Ценные издания Бейкера и Скрибнера. THE SACRED MOUNTAINS, by J. T. Headley, 1 vol. 8vo., embossed cloth, extra gilt. Illustrated with 12 steel engravings, by Burt—with designs by Lossing, 15th edition $2.50 —— 12mo., cloth, gilt 1.25 LETTERS FROM ITALY, AND ALPS, AND THE RHINE, by J. T. Headley, 1 vol. 12mo. cloth. A New Edition, Revised and Enlarged. With a Portrait of the Author 1.25 LIFE OF OLIVER CROMWELL, by J. T. Headley. 1 vol. 12mo., cloth, gilt, with Portrait, 4th edition 1.25 SCENES IN THE ADIRONDACK MOUNTAINS, by J. T. Headley, with original Designs from Gignoux, Ingham, Durand, Hill, &c., 1 vol. 12mo. 1.25 THE ORATORS OF FRANCE—Civil, Revolutionary, and Military. By Cormenin. From the 16th Paris edition. Edited by George H. Colton, with an Essay on the Rise and Progress of French Parliamentary Eloquence, by J. T. Headley, 1 vol. 12mo., 400 pages. Illustrated with Portraits, 4th edition 1.25 THE CZAR, HIS COURT AND PEOPLE, including a Tour in Norway and Sweden, by John S. Maxwell, 1 vol. 12mo., cloth, 3d edition 1.00 LECTURES ON SHAKSPEARE, by H. N. Hudson. 2 vols. 12mo., cloth, gilt, 3d edition 2.50 A NEW AND POPULAR WORK ON ASTRONOMY, by Prof. O. M. Mitchell, 1 vol. 12mo., cloth. Illustrated, 3d edition IRELAND’S WELCOME TO THE STRANGER: OR AN EXCURSION THROUGH IRELAND, by Mrs. A. Nicholson, 1 vol. 12mo., cloth 1.00 —— Library style 1.00 AN EXPOSITION OF THE LAW OF BAPTISM, as it regards the mode and the subjects, by the Rev. Edwin Hall, Pastor of the First Congregational Church, Norwalk, Conn., third edition, revised and enlarged 75 JOHN’S FIRST BOOK: being a new method of Teaching Children to Read (including the Alphabet and Spelling). Founded on Nature and Reason. By J. Russell Webb, 15 THE OWL CREEK LETTERS AND OTHER CORRESPONDENCE, by W——, 1 vol. 12mo., cloth, gilt 75 THE ORATORS OF THE AMERICAN REVOLUTION, 1 vol. 12mo. by Rev. E. L. Magoon. Cloth. Illustrated with Portraits, 3d edition 1.25 THE LIVING ORATORS IN AMERICA, by E. L. Magoon, 1 vol. 12mo., with Portraits uniform with Orators of American Revolution 1.25 THE WOMEN OF THE AMERICAN REVOLUTION, by Mrs. E. F. Ellet, 1 vol. 12mo. Illustrated with Portraits. 4th edition 2.25 TEACHING A SCIENCE: THE TEACHER AN ARTIST, by Rev. B. R. Hall, A. M., author of “Something for Everybody,” &c., &c., 1 vol. 12mo. 1.00 AURIFODINA, or Adventures in the Gold Region, by Cantell A. Bigly, 1 vol. 12mo. 38 GREYSLAER—A ROMANCE OF THE MOHAWK, by C. F. Hoffman, 1 vol. 12mo., 4th edition 1.25 THE BORDER WARFARE OF NEW YORK, or Annals of Tryon County, by Hon. W. W. Campbell, 1 vol. 12mo., 2d edition 1.00 THE LIFE AND WRITINGS OF DE WITT CLINTON, by Hon. W. W. Campbell, 1 vol. 8vo. —— 1 vol. 12mo. HOLIDAYS ABROAD; OR EUROPE FROM THE WEST, by Mrs. C. M. Kirkland, 2 vols. 12mo. RURAL LETTERS, and other Records of Thoughts at Leisure—embracing Letters from under a Bridge. Open Air Musings in the City, “Invalid Ramble in Germany,” “Letters from Watering Places,” &c., &c., 1 vol. 12mo. 1.25 THE FAMILY OF BETHANY, by L. Bonnet; with an Introductory Essay, by the Rev. Hugh White, 1 vol. 18mo. 38 ROBERT BURNS AS A POET AND AS A MAN, by Samuel Tyler, author of “Baconian Philosophy.” 1 vol. 12mo. 75 CLEMENT OF ROME, a Legend of the Sixteenth Century, by Mrs. B. F. Joslin, with an introduction by Prof. Tayler Lewis, 1 vol. 18mo. 63 JUVENILE AND MISCELLANEOUS. CHARLOTTE ELIZABETH’S WORKS, Uniform Edition, 12 vols. 18mo. $6.00 —— in sheep for Libraries and District Schools 7.00 THE PEEP OF DAY, or a series of the earliest religious instruction the infant mind is capable of receiving, with verses illustrative of the subjects. 1 vol. 18mo. with engravings 50 LINE UPON LINE, by the author of “Peep of Day,” a second series, 50 PRECEPT UPON PRECEPT, by the author of “Peep of Day,” etc. 3d series 50 HERE A LITTLE AND THERE A LITTLE: or Scripture Facts, 4th series. Illustrated (just published) 50 FAIRY TALES AND LEGENDS OF MANY NATIONS, selected and newly told, by C. B. Burkhardt, with original designs and illustrations. 1 vol. 12mo. 1.13 —— colored plates 1.37 ARTHUR’S POPULAR TALES. KEEPING UP APPEARANCES, or a Tale for the Rich and Poor. 1 vol. 18mo. 45 RICHES HAVE WINGS—a Tale for the Rich and Poor, 1 vol. 18mo. 45 RISING IN THE WORLD—a Tale for the Rich and Poor, 1 vol. 18mo. 45 MAKING HASTE TO BE RICH, or the Temptation and Fall, 1 vol. 18mo. 45 DEBTOR AND CREDITOR, a Tale for the Times, 1 vol. 18mo. 45 RETIRING FROM BUSINESS, 1 vol. 18mo. 45 The above, bound in uniform volumes in Sheep, for Libraries and District Schools, 6 vols. 3.00 WREATHS OF FRIENDSHIP—a beautiful Juvenile Gift Book. By T. S. Arthur. Illustrated with 40 engravings, 1 vol. 12mo. 1.50 BURDETT’S HOME STORIES. LILLA HART, a Tale of New York 1 vol. 18mo., cloth 50 THE CONVICT’S CHILD, a Tale of New York, 1 vol. 18mo., cloth 56 THE GAMBLER—a Policeman’s Story—1 vol. 18mo. 45 THEOLOGICAL, HISTORICAL, BIOGRAPHICAL, AND MISCELLANEOUS. THE PURITANS AND THEIR PRINCIPLES, by the Rev. Edwin Hall, Pastor of the First Congregational Church, Norwalk, Conn. 1 vol. 8vo., third edition 2.00 THE ANTIQUITIES OF THE CHRISTIAN CHURCH, translated and compiled from the works of Augusti, with numerous additions from Rheinwald, Siegel and others, by the Rev. Lyman Coleman, 1 vol. 8vo. 2.50 THE COMPLETE WORKS OF REV. DANIEL A. CLARK, edited by his son, James Henry Clark, M. D., with a biographical sketch, and an estimate of his powers as a preacher, by Rev. George Shepard, A. M., Professor of Sacred Rhetoric, Bangor Theological Seminary, 2 vols. 8vo. 4.00 THE POWER OF THE PULPIT, or Plain Thoughts addressed to Christian Ministers and those who hear them, on the influence of a Preached Gospel. By Gardiner Spring, D. D. 1 vol. 12mo., cloth, with a portrait of the Author, third edition 1.25 —— 1 vol. 8vo. 1.75 THE BETHEL FLAG, by Gardiner Spring, D. D., 1 vol. 12mo., cloth 88 —— 1 vol. 8vo. 1.25 THE COMPLETE WORKS OF JOHN M. MASON, D.D. Edited by Rev. Ebenezer Mason, 4 vols. 8vo., with a portrait 6.50 THE PSALMS, Translated and Explained for English Readers, by Rev. J. Addison Alexander, D.D., 2 vols. 12mo. (Soon to be issued) NAPOLEON AND HIS MARSHALS, By J. T. Headley, 2 vols. 12mo., cloth, gilt. Illustrated with 12 portraits, 20th edition 2.50 WASHINGTON AND HIS GENERALS, by J. T. Headley, 2 vols. 12mo., cloth, gilt. Illustrated with 16 portraits, 15th edition 2.50 ВРАЧ И ПАЦИЕНТ. ВРАЧ И ПАЦИЕНТ; ИЛИ, ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА ВЗАИМНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ, ОТНОШЕНИЯ И ИНТЕРЕСЫ МЕДИЦИНСКОГО СООБЩЕСТВА И ОБЩЕСТВА В ЦЕЛОМ. СОЧИНЕНИЕ ДОКТОРА МЕДИЦИНЫ УОРТИНГТОНА ХУКЕРА. Я дарю тебе улей пчел, нагруженных одни воск, а другие мед. Не бойся приближаться. Здесь нет ос, здесь нет шершней. Если какая-нибудь резвая пчела случайно зажужжит у тебя над ушами, стой на своем и держи руки; никто не ужалит, если ты не ударишь первым. Если же ужалит, у нее в сумочке есть мед, который вылечит и тебя. Куорлз. NEW YORK: BAKER AND SCRIBNER, 145 NASSAU STREET AND 36 PARK ROW. 1849. Зарегистрировано в соответствии с Актом Конгресса в 1849 году БЕЙТЕРОМ И СКРИБНЕРОМ в Канцелярии окружного суда Соединенных Штатов по Южному округу Нью-Йорка. Printed by C. W. BENEDICT, 201 William street. ПРЕДИСЛОВИЕ. Несколько слов могут оказаться уместными в пояснение целей, ради которых была написана эта книга. Формы, которые принимает шарлатанство, бесконечны; но материал, из которого они развиваются, по сути своей одинаков во все эпохи и во всех странах. Существуют определенные медицинские ошибки, которые свойственны человеку везде и в любых условиях. Именно они составляют материал шарлатанства, появляется ли оно среди дикарей или цивилизованных людей, грубых или утонченных, неграмотных или образованных. Одна из целей этой книги — раскрыть эти фундаментальные ошибки и показать тот modus operandi, с помощью которого гений обмана порождал из них фантастические и вечно меняющиеся формы эмпиризма. [1] Я особо отмечаю некоторые из конкретных форм шарлатанства, которые распространены в настоящее время, не потому, что они существенно отличаются от тех, что предшествовали им, а потому, что они представляют нынешний интерес для читателя. Одна из целей, к которым я стремлюсь, — разоблачить перед публикой несостоятельность тех источников доказательств, на которые она полагается при оценке сравнительных достоинств врачей, и показать ей, какими критериями она располагает, которые не окажутся ложными. Правильное использование этих критериев уберегло бы общественность от того, чтобы принимать, как это часто случается сейчас, благовидные претензии поверхностного практикующего врача и шарлатана за свидетельства подлинного мастерства и мудрости. Другой целью будет представление притязаний медицинского профессионального сообщества на уважение и доверие со стороны общества в целом. В настоящее время это сообщество занимает несколько ложное положение перед лицом публики. Основания, на которых мы просим об их уважении и доверии, понятене общему читателю не до конца. Доверие, которое возлагается на нас, не столь осознанно, каким должно быть. Оно неустойчиво и капризно. Оно бывает чрезмерным в одно время и полностью утрачивается в другое, причем по самым легкомысленным причинам. Непоследовательность даже хорошо информированных людей в этом вопросе поражает. Многие, кто в одних случаях безгранично доверяет исключительно образованной науке, в другое время обнаруживают склонность доверять себя и свои семьи случайным назначениям эмпиризма. Но пытаясь утвердить притязания медицинского сообщества на доверие людей и защитить его от несправедливо возводимых на него наговоров, я стремлюсь честно показать те злоупотребления, которые существуют внутри самого профессионального сообщества. Шарлатанство, практикуемое среди медицинских работников, — куда большее зло, чем то, что распространено в обществе. Поэтому я нападаю на него безжалостной рукой. Поступая так, я разоблачаю многие ухищрения и маневры, к которым прибегают те врачи, которые, занимаясь медициной как ремеслом, а не как призванием, изучают науку приобретения пациентов в ущерб науке излечения пациентов. Когда правила достойного профессионального общения будут должным образом поняты и оценены публикой, один из главных источников успеха шарлатанства будет устранен. Разоблачая ошибки и недостатки медицинского сообщества и публики, я, неуклонно стремясь к истине, старался избегать осуждающего тона и проявлять к человеческой слабости всю ту снисходительность, какой можно справедливо требовать. Поэтому я надеюсь, что читатель обнаружит здесь, выражаясь словами моего эпиграфа, «что здесь нет ос, нет здесь шершней». Я не утверждаю, что сам избежал всяких ошибок. Некоторые положения могут быть изложены слишком категорично, а некоторые предварительные и смягчающие соображения — упущены. Я прошу у читателя разумного снисхождения, но такого, которое не противоречило бы честной и беспристрастной критике. В медицинской практике есть некоторые моменты, в отношении которых между врачом и близкими больного, а также ухаживающими за ним лицами должно существовать общее понимание. Из-за отсутствия такого понимания цели и планы практикующего врача часто подвергаются вмешательству, а иногда и вовсе эффективно срываются. Поэтому значительная часть этой работы посвящена разъяснению упомянутых вопросов. В главе о неопределенности медицины, а также в других местах я указываю на трудности, с которыми приходится сталкиваться при изучении медицины и в медицинской практике. Эти трудности требуют от врача проявления более высоких и развитых способностей, нежели те, которые необходимы для успешного продолжения большинства других изысканий и занятий. Поэтому своей главной задачей я считаю необходимость всеми возможными соображениями подчеркнуть важность наличия хорошо образованного медицинского сообщества. Каждый человек имеет личный интерес в поддержании тех барьеров, посредством которых организационные структуры профессионального сообщества стремятся оградить общество от тех бед, от которых оно пострадало бы из-за невежества и обмана, если бы эти барьеры были разрушены. Надлежащий стандарт медицинского образования представляет особенную пользу для народа, а не для врачей, как принято ошибочно полагать. Моя первая глава, посвященная неопределенности медицины, может показаться кому-то слишком узкопрофессиональной для обычного читателя. Тем не менее я прошу прочитать ее внимательно. Я постарался избавить этот предмет от всех технических деталей, и полное понимание изложенных там взглядов необходимо для надлежащей оценки соображений, содержащихся в некоторых последующих главах. Я пишу отчасти для профессионального сообщества, а отчасти для широкой публики. Я прошу и тех и других беспристрастно взглянуть на представленные мной взгляды на их «взаимные обязанности, отношения и интересы». Реформа необходима как в мнениях, так и в практике как врачей, так и народа в отношении медицинских вопросов. Эта реформа уже началась в профессиональной среде, и даже среди всех нынешних разнообразных и кричащих проявлений шарлатанства можно заметить некоторые признаки ее зарождения в обществе. Том, который я предлагаю вниманию публики, — это скромная попытка содействовать этой реформе. У. ХУКЕР. Норвич, шт. Коннектикут, июнь 1849 г. ПРИМЕЧАНИЯ: [1] Читателю будет очевидно, что я использую это слово везде, где оно встречается, в его популярном значении, а не в профессиональном. Я использую его как синоним шарлатанства. СОДЕРЖАНИЕ. ГЛАВА I. НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНЫ, 25 Важность предмета. Определенность результатов в химии. Лишь отдаленное и скромное приближение к этому возможно в медицине. Иллюстрация на примере химии. Причины неопределенности медицины. 1. Симпатия между различными органами; 2. Симптомы, возникающие на расстоянии от места болезни. Распространение болезни посредством симпатии. Перемещение болезни из одного органа в другой. 2. Влияние невидимых или скрытых причин. Природа многих причин болезней неизвестна. Сочетание многих факторов в возникновении болезни, причем некоторые из них действуют долгое время. Случаи, осложненные предшествовавшим обращению к врачу лечением. 3. Естественные изменения в организме, проистекающие из целительной силы природы и принципа самоограничения болезней. Иллюстрации действия целительной силы природы (vis medicatrix naturæ) — рвота как средство удаления вредных веществ из желудка — нагноение и опорожнение опухоли. Тенденция болезней к разрешению — более определенная и регулярная при одних недомоганиях, чем при других. Ошибки от смешения эффектов средств с изменениями, производимыми этими двумя тенденциями. 4. Психические влияния. Связь разума с телом, изменяющая течение болезни. Эффекты, производимые через разум, часто приписываемые физическим причинам и средствам. Случай пациента, страдающего диспепсией. 5. Индивидуальные особенности. ГЛАВА II. МАСТЕРСТВО В МЕДИЦИНЕ, 50 Показ того, в чем заключается медицинское мастерство с учетом неопределенности медицины — оценка состояния пациента во всех отношениях и наилучшее применение средств для облегчения этого состояния. Ошибки, подрывающие мастерство. Ограниченный взгляд на болезнь. Чрезмерное сосредоточение внимания на определенных органах. Излишняя привязанность к определенным методам исследования. Трудности в определении того, что лучше всего предпринять. Действия разных врачей перед лицом этих трудностей. Точное соразмерение средств и целей. Ценность опыта. Иллюстрация некоторых из этих моментов на примере больного путника, которому друг помогает преодолеть горный перевал. ГЛАВА III. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ, 63 Ложная оценка важности позитивного медикаментозного лечения. Эта ошибка проявляется по-разному. Заживление ран — помазанный топор. Приписывание следствий предшествующим им обстоятельствам — рассуждения по принципу post hoc propter hoc. Приписывание исцеления какому-то одному средству или мероприятию, тогда как оно обычно является результатом действия многих. Склонность к непрерывному проведению каких-либо процедур. Болезнь часто рассматривается как нечто осязаемое — гумор, яд, — а лекарства считаются средствами, нейтрализующими ее. Специфические средства. Предполагается их множество — на деле их немного, если они вообще есть. Определение. Неадекватные представления общества о необходимости различения в медицинской практике. Склонность искать некий универсальный католикон. Болезнь некоторыми считается чем-то единым. Некоторая универсальность действия приписывается излюбленным средствам, иногда даже среди врачей. Газы доктора Беддоса. Врачи исправляют свои ошибки опытом — публика же в медицине лишь заменяет одну ошибку другой. Изменения в общественном мнении относительно лекарств от шарлатанства. ГЛАВА IV. ШАРЛАТАНСТВО, 80 Главный источник шарлатанства — ложное отнесение следствий к причинам. То, каким образом средство, будь оно активным или инертным, приобретает свою репутацию. Шарлатанские лекарства в основном трех видов. 1. Эвакуанты (слабительные и рвотные). Большое сходство между ними — состоят в основном из общедоступных предметов. 2. Те, которые предположительно действуют на организм постепенно, в качестве альтеративов (кровоочистительных средств). Препараты сарсапарили. Подделки. 3. Те, которые считаются действующими преимущественно на легкие. Вред от их неразборчивого применения. Количества инертных и испорченных ингредиентов, используемых при приготовлении шарлатанских лекарств. Важность названия лекарства для обеспечения его популярности. Абсурдность шарлатанской рекламы. Свидетельства. Главным образом четырех видов. 1. Подделки. 2. По сути, а иногда и полностью неправдивые. Каким образом получаются. 3. Даваемые нездоровыми людьми, воображающими, что им стало лучше. 4. Даваемые больными, которым становится лучше во время приема лекарства, причем делается вывод, что это произошло благодаря лекарству. Свидетельства священнослужителей. Правило медицинской профессии в отношении нострумов. Предлагаемый способ защиты от обмана. Шарлатанство как чудовищный коммерческий бизнес. Пресса и законодательные органы, опутанные им. Странствующие лекторы-шарлатаны. Лекции специально для дам. Анимальный магнетизм. Парацельс — «князь шарлатанов». Сент-Джон Лонг. Тракторы Перкинса. Форм шарлатанства множество, но материалы, из которых они создаются, всегда одни и те же. Шарлатанством не было сделано ни одного открытия. ГЛАВА V. ТОМПСОНИЗМ, 103 Принципы системы, провозглашенные ее основателем. Смелая уверенность Томпсона в своем методе практики. Пункты его теории. Затрудненное потоотделение. Борьба между жарой и холодом. Простота системы. Отсутствие необходимости в «ученых докторах». Томпсоновские взгляды на modus operandi лекарств. Радикализм томпсонизма. Предрассудки против минеральных лекарств. Ни один предмет не вреден просто потому, что он является минералом. Самые смертоносные яды в природе — растительные. Действие растительных ядов обычно столь же стойкое, как и минеральных. Лобелия — яд, иногда смертельный, хотя томпсонисты утверждают, что она абсолютно безвредна. Определение яда. Некоторые яды действуют быстрее других. Слово «яд» иногда используется в относительном смысле. Это слово является одним из лозунгов томпсонистов, хотя они ежедневно используют яды в качестве обычной пищи. Изменения в практике томпсонистов с момента первоначального провозглашения системы. ГЛАВА VI. ГОМЕОПАТИЯ, 120 Краткое описание основателя гомеопатии. Его возвышенные представления о своем «открытии». Два принципа в его теории. 1. Подобное излечивается подобным. Согласно Ганеману, существует три метода практики — аллопатический, антипатический, гомеопатический. Последний, по его мнению, единственный по-настоящему успешный. Название «аллопат» ошибочно присвоено врачам Ганеманом. 2. Мельчайшее деление с взбалтыванием и растиранием сообщает лекарствам новую силу. Очень мелкое измельчение и чрезвычайно подробные указания, данные Ганеманом для его осуществления. Доказывается ли такая сила фактами — вопрос, который должен решаться фактами. «Наблюдения», на которых основано это мнение. Характер этих наблюдений иллюстрируется на примере руководства Яра. Их крайняя малость. Способ их сбора. Обоснование на нелепой идее о том, что все состояния организма должны быть отнесены на счет принятого лекарства. Упоминания некоторых конкретных средств в качестве иллюстрации. Предполагаемый успех гомеопатии. Кажущийся успех следует приписать шести причинам. 1. Психическое влияние. 2. Строгое соблюдение диеты и режима. 3. Действие целительной силы природы (vis medicatrix naturæ), или восстановительной силы организма. 4. Сравнения, проводимые между результатами гомеопатической практики и результатами лечения врачей, дающих чрезмерные дозы. 5. Случайное тайное использование средств в обычных дозах. 6. Легкость, с которой люди обманываются относительно сравнительных результатов. Параллельный случай с немецким священником. Пустые хвастливые заявления гомеопатов о характере их врачей. Черты сходства и различия между томпсонизмом и гомеопатией. ГЛАВА VII. НАРОДНЫЕ КОСТОПРАВЫ, 146 Вправление костей — чисто механический процесс. В этом не может быть врожденного навыка, точно так же как и в любом другом ремесле. Объяснение костоправства. Навык в этом деле приобретается точно так же, как и во всем остальном. Костоправ узнает все, что ему действительно известно, из собственных наблюдений и от других. Это не дается ему от рождения. Часть своих знаний он получает тайком. Ошибки, совершаемые народными костоправами. Принятие перелома за вывих. Повреждения суставов, при которых нет ни вывиха, ни перелома — в таких случаях костоправ иногда наносит вред. Неудача в медицинской части лечения в некоторых случаях. Неудачи при лечении переломов. Не все врачи являются хорошими костоправами. Требуется механический такт. Несмотря на то что среди пациентов народных костоправов можно найти столько случаев врачебных ошибок, общество обычно считает их непогрешимыми. Трудность добиться вынесения решения о возмещении ущерба против них. Причины, по которым они, несмотря на свои ошибки, приобретают репутацию искусных специалистов. Вправление растяжений. Легкость практикуемого обмана. Устранение старых сращений. Тугоподвижность суставов и сокращенные сухожилия — эффективность растираний. Мнимая болезненность и неспособность к движениям. Подвывихи — хаотичное дергание. Ланные отчеты о случаях лечения. ГЛАВА VIII. ХОРОШАЯ И ПЛОХАЯ ПРАКТИКА, 172 Нелегко различить хорошую и плохую практику по результатам. Если бы это было так, не было бы таких расхождений во мнениях среди врачей и в обществе. Примеры таких различий. Стимулирующие и истощающие меры. Гомеопатия, гидропатия, томпсонизм. Шарлатаны осознают трудность оценки сравнительных результатов и действуют соответственно. Ни один метод практики не является полностью хорошим — ни один не является полностью плохим. Во всех методах есть свои положительные стороны. Исключительные системы. Указаны различия между хорошей и плохой практикой. Случаи, в которых вопрос жизни и смерти непосредственно зависит от практики. Несостоятельность неквалифицированности в таких случаях. Интересный случай. Редко влияние плохой практики бывает столь очевидным, как в этом случае. Трудность выделения из общей массы случаев, опасных с самого начала. Различные причины этого. Внутренняя сложность. Случаи, представленные в ложном свете по ошибке или умышленно. Некоторые считаются очень большими (тяжелобольными), хотя это не так. Легкие случаи ухудшаются от лечения — хотя они кажутся серьезными, они склонны к выздоровлению. Иллюстрации. Сравнения конкурирующих врачей по результатам. Публика часто ошибается в таких сравнениях. Упоминание некоторых менее прямых последствий плохой практики. Ненужные осложнения болезни. Состояние организма после выздоровления. Общее состояние здоровья в семьях. Продолжительность болезни. Подведение итогов различий в результатах между хорошей и плохой практикой. Два условия для их правильного наблюдения. 1. Достаточный объем доказательств. 2. Навык наблюдения. Общество испытывает в этом недостаток. Уверенные призывы шарлатанов к предполагаемым результатам. Показ того, что врач должен говорить относительно результатов. ГЛАВА IX. ТЕОРИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ, 200 Всякое реальное знание основано на наблюдении, а не на теории. Факты бывают двух видов — единичные и общие. Общие факты устанавливаются путем наблюдения множества единичных или частных фактов. Никакая теория не основывается на фактах — она всегда выходит за их пределы. Нет ни одной науки, в которой было бы столько теоретизирования, как в медицине. История медицины — это в значительной степени история теорий. Функция теории — побуждать к размышлениям. Злоупотребление теорией в виде неспособности проводить различие между известным и предполагаемым. Осторожность Ньютона в этом вопросе. Обстоятельства, ухудшающие навык наблюдения. Способ анализа клинических случаев. Склонность делать выводы на основе ограниченного круга фактов. Молодые врачи. Таблицы доктора Сьюэлла. Лечение белой горячки доктором Саттоном. Различные теории лихорадки — Бурхаве, Куллен, Клаттербак, Бруссе, Кук, Самуэль Томпсон. Увлечение излюбленными идеями. Болезни горла и дыхательного горла. Привычка делать небрежные и преувеличенные заявления. Доверчивость и любовь к новизне и переменам. Изменчивое состояние медицины. Отсутствие стандартных авторитетов, как в юриспруденции и теологии. Скептицизм в медицине. Легко теоретизировать — трудно хорошо наблюдать. Ценность хороших навыков наблюдения. Медицинские работники слишком много занимались теориями, методами и системами. Эклектизм. Modus operandi лекарств. Идущая полным ходом реформа в медицине. Отказ от теорий. Содействие строгому наблюдению. ГЛАВА X. НАРОДНЫЕ ОЦЕНКИ ВРАЧЕЙ, 222 Ни о какой другой категории людей не судят столь ошибочно, как о врачах. Цель этой главы — показать, как общество может судить о них правильно. Образование врачей — свидетельства этого. Медицинское образование на практике презирается значительной частью публики. Положение врача среди его коллег как критерий достоинства. Трудность получения их беспристрастных мнений. Определенные умственные качества, необходимые для мастерства в медицинской практике. Как обычный наблюдатель может обнаружить и измерить эти качества. Наблюдать их проявление в отношении предметов, которые понятны ему наравне с врачом. Иллюстрация на примере хирургии. Иллюстрации той же истины применительно к различным характеристикам медицинских работников. Формирование мнения — доверчивое — скептическое — поспешное и изменчивое — осторожное и упорное — сильное и страстное. Как можно проверить свои собственные навыки наблюдения. Задавание множества вопросов не является верным доказательством точного и детального наблюдения. Вопросы разных врачей об одном и том же диковинном предмете. Тот же принцип оценки мер врача, который мы применили к его мнениям. Гений в медицине. Врожденный навык. Правила, которые были указаны для оценки сравнительных достоинств врачей, не используются обществом повседневно. В этом отношении необходимы перемены. Этого нельзя добиться легко. Многие врачи воспротивились бы таким переменам — они предпочли бы, чтобы продолжали применяться ложные критерии. Но перемены могут быть осуществлены. ГЛАВА XI. СРЕДСТВА УСТРАНЕНИЯ ШАРЛАТАНСТВА, 242 Доверчивые, невежественные и ищущие новизны люди — не единственные, кто поддается обману шарлатанства. Многие рассудительные и интеллигентные люди также обманываются. Попытки разоблачить общество в этом вопросе часто бывали ошибочными. Чрезмерная надежда на популярные знания по анатомии, физиологии, диетологии и т. д. Это должно служить лишь вспомогательным средством к прочим методам. Опора только на это ведет к ошибкам. Индивидуальное влияние врачей в демонстрации своим знакомым их ошибок в связывании причины и следствия в медицине. Это влияние должно быть направлено на образованных людей, поддерживающих шарлатанство. Слишком много сарказма, насмешек и инвектив используется против шарлатанства. Доверчивость публики находит оправдание в доверчивости самих медицинских работников. Свидетельства врачей в пользу нострумов. Тайные лекарства, выпускаемые врачами. Дух шарлатанства в медицинской среде. Проявляется по-разному. Довольно распространен, подрывая силы профессионального сообщества в его борьбе с эмпиризмом. Необходима реформа. Она осуществима. Стабильные и мыслящие люди могут помочь в ее осуществлении, содействуя медицинскому образованию, поддерживая организационные структуры профессионального сообщества, отказываясь от ложных средств оценки профессиональных заслуг и сододействуя строгому соблюдению правил взаимоотношений между врачами. Создание Американской медицинской ассоциации — важное движение в деле искоренения шарлатанства. ГЛАВА XII. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ, 258 Ошибочные взгляды на консультации. «Жюри из докторов». Диктат — это не консультация. Высказывание мнения относительно проведенного ранее лечения. Определения обязанностей консультирующего и лечащего врачей. Необходимость свободы во время консультации. Между врагами она бесполезна. Во время консультации следует находиться вдвоем (без посторонних). Интриги недобросовестных практикующих врачей. Предполагаемое несогласие — поддержание этого впечатления в низменных целях. Приписывание изменений, хороших или дурных, какому-то средстве из эгоистических побуждений. Неспособность защитить коллегу-врача, когда обстоятельства этого справедливо требуют. Проведение сравнений между случаями. Чрезмерное внимание к пациентам других врачей. Поведение некоторых при вызове к пациенту другого врача в случае неоправданной тревоги. Считается, что врачи слишком привязаны к этикету. Обычно это не так. Разногласия и ссоры врачей — обстоятельства, дающие им почву. Легкость, с которой в медицине практикуется обман. Особое отношение врача к своим нанимателям. Клики. Сектантские и иные объединения. Избегание ссор. Отношения старших врачей к своим коллегам. ГЛАВА XIII. ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ, 275 Доверие, которое человек испытывает к своему врачу, не является поводом для умаления заслуг других. Вмешательство оправданно в некоторых случаях — шарлатанство, вопиющее невежество, пьянство. Безрассудные нападки на профессиональную репутацию. Укрощение юриста. Свободное обсуждение достоинств врачей вполне уместно. Вмешательство в палате больного. Подрыв доверия. Рекомендация лекарств. Ограничение врачей в используемых средствах. Частоту визитов врача следует в основном оставлять на его усмотрение. Тревога близких больного часто стесняет врача. Случай с женой Наполеона. Изнурение практикующего врача расспросами и критика его практики отвлекают его внимание и тем самым сводят на нет его мастерство. Тот же эффект вызывается теми же причинами в отношении других предметов. Критикуемый священник. Фокусник, за которым следят. Изъяны в этих аналогиях. ГЛАВА XIV. ВЗАИМНОЕ ВЛИЯНИЕ РАЗУМА И ТЕЛА ПРИ БОЛЕЗНИ, 288 Распространенность неадекватных представлений об этом влиянии. Важность его понимания. Связь разума и тела. Нет доказательств того, что разум по своей сути неразрушим. Проявления разума связаны с материальной организацией и зависят от нее. Мозг в некотором смысле является вместилищем разума — центральным органом нервной системы, с которым связан разум. Другие подчиненные нервные центры. Идея Биша о местонахождении моральных чувств. Слабость разума во время болезни. Незначительные причины сильно влияют на него. Важность тишины в палате больного. Обеспечить ее трудно. Посетители. Разговоры. Дети расстраиваются так же легко, как и взрослые. Представление врача в качестве буки для них. Возбуждение разума обычно раздражает телесную болезнь, будь то в головном мозге или в каком-либо другом органе. Смерть Хантера, вызванная приступом гнева. Обязанность врача иногда возбуждать разум различными способами и в разной степени. Влияние воображения на тело. Использование мысловенной ассоциации при лечении болезней. Отвлечение внимания. Влияние смены обстановки на больного. Однообразие палаты больного. Устойчивое уныние, которому иногда подвержены больные. Способы его устранения. Отсутствие такта в обращении с капризами больных. Мнительные антипатии. Раздражительность и нетерпеливость. Ошибочное мнение о том, что расстроенные ощущения — это лишь плод воображения. Важность добросовестного изучения психических влияний для врача. ГЛАВА XV. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, 320 Две категории причин — те, которые действуют на разум, и те, которые действуют на тело. Душевная болезнь всегда, строго говоря, является заболеванием организма. Чрезмерная склонность искать какую-то одну причину в качестве главного виновника. Таблицы причин в больничных отчетах. Форма душевного расстройства необязательно указывает на его причину или на характер пациента. Причины психических расстройств. Потакание страстям. Неправильные взгляды на жизнь. Исключительное и длительное сосредоточение внимания на одном предмете. Душевные болезни редки среди дикарей и лиц, находящихся под управлением деспотических режимов. Широкая распространенность в нашей стране. Религиозные волнения. Истощенный организм, предрасполагающий к психическим расстройствам. Пьянство. Дети редко страдают душевными болезнями, хотя очень склонны к временным расстройствам во время болезни. Однако фундамент психических расстройств часто закладывается в детстве. Формы и признаки душевных болезней. Случаи, когда болезнь развивается медленно. Мономания. Моральное помешательство. Лечение душевнобольных. Изменения, произведенные Пинелем. Преимущества приютов или больниц. 1. Удаление пациента из той среды, в которой зародилось его расстройство. 2. Разумное медицинское лечение. 3. Лучшее умственное и нравственное руководство, чем то, которое он может получить среди близких. Ошибки родственников душевнобольных в их содержании и уходе. Причины, по которым душевнобольные склонны ненавидеть именно своих ближайших родственников. Беспомощность неимущих душевнобольных. Обязанность государства по отношению к ним. Юридические аспекты невменяемости. Абсурдные и противоречивые мнения и практика наших судов. Показания специалистов во Франции и в нашей стране при подозрении на невменяемость подсудимого. Душевнобольных часто казнили. Заявление о невменяемости. Важность предотвращения деяний, из-за которых душевнобольные предстают перед нашими судами в качестве преступников. Законы несовершенны в этом пункте. Необходимость комиссии по делам душевнобольных. ГЛАВА XVI. ВЛИЯНИЕ НАДЕЖДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ, 344 Работа врача — занятие жизнерадостное. Противоположное мнение весьма распространено, но ошибочно. Случаев, когда он не может ни вылечить, ни облегчить состояние, немного. Преобладающий склад ума врача поэтому полон надежды. Надежда всегда должна основываться на разумных основаниях. Надежда на разных этапах течения болезни. Редко всякая надежда должна быть оставлена — даже в по-видимому безнадежных случаях порой наступает выздоровление. Интересный случай. Надежда — это кордиал (укрепляющее средство), столь же необходимый, как и целебное питье, и столь же недопустимо лишать ее больного. Давать ложные заверения неверно. Это часто делают шарлатаны и врачи-шарлатаны. Взгляды и чувства пациентов относительно перспективы смерти часто понимают неправильно. Угасание всякой надежды на выздоровление обычно нежелательно в случаях, которые заведомо смертельны. Такое угасание надежды не является необходимым для полного смирения. Влияние сопутствующих обстоятельств на то, как человек встречает смерть. Периодические остановки в неуклонном развитии смертельного хронического заболевания. Обязанности врача в отношении надежды, пробуждающейся в такие моменты. Предполагаемое благотворное нравственное влияние твердого ожидания смерти. Склонность к надежде у пациентов с чахоткой. Излечимость чахотки. ГЛАВА XVII. ПРАВДА В НАШИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ С БОЛЬНЫМИ, 357 Разнообразие мнений и практики по этому вопросу. Взгляды Персиваля в его «Медицинской этике». Он выступает в защиту лжи. Цель этой главы — представить практические соображения, касающиеся этого вопроса, проиллюстрировав их примерами. 1. Неправильно предполагать, что знание, скрываемое от пациента путем лжи, непременно причинит ему вред в случае сообщения. 2. Обман в его обычном исполнении чаще всего не удается довести до конца. Случай обманутого ребенка. 3. Разоблачение обмана, когда оно происходит, оказывает на пациента худшее воздействие, чем то, которое могло бы произвести полное изложение правды. 4. Разрушение доверия, вызванное раскрытым обманом, пагубно для обманутых лиц. Дети. Душевнобольные. Разоблаченный обман не только усиливает психическое расстройство, но и изменяет его. 5. Общий эффект обмана, распространяющийся за пределы лица, по отношению к которому он практикуется. Всеобщее недоверие к правдивости врачей. 6. Если принять за общее правило, что обман иногда уместен, цель самого обмана будет сорвана. 7. Если дверь для обмана однажды открыта, предела не существует. Хотя скрывать правду порой уместно, ставить на ее место ложь — грех. На вопросы больных не всегда следует отвечать прямо и полностью. Врачи часто дают слишком определенные мнения. ГЛАВА XVIII. НРАВСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ВРАЧЕЙ, 383 Интимные отношения врача с его пациентами. Взаимное доверие. Злоупотребление доверием. Греховность этого, особенно в отношении лиц женского пола. Сострадание врача — деятельное, постоянно становящееся все более сильным и нежным. Самообладание, ошибочно принимаемое за отсутствие чувств. Проявления чувств — хирургическая операция. Определенные нервные проявления, ошибочно почитаемые за свидетельства чувств. Сострадание врача как средство влияния. Врач везде чувствует себя как дома. Возможность изучать любые типы характеров. Врачи часто не могут оказать то влияние, к которому их располагают эти преимущества. Влияние на моральные вопросы. Воздержание от алкоголя. Выступление в роли миротворца. Влияние повседневного поведения — мелкие ежечасные поступки. Врач в палате больного. Общение с духом в самые важные моменты его бытия. Великая цель врача — исцелить пациента, ничто не должно мешать этому. Укрепляющее влияние надежды. Мало доверия следует возлагать на предсмертное покаяние и исправление. Возможности творить добро в затяжных хронических случаях. Способ делать это. Необдуманное общение с больными. В некоторых случаях долг ясен, в других — сомнитителен. Совещание между врачом, священником и друзьями. Возможность творить добро в период выздоровления. Нравственное влияние врача в его сугубо профессиональном качестве. ГЛАВА XIX. ИСПЫТАНИЯ И РАДОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ЖИЗНИ, 404 Великий умственный и физический труд. Неупорядоченность жизни. Отсутствие контроля над временем. Подверженность воздействию болезнетворных факторов. Врачи — категория людей с небольшой продолжительностью жизни. Вознаграждение обычно невелико. Медицина — не тот бизнес, в котором зарабатывают деньги. Многие чувствуют меньшую обязанность платить врачу, чем другим. Врач часто вынужден видеть, как шарлатан и приверженец модных методик богатеют на своих обманах. Легкость, с которой народ поддается обману — тяжкое испытание для честного практика. Особенно когда обман практикуется его коллегами. Ценные человеческие жизни, принесенные в жертву невежеству и непрофессионализму. Наблюдение горестных сцен. Взаимное сострадание и доверие в таких случаях увеличивают печаль врача. Безрелигиозность и порок в час смерти. Частота горестных сцен в периоды эпидемий. Неблагодарность тех, кому врач оказал благодеяния. Услуги преданного врачебному делу человека нельзя измерять денежными соображениями. Увольнение врача по легкомысленным или неподобающим причинам. В мире не так много благодарности, как принято считать. Добродетельные и порочные бедняки. Священнослужители обычно обслуживаются бесплатно. Что поэтому они задолжали нашему профессиональному сообществу. Поведение некоторых из них. Отсутствие уважения к медицинскому сообществу со стороны общества в целом. Общественная неблагодарность. Радости медицинской жизни. Медицина как наука, полная интереса. Ее тесная связь с другими науками. Энтузиазм в ее постижении. Все открытия, сколь бы малыми они ни были, увеличивают возможности медицинского искусства в облегчении страданий и продлении жизни. Радость от распутывания сложностей медицинской практики — от направления и содействия процессам природы, когда они благотворны, и от их пресечения, когда это не так. Психологическое руководство больными. Результаты практики рассудительного врача приносят удовлетворение. Врач — это человек надежды и бодрости. Удовлетворение его человечности и гуманности. Его привязанности. Его социальные радости. Его возможности оказывать благотворное нравственное влияние. ГЛАВА I. НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНЫ. Неопределенность медицины — общая тема для разговоров в любых кругах; и тем не менее это предмет, который весьма широко понимают неправильно, даже среди интеллигентных и мыслящих членов общества. Они заблуждаются относительно природы этой неопределенности, ее причин, ее практического влияния на лечение болезней, средств, к которым следует прибегать для ее уменьшения, и наилучших способов предохранения от ошибок, к которым она способна нас привести. Эти ошибки, замечу я, столь многочисленны и так обычны, и они столь неизменно подрывают полезность врача среди богатых и бедных, образованных и необработанных почти в равной степени, что этот вопрос имеет огромное практическое значение. Он важен не только для врачей, но и для людей, и прежде всего для людей, ибо именно они страдают от разнообразных и часто фатальных бед, порождаемых этими ошибками. Было бы полезно рассмотреть различные упомянутые мной моменты, чтобы увидеть, в какой степени медицинская наука заслуживает доверия и с помощью каких критериев интеллигентный и мыслящий человек может отличить то, что опирается на веские и солидные доказательства, от того, что неопределенно и обманчиво. Это различие часто не удается провести (о чем врачу приходится сожалеть каждый день) ни проницательным и ученым, ни невежественным и беспечным; а выводы рационального и тщательного опыта постоянно смешиваются с ложными предположениями и благовидными заблуждениями простого притворщика и фантастическими бреднями энтузиаста. В той мере, в какой мои замечания позволят читателю провести упомянутое различие, в той же мере будет достигнута моя цель. Когда химик смешивает вещества, состав которых ему известен, он приходит к результатам, которые можно строго назвать определенными и неизменными. Если он не способен сделать это сразу, он может сделать это в конце концов путем серии экспериментов, варьируемых для проверки каждого сомнительного пункта. Получаемые им таким образом результаты столь точны, что их можно выразить числами и определенными пропорциями. Врач может подражать химику, это правда, в применении тестов при исследовании болезней; но это неизбежно очень скромное и отдаленное подражание, и никакого приближения к определенности и точности химического анализа и синтеза в медицинской практике ожидать не приходится. Когда химик смешивает вещества вместе, он знает, что они собой представляют; и когда он видит их воздействие друг на друга, он вправе ожидать, что тот же эффект с абсолютной достоверностью повторится всякий раз, когда он произведет ту же смесь снова. Но врач не может делать вывод на основе действия средства в одном случае, что такой же результат обязательно повторится в другом случае, который кажется точно таким же. Ибо он не может знать обо всех обстоятельствах обоих случаев настолько, чтобы вне всяких сомнений определить их абсолютное сходство. Часто существуют причины, совершенно недоступные человеческому разуму, которые существенно изменяют действие лекарств. Если вы предположите, что химику известна природа лишь части веществ, помещаемых им в реторту, что сама реторта сделана из материалов, которые будут воздействовать на эти вещества и подвергаться их воздействию, и что посреди его опыта какое-то другое вещество вводится случайно или тайком, производя полное изменение в процессе — тогда вы представите химика похожим на врача в непредсказуемости его результатов. В таком случае он был бы вынужден, подобно врачу, пройти через множество наблюдений ради установления хотя бы одного факта; и вместо того, чтобы проводить четкую линию разделения между известным и неизвестным, как он это делает сейчас, он, как и врач, имел бы широкую нейтральную полосу вероятностей и предположений. Причины, делающие болезнь сложной и препятствующие единообразию в действии лекарств, главным образом следующие: 1. Симпатия, существующая между различными органами тела. 2. Влияние невидимых или скрытых причин или факторов. 3. Естественные изменения, проистекающие из существующей в организме тенденции избавляться от болезни, метко называемой целительной силой природы, или vis medicatrix naturæ, то есть восстановительной способностью природы; и в связи с этим тенденция к определенному пределу, проявляющаяся при многих болезнях, например: при оспе, коклюше, кори, скарлатине и т. д. 4. Психические влияния. 5. Идиосинкразии, или индивидуальные особенности. Мы рассмотрим каждую категорию этих причин отдельно в непринужденной форме. 1. Симпатия, существующая между различными органами тела. Тот факт, что при любом расстройстве одного органа другие органы сочувствуют ему или страдают вместе с ним, знаком каждому. Эта симпатия разрушает простоту болезни двумя способами. Во-первых, она порождает множество симптомов на расстоянии от пораженного органа. Боль, например, часто находится далеко от болезни, которая ее вызывает. Боль в правом плече при заболевании печени, в колене при заболевании тазобедренного сустава и в голове при расстройстве желудка являются привычными примерами. Судороги в подавляющем большинстве случаев, особенно у детей, представляют собой лишь симптом, развивающийся в результате сочувствия головного мозга и нервной системы болезни в каком-либо другом органе — например, в расстроенном желудке, при раздражении от прорезывания зубов и т. д. Если симпатия делает болезнь комплексной, вызывая столь выраженные симптомы, как те, о которых мы упомянули, на расстоянии от пораженного органа, то тем более она будет делать это посредством многочисленных менее заметных и менее определенных симптомов, сопутствующих нашим разнообразным телесным недугам. Во-вторых, симпатия разрушает простоту болезни не только путем возбуждения симптомов в органах, удаленных от пораженной части, но также посредством порождения реальной болезни в этих органах. Достаточно одного примера. У ребенка, мозг которого сочувствует болезни в желудке, в результате этой симпатии через некоторое время может развиться воспаление мозга, причем симптомы поначалу неясны, но в конце концов становятся четкими и недвусмысленными. Влияние симпатии на изменение течения болезни постоянно доставляет врачу немало хлопот. Ему часто бывает трудно, а иногда и невозможно решить, действительно ли орган, который кажется ему пораженным, болен или он просто сочувствует какому-то другому органу. Таким образом, простота болезни разрушается симпатией даже тогда, когда все органы, кроме подвергшегося нападению, находятся в здоровом состоянии во время приступа. А когда они уже находятся в нездоровом, неестественном состоянии вследствие предшествующей болезни, осложнение становится еще более значительным. Хронические [2] случаи особенно часто бывают настолько сложными по этой причине, что для распутывания их истории и выявления отправной точки болезни требуется самый проницательный ум. Часто обнаружить такую отправную точку невозможно; а иногда ее и вовсе нет, но имеется несколько различных болезней в разных органах, которые влияют друг на друга через симпатию и представляют собой запутанную и меняющуюся смесь симптомов. В таких случаях проявления болезненного процесса порой наиболее заметны в одном органе, а порой — в другом. Эти вариации в проявлениях болезни зачастую столь необъяснимы, что кажутся капризными, и они всегда ставят в тупик врача, когда он пытается определить действие своих средств и соразмерить их с важностью симптомов по мере их проявления в различных органах. Иногда может показаться, что какой-то шаловливый дух играет свои шутки среди органов, то здесь, то там ускользая от его поисков и вырываясь из рук. В некоторых случаях болезнь покидает орган, в котором она, казалось бы, упорно зафиксировалась, и во всей красе проявляется в каком-то другом органе, который до этого подвергался лишь симпатическому воздействию. Это чаще случается у детей, поскольку симпатические реакции у них выражены ярче, чем у взрослых. Такие изменения, происходящие зачастую без всякой очевидной причины, столь внезапно и, добавим мы, порой столь скрытно, ведут к тому, как вы легко можете заметить, что наши знания о болезни и действии лекарств становятся запутанными и неопределенными. 2. Влияние невидимых или скрытых причин представляет собой еще один источник неопределенности в медицине. Тот факт, что действуют некие причины, природу и масштабы которых невозможно оценить, изменяя течение болезни и действие лекарств, постоянно навязывается вниманию практикующего врача. Причины болезней и изменений, происходящих в ходе их развития, скрыты от нашего взора гораздо сильнее, чем принято полагать. Пациенты любят находить что-то, на что они могут возложить вину за свою болезнь; но в подавляющем большинстве случаев вывод, к которому они приходят с такой уверенностью, является простым предположением и не опирается на веские доказательства. Даже в случае обычной простуды вы обнаружите, что причины, приводимые в доказательство того, что ее вызвала та или иная причина, зачастую не выдерживают строгой проверки в соответствии с общепризнанными правилами доказывания. Обычно какое-то переохлаждение или неблагоприятное воздействие считается несомненной причиной, хотя оно могло быть лишь одной из причин или даже не играть никакой роли в достижении этого результата. Некоторые из причин болезней, несмотря на то что в силу их определенных и неизменных результатов мы можем прекрасно осознавать их присутствие, носят оккультный характер, избегая любых тестов, разработанных для их обнаружения. Например, миазм, как его называют, являющийся причиной перемежающейся лихорадки, до сих пор не был обнаружен в атмосфере с помощью какого-либо химического теста. И тем не менее ни один результат во всем широком спектре болезней не является столь определенным и осязаемым, как тот, который порождает этот миазм. И столь скрытно он производит свое впечатление, что болезнь порой находится в спящем состоянии в течение долгого периода, даже недель и месяцев — при этом организм все время не проявляет никаких признаков ее присутствия. У меня был случай перемежающейся лихорадки, которая развилась лишь через год после того, как пациент подвергся воздействию причины. Природа и способ действия причин многих болезней окутаны тайной и являются предметом дискуссий и споров среди медицинских работников. Грозное и часто фатальное заболевание, возникающее в результате ранения, полученного при вскрытии, одни приписывают яду, выделяющемуся при разложении трупа, тогда как другие считают, что оно проистекает просто из раздражения раны, причем обстоятельства в одном случае способствуют усилению раздражения, а в других позволяют ему утихнуть. Все сходятся на том, что случайности, от которых зависит это заболевание, не выяснены; и они отсутствуют столь часто, что случаи, когда этот недуг действительно возникает, составляют лишь ничтожно малую долю от общего числа случаев получения такого ранения. То же самое можно по существу сказать и о причинах тифозной лихорадки, холеры, скарлатины и т. д. Некоторые считают, что эти болезни вызываются тонкими ядами, которые проникают в организм различными предполагаемыми путями; тогда как другие полагают, что они происходят от причин, которые производят лишь воздействия на организм и тем самым пробуждают цепи болезненных процессов. Каким бы ни было наше мнение по этим спорным вопросам, очевидно, что присутствие столь глубокой тайны в действии болезнетворных факторов неизбежно делает значительную часть наших знаний о болезнях неопределенной. Если же существует столь серьезная почва для расхождений во мнениях относительно природы причин болезней и характера их действия в тех случаях, когда результаты носят столь определенный характер, как мы видим при расстройствах, о которых я упомянул, то тем более это справедливо в отношении тех болезней, которые со своими протеевыми формами составляют значительную долю недугов, требующих ежедневного внимания врача. Они обычно проистекают не из одной причины, а из множества сопутствующих друг другу причин, некоторые из которых могут быть установлены, в то время как другие лишь подозреваются или полностью скрыты от самого тщательного исследования. В этих обстоятельствах перед врачом стоит сложная задача — обнаружить истинное состояние пациента. Она была бы сравнительно простой, если бы ему было известно, какие именно факторы объединились для вызова болезни, пусть даже они были многочисленными и сложными по своему действию. Тогда он мог бы с некоторым успехом проследить цепи болезненных процессов и, возможно, отвести каждой причине надлежащее место в своей оценке их роли в возникновении болезни. Но в некоторых случаях он почти ничего не знает о природе и механизме действия даже тех факторов, влияние которых он может заметить; кроме того, существуют и другие, не менее важные, которые действуют в полной тайне, порождая последствия, которые невозможно предсказать и которые нельзя рассчитать после их появления. Такие проявления часто наблюдаются в ходе развития болезни и неизбежно затрудняют ее лечение. Они иногда полностью меняют — постепенно или внезапно — весь характер случая; и тем не менее они могут быть следствием причин, которые скрыто, но неуклонно делали свое дело с самого начала болезни. В некоторых случаях, бывших вначале сравнительно мягкими, внезапно возникает группа тяжелых симптомов, вызывающих удивление и тревогу у практикующего врача. Иногда появляются предвестники полного развития, проявляющиеся наполовину, и бдительный врач может обнаружить в них надвигающуюся бурю задолго до того, как эти признаки станут очевидными для обычного наблюдателя. Даже после того, как выздоровление, по всей видимости, уже вовсю началось и симптомы, наблюдавшиеся в ходе болезни, исчезли, могут появиться некоторые новые симптомы — результат цепи болезнетворных воздействий, которые все это время незаметно продвигались к такому исходу; точно так же, как я видел пожар, который, как считалось, был потушен, вспыхнувший подобно новому пожару в другой части здания, куда он тайком проложил себе путь. Иногда невозможно обнаружить непосредственную причину приступа недомогания, даже когда переход от здоровья к болезни кажется мгновенным. Возьмем, к примеру, следующий случай. Джентльмен, спокойно сидя вне своей конторки, был поражен — столь же внезапно, будто от удара, — сильным чувством стеснения в области сердца, почти остановившим работу этого органа и сразу же подорравшим его силы. Не удалось обнаружить никаких причин, почему этот приступ должен был произойти именно в этот момент, а не в какой-либо другой. И тем не менее существовала какая-то скрытая причина или комбинация причин, которая в тот момент сделала свое дело; и мы не знаем, сколь долго шла подготовка к этому завершению — и притом столь тихо, что не вызывала никакого беспокойства. Врач часто обнаруживает при первом визите к пациенту, что, хотя тот может полагать, будто его недуг возник лишь сегодня, имеются свидетельства того, что болезнь уже некоторое время подтачивала его организм, постепенно расширяя свои разрушения, пока наконец не прорвалась наружу. Пациент может приписывать свою болезнь какой-то одной причине, но действовало множество причин, объединявшихся одна за другой и раздувавших скрытое течение болезни, которая теперь прорвалась потоком. И как общее правило, чем дольше шла эта подготовка, тем более упорным врач ожидает увидеть данный случай и тем больший труд он находит в получении точного знания о природе и масштабах недуга. И если бы он всегда мог проследить каждую цепь болезни до всех ее истоков, как первоначальных, так и приточных, ему часто пришлось бы возвращаться на недели, месяцы, а иногда и годы назад. В некоторых случаях такое исследование привело бы его через почти бесконечные лабиринты. Как бы то ни было, пытаясь предпринять такой поиск, он часто обнаруживает, что те факты, которые кажутся наименее существенными в глазах пациента и которые тот может упустить из виду при изложении истории своей болезни, обнаруживают далеко в прошлом причины, оказавшие большее влияние на этот результат, чем любые другие. Для выявления существенных фактов часто требуется своего рода перекрестный допрос, порой отличающийся жестким характером. Собственный рассказ пациента без такого расспроса обычно создал бы у врача весьма ошибочные представления о его случае. Сделанные мной замечания в еще большей степени применимы к хроническим болезням, чем к острым. Ибо именно в них, как вы уже видели, существующая между различными органами симпатия распространяет и осложняет болезненное состояние, а действие невидимых причин способствует этому результату, порой весьма значительно. Многие хронические случаи становятся чрезвычайно сложными, а следовательно, и упорными из-за того пути, который пациент избирает сам для себя, прежде чем попадает под регулярное и систематическое лечение. Быть может, сначала он проходит через домашнее лечение, а затем принимает патентованные средства, рекомендованные ему добрыми соседями или расписанные в газетах. Затем он пробует какую-нибудь разрекламированную систему — томпсонизм, гидропатию, гомеопатию, хроно-термальную медицину или, возможно, все их подряд. Пройдя через все это, если только какая-то из этих мер случайно не пойдет ему на пользу (как что угодно может пойти на пользу случайно), он наконец приходит к врачу и вручает себя его заботам. Случай, который вначале, возможно, был достаточно сложен, чтобы потребовать строгого исследования, теперь в результате всего этого разнообразия практики становится весьма запутанным. Трудность его понимания заключается в разнообразных эффектах, произведенных различными задействованными агентами, — эффектах, которые при взгляде назад почти невозможно оценить с какой-либо точностью, поскольку в распоряжении врача имеются лишь история, изложенная пациентом, и внешнее проявление его нынешних симптомов, служащие ему ориентирами при вынесении суждений. Если бы он сам видел этот случай в его нетронутом состоянии, а затем наблюдал бы действие различных средств, он был бы лучше подготовлен к тому, чтобы прийти к удовлетворительным выводам. Хронический случай даже в лучших своих проявлениях нуждается в наблюдении в течение некоторого времени, дабы обрести точное и глубокое понимание его характера. И когда он прошел через череду процессов наугад, без какого-либо разумного ока для наблюдения за ним, неудивительно, что его состояние становится сложным и озадачивающим. Врач, перед которым предстает такой случай, находится в положении, очень похожем на положение химика, которому передали смесь, над которой снова и отново экспериментировали разные химики, причем невежественные и неумелые. И подобно тому как вы не стали бы требовать от него немедленного получения определенных результатов при исследовании состава такой смеси, но дали бы ему время применить к ней различные тесты, так и от врача не следует ожидать полного и немедленного понимания случая, с которым поочередно возились невежественные экспериментаторы; напротив, ему нужно дать время понаблюдать за своими тестами, дабы он мог увидеть, как они выявляют истинный характер и состояние этого случая. Читателю должно быть очевидно, что те, кто проходит через этот круг экспериментов, прежде чем довериться заботам толкового врача, не только теряют драгоценное время, но и наносят себе прямой вред. Использованные ими средства, если они и не возымели благотворного действия, помогли закрепить болезнь в организме и усилили ее тяжесть. Они сделали это путем раздражения организма, а следовательно, и больных органов, а также распространения недуга далеко за его первоначальные пределы. Вы видели, что через симпатию, существующую между различными органами, болезнь распространяется и осложняется. Правильно направленное лечение имеет тенденцию предотвращать это распространение болезни; простое же слепое экспериментирование, напротив, склонно способствовать ему; и если оно не дает такого эффекта, пациенту очень везет. 3. Я перехожу теперь к рассмотрению третьей категории причин, делающих медицину ненаучной дисциплиной, а именно — естественных изменений, проистекающих из существующей в организме тенденции избавляться от болезни, уместно именуемой целительной силой природы, или vis medicatrix naturæ, и связанных с этим тенденций к определенному пределу, которая проявляется при многих болезнях, как, например, при оспе, кори, коклюше, скарлатине и т. д. Вернемся к нашей химической аналогии. Я говорил, что результаты экспериментов химика стали бы гораздо более неопределенными, если бы реторта, в которую он помещает исследуемые вещества, сама могла воздействовать на эти вещества и тем самым видоизменять их влияние друг на друга. Тело пациента можно рассматривать как реторту врача, а вводимые болезни и средства — как содержащиеся в ней материалы. В рамках этого раздела мы должны исследовать определенные принципы, которые обитают в этой реторте и оказывают постоянное и важное влияние на болезни и их средства, изменяя — порой явно, а порой тайком — их воздействие друг на друга. Сначала я скажу о тенденции избавляться от болезни — целительной силе природы, vis medicatrix naturæ. Мне не нужно тратить время на то, чтобы доказывать вам существование такой тенденции. Для ее обнаружения не требуется упражнять какую-либо научную проницательность. Она очевидна для самого поверхностного наблюдателя. И тем не менее масштабы ее действия далеко не всегда должным образом оцениваются даже медицинскими работниками, а тем более теми, кто далек от профессии. Производимые ею изменения постоянно путают с эффектами лекарств, и это служит одним из главных источников ошибок, отягощающих анналы медицинского опыта. Читатель увидит по мере нашего продвижения, как бы врачи ни хвастались своими исцелениями, словно те принадлежат всецело им, что эту целительную силу природы, vis medicatrix naturæ, в конце концов можно считать главным лекарем; и она, добрая, милосердная спутница, парящая над постелью больного без всякого гонорара и зачастую даже без какого-либо признания ее заслуг, спасает жизнь многим беднякам-пациентам, которых едва не уморили лекарствами какой-нибудь невежественный шарлатан или чрезмерно усердствующий доктор. Дабы читатель мог в некоторой степени ознакомиться с масштабами влияния, оказываемого этим целительным принципом, я приведу примеры его действия. Если в желудке присутствует какое-то раздражающее вещество, вызывается рвота, вещество извергается, и этот орган, освободившись таким образом посредством усилия природы, как принято выражаться, продолжает выполнение своих обычных функций. В этом случае обычная деятельность органа полностью обращается вспять в соответствии с целительным принципом. Если предпринимается попытка унять рвоту до того, как раздражающее вещество будет извергнуто, это представляет собой вредное вмешательство в спасительное усилие. Иногда это усилие оказывается неэффективным и требует помощи искусства. Зачастую трудно определить, стимулируется ли рвота этим целительным принципом или вызывается раздражением, которое следует унять с помощью лекарств. Отсутствие должной проницательности — в силу ли нехватки знаний либо по небрежности — очень часто приводит к ошибкам в этом вопросе. Действие этого принципа прекрасно демонстрируется последовательностью процессов воспаления. Вы видите опухоль. Спустя некоторое время она начинает размягчаться. В ней есть гьер, но она еще не очень близко к поверхности. Однако вскоре в какой-то точке она подходит все ближе и ближе к поверхности, стенка абсцесса при этом становится все более тонкой, пока наконец он не вскрывается и не изливает содержимое. Отделение содержимого продолжается до тех пор, пока опухоль почти полностью не исчезнет, а остаток не всосется, и участок не вернется к своему естественному состоянию. Теперь представьте: это целая серия процессов, способствующих единому результату, и руководит ею или направляет ее целительная сила природы, vis medicatrix naturæ. Цель этой серии носит определенный характер; и каждый процесс играет свою роль в ее достижении, делая это обычно в нужное время и надлежащим образом. Взгляните лишь на мгновение на сложный характер этой на вид простой операции. Здесь имеет место довольно значительное отложение вещества, которое подлежит удалению; и именно в этом заключается цель, которую предстоит достичь. Понаблюдайте, как это делается. Размягчение опухоли — это не просто превращение твердого вещества в жидкость, будто в результате распада, а результат активного процесса, который мы называем нагноением. Когда этот процесс протекает должным образом, образуется хороший гной, или, как несколько своеобразно выражались старые авторы в медицине, похвальный гной. Этот процесс нагноения, когда он совершается успешно, идет не то тут, не то там внутри опухоли, превращая ее подобно пчелиным сотам в множество мелких абсцессов; напротив, наблюдается согласие, согласованность действий сосудов данного участка, столь же реальная, как если бы они работали осмысленно. Именно это согласие действий не только прокладывает линию движения в абсцессе, но и направляет его к поверхности, вместо того чтобы придавать ему какое-то иное направление — вбок или внутрь, на какие-то из внутренних органов. Но следует отметить далее, что при этом согласии действий сосуды участка не делают все одно и то же. В разных частях абсцесса они выполняют три разные функции. Пока одни из этих маленьких тружеников формируют гной, другие утончают стенку абсцесса в направлении поверхности, поглощая или забирая находящееся там вещество; в то время как третьи, находящиеся позади и по бокам абсцесса, откладывают вещество с целью создания барьера, предотвращающего диффузию гноя в окружающие ткани. Каждый класс этих тружеников выполняет свою конкретную работу с еще большей точностью и гармонией, чем можно было бы ожидать от любой компании разумных рабочих под руководством бригадира. Абсорбенты всасывают сообща, строители стенок строят сообща, а производители гноя производят гной сообща и откладывают его в общий резервуар. Но понаблюдайте дальше, и вы вскоре увидите, как во всей этой картине операций происходит полная смена. Когда абсорбенты завершают прокладывание прохода для содержимого через кожу, гной постепенно выделяется из своего резервуара, и «род занятий» производителей гноя вскоре «прекращается». Строители стенок также прекращают свою работу, и пока пустота заполняется за счет сокращения и отложений, защитная стенка, столь тщательно поддерживаемая до тех пор, пока в ней была необходимость, теперь поглощается абсорбентами — работниками, которые, судя по всему, знают как раз вовремя, равно как и то, как именно выполнять свой долг, — и сбрасывается в общий кровоток, откуда выводится вместе с общими отходами через различные выводящие пути организма. Целью всего этого является восстановление здорового состояния данного участка, и оно достигается с помощью принципа, существующего в организме, — сравнительно неважно, каким именем вы его назовете. Это название просто выражает великий общий факт, подобно термину гравитация, и не преследует цели служить объяснением природы обозначаемого факта, точно так же как и этот термин. Этот же принцип действует при всех болезнях, сопротивляясь им, загоняя их в рамки и, по мере их отступления, неотступно следуя по их следам, залечивая нанесенные ими травмы так хорошо, как только может. Верно, что его усилия часто оказываются неэффективными, что порой они подавляются болезнью, что они нередко извращаются неразумным вмешательством и что временами они стимулируются сильнее, чем необходимо, вызывая гиперактивность и делая тем самым этот консервативный принцип орудием вреда, а возможно, и разрушения. Было бы интересно и полезно проиллюстрировать эти различные аспекты в действии данного принципа, однако для наших целей это не обязательно. Теперь мы перейдем к рассмотрению принципа самоограничения, который обнаруживается у многих болезней. Эти болезни имеют закономерное развитие и спад, включающие совокупность процессов и свойственную им последовательность симптомов. Начавшись в полной мере, они не могут быть сокращены; равно как они и не затягиваются сверх своих естественных пределов, хотя могут оставлять и часто оставляют после себя последствия, которые порой ошибочно принимают за продолжение самой болезни. Период продолжительности является более определенным и фиксированным у одних из этих болезней, чем у других, и имеется сходное различие также в отношении однородности формы. Так, оспа проходит свой путь с большей регулярностью периода и с более единообразной последовательностью явлений, чем скарлатина, которая, хотя и обладает определенным общим характером и средним периодом, чрезвычайно разнообразна по степени тяжести и сопутствующим обстоятельствам. Чем проще, регулярнее и определеннее какая-либо болезнь, тем точнее могут быть наши наблюдения в отношении нее и тем меньше мы склонны путать эффекты лекарств с естественными изменениями, происходящими в ходе ее течения. Этот принцип самоограничения обнаруживается в течении и других болезней менее определенного характера, чем те, что я упомянул, хотя он и не проявляется столь полно и с такой же единообразностью. Вы уже видели, что при обычном воспалительном отеке происходит закономерный ряд процессов, ведущих к его завершению и восстановлению здорового состояния ткани. Тенденция воспаления обычно заключается в том, чтобы завершиться самостоятельно, точно так же как это происходит при любой из болезней с определенной формой, однако скорость его развития не поддается столь точному расчету. То же самое можно сказать и о воспалении любого из органов тела в отношении этой тенденции приходить к завершению самостоятельно; пути, которыми оно это делает, сильно варьируют в зависимости от структуры пораженной ткани и других обстоятельств. Теперь читатель готов понять, каким образом могут возникать ошибки вследствие смешения эффектов лекарств с изменениями, проистекающими из двух упомянутых нами тенденций. Подобные ошибки часто совершались даже при тех болезнях, которые обычно просты, единообразны, определенны по своей форме и течению. Возьмем, к примеру, оспу. Когда-то у врачей был обычай давать много лекарств при этой болезни с тем представлением, что она сдерживается и уменьшается подобным курсом, благодаря чему организм получает возможность избавиться от нее легче и эффективнее. Но опыт исправил эту ошибку, и теперь врач наблюдает со стороны за результатами, происходящими в ходе этого недуга без вмешательства медицины, которые прежде он считал произведенными — по крайней мере частично — применяемыми им препаратами. Пусть меня не понимают так, будто при этой болезни вообще не следует давать никаких лекарств. Задача врача заключается в том, чтобы наблюдать за ней, и если природа, проходя сквозь процессы, необходимые для благоприятного исхода, нуждается в помощи искусства, ее следует оказать. Но мы должны остерегаться приписывать искусству то, что в действительности совершается природой, ибо эта ошибка может привести нас к излишне назойливому вмешательству в ее усилия. Мы часто можем принести много пользы с помощью лекарств — мы можем смягчить лихорадку, поддержать слабеющие силы, вызвать сыпь, когда она западает, и т. д. Но приписывать успешное завершение оспы во всех случаях применявшимся средствам было бы столь же большой ошибкой, сколь и утверждать, что припарки и другие аппликации, накладываемые на воспалительный отек, непременно служат причиной его нагноения и излияния, — или, иными словами, что они вылечили воспаление. Всё, что можно справедливо сказать о них, сводится к тому, что они помогли природе в исцелении. И поскольку эти аппликации порой могут носить излишне стимулирующий характер для данного случая и потому способны усилить и распространить воспаление, то и средства, используемые при оспе, если в них нет реальной надобности, могут усугубить болезнь. И если пациент выздоравливает при столь неразумном лечении, можно предположить, что его вылечили лекарства, хотя на самом деле он выздоровел вопреки им, поскольку на помощь пришла та самая благословенная целительная сила природы, vis medicatrix naturæ. Если столь велика вероятность ошибок при столь простой и единообразной болезни, как оспа, то она еще выше при тех недомоганиях, которые более осложнены побочными и случайными влияниями и поражениями. Пожалуй, я не смогу привести лучшего примера для наших целей, чем тот, что обнаруживается при скарлатине. Нет ни одной болезни, история лечения которой столь поразительно демонстрировала бы неопределенность медицинских знаний и опыта, как эта. Самые противоположные и разнообразные средства и методы лечения превозносились как успешные в стандартных медицинских трудах и медицинских журналах, а в газетах провозглашалось множество верных средств от них. То, что хвалит один, осуждается другим; и личным опытом каждого здравомыслящего и беспристрастного практика является то, что метод лечения, который в одном случае сопровождается заметным успехом, в другом оказывается совершенно безуспешным. Иначе и не может быть при болезни, столь сильно варьирующей в степени своей тяжести, истинном характере и сопутствующих обстоятельствах. Один уважаемый друг-врач при анализе своих случаев скарлатины обнаружил, что вылечил сто случаев с тех пор, как потерял от этого недуга хоть одного пациента. Но в самый день проведения этого анализа его позвали к больному скарлатиной, чей случай закончился летальным исходом, а из тринадцати случаев в том же районе он потерял семь. При столь сильных колебаниях степени тяжести этой болезни крайне трудно избежать ошибочных выводов относительно сравнительной успешности методов лечения. Эта трудность усугубляется тем обстоятельством, примечательным именно для этой болезни, что степень тяжести или масштабы опасности никоим образом не всегда удается измерить по симптомам, которые себя проявляют. В практике каждого врача, повидавшего немало этого недуга, множество случаев заканчивались смертельным исходом, хотя вплоть до короткого периода перед смертью они казались протекающими лучше некоторых других, завершившихся выздоровлением. Много мудрости было в ответе одного врача другому, поинтересовавшемуся у него, каков его метод лечения при скарлатине. «У меня нет никакого лечения, — ответил он. — Я веду каждый случай как индивидуальный, ровно так, как он представляется мне в данный момент». И к этому выводу придет опыт каждого благоразумного практика. Пусть меня не понимают так, будто опыт, столь ценный при лечении всех прочих болезней, ничего не стоит в отношении этого недуга — будто он не устанавливает никаких фактов и никаких общих принципов. Все, что я имею в виду, заключается в том, что эта болезнь настолько вариативна по своему характеру и тенденциям, что при применении этих принципов необходима крайняя осторожность, а само лечение должно быть на самом дальнем от шаблона полюсе — столь же переменчивым, как и сама болезнь. Я надеюсь, читателю вполне очевидно, что на нашем знании столь разнообразной болезни неизменно лежит великая неопределенность и что весь наш опыт относительно действия на нее лекарств должен быть тщательно просеян ради достижения какой-либо степени точности. Именно игнорирование этой важной истины привело к тому, что свидетельства медицинских работников о лечении этой болезни оказались столь противоречивыми. Мне не нужно тратить время на то, чтобы показывать, как та же неопределенность должна затруднять нас в большей или меньшей степени при исследовании всех прочих болезней. Ошибки, проистекающие из этого источника, можно отчасти избежать посредством точного наблюдения за изменениями, порождаемыми двумя рассматриваемыми нами тенденциями, их способами, периодами, признаками и сопутствующими обстоятельствами. Эффективность этой меры предосторожности против ошибок, как я уже намекал, находится в пропорции к простоте и единообразии болезни. При расстройствах, которые носят сложный характер и сильно варьируют по своей форме и другим обстоятельствам, чрезвычайно трудно решить, какая доля участия в наступлении целительных изменений по справедливости должна быть отнесена на счет лекарств, а какая — на счет естественных сил организма. Слишком большая заслуга обычно приписывается медицине и слишком малая — природе; и порой, когда какое-то средство превозносят за его эффективность, и пациент с друзьями, а возможно, даже и врач думают, что оно спасло ему жизнь, оно не играло никакой роли в содействии его выздоровлению, а быть может, и затормозило его. Я перехожу теперь к рассмотрению четвертой категории причин неопределенности медицины — психическим влияниям. Никогда не следует забывать при наблюдении за болезнью, что мы имеем дело не с одним лишь телом, но с телом, обитаемым душой, которая связана с каждой частичкой этого тела бесчисленными нервными нитями и потому действует через них на него, в большей или меньшей степени затрагивая все его болезненные состояния. Влияние причин, действующих через психику, часто скрыто от нашего взора, и даже когда его можно отчетливо увидеть, сложно правильно оценить его масштаб. Через психику часто производятся эффекты, которые пациент, а порой и врач тоже приписывают какому-то назначенному средству. Возьмем самый обычный случай. Страдающий диспепсией, который приобрел свое расстройство от умственного напряжения или деловых тревог, обращается к врачу. Тот прописывает лекарство и одновременно рекомендует отправиться в путешествие или на какой-нибудь минеральный курорт. Пациент возвращается излеченным и, быть может, приписывает заслугу по большей части лекарству либо целебным водам, которые он пил с дотошной регулярностью; между тем и то и другое могло иметь мало общего — если вообще имело — с исцелением, а главными или единственными причинами его выздоровления могли стать расслабление и умственное переключение. Это наглядный пример ошибочного вывода; но мы составим лишь узкое представление о влиянии психики на болезнь, если ограничим свой взор столь ярко выраженными случаями. Ее влияние постоянно во всех болезнях: порой его отчетливо видно, как в только что упомянутом случае; порой оно полностью скрыто от самого тщательного исследования; а порой обнаруживает себя едва заметно, так что бдительный глаз врача улавливает лишь мимолетные проблески, словно пролетающие тени, исчезающие в мгновение ока. Помимо тайных горестей и неприятностей, часто препятствующих выздоровлению, существуют различные состояния ума — некоторые из них пациент едва ли осознает сам, — которые тысячей способов видоизменяют течение болезни и действие лекарств. Например, принимаемый тонизирующий препарат часто частично или полностью нейтрализуется душевной депрессией, в то время как его эффектам существенно помогает благотворное и одушевляющее влияние надежды. Упомянутые мной моменты читатель найдет подробно проиллюстрированными в главе о взаимном влиянии психики и тела при болезни. Поэтому я оставлю их пока в стороне и лишь на мгновение вновь вернусь к нашей химической аналогии. Если бы реторта химика, помимо того что она составлена из веществ, вступающих в реакцию с ее содержимым, содержала в себе некоторый тайный и тонкий принцип, чье существование познается лишь по его эффектам и который действует как на саму реторту, так и на все, что в ней содержится, результаты его экспериментов стали бы весьма неопределенными. Продолжая аналогию: поскольку человеческое тело выступает ретортой врача, психика является как раз таким тайным и тонким принципом, действующим невидимым образом как на реторту, так и на ее содержимое, а потому видоизменяющим эффекты лечебных средств так, что это затрудняет работу врача в его исследованиях и делает его выводы неопределенными. Остается рассмотреть пятую категорию причин ненаучности медицины, а именно индивидуальные особенности, или идиосинкразии, как их называют. Строго говоря, можно сказать, что каждый человек в той или иной степени своеобразен, и народное представление о пользе знакомства врача с конституцией своего пациента имеет под собой веские основания. Но помимо этих общих различий, некоторые люди обладают весьма значительными особенностями. Достаточно нескольких примеров. Есть такие люди, у которых запах роз вызывает астму. Рвотный корень производит такой же эффект у некоторых индивидов. Некоторые люди неизменно заболевают от употребления клубники даже в небольших количествах. Врачи постоянно сталкиваются со случаями, когда некоторые лекарства производят своеобразный эффект. Многочисленные примеры дают различные эффекты, производимые опиумом у разных лиц. Мне вспоминается пациент, который, будучи физическим работником с немалым запасом выносливости, крайне сильно слабеет от рвоты, какими бы агентами она ни вызывалась. Однажды я дал ему рвотное, не зная об этой особенности. Он ослабел настолько, что я решил, будто аптекарь совершил ошибку и он принял передозировку. Но вскоре после этого я наблюдал у него тот же эффект, вызванный непереваренной пищей, и это выявило идиосинкразию в его случае. Когда идиосинкразии известны, с ними можно считаться. Но они известны не всегда. Мы не можем знать о них, когда они касаются действия средств, которые пациент никогда не принимал. А в отношении средств, не производящих заметного и очевидного эффекта, могут существовать специфические чувствительности, которые не удается легко обнаружить. Если имеется идиосинкразия в отношении такого лекарства, как рвотное или опиат, она легко обнаруживается. Но если она существует в отношении средства, действующего молча и медленно, она может проявиться нечетко. Единственным свидетельством ее наличия может служить тот факт, что через некоторое время замечается сбой лекарства в производстве тех эффектов, которых мы обычно ждем от него в таких случаях. И может быть весьма сомнительно, следует ли приписывать этот сбой данной причине или какой-то иной. Давайте еще раз вернемся к нашей аналогии из химии. Если бы реторты, используемые химиком (которые, как я предположил для продолжения аналогии, состоят из материалов, вступающих в реакцию с их содержимым), были изготовлены не абсолютно одинаково, а всегда немного варьировались по своему составу, а порой и значительно, причем без возможности всегда оценить эту вариативность, этот факт очевидным образом еще больше усложнил бы его эксперименты и сделал бы их результаты неопределенными. Точно так же особенности различных человеческих организмов, выступающих ретортами врача, в которые он вводит свои средства, должны оказывать аналогичное влияние на его исследования. Я завершил рассмотрение различных причин неопределенности в медицинской науке. Если мне хоть в какой-то мере удалось добиться их правильной оценки, читатель согласится со мной в том, что нет никакой другой науки, требующей столь высоких талантов для ее успешного исследования, и никакой другой, столь подверженной ошибочным влияниям и выводам, если ее изучающий — небрежный и доверчивый наблюдатель. Несмотря на эту склонность, настоятельно требующую осторожности со стороны врача, в этой науке имело место множество небрежных наблюдений; и записанный опыт медицинского сообщества потому отягощен грузом ошибок. Чтобы избавиться от этих ошибок и установить надлежащие различия между достоверным и недостоверным, между истинным и вероятным, одновременно полностью отвергнув то, что лишь правдоподобно, необходимо прибегнуть к разумному просеиванию и проверке доказательств, в равной степени избегая как доверчивости, так и скептицизма. ПРИМЕЧАНИЯ: [2] Термины хронический и острый, возможно, стоит определить на благо некоторых из моих читателей-непрофессионалов. Острая болезнь — это та, которая проходит свой курс за короткое время. Хроническая болезнь, с другой стороны, представляет собой заболевание большой продолжительности. Например, воспаление легких (обычно называемое легочной лихорадкой) является острой болезнью легких, в то время как чахотка — это хроническая болезнь того же органа. Термин острый относится к силе симптомов болезней, к которым он применяется, а не к их продолжительности; тогда как его противоположный термин, хронический, относится исключительно к продолжительности. Однако узус закрепил за ними техническое значение, которое невозможно перепутать. [3] Этот вопрос может быть найден подробно освещенным доктором Бигелоу в Ежегодной речи 1835 года перед Массачусетским медицинским обществом. ГЛАВА II. МАСТЕРСТВО В МЕДИЦИНЕ. Неопределенность медицине зачастую совершенно несправедливо выдают за индульгенцию на слепое экспериментирование. Напротив, она должна побуждать к максимально тщательному и дотошному наблюдению за всеми сомнительными аспектами конкретного случая, чтобы любое экспериментирование, если оно необходимо, было как можно более разумным и осмысленным. Это приводит меня к замечанию, что те взгляды на неопределенность медицины, к которым мы пришли, показывают нам, в чем заключается истинное мастерство в практике врачебного искусства. Оно заключается в оценке актуального состояния пациента во всех отношениях и последующем применении таких средств, в таких количествах и формах, которые принесут наибольший вероятный объем пользы. По-видимому, это очень простое положение. Но если рассмотреть его во всех аспектах, мы обнаружим, что в него включено больше, чем кажется на первый взгляд. Поэтому я остановлюсь на некоторых из этих моментов в том порядке, в каком они возникают в моем сознании. Оценка истинного состояния пациента заключается вовсе не просто в выяснении локализации, природы и степени болезни. Это, правду сказать, чрезвычайно важно. Но это отнюдь не исчерпывает всего случая. Иногда это лишь весьма частичный взгляд на него. Например, предположим, что у пациента имеется воспаление какого-либо органа, и для усиления примера пусть это будет хроническое воспаление. При хронических болезнях, как вы уже видели, наблюдаются масштабные последствия симпатии и действия сопутствующих причин в различных частях организма. Врач при исследовании такого случая, чтобы с какой-либо точностью соразмерить свои лечебные меры с целями, которые предстоит достичь, должен заглянуть за пределы основного заболевания и охватить взглядом весь случай целиком: состояние различных органов и состояние организма как совокупности органов. Игнорирование этого важного момента встречается очень часто и ведет к многочисленным ошибкам в практике. Давайте рассмотрим некоторые из них. Многие врачи склонны рассматривать болезненное состояние организма почти в каждом случае как проистекающее из болезни в каком-то конкретном органе. Поэтому при осмотре симптомов они ищут эту болезнь; и когда им кажется, что они ее нашли, они относят к ней — напрямую или косвенно — все феномены, которые демонстрирует данный случай. Следовательно, в своем лечении они направляют лечебные средства преимущественно на местную болезнь. Они упускают из виду тот факт, что часто одновременно поражаются несколько органов и что орган, который кажется наиболее больным, порой оказывается поражен меньше, чем какой-нибудь другой орган, не проявлявший заметных признаков своего болезненного состояния. Они забывают и другой важный факт — что болезнь органа часто является лишь следствием общего дурного состояния организма. Если в таком случае врач считает местное заболевание главным объектом для атаки лекарств и направляет свои усилия на него, он совершает грубую ошибку. И это ошибка, которая, я не сомневаюсь, очень часто случается в отношении самого распространенного из всех хронических недугов — чахотки. Местная болезнь гораздо чаще оказывается следствием, а не причиной, чем принято думать, даже среди врачей. Некоторые врачи приобретают односторонние и узкие представления о болезни из-за того, что их внимание направлено преимущественно на недуги определенных органов. У них вырабатывается своего рода привязанность к некоторым локализациям в организме, и они склонны всегда искать свои излюбленные участки при поиске очагов болезни. При такой предрасположенности неудивительно, что они часто принимают орган за место постоянной болезни, в то время как он поражен лишь симпатически. Излишняя привязанность к определенным методам исследования в ущерб другим также часто служит источником ошибок. В качестве примера я упоминаю слишком слепое и исключительное доверие к так называемым физическим признакам болезни. Перкуссия и аускультация служат ценными источниками свидетельств, но когда на них полагаются в ущерб другим источникам, как это часто бывает, они ведут к ошибкам. Некоторые из тех, кто достиг высокой степени мастерства в использовании стетоскопа, из-за этого порой делали весьма ошибочные выводы, которых можно было бы избежать путем тщательного изучения всех источников доказательств в данном случае. Указав на некоторые ошибки, порождаемые узкими и односторонними взглядами при исследовании симптомов болезни, обратимся теперь к некоторым ошибкам, проистекающим из этой же причины при применении лекарственных средств. Какое-то средство может быть применимо к болезни, которую врач обнаруживает развившейся в данном конкретном случае, однако состояние какого-то органа может делать его абсолютно неприменимым к этому случаю. Например, при воспалении легких состояние желудка может быть таковым, что категорически запрещает использование ряда средств, которые в противном случае были бы уместны. Если их применить вопреки этому обстоятельству, они, возможно, произведут благотворный эффект на воспаление и в то же время нанесут пациенту огромный вред — быть может, даже фатальный — своим прямым воздействием на больной желудок. Ошибки подобного рода часто происходят в практике тех, кто наблюдает неточно или впал в своего рода рутину из-за нежелания прилагать умственные усилия. Практикующий врач порой не может оценить общее состояние пациента. Он может следовать курсу, который был бы великолепно адаптирован для излечения той же болезни у более крепкого пациента, однако в данном конкретном случае он может оказаться губительным. Хотя это может облегчить и даже вылечить болезнь, это же способно погубить пациента. Рассудительный врач в некоторых случаях чувствует себя обязанным позволить болезненным процессам идти своим чередом, поскольку насилие, которое неизбежно придется учинить над ослабленным организмом при попытке их остановить, поставит жизнь пациента под большую угрозу, чем если дать им течь своим путем. По этому поводу часто возникают вопросы, напрягающие мастерство и суждение врача до предела. Даже когда уместно смягчить активность болезненного процесса, зачастую чрезвычайно тонким вопросом является определение того, насколько именно это можно сделать без причинения вреда пациенту. Лихорадку часто смягчают средствами, которые раздражают организм или истощают его силы до такой степени, что возникают дурные результаты — порой фатальные; между тем, если бы эти средства применялись в меньшей мере или, возможно, даже вовсе не использовались, могло бы наступить выздоровление. Иногда от решения врача зависят пугающие исходы. Например, перед нами случай, который развивался какое-то время, не давая особых поводов для тревоги; но вдруг он принимает новый облик. Возникает новый комплекс грозных симптомов, требующий полного изменения лечения. В утине врача теперь рождается множество озадачивающих вопросов — вот таких. Если предпринять попытку устранить новые симптомы, насколько велик риск того, что эта попытка так сильно подействует на ослабленного пациента, что уничтожит его жизнь? Насколько сильны эти симптомы, есть ли вероятность того, что при выборе мягкого курса пациент перенесет бурю? Умрет ли он непременно, если оставить симптомы развиваться без всяких попыток их остановить? И если так, то какие меры вероятнее всего остановят их с наименьшим риском для жизни пациента? Таковы некоторые из судьбоносных вопросов, давящих на ум врача; и хотя ему хотелось бы иметь время на их терпеливое изучение, он лишен его, ибо существует необходимость в немедленном решении и действии. Читатель может ясно видеть, что для надлежащего решения подобных вопросов в таких обстоятельствах требуются большая емкость и концентрация мысли, а также хладное и ясное суждение; и что ум с узкими взглядами и небрежными привычками наблюдения и рассуждения неизбежно часто будет терпеть неудачу в принятии правильного решения. Некоторые в таких обстоятельствах, посреди всей неопределенности, затуманивающей это тонкое взвешивание вероятностей, будут сомневаться до тех пор, пока время для каких-либо действенных мер не окажется упущено; и пациент умирает, не дождавшись ни единого осмысленного усилия, предпринятого ради его спасения. Другие в своем разброде мыслей придерживаются колеблющейся тактики: в один момент они бездейственны, в другой — разрушительны, и никакого разумного и устойчивого плана не принимается. Иные же, не дожидаясь рассмотрения упомянутых мною различных вопросов, не видят в новой группе симптомов ничего, кроме нового врага, подлежащего уничтожению, и стремглав бросаются в бой. Начинается безрассудный курс, который должен либо погубить, либо исцелить. По-настоящему рассудительный врач, в отличие от всех них, ни растерян, ни опрометчив. Он бросает беглый взгляд на все обстоятельства случая и внимательно изучает важные и озадачивающие вопросы, возникающие один за другим в его уме, после чего умно, хладнокровно и определенно решает в пользу своего плана лечения. Он может ошибаться, это правда; но если он ошибается, в том нет его вины, ибо он задействовал все возможные предосторожности против ошибок. Намеченного плана он не придерживается с упрямством, считая его вне всяких сомнений наилучшим. Будучи уверенным в том, что на данный момент этот план наилучший, он следит за его ходом, и если впоследствии видит основания его изменить, он так и поступает. Осознавая неопределенность своих знаний и принимая на каждом шагу решение о том, как лучше поступить, он готов отменить это решение и изменить курс всякий раз, когда какое-то новое развитие в случае потребует этого. Иногда он решает, что лучше всего выждать и понаблюдать за развитием случая. Многим кажется, что от него требуется постоянное проведение активного курса лечения для победы над болезнью — чтобы он вел непрерывную канонаду по ней от начала и до конца, без раздумий о том, что при таком подходе многие из его выстрелов должны оказаться хуже, чем потерянными. И некоторые врачи поддаются этому требованию, следуя этому разрушительному курсом. Публика называет их смелыми практиками; и они действительно одерживают кое-какие внешне блестящие победы над болезнью; но если бы результаты всей их кампании (если продолжить аналогию) можно было бы оценить объективно, оказалось бы, что они вовсе не заслуживают репутации успешных врачей, которая им приписывается. Благоразумный и рассудительный врач, подобно благоразумному и рассудительному полководцу, выпускает как можно меньше случайных снарядов, тщательно следя при этом за тем, чтобы поражать только врагов, бережно сохраняет все свои ресурсы, прекращает битву с болезнью всякий раз, когда это целесообразно, поддерживая на время «искусное бездействие», отступает, когда обнаруживает, что его линия маневра грозит обернуться катастрофой, как можно точнее рассчитывает вероятности на каждом шагу и стремится сделать каждую меру направленной на главный результат, избегая по возможности тех, которые к нему не приведут, и особенно тех, которые помешают ему или сорвут его. Иногда врач обнаруживает, что на данный момент он должен удовольствоваться лишь частичным видением представленного ему случая. Он видит, что действуют какие-то скрытые от его взора факторы. В таких обстоятельствах, пока небрежный и авантюрный практик уверенно строит свою теорию случая и действует в соответствии с ней, заполняя пробелы в знаниях собственным воображением и смешивая все вместе в единую неразбериху, рассудительный врач, напротив, осмотрительно различает то, что ему достоверно известно, и то, что может лишь предполагаться, действует на основе этих знаний и выжидает дальнейших проявлений, способных прояснить сомнительное. Он лечит случай согласно показаниям наличных симптомов, тщательно изучая эффекты своих средств. Быть может, вначале ему удается отсечь некоторые притоки болезни; и действуя так терпеливо и настойчиво, он в конце концов добирается до главного заболевания — исходной точки всего случая. При указании на характеристики медицинского мастерства упоминались количества и формы, в которых назначаются лекарства. Они, разумеется, должны варьироваться в соответствии с каждым индивидуальным случаем. Иногда необходима тончайшая адаптация, особенно в отношении дозировки. Средство, подходящее для данного случая, может быть дано в таком количестве, которое окажется вредным. Применение лекарства может продолжаться слишком долго. Оно могло уже исчерпать всю возможную пользу, и его дальнейший прием принесет вред, возможно, даже превосходящий все то благо, которое оно произвело. Иногда в состоянии пациента происходит изменение такого характера, что средство, до того момента оказывавшее благотворное влияние, теперь производит дурные результаты. В подобных обстоятельствах лекарство часто продолжают давать. Таковы некоторые из ошибок, которым подвержен врач в отношении количества назначаемого лекарства, если его привычки к наблюдению хоть сколько-нибудь распущенны. Пожалуй, нет ни одной другой области в медицинской практике, где неудачи были бы столь часты, как в точном подборе средств к состоянию каждого конкретного случая. Врач может очень четко определить природу недуга и с большой точностью решить, какие лекарства необходимы, и тем не менее ошибиться в конечном итоге, применив эти лекарства в надлежащих количествах и через правильные интервалы времени. Вариации в этом отношении, требуемые различными случаями, имеют широкий диапазон: одни ситуации требуют больших доз для достижения необходимого эффекта, а другие остро реагируют на малые. Например, в некоторых случаях сильной боли необходимы очень большие дозы опиума в той или иной форме, чтобы принести облегчение; в то время как в других случаях, когда боль, возможно, отнюдь не мала, вполне небольшие дозы достигают цели. Подобные вариации в количестве средств требуются и в силу других обстоятельств, которые менее очевидны в своих указаниях на этот счет, чем такой осязаемый симптом, как боль. Обстоятельства, от которых зависят эти вариации, зачастую бывают настолько неопределенными и скрытыми, что ускользают от самого бдительного и терпеливого исследования, тем более от поспешного и небрежного. Опыт дает проницательному и рассудительному врачу своеобразный тактикт в выявлении этих обстоятельств и в таком изменении своей практики, которое позволяет с некоторой долей точности отвечать на различные указываемые ими симптомы. Этот такт приобретается у постели больного путем терпеливого наблюдения за течением болезни и влиянием на нее лекарств; и хотя опыт других является ценным подспорьем в его приобретении, он служит лишь подспорьем и не может передать его сам по себе. Существует тысяча мелких деталей, наблюдаемых при повседневном наблюдении за болезнью, которые существенно влияют на врача в подробностях его лечения, но которые невозможно зафиксировать в истории болезни. Поэтому абсолютно верно в отношении мудрого и искусного врача то, что когда он умирает, вместе с ним умирает немало мудрости. И студент-медик всегда обнаруживает, когда переходит к реальной практике, что болезнь в палате больного — это совсем не то, чем она представлялась ему при прослушивании ее описаний в лекционной аудитории. Один из первых уроков, который он усваивает, заключается в том, что длинная череда недугов, выстроенная в программе профессора, дает лишь слабое представление о разнообразных и протееподобных формах болезни, какими они предстают перед ним — во всех их сложностях, со смешанными и нечеткими очертаниями вместо тех отчетливых контуров, с которыми они неизбежно описываются в книгах и лекциях. Он видит, что общие принципы, которым он научился, должны применяться с почти бесконечными вариациями и что для их правильного применения требуется вдумчивое и всегда бдительное наблюдение. Те моменты, которые я постарался разъяснить в отношении навыков лечения болезней, очень часто игнорируются обществом и, что случается слишком часто, даже врачами. Чтобы запечатлеть их в сознании читателя более ярко, я прибегну к наглядной иллюстрации, в которой некоторые из тех же принципов применяются к совершенно иному вопросу. Двое путешественников пробираются через горный перевал к себе домой. Их путь полон опасностей: то он пролегает по самому краю обрыва, то пересекает череду каменных уступов, под которыми зияет пропасть. Зачастую опора путешественника весьма ненадежна и вряд ли помогла бы, если бы поблизости не рос какой-нибудь кустарник, за который можно ухватиться, или не выступал камень, за который можно зацепиться пальцами. Один из путешественников болен и утомлен, а другой помогает ему идти. Наступил вечер, и летящие облака временами скрывают свет луны, освещающей их путь. Требуется бдительный глаз, сильная рука и твердая нога, чтобы пройти этот перевал в безопасности даже при ярком дневном свете. Сколь же страшны тогда опасности, угрожающие больному путешественнику! Если бы он был один, то никак не смог бы добраться до конца пути. Он не нашел бы какой-нибудь опоры, или выпустил бы из рук кустарник, или сорвался с головокружительной высоты и разбился насмерть. Его спутник видит всю трудность стоящей перед ним задачи и, велев бедному больному не падать духом, собирает все силы для работы, которая потребует всей его крепости и всего его искусства. Посмотрите, сколь разнообразна помощь, которую он оказывает! То он впереди с протянутой рукой, поднимающей больного; то позади, выполняя ту же работу, пока слабый человек цепляется за ветку или за выступающий камень. Вот вы видите, как он бережно поддерживает его шатающиеся шаги, медленно проводя его по узкой тропинке на краю обрыва, где стоит ему только оступиться — и он погиб. Усилие теперь кажется небольшим, но оно требует осторожности, твердости и мастерства. А вот требуется сильное, почти геркулесовое усилие. Он должен поднять его на вершину скалы, как раз достаточную для того, чтобы на ней стоять, и дать ему там передохнуть минуту, чтобы он мог осторожно ступить на другую скалу, представляющую собой надежное место для отдыха. Перед тем как совершить усилие, он останавливается, чтобы с точностью рассчитать необходимую силу. Он видит, что если он не дотянет до нужного места хотя бы дюйм, его ноги могут соскользнуть, и он пропал. С другой стороны, если он приложит слишком много силы, он может забросить его слишком далеко, и тогда тот рухнет вниз по другую сторону. Его мужество едва не изменяет ему, когда он видит страшные исходы — исходы жизни и смерти, зависящие от этого единственного усилия. Но оно должно быть сделано. Произнося слова надежды на ухо товарищу, со всем напряжением всего своего тела, он делает попытку. Ноги бедняка как раз достигают выступающего края скалы, в то время как он цепляется пальцами за другой уступ, и вот он висит. Его силы почти исчерпаны; но он знает, что если отпустит руки, то погибнет. Друг прижимает его ступни к скале и велит держаться. Затем, найдя какую-то опору, с помощью которой он может немного приподнять себя, он бережно поднимает больного товарища на вершину. Тот остается там на несколько мгновений, дрожа и балансируя на самом кончике, боясь пошевелиться или даже посмотреть вниз с этой головокружительной высоты, как бы не соскользнуть. Но вскоре, воспользовавшись тем небольшим отдыхом, который выпадает ему в этом опасном положении, и ободренный твердым и бодрым голосом друга, он шагает на следующую скалу, где широкая и надежная опора позволяет ему остановиться и восстановить свои скудные силы, которые были почти истощены тревогой и усилиями. Какое-то время путь идет легко, но вскоре они сталкиваются с высокой кручей, на которую им необходимо взобраться. Она выглядит мрачно и грозно в тусклом и переменчивом свете частично скрытой луны. Сердце больного почти замирает в груди, когда его спутник пристально всматривается в маленькие точки опоры, высеченные на ее отвесном склоне. Некоторые из них он видит лишь смутно; но вскоре яркий свет луны сквозь разрывающиеся облака отчетливо показывает ему каждую выемку. Он мгновенно рассчитывает расстояние между ними и, устремив взгляд вверх к вершине, мысленно выстраивает весь подъем. В одно мгновение он берет за руку друга и, снова приказав ему не падать духом, велит поставить ногу в первую выемку, затем мягко, но уверенно поднимает его ко второй и так далее до самой вершины. Именно так больной человек, поддерживаемый и ободряемый другом, благополучно миновав множество смертельных опасностей, в конце концов достигает своего дома. Точки сходства между этим путешествием и путешествием болезни достаточно очевидны и сразу приходят на ум моим читателям. Путешествие болезни порой обладает тем же разнообразием опасностей и требует от врача такого же разнообразия помощи, соответствующей ее различным стадиям и состояниям. Его усилия при оказании этой помощи должны быть то сильными, то мягкими; то смелыми, то осторожными; всегда осмотрительными и никогда — поспешными. Неровный и переменчивый свет, освещающий путь путешественника, имеет свой аналог в путешествии болезни; и порой тьма бывает настолько велика, что врач должен остановиться и не двигаться вслепую посреди таких опасностей. Бывают времена, когда свет пробивается сквозь тучи неопределенности, висящие над его путем, и его глаз должен быть открыт и готов, подобно глазу путешественника, разглядеть все, что свет может открыть впереди. Зачастую на протяжении большей части путешествия болезни со стороны врача требуется мягкая, но твердая поддержка и руководство, точно так же, как это было в случае с путешественником, когда путь пролегал по краю обрыва; и здесь, как в одном путешествии, так и в другом, назойливая и суетливая помощь может оказаться губительной. Затем наступают времена (и это страшные времена), когда врач видит, подобно спутнику больного, что в то время как от него требуются огромные усилия, даже малая ошибка в правильной пропорции этих усилий может стать фатальной. И подобно тому как путешественник время от времени находил широкое и надежное место для отдыха, где его друг мог восстановить растраченные силы после тяжелого усилия, так и в путешествии болезни существуют такие места отдыха, и врач должен позаботиться о том, чтобы предоставить своему пациенту их преимущества, а не рисковать полным истощением его сил из-за чрезмерной тревоги поскорее добраться до конца пути. Я лишь упомяну еще об одной точке сходства, которую я считаю весьма важной. Подобно тому как больного человека на всем пути через горный перевал ободрял друг, так и врач должен подбадривать своего пациента обнадеживающим голосом и манерой среди всего мрака и опасности путешествия болезни; и должен вселять в него во все времена уныния, насколько это позволяет истина, надежду на то, что он в конце концов благополучно достигнет конца этого пути. ГЛАВА III. ПОПУЛЯРНЫЕ ОШИБКИ. Моя цель в этой главе — рассмотреть некоторые из народных заблуждений, которые возникли из-за неопределенности медицины. Одно из самых распространенных таких заблуждений — ложная оценка важности позитивной медикаментозной терапии. Эта ошибка проявляется в самых разных формах. Я отмечу лишь некоторые из них. Один пациент как-то высказал мне мнение, что во всех случаях выздоровления от болезни исцеление следует приписывать лекарствам, и что природа никогда никого не исцеляла ни от чего, что можно было бы назвать болезнью. Хотя это заблуждение редко доводится до такой степени радикализма, оно в значительной мере существует даже в медицинском сообществе и чрезвычайно распространено среди широких масс населения. Поэтому оно оказывает большое влияние на народные методы лечения болезней. Один из наиболее частых примеров такого ложного отнесения результатов излечения на счет действия лекарств можно наблюдать в преобладающем вроде бы народном представлении о заживлении ран. Исцеление в данном случае обычно приписывают какому-то целебному свойству средств, накладываемых на рану. Но истина заключается в том, что срастание разделенных тканей осуществляется целиком благодаря естественному процессу; и единственная польза любых примочек и мазей состоит в том, чтобы сопоставить края раны, дабы этот процесс мог успешно обеспечить такое срастание. Народное заблуждение на этот счет сейчас не так распространено, как прежде, и множество мазей и бальзамов для заживления ран быстро уходит в прошлое. В те времена, когда эта ошибка пользовалась полной поддержкой у народа, кто-то выдвинул идею, что медикаменты следует накладывать на инструмент, нанесший рану, а не на саму рану. Этот новый способ практики оказался успешным по сравнению со старым по той простой причине, что обрабатываемые таким образом раны не подвергались воздействию средств, которые раздражали бы их и тем самым мешали естественному процессу заживления. Он приобрел огромную репутацию по всей Англии и, полагаю, в других странах тоже; и результаты этой практики триумфально приводились в качестве неопровержимых доказательств ее успеха. Рассказывают, что в одном случае, когда рана стала очень болезненной, было высказано предположение, что что-то могло случиться с топором, которым была нанесена рана и который поэтому был должным образом смазан целебной мазью; и поскольку топор находился на некотором расстоянии, был в большой спешке отправлен посланник, который обнаружил, что топор упал со своего места и повязки соответственно сместились. Вот это, конечно же, и было причиной всей боли! И в соответствии с этим было установлено, что ровно в тот момент, когда посланник заново нанес мазь на топор и водрузил его на место, пациент почувствовал себя абсолютно легко! В качестве другого весьма распространенного примера чрезмерной склонности приписывать результаты в ходе болезни позитивном лечению я упомяну тот факт, что ухаживающие за больными люди часто приписывают любое изменение, происходящее с пациентом — будь то благоприятное или неблагоприятное — почти автоматически тому средству, которое было дано непосредственно перед тем, как это изменение произошло. Они поступают так иногда даже тогда, когда лекарство вовсе не успело произвести какого-либо эффекта. Они не задумываются о том, что одни лекарства действуют гораздо медленнее других, равно как и о том, что изменения часто вызываются иными факторами, а не действием медикаментов. С этой ошибкой мы сталкиваемся ежедневно, и хитрый, недобросовестный врач извлекает из нее выгоду при любой возможности. Врач с такой репутацией был однажды вызван к больному ангиной, у которого абсцесс в горле уже был готов прорваться. Поняв, что здесь представляется отличный шанс заставить рассуждения по принципу «после этого — значит по причине этого» послужить его целям, он заверил страдающего пациента, что у него есть порошки, которые «обязательно прорвут ангину». Пока он готовил их в соседней комнате, медсестра вышла и сказала ему, что их порошки больше не понадобятся, так как ангина прорвалась. Лукавый доктор не преминул заметить полушепотом студенту, которого он наставлял как в искусстве, так и в науке медицины: «Жаль, что мне не посчастливилось заставить его проглотить один из моих порошков до того, как эта ангина прорвалась». Когда человек выздоравливает от болезни, его соседи и друзья обычно интересуются, что же его вылечило, — как будто существовало какое-то одно средство, которое и привело к исцелению. Верно, что в некоторых случаях действие какого-то одного лекарства настолько заметно, что его вполне можно назвать причиной выздоровления. Но такое случается редко. В подавляющем большинстве случаев излечение следует приписывать всему курсу лечения, включающему множество различных средств и мероприятий. И очень часто негативные составляющие курса имеют не меньшее значение, чем данные пациенту позитивные лекарства, а порой даже большее. Так, при некоторых воспалениях глаза устранение света столь же необходимо для излечения, как постановка пиявок, образование пузырей и т. д. Точно так же при воспалении мозга устранение шума и волнений из комнаты пациента столь же существенно, как и любое применяемое позитивное медикаментозное лечение. Чрезмерная надежда, возлагаемая на позитивную терапию, проявляется также в очень распространенном стремлении требовать от врача, чтобы он постоянно что-то предпринимал для победы над болезнью. Те, кто предъявляет это требование, не задумываются о том, что в войне с болезнью, как и в любой другой войне, есть время действовать, а есть время и воздерживаться от действий. В некоторых случаях действительно бывают периоды, когда применение любых сколько-нибудь сильных позитивных средств означало бы для пациента верную смерть. Замечание одного проницательного старого врача, которого часто критиковали за то, что он прописывает слишком мало лекарств, гласило, что нужно столько же знаний, чтобы знать, чего делать не следует, сколько и для того, чтобы знать, что делать. Это важная истина; и я не сомневаюсь, что в практике каждого врача, склонного назначать много лекарств, болезнь нередко заканчивается смертью в изначально излечимых случаях просто потому, что он не знал, чего делать не следует, и потому делал то, чего должен был избежать. И тем не менее те, кто щедро пичкает пациентов лекарствами, чаще способны удовлетворить массы людей, чем те, кто возлагает меньше надежд на позитивную медикаментозную терапию. Близкие умерших людей часто говорят в утешение, что они уверены: было сделано все возможное, ни одно предложенное средство спасения не было упущено и т. д., не подозревая, что возможно было сделать и слишком много. Близким больного порой кажется, что нужно пробовать одно средство за другим для победы над болезнью, пока не найдется действенное; и что все лекарства, потерпевшие неудачу в этом испытании, просто не сработали и не причинили никакого реального вреда. Соответственно, при возникновении любого тяжелого случая они склонны приглашать множество врачей одного за другим в надежде, что «один додумается до того, чего не учел другой». И они остаются недовольны любым из приглашенных специалистов, если тот не порекомендует лечащему врачу какое-то лекарство или метод, который еще не пробовали в данном случае. Если же он порекомендует уменьшить количество какого-либо лекарства или прекратить его прием, это таких людей не удовлетворяет, хотя подобное изменение может иметь столь важное значение, что его по праву можно считать совершенно новым курсом лечения — столь же новым, каким он был бы при принятии целого ряда новых средств. Существует очень распространенное мнение, что лекарства имеют некую естественную связь с болезнью. Это представление проявляется в различных формах. Некоторые говорят о болезни так, будто она представляет собой нечто осязаемое, на что нужно напасть, поразить, изгнать или вытянуть из укрытия; и они полагают, что существуют определенные средства, предназначенные для достижения этих различных целей. Поэтому они говорят о вытягивании «дурного вещества» с помощью нарывного пластыря и о «дурной крови», забираемой у человека посредством кровопускания, как если бы сама болезнь в осязаемой форме извлекалась таким образом из организма. Самой распространенной из таких осязаемых форм, которые, как принято считать, принимает болезнь, являются «гуморы», как их называют в просторечии. Исчезновение «гумора» является скорее следствием, нежели причиной болезни; и тем не менее людям очень трудно это понять — они упорно продолжают считать его первопричиной. Точно так же, если у пациента при выздоровлении от какой-либо болезни на коже появляется сыпь, считается само собой разумеющимся, что все это время внутри сидел тот самый «гумор», который и вызывал всю болезнь; и теперь, когда он перестал буйствовать среди внутренних органов и вышел наружу, пациент закономерно поправляется. Им никогда и в голову не приходит, что сыпь может быть простым следствием возрождения сил организма, которое наступает после его освобождения от угнетающего влияния болезни. Это представление об осязаемой форме болезни порождает распространенную народную ошибку относительно необходимости выведения наружу всей сыпи при таких заболеваниях, как скарлатина, корь и т. д. Считается, что в организме содержится определенное количество этого вещества, которое обязательно должно выйти на кожу, иначе пациент столкнется с какими-то дурными последствиями от задержки этого болезнетворного материала. Это мнение совершенно ошибочно. Сыпь в подобных случаях не является выходом наружу или извержением болезнетворного вещества, содержащегося в организме, а представляет собой лишь один из последовательных процессов естественного течения болезни. Действительно, необходимо, чтобы этот процесс протекал успешно, и если естественные силы организма оказываются недостаточными, им следует помочь с помощью лекарств. Но обычно они достаточны; и лишь в сравнительно редких случаях требуется какая-либо искусственная помощь для высыпания сыпи. Большинство тех манипуляций со средствами, что так обычны при скарлатине и кори с этой целью, хуже чем бесполезны: они лишь усугубляют симптомы, умножая и воспаляя сыпь сверх необходимого для данного случая, и увеличивают сопутствующие осложнения. Смерть часто становится следствием столь назойливого вмешательства в регулярные процессы природы. Некоторые говорят о болезни так, будто она представляет собой яд, силу которого можно уничтожить с помощью подходящих средств примерно так же, как щелочь нейтрализует кислоту. Все лекарства, не обладающие таким нейтрализующим действием, в их представлении являются лишь паллиативами. Именно эта идея лежит в основе столь часто высказываемого мнения, что опиум никогда не излечивает ни одной реальной болезни, а лишь приносит временное облегчение. Никакое мнение не может быть более ошибочным, чем это. Опиум в различных его формах служит одним из наших главных средств лечения болезней, а также облегчения их проявлений. Он является эффективным средством от многих болезненных состояний. Например, он выступает главным средством при спастической колике. Существуют вспомогательные лекарства, которые можно использовать с пользой, это правда; но в конце концов главным средством остается опиум. И в подавляющем большинстве случаев болезней, с которыми врач сталкивается в ежедневной практике, опиум существенно помогает излечению, успокаивая раздражение организма, благодаря чему целительная сила природы (vis medicatrix naturæ, о которой столько говорилось в моей первой главе) может беспрепятственно продолжать свои восстановительные процессы. Другая ошибка, порождаемая этим представлением о нейтрализующем влиянии лекарств, заключается в следующем. Считается, что средство, оказавшееся полезным при каком-то заболевании, помогает и во всех остальных случаях этого заболевания. Если какое-то лекарство «хорошо» от определенного недуга, например от лихорадки, оно склонно восприниматься как «хорошее» при любых лихорадках, независимо от обстоятельств. Существует огромная склонность полагать, что все случаи конкретной болезни одинаковы и требуют поэтому схожих средств. Врачу часто бывает трудно объяснить людям, что два случая, когда болезнь носит одно и то же название, могут требовать совершенно разных и, возможно, почти противоположных методов лечения. Сопутствующие обстоятельства заболевания в разных случаях варьируются столь сильно, что эта предполагаемая неизменная связь конкретных средств с излечением конкретных болезней невозможна. Это замечание относится даже к нашим самым эффективным лекарствам. Колхикум — одно из самых действенных средств от ревматизма, и тем не менее существует множество случаев этого заболевания, при которых его применение противопоказано состоянием пациента. Идея о том, что лекарства имеют некую естественную связь с болезнью, порой принимает более определенную форму, чем те, о которых я упоминал. Некоторые считают, что почти все болезни, если не все вообще, имеют свои специфические средства и антидоты. Придерживающиеся этой точки зрения люди часто утверждают, что в растениях, произрастающих в любой стране, содержатся лекарства, способные излечить любую болезнь, распространенную в этой стране, если только их отыскать. Считается, что индейцы и «индейские лекари» знают множество таких специфических средств. В газетах также время от времени появляются сообщения об открытии специфических средств от самых грозных болезней: чахотки, рака, водобоязни, столбняка и т. д. Эти объявления порой сопровождаются утверждениями о случаях исцеления самого несомненного характера. Несомненно, эти утверждения верны в одном отношении — пациенты выздоравливали. Точно так же заживали раны, когда мази накладывали на инструменты, их нанесшие. Так или иначе, эти специфические средства через некоторое время теряют свою репутацию. Возникает их постоянная череда, причем каждая новинка поначалу кажется столь же непогрешимой, но период их непогрешимости недолог. Их репутация строится на рассуждениях по принципу «после этого — значит по причине этого» и потому не выдерживает проверки сколько-нибудь продолжительным опытом. Чтобы этот вопрос был должным образом понят моими читателями, они должны знать, что мы подразумеваем под специфическим средством. Специфическим средством от болезни называется то, которое излечивает эту болезнь при любых обычных обстоятельствах, то есть когда в случае нет никаких обстоятельств, помимо самой болезни, которые препятствуют излечению. Многие сомневаются в существовании каких-либо специфических средств вообще. Если они и есть, то их число крайне невелико. Сера и некоторые ртутные препараты как средства от псоры (чесотки) и некоторых других кожных заболеваний имеют столь же веские основания считаться специфическими средствами, как любые другие упоминаемые лекарства. Йод называют специфическим средством от золотухи, но он отнюдь не полностью оправдывает это утверждение. Хотя туберкулезная чахотка представляет собой заболевание вполне определенной и специфической формы, до сих пор не найдено ни одного специфического лекарства от нее, и, вероятно, оно никогда не будет обнаружено, хотя д-р Раш и другие лелеяли отрадную надежду, что в будущем все же удастся отыскать растение, способное остановить опустошения этой болезни. В этой связи замечу, что существует одно специфическое профилактическое средство. Я имею в виду вакцинацию как средство профилактики оспы. Но этот факт стоит совершенно особняком — другого подобного факта нет. Врач постоянно сталкивается с подтверждениями того, что широкая публика не имеет адекватного представления о необходимости дифференцированного подхода в медицинской практике. Каждый день его зовут к пациентам, которые говорят ему, что приняли какие-то патентные пилюли или случайно оказавшиеся дома таблетки, которые, по их выражению, должны быть «хорошими», хотя они понятия не имеют, откуда те взялись и для чего обычно применяются; и многие поступают так независимо от того, каким именно недугом они страдают. Сначала все случаи должны быть пролечены таблетками, с которыми у них ассоциируется это общее представление о «полезности»; и если они промахиваются мимо болезни этим случайным выстрелом, они вызывают доктора — впрочем, вовсе не с верой в то, что его стрельба будет менее слепой, а потому, что у него может оказаться больший арсенал боеприпасов. Одно из самых убедительных свидетельств того, что общество имеет весьма смутное представление о разнообразии болезней и о необходимости точного разграничения, — это склонность искать какое-то одно великое средство от всех болезней. Эта склонность чрезвычайно распространена и существует в самых разных степенях. Некоторые — я бы даже сказал, многие — искренне верят в существование такого средства и в поисках великого универсального средства (панацеи) или эликсира жизни испытывают каждое разрекламированное лекарство, попадающееся на пути. Болезнь, по мнению шарлатанов, к которым можно добавить и некоторых врачей, представляется им единым целым, и средство от нее тоже должно быть единым. Другие (и они составляют значительную часть населения), обладая менее четкими и исключительными взглядами, все же в значительной мере руководствуются тем же самым господствующим представлением. У них есть какое-нибудь излюбленное средство, которое они применяют при недугах почти любого рода. Средство это не всегда одно и то же, и обычно это так и есть. «Универсальное лекарство» как правило не держится долго и в конце концов вытесняется другим, столь же универсальным, которое в свое время тоже будет заменено. Каждый год, если не каждый месяц, приносит некоторым людям новый великий универсальный католикон. Эта склонность не всегда проявляется в отношении какого-то одного лекарства, а порой ведет к принятию определенной системы или класса средств. В качестве примера я упомяну томпсоновскую систему. Создатель этой системы выбрал из всего царства природы определенную группу средств в качестве лекарств, которые лучше всего подходят для борьбы с великим единым врагом — болезнью, если не являются вообще единственными подходящими. Сама идея дифференциации была отброшена. С этим единым целым предполагалось бороться данным оружием, продолжая атаку до тех пор, пока оно не будет уничтожено. Никаких опасений насчет того, что может быть причинен какой-то вред, не возникало, поскольку Томпсон утверждал, что его средства обладают естественной связью с болезнью, которой не наделены никакие другие агенты, и что поэтому, сколько бы их ни принимали, они никоим образом не способны навредить. До чего же прекрасна и проста эта система практики! И если его утверждения верны, какое же абсолютное избавление приносит она от всей неопределенности медицины! Долой же весь изнуренный опытом труд и всю учебу! Поддерживайте непрерывный огонь из лобелии, красного перца и пара, и в конце концов вы непременно убьете болезнь — по крайней мере, если не убьете самого пациента. На заре этой системы идея ее простости провозглашалась гораздо отчетливее, чем теперь, и использовавшихся средств было намного меньше, чем сейчас. Последователи Томпсона явно отходят от суровых принципов его учения, и некоторые из них даже начинают говорить о необходимости учебы — ереси, достаточно вопиющей, как можно подумать, чтобы почти поднять Самуэля Томпсона из могилы! Томпсонисты нагло утверждают, будто врачи в целом действуют на тех же исключительных принципах, что и они сами: дескать, пока томпсонисты дают лобелию и кайенский перец во всех случаях, мы поступаем точно так же в отношении каломеля, сурьмы и т. д. Это несомненно справедливо для некоторых врачей, но является грубой клеветой, когда относится к врачебному сообществу в целом. Реальная разница в этом вопросе между томпсонистами и врачами заключается в следующем. В то время как томпсонисты ограничивают себя одним конкретным набором средств от всех болезней, врачи используют в ежедневной практике огромное разнообразие средств, включая те самые лекарства, которые применяют томпсонисты. Мы никогда не утверждали — как ложно заявляют томпсонисты, — будто лобелия и кайенский перец не являются хорошими лекарствами, а лишь то, что они не применимы во всех случаях, точно так же как и каломель или любое другое названное средство. В своих рекламных объявлениях шарлатан показывает, что осведомлен о распространенности описанной мной склонности, и именно на это возлагает свою главную надежду на успех. Свое объявление он начинает примерно с такого рода утверждений: Болезнь едина; Или: Все болезни кроются в крови, поэтому кровь необходимо очистить; Или: Великий католикон; Или: Великий антидот против болезней; Или: Наконец-то открыта подлинная сущность жизни. Эта склонность в определенной мере проявлялась даже среди врачей. Энтузиасты в нашей профессии всегда были склонны приписывать излюбленным средствам некую универсальность их воздействия на болезни. Каждому новому лекарству, привлекающему к себе внимание, такие врачи приписывали чуть ли не всевозможные достоинства. И лишь благодаря долгому и тщательно взвешенному опыту можно отсеять утверждения, высказанные в отношении любого средства, и открыть истинную правду относительно степени и масштаба его эффективности, а также обстоятельств, которыми нам следует руководствоваться при его применении. Этот путь был пройден для каждого предмета из материи медика, который когда-либо приобретал известность. Возьмем, к примеру, наперстянку. Было время, когда это лекарство широко использовалось при многих заболеваниях, особенно при чахотке, и некоторые энтузиасты, если и не заходили так далеко, чтобы утверждать, будто оно является верным средством при достаточно раннем применении, по крайней мере превозносили его как чуть ли не специфическое средство от этой болезни. Накопленный и сопоставленный врачами опыт в отношении этого препарата в конце концов довольно точно определил его ценность, и хотя сегодня оно используется гораздо реже, чем прежде, его применяют более рассудительно благодаря более определенному знанию его эффектов, которое дало нам это наработанное за годы опыта. Те же замечания можно сделать и в отношении других средств. И в то время как проверка опытом скорректировала нашу оценку некоторых лекарств и тем самым позволила нам использовать их более искусно, есть и другие, некогда считавшиеся ценными, которые под воздействием этой проверки полностью вышли из употребления. Я упомяну лишь один пример. Доктор Беддос, английский врач некоторой известности, но большой энтузиаст, полагал, что некоторые газы можно с пользой применять при лечении болезней. Результаты назывались поразительными, и практика пневматического лечения, как ее называли, стала очень распространенной. В труде под названием «Медицинские выдержки», опубликованном в 1799 году, я нахожу описание шестидесяти девяти случаев различных заболеваний, якобы излеченных вдыханием этих газов. Среди них есть поистине грозные недуги, такие как водянка головного и грудного мозга, чахотка, подагра, эпилепсия, прокаженная болезнь, золотуха и т. д. Некоторые из этих пациентов ранее находились под наблюдением знаменитых врачей, и некоторые даже были признаны ими неизлечимыми. Описание, данное одним из пациентов, священником, собственного случая, почти превосходит описания, даваемые в наши дни некоторыми пасторами эффектам какого-нибудь патентного лекарства или гомеопатическим микродозам. Если бы вдыхание этих газов действительно дало такие результаты или хотя бы сколько-нибудь значительную их часть, эта практика была бы в моде и по сей день. Но она не выдержала проверки опытом и потому была отвергнута. Ни один врач в наши дни не помышляет заставлять своих пациентов дышать этими газами. Если сказать, что это результат простой смены моды и что данное обстоятельство вовсе не доказывает безуспешность упомянутой практики, я отвечу: хотя мода в медицине способна порой временно препятствовать использованию хорошего средства, она никогда не приводит к полному и окончательному отказу от него со стороны медицинских работников. Вы всегда обнаружите, что в отношении поистине ценных средств и методов практики верно следующее: пусть по прошествии времени они не столь модны, как в период их первой презентации, и пусть из-за переоценки их достоинств они на какое-то время окажутся недооцененными, врачебное сообщество никогда не откажется от них полностью. Почти столь же невероятные истории рассказывались поначалу о каломеле и наперстянке, как и о газах доктора Беддоса. Но если опыт показал, что каломель и наперстянка были переоценены, то он же доказал, что целебные свойства этих газов были оценены совершенно ложно. Именно так медицинское сообщество исправляет посредством опыта те ошибки, к которым его приводит неопределенность медицинской науки. Широкая же публика придерживается совершенно иного пути. Люди никогда не исправляют свои ошибки, а лишь вытесняют одно заблуждение другим. В то время как врачи отвергают то, что на практике оказывается бесполезным, и сохраняют то, что поистине ценно, народные массы в ходе своих непрекращающихся метаний от средства к средству и от системы к системе отметают и хорошее, и дурное без разбора. Именно обыкновенный каприз, а не вдумчивая дифференциация заставляет их забрасывать одно излюбленное лекарство или систему ради принятия других. Забавно наблюдать за движениями общественного мнения в отношении шарлатанских средств. Существует множество таковых, постоянно взывающих к доверчивости публики. Некоторые из них тем или иным образом приобретают популярность, превосходящую прочие, и судя по масштабам их использования, по рассказам об их чудесных свойствах изо всех уголков страны и из всех слоев общества, можно было бы подумать, что эти лекарства никогда не выйдут из употребления, пока человечество не перестанет болеть. Но взгляните снова всего несколько лет спустя — и эти разрекламированные средства уже вышли из употребления, кричащие объявления, прославляющие их достоинства, исчезли, а другие средства заняли их места в общественном сознании, на устах у публики и, разумеется, в желудках граждан. Этот процесс смены главных лекарств на публичной арене происходил всегда. Возьмем всего один пример. Несколько лет назад почти каждый больной проглатывал гигиенические пилюли — от нищего, купившего их на выпрошенные гроши, до лордов, леди, сенаторов, генералов и священников. Но вскоре ослепительная слава Брандрета воссияла над землей, а гигиеническая сфера померкла, замерцала и погрузилась во тьму навсегда. И ныне Брандрет стремительно клонится к закату, уступая место другим, поднимающимся ему на смену. Эти последовательные изменения в народных средствах показывают, что публика неизменно и чудовищно заблуждалась, приписывая им столь удивительную эффективность. Иначе столь высокая и широкая репутация, завоеванная каждым из них, не могла бы быть столь бесследно утрачена за столь короткое время. Если бы, например, хотя бы десятая доля славы гигиенических пилюль имела под собой основания, те тысячи ртов, что проглотили их, не оказались бы — спустя едва ли год — точно так же широко открытыми для приема волшебных пилюль Брандрета. Либо значительная часть общества совершила колоссальную ошибку, приписав столь чудесную эффективность этим средствам, либо они совершили ошибку еще большую, столь быстро от них отказавшись. Одно из двух заблуждений неизменно совершалось в отношении каждого из наиболее популярных средств, сменявших друг друга в благосклонности публики с незапамятных времен — нет ни одного, у которого не было бы своего заката, наряду с восходом и зенитом. И примечательно то, что когда какое-то средство окончательно выходит из народной милости, сколь бы великой ни была его слава, его уже невозможно возродить вновь, разве что под совершенно новым названием и с новыми претензиями. Почему? Да потому, что оно уже было опробовано, и его репутация оказалась блестящим мыльным пузырем, который лопнул и исчез. И публика, подобно ребенку, у которого лопнул пузырь, навсегда расстается с этой игрушкой и тут же принимается надувать новый, которому в свою очередь суждено смениться следующим, и так далее до самого конца, если таковой вообще возможен для мыльных пузырей шарлатанства. СНОСКИ: [4] Использовалось множество разновидностей мази для оружия. Некоторые из компонентов, считавшихся наиболее существенными, включали порошок из мумии, человеческую кровь и мох с черепа повешенного на цепях вора. Унизительным для истории человеческой мудрости фактом является то, что лорд Бэкон, мудрейший человек своего времени, мог лишь сказать о мнимой эффективности этой мази, что он сам «пока еще не склонен верить ей полностью». [5] Народная склонность уповать на какое-то одно средство от болезни проявляется в беседах в самых разных кругах в нынешнее время в связи с холерой. Задают вопрос о каком-то одном специфическом средстве, и врачей постоянно спрашивают, не было ли открыто что-либо подобное. Хотя газеты пестрят сообщениями о новых и верных средствах излечения, с момента прошлой вспышки этого заболевания в нашей стране никаких новых лекарств от него открыто не было. Тем не менее врачи действительно лучше знают, как его лечить, чем тогда; но лишь потому, что опыт научил их лучше применять подходящие средства, а не потому, что список применимых при этой болезни лекарств пополнился какими-то особо важными новыми препаратами. [6] Эфир и хлороформ, вызывающие сейчас столько споров среди медицинских работников, служат хорошей иллюстрацией. Значение сделанного в отношении них недавнего открытия, каково бы оно ни было, пока еще не может быть точно установлено. Но медицинское сообщество будет узнавать о них все больше, и множественные расширенные наблюдения в конце концов определят их точную ценность и те обстоятельства, которыми нам следует руководствоваться при их применении. ГЛАВА IV. ШАРЛАТАНСТВО. Теперь читатель, благодаря фактам и соображениям, изложенным в предыдущих главах, готов понять, каким образом шарлатанство во всех его формах приобрело столь прочное влияние на общество. Если бы результаты лечения всегда можно было проследить до их реальной причины, для ухищрений эмпирика не осталось бы места. Но читатель уже видел, что в развитии каждого случая болезни действует множество причин, влияющих на конечный результат совместно, и многие из них действуют скрытно; а следовательно, существует особая нужда в осмотрительности при формулировании выводов относительно действия лекарств. И все же, несмотря на очевидную необходимость осторожности, нет ни одной темы, к которой рассуждения по принципу «после этого — значит по причине этого» применялись бы столь часто и столь опрометчиво. Именно ошибочное приписывание следствий причинам, проистекающее из этого способа рассуждения, служит главным источником шарлатанства. Давайте посмотрим, как возникает этот результат. Возьмите любое средство, неважно какое — обладающее ли определенным действием или совершенно инертное, — и его можно заставить приобрести широкую репутацию целителя болезней. Предположим, оно обладает активным действием. Убедим довольно большую группу людей в обществе начать его принимать. Оно окажется подходящим лишь для небольшой части из общего числа случаев, подобно тому как человек, палящий наугад по толпе людей, неизбежно в кого-нибудь попадет. Затем найдутся те, кто благодаря целительной силе природы выздоравливает в процессе приема лекарства, быть может, даже вопреки ему, и ошибочно приписывают исцеление именно ему. Те же многие, кому оно не приносит пользы, быстро прекращают его прием, причем факт его употребления известен лишь немногим и вскоре забывается даже ими. Но те немногие, кому случайно посчастливилось получить от него пользу или кто излечился силами природы на фоне его приема, повсюду провозглашают достоинства средства с пылкой благодарностью возвращенного здоровья и охотно дают письменные свидетельства своего исцеления на благо страдающего человечества. Все это помогает новому средству войти в моду в других местах; и где бы оно ни внедрялось, по большей части реализуется тот же самый результат. Как следствие, средство приобретает широкое распространение и держится в народной милости до тех пор, пока какое-нибудь другое средство тем же путем не вытеснит его. Даже если средство не обладает активным действием, а совершенно инертно, достаточная часть принимающих его людей все равно поправится за счет целительной силы природы и ментального воздействия, что на какое-то время создаст ему репутацию средства от болезней. Можно привести множество примеров. Забавный случай приобретения популярности инертными средствами произошел в Париже. Один человек, с большой выгодой продававший глазные капли, в конце концов умер, никому не поведав рецепт их приготовления. Его вдова пожалела о потерянной прибыли, приносимой продажей этого средства. Никому не говоря о своих проблемах, она наполняла флаконы водой из реки Сены и продолжала продавать капли как обычно. Исцеления происходили по-прежнему, и все верили, что муж оставил ей рецепт по завещанию. На смертном одре ее совесть была весьма потревожена из-за обмана, которому она подвергла общество, и она во всем призналась лечившему ее врачу. Он, однако, успокоил ее, сказав, что она может ни о чем не беспокоиться, поскольку ее лекарство по крайней мере не причинило вреда — утешение, которым большинство торговцев секретными средствами похвастаться не могут. Разнообразие как активных, так и инертных средств, пользовавшихся указанным мной образом временной популярностью, огромно. Даже каломель, которую ныне, кажется, особенно презирают все эмпирики и их последователи, имела свой звездный час народной благосклонности. Она была одним из главных средств Парацельса, которого называли князем шарлатанов. А несколько лет назад один эмпирик в степенном городе Бостоне приобрел громкую репутацию благодаря чудесным исцелениям, достигнутым за счет назначения каломели в очень больших дозах — едва ли не чайными ложками. Его слава была, конечно, недолгой; ибо хотя ему и удавалось совершать громкие попадания, столь вопиющее злоупотребление хорошим средством неизбежно должно было сопровождаться дурными последствиями, порой настолько очевидными, что они открывали глаза даже доверчивой публике. Наиболее заметные шарлатанские лекарства бывают в основном трех видов. 1. Эвакуанты (очищающие средства). К этому классу относится почти бесчисленное множество рекламируемых в газетах разновидностей пилюль. В их составе наблюдается большое сходство, хотя каждый вид преподносится публике со всеми претензиями на совершенно новое открытие. Алоэ, гуммигут и т. д., являющиеся общеупотребительными лекарствами, составляют основу почти всех из них. Это просто хорошие слабительные препараты, и они не обладают никакими из приписываемых им необычайных достоинств. И поскольку страдающим недомоганиями людям обычно идет на пользу достижение определенного слабительного эффекта, эти различные пилюли действительно приносят некоторую пользу довольно большой доле тех случаев, к которым они применяются. Проблема с ними заключается в том, что из-за их бездумного применения, столь распространенного повсеместно, в ряде случаев они наносят вред, порой доходящий до фатального исхода. 2. Второй класс шарлатанских лекарств составляют средства, которые, как предполагается, действуют на организм медленно, вызывая изменения в его общем состоянии. К ним применим общий термин «альтеративные» (изменяющие). К этому классу относятся различные препараты сарсапарели. О них можно сказать то же самое, что и о великом множестве популярных пилюль. Все они очень похожи друг на друга, хотя каждый производитель утверждает, что его средство совершенно ново по своему составу и обладает выдающейся эффективностью. Один факт, ставший известным автору, показывает, какого рода обман практикуют в отношении общества некоторые из подобных первооткрывателей новых препаратов сарсапарели. Двадцать лет назад жидкий экстракт сарсапарели Карпентера пользовался высокой репутацией как в профессиональных кругах, так и среди широкой публики. Его состав никто не скрывал. Один студент-медик скопировал рецептуру. Несколько лет назад он передал эту формулу аптекарю, который немедленно выступил перед публикой с тем, что выдавалось за новый препарат сарсапарели; с помощью обычных методов шарлатанства это средство завоевало широкую популярность у публики и принесло аптекарю состояние. Его препарат не был новым: он был изготовлен по формуле Карпентера с некоторыми незначительными добавками, призванными изменить вкус и внешний вид лекарства. Продажа этого некогда знаменитого препарата сарсапарели, как и его конкурентов, почти или полностью сошла на нет; а теперь на арену славы и денег выходят новые соискатели с их совершенно новыми препаратами. 3. Поскольку чахотка является наиболее распространенным из всех хронических заболеваний, существует весьма обширный класс средств, которые, как считается, действуют преимущественно на легкие. Каждое из них преподносится производителем как верное средство от этого грозного заболевания. Обычно они представляют собой комбинации компонентов, которые широко используются врачами при заболеваниях легких. Из-за неизбирательного применения этих средств эмпириками они в единичных случаях, когда случайно оказываются подходящими, приносят пользу, однако в подавляющем большинстве случаев они несомненно вредят; а на стадии формирования многих заболеваний они безвозвратно усугубляют недуг, тогда как разумное и дифференцированное лечение могло бы спасти больного. Таким образом, эти нострумы увеличивают смертность от чахотки в обществе. Любому, кто объявляет об открытии нового лекарства от какой-либо болезни, прекрасно понятно, что его период процветания неизбежно будет коротким. Он знает, что его лекарство, какую бы степень популярности у публики оно ни приобрело, вскоре будет вытеснено каким-то другим вновь открытым препаратом. Поэтому он должен извлечь из своего времени максимум пользы. Соответственно, как только ему удается создать себе имя с помощью отзывов, рекламных объявлений и т. д., он выбрасывает на рынок как можно большее количество своего лекарства и мало заботится о качестве материалов, из которых оно изготовлено. Большое количество сарсапарели и других продуктов, которые испортились или утратили активность от времени, постоянно используется подобным образом, обеспечивая прибыльный сбыт отходов, которые ежегодно накапливаются в лавках торговцев такими товарами. Кроме того, при производстве шарлатанских средств используется значительное количество фальсифицированных компонентов. Другой обман аналогичного характера заслуживает мимолетного упоминания. Когда какой-то конкретный компонент пользуется большой популярностью у публики, каждый эмпирик включает его в название, которое он дает своему лекарству, чтобы обеспечить его популярность, хотя в самом составе этого вещества может быть очень мало или вообще не быть. Если этот компонент стоит дорого или его трудно достать в достаточном количестве, его могут заменить другие субстанции — название является главным условием для обеспечения прибыльных продаж лекарства. Большая часть продаваемой сарсапарели содержит мало или совсем не содержит настоящей испанской сарсапарели; а поскольку канкалагуа из Калифорнии сейчас приобретает известность, под видом подлинного продукта несомненно будут продавать множество субстанций, которых калифорнийцы никогда в глаза не видели. Тот факт, что рекламное объявление шарлатанского средства не только смехотворно напыщенно и высокопарно, но и очевидно лживо, по-видимому, не снижает продажи лекарства даже среди вполне здравомыслящих людей. Один студент-медик в Бостоне забавы ради написал пародийное шарлатанское объявление. Аптекарь, которому он его зачитал, предложил выкупить текст и заявил, что изготовит лекарство, которое, в чем он не сомневался, можно будет продавать в больших количествах с помощью такой рекламы. Молодой человек был поражен тем, что его друг мог предположить подобное использование того, что задумывалось как нечто до крайности смехотворное. Но сделка состоялась, реклама была опубликована, и лекарство на какое-то время оказалось в числе заметных шарлатанских средств. Сколь смехотворным ни было это пародийное объявление, с тех пор оно было превзойдено многими текстами, занимающими столь обширное пространство в газетах. Свидетельства об исцелениях, которые играют столь важную роль в распространении шарлатанских лекарств, можно разделить на четыре класса. 1. Некоторые из этих свидетельств являются поддельными. 2. Многие из них по сути, а порой и полностью не соответствуют действительности. Часть текстов этого класса написана местными агентами производителя, а людей убеждают подписать их из-за того, что лекарство было предоставлено бесплатно, или по какой-либо иной причине. Я знаю множество фактов, которые мог бы привести в подтверждение этого утверждения. Однако я упомяну лишь один случай. Человек, который раньше был аптекарем и продавал шарлатанские лекарства в больших объемах, заявлял, что за один год продал одного препарата на три тысячи долларов — причем у него не было никаких удовлетворительных доказательств того, что тот вылечил хотя бы один случай болезни; тем не менее он получил множество свидетельств об исцелении, но ни единого — от человека, который заплатил бы за это лекарство. 3. Другая категория свидетельств добывается следующим образом. Принимая новое лекарство, больные очень склонны на короткое время вообразить, будто им стало лучше; однако спустя некоторое время они понимают, что это чистой воды воображение. Множество свидетельств получается от таких людей в те моменты, когда они чувствуют воодушевление в отношении перспектив своего выздоровления. Эмпирик понимает, что это для него золотая жила, и старается не допустить промедления. Удивительно, какими здравомыслящими людьми порой удается завладеть таким образом. Один слабослышащий джентльмен некогда спросил мое мнение об эмпирике, который претендовал на необычное мастерство в лечении глухоты. Среди опубликованных отзывов он нашел письмо от знакомого, человека высочайшей репутации как по характеру, так и по интеллекту, который выражал глубокую признательность за облегчение, испытанное им от практики этого ушного доктора. Он написал своему другу письмо с расспросами. Друг ответил, что, возвращаясь от визита к этому шарлатаню, он счел себя несколько лучше и был так восхищен, что в своем воображении преувеличил улучшение и в таком состоянии написал то свидетельство; и что теперь он убежден в том, что непреднамеренно представил в этом отзыве совершенно ложную картину своего состояния. 4. Еще одна категория свидетельств исходит от тех, кому действительно стало легче во время применения лекарств, в отношении которых они оставляют отзывы. Умозаключение, выстраиваемое по принципу «после этого, значит по причине этого» (post hoc, ergo propter hoc), заключается в том, что лекарства, разумеется, их вылечили. Мне нет нужды останавливаться на том, чтобы доказывать: подобный вывод далеко не всегда верен. Я верю, что факты, приведенные в предыдущих главах, достаточны для того, чтобы убедить читателя в этом вопросе. Ни одна категория лиц не принесла столько вреда своими свидетельствами об исцелениях шарлатанскими лекарствами, как священнослужители. В силу своего положения при исполнении приходских обязанностей они склонны поддаваться на уговоры подписать подобные отзывы. Они выслушивают эмоциональные рассказы пациентов и их близких. Разумеется, они сочувствуют страдальцам, которым стало легче. Они не подвергают эти рассказы критическому разбору и проверке, поскольку сомневаться кажется почти бесчувственным. Поэтому они часто слепо доверяют этим заявлениям и обеспечивают эмпирика свидетельствами. Отзывы из таких источников ценятся высоко и потому настойчиво разыскиваются. Однако священнослужителям следовало бы задуматься о том, к чему они причастны подобными действиями. Приведенные мною факты показывают, что такими поступками они поддерживают систему обмана и помогают шарлатанству губить жизни их ближних. Чувство, которое врачи проявляют по отношению к эмпиризму, весьма часто принято объяснять личной заинтересованностью. Это далеко от истины. В финансовом отношении врачам было бы совершенно невыгодно подавление шарлатанства; ведь оно непрестанно снабжает их пациентами, чья болезнь была порождена или усугублена применением эмпирических средств. Я верю, что читателю на основе приведенных мною фактов очевидна правота медицинского сообщества в той позиции, которую оно по большей части занимает в отношении секретных и патентных средств. Правило, принятое самими врачами по этому вопросу, приводится в «Медицинской этике» Персиваля: «Ни один врач или хирург не должен распространять секретное нострум, будь то его собственное изобретение или исключительная собственность; ибо если оно обладает реальной эффективностью, сокрытие этого несовместимо с человеколюбием и профессиональной щедростью. Если же ценность и значение придаются ему лишь налетом таинственности, подобное ремесло подразумевает либо постыдное невежество, либо мошенническую алчность». [8] Это правило признает весьма справедливое различие между изобретениями в медицине и всеми остальными изобретениями. Поскольку медицина имеет дело с такими важными интересами, как здоровье и жизнь, принципы гуманизма требуют, чтобы любое изобретение или открытие в этом искусстве обнародовалось безо всяких препятствий. И это тем более необходимо, поскольку почти все так называемые новые лекарства, время от времени выводимые на рынок, не содержат в себе ничего нового, и лишь таинственность придает им ценность и значимость в глазах публики. Претензии, выдвигаемые в отношении огромной массы народных средств, столь изобильно расписанных в газетах, брошюрах, альманахах и листовках, являются вопиющим обманом; и разоблачение формул, по которым эти лекарства составлены, наглядно это продемонстрировало бы. [9] Единственный способ эффективно защититься от этого обмана, столь непрерывно практикуемого в отношении общества, — обязать каждого продавца лекарств указывать его состав на упаковке, в которую помещена каждая порция препарата. Насколько мне известно, такой закон в настоящее время действует в штате Мэн. Я надеюсь, что этот закон устоит и что столь справедливый и благородный пример повсеместно найдет продолжение. Если возразить, что изобретатель в медицине, подобно другим изобретателям, должен получать в качестве награды нечто большее, чем осознание совершенного добра и репутацию, которую дает ему изобретение, то это можно без труда устроить. Следует учредить комитет, в чьи обязанности будет входить рассмотрение всех предлагаемых лекарств: отклонять все те, которые не содержат ничего нового ни в материале, ни в форме комбинации, и рекомендовать те, что представляют действительную ценность. Также в обязанности этого комитета должно входить присуждение создателю каждого препарата, одобренного ими как подлинное изобретение или открытие, подходящей денежной суммы из государственного бюджета. Такой комитет, сформированный на самых либеральных принципах, каких только можно пожелать, обнаружит среди множества представленных публике средств лишь немногие, которые он смог бы одобрить с чистой совестью; и не будет никаких оснований опасаться какого-либо сильного истощения государственной казны теми премиями, которые они присудят изобретателям. Шарлатанство в конце концов превратилось в столь чудовищное зло, что искоренить его будет чрезвычайно трудно. Общественная доверчивость настолько велика и распространена, что самые ясные и веские факты, приводимые даже в бесчисленном множестве, оказываются почти бессильны перед ней. Кроме того, капитал, вложенный в эту огромную систему обмана, велик по своему объему. Она стала одним из главных общественных интересов [10] и так тесно переплетена с другими интересами в сфере бизнеса, что благодаря этому прочно закрепилась в обществе. Она даже субсидировала прессу — и сделала это столь основательно, что не только заставила ее замолчать в том, что касается высказывания правды по данному вопросу, но и вынудила ее без стеснения излагать те фальсификации, которые требуются для ее целей. Я говорю о наших светских газетах. Если и есть среди них те, которые не повинны в этом, то лишь в качестве исключений. Такие единицы, возможно, и существуют. Мне неизвестна ни одна. Не ограничиваясь рекламой шарлатанских лекарств, они за щедрое вознаграждение допускают на свои страницы материалы, выглядящие как редакторские рекомендации; а те перепечатываются в качестве таковых в рекламе других газет. Помимо всего этого, респектабельные редакторы неоднократно отказывались публиковать любые разоблачения шарлатанских обманов. Наши законодатели также боятся предпринимать какие-либо шаги против системы мошенничества, столь прочно укоренившейся в обществе. И все же, хотя на пути к радикальной реформе в этом вопросе стоят столь грозные препятствия, давайте продолжать обнародовать факты и бесстрашно говорить правду — и это зло, разросшееся ныне до чудовищных масштабов, в конце концов отступит перед нашими усилиями. До сих пор я говорил лишь об одной форме шарлатанства — продаже секретных лекарств. Оно проявляется во множестве других форм. Я приведу примеры лишь для некоторых из них. Многие эмпирики стали бродячими лекторами. Разумеется, у них всегда есть что продать — книги, корсеты, дыхательные трубки и т. д. Их лекции частично, а порой и полностью бесплатны, что, безусловно, выглядит проявлением некоторого человеколюбия. Лекции состоят из весьма простых истин, позаимствованных из медицинских трудов, которые, будучи смешаны с народными заблуждениями и приправлены господствующим ныне поветрием ради придания им занимательности, преподносятся аудитории как нечто новое и важное. Для достижения цели лектора используется множество иллюстраций и аналогий — отчасти истинных, отчасти лишь правдоподобных; цель эта заключается в том, чтобы убедить слушателей в том, что он глубоко изучил предмет и в совершенстве владеет им. Если ему удается этого добиться, в перерывах между лекциями к нему в комнаты устремляется огромный поток больных. Его средства стоят дорого, но консультация бесплатна; и это обычно оказывается весьма успешной приманкой для бедняка-партиента. От своих многочисленных пациентов он получает солидную сумму денег за то, что обошлось ему совсем недорого. На время он становится главным медицинским кумиром этого места. Но сколь бы великим он ни был, стоило ему уехать, как он уезжает навсегда, не возвращаясь сюда больше никогда: его призвание здесь подошло к концу. В качестве особой приманки некоторые из таких лекторов-эмпириков проводят одну-две лекции специально для дам, вход на которые мужчинам воспрещен; а также одну-две лекции для мужчин, куда не допускаются дамы. Скажу лишь одно: во всех случаях, когда мне доводилось наблюдать подобное, характер этих лекций был таков, что ни одно добропорядочное общество не должно их терпеть. Анимагнетизм в его применении к медицине занял заметное место в мире шарлатанства. Мисс Мартино и многие другие люди, считающиеся весьма здравомыслящими, попались в сети этого заблуждения. Входящий в «магнитное состояние» субъект, или ясновидящий, который сопровождает лектора по этой «науке» в его поездках, якобы способен заглядывать внутрь больного организма и в точности видеть то, что там происходит. Если это так, анимагнетизм должен обладать способностью оказывать существенную помощь в исследовании болезней — помощь более существенную, чем любое другое средство, имеющееся в нашем распоряжении; и каждый врач должен иметь своего ясновидящего для сопровождения во время ежедневных обходов. Говорят, что попадания ясновидящих в цель порой поразительны; однако происходит это ровно по той же причине, по которой предсказания гадалок порой кажутся поистине удивительными. У ясновидящего есть уши, и он может слышать то, что произносится вслух или шепотом о различных больных, а магнетизер может послушать за нее. Я приведу один-два примера, чтобы показать, какое удобное применение ушам могут находить эти ясновидящие. Однажды мне довелось услышать, как один лектор рассказывал о молодом человеке, который, по его словам, долгое время страдал от сильной боли и обращался к многочисленным врачам, не получая ни облегчения, ни какого-либо удовлетворительного объяснения своего состояния. Его ясновидящий сразу же распорядился удалить конкретный зуб и заявил, что над ним можно будет вскрыть абсцесс, отток содержимого которого облегчит боль. Это было сделано, и больной почувствовал облегчение. Судя по манере рассказчика, все сочли, что никто прежде даже не намекал на истинный очаг заболевания и что это было свежим открытием его ясновидящего. Тем не менее выяснилось, что врачи придерживались именно такого взгляда на проблему и об этом уже говорили в семье. Ясновидящая, вероятно, почерпнула эти сведения своими ушами еще до того, как была введена в «магнитное состояние». Одна весьма проницательная дама сопровождала знакомую во время визита к ясновидящей в Бостоне, с которой та желала проконсультироваться по поводу своего ребенка, повредившего бок при падении. Она очень внимательно наблюдала за происходящим. Ясновидящая какое-то время пребывала в полном неведении относительно этого случая и использовала крайне неопределенные выражения. Наконец ее разум прояснился, и произошло это, судя по всему, из-за шепота, которым кто-то из присутствующих обменялся с другим по поводу падения. Она тут же произнесла: «С ребенком должно было случиться какое-то несчастье — он упал, и, когда он вытянул руки, он ударился о грудную клетку, и кости сместились друг относительно друга». Ясновидящая зашла немного дальше дозволенного. Никакого смещения костей в грудной клетке не бывает, по крайней мере при любых обычных происшествиях. У этих ясновидящих, которые видят людей насквозь, нередко имеется собственная анатомия. Иногда нам выпадает возможность проверить четкость медицинского видения таких ясновидящих. Несколько лет назад одна из них, обследуя ребенка, увидела в его кишечнике три вида глистов, которые описала с величайшей точностью. Это было очень четкое и отчетливое видение. Ребенок умер два дня спустя, и я участвовал в его посмертном вскрытии. Столь отчетливо увиденных глистов обнаружить не удалось. Магнетизер и его ясновидящая немедленно уехали на другое поле деятельности. Некоторые имена стали весьма знамениты в анналах шарлатанства. Я уделю мимолетное внимание лишь некоторым из них. Парацельса называли князем шарлатанов. Он процветал в начале шестнадцатого столетия. Стремясь придать себе значимости, он принял имена Филиппус, Авреолус, Теофрастус, Парацельс, Бомбастус де Гогенхайм. Он отбросил все общепринятые доктрины и методы практики и делал вид, будто долгие годы занимался поисками истины. Он выступил с напыщенной прокламацией о своих странствиях и изысканиях и заявлял, что добился больших приобретений в медицинской науке. Используемые им средства относились преимущественно к разряду «героических»; и хотя по причине своего опрометчивого лечения он угробил немало людей, он случайно совершил несколько крупных исцелений (а какой шарлатан на это не способен?). О них трубили самым напыщенным образом. В результате его практика приобрела колоссальные масштабы и размах. Магистрат Базеля нанял его с большим жалованьем на кафедру медицины в их университете. На своей первой лекции он сжег труды Галена и Авиценны и заявил, что в его шапочке больше знаний, чем в головах всех врачей, а в его бороде — больше опыта, чем во всех университетах. «Греки, римляне, французы и итальянцы, — говорил он, — вы, Авиценна, вы, Гален, вы, Разес, вы, Месне — вы, доктора Парижа, вы, Монпелье, вы, Швабии, вы, Пруссии, вы, Кельна, вы, Вены, и все вы по странам, омываемым Дунаем и Рейном, и вы, населяющие морские острова, афинянин, грек, араб и еврей: вы будете следовать за мной и подчиняться мне: я ваш царь — монархия медицина принадлежит мне!» Хотя он недолго удержался на своем профессорском посту и в последние годы жизни предавался вопиющему пьянству, репутацию человека, способного творить необычайные исцеления, он сохранял до самой смерти. Среди его пациентов были великие и ученые мужи, и даже знаменитый Эразм консультировался с этим беспросветным шарлатаном. [11] Всего несколько лет назад Сент-Джон Лонг имел бесчисленное множество пациентов в Лондоне, хотя его представления носили до крайности нелепый характер и со всех сторон подвергались нападкам со стороны разума и насмешек. Его теория заключалась в том, что все болезни производятся полуртутной жидкостью, и для излечения недуга необходимо обнаружить вместилище этой жидкости и каким-то образом извлечь ее наружу. Он открыл весьма быстрый способ делать это. Он использовал линимент, который наносил поверх очага залегания жидкости и сразу же вытягивал ее. Хотя этот линимент обладал столь чудесной силой, он не производил никакого эффекта при нанесении на участок, не пораженный болезнью, — так что в любом случае, когда локализация болезни была неочевидной, вместо того чтобы проводить тщательное и долгое расследование на манер обычных правильных врачей, Сент-Джон Лонгу требовалось лишь наносить свой линимент то тут, то там, пока он не обнаруживал, что болезнь извлечена. Едва ли можно было предположить, что подобную бессмыслицу способны уверовать в каком-либо цивилизованном обществе; однако теория этого художника, отбросившего кисть и нарекшего себя доктором, сколь нелепой она ни была, встретила у публики столь благосклонный прием, что ведущие журналы выступили с весомыми статьями против нее. Рассуждения оказались не только тщетны, но хуже чем тщетны. Чудище росло — победить его не удавалось. Шарлатанство еще никогда не было убито — оно всегда умирает естественной смертью, и так же скончалось шарлатанство Сент-Джон Лонга. Пройдя сквозь строй под тяжелыми ударами мудрых и могущественных врагов и выходя невредимым из каждого испытания, оно наконец улеглося и умерло самой мирной смертью, какую только можно вообразить. Оно уснуло; и таков конец всякого шарлатанства. Кто не слышал о тракторах Перкинса? Изобретатель, доктор Элиша Перкинс, родился в том самом городе, где живет автор. Он был сыном врача, сорок лет занимавшегося обширной практикой, и сам некоторое время был уважаемым медиком в городе Плейнфилд в нашем штате. Он несомненно был честным человеком. Правда, он одурачивал других, но он точно так же одурачивал и самого себя. Он был заблуждающимся энтузиастом и умер жертвой своего энтузиазма всего через три года после того, как обнародовал миру свое великое «открытие». У него зародилась идея о том, что свободное использование соли в качестве антисептика излечит желтую лихорадку. Поэтому в 1799 году, когда эта болезнь бушевала, он отправился в Нью-Йорк и, полный уверенности в своем методе лечения, великодушно предложил свои услуги как бедным, так и богатым. По истечении четырех недель он сам заразился лихорадкой и, будучи истощен трудами, прожил после начала болезни всего четыре дня. Обнародованию «открытия» доктора Перкинса, случившемуся в 1796 году, предшествовала, как говорят, долгая серия экспериментов, на которые натолкнуло предположение, будто металлические субстанции способны устранять болезнь с помощью некоторой электрической или гальванической силы. Тракторы, ставшие конечным результатом этих экспериментов, представляют собой два куска металла длиной около трех дюймов, тупых с одного конца и заостряющихся на другом. Один из них на вид сделан из латуни, а другой из стали, но каков их подлинный состав, неизвестно, поскольку на изобретение был выдан патент. Слава тракторов распространялась с необъяснимой быстротой, и повсюду сообщалось об удивительных исцелениях. Свидетельства поступали со всех сторон и от всевозможных сановников. Не только капитаны, полковники, генералы и эсквайры распевали хвалы тракторам, но и священнослужители, сенаторы, врачи и профессоры. И их слава не ограничивалась этой страной. Бенджамин Дугласс Перкинс, сын изобретателя, отправился в Лондон, чтобы заручиться покровительством британской общественности в отношении тракторов. По всему королевству немедленно стали совершаться великие исцеления, о чем имелось множество свидетельств от мудрых и добродетельных людей, и — что еще лучше — от титулованных и состоятельных. Подобные исцеления также фиксировались в других странах Европы, особенно в Дании. В доказательство того, что воображение не имело никакого отношения к этим результатам, приводилось множество случаев излечения младенцев и лошадей. Какой-то проницательный наблюдатель обнаружил, что, хотя лошадей можно вылечить с помощью тракторов, на овец они вообще не оказывают никакого влияния. Он предполагает, что это объясняется маслянистым веществом в шерсти, и отмечает, что «даже помада, как достоверно установлено, мешает тракторам облегчать боли в той части головы, поверх которой она применяется». Хромой ворон, у которого подозревали судорогу, подвергся столь успешному воздействию тракторов, что, хотя в течение недели он не мог опустить лапу на землю, наутро после применения он шел совершенно нормально. [12] Множество случаев, собранных со всех сторон, время от времени публиковались. У меня имеется в распоряжении изданный в Лондоне том объемом почти в две сотни страниц, содержащий великое множество таких примеров. Свидетельства носят наиболее решительный характер. Боль молниеносно унималась несколькими движениями тракторов; воспаления вытягивались наружу; опухоли рассеивались, причем в некоторых случаях с такой быстротой, что было видно, как они уменьшаются прямо во время процедуры; ревматизм, который ставил в тупик лучшее медицинское искусство, устранялся; парализованные начинали ходить — таковы были отчеты, которые непрерывно обнародовались. Успех тракторов подтверждался не только множеством богатых, титулованных и ученых мужей, но даже многими представителями медицинского сословия; при этом всем врачам-скептикам безапелляционно приписывались эгоистичные мотивы. Один врач, обладавший достаточной респектабельностью, чтобы быть президентом медицинского общества, сказал о таких неверующих, что они «подобно неверным в отношении Евангелия, не признают никаких таинств и отказываются верить в то, что не могут с легкостью постичь». Доктор Хейгарт, выдающийся врач из Бата, и некоторые другие навлекли на себя бурю общественного гнева из-за того, что заявили: пара деревянных тракторов, покрашенных под вид настоящих металлических, произвела в их руках столь же заметный эффект, как и те, что были куплены у мистера Бенджамина Дугласса Перкинса по пять гиней за пару. Столь прочно «новая наука перкинизма», как ее называли, овладела общественным расположением, что о сыне изобретателя тракторов отзывались как о человеке, подвергающемся несправедливейшему преследованию со стороны значительной части медицинского сообщества; и его имя часто ставили в один ряд с именами Галилея, Гарвея и Дженнера, которые, как утверждалось, претерпевали подобные гонения прежде со стороны косной ненависти ко всему новому. Эффективность тракторов признавалась почти повсеместно; и единственная сложность, по-видимому, заключалась в том, чтобы объяснить механизм их действия. Ученые мужи в Англии и других странах выдвигали множество остроумных электрических и гальванических теорий. Перкинизм, как его единодушно окрестили, был встречен как одно из величайших открытий и, как предполагалось, знаменовал собой новую эру в медицине. Тракторы продавались в изобилии по пять гиней за пару. Чтобы бедняки могли извлечь пользу наравне с богатыми, было воззвано к великодушию британской общественности, и не напрасно. Под покровительством первых лиц королевства было создано «Перкинейское учреждение». Президентом стал лорд Риверс, а список титулованных вице-президентов занимал длинный ряд страниц. Была издана брошюра с описанием этого учреждения, экземпляр которой имеется у меня. Регламент очевидно строился на представлении о том, что это заведение создается на постоянной основе. Один из пунктов предписывает, что пожертвование в десять гиней делает дарителя пожизненным попечителем. Поскольку многие дамы были весьма восторженными покровительницами тракторов, каковыми они ныне являются в отношении мелких крупиц (гомеопатических), одно из правил гласило, что «дамы имеют право голосовать по доверенности, переданной любому попечителю учреждения, либо письмом на имя председателя». В этом отчете указывается, что к марту 1802 года опубликованные случаи исцелений с помощью тракторов составляли около пяти тысяч. «Если предположить, — продолжает автор, — что опубликовано не более одного исцеления из трехсот, совершенных тракторами, а эта доля наверняка значительно выше, то станет очевидно, что к марту 1802 года их число превысило один миллион пятьсот тысяч. Полагают, что ни одно медицинское средство из доселе открытых не подкреплялось стольким количеством достоверных и значимых исцелений, произведенных за столь короткий срок». И теперь я спрашиваю: где же Перкинейское учреждение с его легионом пожизненных попечителей и где перкинейская практика с ее перечнем из пяти тысяч опубликованных исцелений? Учреждение угасло в то время, когда пожизненные попечители почти поголовно еще пребывали в мире живых; и менее чем через десять лет после подведения итогов тех пяти тысяч исцелений о перкинизмах вспоминали лишь как о деле прошлом, а некогда гремевшие тракторы почти позабылись. А что стало с Бенджамином Дуглассом Перкинсом, который претерпел ради дела науки и человечества те же гонения, что выпали прежде на долю Галилея, Гарвея и Дженнера? Он возвратился на родину с десятью тысячами фунтов из денег Джона Булля в качестве награды за свое терпеливое перенесение гонений и деятельное человеколюбие! Я мог бы продолжить этот перечень имен, прославившихся в истории шарлатанства, но в этом нет необходимости. Те, что я упомянул, послужат иллюстрациями того, каким образом медицинские заблуждения завладевают умами публики и с какой легкостью каждое из них в свое время вытесняется другим. Сущностные компоненты шарлатанства, как я отмечал в Предисловии, оставались неизменными во все эпохи; и его история представляла бы собой лишь описание бесконечных форм, в которые отливались эти элементы. Сколь ни велико разнообразие череды фантасмагорий, с помощью которых шарлатанство возбуждало изумление света, все они были созданы на одном полотне и с помощью того же старого волшебного фонаря. И сколь бы деятельным и многоликим ни было шарлатанство, сколь высоки ни были его претензии, мне неизвестно, чтобы оно сделало хоть одно-единственное открытие в медицине. Возможно, оно случайно набрело на какое-то открытие, однако я не слышал, чтобы оно совершило даже это. С другой стороны, все открытия, сделанные в медицинском искусстве, насколько мне известно, являлись результатами поистине научного наблюдения и по праву принадлежат той «регулярной» профессии, которую столь многие считают противницей всего нового. ПРИМЕЧАНИЯ: [7] Следующий анекдот о невеже, возомнившем себя доктором, прекрасно иллюстрирует этот ошибочный способ рассуждений. Его первым пациентом был мясник, который выздоровел. Поскольку он довольно щедро давал своему пациенту бифштекс и вино, он приписал исцеление этим продуктам и занес в свою записную книжку: «Бифштекс и вино излечат мясника». Его следующим пациентом был портной; при том же лечении результат оказался неудачным. Поэтому к вышеуказанной заметке он добавил: «Но уморят портного». Вы смеетесь над тем, как этот человек использовал способ рассуждений по принципу «после этого, значит по причине этого»; но, в конце концов, его умозаключение не дальше от истины, чем многие выводы мудрых дилетантов от медицины, публикуемые в газетах, или даже ученые заключения докторов, исторно зафиксированные в анналах медицины. Единственная реальная разница заключается в том, что среди множества предшествующих обстоятельств, которым можно было приписать результаты, он выбрал одно, а они — какое-то другое, быть может, чуть более правдоподобное, чем его, но ничуть не ближе к истине. [8] Вся линия поведения медицинского сообщества в отношении открытий в медицине была открытой и великодушной, а не тайной и корыстной. Доктор Стивенс в своей красноречивой речи перед Медицинским обществом штата Нью-Йорк высказывается об этом так: «Было ли внедрение прививки от оспы спекуляцией? Было ли открытие профилактической силы вакцинации (плода упорных, непрерывных и тщательных изысканий на протяжении нескольких лет) — было ли оно сделано или проведено ради личной выгоды? Само собой разумеется, доктор Дженнер, как только завершил свое открытие, опубликовал его — сделал доступным для всего человечества. Когда был впервые открыт хинин, способ его приготовления сразу же стал общеизвестным. Недавно, когда предпринимались слабые попытки получить патент на использование эфира и скрыть процесс эфиризации, возмущение врачебного сословия поднялось от одного края нашей страны до другого. Менялы были изгнаны из храма человечности». [9] Например, знаменитый бальзам Галаада, который в свое время якобы излечивал все мыслимые болезни, представляет собой не что иное, как бренди, сдобренное кардамоном и другими подобными семенами и усиленное в качестве стимулятора шпанскими мушками. Таким образом, употребление этого лекарства на деле являлось лишь одной из разновидностей пьянства. Людовик XV приобрел за немалую сумму у мадам Нуфлер секретное средство для излечения от солитера. Лекарство оказалось порошком мужского папоротника, который применялся от той же напасти еще Галеном во втором столетии, однако который, несмотря на рекомендации этого прославленного врача и княжескую награду, выплаченную мадам Нуфлер за открытие им — осмелюсь ли сказать? — в какой-то пыльной книге, почему-то утратил свою репутацию. Примеры того же рода можно приводить практически бесконечно. [10] Несколько фактов демонстрируют нынешний колоссальный рост этого интереса. Десять лет назад доход английского правительства от продажи патентных лекарств составлял лишь чуть менее пятидесяти тысяч фунтов стерлингов. Расходы на рекламу шарлатанских средств в Соединенных Штатах оценивались в то время в 200 000 долларов. Но сейчас они неизмеримо больше. Доктор Стивенс в своем недавнем выступлении заявляет, что рекламные затраты некоторых наиболее одиозных владельцев патентных лекарств исчисляются суммами в пятьдесят и сто тысяч долларов в год. Шарлатанская реклама занимает обширное пространство в наших газетах. В двадцати колонках выходящей трижды в неделю провинциальной политической газеты я однажды насчитал одиннадцать, заполненных такой рекламой, тогда как под прочие объявления, новости, разное, редакционные статьи и т. д. было отведено всего девять. [11] Покинув свою профессорскую кафедру, он скитался по стране, обычно в пьяном виде, редко меняя одежду и даже не ложась в постель. И хотя, подобно другим шарлатанам, последовавшим за ним, он хвастался, будто открыл панацею, способную разом исцелить любую болезнь и даже почти бесконечно продлить жизнь, этот князь эмпириков скончался после нескольких часов болезни на сорок девятом году жизни в баварском Зальцбурге, имея в кармане пузырек со своей панацеей. [12] Одно время живые жабы были популярным средством от кровотечения, если их привязывали за ушами, под мышками или к подошвам ног. Некоторые полагали, что эффект носит сугубо ментальный характер. Но, как и в случае с тракторами, утверждалось, что этого быть не может, поскольку точно такой же эффект наблюдается и у животных. Михаил Меркатус утверждает, что «если привесить жабу к шее петуха на день-другой, то затем можно отрубить ему голову, и с шеи не упадет ни единой капли крови». Невозможно не вспомнить в связи с этим эксперименты с водой Броккьери годичной или двухгодичной давности на животных, которые, хотя и преподносились как абсолютно успешные, не смогли спасти это средство от отправки в гробницу Капулетти, куда до него отправились все его предшественники. ГЛАВА V. ТОМПСОНИЗМ. Томпсонизм, или томсонизм, как его чаще называют или пишут, — это система шарлатанства, которая, хотя и явно идет на спад в общественном мнении, все же столь заметна, что заслуживает отдельного рассмотрения. Принципы этой системы будут изложены словами ее основателя. «Моя система практики основана на следующих нескольких простых и, как мне кажется, справедливых принципах. 1-й. Конституции всех людей по сути одинаковы и различаются лишь разным соотношением одних и тех же материалов, из которых они составлены. Материалы, из которых образованы все люди, можно разложить на четыре элемента. Земля и вода составляют твердые ткани тела, которое приводится в движение воздухом и огнем. Причем этот последний элемент особым образом придает жизнь и движение всему остальному; и когда он полностью подавляется — по какой бы то ни было причине — прочими элементами, наступает смерть. 2-й. Строение и организация человеческого тела у всех людей по сути одинаковы. Они обладают сходными твердыми тканями и жидкостями, а именно: костями, хрящами, сухожилиями, нервами, мышцами, венами, артериями, плотью, кровью и прочими соками, телом и частями, или членами. 3-й. Все они поддерживаются в таком же сходном состоянии, как и их образование, за счет земли — нашей общей матери. Из элементов сотворен человек, и теми же элементами он поддерживается. 4-й. Состояние идеального здоровья проистекает из надлежащего баланса или температуры этих элементов. Но когда он по какой-либо причине нарушается, тело в большей или меньшей степени расстраивается. И когда это происходит, всегда наблюдается действительное уменьшение или отсутствие элемента огня или тепла, и пропорционально этому уменьшению или отсутствию тело поражается его противоположностью — холодом. Первое можно назвать самой природой, лучшим лекарем тела, второе — его врагом; первое есть здоровье и жизнь тела, последнее — его болезнь и смерть. 5-й. Все болезни, сколь бы ни были разнообразны симптомы и различны названия, которыми они именуются, проистекают непосредственно от подавленного потоотделения. Множество бед, проистекающих отсюда, должно быть очевидно, если учесть, что выделения из тела через него превышают все прочие эвакуации вместе взятые. Подавленное потоотделение может быть вызвано самыми разными воздействиями, которые порождают единую причину, берущую начало в холоде. Итак, поскольку все люди обладают сходными конституциями, будучи сформированы из одних и тех же материалов с разным соотношением; поскольку их строение и организация в основном совпадают; поскольку все они поддерживаются теми же элементами, которые составляют их композицию; поскольку правильный баланс или температура этих элементов производит состояние здоровья, а обратное разрушает его; поскольку любая болезнь берет свое непосредственное начало в подавленном потоотделении в большей или меньшей степени; и поскольку это следствие производится универсально, очевидно, что те лекарства, которые наиболее дружественны природе, эффективны в устранении препятствий и порождаемых ими бед, а также в восстановлении идеального равновесия, активности и энергии системы, должны быть лучшими и подходить повсеместно. Теперь я опишу топливо, которое поддерживает огонь или жизнь человека. Оно содержится в двух вещах — пище и лекарстве, которые находятся в гармонии друг с другом, часто растут на одном поле и созданы для использования одними и теми же людьми. Люди, способные выращивать свою пищу и готовить ее, могут с тем же успехом научиться собирать и готовить собственные лекарства и применять их, когда это необходимо. Наша жизнь зависит от тепла; пища — это топливо, которое разжигает и поддерживает это тепливо. Исправная работа пищеварительных сил заставляет пищу перегорать; это поддерживает теплоту тела, непрерывно подпитывая огонь. Желудок — это хранилище, за счет которого поддерживается все тело. Тепло разжигается в желудке благодаря перегоранию им пищи; и все тело и конечности получают свою долю питания и тепла из этого источника; точно так же все помещение обогревается огнем, который сгорает в камине. Чем больше количество дров сгорает в камине во всем помещении, тем сильнее жар. Так и в теле: чем больше хорошо переваренной пищи, тем больше тепла и поддержки для всего человека. Но при постоянном поступлении в желудок пищи, которая порой непригодна для наилучшего питания, желудок засоряется, так что пища переваривается плохо. Из-за этого тело теряет тепло; тогда пропадает аппетит, ломает кости, и человек болеет во всех частях всего организма. Такое состояние тела указывает на потребность в лекарстве и на то, какой именно вид требуется; а именно такое средство, которое очистит желудок и кишечники и восстановит органы пищеварения. Когда это сделано, пища снова поднимет жар и напитает всего человека. Все искусство, требующееся для этого, заключается в том, чтобы знать, какое лекарство способно это сделать, и уметь применять его, подобно тому как человек знает, как прочистить печь и трубу при засорении сажой, чтобы огонь горел свободно и все помещение отапливалось, как прежде. Лекарства, наилучшим образом приспособленные для достижения желаемого эффекта, — это средства, которые поднимают и удерживают жизненное тепло организма, устраняют препятствия, способствуют потоотделению, очищают от рака (налета) и восстанавливают пищеварительные силы. Их можно найти только в растительных субстанциях; и их вдосталь отыщется в любых странах, чтобы удовлетворить любую необходимую потребность. Я посвятил бо́льшую часть своей жизни выявлению тех компонентов, которые лучше всего подходят для решения вышеуказанных задач; и их можно найти в моей «Книге практики», надлежащим образом разделенными по рубрикам под разными номерами, с инструкциями по приготовлению и применению при лечении всех случаев заболеваний, что закреплено за мной патентом. Семейные права будут продаваться, а необходимая информация предоставляться для того, чтобы позволить тем, кто их приобретает, практиковать безопасно и успешно, при обращении ко мне или к любому из моих должным образом уполномоченных агентов». Таково изложение принципов теории Томпсона. Принцип, содержащийся в последнем предложении и касающийся продажи семейных прав, был его любимым, золотым в его глазах, и он боролся за него доблестно. Он не сделал никакой ошибки, включив это положение в число принципов своей практики. К этому «изложению» прилагаются «Замечания о лихорадках», которые нет необходимости копировать целиком. «Ни один человек, — говорит доктор Томпсон, — еще никогда не умирал от лихорадки! Ибо по мере приближения смерти пациент холодеет, пока в момент смерти не угасает последняя искра. Ученые доктора не могут этого отрицать; и раз это правда, они должны по справедливости признать, что вся их череда истощающих средств — таких как кровопускание, образование волдырей, назначение слабительных, голодание, со всеми их охладительными средствами; их опиум, ртуть, мышьяк, сурьма, селитра и т. д. — представляет собой смертоносные орудия, объединенные с болезнью против конституции и жизни пациента. Если холод, что является общепринятым мнением (и это правда), служит причиной лихорадки, то неоднократное кровопускание пациенту и назначение ртути, опиума, селитры и других охладительных средств для возвращения его к здоровью равносильно тому, как если бы человек, желая усилить огонь в комнате, выбросил часть его из дома, а для усиления оставшегося навалил воды, снега и льда!» И далее: «Во всех случаях лихорадки нет никакой иной разницы, кроме той, которая вызывается разной степенью холода или потерей внутреннего тепла, являющихся двумя враждующими сторонами в одном теле, борющимися за власть. Если верх одерживает тепло, холод будет лишен наследства и здоровье восстановится; но с другой стороны, если возобладает холод, тепло будет изгнано из своей империи и смерть наступит сама собой». «Чем сильнее бушует лихорадка, тем быстрее будет укрощен холод; и если вы боретесь с теплом, тем дольше продлится лихорадка, а когда оно угаснет, наступает смерть». Когда пациент умирает от лихорадки, говорит Томпсон, «вопрос о том, что убило больного — тепло или холод, решается легко, ибо та сила, которая царит в теле после смерти, и есть то, что убило больного, а именно холод — точно так же, как то, что царит, когда он жив, есть тепло». Далее он говорит: «В начале лихорадки путем прямого и правильного применения подходящего лекарства ее можно легко и быстро устранить. Двадцать четыре или сорок восемь часов в крайнем случае достаточны, и часто за более короткое время лихорадка может быть устранена». Теперь посмотрите, насколько этот смелый реформатор уверен в истинности этих утверждений. «Эти заявления, — говорит он, — верны, они неоднократно доказывались и могут быть доказаны снова к удовлетворению каждого беспристрастного человека, ПОД УГРОЗОЙ ЛЮБОЙ КОНФИСКАЦИИ, КОТОРУЮ ВРАЧЕБНАЯ КОРПОРАЦИЯ МОЖЕТ БРОСИТЬ В КАЧЕСТВЕ ВЫЗОВА». У меня есть лишь одно или два замечания по поводу этой теории доктора Томпсона. Это довольно грубая и ненаучная теория. Есть небольшая ошибка в том, чтобы называть такие соединения, как земля, воздух, вода и огонь, элементами. Тем не менее, как теория, она вполне так же рациональна, как и большинство теорий, рожденных в более изощренных умах некоторых врагов Томпсона, «ортодоксов», как их называют его эрудированные последователи; и я могу также сказать, что она является столь же хорошим руководством в реальной практике. Но об этом моменте я скажу в другом месте. Томпсон придает большое значение «затрудненному потоотделению» в своей теории. «Все болезни, — говорит он, — происходят непосредственно» от него. Трудно понять, что он делает в своей теории с холодным потом смерти; с так называемой потницей, некогда столь широко распространенной и столь фатальной; с коликвативным потом, всегда столь дурным симптомом при болезни, хотя с ним может быть достаточно тепла, чтобы удовлетворить самого страстного томпсонианца; или с потом при ревматизме, столь мало способствующим принесению облегчения при болезни. Во всех этих случаях потоотделение, безусловно, незатруднено, и тем не менее оно не излечивает болезнь, как должно было бы, согласно томпсонианской теории. Хотя он считает огонь или тепло жизнью, он полагает, что «затрудненное потоотделение» всегда «происходит от холода», который он, кажется, олицетворяет в виде некоей руководящей силы, порождающей все болезни — это «легион», который его лекарства и только они способны преодолеть и изгнать. Для него тепло и холод — это два бойца, сражающиеся в битве болезни. И в то время как врачи, по его словам, «помогают холоду убить пациента», при его лечении «тепло одерживает победу, холод лишается наследства и восстанавливается здоровье». Тот факт, что «затрудненное потоотделение» часто становится свободным благодаря охлаждающим лекарствам или прямому воздействию холода на кожу, и таким образом болезнь облегчается (факт, который столь же хорошо известен обычным наблюдателям, сколь и «врачам», и который идет вбрезрез с его теорией), он, полагаю, напрочь отрицает, поскольку утверждает в отношении лихорадки, что «если вы боретесь с теплом, тем дольше будет длиться лихорадка, а когда оно угасает, наступает смерть». Неквалифицированному уму «ортодокса» довольно трудно примирить с «простой и понятной теорией» Томпсона следующие факты: что люди иногда умирают при высокой степени тепла на них; что тепло иногда сохраняется в теле в течение долгого времени после смерти; что при холере в теле после смерти иногда обнаруживается большое количество тепла, хотя тело пациента было очень холодным в течение многих часов до смерти и т. д. Я однажды спросил томпсонианца о причине этого последнего факта. «Ну, — сказал он, — это достаточно понятно: болезнь была настолько сильна, что сдерживала тепло, но когда пациент умер, болезнь отпустила, и тогда тепло вышло наружу». Ответ был по меньшей мере изобретательным. Но Томпсон говорит: «если тепло одерживает победу, холод будет лишен наследства и здоровье восстановится». Теплый труп больного холерой должен был поэтому ожить. Последователи Томпсона утверждают, что нет никакой необходимости в «ученых докторах». Они заявляют, что «вся теория и практика совершенно ясны и просты, не требуют изучения мертвых языков для их понимания, позволяя тем самым любому человеку заурядных способностей практиковать с уверенностью в успехе во всех обычных случаях болезней, и притом всего лишь после нескольких часов обучения». И сам Томпсон говорит об искусстве медицины как о столь же ясном и легком деле, как прочистка «печки и трубы, когда они забиты сажей». Томпсонианская система обходится без услуг «ученых докторов» еще по одной причине. Она утверждает, что в то время как другие лекарства неизменно вредят организму, томпсонианские средства всегда приносят ему пользу, как в болезни, так и в здравии. Неважно, насколько сильно они используются и в какое время — они всегда делают добро, поскольку, как утверждается, имеют естественное отношение к организму. Многие томпсонианцы заходят в этой идее еще дальше. Видный врач этого класса, достаточно ортодоксальный и искусный, чтобы долгое время быть редактором одной из их газет, приписывал лобелии некую избирательную способность. Он говорил, что она никогда не выведет наружу ничего из того, что не следует выводить, и что если человек с зашлакованным желудком съедет хороший обед, а затем примет лобелию, наружу будет выброшено только плохое вещество, а обед останется в организме, чтобы питать его. Поскольку такие взгляды распространены среди томпсонианцев как в отношении образования, так и в отношении назначения лекарств, неудивительно, что томпсонианские практикующие врачи представляют собой весьма невежественную группу людей. В замечаниях, которые их особая ненависть к минеральным лекарствам побуждает их делать, они иногда смешивают минеральные и растительные вещества. Некий томпсонианец довольно значительного толка, обнаружив, что пациентка прикладывает к боку горячие камфорные компрессы для облегчения боли, авторитетным тоном сказал: «Прочь вашу камфору — никаких минералов там, где я нахожусь». — «Что же нам приложить, доктор?» — спросил стоявший рядом. «Горячий мешок с соли», — сказал он. Из какого овощного рудника появилась соль, я не узнал. Точно так же один томпсонианский лектор заявил своим слушателям, что он не одобряет все минеральные лекарства, такие как ртуть, опиум, мышьяк и т. д. Мы временами слысим весьма своеобразные рассуждения от томпсонианцев относительно способа действия лекарств. Хотя это признанно очень сложный предмет, они претендуют на то, чтобы знать о нем все, и высказывают свои мнения на этот счет без всяких колебаний. Одна пациентка рассказала мне, что среди многих врачей, от которых она претерпела немало лишений, был один томпсонианец довольно большой известности. Он заверил ее, что сможет добиться излечения за очень короткое время. Он начал свое лечение с процедуры распаривания. Вокруг нее в постели были разложены нагретые кирпичи, завернутые в мокрую фланель. Вскоре кто-то спросил: «Что это так падает?» — «О, — сказал доктор, — это запах болезни, выходящей через поры, все идет отлично — именно так я и хочу. Болезнь очень часто выходит таким образом, через поры, и иногда я замечал, что запах бывает настолько сильным, что в комнате едва можно оставаться». По мере того как он продолжал свою клиническую лекцию о «болезни, выходящей через поры», запах становился все хуже и хуже, как бы подчеркивая его слова. Но в конце концов кто-то предположил, что это немного напоминает запах паленой фланели, и при осмотре обнаружилось, что один из кирпичей опалил фланель, которая была вокруг него. Она тут же сказала доктору, что больше не нуждается в его услугах, ибо если он не обладает достаточным умом, чтобы отличить запах «болезни, выходящей через поры», от запаха паленой фланели, то у него недостаточно ума, чтобы лечить ее. Эта система шарлатанства добилась большой доли своей популярности благодаря апелляции к двум формам общественный настроений, которые в течение некоторого времени были особенно широко распространены. Я имею в виду настроения радикалитета и предрассудок против минеральных лекарств. Подобно тому как в мире бизнеса и политики стало модно клеймить денежные корпорации как монополии, так и та система институтов или корпораций (как их можно назвать), с помощью которой обществу обеспечивается хорошо образованная медицинская профессия, также подверглась осуждению и нападкам со стороны этого же духа радикализма. Томпсонизм был одним из главных каналов, через которые осуществлялись эти нападки. Последователи Томпсона всегда отзывались о медицинском сообществе как о привилегированном сословии, которое должно быть свергнуто, и лозунг «долой ортодоксию» был главным знаменем их «реформы». Все это, однако, выглядит с их стороны неуместно, ибо «почитаемый основатель» их системы начал свою карьеру с чистейшей монополии, какая только существовала — патента, обеспечивавшего ему право продавать права за двадцать долларов каждое любой семье; и последние дни этого «реформатора» были омрачены ссорой по этому поводу с некоторыми из его агентов. И помимо этого, его последователи переняли ту самую «ортодоксию», к которой они заявляли столь священное отвращение. Правда, это томпсонианская «ортодоксия», но тем не менее это «ортодоксия». Подобно «ортодоксам», против которых они вели бескомпромиссную войну, они имеют теперь в Коннектикуте, и я полагаю, в других штатах также, свое Государственное общество и свой совет цензоров для экзаменации кандидатов; и они ставят клеймо «ортодоксии» на этих кандидатах, выдавая им «регулярный» диплом. Истина заключается в том, что они обнаружили, будто слишком много людей из того класса, которые слишком ленивы, чтобы работать, выходят из мастерских и с полей, нарекая себя сразу же томпсонианскими врачами, так что это дело начало переходить все границы. Отсюда возникла необходимость в некоторых ограничениях. И именно ограничения составляют ту «ортодоксию», ту «монополию», против которой они всегда так красноречиво выступали. Томпсонианцы широко использовали народный предрассудок против минеральных лекарств. Этот предрассудок возник отчасти из-за тех бед, которые, как было замечено, проистекают от злоупотребления каломелью. Это средство настолько эффективно при многих болезнях, что его использовали свободнее и с меньшей осторожностью, чем следовало бы; и за этим злоупотреблением порой следовали пагубные последствия. Но то же рассуждение, которое запрещает осторожное использование этого средства из-за результатов, проистекающих из его неосторожного применения, запретило бы использование лошадей, огня, пара и т. д. на том основании, что из-за небрежности и неумения лошади убегают, происходят пожары и взрываются паровые котлы. Тем не менее это необоснованное рассуждение применяется значительной частью общества к данному средству. И этот предрассудок против каломели распространился на минеральные лекарства в целом. Настолько этот предрассудок широк, что шарлатан любого толка непременно апеллирует к нему и поэтому помещает в своей рекламе заверение в том, что его лекарство «совершенно растительное», в качестве необходимого пропуска к общественному благосклонному вниманию. Многие врачи также постыдно поддаются народным предрассудкам в этом отношении. Они делают вид, что не дают каломель вообще или дают ее почти в ничтожных количествах; и тем не менее такие врачи обычно дают этого средства больше, чем те, кто придерживается открытой и честной линии поведения в данном вопросе. В шуме, поднятом против «минеральных докторов», томпсонианцы оказались одними из самых громких. Они единодушно говорят о минералах так, будто те вредны именно потому, что они являются минералами. Их химия, которая, как вы видели, признает существование всего четырех элементов, не научила их, полагаю, тому, что их собственные тела частично состоят из минералов, что в костях есть известь, а в крови — железо, что минералы присутствуют во многих продуктах питания, что их добрые жены иногда кладут минерал даже смертельной силы в хлеб, который они едят, и что они ежедневно используют в качестве приправы один из тех же злосчастных минералов. Они называют «минеральных докторов» отравителями рода человеческого, в то время как сами утверждают о столь безупречной безопасности применения своих растительных средств, что никакая небрежность или неумение не могут заставить их произвести какие-либо дурные последствия. В обществе, по-видимому, существует довольно общее впечатление, будто в растительных лекарствах есть безвредность, не свойственная минеральным лекарствам, и что их эффекты носят менее продолжительный характер. Ничто не может быть более неверным. Давайте на минуту взглянем на эти два пункта. Во-первых, что касается предполагаемой безвредности растительных лекарств. Наиболее активными минеральными лекарствами являются мышьяк и сулема. Но мышьяк, принятый в большом количестве, никогда не приводит к смерти раньше чем через пять-десять часов, а большая доза сулемы обычно уничтожает жизнь в срок от двадцати четырех до тридцати шести часов. Но среди растительных веществ щавелевая кислота, содержащаяся в обыкновенном кислице, уничтожила жизнь за десять минут, а синильная кислота, которая является горьким началом в дикой вишне, горьком миндале, персиковых цветах и т. д., в дозе всего лишь в несколько капель уничтожает жизнь мгновенно. Можно провести и дальнейшие сравнения, показывающие, что самые смертоносные и быстродействующие яды имеют растительное происхождение. Давайте теперь посмотрим на сравнительную продолжительность результатов действия растительных и минеральных лекарств. Много говорится, особенно томпсонианцами, о том, что каломель задерживается в организме, и все телесные недуги всей жизни часто без всяких колебаний приписываются этой причине. Узнал ли я, применяли ли эти мудрецы свою грубую химию для обнаружения каломели в таких случаях? Нет. Но она там есть, потому что они так говорят! Она прямо в костях! Хотя ни один разумный человек не верит в подобную бессмыслицу, все же общее представление о том, что эффекты минеральных агентов по сравнению с растительными носят особо продолжительный характер, не ограничивается невежественными и бездумными людьми. Оставляя в стороне прямое разъедающее воздействие концентрированных кислот на живые ткани, я могу заметить относительно ядов, будь то минеральные или растительные, что они производят либо болезненные впечатления на организм через нервы, с которыми они вступают в контакт, либо местные раздражения, которые могут привести к воспалению. Эти впечатления или раздражения могут сохраняться, либо они могут быть частично или полностью устранены. Тот факт, что они произведены минералом, не более склонен заставлять их сохраняться, чем тот факт, что они произведены растением. Мы должны были бы ожидать, что это верно, и опыт показал, что так оно и есть. Например, раздражение, производимое элатерием (диким огурцом) или кротоновым маслом, или любым растительным слабительным резкого действия, столь же продолжительно, как если бы оно было вызвано любым минеральным ядом. Я верю, что из вышеприведенных утверждений для читателя очевидно: совершают великую ошибку те, кто полагает, будто факт того, что лекарство состоит исключительно из растительных веществ, служит верным доказательством его безвредности и того, что его можно свободно использовать без всякого разбора. И тем не менее это весьма распространенный заблуждение, ради которого постоянно жертвуют множеством жизней, не говоря уже о бесчисленных случаях, когда, хотя смерть и не наступает, организму наносится ущерб в различной степени. Достаточно одного примера. В «Бостонском медицинском журнале» описан случай женщины, которой ботанический шарлатан дал лекарство, частично состоявшее из элатерия. Ее жизнь была уничтожена за тридцать шесть часов этим растительным средством, данным ей этим обличителем «минеральных ядов» и «минеральных докторов»! Лобелия, как утверждают томпсонианцы, не является ядом. Я часто слышал от них, будто от нее нет никакой опасности, если принимать ее в любое время и в любом количестве. Некоторые утверждали это под присягой. Простонародное название, под которым это вещество всегда было известно — индийский табак, данное ему из-за сходства его эффектов с эффектами обычного табака, показывает каков его характер по всеобщему признанию. Однако томпсонианцы утверждают, что оно не является наркотиком; но каждый врач, у которого в окрестностях промышляли томпсонианские шарлатаны, периодически наблюдал эффекты, обычно считающиеся наркотическими, которые производились этим средством. Уместно отметить, что эти эффекты обычно не проявляются в какой-либо значительной степени, поскольку рвота наступает очень рано, и лекарство выбрасывается вместе с содержимым желудка. Но когда вместо свободной рвоты происходит неэффективные позывы к рвоте, и доза за дозой дается снова, наркотическое действие непременно наступает в значительной степени, а иногда оно оказывается смертельным. Это особенно склонно происходить тогда, когда организм по какой-либо причине уже находится в состоянии глубокого угнетения. Произошло несколько судебных процессов над томпсонианскими практиками, обвиненными в убийстве своих пациентов при таких обстоятельствах. Два случая описаны в «Судебной медицине» Гая, в которых обвиняемые были признаны присяжными виновными и подвергнуты наказанию по закону. Идея томпсонианцев и некоторых других относительно ядов заключается в следующем: существуют лекарства, которые всегда вредят, и это яды; в то время как есть другие лекарства, которые всегда приносят пользу, и они не являются ядами. Лекарства, используемые «ортодоксами», томпсонианцы считают принадлежащими к первому классу, особенно их минеральные средства; в то время как растительные лекарства, используемые ими в практике, по их утверждению, относятся ко второму классу. Давайте посмотрим на истинное значение слова «яд». Определение Уэбстера является верным. Он говорит, что это «вещество, которое при попадании в желудок, смешивании с кровью или применении к коже либо плоти оказывается смертельным или пагубным». Это определение не имеет никакого отношения ко времени или количеству, требующимся для производства эффекта. В обоих этих отношениях между различными ядами существует огромная разница. Одни действуют медленно, другие быстро. Некоторые, например опиум, мышьяк и синильная кислота, действуют как яды в небольших количествах; в то время как для получения «пагубных» и особенно «смертельных» эффектов требуются сравнительно большие количества таких веществ, как лобелия, селитра и поташ; и тем не менее лобелия, селитра и поташ являются столь же истинными ядами, как опиум, мышьяк и синильная кислота. Можно также заметить, что это определение имеет отношение только к обычным эффектам веществ, а не к каким-либо случайным эффектам, которые могут быть обусловлены обстоятельствами. Если, например, какое-либо вещество производит дурной эффект просто под влиянием какой-либо конституциональной особенности или некоторого временного состояния организма, его нельзя называть ядом. Термин «яд» часто используется по отношению к действию веществ в таких случаях, но лишь в относительном смысле. Что угодно может быть ядом в этом смысле. Все, что неуместно в каком-либо случае, окажет «пагубное» влияние на него и поэтому является для него ядом. Пища таким образом может на какое-то время оказаться ядом для больного человека столь же реально, как и вредный препарат. Более того, вредный препарат может стать для него лекарством, в то время как в том же количестве он был бы для него, пожалуй, даже смертельным ядом, будь он здоров. Так, человек, больной спазматической коликой, получает облегчение от опиума, который является вредным препаратом для здорового человека; и, возможно, для того чтобы произвести это облегчение, ему требуется столько же, сколько убило бы его, будь он в состоянии здоровья. Слово «яд» наводит ужас на большинство умов, и поэтому оно было одним из лозунгов томпсонианцев и других шарлатанов в их войне против медицинской профессии. И тем не менее, в то время как они поднимают этот нелепый крик, они сами, как я уже говорил ранее, ежедневно используют яды, даже минеральные яды, в качестве обычных продуктов питания. Поташ, винный камень и даже обычная соль являются ядами, ибо при принятии в больших количествах они оказываются «пагубными», в некоторых случаях «смертельными», и поэтому подпадают под условия определения. Я сказал столь много о народном предрассудке на предмет ядов и о том использовании, которое томпсонианцы и другие шарлатаны извлекли из него, потому что в обществе существует столь общее заблуждение по поводу этих пунктов. Я не могу завершить эту главу, не отметив изменения, которые произошли в настроениях и практике томпсонианцев за последние несколько лет. Эти изменения были весьма существенными. Я уже упоминал о некоторых из них. Томпсонианцы раньше отрицали необходимость образования у практикующего врача. Но теперь кандидаты на допуск к томпсонианской практике должны учиться и должны подвергаться экзамену перед советом цензоров. И хотя томпсонианцы с самого начала осуждали медицинский факультет и его институты, теперь у них есть свой собственный медицинский факультет и они организовали государственные общества. Томпсонианцы теперь не столь смелы и безрассудны в своей практике, какими были некогда. В зарождении этой практики каждый больной человек, каково бы ни было его заболевание или состояние в данный момент, подвергался тому, что называлось «операцией» — то есть распариванию и вызову рвоты с помощью лобелии. Но столь многие умирали во время «операции» или сразу после нее, что томпсонианские доктора научились быть более осторожными. Слабительные раньше полностью отбрасывались томпсонианцами, но теперь они используются довольно широко. Поистине, они расширили круг своих средств в целом. Когда-то лобелия, пар и красный перец были практически всем во всем. Но теперь они составляют весьма значительную материю медику. В то же время они отбрасывают наименования «томпсонианский врач» и «томпсонианская практика», принимая вместо них «ботанический врач» и «ботаническая практика». Когда-то ни один томпсонианский доктор не занимался вакцинацией, поскольку, как он утверждал, лучше перенести даже оспу под руководством томпсонианского лечения, чем рисковать получить «примеси» от вакцинного вируса. Но обнаружив, что их наниматели все равно будут прививать своих детей, даже если им придется прибегнуть к услугам «минеральных докторов» для этого, некоторые из них сами занялись этим делом. Таковы некоторые из изменений, претерпевших томпсонизм, которые придают ему совсем иной характер по сравнению с тем, который он демонстрировал, когда впервые появился в своей суровой простоте из грубых рук своего основателя. Его популярность уже идет на убыль, и он, вероятно, скоро исчезнет, уступив место какому-то другому сородичу заблуждению. ПРИМЕЧАНИЯ: [13] Гай в своей «Судебной медицине» утверждает, что обычная соль, принятая в большом количестве, уничтожала жизнь с симптомами раздражающего отравления. ГЛАВА VI. ГОМЕОПАТИЯ. Самуэль Ганеман, основатель системы практики, названной этим именем, родился в Майсене в Саксонии в 1755 году. В возрасте двадцати лет он отправился в Лейпциг для получения образования, имея в кармане всего двадцать дукатов. Проходя свой курс обучения, он содержал себя главным образом переводом английских медицинских трудов. Он заявлял о своем недовольстве общепринятыми методами медицинской практики, и после получения ученой степени, вместо того чтобы сразу стать практикующим врачом, предпочел зарабатывать на жизнь переводом книг и сотрудничеством с различными научными журналами в Германии. Именно в 1790 году он впервые высказал идею, составляющую великий принцип гомеопатической системы и которая вскоре показалась ему в мечтах способной перевернуть и вытеснить всю остальную медицинскую практику. Он рассматривал себя как великого реформатора, как основателя системы, и вскоре был готов провозгласить миру, что его учение — это «великий дар Бога человеку». Отбросив весь прошлый опыт веков как бесполезный, с умом, полным ярких видений своего будущего величия, он был готов повторить вслед за Парацельсом: «Монархия медицины принадлежит мне». В 1796 году он опубликовал свою первую статью на тему гомеопатии, в 1805 году — первую работу, в 1810 году — свой знаменитый «Органон», а в следующем году — «Материю медику». Он умер в Париже в преклонном возрасте всего несколько лет назад, дожив до того момента, когда его система получила чрезвычайно широкое распространение по всей Европе. Нет необходимости излагать читателю принципы его системы на его собственном языке. В его формулировках содержится изрядное количество многословия, создающего весьма ученый вид, но непонятного обычному читателю. Основных принципов его системы всего два, если подвергнуть эту массу слов просеиванию с помощью простого здравого смысла. Великий принцип, лежащий в основе этой системы и давший ей название, содержится в латинском афоризме Similia similibus curantur. На простом английском это звучит как «Подобное лечится подобным». Иными словами, болезнь излечивается средствами, вызывающими у здорового человека симптомы, схожие с теми, что проявляются при данной болезни. Так, рвота лечится рвотным средством, диарея — слабительным и т. д. Ганеман не претендует на то, что это новооткрытый принцип, а утверждает, что им руководствовались испокон веков. В подтверждение этого факта приводятся следующие примеры: сенна использовалась при коликах, ревень — при диарее, дурман — при безумии; потницу лечили потогонными средствами, обмороженные конечности — растиранием снегом, а ожоги — поднесением к огню и стимулирующими мазями. О том же самом упоминает и Шекспир: “Tut, man! one fire burns out another’s burning, One pain is lessened by another’s anguish; Turn giddy and be holp by backward turning; One desperate grief cures with another’s languish; Take thou some new infection to thine eye, And the rank poison of the old will die.” Также и народная поговорка «вылечи свой укус шерстью той же собаки» относится к тому же принципу. Все, на что претендует Ганеман — это то, что он взял этот принцип, столь эпизодически признаваемый, продемонстрировал его применимость ко всему спектру болезней и сделал его основой системы практики. Ганеман утверждает, что может существовать лишь три отношения лекарств к болезням: гетерогенность, противоположность и сходство; отсюда, соответственно, аллопатическая, антипатическая и гомеопатическая системы практики. Аллопатический метод — тот, который лечит болезни путем создания другой болезни, — по его словам, «не может исцелить ни в каком случае; не имея никакой аналогии или противодействующей силы по отношению к симптомам болезни, он никогда не может достичь пораженных частей: он может на время приостановить симптомы посредством гетерогенного страдания, но он не может их уничтожить». «Антипатическое лечение является чисто паллиативным. Когда действие используемого средства, которое может казаться осуществляющим нейтрализацию симптомов или даже излечение, прекращается, немедленно происходит обратный процесс: мало того что первоначальный недуг возвращается, но он возвращается с усугубленными симптомами и пропорционально введенным дозам». «Гомеопатический метод — единственный, который опыт доказывает как всегда целебный. Чистые и специфические эффекты применяемых средств оказываются идеально аналогичными естественным симптомам, они направляются прямо к пораженным участкам; а поскольку две сходные болезни не могут существовать одновременно в одном организме, естественные симптомы отступают, при условии что искусственные слегка превосходят их по интенсивности». Аллопатический метод, как он утверждает, является общепринятым способом лечения болезней, и его последователи называют врачей в целом аллопатами. Теперь, мы не имеем ничего против названия, которое они присваивают сами себе, но мы возражаем против того, чтобы они давали неподобающие названия своим соседям. Звание аллопатов, столь нагло дарованное нам гомеопатами, не является корректным титулом. Лечение болезней врачами старой школы, как их называют, не характеризуется никаким преобладанием аллопатического принципа. Они обычно не пытаются излечить болезнь путем создания другой. Правда, иногда они действительно используют этот принцип. Пожалуй, лучший пример этого можно найти в применении пластыря для снятия внутреннего воспаления. Здесь создается новая болезнь на участке тела, способном перенести ее без вреда, с целью излечения болезни во внутреннем органе. И ни один факт не установлен лучше, в чем мои читатели все согласятся, чем тот, что болезнь иногда излечивается таким образом, хотя Ганеман утверждает, будто «аллопатическое лечение не может исцелить ни в каком случае». То, что Ганеман называет антипатическим методом, широко используется врачами. В качестве примера я упомяну лечение спазматических колик опиумом. Это антипатическое средство почти во всех случаях излечивает данный недуг, хотя Ганеман утверждает, что «антипатическое лечение является лишь паллиативным» и никогда не излечивает. Относительно многих средств, излечивающих болезнь, можно сказать, что мы не знаем, каким образом они это делают. В качестве примера я сошлюсь на цинхону и хинин — основное вещество цинхоны — при лечении перемежающейся лихорадки. Факт того, что они излечивают ее в большинстве случаев, установлен столь же надежно, как и любой факт в медицине, но как именно они это делают, не знает никто. Выдвигалось множество объяснений, но все они являются лишь простыми предположениями. Ганеман утверждает, что цинхона и хинин излечивают перемежающуюся лихорадку на гомеопатическом принципе, поскольку, как он заявляет, он обнаружил, что эти средства вызывают у здоровых людей симптомы, сходные с симптомами этой болезни. Его опыт, однако, не совпадает с опытом других лиц, более компетентных в наблюдении, чем тот, кто смотрит на все сквозь искажающую призму излюбленной теории. Цинхона и хинин давались многим здоровым людям, как в больших, так и в малых дозах, с целью проверки достоверности заявленного опыта Ганемана, и никаких подобных описанных им результатов за этим не последовало. Они, по-видимому, удивительным образом ограничены одними гомеопатами. Мы время от времени, но лишь временами, наблюдаем при лечении болезней эффекты от агентов, которые находят свое объяснение в том принципе, что одна болезнь излечивается путем временного создания другой, сходной с ней. Ганеман зафиксировал свой взгляд на этих немногих фактах, его разум переполнился той единственной идеей, которую он там увидел, и вскоре он ослеп ко всему остальному. Утратив таким образом свое душевное равновесие, он стал заблуждающимся точно так же, как тысячи людей до него. Второй великий принцип гомеопатии заключается в том, что особая сила, «динамическая сила», как называет ее Ганеман, сообщается лекарственным веществам посредством минутного деления с взбалтыванием и растиранием. Это Ганеман считает своим главным открытием. Это была целиком и полностью оригинальная идея, принадлежащая ему, и если действительно открытым фактом является то, что лекарствам таким образом придается особая сила, то заслуга принадлежит ему и только ему. Мелкость дробления, предписанная Ганеманом, является чрезвычайной. Он не ведет речь о таких крупных дозах, как миллионная доля грана — это было бы ужасно пагубно. Стомиллионная доля грана — это уже весьма грозная доза. Дециллионная доля является обычной дозой, и это числовое значение выражается по старому методу нумерации единицей с вереницей из шестидесяти нулей. Если мы предположим, что население Земли составляет тысячу миллионов, то один гран, если принимать его в дозе дециллионной доли грана, обеспечил бы каждого жителя Земли септиллионом доз. И если бы каждый из них принимал по три дециллионных доли грана в день, нынешним обитателям Земли потребовалось бы почти сестиллион лет, чтобы израсходовать весь гран. Доктор Дюфрен описывает в «Гомеопатической библиотеке» случай, в котором он по несчастливой случайности назначил передозировку — стомиллионную долю грана стрихнина, лекарства, которое врачи обычно назначают в дозе от пятнадцатой до десятой части грана. Это был случай невралгии. Он не говорит, в какое время он дал эту передозировку в стомиллионную долю грана. Но после ее приема, по его словам, «пациентку охватил приступ невралгии ночью примерно на час раньше обычного времени его появления. Наблюдались привычные симптомы, но примечательно, что они проявились в обратном порядке, поразив в последнюю очередь те части тела, которые были поражены первыми. Доза оказалась слишком сильной. Мадам Б. вела себя как безумная всю ночь; разрывающие боли охватили всю ее голову, а лицо отекло и горело». Ганеман и его последователи ведут речь о столь чрезвычайно малых дозах не только в отношении мощных лекарств, но также и в отношении средств, считающихся практически инертными. Для гомеопатов нет ничего более обычного, чем давать дециллионную или две доли грана древесного угля, устричной раковины или поваренной соли. Ганеман придавал большое значение степени встряхивания и растирания, которые применялись при приготовлении лекарств. Он дает очень детальные указания относительно точного количества минут, которые должны затрачиваться на различные части этих процессов. При смешивании одного грана любого вещества со ста гранами молочного сахара он предписывает производить смесь следующим образом: гран вещества добавляется сначала к одной трети молочного сахара, и они растираются вместе в течение шести минут; затем масса соскребается с пестика и ступки, что должно занять четыре минуты; после этого она снова растирается в течение шести минут; затем соскребается в кучку, что должно занять четыре минуты; теперь добавляется вторая треть молочного сахара — следует растирание в течение шести минут, соскребание вместе в течение четырех минут, снова растирание в течение шести минут; еще одно соскребание в кучку в течение четырех минут сопровождается добавлением последней трети молочного сахара; затем происходит растирание в течение шести минут, соскребание в течение четырех минут, и еще шесть минут растирания завершают смесь. Но это лишь начало требуемой подготовки. Предписывается долгий ряд процессов для доведения лекарства до надлежащей степени разведения вплоть до миллиардной, триллионной, квадриллионной и даже дециллионной степени. Для более полного изложения предписаний Ганемана я отсылаю читателя к лекции доктора Холмса о гомеопатии. Ганеман очень требователен к количеству встряхиваний, которым должны подвергаться лекарства в растворе. По этому поводу он говорит: «Многолетний опыт и многократные наблюдения за больными привели меня в последние годы к тому, что я предпочитаю давать жидким лекарствам только два встряхивания, тогда как раньше я обычно делал десять». Какое конкретное влияние эта разница в степени встряхивания оказывает на «динамическую силу» лекарств, он не считает нужным уточнять. Полагаю, он имеет в виду, что чем больше встряхиваний получает лекарство, тем выше его сила. Если это верно, то какая колоссальная «динамическая сила» должна передаваться некоторым жидким лекарствам в седельных сумках сельских врачей, когда те трясутся с места на место; и тем не менее, бедные не наблюдательные смертные, они никогда не замечают никаких проявлений этой силы, хотя они могли бы быть весьма очевидны острому взору Ганемана и его последователей. Общее представление на этот счет состоит в том, что когда какое-либо вещество, например рвотный камень, полностью растворено в воде, никакое количество встряхиваний не способно вызвать более тесное соединение между рвотным камнем и водой. Оно также не может изменить характер соединения так, чтобы придать раствору новую силу или увеличение силы. Чтобы изменить характер соединения, вы должны ввести третий агент, который подействует химически на рвотный камень и воду. Это верно, насколько нам известно; и это универсально признавалось истинным до тех пор, пока Ганеман не выступил с противоположным мнением. Но чтобы утвердить то, что столь противоречит всему прошлому опыту, и ниспровергнуть то, что всеми считалось установленным фактом, необходимы самые лучшие доказательства. Ганеман говорит, что доказательства следует искать в эффектах растворов, которым взбалтывание сообщило «динамическую силу». И если эффекты, которые, как он утверждает, наблюдали он и другие гомеопаты, действительно производятся, то доказательство, признаю, является состоятельным. Некоторые слабые аналогии, в которых едва ли есть тень правдоподобия, активно используются гомеопатами при отстаивании эффективности их лекарств. По поводу насмешек, обрушенных на малые дозы, доктор Геринг говорит: «Предположите, что электричество при его первом обнаружении насмешливо назвали бы „маленькой бурей“ — насколько нелепо это могло бы выглядеть для тех людей, которые были неспособны постичь его малость или его мощь». И минимальное разделение материи, как, например, при изготовлении сусального золота и при распространении запахов, часто упоминается гомеопатами в качестве иллюстрации силы малых доз. Когда они докажут, что малое количество электричества произведет больший эффект, чем его большое количество, что дециллионная доля грана золота создаст более прочный лист, чем целый гран с той же площадью поверхности, или что дециллионная доля грана мускуса способна источать более мощный запах, чем любое «аллопатическое» его количество: тогда я не только признаю, что аналогии хороши и что они свидетельствуют о вероятной истинности гомеопатии; но я также обязуюсь доказать, что маленький молоток может нанести более сильный удар, чем кувалда, что малость всегда является эмблемой мощи, что человек будет лучше питаться гомеопатической дозой пищи, чем обычной аллопатической, и любую другую нелепость подобного рода. Рассмотрев таким образом два главных принципа системы Ганемана, давайте теперь посмотрим, на какого рода наблюдении или опыте покоятся эти принципы. Если опыт удовлетворителен по своему количеству и характеру, то, как бы ни противились эти принципы идеям и доктринам, распространенным среди врачей, мы должны признать их истинность. Я апеллирую к фактам — многочисленным, хорошо наблюдаемым, хорошо подтвержденным, сопоставимым фактам. Ничто другое не может разрешить этот вопрос. Если дециллионная доля грана стрихнина, или ртути, или древесного угля, или соли, или устричной раковины действительно производит ощутимые и измеримые эффекты на человеческий организм, длящиеся двадцать, тридцать, сорок или пятьдесят дней, и таким образом излечивает болезнь, как утверждают гомеопаты, пусть это будет доказано фактами. В качестве примера характера наблюдений, на которые опираются гомеопаты для установления этого пункта, я возьму «Руководство по гомеотической медицине» Яра, изданное в 1838 году. Оно было «переведено с немецкого по уполномочию Североамериканской академии гомеопатического врачебного искусства». Эта книга пользуется большой популярностью у всех гомеопатов в этой стране. Это плотно напечатанный том в десть объемом в шестьсот страниц. Четыреста страниц занимают описания эффектов около двухсот средств, а оставшиеся двести страниц содержат так называемый Реперторий, в котором симптомы расположены в алфавитном порядке, а напротив них указаны средства, их вызывающие. Реперторий полезен при исследовании случаев, и, если мы правильно его понимаем, использовать его следует следующим образом. Необходимо составить список симптомов, проявляющихся в любом случае, а затем в Репертории напротив них можно найти средства, подходящие для излечения этих симптомов. Описания эффектов лекарств чрезвычайно детализированы и подробны. Я приведу несколько примеров, взятых почти наугад из описаний нескольких средств: «тянущая боль в больных зубах, распространяющаяся на брови; трещины на верхней губе; колющие боли в больных зубах при кусании; боль и жгучесть в локте, не позволяющие выпрямить или напрячь руку; жгучесть в колене и подколенной ямке; воспаление и отек половины носа; онемение и оцепенение половины языка (какой именно половины?); кровяные пузыри на внутренней стороне верхней губы; потеря аппетита преимущественно к хлебу и курению табака; мокрота откашливается главным образом по утрам; разрывающая и жгучая боль в мозолях; красные зудящие пятна на большеберцовой кости; стягивающая боль в локтевом суставе; синеватые пятна на предплечье; тремор рук при занятии мелкой тонкой работой; покалывание в кончиках пальцев ног; покалывание в руках и суставах пальцев; пот на руках и между пальцами; колющие боли в лодыжке при шаге наружу (не при шаге внутрь); сладострастное щекотание на подошве стопы после небольшого расчесывания, сводящее человека (и женщину тоже?) с ума; изъязвление большого пальца ноги с покалывающей болью; после некоторого наклона ощущение болезненной тяжести в области головы при возвращении в вертикальное положение; зудящее, щекочущее ощущение у внешнего края ладони левой руки, заставляющее человека чесаться». При столь тщательном наблюдении гомеопатическая материя медика должна содержать массу фактов, если они действительно являются фактами таковыми. Утверждается, что они именно таковы и установлены многочисленными и тщательными наблюдениями. Давайте посмотрим, как это делается. Если индивидуум принимает какое-то средство, его состояние отслеживается в течение некоторого времени в зависимости от продолжительности действия этого средства. Она бывает разной. Действие карбоната кальция (обычного мела) длится пятьдесят дней; селитры — семь недель; красного перца — двадцать дней; соли — пятьдесят дней и т. д. Если затем обычной солью, например, является данное средство, все телесные состояния, все ощущения, все психические состояния и т. д., возникающие в течение пятидесяти дней, должны быть записаны как эффекты этой соли. Сборник многих подобных историй болезней используется при составлении полного описания эффектов этого средства. И так же для других средств. Четыреста страниц описаний действия лекарств в «Руководстве» Яра, согласно утверждению Геринга в его предисловии к нему, составлены именно таким образом. Если бы все действия в человеческом организме производились только тем, что воздействует на него извне, и если бы систему можно было изолировать так, чтобы на нее в каждый момент времени воздействовало лишь что-то одно, то в этом случае, и только в этом, подобного рода наблюдение было бы применимо. Но каково положение дел на самом деле? Множество факторов постоянно воздействуют на организм — разнообразная пища, воздух через кожу и легкие, колебания температуры, меняющиеся электрические и прочие состояния, психические влияния, процессы, проистекающие от прежних впечатлений, — все они оказывают постоянное влияние, почти бесконечно видоизменяя эффекты средств. Гомеопаты действительно делают или делают вид, что делают некую поправку на некоторые из этих влияний; но в конце концов назначаемое средство считается превосходящим их все — оно обладает безусловной властью над пациентом, полагаю, в силу своей динамической силы. Все симптомы, которые можно наблюдать у пациента, какими бы они ни были, считаются эффектами лекарства, анеманы рассматривает различные упомянутые мной влияния лишь как видоизменяющие эти эффекты, да и то в ограниченной степени. Действуя описанным образом, неудивительно, что гомеопаты составляют столь широкий спектр симптомов для каждого средства. Симптомы, якобы вызываемые nux vomica, со всеми их различными проявлениями, некоторое время назад составляли около двенадцати сотен. Сколько к ним добавили недавние исследования гомеопатов, я не знаю. Даже ромашка, простое мягкое тонизирующее средство, каковым ее единодушно считают наши добрые матери, имеет три полные страницы приписанных ей симптомов, которые начинаются следующим устрашающим образом: «Ревматическая тянущая, разрывающая боль с лишающим дееспособности онемением в пораженных частях, наиболее усиливающаяся ночью, часто с постоянной жаждой, жаром и краснотой одной щеки и горячим потоотделением на голове в волосах — свирепые боли, почти невыносимые, ведущие к отчаянию, усиливающиеся от каждого движения. Боли, смягчаемые теплыми припарками, — пульсирующие боли, как при скрытом нагноении, — хруст в суставах, особенно в нижних конечностях». Психические эффекты ромашки описываются следующим образом: «Ипохондрические приступы тревоги, как будто сердце разрывается, — беспокойство с тревожным стоном и метанием, — раздражительная плаксивость с хныканьем и завыванием, часто по поводу старых или воображаемых обид, — отвращение к музыке и т. д.» Если человек, ничего не знающий о ромашке, прочтет три страницы приписываемых ей эффектов, он будет вполне оправдан в предположении, что это подходящее средство для инквизиторских пыток, а вовсе не та невинная вещь, которой ее считают все медсестры и старухи. Эффекты sodii chloretum (поваренной соли) занимают четыре с половиной страницы. Ее психические эффекты описываются следующим образом: «Меланхолическая грусть с выискиванием многих неприятных вещей, сильным плачем, усиливающаяся от утешений, — печаль о будущем, — тревожность, в том числе во время грозы, главным образом ночью, — праздность, отвращение к разговорам, безрадостность и нежелание трудиться, — поспешная нетерпеливость и раздражительность, — пугливость, — ненависть к прежним обидчикам, — сварливость и склонность к гневному насилию, — склонность смеяться, — чередование сварливости и веселья, — большая слабость памяти и забывчивость, — легкомыслие и умственная рассеянность, — неправильное использование слов в речи и письме, — неспособность размышлять и утомление от умственного напряжения, — неуклюжесть». Психические эффекты серы приводятся следующим образом: «Печаль и уныние, — меланхолия с сомнениями о благополучии своей души, — сильная склонность плакать, часто чередующаяся со смехом, — неутешность и угрызения совести по поводу каждого поступка, — приступы тревоги по вечерам, — ночной страх призраков, — боязливость и склонность пугаться, — беспокойство и поспешность, — капризность, угрюмость и дурное настроение, — раздражительность и сварливость, — нежелание трудиться, — большая слабость памяти и бред, и карфология, — принятие одной вещи за другую, — философские и религиозные грезы и фиксированные идеи, — безумие с воображением, будто он владеет прекрасными вещами и изобилием всего». Описание всех эффектов серы занимает семь страниц, и если это правдивое описание, то принимать серу должно быть поистине ужасно. Гомеопаты демонстрируют большую видимость точной дифференциации. Утверждается, что чрезвычайная тонкость наблюдения абсолютно необходима для успешной практики гомеопатии. Различия, проводимые в отношении симптомов, не только мелки, но порой до смешного. Боль подразделяется на простую, разрывающую, давящую, стягивающую, рвущую, ревматическую, колющую, дергающую, периодическую, сокращающую, жгучую, буравящую, спазматическую, режущую, ушибленную, судорожную, тянущую, сжимающую, констриктивную, болезненную, лишающую дееспособности, сдавливающую и т. д. Некоторые из этих различий наш «аллопатический» ум постичь не в состоянии. Быть может, острота гомеопатического ума и способна распознать точную разницу между давящими, сжимающими, констриктивными и сдавливающими болями, но признаюсь, что я — нет. Все эти различные виды боли производятся различными агентами, и различные агенты излечивают их. Мало того, одна и та же боль требует разных средств в зависимости от того, в какой части тела она проявляется. Так, в то время как одно средство излечивает боль во всей вашей шее, совсем другое излечивает ту же боль в задней части шеи. Для облегчения одной и той же боли в голени, в пятке, в подушечке стопы, в пальцах ног и т. д. требуются разные средства. Я насчитал в «Реперториуме» двадцать четыре вида зубной боли вдобавок к самым разнообразным другим ощущениям в деснах, зубах и корнях зубов. Кроме того, существует пятьдесят пять условий, при которых возникает зубная боль, вызванная различными агентами. Некоторые из них несколько своеобразны. Так, рододендрон склонен вызывать зубную боль во время грозы и поэтому, согласно гомеопатическим рассуждениям, является подходящим средством от зубной боли, которая особенно склонна возникать во время грозы, — о предрасположенности зубной боли к такому явлению я никогда раньше не слышал. Средством от зубной боли, возникающей при езде в экипаже, является sepia, — никакого средства не упоминается для случая, когда она возникает при езде верхом или ходьбе пешком. Гомеопатические исследования еще не распространились на эти вопросы. Пульсатилла — средство от зубной боли весной, но нет средства, специально предназначенного от нее летом, осенью и зимой. Такие пробелы в гомеопатическом опыте определенно следовало бы восполнить. Разновидности зубной боли становятся еще многочисленнее благодаря симптомам, с которыми она связана. Я насчитал восемнадцать таковых. Среди них — холод в ушах, подергивание стоп и пальцев рук, а также необходимость бегать. Отвращение к разным вещам вызывается разными средствами. Так, безвременник вызывает отвращение к свинине, цинк — к телятине и рыбе, селен — к соленой пище, чемерица — к квашеной капусте, арника — к бульону, асафетида — к пиву, сабадилла — к вину [16], белладонна — к овощам, сера — к мытью, рвотный камень — к курению табака, спигелия — к нюханью табака и т. д. Ничего не упоминается в качестве причины отвращения к жеванию табака. Некоторым гомеопатам лучше расширить линию открытий в этом направлении. У Яра имеются весьма своеобразные группировки симптомов. Под воздействием безвременника мы имеем: «умственное напряжение, прикосновение, яркий свет, запах свинины и неподобающее поведение окружающих чрезвычайно усугубляют состояние». Что касается свинины, он не уточняет, приготовленная она или сырая, — здесь в его дифференциации определенно наблюдается изъян. Эти гомеопаты порой совершают удивительные открытия. В описании действия страмониума я обнаруживаю следующее: «Воздух выходит из ушей». Производит ли страмониум, позвольте мне спросить г-на Яра или его переводчика г-на Геринга, воздух в ушах или он пробивает дыру в барабанной перепонке и тем самым позволяет пациенту выдувать воздух изо рта через уши? Наш аллопатический ум не может постичь, как воздух может выходить из ушей иначе, чем одним из этих двух способов. Но хватит об этом. Читатель, я полагаю, получил достаточное представление о гомеопатических наблюдениях, чтобы увидеть, что они ничего не доказывают. Если они доказывают то, что заявляют, тогда из чего угодно можно сделать доказательство чего угодно по желанию. Мы смеемся над глупостью мухи на экипаже, которая воображала себя причиной всей пыли, поднимаемой скачущими лошадьми и вращающимися колесами; но глупость мухи — ничто по сравнению с глупостью того, кто считает все симптомы, физические и психические, на протяжении пятидесяти дней результатом нескольких дециллионных долей грана серы, соли или устричной раковины. И тем не менее именно на таких смехотворных предположениях, ложно называемых «наблюдениями», основана система гомеопатии. Результаты этих наблюдений, как сообщается нам во введении доктора Геринга, «благодаря усердию гомеопатов уже заполнили более пятнадцати томов в восьмую долю листа». Сама Materia Medica Ганемана занимает шесть томов. Его последователи говорят о ней как о «богатом арсенале, из которого гомеопатия может вооружиться против каждой известной болезни; в настоящее время она содержит почти 80 000 комбинаций симптомов с соответствующими веществами, которые должны производить их аналоги; и она продолжает обогащаться изо дня в день до такой степени, что не остается никакой возможности установить какие-либо пределы для будущего развития гомеопатии». Какой грандиозный памятник человеческой глупости представляет собой эта запутанная масса мусора! Неудивительно, что человек, который мог изобрести такую систему, как гомеопатия, в конце концов воздвиг в качестве венца этого памятника великое открытие, на совершение которого, по его словам, у него ушло двенадцать лет исследований, а именно: что семь восьмых всех хронических болезней происходят от псорического вируса, простейшим проявлением которого является лишь псора (в просторечии именуемая чесоткой)! Но говорят, что, как бы мы ни смеялись над нелепостью гомеопатии как системы, она действительно успешна на практике. Если нам следует принимать на веру свидетельства таких наблюдателей, как г-н Яр и его братья-составители пятнадцати томов «наблюдений» по этому вопросу, я должен попросить позволения возразить. Но врачи, практикующие по тем самым пятнадцати томам в восьмую долю листа, и множество людей, особенно множество женщин, которые практикуют в своих семьях со своими коробочками, наполненными маленькими пузырьками с маленькими крупинками, снабженными небольшой брошюрой с инструкциями, свидетельствуют, что гомеопатия чрезвычайно успешна. Такими же были свидетельства и об успехе тракторов Перкинса, газов доктора Беддоса и линимента Сент-Джон Лонга. Эти свидетельства сейчас не имеют силы, и я подозреваю, что годы спустя, когда какое-нибудь другое заблуждение придет на смену гомеопатии, нынешние свидетельства гомеопатов о ее успехе будут стоить не больше. Но это правда, охотно признаю я, что гомеопатия более успешна, чем любая эксклюзивная система практики, характеризующаяся активным медикаментозным лечением. Это так просто потому, что она позволяет целительной силе природы действовать свободно, без помех со стороны какого-либо назойливого вмешательства. Верно и то, что гомеопатия более успешна, чем любая практика избыточного дозирования любого рода. Но вовсе не верно, будто она хотя бы отчасти столь же успешна, как осторожная эклектическая практика. Под этим я подразумеваю практику, которая выбирает свои средства из любого источника, где они могут быть найдены, руководствуясь в своем выборе фактическими эффектами, установленными путем тщательного наблюдения, без оглядки на какую-либо теорию или какую-либо эксклюзивную систему доктрин. Это единственный правильный способ практики (если это можно назвать способом), и хотя он не делает столь громких заявлений, какие делают различные эксклюзивные способы практики в своей борьбе за популярность, он исключительно успешен. Я имею в виду успех в излечении болезней. Я вовсе не ссылаюсь на успех в завоевании общественного признания — это совсем другое дело. Успех, которого гомеопатия достигла в завоевании влияния на общество, проистекает из нескольких причин, которые я вкратце отмечу. 1. Психическое влияние. Эта система практики особенно приспособлена производить большой эффект именно таким образом. Сама мысль о том, что маленьким крупинкам при их приготовлении придана особая сила, воздействует на воображение пациента. Это также льстит любви к таинственности, столь распространенной и столь готовой откликаться на призывы, которые к ней обращаются. Тщательное исследование симптомов, демонстрацию которого с таким показным эффектом устраивают гомеопатические врачи, усиливает это влияние на психику своим внушительным видом глубокого и терпеливого исследования. 2. Строгое соблюдение диеты и режима. На этом мне нет нужды останавливаться. 3. Влияние целительной силы природы, усилиям которой гомеопатия не чинит препятствий. Это главная причина всех исцелений, которые гомеопатия приписывает себе как несомненные результаты своих малых доз. Два первых названных влияния подготавливают организм к действию этой целительной силы. 4. Сравнение между результатами гомеопатической практики и практики врачей, применяющих избыточные дозы. Такое сравнение обычно оказывается в пользу гомеопатии, потому что план отказа от лекарств и упования на благоприятное психическое влияние и строгое регулирование диеты и режима гораздо лучше, чем штурм пациента лекарствами, как цитадели ядрами. 5. Эпизодическое использование средств в обычных дозах. Это практикуется чаще, чем принято полагать, и особенно теми, кто по чисто меркантильным соображениям оставил ряды «аллопатов» и перешел на гомеопатическую практику. Они знают, что особенно при острых заболеваниях порой возникает острая необходимость в чем-то большем, чем крошечные дозы, и они прибегают на время к своему прежнему методу практики. И это легко проделать тайно, если они того пожелают, ибо каломель, морфий и т. п. — лекарства не очень объемные, и хорошую их дозу легко поместить в самую малую горстку крошечных крупинок. Многий гомеопатический пациент таким образом спасается от смерти «старой практикой», в то время как вся заслуга достается гомеопатии [17]. Г-н Константин Геринг во введении к «Руководству» Яра жалуется, что некоторые из его собратьев не вполне ортодоксальны — что они виновны в несоответствии, смешивая практику старой и новой школ. Однако эта жалоба звучит из его уст неубедительно, ибо я сам однажды знал этого назначателя дециллионных долей таких инертных вещей, как соль и устричная раковина, прописавшего пациенту ночную дозу в полчайной ложки красного перца — дозу, вполне достаточную, чтобы удовлетворить «аллопата» или даже томпсонианца [18]. 6. Легкость, с которой люди поддаются обману при попытках оценить сравнительные достоинства методов практики по их результатам, является еще одним источником популярности гомеопатии. Большинство людей, как я показываю в главе о хорошей и дурной практике, имеют возможность наблюдать лишь ограниченный круг фактов в медицинской практике — совершенно слишком ограниченный, чтобы позволить им прийти к каким-либо справедливым выводам. К тому же разносящиеся в обществе слухи на этот предмет крайне неопределенны, и на них нельзя полагаться. Тем не менее эти ограниченные наблюдения и эти слухи, разносимые легкомысленным языком госпожи Молвы, и есть те хваленые факты, благодаря которым гомеопатия, подобно любому другому заблуждению, снискала свою популярность. Таковы источники популярности гомеопатии, и я вовсе не удивляюсь, что она приобрела столь широкое расположение у публики. Не удивляюсь я и тому, что многие весьма здравомыслящие люди были ею очарованы; ибо те свидетельства, на которых они основывают свое предпочтение, настолько ограничены и неточны, что способны ввести в заблуждение любого, кто на них полагается. И я не стану упрекать их или высмеивать за это предпочтение; но я лишь попрошу их внимательно присмотреться к природе свидетельств, на которых столь уверенно утверждается успех гомеопатии. Если они сделают это, то обнаружат, что эти свидетельства недостаточны и обманчивы. Прежде чем покинуть эту тему, я хотел бы представить читателю случай, отчасти параллельный гомеопатии, который может послужить дальнейшей иллюстрацией того, как медицинские заблуждения завладевают умами общественности. Один священник в небольшом немецком городке, истолковав отрывок из Писания «молитва веры исцелит больного» как имеющий буквальное и всеобщее применение, несколько лет назад занялся врачебной практикой среди людей своего прихода на основе этой идеи. Он не дает никаких лекарств, а лишь навещает больных и молится с ними. Все виды болезней, острые и хронические, подвергаются этому лечению. Тем, кто обращается к нему, он говорит, что в этом нет никакой необходимости, если они сами только раскаются в своих грехах и вознесут молитву веры. Лишь в случае отсутствия у них покаяния и веры требуются его молитвы. Он проявляет большую проницательность, указывая на грехи порочных людей, коих он и винит в их болезнях. Это сильно добавляет ему репутации и того психического влияния, которое он оказывает на больных. Он искренен в своих взглядах и не берет никакой платы за свои услуги больным, которые выполняет в связи со своими пастырскими трудами. Его успех столь велик, что ни один врач не смог заработать на жизнь в месте, где он проживает, и немощные стекаются к нему со всей округи, даже с расстояния до пятидесяти миль. В этом примере присутствуют некоторые из тех же элементов успеха, которые существуют в случае гомеопатии. Его психическое влияние на пациентов весьма решительно. Он оставляет целительную силу природы действовать без помех. И к этим источникам успеха можно отнести, как имеющее немалое влияние, исправление в жизни некоторых из тех, чьи пороки он преданно им указывает. Что касается видимых результатов, то вполне уместно приписывать целительную «динамическую силу» молитвам этого священника, точно так же как и малым дозам Ганемана. Гомеопаты часто хвастаются вторжениями, которые их система совершила в ряды медицинского сословия. Но это пустая похвальба. Если бы гомеопатических врачей в этой стране можно было собрать вместе, это было бы собрание по большей части весьма заурядных людей. Никакого выдающегося таланта среди них не нашлось бы. Там не оказалось бы никого, кто отличался бы истинными исследованиями; никого, кто внес бы хоть сколько-нибудь уважительный вклад в медицинскую литературу или в ее запас опыта; и никого, кто когда-либо имел бы какое-либо командное влияние. Среди них действительно нашлись бы те, кто в кругу гомеопатов почитается великими людьми, но никто из них до своего обращения в гомеопатию не считался великим в медицинском сообществе. Большая часть этого собрания, как я убежден на основании увиденного мною, состояла бы из людей, которые не имеют истинной веры в так называемую науку гомеопатию, но имеют сильную веру в обман, который посредством нее можно чинить над обществом, и в проистекающую отсюда ее выгодность с финансовой точки зрения. Те же, у кого настолько странный склад ума, что они одурачили себя верой в гомеопатические доктрины после их тщательного и научного изучения, составили бы, подозреваю, меньшинство [19]. Хотя гомеопаты обычно смотрят с презрением на томпсонизм как на нечто вульгарное и ненаучное, между Сэмюэлем Томпсоном и Сэмюэлем Ганеманом действительно имеется значительное сходство. Давайте рассмотрим некоторые из этих точек соприкосновения. У обоих есть теория, на которой основана их практика, и ничто не считается истинным, что не соответствует этой теории. Оба отвергают все прежние теории и наблюдения как никуда не годные. Их свет — это истинный и единственный свет. «Медицинский мир пребывал в полной темноте, пока не восстал я», — говорил Ганеман; то же самое говорил и Томпсон [20]. Подобно тому как Ганеман заявлял: «Аллотический метод никогда по-настоящему не излечивает — гомеопатический метод никогда не упускает случая излечить», так и Томпсон утверждал: «штатные» врачи никого не излечивают — моя система всегда излечивает излечимые случаи. Оба утверждают, что все поправившиеся при их системе исцелены ею, и не отдают никаких заслуг природе; и на этих заявленных исцелениях они строят репутацию своих систем. Оба начали свою карьеру как отъявленные шарлатаны. Сэмюэль Томпсон продавал патентные права на практику по своей теории, а Сэмюэль Ганеман продавал свое секретное средство для излечения и профилактики скарлатины [21]. Оба были чрезвычайно догматичны и властны, и оба ссорились со своими последователями, которые не склонялись перед всеми их предположениями. Последователи обоих весьма повсеместно впитали дух «почитаемых основателей» этих систем и абсолютно уверены, что правы они, а все остальные целиком неправы. Последователи обоих смотрят на врачей в целом как на слепых к истине по собственной воле и не желающих принимать что-либо новое просто потому, что оно новое. Имеется несколько моментов, в которых эти отмеченные «реформаторы» различаются, и я их очень кратко укажу. В то время как Томпсон был человеком неграмотным, Ганеман был человеком образованным; и если сочинение множества книг является доказательством учености, то он был человеком ученым. Материя медика Томпсона — это всего лишь одна небольшая книга, тогда как Материя медика Ганемана занимает шесть больших томов в восьмую долю листа. Теория Томпсона груба и не имеет никакого налета учености. Ее философия не ведает современной химической номенклатуры, а считает элементами землю, воздух, воду и огонь. Теория же Ганемана, напротив, имеет длинное название классического греческого происхождения, более тонко скроена и выглядит ученой. Ганеман снискал особое расположение у людей изысканных, ученых и состоятельных, тогда как Томпсон по большей части был любимцем людей простых и с ограниченными познаниями. Существует одна особенность, в которой эти две системы очень сильно расходятся. Хотя нельзя сказать о томпсонизме, что он никогда никого не вылечил, ибо ему может посчастливиться излечить что угодно, как и любому другому средству, все же в своем общем влиянии на медицинскую практику общества он был безусловным злом. Его влияние заключалось в том, что оно давало распространение избыточному дозированию, столь популярному и столь губительному для здоровья и жизни. Но гомеопатия, напротив, делает благое дело, помогая сокрушить излишнюю зависимость от активного медикаментозного лечения, о которой я говорил в главе о народных заблуждениях как о явлении весьма распространенном во врачебном сословии и чрезвычайно — в широких массах общественности. И когда гомеопатия минует, а она минует, как и предшествовавшие ей заблуждения, я верю, обнаружится, что Ганеману было суждено исполнить призвание, о котором он никогда и не помышлял, и что он невольно принес больше пользы, чем вреда постоянным интересам медицинской науки. ПРИМЕЧАНИЯ: [14] Быть может, уместно заявить с самого начала, что автор сам не претерпел никаких посягательств со стороны гомеопатии и потому не имеет личных чувств, требующих удовлетворения при ее критике. По какой-то причине она не нашла благоприятной почвы среди холмов и скал Норвича. Два гомеопатических врача (один из них — человек с хорошим образованием и благоприятными сопутствующими обстоятельствами) пытались закрепиться среди нас, но потерпели неудачу. У автора много друзей и знакомых, склоняющихся к гомеопатии, у некоторых из них есть свои коробочки с лекарствами, и они глотают крупинки и дают их другим. Тем не менее он находится с ними в наилучших возможных отношениях, и гомеопатия в его общении с ними служит скорее предметом для приятной шутки, чем для жаркой или даже серьезной дискуссии. [15] Динамический — это слово греческого происхождения, означающее просто мощный. «Динамическая сила» Ганемана тогда, как бы учено ни звучало это для простонародного слуха, в простом переводе на английский язык означает мощную мощь. Это напоминает мне одну пациентку, которая в своей любви к усилительным словам всегда говорила о своей слабости как об обессиленной слабости. Ганеман, по-видимому, питал слабость к словам греческого происхождения, причем отнюдь не гомеопатического масштаба. Отсюда такие слова, как аллопат, гомеопат, гетерогенность, фармакодинамика и т. д. [16] Первооткрыватель этого факта поистине является великим благодетелем своего рода — какое множество людей может быть спасено сабадиллой от могилы пьяницы! [17] Непоследовательность гомеопатов в использовании лекарств в аллопатических дозах порой носит самый наглый характер. С подобным случаем я недавно столкнулся в одной нью-йоркской газете. Похоже, что гомеопатические врачи этого города назначили комитет для составления инструкций, которые следовало дать горожанам для профилактики и лечения холеры. Инструкции вполне последовательны, пока вы не доходите до 12-й, которая гласит следующее: «Если диарея станет обильной (с болью или без боли, и рвотой), выделения будут водянистыми и белесоватыми, а силы начнут быстро убывать, принимайте по пять капель камфорного спирта каждые полчаса, пока она окончательно не прекратится. Если эти симптомы станут очень тяжелыми, можно давать по три капли камфоры каждые пять минут». В этой инструкции они совершают полный скачок от гомеопатии к аллопатии. В первых одиннадцати инструкциях они строжайшим образом придерживаются ганемановских разведений и тритураций. Но заметьте, эти инструкции касаются лишь тех, кому угрожает холера или кто воображает, будто ей угрожает. Вполне годится тешить таковых «третьим разведением» Cuprum или Veratrum. Но в двенадцатой инструкции, которая предназначена для тех, кто уже реально поражен болезнью, разведения и тритурации забыты; ибо теперь дело становится серьезным, и крошечные дозы тут не годятся. Три капли камфорного спирта каждые пять минут!!! Если бы пациента дозировали в таком темпе в течение двадцати четырех часов, он принял бы почти две унции камфорного спирта. Весь гомеопатический комитет не смог бы израсходовать это количество за целый год во всей своей обширной практике, если бы они давали его строго по принципам Ганемана. [18] В «Домашнем врачах», задуманном как руководство для семей, практикующих гомеопатию, тот самый доктор Геринг, который украсил книгу своей гравюрой, где он изображен глубокомысленно склонившимся над каким-то трудом (полагаю, над одним из тех самых 15 томов в восьмую долю листа), рассуждает о врачах под рубрикой «Эффекты ртути» следующим образом: «Это универсальный эликсир шарлатанов при всех болезнях — те, притворяясь, будто возвращают здоровье своим пациентам, разрушают их конституцию. Они назначают ее в виде каломели в порошках, или в растворе в виде сулемы, или в пилюлях — этих отвратительных сильных голубых пилюлях». И далее: «чтобы никто не был обманут, по крайней мере из тех, кому врач выписывает рецепт», он продолжает приводить различные латинские названия этих препаратов ртути, как они записаны в рецептах врачей, или шарлатанов, как он их столь скромно называет: Это выглядит несколько дерзко для того, кто сам предписывает в качестве средств, причем в этой же самой книге, два препарата ртути, причем один из них — самый мощный из всех, сулему, к тому же сделанную еще более мощной, согласно его теории, благодаря «динамической силе», придаваемой ей гомеопатическим дроблением и растиранием. [19] Здесь уместно заметить, что некоторые из тех, кто поначалу перенял гомеопатию из чисто меркантильных соображений, впоследствии могли прийти к полной вере в нее. Ибо если до перехода на эту практику они были без разбора применяющими избыточные дозы врачами, каковыми и является большинство перешедших в гомеопаты докторов, они обнаруживают, что на практике действительно добиваются большего успеха в лечении болезней, чем до своего обращения. Это объясняется лишь прекращением их практики избыточного дозирования, однако они, разумеется, приписывают это «динамической силе» своих крупинок. То, что я сказал об общем характере гомеопатических врачей, вероятно, вызовет у них желание излить на меня чаши своего гнева. Но поскольку они несомненно будут применять их в аллопатических дозах и не станут останавливаться ради придания им «динамической силы» путем «разведения» и «утончения», я, полагаю, сумею противостоять этому. То, что я сказал об общем характере гомеопатических врачей, вероятно, вызовет у них желание излить на меня чаши своего гнева. Но поскольку они несомненно будут применять их в аллопатических дозах и не станут останавливаться ради придания им «динамической силы» путем «разведения» и «утончения», я, полагаю, сумею противостоять этому. [20] То же самое говорит Тернер, основатель новой системы, только что завоевывающей признание, под названием хронотермализм. [21] Этот факт, хотя и хорошо подтвержденный документально, тщательно опускается во всех упоминаниях о нем со стороны его последователей. ГЛАВА VII. ПРИРОДНЫЕ КОСТОПРАВЫ. Вправление костей — чисто механическая операция; и здесь не может быть какого-то природного врожденного навыка в этом особом роде механики точно так же, как не может быть его ни в каком другом роде. Было бы столь же уместно утверждать, что человек является прирожденным часовщиком, строителем пароходов, плотником и т. д., как и утверждать, что он — прирожденный костоправ. Человек может родиться со вкусом к механике вообще, но не со вкусом к какому-то конкретному роду механики. Этот врожденный механический вкус проявляется самыми разными способами по мере того, как ребенок вырастает в мужчину; и при выборе конкретных отраслей механики, от которых он будет искать удовлетворения, он полностью подчиняется обстоятельствам. Каждый применяет эти простые принципы почти инстинктивно к любому предмету, кроме наук медицины и хирургии. Исключение из них делается не только невеждами, но часто также людьми образованными и просвещенными. Искусство врачевания словно изгнано из общих пределов разума; и ученость, равно как и невежество, часто отказывает ему в самых простых и наиболее устоявшихся принципах как науки, так и здравого смысла. В этом вопросе всегда существовала склонность к мистицизму, и идея таинственного дарования природных способностей была ошибкой всех времен и, смею добавить, всех жизненных условий. Я уже говорил, что костоправство — операция совершенно механическая. Кости тела соединены вместе на основе простых механических принципов посредством связок и мышц. Когда кость вывихивается, это обычно происходит в результате действия мышц, пожалуй, можно сказать, что так происходит всегда, когда имеет место один лишь вывих без какого-либо перелома. Человек падает с крыши — приземляясь на землю, он выставляет руку, и происходит вывих запястья, локтя или плеча. Если бы он был мертв во время падения, никакого вывиха не произошло бы, хотя мог бы случиться перелом; ибо мышцы не зафиксировали бы ни одну из костей ни в какой опорной точке так, чтобы придать головке одной кости иное направление по отношению к головке соседней кости. По той же причине у человека, чьи мышцы расслаблены и бессильны от опьянения, при падении кости обычно не вывихиваются, хотя они могут оказаться сломаны. После того как кость вывихнута, именно мышцы и связки удерживают ее на месте. Следовательно, чтобы поставить ее на место, сопротивление этих мышц должно быть преодолено силой, постепенно и неуклонно прикладываемой так, чтобы головка кости, сместившаяся за головку другой кости, оказалась напротив своего надлежащего места. Оказавшись в этой точке, ее нужно вдавить на место, что обычно делается очень легко — иногда сами мышцы делают это. Требования к искусности при выполнении этой операции весьма очевидны. Понятно, что тот, кто больше всего знает о взаимоотношениях частей, лучше всех будет знать, как подогнать эти части, когда они смещаются; точно так же как тот, кто наиболее досконально понимает устройство машины, лучше всего подходит для ее ремонта, когда она неисправна. И нет такого понятия, как врожденное инстинктивное знание машины, состоящей из костей, мышц и связок, точно так же как нет такого знания о машине, сделанной из дерева и железа. В обоих случаях знание является приобретенным знанием — приобретаемым путем наблюдения и изучения. Чтобы знание, которым кто-либо обладает даже самой заурядной машиной, было точным и полным, он должен быть знаком с ее частями в разобранном виде, а затем с их соединением в единое целое. По той же причине, чтобы хирург понимал столь сложную машину, как человеческий сустав, он должен подробно ознакомиться с отдельными костями, мышцами, связками и сухожилиями этого сустава по отдельности, а затем с их соединением в составе всей машины в целом. И под знакомством с машиной в целом я не имею в виду лишь то, чтобы хирург был знаком с частями сустава в их соединении, каковыми они предстают, когда удалены кожа, жир и клеточная клетчатка. Чтобы довести свое знание сустава в целом до совершенства, он должен быть знаком с ним в том виде, в каком оно покрыто кожей, и наблюдать его во всех его разнообразных позах и движениях. Это столь же важная часть знаний о суставах, как и та, что открывается с помощью анатомического ножа. Ибо хирургу в своей практике приходится иметь дело с ними именно в таком прикрытом состоянии; и если он знаком с ними лишь в их обнаженном виде, он часто будет оказываться в большом затруднении и может совершить весьма прискорбные ошибки. Музыкант, который всегда играл на пианино с открытыми для глаза клавишами, вряд ли рискнул бы сыграть мелодию с закрытыми клавишами впервые на публичном концерте; но я опасаюсь, что найдется немало хирургов, чье первое реальное изучение сустава в целом происходит именно в его покрытом состоянии, когда его призывают определить, не смещена ли какая-то часть этого сустава. Этому внешнему строению суставов, если можно так выразиться, уделяется недостаточно внимания, и важность его изучения должным образом не внушается студентам-медикам. Изложенные выше соображения, я полагаю, проясняют для читателя природу и степень знаний эмпирического костоправа. Я вовсе не склонен утверждать, что он не обладает никакими знаниями вообще. Он способен наблюдать, хотя его средства наблюдения ограничены, а потому и его знания ограничены и, как следствие, неточны. Все знания, какими он обладает, он приобретает путем наблюдения (что и есть изучение) внешнего строения суставов, о котором я упоминал. У него, быть может, точный глаз в таких делах, или, выражаясь языком френолога, у него может быть хорошо развит орган формы. Если это справедливо для него, во многих случаях вывихов он легко увидит, где кроется неровность. Он заметит избыточный бугорок в одной точке и проистекающее отсюда западение в другой. Знания, приобретенные таким образом с помощью глаза, руководят им в его практике. Он разводит кости в стороны, а затем применяет давление в таком направлении, чтобы вдавить бугорок и устранить западение. В этом и заключается суть всего, что может знать необразованный костоправ, и все его знания происходят из наблюдения, не являясь результатом какого-либо таинственного дара. Было бы безумием утверждать, что эмпирический костоправ не может посредством изучения внутреннего строения суставов приумножить свои знания и навыки, приобретенные таким образом из наблюдения за их внешними формами. И тем не менее он предполагает — и значительная часть публики верит в это, — что его навык, в отличие от навыков во всем остальном белом свете, не только не нуждается в дополнении, но и фактически будет испорчен чем-либо вроде научного изучения. Что его репутация пострадала бы самым серьезным образом, если бы стало публично известно, что он в какой-либо мере признает необходимость учебы, — это несомненно; ибо тогда его навык лишился бы того очарования, которое придает ему идея его врожденной силы. Только по этой причине он столь упорно цепляется за это ложное и нелепое представление. До сих пор я исходил из предположения, что природный костоправ узнает все, что ему ведомо, лишь благодаря собственным наблюдениям, без какой-либо помощи со стороны других. Это далеко от истины. Он обязан частью своих знаний самим врачам. Например, тот факт, что необходимо производить вытяжение и противовытяжение [22], чтобы дать нам возможность поставить вывихнутую кость на место, — это вовсе не тот факт, который открыл он сам. Кто-то (мы не знаем кто, но это был кто-то) открыл его давным-давно, и знание об этом передавалось в медицинском сословие из поколения в поколение. Именно по этому каналу знание о нем доходит до костоправа. Он мог бы с тем же успехом утверждать, что в нем заложено от рождения представление о том, что ножи и вилки являются подходящими инструментами для еды, как и заявлять, будто он родился со знанием того факта, что упомянутый мной прием необходим при вправлении вывихнутых костей. Возможно, кто-то скажет, что идея раздвигать кости — очень простая идея, и до нее додумался бы почти каждый. Точно так же изобретение ножей и вилок было простой идеей. Но к ней пришли довольно медленно. Переход от использования пальцев и зубов к ножам и вилкам в их нынешнем состоянии совершенства не был внезапным. Совершенствование, в данном случае, как и во всяком другом, имело свое шествие, шаг за шагом — оно не совершалось прыжком. Так было и с усовершенствованиями в деле вправления костей. Вероятно, поначалу множество костей толкали и крутили туда-сюда, а затем оставляли в вывихнутом состоянии; но в конце концов было обнаружено — либо случайно, либо благодаря научному взгляду на предмет, — что эти толчки и скручивания можно заставить служить цели, если предварительно преодолеть сопротивление мышц путем вытяжения и противовытяжения. Человек, впервые узнавший этот факт, был подлинным первооткрывателем. И далее, подобно тому как первые ножи и вилки изготавливались весьма неуклюжим образом, вправление костей поначалу производилось неловко и неискусно. Кости, вероятно, дергали резкими движениями, пока второй первооткрыватель не обнаружил тот факт, что лучше всего производить вытяжение очень постепенно и неуклонно. Вот вам два весьма существенных факта, касающихся одной из частей операции вправления костей, которые предоставляются природному костоправу из опыта тех, кто шел перед ним; и я думаю, никто не усомнится в том, что он усваивает их тем же банальным путем, что и образованный хирург. Хотя когда-то это были новые факты, ныне они знакомы каждому, кто видел вправление кости или слышал описание этой операции. И я не стал бы отдавать должное ни одному костоправу в том, что он родился с этими фактами в голове, если только он не был изолирован от мира до тех пор, пока не окреп настолько, чтобы вправлять кость, а затем, будучи выведен наружу, вправил бы вывихнутую конечность, выполнив вытяжение и противовытяжение надлежащим образом. Это было бы единственным неопровержимым доказательством того, что он не научился этим фактам у кого-то другого. Множество привычных идей, которые мы считаем пришедшими нам в голову самостоятельно, без посторонней помощи, при прохождении через такое испытание оказались бы перешедшими к нам от наших предшественников. Костоправы не питают столь сильной уверенности в своем врожденном навыке, чтобы отказываться чему-либо учиться у врачей. Я подозреваю, что они не возражают против чтения хирургической книги или разглядывания скелета, если могут делать это незаметно. Однажды я слышал, как один из них произносил научные названия костей и их частей, такие как плечевая кость, лучевая кость, вертлуг, таранная кость и т. д. Эти слова он должен был почерпнуть от кого-то из образованных хирургов, которых он якобы презирает, либо из какой-нибудь книги по хирургии. Едва ли можно предположить, что он родился с ними, припасенными в его голове рядом с его навыком и готовыми к употреблению, хотя его поклонники и покровители, пожалуй, могут так думать. Я уже говорил, что знания «природного» костоправа неизбежно должны быть как ограниченными, так и неточными. Следовательно, хотя в тех случаях, когда вывих или перелом настолько очевидны, что их легко заметить, он, возможно, и справляется без каких-либо серьезных затруднений, он чрезвычайно склонен совершать ошибки в ситуациях, требующих тонкой дифференциации. Его ошибки можно главным образом разделить на четыре класса, которые я рассмотрю по отдельности. Первое. Распространенная ошибка — принимать перелом за вывих. Как правило, не возникает никаких трудностей в определении того, какое именно из этих повреждений произошло. В случаях переломов при движении конечности в разных направлениях можно ощутить крепитацию (или хруст трущихся друг о друга сломанных концов кости). Но порой это трудноразличимо, и обнаружить это удается лишь посредством выполнения определенных движений. В таких случаях необразованный костоправ весьма склонен совершить ошибку, что он нередко и делает. Я приведу лишь три примера этой ошибки из множества имеющихся в моем распоряжении. Первый случай я заимствую из «Медицинской философии» Тикнора. Мальчик в городе Нью-Йорке получил травму локтевого сустава, которая, несмотря на самое благоразумное хирургическое лечение, завершилась постоянной тугоподвижностью. Родители мальчика вскоре после этого отвели его к костоправу, снискавшему немалую известность. Тот сразу же объявил, что локоть вывихнут, и попытался его вправить. После неоднократных попыток ему наконец удалось с помощью предельной степени насилия, сопровождавшейся мучительной болью, выпрямить конечность. Костоправ торжествовал победу, а родители были в восторге от результата. Но сила, примененная для вправления мнимого вывиха, причинила такой вред сухожилиям, связкам и нервам, что жизнь ребенка оказалась под угрозой и была спасена лишь благодаря своевременной ампутации руки. Второй случай, который я упомяну, имел место в практике профессора Хукера в Нью-Хейвене. Человек упал с моста через канал и сломал шейку лопатки, кости, которую обычно называют плечевой лопаткой. Наблюдалось опущение руки, похожее на то, что происходит при обычном вывихе плеча; но крепитация и другие симптомы явно отличали этот случай от простого вывиха. Профессор Х. наложил на плечо повязку таким образом, чтобы обеспечить идеальное соприкосновение двух поверхностей перелома; и если бы этот человек остался под его наблюдением, несомненно произошло бы полное сращение, и плечо у него было бы здоровым. Но по истечении недели профессор Х. обнаружил, что повязка снята, а рука просто поддерживается на перевязи. Пациент ходил к природному костоправу, который убедил его, что профессор ошибся в диагнозе — что никакого перелома нет, а имеет место простой вывих. Соответственно он «вправил» плечо. Пациент почувствовал себя гораздо легче, чем с наложенной профессором Х. повязкой, и был рад уверениям костоправа, что плечо скоро заживет. Он продолжал доверять мнению костоправа около шести недель. Затем, поскольку плечо нисколько не заживало, он снова обратился к профессору Х. Разумеется, исправлять перелом было уже поздно, и бедняга остался калекой на всю жизнь в результате своего глупого упования на «природное» мастерство костоправа. Третий случай был рассказан мне доктором Мерсером из Нью-Лондона в этом штате. Это был случай косого перелома бедра. Доказательства того, что это был именно перелом, были самыми очевидными; и все же самый известный в этой части страны «природный» костоправ, который передал свой «дар» потомкам и даже тем, кто породнился с ними, снял повязки доктора М., объявил случай вывихом и приступил к его «вправлению». Пациент полагал, что все в порядке, ибо костоправ считался непогрешимым. Но многие жители Нью-Лондона хорошо помнят бедного старика Болтона, который столько лет, с кривым бедром, которое костоправ так уверенно объявил «вправленным», буквально ползал по улицам. Во-вторых. Необразованный костоправ очень склонен к ошибкам в тех случаях, когда, несмотря на сильный отек и боль, а также значительное ограничение подвижности сустава, нет ни вывиха, ни перелома. Из всех случаев травм суставов очень большая доля приходится именно на такие. Это просто растяжение или ушиб, либо и то, и другое вместе. Подобные случаи костоправ почти неизменно лечит как вывихи. Я не буду сейчас подробно останавливаться на этой категории случаев, поскольку поговорю о них более детально в другом контексте. Замечу лишь, что если костоправ делает мало в таких случаях, то реального вреда может и не быть; но он может применить такую силу при вправлении мнимого вывиха, что нанесет суставу серьезную травму. В-третьих. Другая категория ошибок, к которым склонен необразованный костоправ, относится не к механическим принципам вправления костей, а к тому, что можно назвать медицинской, в отличие от хирургической или оперативной, частью лечения. Простой оператор, каким бы искусным он ни был, — это еще не состоявшийся хирург. Очень далеко от этого. Чтобы иметь возможность выполнить свой долг перед пациентами в полном объеме, хирург должен, помимо навыков оперирования, хорошо понимать принципы воспаления и раздражения и, по сути, быть знакомым со всем спектром заболеваний. Костоправ полностью лишен какой-либо подобной квалификации для своей области хирургии. Он рассматривает каждый случай как чисто механическую проблему и оперирует без какого-либо учета состояния здоровья пациента или любых обстоятельств дела. Поэтому он берется за многие случаи, которые не следует оперировать, и наносит им серьезный, иногда фатальный вред. В некоторых случаях он пренебрегает тем, что необходимо для облегчения состояния пациента, и не дает сделать это кому-то другому. Может потребоваться предотвратить или преодолеть воспаление. Он пренебрегает этим; и не только это, но, возможно, силой, которую он применяет к пораженной части тела, он усугубляет или провоцирует воспаление. То же самое можно сказать и о его пренебрежении профилактикой и лечением спазматических состояний. Я приведу лишь несколько случаев, иллюстрирующих вышесказанное. У одного человека был сложный перелом запястья, который лечил обычный врач. После того как перелом сросся, сустав, по его словам, оставался очень слабым, но это не мешало ему зарабатывать на жизнь легкой работой на фабрике. Более чем через год после травмы запястье стало сильно болеть. Покой и соответствующие примочки, вероятно, восстановили бы его до обычного состояния за короткое время. Но его убедили показать руку знаменитому костоправу, жившему в нескольких милях оттуда. Костоправ сразу заявил, что вначале кость была вправлена неправильно и что ее нужно сломать снова, чтобы вправить так, как следует. Сильное насилие, которое он применил к суставу, вызвало тяжелое воспаление. Именно в таком состоянии я впервые увидел его. Вследствие воспаления образовались абсцессы, и конечным результатом стало то, что рука осталась бесполезной на всю жизнь. Если бы этого человека лечил образованный хирург, а не «непогрешимый» костоправ, он, несомненно, мог бы взыскать крупную компенсацию за такую врачебную ошибку. Второй случай, который я опишу, — это молодой человек с хроническим заболеванием плеча, которое развивалось постепенно, без каких-либо признаков того, что сустав когда-либо был травмирован. Костоправ, которого он случайно встретил, заверил его, что может устранить проблему и сделать его руку здоровой. Он сказал ему, что кость руки «выпала из суставной впадины», что в суставе «образовалась мозоль», и говорил о том, чтобы «выдавить ее». Это мнение он высказал, даже не осмотрев плечо. Он не снял даже толстое пальто, которое было на молодом человеке. Он назначил мазь, которую нужно было использовать некоторое время перед операцией по вправлению плеча. После использования мази в течение шести недель он отправился к костоправу для проведения операции. Трое крепких помощников держали пациента, пока костоправ «выдавливал мозоль» и вправлял сустав. Боль, вызванная этой операцией, была настолько сильной, что молодой человек потерял сознание. Костоправ, решив, что сустав еще не совсем на месте, повторил операцию на следующий день. Последствием всего этого насилия стало усиление воспаления. Появились сильная болезненность и боль, и в конце концов один за другим возникли несколько абсцессов, которые обильно гноились, а рука стала чрезвычайно слабой, с очень ограниченными движениями и сильно истощенной. Случаи заболевания тазобедренного сустава, как его обычно называют, часто принимаются костоправами за вывихи и иногда, к сожалению, лечатся как таковые. Я мог бы привести много примеров такого рода, но задержу внимание читателя лишь на одном, который я взял из «Медицинской философии» Тикнора. В этом случае «недуг существовал некоторое время и привел к сильной степени истощения пораженной конечности, что придало суставам необычную выпуклость; и, как это часто бывает при данном заболевании, конечность находилась в согнутом положении. Этого пациента лечил уважаемый врач, который понимал суть болезни и сделал все, что может сделать искусство при этом весьма грозном недуге. Но был вызван «природный» костоправ. Он объявил тазобедренный, коленный и голеностопный суставы вывихнутыми и немедленно начал яростно дергать за все эти суставы, чтобы поставить их на место. Мальчик кричал и умолял его остановиться. Поскольку пораженные части были чрезвычайно чувствительны и болезненны при малейшем движении, жалобы мальчика лишь укрепили его мучителя в своем мнении и заставили еще упорнее стремиться «вправить кости». Он продолжал свои действия до тех пор, пока ребенок неоднократно не терял сознание; и, опасаясь, что он «вылечил пациента до смерти» или убил его окончательно, в конце концов завершил свои манипуляции, заявив, что «поставил все кости на свои места». Болезнь была настолько усугублена этой жестокостью, что через несколько дней страдания ребенка закончились». Последний случай, который я опишу в этом разделе, — это случай столбняка или тризма (сведения челюстей). Пациенту раздробило стопу. Он четыре дня находился под присмотром обычного хирурга. В течение этого времени проводился курс лечения, направленный на предотвращение возникновения столбняка, и пациент был в весьма обнадеживающем состоянии. Но был вызван костоправ. Он отменил применявшиеся средства и просто перевязал стопу мазью, которая, конечно же, была «всеисцеляющей». Стопа вскоре стала источать зловоние, появились симптомы столбняка, и через несколько дней пациент скончался. Костоправ за двенадцать часов до его смерти уверял его, что он поправится. В-четвертых. Необразованные костоправы терпят наиболее явные неудачи при лечении переломов. В случае вывиха, когда кость однажды вправлена в сустав, на этом дело обычно и заканчивается. Суставы подогнаны так точно и плотно, что вправленная кость не склонна снова выскакивать из сустава по какой-либо незначительной причине. Но в случае перелома, напротив, после того как кости поставлены на место, требуются определенные забота и мастерство, чтобы удержать их в таком положении. Давление, оказываемое на различные точки конечности, должно искусно регулироваться, а движение двух частей сломанной кости должно быть тщательно предотвращено, чтобы они могли срастись без неровностей и с как можно меньшим количеством костной мозоли. Костоправ, по очевидным причинам, терпит неудачу в этих деталях, и поэтому среди его пациентов можно найти множество искривленных и укороченных конечностей с большой и неровной костной мозолью. Одной из самых деформированных конечностей, которые я когда-либо видел, была рука, находившаяся под присмотром одного из самых известных костоправов в стране. Это был простой перелом двух костей предплечья, примерно посередине между запястьем и локтем. Любой обычный хирургический уход обеспечил бы пациенту здоровую руку без какой-либо деформации. Но когда она показала мне свою руку, после того как костоправ выписал ее как «вылеченную», я обнаружил, что одна кость срослась под углом, с большой костной мозолью; а в случае с другой костью сращения вообще не произошло, и концы перелома все еще можно было заставить тереться друг о друга при выполнении определенных движений рукой. Подобная врачебная ошибка в случае с молодой женщиной, зависящей от своего труда в плане заработка на жизнь, должна караться образцовыми штрафами. Замечания, которые я сделал, относятся только к обычным переломам. Но существуют некоторые случаи переломов, требующие особого и тонкого применения механических принципов при лечении. В них костоправ обычно терпит полный провал. Например, существуют некоторые переломы локтевого сустава, требующие определенного положения руки и точной настройки аппарата, приложенного к ней; и, чтобы предотвратить тугоподвижность сустава, необходимо, чтобы хирург, как только это станет возможным, начал выполнять движения конечностью, постепенно расширяя их диапазон, пока сустав не станет полностью свободным. Такие случаи под присмотром костоправа всегда приводили, насколько простирались мои наблюдения, к постоянной тугоподвижности сустава. В замечаниях, которые я сделал об ошибках необразованных костоправов, я не хочу, чтобы меня поняли так, будто я утверждаю, что образованные хирурги никогда не совершают ошибок при лечении переломов и вывихов конечностей. Они не непогрешимы, и некоторые из них, должен признать, очень мало знают о вправлении костей и обладают очень малым мастерством в этом. Существует механическое чутье, необходимое для того, чтобы сделать врача хорошим костоправом, и некоторые настолько лишены этого чутья, что не способны даже прилично удалить зуб. Но я утверждаю, что образованные медицинские работники в целом обладают значительно большим мастерством в этой области хирургии, чем толпа необразованных костоправов. Если притязания «природных» костоправов справедливы — если верно, как они говорят, что хирурги постоянно совершают ошибки, которые их врожденное мастерство постоянно призвано исправлять, — тогда мы должны ожидать, что в тех частях страны, которые не благословлены костоправами, должно быть в изобилии калек, жертв образованной некомпетентности. Но я никогда не слышал, чтобы это было так. Не было жалоб на то, что это так. И я не сомневаюсь, что в окрестностях каждого «природного» костоправа можно найти больше деформированных и искалеченных конечностей, чем в любой подобной местности, где образованным хирургам не так повезло иметь непогрешимых обладателей дара вправления костей, готовых исправить их ошибки. Если бы плохие случаи, которые встречаются в практике «природных» костоправов, можно было найти в практике обычных врачей, их бы часто привлекали к суду за врачебную ошибку, и пострадавшие взыскивали бы с них ущерб. Но я очень сомневаюсь, что можно было бы чего-то добиться, преследуя костоправа за грубейшую врачебную ошибку. Люди, как правило, более склонны делать скидки необразованному костоправу, чем образованному хирургу; хотя в то же время, как бы непоследовательно это ни выглядело, они могут утверждать, что в силу божественного дара он непогрешим. Можно было бы предположить, что случаи с плохим исходом заставили бы их усомниться в его хваленой непогрешимости. Но нет. Они делают вывод, что эти случаи были вне досягаемости самого высокого мастерства в мире и что невозможно было прийти к лучшему результату. Они, кажется, считают почти грехом выразить хоть малейшее сомнение в обратном. При таком состоянии чувств, существующем в такой степени, как это наблюдается в некоторых частях страны, невозможно найти присяжных, достаточно непредубежденных, чтобы наложить справедливое наказание на костоправа за врачебную ошибку; хотя они наложили бы его в полной мере, если бы те же факты были доказаны им в отношении любого образованного хирурга. Показания врачей в таких случаях, скорее всего, будут проигнорированы, какими бы рациональными и ясными они ни были, если только их не противопоставить показаниям самого костоправа. Всякий раз, когда это делается, образованное мастерство всегда выходит победителем над шарлатанством. Ничто так не разоблачает и не разрушает шарлатанство, как хорошо направленный допрос самого шарлатана. Это развеивает в умах присяжных ложное представление о природном даре, который не нуждается в обучении; представление, которое, пока оно остается в уме, эффективно препятствует любому беспристрастному изучению фактов. Благодаря такому подходу они начинают видеть, что суставы тела устроены по механическим принципам и что их нужно понимать так же, как и любой другой механизм; и невежество, а следовательно, и отсутствие мастерства у костоправа становятся даже смехотворно очевидными. Несколько лет назад врач в Спрингфилде, штат Массачусетс, был привлечен к суду пациентом за врачебную ошибку. Случай перешел из его рук в руки знаменитого костоправа, который выступил в качестве свидетеля на суде. Врач был триумфально оправдан, а разоблаченное невежество костоправа оказало на присяжных большее влияние, чем вся демонстрация хирургических знаний со стороны медицинского факультета, извлеченная ученым адвокатом. Теперь мне остается показать, почему «природные» костоправы, несмотря на все свое невежество и ошибки, приобретают такую репутацию успешных специалистов, как это часто бывает. Я считаю, что это очень легкая задача — сделать это к удовлетворению любого разумного человека. Я уже упоминал те случаи, когда кость не вывихнута, но пациент полагает, а костоправ полагает или, что чаще, притворяется, что имеет место вывих. Это те случаи, которые являются основным источником репутации костоправа. Он тянет за пораженную конечность и проделывает с ней различные манипуляции, а затем думает или притворяется, что «вправил» кость. Со временем конечность, конечно, в большинстве случаев поправляется, и таким образом в случае простого растяжения он получает кредит доверия за выполнение чудесной операции. Особенно это так, когда пациента сначала осматривал обычный врач. Вероятно, более половины предполагаемых случаев вывиха, попадающих под опеку костоправов, являются не чем иным, как растяжениями. Легко понять, как можно злоупотребить доверчивостью пациента в таких случаях. Он полагает, что что-то должно быть не на месте, и не удовлетворяется ответом, что это не так. Покой, основное средство в таком случае, кажется ему весьма неэффективным, и он теряет терпение. Его воображение, с помощью друзей и соседей, в конце концов рисует перед ним картину конечности, навсегда ставшей калекой. Теперь консультируются с костоправом, и он, конечно, говорит, что «что-то не так». Ни один костоправ никогда не говорил иначе при таких обстоятельствах. После выполнения определенных манипуляций он объявляет, что теперь все в порядке. Пациент теперь удовлетворен, хотя конечность улучшается не быстрее, чем раньше, а может, и медленнее. Он удовлетворен, потому что теперь чувствует, что «что-то было сделано». Если бы хирург, который первым увидел этот случай, проделал те же самые притворные манипуляции по вправлению сустава, пациент, вероятно, был бы столь же удовлетворен. Один известный хирург однажды заметил, что он дергал почти все растянутые суставы, которые попадали под его опеку, и притворялся, что вправляет что-то; «ибо», сказал он, «если бы я этого не делал, такие пациенты пошли бы к костоправу, чтобы он это сделал, и он причинил бы им какой-то вред, чего я стараюсь не делать». Но могут сказать, что во многих случаях показания пациентов относительно вправления кости носят самый положительный характер и что даже сразу ощущается решительное облегчение. То, что это часто воображаемо, я знаю. Я видел много случаев такого рода, в которых были самые несомненные доказательства того, что облегчение было полностью воображаемым. Поскольку обман костоправа в таких случаях столь обычен и столь успешен даже с людьми проницательными и рассудительными, я приведу два случая для иллюстрации. У крепкой ирландской девушки было воспаление лодыжки, которое развивалось постепенно. Она каким-то образом прониклась идеей, что лодыжка вывихнута, хотя не помнила, чтобы когда-либо ушибла ее. Я сказал ей, что невозможно вывихнуть лодыжку, не зная, когда это произошло. Но она предпочла послать за костоправом. Он пришел и притворился, что вправил лодыжку, и она заявила, что он сразу принес ей облегчение. Воспаление, однако, все еще было там и постепенно рассеялось благодаря соответствующим средствам. Джентльмен, считавшийся очень проницательным всеми своими друзьями, получил травму первого сустава указательного пальца, что привело к воспалению. Начав медицинское лечение, он был убежден проконсультироваться с костоправом. Он вернулся с плохим мнением о знаниях обычных врачей, потому что «они не могли даже вправить вывихнутый палец», и громко хвалил мастерство костоправа. Вскоре он, однако, обнаружил, что палец не стал лучше, и, открыто заявив, что его обманули, подверг палец надлежащему лечению, которое через некоторое время сняло воспаление. Эти два случая, взятые из двух крайностей ранга и интеллекта в обществе, являются справедливыми примерами обмана, который так часто практикуется костоправом по отношению ко всем классам своих пациентов. В этой связи я отмечу еще одну категорию случаев, не столь многочисленную, в которой костоправ либо воображает, либо притворяется, что имеет место перелом, когда нет ничего, кроме растяжения или повреждения нервов конечности, вызывающего неспособность к движению. Такие случаи, по крайней мере у пожилых людей, выздоравливают медленно. Если костоправ накладывает свои шины, он совершает большую ошибку, но это ошибка, которую, возможно, не обнаружат. Шины снимаются в должное время, и конечность восстановилась благодаря одному лишь покою. Существует еще одна небольшая категория случаев, за которые костоправы получают много признания и в которых их смелая практика, я откровенно признаю, иногда действительно приносит пользу. При восстановлении поврежденных суставов иногда образуются спайки, которые серьезно ухудшают их способность к движению. Я сказал, что костоправ оперирует почти каждый случай, который ему представляют, и он берется за эти случаи сильной рукой. Он разрывает спайки и освобождает сустав. Обычный хирург побоялся бы сделать это из страха причинить своему пациенту вред больший, чем тот, от которого он страдал бы, если бы сустав остался с ограниченной способностью к движению. Костоправ бесстрашно идет на этот риск, ибо у него нет очень тонкого чувства ответственности, которое мешало бы ему это сделать; и если он причиняет вред, он знает, что большая часть общества имеет столь высокое мнение о его «даре», что они освободят его от всякой вины. Он может временами причинять большой вред и создавать очень плохие случаи; но об этом мало говорят, в то время как случаи, в которых ему посчастливилось быть успешным, у всех на устах. Костоправ иногда приобретает значительную репутацию благодаря некоторым случаям тугоподвижности суставов и контрактуры сухожилий, которым помогает упорный курс трения, припарок и т. д. Врачи часто назначают такой курс в подобных случаях, но они не делают, подобно костоправу, аппликации сами и, возможно, не следят за тем, чтобы они делались. В одном случае курс добросовестно соблюдается, а в другом — нет. Джентльмен, у которого тугоподвижное колено было вылечено шарлатаном в основном с помощью трения, подробно описал лечение медицинскому другу. «Я часто назначаю точно такой же курс для подобных случаев», — сказал врач. «Да», — ответил джентльмен, — «но вы не беретесь и не трете сами. Если бы я пришел к вам с ноющей зубной болью, вы бы вырвали его, а не сказали бы мне или моим друзьям делать это». В этом ответе было много правды. Врачи часто дают указания такого рода, но не следят за тем, чтобы они выполнялись пациентом. Я не хочу сказать, что они должны делать все растирания сами. Но они должны показать другим, как это делается, а затем проследить, чтобы они это делали. Весь кредит доверия, который костоправы получают из-за пренебрежения долгом со стороны врачей, они имеют полное право получать. Здесь уместно заметить еще одну категорию случаев, из которых я приведу лишь два примера. Дама растянула лодыжку. Вместо постепенного выздоровления, обычного в таких случаях, сустав долгое время оставался чрезмерно чувствительным — она не могла вынести, чтобы его двигали или трогали без самой крайней осторожности. Знаменитый профессор Смит из Нью-Хейвена, будучи вызванным осмотреть пациентку, порекомендовал прекратить всю эту осторожность при движении и прикосновении к суставу и немедленно начать использовать его. Рецепт показался пациентке жестоким; но он был выполнен, и выздоровление было быстрым и полным. Чрезмерная чувствительность сустава в таких случаях зависит от двух причин: воображения и нервной раздражительности — иногда почти полностью от первого. Если бы этот случай случайно, как тот, о котором будет сказано далее, попал в руки «природного» костоправа, его растирание и другие манипуляции достигли бы той же цели, и было бы провозглашено великое исцеление. Другой случай был с дамой, которая долгое время была прикована к постели из-за заболевания позвоночника. Она полагала, и ее друзья тоже, что для нее невозможно вообще двигать спиной. Врач, которому один из ее друзей описал случай, сказал, что не сомневается, что болезнь была полностью устранена лечением, которое проводилось, и что пациентка может двигаться и должна каким-то образом быть принуждена делать это. Он видел, что, как и в только что описанном случае, чувствительность и неспособность к движению были в основном или полностью воображаемыми. И он предсказал, что если ее поместят под опеку костоправа, как предполагали ее друзья, он поднимет ее и разотрет ей спину своими медикаментозными средствами, и она сможет ходить через очень короткое время. Ее отвезли к костоправу, предсказание подтвердилось, и ее отец, выдающийся священнослужитель, дал шарлатану свидетельство о чудесном исцелении. Я замечу по поводу этих двух случаев, что, хотя доктор Смит прописал лечение разумно, костоправ лишь случайно попал в точку — что, хотя проницательность доктора С. уберегла его от применения подобного лечения к случаям, к которым оно было бы неприменимо, костоправ наносит большой, иногда фатальный вред многим случаям из-за отсутствия этой проницательности (случаи, которые почему-то не сообщаются) — и, наконец, что, хотя доктор С. не получил публичного признания успеха своего проницательного мастерства, «удачный выстрел» шарлатана был провозглашен, свидетельством священнослужителя, как результат выдающегося мастерства, по всей длине и ширине страны. Есть еще одна категория случаев, которую следует заметить. Иногда движения сустава затруднены, хотя нет явной деформации; и все же случай может быть чем-то большим, чем просто растяжение, и часто оказывается таковым, когда спад отека выявляет истинную природу случая. Это подвывих. То есть кость частично выведена из своего места, но не полностью вывихнута. В таких случаях простого дерганья за сустав обычно достаточно, чтобы вправить его. Как только кости достаточно разведены, чтобы позволить это, вывихнутая кость выскальзывает на свое место, или, скорее, втягивается в него мышцами. Я не сомневаюсь, что многие такие случаи, объявленные врачами растяжениями, исправляются костоправом не из-за какого-то превосходного мастерства с его стороны, а из-за того, что он делает правилом дергать сустав в каждом случае. Один из главных источников репутации костоправов можно найти в громких отчетах об их случаях, составленных ими самими и их друзьями, большинство из которых либо частично, либо полностью ложны. Эти отчеты составляются точно так же, как отчеты о великих исцелениях других шарлатанов, и они имеют то же влияние. Я приведу два случая для иллюстрации. Эти случаи появились в письме в газетной переписке, в которой некий самозваный реформатор с некоторой известностью берется оскорблять обычное духовенство и обычных врачей, а также восхвалять томпсонизм и «природное» вправление костей. Один из этих случаев — мальчик, родившийся с косолапостью. Он утверждает в отношении него, что после того, как лучшее хирургическое мастерство Филадельфии и Нью-Йорка было испробовано на нем тщетно, его привезли к костоправу, и в течение нескольких недель мальчик (тогда шести лет) был полностью вылечен. Это утверждение, как я знаю, ложно. Костоправ, далеко не вылечив мальчика, не принес ему никакой пользы. И далее, деформация стопы с тех пор была облегчена, насколько это возможно, мастерством одного из тех обычных хирургов, о которых костоправ так скромно сказал нашему мудрому реформатору: «что за время постоянной практики более тридцати лет он едва ли нашел одного, кто понимал свое дело», в то время как он сам «ни в одном случае», среди всех своих дел, не совершил никакой ошибки. Другой случай был с человеком, о котором говорят, что он «был захвачен одной из своих рук ремнем собирателя и пронесен над барабаном [валом?] более ста раз». Костоправ «обнаружил, что его плечи, ребра и грудь были сильно разорваны — левая рука сломана возле плеча — правая рука сломана в трех местах между плечом и локтем, произошло сильное кровотечение — правое колено разбито вдребезги и частично вывихнуто — две кости пальцев правой ноги свободны в его чулках — сложный перелом левой ноги — один из мыщелков таза, возле спины, сбит — череп сломан над левым глазом — скальп разрезан до черепа и свернут на некоторое расстояние — и все его тело покрыто синяками и рваными ранами». Также утверждается, что «врачи, которые были вызваны, сказали, что он не проживет и часа, и отказались пытаться облегчить его состояние». Возможно, они придерживались бы такого взгляда на случай, если бы факты были такими, как их изложил наш репортер. Но это было не так. Почти все это утверждение ложно. Что человека пронесли над этим валом «более ста раз», никто, кроме совершенно сумасшедшего реформатора, не настолько глуп, чтобы верить — плечи, ребра и грудь человека не были «сильно разорваны» — его правая рука не была «сломана в трех местах», а только в одном, и не сильно — не было «сильного кровотечения», а почти никакого — его правое колено не было «разбито вдребезги» и не было «частично вывихнуто», а была лишь небольшая ссадина коленной чашечки — не было «двух костей в его чулках», а один маленький кусочек кости в одном чулке — не было «сложного перелома левой ноги», а простой — «один из мыщелков таза возле спины» не был «сбит», ибо нет такой вещи в теле, и, кроме того, сам человек говорит, что не было никакой травмы спины, и то же самое говорит его жена, которая ухаживала за ним — его череп не был «сломан над левым глазом» и нигде больше — его скальп, вместо того чтобы быть «разрезанным до черепа и свернутым на некоторое расстояние», не был достаточно поврежден, чтобы оставить какой-либо шрам — «все его тело» не было «покрыто синяками и рваными ранами» — и, наконец, врачи не говорили, что «он не проживет и часа», ибо они не видели никакой смертельной травмы в трех простых переломах. Но не только это утверждение ложно почти во всех деталях, но есть некоторые факты в отношении этого случая, которые опущены. Под опекой костоправа правая рука срослась в плохой форме, хотя перелом был простым и идеально поддающимся лечению; а нога, прежде чем она прочно срослась, была сломана снова костоправом в попытке «растянуть сухожилия», как он выразился, и в конце концов попала под опеку одного из тех обычных «научных» врачей, о которых наш реформатор говорит, что «вероятно, ни один из ста не знает, как справляться с такими случаями». Если бы она была под его опекой с самого начала, нога, несомненно, зажила бы в хорошей форме, но теперь есть большая неровная костная мозоль, которая была вызвана насилием, совершенным над ней невежественным костоправом при «растягивании сухожилий». Неудивительно, что такой собиратель фактов, каким проявил себя этот реформатор, должен сделать обобщающее замечание, что «в школах права, медицины и богословия несравненно больше шарлатанства, чем вне их». Другие случаи, которые он приводит в своем письме, вероятно, столь же достойны веры, как и два, которые я извлек. И эти два являются справедливым образцом степени правды в чудесных историях, которые рассказывают о подвигах костоправов. Я льщу себя надеждой, что сделал ясным для читателя, что для «природного» костоправа нетрудно, несмотря на его невежество в строении суставов и его последующие ошибки в лечении их травм, приобрести репутацию мастера, особенно если он обладает некоторым механическим чутьем, хорошей долей проницательности, правдоподобным способом «украшения» своих рассказов о случаях и, к тому же, наглостью. Я сказал, что очень большая доля (вероятно, более половины) его предполагаемых случаев вывихов — это просто растяжения. Все это он получает в кредит за вправление, и многие из них после того, как их видел какой-нибудь врач. Добавьте к этому его случайные удачные попадания в разрыве старых спаек и в вправлении своими случайными дерганьями некоторых подвывихов, и вот материала достаточно, при свободной правдивости, чтобы составить репутацию в этом доверчивом и любящем чудеса мире. СНОСКИ: [22] Некоторым моим читателям потребуется объяснение этих терминов. В случае перелома сломанные концы часто соскальзывают друг с другом. Поэтому мы тянем за две части, чтобы привести их в надлежащее положение. Тяга, приложенная к части, наиболее удаленной от тела, называется экстензией (вытяжением), в то время как та, которая приложена к другой части, называется контр-экстензией (противовытяжением). Так, когда кость вывихнута, сила, приложенная при вытягивании ее головки из своего положения, называется экстензией, в то время как сила, с помощью которой ее парная кость тянется в противоположном направлении, называется контр-экстензией. [23] Будет уместно с моей стороны заявить, что я не имел личного интереса в этом случае, и я познакомился с фактами при случайном посещении семьи пациента некоторое время спустя после несчастного случая. [24] Некоторые из свидетельств костоправа, подобно свидетельствам других шарлатанов, носят самый неоправданный характер. Врач большой известности был однажды вызван осмотреть священнослужителя, который растянул запястье. Растяжение было сильным и вызвало значительное воспаление, а потому причиняло ему сильную боль. Лечение, которое проводил мой друг, облегчило состояние пациента, и для завершения выздоровления не требовалось ничего, кроме покоя. Но он очень неосмотрительно и в прямом неповиновении предписаниям своего врача поехал на резвой лошади в довольно долгую поездку со своим больным запястьем и, конечно, в некоторой степени возобновил болезненность и воспаление. Теперь он поместил себя под опеку костоправа, и после того, как его запястье поправилось, забыв о безвозмездных, а также успешных услугах своего врача, этот священнослужитель дал шарлатану хвалебный отзыв в одной из публичных газет. ГЛАВА VIII. ХОРОШАЯ И ПЛОХАЯ ПРАКТИКА. На первый взгляд можно было бы предположить, что разница между результатами хорошей и плохой практики в медицине была бы очевидна для самого обычного и поверхностного наблюдения. Но это явно не так. Факты в большом изобилии показывают, что это далеко не так. История как медицины, так и шарлатанства дает много поучительных уроков на эту тему. Если мы ограничим наш взгляд медицинской профессией, мы часто видим два прямо противоположных способа практики, восхваляемых их приверженцами как успешные при одних и тех же жалобах. Мы видим, что профессия и общество разделены по этому вопросу, каждая сторона с рвением отстаивает притязания своей любимой системы практики на превосходство. Я приведу лишь один пример для иллюстрации этих замечаний. Несколько лет назад среди довольно большой части медицинской профессии в Новой Англии велась горячая дискуссия относительно общего характера заболеваний в этой части страны и их надлежащего способа лечения. Одна сторона, во главе которой стоял доктор Гэллап, утверждала, что заболевания Новой Англии были с начала нынешнего века почти исключительно стеническими или воспалительными и поэтому требовали истощающих средств. Другая сторона, главными поборниками которой были доктора Майнер и Талли, утверждала, что заболевания были астеническими или характеризовались слабостью, а не воспалительной тенденцией, и что поэтому они требовали стимуляторов. В то время как доктор Гэллап осуждал лечение болезней, проводимое приверженцами докторов Майнера и Талли, как «поджигательское лечение» и восхвалял кровопускание как главное средство для настоящего времени; доктор Талли, с другой стороны, говорит, что «ланцет — это оружие, которое ежегодно убивает больше, чем меч», и что «король Великобритании, без сомнения, теряет каждый год больше подданных этими средствами» — истощающими средствами — «чем стоили ему битва и кампания при Ватерлоо, со всей их славой». Теперь, если бы было легко, глядя на результаты, решать во всех случаях, что является хорошей, а что плохой практикой, очевидно, что такие диаметрально противоположные способы лечения не могли бы быть в моде в одно и то же время. Были бы сделаны надлежащие различия, и хорошая практика была бы одобрена как профессией, так и общественностью; в то время как та, которая оказалась вредной по своим результатам, была бы немедленно отвергнута. Точно так же, если бы было легко провести это различие, по-настоящему искусный врач всегда мог бы быть признан таковым, в то время как неискусный и невежественный практик не смог бы, как он часто делает сейчас, получить от публики, вопреки своим недостаткам и ошибкам, награду в виде похвалы, причитающуюся за реальные заслуги и фактический успех. Шарлатан также предстал бы в своем истинном свете, в контрасте с человеком науки в результатах своей практики, вместо того чтобы претендовать, с наглой дерзостью, и получать от толпы, как он часто делает сейчас, кредит доверия в том, что он даже выдающимся образом успешен. Никогда не было такого разнообразия систем шарлатанства перед обществом, как в настоящее время. Не говоря уже о второстепенных претендентах, есть томпсонизм, почти сваривающий своих пациентов паром, и трясущий их до лохмотьев лобелией, и сжигающий их кайенским перцем; и гидропатия, которая заворачивает своих приверженцев в холодное, мокрое одеяло; и затем нежная, сладкая, утонченная, сублимированная гомеопатия, которая в ужасе от самой идеи таких суровых средств и претендует на нейтрализацию всех болезней почти ничем иным, как простой тенью медицины. Каждая из этих систем, столь противоположных друг другу, утверждает свое право быть единственной истинной системой медицины и основывает это право на успехе, который ее сопровождает. То же самое притязание по существу делается и от имени бесчисленных лекарств, которые находятся перед публикой. Среди всех этих противоположных притязаний многие сбиты с толку и, всегда сомневаясь, где лежит истина, никогда не основываются ни на чем, но перелетают от одного к другому, по мере того как доказательства успеха перевешивают в пользу того или иного лекарства или системы. Другие становятся твердыми и восторженными сторонниками какой-то одной из них, но через некоторое время отбрасывают ее ради другой, и немногие придерживаются чего-то одного в течение всей жизни. И забавно видеть, с какой легкостью некоторые совершают переход от одного способа практики к другому, который полностью отличается от него, будучи вполне уверенными, что они правы, делая это; и все же, если они правы, ошибка, от которой они ушли, является очень большой. Они, однако, не всегда рассматривают это в таком свете, ибо иногда возвращаются к своим прежним предпочтениям, хотя они столь же несовместимы с их нынешними, насколько это вообще возможно. Если гомеопатия права, то томпсонизм должен быть очень неправ; и все же я знал людей, которые склонны к шарлатанству, переходящих от одного к другому и говорящих с похвалой об обоих как об успешных способах практики, не осознавая, что они столь полностью противоположны друг другу. Так же есть некоторые, кто в то же время проявляет доверие как к обычной практике медицины, так и к гомеопатии; хотя если гомеопатия права, то почти весь корпус врачей — отъявленные убийцы, а если врачи правы, то гомеопатия — столь же нелепая ошибка, как когда-либо получавшая опору в обществе. И затем есть некоторые, кто появляется в течение двенадцати месяцев, в разное время, как сторонники гомеопатии, томпсонизма, гидропатии и, возможно, хронотермализма, не говоря уже о различных патентованных лекарствах из какого-нибудь Колледжа здоровья, или какого-нибудь немецкого врача с длинным списком титулов, или какого-нибудь индийского доктора, нагруженного средствами, свежими из самых грубых и самых тайных арканов природы. Теперь ясно, что если бы было легко решить, что является успешной практикой, а что нет, исходя из наблюдения за результатами, тогда не было бы такого разнообразия, ни такой частой смены мнений в общественном сознании относительно способов лечения, столь прямо противоположных друг другу, как те, которые я упомянул. Сторонники их не так смело настаивали бы на своих притязаниях, зная, с какой легкостью эти притязания могли бы быть проверены. Но трудности, которые фактически стоят на пути их проверки, таковы, что общество чрезвычайно склонно быть обманутым. Практика, которая на самом деле неуспешна, часто заставляется ее сторонниками казаться, по крайней мере на время, более успешной, чем любой другой способ лечения, и часто только путем долгого непрерывного наблюдения эта ошибка исправляется. Эта ошибка существует в настоящее время среди большой части общества в отношении гомеопатии, и она должна быть устранена тем же постепенным процессом, которым до сих пор устранялись все родственные ошибки. Путем наблюдения ее сторонники, один за другим, обнаружат, что ее репутация успеха основана на ошибке, и она, таким образом, шаг за шагом потеряет свою хватку на общественном одобрении, чтобы уступить место какой-то другой системе, которая в свою очередь должна пройти через тот же процесс. Те, кто принимает какую-то форму шарлатанства из корыстных побуждений, осознают легкость, с которой толпа обманывается относительно сравнительных результатов различных способов практики; и именно это заставляет их так уверенно ожидать по крайней мере временного успеха. Гомеопатия предоставляет много примеров такого характера. В то время как в медицинской профессии есть немногие, особого склада ума, кто является честными гомеопатами; есть другие, с различной степенью интеллектуальных заслуг, которые приняли этот способ практики просто потому, что они не смогли приобрести дело обычным путем, или потому, что они увидели в принятии системы, только что популярной, хорошую перспективу увеличения дела, чтобы обеспечить богатство вместо простого достатка; и другие, кто окрестил себя врачами, пошли в практику гомеопатии как простые авантюристы, предпочитая очень мудро попытать счастья на волне популярной ошибки, вместо того чтобы полагаться на знания и мастерство, которых у них мало или нет совсем. Эти две последние категории гомеопатических врачей питают надежду, что общество будет обмануто относительно успеха их системы практики достаточно долго, чтобы позволить им реализовать свои золотые ожидания; а затем, когда эта ложная система будет вытеснена какой-то другой, они будут готовы принять эту другую по тем же «веским» причинам, по которым они приняли эту. Мне не нужно дольше останавливаться на доказательствах того факта, что сравнительный успех различных врачей и различных способов практики нелегко обнаруживается публикой, и даже не всегда научным наблюдателем. Прежде чем я перейду к тому, чтобы показать, почему такая трудность существует в отношении этого пункта, лучше, чтобы читатель отчетливо понял, что я имею в виду под хорошей и плохой практикой. Я не имею в виду под хорошей практикой использование средств, которые по существу хороши, то есть полезны во всех случаях; и не под плохой практикой — использование средств, которые по существу плохи, то есть вредны во всех случаях. Таких лекарств нет. Томпсонисты утверждают, что они есть — что кайенский перец, лобелия и т. д. всегда полезны, в то время как каломель, опиум и т. д. всегда вредны. И этот взгляд на предмет не ограничивается томпсонистами. Существует сильная тенденция к этому исключительному представлению относительно средств и систем практики за рубежом в обществе, и это иногда наблюдается даже у членов медицинской профессии. Если бы было верно, что какая-то одна система средств и доктрин полностью хороша, в то время как все остальные плохи, обществу было бы очень легко решить между тем, что является хорошей, а что плохой практикой в медицине. Ему нужно было бы только наблюдать, и то, что оно видело бы неизменно приносящим вред, отвергать, а то, что оно видело бы неизменно приносящим пользу, сохранять. Но предмет не так упрощен. Есть некоторые хорошие стороны в каждой системе практики. Как бы плоха она ни была в целом, она принесет некоторую пользу в некоторых случаях. Например, томпсонистская система, хотя она плоха как система, поскольку она вредна, часто разрушительна по своим результатам при применении без разбора ко всем случаям, все же иногда приносит пользу, и очень часто в одном и том же случае приносит на одной стадии пользу, а на другой — вред. Таким образом, приступ лихорадки, особенно если он зависит от расстроенного желудка, может быть прерван рвотным из лобелии. Хотя обычно другое рвотное сделало бы это лучше, нет сомнений, что в таком случае лобелия обычно действует хорошо. Теперь, после того как это сделано, если бы случай был оставлен самому себе с покоем и простой диетой, исцеление вскоре было бы завершено. Но томпсонист часто отменяет частично, а иногда полностью, то добро, которое он сделал. Своими согревающими средствами он вызывает легкую лихорадку, с болезненным состоянием слизистой оболочки желудка, на что указывает плохой язык, красный или обложенный, или и то, и другое; и он таким образом делает затяжным случай, который должен был быть коротким, и, возможно, создает медленную болезнь, от которой пациент может никогда не избавиться никаким лечением. Однако я приведу пример из практики врачей, а также из практики шарлатанства. Стимулирующая терапия, к которой некоторые питали такую склонность, что применяли её весьма широко при лечении заболеваний, служит хорошей иллюстрацией к моим замечаниям. Как система она порочна, точно так же, как порочна система, находящаяся в противоположной крайности. И всё же каждая из этих систем хороша в определённых случаях, и зачастую обе они применимы к одному и тому же случаю на разных его стадиях. Истина заключается в том, что ни одну исключительную систему лечения нельзя назвать хорошей, ибо невозможно, чтобы она подходила ко всем разнообразным состояниям, которые представляет собой болезнь. [25] Читателю теперь достаточно очевидно, что под плохой практикой я подразумеваю просто ту, которая не соответствует конкретному случаю, находящемуся на лечении. Ему также очевидно, что правильное решение по этому вопросу, принятое на основе наблюдения за результатами, достигается с гораздо большим трудом, чем это было бы, если бы то, что хорошо в практике, было полностью и всегда хорошо, а то, что плохо, — полностью и всегда плохо. Теперь я перейду к тому, чтобы показать, в чём заключаются реальные пункты различия между результатами хорошей и плохой практики и почему общество так склонно ошибаться в своих попытках сравнить эти результаты. В главе о неопределённости медицины я довольно подробно рассматривал целительную силу природы (vis medicatrix naturæ), или стремление организма избавиться от болезни и, таким образом, вылечить себя. В подавляющем большинстве случаев заболеваний, попадающих под опеку врача, эта восстановительная сила способна привести к излечению, если оставить их на самотёк, и в большинстве из них она сделает это, даже если проводится заведомо плохое лечение. Пусть меня не поймут превратно, будто я говорю, что вид лечения, который получают эти случаи, не имеет для них никакого значения. Он имеет огромное значение; но эта разница обычно не имеет прямого и сиюминутного отношения к вопросу жизни и смерти, а заключается в обстоятельствах, которые могут быть предметом спора, а именно: продолжительность болезни, ход, который принимают симптомы, ущерб, нанесённый тому или иному органу или организму в целом, и т. д. Об этих моментах я вскоре скажу более подробно. Случаи, в которых разница в результатах между хорошей и плохой практикой является непосредственной и очевидной, немногочисленны по сравнению с общим числом случаев, поступающих на лечение. Только в этих немногих случаях имеет сиюминутное жизненно важное значение придерживаться именно правильного курса. И если бы общество могло отобрать их из всей массы случаев, отделив как от тех, что протекают легко, так и от тех, что изначально были лёгкими, но стали тяжёлыми из-за неразумного лечения, а затем сделало бы эти случаи основой для оценки сравнительного успеха различных методов лечения, оно могло бы прийти к справедливому выводу. По-настоящему искусный врач хотел бы, чтобы его подвергли такому испытанию при сравнении с невежественным и неискусным, будь то внутри профессии или вне её. Ибо именно в таких случаях шарлатанство и неискусность терпят наиболее явный крах, и только избегая этого испытания, они избегают позора и пренебрежения, которых заслуживают. На более позднем этапе своих замечаний я укажу на непреодолимые трудности, которые стоят на пути отбора упомянутых выше случаев и формирования мнения о них. Прежде чем оставить этот пункт, я хотел бы заметить, что неудача, о которой я только что говорил, хотя и не всегда очевидна для обычного наблюдателя, иногда всё же открывает глаза тем, кто полагался на собственное суждение в медицине или на правдоподобные претензии шарлатанства. И, к сожалению, таким людям обычно приходится сожалеть, что глаза открываются слишком поздно. Например, семья может некоторое время, даже годами, обходиться без услуг врача, и, хотя у них время от времени случаются недомогания, они, по-видимому, очень хорошо справляются собственными домашними средствами, время от времени используя какое-нибудь патентованное средство или совет какого-нибудь популярного эмпирика. Все случаи заболеваний, возникающие в этой семье в течение этого периода, носят такой характер, что природа сама могла бы вылечить их без посторонней помощи или даже при неразумном вмешательстве. Поэтому все они заканчиваются выздоровлением, хотя из-за этого беспорядочного и неумелого лечения у некоторых членов семьи подрывается здоровье. Наконец, один из них заболевает настолько серьёзно и в такой степени, что только точно подобранный метод лечения даёт шанс на спасение. Теперь всё идёт не так, и, возможно, после того, как случай становится безнадёжным, вызывают врача. Я не знаю, что может быть более мучительным для чувств гуманного врача, чем такой случай. Он видит перед собой ближнего, возможно, доброго соседа или ценного друга, находящегося на краю могилы, жертву ошибки. Он не может упрекнуть семью за выбранный ими курс, ибо они были искренни в нём, и сейчас это уже не принесёт пользы. Слишком поздно, и это только добавит страданий, которые они испытывают в ожидании потери столь дорогого им человека. Он видит, что долгое время они «питались» шарлатанством, и теперь, когда они наконец дошли до самого дна, они позвали его, чтобы разделить с ними его горечь. Происходит борьба между его чувствами и чувством долга. Он с радостью не имел бы ничего общего со случаем, который попал к нему в руки в час крайней нужды, но он обязан сделать всё, чтобы спасти человека от смерти, что только можно сделать, вплоть до самого конца; и тогда он вспоминает, что выздоровление иногда наступало, когда смерть казалась неизбежной. Поэтому он приступает к своей задаче, но всё тщетно. Пациент умирает. Вскрытие тела открывает врачу так же ясно, как что-либо может быть открыто, тот факт, что лечение, проводившееся до того, как он взял случай под свой контроль, было неуместным и разрушительным. Это не вымышленная зарисовка. Врачи иногда вынуждены быть свидетелями таких сцен. У меня сохранилось яркое воспоминание об одном случае, который был настолько интересным, что я кратко упомяну его. Пациент был человеком, который, как и большинство членов его семьи, придерживался такого же курса, как тот, что я описал. Он сам долгое время принимал томпсоновские средства от того, что считал «желчной болезнью». В конце концов, он был внезапно прикован к постели самым жестоким приступом. Хотя у него было достаточно веры в гомеопатию, чтобы принять немного лекарства из рук последователя этой школы в то самое утро, он доверился томпсонисту. Через несколько часов, убедившись, что его любимая система сейчас не работает, хотя он думал, что она помогала раньше, он попросил, чтобы послали за мной. Как я и ожидал, судя по виду случая, хотя он и получил некоторое облегчение страданий, он умер. При вскрытии после смерти мы обнаружили обширное хроническое воспаление желудка и кишечника, которое, очевидно, накапливалось в течение некоторого времени и которое, наконец, из-за внезапного обострения по неизвестной причине вызвало приступ, погубивший его жизнь. Что касается этого случая, ясно, что если курс, которому этот пациент следовал неделями и месяцами до последнего приступа, сам по себе не был достаточным, чтобы вызвать такое воспаление, то он, по крайней мере, был прямо направлен на то, чтобы способствовать ему, как только оно началось. И всё же, поскольку томпсонизм никогда не убивал ни одного члена его семьи, он доверял ему полностью, хотя тот подталкивал болезнь внутри него к фатальному исходу; и он отказался от этого доверия, только когда было уже слишком поздно исправить свою ошибку. И более того, вполне вероятно, что если бы он доверился разумному врачу, когда воспаление только началось, его можно было бы преодолеть, ибо случаи выздоровления от этой болезни при раннем начале лечения вовсе не редки в медицинской практике. В случае, который я описал, влияние плохой практики было очевидным; но даже здесь оно не было таковым всё то время, пока оно совершало свою смертоносную работу, а только после того, как эта работа была завершена. И в большинстве случаев, когда плохое лечение приводило к катастрофическим результатам, доказательства даже по завершении случая не таковы, чтобы удовлетворить общественность, по крайней мере ту её часть, которая склонна к шарлатанству. Вскрытие после смерти не всегда удаётся получить; а когда оно получено, оно не всегда даёт нам столь ясные доказательства, как в описанном выше случае, ибо и болезнь, и лекарство могут погубить жизнь, не оставляя никаких явных и бесспорных следов своего действия, которые мог бы обнаружить нож анатома. Если юрист совершает ошибку, например, при составлении какого-либо документа, она легко распознаётся как ошибка, и следуют определённые и известные результаты, ясно разоблачающие его невежество. Но если шарлатан или врач из-за ошибки в лечении губит жизнь или не может спасти её, когда её можно было спасти с помощью надлежащих средств, мы очень редко имеем возможность разоблачить такое невежество, потому что, как вы видели в главе о неопределённости медицины, очень трудно бесспорно связать последствия в организме человека с их причиной. Предположим, фатальная ошибка очевидна для врачей, которым довелось знать факты дела; как они могут продемонстрировать это к удовлетворению общественности? Единственные несомненные доказательства этого часто погребены вместе с пациентом; а если они не погребены, а выведены на свет, даже так ясно, как в описанном мною случае, общество не оценивает их по достоинству, в чём честный и благородный врач часто с болью убеждается в своих беседах на эту тему даже с умными людьми. Многие популярные и модные врачи, так же как и шарлатаны, спасаются благодаря причинам, на которые я ссылался, от любого эффективного разоблачения своего невежества и неискусности. Я сказал, что отнюдь не легко отобрать из массы случаев те, в которых лечение должно обязательно влиять на вопрос жизни и смерти. На пути к этому существуют внутренние трудности. Даже искусный и внимательный наблюдатель может ошибиться в попытке сделать это, исходя из того факта, что первое появление случая не всегда указывает на степень тяжести болезни или её упорство. В то время как некоторые случаи, которые кажутся серьёзными в начале, оказываются лёгкими, когда беспокойство от приступа проходит; те, с другой стороны, которые кажутся лёгкими, иногда, как обнаруживается, скрывают в себе элементы разрушения. И если эта трудность серьёзно затрудняет врача в проведении упомянутого отбора, то тем более она затруднила бы общество. Но существует ещё одно, более действенное препятствие, которое мешает общественности делать этот отбор с какой-либо степенью точности. Оно заключается в представлениях, которые создают разные врачи и эмпирики о случаях, находящихся под их опекой. Существует большая разница между врачами в отношении степени надежды, которую они питают в отношении своих пациентов. Тот, кто склонен к унынию, по этой причине будет представлять случаи, находящиеся под его опекой, так, что создаст впечатление, будто его пациенты больны гораздо серьёзнее, чем те, кто болен так же сильно под опекой другого врача, который имеет сильную склонность к надежде. А кроме того, некоторые делают преднамеренные искажения фактов ради своих эгоистичных целей. Очень распространённая уловка для получения признания — делать большие дела из малых. Это легко сделать. Я предположу случай. Ребёнок заболевает, и родители полны тревоги. Врач сразу видит, что случай в данный момент не является серьёзным и что лекарства, вероятно, скоро принесут облегчение. Если он честен, он скажет об этом и снимет излишнюю тревогу родителей. Но если он склонен, как многие, делать капитал на тревогах своих нанимателей, он скажет, что ребёнок очень болен, и, возможно, что «хорошо, что вы вызвали меня так скоро», или: «Жаль, что вы не вызвали меня раньше, но я думаю, в целом малыша можно спасти». Каждый врач знает, как легко воображение родителя может быть возбуждено в отношении симптомов болезни у любимого ребёнка. Он видел вещи, которые считались правдой под влиянием такого возбуждения, но не имели под собой ни малейшего основания. Как легко тогда в таком случае практиковать обман или, по крайней мере, позволить родителям обманывать самих себя плодами своей собственной фантазии. Если врач действует ловко, его мастерство будет провозглашено со всем рвением, которое может вызвать благодарность за спасённого ребёнка. Как нечестно, как жестоко поступать так! Ради собственной репутации он усилил муки тревоги в груди любящих родителей, когда его прямой обязанностью было успокоить их страхи, рассказав им истинную природу случая. [26] Врач, практикующий такой обман, действительно иногда бывает разоблачён; но если у него хватает такта, чтобы его не разоблачали часто, и если у него хватает наглости, чтобы противостоять тем, кто видит его уловки насквозь, такое случайное разоблачение — лишь небольшое препятствие на пути к успеху. В случае, который я предположил, друзья врача, конечно, стали бы утверждать, что опасность действительно была и что у него хватило проницательности увидеть то, чего не могли видеть обычные глаза. А родители ребёнка очень неохотно поверили бы в то, что все их страхи и тревоги были необоснованными. Их гордость, если не что иное, помешала бы им признать это правдой. Риск реального разоблачения обмана настолько мал, что неудивительно, что эгоистичные и хитрые врачи так любят эту уловку. Некоторые приобретают большое мастерство в её использовании и ухитряются таким образом заставить многие языки трудиться, провозглашая их чудесные исцеления. Отчёты, которые эмпирики дают о случаях, находящихся под их опекой, очень часто являются искажениями. Ибо из-за своего невежества в медицине они не способны оценить каким-либо справедливым образом характер и степень тяжести болезни, а также влияние лекарств. А кроме того, они обычно очень мало заботятся об истине, так как цель большинства из них — заставить доверчивость публики служить их денежным интересам. Соответственно, они очень вольны в своих представлениях о болезнях и часто представляют одинаковыми вещи, которые не имеют реального сходства друг с другом. Томпсонисты постоянно дают иллюстрации этого замечания. Если человек, испытывавший боль, получил облегчение под их руководством, а кто-то другой, у кого была боль в той же части тела или где-то рядом, умер под опекой врача, они склонны говорить без каких-либо дальнейших доказательств, что боль была вызвана одной и той же причиной в обоих случаях. Так же, когда распространена скарлатина, они часто представляют многих как имеющих эту болезнь, у которых нет ничего, кроме обычной простуды или лёгкой лихорадки от расстройства желудка, и таким образом получают у некоторых людей кредит за пресечение болезни, которая под опекой образованного специалиста не может быть предотвращена от прохождения своего естественного курса. Очевидно, что искажения, совершаемые таким образом многими врачами и всеми эмпириками, должны значительно усложнить суждение о сравнительном успехе различных лекарств и методов лечения. И эта трудность значительно возрастает из-за наслоения лжи, которое неизбежно добавляется к этим искажениям, когда суетливая молва разносит их по обществу. Ещё одно препятствие для формирования справедливой оценки сравнительного успеха в медицинской практике заключается во влиянии плохого лечения на случаи, в которых болезнь незначительна по объёму и мягка по своему характеру. В то время как разумный врач излечивает все такие случаи так легко, что они не вызывают общего интереса, неискусный практик и шарлатан делают из некоторых из них плохие случаи; и всё же они склонны заканчиваться выздоровлением, хотя и кажутся столь серьёзными. Ибо случай, который стал плохим из-за неправильного лечения, обычно не находится в таком опасном состоянии, как тот, который стал плохим вопреки хорошему лечению. В последнем случае вы видите подавляющую болезнь; в то время как в первом вы видите немногим больше, чем плохое влияние неуместного лекарства, которое обычно исчезает, когда лекарство перестают давать. Обычный результат такого случая заключается в том, что в конце концов лечение постепенно прекращается, и пациент в результате его прекращения выздоравливает. Я кратко приведу два примера в иллюстрацию этого пункта. Один джентльмен, у которого друг болел под опекой врача, сильно склонявшегося к стимулирующему методу лечения, стал сомневаться в правильности лечения, и по мере того, как он наблюдал за случаем, он сомневался всё больше. В конце концов он решился уменьшить количество бренди и лауданума, стараясь скрыть этот факт от пациента, который то и дело просил их, потому что чувствовал мертвенную слабость и боялся, что его пульс замирает. Он обнаружил, что по мере того, как он уменьшал их дозировку, состояние улучшалось, и очень скоро он прекратил их приём совсем. Нет сомнений, что в этом случае стимуляторы, хотя и приносили временное облегчение чувству истощения пациента, поддерживали болезнь, и прекращение их приёма стало причиной его выздоровления. Подобный опыт был описан мне другими. Такие случаи, как тот, что я упомянул, могут выглядеть очень плохо, и всё же степень болезни может быть незначительной. Какое-нибудь расстроенное состояние желудка, которое очень небольшое количество подходящего лекарства с помощью отдыха и правильной диеты устранило бы, часто является всей болезнью. Я приведу здесь свидетельство одного из многих врачей, чтобы подтвердить это утверждение. Врач, на которого я ссылаюсь, сказал мне, что когда он начал практиковать, на месте был старший врач, который широко использовал бренди и лауданум в определённом классе случаев. Это были случаи, в которых наблюдалось расстройство желудка со значительной тенденцией к подавленному состоянию всего организма. Пациенты обычно болели от одной до трёх или даже четырёх недель, и хотя они вызывали большую тревогу среди своих друзей, все они, за единственным исключением, в конце концов выздоравливали. Он некоторое время следовал примеру своего старшего коллеги в подобных случаях, но вскоре начал сомневаться в правильности такой сильной стимуляции. Результат был таков, что через некоторое время он прибег к очень простой практике в таких случаях, которая приносила полное облегчение за один или два дня; тогда как при стимулирующем лечении они были бы долгими и хлопотными. Я мог бы упомянуть много случаев из томпсоновской практики, которые проиллюстрировали бы тот же пункт, но это не обязательно. Хотя общество обычно не делает различий между случаями, которые обязательно носят серьёзный характер, и теми, которые становятся таковыми из-за плохого лечения, иногда встречаются отдельные лица, которые в некоторой степени делают это различие. Один священник, наделённый хорошей долей здравого смысла в дополнение к своим высоким талантам и неизменно избегавший шарлатанства как в медицине, так и в теологии, сказал мне, что однажды он был знаком с практикой двух врачей с совершенно противоположными характерами во время эпидемии. Один давал большие количества лекарств, и многие из них были стимулирующего характера. У него было много очень больных пациентов, и было много шума вокруг его чудесных исцелений. Другой ходил среди больных очень тихо, давал мало лекарств, и число его случаев, которые были затяжными и тяжёлыми, было сравнительно небольшим. Другой пример, который я упомяну, был случай джентльмена, который нанимал большое количество людей на фабрике. Очень многие из них заболевали один за другим тем, что называли «западающим тифом». Он заметил, что некоторые из них сначала были лишь слегка больны и могли ходить по дому, но через некоторое время под стимулирующей практикой они были прикованы к постели. Некоторые умерли, и многие из них были тяжело больны в течение некоторого времени. Он сомневался в правильности лечения, и его сомнения усиливались с каждым днём наблюдения. В конце концов он убедил некоторых, кто начинал заболевать, принять простое лекарство и не посылать за врачом. Результат был успешным, и он рекомендовал тот же курс большому количеству людей, никто из которых не заболел сильно. Поскольку общество не склонно делать различие, которое делали эти два человека, легко понять, как неразумный врач и шарлатан часто получают кредит за успех в своём управлении, казалось бы, серьёзными случаями, когда на самом деле эти случаи никогда не должны были быть таковыми, но могли быть вылечены в самом начале разумным курсом за очень короткое время или, возможно, спонтанными усилиями целительной силы природы. Неискусный и невежественный практик часто позволяет болезни утвердиться и таким образом создаёт долгий случай, хотя даже обычное мастерство преуспело бы в том, чтобы сразу прервать приступ. И всё же, когда пациент наконец выздоравливает, его могут аплодировать по всей округе, возможно, по всему сообществу, как человека, поднявшего больного почти из мёртвых, когда, возможно, в той же округе, в случае похожего характера, приступ был успешно прерван, и никакого кредита не было отдано мастерству, которое это сделало. Это пункт, по которому, несомненно, общественность часто выносит неверный вердикт в своей оценке сравнительного успеха. Чтобы показать готовность, с которой общественность совершает ошибки по пунктам, на которые я ссылался, в своей оценке сравнительного успеха, я предположу случай, который происходит не так уж редко. Вот два врача-соперника бок о бок. Один действительно искусен, и если бы результаты его практики можно было справедливо оценить, он получил бы большой кредит за успех. Он занимается медициной не как простым ремеслом, а как благородной наукой. Он следует прямому, честному и тихому курсу, не прибегая к уловкам, чтобы приобрести дело. Другой, напротив, неискусен, мало заботится о медицине как о науке, зависит от хитрости, а не от реальных заслуг, чтобы получить дело, и, хотя он может желать быть успешным, он желает больше того, чтобы иметь репутацию такового. Исход, который создают эти два врача перед общественностью, является ложным. Хотя неискусный теряет больше пациентов, чем другой, в пропорции к общему числу тех, кто попадает под его опеку; всё же он, возможно, не теряет так много в пропорции к числу тех, которые считаются плохими случаями общественностью. Ибо он делает многие случаи плохими, которые не должны были быть таковыми, и, кроме этого, представляет многие как плохие, которые на самом деле не сопровождаются никакой опасностью. Предположим, чтобы сделать это ясным, что каждый врач имеет сто случаев какой-то преобладающей эпидемии — что каждый имеет тридцать плохих случаев — что искусный врач теряет пять из них, неискусный восемь, реальный баланс, следовательно, сильно против последнего. Но последний более чем компенсирует эту разницу, делая десять плохих случаев из сравнительно лёгких, из которых он теряет, возможно, только один или два (такие случаи имеют, как я показал ранее, сильную тенденцию к выздоровлению), и представляя десять других как плохие случаи, которые таковыми не являются. Как тогда обстоят дела? Неискусный врач, это правда, потерял больше пациентов, чем другой. Но тогда он показался имеющим больше случаев эпидемии, попавших в его руки; ибо, в то время как его соперник имел только тридцать плохих случаев, он насчитывает пятьдесят своих как имевших этот характер, а общественность мало знает о тех случаях, которые признаны лёгкими — они не производят шума и обычно не принимаются в расчёт в оценках, которые общественность делает по этому предмету. Я не имею в виду, излагая эти результаты в числах, что общественность обычно оценивает их таким определённым образом. Я только представляю предмет таким образом, чтобы показать, что, в то время как реальные результаты говорят сильно в пользу искусного врача, даже числовая оценка могла бы говорить против него; то есть, как она была бы составлена общественностью, если бы они попытались это сделать. Если тогда ошибочный вывод был бы так склонен возникнуть из любой попытки числовой оценки со стороны общественности, гораздо больше вероятность ошибки в смутных общих впечатлениях, которые преобладают по этому предмету. Многие неуспешные практики получили большую репутацию за успех, чем их действительно успешный сосед, от шума, который делается вокруг его многочисленных плохих случаев. Я подхожу теперь к тому, чтобы сказать о некоторых других пунктах различия в результатах хорошего и плохого лечения, в отношении которых общественность обычно даже более обманута, чем в тех, о которых я уже говорил. При управлении случаем, в котором болезнь стала настолько укоренившейся, что её нельзя прервать, а нужно устранять постепенно, очевидно, что чем более разумны средства, которые применяются изо дня в день к меняющимся состояниям случая, тем короче будет болезнь. Именно в точной настройке лечебных средств к целям, которые должны быть достигнуты, неискусность делает большой провал; и всё же это провал, который по большей части скрыт от общественности, потому что он может быть удовлетворительно обнаружен только при тщательном сравнении случаев. И это сравнение не может быть сделано общественностью по причинам, которые вскоре будут изложены. Но настройка лекарств к меняющимся состояниям болезни имеет влияние за пределами простого обстоятельства продолжительности болезни. Разумный врач спасает своих пациентов от ненужных осложнений в их болезнях; в то время как неразумный врач и шарлатан склонны не только пренебрегать предотвращением или устранением таких осложнений, но и возбуждать и поощрять их. Например, если в ходе случая лихорадки возникает какое-то местное воспаление, разумный врач замечает симптомы его, как только они появляются, и немедленно применяет лекарства, чтобы устранить его, и обычно преуспевает в этом. С другой стороны, неискусность была бы слепа к факту, что такое воспаление существует, и поэтому не сделала бы усилий, чтобы уничтожить его, но, возможно, невольно увеличила бы его. Та же разница между искусной и неискусной практикой могла бы быть указана в отношении других видов осложнений — застоев, раздражений и функциональных расстройств различных органов. Но давайте посмотрим за пределы результатов, которые происходят во время прогресса болезни, и изучим те, которые появляются после того, как выздоровление имело место. Когда кто-то выздоравливает при неразумной практике, его система не склонна быть в хорошем состоянии. Его выздоровление не является ясным, и его восстановление не является полным и завершённым. Возможно, его жизненные энергии подорваны, и его конституция получила ненужный ущерб, от которого она может никогда полностью не оправиться. Возможно, какое-то местное хроническое недомогание оставлено позади, которое, хотя оно может беспокоить его лишь слегка долгое время, может всё же быть зародышем какой-то будущей болезни. Такое состояние вещей не противоречит сносным условиям здоровья, даже когда может быть такая болезнь, которая постепенно накопится, пока не приведёт его к постели болезни, возможно, смерти. Эти отдалённые последствия плохой практики тем более верны, если пациент продолжает, после выздоровления, назначать лекарства самому себе согласно своим собственным прихотям или прихотям других. Многие очень утомительные случаи такого рода попадают в конце концов под опеку врачей из рук шарлатанов, которые таким образом часто избавлены от наблюдения результатов своего невежества и обмана и от несения, в оценке общественности, любой ответственности в отношении них. Влияние плохой практики на здоровье семей, очевидно из вышеприведённых фактов, должно быть очень большим; и всё же оно редко оценивается вообще, и никогда так полно, как должно быть. Нет вопроса в факте, что обычно существует гораздо большее количество болезней, из года в год, в семьях, которые нанимают неискусных врачей или эмпириков, чем в тех, кто находится под опекой искусных практиков. И хотя общественность не может различать точно между индивидуальными случаями в отношении этого пункта, они могут видеть доказательства этого общего факта, особенно при сравнении хорошей практики с грубым шарлатанством. Это доказательство будет продолжать расти, поскольку злые эффекты шарлатанства, продолжаемые в семье из года в год, постоянно накапливаются; результат, который материально поддерживается ненужным дозированием, обычно преследуемым ими в интервалах болезни. И из этого накопления мы можем сделать вывод, что то, что мы сейчас видим из плохих последствий шарлатанства, является лишь тенью того, что мы можем увидеть в будущем. Давайте теперь суммируем пункты, в которых практика действительно искусного врача отличается в своих результатах от практики неразумного практика и шарлатана. 1. Он имеет меньшее число фатальных случаев в пропорции к общему числу, которые попадают под лечение. 2. Он имеет меньшее число плохих случаев, потому что он избегает превращения лёгких случаев в серьёзные и преуспевает в аресте болезни во многих случаях в самом её начале. 3. Его пациенты имеют обычно более короткую болезнь. 4. Они находятся в лучшем состоянии после того, как выздоровели — менее склонны иметь плохие результаты, оставленные позади, и менее подвержены болезни в будущем. 5. Он имеет меньшее число пациентов и меньшее количество болезней в том же числе семей. Чтобы обнаружить эту разницу между искусной и неискусной практикой, наблюдение должно быть расширено на некоторую продолжительность времени и довольно большое число семей. Чтобы эти пункты различия между результатами хорошей и плохой практики могли быть оценены с какой-либо точностью, необходимы две вещи. Первое. Мы должны иметь достаточное количество доказательств. Несколько фактов не помогут в решении таких пунктов — они только приведут к ошибочным выводам. Сравнение должно быть сделано, это правда, между индивидуальными случаями, но их должно быть много, чтобы обеспечить избежание ошибки. Второй реквизит — это способность наблюдать правильно. Я полностью провалился в получении одной из моих главных целей в этой и предыдущих главах, если ум читателя не сильно впечатлён большой склонностью к ошибке, которая сопровождает небрежное и неискусное наблюдение в медицине. Нет предмета в широком диапазоне человеческого знания, расследование которого требует больше заботы и мастерства, чем это. Теперь очевидно, что общественность в целом очень дефицитна в этих двух реквизитах для правильной оценки сравнительных результатов практики. Большинство людей имеют очень узкий диапазон фактов, на которых они могут основать такую оценку. Их наблюдение за болезнью простирается мало дальше их непосредственного семейного круга; ибо то, что они видят болезни где-либо ещё, не похоже на наблюдение за ней, и то, что они слышат, как вы уже видели, не является надёжным. Есть много того, что называется фактом, что не является таковым — это либо искажение, либо результат поспешного и поверхностного наблюдения. Фактическое знание, которое любой непрофессиональный наблюдатель получает о болезни, любым наблюдением своего собственного, которому он даёт какое-либо справедливое количество внимания, очень узко. Это утверждение может быть оскорбительным для многих, кто привык высказывать свои мнения в отношении результатов медицинской практики почти с авторитетом оракула. Но это тем не менее правда. Но, читатель скажет, если это так трудно, и почти невозможно, для меня различать между хорошей и плохой практикой, своим собственным наблюдением их результатов, что я должен делать? Как я должен судить о различных методах практики и о мастерстве различных врачей? В ответ на этот запрос я замечаю, что если читатель действительно убеждён тем, что я сказал, что для него почти невозможно судить о практике по результатам, которые попадают в компас его наблюдения, тогда ясно, что он должен отказаться, по большей части, от этого источника доказательств как от обманчивого и полагаться на другие средства для достижения правильных выводов по этим пунктам. Что это за средства, я укажу в главе о популярных оценках врачей. Я думаю, что врачи часто ошибаются в своей готовности апеллировать к результатам, чтобы показать общественности превосходство своей практики над практикой шарлатана. Нет возражения против такой апелляции, когда достаточное количество хорошо наблюдаемых и аутентифицированных фактов может быть произведено, относящихся к пункту в вопросе. Но это не может обычно быть сделано, когда общественность должна вынести суждение в случае. Шарлатан любит присоединиться к вопросу с врачом здесь, ибо он знает, как легко общественность обманута в отношении фактов, и он делает свою апелляцию перед ними к результатам с дерзкой уверенностью. Владелец патентованного лекарства указывает вам на свои чудесные исцеления как на факты, которые должны убедить каждого в его эффективности и ценности. Томпсонист со своим красным перцем и лобелией и паром утверждает, что он прав, а все остальные неправы, и апеллирует к своим успешным результатам как к доказательству. Гомеопат приходит со своими маленькими глобулами и говорит, что, смейтесь, как вы можете, над крошечными дозами, его апелляция к исцелениям, которые он утверждает, они производят как будто по волшебству. Поговорите с каким-нибудь врачом, который принял этот метод практики из чисто корыстных взглядов и который скорее стыдится его (ибо есть такие врачи) — помучайте его аргументом, чтобы показать ошибочность его доктрин — гоните его из одной сильной позиции в другую; и в конце концов вы придёте к его цитадели, в которой он чувствует себя совершенно защищённым от всех ваших стрел. Он скажет вам с холодным видом вызова, который вы не видели в нём раньше: «вот факты — наши лекарства лечат болезнь, и люди начинают видеть истину». Гидропат тоже укажет вам на повествования о десятках пациентов, вылеченных от всех видов недугов ничем, кроме холодного мокрого одеяла, и скажет: «чудесно, как это может казаться, вот результаты». Так было всегда. Та же апелляция была сделана от имени всех заблуждений, которые когда-либо получали хождение в любом сообществе. Индеец, который выполняет свои странные и неуклюжие манёвры и произносит свои воющие заклинания над своим пациентом, и чилийский доктор, который дует яростно над кроватью больного, оба, как томпсонист, и гомеопат, и гидропат, апеллируют к своим фактам, своим исцелениям, как к верному доказательству эффективности своей практики. Королевское прикосновение, мазь для оружия, дегтярная вода епископа Беркли [27] и металлические тракторы доктора Перкинса были каждый в своё время таким же образом доказаны к удовлетворению великой общественности как чудесно успешные в лечении болезни. Массив фактов появился в пользу последнего упомянутого из этих заблуждений, Перкинизма, который превзошёл полностью результаты, которые сейчас приписываются гомеопатии. Но время показало, что результаты были ложно приписаны — факт, который должен преподать общественности урок в отношении очевидных результатов, к которым апеллируют в поддержку заблуждений сегодняшнего дня. Но должен ли врач ничего не говорить о результатах общественности? Конечно, он должен. Во-первых, он должен стремиться защитить тех, с кем он имеет ежедневное общение, от ошибочных взглядов на результаты в медицине, показывая им трудности, которые лежат на пути оценки их с точностью. Если он преуспевает вообще в производстве правильного впечатления на их умы и таким образом побуждает их быть скромными и осторожными, вместо того чтобы быть дерзкими и безрассудными, как слишком многие, в выражении своих мнений по таким предметам, он окажет эффективное влияние в предотвращении их от того, чтобы быть обманутыми частичными взглядами на факты и искажениями, на которые эмпиризм полагается для своего успеха. Во-вторых, всякий раз, когда он может сделать сравнение между результатами хорошей практики и результатами шарлатанства, которое может быть справедливо понято, пусть он сделает это. Чтобы гарантировать такое сравнение, факты должны быть ясными, хорошо аутентифицированными и в достаточном количестве, чтобы оправдать общие выводы, сделанные из них. В-третьих, всякий раз, когда он может показать, фактами, которые могут быть оценены обычным наблюдателем, что практика, преследуемая любым претендентом, была совершенно неуместной для любого случая, особенно если это может быть сделано доказательством, обнаруженным при вскрытии после смерти, пусть он сделает это и объяснит со всей ясностью природу этого доказательства друзьям пациента и, если необходимо, общественности. В то же время он должен избегать присоединения к популярной склонности приписывать смерть лечению, преследуемому как дело курса, независимо от того, является ли доказательство удовлетворительным или нет. [28] Нет сомнения, что смерть часто является следствием плохой практики, когда это не может быть доказано таковым; но даже шарлатан, убийственным как его курс, безусловно, является, не должен быть осуждён на ошибочном и дефектном доказательстве. СНОСКИ: [25] Вышеупомянутые замечания могут быть применены к исключительной системе, довольно популярной прямо сейчас — я имею в виду гидропатию. Холодная вода является ценным лечебным агентом, используемым как внутренне, так и внешне, как записанный опыт медицинских людей обильно доказал задолго до того, как Присниц появился на сцене. Но неразборчивое и исключительное использование её, которое предписано его системой, является такой же плохой практикой, как неразборчивое и исключительное использование чего-либо ещё — и полная и беспристрастная запись гидропатической практики показала бы, что это так. [26] Когда эпидемия распространена, такой врач вместо того, чтобы успокаивать излишнее общественное возбуждение, как является его долгом делать, увеличивает его своим очень серьёзным и мудрым видом разговора и своими отчётами о своих случаях, которых он склонен иметь больше, чем его соседи, и быть, конечно, очень успешным в их лечении. Даже когда есть только отдалённые слухи об эпидемии, он имеет повод сообщить сплетничающим кругам некоторые случаи, которые по крайней мере подходят очень близко к тому, чтобы быть истинными случаями её. [27] Доктор Холмс говорит об этом выдающемся талантливом и учёном человеке — «Беркли умер в возрасте около семидесяти; он мог бы жить дольше, но его фатальная болезнь была настолько внезапной, что не было достаточно времени, чтобы взболтать кварту его панацеи. Он был выдающимся человеком, но он держал два очень странных мнения; что дегтярная вода была всем, и что вся материальная вселенная была ничем». [28] Голый факт, что смерть является результатом, очевидно, не является доказательством отсутствия мастерства, не больше, чем голый факт, что случай закончился выздоровлением, является доказательством обладания мастерством. Но склонность, на которую я ссылался, довольно распространена и даёт начало многим несправедливым выводам в отношении заслуг врачей. Отсюда врачи часто проявляют, различными способами, страх иметь ответственность за случаи, которые уверены закончиться фатально. Некоторые, чтобы избежать обвинения в «неудаче», как это выражено, часто управляют ловко, чтобы выбросить такие случаи из своих собственных рук в руки какого-то соседнего практика или какого-то эмпирика, прежде чем смерть фактически происходит. ГЛАВА IX. ТЕОРИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ. Всё реальное знание основано на наблюдении; и именно факты, обнаруженные наблюдением, которые, накапливаясь из века в век, составляют запас человеческого знания. Ни одно зерно никогда не было добавлено к этому запасу, во все века мира, через инструментальность одной только теории. Теория, или гипотеза, часто предполагала существование фактов и направляла в погоне за ними, но наблюдение в конце концов является единственным агентом, который обнаружил их. Факты бывают двух видов — частные и общие. Общие факты обнаруживаются тщательным наблюдением большого числа частных фактов. Так Ньютон, наблюдая многие частные или индивидуальные факты, установил общий факт, который называется гравитацией, а именно, что все тела притягиваются друг к другу или имеют тенденцию сходиться вместе. Так в медицинской науке, наблюдением многих фактов в индивидуальных случаях, было обнаружено, что существует тенденция в человеческой системе к восстановлению здоровья, всякий раз, когда она атакована болезнью — тенденция, существующая как общий факт, которому было дано имя, vis medicatrix naturæ. Эти общие факты иногда называются принципами или законами и иногда упоминаются как отношения фактов. Теория, или гипотеза, состоит в предположении отношений, которые ещё не были установлены. Так Ньютон, после обнаружения великого общего факта гравитации, предположил, что может быть своего рода эфир, соединяющий тела вместе и действующий как среда их притяжения. Это предположение отношения, или общего факта, ещё не установленного, является теорией или гипотезой. Так, когда Шталь предположил, что принцип, называемый vis medicatrix naturæ, находится в душе, и когда Куллен предположил, что он существует в нервах и производит в лихорадке спазм крайних сосудов, они оба выдвинули простую теорию. Куллен говорит о теории Шталя как о причудливой. Это так. Но теория Куллена такая же причудливая, если под этим словом подразумевается, что она не обоснована фактом. Предположение Куллена более правдоподобно, это правда, чем предположение Шталя; но оно не ближе к тому, чтобы быть доказанным фактом. Часто существует много неопределённости в использовании слова теория. Так доктрина, или закон гравитации, как обнаруженный Ньютоном, иногда упоминается как его теория гравитации. Это была когда-то его теория; то есть, когда это было простое предположение в его уме. Но когда, серией наблюдений, это стало доказанным фактом, это больше не было теорией. Так законы циркуляции крови, как обнаруженные Гарвеем, иногда ошибочно упоминаются как его теория циркуляции. Некоторые теории, как говорят, основаны на фактах, в то время как другие считаются очень причудливыми. Но теория никогда не может быть сказана, строго говоря, быть основанной на фактах. Она имеет отношение к фактам, это правда, но в попытке объяснить их природу, она выходит за их пределы в область догадок. Каждый, кто выдвигает теорию, склонен думать, что все предыдущие теории ложны, в то время как его доказана как соответствующая фактам. Доктор Куллен, объявляя свою теорию, или доктрину (как он называет её) лихорадки, которая от начала до конца является серией недоказанных утверждений, говорит: «Я льщу себя, что я избежал гипотезы и того, что называлось теориями». Так доктор Раш, после создания теории даже более очевидно причудливой, говорит, что он полагает, что доктрина лихорадки, которую он стремился установить, покоится только на фактах. Нет науки, в которой было бы так много теоретизирования, как в медицине. Её история кажется почти полностью историей несостоятельных теорий. Эти теории являются по крайней мере заметными объектами, которые представляют себя для обозрения. Каждый период имел свою любимую теорию, которая оказывала своё влияние на общий медицинский ум. Почти каждое великое имя в медицинской истории связано с какой-то знаменитой гипотезой. И казалось бы, что иногда внимание всей профессии было почти исключительно направлено на борьбу между адвокатами противоположных теорий. Эта чрезмерная привязанность к теориям была очень большим препятствием для продвижения медицины как науки. Она отвернула медицинский ум от законного пути открытия, и строгое наблюдение фактов было пренебрежено в созерцании простых фантазий. Справедливо в отношении медицины, как и любой другой науки, то, что любое достижение было сделано благодаря наблюдению и только благодаря ему. Именно хороший наблюдатель, а не простой изощренный теоретик, совершил эти достижения. И если теоретик и добавил что-то к запасу знаний, то лишь тогда, когда он спускался со своего воздушного полета фантазии к тяжелому труду скромного обычного наблюдения. Он на время забывал свою любимую теорию и подчинял гипотезу ее надлежащей роли по отношению к наблюдению, подсказывая направления, в которых может вестись это наблюдение. Именно таким образом и только таким авторы теорий, периодически освобождаясь от господства теоретизирующего духа, пополняли богатыми сокровищами хранилище медицинской науки. Еще до открытия кровообращения, хотя медицинские теории неизбежно содержали множество абсурдных положений, многие из их сторонников были проницательными и точными наблюдателями; и их факты представляют ценность, хотя теории, которые они создали для объяснения этих фактов, могут казаться нам даже смешными. Они собрали огромное количество ценного материала; но вместо того, чтобы возвести из него прекрасное и симметричное сооружение, способное противостоять бурям веков, они построили пестрое здание, которое легко рассыпалось на руины. Они были людьми упорного трудолюбия. Они, казалось, совершенно забывали, что «составлению многих книг нет конца, и много чтение — утомительное занятие для плоти». Квадраты и фолианты выпускались в изобилии, полные смеси мудрости и безумия, столь же несочетаемые, как и некоторые старые рецепты с их сотней или более ингредиентов. И подобно тому, как некоторые из элементов, составлявших этих стоглавых врагов болезни, теперь входят в число наших ценнейших средств, существуют и части тех странных соединений фактов и предположений, которые всегда будут служить памятниками гениальности и трудолюбия. Они входят в число принципов, составляющих основу медицины. Студент, читая теперь старые труды по медицинской науке, воспринимает теории лентора и вязкости, едкости и т. д. лишь как курьезы и отбирает из массы хлама жемчужины и драгоценные камни, которые почти скрыты под ним. Читатель не мог не заметить в ходе моих рассуждений то, что я считаю областью применения теории или гипотезы. Она носит исключительно рекомендательный характер. В этом ее истинное призвание. Она не устанавливает ни единого факта и ни единого принципа. Она должна быть лишь служанкой наблюдения и находиться в полном подчинении под его контролем. Она никогда не должна быть соперницей, тем более — обладать верховенством, как это слишком часто случалось в сфере науки. Будучи таким образом ограничена своей надлежащей сферой, теория играет важнейшую роль в раздвижении границ науки. Она часто подсказывает направление открытия. Она постоянно простирается за пределы имеющихся знаний. Мы теоретизируем, то есть предполагаем; затем посредством наблюдения совершаем открытие. Если мы находим нашу гипотезу или предположение верными, мы открываем позитивный факт. Если мы находим ее неверной, мы открываем негативный факт, который не лишен ценности оттого, что он негативный, — некоторые из наших негативных фактов стоят ничуть не меньше позитивных. Злоупотребление теорией заключается в стирании различия между тем, что известно, и тем, что лишь предполагается. До тех пор пока это различие тщательно сохраняется, теория не приносит вреда. Ни один человек не был столь последователен в поддержании этой линии разделения между известным и предполагаемым, как Ньютон. «Я не буду смешивать домыслы с достоверными фактами» — отрывок из письма, в котором сообщалось о его великом открытии сложной природы света, — это максима, которой он всегда руководствовался и которой должен руководствоваться каждый искатель истины в любой ветви науки. Этой максимой, очевидно, пренебрегало подавляющее большинство теоретиков в медицине. Они возвели простые домыслы в тот же ранг, что и факты; и в какой степени они это сделали, ровно в такой же они оказали влияние на замедление прогресса медицинской науки. Если бы всю энергию и таланты, потраченные на теории, можно было направить на наблюдение фактов, какая масса хлама, которая ныне загромождает науку медицины, осталась бы несобранной, и какое количество чистых, неподдельных фактов, доселе не открытых, было бы занесено в хранилище знаний! Поскольку наблюдение является единственным источником совершенствования медицинской науки, важно выяснить, какие влияния пагубно сказываются на мастерстве наблюдателя. Влияние чрезмерной склонности к теориям уже было достаточно обозначено. Поэтому я перейду к рассмотрению некоторых других обстоятельств, которые способствуют ухудшению навыка наблюдения. Каждый врач может значительно пополнить свой багаж знаний путем надлежащего анализа случаев, бывших под его наблюдением. Но ошибочный метод проведения такого анализа приведет его к заблуждению. Например, один врач до такой степени боится, что в тех случаях, когда наступила смерть, причиной летального исхода стало нечто им сделанное или не сделанное, что он ничего не видит ясно и не приходит ни к каким определенным и полезным выводам; и он завершает каждый разбор лишь бесплодными сожалениями. Другой, напротив, излишне самоуверен, едва ли допуская мысль о том, что он мог когда-либо совершить какую-либо ошибку. Это представление о непогрешимости, хотя и не заявляемое открыто, в большей или меньшей степени разделяется многими врачами. Если они и не думают, что никогда не ошибаются, то по крайней мере полагают, что делают это крайне редко. Для таких людей прошлое бесполезно как средство исправления. Они ничего не добавляют из него к своему запасу достоверных фактов, хотя могут пополнить свою смесь истинных и ложных выводов. Следует избегать обоих этих крайностей. Врачу, анализирующему свои случаи, не следует бояться обнаружения ошибок; ибо если он в свое время исследовал их должным образом, используя все доступные ему светлые начала, и действовал добросовестно, его нельзя винить за то, что он все же ошибся. Но с другой стороны, он не должен объявлять какую-либо предпринятую им меру ошибкой без веских доказательств. Склонность делать выводы на основе ограниченного числа фактов является обильным источником ошибок в медицинском наблюдении. Об этом уже упоминалось в предыдущих главах. Эта склонность весьма распространена среди молодых врачей. Небольшого числа случаев часто оказывается достаточно, чтобы заставить их принять выводы, которые большее число случаев показало бы ложными. Тот факт, что их опыт был ограничен, должен научить их осторожности в своих умозаключениях; но очень часто этой осторожности так и не учатся, пока больший опыт не откроет им их ошибки. Рассматриваемая склонность часто усиливается, а иногда и становится закостенелой из-за принятой, особенно среди молодых претендентов на медицинскую славу, привычки весьма свободно рассуждать в непрофессиональных кругах о результатах своего опыта. Эта практика не только отвратительна, но и существенно способствует выработке привычки поверхностного наблюдения и рассуждения. Но склонность принимать выводы на основе ограниченного наблюдения отнюдь не ограничивается молодыми практикующими врачами. Это весьма распространенная ошибка в профессиональном сообществе в целом; и анналы медицинского опыта перегружены ошибками, проистекающими из этого источника. Несколько примеров окажутся достаточными. Несколько лет назад появилась брошюра пера доктора Сьюэлла из Вашингтона о патологии пьянства с иллюстрациями, показывающими состояние желудка пьяницы на разных стадиях болезни. Среди прочих есть иллюстрация, изображающая внешний вид желудка человека, умершего от белой горячки; и доктор Сьюэлл утверждает, что это истинное отображение состояния желудка у всех умерших от этого недуга. Это безапелляционное утверждение основано исключительно на его личном наблюдении, которое, судя по его собственному рассказу, было весьма ограниченным. Он говорит, что имел несколько возможностей исследовать желудок после смерти в подобных случаях, и утверждает, что картина при вскрытии была чрезвычайно единообразной. Сколько именно он имел в виду под словом «несколько», я не знаю; но одно верно — ничто меньшее, чем множество наблюдений, не могло доказать тот факт, что рассматриваемая иллюстрация демонстрирует истинное состояние желудка во всех случаях смерти от белой горячки. Какова же истина в этом вопросе? На этот вопрос нельзя ответить тем, что обнаружил какой-то один человек в «нескольких» или даже во многих случаях. На него можно ответить правильно, только приняв во внимание наблюдения многих различных врачей, имевших обширные возможности проводить посмертные исследования при этом заболевании. Однообразие картины, о котором говорит доктор Сьюэлл, как мы видим, не наблюдалось другими; напротив, в разных случаях желудок находился в различных состояниях. Доктор Сьюэлл делает вывод на основании картины в своих случаях, что мнение, защищаемое некоторыми, будто белая горячка имеет своим местом желудок, является верным. Даже если бы такие проявления служили достаточным доказательством в отношении этого пункта, что отнюдь не верно, для подтверждения правильности такого вывода потребовалось бы большее число случаев, чем то, которое может уместиться под термином «несколько». Здесь стоит отметить, что другие, принимая, подобно доктору Сьюэллу, частичный взгляд на факты, представленный ограниченным опытом, но направив свое внимание в другую сторону, локализовали это заболевание в каком-либо другом органе. Так, некоторые предполагали, что его местом является головной мозг, и основывали это мнение, подобно доктору Сьюэллу, на том, что они обнаружили при посмертных исследованиях. Истина заключается в том, что все проявления этого заболевания показывают, что оно является особым поражением нервной системы, а не локальным заболеванием какого-то одного органа. Теперь же, при общем болезненном состоянии органов пьяницы, это поражение, разумеется, склонно осложняться различными местными заболеваниями. И сама по себе белая горячка не склонна заканчиваться смертельным исходом; но когда наступает смерть, она обычно является результатом некоторого местного недуга, соединенного с этим заболеванием. Где бы ни случался этот недуг — в желудке, в печени, в головном мозге или в каком-то другом органе, — именно там при посмертном исследовании будет обнаружена наибольшая степень поражения. И частичный взгляд на факты часто заставлял врачей принимать эти местные осложнения белой горячки за саму болезнь. Другая ошибка, носящая более непосредственно практический характер и долгое время существовавшая в отношении этого же заболевания, послужит еще одной иллюстрацией влияния частичного взгляда на факты, приводящего к неверным выводам. Доктор Саттон, один из ранних авторов, писавших о белой горячке, утверждал в результате своего наблюдения, что пациент должен уснуть или умереть, и что опиум в больших дозах является надлежащим средством для вызывания этого сна. Это мнение долгое время почти всеобще разделялось и применялось на практике. Но сопоставленный опыт многих наблюдателей продемонстрировал ошибочность этой практики, и теперь она уже очень широко оставлена медицинским сообществом. При исследовании болезни, будь то в отдельном случае или в группах случаев, для формирования правильных выводов существенно важно, чтобы все симптомы наблюдались и чтобы их относительная важность должным образом оценивалась. Множество ошибок проистекает из пренебрежения этой очевидной истиной. Возьмем, к примеру, наблюдения различных лиц в отношении лихорадки. Бурхаве, обращая внимание главным образом на один класс симптомов, учил, что лихорадка вызывается дурным состоянием крови; Куллен, глядя на другой класс симптомов, считал лихорадку поражением нервной системы; Клаттербак, фиксируя свой взгляд на другом классе фактов, был абсолютно уверен, что причина лихорадки всегда обнаруживается в головном мозге; Бруссе, направляя свое внимание на симптомы, развивающиеся в другой части системы, утверждал, что вся лихорадка проистекает от воспаления слизистой оболочки желудка и верхнего отдела кишечника; доктор Кук из нашей страны, сузив свое поле зрения до определенного набора симптомов, провозгласил, что первопричиной лихорадки является ослабленная деятельность сердца, вызывающая скопление крови в венозной системе; а Сэмюэл Томпсон, следуя грубым образом примеру всех предшествующих теоретиков по этому вопросу и принимая во внимание лишь часть фактов в данном случае, объявил, что лихорадка — это битва между холодом и жаром, и что если холод побеждает, пациент умирает, а если верх берет жар, пациент живет. [29] Именно так склонность делать выводы на основе ограниченного опыта и принимать односторонние взгляды на факты приводит к ошибочным мнениям и, как следствие, к ошибочной практике. Я мог бы умножить число примеров по этому вопросу, но в этом нет необходимости. С только что упомянутым влиянием связано другое, которому я уделю мимолетное внимание. Я имею в виду увлечение «коньками» (навязчивыми идеями), столь распространенное в медицинской профессии. Каждая хорошая вещь, судя по всему, обречена служить этой цели, пока не утратит свою новизну; и поэтому ее истинная ценность никогда не может быть точно установлена, пока она не пройдет через то, что можно назвать периодом увлечения в ее существовании. Никаких тщательных дифференциаций в какой-либо значительной степени не делается до тех пор, пока этот период не завершится. Даже опыт, фиксируемый в медицинских журналах во время его продолжения, нуждается в тщательном просеивании последующим наблюдением. Таким образом, влияние этого увлечения «коньками» представляет собой величайшее препятствие на пути прогресса медицинской науки. И это влияние не ограничивается конкретными предметами, к которым оно применяется. Оно не просто чинит препятствия на пути их исследования. Оно не столь ограничено и не столь эфемерно, ибо оно идет вразрез с истинным духом наблюдения и подрывает его позиции в медицинском сообществе в целом. Увлечение определенными идеями в значительной степени регулируется модой. Ибо в медицине, как и во всем остальном, существует мода; и она не только царит в обществе в целом, но и осуществляет немаловажный авторитет в самом медицинском сообществе. Какие-то конкретные болезни и способы лечения всегда — то один, то другой — находятся на вершине народных умонастроений. Когда возникает что-то новое, касающееся болезни или ее лечения, привлекающее к себе значительное внимание, появляется сильный искушение сделать из этого излюбленный «конек». Множество людей полагают, что у них именно эта болезнь и им требуется именно это лечение. Это может быть действительно справедливо лишь для немногих из них, но такова их вера. Здесь нет времени для точной дифференциации, если целью является приобретение славы и денег. Если врач честно берется определять, каким случаям требуется лечение, а каким нет, он не преуспеет в завоевании популярности и получении народных денег так же успешно, как его сосед, который ловит народный ветер всеми парусами, зная, что тот обычно не дует в одном направлении долгое время. Несколько лет назад диспепсия была очень модной; но теперь она настолько вышла из моды, что мы слышим о ней мало, и ни один любитель модных увлечений в настоящее время не помышляет о том, чтобы заявлять о своем особом мастерстве в лечении этого недуга. Болезни горла заняли ее место в общественном сознании, и множество людей бегут к тем, кто пользуется репутацией обладающих особом искусством подрезания миндалин и язычков, а также протирания дыхательных путей губками. Новое лечение, как его называют, является хорошей практикой в некоторых случаях; но почти неразборчивое применение, которое делают из него некоторые врачи-энтузиасты, смешно и презренно. Закоренелый чахоточный пациент, которому подрезают язычок или протирают горло либо дыхательное трубу губкой и который из-за того, что ему кажется, будто он чувствует себя лучше, на время возрождает обманчивую надежду на выздоровление и с радостью платит доктору гонорар, подвергается крайне неоправданному обману. И какие гонорары! От пяти до двадцати долларов, в зависимости от обстоятельств пациента, требуют некоторые из этих врачей за подрезание язычка — одну из самых ничтожных операций в хирургии. [30] Когда эта мода пройдет, а она пройдет, как и все предыдущие моды, и это увлечение перестанет эксплуатироваться, сколь ничтожными окажутся те реальные знания о болезнях горла и дыхательного горла, которые будут добавлены к арсеналу информации, находящейся в распоряжении врачебного сообщества теми, кто ныне пользуется в обществе репутацией весьма искусных специалистов в лечении этих недугов! Некоторые из тех, кто снискал меньше популярности и потому пожинает меньше материальных выгод, проведут надлежащую дифференциацию; и именно им медицинское сообщество будет обязано всем тем, что было действительно открыто в отношении природы и лечения этих болезней. Привычка делать вольные и преувеличенные заявления стала настолько распространенной в медицинской среде, что она представляет собой поистине немалое препятствие на пути накопления точных наблюдений в медицине. Доверчивость публики подталкивает к потаканию подобным заявлениям в обычном общении врачей с теми, кто находится вокруг них и кому они рассказывают о своих случаях и излагают результаты своего опыта. Если они поддаются этому искушению, привычка растет, и она неизбежно порождает и подпитывает другую привычку — привычку к поверхностному наблюдению. Заявлениям таких врачей нельзя доверять, даже когда они появляются на страницах какого-нибудь медицинского журнала. Значительная часть зафиксированного опыта медицинского сообщества, несомненно, по этой причине хуже чем бесполезна. Я упоминаю в качестве еще одной весьма распространенной причины неточного наблюдения в медицине легкую доверчивость и проистекающую из нее любовь к новизне и переменам. Существует весьма укоренившееся мнение, что медицинское сообщество в целом выступает против всего нового и тем самым фактически препятствует шествию прогресса. Возможно, это было справедливо некогда, когда авторитет древности пользовался почти бесспорным верховенством над всеми адептами учености и науки. Но это далеко от истины в настоящее время. Одним из заметных изъянов медицинской профессии в девятнадцатом веке является, напротив, то, что она как единое целое слишком падкая на новинки и слишком склонна принимать их на основании сомнительных доказательств. Существует великая склонность встречать каждое новое средство с энтузиазмом. Поэтому анналы медицины перегружены ложными утверждениями относительно эффектов средств. Хотя публика считает, что в последнее время появилось много открытий новых лекарств огромной ценности, на самом деле их было немного. Было много усовершенствований в формах лекарств. В качестве примеров я упоминаю хинин и морфин — активные начала коры и опиума. Но было введено лишь немного абсолютно новых лекарств, имеющих хоть какое-то значение. Многие были объявлены с большой помпой и широко использовались в течение некоторого времени, однако доверие, которое в них полагалось, в большинстве случаев оказалось неуместным. И можно заметить, что врачи, которые испытывают все новые средства, рекомендуемые время от времени в медицинских журналах, не добавляют к своему запасу применимого опыта столько, сколько те, кто более осторожен и менее готов принимать все новое. Медицинская наука во всех своих разделах находится в весьма изменчивом состоянии. Открытия, которые время от времени совершаются в анатомии, физиологии и патологии, выдвигаемые теории, а также новые средства и методы лечения, постоянно предлагаемые на рассмотрение, поддерживают непрекращающееся волнение в профессиональной среде. В этом неустойчивом положении дел, при стольких новинках, привлекающих внимание, искушение действовать как простой зевака и, отбросив тяжелый труд исследования, принимать утверждаемое на основе дефицитных свидетельств настолько сильно, что возникает тем большая необходимость поддерживать то осторожное наблюдение, которое является единственным средством предотвращения ошибок. Я не могу не отметить здесь одно обстоятельство, которое оказывает огромное влияние на поддержание неустойчивого состояния медицины и, следовательно, на поощрение пристрастия ко всему новому. Я имею в виду тот факт, что в медицине нет авторитетов в надлежащем смысле этого слова. У теолога есть свои классические авторы, которые служат своего рода авторитетом, к которому он апеллирует, и прежде всего у него есть Библия как непогрешимый эталон, и любое высказываемое мнение он может подвергнуть этой проверке. У юриста также есть свои фундаментальные труды, в которых воплощены принципы права, и они являются непреложными авторитетами, к которым он может обращаться. В медицине же, напротив, хотя и существуют труды, содержащие принципы науки, они не обладают тем фиксированным и бесспорным авторитетом, который стандартные труды по другим предметам склонны иметь. Поэтому в медицине обществом и даже самой профессией допускается пренебрежение авторитетом в вопросах мнений, которое не допускается в отношении какого-либо другого предмета. В то время как юрист апеллирует к «закону», а богослов — к «закону и свидетельству», врач часто берет на себя право оспаривать все авторитеты от Гиппократа до настоящего времени. Если бы юрист с дерзкой и бездумной уверенностью подверг сомнению решение главного судьи Маршалла, к нему отнеслись бы с презрением как в адвокатском сообществе, так и в обществе в целом. Но даже самый невежественный претендент в медицине может заслужить признание и, что для него важнее, деньги, выступив с дерзким лицом против всего медицинского сословия и заявив, как это сделали и Ганеман, и Томпсон, что медицинский мир пребывал в полной тьме, пока он не явился, чтобы осветить его. Так и в теологии такие грубые заблуждения, как мормонизм и миллеризм, воспринимаются обществом с сочувствием и презрением пополам, и тем не менее та же самая публика покровительствует медицинским заблуждениям, которые ничуть не менее фантастичны и нелепы. [31] Остается отметить еще одну причину неточного наблюдения. Она представляет собой нечто такое, что, по крайней мере в настоящее время, настолько необычно, что не может иметь широкого влияния. Я имею в виду скептицизм. Когда он действительно существует, он не только сужает пределы знаний, но и ведет прямо к явным ошибкам. Скептик в своем требовании суровых, застывших фактов отвергает некоторые факты, которые установлены свидетельствами, достаточными для удовлетворения любого ума, обладающего беспристрастностью и здравым смыслом; а отвержение хорошо доказанного факта, будучи само по себе ошибкой, неизбежно должно вести к другим ошибкам. Скептик также при всех своих сомнениях всегда в некоторой степени и по некоторым вопросам является человеком доверчивым. Подобно тому как он сомневается по одним вопросам вопреки ясным доказательствам, он непременно поверит в другие вопреки столь же ясным доказательствам. Его верования заслуживают доверия не больше, чем его сомнения. Таким образом, скептик в силу своего скептицизма дисквалифицирован для точного наблюдения. Это особенно справедливо в медицинской практике, потому что, как вы видели, в ней так много неопределенности, и врач вынужден строить значительную часть своего лечения на вероятностях. Кто-то сказал, что лучший угадчик — лучший практик. В этом замечании есть доля правды, хотя оно, конечно, отнюдь не является строго справедливым. Врачу полезно делать предположения, когда фактов не хватает, но он должен остерегаться принимать свои догадки за факты, что делается слишком часто. В медицине, как и в любой другой науке, для построения теорий требуется мало умственных усилий. Вся тяжелая работа, которая проделывается, — работа, посредством которой накапливаются все знания, — это работа наблюдения. Следовательно, для установления фактов и их взаимосвязей требуется более высокий склад ума, чем для теоретизирования. «Любой человек, — говорит Потт, выдающийся английский хирург, — может высказать мнение, но не каждый ум способен собирать и упорядочивать важные факты». Важно, чтобы с самого начала врач обладал хорошими навыками наблюдения. Если это так, опыт каждого дня будет пополнять его запас фактов и в то же время очищать его от некоторой шелухи ошибок, проникших незаметно. Он будет постоянно становиться все более искусным практиком. Но с другой стороны, если он начнет с привычки поверхностного наблюдения, опыт станет для него источником ошибок. У него не будет чистого склада фактов, но он накопит странную смесь из фактов, предположений и ошибок; и с каждым днем опыта будет увеличиваться трудность отделения доброго зерна от массы отходов, с которыми оно смешано. Он будет постоянно становиться все более слабым практиком. Таким образом, идея о том, что опыт непременно дарует знание, является ложной идеей. Неверно, будто пожилой врач автоматически знает больше, чем когда он был молодым. Если он наблюдал хорошо, он действительно знает больше; но если он наблюдал плохо, он не только не знает больше, но знает меньше. В последнем случае у него может оказаться больше идей и мнений, чем когда он начинал свою практику, но он знает не так много реальных установленных фактов, а те, которые он знает, настолько обременены долго накапливавшимся мусором ошибок, что от них ему мало пользы. Легче принять теорию с соответствующей системой лечебных средств или даже создать ее самому, чем столкнуться с трудом строгих ежедневных наблюдений у постели больного. Многие врачи идут по первому пути и из года в год проходят через рутину практики. Если они обладают некоторым тактом в управлении капризной доверчивостью публики, они преуспевают в достижении цели, к которой стремятся. Эти последователи системы обычно считаются обществом весьма рациональными и научными людьми. Некоторые из них, хотя и живут за счет мнений, выдвинутых другими, и открытых ими фактов, ухитряются создать себе неплохую репутацию оригинальности, придавая этим мнениям и фактам столь большое значение, что публика присуждает им, по крайней мере частично, заслугу их открытия. Это дает им нечто вроде блеска выделиться среди своих медицинских собратьев в качестве защитников какого-то специфического доктринального положения или практики. Медицинская профессия имела слишком много дел с теориями, методами и системами. Каждую заметную теорию можно показать необоснованной фактами, и поэтому она лишена ценности. Каждый метод или система практики, сколь ни многочисленны приводимые в их поддержку факты, можно показать исключающими множество фактов ценного характера; а будучи столь исключительными, они неизбежно ведут к практической ошибке. Все эти системы, следовательно, должны быть отброшены. В медицину следует внедрить истинный эклектизм, и относиться он должен не к мнениям и теориям, а исключительно к фактам. Всякий раз, когда факт действительно установлен, его следует бережно хранить в хранилище, готовым к практическому применению. Если он кажется несогласующимся с другими фактами, это не повод для его отторжения. Если он действительно доказан, его следует принять, а его согласованность с другими фактами может обнаружиться впоследствии. Поистине, довольно большая доля фактов, применяемых на практике в медицине, представляет собой независимые факты, которые ни сами не объяснены, ни еще не способны служить для объяснения других фактов. Я уже упоминал об этом ранее. Одиночного примера здесь будет достаточно. Ни один факт в медицине не установлен лучше того, что мышьяк почти во всех случаях излечивает гемикранию, или периодическую невралгию одной стороны головы. Как и почему он это делает, никто не знает. Сам факт известен. В этой связи я сделаю пару замечаний по предмету, который часто является топиком для разговоров как в обычных, так и в профессиональных кругах, а именно о способе действия лекарств (modus operandi), или методе, посредством которого они излечивают болезнь. Это распространенное, но весьма ошибочное мнение, что данный предмет легко понятен, и на врачей обрушивается много упреков за их расхождения во мнениях относительно него. Способ действия многих средств, как я уже говорил, совершенно неизвестен, и знания, которыми мы располагаем о нем в любом случае, более или менее неполны. И в конце концов, хотя удовлетворение любопытства знать, как лекарство излечивает болезнь, может быть приятным, это сравнительно маловажный вопрос. Тот факт, что оно это делает, является материальным фактом. Знание, которое практически важно получить в отношении любого средства, — это знание его эффектов и обстоятельств, которые их изменяют. И врачи, как бы они ни спекулировали насчет способа действия лекарств, обычно смотрят на этот предмет в таком практическом свете у постели больного. Вопрос о том, является ли опиум по своей сути седативным или стимулирующим средством, забывается, когда требуется принести облегчение пациенту, страдающему от мучений спастической колики. Существенным фактом является то, что он способен унять боль, а как именно он это сделает — в данный момент не является предметом рассмотрения. В медицинском сообществе сейчас идет реформа. Борьба за освобождение от теорий началась всерьез. Глубокое осознание того, что медицинская наука загромождена массой хлама, пробудило склонность к более тщательному и строгому наблюдению. Материя медика медицинской профессии особенно обременена таким образом. Свойства, приписываемые значительной части используемых средств, требуют проверки, чтобы очистить сделанные в их отношении заявления от всего неточного и ложного. Большая часть позитивной медикаментозной терапии сегодняшнего дня, вероятно, будет доказана тестами строгого наблюдения как бесцельная, но отнюдь не безвредная. Чрезмерное увлечение лекарствами, бывшее столь популярным как среди населения, так и в профессиональной среде, уже стремительно теряет свою популярность. До сих пор великой целью врача было принести реальное благо пациенту — одолеть болезнь хорошо направленной атакой героических средств, — и охрана от нанесения ему вреда была совершенно второстепенной задачей. Но медицинская практика в этом отношении начинает разворачиваться вспять. В настоящее время о довольно большой части медицинского сообщества можно сказать, что главной целью врача становится избегание причинения вреда пациенту и предотвращение нанесения ему вреда им самим и его друзьями; и уже после того, как этой задаче уделено должное внимание, он готов сделать все то реальное благо, которое, как он видит, можно сделать в данном случае. Соответственно, предостерегающие и успокаивающие меры, призванные устранить препятствия, которые могут помешать действию целительной силы природы, начинают преобладать в медицинском лечении над более активными и прямыми мерами по преодолению болезни. «Золотая аксиома Шомеля о том, что принесение блага является лишь вторым законом терапевтики, в то время как ее первым законом выступает следующий — не причинять вреда, постепенно проникает в умы врачей, предотвращая неисчислимое количество реального зла». Так замечает доктор Бартлетт в труде, [32] который я считаю одной из лучших и наиболее действенных попыток, предпринятых для содействия революции, происходящей ныне в практике медицины. Это труд, который, если я не ошибаюсь, призван оказать глубокое и обширное влияние на интересы медицинской науки. Я не могу завершить эту главу, не отдав мимолетную дань памяти моему учителю и другу, который стоял в первых рядах происходящего ныне в медицинской профессии реформаторского движения. Я имею в виду покойного доктора Хейла [33] из Бостона. Он был в высшей степени человеком точного наблюдения. Его вопросом всегда был вопрос о фактах. Он спрашивал не о том, что человек предполагал, а о том, что он наблюдал; не о том, что он думал, а о том, что он находил истинным. Его ценные вклады в зафиксированный опыт и литературу врачебного сообщества свидетельствуют о нем в этом отношении. Его труды, столь заслуженно ценимые его собратьями, окончены, но у нас есть основания радоваться тому, что он оставил после себя столь многих единомышленников, которые стремятся избавить нашу науку от владычества фантастических теорий и вольных рассуждений и поставить ее под контроль ИСТИННОГО и СТРОГОГО НАБЛЮДЕНИЯ. ПРИМЕЧАНИЯ: [29] Хантер в одной из своих лекций отзывается так шутливо, но вместе с тем правдиво о различных теориях пищеварения, возникших из-за односторонних взглядов на разные группы фактов. «Одни физиологи считают, что желудок — это мельница; другие — что это чан для брожения; третьи же полагают, что это кастрюля для тушения; но, по моему мнению, он не является ни мельницей, ни чаном для брожения, ни кастрюлей для тушения, а представляет собой Желудок, господа, именно желудок». [30] Если это подходящая плата за данную операцию, было бы уместно запросить по меньшей мере сто долларов за удаление зуба, если расценки на операции должны регулироваться их масштабом или объемом требуемого для их выполнения мастерства. [31] «Вы когда-нибудь заглядывали в гомеопатию, вы когда-нибудь читали "Органон" Ганемана?» — спросил выдающийся богослов у не менее выдающегося врача. «Нет, — ответил врач, — и позвольте мне спросить вас в ответ, читали ли вы Книгу Мормона?» Священник, разумеется, ответил отрицательно, и его друг-врач весьма справедливо заметил ему: «Когда вы утрудите себя изучением Библии Джо Смита, я утружу себя изучением "Органона" Ганемана». [32] «Эссе о философии медицинской науки». [33] Читатель простит автора за то, что он удовлетворил собственное чувство уважения к доктору Хейлу как к человеку, а также как к врачу, поместив здесь следующий отрывок из некролога ему, написанного доктором Ченнингом. «Доктор Хейл был честным человеком. Он был честен в чувствах и в намерениях. Он почти или совсем не терпел того, что считал несправедливым; и ожесточенно противился любому предполагаемому злоупотреблению доверием или его нарушению, сколь бы активной и мощной ни была сила, с помощью которой зло пытались довести до конца. Из этого не складываются элементы популярности. Из такого материала едва ли получится очень популярный человек. Но к чести и высочайшей хвале человечества существуют люди, которые нашли нечто более достойное для жизни, чем сиюминутная слава, — люди, которые счастливы и довольны делать то, что может пережить их, и память о чем, равно как и польза от чего, может быть направлена исключительно на благо. Доктор Хейл наслаждался жизнью — лучшей благодарственной жертвой за то, что живешь. Он был общителен и гостеприимен, ибо стремился способствовать удовольствию других так же, как и своему собственному. Он всегда был бодр, потому что был поистине полон надежд. Он смотрел на светлую сторону болезни в себе самом и в других; и если он столь усердно трудился ради их выздоровления, он никогда не сомневался в собственном». Доктор Хейл был религиозным человеком. В развитии религиозного чувства заключалась его сила. Оно поддерживалось в активном состоянии привычной ежедневной молитвой. Оно влияло на всю его жизнь, делая его усердным исследователем и верным практиком, вселяя глубокий интерес ко всем мудрым усилиям по распространению христианства в далеких странах и своим примером рекомендуя религиозный образ жизни другим. В его религии крылось его человеколюбие, которое при весьма скромном состоянии побуждало его пытаться достичь и достигать важнейших целей. В ней коренилась его бодрость духа в страданиях и любых испытаниях; и из его религии проистекали мир и надежда часа его смерти. ГЛАВА X. НАРОДНЫЕ ОЦЕНКИ ВРАЧЕЙ. Нет никакого другого класса людей, чьи таланты и познания оценивались бы публикой столь ошибочно, как таланты и познания врачей. Некоторые причины этой ошибочной оценки были выявлены в главах о неопределенности медицины, а также о хорошей и дурной практике. В настоящей главе я намерен рассмотреть этот вопрос более определенно, указать на некоторые другие обстоятельства, действующие наряду с уже упомянутыми мной, показать результаты этой неверной оценки медицинского характера и познаний, а также раскрыть несколько простых принципов, на основе которых по большей части может быть обеспечена правильная оценка. Я полагаю, из представленных мной ранее взглядов читателю должно быть достаточно понятно, что общественность не может судить с какой-либо степенью правильности напрямую о практике врачей — ни о тех принципах, на которых она основана, ни о ее реальных результатах. Как же тогда обществу судить о врачах? Постараюсь ответить на этот вопрос. Взгляд на неопределенность медицины, изложенный мной в первой главе, как я надеюсь, сделал очевидным для читателя, что основательное образование неизменно необходимо для надлежащего занятия врачебным искусством. Поэтому, пытаясь составить оценку квалификации любого врача, следует тщательно рассмотреть свидетельства получения им такого образования. Но каково это свидетельство? Состоит ли оно в голом факте наличия диплома, полученного в каком-либо уважаемом медицинском заведении? Хотя диплом имеет определенную ценность в качестве свидетельства, поскольку для сдачи экзамена, необходимого для его получения, требуется некоторое улучшение средств образования, он все же неизбежно является неполноценным доказательством. Чтобы истина была установлена более полно, следует поинтересоваться, насколько врач усовершенствовал имевшиеся у него преимущества; ибо необходимо помнить: для медицины в особенности верно, что прилежное и разумное использование ограниченных возможностей даст больше знаний и навыков, чем может быть приобретено в результате небрежного и неразумного использования самых широких профессиональных возможностей. Я признаю, что на пути к постижению истины в этом вопросе существуют трудности, и общественность часто самым вопиющим образом обманывается внешней помпезностью, которую демонстрируют некоторые врачи в отношении выпавших на их долю возможностей. И все же я опасаюсь, что ошибочные суждения публики относительно подобных случаев проистекают из излишне готовностного доверия к одним лишь претензиям, и их по большей части можно избежать, если проявить чуть больше усердия при наведении справок и применить критерии иного характера, о которых я вскоре упомяну. Но образование в области медицинской науки практически презирается довольно значительной частью общества. Хотя это мнение редко высказывается открыто, оно существует в большей степени, чем принято считать. Оно проявляется в безразличии к подлинным свидетельствам квалификации врача и в готовности ставить шарлатана на один уровень с основательно образованным врачом или даже выше него. Эти признаки распространенности данного настроения не ограничиваются невежественными людьми; они часто проявляются среди хорошо осведомленных и даже ученых лиц. Иногда это мнение смело высказывается наотмашь примерно такими словами: «Меня мало заботят свидетельства того, что врач получил образование. Тот факт, что он успешно лечит болезни, стоит значительно больше какого-то клочка пергамента. Множество людей поднялось до высот в других профессиях благодаря собственным усилиям, не обладая большим объемом образования; почему же этого не должно быть во врачебной практике? Вот Франклин, который благодаря собственным усилиям поднялся на пост чести и пользы, далеко превзошедший множество его современников, имевших самое блестящее образование; и почему не быть Франклинам в медицине, как и в других областях знаний?» Утверждение о том, что успех в излечении болезней стоит дороже клочка пергамента, абсолютно справедливо. Но доказательства, на основе которых можно сформировать правильную оценку успеха, обычно не находятся в пределах досягаемости общественности, как читатель уже видел в главе о хорошей и дурной практике; и те попытки, которые она предпринимает для составления оценки на основе несовершенных доказательств, имеющихся в ее распоряжении, часто приводят к тому, что похвала, причитающаяся успеху, достается тем, кто на самом деле неуспешен. Что касается использования столь великого имени, как Франклин, для оправдания пренебрежения образованием в медицине, замечу следующее: те, кто изъясняется подобным образом, забывают три очень простые истины. Во-первых, самообразование — это, после всего сказанного, все же образование. Это образование, приобретенное вопреки трудностям и без той помощи, которую люди обычно имеют. Во-вторых, полученное таким образом образование свидетельствует о наличии необычайных способностей ума. Во всякой профессии мало Франклинов. Людям не свойственно подниматься к вершинам с теми скудными средствами, которыми он располагал, и перед лицом тех трудностей, с которыми он столкнулся. В-третьих, Франклин и все те люди, которые так поднялись до высот, вместо того чтобы презирать образование, самым усердным образом использовали все доступные им образовательные средства, стремясь ко все более высоким возможностям; и хотя они сокрушались по поводу недостатков собственного раннего обучения, они усерднейшим образом трудились над тем, чтобы предоставить другим самые широкие возможности для приобретения знаний. Совсем отличен от этого, не могу не отметить в данной связи, дух тех медицинских претендентов, которые с пренебрежением относятся к образованию и утверждают, будто обладают врожденным искусством, которое образование не способно ни дать, ни усовершенствовать. В другой главе я буду доказывать, что как долгом, так и интересом общества является требование наличия респектабельного стандарта образования в медицинской профессии, а потому пока оставлю эту тему. Второй источник свидетельств относительно квалификации врача обнаруживается в беспристрастном мнении его медицинских собратьев. Я признаю, что на пути получения такого мнения существуют трудности. С одной стороны, здесь присутствует предрассудок соперничества, а с другой — пристрастность, проистекающая из взаимной выгоды. Иногда эти влияния выходят за рамки отдельной личности и разделяют медицинских работников на небольшие группы или клики; и это часто делает чрезвычайно сложным выявление того статуса, который имеет тот или иной врач среди своих коллег. И тем не менее верно, что каждый врач получает общую оценку со стороны профессионального сообщества, и она обычно оказывается правильной. Эту оценку обычно может выяснить любой, кто делает надлежащую скидку на упомянутые мной влияния. Хотя эта сугубо профессиональная репутация, присуждаемая каждому врачу его собратьями, обычно очень близко соответствует его подлинным достоинствам, та, которую ему присуждает общественность, может оказаться совершенно иной. Часто случается так, что в то время как врач, о котором у его коллег сложилось высокое мнение, встречает мало благосклонности у публики, другой, являющийся весьма заурядным практиком и считающийся таковым врачебным сообществом в целом, обладает обширной практикой и высокой популярностью в народе. К такому врачу медицинские собратья могут выказывать внешнее почтение в силу того положения, которое ему создала общественная милость; и это зачастую ошибочно принимается за свидетельство того, что он пользуется большим уважением среди членов врачебного сообщества в целом. Теперь я перехожу к рассмотрению средства оценки квалификации врачей, которое носит более практический характер и является более надежным в своих результатах, чем те, о которых я уже говорил. И тем не менее им пренебрегали весьма повсеместно по причинам, которые я изложу в дальнейшем изложении моих мыслей. Существуют определенные умственные качества, которые необходимы для наличия навыков в медицинской практике. В ком бы ни обнаружились эти качества, вы можете быть уверены, что при надлежащем образовании из него получится хороший врач. И если в ком-то они отсутствуют, ни образование, ни опыт не восполнят этот недостаток. Он никогда не сможет стать по-настоящему искусным врачом; и если такой человек приобретает репутацию мастера, что случается нередко, все, что мы можем сказать, — это то, что публика заблуждается в своей оценке его квалификации. Как же тогда образованный человек может выяснить, обладает ли врач этими необходимыми умственными качествами и в какой степени он ими наделен? Какие тесты он может применить, чтобы проявить их так, чтобы отчетливо видеть и измерить с достаточной степенью точности? Наука медицины настолько представляет собой тайну для стороннего наблюдателя, что он не может, как вы уже видели, применить свои тесты к прямому исследованию знаний врача. Он некомпетентен делать оценку таким способом; и если он этого не осознает, он непременно будет обманут. Если он хочет эффективно избежать ошибок, он должен применить пробный камень, который понимает сам, а не тот, в отношении которого он глубоко невежествен. Что это за пробный камень? Ответ прост. Пусть он понаблюдает за умственными качествами врача так, как они проявляются в отношении любого предмета, с которым он сам хорошо знаком наравне с врачом; и тогда у него окажется критерий, на который он может положиться с абсолютной уверенностью. Тем самым он обнаруживает склад ума врача; и справедливо будет заключить, что обнажившиеся таким образом ментальные качества накладывают свой отпечаток на его профессиональную практику и придают ей ее характер. Никакие перемены не происходят в его уме, когда он переходит от других предметов к медицине. Те же умственные способности остаются при нем, и он будет наблюдать, думать, рассуждать и действовать точно так же, как вы видели его поступающим в отношении обычных предметов. Возьмем пример из хирургии. Вы видите, как хирург вправляет сломанную конечность. Вы не можете судить, делает ли он это умело, потому что не понимаете, как это должно быть сделано, чтобы точно сопоставить сломанные концы и удержать их в таком положении. Но если этот хирург, проезжая мимо вашего дома, случайно сломает оглоблю своей повозки, вы можете наблюдать за тем, как он ее чинит, и можете судить — поскольку вы компетентны в этом, — проявляет ли он механические способности в этой операции. Если проявляет, вы можете с уверенностью сделать вывод, что те же механические способности будут применены и при вправлении кости, и что он сделает это так же умело, как починил оглоблю. Другие таланты врача можно проверить аналогичным образом. Истина, которую я проиллюстрировал этим единственным примером, настолько очевидна при простом изложении, что едва ли нуждается в подробном рассмотрении; и все же она так часто игнорируется обществом при оценке врачей, что может быть полезно рассмотреть ее более широко. Делая это, мы достигнем еще одной важной цели — получим ясное представление о тех качествах, которые наиболее необходимы в особом призвании врача. Давайте же бегло отметим некоторые характерные черты, проявляющиеся у врачей в вашем повседневном общении с ними по обычным вопросам, и применим критерий, который мы рассматриваем. Посмотрите на то, как врачи формируют свои мнения. В беседах с врачом о политике, религии или текущих событиях вы обнаруживаете, что он очень доверчив. Есть ли у вас сомнения в том, что та же доверчивость следует за ним в палату больного и портит точность его наблюдений за болезнью и влиянием лекарств? И наоборот, врач, проявляющий скептический склад ума по другим вопросам, несомненно, будет сомневаться и в предмете, окутанном такой неопределенностью, как медицина, и его лечение болезни будет отмечено нерешительностью, отсутствием энергии и твердости. Вы видите врача, склонного поспешно формировать свое мнение по обычным вопросам. Незначительных доказательств ему достаточно, и он сразу принимает решение. Может быть, он делает это с такой проницательностью, что часто оказывается прав в своих выводах; но иногда он совершенно неправ, потому что в спешке упустил из виду некоторые, казалось бы, незначительные обстоятельства, которые на самом деле имеют жизненно важное значение. В медицинской профессии существует довольно большая группа таких умов. Они лучше приспособлены к практике при острых формах заболеваний, чем при хронических случаях. Последние требуют терпеливого исследования, чтобы распутать все их сложные осложнения. Я знал двух врачей, пользовавшихся значительным авторитетом, которые имели прямо противоположные склады ума в отношении качеств, о которых я только что упомянул. Они жили и практиковали в одном районе на протяжении всей долгой жизни. Один мог потратить, возможно, час на то, чтобы выведать все скрытые лабиринты хронического случая, и я часто был восхищен тем, как ясно и в самом изысканном языке он излагал свои взгляды после завершения осмотра. Другому никогда не требовалось более нескольких минут, чтобы узнать все, что он хотел знать о случае, и он был готов действовать. Обладая большой природной проницательностью, было удивительно видеть, как он избегал ошибок при формировании своих поспешных суждений. Он, казалось, осознавал, в чем заключается его сильная сторона. Он питал отвращение ко всем долгим и запутанным случаям и перекладывал их, насколько мог, на своих собратьев; и он находил особое удовольствие в ведении острых случаев, при которых изменения происходили быстро, а конец — к добру или к худу — наступал скоро. В беседах с одним врачом на обычные темы вы обнаруживаете, что он очень медлителен и осторожен в принятии мнений, а приняв их однажды, придерживается их с большим упорством; в то время как другой, напротив, чрезвычайно изменчив в своих взглядах. Эти противоположные качества, проявляясь в обществе, сопровождают их в палату больного и оказывают свое полное влияние. Один выберет курс лечения в данном случае со всей должной осмотрительностью, и, однажды выбрав его, будет следовать ему самым добросовестным образом, даже если развитие случая может предоставить убедительные доказательства того, что он неправ. Он будет слеп к этим доказательствам, потому что твердо верит в правильность своих взглядов на случай. Другой не будет следовать курсу достаточно долго, чтобы определить, правилен ли он, но будет находить постоянные причины для изменений; и его курс от начала до конца случая часто будет представлять собой мешанину вариаций, из которых нельзя сделать никаких разумных выводов. У одного будет несколько любимых средств, которые он считает старыми и испытанными друзьями, и он добавляет лишь немногие к этой маленькой группе из года в год. Другой будет часто менять применяемые им средства и будет пробовать в быстрой последовательности новые лекарства, которые приносит ему каждый свежий периодический выпуск. Некоторые люди придерживаются твердых взглядов на все, что видят. У них всегда должно быть мнение, независимо от того, достаточны ли доказательства, на которых оно основано; и это мнение наполняет ум и побуждает ко всем действиям. Они склонны иметь очень предвзятые и исключительные взгляды, упуская в своем рвении моменты, которые, хотя и могут иметь мало заметной значимости, при правильном изучении могут привести к открытиям огромной важности. Такие люди в медицинской профессии всегда производят решительное впечатление на общественное мнение и имеют много сильных и пылких сторонников; и если они обладают значительным талантом, то обычно приобретают ослепительную репутацию. Правда, они совершают частые и зачастую большие ошибки. Но когда их смелые мнения оказываются верными, это удивительным образом добавляет им репутации проницательности и мудрости, в то время как их ошибки по большей части скрыты, а шепот, рассказывающий о тех ошибках, которые случайно обнаруживаются, эффективно заглушается шумной похвалой их восторженных приверженцев. Если мне хоть сколько-нибудь удалось достичь своей цели в главе о неопределенности медицины, читатель убедился, что нет такого занятия, в котором привычка к точному наблюдению была бы более необходима, чем в практике медицинского искусства. Как же тогда обычный наблюдатель может проверить врача в отношении этого таланта? Если бы наблюдатель сам был врачом, он мог бы сделать это, наблюдая за ним при осмотре случаев заболевания. Но поскольку он таковым не является и, следовательно, невежественен в предметах, подлежащих осмотру, он потерпит неудачу в любой попытке такого рода. Он будет склонен совершить, например, такую ошибку. Он видит, что врач задает своим пациентам множество вопросов относительно их жалоб, и только по этой причине может сделать вывод, что он является тонким наблюдателем. Эта тщательность осмотра часто дает врачу совершенно незаслуженно такую репутацию; и, по сути, это один из самых распространенных профессиональных трюков. Часто бывает большой парад расспросов при очень малом истинном наблюдении. Врач, являющийся искусным наблюдателем, узнает больше о состоянии пациента, наблюдая за ним, когда тот лежит в постели, и задав несколько вопросов, чем другой — с помощью множества вопросов; точно так же, как один человек, который едва ли смотрит на что-либо, проходя по улице, может на самом деле наблюдать и знать больше о различных объектах на этой улице, чем другой человек, который, кажется, с широко открытыми глазами смотрит на все. Простой взгляд иногда открывает искусному наблюдателю истинную природу случая, когда неискусные не смогли обнаружить ее при самом тщательном изучении симптомов. Я упомяну один пример. Тяжелобольного человека посещали два врача, которые были несколько в замешательстве относительно природы его болезни. Другой врач, которого пригласили, прежде чем задать хоть один вопрос, заподозрил по позе пациента, что у него грыжа, на обычном языке — разрыв; и при осмотре это оказалось именно так. Я мог бы упомянуть некоторые другие ошибки, которым был бы подвержен спрашивающий, если бы попытался судить непосредственно о методе врача при исследовании болезни, но это не обязательно. Как же тогда, возникает вопрос, он должен проверить врача по рассматриваемому пункту? Пусть он посмотрит, как врач наблюдает за каким-либо предметом, с которым он сам знаком. Таким образом он обнаружит, каковы его привычки наблюдения; и он может быть уверен, что эти же привычки характеризуют его исследования болезни в палате больного. Ни у кого нет разных привычек наблюдения для разных предметов. Предположим, у вас есть любопытный предмет, и вы ознакомились со всеми фактами, касающимися его. Если вы покажете его нескольким врачам и понаблюдаете за вопросами, которые они задают в связи с ним, вы сможете обнаружить различные характеры их умов и, таким образом, узнать, как они наблюдают и исследуют болезнь. Один из них задает, возможно, лишь несколько вопросов, и некоторые из них неуместны. Он обнаруживает лишь немногое в отношении предмета, и вы можете быть уверены, что он никогда не обнаружит ничего, кроме малого, в отношении болезни. Другой, задав несколько вопросов, выдвигает какое-то предположение или теорию, и это направляет все его дальнейшие расспросы. Он, конечно, получает очень частичное знание фактов, и оно смешано с ошибками. Так же обстоит дело и у него при исследовании медицинских предметов. Он — теоретизирующий практик. Другой задает много вопросов, но они носят бессистемный характер. Он выясняет многие факты в отношении предмета, но отнюдь не все из них. Его наблюдение активно, но оно лишено метода и неполно. Хотя он будет усерден в исследовании болезни и большинству людей будет казаться острым и искусным наблюдателем, он никогда не получит глубокого и полного знания ни об одном случае. Другой, путем естественной последовательности вопросов, обнаруживает один факт за другим, пока не узнает все. Он не задает ни одного неуместного вопроса. Ответ на каждый вопрос либо развивает новый факт, либо подтверждает уже обнаруженный. Он точно отделяет вероятное от истинного, полностью отвергая лишь правдоподобное. Он не строит теорий. Его поиск направлен только на факты. Вы можете быть уверены, что он будет искусным наблюдателем в палате больного и что при исследовании болезни он будет постоянно пополнять свой запас ценных и хорошо систематизированных фактов. Хотите ли вы узнать, что характеризует меры врача при лечении болезни? Вместо того чтобы наблюдать за его практикой, о которой, как вы видели, вы не можете судить с какой-либо степенью точности, наблюдайте, какие меры он предлагает, действуя не в качестве врача, а в качестве гражданина, соседа, члена ассоциации, и какие причины он приводит для этих мер. Если вы обнаружите, что он выступает за меры, которые демонстрируют здравый смысл, проницательность и хорошее суждение и которые достигают поставленной цели, вы можете с уверенностью сделать вывод, что те же здравый смысл, проницательность и хорошее суждение характеризуют его лечение пациентов и что он является искусным и успешным практикующим врачом. Очень незначительная вещь иногда может выявить какую-то характеристику мер врача. Врач, трогая лошадь, чтобы уехать от вас после приятной беседы, обнаруживает, что вожжа зацепилась за какую-то часть упряжи. Он тянет ее вверх, чтобы освободить; но, поскольку ему это не удается, он дергает ее, в чем преуспевает не лучше. Его лицо краснеет, и он дергает снова и снова, каждый раз все сильнее, и, наконец, вырвав петлю в своей упряжи, он освобождает вожжу. Вы можете с уверенностью сделать вывод, что этот врач будет склонен применять точно такие же дергающие меры при лечении больных и таким образом испортит некоторые вещи, которые имеют гораздо большее значение, чем петли в его упряжи. В обществе довольно распространено мнение, что человек может быть невеждой в других вопросах и все же обладать большим мастерством в медицине. Предполагается, что в искусстве исцеления есть своего рода таинственный такт или навык, врожденный человеку, а не приобретенный, как другие знания. Именно эта идея придает такую репутацию, почти непогрешимости, природному костоправу. Мы находим здесь также причину, по которой невоздержанность врача так мало подрывает доверие его работодателей. Должно быть очевидно, что ни в какой работе не требуется более устойчивое и ясное состояние ума; и неясность ума и безрассудство, которые неизбежно вызывает опьянение, даже если оно существует лишь в легкой степени, должны делать врача непригодным для надлежащего выполнения своих обязанностей. И все же сколько здравомыслящих людей, которые побоялись бы довериться нетрезвому кучеру или инженеру, без колебаний вверят свое здоровье и жизнь заботам нетрезвого врача, потому что полагают, что он обладает особым мастерством, которого даже опьянение не может его лишить. Его пьянство, кажется, действует как темный фон, делая его мастерство более ярким по контрасту. В подтверждение этой идеи о наличии врожденного мастерства говорят, что человек может быть глупцом в одном вопросе и все же может быть гением в другом. Человек может быть, например, великим арифметиком или очень изобретательным механиком и все же проявлять глупость в большинстве других вопросов. Это может быть правдой в некоторых редких случаях, но это совсем не распространено; и редкие случаи никогда не могут установить общее правило или принцип. И кроме того, гений в медицине, если он просто гений в популярном смысле этого термина, является лишь плохим практиком. Ибо истинное мастерство в практике медицины требует обладания широким спектром талантов, и среди них здравое суждение, или (как его фамильярно называют, когда используют применительно к обычным вопросам) здравый смысл, является выдающимся. Это sine qua non (непременное условие) для врача. Самые блестящие таланты не могут сделать человека хорошим практиком без этой квалификации. Они могут сделать его интересным лектором или писателем и могут дать ему высокую репутацию в обществе. Но отсутствие у него этого практического таланта должно сделать его неуспешным в лечении болезни, и лекции, которые он может читать, будут лишены практических наставлений, а книги, которые он может написать, ничего не добавят к той сокровищнице фактов, которые приходят только от наблюдения, направляемого проницательным суждением и простым здравым смыслом. Он может строить прекрасные теории и объяснять и защищать их с изобретательностью, но он никогда не сможет быть надежным источником наставлений и информации для своих медицинских собратьев. Читатель увидел, что существует пять способов судить о мастерстве и достижениях врача. 1-й. Путем изучения его мнений по медицинским вопросам и причин, на которых они основаны. 2-й. Путем наблюдения за его практикой и сравнения ее результатов с результатами практики других. 3-й. Путем наведения справок о доказательствах его образования. 4-й. Путем наблюдения за непредвзятыми мнениями, которые имеют о нем его медицинские собратья. 5-й. Путем наблюдения за его умственными качествами, как они проявляются в отношении тех предметов, которые понимает сам наблюдатель. Если спрашивающий является врачом, он может очень правильно использовать два первых названных средства для получения оценки. Но если он является непрофессиональным наблюдателем, он должен по большей части отказаться от этих средств, как подверженных ошибкам, и прибегнуть к оставшимся. То, что он должен полностью отказаться от двух первых средств, я не утверждаю. Все, что я утверждаю, это то, что он должен полагаться на них очень мало, в то время как его главная опора должна быть на три последних. Если бы интеллигентные люди приняли курс, который я указал, в своей попытке оценить профессиональные достоинства врачей, они по большей части избежали бы ошибок, которые они сейчас так часто совершают. Но, как это сейчас есть, они очень часто формируют свое суждение на основе прямого наблюдения за медицинской практикой и на основе отчетов, которые дают их друзья и знакомые о своих наблюдениях; и они лишь в незначительной степени используют те средства суждения, которые, как я показал, наименее подвержены ошибкам. И я боюсь, что они будут медленно меняться в этом отношении по той простой причине, что они будут медленно признавать свою некомпетентность судить о способах лечения болезни. Доктор Беддос, выдающийся английский врач, однажды заметил, что «есть три вещи, которые почти каждый человек считает, что понимает, независимо от того, приложил ли он усилия, чтобы овладеть ими или нет. Это: 1. Искусство раздувания тусклого огня: 2. Политика: и 3. Медицина». И это особенно верно в отношении последнего из них. Как хорошо информированные, так и невежественные люди, кажется, думают, что они вполне компетентны решать, правильно ли врач лечит случай; и наблюдают за эффектом лекарств, чтобы сделать это, и не колеблются выражать свои мнения по этому пункту в самой категоричной манере. Настолько распространена и укоренилась эта привычка в обществе, что ее будет трудно искоренить. И все же я думаю, что это может быть сделано в некоторой хорошей степени. Интеллигентные люди могут быть заставлены увидеть, путем откровенного изложения особой подверженности медицинского опыта ошибкам в отношении связи между причиной и следствием, что требуется обширное знание медицины, чтобы делать точные наблюдения за влиянием лекарств; и что, следовательно, тот, кто никогда не изучал эту науку и кто имел лишь ограниченные средства наблюдения, должен быть лишь плохим критиком практики врачей. Они могут видеть, что, хотя такой человек может сравниться с другими в искусстве раздувания тусклого огня или в вопросах политики, все же в таком абстрактном предмете, как медицина, он должен быть несколько скромнее в своих мнениях и не выдвигать их, как это сейчас так часто делается, со всем авторитетом оракула. Почему же тогда, позвольте спросить, интеллигентные люди не были заставлены взглянуть на этот предмет в этом свете? На этот вопрос я постараюсь ответить. Во-первых, в медицинской профессии есть большая группа людей, которые не желают никаких изменений во взглядах общества, а предпочитают сохранять свое нынешнее ложное положение. Их успех, подобно успеху шарлатана, фактически зависит от игры на доверчивости публики. Они боялись бы быть подвергнутыми проверке тем способом, который я указал, с помощью тестов, которые понимает сам наблюдатель. Они предпочли бы, чтобы люди продолжали судить о них, как они это делали, с помощью тестов, о которых они невежественны, потому что таким образом они могут продолжать обманывать их. Число таких людей в нашей профессии, к сожалению, очень велико; и многие из них имеют обширную практику и стоят высоко в общественном мнении, и по этой причине совершенно безразличны как к своему положению среди собратьев, так и к общему положению самой профессии. Хотя они, возможно, не делают ничего, что было бы достаточно для того, чтобы поставить под угрозу их потерю касты среди врачей, их влияние пагубно для интересов профессии и способствует наихудшим образом удержанию шарлатанства в обществе. Есть еще одна большая группа медицинских работников, которые действительно желают быть честными в своем курсе, но которые чувствовали себя обязанными в некоторой степени использовать те же искусства, с помощью которых бесчестные навязывают себя своим пациентам. Они чувствуют, что не могут реформировать общественные настроения, а должны принять их такими, какие они есть, и сделать с ними все, что могут. Они находят причуды, капризы и ложные идеи как среди интеллигентных, так и среди невежественных; и вместо того, чтобы приложить какие-либо усилия для исправления зла, они поддаются ему и принимаются за работу, чтобы сделать на этом капитал. Таким образом, они ставят себя на общую почву с шарлатаном и претендентом и подвергают себя оценке по тем же ложным правилам, которые применяются к ним. Таким образом, они почти незаметно приобрели привычки низкой хитрости и поверхностного притворства; и это привычки, от которых нелегко отказаться. Конечно, эта группа медицинских работников будет склонна смотреть с недоверием на любые усилия по реформированию профессии и общества в деталях, о которых я упомянул; и, хотя они могут не противодействовать таким усилиям или могут из эгоистичных побуждений даже сделать вид, что поддерживают их в определенных кругах, от них нельзя ожидать какой-либо активной поддержки. Однако есть один результат курса, которому следовала эта группа медицинских работников, который, кажется, открывает глаза самым достойным среди них и который обещает вывести их из их ложного и унизительного положения. Они обнаруживают, что их хитрая покорность ложным мнениям людей усилила влияние этих мнений на общественный ум; и, поскольку таким образом была открыта широкая дверь для шарлатанства, они обнаруживают, что те же искусства, в использовании которых они были так успешны, теперь используются столь же ловко всей толпой невежественных шарлатанов и показных претендентов. Они обнаруживают, что гомеопат крадет у них некоторых из их лучших и, как они думали, самых надежных пациентов. Томпсонист, хронотермалист и т.д. совершают подобные грабежи. И на все это они не имеют права жаловаться, потому что эти претенденты получают этих пациентов теми же искусными и обманными средствами, которыми эти врачи сначала приобрели их и которыми они так долго удерживали их среди своих покровителей. Результат, который я указал, является накопленным результатом. Общество сейчас сходит с ума по различным системам и способам практики, и общественный ум весь на плаву, носимый каждым ветром доктрины в медицине. Сейчас наступил расцвет шарлатанства всех видов и степеней. Причины широкого распространения этого зла не являются временными и недавними, но они действовали в течение долгого времени, и теперь мы видим накопленный результат. Среди главных этих причин — курс, которому следовала большая часть медицинской профессии. Сама профессия породила большую часть шарлатанства сегодняшнего дня. Зло от этого падает на профессию в целом, но более особенно и тяжко на ту группу врачей, о которой я только что говорил. Первая группа, которую я упомянул, не так сильно затронута, потому что, будучи менее щепетильными, они имеют более широкий спектр искусств, которые можно использовать; и унижения, которым они подвергаются в своей конкуренции с шарлатанами, легче переносятся, потому что у них меньше чести и совести, чтобы беспокоить их в отношении своего курса. В то время как эта группа будет полностью против любых попыток реформ, вторая группа, о которой я говорил, видя свое ложное положение и начиная страдать от некоторых его досадных результатов, вероятно, испытает процесс просеивания, когда усилия по реформам будут полностью начаты. Наименее достойные и те, чьи привычки к навязыванию (ибо так их следует называть) стали фиксированными, присоединятся к первой группе, отбросив всякую щепетильность и приняв в полной мере меры шарлатана и обманщика. Но я убежден, что большая часть этой группы практиков имеет так много чести и совести, что, когда будет предпринято общее усилие по избавлению профессии от ее ложного положения перед обществом, они будут готовы объединиться в этом усилии. Но это усилие должно начаться не в этой группе. Есть еще одна группа врачей, которые должны его инициировать. Это люди в нашей профессии, которые всегда следовали достойному курсу и никогда не поддавались искушениям использовать искусства эмпиризма, какими бы сильными они ни были — которые, хотя они часто видели, как их собратья успешно используют такие искусства в своей конкуренции с ними, не нанося ущерба своему положению в обществе, никогда не позволяли таким унижениям побудить их свернуть с пути чести и долга. Усилия, это правда, предпринимались такими врачами, чтобы просветить общественный ум в отношении его ложных оценок профессионального достоинства; но они были по большей части изолированными и индивидуальными усилиями, и от них вскоре отказывались по причинам, о которых я упоминал ранее. Необходимо общее и объединенное усилие, и я не сомневаюсь, что оно было бы успешным. СНОСКИ: [34] Несколько лет назад, говорит доктор Раш в одной из своих лекций, у нас в этом городе был врач с живыми талантами, который был хроническим пьяницей. Вскоре после его смерти меня вызвали к джентльмену, который был одним из его постоянных пациентов. Он неохотно подчинился моим рецептам, потому что они противоречили методам практики его бывшего врача, к которому он был так привязан, что заявил, что предпочел бы, чтобы ему прописывал лекарства он, будучи пьяным, чем любой трезвый врач в городе. ГЛАВА XI. СРЕДСТВА УСТРАНЕНИЯ ШАРЛАТАНСТВА. Должно быть очевидно любому, кто наблюдает широкое влияние, которое шарлатанство сохраняет в своих различных формах в обществе, среди всех усилий, которые предпринимаются для его свержения, что до сих пор не было обнаружено адекватного средства от этого зла. Врачи обычно говорят, что средства нет — что есть и всегда будет группа лиц, которые должны, в силу самого характера их умов, быть привержены шарлатанству; и что бесполезно пытаться избавить их от их ошибок, но их нужно оставить переходить от одного заблуждения к другому, как они выбирают, всю свою жизнь. Если бы шарлатанство ограничивалось такими лицами, было бы, я признаю, праздным говорить о каком-либо средстве. Но оно не ограничено так. Мы каждый день видим людей, которые интеллигентны и рассудительны в других вопросах, совершенно обманутых и плененных ложными претензиями эмпиризма. Если бы эти индивидуумы были невежественны и легко поддавались влиянию просто правдоподобных рассуждений, или были энтузиастами, или чрезмерно любили новизну и перемены, тогда я бы отчаялся произвести на них какое-либо впечатление. Но поскольку это не так, я прихожу к выводу, что должны быть некоторые дефекты в способе, которым истина по предмету медицины была представлена их умам; и что источники ошибки не были так ясно раскрыты их взору в этом, как они были в других областях исследования. Усилия, это правда, предпринимались медицинской профессией, чтобы исправить склонность к эмпиризму, которая так процветает в обществе. Но я верю, что можно удовлетворительно показать, что эти усилия, в значительной степени, предпринимались с помощью неправильных средств и в неправильном направлении; и что по этой причине они не смогли поразить корень зла. Большое доверие было возложено на предоставление людям знаний по анатомии, физиологии, диетологии и т.д. Для этой цели были опубликованы книги, издавались журналы о здоровье и читались лекции. Все это очень хорошо. Ценная информация была таким образом передана. Тем не менее, она оставляет великие источники эмпиризма почти, если не совсем, нетронутыми. Они изливают свои разрушительные потоки более обильно, чем когда-либо, несмотря на большое увеличение в последнее время популярных знаний по медицинским вопросам. И это так, как мы и ожидали, исходя из природы случая. Ибо знание, которое человек получает из популярных книг и лекций о человеческой системе как о части механизма, может иметь лишь малое влияние на его представления в отношении действия лекарств на эту систему; ибо действие лекарств, по большей части, лежит за пределами простых механических принципов организации и, следовательно, не может быть существенно прояснено знанием этих принципов. Например, знание, которое диспептик получает из популярного обучения о положении и форме желудка, о количестве его оболочек и о процессе пищеварения, не может просветить его в отношении лечения его болезни и, следовательно, не защитит его от заблуждения по этому предмету. Он будет точно так же готов, как и до того, как приобрел это знание, принять какое-то патентованное лекарство или прибегнуть к какому-то хвастливому эмпирику. Ни одна из обычных популярных ошибок не может быть устранена с помощью упомянутого знания. Если бы человек принял мнение, что кровь является местом всех болезней и, следовательно, лекарства облегчают болезнь, очищая кровь, было бы возможно вытеснить эту ошибку, просто показав ему сердце и описав ему в деталях циркуляцию? Механические приспособления этой прекрасной и удивительной части механизма явно не имеют отношения к состоянию крови, содержащейся в нем. Как он может знать, из осмотра сердца, артерий и вен, прав ли он, приписывая все болезни испорченному состоянию животворящей жидкости? Или какой свет даст ему этот осмотр в отношении лекарств, которые, как он предполагает, входят в циркуляцию и исправляют кровь, нейтрализуя все, что она содержит плохого? Я даже возьму случай, в котором можно было бы предположить, что знание механической структуры тела было бы существенной услугой как противоядие от шарлатанства. Я имею в виду веру в мастерство природного костоправа. Как часто упомянутое знание полностью не удается вытеснить эту ошибку. Вы можете показать верующему в него структуру суставов и продемонстрировать ему с ясностью доказательства, которая удовлетворила бы его по любому другому предмету, что необходимо понимать эту структуру, как и любой другой кусок механизма, чтобы быть искусным в обнаружении природы повреждений, которые он получает, и в их исправлении. И все же он ответит: «все это выглядит правильно, конечно; но все же здесь есть факт, что костоправ вправляет кости как-то или иначе». Вам придется сделать что-то большее, чтобы убедить его, что его доверие неуместно. Вы должны показать ему, как это происходит, что невежественный костоправ приобретает репутацию, вопреки своему невежеству и своим последовавшим ошибкам. И это может быть сделано с помощью фактов. Комментируя эти факты, вы можете использовать знание, которое ваш друг может иметь по анатомии, как вспомогательное средство в продвижении вашего пункта; и оно может таким образом оказаться большой услугой, хотя оно полностью бесполезно, когда к нему апеллируют в одиночку. Для полного обзора этого предмета я отсылаю читателя к главе о природных костоправах. В то время как популярное знание анатомии и физиологии имеет лишь малое влияние в сдерживании шарлатанства, оно иногда явно увеличивает его, давая своему обладателю возвышенное представление о его медицинской проницательности. Тот, на кого оно произвело этот эффект, очень склонен принимать мнения и теории на слабых и правдоподобных основаниях и таким образом постоянно приводится к ошибке. Врач встречает людей такого характера каждый день. Они всегда готовы поговорить с ним, и они, кажется, чувствуют себя вполне как дома по медицинским вопросам, и некоторые из них действительно приобрели значительную информацию по этим вопросам; но они построили на ней надстройку из несостоятельных теорий и представлений, и они обычно носятся каждым ветром доктрины в медицине. Шарлатан, осознавая распространенность этого поверхностного знания медицины, собранного из популярных книг и лекций, часто делает запасы для вкуса, таким образом порожденного. Он нанимает кого-то, возможно, студента-медика, чтобы подготовить для него диссертацию о некоторых принципах медицинской науки, которая должна сопровождать сертификаты, излагающие достоинства его нострумов. Эта диссертация может быть вся правильной, хотя она более обычно является смесью истины и заблуждения, так объединенных, что поверхностный читатель не отделяет одно от другого. Она отвечает цели, для которой предназначена. Она убеждает большинство людей, которые читают ее, что автор (которого они предполагают владельцем лекарств) действительно имеет большое знание медицинской науки и что, следовательно, хотя другие патентованные лекарства могут быть навязыванием, его не может быть. Часто в этих диссертациях есть страница за страницей физиологических дискуссий, в ученом обличье, которые не имеют никакого отношения к природе рекомендуемых лекарств, хотя они имеют самое явное отношение к их продаже, как показывает результат. Пусть меня не поймут так, что никто, кроме врачей, не должен знать ничего о человеческой системе; ни что знание о ней, которое получено из популярных книг и лекций, не может быть никакого преимущества в войне с эмпиризмом. Хотя, когда на него полагаются как на главное, почти единственное, оружие в этой войне, оно, как вы видели, мало полезно и часто даже обращается против дела истины и науки; тем не менее, как вспомогательное средство к другим средствам в устранении шарлатанства, оно может оказаться очень ценным. Какие же тогда, давайте спросим, являются те другие средства? Я показал в другой главе, что основные популярные ошибки в медицине возникают из частичных взглядов на операции болезни и эффекты лекарств и являются ложными выводами в отношении связи причины и следствия. Эти ложные выводы являются, как вы видели, основой шарлатанства; и поэтому одно из главных средств устранения шарлатанства можно найти в разоблачении ошибочности этих выводов. Но, возможно, будет сказано, что это часто пытались сделать, и с таким малым успехом, что есть очень мало поощрения для повторения таких попыток; и что лучше в целом позволить обществу обнаружить свои ошибки на собственном опыте, печальном, как он иногда бывает. Те, кто занимает эту позицию, предполагают, что усилия, которые были предприняты для этой цели, были надлежащего характера. Я думаю, что ясно, что они обычно не были таковыми. Было слишком много насмешек и сарказма. Это средства, которые уместны в определенной степени, как вспомогательные средства к трезвому аргументу; но на них никогда не следует полагаться как на единственные или главные инструменты в борьбе с ошибкой. Было также слишком много осуждения и называния жесткими именами. С другой стороны, не было достаточно спокойного, откровенного и терпеливого обсуждения со стороны врачей с хорошо информированными людьми, когда они встречают их изо дня в день. Для медицинского человека шарлатанство кажется настолько бессмысленным, что он обычно не имеет терпения к тем, кто принимает его. Он не помнит, что многие из его собственной профессии совершили, в своих рассуждениях о причине и следствии, некоторые из тех самых ошибок, которые породили это шарлатанство. Возможно, если он оглянется на свой собственный курс, он может обнаружить, что он сам когда-то впал в ошибку, которая могла бы привести его к эмпиризму, если бы он был вне профессии, но которая была предотвращена от производства этого эффекта на него тем чувством достоинства, которое характеризует человека науки, и той склонностью к тщательному изучению, которую преследование медицинской науки особенно склонно придавать. Он должен поэтому избегать быть преданным, из-за нелепости шарлатанства, к произнесению резких выражений или к слишком свободному использованию сарказма. Он должен, напротив, стремиться показать любому интеллигентному другу, который случайно был введен в заблуждение эмпиризмом, что он был обманут, и указать ему точно, как это было сделано. Он должен показать ему, каковы ошибки, которые он совершил, в отношении связи между причиной и следствием; и должен стремиться запечатлеть в его уме истину, что есть больше необходимости в осторожной дискриминации, при формировании выводов по этому, чем по любому другому предмету в широком спектре науки. Он должен показать ему, как обычно в медицине приписывать результаты причинам, которые не имели никакого агентства в их производстве; и что если врачи сами склонны совершать эту ошибку, тем более должны быть те, кто невежественен в медицинских предметах и кто имеет лишь ограниченные средства наблюдения. Именно это индивидуальное влияние, которое может таким образом быть оказано профессией, должно полагаться как одно из главных средств избавления публики от зол шарлатанства. Это не просто случайное усилие — какое-то обращение, какая-то короткая статья в публичном журнале, какой-то выпад едкого сарказма или какая-то острота ума — что сделает это. Люди сильного смысла и хорошего суждения, когда они вводятся в ошибку, как такие люди часто бывают по предмету медицины, не должны быть избавлены от этой ошибки такими средствами. Требуются средства более ищущего характера и лечение более терпеливое, тщательное и настойчивое, чтобы достичь их случая. Очень желательно, чтобы это индивидуальное влияние оказывалось медицинскими людьми, потому что группа лиц, к которым я упомянул и которые могут быть успешно достигнуты им, являются главными столпами эмпиризма. Это правда, я признаю, что невежественные, энтузиасты и ищущие новизны составляют большую массу покровителей шарлатанства; но они поддерживаются теми людьми признанного хорошего смысла, которые встречаются в значительном количестве в каждом обществе, поддерживая эмпиризм в некоторых из его многих форм весом своего примера. Простой неграмотный человек, который принимает какое-то патентованное лекарство, поощряется делать это примером какого-то соседа с общей репутацией проницательности и мудрости, или, возможно, командующих талантов и влияния, и массивом великих имен, которые он иногда видит приложенными к сертификатам. Своего рода общая лицензия таким образом дается эмпиризму этим случайным одобрением людьми такого характера. Некоторые другие причины, помимо уже упомянутых, для отсутствия успеха в усилиях по свержению шарлатанства, остаются быть замеченными. Доверчивость в общественном уме, которая дает начало ошибкам, на которых основано шарлатанство, поощряется подобной доверчивостью, существующей в значительной степени в самой медицинской профессии. Если врач замечен верящим на просто правдоподобные доказательства в одну вещь, его друзья будут чувствовать оправданными в вере в какую-то другую вещь, покоящуюся на подобных доказательствах. Если он не осторожен в просеивании доказательств, он не может ожидать, что другие вокруг него будут. Если он, например, дает полное доверие всем жонглерствам животного магнетизма и всем экстравагантностям френологии, как они выдвигаются путешествующими лекторами, как он может надеяться отговорить неразборчивую публику от осуществления подобной доверчивости, в отношении претензий шарлатанства, которые не на йоту более экстравагантны и ошибочны? Влияние примера врачей в поддержании эмпиризма проявляется иногда в еще более предосудительной манере, чем та, что только что упомянута. Профессия иногда дает свою санкцию доверчивости публики, не только потворствуя подобной доверчивости, но и давая хождение некоторым мерам, с помощью которых шарлатан обманывает доверчивое общество. Многие врачи, и некоторые из них высокого положения, по различным причинам давали сертификаты в отношении патентованных лекарств. Некоторые тоже, из любви к деньгам, даже служили эмпирическим вкусам общества, создавая какие-то секретные нострумы своих собственных. Такие врачи либо смело бросают вызов возмущенной профессии, либо спасают себя от заслуженного позора и исключения, объявляя, что они готовы сделать известным, любому врачу, который просит об этом, состав своих лекарств. Этой жалкой уловкой они соблюдают букву наших правил, в то время как они идут прямо против их духа. Ибо, в конце концов, успешная продажа их лекарств требует применения тех же мер, чтобы действовать на доверчивость публики, которые используются всей толпой невежественных шарлатанов, и они обычно имеют мало щепетильности в прибегании к ним. Но есть зло большее еще, сверх всего этого, которое существует в медицинской профессии, препятствуя ей вести успешную войну с эмпиризмом. Это дух шарлатанства, побуждающий довольно большую часть профессии. Он не всегда проявляется в осязаемой форме и в актах, которые могут быть разоблачены презрению всех достойных людей, но он оказывает скрытое и все же постоянное влияние на привычки общения, побуждая к использованию хитрых искусств, чтобы обмануть общество, возбуждая чрезмерное желание репутации, с безразличием к основаниям, на которых она основана, и производя конкуренцию среди врачей, которая покоится, в значительной степени, если не полностью, на ложных вопросах. Где такой дух существует, цель не столько в том, чтобы искать истину, сколько в том, чтобы составить хороший случай в глазах публики. Никакое усилие поэтому не предпринимается, чтобы исправить доверчивость этой публики, но это рассматривается как один из инструментов, которые должны быть использованы для достижения их эгоистичных целей. Они следуют медицине как ремеслу, и это существенная часть их капитала. Мне не нужно тратить время, чтобы показать, что эта покорность медицинских людей доверчивости публики является одним из худших препятствий для искоренения шарлатанства, которое является результатом этой доверчивости. И этот способ самовозвеличивания является злом, которое преобладает в профессии в большей степени, чем обычно предполагается. Он настолько скрыт и хитер в случае многих врачей, что называется их друзьями мирской мудростью или, возможно, даже хорошим суждением. И врач, который принимает его, если он имеет много совести, успокаивает ее соображением, что мир не может быть реформирован, но мы должны принять его таким, как он есть; и он смотрит на честного приверженца медицинской науки, который преследует свои исследования в послушании любви к истине, независимо от причуд доверчивого мира, как на человека, который не имеет достаточно смысла, чтобы позаботиться о своих собственных интересах. Должно быть очевидно моим читателям, что реформа необходима в рядах медицинской профессии, чтобы позволить ей оказывать какое-либо командующее влияние в устранении эмпиризма. Не только ее достоинство подорвано, но ее энергии искалечены, во всех ее честных усилиях для этой цели, степенью, в которой тот дух, который я описал, преобладает среди ее членов. Он не ограничен немногими невежественными и грубо беспринципными, которые прокрались в наши ряды; но он виден в большей или меньшей степени даже в некоторых, кто занимает станции власти и влияния, и в довольно большой части общей массы практиков. Это может быть рассмотрено некоторыми как слишком сильное обвинение, чтобы принести против такой благородной профессии; но мое собственное наблюдение и наблюдение других врачей из разных частей нашей страны доказывают, что это истинное обвинение. Пусть тогда профессия будет очищена. Пусть истинный дух исследования оживляет всех членов ее, вместо только части их. Пусть та близорукая политика, которая полагается на доверчивость общества для успеха, вместо попытки исправить ее, будет оставлена. Пусть все ложные вопросы будут избегаемы. Пусть репутация будет искома на истинных основаниях, и пусть конкуренция будет достойной и, следовательно, такой, которая будет способствовать делу истины и продвигать интересы профессии, а не жертвовать ими ради простого временного самовозвеличивания, как это сейчас так часто делается. Если бы таким мог быть преобладающий дух профессии, и если бы каждый член ее предпринял оказать свое индивидуальное влияние способом, который я указал, нет сомнения, что самый эффективный удар был бы нанесен сразу по господству шарлатанства. Вся профессия тогда, вместо того чтобы быть обескураженной ошибками и несоответствиями большой части ее членов, как она сейчас есть, сознавая силу, которую самоуважение всегда вдохновляет, представила бы смелый, несломленный фронт в своей войне с эмпиризмом. Общество тогда не взяло бы, как они делают сейчас, лицензию для своей собственной доверчивости и шарлатанства от таковой медицинских людей; но единообразный пример профессии, в ее поиске истины, всегда упрекал бы дух эмпиризма и предотвращал бы, в значительной мере по крайней мере, разумных и хорошо информированных от попадания под его влияние. Что такое изменение может быть произведено, в значительной степени по крайней мере, я не имею сомнения. Но чтобы достичь его, все достойные и истинные приверженцы медицинской науки должны быть разбужены к усилию и должны сделать общее дело как против злоупотреблений, которые существуют в наших собственных рядах, так и против изобилующего и многообразного шарлатанства публики. И потому что некоторые из случайных усилий, которые были выдвинуты индивидуумами для этой цели, осуществили лишь малое, мы не должны поэтому отчаиваться относительно успеха общего и объединенного усилия. Мы призываем стабильных и хорошо информированных членов общества к сотрудничеству с нами в осуществлении этих перемен. Они могут оказать нам весьма существенную помощь. В том, каким образом они могут это сделать, я постараюсь вкратце указать. Одним из наиболее эффективных средств искоренения шарлатанства является содействие всестороннему образованию медицинских специалистов. Чем ниже уровень образования среди врачей, тем больше невежественных самозванцев проникнет в их ряды, и, следовательно, тем шире будет распространение шарлатанства в профессии и, разумеется, в обществе. Этот результат тем более неизбежен, поскольку в медицине обман и мошенничество осуществляются гораздо легче, чем в других областях. Именно по этой причине поддержание надлежащего уровня медицинского образования отвечает интересам общества даже в большей степени, чем интересам самой профессии. Поскольку они настолько мало квалифицированы, чтобы судить о медицинских вопросах, и настолько вынуждены принимать медицинскую практику на веру, для них важно получить все преимущества тех гарантий, которые предоставляют им требования наших профессиональных организаций. Это подводит меня к мысли, что только через эти организации можно обеспечить надлежащее образование в профессии. Как бы несовершенны они ни были и как бы далеко они ни отстояли от полного достижения своей цели, если бы они были упразднены, как того желают некоторые самозваные реформаторы, ненавидящие всякий «регуляризм», эмпиризм процветал бы гораздо больше, чем даже сейчас, ибо тогда двери были бы широко открыты для мошенничества, которое так легко практикуется в отношении людей. Общество во многом заблуждается в своих мнениях и практике по этому вопросу. К этим организациям относятся легкомысленно, а иногда даже с презрением. Даже те, кто проницателен и рассудителен во всех других делах, часто ставят шарлатана-однодневку на один уровень с аккредитованным врачом, обремененным тщательно накопленным опытом многих лет, а то и выше него, и с распростертыми объятиями приветствуют сторонника какой-нибудь новой системы, временно пользующейся популярностью, едва ли задумываясь о том, получил ли он надлежащее образование для той ответственной должности, на которую он себя выдвинул. Многие люди с приятными манерами и изрядной долей хитрости, обладая лишь поверхностными медицинскими знаниями, нарекли себя врачами и, приняв гомеопатию или какую-либо другую модную в то время систему, обманывают не только невежд, но и интеллигентных, образованных людей. Так быть не должно. Общество должно в полной мере осознать, что оно лично заинтересовано в поддержке высокообразованного медицинского сообщества. Здесь мы имеем дело с наукой, которая, как признано, сложнее всех остальных и в которой, как вы видели, небрежное наблюдение особенно подвержено ошибкам. Насколько же важно, чтобы те, кто берет на себя заботу о вашем здоровье, о вашей жизни, были внимательными и искусными наблюдателями. И образование, очевидно, столь же необходимо для формирования хороших навыков наблюдения в этой области, как и в других науках. Но позвольте мне сказать, что всякий раз, когда вы потворствуете шарлатанству, будь то в форме секретного нострума или модной системы, вы наносите удар по уровню медицинского образования. Вы, по сути, говорите врачу: наблюдай, следи, учись сколько хочешь, мы считаем весь твой труд и опыт тщетными. Когда мудрые и влиятельные люди поступают так, а я, к сожалению, должен сказать, что они часто так и делают, это, безусловно, бросает тень на образование и, следовательно, ведет к снижению его уровня в профессии. Ибо если врачи видят, что могут завоевать уважение общества без учебы и труда, многие будут склонны бросить это и выбрать более легкий путь к успеху, на который их таким образом приглашают. И это главная причина, почему в рядах медицинской профессии встречается так много самозванцев. Прежде чем оставить эту тему, позвольте мне исправить одну ошибку, которая весьма распространена в отношении основ наших организаций. Нас обвиняют в проскрипционном отношении к мнениям. Нас называют вульгарным жаргонным словом «регуляры», предполагая, что у нас есть «регулярные» системы доктрин и практики и что мы поддерживаем смертельную вражду к любому мнению, которое противоречит этим системам. Это может быть верно в отношении отдельных лиц, но это неверно в отношении основной массы профессии. Мы допускаем величайшую широту взглядов. У нас нет ни догм, ни наборов догм. Мы никого не исключаем из наших медицинских обществ из-за его мнений. Любой член может принять любую доктрину или систему, какую пожелает, как бы она ни противоречила мнениям подавляющего большинства — гомеопатию, гидропатию или даже томпсонизм. Образование — вот квалификация для вступления в наши ряды; и только грубое и упорное нарушение наших правил общения, основанных на истине, чести и благожелательности, может стать основанием для исключения. Другой способ, которым стабильные и хорошо информированные люди могут помочь медицинской профессии в искоренении шарлатанства, заключается в отказе от всех ошибочных способов суждения о достоинствах врачей и в опоре на те, которые, как я показал, наиболее склонны приводить к правильным выводам. Для более широкого обзора этого предмета я отсылаю читателя к главе «Народные оценки врачей». Здесь же я замечу лишь, что, в то время как добросовестный практикующий врач желает от своих пациентов разумного доверия, шарлатан и шарлатанствующий врач весьма охотно соглашаются с тем, чтобы общество продолжало судить о врачах по тем же ложным правилам, которые так долго были в ходу, поскольку они так хорошо служат их узким и эгоистичным целям. Разумные и влиятельные члены общества могут оказать эффективную помощь в свержении шарлатанства, способствуя строгому соблюдению правил медицинского общения. Эти правила недостаточно поняты и оценены общественностью. Если бы это было иначе, те, кто обладает влиянием в обществе, осудили бы низкие приемы коварной конкуренции, вместо того чтобы поощрять их, как они часто делают сейчас; и не давали бы никакой поддержки ложным вопросам, от которых эмпирики и бесчестные врачи так сильно зависят в своем успехе. Для полного обзора этого предмета я отсылаю своих читателей к главе «Общение врачей». Недавнее движение медицинской профессии в этой стране, если я не ошибаюсь, призвано оказать большое и постоянное влияние на свержение эмпиризма. Я имею в виду создание «Американской медицинской ассоциации» в 1847 году. Хотя собрание в Бостоне в мае прошлого года было лишь вторым ежегодным собранием Ассоциации, профессия по всей стране настолько полно откликнулась на призыв, что число делегатов составило около четырехсот пятидесяти. Меры, которые уже были приняты, и дух, который был проявлен, ясно указывают на то, что великая цель, ради которой была создана Ассоциация, — «возвышение и продвижение нашего общего призвания» — будет решительно и неуклонно преследоваться. Я твердо верю, что повторение этого праздника профессии из года в год будет отмечено реальными достижениями во всех интересах медицинской науки. А теперь я спрашиваю: слишком ли многого ожидать от стабильных и хорошо информированных членов общества, чтобы они поддержали цели, к которым мы стремимся? В то время как мы вместе боремся за повышение уровня медицинского образования и за избавление нашей благородной профессии от злоупотреблений, которые подрывают ее честь и полезность, мы имеем право требовать от общества, которое должно получить особую выгоду от этих усилий, бодрой и активной поддержки. Будет ли она нам оказана, зависит от влиятельных людей каждой профессии и рода занятий в нашей стране. Именно к ним мы обращаемся, и мы верим, что это обращение не будет тщетным. СНОСКИ: [35] Нет ничего, чем шарлатанствующий практик отличался бы от добросовестного более явно, чем способом конкуренции, в которую он вступает, и видом репутации, к которой он стремится. Он прибегает к уловкам и создает ложные проблемы. Он хвастается успехами; и если он делает это искусно, то не слишком рискует своей репутацией в отношении должной степени скромности. Он всегда находит что-то удивительное в своих случаях — то, что, как предполагается, другие врачи не обладают достаточной проницательностью, чтобы заметить. Он любит видеть, как легковерные, будь то ученые или неученые, глазеют на его чудеса, и слышать, как праздные языки сплетников заняты его восхвалением. Он стремится к репутации совершающего великие исцеления в случаях, в которых, как говорили, другие потерпели неудачу — репутация, которой никогда не имеет ни один добросовестный врач, каким бы выдающимся он ни был, потому что он к ней не стремится. Каждый шарлатан ищет ее и приобретает в той или иной степени. Врач может получить ее, если сделает это своей целью, но, делая это, он ставит себя на один уровень с шарлатаном на общем поле эмпиризма. ГЛАВА XII. ОБЩЕНИЕ ВРАЧЕЙ. [36] Цель этой главы — обратить внимание на некоторые моменты, касающиеся общения врачей, которые общество должно понимать, и исправить некоторые распространенные ошибки, которые ведут к разрушению гармонии в профессии и подрывают ее полезность. Ошибочные представления весьма распространены даже среди мыслящих и рассудительных людей, как в отношении цели консультаций, так и принципов, которыми они должны регулироваться. Эти представления иногда оказывают очень вредное влияние, и пациент лишается выгоды, на которую он имеет право, от объединенной мудрости тех, кто консультируется по его случаю. Какова же тогда главная цель консультации — это важный вопрос. Многими, по-видимому, считается, что главная цель консультации — решить вопрос, умрет пациент или выздоровеет. Мы слышим, как невежественные люди говорят о «суде присяжных из врачей» и спрашивают, «что они решили», как будто должен быть вынесен своего рода вердикт решающего, почти обязательного характера в отношении исхода дела. Те же ошибочные идеи в некоторой степени встречаются и среди разумных и хорошо информированных людей, хотя они выражаются по-другому. Пусть меня не поймут так, будто я говорю, что вопрос о том, выздоровеет ли пациент, вообще не должен рассматриваться. Но, безусловно, грубой ошибкой было бы полагать, что решение этого вопроса является главной целью консультации. На самом деле это лишь побочная цель, и она полезна только в той мере, в какой может иметь некоторое отношение к лечению, как это иногда бывает, хотя гораздо реже и в меньшей степени, чем принято считать. Иногда, я могу сказать часто, к решению этого вопроса прийти невозможно. Необходимо дождаться дальнейшего развития событий в ходе болезни, прежде чем это можно будет сделать. Также не является целью консультации то, чтобы приглашенный врач предписывал лечащему врачу, что ему делать; хотя это часто считается целью, особенно когда консультирующий врач намного старше того, кто ведет случай. Диктат, безусловно, очень далек от консультации. Далее. В цели друзей больного при вызове консультации не должно входить получение мнения приглашенного врача о ходе лечения, который проводился. Он не имеет ничего общего с прошлым, за исключением того, что поможет ему в обнаружении истинной природы случая и в определении курса, который должен быть принят в настоящее время. Он полностью выходит за рамки своей компетенции, если говорит что-либо друзьям о том, что было сделано. Это общее правило применяется не только к критике практики, но и ко всем выражениям одобрения. Покровительственный тон, с которым некоторые врачи высказывают свои похвалы курсу, проводимому лечащим врачом, является самым вопиющим оскорблением. Обычно это предполагает неоправданное и нелепое принятие на себя превосходства. Это распространенная уловка, к которой прибегают бесчестные люди, чтобы произвести на окружающих впечатление своего величия. Друзья больного часто ставят консультирующего врача в неловкое положение вопросами, которые они задают ему относительно принятых мер. Если он действительно одобряет их все, то, конечно, трудностей нет. Но предположим, что он этого не делает — что он не может с чистой совестью сказать, что если бы его вызвали к этому случаю с самого начала, он принял бы точно такой же курс. Какой ответ он должен дать тогда на заданные ему вопросы? Должен ли он отвечать на них полно и откровенно? Ни в коем случае. Это было бы жестоко как по отношению к друзьям пациента, так и по отношению к врачу. Он не имеет права поступать таким образом, если только не имеет места грубая и очевидная врачебная ошибка, которую во благо пациента и общества необходимо разоблачить. Это единственный случай, который может оправдать такую меру. Там, где существует лишь та разница мнений, которая проистекает из различных индивидуальных представлений, предпочтений и доктрин врачей, на все подобные вопросы друзей больного отвечать не следует. Существуют также некоторые исключения из правила в его применении к выражениям одобрения. Если, например, пожилой и хорошо зарекомендовавший себя врач, будучи вызванным к пациенту младшего члена профессии, видит, что правильность курса, который проводился, была поставлена под сомнение кем-то из друзей или сплетниками, его долг — добровольно выступить в защиту этого курса, если он может сделать это добросовестно. Пожилые врачи часто имеют такие возможности оказать существенную услугу достойным молодым людям. Только такие случаи, как я упомянул, составляют исключения из установленного правила. Общую практику высказываться о том, что было сделано, нельзя слишком строго осуждать, так как она открывает широкую дверь для коварных интриг и неблагородных инсинуаций. Добросовестный врач не желает такой привилегии, но бесчестные высоко ценят ее как одно из средств нанесения своих низких ран репутации своих конкурентов. Такие врачи всегда готовы ответить на вопросы друзей и соседей о предыдущем лечении в каждом случае, к которому их вызывают. Обычно они предпочитают делать это в углу, а не открыто. Всякий раз, когда они видят, что можно нанести удар по профессиональной репутации любого конкурента, они делают это, и часто так скрытно, что это не заметно. Слово, взгляд, простое движение головы могут сделать это, и, возможно, делают это чаще, чем любое осязаемое выражение мнения. Открытой демонстрации оружия, наносящего рану, коварный и бесчестный врач старается избегать самым тщательным образом. В этой связи я могу заметить, что пересуды о мнениях того или иного врача в отношении различных случаев, ведущиеся их сторонниками, являются одной из главных причин ревности и ссор среди членов нашей профессии. Если бы друзья больного просили просто о результате консультации, вместо того чтобы пытаться получить мнения каждого врача относительно различных аспектов случая, это явно исключило бы любую возможность для интриг в такие моменты. И именно к этому результату они имеют право стремиться при обычных обстоятельствах. Когда проводится консультация, ожидается, что будет достигнуто некоторое определенное заключение в отношении природы случая и его лечения. Это результат совещательного органа, независимо от того, из скольких человек он состоит. Индивидуальные мнения, высказанные в ходе обсуждений, ведущих к этому результату, являются строго конфиденциальными; и тот, кто раскрывает их без согласия сторон, виновен в нарушении доверия. Пока лечащий врач один в деле, он действует как индивид; но когда созывается консультация, индивидуальное действие прекращается, и теперь он должен действовать в соответствии с результатом консультации — его долг просто выполнить этот результат. Он исполнитель актов совещательного органа. Только он должен давать указания по ведению случая. Если консультирующий врач дает какие-либо указания, добровольно или в ответ на вопросы друзей, он узурпирует власть, которая ему не принадлежит. Его дело — просто совет, обсуждение, а не действие; если только, как в некоторых хирургических случаях, его не вызывают для обеих целей. Главная цель консультации, которая заключается в определении наилучшего курса, который должен быть принят при лечении пациента, должна быть обеспечена путем тщательного и свободного расследования и обсуждения различных аспектов случая. Все, что мешает этому способу достижения цели, имеет тенденцию сорвать ее. Если, например, существует ревность — если один врач чувствует, что другой склонен воспользоваться всем, что может произойти и что можно повернуть к своей собственной выгоде, не может быть той откровенности, которая так важна для достижения поставленной цели. Консультация между врагами обычно заканчивается неудачей, хотя друзья пациента не всегда могут об этом знать. В то же время, пусть будет помниться, что сам факт того, что врачи являются конкурентами, не обязательно делает их врагами. Если конкуренция добросовестная и никто не склонен относиться к другому не по-джентльменски, ничто не мешает их консультации быть свободной и непринужденной. Врачи всегда должны быть одни во время консультации. Присутствие других предотвратило бы ту свободу обсуждения, которая в некоторых случаях так необходима. Ибо каждый врач, зная, что его индивидуальные мнения будут переданы присутствующими, был бы очень осторожен в их выражении, и поэтому не было бы той свободы предложений и обсуждения, которая так желательна при консультации. И более того, в то время как честный и высокомыслящий врач был бы просто смущен в таких обстоятельствах, эгоистичный и беспринципный врач, с другой стороны, выражал бы свои мнения с расчетом на их эффект для своего собственного положения среди присутствующих, в то время как благополучие пациента было бы совершенно второстепенной целью. Его главной целью была бы не консультация, основанная на строгом расследовании случая, а демонстрация своего мастерства и знаний перед непрофессиональными слушателями. Причины, которые я так кратко привел, я надеюсь, достаточны, чтобы показать читателю разумность правила, которое исключает друзей больного из консультаций врачей. Но иногда о нем говорят как о неразумном, и строгое соблюдение его некоторыми считается подразумевающим отсутствие откровенности и прямоты. Сплетники и суетливые люди готовы приписать какой-то зловещий умысел этому барьеру, который ставится на пути их любопытства; и некоторые врачи, особенно в сельской местности, где обычно меньше внимания к строгим правилам в медицинском общении, чем в наших городах, иногда потворствуют этому предрассудку и, принимая вид откровенности в выражении своих мнений, ловко перекладывают ответственность за исключение на некоторых своих собратьев. Интриги, которые практикуются коварными и бесчестными в связи с консультациями, очень многочисленны. Я отмечу некоторые из них. Иногда, когда между врачами на консультации существует полное согласие, друзья пациента каким-то образом получают впечатление, что их взгляды на случай действительно различны. Поэтому они зондируют консультирующего врача по этому вопросу. Если он человек честный, он сразу скажет, что они договорились о курсе, который должен быть принят, что он полностью одобряет его и что лечащий врач приведет его в исполнение. Но если он беспринципен и склонен к интригам, он усилит это впечатление или даже создаст его, если оно еще не существует, что есть разногласие; и он сделает это так ловко, что, не говоря ничего осязаемого, он все же возбудит любопытство узнать его взгляды более полно и подпитает желание, которое, возможно, пробудил какой-то его сторонник своими представлениями, чтобы он взял на себя заботу о пациенте. Если он таким образом получает контроль над случаем, как это часто делается, он, возможно, примет тот самый курс, который был согласован на консультации с его собратом-врачом, у которого он его выкрал, и изменит только форму лекарств, чтобы создать видимость фактического изменения в лечении. Если после консультации пациенту становится лучше, и изменение приписывается его друзьями какому-то конкретному средству, кредит иногда приобретается бесчестным врачом путем создания впечатления, что средство было предложено им самим. Он, возможно, не делает никакого четкого утверждения на этот счет, особенно если для этого нет оснований, но в своих разговорах с пациентом и его друзьями он бросает такие намеки и проявляет так много интереса и восторга, говоря об эффектах средства, что желаемое впечатление создается. Когда, с другой стороны, случай заканчивается фатально, и, как часто бывает, друзья пациента склонны искать виноватых и указывать на какое-то средство или меру как на главную причину смерти, интригующий практик стремится извлечь выгоду для себя, возлагая вину на врача, который вел случай. Он делает это не путем прямой и открытой атаки на него, ибо тогда он был бы разоблачен, а путем скрытного подпитывания предрассудков, которые, как он обнаруживает, пробудились против него, или путем возбуждения таких предрассудков инсинуациями и замечаниями столь неопределенного характера, что он эффективно защищен от обнаружения. Врачи, которых вызывают на консультацию, часто имеют возможности защитить репутацию лечащего врача от несправедливых нападок. И если они не делают защиты, когда того требует истина, они могут быть столь же виновны, как если бы они сами добровольно начали атаку, ибо они дают ей свою санкцию; и все же, не совершая никакого позитивного действия, они защищают себя от вины. Прислушивание к клевете на репутацию медицинского собрата, каким бы негативным ни было это действие, при некоторых обстоятельствах является более низким и приносит больше вреда, чем любая открытая и смелая атака. Уловка, которая нередко используется бесчестным врачом после вызова на консультацию, такова. Встречая какого-нибудь друга пациента, он очень подробно расспрашивает о случае, спрашивает, пробовалось ли то или иное лекарство или мера, выражает словом или, возможно, только своей манерой некоторое удивление, получив отрицательный ответ, хотя у него действительно нет причин для этого, и говорит, что увидит лечащего врача в отношении этого дела. Он не видит его — у него нет намерения делать это. Его единственная цель — создать недовольство или, если пациент умирает, произвести впечатление, что меры, о которых он упоминал, были согласованы и должны были быть выполнены, и если бы они были выполнены, они, возможно, спасли бы пациента. Эгоистичный и хитрый врач склонен проводить сравнения между случаями, к которым его вызывают на консультацию, и некоторыми из своих собственных случаев того же заболевания, о которых он говорит как о очень тяжелых, хотя они закончились успешно. Его цель — выставить напоказ свое собственное мастерство, и при этом он обычно сильно преувеличивает тяжесть болезни в своих собственных случаях. Некоторые врачи проявляют глубокий интерес к пациентам своих собратьев и задают много вопросов их друзьям относительно природы болезни и способа лечения. И если их услуги запрашиваются на консультации, они чрезвычайно внимательны в это время и делают несколько очень дружеских визитов впоследствии. Это чрезмерное внимание, принимающее облик большой доброты и живого интереса к благополучию пациента, хотя и является обременительной и кропотливой уловкой, тем не менее, очень распространено. Иногда врача вызывают на консультацию в случае, который не является серьезным, потому что друзья пациента думают, что лечащий врач слишком низко оценивает тяжесть болезни. Если он человек честный, он при таких обстоятельствах не будет колебаться в своем долге, а сразу скажет, что лечащий врач прав в своих взглядах на случай и что они излишне встревожены. Хитрый и бесчестный практик придерживается другого курса. Он делает большой показ того, что тщательно изучает случай, задавая много совершенно ненужных вопросов; и, хотя он может успокоить тревоги семьи пациента и выразить уверенность, что он выздоровеет, он делает это таким образом, чтобы способствовать впечатлению, что лечащий врач на самом деле не осознавал масштаба случая, но что он, с другой стороны, оценил его правильно и изучил его так, как это должно быть сделано. Бесчестный врач часто создает трудности, пытаясь удержать пациента другого, когда его вызвали в случае экстренной необходимости. Его прямой долг при таких обстоятельствах — передать пациента семейному врачу, когда тот прибудет, или попросить, чтобы для этой цели за ним послали, если это еще не было сделано. И во всех случаях, в которых врач сомневается, был ли он вызван случайно или по выбору, он должен принять меры, чтобы устранить сомнение. Некоторые, в своем стремлении получить практику, не делают никаких усилий, чтобы решить этот вопрос, но игнорируют все доказательства, которые могут появиться против их притязаний на пациента; и, принимая как должное, что случай их, приступают сразу к его лечению и держатся за него, пока их буквально не выгонят с поля. И если у них есть изрядная доля самоуверенности, они умудряются этим бесчестным курсом сохранить контроль над многими случаями, которые по праву принадлежат их более скромным соседям. Ибо многие люди, из страха дать повод к обиде, неохотно говорят им откровенно, что их услуги нужны только для текущей экстренной ситуации, а врач семьи чувствует, что для него было бы по крайней мере неловко отстаивать свои права при таких обстоятельствах. Иногда второго врача посылают посмотреть пациента без ведома того, кто ведет случай. Это может быть сделано из прихоти момента, или по настоятельной рекомендации какого-нибудь вмешателя, или из желания получить мнения другого практика, которые, как, возможно, думают, будут более откровенными и беспристрастными, без формальной консультации. Строго честный человек, когда его так вызывают, отказывается давать какое-либо мнение вообще, ибо он считает, что не имеет права иметь что-либо общее со случаем, если только он не встречает лечащего врача на консультации или случай не передается полностью и открыто под его опеку. Не так с бесчестным и интригующим врачом. Такие вызовы предоставляют ему возможности для упражнения своей хитрости, которые слишком хороши, чтобы их упустить. Очень распространена идея, что врачи обычно привязаны, до глупой степени, к правилам этикета в своем общении. Многие говорят так, будто благополучие больных, а иногда даже жизнь, приносится в жертву этому. Врача часто умоляют отложить это в сторону, как препятствие на пути его полезности. Когда, например, его посылают посетить пациента другого врача без его ведома, ему, возможно, говорят: «мы хотим, чтобы вы отбросили всякий этикет — если вы можете сделать что-то хорошее для этого бедного страдальца, сделайте это». Впечатление, которое так распространено в отношении этого предмета, является ошибочным. Правила общения, которые управляют медицинской профессией, не ущемляют ничьей свободы. Строгое соблюдение их способствует свободе общения путем поддержания взаимного доверия; в то время как пренебрежение ими разрушает эту свободу, порождая взаимное недоверие. Поэтому поистине добросовестный врач всегда щепетилен в их соблюдении, в то время как бесчестный врач предпочитает свободное соблюдение, потому что оно предоставляет ему случайные возможности получения своими маневрами преимуществ над своими медицинскими собратьями. Я таким образом отметил, насколько мог кратко, некоторые из бесчестных практик, которые распространены среди врачей, подрывая гармонию их общения и, следовательно, ограничивая полезность профессии. Я сделал это, главным образом, потому, что общество не ценит в какой-либо справедливой степени зло этих практик, и поэтому те, кто виновен в них, обычно уходят от ответственности, особенно в сельской местности, где нет медицинского общественного мнения, чтобы контролировать их, как это есть в городах и более крупных населенных пунктах. Хорошо, чтобы «уловки торговли» были поняты; и чтобы публика могла различать, лучше, чем она делает сейчас, между теми, кто является добросовестными практиками, и теми, кто ими не является. Разногласия, ревность и ссоры медицинских людей стали пословицей. «Кто решит, когда врачи не согласны», часто произносится как упрек профессии, не только в отношении ее мнений, но и ее практик также. Каждому очевидно, что ревнивый и сварливый дух более распространен среди врачей, чем в других профессиях. Причины этого я кратко отмечу. Эти причины следует искать в особых обстоятельствах, которые сопровождают отношения врачей друг с другом и с обществом. Как читатель уже видел, публика, по крайней мере по большей части, не имеет прямых средств суждения о правильности практики врача, ибо вся наука медицины для них — тайна. Он может совершать самые грубые и фатальные ошибки, даже в то время как его пациенты и их друзья могут питать самое неограниченное доверие к его мастерству и мудрости. Его профессиональное общение с ними действительно является полностью вопросом доверия. Положения, выдвигаемые юристом, обычно могут быть правильно оценены обычным интеллектом; доктрины, провозглашаемые священником, — привилегия и долг каждого человека исследовать в свете Библии; но предписания врача должны по большей части приниматься на веру. Поэтому существует большое пространство для навязывания; и тем более, потому что при всем этом невежестве в медицине большинство людей склонны думать, что они обладают немалым количеством знаний по этому предмету. Именно в этой легкости, с которой обман может практиковаться в отношении общества, мы находим главное обстоятельство, которое питает ревность, разногласия и дрязги, которые позорят медицинскую профессию. Ибо именно эта легкость искушает к использованию всех тех искусств и маневров, которые так распространены среди врачей. Если бы практика их ограничивалась эмпириками и врачами, имеющими установившуюся репутацию бесчестных и интригующих людей, зло было бы отнюдь не таким большим, как сейчас. Но оно не ограничивается этим. Легкость для обмана настолько велика, и искушения повернуть ее к выгоде настолько многочисленны и постоянны, что многие врачи, которые в основном добросовестны, время от времени поддаются искушению. Это, конечно, порождает в некоторой степени общее недоверие, а затем обстоятельства время от времени порождают ревность, возможно, разногласия и раздор. Это положение вещей поощряется особыми отношениями, которые врач поддерживает со своими работодателями. Они обычно являются его горячими друзьями и готовы действовать с рвением в его пользу и рекомендовать его настойчиво тем, на кого они имеют какое-либо влияние. Привязанность семей к своему врачу несколько своеобразна, существенно отличаясь от предпочтений, которые чувствуются в отношении других профессиональных людей. Результат заключается в том, что каждый врач имеет партию в обществе, состоящую из всех классов и возрастов, и большая часть этой партии активна в продвижении его притязаний. Это само по себе так влияет на конкуренцию, в которой он участвует со своими собратьями, что она склонна пробуждать недоверие и ревность. И кроме того, иногда практикуются вмешательства, которые усугубляют трудность. Некоторые приписывают большинство раздоров врачей этим вмешательствам; и утверждают, что если бы их друзья оставили их в покое, обычно не было бы недостатка в гармонии среди них. Хотя в этом замечании есть доля правды, все же верно, что врачи часто являются подстрекателями этих вмешательств. У некоторых врачей всегда есть отряд суетливых людей, трубящих об их славе. У них есть такт в привлечении таких лиц в свою свиту, и они делают это точно теми же средствами, которыми шарлатан достигает той же цели. Шарлатан и шарлатанствующий врач одинаковы в этом отношении. Побуждающее влияние, таким образом оказываемое, может не всегда быть очевидным, и иногда оно наименее заметно, когда оно наиболее эффективно. Старая поговорка, что высшее доказательство искусства — в сокрытии искусства, применима здесь. Склонность к ревности и раздору в медицинской профессии также поощряется ассоциациями, которые иногда формируются врачами друг с другом или с обществом ради продвижения своих собственных эгоистичных целей. Профессиональные клики, с одной стороны, и союзы с различными обществами, социальными, моральными или религиозными, с другой, когда на них полагаются как на средства продвижения своих профессиональных интересов, всегда враждебны гармонии медицинских людей. Они делают конкуренцию несправедливой и бесчестной и, следовательно, спорной. Врач, который призывает на помощь влияние секты, или партии, или ассоциации любого рода, тем самым не только ставит себя в положение, пробуждающее недоверие, но и подвергает себя при поддержании союза необходимости использования средств самовозвеличивания, которые будут конфликтовать с правами других и, следовательно, вовлекут его либо в тайную, либо в открытую войну со своими собратьями. Особенно верно в отношении врача, что он всегда найдет для своего интереса и особенно для своего комфорта следовать наставлению Апостола: «Если возможно, насколько это зависит от вас, живите мирно со всеми людьми». Иногда это едва ли «возможно» даже для строго честного и добросовестного делать так. Иногда трудно сдержать вспышку честного негодования, вызванного низкими трюками врачей, которые, несмотря на такие трюки, занимают почетное положение перед обществом. Но лучше сделать это, если «возможно». Ибо даже если действие, на которое жалуются, является ясно и очевидно позорным, публика, с их нынешними идеями о правилах медицинского общения, обычно не оценит истинные достоинства случая. Друзья врача, который совершил действие, будут склонны считать его правым; и те, кто чувствует безразличие к делу, отмахнутся старым замечанием: «два мастера одного дела не могут договориться», как будто это решило все. Если тот, кто был обижен конкурентом, проявляет какую-то чувствительность и серьезен в осуждении действия, он обычно сделает дело хуже для себя. И если его оппонент будет молчать и произнесет то немногое, что он действительно говорит, очень скрытно, он обязательно получит преимущество над своим более честным, но менее хитрым соседом. Особенно верно в отношении медицинской профессии, что один придает достоинство бесчестному оппоненту, опускаясь до ссоры с ним. Искусные часто пытаются спровоцировать добросовестных на раздор, управляя в то же время произвести впечатление на общественный ум, что они сами не имеют склонности к ссоре. Лучший курс, поэтому, обычно — избегать, насколько возможно, и очень тихим способом, иметь какое-либо общение с искусными и интригующими в профессии. Я говорил о вмешательствах друзей врачей как о вызывающих ревность и раздор в профессии. Уместно заметить, что такие вмешательства не должны вызывать никаких дурных чувств, если только они не подстрекаются или не оправдываются самими врачами. Ни один врач не должен нести ответственность за все неразумные или вредные действия, которые могут быть совершены чрезмерно усердными покровителями от его имени. Я хотел бы также заметить в этой связи, что представления, которые делаются друзьями врачей в отношении действий или высказываний их конкурентов, которые так склонны возбуждать дурные чувства и разжигать так много ссор, очень часто должны приниматься с большой долей скепсиса, а иногда являются полностью ложными. Когда медицинский человек достиг того периода жизни, когда, из-за количества его опыта через долгую практику, его часто будут вызывать молодые врачи на консультацию, он может находиться в очень завидном положении. Он может, я говорю, ибо это зависит полностью от тех привычек общения, которые он культивировал с самого начала. Если он руководствовался неправильными принципами в своей конкуренции со своими собратьями и относился к ним не по-джентльменски, взаимное недоверие и ревность будут отмечать общение между ним и молодыми врачами, и его ситуация будет далека от того, чтобы быть желательной. Его положение в обществе может дать ему силу извлечения из них видимости уважения, и некоторые из них могут быть привязаны к нему как сторонники, из простых мотивов политики, но он не может получить от них истинного уважения и привязанности. Меланхолично иногда видеть интригующего практика, шатающегося на краю могилы, таким же занятым, как всегда, своими мелкими искусствами в выкрадывании всего, что он может получить из кредита, или уважения, или преимущества, в своей конкуренции со своими медицинскими собратьями. Если, с другой стороны, врач руководствовался добросовестными принципами в своем общении, когда он приобретает известность, которую дает факт обладания долгим и тщательным опытом, уважение его молодых собратьев охотно оказывается ему, и его закатные годы становятся счастливыми, будучи свободными от раздоров и ревности, которые так часто позорят нашу профессию. Заключая эту главу, я замечу, что ни полемика в отношении мнений, ни конкуренция в практике не обязательно подразумевают раздор. Хотя полемика может быть серьезной, а конкуренция активной, пока первая честна и откровенна, а вторая добросовестна, они не подорвут гармонию профессии, и они значительно продвинут дело истины и интересы медицинской науки. СНОСКИ: [36] Я поместил в Приложении Кодекс медицинской этики, принятый Американской медицинской ассоциацией, в котором читатель найдет кратко изложенными правила и принципы, которые я пытался проиллюстрировать в этой и в некоторых других главах этой работы. ГЛАВА XIII. ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ДЕЛА ВРАЧЕЙ. Большая широта допускается обществом при вмешательстве в практику врачей. Цель этой главы — указать на некоторые способы, которыми это вмешательство осуществляется, и некоторые вредные последствия, которые проистекают из него. Иногда доверие, которое человек чувствует к своему собственному врачу, ведет его к тому, чтобы низко оценивать достоинства других врачей и пытаться разрушить влияние, которое они имеют на доверие своих работодателей. Хотя это очень распространено, это самое неоправданное вмешательство. Хотя правильно, что каждый должен быть привязан к врачу, который хорошо сделал для него и его семьи в их болезни, это не дает оснований для принижения врача, к которому привязан другой, возможно, по таким же хорошим причинам. Он может искренне верить, что его друг неправильно разместил свое доверие. Но пусть он спросит себя: уверен ли я — знаю ли я, что это так? Имею ли я данные, на которых могу правильно основывать такое мнение? Компетентен ли я судить о сравнительных достоинствах двух врачей, наблюдая за их практикой? Если бы каждый, кто искушен простым предпочтением или гордостью мнения практиковать упомянутое вмешательство, задавал бы себе такие вопросы, он, по крайней мере, был бы менее категоричен в своих мнениях и менее усерден в своих усилиях расшатать доверие других к врачам, которых они нанимают. Пусть меня не поймут так, что вмешательство не является правильным ни в каком случае вообще. Есть случаи, в которых это не только допустимо, но даже является обязательным долгом. Если вы видите друга, доверяющего шарлатану или неискусному и невежественному практику, ваш долг — убедить его отказаться от такого неуместного доверия. Но вы должны помнить, что доказательства, на которых вы действуете, должны быть ясными и удовлетворительными, и что никакое простое предпочтение не может оправдать такое вмешательство, каким бы сильным это предпочтение ни было. Так же, если у вас есть друг, который доверяет свою собственную жизнь и жизнь своей семьи в руки невоздержанного практика, это случай, который громко призывает к предупреждениям дружбы. Но в этом случае вы должны иметь лучшие доказательства факта, на котором основан ваш совет, чем просто подозрение или смутные слухи. Некоторые из тех, кто любит практиковать вмешательство, рассматриваемое здесь, не колеблются делать самые суровые и безрассудные нападки на профессиональную репутацию врачей. Действительно, такие нападки весьма распространены во всех кругах. Хотя непрофессиональный наблюдатель, как вы видели, не способен правильно оценить результаты медицинской практики, многие имеют привычку свободно, а иногда очень резко, высказывать свои мнения по этому предмету, особенно когда какой-либо случай приходит к фатальному исходу. В таком случае суетливые сторонники других врачей готовы возложить вину на практика, который вел его, хотя все, что они могут знать в отношении этого, — это праздные слухи, исходящие от сплетничающих языков. Интересы врача часто серьезно повреждаются безрассудными мнениями, таким образом высказанными людьми, которые, хотя полностью некомпетентны судить в таких делах, из-за своего богатства и положения имеют значительное влияние. Профессиональная репутация медицинских людей, кажется, считается по общему согласию справедливой добычей для стрел всех, будь то высокие или низкие, ученые или неученые. Хотя обвинение во врачебной ошибке — серьезное обвинение, особенно когда оно имеет отношение к смерти пациента, чрезвычайно распространено слышать это обвинение, выдвигаемое без всякого колебания и в самой позитивной манере. Настолько распространено оно, что вызывает лишь мало чувств; и, хотя это постыдная огромность, оно редко встречает какой-либо упрек. Очень суровый упрек был однажды сделан судьей в Массачусетсе юристу за намек на обвинение во врачебной ошибке против врача, который был одной из сторон в деле перед Судом. Инсинуация предназначалась как своего рода довесок для выгоды его клиента. Судья сразу спросил юриста, намерен ли он сделать это пунктом, давая ему понять, что если он сделает, от него ожидается представление доказательств, относящихся к этому. Юрист сказал, что не намерен. «Вы отзовете этот пункт тогда», — сказал судья, — «и не предавайтесь никаким дальнейшим замечаниям по нему». Очень скоро, однако, он сделал ту же инсинуацию снова. Судья прервал его и заметил, что, поскольку репутация профессионального человека имеет для него высочайшую ценность и является даже средством его существования, он не позволит ей быть бездумно атакованной в любом случае; и он сказал юристу, что, поскольку он дважды выдвинул обвинение во врачебной ошибке против этого врача, он не позволит ему продолжать свою защиту, пока он не отзовет его в письменном виде. Было бы хорошо, если бы такое же уважение к ценности профессиональной репутации чувствовалось всеми нашими судьями и всеми мудрыми и влиятельными в обществе. Пусть меня не поймут так, что я утверждаю, что достоинства врачей вообще не должны обсуждаться обществом. Должна быть свобода мнения по этому предмету; и, когда это достигнет какой-либо хорошей цели, должна быть свобода также в выражении этого мнения. Но мнения тех, кто невежественен в предметах, к которым они относятся, и кто не владеет фактами в случае, должны, по крайней мере, высказываться с некоторой степенью скромности, и простое слепое предпочтение не является оправданием смелого суждения и суетливого вмешательства, которые так распространены со свитой усердных сторонников, которых некоторые врачи тянут за собой. Некоторые в своем рвении доводят свое вмешательство даже до комнаты больного и нарушают ее тишину дебатами относительно правильности практики, которая проводится. Не говоря уже о зле, проистекающем из возбуждения, таким образом произведенного, влияние врача на ум пациента, которое, как вы увидите в другой главе, иногда имеет большое значение, часто разрушается таким образом. Надежда — такой же реальный кордиал для больного, как любое восстанавливающее лекарство, которое может быть дано. И вмешатель, который пытается разрушить доверие пациента к своему врачу и таким образом отнять у него надежду, что он будет облегчен его мастерством, совершает такой же жестокий акт, как если бы он вошел в комнату больного и вырвал из самых губ ослабленного, изнуренного и, возможно, умирающего человека кордиальное питье, которое должно было оживить его. Некоторые проявляют излишнее рвение, рекомендуя лекарства больным, и, возможно, даже побуждают пациента принимать их без ведома лечащего врача. Подобные вмешательства не вызывают у таких людей никаких угрызений совести, пока ответственность за исход болезни лежит на враче; но как только им предлагают взять эту ответственность на себя, они отступают, несмотря на уверенность и настойчивость, с которыми они настаивали на применении своих любимых средств. Забавно наблюдать, какие разнообразные, а порой и противоположные меры рекомендуют разные люди в одном и том же случае. Друзья пациента, которые тревожатся и хотят сделать всё возможное, чтобы спасти столь ценную и дорогую им жизнь, часто оказываются в замешательстве и смятении из-за огромного количества навязываемых им средств, а также правдоподобных доводов и заявлений об исцелениях, на которых основываются эти рекомендации. Требуется немалая твердость, чтобы противостоять назойливости таких советчиков, особенно учитывая, что зачастую ими движет искренняя доброта. Однако благополучие пациента требует этого, и никакой страх показаться невежливым не должен препятствовать выбору правильного пути. Адекватная мера в таких обстоятельствах — поблагодарить таких советчиков за их доброту и сказать им, что о рекомендуемых ими мерах будет сообщено врачу, и, если он сочтет нужным, они будут применены. Некоторые склонны ограничивать врачей в выборе лекарств, которые те должны назначать. Хотя практикующий врач должен избегать бесполезной борьбы с представлениями и капризами своих нанимателей и иногда даже уступать им в несущественных вопросах, обычно это не только подрывает его собственное достоинство и независимость, но и наносит прямой вред пациенту. Отказ от какого-либо средства или меры в угоду предрассудкам может оказаться весьма пагубным, а в некоторых случаях и фатальным. Поэтому, как общее правило, врач должен отстаивать свое право следовать собственным курсом, независимо и без помех. Он, и только он, несет ответственность за надлежащее ведение случая, и его права, безусловно, соразмерны его ответственности, поэтому в них не следует вмешиваться. Но те, кто превращает медицину в ремесло и заботится о популярности и покровительстве больше, чем об интересах науки или благополучии больных, часто из соображений политики подчиняются такому вмешательству в свои права. Они готовы на всё, чтобы удовлетворить своих нанимателей. Они, например, будут следовать гомеопатическому методу лечения, если это потребуется, и опустятся до фарса с бесконечно малыми дозами. Они должны презирать себя за это и заслуживают того, чтобы их презирали другие. Частоту визитов врача по большей части следует оставлять на его собственное усмотрение; ибо если ему нельзя доверять в этом вопросе, то лучше его уволить и нанять другого. Добросовестный врач часто оказывается в неловком положении из-за жалоб своих пациентов по этому поводу. Одни жалуются, что визиты слишком часты, другие — что недостаточно часты. Иногда из чувства деликатности врач прекращает посещения слишком рано для благополучия пациента, если сталкивается с подобными придирками. И, с другой стороны, чрезмерная частота визитов, которой иногда требуют от практикующего врача, особенно состоятельные люди, во многих случаях вредна. Например, это может ослабить психологическое влияние, которое важно поддерживать врачу над своим пациентом, или же может навязать ему почти необходимость использовать слишком много лекарств или слишком часто менять курс лечения в данном случае. Я полагаю, теперь читателю ясно, что любое вмешательство в практику врача несовместимо с наилучшим ведением лечения больных. Оно подавляет ту свободу мысли и действия, которая является важным элементом успеха в лечении болезни, как и во всём остальном. Даже когда вмешательство не является преднамеренным, тревога друзей иногда становится причиной такого замешательства у врача, что это вредит благополучию пациента. И нет сомнений в том, что, несмотря на всю заботу, которую расточают многочисленные друзья больным из высших слоев общества, их часто, по вышеупомянутой причине, лечат с меньшим мастерством и рассудительностью, чем бедных больных, за которыми ухаживают в убогих жилищах. На первый взгляд это может показаться читателю парадоксальным, но давайте рассмотрим этот момент, и вы легко увидите обоснованность этого утверждения. Предположим случай. Дама больна и находится под наблюдением своего врача. Ее муж и друзья чрезвычайно обеспокоены исходом дела. У них много вопросов к врачу о ее симптомах, его опасениях и надеждах, действии лекарств и т. д. Возможно, они спрашивают его, не боится ли он, что такое-то средство вызовет такой-то эффект, а такое-то — другой; и они могут даже зайти так далеко, что припишут какой-либо неблагоприятный симптом лекарству, которое было назначено. Немногие врачи настолько независимы, чтобы не чувствовать себя неловко в таких обстоятельствах. Ответственность за важный случай сама по себе вызывает достаточное замешательство, чтобы не усугублять его подобным образом. Наполеон, этот проницательный наблюдатель людей, видел это на примере своей жены и вел себя соответствующим образом. Он видел, что существует опасность и что врач в некоторой степени парализован чувством ответственности. Вместо того чтобы говорить с ним о трудностях случая и выражать свои опасения, он немедленно сказал ему: «Она всего лишь женщина: забудьте, что она императрица, и лечите ее так, как вы лечили бы жену гражданина с улицы Сен-Дени». Это вернуло уверенность врачу; и его лечение своей королевской пациентки было успешным, тогда как, возможно, робкий курс был бы для нее фатальным. Пусть меня не поймут так, будто я хочу, чтобы друзья пациента вообще не задавали врачу никаких вопросов относительно случая. Его общение с ними должно быть откровенным и свободным, и разумный и порядочный врач сам этого хочет. Всё, на чем я настаиваю, это чтобы практикующего врача не изводили расспросами, и особенно такими придирками и выражениями сомнения в действии лекарств, которые указывают на их недоверие к лечению и, следовательно, стремятся разрушить его собственную уверенность в нем. Врач знает, и по большей части должен сам судить, что именно следует сообщать друзьям пациента относительно его состояния. Также пусть меня не поймут так, будто врачи боятся, что за их практикой наблюдают и ее изучают. Каждый порядочный и разумный практикующий врач готов к тому, что его лечение любого случая будет тщательно изучено, но он предпочел бы, чтобы это делали квалифицированные глаза. Друзьям пациента следует всегда помнить, что они не обладают достаточными знаниями о человеческом организме и о воздействии на него различных агентов, чтобы правильно оценить течение болезни и действие лекарств; и поэтому им следует быть осторожными, чтобы не вставать в позу клинических критиков — позиция, для которой никто, кроме врача, по-настоящему не подходит. Сам врач постоянно рискует сделать неверные выводы из-за сложного характера системы и различных обстоятельств, которые поэтому изменяют действие агентов, применяемых к ней, — даже он, подготовленный изучением и взвешенным опытом к точному наблюдению, вынужден тщательно просеивать доказательства относительно действия лекарств, чтобы избежать ошибок в своих заключениях. Насколько же тогда должны быть осторожны в своих выводах те, кто никогда не изучал человеческое тело и кто имеет мало опыта в лечении болезней. И всё же многие без колебаний формируют самые решительные мнения о практике врачей в каждом случае, о котором они имеют хоть какое-то, пусть даже ограниченное, знание, и провозглашают эти мнения с авторитетностью оракула. Практикующий врач иногда настолько измучен этими вмешательствами, что рискует смешивать с мерами своей практики уловки, чтобы удовлетворить или пресечь их назойливость, — смесь, которая не приносит никакой пользы пациенту. Внимание и мастерство врача должны быть сосредоточены на одной цели — надлежащем лечении пациента, находящегося перед ним. А растрата его изобретательности на использование уловок и практику сокрытия, чтобы избежать столкновения с причудами и предрассудками окружающих, ослабляет эту концентрацию, нанося вред пациенту, и иногда этот вред становится фатальным. Влияние пристального наблюдения на снижение мастерства действий заметно и в других областях, а не только в медицинской практике. Красноречивый священнослужитель, который обычно увлек бы за собой аудиторию, стремясь с ясным умом и ревностным сердцем достичь одной великой цели своей проповеди — запечатлеть истину в совести, — не смог бы произвести того же эффекта на аудиторию критиков. Ибо, не говоря уже о замешательстве, которое вызывает сама мысль о критике, его внимание отвлекалось бы предполагаемой критикой, которая приходила бы ему на ум во время выступления; и та концентрация умственных и моральных сил на одной цели, которая необходима для истинного красноречия, отсутствовала бы. Чтобы быть красноречивым перед такой аудиторией, он должен либо обезоружить их критику, либо забыть, что они критики, и видеть в них только людей, чьи умы должны быть впечатлены, а чувства — тронуты истиной. Приведем другой пример, совсем иного характера. Известный фокусник в начале своего выступления заметил, что за ним очень внимательно наблюдает джентльмен, в котором он сразу узнал очень острого наблюдателя. Он был смущен, как я видел смущенным практикующего фокусы животного магнетизма по схожей причине, и он чувствовал, что не может выполнять свои обманы с такой свободной и легкой рукой, как если бы за ним не наблюдал столь умный глаз. Сознание того, что за ним так наблюдают, отвлекало его ум и мешало ему сосредоточить свои силы на одной цели. Фокусник немедленно дал этому джентльмену монету, сказав ему, что он должен быть начеку, иначе он заберет ее у него в течение вечера. В конце представления джентльмен сказал фокуснику: «Что ж, сэр, вот ваши деньги — вы видите, что я сохранил их в целости». «Да, — ответил он, — и я хотел, чтобы вы их сохранили, потому что я выбрал, чтобы у вас было что-то еще, за чем нужно следить, кроме меня». Положение врача, чья практика подвергается пристальному вниманию со стороны окружающих, даже хуже, чем у критикуемого священнослужителя или наблюдаемого фокусника. Ибо критика, которой он подвергается, не является квалифицированной и поэтому не способна оценить достоинства мер, которые он применяет. В случае со священнослужителем аналогия была бы более точной, если бы его аудитория была неграмотной, а его предмет — абстрактного и метафизического характера. Их критика тогда имела бы сильное сходство с той, которой часто подвергается практика врача. Если врач исследует случай перед ним тщательно и научно, рассуждения, на которых основано его лечение, часто настолько же выходят за пределы знаний тех, кто не был обучен науке медицины, насколько строго метафизический аргумент выходит за пределы знаний, а следовательно, и критики, простой необразованной аудитории. Похожий изъян можно указать в аналогии со случаем фокусника. Как бы он ни чувствовал себя смущенным острым взглядом, который, как он знал, наблюдал за ним, он знал, что если способ выполнения его трюков будет раскрыт, его мастерство всё равно будет оценено и вызовет восхищение. У врача, как вы видели, нет такого утешения. Он знает, что те, кто наблюдает за ним, обычно имеют так мало знаний о болезни и ее лечении, что не могут с какой-либо точностью оценить мастерство, с которым он встречает различные фазы, представленные болезнью, с ее многочисленными и меняющимися осложнениями; и всё же они вполне уверены, что они абсолютно правы в своем суждении по таким вопросам. За ним наблюдает невежество, причем невежество, считающее себя мудрым. И далее, как священнослужитель, если он является тем, кто вместо обладания истинным красноречием искусен лишь в трюках ораторского искусства, предпочел бы невежественную и неразборчивую аудиторию и боится аудитории противоположного характера; и как неумелый фокусник предпочел бы, чтобы за ним наблюдали неквалифицированные, а не квалифицированные глаза; так и невежественный и бесчестный врач чувствует себя более уверенно, когда глаза толпы устремлены на него, чем когда он находится под пристальным вниманием своих медицинских собратьев. И как многие, кто не способен быть настоящими ораторами, изучают самые верные трюки ораторского искусства и настолько преуспевают, что обманывают поверхностных и невежественных, так есть много врачей, которые, вместо того чтобы отдавать все свои силы лечению болезни, тратят их на изучение трюков шарлатана, которые позволят ему, подобно фальшивому оратору, показать видимость мастерства и приобрести репутацию обладателя такового среди толпы. Это он может сделать с большей уверенностью, чем претендент в ораторском искусстве, потому что он имеет дело с предметами, в которых большинство людей глубоко невежественны, и всё же считают себя очень мудрыми. Именно по этой причине шарлатанствующий врач, наравне с открытым шарлатаном, обращает все свои призывы к толпе и направляет все свои искусства на одну точку — создание таких ложных представлений, которые внушат им мысль, что он обладает необыкновенными знаниями и мастерством. Поэтому он любит их доверчивый взгляд, в то время как ненавидит интеллектуальное пристальное внимание своих собратьев. Нет ни одной вещи, в которой разница между эмпирическим и бесчестным врачом и высокомыслящим и по-настоящему искусным практикующим врачом была бы более ярко выражена, чем в этом. Таким образом, практика вмешательства в работу врачей при исполнении ими своих обязанностей, столь распространенная в каждом обществе, снижает их полезность не только напрямую, смущая их при лечении больных, но и косвенно, поощряя интриги и маневры бесчестных людей в нашей профессии. У нас нет надежды убедить назойливых людей отказаться от практики, к которой они так привязаны; но мы имеем право ожидать, что мудрые и добрые люди, которые так часто поддаются этому из рвения к какому-либо любимому врачу или средству, или из великодушной доброты, или из настоятельной тревоги за пациента, увидев свою ошибку, откажутся от нее и в будущем будут следовать таким курсом, который обеспечит больным наилучшие усилия врача в их интересах. СНОСКИ: [37] Хотя система оплаты за каждый визит, столь повсеместно принятая в профессии, в целом является лучшим общим планом регулирования цен на услуги врача, она подвержена некоторым злоупотреблениям. Некоторые отклонения от нее, конечно, должны быть допущены; и при их совершении открывается дверь для маневрирования со стороны бесчестных практикующих врачей. Очень распространенный «трюк профессии» — совершать больше визитов, чем необходимо, возможно, совсем коротких, а затем брать меньше за визит, чем обычно берут медицинские работники в том же районе. Таким образом, репутация как очень дешевого, так и очень внимательного врача приобретается самым несправедливым образом. ГЛАВА XIV. ВЗАИМНОЕ ВЛИЯНИЕ РАЗУМА И ТЕЛА ПРИ БОЛЕЗНИ. [38] Многие, по-видимому, думают, что когда тело больно, это просто болезнь одного лишь тела, и разум не имеет к этому никакого отношения. Они действительно допускают, что когда в связи с какой-либо болезнью происходит действительное психическое расстройство, разум поражается вместе с телом; но они склонны упускать из виду этот факт во всех обычных случаях болезни, и всё же он существует в них так же реально, хотя и не в той же степени. Влияние болезни на разум очевидно для самого невнимательного и поверхностного наблюдателя, когда он видит бред, вызванный воспалением мозга; но такие случаи кажутся ему яркими исключениями из того, что он считает великим общим фактом — что разум независим от недугов тела. Сами врачи слишком часто упускают из виду влияние разума при лечении болезней, а общество в целом имеет очень неадекватные представления о его масштабах и универсальности. Не может быть никакой болезни тела, какой бы незначительной она ни была, которая не оказывала бы некоторого влияния на разум и на которую не влияли бы через психические впечатления как в хорошую, так и в плохую сторону. Важно при ведении больных, чтобы этот факт не только ясно и постоянно держался в поле зрения врача, но и чтобы он был понят обществом, чтобы усилия врача не были сорваны, как это часто бывает, сиделками и друзьями больных, когда он стремится воздействовать на телесную болезнь впечатлениями, произведенными на разум. И я имею в виду в этом замечании не только впечатления такого рода, когда попытка произвести их настолько очевидна, что самый невнимательный наблюдатель заметил бы ее, но и все те влияния, которые врач оказывает на умы больных в своем повседневном общении с ними. По правде говоря, всё, что он говорит и делает в палате больного, следует рассматривать как действительно лекарство, производящее столь же реальные, если не столь же явные эффекты на состояние пациента, как и любые препараты, которые он назначает. Поэтому будет полезно как для обычного читателя, так и для медицинского работника изучить влияния, которые разум и тело оказывают друг на друга при болезни, использование, которое можно сделать из таких влияний при лечении болезни, и злоупотребления, которым они подвержены из-за неправильного управления со стороны тех, кто заботится о больных. Прежде чем сделать это, однако, может быть как интересно, так и полезно взглянуть на связь, которая существует между телом и разумом. Существуют различные образы, используемые для иллюстрации этой связи. Самый распространенный из них — тот, в котором разум описывается как обитающий в теле, как в жилище. В определенном смысле это верно. Эта скиния из плоти, как метко называет ее Библия, в своем нынешнем состоянии является жилищем, которое разум должен покинуть через короткое время, чтобы вернуться в него, однако, в конце концов, перестроенным и переоборудованным в более славной, нетленной форме, чтобы обитать в нем тогда вечно. Но эта иллюстрация таинственной связи разума с телом является лишь частичной — она не выражает ни степени, ни близости этой связи. Разум — это не просто жилец, помещенный в это жилище. Его союз с ним не является таким свободным и легко разрываемым. Он связан с каждым его нервом и волокном, так что малейшее прикосновение к телу в любой точке влияет на разум. Вместо того чтобы быть помещенным в тело, он, будучи таким образом переплетенным, как мы можем сказать, волокно с волокном, рос вместе с его ростом и укреплялся вместе с его силой. В слабости младенчества разум так же слаб, как и тело, и они оба растут вместе до бодрости и твердости мужества, и оба приходят в упадок вместе в старости. Настолько тесен их союз на всех этапах жизни, и настолько одинаково каждый из них затрагивается радостями и страданиями другого, что мы могли бы справедливо заключить, что при смерти, когда скиния рассыпается в прах, разум падает вместе с ней, чтобы никогда больше не подняться, если бы божественное откровение не сказало нам, что, какой бы нерасторжимой ни казалась эта связь при жизни, всемогущая сила разорвет ее и освободит душу от тысячи уз, связывающих ее с ее жилищем в самый момент его разрушения. Если бы не эта уверенность в нашем бессмертии, мы могли бы ожидать в неопределенном будущем ничего, кроме пустого, безрадостного уничтожения, ожидающего наши умы, точно так же, как это ожидает умы бессловесных животных, которые погибают. В нашей осторожности избежать материализма мы слишком склонны рассматривать разум и тело как две отдельные и независимые вещи. При смерти они действительно становятся таковыми, но кто из нас знает, что они стали бы, если бы не указ Всевышнего? Кто знает, нет ли необходимости в проявлении Его силы в каждом отдельном случае во время смерти, чтобы предотвратить умирание разума человека вместе с его телом, точно так же, как разум животного умирает вместе с ним? Очень распространенное представление о том, что разум по существу неразрушим и что он помещен в тело как отдельная вещь, имеющая силу сама по себе покинуть тело, когда бы оно ни умерло, не опирается на существенные доказательства. То, что он предназначен таким образом покинуть тело, — это совсем другое дело. Материалисты, которых, к нашему огорчению, немало среди сторонников френологии, хотя они это категорически отрицают, [39] по-видимому, думают, что мозг производит мысль примерно так же, как печень вырабатывает желчь или желудок — желудочный сок. Это учение было бы безосновательным, простым предположением, даже если бы не было христианского откровения, противоречащего ему. Но пока мы отбрасываем все такие антихристианские и абсурдные фантазии, мы не должны впадать в другую крайность, как это сделали некоторые хорошие люди. Должно быть признано, что в этой жизни все проявления разума не только связаны с материальной организацией, но и зависят от нее. Природа этой связи и зависимости, конечно, является тайной, но в ее существовании нет сомнений. Насколько наносится вред мозгу и нервной системе, настолько же ослабляются проявления или действия разума. И, с другой стороны, моральные причины, действующие непосредственно на разум, влияют через него на организацию. И когда безумие возникает из моральных причин, действующих таким образом, это не прямое следствие, а косвенное — организация, затронутая разумом, приводится в болезненное состояние и реагирует на разум, влияя на его проявления. Если бы разум, на который воздействуют таким образом, был духом, отделенным от тела, результатом были бы просто чувства, которые примененные мотивы естественно произвели бы, а не неестественные чувства безумия. Поэтому не совсем правильно говорить о «больном разуме». Пусть меня не поймут так, будто я имею в виду, что психическое расстройство в каждом случае следует приписывать болезни, которая оставляет такие явные следы, что нож патологоанатома выявил бы их, если бы наступила смерть. Существуют болезненные процессы в теле, которые скрыты от нашего взора — настолько скрыты, что они не только не оставляют следов, но часто не развивают никаких характерных телесных симптомов. Хотя вышеизложенные принципы часто упускаются из виду, а иногда подвергаются сомнению или даже отрицаются, есть некоторые случаи, в которых они выступают настолько ясно, что каждый признает на время их истинность. Например, если человек от удара по голове имеет кусок черепа, вдавленный внутрь на свой мозг, он становится бесчувственным, и, если он вообще пробуждается от своего ступора, его разум очевидно находится в неестественном состоянии. Хирург поднимает вдавленную кость и, таким образом, снимая давление с мозга, восстанавливает разум человека к активности и здравомыслию. В этом случае каждому ясно, что психические проявления были приостановлены причиной, действующей непосредственно на материальную организацию, и что они были оживлены снова устранением этой причины. Возьмем другой пример. Человек с сильным и ясным умом становится безумным и в конце концов доходит до полного идиотизма. Он уходит в могилу в этом состоянии. Никто не предполагает, что в таком случае разум поражен независимо от тела, но психическое состояние, конечно, приписывается телесной болезни; и привязанность нежно, и мы можем сказать рационально, лелеет ожидание, что когда разум будет освобожден от этой скинии из плоти, он выйдет из своей долгой ночи тьмы и снова будет обладать своими способностями в полной мере, точно так же, как человек, который лежит бесчувственным от давления на мозг, восстанавливается к психической активности, когда это давление снимается трепаном и элеватором хирурга. Теперь то, что верно для случаев, которые мы привели, верно в каждом случае — всякое психическое отклонение, каким бы незначительным оно ни было, является результатом связи разума с телом и не произошло бы без этой связи. Оно является продуктом некоторого впечатления, сделанного на материальную организацию, либо непосредственно, либо косвенно через разум. Это впечатление может быть мгновенным и мимолетным, или оно может произвести реальное изменение структуры. Было бы интересно распространиться об этих пунктах, но это не является необходимым для нашей цели. Мы говорим о мозге как о вместилище разума, или души. Если мы подразумеваем под этим просто то, что это великий центральный орган той системы в теле (нервной системы), через которую разум действует на внешние вещи и на который они воздействуют, то так говорить правильно. Но если мы подразумеваем локализацию разума, как сидящего там, и особенно если мы фиксируемся на какой-то одной части мозга, как Декарт на шишковидной железе (тело меньше горошины) как на вместилище, троне разума, то иллюстрация является ошибочной. Разум действует на всё тело через все части нервной системы, и каждая часть этой системы имеет свои собственные особые обязанности, которые нужно выполнять в послушании разуму. Это так же верно для мозга, как и для остальной нервной системы. Этот орган является сложным, и разные части имеют свои разные обязанности. Мы знаем это относительно некоторых из этих частей, и мы можем справедливо предполагать это относительно других. И мы делаем это, не принимая причудливые идеи френологов в локализации различных способностей разума. В то время как мозг является великим центральным органом нервной системы, посредством которого разум передает и получает впечатления, существуют другие части той же системы, которые, по-видимому, имеют какое-то другое отношение к разуму, чем то, посредством которого они передают эти впечатления к разуму и от него через мозг, как это обычно делают нервы. Они, по-видимому, имеют связь с разумом, независимую от прямого воздействия мозга, и, насколько мы знаем, они имеют такую связь. Когда разум поражен какой-либо страстью, будь то радостного или подавляющего рода, его ощутимые эффекты на тело заметны не главным образом в мозге, а в области сердца и других органов, прилегающих к нему. Трепет радости чувствуется там, и горе производит там свое ощущение угнетения, побуждая к случайному вздоху, чтобы облегчить его. Такие факты, как эти, привели выдающегося французского физиолога Биша к принятию теории, что, в то время как интеллектуальные функции имеют свое вместилище в мозге, моральные чувства имеют свои в ганглиозной системе нервов (как она называется), которая имеет некоторые великие нервные центры в области сердца, желудка и т. д. Я не буду останавливаться, чтобы разоблачить ошибочность этой правдоподобной теории. Для моей цели достаточно просто сослаться на факт, что моральные чувства разума или души проявляются больше в той части тела, чем в мозге. Сама речь привязанностей и жесты, которые сопровождают произнесение этой речи или заменяют ее, когда чувство слишком велико для произнесения, находятся в согласии с этим фактом. Мы говорим о сердце и кладем руку на сердце, когда моральные чувства находятся в живом действии. И когда чувство настолько велико, что становится подавляющим, или когда делается попытка подавить его, вместе с тяжестью, которая чувствуется в сердце, возникает ощущение удушья (никакое слово не выражает его так хорошо, как это просторечное), препятствующее произнесению; и затем, когда оно находит выход, кажется, как будто происходит излияние из сердца, не просто фигурально, а из материального сердца, которое бьется в нашей груди. Факт, который я иллюстрировал, показывает силу таких выражений в Библии, как «утроба сострадания», «утроба воскипела» и т. д. Это проливает некоторый свет также на влияние горя на желудок и на подавленность духа, которая так мучительно поражает страдающего диспепсией. Таким образом, дает лишь слабое представление о всепроникающей связи разума с телом предположение, что разум заперт в какой-то камере мозга, получая там через нервы сообщения со всех сторон и посылая сообщения в ответ теми же средствами. Нет доказательств существования одной великой центральной точки прикрепления для разума, но узы его связи с телом умножены и рассеяны. Поэтому не только позитивная болезнь, существующая в мозге, влияет на разум. Расстройство разума бесконечно модифицируется различными вместилищами и способами болезни в различных частях нервной системы, а также в различных частях самого мозга. Я говорю сейчас не только о явном безумии, но и обо всех различных состояниях разума, возникающих при болезни. Одной из самых общих и заметных характеристик состояния разума при болезни является слабость. Слабость тела, вызванная болезнью, обычно сопровождается соответствующей слабостью разума. Когда Кассий говорит о Цезаре, как просящем: «дай мне пить, Титиний, как больной девочке», вы видите нечто большее, чем слабость мышц — гигантский разум могучего Цезаря повержен до женственности. И как слабость мышц сопровождается неустойчивым, нерегулярным, а иногда даже спазматическим действием их волокон, так обстоит дело и со слабостью разума. Его усилия отрывисты, и его легко вывести из равновесия. Слабый человек, шатающийся при ходьбе, время от времени опирающийся на свой посох или держащийся за столб или забор, сбивается с ног самым легким прикосновением или спотыканием о даже небольшое препятствие, которое он случайно не видит, чтобы избежать его или защититься от него. И в утомительном путешествии болезни разум и тело шатаются вместе в своей слабости, и любой из них чрезвычайно склонен к падению. И если один упадет, другой потянется вниз вместе с ним. Поэтому проводник этих двух путешественников в этом путешествии должен следить за тем, чтобы все препятствия на пути любого из них были устранены или их можно было избежать, чтобы ни одна грубая рука не смела коснуться их, и чтобы все те опоры были предоставлены на пути, которые любой из них может лучше всего использовать. Психическая слабость, которую вызывает болезнь, часто проявляется перед врачом при волнующих обстоятельствах. Умы, которые были способны охватить самые трудные и абстрактные предметы, возвращаются в немощи болезни к самым простым идеям — тем, которые являются общими и драгоценными как для ребенка, так и для человека, ангела и самого Бога. От «твердой пищи» отворачиваются ради «молока младенцев». Я помню одну женщину высокого интеллекта, угасавшую от чахотки, которая хорошо иллюстрировала это замечание. Ее престарелый отец читал ей главу из одного из посланий Павла. «Это хорошо, — сказала она, — но я не могу понять это сейчас. Это сбивает меня с толку. Что-то более простое — что-то от апостола Иоанна лучше для моего бедного слабого разума». Разум, ослабленный болезнью, легко тревожится и волнуется, за исключением тех случаев, в которых болезнь притупляет чувствительность. Расстройство разума часто является продуктом простой слабости при усилении возбуждения, без какого-либо нового приступа местной болезни. Знакомую иллюстрацию этого вы можете увидеть при лихорадке. Очень часто психическое расстройство бывает только во время пароксизма лихорадки, разум же остается вполне ясным в периоды ремиссии. Особенно это касается детей, чья чувствительность и симпатии находятся в гораздо более живом состоянии, чем у взрослых. Поэтому незначительные причины, которые произвели бы мало или вообще никакого эффекта на разум человека в твердом здравии, могут сильно повлиять на разум больного человека. Одного примера будет достаточно. Пациент был болен тифозной лихорадкой. Он был очень сильно расстроен, и была проявлена большая осторожность, чтобы защититься от любого возбуждения, которое могло бы подействовать вредно на него. Теперь он поправлялся, и его разум стал спокойным и ясным, хотя всё еще, как и его тело, был очень слаб. Друг зашел однажды утром, как обычно, чтобы узнать о нем. Он знал, что всем посетителям было запрещено заходить в палату больного, но он очень хотел увидеть своего друга, и, так как у него была возможность, он заглянул через дверь, так как она случайно была немного приоткрыта. Тусклый глаз больного человека увидел его смутно, и он сразу же стал таким же взволнованным, как если бы увидел ужасное видение. Его болезненная фантазия вызвала идеи болезненного характера, которые оставались в его уме в течение недели и подвергали опасности, а также задерживали его выздоровление. Этот инцидент приводит меня к замечанию, что врачи находят большие трудности в обеспечении должной степени тишины в палате больного. Я использую слово «тишина» в его самом широком смысле. Я не имею в виду только избегание шума, но и всякого неуместного возбуждения. Посещения, как правило, являются помехой в палате болезни. Множество жизней постоянно приносится в жертву любопытству и ошибочной доброте. Болтливые кружки, которые собираются вокруг очага палаты больного и пересказывают свои смеси медицинских знаний, и клеветы, и опасных приключений, и чудесных исцелений, часто причиняют пытку разбитым нервам бедного пациента, и эта пытка иногда, я не сомневаюсь, заканчивается смертью, когда в противном случае могло бы произойти выздоровление. Никто не должен входить в палату больного из любопытства или из простого смутного желания сделать добро. Ничто, кроме реальной перспективы сделать добро, не должно побуждать его идти туда. Действительно, всего, что мешает надлежащему покою больного, следует самым тщательным образом избегать. Всегда следует помнить, что во многих случаях болезни психическое возбуждение может принести столько же вреда, сколько возбуждение, вызванное стимулирующими лекарствами. И это в такой же мере дело врача — направлять управление этим вопросом, как и при назначении средств; ибо это имеет такое же реальное, если не такое же большое значение для выздоровления пациента. Действительно, иногда это гораздо важнее, чем всё лекарство, которое дается в данном случае. Я вспоминаю случай, который иллюстрирует это последнее замечание настолько поразительно, что я изложу его как можно кратко. Пациент заболел, и в то время, когда произошел приступ, его внимание было занято каким-то важным делом. Его убедили полностью отбросить его из своих мыслей на время. Вскоре он получил облегчение благодаря использованным средствам, и он был на верном пути к выздоровлению. Он, однако, был в таком состоянии, что было очень важно, чтобы его держали вдали от всякого возбуждения, и, так как я видел, что он склонен заниматься делом теперь с каким-то другом, которого он хотел пригласить для этой цели, я сказал ему и его семье прямыми словами о риске, которому он подвергнется, если будет следовать этому курсу. Он, однако, проигнорировал мои предписания, и следствием было то, что вечером того же дня он был очень болен, а через несколько дней умер от болезни мозга, которая была явно вызвана психическим возбуждением. Если бы он следовал моим указаниям так же тщательно в отношении этого пункта, как он делал это в отношении лекарств, которые давались, выздоровление вместо смерти, вероятно, было бы результатом. Некоторые в своей тревоге обеспечить покой больного доходят до крайности и создают почти тишину могилы в каждой палате больного. Они устанавливают своего рода тюремную дисциплину и закрывают как свет небес, так и всякую веселость общения. Сами средства, которые они предпринимают для создания тишины, скрытный шаг и шепот, склонны беспокоить пациента больше, чем шум или возбуждение. Врач должен проявлять осмотрительность, и друзья пациента должны полагаться на него, чтобы он направлял эту часть ведения случая, так же как и ту, которая является строго медицинской. Он должен судить о степени и виде возбуждения, подходящих для случая, и направлять его применение по той же причине, по которой он должен, в случае болезни глаза, направлять количество света, которое должно быть допущено к нему. Это часто очень трудно осуществить. Часто бывает очень трудно осуществить эти принципы, особенно в семьях, которые имеют лишь небольшое количество комнат. Страх обидеть, также, очень часто открывает дверь широко для посетителей, вопреки самым решительным предписаниям врача. Чтобы устранить эту трудность, я в некоторых немногих случаях помещал на дверь карточку, запрещающую этот вид вторжения — уловка, которую я нашел очень успешной. Один случай был в семье священнослужителя. Так много было больных, что дом был совершенной больницей. Большая часть прихода хлынула, конечно, чтобы предложить свое сочувствие и свои услуги. Большинство этих лиц принесли больше вреда, чем пользы. Я пытался исправить зло указаниями сиделкам и разговорами с отдельными лицами, но тщетно. Наконец, я повесил карточку на двери дома, примерно такого содержания: «Посетителей просят идти прямо в гостиную. Никому не входить в палаты больных, кроме тех, кто имеет заботу о больных. Никаких разговоров в прихожей». Это произвело желаемое изменение сразу. Я ввожу этот случай просто чтобы показать трудности, которые существуют по этому пункту, особенно в сельских городах, и очень простое средство, которое может быть применено. Нет причины, почему универсальное правило не должно быть принято в каждом случае, в котором оно считается необходимым врачом. Сиделки у больных часто делают большую ошибку, предполагая, что пациент так крепко спит или так глуп, что не получает никаких впечатлений от их разговора. Часто, по этой причине, он вынужден слышать то, что может причинить ему большой вред. Среди запутанных мыслей его тоскливого, сбитого с толку состояния разума идея его собственной смерти вызывается каким-то замечанием, чтобы обеспокоить и испугать его. Вместо того чтобы получить отдых, в котором так нуждаются его утомленное тело и разум, его нервы беспокоятся гулом разговора, а его разум измучен чередой страшных мыслей и видений, предложенных замечаниями, о которых предполагается, что он не принимает никакого сведения. Некоторые, кто очень осторожен по этим пунктам в отношении взрослых, никогда не думают об их применении к детям. Часто, например, врач находит, входя в палату больного, тех, кого доброта и любопытство собрали там, разговаривающими громко, в то время как мать пытается тщетно успокоить обеспокоенного ребенка, качая колыбель, как будто на спор. Многое, также, часто говорится в присутствии больных детей, что не должно быть, на ложном предположении, что они не понимают того, что говорится. Многие дети напуганы ужасными историями и мрачными комментариями о своем собственном случае. Посетители стоят над ним и, кроме того, что раздражают его своим пристальным взглядом, они говорят что-то, возможно, такого рода: «Бедное создание! как больно он выглядит! Я не верю, что он может поправиться». И затем они продолжают рассказывать о каком-то маленьком ребенке, возможно, его товарище по играм, который умер недавно, и которого, возможно, он видел положенным в его могилу, и произносят в его слышимости, со всей должной торжественностью и печалью, мнение, что он поражен почти так же, как он, и, вероятно, умрет таким же образом; добавляя, в качестве утешения бедной матери, что тогда они будут на небесах вместе. Дети имеют чувствительность и надежды и страхи, как взрослые, и они понимают, даже в очень нежном возрасте, достаточно о смерти, чтобы быть пораженными, и часто очень сильно, этим поднятием ее мрачного облика прямо перед ними. Разум и нервная система, посредством которой разум связан с телом, так же возбудимы у ребенка, как и у взрослого, и избегание ненужной тревоги и возбуждения так же важно при болезни одного, как и другого. Я не могу удержаться здесь, чтобы не заметить одну вещь, которая часто оказывает плохое влияние на разум ребенка при болезни. Это привычка, которую многие люди имеют, угрожать своим детям, когда они здоровы, вызовом врача, чтобы пустить им кровь или дать им какое-то горькое лекарство, в качестве наказания за их проступки. Неизбежная тенденция этого — увеличить психическую подавленность и возбуждение, которые производит болезнь, мрачными ассоциациями, которые таким образом необходимо прикрепляются к болезни в уме ребенка. Врач никогда не должен выставляться как пугало для детей, но должен единообразно упоминаться в их присутствии в таких терминах, что когда он посещает их при болезни, они могут радоваться видеть его, как друга и как того, кто должен принести им облегчение. Нет сомнений, что многие дети охвачены неопределенным ужасом, когда вызывается врач, и думают о нем только как о каком-то ужасном монстре, который отрезает детям уши и кромсает их плоть почти ради спорта. Эффект такого чувства на ослабленные и взволнованные нервы всегда вреден и, несомненно, иногда фатально так. Можно получить некоторое адекватное представление о чувствах детей при таких обстоятельствах, вообразив себя, в состоянии слабости и болезни, посещаемым воплощенным демоном, который имеет как силу, так и расположение мучить его. Я стремлюсь запечатлеть самым верным образом в уме читателя важность предоставления отдыха разуму при болезни. Я уже заметил о степени и близости союза между разумом и телом. Никогда не следует забывать в палате болезни, что разум не только не является сам по себе, один и независимый, но что он не связан со здоровыми нервами, а действует на расстроенное тело и подвергается воздействию со стороны него, через множество нервных волокон, которые, рассеянные везде, получают впечатления в каждой точке и передают их разуму. Если, следовательно, разум, таким образом потревоженный болезнью, будет в то же время обеспокоен причинами, примененными непосредственно к нему, результатом должна быть реакция от разума через нервы на саму болезнь. Психические и телесные раздражения должны увеличивать друг друга. Тогда так же важно удерживать все раздражающие причины от разума, как и от больного органа. Например, если мозг воспален, это воспаление может быть усугублено так же верно возбуждением разума, как оно было бы введением любого стимулятора в тело. В любом случае происходит тот же результат — мозг стимулируется — единственная разница в канале, через который он приходит. И это обязанность врача — закрыть раздражение от одного канала, так же как от другого. Когда глаз воспален, одна часть лечебных средств — исключить свет, потому что свет, возбуждая нерв зрения, увеличил бы воспаление. Но действие разума так же реально связано с мозгом и нервной системой, как акт зрения с глазом; и поэтому его нужно остерегаться, при воспалении мозга, как зрения при воспалении глаза. То же самое можно сказать, в некоторой степени, по крайней мере, о каждой другой части, так же как о мозге, ибо каждый орган снабжен нервами, соединяющими его с разумом. В качестве иллюстрации этих замечаний я введу случай, показывающий влияние раздражения страсти на больное тело. Я ссылаюсь на смерть Джона Хантера, которого часто называли величайшим анатомом и физиологом своего века. «16 октября 1793 года, — говорит его биограф, — когда он был в своем обычном состоянии здоровья, он пошел в больницу Святого Георгия и, неожиданно встретив некоторые вещи, которые взъерошили его темперамент, он позволил себе поддаться страсти; сердце стало перегруженным кровью, окостеневшая аорта, не уступая усилию сердца, лицо стало темным, стенокардия немедленно последовала, и, повернувшись к доктору Робертсону, одному из врачей больницы, он был неспособен к произнесению и умер». Это, правда, экстраординарный случай; но результат психического раздражения в обычных случаях болезни, хотя не такой большой и такой явный, как в этом случае, тем не менее такой же реальный. В то время как это вызвало в случае Джона Хантера внезапную и окончательную приостановку действия сердца, это могло бы, у человека, страдающего от какого-то воспаления, усугубить эту болезнь, загоняя кровь слишком сильно в воспаленную часть и заставляя ее раздражительные нервы участвовать в общем возбуждении системы. Эффект мог бы не быть в любой момент очень мощным, но если раздражение повторяется или продолжается, хотя оно может быть значительно меньше по количеству, чем оно было в случае Хантера, кумулятивный эффект возбуждения на болезнь в конце концов стал бы очень большим, возможно, разрушительным. И в определенных низких состояниях болезни, когда, посреди большой слабости, нервная система находится в чрезвычайно взволнованном состоянии — состоянии, в котором малые причины могут производить мощные эффекты — сравнительно легкое раздражение, вызванное в разуме, связанном, как он есть, с каждым дрожащим волокном этой нервной системы, может подавить самые силы жизни так же верно, если не так же внезапно, как это сделала сильная страсть Хантера, перегрузив его больное сердце и таким образом остановив его действие. Однако сдерживание раздражения, а также обеспечение покоя и тишины не исчерпывают всех обязанностей врача по отношению к психике пациента, точно так же, как они не исчерпывают их по отношению к его телу. Иногда врачу необходимо побуждать психику к активным действиям — по тем же причинам, по которым организму иногда назначают возбуждающие лекарства; таким образом он часто может оказать через психику весьма благотворное влияние на течение болезни. Это средство, как я уже намекал, следует применять осмотрительно, в зависимости от характера каждого конкретного случая, и так, чтобы не нарушать тот покой, который, как я показал, столь необходим психике при лечении заболевания. За редким исключением, это возбуждение должно быть приятным по своему характеру, чтобы оно могло оказать благотворное влияние на нервную систему. Способ, время и степень его применения требуют проявления такой же проницательности, как дозировка, форма и время приема любого стимулятора или другого лекарства, назначаемого пациенту. Здравый смысл и такт врача никогда не бывают так нужны, как в подобных вопросах. Тиссо, французский врач, приводит забавный случай, демонстрирующий пользу проницательности в отношении того, какой вид психической стимуляции следует применять. Одна дама страдала летаргией, и для того, чтобы привести ее в чувство, применялись многие средства, но безрезультатно. Наконец, один человек, знавший, что любовь к деньгам была ее главной страстью, вложил ей в руку несколько французских крон. Через несколько минут она открыла глаза и вскоре полностью вышла из своего оцепенения. Влияние воображения на тело знакомо каждому. Я приведу несколько случаев, чтобы показать его силу. Беддос, английский врач, отличавшийся большим энтузиазмом, среди прочих новых идей проникся убеждением, что паралич можно вылечить вдыханием закиси азота. Он попросил выдающегося химика сэра Гемфри Дэви дать этот газ одному из своих пациентов и направил его к нему с этой целью. Сэр Гемфри поместил шарик термометра под язык парализованного, чтобы определить температуру тела и посмотреть, повлияет ли на нее вдыхание газа. Больной, исполненный веры благодаря заверениям пылкого доктора Беддоса и полагая, что термометр и есть лекарство, сразу же заявил, что почувствовал себя лучше. Дэви, желая увидеть, чего можно добиться с помощью воображения в таком случае, сказал ему, что на сегодня сделано достаточно, и велел прийти на следующий день. Применение термометра повторялось изо дня в день таким же образом, и через две недели человек был исцелен. Когда «тракторы» Перкинса были в моде, доктор Хейгарт из Бата, как я уже упоминал в другой главе, изготовил пару деревянных, точно такой же формы, как и общепризнанные металлические, и ухитрился покрасить их так, чтобы обман не был обнаружен. Затем он применил их к довольно большому числу пациентов с теми же результатами, что и при использовании подлинных тракторов, которые стоили пять гиней за пару. Боль утихала как по волшебству, а хромые начинали ходить. Их действие в этих случаях, конечно, объясняется тем же, что и действие термометра в только что описанном случае. Несколько студентов-медиков решили испытать влияние воображения на крестьянина, который ехал в город на рынок. Они встречали его один за другим, и каждый говорил ему, как бледно и болезненно он выглядит. Поначалу, чувствуя себя совершенно здоровым, он не обращал на это внимания, но после того, как двое или трое так обратились к нему, он начал думать, что с ним должно быть что-то не так. Под влиянием воображения он вскоре начал чувствовать себя плохо и выглядеть действительно бледным. И поскольку он продолжал встречать людей, которые заявляли, что поражены его необычайно болезненным и изможденным видом, ему становилось все хуже, и в результате он заболел и умер. Я мог бы привести многочисленные случаи, иллюстрирующие влияние воображения на состояние тела, но этих будет достаточно. Врач имеет постоянные возможности с большой пользой использовать влияние психических ассоциаций при лечении больных. Он делает это почти незаметно в своем повседневном общении с пациентами, вызывая в их сознании цепочки приятных ассоциаций, варьируемых в соответствии с умственным и нравственным характером каждого, тем самым существенно помогая действию своих лекарств. Доктор Раш приводит поразительный пример влияния ассоциаций, который я перескажу его собственными словами: «В то время, — говорит он, — когда я учился в сельской школе в округе Сесил, штат Мэриленд, я часто ходил в праздничные дни со своими школьными товарищами посмотреть на орлиное гнездо на вершине сухого дерева по соседству со школой, в период высиживания птенцов этой птицей. Дочь фермера, на чьем поле стояло это дерево и с которой я познакомился, вышла замуж и поселилась в этом городе около сорока лет назад. В наших редких встречах мы время от времени вспоминали невинные места и сельские радости нашей юности, и, среди прочего, об орлином гнезде на поле ее отца. Несколько лет назад меня вызвали на консультацию к этой женщине вместе с молодым врачом, когда она находилась в самой тяжелой стадии тифозной лихорадки. Войдя в комнату, я встретился с ней взглядом и бодрым тоном произнес лишь: «Орлиное гнездо». Она схватила меня за руку, не в силах говорить, и на ее лице отразились сильные эмоции удовольствия, вероятно, от внезапной ассоциации всех ее ранних семейных связей и радостей со словами, которые я произнес. С того времени она начала поправляться. Она жива и по сей день, и когда мы встречаемся, она почти всегда приветствует меня эхом: «Орлиное гнездо». При лечении заболевания важно устранить все причины, вызывающие неприятные ассоциации в сознании больных, поскольку они часто замедляют, а иногда и предотвращают выздоровление пациента. Выявление причин таких ассоциаций и их устранение, если это возможно, является столь же ясной обязанностью врача, как и выявление и устранение материальных причин любого раздражения или воспаления. Доктор Раш упоминает случай, который был под его наблюдением, когда влияние неприятных ассоциаций препятствовало выздоровлению пациента. «Один джентльмен в этом городе, — говорит он, — подхватил сильную и опасную лихорадку во время охоты. После того как его вылечили от нее, он не поправился. Его ружье стояло в углу комнаты и, постоянно находясь на виду, поддерживало в его сознании мучительные воспоминания о болезни и опасности. После того как его убрали из комнаты, он вскоре выздоровел». Некоторые люди гораздо легче поддаются влиянию психических ассоциаций, чем другие. Один джентльмен в дилижансе сидел, не надевая плаща, лежавшего рядом с ним, хотя его бил озноб от холода. Один из попутчиков спросил его, почему он не наденет его. Он ответил: «Я только что вернулся из морского путешествия, во время которого страдал от сильной морской болезни, и все это время я лежал, завернувшись в этот плащ. Как бы глупо это ни казалось, я не могу надеть его, не вызвав тошноту». Различные степени и способы проявления психических ассоциаций в палате больного, конечно, требуют проявления осмотрительности и такта при их использовании с пользой. Часто бывает нанесен большой вред из-за неудачи в этом отношении. Если, например, у пациента сильная раздражительность желудка, и если какое-то лекарство, которое приносило ему пользу, в конце концов стало вызывать у него крайнее отвращение, то продолжение приема этого лекарства может причинить ему существенный вред одним лишь влиянием психической ассоциации; хотя, помимо этого, оно может оставаться чрезвычайно подходящим средством для его болезни. В таких обстоятельствах необходимо произвести замену, иначе пациент пострадает, возможно, смертельно. Не годится называть пациента капризным и продолжать курс лечения. Психическая ассоциация, связанная с лекарством, практически является одним из его «ингредиентов» и как таковая настолько изменила его природу, что сделала его неподходящим для данного случая. Врач часто может сделать многое для излечения болезни, отвлекая внимание своего пациента. Болезнь часто прерывается путем создания нового действия в организме. Это принцип медицинской практики, знакомый не только врачу. И это изменение иногда может быть вызвано в организме соответствующим изменением, произведенным в психике, особенно в тех случаях, когда состояние психики особенно сильно зависит от болезни. Муж бедной женщины, которая в слабом состоянии здоровья впала в затяжную меланхолию, сломал бедро. Весь поток ее мыслей и чувств был теперь переключен в другое русло: от собственных страданий к заботе о нем и облегчению его болей, и она обрела рассудок, а вместе с ним, по большей части, и здоровье, задолго до того, как перелом сросся. Несчастье ее мужа было суровым средством, но эффективным. Один знакомый мне врач несколько лет назад был полностью охвачен идеей, что некоторые симптомы, которые у него были, указывают на наличие органического заболевания, которое неизбежно закончится смертельным исходом. По его просьбе я провел полное обследование его случая и обнаружил, что симптомы носят чисто нервный характер. Выражение моего мнения на время избавило его от тревоги. Но когда он оставался один и предавался размышлениям о своих ощущениях, та же идея возвращалась снова. Я неоднократно обследовал его с тем же результатом, но утешение, которое он получал от меня, было лишь временным. Зная, что он ухаживает за дамой, которая не только сама была жизнерадостной, но и обладала способностью делать всех вокруг себя жизнерадостными, я порекомендовал ему немедленно жениться и сказал, что если он это сделает, мы больше никогда не услышим о его аневризме. Мой рецепт был выполнен и оказался полностью успешным. Идея, которая так долго преследовала его, как злой дух, была изгнана навсегда. Каждому известен факт, о котором я уже упоминал, что диспепсия оказывает угнетающее влияние на психику. А поскольку психическая депрессия, воздействуя на болезнь, усугубляет ее, все, что способствует устранению этой депрессии, существенно помогает в излечении болезни. Отвлечение психики от привычных мрачных идей к радостным мыслям и усилиям часто оказывает большое влияние в таких случаях. Я упомяну один случай, иллюстрирующий это замечание. Джентльмен высокого интеллектуального уровня, который сильно страдал от диспепсии, посетил своего друга доктора Айвза из Нью-Хейвена и доверился его попечению. Доктор сразу увидел, что лекарства принесут мало пользы в его случае, пока его психика остается в том же состоянии и занята теми же мыслями; и что изменение в этом отношении во многом будет способствовать соответствующему изменению в его физическом состоянии. Он решил произвести это изменение без ведома пациента, так как таким образом оно будет достигнуто более эффективно. Во время одной из их поездок они вышли, чтобы собрать полевые цветы. Он ловко возбудил любопытство своего друга относительно строения и роста цветов и, ведя его мысль шаг за шагом, не остановился, пока не сделал его настоящим студентом ботаники, сам того не зная. Результатом стало то, что он занялся изучением с большим энтузиазмом и продолжал его некоторое время. Он сразу превратился из мрачного самоистязателя в пылкого и жизнерадостного искателя знаний на одном из их самых богатых и прекрасных полей, и это изменение сделало его выздоровление быстрым и легким. Но врач должен применять принцип, о котором мы только что говорили, не только в тех случаях, когда психика явно затронута. Он может с большой пользой использовать его в обычных случаях заболевания, в своем повседневном общении с пациентами. Больные склонны размышлять о своих жалобах и следить за своими ощущениями, и им необходимо, чтобы их внимание переключалось на другие предметы. В этой связи я очень кратко отмечу влияние смены обстановки на больного. Когда он изо дня в день видит одни и те же предметы, и у него одни и те же темы для размышлений и разговоров, все это действует как своего рода крепления или точки привязки, стремящиеся удержать болезнь в неизменном состоянии. Но уведите его от всего этого, освободите от этой обескураживающей и тягостной однообразности, позвольте его мыслям и чувствам течь в других руслах, и это изменение, конечно, способствует возникновению нового положения вещей, как физически, так и психически. Новые объекты, которые он видит, не только отвлекают его внимание от болезненных ощущений, но и новое возбуждение, которое он испытывает, видя их одно за другим, распространяет освежающее и бодрящее влияние по всему его организму. И воображение оказывает свою помощь в достижении этого эффекта. Ему кажется, что все лучше, чем там, где он был так недавно заперт с чувством почти заключенного — что воздух чище, трава зеленее, листва деревьев гуще и богаче, и даже солнце светит радостнее. Что-то, правда, следует приписать смене воздуха в таких обстоятельствах, но гораздо меньше, чем влиянию смены обстановки на психику. Палата больного, как часто приходится наблюдать каждому врачу, со временем приобретает монотонность, которая является унылой и мучительной для прикованного к ней больного. День за днем он видит ту же мебель и те же стены, с каждой неровностью поверхности которых он знакомится, и он вынужден искать хоть какое-то разнообразие даже в самых тривиальных обстоятельствах. «Вот, доктор, — игриво сказал больной, — я сделал небольшое изменение сегодня. Я велел поставить кресло-качалку с другой стороны камина, комод передвинуть в тот угол, а те пузырьки на полке, видите, поменяли свои места. Мои друзья, одеколон и камфора, перешли на другую сторону той вазы, а те капли (которые, кстати, доктор, я думаю, принимаю так долго, что какая-нибудь перемена была бы кстати) теперь стоят совсем на другом конце полки. И моя добрая бабушка, видите, смотрит на меня с другой стороны комнаты. Разнообразие приятно, доктор, даже в пределах нескольких квадратных ярдов, когда нельзя выбраться дальше». Даже когда больной не прикован к постели, а совершает поездки и прогулки, монотонность повседневной рутины становится утомительной. И неудивительно, что избавление от этого так часто столь явно идет ему на пользу. Но больному приносит пользу не только отвлечение внимания, сопутствующее смене обстановки, но и освобождение от тех психических ассоциаций, которые так упорно связывали себя с его болезнью, оказывает важное влияние. Место, где он провел утомительные дни и ночи боли, беспокойства и вялости, неизбежно должно иметь связанные с ним неприятные ассоциации. Они препятствуют, а в некоторых случаях даже предотвращают выздоровление; и когда он отбрасывает их, он чувствует, что избавился от большого бремени, и по мере того, как он продолжает свой путь с легким сердцем, жизненным силам его тела придается свежий импульс, заставляя его чувствовать себя, как он сам говорит, как новый человек. Психика больного человека иногда входит в фиксированное, неизменное состояние, с одним устоявшимся направлением идей. Тенденция этого заключается в том, чтобы болезненное состояние тела также оставалось фиксированным. Поэтому важно изменить это психическое состояние — разорвать этот неизменный поток мыслей и чувств. Существуют разные способы сделать это в разных случаях, которые возникают, и врач должен судить о наиболее подходящем способе достижения цели в каждом конкретном случае. Я приведу несколько случаев в качестве иллюстрации. Пациентка, которая была очень больна, но оправилась от тяжести приступа и была на верном пути к выздоровлению, некоторое время оставалась в точно таком же состоянии. Ее психика находилась в фиксированном состоянии мрачности, отмеченном совершенно неизменным выражением лица. Ее друзья пытались всячески сделать ее жизнерадостной, но тщетно, по той простой причине, что все их попытки сделать это были очевидны. Я знал, что у нее от природы было живое чувство комического, и поэтому, застав ее врасплох каким-то случайным разговором, я затем, с видом полной небрежности, произнес что-то, что, как я думал, будет очень уместно задеть ее веселость, как называют это френологи. Это сработало, и на ее печальном лице сразу же зажглась улыбка. Заклятие было окончательно разрушено. Она быстро обрела свою прежнюю жизнерадостность, и, сбросив груз, она пошла прямо по светлому пути выздоровления. В этом случае это была лишь мелочь, в конце концов, которая повернула поток мыслей и чувств, и средства, которые уже были использованы, как полагало большинство людей, были гораздо лучше приспособлены для этого. Все прямые и явные усилия сделать мрачного больного жизнерадостным почти всегда безуспешны; и все же именно такие усилия чаще всего предпринимаются друзьями больного. Курс, который был выбран в другом случае, был совсем иным. Пациентом был священнослужитель, у которого в сознании прочно засело впечатление, что он непременно умрет, и его нельзя было заставить признать силой каких-либо доводов даже возможность его выздоровления. Это было мнение, основанное не на доказательствах, а фиксированное состояние психики, которое было продуктом болезни. Было важно устранить, если возможно, эту всепоглощающую мысль, ибо она неблагоприятно воздействовала на саму болезнь. Этого нельзя было сделать ни аргументами, ни словами надежды; ибо это было не убеждение в истине, к которому пришли путем каких-либо рассуждений, а впечатление необъяснимое, но сильное и яркое. Он не думал, что умрет, но он чувствовал, что знает это. Тогда было необходимо какое-то средство, отличное от обоих этих. Поскольку он был человеком твердых, решительных религиозных принципов, я решил сделать смелый выпад в этом направлении. Я сказал ему, что только Бог знает, умрет он или выздоровеет, и что он поступает неправильно — совершает самый настоящий тяжкий грех, возомнив себя знающим то, что знает только Бог. Это было сутью того, что я сказал ему, и это произвело желаемый эффект. Впечатление было вытеснено из его сознания, и хотя он иногда говорил обескураживающе о результате своей болезни, он никогда больше не говорил после этого, что знает, что умрет. Я расскажу еще об одном случае, в котором способ, принятый для разрушения болезненного психического впечатления, был еще другого характера. Пациент, джентльмен с превосходными умственными и нравственными качествами, послал за мной, чтобы сообщить мне, что он получил откровение, в котором Бог запретил ему есть, пить или спать. Доверие, которое он проявил ко мне, послав за мной, сразу определило в моем сознании курс, которому нужно следовать. Я сказал ему, что у меня тоже было откровение, которое было ничуть не хуже его, возможно, лучше. «И, — сказал я, приняв вид спокойного авторитета, который ожидает подчинения как нечто само собой разумеющееся, — вы должны подчиниться ему». «Каково ваше откровение?» — спросил он. «Мое откровение, — сказал я, — включает в себя все, что необходимо в вашем случае. И в послушании ему вы должны продолжать следовать моим указаниям, и вы должны есть, пить и спать, как делали это раньше». Я оставил его с моим откровением, закрепившимся в его сознании, вытеснив его собственное полностью, и он немедленно поел и выпил, а той ночью спал так же хорошо, как обычно. Особенно в хронических случаях выздоровлению больных часто препятствует влияние неприятных обстоятельств в их ситуации или в их отношениях с другими окружающими. Друзья больных часто теряют терпение к ним в утомительности долгого заточения. Иногда проявляется недоброжелательность, и для ослабленной психики и подавленного духа больного это часто является бременем, которое невозможно вынести. Какое-то тайное горе часто нейтрализует влияние лекарства. Часто наблюдается большой недостаток такта в обращении с причудами и капризами больных. Многие ожидают, что они будут такими же разумными в своих понятиях, желаниях и чувствах, как если бы они были здоровы. Необоснованно и несправедливо требовать этого от ослабленной и затуманенной психики и возбужденных нервов. Пустяки, легкие как воздух, сильно влияют на больных. Даже кузнечик является для них бременем. С психикой больного человека происходит то же самое, что и с его чувствами. Шум беспокоит его — даже движение кресла-качалки, возможно, или покачивание ноги, нарушает его зрение и через это чувство нарушает его психику. Любимое дитя, которого он любит видеть, когда здоров, бегающим и играющим в свои маленькие шалости, должно быть выведено из комнаты, потому что от этого у его отца начинает кружиться и болеть голова. Так легко он беспокоится через органы чувств. Точно так же обстоит дело и с его психикой — она так же легко беспокоится, и обстоятельства, которые едва ли вызвали бы мимолетную мысль в здоровом состоянии, теперь волнуют и угнетают его. Разочарования, которые обычно ощущались бы лишь на мгновение и незначительно, он теперь едва может вынести. Каждая мать часто видела, как легко ее ребенок огорчается из-за мелочей, когда психика, как и тело, истощена болезнью. И она обычно не теряет терпения к нему из-за его кажущихся неразумными огорчений, а успокаивает и умиротворяет их. Было бы хорошо, если бы сиделки и друзья больных имели больше того терпения и снисходительности, которые продиктованы материнской нежностью. Больные часто приобретают сильное чувство неприязни к некоторым вещам, а иногда и к отдельным людям. Они могут сожалеть об этом и видеть, что это необоснованно и глупо, и все же не быть в состоянии избавиться от этого. Некоторые заставляют больных не любить их самой своей добротой, потому что она такая навязчивая и хлопотливая. У хорошей и рассудительной сиделки есть такт, который диктует, что именно делать и в каком количестве, и многие из тех, кто ухаживает за больными, прискорбно лишены этого. Раздражительность и нетерпимость к противоречиям, которые так часто являются продуктом нервозности болезни, как правило, не следует подавлять, а следует терпеть. Соображения, которые я уже представил, ясно показывают правильность этого правила; и все же это правило, которым очень часто пренебрегают. Многие споры о самых тривиальных вещах происходят между пациентом и сиделкой или другом, когда небольшой такт мог бы отвлечь ослабленную психику от предмета, не уступая ни в чем, за что гордость мнением или твердость побуждали бы держаться крепко. Я однажды слышал, как мать, женщина к тому же умная, спорила со своей больной дочерью о количестве крекеров, которые она съела за день, каждая отстаивала свою сторону вопроса с таким рвением и упорством, как будто это был вопрос жизненной важности. Результатом было то, что пациентка была пагубно взволнована этой стычкой из-за ничего и закончила ее, разрыдавшись, а мать торжествовала, как это было у нее заведено, оставив последнее слово за собой. И это был верный образец морального управления этой пациенткой во время долгой болезни. Это значительно усилило ее нервозность и затуманило психику, наполненную возвышенными, утонченными и нежными чувствами, и превратило ту комнату в сцену болезненной демонстрации мыслей и чувств, когда иное управление могло бы успокоить ее взволнованные нервы и позволить чувствительным струнам ее души отзываться ясно и гармонично на нежное прикосновение дружбы и любви. Пациент часто чувствует, и находит утешение в том, что чувствует, что его временные вспышки раздражительности и нетерпения понимаются его друзьями как не имеющие ничего общего с истинными чувствами его сердца. Один очень уважаемый пациент, о болезни которого у меня осталось много приятных воспоминаний, однажды говорил мне о своей сестре в самых восторженных тонах. «И все же, — сказал он, — я ругаю ее, но я не должен этого делать. Однако она понимает это. Она знает, что я нервный, и что я иногда едва владею собой, и она прощает все это». Пусть меня не поймут так, будто всем понятиям и капризам больных нужно уступать как само собой разумеющееся. Я возражаю только против бесполезной и неразумной борьбы с ними. В управлении больными всегда следует проявлять твердость, но не должно быть борьбы с ними из-за простой гордости мнением, или желания власти, или из-за отсутствия должного милосердия к их психической слабости. Им никогда не следует прямо противоречить, если только это не является явно и очевидно для их блага. Остается отметить одну очень распространенную ошибку в психическом управлении некоторыми хроническими случаями. Я имею в виду те случаи, в которых нервная система настолько расстроена, что вызывает множество ощущений обманчивого характера. Над такими пациентами обычно смеются как над ипохондриками, и их друзья, а иногда даже врачи, говорят им, что эти ощущения полностью воображаемые. Это не так. Некоторые их представления о них — это лишь воображение, это правда; но сами ощущения, по крайней мере в некоторой степени, реальны. Воображение может преувеличивать их, но обычно оно не создает их. Неправильная позиция, которая так часто занимает отношение к таким пациентам, иногда существенно замедляет их выздоровление. Они чувствуют, что с ними играют, и у них мало доверия к суждению тех, кто отрицает, что их ощущения реальны, и поэтому имеют мало, если вообще имеют, доверия к средствам, которые они им назначают. Кроме того, психика пациента постоянно беспокоится из-за споров и вытекающих из них дурных чувств, которые неизбежно порождают такие разногласия во мнениях, и это, конечно, имеет тенденцию усугублять болезненное состояние. В качестве иллюстрации этих замечаний я упомяну один случай. Пациентка, которая долгое время была больна, имела, среди огромного разнообразия ощущений, жгучее, колющее, иногда тянущее ощущение в области желудка. Ее представление об этом заключалось в том, что там рак, который действительно тянет, жжет и колет. Ее снова и снова заверяли, что рака там нет, но так мало доверия было оказано ее описанию своих ощущений теми, кто говорил ей это, что она, со своей стороны, мало доверяла их знанию ее случая. Я немедленно сказал ей, что не сомневаюсь, что нервы в этой части тела являются местом ощущений, которые она описывает, но что она ошибается в болезни, которую вообразила причиной этих ощущений. Заняв с ней эту простую и очевидно правильную позицию относительно природы ее случая, проведя истинное различие между тем, что было реальным, а что воображаемым, она была побуждена отказаться от воображаемого представления, которое тяготило ее дух. Этот взгляд на ее случай, столь согласующийся с верным отчетом о ее собственных ощущениях изо дня в день, соответствовал ее здравому смыслу и, внушив доверие и надежду, сделал для ее выздоровления ничуть не меньше, чем любые другие лечебные средства, которые были использованы. Среди огромного разнообразия тем, которые возникли в связи с предметом этой главы, я выбрал те, обсуждение и иллюстрация которых наиболее заинтересуют и принесут пользу широкому читателю. Однако есть две темы такого характера, которые требуют столь обширного рассмотрения, что я посвящу каждой из них отдельную главу. Я имею в виду безумие и влияние надежды при лечении болезни. В заключение этой главы я замечу, что ее предмет требует от медицинских работников более четкого и тщательного внимания, чем он обычно получает. Врач должен быть чем-то большим, чем «просто дозатор для тела». Психические влияния являются одними из самых важных наших приспособлений при излечении болезни. Поэтому врач, выполняя свое высокое призвание, должен не только обладать полным знанием психической философии, но и стремиться приобрести практический навык применения ее принципов ко всем постоянно меняющимся фазам, которые психика представляет в своей связи с болезнью. Обладание этим навыком является одним из самых ценных дарований медицинского искусства. ПРИМЕЧАНИЯ: [38] Эта глава и глава «Правда в нашем общении с больными» появились несколько лет назад в «New Englander». [39] Часто трудно определить, каковы реальные взгляды френологов на этот предмет. Но то, что некоторые из них, если не фактически и полностью материалисты, то очень близки к этому, нет никаких сомнений, если понимать язык так, как он обычно используется ими. Они не только лишают человека всех элементов морального характера и рассматривают его, как выражается один из них, как «связку инстинктов», делая его таким образом лишь животным высшего порядка; но материальная организация превозносится в их представлении над всеми теми духовными качествами или силами, которые они, по-видимому, считают либо прикрепленными к ней, либо вытекающими из нее, либо, по крайней мере, ни в каком смысле не независимыми от нее. Если это не материализм, то он очень близок к нему. ГЛАВА XV. БЕЗУМИЕ. Цель этой главы — не рассматривать безумие в широком смысле. Я намерен как можно кратко рассказать о некоторых моментах, касающихся его причин и лечения, которые должны быть понятны обществу. Причины безумия можно разделить на два класса — те, которые действуют на психику, и те, которые действуют на тело. Психические причины безумия не вызывают болезнь непосредственно через свое влияние на психику. Но это влияние распространяется на организацию, с которой связана психика; и безумные проявления или симптомы являются полностью результатом реакции пораженной организации на психику. Поскольку этот момент был довольно полно разъяснен в главе «Взаимное влияние психики и тела при болезни», здесь нет необходимости останавливаться на нем. Физические причины безумия можно подразделить на три класса: те, которые действуют на главный центральный орган психики, мозг; те, которые вызывают болезнь в других органах, воздействуя на мозг симпатически; и те, которые оказывают более общее влияние на организм в целом или как на совокупность органов. У индивида, предрасположенного к безумию из-за особого склада его нервной системы, эта болезнь может быть вызвана каким-либо местным заболеванием некоторых органов или ослабленным состоянием общего здоровья. Обычно существует слишком большая склонность искать какую-то одну вещь в качестве причины безумия в каждом отдельном случае. И эта склонность поощряется таблицами причин, которые появляются в некоторых отчетах, выпускаемых нашими больницами для душевнобольных. Эти таблицы не могут быть составлены с какой-либо степенью точности. Поэтому они мало, если вообще полезны; и они даже рассчитаны на то, чтобы привести к ошибке, если на них возлагается большое доверие. В подавляющем большинстве случаев безумия болезнь является результатом совпадения причин, а не одной причины. Возможно, скажут, что при составлении этих таблиц в каждом случае ищется «преобладающая» причина. Если это так, то найти ее отнюдь не всегда легко. В очень многих случаях должно быть много сомнений относительно нее; и в немалой их доле откровенность привела бы к признанию, что мы находимся в полном неведении по этому вопросу. В классификации причин класс «сомнительных» или «неизвестных» должен быть гораздо более многочисленным, чем это обычно бывает в ежегодных отчетах учреждений для душевнобольных. Одна из ошибок, совершаемых обществом, а иногда даже врачами, относительно причин безумия, заслуживает мимолетного упоминания. «Форма» расстройства часто считается показательной для природы его причины. Это отнюдь не обязательно так. Например, индивида, который в своем расстройстве говорит в основном на тему религии, нельзя считать как само собой разумеющееся ставшим безумным из-за религиозного возбуждения. Возможно, это было так, но сам факт, что религия предоставляет темы для его безумных идей и чувств, не является абсолютным доказательством того, что это так. С таким же успехом можно сказать, что пациент, который думает, что у него нет желудка, конечно, стал безумным из-за злоупотребления этим органом. Очень частой причиной безумия религиозного характера является ослабленное состояние общего здоровья; и безумные идеи очень часто текут в этом конкретном русле из-за влияния просто побочных или случайных обстоятельств. Также форма расстройства не может дать никаких убедительных доказательств относительно характера пациента. Люди с чистейшей психикой и глубочайшим почтением к Божеству иногда в своем безумии бывают чрезвычайно кощунственны и непристойны. Важно, чтобы общественность была информирована относительно «причин» безумия, чтобы этих причин можно было по мере возможности избегать. Поэтому я очень кратко отмечу некоторые из них. Одной из причин безумия является потворство страстям. Я беру в качестве примера страсть гордости. Когда эта страсть достигла чудовищного роста от долгого потворства, сильное уязвление ее, особенно если оно повторяется или продолжается, вызовет безумие у тех, кто предрасположен к этой болезни, а иногда и у тех, у кого нет выраженной предрасположенности такого характера. Многие случаи такого рода можно найти в наших приютах. В этой связи я упоминаю, как еще один источник безумия, неправильные взгляды на жизнь, ложные принципы и болезненный сентиментализм, которые незаметно вливаются в психику очень большой частью художественной литературы мира. Это влияние является более плодовитым источником безумия, чем принято считать. Оно воздействует не только на читателя как на индивида, но и влияет через множество читателей на общий тон мыслей и чувств, и таким образом действует широко, не просто как частная, а как общая причина безумия. Все, что вызывает чрезмерное возбуждение в психике, имеет тенденцию вызывать безумие. Слишком исключительное и длительное внимание к одному предмету имеет этот эффект. Именно так отчасти действует ультраизм как причина этой болезни. Мозг становится утомленным и ослабленным от одного вида усилий, точно так же, как мышцы руки школьника устают, когда в качестве наказания его заставляют держать с вытянутой рукой какой-либо тяжелый предмет в течение значительного времени. Утомленный и ослабленный мозг, когда мучение, которое производит этот результат, часто и долго продолжается, склонен стать больным; и одна из болезней, к которым он таким образом становится подвержен, — это безумие. Говорят, что безумие почти неизвестно среди диких и нецивилизованных. Для этого есть две причины. Это интеллектуальная вялость и физическая бодрость, которые являются результатом привычек дикаря. Дикая страсть, правда, иногда хлещет его психику в ярость, но она легко стихает до своего обычного покоя, и крепкие волокна мозга и нервов не страдают от шока. Так же и в странах, которыми правят деспотические правительства, преобладающая психическая вялость делает безумие редкой болезнью. Поскольку интеллектуальная вялость и физическая бодрость дикой жизни предотвращают возникновение безумия; так, с другой стороны, интеллектуальная активность и физическая слабость цивилизованной жизни способствуют его существованию. Психическое возбуждение в сочетании с роскошью и изнеженностью является плодовитым источником этой болезни. В наш век, и особенно в этой нации, психическая деятельность во всех сферах усилий настолько жива и имеет так мало интервалов для отдыха, что износ мозга во всей этой борьбе производит необычное количество безумия, большее, как показывают статистические данные, чем в любой другой стране мира. Не странно, что возбуждение, которое создается в психике волнующими мотивами, представленными религией, должно иногда вызывать психическое расстройство. Борьба, которую она часто пробуждает против страстей, склонностей и ошибок, которые накопились в количестве и силе от долгого потворства греху, должна делать людей со значительной нервной восприимчивостью подверженными этой болезни. Но в таких случаях религия действует только как возбуждающая причина, в то время как предрасполагающие причины оказывали свое влияние в течение долгого ряда лет. И следует помнить, что хотя, даже когда она правильно преподается и насаждается, она может иногда действовать как возбуждающая причина безумия, ее общее влияние имеет тенденцию устранять предрасполагающие причины, о которых я упоминал, и ее всеобщее распространение сопровождалось бы их полным устранением. Также следует помнить, что из всех тех случаев, которые приписываются религии неразборчивой публикой и врагами христианства, в очень немногих из них безумие вызвано правильным представлением религиозной истины, в то время как в подавляющем большинстве из них оно обязано своим происхождением диким причудам и опрометчивым мерам сторонников ошибок, ультраистов и фанатиков. Плодотворный источник безумия можно найти в общем ослабленном состоянии организма, которое может быть вызвано огромным разнообразием причин. Такое состояние обычно характеризуется болезненной нервной раздражительностью, которая с помощью сопутствующих причин часто вызывает психическое расстройство. Очень большая часть обитателей наших приютов для душевнобольных представляет это состояние организма. Их физическая и психическая энергия была истощена непрестанным трудом, заботами и тревогой из года в год, и долгое продолжающееся плохое здоровье в конце концов привело к безумию. Я могу заметить, что мы видим в потере физической бодрости как причине безумия главную причину того, почему среди душевнобольных больше женщин, чем мужчин. Поскольку невоздержанность сочетает в себе так много факторов, которые имеют тенденцию вызывать безумие, она справедливо считается одним из самых плодовитых источников этой болезни. Сильные напитки оказывают свое разрушительное влияние на всего человека: психически, нравственно и физически. Они свергают разум и, разжигая страсти, дают им верховенство. Они создают болезненное возбуждение во всей нервной системе, и особенно в мозге, главном центральном органе этой системы и инструменте психики. Они влияют также на другие органы, и особенно на желудок, который так легко сочувствует мозгу, что его расстройства, как известно каждому, оказывают большое влияние на этот орган. Сильные напитки, следовательно, действуя этими различными способами на организм, не только быстро расходуют жизненную силу, вызывая преждевременную старость, но и делают свои отложения болезни то тут, то там в различных органах, что серьезно затрудняет их в выполнении своих функций. При таком ослабленном и болезненном состоянии организма и при постоянном возбуждении, которому подвергаются как тело, так и психика, неудивительно, что невоздержанные люди особенно подвержены безумию. Глядя на причины безумия, мы легко обнаруживаем причину, почему дети так редко бывают безумными, хотя из-за живости их симпатий они гораздо более склонны быть «временно» расстроенными из-за болезни, чем взрослые, как мы видим при пароксизмах лихорадки. Мозг и нервная система требуют долгого ряда влияний, чтобы привести их в такое состояние, которое делает их подверженными тому классу болезней, который мы включаем под названием безумия. Это состояние является накопленным результатом действия предрасполагающих причин, продолжавшихся в течение некоторого времени, возможно, в течение всей предыдущей жизни пациента. Но расстройство ребенка прекращается с временной болезнью, которая его вызывает. Его органы, не будучи обремененными никакими накоплениями болезни, легко возвращаются к выполнению своих здоровых функций; и его нервная система, не будучи разбитой повторными приступами болезни и не испытав износа от неприятностей и труда, сразу возобновляет свое обычное свободное, легкое и бодрое состояние. Но, хотя безумие не является распространенной болезнью в ранние годы жизни, основы для него часто закладываются в этот формирующий период. Интеллектуальное часто культивируется за счет физического, тем самым вызывая то ослабленное и в то же время раздражительное состояние организма, которое, как вы видели, является одной из главных причин безумия. Страсти, вместо того чтобы сдерживаться разумными ограничениями, оставлены на произвол судьбы. Ложные взгляды на жизнь допускаются со всеми очаровательными прелестями, которые гений, фантазия и остроумие могут предоставить, чтобы оставить свой отпечаток на психике, и через нее на мозге в период его роста, когда он поддается впечатлениям. Роскошь также балует аппетиты и дает им верховенство, которое унижает и ослабляет одинаково физические и психические силы. Поэтому, когда ребенок становится мужчиной, не странно, что предрасположенность, таким образом сформированная внутри него этим моральным и физическим воспитанием, должна становиться все более и более развитой среди волнующих и тревожных сцен активной жизни, пока, наконец, через посредство какой-либо возбуждающей причины безумие не появляется как накопленный результат всех этих злых влияний. Образование, следовательно, используя это слово в его самом широком смысле, имеет много общего с производством безумия, когда оно направляется неправильными принципами; и, с другой стороны, оно может быть сделано при правильном управлении, чтобы оказать мощное влияние на предотвращение этой болезни. Позвольте мне теперь привлечь внимание читателя к нескольким соображениям относительно форм и признаков безумия. В некоторых случаях симптомы этой болезни с самого начала носят столь выраженный характер, что никто не может ошибиться в природе недуга. Но в других случаях ее признаки долгое время остаются неясными, и никакой период нельзя точно определить как отмечающий начало болезни. Такие случаи склонны быть очень упорными, и чем дольше они продолжаются без надлежащего лечения, тем труднее добиться излечения. И промедление со стороны друзей в отношении таких случаев столь обычно, что многие из них, в которых раннее принятие надлежащего курса привело бы к полному восстановлению здоровья, становятся неизлечимыми до того, как будет сделано что-либо эффективное. Чтобы случаи такого характера не были таким образом запущены, общество должно быть просвещено относительно них. Разговор и поведение таких пациентов часто не обнаруживают никаких признаков расстройства психики, которые поразили бы обычного наблюдателя, даже когда болезнь существует уже некоторое время. И когда врачи утверждают, что они безумны, некоторые из их друзей склонны сомневаться в этом, а иногда они даже оспаривают это утверждение. Из многих случаев такого характера, которые были под моим наблюдением, я упомяну лишь два. Один из них — случай дамы, чье безумие, принявшее форму религиозного ультраизма, очень постепенно развивалось в течение долгого времени. Хотя оно было столь глубокого характера, что было абсолютно неизлечимым, многие даже очень разумные люди среди ее знакомых выражали сомнение в необходимости помещения ее в больницу для душевнобольных и, вероятно, возложили бы вину на меня за это, если бы она однажды не собрала своих друзей вокруг себя и, дав некоторые странные указания и прощальные советы, не удалилась в свою комнату и не легла умирать. Такие явные акты, как этот, часто являются первым доказательством, которое убеждает друзей пациента в реальности его безумия. Хотя оно могло существовать неделями или месяцами, они, возможно, думали, что он нервный и «в странном состоянии», как это выражается, но они на самом деле не предполагали, что он безумен. Другой случай, который я упомяну, был доведен до сведения гражданских властей города. Меня вызвали для дачи показаний по этому делу. Доказательства безумия этого джентльмена, которые я привел, стали предметом насмешек со стороны части этого мудрого собрания людей, и все же его безумие очень скоро стало настолько очевидным, что его можно было видеть изо дня в день на наших улицах собирающим тряпки, веревки и кусочки дерева и угля. Заблуждения некоторых пациентов ограничиваются определенными темами. В разговорах на эти темы проявляется их безумие, в то время как по всем остальным вопросам они совершенно рациональны. Человек, который беседовал с величайшей рассудительностью на все другие темы, на вопрос, верит ли он в Иисуса Христа, сразу ответил: «Я и есть Иисус Христос». Дама, питавшая весьма амбициозные желания относительно положения своего мужа в обществе, стала безумной только в этом вопросе, и, оставаясь такой же рациональной, как всегда, во всем остальном, она постоянно обрушивала на него бурю упреков и оскорблений за то, что он не был таким великим человеком, каким она хотела и ожидала его видеть. Дама, которая сильно утомилась, готовясь к ведению домашнего хозяйства, по переезде в новое жилище приобрела по отношению к дому чувство, которое было чем-то большим, чем просто неприязнь — это был ужас. Она не могла выносить пребывания в нем, особенно если оставалась одна. У нее сложилось впечатление, нечеткое, но непреодолимое и постоянно присутствующее, что с ней случится что-то ужасное, если она останется там. Она говорила, что предпочла бы жить где угодно, даже в самой жалкой лачуге. Ее друзья думали, что это глупая причуда, которую она могла бы преодолеть, если бы приложила усилия. Но они ошибались. Она была действительно безумна в этом одном вопросе. Я рекомендовал позволить ей оставаться вдали от своего дома столько, сколько она пожелает, и чтобы ее разум отвлекался путешествиями и визитами. Нескольких недель хватило, чтобы развеять заблуждение. Я однажды знал похожий случай, когда пациентку не увезли, и ее страдания в конечном итоге довели ее до самоубийства. Относительно этих случаев мономании, как ее называют, можно заметить, что они обычно не сохраняют тот же определенный и исключительный характер, который имеют поначалу. Если безумие продолжается некоторое время, к первоначальному заблуждению часто добавляются другие. Моральное помешательство — это форма заболевания, в существование которой общество в целом почти не верит, и наши суды крайне неохотно признают ее и не сделают этого без самых неоспоримых и исчерпывающих доказательств. И все же эта форма безумия отнюдь не редка. Многие случаи встречаются в наших приютах; а бесчинства, которые совершают такие пациенты, время от времени становятся предметом расследования в наших судебных органах. Это безумие нравственного чувства, почти или совсем не затрагивающее интеллект. Доктор Белл, говоря об этом, отмечает: «Существует безумие поведения, но не разговора; страдающие им способны рассуждать с корректностью и энергией на основе посылок, которые не только ложны, но которые они сами знают как ложные, и часто проявляют величайшую изобретательность, приводя доводы в пользу своего эксцентричного и неоправданного поведения и объясняя его, а также обосновывая перемену, которая, как они признают, произошла во всем тоне и настрое их наклонностей и склонностей». «Это форма заболевания, при которой, возможно, чаще, чем при любой другой, совершаются деяния, которые у рационального и ответственного существа были бы преступлениями. Она возникает временами как следствие сильных приступов мании — переходит в явную манию или слабоумие — чередуется с интеллектуальными расстройствами; все эти обстоятельства дают достаточное основание считать ее подлинной формой безумия». «Иногда, — говорит профессор Смит из Нью-Йорка в своем весьма превосходном описании этой формы безумия, — оно проявляется в отказе от обычных привычек и занятий; в небрежности к собственным делам с беспорядочным потаканием глупостям и грубой чувственности. Иногда это наблюдается в форме пылкой преданности череде проектов, каждый из которых внезапно задумывается и принимается с верой в верную перспективу быстрого накопления богатства или продвижения в почестях и счастье — и каждый так же внезапно бросается с отвращением. В некоторых случаях наблюдается неконтролируемая склонность к веселью, шумному ликованию и игривому и озорному поведению по отношению к другим. Иногда более поразительными феноменами являются надутое высокомерие, изысканное тщеславие и презрение к обычным вещам. Часто оно принимает характер меланхолии или глубокой мрачности, сопровождаемой любовью к одиночеству и предчувствиями зла, когда все вокруг и в перспективе кажется привлекательным и радостным. Нередкая форма проявляется в необъяснимой пристрастности к определенным лицам и неприязни к самым близким и дорогим друзьям, со склонностью поносить и причинять им вред. Более серьезные разновидности — это те, при которых существует склонность к самоубийству или чувство необходимости совершить какое-то ужасное преступление — например, уничтожить определенного человека, возможно, родственника, как нежное и любимое дитя — акт, исполнению которого разум решительно противится, а совесть препятствует, пробуждая чувство ужаса. Эти сдерживающие силы, однако, не всегда достаточны, чтобы обуздать сильную склонность. Иногда, словно под непреодолимым демоническим влиянием, совершается роковое деяние; и мгновенное облегчение от жгучей страсти получено; убийца чувствует, что часть его судьбы исполнена, и отсюда эмоция удовлетворения разливается по его разуму. Но такое облегчение не всегда долговечно; сожаление и раскаяние могут последовать и долго и глубоко терзать душу». Теперь я перейду к нескольким замечаниям о лечении безумия. Прошлая история лечения этого заболевания в значительной степени является историей тирании и жестокости. Ошибки и злоупотребления, которые обычно сопровождали обращение с душевнобольными до недавнего времени, многочисленны и поистине ужасны. Но эти ошибки и злоупотребления быстро уходят в прошлое. С тех пор как мудрый и гуманный врач Пинель вошел в 1792 году в парижский Бедлам, в камерах которого были закованы в цепи триста маньяков, и за короткий промежуток в несколько дней снял цепи с пятидесяти трех из них, не имея ничего, кроме счастливых результатов, обращение с душевнобольными из года в год становилось все более мудрым и милосердным. В достижении этой перемены во всем обществе большую роль сыграли государственные учреждения для душевнобольных. Поэтому я сразу перейду к рассмотрению полезности этих учреждений как наилучшего способа, который я могу принять для развития принципов, соблюдаемых при лечении безумия. Преимущества приютов, или больниц для душевнобольных, можно суммировать по трем пунктам, которые я рассмотрю отдельно. 1. Отправляя пациента в приют, вы уводите его от всех тех ментальных ассоциаций, при которых возникло его безумие. Эти ассоциации — это множество точек привязанности, которыми его недуг прикован к нему; и поэтому почти обязательным условием для исцеления является освобождение его от их влияния. Сила этих ассоциаций наиболее ярко проявляется в возобновлении безумия у тех, кто возвращается домой до того, как их восстановление окончательно подтверждено. Смена обстановки, как известно каждому, благотворно влияет на больных в целом; но это особенно верно для тех больных, чья болезнь — безумие. Соответственно, очень важная часть лечения душевнобольных в приюте состоит в таком управлении их занятиями и развлечениями, которое наилучшим образом отвлечет их умы от тех каналов мышления и чувств, по которым они протекали ранее. 2. Душевнобольные обычно подвергаются более разумному медицинскому лечению в больнице, чем среди своих друзей. Свидетельство всех, кто имел дело с душевнобольными, гласит, что их восстановление зависит в основном от режима, или регулирования их занятий и развлечений, телесных и умственных, и очень мало от лекарств. Несомненно, что душевнобольные очень часто страдают от слишком большого количества активного медикаментозного лечения до поступления в приют. Сначала их пичкают лекарствами друзья, а врач, которого вызывают, имея, возможно, ограниченный опыт в безумии, слишком высоко оценивает лечебную силу средств при этом недуге и дает пациенту слишком много лекарств. Раньше было очень распространено пускать кровь душевнобольным. Но теперь накопленным опытом профессии установлено, что очень немногие из них нуждаются в этой мере и что большинство из них, безусловно, пострадало бы от истощающей практики. 3. Отправляя пациента в приют, вы помещаете его под более качественное моральное и ментальное управление, чем он может получить среди своих друзей. Для правильного обращения с душевнобольными требуется особый такт, которым некоторые обладают от природы и который значительно улучшается практикой. При выборе обслуживающего персонала в наших приютах особое внимание, конечно, уделяется наличию этой квалификации. Поэтому персонал искусен в управлении разумом душевнобольного. Они свободны от тех ошибок, которые так распространены в обществе в отношении лечения безумия и которые часто причиняют так много вреда душевнобольным, пока они остаются под опекой своих друзей дома. Некоторые из этих ошибок будет полезно кратко отметить в этой связи. Друзьям душевнобольных очень свойственно пытаться разубедить их в их заблуждениях. Если расстройство носит религиозный характер, священник или какой-нибудь прекрасный друг пытается аргументами убедить пациента в его ошибке. Это тщетно, и хуже, чем тщетно. Это неизменно приносит вред. Это не делает ничего, кроме укрепления уверенности пациента в своих представлениях и делает его более настойчивым и упрямым в их защите. Все еще довольно распространено, хотя и не так сильно, как когда-то, практиковать обман по отношению к душевнобольным. Эту пагубную ошибку я комментирую в главе о правдивости в нашем общении с больными, к которой я отсылаю читателя. Другая ошибка, которая часто совершается, — это следовать робкому курсу в одно время и насильственному в другое, вместо того, который был бы мягким и твердым на всем протяжении. Эта ошибка была причиной практики многих ненужных жестокостей при домашнем лечении душевнобольных. Этих и других ошибок по большей части избегает персонал в наших больницах. У них нет ненужных столкновений с пациентами по поводу их представлений и заблуждений. Они не практикуют никакого обмана по отношению к ним, но завоевывают их доверие открытым и искренним общением. Их поведение по отношению к ним отмечено мягкостью, и они не используют больше ограничений, чем абсолютно необходимо, и делают это со спокойной твердостью, вместо порывистого и шумного насилия. Общее наблюдение состоит в том, что душевнобольные склонны видеть в своих самых близких друзьях своих врагов; в то время как, с другой стороны, они обычно очень привязаны к своим сиделкам и врачам. Причины этого я кратко отмечу. В каждой семье, какими бы теплыми ни были ее привязанности и каким бы сильным ни был контроль принципов у ее членов, должны быть различия во вкусах, чувствах и мнениях, и взаимные уступки в этих вопросах абсолютно необходимы для поддержания гармонии и мира. Теперь, если один из членов этой семьи становится душевнобольным, его самоконтроль исчезает, и он больше не делает свою часть уступок. Он становится неразумным, упрямым, самоуверенным. С его стороны больше нет согласия на разногласия. Все точки разногласий между ним и его друзьями становятся теперь для него множеством полей битвы; и тех, с кем он сражается, он склонен ненавидеть. Неразумные дискуссии и споры, которые друзья склонны вести с душевнобольными, усугубляют трудность. Затем также обманы, которые большинство людей считают себя вправе практиковать в таких случаях, обязательно подтверждают вражду, разрушая доверие душевнобольных к их искренности и честности. Мне не нужно останавливаться, чтобы показать, что все эти обстоятельства отсутствуют в общении между душевнобольными и их сиделками в приюте. Читатель не мог не заметить в ходе моих замечаний, что очень важно, чтобы душевнобольные рано попадали под надлежащее лечение. Первые признаки безумия должны быть замечены, и должны быть немедленно приняты меры для доставки пациента в какой-нибудь приют. Задержка, которая так часто случается в отношении тех, у кого болезнь наступает медленно и незаметно, является одной из главных причин, почему так много из них неизлечимы. Если бы всех их можно было в самом начале убрать от влияний, которые вызвали и развивают их безумие, и поместить под надлежащее лечение, многие из них, несомненно, выздоровели бы, чем сейчас. Среди самых беспомощных и жалких из несчастных в этом мире — душевнобольные бедняки. Обычная болезнь требует только обычного ухода. Но безумие — это недуг, который не только часто требует большего ухода, чем другие болезни, но и ухода, который, как вы видели, имеет особый характер — такой, который неуютный дом, нужда и невежество бедняков не в состоянии обеспечить. Поэтому долг общества — создать систематическое и достаточное обеспечение для надлежащего ухода за этой категорией душевнобольных. Во многих штатах было сделано некоторое обеспечение для них, но оно очень неадекватно. Обеспечение в Коннектикуте — это ежегодная ассигнованная сумма, переданная в руки губернатора, чтобы он распределял ее между заявителями, пока вся сумма не будет израсходована. Таким образом, большое количество душевнобольных бедняков обеспечивается проживанием на подходящий период в приюте в Хартфорде. Это хорошо, насколько это возможно, но этого недостаточно. Все душевнобольные бедняки в штате должны быть обеспечены. И расходы не должны быть очень большими, если будет принят правильный план. Часть расходов, одна треть или половина, должна покрываться в каждом случае городом, где проживает пациент. Таким образом, любое ненадлежащее использование общественной благотворительности было бы предотвращено, ибо местные власти от имени городов обеспечили бы надлежащую проверку имущественного положения пациентов. Такой план был бы поистине экономичным. Ибо многие, кто при скудном и нерегулярном обеспечении, которое сейчас существует, остаются безнадежно безумными и, следовательно, становятся постоянным бременем для городов, в которых они проживают, при лучшем плане были бы восстановлены и стали бы способны содержать себя сами. Эта глава уже настолько длинна, что я должен уделить меньше места, чем первоначально намеревался, правовым отношениям безумия. Можно кратко отметить лишь несколько моментов. Правовые отношения безумия очень несовершенно понимаются даже теми, кто занимается отправлением правосудия. Адвокат в суде и судья на скамье подсудимых часто демонстрируют огромное невежество в этом вопросе. История правовых определений безумия, данных учеными судьями, почти от начала до конца является историей глубоких ошибок. И все же эти определения были руководством в судебных процессах, в которых утверждалось безумие, за исключением случаев, когда они отбрасывались простым здравым смыслом присяжных, что иногда, к счастью, случалось. Говоря о несоответствиях и абсурдах английского права в отношении безумия, доктор Белл в своем ценном отчете, к которому я уже имел случай обратиться, отмечает, что «от теста судьи Трейси, что для освобождения от уголовной ответственности пациент не должен знать абсолютно ничего, до теста более позднего трибунала, где способность повторить таблицу умножения серьезно рассматривалась как точный момент в гражданском деле, доктрины и решения были забавно странными и противоречивыми. Даже хитрость, предвидение, расчет, которыми иногда в удивительной степени обладают самые безумные пациенты каждой больницы, регулярно признавались высшими английскими трибуналами как противопоказание к существованию той степени отчуждения, которая подразумевает уголовную безответственность!» Курс, который принимают наши суды, чтобы решить, является ли человек, обвиняемый в каком-либо преступлении, безумным и, следовательно, безответственным, является очень спорным. Во Франции они далеко впереди нас в этом вопросе. Там принято помещать обвиняемого, если подозревается безумие, под экспертизу комиссии, состоящей из людей, которые практически квалифицированы для решения такого вопроса. «На них, — говорит доктор Белл, — лежит ужасная ответственность определения состояния разума обвиняемого относительно одного факта безумия; они подходят к нему в любое время, они наблюдают за его действиями в его присутствии и без его ведома; его привычки, его часы сна и бодрствования, его физическое состояние, все, по сути, что может пролить свет на важный вопрос, проходит через медленное, настойчивое, научное исследование. Под ответственностью репутаций, столь же драгоценных для них, как и репутации высшего суда, и под санкцией присяги они приходят к выводам и представляют свои причины для таких выводов, которые формируют один, а не исключительный, элемент для суда и присяжных, чтобы прийти к справедливому суждению». Как у нас устанавливаются факты, проясняющие состояние разума заключенного после сомнительного деяния? Функции, возложенные во Франции на яркие профессиональные светила, такие как те, кого я назвал, здесь ложатся на тюремщика, констеблей и надзирателей. Эксперты могут быть вызваны в день окончательного судебного разбирательства, чтобы дать свои мнения по свидетельским показаниям, полученным из таких источников! Не существует положения для какого-либо расследования, кроме добровольной помощи, которую такая неприятная задача редко обеспечивает. Момент для исследования, возможно, мимолетных проявлений и доказательств болезни проходит до того, как закон делает хоть малейшие шаги для защиты заключенного. Я даже знал случай профессионального человека, чья жизнь прошла среди душевнобольных и который, движимый исключительно гуманным чувством, посетил в тюрьме одинокого несчастного, чей акт убийства, как опасались из обстоятельств, был результатом безумия, и был осмеян и оклеветан перед присяжными государственным чиновником за его «назойливое вмешательство» в дела, к которым он не имел отношения! Поскольку таковы были мнения и практика наших судов, неудивительно, что права душевнобольных часто попирались и что даже жизнь иногда приносилась в жертву при всех торжественных формальностях закона за деяния, совершенные в безответственном состоянии безумия. Я мог бы привести много печальных случаев в качестве иллюстрации, но я лишь упомяну один недавней даты, который усилия одного человека предотвратили от добавления к длинному списку случаев, в которых мантия правосудия была запятнана кровью безответственных маньяков. Я имею в виду суд над бедным негром Фрименом, который убил семью Ван Нест, состоящую из четырех человек. В этом случае был вынесен вердикт «виновен», и общество, которое было близко к тому, чтобы прибегнуть к суду Линча до суда, жаждало исполнения приговора. Губернатор Сьюард, который, к его чести будь сказано, как доброволец благородно сдержал бушующий поток народного возбуждения, защищал заключенного. Ему удалось добиться разрешения на новое судебное разбирательство. Этот суд так и не состоялся. Судья, перед которым он должен был предстать, посетил заключенного в его камере и, убедившись в его безумии, отказался судить его. Через несколько коротких месяцев заключенный умер, не оставив ни у кого, знакомого с делом, сомнений в том, что он был действительно безумен. Правда, что довод о безумии, как и любой другой довод, часто выдвигается, когда для него очень мало оснований. Но есть веские причины полагать, что он очень редко устанавливается и становится основой для оправдания, когда этого не должно быть. Доктор Белл заметил по этому поводу в 1844 году, что «присяжным может быть утешением и поддержкой в верном следовании своим собственным искренним убеждениям относительно закона и доказательств по таким делам знать, что при довольно тщательном расследовании исхода каждого случая убийства в Новой Англии, где для обвиняемого была «выдвинута» защита безумием и он был оправдан на этом основании, было обнаружено, что не произошло ни одного случая, когда ход времени не подтвердил бы в полной мере обоснованность защиты». И он недавно сообщил мне, что это утверждение остается верным по сей день. Хотя важно, чтобы правосудие было обеспечено душевнобольным, когда они предстают перед судом за совершенные ими деяния, еще важнее, чтобы такие деяния, если возможно, были предотвращены. Если, когда человек в безответственном состоянии лишает жизни ближнего, мы предотвращаем пролитие его невинной крови, мы поступаем хорошо: но если мы признаем существование этого состояния и опасность для других, которая его сопровождает, достаточно рано, чтобы принять меры для предотвращения того, чтобы он лишил жизни своего ближнего, мы поступаем лучше. Этот момент предотвращения должен стать особой целью законодательства. Но в этой стране законы, направленные на эту цель, чрезвычайно дефектны. В Коннектикуте обязанностью гражданских властей и выборных лиц является приказ «любого душевнобольного, который опасен и непригоден к тому, чтобы быть без ограничений, заключить в подходящее место». Если они не реагируют на жалобу, через три дня она может быть передана любому мировому судье, и он может издать такой приказ. В Массачусетсе судьи по делам о наследстве могут поместить в больницу любого душевнобольного, «который, по их мнению, настолько яростно безумен, что делает явно опасным для мира и безопасности общества, чтобы он находился на свободе». Спорных моментов в этих положениях два. 1. Судьями факта безумия и опасности для мира и безопасности общества, сопровождающей его, делаются те, кто не компетентен выносить такое суждение. Когда мы говорим, что судьи по делам о наследстве, выборные лица и мировые судьи не являются таковыми компетентными, мы не говорим ничего в их дискредитацию. Безумие — это предмет, который у них нет возможности понять с какой-либо определенностью или в какой-либо степени. 2. Термины, в которых сформулированы эти положения, показывают, что ими предусматривается только большая и явная опасность. Поэтому обычно должно быть доказано какое-то бесчинство или попытка бесчинства, чтобы санкционировать в глазах закона заключение лица, на которое подана жалоба. При таких дефектах в положениях закона неудивительно, что общество время от времени шокируется возмутительными, даже фатальными актами душевнобольных, которым из-за халатности было позволено оставаться на свободе. Действительно, в некоторых случаях не было никакого опасения опасности до момента совершения таких актов; и все же, если бы эти случаи были представлены на экспертизу тем, кто обладает знаниями и навыками в области безумия, опасность была бы, по крайней мере, предвиденной, и акты, следовательно, были бы предотвращены. Для обеспечения такой экспертизы должна быть назначена постоянная комиссия по делам душевнобольных, состоящая из врачей, которые должным образом квалифицированы для решения важных вопросов, которые перед ними предстанут. Каждый случай подозреваемого безумия должен быть подвергнут их экспертизе, и их обязанностью должно быть предписание, какие меры должны быть приняты в отношении каждого случая. Такая комиссия не только предотвратила бы нарушение мира и безопасности общества во многих случаях и спасла бы многие ценные жизни, но также обеспечила бы выздоровление во многих случаях безумия, в которых сейчас халатность делает такой результат невозможным. Многие другие моменты в отношении правовых отношений безумия могли бы быть отмечены с пользой и интересом для широкого читателя, но эта глава уже достаточно длинна. В заключение я не могу не выразить надежду, что наши юристы и судьи будут уделять больше внимания этой части судебной медицины; и что существующие злоупотребления могут быть быстро устранены, чтобы претендент на безумие был уверен в обнаружении и наказании, а действительно безумные могли бы так же верно быть обеспечены в своих правах. ПРИМЕЧАНИЯ: [40] Ежегодный отчет приюта Маклин, 1843 г. [41] Дискурс о влиянии болезней на интеллектуальные и моральные способности, Джозеф М. Смит, доктор медицины, профессор теории и практики физики и клинической медицины. [42] Следующий очень интересный отчет об этом эксперименте взят из статьи о лечении душевнобольных в «Лондонском ежеквартальном обозрении». Именно во время террора, и пока вся Франция страдала от новой формы безумия, впервые возникла идея освободить сумасшедших от их оков. Добрый и мудрый врач Пинель, кажется, был поражен несправедливостью содержания пациентов в цепях в подземельях Бисетр, в то время как так много сотен его соотечественников, более озорно отвлеченных, чем многие из них, были на свободе, чтобы совершать кровавые забавы революционного безумия. В то время в отвратительных камерах ужасного Бедлама Франции было заковано в цепи более 300 маньяков. Пинель принял решение освободить их от строгого ограничения и умолял Коммуну о разрешении на это. Пораженная новизной предприятия, в то время достаточной рекомендацией перед любым собранием во Франции, Коммуна выслушала предложение и делегировала одного из своих членов, печально известного Кутона, сопровождать врача на место и судить о целесообразности осуществления его начинания. Их встретил смутный шум — крики и вопли сотен сумасшедших, смешанные со звуками их лязгающих цепей, эхом разносящимися по сырым и мрачным сводам тюрьмы. Кутон отвернулся с ужасом, но позволил Пинелю продолжить свое предприятие. Филантроп решил быстро освободить пятьдесят человек в качестве эксперимента и начал с того, что расцепил двенадцать самых буйных. Отчет о его действиях был записан его племянником, Сцилионом Пинелем, в живом повествовании, которое было прочитано перед Академией наук. Первым человеком, получившим свободу, был английский капитан. Он был сорок лет в цепях, и его история была забыта им самим и всем миром. Его тюремщики приближались к нему с ужасом; он убил одного из их товарищей ударом своих наручников. Пинель вошел в его камеру без сопровождения, обратился к нему в доброй и доверительной манере и сказал, что задумано дать ему свободу ходить на воле при условии, что он наденет жилет, который может ограничить его руки. Сумасшедший, казалось, не поверил; но он подчинился. Его цепи были сняты, и дверь камеры была оставлена открытой. Много раз он поднимался и падал назад; его конечности отказывали; они были в железе сорок лет. Наконец он смог встать и дойти до двери своей темной камеры, и смотреть с восклицаниями удивления и восторга на прекрасное небо. Он провел день в наслаждении своей новоприобретенной привилегией; он больше не был в оковах; и в течение двух лет своего дальнейшего пребывания в Бисетр помогал управлять домом. Следующим освобожденным человеком был солдат, рядовой французской гвардии, который был десять лет в цепях и был объектом общего страха. Его случай был острым манией, вызванной невоздержанностью — расстройством, которое часто проходит за короткое время при воздержании от опьяняющих напитков, если не поддерживается, как в этом случае, неправильным лечением. Когда его освободили, этот человек охотно помогал Пинелю разбивать цепи своих товарищей по заключению; он немедленно стал спокойным, и даже добрым и внимательным, и навсегда остался преданным другом своего избавителя. В соседней камере было три прусских солдата, которые много лет были в цепях и темноте; от горя и отчаяния они впали в состояние оцепенения и слабоумия, частый результат подобного обращения; они отказались быть переведенными. Рядом с ними был старый священник, безобидный и терпеливый, который воображал себя Спасителем мира. Когда его дразнили тюремщики, которые говорили ему, что если он Христос, то может разбить тяжелые цепи, отягощавшие его руки, он отвечал с торжественным достоинством: Frustra tentaris Dominum tuum. После своего освобождения он избавился от своей иллюзии и восстановил здравие своего ума. В течение нескольких дней Пинель освободил пятьдесят трех маньяков из их заключения. Результат превзошел его надежды. Спокойствие и гармония сменили шум и беспорядок, и даже самые свирепые сумасшедшие стали более послушными. Это произошло в 1792 году; и примеру Пинеля последовали в различных частях Франции. ГЛАВА XVI. ВЛИЯНИЕ НАДЕЖДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ. Я хорошо помню, что доктор Джексон из Бостона часто замечал студентам, что медицинская профессия по природе своих обязанностей — профессия жизнерадостная. Врач имеет так много дела со страданиями, болезнями и смертью, что это утверждение на первый взгляд кажется ошибочным. Но когда принимается во внимание, что в подавляющем большинстве случаев он способен добиться излечения, что в тех, которые заканчиваются смертью, он может обычно время от времени приносить облегчение страданиям и, таким образом, по крайней мере, сгладить путь к могиле, и что число больных, чьи болезни он не может ни облегчить, ни вылечить, чрезвычайно мало, мы можем понять, почему врач обычно такой жизнерадостный человек в своем повседневном общении. Впечатления большинства людей по этому вопросу неверны, и по очень очевидным причинам. Вне своего собственного непосредственного круга родственников и друзей они слышат только о тяжелых случаях болезни, а часто только о тех, в которых результатом является смерть, и знают мало, возможно, ничего, о множестве случаев, здесь и там в каждой части общества, которые заканчиваются выздоровлением. Иногда, это правда, случаются печальные случаи, которые бросают тень на путь врача; но тогда тень вскоре рассеивается успешным исходом других случаев, которые, как он имел основания опасаться, будут иметь фатальный конец. Иногда, тоже, неудачные случаи приходят группами, и врач на время вынужден видеть так много страданий и смерти, и печалей утраты, что в своей грусти он готов пожалеть, что когда-либо выбрал такую профессию. Но это случается лишь изредка. Это просто совпадение, и оно лишь мгновенно. События вскоре принимают свое обычное течение, и он имеет свою обычную долю успеха, и возобновляет свой привычный вид жизнерадостности и надежды. Результаты искусной и разумной медицинской практики таковы, что надежда, а не уныние, характеризует преобладающий склад ума врача. И так должно быть. Ибо надежда стимулирует к действию — устойчивому, ясному действию — в то время как уныние склонно к бездействию и не ведет ни к каким усилиям, кроме тех, которые поспешны, отрывочны и сбивчивы. Я не имею в виду, что врач должен в любом случае ослеплять себя опасностями, которые она представляет, и позволять тщетной надежде убаюкивать его в безопасности. Этой ошибки следует избегать так же тщательно, как и противоположной, совершаемой теми, кто видит трудности и опасность почти в каждом случае, преувеличивая каждый плохой симптом и воображая некоторые, которых не существует. Надежда врача должна быть разумной надеждой. Она должна основываться на справедливых и определенных выводах. Она должна быть дифференцированной и варьироваться по своей степени в зависимости от характера каждого отдельного случая. Каждое лекарство, которое дается, должно вводиться рукой надежды. Перспектива, по крайней мере облегчения, а обычно и выздоровления, должна удерживаться в уме пациента. Средства должны даваться для достижения какой-то определенной цели, и врач должен надеяться в большей или меньшей степени, что они сделают это. Надежда может таким образом потакаться в отношении различных стадий случая, без учета окончательного события его, которое может быть настолько далеким и настолько окутанным сомнением, что никаких расчетов в отношении него сделать нельзя. И врач может направлять внимание пациента на эти же моменты, и таким образом придавать разнообразие надежде, которую он возбуждает в его уме. Это во многих случаях гораздо лучше, чем приходить к нему каждый день с простым выражением надежды, что он в конце концов выздоровеет. В скуке своего заточения, если оно долгое, он вскоре устает смотреть далеко вперед на яркие поля выздоровления, но находит облегчение в маленьких пятнах, освещенных надеждой по пути — оазисах, таким образом созданных в пустыне болезни. Даже в тех случаях, в которых врач чувствует, что почти наверняка окончательный исход будет фатальным, не подобает полностью отказываться от идеи выздоровления в своих разговорах с пациентом или с его друзьями. Это замечание не должно пониматься как применимое к тем случаям, в которых доказательства приближающейся смерти не могут быть ошибочными, и насколько человеческая мудрость может видеть, абсолютно верно, что пациент умрет. В то же время следует помнить, что изредка случаются выздоровления, когда смерть уверенно ожидалась, и мы должны избегать быть слишком готовыми решать, что нет оснований для надежды, особенно в случаях острой болезни. Я расскажу случай по существу. Врач был вызван в большой спешке к пациенту, которого он посещал с глубокой тревогой. Он нашел семью и друзей, собравшихся вокруг постели пациента, плачущих над ним как над умирающим человеком. Сам врач думал по его виду, что он действительно умирает. Тем не менее он не знал, что это так, и поскольку он мог, возможно, находиться в состоянии, из которого его можно было оживить, он немедленно приготовил кордиал и с видом надежды, произнося слова надежды, ввел его. Пациент не только ожил, но и выздоровел. В своем выздоровлении он сказал врачу, что, когда он лежал там, смутно видя своими остекленевшими глазами печальные лица своих друзей и чувствуя гнетущую слабость смерти, как он полагал, на себе, и жаждая какого-то кордиала и чистого воздуха небес, и все же не в силах говорить или даже поднять руку, никакие слова не могли выразить облегчение, которое он сразу почувствовал, разливающееся теплым сиянием по его онемевшему телу, когда он услышал его жизнерадостный голос, говорящий о надежде, и ему казалось, что это имело больше влияния в оживлении его, чем кордиал, который он ввел. Сильным, как этот случай, является, подобные случаи есть в памяти каждого врача, который был в практике в течение любого значительного времени. И они не могут быть отличены от некоторых других случаев, в которых попытки оживить угасающие силы терпят неудачу, и пациент умирает. Теперь не будет утверждаться, что врач поступает неправильно, произнося язык надежды в случае тех, кто выздоравливает; и он, безусловно, не должен быть упрекаем за произнесение того же языка в случае тех, кто кажется столь же склонным к выздоровлению, но по какой-то причине, скрытой от человеческой мудрости, не делают этого. Так же, как он ввел бы кордиал всем им, так же он должен применить ко всем им кордиальное влияние надежды. То же правило применимо как к ментальному, так и к физическому средству. Часто говорят, что если врач, в целом, принимая во внимание все обстоятельства случая, думает, что пациент собирается умереть, он должен откровенно сказать ему об этом. Соображения, которые я представил, я надеюсь, достаточны, чтобы убедить читателя, что это отнюдь не верно. Должен ли врач, я спрашиваю, добавить ко всем угнетающим агентствам, которые давят на пациента, ужасающую идею смерти и таким образом уменьшить, возможно, уничтожить возможность его выздоровления? Должен ли он, в борьбе между жизнью и смертью, дать свое влияние каким-либо образом на сторону смерти? Когда силы жизни угасают, и дающая жизнь жидкость циркулирует лишь слабо в конечностях системы и накапливается в более крупных кровеносных сосудах и в самом сердце, угрожая каждый момент остановить его слабые биения, должен ли он, пока он вводит кордиал, победить его эффект, удерживая перед глазом своего пациента мрачный лик смерти, чтобы угнетать жизненные силы и свернуть кровь в ее каналах? Не должен ли он скорее влить в разум подбадривающее влияние надежды и таким образом помочь кордиалу в оживлении угасающих энергий системы и в стимулировании сердца и всей циркуляции к более свободному действию? Позвольте мне быть полностью понятым по этому пункту. Далеко от меня оправдывать широкий отход от истины, в котором некоторые виновны в такие времена. Дача совершенно ложных заверений пациенту — это очень другое дело, чем просто возбуждение надежды в его уме до такой степени, как случай может позволить, что средства произведут желаемое облегчение. Последнее может быть последовательно сделано честным и высокомыслящим практиком, но первое следует ожидать только от невежественного претендента и бесчестного и беспринципного врача. Шарлатан всегда дает заверения в излечении тем, кого он берется обмануть; ибо, помимо того, что он некомпетентен оценить степень опасности в любом случае, он неспособен вдохнуть доверие в свои меры, кроме как сильным обращением к надеждам пациента. И некоторые врачи подражают шарлатану в этой частности. Они имеют привычку неоправданно возбуждать надежды больных ради своих собственных эгоистичных целей. Делая так, они иногда удерживают под своей опекой пациентов, которые в противном случае перешли бы в руки кого-то другого; и они также получают владение некоторыми случаями, в отношении которых их более честные и достойные братья не нашли себя оправданными в даче какого-либо положительного поощрения. Но, хотя случайное преимущество может возникнуть из этого курса для врача, а иногда даже для самих больных, все же в целом честный курс — это поистине политичный. Важно, как я покажу более подробно в следующей главе, чтобы врач поддерживал свой характер правдивости и искренности в своем общении со своими пациентами; иначе, когда он может последовательно произносить язык надежды, это может оказаться не кордиалом, потому что его губы так часто произносили этот язык так ложно. Есть случаи, в которых смерть может казаться пациенту и его друзьям смотрящей ему в лицо, и все же врач может видеть верное и быстрое облегчение, приходящее ко всем тревожным симптомам. Теперь, когда он дает заверение в этом смысле, чтобы подавить тревоги и страхи больного человека и его друзей, если он был известен как имеющий привычку давать подобные заверения без каких-либо оснований для них, он не может ожидать, что ему поверят. Взгляды и чувства пациентов в отношении ожидания выздоровления часто неправильно понимаются их друзьями. Они иногда предполагаются как полностью слепые к своей опасности, когда они на самом деле полностью осознают ее. Они, возможно, говорят изредка о том, что они будут делать, если они поправятся, и намекают на ожидаемый эффект средств, как если бы они предполагали, что они преодолеют болезнь, и останавливаются в своем разговоре со своими друзьями и с врачом на благоприятных симптомах, которые могут появиться. Все это может, и часто случается, в случаях, в которых смерть почти наверняка будет результатом; и все же это полностью согласуется с существованием в уме пациента рационального взгляда на его опасность. Я хорошо помню уважаемого друга, который говорил о надежде и облегчении время от времени почти до самого конца; и все же, изо дня в день, он делал такие приготовления, даже до составления своего завещания, которые показывали, что, в целом, он верил, что это его последняя болезнь. Мы не должны путать эти случайные выражения надежды, эти отрывочные и мгновенные состояния ума с установившимся убеждением понимания, часто существующим за всем этим. Побуждения естественного желания жизни обычно не уничтожаются полностью верной перспективой смерти. Будут моменты, когда эта инстинктивная любовь к жизни и ко всему, что в жизни служило счастью страдальца, будет отвлекать его мысли от созерцания смерти и вызывать по ассоциации тысячу объектов привязанности. “For who, to dumb forgetfulness a prey, This pleasing, anxious being e’er resigned, Left the warm precincts of the cheerful day, Nor cast one longing, ling’ring look behind?” Хорошо, что надежда на выздоровление должна изредка вспыхивать в случаях, которые наверняка закончатся фатально, особенно когда пациент является субъектом затяжной хронической болезни. Это прерывает ту болезненную монотонность ума, которая в противном случае склонна существовать. Обычно нехорошо для кого-либо, с любой точки зрения, иметь верное ожидание смерти, закрепленное в уме неделя за неделей и месяц за месяцем, даже если он все это время имеет ясный взгляд глазом веры на славное бессмертие за пределами. Это одно неизменное состояние мысли и чувства, хотя обычно о нем говорят как о чрезвычайно желаемом, обычно не является ни таким прибыльным, ни таким счастливым, как то состояние ума, в котором ожидание смерти не так постоянно присутствует, но изредка уступает место мыслям и эмоциям совершенно иного характера. Держание ума напряженным до определенного состояния и зафиксированным на одном наборе мыслей никогда ни в болезни, ни в здоровье не является прибыльным для самого индивида или для других. И помимо этого соображения, хотя спокойное и фиксированное созерцание приближающейся смерти имеет что-то благородное в себе и бросает вызов нашему восхищению, все же триумф над смертью может быть столь же значительным, когда изредка есть потакание естественному желанию жизни и отступление назад от столкновения с королем ужасов. Уничтожение этой любви к жизни и полное угасание надежды на выздоровление отнюдь не являются существенными для идеальной покорности. Действительно, высочайшая степень покорности может существовать, когда желание жить настолько сильно, что побуждает страдальца хвататься с жадностью за малейшие основания надежды даже до самого конца. Случайные обстоятельства имеют много общего с тем, как встречают смерть. Холодный темперамент, долго продолжавшееся культивирование стоического безразличия посреди перемен и бедствий, болезненная мизантропия, привычная склонность к фатализму, разрушение одна за другой всех привязанностей к этому миру, онемевающее влияние болезни или лекарства, долгое знакомство со страданием и последующая способность переносить его, которая иногда поистине удивительна — некоторые из этих различных обстоятельств могут способствовать тому, чтобы сделать подчинение необходимости случая легким и придать часу смерти спокойствие, которое часто ошибочно предполагается возникающим из истинной христианской покорности. Спокойствие, таким образом вызванное, часто является случайным дополнением к покорности и иногда вспомогательным для нее, придавая ей твердость и устойчивость в ее проявлениях. Но оно ни в коем случае не является существенным для нее, ни одним из ее элементов. В хронических случаях, которые постепенно идут к фатальному завершению, иногда происходит либо временная пауза в поступательном ходе болезни, либо облегчение симптомов настолько решительного характера, что пациент и врач не могут избежать потакания на момент надежде на выздоровление. В такие времена грудь врача является местом конфликтующих надежд и страхов. Он едва осмеливается надеяться, когда он спокойно обозревает весь случай с самого начала. И все же он знал, он сам видел некоторые странные выздоровления, возможно, даже более странные, чем такой результат был бы в случае перед ним. Каков теперь его долг перед своим пациентом? Должен ли он сказать ему худшее, как это выражается, и таким образом погасить его растущие надежды? Должен ли он сказать ему: «Это очень вероятно только перемирие на короткое время, а затем ваша ныне дремлющая болезнь возобновит свою атаку, и, возможно, с большей яростью; и даже в это время она может тайно продолжать работу разрушения, в то время как средства лишь способствуют вашему комфорту и сглаживают ваш путь к могиле?» Не говоря уже о зле такого курса, если случай восприимчив к излечению, он не может быть целесообразным, если продление жизни и облегчение страданий являются объектами, достойными цели врача; ибо такой курс в большинстве случаев имел бы сильную тенденцию к поражению достижения этих объектов. Если друзья пациента считают важным, чтобы такой взгляд на его случай был представлен его уму, пусть они возьмут ответственность сделать это сами и не призывают врача делать это. Не просите его приходить к своему пациенту с видом и языком отчаяния и полностью отсекать идею надежды от усилий, которые он делает, и средств, которые он вводит. Не возлагайте на него такой неестественный, и безрадостный, и, я могу добавить, бесполезный офис. Я помню, как однажды меня настоятельно призывали к такому курсу друзья пациента. В то время как он, по-видимому, неуклонно опускался в могилу, его симптомы в конце концов стали значительно облегчаться, и он получил некоторое ободрение от состояния своего случая. В ответ на запрос его друзей, имею ли я какую-либо надежду на его выздоровление, я откровенно сказал, что не имею, и что из всего, что я мог видеть, я полагал, что облегчение, которое он испытывал, должно продлиться лишь короткое время, и что он должен умереть очень скоро. Они призывали меня сказать ему об этом, но я отказался, по причинам, которые я изложил выше. Состояние комфорта и облегчения длилось в этом случае, вопреки моему ожиданию, несколько недель; и это были недели восхитительного общения, ласкового совета и торжествующей веры и радости. И я не сомневаюсь, что его жизнь была таким образом счастливо продлена отчасти кордиальным влиянием надежды, что средства, которые облегчили его страдание, могли произвести излечение. Некоторым кажется, что знание о том, что смерть неизбежна и близка, несет в себе нечто весьма спасительное с духовной точки зрения. Я допускаю, что это более тревожно и вызывает больше эмоций, чем просто мысль об опасности; однако то, что это более способствует формированию правильных взглядов и чувств, отнюдь не доказано удовлетворительным образом. Даже если верно, что уверенность в смерти с большей вероятностью обеспечит решительные действия в отношении интересов вечности, решение, принятое при таких обстоятельствах, отнюдь не заслуживает такого доверия, как то, к которому приходят, когда надежда на выздоровление еще не полностью угасла. Чтобы проверить это, возьмем в качестве примера чувство смирения. Когда смерть представляется абсолютно неизбежной, сама ее неизбежность склонна вызывать своего рода спокойный полуфатализм, который выглядит как истинная покорность и часто ошибочно принимается за нее из-за милосердия и нежности дружбы. Но когда исход представляется неопределенным, если среди всех колебаний ума между надеждой и страхом есть готовность согласиться с высшей волей, есть веские основания полагать, что пациент обладает истинным христианским смирением. Много силы было в замечании пациентки, которая несколько дней ожидала неминуемой смерти, но в конце концов испытала такое облегчение, что появились некоторые основания для надежды. «Я рада, — сказала она, — что это облегчение наступило, даже если я не поправлюсь; ибо теперь я могу по-настоящему проверить искренность своей покорности. Я могу сопоставить жизнь и смерть и изучить свои пожелания и стремления в отношении них». Существует одна болезнь, при которой склонность к надежде выражена настолько ярко, что доктор Гуд включает ее в число симптомов. Я имею в виду чахотку. В некоторых случаях, правда, этот симптом не проявляется, и по большей части преобладает уныние. Но это происходит либо из-за болезненной чувствительности нервной системы, либо из-за болезненного состояния органов пищеварения. Когда ни одно из этих обстоятельств не имеет места, а болезнь не осложнена другими недугами, склонность к надежде настолько сильна, что часто противостоит силе самых решительных доказательств. Нет ничего более обычного, чем слышать, как больной чахоткой говорит: «Доктор, если вы только вылечите этот кашель, я буду здоров», как будто кашель — это лишь пустяк, а его продолжение скорее досадно, чем опасно. Однажды я видел врача, который до последней недели жизни обманывал себя мыслью, что его болезнь в желудке и печени, тогда как были самые очевидные доказательства того, что поражены легкие, и только легкие. На эту склонность к надежде прекрасно намекается в поэтическом очерке о чахотке, написанном анонимным автором: “Then came Consumption with her languid moods, Her soothing whispers, and her dreams that seek To muse themselves in silent solitudes: She came with hectic glow, and wasted cheek, And still the maiden pined more wan and weak, Pale like the second bow: yet would she speak The words of Hope, even while she passed away, Amid the closing clouds, and faded ray by ray.” Должна ли эта надежда, столь обманчивая, как это часто бывает, быть разрушена врачом? Очевидно, что в большинстве случаев, по крайней мере, этого делать не следует. Ибо во многих случаях она явно продлевает жизнь, добавляет ей комфорта и полезности, а в некоторых случаях оказывается не такой уж обманчивой, как, возможно, даже врач склонен ее считать. Выздоровление время от времени случается при истинной чахотке, и даже в некоторых случаях, которые зашли довольно далеко. Изменения, наблюдаемые с помощью стетоскопа в ходе некоторых случаев, закончившихся выздоровлением, и исследования легких тех, кто умер от другого недуга, убедительно показывают, что туберкулезная чахотка не обязательно является смертельной болезнью. Каждый врач, который много видел эту болезнь, время от времени становился свидетелем фактов, подтверждающих это утверждение. [43] Завершая эту главу, я замечу, что очевидное правило в отношении использования надежды как лечебного средства таково: ее сердечное влияние следует использовать всегда, насколько это можно делать в соответствии с истиной, и не более того. И тот простой факт, что случай закончился фатально, когда врач поощрял в пациенте надежду на выздоровление, ни в коем случае не должен, как это часто делается, считаться доказательством того, что он поступил нечестно. Возможно, он поощрял пациента с чистой совестью. Ибо врач, каким бы мудрым и искусным он ни был, не способен предвидеть с какой-либо уверенностью окончательный исход болезни так часто, как принято полагать, и во всех сомнительных случаях он обязан дать пациенту преимущество всей той надежды, которую допускают симптомы. ПРИМЕЧАНИЯ: [43] Смертность от чахотки, несомненно, возросла из-за весьма распространенного, но ошибочного мнения, что когда эта болезнь только началась, она никогда не останавливается, а рано или поздно заканчивается смертью. Определенные мнения, иногда высказываемые пациенту относительно предполагаемой безнадежности случая, основанные на данных стетоскопа в отрыве от других доказательств, произвели тот же эффект. ГЛАВА XVII. ИСТИНА В НАШЕМ ОБЩЕНИИ С БОЛЬНЫМИ. По вопросу о том, следует ли придерживаться строгой правдивости в каждом случае и при любых обстоятельствах в нашем общении с больными, существует очень большое различие во мнениях как среди врачей, так и в обществе в целом. Некоторые наиболее скрупулезно строги в своем отношении к истине; другие, хотя в целом они таковы, делают некоторые редкие исключения в случаях крайней необходимости; в то время как третьи (и я сожалею, что их очень много) дают себе большую свободу в своей практике, если не в своих открыто высказываемых мнениях. При рассмотрении этого предмета я намерен не столько обсуждать абстрактный вопрос, сколько представить многие практические соображения, которые возникают, иллюстрируя их, насколько это необходимо, фактами и случаями. Чтобы ввести в предмет, я процитирую здесь отрывок из «Медицинской этики» Персиваля, который представляет взгляды тех, кто выступает за случайное отступление от истины, когда необходимость случая, по-видимому, этого требует. «Каждый практикующий врач должен время от времени оказываться в обстоятельствах весьма деликатного затруднения в отношении противоречивых обязательств правдивости и профессионального долга; и когда такие испытания случаются, ему надлежит действовать на основе твердых принципов правоты, полученных из предварительной информации и серьезных размышлений. Возможно, следующие краткие соображения, которыми я добросовестно старался руководствоваться в своем собственном поведении, могут оказать некоторую помощь в его решении. Моральная истина в профессиональном отношении имеет две отсылки: одну к стороне, которой она сообщается, и другую к индивиду, которым она произносится. В первом случае это относительный долг, составляющий отрасль справедливости, и может быть должным образом урегулирован божественным правилом справедливости, предписанным нашим Спасителем: поступать с другими так, как мы хотели бы, при должном взвешивании всех обстоятельств, чтобы они поступали с нами. Во втором случае это относительный долг, касающийся исключительно искренности, чистоты и честности самого врача. Поэтому пациенту, возможно, отцу многочисленного семейства или тому, чья жизнь имеет высочайшее значение для общества, который задает вопросы, на которые, если ответить правдиво, это может оказаться для него фатальным, было бы грубой и бессердечной несправедливостью открыть истину. Его право на нее приостановлено и даже аннулировано; потому что, поскольку ее благотворный характер обращен вспять, она была бы глубоко вредна для него самого, для его семьи и для общества. И он имеет сильнейшее притязание, исходящее из доверия, оказанного его врачу, а также из общего принципа человечности, быть защищенным от всего, что было бы для него пагубным. В такой ситуации, следовательно, единственный спорный момент заключается в том, должен ли практикующий врач пожертвовать тем деликатным чувством правдивости, которое столь украшает и, действительно, формирует характерное совершенство добродетельного человека, ради этого притязания профессиональной справедливости и общественного долга. При таком болезненном конфликте обязательств мудрый и добрый человек должен руководствоваться теми, которые являются наиболее властными, и поэтому великодушно откажется от любого соображения, относящегося только к нему самому. Пусть он будет осторожен, однако, не делать этого иначе как в случаях реальной необходимости, которые, к счастью, случаются редко, и усердно охранять свой ум от вреда, который он может понести от таких нарушений врожденной любви к истине. Я завершу эту длинную заметку двумя следующими весьма интересными биографическими фактами. Муж знаменитой Аррии, Цецина Пет, был очень опасно болен. Ее сын также был болен в то же время и умер. Он был юношей необычайных достоинств и нежно любим своими родителями. Аррия подготовила и провела его похороны таким образом, что ее муж оставался в полном неведении о печальном событии, которое послужило поводом для этой торжественности. Пет часто с тревогой спрашивал о своем сыне, на что она весело отвечала, что он хорошо спал и ему лучше. Но если ее слезы, слишком долго сдерживаемые, прорывались наружу, она мгновенно удалялась, чтобы дать волю своему горю, и, снова успокоившись, возвращалась к Пету с сухими глазами и безмятежным лицом, оставляя, так сказать, все нежные чувства матери на пороге спальни своего мужа. Единственный сын леди Рассел, Вриотесли, герцог Бедфорд, умер от оспы в мае 1711 года на 31-м году жизни. За этим несчастьем последовала в ноябре 1711 года потеря ее дочери, герцогини Ратленд. Леди Рассел, увидев ее в гробу, пошла к другой своей дочери, вышедшей замуж за герцога Девонширского, от которой необходимо было скрыть свое горе, так как она в то время также лежала в родах; поэтому она приняла веселый вид и с удивительной решимостью, согласной с истиной, ответила на вопросы своей встревоженной дочери такими словами: «Я видела твою сестру сегодня вне постели». Ложь в двух случаях, описанных автором, носит самый вопиющий характер, и все же они являются справедливыми представлениями того рода обмана, который многие считают допустимым использовать в комнате больного. Уклончивость, которая практикуется, правда, не всегда бывает такой грубой и надуманной, но она столь же реальна. И какова бы ни была степень или вид обмана, одни и те же принципы будут применимы к каждому случаю. Вопрос, который возникает, пусть будет понято, не в том, следует ли в каком-либо случае утаивать истину, а в том, оправдана ли при этом реальная ложь в любой форме, будь то прямая или косвенная, будь то явная или в форме уклончивости. И мы можем также заметить, что вопрос не в том, виновны ли те, кто практикует обман над больными, в преступном деянии. Это зависит всецело от мотива, который побуждает к этому, и, безусловно, это часто делается из самых лучших и добрых побуждений. Вопрос лишен всех соображений такого рода и предстает перед нами как простой практический вопрос — существуют ли какие-либо случаи, в которых ради блага наших ближних, возможно, даже ради спасения жизни, уместно сделать исключение из великого общего закона истины. Соображения, которые приведут нас к ясному и несомненному решению этого вопроса, не все должны быть почерпнуты из ценности принципа истины как нерушимого, неизменного и вездесущего принципа, души всего порядка, доверия и счастья во всей вселенной. Но принцип целесообразности также дает нам некоторые соображения, которые ценны в подтверждении нашего решения, если не в приведении нас к нему. По правде говоря, целесообразность и право всегда соответствуют друг другу, и это было бы видно, если бы мы могли всегда видеть конец с самого начала. Я сделаю замечание по каждому из соображений по мере того, как буду их представлять. Во-первых. Те, кто выступает за обман, ошибочно полагают, что знание, которое должно быть скрыто от пациента, было бы, если бы его сообщили, существенно вредным для него. Пуфендорф замечает по поводу этого пункта, что «когда человек желает, и это его долг, оказать услугу, он не обязан принимать меры, которые наверняка сделают его попытки безуспешными». Уверенность в результате, принимаемая таким образом как должное, далеко не оправдана фактами. Даже в некоторых случаях, когда существовала сильная вероятность (а это все, что мы можем иметь в любом случае), что эффект будет вредным, было обнаружено, что это не так. Я мог бы здесь рассказать некоторые случаи, чтобы доказать истинность этого утверждения, но это не обязательно. Достаточно сказать, что это подтверждается опытом каждого врача, который придерживался откровенного и прямого курса в своем общении с больными. Во-вторых. Также ошибочно предполагается, что сокрытие может всегда или в целом быть эффективно осуществлено. Существует так много способов, которыми истина может быть предана, даже когда составлены согласованные планы, охраняемые со всех сторон, что неудача встречается гораздо чаще, чем успех, насколько простиралось мое наблюдение. Какое-нибудь неосторожное выражение или действие, даже со стороны тех, кто практикует сокрытие, или какая-нибудь информация, сообщенная теми, кто не посвящен в тайну, возможно, детьми, или какое-нибудь доказательство, случайно увиденное, очень часто либо раскрывает истину, либо пробуждает подозрение и побуждает к расспросам, которые самая искусная уклончивость может не суметь обойти. Сама манера, которая принимается при осуществлении обмана, часто сводит на нет цель. В одном случае, когда это было так, подозревающий пациент сказал весьма многозначительно: «Как странно вы все выглядите — вы ведете себя так, как будто случилось что-то ужасное, что вы хотите скрыть от меня». Даже маленький ребенок часто демонстрирует самое верное различение в обнаружении обмана в манере, способах выражения и даже в самом тоне голоса. И иногда, нет, очень часто, люди настолько недооценивают здравый смысл и проницательность детей, что их обман оказывается даже смехотворно неуклюжим и справедливо вызывает честное негодование в груди обманутого ребенка. Я привожу следующую сцену как иллюстрацию вышеприведенного замечания. «Давай, прими это», — сказала мать своему ребенку, — «это что-то хорошее». Ребенок был, очевидно, немного подозрителен, что с ним поступают неискренне; но после множества заверений от той, на кого ребенок должен был бы иметь возможность положиться, если на кого-либо в целом мире, он был наконец убежден взять ложку в рот. Лекарство, которое было действительно очень горьким, было тут же выплюнуто, и маленький человечек разразился упреками в адрес своей матери за то, что она сказала ему такую ложь. «Нет, мой дорогой», — сказала она, — «я не сказала тебе никакой лжи. Лекарство хорошее — оно хорошо, чтобы вылечить тебя. Это то, что я имела в виду». «Хорошо, чтобы вылечить меня!» — воскликнул он с видом и манерой самого полного презрения. «Ты обманула меня. Ты знаешь, что это так». Презрение, которое этот ребенок проявил к такой наглой уклончивости, было вполне заслуженным, и все же это справедливый пример обманов, которые врачи почти каждый день вынуждены наблюдать, и которые, (могу ли я сказать?) некоторые из них поощряют как наставлением, так и примером. В-третьих. Если обман обнаружен или заподозрен, эффект на пациента гораздо хуже, чем тот, который может произвести откровенное и полное изложение истины. Если неприятные новости, например, скрываются от него, существует очень большая опасность, что они каким-то образом будут открыты ему так внезапно и неожиданно, что нанесут ему сильный шок, которого по большей части можно избежать, когда сообщение делается добровольно. А затем, также, сам факт того, что истина была утаена, увеличивает, по очевидным причинам, этот шок. Я расскажу случай в качестве примера. Это произошло во время эпидемии. Одна дама заболела и умерла. Факт ее смерти старательно скрывался от другой дамы из ее знакомых, которая была подвержена нападению той же болезни. Она полагала, что та идет на поправку, пока однажды ребенок из соседней семьи случайно не упомянул о смерти ее подруги в ее присутствии. Шок, который произвели таким образом сообщенные печальные новости, был почти ошеломляющим, и он, конечно, стал более интенсивным из-за размышления, что ее друзья считали, что она находится в чрезвычайной опасности умереть от преобладающей болезни, и поэтому практиковали это сокрытие, чтобы успокоить ее опасения. Она вскоре последовала за своей подругой, и это не маловероятное предположение, что сильное впечатление, произведенное таким образом на ее ум, имело некоторое участие в причине ее смерти. В другом случае подобного характера первым намеком, который дама получила о смерти подруги, было то, что она увидела мужа этой подруги, проходящего по улице с траурной повязкой. Она была немедленно повержена на свою постель и долгое время приходила в себя от шока. В обоих этих случаях сокрытие истины было продиктовано самыми лучшими побуждениями — чистой добротой; и все же нет ничего более ясного, чем то, что это была ошибочная доброта. Что бы ни было правдой в других случаях, результат показал, что это факт в этих двух случаях. И если верно, как, я думаю, докажет весь опыт, что успех, а не неудача, в попытке сокрытия является исключением из общего факта, то ясно следует, что обман неблагоразумен как мера доброты, и поэтому, помимо любого другого соображения, он должен быть полностью отброшен в нашем общении с больными. У меня на уме есть случай, который демонстрирует в контрасте влияние откровенности и обмана. У маленькой девочки, дочери фермера, рука была разорвана до локтя в молотилке, сконструированной очень похоже на чесальную машину. Так как ее мать была прикована к постели тяжелой болезнью, ребенка отнесли в дом соседа. Когда я прибыл, мне сказали, что ее мать в большом горе, и были выражены опасения, что несчастный случай окажет очень плохое влияние на ее состояние. Я спросил, знает ли она, что случилось. «Нет», — сказал ее муж, — «не совсем. Она узнала от детей, что Мэри пострадала, а затем послала за мной и спросила меня, в чем дело. Я сказал ей сначала, что она повредила палец. Она сказала, что знает, что это не все, и я в конце концов, после того как она умоляла и умоляла меня рассказать все, сказал ей, что ее рука сильно пострадала. И теперь она плачет самым жалким образом и говорит, что мы обманываем ее, и что она знает, что Мэри почти убита». Я немедленно вошел, чтобы увидеть мать, и нашел ее действительно почти обезумевшей от огромного разнообразия страшных видений, которые возникли в ее воображении в отношении ее дорогого ребенка. Когда я вошел в комнату, она закричала: «О, она мертва, доктор, или умирает — разорвана на куски — в агонии — О, разве это не так? скажите мне, скажите мне правду!» «Будьте спокойны», — сказал я, — «и я скажу вам всю правду. Я не буду обманывать вас». Я заверил ее, что ей не нужно беспокоиться о жизни ее ребенка — она в безопасности. Это объявление успокоило ее в значительной мере, и я продолжил рассказывать ей, что рука сильно разорвана и что я должен ампутировать ее выше локтя. Я сказал ей, что это займет всего минуту или две, и тогда ребенок будет по существу здоров. Было необходимо вдаваться в эти подробности в ответ на ее расспросы, (которые были тем более детальными из-за того, что она была обманута,) иначе я бы утратил ее доверие и, таким образом, совершил ту же ошибку, которая уже была совершена. Она поблагодарила меня за то, что я был так откровенен с ней, и сказала, что хотя было тяжело думать об операции, она могла вынести это, если только жизнь ребенка была спасена. Она горевала все еще, это правда; но не было той ошеломляющей растерянности, которая возникает от смутного опасения. В-четвертых. Разрушение доверия, возникающее в результате обнаруженного обмана, порождает вредные последствия для обманутых лиц. В тот момент, когда вы уличены в обмане больных, вы сразу же подрываете или даже разрушаете их доверие к вашей правдивости и откровенности. Все, что вы делаете впоследствии, подозревается, и полное и непоколебимое доверие не оказывается вам, даже когда вы его заслуживаете, хотя вы можете пытаться получить его самыми позитивными и торжественными заверениями. Если, например, вы хотите подбодрить пациента и говорите ему, что хотя радуга надежды тускла для его глаза, она ярка для вашего собственного: «Ах!» — подумает он, если не скажет, — «откуда мне знать, что она не так же тускла для него, как она выглядит для меня — он обманул меня однажды, и, возможно, делает это сейчас». Каждый врач видел вредное влияние обмана на детей. Иногда оно носит самый катастрофический характер, и время от времени, я не сомневаюсь, оно оказывается фатальным. Обман чаще практикуется над детьми, чем над взрослыми, и многие, кажется, думают, что они не имеют такого же права на откровенность и честность в нашем общении с ними. Но ребенок может оценить справедливое и честное обращение так же хорошо, как взрослый, и он имеет такое же право получить его из наших рук. Он иногда требует этого права в выражениях и действиями, которые нельзя ошибочно истолковать. И когда оно отнимается у него, он показывает свое чувство несправедливости упреками и ответным языком, и системой бунта против власти, которую он презирает, а также боится, из-за ее лживости. Предположим, матери удается дать дозу лекарства хитростью, введение каждой дозы после этого сопровождается страшной борьбой. Борьба, которая возникает из духа сопротивления, таким образом порожденного, возможно, в начале долгой болезни, и которой можно было бы в большинстве случаев избежать откровенным и прямым обращением, продолжается через весь курс болезни до последнего часа жизни, если случай окажется фатальным, маленькое существо слабо, но упорно сопротивляется своей матери, пока истощение приближающейся смерти не положит конец его борьбе; и, хотя она применяет каждое искусство, которое может придумать нежность, чтобы вернуть утраченное доверие своего дорогого ребенка, все напрасно. Если читатель имеет какое-либо адекватное представление о важности спокойствия в управлении больными, мне не нужно тратить время, чтобы доказать, что это сопротивление больного ребенка оказывает вредное влияние на болезнь, и что в тех случаях, когда жизнь имеет лишь слабое дрожащее удержание, где серебряная нить изношена почти до своей последней нити, такая борьба может разорвать эту нить своей силой. Я не сомневаюсь, что многие дети умерли при таких обстоятельствах, которые могли бы в противном случае выздороветь. Пусть меня не понимают так, что сопротивление, оказываемое детьми при введении лекарства, неизменно является результатом обмана, практикуемого над ними, хотя это, несомненно, причина в довольно большой доле случаев, и тех самых худших и самых непобедимых по характеру. И можно заметить, что во многих случаях это может быть причиной трудности там, где это мало подозревается. Ибо это настолько обычная привычка — обманывать детей в этом вопросе, что это часто делается бессознательно. Но хотя родитель может не помнить этого, ребенок помнит, и жестокий угнетающий акт (ибо так его можно правильно назвать), запертый в памяти ребенка, пробуждает бунт в его сердце, который нелегко подавить. Многие родители таким образом в одно мгновение, ради небольшого временного преимущества, посеяли ветер, чтобы пожать бурю. Обман очень часто использовался в управлении душевнобольными, хотя в последнее время не в той степени, в какой это было когда-то. Соображение, которое я иллюстрировал и подкреплял, выступает против практики его в нашем общении с этим несчастным классом пациентов с тем большей силой, потому что в их случае ум болен, и любое плохое ментальное влияние, следовательно, имеет худший эффект, чем оно имело бы при случае простой телесной болезни. Причина очевидна — оно действует непосредственно на место болезни в первом случае, но косвенно во втором. Кроме того, пусть душевнобольной человек однажды увидит, что вы обманули его, и вы теряете главное, возможно, мы можем сказать единственное, моральное средство, которое у вас есть для излечения его недуга. Доверие существенно для любого хорошего морального влияния, которое вы можете оказать на него. Я мог бы привести много фактов, чтобы доказать это, но сошлюсь только на один. Жена душевнобольного была единственным человеком среди всех его друзей, который имел какой-либо контроль над ним, и она могла управлять им с совершенной легкостью. После его выздоровления она спросила его о причине этого факта, и его ответ был: «Ты была единственной, кто неизменно говорил мне правду». Плохое влияние обмана на душевнобольного человека становится тем более верным и эффективным из-за того, что его безумие лишает его способности оценивать добрые мотивы, которые могли побудить к обману. Вы не можете убедить его, как вы можете убедить здорового больного человека, что вы обманули его ради его собственного блага. Его подозрительный глаз не видит ничего, кроме зловещей цели в обмане, который вы практиковали над ним. Одно из самых ярких воспоминаний моего детства — это сцена, которая иллюстрирует эти замечания. Бедный сумасшедший, который бродил по улицам, считался ставшим опасным, и было предложено заключить его в обычную тюрьму. Был составлен план сделать это хитростью. Он воображал себя владельцем некоторых больших владений и много говорил о том, чтобы поехать в Бостон, чтобы увидеть своего друга губернатора и заняться там своими делами. Сосед предложил поехать с ним, и он принял предложение. Когда они проходили мимо тюрьмы, его друг предложил посетить ее. Когда они вошли в одну из камер, он ловко выскользнул, и дверь была закрыта перед душевнобольным. Его мечта о земном счастье и богатстве в одно мгновение подошла к концу, и он увидел себя жертвой низкого предательства в узкой камере тюрьмы. Никогда не забуду, как красноречиво он умолял о своем освобождении, как он спрашивал, какое преступление может быть вменено в его счет, как он осуждал тех, кто таким образом без причины запер его, как преступника, и особенно с каким печальным, но жгучим негодованием он говорил о человеке, «который под видом дружбы заманил его в эту ловушку его врагов». Хотя я был просто мальчиком, я жалел его. Я сочувствовал ему. Я знал его только как приятного старика, который имел обыкновение развлекать нас, когда мы встречали его на улицах, историями о своем огромном богатстве и о великолепных планах строительства, на которых он любил спекулировать. Я чувствовал, что было неправильно заключать его среди гнусных преступников, и не удивлялся, что острое чувство такой несправедливости побуждало к произнесению проклятий на тех, кто причинил ее. Но эти естественные чувства уступили место в моей груди, как они сделали это в более старших, тому, что тогда считалось необходимостью случая — необходимость, которая, я рад сказать, с тех пор была найдена не существующей в подобных случаях. Очень большое улучшение было осуществлено в этом, как и в других отношениях, в управлении душевнобольными. Большинство тех, кого когда-то считалось необходимым заключать с болтами и прутьями, и, возможно, цепями, и над которыми обман постоянно и систематически практиковался, таким образом добавляя остроты мукам угнетенного духа, теперь позволено иметь так много свободы, что они веселы и счастливы, полагаясь на полное доверие к своим сопровождающим, которые осторожны никогда не обманывать их. И те, кого считается необходимым заключать, не обречены на безрадостность и позор камеры преступника, но они помещены в столь приятные обстоятельства, насколько это совместимо с безопасностью. И это стало установленным правилом у тех, кто имеет заботу о душевнобольных, что сила всегда предпочтительнее обмана. Но все же ошибочные взгляды очень распространены в обществе по этому предмету. Обычным делом по сей день, даже среди отличных и хорошо информированных, является предложение отправить своих душевнобольных друзей в Приют хитростью, и это часто делалось даже по совету врачей. Насколько я помню, во всех случаях безумия, которые поступали в Приюты из-под моей заботы, этот способ управления упоминался некоторыми, и обычно многими, как единственный правильный способ. Общество нуждается в обучении и реформировании по этому пункту. Это обычное наблюдение, что душевнобольные склонны смотреть на своих лучших и самых близких друзей как на своих врагов. Почему это так? Ясно, что это отчасти следует приписать влиянию обмана, пробуждающему, как можно было ожидать, чувства негодования и вражды в груди душевнобольного, которых иначе там не было бы. Этот пункт я прокомментировал в Главе о Безумии, и мне не нужно останавливаться на нем здесь. Степень, в которой обман практикуется над душевнобольными, не может быть полностью оценена, кроме как теми, чье внимание было специально привлечено к этому предмету. Как я уже заметил в отношении детей, так же обстоит дело и с душевнобольными — обман настолько обычен, что люди часто используют его почти бессознательно. Весь курс управления со стороны их друзей часто характеризуется повсюду отсутствием откровенности и правдивости. Тенденция такого курса неизменно заключается в увеличении безумия, делая его более интенсивным и упорным. И не только это, но оно модифицирует в большей или меньшей степени свой характер. Обман побуждает душевнобольного человека упражнять свою изобретательность в формировании планов, чтобы сорвать и обойти своих обманщиков, которых он предполагает, очень естественно, быть своими врагами. Конечно, новые чувства и мысли таким образом возбуждаются в его груди, давая в некоторой мере новый оттенок его безумию. Я расскажу здесь случай, который иллюстрирует эти замечания. Друзья душевнобольного джентльмена решили отправить его в Приют хитростью. Для этой цели он был склонен одним из них отправиться в путешествие с ним. По пути его друг предложил ему посетить Приют для душевнобольных из любопытства. Когда они прибыли туда, ему дали понять, что он должен остаться в качестве постояльца. Велик был его гнев от того, что его так грубо обманули. После того, как первый взрыв негодования прошел, он увидел, что нет никакой пользы что-либо говорить или оказывать какое-либо сопротивление. Он был проницательным человеком, и поэтому, как вопрос политики, он подчинился с видимой веселостью своему новому положению. Он не забыл, как душевнобольные иногда к счастью делают, несправедливость, которую его друзья причинили ему, и так как он был заманен туда хитростью, неудивительно, что он в конце концов совершил свой побег хитростью также. Он вышел, как можно было ожидать, с его безумием более основательно зафиксированным, чем оно было, когда он вошел, и он добавил к нему глубокую ненависть к Приютам, и, конечно, к человеку, который предал его в один из них. Другая попытка была сделана, чтобы доставить его в тот же Приют, которая из-за плохого управления полностью провалилась. Душевнобольной человек был победителем, и он чувствовал себя таковым, над своими друзьями, которые, как он предполагал, были полны решимости обманывать и угнетать его. Все это не только сделало его более сумасшедшим, но оно придало новую форму его безумным идеям. В разговоре, который мне довелось иметь с ним, он сказал мне: «Совершенно очевидно, доктор, что эти Приюты для душевнобольных — это акционерные учреждения, и акционеры — это главным образом юристы, врачи и священники. И это хорошие акции тоже. Только посмотрите, сколько они берут за пансион — полные двойные, по крайней мере, от реальных расходов. Мне не нужно рассказывать вам ничего об этом, однако, ибо вы владеете некоторыми из этих акций, и вы знаете, насколько они прибыльны для вас». «О нет», — сказал я, — «это все ново для меня». Он посмотрел на меня, как будто он хотел видеть меня насквозь. Он был обманут так много, что он верил, он не доверял никому. Хотя я дал ему самое позитивное заверение, что я не владею такими акциями, все же, вопреки доверию, которое он обычно оказывал мне, он показал, что он все-таки подозревал меня по этому пункту, так твердо это понятие о Приютах было закреплено в его уме. Он продолжил приводить свои причины для своего мнения. «Я могу оглянуться назад», — сказал он, — «на самое свое детство и увидеть, что с того времени до настоящего момента была серия усилий со стороны этих акционеров сделать меня сумасшедшим; и они в конце концов преуспели, а затем придумали подлый план обмануть меня в один из их Приютов. Священник, с которым я жил, когда мне было десять лет, начал эту схему, и все священники, юристы и врачи, с которыми я имел что-либо общее с того времени, имели руку в этом — оказали свое влияние на меня, все в отношении этой одной цели. Это регулярный бизнес по зарабатыванию денег. Конечно, акционеры все хотят видеть эти Приюты хорошо заполненными. Только посмотрите, как они обращались со мной в последнее время. Они объединились, чтобы пересечь мои цели, разрушить мои планы, победить мои проекты, разорить мой бизнес, и все это, чтобы раздражать и разочаровывать меня, и таким образом свести меня с ума. А затем, чтобы увенчать все, они солгали мне и предали меня в свою тюрьму, чтобы умереть медленной смертью, платя им все время около двенадцати долларов в неделю. Хорошие акции, доктор, но жестокий бизнес», — сказал он с самой неземной ухмылкой и содроганием, которое потрясло все его тело. «Но слава небесам», — воскликнул он, — «я избежал их когтей. Хотя они разорили меня, они не получат свои двенадцать долларов в неделю из меня. Нет, я умру сначала. Такое систематическое, обманчивое, лживое угнетение, я буду сопротивляться до смерти». Очевидно, что обращение, которое этот человек получил из рук своих друзей, имело тенденцию усугубить, вместо того чтобы уменьшить его безумие. И я могу заметить также, что понятие, которое он извлек из этого обращения, в отношении Приютов, ложное, как оно было, было основано на более правдоподобных причинах, как они были представлены его уму, чем некоторые из мнений, которые приняты некоторыми здоровыми людьми в обществе. В-пятых. Общий эффект обмана, помимо индивида, которому, как предполагается, он принесет пользу, является вредным. Соображения, на которых я уже сделал замечание, имели отношение целиком к лицу, которое обмануто, и я думаю, что я показал наиболее ясно, что даже принимая этот узкий взгляд на влияние обмана, это почти во всех случаях плохое влияние: и поэтому, так как мы не можем сказать, в каких случаях это влияние будет хорошим, это неблагоразумно, и должно быть полностью отброшено. Давайте теперь пойдем дальше, и глядя за пределы индивидов, которые являются субъектами обмана, мы увидим его влияние, распространяющееся повсюду от этих индивидов, как столько же излучающих точек влияния, заквашивая всю массу общества самой ядовитой закваской. Это не влияние, которое может быть закрыто в случае любого индивида, в той одной груди, или внутри той одной комнаты болезни. То доверие, которое всегда должно существовать в общении больных с их врачами и друзьями, и которое может быть сделано каналом больших и существенных выгод для них, существенно подорвано, часто даже разрушено таким обманом. И этот эффект, к сожалению, не ограничен теми, кто практикует его, но вменение покоится на других. Недоверие, таким образом произведенное, часто оказывает депрессивное влияние в тех случаях, где сердечное влияние надежды наиболее срочно необходимо, и где оно может быть введено в согласии с самой скрупулезной правдивостью. Хорошо, если при таких обстоятельствах врач может апеллировать к собственному опыту пациента его откровенности во всем его предыдущем общении с ним. Я припоминаю случай, в котором я был способен сделать эту апелляцию с самым отмеченным хорошим эффектом. Пациентом была дама, которая была в большом состоянии тревоги в отношении вероятного результата своей болезни. Она была действительно очень больна, но была веская причина надеяться, что средства облегчат ее. В то же время я боялся, что депрессивный эффект этого состояния тревоги, если он продолжится, окажется серьезным препятствием для ее выздоровления. Но когда я выразил ей уверенную надежду, что она поправится, она сказала мне: «Врачи всегда говорят таким образом, и вы не действительно имеете в виду, как вы говорите. Я умру, я знаю, что я умру». Я был врачом семьи в течение многих лет, в течение которого времени они прошли через некоторые трудные сцены болезни. Упоминая все это, я спросил ее, может ли она оглянуться назад и припомнить единственный случай, в котором я не поступил откровенно и прямо с ней. Она допустила, что она не могла. «Ну», — сказал я, — «верьте мне сейчас; я серьезен; я действительно верю, и уверенно тоже, что вы выздоровеете». Слезы были тут же вытерты. Веселость, веселость надежды, осветила ее лицо, и случай пошел к быстрому и полному выздоровлению. Каждый день мы видим доказательство факта, что столь большая доля медицинской профессии практикует обман над больными, что профессия, как целое, имеет в большей или меньшей степени вменение, закрепленное на ней. Действительно, пациенты часто, как вопрос курса, делают различие между обязательствами к профессиональной правдивости и обязательствами человека, как человека, в его обычном общении; и врач, который имеет установленную репутацию для самой строгой правдивости везде еще, кроме как в комнате больного, имеет там подозрение обмана, возложенное на него; и предполагается, что это не вменение, на которое он должен жаловаться, потому что обман позволен здесь почти по общему разрешению. По этой причине, что бы ни было откровенности и честности в нашем общении с больными, часто не удается произвести эффект, предназначенный, отчасти по крайней мере, если не полностью. И этот результат следует точно в пропорции к степени, до которой обман используется в профессии. Косвенные и побочные эффекты обмана часто проявляются в семье детей. Его влияние распространяется за пределы ума и характера обманутого ребенка. Если другие дети свидетельствуют обман, что мешает им верить, что их родители могут обмануть их также, когда это подходит их удобству? И если они не свидетельствуют его, больной ребенок будет помнить его, когда он выздоровеет, и бунт, который он имеет, в результате, в своей груди к власти, которая правит обманом, и поэтому считается с веской причиной угнетающей, конечно, сообщается другим грудям маленького стада. Многие родители, которые предполагали, что он не делал ничего, что длилось бы за пределами настоящего момента, таким образом посеяли семена бунта среди маленькой группы субъектов, над которыми Бог поместил его; и кто может сказать, какими будут плоды, или до какой степени или длительности времени они будут расти! Мне едва нужно сказать, завершая мои замечания по этому соображению, что временное добро, которое время от времени проистекает для индивидуальных случаев от обмана, не должно быть поставлено в сравнение, на один момент, с огромными и постоянными злами общего характера, которые почти единообразно происходят от нарушения великого закона истины. И нет ордера, который можно найти для закрытия наших глаз на эти общие и отдаленные результаты, в нашей серьезности обеспечить конкретное и настоящее добро, как бы драгоценно это добро ни было — простой принцип, и все же как часто он игнорируется. В-шестых. Если это принято обществом как общее правило, что истина может быть принесена в жертву в срочных случаях, сама цель обмана будет побеждена. Ибо почему это так, что обман преуспевает в любом случае? Это потому, что пациент предполагает, что все, кто имеет общение с ним, имеют дело с ним правдиво — что никакое такое общее правило не было принято. Существует даже сейчас, пока политика по этому предмету не урегулирована и является предметом спора, достаточно недоверия, произведенного, чтобы вызвать неприятности. И если бы это стало урегулированной политикой под признанным общим правилом, результат был бы общим недоверием, конечно, побеждая обман в каждой точке. И все же если это уместно обманывать, то наиболее ясно это уместно провозгласить это как принятый принцип действия. Иначе мы движимы к абсурдному предложению, что пока это правильно практиковать обман, это неправильно сказать миру, что это правильно. Тщетно говорить, что злой результат, который сопровождал бы это принятие случайного обмана, как урегулированной политики медицинской профессии, нашел бы коррекцию в самых терминах правила, которое должно быть принято, а именно, что случай должен быть срочным, чтобы оправдать обман, и должна быть справедливая перспектива, что он может быть проведен до конца без обнаружения. Ибо каждый пациент, который был осведомлен о принятии такого правила, мог и часто вероятно подозревал бы, что его собственный случай рассматривается как подпадающий под условия правила. В-седьмых. Однажды откройте дверь для обмана, и вы можете предписать для него никакие определенные пределы. Каждый должен быть оставлен судить для себя. И так как настоящее добро — это объект, для которого истина должна быть принесена в жертву, количество добра, для которого уместно делать это, не может быть зафиксировано с какой-либо точностью. Каждый оставлен сделать свою собственную оценку, и предел находится в частном суждении каждого, в каждом индивидуальном случае, как он возникает. И предел, который сначала, возможно, довольно узок, склонен расти шире, пока обман может стать самого худшего и наиболее вредного характера. Я дам единственную иллюстрацию этого замечания, которая хотя не взята из практики медицины, уместна для моей цели. Это всегда было позволено в законах войны, обманывать врага хитростями, ложными огнями, и т.д. В одно время некоторые английские корабли в двух или трех случаях заманили врага, подделывая сигналы бедствия. Обман в этом случае продуктивен косвенно самых худших последствий, ибо он явно стремится предотвратить помощь от того, чтобы быть предоставленной тем, кто фактически находится в бедственном состоянии. Наши чувства человечности инстинктивно осуждают такую хитрость, и все же это только простое расширение того обмана, который был по общему согласию позволен в войне. Он не включает никаких различных принципов, и только более возражаем, потому что он производит худшие косвенные результаты. Он отличается по степени только, а не по виду. Так это с обманом всегда. Его косвенные эффекты всегда плохи до некоторой степени, и до какой степени они окажутся таковыми, мы не знаем в каждом индивидуальном случае. Вы никогда не можете знать в то время, как велика жертва, которую вы приносите для настоящего добра. Пока вы можете думать, что вы только жертвуете своей собственной правдивостью, и что влияние акта не распространится за пределы проходящего момента, вы можете производить катастрофические результаты на интересы других, и эти результаты могут быть как длительными, так и кумулятивными. Человек, который был захвачен некоторыми индейцами, был спрошен ими, были ли какие-либо белые люди в окрестности. Он сказал им, что были, и направил их к месту, где он был очень уверен, что не было никаких. Они немедленно начали в погоне, оставляя его связанным и под заботой одного из их числа. Когда они ушли, он придумал сделать свой побег. Почти каждый сказал бы, что это был сильный случай, и что они не могли винить его за то, что он сказал ложь индейцам, чтобы избежать их жестокости. Здесь было большое добро, которое нужно было получить, спасение себя от пытки, возможно, от смерти, и обман дикарей для такой цели, будет сказано, не должен быть осужден. Но заметьте результат того обмана. Пять белых людей были найдены на месте, к которому он направил их, и были захвачены. Чтобы составить оправдание обмана, на основании целесообразности в любом случае, все возможные результаты, прямые и косвенные, должны быть приняты в учет. Но это невозможно, кроме как для всеведения самого. Даже в тех случаях, которые кажутся наиболее ясными для нас, могут быть последствия самого серьезного характера, совершенно скрытые от нашего вида. В случае, только что рассказанном, пленник был очень уверен, из некоторых обстоятельств, что он направил своих захватчиков к месту, где не было белых людей. Неопределенность нашего знания обстоятельств каждого случая предотвращает тогда наше определение любых пределов, внутри которых обман должен быть ограничен. Мы не можем сделать никаких точных различий, которые позволят нам сказать, что он может быть выгодно использован в одном случае, в то время как в другом он будет нецелесообразен. Я завершил рассмотрение различных соображений, которые возникали у меня в связи с этим вопросом. И я полагаю, что они вне всяких сомнений разрешают вопрос о целесообразности обмана. Мне представляется совершенно очевидным, что то благо, которое может быть достигнуто обманом в немногих случаях, практически ничтожно по сравнению с тем вредом, который он причиняет во множестве случаев, когда перспективы успеха были столь же многообещающими, как и в тех ситуациях, где он увенчался успехом. И если добавить к этому ущерб, проистекающий из повсеместного внедрения системы обмана, то значение неукоснительного соблюдения правды в нашем общении с больными — даже с точки зрения целесообразности — становится поистине огромным. В отрывке, который я процитировал в начале этой статьи из «Медицинской этики» Персиваля, автор, по моему мнению, ставит ложный вопрос относительно рассматриваемой проблемы. Он исходит из того, что вред, возникающий в результате принесения правды в жертву ради блага больного, падает на того, кто практикует обман, и что, совершая это, «он великодушно отказывается от любых соображений, касающихся исключительно его самого». Однако приведенные мной соображения показывают, что этот вред отнюдь не ограничивается лишь указанным лицом. Зачастую тот самый человек, которому стремятся принести пользу, страдает — порой тяжело, а в некоторых случаях даже фатально. Кроме того, невозможно оценить косвенные последствия. Существует множество примеров, приводимых сторонниками обмана, которые кажутся убедительными, но на деле ошибочны. Я приведу лишь один пример. Доктор Хатчесон из Глазго, цитируемый доктором Персивалем, комментируя максиму о том, что нельзя делать зло, дабы вышло благо, говорит: «Разве можно не делать ничего ради доброй цели, если поступок без этой цели был бы злом? Зло — подвергать жизнь опасности без перспективы какого-либо блага; но когда это необходимо в общественных интересах, это прекрасно и почтенно. Преступно подвергать хорошего человека опасности ни за что; но справедливо принуждать его к величайшим опасностям ради его страны. Преступно причинять боль невинным лицам без расчета на какое-либо благо; но ради восстановления здоровья мы вознаграждаем хирургов за скарификации, прижигания и ампутации». Я бы заметил на это, что причинение боли само по себе не является нравственным актом, однако цель, ради которой оно совершается, придает ему весь его нравственный характер. Помимо этого, оно не затрагивает моральный принцип так, как это делает нанесение ущерба правде, независимо от цели, с которой оно совершается. Следовательно, причинение боли ради доброй цели нельзя назвать совершением зла во имя блага — это совершение блага. Жертва жизни, о которой говорит автор, — это просто жертва меньшего блага ради большего, а не жертвоприношение какого-либо принципа. Но когда правда приносится в жертву ради того, что считается большим благом, на деле это оказывается принесением в жертву большего блага не просто ради меньшего, а ради неопределенного блага — жертвоприношением вечного принципа, который связывает моральную вселенную в гармонию, ради чисто временного блага, которое в конечном счете может оказаться лишь тенью, а не реальностью. Я не могу оставить эту тему без некоторых пояснений по ряду пунктов, чтобы предотвратить ошибочные выводы, к которым в противном случае могли бы привести высказанные мной мысли. Я бы не хотел, чтобы меня понимали так, будто нам никогда не следует прилагать усилий к тому, чтобы скрывать от больного те знания, которые, как мы опасаемся, могут оказаться для него пагубными. Существуют случаи, когда это должно быть сделано. Все, на чем я настаиваю, — это то, что при сокрытии правды не следует прибегать к обману, и если платой за достижение цели является принесение правды в жертву, то подобная жертва приноситься не должна. В процитированном мной отрывке из труда доктора Персиваля он указывает на случай, в котором, по его справедливому утверждению, право пациента на правду приостанавливается; однако я не согласен с ним в том, что при сокрытии правды мы имеем право подменять ее абсолютной ложью. Вопрос о том, следует ли скрывать правду, всегда является исключительно вопросом целесообразности. Для его правильного решения в каждом конкретном случае требуется учесть множество соображений. Очень часто этот вопрос решается необдуманно. Как правило, наблюдается слишком большая готовность принять утвердительное решение. Слишком легко принимается на веру, что упомянутая информация причинит вред пациенту, если довести ее до его сведения. Очевидное правило на этот счет заключается в следующем: правду не следует скрывать, если нет разумной перспективы эффективно предотвратить ее обнаружение, причем непременно честными и благовидными средствами. Часто говорят, что врач не имеет права вызывать слишком большую надежду в сознании пациента, обращая его внимание — как это порой делается — на любые благоприятные симптомы, которые могут проявиться в его состоянии. Но я спрошу: откуда известно, что в случае, по поводу которого делается это замечание, возбуждается чрезмерная надежда? Врач несовершенен и никоим образом не отвечает за то, чтобы внушить больному ровно ту степень надежды, которая необходима. От него не требуется всегда сообщать каждому пациенту точное положение его дел. Его собственный ум зачастую полон противоречивых надежд и опасений, и во многих случаях он не может четко определить степень вероятности. И если он думает, что способен на это, он может глубоко заблуждаться. Оценки нередко даются крайне необоснованно. Зачастую преследуется недостижимая точность. Во многих случаях пациент не имеет права на такую оценку, поскольку в то время как она может быть простым предположением, он сочтет ее обоснованной оценкой, сделанной на основе реального знания его состояния. В результате он сделает из нее ложные выводы, и врач обязан этому препятствовать, причем поступая так, он фактически предотвращает обман. Врач должен всегда помнить, что, хотя он сам осознает свою склонность к ошибкам при составлении подобных оценок, пациент может питать к его суждению такое доверие, что сочтет высказанное им мнение безусловно правильным — практически исключающим возможность ошибки. Так что, как бы осторожен ни был врач при выражении неблагоприятного мнения о вероятном исходе какого-либо случая, это мнение может иметь слишком большой вес в сознании больного. Отнюдь неверно, что на все прямые вопросы со стороны больных должны следовать прямые и полные ответы. Например, предположим, что пациент спрашивает врача: «Как по-вашему, в целом я поправлюсь?» — вопрос, который порой задают в весьма затруднительных обстоятельствах. Если врач считает, что пациент, вероятнее всего, не поправится, он не имеет права говорить ему, что тот выздоровеет, ибо это была бы ложь. Но он имеет право — и это его долг, если он считает это полезным для больного, — скрыть от него свое мнение, если может сделать это без лжи и уверток. Он может сказать ему примерно следующее: «Трудно решить этот вопрос. Возможно, на данном этапе вашего заболевания мне не стоит пытаться это делать. Вы очень больны, и исход вашей болезни известен одному Богу. Я надеюсь, что лекарства дадут такой-то эффект (указывая в общих чертах на последствия, которых обычно следует ожидать), но я не могу сказать наверняка». Сказать что-то в этом роде, варьируя слова в зависимости от природы каждого конкретного случая и особенно от объема сообщаемой надежды, вполне согласуется с правдой и честностью; и очень часто, когда говорится нечто большее — даже в весьма опасных случаях, — врач выходит за пределы, которые бесконечная мудрость сочла нужным установить для его знаний. Как читатель уже видел в предыдущей главе, люди очень часто выздоравливают, особенно в случаях острых заболеваний, когда врач предполагал, что они умрут. Этот факт должен заставить его проявлять известную осторожность при даровании больным определенных мнений относительно вероятного конечного исхода их болезни. ГЛАВА XVIII. НРАВСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ВРАЧЕЙ. Отношения, в которых врач состоит с обществом, носят особый характер. Ни у одного другого человека нет столь свободного доступа к столь многим семьям во всех слоях общества. Он допускается в самое лоно семей, за которыми ухаживает, даже тех, которые принимают других визитеров с отчужденной формальностью. До такой степени это верно, что большинство людей воспринимают своего врача как некоего доверенного лица, и на этом основании они готовы позволить ему видеть и слышать в ходе его ежедневного общения то, что было бы неприлично видеть и слышать без доверия близкой дружбы. И когда это доверие злоупотребляется, как это порой случается с болтливым и беспринципным врачом, насколько грубо это злоупотребление и как остро оно ощущается теми, кто поневоле возложил это доверие! Я говорю: поневоле, ибо сама природа общения врача со своими пациентами такова, что делает это доверие необходимым. И эта необходимость признается обеими сторонами. Врач знает, что от него ожидают самого скрупулезного соблюдения принципов чести, связанных с этой необходимостью, и что любое обнаруженное им их нарушение нанесет существенный урон его профессиональной репутации. Он интуитивно чувствует это; и именно это чувство обычно служит надежной защитой от злоупотребления доверием, когда пациент случайно оказывается под опекой врача, лишенного нравственных принципов. В приведенных выше замечаниях я имею в виду не только те секреты, которые в силу выбора или необходимости так часто доверяются пациентами врачу. Я говорю о том конфиденциальном характере, который отличает все его общение с ними, распространяясь на все те мелкие безымянные поступки, из которых это общение складывается. Он входит в жилище больного так, будто он один из членов семьи, и сама обязанность, которую ему предстоит исполнить, разоружает всякую формальность и предполагает общение самого близкого свойства. Пациент должен говорить с ним не о постороннем предмете или о ком-то другом, а о себе самом, о своем собственном теле, о его болях и недугах, причем с достаточной степенью подробности, чтобы передать адекватное представление о своем состоянии. Поступая так, он задействует не только научный ум врача, но, в переплетении с ним, и сочувствие доверенного друга. Если он был семейным врачом в течение долгого времени и прошел с ними через множество сцен страданий, готовый помочь всем, насколько это было в его силах, это чувство привязанности и упования глубоко и горячо; до такой степени, что для чувствительного натра это тяжелое испытание — быть вынужденным консультироваться у незнакомца, даже если в самом деле нет ничего такого, что могло бы оскорбить самую утонченную и щепетильную стыдливость. Особенно это касается случаев, когда пациент — женщина. В ее случае оказанное доверие носит священнейший характер. И горе врачу, который осмеливается играть им — который осмеливается тем или иным образом оскорбить деликатность пациентки, поставленной необходимостью в столь близкие с ним отношения. Именно эти отношения, в которых врач состоит с матерями и дочерьми опекаемых им семейств, представляют его — если он человек чести и принципа — в качестве уважаемого и любимого друга в самом лоне этих семей. Одно обстоятельство, делающее общение врача с пациентами близким и доверительным, о котором я пока лишь вскользь упомянул, заслуживает более пристального внимания. Я имею в виду сочувствие, которое он проявлял к ним в периоды их страданий, тревог и скорбей. Иногда утверждалось, что врач в силу привычки к картинам бедствий становится бесчувственным и неспособным сострадать другим. Это может быть справедливо по отношению к нему, если он с самого начала смотрит на страдания своих ближних лишь как на источник личного обогащения. Если с младых ногтей — точнее, с самого начала — он воцарит в своем сердце этот насквозь эгоистичный и потому очерствляющий принцип, он, разумеется, станет чужд сострадания и человеколюбия. Но если он не чинит этого странного насилия над своими естественными симпатиями, а дает им изливаться, отправляясь на ежедневные поиски облегчения и милосердия к сильным и слабым, к богатым и бедным, и особенно если он верен беднякам, которые не могут дать ему ничего, кроме своего благословения и молитв, его сочувствие и доброта будут столь часто востребованы и в столь разнообразных обстоятельствах, что станут еще более нежными и активными, а не притупятся и не подавятся. Верно, что он будет лишен той сентиментальности напоказ, которая изливается слезами, вздохами и выражениями жалости, но останавливается перед началом действий или же, если когда и простирает руку, то делает это лишь урывками и без той твердости, которая столь существенна для оказания помощи и поддержки душе или телу в их немощи и страданиях. Если у него и была какая-то часть подобной романтичной и непрактичной чувствительности, он отбросил ее в ходе реальной службы на полях благотворительности, куда его неизбежно привела его профессия. Он снова и снова усваивал урок деятельного сострадания. Он усваивал его часто в обстоятельствах уныния и порой даже без малейшего проявления благодарности со стороны других. Он усваивал его, клянусь, с радостью (и говорю это с нежными воспоминаниями), встречая в пациентах недвусмысленные знаки признательности — благословение тех, кто был готов погибнуть, но был спасен его своевременными и настойчивыми усилиями. Стороннему наблюдателю может показаться, что он растворил человеческие чувства в чувствах врача, принес свою человечность в жертву холодным и суровым требованиям науки. Ему может казаться, что он лишен сочувствия, когда он берется за работу посреди сцен страданий без слезы и даже без вздоха, выполняя свои обязанности с неизменившимся лицом, хладнокровным и собранным видом и твердой рукой, в то время как все вокруг охвачены страхом, трепетом и жалостью. И все же в его груди живет сочувствие, но оно — деятельное. Оно выплескивается наружу должным образом — в поступках. В нем есть чувства. Они не разрушены, но их проявления находятся под контролем. Именно благодаря этой приобретенной им способности к самообладанию врач или хирург может казаться окружающим абсолютно бесчувственным, даже когда поток эмоций едва не разрывает его сердце, ибо он знает, что от тех самых усилий, которые он предпринимает со всей мнимой холодностью безразличия, зависит человеческая жизнь. Я говорил, что чувство врача выливается в действие. Перед тем как это действие начнется, его эмоции зачастую носят угнетающий характер — сильнее, чем у окружающих; ибо он знает все трудности и опасности данного случая и видит те самые моменты, которые должны вызывать тревогу. Понаблюдайте за ним при подготовке к серьезной операции. Хотя внешне он может казаться беспечному наблюдателю абсолютно хладнокровным и невозмутимым, в минуты беспечности вы можете заметить проявление мощного глубинного течения чувств, которое он пытается скрыть. Время от времени срывающийся вздох, за которым следует случайная реплика в адрес стоящего рядом человека для отвлечения собственных чувств — подобно тому как мальчишка свистит, чтобы побороть страх, — сжатые губы, слегка дрожащая рука, пока он занят приготовлениями, находя таким образом выход для давящего изнутри возбуждения через внешние действия, некоторые из которых, возможно, излишни, — все это и другие признаки выдают его. И эти признаки могут проявляться вплоть до последнего момента промедления. Но в ту секунду, когда он начинает операцию, они исчезают. Рука может дрожать, пока нож не коснется плоти и не хлынет кровь; но затем она становится твердой, ибо его чувства нашли наконец облегчение в действии. Возможно, скажут, что неоспоримым доказательством того, будто практика медицины и хирургии ведет к очерствению и разрушению чувств, служит сам факт того, что, когда врач переходит к действиям, его естественные чувства уступают место чистому возбуждению, сопутствующему различным этапам этих действий. В ответ на это я замечу, что ошибочно полагать, будто из-за того, что чувства на мгновение находят облегчение через переключение внимания в другое русло, они тем самым очертевают или разрушаются. Чувство может вновь заявить о себе — и заявляет о себе — после прекращения действия; и если действие завершается исцелением, оно проявляется в иной форме — радостного и победного сострадания вместо грустного и тревожного. И эта перемена в характере сочувствия имеет тенденцию укреплять, а не уменьшать естественную чуткость сердца. Тот, кто год за годом сострадал своим пациентам в их страданиях, а затем радовался вместе с ними их избавлению — избавлению, в котором он сам принял участие, — непременно обладает более глубоким и деятельным сочувствием, чем в начале своего пути служения людям. Этот результат согласуется с законами нашей природы. В то время как простое наблюдение за страданиями без всякой попытки облегчить их, повторяемое многократно, явным образом притупляет чувствительность и ожесточает сердце; напротив, неизменным эффектом усилий по устранению бедствий наших ближних является углубление и смягчение нашей чувствительности. Интерес к предпринимаемым усилиям, радость при их успехе, скорбь по поводу неудачи, общее дело, которое мы разделяем с несчастным страдальцем, способствуют порождению именно такого эффекта. В этой связи я отмечу одно очень распространенное заблуждение. Люди, не привыкшие смотреть на раны или быть свидетелями сцен страданий, склонны при столкновении с ними испытывать определенные физиологические реакции, столь хорошо известные, что мне нет нужды их описывать. Заблуждение заключается в том, чтобы принимать эти явления за проявления чувств и сострадания, а процесс их преодоления — за неизбежно ожесточающий процесс. Это суть реакции нервной системы, имеющие лишь побочную, а не сущностную связь с нравственной чувствительностью. Общеизвестно, что не все в равной степени подвержены подобным эффектам, и степень этой подверженности отнюдь не является показателем степени сочувствия у каждого конкретного человека. Я знал немало людей, обладавших весьма малой долей истинной нежности и доброты сердечной, которые падали в обморок при виде крови, в то время как другие, чьи сердца переполнялись нежностью, а рука всегда была готова прийти с действенной помощью к нуждающемуся и страдающему, при тех же обстоятельствах оставались совершенно невозмутимы. Следовательно, наличие этой восприимчивости не имеет необходимой связи с моральным обликом. Тех, кто ее демонстрирует, принято называть «мягкосердечными», и тем не менее в этом качестве нет ничего несовместимого с самым изощренным жестокосердием или самыми тяжкими пороками. Эта восприимчивость также не имеет прямой связи с физическим мужеством, а тем более — с мужеством нравственным. Многие из тех, кто обладает ею в высокой степени, тем не менее наделены необычайным физическим мужеством, так что, хотя они бледнеют при виде порезанного пальца, они без страха встретят пушечный залп, а в разгар битвы останутся глухи к течению крови и стонам раненых. В то же время существуют многие другие, кого вид крови и страданий оставляет совершенно равнодушными, но у которых одна лишь мысль о личной опасности мгновенно сгонит краски с лица и заставит колени задрожать. Именно победа, которую врач одерживает над этой нервной восприимчивостью, о которой я говорил, породила ошибочное впечатление, будто медицинская и хирургическая практика неизбежно подвергает сердце процессу ожесточения. Но вы видели, что в то время как он обретает этот самоконтроль, его сопереживание чужой боли становится все более глубоким и живым благодаря упражнению в том деятельном человеколюбии, к которому призывает его профессия. Лишь тот врач, который отказывается откликнуться на этот призыв и преследует свою профессию как простое ремесло ради личного обогащения, притупляет свои чувства и ожесточает свое сердце. Поскольку врач поддерживает столь интимные отношения со своими пациентами и столь глубоко сочувствует им — как они чувствуют — в их испытаниях, страданиях и радостях, его возможности влиять на окружающих к лучшему или к худшему должны быть значительно шире, чем выпадает на долю большинства тех, кто занимает видное положение в обществе. Он не может избежать оказания широкого и действенного влияния. О нем можно с уверенностью сказать, что каждый его поступок, каждое брошенное им слово — это семена, которые непременно дадут всходы, и семена эти он сеет щедрой рукой. Даваемые им советы, выражаемые им мнения и подаваемый им пример обладают удвоенной силой в силу того обстоятельства, что близость и сочувствие между ним и пациентами отмыкают сердце, и его влияние не встречает преград при проникновении туда. У каждого человека больше влияния в его собственном маленьком кругу дома у своего очага, чем вне его, в большом окружающем его сообществе. Привычность, взаимное доверие и сочувствие — очевидные причины этого. Но можно сказать, что врач в известной мере, как вы уже видели, везде чувствует себя как дома, у каждого очага — в особняке и в хижине, в убранной комнате богача и на скверной, неуютной мансарде бедняка. Для него повседневным делом является чувствовать себя как дома во всех этих столь непохожих друг на друга обстановках, и он приобретает такт в приспособлении к ним и к бесконечному разнообразию характеров, которые они представляют. Куда бы он ни направился, он входит в семейный круг, как я уже говорил, без той формальности, которая сопровождает прием других гостей. Его принимают обычно безо всякой подготовки и в любой час, когда в этом возникает необходимость. К тому же он видит своих пациентов в самых разных ситуациях и в тех именно обстоятельствах, которые призваны раскрыть и продемонстрировать характер. Он видит их в минуты беспечности, когда страдания и испытания всех видов — от великого бедствия до пустякового разочарования — действуют на них как верные и строгие испытания. Он видит, как многое из того, что блестит перед лицом света, превращается в самую заурядную мишуру в спальне больного; и он же видит чистое золото, ярко сияющее в тигле скорби. Он видит человеческие страсти во всех формах и проявлениях: неукротимую ненависть и любовь, сильнее смерти; падшую добродетель и добродетель испытанную и проверенную; невообразимую умственную и нравственную силу и ребяческое слабоумие в некогда могущественных и великих; надежду, лучащуюся небесным светом, и жуткий страх с черным отчаянием; беспредельную способность переносить тяготы и сокрушение некогда бодрого духа даже из-за легких невзгод — любое чувство, страсть, качество или состояние, какое только можно вообразить, во всех возможных проявлениях и степенях предстает его взору. Ни у кого нет лучших и столь же разнообразных возможностей для изучения человеческого характера, чем у врача: и он ежедневно черпает из этого источника пополнения для сокровищницы своего опыта. Мне нет нужды тратить время на доказательство того, что приобретенное таким образом знание человеческой природы дает ему средство влияния, которым он иначе не обладал бы. Оно не только наделяет его тактом во влиянии на людей вообще, но и в отдельных случаях откровения мыслей и чувств, свидетелем которых он был у очага или в палате больного, высказанные в минуту свободы и беспечности под воздействием достоверных проверок, дают ему такое проникновение в характер, что он точно знает, на какую струну нужно нажать, чтобы произвести желаемый эффект. Ему не нужно нащупывать путь к сердцу. Он уже познал его. Он точно знает, какие мотивы подействуют с наибольшей верностью, и ему не требуется ставить случайные эксперименты. Какая же ответственность лежит на враче! Как осторожен должен он быть в выражении своих мнений! К каким высоким целям должен он стремиться в своем повседневном примере! Как важно, чтобы он занимал правильную позицию по великим нравственным вопросам, волнующим общество, и чтобы его мораль строго соответствовала Библии! Сплошь и рядом случается, что врач, заявляющий, что руководствуется принципами, не оказывает столь властного влияния, какое позволяют ему его отношения с ближними; напротив, из соображений осмотрительности он избегает определенно и открыто высказываться по тем предметам, которые вызывают разногласия в обществе. Те, кто подобным образом из эгоистических соображений уклоняется от исполнения в полном объеме обязанностей своего положения, не пускаются, правда, подобно беспринципным людям, на попытки угодить абсолютно всем (путь презренный и обычно бесплодный), но по крайней мере делают главным правилом никого не расстраивать. Поступая так, они, верно, не совершают прямых нападок на принципы и не наносят явного ущерба моральным интересам общества, однако они виновны в принесении принципов в жертву и пренебрегают возможностью творить добро, находящейся в их власти. Достаточно сказать, что, хотя врач не должен навлекать на себя оппозицию ненужными нападками на мнения и предрассудки других, ибо это подорвало бы его полезность, от того, кто играет столь значительную роль в формировании характера общества, скокая неизбежно выпадает на долю врача, мы вправе ожидать достойного и твердого выражения его убеждений и решительного влияния к лучшему по каждому великому нравственному вопросу. Взять, к примеру, великий нравственный вопрос о трезвости, который столько лет будоражит общество и по которому существуют столь масштабные расхождения во мнениях. Трудно представить себе, чтобы врач, наделенный обычными человеческими чувствами, не занял в этом вопросе решительной позиции — как в своих взглядах, так и в своем влиянии. Ни у одного человека не было столь разнообразных и обширных возможностей наблюдать пагубные последствия пьянства. Он посещает жалкое жилище пьяницы отнюдь не время от времени. Он не изредка слышит с дрожащих губ рассказы о горе и видит их мучительные и подчас отвратительные проявления. Это происходит с ним едва ли не ежедневно. Страдания со всех сторон взывают к нему. И если он позволил стремлению к популярности помешать ему прислушаться к столь трогательным и частым призывам, будет не слишком преувеличенно сказать ему, что он позорно изменил велениям человечности и что ему придется держать долгий ответ за упущенные возможности делать добро. Ни у кого нет столь частых возможностей выступать в роли миротворца, каковые выпадают на долю врача, — миссия эта крайне востребована, но брать на себя ее мало кто склонен. Всегда находится множество желающих выступить миротворцами в грубых и очевидных случаях, когда разгорается открытая ссора, грозящая великим и явным бедствием для общества, и которые при этом палец о палец не ударят, чтобы пресечь мелочные распри и легкие нелады, кои обычно служат причиной куда более крупных потрясений, взрывающих сами основы общества. Но истинный миротворец творит свое дело у самого истока, в самом зародыше раздоров — не только тогда, когда к этому призывают неотложные обстоятельства, но изо дня в день, в каждом кругу, у каждого посещаемого им очага. Каждый день он видит зачатки неприязни, зависти, ревности и недовольства и укрощает их влиянием столь мягким и чарующим, что оно едва заметно. Малоделие, слово, взгляд порой способны погасить искру, готовую воспламенить разрушительный пожар. Как мало в этом мире зависти и распрей тех, кто готов произронить это слово или бросить этот взгляд, и как много тех, кто раздувает искру распри в пламя или во всяком случае оставляет ее без внимания, не прилагая усилий к ее тушению. Врач в своем общении с пациентами обладает столь непринужденной домашней фамильярностью, что может заметить эти искры раздора по мере их возгорания быстрее других. Мысли и чувства часто раскрываются перед ним бессознательно, и сами родники, из которых они бьют, почти открыты и обнажены его взору и, добавлю, его влиянию также. Если он человек мира, он может изо дня в день подавлять те мысли и чувства, едва они зародятся, которые в противном случае расстроили и разделили бы семейные круги, окрестности и, пожалуй, целые общины. Если же, напротив, он не миротворец, а человек, чье ухо вечно открыто для сплетен, и сам не прочь посудачить; если он готов обеспечить собственное преуспевание за счет нанесения вреда конкурентам и потому склонен радоваться чужим несчастьям, — он сеет семена раздора повсюду, куда бы ни направлялся, и особые отношения, связывающие его с большой частью общества, позволяют ему сеять их так, что они непременно пустят корни, взойдут и принесут обильные плоды. Это подводит меня к мысли о том, что в отношении врача особенно справедливо следующее: большая часть его влияния заключается в мелких ежечасных поступках и в привычных, возможно, небрежно оброненных словах, из которых складывается главная часть его жизни, а вовсе не в официально высказываемых мнениях или поступках, очевидно следующих за обдуманными решениями. В значительной степени это верно для каждого человека, вращающегося в обществе с обычной степенью свободы. Те же, кто передвигается среди ближних с такой же малой степенью фамильярности или сочувствия, как отшельник, имеют крайне мало влияния, и то лишь тогда, когда изрекают свои официальные мнения. Профессия же врача неизбежно ставит его на самую противоположную по отношению к отшельнику позицию. Даже если он попытается закрыть свое сердце от ближних и сделать свое общение с ними сугубо научным, его грудь очень скоро придется отпереть, иначе ему придется оставить свою профессию. Источники сочувствия и чувств будут расколдованы мощным влиянием ежедневного общения с человеческими страданиями и радостями. Он не может изо дня в день облегчать страдания без сочувствия, а это сочувствие не всегда удается подавить. Оно выплеснется наружу, и холодный ученый превратится в доброго и близкого друга. Следовательно, поскольку врач неизбежно столь свободно и тесно смешивается с окружающим миром, в высшей степени справедливо в отношении его то, что именно дух человека, как он дышит в его обычных повседневных словах и поступках, даже в самой его манере, действительно придает характер его влиянию. Так что если он не спешит высказывать свои чувства или давать советы, те чувства, которые он питает, и те советы, которые он дал бы, известны столь же хорошо, как если бы он их озвучил. По сути дела, именно это совокупное влияние (как его можно назвать) его ежедневной жизни во множестве домов, куда ему открывает доступ его профессия, придает весомость его советам, мнениям и поступкам. Я пока ничего не сказал специально о влиянии врача в палате больного. Здесь он ступает по священной земле и имеет дело с исходами жизни и смерти, как земными, так и вечными. Здесь он видит человека в слабости его человеческой природы — «раздавленного перед молью», но часто также и в силе его бессмертия. Здесь он становится свидетелем бренности временного пристанища, в котором обитает бессмертный дух, — он видит, что его «основание — в прахе». Он разделяет общение с духом в его важнейшие часы, пока тот видит разрушающиеся стены своего жилища и кружит вокруг руин перед своим окончательным полетом в мир света или тьмы, радости или скорби, или же пока с тоскливым желанием и призрачной надеждой на продление здешнего пребывания он трепещет от страха быть изгнанным из своего дома в этой скинии, чья хрупкость теперь смотрит ему прямо в глаза. И бывают времена, когда он беседует с ним в ту пору, когда тот по милостивому соизволению своего Создателя, который один способен восстановить его и избавить от погибели, вновь обретает во владение свое обиталище. Общение с духом человека в столь судьбоносные периоды — каким священным оно должно быть! Как неуместны здесь мелочность, эгоизм, пренебрежение принципами! Я не ставлю своей целью подробно вдаваться в обсуждение моральных и религиозных обязанностей, возлагаемых на врача у постели больного. Я предпочитаю направить читателя за наставлениями по этим вопросам к превосходным письмам английского врача доктора Бардера, включенным мной в Приложение. Поэтому я ограничусь лишь рассмотрением некоторых заблуждений, распространенных на этот счет. Главной задачей врача должно быть исцеление больного. Это его призвание, и ничто не должно позволять отвлекать его от нее. И он должен быть настороже, чтобы не отказаться от этой цели слишком легко. Ибо часто, очень часто, особенно при острых заболеваниях, в по-видимому безнадежных случаях, выздоровление все же наступает. Поэтому врачу следует избегать — даже в отчаянных случаях — формирования у больного убеждения в том, что он искренне считает случай безнадежным. Ничто, кроме абсолютной достоверности, не может служить оправданием для подобного шага. Утешительное воздействие надежды, как я показал в главе «Влияние надежды на лечение болезней», зачастую является одним из средств, посредством которых достигается выздоровление, и отсутствие этого единственного средства может оказаться фатальным. Кто же тогда осмелится взять на себя ответственность лишать этого тонизирующего средства, столь часто являющегося важнейшим лекарством, в тщетной надежде (ибо опыт показывает, что она обычно тщетна), что среди всей сумятицы и треволнений страшной борьбы жизни и смерти за первенство дух может быть приведен к примирению со своим Богом? И тем не менее от врача часто требуют, чтобы при таких обстоятельствах он объявил пациенту о неизбежности его смерти; а если он отказывается сделать это, его обвиняют в том, что считается явным уклонением от долга. Тщетная это надежда, говорю я, которую многие лелеют, — добиться раскаяния и исправления в такой час. Сосуд разума ослаблен болезнью, мысли, чувства и ощущения спутаны, тусклый взор плотского глаза служит верным отражением тусклого зрения ума, и несчастная душа, видя все столь неясно, метается на волнах борющихся страстей, надежд и страхов. Верно, что существует сила, способная извлечь ее из пучины и поставить ее стопы на скалу веков. Это всемогущая сила, которую невозможно ограничить; однако у нас есть основания полагать, что подобное явное вмешательство случается редко в столь крайней ситуации. Здравая философия провозглашает, что это вовсе не подходящее время для той ясности видения и определенности действий, которых религия требует от человека, и опыт подтверждает справедливость этого утверждения. Священники и врачи, имевшие ample возможности для наблюдений в этой области, питают крайне мало доверия к любым видимым переменам в характере на смертном одре. Их всеобщее свидетельство гласит, что те, кто заявлял о раскаянии и исправлении, полагая, будто близки к смерти, но при этом выздоравливали, впоследствии обычно не давали никаких свидетельств обоснованности этих заявлений. Как увидит читатель, вышеприведенные замечания были высказаны исключительно в отношении острых заболеваний, и они лишь в очень ограниченной степени применимы к случаям хронических недугов. В течение томительных дней, недель, а порой и месяцев подобных состояний открывается множество возможностей для оказания влияния на больного. И хотя верно, что врач должен придерживаться общего правила, изложенного мной в отношении действия надежды, его долг, и в особенности долг близких, — использовать возникающие возможности на благо пациента. И здесь позвольте мне заметить, что наибольшую действенность имеют не официальные и напыщенные беседы, не профессиональное чтение морали, к которому прибегают столь часто, а слова, оброненные изо дня в день в состоянии духа, не взвинченном специально для этого случая, а проистекающем естественно и непринужденно; это наставления, подсказанные событиями повседневной жизни или замечаниями, сделанными в обычной беседе, и подкрепленные сердечным призывом, когда становится очевидно, что можно затронуть нужную струну — именно такое влияние оказывает наиболее решительное воздействие на моральный и религиозный облик больного. Именно оно проникнет в его сердце, в то время как стрелы, о приближении которых заблаговременно возвещают звуком трубы, упадут на землю, отраженные воздвигнутыми им щитами. Порой предпринимаются неразумные попытки оказать влияние на больных как в отношении их временных, так и вечных интересов. Я приведу лишь один показательный пример. Он описан покойным доктором Хейлом из Бостона в его труде о пятнистой лихорадке. Хотя больной был настолько тяжко больен, что доктор Х. считал крайне важным обеспечить ему абсолютный покой и дал на этот счет самые категоричные и авторитетные предписания, некий друг, для которого надлежащее устройство дел больного на случай летального исхода представляло значительный интерес, упорно продолжал изводить его этим вопросом. Результатом стало тревожное усиление болезни. Впоследствии симптомы, однако, настолько смягчились, что появились некоторые основания надеяться на выздоровление. Поскольку по выходе из ступора его разум был ясен и рассудителен, «его сиделка [или ухаживавший за ним человек] из весьма благожелательного, но ошибочного усердия сочла более важным использовать эту возможность для заботы о спасении его души, нежели для назначения предписанных лекарств; и вместо того, чтобы тщательно и внимательно давать медикаменты и способствовать его отдыху и покою, как следовало поступить и как было строго предписано, она провела все время в разговорах и побуждениях его говорить о его надеждах и перспективах за гробом». Эта беседа продолжалась около двух часов, после чего больной вновь погрузился в ступор — состояние коллапаса, вызванное предшествующим возбуждением, — и больше уже не приходил в сознание. Если бы удалось соблюсти предписанный врачом покой, этот случай, вероятнее всего, завершился бы выздоровлением. Существуют такие состояния, при которых даже поверхностному наблюдателю очевидно: волновать ум пациента по любому поводу недопустимо. Взять, к примеру, случай сыпного тифа. Даже если течение болезни не тяжелое, умственная и физическая чувствительность оказываются настолько притупленными и расстроенными, что никакое моральное или религиозное влияние не способно принести пользу. Если оно и побудит оцепенелый разум больного к деятельности, то лишь причинит вред порожденным беспокойством; если же оно возымеет мягкое, успокаивающее действие, способное умилить его близких, оно не заслуживает никакого доверия, и по выздоровлении человек может вовсе не помнить тех слов, что слетали с его губ и которые дружба и любовь бережно сохранили бы как священное сокровище, перенеси его смерть в иной мир. В подобных обстоятельствах, когда разум пребывает в столь пассивном и заторможенном состоянии, путь долга ясен. Однако встречаются случаи, когда трудно понять, в чем именно заключается наш долг. Тогда мы должны принимать решение наилучшим образом, учитывая все обстоятельства. И позвольте заметить: в такие моменты не должно быть никаких опрометчивых и безответственных шагов; все предпринимаемое должно стать результатом откровенной консультации между врачом и близкими пациента. Священнику не следует действовать обособленно, полагаясь исключительно на собственное суждение; по очевидным причинам ему надлежит советоваться с врачом относительно каждого отдельного случая. Некоторые проявляют крайнюю обеспокоенность духовным благополучием больных, когда те, по их мнению, близки к смерти; однако если смерть не наступает, то с началом выздоровления их тревога мгновенно улетучивается. Религия для них — всецело вопрос великих оказий, и час смерти, разумеется, один из них. Всякое возбуждающее событие побуждает их к действию и пробуждает их сочувствие к ближним. Но они ни во что не ставят повседневное влияние, оказываемое в ходе обычного общения, — влияние, колоссальное по своему совокупному объему за долгую жизнь, пусть его результаты и не бросаются в глаза в какое-то отдельное мгновение. Готовые обрушить на больного торжественный и ревностный призыв при виде его близости к краю могилы и сосредоточить на этом страшном часе всю свою энергию, они при его выздоровлении могут даже не навестить его в период реконвалесценции, а при первой же встрече радостно вернут его обратно в ту мирскую суету, которой сами столь охотно предаются наряду с ним. И тем не менее именно в период выздоровления вы можете оказать наибольшее влияние на больного человека. Взгляните на обстоятельства этого состояния. Он только что освободился от страданий. Воспоминания о тех часах, когда мысли, чувства и ощущения были столь спутаны, а все вокруг погружено во мрак и туман, еще живы в его памяти. Мир, от которого он на время полностью отгородился, вновь распахивается перед ним: над ним сияет новое солнце, и он смотрит на обновленную землю. Чистый воздух — на фоне помнящихся удушливых вздохов и немощи болезни — обладает бодрящей легкостью, которой не имел никогда прежде; и теперь он впервые познает роскошь таких обычных благ, как дыхание, вновь и вновь расправляя грудь на полный вдох, чтобы ощутить, сколь прекрасно она выполняет свою работу. Он чувствует, как животворящее тепло возвращающегося здоровья пронизывает каждую клетку его организма, разливая повсюду упругость, энергию, я чуть не сказал — радость. Выходя на свет, он повсюду встречает добрые приветствия друзей, некоторые из которых дежурили у его постели во время болезни. Все эти обстоятельства в совокупности делают приятными как телесные ощущения, так и движения сердца, тем самым открывая пути для моральных и религиозных влияний. К тому же мирские заботы и эгоизм еще не возобновили свою власть над ним. Когда же, спрошу я, мог бы представиться лучший момент для пробуждения в сердце этого человека правильных чувств по отношению к своему Создателю и ко всем окружающим? Выходя заново в жизнь с некоторой долей детской простоты, освобожденный болезнью от пут, сковавших его разум и сердце посреди искушений и греха, как легко направить его к пониманию того, что истинно, благо и пребудет вечно в этом злом и преходящем мире! Его разум теперь не ослаблен, а чувства не притуплены и не искажены болезнью. Больше нет туманного зрения — он видит вещи такими, какие они есть, а его чувства живы и готовы откликнуться на прикосновение дружеской руки, подобно струнам новонастроенного инструмента, издающего чистые и гармоничные звуки, услаждающие слух. Я не могу оставить тему нравственного влияния врачей, не коснувшись одной темы, которую считаю весьма важной. Каждый человек помимо влияния, оказываемого им в качестве гражданина наравне с другими, осуществляет также влияние посредством того дела или профессии, которой занят, через то, как именно он исполняет свои обязанности и поддерживает свои связи. В обществе сильно стремление разграничить эти сферы влияния и закрепить за ними для их регулирования две разные системы нравственных принципов. Эта тенденция особенно заметна в отношении политики. Но она существует и в других профессиях и родах занятий. Она распространилась даже на медицину. Люди часто совершают как врачи то, чего устыдились бы как люди. Строгая мораль обычного общения ослабевает в профессиональном обиходе. Но человека и врача нельзя таким образом разделить. Следование принципам — независимо от того, в чем оно проявляется — всегда несет с собой благое влияние; та же универсальность присуща и дурному влиянию пренебрежения принципами. Каждый поступок обладает нравственным измерением. Строго профессиональные действия и отношения имеют моральное значение. Если врач должным образом заботится о чести и репутации своей профессии, способствует честному общению между коллегами, поддерживает ее организации, противостоит натиску шарлатанства и помогает обеспечить надлежащий уровень медицинского образования, он всеми этими способами оказывает косвенное, но важное влияние на общий порядок и благополучие общества. Если же, напротив, он не выказывает подлинной заботы о чести своей профессии, приносит ее интересы в жертву собственному обогащению, добивается успеха интригами и махинациями и тем самым дает карт-бланш шарлатанству, то, сколь бы строго нравственным человеком он ни назывался и каково бы ни было мнение о нем публики, своим профессиональным поведением он оказывает решительно дурное влияние на общий моральный тон общества, а следовательно, не заслуживает звания доброго гражданина. ПРИМЕЧАНИЯ: [44] Наша профессия, к ее чести будет сказано, в целом сделала очень многое для дела трезвости. «Доктор Раш, — говорит доктор Стивенс, — проложил путь к великой реформе трезвости, и в дальнейшем у этого дела не было более мощных сторонников, чем доктор Сьюолл из Вашингтона и доктор Уоттс из Нью-Йорка, бывший президент Коллегии врачей и хирургов. Среди живых оно ныне насчитывает доктора Уоррена из Бостона, доктора Маззи из Цинциннати и множество других медицинских работников». Мне доставляет огромное удовольствие заявить в этой связи, что на грандиозном приеме, устроенном врачами Массачусетса в честь Национального конвента, на котором присутствовало более шестисот человек, «пир разума и излияние душ» были обильными и содержательными без помощи опьяняющей чаши. ГЛАВА XIX. ИСПЫТАНИЯ И РАДОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ЖИЗНИ. У врача есть свои особые испытания, а также свои особые радости. О главных из них я намерен очень кратко и бегло рассказать в этой заключительной главе. Давайте сначала рассмотрим испытания медицинской жизни. Врач подвергается величайшей усталости как физической, так и умственной. У него нет времени, которое он мог бы назвать своим. Тот распорядок жизни, который столь необходим как для комфорта, так и для здоровья, он вынужден в значительной степени оставить, особенно если практикует среди рассеянного населения. В то время как у большинства людей есть установленные периоды отдыха, он рискует быть вызванным в любой час, и часто ночь за ночью сон незнаком его векам. Его обязанности перед пациентами часто имеют столь непреходящую важность, что никакая непогода, какой бы свирепой она ни была, не считается оправданием для промедления. Когда свирепствующая болезнь сеет ужас среди населения, он должен быть на своем посту и подвергать себя опасности заражения под воздействием мощных предрасполагающих факторов — тревоги и усталости. И вдобавок ко всему этому постоянно существуют тревоги и терзания, вызывающие износ и истощение ума, что хуже любой физической усталости, которую ему приходится переносить. Неудивительно поэтому, что статистически было с достоверностью установлено, что врачи составляют одну из категорий людей с наиболее короткой продолжительностью жизни. И за все это медицинский работник обычно получает сравнительно небольшое вознаграждение. Хотя некоторые врачи наживают богатство, особенно в наших крупных городах, тем не менее в массе своей они находятся в умеренных условиях, и можно справедливо сказать, что врачебная практика — это далеко не прибыльное дело. Большая часть тех, кому они служат, слишком бедны, чтобы выплатить им какое-либо вознаграждение, а очень многие из тех, кто способен заплатить, делают это без утайки, но с неохотой и затягиванием. Это, правда, отчасти объясняется нерадением самих врачей в предъявлении своих исков. Но почему возникает такое нерадение? Если не ошибаюсь, оно проистекает из нежелания платить, с которым они так часто сталкиваются даже там, где у них нет оснований этого ожидать. Возникающая отсюда неприязнь к сбору средств порождает привычку пренебрегать им. Большая часть их пациентов ощущает гораздо менее острую обязанность платить им, чем платить другим. Я не знаю иной причины для этого, кроме неуловимости той услуги, которую оказывает врач. Если человек покупает пальто у портра или бочонок муки у бакалейщика, у него остается осязаемое напоминание о своем долге: ведь пальто видно и ощущается на его спине, а мука съедается и производит ощутимое впечатление на нёбо и желудок. Но возвращенное здоровье — вещь эфемерная, и визиты врача, поскольку они не оставили после себя материального свидетельства, обращенного к чувствам, легко забываются. По той же причине человек не забудет столь легко свой долг перед врачом, если тот ампутировал ему конечность, как если бы он ухаживал за ним во время лихорадки. Его костыль или деревянная нога всегда присутствуют, чтобы напоминать ему об этом. И по той же причине также, поскольку портной и бакалейщик могут получить плату гораздо легче до того, как пальто сносилось, а мука съедена, чем они смогли бы это сделать долгое время спустя, врачу платят с большей охотой сразу после возвращения здоровья, нежели в любой последующий период. В то время как врач обычно лишь скудно вознаграждается за все свои труды и тревоги, он часто вынужден видеть, как шарлатан и приверженец какого-нибудь увлечения сколачивают состояния на своем вопиющем мошенничестве. Часто научный и трудолюбивый практикующий врач, который ежедневно пополняет своими наблюдениями богатые сокровища зарегистрированного опыта профессии, страдает от стесненности в средствах (res angusta domi), в то время как он видит, как какой-нибудь владелец патентного средства, рецепт которого он купил у какого-нибудь отступника-врача или украл из медицинской книги, наживает состояние едва ли не за день, или как какой-нибудь невежественный претендент, перенявший какую-то систему, бывшую в то время в народном фаворе, как, например, гомеопатия, за каких-то пару лет выставляет напоказ всё благополучие зажиточного горожанина. И возмутительность подобных случаев усиливается тем фактом, что многие образованные и ученые люди объединяются с толпой, выражая презрение к трудам науки, поддерживая претензии и наполняя сундуки чистейшего мошенничества. Легкость, с которой общее мнение поддается обману в отношении медицины, является плодчивым источником раздражения и испытаний для ученого и благородного врача. Он подвергается постоянным столкновениям с ложными мнениями, необоснованными предрассудками, неразумными капризами и вопиющими заблуждениями. Он слышит, как невежество как в высших сферах, так и в низших высказывает свои непреложные мнения, судя его практику и практику его коллег. Самые безрассудные критические замечания высказываются в адрес его метода лечения в отдельных случаях, и самые опрометчивые и злонамеренные нападки совершаются на его профессиональную репутацию. Если бы практика обмана ограничивалась лишь теми, кто находится вне пределов профессии, это было бы испытанием, которое можно перенести с относительною легкостью. Но когда врач видит, что его собственные коллеги опускаются до эпизодического использования уловок шарлатана и добиваются благодаря этому успеха даже среди лучшей части общества, причем делают это настолько скрытно, что не теряют положения в профессиональной среде, это становится тяжким испытанием для его духа. Он не может не считать таких людей главными врагами чести своей профессии, хотя они и могут громко говорить о своей привязанности к ней, и истинными противниками продвижения медицинской науки, хотя и могут демонстрировать большое рвение в ее постижении. И все же столь ловко они маневрируют, что обычно избегают разоблачения. Это скрытное шарлатанство, практикуемое столь многими медицинскими работниками, вызывающее негодование, выражать которое бесполезно, представляет собой одно из главных испытаний поистине достойного врача. Для гуманного врача тяжелым испытанием для чувств является созерцание того, как ценные жизни приносятся в жертву слепому доверию невежеству и некомпетентности. Время от времени он вынужден наблюдать такое жертвоприношение и обычно при таких обстоятельствах, когда любое вмешательство с его стороны не принесет никакой пользы, как бы настоятельно к этому ни призывали требования гуманности. Если он возвысит голос предупреждения, каким бы очевидным ни был случай, это будет приписано корыстным и недостойным мотиву. Он может глубоко сопереживать несчастному страдальцу, которому суждено быть принесенным в жертву, и семье, которая будет таким образом лишена опоры безжалостной рукой неумелого невежества; но как ни трудно ему хранить молчание, в большинстве случаев он чувствует, что обязан это сделать, поскольку в противном случае он не только попусту потратит слова, но и усугубит зло своим безрезультатным противодействием. Многие печальные сцены, в которых врачу волей-неволей приходится участвовать, часто должны ввергать его в печаль, если только он не позволил своим чувствам и сопереживанию разрушиться из-за полного отступничества от принципов. Когда он со всей серьезностью наблюдает за борьбой между жизнью и смертью за обладание телом, происходящей в тяжелых случаях, и делает всё от него зависящее, чтобы придать ей благоприятный исход, сколь глубока его тревога, сколь мучительно чувство его ответственности, какие колебания между надеждой и страхом он переживает; и затем, когда наступает страшный момент, когда после всего этого напряжения и столкновения чувств врач убеждается, что исход неизбежно будет смертельным, как же его дух оказывается согнет под бременем горя! И кроме того, бывают случаи, когда, хотя у него с самого начала были сильные надежды на благоприятный исход, внезапно возникает цепь симптомов, грозящих немедленной гибелью. И в довершение мучительности ситуации, возможно, друзья пациента даже не заметили перемены, настолько незаметной она была. Направляясь на свой обычный ежедневный визит в надежде застать пациента в лучшем состоянии, он оказывается ошеломлен, увидев при входе в спальню больного, что смерть стремительно и неотвратимо делает свое дело. Помимо того, что его собственная надежда угасает в одно мгновение, он испытывает неизъяснимую боль от необходимости, внезапно обрушившейся на него, разрушить надежды преданных друзей, окружающих больного. В главе о нравственном влиянии врачей я говорил о тех тесных взаимоотношениях, в которых врач состоит со столь многими семьями, и о силе и нежности, которую приобретает его привязанность к ним через проявление деятельного сочувствия на протяжении долгих лет. Накапливающееся таким образом сопереживание усиливает печаль, которую он испытывает, видя на примере кого-либо из членов семьи, за которой он долго ухаживал, что его усилия тщетны и что все ресурсы его искусства исчерпаны. И когда близкие собираются у смертного одра, хотя благодаря привычке к самообладанию у него сохраняется вид хладнокровия, который обычно приписывают отсутствию чувств, он становится частью этого круга, разделяя их скорбь как сочувствующий друг и как верный врач. И то самое доверие, которое оказывается ему, сколь бы лестным оно ни было, порой придает особую остроту его горю. «Вы спасли мне жизнь, так почему же вы не можете спасти моего мужа?» — сказала мне женщина в предельном отчаянии, когда я сообщил ей, что выздоровление ее мужа невозможно. Еще одно обстоятельство, усиливающее скорбь врача в такие периоды, особенно когда долгое знакомство породило сильную личную привязанность, — это полная неподготовленность, с которой многие подходят к часу смерти. Даже если врач не является религиозным человеком, это соображение должно временами давить на него с мучительным интересом, если у него есть общечеловеческие чувства. Особенно ярко это проявляется тогда, когда ему приходится быть свидетелем тех ужасных сцен, которые порой происходят в последние часы порочной жизни. Печальные сцены, свидетелем которых врач периодически оказывается в повседневной рутине своей работы, повторяются с мучительной частотой, когда в обществе свирепствует какая-нибудь смертельная эпидемия. Тогда день и ночь его разум преисполнен тревоги. Горести утрат непрестанно требуют его сочувствия. И посреди всего этого он избегает заботы о собственной безопасности лишь благодаря тому, что забывает о себе ради выполнения тяжелых обязанностей во благо других. В то время как другие бегут от заражения, он должен неизменно оставаться на своем посту. Хотя он может видеть, как некоторые из его коллег падают вокруг него, человечность требует от него продолжения помощи больным, и, к чести нашей профессии, я полагаю, можно сказать, что это требование крайне редко остается без внимания. Во время эпидемии желтой лихорадки в Филадельфии в 1793 году из тридцати пяти оставшихся в городе врачей восемь (почти четверть от общего числа) скончались, и лишь трое избежали заражения этой болезнью. Одно из величайших испытаний, которые приходится переносить врачу, — это неблагодарность тех, кому он оказал услуги. Существуют услуги, оказываемые медицинским работником, верным своему высокому долгу, за которые никакие деньги не являются адекватной компенсацией. Его награда за такие труды проистекает из двух источников — удовлетворения, неизменно сопутствующего исполнению долга, и благодарности тех, кому они оказаны. Богатые отнюдь не выполняют полностью свои обязательства перед врачом, который ухаживает за ними во всех их болезнях с неутомимой преданностью, когда выплачивают ему в полном объеме гонорар за визиты. Они должны ему привязанность истинной дружбы и благодарность, выходящую за рамки просто профессионального выполнения долга перед ними. Отношения врача с его пациентами не исчерпываются узкими рамками исключительно денежных соображений. В них заключена святость, которая должна препятствовать их подверженности изменениям, свойственным обычным отношениям купли-продажи между людьми. Но многие смотрят на это иначе. Они увольняют врача по столь же незначительной причине, какая руководит ими, когда они перестают покупать у одного человека и отдают свое предпочтение другому, или же, как говорит доктор Раш, «с таким же равнодушием, с каким они увольняют слугу или избавляются от семейной лошади». Зачастую позволяется какому-нибудь пустяку или капризу разрушить эти отношения, хотя они могли существовать годами. И, как правило, чем более легкомысленным и необоснованным является повод для перемены, тем с большим рвением они восхваляют своего нового любимца и тем суровее будут те нападки, которые они направят на профессиональную репутацию старого и проверенного друга, от которого они отреклись. Как ни странно, каждый врач подтвердит на собственном опыте, что самые яркие проявления неблагодарности порой исходят от тех, кому он оказал наибольшие услуги, возможно даже совершенно безвозмездно. Можно было бы предположить, что те, кто пользовался услугами врача, не делая ему никакого вознаграждения, из соображений деликатности воздержатся от дурных отзывов о нем, если решат отказаться от его помощи и нанять другого. Однако при таких обстоятельствах порой не скупятся на упреки. Можно было бы также ожидать, что пациент всегда будет с благодарностью осознавать обязательство, налагаемое безвозмездным лечением. Но на практике дело обстоит иначе. Многие пациенты склонны забывать о таких обязательствах; и все, что может напомнить о них им самим и особенно окружающим, тщательно избегается. Доктор Раш упоминает о некоторых лицах простого происхождения, которых лечили бесплатно и которые отвернулись от своего семейного врача после того, как поднялись до высокого положения и значимости в обществе, «дабы общение с ним не напоминало им об их прежнем безвестном и зависимом положении». В мире не так много благодарности, как принято считать. Это особенно справедливо в отношении услуг врача. Многие воспринимают их как нечто само собой разумеющееся, как своего рода естественное право. Они, по-видимому, относят их к числу обычных блен, вроде воздуха и воды, за которые, в силу их всеобщности, и в мыслях не держат быть благодарными. День за днем и неделя за неделей они могут быть объектами самого усердного внимания врача, и его усилия могут принести благо, причем очевидное, для сохранения жизни; но когда приходит здоровье, они поскупятся даже на малость — на полдня работы тех рук, чье искусство вернуло им силы, хотя сами они тратят дни и недели напролет на самые праздные и беспутные занятия. Довольно значительная часть бедняков относится к врачу именно так. Один знакомый мне пожилой врач бывал склонен говорить, что существует три рода бедняков — бедняки Господни, бедняки дьявольские и бедные дьяволы; то есть добродетельные бедняки, порочные бедняки и те, кто обнищал по чистой праздности. Добродетельные бедняки всегда благодарны; и нет среди богатых никого, к кому врач ходил бы с большим возобновлением сил, чем к некоторым представителям этого класса. О его благодеяниях по отношению к ним и об их ответных чувствах к нему можно сказать прекрасными словами Писания: «Ухо, слышавшее меня, ублажало меня, и глаз, видевший меня, свидетельствовал о мне: потому что я спасал воплящего бедного и сироту, и того, кому не было помощника. Благословение погибающего приходило на меня, и сердце вдовы я заставлял петь от радости». Совершая свои ежедневные обходы, врач ничем не утешается в своем труде и благожелательности столь сильно, сколь благодарностью добродетельных бедняков. И если по случаю его смерти будут пролиты слезы за пределами того тесного круга друзей, в самом лоне которого он живет, то они прольют их щедро и надолго. Однако иначе обстоит дело с двумя другими классами бедняков. Праздные бедняки, которых мой пожилой друг называл «бедными дьяволами», плывущие по воле ветра и течения и доводящие до крайности принцип «пусть завтра само заботится о себе», на самом деле слишком ленивы, чтобы испытывать столь живое чувство, как благодарность. А о порочных бедняках можно сказать, что для ухода за ними с радостной верностью требуется нечто большее, чем эгоистичные принципы этого мира. Правда, зачастую наблюдается немалое внешнее проявление благодарности; но оно редко, хоть и случается таковым, оказывается чем-то большим, чем просто показуха. Романтика твориния добра не выдерживает этого испытания. Ничто иное, кроме неутомимой христианской благожелательности, не способно на это. Иногда, правда, под воздействием щедрости и доброго внимания со стороны благожелательных людей в взглядах и чувствах бедняка происходит столь сильный переворот, что совершается подлинное исправление, а обитель порока и нищеты превращается в обитель добродетели и счастья. Тогда, разумеется, проявляется самая живая благодарность. Но это бывает редко. Нам приходится, по-видимому, попусту растрачивать немало времени и усилий, и лишь изредка наши сердца могут быть утешены какими-либо очевидными благими результатами или искренней благодарностью. Благожелательность то и дело словно обретает волшебную палочку, с помощью которой почти в мгновение ока превращает мрачные и пустынные картины в прекрасные и заставляет даже пустыню расцветать, как нарцисс. Но обычно она занята подлинной черной работой с весьма призрачной непосредственной перспективой успеха. Она копает и копает терпеливо, движимая одушевлением надежды. Она находит лишь немногие драгоценные камни; но следует помнить, что они переживут все превратности времени и будут вечно сиять в ее диадеме. Правда, благодарность порой пробуждается в сердце порочного бедняка даже тогда, когда наше влияние не приводит к какому-либо улучшению его нравственного состояния. Но она существует лишь мгновение, и в головокружительном водовороте низменных наслаждений наша доброта забывается, а воспоминание о ней пробуждается лишь при возвращении нужды. К тому же апатия, к которой сердце привыкает из-за унылого однообразия порочной нищеты, стирает каждый след чувства, которое могло бы изредка в нем запечатлеться. Это состояние сердца можно прочитать на самом лице — деревянные черты, которые наша доброта могла довести до некоторой степени оживления, вскоре возвращаются к своей обычной невыразительной неподвижности, как только исчезает возбуждающая причина. И часто, очень часто оказываемые нами благодеяния принимаются с отрешенным взглядом, поскольку сами получатели чужды любым иным побуждениям, кроме эгоистичных, и потому не замечают существования чего-либо подобного благожелательности в груди других. Есть одна категория членов общества, которая привыкла пользоваться безвозмездными услугами врачей и которая столь часто ранила чувства нашей профессии своим поведением, что я не могу обойти ее молчанием. Я имею в виду духовенство. Поскольку их труд оплачивается столь скудно и их связь с нашей профессией столь тесна, медицинские работники обычно с большой готовностью оказывают им медицинские услуги бесплатно. Раз дело обстоит так, они вправе ожидать от них, если не благодарности, то по крайней мере должного уважения к своим правам как профессионалов. Но я вынужден констатировать, что многие представители этого класса не оправдали столь разумных ожиданий. Врач нередко обнаруживает, что священнослужитель, чью семью он лечил безвозмездно, быть может, долгое время, выдает рекомендательное свидетельство в пользу какого-то нострума, либо пользуется услугами шарлатана, либо становится шумным сторонником какой-то новой системы, входящей ныне в народную милость, или же, в рвении к своему вероисповеданию, становится активным покровителем какого-нибудь практика своего же толка, навязывая его даже семьям того врача, чьими услугами он столь долго пользовался бесплатно. Подобные поступки со стороны людей, получивших столь ценные благодеяния и способных благодаря своему положению и авторитету оказывать столь значительное влияние, принадлежат к числу наиболее тягостных испытаний врачебной жизни. Чувства врача испытываются не только отношением отдельных лиц, но и тем общим настроем против медицинской профессии, который в той или иной мере проявляется в любом обществе. Если непредвзято взглянуть на общественные блага [45], которые наша профессия принесла обществу, не говоря уже о ее трудах и самоотречении, вас поразит тот факт, что она не получает того уважения и того внимания к своим интересам, на которые вполне заслуженно претендует. Радикализм, стремящийся сокрушить ее, в известной мере поддерживается многими, от коих мы вправе ожидать лучшего. Многие интеллигентные и сведущие люди время от времени воздают дань эмпиризму и выказывают по отношению к медицине недоверие, какого не проявляют ни к какой другой науке. Хотя они непременно стали бы нанимать только юристов с известной квалификацией и стали бы слушать поучения только образованных священнослужителей; когда приходит болезнь, они прибегают к какому-нибудь секретному ноструму или нанимают какого-то самозванца, о котором, пожалуй, не знают ничего, кроме того, что он называет себя немцем и обладает обилием волос на лице; а если у них случается вывих или перелом кости, они отрекаются от научной хирургии как недостойной доверия и вызывают народного костоправа. Причины, обеспечивающие их уважение к другим наукам, совершенно не срабатывают, когда дело касается медицины. Они даже предаются игривому презрению, говоря о ее притязаниях. Они изгоняют ее за пределы разума и подчиняются причудам, заблуждениям и претензиям, глупость которых они сразу бы увидели в отношении любого другого предмета. Они отказываются оказывать ни науке, ни профессии то неизменное уважение, которое ей явно задолжали все рассудительные и интеллигентные люди. Даже в трудные времена, вместо того чтобы оказывать врачам свое доверие и поддержку, они вознаграждают их труды неблагодарными и необдуманными придирками. Эта неблагодарность общества порой проявляется самым оскорбительным образом. После того как эпидемия желтой лихорадки в Филадельфии в 1798 году пошла на убыль, на собрании горожан, где комитет, руководивший городом во время распространения болезни, был удостоен вотума благодарности, аналогичный вотум в отношении врачей был предложен, но даже не встретил поддержки [сколь ни было поддержано], хотя, как я указывал в другом месте, почти четвертая часть их числа погибла в попытках спасти этот неблагодарный народ от опустошений повальной заразы. Перейдем теперь к рассмотрению радостей врачебной жизни. В этой части предмета я буду краток — не потому, что у врача мало радостей, ибо их много, а потому, что они не требуют пространных разъяснений, чтобы читатель оценил их по достоинству. Если рассматривать медицину просто как науку, она преисполнена интереса, и ее изучение потому служит богатым источником удовлетворения. Ее предметы отличаются широким охватом и бесконечным разнообразием. Ни одна наука не имеет столь обширных и тесных связей с другими дисциплинами [46]. Она собирает воедино ресурсы химии, ботаники, механики, сравнительной анатомии и физиологии, а также умственной философии; и наполняет свои сокровищницы фактами в таком разнообразии и изобилии, которых достаточно для удовлетворения самого дикого и пылкого любопытства. Сами явления жизни даже в здоровом состоянии чрезвычайно разнообразны; но в условиях их изменения болезнью и применяемыми средствами их вариации не имеют конца. К тому же таинственная связь духа и тела не только еще сильнее разнообразит их, но и открывает нам массу фактов смешанной — умственной и физической — природы, пробуждающих глубочайший интерес. Врач смотрит на человеческое тело не просто как на механизм, полный столь искусно сработанных и сложных устройств, что любые творения человеческой механики кажутся на их фоне грубыми и неуклюжими; но как на механизм, одушевленный жизнью, к каждому волокну которого прикреплен живой нерв, придающий ему способность действовать; и, что важнее всего, как на механизм, удерживающий в странной связи с каждым своим волокном мыслящую душу, образ Божий, которому суждено не погибнуть, подобно разуму бессловесного животного, вместе с тленными телесными оболочками, а жить сквозь века вечные. Подробности науки, которая занимается столь интересными по своему характеру и столь широкими по охвату явлениями, никогда не бывают сухими и безынтересными, какими порой оказываются подробности других наук. Здесь нет утомительных технических тонкостей, нет тусклых абстракций. Здесь нет изнурительного однообразия. Именно поэтому в занятиях медицинской наукой царит захватывающий энтузиазм, который не столь часто встречается в других областях познания. Это энтузиазм, заставляющий ее адепта пренебрегать зловонием тления и даже забывать об опасности в своих поисках истины. Дополнительный интерес его изысканиям придает то соображение, что если он открывает факт или помогает установить его, он пополняет арсенал средств, которые наше искусство может применить для облегчения человеческих страданий. Чтобы испытать это удовлетворение, столь отрадное для гуманного и благожелательного ума, ему не нужно совершать великих открытий. Радость, которую ощутил Дженнер при созерцании плодов своего открытия, должно быть, почти подавляла его; но польза, приносимая нашему роду самым скромным вкладом в медицинские знания, столь же реальна, хотя и не столь велика, и служит подобающим предметом для радости того, кто его внес, ибо оно смягчит немало мук и спасет немало жизней. В практической медицине, несмотря на присущую ей, как вы видели в моей первой главе, значительную неопределенность, есть глубокое удовлетворение в самом процессе распутывания ее сложностей и в отделении — каковое становится возможным благодаря неустанному и тщательному наблюдению — достоверного от недостоверного, истинного от ложного. И хотя рассудительный врач многое доверяет природе, все же великое удовольствие доставляет наблюдение за ее движениями, устранение препятствий, противодействующих ее целебным процессам, и содействие ее усилиям в той мере, в какой это необходимо. Этот разумный надзор и руководство, которые медицинское искусство осуществляет над природой при устранении болезней, отнюдь не оставляют рационального практика неудовлетворенным. И хотя общее применение героических средств губительно, бывают моменты, когда внимательный наблюдатель видит возможности применить их с огромной пользой для остановки болезненных процессов. И он столь привык делать необходимые различия, что его усилия в сфере позитивного медикаментозного лечения направлены верно и почти наверняка достигают своей цели. Он испытывает удовлетворение от подобных достижений, о коих не ведает бездумный любитель превышать дозы. Рассудительный врач испытывает глубокое удовлетворение от умственного управления больными. Я имею в виду не только контроль, который благодаря своему такту и мастерству он осуществляет над явно рассудком помешанным сознанием, но также те многообразные и разноплановые психические влияния, которые он оказывает столь незаметно, но столь действенно даже в обычных случаях болезни. Помимо приятного интереса, с которым он наблюдает за действием этих влияний, источником высочайшего удовлетворения служит осознание того, что он обладает такой властью над умами своих ближних. Особенно это проявляется тогда, когда прилагаемая им власть направлена на людей утонченных и одаренных высокими талантами. Результаты практики искусного и рассудительного врача в целом очень радуют его. Его призвание — облегчать боль и страдания и избавлять от болезней; и когда ему не удается сделать это, как ни прискорбно, это представляет собой случайное, можно сказать, редкое исключение из общего итога. В подавляющем большинстве даже тяжелых случаев, когда груз ответственности столь тягостен для его духа, а колебания между надеждой и страхом порой столь болезненно волнительны, его сердце в конце концов радуется благоприятному исходу. Поэтому врач по привычке человек надеющийся, жизнерадостный, счастливый. В таком качестве он входит в больничную палату — арену триумфов своего искусства. В таком качестве он вращается в семейных и общественных кругах своих ближних, внушая одним лишь своим видом и манерой бодрость духа печальным и надежду неудачникам и унывающим. Врач, следовательно, склонен быть не просто сочувствующим, но утешающим другом. Но не только успех в борьбе с болезнью служит источником счастья для врача; особое значение имеет удовлетворение его человечности и благожелательности через облегчение страданий ближних и продление их жизней. В некоторых случаях, когда спасенная им жизнь представляет большую ценность, переполняющую его сердце радость при окончательном успешном исходе этой борьбы невозможно выразить словами. Читатель заметит, что, говоря об удовлетворении, проистекающем из успешного лечения болезней, я вовсе не имел в виду ту репутацию успешности, которая присуждается медицинским работникам обществом. Она может основываться на реальных заслугах, а может и нет. Когда это не так, а достигается путем создания ложных поводов перед публикой, что случается слишком часто, это действительно источник удовлетворения — однако удовлетворения не только низкого порядка, но и такого, чья прочность у обладателя чрезвычайно ненадежна. Он чувствует это и постоянно опасается, что какой-нибудь конкурент, практикующий те же уловки, превзойдет его в искусстве и похитит его неправедно нажитые радости. Но с другой стороны, успех честного практика в приобретении медицинской репутации, основанной, как положено, на разумных основаниях, является источником высокого удовлетворения, и у него также есть уверенность в том, что это приобретение носит постоянный характер. Правда, есть некоторые люди, которые нанимают и хвалят его из прихоти и каприза, и они же из прихоти и каприза могут оставить и обвинить его; но его пациенты по большей части — те, кто питает к нему осознанное и твердое доверие. И это доставляет ему радость, которой капризы света и интриги собратьев не могут его лишить. Привязанности, которые врач завязывает во многих семьях из различных слоев общества, служат богатыми источниками счастья. Эти привязанности обычно взаимны. В некоторых случаях интерес, который он испытывает к пациенту, зародившись в младенчестве и пройдя через множество эпизодов болезней вплоть до зрелого возраста, все это время накапливал все больше силы и нежности. Иногда за долгую жизнь врача интерес к некоторым семьям пациентов простирается на три или даже четыре поколения. И эти тесные привязанности сближают врача с некоторыми характерами редкого благородства из самых разных слоев общества. Восхищение и любовь, с которыми он смотрит на столь благородные души, коих не стоит мир, и общение, которого он удостоен с ними вплоть до момента их отхода в мир блаженства, принадлежат к числу высших источников счастья для врача. Предоставленная врачу возможность наблюдать человеческий характер служит плодовитым источником наслаждения. Она открывает ему одно из самых увлекательных исследований, и в повседневном общении с пациентами всех видов и степеней он не находит недостатка в материале для иллюстрации любой мыслимой вариации характера. Читателю должно быть очевидно, что природа занятий врача призвана в высшей степени приготовить его к наслаждению общественной жизнью и ее украшению. Он обычно является приятным компаньоном, а также теплым и преданным другом. Свобода его общения со всеми сортами и условиями людей придает непринужденность и изюминку его беседе, и у него имеется масса фактов и анекдотов для иллюстрации любого высказанного замечания. Именно по этой причине, как говорит доктор Раш, «врачи во всех странах были самыми желанными гостями за столами великих и нередко с наибольшим нетерпением ожидаются в клубах и застольных компаниях». Один из главных источников счастья для врача — благодарность его пациентов. Я уже достаточно сказал на эту тему и теперь лишь замечу, что, хотя существует немало неблагодарности, составляющей для него тягостное испытание, многие пациенты радуют его посреди трудов и тревог знаками признательности самого восхитительного свойства. И среди этих знаков те свидетельства, что он получает от бедняков, сколь бы скромными они ни были, зачастую ценятся выше, чем дорогие и пышные подарки богачей. Наконец, великим источником счастья для поистине благожелательного врача служит возможность оказывать благотворное нравственное влияние. Когда благодаря его содействию обитель порока и нищеты превращается в обитель добродетели и мира, и особенно когда его совет и влияние служат средством спасения души от смерти, он испытывает радость более высокую, чем все успехи, сколь бы блестящими они ни были, все почести, сколь бы щедро они ни расточались, и любая пламенная благодарность, способная озарить его душу. В заключение замечу, что, хотя испытания, разочарования и огорчения врачебной жизни многочисленны, весьма досадны и порой почти невыносимы, радости, проистекающие из упомянутых мной источников, неизмеримо преобладают над ними всеми и делают медицинскую практику — если следовать ей с правильными побуждениями, как благородному призванию, а не ремеслу — в целом чрезвычайно удовлетворяющей и восхитительной. ПРИМЕЧАНИЯ: [45] Чтобы оценить те общественные блага, которые медицинская профессия принесла миру, вам нужно лишь взглянуть на ту ревностную и, я бы сказал, руководящую роль, которую она всегда играла в учреждении и поддержании больниц, приютов для умалишенных, институтов для обучения глухонемых и слепых, а также ассоциаций для развития наук. [46] Отсюда происходит тот факт, что многие из наиболее выдающихся деятелей в различных отраслях науки вышли из рядов медицинской профессии. ПРИЛОЖЕНИЕ ПИСЬМА [47] ОТ СТАРШЕГО КОЛЛЕГИ МЛАДШЕМУ. О ВАЖНОСТИ СОДЕЙСТВИЯ ДУХОВНОМУ БЛАГОПОЛУЧИЮ ПАЦИЕНТОВ. ПИСЬМО I. О ТРУДНОСТЯХ ПРЕДПРИЯТИЯ. Дорогой друг, Вам было угодно попросить меня прислать вам результаты моих наблюдений и опыта по глубоко волнующей теме — о стремлении содействовать духовному благополучию больных, вверенных вашему попечению. Я с радостью иду навстречу вашему пожеланию, хотя едва ли могу надеяться предложить какие-либо соображения, которые уже не приходили на ум вашему собственному размышляющему уму. Если человеческая душа бессмертна и если состояние души в момент ее отделения от тела определяет ее счастье или мучения на вечные веки, то с каким глубоким трепетом должен каждый христианин подходить к ложу ближнего, которому, по всем видимым признакам, предстоит претерпеть важнейшую перемену, оставаясь при этом не готовым «встретить Бога своего»! Если бы мы увидели человека, идущего с завязанными глазами к страшной пропасти и уже стоящего на ее краю, с каким бы рвением мы постарались выхрватить его из надвигающейся погибели! И разве мы, друг мой, можем оставаться равнодушными к духовной опасности умирающего человека, который, кажется, готов «шагнуть в темноту» в бездну невообразимой и невозвратимой гибели? Как часто, увы! нам доводится становиться свидетелями этой потрясающей сцены, ничем не смягченной присутствием христианского пастора или благочестивого родственника, способного направить беспомощного страдальца к Тому, «Кто силен спасти до конца»! Я сознаю, однако, что лишь те, кто, подобно нам, испытал тяжесть врачебной ответственности, могут в полной мере оценить трудности, с которыми приходится сталкиваться при попытке содействовать высшим интересам пациента и одновременно добросовестно выполнять свой первостепенный долг, направляя все усилия на исцеление или облегчение его телесной организации. Даже тем, кто благодаря привычке рано вставать, пунктуальности, системности и спокойной быстроте смог выделить достаточную часть времени для каждого приема в течение дня — как часто случается, что какая-то непредвиденная случайность, внезапное осложнение болезни, тревожное заболевание другого члена семьи, обеспокоенные вопросы больного или его близких, либо иные непредвиденные обстоятельства превосходят отведенное время и в силу справедливости неизбежных требований других случаев делают необходимым немедленный отъезд: не оставляя тем самым возможности даже намекнуть на «вещи невидимые и вечные». Другая трудность зачастую возникает из-за почти исключительной занятости ума врача болезненным состоянием страдальца, облегчение которого составляет, разумеется, наш первостатейный и непреложный долг. Чтобы уделить каждому симптому, равно как и всей совокупности симптомов, пристальное и разборчивое внимание и с такой же тщательностью подобрать соответствующее лечение в части медикаментов, диеты и общего ухода; чтобы сделать это в ограниченные сроки, требуется концентрация всех сил разума в степени, едва ли совместимой с вниманием к какому-либо другому предмету. При таких обстоятельствах крайне трудно освободить ум от только что описанной поглощающей тревоги так, чтобы оставить его достаточно свободным для использования любого подходящего момента с целью затронуть — с необходимой деликатностью и нежностью — важнейший вопрос вечности. И как часто мы обнаруживали, что к моменту завершения наших медицинских расспросов и предписаний пациент оказывается настолько истощен, что любые дальнейшие усилия становятся небезопасными или невыполнимыми! В дополнение к уже указанным препятствиям вы, дорогой друг, возможно, порой сталкивались с противодействием со стороны ошибочной доброты родственников пациента, которые почитают чуть ли не безумием подвергать опасности умиротворенное спокойствие того, «чья доброта сердца», как они себя убеждают, «непременно обеспечит ему счастливое загробное существование». Как правило, однако, доверие к доброте и рассудительности медицинского работника способно быстро унять такое чувство тревоги и дать уверенность в том, что ничего сомнительного или рискованного предпринято не будет. Но самое грозное препятствие, как я полагаю, таится внутри нас самих. Я имею в виду укоренившееся среди нас мнение, что религиозное благополучие пациента лежит вне пределов нашей компетенции; что стремиться прямо содействовать ему излишне, если не назойливо; и что подобная попытка может к тому же расцениваться как неподобающее вмешательство в священное служение. Успокаивающее влияние этого мнения порой становится еще более парализующим из-за сознания отсутствия у себя непринужденности и такта, которые считаются залогóм успеха такого начинания. Оттого возможности сказать «слово к месту» едва ли ищутся или желаются. Разум в конце концов успокаивается отказом от этого дела как безнадежного и невыполнимого, не задумываясь должным образом о том, чье это дело, и не помня божественного обетования о том, что «сила совершается в немощи». Таковы, уважаемый друг, некоторые из стоящих на нашем пути трудностей; должно признать, они велики, однако, к счастью, непреодолимыми не являются. Допуская на мгновение, что обязанности и квалификация врача не налагают на него более высокой степени ответственности в отношении духовного блага его пациента, чем та, что возлагается на каждого образованного христианина по отношению к его ближнему, я могу с уверенностью утверждать, что медицинская профессия никоим образом не освобождает ее члена от долга, общего для всех христиан — использовать любую возможность для свидетельства своей благодарности преклоняемому Спасителю и своего страстного желания распространить благодеяния искупительной милости на тех, «кто погибает». Но само это допущение неверно; ибо нетрудно доказать, что благоприятные возможности и особые условия, которыми располагает врач, соразмерно увеличивают его ответственность и, как следствие, объем его обязательств. И от этой страшной ответственности нельзя уклониться посредством общего ощущения собственной неприспособленности к данной задаче, если только мы не можем добросовестно утверждать, что испробовали все до предела — что сделали все, что были способны сделать. Что касается предполагаемого вмешательства в пастырское служение, могу искренне сказать: насколько мне доводилось наблюдать, это опасение совершенно безосновательно. Настолько далеки рассудительные, своевременные намеки врача, касающиеся бессмертных интересов его пациента, от чего-либо похожего на посягательство на священную функцию, что в тех случаях, где они наиболее необходимы, их можно строго рассматривать как предваряющие и вводящие прямые наставления пастора; как прокладывающие для него путь, который в противном случае остался бы закрытым, как устраняющие необоснованные возражения против его помощи и возжигающие стремление к его духовному совету. Во многих других случаях христианский врач оказывается мощным помощником для верного служителя Христа, особенно облегчая его визиты, указывая, в какое время, при каких обстоятельствах и в какой мере пациент способен безопасно и с пользой внимать «тому, что служит к его вечному миру». У меня есть все основания полагать, что просвещенные посланники Спасителя, далекие от чувства ревности, поистине встречают с сердечным удовлетворением подобных помощников в их тяжелых визитах к ложу болезни и смерти; будучи убеждены, что никто не может проявлять более глубокий интерес, чем христианский врач, к благополучию всего человека — телесному и духовному, в отношении как вечности, так и времени. И как может возникать ревность? Разве слава его Божественного Учителя в спасении бессмертных душ не является высшей целью стремлений каждого благочестивого пастора? Если так, то даже слабейшая попытка послужить тому же делу должна встретить его горячее согласие. К счастью, нескриптурное, не протестантское представление о том, что религиозное наставление возлагается исключительно на духовенство, ушло в прошлое. С тем же успехом можно было бы ожидать, что Библию станут читать и изучать только они сами. Сама структура наших наиболее эффективных религиозных учреждений говорит об обратном; особенно это касается обществ посещения и попечения, в которых принцип мирянского сотрудничества четко признан, а проистекающие отсюда обязательства открыто провозглашены. По правде говоря, требуется немного проницательности, чтобы предсказать: в благородном предприятии по евангелизации мира, которое ныне осуществляется, ревностные усилия христиан в целом будут все более и более востребованы. Подобное активное и проникающее влияние очевидно подразумевается в пророчестве Иеремии, цитируемом апостолом язычников, где говорится о временах, когда «не будут учить каждый ближнего своего и каждый брата своего, говоря: познай Господа; ибо все от малого до великого будут знать Меня». Нам еще предстоит, поистине, дождаться того счастливого дня, когда пусть даже сравнительно каждый станет искать духовного блага своего ближнего; но мы несомненно вправе ожидать этого, равно как и обязаны приближать это усердной молитвой и энергичным старанием. Мы даже ободрены предвкушением более отдаленной и славной поры, когда всемогущий Спаситель придаст полную результативность всеобщему делу любви и когда «будет Бог все во всем». Чтобы не утомлять ваше терпение далее, я завершаю здесь свое письмо, надеясь во втором послании представить несколько ободряющих соображений, которые послужат поддержкой перед лицом тех трудностей, что мы рассмотрели. Я постараюсь также добавить практические советы относительно наиболее подходящих способов преподнесения темы религии тяжелобольным людям. В отношении способности исполнить последнюю часть моей задачи, в особенности, я не могу не испытывать сильного сомнения в собственных силах. I remain, my valued friend, Your’s, with sincere regard, T. H. Burder. Tilford House, Jan. 1st, 1836. ПИСЬМО II. О ПООЩРЕНИИ, КОТОРОГО СЛЕДУЕТ ОЖИДАТЬ ПРИ ПОПЫТКЕ. Мой дорогой друг, В своем предыдущем послании я изложил вам соображения, которые наиболее глубоко впечатлили меня самого в отношении важности стремления содействовать духовному благополучию больных. Вы могли заметить, что я вовсе не скрывал, а полностью признавал трудности, сопряженные с этим усилием, хотя и старался показать, что они отнюдь не непреодолимы. Теперь я желаю обратить ваше внимание на некоторые виды поощрения, на которые врач вправе рассчитывать, следуя этой «работе веры и труду любви». Полагаю, они проистекают из особых возможностей, которые предоставляет профессия; из Божественного благословения, на которое можно смиренно, но уверенно уповать; и из успеха, которым уже увенчались подобные усилия. 1. Никто, кто был свидетелем уважения и доверия, с которыми воспринимаются советы добросовестного врача, не может усомниться в том, что он обладает почти безграничным влиянием в палате больного. Он стал, по сути, близким другом семьи, которому они свободно открывают свои печали и страхи, особенно те, что, по-видимому, вызывают или усугубляют любое существующее или грозящее заболевание. Таким образом, медицинский советник, получив важное представление о душевном складе своего пациента, его индивидуальных особенностях и склонностях, а также о переменчивом характере мыслей и чувств, которые обычно вызывает телесное недомогание, уже готов с деликатностью и умением сделать такие попутные замечания относительно его высших интересов, которые может естественно вызвать особое состояние страдальца; и сделать это наилучшим образом, чтобы заинтересовать и произвести впечатление, при этом наименее рискуя нарушить то общее спокойствие, от поддержания которого может существенно зависеть его выздоровление. Более того, осознавая, в каком ином свете другие темы практической важности в разное время представали перед его пациентом или перед людьми в подобных обстоятельствах, будучи увиденными сквозь искажающую призму болезни, он не удивится, если важный предмет религии также разделит (насколько это допустимо в силу естественных причин) неясность или нечеткость ментального зрения. То же предварительное знание часто позволит ему с достаточной точностью рассчитать степень влияния, возбуждающего или подавляющего, которое упоминание о реальностях вечности может оказать на телесную оболочку пациента; и, таким образом, соразмерить и распределить свои советы в соответствии с конкретными требованиями случая. 2. Среди возможностей, о которых мы упомянули, я не могу не считать одной из самых ценных ту, что проистекает из многочисленных случаев, когда врач может самым легким и естественным образом связать серьезное замечание со своим медицинским советом. Разум настолько тесно связан с телом, и одно так часто сопереживает страданиям другого, что это постоянно требует значительной доли бдительности и проницательности врача. Он не может не замечать пагубного влияния волнующих и грызущих эмоций, препятствующих любому лечебному средству; и, будучи вынужденным поэтому внушать важность спокойствия, смирения и ободряющей надежды, он приводится к тому, чтобы самым мягким переходом проследить эти добродетели до истинного источника «всякого даяния доброго и всякого дара совершенного», а также до превосходящей ценности и действенности мира Спасителя и «надежды, которая не постыжает». Вы часто, мой друг, замечали в момент опасности, с каким жадным, тревожным вниманием пациент прислушивается к каждому слову, слетающему с уст его врача. Он знает, что его друг и советчик глубоко обеспокоен его благополучием и не может иметь интересов, отличных от его собственных. Он осознает ценность профессионального времени и испытал неустанное усердие, проявленное для сохранения его жизни. Поэтому, если врач, кажется, переступает точную границу своей компетенции, затрагивая вопросы бессмертия, пациент, я убежден, обычно будет рассматривать проявленную при этом заботу как дополнительное и приятное доказательство искренней дружбы. Больной также имеет успокаивающее убеждение, что от его рассудительного советника вряд ли исходит что-либо, что могло бы усугубить болезнь или помешать благотворному действию лекарств. Следовательно, не возникает ни тревоги, ни смятения; в то время как два или три хорошо подобранных намека получают спокойный доступ в разум и предоставляют полезный материал для частного размышления и самоанализа. Теперь, мой дорогой друг, если таково выгодное положение гуманного и христианского врача в палате болезни, и я уверен, что ваше собственное наблюдение подтвердит это утверждение, как глубоко должно быть сожаление о том, что такая выгодная позиция когда-либо была утрачена, да, утрачена навсегда! Что там, где тревожный взгляд больного выражал доверие, ожидание, желание, мы позволили столь прекрасной возможности ускользнуть, не направив его с любовью и настойчивостью к тому, чтобы «воззреть на Агнца Божьего!» Я не буду снова распространяться о серьезной ответственности, которую влекут за собой эти возможности, но я почтительно умоляю своих профессиональных собратьев быть начеку, чтобы робость, апатия или мирская осмотрительность не лишили их высокого права быть орудием спасения души от смерти и тем самым добавить еще один драгоценный камень к венцу Искупителя. Можно еще сказать, что страдающий пациент не будет склонен прислушиваться к религиозным советам своего врача, считая их совершенно чуждыми его ведомству. Я верю, напротив, что такие советы, когда они предлагаются с добротой и осмотрительностью, обычно будут цениться тем выше, что они не являются профессиональными, что они не являются делом обычая, а проистекают спонтанно из живого интереса, который врач испытывает ко всему благополучию своего подопечного. Этот взгляд на предмет кажется мне вполне совместимым с искреннейшим уважением к трудам христианского служителя во время болезни. Его бесценные наставления имеют вес и санкцию официального характера; в то же время, благодаря склонности, обеспечиваемой родственными исследованиями и пастырскими обязанностями, можно ожидать, что они обладают уместностью, недостижимой иным путем. Они, кроме того, высоко ценятся, потому что они регулярны и министерски; тогда как религиозные намеки врача, как я уже отмечал ранее, приобретают большую часть своего интереса и влияния из прямо противоположного соображения — из того факта, что они случайны, неожиданны и спонтанны. 3. Мощный стимул, проистекающий из смиренного ожидания Божественного благословения, представляется мне полностью оправданным. Если я адекватно показал важность этого усилия и удовлетворительно доказал, что особые возможности, предоставляемые врачу, влекут за собой соразмерную меру обязательств (по крайней мере, в тех случаях, которые не имеют и, возможно, не могут иметь преимущества пастырского наставления), то из этого, как необходимое следствие, будет вытекать, что при выполнении христианского долга такой важности мы вправе молить и ожидать особой помощи Всемогущего. Цель, к которой мы стремимся, есть не что иное, как слава Божественного Спасителя в спасении бессмертной души, и как ободряют заверения непогрешимой истины: «Сила Моя совершается в немощи». «Чтущих Меня Я почту!» «Обративший грешника от ложного пути его спасет душу от смерти и покроет множество грехов». И пусть мой уважаемый друг не падает духом из-за трудности этого предприятия. Дело Божье. Он держит все сердца в Своей руке, все события в Своем распоряжении и часто благоволит осуществлять величайшие замыслы посредством самого слабого инструмента, чтобы показать, что «превосходство силы принадлежит Богу, а не нам». Далеко от меня преуменьшать ценность благоразумия и осмотрительности в попытке такой важности; но я обязан признать, что опасность обычно возникала не из-за пренебрежения предостерегающими максимами, а из-за того, что им позволяли обрести чрезмерное и парализующее влияние. Там, где на кону вечность, пусть нас не направляют исключительно холодные, расчетливые аксиомы мирской политики. Эгоизм может шептать: «Разве я сторож брату моему?», и подобно тому, как священник и левит в притче о добром самарянине, вероятно, были готовы убедить себя, что их духовные функции не налагают на них обязательства оказывать телесную помощь «израненному, полумертвому человеку», — так, мой друг, мы можем оказаться в опасности удовлетвориться тем, что удерживаем нашу духовную помощь от наших умирающих пациентов на пустом и несостоятельном основании, что наша ответственность распространяется только на тело и на время. О! Будем же скорее подобны доброму самарянину и без колебаний и промедления постараемся влить в израненную душу вино и елей небесного утешения, — тем самым принимая особое применение притчи нашим благословенным Господом: «Иди, и ты поступай так же!» Конечно, мы можем с уверенностью надеяться, что, оказывая это послушание, мы испытаем сверхчеловеческую помощь; и хотя наш путь может быть темным и суровым, а препятствия многочисленными и мощными, все же мы можем радостно и безоговорочно полагаться на того Всемогущего Бога, который есть «солнце и щит» для тех, кто уповает на Него. Могу ли я добавить в качестве сопутствующего поощрения, что, стремясь таким образом содействовать чести Божественного Эммануила, мы можем смиренно надеяться, что Он может быть «с нами», даруя эффективность нашим строго профессиональным усилиям? Когда принимается во внимание, что искусное или неискусное решение момента может спасти или погубить ценную жизнь, и что даже хорошо подобранное средство может оказаться благотворным или пагубным в зависимости от того, даровано или удержано Божественное благословение, сколь невообразимо важным мы должны считать руководство и улыбку Того, «в Ком мы живем и движемся и существуем», и в Ком все наши источники разума и полезности! «Ища прежде Царства Божьего и правды Его» тем путем, который мы описали, мы можем стать счастливыми орудиями, дающими повод нашим благодарным пациентам вместе со сладким певцом Израиля приписывать из глубины своих душ благословение и хвалу Иегове за то, что Он не только «простил все их беззакония», но и «исцелил все их болезни». Остается еще одно особое основание для поощрения — то, которое опирается на фактический успех, которым Бог всякой благодати благоволил увенчать подобные усилия. Тот, кто имеет всю власть на небе и на земле, даровал эффективность таким усилиям: и пока, с «единым оком к Его славе», они «начаты, продолжены и закончены в Нем», мы не можем сомневаться, что горячее желание и настойчивое стремление спасти бессмертные души от бесконечной погибели будут сопровождаться теми благодатными влияниями, которые могут одновременно направлять, оживлять и благословлять. Таким образом, «труды наши не будут тщетны в Господе». Уже было отмечено, что, стремясь содействовать духовным, а также временным интересам наших пациентов, мы обычно сохраним, если не приумножим, их доверие и уважение. Иногда, однако, может оказаться иначе; особенно в отношении родственников и друзей больного. Это поразительно проявилось в опыте пожилого и выдающегося, но ныне покойного врача, практиковавшего тогда в Вестминстере, как он сообщил об этом автору этого письма. Ветеран-практик был вызван к постели молодой леди, которую он застал уходящей в свой долгий путь, но лишенной надежды, незнакомой с путем ко Христу, миру и небесам, и окруженной родственниками, столь же невежественными, как и она сама. Он вложил в руки ее внимательной и (как оказалось впоследствии) благочестивой сиделки том «Деревенских проповедей», попросив, чтобы часть его время от времени читалась юной пациентке. Выходя из своей кареты во время следующего визита, он был встречен матерью и так резко остановлен: «Я не побеспокою вас подниматься наверх»; не называя мотива для столь бесцеремонного увольнения, кроме того, что можно было прочитать на лице крайнего неудовольствия. Мой проницательный друг сразу проник в ее мысли и удалился. По прошествии некоторого времени сиделка сообщила ему, что молодая леди прожила лишь несколько дней после его визита, но достаточно долго, чтобы дать восхитительное свидетельство того, что она обрела прощение и мир через распятого Искупителя. Тот самый том, который исключил врача из семьи, оказался орудием введения умирающей пациентки в духовную жизнь. И никогда я не смогу забыть благочестивого возвышения и благодарного акцента, с которыми мой почтенный друг завершил свое трогательное повествование: «С радостью», — сказал он, — «я потерял бы лучшую семью в моей профессиональной связи, если бы своим слабым инструментом я мог стать средством спасения еще одной души от смерти». Таким образом, мой дорогой друг, я постарался изложить вам основные поощрения для этого усилия. Мне еще предстоит выполнить самую трудную часть моей задачи — представить вам несколько предложений о способе сообщения серьезного совета больным. Это я должен попытаться сделать в будущем письме. Believe me, with esteem, Your very faithful friend, T. H. B. Tilford, Jan. 28th, 1836. ПИСЬМО III. О НАИБОЛЕЕ ПРИЕМЛЕМЫХ МЕТОДАХ, КОТОРЫМ СЛЕДУЕТ СЛЕДОВАТЬ. Мой дорогой друг, В соответствии с вашей просьбой, я теперь приступаю к тому, чтобы предложить несколько предложений, основанных на личных наблюдениях, о методах, которые кажутся мне наиболее подходящими для обеспечения важной цели нашей настоящей переписки. Вы помните, что даже на расстоянии я сомневался в своей способности правильно выполнить эту часть предприятия; и я откровенно признаю, что мое осознание неадекватности не уменьшилось при более близком рассмотрении сопутствующих трудностей. Если, однако, простые замечания, которые вы собираетесь получить, будут иметь небольшую ценность сами по себе, они могут, я готов надеяться, оказаться косвенно полезными, привлекая ваше собственное внимание более пристально и непрерывно к предмету. Вы слишком хорошо знаете, как глубоко чувство медицинской ответственности давило на меня самого, чтобы предположить хоть на мгновение, что я бездумно возложу на вас какой-либо ненужный груз обязательств, связанных с духовным состоянием ваших пациентов. Я не могу, действительно, отказаться от мнения, которое я обдуманно сформировал и которое было высказано ранее, а именно, что особые возможности, предоставляемые медицинскому практику, влекут за собой соразмерную ответственность; однако я очень забочусь о том, чтобы не подвергать опасности мир добросовестного разума неосторожными или преувеличенными утверждениями, или настаивая на принятии каких-либо сомнительных или невыполнимых мер. По предмету столь явной деликатности, а также трудности, крайне важно, чтобы наши взгляды были хорошо определены, а наши мнения о вовлеченных обязанностях и обязательствах — наиболее тщательно охраняемы и квалифицированы, иначе мы можем не только нанести ненужную рану благочестивому разуму, но и фактически сорвать саму цель, которую мы желаем продвигать, обескураживающим влиянием планов действий, невыполнимых самих по себе или несовместимых с нашими надлежащими, необходимыми и неотчуждаемыми обязанностями. Позвольте мне, поэтому, попросить вашего внимания к двум предварительным наблюдениям. Во-первых, я хотел бы заметить, что стремление содействовать религиозному благополучию пациента никогда не должно мешать тщательному выполнению медицинских обязанностей. Они не могут быть заменены никакими другими требованиями. Под этим твердым впечатлением я предложил бы, как общее правило, уместность уделения вашего исключительного, нераздельного внимания облегчению недуга пациента, а также каждому обстоятельству и устройству, которых может потребовать его телесное состояние, прежде чем вы позволите себе обратить внимание на его духовные требования. Вы любезно заметите, что я рекомендую это как общее правило, которое, возможно, допускает некоторые исключения. Например, я могу представить, что некоторые высокоодаренные люди могут иметь способность вставлять, в невозразимой манере, несколько религиозных намеков среди своих медицинских запросов и указаний, и без существенного отвлечения их внимания или подвергания опасности временного благополучия их подопечного. Тем не менее, даже с такими возможностями, иногда, я опасаюсь, был бы риск рассеивания тех энергий разума, которые врач должен, безусловно, в первую очередь сосредоточить на своем пациенте, в искреннем, настойчивом стремлении устранить его болезнь и сохранить его жизнь. Следовательно, упомянутый талант должен использоваться с большим суждением и осторожностью. Но я предвижу, что ваши привычки к различению заставят вас усомниться в том, действительно ли пример, который я предположил, составляет исключение из правила. Он, безусловно, не чужд духу правила, которое, я думаю, может быть выражено так: что никакая попытка не должна предприниматься врачом для содействия религиозному благополучию больных, которая несовместима с полным, эффективным, удовлетворительным исполнением его медицинских обязанностей и обязательств. Второе предварительное замечание относится к различению, которое важно отметить между той общей ответственностью, которая, по моему скромному мнению, требует от врача быть всегда начеку, чтобы воспользоваться каждой случайной возможностью использования своего влияния для духовного блага своего пациента; и тем особым обязательством, которое иногда может возлагаться на него (вследствие полного отсутствия религиозного наставления), чтобы попытаться, более конкретным образом, спасти тонущую душу от погибели и направить ее к Тому, кто способен «спасать всегда приходящих к Богу через Него». Это различение приводит меня к предложению, как второму общему правилу, что, поскольку религиозное наставление составляет часть пастырского и родственного долга, было бы крайне нецелесообразно для врача добавлять к своим и без того обременительным обязательствам обязательство духовного надзора за своим пациентом, за исключением обстоятельств крайней необходимости. Всякий раз, поэтому, когда помощь христианского служителя или благочестивого родственника может быть получена, медицинский практик может, я полагаю, считать себя свободным от какого-либо особого обязательства такого рода. Эти ограничения очевидно подразумевают, что в подавляющем большинстве случаев религиозное влияние врача должно осуществляться случайным, а не установленным и формальным образом. Если он жив к духовному благополучию своего пациента, такие возможности для полезности не будут отсутствовать. Возможно, ничто так существенно не способствовало бы продвижению цели, как вознесение искренних молений к «Отцу светов» о Его особом руководстве и помощи, прежде чем врач приступит к своим ежедневным обязанностям, чтобы он мог быть способен как распознать, так и улучшить каждую подходящую возможность, которая даже при обычном осуществлении его профессии может быть представлена, для делания добра душам своих пациентов. Стремясь и смиренно ожидая таким образом использовать свое влияние в этом священном деле, я чувствую самое обнадеживающее убеждение, что «труды ваши не будут тщетны в Господе». Может быть удобно расположить несколько мыслей, которые пришли мне в голову в отношении способа предложения «слова вовремя» в нескольких ведущих пунктах; предварительно заметив, что, после Божественного благословения, секрет полезности будет найден, я смиренно предвижу, в тщательной, разборчивой адаптации совета к конкретным обстоятельствам случая. Возраст, пол, степень интеллекта и образования, особые привычки тела и разума, фактическая стадия болезни, надежды и страхи пациента в отношении будущего, уже имеющиеся религиозные знания, присутствие или отсутствие духовного наставления и многие другие обстоятельства, я убежден, покажутся вам заслуживающими особого рассмотрения. Я могу, поэтому, только надеяться предложить несколько общих принципов, которые могут быть бесконечно модифицированы и применены в соответствии с разнообразными и постоянно меняющимися обстоятельствами каждого отдельного случая. Мое первое предложение уже было предвосхищено. Я имею в виду важность рекомендации и даже настояния на помощи христианского служителя или благочестивого друга в случаях серьезной и опасной болезни. Я осознаю, что само упоминание предмета иногда вызывает значительную тревогу и, безусловно, требует большой осмотрительности и осторожности. При умелом управлении, однако, возбуждение любой вредной степени опасения и предчувствия может быть, я надеюсь, в целом избегнуто. Можно сказать, например, в ходе разговора пациенту, по-видимому, безразличному или непросвещенному в отношении Вечности: «Вам, должно быть, кажется довольно утомительным переход от активной жизни к заточению в этой комнате. Тем не менее, некоторое время для спокойного размышления действительно необходимо всем нам. Когда мы удалены от суетной жизни, мы можем смотреть на мир на расстоянии, а также вступать в более тесный контакт с самими собой. Действительно, серьезное размышление никогда не может быть неуместным. Сама человеческая жизнь, по общему признанию, неопределенна, и, конечно, при болезни — тем более. Не находите ли вы, что немного беседы с благочестивым служителем было бы интересно в ваших нынешних обстоятельствах?» В этой привычной манере (простите ее простоту) можно иногда ввести предмет без резкости. Имея много личных болезней, я смог продвинуть дело дальше, уверяя пациента, что такая помощь неоднократно оказывалась очень утешительной для моего собственного разума; таким образом, представляя живой пример неправильности популярного мнения, что предложение визита служителя к больному равносильно смертному приговору. Если рекомендация окажется совершенно бесплодной; если несчастный пациент, несмотря на наши величайшие профессиональные усилия, так быстро спешит в вечность, что не дает возможности получить более эффективную духовную помощь, случай тогда представит один из тех особых случаев, о которых упоминалось ранее, которые требуют нашего более непосредственного и преданного внимания в отношении бессмертного духа. И кто, дорожащий своей собственной душой, не стал бы в таких обстоятельствах стараться со всей возможной искренностью и привязанностью показать умирающему человеку сострадательного и Всемогущего Искупителя, как способного спасти даже в одиннадцатый час? Я могу далее предположить, что намеки врача на предмет религии должны быть, как правило, случайными и разговорными; возникающими спонтанно из заботливого отношения к конкретной ситуации страдальца. Когда такой случайный совет кажется естественно исходящим из сердца, разделяющим расположение и характер говорящего и имеющим очевидное отношение к особым обстоятельствам пациента, будет мало риска того, что он будет рассматриваться как излишний или навязчивый. Напротив, я верю, он обычно будет приветствоваться как приятное доказательство бескорыстной дружбы. В этой случайной манере можно иногда ссылаться на опыт великих и добрых людей при подобных страданиях, и на значительную поддержку, дарованную им, и на счастливые результаты их скорбей. В некоторых случаях может быть полезно привести замечательный факт, что некоторые из самых ярких украшений Церкви и мира приписывали большую часть своего успеха в жизни дисциплине, которую они когда-то были призваны перенести в палате болезни и уединения. Могу ли я добавить, что случайные намеки врача должны быть также краткими? Одно предложение, хорошо выбранное по времени, хорошо направленное, уместное и выразительное, будет обладать большим преимуществом, не утомляя внимание страдальца, в то время как оно может, тем не менее, предоставить богатый материал для размышления в течение последующих часов одиночества и тишины. «Слово, сказанное вовремя, как хорошо!» Не менее важно, я полагаю, чтобы такой совет был выражен с ясностью и простотой, в нескольких простых словах и коротких предложениях, несущих прямой и очевидный смысл, и свободных от двусмысленности и многословия. Позвольте мне также предположить, что совет должен быть внимательным и добрым; очевидным следствием искреннего сочувствия и нежной заботы. Ни одно слово не должно быть обронено, которое могло бы показаться подразумевающим невнимательность к страдающему, беспомощному, не сопротивляющемуся состоянию пациента, или обязать его попытаться дать длинный и утомительный ответ. Одно доброе предложение, произнесенное тоном доброты и сопровождаемое взглядом доброты, может, и часто будет, с Божьей помощью (juvante Deo), проникнуть в сердце. В определенных состояниях болезни, в которых преобладает сильное возбуждение или крайняя слабость, иногда может быть целесообразно адресовать мимолетный намек родственнику или другу, который может присутствовать, а не самому пациенту, тем самым оставляя на усмотрение последнего, отвечать или не отвечать на наблюдение. Тем не менее, намеки должны быть верными. Любое приближение к выжидательной тактике было бы жестоким само по себе и могло бы оказаться фатально обманчивым в своих последствиях. Это было бы, по сути, введением морального опиата, от которого беспомощная жертва могла бы очнуться — только в Вечности. Позвольте мне также заметить, что, когда обстоятельства случая позволяют, наши намеки на духовные предметы должны быть привлекательными и обнадеживающими. Несомненно, оцепенелая нечувствительность грешника может потребовать пробуждения тревожным представлением о страшных последствиях прегрешения и неверия; и мы не можем разумно ожидать, что милосердия будут искать, пока не почувствуют, что оно необходимо. В целом, однако, я опасаюсь, что ободряющая демонстрация Всемогущего Спасителя, как «полного благодати и истины», как «готового прощать» и «богатого милостью ко всем, кто призывает Его», окажется наиболее эффективной в смягчении сердца и в возбуждении тех искренних желаний прощения и принятия, которые подчеркнуто описаны в собственном тесте искренности нашего Господа в случае Савла: «Вот, он молится». Давайте, мой друг, никогда не забывать, что «мудрый привлекает души». Обетования Евангелия, действительно, особенно адаптированы для удовлетворения требований страждущих и обремененных. Благословенный Искупитель благоволил описать Себя как пришедшего специально «взыскать и спасти погибшее». Если бы мы даже были ограничены использованием одного предложения, как библейского путеводителя в палате больного, мы все равно имели бы том поощрения и утешения в заверении нашего Господа: «Приходящего ко Мне не изгоню вон». В целом, мой дорогой друг, лучшая подготовка к тому, чтобы сказать «слово вовремя», будет найдена в тщательном изучении примера и стремлении впитать дух воплощенного Спасителя, этого всесовершенного Врача души и тела. Какое прекрасное единство простоты и искренности, верности и нежности пронизывало Его обращения к больным и страждущим! Как много заключено в том коротком предложении: «Кротость Христова!» Он «трости надломленной не переломит и льна курящегося не угасит; но пришел перевязать сокрушенных сердцем» и исцелить каждую их рану. Да будем мы способны благодатью свыше, хотя и обязательно в очень скромной мере, идти по Его стопам! По правде говоря, христианское поведение врача включает в себя сферу очень важной полезности, предоставляя широкое поле для развития тех благодатей и привязанностей, которые характеризуют искреннего последователя кроткого и долготерпеливого, благожелательного и сочувствующего Спасителя. И даже если мой друг обнаружит, что иногда трудно или невыполнимо предложить слово духовного совета, как он хотел бы, он может все же в своем обычном поведении представить пациенту и окружающим родственникам живое «послание», которое они могут прочитать и понять, и которое, направляя их к источнику всякого доброго дара, может привести к достижению истинной и спасительной мудрости. Завершая это письмо, я не должен совсем упустить из виду время выздоровления как особенно благоприятное для религиозного впечатления. Если когда-либо разум и сердце открыты для чувств благодарности, любви и хвалы, то это в обстоятельствах возвращающегося облегчения и здоровья, и в надежде на то, что снова будет позволено войти в обязанности и наслаждения жизни. Именно тогда врач, по моему скромному мнению, особенно обязан воспользоваться благодарной привязанностью своего пациента, приписывая любое мастерство или заботу, которые он мог проявить, Богу всякой благодати, и таким образом попытаться дать правильное направление тем добрым и радостным эмоциям, которые переполняют полное сердце. Именно тогда, я полагаю, спасение от могилы должно быть представлено как сигнал предупреждения и как мощный стимул. Тогда также, ловко следуя собственным предложениям выздоравливающего, можно сделать мощный призыв к его лучшим чувствам и представить трогательную мольбу о немедленной и полной сдаче себя, «телом, душой и духом», Всемогущему и милосерднейшему Отцу, который «избавил жизнь его от разрушения и увенчал его милостью и щедротами». В такой период, тоже, мы можем часто рекомендовать, с большой пользой, какой-нибудь интересный том, адаптированный к состоянию нашего пациента. Биография и легкие письма, будучи одновременно интересными и не требующими большого усилия внимания, часто будут оказываться особенно приемлемыми. Действительно, рассудительная рекомендация книг и брошюр может рассматриваться как важный способ использования нашего влияния в течение каждого периода болезни, но особенно в течение сезона выздоровления. Таковы, мой дорогой друг, те немногие несовершенные намеки, которые пришли мне в голову. Я мог бы, действительно, воспользоваться помощью некоторых ценных писателей по предмету скорби, особенно высокоинтересной работы моего благочестивого и интеллектуального друга, г-на Шеппарда, «О христианском поощрении и утешении»; и превосходных «Мыслей в скорби» другого способного друга, преподобного А. С. Телволла. Я мог бы также обогатить эти скромные письма ссылкой на «Эссе о делании добра» выдающегося д-ра Коттона Мэзера, которые содержат некоторые замечательные предложения по тому же предмету. Из этих нескольких работ я ранее извлек много наставлений и удовольствия, но не желал прибегать к ним в настоящем случае, а также из желания не удлинять без необходимости эти письма, в соответствии с вашим особым желанием, чтобы я прислал вам результат моего собственного наблюдения и опыта. With every kind wish, Believe me, my dear Friend, Ever faithfully your’s, T. H. B. Tilford, March 1st, 1836. СНОСКИ: [47] Эти письма были написаны д-ром Бердером, английским врачом, в ответ на запрос, сделанный ему д-ром Хоупом: «Могут ли ваши возможности и опыт предоставить мне несколько намеков, как предложить «слово вовремя» тем, кто серьезно болен?» Они были опубликованы сначала в периодическом издании широкого распространения, а впоследствии в Приложении к Мемуарам д-ра Хоупа. КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ ПРИНЯТЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ КОНВЕНТОМ В ФИЛАДЕЛЬФИИ, ИЮНЬ 1847 Г. ГЛАВА I. ОБ ОБЯЗАННОСТЯХ ВРАЧЕЙ ПЕРЕД СВОИМИ ПАЦИЕНТАМИ И ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД СВОИМИ ВРАЧАМИ. Ст. I. — Обязанности врачей перед своими пациентами. § 1. Врач должен не только быть всегда готовым откликнуться на вызовы больных, но его разум должен также быть проникнут величием его миссии и ответственностью, которую он привычно несет при ее выполнении. Эти обязательства тем более глубоки и долговечны, что нет иного трибунала, кроме его собственной совести, чтобы выносить наказания за небрежность или пренебрежение. Врачи должны, поэтому, служить больным с должным впечатлением о важности своего офиса; размышляя, что облегчение, здоровье и жизни тех, кто вверен их попечению, зависят от их мастерства, внимания и верности. Они должны изучать, также, в своем поведении, так соединять нежность с твердостью, и снисходительность с авторитетом, чтобы вдохновлять умы своих пациентов благодарностью, уважением и доверием. § 2. Каждый случай, вверенный попечению врача, должен рассматриваться с вниманием, постоянством и человечностью. Разумное снисхождение должно быть предоставлено умственной немощи и капризам больных. Секретность и деликатность, когда того требуют особые обстоятельства, должны строго соблюдаться; и привычное и доверительное общение, к которому врачи допускаются в своих профессиональных визитах, должно использоваться с осмотрительностью и с самым скрупулезным вниманием к верности и чести. Обязательство секретности распространяется за пределы периода профессиональных услуг; — ни одна из частностей личной и семейной жизни, ни одна немощь характера или изъян характера, наблюдаемые во время профессионального посещения, никогда не должны быть разглашены им, за исключением случаев, когда он императивно обязан это сделать. Сила и необходимость этого обязательства действительно настолько велики, что профессиональные люди, при определенных обстоятельствах, были защищены в своем соблюдении секретности судами правосудия. § 3. Частые визиты к больному в целом необходимы, поскольку они позволяют врачу прийти к более точному пониманию болезни, оперативно реагировать на любые изменения, которые могут возникнуть, а также способствуют поддержанию доверия пациента. Но следует избегать ненужных визитов, так как они вызывают у больного излишнюю тревогу, подрывают авторитет врача и делают его уязвимым для подозрений в корыстных побуждениях. § 4. Врачу не следует спешить с мрачными прогнозами, поскольку они отдают эмпиризмом, преувеличивая значимость его услуг в лечении или исцелении болезни. Однако он не должен упускать возможность в надлежащих случаях своевременно предупредить близких пациента о грозящей опасности, если таковая действительно возникает, и даже самого пациента, если это абсолютно необходимо. Эта обязанность, однако, производит столь пугающее впечатление, когда исполняется им самим, что от нее следует отказываться всякий раз, когда ее можно возложить на любое другое лицо, обладающее достаточным здравомыслием и тактом. Ибо врач должен быть вестником надежды и утешения для больного, дабы посредством таких живительных средств для увядающего духа он мог облегчить смертный одр, возродить угасающую жизнь и противодействовать угнетающему влиянию тех недугов, которые часто нарушают душевное спокойствие даже самых смиренных в их последние минуты. Жизнь больного человека может быть сокращена не только действиями, но также словами или манерой поведения врача. Поэтому его священный долг — тщательно следить за собой в этом отношении и избегать всего, что имеет тенденцию обескуражить пациента и подавить его дух. § 5. Врачу не следует оставлять пациента на том основании, что случай считается неизлечимым; ибо его присутствие может по-прежнему оставаться весьма полезным для больного и утешительным для окружающих его родственников даже в последний период смертельного недуга, благодаря облегчению боли и других симптомов, а также смягчению душевных страданий. Отказ от наблюдения при таких обстоятельствах означал бы принесение в жертву мнительной щепетильности и ошибочно понимаемому великодушию того морального долга, который не зависит ни от каких материальных соображений и стоит многократно выше их. § 6. Консилиумы следует поощрять в сложных или затяжных случаях, поскольку они порождают уверенность, решимость и более широкие взгляды на врачебную практику. § 7. Ни в коем случае нельзя пренебрегать той возможностью, которой нередко пользуется врач, чтобы поддержать и укрепить благие намерения своих пациентов, страдающих от последствий порочного поведения. Его советы или даже упреки вызовут удовлетворение, а не обиду, если они преподносятся вежливо и свидетельствуют об искренней любви к добродетели в сочетании с искренней заинтересованностью в благополучии того, к кому они обращены. Гл. II. — Обязанности пациентов по отношению к своим врачам. § 1. Представители медицинской профессии, на которых возложено исполнение столь многих важных и тяжелых обязанностей перед обществом и от которых требуется приносить столь многие жертвы в отношении комфорта, покоя и здоровья ради благополучия тех, кто пользуется их услугами, несомненно, имеют право ожидать и требовать, чтобы их пациенты осознавали свой долг перед своими медицинскими специалистами. § 2. Первая обязанность пациента — выбрать в качестве своего медицинского советника того, кто получил регулярное профессиональное образование. Ни в каком ремесле или занятии люди не полагаются на мастерство неученого ремесленника; и в медицине, признанно самой сложной и запутанной из наук, мир не должен предполагать, будто знания даются интуитивно. § 3. Пациентам следует отдавать предпочтение врачу, чей образ жизни регулярен и кто не предается светской жизни, развлечениям или какому-либо занятию, несовместимому с его профессиональными обязанностями. Пациенту также следует по возможности доверять заботу о себе и своей семье одному врачу, ибо медицинский работник, изучивший особенности конституции, привычки и предрасположенности тех, кого он лечит, с большей вероятностью добьется успеха в лечении, чем тот, кто такими знаниями не обладает. Пациент, выбравший таким образом своего врача, должен всегда обращаться за советом в случаях, которые могут показаться ему тривиальными, поскольку самые фатальные исходы часто следуют за малейшими случайностями. Еще важнее обращаться за помощью на этапе зарождения бурных заболеваний; именно из-за пренебрежения этим предписанием медицина отчасти носит на себе печать неопределенности и несовершенства, в которых ее упрекают. § 4. Пациенты должны честно и без утайки сообщать своему врачу предполагаемую причину своей болезни. Это тем более важно, что многие болезни психического происхождения маскируются под те, что зависят от внешних причин, и при этом излечиваются только путем врачевания больной души. Пациент никогда не должен бояться делать таким образом своего врача другом и советником; он всегда должен помнить, что медицинский работник связан строжайшими обязательствами сохранения врачебной тайны. Даже представительницам женского пола никогда не следует позволять чувству стыда или ложной скромности мешать им раскрывать локализацию, симптомы и причины свойственных им недугов. Каким бы похвальным ни казалось скромное сдерживание в обычных жизненных ситуациях, его строгое соблюдение в медицине часто влечет за собой самые серьезные последствия, и пациент может погибнуть от болезненного и отвратительного недуга, которого можно было бы легко избежать при своевременном сообщении врачу. § 5. Пациент никогда не должен утомлять своего врача утомительным перечислением событий или обстоятельств, не относящихся к его болезни. Даже в отношении своих реальных симптомов он сообщит гораздо больше действительно полезной информации, давая четкие ответы на вопросы, нежели посредством самого детального рассказа собственного сочинения. Ему также не следует навязывать подробности своего бизнеса или историю своих семейных дел. § 6. Подчинение пациента предписаниям его врача должно быть быстрым и безоговорочным. Он никогда не должен позволять собственным грубым суждениям об их уместности влиять на их выполнение. Промах в одном конкретном отношении может сделать в остальном разумное лечение опасным и даже фатальным. Это замечание в равной степени относится к диете, питью и физическим упражнениям. По мере выздоровления пациенты склонны полагать, что предписанными им правилами можно пренебречь, и следствием этого слишком часто становится рецидив. Пациенты никогда не должны позволять уговорить себя принимать какие бы то ни было лекарства, рекомендуемые доморощенными докторами и знахарками, которые встречаются столь часто и претендуют на обладание непогрешимыми средствами от любой болезни. Какими бы простыми ни казались некоторые из их рецептов, они часто приносят много вреда, а во всех случаях пагубны, поскольку противоречат плану лечения, принятому врачом. § 7. Пациенту следует по возможности избегать даже дружеских визитов врача, который его не лечит, — а когда он все же принимает их, ему никогда не следует вести беседы о предмете своей болезни, поскольку может быть высказано замечание без всякого намерения вмешаться, способное разрушить его уверенность в избранном курсе лечения и побудить его пренебречь назначенными предписаниями. Пациенту никогда не следует посылать за врачом-консультантом без прямого согласия своего лечащего врача. Крайне важно, чтобы врачи действовали согласованно; ибо, хотя их методы лечения могут иметь одинаковый успех при отдельном применении, в совокупности они с большой дозой вероятности приведут к пагубным результатам. § 8. Когда пациент желает отказаться от услуг своего врача, справедливость и элементарная вежливость требуют, чтобы он изложил причины такого решения. § 9. Пациентам всегда следует, когда это возможно, вызывать своего врача утром, до его обычного часа выхода из дома; ибо, заранее зная о визитах, которые ему предстоит нанести в течение дня, врач может распределить свое время так, чтобы избежать наложения расписаний. Пациентам также следует избегать ненужных визитов к своему медицинскому советнику в часы, отведенные для приема пищи или сна. Им всегда следует быть готовыми принять визит своего врача, поскольку задержка на несколько минут часто создает для него серьезные неудобства. § 10. После выздоровления пациент должен сохранять справедливое и неизгладимое чувство ценности услуг, оказанных ему врачом; ибо таковы свойства этих услуг, что никакое чисто денежное вознаграждение не способно их оплатить или аннулировать. ГЛАВА II. ОБ ОБЯЗАННОСТЯХ ВРАЧЕЙ ПО ОТНОШЕНИЮ ДРУГ К ДРУГУ И К МЕДИЦИНСКОМУ СООБЩЕСТВУ В ЦЕЛОМ. Ст. I. — Обязанности по поддержанию профессиональной репутации. § 1. Каждый человек при вступлении в профессию, поскольку он тем самым приобретает право на все ее привилегии и иммунитеты, принимает на себя обязательство прилагать все свои силы для поддержания ее достоинства и чести, возвышения ее положения и расширения границ ее пользы. Поэтому он должен строго соблюдать законы, установленные для управления ее членами; — должен избегать любых презрительных и саркастических замечаний в отношении корпорации в целом; и в то время как он посредством неутомимого усердия прибегает к любым честным средствам обогащения науки, он должен питать должное уважение к своим старшим коллегам, которые своими трудами привели ее в то возвышенное состояние, в котором он ее застает. § 2. Нет другой профессии, от членов которой требовались бы столь высокая чистота характера и столь высокие стандарты морального совершенства, как медицинская; и достижение такого уровня — это долг, который каждый врач в равной степени должен своей профессии и своим пациентам. Он должен его пациентам, поскольку без этого не может заслужить их уважение и доверие, и обоим, поскольку никакие научные достижения не могут компенсировать отсутствие правильных моральных принципов. Врачебному сословию также предписано быть умеренным во всем, ибо врачебная практика требует непрерывного упражнения ясного и бодрого ума; а в экстренных ситуациях, к которым не должен быть не готов ни один медицинский работник, твердая рука, острый глаз и незамутненная голова могут оказаться критически важными для благополучия и даже жизни ближнего. § 3. Унизительно для достоинства профессии прибегать к публичным объявлениям, частным визиткам или листовкам, привлекающим внимание лиц, страдающих определенными заболеваниями, — публично предлагать консультации и лекарства бедным бесплатно или обещать радикальное излечение; либо публиковать случаи и операции в ежедневных изданиях или допускать подобные публикации; — приглашать мирян присутствовать при операциях, — хвастаться исцелениями и средствами, — приводить свидетельства мастерства и успеха или совершать любые другие подобные действия. Таковы обычные методы эмпириков, и они крайне предосудительны для практикующего врача. § 4. Столь же унизительным для профессиональной репутации является владение врачом патентом на какой-либо хирургический инструмент или лекарство либо выдача секретного нострума, будь он составной частью или исключительной собственностью его самого или других лиц. Ибо если такой нострум обладает реальной эффективностью, то любое сокрытие информации о нем несовместимо с человеколюбием и профессиональной широтой взглядов; а если его ценность и значимость обусловлены лишь таинственностью, подобное ремесленничество подразумевает либо постыдное невежество, либо мошенническую алчность. Также предосудительно для врачей давать сертификаты, подтверждающие эффективность запатентованных или секретных лекарств, либо каким-либо образом способствовать их использованию. Ст. II. — Профессиональные услуги врачей друг другу. § 1. Все практикующие врачи, их жены и их дети, находящиеся на попечении родителей, имеют право на бесплатные услуги любого одного или нескольких представителей медицинского сословия, проживающих рядом с ними, чья помощь может быть востребована. Врач, пораженный болезнью, обычно является некомпетентным судьей в своем собственном случае; а естественная тревога и беспокойство, которые он испытывает при заболевании жены, ребенка или любого человека, ставшего ему особенно дорогим в силу кровных уз, склонны омрачать его суждения и порождать робость и нерешительность в его практике. При таких обстоятельствах медицинские работники особо зависят друг от друга, и любезности, а также профессиональная помощь всегда должны оказываться бодро и безвозмездно. Однако визиты не должны навязываться назойливо; поскольку такая невыпрошенная вежливость может вызвать неловкость или помешать тому выбору, от которого зависит доверие. Но если удаленный член медицинского сообщества, чье материальное положение благополучно, просит об оказании помощи и предлагает гонорар, от него не следует отказываться; ибо не должно налагаться никаких денежных обязательств, которых сторона, получающая их, предпочла бы избежать. Ст. III. — Об обязанностях врачей в отношении замещения. § 1. Жизненные обстоятельства, забота о собственном здоровье, а также различные случайности и непредвиденные ситуации, к которым медицинский работник особенно уязвим, порой требуют от него временного отхода от исполнения своих обязанностей перед пациентами и обращения к кому-либо из коллег по профессии с просьбой заменить его. Выполнение этой просьбы является актом вежливости, который всегда должен осуществляться с максимальным вниманием к интересам и репутации семейного врача, и когда замещение длится недолго, все финансовые поступления за такую услугу должны присуждаться ему. Но если член врачебного сообщества пренебрегает своими делами в погоне за удовольствиями и развлечениями, он не может считаться имеющим право на преимущества частых и долгосрочных проявлений этой товарищеской вежливости без передачи гонораров, проистекающих из выполнения его профессиональных обязанностей, тому врачу, который его заменяет. В акушерских и важных хирургических случаях, сопряженных с необычной усталостью, тревожностью и ответственностью, справедливо, чтобы причитающиеся гонорары передавались заменяющему врачу. Ст. IV. — Об обязанностях врачей в отношении консилиумов. § 1. Регулярное медицинское образование служит единственным предположительным доказательством профессиональных способностей и познаний и должно быть единственным признанным правом человека на осуществление врачебной практики и получение связанных с ней почестей. Тем не менее, поскольку в консилиумах единственной преследуемой целью является благо пациента, а оно часто зависит от личного доверия, ни один разумный практикующий врач, имеющий лицензию на практику от какого-либо медицинского совета известной и признанной репутации, признаваемого данной ассоциацией, и обладающий хорошей моральной и профессиональной репутацией по месту своего жительства, не должен брезгливо исключаться из круга коллег или лишаться своей помощи в консилиуме, когда об этом просит пациент. Но никто не может считаться практикующим врачом или подходящим участником консилиума, чья практика основана на исключительной догме в противовес накопленному опыту профессии и помощи, фактически предоставляемой анатомией, физиологией, патологией и органической химией. § 2. В консилиумах не следует допускать соперничества или ревности; к врачу, ведущему данный случай, следует относиться с откровенностью, честностью и всем должным уважением. § 3. В консилиумах лечащий врач должен первым задать необходимые вопросы больному; после чего у врача-консультанта должна быть возможность задать пациенту дополнительные вопросы, необходимые для уяснения истинного характера случая. Затем оба врача должны удалиться в уединенное место для обсуждения; и тот из них, кто прибыл раньше, должен сообщить пациенту или его близким согласованные указания, а также любые мнения, которые сочтут нужным выразить. Но никакие заявления или обсуждения не должны происходить перед пациентом или его близкими, кроме как в присутствии всех участвующих врачей и с их общего согласия; и не следует высказывать никаких мнений или прогнозов, не являющихся результатом предварительного обсуждения и согласия. § 4. В консилиумах лечащий врач должен высказывать свое мнение первым; а когда консультантов несколько, они должны излагать свои мнения в порядке их вызова. Однако никакое решение не должно ограничивать лечащего врача в праве вносить такие изменения в режим лечения, которых может потребовать последующее неожиданное изменение характера случая. Но такое изменение и причины его должны быть тщательно изложены на следующей встрече в рамках консилиума. То же право принадлежит и врачу-консультанту, если его вызывают в экстренном порядке, когда штатный врач отсутствует, и аналогичные пояснения должны быть сделаны им на следующем консилиуме. § 5. При визитах врачей для совместного проведения консилиума следует соблюдать высочайшую пунктуацию, и это в целом осуществимо, поскольку общество проявило достаточную осмотрительность, чтобы позволить ссылке на профессиональную занятость преобладать над всеми остальными и служить веской причиной для отказа от любого текущего занятия. Но поскольку профессиональные обязанности порой могут пересекаться и задерживать одну из сторон, прибывший первым врач должен подождать своего коллегу разумное время, после чего консилиум следует считать перенесенным на новое время. Если присутствует лечащий врач, он, разумеется, осмотрит пациента и назначит лечение; но если присутствует консультант, он должен удалиться, за исключением экстренных случаев или когда он был вызван с большого расстояния (в последнем случае он может осмотреть пациента и дать свое мнение в письменном виде и за печатью для передачи коллеге). § 6. В консилиумах следует избегать теоретических дискуссий, поскольку они вызывают путаницу и потерю времени. Ибо может существовать большое разнообразие мнений по поводу умозрительных вопросов при полном согласии в тех методах лечения, которые основаны не на гипотезе, а на опыте и наблюдении. § 7. Все обсуждения в консилиуме должны сохраняться в тайне и доверительности. Ни словами, ни манерой поведения ни один из участников консилиума не должен заявлять или намекать, что какая-то часть проведенного лечения не получила его одобрения. Ответственность должна быть разделена между медицинскими работниками поровну — они должны в равной мере делить как лавры успеха, так и вину за неудачу. § 8. Если при вызове нескольких врачей для совместной консультации возникает непримиримое расхождение во мнениях, мнение большинства должно считаться решающим; но если голоса разделились поровну, решение остается за лечащим врачом. Более того, иногда случается, что два врача не могут прийти к согласию в своем видении природы случая и назначаемого лечения. Это обстоятельство крайне прискорбно, и его всегда следует по возможности избегать путем взаимных уступок, насколько это оправдано добросовестным следованием велениям здравого смысла. Но в случае его возникновения следует по возможности привлечь третьего врача в качестве арбитра, а если обстоятельства препятствуют такому шагу, выбор врача, которому он больше всего готов довериться, остается за пациентом. Но поскольку каждый врач полагается на правильность своего суждения, оказавшись в меньшинстве, он должен вежливо и последовательно отойти от дальнейшего обсуждения в консилиуме или участия в ведении данного случая. § 9. Поскольку иногда возникают обстоятельства, делающие желательной специальную консультацию, когда дальнейшее участие двух врачей может быть обременительным для пациента, тот представитель медицинского сословия, чья помощь требуется в таких случаях, должен тщательно остерегаться любых последующих несогласованных визитов. Поскольку такие консультации требуют чрезвычайного объема как времени, так и внимания, можно обоснованно ожидать как минимум двойного гонорара. § 10. Врач, приглашенный для консультации, должен проявлять благородное и скрупулезное уважение к репутации и положению лечащего врача; практика последнего при необходимости должна быть оправдана настолько, насколько это совместимо с добросовестным отношением к истине, и не должно высказываться никаких намеков или полутонов, способных подорвать доверие к нему или затронуть его репутацию. Врачу-консультанцу также следует тщательно воздерживаться от тех необычных знаков внимания или любезностей, к которым чересчур часто прибегают недобросовестные лица с низменной целью снискать аплодисменты или втереться в доверие к семьям и отдельным людям. Ст. V. — Обязанности врачей в случаях вмешательства. § 1. Медицина — свободная профессия, и те, кто принят в ее ряды, должны строить свои ожидания на практику на основе масштаба своей квалификации, а не интриг или ухищрений. § 2. Врач при общении с пациентом, находящимся под наблюдением другого врача, должен соблюдать строжайшую осторожность и сдержанность. Не следует задавать никаких назойливых вопросов; делать двусмысленных намеков относительно характера и лечения его расстройства; или вести себя каким-либо образом, который прямо или косвенно мог бы уменьшить доверие к нанятому врачу. § 3. Такую же осмотрительность и сдержанность следует соблюдать, когда по делам или из дружеских побуждений врач намерен навестить человека, находящегося под наблюдением другого специалиста. Поистине, таких визитов следует избегать, за исключением особых обстоятельств, а когда они происходят, не следует заводить никаких предметных расспросов о характере болезни или применяемых лекарствах, темы же беседы должны быть как можно более далекими от данного случая, насколько позволяют обстоятельства. § 4. Врачу не следует брать на себя ведение пациента или назначать ему лечение, если тот недавно находился под наблюдением другого члена медицинского сословия по поводу того же заболевания, за исключением случаев внезапной необходимости, консилиума с ранее наблюдавшим врачом либо ситуаций, когда последний отказался от ведения дела или был официально уведомлен о том, что его услуги больше не требуются. При таких обстоятельствах не следует высказывать несправедливых и неблагожелательных намеков в отношении ранее применявшихся методов и практики, которые должны быть оправданы настолько, насколько позволяют откровенность, уважение к истине и честность; ибо часто случается, что пациенты начинают выказывать недовольство, не ощутив немедленного облегчения, и поскольку многие болезни по своей природе затяжны, неудача на первом этапе лечения не свидетельствует об отсутствии профессиональных знаний и навыков. § 5. Когда врач вызван к экстренному больному по той причине, что семейного врача нет поблизости, он должен, если только не требуется его участие в консилиуме, передать заботу о пациенте последнему сразу по его прибытии. § 6. В случаях внезапной болезни или недавних несчастных случаев и травм из-за паники и беспокойства близких часто случается, что за несколькими врачами посылают одновременно. В этих обстоятельствах вежливость предписывает передать пациента первому прибывшему, который должен выбрать из числа присутствующих любую дополнительную помощь, которую сочтет необходимой. Однако во всех подобных случаях практикующий врач должен попросить вызвать семейного врача, если таковой имеется, и, если его дальнейшее присутствие не востребовано, передать ему больного по его прибытии. § 7. Когда врача вызывают к пациенту другого специалиста в связи с болезнью или отсутствием последнего, он обязан по возвращении или выздоровлении штатного врача и с согласия пациента передать ему ведение случая. § 8. Врач, посещающий больного за городом, может получить просьбу навестить соседнего пациента, находящегося под регулярным наблюдением другого врача, в связи с внезапным изменением или ухудшением симптомов. Поведение в таком случае должно заключаться в следующем: дать советы, соответствующие текущим обстоятельствам; не вмешиваться в общий план лечения больше, чем это абсолютно необходимо; не брать на себя дальнейшее руководство, если только на этом прямо не настаивают; и в последнем случае — запросить немедленный консилиум с ранее работавшим специалистом. § 9. Состоятельному врачу не следует давать бесплатные советы людям с достатком, поскольку подобное поведение наносит ущерб его профессиональным собратьям. Деятельность врача никогда не может поддерживаться исключительно как благотворительная; и это в некоторой степени является ущемлением общих фондов ее поддержки, когда отказываются от гонораров, которые можно было бы справедливо востребовать. § 10. Если врач, нанятый для ведения родов, отсутствует, и заменяющего его вызывают к пациентке, то в случае завершения родов во время дежурства последнего он имеет право на гонорар, но должен передать пациентку врачу, с которым первоначально была достигнута договоренность. Ст. VI. — О разногласиях между врачами. § 1. Расхождение во мнениях и столкновение интересов могут в медицинской, как и в любой другой профессии, порой порождать споры и даже конфликты. Всякий раз, когда подобные случаи прискорбным образом возникают и не могут быть немедленно урегулированы, их следует передавать на арбитраж достаточного числа врачей или в медицинский суд. Поскольку врачи обязаны соблюдать особую сдержанность перед лицом общественности в отношении профессиональных вопросов, и поскольку в медицинской этике и этикете имеется множество тонкостей, посредством которых чувства врачей могут быть болезненно задеты при взаимном общении, и которые не могут быть поняты или оценены широкой общественностью, ни предмет подобных разногласий, ни решения арбитров не должны предаваться огласке, так как огласка в подобном деле может нанести личный вред вовлеченным лицам и неизбежно бросит тень на все врачебное сословие. Ст. VII. — О денежных вознаграждениях. § 1. В медицинском сообществе каждого города или округа должны быть приняты общие правила относительно денежных вознаграждений от пациентов; и следование этим правилам с максимально возможной стабильностью, допускаемой меняющимися обстоятельствами, должно считаться вопросом чести. ГЛАВА III. ОБ ОБЯЗАННОСТЯХ ПРОФЕССИИ ПЕРЕД ОБЩЕСТВОМ И ОБЯЗАННОСТЯХ ОБЩЕСТВА ПЕРЕД ПРОФЕССИЕЙ. Ст. I. — Обязанности профессии перед обществом. § 1. Будучи добрыми гражданами, врачи обязаны всегда бдительно заботиться о благополучии общества и нести свою долю ответственности за поддержание его институтов и бремени: они также должны быть всегда готовы давать общественности советы по вопросам, прямо относящимся к их профессии, таким как медицинская полиция, общественная гигиена и судебная медицина. В их компетенцию входит просвещение общественности в отношении карантинных правил — расположения, обустройства и норм питания больниц, приютов, школ, тюрем и аналогичных заведений, — в отношении медицинской санитарии городов, таких как дренаж, вентиляция и т.д., — а также мер по предотвращению эпидемических и заразных болезней; и когда свирепствует повальная болезнь, их долг — встретить опасность лицом к лицу и продолжать работу по облегчению страданий даже ценой собственной жизни. § 2. Медицинские работники также должны быть всегда готовы по призыву законно учрежденных властей просвещать коронерские расследования и суды по сугубо медицинским вопросам — таким, которые затрагивают темы вменяемости, законности рождения, отравления ядами или иных насильственных причин смерти, а также по различным другим темам, охватываемым наукой судебной медицины. Но в этих случаях, и особенно когда от них требуется проведение вскрытия, справедливо — вследствие затраченного времени, труда и навыков, а также принимаемой на себя ответственности и риска, — чтобы общество выплатило им надлежащий гонорар. § 3. Нет профессии, представители которой щедрее оказывали бы благотворительные услуги, нежели врачебная, однако справедливость требует установления определенных пределов для выполнения подобных добрых дел. Нищета, профессиональное братство и определенные общественные обязанности, упомянутые в первом разделе этой главы, всегда должны признаваться вескими основаниями для предоставления бесплатных услуг; но ни учреждения, финансируемые обществом или богатыми частными лицами, ни общества взаимного страхования, страхования жизни или аналогичные организации, ни какая-либо профессия или род занятий не могут быть признаны обладателями такой привилегии. От врачей также нельзя справедливо ожидать выдачи сертификатов о неспособности служить присяжными, нести воинскую службу или свидетельствовать о состоянии здоровья лиц, желающих застраховать свою жизнь, получить пенсию или тому подобное, без денежного вознаграждения. Но людям в неимущем положении такие профессиональные услуги всегда должны предоставляться охотно и безвозмездно. § 4. Врачи, являющиеся частыми свидетелями злодеяний шарлатанства и вреда здоровью и даже разрушения жизней, вызванных применением шарлатанских средств, обязаны просвещать в этих вопросах общественность, разоблачать ущерб, наносимый доверчивым людям уловками и претензиями коварных эмпириков и самозванцев. Врачи должны использовать все имеющееся у них влияние в качестве профессоров фармацевтических колледжей и проявлять избирательность в отношении аптек, куда направляются их рецепты, чтобы отговаривать фармацевтов и аптекарей от продажи шарлатанских или секретных средств либо от какого-либо участия в их производстве и продаже. Ст. II. — Обязанности общества перед врачами. § 1. Польза, проистекающая для общества прямо и косвенно из активной и неустанной благотворительности профессии, столь многочисленна и важна, что врачи по праву заслуживают высшей степени уважения со стороны социума. Общество должно также питать справедливое понимание медицинской квалификации; проводить четкое различие между истинной наукой и притязаниями невежества и эмпиризма, — оказывать всемерное поощрение и содействие получению медицинского образования — и более не позволять сводам законов демонстрировать аномалию требования от врачей знаний под угрозой суровых наказаний и одновременно подвергания их преследованиям за обращение к единственным средствам получения этих знаний. КОНЕЦ. ОПЕЧАТКИ. Page 38 and 39, for “abcess” read abscess. ” 40, line 19, for “inoperative” read in operation. ” 48, ” 4, for “idiosyncrasies” read idiosyncrasy. ” 115, ” 10, insert between “of” and “the,” certain substances, for example. ” 253, ” 20, for “organic relations” read organizations. ” 256, ” 6, for “officially” read sufficiently. ” 262, ” 15, for “voluntary” read voluntarily. ” 340, ” 20, for “succeed” read succeeded. ” 387, ” 20, insert “is” between “it” and “an.” ” 403, ” 13, for “approbation” read appellation. Примечания корректора стр. 1 рекламного блока. Исправлено с: Edwin Hall, Pastor of the Frst на: Edwin Hall, Pastor of the First стр. xviii. Исправлено с: Different theories of fever—Boerrhave на: Different theories of fever—Boerhaave стр. xix. Исправлено с: its warfare with empricism на: its warfare with empiricism стр. xxiii. Исправлено с: Though proper sometimes to withold на: Though proper sometimes to withhold стр. 32. Исправлено с: which act in entire secresy на: which act in entire secrecy стр. 42. Исправлено с: with the idea that it was controled на: with the idea that it was controlled стр. 88. Исправлено с: Was the introduction of innoculation на: Was the introduction of inoculation стр. 96. Исправлено с: Though this limiment had such wonderful power на: Though this liniment had such wonderful power стр. 116. Исправлено с: given to it from the similiarity на: given to it from the similarity стр. 119. Исправлено с: they have now amedical faculty на: they have now a medical faculty стр. 141. Исправлено с: they base their preference is so limiited на: they base their preference is so limited стр. 181. Исправлено с: vivid recollection of one which occured на: vivid recollection of one which occurred стр. 230. Исправлено с: and their exert their full influence на: and they exert their full influence стр. 245. Исправлено с: You will have to do something more, to convine на: You will have to do something more, to convince стр. 252. Исправлено с: the abounding and mnltiform на: the abounding and multiform стр. 253. Исправлено с: this leads to me say на: this leads me to say стр. 297. Исправлено с: This incident leads to me remark на: This incident leads me to remark стр. 340. Исправлено с: He succeed in obtaining a grant for a new trial на: He succeeded in obtaining a grant for a new trial стр. 388. Исправлено с: manifestly blunts the sensibibilities на: manifestly blunts the sensibilities стр. 428. Исправлено с: maintainence of which his recovery на: maintenance of which his recovery стр. 451. Исправлено с: The office of a physcian на: The office of a physician Опечатки на странице 454 были исправлены в тексте.