The Journal-Lancet

Журнал Медицинской ассоциации штата Миннесота и официальный орган медицинских ассоциаций штатов Северная Дакота и Южная Дакота

ИЗДАЕТСЯ ДВАЖДЫ В МЕСЯЦ

VOL. XXXV   Minneapolis, March 1, 1915   No. 5

ВСКАРМЛИВАНИЕ ЗДОРОВОГО МЛАДЕНЦА [1]

Э. Дж. Хуенекенс (E. J. Huenekens), бакалавр искусств, доктор медицины Преподаватель педиатрии Университета Миннесоты МИННЕАПОЛИС

[1] Доложено в Медицинском обществе округа Хеннепин 2 ноября 1914 г.

Наука вскармливания младенцев претерпела революционные изменения за последние двадцать лет и в ходе этого процесса зашла слишком далеко в самых разных направлениях. В последнее время маятник качнулся назад, так что самые передовые современные знания представляют собой, вероятно, золотую середину между крайним радикализмом и крайним консерватизмом. Ни в чем другом это не проявляется так явно, как в интервалах между кормлениями. Слепое следование четырехчасовому интервалу кормления уступает место более рациональной системе. Я являюсь одним из самых убежденных сторонников более длительного интервала: пища усваивается лучше, желудок получает период отдыха, а общее самочувствие младенца улучшается гораздо больше, чем при более частых кормлениях. Однако есть определенные младенцы, которые не получают достаточного питания при таком интервале, особенно маленькие дети на грудном вскармливании, у которых с помощью точного взвешивания до и после кормления можно доказать, что они получают значительно больше молока за двадцать четыре часа при трехчасовом интервале. Это тем более важно, что Розенштерн (Rosenstern) доказал: большая часть младенцев в возрасте до шести недель требует больше обычных 100 калорий на килограмм массы тела. Сто калорий соответствуют 150 граммам грудного молока, так что ребенок весом пять килограммов, или одиннадцать фунтов, должен получать в сутки не менее 750 куб. см грудного молока.

Безусловно, лучшей пищей для здорового младенца во всех отношениях — и это невозможно подчеркнуть слишком сильно — является материнское молоко. Существуют определенные расстройства пищеварения, при которых может быть целесообразно заменить грудное молоко определенными искусственно приготовленными продуктами, такими, например, как альбуминное молоко при алиментарной интоксикации; но это никогда не относится к нормально здоровому младенцу. Хотя в отношении роста и отсутствия расстройств пищеварения некоторые искусственно приготовленные продукты при исключительной осторожности могут давать такие же хорошие результаты, как грудное молоко, тем не менее, это лишь одна из функций грудного молока. Другая функция, которую нельзя придать ни одному искусственному продукту, заключается в пассивной иммунизации ребенка против инфекции. Эрлих (Zeit. f. Hyg. u. Infectionskr., 1892, xii, 183) доказал, что антитела, антитоксин и агглютинины передаются непосредственно через молоко от матери к ребенку; и было показано, что кровь ребенка на грудном вскармливании обладает значительно большим бактерицидным действием, чем кровь младенца на искусственном вскармливании.

Практика отлучения ребенка от груди по тривиальным причинам за последнее десятилетие увеличилась, и в этом в значительной степени виновато медицинское сообщество. Практически единственным абсолютным показанием к отлучению ребенка от груди является открытый туберкулез у матери. Последние несколько лет я проводил систематический опрос в Университетской амбулатории (University Dispensary) и на станциях охраны материнства и младенчества (Infant Welfare Stations) о причинах отлучения маленьких детей от груди; и в девяти случаях из десяти ответом было то, что «молоко пропало». Лишь в очень небольшой доле случаев у нормально упитанной матери молока недостаточно; гораздо чаще вина лежит на самом ребенке. Недостаточное и позднее развитие сосательного рефлекса мешает таким младенцам полностью опорожнять грудь, которая со временем «пересыхает». Этот период можно пережить, прикладывая к обеим грудям, временно увеличивая число кормлений или временно используя смешанное вскармливание («allaitement mixte»). В случаях, когда после долгих и терпеливых усилий запас молока все еще недостаточен, можно давать дополнительное или докармливать коровьим молоком. При таком смешанном вскармливании следует давать минимальное количество коровьего молока; а отверстие в соске должно быть как можно меньше, иначе ребенок получает слишком много коровьего молока с меньшими усилиями и постепенно отказывается от груди.

Другим предлогом, в некоторой степени поддерживаемым врачами, является то, что определенное грудное молоко «ядовито для ребенка». Это имеет еще меньше оснований под собой; и здесь опять же причину следует искать скорее в ребенке, чем в матери. Помимо определенных различий в содержании жира, все грудное молоко одинаково по своему составу. В доказательство этого Финкельштейн кормил таких детей грудью проверенных кормилиц абсолютно безрезультатно, в то время как дети самих кормилиц успешно росли на грудном вскармливании от «матери с ядовитым молоком».

Абсцесс обеих молочных желез может вынудить временно прекратить кормление, но грудь следует регулярно опорожнять до стихания воспаления, а затем возобновить кормление. Треснувшие или втянутые соски могут сделать кормление невозможным, но они не останавливают выделение молока. В обоих этих последних случаях молоко можно сцеживать вручную или удалять с помощью молокоотсоса. В связи с этим я хочу порекомендовать усовершенствованный насос Яшке (Jaschke), в котором с помощью выпускного клапана можно очень точно имитировать сосательные движения ребенка.

Там, где необходимо рано начинать искусственное вскармливание, почти повсеместно используется коровье молоко. По возможности следует использовать «сертифицированное молоко»; однако обычное молоко можно кипятить с небольшим вредом или вообще без него. При разведении и приготовлении этого молока у нас есть выбор из нескольких методов. Так называемое процентное вскармливание, популярное в Америке, является сложным и громоздким и не имеет преимуществ перед своими более простыми аналогами. Можно безопасно применять правило Пфайндлера. Оно звучит следующим образом: одна десятая массы тела молока, одна сотая массы тела сахара, разведенные до одного литра; давать по 200 куб. см пять раз в сутки. Еще проще следующее: одна треть молока для первого месяца, половина для второго месяца, две трети для третьего и четвертого месяцев, каждое с добавлением от 4 до 6 процентов сахара. Можно использовать как молочный сахар, так и обычный сахарный песок. Мальтозные сахара и экстракты следует оставить для больных детей. После второго месяца в качестве разбавителя вместо обычной воды можно использовать отвар овсяной крупы.

Недавно Фриденталь (Friedenthal), берлинский физиолог, предпринял попытку точно воспроизвести материнское молоко, включая этот важный элемент — соль, которой до недавнего времени пренебрегали полностью. Лангштейн (Langstein) очень восторженно отзывается об этом молоке как о пище для здоровых младенцев; но Финкельштейн в личной беседе заверил меня, что оно еще себя не оправдало. Шлосс (Schloss), недовольный результатами молока Фриденталя, модифицировал его в сторону казеинового молока, заменив молочный сахар мальтозными препаратами и увеличив содержание белка. Он заявляет о хороших результатах, и его поддерживает Леопольд (Leopold) из Нью-Йорка, который широко его использовал. Но окончательное слово в отношении обоих этих видов молока должно остаться за будущим. С шестого по девятый месяц как для младенцев на грудном, так и на искусственном вскармливании в рацион следует постепенно вводить вареные каши, тосты и овощи. На девятый месяц, если только это не один из жарких летних месяцев, ребенка следует отнять от груди и заменить ее небольшим количеством коровьего молока. Отучение должно быть постепенным — путем исключения одного кормления каждую неделю. Единственным важным исключением из вышеуказанных правил для первого года жизни является недоношенный младенец. На девятом месяце внутриутробной жизни в организме накапливаются запасы кальция и железа, которые младенец постепенно расходует в течение первых девяти месяцев внеутробной жизни. У недоношенного младенца этот запас отсутствует, и это проявляется по-разному. Уже на втором или третьем месяце у недоношенного младенца на грудном вскармливании может развиться весьма обширный краниотабес. Это объясняется не истинным рахитом, то есть нарушением обмена кальция, а дефицитом кальция в организме. Небольшие количества коровьего молока, которое содержит гораздо больше кальция, чем человеческое молоко, или кальций в виде лактата или хлорида кальция исправят это состояние. Подобный процесс происходит и в случае железа. Недоношенный младенец рождается с уровнем гемоглобина от 100 до 110 процентов; к третьему или четвертому месяцу он может упасть до 40 процентов, и по этой причине зеленые овощи следует вводить в рацион уже на четвертом месяце.

Рацион здоровых детей на втором году жизни должен включать вареные каши, овощи, тосты, вареные фрукты и мясные соки; а количество коровьего молока должно быть ограничено полутора пинтами в сутки. Вопрос о введении мяса в рацион является важным. Некоторые авторы недавно выступали за введение мяса уже на девятом месяце. В течение прошлого года, работая в лаборатории Финкельштейна, мне удалось собрать некоторые факты, которые имеют непосредственное отношение к этому вопросу. (Zeitschrift für Kinderheilkunde, июль 1914 г.) С помощью нового электрометрического определения абсолютной кислотности (то есть количества ионов водорода) мне удалось показать, что кислотность желудка до восемьнадцатого месяца жизни недостаточна для какого-либо пептического, то есть белкового, пищеварения. Соломон (Solomon), работающий в той же клинике, в еще не опубликованном докладе показал то же самое с клинической точки зрения. Он обнаружил, что при мясной диете вплоть до конца второго года жизни большое количество мышечных волокон проходило через кишечник в неизмененном виде; но после этого возраста их количество быстро уменьшалось. Следовательно, добавлять мясо в рацион до начала третьего года жизни хуже, чем бесполезно.

Яйца часто вызывают тяжелые расстройства у маленьких детей, возможно, из-за всасывания неизмененного яичного альбумина в кровоток; их следует исключить из списка продуктов питания до начала четвертого года жизни.

Эти правила кормления являются общими, и из них может быть множество исключений. Каждый ребенок до некоторой степени уникален, и это особенно верно в отношении детей с нервной или экссудативной диатезой.

В заключение я хотел бы призвать к большей единогласности в наших правилах вскармливания младенцев. Даже в большей степени, чем в строго медицинских вопросах, общественность имеет право требовать информации. До сих пор каждая новая книга и каждая публичная лекция по вскармливанию младенцев заметно отклонялись от предыдущих, пока сбитая с толку немедицинская общественность и даже врачи общей практики с отвращением не обратились к запатентованным продуктам и формулам. Педиатрия — новая наука, и как таковая она неизбежно претерпевает быстрые изменения и сталкивается с противоречивыми мнениями. Но это не должно мешать нам прийти к согласию по определенным фундаментальным фактам, которые можно давать в качестве руководства врачу общей практике и широкой публике.

Я считаю, что изложенные здесь простые правила вскармливания младенцев не являются ни слишком консервативными, ни слишком радикальными, чтобы служить основой для согласия, на которой медицинское сообщество может продемонстрировать общественности единый фронт по этому важному вопросу. Такое единодушие мнений — и чем быстрее оно будет достигнуто, тем лучше — неизменно окажет благотворное влияние как на врачебное сообщество, так и на общественность.

ОБСУЖДЕНИЕ

Д-р Джейкоб Хвослоф (Jacob Hvoslof): Я хотел бы спросить о ценности известковой воды, добавляемой в молоко. Недавно у меня был случай, когда я смешал унцию известковой воды с пинтой молока, так как думал, что это улучшит его. Но по какой-то причине ребенок не усваивал это молоко. Через некоторое время я убрал известковую воду, и все пошло хорошо. Я хотел бы выяснить, является ли это следствием («post») или причиной («propter»).

Д-р О. Р. Брайант (O. R. Bryant): В случае экссудативного диатеза, когда вы, вероятно, рано начнете давать твердую пищу, вы также сможете раньше переходить на мясо. Младенец, который хорошо переносит твердую пищу в шесть месяцев, вероятно, может получать мясо один раз в день в пятнадцать месяцев при нормальном стуле.

Д-р С. Р. Максейнер (S. R. Maxeiner): Я хотел бы спросить д-ра Хуенекенса, к какой категории он относит яйца и яичный альбумин.

Д-р К. Г. Уэстон (C. G. Weston): Доклад д-ра Хуенекенса показался мне весьма интересным. Я наблюдаю младенцев только в течение трех или четырех недель после рождения; и в последние годы многие из них переходили от меня непосредственно в руки педиатров. Раньше я кормил младенцев каждые три часа, но обнаружив, что детский специалист сразу же по принятии их под свое наблюдение переводит их на четырехчасовой режим, около полутора лет назад я перешел на этот интервал; и я думал, что мои проблемы прекратятся, но этого не произошло, и у меня, равно как и у медсестер, ухаживавших за младенцами, сложилось впечатление, что это мало на что повлияло.

Четырехчасовой режим — не новость в Миннеаполисе. Многие пожилые члены этого Общества могут помнить, что двадцать лет назад д-р Р. О. Бирд (R. O. Beard) всегда кормил своих младенцев именно так.

Мне кажется, что мы не должны устанавливать жестких и неизменных правил вскармливания младенцев, за исключением одного: материнское молоко должно использоваться везде, где это возможно. К младенцам следует подходить индивидуально. Если они хорошо переносят четырехчасовой режим — придерживайтесь его, так как это облегчает матери уход за ребенком; если же ребенок не получает достаточного количества молока при этом интервале для полноценного питания — уменьшите его до трех часов.

Единственный способ точно определить, сколько молока получает кормящий младенец, — это взвесить его до и после кормления. Человек часто удивляется разному количеству молока, получаемому одним и тем же ребенком при разных кормлениях при отсутствии явных различий в состоянии молочных желез. У нас был случай, когда младенец получал целых три унции за первые пять минут кормления, а в следующее кормление выпивал всего одну или полторы унции за двадцать минут.

Зеленый и частый стул с признаками колики и т. д. часто оказывается следствием избытка молока или слишком быстрого его приема; и метод взвешивания — единственный способ определить это.

Я самым горячим образом поддерживаю то, что сказал д-р Хуенекенс относительно важности всеми силами поощрять грудное вскармливание. Многие матери бросают попытки кормить грудью из-за болезненности сосков или потому, что им казалось, будто у них слишком мало молока, чтобы оно имело хоть какую-то пользу. Большинство таких случаев с помощью средств, рекомендованных докладчиком, могут стать успешными кормилицами, и тем самым можно спасти жизнь не одному младенцу.

Д-р Э. К. Грин (E. K. Green): Я хотел бы задать вопрос относительно перевода младенцев на коровье молоко. Я очень строго придерживался принципа, что модифицированное коровье молоко — абсолютное лучшая пища для младенцев, если невозможно получить материнское молоко, но много раз, когда у меня была возможность тщательно наблюдать за такими случаями, я сталкивался со всякого рода расстройствами желудка и кишечника при вскармливании коровьим молоком, пока кто-нибудь не предлагал другую пищу, например солодовое молоко, питание Меллина (Mellin’s Food) или даже сгущенное молоко, которое кажется наиболее далеким от естественной пищи, и тогда младенцы начинали чувствовать себя довольно хорошо. Это обычное явление или в моем методе есть что-то не так? У нас дома растут два ребенка, выкормленные из бутылочки: один на солодовом молоке, а другой на питании Меллина (Mellin’s Food). В обоих этих случаях я пытался — не один раз, а несколько — использовать модифицированное коровье молоко, но потерпел полное фиаско. Я хотел бы знать, считаете ли вы виноватым обычно модифицированное молоко или индивидуальные особенности организма имеют к этому самое непосредственное отношение?

Д-р А. С. Флеминг (A. S. Fleming): Я хотел бы спросить, будет ли в случае со здоровым младенцем диета матери изменять компоненты молока каким-либо иным образом, кроме заявленных фактов? Например, изменит ли она характер или процентное содержание сахара, или какие-либо ароматические компоненты нарушат пищеварение младенца?

Д-р М. Ж. Йенсен (M. J. Jensen): Д-р Хуенекенс рассматривал вскармливание только здорового младенца. Я хотел бы спросить, не верно ли то, что почти все живорожденные младенцы рождаются столь же здоровыми и полноценными, какими вообще может быть любой младенец, по крайней мере в отношении функций его органов и тканей? Природа часто предпочитает вызывать преждевременные роды и мертворождение, чем рисковать появлением на свет больного или болезненного младенца. У маленьких детей очень часто трудно определить, когда их следует относить к здоровым или нездоровым, учитывая условия их среды обитания и обычный уход, который им обеспечивают дома.

Что касается стерилизации или кипячения коровьего молока: я не думаю, что дети, вскармливаемые пастеризованным или кипяченым молоком, развиваются так же хорошо, как те, которых кормят сырым молоком непосредственно от коровы. Д-р Палмер (Palmer) из Чикаго в разгар летних месяцев кормил сырым молоком семьсот детей и потерял из них всего трое. Жалкие, истощенные дети начинали жить в тот самый момент, когда начиналось лечение сырым молоком. Если процесс доения осуществлялся в санитарных условиях или с помощью всасывающего аппарата, а затем молоко охлаждалось и помещалось в стерилизованные бутылочки, я считаю, мы предотвратили бы развитие бактерий и сохранили бы пищу, которая оказывает столь выраженное защитное действие на органы младенца.

Когда невозможно получить безупречное сырое молоко, иногда целесообразно использовать другой молочный продукт, а именно пахту.

Д-р С. Маркс Уайт (S. Marx White): Есть только один момент, о котором я думал в ходе обсуждения вопроса о вскармливании младенцев: действительно ли д-р Хуенекенс имеет в виду, что практически во всех случаях мать может обеспечить ребенка достаточным количеством молока? Он обошел это стороной, сказав, что в девяти случаях из десяти мать в качестве причины прекращения кормления называла то, что молоко пропало. Разве не верно, что во многих случаях мать нуждается в лечении точно так же, как и младенец? Я имею в виду не медицинское лечение, а уход и организацию режима. Разве не верно, что переутомленная, уставшая, нервная, тревожная мать не в состоянии обеспечить ребенка достаточным количеством молока? У меня сложилось впечатление на основе очень ограниченного опыта в этой области, что психическое, нервное и физическое состояние матери является огромным фактором в выработке молока. Находясь в расстроенных чувствах и под воздействием пагубных факторов, она действительно не является подходящим производителем [питания] для ребенка; и управление состоянием матери зачастую оказывается столь же важным фактором, как и любой другой.

Д-р В. Х. Оранд (W. H. Aurand): В таких случаях, о которых только что упомянул д-р Уайт, что мы собираемся делать для увеличения запаса молока? Кроме того, я хотел бы спросить д-ра Хуенекенса, действительно ли он намерен скармливать новорожденному ребенку по 200 куб. см за одно кормление?

Д-р Хуенекенс (завершая обсуждение): Что касается известковой воды: я не могу рекомендовать ее использование. В тех случаях, когда существует специфическая потребность в кальции, например у недоношенных младенцев или при спазмофилии; или когда она может помочь добиться оформления стула; или при диарейных расстройствах — она может представлять большую ценность, но для нормального здорового младенца от нее нет абсолютно никакой пользы.

Д-р Брайант упомянул о введении мяса при экссудативном диатезе: его утверждение о том, что такие младенцы, вероятно, могут получать мясо один раз в день в пятнадцать месяцев и иметь при этом нормальный стул, не относится к делу. Нормальный макроскопический стул необязательно означает, что мясо переварилось. Тем не менее, я сейчас работаю над этой проблемой, то есть над тем, чтобы определить, приводит ли раннее введение твердой пищи к более раннему перевариванию мяса.

Я бы отнес яйца и яичный альбумин к белкам и, следовательно, считаю их неперевариваемыми до начала третьего года жизни; но помимо этого существует опасность анафилаксии из-за всасывания неизмененного яичного альбумина в кровоток.

То, что д-р Уэстон говорит об интервалах кормления, очень интересно. Мне не хотелось бы слыть противником четырехчасового кормления, поскольку я использую его везде, где это возможно, и считаю его лучшим интервалом; но когда младенец не может получить достаточное количество пищи за этот период, нам приходится выбирать из двух зол. Я считаю меньшим злом давать ребенку больше молока с более короткими интервалами, рискуя слегка ухудшить пищеварение. Кроме того, везде, где это возможно, нам следует контролировать количество грудного молока путем взвешивания ребенка до и после кормления. Крайне важно определить, получает ли младенец слишком много или слишком мало.

Что касается заявления д-ра Грина: «Модифицированное молоко» — очень общий термин. Обычно под этим подразумевают молоко с высоким содержанием жира и низким содержанием сахара, в то время как солодовое и сгущенное молоко имеют высокое содержание углеводов. По моему мнению, если бы он использовал коровье молоко без добавления сливок и с большим количеством тростника (тростникового сахара), у него не было бы этих проблем. Но большое количество детей плохо переносят эту диету. У нас есть специальные правила для аномальных детей с экссудативной и нервной диатезой.

В ответ на вопрос д-ра Флеминга относительно диеты матери и ее влияния на молоко: то, что ест мать, абсолютно никак не влияет на состав молока, за исключением, пожалуй, процентного содержания жира. В настоящее время мы не рекомендуем матерям какую-то особую диету — все, что ей нравится и что она может переварить, плюс большое количество жидкости; в остальном же нет ни одного продукта, который мы бы пропагандировали — ни одного, который сделает молоко более питательным или лучшего качества либо увеличит его количество.

Я не могу согласиться с д-ром Йенсеном в том, что сырое молоко настолько превосходит кипяченое. Конечно, везде, где это возможно, мы должны использовать сертифицированное молоко, которое не требует кипячения; но если у нас некачественное коровье молоко, загрязненное бактериями, мы можем прокипятить его с очень небольшим вредом. Оно переваривается точно так же хорошо, а пищевая ценность его столь же велика. Существует, конечно, небольшой риск развития цинги; но она очень легко диагностируется и очень легко излечивается небольшим количеством свежего молока или малыми дозами апельсинового сока. При наличии некачественного молока его следует кипятить в каждом случае.

Д-р Уайт поднял очень интересный вопрос в отношении нервных матерей. Выработка молока у них подвержена резким колебаниям; но если грудь хорошо опорожняется при каждом кормлении, она будет выделять достаточное количество молока. Я признаю, что с такими случаями трудно справиться, так как у младенцев обычно наблюдается нервная диатеза, и они плохо реагируют на обычное питание. Единственный важный момент — полностью опорожнять молочные железы; и это единственная мера, которую мы можем предпринять для увеличения запаса молока.

В ответ д-ру Оранду: я стал бы кормить новорожденного младенца по 200 куб. см за одно кормление, если молоко достаточно разбавлено. Жидкая часть пищи очень быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, так что еще до того, как младенец закончит сосать, часть этого объема уже покидает желудок.

В заключение: в вопросах вскармливания младенцев у нас есть возможность применять подлинно научную профилактическую медицину будущего. Мы можем сделать больше для предотвращения младенческой смертности с помощью правильного вскармливания, чем с помощью любой другой отдельной меры; и мы должны поощрять матерей приводить новорожденных младенцев к врачу за советами по вскармливанию и продолжать консультироваться с ним с большими или меньшими интервалами в течение всего первого года жизни.

ИНЕБРИАТ [2]

Д-р Джордж Х. Фриман (George H. Freeman) Суперинтендант Государственной больницы Миннесоты для инебриатов УИЛЛМАР, МИННЕСОТА

[2] Доложено на 46-м ежегодном собрании Медицинской ассоциации штата Миннесота, Сент-Пол, 1 и 2 октября 1914 г.

Законодательное собрание Миннесоты 1907 года приняло законопроект об учреждении Больничной фермы для инебриатов (Hospital Farm for Inebriates), подчинив ее управление Государственному совету по контролю (State Board of Control) и обеспечив ее содержание путем выделения на эти цели 2 процентов средств от лицензий на продажу спиртных напитков. Позже был принят закон, предусматривающий выпуск сертификатов задолженности; и вскоре начались активные строительные работы. Больница была открыта 26 декабря 1912 года, ее возглавил д-р Томлинсон (Tomlinson), бывший суперинтендант Государственной больницы Сент-Петера (St. Peter State Hospital). В результате его преждевременной кончины пять месяцев спустя Миннесота потеряла одного из своих самых преданных должностных лиц. Принципы, лежащие в основе работы в Уиллмаре, — это, за небольшим исключением, те принципы, которые он столь горячо отстаивал.

Настоящая статья основана на изучении пациентов, поступивших с момента открытия Больницы до окончания двухлетнего периода 31 июля 1914 года, — приблизительно за восемнадцать месяцев.

Пациенты поступают в Больницу после освидетельствования в суде по делам о наследстве и опеке (probate court). В таких случаях родственники пациента не несут никаких расходов, за исключением того, что от них ожидается предоставление одежды и небольшой суммы денег на покупку табака и мелких предметов роскоши. Добровольные пациенты также принимаются после их собственного заявления в суд по делам о наследстве и опеке. Они платят по 1 доллару в день ежемесячно вперед. В лечении этих двух категорий пациентов не делается никаких различий, за исключением того, что добровольного пациента нельзя удерживать, если он желает уйти. Любой житель Миннесоты, привычно страдающий пристрастием к алкоголю, морфину, кокаину или другим наркотикам, может быть принят в учреждение при условии, что анамнез пациента, предоставленный судом по делам о наследстве и опеке, указывает на то, что данному человеку можно помочь лечением. Предполагается, что помочь можно любому, кто этого хочет, если он не страдает неизлечимым хроническим заболеванием.

Требование предоставления анамнеза и возможность отказать в приеме уберегли Больницу от многих нежелательных лиц, за которыми можно было бы ухаживать лишь в условиях дисциплины благоустроенного исправительного учреждения. Тем не менее, некоторые, как бы тщательно ни собирался анамнез, проскальзывают. Большинство выписанных как неподходящие контингенты происходят именно из этой категории. Поскольку условия для приема лиц, страдающих туберкулезом, отсутствуют, никто из тех, у кого достоверно выявлено это заболевание, не принимается. Время от времени больной туберкулезом получает допуск, но, если он не слишком болен для выписки, его выписывают.

За восемнадцатимесячный период по официальному решению были направлены 209 мужчин и 32 женщины; и 18 мужчин и 3 женщины поступили в качестве добровольных пациентов. В дополнение к тем, кто классифицируется как добровольные пациенты, значительное число людей обратились за лечением по собственной воле и, будучи не в состоянии платить, согласились на официальное направление, чтобы пройти лечение от своего пристрастия.

Наблюдается довольно равномерный рост числа пациентов, поступающих каждый месяц, что радует, поскольку свидетельствует о необходимости такого учреждения, а также об оценке пользы, на которую можно рассчитывать. За последний месяц указанного периода было принято двадцать пять пациентов.

Хотя причины инебриации разнообразны, показательным фактом является то, что 182 пациента из 262 называют своей причиной употребления алкоголя дурную компанию, и наблюдение за их анамнезом отчетливо показывает, что они плыли по течению, выпивая время от времени и все больше с каждым годом. Лишь немногие называют в качестве причины употребления алкоголя болезнь, семейные неприятности или финансовые тревоги. Лишь в 6 случаях была отмечена наследственность. В 132 случаях родители были трезвенниками.

Мы сочли невозможным сформулировать какую-либо систему классификации несчастных людей, находящихся под нашей опекой. Чтобы дать некоторое представление о количестве лиц, употребляющих алкоголь и различные наркотики, мы составили следующую таблицу:

ФОРМЫ ИНЕБРИАЦИИ

| Men |  Women
Steady drinkers | 130 | 2
Periodical drinkers | 76 | 8
Morphinism | 3 | 11
Alcohol-morphine | 5 | 2
Alcohol-cocaine | 3 | ..
Alcohol-heroin | 3 | ..
Alcohol-morphine-cocaine | 3 | 1
Alcohol-morphine-cocaine-heroin | 1 | ..
Alcohol-morphine-veronal | 1 | ..
Morphine-cocaine | .. | 1
Morphine-cocaine-heroin | 2 | ..
| —— | ——
Total | 227 | 35

Лечение инебриата естественным образом делится на два этапа: во-первых, лечение непосредственных последствий употребления спиртного и, во-вторых, такое лечение, которое будет способствовать предотвращению рецидива употребления. Лечение непосредственных последствий употребления алкоголя считается самой легкой частью работы. Хотя пациенты порой поступают под воздействием опьяняющих веществ, ни в одном случае они не вели себя буйно. Для буйного пьяного человека самым быстрым средством отрезвления при грамотном применении является апоморфин; однако мы еще никогда к нему не прибегали. Как правило, вместо немедленной отмены практикуется довольно быстрое сокращение потребляемого количества алкоголя. Лишь в самых исключительных случаях алкоголь дают более трех или четырех дней. Как правило, в первый день его дают довольно свободно. Лечение, получаемое в этот период, полностью зависит от конкретного человека; и лечение одного может кардинально отличаться от лечения другого. Многие принимают ванны при температуре от 98 до 100° F (от 36,7 до 37,8° C) в течение тридцати или шестидесяти минут от нервозности и бессонницы. Некоторые получают гипнотики из ряда каменноугольной смолы — веронал или сульфонал; наиболее беспокойные — гиосцин; а для других используется паральдегид — и иногда хлорал применяется в комбинации с гиосцином и индийской коноплей.

Пока пациент получает алкоголь, он остается в постели и получает только жидкую пищу. В случаях значительного расстройства пищеварения широко используется стручковый перец (capsicum), однако мы редко находили в этом необходимость.

Все проходят предварительное очищение кишечника (слабительное), но никаких попыток добиться длительной элиминации таким путем не предпринимается.

В течение примерно месяца применяется тонизирующее лечение нитратом стрихнина в дозах от 1/20 до 1/40 грана три раза в день. Любое другое медикаментозное лечение полностью зависит от физического состояния пациента, выявленного при осмотре. Лишь при самых исключительных обстоятельствах лекарства дают на алкогольной основе.

У лиц, употребляющих морфин или кокаин, отмену обычно проводят более постепенно, на что уходит от недели до десяти дней. Как правило, мы обнаруживаем, что пациент чувствует себя комфортно при дозе, составляющей половину той, к которой он привык. В некоторых случаях мы считаем наилучшим снизить количество примерно до половины грана, а затем резко прекратить.

При таком плане диарея, судороги, беспокойство и бессонница выражены гораздо слабее. Мы считаем свободное использование длительных теплых ванн более полезным для лиц, привязанных к наркотикам, чем к алкоголю. Как правило, это единственная мера, которая, судя по всему, приносит облегчение. Мы категорически не используем инъекционные (подкожные) препараты ни у каких потребителей наркотиков.

Лица, употребляющие героин, которых, по-видимому, больше, получают свой наркотик только один раз в двадцать четыре часа. Отмена наркотика не вызывает такого дискомфорта, как отмена морфина. В таких случаях наблюдаются смутные ощущения дискомфорта, некоторая потливость и бессонница.

Потребителей исключительно кокаина не встречалось, но при смешанных формах этот наркотик отменяется сразу же.

Устранение алкоголя или наркотиков — это самая легкая часть работы. В условиях уставленной дисциплины учреждения и отсутствия искушений подавляющее большинство пациентов обходятся без каких-либо проблем благодаря воздержанию. Но страшно будущее. Пациент должен снова выйти в мир и включиться в ежедневную борьбу за существование. Нужно стремиться поставить его в такие условия, чтобы он был способен противостоять искушениям, которые будут окружать его со всех сторон. Наша задача, следовательно, состоит в том, чтобы укреплять и перевоспитывать, стремиться сформировать новый характер, поощрять привычку к трезвости вместо пьянства, научить человека работать, занять его делом, открыть для него новый взгляд на жизнь и привить ему понимание его долга перед самим собой, своей семьей и своим ближним. Вот тут-то и начинаются наши трудности. Почти каждый инебриат твердо верит в свою способность отказаться от алкоголя или наркотиков в любое время и при любых условиях, поскольку он считает, что на самом деле не несет ответственности за то состояние, в которое впал, и что, если бы не стечение определенных обстоятельств, он бы не пил.

Он настойчиво повторяет и повторяет, что теперь твердо решил бросить пить, и это все, что требуется. Хотя он и признает, что в течение пяти, десяти или пятнадцати лет неуклонно катился вниз, он полностью уверен в себе и считает, что по отношению к нему поступают несправедливо, когда ему отказывают в условно-досрочном освобождении и он узнает, что от него ждут пребывания здесь до тех пор, пока у него не появится сила противостоять искушению.

В этом укреплении тела и характера необходимы следующие составляющие: регулярность привычек, дисциплина, труд, питание и отдых, а также личное влияние врача и тех, кто вступает в тесный и личный контакт с пациентом.

Регулярный труд — одно из самых ценных лечебных средств, находящихся в нашем распоряжении. Он должен соответствовать индивидуальным особенностям человека и, как правило, не должен быть тем, к чему этот человек привык. Особенно это касается человека, привыкшего исключительно к умственному труду — клерка, врача, фармацевта, торговца и т. д. Для них работа на свежем воздухе на ферме, газоне или в саду — самое лучшее, а на втором месте стоит работа в закрытой мастерской. Мы должны обеспечить то, что занимает время и внимание, открывает какой-то новый взгляд на жизнь и расширяет сферу деятельности, в которой пациент трудился до поступления в Больницу. До сих пор работа заключалась в труде на ферме или благоустройстве территории, либо это были плотничные, цементные или строительные работы. Женщины выполняют всю работу по штопке и изготавливают все необходимые изделия, такие как постельные принадлежности, полотенца и т. д. Они также работают в прачечной. В настоящее время мы обучаем их разным видам вышивки, поскольку никто из наших пациенток никогда ничему подобному не учился.

В будущем мы должны обзавестись мастерскими, особенно для работы в зимний период. При вместимости девяносто девять человек мы способны обеспечивать их работой в зимние месяцы на вполне приемлемом уровне, но любое увеличение числа пациентов потребует особых условий.

Очень важным фактором является продолжительность времени, в течение которого пациент остается под наблюдением, как упоминалось выше в разделе о прогнозе. Как правило, ожидается, что средний пациент пробудет здесь примерно шесть месяцев. Период изоляции определяется исключительно после изучения личности каждого конкретного человека. Предпринимается попытка учесть все факторы, которые могут повлиять на дальнейшую жизнь пациента: продолжительность периода и количество выпитого спиртного, влияние на его характер и физическое здоровье, окружение и род занятий, в которые он должен вернуться. Некоторые пациенты получают условно-досрочное освобождение по истечении шести месяцев, некоторые остаются семь месяцев. Лица, употребляющие наркотики, нуждаются в лечении гораздо дольше, чем любители выпить; они остаются от девяти месяцев до года. Законом предусмотрено, что пациент не может быть освобожден условно ранее чем через два месяца, равно как он не может содержаться под стражей дольше двух лет без условно-досрочного освобождения. Это, конечно, привносит неприятную сторону в нашу работу. Задержание носит принудительный характер; и у некоторых пациентов чувство протеста, возможно, перевешивает пользу от изоляции.

«Тем не менее, одной из самых ярких особенностей инебриации является неспособность многих инебриатов осознать необходимость лечения; и чем тяжелее инебриация, тем труднее, во-первых, вообще заставить пациента начать лечение и, во-вторых, добиться, чтобы он оставался достаточно долго для того, чтобы любое лечение оказало устойчивый лечебный эффект. Стоит лишь поработать среди инебриатов, к какому бы классу общества они ни принадлежали, чтобы понять: страх посягнуть на свободу субъекта, у которого на самом деле нет никакой свободы, поскольку он является рабом — привычным или периодическим — страсти к выпивке, приводит к посягательству на свободу всех тех, кто вынужден мириться с его безответственным поведением под воздействием алкоголя и других наркотических средств».

«Если бы лечение инебриата было возможно только в санатории открытого типа, лишь небольшое меньшинство инебриатов вообще попало бы на лечение, причем это были бы лица менее тяжелых форм». (Pathological Inebriate, J. W. Ashley Cooper, 1913.)

Дисциплина имеет огромное значение, но при ее соблюдении требуется величайшая осторожность. Гораздо большую ценность представляет ситуация, когда человек выполняет определенную обязанность потому, что считает ее либо правильной, либо способной принести пользу себе или окружающим.

Личное влияние тех, кто вступает в тесный контакт с инебриатом, трудно переоценить. Он легко поддается внушению, зачастую легко управходим, и несколько необдуманных слов или неосторожных поступков способны перечеркнуть результат кропотливого труда.

Необходимо принимать во внимание все факторы, которые могут повлиять на дальнейшую жизнь пациента: продолжительность периода и объемы употребляемого алкоголя, влияние на его физическое здоровье и характер, а также окружение и род занятий, в которые он должен вернуться. Очень часто причина начала чрезмерного употребления алкоголя у пациента может быть устранена или уже исчезла. Это благоприятно скажется на прогнозе.

Наличие или отсутствие неизлечимого заболевания имеет важное значение. Например, женщина, недавно направленная под нашу опеку, страдала тем, что считалось или являлось невралгией. Она до сих пор испытывает редкие приступы боли; но мы верим, что после того, как стоматолог завершит свою работу, они исчезнут, и ее перспективы станут вполне светлыми. Мужчине 56 лет четыре года назад по поводу камня в мочевом пузыре после операции давали морфин. Состояние мочевого пузыря было полностью излечено, но он пристрастился к морфину. Такой случай является обнадеживающим. У него разрушение характера выражено слабо.

Парень, шнырявший по городу, приобрел пристрастие к кокаину и превратился в бездельника, пьяницу и любителя распутных женщин. Для него будущее практически не сулит никаких перспектив. Будь он немного моложе и попытайся спасти его раньше, надежд было бы гораздо больше. Но я сомневаюсь, что он сможет устоять перед манящим очарованием своей прежней жизни. После нескольких рюмок его рассудок парализуется, и он снова возвращается к кокаину.

Другой мужчина, алкоголик, печатник, стал нервным и истощенным после шести месяцев работы на линотипе. Вероятно, он не избавится от тяги к выпивке навсегда, если не сменит профессию.

Одним из важнейших факторов в отношении выздоровления является продолжительность пребывания пациента в Больнице. Чистейшая глупость — ожидать, что за несколько коротких недель человек полностью оправится от последствий излишеств, длившихся годами, ожидать, что за это время к нему вернется утраченная сила воли.

Другой важный фактор — это понимание пациентом собственного состояния. Мы не можем претендовать на то, что заставим человека бросить пить. Все, что мы можем сделать, — это привести его в такое психическое и физическое состояние, при котором ему не нужно будет прибегать к стимуляторам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения при таком заболевании, как инебриация, едва ли могут быть оценены за тот срок, в течение которого Больница открыта. Наша статистика приводится исключительно для того, чтобы показать возможности. Поскольку статут, в соответствии с которым функционирует Больница, предусматривает период изоляции и лечения продолжительностью не менее двух месяцев — и этот срок оказывается даже слишком коротким в подавляющем большинстве случаев, — любой пациент, находившийся в Больнице менее двух месяцев, был выделен в отдельную категорию, и нам удалось узнать, что лишь двое из них преуспевают. Из 172 мужчин, не считая тех, кто был выписан как неподходящий контингент, 54 были отпущены условно-досрочно, из них 37, или 68 процентов, как сообщается, преуспевают; 27 были освобождены под залог, из них 17, или 63 процента, поддерживают связь. Более половины добровольных пациентов поддерживают связь.

Подводя общий итог, мы обнаруживаем, что 57 поддерживают связь и преуспевают; 30 не выходят на связь; 29 совершили побег, и о них ничего не удается узнать; 56 пробыли здесь менее двух месяцев (38 из них совершили побег, 7 — добровольные пациенты и 8 были освобождены под залог). Процент трезвенников в 25 процентов следует считать великолепным показателем; а поскольку треть тех, кто отбыл отсюда, продолжают оставаться трезвенниками, причем наибольшее число срывов приходится на первый месяц, перспективы на будущее весьма обнадеживают.

До сих пор мы говорили о том, чего пытаемся добиться для более обнадеживающей категории пациентов. Но что нам делать в будущем с неизлечимыми, с рецидивистами? Должны ли мы снова и снова отправлять их в мир, позволять им калечить себя, а порой и свои семьи, и позволять им быть, так сказать, постоянной угрозой для общества? Нет, общество имеет право защищать себя и защищать человека от него самого. Для этой категории должны быть предусмотрены условия. За ними следует ухаживать в учреждении со строгой дисциплиной, заставляя их там самих обеспечивать себя и вносить свой вклад в содержание тех, кто может зависеть от них.

Как только в учреждение начинает поступать значительное число людей, тем очевиднее становится потребность в средствах классификации, особенно по характеру. Решительно неразумно разрешать смешение юного парня, только начавшего пить, с неисправимым или опустившимся человеком, каждая мысль которого может быть животной.

Самым практичным средством классификации является использование коттеджей; и именно по этому плану было создано учреждение Миннесоты. Если бы в Уиллмаре были построены два коттеджа, мы смогли бы сформировать четыре группы пациентов с несомненной выгодой для наших подозпечных [подопечных]. В каждом коттедже должно содержаться не более сорока человек; и я горячо выступаю за отдельные комнаты для сна вместо общих спален (дормиториев).

РЕЗЮМЕ

Главное в лечении инебриата в том виде, в каком мы с ним сталкиваемся, — это укрепление тела и характера, что требует времени и в чем лекарства играют лишь незначительную роль.

Принудительное воздержание имеет огромную ценность, если мы рассчитываем помочь большинству инебриатов.

Для штата было бы разумно взять на себя содержание, уход и контроль над всеми некриминальными инебриатами в рамках одного учреждения при условии наличия адекватных возможностей для классификации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Д-р К. Р. Балл (C. R. Ball) (Сент-Пол): Сегодня во второй половине дня этот симпозиум, посвященный лечению переломов, последнему слову в акушерстве и инебриатам, был мне чрезвычайно интересен, только мне кажется, что Программный комитет поставил телегу впереди лошади и должен был поставить инебриатов на первое место, а остальное последовало бы естественным образом.

Доктор Фриман блестяще представил свою работу и результаты, полученные в учреждении в Уиллмаре. Это тема, которой, по моему мнению, медицинские работники уделяют слишком мало внимания. Я все больше и больше склоняюсь к тому, чтобы рассматривать инебриата как представителя нервного заболевания и, в подавляющем большинстве случаев, функционального нервного заболевания. Его можно классифицировать так же, как мы классифицируем нервные заболевания. Мы классифицируем функциональные нервные заболевания по их причине одним образом: приобретенные, наследственно-приобретенные или полностью наследственные.

Инебриата можно классифицировать точно так же. Возможно, существует несколько случаев, когда привычка к употреблению алкоголя является абсолютно приобретенной, но их сравнительно немного. Существует также несколько случаев нервного истощения или функциональных нервных состояний вследствие переутомления, истощенного состояния, при которых возникает нервное расстройство; и мы можем сказать, что оно является приобретенным, причем прогноз в обоих этих случаях благоприятен. Требуется лишь небольшое усилие, чтобы поставить таких пациентов на ноги. Затем у нас есть более широкий класс неврастенических или функциональных нервных состояний, относящихся ко второй группе, при которых нервное заболевание, равно как и инебризм, частично приобретенное и частично наследственное. Здесь имеется обширный класс. У них нестабильная нервная система, и то, будут ли они пить или сломаются, в значительной степени зависит от окружающей среды и физического состояния. Этот тип инебриата необходимо лечить по тем же общим принципам, по которым мы лечим человека, страдающего неврастенией, склонного к повторяющимся нервным срывам.

Существует другой тип, который, к сожалению, является довольно многочисленным; это полностью наследственный тип, и к нему мы можем отнести дипсомана. Я долгое время рассматривал дипсоманию как периодическое нервное расстройство, похожее на периодические приступы мигрени или эпилепсии либо периодические приступы помешательства. Часто, когда сын является инебриатом, мы обнаруживаем в анамнезе матери мигрень. Очень часто отмечается безумие и очень часто эпилепсия, так что, когда мы подходим к рассмотрению дипсомана, мы сталкиваемся с колоссальной проблемой. Он пьет не ради забавы, а главным образом из-за психической депрессии, психического беспокойства, которое настолько велико, что он обращается к алкоголю, чтобы поддержать свой дух и избавиться от чувства, из-за которого, вместо того чтобы мучиться с ним, он часто предпочел бы умереть. У меня был пациент такого описанного склада, который пришел ко мне и рассказал, что в определенное время он становился угнетенным и подозрительным, начинал ненавидеть себя, ходил по глухим улицам, избегал своих обычных товарищей, и всегда делал это в начале своего запоя. Так обстоит дело со всеми дипсомнами. Это заболевание, похожее на эпилепсию, и наш успех в лечении этого типа примерно такой же, как при лечении эпилепсии. Дело не в алкоголе: это унаследованное состояние; это периодическое нервное расстройство, точно так же как эпилепсия и мигрень.

Мы много слышим о профилактике туберкулеза, и многое делается для его предотвращения. Я думаю, мы слышим гораздо больше о пагубных последствиях сифилиса, чем алкоголя, но, по моему опыту, я бы поставил алкоголь на первое место как наиболее разрушительный как для самого индивидуума, так и для его потомства. Мы много слышали о влиянии на потомство. В моей клинике при Бесплатном диспансере много детей-эпилептиков, и я должен сказать, что в шестидесяти процентах случаев один из родителей является алкоголиком. Выступление доктора Роджерса из Фарибо, касающееся вредных последствий одной интоксикации, если в это время происходит зачатие, представило для меня тему употребления алкоголя в новом свете. В последние годы проводились многочисленные интересные эксперименты на кроликах и морских свинках, призванные показать пагубное влияние однократной дозы алкоголя, введенной отцу или матери до зачатия, на последующее потомство.

Не так давно я читал статью какого-то автора из Нью-Йорка, в которой он заявлял, что проследил семь случаев эпилепсии, возникших вследствие пагубных результатов однократной интоксикации у семи разных родителей. Это было для меня в некотором роде новым, поскольку я думал, что для получения пагубных последствий алкоголя для потомства необходимо быть хроническим алкоголиком, и я полагаю, что очень немногие среди неспециалистов понимают, что если зачатие случайно происходит во время одного эпизода пьянства (в остальном родитель является человеком умеренным), пагубные последствия могут отразиться на потомстве в такой же степени, как если бы родитель был хроническим инебриатом. Это те вещи, предание огласке которых принесло бы пользу.

Что касается лечения: я полностью согласен со всем, что сказал доктор Фриман. При рассмотрении природы этого расстройства определенно не существует никакого специфического средства. Лечение должно проводиться по тем же общим направлениям физического и нравственного укрепления, которых мы стремимся придерживаться при функциональных нервных заболеваниях.

Доктор У. А. Джонс (Миннеаполис): Мне интересно, сколько членов Государственной ассоциации посетили больницу для инебриатов в Уиллмаре. Я хотел бы попросить всех, кто побывал там, поднять руки. Пять или шесть человек из этой аудитории, представляющей двенадцать сотен врачей, состоящих в этой Ассоциации. Это дает нам четкое представление о тех, кто знаком с государственной фермой для инебриатов. Я хотел бы знать далее, сколько членов легислатуры посетили это учреждение и сколько пытались осудить его или, возможно, превратить в туберкулезную больницу. Именно это они и сделают, если мы, врачи, не поддержим доктора Фримана и это учреждение.

Существует слишком много сантиментов, слишком много сочувствия со стороны друзей, родственников, судов, присяжных и работников благотворительных организаций по отношению к инебриату; но как только он попадает в Уиллмар и оказывается под надлежащим режимом, его отношение к себе и к окружающему миру кардинально меняется. После того как понаблюдаешь за лечением в Уиллмаре и увидишь ту пользу, которую получают эти пациенты, задаешься вопросом, почему так много женщин и мужчин отправляют в шарлатанские заведения для лечения инебризма и лекарственных пристрастий. Уиллмар стоит пациенту практически ничего, за исключением небольшой подушной суммы, покрываемой государством. Среднее шарлатанское заведение берет 150,00 долларов за так называемое излечение, независимо от того, длится ли излечение три дня или, как в некоторых более консервативных (?) шарлатанских заведениях, этот период продлевается до десяти дней, а в заведениях, прославившихся лечением привычки к выпивке, — до тридцати дней. Это должно убедительно подействовать на врача, поскольку все эти заявления о курабельности со стороны шарлатанских заведений ограничиваются максимум тридцатью днями — абсолютно нелепое утверждение, и хотя бы по этой причине мы все должны поддерживать всё, что ведет к повышению эффективности государственной фермы для инебриатов в Уиллмаре.

Одна вещь, которую доктор Фриман хочет подчеркнуть, — это необходимость порой принудительного содержания в здании, специально построенном для случаев, требующих изоляции. Существует небольшая категория людей, которые, возможно, страдают болезненным состоянием и являются безответственными. Большинство из них — законченные пьяницы, которые устраивают всевозможные беспорядки и действительно нуждаются в дисциплине — нуждаются в том, чтобы их принудительно изолировали на достаточное время для того, чтобы позволить им восстановить свой нормальный физический тонус и до тех пор, пока они не восстановят нечто из своего естественного психического тонуса. Если бы это могло быть включено в правила и предписания руководящего органа фермы для инебриатов, это привело бы к значительному росту общего числа улучшений и выздоровлений.

Доктор Фриман подчеркнул необходимость доведения физического состояния до высокого уровня. Он сказал всё, что действительно необходимо по этому вопросу. Я считаю, что лекарства и питье следует сокращать быстро практически в каждом случае. Если вы просмотрите некоторую литературу учреждений, принимающих таких людей, то обнаружитё, что они снижают количество морфина с пятидесяти гран до сорока, а затем до тридцати девяти, пока наконец, по прошествии стольких-то недель или месяцев, не сокращают его до двухсотой доли грана и не вводят подкожно. Вы легко можете увидеть всю нелепость такого лечения. Среднестатистическому человеку полное сокращение дозы может быть проведено в течение тридцати шести или сорока восьми часов.

Я надеюсь, что вы будете проявлять больше интереса к ферме для инебриатов и позаботитесь о том, чтобы ваш законодатель также проявил к ней интерес.

Доктор Халдор Сневе (Сент-Пол): Я с большим удовольствием прослушал доклад доктора Фримана, особенно потому, что в нем приведены некоторая статистика относительно того, чего можно достичь в таком учреждении даже за сравнительно короткое время. Лично я считаю, что шесть месяцев как средняя продолжительность пребывания в этом учреждении — это слишком мало. Однако со временем выяснится, так ли это, но прямо сейчас учреждение находится на стадии экспериментального испытания.

Очень многие законодатели, как сказал доктор Джонс, пытаются превратить это учреждение либо в сумасшедший дом, либо в туберкулезный санаторий; и долг медицинского сообщества штата — поддержать создание этого учреждения для лечения категории граждан, которая растет.

Лично я считаю, что пьянство — это порок, а не болезнь, и чем быстрее мы искореним из сознания неспециалистов и из сознания некоторых врачей мысль о том, что человек, употребляющий алкоголь, представляет собой некоего нервного инвалида, тем скорее мы получим лучшие результаты в решении этого вопроса. Даже у дипсомана бывают периодические мозговые штормы, которые доктор Болл уподобил приступам мигрени; это хорошее сравнение, они не всегда прибегают к алкоголю, а срываются иным образом.

Я лечил от двадцати до пятидесяти случаев белой горячки в Городской больнице ежегодно на протяжении двадцати лет и имею значительный опыт работы в учреждениях; и тем не менее я не могу найти ничего предосудительного в принципах лечения, изложенных доктором Фриманом здесь сегодня. В сознании обывателей укоренилось мнение, что инебризм — это болезнь, и им нужны лекарства от нее, чтобы выздороветь, и это одна из причин, почему так много пациентов обращаются в клиники Кили и выздоравливают. Они идут туда, потому что находят лекарство, которое излечивает болезнь. Я нахожу, что лечение по методу Таун-Ламберта является превосходным психическим методом лечения инебриата в частной практике. Его можно применять в учреждении в Уиллмаре так же, как и в частной практике, и назначение пациенту лечения по методу Таун-Ламберта удовлетворяет его желание вылечить заболевание, которым он страдает.

Я думаю, врачебному сообществу придется держать в поле зрения законодателей, возможно, нового губернатора и следить за тем, чтобы это учреждение не было выброшено в мусорную корзину, так сказать, или преобразовано в какое-то другое заведение, поскольку нам необходимо место подобного рода. Даже если Миннесота вскоре введет у себя сухой закон — а я склонен думать, что так оно и будет, — мы не избавимся от наших пьянцев по этой причине. Нам все равно придется иметь больницу для лечения пристрастий к морфину, кокаину и алкоголю. Я думаю, врачи, направляющие пациентов в Уиллмар, должны быть осторожны и не пытаться помочь какому-нибудь муниципалитету избавиться от заботы о старых потрепанных калошах, которые не могут надеяться на выздоровление, которых нельзя вылечить просто потому, что они пили столько лет, а другие их жизненные привычки привели к такому распаду мозга, что нет никакой возможности вернуть их к норме и сделать действительно хорошими гражданами. Таких пациентов следует содержать в рабочей тюрьме, в специальном отделении в Уиллмаре или в каком-нибудь другом месте. Мы должны попытаться вернуть к нормальной жизни всех наших молодых людей и молодых женщин — страдающих зависимостью.

Из-за отсутствия надлежащих публикаций об этой больнице по всему штату широко не известно, что пациентов, оплачивающих лечение, можно принимать и лечить точно так же, как в любом санатории, и по весьма умеренным расценкам.

Доктор Фриман (заключающее слово): Мне действительно нечего добавить в заключение, кроме как сказать пару слов относительно сухого закона. У меня есть сведения из вторых рук от сотрудника полиции одного из городов-близнецов о том, что он, основываясь на своем опыте работы в полицейском суде, абсолютно уверен в наличии в их городе пяти тысяч потребителей наркотиков.

Что касается поддержания дисциплины в учреждении: у нас достаточно законов или полномочий для поддержания дисциплины, но у нас нет для этого условий. Больше всего нам, по моему мнению, требуется здание, где мы могли бы содержать неисправимого человека или человека, который совершает побег. По двум причинам: во-первых, я знал немало людей, которые попали туда против своей воли, но впоследствии получили огромную пользу от своего принудительного пребывания; во-вторых, влияние мер дисциплинарного воздействия на контингент в целом. Если человек знает, что, попав туда, он должен оставаться на месте, у него закономерно исчезает постоянная мысль о том, что он попытается ускользнуть и провести всех. Изолятор для содержания сорока человек позволил бы выделить в общей сложности четыре категории пациентов. У нас должно быть приемное отделение для осмотра всех поступающих пациентов; одно отделение для неисправимых; и должны быть еще два помещения для содержания двух других групп поступающих мужчин. Это предотвратило бы пагубное влияние старших мужчин, зашедших дальше в своих пагубных привычках, на юношу, который только начал.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СРЕДНЕГО УХА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА [3]

Джозеф К. Бек, д. м. н., ЧИКАГО.

[3] Заслушано на заседании Медицинской ассоциации долины Су-Влли 22 июля 1914 г. и опубликовано на этих страницах по просьбе Ассоциации.

Наиболее важными причинами внутричерепных осложнений со стороны среднего уха и околоносовых пазух являются гнойные процессы, следовательно, я ограничу свои замечания этой темой и не буду затрагивать новообразования, травмы и т. д.

В диагностике важнейшее значение имеет распознавание гнойного заболевания уха и пазух, однако эта тема не входит в рамки данной статьи, поэтому я ограничусь лишь упоминанием о том, что наличие гноя из среднего уха и носа, а также рентгенографическое исследование являются наиболее важными признаками поражения этих структур. Единственным симптомом со стороны пациента, свидетельствующим об угрожающем распространении процесса в полость черепа больше, чем любой другой, является локализованная боль или головная боль, которая носит не периодический, а крайне упорный характер. Особенно важно это в связи с прекращением или уменьшением выделений. Сведения о патологическом процессе, присутствующем в пазухах, среднем ухе и сосцевидном отростке, имеют дополнительную ценность, как, например, при туберкулезе, сифилисе и холестеатоме.

Частота внутричерепных осложнений при гнойном воспалении среднего уха намного выше таковой после заболеваний пазух, примерно двадцать пять к одному по моему опыту.

Внутричерепные осложнения, которые я буду рассматривать —

Менингит.

Тромбоз синусов.

Абсцесс мозга.

Менингит может быть серозным или гнойным, а в дальнейшем локализованным или диффузным.

Тромбоз синусов может быть частичным, или париетальным, и полным с вовлечением или без вовлечения луковицы яремной вены и самой вены. Абсцесс мозга может быть экстрадуральным или истинным внутри самого вещества мозга. Осложнения можно далее разделить по бактериологическим или этиологическим факторам, как, например —

Стрептококковые

Стафилококковые

Пневмококковые

Туберкулезные

Сифилитические

Эти осложнения могут возникать после острого, или хронического и острого, обострения хронического гнойного воспаления уха и пазух. Менингит и тромбоз синусов (последнее состояние очень часто сочетается с локализованным менингитом) обычно являются осложнениями после острого гнойного воспаления уха и пазух или острого обострения хронического гнойного процесса. Абсцесс мозга, однако, чаще всего связан с хронической формой заболевания уха и пазух; но они становятся более явными после острого приступа ушного или синусного заболевания. Туберкулезный или сифилитический менингит представляет собой хроническое воспаление per se; однако эти состояния также провоцируются острыми процессами в ухе и пазухах.

Кардинальными симптомами любых внутричерепных осложнений являются —

1. Боль или головная боль. — Она может быть локализованной или диффузной; однако она крайне упорна и весьма интенсивна. Именно распознавание этого симптома помогло мне больше всего при подозрении на внутричерепную патологию.

2. Тошнота и рвота. — Этот симптом весьма постоянчен, особенно на ранней стадии заболевания; а фонтанирующая рвота весьма характерна для внутричерепного давления или раздражения.

3. Общий септический вид. — Он, конечно, будет варьировать при различных рассматриваемых состояниях, но во всех случаях выражен довольно ярко.

4. Зрение очень часто нарушается из-за присутствующего застоя диска зрительного нерва.

5. Температура, пульс и дыхание нарушаются очень часто.

6. Определенные очаговые симптомы мозговой локализации имеют важнейшее значение в диагностике.

7. Анализы крови и спинномозговой жидкости дают очень ценную информацию.

8. Данные рентгенографии бывают ценны временами.

9. Исследовательская операция и лечение, как при сифилисе, порой необходимы для постановки диагноза.

МЕНИНГИТ

(а) Серозный менингит. — Один из первых признаков — нарастающая головная боль, сначала локализованная, обычно вблизи места перфорации или пути инфекции, и вскоре становящаяся диффузной по всей голове. У пациента пропадает аппетит, язык обкладывается налетом, выделительные органы действуют вяло, а тошнота является очень частым симптомом. Температура повышается, и если за этим последует септическая форма, то такое повышение зачастую происходит довольно быстро, так что могут возникать небольшие ознобы из-за инфицирования спинномозговой жидкости. Частота пульса и дыхания теперь значительно возрастает. Пациент очень раздражителен и беспокоен, не спит. Как только количество жидкости в полости увеличивается, наблюдается характерный синдром закатывания глаз, особенно кверху, шея запрокинута назад, и наконец отмечается приведение голени к бедру и бедра к животу. Попытки выпрямить их встречают сопротивление и кажутся болезненными — симптом Кернига.

Поглаживание подошвы стоп каким-либо полуострым инструментом или ногтем вызывает разгибание большого пальца стопы вверх вместо сгибания вниз — симптом Бабинского.

Наклон головы вперед к груди вызывает подтягивание конечностей — симптом Брудзинского.

Все остальные симптомы, такие как надавливание на малоберцовый нерв и мышцу (симптом Гордона), вызывающее разгибание пальцев стопы, поглаживание передней поверхности большеберцовой кости (симптом Оппенгейма) или поглаживание области латеральной лодыжки (симптом Шаддока), приводят к тыльному сгибанию пальцев стопы. Все эти симптомы, повторяю я, доказывают вовлечение верхнего нейрона (внутри полости черепа). Пациент теперь впадает в бессознательное состояние, причем выводится из него с большим или меньшим трудом, чтобы снова впасть в то же состояние. Зрачки становятся вялыми в своих реакциях, сначала сужаясь, затем становясь неравномерными и в конце концов расширяясь.

Офтальмоскопическое исследование может выявить застой диска зрительного нерва. Спинномозговая пункция показывает повышенное давление жидкости, которая очень часто бьет из полой иглы струей и является прозрачной или слегка мутной. После такой пункции пациенту очень часто становится намного лучше на время от получаса до целых суток, но симптомы вскоре возвращаются. Полное исследование извлеченной таким образом спинномозговой жидкости сильно поможет в диагностике. Оно включает в себя следующее:

1. Извлечь около 25 куб. см при спинномозговой пункции.

2. Приготовить несколько мазков и окрасить их на микроорганизмы, такие как септические и туберкулезные.

3. Исследовать и подсчитать эндотелиальные клетки, лейкоциты и гнойные клетки.

4. Посеять культуры.

5. Провести пробу Ногучи (с масляной кислотой) на избыток альбумина.

6. Провести коллоидную реакцию Ланге.

7. Реакции Вассермана, Нонне и Ногучи на сифилис.

8. Исследование на сахар.

9. Определение общей кислотности и относительной кислотности.

10. Может быть проведено исследование на холин.

При серозной форме обнаруживается некоторое увеличение количества клеток, особенно лейкоцитов, но микроорганизмы отсутствуют напрочь.

Реакция Ланге (с коллоидным хлоридом золота) покажет характерную цветовую реакцию септического процесса.

Проба Ногучи (с масляной кислотой) будет положительной. Избыток альбумина.

Реакции Вассермана, Нонне и Ногучи на сифилис отрицательные. (Если только данный случай не окажется осложненным.)

Проба на сахар очень важна тем, что при серозном менингите сахар присутствует.

Относительная кислотность существенно не нарушена, а холин отсутствует или, если присутствует, то лишь в небольшом количестве.

(b) Септический менингит. — Если он является локализованным и с ним сопряжен сопутствующий серозный менингит, то симптомы могут быть такими же, как описано выше; однако спинномозговая жидкость будет указывать на более высокую степень раздражения и может содержать некоторые микроорганизмы. Большинство случаев локализованного септического менингита протекают, однако, не так тяжело, как серозные или диффузные септические формы. Одним важным симптомом является локализованная головная боль, которая носит весьма упорный характер, и более значительное повышение температуры. Несомненно, существует много случаев локализованного менингита, при которых спинномозговая жидкость оказывается совершенно нормальной, а большинство кардинальных симптомов отсутствуют; именно эти случаи обычно выздоравливают или впоследствии приводят к экстрадуральным абсцессам.

Диффузный септический менингит — это самое бесперспективное внутричерепное осложнение, с которым нам приходится иметь дело, и диагностика, как правило, не представляет труда. Ему обычно предшествует серозная форма, но в очень короткие сроки развиваются более тяжелые симптомы сепсиса. Наиболее достоверным симптомом является спинномозговая пункция. Жидкость вытекает под давлением, но не столь высоким, как при серозной форме, и является мутной. Мутность варьирует по степени в зависимости от объема инфекции. Порой она имеет вид чистейшего гноя; по сути, это он и есть. Бактериологически обнаруживается множество микроорганизмов, характерных для данной инфекции; а лейкоциты или гнойные клетки весьма многочисленны.

Сахарная реакция всегда отсутствует, а кислотность сильно повышена, равно как и количество холина.

Симптомы давления или раздражения, такие как тесты Кернига и Бабинского, а также зрачковые реакции, практически те же, что и при серозном менингите, за исключением того, что они вскоре уступают место паралитической форме, а именно: зрачки расширяются, пациент находится в состоянии постоянного ступора или комы, а недержание мочи и дефекации становится весьма очевидным. Пациент, как правило, не способен принимать пищу или получать ее извне. Исход, по моему опыту, за одним исключением, всегда летальный, вследствие диффузного церебрита. У меня был случай диффузного септического менингита на ранних стадиях пневмококкового типа, прооперированный мной по методу Хейнса с дренированием большой цистерны, который завершился выздоровлением; и я считаю, что успех в том случае был обусловлен очень ранним вмешательством, поскольку я оперировал тем же методом восемь других более запущенных случаев стрептококковой и стафилококковой инфекции, которые закончились летально.

Тромбоз синусов. — Это осложнение признается дающим наилучший прогноз, поскольку его можно очень легко распознать, и для постановки такого диагноза оправдано даже диагностическое вмешательство. Чаще всего он следует за острыми инфекциями среднего уха и сосцевидного отростка или сочетается с ними. Наиболее важными симптомами являются озноб и лихорадка отчетливо септического типа, как правило, нарастающие по частоте. Неизменно наблюдается септическая картина крови, а именно: очень высокое количество лейкоцитов и значительное преобладание полиморфноядерных форм. Гемокультуры, как правило, дают положительный результат на бактериемию. Если процесс распространился на луковицу и внутреннюю яремную вену, то вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно нащупать утолщение или шнуровидное образование. Исследование глазного дна часто выявляет застой диска зрительного нерва, особенно на стороне расположения тромбоза. Симптом, недавно описанный Барани из Вены и Кроу из Балтимора и доказанный мной как имеющий безусловную ценность в нескольких случаях, заключается в появлении или усилении застоя диска зрительного нерва при сдавлении здоровой внутренней яремной вены. Урбанчич показал в довольно большом числе случаев тромбоза синусов, что время свертывания крови сильно сокращено. Это, конечно же, справедливо для любого случая бактериемии или септического флебита в любой части организма. Я доказал ценность этого теста для себя в нескольких случаях тромбоза синусов. Исследовательское обнажение поперечного синуса имеет несомненную ценность, и единственное обстоятельство, о котором следует помнить — это необходимость обнажить достаточную площадь, чтобы иметь возможность справиться с синусом в случае его случайного вскрытия, поскольку подобная случайность при пренебрежении этой предосторожностью приводила к серьезным последствиям.

Диагноз тромбированного синуса при его обнажении ставится во-первых по его изменению цвета, обычно до серовато-розового; во-вторых, он ощущается более твердым, чем в норме, и не обладает упругостью при сдавлении, то есть не пружинит назад. Однако он может быть мягким в случае распада тромба; а при случаях пристеночного тромбоза он может пружинить назад, поскольку сквозь него циркулирует кровь. Времени от времени вокруг синуса обнаруживается небольшое скопление гноя — состояние, известное как периснусный абсцесс, и во многих случаях этого состояния сам синус не тромбирован. Пункция синуса инъекционной иглой и попытка аспирировать немного крови в настоящее время не считаются правильной практикой ввиду опасности инфицирования интактного синуса. Разрез считается более разумным планом с последующим тампонированием обеих сторон (синусного стока и луковицы), так что они оказываются отгорожены от общего кровотока. Имеются многочисленные случаи вторичного инфицирования путем эмболии, либо в суставах, либо вокруг них, а также заноса инфекции в легкие, селезенку, поджелудочную железу и т. д., со всем комплексом симптомов подобных осложнений.

Абсцесс мозга. — Чаще всего он связан с хроническим гнойным воспалением среднего уха, сосцевидного отростка и лабиринтным заболеванием. Как говорилось ранее, мы должны рассматривать два основных типа, а именно: те, что располагаются вне твердой мозговой оболочки, и те, что находятся внутри нее. Они могут существовать одновременно, либо интрадуральный абсцесс часто может следовать за экстрадуральным, особенно при острых обострениях. Первостепенным симптомом является сильнейшая головная боль, чаще всего локализованная в области абсцесса или в непосредственной близости от него. Тем не менее, я обнаружил несколько случаев, когда пациент локализовал боль в передней части головы, а операция или посмертное вскрытие обнаруживали его в задней черепной ямке. Эта боль очень похожа на боль при опухоли мозга, причем отмечаются усиления головных болей, иногда по ночам, в другие разы по утрам, и в одном из моих случаев у пациента возникало около десяти приступов сильных головных болей в течение двадцати четырех часов, а в промежутках он чувствовал себя сравнительно неплохо.

Следующая группа важных симптомов — это очаговые поражения, которые будут соответствовать анатомо-физиологическим локализациям и функциям. Эти очаговые симптомы будут варьировать по степени в зависимости от того, являются ли они раздражительными или деструктивными. Так, например, небольшой абсцесс, давящий на моторную зону, вызовет клонические судороги, а еще более крупный абсцесс, особенно если он интрадуральный, вызовет паралич той части тела, которая управляется данной конкретной зоной. Опять же, если он расположен в области мозжечка, это вызовет комплекс симптомов нарушения равновесия и утраты пространственной ориентации, которые необходимо тщательно дифференцировать от раздражения лабиринта. В этом направлении было проделано много работы Барани, Руттином, Нейманом и другими венскими специалистами, а также множеством иных исследователей с целью сделать возможной дифференциальную диагностику; и предстоит сделать еще очень многое. Одним из наиболее важных недавних вкладов в этом отношении является «пальце-пальцевая проба» Барани в связи с мозжечковыми поражениями; и настоятельно рекомендуется тщательно изучать её и экспериментировать при каждой возможности, чтобы ознакомиться с этим тестом. Это в сочетании с различными лабиринтными тестами значительно облегчает дифференциальную диагностику. Следует помнить, что лабиринтное раздражение в связи с гнойным воспалением уха и мозжечковое раздражение от абсцесса мозга могут существовать одновременно.

Внутричерепное давление, будучи повышенным при абсцессе мозга, вызовет увеличение объема спинномозговой жидкости, что и обнаруживается при спинномозговой пункции, хотя гнойные клетки или микроорганизмы обнаружены не будут, если только одновременно не присутствует сопутствующий диффузный септический менингит или вентрикулярная инфекция. Глазные симптомы внутричерепного давления, такие как изменения зрачков (часто один широкий и один узкий) и застой диска зрительного нерва, обычно присутствуют. Частота пульса и дыхание будут нарушены, как при опухоли мозга, в зависимости от размера абсцесса. Чем больше абсцесс, тем медленнее пульс и дыхание. Температура, а также пульс и дыхание будут варьировать в зависимости от того, является ли абсцесс интрадуральным или экстрадуральным. Интрадуральные абсцессы часто вызывают значительное повышение температуры, учащение пульса и дыхания и ремиссию, когда абсцесс оказывается частично отграничен капсулой. Как только происходит свежее вторжение в мозговую ткань, возникает новое повышение температуры и т. д.

Фонтанирующая рвота, как и при опухоли мозга, встречается довольно часто.

Рентгенограмма, особенно стереоскопическая, будет иметь некоторую ценность в тех случаях, когда из-за хронического течения произошло изменение кости вследствие давления, или если можно проследить путь некроза из околоносовых пазух или среднего уха и сосцевидного отростка по направлению к головному мозгу. Я заявлю, однако, как заявлял уже неоднократно ранее, что не следует придавать слишком большого значения диагностическому значению рентгенографии при внутричерепных поражениях, особенно абсцессах. Я был разочарован этим великим методом диагностики (рентгеном) и сильно раздражен категоричностью некоторых наблюдателей при недостатке убедительных доказательств.

Как при тромбозе синусов, так и при абсцессе мозга не следует сомневаться в проведении диагностической операции, поскольку слишком долгое ожидание часто снижает способность пациента перенести операцию в дальнейшем. Если абсцесс не будет обнаружен, то декомпрессия всё же внесет огромный вклад в предотвращение разрушения мозговой ткани давлением, к тому же пациент получит значительное облегчение от сильнейших головных болей. То же самое можно сказать и о спинномозговых пункциях. Таким образом можно дождаться развития очаговых симптомов для проведения следующей операции.

В заключение я хотел бы повторить слова проф. Неймана касательно дифференциальной диагностики между менингитом, тромбозом синусов и абсцессом мозга: «Пациент с менингитом — это тот, кто хочет, чтобы его оставили в покое и дали поспать, хотя при пробуждении он не особенно раздражителен. Если у него абсцесс мозга, то он постоянно очень раздражителен и им трудно управлять, в то время как пациент с тромбозом синусов в периоды свободы от озноба и лихорадки очень приятен в общении и по видимости здоров».

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕЙНОЙ ОФТАЛЬМИИ

Артур Эдвард Смит, д. м. н., МИННЕАПОЛИС

В офтальмологии, как и в других отраслях медицинской науки, прогресс в терапевтике в последние годы едва ли поспевает за прогрессом в патологии и диагностике. Сравнительно немногие из терапевтических инноваций прошедшего десятилетия выдержали испытание временем; и в целом офтальмологическая материя медика сегодняшнего дня поразительно напоминает таковую пятнадцати- или двадцатилетней давности. Наша скудость терапевтических ресурсов ярко продемонстрирована на общепринятом методе лечения гонорейной офтальмирии; и результаты, получаемые при традиционном лечении, изложенном в текущих учебниках, далеки от удовлетворительных.

Гонорейная офтальмия как у младенцев, так и у взрослых продолжает вызывать пугающее количество случаев слепоты; и лишь часть этого можно справедливо отнести за счет невежества и пренебрежения лечением. Количество случаев, которые, несмотря на самое тщательное лечение, переходят в язву роговицы, перфорацию, панофтальмит и непоправимую слепоту, остается значительным. Более того, среди хорошо подготовленных окулистов с большим опытом до сих пор сохраняется радикальное расхождение во мнениях относительно наилучшего метода ведения таких пациентов. На протяжении более ста лет нитрат серебра пользовался бесспорным первенством в лечении гнойных офтальмий, в особенности тех случаев, где этиологическим фактором являлся гонококк; и даже сейчас ставить под сомнение его право на место в лечении гонорейного конъюнктивита многим кажется столь же еретическим, как и отказаться от ртути в лечении сифилиса. В течение многих лет единственное разногласие в отношении нитрата серебра, судя по всему, заключалось в том, следует ли применять его в первой стадии заболевания или же нужно подождать, пока выделения не станут гнойными. Однако в последние годы ряд опытных окулистов открыто заявили о своем мнении, что большинство таких случаев явно лучше поддаются лечению без нитрата, чем с ним. Как известно, нитрат уничтожает лишь те гонококки, которые лежат на поверхности или в самых поверхностных слоях конъюнктивы; и, далеко не достигая тех, что находятся в более глубоких слоях, он скорее образует пленку на поверхности, которая защищает их от используемого впоследствии ирригационного раствора. Также представляется достоверным, что применение нитрата по крайней мере на какое-то время увеличивает соотношение вне- и внутриклеточных гонококков в выделениях, что служит еще одним веским аргументом против его использования. То, что последующий хронический конъюнктивит с гипертрофией часто является неприятным последствием в случаях, когда применялся энергичный курс лечения нитратом серебра, представляет собой предмет повседневных наблюдений. Популярность некоторых органических солей серебра, таких как аргирол, протаргол и т. д., несомненно, обусловлена не столько присущими им терапевтическими достоинствами, сколько тем фактом, что средний пациент справляется с заболеванием лучше без местных аппликаций сильных химических антисептиков. Каковы бы ни были наши чувства по поводу отказа от такого освященного веками препарата, как нитрат серебра, в лечении этого заболевания, необходимо признать, что он совершенно неадекватен для сдерживания процесса в тяжелых случаях, и как терапевтический оплот оставляет желать очень многого.

Применение холодных компрессов при гонорейной офтальмии продолжает пропагандироваться в учебниках и практиковаться во многих клиниках, особенно в Америке, несмотря на тот факт, что передовые врачи общей практики и хирурги, судя по всему, довольно повсеместно отказались от использования холодных аппликаций при лечении острых воспалений бактериального происхождения. Любые достоинства, которые могут иметь холодные компрессы в плане уменьшения отека и снятия боли, с лихвой перевешиваются тем фактом, что жизнеспособность тканей при этом снижается. В случаях, когда имеется достаточное отекание век, создающее опасное давление на глазное яблоко, не следует ни на минуту полагаться на холод для контроля воспалительного отека, а нужно немедленно прибегать к кантотомии: в случаях, когда этот отек не выражен, холодные компрессы излишни и, помимо определенного анальгезирующего эффекта, не имеют никакой ценности. Скептицизм, становящийся все более общим в отношении ценности нитрата серебра и холодных аппликаций, не распространился на третий элемент классической триады — ирригации, эффективность которых, по-видимому, общепризнанна. Для этой цели пропагандировались различные вещества — борная кислота, перманганат калия, бихлорид ртути, физиологический раствор и т. д., и мнение сходится на том, что практически безразлично, какое именно из них используется, поскольку действие носит скорее механический, нежели химический характер. Обычный метод получасовых ирригаций был оставлен Хосфордом, Ульбрихом и другими в пользу постоянного орошения с помощью аппарата Хосфорда или какой-либо его модификации.

Британские сторонники лечения постоянным орошением, которые по большей части полностью отказываются от применения нитрата серебра, сообщают об отличных результатах; но этот метод не лишен своих недостатков. Аппарат неугоден в использовании, требует столько же или большего внимания, чем прерывистые ирригации, и несомненно сильнее нарушает ночной отдых пациента. Более того, поскольку веки при постоянном орошении, разумеется, не раздвигаются, а для очищения глаза от отделяемого рассчитывают на ток раствора через глазную щель, возникает склонность сомневаться в том, является ли механическое очищение столь же тщательным, как и при мягком разведении век во время ирригации глаза.

Чем больше сталкиваешься с такими случаями, тем сильнее проникаешься двумя вещами: во-первых, тем, что определенный процент из них завершился бы полным и неосложненным выздоровлением даже при полном отсутствии лечения (несомненно, это число больше, чем мы думаем, особенно у детей); во-вторых, тем, что привычное лечение совершенно неадекватно в тех случаях, когда имеет место особенно вирулентная инфекция или сниженная резистентность тканей. Когда антигонококковая сыворотка была только разработана и ее действие наблюдалось при случаях острой гонорейной офтальмирии, результаты, как и при остром уретрите, оказались разочаровывающими. Многие окулисты придерживаются мнения, что сыворотка полностью лишена ценности при остром бленнорее, даже если ее применение показано при метастатических заболеваниях глаз гонорейной природы. Однако в последнее время по крайней мере два автора в Америке писали с энтузиазмом о сывороточной терапии при остром гонорейном конъюнктивите, выступая за ее применение обычным способом, а также за ее местное использование, т. е. закапывание в конъюнктивальный мешок вместо обычных антисептиков. Кажется, что имеющиеся сейчас данные едва ли позволяют сделать категоричное утверждение относительно сывороточной терапии.

Патологические находки при гонорейной офтальмии просты, но показательны в том отношении, что гонококк Нейссера обнаруживается не только на поверхности и в поверхностных клетках конъюнктивы, но также, часто в течение сорока восьми часов, проникает в более глубокие слои эпителия и субэпителиальную соединительную ткань. Это сразу проясняет причину неэффективности местных антисептиков, в особенности таких как нитрат серебра, действие которых носит весьма поверхностный характер. Органические препараты серебра и ирригации различного рода одинаково бессильны добраться до каких-либо бактерий, кроме расположенных наиболее поверхностно.

Поскольку уничтожения бактерий, находящихся на поверхности, недостаточно для подавления заболевания, можно утверждать, что проблема уничтожения или подавления глубоко залегающих бактерий является центральной проблемой в излечении гонорейной офтальмии.

Гонококк причисляет к своим биологическим особенностям необычную непереносимость экстремальных температур: его рост в культуре подавляется при температуре выше 38° C или ниже 18° C. Учебники по бактериологии утверждают, что воздействие температуры 60° C в течение десяти минут уничтожает гонококк. Эксперименты в лаборатории клиники Диммера в Вена в апреле и мае 1913 года с культурами от сорока двух случаев острого гонорейного уретрита, казалось, указывали на то, что это значение может быть установлено на полтора-два градуса ниже, то есть — от 58° C до 58,5° C.

Таким образом, по крайней мере теоретически, казалось бы, что если бы конъюнктива могла быть подвергнута воздействию температуры, максимально близкой к этой без повреждения тканей, в течении заболевания должен был бы наблюдаться заметный эффект, особенно если тепло может быть применено таким образом, чтобы проникнуть в ткани столь же глубоко, сколь проникает гонококк. Это теоретическое требование, по моему мнению, было идеально выполнено на практике посредством местного применения пара, как это практикуется в клинике Диммера с февраля 1913 года с помощью аппарата, разработанного Лаубером и модифицированного автором. Гольдцихер из Вены был, вероятно, первым, кто применил пар в лечении гнойных офтальмий; и в своей первой серии случаев сообщил о пятнадцати пациентах, пролеченных применением пара, проходящего через насадку, удерживаемую на расстоянии около четырех сантиметров от глаза, причем температура пара, ударяющего по тканям, составляла около 45° C (113° F). Хотя результаты указывали на то, что метод представлял собой значительный шаг вперед, оставался еще ряд важных деталей, которые предстояло проработать для получения наилучших возможных результатов. Прежде всего, эксперимент показал, что температура пара на заданном расстоянии от насадки не была постоянной, так что произвольное расстояние установить было нельзя. Это подсказало целесообразность оснащения аппарата сдвижным защитным приспособлением, которое могло быть установлено на толичное расстояние от насадки, при котором пар, согласно термометру, имел желаемую температуру. Во-вторых, было определено, что ткани без повреждений переносят значительно более высокую температуру, чем та, что была установлена Гольдцихером, и что эффект на патологический процесс был заметно лучше при повышении температуры. Пар с температурой от 50° C до 53° C дал наилучшие результаты; и в одном случае, в котором температура 55° C была достигнута непреднамеренно, никакого вреда тканям нанесено не было. Дальнейший опыт закономерно подсказал другие изменения в первоначальной технике. Во-первых, веки удерживались ассистентом обычным способом, но даже в перчатках воздействие пара на пальцы было более или менее болезненным, и марлю, намотанную на палочки, заменили. Время воздействия было окончательно установлено на шести минутах; и поскольку применение пара не удавалось выносить дольше сорока пяти — шестидесяти секунд без сильной боли, на завершение шестиминутной экспозиции обычно уходило около двадцати минут. Это проводилось раз в двадцать четыре часа и сочеталось с получасовыми ирригациями раствором перманганата калия. Никакого другого лечения не использовалось. Результаты, достигнутые с помощью этого метода в 34 случаях (7 взрослых, 2 ребенка и 25 младенцев), не оставили желать ничего лучшего. Ни в одном случае не было каких-либо корнеальных осложнений; отек и боль спадали с необычайной быстротой; и течение заболевания было заметно сокращено, тогда как после первого применения нитрата серебра в выделениях часто наблюдается значительное увеличение количества гонококков. После первоначального применения пара отмечается поразительное уменьшение их числа. В 8 случаях из упомянутой серии (все младенцы) заболевание поразило оба глаза; и в 5 из этих случаев был поставлен эксперимент: один глаз лечили паром описанным способом, а другой — аппликациями нитрата серебра обычным способом, используя перманганатные ирригации в обоих случаях. Разница в достигнутых результатах была весьма поразительной. В каждом случае глаз, на который воздействовали паром, удавалось взять под контроль гораздо быстрее, чем тот, что лечился нитратом. В случаях, поступивших в лечение рано, отек век не становился тяжелым; и течение заболевания казалось в целом сокращенным примерно на одну треть. Никаких роговичных осложнений не было, за исключением одного случая, в котором имела место язва роговицы на момент обращения больного в клинику. Ни в одном случае не потребовалось проведение кантотомии; и ни один случай не сопровождался развитием хронического гипертрофического конъюнктивита. Применение пара несомненно болезненно, но не до такой степени, чтобы его нельзя было вытерпеть.

ВАГИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПОД СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ: ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ

Р. Р. Кранмер, д. м. н., МИННЕАПОЛИС

Я хотел бы представить отчет об этом случае вагинальной гистерэктомии под спинальной анестезией у пациентки, чей возраст и физическое состояние не позволяли использовать эфир или хлороформ. Этот случай относится к той сравнительно небольшой категории, в которой невозможно применение общего наркоза; именно по этой причине было решено прибегнуть к спинальной анестезии. Если бы пациентке не было необходимо зарабатывать на жизнь тяжелым трудом, операция не была бы проведена; однако в ее случае это было необходимо, и поэтому выпадение матки было источником постоянной боли и проблем. Тот факт, что после операции диета не была ограничена, значительно способствовал сокращению постельного режима и быстрому выздоровлению.

Пациентка, 59 лет, замужем, мать шестерых детей. В течение пяти лет страдала от тяжелой степени выпадения матки. Шейка матки временами выступала из влагалищного отверстия. Наблюдались митральная недостаточность и артериосклероз. Также имелись хронический бронхит и легкий нефрит. Поскольку хлороформ и эфир были противопоказаны, была применена спинальная анестезия: через четвертое поясничное межпозвоночное пространство было введено два драхма 2-процентного раствора новокаина. Влагалище было подготовлено к операции, и гистерэктомия началась через четыре минуты после спинальной инъекции. Пациентка не жаловалась на боль; шока или других нежелательных симптомов не наблюдалось. Ее сразу перевели на общий рацион питания, и на двенадцатый день она смогла покинуть больницу.

The Journal-Lancet

Журнал Медицинской ассоциации штата Миннесота и официальный орган медицинских ассоциаций штатов Северная Дакота и Южная Дакота

ВЫХОДИТ ДВАЖДЫ В МЕСЯЦ   ОСНОВАН В 1870 Г.

W. A. JONES, M. D., Editor
Associate Editors:
R. D. Alway, M. D. | Aberdeen, S. D.
H. J. Rowe, M. D. | Casselton, N. D.
Publication Committee:
THOS. McDAVITT, M. D. | St. Paul
J. L. ROTHROCK, M. D. | St. Paul
F. A. KNIGHTS, M. D. | Minneapolis
W. L. KLEIN, Publisher
Subscription | $2.00 a year
PUBLICATION OFFICE
839-840 Lumber Exchange |  Minneapolis, Minn.

March 1, 1915

НОВОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПИОРРЕИ

Болезни зубов и десен оказывают несомненное и пагубное влияние на общее состояние здоровья человека. Это состояние как причина заболеваний было предметом многих статей, написанных врачами и стоматологами.

Теперь Басс и Джонс предложили новое средство, которое обещает облегчение в большинстве случаев. Эметин — это препарат, который уничтожает амебу пиорреи так же, как ипекакуана уничтожает амебу дизентерии. Пораженный участок следует настойчиво обрабатывать до полного заживления, а использование эметина продолжать для предотвращения повторного заражения.

Эметин можно применять подкожно в дозах по полграна в течение не менее трех дней и так часто, как это необходимо для уничтожения амебы.

Присутствие амебы можно определить только с помощью надлежащих микроскопических исследований. Процесс заживления может потребовать значительного времени, в зависимости от степени и характера некроза. Глубокие карманы требуют тщательной очистки для удаления полостей, образующих гной. После того как это будет достигнуто и гноеобразование прекратится, Басс и Джонс рекомендуют использовать жидкий экстракт ипекакуаны в качестве местного средства для предотвращения повторного заражения. Ипекакуана действительно уничтожает амебу при настойчивом применении и предпочтительнее многих коммерческих препаратов, используемых в настоящее время. Зубы следует чистить обычным способом, после чего на влажную щетку наносить одну каплю жидкого экстракта ипекакуаны, проталкивая часть раствора между зубами и выплевывая излишки без дальнейшего полоскания рта.

Исследователи обнаружили, что эта простая процедура позволит поддерживать полость рта свободной от пиорреи. Разумеется, зубы должны быть тщательно очищены обычным способом у стоматолога, иначе эметин или ипекакуана не смогут проникнуть в глубокие отложения, которые обнаруживаются в запущенных и неухоженных полостях рта. Удивительно, как много людей пренебрегают уходом за зубами, и столь же странно, что так мало конституциональных расстройств обнаруживается у тех, кто пренебрегает обычным и простым требованием санитарной гигиены. Одно из первых правил для пациентов больниц, когда они поступают под наблюдение медсестры, — обеспечение зубной щеткой и подходящим средством для полоскания рта.

Многие пациенты из сельской местности, меньшее число — из городов, никогда не пользуются зубной щеткой. Некоторые даже возмущаются предложением содержать зубы в чистоте. Природа дала им зубы, и предполагается, что природа должна поддерживать их в порядке, но нечистые зубы в больничной практике скорее правило, чем исключение.

Нередко животным требуются услуги стоматолога, но их число невелико по сравнению с человеком. Когда простое средство от пиорреи, такое как ипекакуана, обещает очистить зубы от амеб, нет никаких оправданий для пренебрежения природным украшением.

СНИЖЕНИЕ СТАНДАРТА МОЛОКА

В Законодательное собрание штата Миннесота был внесен законопроект с целью снижения требования к содержанию молочного жира в молоке с трех с четвертью до трех процентов. Это означает снижение содержания сухих веществ в молоке с тринадцати до одиннадцати процентов, а также означает, что в большую часть молока, продаваемого в Миннесоте, будет добавляться больше воды. Постановление Миннеаполиса предписывает содержание молочного жира на уровне трех с половиной процентов. В Миннеаполисе и так достаточно воды в молоке, и если этот законопроект будет принят, город может ожидать, что будет использовать почти исключительно обезжиренное молоко.

Кажется невероятным, чтобы кто-либо желал снижения качества молока по какой-либо причине, кроме коммерческих соображений.

К счастью, на момент написания этой статьи законопроект отложен для рассмотрения, и есть надежда, что будет оказано достаточное давление, чтобы обеспечить его отклонение. Слишком много коров дают плохое молоко, и любая попытка стандартизировать и узаконить неполноценную корову является пятном на репутации продавцов молока. Подразумевается, что существует слишком много недоедающих детей, и все же, если качество молока будет снижено, мы должны ожидать меньшей бодрости у растущего ребенка.

Задаешься вопросом, почему такой законопроект вообще попал в Законодательное собрание; каковы истинные причины его принятия?

«ЛИСТЬЯ ИСЦЕЛЕНИЯ!»

Последний выпуск «Листьев исцеления», публикуемых последователями Доуи в Зайон-Сити, недалеко от Чикаго, был широко распространен среди врачей. Этот листок является антивакцинаторской пропагандой и обильно иллюстрирован ужасными изображениями якобы болезненных состояний, вызванных вакцинацией. Текст, как и все другие подобные ему, полон дезинформации, искаженных выдержек из известных и неизвестных писателей и ораторов, а также тирад против всех, кто верит в вакцинацию.

Если бы эти листки представляли справедливый и широкий взгляд на зло вакцинации, они могли бы найти больше сторонников антивакцинаторских доктрин среди медиков; но, поскольку они содержат так много ложных утверждений и настолько властно односторонни в своих усилиях, эффект равен нулю, за исключением случаев распространения среди людей с неуравновешенной психикой и суждениями. Врачи в целом свободно признают, что вакцинация или введение сыворотки могут вызвать у некоторых людей неожиданные и иногда катастрофические результаты. Большинство врачей воздерживаются от вакцинации людей с активным сифилисом, или даже тех, у кого сифилис казался неактивным в течение многих лет, или тех, у кого наследственный сифилис. У этих лиц весьма вероятно обострение старого заболевания крови при незначительных инфекциях или травмах; но это не должно служить доводом против вакцинации, когда вероятна эпидемия. Некоторые из изображений в «Листьях исцеления», несомненно, были изображениями сифилиса и должны были быть так помечены; но этого нельзя было ожидать от партийного издания.

Врачи также знают, что люди, страдающие хронической экземой, не должны вакцинироваться до тех пор, пока экзема не пройдет; и, несомненно, при поспешных или массовых вакцинациях, которые считаются необходимыми для предотвращения распространения оспы в обществе, случаи экземы упускаются из виду. Дети, являющиеся жертвами хронических расстройств пищеварения или реагирующие на легкие лихорадочные или диарейные состояния сильнее, чем среднестатистический ребенок, обычно освобождаются от вакцинации. В целом, существует лишь несколько состояний, которые ухудшаются при тщательной вакцинации с надлежащими повязками и последующим уходом.

Когда рассматриваешь, какие чудеса в плане борьбы с оспой были зафиксированы в истории медицины, немногие неудачи, случающиеся среди вакцинированных, доля заболеваний из-за вакцинации настолько ничтожна, что их нельзя отнести к «страшным» результатам вакцинации.

«Листья исцеления» опускают в своих измышлениях тот факт, что в Зайон-Сити недавно была эпидемия оспы, город был помещен на карантин органами здравоохранения, и люди прошли вакцинацию с удовлетворительными результатами. Также вышеупомянутый журнал не фиксирует тот факт, что президент и секретарь местного отделения антивакцинаторов в Миннеаполисе, которые боролись против закона об обязательной вакцинации перед Законодательным собранием Миннесоты несколько лет назад, умерли от злокачественной оспы во время того заседания Законодательного собрания.

Антивакцинатор обычно имеет в своем распоряжении набор речевых оборотов, содержащих больше бранных прилагательных и меньше разума и суждения, чем у среднестатистического самопровозглашенного реформатора. Оспа и другие предотвратимые заболевания будут продолжать существовать, пока необразованным и неуравновешенным умам позволено извергать поток пустопорожних речей. Однажды люди проснутся, отбросят «реформатора» в сторону и вскочат на подножку поезда здоровья и счастья.

Нашим педагогам и санитарным врачам потребуется некоторое время, чтобы запрячь команду в повозку, но когда она тронется, она весело поедет к месту назначения.

ВЛАДЕНИЕ THE JOURNAL-LANCET

В ответ на ряд запросов делается следующее заявление:

Акции The Journal-Lancet принадлежат ряду врачей городов-близнецов (Twin Cities) и издателю, г-ну У. Л. Клейну.

The Journal-Lancet является официальным органом медицинских ассоциаций штатов Миннесота, Северная Дакота и Южная Дакота. Ответственность за его материалы и редакционные статьи лежит на издательских комитетах ассоциаций штатов.

РАЗНОЕ

Врачам штата Миннесота:

Комитет по общественной политике и законодательству настоятельно просит о сотрудничестве каждого врача в штате Миннесота для обеспечения принятия нескольких законопроектов, которые были утверждены и либо уже внесены, либо будут внесены в законодательный орган в ходе этой сессии. Считается, что нет ни одного человека в списке членов Медицинского общества штата, или, по сути, ни одного врача в Миннесоте, который не видел бы необходимости в определенном законодательстве для защиты врачей штата, а также того, что общее благо будет продвинуто принятием телефонного законопроекта, внесенного сенатором Эндрюсом из Блу-Эрт, и принятием законопроекта, касающегося трахомы, которая является постоянной угрозой общественному здоровью, и нескольких других законопроектов, которые находятся в процессе подготовки, но ожидают определенных событий перед их представлением. Комитет настоятельно просит всех врачей штата писать своим представителям и сенаторам время от времени, с большой настойчивостью призывая их поддержать несколько мер, выдвинутых Комитетом по общественной политике и законодательству. Считается, что каждый врач может повлиять по меньшей мере на 10–100 голосов на всеобщих выборах, и этот факт сам по себе делает врача фактором при избрании любого кандидата. Этот комитет полагает, что медики штата, если они объединятся и будут действовать согласованно, могут заметно влиять на законодательство. Пришло время для врача занять свое место в политической системе штата, как в качестве активного агента, так и косвенно, через свое влияние на других.

Телефонный законопроект предусматривает физическое соединение между всеми телефонными компаниями в штате без дополнительной платы, за исключением небольшой пошлины. Он предусматривает, что телефонные компании должны быть поставлены под руководство Комиссии по железным дорогам и складам. Он предусматривает, что чистая прибыль не должна превышать 5 процентов от капитала, фактически используемого в деятельности телефонных компаний. Он предусматривает междугородную телефонную связь в городах, чьи границы соприкасаются, без дополнительной платы.

Законопроект о трахоме предусматривает сегрегацию больных трахомой и, при определенных обстоятельствах, содержание штатом специальных школ для их обучения в школьных округах, имеющих до 20 больных трахомой.

Также подготовлен и готов к внесению законопроект, требующий от всех лиц, стремящихся практиковать медицину в любой форме, сдать регулярный экзамен перед Государственным советом медицинских экзаменаторов.

Рассматривается законопроект с целью приобретения определенных земель для строительства на них коттеджей и создания ферм, на которых будут работать прокаженные, которые могут быть или будут направлены на ферму лепрозория, с намерением, чтобы те прокаженные в штате, которые способны работать, имели возможность делать это, и чтобы указанные прокаженные заботились о прокаженных, которые не способны работать или зарабатывать на жизнь. Также предлагается приобрести небольшой участок земли недалеко от Университета штата с целью проведения исчерпывающего исследования определенных форм проказы с помощью медицинского персонала Университета штата. Ферма лепрозория будет находиться под руководством Сельскохозяйственной школы штата.

Председатель этого Комитета будет очень рад получить советы и предложения от врачей штата.

Корнелиус Уильямс, д. м. н., председатель Комитета по общественной политике и законодательству. Сент-Пол, Миннесота, 3 февраля 1915 г.

ОТЧЕТЫ ОБЩЕСТВ

МИННЕСОТСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНЫ

Академия встретилась в Университетском клубе Сент-Пола 3 февраля. Председательствовал д-р К. М. Карлоу.

Четыре врача были предложены в члены: д-ра У. Х. Кондит и Стивен Бакстер из Миннеаполиса и д-ра Вильгельм Лерхе и Ф. К. Шульдт из Сент-Пола. Все четыре имени были переданы в исполнительный комитет.

Д-р Арнольд Швайцер показал несколько рентгеновских снимков проникающей язвы желудка. Он также сделал отчет о случае, когда желчные камни давали ощущение эмфизематозного хруста, из-за камней размером с маленькую мраморную бусину, при отсутствии жидкости, кроме той, что была достаточна для заполнения пространств между камнями (возможно, всего одна чайная ложка).

Доклад вечера был представлен д-ром А. Э. Бенджамином на тему «Операции при зобе с упрощенной техникой». Доклад был тщательно обсужден, весь вечер был посвящен его рассмотрению.

Чтение диссертации д-ра Уайта было отложено до другого заседания.

Присутствовало двадцать семь человек.

Фред Э. Ливитт, д. м. н., секретарь.

ПЕРЕПИСКА

Редактору:

В выпуске The Journal-Lancet от 15 февраля приводится обсуждение д-ром Клавенссом из Су-Фолс, Южная Дакота, статьи «Сифилис и его отношение к обществу» д-ра Маклафлина из Су-Сити, Айова. В этом обсуждении д-р Клавенсс заявляет: «Нам в Южной Дакоте не повезло в том отношении, что у нас нет населения и лабораторных мощностей для проведения реакции Вассермана во все времена, и любой человек в штате, который систематически проводил бы реакцию Вассермана время от времени, очень существенно обесценил бы свои результаты, поскольку хорошо установлено, что для получения надежных показаний вы должны иметь серолога или бактериолога, который занимается этой работой исключительно, чтобы получить точные результаты. Это чрезвычайно важно, и было бы благом для страдающих людей, если бы у нас был государственный серолог».

Это заявление д-ра Клавенсса противоречит фактам, как они существуют сейчас и существовали в то время, когда он обсуждал статью в Уотертауне, Южная Дакота, в мае 1914 года.

У нас есть хорошо оборудованная медицинская лаборатория в Южной Дакоте при медицинском факультете Университета штата в Вермиллионе, и мы проводим тест Вассермана.

Это неверное утверждение должно было быть исправлено в то время, когда оно было сделано, но этого не произошло, так как я был в Уотертауне лишь часть одного дня во время собрания штата в мае прошлого года и не слышал статью или ее обсуждение.

Позвольте мне заявить через ваши колонки, что мы проводим тест Вассермана в Государственной лаборатории здравоохранения и проводим его по четвергам каждой недели с 21 марта 1914 года. В то время циркулярное письмо, объявляющее об этом факте, было отправлено каждому врачу в штате, включая д-ра Клавенсса. Это объявление было сделано только после нескольких месяцев экспериментальной работы по совершенствованию техники и контролю всех факторов.

Мы проводим оригинальный тест Вассермана, используя антиген Ногучи. Все наши реагенты готовятся в нашей лаборатории, и каждый возможный контроль осуществляется каждый раз, когда проводится тест. Поэтому мы считаем, что наши результаты будут благоприятно сравниваться с лучшей научной работой такого характера.

В настоящее время взимается плата в размере 5 долларов за каждый тест, контейнеры и инструкции предоставляются по запросу.

Мы проводим тест Вассермана для Государственной больницы для душевнобольных в Янктоне с самого начала.

Мортимер Херцберг, д. м. н., директор.

Вермиллион, Южная Дакота, 18 февраля 1915 г.

ЛОЯЛЬНОСТЬ МЕДСЕСТЕР

Редактору:

Мое внимание только что было привлечено к статье, опубликованной в The Journal-Lancet 1 августа 1914 года, представляющей собой обращение д-ра Джорджа Д. Хеда к выпускному классу больницы Эсбери. Советы, которые д-р Хед дает медсестрам, кажутся очень хорошими и очень возвышающими нашу профессию, но я хотела бы проанализировать их, чтобы показать, что они не совсем практичны.

Медсестрам потребовалось немало усилий, чтобы убедить людей и некоторых врачей в том, что они не просто машины. Поскольку мы просим три часа отдыха из двадцати четырех и просим фиксированную ставку за услуги, д-р Хед говорит, что наша лояльность высоким идеалам уменьшается. К сожалению, в сестринской профессии, как и во всех других профессиях, есть те, кто неспособен и недобросовестен; и если у д-ра Хеда был опыт, когда медсестра оставляла пациента без присмотра в критическое время, она, вероятно, была одной из немногих неспособных или была настолько переутомлена от потери сна, что ей необходимо было отдохнуть. Когда д-р Хед говорит, что медсестра должна отказаться от своих часов отдыха на дни или неделю подряд, если это необходимо, я думаю, он совершает ошибку. Медсестра не может выполнять свой долг перед пациентом, если у нее нет надлежащего отдыха. Это несправедливо как по отношению к пациенту, так и по отношению к медсестре. Д-р Хед может сказать, что большинству пациентов не требуется постоянное внимание более чем на несколько дней или неделю, и что медсестра может выдержать это в течение такого времени без часов отдыха. Это правда; но мы должны учитывать, что следующий случай может быть таким же критическим, и поэтому медсестра должна сохранить немного сил для последующих случаев. И чаще всего медсестра вынуждена брать случаи с очень небольшим отдыхом или без него между ними.

Во-вторых, д-р Хед считает, что медсестры должны иметь варьирующуюся шкалу оплаты за услуги. Врачи делают это; почему медсестры не должны? Д-р Хед, кажется, не учитывает тот факт, что у медсестры один пациент, в то время как у врача их много. Предположим, медсестра ухаживает за бедным пациентом за пять или десять долларов в неделю, где тот богатый пациент, который готов платить сорок или пятьдесят долларов в неделю, чтобы компенсировать потерю? Медсестры обнаружили, что двадцать пять долларов в неделю — это цена, необходимая им для жизни, чтобы одеваться, оплачивать стирку (немалая статья расходов) и продержаться в течение нескольких недель отдыха или в «мертвый» сезон. Средняя продолжительность жизни медсестры, как медсестры, я полагаю, не более десяти лет. За это время, при той зарплате, которую она получает, она не способна отложить большую сумму на черный день, который обычно наступает слишком скоро.

У нас есть ряд хороших больниц в Миннеаполисе, где люди со средним достатком могут быть очень комфортно обслужены со значительно меньшими затратами, чем при найме медсестры на дом. Бедные в нашем городе, я думаю, довольно хорошо обслуживаются в городских больницах и приходящими медсестрами, которым платят за такую работу.

Что касается медсестер, отказывающихся от случаев, потому что они боятся их: я думаю, обычно есть какая-то веская причина. Если у медсестры есть склонность к туберкулезу, она должна отказываться от таких случаев; или если у нее есть склонность к болезням горла, она должна отказываться от случаев дифтерии и скарлатины. Медсестра, которая постоянно находится с пациентом, подвергается значительно большему риску заражения, чем врач, чьи визиты обычно коротки. Есть медсестры, которые специализируются на таких случаях, и обычно нет проблем с поиском такой медсестры. Медсестры, которые специализируются на акушерских случаях или детях, не должны брать заразную работу. Что касается медсестры, отказывающейся от случая тифа, потому что она боится его: я не могу поверить, что любая настоящая медсестра сделала бы такую вещь.

Мне также кажется очень смешным, и это, конечно, не может быть обычным делом, чтобы медсестра спрашивала перед тем, как согласиться взять случай, современная ли сантехника и сколько слуг содержится.

Что именно д-р Хед имеет в виду, говоря, что медсестра должна быть готова выполнять любую работу по дому, я не знаю; но я знаю, что медсестры обычно физически не приспособлены для стирки или мытья полов, однако, как правило, медсестры рады выполнять обязанности, которые не совсем входят в их компетенцию, чтобы помочь домашнему хозяйству работать гладко.

Большинство медсестер в общей практике занимаются сестринским делом, потому что они вынуждены зарабатывать на жизнь, и в большинстве случаев потому, что они особенно заинтересованы в этой конкретной области; и, хотя большинство медсестер берут некоторые благотворительные случаи, для них невозможно взять много, даже чтобы удовлетворить то, что д-р Хед называет «внутренними, высшими стремлениями души».

Харриет М. Прайм, дипломированная медсестра.

Миннеаполис, 4 февраля 1915 г.

КНИЖНЫЕ ОБЗОРЫ

Руководство по акушерству. Эдвард П. Дэвис, магистр искусств, д. м. н., профессор акушерства в Джефферсоновском медицинском колледже, Филадельфия. 12-й формат, 463 страницы, 171 иллюстрация. Филадельфия и Лондон: W. B. Saunders Company, 1914. Тканевый переплет, 2,25 доллара нетто.

Как следует из названия, это удобная книга. Она хорошо иллюстрирована, текст краток и хорошо написан, и настолько полон, насколько можно ожидать от работы такого размера.

Она не представляет никаких особенностей, которые были бы особенно новыми, хотя она затрагивает многие из самых последних достижений в акушерстве.

Это работа, которая стремится дать тем, кто этого желает, краткий отчет о состоянии акушерства в настоящее время.

— Адэйр.

Бальнео-гимнастическое лечение хронических заболеваний сердца. Проф. д-р Теодор Шотт, Бад-Наухайм. Опубликовано Blakiston, Филадельфия. Цена 2,50 доллара.

Эта брошюра излагает в основном, предваряемая короткой главой о медицинском лечении, философию, технику и клинические результаты бальнео-гимнастической терапии при хронических сердечных заболеваниях.

По-видимому, поскольку проф. Шотт признает невыясненность вероятных лечебных факторов как диоксида углерода, так и минеральных компонентов, возможно, как предполагает д-р Андерс в предисловии, лечебные свойства могут заключаться в «преимуществе быть далеко удаленным от забот и обязанностей, вытекающих из практических дел жизни дома».

Относительно более твердо установленной ценности гимнастического элемента, совершенно очевидно, что «движения сопротивления» являются улучшением по сравнению с механо-гимнастикой Зандера и имеют аналогичную ценность так называемому «Terrain Kur» с добавленным преимуществом личного применения.

— Шнайдер.

Болезни костей и суставов. Леонард У. Эли, д. м. н., 220 страниц, 94 иллюстрации. Surgery Publishing Co., Нью-Йорк. Цена, тканевый переплет, 2,00 доллара.

Мало кто лучше подходит, чем д-р Эли, чтобы написать авторитетную книгу о болезнях суставов и костей. Он подошел к своему исследованию с единственно логичного конца; то есть изучения лежащей в основе патологии. Книга на всем протяжении показывает результат большой добросовестной работы в патологических и рентгеновских лабораториях, тщательно проверенной с клинической точки зрения.

Среднестатистический специалист, который пишет руководство для использования врачом общей практики, кажется, думает, что он должен упомянуть каждую теорию, которая когда-либо была выдвинута со времен Гиппократа, вместе со списком каждой формы лечения, когда-либо предложенной. Озадаченный семейный врач получает примерно столько же помощи, сколько он получил бы от прочтения нескольких страниц Index Medicus. Одна хорошая теория, ясно изложенная, даже если она не является общепринятой, может сформировать практическую рабочую основу, которая будет большим подспорьем врачу в понимании и уходе за своими случаями. В этом отношении д-р Эли наиболее удовлетворителен. Он разработал патологию туберкулезных и других хронических заболеваний суставов ясным и логичным образом. Хотя многое, возможно, придется изменить в свете дальнейших исследований, по крайней мере, можно чувствовать уверенность, что д-р Эли имеет убеждения, и что его работа сформирует полезную основу для дальнейших исследований.

Иллюстрации взяты почти полностью из фотографий или фотомикрографов и являются в основном оригинальными. Так много работ по ортопедической хирургии появляется, которые заполнены вырезками, передаваемыми из одного учебника в другой, вырезками невозможных людей, носящих невозможные приспособления, что трудно представить, что такая книга, иллюстрированная такими причудливыми старыми гравюрами, может представлять последнее слово или предложить что-то новое.

Обсуждение д-ром Эли патологии туберкулеза суставов, возможно, самая интересная вещь в книге. Его идея о том, что красный костный мозг и синовия являются единственными тканями, которые первично вовлекаются, не согласуется с недавней работой Фрейзера из Эдинбурга. Очевидно, необходимо проделать больше работы, чтобы согласовать эти результаты.

В целом, хотя не так много места уделено лечению, то, что есть, ясно и тщательно отобрано автором, вместо того чтобы оставлять этот важный момент на усмотрение читателя.

Его обсуждение хронических артритов довольно полное и очень поучительное. Он указывает, в частности, на сходство между патологическими состояниями, обнаруженными при различных хронических инфекционных суставах и на различных стадиях туберкулеза суставов.

Эта маленькая книга, безусловно, будет полезна любому, кому приходится лечить болезни костей и суставов.

— Рид.

НОВОСТНЫЕ ЗАМЕТКИ

Д-р Ч. Пирс из Вадены переехал в Менахагу.

Д-р Дж. Л. Стюарт из Спирфиша, Южная Дакота, обосновался в Кастере, Южная Дакота.

Д-р Дж. Фаррадж, ранее из Диринга, Северная Дакота, обосновался в Парк-Рапидс.

Д-р Хьюго Ньюкамп покидает Фессенден, Северная Дакота, чтобы обосноваться в Бьюле, Северная Дакота.

Больница Делл-Рапидс была завершена и открыта во второй половине февраля.

Д-р Х. А. Геффрой из Чикаго принял практику д-ра Д. Ф. Салливана из Франкфорта, Южная Дакота.

Новая больница Св. Алексия в Бисмарке, Северная Дакота, была официально открыта для публики 15 февраля.

Весь излишек старой Ассоциации гомеопатических больниц, составивший 1000 долларов, был проголосован на поддержку Родильного дома Миннеаполиса на недавнем собрании.

Компания «Врачи больницы» была зарегистрирована в Тиф-Ривер-Фолс с целью строительства и содержания больницы в этом месте. Капитализация компании составляет 25 000 долларов.

В предыдущем выпуске мы заявили, что д-р Г. П. Шепард из Чикаго обосновался в Джеймстауне, Северная Дакота. Д-р Шепард из Кортни, Северная Дакота, а не из Чикаго, хотя он проходил последипломное обучение в этом городе в течение последних нескольких недель.

Медицинское общество штата Нью-Йорк приглашает всех врачей страны на свое сто девятое ежегодное собрание, которое состоится в Буффало 27–29 апреля. Это, вероятно, будет крупнейшее медицинское собрание года, за исключением, возможно, собрания Американской медицинской ассоциации в Сан-Франциско.

Г-да Дж. Д. Эдгар, Арнольд Хамель, Р. А. Джонсон и Х. А. Радд, а также мисс Ольга Хансен, все из выпуска 1915 года, были избраны в миннесотское отделение «Альфа Омега Альфа», национального почетного братства в медицине, членство в котором основано исключительно на успеваемости.

Д-р Джеймс Э. Мур, который практиковал в Миннеаполисе в течение тридцати двух лет, двадцать восемь из которых были посвящены исключительно хирургической практике, оставил свою практику и будет впредь уделять все свое время Медицинской школе Университета Миннесоты, за исключением ограниченного количества консультационной работы.

В нашем последнем выпуске мы сделали заявление, что Медицинское общество округа Рэмси не будет принимать врача в члены, пока он не проживет в округе один год. Это должно было быть написано так, чтобы передать смысл, что врач должен был быть резидентом какого-либо округа в течение по крайней мере года, не обязательно округа Рэмси.

Желание издателей Journal-Lancet сделать этот отдел новостей как можно более интересным для своих читателей. Материалы получены из ряда источников, и, хотя большое внимание уделяется их подготовке, ошибки неизбежно будут возникать. Не поможете ли вы поддерживать интерес к этой колонке, присылая все, что может быть интересно читателям? Сообщайте нам об ошибках по мере их возникновения, чтобы мы могли внести исправление в следующем выпуске.

Недавно была зарегистрирована «Фонд Майо для медицинского образования и исследований, инкорпорированный» с первоначальным целевым фондом в 1 500 000 долларов. Его целью является финансирование последипломного медицинского обучения и исследовательской работы, которые годами были особенностью клиники Майо в Рочестере. Учредители: Уильям Дж. Майо, Чарльз Х. Майо, Генри С. Пламмер, Эдвард Старр Джадд и Дональд К. Бальфур. Совет временных попечителей, осуществляющий в настоящее время инвестирование фонда, состоит из Берта У. Итона, Джорджа У. Грейнджера и Гарри Дж. Харвика. Совет научных директоров состоит из Луиса Б. Уилсона, Уильяма Ф. Брааша, Э. Хесселя Бекмана, А. Х. Сэнфорда и Уолтера Д. Шелдона. В настоящее время расходы фонда будут покрываться ежегодными взносами из клиники Майо, а доход от целевого фонда будет накапливаться и увеличивать основной капитал.

ТРЕБУЕТСЯ ВРАЧ

Для работы в процветающем городе Северной Дакоты. За полной информацией обращайтесь к Эндрю Эриксону, Макоте, Северная Дакота.

ОФИСНАЯ МЕБЕЛЬ НА ПРОДАЖУ

Хороший письменный стол с рольставней и другая офисная мебель предлагаются на продажу по разумной цене. 616 Syndicate Bldg., Миннеаполис.

ПРАКТИКА НА ПРОДАЖУ

Устоявшаяся практика в городе с населением 2000 человек на продажу по цене офисного оборудования. Если вы настроены серьезно, пишите сразу. Адрес 205, забота этого офиса.

САНАТОРИЙ НА ПРОДАЖУ

Новый, строго современный санаторий на 50 коек с тремя акрами земли на красивом озере, расположенный недалеко от городов-близнецов, продается дешево. Адрес 206, забота этого офиса.

ТРЕБУЕТСЯ

Специалист по уху, горлу, носу и глазу, который готов работать. Должен быть трезвым, компетентным человеком. Укажите ожидаемую зарплату и предоставьте рекомендации в первом письме. Адрес C. A. Hoffman Co., 814 Nicollet Ave., Миннеаполис, Миннесота.

ТРЕБУЕТСЯ ПРАКТИКА

В городе Миннесоты или Южной Дакоты, с некоторым будущим и где говорят по-английски. Это требуется врачу, который имеет несколько лет опыта практики и занимался лабораторной и больничной работой. Адрес 198, забота этого офиса.

ТРЕБУЕТСЯ

Врач и хирург для работы в Джадсоне, Северная Дакота. Ни одного врача в радиусе семи миль на западе и двадцати трех миль или более в других направлениях. Предпочтителен тот, кто мог бы открыть небольшую аптеку в связи со своей практикой. Адрес First State Bank, Джадсон, Северная Дакота.

ТРЕБУЕТСЯ ОБМЕН

Контрактная горная практика, на Железном хребте, с современной больницей, полным оборудованием, автомобилями, хорошими дорогами, ездой круглый год, лучшие контракты, от 600 до 800 долларов наличными каждый месяц; будущее очень светлое. Владелец желает переписываться с врачом и хирургом класса А 1 с хорошим положением в городах-близнецах или очень близко к ним, с целью осуществления обмена на часть года. Адрес 204, забота этого офиса.

НА ПРОДАЖУ

Человеку с хирургическими способностями, половина доли в моей частной практике и хорошо оборудованной больнице, расположенной в живом современном окружном центре в Миннесоте; население 2500 человек; две железные дороги; хорошие школы и дороги; хорошие гонорары. Это отличная возможность попасть в место с хорошим будущим. Цена 5000 долларов за половину доли в здании больницы, оборудовании, офисных приспособлениях и практике; 2500 долларов наличными. Не пишите, если вы не настроены серьезно и не имеете наличных. Адрес 202, забота этого офиса.

Доктор: Если вы хотите практическую последипломную работу в прекрасный сезон в восхитительном городе, пишите за подробностями. Двадцать восьмая ежегодная сессия открывается 28 сентября 1914 года и закрывается 5 июня 1915 года. Новый Орлеанский поликлинический институт, почтовый ящик 261, Отдел последипломного медицинского образования, Университет Тулейн, Луизиана.

Метод Батл-Крик при диабете

Диабет, хотя и не всегда излечим, контролируем. Практически всех диабетиков можно сделать свободными от сахара, и ацидоз исчезает вместе с сахаром. С помощью специального режима можно предотвратить повторное появление сахара и ацидоза.

Метод Батл-Крик основан на опыте, полученном при лечении многих сотен случаев, дополненном наблюдениями и открытиями фон Нордена, Фальта, Гуэльпы, Бенедикта, Аллена и многочисленных других исследователей. Основными особенностями метода являются—

1. Тщательное предварительное обследование и повторные обследования, включающие (а) полный количественный анализ мочи ежедневно, (б) дифференциальное исследование крови, (в) химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование кала и изучение функции поджелудочной железы, (г) рентгенологическое исследование желудка и кишечника с особым вниманием к застою.

2. Изучение метаболизма пациента с помощью дыхательного аппарата для определения его дыхательного коэффициента, напряжения CO2 и базального соотношения.

3. Установление, с помощью метаболических исследований каждого случая, режима, адаптированного к индивидууму путем определения правильной пропорции белков, жиров и углеводов для поддержания мочи свободной от сахара. Вид белка, жира и углевода считается важным, так же как и количество.

4. Метаболизм пациента регулируется ваннами, добровольными и автоматическими упражнениями, фото- и термотерапией и другими физиологическими средствами.

5. Результаты режима и лечения точно контролируются «Метаболическим графиком», который показывает ежедневные изменения в количестве мочи, количестве сахара, ацидозе, коэффициенте использования сахара, коэффициенте использования углеводов, азотном балансе, соотношении глюкозы и азота, балансе веса и энергетическом балансе. Эти факторы все прорабатываются экспертами-химиками и диетологами, и с этими данными перед собой, и большим разнообразием специальных продуктов известной энергетической ценности, подходящих для диабетиков, под рукой, и помощью сильного корпуса специально обученных диетологов, врач способен легко организовать диету, адаптированную к каждому случаю, и отмечать прогресс каждого пациента с самым тщательным вниманием.

При таком комплексном управлении сахар обычно исчезает из мочи через два или три дня и не возвращается, пока соблюдается предписанный режим.

Нескольких недель лечения обычно достаточно, чтобы приучить пациента к подходящей диете, которой он может безопасно следовать под руководством своего домашнего врача.

Мы будем рады отправить полную информацию о методе Батл-Крик при диабете любому врачу, который пришлет нам приложенный купон.

Санаторий Батл-Крик, Батл-Крик, Мичиган.

А/я 350 САНАТОРИЙ, Батл-Крик, Мичиган

Пожалуйста, отправьте нижеподписавшемуся полную информацию о методе Батл-Крик лечения диабета.

Д-р..............................

Улица..........................

Город............................

Штат...........................

ОТДЕЛ ИЗДАТЕЛЯ

QUAKER OATS

Врачи по всей стране советуют использовать овсяные продукты как для пожилых, так и для очень маленьких детей. Это для развивающихся молодых людей, для взрослых, которые много работают, и для пожилых людей, которые хотят оставаться молодыми. Вы можете безопасно использовать Quaker Oats. Это не стоит лишней цены, и когда вы используете его, вы, безусловно, получаете самое лучшее в овсяных продуктах. Врачи должны прочитать их страницу объявления в этой газете.

ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

Scheidel-Western X-Ray Coil Co. объявляет на другой странице, что у них есть новейший прибор в электротерапии, а именно, Columbia Treatment Transformer No. 9.

Аппарат проиллюстрирован и описан на другой странице, а также более полно в новом каталоге компании.

Поскольку компания является крупнейшим производителем рентгеновских аппаратов в мире, их каталог должен быть в руках каждого человека, использующего этот вид лечения.

BOREMETINE — НОВЫЙ ПРЕПАРАТ ЭМЕТИНА ДЛЯ ПИОРРЕИ

Каждый врач и стоматолог в Соединенных Штатах должен знать об этом новом препарате для местного лечения альвеолярной пиорреи. Boremetine — это 1–2-процентный раствор гидрохлорида эметина вместе с борной кислотой, сульфокарболатом цинка и ароматическими веществами.

Эметин является амебицидным, борная кислота — бактерицидной, а сульфокарболат цинка — вяжущим. Эти три препарата отвечают трем существенным факторам, необходимым для успешного лечения пиорреи. Boremetine следует использовать в каждом случае, либо отдельно, либо (в некоторых тяжелых случаях) в сочетании с подкожной инъекцией гидрохлорида эметина (Abbott).

Специальная бесплатная брошюра «Альвеолярная пиоррея: Как успешно лечить ее эметином» будет отправлена по запросу. Закажите ее сегодня. The Abbott Alkaloidal Company, Чикаго.

ОКОНОМОВОКСКИЙ КУРОРТ ЗДОРОВЬЯ

Штат Висконсин имеет завидную репутацию не по нескольким вещам, в которых он превосходит все другие западные или средне-западные штаты. Одной из них являются его санатории или курорты здоровья. Климат, красивые пейзажи, чистая вода, близость к крупным городам Милуоки и Чикаго и высококлассные медицинские специалисты позволили основать такие учреждения в южном Висконсине задолго до того, как другие части среднего запада имели население или транспортные возможности, чтобы сделать успех в этой области вероятным или возможным.

Окономовокский курорт здоровья — одно из наиболее хорошо оборудованных и хорошо управляемых этих учреждений. Он принимает только нервные и легкие психические случаи. Он находится под управлением д-ра Артура У. Роджерса в качестве резидента-врача. Д-р Роджерс обладает как профессиональным оборудованием, так и личностью, которые необходимы при лечении и уходе за лицами, страдающими от нервных и психических расстройств.

САНАТОРИЙ БАТЛ-КРИК

Пятьдесят лет назад обследование было в значительной степени вопросом нахождения пульса; теперь возможно взвесить и измерить органические функции тела с такой же точностью, как это возможно при тестировании сложного механизма. Это становится возможным благодаря серии тестов, во многих из которых требуется сложное оборудование. Возможно, ни одно другое учреждение не имеет более полной организации для диагностики, чем санаторий Батл-Крик.

Физическая инвентаризация, возможная там, — это очень тщательная и точная инвентаризация жизненных функций. Многие деловые и профессиональные люди посещают санаторий каждый год, чтобы в полной мере воспользоваться диагностическими возможностями.

Интересная брошюра «Мера человека» предлагается бесплатно санаторием тем, кто хочет узнать больше о системе обследования.

ARMOUR & COMPANY

Почему следует указывать Pituitary Liquid:

Это чистый препарат.

Он свободен от нежелательных химических веществ.

Он изготовлен из абсолютно свежих сырых желез. Он не требует консервантов.

Он стандартизирован физиологически.

Он продается в датированных упаковках, позволяя врачу выбрасывать старые товары.

Pituitary Liquid требуется в таких конкретных классах случаев, что практикующий врач может позволить себе использовать только лучшее.

Использование Pituitary Liquid устраняет необходимость в щипцах во многих случаях.

Pituitary Liquid очень полезен при родах, маточной инерции, перистальтическом параличе.

Мы будем рады отправить вам образец Pituitary Liquid с литературой.

Обратите внимание на название идеального препарата гипофиза — Pituitary Liquid (Armour).

ДЕЛИКАТНАЯ ШКОЛЬНИЦА

Даже самые крепкие и в целом здоровые дети показывают пагубные результаты современной системы образовательного «форсирования», которая преобладает в большинстве наших крупных городов. Ребенок, который начинает учебный год в отличном физическом состоянии, после свободы и свежего воздуха летних каникул, во многих случаях становится нервным, суетливым и более или менее анемичным по мере продвижения семестра, как комбинированный результат умственного напряжения и физического заточения в перегретых, плохо проветриваемых школьных классах. Насколько более вероятен такой результат в случае деликатной, высокоорганизованной, чувствительно организованной девочки-подростка? Безусловно, большая ошибка позволять такой девочке продолжать находиться под высоким умственным давлением, за счет ее физического здоровья и благополучия, и следует прибегнуть ко всем доступным средствам, чтобы сохранить жизненную силу и предотвратить нервный срыв. Регулярность питания, достаточный сон, упражнения на свежем воздухе без утомления, открытые окна ночью и много питательной пищи — все это должно быть обеспечено. Как только становится заметна анемическая бледность, хороший план — заказать Pepto-Mangan (Gude) на неделю или две, или столько, сколько необходимо для улучшения состояния крови и восстановления цвета кожи и видимых слизистых оболочек. Этот эффективный гематиник особенно полезен в таких случаях, потому что он нисколько не мешает пищеварению и не вызывает привычки к запорам.

Примечания транскрибатора:

Ряд опечаток был исправлен молчаливо.

Изображение обложки было создано транскрибатором и помещено в общественное достояние.

Ссылки на другие страницы, отмеченные в разделе «Отдел издателя», были недоступны для транскрипции.

Две строки ниже были поменяны местами из оригинала: хроническим гипертрофическим конъюнктивитом. Кантотомия необходима; и ни один случай не сопровождался