая, в то время как конечности женщины осторожно протираются. В любом случае женщину следует беспокоить как можно меньше, особенно если есть опасность кровотечения, и ее следует тщательно оберегать от холода. Когда загрязненная и мокрая одежда удалена, насколько это возможно, под таз и между ног следует положить теплые салфетки, чтобы впитать выделения, и их следует тщательно менять по мере необходимости, не раскрывая пациентку. Если же она склонна ко сну и сильно истощена, эти меры внимания не следует навязывать слишком сильно, пока она немного не восстановится.

Многие здесь боятся использовать губку немедленно и переносить в другую постель; но в обычных случаях, при осторожном выполнении, никакой опасности от обеих практик нет; и это настолько способствует комфорту, что я никогда не встречал ни одной, кто не был бы доволен этим и не получил бы от этого пользу, и не желал бы, чтобы это делалось при последующих родах.

Некоторые женщины даже встают и принимают холодную ванну или заворачиваются в мокрую простыню, не только без дурных последствий, но и с положительной пользой. Однако я бы не советовал никому делать это, особенно если они хоть немного робки в этом или сомневаются в уместности. Без ментального стимула веры и надежды это может быть рискованно. Однако это показывает, что многие популярные представления о потребностях и восприимчивости женщин в этом состоянии совершенно необоснованны.

Пациентка может либо испытывать большое облегчение после такого ухода, либо очень сильно жаловаться. У некоторых даже может начаться своего рода озноб. Зубы будут стучать, а руки и ноги станут совсем холодными. Однако это обычно проходит, и она засыпает. Акушер должен оставаться в течение часа или двух, даже если она спит крепко и выглядит вполне здоровой, потому что ей может внезапно стать хуже, или может начаться кровотечение такой силы, что оно будет угрожать жизни за несколько минут, если его не остановить.

Если пациентка желает какого-либо питания, она может принять немного простого супа или жидкой каши, но ничего стимулирующего, если только не требуется немного вина из-за крайнего истощения.

ВНИМАНИЕ К РЕБЕНКУ.

Осмотр при рождении. — Как только ребенок родился, его рот и нос следует очистить от слизи, если это еще не было сделано; и если он не задышал, следует немедленно прибегнуть к средствам, чтобы заставить его это сделать. Иногда вся головка покрыта тонкой оболочкой, называемой «сорочкой» или «вуалью», которая, скорее всего, является лишь частью амниона и может вызвать удушье. Я помню случай такого рода в своей собственной практике, когда сорочка сначала не была замечена, и ребенок чуть не умер от нее. Ничего не было видно, и так как она прогибалась перед пальцем, когда его вводили в рот, ее совершенно не заметили. Однако сиделка закричала, что ребенок не дышит, и тщательный осмотр причины вскоре выявил, в чем дело. При введении пальца под край оболочки, которая была вокруг шеи, она сошла как шапочка, и ребенок немедленно закричал.

Мытье ребенка. — Очищение ребенка обычно можно безопасно доверить сиделке или другим женщинам-помощницам, хотя некоторые из них имеют очень нелепые и вредные практики в этом отношении. Так, я знал, что они натирали все тело виски или сырым спиртом перед мытьем, что должно вызывать сильный холод из-за испарения, а также сильное раздражение. Единственное, что требуется, — это идеальная чистота, и это должно быть выполнено самым быстрым и простым способом. Немного очень мягкого мыла и умеренно теплой воды — это все, что действительно нужно, хотя немного сладкого масла, свежего свиного жира или сливочного масла, нанесенного вначале, по-видимому, облегчает операцию. Вытирание следует проводить как можно быстрее, после того как вся слизь смыта, и с большой осторожностью; салфетка должна быть настолько мягкой, насколько это возможно, и ее никогда нельзя тереть сильно, ибо требуется совсем немного силы, чтобы снять кожу. Многие люди тратят много усилий и долго возятся с этим младенческим мытьем, не достигая хорошего результата. Они обманываются тем, что вязкая слизь выскальзывает из-под руки, но все еще цепляется за тело, где они оставляют ее даже после использования салфетки; затем она высыхает и образует твердую корку, которую очень трудно удалить и которая очень раздражает. Этого можно избежать при осторожности и предварительном использовании масла, которое, по-видимому, размягчает слизь. Некоторые люди используют муку или кукурузную муку, а другие крахмал, но ничто из этого не так хорошо, как простые средства, которые мы описали.

Пеленание ребенка. — После завершения мытья и сушки ребенка нужно одеть, и это процесс, в котором комфорт и польза часто приносятся в жертву простой моде и предрассудкам, как это бывает у взрослых. Предмет, прилегающий к коже, должен быть из мягкого льна, за которым могут следовать другие из более теплого материала, в зависимости от температуры. Все они должны быть совершенно свободными в покрое и довольно мягкими на ощупь. Насколько это возможно, все они должны застегиваться на завязки, а не на булавки. Эти металлические острия доставляют неудобства при закреплении и часто травмируют ребенка, несмотря на все меры предосторожности. Их также часто называют причиной плача ребенка, и это предотвращает поиск других причин, которые часто существуют.

Некоторые люди надевают толстую фланелевую шапочку на голову поверх льняной, но другие оставляют эту часть совсем непокрытой, что, я думаю, является лучшим планом. В крайнем случае, должно быть только льняное покрытие; голове лучше быть скорее прохладной, чем наоборот.

Перевязка пуповины — следующая обязанность, и это делается путем взятия нескольких кусков мягкого льна, слегка смазанных маслом, и вырезания небольшого круглого отверстия в середине каждого, через которое пропускается пуповина. Лен затем лежит плоско на животе ребенка, а пуповина поверх него, отверстия должны быть как раз такими большими, чтобы она легко проходила. Обычно кладут пять или шесть кусков, но очень часто используется только один, и его оказывается вполне достаточно. Он должен быть очень тонким и мягким. Когда это сделано, поверх пуповины кладется еще один слой, а затем бандаж из мягкого льна шириной около четырех или пяти дюймов накладывается два или три раза поверх него и вокруг тела. Это завершает одевание, и ребенка теперь можно тепло укутать и положить спать — помня, как отмечает доктор Шайи, что если его положить на стул или диван, на него можно случайно сесть и убить, несчастный случай, который уже случался.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРОИЗОЙТИ.

Однако до того, как потребуются эти перевязки, часто возникают другие вещи, требующие большего внимания. Если роды были долгими или предлежание неблагоприятным, ребенок может родиться в состоянии апоплексии от давления, которое он испытал. Лицо будет одутловатым и синего цвета; тело будет опухшим, а конечности без движения, в то время как пульсация будет едва ощутима, либо над сердцем ребенка, либо в пуповине. Он будет теплым, а конечности будут вполне гибкими, но все же не будет никаких признаков жизни. В этом случае его следует обнаженным подвергнуть воздействию прохладного воздуха и даже обдувать; и если это не оживит его, пуповину можно перерезать ниже лигатуры, чтобы выпустить две или три чайные ложки крови. После этого он обычно оживает и начинает двигаться, в то время как его лицо принимает естественный цвет, а отек спадает. Рот и горло также следует тщательно очистить от всей слизи с помощью гусиного пера.

Более частый случай — асфиксия, или отсутствие дыхания, при которой поверхность тела холодная и бледная, и дыхание вообще не совершается, хотя сердце бьется вполне естественно. Очень слабые дети или те, кто родился раньше срока, или те, кто был извлечен с помощью инструментов, наиболее склонны к асфиксии. Первое, что нужно сделать, — это отнести ребенка к открытому окну, если не слишком холодно, и подвергнуть его голову и грудь воздействию воздуха, в то время как остальная часть тела тепло укутана. Это часто заставляет его сделать вдох, но если нет, можно побрызгать немного холодной воды на его лицо и грудь, а горло можно пощекотать пером. Ягодицы также можно энергично похлопать, а грудь хорошо растереть холодной рукой. Когда он начинает немного дышать, его можно поместить в теплую ванну по пояс и сделать теплую клизму. В большинстве случаев эти средства быстро приведут его в чувство, но если нет, сопровождающий должен поместить свой рот близко над ртом ребенка и вдувать в него воздух, чтобы наполнить легкие, а затем надавить на грудь, чтобы снова опорожнить их, повторяя процесс несколько раз. Это можно назвать искусственным дыханием, и если оно удастся хотя бы один раз, есть вероятность достижения желаемого результата. Однако воздух нельзя вдувать слишком сильно, иначе можно повредить легкие ребенка, ни слишком быстро. Иногда используется трубка, которую вводят в горло; но это хлопотно и не намного лучше, чем рот, если вообще лучше. Эти усилия можно повторять двадцать или тридцать раз, если необходимо, или даже больше. В некоторых случаях требуется продолжать использовать некоторые или все эти средства в течение часа или двух без перерыва, прежде чем ребенок начнет свободно дышать. Я знал даже случай, когда сиделка продолжала делать это в течение пяти часов и в конце концов полностью восстановила ребенка, хотя все присутствующие, включая врача, уже отказались от него. Она сказала, что не теряла надежды, пока он оставался теплым, хотя было сомнительно, бьется ли сердце или нет. Это может показать, что попытку не следует оставлять слишком рано.

В случаях асфиксии не следует терять ни капли крови, а наоборот, пуповину следует тщательно осмотреть, чтобы увидеть, крепко ли она завязана; кровотечение из нее часто усугубляет зло.

Врожденная слабость. — Некоторые дети рождаются чрезвычайно слабыми и остаются постоянно изнуренными и холодными. Это очень часто случается, когда они рождаются до полного срока или когда мать больна. Их следует тщательно завернуть в вату или очень мягкую фланель и согревать бутылками с теплой водой. Зафиксировано много случаев, когда эти слабые дети впоследствии становились чрезвычайно крепкими, так что к ним не нужно относиться с нескрываемым опасением или пренебрегать ими из предположения, что они должны умереть.

Ребенок может быть деформирован. — Акушер должен также тщательно осмотреть ребенка, чтобы увидеть, нет ли у него каких-либо деформаций или несчастных случаев, потому что в некоторых из этих случаев помощь требуется немедленно и может быть оказана сразу.

Способность ребенка к выносливости. — Способность новорожденного младенца переносить крайности холода почти так же велика, как у его матери, а иногда он даже получает от них пользу. У многих людей принято погружать его в холодную воду сразу после рождения; и в России, как нам говорят, его даже катают в снегу. В некоторых случаях эти крайности могут быть полезны, но в других, я не сомневаюсь, они оказываются фатальными. Средний путь лучше всего в большинстве случаев, оставляя крайности для тех случаев, когда мы хотим внезапного стимула.

Когда все эти вопросы тщательно проработаны, и мать, и ребенок оставались в течение часа или двух без каких-либо неприятных симптомов, их можно оставить на попечение обычных сопровождающих, дав им строгие указания немедленно послать за надлежащей помощью, если произойдет что-либо необычное.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВНИМАНИЕ К МАТЕРИ И РЕБЕНКУ.

Мочевой пузырь. — Один из самых важных моментов, на который следует обратить внимание, — это моча. Через несколько часов после того, как роды полностью завершены, если женщина не отдыхает, ее следует спросить, есть ли у нее желание помочиться; и если есть, следует немедленно предоставить возможность сделать это. Всегда существует большая или меньшая опасность задержки мочи из-за давления, которое было оказано на мочевой пузырь; и если позволить этому продолжаться слишком долго, его удаление становится чрезвычайно трудным. Если при попытке моча не отходит, необходимо использовать катетер, и чем скорее, тем лучше. Боль, возникающая от задержки мочи, часто ошибочно принималась за воспаление матки или кишечника — ни пациентка, ни врач не знали ее истинного источника, пока проход катетера не приносил облегчение. Были даже случаи, когда женщины умирали просто от переполненного мочевого пузыря, в то время как их сопровождающие усердно лечили их от воспаления матки. Поэтому этот несчастный случай всегда следует подозревать, и очень небольшое внимание предотвратит любую ошибку в отношении него. Когда мочевому пузырю позволяют стать слишком полным, его можно прощупать чуть выше лобка, твердым и болезненным, так что малейшее давление на него вызывает сильную боль. Если не облегчить его, он в конце концов лопнет.

Кишечник. — Если кишечник не опорожняется естественным путем, будет хорошо на следующий день сделать клизму из жидкого крахмала и воды или назначить небольшую дозу касторового масла или порошок Зейдлица. Это также следует повторять в течение двух или трех дней, пока не восстановится естественная сила.

Пища. — Следует принимать мало твердой пищи и ничего стимулирующего. Жидкая каша, молоко, тосты с водой, кукурузная мука, легкие пудинги или бульон должны быть основными продуктами в течение некоторого времени. Печеные яблоки также очень хороши, будучи приятными и расслабляющими. В качестве освежающих напитков, если есть лихорадка, можно принимать лимонад или чай с тамариндом.

Послеродовые боли. — После изгнания последа большинство женщин испытывают более или менее сильные боли, почти как при родах, возникающие, по-видимому, от дальнейшего сокращения стенок матки для изгнания свернувшейся крови. Эти боли редко или никогда не ощущаются при первых родах, но впоследствии они часто бывают наиболее острыми. Я знал многих пациенток, которые страдали от них гораздо больше, чем во время родов. Иногда они длятся всего несколько часов или день, а иногда даже до шести или восьми дней. Ничто из того, что мы знаем, не может предотвратить их, хотя известно много способов смягчения их тяжести. Если нет склонности к кровотечению, на живот можно положить большой компресс, или его можно прогреть, или покрыть тканью, смоченной в горячей воде. Также можно использовать клизму, либо во влагалище, либо в прямую кишку, состоящую из теплого жидкого крахмала с примерно двадцатью каплями лауданума; или любой из следующих рецептов можно использовать внутрь: — Пилюли из камфоры, две, размером с обычные пилюли, повторять при необходимости через час. — Или сироп мака, две драхмы; слизь гуммиарабика, две унции; и раствор сульфата морфия, десять капель; сделать смесь, половину которой можно принять сначала, а остальное через два часа, если пациентка не почувствует облегчения. Это редко подводит. — Необходимо помнить, что боли, возникающие от воспаления, ошибочно принимались за обычные послеродовые боли, и из-за этой ошибки возникали серьезные последствия. Однако послеродовые боли концентрированные и прерывистые, в то время как ощущения от воспаления более диффузные и постоянные, и обычно сопровождаются лихорадкой.

Лохиальные выделения. — С момента родов до тех пор, пока матка не вернется в свое обычное состояние, из нее изливаются выделения, сначала похожие на кровь, а затем тонкие и светлые, называемые лохиями. Продолжительность этих выделений варьируется от одной недели до месяца, а их количество — от одной до шести или восьми унций ежедневно. Однако они постепенно уменьшаются и часто прекращаются на несколько дней совсем. У женщин, которые не кормят грудью, они более обильны и длятся дольше, чем у тех, кто кормит. Кровавый цвет обычно исчезает после первого или второго дня, хотя иногда он может проявиться снова, даже когда выделения почти прекратились, особенно если женщина слишком рано начинает проявлять активность.

По-видимому, эти выделения необходимы для здоровья, и поэтому следует уделять большое внимание пациентке, если они слишком скудны или прекращаются слишком рано или слишком внезапно. В большинстве случаев они прекращаются естественным образом во время молочной лихорадки, и, конечно, их исчезновение в это время не должно вызывать тревогу. Иногда также они не достигают своего полного количества до нескольких дней после начала. Если же они остаются скудными после третьего дня или не появляются, когда молочная лихорадка прошла, следует принять меры для их увеличения. Лучшими средствами для этой цели являются теплые компрессы и припарки на живот, а также клизмы в прямую кишку из простой теплой воды. Некоторые практикующие врачи советуют посыпать каждый компресс двумя драхмами порошкообразной камфоры, и, вероятно, это отличное дополнение. Иногда лохии имеют очень неприятный запах, и в этом случае можно часто использовать простую очищающую клизму из жидкого крахмала или ромашкового чая.

На самом деле, в течение всего периода лохий, даже в обычных случаях, женщине будет гораздо комфортнее и лучше от периодических клизм и частого мытья. Этим очень часто пренебрегают, хотя этого никогда не должно быть. Единственная забота, которая требуется, — это не подвергать ее воздействию холода, что совершенно излишне.

Молочная лихорадка. — Примерно на второй или третий день обычно начинается своеобразное временное возбуждение в системе, называемое молочной лихорадкой, которое требует описания, потому что его можно спутать с чем-то более серьезным. Обычно оно начинается с головной боли, прилива крови к лицу и горячей сухой кожи; пульс бьется медленно, а грудь становится твердой, в то время как вены на ней кажутся очень полными. Однако через короткое время пульс становится быстрее, проступает пот, а грудь становится еще больше и полнее, так что женщина едва может прижать руки к телу. Эти симптомы длятся около дня, или двух дней максимум, и редко становятся сильно выраженными.

Иногда молочной лихорадке предшествует легкий озноб, или обложенный язык, или тошнота, но не очень часто.

Точные причины этой временной лихорадки неизвестны, хотя, вероятно, она связана с полным установлением секреции молока, отсюда и ее название. Она редко бывает очень тяжелой у тех, кто кормит грудью, и часто не появляется вовсе. Во время ее продолжения и в течение некоторого времени после женщина должна тщательно избегать воздействия холода и соблюдать покой; ее диета также должна быть довольно ограниченной, легкой и нестимулирующей. Периодический порошок Зейдлица также может быть полезен или простая клизма.

Застилание постели. — Не принято беспокоить женщину с целью застилания ее постели до тех пор, пока не пройдет молочная лихорадка; или, если она не появляется, до десятого или двенадцатого дня; и тогда это следует делать с осторожностью, чтобы не подвергать ее ненужному воздействию.

Первое вставание и выход на улицу. — Это, конечно, должно определяться состоянием пациентки и погодой, а не какими-либо правилами. Однако можно заметить, независимо от того, как пациентка себя чувствует, что первую попытку всегда следует делать с осторожностью. Очень часто она считает себя сильнее и способнее, чем есть на самом деле, и преждевременное или чрезмерное усилие может нанести большой вред. В большинстве случаев женщине разрешается вставать в течение первой недели и посидеть некоторое время в кресле; после чего она начинает медленно ходить по комнате. Первый выход на улицу устанавливается модой на один месяц. Однако многие женщины не готовы покидать дом до тех пор, пока не пройдет гораздо больше времени, а других ни в коем случае не следует держать в нем так долго. Конечно, эти действия должны зависеть, как уже отмечалось, от силы и склонностей пациентки, а также от состояния погоды, а не от каких-либо модных обычаев. Некоторые женщины вполне способны встать и даже выйти на прогулку через несколько дней с пользой для себя; и это демонстрирует такое же отсутствие правильного чувства или здравого смысла, если кто-то делает пренебрежительные замечания в их адрес за их раннее появление, как если бы они винили бедную больную за то, что она не встает с постели.

Помещение должно постоянно хорошо проветриваться, особенно если женщина ограничена в нем, и все загрязненное белье или другие источники дурного воздуха должны быть удалены как можно быстрее. Есть основания полагать, что невнимание к этому и к надлежащему очищению тела женщины часто вызывает родильную горячку.

Внимание к ребенку. — Если кишечник младенца не опорожняется к концу первого дня, ему следует дать немного сахара или патоки с водой, и если это не помогает, можно добавить около половины чайной ложки сиропа ревеня. Однако это требуется редко, если его прикладывают к груди в течение нескольких часов, так как первая секреция молока сама по себе обладает достаточным слабительным действием. Также следует наблюдать, мочился ли он, и если нет, его следует немедленно поместить в теплую ванну.

Некоторые люди предпочитают позволить ребенку подождать, пока не установится молочная лихорадка, прежде чем давать ему грудь, но это очень неправильно. Раннее кормление не приносит ему пользы, а слабительные, которые ему требуются, вредны. Как только женщина достаточно отдохнула, если нет ничего особенного, что запрещало бы это, ребенка следует приложить к груди.

Иногда ребенок остается сонным и вялым и, по-видимому, вообще не требует пищи в течение нескольких дней и даже в конце концов умирает от голода, если его не разбудить. Если эта летаргия продолжается, его следует поместить в теплую ванну, а затем хорошо растереть, в то время как немного сахара с водой вливается ему в горло. Эти меры внимания, возможно, потребуется повторять в течение некоторого времени.

Примерно на четвертый или пятый день часть пуповины выше узла обычно отделяется и отпадает, если это еще не произошло. Если пупок воспален или гноится, можно нанести немного простой мази, и его следует регулярно и тщательно мыть. У некоторых младенцев он сильно раздувается, в этом случае следует сделать подушечку из мягкого льна и положить ее на него, поверх которой можно натянуть обычный бандаж. Полное заживление части не происходит до двенадцатого дня, и бандаж должен тщательно носиться по крайней мере до тех пор, и лучше продолжать его носить немного дольше, особенно если есть какой-либо отек или если ребенок много плачет или тужится.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ.

Из приведенных выше объяснений обычных естественных родов будет очевидно, что требуется лишь небольшая ручная помощь, как матери, так и ребенку, и также то, что действительно требуется, настолько простого характера, что легко выполнимо. Было бы, несомненно, неправильно и жестоко оставлять женщин в такое время без помощи вовсе; но также одинаково неправильно и вредно вмешиваться слишком сильно. За исключением случаев болезни и деформации или очень неблагоприятного предлежания плода, природа сама почти всегда совершит роды; и гораздо лучше, в большинстве случаев, когда ее оставляют в покое. Множество женщин и младенцев были убиты, и еще больше были тяжело искалечены на всю жизнь грубыми и ненужными манипуляциями; так что у некоторых акушеров с большим опытом возник вопрос, умирало ли бы или серьезно страдало столько же людей от получения никакой помощи, сколько сейчас от неправильного обращения. Не заходя так далеко, несомненно верно, что таким образом причиняется большой вред, который можно предотвратить только тем, что и акушер, и пациентка будут помнить, что природа сама по себе обычно компетентна и самое большее требует лишь умелой и нежной помощи. Некоторые практикующие врачи, кажется, думают, что роды — это чисто механический процесс, подобный перемещению каменного блока, и поэтому они полагаются исключительно на силу; совершенно упуская из виду удивительные жизненные силы, присущие системе, которые действуют с такой уверенностью и при этом так безопасно; и которые часто преуспевают сами по себе, когда грубая сила полностью терпит неудачу.

Характер помощи, которую надлежит оказать на любой конкретной стадии родов, будет очевиден при осмотре структуры тех частей, как матери, так и ребенка, которые вступают в контакт в это время, и при рассмотрении того, как их взаимные отношения требуют изменения и модификации. Если эти отношения уже таковы, как требуется, и система сохраняет достаточную силу, ничего нельзя сделать с какой-либо выгодой — мы должны ждать и позволить природе действовать самой. Даже многие неблагоприятные условия могут быть спонтанно исправлены, и всегда должно быть предметом рассмотрения, когда средства помощи не очень очевидны, не будет ли лучше полагаться на естественные силы, чем вмешиваться. Большое зло произошло от обучения женщин тому, что роды не могут закончиться безопасно без большого количества помощи, которая может быть оказана должным образом только теми, кто обладает огромным количеством навыков и опыта. Их таким образом заставляют думать, что они полностью зависят от акушера, и многие из них на самом деле, кажется, верят, что он так же необходим для рождения ребенка, как стоматолог для удаления больного зуба. Если бы они были лучше информированы, они чувствовали бы больше уверенности в своих собственных естественных силах и не были бы так излишне встревожены, когда возникают непредвиденные трудности или когда профессиональная помощь не может быть немедленно получена.

В большинстве случаев существует больше опасности после окончания родов от родильной горячки, различных местных воспалений и других причин, чем во время их протекания. Действительно, реальная опасность, можно сказать, должным образом начинается через несколько дней после, и врач действительно нужен тогда больше, чем в то время.

РАЗДЕЛ VI.

ЗАТЯЖНЫЕ И ТРУДНЫЕ РОДЫ.

Причины, которые могут затруднить роды и увеличить их трудности, многочисленны, и они бывают нескольких различных видов — некоторые зависят от матери, а другие от ребенка. Некоторые из них могут быть легко устранены или изменены, но другие представляют более серьезную трудность. Поэтому необходимо перечислить и объяснить их отдельно.

ГЛАВА XVIII.

ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫХ РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫХ РОДОВ.

Роды обычно называются затяжными или трудными, если головка предлежит, когда они не завершаются примерно через двадцать четыре часа с момента их фактического начала. Однако есть много родов, которые длятся гораздо дольше и все же заканчиваются вполне благоприятно, и много тех, которые заканчиваются гораздо быстрее и все же являются очень трудными. Тем не менее, вообще говоря, опасность и трудность возрастают по мере продвижения времени, и они редко затягиваются более чем на двадцать четыре часа без серьезных неудобств.

Из статистики Дублинского родильного госпиталя видно, что из семидесяти восьми тысяч родов одна из каждых девяноста двух матерей умерла, и один из каждых восемнадцати детей был мертворожденным. Из тех матерей, которые рожали первых детей от тридцати до сорока часов, одна из каждых тридцати четырех умерла, и один ребенок из каждых пяти был мертворожденным. Из тех, кто рожал от сорока до пятидесяти часов, одна умирала из каждых тринадцати. Из тех, кто рожал от пятидесяти до шестидесяти часов, одна умирала из каждых одиннадцати. А из тех, кто рожал от шестидесяти до семидесяти часов, одна умирала из каждых восьми, и почти половина детей. Поэтому очевидно, что, как общее правило, опасность возрастает с увеличением времени.

ГЛАВА XIX.

ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С МАТЕРЬЮ, КОТОРЫЕ МОГУТ ЗАТРУДНИТЬ РОДЫ ИЛИ СДЕЛАТЬ ИХ ТРУДНЫМИ.

ИНЕРЦИЯ, ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ДОСТАТОЧНО МОЩНОГО СОКРАЩЕНИЯ МАТКИ.

Это наиболее вероятно у деликатных женщин и у тех, кто ослаблен болезнью. Сокращения очень слабые, и, как говорят сиделки, «не дают результата»; зев матки расширяется медленно, и головка с трудом опускается в родовые пути.

В действительности во многих случаях роды по этой причине становятся настолько затяжными, что женщина совершенно изнуряется и в конечном итоге обессиливает, в то время как ребенок подвергается величайшей опасности из-за промедления.

Именно в таких случаях силы пациентки нуждаются в поддержке, и могут быть полезны стимулирующие средства. Немного вина или бренди с водой часто способны взбодрить угасающую энергию и вызвать серию сильных схваток, которые немедленно завершат роды.

Однако наиболее обычным средством является препарат под названием спорынья (Ergot), или Secale Cornutum — грибковое образование, которое иногда встречается на колосьях ржи. Оно обладает особым свойством побуждать матку к сокращению, подобно тому как рвотное средство заставляет желудок сокращаться при рвоте, и оно редко не дает эффекта; но все же существует много возражений против его применения. Оно нередко вызывает бред, сильное беспокойство и тревогу, тошноту, головную боль и судороги или полное изнеможение, от которого женщина может долго оправляться. Также некоторыми предполагается, что оно не совсем безопасно для ребенка. Если, однако, в таких случаях не известно никаких других способов заставить матку сокращаться, следует рискнуть всеми вероятными бедами, поскольку роды должны быть завершены любой ценой; но известны и другие средства, которые действуют даже вернее спорыньи и без какой-либо опасности. Применение гальванизма, описанное в моих трудах «Невропатия» и «Практические факты», почти неизменно заставляет матку сокращаться и быстро приводит роды к благополучному завершению без малейшего риска или неудобства как для матери, так и для ребенка. Простое растирание живота также помогает во многих случаях, а в других — осторожное поглаживание пальцем зева матки. Поэтому эти простые средства всегда следует использовать в предпочтение спорынье, но в случае, если к ним невозможно прибегнуть или они не помогают, препарат должен быть введен, и я поэтому объясню, каким образом это делается. Собранная спорынья представляет собой крупные неровные комки, и в таком виде ее следует хранить. Когда она требуется для использования, одну драхму следует мелко растереть в порошок и разделить на три части; одну из этих частей принять первой со стаканом воды с сахаром, а остальные — с интервалом в десять минут, если только действие первой не окажется очень сильным. Однако ее часто извергает из желудка даже в еще меньших количествах, и тогда некоторые дают ее в виде клизмы через прямую кишку, при этом способе она кажется более мощной, так что достаточно меньшей дозы.

При использовании этого сильнодействующего препарата всегда следует соблюдать величайшую осторожность, так как иногда он действует настолько энергично, что может вызвать разрыв матки или изгнать ребенка так внезапно, что это приведет к разрыву промежности и других частей. Вызываемые им сокращения отличаются от естественных: они почти постоянны, без каких-либо интервалов, и постепенно увеличиваются по силе. Обычно они начинаются примерно через десять или пятнадцать минут после последней дозы и продолжаются около полутора часов. Некоторые практикующие врачи почти полностью полагаются на спорынью в каждом затяжном случае и даже используют ее для вызова преждевременных родов, когда это требуется. Так, м-р П. Дюбуа однажды был вызван к карлице, которую он родоразрешил с помощью инструментов в первый раз, но с большим трудом и риском. В следующий раз, когда она забеременела, он решил вызвать преждевременные роды и, соответственно, ввел спорынью, когда она была на восьмом месяце. Это вызвало естественные роды, и она была родоразрешена без затруднений. М. Шайи говорит, что верит в ее способность вызвать сокращение матки в любое время, и что он никогда не знал случаев, чтобы она не сработала. Я, однако, считаю, что при ее использовании всегда есть больший или меньший риск, и я, безусловно, предпочел бы любые другие средства, в частности гальванизм.

Однако первостепенное значение имеет уверенность, прежде чем использовать какие-либо принудительные средства, в том, что нет физического препятствия. Если таз деформирован или мал, если головка ребенка необычно велика или водяночна, или если мягкие ткани матери не расширены и ригидны, то от сильных сокращений матки должны последовать самые серьезные последствия. Точно так же, если предлежание неблагоприятное, особенно если это предлежание туловищем, опасность столь же велика. В каждом случае прохождение ребенка должно быть физически возможным, прежде чем предпринимаются попытки форсировать его извлечение. Пренебрежение этим правилом часто приводило к фатальным результатам. Спорынья давалась, и матку заставляли сокращаться, в то время как таз был слишком мал для прохождения ребенка; и следствием был разрыв матки или полное истощение, со смертью как матери, так и младенца. В других случаях родоразрешение происходило так внезапно из-за силы изгоняющих усилий, что влагалище и промежность разрывались самым шокирующим образом.

Спорынья также особенно опасна для очень нервных женщин или для тех, кто предрасположен к застою крови, апоплексии или воспалению.

Среди особых причин, которые часто парализуют действие матки, можно упомянуть полное телосложение, сильное растяжение матки из-за скопления жидкости и чрезмерную толщину оболочек. В некоторых случаях, по сути, оболочки бывают настолько прочными, что самые сильные сокращения не могут их разорвать, и матка полностью истощает себя безрезультатно. Именно в таких случаях, когда зев матки полностью расширен, акушер должен искусственно разорвать оболочки. Обычно это делается ногтем путем их защипывания. Некоторые практикующие врачи, однако, используют заостренный инструмент или острое перо; но при таких средствах всегда есть большая или меньшая опасность травмировать ребенка или мать. Лучшее время для их разрыва — во время сильной схватки, когда они полностью натянуты. Часто бывает достаточно простого царапанья или надавливания на них. Я, однако, знал случаи, когда они были настолько прочными, что для их вскрытия действительно требовался инструмент.

Смерть младенца также, по-видимому, иногда сдерживает сокращение матки, хотя, вероятно, не из-за самого факта его смерти, а потому, что матка страдает от той же болезненной причины, которая привела к его смерти.

Любое сильное моральное впечатление также может вызвать подобное состояние. Так, у некоторых женщин матка мгновенно прекращает свои сокращения, и роды останавливаются от испуга или от сильной неприязни к кому-либо или чему-либо в комнате. Известны случаи, когда женщины были настолько встревожены при первом виде акушера или настолько недовольны тем, что он был не тем, кого они желали, что маточные усилия немедленно прекращались и не могли быть возобновлены в течение долгого времени. Присутствие человека, вызывающего неприязнь, также может иметь очень вредный эффект, и если это известно, их следует немедленно удалить. Доктор Мерриман рассказывает нам о женщине, у которой случился припадок, от которого она умерла, просто увидев, как в комнату вошел незнакомый врач.

Какова бы ни была причина, парализующая действие матки, мы должны попытаться, если возможно, обнаружить и устранить ее. Если, однако, она вне нашего доступа, силы пациентки должны быть поддержаны насколько возможно, и сначала следует опробовать простейшие средства возбуждения сокращений; если они не помогают, необходимо испробовать более мощные, всегда отдавая предпочтение самым безопасным. Наконец, если все не помогает, необходимо ввести руку в матку, повернуть ребенка и извлечь его за ноги; или, если это абсолютно необходимо, использовать щипцы.

РИГИДНОСТЬ ЗЕВА МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ.

Иногда зев матки или другие мягкие ткани не поддаются, а остаются упорно ригидными, так что продолжающиеся изгоняющие усилия матки оказываются тщетными. Если это состояние длится слишком долго, ткани становятся отечными, горячими, сухими и чрезвычайно болезненными, так что малейшее прикосновение вызывает острую боль. Живот также становится чрезвычайно чувствительным, начинается лихорадка с холодным потом, голова начинает бредить, черты лица выражают сильную тревогу и страдание, а голос меняется настолько, что его едва можно узнать. Эти симптомы иногда развиваются и быстро ухудшаются за удивительно короткое время, так что пациентка, кажется, внезапно переходит из состояния относительного покоя и безопасности в состояние крайней опасности и страдания. Ребенок также страдает в равной степени, так как постоянное давление на его головку оказывает самое пагубное воздействие. Кости черепа заходят друг на друга на большое расстояние, кожа головы наливается жидкостью, и все ее кровеносные сосуды готовы лопнуть; мозг сильно сдавлен; кровообращение в нем приостановлено, и часто наступает апоплексия. Даже когда один из таких затяжных случаев в конечном итоге заканчивается без немедленного вреда, следует опасаться многих последующих бед. Ушибленные ткани часто отмирают, образуются свищи, и все остается настолько постоянно слабым, что они никогда впоследствии не могут удерживать свои места.

Наиболее обычным средством в этих случаях упорной ригидности является кровопускание. Оно часто вызывает немедленное расслабление, а также сдерживает тенденцию к воспалению и лихорадке. Во многих случаях, однако, если не во всех, от него можно отказаться, и всегда следует это делать, если возможно. Очень часто оно приносит столько же вреда, сколько и пользы, пугая пациентку и создавая слабость, которую впоследствии невозможно устранить. Простые теплые припарки часто заставляют ригидные ткани поддаться; так же как и смазывание их успокаивающей мазью, или, что еще лучше, помазание их экстрактом белладонны. Это часто действует как заклинание и открывает ригидный зев матки за несколько минут. Клизмы из жидкого крахмала и лауданума также превосходны и могут быть с выгодой применены перед использованием белладонны. Также может быть использована гальваническая батарея, поскольку она вызывала расслабление во многих случаях, когда все другие средства не помогали, как видно из случаев, приведенных в «Практических фактах».

Если роды действительно прогрессируют, пусть и медленно, обычно лучше набраться терпения и позволить им идти своим чередом. Если, однако, пациентка может обессилеть до их завершения, или если они остановились и не могут быть ускорены, может потребоваться искусственное родоразрешение. Редко, однако, все вышеупомянутые средства не помогают.

ИСКРИВЛЕНИЯ МАТКИ.

Иногда матка настолько наклонена в определенном направлении, что ее зев не находится напротив середины родовых путей. Так, она может наклониться настолько сильно в правую сторону, что зев может открываться против левой стенки таза; или она может наклониться в левую сторону, или вперед. Во всех этих случаях изгнание ребенка может быть полностью предотвращено, потому что он направляется против стенок родовых путей, а не вниз по их оси.

Искривление иногда исправляется самопроизвольно, но чаще оно требует вмешательства искусства. Способ оказания помощи заключается в поддержке матки с той стороны, в которую она падает, особенно во время схваток, чтобы ее зев мог быть направлен к середине родовых путей.

ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ.

Опущение матки может замедлить роды, но вряд ли сделает их более трудными, чем обычно, или опасными. Необходимо, однако, помнить, что головка ребенка может из-за этого смещения оказаться во влагалище и даже у вульвы, прежде чем она пройдет через зев матки, потому что сама шейка уже находится в родовых путях. Поэтому головку можно нащупать низко, и акушер может подумать, что роды скоро завершатся, когда в действительности они едва начались. В таких случаях требуется лишь терпение и невмешательство.

В моей работе о болезнях женщин можно найти много любопытных случаев беременности и родов, происходящих при частичном или полном выпадении матки; а также много информации относительно искривления и других подобных нарушений.

МАЛОСТЬ ИЛИ ДЕФОРМАЦИЯ ТАЗА.

Они составляют, безусловно, самые серьезные препятствия для родоразрешения и наиболее опасны. При их рассмотрении сначала необходимо объяснить основные виды деформаций и причины, из которых они возникают, после чего можно будет показать, как они мешают прогрессу родов и как их лучше всего исправить.

Деформации таза могут быть либо врожденными, либо они могут быть вызваны определенными заболеваниями в более позднем возрасте, а также плохим физическим воспитанием. Основными причинами, однако, являются два заболевания: рахит и остеомаляция, называемая также размягчением костей. Рахит обычно поражает детей в возрасте от девяти месяцев до двух лет и вызывает ряд хорошо выраженных симптомов, таких как большая голова и живот, выпячивание грудной кости, уплощение ребер, истощение конечностей и различные деформации костей. Пациентка может оправиться от болезни, но деформация костей часто остается, и поэтому ни одна женщина, перенесшая рахит, не должна беременеть, пока не будут известны форма и размеры ее таза, иначе это может стоить ей жизни.

Остеомаляция, или размягчение костей, может начаться в любой период жизни и часто возникает без каких-либо серьезных конституциональных нарушений. Она заключается в постепенном поглощении из костей всего их твердого вещества, так что они становятся мягкими и могут быть согнуты или скручены, как рог. Иногда это состояние достигается очень быстро, но в другое время болезнь прогрессирует очень медленно. Причины ее неизвестны, и она неизлечима. Я видел пациентку, которая могла согнуть кость своей ноги почти вдвое, как если бы это был кусок веревки.

В моей работе о болезнях женщин я говорил о различных других причинах, которые могут деформировать кости у молодых женщин, таких как ношение корсетов, неправильные позы при сидении и недостаток достаточного свободного движения тела на открытом воздухе.

Деформации могут быть различных видов и могут либо изменять общий вид и походку, либо не обнаруживаться иначе, как при осмотре. Иногда таз слишком велик, так что матка и другие части постоянно опускаются в его полость, но это встречается очень редко; чаще он либо слишком мал, либо неправилен по своей форме.

Во всех случаях, когда неправильность формы или уменьшение размера таковы, что препятствуют прохождению ребенка, становится необходимой операция, либо на матери, либо на ее младенце, и, следовательно, оба подвергаются большой опасности.

Поэтому долг каждой матери, если у нее есть малейшее подозрение, что ее дочь деформирована, хотя это может быть и не очевидно, — подвергнуть ее осмотру, прежде чем позволить ей выйти замуж. Многие потеряли свои жизни из-за отсутствия этой предосторожности. Сильные удары или падения в раннем возрасте также могут создать деформацию таза, и об этом, как о возможном следствии таких несчастных случаев, всегда следует помнить. Средства, с помощью которых устанавливаются форма и размер таза, как было сказано ранее, просты и таковы, что их никоим образом не следует бояться.

Перечислять все разновидности деформированного таза, как они описаны различными авторами, нет необходимости, и это не было бы полезно здесь. Поэтому я буду ссылаться на них только в общем. Иногда таз достаточно правилен по своей форме, но необычайно мал в целом, возможно, не больше, чем у ребенка восьми или девяти лет. Чаще, однако, мала только одна часть, в то время как другие полноразмерны, или различные части находятся не в правильном положении по отношению друг к другу. Так, иногда лобковые кости бывают сплющены назад, ближе к крестцу, чтобы сузить передне-задний диаметр верхнего входа; в другое время одна из сторон бывает сплющена по направлению к другой, как если бы она была раздавлена, и таким образом уменьшаются все диаметры; а в другое время одна сторона опускается ниже другой, и таким образом осуществляются подобные изменения другим способом.

Обратившись к описанию идеального таза, приведенному в начале работы, характер этих изменений будет легко понят, особенно если пластины, приведенные там, сравнить с теми, что даны здесь.

ТАБЛИЦА XL.

Представляет стандартную форму, с которой должны сравниваться остальные.

ТАБЛИЦА XLI.

Представляет таз, который по своей форме напоминает мужской и поэтому называется мужским. Он глубже и менее вместителен в целом, чем стандартный. Эта форма иногда встречается у женщин с особым общим телосложением и темпераментом, приближающимся к таковому другого пола. Это не является достаточным отклонением от естественной формы, чтобы создать какие-либо большие трудности, хотя это может вызвать задержку.

Таблица XL.

Представляет стандартную форму таза.

Таблица XLI.

Мужской таз.

ТАБЛИЦА XLII.

Представляет особую деформацию, наиболее часто вызываемую остеомаляцией. Различные части как бы растянуты и раздавлены внутрь по направлению друг к другу. Размер каждого входа уменьшен почти по каждому диаметру, и вся форма очень неблагоприятна для родоразрешения. Это иногда называют кордиформным (сердцевидным) тазом. Обратите внимание на разницу между ним и стандартным.

ТАБЛИЦА XLIII.

Это называется овальным тазом. Он выглядит так, как будто был раздавлен тяжелым грузом сверху вниз, при этом крестец опущен ниже плоскости лобка. В этом случае передне-задний диаметр верхнего входа настолько уменьшен, что две половины кажутся почти разделенными и образуют почти фигуру восьмерки (8).

Таблица XLII.

Представляет особую деформацию, наиболее часто вызываемую остеомаляцией.

Таблица XLIII.

Это называется овальным тазом.

ТАБЛИЦА XLIV.

Это другой вид деформации, при котором одна сторона опущена ниже другой, в то время как обе они как бы скручены вокруг крестца.

ТАБЛИЦА XLV.

Это разрез таза, чтобы показать эффект разъедающей болезни другого рода. Все это представляет собой такую массу болезни и деформации, что исключает какое-либо конкретное описание.

Таблица XLIV.

Это другая деформация, при которой одна сторона опущена ниже другой, и обе скручены вокруг крестца.

Таблица XLV.

Эффект разъедающей болезни.

Искривление позвоночника иногда влияет на таз, когда оно находится низко, и поэтому, если какая-либо женщина страдает им, она не должна выходить замуж, не пройдя осмотр. Несколько заболеваний и поражений тазобедренного сустава и бедра также могут сделать то же самое, и поэтому их следует подозревать.

В подавляющем большинстве случаев деформации таза остаются неизвестными до периода родов, и все, что можно тогда сделать, — это бороться наилучшим возможным способом с трудностями, которые они создают. Очевидно, что степень трудности зависит исключительно от несоответствия между головкой ребенка и родовыми путями, через которые он должен родиться. Если головка велика, а проход мал, трудность будет наибольшей, но если головка мала, она может пройти через таз, даже если он меньше среднего размера. Развитие головки, однако, нельзя установить до рождения, за исключением случаев, когда она необычно велика из-за водянки, и поэтому всегда предполагается, что она среднего развития, и таз сравнивается соответственно.

Вид помощи, требуемой в этих случаях, зависит главным образом от измерения диаметров таза, хотя он может быть несколько изменен другими соображениями.

Когда наименьший диаметр таза составляет от трех с половиной до трех дюймов, принято оставлять изгнание плода природе, и это обычно осуществляется, хотя и медленно и с трудом. Если, однако, пациентка истощается или головка необычно велика, после ожидания пяти или шести часов обычно используются щипцы. В этих случаях головка часто прочно фиксируется в верхнем входе, так что для ее освобождения требуется большая сила. Верхняя часть проходит благодаря захождению костей друг на друга, и кожа головы затем выпячивается, как большая опухоль, из-за наливания кровью и сывороткой, но нижняя, будучи более неподатливой, остается позади. Поэтому головка не может двигаться ни в ту, ни в другую сторону, так как она сформирована как восьмерка и удерживается узкой частью, как будет видно из следующей таблицы.

ТАБЛИЦА XLVI.

Эта таблица представляет головку, зафиксированную или вклинившуюся в верхнем входе узкого таза.

Когда наименьший диаметр составляет не более чем от трех до двух с половиной дюймов, рождение иногда осуществляется природой, но с чрезвычайным трудом. Акушер ждет четыре или пять часов, как в предыдущем случае, и затем, если прогресса нет, он применяет щипцы, проявляя большую осторожность при этом. Если извлечение оказывается невозможным с разумной силой, головку необходимо вскрыть и уменьшить, даже если ребенок жив, потому что правильнее пожертвовать им, чем рисковать жизнью матери. В подобном случае, однако, никто не хотел бы принимать решение в одиночку, если только не в большой чрезвычайной ситуации; всегда, если возможно, должна быть консультация.

Карлица по имени Лепратт, которая выступала в театрах, была родоразрешена с помощью щипцов м-ром Дюбуа, хотя таз измерялся всего тремя дюймами. Она полностью оправилась, хотя ребенок родился мертвым: он был среднего размера.

Некоторые утверждают, что родоразрешение может быть осуществлено при особо благоприятных обстоятельствах, когда проход составляет всего два с половиной дюйма, и во всяком случае попытка должна быть сделана; но ради матери такие случаи не следует оставлять надолго, так как шанс так мал, а риск промедления так велик. Когда проход менее двух с половиной дюймов, спонтанное или искусственное родоразрешение признается невозможным, и единственными альтернативами тогда являются расчленение ребенка или вскрытие матери. Что из этого следует сделать, зависит от обстоятельств. Всякий раз, когда ребенка можно извлечь через естественные пути, пусть даже по частям, его всегда извлекают таким образом, если только опасность для матери не больше, чем при кесаревом сечении, в каком случае прибегают к этой операции. С помощью инструмента под названием цефалотриб, который раздавливает головку, ребенка можно извлечь, если он не очень велик, когда таз измеряется всего двумя дюймами. Когда проход менее двух дюймов, единственным средством является кесарево сечение, которое иногда удается и спасает и мать, и ребенка, хотя чаще мать погибает.

Необходимость во всех этих ужасных операциях сейчас гораздо меньше, чем раньше, и может быть устранена вовсе. Этот важный факт должен быть известен повсеместно, а также средства, к которым следует прибегать. Во-первых, каждая молодая женщина должна быть осмотрена перед замужеством компетентным лицом, если есть малейшая причина подозревать деформацию; и в случае, если деформация обнаружена, последствия, если она забеременеет, должны быть изложены ей. Если после того, как ей это сказали, она все же выйдет замуж или уже сделала это, средства избегания зачатия должны быть предоставлены в ее распоряжение, чтобы она не была вынуждена стать беспомощной жертвой. Эти средства не нужно описывать здесь, хотя я без колебаний ссылаюсь на них. Когда я знаю, что жизнь или пожизненное здоровье женщины зависят от того, чтобы она не забеременела, я считаю своим долгом предоставить такие средства в ее распоряжение, если она этого желает. Во многих случаях я знал женщин, которые страдали несколько раз самые ужасные муки, просто чтобы произвести на свет изуродованные фрагменты расчлененного ребенка, с величайшим риском для их собственных жизней; а в других я знал их в постоянном страхе забеременеть, потому что они осознавали, что это будет их смертным приговором. В таких случаях я оставляю на усмотрение человечности и здравого смысла, следует ли скрывать такую информацию? Я не мог бы примирить это со своими представлениями о долге — скрывать ее.

В случае, если беременность наступила до того, как деформация была обнаружена, и затем выяснилось, что полностью развитый ребенок не может родиться, должны быть вызваны преждевременные роды; или, другими словами, матка должна быть заставлена изгнать ребенка до полного срока, пока он еще достаточно мал, чтобы пройти через таз. Эта операция, конечно, допустима только тогда, когда она необходима для сохранения жизни или чтобы избежать больших страданий и опасности. Она всегда должна быть решена медицинским специалистом и выполнена им, так что описание ее здесь излишне. В Европе это довольно распространено, и ничто так не способствовало устранению тех отвратительных и ужасных операций на матери и ребенке, которые раньше были абсолютно необходимы в случаях деформации. Если при первых родах женщины или до них выясняется, что она не может родить живого ребенка в срок, искусственное родоразрешение осуществляется на седьмом или восьмом месяце, тем самым избегая всей опасности для матери и часто сохраняя ребенка. В случае с карлицей, о которой говорилось ранее, когда она забеременела во второй раз, м-р Дюбуа вызвал преждевременные роды, и ребенок родился живым, с небольшим трудом. Согласно статистике, оказывается, что когда искусственные преждевременные роды были вызваны, из ста шестидесяти одного случая умерло только восемь матерей, и все, кроме сорока шести младенцев, родились живыми. Из общего числа детей семьдесят три продолжали жить; и из восьми матерей пять умерли от других причин, оставляя лишь трех, чья смерть стала результатом операции. Теперь, когда вспоминается пугающее число смертей от инструментов и других операций, необходимых в срок, преимущество этой практики станет очевидным. При кесаревом сечении, например, которое часто является единственным оставшимся средством, выздоравливает только одна женщина из шести.

Родоразрешение следует отложить как можно дольше, чтобы дать лучший шанс ребенку на выживание. Это, конечно, должно быть решено после того, как размер таза установлен. Семь месяцев — это самое раннее время, когда плод жизнеспособен, и гораздо лучше оставить его до восьми, если размер частей позволит его рождение тогда. В случае, если они настолько малы, что он не может родиться даже на седьмом месяце, у нас есть выбор, как отмечает м-р Шайи, между ужасной операцией кесарева сечения в срок и вызовом раннего выкидыша.

М-р Дюбуа, по-видимому, рекомендует преждевременные роды почти во всех случаях, если наименьший диаметр менее трех дюймов; потому что, как он отмечает, спонтанные роды в срок тогда являются очень редким исключением, а опасность и страдания для матери слишком велики. Он также рекомендует их, когда есть опухоли, и даже когда женщина страдает каким-либо острым заболеванием. Конечно, всегда необходимо перед операцией убедиться, что ребенок жив.

Я сам знал одну леди, которая родила в срок семерых детей, все из которых были извлечены из нее инструментами, мертвыми, из-за малости таза. Когда она была беременна восьмым, по моему предложению были вызваны преждевременные роды, примерно на седьмом с половиной месяце. Плод родился с относительной легкостью и жил. Если бы не эта операция, она, вероятно, никогда не была бы благословлена живым ребенком вовсе. С тех пор она избегала зачатия.

ОПУХОЛИ В ТАЗУ.

Опухоли различных видов встречаются как в костях таза, так и прикрепленные к мягким тканям. Они часто создают самые серьезные препятствия для родоразрешения и ставят в тупик мастерство самых опытных акушеров. На самом деле они настолько различаются по своей структуре, размеру и расположению, что можно дать лишь немногие общие указания относительно их ведения. В каждом случае, когда она существует, беременность никогда не должна наступать, если возможно это предотвратить, прежде чем она будет удалена; ибо хотя она может не вызывать неудобств в другое время, однако во время родов она может потребовать очень серьезных операций или даже вызвать смерть. Некоторые из этих опухолей — просто пузырьки или мешочки, наполненные жидкостью, и их можно проколоть и выпустить содержимое, чтобы сделать их меньше. Другие более или менее твердые, но подвижные, и их часто можно поддерживать выше верхнего входа, пока ребенок не родится. Когда они настолько велики, что блокируют проход, и либо фиксированы, либо не могут быть подняты в матку, часто нет иного выбора, кроме как либо вырезать их, либо вскрыть головку ребенка; практика определяется обстоятельствами случая. В некоторых случаях сам мочевой пузырь, растянутый мочой, препятствовал родоразрешению и принимался за опухоль; а в других случаях камни в мочевом пузыре вызывали ту же ошибку.

Образец одной из этих опухолей представлен в таблице XLVII, а полипа — в таблице XLVIII.

ТАБЛИЦА XLVII.

Это представляет опухоль яичника, которая опустилась перед головкой ребенка и полностью заблокировала проход. Родоразрешение, как будет видно, совершенно невозможно в таком случае, если только опухоль нельзя либо отодвинуть, либо уменьшить в размере.

Таблица XLVII.

Случай опухоли.

ТАБЛИЦА XLVIII.

Эта таблица представляет случай, который произошел в практике доктора Рамсботэма и который закончился благополучно. Полип имел очень длинную шейку и был вытолкнут из внешнего отверстия ребенком, который затем родился с легкостью. Я сам однажды видел случай, в котором роды были полностью остановлены большой твердой опухолью примерно в середине влагалища; ее нельзя было сдвинуть, и родоразрешение было явно невозможно, пока она оставалась. На консультации было решено вырезать ее, так как в ней, по-видимому, было мало кровообращения, а ее положение было благоприятным для операции. Это было соответственно сделано с небольшим трудом, и ребенок родился без затруднений примерно через двадцать минут после этого. Мать полностью оправилась.

Таблица XLVIII.

Случай полипа.

ОПУХОЛИ ВНЕШНИЕ.

Иногда опухоли существуют внешне, на губах или в вульве, но так как они редко создают большое препятствие и легко обнаруживаются и лечатся, о них мало что нужно говорить. Однако на них всегда следует обратить внимание, если они обнаружены, до начала родов или, что еще лучше, до беременности.

В некоторых случаях вены вокруг вульвы становятся сильно увеличенными и напоминают опухоли, а иногда даже препятствуют родоразрешению. Тогда принято вскрывать их и выпускать кровь, но не раньше, чем головка опустится достаточно низко, чтобы давить на них и предотвратить опасное кровотечение.

ПРЕПЯТСТВИЯ ВО ВЛАГАЛИЩЕ И СУЖЕНИЕ ИЛИ УПОРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ВУЛЬВЫ И ПРОМЕЖНОСТИ.

Влагалище может быть частично закрыто из-за сращения его стенок, или оно может быть соединено тяжами и перепонками, растянутыми поперек; и эти препятствия могут быть достаточными, чтобы затруднить или предотвратить родоразрешение. Чаще всего они поддаются и постепенно разрушаются давлением головки ребенка; но если они оказываются слишком прочными, после ожидания разумного времени их необходимо рассечь. Были известны даже случаи, в которых девственная плева оказывалась целой при родах и даже оказывала значительное сопротивление, так что требовалось ее рассечение, прежде чем ребенок мог родиться. В таких случаях эта мембрана необычно прочна, и зачатие происходит без ее нарушения.

Когда промежность или вульва остаются ригидными и твердыми, так что отверстие не может быть расширено достаточно для прохождения ребенка, также может потребоваться операция ножом. Но это никогда не следует делать, пока не будут испробованы все средства расслабления и головка не будет удерживаться так долго, как это благоразумно. Однако всегда лучше открыть проход, чем позволить ему порваться, потому что он может быть сделан в наиболее благоприятном месте. Когда промежности позволяют порваться, часто следуют самые серьезные последствия, и пациентка становится несчастной страдалицей на всю жизнь. Влагалище и прямая кишка могут быть разорваны в одно, или способность удерживать содержимое кишечника или мочевого пузыря может быть навсегда потеряна. Когда делается разрез, ни одно из этих зол не следует; рана быстро заживает, и через некоторое время не остается никаких следов от нее. Было даже необходимо рассекать шейку матки, когда она не открывалась, чтобы предотвратить разрыв органа; и это было сделано с полной безопасностью. Знаменитый практикующий врач в этом городе должен был выполнить такую операцию совсем недавно женщине, которая травмировала себя и заставила зев матки срастись насильственными попытками вызвать аборт. Родоразрешение прошло с относительной легкостью, и никаких неприятных результатов вовсе не последовало ни для матери, ни для ребенка.

ГЛАВА XX.

ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С РЕБЕНКОМ ИЛИ ДЕТЬМИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРЕПЯТСТВОВАТЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ИЛИ СДЕЛАТЬ ЕГО ТРУДНЫМ И ОПАСНЫМ.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ.

Это означает выход части пуповины перед самим ребенком. Это наиболее часто встречается при неправильных предлежаниях, так как они не так полно закрывают зев матки, и это наиболее вероятно в начале родов, хотя и не невозможно на более поздней стадии. Очень часто пуповина опускается, когда разрываются оболочки, будучи вынесенной потоком вод; и иногда она уже находится в мешке, или сумке, до того, как происходит разрыв. Этот несчастный случай сравнительно част, встречаясь примерно один раз на триста случаев.

Причины, которые вызывают выпадение пуповины, скорее всего, следующие: большое количество околоплодных вод и их внезапное излитие, неестественные предлежания, деформации верхнего входа таза, очень длинная пуповина и слишком ранний разрыв оболочек. Но это может также произойти от других причин, о которых мы не знаем.

Редко бывает много трудностей в обнаружении этого несчастного случая, потому что если оболочки разорваны, она выступает во влагалище, а если они остаются целыми, ее можно нащупать внутри мешка, и ее пульсация будет вполне отчетливой. Иногда, правда, она может быть настолько сильно сжата между плодом и стенками таза, что ее пульсация может быть очень нечеткой или даже полностью приостановлена на время; но это лишь требует немного дополнительной осторожности.

Выпадение пуповины может быть очень серьезным для ребенка; на самом деле, это частая причина его смерти. Причина этого будет очевидна, если помнить о функциях пуповины. Кровообращение в ней так же необходимо для жизни ребенка до рождения, как дыхание после, и когда она выпадает первой, она редко может избежать такого сжатия, которое остановит ее кровообращение, и отсюда опасность. Для матери это не имеет никакого значения, если только ей не сказать и не напугать ее; или если не предпринимаются насильственные усилия, чтобы исправить это. Поэтому ей лучше не знать, если это происходит.

Если помощь не оказывается при этом несчастном случае, последствия почти всегда фатальны для ребенка, хотя в некоторых случаях пуповина оставалась свисающей из вульвы на несколько дюймов в течение часа или более, и все же младенец был спасен.

Если выпавшая пуповина обнаружена до того, как оболочки разорваны, ее часто можно вправить обратно в матку без особых трудностей. Акушер должен подождать, пока зев матки полностью расширится, а затем выждать возможность, в интервале между двумя сокращениями, чтобы протолкнуть пуповину вверх, между плодом и стенками матки. Если он преуспевает в этом, как это обычно бывает, он должен затем разорвать оболочки во время следующей схватки, и это приведет предлежащую часть сразу в верхний вход и тем самым заблокирует проход. Чтобы выполнить этот маневр, необходимо ввести два или три пальца, а иногда даже всю руку. Это никогда не следует пытаться делать, пока зев полностью не расширится, иначе оболочки могут быть разорваны слишком рано, и родоразрешение будет задержано, тем самым увеличивая опасность.

После разрыва оболочек замена пуповины становится гораздо более трудным делом и часто не может быть осуществлена вовсе; особенно если головка опустилась далеко вниз. Каждое усилие, однако, должно быть сделано, и если оно безуспешно, родоразрешение следует ускорить насколько возможно. Во многих таких случаях применяются щипцы, и ребенок извлекается сразу, потому что каждое мгновение промедления увеличивает риск для его жизни.

Несколько различных видов инструментов были изобретены для возвращения пуповины, но они редко бывают под рукой, когда нужны, и ни один из них не так хорош, как сама рука.

Если возвращение пуповины не может быть осуществлено, и прогресс родов позволяет это, вводится рука и ребенок поворачивается, если только положение головки не позволит выгодное применение щипцов, в каком случае к ним чаще всего прибегают. Единственное общее правило — завершить роды как можно скорее, в соответствии с благополучием матери. Несмотря на все, что можно сделать, пульсация часто прекращается, и когда ребенок рождается, он либо совсем мертв, либо дышит лишь несколько раз.

Очень частым признаком того, что плод страдает от сжатия пуповины, является зеленоватый цвет излившихся вод из-за выделения мекония из кишечника ребенка. Это вызвано, скорее всего, его напряжением и попытками облегчить себя.

КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.

Пуповина иногда слишком коротка, и это может действовать очень неблагоприятно во многих отношениях. Она может удерживать плод в матке и препятствовать его опусканию ко дну влагалища, она может вызвать преждевременный отрыв плаценты и тем самым привести к серьезному кровотечению, она может потянуть вниз и вывернуть матку, или она может сделать роды очень утомительными и вызвать смерть ребенка.

К сожалению, существует лишь несколько признаков этого несчастного случая, даже после разрыва оболочек, и вовсе нет до, на которые можно положиться. Если головка опустилась правильно, а ткани полностью расслаблены, но все же изгнание задерживается без очевидной причины, можно разумно предположить, что существует короткая пуповина; и если так, то очень скоро дается доказательство этого выделением крови. Это происходит либо из-за разрыва пуповины, либо из-за отделения плаценты, и часто является первым намеком, который помощник получает об этом несчастном случае. Все, что можно тогда сделать, — это завершить родоразрешение как можно скорее и наилучшим способом, который позволяют обстоятельства.

В некоторых случаях пуповина не слишком коротка абсолютно, но становится таковой, обвиваясь вокруг тела или конечностей ребенка, которые часто отсекаются ею. М. Тасиль видел случай, где пуповина вокруг шеи почти отсекла голову; и Монтгомери приводит несколько примеров, в которых конечности были ампутированы таким образом. Два из них представлены ниже:

ТАБЛИЦА XLIX.

Fig. 1.

Fig. 2.

Конечности, отсеченные пуповиной.

Иногда пуповину можно перекинуть через голову или конечности, когда она обмотана вокруг них, и напряжение на ней таким образом снимается. Если это сделать нельзя, однако, и опасность возрастает, облегчение может быть получено путем перерезания пуповины, особенно если она абсолютно коротка. Но это не следует делать, пока все не укажет на то, что роды, вероятно, скоро закончатся; и конец, соединенный с ребенком, должен быть тщательно придержан или перевязан.

ОПУСКАНИЕ ДРУГИХ ЧАСТЕЙ ВМЕСТЕ С ГОЛОВКОЙ.

Одна рука. — Опускание одной руки вместе с головкой может вызвать некоторую задержку и трудность, но природа почти всегда преодолевает препятствие. Редко удается вправить руку, и поэтому мало что можно сделать вначале; если родоразрешение явно остановлено ею, акушер должен в конце концов помочь наиболее осуществимым способом. Иногда даже необходимо применить щипцы.

Две руки. — Даже эта трудность часто преодолевается спонтанно, хотя гораздо реже, чем предыдущая. Как только это обнаружено, акушер должен попытаться вернуть одну или обе конечности, если роды не зашли слишком далеко; и если он не может преуспеть, родоразрешение должно быть осуществлено как можно скорее, либо путем поворота, либо с помощью щипцов, если нет разумных оснований для задержки.

Ноги. — Либо одна, либо обе ноги могут также опуститься с головкой вначале, хотя обычно они отступают и позволяют головке родиться одной. Когда они настолько вклинились, что препятствуют завершению родоразрешения, акушер должен вмешаться. В большинстве случаев он найдет довольно легким протолкнуть ноги выше головки и позволить ей опуститься одной; но если это невозможно, он должен ввести одну руку, захватить ноги ею и потянуть их вниз, в то время как другая толкает головку вверх. Это повернет ребенка, и если он не в непосредственной опасности, а мать не страдает, остальное можно оставить природе; но если дело обстоит иначе, родоразрешение должно быть закончено как можно скорее. Когда головка очень низко, может потребоваться использование щипцов, но следует соблюдать большую осторожность, чтобы не захватить ноги вместе с головкой при их использовании.

Нога и рука. — Процедура та же, что и с одной ногой. Если конечности нельзя вернуть, головку и руку нужно протолкнуть вверх, в то время как нога извлекается.

ДВОЙНЯ И ТРОЙНЯ.

В большинстве случаев, когда есть двое или более детей, родоразрешение легче, чем с одним, потому что они обычно малы, и первый так подготавливает путь, что остальные рождаются без затруднений. Также фактом является то, что двойни почти всегда рождаются до полного срока и, следовательно, не совсем развиты.

Изгнание второго плода обычно происходит сразу после первого, хотя иногда матка перестает сокращаться, и он не рождается в течение получаса или более, а может оставаться внутри даже часами или днями. Возникает вопрос: следует ли в таком случае предоставить завершение вторых родов природе или акушеру следует ускорить их искусственно. Самая распространенная практика — подождать около получаса, а затем, если матка все еще инертна, использовать трение или другие необходимые средства, чтобы стимулировать ее и завершить вторые роды как можно скорее. Если плодов более двух, порядок действий остается прежним.

Однако при двойне могут возникнуть некоторые трудности, к которым необходимо быть готовыми. Так, две головки могут идти одновременно и взаимно препятствовать друг другу. В этом случае ту, что движется легче, нужно подтолкнуть вверх, пока другая не опустится достаточно низко. Одна головка также может опускаться вместе с одной или двумя ножками; в этом случае, если ножки нельзя вернуть обратно, головку нужно подтолкнуть вверх, а их — опустить. Однако прикладываемое усилие поначалу не должно быть слишком большим, потому что одна ножка может принадлежать одному ребенку, а другая — другому, и можно причинить серьезную травму; небольшое осторожное потягивание, однако, вскоре выявит это при обычном внимании. Если опускаются две ручки или одна ручка и ножка, также требуется та же осторожность, чтобы перед тем, как тянуть за них, убедиться, что они не принадлежат двум разным детям. Иногда, когда головка одного близнеца опускается вместе с ножками другого, они могут, если они маленькие, опускаться вместе. Но если это невозможно и требуется вмешательство, мы должны сначала попытаться подтолкнуть головку вверх; а если это невозможно сделать, нужно тянуть за нее, а не за ножки; потому что, если потянуть за ножки, двое детей вскоре займут проход вместе, телом и головой, и, возможно, окажутся намертво заклиненными. Почти в каждом случае один из близнецов предлежит головкой, а другой — ножками, как было показано ранее.

ЧРЕЗМЕРНЫЙ РАЗМЕР ПЛОДА ИЛИ БОЛЕЗНЕННОЕ РАЗВИТИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА.

Слишком крупный плод. — Крайне редко бывает, чтобы плод был настолько крупным, что не мог бы легко пройти через хорошо сформированный таз, хотя такие случаи известны. Порядок действий, разумеется, точно такой же, как если бы таз был слишком мал. Если никакие средства не помогают извлечь плод целиком, его необходимо уменьшить; но сначала нужно дать природе полное время действовать со всей ее силой.

Гидроцефалия. — Это состояние заключается в скоплении воды в головке ребенка и обычно называется водянкой головного мозга. Кости черепа иногда могут быть широко раздвинуты из-за этого, и головка становится настолько большой, что ее невозможно родить, пока она не будет уменьшена. Причины, вызывающие это заболевание до рождения, неизвестны.

В случаях гидроцефалии головка не опускается во вход таза из-за своего размера и ощущается полной и твердой во время схватки, но мягкой и податливой в промежутках, особенно в области родничков и швов, которые также очень велики. Кости обычно очень широко раздвинуты или даже полностью отделены, как будто плавают в жидкости.

В некоторых случаях, когда количество жидкости невелико, роды могут завершиться самопроизвольно; головка удлиняется, будучи очень мягкой, и таким образом приспосабливается к размеру и форме входа в таз. Однако чаще всего в таких случаях оказывается помощь либо с помощью щипцов, что иногда дает успех, либо путем пункции головки и выпускания жидкости. Эта операция выполнялась, и ребенка удавалось спасти, хотя на такой исход никогда нельзя разумно рассчитывать. Такие примеры, однако, показывают, что следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить мозг, так как это уничтожит тот небольшой шанс, который существует.

Водянка также может возникнуть в грудной или брюшной полости ребенка, вызывая такие же трудности, как и водянка головного мозга. Если естественное или искусственное изгнание ребенка не может быть осуществлено без этого, часть тела должна быть осторожно проколота, а жидкость удалена.

Опухоли на плоде. — Иногда на теле ребенка образуются различного рода опухоли, но они редко бывают настолько большими, чтобы препятствовать родам, хотя могут их замедлить. Однако, если они слишком велики, их необходимо удалить, как в случае с опухолями в тазу.

ОКОСТЕНЕНИЕ ГОЛОВКИ.

Иногда кости головки бывают настолько твердыми и так тесно соединенными, что не могут находить друг на друга, и в этом случае роды могут быть очень трудными, если только головка не мала или таз не очень велик. Если после ожидания в течение разумного времени нет надежды на то, что роды завершатся естественным путем, а женщина истощена, их необходимо завершить искусственно, как в случае деформированного таза. Однако редко бывает, чтобы головка в конечном итоге не поддалась.

РАЗЛИЧНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА, ПРИ КОТОРЫХ РОДЫ МОГУТ БЫТЬ ТРУДНЫМИ ИЛИ ЗАТЯЖНЫМИ.

Лицевое предлежание. — Они обычно более трудные и длительные, чем головные. Однако они почти всегда заканчиваются самопроизвольно или при обычной помощи; но если этого не происходит, необходимо применить искусственное родоразрешение — либо путем поворота, если случай не зашел слишком далеко, либо с помощью щипцов. Некоторые из самых известных авторов рекомендуют, чтобы все эти случаи лечились как случаи естественных родов. Доктор Мерриман говорит, что в некоторых очень благоприятных случаях поворот может быть выполнен безопасно и с пользой; но доктор Ли говорит: «Мое твердое убеждение заключается в том, что у ребенка, даже при таких благоприятных обстоятельствах, было бы гораздо больше шансов родиться живым, если бы роды были полностью предоставлены природе; или, если естественных сил было недостаточно, если бы его извлекли щипцами». В таких случаях часто не хватает терпения и слишком много вмешательства.

Лоб, наклоненный к лобку. — В этом положении роды могут сильно затянуться и быть трудными, и большинство практикующих врачей стараются повернуть головку, если не могут опустить ножки, или же сразу накладывают щипцы. Доктор Ли, однако, очень справедливо замечает: «Из всего, что я видел в таких случаях, я склонен полагать, что лучше оставить их на усмотрение естественных сил и избегать всякого вмешательства, всяких попыток изменить положение, пока схватки остаются регулярными, а головка продвигается, как бы медленно это ни было». Если роды совсем не продвигаются или женщина истощается, конечно, необходимо искусственное родоразрешение.

Несколько разновидностей головного и лицевого предлежания также могут значительно замедлить роды, но природа почти всегда преодолевает трудности; или, если она не может этого сделать, требуется лишь обычная помощь.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Уже было отмечено в другом месте, что ягодичные предлежания по большей части заканчиваются самопроизвольно и лишь немногие из них требуют вмешательства. В некоторых из них, даже когда таз большой или плод маленький, роды проходят довольно быстро. Тем не менее, такое предлежание иногда вызывает задержку и трудности и требует той или иной помощи.

Как только зев матки достаточно открыт, если только роды не идут быстро без этого, можно ввести один палец, зацепить его за пах и приложить небольшое осторожное усилие. Это очень поможет и часто бывает вполне достаточно. Если таз слишком мал или плод слишком велик и роды явно остановились, ягодицы нужно, если возможно, подтолкнуть вверх, а ножки опустить, как при повороте. Замечания доктора Ли по поводу этого предлежания настолько ясны, практичны и отмечены таким здравым смыслом, что я думаю, вряд ли можно дать лучшее объяснение того, что следует делать в таких случаях, поэтому я приведу его замечания полностью:—

«Убедившись, что предлежат ягодицы, независимо от положения плода, смотрит ли живот назад или вперед, мы не можем безопасно изменить его, и никакие изменения не требуются, пока ягодицы и нижние конечности не будут изгнаны. Зев матки в большинстве случаев ягодичного предлежания расширяется медленно, но мы не можем использовать какие-либо средства для ускорения родов, и в большинстве случаев, если мы не вмешиваемся, а терпеливо ждем, они постепенно опускаются все ниже и ниже в таз и, наконец, выходят из влагалища без какой-либо помощи. Если зев матки и влагалище расширены не полностью, а ягодицы вытянуты или быстро проходят через таз, ребенок часто погибает. Оболочки не следует разрывать, а изгнание ягодиц следует полностью предоставить естественным усилиям, если только роды не затянулись и не наступило истощение. За исключением поддержки промежности, в большинстве таких случаев ничего не требуется до тех пор, пока ягодицы и нижние конечности не будут изгнаны, когда становится необходимо точно определить относительное положение ребенка по отношению к тазу, исправить его, если оно неблагоприятно, и искусственно извлечь верхние конечности и головку, чтобы предотвратить фатальное сдавление пуповины. Если мы обнаружим после изгнания ягодиц и нижних конечностей, что пальцы ног направлены вперед, или что ребенок находится в положении, представленном на втором рисунке, животом к передней части матки, а спиной вдоль позвоночника матери, мы должны обернуть ягодицы и бока мягкой салфеткой и очень осторожно повернуть ребенка во время схватки, наблюдая, в какую сторону стремятся повернуться ножки, пока его живот не окажется к позвоночнику матери, а пальцы ног не будут направлены назад к впадине крестца или к боковой части таза. Во многих случаях ягодицы поворачиваются в проходе самопроизвольно, так что искусственно изменять положение не требуется. Необходимо всегда помнить, что можно повернуть тело ребенка, не поворачивая лицо во впадину крестца, и что подбородок может оказаться над лобковым симфизом, когда передняя часть груди и живота повернуты назад. После того как нижние конечности и тело ребенка были изгнаны и помещены в наиболее благоприятное положение для извлечения верхних конечностей и головки, необходимо без потери времени приступать к их вытягиванию через таз, чтобы ребенок не погиб от сдавления пуповины. Поскольку давление на пуповину в течение очень короткого времени в некоторых случаях может убить ребенка, целесообразно внимательно следить за пульсацией ее артерий. Тяните тело ребенка вперед до подмышек, положите его на ладонь правой руки и предплечье и осторожно тяните тело к левому бедру матери; затем пропустите указательный и средний пальцы левой руки вдоль задней части левой руки ребенка к локтевому суставу и прижмите руку пальцами вдоль грудной клетки ребенка и извлеките ее. Затем перенесите тело ребенка и левую руку на левую руку и предплечье для поддержки, а указательным и средним пальцами правой руки освободите и опустите таким же образом правую руку ребенка; затем пропустите указательный и средний пальцы левой руки в рот ребенка, или, скорее, за нижнюю и верхнюю челюсть, и в то же время поместите указательный и средний пальцы правой руки на заднюю часть шеи и затылок, и пальцами двух рук, приложенными таким образом, извлеките головку по оси таза. Промежность в некоторых случаях ягодичного предлежания, когда это первый ребенок, очень ригидна, и она будет разорвана, если головку извлекать поспешно и не тянуть вперед к лобковому симфизу. Когда вы почувствуете, что пульсация пуповины начинает прекращаться, у вас может возникнуть искушение применить большую силу извлечения, чем могут выдержать шея ребенка и промежность, и то и другое может быть разрушено. Единственный способ избежать этого — отжать край промежности, чтобы воздух мог проникнуть в рот ребенка и дыхание продолжалось, когда кровообращение в пуповине было остановлено, до тех пор, пока промежность не будет достаточно расширена, чтобы соскользнуть назад через лицо и позволить головке пройти. Я видел, как в некоторых случаях проходило от двадцати минут до получаса после того, как пуповина переставала пульсировать, прежде чем промежность позволяла головке выйти, в течение которого дыхание выполнялось регулярно. Это не новая практика; на нее ссылались некоторые старые акушеры и некоторые другие; и преимущества, которые можно извлечь из нее, были полностью указаны несколько лет назад доктором Бигелоу в статье, опубликованной в «Американском журнале медицинских наук», «О средствах обеспечения дыхания у детей при обратных предлежаниях». Цель доктора Бигелоу в этой статье — показать, что во многих случаях жизнь ребенка можно спасти, создав сообщение между ртом и атмосферой до рождения головки. Если головка находится низко, одни пальцы могут оказать необходимую помощь; но если она высоко в тазу и до нее трудно дотянуться, может потребоваться помощь трубки. Он рекомендует плоскую трубку, которую следует защитить и держать внутри пальцев введенной руки».

«Там, где таз матери мал или деформирован, а ребенок крупный и неблагоприятно расположен, усилий природы может быть недостаточно, чтобы изгнать ребенка, живого или мертвого. Ягодицы могут настолько плотно заклиниться в тазу, что не могут продвигаться без искусственной помощи. Палец следует ввести до одного из пахов, и когда наступает схватка, можно приложить значительную силу извлечения, не травмируя ребенка; или можно пропустить мягкий носовой платок между бедром и животом и вытянуть ягодицы; но это нельзя сделать, пока они не опустились низко в полость таза. Там, где эти средства не помогают и невозможно извлечь ребенка живым, необходимо использовать тупой крючок или краниокласт. В случаях ягодичного предлежания, когда таз деформирован, после извлечения туловища и конечностей необходимо перфорировать заднюю часть головки и завершить роды краниокластом. При предлежании ножек и коленей лечение существенно не отличается от того, которое требуется при предлежании ягодиц».

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛЕЧА.

Это самые опасные из всех предлежаний, и они чаще всего требуют помощи; на самом деле роды редко могут закончиться естественным путем, когда предлежит плечо.

Иногда ребенок проходит в сложенном виде, как объяснялось ранее, но на это не следует слишком уверенно рассчитывать. Доктор Ли говорит—

«Сейчас это общее правило, установленное во всех странах, где понимают акушерство, что в случаях неправильных родов, когда предлежат плечо и верхние конечности ребенка, должна быть выполнена операция поворота. Но руку нельзя насильно вводить в матку, если зев ригиден и нерастяжим; он должен быть расширен почти до размера полудолларовой монеты или более, или край должен быть очень тонким, мягким и податливым, если при попытке поворота он расширен меньше этого. Если зев матки не допускает введения кончиков пальцев и большого пальца в конической форме без большого усилия, если он толстый, твердый и неуступчивый, необходима некоторая задержка, чтобы части расслабились, так как смерть почти всегда является следствием насильственного проталкивания руки через зев матки в ригидном и нерастяжимом состоянии, независимо от того, разорваны оболочки или нет. Но как только он допустит безопасное введение руки, когда вы убедились, что предлежит рука, нельзя терять времени на завершение родов, иначе оболочки могут разорваться, околоплодные воды излиться, и случай, не представляющий большой трудности и опасности, внезапно превратится в одинаково опасный для матери и ребенка. Во всех случаях родов, когда первый период далеко продвинулся без окончательного определения характера предлежания или когда верхняя конечность прощупывается через оболочки, пациентку следует держать в горизонтальном положении, чтобы они не разорвались; и вы должны постоянно находиться при пациентке и быть готовыми вмешаться, как только возникнет необходимость».

Говоря об операции поворота в этих случаях, он отмечает следующее:—

«В некоторых благоприятных случаях предлежания плеча и руки матка широко расширена до того, как оболочки разорвались и околоплодные воды излились; и не возникает никаких трудностей при введении руки в матку, захвате ножек и извлечении ребенка путем операции поворота. Если матка не сокращается сильно и через короткие промежутки времени, введение руки встречает небольшое сопротивление, и роды могут быть быстро завершены с безопасностью как для матери, так и для ребенка. Но если оболочки лопнули, околоплодные воды вытекли, а матка сильно сокращалась вокруг ребенка в течение многих часов до того, как была предпринята попытка операции поворота, ребенок часто погибает от давления, а стенки матки подвергаются большой опасности ушиба и разрыва при введении руки и опускании ножек. Плечо и грудная клетка становятся настолько плотно заклиненными в тазу, что требуется большая сила, чтобы ввести руку для захвата ножек, и много усилий, прежде чем положение можно будет изменить».

«В других случаях предлежания плеча и руки оболочки лопаются и околоплодные воды изливаются в начале родов, а зев матки ригиден и не расширен, так что руку нельзя ввести в матку после того, как роды продолжались много часов. Трудность и опасность этих случаев значительно возрастают, когда матка сокращается с силой, а таз деформирован или существует несоответствие между ребенком и тазом по любой другой причине. Большинство женщин, если их предоставить усилиям природы в этих обстоятельствах — когда матка не имеет силы изменить положение плода — в конечном итоге умерли бы неразрешившимися от истощения или разрыва матки и влагалища».

К счастью, эти случаи очень редки, и когда помощь оказывается рано, трудность легко преодолевается. Это веская причина, почему все женщины, особенно, должны знать, что делать, потому что небольшая своевременная помощь может спасти от больших страданий или даже жизни.

РАЗДЕЛ VII.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОСТАВИТЬ ПОД УГРОЗУ ЖИЗНЬ МАТЕРИ.

ГЛАВА XXI.

МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ИЛИ ИЗЛИЯНИЕ КРОВИ, ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

Это всегда неприятное и часто фатальное происшествие. За ним всегда следует следить и уделять внимание как можно раньше — несколько минут часто определяют выздоровление или смерть пациентки.

Основными причинами излияния крови являются: слишком ранняя или насильственная отслойка плаценты; прикрепление плаценты над зевом или на шейке матки; разрыв матки или влагалища; разрыв набухшей вены; разрыв одного или нескольких кровеносных сосудов матки; и разрыв пуповины.

Вероятно, наиболее частыми из этих причин являются преждевременная или насильственная отслойка пуповины и разрыв кровеносных сосудов. Прикрепление плаценты над зевом матки, а не на дне, встречается очень редко, но когда это происходит, почти наверняка последует сильное излияние крови, потому что плацента должна быть разорвана расширением частей в самом начале родов и, вероятно, продолжает изливать кровь в течение долгого времени, прежде чем ребенок будет извлечен и она сможет быть изгнана. На самом деле это происшествие, если роды не заканчиваются очень быстро, почти всегда фатально для матери и часто также для ребенка. В большинстве случаев во время беременности наблюдается большее или меньшее кровотечение по этой причине, особенно после шестого месяца, когда шейка матки начинает увеличиваться больше, чем плацента, и, следовательно, отрывается от нее. Аборт также часто является результатом, если излияние крови не остановить. Мадам Буавен говорит нам, что из двадцати тысяч трехсот пятидесяти семи родов было только восемь случаев, когда плацента росла над зевом матки; что равно одному случаю на каждые две тысячи пятьсот пятьдесят четыре. Доктор Черчилль собрал отчеты о ста семидесяти четырех случаях такого рода и обнаружил, что из них сорок восемь закончились фатально; или почти один из каждых трех.

Разрыв кровеносных сосудов может произойти, когда они слишком переполнены кровью или когда их стенки ослаблены и разъедены болезнью. Короткая пуповина также может вызвать разрыв сосудов из-за напряжения, которое она создает на них и на оболочки.

Во многих случаях излияние крови начинается внезапно, без какого-либо предупреждения, хотя чаще всего ему предшествует ощущение тяжести, жара и трепетания в тазу, боли в бедрах и спине, прилив крови к лицу, головная боль и головокружение. Пульс также становится нерегулярным, руки и ноги холодеют, а в ушах часто звенит или гудит. Единственным верным признаком того, что кровотечение действительно началось, является появление самой крови, и это часто происходит, как отмечалось ранее, без каких-либо предвестников.

Опасность от кровотечения во время родов наиболее велика, когда оно начинается раньше всего, потому что тогда оно длится дольше всего. Из любой упомянутой причины очевидно, что оно должно продолжаться до тех пор, пока не будут завершены роды, и поэтому, если оно появляется в начале родов, оно может вызвать смерть как матери, так и ребенка до того, как роды могут быть завершены. Однако опасность наиболее велика для ребенка, если только поток не очень обильный, и тогда она одинакова для обоих. После родов опасность, конечно, угрожает только матери; и быстрота, с которой оно может поставить под угрозу ее жизнь, в некоторых случаях ужасает. Доктор Ли так говорит о таких случаях.

«Но одной из самых опасных разновидностей маточного кровотечения является то, которое следует за изгнанием плаценты или ее удалением из матки искусственным путем. Иногда кровь вытекает в больших количествах из матки сразу после удаления плаценты, пульс на запястье исчезает, и сознание полностью теряется за несколько секунд. Нет никаких симптомов до начала родов или во время их протекания, чтобы предупредить вас о том, что должно произойти. Ребенок был благополучно извлечен, плацента вышла через короткое время, и пока вы, возможно, поздравляете себя с благополучным завершением родов, кровь начинает стекать по кровати на пол, или пациентка внезапно жалуется на сильную слабость. В таких случаях может быть либо отсутствие сокращения матки, либо сокращения могут быть не постоянными, а сменяться расслаблением и излиянием большого количества крови, которая может либо появиться снаружи, либо остаться, чтобы свернуться и растянуть матку. В течение нескольких часов после родов, в некоторых случаях, это чередование расслабления и сокращения продолжается, к большой опасности для пациентки, и если ее состояние не будет четко установлено и не будут применены надлежащие средства, смерть может неожиданно наступить».

Что касается лечения, он дает такие превосходные и практические правила, что я не могу сделать ничего лучше, чем процитировать их.

«Безусловно, самыми важными средствами в этих случаях маточного кровотечения являются постоянное и мощное давление на дно матки, применение холода вокруг таза и свободное введение вина, бренди и других стимуляторов: спорынья показана, но чаще всего она не дает никакого эффекта. Давление и холод всегда в пределах нашей досягаемости, как бы внезапно ни начался приступ. Гипогастрий следует сильно сжать бандажом, под него подложить подушечку из сложенных салфеток, и, кроме того, руку следует крепко приложить к дну матки. Я не знаю, кто первым применил сжатие дна матки в случаях излияния крови после рождения ребенка; но это часто рекомендовалось, и мало практикующих врачей в этой стране, которые не полностью осознают важность бандажа и подушечки для возбуждения постоянных и регулярных сокращений матки. Доктор МакКивор утверждает, что в 1815 году это было рекомендовано доктором Лабаттом в его лекциях, и за несколько лет до этого доктор Лабатт привык рекомендовать толстую твердую подушечку или компресс над лобком перед наложением обычного бандажа, где в прошлых родах имело место маточное кровотечение. Доктор МакКивор утверждает, что из 6665 женщин, родивших в течение 1819 и 1820 годов, только 25 подверглись кровотечению после рождения ребенка. Из них 15 случаев произошли до изгнания плаценты, десять после, и во всех результаты были благоприятными. Он видел только два фатальных случая за время своего пребывания в Дублинской родильной больнице, и он приписывает эту небольшую смертность частично тому, что процесс деторождения был полностью предоставлен неассистированным постепенным усилиям матки; частично тому, что пациентку держали в прохладе и покое, свободной от всех источников беспокойства и раздражения; но, прежде всего, тщательному наложению бандажа сразу после родов, с помощью чего изгнание плаценты и постоянные сокращения матки обеспечиваются наиболее эффективно, и всякий раз, когда возникала какая-либо тенденция к кровотечению до удаления плаценты, первым пунктом, на который неизменно обращали внимание, было затягивание бандажа, и в случае, если это не помогало, толстый твердый компресс, сделанный путем складывания пары больших грубых салфеток в квадратную форму, помещался над областью матки, и бандаж снова регулировался. В подавляющем большинстве случаев это, вместе с доступом прохладного воздуха, останавливало выделения; если этого было недостаточно, дополнительное давление оказывалось руками».

«В то же время, когда вы эффективно сжимаете дно матки бандажом и подушечкой, холод следует энергично применять для возбуждения сокращений матки. Лучший способ сделать это — окунуть большую салфетку в кувшин с холодной водой и внезапно бросить ее на внешние части, ягодицы и бедра; и это следует повторять до тех пор, пока матка не сократится и сила кровотечения не будет контролироваться. Я убежден, что это наиболее эффективный метод применения холода для возбуждения сокращений матки; он гораздо менее грозен, чем литье воды с высоты на обнаженный живот, но он не менее эффективен, и он обладает этими явными преимуществами перед другим методом, что, пока применение делается к внешним частям, ягодицам и бедрам, давление бандажа и подушечки не снимается с гипогастрия, положение пациентки не меняется с бока на спину, кровать не заливается водой, и применение можно повторять так часто и продолжать так долго, как того требует срочность симптомов. Живот можно обнажить один раз и полить его холодной водой с высоты, и заставить матку сократиться, и поток крови на время остановить, но расслабление матки может последовать через короткий промежуток времени, и кровотечение возобновиться с такой же силой, как и в первый раз; но мы не можем с должной пристойностью обнажать живот второй раз и выливать на него с высоты содержимое большого графина или чайника. Кроме того, принимая эту практику, мы жертвуем всем эффектом, полученным от давления на дно матки. Применение салфетки, смоченной в уксусе и воде, к частям часто бывает достаточным вместе с бандажом, чтобы сдержать кровотечение, когда оно не очень обильное».

«Я очень редко вводил какой-либо тампон во влагалище в этих случаях, но когда происходило подтекание крови из матки после того, как была применена описанная сейчас практика, большая мягкая губка, введенная во влагалище и прижатая к зеву матки, в некоторых случаях, по-видимому, способствовала свертыванию крови. Губку, однако, нельзя безопасно использовать после изгнания ребенка и плаценты, если матка не сжата твердо выше края таза, чтобы предотвратить ее растяжение кровью. Чаще я прибегал с хорошим эффектом к введению нескольких кусочков гладкого льда в верхнюю часть влагалища и позволял им оставаться там, в контакте с зевом матки, и растворяться, или кусочки льда заключались в пузырь и клались над лобком».

«Другие средства, помимо описанных сейчас, были рекомендованы в случаях излияния крови после изгнания плаценты. Было предложено вводить холодную воду в полость матки с помощью желудочного насоса, и были получены благоприятные отчеты об этой практике. Эффект, я думаю, был бы похож на направление с силой струи холодной воды на культю вскоре после ампутации; сгустки в полости матки и в отверстиях сосудов были бы все смыты: тем не менее, это могло бы, возможно, быть полезным в некоторых отчаянных случаях. Портвейн и вода, как можно холоднее, говорит доктор Коллинз, введенные в прямую кишку, были полезны. Некоторые из ранних авторов по акушерству и многие в нынешнем столетии настоятельно рекомендовали введение руки в матку с целью удаления сгустков, скопившихся внутри полости, и для возбуждения матки к сокращению. Но нет необходимости вводить руку в матку для удаления сгустков, потому что, если бандаж был правильно наложен и сильное давление оказано на дно матки, сгустки не могут скапливаться внутри матки, а если им позволили скопиться вследствие небрежности, то изгнание немедленно последует за использованием надлежащего сжатия гипогастрия без введения руки. Также я не считаю необходимым для возбуждения сокращений матки, чтобы рука когда-либо вводилась в полость матки после удаления плаценты. Я полностью убежден из повторных наблюдений, что эта практика, которая настолько распространена, что является почти универсальной в этой стране в настоящее время, часто не только неэффективна для этой цели в худших случаях излияния крови, но и часто сопровождается самыми пагубными последствиями; сгустки, которые природа сформировала, были смещены рукой, и матка не была возбуждена стимулом от нее для обеспечения постоянного сокращения. В большинстве фатальных случаев маточного кровотечения после изгнания плаценты, которые попадали под мое наблюдение, рука вводилась в полость, и сжатый кулак прижимался в течение более или менее долгого времени вокруг и вокруг к слизистой оболочке, чтобы заставить матку сократиться. Я не припомню ни одного фатального случая, где неудачный результат можно было бы справедливо приписать отсутствию введения руки в полость матки и трению костяшками пальцев о слизистую оболочку. Я неоднократно вводил руку в матку, чтобы вызвать сокращение, но она отказывалась подчиняться стимулу руки; она оставалась как мягкий дряблый мешок, больше похожий на кусок кишечника, чем на матку, и кровь продолжала течь вниз по руке, пока рука не была извлечена и не были применены более эффективные средства. Леру хорошо знал, что стимул руки не во всех случаях возбудит матку к сокращению, ибо он отмечает: «где зев матки сокращен, средства, указанные Левре, очень эффективны и устраняют кровотечение как по волшебству. Но это не так при полной инертности матки; часто она широко расширена и не оказывает сопротивления введению руки. Введение даже всей руки вызывает мало ощущений, и женщина быстро погибнет от кровотечения, если не будут применены другие средства, более активные и верные, чтобы предотвратить это». Тампон — это средство, которое Леру рекомендует в случаях излияния крови после родов, и он утверждает, что он часто преуспевает в остановке потока крови, когда все другие средства терпят неудачу. Доктор Дьюис отмечает, что он не находил необходимым вводить руку с целью остановки кровотечения после изгнания плаценты в течение последних тридцати пяти лет, так как он считал эту практику всегда пугающей, а зачастую ненужной и пагубной. Но трудно подорвать установленный способ практики, каким бы нездоровым он ни был, и, вероятно, некоторые из вас, без особых размышлений, потому что вы слышали, как это рекомендуется, введете руку в полость матки после изгнания плаценты при первой же возможности, удалите все сгустки и будете тереть внутреннюю поверхность кулаком, пока не устанете, без эффекта. Я видел случаи неоднократно, где это усердно выполнялось теми, кто пренебрег наложением подушечки и бандажа и всеми другими средствами, описанными сейчас. Если вы вообще вводите руку внутрь частей, что, я сильно подозреваю, вы сделаете, позвольте мне умолять вас не нести ее дальше зева матки, который вы можете с гораздо меньшим риском и с большим эффектом сжимать и тереть пальцами и раздражать, чем внутреннюю поверхность тела и дна матки».

«Морисо рекомендует, чтобы женщинам, которые подвержены излиянию крови после родов, делали кровопускание дважды или трижды из руки во время беременности и один раз или чаще после начала родов. Есть случаи маточного кровотечения после рождения ребенка и изгнания плаценты, совершенно не связанные с плеторой или возбужденным состоянием сердца и артерий, и где кровопускание и скудная диета не предотвращают несчастный случай. Разрыв оболочек в самом начале родов — это, безусловно, лучшее средство, единственное, на что можно положиться».

«После приступов маточного кровотечения пациентку не следует поднимать из горизонтального положения в течение нескольких часов, а силы следует поддерживать вином, говяжьим бульоном и легким питанием. Бренди в овсянке иногда подходит, когда вино отвергается. Хорошая большая доза жидкого седативного опия часто производит самый решительный эффект после того, как кровотечение прекратилось; есть мало случаев до этого, в которых опиум приносит пользу, хотя его постоянно дают при всех разновидностях излияния крови, даже когда главная цель — возбудить действие матки. Где выздоровление должно наступить после маточного кровотечения, говорит доктор М. Холл, бледность лица, склонность к обмороку, холод конечностей, слабое состояние пульса и непрерывное дыхание постепенно проходят. Где случай должен закончиться фатально, симптомы постепенно принимают более тревожный вид, лицо становится бледным и запавшим, дыхание хриплым, а пульс не может быть прощупан на запястье. Есть большое беспокойство, и перед смертью иногда случается один или несколько приступов судорог. Где выздоровление наступает, у некоторых женщин удивительно, как мало постоянных неудобств ощущается от большой потери крови, которую они перенесли. В течение десяти дней или двух недель эффекты полностью исчезают; и это самый распространенный результат. У некоторых женщин происходит сильный прилив крови к мозгу, отмеченный жаром, сильными пульсациями сонных и височных артерий, непереносимостью света и всеми симптомами воспаления мозга или его оболочек. Сильный лихорадочный приступ также иногда испытывается без усиленного прилива крови к какому-либо конкретному органу. Эти поражения мозга и нервной системы усугубляются истощением. Пациентку следует держать в прохладной, темной комнате, и время от времени давать мягкие слабительные, анодины и антиспазмодики. Где есть сильная головная боль и пульсация, следует приложить несколько пиявок к вискам и холодный лосьон к скальпу».

Эти замечания доктора Ли о том, что кровопускание часто ухудшает последующие симптомы, следует тщательно помнить. Нет сомнений в том, что слишком обильное или слишком частое кровопускание во время беременности или родов предрасполагает женщину ко многим серьезным опасностям впоследствии. Я знал некоторых, кто страдал от постоянной головной боли, головокружения и потери памяти в течение недель после этого; а другие даже становились легкомысленными.

К вышеуказанным средствам я бы добавил только одно другое, которое во многих случаях преуспевало, когда все остальные терпели неудачу, а именно Гальванизм. Это в последний момент, когда женщина угасала, вызывало сокращения матки, останавливало излияние крови и спасало ей жизнь. Применение очень простое; один полюс помещается на спину, непосредственно между бедрами, а другой над маткой. Или один из полюсов может быть покрыт воском, кроме конца, и введен во влагалище, так что не покрытая воском часть может касаться зева матки, в то время как другой помещается над дном или на спину, как найдено наиболее эффективным. Сила должна быть достаточно сильной, чтобы вызвать сокращение, и применение должно продолжаться до тех пор, пока сокращение не останется после того, как полюс будет извлечен. Ни один медицинский работник не должен отказываться от любой женщины, у которой кровотечение, как бы сильно оно ни было, пока он не попробовал Гальванизм. В моих «Невропатии» и «Практических фактах» можно найти много случаев с такими ясными указаниями, что любой мог бы следовать им и применить его.

Предлежание плаценты, или ее рост над зевом матки, является самой серьезной причиной излияния крови и обычно делает любую попытку остановить его бесполезной, кроме родов. Выделения, однако, почти всегда происходят до полного срока и либо вызывают выкидыш, либо требуют преждевременных родов. Доктор Ли отмечает:

«В большинстве случаев предлежания плаценты выделение крови происходит самопроизвольно на седьмом и восьмом месяцах беременности и не может быть отнесено ни к физическому напряжению, ни к внешнему насилию, ни к какому-либо необычному приливу к органам матки или застою в их сосудах. Кровотечение обычно начинается внезапно, когда женщина находится в состоянии покоя, и кровь продолжает течь, пока не наступит слабость или даже обморок. Оно часто прекращается полностью, и пациентка возобновляет свои обычные занятия и не боится другого приступа. Но после интервала в несколько дней, а иногда не раньше двух или трех недель, излияние крови возобновляется, и, возможно, с повышенной силой, или происходит постоянное обильное выделение, и решающий эффект оказывается на конституцию — пульс становится быстрым и слабым, а лицо бледным. Подобные приступы возвращаются через более или менее долгие интервалы, и если роды не завершены искусственным путем, рано или поздно наступает смерть. Первый приступ излияния крови редко оказывается фатальным, но иногда это случается; ибо во втором случае, описанном в таблице, который произошел в Британской родильной больнице, жизнь пациентки была мгновенно погашена одним потоком крови из матки. Я исследовал тело после смерти. Центр плаценты находился над центром зева матки».

«Когда излияние крови происходит до тревожных размеров на седьмом или восьмом месяцах беременности, вы должны сначала установить путем тщательного внутреннего осмотра, расположена ли плацента у зева матки или нет. Невозможно по манере, в которой происходит выделение крови, быть уверенным в этом факте; ибо есть некоторые случаи кровотечения от отслойки плаценты от верхней части матки, где излияние крови происходит самопроизвольно и до такой же степени, как в случаях, когда плацента предлежит. В некоторых случаях я был склонен, исходя из симптомов, полагать, что плацента была у зева матки, когда это было не так. Поскольку лечение и успешный или фатальный результат случая в значительной мере будут зависеть от правильности диагноза, осмотр следует проводить с такой осторожностью и осмотрительностью, чтобы не оставить места для сомнений по этому вопросу. Обычный осмотр указательным и средним пальцами обычно достаточен, чтобы позволить нам установить истинное состояние случая, но где зев матки очень высоко и направлен назад, становится необходимым ввести всю руку во влагалище. Палец следует затем пропустить осторожно через зев матки, и, если плацента прилегает к шейке, она будет отличаться от свернувшейся крови, единственного вещества, с которым ее можно спутать, своей более твердой, волокнистой, сосудистой структурой и, прежде всего, тем, что она прилегает в одной части к матке, а в другой отделена. Если вы возьмете на себя труд пропустить палец осторожно и неоднократно по поверхности матки недавно изгнанной плаценты, вы никогда в реальной практике не спутаете плаценту у зева матки со сгустком крови, как бы тверд он ни был. Во всех случаях необходимо сразу приступить к определению путем осмотра, проведенного настолько осторожно, чтобы сделать ошибку невозможной, предлежит ли плацента — даже если кровотечение должно быть слегка возобновлено смещением сгустков; вы не можете быть слишком рано ознакомлены с точным состоянием пациентки. Вы должны в то же время установить, прилегает ли плацента частично или полностью к шейке матки и находится ли зев матки в состоянии, допускающем выполнение операции поворота».

«Операция поворота, которая требуется во всех случаях полного предлежания плаценты, не является необходимой в большинстве случаев, в которых край плаценты, переходящий в оболочки, можно отчетливо прощупать через зев матки. Иногда бывает обильное и опасное кровотечение, когда плацента не прилегает со всех сторон к шейке матки, а только частично. Если зев матки не сильно расширен или нерастяжим, лучшая практика в этих случаях — разорвать оболочки, возбудить матку к энергичному сокращению с помощью бандажа, спорыньи и всех других средств и оставить случай на усмотрение природы: приняв это лечение, операции поворота можно избежать с пользой в большинстве случаев частичного предлежания плаценты. Но если кровотечение обильное, возвращалось через разные интервалы и большое количество было потеряно, и конституция действительно затронута, самая безопасная практика — сразу, если отверстие матки находится в состоянии, позволяющем руке пройти без труда, завершить роды путем поворота ребенка».

«Где предлежание плаценты полное, операция поворота должна быть выполнена во всех случаях, как только отверстие матки настолько расширено или растяжимо, чтобы позволить ввести руку без применения большой силы. Редко бывает безопасно пытаться завершить роды путем поворота до того, как зев матки расширен настолько, что вы можете легко ввести кончики четырех пальцев и большого пальца внутрь него: однако, как бы мягким и расслабленным он ни был, пока расширение не началось и не продвинулось так далеко, я убежден, что есть очень мало случаев, в которых операция поворота потребуется или будет завершена без риска причинения какого-либо повреждения зеву матки. Это момент величайшей практической важности, но я не знаю, каким образом передать вам словами более ясную и определенную идею оснований, на которых вы должны действовать».

«В каждом случае, прежде чем пытаться повернуть, проведите самый тщательный осмотр зева матки и постарайтесь, исходя из степени расширения, тонкости и мягкости отверстия, составить правильное суждение по этому пункту, прежде чем вмешиваться, ибо кровотечение возобновится, если попытка будет неудачной, и пациентка будет помещена в худшее состояние, чем она была до этого. Когда вы решили повернуть, пусть пациентка лежит на левом боку, тазом близко к краю кровати, и введите правую руку во влагалище, как описано ранее, а затем пропустите пальцы и руку осторожно и медленно в конической форме через зев матки, давая ему время расшириться, и далее в полость между отслоившейся частью плаценты и маткой: затем протолкните пальцы через оболочки, захватите обе ножки и опустите их во влагалище, и медленно извлеките ребенка, как в случаях ягодичного предлежания, и не спешите после этого удалять плаценту, если только она не полностью отслоилась и не лежит в верхней части влагалища. Эта операция легко и быстро выполняется, когда зев матки широко расширен и растяжим. Однако большим преувеличением легкости, с которой поворот может быть выполнен в этих случаях, является представление его как очень простого процесса — как положить руку в карман пальто и вытащить носовой платок. В лучшем случае это опасная операция, и вы никогда не можете сказать с уверенностью, выздоровеет ли пациентка после ее выполнения, как бы легко она ни была осуществлена».

Однако нередко случаются весьма обильные и тревожные кровотечения при полном предлежании плаценты, когда зев матки настолько толст, ригиден и не поддается расширению, что ввести руку в матку без причинения несомненного вреда невозможно. В тринадцати из тридцати шести зафиксированных случаев зев матки был ригидным и не поддавался расширению. Тампон или пробка не способны остановить кровотечение в таких случаях, и мне не известны никакие другие средства — будь то холод, покой или опий, — которые действовали бы эффективно, и иногда при таких обстоятельствах абсолютно необходимо проводить родоразрешение путем поворота плода, прежде чем руку можно будет ввести в матку, не вызвав при этом фатального ушиба или разрыва тканей. Однако в нескольких таких случаях я обнаружил, что родоразрешение можно безопасно осуществить, просто введя руку во влагалище, а затем просунув указательный и средний пальцы между маткой и отделившейся частью плаценты, захватив ими ножки, которые обычно располагаются рядом с зевом матки, и низведя нижние конечности во влагалище, после чего завершить роды. Я знаю, что нижние конечности часто можно низвести таким способом там, где невозможно провести всю кисть через зев матки.

Однако такое же состояние может возникнуть и по другим причинам, и тогда может потребоваться совершенно иной порядок действий, как очень ясно показывает доктор.

«Кровотечение может возникнуть в последние месяцы беременности и во время родов, когда плацента прикреплена не к шейке матки, а к ее телу или дну, и отделяется по какой-либо внешней или внутренней причине. Отделение плаценты от верхней части матки может быть вызвано внешним воздействием, таким как удары, падения, давление на надчревную область и различного рода сотрясения; но гораздо чаще оно возникает по внутренним причинам, из которых наиболее распространенными и очевидными являются болезненные состояния плаценты и обвитие пуповины вокруг шеи ребенка один или несколько раз. Этот вид кровотечения, хотя его обычно называют случайным, редко, однако, можно отнести к случайности. Иногда кровотечение происходит в значительной степени без какой-либо видимой причины; большая часть или вся плацента, находясь в здоровом состоянии, внезапно отделяется от матки, когда пациентка не подвергалась никаким внешним воздействиям или травмам любого рода, и когда приступу не предшествовали никакие симптомы усиленного притока крови к матке. Когда это происходит, большое количество крови изливается между плацентой и маткой, из которого лишь малая часть обычно выходит через влагалище в это время, указывая на то, что происходит внутри матки. Может иметь место сильное внутреннее кровотечение, сопровождающееся обычными конституциональными эффектами, возникающими в результате потери крови, — такими как дурнота, тошнота или рвота, холод конечностей, частый слабый пульс, учащенное дыхание; при этом из влагалища выделяется мало или вовсе ничего, что могло бы вызвать тревогу или указать на источник опасности, когда она становится крайней. Именно по общим симптомам истощения и по неприятному ощущению дискомфорта, тяжести или распирания матки, а не по количеству крови, появляющейся снаружи в этих случаях, мы приходим к обнаружению истинного состояния пациентки — к подозрению, что происходит внутреннее кровотечение. Но гораздо чаще сначала отделяется лишь небольшая часть плаценты, и большая часть крови, которая экстравазируется между ней и маткой, отделяет оболочки, опускается под действием своего веса к отверстию и выходит через влагалище. Во всех случаях маточного кровотечения в последние месяцы опасность, однако, нельзя оценить так точно по количеству крови, появляющейся снаружи, как по общим симптомам. Отделившаяся часть плаценты никогда не воссоединяется с маткой, но при изгнании она обычно выглядит покрытой темным сгустком, прилипшим к поверхности матки».

«Когда кровь выходит в небольшом количестве, родовые схватки отсутствуют, нет предрасположенности зева матки к расширению, а конституциональные силы не ослаблены, следует попытаться предотвратить возобновление выделений и возникновение родовых схваток. Для этой цели, если пульс полный и частый, можно взять немного крови из руки, а пациентку следует держать в горизонтальном положении, в окружении прохладного воздуха, прикладывать холод к надчревной области, а также принимать внутрь ацетат свинца и опий, минеральные кислоты и другие средства, которые уменьшают силу кровообращения и способствуют свертыванию крови. Тампон здесь совершенно недопустим; он может лишь превратить внешнее кровотечение во внутреннее. Но когда кровотечение поначалу происходит обильно и возобновляется даже в умеренной степени, несмотря на наши усилия остановить его, продолжения беременности до полного срока ожидать не приходится; будет бесполезно пускать кровь и назначать внутренние средства, за исключением цели остановки выделений и тем самым предотвращения непосредственной опасности до тех пор, пока матка не будет опорожнена от своего содержимого».

«Операция поворота, которая требуется во всех случаях полного предлежания плаценты, редко необходима при маточном кровотечении, когда оболочки прощупываются у отверстия. В значительной части этих случаев, когда при осмотре вы можете почувствовать гладкие оболочки, простирающиеся поперек шейки матки, кровотечение будет остановлено, а роды благополучно завершены, если оболочки будут разорваны, околоплодные воды излиты, а сокращения матки вызваны мягким расширением отверстия и другими соответствующими средствами. Единственные случаи, в которых это лечение не помогает, — это те, в которых к нему не прибегли достаточно рано, или когда вся плацента или ее большая часть внезапно отделилась от матки и произошло сильное внутреннее кровотечение. Матка не будет эффективно сокращаться в этих случаях после того, как оболочки были разорваны; схватки вместо того, чтобы становиться сильнее, становятся все более слабыми, возвращаются через более длительные промежутки времени, и во время них кровь течет более обильно, и смерть наступила бы до родоразрешения, если бы ребенок не был извлечен с помощью щипцов, крючка или операции поворота. Во всех случаях маточного кровотечения в последние месяцы беременности и в первой стадии родов, когда плацента не предлежит, а количество выделяемой крови настолько велико, что делает необходимым родоразрешение, когда представляется маловероятным, что беременность может продолжаться дольше безопасно или до конца девятого месяца, разорвите оболочку ногтем указательного пальца правой руки, эвакуируйте околоплодные воды, придерживая головку ребенка, очень осторожно расширьте зев матки разведенными указательным и средним пальцами и периодически надавливайте пальцами вокруг всего отверстия; наложите бандаж, дайте спорынью и стимуляторы, и матка, по всей вероятности, сократится на своем содержимом и изгонит его без дальнейших хлопот. Если кровотечение, однако, должно продолжаться после применения этих средств, родоразрешение должно быть осуществлено с помощью щипцов, краниотомии или поворота, в зависимости от особенностей случая. У женщин, склонных к приступам кровотечения после изгнания ребенка или плаценты, разрывайте оболочки в начале родов, даже до того, как зев матки значительно расширится, если предлежание естественное, и вам часто удастся полностью предотвратить кровотечение».

Рекомендация пускать кровь может быть обоснованно оспорена, по крайней мере в подавляющем большинстве таких случаев; и я не могу не думать, что своевременное и настойчивое использование обычных средств, а именно: соблюдение покоя, употребление кислых напитков и холодные примочки на живот, — устранило бы необходимость в этом вовсе. Я очень сомневаюсь, что кровопускание когда-либо действительно предотвращало выкидыш от кровотечения, и не могу не думать, что оно часто приближало его. Тем не менее, если все другие средства не могут остановить выделения и нет решительных возражений против обратного, его можно осторожно попробовать; хотя целесообразность взятия еще большего количества крови у человека, который уже теряет слишком много, не очень очевидна.

Я часто знал случаи, когда самое сильное кровотечение останавливалось просто тем, что женщина лежала на спине, пила много лимонада и прикладывала холодные влажные ткани на живот. Небольшая доза лауданума время от времени также полезна; а полный покой и душевное спокойствие так же необходимы, как и покой тела. Многие женщины страдают от кровотечений и выкидышей просто из-за того, что волнуются и терзают себя, а также из-за страсти или сильного возбуждения, особенно определенного рода. Это, короче говоря, должно быть тщательно исключено, и пациентка должна жить строго так, как если бы она была вдовой.

Этот несчастный случай может произойти при последующих беременностях, примерно в то же время, и поэтому его следует остерегаться путем тщательного избегания любого возбуждения или сильного физического напряжения в течение всего времени. Поддержание кишечника в слегка свободном состоянии и соблюдение регулярной диеты также необходимы. Хороший поддерживающий бандаж также часто бывает полезен. Однако за гораздо более ценной информацией по этому вопросу я отсылаю к моей работе «Болезни женщин», в которой он рассматривается полностью.

ГЛАВА XXII.

ЭКЛАМПСИЯ, ИЛИ СУДОРОГИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

Судороги следует рассматривать как очень серьезные признаки расстройства во время беременности или родов, и они часто сопровождаются фатальными результатами как для матери, так и для ребенка. Они могут быть нескольких различных видов: эпилептические, истерические или каталептические, хотя эпилептическая форма встречается наиболее часто. Они часто возникают во время беременности, но обычно не ранее седьмого месяца, хотя иногда встречаются гораздо раньше. Согласно наблюдениям, оказывается, что на шестьсот родов приходится не более одного случая судорог.

Основной причиной этого заболевания представляется сильная симпатия между маткой и другими органами, из-за чего они постоянно беспокоятся изменениями, которые она претерпевает. Определенные темпераменты также предрасполагают к нему, особенно лимфатический, а также водянка, рахит и другие заболевания. Сильные моральные впечатления также могут иметь предрасполагающий эффект, такие как внезапный испуг, радость или гнев, а также острая боль или страх перед ней.

В большинстве случаев, и особенно во время беременности, судорогам предшествуют и на них указывают сильная головная боль и спазм в желудке, сопровождающиеся помутнением зрения, яркими искрами перед глазами, шумом в ушах и частичной трудностью при разговоре. Иногда, однако, приступ наступает совершенно внезапно, без какого-либо предупреждения.

Мало какие проявления страданий более ужасны, чем один из этих приступов, и ничто не требует более быстрых и решительных действий. В целом женщины совершенно беспомощны, когда кто-то подвергается такому нападению, и вместо того, чтобы быть способными и готовыми оказать надлежащую помощь, они либо убегают в испуге, либо сами впадают в истерику. Однако крайне важно, чтобы за страдающей ухаживали немедленно, и поэтому каждая женщина должна знать, что делать в такой чрезвычайной ситуации, по крайней мере до тех пор, пока не прибудет лучшая помощь.

В самом начале судорог черты лица постепенно фиксируются, глаза расширяются и искажаются, дыхание становится затрудненным, и всякое сознание, по-видимому, исчезает. Затем тело начинает дергаться, рот открывается, обычно на одну сторону, язык высовывается, голова поворачивается набок, и кровь приливает к ней и к лицу в больших количествах. Через короткое время челюсти снова сжимаются с большой силой, и язык прикусывается, если не было принято надлежащих мер предосторожности, чтобы предотвратить это. Наконец, глаза начинают мерцать, рот двигается, как будто пациентка бормочет, а ноздри расширяются; руки вытянуты прямо вдоль тела, с крепко сжатыми кулаками; ноги выпрямлены, а тело выгнуто назад, как лук. Короче говоря, каждая мышца поражена спазмами, которые иногда бывают пугающе сильными и могут длиться значительное время. Когда они стихают, приступ постепенно заканчивается и проходит. Все это время дыхание затруднено, рот сильно пенится, а сердце бьется быстро, но нерегулярно. Когда спазм проходит, пациентка впадает в полный ступор, во время которого она остается без сознания, но все конечности мягкие и подвижные, за исключением пальцев, которые, кажется, сжимаются. Челюсти обычно остаются закрытыми, как и глаза, но их можно легко открыть, и иногда они остаются открытыми; дыхание становится мощным и громким, а пульс бьется с быстротой. Наконец наблюдаются легкие движения, и сознание постепенно возвращается, но память обычно отсутствует в течение некоторого времени. Это состояние ступора обычно длится от десяти минут до получаса, но известно, что оно продолжается много часов или даже целый день. Спазм редко длится более чем от одной до десяти минут, хотя бывало, что он длился час или более.

Эти судороги могут быть приняты за обычную истерию теми, кто не знаком с разницей. Однако при истерии женщина двигается и борется больше; она также кричит и сохраняет как чувствительность, так и сознание, иногда настолько совершенно, что просит окружающих подержать ее, чего никогда не бывает при судорогах.

Во время ступора можно было бы предположить, любому, кто не знает о предыдущем приступе, что пациентка страдает от апоплексии или интоксикации, так как внешний вид очень похож на тот, что проявляется в этих состояниях. Это показывает необходимость тщательного выяснения того, что произошло ранее.

Во время беременности судороги обычно вызывают выкидыш, либо вызывая сокращения матки, либо вызывая смерть ребенка. Некоторые пациентки, однако, страдали от них и все же донашивали до полного срока, но этого никогда не следует ожидать. Постепенное угасание жизненной искры во время ступора является обычным исходом, хотя внезапная смерть нередко случается во время приступа. Постепенное выздоровление наблюдается иногда, но редко без частичной потери памяти или какого-либо другого недуга. Мадам Лашапель говорит, что половина женщин, пораженных судорогами, умирает, а их детей — еще больше.

Нет сомнений в том, что склонность к этому страшному недугу может быть значительно уменьшена у многих женщин при должном внимании к диете и режиму. Те, кто полного телосложения и склонны к головным болям и приливам крови к голове, должны питаться легко и тщательно избегать всего согревающего или стимулирующего характера, а также любого рода возбуждения или волнения. Кишечник должен быть свободным, а кожа хорошо натерта и содержаться в тепле, а голова — в прохладе.

Лечение. — Пока пациентка находится в приступе, необходимо следить за тем, чтобы она не упала с кровати или не прикусила язык, для предотвращения чего челюсти должны быть разведены, поместив что-то между ними, например, кусок мягкого дерева или ручку ложки, обернутую тканью, или даже завязанную узлом салфетку. Лицо следует сбрызнуть холодной водой, а все тело хорошо растереть, особенно кисти рук и ступни, которые также должны быть согреты как можно скорее. Как только спазм проходит, принято пускать кровь, либо из руки, либо с помощью пиявок на виски и за уши. Горчичники также следует прикладывать к ступням и внутренней стороне бедер, и следует сделать клизму из теплой воды с столовой ложкой соли. Лед или холодную воду следует постоянно прикладывать к голове, и, если возможно, тело следует погрузить в горячую ванну, что во многих случаях приведет пациентку в чувство немедленно без какого-либо другого лечения. Следует также следить за мочевым пузырем, а также за кишечником, и при необходимости использовать катетер. Как только она сможет глотать, можно дать несколько капель лауданума или немного эфира, но ни в коем случае не полную дозу.

Целесообразность кровопускания, даже в этих случаях, отрицается многими, и я сам почти склонен думать, что быстрое и настойчивое использование других упомянутых средств было бы столь же успешным и без него. Во всяком случае, ужасающая смертность, несмотря на него, доказывает, что оно не обладает большой силой, и вполне может вызвать сомнение в его полезности.

Судороги, однако, настолько страшны и сильны, что немногие практикующие врачи могут устоять перед искушением пустить кровь, потому что это кажется настолько хорошо рассчитанным на быстрое облегчение; к тому же это имеет в свою пользу предрассудки общества. Некоторые авторы, однако, утверждают, что это увеличивает опасность паралича и потери памяти впоследствии.

Когда судороги возникают во время беременности, они редко прекращаются полностью, пока матка не будет опорожнена от своего содержимого. Поэтому необходимо вызвать роды и завершить их как можно скорее, после того как части тела будут в надлежащем состоянии. Когда они возникают во время родов, они также должны быть закончены в кратчайшие сроки, чтобы дать лучший шанс спасти ребенка, а также потому, что никакое лечение не предотвратит приступ, пока пациентка остается неразрешенной. Все средства для вызова расширения зева матки, упомянутые в статье о ригидности, могут быть использованы, за исключением спорыньи, которую никогда не следует использовать в этих случаях.

М. Шайи говорит нам, что в тринадцати случаях судорог девять были первыми беременностями, и семь женщин страдали водянкой. Только одна была атакована во время беременности, десять во время родов и две после. Только две умерли, и десять детей.

Стоит отметить, что там, где у беременных женщин были судороги, по-видимому, из-за слишком роскошного образа жизни, у детей они также были после родов.

ГЛАВА XXIII.

РАЗРЫВ МАТКИ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА.

Разрыв матки возникает по разным причинам, но чаще всего из-за мощных сокращений, когда таз мал, или плод велик, или когда он предлежит неблагоприятно. Нередко это также является результатом применения силы, особенно с помощью инструментов. На самом деле нет сомнений в том, что многочисленные женщины умирают от этого несчастного случая, вызванного насилием, спешкой и отсутствием навыков у их сопровождающих. Мало какие травмы более серьезны или более недоступны для какого-либо лечения, чем эта, хотя иногда ее переносят безнаказанно.

Симптомы разрыва матки сильно выражены и пугающе очевидны. Когда это происходит, что чаще всего бывает во время мощного сокращения, женщина вскрикивает и мгновенно жалуется на мучительную боль над местом разрыва; ее лицо становится смертельно бледным, пульс падает, и она падает в обморок. В целом смерть почти мгновенна, хотя иногда жизнь может быть сохранена на час или два, но очень редко. Были даже случаи выздоровления, но их очень мало, и они рассматриваются почти как чудеса.

В большинстве случаев, как только происходит разрыв, плод выходит через разрез в брюшную полость, и большая часть жидкости вместе с ним; но иногда он все еще остается в матке, и тогда, если околоплодные воды излиты, через отверстие может пройти мало или ничего, и опасность будет значительно уменьшена в результате. Во всех случаях единственным действием, которое дает какой-либо шанс на выздоровление, является родоразрешение как можно скорее, потому что, когда плод изгнан, матка начинает сокращаться, чтобы закрыть рану, и когда это достигнуто, если в полость брюшины попало мало жидкости, все еще может закончиться хорошо. Часто может случиться, когда рука вводится в матку для поворота и извлечения, что ничего нельзя найти, так как плод прошел через отверстие в брюшную полость, и в этом случае рука должна пройти через отверстие также, и плод должен быть возвращен, если это возможно. Если, однако, разрез слишком сильно закрыт или до ребенка невозможно дотянуться, кесарево сечение является единственным выходом.

М. П. Дюбуа рассказывает нам о случае такого рода, который произошел в его собственной практике. Женщина была в родах всего около часа, когда она издала пронзительный крик и опустилась, как будто внезапно смертельно раненая. Головку ребенка, которая ранее была у зева матки, нельзя было нащупать, и, введя руку, М. Дюбуа обнаружил, что ее ножки прошли через отверстие в брюшную полость матери; он вернул их обратно, однако, и осуществил родоразрешение путем поворота сравнительно легко. Как ни странно, эта женщина была выписана излеченной через пятнадцать дней после этого, хотя матка была настолько разорвана, что кишечник пробился через отверстие в ее полость, и М. Д. вправил его обратно своей рукой, которая также прошла прямо в брюшинную полость. Во всех случаях после завершения родоразрешения матку следует снова исследовать, чтобы, если какие-либо части прошли через нее, их можно было вернуть до того, как отверстие закроется, что может произойти очень скоро.

Упоминаются даже случаи, когда ребенок выходил полностью из матки в брюшную полость и оставался там до рассасывания или выходил через свищевое отверстие много лет спустя; в то время как рана заживала, и в остальном пациентка полностью выздоравливала. Выздоровление, однако, в любом случае является редким явлением.

Некоторые женщины кажутся более предрасположенными к этому несчастному случаю, чем другие; возможно, из-за особой нежности в веществе матки. Все, однако, подвержены ему, и эта подверженность должна порождать надлежащую осторожность во всех манипуляциях и запрещать неоправданное насилие в любом виде.

Разрыв влагалища гораздо менее серьезен, чем разрыв матки, если только он не происходит в верхней части, когда он может привести к аналогичным симптомам и результатам. В нижней части опасность гораздо меньше, хотя все еще достаточна, чтобы вызвать опасения.

Лечение такое же, как и в предыдущем случае. Родоразрешение должно быть осуществлено как можно скорее, а пациентка должна находиться в покое и прохладе, чтобы избежать воспаления.

Обычно считается, что большая часть этих несчастных случаев является результатом неправильного лечения, и особенно использования инструментов.

РАЗДЕЛ VIII.

ОПЕРАЦИИ С ПОМОЩЬЮ РУК И ИНСТРУМЕНТОВ.

ГЛАВА XXIV.

ОПЕРАЦИИ С ПОМОЩЬЮ ИНСТРУМЕНТОВ.

Использование инструментов при родоразрешении является последним средством спасения жизни и должно быть доверено только квалифицированным лицам; поэтому может показаться ненужным рассматривать их в данной работе, и, действительно, я не сделал бы этого, если бы не цель удовлетворить естественное любопытство самих женщин. Большая часть страха, который они сейчас испытывают, когда требуются инструменты, возникает из-за незнания их природы и способа действия. В настоящее время почти все инструменты, используемые в компетентных руках, сравнительно безопасны и безвредны, и если бы женщины в целом понимали, как они работают, использование их вызывало бы гораздо меньше страха. Годы назад, когда режущие и рвущие инструменты применялись почти в каждом сложном случае, плачевные результаты, которые следовали за этим, полностью оправдывали испытываемые страхи, но в наши дни такие вещи редко можно увидеть, за исключением медицинских музеев, так как та же цель гораздо лучше достигается более простыми и безвредными аппаратами. Поэтому я хочу просто дать краткое объяснение структуры и способа действия инструментов, которые сейчас в основном используются, и показать степень их применения и результаты, которые последовали за этим.

ЩИПЦЫ.

Щипцы предназначены для захвата плода и помощи нам в извлечении его на свет, когда естественных сил недостаточно, а захват руками невозможен. Они были впервые изобретены около 1650 года английским хирургом по имени Чемберлен, который сделал секрет из своего изобретения и сколотил на нем большое состояние. С тех пор они были модифицированы различными способами разными практикующими врачами, но по сути остаются такими же, как и при первом использовании.

Наиболее обычная форма, и, вероятно, лучшая, представлена ниже:

ТАБЛИЦА L.

Fig. 1.

Fig. 2.

Они состоят из двух браншей, соединенных кнопкой или винтовым шарниром, так что их можно легко разделить и снова отрегулировать — рис. 1. Каждая бранша вырезана посередине и изогнута, как видно на рис. 2.

Единственная часть, к которой предназначены щипцы, — это головка, к размерам и форме которой они специально адаптированы. Некоторые практикующие врачи использовали их на тазовом конце, но эта практика обычно не одобряется, потому что они редко удерживают захват на этой части и почти наверняка серьезно травмируют ребенка при таком применении. При правильно сконструированных щипцах, правильно наложенных на головку, существует лишь небольшая опасность как для матери, так и для ребенка; но в руках неквалифицированного или неосторожного человека последствия их использования могут быть плачевными для обоих.

Едва ли нужно отмечать, что щипцы не являются режущими или дробящими инструментами, а просто предназначены для захвата, подобно самой руке, и позволяют нам низвести головку или изменить ее положение. Чаще всего они делаются длинными и изогнутыми, как показано на вышеуказанной таблице, но иногда они делаются гораздо короче и прямыми. Их можно использовать на головке, когда она находится либо в верхнем, либо в нижнем проливе, или пока она находится в родовых путях; но ни в коем случае их не следует применять до тех пор, пока части полностью не расширятся и все не укажет на то, что ребенок может пройти. Таким образом, их никогда не следует использовать, когда головка слишком велика или таз слишком мал, а также когда на пути есть опухоли. Короче говоря, не следует предпринимать попыток с их помощью насильно протолкнуть плод через проход, который не допускает его при разумных усилиях. М. Дюбуа говорит, что их никогда не следует использовать, когда диаметр таза менее трех дюймов, потому что при таких размерах ребенок почти наверняка будет раздавлен до смерти, а мать едва ли избежит серьезных ушибов и разрывов. Точно так же, если их вводят в матку до того, как ее зев естественным образом расширится, они обязательно порвут и травмируют ее.

Здесь нет необходимости давать указания по использованию щипцов при каждом разнообразии предлежания и положения, а просто показать способ их применения, как они наиболее часто требуются. Две бранши регулируются отдельно, по одной на каждую сторону головки, а затем сцепляются вместе, так что головка оказывается прочно заключенной между ними, но не раздавленной. Доктор Денман дает, пожалуй, лучшие и самые простые указания по этому вопросу, и поэтому я цитирую из его работы.

«Первая часть операции состоит в проведении указательного пальца правой руки позади лобковых костей и головки ребенка к уху; затем, взяв часть щипцов, которую нужно ввести первой, за ручку в левую руку, кончик бранши следует медленно провести между головкой ребенка и пальцем, пока инструмент не коснется уха: не может быть никакой трудности или опасности в проведении инструмента до этого момента, потому что он будет направляться и в некоторой степени защищаться пальцем. Но дальнейшее введение должно производиться медленным полувращательным движением, удерживая кончик бранши не жестко, но плотно к головке ребенка, поднимая ручку к лобку. Таким образом, браншу следует осторожно проводить вдоль головки, пока замок не достигнет внешних частей рядом с передним углом половой щели. Кончик бранши при введении иногда цепляется за ухо ребенка, и тогда требуется небольшое поднятие. Но когда он прошел ухо и находится вне управления пальца, если есть какое-либо препятствие для введения этой или другой бранши, ее следует немного отвести назад, чтобы дать нам возможность обнаружить причину препятствия, которую мы никогда не должны пытаться преодолеть силой, хотя мы должны действовать твердо. Когда первая бранша правильно введена, ее следует удерживать устойчиво на месте, прижимая ручку к лобку, и она будет служить направляющей при введении и применении второй бранши. Пусть вторая бранша будет введена таким образом. Удерживайте браншу, введенную первой, на месте двумя меньшими пальцами левой руки и проведите указательный палец той же руки между промежностью и головкой ребенка так высоко, как вы можете достать. Затем возьмите вторую браншу щипцов за ручку в правую руку и, проводя кончик между пальцем, помещенным внутри промежности, и головкой ребенка, направляйте инструмент с предосторожностями, упомянутыми ранее, настолько, чтобы замок коснулся внутренней части промежности или даже надавил на нее немного назад. Чтобы зафиксировать две введенные таким образом бранши, ту, которая была помещена к лобку, следует медленно отвести назад и провести настолько назад, чтобы ее можно было сцепить со второй браншой, удерживаемой в ее первом положении; и следует позаботиться о том, чтобы ничего не запуталось в замке, проведя пальцем вокруг него. Когда щипцы сцеплены, будет удобно связать ручки вместе с достаточной твердостью, чтобы предотвратить их скольжение или изменение положения, когда они не удерживаются в руке, но не таким образом, чтобы увеличить сжатие головки ребенка. Если бранши щипцов введены так, что они не находятся напротив друг друга, их нельзя было бы сцепить; или если при применении ручки сблизились или находятся на большом расстоянии друг от друга, они, вероятно, соскользнули бы, или произошел бы какой-то сбой в операции, так как объем головки не был бы включен, или они были бы зафиксированы на какой-то неподходящей части головки; хотя следует сделать поправку на разницу в размерах головок детей. Но если случай подходит для щипцов, если они хорошо применены и мы будем действовать ими медленно, не будет большого риска неудачи или разочарования. Трудность применения щипцов чаще всего вызывается попыткой применить их слишком рано, или проведением их в неправильном направлении, или запутыванием мягких частей матери между инструментом и головкой ребенка, против всех этих несчастных случаев мы должны быть начеку».

«Когда щипцы впервые сцеплены, они расположены назад, с замком близко к внутренней поверхности промежности или прямо внутри нее; и они не могут иметь никакой поддержки сзади, кроме той небольшой, которую обеспечивают мягкие части. Первое действие ими должно поэтому производиться путем приведения ручек, крепко сжатых в одной или обеих руках, чтобы предотвратить игру инструмента на головке ребенка, медленно к лобку, пока они не придут в полный покой. Подождав короткий интервал с ними в этом положении, ручки должны быть отведены назад таким же медленным, но устойчивым образом к промежности, оказывая, по мере их проведения в различных положениях, определенную степень извлекающей силы; и после ожидания другого интервала их снова следует провести к лобку, в соответствии с направлением ручек. На протяжении всей операции, особенно в первой части, действие той бранши щипцов, которая первоначально была применена к лобку, должно быть сильнее и обширнее, чем действие другой бранши, так как эта не имеет точки опоры для поддержки и в основном отвечает цели регулирования действия другой бранши. Если были какие-либо родовые схватки, когда операция была начата, или если они должны возникнуть в ходе нее, щипцы должны действовать только во время продолжения схваток; намерение состоит не только в том, чтобы восполнить отсутствие или недостаточность схваток, но и следовать за ними, а также имитировать способ, которым они возвращаются. Несколькими повторениями этого чередующегося действия и покоя, описанного ранее, мы вскоре почувствуем опускание головки; и будет уместно осматривать очень часто, чтобы знать достигнутый прогресс, чтобы мы не использовали больше силы, чем нужно, и не действовали с большей спешкой, чем может быть целесообразно или безопасно. В каждом случае мы должны действовать медленно и осмотрительно, не забывая, что небольшая степень силы, продолжающаяся долгое время, в целом будет эквивалентна большей силе, приложенной поспешно, и с бесконечно меньшим ущербом для матери или ребенка. Но через некоторое время, если мы не заметим опускания головки, до сих пор использованная сила должна постепенно увеличиваться, пока она не станет достаточной для преодоления препятствий к родоразрешению пациентки. Ранее было замечено, что по мере опускания головки ребенка лицо будет соответственно поворачиваться к полости крестца без какой-либо цели или помощи с нашей стороны. Конечно, положение ручек щипцов и направление, в котором мы должны действовать ими, должны измениться; ибо они, становясь сначала более диагональными или косыми по отношению к тазу, а затем все более латеральными, каждое изменение в их положении потребует по-разному направленного действия, потому что ручки всегда должны быть антагонистами друг другу. Также пропорционально опусканию головки ручки щипцов должны приближаться к лобку; так что в начале операции, хотя мы действовали в направлении полости таза, к концу мы должны действовать в направлении влагалища. Когда мы чувствуем, что имеем контроль над головкой, благодаря тому, что она освободилась от таза, и внешние части начинают растягиваться, мы должны действовать еще медленнее, особенно в случае первого ребенка, иначе была бы большая опасность разрыва мягких частей; и это можно предотвратить только путем очень обдуманного действия в направлении влагалища — давая частям время растянуться — должным образом поддерживая промежность, которая является частью, находящейся в наибольшей опасности, ладонью руки — успокаивая и модерируя спешку и усилия пациентки — и, в некоторых случаях, путем абсолютного сопротивления в течение определенного времени прохождению головки через внешние части».

ТАБЛИЦА LI.

Головка, извлекаемая через узкий таз с помощью щипцов.

То, каким образом щипцы тянут головку, хорошо показано на вышеуказанной таблице, а также сжатие самой головки, которая, как видно, сдавлена почти до точки в своей предлежащей части. Это сжатие, однако, вряд ли причинит серьезный вред, если оно не будет чрезмерным. Ребенок может немного судорожно дергаться от него, но обычно выздоравливает и не страдает впоследствии.

В заключение необходимо лишь отметить, что щипцы никогда не следует использовать до тех пор, пока не станет очевидно невозможным рождение ребенка без них; и следует помнить, что природа сама часто осуществляет родоразрешение при самых неблагоприятных обстоятельствах, если дать ей время. Мы должны поэтому ждать так долго, как позволяет безопасность матери, но никогда не медлить ни минуты, когда эта безопасность скомпрометирована.

Несчастные случаи, которые последовали за использованием щипцов, многочисленны и ужасны, и я мог бы привести самый ужасающий отчет о них, если бы это было необходимо. Следует помнить, однако, что эти несчастные случаи в основном последовали из-за отсутствия навыков в обращении с инструментом или из-за его использования в неподходящих обстоятельствах. Это правда, что всегда следует опасаться большего или меньшего количества боли и травм от щипцов, даже в самых благоприятных случаях и с самыми компетентными операторами, но это не аргумент против их использования вообще. В каждом случае, когда они действительно требуются, женщина, скорее всего, умерла бы неразрешенной или ее пришлось бы разрезать, так что это просто выбор из зол, из которых щипцы — наименьшее.

Случаи, в которых щипцы абсолютно необходимы, однако, ОЧЕНЬ РЕДКИ, гораздо более, на самом деле, чем многие люди полагают. Терпение и настойчивое использование обычной помощи, вероятно, преуспели бы в одиночку в половине случаев, где они сейчас применяются.

В лекциях Мерфи о трудных родах он дает нам ценную статистику по этому вопросу. Он говорит нам, что из семидесяти пяти тысяч девятисот одиннадцати родов щипцы использовались только сто тридцать восемь раз, или один раз на каждые пятьсот пятьдесят родов. В этих ста тридцати восьми случаях тридцать пять детей умерли, и десять матерей. Доктор Мерфи, однако, считает, что общие результаты как для матери, так и для ребенка были бы одинаково благоприятными, если бы щипцы не использовались вовсе, и он приводит таблицы доктора Коллинза для поддержки своих мнений. Из этих таблиц действительно следует, что, когда все трудные роды были полностью оставлены на усмотрение природы, количество смертей было примерно таким же, как и при использовании щипцов, на самом деле даже несколько меньше, в то время как несчастные случаи и последующие беды были не такими значительными. Доктор М. поэтому считает, что щипцы никогда не следует использовать, за исключением нескольких случаев, когда все вполне благоприятно для прохождения плода; и матку невозможно заставить в разумное время сократиться и изгнать его; а также когда необходимо немедленное родоразрешение для спасения жизни матери, как при кровотечении. В случаях просто обычной трудности или задержки он полностью осуждает их использование; и он явно считает, что когда роды пригодны для завершения щипцами, природа может и будет завершать их сама, если ее оставить в покое. Нет сомнений в том, что они сейчас используются слишком много, либо из желания оперировать, либо из-за нехватки терпения; и я без колебаний выражаю свое мнение, что больше было убито, чем спасено ими.

ДРУГИЕ ИНСТРУМЕНТЫ.

Что касается других инструментов, таких как крючок, рычаг и цефалотриб, или дробящие щипцы, то здесь нет необходимости что-либо говорить, так как их использование, когда это настоятельно необходимо, должно обязательно ограничиваться хирургом; и, к счастью, теперь от них можно отказаться вовсе. Недавно введенная практика вызова преждевременных родов во всех случаях деформации или малости таза полностью устраняет необходимость в любом из этих ужасных средств, если трудность известна вовремя, что обязательно будет, когда будет распространена достаточная степень знаний.

Кесарево сечение, или разрезание матки снаружи; и цефалотомия, или вскрытие головки ребенка, также могут быть отклонены с теми же замечаниями. Их всегда можно избежать, если истинное состояние пациентки известно вовремя; и если из-за небрежности ничего другого сделать нельзя, они всегда должны выполняться квалифицированным хирургом.

ГЛАВА XXV.

ОПЕРАЦИИ С ПОМОЩЬЮ РУК.

ПОВОРОТ.

Это одна из самых полезных операций, которую акушер может выполнить во многих случаях, и она имеет преимущество быть полностью выполненной рукой. Ее цель — изменить предлежание, когда оно неблагоприятно, и облегчить родоразрешение. Чаще всего рука вводится в матку и ножки низводятся. Это называется тазовым поворотом; но иногда головка подводится к зеву матки, особенно при плечевом предлежании, и это называется головным поворотом.

Головной поворот. — Это можно выполнить редко, и не часто пытаться с безопасностью. В некоторых случаях, однако, когда установлено, что предлежит плечо, и до того, как оболочки разорваны, можно предпринять попытку удалить его и подвести головку на его место. Чтобы сделать это, положение головки должно быть установлено снаружи, и одна рука помещена на нее; затем двумя указательными пальцами другой руки приподнимите плечо изнутри, как при баллотировании, и постарайтесь протолкнуть головку на ее место. Если ребенок очень подвижен, это иногда можно сделать, и это будет весьма выгодно; но чаще всего замена не может быть осуществлена, и попытка разрывает оболочки, после чего это становится еще труднее и даже опасным. Даже если головка подведена, всегда есть опасность ее смещения и повторного предлежания плеча из-за тенденции, которую имеет любое предлежание к воспроизведению. Чтобы предотвратить это, руку следует крепко прижать к плоду снаружи, как только головка подведена, чтобы зафиксировать ее; и оболочки следует разорвать, чтобы она могла начать опускаться, после чего нет опасности изменения.

Головной поворот можно выполнить так редко, однако, и он настолько труден, а иногда и опасен, что его редко или никогда не пытаются выполнить; тем более что тазовый поворот всегда может быть заменен и является более легким и безопасным. Это правда, что предлежания головки являются наиболее благоприятными, при условии, что они происходят до разрыва оболочек, но после этого события они могут быть не такими благоприятными, как предлежания нижних конечностей, и, конечно, не такими легкими или безопасными для вызова.

Тазовый поворот. — Поворот для низведения ножек выполняется по разным причинам и при многих различных обстоятельствах. Как общий принцип мы можем сказать, что это делается либо для изменения предлежания, когда оно неблагоприятно, либо для завершения родов, когда они затянулись, или когда желательно, чтобы они закончились как можно скорее. Ножки можно провести через зев матки, когда он лишь немного открыт, и когда они однажды прошли, конечности и тело вскоре следуют за ними, и головка редко остается долго позади. Плод можно, по сути, сравнить с клином, острием которого являются ножки, и если они входят в проход, остальная часть постепенно проталкивается следом сокращениями матки.

Основные обстоятельства, которые требуют операции поворота, — это затяжные роды, предлежание плаценты, вызывающее кровотечение, и неправильное предлежание, особенно плечевое.

Операция поворота очень ясно объяснена доктором Ли, и я знаю из опыта, что на его указания можно безопасно положиться. Очень часто, однако, возникают некоторые особые обстоятельства в случае, которые потребуют большего или меньшего изменения в порядке действий, так что практикующий врач должен, в конце концов, руководствоваться в значительной степени требованиями и условиями, существующими в то время. Указания доктора Ли, следовательно, должны рассматриваться лишь как общие, которые должны быть изменены по мере необходимости:—

«Когда операция поворота требуется до того, как оболочки разорваны, и когда отверстие матки широко расширено, а между схватками есть длинные интервалы, она сопровождается небольшими трудностями и опасностью. Объяснив пациентке и ее родственникам суть дела, пусть она ляжет на левый бок ближе к краю кровати, с коленями, подтянутыми к животу. Сядьте сбоку от кровати и спокойно снимите пиджак; обнажите правую руку, закатав рубашку выше локтя, и покройте тыльную сторону кисти и все предплечье холодным кремом, салом или раствором мыла. Введите один палец за другим во влагалище и медленно и эффективно расширьте его отверстие. Руку в конической форме и в состоянии полусупинации следует затем устойчиво продвигать вперед полувращательным движением против промежности и сторон прохода, пока она не очистит отверстие влагалища. Это всегда следует делать очень медленно и осторожно, так как это сопровождается сильной болью. Пусть рука останется некоторое время в отверстии влагалища, чтобы оно было полностью расширено и не оказывало сопротивления в последующих шагах операции поворота. Когда рука достаточно расширила влагалище, в отсутствие боли осторожно введите кончики пальцев и большого пальца в зев матки в конической форме; и если он недостаточно открыт, чтобы позволить руке пройти, вы должны перейти к использованию искусственного расширения здесь также, очень осторожно и медленно, всегда останавливаясь, как только наступает схватка, но не вынимая пальцы полностью в это время из зева матки. Успешно расширив часть без разрыва оболочек, проскользните рукой вверх между оболочками и передней частью матки в полость и захватите ножки, когда оболочки поддадутся. Чаще всего оболочки лопаются, когда рука входит в матку, прежде чем она достигает ножек, и околоплодные воды вырываются наружу и теряются, если это не предотвращено путем продвижения руки вперед твердо в отверстие. Никогда не довольствуйтесь одной ножкой, когда возможно захватить обе; и это всегда можно сделать, когда околоплодные воды не вышли, а матка не плотно сокращена вокруг тела ребенка. Захватите обе ножки и голени, и когда нет боли, потяните их вниз во влагалище; и по мере того, как ягодицы опускаются через зев матки, плечо и рука постепенно отступят или будут втянуты и не будут представлять препятствия для оставшейся части операции, которая должна быть завершена так, как если бы ягодицы и нижние конечности предлежали изначально, и что уже было очень полно описано. В реальной практике, за исключением случаев близнецов, оболочки были разорваны и околоплодные воды ушли в значительной части случаев — примерно в десяти к одному — задолго до того, как нас призывают к родоразрешению путем поворота, и операция тогда является гораздо более серьезным делом. Иногда, когда зев матки расширен наполовину, есть интервал свободы от боли в течение нескольких часов после разрыва оболочек и частичного выхода околоплодных вод. Здесь целесообразно повернуть без промедления; и руку можно провести вверх в матку и ножки низвести с немногим большей трудностью, чем если бы оболочки не были разорваны».

Операция поворота плода, однако, сопряжена со многими трудностями, и если условия для нее не являются весьма благоприятными, а акушер — недостаточно опытным, она может принести больше вреда, чем пользы. Вероятность того, что в ней редко или никогда не возникло бы нужды при своевременном и настойчивом применении надлежащих мер, такая же, как и в случае с другими операциями; и до сих пор остается вопросом, не были бы перспективы как для матери, так и для ребенка более благоприятными, если бы в тех случаях, когда сейчас предпринимается попытка поворота, роды всегда предоставлялись природе. Доктор Коллинз говорит: «Что касается поворота, то риск для матери в большинстве случаев настолько велик, что это запрещает его применение, и я не считаю, что обстоятельства оправдывают акушера в том, чтобы подвергать жизнь пациентки столь большому риску».

ЧАСТЬ II.

БОЛЕЗНИ ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Во время беременности и после родов женщины подвержены большинству заболеваний, которые поражают их в другое время, а также многим расстройствам, характерным именно для этих периодов. Как общее правило, любое из этих состояний несколько видоизменяет болезнь, а также требует определенных различий в ее лечении. Поскольку в моей предыдущей работе «Болезни женщин» были рассмотрены все недуги, общие для любого другого периода, здесь я ограничусь главным образом теми, что свойственны двум упомянутым состояниям, приводя их причины, симптомы и лечение, а также практические рекомендации по их предотвращению.

РАЗДЕЛ IX.

БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Болезни, встречающиеся во время беременности, бывают двух видов: первый вид, называемый симпатическим или нервным, состоит из различных расстройств разных частей организма, вызванных главным образом нервной связью с маткой. Второй вид, называемый идиопатическим, представляет собой реальные первичные нарушения самих половых органов или органов, тесно с ними связанных. Каждый из этих видов будет рассматриваться отдельно.

ГЛАВА XXVI.

СИМПАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

ТОШНОТА И РВОТА.

Тошнота, с рвотой или без нее, является одним из наиболее частых и тягостных спутников беременности. Фактически, она настолько обычна, что рассматривается как один из самых ранних и надежных признаков этого состояния. На ранних стадиях она, несомненно, вызвана просто тесной связью, существующей между желудком и маткой, из-за которой один из этих органов временно расстраивается всякий раз, когда другой находится в необычном состоянии. В последние месяцы она также вызывается увеличенной маткой, которая давит на нижнюю часть желудка по мере своего подъема в брюшной полости. При многих заболеваниях матки, особенно при ее увеличении и опухолях, желудок начинает работать со сбоями точно так же, как во время беременности, и пациентка часто заблуждается относительно своего истинного состояния.

В большинстве случаев тошнота начинается примерно со второго месяца и редко длится дольше третьего или четвертого. Однако есть женщины, у которых она начинается почти сразу после зачатия, и другие, у которых она продолжается до самого начала родов. Я даже знал лиц, которые всегда испытывали тошноту в самый момент зачатия и таким образом знали, когда это событие произошло. У некоторых людей недомогание случается только в определенное время дня, чаще всего утром, тогда как у других оно наступает нерегулярно или даже длится постоянно. В большинстве случаев оно не очень сильное и причиняет мало беспокойства; однако иногда оно бывает очень серьезным и может даже привести к фатальным последствиям, несмотря на все принимаемые меры. Часто оно вызывает выкидыш, а также обмороки и кровохарканье. Многие женщины, однако, будут сильно рвать почти в течение всего периода без каких-либо осложнений или вредных последствий. Лечение должно варьироваться в зависимости от причины расстройства, его интенсивности и производимого им эффекта. Что касается диеты, то мало что можно сказать, что было бы применимо повсеместно. Обычно рекомендуется мягкая и легкая пища, но она не всегда является лучшей, так как некоторые женщины могут удерживать в желудке только самые трудноперевариваемые продукты. Пожалуй, уместно будет сказать лишь то, что пациентке следует принимать все, что она может удержать, особенно если она ослабла от недостатка питания, что часто бывает. Некоторые женщины могут удерживать только немного бульона, чая или подслащенной воды, тогда как другие находят лучшей твердую пищу или фрукты. Я знал многих, кто мог принимать гуммиарабик, твердый или растворенный в воде, и удерживать его, когда ничего другого перенести было нельзя. Это питательно и часто может поддерживать силы, пока тошнота не утихнет.

Существует много средств, которые иногда приносят облегчение, хотя часто они совершенно бесполезны. Можно попробовать немного вина или бренди, или воды из цветков апельсина; несколько капель лауданума, или эфира, или мятной эссенции. Иногда эффективны одна или две пастилки с ипекакуаной, кайенским перцем или камфорой, а также немного портвейна и перуанской коры, или порошок Зейдлица, или даже обычная газированная вода. Иногда помогает чайная ложка порошкообразного древесного угля, или очень сильные горечи, или кордиал, например, рюмка кюрасао. На область желудка можно также наложить пластырь с опиумом или пластырь из муки, смоченной лауданумом. Горчичник на область желудка часто приносит облегчение, когда все остальное не помогает; иногда, однако, он более эффективен, если его положить на позвоночник, напротив желудка. Как общее правило, кишечник следует поддерживать в свободном состоянии либо с помощью клизм, либо мягких слабительных, таких как касторовое масло или манна. Регулярное купание часто действует как полное профилактическое или лечебное средство, и рвоту часто можно остановить, просто плеснув холодной водой на область желудка. Некоторые практикующие врачи рекомендуют рвотные средства и кровопускание, если пациентка полного, плеторического телосложения. Пиявки и банки также использовались на области желудка, иногда с хорошим эффектом. Эфир и хлороформ также вдыхались и в нескольких случаях действовали благоприятно. Обильное питье холодной воды или проглатывание кусочков льда также принесут облегчение некоторым.

В нескольких случаях рвота была настолько сильной, а пациентка страдала так сильно и была настолько истощена от недостатка питания, что после того, как все остальные средства не помогали, было абсолютно необходимо вызвать выкидыш как единственный способ спасти жизнь пациентки.

Всякий раз, когда недомогание можно терпеть, терпение является главным специфическим средством. Страдающая должна помнить, что оно непременно прекратится с родами, а скорее всего — и до них.

ПТИАЛИЗМ, ИЛИ ЧРЕЗМЕРНОЕ СЛЮНООТДЕЛЕНИЕ.

Некоторые беременные женщины выделяют огромное количество слюны неделями и месяцами подряд, как будто они подверглись саливации. Я никогда не встречал случая, чтобы это выделение причинило какой-либо вред, даже если оно было очень обильным, хотя оно часто доставляет беспокойство. Вероятно, было бы неразумно останавливать его, даже если бы мы могли это сделать, пока оно не причиняет вреда, хотя иногда может быть целесообразно его уменьшить. Единственное правильное лечение для этого — поддерживать кишечник в свободном состоянии, хорошо купаться и полоскать рот мятным или мелиссовым чаем, или канельной водой, или небольшим количеством сиропа из маковых головок.

Это выделение, подобно рвоте, возникает из-за симпатического действия матки и обычно прекращается примерно к четвертому месяцу, хотя у некоторых оно длится все время.

ОДОНТАЛГИЯ, ИЛИ ЗУБНАЯ БОЛЬ.

Это также очень распространенная проблема во время беременности, а иногда и очень тяжелая. Как и некоторые другие симпатические поражения, она очень нерегулярна по своему первому проявлению и продолжительности: некоторые страдают от нее большую часть времени, почти без перерыва, тогда как у других она бывает лишь с перерывами и в слабой форме.

Иногда она зависит от больных зубов, но часто ощущается и без какой-либо такой причины, и тогда это истинная невралгия. Когда она возникает из-за плохого зуба, боль обычно ограничивается более или менее областью этого зуба, но когда она невралгическая, она распространяется на большую часть или всю челюсть и лицо и перемещается с одного места на другое. При истинной зубной боли обычно также наблюдается большее или меньшее воспаление и припухлость, тогда как при самой мучительной невралгии ничего подобного увидеть нельзя.

Лечение должно регулироваться обстоятельствами. Если кажется, что боль поддерживается больным зубом, его следует во что бы то ни стало удалить, если только пациентка не настолько нервна и раздражительна, что следует опасаться выкидыша; в этом случае боль нужно облегчать как можно лучше, хотя в таких случаях почти столько же опасности в том, чтобы оставить зуб, сколько и в его удалении. Несколько пиявок на десны иногда приносят облегчение, или горчичник на щеку, или волдырь за ухом. Расстройство желудка или кишечника также может поддерживать раздражение, и их регулирование может существенно помочь в достижении облегчения. Некоторым людям помогают примочки из камфоры или лауданума, а другим — полоскания из настоя кайенского перца или квасцовой воды. При невралгической форме, когда нельзя найти конкретный больной зуб, лечение должно быть более общим, чем местным. Таблетки карбоната железа, которые можно купить в аптеках готовыми, часто оказывают отличный эффект; можно принимать от двух до четырех штук на прием, дважды в день, поддерживая кишечник открытым, если необходимо, с помощью небольшого количества настойки ревеня. Если боль приходит через регулярные промежутки времени или перемежается, ее часто можно остановить хинином. Две обычные хининовые таблетки можно принимать каждые пять часов в течение двух или трех дней. Если от их приема чувствуется тяжесть в голове, дозу следует уменьшить до одной. М. Гильемо рекомендует попробовать следующее, если другие средства не помогают, и я знаю, что это приносило определенную пользу. Возьмите белки двух яиц и две унции обычного черного перца в порошке и хорошо взбейте их вместе. Намажьте это на паклю или вату и приложите к щеке. Это можно держать до тех пор, пока не вызовет значительное раздражение, и иногда можно использовать на обеих сторонах.

Некоторым женщинам помогало купание лица в холодной воде или держание льда во рту, а другим — горячие припарки. Также рекомендуется наполнить рот холодной водой и одновременно купать щеку горячей!

Иногда образуется абсцесс или десневой нарыв, и когда есть склонность к этому, ее можно стимулировать, держа печеный инжир между щекой и десной над местом, где назревает абсцесс; когда он созреет, его следует вскрыть, так как выделение обычно приносит облегчение.

Эта боль, однако, иногда очень упорна и не поддается никакому лечению, но редко бывает такой продолжительной, когда она столь сильна.

РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА.

Мощное симпатическое действие матки на желудок вызывает не только тошноту и рвоту, но и различные расстройства аппетита и вкуса. Все они требуют внимания, а некоторые нуждаются в лечении.

Анорексия. — Это означает полное отвращение или даже брезгливость к пище, иногда только к определенным продуктам, а иногда ко всем видам. Она редко длится дольше четвертого месяца, но иногда — в течение всего периода. Удивительно, как некоторые женщины подвержены этому и как мало они едят в течение нескольких месяцев подряд. Однако это почти никогда не имеет последствий, так как организм, по-видимому, не страдает ни в малейшей степени; напротив, мать остается вполне крепкой, а ребенок рождается полностью развитым, хотя количество потребляемой пищи, по-видимому, едва было достаточным для поддержания жизни.

Во многих случаях от такого положения дел есть даже определенная польза, особенно у тех, кто имеет слишком полное телосложение.

Пока потеря аппетита носит лишь симпатический или нервный характер, нет необходимости или целесообразности прибегать к какому-либо специальному лечению. Но когда она возникает из-за несварения желудка или его загрязнения, необходимо уделить этому внимание. Можно дать мягкое рвотное из ипекакуаны или теплой горчичной воды, или дозу английской соли. Это состояние распознается по обложенному языку, неприятному запаху изо рта и дискомфорту в подложечной области; тогда как при чисто нервной анорексии ничего подобного не наблюдается. Иногда она может возникать просто из-за слабости желудка, и в этом случае помогут несколько таблеток карбоната железа. В целом пациентке скорее идет на пользу, чем вредит это добровольное голодание.

Булимия. — Это состояние противоположно предыдущему и означает волчий аппетит. Некоторые женщины проявляют его в самой чрезвычайной степени и будут до излишества есть все, что попадается под руку. Многие вредят себе таким образом, вызывая несварение желудка, метеоризм, изжогу, рвоту и даже воспаление желудка. Разубеждать их бесполезно, ибо аппетит настолько силен, что они будут есть, как бы они ни страдали.

Все, что можно сделать в таких случаях, — это обильно пить различные питательные жидкости, такие как суп, бульон, рисовое молоко или шоколад; и есть желе, аррорут и яйца. Они содержат много питательных веществ в малом объеме и утоляют голод, не перегружая желудок. Аппетит также можно значительно притупить, поедая инжир, финики, сахар или шоколад, а также употребляя газированную воду.

Капризный аппетит. — Иногда у женщины обнаруживается чрезмерное желание к какому-то одному определенному продукту питания, который она будет есть до излишества, но не притронется ни к чему другому; это называется малакия. У других возникает тяга к продуктам, не подходящим для еды; это называется пика. Они будут пожирать мел, золу, землю, дерево, мух, пауков, древесный уголь и различные другие вещи, иногда самого отвратительного вида, хотя обычно они могут быть весьма разборчивы в еде. Это неестественное желание также часто наблюдается при истерии и хлорозе, а также при некоторых маточных заболеваниях.

Не похоже, чтобы умеренное потакание этим необычным вкусам было хоть сколько-нибудь вредным, если только желаемый продукт не является решительно вредным. Напротив, многие физиологи обоснованно предполагают, что они возникают из реальной потребности организма именно в тех веществах, к которым тянет. Например, в крови матери может быть недостаточно извести для формирования костей ребенка, и этот дефицит проявляется в ее желании мела или штукатурки; природа не имеет иного способа дать знать о своих потребностях или добиться их удовлетворения. Как общее правило, пока потакание не является явно неуместным, его следует допускать в разумных пределах, как для удовлетворения пациентки, так и для ответа на то, что, вероятно, является требованиями природы.

Вмешательство в этих случаях требуется редко, за исключением случаев, когда есть опасность, что пациентка причинит себе вред; тогда мы можем попытаться изменить состояние желудка и тем самым изменить вкус. Мягкое рвотное иногда делает это, или солевое слабительное. Если они не помогают, используйте несколько таблеток карбоната железа или какие-нибудь хорошие сильные горечи, или чаи, которые пьют свободно, такие как ромашковый, посконниковый или золототысячниковый.

ПИРОЗИС.

Эту болезнь чаще называют изжогой. Она характеризуется поднятием горячей едкой жидкости в горло, вызывающей ощущение жжения от желудка вверх, вплоть до рта. Это очень частый спутник многих форм диспепсии, и обычно в той или иной степени испытывается большинством беременных женщин, возникая либо из-за неправильной диеты, либо из-за простого симпатического расстройства. Если она возникает только из-за ошибок в диете, то реформа в этом отношении — все, что нужно, но если она чисто симпатическая, то ничего нельзя сделать, кроме как облегчить ее для временного облегчения. Для этой цели пациентка должна принимать ложку известковой воды в половине стакана молока два или три раза в день, или немного карбоната соды, или магнезии, с несколькими каплями лауданума, если есть какая-либо боль. В тех случаях, которые сопротивляются таким средствам, может быть полезна небольшая часть сложной железной смеси, которую можно получить в аптеках. Также следует соблюдать питательную диету и много заниматься физическими упражнениями на свежем воздухе.

ДИСФАГИЯ.

Затрудненное глотание, которое подразумевается под этим термином, является более тягостным и пугающим недугом, часто сопровождающим беременность. Однако в нем нет ничего опасного, кроме того, что оно пугает пациентку. Некоторые будут задыхаться и не смогут глотать или даже говорить в течение значительного времени и будут думать, что у них что-то в горле. Однако это полностью нервный симптом, возникающий из-за маточного раздражения, и редко длится дольше третьего или четвертого месяца. Немного кордиала, вина или бренди часто приносят облегчение, или немного камфорного спирта, втертого в шею. М. Коломба д'Изер рекомендует следующую мазь для втирания в шею: экстракт белладонны сорок семь гран, экстракт дурмана пятнадцать гран, белый воск одна унция, масло лимона двенадцать капель. Их нужно подогреть и хорошо растереть вместе. Плеск холодной воды на горло и грудь часто помогает лучше, чем что-либо другое.

ГАСТРАЛГИЯ.

Это обычно называют спазмом желудка или нервной коликой. Она состоит из тяжелого вида спазма с тянущими и режущими ощущениями в желудке, как будто его завязывают в узлы и режут на куски. Иногда приступ длится всего несколько минут, а затем полностью проходит, в другое время он остается на полчаса или более и причиняет самые сильные страдания. Пациентка будет сжиматься или сгибаться пополам, положив руки на желудок, и будет стонать и выражать на лице величайшую агонию; иногда даже она будет падать в обморок от этого.

Это поражение может, как и другие, быть чисто нервным, и тогда оно не сопровождается ничем, кроме боли. Оно также может возникать из-за реального воспаления желудка, и тогда оно сопровождается лихорадкой, чрезмерной болезненностью и чувствительностью желудка при прикосновении, а также горячим, сухим ртом. При нервном спазме боль часто облегчается давлением, но при наличии воспаления давление усиливает ее.

Некоторые женщины всегда имеют эти приступы, когда желудок пуст, и они проходят сразу, как только что-то съедено или выпито. У других они часто вызываются перегрузкой желудка или поеданием каких-либо неподходящих продуктов.

Чтобы облегчить спазм, одно из лучших средств — чайная ложка сложного лавандового спирта, принимаемая без воды. Это почти всегда приносит облегчение максимум через десять минут; но при необходимости вторую ложку можно принять через четверть часа. Немного бренди, или мяты, или кюрасао также помогут во многих случаях, или просто обильное питье любого горячего чая, или проглатывание половины чайной ложки обычного перца. Горчичник, наложенный горячим на желудок, почти никогда не подведет, даже без приема чего-либо внутрь. М. Коломба дает следующий рецепт как тот, который он нашел эффективным, и он, безусловно, приятный: воды цветков апельсина и липы по две унции; сироп эфира и валерианы по одной унции; сироп маковых головок пол-унции. Этой смеси можно давать по чайной ложке каждые четверть часа, пока боль не утихнет.

Чтобы предотвратить возвращение приступа, пациентка должна тщательно избегать всего, что не согласуется с желудком или вызывает газы; она должна поддерживать кишечник в свободном состоянии и приучить себя к регулярному купанию или растиранию тела. Если желудок кажется слабым, что часто бывает, могут быть полезны чай из посконника, или портвейн с корой, или несколько таблеток карбоната железа. Если в желудке есть кислота, используйте средства, рекомендованные от изжоги.

ЗАПОР.

Это очень распространенная проблема у беременных женщин, и та, которая может привести ко многим другим. Очень часто она возникает просто из-за давления расширенной матки на толстую кишку, но она также может возникать из-за простого недостатка силы, так как маточное действие, по-видимому, ослабило силу всех соседних органов. Целесообразно исправить это как можно скорее, как бы оно ни возникло, так как оно очень склонно вызывать различные расстройства желудка и кишечника и даже воспаление самой матки. Как общее правило, не более трех дней должно проходить без опорожнения кишечника, хотя некоторые остаются неделю или более без видимых неудобств; но в такой задержке всегда есть опасность.

Многие женщины причиняют себе много вреда, принимая так называемые открывающие лекарства, действие которых часто более вредно, чем сам запор. Все сильные слабительные, такие как алоэ, гуммигут, колоцинт и ялапа, следует тщательно избегать, так как они не только делают запор хуже после того, как их действие заканчивается, но и часто вызывают воспаление и даже выкидыш из-за сильного напряжения, которое они вызывают. Лучшие лекарства, когда они действительно нужны, — это манна, порошки Зейдлица или касторовое масло. Клизмы, однако, лучше, как общее правило, такие как из жидкого крахмала или патоки с водой, к которым можно добавить немного касторового масла. Главной целью во всех таких случаях должно быть стимулирование кишечника к усиленному действию без лекарств с помощью правильно отрегулированной диеты! Салаты можно есть, когда они не вызывают расстройства желудка, а также спелые или тушеные фрукты, особенно инжир, финики и чернослив. Супы также хороши, если они не содержат риса, вермишели или макарон. Хлеб с отрубями следует есть регулярно, а не белый. Единственным мясом должны быть телятина или птица. В качестве напитка отличным является лимонад с небольшим количеством винного камня, или тамариндовый чай, или ячменная вода, подслащенная медом. Некоторым пациенткам чашка кофе или стакан пива всегда помогают опорожнить кишечник, особенно если после этого выпить стакан воды. Я знал людей, которые так долго пренебрегали кишечником, что он становился полностью забитым твердыми каловыми массами, и облегчение можно было получить только с помощью инструментов. Очень важно вовремя обратить внимание на этот недуг и регулярно продолжать средства для постоянного облегчения.

ДИЗЕНТЕРИЯ И ДИАРЕЯ.

Часто бывает, что беременные женщины вместо запора страдают от сильной диареи. Это может возникнуть из-за воспаления, и тогда сопровождается лихорадкой и сильной чувствительностью и болезненностью кишечника. Чаще всего, однако, она чисто нервная и возникает из-за симпатического раздражения матки. Тогда нет никакой чувствительности или болезненности, лихорадки, расстройств аппетита, или, по сути, любого другого симптома, имеющего какое-либо значение. Если она остается долго без контроля, кровь будет выделяться из-за сильного раздражения кишечника, и тогда это называется дизентерией. Это почти всегда сопровождается лихорадкой и общим раздражением. Иногда будет ощущаться постоянное и болезненное желание опорожнить кишечник, но с малой способностью сделать это, и в то же время жгучий жар и неприятное ощущение в дне. Это называется тенезмами, и напряжение от них часто вызывало выкидыш.

Если диарея не чрезмерна и женщина не теряет аппетит или силы, лучше оставить ее в покое, особенно если она полного телосложения и склонна к лихорадке. Если желательно немного ее остановить, это обычно можно сделать изменением диеты. Можно принимать рисовое молоко, саго, тапиоку и аррорут, можно использовать белый хлеб и не пить много жидкости. Если такие средства недостаточны, можно утром сделать клизму из жидкого крахмала с чайной ложкой лауданума. Живот также можно хорошо прогреть, и время от времени принимать дозу настойки ревеня. Если тенезмы очень беспокоят, можно использовать клизму из теплой воды, и женщина должна время от времени сидеть над паром горячей воды: в крайне болезненных случаях можно использовать несколько пиявок вокруг заднего прохода и положить горячую льняную припарку на живот. Теплая ванна также является отличным средством для многих. Когда диарея все еще продолжается, несмотря на вышеуказанные средства, следует прибегнуть к тонизирующим средствам и опиатам. Пациентка должна принимать портвейн и перуанскую кору или немного горечавочного вина и регулярно использовать клизмы из крахмала и лауданума. Ромашковый чай также можно свободно пить, а на ночь можно принимать опиумную таблетку. Прежде всего, пациентка должна стараться избегать любого умственного возбуждения. Когда начинается дизентерия, следует приложить все усилия, чтобы подавить ее как можно раньше. Полпинты рисового молока с десятью или пятнадцатью каплями лауданума можно принимать два или три раза в день, а также можно использовать клизму ночью и утром из льняного семени с пятнадцатью или двадцатью каплями лауданума. М. Коломба рекомендует следующий рецепт как редко не излечивающий. Возьмите белки шести яиц и взбейте их в кварте воды; затем используйте одну треть как напиток, а остальное как клизму. Чайную ложку следует выпивать каждые десять минут, а клизму использовать каждые два часа, но не более одного маленького шприца за раз. Чайную ложку сиропа маковых головок с небольшим количеством сахарного песка можно также добавлять к каждой ложке, которую выпивают. Яйца, желе и наваристые супы с мясом и вином, если нет воспаления, можно принимать регулярно, в дополнение к уже упомянутым продуктам.

ДИСПНОЭ, ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ.

Мало беременных женщин, которые не жалуются в той или иной степени на затрудненное дыхание, и эта трудность может возникать по разным причинам. В первые месяцы она вызвана только симпатическим раздражением, так же как и затрудненное глотание. В последние месяцы она вызвана тем, что увеличенная матка заполняет брюшную полость настолько, что легкие в груди сдавливаются и не имеют достаточного места для свободного движения. Она также может быть вызвана плеторическим или слишком полным телосложением, когда легкие в действительности переполнены кровью.

Временное затруднение дыхания, которое ощущается в первые месяцы из-за нервной симпатии, почти не требует никакого лечения, так как оно проходит естественным образом за короткое время. При тяжелых приступах можно использовать те же средства, что и при затрудненном глотании, о которых говорилось ранее.

То, которое возникает в последние месяцы из-за давления матки, часто может быть облегчено только тем, что пациентка остается как можно дольше в определенных благоприятных положениях. Я знал многих, кто никогда не мог спать, кроме как в полусидячем положении с помощью подушек, так как, как только они принимали лежачее положение, давление вверх становилось настолько сильным, что они почти задыхались. В таких случаях пациентка должна быть осторожна, чтобы никогда не есть и не пить до излишества, а также не принимать ничего, что может вызвать газы, потому что малейшее увеличение размера живота добавляет трудности. Кишечник также следует поддерживать в свободном состоянии, и не следует носить ничего тесного или тяжелого из одежды.

Эта трудность чаще всего наблюдается у тех, у кого узкая грудь, и у тех, кто привык носить корсеты и тесную одежду. Деформированный таз также может вызвать ее, вытесняя матку выше ее обычного положения. Многие женщины как создают, так и увеличивают эту трудность, затягиваясь во время беременности туже, чем обычно, под ошибочным мнением, что это позволяет им поддерживать свою ношу гораздо легче.

Когда диспноэ возникает из-за полного телосложения, пациентка должна жить умеренно, поддерживать тело в чистоте путем регулярного купания и растирания, а кишечник — свободно открытым с помощью периодического порошка Зейдлица или дозы английской соли. Если трудность в какой-то момент становится внезапно большой и тревожной, ноги следует немедленно поместить в горячую воду, пока пациентка находится в вертикальном положении; также следует наложить горчичник на грудь и как можно скорее ввести открывающую клизму из крахмала и касторового масла. Обычная практика в таких случаях — кровопускание из руки в объеме восьми или десяти унций, и в случае, если никакие другие средства не приносят облегчения, это можно попробовать.

КАШЕЛЬ.

Как и предыдущее поражение, кашель чаще всего вызывается во время беременности симпатическим раздражением. Однако он может возникнуть из-за частичного застоя или воспаления легких или бронхиальных трубок, вызванного слишком сильным притоком крови к ним. При чисто нервном кашле нет отхаркивания, а также нет болезненности или боли в груди, и он часто исчезает на несколько дней подряд. Никакого особого внимания не нужно уделять этому кашлю, если только он не становится настолько сильным, что угрожает выкидышем. В этом случае можно принять таблетку, содержащую один гран опиума, или от десяти до пятнадцати капель лауданума, всякий раз, когда приступ сильный. Ячменную воду или воду с гуммиарабиком также можно свободно пить, добавляя большую ложку сиропа маковых головок на каждую пинту. Небольшая доза сиропа Хайва или парегорика также иногда оказывается лучше, чем что-либо другое. Клизма из крахмала и лауданума, как описано ранее, также принесет облегчение в некоторых случаях лучше, чем что-либо, принятое через рот. Тело следует держать в тепле, особенно ноги, и горчичник можно положить на грудь, если напряжение в какой-то момент становится слишком сильным. Некоторые пациентки испытывают облегчение от таблетки асафетиды или небольшого количества мускуса, а другие — от небольшой порции кордиала или вина.

Если есть отхаркивание с лихорадкой и чувствительностью в груди, или острые боли при глубоком вдохе, есть повод опасаться воспаления легких или бронхита. В этом случае все вышеперечисленные средства, кроме вина и стимуляторов, также могут быть использованы, только более свободно, и горчичник нужно держать до тех пор, пока он не вызовет волдырь. Пациентка должна жить умеренно, ее ноги должны часто купаться в горячей воде, а кишечник регулярно открываться либо солевыми слабительными, либо клизмами. Все, что требуется, — это удерживать воспаление от распространения до родов, когда оно обычно проходит без дальнейших проблем. Как только матка опорожняется, ее давление на брюшную аорту прекращается, и кровь может свободно течь к нижним конечностям, и таким образом легкие освобождаются, а воспаление спадает.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ.

Это также частый спутник беременности, который иногда может вызвать тревогу из-за своей силы. Однако, если он не зависит от органического заболевания сердца, это в целом лишь нервное поражение, которое проходит с родами. Мы всегда можем обоснованно предполагать, что оно нервное, когда оно возникает только во время беременности, и особенно если оно нерегулярно по своей частоте и силе. Я знал женщин, которые всегда подвергались ему примерно в один и тот же период, и поэтому всегда могли сказать, когда оно приближается, а иногда даже как долго оно будет длиться. Иногда оно наступает во время сна и настолько сильно, что мгновенно будит пациентку. В другое время, когда она бодрствует, оно начинается так внезапно, что она оседает, как будто пораженная сильным ударом.

Единственные указания, которые можно дать для его облегчения, — это сохранять как можно больше покоя, регулярно использовать ванну, избегать запоров и жить довольно умеренно, особенно если пациентка полного телосложения. Также следует регулярно заниматься физическими упражнениями на свежем воздухе, но не сильного вида. Она также должна спать с головой на высокой подушке и никогда не есть поздние ужины, а также не принимать никакой пищи, которая не согласуется с желудком.

Следует воздерживаться от всех видов стимуляторов, таких как вино, кофе и специи, и тщательно остерегаться всех сильных эмоций. Во время приступа можно принять несколько капель лауданума или опиумную таблетку и поместить ноги в горячую воду. Таблетка асафетиды иногда хороша, или немного эфира. Кровопускание обычно практикуется в крайних случаях, но в нем часто есть значительная опасность.

Слишком полное телосложение часто является возбуждающей причиной сердцебиения, что видно по тому, что пациентка всегда подвержена при малейшем усилии приливам крови к лицу, потемнению в глазах, звону в ушах, отеку конечностей и припухлости десен, иногда до такой степени, что во рту чувствуется вкус крови. Такие лица должны тщательно соблюдать умеренную, нестимулирующую и простую диету и никогда не позволять кишечнику оставаться в состоянии запора более одного дня. Они также должны хорошо растирать и мыть кожу и стремиться к спокойствию и тишине.

СИНКОПЕ, ИЛИ ОБМОРОК.

В этом состоянии, которое прямо противоположно предыдущему, сердце полностью приостанавливает свою деятельность; дыхание прекращается, всякая способность к движению и чувству теряется, лицо становится мертвенно-бледным, глаза закрываются, и человек кажется как будто фактически мертвым. Однако это редко длится более пяти минут, когда пульс постепенно начинает биться, цвет возвращается, и человек медленно приходит в себя. Некоторые женщины подвержены таким приступам раз в месяц, другие раз в неделю, другие каждые несколько дней, а некоторые в нерегулярные периоды. Им обычно предшествует тупая боль в подложечной области, полнота в голове, зевота и потеря зрения или звон в ушах.

Причины, предрасполагающие к этому обмороку, не очень хорошо изучены, хотя нет сомнений, что он в основном зависит от маточных расстройств. У некоторых женщин он вызывается внезапными движениями плода или тем, что они слишком долго остаются в одной позе. У других он вызывается напряжением от запора или внезапным испугом или гневом. У очень нервных людей он нередко возникает из-за неприятных зрелищ, запахов и звуков. На самом деле он вызывается у них почти так же, как обычный истерический припадок, такой как описан в моих «Болезнях женщин». Полное телосложение и переедание или употребление стимулирующих напитков также могут вызвать его, и так же, напротив, может состояние слабости и истощения.

Этот случай более тревожен, чем опасен, за исключением ребенка, который может потерять жизнь, если обморок длится слишком долго.

Чтобы привести человека в чувство после одного из этих обмороков, ее следует положить на спину на ровное место, и каждую часть ее одежды следует тщательно ослабить. Затем к ноздрям следует применить какой-нибудь сильный запах, такой как нашатырный спирт, уксус, жженые перья или нюхательные соли. Тело следует хорошо растереть в области сердца и легких, либо рукой, либо мягкой сухой салфеткой. Холодную воду также можно плеснуть на лицо, а руки можно хорошо растереть. Если припадок все еще продолжается, горчичник можно положить на каждую руку, или все тело можно поместить в теплую ванну, если удобно. Также следует позаботиться о свободном доступе свежего воздуха. Как только она начинает проявлять признаки сознания, немного вина или бренди можно поместить в рот, и тело можно немного приподнять.

Чтобы предохраниться от таких приступов, следует соблюдать те же меры предосторожности в отношении диеты и образа жизни, которые были предписаны в статье о сердцебиении, и, поскольку этот случай наиболее част у тех, кто имеет истерический склад, они должны тщательно следовать советам, данным в статье «Истерия» в моих «Болезнях женщин».

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ.

Каждое из этих тягостных поражений, оба из которых очень распространены во время беременности, может возникнуть либо из-за нервного возбуждения, либо из-за полного телосложения и прилива крови к голове. Нервная головная боль обычно встречается в первые месяцы беременности и характеризуется тем, что часто бывает периодической и часто ограничивается определенными местами. Она также начинается внезапно, из-за какого-либо возбуждения или подавленности ума, и оставляет мало или совсем не оставляет дискомфорта, когда проходит. Головная боль, которая возникает из-за слишком полного телосложения, начинается с прилива крови к лицу, тяжести в глазах, тупой боли во лбу и чувства дискомфорта, со склонностью ко сну или дремоте. Она редко наступает сильно до последних месяцев беременности. Головная боль может также возникнуть случайно, из-за расстройства желудка, но эта причина легко устанавливается по обложенному языку, потере аппетита и горькому вкусу во рту; она также ощущается наиболее остро в затылке, вниз по шее, и проходит сразу, как только желудок исправляется рвотным или голоданием.

Нервная головная боль во время беременности часто не поддается всем нашим попыткам облегчить ее, хотя иногда нам удается это сделать. Лучшие общие средства — это теплые ванны, и, если кишечник в состоянии запора, клизмы из крахмала и касторового масла ежедневно. К ним можно добавить периодические небольшие дозы лауданума, или опиумную таблетку, или два грана камфоры. Нюхательные запахи, такие как камфора, одеколон или нашатырный спирт, принесут облегчение некоторым, но сделают других хуже; так что их полезность может быть определена только опытом. Когда наступает сильный приступ, пациентка должна поместить ноги в теплую воду или использовать теплую ванну, принять несколько капель лауданума, или немного мускуса, или валерианы, а затем попытаться заснуть. Чтобы предохраниться от приступа, она никогда не должна перегружать желудок или принимать что-либо трудноперевариваемое; и никогда не должна слишком много думать или позволять себе стать возбужденной или подавленной.

Когда проблема вызвана слишком полным телосложением, она должна соблюдать указания, данные в статьях о сердцебиении и обмороке. Диета должна быть мягкой и не слишком питательной, кишечник должен регулярно опорожняться каждый день, главным образом с помощью английской соли и порошков Зейдлица, и следует регулярно заниматься легкими физическими упражнениями на свежем воздухе.

В последние месяцы особенно важно немедленно обратить внимание на сильную головную боль, особенно когда боль локализуется в верхней части головы, потому что она очень склонна, если ее не остановить, закончиться судорогами. Вышеуказанные средства должны быть тщательно и настойчиво применены; ноги должны быть в тепле, кишечник свободно открыт, а голова должна быть в прохладе с помощью влажной одежды, или холодных примочек, или льда. Общая практика во всех таких случаях, если боль вскоре не утихает, а пульс полный и быстрый, — обильно пустить кровь из руки, и самые выдающиеся врачи аллопатической школы уверяют нас, что жизнь пациентки часто зависит от того, чтобы это было сделано быстро. Я не сомневаюсь, однако, что облегчение обычно можно получить с помощью описанных простых средств, если они используются рано и настойчиво.

БЕССОННИЦА.

Мало есть поражений, которые причиняют больше реальных страданий во время беременности, чем это. Многие женщины будут совершенно не в состоянии спать много дней и ночей подряд, а другие могут получить лишь несколько минут прерывистого и неосвежающего сна через большие промежутки времени. Существует опасность, когда это состояние становится сильно обостренным, что оно может привести к бреду, или что недостаток отдыха может истощить силы до такой степени, что пациентка упадет от простого истощения. Есть некоторые женщины, однако, которые будут оставаться без сна или, по крайней мере, принимать лишь очень мало, в течение долгого времени, не испытывая никаких неудобств.

Это поражение по сути является нервным, и единственные средства, которые могут облегчить его, — это те, которые имеют тенденцию успокаивать нервы. Если пациентка окружена какими-либо раздражающими обстоятельствами, их следует немедленно устранить или ее саму удалить от них. Особое внимание следует уделить диете, чтобы не поддерживалось расстройство желудка или кишечника, и должна практиковаться регулярная система физических упражнений на открытом воздухе. Теплая ванна прямо перед сном, с хорошим растиранием кожи, часто действует как магия в получении отдыха. Как общее правило, наркотические препараты не следует использовать, но в крайних случаях к ним можно прибегать экономно. Одну опиумную таблетку или несколько капель лауданума можно принять после ванны. Если пациентка худая и деликатная, она должна есть мясо, яйца и молоко и принимать немного вина, если оно не вызывает неприятных симптомов. Действительно, стакан вина часто действует лучше, чем лауданум, и так же будет эль у некоторых, и кофе у других. Если пациентка полного телосложения, эти вещи будут неуместны и могут навредить. Ее тогда следует держать в покое и кормить экономно. Музыка оказывает мощный эффект во многих из этих случаев: медленная, торжественная мелодия, исполняемая, пока пациентка отдыхает после ванны, редко не вызывает сон.

ВРЕМЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЗРЕНИЯ, СЛУХА И ОБОНЯНИЯ.

Эти расстройства довольно обычны во время беременности, особенно в последние месяцы. Некоторые женщины будут совершенно не в состоянии различать какие-либо запахи, даже самые сильные; другие полностью теряют вкус, а третьи снова становятся глухими или слепыми. Когда они вызваны только симпатическим действием матки, такие лишения редко бывают продолжительными, хотя они могут повторяться через частые промежутки времени. В некоторых случаях они остаются значительное время, и чувствуется большой страх, что они могут стать постоянными, но мало опасности такого результата. Я знал леди, которая внезапно потеряла зрение, когда была на втором месяце, и которая оставалась полностью слепой до примерно трех часов после своих родов, когда ее зрение вернулось в момент таким же совершенным, как прежде. То же самое часто наблюдалось и с другими чувствами. В некоторых случаях зрение не будет потеряно, но извращено, и пациентка тогда будет видеть все вдвое, или больше или меньше, чем естественно, или всегда не того цвета. Подобным образом некоторые будут слышать воображаемые разговоры или будут воображать, что все кричат, или, возможно, только шепчут, хотя они все время говорят своим естественным голосом.

Эти извращения, когда они так вызваны, не должны вызывать тревогу и редко требуют внимания, если только не сопровождаются другими неотложными симптомами. Они могут возникнуть, однако, из-за полноты крови в голове, в этом случае они сопровождаются приливом крови к лицу и сонливостью и предваряются яркими искрами, вспыхивающими перед глазами, или звоном в ушах.

Лечение всех этих поражений должно быть таким же, как рекомендованное для большинства предыдущих расстройств, особенно для головной боли, обморока и сердцебиения. Если есть только нервное возбуждение, оно должно быть успокоено таким же образом, как рекомендовано в упомянутых статьях, а также в последней о бессоннице. Если женщина полного телосложения и очевидно есть давление крови на мозг и нервы специальных чувств, следует принять те же средства для уменьшения системы и отвода крови к конечностям, которые уже были описаны.

В таких случаях внезапная потеря зрения и слуха иногда указывает на начало судорог или апоплексии, особенно если это происходит во время родов, когда следует немедленно прибегнуть ко всем средствам, чтобы снять давление на мозг. Если никакие более простые меры не помогают в разумные сроки, принято обильно пускать кровь из вены на руке, и нет сомнений, что это часто сразу устраняет проблему, какие бы возражения ни выдвигались против этой практики. Также уместно сказать, что многие выдающиеся практикующие врачи, которые в целом не являются сторонниками ланцета, настоятельно рекомендуют использовать его немедленно, если зрение или слух внезапно пропадают таким образом в любое время. И я, безусловно, сам был свидетелем того, как за этими приступами иногда следовали апоплексия, судороги и даже смерть. Так было с подругой одной из моих пациенток. Однажды она совершенно внезапно обнаружила, что видит только половину любого предмета, на который смотрит, а временами он и вовсе исчезал. Никаких мер для нее предпринято не было, и примерно через пять часов после первого приступа она потеряла дар речи и скончалась, прежде чем ее успели поднять на кровать. Поэтому необходимой мерой предосторожности для всех беременных женщин полного телосложения будет строгое следование данным советам, поскольку простые средства, примененные вовремя и регулярно, могут вовсе предотвратить необходимость в более сильных. В чисто нервных случаях такого рода не следует испытывать никаких опасений, и никакая практика, подобная кровопусканию, не требуется.

РАССТРОЙСТВА СУЖДЕНИЙ, СКЛОННОСТЕЙ И ПОБУЖДЕНИЙ.

Симпатическое раздражение матки у некоторых женщин вызывает необычные явления такого рода: от простого желания до самого неистового влечения, от обычного каприза до настоящего безумия. Нет сомнений в том, что многие из этих необычных желаний, или «причуд», как их называют, либо порождаются, либо значительно усиливаются воображением пациентки и часто вообще не возникли бы, если бы эта идея не была подсказана другими людьми, у которых они были. Обычай и подражание очень сильны в таких случаях, особенно когда нервная чувствительность сильно обострена. Тем не менее, самые странные отклонения такого рода часто возникают без какой-либо подобной внешней помощи, и этот факт следует иметь в виду, чтобы к таким временным странностям относиться с должным милосердием и снисходительностью.

Некоторые женщины в это время полностью меняются в своем характере: самые любезные и мягкие становятся откровенно недобрыми и злобными; кроткие становятся упрямыми, высокомерные и гордые — смиренными, а веселые — меланхоличными, или же печальные безумно ищут всякого рода веселья. Однако о таких вещах никогда не следует вспоминать и попрекать ими впоследствии, ибо поистине в такие моменты они не ведают, что творят!

Известны случаи, когда женщины в этом состоянии становились вороватыми или испытывали непреодолимое желание поджигать или убивать. Некоторые даже проявляли большие способности к музыке или поэзии, хотя обычно не имели к этому никаких склонностей. Некоторые внезапно демонстрировали необычайный интеллект, в то время как другие становились совсем глупыми. Один медицинский автор приводит пример женщины, которая всегда обладала превосходным здравым смыслом во время беременности, но не имела памяти, тогда как в обычном состоянии у нее были слабые суждения, но необычайно хорошая память. Знаменитый Боделок описывает другую, которая едва могла есть что-либо, кроме того, что украла, идя на рынок; а другой автор упоминает даму, которая до такой степени жаждала укусить пекаря, работавшего напротив ее окна, что была почти в бреду. Существует даже рассказ об одной женщине, которая жаждала съесть часть своего мужа, которого нежно любила, и которая действительно убила его, чтобы удовлетворить свой аппетит, а затем засолила куски тела, чтобы сохранить их для будущего использования. Писатель по имени Вивес также рассказывает нам о женщине, чей муж заплатил крупную сумму денег за то, чтобы ей позволили укусить молодого человека за шею, поскольку было очевидно, что она почти наверняка выкинет, если ее желание не будет удовлетворено. В 1816 году в Монсе, Франция, несчастная женщина в таком состоянии была охвачена непреодолимым импульсом уничтожить своих детей и действительно утопила троих из них, а затем и себя. Ранее она также отправила отравленный пирог одному из них в школу, но, к счастью, он не был съеден.

Вообще говоря, все эти вещи проходят с родами, если не раньше, за исключением настоящего безумия, которое иногда сохраняется. Все, что можно сделать, — это строго следить за общим состоянием здоровья, поддерживать нормальную работу кожи, кишечника и желудка, а также устранять все угнетающие или раздражающие обстоятельства. Если есть склонность к чему-либо явно вредному или опасному, за пациенткой необходимо строго наблюдать, но так, чтобы она этого не замечала и не знала, из опасения вызвать подозрение у тех, кто склонен к хитрости или мстительности. Правильная диета, регулярное купание и упражнения на свежем воздухе часто исправляют многие из этих проблем.

КРОВОХАРКАНЬЕ, КРОВАВАЯ РВОТА И НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Эти три термина означают отхаркивание крови, рвоту кровью и кровотечение из носа, каждое из которых часто встречается во время беременности.

Кровохарканье чаще всего наблюдается у нервных женщин и у женщин полного телосложения. Оно вызывается отчасти симпатическим раздражением, а отчасти тем, что матка давит вверх на диафрагму и уменьшает размер грудной клетки, что нарушает кровообращение в легких и вызывает разрыв их кровеносных сосудов. Предвестниками являются боли вокруг талии, холодные конечности, мурашки по коже и ощущение тревоги или подавленности в области сердца. Приступ начинается с затрудненного дыхания, жара в груди и сухого кашля, за которыми следует отхаркивание более или менее кровавой пенистой слизи; все эти симптомы значительно усиливаются при энергичных упражнениях или в жаркой атмосфере. В обычных случаях простое кровохарканье не должно вызывать большой тревоги, если оно не сопровождается симптомами воспаления или если у пациентки не было кашля и других признаков легочного расстройства до зачатия.

При кровавой рвоте кровь извергается из желудка и представляет собой черные сгустки, часто смешанные с пищей или желчью, в то время как кровь, выходящая из легких при отхаркивании, напротив, ярко-красная и совершенно свежая. При рвоте кровью также редко бывает кашель или какое-либо напряжение.

Лечение кровохарканья должно быть почти таким же, как и при многих других расстройствах, описанных ранее. При полном телосложении пациентка должна придерживаться легкой диеты, следить за регулярным стулом и состоянием кожи, а также избегать душевных волнений или чрезмерных физических нагрузок. Полезной будет опиумная таблетка время от времени или несколько капель лауданума. Кашель следует лечить способом, рекомендованным в моей предыдущей статье о кашле. Можно свободно пить лимонад или чай из тамаринда с добавлением сиропа из мака, или чай из корня черной смородины. Лечение кровавой рвоты точно такое же. Однако иногда кровь попадает в кишечник и вызывает колики, и тогда ее необходимо удалить, сделав клизму из крахмала и касторового масла, или можно принять немного манны.

Эпистаксис, или кровотечение из носа, встречается гораздо чаще, чем любое из предыдущих, но редко имеет серьезные последствия. Во многих случаях, по сути, оно весьма полезно, так как снимает давление с головы и тем самым предотвращает многие неудобства. Если оно продолжается слишком долго или становится чрезмерным, его обычно можно остановить, приложив холодные влажные ткани между глаз и на щеки, при этом голова должна находиться в приподнятом положении. Ноги и руки следует держать в тепле, а вдыхаемый воздух должен быть как можно более холодным. В крайних случаях ноздри можно заткнуть кусочками губки или ваты, или втянуть в них немного порошкообразных квасцов. Лучший способ — поднять руки над головой и положить что-то очень холодное, например, кусок льда или кусок холодного железа, между лопаток; это редко подводит.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН.

Очень часто у беременных женщин вены в разных частях тела, но особенно на бедрах и голенях, вздуваются узлами, поодиночке или гроздьями, иногда напоминая нити бус или звенья цепи. Они называются варикозными узлами, и иногда они достигают больших размеров и распространяются на другие части тела, такие как наружные половые губы, влагалище и шейка матки. У некоторых женщин они есть почти по всему телу. Они вызваны давлением матки на крупные брюшные вены, что препятствует возврату крови и нарушает баланс кровообращения между венами и артериями. В большинстве случаев, если они не очень большие, они причиняют мало неудобств, и их можно оставить в покое, но иногда они вызывают боль или становятся настолько наполненными, что возникает опасность их разрыва, и тогда необходимо вмешательство.

Первое, что нужно сделать, — это освободить брюшные вены от давления матки, и этого можно достичь, если пациентка будет больше находиться в горизонтальном положении и тщательно избегать любых энергичных нагрузок. Отек всегда усиливается во второй половине дня, особенно если женщина много времени проводила на ногах, поэтому ей следует накладывать тканевый бинт на конечности перед тем, как встать утром. Если его наложить аккуратно, достаточно туго, чтобы не мешать движению конечностей и не перекрывать кровообращение полностью, это предотвратит варикозное расширение в значительной степени, если не полностью. Энергичное растирание рукой во многих случаях устраняет отек, как и теплые припарки, но иногда холодные ванны помогают лучше. Желательно всегда устранять их как можно скорее, ибо если они остаются слишком долго, эта часть вены становится постоянно ослабленной из-за перерастяжения и всегда будет склонна к повторному вздутию от любой незначительной причины. В этих случаях особенно рекомендуется избегать запоров, а также поддерживать нормальную работу кожи с помощью купания и растираний.

Если в какой-то момент один из таких узлов лопнет, это не должно вызывать тревоги, если только он не расположен на крупной вене и кровотечение не становится обильным. Чтобы остановить его, плотно прибинтуйте к месту разрыва какой-нибудь твердый холодный предмет, например, плоский камень или крупную серебряную монету, обернув бинт несколько раз. В легких случаях достаточно простого холодного компресса, или небольшого количества порошкообразных квасцов, или уксуса с водой. Короче говоря, любого из обычных средств для остановки кровотечения из ран. Женщина должна соблюдать полный покой, пока оно не остановится, и должна быть осторожна, когда снова начнет двигаться, потому что оно может открыться снова. Лица полного телосложения должны придерживаться легкой диеты и избегать всех стимуляторов, чтобы не увеличивать количество крови в организме больше, чем необходимо. Желательно устранить варикозные узлы, насколько это возможно, до начала родов, особенно если они расположены на половых губах или во влагалище, поскольку они могут лопнуть во время родов и вызвать значительные неудобства или даже опасность. Редко бывает, чтобы эти отеки сохранялись после родов, но если это происходит, необходимо продолжать то же лечение, что и раньше.

ГЕМОРРОЙ.

Это неприятная проблема в любое время, но особенно во время беременности, и, к сожалению, она очень распространена в этот период. Нет сомнений, что они в основном вызваны тем же способом, что и варикозное расширение вен, то есть увеличенной маткой, препятствующей нормальному току крови в мелких венах, что заставляет их вздуваться и образовывать опухоли. По сути, их можно назвать варикозными узлами, так же справедливо, как и те, что на конечностях. Однако у многих людей они, несомненно, возникают просто из-за запоров, которые, безусловно, либо вызывают их, либо значительно ухудшают, если они возникли по другим причинам. В целом они ухудшаются по мере прогрессирования беременности, потому что матка становится больше, а кишечник более склонен к запорам.

Пока они причиняют лишь неудобства, без каких-либо особых страданий или неотложных симптомов, их можно оставить в покое или слегка лечить паллиативными средствами до родов, после чего они исчезнут. Однако иногда они вырастают до больших размеров, мешая работе кишечника и не давая пациентке сидеть или ходить. Тогда они могут вызвать воспаление и привести к выпадению кишки или аборту из-за напряжения, которое они вызывают при дефекации. И даже если эти крайние результаты не последуют, могут возникнуть серьезные расстройства общего состояния здоровья, проявляющиеся затрудненным дыханием, бессонницей, головной болью и лихорадкой. Короче говоря, мало какие расстройства, сопутствующие беременности, так раздражают, как это, и, к сожалению, из-за его характера страдающая сторона не любит говорить об этом и искать необходимую помощь. Многие предпочитают месяцами терпеть мучительную боль, чем жаловаться, что показывает необходимость для женщин знать, как лечить себя, когда это возможно.

Кровотечение, которое иногда происходит при геморрое, чаще полезно, чем вредно, если только оно не становится чрезмерным из-за разрыва крупного сосуда, в этом случае, если рана внешняя, ее можно лечить так же, как разорванный варикозный узел; если оно внутреннее, средства должны вводиться с помощью шприца, или большой рулон корпии или ваты можно пропитать раствором квасцов и ввести в прямую кишку. Часто достаточно частого омовения бедер и промежности холодной водой.

Чтобы облегчить боль и отек, женщина должна посидеть над паром горячей воды и принять теплую ванну. Если геморрой внешний, его следует промывать горячим молоком с лауданумом или натирать любой успокаивающей мазью, особенно огуречной мазью, упомянутой в моих «Болезнях женщин», или мазью со страмониумом. Если он внутренний, молоко с лауданумом следует по возможности вводить внутрь, или немного жидкого крахмала с лауданумом, а жесткий рулон ткани можно смазать мазью и ввести. В целом мази или другие жирные вещества не так хороши, как молоко или крахмал. В сочетании с этим необходимо поддерживать свободный стул, либо с помощью клизм, либо касторового масла, либо принимая утром порошок Зейдлица. Это обязательно, ибо если есть запор, никакие средства не могут принести большой пользы. Пациентка также должна избегать усталости и не оставаться слишком долго на ногах, а также не сидеть долго, особенно на жестком сиденье, и если она полного телосложения, она должна придерживаться легкой диеты, чтобы не создавать слишком много крови. Также важно во все времена избегать использования сильных слабительных, таких как алоэ, колоцинт или гуммигут, так как они всегда значительно ухудшают геморрой или даже вызывают его.

ОТЕКИ, ИЛИ ВОДЯНИСТЫЕ ПРИПУХЛОСТИ.

Это заболевание также, по-видимому, возникает из-за затрудненного кровообращения, но вместо накопления крови это лишь сыворотка, или водянистая ее часть. Припухлости обычно беловатые, распространяются вокруг, и при нажатии пальцем на них остается небольшая ямка. Они обнаруживаются на различных частях нижних конечностей, в паху или на животе, а также на наружных половых губах, где они часто бывают чрезвычайно неприятными. Как общее правило, эти припухлости имеют небольшое значение, и поскольку они исчезают с родами, им не нужно уделять много внимания. Иногда, однако, они становятся очень обширными и настолько наполненными, что воспаляются и становятся чрезвычайно болезненными. Известны даже случаи их омертвения и значительного омертвения тканей, особенно когда они натираются, а затем смачиваются мочой. В этих крайних случаях может возникнуть серьезное нарушение общего состояния здоровья из-за постоянного раздражения и невозможности для пациентки ходить. Я часто видел конечности и вульву, покрытые пятнами рожистого воспаления по этой причине. Иногда припухлости становятся настолько большими, что мешают процессу родов.

Лечение этого заболевания заключается в покое, особенно в лежачем положении, солевых слабительных, регулярном и частом промывании пораженных участков холодным молоком с лауданумом или раствором буры (пол-унции на пинту воды), который следует использовать холодным с добавлением чайной ложки лауданума. Простая холодная вода часто бывает вполне достаточной. В целом все виды мазей вредны, но если другие средства не приносят облегчения, можно попробовать огуречную мазь. Промывание всегда следует делать после мочеиспускания, и пораженные участки нельзя тереть, а нужно слегка просушивать кусочком мягкого полотна. Фуллерова земля часто является отличным средством при натирании.

Если пациентка полного телосложения, она должна тщательно следить за диетой и регулярно купаться. Если она худая и слабая, рекомендуется полноценное питание с мясом и даже небольшим количеством вина.

ГИДРОРЕЯ, ИЛИ ОБИЛЬНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ВОДЫ.

Это состоит в выделении воды, более или менее обильном, из влагалища в различные периоды беременности. У некоторых женщин выделяется лишь небольшое количество с интервалами, у других наблюдается постоянное подтекание, а у третьих выливается огромное количество, иногда несколько пинт или даже кварт в течение нескольких дней. В целом эта вода совершенно прозрачная и бесцветная, но иногда она содержит много слизи, а в другое время окрашена кровью. Не похоже, чтобы это выделение приводило к каким-либо плохим результатам, даже если оно чрезмерно, и я упоминаю об этом только для того, чтобы снять тревогу. Происхождение этой воды еще не установлено, но обычно считается, что она секретируется между оболочками и маткой и совершенно отлична от околоплодных вод.

ПУСТУЛЫ И СЛИЗИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ.

Иногда во время беременности наружные половые губы покрываются пустулами, и из влагалища происходят частые выделения слизи. Однако и то, и другое вызвано необычной активностью маточной системы и требует лишь частого омовения пораженных участков молоком с лауданумом и регулярной работы кишечника. Самое важное, что следует отметить в связи с ними, — это то, что их часто принимали, даже врачи, за последствия сифилитического заболевания, и такие ошибки приводили к большим страданиям.

РАССТРОЙСТВА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ.

Во время беременности могут возникать несколько расстройств мочевыделительных органов, отчасти из-за симпатического раздражения, отчасти из-за простого давления. Некоторые из них могут быть частично облегчены, другие приходится терпеть как можно терпеливее, пока роды не устранят их.

Увеличенная матка часто давит на шейку мочевого пузыря и препятствует прохождению мочи или даже иногда полностью блокирует его, вызывая тем самым напряжение, жгучий жар и сильное растяжение мочевого пузыря. В некоторых случаях это проходит по мере прогрессирования беременности, благодаря тому, что матка поднимается выше в брюшной полости, но в других случаях это сохраняется более или менее в течение всего срока. Особенно важно в таких случаях, чтобы женщина не позволяла проблеме оставаться без лечения слишком долго, ибо если мочевой пузырь очень полон, может стать совершенно невозможно опорожнить его естественным путем. Иногда трудности значительно уменьшаются, если полежать на спине короткое время перед попыткой помочиться или приподнять живот рукой в это время. Многие женщины могут мочиться с относительным комфортом, лежа на спине или животе, а другим значительно помогает постоянное ношение бандажа. Запор всегда усугубляет эту трудность, а иногда даже вызывает ее, сохраняя прямую кишку полной и тем самым увеличивая давление. Во всех таких случаях легко заметить, что форсирующие лекарства не только бесполезны, но и могут причинить вред. Изменение положения, покой и поддержка живота — вот средства, на которые следует полагаться. Если они не помогают и моча накапливается, необходимо использовать катетер. Теплая ванна или припарка с теплой водой и лауданумом помогут, а иногда и принесут облегчение в одиночку. Чтобы облегчить жжение и страдания, пациентка должна свободно пить воду с гуммиарабиком или ячменный чай с небольшим количеством сиропа из мака.

Существует один маневр, который, если его правильно практиковать, почти всегда позволит женщине мочиться с легкостью, и, к счастью, она может практиковать его сама. Он заключается во введении двух пальцев во влагалище и приподнимании матки, как при практике баллотирования. Это снимает давление с мочевого пузыря, и моча затем выходит естественным путем. Несколько попыток вскоре позволят любому сделать это, особенно если они хорошо заметят форму и положение частей, как показано на пластинах этой работы. Дама, которая слышала, как я упоминал об этом в одной из моих лекций, впоследствии заявила, что знание этого позволило ей полностью обойтись без катетера, который она ранее была вынуждена использовать в течение большей части своей беременности.

Когда трудность вызвана лишь нервным раздражением, достаточно теплой ванны или припарки с теплой водой и лауданумом, или можно натереть наружное отверстие мочеиспускательного канала мазью с белладонной, в то время как немного крахмала с лауданумом осторожно вводится во влагалище.

СУДОРОГИ.

Они возникают из-за давления матки на нервы крестца и поэтому не поддаются контролю лекарств. Все, что можно сделать, — это как можно чаще менять положение тела, с лежачего на стоячее, и переворачиваясь с одного бока на другой. Энергичное растирание рукой также поможет принести облегчение. Однако судороги обычно исчезают после родов, и поэтому их нужно терпеть как можно терпеливее до тех пор, пока это не произойдет.

ЗУД, ИЛИ ЧЕСОТКА НАРУЖНЫХ ЧАСТЕЙ.

Полностью осветив это заболевание в моих «Болезнях женщин», я не могу сделать ничего лучше, чем извлечь статью из этой работы по данному предмету.

«Это заболевание, хотя и не такое непосредственно опасное, как некоторые другие, является, пожалуй, самым мучительным из всех, с которыми можно столкнуться.

«Оно состоит в невыносимом и непрекращающемся зуде частей, который, кажется, ничто не может унять. Иногда он настолько силен, что женщина почти замучена до смерти; она не может принимать гостей или выходить на прогулку и часто запирается одна в своей агонии. Многие падали в обморок от него, а некоторые даже впадали в бред. Я видел пациенток, чьи руки приходилось связывать, чтобы они не раздирали себя в клочья.

«Причины зуда, по-видимому, являются большинством тех, что вызывают простое воспаление, которое он очень часто сопровождает или предваряет. Беременные женщины очень подвержены ему, и у некоторых он будет продолжаться, несмотря на все, что можно сделать, до родов, когда он обычно исчезает. Я знал случаи, когда он вызывал аборт. У некоторых женщин он всегда бывает в период менструации, а у других во время кормления грудью. Иногда его сопровождает небольшая сыпь, но не всегда, хотя части обычно опухшие и красные. Паразиты иногда являются возбуждающей причиной и должны быть всегда уничтожены немедленно.

«Лечение заключается прежде всего в строгом соблюдении диеты, которая должна быть легкой и нераздражающей, а также в регулярной работе кишечника и матки; и в использовании охлаждающих промываний и лосьонов, упомянутых ранее. Если зуд все еще продолжается, используйте любое из следующих промываний для пораженных участков: — Субкарбонат калия три драхмы, вода четыре унции; положите чайную ложку этого в кварту теплой воды и используйте три раза в день. — Чайная ложка одеколона на пинту теплой воды. — Сульфат цинка, пол-чайной ложки на кварту теплой воды. Оба эти средства можно использовать много раз в день. — Бура пол-унции, сульфат морфия шесть гран; чистая вода пол-пинты. Последнее редко не приносит облегчения. Его следует наносить три или четыре раза в день кусочком мягкого полотна, предварительно промыв пораженные участки теплой водой с мылом. Чайная ложка лауданума иногда действует так же хорошо, как шесть гран сульфата морфия.

«Применялись прижигания и волдыри на внутренней стороне бедер, но такие насильственные средства редко бывают необходимыми или полезными. Я знал случаи, когда пораженные участки глубоко скарифицировали ланцетом и даже прижигали раскаленным железом, не облегчая зуд ни на йоту.

«У молодых людей он, по-видимому, часто вызывается запорами, глистами и камнями; но, скорее всего, он существенно зависит от какой-то нечистоты или раздражающего качества в крови или в естественных выделениях частей, которые поэтому никогда не следует оставлять надолго немытыми.

«Сидение в холодной воде и прикладывание льда к пораженным участкам приносили облегчение. Я также совершил много излечений, почти мгновенно, с помощью небольшой гальванической пластины, сконструированной так, чтобы ее можно было носить прямо внутри вульвы.

«Все средства должны, конечно, применяться с осторожностью во время беременности; и следует помнить, что иногда заболевание будет продолжаться, более или менее, до родов, хотя страдания от него могут быть значительно облегчены».

ГЛАВА XXVII.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ, ИЛИ ПЕРВИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИСУЩИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Кровотечение — одно из самых опасных происшествий, случающихся во время беременности, последствия которого часто носят самый серьезный характер. Причины, приводящие к кровотечению, очень многочисленны, некоторые из них предрасполагают к нему, а другие непосредственно провоцируют его. Среди них можно упомянуть слишком полное телосложение, энергичные нагрузки, падения, кашель, рвоту, напряжение из-за запоров или сильных слабительных, форсирующие лекарства, преступные попытки аборта, чрезмерную ходьбу, удары по животу, слишком много танцев или бег по лестнице, сильные душевные эмоции, испуг или гнев, а также определенные излишества. Непосредственной причиной является отделение оболочки, в которую заключен плод, от стенок матки. Кровотечение может, однако, возникнуть из-за того, что плацента разрастается над шейкой матки и разрывается при ее открытии — обычно около шестого или седьмого месяца. (См. статью «Кровотечение во время родов».)

В большинстве случаев кровотечению предшествует тупая боль в пояснице и паху, а также ощущение тяжести и тянущее чувство. Однако подобные ощущения часто вызываются другими причинами, что затрудняет с какой-либо степенью уверенности предсказать, собирается ли пациентка кровоточить или нет. Поэтому за самым первым появлением крови из влагалища необходимо тщательно следить, так как это устраняет все сомнения и предупреждает нас о необходимости быть быстрыми с надлежащими средствами. Иногда у женщины происходит внутреннее кровотечение, кровь удерживается из-за закрытия или закупорки прохода сгустками, или из-за ее прохождения за оболочки, или под центром плаценты. Эти внутренние или скрытые кровотечения очень опасны, так как пациентка может потерять много крови, прежде чем ее состояние будет заподозрено. Поэтому необходимо помнить об этом и тщательно использовать все средства, чтобы установить, произошло такое происшествие или нет. В целом признаки довольно ясны: пациентка страдает от глубоких и мучительных болей в спине и паху, с большой слабостью в конечностях, обморочным состоянием, слабым пульсом, помутнением зрения, звоном в ушах, холодностью рук и ног, вздутием живота и, наконец, обмороком, особенно если задержавшаяся кровь внезапно выходит, что обычно и происходит.

В ранние месяцы опасность для ребенка от кровотечения больше, чем для матери, потому что оно почти наверняка приведет к аборту. В последние месяцы, напротив, мать подвергается наибольшему риску, так как ребенок может выжить, если он будет изгнан, в то время как мать может ослабеть и умереть от чрезмерной потери крови. Есть много женщин очень полного телосложения, которые страдают от кровотечения лишь незначительно, если только оно не чрезмерно; действительно, некоторые, кажется, получают от него пользу и таким образом избавляются от головной боли и судорог. Однако за ним следует тщательно следить, а его последствия должным образом отмечать.

Лечение кровотечения должно существенно зависеть от его тяжести и времени, когда оно происходит. В ранние месяцы, когда выделения незначительны и вызывают мало страданий, помогут простые средства. Пациентка должна лежать на спине, на жестком матрасе, с тазом, приподнятым с помощью подушки выше остального тела. Воздух вокруг нее должен быть свежим и прохладным; она должна сохранять покой в теле и уме, придерживаться довольно легкой диеты и свободно пить охлаждающие напитки, такие как газированная вода, лимонад, чай из тамаринда или ледяная вода. [Самые полные указания по приготовлению и использованию всех этих напитков можно найти в моих «Болезнях женщин».]

Если кровотечение не прекращается с помощью этих простых средств, необходимо применить внешние аппликации из холодных влажных тканей или даже льда на живот и внутреннюю сторону бедер. Наконец, если все еще требуется дальнейшее лечение, можно осторожно ввести во влагалище холодные вяжущие инъекции. Холодная вода, пожалуй, так же хороша, как и все остальное для этой цели, и я часто знал случаи, когда самое сильное кровотечение немедленно останавливалось путем введения холодной воды во влагалище и прямую кишку и прикладывания холодных влажных тканей на живот и внутреннюю сторону бедер. Некоторый вяжущий напиток также может помочь, такой как немного сиропа окопника или экстракта ратании, и особенно чай из корня черной смородины, как рекомендовано в моих «Болезнях женщин». — [Горсть корня можно прокипятить в двух квартах воды в течение двадцати минут; его следует подсластить по вкусу и свободно пить. Обычная ежевика или костяника также превосходны, хотя и не так хороши, как черная смородина.] — Если пациентка нервная и раздражительная или сильно страдает от боли, можно принять опиумную таблетку или от десяти до двадцати капель лауданума.

Общая практика в этих случаях — обильно пускать кровь и давать опиум! И поскольку эта практика действительно помогает во многих крайних случаях, я бы, безусловно, рекомендовал, если более простые средства не помогают, прибегнуть к ней немедленно. Я очень не люблю кровопускание в любых случаях, а здесь оно кажется особенно неуместным; поэтому я бы сказал: сначала попробуйте почти все, что угодно, но никогда упрямо не отказывайтесь делать это, если ничего другое не помогает.

В некоторых случаях для заполнения влагалища используется пробка или тампон. Он может быть сделан из рулона ткани, ваты или кусочка губки. Эта практика, однако, бесполезна в последние месяцы беременности и очень часто не помогает даже в другое время. Когда она помогает, она заставляет кровь свернуться и тем самым закрывает устья сосудов. Столь же часто, однако, она лишь удерживает ее внутри и заставляет накапливаться в матке, пока она вся не вырвется наружу сразу; тем не менее, ее можно попробовать.

Если кровотечения происходят так часто или настолько чрезмерны, несмотря на все лечение, что угрожают безопасности пациентки, не остается иного ресурса для спасения ее жизни, кроме как вызвать аборт, потому что присутствие плода и его придатков, очевидно, является в этом случае раздражающей причиной, которая поддерживает выделения, и нельзя ожидать, что они прекратятся, пока матка не будет опорожнена.

АБОРТ, ИЛИ ВЫКИДЫШ.

Когда плод преждевременно изгоняется до того, как он может выжить, это называется абортом, но если его изгнание происходит так поздно, что он может жить, это называется выкидышем. И то, и другое — серьезные происшествия. При аборте ребенок, как правило, теряется, но при выкидыше он может выжить после седьмого месяца. Опасность для матери значительна в обоих случаях, хотя наибольшая, вероятно, при аборте. Вероятно, многие очень ранние выкидыши происходят незамеченными, женщина страдает лишь незначительно от этого происшествия, а эмбрион слишком мал, чтобы его можно было увидеть, если не искать тщательно.

Наиболее частыми периодами для таких происшествий оказываются шесть месяцев, пять месяцев и три месяца; и что очень странно, абортируется гораздо больше детей мужского пола, чем женского, пропорция составляет около шестнадцати к одиннадцати.

Эти происшествия настолько тесно связаны с кровотечением, что многие авторы всегда рассматривают их вместе, считая кровотечение лишь наиболее частой причиной и симптомом выкидыша или аборта. Поэтому, говоря о непосредственных причинах преждевременного изгнания плода, мы ставим кровотечение на первое место, а причины, перечисленные ранее, которые вызывают его, — как наиболее частые отдаленные причины.

Полное телосложение со склонностью к местному застою крови, по-видимому, очень предрасполагает женщину к выкидышу; каждый, кто так сложен, должен тщательно избегать роскошной жизни и неактивного образа жизни. Энергичные физические нагрузки, падения, удары или сильное душевное возбуждение чаще всего являются непосредственными причинами, хотя у некоторых это происходит спонтанно, без каких-либо таких возбуждающих факторов. Некоторые женщины выкидывают много раз подряд и всегда так близко к одному и тому же периоду, что могут сказать с точностью до дня или двух, когда это произойдет. Похоже, что у них становится привычкой матки сокращаться в это конкретное время, и единственный способ сломать эту привычку — это избегать беременности в течение значительного времени, скажем, два или три года после; тогда они могут доносить до полного срока, но редко сделают это, если зачнут сразу после выкидыша. У некоторых людей выкидыш вызывается слишком жадным удовлетворением определенных желаний; но у других он может возникнуть по противоположной причине.

Существует также заболевание матки, отнюдь не редкое, хотя и мало изученное, которое, несомненно, вызывает много выкидышей, и это — ревматизм матки! Однако это в основном существует до беременности, и тогда его следует лечить согласно плану, изложенному в моих «Болезнях женщин».

Выкидыш также возникает у многих женщин из-за ригидного состояния мышечных волокон матки, которые, не расслабляясь достаточно, чтобы позволить этому органу расширяться, становятся раздраженными от давления, которое они испытывают, и начинают сокращаться. Это сокращение матки, конечно, вскоре приводит к изгнанию ее содержимого, так же, как при настоящих родах. Женщины с первыми детьми более подвержены выкидышу, чем другие, по этой причине, так как матка не привыкла, так сказать, к необходимому расслаблению.

И это также причина, почему некоторые женщины, после того как страдали от этого происшествия много раз подряд, наконец избегают его. В целом они выкидывают рано в первый раз, из-за того, что матка не расслабляется достаточно, но донашивают немного дольше в следующий раз, и еще дольше в следующий, и так далее, пока не достигают полного срока. Волокна матки постепенно привыкли расслабляться и выносили раздражение все дольше и дольше каждую беременность, пока, наконец, не воздержались от сокращения до надлежащего времени. Я знал одну женщину, которая выкидывала двадцать один раз подряд, постепенно приближаясь к полному сроку каждый раз, пока, наконец, не достигла девяти месяцев и была вознаграждена живым ребенком.

Иногда происшествие может быть вызвано опухолью матки, большим количеством воды в матке или даже наличием более чем одного ребенка, потому что в любом из этих случаев требуется больше места, чем обычно; и, конечно, из-за требуемого большего расширения вероятность увеличивается. Различные заболевания матки также могут быть упомянуты как причины, или спайки ее стенок или связок со стенками живота, а также болезненное состояние плаценты. Давление корсетов и тесной одежды также нередко приводит к тому же результату. Некоторые общие заболевания, несомненно, часто вызывают выкидыш, такие как корь, желтуха, скарлатина, чахотка и, вероятно, многие другие, особенно те, при которых качество крови сильно изменено или нервная сила сильно возбуждена или подавлена. Судороги уже упоминались как частые причины выкидыша, а также все сильные душевные или моральные впечатления. Действительно, эти последние причины действуют больше, чем подозревается, и делают необходимым, чтобы беременная женщина сохраняла спокойствие в уме, насколько это возможно. Я даже знал случай, когда женщина выкинула от испуга во сне.

Также является фактом, хотя и не общеизвестным, что существуют определенные заболевания отца, которые могут вызвать выкидыш, и, к сожалению, они относятся к тому типу, который часто остается в системе в течение долгого времени без особого внешнего проявления, так что многие люди думают, что они совершенно свободны от них, даже когда они причиняют такой вред.

Смерть ребенка также обязательно приведет к выкидышу, и это может произойти по разным причинам, таким как внешние травмы и насилие, или из-за слишком долгого пребывания в теплой ванне, что вызывает застой крови в матке. Оспа и сифилис у матери также могут вызвать смерть ребенка, хотя и не всегда. Многие рождались в полном сроке с этими заболеваниями.

В целом плод изгоняется очень скоро после того, как он умирает, но иногда он удерживается в течение значительного времени и может не выйти, пока полностью не разложится. Известны даже случаи, когда он становился почти жидким, и проходило несколько месяцев, прежде чем он был полностью изгнан. Большинство женщин знают, когда он умирает, по тому, что он как будто падает на дно живота, как тупой груз, а также по тому, что он кажется очень холодным. Очень часто, однако, нет никаких признаков его смерти вообще. М. Шайи упоминает случай, когда эмбрион умер, вероятно, когда ему было около пятнадцати дней, но плацента продолжала расти, и дама была разрешена от бремени, когда прошло около шести с половиной месяцев, мертвым эмбрионом, длиной всего около четверти дюйма, хотя послед был почти достаточно велик для обычного размера. В этом случае он умер, но не разложился, и оставался в матке шесть с половиной месяцев. В случаях близнецов также один иногда умирает на раннем сроке, но остается до тех пор, пока другой не родится в полном сроке.

Разрастание плаценты над шейкой матки и короткость пуповины уже упоминались как причины как кровотечения, так и выкидыша; и к ним можно добавить чудовищные или деформированные плоды, которые редко достигают полного срока.

Вероятно, существуют многие конституциональные и индивидуальные особенности, предрасполагающие к выкидышу, о которых мы мало знаем и которые могут объяснить постоянное возникновение этого происшествия у многих женщин, несмотря на все, что мы можем сделать. Скрофулезный налет с полным основанием считается одной из них, и вероятно, что заболевание плаценты и ее последующее отделение от матки, упомянутое ранее, в основном вызвано налетом такого рода. Во многих случаях, когда женщина выкинула без видимой причины, если плаценту тщательно осмотреть, она окажется испещренной здесь и там болезненными пятнами, иногда похожими на скрофулезные язвы! Желательно всегда устанавливать это и тщательно осматривать плод и его придатки. Во всех случаях совет, который я дал — воздерживаться от беременности в течение некоторого времени, — окажется наиболее вероятным для предотвращения происшествия, как потому, что это дает матке время восстановить свои силы и сломать свою привычку, так и потому, что это дает нам время воздействовать на конституциональный налет, если есть основания полагать, что он существует.

Любопытный факт, но часто наблюдаемый, заключается в том, что проживание в определенных местностях даже предрасполагает к выкидышу. Существует определенный район во Франции, где женщины настолько подвержены этому, что все, кто может, покидают это место, когда беременеют, и таким образом избегают большего риска. Выкидыш также становится эпидемическим в определенное время и распространяется как заразные болезни; несколько примеров этого записано в истории.

Кровопускание также считается причиной аборта, и, вероятно, оно может привести к нему в определенных состояниях системы, но отнюдь не так уверенно, как многие полагают. Известны случаи, когда беременным женщинам пускали кровь от десяти до двадцати раз без какого-либо плохого результата, даже если это доводилось до того, что они падали в обморок. Морисо рассказывает нам об одной, которой пускали кровь девяносто раз, и все же она родила здорового живого ребенка в полном сроке. Подобным образом многие другие обычные причины аборта часто полностью не достигают своих обычных эффектов. Так, Морисо сообщает нам, что женщина на седьмом месяце упала на твердую мостовую из окна третьего этажа и сломала руку, но все же не выкинула. Мадам Лашапель также рассказывает нам о молодой беременной женщине, которая намеренно бросилась вниз по лестнице из страха, что ей придется подвергнуться операции кесарева сечения, так как у нее был деформированный таз. Падение вызвало ее смерть вскоре после этого, но не заставило ее выкинуть. Некоторые мощные лекарства также принимаются некоторыми, очень небольшое количество которых в большинстве случаев вызывает аборт немедленно, но без достижения того, чего они желают, хотя иногда это отравляет их самих.

Действительно, сила, которую матка иногда проявляет, удерживая свое содержимое вопреки самым сильным тревожащим воздействиям, поистине удивительна. Известны случаи, когда даже сама матка была серьезно ранена, и все же выкидыш не происходил; как в случае бедной сельской женщины, о которой я слышал, которая случайно упала на острый деревянный кол и вогнала его далеко в тело, ужасно повредив матку, но, как ни странно, хотя она была на позднем сроке беременности, она выздоровела и благополучно доносила до полного срока. Я часто знал женщин, которые начинали кровоточить и страдать от ужасной боли, с другими обычными симптомами аборта, уже на втором месяце, и все же они благополучно донашивали до полного срока, хотя эти признаки продолжались все время. В некоторых случаях воды даже частично отходили, и все же аборт не наступал. М. Вельпо рассказывает нам о случае, когда плодный пузырь лопнул у женщины на шестом месяце, и одна рука ребенка даже вышла во влагалище, и все же рука вернулась, выделения прекратились, и она доносила до полного срока.

Ход выкидыша варьируется в зависимости от времени, когда он происходит, и причин, из которых он возникает. Когда он является результатом какого-либо насилия или несчастного случая, он обычно происходит в короткое время и предваряется обильным кровотечением, которое начинается немедленно. Выделение крови, однако, меньше, чем ближе мы подходим к полному сроку, так что женщина на шестом месяце не находится в такой большой опасности от кровотечения, как та, у которой только два или три месяца. Причина в следующем: в ранние месяцы почти все оболочки плода прикреплены к матке, так что в случае их отделения она кровоточит почти со всей своей внутренней поверхности, но в последние месяцы единственной точкой прикрепления является плацента. В последние месяцы также матка энергично сокращается и тем самым закрывает свои сосуды, но в ранние месяцы ее сокращения сравнительно слабы. В тех случаях также, когда ребенок был мертв значительное время до его изгнания, редко бывает сильное кровотечение, связь между ним и матерью была более или менее разрушена распадом частей. Тот же результат в основном следует за выкидышем от внутреннего заболевания, особенно плаценты. Действительно, в некоторых из этих случаев кровеносные сосуды, соединяющие плод с матерью, были настолько полностью разрушены, что никакая кровь вообще не могла выйти из них.

Что касается вероятных последствий преждевременных родов, уже было отмечено, что они более опасны на ранних месяцах, чем на поздних. Можно также добавить, что они гораздо опаснее в любое время, если вызваны насилием любого рода или приемом сильнодействующих лекарств, нежели когда происходят естественным путем. Опасность значительно возрастает, если это случается во время лихорадки или любого сыпного заболевания, либо если пациентка страдает от диареи или судорог. Как общее правило, можно сказать, что во всех случаях выкидыш или аборт всегда опаснее для матери и ребенка, чем естественные роды, как в своих непосредственных, так и в отдаленных последствиях. Во время приступа желтухи аборт может закончиться летальным исходом за несколько часов; и очень часто проблемы с последующим лечением оказываются весьма серьезными и продолжительными.

Лечение при подобном происшествии должно варьироваться в зависимости от того, требуется ли нам предотвратить его или устранить последствия, возникшие после того, как оно уже произошло.

Если по какой-либо причине возникает угроза выкидыша, необходимо применять ту же общую практику, что рекомендуется при маточном кровотечении, поскольку показания к лечению одни и те же. Я сам полагаю, что в большинстве случаев, за исключением ситуаций, вызванных случайным насилием или внутренним заболеванием, выкидыш можно предотвратить. Я знал одну даму, у которой много раз случались выкидыши, всегда в один и тот же срок, и которая в конце концов избежала этого, просто предотвращая запоры с самого начала беременности и делая каждый вечер клизму из теплого крахмала с водой, довольно густую, с добавлением около тридцати капель лауданума. Это вводилось с помощью обычной спринцовки непосредственно перед сном и продолжалось до тех пор, пока она не почувствовала шевеление плода, а после этого повторялось время от времени, если она ощущала какие-либо предвестники маточного беспокойства. Если пациентка склонна к полноте, ей также следует с самого начала вести умеренный образ жизни, следить за регулярным опорожнением кишечника, поддерживать хорошее состояние кожи и совершать легкие регулярные прогулки на свежем воздухе.

Когда все используемые средства оказываются бесполезными и становится очевидно, что плод должен быть извлечен, следует приложить все усилия, чтобы помочь природе в его удалении как можно раньше и безопаснее. Для этой цели необходимо, насколько это возможно, придерживаться того же лечения, что и при настоящих родах. Если руку можно удобно ввести без чрезмерного усилия, это можно сделать, чтобы удалить сгустки или захватить любую часть плода, которая предлежит, и помочь его извлечению. На ранних месяцах значительную помощь иногда можно оказать, введя палец в зев матки с небольшим количеством экстракта белладонны для содействия его расслаблению, но при этом нельзя применять силу. Если можно ухватиться за какую-либо часть детского места, ее следует извлечь, но не нужно прилагать чрезвычайных усилий, чтобы дотянуться до нее. Часто случается, что часть детского места остается вопреки всем попыткам ее удалить, и существует вероятность, что это может вызвать воспаление матки, но не стоит испытывать серьезных опасений по поводу такого исхода, при условии, что пациентка получает надлежащий уход в других отношениях. Оставшаяся часть постепенно разлагается и выходит, лишь вызывая неудобства и неприятный запах. Опасность от оставления ее внутри, за исключением очень позднего срока, обычно считается меньшей, чем опасность от применения каких-либо насильственных средств для ее удаления.

Лучшими средствами для устранения неприятных выделений являются очищающие и антисептические спринцевания. Очень хорошо помогают теплый мыльный раствор или отвар хинной коры на воде. Крепкий кофе также превосходен, как и слабый раствор хлорной извести. Кишечник должен оставаться свободным, а кожу следует тщательно очищать и хорошо растирать. Во всех случаях, когда руку можно ввести с умеренными и безопасными усилиями, это следует делать и удалять детское место.

В заключение следует отметить, что склонность к выкидышам, как и многие женские болезни, несомненно, в значительной степени обусловлена общей слабостью и немощью, которые характеризуют так много женщин в наши дни и которые вызваны главным образом пренебрежением к их физическому воспитанию в детстве и их искусственным образом жизни впоследствии.

РАЗДЕЛ X.

БОЛЕЗНИ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

ГЛАВА XXVIII.

БОЛЕЗНИ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ГОРЯЧКА, ИЛИ ПОСЛЕРОДОВАЯ ЛИХОРАДКА.

Это, несомненно, самое серьезное из всех тех заболеваний, которые так часто следуют за родами. Из медицинских записей следует, что послеродовая лихорадка была известна с самых давних времен и что она часто принимала характер эпидемии или распространялась от одного человека к другому, подобно холере. В больницах это часто наблюдалось, а также в городах, где иногда почти каждая женщина, родившая в этом месте, заболевала во время эпидемии. Также нет сомнений в том, что она заразна или способна передаваться от одного человека к другому, подобно оспе. Известны многочисленные случаи, когда сиделки и врачи переносили ее на всех, кого они посещали, в течение долгого времени после контакта с одним-единственным больным. Один врач после посещения случая послеродовой лихорадки потерял девять пациенток подряд от той же болезни, прежде чем заподозрил причину, а одна старая сиделка заверила меня, что, будучи молодой женщиной, она стала несчастным средством передачи болезни двум женщинам, которых посещала, просто побывав недолго в комнате с той, кто страдала от нее. Поэтому крайне важно, чтобы все лица, которые могут оказаться рядом с такой женщиной, не посещали другие случаи родов в течение некоторого времени, и особенно чтобы они не носили ту же одежду, которая была на них тогда, и чтобы они несколько раз вымыли все тело. Если случай происходит в больнице или другом общественном учреждении, женщину необходимо тщательно изолировать от всех остальных, и никому из ее обслуживающего персонала ни в коем случае не разрешать посещать других родильниц до тех пор, пока не пройдет достаточно времени и не будут приняты все меры предосторожности.

Причины, вызывающие это ужасное расстройство, не очень хорошо изучены; некоторые из них, вероятно, предрасполагают к нему до родов или даже до беременности, в то время как другие связаны с родами и их последствиями. Среди первых можно упомянуть неправильное питание, малоподвижный образ жизни, душевное беспокойство, плохой воздух, сырость, склонность к полноте или сильную слабость, частое употребление стимуляторов и определенные излишества! Основными причинами, действующими непосредственно, являются трудные роды, насильственные методы лечения, использование инструментов, слишком поспешное удаление плаценты, задержка лохий, простуда, слишком ранний подъем с постели, подавленность или возбуждение ума, переутомление от общения и приема гостей, а также пренебрежение чистотой. Самой частой причиной, вероятно, является простуда или сырость, которые подавляют лохии и потоотделение и ведут непосредственно к воспалению. Именно по этой причине недуг почти всегда хуже зимой, чем летом, и чаще всего встречается в низких сырых местах, в плохо проветриваемых помещениях или в тех, которые недостаточно отапливаются. В большинстве теплых стран и в странах с ровным климатом, где женщины много времени проводят на открытом воздухе и занимаются регулярными физическими упражнениями, послеродовая лихорадка, по-видимому, почти неизвестна.

Природа этого недуга представляется как тяжелое и внезапное воспаление, начинающееся либо в матке, либо в некоторых соседних частях, которое, если его не остановить, быстро распространяется на все органы таза и брюшной полости и с пугающей скоростью ведет к смертельному исходу. Точное место и очаг начала воспаления варьируются в разных случаях, но это мало что меняет в симптомах, последствиях или лечении болезни, и нет особого смысла давать отдельное название всем этим различным формам. Флебит матки, метроперитонит, послеродовой метрит и послеродовой перитонит — все это по сути один и тот же недуг, идентичный тому, что называется послеродовой лихорадкой.

Болезнь обычно проявляется со второго по пятый день после родов, но может задержаться до пятнадцатого или двадцатого дня, или начаться уже через два-три часа после них; известны даже случаи, когда она проявлялась до начала родов.

Обычно она начинается с головной боли, общей слабости, неприятных ощущений, мурашек по телу и озноба: затем следуют дрожь, онемение конечностей, холодные ступни и кисти рук при жгучем жаре во всем теле. Живот постепенно становится чувствительным, так что не выносит малейшего давления, в различных его частях ощущаются острые боли, и пациентка постоянно жалуется на скручивание и жжение внутри. Она предпочитает лежать на спине с приподнятой головой и подтянутыми коленями, чтобы расслабить мышцы живота. Очень скоро она начинает жаловаться на сильную жажду и постоянно вскрикивает от остроты боли; головная боль усиливается, а дыхание становится затрудненным. Икота обычно возникает на ранней стадии и, как правило, сопровождается или сменяется рвотой и диареей, но иногда упорными запорами. Живот продолжает вздуваться и становится еще более чувствительным, лицо бледное, покрытое холодным потом, и в каждой его черте отражается тревога и страдание, которые испытывает пациентка. Черты лица кажутся стянутыми вверх и собранными вместе, или «заостренными», и, по правде говоря, все тело кажется уменьшающимся. В целом лохиальные выделения либо прекращаются вовсе, либо значительно уменьшаются, грудь остается пустой или почти пустой, а пульс слабый и нерегулярный. Однако в некоторых редких случаях лохии продолжают течь или даже усиливаются, а грудь остается полной вплоть до момента смерти. Моча темного цвета и густая, вызывает жжение и резь при выходе. Язык обложен, становится заостренным и бледным. Глаза часто кажутся сильно налитыми кровью, а белки желтеют, как, впрочем, и кожа по всему телу, из-за нарушения работы желчи и изменения состава крови. В большинстве случаев ум сохраняет свои способности почти до самого конца, но часто присутствует смутное чувство беспокойства и страха, сопровождаемое сильной подавленностью и плачем. Некоторые даже с самого начала чувствуют уверенность, что никогда не поправятся, и иногда впадают в бред.

Продолжительность этого расстройства значительно варьируется, хотя в большинстве случаев оно уносит жизнь страдалицы за короткое время, часто даже за два или три дня. Однако оно может длиться пять, десять или двенадцать дней, а известно, что бывало и четырнадцать.

Способ завершения болезни также различается в разных случаях. Жидкость, образовавшаяся в результате воспаления, может либо всосаться, либо может начаться нагноение, и гной будет выведен либо через один из естественных путей, либо через искусственное отверстие; или же он может вовсе не выводиться. Иногда наступает гангрена или омертвение, а иногда воспаление частично стихает и становится хроническим. Когда оно заканчивается разрешением, что является наиболее благоприятным исходом, пациентка начинает поправляться примерно на четвертый или пятый день; боли становятся менее острыми, отек и чувствительность уменьшаются, а молоко, лохии и другие секреции, которые были подавлены, начинают появляться вновь. Пациентка также может лежать на спине или на боку и вскоре сама чувствует, что идет на поправку. Но даже когда наступил решительный перелом к лучшему, не следует преждевременно проявлять излишнюю уверенность и ослаблять внимание, ибо малейшие причины могут вернуть все симптомы с большей, чем прежде, силой. Когда наступает нагноение, что случается чаще всего, в матке или брюшной полости образуется масса жидкости, что ясно проявляется либо ее перемещением, либо выходом части ее из тела. В этом случае боль и чувствительность также уменьшаются, и живот кажется менее твердым, но пульс становится слабее, в области матки ощущается тяжесть, конечности холодеют, начинается озноб, и постепенно силы организма, по-видимому, иссякают до полного истощения. Когда наступает гангрена или омертвение, исход почти такой же, но более быстрый, и все вышеперечисленные симптомы выражены сильнее. Когда болезнь переходит в хроническую форму, в течение некоторого времени не наблюдается значительного постоянного ослабления симптомов; они частично стихают с интервалами, но возвращаются снова, иногда с новой силой, и долго остается под вопросом, действительно ли болезнь миновала критический период. Выздоровление иногда происходит и при этой форме болезни, но чаще пациентка с каждым днем становится слабее и истощеннее, начинаются диарея и медленная лихорадка, жизненные силы неуклонно угасают, и в конце концов наступает смерть. Этот фатальный исход, однако, может быть отсрочен на неопределенный период и в конечном итоге может стать результатом чахотки или водянки, обе из которых часто следуют за хронической послеродовой лихорадкой.

Что касается вероятного исхода этой болезни, то мало надежды на то, что он будет благоприятным. Также нет многих признаков, на которые можно было бы с уверенностью положиться относительно того, какой курс она примет. В целом исход благоприятен, когда отек спадает, а боли уменьшаются в силе, и особенно если молоко и лохии начинают выделяться снова. Признаки также хороши в той мере, в какой симптомы мягкие и когда нет сильного симпатического расстройства других частей организма. Исход считается неблагоприятным, когда боль и чувствительность распространяются на большую часть живота и когда приступ начинается очень внезапно. Опасность также считается тем большей, чем ближе начало болезни к родам; а когда ее первые симптомы проявляются до родов, она всегда считается смертельной. Она также опаснее при рождении близнецов, чем при одних родах, и при первых детях, чем при последующих. Однако редко удается прийти к какому-либо вероятному заключению до периода между пятым и десятым днем, и даже тогда это в целом остается делом большой неопределенности.

Лучшее лечение этой страшной болезни — одна из величайших проблем в медицинской науке. Было принято так много различных планов, и с таким разным успехом, что история прошлых случаев дает мало надежных данных, чтобы направлять нас в будущих. В целом немедленно прибегают к самым мощным антифлогистическим мерам, или тем, которые считаются наиболее вероятными для немедленного уменьшения воспаления, таким как кровопускание, слабительные и холодные ванны. Кровопускание, в частности, является главным средством, на которое полагаются, либо из вены на руке, либо с помощью банок и пиявок на живот и вульву. Доктор Гордон из Абердина в Шотландии, который однажды столкнулся с настоящей эпидемией послеродовой лихорадки в этом городе, уверяет нас, что ничто другое не помогало остановить расстройство, кроме обильного и частого кровопускания в самом начале. Он доходил до того, что выпускал двадцать четыре унции за один раз, и говорит, что когда он делал это, пациентка почти наверняка выздоравливала, но что поначалу, когда он извлекал только около двенадцати унций, она почти так же наверняка умирала. Примерно из пятидесяти случаев, к которым его вызвали вовремя, он потерял только пять, а в среднем из всех, кого он лечил, выздоровления составили около двух третей от общего числа, что выше обычной пропорции.

Однако из опыта самых выдающихся практиков следует, что кровопускание должно начинаться рано; первое извлечение не должно быть отложено более чем на двадцать четыре часа после первых симптомов болезни и должно быть как можно раньше. За очень немногими исключениями они также считают стандарт Гордона в двадцать четыре унции не слишком большим. Действительно, общепризнано, что если кровь не выпускать сразу и в больших количествах, то лучше ее не выпускать вовсе. Конечно, может быть много особых обстоятельств, которые сделают кровопускание неуместным, чему практикующего врача научит только опыт и наблюдение, но число таких случаев считается небольшим. Использование пиявок встречает лишь немногих сторонников, и, конечно, они, по-видимому, имели лишь частичный успех по сравнению с ланцетом. Доктор Коллинз из Дублина полагался главным образом на пиявок и каломель, но он говорит нам, что из восьмидесяти восьми случаев пятьдесят шесть умерли при таком лечении, в то время как из пятнадцати, которым свободно пустили кровь из вены на руке, умерли только восемь. Короче говоря, кажется, что кровопускание должно быть проведено достаточно глубоко, в самом начале болезни, чтобы пресечь ее сразу, иначе оно будет бесполезным, так как мало или совсем нет пользы просто «сдерживать» ее! В сочетании с кровопусканием также принято давать клизмы из крахмала и касторового масла или что-то подобное и купать конечности в горячей воде.

Я знаю, что эта практика кровопускания встречает сильное сопротивление со стороны многих врачей и что она вызывает возражения у пациентов в целом. Я сам против нее настолько, насколько кто-либо может быть разумно против, и я хорошо осведомлен о многочисленных бедах, которые следуют за ней, но все же нельзя отрицать, что план доктора Гордона вылечил большее число случаев послеродовой лихорадки, чем любой другой из опробованных. Правда, многие из тех, кто таким образом излечился, могли впоследствии умереть от водянки, судорог, тифа и других болезней, вызванных кровопусканием, но риск умереть от них был меньше, чем от послеродовой лихорадки, и при выборе из двух зол мы должны выбирать меньшее. Следует также помнить, что некоторые выдающиеся практики утверждают: если этот план принять быстро и в полном объеме, он всегда излечивает, или, по крайней мере, за очень немногими исключениями.

Были приняты и другие способы лечения, чтобы обойтись без кровопускания, некоторые из которых были гораздо успешнее других, хотя ни один не был настолько успешным, как нам хотелось бы. Так, некоторые практики немедленно прибегают к горячим припаркам и потогонным средствам, или горячей ванне, если это удобно, вместе с быстрыми слабительными и инъекциями. Некоторые полагаются на каломель в больших дозах с пиявками на пах и вульву. Другие снова используют холодные припарки и холодные инъекции как в прямую кишку, так и во влагалище. Третьи снова используют волдыри на животе в сочетании со слабительными клизмами и умеренным кровопусканием; но этот метод, кажется, приносит мало пользы. Другой план состоит в том, чтобы дать около шести гран ипекакуаны и повторять дозу несколько раз с интервалом в час или меньше в сочетании со слабительными и теплыми припарками. Скипидар также использовался внутренне и в клизмах, но, по-видимому, принес мало пользы. Пожалуй, самый частый план после кровопускания — это втирание одной или двух драхм ртутной мази в кожу живота каждые два или три часа, иногда регулярно в течение нескольких дней; при этом ежедневно дается восемь или десять гран каломели. Это вызывает слюноотделение, и во многих случаях симптомы начинают ослабевать, как только оно начинается. Однако я не знаю, чтобы это лечение было более успешным, чем кровопускание, и не думаю, что последствия впоследствии, в случае выздоровления, менее страшны. В самом деле, трудно сказать, какой план можно лучше всего рекомендовать даже в большинстве случаев, и, конечно, ни один из опробованных еще не применим ко всем из-за особенностей и меняющихся обстоятельств каждого. Если практик или пациент не решительно против плана кровопускания, то он, несомненно, имеет лучшую рекомендацию благодаря прежним успехам. Вслед за ним, возможно, идет ртутное лечение, которое обычно встречает такое же сопротивление, как и кровопускание, но которое, безусловно, часто оказывалось эффективным. Другие планы встретили мало одобрения, хотя, возможно, они иногда могли бы преуспеть, когда остальные терпят неудачу.

Если бы меня спросили, что я посоветовал бы тем, кто не согласится на использование ланцета или ртути, я бы сказал: начните с сильной дозы английской соли или ялапы и повторите ее примерно через пять часов после ее полного действия. Также прикладывайте теплые припарки к животу или положите на него фланелевый мешочек, полный хмеля, пропитанного уксусом, настолько горячий, насколько можно вытерпеть, и положите горчичники на ступни и внутреннюю сторону бедер. Руки также должны быть в тепле, а голова в прохладе. Диета должна быть очень скудной и не содержать ничего согревающего или стимулирующего, а охлаждающие напитки, такие как ледяная вода или холодный лимонад, следует пить свободно. Слабительное следует повторять по крайней мере каждый день в течение двух или трех дней или дольше, если симптомы не меняются, и горчичники можно регулярно использовать на различных частях конечностей в течение того же времени. В сочетании с этими средствами грудь также следует держать в тепле, чтобы способствовать притоку молока, а клизмы из крахмала и касторового масла следует делать ежедневно. Цель состоит в том, чтобы, насколько это возможно, держать поверхность тела в тепле и охлаждать внутренний жар, в то же время максимально возбуждая все естественные секреции для удаления любых болезнетворных веществ, которые могут образоваться. Также следует упомянуть, что моча иногда прекращается или, по крайней мере, становится очень скудной и густой, и в этом случае можно дать немного сладкого нитрата или, если необходимо, использовать катетер. Также следует время от времени принимать какой-нибудь горький чай, например, посконник или ромашку, и один или два раза в день порошок Джеймса от лихорадки, чтобы способствовать потоотделению; или, если есть сильные боли, вместо него можно использовать дозу порошка Довера.

Если болезнь проходит острую стадию и становится хронической, необходимо придерживаться тех же средств и со строгой регулярностью, иначе возникнет опасность ее повторного перехода в острую форму. Во всех случаях вызывайте самого опытного практика как можно раньше, и каким бы ни был его план, если его прошлый успех доказывает, что он достаточно эффективен, подчиняйтесь ему, будь то кровопускание, слюноотделение или что-то еще. Если поблизости нет никого, на кого можно положиться, следуйте плану, который я изложил, насколько позволяют обстоятельства, но практикуйте его полностью без промедления и до тех пор, пока не произойдет изменение. Те люди, которые легкомысленно относятся к этой болезни и делают вид, что то или иное простое лечение является вполне достаточным, либо обманывают себя, либо хотят навязать свое мнение другим. Мало есть заболеваний более серьезных, что станет очевидным, если помнить, что в среднем две женщины из каждых трех, пораженных ею, умирают. Чтобы максимально избежать всякой предрасположенности к ней, хорошо следите за общим состоянием здоровья во время беременности, имейте все удобное, чистое и здоровое во время родов и будьте осторожны, чтобы избежать простуды, сырости и всякого рода умственного и физического возбуждения впоследствии. Помощник также, кем бы он ни был, должен быть как можно более осторожным и нежным, чтобы избежать всякого насилия или чрезмерной силы и не торопить природу. Недостаток внимания к таким простым деталям, несомненно, привел ко многим приступам этой страшной болезни, которые в противном случае никогда бы не случились.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Функции груди подвержены, по многим причинам, нарушениям, и такие нарушения могут привести к серьезным последствиям как для матери, так и для ребенка. Существует распространенное мнение, что женщины, которые кормят грудью, не так подвержены страданиям в этом отношении, как те, кто не кормит, но опыт доказывает, что это мнение неверно; тем не менее, поскольку долг матерей — вскармливать свое собственное потомство, это должно быть предметом тщательного изучения, чтобы избавить их от этой подверженности, насколько это возможно, или помочь им, когда это необходимо.

Галакторея. Это означает переполнение или чрезмерную секрецию молока, которая иногда случается, особенно у тех, кто не кормит грудью. В начале молочной лихорадки галакторея требует лишь небольшого внимания, но если она продолжается до второго или третьего дня, следует применить надлежащие средства для ее исправления. Они состоят в полном покое, как тела, так и ума, охлаждающих напитках и скудной диете. Если они не исправляют это вскоре, на каждую грудь следует положить льняную припарку, а пациентку следует заставить потеть либо с помощью теплых чаев и одежды, либо с помощью пара. Кишечник также следует свободно очистить касторовым маслом или порошком Зейдлица, и часто очень полезно давать свободно пить теплую воду с десятью гранами нитрата калия (селитры) на пинту.

У тех, кто кормит грудью, очень редко бывает, что секреция молока слишком обильна, если только ребенка не держали слишком долго от груди. Как общее правило, его следует прикладывать к груди через несколько часов после рождения, даже если молока нет, потому что его сосание существенно поможет вызвать приток. Часто случается, когда ребенка держат в стороне до прихода молока, что грудь раздувается так, что сосок оказывается скрыт и не может быть хорошо захвачен ртом, в результате чего ребенок не получает достаточно питания, а грудь, не будучи хорошо опорожненной, становится налитой, и ее функции нарушаются. Всего этого можно избежать, прикладывая его слишком рано. Иногда, однако, несмотря на все меры предосторожности, приток молока бывает чрезмерно велик и представляет собой настоящую болезнь, которая может вызвать большую слабость и немощь. В таких случаях обычно обнаруживается, что диета слишком стимулирующая или слишком богатая, или что кишечник был слишком неактивен, и первый шаг к улучшению должен состоять в исправлении этих ошибок. Кожу также следует поддерживать в активном состоянии с помощью частого купания и хорошего трения, а количество принимаемого питания не должно превышать того, что требуется для простого здорового поддержания тела. В частности, не следует употреблять стимулирующие напитки.

Агалактия. — Этот недуг является противоположностью предыдущего, так как состоит в недостаточной секреции молока. Причины этой недостаточности различны; иногда она возникает из-за конституциональной инертности груди, иногда из-за недостаточного питания, а иногда из-за обильных выделений в других частях тела. Все излишества также имеют тенденцию уменьшать количество молока, особенно определенного рода; и оно редко бывает таким обильным или продолжительным в крайнем юном или преклонном возрасте. Появление менструаций аналогичным образом обычно вызывает уменьшение притока, и у некоторых он прекращается естественным образом гораздо раньше, чем у других. Иногда наблюдается деформация рта ребенка, которая мешает ему правильно сосать, и молоко может остановиться из-за того, что его не высасывают полностью. Грудь также может быть больной, или сосок недостаточно выступающим, и та же трудность может быть вызвана таким образом.

При лечении агалактии, следовательно, первое дело — установить, нет ли деформации или болезни у матери или ребенка, которые препятствуют правильному кормлению. Если ничего подобного нет, далее необходимо установить, нет ли у матери чрезмерной секреции в другом месте, такой как диарея, обильное мочеиспускание или сильное потоотделение; если есть, их необходимо исправить. Далее нужно посмотреть, получает ли она достаточно питания и надлежащего вида для ее желудка и кишечника. Иногда отлично помогает немного пряного вина или портера с белым мясом и молоком из аррорута. Если она склонна к полноте и у нее много крови, следует придерживаться противоположного курса, сделать диету скудной и нестимулирующей, в то время как кишечник должен оставаться свободным, а кожа — в хорошем состоянии.

Во многих случаях, когда сосок мал, его можно значительно увеличить с помощью щекотания непосредственно перед тем, как приложить к нему ребенка, после чего сосание увеличит его еще больше.

Если женщина в преклонном возрасте или очень слаба, или если она беременеет, может быть лучше нанять кормилицу, чем пытаться стимулировать приток вообще. Появление менструаций не должно вызывать прекращение кормления, если только это явно не нарушает секрецию молока или не влияет на здоровье матери; в любом из этих случаев ребенка следует немедленно отлучить от груди.

Нагрубание груди. — Грудь подвержена опуханию или нагрубанию от простуд, ударов, сильного сосания ребенком, перекармливания, а также от болезненности или ссадин, препятствующих ее полному опорожнению. Это состояние может возникнуть в любое время, но чаще всего бывает через несколько дней после родов. В целом опасности от него нет, если только оно не очень сильное или не продолжается слишком долго; тогда оно может воспалиться и начать гноиться или стать постоянно твердым. Чтобы предотвратить такие происшествия, грудь всегда следует достаточно опорожнять, либо ребенком, либо искусственными средствами, и следует использовать все меры предосторожности против простуды или насилия. Также следует остерегаться запоров, а диету и питье нужно тщательно соблюдать, чтобы они не были слишком питательными или слишком стимулирующими. Теплые припарки или компрессы также можно использовать, когда грудь болезненна, а порошок Довера можно дать на ночь после купания ног в теплой воде, чтобы способствовать потоотделению.

Воспаление груди. — Это лишь более продвинутая стадия предыдущего недуга, вызванная теми же причинами и отсутствием своевременного внимания. Как и простое опухание, оно может возникнуть в любое время во время кормления, но чаще бывает через несколько дней после родов. Как только начинается воспаление, грудь становится красной, опухшей и чрезмерно чувствительной, особенно в одной точке, которая вскоре начинает выступать, как сосок, если болезнь не остановить, и в конце концов прорывается и выделяет содержащийся гной. Иногда воспаление сравнительно поверхностное и распространяется только на небольшую часть поверхности, но в других случаях оно уходит глубоко и широко распространяется. Пропорционально его охвату и тяжесть симптомов, которые являются симптомами воспаления в целом, такими как головная боль, жажда, лихорадка, общее недомогание и режущие боли в пораженной части.

Как только абсцесс сформирован и его можно ясно обнаружить, принято немедленно вскрывать его, потому что чем дольше он остается, тем обширнее он становится и тем большая часть груди поражается болезнью. Однако необходимо быть уверенным перед тем, как делать разрез, что это действительно абсцесс, на котором мы собираемся оперировать, ибо иногда здоровая часть груди ощущается очень похоже на него, и ошибка может быть легко допущена; на самом деле такая ошибка часто совершалась, причем даже людьми с опытом. На ранней стадии воспаления следует приложить все усилия, чтобы предотвратить образование абсцесса, используя слабительные, потогонные средства, скудную диету, охлаждающие напитки и теплые припарки на всю грудь. Некоторые женщины практикуют холодные припарки на грудь, и с хорошим успехом, в начале воспаления, но у других это может увеличить трудность, и, насколько я видел, это не более полезно в целом, чем другой метод. Теплая ванна для всего тела также очень полезна во многих случаях.

Обычно, однако, случается, вопреки всем мерам предосторожности, что образуется гной и его выведение становится необходимым. Как только это становится очевидным, его следует максимально ускорить с помощью горячих припарок и компрессов, пока головка абсцесса не станет достаточно четкой для безопасного вскрытия. Пока идет опухание, боль часто бывает очень сильной, и ее следует максимально облегчить, используя лауданум в припарках или накладывая опиумный пластырь. После того как абсцесс вскрылся и выделил содержимое, его следует некоторое время держать открытым с помощью небольших тампонов из корпии, чтобы предотвратить слишком быстрое закрытие, иначе часть гноя может быть заперта заживающей раной, и образуется другой абсцесс. Теплые компрессы и лосьоны также следует использовать впоследствии, чтобы максимально способствовать выведению, но их не следует использовать после того, как оно явно начало прекращаться естественным образом. Короче говоря, все указанные средства следует энергично использовать на первой стадии, чтобы предотвратить собирание, но если оно происходит вопреки им, то его следует ускорить и вывести как можно раньше, чтобы предотвратить распространение. После этого, когда все явно вышло, ране можно дать зажить, и пациентке следует настоятельно рекомендовать быть очень осторожной в будущем, ибо та же неприятность будет очень склонна к повторению.

Иногда эти абсцессы становятся очень обширными и остаются в течение долгого времени. Я знал десять или двенадцать на одной груди, и я знал, что они оставались открытыми много месяцев. Когда это так, это очень прискорбно, так как весьма вероятно, что это разрушит грудь и может даже привести к более серьезным результатам. Поэтому внимание не может быть уделено им слишком рано или слишком неустанно, особенно если женщина золотушная или очень склонна к полноте. Иногда воспаление поражает обе груди, а в другое время только одну, и в этом случае следует приложить все усилия, чтобы предотвратить его распространение на другую. У многих людей всегда поражается одна и та же сторона, которая становится своего рода козлом отпущения для другой.

Когда используемые средства преуспевают в рассеивании опухоли, ее исчезновение обычно сопровождается каким-либо критическим выделением, таким как диарея, или обильное мочеиспускание, или даже сильное потоотделение, что показывает, как природа действует при удалении болезнетворного вещества, и предостерегает нас не проверять опрометчиво такие выделения.

Очень серьезное дело, если опухоль уплотняется или затвердевает, как это иногда бывает, без рассеивания или исчезновения, так как она тогда постоянно склонна снова становиться хуже, помимо разрушения структуры железы. Поэтому следует использовать все средства, чтобы предотвратить это, способствуя ее рассеиванию или выведению способом, уже указанным. Также очень хорошо в этих случаях часто купать квасцовой водой или отваром коры белого дуба, или даже втирать немного мази гидриодата поташа, разбавленной равным весом свежего свиного сала. Кусочек размером с орех гикори можно хорошо втирать дважды в день в течение трех или четырех дней, но его следует прекратить, как только опухоль начнет спадать, и не использовать снова, если она все еще остается или снова увеличивается. Во многих случаях довольно частого трения рукой, смазанной небольшим количеством масла, будет вполне достаточно, особенно если после этого использовать горячую припарку.

Ссадины, или трещины на груди. — Раздражение от этой причины иногда бывает очень сильным, боль, которую испытывают, когда ребенок начинает сосать, настолько остра, что матери невозможно позволить ему оставаться. Часто я знал, что это заставляет отлучать от груди гораздо раньше, чем было желательно, а иногда это было даже настолько плохо, что одежду едва можно было выносить на груди. Точная причина этой подверженности трещинам неизвестна, и мы не знаем никаких верных средств, чтобы предотвратить ее. Во многих случаях, однако, я знал, что это предотвращалось в значительной степени путем частого, очень частого сосания соска в течение шести недель или двух месяцев до родов. Это закаляет его, и если после каждого раза использовать промывание водой с бурой, он будет постепенно подготовлен к своему надлежащему использованию. Наши средства лечения этого неприятного недуга очень ограничены, и часто все, что пробуется, терпит неудачу. Слизь семян айвы, приготовленная путем раздавливания и кипячения их в небольшом количестве воды, нанесенная на язвы мягким перышком сразу после кормления, часто приносит много пользы. Слизь из нежных верхушек молодого сассафраса иногда преуспевает лучше, чем из айвы, а раздавленный лист большой герани, приложенный как припарка, иногда лучше, чем то и другое. Хороший лосьон также можно сделать из четверти унции буры и чайной ложки лауданума на полпинты теплой воды, чтобы использовать часто в течение дня. Некоторые женщины используют промывание, сделанное из салератуса, с немалой пользой, а другие находят облегчение от того, что сделано из чернильных орешков или коры белого дуба. Большинство этих средств, однако, хорошо известны, как и многие другие, которые, подобно им, иногда преуспевают, а часто терпят неудачу. Искусственный сосок, или щиток, следует попробовать, если ни одно из этих средств не помогает, и часто он позволит матери позволить ребенку сосать, хотя он может не совсем предотвратить боль.

Нередко случается, что рот ребенка может быть болен, особенно афтами, или молочницей, и это, возможно, может поддерживать ссадины; аналогичным образом состояние груди может также влиять на рот, и поэтому состояние каждого должно быть хорошо установлено, когда что-то не так с любым из них.

ЗОБ, ИЛИ ОПУХОЛЬ В ГОРЛЕ.

Это часто наблюдается в послеродовом периоде, а иногда даже начинается во время родов. Обычно это приписывают простуде, и, без сомнения, часто это действительно возникает от простуды, но чаще это происходит из-за симпатического расстройства и от насильственных попыток глотать во время и после болей. Многие женщины, на самом деле, вскрикивают в те моменты, что что-то «сломалось» в горле, и они боятся, что задохнутся. Как общее правило, опухоль постепенно спадает за короткое время без какого-либо специального лечения, но иногда она увеличивается и воспаляется, и образуется абсцесс, который может стать очень неприятным и даже опасным. Чтобы предотвратить это, его следует часто лечить теплыми припарками и компрессами, пока воспаление не спадет, а затем теми же промываниями, что рекомендованы для уплотненной или затвердевшей груди в предыдущем разделе этой главы. Если опухоль становится твердой и остается вялой, мазь гидриодата поташа также может быть приготовлена и использована, как там рекомендовано.

PHLEGMASIA ALBA DOLENS, ИЛИ МОЛОЧНАЯ НОГА.

Это болезненная опухоль или припухлость одной или обеих конечностей, которая начинается с пятого по пятнадцатый день после родов. Обычно она начинается с легкой боли, или скованности, или судороги, становясь более болезненной по мере развития; но иногда внезапно ощущаются стреляющие, режущие боли большой силы в самом начале. Опухоль также иногда наступает постепенно, но в другое время быстро. В большинстве случаев пациентка жалуется на внезапную боль в паху и бедре, которой предшествует озноб, за которым следует лихорадка, и затем конечность начинает увеличиваться. Чаще всего сначала опухает нижняя часть, а затем она распространяется вверх, иногда даже до бедра. Кожа на опухшей части выглядит белой, блестящей и натянутой, как будто готова лопнуть; она также чрезвычайно болезненна, так что давление на нее едва можно вынести. Она выглядит, на самом деле, как тонкий мешок кожи, наполненный молоком, отсюда и название «молочная нога», из идеи, что она действительно наполнена молоком, которое каким-то образом достигло туда из груди. Эта идея ошибочна в том смысле, в котором она обычно принимается; молоко не течет в ногу, как многие воображают, и ничего подобного там не найти, кроме особого тонкого белого вещества, когда она прорывается. Тем не менее, внезапная остановка молока может вызвать такую опухоль, как внезапная остановка любой другой секреции, но не иначе. Вероятно, чаще всего она вызывается внезапной простудой, которая подавляет то обильное потоотделение, в которое женщины постепенно впадают сразу после родов, и таким образом загоняет потное вещество внутрь и вызывает воспаление и нагноение. Трудные или затяжные роды также могут привести к этому, предотвращая в течение долгого времени надлежащую циркуляцию крови через крупные вены таза и таким образом переполняя те, что ниже. Или вены могут стать парализованными, так сказать, от давления, которое они выдержали, и таким образом стать на время неспособными передавать кровь. На самом деле, как вены, так и лимфатические сосуды становятся переполненными, как будто перевязанными выше конечности, и проявляют узлы и пучки, как гроздья винограда.

Иногда лихорадка случается за несколько дней до этого, и женщина не может сказать, чем это вызвано, пока не наступит опухоль; и даже это может произойти так постепенно и с такой малой болью, что конечность может быть очень большой, прежде чем это будет замечено. Я знал женщин, которые жаловались только на легкую лихорадку, ложась спать ночью, и просыпались утром с подтвержденным случаем молочной ноги; и я знал других, которые начинали с внезапной боли в паху или бедре и поражались таким же образом менее чем за два часа.

Болезнь обычно длится от месяца до семи или восьми недель и заканчивается либо постепенным разрешением, или рассеиванием жидкостей, либо нагноением и выведением. Когда наступает нагноение, иногда образуются один или несколько очень больших абсцессов, которые может быть трудно вылечить и которые могут привести к серьезным результатам либо из-за их охвата, либо из-за конституционального раздражения, которое они производят.

Лечение поначалу состоит в теплых припарках, таких как припарки из головок мака или хмеля, с охлаждающими напитками, слабительными, скудной нестимулирующей диетой и периодическими дозами порошка Джеймса от лихорадки для содействия потоотделению. Это предназначено для рассеивания опухоли, и в целом это удается. Если, однако, абсцесс образуется и прорывается вопреки всем используемым средствам, его следует лечить так же, как абсцесс в груди, описанный ранее. В обычной практике принято пускать кровь в начале болезни или прикладывать пиявки к паху. Это иногда приносит пользу, но часто не приносит никакой пользы вообще, даже если не делает дела хуже. Я бы, однако, сделал те же замечания по поводу кровопускания здесь, как я сделал в отношении его использования при послеродовой лихорадке, на которую молочная нога имеет сходство в некоторых отношениях.

Другая практика — использовать тугие повязки, такие же, как при варикозном расширении вен, но я думаю, что план в целом не является успешным, хотя иногда может быть. Погружение конечности в холодную воду или содержание ее завернутой в холодные влажные ткани удавалось гораздо чаще и является у некоторых излюбленным средством. Листья дурмана, сваренные в уксусе и приложенные горячими, также иногда производят излечение; так же как и купание горячим щелоком или спиртом. Большая припарка из хмеля, пропитанного горячим уксусом, также оказалась полезной.

ПРОБЛЕМЫ С МОЧЕЙ.

Мочевой пузырь из-за своего положения очень склонен к неудобному давлению во время прохождения ребенка и к временному поражению на короткое время после этого в результате. Иногда шейка мочевого пузыря может быть парализована, и моча не может быть выведена. В этом случае необходимо использовать припарки из теплого молока и лауданума или теплую сидячую ванну, если нет опасности кровотечения, и кишечник должен быть свободно очищен. Если это не приносит облегчения, необходимо использовать катетер, и всегда до того, как мочевой пузырь станет слишком полным. Чтобы избежать того, чтобы он стал таковым, сопровождающий должен спросить женщину в течение первого дня, мочилась ли она или чувствует ли какое-либо желание в этом направлении, чтобы он мог знать вовремя, существует ли трудность. В целом этот паралич проходит в течение дня, но иногда может длиться дольше; в этом случае сама пациентка должна сказать об этом. Известны случаи, когда мочевой пузырь становился настолько полным, что лопался из-за невнимательности к этому делу. Противоположная трудность наблюдается изредка, и моча не может быть удержана, но она вытекает так же быстро, как секретируется. Очень редко, однако, это состояние остается более одного дня, и чаще всего только несколько часов. Всплеск холодной воды на лобок и против мочеиспускательного канала часто исправлял это сразу, так же как и однократная слабительная доза. Если это остается после первых двух дней без улучшения, принято ставить небольшой волдырь на живот, который обычно приносит облегчение за короткое время.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

О ПРЕДОТВРАЩЕНИИ БОЛИ ПРИ РОДАХ.

ПРИМЕНЕНИЕ ХЛОРОФОРМА В АКУШЕРСТВЕ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЕЗНОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ БОЛИ И СТРАДАНИЙ, ОБЫЧНО СОПРОВОЖДАЮЩИХ ДЕТОРОЖДЕНИЕ, С ОПИСАНИЕМ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЭТОЙ ЦЕЛИ.

В предисловии к этой работе я отметил, что значительная часть, а возможно, и почти все страдания и опасности, которым подвергаются роженицы, несомненно, проистекают из их неправильного физического воспитания и образа жизни; и что в более разумном состоянии существования, вероятно, и то, и другое было бы настолько незначительным, что не вызывало бы никаких опасений. К этому улучшенному положению вещей следует стремиться, и, конечно, все друзья человечества должны прилагать к этому усилия. Но тем временем уместно рассмотреть, существуют ли какие-либо средства, с помощью которых ныне живущим можно облегчить часы их страданий. Муки, которые испытывают многие женщины в это время, настолько велики, что мало найдется обстоятельств, при которых облегчение было бы более необходимо или более желанно; и я, со своей стороны, не могу согласиться с доктриной о том, что такое облегчение было бы неуместным, если только оно не окажется вредным. Я знаю, есть люди, которые говорят, что это страдание было предназначено женщине и что его следует терпеть. Это мнение, я полагаю, не нуждается в опровержении, будучи столь же неразумным, как и утверждение, что больным следует позволить страдать и умирать без помощи, потому что их состояние было предопределено. Есть и другие, причем люди науки, которые считают, что родовые боли необходимы для безопасного завершения родов и что они также ценны с моральной точки зрения. Это мнение будет рассмотрено позже, а факты, на которых оно основано, тщательно проанализированы; но сначала необходимо изложить обычно применяемые средства предотвращения, а также отметить способ их действия и последствия.

Несколько лет назад знаменитый физиолог, который полагал, что главной причиной боли и трудностей при родах является размер и твердость костей ребенка, выдвинул теорию, что если бы эти кости были менее развитыми и более мягкими, боль и трудности были бы существенно уменьшены, если не полностью устранены. Поэтому он предложил, поскольку твердость костей вызвана отложением в них извести, которая, конечно, поступает из крови матери, чтобы она во время беременности избегала употребления в пищу или питье всего, что содержит известь. Это, как он предполагал, сохранило бы кости ребенка мягкими до самого рождения и позволило бы им уступить и сжаться во время родов, тем самым предотвратив страдания и трудности, обычно испытываемые при этом. Также считалось, что кости матери в то же время частично размягчатся и немного подадутся, чтобы еще больше облегчить процесс.

Однако мне не известно, чтобы эта теория когда-либо имела успех на практике, как у людей, так и у низших животных, хотя ее часто пробовали. Природа действует по своему собственному плану и будет развивать кости плода в утробе до определенной степени, если у нее есть для этого средства; а если их лишить, она, скорее всего, вообще приостановит его развитие, чем произведет на свет несовершенным. Я знал случаи, когда в течение всего периода исключалось все, что содержало хоть частицу извести, и все же кости ребенка при рождении были такими же твердыми, как и в любом другом случае; материал, вероятно, забирался из костей матери, которые могли таким образом ослабнуть и стать подверженными смещению без какого-либо положительного результата. Также возникает вопрос, не может ли такой курс, даже если предположить, что он увенчается успехом, быть опасным в другом отношении, вызывая у ребенка несовершенство, которое его дальнейший рост не сможет преодолеть. Я знал несколько случаев, когда эта практика, по-видимому, вызывала выкидыш из-за несовершенного развития, и еще несколько, в которых было слишком много оснований опасаться, что ребенок был травмирован, хотя и родился живым. Поскольку это, в лучшем случае, очень ненадежный и неэффективный процесс, а также, вероятно, опасный для матери или ребенка, или для обоих, он не кажется мне заслуживающим дальнейшего внимания, и я упоминаю о нем лишь для того, чтобы сделать настоящий очерк таких средств полным.

Другие средства таковы, что они никоим образом не вмешиваются в естественные процессы, а лишь предотвращают ощущение или чувство во время родов. Для этой цели рекомендовался, а в некоторых немногих случаях и применялся месмеризм, но его успех был либо настолько мал, либо его действие настолько неопределенно, что на него нельзя положиться, несмотря на то, что многие люди утверждают, что он обладает такой силой. Опиум и другие сильнодействующие препараты также применялись, но их требуется так много в это время для достижения достаточного эффекта, что их использование становится опасным. Другие вещества в форме пара или газа также использовались, эффекты которых длятся лишь короткое время и, вообще говоря, совсем не опасны. Среди них можно упомянуть закись азота, или веселящий газ, углекислый газ, серный эфир и хлорный эфир, все из которых впервые применялись при тяжелых хирургических операциях.

Успех этих средств, особенно эфира и хлороформа, в предотвращении боли несомненен; они также не оказывают никакого другого действия и не препятствуют никаким необходимым усилиям или процессам природы, за исключением нескольких случаев, о которых будет сказано далее. Многие сотни операций самого тяжелого рода, такие как ампутация конечностей, удаление опухолей, камней и так далее, были выполнены, пока пациенты находились под влиянием этих средств, и не причинили им ни малейшей боли; фактически, многие остаются в течение всего процесса в приятном сне и не могут поверить, когда просыпаются, что страшная операция уже позади. То же самое наблюдалось и в сотнях случаев акушерства, как при естественных родах, так и при использовании инструментов. В многочисленных случаях женщину погружали в сон и благополучно разрешали от бремени, не зная и не чувствуя абсолютно ничего в течение всего времени; первым известием о том, что она стала матерью, был радостный крик ее новорожденного ребенка. В некоторых случаях состояние бесчувственности поддерживалось в течение длительного времени, и во время него благополучно выполнялись самые рискованные операции.

Насколько можно судить с уверенностью, исходя из ограниченного времени, в течение которого такие средства использовались, представляется, что от их применения нет никакой опасности, за исключением случаев неправильного введения и при определенных особых состояниях организма; эти причины опасности, конечно, будут устранены компетентным опытом и знаниями. Однако весьма обнадеживает тот факт, что, хотя эфир и хлороформ использовались так широко и без разбора, как теми, кто понимал их природу, так и теми, кто не понимал, случаев, когда они, как доказано, причинили вред, не более двух или трех; и во всех тех, о которых я слышал, при их использовании была допущена какая-то очевидная небрежность. Следует, однако, иметь в виду, что даже если бы опасность от них была значительной, мы все равно могли бы быть оправданы в их использовании. Хорошо известно, что во многих случаях страх перед страданием заранее и его тяжесть во время перенесения производят самые серьезные и даже фатальные результаты. Многие пациенты благополучно переносили обычные последствия болезненной операции, но погибали просто от последствий страха и физических страданий. Были даже известны случаи, когда страх такого рода вызывал смерть, и часто он вызывал шок, от которого пациент никогда полностью не оправлялся. Также часто существует большая опасность от насильственных усилий и борьбы человека, испытывающего боль, и многие необходимые операции даже предотвращаются ими полностью; это часто наблюдается при трудных родах. Однако, когда достигается бесчувственность, все эти причины трудностей и опасности устраняются; страхи пациента успокаиваются, страдания полностью предотвращаются, и нет борьбы, препятствующей оказанию необходимой помощи. Предполагая, следовательно, что вредные последствия этих средств были более определенными и большими по объему, чем это представлялось до сих пор, все равно оставался бы вопрос, не является ли зло, которое они действительно предотвращают, большим, чем то, которое они, возможно, могут вызвать.

Что касается двух средств, используемых в настоящее время главным образом, эфира и хлороформа, то нет никакой разницы в способе их действия, но хлороформ представляется более быстрым, надежным и эффективным, а потому является наиболее ценным, но пропорционально более опасным при неправильном введении. Существует множество инструментов или ингаляторов для введения этих паров, большинство из которых являются дорогостоящими и сложными, и все они могут быть легко заменены. Очень хороший способ — взять большую губку, окунуть ее в горячую воду, затем отжать воду, налить на нее эфир или хлороформ и держать над ртом и носом. Через две или три минуты сознание и чувство исчезнут, и пациент погрузится в спокойный сон, который иногда длится десять или пятнадцать минут и может поддерживаться столько, сколько желательно, прикладывая губку ко рту на несколько минут всякий раз, когда появляются признаки пробуждения. Когда его убирают, пациент постепенно приходит в себя, как будто просыпаясь от обычного сна, и часто говорит о том, что видел сон, иногда очень приятного характера, но никогда не знает, что произошло. Никаких плохих последствий не следует, но иногда бывает небольшая сонливость или скованность конечностей, которые вскоре проходят. Носовой платок, пропитанный жидкостью и удерживаемый над ртом и носом, подойдет так же хорошо; но что бы ни использовалось, его нельзя прижимать плотно, потому что часть воздуха должна поступать вместе с паром, чтобы предотвратить удушье; и его также следует убрать сразу же, как только эффект будет достигнут. Когда вспоминаешь, насколько часто пренебрегали этими требованиями и насколько нечистым часто был эфир или хлороформ, удивительно, что не произошло больше несчастных случаев; и тот факт, что их произошло так мало при таком положении дел и при нашем небольшом опыте, во многом доказывает, что в компетентных руках, при использовании чистых материалов, опасности почти или совсем нет. Сообщения, распространяемые в газетах о «смерти от эфира» и «фатальных последствиях хлороформа», в основном были грубыми преувеличениями, а часто и вовсе ложными. В большинстве случаев, когда смерть следовала за использованием этих средств, было доказано, что она возникала по другим причинам и произошла бы, если бы они не использовались. Однако в одном или двух случаях хирургических операций сам эфир, по-видимому, вызвал смерть, вызвав удушье или застой в легких; но даже в них было показано, что он использовался ненадлежащим образом. Так, молодая женщина в Ньюкасле в Англии вдыхала эфир, чтобы удалить больной ноготь на пальце ноги, и умерла. Однако представляется, что у нее была явная предрасположенность к застою или приливам крови, и поэтому она не была подходящим субъектом, кроме того, эфир был налит на толстую скатерть, что, конечно, препятствовало поступлению воздуха вместе с паром, и таким образом произошло удушье. Я полагаю, что в истории нет ни одного случая вреда, возникшего при соблюдении надлежащих мер предосторожности, и я вообще не слышал ни об одном таком случае в акушерской практике.

Поскольку эфир был первым использованным средством, я сначала дам описание его эффектов, а затем перейду к хлороформу, объясняя способ введения и другие сопутствующие вопросы по ходу дела. Лучшая статья об эфире, которую я встречал, — это обзор в «Британском и зарубежном медицинском обозрении» за апрель 1847 года, посвященный некоторым брошюрам по этому вопросу, из которого я сделаю выдержку.

В состоянии полного эфирного наркоза, как мы полагаем, всякое ощущение упраздняется; в менее совершенном состоянии сохраняется смутное восприятие внешних объектов, в то время как чувство боли отсутствует. Психическое состояние различно. Вообще говоря, чувство внешних впечатлений сначала становится запутанным, затем тупым, затем ложным, с оптическими спектрами или слуховыми иллюзиями, общей душевной спутанностью, а затем наступает состояние сновидения или полного забвения. В большинстве случаев разум занят сновидениями, причем сновидения обычно носят активный характер, часто приятны, иногда наоборот, изредка самые необычные; и часто за несколько коротких мгновений этого необычного транса происходит очень многое. Многие пациенты, перенесшие самые ужасные операции, такие как ампутация одного или обоих бедер или рук, извлечение камня, иссечение костей, удаление молочной железы, охотно подробно рассказывали нам, и большинство с удивленным чувством благодарности, о снах, которыми, и только которыми, они были заняты во время операций. Характер снов, по-видимому, зависел, как и в обычных случаях, от различных причин, непосредственных или отдаленных, настоящих или прошлых, относящихся к событиям или вытекающих из темперамента.

Многим казалось, что они находятся на железной дороге среди ее шума, грохота и дыма; некоторые молодые люди охотились, другие ехали в каретах; мальчики были счастливы в своих играх на открытых полях или в грязном переулке; измученный лондонец был в своих старых местах, пируя со своими товарищами; а наш веселый друг Пэдди из Лондонской больницы снова был на ярмарке, размахивая своей дубинкой в защиту своих друзей. Другие, более мягкого нрава, и особенно некоторые женщины-пациентки из сельской местности, чувствовали себя внезапно перенесенными из большого города и переполненной больничной палаты в свой старый тихий дом в далекой деревне, снова счастливые со своими матерями, братьями и сестрами. Как у умирающего гладиатора у поэта, мысли этих бедных людей —

«Были с сердцем, а оно было далеко».

Некоторые казались перенесенными в менее определенную, но все же счастливую область, которую они смутно обозначали, говоря, что они на небесах; в то время как у других были еще более странные и теплые видения, которые не нужно детализировать.

С целью получения информации по всем пунктам этого интереснейшего предмета мы лично опросили всех пациентов в лондонских больницах, которые на момент наших посещений все еще оставались в палатах после операций под эфиром. Всего их было пятьдесят четыре, и подавляющее большинство перенесли серьезные операции. Они были единодушны в выражении восторга и благодарности за то, что были избавлены от своих болезней без страданий. Слушая их отчеты, было не всегда легко оставаться невозмутимым под влиянием концепций, передаваемых таким образом, об удивительном контрасте между фактическим физическим состоянием изувеченного тела в его кажущихся мучениях на операционном столе переполненного театра и действительно счастливым психическим состоянием пациента в то время.

Эта полная свобода от боли доказывается каждым случаем, когда пар вводился эффективно, хотя часто издаются те же крики и совершаются те же движения, что и при ощущении боли, что доказывает, что предотвращается только само чувство, страдать от которого никому не может быть никакой пользы.

Хлороформ был введен позже эфира, но, тем не менее, использовался не менее, а вероятно, и более, и, в целом, с еще большим успехом. Впервые он был описан, как я полагаю, профессором Симпсоном из Эдинбурга на заседании медицинского общества этого города в ноябре 1847 года, и было рассказано несколько случаев, два из которых я цитирую.

Я применял его в акушерской практике с полным успехом. Дама, которой он был впервые применен во время родов, ранее была разрешена от бремени в сельской местности путем перфорации головки младенца после родов продолжительностью в три дня. В эти, ее вторые роды, схватки начались за две недели до положенного срока. Через три с половиной часа после их начала, еще до завершения расширения шейки матки, я погрузил ее под влияние хлороформа, смочив половиной чайной ложки жидкости носовой платок, свернутый в форме воронки, и широким или открытым концом воронки поместил его над ее ртом и ноздрями. Вследствие действия жидкости она была снова обновлена примерно через десять или двенадцать минут. Ребенок был изгнан через двадцать пять минут после начала ингаляции. Мать впоследствии оставалась в сонливом состоянии дольше, чем это обычно бывает после эфира. Плач ребенка не разбудил ее, как обычно; и прошло несколько минут после изгнания плаценты и после того, как ребенок был унесен медсестрой в другую комнату, прежде чем пациентка проснулась. Затем она повернулась и заметила мне, что «насладилась очень комфортным сном и, действительно, нуждалась в нем, так как была очень усталой, но теперь будет более способна к предстоящей работе». Я уклонился от вступления в разговор с ней, полагая, как я уже заявлял, что наиболее полное возможное спокойствие составляет один из главных секретов успешного применения как эфира, так и хлороформа. Через некоторое время она снова заметила, что боится, что ее «сон остановил схватки». Вскоре после этого ее младенец был принесен медсестрой из соседней комнаты, и было немалым трудом убедить изумленную мать, что роды полностью закончились и что ребенок, представленный ей, действительно был ее «собственным живым младенцем».

Возможно, мне простят, если я добавлю, что с тех пор, как семь или восемь месяцев назад я опубликовал статью на тему ингаляции эфира в акушерстве и впервые направил внимание профессии на его огромную пользу и важность при естественных и патологических родах, я применял его, за редкими и немногими исключениями, в каждом случае родов, которые я вел, и с самыми восхитительными результатами. И я не сомневаюсь, что через несколько лет эта практика станет всеобщей. Акушеры могут противиться ей, но я верю, что наши пациенты сами заставят профессию использовать ее. У меня никогда не было удовольствия наблюдать за серией лучших и более быстрых выздоровлений, и я ни разу не был свидетелем каких-либо неприятных последствий для матери или ребенка, в то время как я часто видел, как огромное количество материнской боли и агонии было спасено благодаря его применению. И я со всей добросовестностью верю, что гордая миссия врача отчетливо двойственна — а именно, облегчать человеческие страдания, а также сохранять человеческую жизнь.

В другой части той же публикации профессор Симпсон приводит еще один список случаев, все одинаково благоприятные. В некоторых из них роды затягивались на многие часы, а в других выполнялись операции с инструментами самого ужасного характера, такие, которые при обычных обстоятельствах сопровождались бы самыми ужасными страданиями. Поскольку эта статья дает пример почти каждого вида родов под влиянием хлороформа, а также содержит некоторые замечательные размышления о его применении, я цитирую ее, чтобы сделать настоящий отчет полным.

Случай 2. — Наблюдался с мистером Кармайклом; вторые роды; она начала ингаляцию хлороформа до того, как расширение шейки матки было полностью завершено; ребенок был изгнан через пятьдесят минут после этого. Я держал ее под хлороформом в течение четверти часа, пока плацента не была удалена, наложен бандаж, а тело и постельное белье не были приведены в порядок и поправлены. Проснувшись, она заявила, что спала освежающим сном; она совершенно не знала, что ребенок родился, пока внезапно не услышала его плач во время его первого туалета в соседней комнате. Час спустя она заявила, что чувствует себя совершенно не уставшей, и не так, как будто она вообще рожала. В свои первые или предыдущие роды она находилась в тяжелых родах в течение двадцати часов, за которыми последовало кровотечение. В данном случае кровотечения не было.

Случай 3. — Пациентка не замужем; первые роды; близнецы; первый ребенок предлежал тазом, второй — рукой и головой. Хлороформ был применен, когда шейка матки была почти полностью расширена; родовые пути быстро стали значительно расслабленными (как это случалось в других случаях, помещенных под его полное влияние), и через несколько схваток первый ребенок родился с помощью тракции. Я разорвал оболочки второго, оттолкнул руку и обеспечил более полное предлежание головы; три схватки изгнали ребенка. Затем мать была забинтована, ее одежда была сменена, и ее переложили в другую постель; все это время она крепко спала, и в течение целого часа после этого хлороформ действовал в этом, как и в других случаях его длительного применения, как снотворное. Пациентка ничего не помнила с момента первых ингаляций и была очень расстроена, когда медсестра принесла ей не одного, а двух живых детей. Доктор Кристисон, который хотел наблюдать действие хлороформа на матку, пошел вместе со мной к этой пациентке.

Случай 4. — Первородящая; полного телосложения; когда было проведено первое обследование, родовые пути были ригидными, а до шейки матки было трудно добраться. Через шесть-семь часов после начала родов пациентка, которая сильно жаловалась, была погружена в апатию с помощью хлороформа. Примерно через два часа после этого шейка матки была полностью расширена, и через четыре с половиной часа после начала ингаляции был изгнан крупный ребенок. Плацента была удалена, а пациентка забинтована и одета, прежде чем ей позволили проснуться. Этой пациентке потребовалось необычное количество хлороформа, и доктор Уильямсон, который оставался рядом с ней, отмечает в своих записях по этому случаю: «платок смачивали часто, чтобы поддерживать снотворный эффект. В одном случае я позволил ей выйти из этого состояния на короткое время, но при наступлении первой схватки она так громко закричала о хлороформе, что необходимо было успокоить ее, дав ей его немедленно. Всего было использовано четыре унции хлороформа». Как и другие, она совершенно не осознавала того, что происходило во время ее сонливого состояния, и проснулась, совершенно не зная, что ее ребенок родился.

Случай 6. — Вторые роды. Пациентка — человек небольшого телосложения и деликатной конституции — родила своего первого ребенка преждевременно на седьмом месяце. После шести часов родов шейка матки была полностью расширена, а головка хорошо опустилась в полость таза. В течение двух последующих часов она оставалась зафиксированной почти в том же положении и едва ли, если вообще продвинулась, хотя схватки были очень мучительными, а пациентка становилась слабой и истощенной. У нее были некоторые ошибочные религиозные чувства против эфира или хлороформа, которые заставляли ее возражать против более раннего использования последнего; но теперь я поместил ее под его влияние. Она лежала, как обычно, как человек, крепко спящий под ним, и теперь я смог, без каких-либо страданий с ее стороны, увеличить интенсивность и силу каждой повторяющейся схватки, возбуждая матку и мышцы брюшного пресса путем давления на нижнюю часть влагалища и промежности. Ребенок был изгнан примерно через пятнадцать минут после начала ингаляции. Через несколько минут она проснулась, чтобы спросить, действительно ли возможно, что ее ребенок родился, и была вне себя от радости, узнав, что это так. У меня есть убеждение, что в этом случае щипцы, по всей вероятности, в конечном итоге потребовались бы, если бы я не смог вмешаться упомянутым способом. Я мог бы, это правда, последовать той же процедуре, хотя пациентка не находилась в анестетическом состоянии; но я не смог бы сделать это, не причинив ей сильных мук.

Случай 7. — Третьи роды; пациентка была дважды до этого разрешена от бремени мертвыми недоношенными детьми; один раз близнецами, под наблюдением мистера Стоуна из Лондона; второй раз одним ребенком под моим наблюдением. Около часа ночи начали отходить околоплодные воды, но некоторое время схваток не было. Я видел ее между тремя и четырьмя часами утра, когда схватки начинались, а шейка матки начала расширяться. Через два часа после этого третья стадия была хорошо продвинута, и схватки стали очень сильными, ей был применен хлороформ, и она крепко спала под его влиянием. Через двадцать минут ребенок родился и очень громко закричал, не разбудив мать. Еще через двенадцать или пятнадцать минут она проснулась, когда накладывался бандаж, и немедленно спросила, действительно ли ее ребенок родился живым, так как ей показалось, что она помнит, как медсестра сказала об этом. Она была безмерно обрадована, когда ее сын был принесен и представлен ей.

Случай 9. — В родильном доме; первый ребенок. Роды начались в 10 часов вечера (21 ноября). Меня попросили осмотреть ее в шесть часов утра (22-го). Шейка матки была хорошо расширена, но было очевидно, что тазовый канал сужен повсюду, и головка проходила с необычным трудом через вход. Пациентка сильно жаловалась на свои страдания. Было очевидно, что это будет очень утомительный и, вероятно, в конце концов, инструментальный случай, а потому рассчитанный на то, чтобы проверить продолжительность времени, в течение которого можно использовать хлороформ. Она начала вдыхать его в четверть седьмого утра и находилась под его влиянием до четверти восьмого вечера — даты ее родов — тринадцать часов в общей сложности. С момента начала и до завершения родов ее крики и жалобы прекратились, и она крепко спала весь день. Мочевой пузырь требовалось опорожнять несколько раз с помощью катетера. Головка прошла шейку матки в десять утра, и в течение дня постепенно опускалась через таз. В семь вечера я, наконец, счел правильным разрешить ее от бремени с помощью щипцов; головка, которая теперь была удлиненной и отечной, к тому времени покоилась несколько часов против суженного выхода таза, с небольшими или отсутствующими признаками продвижения; кости черепа плода перекрывали друг друга, а сердце плода становилось менее сильным и отчетливым в своих пульсациях. Теплая ванна, раздражение грудной клетки и т. д. были необходимы, чтобы вызвать полное и совершенное дыхание у младенца. Пока мы все были заняты младенцем, мать потеряла немного крови, но плацента была немедленно удалена, и матка сократилась идеально. При последующем измерении количества потерянной крови было подсчитано, что оно составляет от пятнадцати до восемнадцати унций. Одежда матери была сменена, она была забинтована и переложена в сухую постель, прежде чем она проснулась. Она сначала не имела представления, что ребенок родился, и ни в каком отношении не осознавала, что была разрешена от бремени. Фактически, она «спала», по ее собственному рассказу, с того времени, как начала ингаляцию, и думала, что помнит или видела во сне, что слышала, как доктор Уильямсон, ординатор, говорил рядом с ней один или два раза. Доктор Бейлби, доктор Зиглер и т. д. видели этот случай вместе со мной. Три дня спустя я нашел мать и ребенка совершенно здоровыми. Она продолжала выздоравливать так быстро, что настояла на выписке из больницы на десятый день после родов.

Можно было бы собрать достаточное количество таких отчетов, чтобы заполнить большой том; но их вполне достаточно для нашей цели.

Что касается возражений против использования хлороформа или эфира в акушерстве, то большинством людей будет сочтено, и с полным на то основанием, что безопасность и успех, которые сопровождали их использование, сами по себе являются достаточным ответом на все возражения.

Сначала некоторыми врачами считалось, что изгоняющая сила матки уменьшается, когда боль предотвращается; но это не так; напротив, во многих случаях она значительно увеличивалась. Другими также считалось, что существует большая опасность от кровотечения и судорог, чем в обычных случаях; но это также в равной степени противоречит истине, ибо после тщательного изучения всех зарегистрированных случаев становится несомненным, что существует гораздо меньшая опасность, особенно от судорог, чем когда пациенту позволяют быть замученным и напуганным ощущением боли. Доктор Симпсон отмечает в другой части вышеупомянутой статьи:—

Вопрос, который мне неоднократно задавали, таков: будем ли мы когда-нибудь «оправданы» в использовании паров эфира для облегчения болей естественных родов? Теперь, если опыт со временем полностью докажет нам безопасность, с которой эфир может, при надлежащих мерах предосторожности и управлении, применяться в ходе деторождения, тогда, глядя на факты дела и учитывая фактическое количество боли, обычно переносимой, я полагаю, что вопрос потребует полного изменения своего характера. Ибо вместо того, чтобы определять в отношении него, будем ли мы «оправданы» в использовании этого средства при названных обстоятельствах, станет, с другой стороны, необходимо определить, может ли профессиональный человек на каких-либо основаниях, моральных или медицинских, счесть себя «оправданным» в удержании и неиспользовании любого такого безопасного средства (как мы в настоящее время предполагаем, что это таковым является), при условии, что он имеет силу с его помощью облегчить боли и муки последней стадии естественных родов и тем самым противодействовать тому, что Вельпо описывает как «те пронзительные крики, то возбуждение столь живое, те чрезмерные усилия, те невыразимые агонии и те боли, по-видимому, невыносимые», которые сопровождают завершение естественного деторождения у человеческой матери.

С конца января я применял эфиризацию, за редкими и немногими исключениями, в каждом случае родов, которые находились под моим наблюдением. И результаты, как я уже заявлял в «Ланцете», были, действительно, самыми счастливыми и приятными. У меня никогда не было удовольствия наблюдать за серией более совершенных или более быстрых выздоровлений; и я ни разу не был свидетелем какого-либо неприятного результата для матери или ребенка. Я не помню ни одного пациента, который принял бы его и не выразил бы впоследствии свою искреннюю благодарность за его применение и свою несомненную решимость снова прибегнуть к подобным средствам при подобных обстоятельствах. Большинство впоследствии отправились, как ревностные миссионеры, убеждать других друзей воспользоваться той же мерой в час страдания. И ряд моих самых уважаемых профессиональных собратьев в Эдинбурге приняли его с успехом и результатами, равными моим собственным. В то же время я искренне верю, что мы все призваны применять его каждым принципом истинной человечности, а также каждым принципом истинной религии. Медики могут на время противиться введению анестезии при деторождении, но они будут противиться ей напрасно; ибо, безусловно, наши пациенты сами и их друзья заставят профессию использовать ее. Весь вопрос, я полагаю, даже сейчас — это просто вопрос времени. Это не — будет ли практика принята повсеместно? но — когда она будет принята повсеместно? И, со своей стороны, я более чем сомневаюсь, что какой-либо человек (добровольно отвергающий ее преимущества) действительно оправдан на каких-либо основаниях, моральных или медицинских, в преднамеренном желании и просьбе к своим пациентам кричать и корчиться в своих агониях еще несколько месяцев или несколько лет, чтобы, делая это, они могли уступить, право слово, его профессиональной апатии или потакать его профессиональным капризам и предрассудкам.

Другое возражение было также выдвинуто против применения эфира или хлороформа, силу которого каждый должен оценить для себя. Хорошо известно, что многие, если не большинство низших животных во время родов или сразу после них испытывают определенные чувства и желания, более сильные, чем в любое другое время; и предполагается, что так было бы, как общее правило, и с людьми, если бы не боль, которая подавляет все остальное. Это предположение, фактически, было частично подтверждено в нескольких случаях; несколько женщин признались после выздоровления от безболезненных родов под влиянием эфира, что их сны во время сна были особо теплого характера! Насколько это может быть в общем случае, конечно, у нас нет средств установить, и я не считаю практически важным знать это, потому что это никоим образом не может помешать безопасному прогрессу и завершению родов, что является единственным, что нас должным образом беспокоит. Я просто счел правильным констатировать факт как необычный и познакомить с ним моих читателей. Врачи хорошо знают, что упомянутые особые чувства часто вызываются различными причинами, которые действуют на нервную систему, такими как месмеризм и даже сильное религиозное возбуждение. Я знал женщин с сильными моральными впечатлениями, которые всегда тщательно избегали обеих вышеуказанных причин, обнаружив их склонность вызывать такие эффекты; фактически, это было одним из возражений, выдвинутых против того, чтобы позволить месмеристам воздействовать на молодых людей, и несколько случаев морального падения были приписаны этой причине. Поэтому вовсе не невероятно, что такие результаты могут иногда возникать во время родов, хотя мы вовсе не оправданы в предположении, что они будут в каком-либо конкретном случае. Насколько это может считаться возражением против применения таких средств, должно быть, однако, как я уже заметил ранее, решено всеми людьми для себя, и только для себя! Это вообще не медицинский вопрос.

Уведомления о лекциях доктора Холлика.

Доктор Холлик и физиология. Вчера вечером в Национальном зале состоялось второе из серии лекций этого джентльмена по физиологии человека и важнейшим истинам, связанным с нашим физическим устройством; зал был полон. Время было проведено с пользой, и аудитория, по-видимому, была того же мнения. В начале первой из этих лекций, состоявшейся в минувший вторник вечером, оратор в обстоятельном и хорошо продуманном вступлении представил себя и предмет лекции публике в надлежащем свете. Его манера, язык и стиль обеспечили первое, а его здравая логика, аргументация, искренность и исследовательская работа — второе. Помимо интересных и уместных подробностей о чудесах воспроизводства, иллюстраций неизменной мудрости природы, которыми изобилуют животный и растительный миры — которые

«Сияет в каждом стебле, цветет в каждом древе; Живет во всем живом, проникает во все пределы, Распространяется нераздельно, действует неисчерпаемо».

Помимо всего этого, лекция доктора Холлика была превосходна как защита истины, как оправдание права на свободное и ничем не стесненное исследование и как убедительное опровержение того глупого, но, к сожалению, слишком распространенного мнения, будто существуют истины, о которых лучше оставаться в неведении. Если бы в убедительном и четко сформулированном вступлении доктора Холлика не было сказано ничего, кроме этого разумного развенчания той ошибочной, глупой, но вредной болтовни, которая запрещает исследованиям выходить за рамки старых ориентиров, предписанных обычаем, невежеством или ложной моралью, — даже это заслуживало бы общественной поддержки. Истины, изложенные должным образом, произведут впечатление, независимо от того, модно ли их исследовать или нет. Существует сродство между способностью учиться и истинами, которые предстоит познать, что всегда приводит, при наличии подходящей возможности, к свободному исследованию. И джентльмен, который в разумной и возвышенной манере доносит знания о тех фундаментальных принципах нашего телесного существования, которыми злоупотребляют из-за незнания, принесет больше пользы, чем полдюжины учителей с большими претензиями и меньшими способностями. Было приятно наблюдать за приличиями — чувством уважения как к оратору, так и к предмету, — которые соблюдались на протяжении всего вечера, что явно свидетельствует о том, что пришедшие туда люди движимы более высокими мотивами, чем простое любопытство; желаниями более благородными, чем мимолетное удовлетворение. Одним словом, было ясно, что слушатели доктора Х. — это люди, которые знают, осмеливаются мыслить и извлекут пользу из этих полезнейших бесед. — New York Herald, 7 августа 1844 г.

Происхождение жизни. — В понедельник вечером мы посетили лекцию доктора Холлика в Масонском зале, и если бы мы сказали, что остались в восторге, то лишь слабо выразили бы то удовлетворение, которое испытали. По сути, это была целая серия анатомических лекций, сжатая в одну, причем настолько лишенная технических терминов, настолько лаконичная, понятная даже самому необразованному уму и при этом изложенная столь деликатным и ясным языком, что даже самый привередливый слушатель не смог бы найти изъяна, а самый праздный любопытствующий не ушел бы, не узнав ничего нового. Человеческая фигура — французская модель, изготовленная, как мы полагаем, из папье-маше, — прекрасно сконструирована, и каждый, даже самый незначительный орган, является не только точной копией природного, но и может быть разобран, открыт, изучен и т. д. с такой легкостью, что это делает изучение столь же совершенным, как и настоящее вскрытие, без неприятных сторон, сопровождающих исследование реального объекта. Мы советуем всем, кто любит знания, и особенно знания о своем физическом устройстве, посещать эти лекции. — Phila. Spirit of the Times, 4 декабря 1844 г.

На собрании слушателей курса избранных лекций доктора Холлика по физиологии и философии «Происхождения жизни» у растений и животных, состоявшемся в лекционном зале Музея в среду вечером, 1 декабря 1844 года, Джордж Г. Уэст, эсквайр, был избран председателем, а Сэмюэл У. Блэк назначен секретарем.

Постановили: Мы с неподдельным удовольствием и интересом прослушали курс лекций, прочитанный доктором Холликом и ныне завершенный, и считаем актом справедливости по отношению к нему и обществу выразить полное доверие его характеру, способностям и манере изложения своего предмета, которая, говоря словами одной ежедневной газеты, «изложена столь деликатным и ясным языком, что даже самый привередливый слушатель не смог бы найти изъяна, а самый праздный любопытствующий не ушел бы, не получив новых знаний».

Постановили: Назначить комитет из трех человек для выражения благодарности доктору Х. от имени слушателей за его любезность к участникам, предоставившую им все возможности для получения информации по теме его лекций, и просить его повторить курс в кратчайшие сроки, совместимые с другими его обязательствами.

Опубликовано во всех ежедневных газетах Филадельфии 14 декабря 1844 года и подписано ста сорока наиболее уважаемыми и влиятельными жителями.

(См. аналогичные резолюции с более чем двумястами подписями в ежедневных газетах Филадельфии от 9 марта 1844 г.; а также от 16 марта; и по нескольким другим поводам.)

Из ежедневных газет Филадельфии, 21 февраля 1845 г.

На собрании дам, составляющих группу слушательниц доктора Холлика, состоявшемся в среду днем, 19 февраля, в лекционном зале Музея, были единогласно приняты следующие резолюции, которые было предписано опубликовать в одной или нескольких городских газетах:

Постановили: Мы с большим удовольствием и интересом прослушали лекции доктора Холлика и рады добавить свое свидетельство к тем многим, что уже были записаны в поддержку подобных лекций: и, рассматривая доктора Холлика как благодетеля человечества, и особенно нашего пола, мы сердечно желаем ему огромных успехов и достойной награды в сознании совершаемого им добра.

Постановили: Мы приложим все усилия, чтобы побудить наших подруг и знакомых воспользоваться великой и редкой привилегией получения ценных знаний, преподносимых на этих лекциях в столь целомудренной и достойной манере.

Подписано от имени собрания:

Sarah Webb, Sec'y.

SUSAN WOOD, President.

With over 50 names attached thereto.

(См. также аналогичные резолюции с многочисленными подписями от 27 февраля 1846 г., 20 марта 1846 г. и от 10 апреля 1846 г., с более чем тремястами подписями.)

Лекции доктора Холлика. — Эти лекции продолжают привлекать большое внимание и получают одобрение всех, кто их посещает. На прошлой неделе доктор Х. провел частную лекцию и демонстрацию своих моделей для многих наших видных сенаторов и общественных деятелей, все из которых выразили огромное удовлетворение и пожелали, чтобы была сформирована еще одна группа для их друзей, которые не смогли присутствовать. — National Intelligencer, 30 января 1846 г.

Доктор Холлик — джентльмен, обладающий не меньшими знаниями в своей профессии, чем красноречием в способах их передачи, и он, безусловно, заслуживает большого признания и поддержки за свои усилия на новом поприще, имеющем столь универсальное значение. Мы с полной уверенностью рекомендуем эти лекции вниманию наших граждан. — N. Y. Sun, 6 августа 1845 г.

«ПИСЬМА ИЗ НЬЮ-ЙОРКА, № 11».

« * * * * Этой зимой было прочитано несколько курсов лекций по анатомии, адаптированных для широкого понимания. Я радуюсь этому; ибо моим заветным желанием давно было то, чтобы общие знания о строении наших тел и законах, которые им управляют, распространились от узкого круга ученых в общее образование народа. Я не знаю ничего более подходящего для уменьшения пороков и вульгарности, чем всеобщее и рациональное просвещение по этим вопросам. Но нечистое состояние общества настолько извратило природу и ослепило здравый смысл, что интеллигентные женщины, хотя и с жадностью изучающие строение Земли, притяжение планет и размножение растений, кажутся пристыженными, зная хоть что-то о строении человеческого тела и о тех физиологических фактах, которые наиболее тесно связаны с их самыми глубокими и чистыми эмоциями и самым священным опытом их жизни. Меня часто подмывает сказать, как сэр Ч. Грандисон сказал ханже: «Разве ты не знаешь, сколько нескромности в твоей скромности?»

«Единственные лекции, которые мне довелось посетить, были лекции доктора Холлика, которые меня очень заинтересовали и просветили. Это были простые, доверительные беседы, произносимые и выслушиваемые с большой скромностью языка и приличием в поведении. Манекен, или Искусственная анатомия, с помощью которого он иллюстрировал свой предмет, — это удивительная машина, изобретенная французским врачом. Она сделана из папье-маше и представляет человеческое тело с восхитительным совершенством в форме, расцветке и расположении, вплоть до мельчайших волокон. Путем удаления проволок его можно полностью разобрать, чтобы показать расположение и функции различных органов, внутреннюю часть сердца, легких и т. д.

«Пока я не изучила этот любопытный механизм, у меня были очень смутные и несовершенные представления о чудесном устройстве дома, в котором мы живем. Я нашла это весьма наводящим на размышления о многих вещах». * * *

Л. М. Ч.

[Отрывок из письма в «Boston Courier» от понедельника, 3 июня 1844 г., от миссис Л. М. Чайлд.]

Лекции доктора Холлика. — Мы сердечно советуем тем, кто любит научные удовольствия, не упустить возможность их посетить. В этих трех лекциях содержится больше знаний, чем можно усвоить за двенадцать месяцев чтения. — Baltimore Clipper, 30 марта 1847 г.

ПИСЬМЕННЫЙ СТОЛ И ЗОЛОТОЕ ПЕРО, ПОДНЕСЕННЫЕ ДОКТОРУ Х. ОДНОЙ ИЗ ЕГО ЖЕНСКИХ ГРУПП.

Доктор Холлик — Дорогой сэр: Члены вашей группы, желая выразить вам свое личное уважение и благодарную признательность за ту пользу, которую вы приносите им и их полу в целом, почтительно просят вас принять прилагаемый письменный стол.

Если бы это было необходимо, мы могли бы повторить наши заверения в том, что ваши услуги человечеству будут нами долго и с благодарностью вспоминаться. Женщины этого поколения имеют повод радоваться тому, что благодаря вашим усилиям для них открылась новая и обширная область знаний, откуда они могут черпать сокровища знаний, имеющие огромное значение для них самих и их потомства, доселе скрытые за профессиональными барьерами.

Желая вам здоровья и счастья, мы позволяем себе подписаться,

Искренне ваши друзья,

Подписано от имени группы,

М. Г.

(500 present.)

O. W. B.

Филадельфия, 20 марта 1845 г.

ОБЗОРЫ КНИГ.

Из New York Herald.

«Очерки анатомии и физиологии с анатомической таблицей человеческого организма», Фредерик Холлик, доктор медицины. Мы считаем это одной из самых ценных работ, вышедших за долгое время. Это полный общий трактат по анатомии и физиологии, а анатомическая таблица выполняет роль модели человеческого тела. Доктор Холлик заслуживает большой похвалы за свое похвальное стремление распространять знания о предметах, имеющих жизненно важное значение для всех, но которые до сих пор были монополизированы медицинской профессией. Мы рекомендуем ее всем как работу, обладающую большими достоинствами и полезностью.

Из Patriot, Балтимор, 24 марта 1847 г.

«Очерки анатомии» и т. д. — Доктор Ф. Холлик, чья история как великого упростителя анатомии человека так хорошо известна по всей стране и чьи публичные лекции снискали ему столь высокую репутацию, только что опубликовал работу, которую он называет «Очерки анатомии и физиологии для широкого использования». Эта книга содержит очень любопытно и искусно составленную таблицу, которая открывается по частям, так что различные части органов человеческой системы могут быть видны во всем их разнообразии, и все они полностью объяснены на английском языке. Вторая часть этой бесценной работы дает общее описание этих органов и частей системы, разделенных на кости, мышцы, артерии, вены и т. д. Эта работа должна попасть в руки каждой семьи.

Из New York Argus, 9 января 1847 г.

Невропатия. — Это новое название, но хорошее, являющееся заглавием работы доктора Ф. Холлика, чьи превосходные лекции по различным предметам запомнились многим нашим гражданам. В этой работе объясняется действие гальванизма, электричества и магнетизма; гомеопатия и аллопатия противопоставляются в теории и на практике; обсуждается месмеризм и другие предметы, «слишком многочисленные, чтобы их перечислять», рассматриваются в манере, одновременно новой и поучительной. Доктор Холлик также опубликовал работу «Анатомия и физиология для широкого использования», иллюстрированную новой анатомической таблицей человеческого организма, самой искусной конструкции. Об этой работе мы скажем еще позже. Это не обычное произведение.

Из New York Sunday Times and Messenger, 10 января 1847 г.

«Очерки анатомии и физиологии для широкого использования», иллюстрированные новой анатомической таблицей человеческого организма и отдельными видами. Работа предназначена либо для передачи общих знаний по этим предметам сама по себе, либо в качестве ключа для объяснения более крупных и полных работ. Эти «Очерки» должны быть у каждого; и доктор Холлик, или кто-либо другой, является общественным благодетелем, способствующим публикации таких способных, интересных и поистине важных работ.

Из Pennsylvanian (Филадельфия), 26 января 1847 г.

Следующее сообщение о двух работах из-под пера доктора Холлика из нашего города мы перепечатываем из Washington Union от 20-го числа:

«Очерки анатомии и физиологии для широкого использования». Фредерик Холлик, доктор медицины, лектор по анатомии, физиологии и т. д. — Мы считаем это чрезвычайно полезной публикацией. Она дает в гораздо более сжатой и понятной форме, чем мы видели ранее, очень всесторонний взгляд на человеческий организм. Анатомическая таблица человеческой анатомии, которая является интересной особенностью работы, для нас, по крайней мере, является новинкой. Объяснения составлены с большой простотой и не могут быть неправильно поняты обычным читателем, в то же время они, вместе с иллюстрациями, часто будут служить для того, чтобы сделать взгляды научных и профессиональных студентов более ясными и точными.

Из Sunday Mercury, Нью-Йорк.

Последняя работа доктора Холлика — «Болезни женщин, их причины и лечение, объясненные доступным языком, с практическими советами по их предотвращению и т. д.» — Мы считаем это бесценным произведением, во многих отношениях самым полезным из всех, что до сих пор вышли из-под пера этого выдающегося автора и практикующего врача. Это именно тот вид работы, который всегда был нужен, и она как нельзя лучше подходит для той превосходной цели, для которой была предназначена; она выполняет ее в полной мере, и ее широкое распространение должно принести огромную практическую пользу. Именно работы такого рода и характера действительно приносят пользу; они демонстрируют простые факты простым образом и записывают на простом и понятном языке знания, имеющие жизненно важное значение для здоровья и, как следствие, счастья каждой дочери, сестры, жены и матери в стране. Работа посвящена дамам Америки, и мы поздравляем их с обретением друга, столь же способного, искреннего и ценного, как доктор Холлик. Издатели — Burgess, Stringer & Co. из нашего города.

New York Sun говорит об этой книге:

«Burgess & Stringer только что выпустили бесценную работу, представляющую собой трактат о болезнях женщин, написанный знаменитым доктором Холликом. Мы тщательно изучили работу и можем без колебаний сказать, что она должна быть в руках каждой матери, которая заботится о здоровье своих дочерей, и каждой женщины, которая ценит физическое и психическое благополучие. Доктор Холлик и его издатели принесли общественную пользу, выпустив такую книгу».

Из New York Sunday Times.

Великий труд доктора Холлика «Болезни женщин», рекламу которого можно найти в другой колонке, — это поистине ценное произведение, которое хорошо поддерживает заслуженную репутацию автора. Это полный практический трактат о женских болезнях, достаточно научный для врача, и в то же время настолько простой, что каждый может его понять, и написанный столь деликатно, что даже самый привередливый не сможет возразить ни против одного отрывка. Большая часть содержащегося в нем материала является совершенно новой в этой стране, даже для врачей, и представляет величайший интерес и важность. Анатомические таблицы превосходны, и вся книга отлично оформлена. Каждая взрослая женщина в стране должна прочитать эту книгу; информация, которую она дает, предотвратила бы неисчислимое количество болезней и страданий, если бы была получена вовремя; или же она научит лучшему способу их лечения, когда они, к несчастью, уже возникли.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ДОКТОРОМ ХОЛЛИКОМ.

ОЧЕРКИ

АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ,

ФРЕДЕРИКА ХОЛЛИКА, ДОКТОРА МЕДИЦИНЫ.

Это самая полная и в то же время самая простая работа, когда-либо изданная по данному предмету. Она проиллюстрирована новым способом — большой цветной таблицей человеческого организма, которая «расчленяется» с помощью отдельных слоев, от поверхности живота до позвоночника, показывая все органы на своих местах, соединенные вместе, а многие из них — в разрезах! Все раскрашено как живое. Эта таблица выполнена по совершенно новому плану, ничего подобного ранее не изобреталось; она почти так же полна, как модель, и бесценна для частного изучения, для учителей и для студентов-медиков. Объяснения даны доступным языком, лишены технических терминов; работа дополнительно проиллюстрирована отдельными гравюрами на дереве по всему тексту, а также прекрасно выполненным стальным портретом автора. Один том, кварто, в переплете, цена — один доллар. Третье издание.

НЕВРОПАТИЯ;

ИЛИ,

ИСТИННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВА

ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ.

ФРЕДЕРИКА ХОЛЛИКА, ДОКТОРА МЕДИЦИНЫ.

Представляет собой полный практический трактат об использовании ГАЛЬВАНИЗМА, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА и МАГНЕТИЗМА при лечении болезней, а также сравнение их возможностей с возможностями лекарств или медикаментов.

Эти две работы опубликованы Т. Б. ПЕТЕРСОНОМ, Честнат-стрит, 98, Филадельфия, и продаются книготорговцами и газетными агентами по всей территории Соединенных Штатов.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЖИЗНИ.

Полный популярный трактат по философии и физиологии размножения у растений и животных, с подробным описанием человеческого деторождения. Иллюстрирован цветными таблицами мужской и женской систем. Новое на каждой стадии и т. д. Опубликовано Nafis & Cornish, Перл-стрит, 268, Нью-Йорк. Цена $1. Тридцатое издание, с дополнительными таблицами и различными улучшениями.

Примечание. — Это единственная популярная и в то же время строго научная работа о функциях размножения, когда-либо опубликованная.

БОЛЕЗНИ

ЖЕНЩИН,

ИХ ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ

ОБЪЯСНЕННЫЕ ДОСТУПНЫМ ЯЗЫКОМ;

С практическими советами по их предотвращению и сохранению женского здоровья. Ф. Холлик, доктор медицины. Специально предназначено для частного использования каждой женщиной. Burgess, Stringer & Co., угол Бродвея и Энн-стрит, Нью-Йорк, продается всеми книготорговцами. Второе издание. Цена $1 — 300 страниц, прекрасно переплетена и иллюстрирована многочисленными великолепными анатомическими таблицами. При отправке $1 в письме на имя Т. У. Стронга, Нассау-стрит, 98, Нью-Йорк, книга будет отправлена в любую часть страны.

No Female should be without it.

Вышеуказанные работы вместе с настоящей книгой составляют полную практическую и популярную библиотеку анатомии, медицины и физиологии. Все они были специально разработаны для обучения непрофессиональных читателей, но в то же время они настолько научно верны и полны, что могут служить учебниками для студентов-медиков. Тот успех, который они уже встретили, и широкое распространение, которого они достигли, являются доказательством того, что они отвечают потребностям публики и пользуются ее одобрением.

Из Boston Mail, 7 марта 1848 г.

Отдельные лекции доктора Холлика для дам и джентльменов по физиологии. — Важность того, чтобы взрослые люди обоих полов понимали себя и свои естественные отношения, должна быть очевидна для каждого мыслящего ума. Нынешнее невежество в этих вопросах, несомненно, является главной причиной пороков и страданий, которые так широко распространены, и наша единственная надежда на благотворные перемены должна основываться на надлежащей системе общественного просвещения. Мы признаем, что это просвещение трудно донести, и лишь немногие люди квалифицированы для этого. Однако мы без колебаний заявляем, что доктор Х. — один из таких людей. Он умеет сохранить в своем предмете весь тот глубокий интерес, которым тот обладает по своей сути, и в то же время избавить его от всего, что хоть в малейшей степени подлежит осуждению или даже недоверию. Он обладает счастливым даром делать все легким для понимания, избегая при этом малейшего намека на чрезмерную фамильярность. Все, кто посещает лекции, выражают удивление и восторг и без колебаний рекомендуют его лекции везде, где бы они ни были. Многие из самых выдающихся дам нашего города были среди его слушателей на прошлой неделе и не скупились на выражения одобрения как самой лекции, так и подобающей скромности и истинной утонченности, которые характеризовали ее изложение. Нынешняя серия, которая начинается сегодня, ожидалась с нетерпением и, несомненно, будет многочисленно посещена представителями обоих полов, но особенно дамами, многие из которых не смогли попасть на лекции на прошлой неделе.

ЗОЛОТАЯ МЕДАЛЬ, ПОДНЕСЕННАЯ ДОКТОРУ ХОЛЛИКУ ДАМАМИ ФИЛАДЕЛЬФИИ.

ДАБЫ ДАТЬ СВЕТ ТЕМ, КТО СИДИТ ВО ТЬМЕ

Поднесено ФРЕДЕРИКУ ХОЛЛИКУ, доктору медицины, дамами, посещавшими его лекции по физиологической науке, прочитанные в Филадельфии в марте 1846 года, в знак одобрения знаний, изложенных в них, и как свидетельство личного уважения.

ВАЖНОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ ДЛЯ ДАМ!

ПАТЕНТОВАННЫЙ ЭЛАСТИЧНЫЙ И ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПЕССАРИЙ;

ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ И ПОСТОЯННОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ

ПРОЛАПСА МАТКИ, ИЛИ ОПУЩЕНИЯ МАТКИ;

пролапса влагалища, разрыва мочевого пузыря или кишечника во влагалище; ретроверсии или антеверсии матки; а также, во многих случаях, белей, или Fluor Albus; изобретенный доктором Холликом и впервые описанный в его книге «Болезни женщин».

Этот инструмент гарантированно излечивает все вышеперечисленные заболевания, где излечение возможно. Его можно носить с полным комфортом молодым и старым, летом или зимой, ночью или днем, без малейших неудобств. Он изготовлен из мягкого эластичного материала, который никогда не подвергается коррозии и поддается малейшим движениям тела. Он никогда не смещается и не перестает эффективно поддерживать части тела, и он настолько легок, что весит всего одну унцию.

Это единственный инструмент такого рода, когда-либо изобретенный, и, безусловно, единственный, который может вылечить опущение матки; или который можно носить с комфортом для облегчения состояния, когда оно неизлечимо. Доктор Холлик — единственный человек, у которого он есть, так как в настоящее время у него нет агентов нигде.

Примечание. — Изделие запатентовано; но, помимо этого, на никакие имитации, какими бы похожими они ни были, нельзя полагаться, потому что оригинал пропитан особым образом, известным только изобретателю, веществом, которое придает ему лечебную силу, без которого он был бы сравнительно неэффективен.

Все старомодные бандажи, поддерживающие устройства, пессарии и т. д. полностью заменены этим инструментом, который можно получить только у доктора Холлика, Нью-Йорк, который также даст необходимые указания по его использованию и применению. Он может быть отправлен на любое расстояние. Цена — пять долларов.

ОБЪЯВЛЕНИЕ.

Доктор Холлик ежедневно получает многочисленные письма со всех концов страны, ответы на которые до сих пор были большим бременем для его времени, и без того достаточно занятого; поэтому он вынужден объявить, что в будущем он не сможет отвечать на те из них, в которых содержится только просьба о совете, если они не содержат обычного гонорара в пять долларов. Адрес: Доктор Холлик, Нью-Йорк.

Примечания транскрибатора

На странице 39 указано: «На таблице VII линия, отмеченная †, пересекает верхний пролив, или край таза», но в оригинальном изображении нет знака †.

На странице 341 глава XXIII была ошибочно помечена как глава XXII. Здесь это исправлено.

Незначительные ошибки пунктуации были исправлены на страницах vi, 4, 13, 19, 90, 141, 151, 200, 202, 206, 215, 258, 271, 301, 313, 323, 346, 457, 460, 464.

Непоследовательность в расстановке дефисов и использовании заглавных букв была сохранена. Оригинальное написание было сохранено, за исключением случаев этих очевидных опечаток:

Страница 29, «situate» изменено на «situated». (Это часть, расположенная между...)

Страница 53, «tha» изменено на «that». (Таким образом, некоторые авторы утверждали, что...)

Страница 56, «barenness» изменено на «barrenness». (...или, другими словами, которые вызывают бесплодие...)

Страница 64, «Tincœ» изменено на «Tincæ». (Os Tincæ, или зев матки.)

Страница 116, «is» изменено на «in» в двух случаях. (...матки при первой беременности и у женщины...)

Страница 138, «expeeted» изменено на «expected». (...или до ожидаемого периода...)

Страница 156, «foetal» изменено на «fœtal». (...и покрыт плодными оболочками...)

Страница 183, «rotale» изменено на «rotate». (...головка вынуждена повернуться, или вращаться...)

Страница 203, «cephalio» изменено на «cephalo». (...это называется правым затылочно-подвздошным положением...)

Страница 238, «langour» изменено на «languor». (...впадает в тихую и приятную истому...)

Страница 240, «signs» изменено на «sign». (...и если нет признака его приближения...)

Страница 243, «subseqnent» изменено на «subsequent». (...выполняемое при их последующих родах.)

Страница 247, «asphyxated» изменено на «asphyxiated». (...скорее всего, станут асфиксичными...)

Страница 253, «capble» изменено на «capable». (...она считает себя сильнее и способнее...)

Страница 255, «presentatious» изменено на «presentations». (...очень неблагоприятные предлежания плода...)

Страница 257, «unforseen» изменено на «unforeseen». (...встревожены, когда возникают непредвиденные трудности...)

Страница 281, «developement» изменено на «development». (Развитие головки не может быть установлено...)

Страница 307, «cause» изменено на «causes». (Тем не менее, такое предлежание иногда вызывает...)

Страница 311, «presentatations» изменено на «presentations». (...самое опасное из всех предлежаний...)

Страница 313, «and» изменено на «any». (...ребенка и таза по любой другой причине.)

Страница 323, «recommeuds» изменено на «recommends». (Морисо рекомендует, чтобы женщины...)

Страница 333, «continuanee» изменено на «continuance». (...продолжение беременности до полного срока...)

Страница 333, «inadmissable» изменено на «inadmissible». (Пробка здесь совершенно недопустима...)

Страница 341, «honr» изменено на «hour». (...может быть сохранено в течение часа или двух...)

Страница 341, «amni» изменено на «amnii». (...и затем, если околоплодные воды...)

Страница 349, «introdueed» изменено на «introduced». (Когда первая бранша правильно введена...)

Страница 371, «distate» изменено на «distaste». (Это означает полное отвращение...)

Страница 380, «meat» изменено на «neat». (Следует выпить аккуратную ложку...)

Страница 385, «weaknes» изменено на «weakness». (...состояние слабости и истощения.)

Страница 385, «chlid» изменено на «child». (...чем опасны, за исключением ребенка...)

Страница 395, «unles» изменено на «unless». (...если они не очень большие, они вызывают...)

Страница 397, «truely» изменено на «truly». (...так же истинно, как и те, что на конечностях...)

Страница 408, «mattrass» изменено на «mattress». (...лежать на спине, на жестком матрасе...)

Страница 409, «accummulate» изменено на «accumulate». (...и заставляет его скапливаться в матке...)

Страница 413, «ocurrence» изменено на «occurrence». (...что может объяснить постоянное возникновение...)

Страница 418, «ccnclusion» изменено на «conclusion». (В заключение следует отметить...)

Страница 422, «temblings» изменено на «tremblings». (...затем следуют дрожь, онемение конечностей...)

Страница 426, «spmptoms» изменено на «symptoms». (...после первых симптомов заболевания...)

Страница 436, «two» изменено на «too». (...или слишком безостановочно, особенно...)

Страница 441, «oocasional» изменено на «occasional». (...периодические дозы лихорадочного порошка Джеймса...)

Страница 441, «James' fever powders» изменено на «James's Fever Powder». (...периодические дозы лихорадочного порошка Джеймса...)

Страница 445, «recommened» изменено на «recommended». (Месмеризм был рекомендован...)

Страница 445, «develope» изменено на «develop». (...развивает кости плода...)

Страница 450, «crowed» изменено на «crowded». (...на операционном столе переполненного театра...)

Страница 452, «minmtes» изменено на «minutes». (...ребенок был изгнан через пятьдесят минут после этого.)

Страница 455, «throngh» изменено на «through». (...с необычной трудностью через край.)

Страница 457, «humau» изменено на «human». (...естественные роды у человеческой матери.)

Страница 459, «coporeal» изменено на «corporeal». (...принципы нашего телесного существования...)

Страница 460, «1840» изменено на «1846». (20 марта 1846 г.)

Страница 464, «Peansylvanian» изменено на «Pennsylvanian». (Из Pennsylvanian, (Филадельфия,) 26 января 1847 г.)

На странице 240 лишнее «an» было удалено из фразы «...ждать более часа...»

На странице 456 слово «of» отсутствовало во фразе «...после тщательного изучения всех зарегистрированных случаев...»

На странице 457 лишнее «of» было удалено из фразы «индукция анестезии».

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back

back