КОНТУЗИЯ

Опубликовано Манчестерским университетом в издательстве THE UNIVERSITY PRESS (Г. М. Маккечни, секретарь), 12, Лайм-Гроув, Оксфорд-роуд, Манчестер. Longmans, Green & Co. Лондон: 39, Патерностер-роу; Нью-Йорк: 443-449, Четвертая авеню и Тридцатая улица; Чикаго: Прери-авеню и Двадцать пятая улица; Бомбей: Хорнби-роуд; Калькутта: 6, Олд-Корт-Хаус-стрит; Мадрас: 167, Маунт-роуд.

КОНТУЗИЯ И ЕЕ УРОКИ

АВТОРЫ: Г. ЭЛЛИОТ СМИТ, магистр искусств, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, член Королевского общества, декан медицинского факультета и профессор анатомии; Т. Х. ПИР, бакалавр наук, преподаватель экспериментальной психологии.

МАНЧЕСТЕР, В ИЗДАТЕЛЬСТВЕ УНИВЕРСИТЕТА, 12, Лайм-Гроув, Оксфорд-роуд. LONGMANS, GREEN & CO. Лондон, Нью-Йорк, Бомбей и др. 1917 г.

ИЗДАНИЯ МАНЧЕСТЕРСКОГО УНИВЕРСИТЕТА. № CXI.

Посвящается майору Р. Г. Роузу, доктору медицины, Королевский медицинский корпус.

Содержание.

| Page
Preface | vii
Introduction | ix
CHAPTER I.
The Nature of Shell-Shock | 1
CHAPTER II.
Treatment | 27
CHAPTER III.
Psychological Analysis and Re-Education | 53
CHAPTER IV.
Some General Considerations | 77
CHAPTER V.
Some Lessons of the War | 105
Index | 133

Предисловие.

Причины написания этой книги станут ясны из ее содержания. Мы хотим выразить глубокую признательность нашим друзьям, которые значительно облегчили нашу задачу. Мы благодарим майора Р. Г. Роуза, доктора медицины, Королевский медицинский корпус, за его неизменный интерес, поддержку и помощь; капитанов У. Г. Р. Риверса, доктора медицины, члена Королевской коллегии врачей, члена Королевского общества, и Дж. У. Эстли Купера из Королевского медицинского корпуса, а также г-на Э. Гливса, магистра наук, за их ценные предложения и помощь в подготовке рукописи; капитана У. Э. Соуэрса Скотта, доктора медицины, Королевский медицинский корпус, д-ра Альберта Хопкинсона и г-на У. Перси Стокса, члена Королевской коллегии хирургов, из Манчестера за помощь в других вопросах; а также нашего коллегу, профессора Г. Бомпаса Смита, за вычитку корректуры и помощь в устранении наиболее явных литературных недостатков. Мы обязаны редактору журнала Lancet за разрешение использовать часть статьи, написанной одним из нас. Поток запросов о более полной информации и разъяснениях, обрушившийся на автора той статьи, сделал написание этой книги неизбежным долгом.

Г. Э. С. Т. Х. П.

Медицинская школа, Университет, Манчестер. 20 апреля 1917 г.

Введение.

Читатель вправе ожидать объяснения причин появления этой книги. В течение последнего года к нам неоднократно обращались как представители медицинской профессии, так и широкая общественность с просьбой написать простое, нетехническое изложение установленных фактов о том недуге или комплексе недугов, для которого мы приняли официальное обозначение «контузия» (shell-shock). Еще недавно такая попытка была бы преждевременной и во многом умозрительной. Однако теперь стало возможным сопоставить медицинские отчеты не только нашей собственной армии, но также армий Франции и России. Кроме того, ценные и наводящие на размышления данные были получены из тех немецких медицинских журналов, которые до нас дошли. Факты, описанные в различных отчетах, которые мы видели, тесно согласуются между собой. Таким образом, выводы в этой книге основаны не только на нашем собственном опыте.

Наша цель при публикации краткого и простого описания этих фактов двояка: во-первых, сделать их доступными для тех, у кого нет ни времени, ни специальных знаний, необходимых для изучения медицинских журналов; во-вторых, привлечь внимание к очевидной значимости этих истин для будущего благополучия и счастья нации.

Может показаться, что публикация книги на эту тему в такое время лишь бередит существующие раны. Тема болезненная; возможно, это один из самых печальных аспектов войны. Но в настоящее время существует состояние, которое неизмеримо болезненнее — преувеличенное и зачастую ненужное душевное страдание многих больных и их близких, возникающее из-за того, как мы, как нация, привыкли относиться даже к самым легким формам психических отклонений. Из всех разновидностей страха страх перед неизвестным — один из самых сильных. Не последним из успешных результатов работы в специальных госпиталях во время войны стало рассеивание этого страха путем помощи больному в понимании своих странных симптомов (многие из которых просто необычны для самого пациента) и, в свете этого нового самопознания, обретение собственного пути к выздоровлению.

Именно потому, что мы считаем, что подобное вскрытие общественной раны — британского отношения к лечению психических расстройств — хотя и болезненно, но оправданно и необходимо, мы написали заключительные главы этой книги. Ибо нельзя не подчеркнуть, что изменчивая и нестабильная смесь апатии, суеверий, беспомощного невежества и страха, с которыми наша страна слишком долго относилась к этим проблемам, быстро становится нашей исключительной отличительной чертой. Необходимо осознать, что Америка, Франция, Германия и Швейцария уже давно подошли к этой проблеме единственно практическим путем — научным. И к длинному списку наук, которые, как мы все согласны, должны более усердно развиваться после войны, следует добавить — но не в конце и даже не близко к нему — психиатрию, науку о лечении психических расстройств.

К этой реформе призывают не только патриотические мотивы, но и здравый смысл, и общественная мораль. Ведь контузия не принесла нам никаких новых симптомов. Единственное ее отличие от других состояний психического расстройства заключается в необычайно интенсивных и широко распространенных причинах. Проблемы контузии — это повседневные проблемы «нервного срыва». Они существовали до войны и не исчезнут чудесным образом с наступлением мира. Война навязала этой стране рациональный и гуманный метод ухода за психически больными солдатами и их лечения. Являются ли эти признаки прогресса лишь временными? Должны ли такие успешные меры ограничиваться периодом войны и только армией? Германия годами применяла их для облегчения страданий своего гражданского населения с успехом, который сделал ее знаменитой — за пределами Англии. Можем ли мы довольствоваться тем, чтобы относиться к нашим страдальцам с меньшим сочувствием, проницательностью и здравым смыслом, чем Германия?

Именно сейчас, когда наша страна с тревогой обдумывает, как лучше усвоить уроки войны, мы хотим привлечь внимание к одному из этих уроков, который рискует остаться без внимания.

ГЛАВА I. Природа контузии.

Французский врач сказал: «Il n’y a pas de maladies; il n’y a que des malades» («Нет болезней, есть только больные»). Какова бы ни была общая справедливость этого утверждения, оно, несомненно, верно в отношении солдата, страдающего нервным расстройством. Каждый случай уникален, и именно так его должен рассматривать любой человек, будь то мирянин или врач, интересующийся его природой и лечением. Ибо проблемы, проявляющиеся во многих расстройствах, классифицируемых под официальным названием «контузия», необычайно многочисленны и разнообразны, и их устранение требует столь же разнообразного репертуара «первых ходов» со стороны врача.

Хотя термин «контузия» (shell-shock) применяется к группе заболеваний, многие из которых нельзя строго назвать «шоком» и в возникновении которых эффект взрыва снарядов является лишь одним из многих провоцирующих факторов, этот термин теперь приобрел более или менее определенное значение в официальных документах и в повседневном общении. Именно по этой причине мы решили использовать его, а не более точный, но менее широко используемый термин «военный невроз» (War-Strain). Читатель, следовательно, поймет, что всякий раз, когда в этих страницах встречается термин «контузия», его следует понимать как популярное, но неадекватное название для всех тех психических последствий военного опыта, которые достаточны для того, чтобы лишить человека способности выполнять свои военные обязанности. Термин расплывчат; возможно, его использование подразумевает слишком многое; но это не совсем недостаток, ибо никогда в истории человечества нагрузки на тело и разум не были столь велики и многочисленны, как в нынешней войне. Поэтому мы можем ожидать, что встретим много случаев, представляющих не одну болезнь, даже не смесь, а, так сказать, химическое соединение болезней. В гражданской жизни мы часто встречаем случаи нервного срыва, не осложненные какими-либо серьезными физическими травмами. Мы вряд ли, например, встретим его осложненным отравлением газом и пулевым ранением. Тем не менее, такие комбинации — или хуже — встречаются в госпиталях каждый день.

Возможно, это подходящее место, чтобы указать на значительное популярное недопонимание относительно природы таких недугов, которые мы обсудим в этой главе. Обычный способ описания состояния человека, отправленного назад с «контузией», — сказать, что он «потерял рассудок» или «лишился чувств». Как правило, это крайне неудачное описание такого состояния. Каким бы ни было состояние ума пациента сразу после взрыва мины, погребения в блиндаже, вида и звука изувеченных товарищей или других ужасающих переживаний, которые в конечном итоге лишают его способности служить на передовой, верно будет сказать, что к моменту прибытия в госпиталь в Англии его рассудок и чувства обычно не потеряны, а функционируют с болезненной эффективностью.

Его рассудок говорит ему совершенно правильно, и слишком часто для его личного комфорта, что если бы он не отдал или не выполнил определенный приказ, некоторых катастрофических и преследующих память результатов могло бы не случиться. Он говорит ему, вполне убедительно, что в своем нынешнем состоянии он не такой, как другие люди. Опять же, пациент рассуждает вполне логично, но часто из ложных предпосылок, что, поскольку у него проявляются определенные симптомы, которые его всегда учили ассоциировать с «сумасшедшими», он тоже сумасшедший или на пути к безумию. Если нет никого, кто мог бы выслушать доверительные признания этого человека, разрушить ложные основы его убеждений, заставить всю структуру его кошмара рухнуть и, наконец, помочь ему самому перестроить (а не просто реконструировать за него) новый и просвещенный взгляд на свое будущее — короче говоря, если его оставить одного, сказать ему «взбодрись» или неразумно изолировать, именно его рассудок, а не его отсутствие, окажется его врагом. И никто, кто наблюдал гиперестезию к шумам и свету в госпитале для нервнобольных, никто, кто видел влияние на пациентов неожиданно выпавшего из камина куска угля, не будет испытывать большого уважения к фразе «лишился чувств». Существуют, конечно, случаи функциональной слепоты, глухоты, кожной анестезии и прочего, но большинство нервных пациентов не проявляют ни одного из этих расстройств, и выздоровление от них часто бывает быстрым.

Одним словом, искать термины для описания этих состояний нужно не в интеллектуальной, а в эмоциональной сфере. Эти нарушения характеризуются нестабильностью и преувеличением эмоций, а не неэффективным или нарушенным рассудком. И, как мы увидим позже, при психологической переподготовке пациента врач вынужден постоянно учитывать этот факт.

Как мы уже отмечали, каждый солдат, страдающий нервным расстройством, представляет собой отдельный случай. Рабское следование врача одному из классических названий или ярлыков, используемых в диагностике, обычно означает провал. К пациенту нужно подходить без предубеждений, и врач, который хочет быть ему действительно полезен, должен принять решение изучать и обдумывать душевные раны страдальца с таким же, если не большим, вниманием и затратой времени, чем уделялось бы физическим травмам. Простой беглый осмотр во время формального обхода палаты — это торжественный фарс, если он претендует на то, чтобы быть серьезной попыткой вылечить психически больного.

Человек, стоящий «смирно» у своей койки, окруженный товарищами и лицом к лицу с медицинским офицером, военной сестрой, а возможно, и другими членами персонала, может добровольно сообщить, что плохо спит. Но эта внушительная процессия и облако свидетелей вряд ли способствуют получению каких-либо дальнейших доказательств причин его бессонницы. Ибо о тех причинах даже довоенный опыт позволяет утверждать, что им легион, а их характер часто носит чрезвычайно интимный и частный характер.

Формальный обход пациентов в палатах, хотя и адекватный для ухода за физическими травмами (которые впоследствии могут лечиться обученными медсестрами и сестрами) и необходимый для административных и дисциплинарных целей, недостаточен для «психических случаев». Именно с учетом этого факта военные власти учредили специальные госпитали, в которых более детальное внимание может быть уделено последней категории пациентов. В этих учреждениях солдат может иметь частные беседы со своим медицинским офицером, и историю болезни можно распутать в разговоре. Только таким образом можно получить научное понимание случая психического расстройства.

Короткое время, проведенное в таких беседах, или даже прочтение непосвященными статей, уже опубликованных в Lancet, British Medical Journal и других изданиях, убедит в огромной сложности этих необычных психических состояний и, более того, в абсолютной необходимости получения и понимания прошлого пациента, до и во время войны. Дюжина случаев, отправленных с фронта как «контузия», может не иметь ни одной общей черты — кроме факта взрыва снаряда. И это, как было отмечено, может быть лишь «последней каплей». Пациент часто раскрывает в первом же интервью тот факт, что он проявлял все свои нынешние симптомы до прибытия того самого снаряда, который его вывел из строя.

Теперь можно попытаться сделать краткий набросок типичных условий, которые порождают некоторые из главных разновидностей контузии. Возьмем обычный случай: пациента, который возвращается в эту страну, фигурируя в списках потерь под лаконичной и деловой военной формулой «шок, снаряд».

По разным причинам, которые читатель легко добавит сам, мы решили представить собирательный образ истории такого солдата. Не все условия, описанные здесь, обязательно должны были действовать в каждом взятом наугад случае, но мы ошибемся, если вообще ошибемся, в сторону преуменьшения. Правильность описания можно проверить, обратившись к уже упомянутым статьям.

Мы должны сначала попытаться представить опыт солдата до момента получения нокаутирующего удара, насколько он влияет на его нынешнее состояние. Предположим, что период его подготовки сделал его физически и психически более здоровым, чем он когда-либо был раньше, что никакие военные причины для беспокойства или страха, такие как переживание или ожидание торпедирования во время морского перехода, не действовали в его случае в какой-либо значительной степени. Он входит в окопы в первоклассном состоянии. Продолжительность его пребывания там, при условии, что он не ранен и не поражен какой-либо телесной болезнью, будет зависеть с этого момента от природы, продолжительности, интенсивности и частоты вызывающих эмоции причин, а также от него самого. Под этим всеобъемлющим словом «сам» мы подразумеваем главным образом его темперамент, характер и личность.

Необходимо помнить, что одним из величайших источников срыва в таких обстоятельствах является интенсивная и часто повторяющаяся эмоция. Под этим подразумеваются не только переживания страха или сочувствия к страдающим товарищам, короче говоря, те состояния, проявления которых могут заставить человека в окопах называть «эмоциональным», но и другие психические состояния, связанные с общим возбуждением, тревогой, раскаянием за крупные или мелкие ошибки, гневом, восторгом, депрессией и тем сложным, но очень реальным состоянием — страхом перед страхом. (Более определенные термины технической психологии здесь не используются, так как считается более разумным использовать популярный язык.)

Солдат может подвергаться интенсивным эмоциональным стимулам такого рода в течение дней или недель без передышки. И в то время как психически страдающему человеку в гражданской жизни часто даруется сон, «ставящий его на ноги», чтобы продолжать, более или менее эффективно, борьбу на следующий день, солдату сон может быть невозможен, не обязательно из-за его возбужденного психического состояния, а просто из-за отсутствия возможности или беспокойства, происходящего вокруг него. Со временем эта потеря сна из-за внешних причин может легко вызвать телесную и психическую возбудимость, которая, в свою очередь, действует как дополнительная причина бессонницы. Затем быстро наступают обычные психические состояния, связанные с потерей сна: боли и неприятные органические ощущения, гиперестезия, раздражительность, эмоциональная нестабильность, неспособность успешно сосредоточить внимание на важных делах в течение какого-либо времени, потеря способности к торможению и самоконтролю.

Эти симптомы, достаточно неприятные в гражданской жизни, становятся положительно опасными для человека в окопах, особенно если он находится на ответственной должности. В этом случае его положение офицера или унтер-офицера лишь добавляет ему душевных страданий. Телесные лишения, такие как воздействие холода и сырости, голод и раздражение от паразитов, очевидно, усугубляют описанные нами расстройства.

Мы не должны, однако, предполагать, что человек, испытывающий некоторые или все эти психические и телесные состояния, в этот период обязательно проявляет какие-либо очевидные внешние признаки своей беды. Может не быть ни дрожи, ни подергиваний, ни потери контроля над лицевыми или голосовыми мышцами, которые указывали бы на его состояние даже соседям. Он может долгое время «пожирать свой собственный дым». И во время этого процесса он может даже казаться своим товарищам более стойким и более презирающим опасность, чем раньше. Д-р Форсайт привел несколько драматических инцидентов, в которых офицеры, воображавшие, что их инстинктивный страх становится заметным для людей под их командованием, шли на ненужный риск, чтобы внушить этим людям мысль, что они не боятся.

Необходимо понимать, что это подавление внешних проявлений эмоции, такой как страх, является лишь частичным доминированием телесных сопутствующих явлений этой эмоции. Единственные изменения, которые обычно могут контролироваться волей, — это изменения произвольной или скелетно-мышечной системы, а не непроизвольного или висцерального механизма. Хотя признаки страха еще не могут быть обнаружены на лице, теле, конечностях или голосе, эти нарушения дыхательной, кровеносной, пищеварительной и выделительной систем могут присутствовать в очень неприятной степени, вероятно, даже усиливаясь, потому что нервной энергии отказано в других каналах выхода.

Подавление страха и других сильных эмоций требуется не только от людей в окопах. Это постоянно ожидается в обычном обществе. Но опыт войны выдвинул перед нами два факта. Во-первых, до этой эпохи окопной войны очень немногих людей призывали подавлять страх постоянно в течение очень долгого периода времени. Во-вторых, люди чувствуют страх по-разному и в очень разной степени.

Первый факт объясняет крах, под длительным продолжающимся напряжением окопной войны, людей, которые неоднократно показывали себя храбрыми и заслуживающими доверия. Они могли испытывать интенсивные эмоции, очевидно, не только страха, в течение долгого времени, не проявляя никаких признаков их. Но подавление эмоций — очень изнурительный процесс. Как говорит Бэкон: «Мы знаем, что болезни закупорок и удушья являются самыми опасными в теле; и не иначе обстоит дело в уме».

Второй упомянутый выше факт имеет большое значение при рассмотрении нашей проблемы. Несомненно, есть люди, которые кажутся невосприимчивыми к страху перед опасностями войны. Но к ним мы вряд ли можем применить прилагательное «храбрый». Храбрый человек — это тот, кто, чувствуя страх, либо преодолевает его, либо отказывается позволить его последствиям предотвратить выполнение своего долга.

Однако, помимо страха, возникают и другие эмоциональные состояния, требующие подавления. Склонность чувствовать сочувственную боль или страдание при душераздирающих видах и звуках, отвращение или тошноту от происходящего в окопах, «дерганое» напряжение перед лицом неизвестных опасностей, таких как мины — все это, как и страх, является или было биологически полезным в естественных условиях и, подобно ему, глубоко и врожденно укоренено в человеке. Но неестественные условия современной войны делают необходимым, чтобы они сдерживались в течение необычайно долгих периодов времени.

Невозможность рассматривать современные методы ведения войны в том же свете, что и естественные и примитивные способы борьбы, проявляется очень ясно, когда мы рассматриваем инстинктивные и эмоциональные факторы, вовлеченные в оба набора обстоятельств. В естественной борьбе, лицом к лицу со своим противником, и вооруженный только своими руками или каким-то примитивным оружием для ближнего боя, самым верхним инстинктом у здорового человека был бы, естественно, инстинкт драчливости с сопровождающей его эмоцией гнева. Эффект каждого удара был бы виден, и интенсивное возбуждение, вызванное относительно коротким состязанием, имело бы тенденцию уничтожить действие других инстинктов, таких как инстинкт бегства с его эмоцией страха. Но в окопной войне условия иные. У человека редко есть личный враг, которого он может видеть и на котором он может наблюдать эффекты своих атак. Его гнев не может быть направлен интенсивно день и ночь против окопа, полного невидимых людей, так же, как он может быть спровоцирован нападением на него индивидуума. И часто нападения, совершаемые на него в наши дни, безличны, неразборчивы и непредсказуемы, как в случае с тяжелым артиллерийским обстрелом. Один естественный путь запрещен ему, которым он мог бы дать выход своей сдерживаемой эмоции, — вырвавшись и атакуя врага. Он, таким образом, атакован изнутри и снаружи. Шум разрывающихся снарядов, предвещающие звуки приближающихся снарядов в захватывающие периоды ожидания и вид тех, кто ранен в его окрестностях, кому он не может помочь, — все это нападает на него, в то время как он может отчаянно бороться с самим собой. Наконец, он может рухнуть, когда снаряд разрывается рядом с ним, хотя он не обязательно должен был быть ранен фактическим контактом с частицами разрывающегося снаряда, землей, выброшенной его ударом, или газами, исходящими от его взрыва. Он может быть или не быть лишен сознания в то время. Он удаляется из окопов с потерей сознания или в ошеломленном или бредовом состоянии с подергиваниями, дрожью или отсутствием мышечной силы.

После восстановления сознания, которое может произойти через периоды, варьирующиеся от нескольких минут до нескольких недель, непосредственные расстройства ощущений, эмоций, интеллекта и движения часто бывают очень тяжелыми. Можно предположить, что в начале войны они должны были казаться гораздо более серьезными большинству врачей, которые видели их на ранних стадиях, чем они кажутся сейчас. Это предположение подтверждается данными историй болезни, присланными с мужчинами из Франции в ранний период кампании. Такие диагнозы, как «бредовое безумие» и другие подобные термины, взятые из текущих классификаций запущенных состояний безумия, появляются очень часто как описания случаев, которые по прибытии в Англию почти полностью потеряли всякий признак психической необычности. На самом деле, одним из самых обнадеживающих аспектов работы с этим типом случаев была быстрота, с которой люди, проявлявшие довольно тревожные симптомы, впоследствии выздоравливали.

Может показаться почти ненужным перечислять причудливые явления, которые составляют непосредственные результаты контузии, ибо наши газеты, естественно, ухватились за такие необычные детали и использовали свои возможности в этом направлении по максимуму. Но читатель получит более ясное представление о фактах, если они будут каталогизированы еще раз.

Наиболее очевидными явлениями, несомненно, являются нарушения ощущений и движения. Солдат может быть ослеплен, оглушен или лишен дара речи взрывающимся снарядом: в редких случаях он может проявлять все три расстройства одновременно или даже последовательно. Следует добавить, что эти неприятности часто исчезают через короткий промежуток времени, так же внезапно и драматично, как и появились. Так, один из ослепших солдат, выживших на «Геспериэне», восстановил зрение, будучи брошенным в воду. Другим слепым пациентам зрение было восстановлено под действием гипноза. Мутизм часто побеждается шоком сильной эмоции, вызванной случайно или намеренно. Примеры таких «шокирующих» событий, взятых наугад из нашего опыта, были: вид другого пациента, выскальзывающего из рук санитара, «уход под» хлороформ, применение фарадического тока к шее, объявление в «кинотеатре» о вступлении Румынии в войну (это вылечило два случая одновременно) и вид выходок нашего самого популярного кинокомика. Последнее средство вылечило случай функциональной глухонемоты, причем первыми слуховыми ощущениями пациента был звук его собственного смеха.

Мышечная система может быть затронута столь же поразительным образом. Часто возникают контрактуры, при которых кулак человека может быть неподвижно сжат в течение месяцев; или его спина может быть согнута почти под прямым углом к нижним конечностям, при этом ни в одном из случаев невролог не обнаруживает никаких телесных изменений, которые могли бы объяснить такое состояние. Эти контрактуры, хотя и излечимы, часто оказываются очень упорными, и в настоящее время их природа остается своего рода загадкой. Другие мучительные и длительные нарушения принимают форму мышечных подергиваний и дрожи или потери силы в конечностях.

Не каждый нервный случай, однако, представляет такие поразительные и объективные признаки, как те, которые мы только что описывали. Субъективные нарушения, которые склонны оставаться нераскрытыми при беглом осмотре пациента, часто бывают более серьезными, чем объективные, и испытываются тысячами пациентов, которые для простого случайного наблюдателя могут не представлять никаких признаков ненормальности, кроме легкой дрожи, заикания или подавленного или возбужденного выражения лица. Эти страдания: потеря памяти, бессонница, ужасающие сны, боли, эмоциональная нестабильность, уменьшение уверенности в себе и самоконтроля, приступы потери сознания или измененного сознания, иногда сопровождающиеся судорожными движениями, напоминающими те, что характерны для эпилептических припадков, неспособность понимать что-либо, кроме самых простых вещей, навязчивые мысли, обычно самого мрачного и болезненного рода, даже в некоторых случаях галлюцинации и начинающиеся бредовые идеи — делают жизнь для некоторых их жертв настоящим адом. Такие пациенты могли оправиться от сенсорных или моторных нарушений и все же могут страдать от любого или всех этих недугов как остатка от первоначального «шокового комплекса»; они могут страдать от них как от осложнения дискомфорта, сопровождающего рану или болезнь, или, с другой стороны, у них может не быть явного телесного расстройства: их недугу тогда обычно дается простое, но всеобъемлющее (и благословенное) описание «неврастения».

Теперь счастье и благополучие таких людей, очевидно, в немалой степени связаны с характером госпиталя или госпиталей (ибо множественное число обычно используется при написании истории этих пациентов), в которые они направляются. В общих военных госпиталях у медицинских офицеров нет ни времени, ни, во многих случаях, специальных знаний, необходимых для работы со случаями такого рода. Такие пациенты могут выздороветь сами по себе без какого-либо лечения, но большое их число имеет тенденцию к ухудшению, и если их оставить без внимания, их симптомы склонны стереотипизироваться в определенные бредовые идеи и галлюцинации. Более того, в общей палате такие люди могут стать постоянным источником беспокойства и раздражения для других пациентов и медсестер. Одним из симптомов их болезни является болезненная раздражительность; они склонны расстраиваться и обижаться по пустякам — и это приводит к неприятностям с пациентами, медсестрами и медицинскими офицерами, ответственными за дисциплину. Но если медсестры проявляют к ним особое внимание, другие пациенты склонны неправильно это понимать и даже жаловаться на фаворитизм. Другими словами, при смешивании с ранеными в общем госпитале эти нервные пациенты склонны рассматриваться как обуза — что плохо для них и для надлежащей работы госпиталя. Другое соображение также заключается в том, что подчинение таких людей тягостным правилам военной дисциплины и обычным наказаниям за их нарушение часто является столь мощным фактором в производстве нарушений, что становится совершенно фатальным для любой надежды на улучшение.

Эти соображения побудили военные власти создать специальные госпитали для нервных случаев. В таких учреждениях пациенты могут быть под присмотром и обслуживаться персоналом, который, будучи привыкшим к идиосинкразиям таких болезней, может сделать условия более подходящими для них.

Конкретный нервный недуг человека, скорее всего, будет часто встречаться в нервном госпитале; он не делает его заметным и, следовательно, объектом суетливой заботы, унизительной жалости или подозрительного презрения, как это слишком часто бывает в других учреждениях. Если он не ранен, ему не нужно терпеть насмешки о том, что «нечего показать» в качестве причины для пребывания в госпитале. Далее, в специальном госпитале большее значение придается некоторым симптомам пациента, меньше беспокойства вызывается другими. Возникновение «припадка» рассматривается остальными людьми в этом классе госпиталя в более истинной перспективе, и пациент не оказывается в положении «чуда на девять дней», как это легко может случиться в небольшом вспомогательном госпитале, полном простых случаев ранений.

До этого момента мы обсуждали различные проблемы, включенные в термин «контузия», на том, что можно назвать его начальной и средней стадиями. На средней стадии пациент, оправившись от тяжелых и острых симптомов, составляющих предыдущую фазу, остается с пестрым остатком проблем, главные из которых мы перечислили на страницах 12, 13. Различая эту среднюю стадию и ту, что следует за ней, мы, возможно, попросим читателя помочь нам, вспомнив разницу между механической смесью и химическим соединением. В первой ингредиенты смеси остаются неизменными и незатронутыми близостью других веществ, как, например, когда сахар смешивается с песком. В соединении, с другой стороны, химическое действие и реакция происходят между компонентами, так что ни одно из веществ не является немедленно узнаваемым в комплексе, как, например, когда углерод, водород и кислород соединяются, образуя спирт, который не похож ни на одно из них.

Теперь было бы искажением фактов ума предполагать, что, хотя третья стадия контузии является соединением (как это, несомненно, так), средняя стадия является смесью. Ибо самой сущностью ума является его сложная природа. Но что мы хотим отметить, так это то, что на этой средней стадии аномалии имели очень мало времени, чтобы прореагировать друг на друга, в результате чего есть некоторое сходство с состоянием смеси, явления существуют временно бок о бок, так сказать. На этой стадии пациента могут одновременно беспокоить несколько необычных психических явлений, таких как ужасающие сны во время очень легкого сна, потеря памяти на определенные периоды его прошлого и неспособность понимать или выполнять сложные приказы. В течение короткого времени в своем «ошеломленном» состоянии он может быть обеспокоен отдельными приступами этих различных неприятностей в разное время дня, и он может быть слишком подавлен, чтобы пытаться понять или увидеть связи между ними. Это состояние ума, в котором пациент все еще является своим «старым я», хотя и несколько перевернутым я, напоминает механическую смесь в нашей иллюстрации. Читатель может получить некоторое представление об этом состоянии, если вспомнит любой день из своего собственного опыта, когда «все, казалось, шло не так»; когда в один момент он поворачивался, чтобы встретить эту трудность, в другой — ту, но все еще сохранял в значительной степени свое обычное отношение к миру.

Как было отмечено, однако, состояние «механической смеси» совершенно чуждо нормальному уму, который стремится быстро интерпретировать, в свете своего собственного опыта, и интегрировать, насколько это возможно, свои события, какими бы несообразными они ни были. Ум не может в течение какого-либо времени позволить новому опыту оставаться странным или непереваренным. Он должен собрать и ассимилировать это событие в систематизированный комплекс, который мы называем его собственным прошлым опытом. Из этого следует, что окончательный результат для любого конкретного ума от нового опыта, если он носит лично значимый характер, будет почти полностью зависеть от прошлой истории этого ума.

Таким образом, например, вопрос о том, может или не может пациент удовлетворительно противостоять своим новым неприятностям, будет определяться не только его склонностью, темпераментом и характером, но и его предыдущим личным опытом.

Таким образом, любому, кто серьезно задумывается над этим вопросом, очевидно, что проявление сильного психического шока должно обязательно определяться в значительной мере природой ума, на который падает травма. Поэтому было бы праздным притворяться, что в диагностике историю прошлого опыта пациента можно оставить без внимания, ибо проявление травмы будет, очевидно, в значительной степени зависеть от «психического склада» отдельного пациента.

Столкнувшись с существованием ряда необычных психических явлений, пациент неизбежно со временем преуспеет в изобретении для себя объяснений их сосуществования. Эта «рационализация», как ее называют, является совершенно нормальным процессом, который постоянно происходит у каждого индивидуума, однако она играет большую роль в осложнении психических расстройств средней стадии и, тем самым, усилении окончательного страдания пациента. Например, он может быть лишь временно обеспокоен необычными переживаниями, которые мы упомянули, если они нападают на него по отдельности. Но, имея время, он вскоре начнет связывать их появления и будет доказывать самому себе, что эти явления могут иметь только одно значение: что он сумасшедший или быстро становится таковым. И в этой совершенно ошибочной процедуре ему будут помогать и потворствовать не только его собственное невежество в отношении связи психической нормальности с аномальностью, но и общая склонность необразованных людей классифицировать все необычное в психической сфере как «сумасшедшее». Как только он убедится, что находится в этом состоянии, он может легко потерять всякую надежду на выздоровление, тем самым увеличивая чрезвычайно тяжесть своего случая. Совершенно нелогичные, но для него полностью удовлетворительные объяснения своего состояния будут тогда множиться.

Как мы упоминали, эта рационализация не является необычным явлением в обычной жизни. Любому, кто уделит этому вопросу минуту размышлений, будет ясно, что немногие из ненаучных убеждений, которых придерживается даже высокообразованный человек, были когда-либо логически выведены из фундаментальных принципов. На самом деле такие принципы часто не могут быть достигнуты по той простой причине, что они никогда не были сознательно зачаты индивидуумом. Чьи-либо взгляды на религию, политику или отношения и права полов могут демонстрировать в своих внешних оболочках подобие рациональной структуры: их ядро, однако, не разум, а эмоция. Как выражается Джеймс:—

«По своей внутренней природе вера или чувство реальности — это своего рода чувство, более родственное эмоциям, чем чему-либо другому... реальность означает просто отношение к нашей эмоциональной и активной жизни. Это единственный смысл, который слово когда-либо имеет в устах практических людей.... Всякий раз, когда объект так обращается к нам, что мы поворачиваемся к нему, принимаем его, наполняем им наш ум или практически принимаем его во внимание, настолько он реален для нас, и мы верим в него. Всякий раз, напротив, когда мы игнорируем его, не учитываем его или не действуем на него, презираем его, отвергаем его, забываем его, настолько он нереален для нас и не верится в него.... Вещи, которые имеют интимную и непрерывную связь с моей жизнью, — это вещи, в реальности которых я не могу сомневаться».

Немногие люди, однако, осознают эту истину так ясно или выражают ее так четко, как профессор Джеймс. Часто мы верим, что мы логически убеждены, когда в действительности мы были убеждены сначала, а причины для нашего убеждения изобрели потом. Но многие из наших убеждений и отношений были имплантированы в нас в детстве или ранней юности процессами, которые нельзя было бы назвать логическими даже при самом диком воображении. И не последними из этих убеждений являются те, которых придерживается средний британец в отношении безумия.

Для пациента, таким образом, его душевные неприятности, имеющие интимную и непрерывную связь с его жизнью, становятся очень реальными. Но чем дольше его оставляют одного «взбодриться», чем дольше он размышляет над своими неприятностями в изоляции, чем дольше ему позволяют строить теории на своих неадекватных и неточных данных, тем более интимно и непрерывно связанными с его жизнью будут становиться аномалии. Они могут стать настолько интегрированными друг с другом, что сама его личность становится окрашенной. Тогда он уже не нормальный человек, сражающийся со своими отдельными врагами, а тот, кто заключил условия, и часто катастрофические, со своими тесно связанными противниками. Попытка вылечить его на этой стадии потребует тогда анализа высокосложного соединения, в то время как на ранней и средней стадиях необходима лишь атака на разделенные элементы.

Мы обеспокоены в настоящее время фактами контузии, но это, возможно, подходящее место, чтобы разобраться с мнением об этом наборе явлений, которое не является необычным, особенно, возможно, у людей старше военного возраста. Это суждение, выраженное иногда прямо, но чаще в более тонкой манере, заключается в том, что шок или неврастения — это вежливые названия для ничего иного, как «трусости». Нелегко принять беспристрастный взгляд на этот вопрос, но для лиц, придерживающихся этого мнения, следующие пункты достойны рассмотрения.

Во-первых, самые тяжелые и мучительные симптомы возникают в удивительной степени у тех пациентов, чья прошлая история показывает, что, далеко не обладая даже нормальной долей робости, они были отмечены своей «сорвиголовостью» и были специально выбраны в качестве посыльных, снайперов и носильщиков на передовой. Во-вторых, нередко пациенты просят отправить их обратно на службу, потому что чувствуют, что слишком долго были без дела, в то время как врачу совершенно очевидно, что они еще не пригодны для того, чтобы выдержать какую-либо большую нагрузку. В-третьих, закаленный регулярный офицер или унтер-офицер, а также молодой солдат с всего лишь несколькими месяцами службы могут проявлять точно такие же симптомы, как те, что мы описали. Такие люди часто были в армии много лет и сражались в предыдущих случаях с большим успехом. Их сила ума и тела была продемонстрирована снова и снова, но в конце концов они сломались. И они проявляют величайшее беспокойство по поводу своих необычных симптомов.

Будет легко признано, конечно, что среди нервных пациентов, вернувшихся с фронта, существуют случаи, в которых есть подлинный страх перед войной, возникающий из воспоминаний о переживаниях, которые они испытали. Даже это состояние ума, однако, обычно выражается пациентом в какой-то такой фразе, как «Я не хочу возвращаться, но я пойду совершенно охотно, если мне прикажут». Не следует забывать, более того, что известно немало случаев, в которых эти люди доказывают, что делали неоднократные попытки зачисления после того, как были отвергнуты несколько раз или даже уволены из армии, меняя своего медицинского эксперта, пока не преуспевали. Один случай, представляющий большое количество симптомов контузии в очень интенсивной форме, включая, помимо обычных неврастенических неприятностей, слепоту, глухоту и мутизм в последовательные времена, был случаем человека, который был уволен из армии как медицински непригодный и зачислился снова.

Два случая могут быть процитированы здесь в иллюстрацию некоторых из этих утверждений:

Первый — это случай унтер-офицера, который прошел через начальные одиннадцать месяцев войны во Франции и Фландрии, был подвергнут всякого рода нагрузкам, физическим, психическим и моральным, которые предоставляло это пораженное поле; и в дополнение был ранен дважды, отравлен газом дважды и похоронен под домом, во всех пяти случаях получая лечение в полевом госпитале, а затем возвращаясь в окопы. После всего этого опыта он не получил право на отпуск по болезни, но ему было предоставлено пять дней обычного отпуска, чтобы вернуться домой, по-видимому, в хорошем состоянии здоровья. После достижения Англии и во время ожидания поезда на железнодорожной станции он внезапно рухнул, потерял сознание и в течение месяцев после этого был предметом тяжелой неврастении. По-видимому, на фронте возбуждение, чувство ответственности и особенно пример, который он чувствовал, что должен подавать своим людям, казалось, держали его в порядке. Эти стимулы удалились, он сломался. Вся его неприятность, казалось, была вызвана страхом, как бы по его возвращении на фронт дополнительные обязанности, которые легли бы на его плечи (потому что большинство его собственных офицеров были убиты и были бы новые люди, чтобы заменить их), не оказались бы слишком тяжелыми для него. Его интеллект казался (ему самому) онемевшим от его переживаний, и он стал сознавать ненадежность своей памяти и свою неспособность понимать не только сложные приказы, но, как он выразился, «даже газеты». Именно это возбудило в нем страх, как бы он не оказался некомпетентным для выполнения обязанностей, которые легли бы на него. В его случае не было ничего от симуляции или уклонения. Не было страха перед физическими травмами или возвращением на фронт; напротив, он стремился вернуться. Его страх, как бы возможность его неудачи не была плохой для его взвода, был полностью обусловлен тем восхитительным чувством полковой лояльности, которое так поразительно проявляется в нервных неприятностях унтер-офицера.

Этот класс случаев требует большого количества терпеливого и сочувственного внимания, прежде чем будет выяснена реальная причина неприятности, а затем могут потребоваться месяцы психологической переподготовки, чтобы заново построить уверенность человека в себе.

Второй случай — это случай солдата, который страдал от тяжелых симптомов шока и выздоровел. В разговоре с медицинским офицером солдат выразил свою готовность и даже желание вернуться на фронт, в полном знании того факта, что отчет офицера в этом смысле приведет к тому, что его отправят обратно сражаться. Той ночью пациент был разбужен ужасающим сном, истинное значение которого, безусловно, не было адекватно оценено им. Хотя ему снилось, что он боится вернуться на фронт, по-видимому, он не осознавал, что он действительно боится — т.е. что сон имел какое-либо значение. При осмотре это оказалось детальным прогнозом воображаемых инцидентов его возвращения в свой полк и его попытки совершить самоубийство, когда ему прикажут отправиться во Францию. Здесь был человек, который по своей собственной инициативе просил своего врача сертифицировать его как готового вернуться, однако во сне ход мыслей, начатый обсуждением возможности его возвращения, работая подсознательно, возбудил образы того, что это подразумевало, и восстановил эмоции столь ужасающего характера, что во сне он предпочел самоубийство столкновению с этим испытанием снова.

Может быть, допустимо процитировать в этой связи взгляд немецкого невролога, проф. Гауппа, на «шоковые случаи», которые были отправлены обратно с немецкого фронта. В то же время важно напомнить нашим читателям, что Гаупт пишет о призывной армии, власти в которой, безусловно, не известны своей снисходительностью к индивидууму; далее, что до времени написания настоящей главы все «шоковые» пациенты в Великобритании были людьми, которые добровольно решили служить своей стране, большинство из них зачислились на самых ранних стадиях войны.

При обсуждении случаев, где нервное расстройство, неконтролируемое по природе и интенсивности, привело к тому, что пациенты содержались в немецких госпиталях месяцами, иногда обнаруживалось, что психическим фундаментом, который был причинным фактором этих неприятностей, была более или менее сознательная тревога относительно возможности возвращения на фронт.

«Нет оправдания», — говорит Гаупт, — «для того, чтобы называть каждый случай этого случаем симуляции. Есть вполне способные люди безупречного характера, чья нервная система положительно не приспособлена для лишений и ужасов войны. У них есть энтузиазм и лучшие намерения, но они перестают вдохновлять их, когда приходят ужасы и страхи. Их внутренняя сила быстро уменьшается, и требуется лишь острый шторм, чтобы обрушиться на нервную систему (такой как взрыв снаряда или смерть товарищей), чтобы их самоконтроль исчез полностью. Тогда автоматически их состояние меняется на то, что популярно называется «истерией». Истощенный ум тогда чувствует, что он больше не хозяин ситуации, и поэтому «находит убежище в болезни». Сначала, как правило, проявляются очевидные признаки страха и тревоги (дрожь, подергивание и т.д.); если они вылечены, все еще остаются хронические симптомы ипохондрии и уныния. Время, однако, имеет свой эффект во многих из этих случаев».

Если пациент попадает в руки врача до того, как процессы рационализации и систематизации успели закрепиться, медицинский офицер должен быть в состоянии разрешить его трудности и помочь ему правильно истолковать свой необычный опыт, объяснив его происхождение и природу.

«Применение деликатного сочувствия и такта врачом, который стремится узнать что-то из прошлого ментального опыта человека, может помочь успокоить пациента по поводу его конкретной проблемы с наилучшими результатами. Для человека, совершенно не знакомого с учебниками или психологическими рассуждениями, нет более темной тайны, чем работа чужого разума. Для такого человека естественным выводом является то, что его собственные ментальные процессы универсальны и нормальны. Но если в результате какого-либо потрясающего нервы военного опыта его разум внезапно вырабатывает трюк, который был ему совершенно неизвестен ранее, хотя это развитие может быть далеко не ненормальным, встревоженному пациенту это может показаться несомненным симптомом безумия». [23]

Многие случаи, в которых пациенту требовалось лишь успокоение, были именно такого типа. Короткого и очень простого объяснения некоторых элементарных фактов психологии часто бывает достаточно, чтобы вызвать огромные изменения в состоянии человека, что приводило к его самоизлечению. И это идеальный метод лечения.

Может показаться, что чрезмерное количество места было посвящено демонстрации простой истины: психическое расстройство, как и телесное, следует лечить на ранней стадии, иначе могут возникнуть осложнения. Но есть причины уделять так много внимания этому аспекту предмета. Главная из них заключается в том, что в нашей стране психические расстройства редко лечатся на ранних стадиях. Почти весь наш сложный государственный механизм для борьбы с этой мучительной формой болезни разработан и на практике доступен только для запущенных случаев. Эта война ясно показала истину, которая, конечно, была уже известна многим врачам до этого, но никогда не оценивалась должным образом широкой публикой: случай запущенного психического расстройства может пройти не только через различные более мягкие стадии на своем пути, но если его перехватить на этих более ранних этапах, его часто можно легко вылечить.

Еще один момент, который следует подчеркнуть, заключается в следующем: контузия не влечет за собой никаких новых симптомов или расстройств. Каждый из них был известен заранее в гражданской жизни. Если бы мы могли хоть как-то представить себе специфическую разновидность болезни под названием «контузия», она была бы новой только по своему необычайно большому количеству составляющих. И самая отрадная истина из всех заключается в том, что даже этого многоголового монстра, если поймать его в молодом возрасте, можно уничтожить.

Из того факта, что контузия не включает в себя никаких новых расстройств, можно сделать важный вывод: медицинские уроки, преподанные войной, не должны быть забыты с наступлением мира. Гражданскому населению следует предложить средства лечения, которые оказались таким благом для измученного войной солдата.

СНОСКИ:

[1] Не бывает болезней, бывают только больные люди.

[2] Эта тема была ясно изложена К. Бертом в статье «Психология и эмоции» (Psychology and the Emotions), School Hygiene, май 1916 г.

[3] Например: Д. Форсайт, Lancet, 25 декабря 1915 г., стр. 1399; К. С. Майерс, Lancet, 18 марта, стр. 608; Р. Г. Роуз, Brit. Med. Jour., 25 марта 1916 г., стр. 441; Графтон Эллиот Смит, Lancet, 15 и 22 апреля 1916 г.; Г. Уилтшир, Lancet, 17 июня 1916 г.

[4] Уилтшир, op. cit., стр. 1210.

[5] На стр. 4, 5.

[6] Читателю, интересующемуся этими важными различиями, следует обратиться к работе Макдугалла «Социальная психология» (Social Psychology), Лондон, 1915 г., стр. 116.

[7] Ср. утверждения двух опытных неврологов: Дежерина и Гоклера (написанные до войны): «Переутомление и усталость не являются причиной неврастении в большей степени, чем они являются причиной туберкулеза. Без эмоций не бывает психоневрозов».

(«Психоневрозы и их лечение психотерапией» (The Psychoneuroses and their Treatment by Psychotherapy), перевод Джеллиффа, 1913 г., стр. 232.)

[8] Экспериментальное исследование психических последствий потери сна было проведено мисс Мэй Смит из Оксфордской психологической лаборатории. Краткий отчет об этих экспериментах и их результатах приведен в работе Т. Х. Пира «Некоторые экспериментальные исследования усталости» (Some Experimental Investigations of Fatigue), Proceedings of London County Council Conference of Teachers, 1914 г.

[9] Op. cit., стр. 1402.

[10] В своей книге «Телесные изменения, вызванные страхом, болью, голодом и яростью» (Bodily Changes produced by Fear, Pain, Hunger and Rage) профессор Кэннон дал поразительную демонстрацию важности эмоций в возникновении таких телесных расстройств.

[11] Капитан Уилтшир, основываясь на недавнем опыте вблизи линии фронта во Франции, считает, что рассказы людей о продолжительности бессознательного состояния часто преувеличены из-за их ошибочной памяти о времени, когда это произошло. Он также говорит, что, по его мнению, сама индивидуальная контузия, которая повергает человека в прострацию, является лишь окончательной провоцирующей причиной. (Op. cit., стр. 1207.)

[12] Этот факт рискует остаться без внимания представителей общественности, чьи знания о «шоке» получены из газетных репортажей.

[13] Р. Г. Роуз, op. cit., стр. 441.

[14] Подробности об этих госпиталях см. в отчете У. Олдрена Тернера, Lancet, 27 мая 1916 г., стр. 1073. Отчеты, опубликованные в специальных военных номерах Revue Neurologique (особенно № 23, 24, ноябрь и декабрь 1915 г.), являются достаточным свидетельством великолепной работы, проводимой французами в этом направлении. В каждом военном округе не только были приняты специальные меры для работы с неврологическими и психическими больными, но и публикуются замечательные отчеты о проделанной работе, а лицам, ответственным за уход за такими пациентами, было предоставлено много возможностей для обсуждения своих трудностей и обучения друг у друга.

[15] Или «поиск сознательных и рациональных оснований для действий» (и убеждений), «мотивы которых в значительной степени бессознательны и, возможно, иррациональны». (Описание заимствовано из статьи Берта, q. v.)

[16] На стр. 12, 13.

[17] (и, очевидно, то же самое можно сказать о немалом количестве «научных» убеждений.)

[18] «Принципы психологии» (Principles of Psychology), II, 283-324.

[19] Мнения доктора Бедфорда Пирса по этому вопросу весьма важны. British Medical Journal, 8 января 1916 г., стр. 4.

[20] Наш личный опыт касался только рядовых и унтер-офицеров, но нет никаких априорных причин полагать, что эти замечания не применимы к офицерскому составу. Было обнаружено, что во французской армии случаи неврастении среди офицеров были очень многочисленны.

[21] «Hysterie und Kriegsdienst» (Истерия и военная служба), Münchener Medizinische Wochenschrift, 16 марта 1915 г.

[22] Перевод очень вольный, но он справедливо передает смысл немецкого оригинала.

[23] Из передовой статьи «Военный шок и его лечение» (War-Shock and its Treatment) в Manchester Guardian.

ГЛАВА II. Лечение.

Обсуждая вопрос лечения, мы не собираемся рассматривать общие терапевтические меры, которыми вряд ли пренебрежет любой врач, отвечающий за нервных или психических больных. [24] Важность полноценного и легкоусвояемого питания общепризнана, как и потребность в тихой и благоприятной обстановке, а также в защите пациентов от беспокойств, таких как шум и вид раненых, которые могут вызвать болезненные эмоции и яркие воспоминания об их опыте на фронте. Также очевидно важно, чтобы врач оперативно и деликатно справлялся с любыми телесными недугами, от которых страдает пациент, стараясь не преуменьшать их серьезность, чтобы не давать ему повода для жалоб на то, что он не получает должного внимания, и не преувеличивать их, чтобы не добавлять эту тревогу к другим его бедам. [25] Это вопросы, которые можно с уверенностью оставить на усмотрение лечащего врача.

Твердость и сочувствие.

Но существуют некоторые другие терапевтические меры, обычно рекомендуемые в учебниках для применения в случаях пациентов, страдающих от неврастенических и истерических расстройств, которые нельзя так просто отбросить. Поскольку многие из этих пациентов раздражительны и по-детски капризны, необходимо обращаться с ними с сочувственной твердостью, тактом и проницательностью. Но, к сожалению, слова «твердость» и «сочувствие» интерпретируются самыми разными способами. Хотя по чисто терапевтическим причинам важно поддерживать дисциплину и чтобы после того, как врач решил, какое лечение он считает правильным для пациента, оно строго выполнялось, во многих случаях для офицера явно беспокойно и вредно настаивать на всех требовательных деталях военных правил и положений. Для психически здорового солдата подчинение суровым и даже жестким правилам часто жизненно важно; но попытка медицинского офицера лечить палату неврастенических пациентов таким образом обычно приводит к катастрофическим результатам.

Однако, совершенно помимо военных аспектов дела, врач, не исследуя историю пациента, может пометить его расстройство как «истерию» и немедленно принять курс «твердости». Он может принять позу сомнения в подлинности симптомов, которые очень реальны для страдальца. Под предлогом помощи в лечении пациента офицер может заверить его, что с ним ничего особенного не происходит и что если он постарается, то скоро будет в порядке. Такой совет может быть оправдан, если он основан на реальном понимании состояния отдельного страдальца, но это знание можно получить только путем терпеливого исследования причины его беды. Если совет дается без этого понимания, это просто выстрел в темноту. Тот факт, что этот прием удается в определенном количестве случаев, не является оправданием для его общего принятия. И когда он «дает осечку», никто не осознает этот факт быстрее, чем сам пациент. Он понимает, что офицер не ценит его состояние, и его доверие тем самым разрушается.

Полезно также на мгновение рассмотреть природу лечения «сочувствием». Когда мы использовали фразу «сочувственная твердость», мы намеревались указать на настойчивость в строгом соблюдении таких методов лечения, которые может подсказать реальное понимание состояния пациента. Слово «сочувствие» использовалось в его буквальном смысле «сопереживания» страдальцу. Но нет класса пациентов, на которых сочувствие неразумного рода способно причинить более серьезный вред, чем психоневротики. Знание этого факта часто является оправданием для принятия противоположной позиции и предписания «твердости», которая, как мы видели, может быть столь же неразумной и неосмотрительной.

Но сочувствие неразумного рода — это не настоящее сочувствие. Ибо если сочувствующий не имеет истинного понимания состояния пациента и не может смотреть на вещи с его точки зрения, он не может по-настоящему сопереживать страдальцу. Последний может пробудить в потенциальном сочувствующем нежные эмоции и сочувственную «боль», но если у сочувствующего нет проницательности, боль, грубо говоря, вряд ли будет «в том же месте», что и у пациента. Такие неуместные эмоции и ложное сочувствие, будь то со стороны врача, медсестры или родственников пациента, могут принести много вреда.

Однако в легких случаях психических расстройств, когда пациент все еще сохраняет значительную долю уверенности в себе и самоуважения, эта разновидность «сюсюкающего» сочувствия иногда может быть эффективной. Такого пациента может подбодрить присутствие людей, достаточно заинтересованных в нем, чтобы сочувствовать его состоянию; и это может помочь ему взглянуть на вещи с более светлой стороны и забыть о своих тревогах и беспокойствах. Но часто это склонно, путем внушения, усугублять его беды или даже отговаривать его от попыток выздороветь. [26] Возможно, было бы точнее сказать, что такое лечение не дает ему стимула поправиться.

Все еще немало врачей, которые рассматривают группу функциональных расстройств, обычно называемых «истерией», как нечто близкое к симуляции. Если бы это не считалось предосудительным, мы могли бы процитировать мнения известных врачей, опубликованные за последние пять лет, предполагающие, что между ними нет реальной границы. (Нередко можно встретить выражение «выявление» вместо «диагностики» истерии.)

Но даже среди тех, кто рассматривает эти серьезные заболевания как нечто большее, чем просто симуляцию, существует тенденция рассматривать любую форму сочувствия как опасное потакание недостатку силы воли у пациента. [27]

Это отношение часто находит выражение в том, чтобы оставить пациента в покое, чтобы он поправился собственными усилиями, или в том, чтобы внушить ему, что он не так болен, как он думает, и что все, что ему нужно, — это какая-то работа, чтобы занять его внимание.

Часто делается попытка оправдать такие методы утверждением, что «вредно говорить с пациентом о его тревогах». Но как врач собирается избавить пациента от самого корня всех его бед, не обнаружив их сначала и не обсудив их с ним, неясно. Также не более рационально просто сказать человеку, который подавлен какой-то очень реальной тревогой, «взбодриться», или «поработать в саду», или «отправиться в пеший поход».

Мы не утверждаем, что такие методы часто не имеют успеха в случае многих пациентов, которые лишь слегка затронуты и искренне хотят поправиться. Но опыт показывает, что такие советы часто чреваты опасностью, а в тяжелых случаях психических расстройств хуже, чем бесполезны. Опыт тех врачей, которые лечили таких пациентов с сочувственной проницательностью в течение последних двух лет, является поразительным осуждением теории о том, что «вредно говорить с ними об их тревогах». Неоднократно случалось, что как только пациента спрашивали о его бедах, он делал полное признание всего, что его беспокоило, и явно испытывал облегчение, исповедуясь в своих тревогах тому, кто проявлял разумный интерес к его благополучию.

Во многих случаях простого избавления от этого груза тревоги и устранения врачом совершенно тривиальных недоразумений, которые были первоначальными причинами этого, было достаточно, чтобы подбодрить пациента и направить его на путь к полному выздоровлению. Тем не менее, многие из этих людей были обитателями ряда госпиталей, в которых не было предпринято никаких попыток обнаружить, что является реальным источником всех бед. Таким образом, к их другим тревогам и беспокойствам добавлялась реальная дополнительная обида на то, что ими пренебрегают и они ничего не значат. Во многих случаях это составляло серьезное усугубление психического расстройства пациента и поощряло его верить, что его состояние уже не поддается лечению.

Тем врачам, которые рассматривают такие более легкие психозы как разновидности симуляции, следует напомнить, что методы, которые мы только что упомянули, вряд ли будут эффективны в случаях реальной симуляции.

Обсуждая терапевтическое использование «твердости», мы не сочли необходимым упоминать те применения этого метода, которые иногда практикуются строевыми офицерами на фронте. Использование военной власти для подавления незначительных проявлений нервозности или прибегание к таким уловкам, как неожиданный выстрел из ружья рядом с человеком, страдающим функциональной глухотой, — это лишь примеры применения «внушения». Они сродни использованию «твердости» врачом, который не исследовал причину беды пациента. Результаты таких уловок столь же беспорядочны в одном случае, как и в другом. Но нам нет нужды обсуждать эту практику далее, кроме как добавить, что знание того, что такое «лечение военной властью» уже пробовалось ранее, еще больше уменьшает оправдание для прибегания к таким мерам, когда пациент попадает в госпиталь на родине.

Изоляция. Многие врачи рассматривают изоляцию как подходящий метод лечения солдат, страдающих от шока, и они приводят в оправдание такой процедуры успех, который часто сопутствует ее использованию в гражданских случаях. Мы не отрицаем полезность изоляции для подходящих случаев, и успех сопутствовал ее использованию, когда состояние пациента явно требовало этого. Но обстоятельства, которые были ответственны за возникновение психического расстройства у солдата, могут быть совершенно иного характера, чем те, которые расстроили гражданское лицо; и терапевтические меры, которые могут быть уместны для устранения источников раздражения у гражданского лица, могут быть совершенно неподходящими, если не положительно вредными, в случае солдат.

Нельзя слишком сильно подчеркнуть в связи с этим предметом, что большая часть теории и практики лечения истерии путем изоляции была разработана в гражданской жизни, и во многих случаях применительно к состоятельным женщинам, живущим в роскоши. Когда у таких лиц развиваются истерические симптомы, часто ответственны некоторые источники раздражения в доме или социальной среде. Путем изоляции пациент удаляется от вредного влияния как домашних тревог, так и ошибочного сочувствия; его или ее прихоти и фантазии принудительно подчиняются самодисциплине и вниманию к другим. Дома невозможно удовлетворительно обеспечить такие меры, и попытка сделать это почти неизбежно потерпит неудачу, потому что сочувствие, любопытство и тревога со стороны различных родственников препятствуют достижению этих целей. Путем изоляции пациент удаляется от этих неблагоприятных психических влияний. Благодаря свободе от таких беспокоящих стимулов, аномально интенсивная реакция разума уменьшается. И у многих пациентов этого класса желание быть вылеченным или быть активным, которое вызывается скукой изоляции, действует благоприятно. [28]

Но у большинства солдат обстоятельства совершенно иные. Во-первых, пациент получает смену обстановки при переводе из окопов в госпиталь. Изоляцию, следовательно, вряд ли можно оправдать по этой причине. В то же время перевод в военный госпиталь, по крайней мере, должен исключить всякую опасность того, что его будут донимать глупые родственники и друзья своим ошибочным сочувствием или чрезмерным вниманием. А что касается важности дисциплины и рутины, то солдат находится в положении, сильно отличающемся от положения богатой светской дамы, ибо он уже был подвергнут такой подготовке.

В некоторых случаях, однако, так же, как и в гражданских случаях, скука изоляции может дать хорошие эффекты, отмеченные выше. Но есть соответствующий недостаток: если вы изолируете человека и поставите специальную медсестру присматривать за ним, невозможно убедить его, что его случай не является серьезным. Это может, действительно, помочь ему убедить себя, что он действительно сходит с ума. Как показывает опыт, очень многие люди не могут долго выносить изоляцию; они чувствуют, что должны вырваться, даже если понимают, что наказание за это неизбежно. Разговоры пациентов, которые проходят лечение путем изоляции, часто совершенно откровенны по этому поводу. Они говорят медицинскому офицеру, что вырвутся при первой возможности; что несколько часов свободы с лихвой компенсируют наказание, которое последует потом. Опять же, должно быть очевидно, что когда беда в значительной степени обусловлена пробуждением эмоций, связанных с каким-то болезненным ранним опытом, изоляция вряд ли будет эффективна во многих случаях и может быть определенно вредной. Также не следует забывать, что такие меры не изолируют пациента от его злейшего врага — самого себя.

Даже в тех случаях, в которых она полезна, изоляция, если она чрезмерно затянута, может испортить свои собственные хорошие эффекты. Она может настолько приучить пациента к уединенному образу существования, что присутствие других людей может сделать его раздражительным, когда по окончании времени уединения он будет вынужден общаться со своими товарищами.

Есть еще один факт, который необходимо принять во внимание — и это особенно применимо в гражданской практике, где пациент или его семья должны платить за лечение. Мы имеем в виду дороговизну лечения путем изоляции. Если нельзя доказать, что это лучший или единственный обнадеживающий метод, врач должен чувствовать некоторую нерешительность в большинстве случаев при назначении таких дорогостоящих мер. [29]

Дежерин и Гоклер [30] дали замечательный отчет об использовании изоляции при лечении неврастении и истерии. Однако они осторожно указывают, что даже в случае гражданских пациентов, с которыми, конечно, связан их трактат, «изоляции, даже сопровождаемой отдыхом и усиленным питанием, никогда не бывает достаточно». Это лишь дополнение, хотя при определенных обстоятельствах необходимое, к лечению путем убеждения. Но «было бы иррационально рассматривать изоляцию невропатов как терапевтическую необходимость, от которой никогда нельзя отступать. Она применима только к конкретным случаям». Приступая к определению класса гражданских пациентов, для которых такие методы уместны, они подчеркивают ценность изоляции для тех, чьи беды обусловлены или усугубляются «плохой семейной средой». В большинстве случаев обстоятельства измученного войной солдата не подпадают под категории, которые они предлагают как оправдывающие изоляцию. Более того, большинство преимуществ, которые они приписывают этой терапевтической мере, т.е. удаление из домашней обстановки и от конкретных тревог и беспокойств, которые вызвали вред, достигаются (как мы уже указывали), когда солдат является обитателем специального — или, на самом деле, любого — госпиталя.

Когда Дежерин и Гоклер приступают к определению различных степеней, в которых может практиковаться метод изоляции; а именно: (1) строгая изоляция; (2) абсолютная изоляция от своего семейного круга и окружения, и (3) изоляция только от своего семейного круга или только от своего обычного окружения — становится ясно, что лечение каждого солдата, который попадает в любой госпиталь, неизбежно подпадает под действие категорий 2 и 3.

Даже когда эти французские врачи пишут об истеричных женщинах, они говорят нам, что —

«чтобы показать, насколько мало (их) опыт склонял (их) к какому-либо систематическому лечению психоневрозов путем изоляции», изоляция не казалась (врачам) необходимой для «по крайней мере трети невропатических женщин, о которых заботились в Сальпетриере. Опять же, следует добавить, что из принятых пациентов определенное количество было принято в госпиталь и естественно подчинено дисциплине, которая принадлежит изоляционному отделению, гораздо больше по гуманитарным и социальным причинам, чем потому, что абсолютная изоляция казалась формально показанной». [31]

Из совершенно разной природы обстоятельств измученного нервами солдата и гражданского лица соответственно ясно, что такая полная изоляция может считаться необходимой для солдат только в очень немногих случаях, даже если модифицированные формы изоляции, о которых упоминалось, могут быть полезны для большинства таких пациентов. Важный момент, который вытекает из этого обсуждения, — это необходимость, возложенная на врача, определять в случае каждого отдельного пациента, желательна ли изоляция любого рода, какую форму она должна принять, и особенно когда ее следует использовать, модифицировать или прекратить.

Внушение и гипноз. Мы уже кратко коснулись необходимости сочувственной твердости и внушения пациенту уверенности в том, что он выздоровеет. Но такая твердость может быть полезна только тогда, когда она подкреплена уважением к врачу и доверием к нему. В большинстве случаев такое уважение можно завоевать только путем приобретения реального понимания состояния пациента и обращения с ним тактично и разумно. Слишком часто забывают, что постоянная и интенсивная самокритика неврастенического пациента делает его особенно быстрым в интуитивном осознании недостатков врача. В таких обстоятельствах, если врач не добьется уважения пациента и не убедит его, что он действительно понимает его состояние, твердость и уверенные заверения первого не принесут ему никакой пользы: он раскрыл свои карты; его неудача вызовет презрение; а неуступчивое, просвещенное упрямство пациента будет фатальным для любой дальнейшей надежды на влияние со стороны этого конкретного врача.

С тех пор как человечество впервые искало помощи у своих ближних при недугах тела или разума, доверие к эффективности способностей советчика было существенным фактором в искусстве врачевания. Быть в состоянии убедить пациента, что он собирается выздороветь и что медицинский совет поможет в достижении этой цели, безусловно, не является наименьшей из квалификаций врача. Но если заверения, данные ему, не основаны на реальном понимании и проницательности, процесс обеспечения доверия пациента не сильно отличается от наглого хвастовства шарлатана. Другими словами, это аналогично мошенничеству с доверием.

Доверие, которое внушается пациенту его убежденностью в реальном понимании врачом его состояния, — это совсем другое дело. Такое «внушение» обязательно входит во все успешное лечение, и это в очень особом смысле применимо к излечению психических недугов.

Но возникает вопрос: полезно или желательно дополнять эти меры внушения, которые сопутствуют любому человеческому общению, более позитивными мерами индуцированного «внушения» или гипнотизма? Существуют широкие расхождения во мнениях по поводу этого вопроса. И, пытаясь прийти к заключению относительно него, важно устранить, насколько это возможно, эмоциональный тон, который горячее обсуждение этого вопроса вызывало в прошлом.

Позитивная полезность гипноза в облегчении многих острых симптомов в недавних случаях контузии была полностью продемонстрирована важной серией статей К. С. Майерса в Lancet. [32] Когда такими средствами удается восстановить у пациента его утраченную память или речь или изгнать его уныние, часто оказывается, что единственное препятствие к полному восстановлению его нормальной личности было удалено.

«Можно утверждать, — цитируя собственный отчет Майерса, — что мутизм, ритмические спазмы, анестезия и подобные чисто функциональные расстройства исчезают через некоторое время без специфического лечения. Но никто, кто был свидетелем неподдельного восторга, с которым эти пациенты, просыпаясь от гипноза, приветствуют свое выздоровление от таких расстройств, не может иметь никаких сомнений относительно импульса, таким образом данного к окончательному излечению. Особенно это касается восстановления утраченных воспоминаний. Здесь уже было достаточно сказано о поразительных изменениях в темпераменте, мышлении и поведении, которые следуют за выздоровлением от амнезии... Восстановление нормальному «я» воспоминаний о сценах, в одно время доминирующих, теперь подавленных, а позже склонных находить случайное облегчение в аномальных состояниях сознания или в замаскированных способах выражения — такое восстановление прошлых эмоциональных сцен составляет первый шаг к получению того волевого контроля над ними, который индивид должен окончательно приобрести, если он хочет быть исцеленным.

Таким образом, минимальная ценность, которую можно требовать для гипноза при лечении случаев шока, состоит в подготовке и облегчении пути к полному выздоровлению». [33]

Даже если мы признаем, что другие меры, такие как введение хлороформа для лечения истерического мутизма, могут в некоторых случаях приводить к аналогичным улучшениям, это не должно ослеплять нас перед неоспоримым фактом, что гипнотизм был доказан как ценный терапевтический агент на ранних стадиях контузии.

Как лекарство для некоторых пациентов, которые прошли острые стадии контузии или других форм военного невроза, его использование требует большой разборчивости в выборе подходящих случаев и крайней осторожности в его практике. Очень вероятно также, что гипнотическое внушение само по себе никогда не должно рассматриваться как достаточное лечение для этих случаев, хотя, несомненно, оно может быть очень полезным как часть такого лечения.

Взгляд, поддерживаемый некоторыми известными врачами, заключается в том, что вся психотерапия должна быть адресована функциям сознания, и что гипноз, который адресован функциям автоматизма, поэтому нежелателен. Как общее утверждение, это, несомненно, верно для большого числа случаев, но встречаются примеры, в которых кажется, что это разумное правило может быть мудро и осмотрительно нарушено. В некоторых случаях гипноз помогает быстрее сломить сопротивление, которое возникает у пациентов, слишком охваченных собственным самовнушением и ложными убеждениями, чтобы быть в состоянии легко уловить аргументы и убеждения, которые врач мог потратить дни и недели, тщетно пытаясь добиться их принятия. Таким образом, помощи можно искать, никоим образом не мешая последующему лечению пациента путем психологического анализа и переубеждения.

Следующий пример иллюстрирует использование гипнотического внушения способом, описанным выше.

Случай был одним из сильных спазматических треморов в правой руке солдата. Находясь в состоянии выздоровления от ранения и контузии, он внезапно встретил своего ротного офицера, к которому был очень привязан. Этот офицер потерял правую руку с тех пор, как его в последний раз видел во Франции пациент. Шок от внезапной встречи с офицером в этом состоянии вызвал у человека тремор. Случай попал под психотерапевтическое лечение несколько недель спустя, когда пациент, который был чрезвычайно эмоциональным индивидом, потерял всякую надежду на выздоровление. Любая попытка целенаправленных движений правой рукой и кистью приводила все мышцы правой стороны тела в сильное состояние дергающегося тремора.

Долгое продолжавшееся лечение путем убеждения не привело к какому-либо улучшению вообще. Медицинский офицер, отвечающий за случай, поэтому решил попробовать гипнотическое внушение. Это было легко выполнено; гипнотическое состояние было умеренно глубоким, хотя пациент все еще был в контакте со своим окружением. Надежда, мужество и уверенность в выздоровлении, следующая за его собственным усилием, вместе с решимостью приложить все усилия, были внушены ему. Пациента заверяли на каждом сеансе, что его нервы и мышцы будут с каждым днем все больше и больше отвечать на его усилия по самоконтролю. После очень немногих коротких сеансов безнадежное отношение человека сменилось на отношение надежды, усилия и внимания в бодрствующем состоянии, и было небольшое, но решительное улучшение в его волевой силе. Гипнотическое внушение было затем прекращено, и лечение было продолжено с помощью поощрения, упражнений и объяснения его беды, с результатом, что два месяца спустя он был годен к выписке из госпиталя.

Можно обоснованно сомневаться, вылечили бы методы только убеждения этого человека. В любом случае, ясно, что это заняло бы очень много времени. Также вероятно, что гипнотическое внушение само по себе, если бы оно продолжалось, очень быстро устранило бы симптомы. Можно сомневаться, однако, вызвало бы оно постоянное излечение у человека, столь открытого к самовнушению. Кажется, поэтому, что разумная комбинация методов была целесообразна.

Мы придерживаемся мнения, что гипнотическое лечение, когда оно используется с мастерством, осмотрительностью и разборчивостью, имеет свое место в лечении контузии и подобных состояний, как в острых, так и в хронических стадиях.

В большинстве случаев некоторой значительной продолжительности, однако, и практически во всех тех, в которых беда обусловлена какой-то довоенной тревогой или эмоцией, можно считать доказуемым, что гипноз только будет относительно малополезен и во многих случаях может быть положительно вредным, ибо при таких обстоятельствах, даже при самых благоприятных условиях, это привело бы лишь к устранению симптомов; и устранение одного может сопровождаться появлением другого, который может быть даже вызван процессом гипноза. Более того, в случаях, где есть склонность к развитию двойной личности, гипноз может иметь эффект увеличения риска. Далее, если у пациента достаточно собственной силы воли, чтобы позволить процессу переубеждения быть выполненным, это явно нежелательно, как по психологическим, так и по этическим основаниям, для врача навязывать свое влияние извне.

Рассматривая возможность полезности гипнотического внушения, важно иметь в виду, что различные факторы могут вступать в игру при запечатлении события в памяти пациента или при определении эффекта шока, от которого он страдает, когда он прибывает в госпиталь. Во-первых, это яркость или интенсивность стимула; во-вторых, степень недавности; в-третьих, частота стимула; и в-четвертых, его релевантность. Под последним понимается степень, в которой данное событие апеллирует к прошлому опыту индивида и становится интегрированным в его личность.

Пациент, который недавно получил сильный шок, эффекты которого сами по себе представляют реальную беду, без нарушения какого-либо предшествующего опыта, мог бы вполне быть избавлен путем гипнотического внушения от бессонницы, боли или амнезии; и в некоторых случаях это устранение острых симптомов, которые определяют стойкость эффектов шока, может привести к полному выздоровлению. Единичный и внезапный совершенно нерелевантный опыт, такой как разрыв снаряда, который не имеет никакого отношения к прошлому опыту пациента и производит эффекты своей яркостью и своей недавностью, мог бы вполне быть нейтрализован другим видом совершенно нерелевантного вторжения, таким как гипнотическое внушение. Этот аргумент может, возможно, быть сделан более понятным с помощью простой аналогии. Умеренный человек, идущий по улице, мог бы быть временно повергнут в состояние слабости или коллапса при виде какого-то ужасного несчастного случая, но приняв «бренди с содовой», что для такого человека было бы совершенно нерелевантным опытом, физиологические выражения его эмоций могли бы быть проконтролированы, и он мог бы быть в состоянии продолжить свой путь и полностью преодолеть эффекты преходящего события. Но в случае человека, который, например, был сильно обеспокоен денежными проблемами в течение ряда лет, «бренди с содовой» не произвело бы ничего, кроме временного облегчения его бед. Последняя иллюстрация представляет хронический психоз, который, как Дежерин так замечательно объяснил, совершенно не подходит для гипнотического лечения. Но утверждения выдающегося французского невролога, кажется, не применимы к первому типу случая, обусловленному ярким недавним шоком, в симптоматологии которого беды до шока не играют никакой роли. В таких случаях результаты гипнотического внушения часто блестящи, если и беспорядочны, как «лечение бренди с содовой» для человека, который преодолен внезапным ужасным опытом на улице.

Есть, однако, пациенты, у которых недостаточно силы воли или интеллекта, чтобы быть должным образом переубежденными, которым определенное количество внушения может быть полезно.

Те, кто использовал гипноз в гражданской практике, знают, что в определенных индивидуальных случаях давней беды, таких, например, как хронический алкоголизм, гипнотическое лечение имеет неоспоримую ценность. Среди солдат, страдающих от давних эффектов контузии, гипноз может быть в состоянии в некоторых случаях помочь в восстановлении здоровья с эффективностью, с которой не может сравниться никакой другой метод.

Как опасность, так и возможная полезность гипнотизма могут быть проиллюстрированы реальным случаем. Это случай человека, все товарищи которого были уничтожены разрывом снаряда, и который страдал месяцами после этого от полной потери памяти. Медик загипнотизировал его и, возможно, с чрезмерной бестактностью вернул память о критическом инциденте на фронте, лишенном всех эпизодов, которые вели к нему или следовали за ним. Это возбудило в нем самые яростные эмоции, и он стал болен от ужаса; ибо возрожденный инцидент казался ему совершенно реальным, или, как он описывал это позже, «он выпрыгнул на него», и в течение недель он был так совершенно напуган, что не подходил близко к врачу. Даже хотя он не мог удержать память о любых других недавних событиях, ужас того опыта, казалось, заставил его запомнить свой страх перед конкретным медиком. Но используя информацию, полученную во время того возрождения под гипнозом инцидента, неизвестного никому, кроме пациента, который его амнезия до тех пор держала запечатанным, стало возможным для другого медицинского офицера навести мост между его памятью о предыдущих событиях и опытом, который, как было известно, пациент имел в военных госпиталях.

Говоря о результатах гипнотического лечения как о блестящих, но беспорядочных, важно помнить, что те же наблюдения применимы к внушению без гипноза. Например, применение электричества к голосовым связкам в случаях истерической афонии дает замечательную иллюстрацию лечения путем внушения, даже если метод отдает шарлатанством. Отличная демонстрация роли, которую психические факторы играют в таких случаях, представлена историей моряка на немецком линейном крейсере Derfflinger, записанной Блессигом. [34]

«Моряк с Derfflinger был доставлен в военно-морской госпиталь с потерей голоса 22 декабря 1914 г. и мог говорить только шепотом. Он сказал, что всегда имел хорошее здоровье, за исключением того, что в детстве у него была дифтерия, но он выздоровел без трахеотомии или каких-либо осложнений. Его голос всегда был ясным и хорошо контролируемым. В начале декабря у него была легкая простуда, которую он приписал караульной службе на палубе в очень штормовую и влажную погоду. Находясь в боевом отделении больших орудий, он был сильно расстроен во время стрельбы и внезапно потерял голос. Через четырнадцать дней он восстановил свою речь. 12 февраля 1915 г. он вернулся в госпиталь с полной потерей голоса, сразу после морского боя в Северном море. 15 февраля его лечили электричеством, непосредственно приложенным к голосовым связкам, и 20 марта он был выписан с полным восстановлением речи. Но по возвращении к службе, как только он поднялся на борт своего корабля, его голос внезапно пропал в третий раз, и он остался афоничным».

Это ясное доказательство того факта, что его травма была психической. Его предыдущая история, возможно, содержит ключ, объясняющий, почему в его случае пострадал именно голос. Применение фарадического тока было внушением в чистом виде.

Подчеркивая ограниченную полезность и возможную опасность внушающей терапии во многих случаях, которые не являются совсем недавними, мы не имели в виду тот метод внушения, который вовлечен в большей или меньшей степени во все успешное лечение болезни — процесс завоевания доверия пациента и внушения ему идеи, что он собирается выздороветь.

«Разговорная установка, привычная манера обсуждения вещей, задушевная дискуссия, где врач должен проявить свой здравый смысл и чувство, а пациент быть готовым быть доверительным» — это метод, который Дежерин называет «психотерапией путем убеждения». «Он состоит в объяснении пациенту истинных причин его состояния и [для] различных функциональных проявлений, которые он представляет, и прежде всего, в установлении доверия пациента к самому себе и пробуждении различных элементов его личности, чтобы сделать их способными стать отправной точкой усилия, которое позволит ему восстановить свой самоконтроль. Точное понимание явлений, которые он представляет, должно быть получено пациентом с помощью его собственного рассуждения.... Роль, которую играет врач, — это просто напомнить, пробудить и направить....» [35]

Никто, кто не имел опыта руководства психическими пациентами способом, так ясно изложенным французскими врачами, не может сформировать адекватного представления о замечательной эффективности этих методов здравого смысла в восстановлении у тех, кто страдает, нормального отношения к разуму. Это, безусловно, спасает значительное число солдат от судьбы безумия. Эти методы не новы, даже если более полное понимание их способа действия только начинает доходить до нас сейчас. Этот момент был замечательно изложен Дежерином и Гоклером, из книги которых мы должны процитировать еще раз:—

«Позвольте нам процитировать несколько строк, в которых Бернарден де Сен-Пьер определил, более точно и лучше, возможно, чем мы могли бы сделать, и с своего рода предвидением того, что нужно, саму роль, которую мы хотели бы [видеть, как наши врачи принимают по отношению к своим пациентам].

Я желаю, чтобы в больших городах было сформировано учреждение, несколько напоминающее те, которые благотворительные врачи и мудрые юристы сформировали в Париже, чтобы исправить беды как тела, так и состояния; я имею в виду советы для утешения, где несчастный, уверенный в том, что его секрет будет сохранен, и даже в своем инкогнито, мог бы поднять тему своих бед. У нас есть, это правда, исповедники и проповедники, которым, кажется, зарезервирована возвышенная функция предложения утешения несчастным. Но исповедники не всегда в распоряжении своих кающихся. Что касается проповедников, их проповеди служат больше как пища для душ, чем как лекарство, ибо они не проповедуют против скуки, или несчастья, или сомнений, или меланхолии, или досады, или столь многих других бед, которые затрагивают душу. Нелегко найти в робкой и подавленной личности точный момент, о котором он скорбит, и влить бальзам в его раны рукой Самаритянина. Это искусство, известное только чувствительным и сочувствующим душам.

О! если бы только люди, которые знали науку скорби, могли дать несчастным людям преимущество своего опыта и сочувствия, многие несчастные души пришли бы искать у них утешения, которое они не могут получить от проповедников или всех книг философии в мире. Часто, чтобы утешить беды людей, все, что необходимо, — это выяснить, от чего они страдают (Etude de la Nature, 1784)».

Дежерин и Гоклер добавляют:—

«Нельзя выразить лучше или прямее то, что мы не перестаем утверждать, как бы лишенным науки это ни казалось на первый взгляд — а именно, реальное терапевтическое действие доброты.

Освобожденный морально, и восстановивший сознание себя, и свободный в дополнение от своих функциональных проявлений путем соответствующих процессов... пациент вылечен. Он вылечен от своего текущего приступа. Но его ментальный фундамент, его психологическая конституция, все еще остается в том же состоянии, которое позволило ему под эмоциональными влияниями стать неврастеником. Роль врача, следовательно, не закончена. Он должен все еще выстраивать жизнь своего пациента, все еще практиковать профилактику и привести пациента в состояние, где его характер будет установлен». [36]

Рациональное лечение. До сих пор в этой главе мы обсуждали то, что можно описать как общие методы лечения, которые не обязательно включают какую-либо попытку проникнуть в отличительные индивидуальные симптомы и обнаружить реальную фундаментальную причину или причины беды. Меры, рассмотренные до сих пор, являются эмпирическими, а не рациональными. Но это единственные методы лечения, обсуждаемые в большинстве учебников.

Аксиомой в медицине является то, что правильный диагноз — это незаменимое предварительное условие для рационального и разумного лечения болезни. Этот фундаментальный принцип общепризнан при работе с телесными заболеваниями; но первичная цель этой книги — настаивать на том, что столь же необходимо соблюдать тот же принцип в случае психической болезни.

Может показаться ироничным подчеркивать это элементарное соображение, но общеизвестно, что точный диагноз слишком часто игнорируется в случаях начинающегося психического расстройства. Праздно притворяться, что такая процедура ненужна, или настаивать в оправдание неудачи поиска причин на том, что многие пациенты выздоравливают под влиянием не более чем отдыха, тишины и обильной диеты.

Многие легкие случаи заболеваний, как телесных, так и психических, могут проходить и действительно проходят даже без постановки диагноза или лечения. Но, с другой стороны, многие легкие случаи усугубляются; и первоочередная обязанность врача — правильно диагностировать характер расстройства и дать прогноз, то есть решить, является ли заболевание легким или тяжелым. Некоторые из наиболее серьезных случаев начинающегося психического расстройства встречаются у пациентов, которые не кажутся по-настоящему больными и легко могут быть упущены из виду приходящим врачом. Они спокойны, безобидны и не проявляют очевидных признаков скрытых процессов, происходящих в них. Но все это время они могут — и часто так и делают — обдумывать какую-то обиду или моральный конфликт, беспокоиться о своих чувствах, неверно истолковывать их и постепенно систематизировать эти недопонимания, пока те не закрепятся в виде определенных бредовых идей или галлюцинаций. Если врач, действуя из убеждения, что вредно говорить о переживаниях пациента, оставляет такого человека в покое, он явно пренебрегает своим очевидным долгом. Ведь вся проблема может быть вызвана каким-то пустяковым недоразумением, которое он мог бы легко исправить.

При более тяжелых формах психических заболеваний точная диагностика еще более тесно связана с лечением, чем в случае телесных недугов. Ибо, когда болезнь пациента распознается как какое-то телесное недомогание, например, пневмония или аппендицит, определенные общие методы лечения назначаются сразу после того, как для жалобы найдено подходящее определение, хотя в случае с последним заболеванием добавляется еще проблема того, показано ли хирургическое вмешательство.

Однако в случаях психических расстройств общие методы лечения нельзя произвольно определять лишь путем нахождения подходящего ярлыка. Правда, как и при лечении телесных заболеваний, необходимо соблюдать определенные общие принципы, такие как обеспечение обильного и подходящего питания и защита пациента от всех беспокоящих влияний. Но суть проблемы психически больного пациента заключается в какой-то особой форме тревоги или беспокойства, которая является индивидуальной и личной. Поэтому цель диагностики должна состоять не просто в определении подходящего общего названия для недуга, а скорее в выявлении конкретных обстоятельств, которые привели к нынешнему состоянию. Особая задача врача должна заключаться в устранении или нейтрализации возбуждающей причины расстройства; и для этого необходимо, чтобы он обнаружил точный характер проблемы. Таким образом, диагностика должна быть иного характера, чем та, что требуется при физическом заболевании, где состояние может быть адекватно определено каким-либо общим термином, таким как «долевая пневмония» или «острый аппендицит», а его тяжесть оценена по общему состоянию и телосложению пациента. В случае психического расстройства врач должен поставить индивидуальный диагноз, основанный не только на понимании личности, но и на понимании конкретных тревог каждого пациента.

Но даже когда признается, что точная диагностика конкретных обстоятельств каждого отдельного пациента необходима для того, чтобы лечить проблему рационально и с пониманием, все еще остается много сложных вопросов относительно процедуры.

Среди тех, кого опыт убедил в эффективности психологического лечения для этого класса случаев, есть признаки расхождения во мнениях относительно процедуры. Некоторые считают, что достаточно, если врач обнаружил реальную причину проблемы и объяснил ее пациенту. Другие специалисты рассматривают предварительное психическое обследование лишь как средство диагностики, раскрытие скрытой причины проблемы, и считают, что лечение должно быть кропотливым и часто длительным процессом переубеждения пациента, тем самым восстанавливая его надлежащий самоконтроль. Чрезвычайно важно подчеркнуть несомненный факт, что те, кто придерживается любого из этих взглядов, исключая другой, совершают тяжкую и опасную ошибку, ибо между этими двумя процедурами нет четкой границы.

Разумный и интеллигентный человек, как только причина его проблемы станет ему ясна, может быть способен продолжать лечить себя сам, или, другими словами, переубеждать себя и полностью победить причину своего краха. Но более тупой и глупый человек может нуждаться в ежедневной демонстрации и возобновлении уверенности, прежде чем начнет делать хоть какие-то успехи. Это в точности аналогично опыту любого преподавателя, работающего с группой студентов: блестящий человек сразу ухватит принцип и научится применять его без дальнейшей помощи, тогда как тупой человек нуждается в повторных и конкретных демонстрациях, прежде чем это проникнет в его понимание.

При работе с солдатами, и это особенно сильно относится к регулярной армии, условия во многих случаях значительно отличаются от гражданских. Пустяковая забывчивость у гражданского лица, возможно, не стала бы серьезной причиной для беспокойства, но у солдата, приученного годами тренировок к строгой дисциплине, забывчивость даже тривиальных инструкций или любая трудность в понимании сложных приказов, скорее всего, повлечет за собой суровое наказание. Такие оплошности рассматриваются солдатом как чрезвычайно серьезные проступки, потому что годы тренировок и дисциплины привили эту идею. Когда в результате шока такие солдаты страдают даже от легкой забывчивости, они начинают беспокоиться об этом гораздо больше, чем гражданское лицо, и преувеличивают ее значение, пока она не становится для них настоящим ужасом. В результате своей подготовки они могут рассматривать такие явления как совершенно ненормальные; и посредством процесса рационализации того, что для них является новым опытом, они склонны воображать, что сходят с ума. Такие пациенты часто видят сны об инцидентах из своей армейской жизни, когда они были забывчивы и попадали в неприятности; они становятся одержимы навязчивым страхом, что, вероятно, будут постоянно попадать в трудности, беспокоятся от мысли, что они некомпетентны для обязанностей, к которым привыкли, и могут воображать себя отстраненными от всякой полезной работы. Однако их легко успокоить, когда врач объясняет им, что в обычной жизни гражданские лица часто подвержены такому опыту и что только особые обстоятельства армейской жизни заставляют такие тривиальные оплошности казаться им серьезными. Солдат не только гораздо больше напуган такими вещами, чем гражданское лицо, но также является весьма примечательным явлением, и, безусловно, тем, что стало сюрпризом, что неврастения солдата склонна быть гораздо более серьезной, чем у гражданского лица. Ибо когда по-настоящему храбрый человек поражен страхом, он более серьезно страдает от ужаса переживания, которое для него не только имеет больший элемент новизны, чем в случае с гражданским лицом, но и ранит его глубже, убеждая в том, что ему не хватает того самого качества, которое является наиболее важным для его профессиональной деятельности.

Терапевтическая ценность труда.

Нет необходимости подчеркивать желательность того, чтобы неврастеник не зацикливался на своих субъективных проблемах, занимая свой ум другими вещами. Эта цель часто может быть достигнута путем предоставления подходящего занятия, и, по возможности, по многим очевидным причинам, это занятие должно принимать форму полезного труда. Тогда работник чувствует, что он не просто обуза для госпиталя, который его лечит: учреждение, в свою очередь, получает материальную выгоду. Но необходимо предостеречь от бездумного назначения труда как панацеи. Прежде всего, следует убедиться, что работа такого рода, которая действительно интересует пациента и занимает его ум. Существует много разновидностей работы, особенно физического труда, которые могут выполняться механически и не помогают отвлечь внимание от тревог и беспокойств. Но еще важнее соображение, что существуют некоторые психические расстройства, от которых никакая форма работы не отвлечет пациента. Особенно это касается многих психоневрозов, вызванных войной. Страдальца часто преследуют день и ночь воспоминания, которые мучают его не только своим ужасом, но и другим аспектом, который еще хуже: постоянно растущим моральным раскаянием, которое они вызывают. Пациента может беспокоить не только ужасная природа воспоминания, но и повторяющаяся мысль: «Если бы я не сделал» то или это, «этого могло бы никогда не случиться». Читатель легко поймет, как такая мысль может возникнуть в уме, особенно у пораженного нервным расстройством офицера или унтер-офицера после недель раздумий наедине с воспоминанием о катастрофе. Теперь, такие самообвинения часто основаны на совершенно недостаточных доказательствах, и если медицинскому офицеру предоставляется возможность спокойно обсудить их основания с пациентом, результатом часто является его успокоение и возможность взглянуть на свое прошлое в совершенно новом свете. Именно тогда, и не раньше, он сможет с радостью приступить к полезному занятию и извлечь из него пользу. Предполагать, что просто физическая усталость, вызванная днем тяжелой работы, изгонит все формы бессонницы, выдает незнание одной из самых важных причин этого недуга, а именно — психического конфликта. Хорошо известно, что физическая усталость в случае психически возбужденного пациента может лишь усилить его беспокойство по ночам. Опять же, любой, у кого был опыт нескольких месяцев получения доверия этих пораженных нервным расстройством солдат, будет знать, что некоторые из их проблем настолько мучительны, что привлекательность (по-видимому) самых интересных видов занятий оставляет их холодными.

Подводя итог, врач может уверенно назначать работу, когда, исследовав историю любого конкретного случая, он убедился, что такое занятие, скорее всего, успешно и с пользой отвлечет ум пациента от его тревог. Но назначение работы пациенту должно рассматриваться как следствие, а не как замена выполнения работы самим врачом.

Сноски:

[24] Такие, например, как изложенные в серии статей в VIII томе «Системы медицины» сэра Клиффорда Оллбатта, 1899 г., стр. 88-233.

[25] Роль телесного заболевания в возникновении психического расстройства была кратко обобщена сэром Дж. Г. Сэвиджем во вводной главе о психических заболеваниях в VIII томе «Системы медицины» Оллбатта, стр. 191-195.

[26] Или в некоторых легких случаях — поощрять его желание оставаться инвалидом в таких приятных условиях.

[27] В своих тщательных исследованиях этих состояний К. С. Майерс обратил внимание на ошибочное представление о том, что эти проблемы «фундаментально обусловлены нарушением воли», Lancet, 9 сентября 1916 г., стр. 467.

[28] Это объяснение причин использования изоляции взято из статьи Мора в «Руководстве по неврологии» Левандовского.

[29] Как указал сэр Клиффорд Оллбатт (там же, стр. 158).

[30] «Психоневрозы и их лечение психотерапией», перевод с французского Джеллиффа, 2-е издание, 1913 г., стр. 311.

[31] Там же, стр. 315.

[32] Feb. 13th, 1915 (p. 316); Jan. 8th, 1916 (p. 65); Mar. 18th, 1916 (p. 608); and Sept. 9th, 1916 (p. 461).

[33] Там же, стр. 69.

[34] Münchener Medizinische Wochenschrift, 15 июня 1915 г., стр. 335.

[35] Дежерин и Гоклер, там же, стр. 283.

[36] Там же, стр. 302-3.

ГЛАВА III. Психологический анализ и переубеждение.

Методы лечения, которые были описаны на предыдущих страницах: сочувствие, твердость, изоляция, внушение в его различных формах и гипноз; хотя все они полезны на своем месте, часто оказываются бесполезными в случаях психоневроза. Там, где мучительные симптомы лежат на поверхности, так что и они, и их причины легко обнаруживаются врачом — если, конечно, они не были известны с самого начала самому пациенту — иногда возможно добиться полного излечения без какого-либо очень глубокого анализа врачом психических предпосылок нынешнего состояния пациента. Так, например, мужественный и энергичный солдат, который, страдая от потери сна и от изматывающего опыта поля боя, в конечном итоге ломается, причем провоцирующей причиной, возможно, является контузия, может нуждаться в немногим большем, чтобы встать на ноги, чем в утешении, внимательном уходе и приятных отвлечениях госпиталя Красного Креста. Для гражданского лица, чья главная проблема — раздражительность, вызванная множеством мелких деловых забот или семейных ссор, несколько дней изоляции, дающие, возможно, среди других преимуществ, которые мы упомянули, возможность обдумать все, могут иметь отличные результаты. Благотворное действие гипноза в устранении острых расстройств, вызванных контузией, уже было проиллюстрировано. Но большое количество случаев не подпадает ни под одну из этих категорий. Сочувствие их только раздражает, изоляция мучает, ибо, помимо того, что она позволяет им думать — обычно очень неразумным образом — она помогает подтвердить их впечатление, что они серьезно больны, просто потому, что это предполагает обращение с ними как с особыми случаями. Меры внушения могут быть для них как вода с гуся, а гипноз может оказаться бесполезным. Твердость может иметь лишь тот эффект, что докажет врачу, что существуют пациенты тверже его самого. Но, к счастью, психические методы не исчерпаны. Остается по крайней мере один — метод психологического анализа и переубеждения.

Применение психологического анализа в медицине означает разложение психического состояния пациента на его основные элементы, точно так же, как с помощью химического анализа можно определить, что вода, например, состоит из определенных пропорций кислорода и водорода, соединенных особым образом. Переубеждение — это помощь пациенту, посредством новых знаний, полученных в результате анализа, взглянуть на жизненные трудности по-новому.

Иногда утверждают, что если это все, что подразумевается под психологическим анализом, то психиатры занимались этим с тех пор, как впервые начали лечить безумие, более того, врачи практиковали это со времен Гиппократа. Указывается, что когда пациент впервые встречается с врачом, всегда проводится опрос о его психическом состоянии и поведении, а также о наличии бреда, галлюцинаций или других необычных психических явлений. Его родственников опрашивают относительно связи его недавнего поведения с тем, что было в то время, когда его считали нормальным. Ответ на это утверждение заключается в том, что такое исследование полезно, фактически необходимо, но его нельзя назвать психологическим анализом.

Этот момент может стать яснее нетехническому читателю, если он на мгновение представит, что резчик, искусный в отделении ног и крыльев от тушки птицы, стал бы утверждать, что практикует анатомию. Анатомист сразу бы возразил, что, хотя такое отделение конечностей от туловища является небольшой деталью, которая иногда составляет часть задачи анатома, это вряд ли можно назвать чем-то большим, чем прелюдией к его изучению. Ибо, во-первых, в то время как для резчика нога является конечной единицей, для анатома это, невооруженным глазом, совокупность костей, мышц, сухожилий, кожи, нервов, вен, артерий, ногтей и всего остального, а при рассмотрении через микроскоп — огромная организация бесконечно более сложных структур. Более того, можно было бы указать, что простое разделение этих более мелких структур на их составные части и их называние отнюдь не составляет всей работы разумного анатома. Он хочет изучить взаимосвязи этих частей, то, как они работают вместе для общего блага ноги. И, наконец, ногу нельзя изучать только в отрыве от туловища, ибо ее функции подчинены требованиям организма в целом.

Так, точно так же, запись о том, что человек страдает от бреда преследования или необоснованного страха открытых пространств, — это лишь «разрезание» состояния его ума. Прежде всего, необходимо установить, насколько глубоко этот бред проник в остальную часть его психической жизни; например, ограничивается ли его ложное убеждение специфическим видом преследования со стороны конкретного человека или это общий бред о том, что все люди и все в мире против него. И опять же, если бред строго специфичен, важно знать, стал ли он причиной вторичных ложных убеждений, порожденных рационализацией, чтобы подкрепить первичный бред против неизбежного противоречия со стороны фактов, от которого он в противном случае пострадал бы.

Далее, природа бреда должна быть проанализирована. Почему он заключается именно в этом, а не в ином преследовании? Почему этого конкретного человека боятся или ненавидят? Является ли это постоянным фактором в существовании пациента или он вспыхивает в определенные моменты? Если так, то жизнь пациента в эти критические периоды должна быть тщательно изучена. Врач должен выяснить, где пациент находился в то время, что он делал и о чем думал, кто были его спутники и так далее.

Затем следует важное исследование истории бреда. И здесь, точно так же, как анатом в наши дни способен мобилизовать для службы все свои знания сравнительной анатомии и эволюции, так и если врач обладает действительно научными знаниями не только о бреде у других пациентов, но и о развитии обычных убеждений у здоровых людей, [37] он получит огромную помощь в своем поиске и сможет благодаря этому сделать много сокращений к существенным фактам. Он постарается датировать важные стадии развития бреда; найти время, когда, насколько известно пациенту, его ум был свободен от него.

Таким образом, мы можем сказать, что психологическое исследование случая психического расстройства расчленяет его нормальные, а также аномальные явления на их функциональные элементы. По сравнению с процедурой, которая просто записывает такие грубые единицы, как бред или галлюцинации, это как анатомия по сравнению с простым разрезанием, каким бы искусным последнее ни было.

Но психологическое исследование не просто сравнимо с анатомическим вскрытием. Мы также сравнивали ум с химическим соединением, а не с механической смесью. Особенно это верно не только для нормального, но и для аномального ума, когда последний успел успокоиться в своем новом положении относительного равновесия и интеграции; когда, например, бред стал настолько фиксированным, что жизнь пациента полностью упорядочена в соответствии с ним, и он перестал сомневаться в его реальности или бороться против его доминирования. [38] Только когда враждующие элементы в уме относительно независимы и прежде, чем они успели «договориться» друг с другом, ум даже отдаленно напоминает механическую смесь. Из этого следует, что психологический анализ случая психического расстройства обычно сравним с химическим анализом, так же как и с анатомическим вскрытием.

Теперь самый поразительный результат химического анализа состоит в том, чтобы показать, что внешний вид и общие свойства элементов, составляющих соединение, отличаются от внешнего вида и свойств самого соединения. Это в точности так и с психическим анализом. Простое вскрытие аномального состояния иногда достаточно в более легких случаях, чтобы послужить основой для лечебных мер, [39] но в более запущенных случаях или случаях с более длительным течением необходим настоящий анализ, чтобы добраться до неизвестных факторов.

Именно в этот момент ряд исследователей психических расстройств отказываются идти дальше по пути исследования. До этой стадии, говорят они, полагаются на установленные факты, ибо для полученных данных есть гарантия в виде собственной памяти пациента. Дальнейший анализ психического явления неизбежно должен включать обращение к бессознательным факторам. И как только кто-то призвал бессознательное в качестве средства объяснения, психология превращается в простое «поле для кувыркания причуд».

Вероятно, найдется немного людей, для которых это утверждение не кажется выражением всеобщего вердикта здравого смысла. Это именно то, что оно и делает. Но нет необходимости указывать, что здравый смысл сам по себе не всегда является самым надежным проводником к открытию факта. Здравый смысл без посторонней помощи не только веками информировал людей о том, что солнце движется вокруг земли, но и говорил им это с такой окончательностью и убежденностью, что для тех, кто не верил в такой очевидный факт, наступали чрезвычайно неприятные последствия. И старое убеждение, будучи полностью ложным, все еще должно быть отучено каждым ребенком.

Точно так же точка зрения «здравого смысла», которую мы описали, не лишена изъянов. Она предполагает, что пациент способен не только преодолеть огромные трудности перевода своих переживаний и убеждений точно в слова — задача, трудная даже для хорошо образованного человека — но и отчитаться за них и объяснить их правдиво.

Можно, однако, отметить, что, хотя это последнее упомянутое вводящее в заблуждение предположение широко распространено, оно отнюдь не так универсально или так цепко в человеке, как «вера собственных чувств» в то, что солнце вращается вокруг земли. На самом деле, совершенно независимо от учений современной психологии, мы часто находим обоснованные подозрения в светском уме, что человек не всегда компетентен дать основу и причины своего психического состояния. Этот взгляд подытожен в знаменитом совете будущему судье: «Вынесите свое решение, оно, вероятно, будет правильным. Но не приводите своих доводов, они почти наверняка будут неверными». [40]

Какой обычный человек, неискушенный в тонкостях теологии или сравнительного религиоведения, мог бы дать агностику удовлетворительный отчет о причине, почему — будучи, скажем, христианином и протестантским христианином — он является примитивным методистом или английским пресвитерианином? Давайте еще больше усложним дело, предположив, что эта секта, к которой он теперь принадлежит, — не та, в которой его воспитывала семья! Многие из факторов, которые способствовали его нынешним религиозным убеждениям, могли быть теперь полностью забыты, вспоминаемы только с величайшим трудом [41] и с помощью второго лица, искусного в таком исследовании.

Мы можем взять в качестве хорошего примера исторической сложности значимых отношений и действий в жизни процесс влюбленности — особенно если это не, или, по крайней мере, кажется, что не любовь с первого взгляда. Общепризнано, что в развитии этого психологического явления сторонние наблюдатели видят больше всего в игре. Другими словами, действия двух людей, которые постепенно все больше и больше привлекаются друг к другу, частично определяются мотивами, которые, неизвестные им, очевидны для их наблюдательных родственников и друзей.

Можно привести дальнейшие примеры, чтобы проиллюстрировать этот важный и часто оспариваемый момент. Давайте предположим, что музыкальный критик, услышав новую симфонию нетрадиционного композитора, немедленно пишет длинную оценку исполнения. Понятно, что никто не ожидал бы от него способности дать, с ходу, отчет о своих причинах для каждого предложения критики. Но очевидно, что одна фраза в этом отчете может быть лишь вершиной целой пирамиды воспоминаний, исходящих из технической подготовки критика, его отношения к новому направлению, переживаний, сильно окрашенных эмоциями, которые могли вызвать несколько нот музыки, и его психического состояния в то время, когда он слушал исполнение. Никто не отрицает, что они могли сформировать или даже определить его критику. Но кто верит, что они все были осознанными во время написания статьи, или что он мог воскресить их без большого количества времени и труда и, возможно, помощи перекрестного допросчика?

Опять же, бывают случаи, когда общество ожидает, что человек будет не осознавать причины некоторых своих действий. От него ожидается, например, вести себя вежливо, внимательно и по-рыцарски по отношению к дамам, не потому, что в момент уступания внешней стороны тротуара он помнит, почему он это делает, а просто потому, что он был так воспитан. И наоборот, слишком осознанная вежливость у мужчины вызывает у других — и часто справедливо — подозрение, что это недавнее приобретение.

Мы видим, таким образом, что редко человек способен дать правдивый отчет, даже самому себе, о причинах, лежащих в основе его важных поступков и убеждений, когда его психическое состояние относительно спокойно, а его социальные отношения нормальны. Но когда речь идет о случае психического расстройства, становится совершенно очевидно, что пациент часто не в состоянии дать ни самому себе, ни другому ничего похожего на полное или правдивое перечисление и описание предшествующих переживаний, которые привели к его нынешнему состоянию.

Поэтому становится необходимым признать, что бессознательные факторы большого значения могут играть влиятельную роль в возникновении психического расстройства и что, следовательно, должен быть найден какой-то способ подключения к этим погруженным потокам.

Самый прямой путь в сложности бессознательных психических процессов человека предоставляется изучением его более «необычных» действий и мыслей. Ибо немногие люди настолько полностью адаптированы к своей среде или настолько идеально сбалансированы, что никогда не возникают моменты, в которые их психическое поведение не является удивительным, либо для них самих, либо для других. И даже «достойные восхищения Кричтоны» из нашего окружения не полностью застрахованы от заблудших моментов — по крайней мере, во сне. Сон, таким образом, является главными воротами, через которые мы можем войти в знание бессознательного. Ибо во сне относительно значительный контроль, которым большинство из нас обладает в бодрствующей жизни над приходом и уходом психических событий, почти если не полностью отменен. Мысли и желания, которые, если бы они попытались доминировать над сознанием в бодрствующей жизни, были бы немедленно подавлены, возникают, развиваются и расширяются до поразительной степени во сне.

Это утверждение, конечно, совершенно независимо от последствий любой одной «теории сновидений». Его истинность очевидна для любого, кто честно записывал или обдумывал свои собственные сны хотя бы в течение короткого периода.

Другие необычные психические процессы проявляются в таких событиях, как «оговорки», «описки», потеря важных предметов, забывание значимых фактов или, наоборот, неспособность выбросить из головы кажущееся неважным воспоминание. Все эти явления, достаточно распространенные у нормального индивида, обычно более часты в аномальном уме. Помимо добровольного отчета пациента об этих событиях и комментариев к ним, [42] врачу возможны другие методы получения данных. Он отметит вопросы, о которых в разговоре пациент склонен умалчивать, смущаться или необъяснимо раздражаться, колебаться, говорить, что забыл, или даже лгать. Все эти побочные взгляды на психический склад тщательно отмечаются врачом, а выводы из них сравниваются не только с отчетами пациента о самом себе в разные дни — повествованиями, которые при сопоставлении могут показать важные расхождения и тонкие места — но также с информацией, которую можно получить от его семьи. Эти устройства служат для того, чтобы необычайным образом выявить целый ряд воспоминаний, многие из которых имеют огромное значение для понимания нынешнего психического состояния пациента, которые было бы совершенно невозможно обнаружить в простом разговоре или даже при перекрестном допросе.

Иногда чувствуется, что эти методы, которые сильно отдают ловлей пациента на ошибках, хотя они могут выкопать некоторые интересные детали его прошлой жизни, делают не более чем демонстрируют под сильной лупой несколько крошечных наростов на его в остальном прекрасном психическом облике. Но следует указать, что никто, кто когда-либо честно собирал вместе и сравнивал воспоминания, которые слились, чтобы составить дюжину его снов — особенно если он делал это с помощью и под перекрестным допросом откровенного друга, который хорошо его знает — не будет утверждать, что материал, таким образом найденный, неважен. Как говорит профессор Фрейд: «Сон никогда не занимается пустяками». Вероятно, именно потому, что мыслям и желаниям, лежащим в основе снов, было отказано в их нормальном выходе, они выражают себя в таких причудливых формах.

Более того, не следует упускать из виду тот факт, что в других науках — включая самые точные, физические науки — самые глубоко важные общие выводы часто достигаются путем изучения необычных явлений, природы, «пойманной на ошибке». Изучение грозы было фундаментом нашего нынешнего знания о той великой силе, которая активна не только в грозах, но и во всей материи. Наблюдение за спорадическими и относительно необычными вулканическими извержениями ума может оказаться важным фундаментом нашего будущего знания общей психологии. Как в неорганическом, так и в органическом мире нет четкой линии, разделяющей нормальное от аномального, и необычное явление иногда проще и легче изучается, чем обычное, как «Шерлок Холмс» так любил демонстрировать. [43] С научной точки зрения, тогда, у нас есть все оправдания для того, чтобы максимально использовать наше изучение необычных психических явлений, демонстрируемых пациентом, и для нашей веры в то, что их природа не неважна, а весьма значима для терапевтических целей.

Другое возражение, однако, часто выдвигается против такой процедуры, с совершенно другого направления, или, скорее, с ряда направлений. Это возражение можно выразить просто словами, такими как «Не следует так глубоко проникать в сокровенную психическую жизнь пациента», и оно не может быть встречено одним аргументом. Причина в том, что оно многогранно по форме и что каждая из его граней или аспектов должна рассматриваться отдельно. Ибо каждому должно быть очевидно, что такое возражение нельзя легкомысленно отмахнуть.

Аспекты этого вопроса, которые, по-видимому, более всего привлекали критиков метода, который мы описываем, по крайней мере в количестве четырех, которые мы можем описать как эстетический, социальный, медицинский и моральный.

Происхождение первого, эстетического аспекта, легко увидеть. Совершенно ясно, что при исследовании самых сокровенных тайн жизни человека (и особенно жизни, которая стала настолько запутанной и сложной, что для ее восстановления до «психической опрятности» ищется помощь другого) должно часто возникать многое, что пациент находит неприятным рассказывать. Когда мы помним, что невроз часто (возможно, всегда) возникает в результате неспособности пациента приспособить свои инстинктивные требования к возможностям своей среды, становится ясно, что при исследовании его истории неизбежно обсуждение психических событий, в которых фундаментальные инстинкты сыграли большую роль. Теперь, из тех важных инстинктивных импульсов, очевидно, что в цивилизованном сообществе немногие так часто подавляются, намеренно вытесняются или иным образом препятствуются, как мощный инстинкт секса. Поэтому следует, что в большом количестве случаев обсуждение сексуальных вопросов становится неизбежным. Некоторые критики ухватились за этот момент как за слабое место, против которого можно начать свои атаки, рассуждая о неприятности, даже тошнотворности такого обсуждения. Не все из них, однако, проясняют, по их мнению, следует ли защищать пациента или врача от таких неприятных переживаний. Если последнего, вердикт общества, вероятно, был бы таким, что чем скорее человек, требующий такой защиты, будет освобожден не только от этих неприятных обязанностей, но и от всех медицинских обязательств вообще, тем лучше для сообщества. Если первого, можно указать, что каждый разумный человек согласится, что человек, который не говорит всю правду своему врачу или адвокату, — дурак. Более того, даже при нынешних условиях, если это считается целесообразным в интересах телесного здоровья пациента, врач не колеблется задавать, а пациент отвечать на вопросы о самых интимных делах, некоторые из них буквально, а не только метафорически тошнотворны.

Мы можем поэтому отбросить эстетическое возражение как недостойное рассмотрения ни добросовестного врача, ни разумного пациента.

Мы можем теперь обратиться к тому, что мы обозначили как социальный аспект возражения. Это должно потребовать небольшого объяснения. Возникла конвенция, подписанная сознательно или бессознательно многими, что врач должен спрашивать, а пациент отвечать совершенно свободно на вопросы, касающиеся телесного благополучия пациента, но что любые необычные психические события должны считаться личным делом пациента, в которое не дело врача вмешиваться.

Было бы опрометчиво отрицать, что до определенной точки эта конвенция поддается защите. Но, доведенная до крайности, она порождает катастрофические результаты. Более того, врачу невозможно лечить многие разновидности даже физического заболевания, не становясь в значительной степени доверенным лицом не только пациента, но часто и его семьи. И нет сомнения, что нынешний неписаный закон о том, что врач должен ограничиваться физическими недугами пациента, часто благоразумно нарушается очень многими успешными практиками. Тем не менее, необходимо признать, что конвенция существует, и, как все социальные обычаи, она чрезвычайно цепка.

Главное медицинское возражение, которое мы теперь рассмотрим, обычно выражается в такой форме, как утверждение, что «пациенту становится хуже, если говорить о его тревогах» и что следует скорее «попытаться заставить его забыть о них». Давайте рассмотрим эти утверждения, каждое из которых содержит определенную долю истины, но если применять их без оговорок к серьезным случаям начинающегося психического расстройства, они могут своими соответствующими отрицательными и положительными тенденциями причинить неисчислимый вред. Они часто являются результатом применения опыта, полученного при успешном успокоении определенного типа «мнимого больного», к рассмотрению гораздо более сложных случаев, в которых такое легкое и прямолинейное лечение невозможно. Человек, скажем, посещает врача и признается ему в своем страхе, что он страдает от какого-то органического заболевания. Врач после тщательного обследования доказывает пациенту объективными средствами, что с ним ничего не происходит; страдалец успокаивается и возвращается к своим повседневным делам и со временем забывает об этой тревоге или перестает быть обеспокоенным памятью о ней. Здесь диагностика, лечение и излечение могут быть несложными и «на поверхности». Но даже здесь следует подчеркнуть, что в одном смысле, далеко от того, чтобы «делать пациенту хуже», говоря о его проблеме, разговор о ней был sine quâ non излечения; иначе врач никогда не узнал бы о страхе. В другом смысле, однако, разговор о проблеме действительно сделал страдальца хуже — но только на короткое время, во время признания в своих опасениях, или, возможно, даже на несколько дней, если требовалось более одного визита в кабинет врача, прежде чем можно было получить вердикт врача.

Но не все визиты к врачу заканчиваются так кратко или так легко, как этот. Проблема пациента при обследовании может оказаться органической и давней. Считает ли тогда врач, что его долг — подражать христианскому ученому или «заставить пациента забыть об этом»? Напротив, он не уклоняется от применения самых тщательных методов исследования, длительного и часто болезненного лечения, и, если это кажется необходимым в интересах пациента, он проведет или организует оперативное вмешательство, которое может быть трудным, дорогостоящим, отнюдь не свободным от опасности и вполне вероятно «сделает пациенту хуже», возможно, на значительное время, прежде чем появятся его благотворные результаты.

Поэтому праздным является аргумент, что, с одной стороны, психологические методы лечения психического расстройства ненужны, потому что некоторые пациенты поправляются без их применения; в то время как, с другой стороны, они опасны, потому что могут сделать пациенту хуже. Те же замечания можно применить к большинству успешных оперативных методов современной медицины. Все они чреваты серьезным потенциалом вреда, если применяются неквалифицированными лицами.

Степень, в которой врач медицински оправдан в зондировании интимных сторон пациента, очевидно, зависит от индивидуального случая. Не все пациенты требуют таких радикальных разрезов; факт, который был ясно показан в специальных военных госпиталях. Интеллигентный человек с сильной волей, чьи социальные отношения до сих пор были нормальными и счастливыми, мог быть временно «сбит с ног» эмоциональным стрессом кампании, но после нескольких расспросов о причинах его душевных мук и нескольких объяснений он часто снова встает на ноги.

Мы не должны забывать, однако, другую сторону картины. Есть много пациентов, которые, далеко от того, чтобы стать хуже от доверительного рассказа и обсуждения своих психических проблем с подходящим человеком, испытывают огромное облегчение в результате этого освобождения. Люди в военных госпиталях выражали это снова и снова, такими фразами, как: «Я умирал от желания рассказать это кому-то, кто бы понял», или «Я видел много врачей с тех пор, как покинул фронт, но вы первый, кто спросил меня хоть что-то о моем уме». Часто проблемы оказываются вызванными их незнанием великих индивидуальных различий в умах, так что появление в них нового, но отнюдь не патологического психического явления пугает их чрезмерно. Мы уже упоминали случаи такого рода в Главе I. [44] Другой частой причиной самых интенсивных и постоянных душевных мук является преувеличенное самобичевание, которое пациенты приписывают какому-то реальному, но, по суждению других, сравнительно тривиальному дефекту или проступку в себе. Чтобы заимствовать выразительную фразу, неврастеник «потерял свою таблицу ценностей». Именно в таких случаях разговор с тактичным, сочувствующим, широко мыслящим врачом может произвести самые счастливые результаты.

Предполагать, что можно заставить пациента забыть такие тревоги, как эти, не обнаружив сначала, что они собой представляют, — это, очевидно, глупость в ее самом грубом виде. Более того, как мы видели, совершенно недостаточно просто обнаружить, что пациент «страдает от галлюцинаций» или бреда, а затем сказать ему отбросить их из своего ума. Предполагать, что, не понимая природы и конкретных причин развития конкретной галлюцинации, можно «заставить пациента забыть» его интерпретацию реального опыта, который взывал к нему день и ночь неделями, или изгнать бред, который постепенно становится систематизированным и рационализированным — т.е. интимно переплетенным в ткани всего его опыта — это предположение, которое не имеет основания в фактах.

Нельзя слишком сильно подчеркнуть, что многие из этих пациентов вполне вменяемы, если рассматривать поведение как критерий вменяемости; но они начинают бояться появления этих аномальных явлений и принимают их за признаки начинающегося — или, более обычно, возможно, установленного — безумия. Отсюда следует важное следствие, что, хотя лечение изоляцией имеет очевидные преимущества в определенных случаях, в конкретной группе пациентов, которую мы сейчас обсуждаем, оно часто опасно по причинам, уже подчеркнутым в последней главе. Наличие таких психических явлений обычно доверяется врачу только после больших колебаний, и такие тревожные переживания обычны в случаях бессонницы и других расстройств, которые, хотя и хлопотны, не кажутся серьезными. Поэтому возможно, что изоляция может иметь серьезные последствия во многих случаях, в которых ее чистый результат кажется лишь тем, что пациенту не лучше.

Признается тогда, что в некоторых случаях (отнюдь не всех) пациент может быть временно огорчен вытаскиванием на свет причин его тревоги, но это обычно случай reculer pour mieux sauter. Эта процедура часто неизбежна в медицинском лечении многих расстройств, которые стали сложными в какой-либо значительной степени.

Мы переходим теперь к трудной задаче: рассмотрению моральных возражений против процедуры психологического анализа. Трудность очевидно заключается в обстоятельстве, что, в то время как при обсуждении других возражений можно было постоянно указывать на факты, по которым, по крайней мере, подавляющее большинство цивилизованных людей находится в сердечном согласии, такое единодушие не столь полно по моральным вопросам. Некоторые из разновидностей морального возражения, однако, не основаны на таких спорных основаниях. Например, существует аргумент, что для пациента плохо, если его сокровенная психическая жизнь будет расчленена и проанализирована тем тщательным способом, который мы описали, поскольку важно для сохранения его самоуважения, чтобы, насколько это возможно, он считал себя «хозяином своей души». С последним чувством никто разумный не стал бы спорить. И там, где это возможно (как это часто бывает), чтобы небольшой психический узел был распутан без обширного и длительного дознания, мы считаем, что в интересах пациента срочно необходимо, чтобы его частная жизнь уважалась. Следует указать, однако, что поскольку эта процедура в равной степени в интересах честного врача — ибо она сэкономит ему время и труд — она, вероятно, будет принята везде, где это возможно. В специальных военных госпиталях, например, часто находили ненужным, в легких случаях, слишком сильно давить на расспросы; пациент «усваивал свой урок» успешно на ранней стадии разбирательства.

Но очевидно не следует, что факт того, что человек по очень достаточным причинам допустил врача в свое доверие, должен обязательно принести как следствие уменьшение его самоуважения. Напротив, он часто выходит из такого обследования с повышенной уверенностью и лучшим мнением о себе, особенно если, как это часто бывает, его самообвинения были необоснованными. Цивилизованный мир содержит относительно большую долю людей, которые привычно исповедуют свои недостатки священникам. Можно признать, что исповедальня имеет свои недостатки, но предположение, что прибегание к ней неизбежно способствует психической дряблости, очевидно необоснованно. Деловой человек, который, столкнувшись с необходимостью успешно встретить совершенно новую ситуацию, консультируется со своим юридическим советником, обычно не обвиняется в отсутствии уверенности в себе. Проведение собственных юридических сделок, как и самолечение, может казаться (вульгарным людям) проявлением независимости, но его результаты не всегда счастливы.

Поэтому совершенно справедливо утверждать, что ни один из аргументов против использования психологического анализа не имеет очень большого значения. В некоторых случаях, однако, они выражают ценные напоминания о том, что этот деликатный и мощный инструмент, как и все другие с этими атрибутами, должен использоваться с осторожностью и осмотрительностью.

Мы можем теперь приступить к подведению итогов нашего нынешнего положения и кратко резюмировать содержание предыдущих замечаний. Многие случаи «функционального нервного расстройства» или «невроза» демонстрируют как свои самые важные характеристики симптомы, лежащие в основе факторы которых являются доказуемо психическими. Невроз может рассматриваться как провал акта адаптации. [45] Результирующие психические расстройства не затрагивают серьезно «разум» или «интеллект», как предполагалось ранее, но по характеру преимущественно инстинктивны и эмоциональны. Поведение невротика перед лицом непреодолимой трудности представляет значительное сходство с поведением ребенка. Причины, почему эта аналогия не всегда очевидна (хотя часто она совершенно ясна), заключаются в том, что в то время как у ребенка можно обычно оценить причину эмоционального расстройства и наблюдать за его прогрессом, эти возможности часто исключены в случае цивилизованного невротического взрослого. Как его непреодолимая трудность, так и исторические обстоятельства, которые сделали ее непобедимой, могут (они не всегда) лежать внутри его сокровенной психической жизни. Более того, трудность ребенка обычно вызвана просто его неспособностью приспособиться к своей среде; или, возможно, чаще приспособить свою среду к себе. Взрослый невротик, с другой стороны, добавляет к этим трудностям дальнейшую значимую — отсутствие внутренней гармонии. Внутри него, как и снаружи, есть враждующие элементы: он пытается сражаться с врагом армией, которая взбунтовалась.

Из этого следует, что любая попытка восстановить равновесие между ним и его социальной средой должна сопровождаться аналогичным стремлением добиться его внутренней гармонии. Поэтому в таких случаях определенное количество психологического анализа необходимо. Без такого исследования применение физических или психических методов лечения неизбежно должно быть выстрелом в темноте.

Задача психологического анализа затрудняется тем фактом, что не все мотивы нынешних убеждений, отношений и действий пациента осознанны; вход в сознание некоторых неприемлемых мотивов и воспоминаний затруднен различными психическими процессами. Когда действие этих защитных механизмов было подорвано различными средствами, реальное значение и история нынешнего психического состояния пациента становятся ясны ему. В свете этого нового самопознания он начинает лечить себя. В немногих случаях он может потребовать мало или никакой последующей помощи, но обычно процесс переубеждения [46] необходим. Ему все еще может потребоваться помощь в преодолении некоторых препятствий, которые он встречает, и он может нуждаться в более или менее частом поощрении и совете в степени, определяемой его диспозицией, темпераментом и характером. Этими средствами он «освобождается от самого себя», освобождается от преувеличенного эмоционального тона, который стал привязан к столь многим его воспоминаниям, и таким образом получает возможность взглянуть на жизнь по-новому с гармоничным и интегрированным умом.

Описанная нами процедура — это в точности то, что делает разумная мать по отношению к ребенку, проявляющему внезапный и необоснованный страх, гнев или любую другую социально нежелательную эмоцию. Тот же метод применяется к человеку, который, запутавшись в своих финансовых делах, обращается за советом к опытному и рассудительному деловому партнеру. «Твердость» — в ее нечутком и неразумном проявлении — может иногда дать хорошие результаты в обоих случаях, но обычно она лишь усугубляет положение. Погашение нескольких главных долгов коммерсанта-неудачника может на время избавить его от неловкости, но если это не сопровождается попыткой исправить его методы ведения дел, результатом, как правило, станет лишь то, что такое «лечение» позволит ему наделать новых долгов. То же самое происходит, когда симптом или комплекс симптомов при неврозе устраняется без должного понимания: новые проблемы часто возникают в других местах.

Мы полагаем, что не существует и не может существовать серьезных аргументов против только что описанной нами процедуры психологического анализа и переубеждения. Однако теперь мы переходим к процедуре, внедренной в последние несколько лет, которая, безусловно, не избежала критики — как самой лестной, так и самой враждебной. Это метод «психоанализа», которым мы обязаны профессору Зигмунду Фрейду из Вены, разработавшему его как расширение и развитие новаторской работы своего бывшего учителя, профессора Пьера Жане из Парижа.

Пожалуй, немногие медицинские термины вызывали столько недопонимания, столько критики — как компетентной, так и некомпетентной, — и столько вражды, как слово «психоанализ». Однако сам по себе этот факт не должен настраивать читателя предвзято «за» или «против» него. Он, вероятно, вспомнит, что скорее правило, чем исключение, когда новшество встречает враждебность не только со стороны широкой публики, но и со стороны экспертов, работающих в областях, граничащих с той сферой, где внедряется новый метод.

Следует отметить, что большая часть жарких дискуссий, разгоревшихся вокруг слова «психоанализ», объясняется тем, что этот термин имеет разные значения, причем не только для его противников, но и для его сторонников. Психоанализ, согласно доктору Юнгу, — это метод; «метод, который делает возможным аналитическое сведение психического содержания к его простейшему выражению и обнаружение пути наименьшего сопротивления в развитии гармоничной личности».

Таким образом, психоанализ — это метод психологического анализа. Почему же мы не использовали термин «психоанализ» в первой части книги? Исключительно для того, чтобы избежать ненужных и язвительных дискуссий по любому конкретному доктринальному аспекту вопроса, который может подразумевать этот термин.

Каждому мыслящему человеку ясно, что при анализе психического состояния врач должен использовать все законные средства, имеющиеся в его распоряжении. Если эти средства включают, как это и есть на самом деле, ценную помощь, извлекаемую из изучения сновидений пациента, его «ассоциаций» — свободных или вынужденных — и других психических явлений, врач может свободно пользоваться ими, не подписываясь при этом ни под какой «доктриной психоанализа».

Термин «психоанализ» широко применяется не только к диагностическому методу, но и к теориям, которые лежат в основе и определяют последующий процесс переубеждения. Это кажется неверным использованием полезного слова «анализ». Можно возразить, что в любом научном анализе существует некая направляющая гипотеза, подлежащая подтверждению или опровержению, и что в этом смысле любой анализ основан на теории. Это верно, но представляется нецелесообразным смешивать аналитический процесс с теорией, которая направляет одну из его форм.

Когда мы переходим к рассмотрению теоретических предпосылок, лежащих в основе различных методов переубеждения, применяемых разными врачами, неудивительно, что на столь ранней стадии наших знаний мы обнаруживаем расхождения во мнениях. Врач на каждом шагу будет убеждаться, что при «приведении в порядок» расстроенных функций психики пациента ему потребуется не одна теория, а множество, ибо его проблема — это сама жизнь.

Все его человеческое сочувствие, с его неотъемлемой основой — знанием собственных сил и слабостей, все его познания в физических науках и психологии, все его знания о морали и религии должны быть доступны для немедленного и эффективного использования. В одной беседе ему, возможно, придется диктовать свои условия ради блага какого-нибудь невежественного и страдающего пациента, который отчаянно стремится слепо следовать его советам; в другой — он может столкнуться с умом более гибким и независимым, чем его собственный, хорошо понимая, что каждая маленькая победа должна быть закреплена и что каждая завоеванная позиция может быть впоследствии контратакована пациентом. Он должен быть готов предлагать, обсуждать, убеждать — в зависимости от того, как того требуют время и обстоятельства.

Поэтому, хотя конечные принципы, на которых будут возможны идеальный диагностический анализ и лечебное переубеждение, пока еще не определены, в книге такого объема не было бы смысла поднимать дискуссию о вопросе психоанализа. Его будущее решится не в жаркой атмосфере дебатов, не в едкой полемике на страницах переписки, а в спокойном, тщательном изучении каждым специалистом своих собственных фактических наблюдений и честном сравнении их с наблюдениями других.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[37] Такое развитие включает в себя сложный комплекс процессов, природа которых отнюдь не очевидна для здравого смысла без специальной подготовки.

[38] «...например, пациент может утверждать, что он король, но существует организованный заговор с целью лишить его прав первородства. Таким образом, бредовые идеи иногда развиваются в чрезвычайно сложную систему, и каждый факт из опыта пациента искажается до тех пор, пока не становится способным занять свое место в бредовой схеме». Бернард Харт, «Психология безумия», Кембридж, 1914, стр. 32.

[39] См. стр. 15 и сл.

[40] См. Харт, указ. соч., стр. 66 и сл.

[41] Читатель может с интересом попытаться дать себе или другим исторический отчет о событиях в своей жизни, которые побудили его выбрать нынешнюю профессию. Он, вероятно, обнаружит, что всплывают воспоминания об инцидентах и разговорах, которые были забыты годами. И все же он может обнаружить, что они в значительной степени повлияли на его нынешнюю жизнь и его действия в любой момент настоящего. Их нынешнее воздействие явно было бессознательным.

[42] Не следует забывать, что когда пациент на ранней стадии психического расстройства добровольно обращается к врачу, его активное сотрудничество в задаче прослеживания причинных факторов его недуга имеет величайшую ценность. На эту помощь нельзя рассчитывать после того, как пациент был признан душевнобольным и помещен в лечебницу, или даже после того, как его привели к врачу по настоянию других. По очевидным причинам он тогда скорее будет скрывать, чем раскрывать свои странности. Симуляция безумия встречается сравнительно редко: она трудна и обычно легко обнаруживается. Именно диссимуляция — сокрытие симптомов болезни — является главным врагом врача. Человек, страдающий бредом, может скрывать свои заблуждения, потому что «все знают, что эти убеждения безумны»: меланхолик может на время притворяться веселым, чтобы не ограничивали его свободу. (См. К. Ясперс, «Общая психопатология», Берлин, 1913, стр. 317.) Такие установки пациента, очевидно, усиливаются нашим нынешним обычаем откладывать лечение психических расстройств.

[43] В своем рассказе о чудесных подвигах «Шерлока Холмса» сэр Артур Конан Дойл лишь применял с неподражаемым мастерством и литературной изобретательностью методы клинической диагностики в медицине к раскрытию воображаемых преступлений. Необычное явление в медицине или в преступлении часто дает самую очевидную зацепку эксперту, способному оценить его значение, тогда как простая диспепсия или заурядное убийство могут представлять неразрешимые проблемы, поскольку они не выявляют никаких отличительных признаков, которые могли бы направить следователя.

[44] Стр. 17 и сл.

[45] Взгляд д-ра К. Г. Юнга, «Аналитическая психология», стр. 234.

[46] Важно помнить, что успешное переубеждение использует эмоциональные факторы в душевном складе пациента, помогая ему осознать ценность вещей, которые сделают жизнь снова привлекательной и стоящей того, чтобы жить. В этом процессе, чем больше врач знает о социальных, моральных или религиозных связях пациента, тем быстрее и успешнее будет его успех.

[47] ИСПРАВЛЕНИЕ.

Досадная ошибка во втором абзаце на странице 73 ускользнула от нашего внимания при корректуре. Профессор Пьер Жане не был учителем профессора Фрейда, а был его соучеником, когда они учились у Шарко в Париже.

[48] Указ. соч., стр. 256 и сл.

[49] См. Харт, указ. соч., стр. 69 и сл., Юнг, указ. соч.

ГЛАВА IV. Некоторые общие соображения.

Поучительно сравнить отношение общественности к безумию с тем, которое принято в случае другого серьезного заболевания — туберкулеза.

В наши дни существует общее убеждение, не только среди врачей, но и среди значительной части образованной публики, что туберкулез — излечимое заболевание. Оно может существовать в легкой и начальной форме у многих людей, считающихся здоровыми, и при правильном лечении на ранних стадиях, с должным вниманием не только к самому заболеванию в организме, но и к здоровой среде обитания индивида, оно почти наверняка излечимо. Однако еще несколько лет назад этого счастливого убеждения не существовало. Человека «в чахотке», особенно если «чахотка была в семье», считали находящимся в очень серьезном и почти безнадежном состоянии. Пациент, лишенный свежего воздуха, ненадлежащим образом и недостаточно питавшийся, часто погибал, предоставляя еще один пример в поддержку господствовавшей тогда ненаучной концепции наследственности болезни. Но такие условия уходят в прошлое. В наших медицинских школах и больницах особое внимание уделяется диагностике и лечению ранних форм туберкулеза; подчеркивается важность профилактических мер; объясняется влияние среды пациента на развитие или борьбу с болезнью; а будущему практикующему врачу предоставляются частые возможности для личного исследования туберкулезных больных. Старые идеи о «наследственности чахотки» сильно изменились. Болезнь пациента больше не объясняется тем, что она «в семье», и на этом все. Профилактические меры, раннее лечение, попытка справедливо оценить относительное влияние наследственности и среды — вот девизы современной медицинской борьбы с туберкулезом.

Если, однако, мы рассмотрим отношение широкой общественности в этой стране к недугу безумия, то обнаружим смесь невежественного суеверия и преувеличенного страха. Из них проистекает тенденция игнорировать болезненную тему до тех пор, пока случай, произошедший слишком близко, не делает эту страусиную политику несостоятельной. Страдальца отправляют в «сумасшедший» дом, причем ни его самого, ни его родственников не щадят от лишнего удара по чувствам, вызванного этим названием, которое долгое время внушало ужас необразованному уму. Его забирает санитарный инспектор округа, часто под предлогом того, что ему предоставляют «несколько недель в санатории на морском побережье», и в конечном итоге он оказывается под замком. Здесь, как известно, с ним обращаются очень любезно. Ни государственные деньги, ни усилия персонала не жалеются в попытке сделать его участь как можно более приятной — «сегодня лечебница стала образцом комфорта и порядка». Но соотношение врачей и пациентов в среднем составляет один к 400, и чрезвычайно трудно обеспечить, чтобы всех пациентов, попавших в «сумасшедшие» дома, регулярно навещали друзья из внешнего мира. Отношение широкой общественности не является преднамеренно жестоким, но оно кажется гораздо более благожелательным, чем есть на самом деле. Сообщество хорошо относится к страдальцу, когда, но не раньше, чем он стал «сумасшедшим». Оно позволяет его бредовым идеям закрепиться, его странностям и нежелательным поступкам — превратиться в привычки, его настроениям подавленности — пропитать и сцементировать всю его жизнь, а затем заключает его в лечебницу и любезно обращается с ним до конца его дней, но не предоставляет ему возможности для бесплатного лечения, пока он еще в здравом уме. Такова британская процедура сегодня.

Чтобы нас не обвинили в преувеличении или чем-то худшем, мы процитируем здесь опубликованные статьи и отчеты.

Д-р Бедфорд Пирс говорит:

«Позвольте мне в нескольких словах изложить недостатки нашей нынешней системы. В настоящее время, в широком смысле, никто, не способный оплатить расходы, не может получить адекватного лечения, пока его не признают душевнобольным. Это практически означает, что никакое специальное лечение невозможно, пока он полностью не сломается и не будет настолько серьезно поражен, чтобы убедить магистрата в том, что он определенно безумен. Ни одна больница общего профиля не примет такого пациента; государственные лечебницы закрыты для любого, кто просит о защите или лечении, ибо окружные лечебницы не могут принимать добровольных постояльцев, даже если средства на их содержание имеются».

Следовательно, нет иного выбора, кроме как обратиться к органам по делам бедных, которые при определенных обстоятельствах предоставляют лечение сроком на две недели в лазарете работного дома. Вся система в корне неверна. Когда жена ремесленника впадает в депрессию после родов, безусловно, крайне жестоко делать ее нищей и отправлять в лазарет работного дома в ожидании решения о том, безумна она или нет. В таком случае очевидно, что этот путь не будет выбран до последнего возможного момента, и, следовательно, теряется много драгоценного времени.

Каждый практикующий врач сможет вспомнить пациентов, неуклонно движущихся к безумию в неблагоприятных условиях. Этот вопрос еще более остро встает перед врачами-консультантами, особенно теми, кто интересуется нервными и психическими заболеваниями». (Указ. соч., стр. 42.)

Словами отчета Медико-психологической ассоциации:

«Нынешняя система, которая вынуждает всех лиц, за исключением тех, кто способен адекватно оплачивать свое содержание, обращаться к органам по делам бедных для получения лечения, является неудовлетворительной и несправедливой. В сомнительных и неразвитых случаях временный уход может быть предоставлен только в работных домах или лазаретах для бедных, которые, за очень немногими исключениями, лишены надлежащих условий для лечения.

Система, которая искусственно создает нищих ради получения медицинской помощи, неизбежно действует как сдерживающий фактор, так что слишком часто возникают серьезные и даже катастрофические задержки».

Это не совсем то же самое, что запирать дверь конюшни после того, как лошадь убежала; это значит запирать ее на два замка, тщательно, дорого и часто совершенно излишне, в чужой конюшне.

Давайте на мгновение сравним это положение дел с тем, которое существует в случае туберкулеза. Никто сейчас не верит, что научный способ лечения этого заболевания состоит в том, чтобы ждать, пока пациент станет реальной угрозой для окружающих, а затем запереть его. Этот пункт не нуждается в пояснениях. Но не следует забывать еще об одном факте в этой связи. Туберкулезный больной обычно обращается к врачу по своей собственной воле, часто получая лечение на относительно ранней стадии заболевания.

Существует, однако, много причин, удерживающих психически больного от обращения за медицинской помощью. Одна из самых сильных — желание вылечиться собственными силами. Это похвальное стремление, которое чрезвычайно полезно и важно в легких и неосложненных случаях относительно недавнего возникновения, но, как мы видели, его удовлетворение не всегда возможно. Другой фактор — естественная склонность, которую пациент разделяет с остальной частью обычного человечества, скрывать свои тревоги не только от друзей, но, возможно, прежде всего от членов своей семьи. Эта тенденция к сокрытию, однако, часто лишь усугубляет его душевные страдания. Особенно это касается подростков. Как известно, разговор с добрым, сочувствующим и мудрым человеком, или даже признание такому советчику, часто означает конец многих болезненных душевных конфликтов.

Но в дополнение к этим вполне естественным причинам для откладывания обращения за медицинской помощью, в нашей стране существуют особые причины для задержки. Они связаны с перспективами, которые, как воображает страдалец, ждут его, если он раскроет свою проблему. Лечение начальных стадий психического расстройства — это часто долгий и сложный процесс, для которого у среднего практикующего врача редко есть время или специальная подготовка. В очень немногих больницах этой страны возможен амбулаторный прием при таких недугах. Для психически больного, чьи средства невелики, не существует ничего, если усилия практикующих врачей терпят неудачу, кроме попыток вылечиться самому или, если ему становится хуже, помещения в лечебницу. К сожалению, однако, средняя лечебница с ее одним врачом на 400 пациентов не удовлетворяет и не может удовлетворить его потребности. Успешное лечение психических заболеваний обычно требует индивидуального ухода, часто длящегося в течение длительных периодов. Если вспомнить, что в лечебницах содержится значительный процент пациентов, чьи телесные заболевания, помимо их душевных недугов, требуют внимания врача, и далее, что к тому времени, когда пациент попадает в лечебницу, его расстройство обычно проходит свои начальные стадии, легко увидеть, что наша система лечебниц в ее нынешнем состоянии — мягко говоря — далеко не способствует выздоровлению от психических заболеваний. Учитывая, что, несмотря на эти недостатки, 33 процента пациентов выписываются, мы можем только с радостью признать усилия, предпринимаемые лечебницами; однако мы обязаны спросить: какой процент обитателей вообще должен был попадать в лечебницу? Можно возразить, что легко, но несправедливо задавать такой вопрос, видя, что на него нельзя дать удовлетворительного ответа. На это возражение есть два ответа: во-первых, судя по нынешнему положению дел, этот вопрос нельзя задавать публично слишком часто; во-вторых, материалы для ответа уже появляются. Опыт других стран убедительно доказывает, что значительная часть пациентов могла быть вылечена без отправки в лечебницу. Так, например, в Германии, в провинции Гессен, благодаря надлежащему лечению на ранних стадиях психического заболевания власти смогли отложить на десять лет строительство новой лечебницы.

«Психопатическая больница в Бостоне, штат Массачусетс, ... была построена штатом специально для работы с недавними острыми случаями. В первый же год было принято не менее 1523 пациентов, из них 590 — по закону о временном уходе, который предусматривает содержание под стражей всего на одну неделю; большое количество пациентов также было принято на добровольной основе, так что в течение года 48 процентов всех пациентов избежали обычной процедуры признания душевнобольными».

При чтении отчетов о проделанной работе поражаешься энтузиазму медицинского персонала и огромному полю исследований. В течение двух лет восемнадцать врачей описывают свою работу, охватывающую почти каждый отдел психиатрии: юношескую преступность, тесты на слабоумие, распространенность сифилиса, алкоголизм, гидропатию в ее влиянии на эритроциты, лечение делирия, профилактику, анализ генетических факторов, лечение сальварсаном, тесты спинномозговой жидкости и, что не менее важно, значение амбулаторных отделений и последующего ухода. Существует специальный отдел социального обслуживания с целью наблюдения за случаями на дому, и было обнаружено, что из каждых 100 принятых пациентов 20 нуждались в наблюдении при выписке, 24 нуждались в совете, 3 требовали помощи в организации выписки и 10 проявляли потребность в профилактической работе в своих семьях.

Это сухое изложение деятельности Бостонской государственной больницы ясно показывает, какую важную услугу она оказывает, предоставляя лечение вне обычных ассоциаций с лечебницами. Оно показывает, как возможно в такой больнице организовать медицинскую службу, охватывающую все отделы психиатрии; и далее, что когда психические симптомы проходят, пациента не нужно бросать обратно в старые ассоциации без помощи или наблюдения.

Эта больница в Бостоне — лишь одна из многих, созданных в Соединенных Штатах в последние годы. Некоторые из других обязаны своим существованием частной щедрости; в частности, можно упомянуть Психиатрическую клинику Генри Фиппса в Балтиморе, медицинский персонал которой состоит из директора, помощника директора, ординатора, двух ассистентов и пяти [ординаторов]. В дополнение к ним есть руководители трех исследовательских лабораторий, занимающихся (1) клинической патологией и биохимическими исследованиями, (2) неврологическими исследованиями и (3) психопатологией». (Бедфорд Пирс, указ. соч., стр. 42.)

Выступая за создание отдельных павильонов для нервных и психических заболеваний в непосредственной связи с больницами общего профиля, д-р Бедфорд Пирс говорит:

«В больнице Ла-Шарите в Берлине посетитель входит в небольшой парк, и клиника д-ра Циэна — лишь одно из многих отдельно стоящих зданий, посвященных специальным заболеваниям. Пациенту, страдающему душой, получить там совет так же легко и просто, как другому с болезнью глаз или легких».

Заметим, что никто из этих немецких пациентов, возвращаясь к своим родственникам и друзьям, не страдает от клейма пребывания в лечебнице. В нашей стране некоторые из тех же друзей во время отсутствия пациента часто занимались бы тем, что «сочувственно» распространяли новости об отсутствии страдальца и его местонахождении всем в округе. У определенного типа людей есть болезненное увлечение злорадствовать по поводу болезней и страданий соседей. Даже если люди, склонные к таким привычкам, могут успокоить свою совесть, воскликнув «бедняга» в конце своего рассказа, эффект их поведения от этого не становится менее жестоким и оскорбительным. Это не место для обсуждения столь примечательного и важного явления социальной психологии. Тем не менее, оно играет большую роль в возникновении распространенного страха перед лечением психических расстройств.

По многим причинам психиатрическая клиника не рассматривается общественностью как «сумасшедший» дом. В клинике в Гисене в Германии, например, лечат как нервные, так и психические заболевания. Пациент, страдающий тремором или парализованным пальцем, посещает это учреждение так же, как и страдалец, чьи проблемы, если их запустить, могли бы перерасти в психическое заболевание. Сложные судебно-медицинские дела, возникающие из таких инцидентов, как требования рабочих и других лиц о компенсации после несчастного случая, направляются в эту клинику для наблюдения и заключения. «Лечение отдыхом» и аналогичные методы также проводятся там. Официальное название учреждения, вывешенное у входа, — «Клиника психических и нервных заболеваний». Поэтому большинство людей воспринимает это учреждение совсем в ином свете, чем лечебницу, и широкая общественность не говорит о нем с замиранием сердца. Один из нас, работая в лаборатории немецкой психиатрической клиники, был представлен посетителю, который сделал какое-то замечание о том, «когда я был здесь». На вопрос: «Вы были в штате, значит?» — посетитель ответил вполне естественно: «О нет, я был здесь как пациент».

С этим опытом можно сравнить другой инцидент, на этот раз из нашей собственной страны. Делегаты от определенного Совета опекунов посетили окружную лечебницу, чтобы осмотреть условия, созданные для комфорта обитателей из их собственного округа. В местной газете на следующей неделе появился отчет о визите в форме речи главного делегата на последующем заседании совета. Этот отчет состоял из «смешных» историй о странностях пациентов, которых видели посетители, и о бредовых идеях, от которых страдали некоторые из жертв, с достаточными подробностями, чтобы многие родственники и, возможно, некоторые друзья этих «сумасшедших» могли идентифицировать пострадавших. Газетный отчет об этом юмористическом усилии был пунктирован через соответствующие интервалы «смехом».

Очевидно, не утверждается, что эти два отчета типичны либо для Германии, либо для Англии. Но утверждается, что из этих двух общественных отношений система клиник способствует одному, а «сумасшедший» дом — другому.

Прежде чем оставить сравнение безумия с туберкулезом, мы должны напомнить читателю о некоторых других фактах, важных в этой связи. Мы видели, что научное изучение туберкулеза существенно изменило прежние взгляды относительно его наследственной передачи. Сейчас считается, что туберкулез не наследуется как таковой; но ребенок туберкулезных родителей может начать жизнь с пониженной способностью сопротивления болезни и, возможно, с большим риском подвергнуться инфекции. Если позже у него развивается болезнь, это прослеживается непосредственно к его среде. Следствие заключается в том, что если его среда будет улучшена, а сила сопротивления его организма тем временем увеличена всеми средствами, находящимися в нашей власти, у него есть значительный шанс прожить жизнь, свободную от болезни. Таким образом, старый пессимистический взгляд заменяется отчетливо оптимистичным.

При психических расстройствах, которые несомненно прослеживаются до органического заболевания центральной нервной системы, наследственность, несомненно, играет большую роль. Но в этой связи следует помнить о двух моментах. Во-первых, среди пациентов лечебниц число психических расстройств, которые нельзя проследить патологоанатомически до органических причин, очень велико по сравнению с теми, которые могут быть так связаны. Например, из 1325 пациентов, принятых в Центральную лечебницу и Университетскую психиатрическую клинику Бургхельцли в Цюрихе, д-р К. Г. Юнг заявляет:

«...в круглых цифрах четверть наших душевнобольных пациентов демонстрирует более или менее выраженные обширные изменения и разрушение мозга, в то время как три четверти имеют мозг, который кажется в целом неповрежденным или, самое большее, демонстрирует такие изменения, которые не дают объяснения психологическому расстройству.... Мы должны принять во внимание тот факт, что те психические заболевания, которые показывают наиболее выраженные нарушения мозга, заканчиваются смертью; по этой причине хронические обитатели лечебницы составляют ее реальное население, и среди них около 70–80 процентов случаев dementia praecox, то есть пациентов, у которых анатомические изменения практически отсутствуют».

При огромном количестве психических расстройств наши нынешние знания в области анатомии, физиологии и патологии мало помогают пролить свет на состояние пациента. Хотя ни в коем случае не пытаясь умалить великолепную работу в этих областях в течение прошлого века, следует отметить, что сам ее успех привел, особенно в этой стране, к досадной тенденции рассматривать эти методы как единственные, подходящие для решения проблем безумия. Но нет ничего более определенного, чем то, что при психоневрозах: истерии, неврастении, психастении и прочих — анатомические и физиологические знания еще не вышли за пределы теоретической стадии. Но столь же неоспоримо — и статистика случаев контузии усилила доказательства этого утверждения, — что психологический способ атаки, лечение психического расстройства психическими средствами, теперь прочно утвердился как практический метод.

По-видимому, именно в тех случаях психоневроза, которые поддаются психическому лечению, нет никаких анатомических, патологических или химических доказательств наследственности.

Но в то время как вклад анатомии, физиологии и патологии в лечение психоневрозов еще не вышел за рамки теоретических и взаимно противоречивых предположений, психологический метод исследования и лечения, с другой стороны, доказал свою практическую пользу в возвращении пациентов к нормальному состоянию психического здоровья. Какое научное оправдание, следовательно, у нас есть, когда мы рассматриваем действие наследственности, для того чтобы сваливать в одну кучу органические и функциональные психические расстройства? Психоневроз часто является просто прогрессирующим состоянием неприспособленности к среде; душевным надломом, который можно исправить, если лечить подходящим образом на достаточно ранней стадии. Его специфическая природа часто объяснима почти полностью в терминах своеобразных образовательных, семейных или социальных отношений среды пациента. Война показала нам один неоспоримый факт: психоневроз может быть вызван почти у любого, если только сделать его среду достаточно «трудной» для него. Она предупредила нас, что пессимистичный, беспомощный призыв к наследственности, столь обычный в случае безумия, должен пойти тем же путем, что и его печальный аналог, который раньше выполнял свою роль в случае туберкулеза. В возникновении психоневрозов наследственность, несомненно, имеет значение, но социальная и материальная среда имеют бесконечно большее.

Некоторым читателям приведенный выше аргумент может показаться настолько очевидным, что он излишен. Приписывать запутанное состояние ума пациента наследственности, не пытаясь выяснить, в какой степени его собственный личный опыт способствовал возникновению этого психического состояния, казалось бы столь же нелепым, как приписывать наследственности финансовые неурядицы сына, унаследовавшего от своего непрактичного отца плохо управляемое поместье. Торговый советник, призванный на помощь, мог бы на мгновение рассмотреть возможность того, что сын унаследовал непрактичный характер отца, но, безусловно, его первыми серьезными усилиями было бы обнаружить, где методы ведения дел были ошибочными или устаревшими, и улучшить их. Так и с психическим пациентом; его собственная история — вот важный desideratum. История его родителей может пролить ценный свет на его проблему, но даже тогда это часто происходит именно потому, что их собственные трудности способствовали созданию его среды.

Одним из самых опасных и вводящих в заблуждение терминов в нашем языке является слово «невропатический»; ибо оно заставляет означать так много вещей, что в конечном итоге не означает ничего. Этимологически оно должно означать «страдающий болезнью нервов», концепцию, точность которой мы обсудим ниже. Однако по возвращении с фронта пациентов, страдающих от «шока», поначалу слышалось мнение, что это случаи «невропатических» людей: что солдаты, ставшие жертвами шока, были слабаками или происходили от психически больных или нервных родителей. Конечно, несомненно, что в большой армии должно быть много солдат с испорченной семейной историей; и, вероятно, столь же верно, что такие факторы играют некоторую роль в определении большей восприимчивости некоторых людей к шоку. Но было бы грубым искажением фактов называть всех солдат, страдающих от психических проблем, слабаками. Самый сильный человек при воздействии достаточно интенсивных и частых стимулов может стать подверженным психическому расстройству. Довольно часто среди пациентов, страдающих от шока, встречаются старшие унтер-офицеры, которые прослужили в армии пятнадцать или двадцать лет (большую часть этого времени они провели на заграничной службе в трудных обстоятельствах, таких, например, как Южноафриканская война) и выдержали это суровое напряжение. Таких людей вряд ли можно назвать слабаками или «невропатами».

Даже в тех случаях, когда есть определенная история невротического родителя, было бы ошибкой поспешно заключать, что когда сын такого человека становится жертвой контузии, это происходит из-за наследственности. Ибо когда получается подробная история таких пациентов, факт становится совершенно ясным: социальные потрясения в семье такого нервного человека могут быть вполне достаточными, чтобы нанести серьезные психические травмы маленьким детям.

Более того, во многих случаях сами истории ясно и определенно раскрывают истинную этиологию психического состояния и указывают на эмоциональные потрясения у детей, вызванные жестокостью пьющих родителей, грызущим чувством несправедливости, пугающим опытом, который мог быть несчастным случаем или преднамеренным жестоким обращением со стороны какого-либо человека, или, опять же, на ужасающие условия, созданные в некоторых из этих домов нервными и раздражительными родителями, как на реальную травму, которую «шок» послужил поводом заново пробудить.

Но когда мы переходим к вопросу о том, какая болезнь нервов, или, точнее, нервной системы, подразумевается под «невропатическим», мы не находим удовлетворительного ответа. Конечно, ни одна болезнь не рассматривается как причинный фактор. А список теорий ошеломляет. Нарушения половой, вазомоторной или пищеварительной систем, деминерализация, химические нарушения питания печеночного или холемического происхождения, висцероптоз, мозжечковое нарушение, расстройство щитовидной железы, сложные нарушения функционирования кровеносных сосудов, интоксикация, истощение: вот некоторые из многочисленных теоретических предположений, предложенных для объяснения только неврастении. Должен ли несчастный невропат страдать от одного или всех этих факторов — это вопрос, который мы, безусловно, не можем решить; ибо теории исходят из многих разных источников.

Но мы не должны упускать из виду еще один важный факт в этой связи. Психические проблемы невропатического человека, или те, по крайней мере, из-за которых он ищет облегчения у врача, отнюдь не витают в облаках теории. Они достаточно реальны, и, как правило, не только для пациента, но и для его родственников и друзей, с которыми ему трудно жить в мире. Эти проблемы основаны на страхе, тревоге, гневе и чрезмерном любопытстве к вопросам, о которых нормальный человек не стал бы ломать голову. Они находят выражение во вспышках воинственности или необычного самоутверждения с его эмоцией восторга, часто сменяющейся самоуничижением и подчинением, чрезмерными желаниями либо быть одному, либо никогда не быть одному, потоками нежных эмоций, возможно, следующими по пятам за настроением вопиющего самоутверждения без всякого уважения к чувствам других. Эти относительно простые процессы ума, происходящие иногда в сравнительной изоляции, иногда неразрывно смешанные или калейдоскопически преходящие, являются реальными признаками так называемого невропата или невротика. Телесные недуги могут быть, и часто добавляются к ним. Но, как знает каждый врач к своему огорчению (а иногда и к огорчению пациента), и как знают целители верой к своей выгоде, эти телесные болезни обычно преувеличиваются невротическим страдальцем и часто оказываются имеющими лишь слабую материальную основу. Другими словами, реальные признаки «невротика» — психические. И не нужно быть техническим психологом, чтобы увидеть, что приведенный выше список — не что иное, как перечисление инстинктов и эмоций, присущих всем людям.

Если тогда невропат лишь проявляет инстинкты, общие для всего человечества, в чем разница между ним и нормальным человеком? Разница психологически незначительна, социологически огромна. В то время как его нормальный брат реагирует инстинктивно и эмоционально на свою физическую и социальную среду таким образом и в такой степени, чтобы способствовать собственному благополучию и благополучию других, невропат этого не делает. Никто не называет горожанина невропатом, который перед переходом улицы ждет на тротуаре, пока поток транспорта не поредеет. Если бы он не ждал, мы бы скорее назвали его дураком. Но инстинкт страха в значительной степени лежит в основе его так называемой разумной осторожности — особенно если он когда-либо был свидетелем печального уличного происшествия. Но что мы скажем о человеке, который ждет и ждет, пока наконец не становится слишком напуган, чтобы двигаться вперед, в конце концов пробираясь в другое место, чтобы перейти в безопасности? Его очень вероятно назовут невропатом. Или что мы скажем о несчастном человеке, чья осторожность зашла так далеко, что он не может пересечь никакое открытое пространство вообще, и говорят, что он страдает агорафобией?

Или, опять же, возьмем случай человека, чья личность, семья или страна грубо и публично оскорблены. Если он наносит удар агрессору, называем ли мы его невропатическим? Но мы редко колеблемся применять этот термин к человеку, который чрезмерно обидчив, всегда настороже в ожидании малейшего подозрения на оскорбление в свой адрес или в адрес чего-либо, даже отдаленно связанного с ним. Эмоция страха лежит в основе как установки на осторожность, так и «трусости», а эмоция гнева — в основе праведного негодования стойкого человека и сварливой, капризной раздражительности неврастеника. Разница между поведением нормального человека и невропата заключается прежде всего в обстоятельствах, вызывающих у них эмоции, а во-вторых — в силе и продолжительности самой эмоции.

Мы должны помнить также, что многие виды животных демонстрируют тот тип поведения, который мы описали и считаем столь необычным, если не совершенно эксцентричным, у наших друзей. Профессор Уильям Джеймс напоминает нам о хронической агорафобии наших домашних кошек; а укротитель диких животных имеет веские причины уважать непрестанную обидчивость некоторых видов рода Felis. Призываем ли мы теории висцероптоза, интоксикации и прочего, чтобы объяснить поведение средней кошки или мула? Вряд ли. Мы говорим, что этими животными движет инстинкт. Наше высокомерие затрудняет нам предположение, что наши страдающие человеческие братья также действуют инстинктивно. И все же это, несомненно, так.

О неврастенике было сказано метко и правдиво, что он ведет себя как ребенок. Но если ребенок, нормальный в своем поведении до определенного дня, внезапно проявляет страх остаться один на мгновение в комнате с закрытыми дверями или на улице, бежим ли мы за нашим «Лидделлом и Скоттом» и немедленно начинаем лепетать о клаустрофобии или агорафобии? Следуем ли мы за этим торжественным призывом к сложным физико-химическим теориям относительно состояния его крови или других жидкостей организма? Наконец, клеймим ли мы его как «сумасшедшего» или, по крайней мере, «невропатического»? Что мы делаем в этом случае, если у нас есть хоть немного здравого смысла, — это тщательно исследуем причины эмоционального всплеска. Мы пытаемся сочувственно понять и переубедить ребенка, чтобы он встречал такие ситуации без страха. Другими словами, мы используем метод, в точности похожий на тот, который оказывается столь полезным при лечении психоневрозов.

Аналогия — если это аналогия, а не, возможно, тождество — между двумя случаями заходит еще дальше. Ребенок, который проявляет крайний страх по «неадекватным» причинам, таким как мы описали, нередко мучает свою мать — возможно, вскоре после своего всплеска испуга — проявлением безрассудства, которое, если бы мы не знали о предыдущем признаке слабости, заставило бы смотреть на него как на бесстрашного. Короче говоря, страх ребенка ограничен одной или двумя особыми ситуациями. Так обстоит дело со многими неврастениками. Некоторые, например, могут быть провезены через транспорт в быстром автомобиле, не испытывая ни малейшего страха, хотя они не могут заставить себя войти в обычный медленный пригородный поезд; другие могут удивить нас не только своим проявлением гнева по поводу того, что мы сочли бы абсурдно незначительной провокацией, но и своей терпимостью и самообладанием в других (для нас) гораздо более раздражающих ситуациях. Их преувеличенные эмоциональные реакции возбуждаются не общими, а специфическими стимулами; и немного такта, проницательности и терпения со стороны врача часто выявляет в их прошлом опыте психологические факторы, которые объясняют огромную личную важность и переоценку этих стимулов. Если вместо «невропатический» мы напишем: «чрезмерно обремененный инстинктом и эмоцией» — а это все, что мы имеем право делать, — мы представим дело более правдиво.

Среди мирян до войны оправдание позиции инерции по отношению к лечению психических расстройств (более конкретно — психоневрозов) часто основывалось на двух утверждениях. Первое заключалось в том, что многие из сообщаемых явлений не были реальными, а были воображением истеричных женщин. Если на это возражали, что мужчины не застрахованы от истерии, встречали отпор: «Но они же «невропаты»». Эта война, однако, удалила из умов честных людей возможность рассматривать эти явления в таком бесстыдно ненаучном свете. В военных госпиталях были сотни пациентов, страдающих от психоневрозов, которые доказуемо не являются ни женщинами, ни невропатами в любом из законных смыслов этих терминов. И многие из этих людей страдали интенсивно. Их страхи и другие эмоциональные проблемы таковы, что они обычно скрывают их как можно дольше, пока дальнейшая выносливость не становится невыносимой. Их проблемы достаточно реальны для них. «Но они неразумны», — может возразить здоровый филистер. Некоторые (отнюдь не все) страхи неразумны, если под этим подразумевается, что реальная опасность (как ее оценивает здоровый человек) и эмоция, которую она вызывает у пациента, совершенно несоразмерны. Но кто из нас «оценил» жизненные опасности настолько точно, что может сказать, что знает точную степень страха, которую каждая из них должна вызывать?

В некоторых сельских местностях жители сегодня больше боятся присутствия в своих домах павлиньих перьев или цветков боярышника, чем скарлатины. Их страхи неразумны. Но мы не называем этих людей неврастениками. На самом деле, неврастения — одна из последних болезней, которая может поразить этих сельских жителей. Если они и дают какую-либо причину для своего страха, можно с уверенностью утверждать, что это будет рационализация, ибо ее реальные источники скрыты от них. И если мы действительно хотим обнаружить причину их страха, мы обращаемся за помощью к записям фольклора и этнологии. Другими словами, мы исследуем историю страха. Эта история может уходить на много веков назад, и процесс восстановления ее из серии зацепок окажется задачей бесконечного очарования. Теперь история страха неврастеника также доступна и гораздо легче, ибо она гораздо более недавнего происхождения. Ее обнаружение часто означает освобождение ума от мучений, возвращение полезного члена обществу и обогащение науки, благодаря которой могут стать возможными другие подобные освобождения. Но как мало исследователей до сих пор были привлечены этим огромным незаполненным полем знаний!

Однако наш филистер, соглашаясь с этим, может, и часто меняет свою позицию. Он может добавить: «Когда я сказал, что явления не реальны, я имел в виду скорее боли и параличи, от которых страдают — или говорят, что страдают — истерик и неврастеник». На это мы можем ответить словами д-ра Первса Стюарта:

«...мы должны признать, что неврозы — это реальные болезни, такие же реальные, как оспа или рак. Необходимо провести резкое различие между истерическим или неврастеническим пациентом и человеком, который преднамеренно притворяется или симулирует.... Истерический или неврастенический пациент обычно не имеет знаний о болезни, которую он или она может бессознательно симулировать. Различные параличи и боли, от которых страдают истерики и неврастеники, так же реальны для пациента, как если бы они были вызваны грубым органическим заболеванием».

Существует взгляд, который, будучи в высшей степени полезным и разумным в той мере, в какой он касается только неврологии, склонен в силу этих хороших качеств замедлять прогресс психического лечения неврозов. Ибо он имеет тенденцию фокусировать внимание медицинского мира только на их физической основе. Такой взгляд выражен д-ром Первсом Стюартом в руководстве, из которого мы только что цитировали. В своей главе о неврозах он говорит:

«Старое определение невроза как нервной болезни, лишенной анатомических изменений, неадекватно. Болезнь немыслима без какой-то лежащей в ее основе физической базы. Поражение не обязательно должно быть видимым микроскопически: оно может быть молекулярным или биохимическим».

Теперь, с чисто материальной точки зрения, такое утверждение выше всяких упреков. Но возникают некоторые важные размышления, когда обдумываешь этот абзац, и особенно утверждение: «Болезнь немыслима без какой-то лежащей в ее основе физической базы» — применительно, например, к неврастении. Каковы важные признаки болезни у неврастеника, или какие необычные явления заставляют его искать врача? Главным образом, как мы видели на стр. 91, чрезмерное доминирование в его психических событиях инстинкта и эмоции. Но мы не можем сказать, что это само по себе является признаком болезни. Иначе мы придем к парадоксальному выводу, что дикие животные, дикари и дети составляют класс больных par excellence.

Поведение неврастеника отличается от поведения нормального человека лишь по степени, и некоторые здравомыслящие люди могут быть без колебаний отнесены к неврастеникам одним классом общества и к нормальным — другим. [69]

Более того, совершенно ясно, что если мы примем любую из общепринятых точек зрения на связь между телом и разумом, то не только болезнь, но и здоровье «немыслимы без какой-либо лежащей в их основе физической базы». Однако о молекулярных или биохимических аспектах этой базы мы практически ничего не знаем, что помогло бы нам понять даже обычные психические явления. Поэтому, когда нормальная, физически здоровая мать заливается слезами радости при возвращении сына с фронта, не спит, зная, что он в окопах, забывает о некоторых своих повседневных обязанностях, постоянно думая о нем, находится «на взводе» и раздражается, когда долго нет писем из Франции, — хотя мы можем быть вполне оправданы в своем убеждении, что в основе ее поведения лежат молекулярные или биохимические нервные изменения, мы и не думаем призывать их в качестве объяснения ее состояния, ибо знаем о них мало. Мы также не называем ее неврастеничкой. Мы понимаем ее состояние, поскольку правильно относим его к действию инстинкта и эмоции. Его причина ясна нам, и если бы мы попытались лечить его, то заранее знали бы, что лучшим лекарством было бы возвращение любимого человека, следующим по значимости — сочувственная помощь в преодолении тревог, устранение беспочвенных страхов и формирование более безмятежного взгляда на будущее. Иными словами, диагностика, прослеживание причин и лечение были бы полностью ментальными, без какой-либо отсылки к физической базе, существование которой мы, очевидно, не должны отрицать. Точно так же, если человека мучает серьезный моральный конфликт, вызывающий у него бессонницу, раздражительность, рассеянность и прочее, физическая база его эмоционального состояния может лечиться «материально». Его бессонницу можно уменьшить бромидами, раздражительность и депрессию — алкоголем; но кто, зная о серьезном душевном конфликте, осмелился бы просто прописать их?

И это в случае со многими психоневрозами является сутью всего дела. Корень проблемы — душевный конфликт, полные детали которого редко можно обнаружить на поверхности комплекса симптомов. Смягчать их один за другим — значит часто провоцировать новые. Конфликт иногда ясно осознается пациентом, но даже тогда часто ревностно скрывается от всех остальных. Иногда, однако, он не вполне осознается во всех деталях даже им самим. Это особенно верно, если, как часто бывает, он привычно избегает мыслей о нем. Столкнувшись с неспособностью адаптироваться к обстоятельствам, он инстинктивно возвращается к более детскому способу разрешения ситуации — отсюда слезы, раздражительность, умственная рассеянность и прочее. Это явление, повторимся, не ново. Мы все признаем его существование, когда говорим, что «нервный пациент ведет себя по-детски», хотя, возможно, не осознаем, насколько верную концепцию этого вопроса мы выражаем.

Подводя итог: хотя бесспорно, что психоневрозы, как и все психические явления, имеют материальную основу, нам следует четко различать факт и теорию в наших существующих знаниях. Каждый врач будет естественно стремиться максимально использовать свои знания для укрепления телесного здоровья неврастеника. Но сидеть сложа руки и ждать прогресса наших знаний в области микроскопической анатомии, физиологии или биохимии было бы глупо, когда существуют другие и более прямые способы лечения многочисленных и часто вызывающих жалость случаев, которые настоятельно требуют исцеления. Взгляд на то, что «болезнь, как и здоровье, немыслима без какой-либо лежащей в ее основе физической базы», является здравым и полезным, но нельзя позволять ему ослеплять нас в отношении жизненной значимости ментального фактора и его соответствующей важности при диагностике и лечении «функциональных» заболеваний.

Бесспорным фактом является то, что многие современные врачи склонны концентрировать свое внимание почти исключительно на телесных недугах своих пациентов. Тем не менее большинство врачей, особенно те, кто в общей практике близко узнает своих пациентов, охотно, даже с готовностью признают, что немалое число болезней, попадающих в их поле зрения, серьезно осложнены, если не доминируют, ментальными факторами. Взять простой и очевидный пример: бессонница может быть вызвана мучительными душевными конфликтами не реже, чем физическим заболеванием. Врач, однако, даже если он подозревает этот факт, часто колеблется, стоит ли действовать дальше в свете такого знания.

Для этого есть несколько причин. Во-первых, его трудный, длительный и дорогостоящий курс медицинского обучения обычно не давал ему и пяти минут специальной подготовки относительно многообразных способов, которыми человеческая природа может преуспеть или потерпеть неудачу в адаптации к сложной среде, которую мы называем цивилизацией. Любая мудрость такого рода, которую он почерпнул, обязана его собственному интересу и проницательности в социальных вопросах. Вклад университета в его психологические знания обычно заключается в демонстрации горстки сравнительно безнадежных карикатур на психику во время короткой серии посещений психиатрической больницы. [70] Это все равно что пытаться обучать электротехнике с помощью нескольких выставок сломанных динамо-машин, навигации — с помощью полудюжины беглых осмотров мест кораблекрушений, финансам — с помощью короткой серии посещений судов по делам о банкротстве.

Результат этой странной концепции медицинского образования различается в зависимости от душевного склада конкретного врача. Есть много тех, чья проницательность и сочувствие позволяют им успешно проникнуть на некоторое расстояние в киммерийскую тьму душевных проблем пациента. Но верим ли мы, что одних проницательности и сочувствия достаточно для успешной диагностики расстройства или заболевания сердца или легких? Психическое расстройство тоньше, разнообразнее, чем они, но, подобно им, оно протекает по определенным линиям в определенных ситуациях, и оно поддается описанию так же, как и они. Поэтому даже талантливому врачу недостаточно полагаться исключительно на свои природные дарования. Но в какой еще отрасли науки ему пришло бы в голову это делать?

Но не все врачи оказываются того типа, который мы описали. Существуют многие отличные практикующие врачи, которые по своему темпераменту устроены так, что им никогда не придут в голову эти самостоятельные попытки исследования душевных проблем. Преимущественно объективно мыслящие, [71] «без нервов в теле», спокойные и уверенные, практичные и быстрые в применении своих знаний в физической сфере, они не имеют естественной склонности к изучению таких расстройств, о которых мы упоминали; и их преподаватели слишком редко делали что-либо, чтобы дополнить исключительно материалистические исследования [72] их медицинского курса. Когда, что случается нередко, он сталкивается со случаем истерии или неврастении, такой практик склонен рассматривать недуг, если он не поддается лечению отдыхом, сменой обстановки, лекарствами и диетой, массажем, электричеством и т. д., либо как «причудливый» и требующий твердости, явной или скрытой, [73] либо как начало прискорбного и тяжелого приступа психического расстройства. К сожалению, число случаев, поддающихся твердости, не является обнадеживающе большим. Истеричный пациент тоже имеет свою волю и часто доказывает этот факт обескураживающим образом. Неврастеник, зная задолго до того, как врач скажет ему, что он не должен волноваться, что он должен «взять себя в руки», часто становится остро критичным по отношению к своему врачу, и его способности к суждению тем острее, чем чаще они оттачиваются на его собственных недостатках. Не то чтобы он не должен волноваться, но именно почему и как он не должен волноваться — вот что он хочет знать.

Эта критика резкого, бодрого способа, которым такой врач может лечить душевные проблемы, не призвана быть односторонней или несправедливой. Для некоторых пациентов лечение «твердостью» — правильное; другие могут быть настолько впечатлены бодрой личностью врача, что выздоравливают. Но можно с уверенностью сказать, что это редко бывают серьезные случаи. Интеллигентному, высокоморальному, переутомленному деловому человеку нельзя назначать такое же лечение, как светской даме, страдающей от отсутствия честного труда, — и никто не знает этого лучше, чем сам пациент.

Такой объективный способ рассмотрения случаев неврастении легко ведет, с одной стороны, к тому, что врач недооценивает их важность (как когда он ожидает вылечить их «твердостью»), а с другой — когда они оказываются неприступными для таких атак — заставляет его преувеличивать их серьезность. Ибо он может рассуждать про себя: если они не поддаются лечению таким образом, какое будущее ждет пациентов, кроме постоянной эксцентричности или даже безумия? Только более глубокое знание предмета может спасти его от этого неустойчивого колебания от необоснованного оптимизма к столь же беспочвенному пессимизму.

Мы отметили два распространенных препятствия, которые стоят на пути врача, стремящегося лечить психические расстройства: его собственная нехватка подготовки и, в немалом числе случаев, его темпераментная склонность искать исключительно видимые и осязаемые материальные доказательства болезни. Существует, кроме того, в настоящее время еще одно серьезное препятствие, состоящее в широко распространенной социальной конвенции. Это неписаный закон, который предписывает человеку скрывать любые проблемы психического характера не только от друзей, но даже от своего врача, хотя о своих физических недугах он может говорить со всеми с бесстыдной откровенностью. Многое можно было бы написать на эту тему, но непоследовательность текущего отношения была высмеяна с неподражаемым остроумием и юмором Сэмюэлем Батлером.

Его причудливая фантазия создала цивилизованную страну, в которой этой конвенции не существует; в которой, по сути, господствует противоположное убеждение. В той стране, в то время как телесные недуги человека считаются позором и о них не упоминают, его душевные проблемы рассматриваются так же, как у нас физическая болезнь. Название этой страны — Эревон. В Эревоне, как нам говорят, физическая болезнь не только считается постыдной, но и наказуема тюремным заключением. Душевная же проблема, напротив, даже раздражительность или дурной характер, рассматривается как болезнь, требующая внимания врачей, известных как «выпрямители». И последствия этого таковы, что человек будет скрывать наличие несварения желудка, объявляя, что лечится от дипсомании, в то время как в ответ на вопросы о своем общем состоянии другой совершенно свободно и правдиво скажет, что страдает от вспыльчивости. Мы в Англии, говорит путешественник,

«никогда не стесняемся сказать врачу, что с нами не так, только из страха, что он причинит нам боль. Мы позволяем ему делать с нами худшее и переносим это безропотно, потому что нас не презирают за то, что мы больны, и потому что мы знаем, что врач делает все возможное, чтобы вылечить нас, и что он может судить о нашем случае лучше, чем мы сами; но мы скрывали бы любую болезнь, если бы с нами обращались так, как с эревонцами, когда у них что-то не в порядке; мы поступали бы так же, как с моральными и интеллектуальными болезнями — мы притворялись бы здоровыми с самым искусным мастерством, пока нас не разоблачат...»

Эта конвенция неизбежно влияет на отношение «выпрямителя» к своим пациентам, как нам рассказывает путешественник в описании беседы между его хозяином и эревонским врачом:—

«Меня поразила деликатность, с которой он избегал даже малейшего подобия расспросов о физическом самочувствии своего пациента, хотя в глазах моего хозяина была некоторая желтизна, указывающая на желчную конституцию. Заметить это было бы грубым нарушением профессионального этикета. Мне, однако, сказали, что выпрямитель иногда считает правильным взглянуть на возможность некоторого легкого физического расстройства, если находит это важным для помощи в диагностике; но ответы, которые он получает, обычно неправдивы или уклончивы, и он делает свои собственные выводы по этому вопросу, насколько может. Известно, что здравомыслящие люди говорили, что выпрямителю следует в строгой конфиденциальности сообщать о каждом физическом недуге, который может повлиять на случай, но люди естественно стесняются делать это, ибо не любят ронять себя в мнении выпрямителя, а его невежество в медицинской науке является высшим. Я слышал об одной леди, действительно, которая имела смелость признаться, что яростный приступ дурного настроения и экстравагантных фантазий, по поводу которых она искала совета, был, возможно, результатом недомогания. «Вы должны сопротивляться этому», — сказал выпрямитель добрым, но серьезным голосом, — «мы ничего не можем сделать для тел наших пациентов; такие вопросы вне нашей компетенции, и я желаю, чтобы я не слышал никаких дальнейших подробностей». Леди разрыдалась и пообещала, что никогда больше не будет нездоровой».

ПРИМЕЧАНИЯ:

[50] Харт, указ. соч., стр. 7.

[51] Ср. заявление д-ра Бедфорда Пирса (указ. соч., стр. 43): «Я встречал людей, в остальном рассудительных, которых невозможно убедить войти на территорию психиатрической больницы. Нередко придумываются всевозможные оправдания, чтобы избежать обязанности посещать родственника, находящегося под присмотром, и опасность пренебрежения настолько реальна, что государство постановило, что ни один ордер на прием не должен быть выдан без обязательства, что пациента будут посещать не реже одного раза в шесть месяцев».

[52] стр. 5. Курсив наш.

[53] стр. 77 и 78.

[54] Мы имеем в виду на протяжении всего обсуждения не более богатых членов общества, для которых относительно дорогой отпуск или период, проведенный в доме престарелых, легко возможен, а подавляющее большинство населения, для которого даже обычный счет врача может быть источником финансового затруднения на месяцы или годы.

[55] Р. Г. Роуз, Journal of Mental Science, январь 1912 г.

[56] стр. 77 и 78.

[57] Аналитическая психология, Лондон, 1916, стр. 318.

[58] «Все согласны», — говорят Дежерин и Гоклер (указ. соч., стр. 214 f), — «что неврастения — это невроз, т. е. нервное заболевание без каких-либо известных поражений... Неврастения целиком обусловлена психологическими факторами, которые по существу, если не исключительно, определяются эмоциями». Затем они переходят к сравнению «материалистических» теорий неврастении, показывая, что все они до сих пор являются лишь умозрительными.

[59] Ср. стр. 19 и след.

[60] Ср. Дежерин и Гоклер, указ. соч., стр. 214 f.

[61] Как говорит профессор Крепелин, «Nervenkranker sind Geisteskranker» («Те, кто «страдает нервами», — больны духом»).

[62] Читателю следует ознакомиться с отличным рассмотрением этого предмета г-ном У. Макдугаллом в его «Введении в социальную психологию» — особенно стр. 45-89.

[63] Замечания г-на Джорджа Бернарда Шоу о книге Макса Нордау «Вырождение» («Здравомыслие искусства», особенно стр. 88) могут быть изучены в этой связи.

[64] Ср. Э. Режис, «Les Troubles Psychiques et Neuro-Psychiques de la Guerre», Presse Médicale, 23, стр. 177, 27 мая 1915 г.

[65] Этот термин происходит от греческого слова, означающего матку. Когда-то считалось, что истерия вызвана блужданием матки по телу. Термин вполне заслуживает своего места рядом с другим украшением психологической медицины — словом «лунатизм».

[66] Диагностика нервных болезней, 3-е издание, Лондон, 1911, стр. 355.

[67] Курсив наш.

[68] стр. 355.

[69] Это неоднократно наблюдалось при лечении относительно необразованных солдат, которые стали слегка неврастеничными в результате войны, особенно тех, чья жизнь прошла в физическом труде на открытом воздухе или в строгом и здоровом распорядке регулярной армии. Они жаловались на эмоциональную раздражительность, незначительные провалы в памяти, такие как забывание относительно неважных имен или поручений, нарушенный сон, быстрое «пресыщение» своими развлечениями (например, «пазлы» или бильярд часами каждый день, месяц за месяцем в переоборудованном школьном классе или флигеле!). Эти явления не только беспокоили их, но во многих случаях, казалось, доказывали этим несчастным людям, что они безумны или быстро становятся таковыми. Они тревожно задавали такие вопросы, как: «Что заставляет меня так раздражаться от легкого шума или от того, что меня задел другой пациент? Раньше я не был таким». Их поведение также считалось необычным их товарищами. Разве глава фирмы, переутомленный врач, университетский профессор или армейский офицер на ответственной должности не ожидал бы уверенно, что ему по должности будет позволено определенное количество таких эксцентричностей, не называя его «больным»? Но пусть он лишится привилегий и защиты своего звания, поживет несколько недель рядовым в казарме с рядом жизнерадостных и совершенно здоровых солдат, и его поведение вполне может быть сочтено ими странным, если не чем-то худшим.

[70] Реформа этого положения дел настоятельно необходима. Вопрос имеет такое фундаментальное и далеко идущее значение, что мы посвятили часть следующей главы дальнейшему рассмотрению его аспектов.

[71] «Твердолобые», «материалисты» — так называли этот тип современные писатели, противопоставляя его «мягкотелым», «рационалистам».

[72] Об одном блестящем преподавателе физиологии, который сам был глубоко заинтересован в науках, граничащих с его собственным предметом, рассказывали, что, читая лекции о функциях нервной системы у человека, когда он подходил к трудным проблемам, он имел обыкновение говорить: «Но это вопрос для психолога». После чего аудитория испускала вздох облегчения и готовилась записывать следующий предмет.

[73] «... сильные электрические разряды, холодные души и другие приличные заменители хорошей порки». У. Макдугалл, Психология, Лондон, 1912.

ГЛАВА V. Некоторые уроки войны.

Делаем ли мы как нация все, что должны, для душевнобольных? Это вопрос — не менее актуальный и важный сейчас, чем столетие назад, — на который мы призываем обратить серьезное внимание читателя.

Признание непосредственной важности его надлежащего рассмотрения, честного взгляда на текущие условия и неотложности такой реформы, которая привела бы к утвердительному ответу на наш вопрос, не является новым открытием. Это уже было предметом значительного обсуждения в недавней медицинской литературе, и в медицинской прессе предпринимались многочисленные попытки привлечь к нему внимание широкой общественности. В июле 1914 года Медико-психологическая ассоциация Великобритании и Ирландии, орган, состоящий в основном из медицинских офицеров наших психиатрических больниц, опубликовала отчет специального комитета, который был назначен в ноябре 1911 года для рассмотрения «статуса психиатрии как профессии в Великобритании и Ирландии, а также реформ, необходимых в образовании и условиях службы помощников медицинских офицеров». К сожалению, через несколько недель после его публикации начало войны предотвратило то обсуждение вопроса, которое в противном случае, безусловно, последовало бы за публикацией столь важного заявления. Ибо в отчете подчеркивалось «отсутствие надлежащего обеспечения для раннего лечения начинающихся и неразвитых случаев психических расстройств», недостаток адекватных «условий для изучения психиатрии и для исследований» и «неудовлетворительное положение помощников медицинских офицеров» на службе в психиатрических больницах. Очевидно, что акцентирование таких моментов комитетом, вполне компетентным выносить суждения по таким вопросам, вынуждает дать отрицательный ответ на наш главный вопрос. Отчет совершенно ясно показывает, что эта страна прискорбно отстала от большинства цивилизованных наций в лечении психических заболеваний.

Тем не менее все попытки проведения важных и далеко идущих реформ были сорваны, по крайней мере в мирное время, странным состоянием безразличия и инерции, а также недостатком знаний. Так, еще совсем недавно, 15 января 1916 года, British Medical Journal выступил с заявлением: «Единственная надежда, которую наши нынешние знания о безумии позволяют нам питать относительно заметного уменьшения числа «первых приступов», заключается в уменьшении привычного и длительного пьянства и в уменьшении заболеваемости сифилисом». [74] Это заявление было бы достаточно удивительным, если бы оно было сделано три года назад; но когда больницы Европы содержат тысячи «первых приступов» безумия, которые определенно не вызваны ни алкоголем, ни сифилисом, единственный вывод, который можно сделать, заключается в том, что его автор, должно быть, спал с июля 1914 года или стал настолько одержим навязчивой идеей, что не в состоянии увидеть очевидные уроки войны. Сифилис, несомненно, ответственен за значительное число случаев безумия, а алкоголь, возможно, за некоторые другие; [75] но начальные формы психических расстройств, которые вызывают тревоги и беспокойства войны, должны внушить даже наименее вдумчивым членам общества тот факт, что подобные причины действуют как в мирное, так и в военное время и ответственны за очень большую долю случаев безумия. Но — и это еще важнее — именно эти случаи можно вылечить, если диагностировать их на ранних стадиях и лечить должным образом. Главная надежда на сокращение числа пациентов в психиатрических больницах заключается в признании этого факта и в действиях на его основе путем предоставления учреждений, где такие начальные случаи психических расстройств могут лечиться рационально и, таким образом, быть спасены от участи отправки в психиатрическую больницу. Мы можем отослать читателя к стр. 82 и след., где было приведено краткое описание успеха этих реформ. Мы повторяем некоторые преимущества системы клиник — лечение пациента без необходимости обычных ассоциаций с психиатрической больницей и последующей социальной стигмы; и значительное сокращение числа пациентов, нуждающихся в интернировании в психиатрические больницы, которое последовало за созданием психиатрической клиники.

В этой стране непреодолимые препятствия на пути к этой неотложной реформе были воздвигнуты нашим характерным национальным упрямством и нашей слепой преданностью таким расхожим фразам, как «свобода личности», — даже когда это влечет за собой окончательное заключение пациента, чья свобода избегать лечения и становиться безумным является предметом, который ревностно защищают. Теперь, однако, давление войны заставило нас увидеть вещи в другом свете. Нынешняя война, которая была ответственна за разрушение стольких иллюзий, сотворила много чудес в области медицины.

Рациональное и гуманное лечение ранних случаев психических расстройств теперь начато именно по тем линиям, на которых так долго настаивали, с таким малым успехом, наиболее дальновидные члены медицинской профессии. [76]

Хорошим примером этой реформы является блестящая работа, которая сейчас проводится в военных госпиталях в Магхалле, недалеко от Ливерпуля, для офицеров и солдат, организованная и курируемая майором Р. Г. Роузом. Учреждения специально посвящены лечению солдат, страдающих от «шока» и других психозов. Успех, уже достигнутый там, является достаточным доказательством большой ценности этих специальных госпиталей для лечения нервных и психических расстройств на их ранних стадиях.

Но если уроки войны должны быть действительно полезными, необходимо гораздо более широкое применение этих методов, не только для наших солдат сейчас, но и для нашего гражданского населения на все времена. У нас перед глазами практический опыт тех стран, которые предприняли этот великий эксперимент в профилактической медицине, однако, помимо обнадеживающих результатов его лечения, практикуемого в наших специальных военных госпиталях, его нынешнее положение в этой стране описано лишь слишком точно в отчете, на который мы ссылались. За редким исключением [77] «тема (психического заболевания) остается в строгом забвении». [78] Наши кабинетные писатели направляют свое внимание на более безопасные темы, такие как евгеника, например, и здесь они могут быть счастливы, чувствуя, что находятся на твердой почве, потому что знают, что их сосед знает об этом немногим больше, чем они сами. Или они вдохновляют отчеты, и я цитирую предложение из недавнего отчета как контраст к обнадеживающему звучанию слова «выздоравливающий». [79]

В газете Standard несколько дней назад (т. е. в 1914 году) была ссылка на отчет, выпущенный Советом графства Лондон, в котором один параграф начинался с утверждения: «Раз сумасшедший — всегда сумасшедший». Это послание, направленное в этой стране нашим страдальцам, послание столь же жестокое, сколь и неоправданное. Опять же, в Standard от 11 февраля в год благодати 1913 появилось заявление, что «опекуны Камбервелла издали инструкции, что использование «ножных кандалов» на буйных сумасшедших в их учреждениях должно быть прекращено».

Что касается изречения «Раз сумасшедший — всегда сумасшедший», мы хотели бы обратить внимание на другое утверждение в этом отчете. «Тот факт, что даже при нынешних условиях отложенного лечения около 33 процентов тех, кто принят в психиатрические больницы Англии и Уэльса, выписываются выздоровевшими, демонстрирует, что чувства беспомощности и безнадежности, с которыми обычно относятся к таким болезням, никоим образом не оправданы. Свидетельства многих авторитетов, имевших практический опыт ценности лечения на начальных стадиях болезни, убедительно показывают, что проявление научного ухода во время ранних фаз психического расстройства спасло бы многих от такого полного срыва, который потребовал бы сертификации и перевода в психиатрическую больницу. Во всех других отраслях медицины возможности для борьбы с болезнью на ее начальных стадиях признаются необходимыми, и поэтому Комитет считает существенным, чтобы, по крайней мере в крупных центрах населения, были предоставлены средства для предотвращения задержки, которая существует сейчас в обеспечении адекватного лечения психических расстройств. Поэтому рекомендуется создание психиатрических клиник». [80]

Опять же, на Международном конгрессе медицины в Лондоне в августе 1913 года важное обсуждение этих проблем было предварено отчетом о Психиатрической клинике Генри Фиппса, которая была создана в Балтиморе для лечения психических расстройств, а также для обучения и исследований в этой области. В ходе обсуждения особое внимание было уделено «необходимости обучения медицинской профессии и общественности тому, что многие психические расстройства абсолютно излечимы, что хорошее больничное и научное лечение спасает многих, что простая экономия наших монструозных учреждений представляет собой ложную экономию, оплачиваемую пациентами и их семьями, и что психиатрия должна выйти за пределы психиатрических больниц». [81]

Также было уделено внимание важности превращения этих больниц для ухода и исцеления страдающих психическими заболеваниями в центры научного образования и исследований, а также для развития профилактических мер. Ибо, если студентам-медикам не будут предоставлены условия для изучения этих ранних случаев, нынешнее прискорбное положение дел будет увековечено. Вся честная медицинская работа — это по существу исследование; ибо каждый отдельный пациент представляет проблемы, которые нуждаются в расследовании; и должны быть предоставлены условия для проведения таких изысканий в наиболее благоприятных условиях. Как хорошо сказал д-р Флекснер, [82] невозможно «развить два типа врача: один, чтобы находить вещи, другой, чтобы применять то, что было установлено. Ибо для применения, как и для открытия эффективной терапевтической процедуры, требуются тот же вид интеллекта, те же виды наблюдения, знаний и способности к рассуждению».

Это последнее соображение ведет нас к рассмотрению другого мощного фактора в текущей ситуации, а именно:—

Отношение медицинской профессии. Когда вспоминают, что ментальные факторы играют важную роль в возникновении и продолжении не только очевидных психических расстройств, но и телесных недугов, и что поэтому успешная диагностика и лечение неизбежно должны принимать эти факторы во внимание, может показаться примечательным, что медицинская профессия в целом проявляет так мало интереса к психологии и так мало знает о ней. Даже когда психологический аспект их проблем становится выдающимся элементом в диагностике и лечении, подавляющее большинство практикующих врачей проявляют мало или вообще не проявляют склонности удовлетворить свое научное любопытство и попытаться понять состояние своих пациентов.

Но это отношение становится более понятным и в некоторой мере более извинительным, когда мы заглядываем в курсы обучения, предоставляемые студентам в наших медицинских школах. Какую подготовку по психиатрии — не говоря уже о психологии и психопатологии — они получили в школах? Сколько часов было потрачено на лекции или демонстрации по психическим заболеваниям? И как была потрачена эта крупица времени? Сколько часов посвящено фактическому личному исследованию пациентов, страдающих от ранних психических расстройств? Все обучение по таким вопросам, которое наши студенты получают в настоящее время в большинстве медицинских школ, дается за несколько часов в течение одного семестра, когда они посещают психиатрическую больницу, где проводятся демонстрации запущенных случаев психических заболеваний: «меланхолии», «мании», «деменции» и т. д.

Чтобы нас не обвинили в диких заявлениях, давайте процитируем снова отчет Медико-психологической ассоциации. (Курсив наш.):—

«... внимание, уделяемое психическим заболеваниям до получения квалификации, намного меньше, чем то, которое уделяется во многих других странах. Из-за отсутствия клиник студент-медик не имеет возможности наблюдать пограничные или неразвитые случаи». (стр. 6.)

«Этому отсутствию учебных возможностей обязан недостаток знаний у врача общей практики, который должен быть компетентен распознавать и, возможно, иметь дело с некоторыми из самых ранних симптомов; этому мы обязаны недостатком реального оснащения у тех, кто поступает на службу в психиатрические учреждения». (стр. 21.)

В этой связи интересно процитировать сравнительно недавний отчет о медицинском образовании. Четыре года назад Фонд Карнеги по развитию преподавания опубликовал отчет о «Медицинском образовании в Европе». Эта работа была примечательна как своей проницательностью и тщательностью, так и откровенностью и отстраненностью, с которыми ее автор, д-р Абрахам Флекснер, выразил мнения, сформированные им после детального изучения медицинских школ этой страны и на Континенте. Этот ценный и важный документ был едва замечен медицинской прессой в этой стране. Но это не место для обсуждения психологии этого заговора молчания. Ибо он, безусловно, не подразумевает никакого отражения на беспристрастности или тщательности исследования д-ра Флекснера; напротив, это молчаливая дань серьезности разоблачения слабостей наших медицинских школ. Но отчет также является наиболее ценной оценкой силы наших методов медицинского образования. Он предоставляет детальный анализ и сравнение методов преподавания клинической медицины в Великобритании и на Континенте. Резюме четко определяет отличительные достоинства британской системы и имеет такое важное значение для вопросов, которые мы рассматриваем в этой книге, что мы процитируем его самый существенный параграф.

«Ограничения, которыми сковано медицинское образование в Великобритании, теперь откровенно обнажены. Тем не менее верно, что в отношении студента нигде в мире условия не являются столь благоприятными. В нашем обсуждении Германии мы указали, что ее клиническое обучение было преимущественно демонстративным; что студент видел и слышал, но почти никогда не делал. Клиническое образование в Англии полностью избежало этой расточительной ошибки. Оно является прежде всего практическим. Оно, действительно, совершает огромную ошибку, предполагая, что более научное отношение к проблемам болезни каким-то оккультным образом враждебно практичности; ибо оно протестует против принятия современных методов исследования, как будто практическое преподавание будет от этого необъяснимым образом поставлено под угрозу. Как бы то ни было, англичане несомненно правы, полагая, что здравая медицинская подготовка требует свободного контакта студента с фактическими проявлениями болезни. Заслуга английского и, как мы также увидим, французского медицинского образования в том, что студент изучает принципы медицины одновременно с накоплением подлинного чувственного опыта в палатах, и что он приобретает искусство медицины путем все более тесного и ответственного участия в действиях врача и хирурга. Великий вклад Англии и Франции в медицинское образование — это их неопровержимая демонстрация полной осуществимости метода обучения, который навязывает сама искомая цель». [83]

Мы привели обширную цитату из этого яркого и точного описания характерной черты британских методов клинического обучения, чтобы подчеркнуть тот факт, что в преподавании психологической медицины британцы совершенно пренебрегают этим превосходным методом обучения, который доктор Флекснер счел столь достойной чертой наших медицинских школ. Британский метод преподавания психологической медицины, если этот предмет вообще преподается, сводится к демонстрации в аудитории, но, как мы видели, отказ от исключительного полагания на этот метод — это та черта, за которую доктор Флекснер хвалит британские школы. С другой стороны, хотя немцев критикуют за их приверженность демонстрации в аудитории, следует помнить, что, хотя этот источник слабости и проявляется в их студенческих классах, именно они, а не мы, предоставляют в своих клиниках возможности для аспирантов и студентов старших курсов свободно контактировать с пациентами на начальных стадиях психических заболеваний.

Поэтому мы пренебрегли применением в случае психических заболеваний тех самых методов, которые во всех других отраслях медицины были настолько заметно успешными, что были выбраны беспристрастным критиком в качестве отличительного достоинства британского медицинского образования.

Мы кратко указали на тип обучения психиатрии, существующий в наших медицинских школах в настоящее время. Его образовательная ценность, безусловно, очень мала; и — что еще хуже — он формирует у будущего врача безнадежный взгляд на безумие. Для обучения студентов природе и лечению туберкулеза мы не отправляем их в санаторий, чтобы они наблюдали за умирающими от этой болезни пациентами. Они лично осматривают пациентов на ранних стадиях и учатся распознавать более тонкие проявления начала туберкулезного приступа, когда есть некоторая надежда дать полезный совет и спасти больного. Почему с психическими заболеваниями нельзя поступать так же? Почему нашим студентам нельзя предоставить в общих больницах возможность лично осматривать пациентов на начальных стадиях психического расстройства? Тогда они не только приобрели бы знания о реальной природе безумия, но и научились бы в школе опыта различать индивидуальные особенности, проявляющиеся в работе нормального ума, — урок, который был бы чрезвычайно ценен для них при работе со всеми их пациентами, будь то их недуги телесными или психическими. Но, кроме того, такая подготовка внушила бы им, как ничто другое, жизненно важный факт, что психическое заболевание излечимо и не является той безнадежной бедой, которую может внушить зрелище нескольких пациентов приюта на поздних стадиях помешательства.

Однако даже если бы приюты предоставляли лучшие условия для надлежащего изучения психических заболеваний, чем, к сожалению, обстоит дело в большинстве учреждений нашей страны, они обычно находятся недостаточно близко к медицинским школам, чтобы позволить студенту должным образом приобрести знания, как он это делает в отношении других болезней, путем частого и регулярного посещения в течение значительного периода времени. К тому же, многие медицинские работники в наших приютах до сих пор не обладают достаточными современными знаниями в области психиатрии, чтобы иметь возможность полезно сотрудничать с медицинскими школами и преподавательским составом общих больниц для достижения желаемой цели. Мы знаем, что есть некоторые исключения из этого общего утверждения, и, к счастью, их становится все больше. Но если рассматривать положение дел в стране в целом в отношении этого важного вопроса, то его можно точно описать только как плачевное. Это суровые слова, и мы прекрасно понимаем, что их использование может подвергнуть нас обвинению в поверхностной, неосведомленной и даже злобной критике. Поэтому давайте обратимся к отрадно откровенным и честным заявлениям самих работников приютов, содержащимся в отчете, из которого мы цитировали.

«Тенденция рутины убивать энтузиазм и разрушать медицинские интересы».

Продвижение или повышение по службе медицинского работника настолько мало зависит от его знаний в области психиатрии, что у него нет стимула по этой причине посвящать себя серьезному изучению предмета. Его работа склонна начинаться и заканчиваться выполнением основных рутинных обязанностей, исключая тщательное клиническое и научное исследование.

Работа, поручаемая младшим медицинским работникам, в большинстве случаев монотонна, неинтересна и не предполагает адекватной ответственности. Тем, чей личный энтузиазм поддерживает в них желание расширять свои знания, такие возможности, как учебный отпуск, предоставляются редко. Существующая система, следовательно, ведет к подавлению амбиций и постепенной потере интереса к научной медицине. Таким образом, она имеет тенденцию оказывать пагубное влияние на тех, кто долго остается на службе». (стр. 8 и 9.)

Методы назначения на должности.

«Назначения производятся светскими комитетами, которые, хотя обычно и желают назначить лучшего кандидата, в большинстве случаев не имеют экспертных советов и адекватного знания вовлеченных факторов. Результаты, следовательно, обычно носят случайный характер, часто зависят от влияния или личных соображений, поскольку они часто имеют мало отношения к реальным претензиям и квалификации кандидата». (стр. 7.)

Мы утверждаем, таким образом, что наше выражение мнения — это лишь пересказ официального отчета. Изучение этой публикации в целом только углубит это впечатление у читателя.

В предыдущих абзацах мы указали на жизненную важность исследований в отношении психических заболеваний. Всякая должным образом проводимая клиническая работа носит характер оригинального исследования; и при обследовании пациентов, страдающих психическими расстройствами, это особенно верно. Но огромное количество исследовательской работы должно проводиться в должным образом оборудованных больницах и лабораториях, если мы хотим решать проблемы помешательства так же эффективно, как мы научились лечить туберкулез. В этой связи важно подчеркнуть недостаток адекватных знаний нормальной психологии среди многих медицинских работников и отсутствие психопатологических исследований во многих наших приютах.

Однако не следует делать вывод, что единственная необходимая реформа — это увеличение и улучшение психиатрического лечения психических заболеваний. Пренебрегают не только психологической стороной. Самым удручающим аспектом нынешнего положения дел является сравнительное отсутствие каких-либо исследований. Исследования материальной основы психических заболеваний, хотя, безусловно, более многочисленны, чем психологические исследования, в настоящее время немногочисленны. Множество проблем, связанных с нервной системой, ожидают исследования, и замечательные результаты, полученные небольшой группой энергичных работников в нашей стране, служат доказательством того, как печально наша нация упускает свои золотые возможности для достижения гораздо большего в этом отношении. Важные проблемы, связанные с нормальной и патологической анатомией нервной системы, ее патологией и биохимией, возникают перед исследователем на каждом шагу. Физиологические и психологические эффекты различных диет, таких препаратов, как снотворные и т. д., — как мало мы о них знаем! Должны ли мы довольствоваться тем, что оставляем эту обширную неизвестную землю для картографирования другими нациями?

Таким образом, оригинальные исследования настоятельно необходимы во всех тех отделах, которые должны быть включены в работу приютов. Но также необходимо, чтобы исследования были скоординированы. Немало отдельных врачей в наших приютах, обычно члены младшего персонала, пытаются проводить оригинальные исследования; но в большинстве случаев отсутствие какой-либо перспективы прямой или косвенной личной выгоды от этой работы подавляет их энтузиазм, если не делает такую работу полностью невозможной. И, конечно, без добровольного сотрудничества властей приютов скоординированные исследования не могут быть проведены.

Мы снова процитируем отчет Медико-психологической ассоциации в оправдание нашего заявления:—

«Исследования в значительной степени зависят от индивидуального энтузиазма, но, безусловно, могут быть стимулированы и поддержаны сотрудничеством старшего медицинского персонала. Есть основания опасаться, что такая работа в некоторых местах предпринимается без какого-либо руководства или поощрения со стороны старших, и кропотливые оригинальные исследования получили мало или вообще не получили признания со стороны тех, кто облечен властью.... Хотя нет единообразия практики, сообщается, что во многих приютах младшие медицинские работники назначаются ответственными только за хронические случаи и не имеют обязанностей в отношении лечения вновь поступивших пациентов. Это представляется крайне нежелательным. Младшим медицинским работникам, в дополнение к их уставным рутинным обязанностям, должна быть предоставлена возможность сотрудничества со своими старшими коллегами в клинической работе. Консультации между различными членами медицинского персонала в сомнительных и интересных случаях весьма желательны....» (стр. 30.)

Если читатель на мгновение остановится и в воображении поставит себя на место младшего медицинского работника, «назначенного ответственным только за хронические случаи», он не только поймет «подавление амбиций и постепенную потерю интереса к научной медицине», о которых он читал, но, возможно, восхитится сдержанностью отчета, который может говорить в умеренных выражениях о таком положении дел.

Другая трудность, стоящая на пути этой настоятельно необходимой реформы в медицинском образовании, — это неадекватность учебников, доступных для студента. Во многих из этих учебников вводные главы содержат некоторую, часто неуместную, патологическую анатомию, а остальная часть посвящена «психологии». Последняя часто состоит в значительной степени из анекдотов, часто «смешных» и иногда более подходящих для «послеобеденного» часа, чем для учебника, и перечислений психических симптомов случаев. Практически в каждом доступном английском учебнике последние изображаются только такими, какими они предстают после того, как они стали фиксированными, привычными, закоренелыми и рационализированными. Такие «единицы» терминологии, как «бред» или «бред преследования», «галлюцинации» и т. д., свободно используются. В других отделах клинической медицины автор учебника не описывает пациента как страдающего от кашля и оставляет это на том; однако фраза «страдающий от бреда» — это самая обычная вещь в учебниках. И все же, точно так же, как кашель может быть вызван туберкулезом легких, раздражением глотки, истерией или множеством совершенно разных причин, каждый класс случаев требует разного лечения, так и причины бреда еще более бесконечно разнообразны.

Но самый серьезный недостаток этих учебников заключается в том, что немногие из них делают хоть какую-то попытку, за исключением случаев таких форм заболевания, которые имеют органическую причину, объяснить развитие проблемы, точную природу первичной причины или причин и то, как постепенно происходило нарушение личности пациента.

К сожалению, во многих работах по общей психологии есть серьезные недостатки, которые делают их почти бесполезными для студента психологической медицины. Это может объяснить, если не оправдать, причудливый выбор тем, часто совершенно неуместных или неподходящих, которые составляют содержание психологического раздела многих английских книг по психическим расстройствам. Но этот недостаток не является достаточным оправданием для пренебрежения тем видом обучения, который имеет жизненно важное значение для правильного понимания таких расстройств. Когда доступны такие книги, как написанные Макдугаллом, Стаутом, Хартом, Шандом, а также Дежерином и Гоклером, возможно использовать факты нормальной психологии как естественное, рациональное и необходимое средство объяснения и интерпретации отклонений от нормального состояния.

Мы можем резюмировать здесь некоторые из главных недостатков нашей национальной системы лечения психических расстройств. Первое и самое главное — это серьезная трата времени, которая почти неизменно происходит до того, как психически больной попадает под медицинское наблюдение. Это происходит по ряду причин — все они предотвратимы. Главная из них заключается в том, что на пути пациентов, которые добровольно искали бы помощи, лежит непреодолимое препятствие в виде системы приютов и ее ограничений. Люди, работающие в службе приютов, которые имеют возможность приобрести глубокие знания о психических заболеваниях, лишены права нести эти знания во внешний мир на благо психически больного. Если пациент, страдающий психическим расстройством на самой ранней и легко излечимой стадии, добровольно обратится в приют и попросит совета, все, что можно для него сделать, — это предложить ему проконсультироваться с врачом снаружи или порекомендовать ему зайти и увидеть ответственного чиновника. Теперь, если у пациента нет значительных средств, практически наверняка он не сможет проконсультироваться ни с одним врачом, который знаком с лечением ранних психических расстройств, не говоря уже о том, чтобы быть экспертом в нем. И хотя намерения ответственного чиновника могут быть самыми лучшими, именно его «помощь» и все, что она означает, несчастный так отчаянно пытается избежать. Короче говоря, все, что чиновники при нашей нынешней системе могут сказать такому человеку, — это: «Уходи и стань намного хуже, а потом нам будет позволено присматривать за тобой!» Может ли глупость зайти дальше этого?

Однако даже если бы врачу было позволено помочь такому человеку в приюте, это было бы далеко не идеальным решением проблемы. Поступление в такое учреждение, даже если оно добровольное, повлекло бы за собой серьезное социальное клеймо, о котором так часто упоминалось. Более того, приют с его ассоциациями и последствиями, особенно предположением о безответственности интернированных в нем пациентов, разрушил бы один из главных терапевтических агентов в лечении таких случаев. Мы имеем в виду убежденность пациента в том, что он по-прежнему несет ответственность за свои действия и что он по-прежнему способен под руководством вылечить себя.

Место, куда такой пациент должен иметь возможность пойти, очевидно, должно быть свободно от любого клейма; место, в котором по своей собственной воле он может остаться на некоторое время под присмотром, или, если это излишне, как это очень часто бывает, которое он может посещать через частые промежутки времени для получения совета и лечения. В нем должны работать квалифицированные специалисты, знакомые с диагностикой и лечением ранних и начальных психических расстройств, а не только с лечением запущенного безумия. В течение многих лет такие учреждения существовали в других странах и составляют важную часть их вклада в облегчение человеческих страданий.

Главными функциями такой психиатрической клиники были бы:—

(1) Обслуживание психически больных.

(2) Предоставление возможностей для личного общения между пациентами и обучающимися психиатрами.

(3) Теоретическое и практическое обучение студентов.

(4) Консультирование врачей общей практики и других лиц, сталкивающихся с трудными проблемами, возникающими в их повседневной работе.

(5) Служить связующим звеном между исследованиями в крупных приютах и исследованиями в анатомических, патологических, бактериологических, биохимических, психологических и других лабораториях университетов.

(6) Научное исследование психических и телесных факторов, связанных с психическими заболеваниями.

(7) Содействие международному обмену научными знаниями о психических расстройствах путем радушного приема посетителей из других стран.

(8) Распространение медицинских взглядов на некоторые важные социальные вопросы и исправление существующих предрассудков относительно безумия.

(9) При необходимости, последующий уход за выписанным пациентом.

Мы уже привели некоторые подробности деятельности нескольких клиник за рубежом и указали на их ценную функцию в спасении высокого процента пациентов от участи приюта, в то же время освобождая общество от серьезных расходов на содержание этих пациентов пожизненно в качестве нищих сумасшедших.

Мы можем процитировать статью доктора Р. Г. Роуза, описывающую психиатрические клиники в Мюнхене и Гисене:

«Они работают по принципу «свободно пришел, свободно ушел», насколько это совместимо с безопасностью пациента и общества. Ни в одной из этих клиник не требуется никаких юридических документов для приема или выписки пациентов. Но там, где характер и тяжесть психического расстройства требуют более длительного содержания пациента в клинике или в приюте, такое содержание может осуществляться только в рамках юридической процедуры, которая тщательно защищает права пациентов.

Таким образом, можно избежать клейма, которое прикрепляется к сертификации и изоляции в приюте. То, что это ценится широкой публикой, демонстрируется количеством людей, которые пользуются предложенными им возможностями. В клинику в Гисене, с ее семьюдесятью койками, в 1907 году было принято от трех до четырехсот пациентов. Из отчета клиники в Мюнхене за 1906-7 годы мы узнаем, что в 1905 году (первый полный год после открытия) было 1600 поступлений, в 1906 году — 1832 поступления, а в 1907 году — 1914 поступлений. В настоящее время поступления идут со скоростью десять или двенадцать в день. Следует упомянуть, что в Мюнхене клиника открыта день и ночь для приема пациентов, так что они могут быть взяты под опеку эксперта в самый ранний возможный момент, а болезненные впечатления, часто производимые задержанием и ограничением со стороны неквалифицированных лиц и неподходящим окружением, сводятся к минимуму. Это немедленное лечение руками людей, опытных в безумии, является вопросом величайшей важности с точки зрения благоприятного завершения многих из этих случаев.

Давайте теперь рассмотрим фактическое лечение тех, кто принят в эти учреждения. Что больше всего впечатлило нас в этих клиниках, так это отсутствие шума и возбуждения среди пациентов; это, безусловно, было достаточной демонстрацией ценности принятых средств лечения. В первую очередь признается, что пациентов нельзя скучивать: ни одна из палат не содержит более десяти коек.... Для пациента, который слишком возбужден, чтобы оставаться в постели, или который слишком сильно беспокоит других, опыт показал, что длительные теплые ванны обеспечивают лучшее средство успокоения его и приведения в такое состояние, которое позволит держать его в палате. О том, насколько широко применяется лечение ваннами, можно судить по тому факту, что, помимо ванн, используемых для обычных целей чистоты, в клинике в Мюнхене есть восемнадцать ванн для длительного лечения, пять передвижных ванн, одна электрическая и одна душевая ванна. Влажное обертывание используется изредка. Ванны устроены так, что пациент может оставаться в ванне днями или неделями, как того требует случай, спать там и принимать там пищу. Результатом лечения стало то, что снотворные препараты и содержание в отдельной комнате стали рассматриваться как зло, которое следует использовать только в редких случаях; на самом деле, отдельные комнаты заняты выздоравливающими и совершенно спокойными пациентами, а не недавними и острыми случаями.

Лечение по этим направлениям, конечно, потребует найма большого медицинского и сестринского персонала. В Гисене, с 70 койками и от трех до четырехсот поступлений в год, есть пять медицинских работников, включая директора. В Мюнхене, со ста двадцатью койками и тремя или четырьмя тысячами поступлений, есть пятнадцать медицинских работников для выполнения работы по обследованию и наблюдению за пациентами. Сестринский персонал должен быть обеспечен в пропорции не менее одного к пяти. Это, конечно, высокая цифра, но следует помнить о двух условиях: во-первых, очень большое количество поступлений, с которыми приходится иметь дело, и, во-вторых, что эти клиники созданы не для размещения сумасшедших, а для ухода и лечения тех, кто страдает от начальных психических расстройств — самое важное различие, которое еще не полностью оценено в этой стране.

Помимо пациентов, принятых в клиники для лечения, большое количество получает совет и помощь в амбулаторном отделении».

Следует упомянуть, что в Германии при каждом университете есть психиатрическая клиника.

Среди наиболее важных функций клиники — обучение и исследования. Каждый ассистент в мюнхенской клинике ведет какую-то выбранную линию изучения. Чтобы у него было больше возможностей ознакомиться с литературой по предмету и закончить выбранную работу, ему, помимо ежегодного месячного отпуска, предоставляется два месяца каждого года для этой цели. Часто вечера отводятся для обсуждения оригинальной работы, проводимой в клинике и в других местах. Помимо этого, предоставляются многочисленные короткие курсы по специальным предметам, так что можно поступить в клинику для обучения вопросам, требующим специальных знаний тонкой техники и диагностики.

Особое значение в мюнхенской клинике имеет курс для квалифицированных врачей. В 1907 году его посетили шестьдесят человек, из которых одна треть были иностранцами. Что мы, в Великобритании, можем показать в сравнении с этим? Наши физические, химические, физиологические и патологические лаборатории привлекают выдающихся иностранцев из университетов других стран, хотя двадцать — это число, которым гордились бы даже наши самые знаменитые лаборатории. Но сколько иностранцев приезжает к нам изучать безумие? Очень немногие, и причина этого не заставит себя ждать.

В мюнхенской клинике, опять же, мы находим хорошо оборудованные комнаты для клинического обследования, для более глубокого исследования психической жизни с помощью экспериментальной психологии, для изучения патологической анатомии и патологии, а также для более тонкого исследования крови и других жидкостей организма. Более того, эти лаборатории не только просторны и хорошо оборудованы, но и заняты занятыми, увлеченными и квалифицированными работниками. Свидетельство их активности в изобилии предоставляется их частыми публикациями.

Мы утверждаем, таким образом, что система клиник — это решительный шаг вперед в лечении психических расстройств, который приняли другие страны, в то время как мы годами стояли в стороне, сложив руки. С гуманитарной и научной точки зрения есть все основания в пользу клиники. Практичный англичанин, однако, спросит: «А как насчет финансового аспекта? Не являются ли эти учреждения с их большой долей врачей и медсестер на пациентов непомерно дорогими?»

Ответ на этот вопрос заключается в том, что, конечно, клиника относительно дороже, чем приют. Но поскольку функция клиники — спасти как можно больше пациентов от попадания в приют, очевидно, что ее расходы должны оцениваться с особой точки зрения. Содержание ремонтной мастерской всегда сравнительно дорого, будь то материал для починки человеческий или нет. Стоимость в день ремонта автомобиля обычно заметно выше, чем ежедневная плата за его хранение в гараже в сломанном состоянии. И все же мы с радостью платим более высокую плату по той простой причине, что автомобиль в гараже нам не нужен, а ежедневная плата за содержание автомобиля составила бы колоссальную цифру, если бы платилась много лет. Не можем ли мы применить те же рассуждения к случаю психически больного человека? Это значит принять самый низкий взгляд на ценность индивида для общества. И все же кажется, что британская публика до сих пор была невосприимчива даже к этому финансовому соображению.

Но, возможно, все еще спросят, не могут ли врачи в приютах выполнять предложенную работу? Ответ на это заключается в том, что, помимо нежелательности позволять пациенту, страдающему легким психическим расстройством, ассоциироваться с учреждением, где содержатся определенно сумасшедшие, для врачей приюта физически невозможно выполнять эту работу, пока нынешняя пропорция врачей к пациентам остается неизменной. Сколько членов британской публики осознают тот факт, что для врача приюта вполне обычно быть ответственным за по крайней мере 400 пациентов, и что это число иногда возрастает до 600? Когда вспоминают, что сумасшедшие пациенты даже более склонны, чем средний человек, страдать от физических недугов, и что их психические расстройства бесконечно усложняются задержкой, возникающей до того, как они попадают под медицинское наблюдение, становится ясно, что врач, который хотел бы преуспеть в лечении таких пациентов индивидуально, потребовал бы титанической энергии и добавления по крайней мере двадцати четырех часов к каждому из его рабочих дней. Мы не можем поэтому сравнивать персонал клиники с персоналом британского приюта, ибо персонал последнего прискорбно и очевидно слишком мал.

Относительно финансового аспекта вопроса мы можем снова процитировать статью доктора Роуза:—

«... мы, без сомнения, встретимся с возражением, что предоставление таких учреждений повлечет за собой расходы такой огромной суммы денег. Я полагаю, мы тратим в Великобритании около 3 000 000 фунтов стерлингов в год на тех, кто страдает от различных форм психических недугов. Это, безусловно, огромная сумма, которую можно потратить, получая так мало взамен. Большая часть этих денег тратится на размещение, питание, одежду и уход за 97 000 обитателей приютов графств и боро Англии и Уэльса. Мы узнаем из отчета комиссаров, опубликованного в 1910 году, что 20 000 пациентов были приняты в эти приюты в течение предыдущего года, и из них более 30 процентов были выписаны после более или менее длительного содержания. Теперь можно с уверенностью сказать, что очень немногие из этих 20 000 новых поступлений получили или могли получить какой-либо совет по поводу своего психического заболевания от кого-либо, кто имел опыт психических расстройств, прежде чем они достигли стадии, когда сертификация и изоляция в приюте стали необходимыми. Когда мы посещали Гисен, профессор Зоммер сообщил нам, что в провинции Гессен благодаря подходящему лечению на ранних стадиях психического заболевания им удалось отложить на несколько лет строительство нового приюта в провинции. Не справедливо ли поэтому предположить, что если бы были предоставлены условия, при которых экспертный совет и лечение в хорошо организованной психиатрической клинике могли бы быть получены теми, кому угрожает психический срыв, мы сэкономили бы достаточно из 3 000 000 фунтов стерлингов, чтобы оправдать расходы, связанные с созданием таких клиник? Дальнейшие выгоды были бы получены от них в том, что мы смогли бы избежать распада семьи, который сейчас, во многих случаях, следует за удалением кормильца семьи в приют и его длительным содержанием там».

И

«... можно предположить, что мы должны попытаться продемонстрировать возможность экономии денег, чтобы привлечь общественность на свою сторону в этом вопросе. Я не думаю, что это необходимо. Ценность лечения ранних стадий психического расстройства не может быть выражена в фунтах, шиллингах и пенсах. Более того, я утверждаю, что наш долг как медицинских работников — гарантировать удовлетворительное лечение пациента, и мы не имеем права позволять нашим действиям доминировать денежными соображениями. Я уверен, что чем больше этот вопрос будет представлен общественности в разумной манере, чем больше мы будем настаивать на необходимости раннего лечения и научных знаний как основы любого лечения, тем меньше публика будет ворчать по поводу расходов. Мы сами должны благодарить, если публика так постоянно ссылается на денежные вопросы. Поощряем ли мы когда-нибудь публику рассматривать вопрос с какой-либо другой точки зрения? Указываем ли мы, что безумие — это продукт цивилизации? Поощряем ли мы людей рассматривать безумие как болезнь, для которой можно что-то сделать и которую следует лечить с разумным и гуманным вниманием? Не говорим ли мы скорее вместе с публикой: «Заприте его, поместите его туда, где он не сможет навредить ни себе, ни своему соседу?» Не говорим ли мы о стерилизации несчастных страдальцев и предотвращении брака и деторождения, прежде чем мы предприняли честную попытку исследовать, что такое безумие на самом деле, каков механизм его производства и как мы можем научить тех, кто так страдает, помогать самим себе? Как же тогда мы можем ожидать, что публика будет делать что-то иное, кроме как ворчать по поводу расходов? Публика не возражала против траты денег в других отраслях медицины, когда необходимость была продемонстрирована, и нет причин, если члены службы по делам душевнобольных в этой стране разовьют уверенность в себе, почему они не должны быть способны внушить уверенность тем, кто вне профессии».

Предлагаемые реформы. После удручающей картины нынешнего положения дел в этой стране возникнет вопрос: «Что следует сделать, чтобы исправить его?» Ответ на этот вопрос ясен и определен.

Для облегчения участи психически больных среди нас, и особенно для предотвращения безумия, наш долг как нации — принять меры, подобные тем, которые большинство цивилизованных стран приняли некоторое время назад. Для этой цели необходимо, чтобы существовали больницы, в которые пациенты на ранних стадиях психического расстройства могли бы обращаться без каких-либо юридических формальностей и получать надлежащее лечение от врачей, компетентных диагностировать их проблемы и давать им соответствующие советы. Важно, чтобы такие специальные больницы были прикреплены к общим больницам, чтобы чувствительные пациенты не удерживались от обращения к ним страхом клейма, которое в этой стране, к сожалению, так неразрывно связано с идеей «сумасшедшего дома». Также важно, чтобы такие учреждения были аффилированы с медицинскими школами, не только для обеспечения адекватного образования грядущих поколений медицинских практиков, но и для предоставления персоналу таких больниц надлежащих возможностей для проведения работы по исследованию, которая необходима для успеха схемы, которую мы набросали.

Не менее важной и срочной реформой, чем вышеупомянутая, является, однако, другое соображение — юридический аспект лечения психически больных.

Вопиющие недостатки нынешней системы были хорошо и кратко указаны доктором Бедфордом Пирсом в его статье, из которой мы цитировали, опубликованной в British Medical Journal от 8 января 1916 года.

Опять же, сэр Джордж Сэвидж, пишущий в Allbutt’s System of Medicine (том VIII, стр. 429), заявляет:—

«Законодательство о душевнобольных в этой стране, несмотря на Акты 1890 и 1891 годов, остается в неурегулированном состоянии; и уход и лечение сумасшедших обременены досадными и ненужными ограничениями. Мало того, что шаги, требуемые для помещения лица с нездоровым умом под юридическую опеку, сложны и неуклюжи, но они приводят во многих случаях к задержке того раннего лечения, которое так важно в случаях психических заболеваний».

Доктор Ф. У. Мотт пишет:—

«Есть еще один момент, который желательно упомянуть, как результат опыта как больниц, так и приютов, и это необходимость предпринять какую-то серьезную попытку установить средства перехвата для больничного лечения таких случаев начального и острого безумия, которые еще не подлежат сертификации. Вероятно, многие не попали бы в приюты, и определенное количество случаев таким образом попадает под наблюдение добровольно и вовремя, чтобы замедлить прогресс болезни. Практики могли бы направлять сомнительные случаи для наблюдения и лечения в такие больницы, где, более того, была бы предоставлена возможность улучшить свои собственные знания относительно ранних признаков безумия».

Он настаивает на желательности создания специальных палат в связи с общими больницами, указывая на то, что психический случай, поступающий из такой палаты, не был бы тем самым заклеймен как сумасшедший. Он цитирует «американского писателя по психиатрии»:—«Счастливым было бы общество, в котором была бы полностью оборудованная и хорошо организованная психиатрическая клиника под контролем университета и посвященная решению таких проблем. Само существование такого учреждения указывало бы на то, что люди так же заинтересованы в попытках увеличить общественное здравомыслие, как они заинтересованы в результатах исследования в самых отдаленных частях земли или в открытии новой звезды».

В отчете Медико-психологической ассоциации говорится:—

«Закон о душевнобольных не позволяет создавать клиники по рекомендованным направлениям, равно как и не предусматривает прием несертифицированных случаев в государственные приюты. Это, по крайней мере на данный момент, делает тщетными предложенные схемы предоставления лечения для начальных и не подтвержденных случаев психических расстройств, и с этим в значительной степени пропадают возможности для изучения, на которых был сделан упор для добавления к знаниям и повышения эффективности медицинских работников приютов». (стр. 10.)

Такие веские мнения, как эти, служат для подчеркивания еще одного фактора в настоятельно необходимой реформе — необходимости тщательного пересмотра закона о душевнобольных, чтобы, охраняя свободу субъекта, было устранено каждое препятствие, которое мешает пациентам, которым угрожает страшное бедствие безумия, получить профилактическое лечение в самый ранний возможный момент.

В Lancet от 5 августа 1916 года доктор Л. А. Уэзерли пишет:—

«Великий факт, который должен постоянно выдвигаться во всех этих дискуссиях, заключается в том, что, согласно отчетам Комиссаров по делам душевнобольных, уровень выздоровления от психических заболеваний сегодня не выше, чем он был в «семидесятых» годах прошлого века. Постоянно возрастающая трудность в том, чтобы быстро поставить психические случаи с небольшими средствами под квалифицированный уход, должна, я уверен, в значительной степени объяснять этот прискорбный факт».

«Топтание на месте» с семидесятых годов прошлого века — как это состояние сравнивается с состоянием большинства других отраслей медицинской науки? Болезни сердца, дифтерия, туберкулез, столбняк, сепсис всех видов, все эти беды и многие другие показали безошибочные признаки того, что они поддаются непрекращающимся и многосторонним атакам медицинских исследований. А о безумии все, что мы можем сообщить в этой стране, — это «малый или никакой прогресс за пятьдесят лет». Воистину мы зарыли наш талант глубоко в землю.

Наконец, мы можем процитировать статью, вступительные предложения которой могли быть написаны вчера, но она была опубликована в 1849 году! Это был четвертый отчет посещающего комитета приюта Хэнвелл. Комитет говорит:—

«В устройстве приюта Хэнвелл нас также поражает малочисленность прикрепленных к нему медицинских работников. По-видимому, в круглых числах около 500 пациентов на мужской и 500 на женской стороне, однако есть только один резидентный медицинский работник, прикрепленный к каждому отделению, и один посещающий врач на все учреждение. Неэффективность столь малого медицинского персонала очевидна. Если мы посмотрим через Ла-Манш, мы обнаружим в Париже, что Сальпетриер, с его тысячей пациентов, имеет в четыре раза больше посещающих врачей и в десять раз больше резидентных медицинских работников. Диспропорция между здоровыми и сумасшедшими здесь настолько велика, что невозможно при такой системе оказать какое-либо моральное влияние на страждущее множество».

«... Должен быть более многочисленный медицинский персонал и постоянная клиника, прикрепленная к такому учреждению.... Приют графства Хэнвелл, поддерживаемый в значительной степени за счет ставок графства и приходских сборов, является такой же больницей, как больницы Святого Георгия или Святого Варфоломея, и должен иметь медицинский персонал, столь же многочисленный и эффективный, как персонал любых других столичных больниц. В то время как благотворительность могла бы таким образом осуществляться на высочайших принципах христианского милосердия, что-то должно быть сделано для продвижения наших знаний в науке и тем самым позволить нам облегчить страдания страждущего человечества».

Пыль лежит толстым слоем на этом томе, опубликованном незадолго до Крымской, а не нынешней войны. И сегодня, как и этот ранний викторианский комитет, мы все еще просим клиники, мы все еще просим, чтобы научная работа выполнялась более многочисленным и лучше оборудованным персоналом, мы все еще смотрим через Ла-Манш с восхищением — короче говоря, одобряя лучшее, мы следуем худшему. Мы пробездельничали полвека и более в сравнительной праздности. Теперь война преподала нам урок. Должны ли мы забыть его снова?

Оправдания для инерции, выдвинутые до августа 1914 года, больше не могут быть приняты. Тысячи случаев контузии, которые наблюдались в наших больницах с того времени, доказали вне всякой возможности сомнения, что раннее лечение психических расстройств успешно с гуманитарной, медицинской и финансовой точек зрения. Это нам, а не нашим детям, действовать в свете этого великого урока.

СНОСКИ:

[74] стр. 105.

[75] Не следует, однако, забывать, что часто прибегают к алкоголю как к легкому средству заглушить беспокойство от непрекращающегося психического конфликта. Другими словами, ясно, что при лечении алкоголизма, как и при лечении безумия, мы не освобождены от ясного долга искать его психическую причину или причины. «Выпивка», таким образом, во многих случаях представляется скорее как вторичное осложнение, чем как первичный фактор.

[76] Ср. У. Олдрен Тернер, op. cit.

[77] Одним из самых отрадных из них является щедрый дар клиники Лондону от доктора Генри Модсли. До настоящего времени это учреждение оказывало ценную услугу стране как часть 4-го Лондонского общего военного госпиталя.

[78] Приложение к отчету Медико-психологической ассоциации, стр. 18.

[79] «Одна вещь, которая впечатлила ... [нас] ... при прохождении ... клиники в Гисене с профессором Зоммером, была частота, с которой мы слышали, как он произносил слово «выздоравливающий», когда мы проходили мимо пациентов». Ibid., стр. 17.

[80] Op. cit., стр. 2.

[81] Op. cit., стр. 15-16.

[82] Vide infra.

[83] стр. 202.

[84] «... в настоящее время у нас мало возможностей для преподавания предмета, и предмет не преподается». (Отчет Медико-психологической ассоциации, стр. 20.)

[85] Относительно этого предложения British Medical Journal писал 29 ноября 1914 года: «Более суровое обвинение существующей системы, чем то, что содержится в этом отчете, было бы трудно сформулировать.... Мы не можем добавить ничего к этому сильно сформулированному осуждению, кроме выражения согласия с мнением, что изложение представленных фактов требует серьезного внимания государственных органов и всех, кто заинтересован в благополучии сумасшедших».

[86] Неуместно, потому что такие книги дают описание патологической анатомии нервной системы только в том виде, в каком она предстает после болезни очень длительной продолжительности.

[87] стр. 82 et seq.

[88] «Развитие психиатрической науки как отрасли общественного здравоохранения», Journal of Mental Science, январь 1912 г.

[89] Отрадное создание клиники Модсли и предоставление возможностей для амбулаторного лечения в нескольких больницах Англии и Шотландии — это признаки того, что дела наконец улучшаются. Но мы уверены, что врачи, возглавляющие такие амбулаторные отделения, первыми признали бы их неадекватность и настаивали бы на желательности психиатрической клиники того типа, который описан в этой книге.

[90] Archives of Neurology, 1903, том II, стр. 1.

[91] Archives of Neurology, 1907, том III, стр. 28.

Указатель.

Страница

Agoraphobia, 92

Alcohol and insanity, 106

Allbutt, Sir Clifford, 27, 34

Amendment of Lunacy Law, need for, 130

Appointments in asylums, 116

Asylums, lunatic, 105 et seq.

Attitude of medical profession to psychology, 102, 106, 111

Attitude of public towards insanity, 78

Analysis, comparison of chemical and psychological, 54

Bacon, Francis, 9

Baltimore Psychiatric Clinic, 110

Bernardin de St. Pierre, 45

Blässig’s case of loss of speech, 43

Boston Psychopathic Hospital, 82

British attitude towards insanity, 79, 120

British medical training, 114

British Medical Journal, 4, 5, 18, 106, 116, 129

Burt, C., 3, 17

Butler’s, Samuel, Erewhon, 103

Cannon on bodily effects of emotion, 8

Carnegie Foundation’s report, 112

La Charité Hospital, 83

Chloroform, use of in cases of loss of speech, 12

Clinics for treating mental disorders, 84, 107, 121

Clinics, cost of, 125

” functions of, 83, 121

” efficacy of, 82-85, 123

Common sense not infallible, 58

Conflict, mental and moral, 98

Déjerine and Gauckler, 6, 34, 35, 42, 44, 45, 46, 90, 120

Defects of British methods, 120

Derfflinger, sailor from German battle-cruiser, 43

Diagnosis, importance of exact, 47 et seq.

Dreams, 22, 61-63

Emotion of fear, 92

Emotions, 3, 9

Emotional factor as cause of mental disturbance, 71

Evils resulting from delay in treatment, 81

Fear, 92, 95

Financial aspect of reform, 125 et seq.

Firmness, 28, 31

Отчет Флекснера о медицинском образовании, 110-113

Forgetfulness, 49

Forsyth, D., 4, 8

Freud, S., 63, 73

Gaupp on hysteria, 22, 23

German attitude towards mental disorder, 84

Giessen clinic, 84, 122

Hanwell asylum, 131

Hart, Bernard, 57, 119

Heredity, the influence of, 78, 86, 88, 89

Hesse, experience in, 82

Hypnotism, 36 et seq.

” usefulness in recent cases, 38

Гипнотизм, возражения против использования, 39-44

Hysteria, 22, 30, 94

Instincts, 3, 91

International Congress of Medicine, 110

Isolation, treatment by, 32 et seq.

Isolation, limits to usefulness of, 34, 35

Jung, C. G., 71, 74, 86

Kindness, therapeutic value of, 45

Kraepelin, E., 91

Lancet, 4, 5, 14, 37, 130

Law relating to Lunacy, need for amendment, 130

Loss of memory, 43

” sight, 11

” sleep, 7

” speech, 11, 43

Lunacy, need for amendment of law relating to, 130

Lunatic Asylums, 78

Maghull Military Hospitals, 108

Manchester Guardian, 24

Maudsley Clinic, 125

Medical education, inadequate teaching in psychology, 100

Medico Psychological Society’s report, 80, 105, 108, 112, 118

Mott, F. W., on clinics, 129

Möhr, on theory of isolation, 32

Munich clinic, work of, 122 et seq.

Myers, C. S., on hypnotism, 5, 30, 37, 38

Neurotic parents, influence of, 89

Pear, T. H., on effects of loss of sleep, 7

Persuasion, psychotherapy by, 44

Physical basis of disease, 96, 99

Pierce, Bedford, on need for reform, 18, 79, 83, 129

Proportion of cases cured in asylums, 82, 109

Proportion of cases not needing asylum treatment, 82

Психоанализ, 73-75

Psychological analysis, 53 et seq.

Rational treatment, 46

Re-education, 53, 72

Régis, on significance of word “neuropathic”, 94

Reform of methods for dealing with mental disturbance, 128

Research, the importance of, 117

Rows, R. G., 82, 108, 122, 126

Savage, Sir George, 27, 129

Shaw, G. Bernard, 93

Sherlock Holmes, 63

Smith, May, on effects of loss of sleep, 7

Sommer, R., 109

Stewart, Purves, 95

Subjective disturbances, 12

Suggestion, 36

Suppression of emotions, 9

Syphilis, 106

Sympathy, 28, 29

Stigma of insanity, 84

Text-books on psychological medicine, inadequacy of, 118

Treatment, 27

Tuberculosis, comparisons with, 77, 85, 114

Turner’s, W. Aldren, report, 14, 108

Unconscious factors, influence of, 57 et seq.

Understaffing, medical, of asylums for the insane, 81

Weatherley, L. A., 130

Wiltshire, H., 10

Work, therapeutic value of, 50

Worry, relief of, 67, 68

Ziehen, T., 83

Zürich University Psychiatric Clinic, 86