О состоянии безумия и правовом обеспечении душевнобольных

О СОСТОЯНИИ БЕЗУМИЯ И ПРАВОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ, С ЗАМЕЧАНИЯМИ ПО ПОВОДУ СТРОИТЕЛЬСТВА И ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНИЦ.

ДЖОНА Т. АРЛИДЖА, бакалавра медицины, бакалавра искусств (Лондон), лиценциата Королевской коллегии врачей; члена Королевского колледжа в Лондоне; врача больницы Вест-оф-Лондон; бывшего главного врача больницы Святого Луки и врача диспансера Суррея и т. д.

ЛОНДОН: ДЖОН ЧЕРЧИЛЛЬ, НЬЮ-БЕРЛИНГТОН-СТРИТ. 1859.

ОТПЕЧАТАНО В ТИПОГРАФИИ ТЕЙЛОРА И ФРЭНСИСА, РЕД-ЛАЙОН-КОРТ, ФЛИТ-СТРИТ.

ЕГО ПРЕВОСХОДИТЕЛЬСТВУ ГРАФУ ШЕФТСБЕРИ, ПРЕДСЕДАТЕЛЮ КОМИССИИ ПО ДЕЛАМ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ, ЧЬИ ДОЛГОЛЕТНИЕ И НЕУТОМИМЫЕ УСИЛИЯ НА БЛАГО ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ ЗАСЛУЖИЛИ ЕМУ ВЫСШЕЕ УВАЖЕНИЕ И ВОСХИЩЕНИЕ ВСЕХ, КТО ПРИНИМАЕТ УЧАСТИЕ В БЛАГОПОЛУЧИИ ЭТОЙ КАТЕГОРИИ СТРАДАЛЬЦЕВ, ЭТОТ ТРАКТАТ С ЕГО РАЗРЕШЕНИЯ ПОЧТИТЕЛЬНО ПОСВЯЩАЕТСЯ ЕГО ПОКОРНЕЙШИМ СЛУГОЙ, АВТОРОМ.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

От автора книги обычно ожидают обоснования ее написания — обычай, который, сколь бы похвальным он ни был как своего рода дань уважения читателям за то, что он привлекает их внимание к своим размышлениям, часто должен подвергать испытанию изобретательность автора. В самом деле, автор настоящего трактата испытывал бы некоторое смущение, объясняя его создание, если бы не был убежден, что он, пусть и несовершенным образом, представил работу по ряду важных тем, которые никогда ранее не были так представлены общественности и которые, более того, занимают сейчас самое видное место среди актуальных вопросов дня.

В последнем Парламенте, вплоть до периода его роспуска, Специальный комитет Палаты общин занимался изучением состояния душевнобольных и законов о безумии; и нынешнее Правительство вновь назначило этот Комитет, чтобы возобновить расследование в рамках подготовки к внесению новых законодательных актов в Законодательное собрание. Темы, рассматриваемые на следующих страницах, относятся к тем же вопросам, которые занимали внимание Парламента и вызвали упомянутое специальное расследование, а именно: нынешнее состояние безумия и правовое обеспечение душевнобольных с учетом их будущих потребностей.

Для лучшего понимания существующего обеспечения душевнобольных и его недостатков автор ввел несколько предварительных глав о числе душевнобольных, о росте числа случаев безумия, о неадекватности существующего государственного обеспечения душевнобольных и об излечимости безумия. При рассмотрении характера и масштабов обеспечения душевнобольных был принят подход, заключающийся в оценке их влияния на выздоровление и выявлении условий, препятствующих ему, как вне, так и внутри психиатрических лечебниц. Поэтому большое внимание было уделено порокам частного лечения и содержания душевнобольных в работных домах, особенно последних. Состояние неимущих душевнобольных, проживающих у своих друзей или у посторонних, потребовало особого внимания, как и давно критикуемые пороки направления неподходящих случаев в окружные психиатрические лечебницы, часто за счет исключения недавних и излечимых случаев, которые при надлежащем лечении могли бы вернуться к здоровью и обществу. Переходя к рассмотрению наших государственных психиатрических лечебниц как лечебных учреждений, склонность к расширению их до неуправляемых размеров и замене лечения рутиной вызвала осуждение как ошибка, чреватая многочисленными бедами для их страдающих обитателей. Еще одна указанная ошибка — назначение слишком малого медицинского персонала в лечебницы; и при доказательстве этого, а также при оценке надлежащего размера лечебниц, широко используются опыт и мнения как английских, так и иностранных врачей.

Будущее обеспечение душевнобольных составляет важную главу, которая для рассмотрения нескольких предложенных схем разделена на несколько разделов, а именно: о целесообразности строительства отдельных лечебниц для недавних и для хронических случаев — о создании отдельных отделений — о распределении некоторых пациентов по коттеджам — о возведении отдельных учреждений для эпилептиков и для идиотов.

Регистрация душевнобольных показалась автору настолько необходимой и ценной, что он посвятил несколько страниц изложению своих взглядов и ответам на вероятные возражения; и, чтобы сделать план эффективным, он предложил в качестве дополнительной схемы назначение окружных медицинских офицеров и подробно остановился на обязанностях, которые должны быть на них возложены.

Рассматривая Комиссию по делам душевнобольных как стержень, на котором должна держаться любая система надзора и защиты всех категорий душевнобольных, возникла необходимость изучить способность нынешнего Совета выполнять свои обязанности; и результатом этого изучения стало то, что этот Совет неадекватен для эффективного выполнения обязанностей, возложенных на него в настоящее время, и что он стал бы еще менее адекватным при принятии любой схемы для всестороннего и полного контроля и опеки над всеми душевнобольными. Этот вывод предполагает предложение расширить Комиссию, главным образом или полностью, за счет назначения помощников комиссаров, ответственных в частности за обязанности инспекторов.

Заключительная глава о строительстве психиатрических лечебниц может считаться дополнительной. Ее главная цель — развить принцип, который обычно игнорируется, хотя (если аргументы в его поддержку не ошибочны) он имеет большое значение, если лечебницы должны служить не просто убежищами для душевнобольных, а инструментами для их лечения.

Это резюме основных тем, обсуждаемых на следующих страницах, с одной стороны, покажет, что данный труд не следует считать медицинским трактатом, а адресованным всем, кто интересуется либо законодательством о душевнобольных, либо их благополучием и лечением; а с другой стороны, как мы надеемся, подтвердит утверждение, что он занимает нехоженую ниву в литературе о безумии и что его содержание ценно, даже если его форма покажется не такой.

Предполагая, что публикация книги оправдана, автору остается лишь добавить, что он не приступал к ее написанию, не имея за плечами тринадцати лет изучения и практического опыта работы с душевнобольными, лечившимися в частных домах, в лицензированных лечебницах и в государственных психиатрических лечебницах, а также плодов наблюдений, собранных при посещении большинства главных лечебниц Франции, Германии и Италии.

В заключение он надеется, что этот небольшой том может в некоторой степени способствовать улучшению состояния душевнобольных, которые имеют столь особые права на общественное сочувствие и помощь.

Дж. Т. А.

Кенсингтон, июль 1859 г.

СОДЕРЖАНИЕ.

PRELIMINARY OBSERVATIONS.

Importance of an inquiry relative to the number of the Insane, and the legal provision for them, 1.

Chap. I.—OF THE NUMBER OF THE INSANE.

Official returns imperfect, 3.—Divergence of returns of Lunacy Commissioners and of Poor-Law Board, 4.—Unreported ‘private’ lunatics, 5.—Criminal lunatics in prisons, 6.—Inadequate estimate of the number of the Insane, 7.—Illustration of the difficulty of discovering the true statistics of Lunacy, 7.—Number of pauper lunatics in workhouses, 9.—Paupers not enumerated in official returns, 9.—Estimate of the total number of the insane on 1st of January 1859, 10.—Causes of apparent increase, 10.

Chap. II.—ON THE INCREASE OF INSANITY.

Materials for calculation unsatisfactory, 11.—Rate of accumulation of the insane in asylums, 12.—Estimate of increase made by the Commissioners, 12.—Table of number of lunatic paupers in workhouses, 13.—Calculation of their rate of increase, 14.—Increase of pauper lunatics not in workhouses or asylums, 14.—Total increase and accumulation of lunatics, 15.—Positive increase of insanity by new cases, 15.—Table of admissions in four years, 16.—Total number of new cases added yearly, 17.—Expenditure on account of the pauper insane, 18.—Proportion of the insane to the population, 18.—Cause of accumulation of the insane, 19.—Suggestions for obtaining improved statistics of pauper lunatics, 19.

Chap. III.—STATE OF THE PRESENT PROVISION FOR THE INSANE IN ASYLUMS.—ITS INADEQUACY.

Commissioners’ calculation of asylum accommodation wanted, 20.—Their conclusion that the present provision is inadequate, 22.—On the accuracy of the Commissioners’ conclusions, 22.—Pauper lunatics accommodated in workhouses, and boarded out, 23.—Their unsatisfactory condition, 23.—Colony of insane at Gheel, in Belgium, 24.—Character of lunatics in workhouses, 25.—Unfit cases of insanity in workhouses, 25.—Commissioners’ estimate that one-half of lunatic inmates of workhouses are improperly detained, 26.—Estimate of asylum accommodation required, 26.

Chap. IV.—ON THE CURABILITY OF INSANITY.

Insanity a very curable disorder, 27.—Experience of American physicians, 27.—Exceptional circumstances in American asylums, 28.—Experience of St. Luke’s Hospital, London, 28.—Experience of the Derby County Asylum, 30.—Advantages of early treatment, 30.

Chap. V.—ON THE CAUSES DIMINISHING THE CURABILITY OF INSANITY, AND INVOLVING THE MULTIPLICATION OF CHRONIC

A. Causes external to Asylums.

§ Detention of Patients in their own homes.

Absence of all curative influences at home, 32.—Causes of delay in submitting patients to treatment, 33.—Impediments to transmission to county asylums, 34.—Evils of pauper test in public asylums, 34.—Characters of Continental asylums, 35.—Practice followed in America, 36.—Scheme of assessment of means of those applying for admission to public asylums, 36.—Failure of the pauper test to protect the rate-payers, 37.—Its demoralizing and degrading effects, 38.—Suggestion as to conditions and mode of admission into county asylums, 38.—Act in force to recover the costs of maintenance objectionable and inefficient, 39.

§ Detention of Patients in Workhouses.

Detention practised on economical considerations, 40.—Examination of the value of such considerations, 41.—Estimated cost in asylums and in workhouses includes different items in the two, 41.—Illustration from the Devon Asylum Report, 42.—Children constitute above two-thirds of workhouse inmates, 42.—Material effect of this on the cost of maintenance, 42.—Inmates of asylums almost all adult, 42.—Fluctuations among inmates of workhouses greater than in asylums, 43.—Mode of estimating the rate per head of cost in workhouses, 43.—Population of workhouses, sane and insane mixed, 44;—that of asylums of insane especially, 44.—Those insane who involve increased cost rejected from workhouses, 44.—Remarks on this point by Dr. Bucknill, 44.—Economy of workhouses for the insane doubtful, 45.—Cost of asylums contrasted with that of workhouses, 46.—System of asylum structure hitherto adopted unnecessarily expensive, 47.—Workhouses and asylums not fairly comparable as to cost, 47.—Plan to diminish cost of asylums one-half, 48.—Chronic lunatics can be provided with asylum accommodation at a rate not exceeding that for workhouses, 48.—Internal cost of asylums and workhouses compared, 49.—Mistaken policy of constructing lunatic wards, 50.—Unfitness of workhouses for insane patients, 51, 75.—Evils attending presence of lunatics in workhouses, 52.—American experience in the matter, 52.—Workhouses unfit by structure and organization, 52, 75.—Workhouse detention especially prejudicial to recent cases, 53, 81.—Deficiency of medical care and of nursing in workhouses, 54, 78.—The dietary of workhouses insufficient for lunatics, 54, 77.—Injurious effects of workhouse wards upon lunatics, 56, 77.—Lunacy Commissioners’ remarks thereon, 56.—Dr. Bucknill’s remarks on the same subject, 57.—Characters of the lunatic inmates of workhouses, 58.—The majority of them imbecile and idiotic, 58.—Proportion especially claiming asylum care, 59.—Epileptics and paralytics unfit inmates of workhouses, 59.—Old demented cases badly provided for in workhouses, 59.—Imbecile patients are, as a rule, unfit inmates, 60.—Idiots improperly detained in workhouses, 61.—None but a few imbeciles permissible in workhouses, 61.—On the class of supposed ‘harmless’ lunatics, 61.—Remarks by Dr. Bucknill on this class, 62.—Experience of the Surrey magistrates on transferring ‘harmless’ patients to workhouses, 63.—Degradation of the patients’ condition in workhouses, 64.—Legality of workhouse detention examined, 65.—Remarks on this subject by the Lunacy Commissioners, 66.—Clauses of the Lunacy Asylums Act bearing on the subject, 66.—Defects of the law in protecting the pauper insane, 68.—Remarks of the Lunacy Commissioners on the anomalies of the law, 68.—Objections to the powers conferred upon parochial officers, 68.—The law obscure, and open to evasion, 69.—Duties of the parish medical officers ill-defined, 69.—Proposal of a district medical officer, 70.—Contravention of the law by Boards of Guardians, 71, 81.—The further construction of lunatic wards should be stopped, 72.—Necessity for the supervision of the Lunacy Commissioners over workhouses, 72.—Several amendments of the Lunacy Laws suggested, 73.—Proposed regulations for supervision of workhouses containing lunatics, 73, 82.—Lunatics in workhouses should be under certificates, 73.—Proposal to increase powers of Lunacy Commissioners over workhouses, 74.—On the Supplement to the ‘Twelfth Report’ (1859) ‘of the Commissioners in Lunacy,’ on workhouses, 74.—Abstract of its contents:—unfitness of workhouses for lunatics, 75.—Workhouses in large towns most objectionable, 76.—Lunatic wards more objectionable than the intermixture of the insane with the other inmates, 76.—Miserable state of the insane in lunatic wards, 76, 79.—No efficient visitation of workhouse lunatics, 77.—Insufficiency of the dietary for insane inmates, 77.—Medical treatment and nursing most defective, 78.—Fearful abuse of mechanical restraint in workhouses, 78.—Wretched neglect and want in the internal arrangements for lunatics in workhouses, 79.—Abuse of seclusion in workhouses, 80.—Varieties of mechanical restraint employed, 80.—Absence of all means for exercise and occupation, 80.—Lunatics in workhouses committed to gaol, 80.—Neglect and contravention of the law by parish officers, 81.—Amendments in the law suggested by the Lunacy Commissioners, 81.—Proposal to erect asylums for chronic cases, 82, 126.—Visiting Justices of Asylums to supervise workhouse lunatic inmates, 73, 82.

§ Pauper Lunatics living with relatives or strangers.

Number of such lunatics, 83.—Neglect of their condition, 83.—Question of insanity should be left to the district medical officer, 84, 175.—This officer should visit and report on their condition, 85, 87.—Indications of the unsatisfactory state of this class of pauper lunatics, 85.—Evidence from Dr. Hitchman’s Reports, 85.—Wretched state of ‘single’ pauper patients in Scotland, 87.—Neglect of Poor-law medical officers towards such patients, 87.—Objections to boarding pauper lunatics with strangers, 88.—District medical officer to select their residence, 89, 146.—Advantage of keeping them in lodgings near asylums, 89, 146.—Distribution of lunatics in cottage homes, 90, 145.—Notice of the colony of insane at Gheel, 90, 145.

§ Unfit cases sent to asylums.—Improper treatment prior to admission.

Recklessness and cruelty in transmitting patients, 91.—Non-lunatic cases sent to asylums, 91.—Cases of very aged persons sent, 92.—Previous horrible neglect of patients, and their moribund state on admission, 93.—Extracts from Reports of asylum superintendents illustrative of the facts, 91-96.—Transfer of lunatics to asylums must be committed to some competent and independent officer, 97.—Want of instruction for medical men in insanity, 97;—Errors committed owing to the want of it, 98.—Neglect of psychological medicine in medical education, 98.—Law regulating transfer of weak cases to asylums, 99.—An amendment of the law requisite, 99.

Chap. VI.—CAUSES OPERATING WITHIN ASYLUMS TO DIMINISH THE CURABILITY OF INSANITY, AND INVOLVING A MULTIPLICATION OF CHRONIC LUNATICS.

§ Magisterial interference and § Excessive size of asylums.

Defective medical staff in large asylums, 102.—Efficient treatment impossible, 102, 121.—Degeneration of management into routine, 103.—Exclusive estimation of so-called ‘moral treatment,’ 103.—A very large asylum especially prejudicial to recent cases, 104.—Delegation of medical duties to attendants, 105.—Evils of absence of medical supervision over individual patients, 105.—Evils of large asylums upon character of attendants, 106.—Routine character of medical visits, 107, 143.—Necessity of medical supervision being complete, 107, 115, 121.—Distinction of asylum attendants into two classes—attendants proper, or nurses, and cleaners, 108.—Objections advanced by the Lunacy Commissioners to large lunatic asylums, 109.—The erection of large asylums supposed to be economical, 110.—The supposition fallacious, 110.—Commissioners’ remarks on these topics, 111.—Rate of maintenance higher in the largest asylums, 112.—Inadequate remuneration of medical superintendents, 113.—Lord Shaftesbury’s advocacy of improved salaries, 113.

§ Limit to be fixed to the size of asylums.

Proper number to be accommodated in an asylum, 114, 137, et seq.—Estimate of American physicians, 115.—Estimate of French and German physicians, 116.—Peculiar organization of German asylums, 117, 141.

§ Increase of the medical staff of asylums.

Opinions of foreign physicians on the subject, 118.—Estimate of the medical staff requisite, 118.—Erroneous views prevalent in some asylums, 119.—Illustration furnished by the Middlesex asylums, 119.—Jacobi’s views of asylum organization, 121.—Advantages of unity in the organization of asylums, 122.—Appointment of a chief physician, paramount in authority, 122.—Circumstances affecting the selection of asylum superintendents, 123.

Chap. VII.—ON THE FUTURE PROVISION FOR THE INSANE.

Rapid extension in the demand for accommodation, 125.—Illustrated by reference to the Middlesex asylums, 125.

§ Separate asylums for the more recent and for chronic cases.

Objections to such separate establishments, 126.—Examination of the value of these objections, 127.—Cases to be transferred from one institution to the other, how determined, 128.—Mixture of recent with chronic cases undesirable, 128, 130.—Examination of the present relative position of acute and chronic cases, 129.—Separate treatment of recent cases desirable, 131.—Influence of distance on the utility of an asylum as a place of treatment, 131.—Borough asylums, 131.—Many chronic cases removable from asylums, 132.—Less expensive buildings needed for chronic cases, 132.—Views of the Lunacy Commissioners on these points, 132.—Evidence of Lord Shaftesbury, 134.—French system of dividing asylums into ‘quarters,’ 135.—Permissive power of Lunacy Act to build distinct asylums for chronic cases, 135.—On the powers of the Home Secretary to control asylum construction, 136.—Amendment of present Act proposed, 136.—On mixed asylums, for recent and chronic cases together, 137.—Conditions under which distinct institutions are desirable, 138.—Advantages of an hospital for recent cases, 138.—Number of inmates proper in such an hospital, 139.—Regulations required in it, 139.—Organization of asylums for chronic cases, 140.—Union of counties for the purpose of constructing joint asylums, 140.

§ Construction of distinct sections to asylums.

German system of ‘relative connexion’ of asylums for recent and chronic cases, 141.—Proposition of Lunacy Commissioners to place industrial classes of patients in distinct wards, 142.—Advantages of separate sections, 143.—Objections to a purely ‘industrial classification’ of patients, 144.

§ Distribution of the chronic insane in cottage homes.

Subdivision of asylums for chronic cases, 145.—Illustration of cottage provision for the insane at Gheel, 145.—The system at Gheel impracticable as a whole, 146.—The ‘cottage system’ deserving of trial under proper restrictions, 146.—Suggestions as to the arrangements required, 146.—‘Cottage system’ supplementary to asylums, 147.—Economy of ‘cottage system,’ 147.

§ Separate provision for epileptics and idiots.

Epileptics need separate provision, 148.—Idiots not fit inmates of lunatic asylums, 148.—Idiots require special asylum provision, 149.—Removal of idiots from workhouses, 150.

Chap. VIII.—REGISTRATION OF LUNATICS.

Necessity of registering the insane, 150.—Large number of insane at present unprotected, 151.—Legal advantages of registration, 151.—Desirability of correct statistics of insanity, 152.—Lord Shaftesbury’s evidence on this point, 152.—Registration as a means of discovering the existence and condition of lunatics, 152.—Registration would promote early treatment, 153.—Should be accompanied by visitation, 153.—Enactment necessary to regulate the sending of lunatics abroad, 153.—Practice pursued in Sardinia, 154.—Suggestions offered, 155.—All patients removed uncured from asylums ought to have the place of their removal reported, 155.—Objections raised to registration, 156.—Their validity examined, 156.—Principle of a compulsory registration and visitation of all lunatics recognized in Belgium, 158.—English enactments respecting ‘single’ patients, 159.—Their failure, 159.—Lunatics secluded under the name of ‘nervous’ patients, 160.—Lord Shaftesbury’s observations on defects in the Lunacy Laws respecting ‘single’ cases, 161.—Clauses to Act, proposed by his Lordship, to deal with ‘nervous’ patients, 161.—Clauses open to some objections, 162.—Lord Shaftesbury’s proposal to report every ‘nervous’ patient, 163.—Compulsory powers of Lunacy Act defective, 164.—Suggestions made, 164.—Proposition to report all lunatics to a district medical officer, who should visit, 165.—Additional certificate granted by this officer, 165.—Lunatics well protected, 165.—Modification of present form of certificates of insanity, 166.—Objections to two forms of certificates, 166.—Determination of the nature of certificate to be given, 167.—Clause in Scotch Asylums Act respecting ‘single’ cases, 167.—Need of mitigated certificates and of intermediate asylums for certain cases of mental disturbance, 168.

Chap. IX.—APPOINTMENT OF DISTRICT MEDICAL OFFICERS.

District physicians appointed in Italy and Germany, 169.—Recognition of principle of appointing district officers in England, in the instance of sanitary medical officers, 169.—District medical officers need to be independent, 170.—Extent of districts, 170.—Such officers to register and visit reported cases of lunacy, 170.—Their reports of cases valuable, 171.—Idiots also should be registered, 171.—District officer might sign order for admission to an asylum, 171.—Better qualified for the duty than magistrates, 171, 175.—Illustrations from evidence of Lord Shaftesbury and Mr. Gaskell, 172.—Suggestions respecting signature of orders, 172.—Objections to clergymen signing orders, 173.—Magistrate’s order not required for private patients, 174.—Remarks on proposition of Commissioners to leave selection of cases in workhouses for asylum treatment to the Union medical officer, 175.—District officer best qualified for this duty, 175.—Additional protection afforded to lunatics by the appointment of district medical officers, 175.—District officer to inspect lunatics in workhouses, 176.—Regulations for his guidance, 176.—Lunatics in workhouses should be under certificate, 176.—Medical officer best judge of the wants of cases, 177.—No removal of lunatics from workhouses without supervision, 177.—Committee of visiting magistrates for workhouses, 178.—Principles of action of the Lunacy Commission, 178.—Commissioners’ recommendation of visiting committees, 179.—Workhouses licensed to receive lunatics, 179.—Lunatics in workhouses reported by district officer, 180.—Visitation of pauper lunatics by parish authorities, 180.—No such visitation of county lunatics, 180.—Desirability that county lunatics should have a visitor, 181.—Determination of question of lunatics chargeable best left to district officer, 181.—Duties of district officer with outdoor pauper lunatics, 182.—Need of inspection of singly-placed lunatics, 182.—Cost of such inspection, 183.—District officer to visit single cases in lodgings, &c., 183.—To visit private asylums as the physician, joined in inspection with the magistrates, 183.—Position and remuneration of district officers, 184.—Such officers to be met with, 184.—District officers engaged in medico-legal inquiries, 185.—Such a class of officers much needed, 185.—Neglect of organization in State medical matters, 186.—A proper organization not necessarily costly, 186.

Chap. X.—ON THE LUNACY COMMISSION.

Centralization dreaded as an evil, 187.—Importance of a central and independent body to the interests of the insane, 188, 192.—Want of power in the hands of Commissioners, 188.—Reasons for a central Board, 189.—More frequent visitation of asylums desired, 190.—Value of Commissioners’ opinion on lunatic cases, 190.—Inquiries of Commissioners respecting the payment for patients, 190.—Divided authority of Commissioners and Magistrates in the case of private asylums, 191.—Anomaly of this state of things, 191.—Lunacy Commissioners too few, 192.—Magistrates not effectual as asylum visitors, 193.—Jurisdiction of the Commission should be the same throughout the country, 193.—Licensing powers of magistrates, 194.—Duties of office of Masters in Lunacy, 194.—Commissioners should visit all lunatics, whether Chancery or not, 195.—Proposed division of Lunacy Commission, 195, 198.—Advantages of the division proposed, 196.—Reasons for increasing Commission, 196.—Want of Commissioners’ supervision of lunatics in gaols, 197.—Inadequacy of the present number of Commissioners, 197.—Appointment of Assistant Commissioners, 198.

Chap. XI.—OF SOME PRINCIPLES IN THE CONSTRUCTION OF PUBLIC LUNATIC ASYLUMS.

Principles of construction in general use, 199.—Authorities on asylum construction, 200.—Examination of the ‘ward system,’ 200.—Sketch of the conditions of life in a ‘ward,’ 201.—Disadvantages of the arrangements, 201.—The arrangements of a ward vary widely from those of ordinary life, 202.—Day and night accommodation should be quite separate, 203.—Advantages of this plan, 204.—Salubrity, warming, and ventilation promoted, 205.—Economy resulting therefrom, 205.—Means of communication facilitated, 206.—Supervision facilitated, 207.—Classification improved, 207.—Domestic arrangements facilitated, 208.—Management facilitated, 209.—A smaller staff of attendants required, 210.—The cost of construction diminished, 210.—Objections to a third story removed, 211.

СОСТОЯНИЕ БЕЗУМИЯ И ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ.

Число душевнобольных и правовое обеспечение, необходимое для их защиты, ухода и лечения, — это темы, которые всегда будут привлекать внимание общественности и требовать интереса как политического экономиста, так и законодателя и врача. Для первого великие вопросы распространенности безумия в обществе, его роста или снижения, его наследственного характера и другие подобные имеют значение в связи с общим процветанием и прогрессом нации; на второго возлагается обязанность разрабатывать меры по обеспечению защиты как общества, так и душевнобольного, с должным уважением к личной свободе и надлежащему уходу и лечению последнего; к последнему относится практическое применение многих положений закона, помимо осуществления профессиональных навыков в управлении и лечении душевнобольных.

Более того, нельзя отрицать, что, благодаря тесному взаимодействию со всем, что касается душевнобольного, со всеми деталями законов, регулирующих его содержание и общее лечение, а также с учреждениями, в которых он содержится, с особенностями его недуга и со всеми его потребностями, врач, посвятивший себя заботе о душевнобольных, хорошо квалифицирован для того, чтобы предлагать предложения и рекомендации законодателю. Отсюда и настоящие страницы, цель которых — изучить нынешнее состояние безумия; преимущества, которые можно получить от раннего лечения; и адекватность существующего правового обеспечения душевнобольных; а также предложить некоторые рекомендации по улучшению состояния и по внесению поправок в законы, касающиеся ухода и лечения этой страдающей категории наших ближних.

Весь вопрос об эффективности законов о безумии и их администрировании занимает сейчас видное место в общественном внимании из-за быстрого умножения окружных психиатрических лечебниц и постоянно растущих расходов, связанных с ними; из-за распространенного впечатления, что безумие быстро растет; из-за недавних споров в наших судах относительно юридической ответственности душевнобольных и условий, при которых они должны быть подвергнуты заключению, и еще больше из-за предложенного законодательства по этому вопросу в течение нынешней сессии Парламента. Было бы большим желанием, если бы законы о безумии могли быть консолидированы, и если бы прекратились почти ежегодные дополнения и поправки, вносимые в них Парламентом; но, возможно, это почти неосуществимо, поскольку попытки какого-либо систематического, эффективного и удовлетворительного законодательства для душевнобольных на самом деле очень недавнего происхождения и по этой причине подлежат пересмотру, продиктованному опытом его недостатков и ошибок. Однако нынешнее время кажется исключительно подходящим для попытки консолидации, насколько это возможно, поскольку назначение специального комитета Палаты общин по законам о безумии предоставляет средства для полного расследования существующих недостатков и для получения информации и предложений от тех, кто практически знаком с потребностями душевнобольных и с действием существующих законодательных актов.

Чтобы выполнить поставленные задачи и, во-первых, обрисовать нынешнее состояние безумия в этой стране, необходимо будет исследовать число душевнобольных и ежегодный темп их роста; затем изучить масштабы нынешнего обеспечения для них в лечебницах и вероятные будущие потребности. После этого, после краткого эссе об излечимости безумия как средства судить о том, что можно сделать для смягчения зла, мы рассмотрим нынешнее обеспечение для душевнобольных, укажем на его недостатки и предложим различные меры по исправлению положения, рассчитанные, по нашему мнению, на улучшение состояния душевнобольных, уменьшение зла накопления хронических случаев и повышение полезности и эффективности лечебниц.

При выполнении нашего замысла мы в некоторой степени займем почву, уже занятую Комиссарами по делам душевнобольных и некоторыми способными авторами эссе в медицинских журналах. Мы не сожалеем об этом, хотя это может лишить нас некоторой доли оригинальности концепции и разъяснения, так как это укрепит наши позиции и повысит ценность наших замечаний. К счастью, мы также в целом совпадаем с мнениями, время от времени высказываемыми Комиссарами по делам душевнобольных, которым принадлежит столь большая заслуга за их труды в интересах душевнобольных, а также за характер и положение, которыми пользуются наши окружные психиатрические лечебницы в оценке нашего собственного народа и иностранных государств.

Попытка принять характер реформатора, когда дела о безумии и психиатрических лечебницах находятся в таких хороших руках, может показаться несколько амбициозной; однако, поскольку иногда обычный наблюдатель может заметить то, что ускользнуло от прилежного наблюдателя, и поскольку выдвинутые взгляды и предложения являются результатом зрелого и независимого мышления, подкрепленного опытом значительной продолжительности и очень разнообразным, это начинание, мы надеемся, может быть встречено с одобрением.

Во всяком случае, мы льстим себя надеждой, что представление о состоянии безумия в Англии и Уэльсе; оценка его роста и обеспечения, сделанного для него; пороки работных домов как первичных или постоянных мест содержания душевнобольных; дурные последствия больших лечебниц и некоторые предложенные юридические поправки — все это само по себе является темами, рассчитанными на то, чтобы привлечь внимание всех, кто интересуется общим благополучием нашего населения душевнобольных и администрированием законов и учреждений, предназначенных как для его защиты, так и для его ухода и лечения.

Гл. I. — О числе душевнобольных.

Это исследование должно быть предварительным к любому рассмотрению обеспечения, сделанного или подлежащего сделанию для душевнобольных. При его проведении мы должны главным образом полагаться на ежегодные отчеты Комиссаров по делам душевнобольных, а также, насколько это касается неимущих душевнобольных, на отчеты Комиссии по делам бедных. Однако эти отчеты не предоставляют нам полной статистики, и общее число нашего населения душевнобольных может быть установлено лишь приблизительно. Комиссия по делам душевнобольных в основном занята теми, кто содержится в государственных лечебницах и больницах, а также в лицензированных лечебницах, и публикует лишь случайные неполные отчеты о пациентах, содержащихся в работных домах или поодиночке в частных жилищах. С другой стороны, Комиссия по делам бедных берет на себя просто перечисление неимущих душевнобольных, поддерживаемых за счет налога на бедных, будь то в лечебницах или работных домах, или живущих с друзьями или в другом месте. Следовательно, отчеты ни одного из этих государственных советов не представляют всей картины; и отсюда также основные очевидные расхождения, которые возникают при сравнении этих отчетов.

Чтобы показать это, мы можем скопировать таблицы, представленные в Приложении H к Отчету Комиссаров по делам душевнобольных за 1857 год, стр. 81.

“Increase of Lunatics of all classes during the last five years, according to Commissioners’ Reports |  | 3932
|  | 1852 |  | 1857
Paupers |  | 12,982 |  | 16,657
Private Patients |  | 4,430 |  | 4,687
| 17,412 |  | 21,344
“According to returns published by Poor Law Board during same period |  | 6535
|  | 1852 |  | 1857
County and Borough Asylums |  | 9,412 |  | 13,488
Licensed Houses |  | 2,584 |  | 1,908
Workhouses |  | 5,055 |  | 6,800
With friends or elsewhere |  | 4,107 |  | 5,497
| 21,158 |  | 27,693 | .”

Эта весьма значительная разница в 2603 пациента между двумя оценками в основном объясняется — как доказывает ссылка на сводку (на стр. 53) — упущением со стороны Комиссаров по делам душевнобольных тех, кто проживает в работных домах и «с друзьями или в другом месте», учтенных в Таблице Комиссии по делам бедных. Это объяснение, однако, лишь частичное, ибо, после учета этого, обнаруживается, что две оценки расходятся весьма значительно. Так, при сложении чисел в категориях, названных последними, а именно: 5055 + 4107 = 9162 в 1852 году и 6800 + 5497 = 12 297 в 1857 году, к итогу, данному Комиссарами в каждом из этих лет, а именно к 17 412 и 21 344 соответственно, мы получаем итог 26 574 в 1852 году и 33 641 в 1857 году; расхождение в 5416 в первом и в 5948 во втором году по сравнению с результатами, данными в Таблице, представленной Комиссией по делам бедных. Большая часть этого широкого различия объяснима тем, что последняя упомянутая Комиссия не учитывала частных пациентов, которые составляли в 1852 году 4430, а в 1857 году 4687 человек. Тем не менее, после всех попыток свести два счета, остается разница, не поддающаяся учету, в 986 человек в 1852 году и 1261 человек в 1857 году.

В официальных документах не дается никакой подсказки о причине этого расхождения, и мы остаемся в сомнении, какая оценка нашего населения душевнобольных является более правильной. Избыток встречается в Отчетах Комиссаров; ибо при сложении в каждом из рассматриваемых годов чисел, сообщенных Комиссией по делам бедных как содержащихся в окружных и городских лечебницах и в лицензированных лечебницах, мы обнаруживаем, что итоги соответственно меньше общего числа неимущих, как рассчитано Комиссарами по делам душевнобольных, на точную разницу, которую мы установили, а именно 986 в 1852 году и 1261 в 1857 году. Из двух отчетов перед нами мы принимаем отчет Комиссии по делам душевнобольных, а именно то, что в 1852 году было 26 574 зарегистрированных душевнобольных, включая тех, кто в работных домах и с друзьями или в другом месте, и 33 641 в 1857 году; и объясняем этот больший итог тем фактом, что отчеты Комиссии по делам бедных применяются только к союзам и опускают статистику безумия многих отдельных приходов, находящихся под местными актами, и некоторых сельских приходов по «Акту Гилберта», — содержащих в себе в общей сложности более полутора миллионов человек, чем те, что находятся в союзах. Более того, отчеты Комиссии по делам бедных не включают окружных и городских пациентов. Глядя на эти факты, избыток в 986 в 1852 году и 1261 в 1857 году сверх итогов, процитированных из Сводки Комиссии по делам бедных, не удивителен; действительно, принимая среднее значение, обычно допускаемое как один душевнобольной на каждые 700 человек, число на полтора миллиона составило бы более 2000; то есть более чем в полтора раза больше, чем 1261; результат, который указывал бы на то, что итог Комиссаров находится в пределах истины.

Мы только что использовали термин «зарегистрированные душевнобольные», ибо, помимо тех, кто находится под сертификатами, и тех, кто возвращен как подотчетные приходам, включенных в вышеуказанные числа, есть очень многие, о которых ни один государственный совет не имеет сведений. Большинство таких — это частные пациенты, поддерживаемые за счет собственных средств, размещенные поодиночке в резиденциях частных лиц по всей длине и ширине страны и, за немногими исключениями, без надзора со стороны какого-либо государственного чиновника в отношении их размещения и лечения. Комиссары по делам душевнобольных справедливо оплакивают это положение вещей; сетуют на свою неспособность, согласно существующим Актам, исправить его и признаются, что и десятая часть таких пациентов не сообщается им в соответствии с намерением закона (16 & 17 Vict. cap. 96. sect. xvi.). По-видимому, им известно менее 200 таких случаев; и не было бы экстравагантной или необоснованной оценкой рассчитать их общее число примерно в половину числа обитателей лицензированных лечебниц, а именно в 2000 человек. Это число включало бы тех, кто признан душевнобольным по инквизиции, не перечисленных в сводке Комиссаров, хотя и находящихся под инспекцией «Медицинских посетителей душевнобольных». Согласно отчетам, затребованным г-ном Тайтом «об общем числе душевнобольных, в отношении которых Комиссии по делам душевнобольных действуют в настоящее время», на 27 июля 1858 года было 602 таких душевнобольных, и 295 из них, согласно таблицам Комиссаров, содержались в лечебницах или лицензированных лечебницах, оставляя 347 не учтенными. В дополнение к этой категории душевнобольных существует неустановленное небольшое число лиц с расстроенным умом в орде бродячих неимущих, на которых иногда ссылаются в Отчетах Комиссаров по делам душевнобольных.

Число преступных душевнобольных в лечебницах отмечено в отчетах, но число тех, кто в тюрьмах, не учитывается. Хотя оно сравнительно невелико из-за обычного обычая перевода заключенных, когда они душевнобольны, в лечебницы, тем не менее, в любой период времени всегда будет найдена пропорция, достаточная для того, чтобы фигурировать в расчете всего населения душевнобольных страны. Более того, помимо таких разрозненных случаев в окружных тюрьмах, существует весьма заметное число в правительственных тюрьмах и исправительных учреждениях, как видно из отчетов, представленных Парламенту (Отчеты директоров тюрем для осужденных, 1858 г.).

Тюрьмы, включенные в эти отчеты: Пентонвиль, Миллбанк, Портленд, Портсмут, Дартмур, Паркхерст, Чатем, Брикстон, Фулхэмское убежище и Льюис. В течение 1857 года 216 лиц с расстроенным умом содержались, некоторые в течение более или менее длительного периода, другие в течение всего года, в той или иной из этих тюрем. Делая скидку на тех из 216, кто путем перевода из одной тюрьмы в другую (перевод, по-видимому, обычного явления, рациональное объяснение которому нам было бы трудно дать) мог быть учтен дважды, можно с уверенностью заявить, что по крайней мере 150 находились в соответствующих тюремных лазаретах весь год. Фактически, лазарет Дартмурской тюрьмы имеет палаты, специально предназначенные для душевнобольных пациентов, и фактически представляет собой преступную лечебницу немалого масштаба. Например, отчет говорит нам, что на 1 января 1857 года в этой тюрьме оставалось 102 случая; 41 был принят в течение года; 37 выписано (куда или как, нам не говорят, за исключением 3, которые были отправлены в больницу Бедлам); и 106 осталось на 1 января 1858 года.

Также стоит отметить, что в этом лазарете Дартмурской тюрьмы 38 эпилептиков оставалось на 1 января 1857 года; 22 было принято, 13 выписано, и 47 оставалось на 1 января 1858 года. Общее число эпилептиков, попавших в поле зрения в лазаретах нескольких рассматриваемых тюрем в течение 1857 года, составило 135. Замечания некоторых из этих случаев эпилепсии медицинскими офицерами достаточны, чтобы показать, что судорожный недуг серьезно повлиял на психическое здоровье и что они могли бы по праву быть помещены в категорию душевнобольных.

Однако, не желая увеличивать долю субъектов для психиатрических лечебниц, мы будем иметь дело только с теми, кто перечислен как психически расстроенные. Они составляли, согласно предыдущим расчетам, в правительственных тюрьмах 150 человек, и казалось бы, не преувеличенной оценкой было бы утверждать, что равное число может быть найдено в различных других тюрьмах и исправительных учреждениях по всей стране. Чтобы выразить дело в другой форме, 300 душевнобольных можно найти в английских тюрьмах в любую дату, когда может быть проведена перепись. Следовательно, эта сумма в 300 человек должна быть добавлена при расчете общего числа душевнобольных лиц в этом королевстве.

Чтобы еще больше обосновать положение, с которого мы начали, что наша государственная статистика безумия неполна, можно привести историю каждой окружной лечебницы: ибо, несмотря на то, что были предприняты весьма значительные усилия при предложении построить новую лечебницу, чтобы установить вероятное число претендентов, и при определении объема предоставленного размещения был допущен широкий запас сверх этой оценки, однако, как только учреждение начинало функционировать, его двери осаждались неслыханным числом заявителей на прием, и в течение половины или трети расчетного времени его палаты заполнялись, и расширение становилось обязательным. Таково резюме общей истории английских окружных лечебниц, подтвержденное самым решительным образом историей Мидлсекской, Ланкаширской и Монтгомериской лечебниц; и подтверждающее факт роста безумия в стране темпами, превышающими, более или менее, те, что собраны из окружных отчетов и государственной статистики. Кроме того, следует заметить, что официальная статистика представляет общее число душевнобольных, существующих в один конкретный день, обычно первое января каждого года, и не учитывает тех многих, кто принят и выписан в течение года и кто по праву должен быть учтен в оценке общего числа душевнобольных, относящихся к этому периоду.

Среднее ежедневное число проживающих в лечебницах было бы более правильным представлением их населения душевнобольных, чем итог, взятый в любой один день, хотя оно не смогло бы показать безумие года.

Наконец, чтобы проиллюстрировать обсуждаемый пункт, указать, насколько несовершенной, скорее всего, является наша нынешняя оценка распространенности безумия, и показать трудности и недостатки любой обычной переписи, мы можем обратиться к опыту специальной комиссии, уполномоченной законодательным органом штата Массачусетс изучить статистику безумия и состояние лечебниц в этом штате, как записано в их отчете, опубликованном в 1855 году.

«В 1848 году» (пишут они, стр. 18), «комитет Законодательного собрания, назначенный для того, чтобы «рассмотреть весь предмет, связанный с безумием в пределах содружества», установил и сообщил, что число душевнобольных в этом штате составляет 1512 человек, из которых 291 был способен предоставить средства для собственного содержания, а 1156 были неспособны сделать это, и денежное состояние 65 человек не было установлено.

«При проведении этого обследования в 1848 году Комиссары адресовали свои письма с запросами «муниципальным властям каждого города и поселка в содружестве».

«Эти государственные чиновники имели прямые средства знать число и состояние неимущих душевнобольных, и, вероятно, эта часть отчета была полной; но они не имели других возможностей знать состояние тех душевнобольных, которые находились в частных семьях и поддерживались за счет собственного имущества или своих друзей, чем другие люди, не находящиеся на должности, и могли говорить только о тех, кто находился в кругу их личного знакомства. Следовательно, отчет включал только часть независимых душевнобольных, которые тогда фактически находились в штате или принадлежали к нему».

«В 1850 году (стр. 11) маршалы, агенты национального правительства, которые были назначены для проведения переписи, посетили каждую семью; и, среди других пунктов информации, они спрашивали о душевнобольных и идиотах в домохозяйстве.

«Этим личным и официальным запросом, сделанным ответственному члену каждой семьи, маршалы получили отчет только о 1680 душевнобольных лицах и 791 идиоте, что составляет лишь немногим более двух третей числа, установленного этой Комиссией.

«Делая все должные скидки на рост населения и, следовательно, душевнобольных и идиотов, эти цифры, несомненно, показывают гораздо меньше, чем реальное количество безумия и идиотизма в то время, и делают крайне вероятным, что многие скрывали факты, которые закон требовал от них сообщить маршалам».

Таким образом, маршалы обнаружили, что число душевнобольных в 1850 году почти вдвое превышает число, возвращенное в 1848 году, и из их, по-видимому, тщательного расследования можно было предположить, что они сделали близкое приближение к истине в цифрах, которые они опубликовали. Однако самые кропотливые и разнообразные исследования Специальных комиссаров в 1854 году доказывают, что маршалы сильно недооценили число, ибо результат, к которому пришли, заключался в том, что осенью года, только что названного, в штате Массачусетс было 3719 душевнобольных, из которых 1087 были идиотами.

Частичное объяснение расхождения в числах, а именно: — «что вероятно, что многие семьи отказались или пренебрегли сообщить маршалам о душевнобольных и идиотах, которые находились в их домохозяйствах», — само по себе является указанием на одно из препятствий к правильному перечислению душевнобольных членов сообщества, даже когда такая попытка предпринимается при благоприятных обстоятельствах. Это также препятствие, которое, как бы оно ни действовало в Соединенных Штатах, где государственные лечебницы открыты для всех классов общества и к ним прибегают все, должно быть еще более сильным в этой стране, где семейная гордость старается всячески игнорировать и держать в секрете психическое расстройство члена семьи, как будто это пятно чумы. Помимо этого, ни в одной английской переписи, проведенной до сих пор, перечисление душевнобольных не составляло специального предмета исследования.

Эта иллюстрация из американского опыта, в сочетании с ранее выдвинутыми соображениями, достаточна, чтобы продемонстрировать, что опубликованная статистика безумия в Англии и Уэльсе неполна и ошибочна, и что механизм, до сих пор использовавшийся для их сбора, был несовершенен. Следствием этого вывода является то, что число душевнобольных, упомянутое в государственных официальных бумагах, намного ниже реального. Однако имеющиеся факты и цифры оправдывают попытку установить число, которое можно принять для представления приблизительно общего населения душевнобольных этого королевства.

В своем последнем Отчете (1858 г.) английские Комиссары по делам душевнобольных заявляют, что на 1 января 1858 года в лечебницах, больницах и лицензированных лечебницах содержалось 17 572 неимущих и 4738 частных пациентов, что демонстрирует рост на 915 неимущих и 51 частный случай по сравнению с отчетами предыдущего года.

Неимущие душевнобольные в работных домах, как указано (10-й Ежегодный отчет Комиссии по делам бедных, 1858 г.), насчитывали 6947 человек, а те, кто получал внебольничную помощь, — 12 756; составляя итог 20 703. Благодаря любезности г-на Перди, главы Статистического департамента Офиса по делам бедных, мы можем объяснить, что в офисе принято учитывать неимущих душевнобольных в лечебницах и лицензированных лечебницах среди тех, кто получает внебольничную помощь; следовательно, сумма 12 756 включает как тех пациентов, которые обеспечены, как только что указано, так и других, проживающих у своих друзей или в другом месте. Мы, однако, узнаем далее из того же отличного источника, что из-за несовершенства периодических отчетов только сравнительно небольшая часть неимущих душевнобольных, содержащихся в лечебницах и лицензированных лечебницах, включена в этот итог. Действительно, тот факт, что он намного меньше, чем число душевнобольных в лечебницах и лицензированных лечебницах, достаточно ясно показывает, что последние не учитываются в нем, за исключением частично.

Учитывая, что Комиссия по делам бедных не получает никаких записей о неимущих душевнобольных в полутора миллионах населения Англии и Уэльса, ни о числе душевнобольных, принадлежащих к графствам и городам, — по той причине, что стоимость их содержания не оплачивается напрямую из налога на бедных, — в работных домах в целом должно быть обязательно гораздо большее число, чем упомянутые 6947, и немалая доля бедных душевнобольных, рассеянных по стране, не перечислена в 5500, посчитанных как существующие на 1 января 1857 года. На этих основаниях мы принимаем 8000 как приблизительную цифру для представления общего числа бедных душевнобольных, не находящихся в заключении в лечебницах и работных домах, полностью веря, что она окажется при публикации отчетов за этот год (1859) в пределах нормы.

Частных пациентов, не находящихся в лечебницах или лицензированных лечебницах, часто содержащихся без сертификатов, и большинство из которых неизвестны Комиссарам по делам душевнобольных, мы оценили по умеренной оценке в 2000 человек. Нынешнее состояние закона не позволяет Комиссарам или другим обнаружить этих, часто, мы боимся, запущенных пациентов: и, с другой стороны, действие законов, регулирующих лечебницы, и чувство, вызванное некоторыми публичными процессами над лицами, содержащимися в лицензированных лечебницах, вместе объединились, чтобы сделать их более многочисленными, побуждая друзей держать их дома, отправлять их за границу в континентальные учреждения или помещать их под опеку частных лиц или сопровождающих в съемных комнатах.

Это завершает наше перечисление; и цифры выглядят так, на 1 января 1858 года:—

|  | Pauper. |  | Private. |  | Total.
In Asylums and Licensed Houses |  | 17,572 |  | 4,738 |  | 22,310
In Workhouses |  | 6,947 |  | ... |  | 6,947
With Friends, or elsewhere |  | 8,000 |  | 2,000 |  | 10,000
In Prisons, Vagrants, &c. |  | 300 |  | ... |  | 300
| 32,819 |  | 6,738 |  | 39,557

Чтобы расширить оценку до начала нынешнего года (1859), нам требуется добавить валовой рост душевнобольных в течение 1858 года к итогу, к которому мы только что пришли: 39 557. Каков может быть этот рост, нельзя сказать решительно; но чтобы предвосхитить оценку его, к которой мы вскоре придем, а именно 1600 в год, результат заключается в том, что на 1 января 1859 года в Англии и Уэльсе было, в круглых числах, 41 000 лиц с расстроенным умом, или, используя юридическую фразеологию, душевнобольных и идиотов.

Возможно, следует объяснить, и более конкретно в отношении тех, кто содержится в работных домах или поддерживается своими приходами в собственных домах, что помимо идиотов, или тех, кто врожденно неполноценен, очень большая их доля состоит из слабых и слабоумных людей, которые в старые времена считались бы и назывались «дураками», а не душевнобольными, и им позволяли бы смешиваться со своими ближними, служить им для забавы или обмана, и проявлять свою ненависть и месть через злонамеренные пакости и дьявольскую жестокость. Но, благодаря современной цивилизации и благожелательности, эти бедные создания по праву рассматриваются как надлежащие объекты для надзора, ухода и доброты тех, кого Провидение одарило более высокой степенью интеллекта. Этот акт филантропии, осуществленный с большими затратами, повышает в то же время, очень существенно, соотношение душевнобольных лиц к населению, и тем самым дает повод для тревоги из-за распространенности психических расстройств, и заставляет нашу санитарную статистику контрастировать неблагоприятно с таковой иностранных земель, где та же категория больных бедняков не была так усердно разыскиваема и собрана вместе с целью их морального и материального благополучия.

Гл. II. — О росте безумия.

Единственные данные под рукой для расчета валового роста душевнобольных в этой стране, год за годом или за ряд лет, — это те, что содержатся в Официальных отчетах Комиссаров по делам душевнобольных и Комиссии по делам бедных. Они, как мы только что показали в предыдущей главе, неполны как записи о состоянии безумия, поскольку не обращают внимания на многочисленных пациентов, не находящихся в признанных лечебницах. Более того, ежегодная сводка отчетов, сделанных Комиссарами о душевнобольных пациентах, содержащихся в лечебницах и лицензированных лечебницах, представляет собой составную величину, состоящую из приращения путем накопления в прошлые годы и свежих случаев, принятых в любой конкретный год и остающихся в его конце. То же самое верно и для цифр, предоставленных Комиссией по делам бедных. Теперь, хотя эти сводки полезны для показа темпа накопления душевнобольных в различных местах их содержания, ежегодно или за любой фиксированный период, они не говорят нам, сколько лиц подвергается безумию в любой год или другой промежуток времени; или, другими словами, они не информируют нас, есть ли фактический рост или снижение ежегодного числа лиц, становящихся душевнобольными.

На этот вопрос о простом росте или снижении безумия нельзя ответить правильно. Он проясняется в некоторой степени, насколько это касается лицензированных учреждений для душевнобольных, таблицами приема за разные годы, предоставленными Отчетами Комиссаров по делам душевнобольных; и можно предположить, что на него частично отвечают отчеты о числе душевнобольных в работных домах, опубликованные Комиссией по делам бедных, после скидки на уменьшение, вызванное смертями, которые произошли в течение двенадцати месяцев; но не существует никаких средств для обнаружения числа лиц, ежегодно поражаемых психическим расстройством, которые не попадают в поле зрения государственных советов.

Имея материалы под рукой, давайте в первую очередь изучим результаты, которые следуют из сравнения статистики безумия Комиссаров, проводимой с интервалами в большее или меньшее число лет. Этим путем мы достигнем не оценки прогрессивного роста нашего населения душевнобольных, а ценного сравнительного отчета о числе тех, кто пользуется преимуществами ухода и управления в лечебницах в разные годы. Сводка, представленная в каждом ежегодном отчете, показывает, что было в

|  | Males. |  | Females. |  | Total.
1843— | Private patients |  | 1,989 |  | 1,801 | = | 3,790 | } | 11,272
| Pauper patients |  | 3,532 |  | 3,950 | = | 7,482
1853— | Private patients |  | 2,331 |  | 2,099 | = | 4,430 | } | 17,412
| Pauper patients |  | 5,916 |  | 7,066 | = | 12,982
1858— | Private patients |  | 2,508 |  | 2,230 | = | 4,738 | } | 22,310
| Pauper patients |  | 7,985 |  | 9,587 | = | 17,572

Из этих таблиц, следовательно, видно, что накопление душевнобольных лиц в лечебницах за десять лет между 1843 и 1853 годами равнялось 6140; а за пять лет между 1853 и 1858 годами — 4898; или прогрессировало со скоростью 614 в год за десять лет и 979,6 (или в круглых числах 980) в год за пять лет, рассматриваемых в обзоре, или более чем на 50 процентов быстрее за последний промежуток времени.

В своем Двенадцатом отчете (1858 г.) Комиссары по делам душевнобольных пытаются рассчитать вероятные потребности в размещении в лечебницах на 1 января 1860 года, исходя из увеличенного числа душевнобольных за промежуток в один год, с 1 января 1857 года по 1 января 1858 года, составляющего 915 человек. Но, как мы указали в статье в «Журнале психической науки» (том v. 1859, стр. 249), вывод, сделанный из таких данных, должен быть ошибочным. Например, расчет на основе результата статистики одного года явно мало чего стоит. В лечебницах действуют многие причины, которые существенно влияют на относительное число приемов и выписок и, следовательно, вызывают неравенство в темпах роста, рассматриваемых год за годом. Более того, там, где был принят тот же план расчета при определении того, какое размещение в лечебницах необходимо, опыт вскоре показал ошибку, и как приемы, так и требования на прием далеко превысили итог, на который рассчитывали. Чтобы прийти к более близкому приближению к истине, приращение числа душевнобольных должно быть отмечено за промежуток нескольких лет; и чтобы сделать вывод более удовлетворительным, необходимо принять во внимание рост общего населения, условия периода, влияющие на материальное процветание людей, и его политические аспекты; и, наконец, само обстоятельство открытия новых лечебниц — обстоятельство, всегда сопровождаемое неожиданным притоком пациентов.

В предыдущих соображениях обсуждаются только отчеты о душевнобольных в лечебницах, больницах и лицензированных лечебницах; но, как мы видели, существует почти столь же большое число, содержащееся в работных домах или проживающее у своих родственников или других лиц за счет своих приходов, чей рост или снижение является делом родственного значения. Рассматривая отчеты об их числах в периоды, когда они были приняты к сведению Комиссией по делам душевнобольных, мы обнаруживаем, что в работных домах и в другом месте вместе было в

1843 |  |  |  |  | 9,339
|  | In Workhouses. |  | With Friends and elsewhere.
1847 |  | 4,490 |  | 3,465 |  | = | 7,955
1857 |  | 6,800 |  | 5,497 |  | = | 12,297

демонстрируя рост на 4342 за десять лет между 1847 и 1857 годами и снижение за четыре года между 1843 и 1847 годами на 1384, несомненно, из-за открытия новых лечебниц в течение этого промежутка времени. Отчеты о двух категориях неимущих душевнобольных вместе, будучи оба столь редко составляемыми и, как показано ранее (стр. 8), открытыми для критики из-за их неполноты, мы попытаемся прийти к более правильной оценке роста, чем та, что только что была сделана. Во-первых, что касается союзных работных домов, Сводка внутренних неимущих, опубликованная Комиссией по делам бедных (10-й отчет, стр. 196), предоставляет необходимые данные. Согласно этому табличному заявлению, мы обнаруживаем, что на 1 января каждого из следующих лет было следующее число неимущих душевнобольных:—

1847 |  | 4,490
1849 |  | 4,842
1850 |  | 4,659
1851 |  | 5,029
1852 |  | 4,744
1853 |  | 4,954
1854 |  | 5,459
1855 |  | 5,960
1856 |  | 6,480
1857 |  | 6,488
1858 |  | 6,947

Эти столбцы показывают, что с 1847 года минимальное число душевнобольных на соответствующую дату в каждом году приходилось на 1850 год. Однажды, правда, с тех пор, но в другой период года, а именно 1 июля 1851 года, число упало до 4574, или на 75 меньше, чем на дату, названную ранее. За исключением двух или трех лет, приращение было прогрессивным; в одно время, правда, гораздо более быстро, чем в другое. Наблюдаемые колебания, во-первых, связаны с открытием нового или наполнением существующего размещения в лечебницах; и в меньшей степени с ростом или падением неимущности в обществе в целом, или с повышенной смертностью временами, как, например, в 1849 году, когда свирепствовала холера — событие, которое отчасти, по крайней мере, объясняет меньшую цифру душевнобольных обитателей в 1850 году.

Но каковы бы ни были колебания, наблюдаемые год за годом, существует самый отчетливый рост за промежуток любых пяти или десяти лет, выбранных из списка, наводящий на неприятный факт, что, несмотря на очень большое увеличение размещения в лечебницах и сокращение чисел из-за смерти, темп накопления протекал в соотношении, превышающем обе эти причины снижения обитателей работных домов вместе взятые. Так, если взять десятилетний период между 1847 и 1857 годами, мы обнаруживаем рост ровно на 2000, или средний ежегодный рост на 200; и, что примечательно, такой же общий рост, в пределах нескольких единиц, встречается в пятилетнем периоде между 1853 и 1858 годами, и, следовательно, ежегодное среднее значение за десятилетний период удваивается; а именно 400 вместо 200. Это удвоение среднего значения за последние пять лет было бы более серьезным фактом, если бы не то, что в 1853 году число обитателей работных домов было сокращено по сравнению с 1851 годом и лишь незначительно продвинулось выше такового в 1849 году.

Отвергая максимальный темп накопления, мы рассчитаем среднее значение за последние три цитируемых года, с 1855 по 1858 год, период, в течение которого не было заметной причины для колебаний и не было такого роста населения, чтобы существенно повлиять на результат, и по этим причинам более подходящий для цели. В этот промежуток времени приращение равнялось 987, или в среднем 329 в год; что может справедливо считаться представляющим темп накопления душевнобольных в союзных работных домах в настоящее время.

Отсутствие отчетов о душевнобольных в работных домах приходов по местным Актам является препятствием для точного их вычисления; однако, исходя из предположения, что пропорция душевнобольных в этих работных домах к населению (1 500 000) приходов, к которым они принадлежат, равна таковой в союзных работных домах к оценочному населению (18 075 000) союзов, и что средний рост пропорционален в двух случаях, этот рост должен равняться 1/12 от 329, или несколько более 27 в год; делая общий средний темп накопления в работных домах в целом 356 ежегодно.

К сожалению, отдельная запись регулярно не ведется о тех бедных душевнобольных лицах, которые проживают у друзей или других лиц, и их число было опубликовано только дважды, а именно в 1847 и 1857 годах, когда, как видно на предыдущей странице, оно составляло соответственно 3465 и 5497. Эти две суммы демонстрируют рост на 2032, накопившийся за десять лет, включенных между этими датами, или средний рост на 203 в год.

Мы выше рассчитали средний ежегодный рост тех, кто в союзных работных домах, и тех, кто с друзьями, в 434 ежегодно; и, следовательно, рост последних составляет 203, ежегодный рост первых стоит, согласно использованным отчетам, на 231. Однако мы доказали, что средний рост в союзных работных домах достиг за последние три года суммы 329, а в работных домах в целом 356, что, добавленное к 203, дает 559, или в круглых числах 560, как сумму накопления неимущих душевнобольных, не находящихся в лечебницах, больницах или лицензированных лечебницах. Добавляя ежегодный темп роста душевнобольных в лечебницах, а именно 980, к таковому среди неимущих, не обеспеченных размещением в лечебницах, 560, мы получаем общее накопление в год 1540 душевнобольных, о которых сообщается государственным советам. К этой сумме по праву следует добавить накопительный рост среди душевнобольных лиц, не известных этим советам, и который, при отсутствии каких-либо средств для установления его величины, может быть не экстравагантно задуман как повышающий итог до 1600.

Мы переходим теперь ко второй части нашей нынешней задачи, а именно: обнаружить сравнительное число новых случаев в несколько прошлых лет, чтобы получить ответ на вопрос: — Был ли рост ежегодного числа лиц, пораженных безумием в течение этого периода? ибо предыдущие цифры не оставляют сомнений в том, что существует увеличенное соотношение душевнобольных лиц в населении страны. В начале этого исследования непреодолимая трудность для правильной регистрации числа возникает из обстоятельства, что в течение любого срока лет, который мы можем выбрать, размещение для душевнобольных никогда, даже на один год, не было фиксированным, а прогрессивно увеличивалось путем возведения новых и расширения старых лечебниц. Это событие, обязательно, очень существенно влияет на отчеты, сделанные Комиссарами о числе приемов в лечебницы и лицензированные лечебницы. Даже если бы сравнение ежегодных приемов в любую одну окружную лечебницу было ценным для нашей цели, та же трудность возникла бы по причине расширения учреждения время от времени и обстоятельства, что, по мере того как оно прогрессивно заполнялось хроническими случаями, число приемов становилось бы меньше. Точно так же, чем дальше исследование расширяется назад, тем более значительной будет эта трудность в желаемом вычислении. Короче говоря, можно заявить в целом, что пропорция приемов будет варьироваться почти прямо в соответствии с размещением, предоставляемым лечебницами, и побуждениями, предлагаемыми для его получения.

С другой стороны, последствия колебаний в обеспеченности психиатрическими лечебницами для общего числа поступающих пациентов в определенной степени компенсируются теми изменениями, которые они вызывают в численности душевнобольных, не охваченных лечебницами; причина этого в том, что когда открывается окружная психиатрическая лечебница для приема пациентов, большинство из них изымается из лицензированных частных лечебниц и работных домов, что приводит к сокращению числа обитателей этих учреждений.

После вышеизложенных соображений становится ясно, что оценка числа душевнобольных в любой год, составленная на основе статистики лиц, проходящих лечение в лечебницах или иных местах, может быть лишь приближением к истине. Тем не менее, стоит посмотреть, какие результаты следуют из анализа отчетов о поступлениях, собранных Комиссарами по делам душевнобольных. Было бы бесполезно углубляться в прошлое из-за быстроты, с которой расширялась сеть психиатрических лечебниц; поэтому мы сравним поступления за четыре года, а именно 1854, 1855, 1856 и 1857, в течение которых изменения в лечебницах были менее значительными.

Таблица поступлений.

1854— | County and Borough Asylums |  | 4,620
| Hospitals |  | 868
| Licensed Houses |  | 2,161
| Total |  | 7,649
1855— | County and Borough Asylums |  | 4,342
| Hospitals |  | 828
| Licensed Houses |  | 2,196
| Total |  | 7,366
1856— | County and Borough Asylums |  | 4,538
| Hospitals |  | 777
| Licensed Houses |  | 2,091
| Total |  | 7,406
1857— | County and Borough Asylums |  | 4,781
| Hospitals |  | 790
| Licensed Houses |  | 2,324
| Total |  | 7,895

В сумме поступлений за каждый из этих четырех лет наблюдается замечательная степень единообразия; и если бы каждую отдельную сумму можно было считать отражением прироста новых случаев безумия в течение года, то за рассматриваемые четыре года не наблюдалось бы фактического прогрессирующего роста заболевания в обществе. Среднее число поступлений за этот период составляет 7579; таким образом, показатели 1854 и 1857 годов превышают его, а показатели 1855 и 1856 годов — ниже него. Наибольшее расхождение наблюдается в 1857 году, когда происходит внезапный рост, который, кстати, невозможно объяснить увеличением мест в лечебницах в этом году по сравнению с тремя предыдущими. Тем не менее, этот рост не столь поразителен, если рассматривать его в соотношении с общими показателями других лет; ибо он превышает среднее значение лишь на 316 — сумма, немногим большая, чем та, что выражает снижение показателей 1855 года по сравнению с общим числом за 1854 год.

Трудно определить, какое значение следует придавать этим результатам, выводимым из сравнения ежегодных поступлений, при решении вопроса о росте числа психических заболеваний, рассматриваемого просто как вопрос о сравнительном количестве заболевших год от года. Однако представляется вполне разумным выводом, что доля лиц, страдающих психическими расстройствами, ежегодно возрастает темпами, которые лишь немногим превышают те, что могут быть объяснены прогрессирующим ростом населения. Если это так, то увеличение числа хронических и неизлечимых случаев становится тем более примечательным, а исследование обстоятельств, способствующих этому накоплению, и тех, что направлены на его уменьшение, — тем более важным.

Существует, как отмечалось ранее, очень много душевнобольных, которые не направляются в лечебницы или частные дома, по крайней мере, в этой стране, и относительное число которых ежегодно невозможно вычислить при отсутствии какой-либо конкретной информации. Хотя общественное беспокойство по поводу частных лечебниц, а также легкость и экономичность отправки душевнобольных за границу могли в последнее время увеличить число таких незарегистрированных пациентов, нет оснований полагать, что их ежегодный абсолютный прирост является чем-то иным, кроме как весьма незначительным.

Неимущие душевнобольные, проживающие в работных домах, до сих пор не были включены в настоящее исследование. На их ежегодное число влияет не только появление новых случаев, но также переводы в лечебницы и смертность; или, другими словами, это совокупная величина, состоящая из числа принятых новых обитателей и накопления старых. Однако вышеприведенные отчеты (стр. 13) показывают, что в период между 1855 и 1858 годами произошел рост почти ровно на 1000 человек, или, как было подсчитано ранее, в среднем на 329 человек ежегодно. Отчет Комиссии по делам бедных, к сожалению, не содержит данных о ежегодных поступлениях; следовательно, мы не располагаем средствами для выяснения того, какая доля наблюдаемого роста приходится год от года на приток новых обитателей. Постепенный рост числа неимущих душевнобольных, получающих внебольничную помощь, не поддается четкому выявлению: согласно немногочисленным имеющимся данным, как упоминалось ранее (стр. 14), ежегодно добавляется около 200 человек.

Таким образом, представляется вполне очевидным, что ежегодно к числу душевнобольных в стране добавляется не менее 1600 зарегистрированных пациентов, и из этого прироста только 60 человек, или 1 из 26,66, содержатся в лечебницах за счет собственных средств; остальные же, за немногими исключениями, полностью ложатся на плечи налогоплательщиков.

Поэтому трудно переоценить важность вопроса об обеспечении неимущих душевнобольных в этой стране как для политического экономиста, так и для законодателя. Ежегодно, безусловно, более 1300 человек страдают психическими расстройствами настолько, что становятся неспособными заботиться о себе и добывать средства к существованию, и под этим тягостным ударом Провидения требуют заботы и милосердия своих ближних, а также помощи государства для надлежащей защиты и обеспечения. Выполнение этого долга с наименьшими затратами, совместимыми со справедливостью по отношению к этим страждущим лицам, влечет за собой налог на общество, о котором немногие имеют адекватное представление. Предположим, для иллюстрации, что упомянутое число требует размещения в лечебнице; стоимость обеспечения этого, согласно системе, принятой до сих пор, была бы почти равна той, что была затрачена на создание и содержание Окружной лечебницы Мидлсекса в Колни-Хэтч, или сумме в 300 000 фунтов стерлингов на землю, здания и оборудование (что равно, при 5 процентах, ежегодной арендной плате в 15 000 фунтов стерлингов), и ежегодным расходам на содержание в 30 000 фунтов стерлингов. Пример Колни-Хэтч, выбранный для иллюстрации, является весьма справедливым, и использованные круглые цифры фактически находятся в пределах средних расходов на создание и содержание окружных лечебниц в этой стране, что можно увидеть, обратившись к Приложению D (Отчет Комиссаров, 1854 г.) и к таблице лечебниц, находящихся в стадии строительства, напечатанной на стр. 2 их Двенадцатого отчета (1858 г.).

Применяя эти результаты к общему числу неимущих душевнобольных в лечебницах, которое, согласно отчету на 1 января 1858 года, составляло 15 000 человек, можно сказать, что на обеспечение их размещения было затрачено 4 500 000 фунтов стерлингов (без учета процентов), а ежегодные расходы на их уход и содержание составили 450 000 фунтов стерлингов. Все это, кроме того, не включает расходы на тех, кто содержится в лицензированных частных лечебницах, работных домах и на квартирах у друзей или других лиц, размер которых мы не располагаем достаточной информацией, чтобы определить.

Комиссары по делам душевнобольных в своем подробном отчете 1844 года оценили население Англии и Уэльса в 16 480 082 человека и насчитали 20 893 душевнобольных на 1 января того года, из которых 16 542 были неимущими. Последние, по их расчетам, составляли пропорцию 1 к 1000 населения, или, точнее, 1 к 997; а общее число душевнобольных — 1 к 790. На 1 января 1857 года они установили, что неимущие душевнобольные составляют пропорцию 1 к 701; в то время как неимущие и частные пациенты вместе составляли 1 к 600 от предполагаемого населения в 19 408 364 человека. Принимая цифры, полученные в ходе предыдущего обсуждения, а именно, что в этой стране насчитывается 41 000 душевнобольных, и предполагая, что население на 1 января 1859 года составляло 19 800 000 человек, пропорция душевнобольных составила бы 1 к 483 человекам.

Этот значительно возросший коэффициент психических заболеваний по отношению к населению допускает несколько объяснений, не прибегая к убеждению, что заболевание действительно и пугающе растет. Как было сказано ранее, мы считаем накопление хронических и неизлечимых душевнобольных главным элементом в увеличении общего числа, и это накопление поддерживается всеми причинами, препятствующими излечению безумия; повышенным вниманием к заболеванию и всеми теми условиями, улучшающими качество жизни душевнобольных, которые предоставляются в наши дни в соответствии с улучшенными взглядами на их потребности и необходимостью помещения их в условия, благоприятные для их здоровья, ухода и защиты. О действии этих причин, способствующих увеличению числа душевнобольных в обществе, мы, однако, в настоящее время далее распространяться не будем, а перейдем к вопросу о том, насколько существующее обеспечение для душевнобольных соответствует их требованиям.

Прежде чем приступить к этому исследованию, необходимо сказать несколько слов, чтобы внести одно или два предложения относительно сбора статистики неимущих душевнобольных. Весьма желательно, чтобы мы могли с точностью обнаруживать из официальных отчетов государственных органов, какое число душевнобольных полностью или частично содержится за счет ставок на бедных, какое — за счет городских, а какое — за счет окружных ставок. Отчеты Управления по делам бедных не должны быть искажены отсутствием статистики по приходам, которые в силу местных или специальных актов избегают прямого контроля со стороны управления. Если центральному управлению отказано в прямом вмешательстве в их приходское управление, оно должно быть информировано о числе их подотчетных бедных, включая душевнобольных. Столь же неудовлетворительно, что реестр неимущих, который ведет Управление по делам бедных, не является полным из-за отсутствия записей обо всех тех, кто содержится за счет округов и городов, поскольку это могло бы быть легко сделано клерками окружных и городских магистратов.

Желательна также поправка в практике Управления по делам бедных учитывать вместе в своих таблицах неимущих душевнобольных в лечебницах среди получателей внебольничной помощи и тех, кто проживает у друзей или в других местах, откуда невозможно собрать пропорцию такого класса. Эта техническая деталь — считать обитателей работных домов единственными получателями внутрибольничной помощи, исключая пациентов лечебниц, которые на самом деле получают ее в равной степени, хотя и в другом здании, а не в работном доме, — является официальной особенностью, которую мы не можем ни объяснить, ни одобрить; и нам представляется весьма желательным, чтобы неимущие душевнобольные в лечебницах были выделены в отдельную колонку, и то же самое было сделано с теми, кто живет у друзей или других лиц. Приняв этот план, вопросы о числе неимущих душевнобольных, об их росте и убыли, будь то в лечебницах или в других местах, и об адекватности размещения для них, можно было бы выяснить одним взглядом на таблицы. Мы также хотели бы видеть тех неимущих, которые принадлежат к приходам, не входящим в союз и подпадающим под действие местных актов, а также тех, кто содержится за счет округов и городов, сведенными в таблицы аналогичным образом.

Практическое предложение, связанное со статистикой безумия, мы обязаны г-ну Перди, а именно: чтобы раздел 64 «Закона о психиатрических лечебницах 1853 года» (16 и 17 Vict. cap. 97) был изменен путем вставки нескольких слов, требующих от клерков союзов представлять отчеты о числе подотчетных душевнобольных на определенный день, например, на первое января каждого года. Эта практика предписывалась ранее, и, вероятно, ее отсутствие в действующем ныне Законе было случайным. Нынешнее постановление требует, чтобы клерки союзов «в первый день января каждого года, или как можно скорее после этого, составляли и подписывали верный и точный список всех душевнобольных, содержащихся за счет союза или прихода»; и единственное необходимое изменение — это добавление двух или трех слов в конце этого абзаца, таких как: «на первое января того года». Отсутствие фиксированной даты такого рода, говорит г-н Перди, создает большие трудности в получении от клерков отчетов, относящихся к одному и тому же дню в различных союзах и приходах.

Гл. III. — Состояние нынешнего обеспечения душевнобольных в лечебницах. — Его неадекватность.

В своем отчете за 1857 год Комиссары по делам душевнобольных представили нам меморандум о текущем размещении, предоставляемом в окружных лечебницах, и о том, которое находится в процессе обеспечения, а также предприняли попытку расчета вероятных потребностей на 1 января 1860 года. Первое можно принять как почти верное, но второе дает, как отмечалось ранее, грубую и недостаточно точную оценку.

Их утверждение состоит в том, что на 1 января 1858 года в государственных лечебницах было предоставлено 16 231 койко-место; что за счет запланированного расширения существующих учреждений будет получено 2481 другое место, и за счет завершения восьми лечебниц, находящихся в стадии строительства, будет добавлено еще 2336 — всего 4817 мест на или до января 1860 года. Из прироста в дополнительных зданиях 1000 коек или около того не будут готовы к столь ранней дате, как названная; и при расчете существующего обеспечения их необходимо вычесть из общего числа 2336; следовательно, размещение в окружных лечебницах, по мнению Комиссаров, в этом 1859 году достигнет 20 000, а в 1860 году — 21 048.

Размещение в окружных лечебницах на 1 января 1858 года, выраженное суммой 16 231, превышало общее число неимущих душевнобольных, зарегистрированных как фактически пользующихся их преимуществами на эту дату, а именно 14 931, на значительное число 1300; показывая излишек в этом размере, включая койки в палатах лазаретов. Каково может быть точное число последних, или, другими словами, тех, кто в целом непригоден для обычных случаев, не страдая при этом какой-либо особой телесной немощью, мы сказать не можем, но мы уверены, что 1000 из них были бы доступны; фактически, все число путем классификации могло бы быть сделано таковым. Так это или нет, Комиссары упустили какое-либо упоминание об этом текущем доступном размещении при расчете того, что может потребоваться в 1860 году.

С другой стороны, они несколько переоценили будущее обеспечение в лечебницах, сложив то, что имеется в лечебнице Бедфордшира, Хартфордшира и Хантингдоншира, которая сейчас используется, а именно 326, с тем, что будет обеспечено в новой, а именно 504, вместо того чтобы рассчитывать только на разницу, 178, как представляющую фактический полученный прирост, — ибо намерение состоит в том, чтобы прекратить использование старого учреждения в качестве окружного.

Продолжим. Комиссары рассчитывают на добавление 4817 коек к числу, предоставленному в январе 1858 года (согласно нашей коррекции, в круглых цифрах, 4500), и далее говорят, что «если к этой оценке... мы применим коэффициент роста числа нуждающихся в размещении, наблюдаемый в течение последнего года, можно сделать некоторый вывод о периоде, в течение которого эти дополнительные койки, вероятно, окажутся достаточными для удовлетворения постоянно растущих потребностей страны, и о том, насколько они будут способствовать цели, которую мы так настойчиво стремились продвигать с момента создания этой Комиссии, а именно, окончательному закрытию лицензированных частных лечебниц для неимущих душевнобольных. На 1 января 1857 года число неимущих душевнобольных в окружных и городских лечебницах, больницах и лицензированных частных лечебницах составляло 16 657 человек. На 1 января 1858 года это число увеличилось до 17 572, что показывает рост в течение года на 915 пациентов; и из общего числа 2467 содержались в различных столичных и провинциальных лицензированных частных лечебницах.

«Предполагая, таким образом, что в течение следующих двух лет прогрессирующий рост числа неимущих душевнобольных будет по крайней мере равен таковому за 1857 год, следует, что на 1 января 1860 года потребуется размещение для 1830 дополнительных пациентов; и если к этому числу добавить 2467 пациентов, которые сейчас содержатся в лицензированных частных лечебницах, то для удовлетворения потребностей следующего года останется только 520 свободных коек. Очевидно, поэтому, что если лицензированные частные лечебницы должны быть закрыты для приема неимущих душевнобольных, необходимо принять какую-то схему гораздо более всеобъемлющего характера, чтобы обеспечить государственное размещение для неимущих душевнобольных этой страны».

Этот вывод должен быть поистине крайне неприятным и обескураживающим для налогоплательщиков и магистратуры, в чьих руках правительство сосредоточило обязанность по обеспечению надлежащего ухода за неимущими душевнобольными в окружных лечебницах. Для последних это должно быть крайне удручающим, если мы вспомним о рвении и щедрости, которые обычно отмечали их попытки обеспечить не просто необходимое размещение, но размещение наилучшего сорта для душевнобольных бедняков их округов. Это, действительно, поразительное заявление для налогоплательщика — услышать, что после расходования одного или двух миллионов фунтов стерлингов на обеспечение неимущих душевнобольных этой страны необходимой защитой, уходом и лечением, а также ежегодного бремени на содержание, требуется гораздо более всеобъемлющая схема. Неудивительно, что рост безумия рассматривается как столь быстрый и тревожный; неудивительно, что каждый предполагаемый план экономии расходов путем удержания пациентов вне лечебниц должен легко находить применение.

Ценность этого вывода и фактов, на которых он основывается, безусловно, заслуживает тщательного изучения; и после расследования, проведенного относительно числа душевнобольных, темпов их роста и накопления, такое изучение может быть выполнено более легко.

Вернемся к цифрам, выдвинутым Комиссарами, о числе коек, существующих в лечебницах на 1 января 1858 года, и о том, которое должно быть предоставлено к 1860 году. Они рассчитывали на 16 231 койку на первую дату и на добавление 4817 к 1860 году, или всего 21 048. Мы, однако, показали, что в январе 1858 года было 1300 свободных коек и что имелась переоценка будущего роста примерно на 300, оставляя, не считая числа в процессе, 1000 для удовлетворения будущих требований. Эта сумма, будучи, таким образом, добавлена, дает в общей сложности 22 048 для удовлетворения потребностей неимущих душевнобольных в период между 1 января 1858 года и завершением новых лечебниц в 1860 году. Используя средний рост, принятый Комиссарами, а именно 915 в год, к началу 1860 года было бы 1830 претендентов на поступление, которые нужно добавить к 2467, содержащимся в лицензированных частных лечебницах, которых Комиссары по делам душевнобольных так стремятся перевести в окружные учреждения, составляя в общей сложности 4297. Но согласно нашей скорректированной оценке, в течение 1860 года было бы место для 5817 пациентов, то есть избыточное размещение на 1520 человек.

Следует признать некорректным со стороны Комиссаров в только что процитированном отчете рассчитывать на все число коек, полученных за счет новых зданий, как доступных в январе 1860 года, когда, по всей вероятности, 1000 из них не будут готовы намного раньше конца года; все же, сделав поправку на увеличенное число претендентов, накапливающихся между этой датой и открытием новых лечебниц, остались бы, согласно использованным данным, вакансии для тысячи или более человек, вместо 520, на которые рассчитывали Комиссары.

Наш обзор, таким образом, до сих пор благоприятен и предполагает возможность передышки, прежде чем возникнет необходимость в принятии схемы «гораздо более всеобъемлющего характера». Но увы! Исследования, проведенные ранее относительно числа и роста душевнобольных, делают любую такую надежду ложной и доказывают, что Комиссары сильно недооценили число тех, кто должен быть должным образом размещен и обеспечен уходом в лечебницах; если только, конечно, после того, как они обеспечат перевод тех, кто сейчас находится в лицензированных частных лечебницах, в окружные лечебницы, они не сочтут свои усилия от имени несчастных жертв психических расстройств среди бедных завершенными. Такая идея, однако, мы убеждены, не разделяется этими джентльменами, которые, напротив, в своих отчетах часто выступали за предоставление лечебниц для всех неимущих душевнобольных, за немногими исключениями, и четко излагали возражения против их содержания в работных домах.

Фактически, каждый доброжелатель душевнобольных бедняков желает видеть работные дома неиспользуемыми в качестве приемников для них, и естественно представляется более важным перевести некоторых из их обитателей в надлежащие лечебницы, чем выселять тех, кто содержится в лицензированных частных лечебницах, где, безусловно, средства лечения и управления превосходят те, что существуют в палатах работных домов.

Но наши усилия от имени душевнобольных бедняков не должны прекращаться даже тогда, когда о тех, кто в работных домах, будут лучше заботиться, поскольку тогда остается то множество бедных пациентов с психическими расстройствами, разбросанных среди сельских жителей страны, посредственно размещенных и, не исключено, посредственно лечимых, поддерживаемых на жалкие гроши, неохотно выдаваемые Попечителями по делам бедных, и не находящихся под эффективным надзором ни со стороны приходских медицинских офицеров, ни со стороны членов Комиссии по делам душевнобольных. Некоторое обеспечение, безусловно, необходимо для этого класса душевнобольных; некоторое эффективное наблюдение за их благополучием желательно; ибо ежеквартальные визиты, требуемые по закону (16 и 17 Vict. cap. 97, sect. 66) для совершения их перегруженными и низкооплачиваемыми медицинскими офицерами союзов, не могут считаться достаточным надзором за их потребностями и лечением. Эти визиты, за которые должен быть выплачен благородный гонорар в 2 шиллинга 6 пенсов, независимо от расстояния, которое медицинский офицер должен преодолеть, — предназначены пунктом Закона для того, чтобы квалифицировать посетителя для сертификации «того, должным образом ли заботятся о таких душевнобольных и могут ли они или не могут должным образом оставаться вне лечебницы»; но практически ими не достигается ничего большего, чем сертификат о том, что неимущий душевнобольной все еще существует как бремя для приходских фондов; и даже это, как свидетельствуют Комиссары по делам душевнобольных, не получается регулярно и удовлетворительно. Надлежащего расследования состояния пациента, обстоятельств, окружающих его, принятого способа управления и средств, используемых для его трудоустройства или развлечения, нельзя ожидать от приходского медицинского офицера при предложенном вознаграждении, занятого, как он есть, в трудных обязанностях; и, чаще всего, мало знакомого с особенностями психического заболевания или с планами его лечения, облегчения или управления.

Даже в деревне Гел в Бельгии, которая веками служила приемником для душевнобольных, где существует хорошо налаженная система надзора со стороны врача и ассистентов и где сельские жители обучены их содержанию, те посетители, которые более внимательно присмотрелись к ее организации и работе, отмечали многочисленные недостатки и нарушения. Но по сравнению с планом распределения бедных слабоумных пациентов и идиотов, как это практикуется в этой стране, по домам наших бедных классов и крестьянства, непривычных иметь с ними дело, слишком часто рассматривающих их как субъектов силы, а не убеждения и доброты, и находящихся под лишь номинальным медицинским надзором четыре раза в год, Гел — буквально «рай для дураков». Действительно, аналогичный план мог бы быть с большой выгодой принят, особенно в непосредственной близости от наших крупных окружных лечебниц.

Но вернемся к конкретному предмету обсуждения, а именно к пропорции душевнобольных бедняков в работных домах и других местах, которые должны по праву найти размещение в лечебницах, — классу душевнобольных, как говорилось ранее, не принятому во внимание Комиссарами в их оценке будущих потребностей.

Мы оставим без внимания вопрос, что следует сделать для 8000 бедных слабоумных и идиотичных неимущих, проживающих в домах родственников или других лиц, и ограничим наши наблюдения 7947 обитателями работных домов. Теперь, хотя мы питаем твердое убеждение в порочности работных домов как приемников для душевнобольных, за очень немногими исключениями, — убеждение, для которого мы вскоре покажем веские основания, — однако, вместо того чтобы использовать нашу собственную оценку, мы постараемся прийти к той, что сформирована Комиссарами по делам душевнобольных, относительно пропорции душевнобольных, живущих в них, для которых должно быть обеспечено размещение в лечебницах.

Основной и специальный отчет о работных домах в отношении их душевнобольных обитателей был опубликован в 1847 году, и в нем Комиссары отмечают (стр. 274), что они полагают, что «вправе заявить, как результат своего опыта, что из общего числа душевнобольных в работных домах — две трети, по меньшей мере, — это лица, у которых, поскольку психическая неполноценность или дефицит являются врожденным дефектом, недуг не поддается излечению в собственном смысле этого выражения, и чей перевод в лечебную психиатрическую лечебницу, за исключением случаев освобождения работного дома от опасных или оскорбительных обитателей, может принести мало или никакой пользы. Значительная часть этого многочисленного класса, не менее, возможно, четверти от общего числа, подвержена приступам гнева и насилия или склонна к отвратительным наклонностям, которые делают их непригодными для пребывания в работном доме... Но хотя лица такого описания редко являются подходящими объектами для лечебной лечебницы, они в целом способны к значительному улучшению, как интеллектуально, так и морально, с помощью разумной системы обучения и инструктажа; их дремлющие или несовершенные способности могут быть стимулированы и развиты; они могут быть постепенно отучены от своих отвратительных наклонностей; могут быть привиты привычки приличия, подчинения и самообладания, и весь их характер как социальных существ может быть существенно улучшен».

В своем Девятом отчете (1855 г.), говоря о тех, кто классифицирован в списках внутрибольничной помощи работных домов под заголовком «Душевнобольные или идиоты», они отмечают: — «Эти термины, которые сами по себе расплывчаты и всеобъемлющи, часто применяются с небольшим разболичением и на практике используются для включения каждой промежуточной степени психической неполноценности, от слабоумия, с одной стороны, до абсолютного безумия или идиотизма, с другой; и, по сути, очень большая доля неимущих, так классифицированных в работных домах, особенно в сельских районах, и, возможно, четыре пятых от общего числа, — это лица, которых можно правильно описать как безобидных слабоумных, чья психическая неполноценность является хронической или врожденной, и которые, если их держать под небольшой степенью надзора, способны к полезному и регулярному занятию. У остальных немощь ума по большей части сочетается с эпилепсией или параличом и является их следствием, или же является просто слабоумием от старости и преклонных лет; и сравнительно немногие подпадают под описание душевнобольных или идиотов, как эти термины понимаются в народе».

Наконец, в Одиннадцатом отчете (1857 г.) класс неимущих душевнобольных, чье содержание в работных домах допустимо, указан в следующем абзаце: — «Они (работные дома) больше не ограничиваются такими неимущими душевнобольными, которые требуют немногим больше, чем обычное размещение, и, будучи способными общаться с другими обитателями, не вызывают очень серьезных возражений против их приема... Но это теперь, к несчастью, исключительные случаи».

Эти выдержки, безусловно, недостаточно точны, чтобы позволить нам заявить, за исключением весьма приблизительного, какова может быть оценка Комиссаров по делам душевнобольных относительно числа тех, кто должен быть по праву помещен в лечебницы. Первая процитированная, по-видимому, отбрасывает одну треть как надлежащих обитателей лечебной лечебницы и поддающихся лечению; а затем описывает четверть от оставшихся двух третей, то есть одну шестую, как надлежащие объекты ухода в лечебнице. Складывая эти количества, а именно одну треть и одну шестую, мы получаем в результате одну вторую как пропорцию душевнобольных в работных домах, считающихся подходящими субъектами для лечебниц.

Вторая цитата сама по себе мало полезна для нашей цели, за исключением связи с третьей и с контекстом, как напечатано в отчете, из которого она взята, относительно общего вопроса о пороках работных домов как приемников для душевнобольных. Рассмотренные таким образом в связи, опубликованные заявления и мнения Комиссии приводят к выводу, что подавляющее большинство душевнобольных в работных домах должны по праву пользоваться преимуществами надзора, общего управления, ухода и диеты лечебниц.

Однако, чтобы избежать возможного обвинения в попытке преувеличить нехватку размещения в лечебницах, мы на время предположим, что только половина душевнобольных обитателей работных домов требует лечения в лечебнице; даже тогда у нас было около 4000 человек, которых нужно было обеспечить им к началу 1858 года, и должно было быть по меньшей мере 4500 к январю 1860 года.

Сведя теперь оценку потребностей в уходе в лечебнице к цифрам, можно рассчитать, насколько эти требования могут быть удовлетворены существующим обеспечением в лечебницах и какова может быть его нехватка.

С одной стороны, будет, по самой умеренной оценке, сделанной насколько возможно на основе данных, предоставленных отчетами Комиссаров по делам душевнобольных, 4500 обитателей работных домов, которые должны на или до 1 января 1860 года получить уход и лечение в лечебнице. С другой стороны, будет, как показано выше, около 1000 коек, не занятых на упомянутую дату, после того как размещение будет предоставлено неимущим, проживающим в лицензированных частных лечебницах, и числу душевнобольных, возникшему в результате накопления и роста в течение двух лет с января 1858 года. Следствие этого заключается в том, что в январе 1860 года останется около 3500 неимущих душевнобольных, не обеспеченных надлежащими лечебницами.

В ходе предыдущих аргументов мы придерживались как можно ближе данных, предоставленных отчетами Комиссаров по делам душевнобольных, и при этом доказали, удовлетворительно, как мы надеемся, что обеспечение, предоставляемое существующими лечебницами и теми, что сейчас находятся в процессе строительства, неадекватно требованиям душевнобольного населения этой страны. Идея его неадекватности была бы очень сильно усилена использованием статистических выводов, к которым мы пришли относительно числа душевнобольных и темпов их накопления, и принятием взглядов, которых мы придерживаемся против их содержания, за сравнительно немногими исключениями, в других приемниках, кроме тех, что специально построены и организованы для их ухода и лечения. Истинность наших мнений мы постараемся установить на последующих страницах; и относительно темпов накопления неимущих случаев, мы чувствуем уверенность, что 1800 в год — это ниже истины. Для удовлетворения этого роста как существующие лечебницы, так и те, что находятся в процессе строительства, несомненно, неадекватны, и, как необходимый результат, число неимущих обитателей работных домов должно продолжать умножаться.

Если бы было принято мнение, что государственное размещение в лечебницах должно быть предоставлено для всех неимущих бедняков, то в настоящее время им обеспечено не многим более половины, то есть 17 000 из 33 000 в стране. Следовательно, потребовалось бы более чем удвоить нынешнее обеспечение в лечебницах для неимущих душевнобольных, чтобы дать место всем и удовлетворить быстрые ежегодные темпы накопления.

Гл. IV. — Об излечимости безумия.

Исследование излечимости безумия образует естественное дополнение к исследованию относительно обеспечения, требуемого для душевнобольных, и является в то же время подходящим прелюдией к расследованию недостаточности и дефектов нынешней организации лечебниц: ибо важно убедиться самим, до какой степени мы можем надеяться служить душевнобольным, помещая их в наиболее выгодные обстоятельства для лечения, прежде чем нести большие расходы на их обеспечение.

Теперь можно с наибольшей уверенностью заявить, что безумие — это очень излечимое расстройство, если только оно рано подвергается лечению. Американские врачи заходят так далеко, что утверждают, что оно излечимо в пропорции 90 процентов, и апеллируют к статистике своих лечебниц, чтобы подтвердить это утверждение. Комиссия по делам душевнобольных штата Массачусетс (op. cit. стр. 69) пишет так: — «В недавних случаях выздоровления составляют пропорцию от 75 до 90 процентов от всех, кто подвергается восстановительному процессу. Тем не менее, это столь же хорошо установленный факт, что эти расстройства мозга имеют тенденцию закрепляться постоянно в организации, и что они становятся все более и более трудными для удаления с течением времени. Хотя от трех четвертей до девяти десятых могут быть исцелены, если взяться в течение года после первого проявления расстройства, но если эта мера будет отложена еще на год, и заболеваниям от одного до двух лет, излечения, вероятно, составили бы менее половины этой пропорции, даже при тех же восстановительных средствах; еще один и третий год, добавленные к заболеванию, уменьшают перспективу излечения, и в еще большей пропорции, чем второй; а четвертый — еще больше. Пятый снижает ее так низко, что кажется, что ее нет вовсе».

Д-р Киркбрайд, врач Пенсильванской больницы для душевнобольных, в своей книге «О строительстве и организации больниц для душевнобольных» говорит (стр. 2): — «Из недавних случаев безумия, должным образом леченных, от 80 до 90 процентов выздоравливают. Из тех, кто запущен или неправильно лечен, очень немногие поправляются».

Это, безусловно, очень лестная оценка, и, поскольку она основана на опыте, не может быть справедливо поставлена под сомнение. Однако, прежде чем сравнивать ее с результатами, полученными в этой стране, есть некоторые обстоятельства, которые требуют замечания. Во-первых, американские государственные лечебницы не заклеймены названием «неимущие», они называются «государственными лечебницами», и предлагается всякое содействие для приема случаев, и особенно недавних, независимо от их предыдущего гражданского состояния. Опять же, в Соединенных Штатах нет чувства ложной гордости, воображаемого семейного позора или дискредитации в той же степени, которая наблюдается в этой стране, когда Провидению угодно посетить родственника психическим расстройством, — чтобы противостоять передаче в место лечения. По этим двум причинам случается, что в Америке душевнобольные обычно получают более раннее внимание, чем в этой стране. Наконец, учреждения Соединенных Штатов, будучи более доступными, допускают определенную пропорцию случаев временного бреда, следствия злоупотребления алкогольными напитками, переутомленного мозга и общего возбуждения, — причин, более активных в этой сравнительно новой, меняющейся и быстро развивающейся стране, чем в нашей. Но такие случаи, которые по большей части поправляются, не находят своего пути в лечебницы этого королевства. Таковы некоторые из обстоятельств, влияющих благоприятно на коэффициент излечений в Америке, которые необходимо помнить при сравнении его с тем, что достигается в нашей собственной стране.

Пропорция выздоровлений, указанная выше, рассчитана на случаи длительностью менее года. Посмотрим, что можно сделать в Англии при условиях, насколько возможно схожих, хотя и не столь выгодных. Наиболее удовлетворительные результаты, на которые мы можем указать, — это те, что получены в Больнице Святого Луки в Лондоне, где излечения составляли в среднем 62 процента от поступлений в течение последних десяти лет. В этой, а также в Больнице Вифлеем, правила требуют, чтобы расстройство было не более одного года длительности на момент подачи заявления о приеме и чтобы оно не было осложнено эпилепсией или параличом, недугами, которые так серьезно влияют на его излечимость. Таковы условия, благоприятные для высокого уровня выздоровлений, установленные правилом. С другой стороны, в Больнице Святого Луки есть немало обстоятельств, действующих во вред максимально возможному успеху. Ее местоположение нежелательно, ее общая конструкция неблагоприятна, ее площадки для упражнений и развлечений очень дефицитны, а средства трудоустройства немногочисленны. Но помимо этих недостатков, столь вредных для ее полезности и эффективности, есть другие причины, объясняющие, почему ее коэффициент успеха ниже того, который оценивается нашими американскими братьями как достижимый. Хотя правило исключает пациентов из пользы больницы, если их заболевание длится более года, однако из-за больших трудностей, сопровождающих во многих случаях расследование относительно первого появления безумия; его иногда коварного приближения; дефекта наблюдения, или невежества, а иногда и искажений фактов друзьями, к которым прибегают, чтобы обеспечить успех в своем заявлении на благотворительность, более старые случаи получают допуск. Опять же, из тех, кто принят в любой год, всегда есть несколько, чье расстройство, как известно, длится девять, десять или одиннадцать месяцев, и по крайней мере четверть, у которых оно длится шесть месяцев и более. Далее, хотя правила исключают эпилептиков и паралитиков, все же временами история припадков скрывается друзьями пациентов, или припадки считаются другого характера, или паралич развит так мало, что не очень узнаваем; и так как во всех двусмысленных случаях — будь то длительность или осложнение психического расстройства, которое вызывает сомнение, Комитет Больницы дает преимущество сомнения пациенту, — следствие этого в том, что несколько таких неблагоприятных случаев принимаются ежегодно. При обращении к статистическим таблицам учреждения эти «неподходящие» поступления составляют 10 процентов.

Мы сочли эти детали желательными, с одной стороны, чтобы объяснить разницу в коэффициенте излечений, достигнутом в Больнице Святого Луки, по сравнению с тем, который установлен американскими авторами; и с другой стороны, чтобы показать, что хотя уровень выздоровлений в этой лондонской больнице весьма отраден, он мог бы быть сделан еще более таковым, если бы были устранены определенные препятствия для успеха, и что аналогичные выгоды могли бы быть реализованы в других местах, если бы было сделано надлежащее обеспечение для раннего и эффективного лечения недуга.

Если бы мы были хоть сколько-нибудь уникальны в утверждении излечимости безумия, мы бы постарались установить его апелляцией к статистике выздоровлений среди недавних случаев в различных английских лечебницах; но вместо того, чтобы выдвигать новое мнение, мы только свидетельствуем о хорошо признанном факте, подтвержденном общим опытом. Будучи таковым, было бы бесплодно занимать время цитированием многих иллюстраций из отчетов лечебниц: одна послужит нашей цели.

В Окружной лечебнице Дерби, под руководством д-ра Хитчмана, был достигнут высокий уровень излечений. В Третьем отчете этот способный врач пишет (стр. 5): — «Нельзя слишком часто повторять, что дата болезни пациента на момент поступления является главным обстоятельством, которое определяет, будут ли четыре пациента из ста или семьдесят пациентов из ста выписаны излеченными. Из 151 случая, которые были приняты в лечебницу в течение прошлого года, одиннадцать только были приняты в течение недели с начала их недуга; из этих одиннадцати десять были выписаны излеченными, — другой был лишь короткое время под лечением». В своем Шестом отчете (1857 г., стр. 22) тот же джентльмен отмечает: — «Излечения в течение прошлого года достигли 60 процентов от поступлений; но самым отрадным фактом было то, что из двадцати пациентов, не страдающих общим параличом, которые были приняты в течение одного месяца с момента первичного приступа их недугов, шестнадцать покинули лечебницу излеченными, — трое выздоравливают и, вероятно, будут выписаны на следующем заседании Комитета, а другой был в последней стадии легочной чахотки, когда она пришла в лечебницу, и умерла через три недели после своего поступления».

После этого обзора того, что может быть достигнуто в восстановлении субъектов психического расстройства к разуму и обществу, к их домам и занятиям, посредством раннего лечения, обескураживающе обращаться к среднему результату выздоровлений от поступлений, полученному в наших окружных лечебницах в целом. Это среднее значение может быть принято за 35 процентов, и поэтому останется от каждых 100 принятых пациентов шестьдесят пять, или, после вычета 10 процентов смертей, пятьдесят пять в конце года. Это число, пятьдесят пять, могло бы справедливо быть принято для представления ежегодного процента накопления душевнобольных в лечебницах, если бы использованные данные были достаточными и удовлетворительными. Но насколько мы еще исследовали этот пункт, эта пропорция больше, чем расчет, сделанный за ряд лет, и может быть приблизительно заявлена как 35 процентов от поступлений.

Как велик был бы выигрыш, одинаково для бедного душевнобольного и для тех, кто отвечает за его содержание, если бы эти быстрые темпы накопления могли быть уменьшены путем повышения темпов выздоровлений, или, что равносильно этому, путем обеспечения душевнобольным быстрого и эффективного ухода и лечения! Как случается, что этот дезидератум не достигается существующими лечебницами? каковы препятствия для успеха, обнаруживаемые в их организации и управлении, или в истории их обитателей до поступления? и что можно сделать, чтобы исправить обнаруженные дефекты и обеспечить душевнобольным наилучшие шансы на выздоровление? Таковы некоторые из вопросов, которые будут обсуждаться далее.

Гл. V. — О причинах, уменьшающих излечимость безумия и влекущих за собой умножение хронических душевнобольных.

В предварительных главах о числе и росте душевнобольных в этой стране мы ограничились определением того, что это число и этот рост были, и не вступали в рассуждения относительно причин, которые действовали в наполнении наших лечебниц столь многими тысячами хронических и почти неизбежно неизлечимых пациентов. И мы не будем сейчас пытаться исследовать их в целом, ибо это было хорошо сделано другими, и особенно Комиссарами по делам душевнобольных в их Девятом отчете, 1855 г.; но ограничимся тем, чтобы намекнуть, что рост нашего душевнобольного населения, главным образом за счет накопления, обусловлен пренебрежением в прошлые годы; изменением законов, требующих строительства окружных лечебниц для неимущих душевнобольных в целом; сбором и обнаружением случаев, ранее немыслимых и неизвестных; расширением знаний о характерах и потребностях душевнобольных как среди профессиональных людей, так и среди публики; и, наконец, самими преимуществами размещения в лечебнице, которые имеют тенденцию продлевать жизнь обитателей.

Таковы среди главных причин поразительного роста числа душевнобольных в последние годы по отношению к населению страны, некоторые из которых, к счастью, со временем станут менее продуктивными. Те, однако, которые мы сейчас желаем исследовать, — это такие, которые непосредственно влияют на излечимость безумия, либо лишая его жертв раннего и эффективного лечения, либо уменьшая эффективность и полезность государственных лечебниц.

История душевнобольного пациента четко делится на три части: 1-я, та, что до поступления в лечебницу; 2-я, та, что во время его пребывания в лечебнице; и 3-я, та, что после его выписки из нее. С последним разделом мы в настоящее время не имеем ничего общего; и в отношении причин, влияющих на его излечимость, они группируются под двумя заголовками, параллельными первым двум разделам истории пациента; а именно: 1, те, что действуют вне лечебниц, и 2, те, что преобладают в лечебницах.

А. Причины вне лечебниц.

Главная причина, относящаяся к этому первому классу, — это задержка в предоставлении недавним случаям ухода и лечения в лечебнице. Эта задержка, как мы достаточно доказали, действует наиболее серьезно, уменьшая излечимость безумия, и тем самым способствует накоплению хронических душевнобольных. Она происходит либо из-за желания друзей держать своих больных родственников в своих домах; либо из-за экономических представлений офицеров по делам бедных, которые, чтобы избежать больших расходов на лечебницы, удерживают неимущих душевнобольных в работных домах. Другие причины неизлечимости и накопления неизлечимых находятся в неразумном управлении и лечении до поступления, и в передаче неподходящих случаев в лечебницы. Обсуждение нескольких пунктов, предложенных в этих соображениях, потребует подразделения этой главы; и сначала мы можем рассмотреть содержание пациентов в их собственных домах.

§ Содержание пациентов в их собственных домах.

Хотя огромная важность раннего лечения при недавних случаях безумия является истиной столь хорошо установленной и столь часто отстаиваемой, общественность в целом не в состоянии оценить ее, и из-за прискорбных представлений о семейном позоре, из-за ложной гордости и уязвленного тщеславия откладывает обращение за эффективным лечением для своих страдающих родственников. Если только расстройство не проявляется такими маниакальными симптомами, что никто не может закрывать глаза на его истинный характер, более состоятельные классы особенно будут закрывать глаза на факт, который они так не желают признавать, и называть психическое расстройство нервозностью или эксцентричностью; и поскольку они не желают признавать расстройство, они в равной степени не склонны подвергать его наиболее эффективному лечению путем удаления пациента из дома, от возбуждающего влияния друзей и окружающих обстоятельств в целом, в надлежащим образом организованную и управляемую психиатрическую лечебницу. Обычно пациент, имеющий в своем распоряжении достаточные ресурсы, как можно дольше содержится дома, с большими затратами и хлопотами; и если он становится слишком неуправляемым для своих родственников и слуг, для присмотра за ним нанимаются сиделки из какой-либо лицензированной частной лечебницы; единственное представление, преобладающее в умах его друзей, заключается в том, что необходимы средства для подавления его возбуждения и преодоления его насильственных действий. На самом деле вокруг него нет никаких лечебных факторов, а напротив, существует больше или меньше условий, рассчитанных на усиление его ярости, возбуждение и беспокойство его ума, а также на усугубление его недуга. Хозяин дома обнаруживает, что его воля ограничена; слуги его не слушаются; он становится объектом любопытства, а может быть, удивления и тревоги; и его свобода действий печально ограничена. Странные сиделки, навязанные ему, должны приниматься только под страстные протесты, и, вероятно, после борьбы. Во всех отношениях психическое расстройство поддерживается, если не усугубляется, и с каждым днем шансы на выздоровление уменьшаются. Возможно, дела могут стать слишком плохи для продолжения проживания дома, или недуг длится так долго, что разрушенное состояние семьи и домашнего хозяйства больше не может терпеться, и становится необходимым перевод из дома. Но даже тогда удаление в психиатрическую лечебницу — единственный шаг, который может дать реальную перспективу выздоровления, — либо отвергается как совершенно невозможный, либо осуществляется обычно после еще более длительной задержки, — при этом делается «проба» проживания у врача или другого лица, вероятно, с сиделкой из лечебницы. При таком плане пациент, безусловно, избавляется от присутствия и возбуждения своей семьи и помещается в измененные условия, рассчитанные на то, чтобы в некоторых отношениях оказать благотворное влияние на его ум; все же многих других условий не хватает, и невозможно получить гарантию того, как с ним обращаются; ибо как одиночный пациент, и, как это обычно бывает, удерживаемый без сертификатов, он почти всегда неизвестен Комиссарам и фактически не защищен, даже если врачу платят за то, чтобы он посещал его время от времени. В конце концов, однако, за немногими исключениями, перевод в лечебницу обычно становится неизбежным, и слишком часто слишком поздно, чтобы восстановить расстроенный разум; и годы тщетного сожаления не могут искупить потерянное время и возможности.

Та же нежелание подвергать своих душевнобольных друзей уходу и лечению в лечебнице преобладает, более того, в менее состоятельных классах и даже в более бедных слоях среднего класса общества. Безумие, по их представлениям также, приносит с собой клеймо на семью, и его возникновение, как считается, должно держаться в секрете. Отсюда психиатрическая лечебница рассматривается как зло, которое следует оттягивать как можно дольше, и к которому прибегают только тогда, когда все другие планы или денежные средства исчерпаны. Если поражен отец семейства, надежда состоит в том, что через несколько дней или недель он сможет возобновить свой бизнес или вернуться в свой офис, как он мог бы после обычного телесного заболевания, без такой потери времени, которая поставила бы под угрозу его положение и перспективы, и без пятна от сообщения о том, что он был обитателем сумасшедшего дома. Если это жена, надежда аналогична, что она вскоре будет возвращена на свое место и к своим обязанностям в семье. Если прогресс менее очевиден, чем хотелось бы, медицинский работник, вероятно, предложит перемену обстановки вдали от дома, что будет осуществлено с большими расходами и хлопотами. Но слишком часто, увы! надежды рушатся, и бедный страдалец в конце концов переводится в лечебницу с уменьшенным шансом на излечение.

Для более бедных членов среднего класса и для многих, вращающихся в несколько более высоком кругу общества, которых наступление психического расстройства обедняет и лишает независимости, существует, что вызывает глубочайшее сожаление, мало возможностей получить надлежащий уход и лечение в лечебнице. В очень многих случаях расходы даже на самую дешевую частную лечебницу могут быть покрыты лишь в течение ограниченного периода, и то ценой больших личных жертв и самоотречения. Рано или поздно не остается иного прибежища, кроме окружной психиатрической лечебницы, где, возможно, из-за продолжительности своего расстройства пациент может прозябать остаток своих дней. Как счастлив был бы такой человек — мог бы заметить кто-то, не знакомый с системой английских окружных психиатрических лечебниц, — что предоставляется такое отличное убежище! На это можно ответить, что государственная лечебница не должна быть последним прибежищем для тех, кто слишком беден, чтобы обеспечить лучшее лечение и уход в хорошо оснащенном частном учреждении, и в то же время слишком респектабелен, чтобы его классифицировали и обращались с ним как с нищим, полностью и обязательно зависящим от налога на бедных. И все же так оно и есть: в условиях действующего закона и приходских обычаев нет промежуточного положения, и чтобы воспользоваться преимуществами государственной лечебницы, пациент должен быть классифицирован как нищий и рассматриваться как таковой. Его допуск в нее делается настолько трудным, раздражающим и унизительным, насколько это возможно. Его друзья, измученные и обедневшие в своих благотворительных попытках поддержать его в независимом положении частного пациента, вынуждены молить о своей бедности и просить как нищие приходских чиновников о необходимом распоряжении для допуска их страдающего родственника к преимуществам государственной лечебницы в качестве душевнобольного из числа бедных. Короче говоря, они должны превратить его в нищего; объявить миру о своей собственной бедности и поддаться процедуре, которая лишает их чувства собственного достоинства и независимости, и из-за которой они теряют положение в глазах своих соседей. Что касается самого пациента, если только характер и продолжительность его недуга не притупили достаточно его восприятие и чувства, осознание своего положения как зарегистрированного нищего не может не быть вредным для его выздоровления; оно противоречит благотворным влияниям, которые призвана оказывать хорошо организованная лечебница, и тому душевному спокойствию и отдыху, которые врач стремится обеспечить.

В классе случаев, только что описанных, мы исходили из способности друзей нести расходы на частное лечение в течение более или менее длительного периода; но многие среди среднего класса, если их настигает такой страшный недуг, как безумие, почти сразу низводятся до положения нищих и вынуждены быть помещены в ту же категорию, что и они. Как и в случае с последним упомянутым классом, так и с этим, закон наносит такой же ущерб и социальное унижение, и в то же время препятствует их доступу к надлежащему лечению.

Никто, конечно, кто рассматривает этот вопрос и размышляет о необходимых последствиях нынешнего законного требования о том, что для того, чтобы душевнобольной мог пользоваться преимуществами государственной лечебницы, в которую он, возможно, годами вносил свой вклад, он должен быть официально объявлен лицом, находящимся на попечении как нищий, — не может отрицать вывод, что это положение, которое должно повлечь за собой социальное унижение для душевнобольного и его семьи и действовать как большое препятствие для направления многочисленных недавних случаев в окружную лечебницу для раннего лечения.

В качестве оправдания этого будет приведено то, что критерий нищеты основан на правильной базе; что он придуман для того, чтобы избавить налогоплательщика от бремени содержания тех, кто занимает сферу выше рабочего класса, которые, как само собой разумеющееся, ложатся на приходские фонды всякий раз, когда работа прекращается или наступает болезнь. Это, в двух словах, предполагаемая экономическая схема. Однако, как и многие другие подобные, она порождает расточительство и убытки и практически неэффективна как барьер для практики злоупотреблений. Если она способствует сдерживанию приема случаев в лечебницы в момент их возникновения, в чем никто не сомневается, она порождает хроническое безумие и постоянную нищету; и, следовательно, помимо нанесенного индивидуального ущерба, влечет за собой бремя для налогов на оставшийся срок жизни столь многих неизлечимых душевнобольных.

Если, напротив, наши государственные лечебницы не были бы заклеймены наименованием «нищенские»; если бы доступ к ним был облегчен, а пункт о превращении в нищего отменен, многие несчастные душевнобольные из рассматриваемого среднего класса были бы направлены в них для лечения; государственная лечебница не рассматривалась бы с теми же сомнениями и как зло, которого следует избегать, но она постепенно приобрела бы характер больницы и в конечном итоге должна была бы рассматриваться как место излечения, эквивалентное по характеру больнице общего профиля, и не влекущее за собой позора или дискредитации для своего обитателя.

Комиссары по делам душевнобольных в своем Девятом отчете (1855 г., стр. 35) ссылаются на прием в окружные лечебницы пациентов из менее богатых слоев общества, доведенных до нищеты возникновением психического заболевания, и намекают на их влияние в увеличении числа хронически душевнобольных из-за того, что их перевод происходит только после истощения их средств и сохранения их расстройства в течение более или менее значительного периода. Это само по себе является наглядным примером; ибо обстоятельство, вызывающее сожаление, является результатом нежелания со стороны лиц низводить своих страдающих родственников до уровня нищих посредством предварительных условий и самого акта помещения их в лечебницу, провозглашенную миру как приют только для нищих; акт, посредством которого, более того, они рекламируют всем свою собственную бедность и свою необходимость просить приходской помощи для поддержки своих бедных душевнобольных родственников.

На континенте Европы и в Соединенных Штатах Америки мы получаем достаточно доказательств того, что план превращения пациентов в нищих для того, чтобы сделать их приемлемыми для государственных лечебниц, отнюдь не является необходимым. Большинство континентальных лечебниц имеют смешанный характер, принимая как платных, так и неплатных обитателей, и принимаются меры для расследования средств каждого заявителя на прием, а также средств его друзей, ответственных по закону за его содержание. Те, за кого платят, называются «пенсионерами» или пансионерами и делятся на классы в зависимости от уплаченной суммы, причем каждому классу отводится определенная секция лечебницы. Помимо тех пенсионеров, которые оплачивают свое полное содержание, есть и другие, чьи средства недостаточны для покрытия полной стоимости, и которые оцениваются для оплаты большей или меньшей ее части. Самыми низкими в шкале обитателей являются те, кто полностью ложится на ведомственный или провинциальный доход, будучи лишенными каких-либо прямых или косвенных средств к существованию. Вероятно, механизм оценки в континентальных государствах мог бы не соответствовать английским представлениям и быть слишком инквизиторским для принятия в полном объеме; но, во всяком случае, при открытии государственных лечебниц для приема всех душевнобольных, которые могут обратиться за этим, без клейма нищеты, налагаемого на них, должна быть разработана некоторая схема справедливой оценки суммы, которую они должны вносить на свое содержание. Для более богатых классов предусмотрен план расследования их ресурсов, и не кажется непреодолимой трудностью придумать какой-то механизм, посредством которого те, кто менее наделен земными благами, могли бы при почти номинальных расходах иметь свои средства должным образом изученными и распределенными на их собственную поддержку и поддержку их семей. Надзиратели и должностные лица по оказанию помощи, безусловно, не те лица, которым следует доверять любую такую схему, и мы не стали бы выступать за суд присяжных, ибо в таких расследованиях немногие должны участвовать; но предложили бы как вероятно осуществимое, чтобы сумма платежа могла быть определена двумя или тремя членами Комитета посетителей лечебницы вместе с клерком опекунов Союза или Прихода, к которому принадлежал душевнобольной.

В Соединенных Штатах Америки каждый налогоплательщик и владелец собственности имеет право как налогоплательщик, будучи душевнобольным, на прием в лечебницу штата, гражданином которого он является. Он рассматривается как участник строительства и поддержки учреждения и имеющий, следовательно, право на его помощь, если его настигнет болезнь. Стоимость его содержания несет город или округ, к которому он принадлежит, и вопрос о его средствах для внесения вклада в нее определяется окружным судьей и присяжными. Большинство лечебниц Республики также принимают пансионеров на фиксированных условиях, варьирующихся в зависимости от желаемого размещения; отсюда в Штатах очень мало частных лечебниц. В штате Нью-Йорк существует специальное правовое положение, призванное поощрять раннее удаление недавних случаев в лечебницу; посредством которого лица, не являющиеся нищими, чье заболевание длится менее одного года, принимаются без оплаты по распоряжению окружного судьи, выданному на основании поданного ему заявления, в котором излагается недавнее происхождение приступа и ограниченные ресурсы пациента. Такие пациенты удерживаются два года, по истечении которых они выписываются, а их друзья несут ответственность за удаление. Их стоимость в лечебнице оплачивается округом или приходом, к которому они принадлежат.

Мы сказали выше, что требование декларации о нищете неэффективно в защите интересов налогоплательщика от стоимости ненадлежащих заявителей. Действительно, процедура, принятая для ее осуществления, является одновременно абсурдной и бесполезной, помимо того, что, как только что было указано, является вредной по своим последствиям.

В пункте о толковании «Закона о психиатрических лечебницах 1853 года» предписано, что «нищий означает каждое лицо, содержащееся полностью или частично, или находящееся на попечении любого Прихода, Союза или Округа». Следовательно, когда безумие настигает несчастного человека, который не содержится приходом или союзом, требуется, чтобы он был поставлен на попечение одного из них, или, как мы кратко выразили этот факт, чтобы он был превращен в нищего. Для достижения этой цели правило заключается в том, что пациент должен прожить не менее дня и ночи в работном доме. Эта процедура, повторяем, несет на себе печать абсурдности. Либо это может быть просто фарс, разыгранный в частном порядке между приходскими чиновниками и друзьями пациента, к полному провалу закона в той мере, в какой предполагается защита налогоплательщиков; либо это может быть сделано для причинения большой боли и раздражения заявителям из-за официальной обструктивности, дерзкого любопытства, тупости и возможной неприязни приходских чиновников, в чьих руках закон практически доверил основное управление деталями, регулирующими доступ к нашим государственным лечебницам.

Для управляющих окружными лечебницами не секрет, что по частным договоренностям с надзирателями или опекунами приходов случаи получают допуск вопреки букве и духу закона, и к исключению тех, кто законно имеет приоритетное и превосходящее право. У нас, действительно, есть свидетельство Комиссаров по делам душевнобольных, подтверждающее это утверждение. В своем Девятом отчете (1855 г., стр. 34) они отмечают: «В некоторых округах возникла практика, посредством которой лица, которые сами никогда не получали приходской помощи и которые нередко являются торговцами или процветающими ремесленниками, получили разрешение помещать душевнобольных родственников в окружные лечебницы в качестве пациентов-нищих по договоренности с опекунами о последующем возмещении приходу всей или части расходов на их содержание. Утверждается, что этот ход действий преобладает в значительной степени в лечебницах столичных округов, и его эффект в занятии пациентами, не строго или изначально принадлежащими к классу нищих, места и помещений, которые были предназначены для других, более надлежащим образом принадлежащих к нему, не раз становился предметом жалоб».

Желая, как мы, видеть наши окружные лечебницы открытыми для душевнобольных в целом путем отмены нищенской квалификации, скорее является предметом поздравления, что случаи упомянутого класса действительно получают допуск в них, даже когда это противоречит букве закона. Но мы выдвигаем приведенную выше цитату и утверждение, чтобы показать, что положение закона о превращении в нищих неэффективно в достижении своей цели; и заметить, что возможности для попустительства, которые оно предлагает приходским чиновникам, должны оказывать деморализующее влияние и быть подрывными для хорошего управления. Если частные договоренности могут быть заключены между заявителями на предполагаемую услугу и приходскими чиновниками, кто возьмется утверждать, что не будет взяточничества и коррупции?

Достаточно, мы полагаем, было сказано, чтобы продемонстрировать зло нынешней системы превращения пациентов в нищих, чтобы квалифицировать их для приема в окружные лечебницы, и желательность открытия этих учреждений для всех душевнобольных среднего класса, чьи средства ограничены и чье социальное положение как независимых граждан находится под угрозой из-за существования их недуга. Этот класс лиц, как было сказано ранее, особенно нуждается в сострадании и помощи; будучи поставленным, с одной стороны, в такое положение, что их ограниченные средства вскоре должны перестать предоставлять им помощь частной лечебницы; а с другой стороны, с дверью государственного учреждения, закрытой для них, кроме как под угрозой нищеты и социального унижения.

Чего мы хотели бы, так это того, чтобы каждый недавний случай безумия немедленно получал допуск в государственную лечебницу округа или боро, если он снабжен необходимыми медицинскими сертификатами и распоряжением судьи, который либо видел пациента, либо получил удовлетворительные доказательства относительно его состояния (см. замечания об обязанностях окружных медицинских работников), и получил от родственников обязательство подчиниться оценке, сделанной комиссией, как предложено выше, или созданной любым другим образом, который считается лучшим; или быстрый прием недавних случаев мог бы быть обеспечен иным образом путем предписания их явки и явки их друзей перед еженедельным Комитетом посетителей лечебницы, которым распоряжение о приеме могло бы быть подписано при предъявлении необходимых медицинских сертификатов, а обследование для оценки ресурсов пациента формально проведено, возможно, с помощью какого-либо представителя интересов прихода — такого, например, как Клерк Совета опекунов.

В окружных судах судьи ежедневно имеют обыкновение приказывать производить периодические платежи в погашение долгов на основании доказательств, представленных им о заработках или торговых оборотах должника; и не кажется, что есть априорные причины против расследования ресурсов лица, чьи друзья подают заявление о его приеме в окружную лечебницу. Им предстоит доказать, почему приход или округ должен взять на себя полную или частичную стоимость содержания пациента, и это может быть сделано перед Комитетом лечебницы или любым частным советом по расследованию с небольшим раздражением или оглаской. Вместо того чтобы создавать препятствие для приема несчастного страдальца, было бы лучше принять его немедленно, а денежные вопросы уладить позже.

Мы должны здесь ограничиться этим общим указанием на механизм, доступный для распределения суммы платежа, который должен быть сделан за их содержание лицами, не являющимися нищими, или для определения их права на средства Лечебницы. Однако мы не можем упустить возможность заметить, что процедуры, предписанные действующим статутом с аналогичной целью, являются неполными и неудовлетворительными. Эти процедуры изложены в разделах xciv. и civ. (16 & 17 Vict. cap. 97). Один раздел Закона является братом-близнецом другого, и можно было бы вообразить тому, кто не «обучен закону», что одного из двух разделов могло бы с небольшими изменениями хватить. Как бы то ни было, постановлено, что если двум Мировым судьям (раздел xciv.), по чьему распоряжению пациент был отправлен в лечебницу, или (раздел civ.) «любому Мировому судье или судьям, уполномоченным настоящим Законом делать любое распоряжение об оплате денег за содержание любого Душевнобольного, покажется, что такой Душевнобольной» имеет собственность или доход, доступный для возмещения стоимости его содержания в лечебнице, такие Судьи (раздел xciv.) должны обратиться к ближайшему известному родственнику или другу за оплатой, и если их уведомление остается без внимания в течение одного месяца, они могут уполномочить должностное лицо по оказанию помощи или надзирателя изъять товары и т. д. пациента, будь то в руках доверительного управляющего или нет, на сумму, указанную в их распоряжении. Раздел civ. не предусматривает обращения к родственникам или друзьям в первую очередь, но уполномочивает мирового судью или судей действовать аналогичным образом, предписанным разделом xciv., для возмещения стоимости пациента; с дополнительным положением о том, что помимо должностного лица по оказанию помощи или надзирателя, «Казначей или другое должностное лицо Округа, к которому такой Душевнобольной относится, или в котором может находиться любая собственность Душевнобольного, или должностное лицо Лечебницы, в которой может находиться такой Душевнобольной», может приступить к взысканию суммы, начисленной против него.

Относительно этих правовых положений мы можем заметить, что состояние денежного положения душевнобольного оставлено на случайное обнаружение. Судьи, подписывающие распоряжение о приеме (раздел xciv.), не наделены полномочиями проводить расследования, хотя они могут узнать из отчета, что пациент, для которого запрашивается прием, не лишен средств к содержанию. Также и судьи, которые делают распоряжение об оплате (раздел civ.), не находятся в лучшем положении для выяснения фактов. Короче говоря, не существует авторизованного и регулярного процесса для расследования платежеспособности тех, кто фактически не получает приходской помощи до или во время подачи заявления об их приеме в окружную лечебницу, или кто должен обязательно быть на попечении в силу своего социального положения, когда их настигает болезнь. Опять же, согласно буквальному прочтению рассматриваемых разделов, никакая частичная плата за содержание не может быть предложена; никакая доля стоимости не может быть оценена, если ресурсы пациента недостаточны для покрытия всей суммы. Наконец, суммарный процесс изъятия товаров или имущества любого рода, доверенный тем, кто, скорее всего, является информаторами судей, а именно надзирателям и должностным лицам по оказанию помощи; и, согласно разделу civ., осуществляемый без какого-либо предварительного уведомления или обращения, и без какого-либо расследования правдивости отчетов, которые могут дойти до судей, безусловно, является процедурой, противоречащей обычным представлениям о справедливости и правосудии.

§ Содержание пациентов в работных домах.

В случае с душевнобольными бедняками, чье состояние, обстоятельства и социальное положение были таковы, что всякий раз, когда их настигало любое несчастье, нужда в работе или болезнь, работный дом предоставлял готовое прибежище, требование превращения в нищего для квалификации на прием в окружную лечебницу само по себе не является лишением и не является препятствием для их направления в нее. Вероятно, преобладающая тактика приходских чиновников может временами способствовать задержке обращения за помощью, но главным препятствием для обеспечения душевнобольным беднякам раннего и удовлетворительного лечения в авторизованном приюте для них — окружной лечебнице, является распространенность экономической теории относительно гораздо большей дешевизны содержания в работном доме по сравнению с лечебницей. Практическим результатом этой теории является то, что обычно, если душевнобольного нищего можно хоть как-то содержать в работном доме, его удерживают там. Если он хлопотный, раздражающий и дорогой, его направляют в окружную лечебницу; это главный критерий для удаления; рассмотрение недавнего или хронического характера его недуга почти или совсем не принимается во внимание.

В свежих случаях льстивая надежда состоит в том, что пациенты скоро выздоровеют и что предполагаемую большую стоимость ухода в лечебнице можно будет сэкономить; в старых случаях чувство состоит в том, что они достаточно обеспечены уходом, если с ними обращаются как с другими обитателями-нищими, при этом предпринимается лишь та мера предосторожности, которая, вероятно, может предотвратить общественный скандал или бедствие.

К распространенности этих экономических представлений и практики можно отнести большое число душевнобольных, содержащихся в работных домах (почти 8000), и столь же большое число, живущих со своими друзьями или другими лицами. Теперь очень желательно выяснить, верны ли эти теории о превосходной экономии работных домов по сравнению с лечебницами как приютами для душевнобольных и основаны ли они на фактах. Этот вопрос сам по себе двоякий и оставляет для исследования, во-первых, вопрос о простой экономии денег на содержание и лечебные приспособления; и, во-вторых, вопрос о сравнительной пригодности или непригодности, преимуществах или недостатках, прибыли или убытке двух видов учреждений в отношении благополучия, излечения и облегчения положения бедных пациентов, помещенных в них. Эти вопросы требуют решения в связи с темой накопления душевнобольных и средств, которые должны быть приняты для его остановки, или, что эквивалентно этому, для содействия излечимости душевнобольных.

При проведении сравнительной оценки расходов важно знать, включены ли одни и те же элементы расходов в двух случаях; включает ли рассчитанная стоимость на душу населения на содержание в работных домах и лечебницах соответственно одни и те же статьи, и в целом, являются ли условия и обстоятельства, насколько они влияют на их расходы, правильно сопоставимыми. Мы уверены, что проверка докажет, что ни в одном из этих отношений они таковыми не являются.

Во-первых, ставка содержания в лечебнице рассчитывается исходя из полной стоимости питания, одежды, постельных принадлежностей, белья, мебели, зарплат и случайных расходов; то есть из общих расходов учреждения, за исключением только расходов на строительство и ремонт, которые оплачиваются округом. Напротив, «внутреннее содержание» в работных домах включает только стоимость питания, одежды и предметов первой необходимости, поставляемых обитателям (см. Десятый отчет Комиссии по делам бедных, стр. 144). Другие важные статьи, учитываемые при установлении ставки стоимости на душу населения в лечебницах, относятся к счету «учреждения» работного дома и опускаются при расчете ставки содержания. Ссылка на Таблицы, приведенные в Отчетах Комиссии по делам бедных (Десятый отчет, стр. 61, подколонка e и часть f), докажет, что расходы по этим другим статьям должны быть почти или полностью равны тем, которые охватываются статьей расходов на «внутреннее содержание».

У нас нет под рукой средств, чтобы с достаточной точностью рассчитать, какая сумма должна быть добавлена к стоимости «внутреннего содержания» нищих на душу населения в работных домах, но совершенно ясно, что цифры, обычно используемые для ее представления, не могут быть правильно сопоставлены с теми, которые демонстрируют еженедельную плату за душевнобольных в лечебницах. По крайней мере, еще половину следует добавить к оценке работного дома, прежде чем противопоставлять ее стоимости лечебницы.

С тех пор как были написаны предыдущие замечания, д-р Бакнилл любезно предоставил нам Тринадцатый отчет Девонской лечебницы, в котором он обсудил этот же вопрос и проиллюстрировал его особым примером. Чтобы прийти к фактической стоимости взрослого здорового нищего в доме союза, он собрал «следующие сведения, касающиеся дома Союза Св. Фомы, в котором расположена эта лечебница; союза, население которого составляет 49 000 человек и который имеет репутацию одного из лучших управляемых в королевстве. Стоимость содержания нищих в этом доме союза составляет 2 шиллинга 6 пенсов на душу в неделю, а именно 2 шиллинга 2 пенса на питание и 4 пенса на одежду. Расходы на учреждение составляют 1 шиллинг 0½ пенса на душу в неделю, что составляет в общей сложности 3 шиллинга 6½ пенса на каждого обитателя. Общее число обитателей-нищих в течение двенадцатой недели текущего квартала составляло 246; и из них 116 были младенцами и детьми, а 130 — подростками старше шестнадцати лет и взрослыми. Джентльмен, близко знакомый с этими счетами, некоторое время назад рассчитал для меня, что каждый взрослый нищий в доме Союза Св. Фомы обходится в 5 шиллингов в неделю. Теперь средняя стоимость всех пациентов в Девонской лечебнице в настоящее время составляет 7 шиллингов 7 пенсов, но из этого по крайней мере 2 шиллинга должны быть отнесены на дополнительные зарплаты, диету и другие расходы, необходимые при лечении больных, а также насильственных и острых случаев, оставляя стоимость основной массы хронических пациентов не более чем 5 шиллингов 7 пенсов в неделю. Теперь, если здоровый взрослый нищий в доме союза обходится даже в 4 шиллинга 6 пенсов в неделю, вероятно ли, что душевнобольной обойдется дешевле, чем в 5 шиллингов 7 пенсов? Ибо либо должны быть понесены дополнительные расходы на его уход, либо он должен нарушать дисциплину учреждения, и каждое такое нарушение является источником расходов».

Эта цитата является фактически повторением выводов д-ра Бакнилла, выдвинутых в 1857 году в отличной статье в «Журнале лечебниц» (том iv. стр. 460), и в качестве дополнения к ней уместна следующая выдержка из этой статьи; а именно: «что стоимость хронического душевнобольного, о котором должным образом заботятся и который обеспечен хорошей диетой в Окружной лечебнице, не выше, чем стоимость хронического душевнобольного, обеспеченного грубой и скудной диетой и удерживаемого в небрежении и нищете в качестве обитателя работного дома союза».

Еще одно очень важное обстоятельство, которое следует иметь в виду при сопоставлении стоимости работных домов и лечебниц, заключается в том, что в первых учреждениях более двух третей обитателей составляют дети. Так, получатели внутренней помощи на 1 января 1858 года состояли, согласно Отчетам Комиссии по делам бедных, из 74 141 взрослого и 50 836 детей в возрасте до шестнадцати лет. Теперь, поскольку ставка содержания рассчитывается на все население работного дома, взрослых и детей вместе, из этого неизбежно следует, что она значительно ниже, чем в лечебницах, в которых почти все население является взрослым. Эту весьма существенную разницу в характере обитателей двух учреждений можно справедливо оценить как эквивалентную уменьшению на одну четверть расходов на содержание в пользу работных домов; и без некоторого такого допущения сравнение стоимости на душу населения в лечебницах и домах союзов соответственно не является ни справедливым, ни правильным.

Опять же, существует еще одно различие между лечебницами и работными домами, которое говорит в пользу последних с экономической точки зрения, в то время как оно доказывает, что расходы двух учреждений не являются правильно сопоставимыми без внесения должной поправки на это наряду с вышеуказанными соображениями. Это различие заключается в характере двух учреждений соответственно; а именно, что в лечебнице движения населения незначительны, тогда как в работном доме они очень значительны из-за постоянного притока и оттока нищих; движимых туда каким-либо преходящим несчастьем или болезнью, возможно, всего на неделю или две или даже меньше, и выписывающихся, как только временное зло перестает действовать или расстройство преодолено: ибо бедные в целом, за исключением старых и немощных, которые не могут помочь себе сами, оба боятся ночлега в работном доме и бегут из него как можно скорее; на самом деле, даже когда у них нет собственной крыши над головой, чтобы укрыться, они часто используют размещение в союзе только частично, часто покидая его днем и возвращаясь ночью. Все это подразумевает большие колебания числа обитателей, часто лишь частично получающих помощь, будь то в виде питания или одежды; и, следовательно, когда выводится средняя стоимость на душу населения внутренних нищих, она кажется в большей или меньшей степени ниже, чем она была бы, если бы такая же постоянство в числах и в продолжительности и степени предоставляемой помощи преобладало, как это имеет место в лечебницах.

Эффект колебаний численности населения в домах союзов должен, как мы понимаем, быть незначительным, если бы соблюдались «Приказы Совета», изложенные для руководства приходскими властями при расчете стоимости их нищих; а именно: что для всех тех, кто принадлежит к любому одному приходу в союзе, кто мог получить внутреннюю помощь в течение года или в течение любого меньшего периода времени, должен быть найден эквивалент, представляющий число тех, кто был обитателями в течение всего года; или общая степень помощи должна быть выражена путем оценки ее как равной поддержке одного гипотетического лица в течение любого количества лет, эквивалентного сумме частей времени, в течение которых все число нищих конкретного прихода получало преимущества учреждения. Мы не уверены, что эти планы расчета стоимости на душу населения выполняются добросовестно и полностью; грубый метод этого, а именно путем взятия общей стоимости «внутреннего содержания» в конце года и деления ее на число его получателей, и предположения, что частное представляет расходы на каждого. Будь это так или нет, эти ежедневные изменения среди его обитателей, частое отсутствие многих в течение большей части дня и тому подобное должны быть перечислены среди обстоятельств, которые способствуют сдерживанию расходов работных домов; и которые не встречаются в лечебницах.

Существует еще одна особенность работных домов, которая отличает их от лечебниц и имеет значительный вес в вопросе сравнительной стоимости содержания в двух: это обстоятельство смешанного характера населения работных домов, из которого душевнобольные составляют лишь небольшую часть; в то время как, напротив, население лечебниц является полностью специальным, и каждый из его членов должен рассматриваться как пациент или больной, требующий особого ухода и специальных приспособлений. Следовательно, априори, никакое сравнение в отношении их расходов не может быть справедливо проведено между двумя учреждениями, столь непохожими. Но даже эта степень несходства между ними — не все, что существует; ибо дом союза так устроен законом, чтобы служить проверкой бедности; не предлагать стимулов к нищенству и сокращать расходы на содержание насколько возможно. У него должным образом нет организации для содержания, надзора, морального лечения и контроля, ни для ухода или медицинского обслуживания душевнобольных; и когда предпринимается его создание, это шаг, противоречащий его первоначальному намерению, и он влечет за собой дополнительные расходы.

Следовательно, прежде чем надзиратели или опекуны могут с какой-либо уместностью противопоставлять расходы на содержание в работном доме расходам в лечебницах, их дело — оценить, во сколько им обходится взрослый душевнобольной нищий в неделю, вместо того чтобы, как обычно, цитировать стоимость на душу населения, рассчитанную на всех обитателей, старых и молодых, здоровых и душевнобольных.

Еще раз, даже после получения справедливой оценки стоимости взрослого душевнобольного обитателя работного дома, существует еще одно дифференциальное обстоятельство, благоприятствующее более низкой ставке, чем та, которую можно ожидать в лечебницах; по этой причине: — что в первых учреждениях практика заключается в том, чтобы отвергать все насильственные случаи, большую часть недавних и, как правило, всех тех, кто доставляет особое раздражение и хлопоты; в то время как последняя, как это справедливо должно быть, рассматривается как подходящий приют для всех таких пациентов; — то есть, другими словами, те классы пациентов, которые влекут за собой наибольшие расходы, избавляются работными домами и берутся на себя лечебницами.

Д-р Бакнилл хорошо выразил те же обстоятельства, которые мы рассмотрели, в следующем параграфе (Отчет, Девонская лечебница, 1858 г., стр. 13): — «При оценке стоимости душевнобольных нищих в лечебницах нельзя упускать важное соображение, что плата, взимаемая за уход и содержание душевнобольных в Окружных лечебницах, усредняется по тем, чья фактическая стоимость намного больше, и тем, чья фактическая стоимость меньше средней; так что было бы несправедливо для надзирателей прихода говорить о любом отдельном пациенте, что его можно содержать за меньшую сумму, чем та, которая взимается, когда вероятность такова, что в лечебнице есть или были пациенты из того же прихода, чья фактическая стоимость для лечебницы была намного больше, чем та, которая взимается с прихода. Я показал, что фактическая стоимость хронических пациентов в лечебнице превышает стоимость взрослых нищих в домах союзов в гораздо меньшей степени, чем было заявлено: но если бы все пациенты такого описания были удалены из лечебницы, неизбежным результатом должно было бы стать то, что средняя стоимость тех, кто остался, была бы увеличена, так что денежный результат для приходов в округе был бы примерно таким же. Фактическая стоимость отдельного пациента, если все принимается в расчет, часто в три или четыре раза больше средней. Оставляя в стороне благополучие пациентов, было бы очевидно несправедливо по отношению к сообществу, чтобы приходу, имеющему четырех пациентов в лечебнице, фактическая стоимость двух из которых составляла 12 шиллингов в неделю, а других двух только 4 шиллинга в неделю, было разрешено удалить двух, которые стоят меньшую сумму, и все еще позволено оставить других двух по средней ставке 8 шиллингов».

Вывод всего дела заключается в том, что при прочих равных условиях, т. е. предполагая, что работные дома являются столь же подходящими приютами для душевнобольных, как и лечебницы, дифференциальная стоимость двух может быть оценена только тогда, когда установлено, что статьи содержания одинаковы в двух, и после того, как сделана поправка на различные характеры их населения и их первоначальную цель; то есть, в случае работных домов, на очень большое число несовершеннолетних нищих; на большие колебания в числе жителей; на смешанный характер их обитателей, здоровых и душевнобольных вместе, и небольшую долю душевнобольных, и на исключение самых дорогих классов таких пациентов. Пусть эти вопросы будут справедливо оценены, и мы сильно сомневаемся, если даже на первый взгляд можно показать, что содержание душевнобольных нищих в работном доме более экономично, чем в надлежащим образом построенных и организованных лечебницах.

Если бы мы даже были настолько успешны, чтобы заставить Опекунов и Надзирателей по делам бедных осознать, что обычный грубый и готовый способ решения вопроса об относительной стоимости в лечебницах и работных домах путем противопоставления рассчитанной ставки на душу населения за внутреннюю помощь ставке за уход в лечебнице не является удовлетворительным; мы не можем питать льстивую надежду, что они будут приведены к осознанию того, что просто с экономической точки зрения никакой экономии вообще не достигается содержанием душевнобольных в работных домах. Те чиновники по делам бедных обычно настолько привыкли торговаться из-за дробных частей пенни при голосовании за помощь, смотреть на денежные затраты только в отношении момента, забывая о будущем возмездии за ложную экономию, и оперировать цифрами, представляющими в их оценке экономическое превосходство работного дома для душевнобольных, когда они желают заставить замолчать оппонента; — что задача доказать им, что их теория и практика неверны, эквивалентна неудачной попытке убедить людей против их воли.

Тем не менее, как бы ни казалась бесперспективной наша попытка, не следует сдаваться, пока под рукой есть какие-либо законные аргументы; и наш репертуар их, даже тех, что подходят для спора относительно фунтов, шиллингов и пенсов этого дела, не совсем исчерпан; ибо мы готовы доказать, что размещение в лечебнице может быть предоставлено душевнобольным беднякам при затратах, немногим или вовсе не превышающих затраты на работные дома.

Теперь этот пункт, подлежащий обсуждению, стоимость строительства лечебницы, не является, как предыдущие соображения, главным образом делом Опекунов и Надзирателей по делам бедных, но касается более конкретно Окружных Магистратов, поскольку он оплачивается из Окружного, а не из Налога на бедных. Но хотя это так, нет сомнений, что очень большие расходы на существующие лечебницы послужили препятствием для строительства других и, казалось, оправдывали, до некоторой степени, ненадлежащее содержание многих душевнобольных в работных домах: ибо, с одной стороны, обнаружено, что лечебницы стоили на их строительство и оснащение 150, 200 и более фунтов на душу населения, в то время как, с другой стороны, работные дома построены при небольших затратах, в среднем по восьмидесяти шести таким учреждениям, в 22 фунта на душу населения. «Отчет», представленный в Палату общин 15 июня 1857 года, «о стоимости строительства Работных домов в Англии и Уэльсе, возведенных после 1840 года», показывает действительно очень широкое варьирование стоимости в разных местах, от 13 фунтов на душу населения для дома Союза Конглтон; 14 фунтов для Эрпингема; 16 фунтов для Стоктона и Тентердена, до 47 фунтов для Кенсингтона; 50 фунтов для Далвертона; 59 фунтов для Сити Лондона; 60 фунтов для Сент-Маргарет Вестминстер; и 113 фунтов для Паддингтона. Эта огромная разница в расходах на размещение в работном доме — ибо, в отличие от расходов на лечебницу, она не включает оснащение, — варьирующаяся от 13 до 113 фунтов на обитателя, — действительно необъяснима, после учета варьирующихся идей приходских властей о том, чем должен быть работный дом, и небольших различий в стоимости строительных материалов и труда в некоторых частях страны по сравнению с другими. Либо некоторые работные дома должны быть самыми жалкими и дефектными жилищами даже для нищих, либо другие должны быть очень расточительными и излишне дорогими в своей структуре.

Есть что сказать в объяснение контраста стоимости в разных работных домах, что в тех, которые принадлежат большим городским населениям, размещение в лазарете становится статьей важности и влечет за собой увеличенные расходы, в то время как в тех, что расположены в сельскохозяйственных районах, этот элемент расходов почти отсутствует. Более того, именно в городских работных домах обычно обнаруживаются душевнобольные обитатели, которые, если не в лазарете, размещаются в специальных палатах, часто построенных так, чтобы соответствовать их особым нуждам, и поэтому более дорогостоящих, чем остальная часть учреждения, занятая обычными обитателями-нищими. Это то же самое, что сказать, что там, где работные дома используются как приюты для душевнобольных, это значительно увеличивает стоимость их строительства.

Каждому мыслящему человеку будет очевидно, что расходы на строительство лечебницы и работного дома не являются справедливо сопоставимыми. Лечебница — это специальное здание; инструмент лечения; особо устроенный для населения больных, предоставляющий возможности для классификации, отдыха и развлечений; и оснащенный дорогостоящими средствами для отопления и вентиляции; тогда как работный дом — это по существу прибежище для нуждающихся, обязательно сделанное не слишком привлекательным в своем размещении и внутренних устройствах; подходящее для сохранения жизни здоровых обитателей, которые нуждаются не более чем в укрытии крыши и грубых удобствах, к которым большинство из них привыкло. Теперь эти самые характеристики работных домов являются одними из лучших аргументов против содержания душевнобольных в этих зданиях; но об этом позже.

Существует, несомненно, допустимая гордость в способности указать на хорошо построенную лечебницу, привлекающую внимание своими размерами и архитектурными достоинствами, и мы были бы последними, кто стал бы порицать красоты и преимущества архитектуры, и знаем также, что уродливый экстерьер может стоить столько же или больше, чем достойный; все же мы должны признаться в сомнениях, что в этом направлении были ненужные и расточительные расходы. Тем не менее, с лечебницами дело обстоит так же, как с железными дорогами: нынешнее поколение директоров извлекает уроки из расточительности и ошибок, в которые впали его предшественники.

Изменение мнения среди всех классов относительно характера и нужд душевнобольных и их способа лечения само по себе настолько велико, что многие структурные адаптации и общие распоряжения, ранее сделанные с большими затратами, ощущаются как более не нужные, и весьма правильное и счастливое убеждение ежедневно набирает силу, что чем меньше с душевнобольными обращаются как с заключенными и относятся с опаской и недоверием, тем больше их размещение может быть уподоблено размещению людей в целом и обеспечено при уменьшенных затратах.

Все это предполагает возможность строительства лечебниц с гораздо меньшими затратами, чем раньше, и тем самым уменьшения силы одного из лучших доводов в пользу использования работных домов в качестве приютов для душевнобольных. Возможность сделать это была доказана как теоретически, так и практически. В эссе «О строительстве государственных лечебниц», опубликованном в «Журнале лечебниц» за январь 1858 года (том iv. стр. 188), мы выступали за разделение дневного и ночного размещения пациентов и отмену системы коридоров с дневными и спальными комнатами, или, как мы кратко назвали это, «палатной системы», и показали, что при этом треть стоимости строительства может быть сэкономлена, в то время как управление учреждением будет облегчено, а положение пациентов улучшено. Согласно тщательной оценке, сделанной профессиональным архитектором с помощью необходимых чертежей для здания со значительными архитектурными претензиями, было рассчитано, что весьма удовлетворительное, веселое и подходящее размещение может быть обеспечено, включая хозяйственные постройки и оснащение для отопления, вентиляции, дренажа, газа и т. д., по ставке 90 фунтов на душу населения для пациентов всех классов, или по половине обычной стоимости.

Опыт показал, что хронические душевнобольные, по крайней мере, могут быть размещены в лечебнице по более низкой ставке, фактически, немногим более чем за половину расходов, на которые мы рассчитывали.

Как и другие Окружные лечебницы, Девонская стала заполняться пациентами; все же они прибывали, и после попыток втиснуть больше в первоначальное здание с помощью небольших изменений и добавления комнат здесь и там, в конце концов было признано необходимым сделать значительное расширение. Вместо того чтобы добавлять этажи или крылья к старому зданию, что потребовало бы повторения той же первоначальной дорогостоящей конструкции стен, комнат и коридоров, Комитет, по совету своего отличного врача, мудро решил построить отдельное здание по новому плану, который обещал все необходимые удобства и безопасность с удивительной дешевизной; и, в виде исключения, дешевая смета архитектора не была превышена. Вместо 200 или 250 фунтов на душу населения, как в старину, размещение было предоставлено по ставке 38 фунтов 10 шиллингов на пациента, включая оснащение для всех комнат и кухню: — чудо, безусловно, в строительстве лечебниц, и такое, которое должно иметь эффект возрождения надежд и желаний мировых судей, когда-то по крайней мере столь похвально лелеемых, обеспечить в Окружных лечебницах место для всех душевнобольных нищих округа.

Справедливо будет заметить, что, как сообщает нам д-р Бакнилл (Asylum Journal, 1858, стр. 323), эта новая секция Девонского приюта зависит от старого учреждения в плане размещения должностных лиц, наличия часовни, диспансера, кладовых и т. д. «Трудно, — пишет д-р Бакнилл, — оценить долю, которую эти необходимые дополнения к палатам полноценного приюта составляют в расходах на старое здание; однако вряд ли их можно оценить в сумму, превышающую одну восьмую часть от общего объема». Но в качестве компенсации за возросшие расходы на одного пациента, связанные с обеспечением необходимых служб, описанных д-ром Бакниллом, можно упомянуть, что в здании предусмотрено двадцать отдельных спален, что повлекло за собой большие затраты, чем многие сочли бы необходимым при размещении только хронических и, как правило, спокойных пациентов.

Эти примеры того, что можно сделать для получения надлежащих условий размещения неимущих душевнобольных по цене, которая, как мы убеждены, не превышает затрат на попытки обеспечить их надлежащим образом в работных домах, служат весьма веским доводом в пользу прекращения их содержания в последних, тем более если, как можно доказать, они являются непригодными для них местами.

Поскольку возможность строительства дешевых приютов доказана в такой степени, можно задаться вопросом, нельзя ли уменьшить внутренние расходы таких учреждений? Мы опасаемся, что в этом вопросе мало возможностей для реформ, если пациенты в приютах лечатся правильно и справедливо, а должностные лица и обслуживающий персонал получают достойное вознаграждение. В плане производительности приют превосходит работный дом и тем самым получает преимущество в сокращении расходов и стоимости содержания. С другой стороны, расходы работного дома значительно ниже в части заработной платы, особенно той, что выплачивается медицинскому персоналу и служащим — форма экономии, которая никогда не окупится и, как мы надеемся, никогда не будет опробована в приютах. Отопление, вентиляция и освещение — это статьи, о которых в работных домах думают меньше, почти не пытаются улучшить, а потому они обходятся дешевле, чем в отчетах приютов. Что касается питания и одежды, работные дома должны демонстрировать значительную экономию; но эта экономия скорее кажущаяся, чем реальная, и, безусловно, направлена не в ту сторону; ибо душевнобольные всех видов нуждаются в полноценном питании, теплой одежде и, в силу своих привычек, зачастую в более частой смене белья, чем обычные бедные обитатели; однако это те условия, которыми, за исключением случаев реальной болезни или выраженной немощи, душевнобольные, живущие в работном доме, не пользуются; ибо они питаются так же, как и другие обитатели, одеваются так же, и за ними ухаживают или присматривают другие бедняки; следовательно, экономия достигается ценой их материального комфорта и благополучия. Таким образом, за исключением выгоды, получаемой от труда пациентов, нет никаких компенсаций в пользу расходов приюта; короче говоря, в других отношениях ничего нельзя добиться, не причинив вреда и несправедливости. С другой стороны, расходы работного дома должны быть увеличены, если необходимо обеспечить требуемое медицинское и общее лечение, уход, питание, занятость и отдых; что равносильно утверждению, что работные дома, если они вообще являются местами содержания душевнобольных, должны быть приравнены к приютам — принцип, который, если его признать и начать применять, сразу же опровергает единственный аргумент в пользу их использования, а именно их экономичность.

Осознание приходскими властями того, что душевнобольные обитатели нуждаются в чем-то большем, чем обычное проживание и уход в работном доме, привело к созданию «палат для душевнобольных» для их специального размещения — схема, которую можно охарактеризовать как экстравагантную ошибку, рассматривается ли она с точки зрения экономических принципов или благополучия пациентов. Если они структурно приспособлены к своей цели, они должны стоить столько же, сколько и подходящий приют; и если они должным образом контролируются и управляются, если выделяется достаточное питание и нанят надлежащий штат обслуживающего персонала, никакого мыслимого экономического преимущества перед приютом быть не может. Напротив, как заметил д-р Бакнилл (Asylum Journal, том IV, стр. 460), любые подобные попытки эффективного управления душевнобольными в небольших и разбросанных приютах при работных домах Союза неизбежно увеличат стоимость их содержания по сравнению с той, что взимается в крупном центральном учреждении, наделенном более полной организацией и особыми ресурсами для управления ими.

Д-р Бакнилл возвращается к обсуждению этого вопроса в своем только что опубликованном отчете (Rep. Devon Asylum, 1858, стр. 11). Он задает вопрос: «Будет ли ряд небольших приютов под названием палат для душевнобольных более экономичным, чем один центральный приют?» и продолжает отвечать на него так: «Весьма вероятно, что нет; во-первых, из-за большей доли должностных лиц, которые им потребуются; во-вторых, из-за беспорядка, который они внесут в строгую экономию, требуемую целью и назначением работных домов как проверочных пунктов для нуждающихся. Там, где душевнобольные действительно находятся в работных домах из-за нехватки мест в окружном приюте, Комиссары по делам душевнобольных настаивают на обеспечении того, что они считают необходимым для надлежащего ухода за душевнобольными, где бы они ни находились. Ниже приведены требования, на которых они настаивали как на существенных в Ливерпульском работном доме: достаточный штат ответственных оплачиваемых медсестер и сиделок; фиксированное полноценное питание, одобренное медицинским суперинтендантом приюта; хорошая и теплая одежда и постельные принадлежности; комнаты, сделанные гораздо более светлыми и лучше обставленными; вымощенные дворы, расширенные и засаженные как сады; пациентов часто отправляют гулять за город под надлежащим присмотром; регулярные ежедневные медицинские осмотры; и использование официальных книг, ведущихся в соответствии с законом в приютах. Если прямые расходы на такие предметы первой необходимости сопоставить с косвенными расходами на их влияние на надлежащую организацию работного дома, не потребуется никаких аргументов, чтобы доказать, что палаты для душевнобольных в работных домах, управляемые таким образом, не принесут никакой экономии налогоплательщикам. Меры, необходимые для обеспечения на кухне работного дома полноценного питания для палат душевнобольных и ограниченного для остальных здоровых, для контроля штата оплачиваемых сиделок, для организации частых прогулок за город для части обитателей, в то время как другая часть строго удерживается в стенах — все это будет неизбежными источниками нарушения надлежащей дисциплины работного дома, что повлечет за собой сумму окончательных расходов, которую нелегко рассчитать».

Если с экономической точки зрения система палат для душевнобольных не имеет очевидных достоинств, то, безусловно, их нельзя требовать и с точки зрения ее адаптации к их потребностям и благополучию.

Действительно, аргумент в пользу размещения в работном доме, основанный на экономии, теряет весь свой вес, когда с ним сопоставляется благополучие душевнобольных. Ибо, если есть хоть какая-то ценность в общепринятых мнениях просвещенных людей всех стран Европы о потребностях душевнобольных, о желательности для них светлого места, достаточного пространства для упражнений на свежем воздухе, занятий и развлечений, о внутренних условиях, чтобы скрасить монотонность их заключения и подбодрить ум, о хорошем воздухе, пище и режиме, о тщательном наблюдении и добром уходе, об активном и постоянном медицинском надзоре и контроле, или, суммируя все в двух словах, об эффективном медицинском и моральном лечении — тогда, безусловно, палаты работного дома не являются для них подходящим жилищем.

Непригодность работных домов для содержания душевнобольных и сопутствующие этому беды неоднократно отмечались Комиссарами по делам душевнобольных в их ежегодных отчетах и несколькими способными авторами. Мы также были рады видеть из отчета о его речи при внесении законопроекта о неимущих душевнобольных (Ирландия) в Палату общин, что лорд Наас решительно выступает против содержания душевнобольных в работных домах и в этом согласен с Ирландскими специальными комиссарами по делам душевнобольных (1858, стр. 18), которые зафиксировали свое мнение в следующих словах: «Нам кажется, что не может быть более неподходящего места для содержания душевнобольных, чем обычные палаты для душевнобольных в работных домах Союза». Это почти тот же язык, что использовали английские Комиссары в 1844 году, а именно: «Мы считаем, что содержание в работных домах не только опасных душевнобольных, но и всех душевнобольных и идиотов вообще, крайне нежелательно».

Чтобы обосновать эти общие утверждения, мы, рискуя некоторым повторением, вдадимся в несколько подробностей. С одной стороны, присутствие душевнобольных в работном доме является источником раздражения, трудностей и беспокойства для официального персонала и обитателей, а также дополнительных расходов для учреждения. Если некоторым из них можно позволить смешиваться с обычными обитателями, то есть другие, которые не могут, и чья личная свобода и комфорт должны быть ограничены ради общего порядка и управления, а также безопасности и комфорта остальных.

Некоторые весьма уместные наблюдения содержатся в Отчете Комиссии по делам душевнобольных штата Массачусетс (op. cit. стр. 166) о смешении здоровых и душевнобольных в государственных богадельнях, которые соответствуют нашим работным домам Союза. Они сообщают, что суперинтенданты «были единодушны в своих убеждениях, что смешение душевнобольных со здоровыми в этих домах действует плохо не только для обеих сторон, но и для управления всем учреждением». Далее Комиссары отмечают (стр. 168): «Из-за этого смешения здоровых и душевнобольных обе стороны становятся более встревоженными и неуправляемыми и нуждаются в большей бдительности и вмешательстве со стороны суперинтенданта и других должностных лиц... Это имеет взаимный вредный эффект в управлении обеими категориями обитателей. Зло не ограничивается нарушениями порядка; ибо нет никакой защиты от насилия, возникающего из-за трения между неблагоразумными и беспокойными бедняками и возбудимыми и безответственными душевнобольными и идиотами. Большинство слабоумных и многие идиоты имеют эксцентричности; они легко возбуждаются и тревожатся; и нет ничего более обычного, чем то, что обитатели дразнят, провоцируют и раздражают их, стремясь удовлетворить свои игривые чувства и склонности, из-за чего они часто возбуждаются и приходят в ярость до такой степени, что требуется изоляция для обеспечения безопасности жизни... Смешение государственных бедняков, здоровых и душевнобольных, делает управление всеми ими более трудным и дорогим. Требуется больше труда, бдительности и беспокойства, чтобы заботиться о них вместе, чем если бы заботиться о них по отдельности».

Эти зарисовки из Америки могут быть сопоставлены с нашей собственной страной; и они правдиво отражают взаимные недостатки смешения здоровых и душевнобольных в одном учреждении.

Даже если предположить, что присутствие душевнобольных в работных домах не влечет за собой, с одной стороны, никаких недостатков для учреждений или здоровых обитателей, тем не менее, с другой стороны, беды для душевнобольных обитателей были бы осуждением этого; ибо душевнобольные неизбежно страдают в той мере, в какой условия работного дома отличаются от условий приютов; или, наоборот, в какой мере экономические условия и управление работного дома приближаются к условиям приюта. Они страдают от многих недостатков и дефектов в местоположении и организации, в медицинском надзоре и надлежащем уходе и наблюдении, в моральной дисциплине и в средствах классификации, отдыха и занятости.

Работные дома обычно являются городскими учреждениями; их местоположение часто нежелательно; их структура посредственна и уныла; их территория и дворы для упражнений ограничены и малы, а средства для отдыха и занятий, особенно на свежем воздухе, очень ограничены. Мелкие чиновники Союзов так часто фигурируют перед миром и были так восхитительно изображены Диккенсом и другими описателями характеров из-за своих особенностей манер и практики, что нам не нужно делать никаких набросков, чтобы показать их непригодность в качестве опекунов и сиделок для душевнобольных. Что касается медсестер работных домов, то от них, безусловно, мало чего можно ожидать, видя, что они — лишь бедные обитатели, принужденные к службе; если старые — слабые и неэффективные; если молодые — не исключено, что развращенные или слабоумные; всегда невежественные, и, возможно, часто жестокие; без вознаграждения или обучения, и выбранные с малым или вовсе без учета их квалификации и пригодности.

Какими бы удовлетворительными ни были структура палаты и надзор за ней, ее связь с работным домом Союза будет невыгодной для хорошего управления и порядка в учреждении, как отмечалось выше, и пагубной для благополучия душевнобольных, содержащихся в ней. Таким образом, следует помнить, что очень многие из душевнобольных обитателей были вынуждены искать приходской помощи исключительно из-за мучительного недуга, который их постиг; до его возникновения они могли занимать почетное и уважаемое положение в обществе, и, следовательно, там, где сознание не слишком притуплено, их положение среди бедняков — слишком часто субъектов моральной деградации — должно раздражать и причинять боль расстроенному уму и в большей или меньшей степени сводить на нет все попытки его восстановления. Для многих пациентов, следовательно, содержание в работном доме является наказанием, добавленным к многим страданиям, которые причиняет им их психическое расстройство; и, следовательно, если рассматривать его только в этом свете, оно не должно допускаться.

Из всех случаев безумия палаты работного дома наименее приспособлены для недавних, ибо им не хватает удовлетворительных средств лечения, будь то медицинского или морального, и единственным результатом содержания в них, который можно ожидать, должно быть превращение болезни в хроническую и неизлечимую. И хотя каждый суперинтендант приюта высказывался против глупости и вреда этого процесса, и несмотря на четкое и решительное осуждение его Комиссарами по делам душевнобольных, последние в своем Отчете за 1857 год вынуждены сетовать на растущую склонность со стороны должностных лиц Союза принимать и удерживать недавние случаи в работных домах. Моральное лечение, по нашему мнению, невозможно в учреждении, где нет возможностей для классификации, нет надлежащего надзора и ухода, и нет средств для развлечения и занятости ума; но где, напротив, место и организация прямо противоположны ему, и перспективы медицинского лечения едва ли менее неблагоприятны. От недоплачиваемого и перегруженного работой медицинского офицера, совершающего свои поспешные визиты по палатам работного дома ежедневно, или, возможно, только три или четыре раза в неделю, очень часто без какого-либо реального опыта работы среди душевнобольных, нельзя ожидать, что он уделит особое внимание неимущим душевнобольным, которые в основном рассматриваются как обуза в учреждении, с которой нужно возиться как можно меньше, и о чьем состоянии могут дать отчет только неквалифицированные, возможно, старые и бесчувственные бедные сиделки. Действительно, если только не сообщается о болезни, в рутину медицинского офицера Союза едва ли входит регулярная проверка состояния неимущих душевнобольных. Эти замечания подтверждаются заявлением Комиссаров по делам душевнобольных в их «Дальнейшем отчете» за 1847 год (стр. 276) о том, что бедные обитатели, «исключительно в качестве душевнобольных, редко являются объектами какого-либо особого медицинского внимания и заботы», и что «никогда не обнаруживалось (за исключением, возможно, нескольких случаев), чтобы медицинский офицер брал на себя применение средств, специально направленных на облегчение или излечение психического расстройства. Да этого, собственно, и нельзя было ожидать, так как работный дом никогда не может быть подходящим местом для систематического лечения безумия».

Было бы излишним расширением темы подробно рассматривать каждый пункт управления и организации, влияющий на благополучие душевнобольных, чтобы показать, насколько непригодным во всех отношениях должен быть работный дом для их содержания; однако, возможно, стоит обратить внимание на один или два других вопроса.

За исключением случаев, когда очевидно какое-либо телесное недомогание, душевнобольные питаются так же, как и обычные обитатели; то есть их кормят как можно дешевле, без учета их состояния как страдающих от болезни, которая, будучи психической, не получает особого внимания. Власть медицинского офицера во время его визитов состоит в том, чтобы заказать дополнительное питание, если он видит какие-либо причины в общем состоянии здоровья, требующие этого; но зависимое положение этого джентльмена от приходских властей и его знание того, что дополнительное питание и его дополнительные расходы вызовут у него обвинение в расточительности и сделают его пребывание в должности ненадежным, являются условиями, антагонистичными его лучшим чувствам относительно преимуществ превосходного питания для его душевнобольных пациентов.

Более того, стоимость питания является основной статьей расходов на общее содержание бедняков, и той, в которой опекуны бедных верят, что пожинают столь большое экономическое преимущество перед приютами. Но эта самая выгода, столь ценимая опекунами по закону о бедных, отвергается как ошибка и доказывается как расточительство, т. е. если жизнь и благополучие бедных душевнобольных рассматриваются способными суперинтендантами окружных приютов. Д-р Бакнилл хорошо аргументировал этот вопрос в статье «О содержании душевнобольных бедняков» (Asylum Journal, том IV, стр. 460), и в ходе своих замечаний говорит: «Душевнобольные не могут жить на скудном рационе; и пока они продолжают существовать, их жизнь становится жалкой из-за него, вследствие раздражительности, которая сопровождает психическое заболевание. Ассимилирующие функции при хроническом безумии вялые и несовершенные, и диета, на которой здоровые люди сохраняли бы хорошее здоровье, становится у них плодотворным источником дизентерии и других форм смертельных заболеваний».

В своем только что опубликованном Отчете, уже процитированном, тот же превосходный врач отмечает (стр. 9): «Хорошая диета необходима для спокойного состояния многих идиотов и хронических душевнобольных, и, без сомнения, является главной причиной, почему идиоты легко управляемы в этом приюте, которые оказались неуправляемыми в домах Союза. Королевская комиссия, которая недавно представила отчет о приютах для душевнобольных в Ирландии, прямо заявляет этот факт, что «обычная диета работного дома непригодна и недостаточна для любого класса душевнобольных». Поэтому, по моему мнению, основанному на вышеуказанных соображениях, ни душевнобольные, ни идиоты в представленном списке вряд ли сохранят свое нынешнее состояние спокойствия и будут безвредны для себя и других, если они будут помещены в дома Союза, если только они не будут обеспечены теми средствами, которые, как показывает опыт, обеспечивают спокойствие хронических душевнобольных, и особенно достаточным количеством заслуживающих доверия сиделок и диетой, адаптированной к состоянию их здоровья. Я счел желательным выяснить практику благотворительных учреждений, специально посвященных обучению идиотов, и обнаружил, что в них используется более полноценная диета, чем в этом приюте».

До недавнего времени в работных домах, за немногими исключениями, было принято позволять большинству своих душевнобольных обитателей смешиваться с обычными бедными обитателями того же возраста и пола, и в целом быть во многом на тех же основаниях с ними «во всем, что касается диеты, занятий, одежды, постельных принадлежностей и других личных удобств» (Отчет, 1847, стр. 276).

Это смешение здоровых и душевнобольных, будучи признанным подрывающим хороший порядок и управление, породило сначала план размещения большинства последних в особых палатах, многих из них в лазарете, а впоследствии, благодаря прогрессу общественного мнения относительно потребностей душевнобольных, строительство во многих союзах специальных палат для душевнобольных, подражающих в большей или меньшей степени характеру и целям приютов. Ложная экономия этого плана уже была разоблачена; и хотя Комиссары по делам душевнобольных всегда выступали против палат для душевнобольных, их строительство в последнее время было настолько быстрым, что вызвало более энергичное осуждение его: «Сильно впечатленные (пишут Комиссары, Отчет, 1857, стр. 17) чувством их многих зол, мы сочли своим долгом в течение прошлого года обратиться к Комиссии по делам бедных против целесообразности оказания какой-либо поддержки или санкции дальнейшему строительству в связи с работными домами Союза палат для душевнобольных».

Зла палат для душевнобольных, упомянутые в последнем процитированном параграфе, таким образом расширяются на другой странице того же Отчета (стр. 15): «Очевидно, что состояние работных домов как мест содержания душевнобольных становится с каждым днем предметом все большей важности. Они больше не ограничиваются такими неимущими душевнобольными, которые, требуя немногим больше обычного размещения и будучи способными общаться с другими обитателями, не вызывают очень серьезных возражений против их приема. Действительно, часто случается, что проживание в работном доме при таких условиях полезно для пациентов этого последнего упомянутого класса; благодаря стимулам, предлагаемым примером окружающих, заниматься обычными домашними обязанностями и занятиями, и так постепенно приобретать привычку сдерживать и исправлять себя. Но это теперь, к сожалению, исключительные случаи. Многие из более крупных работных домов, имеющие палаты для душевнобольных, содержащие от 40 до 120 обитателей, становятся практически приютами для душевнобольных во всем, кроме ухода и приспособлений, которые обеспечивают надлежащее лечение, и, прежде всего, в надзоре, который составляет главную гарантию пациентов, содержащихся в приютах, регулярно организованных».

«Результат заключается в том, что содержание в работных домах не только ухудшает состояние более безвредных и слабоумных случаев, для которых изначально они не были непригодны, но имеет тенденцию делать хроническими и постоянными такие, которые могли бы поддаться раннему уходу. Один класс, больше не общаясь с другими обитателями, а собранный в отдельных палатах, быстро вырождается в состояние, требующее всего ухода и лечения, которые можно получить только в хорошо регулируемом приюте; а другие, изначально представляющие все шансы на выздоровление, но не находящие никаких его приспособлений или средств, быстро погружаются в то почти безнадежное состояние, которое оставляет их обычно на всю жизнь обузой для своих приходов. И нельзя предложить никакого средства, пока эта система работных домов продолжается. Сиделки по большей части являются бедными обитателями, совершенно непригодными для возложенной на них обязанности. Палаты мрачны и не обеспечены никакими средствами для занятий, упражнений или развлечений; а диета, существенная прежде всего для несчастных объектов психического заболевания, редко в каких-либо случаях превышает ту, что разрешена для здоровых и трудоспособных обитателей».

Предмет ранее уже получал их внимание и таким образом упоминается в их Девятом отчете (стр. 38): «Они очень редко обеспечены какими-либо подходящими занятиями или развлечениями для обитателей. Средства для здоровых упражнений и труда на свежем воздухе обычно полностью отсутствуют, а сиделки (которые обычно сами являются бедняками) либо бесплатны, либо настолько плохо организованы и так скудно вознаграждаемы, что нельзя полагаться на эффективность их услуг. Короче говоря, палаты становятся на самом деле местами для приема и содержания душевнобольных, не обладая никакими гарантиями и приспособлениями, которые предоставляет хорошо построенный и хорошо управляемый приют для душевнобольных. Ваша Светлость, поэтому, не удивится, узнав, что, хотя мы использовали наши лучшие усилия, чтобы исправить их очевидные дефекты и улучшить, насколько возможно, состояние их обитателей, мы с самого начала единообразно воздерживались от предоставления какой-либо официальной санкции или поощрения их строительству».

Они далее делают это общее наблюдение: «Что касается душевнобольных и идиотов-обитателей, состояние работных домов, которые имеют отдельные палаты, специально предназначенные для использования этого класса, обычно хуже, чем у меньших работных домов, и в некоторых случаях крайне неудовлетворительно».

Д-р Бакнилл, чьи превосходные замечания о палатах для душевнобольных в их экономическом аспекте мы уже процитировали, очень умело обсудил вопрос об их пригодности в качестве мест содержания душевнобольных и в статье в «Asylum Journal» (том III, стр. 497) так рассуждает об этом: «Заслуживает рассмотрения, не помешает ли введение щедро управляемых палат для душевнобольных в работный дом Союза работе последнего в его законных рамках и целях. Работный дом — это проверка на нищету. Чтобы сохранить его социальную полезность, его экономика всегда должна вестись в скупом масштабе. Никакие предметы роскоши не должны допускаться в его мрачных стенах; даже комфорт и удобства жизни должны поддерживаться в нем ниже среднего уровня тех, которые достижимы трудом трудового бедняка. Как может щедро управляемая палата для душевнобольных быть привита к такой системе? Она заквасила бы весь ком налетом щедрости, и так называемая бастилия для бедных в глазах неэкономных и ленивых бедняков была бы лишена репутации, которая гонит их от ее порталов».

Существует общее согласие среди всех лиц, компетентных сформировать какое-либо мнение по этому вопросу, что работные дома являются наиболее неподходящими местами для приема недавних случаев безумия. С другой стороны, существует распространенное убеждение, что есть определенный класс душевнобольных, считающихся «безвредными», для которых такие жилища не являются неподходящими. Комиссары по делам душевнобольных в выдержке из Одиннадцатого отчета, процитированной выше, разделяют это мнение: давайте поэтому попытаемся установить, насколько точно мы можем, класс пациентов, имеющихся в виду, и долю, которую они составляют от обычных душевнобольных обитателей работных домов Союза.

В своем «Дальнейшем отчете» за 1847 год Комиссары вступают в подробное исследование характеров душевнобольных, найденных в работных домах, и классифицируют их под тремя заголовками (стр. 257): 1-е, те, кто с рождения или с раннего периода жизни демонстрировали заметный дефицит интеллекта по сравнению с обычным уровнем понимания среди лиц того же возраста и положения; 2-е, те, кто слабоумен или тупоумен; то есть те, чьи способности, изначально не дефектные, были впоследствии потеряны или стали значительно ослаблены из-за эффектов возраста, несчастного случая или болезни; и 3-е, те, кто расстроен или беспорядочен в уме, другими словами, страдающие от позитивного психического расстройства, или, как это популярно называется, «безумия». Те, у кого эпилепсия или паралич осложнены нездоровьем ума, хотя их случай требует отдельного рассмотрения, не составляют в строгом смысле четвертый класс, но могут быть правильно отнесены, в соответствии с характером их недуга и его эффектами на их психическое состояние, к одному или другому из этих трех классов.

Далее в Отчете, после замечания о трудностях, окружающих их исследование, они пишут (стр. 274):—

«Мы полагаем, однако, что мы оправданы в утверждении, как результат нашего опыта до сих пор, что из общего числа душевнобольных в работных домах, которых мы оценили в 6020 или около того, две трети по меньшей мере, или свыше 4000, были бы правильно помещены в первый из трех классов в вышеуказанной расстановке; или, другими словами, являются лицами, у которых, так как психическое нездоровье или дефицит является врожденным дефектом, недуг не восприимчив к излечению, в правильном смысле выражения; и чье удаление в лечебный приют для душевнобольных, за исключением как средства освобождения работного дома от опасных или оскорбительных обитателей, может сопровождаться малой или никакой пользой».

«Значительная часть этого многочисленного класса, не менее, возможно, чем четверть всего, подвержена порывам страсти и насилия, или пристрастна к отвратительным склонностям, которые делают их непригодными оставаться в работном доме; и это обычная практика, когда можно получить размещение, осуществлять удаление таких лиц в приют для душевнобольных, где их порочные склонности удерживаются под контролем, и где, если они не могут быть исправлены, они по крайней мере перестают быть оскорбительными или опасными. Но хотя лица такого описания редко являются подходящими объектами для лечебного приюта, они в целом способны быть значительно улучшенными, как интеллектуально, так и морально, посредством разумной системы обучения и инструкции; их дремлющие или несовершенные способности могут быть стимулированы и развиты; они могут быть постепенно отучены от своих отвратительных склонностей; привычки приличия, подчинения и самообладания могут быть привиты, и весь их характер как социальных существ может быть существенно улучшен».

Заключение, которое следует вывести из этих выдержек, заключается в том, что одна четверть или две трети, то есть одна шестая всего числа обитателей в работных домах с нездоровым умом, найденных в 1846 году, были непригодны для тех мест содержания и требовали обеспечения учреждений, в которых моральная дисциплина могла бы быть осуществлена, и все их состояние, как социальных существ, улучшено и возвышено. Дальнейшее исследование данных, предоставленных в том же Отчете, установит убеждение, что, помимо доли, только что достигнутой, требующей удаления в подходящие приюты, есть другая, столь же большая, требующая того же обеспечения.

В это число, безусловно, должны быть помещены все те из третьего класса, «страдающие от позитивного психического расстройства», и которые, хотя и сообщались как «сравнительно немногие» в 1846 году, впоследствии были значительно умножены, согласно свидетельству «Одиннадцатого отчета» (ante, стр. 56). Те, опять же, «у кого эпилепсия или паралич осложнены нездоровьем ума», не являются подходящими обитателями для палат работного дома. Никакая форма безумия не является более ужасной, чем фурор, сопровождающий эпилептические припадки; никакая не является более опасной; и, даже если судорожное поражение настолько серьезно повредило нервные центры, что никакого насилия не следует опасаться, тем не менее, опасность припадков для самого пациента и их болезненные черты делают его непригодным обитателем любого другого, кроме учреждения, обеспеченного надлежащими приспособлениями и надлежащими сиделками. Что касается паралитиков-душевнобольных, никто не требует большего сострадания или более тщательного ухода и присмотра — условий, которые обычно не встречаются в работных домах.

Комиссары по делам душевнобольных не упустили рассмотрение работных домов как мест содержания для эпилептиков и паралитиков и пришли к следующим заключениям: — После рассмотрения, в первую очередь, эпилептиков, чьи припадки легкие и нечастые, а психическое расстройство мягкое и короткой продолжительности, они отмечают, что, так как такие лица «всегда требуют определенного количества надзора, и так как они совершенно некомпетентны, когда припадки на них, заботиться о себе, и обычно становятся жестокими и опасными, казалось бы, что работный дом может редко быть подходящим местом для их приема, и что их лечение и уход были бы более правильно обеспечены в хронической больнице, специально предназначенной для этой цели».

Относительно паралитиков они заявляют, что они гораздо менее многочисленны, чем эпилептики, и, будучи по большей части беспомощными и прикованными к постели, лечатся как больные пациенты в лазарете работного дома. Их мнение, однако, заключается в том, что хроническая больница была бы более подходящим местом для них — заключение, с которым все должны согласиться, кто знает, как много можно сделать, чтобы продлить и сделать более терпимым их хрупкое и болезненное существование, посредством хорошей диеты и посредством усердного и нежного ухода — посредством таких средств, короче говоря, как не следует искать в учреждениях, где должна быть обеспечена жесткая экономия, и жизнь бедняка взвешена против ее стоимости.

Чтобы перейти теперь ко второму классу обитателей-душевнобольных работного дома, слабоумных от возраста, несчастного случая или болезни: эти, мы не колеблясь скажем, не подходяще размещены в работных домах, ибо, как и паралитики, они требуют тщательного надзора, хорошей диеты и доброго ухода; они — взрослые дети, неспособные помочь или защитить себя, контролировать свои привычки и склонности; часто слабые и шаткие, раздражительные и глупые, и, без защиты и доброты других, беспомощные субъекты многих бед. Для таких вся организация работного дома непригодна; даже лазарет не является подходящим убежищем; ибо, с одной стороны, они являются раздражением для других обитателей, а с другой стороны, бедные сиделки — чья должность часто навязывается им без учета их пригодности для нее — не являются подходящими опекунами для них. В конце концов, где возраст, несчастный случай или болезнь настолько ухудшили психические способности, мы имеем осложнение физического и психического вреда, чтобы дисквалифицировать пациента от участия со своими со-бедняками в общем размещении, диете и уходе.

В обратном порядке, который мы преследовали, первый класс врожденных, слабоумных и идиотических обитателей приходит к рассмотрению последним. Это происходит методом исключения, принятым в аргументе; ибо второй и третий классы были отложены как подходящие обитатели какого-то другого учреждения, чем работный дом, и теперь остается спросить, кто среди представителей первого класса не является неправильно задержанным в работных домах. Этот класс включает, как уже видели, около двух третей всего числа обитателей, психически расстроенных; и среди которых, мы предполагаем, должны быть найдены те индивидуумы, которые могут, по мнению Комиссаров, смешиваться выгодно с общими жителями учреждения. Число последних не может, мы полагаем, быть иным, чем очень малым; ибо само предположение, что есть слабоумие ума, является причиной большей или меньшей силы, в зависимости от обстоятельств, не подвергать их контакту с неразборчивой группой индивидуумов, более особенно того сорта, который обычно встречается в работных домах. Зла смешения здоровых и душевнобольных в таких учреждениях уже были настояны на; и помимо них, такие слабоумные пациенты, как те, что под обзором, лишены в работных домах тех средств занятости и отвлечения, которые современная филантропия предложила, чтобы улучшить и возвысить их физическое и моральное состояние.

Наконец, если оставшиеся члены этого класса будут рассмотрены, у которых слабоумие доходит до идиотизма, правильность удаления их из работного дома будет поставлена под сомнение немногими. Действительно, будет ли кто-нибудь в наши дни защищать систему «laissez faire» в случае идиотов? Опыт продемонстрировал, что они улучшаемы, ментально, морально и физически; и если так, то это долг христианского сообщества обеспечить средства и возможности для осуществления такого улучшения. Нельзя утверждать, что работный дом предоставляет их; напротив, он полностью дефектен и нежелателен по своему характеру и организации, и, как сообщают Комиссары, (op. cit. стр. 259) очень неподходящее жилище для идиотов.

При просмотре вышеуказанного обзора нескольких классов душевнобольных обитателей работных домов, выделенных Комиссарами по делам душевнобольных, мнение, которое следует собрать ясно, заключается в том, что только очень немногие частично слабоумные индивидуумы среди них допустимы в работные дома, если их телесное здоровье, их психическое состояние, их надлежащий надзор и их необходимые комфорты и удобства должны быть должным образом посещены и обеспечены. В соответствии с взглядами, которые мы питаем, как в настоящее время развито, о преимуществах учреждения приютов для подтвержденных хронических, тихих и слабоумных пациентов, мы бы позволили, если вообще какие-либо, только таких слабоумных индивидуумов как жителей в работных домах, которые могли бы пройти проверку среди остальных, без раздражения, предрассудка или дискомфорта для себя или других, и быть занятыми в рутинных занятиях учреждения.

Так много слышится среди опекунов по закону о бедных и магистратов о классе «безвредных пациентов», подходяще расположенных в работных домах и правильно удаляемых из приютов, что несколько замечаний требуются относительно них. Для глаза случайного посетителя приюта, там действительно кажется большое число пациентов, таких тихих, таких упорядоченных, таких полезных и трудолюбивых, что, хотя есть что-то очевидно не так с их головами, тем не менее вопрос пересекает ум, требуется ли содержание в приюте в их случае. Сомнение не разделяется опытным наблюдателем, ибо он знает хорошо, что тишина, порядок и трудолюбие, наблюдаемые, являются результатами хорошо организованной системы управления и контроля; и что если это терпит неудачу, хорошие результаты быстро исчезают, чтобы быть замененными горькими плодами, порожденными расстроенными умами. «Безвредный» пациент палаты приюта становится вне ее озорным, беспорядочным и, вероятно, опасным душевнобольным. Фактически, спокойствие многих обитателей приюта подвержено грубым шокам и нарушениям, даже под заботой и дисциплиной Учреждения; и безобидно выглядящий пациент сегодня может, по своему измененному состоянию, быть источником беспокойства и субъектом для всех специальных приспособлений, которыми оно обладает, завтра.

Любой Суперинтендант Приюта был бы смущен выбрать два десятка пациентов из нескольких сотен под его заботой, которых он мог бы преднамеренно объявить буквально «безвредными», если бы они были переведены в работный дом. Он мог бы быть хорошо способен удостоверить, что в течение месяцев или лет они шли тихо и хорошо под окружающими влияниями и организациями приюта, но он не мог бы гарантировать, что это спокойствие должно быть не нарушено изменением к палатам работного дома; что нетренированные сиделки и нежелательные ассоциаты не должны разжечь латентную склонность вредить и разрушать; что дефектная организация и отсутствие регулярных и регулируемых средств занятости и отдыха не должны возродить привычки праздности и беспорядка; или что менее полноценная диета, меньшая бдительность и меньшее внимание к физическому здоровью не должны усугубить психическое состояние и породить те отвратительные привычки, которые хорошая диета и усердное наблюдение, как известно, являются лучшими средствами для исправления.

Д-р Бакнилл имеет некоторые очень убедительные замечания по этому предмету в своем последнем Отчете Девонского приюта (стр. 6). «Термин «безвредные пациенты», или словами статута, те, «не опасные для себя или других» (он пишет), я верю, неприменим к любому душевнобольному лицу, которое не является беспомощным от телесной немощи или полной потери ума: он может только с приличием быть использован как относительный термин, означающий, что пациент не так опасен, как другие, или что он не известен как непокорный или суицидальный. Не следует забывать, что подавляющее большинство убийств и самоубийств, совершенных душевнобольными лицами, были совершены теми, кто ранее считался безвредным; и это легко объясняется фактом, что те, кто известен как опасные или суицидальные, обычно охраняются таким образом, чтобы предотвратить потакание их склонностям; в то время как так называемый безвредный душевнобольной или идиот часто был оставлен без заботы, которую все душевнобольные требуют, пока некоторое психическое изменение не произошло, или некоторый необычный источник раздражения не был испытан, вызывая внезапное и прискорбное событие. В приюте такие пациенты могут истинно быть описаны как не опасные для себя или других, потому что они постоянно видимы медицинскими людьми, опытными в наблюдении первых симптомов психического изменения или возбуждения, и в успокоении их соответствующими средствами; они также помещены под постоянную бдительность и заботу искусных сиделок, и они удалены от многих причин раздражения и беспокойства, которым они были бы подвергнуты, если бы были на свободе, в деревнях или домах Союза».

«Не редко случается, что идиоты, которые жили в течение многих лет в домах Союза и всегда считались безвредными и послушными, под влиянием некоторого внезапного возбуждения, совершают серьезный открытый акт, и затем посылаются в приют. Один из самых спокойных и безвредных пациентов в этом приюте, который привычно доверяется рабочими инструментами, является преступным душевнобольным, со слабым интеллектом, который совершил убийство мальчика, который дразнил его, пока он разбивал камни на дороге. Если это случай с теми, кто страдает только от психического дефицита, это очевидно более вероятно произойдет у тех, кто страдает от любой формы психического заболевания, которое часто подвержено изменению своего характера, и переходу от формы депрессии к одной из возбуждения. По этим причинам я убежден, что все душевнобольные, и многие сильные идиоты, могут только считаться «не опасными для себя или других», когда они помещены под то количество надзора и заботы, которое было найдено наиболее желательным и экономичным обеспечить для них в централизованных учреждениях для этой цели».

«По вышеуказанным причинам я не могу выразить мнение, что любые душевнобольные пациенты, которые не являются беспомощными от телесной немощи или полной потери ума, являются безусловно безвредными для себя и других. Я, однако, составил список из шестидесяти пациентов, которые неизлечимы, и которые вероятно, при надлежащем уходе, будут безвредны для себя и других».

«Из пациентов в этом списке, которые являются душевнобольными, только девять имеют достаточную телесную силу, чтобы быть занятыми в промышленных занятиях. Остальные двадцать три настолько недееспособны от немощей старости, или от телесной болезни, или от потери психической силы, что они неспособны быть занятыми и требуют тщательного ухода и частого медицинского посещения. Пациенты, которые имеют достаточную телесную силу, чтобы быть занятыми, также с наименьшей степенью уверенности могут быть объявлены безвредными для себя и других. Как результат долгого обучения, они охотно и тихо выполняют определенные рутинные занятия под надлежащим присмотром; но вероятно, что если они удалены из своего нынешнего положения, любые попытки, сделанные занять их лицами, не привыкшими к особенностям душевнобольных, будут поводом психического возбуждения и опасности».

«Двадцать восемь идиотов были, за немногими исключениями, посланы в приют из домов Союза, где было найдено нежелательным удерживать их, по причине либо их жестокого поведения, либо их грязных привычек, или некоторой другой особенности, связанной с их состоянием психического дефицита; привычек шума или непристойности, например».

Вероятно, следующая выдержка из Отчета Комитета приюта Суррея (1856) может иметь больший вес для некоторых умов, чем любые из аргументов и иллюстраций, ранее приведенных, чтобы доказать, что содержание предполагаемых «безвредных пациентов» в работных домах не сработает. Декларация против плана со стороны суррейских магистратов тем более важна, потому что они привели его в практику с убеждением, что он будет работать хорошо. Но чтобы позволить им говорить за себя, они пишут: — «Комитет обратил внимание на значительной длине в своем последнем Ежегодном отчете к обстоятельству приюта, часто не равного требованиям Округа, и к их намерению попытаться исправить дефект путем выписки всех тех пациентов, которые, будучи безвредными и неоскорбительными, считалось, могли бы быть надлежащим образом заботимы в их соответствующих домах Союза».

«План был опробован, и не был успешным. Пациенты, которые, под щедрым и нежным лечением, которое они испытывают в приюте, тихи и послушны, не обязательно таковы под более строгими правилами работного дома; действительно, насколько эксперимент был опробован, обратное было найдено случаем; большинство пациентов, так выписанных, были вскоре после этого возвращены в приют, или помещены в какое-то другое учреждение для душевнобольных, вследствие того, что они стали, с обитателями работного дома, «взаимным раздражением друг для друга». Любая договоренность, короче полного отделения от других обитателей работного дома, будет найдена неэффективной». Это то же самое, что сказать, что если душевнобольные должны проживать в работных домах, специальный приют должен быть учрежден в учреждении для их заботы, и комфорта и безопасности других обитателей.

Если бы благополучие душевнобольных было единственным вопросом, который нужно решить, никакой трудности не сопровождало бы решение, ибо опыт наиболее ясно засвидетельствовал огромные преимущества приютов перед работными домами как мест содержания для душевнобольных пациентов, какой бы ни была форма или степень их недуга. Д-р Бакнилл имеет некоторые очень убедительные замечания в своей статье о «Содержании душевнобольных бедняков» (Asylum Journal, том IV, стр. 460), с иллюстративными случаями; и в своем Отчете, последнем процитированном, возвращается к этому предмету относительных преимуществ приютов и работных домов; но мы воздерживаемся от цитирования, если только из страха быть сочтенными расширяющимися чрезмерно на вопрос, который был решен давно наблюдением и опытом всех тех, кто вовлечен в управление неимущими душевнобольными; а именно: что какой бы ни был тип и степень психического расстройства и тупоумия, его страдальцы становятся улучшенными в правильно управляемых приютах, как интеллектуальные, моральные и социальные существа при удалении из работных домов; и обратным переводом, ухудшаются в уме, и делаются более хлопотными и более дорогими. Для работного дома палата для душевнобольных — это нарост, а ее обитатели — раздражение: в его организации есть отсутствие или дефицит почти всех тех средств, способствующих исправлению или удалению психической немощи, и само отсутствие которых способствует так же, как позитивное пренебрежение и жестокое обращение, сделать состояние пациента хуже, путем понижения его психического и морального характера. Но такое ухудшение или деградация не является изолированным злом, или простым отрицанием лучшего состояния; ибо оно действует как позитивная энергия в развитии морального зла, и приносит в своем поезде извращенность, разрушительность, потерю естественного приличия в привычках, разговоре и поведении, и многие другие беды, которые делают их субъектов мучительно унизительными как человеческих существ, и источником хлопот, раздражения и расходов для всех тех, кто вовлечен с ними.

На предыдущей странице мы стремились определить, какова была доля душевнобольных обитателей, найденных Комиссарами по делам душевнобольных в работных домах, считавшихся не неправильно задержанными в них, и оценили ее в половину всего числа. Вышеуказанное исследование, однако, адаптации работных домов для нескольких классов душевнобольных, различимых, ведет к убеждению, что гораздо меньшая доля, чем половина, должна быть найдена в тех учреждениях. Со своей стороны, мы хотели бы видеть долю уменьшенной исключением большинства ее составных членов, считавшихся «безвредными» пациентами; уменьшение, которое почти заставило бы долю исчезнуть совсем. Что делать с душевнобольными, удаленными из работных домов, — это вопрос, который должен быть в настоящее время исследован.

Однако прежде чем двигаться дальше, необходимо рассмотреть правовые аспекты содержания душевнобольных в работных домах, поскольку некоторыми авторами высказывалось мнение, что подобное содержание является незаконным.

Прежде всего, следует признать, что работный дом по закону, а также по своему замыслу и назначению, не является местом заключения или содержания под стражей. Его обитатели вольны выписаться и покинуть его по собственному желанию, когда перестают нуждаться в крове и обеспечении. Находясь там, они подчиняются общим правилам управления работным домом и вышестоящему руководству, уполномоченному — если не законом, то распоряжениями Комиссии по делам бедных или подзаконными актами попечителей — поддерживать дисциплину путем применения взысканий, подразумевающих определенную меру наказания. Временная изоляция в отдельном помещении может допускаться, хотя прямо законом и не разрешена; однако длительное заточение, лишение свободы и постоянный запрет на свободный выход из дома являются действиями, противоречащими истинным принципам английского права.

Тем не менее, возможно, что доводы в пользу их содержания под стражей могли бы быть оправданы в случае больных или немощных пациентов (к числу которых относились бы и душевнобольные) при наличии свидетельства приходского медицинского сотрудника, при условии, что не нашлось никого из знакомых, кто гарантировал бы надлежащий уход за ними, или если они не могли удовлетворительным образом подтвердить наличие средств на его получение; ибо в отношении таких случаев руководство работного дома может считаться законным и ответственным опекуном, обязанным в отсутствие друзей взять на себя заботу об их содержании и обеспечении. Вероятно, на таких основаниях можно было бы обосновать содержание под стражей большей части душевнобольных обитателей работных домов, хотя нет ни одного Акта Парламента, который прямо санкционировал бы это. Если бы такой довод был принят, то мнение, разделяемое доктором Бакниллом, о том, что против управляющего и попечителей работного дома может быть подан иск о незаконном лишении свободы, оказалось бы ошибочным.

Комиссары по делам душевнобольных представили некоторые замечания по этому вопросу, указав на схожую точку зрения в своем «Дополнительном отчете» за 1847 год. Например (стр. 287, op. cit.), они отмечали:

«Насколько подобная система, которая фактически передает в руки управляющих — многие из которых невежественны, а некоторые, возможно, капризны и деспотичны — почти абсолютный контроль над личной свободой столь многих своих ближних, оправдана законом или может быть сама по себе благотворной, — это вопросы, вызывающие значительные сомнения. Вероятно, если бы законность содержания под стражей стала оспариваться в судебном порядке в каком-либо отдельном случае, те же соображения необходимости или целесообразности, которые изначально привели к этой практике, могли бы быть признаны оправдывающими конкретное действие, при условии, что было бы доказано, что лицо, жалующееся на незаконное содержание под стражей, не может безопасно находиться на свободе, и что его содержание, следовательно, хотя и является принудительным, вместо того чтобы быть притеснением, на самом деле служит его благу, а также благу общества».

Далее, во-вторых, закон, не имея прямого законодательного акта на этот счет, все же признает — посредством положений, которые он устанавливает для неимущих душевнобольных, не находящихся в психиатрических лечебницах или лицензированных частных лечебницах, и посредством различия, которое он проводит между лицами, подлежащими направлению в лечебницу, и душевнобольными в общем смысле этого слова, — что душевнобольные пациенты могут содержаться не только в лечебницах. Например, согласно ст. lxvi. 16 & 17 Vict. cap. 97, 1853 г., предусмотрено ежеквартальное посещение медицинским сотрудником союза или прихода любого неимущего душевнобольного, не находящегося в работном доме, психиатрической лечебнице, зарегистрированной больнице или лицензированной частной лечебнице, чтобы он мог установить, как лечат душевнобольного и может ли он «надлежащим образом оставаться вне лечебницы». Точно так же, согласно ст. lxiv того же Акта, клерк или старосты обязаны «составить и подписать верный и точный список всех душевнобольных, находящихся на попечении союза или прихода, по форме, приведенной в приложении (D)». Эта форма является табличной и содержит пять столбцов под заголовком «где содержится», три из которых предназначены для регистрации численности лиц, не заключенных в психиатрические лечебницы, больницы и лицензированные частные лечебницы, но которые (1) находятся в работных домах, (2) проживают на съемных квартирах или на пансионе, или (3) проживают с родственниками.

Более того, закон подразумевает выделение категории душевнобольных, особо нуждающихся в уходе в психиатрической лечебнице, и отличает их от остальных. Согласно Закону о поправках к закону о бедных (4 & 5 Will. IV. cap. 76. sect. 45), предписано, что ничто в этом Акте «не разрешает содержание в каком-либо работном доме любого опасного душевнобольного, умалишенного или идиота в течение периода, превышающего четырнадцать дней; и каждое лицо, умышленно удерживающее в каком-либо работном доме любого такого душевнобольного, умалишенного или идиота более четырнадцати дней, должно быть признано виновным в совершении правонарушения». Эта статья действует до сих пор, постоянно применяется Комиссией по делам бедных и юридически читается так, как если бы слово «опасный» повторялось перед тремя категориями упомянутых лиц с психическими расстройствами, а именно: душевнобольными, умалишенными и идиотами. Точно так же, согласно ст. lxvii. (16 & 17 Vict. cap. 97) — «Акту о психиатрических лечебницах 1853 года», действующему в настоящее время, — направление душевнобольного в лечебницу зависит от заявления о том, что он является «душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу».

Более того, согласно ст. lxxix того же Акта, любые три инспектора лечебницы или любые двое совместно с медицинским сотрудником лечебницы имеют право выписать на испытательный срок на определенное время «любое лицо, содержащееся в такой лечебнице, независимо от того, выздоровело ли такое лицо или нет»; и следующей статьей (lxxx) предписано, что по получении уведомления о такой выписке «старосты или офицеры по оказанию помощи соответственно должны распорядиться о немедленном переводе такого душевнобольного в их приход или в работный дом союза». Статьей 79 далее предусмотрено, что «в случае, если какое-либо лицо, которому разрешено отсутствовать на испытательном сроке в течение какого-либо периода, не вернется по истечении такого периода, и если медицинское свидетельство о состоянии его психики, удостоверяющее, что его содержание в лечебнице более не является необходимым, не будет направлено инспекторам, он может быть в любое время, в течение четырнадцати дней после истечения такого периода, задержан повторно, как предусмотрено в настоящем документе в случае побега».

С другой стороны, простой перевод из одной лечебницы в другую, как ни странно, запрещен 77-й статьей, за исключением случаев перевода в другую лечебницу, зарегистрированную больницу или лицензированную частную лечебницу. Это намерение статьи также не изменено поправкой, ст. viii. 18 & 19 Vict. cap. 105. Наконец, никакое иное место, кроме психиатрической лечебницы, зарегистрированной больницы или лицензированной частной лечебницы, не признается законным согласно ст. lxxii для приема любого лица, признанного душевнобольным и подлежащим «распоряжению мирового судьи или судей, либо священника и старосты или офицера по оказанию помощи, о принятии мер в отношении него как такового». Но эту статью следует читать в связи с предыдущими, например, со ст. lvii, согласно которой установлено, что мировые судьи или иные законные органы должны убедиться не только в том, что индивид является душевнобольным, но и в том, что он является «лицом, подлежащим направлению в лечебницу».

Эти цитаты указывают на состояние законодательства в отношении содержания душевнобольных вне психиатрических лечебниц. Это состояние нельзя назвать удовлетворительным: оно явно допускает содержание душевнобольных в работных домах, в то же время предоставляя им слабую защиту от незаконного лишения свободы и не предусматривая никаких мер для их надлежащего надзора и ухода, за исключением посещений Комиссарами по делам душевнобольных, которые проводятся лишь время от времени, не чаще одного раза в год, а зачастую и реже. Предполагаемые душевнобольные по большей части помещаются и содержатся в заключении без какого-либо юридического документа, санкционирующего это действие; без свидетельства об их психическом расстройстве и без распоряжения мирового судьи. Внутри работного дома с ними, если они не являются немощными или больными, обращаются как с обычными бедняками, за исключением лишения их свободы выхода; их могут подвергать механическому ограничению или помещать в строгую изоляцию по распоряжению управляющего, который, скорее всего, оценит более суровые средства дисциплины и подавления, но не моральное лечение, практикуемое в лечебницах; и, наконец, они живут, будучи лишенными всех тех медицинских и общих мер по улучшению состояния и выздоровлению, которые были описаны ранее.

Выдержка из «Дополнительного отчета» Комиссаров по делам душевнобольных станет подходящим приложением к только что сделанным замечаниям. Она приводится на стр. 287 (op. cit.) и гласит:

«Безусловно, представляется большой аномалией, что в то время как закон, в своем стремлении охранять свободу личности, настаивает на том, чтобы никакие душевнобольные — даже опасные неимущие душевнобольные — не помещались и не содержались в заключении в психиатрической лечебнице без распоряжений и медицинских свидетельств по определенной форме, в то же время управляющему работным домом разрешается насильственно удерживать в доме и тем самым лишать личной свободы любого обитателя, которого он по своему собственному единоличному суждению и ответственности может объявить лицом с расстроенной психикой и, следовательно, непригодным для нахождения на свободе».

Неудовлетворительно, что закон признает различие между опасными и другими душевнобольными, называемыми «безобидными»; ибо мы указали, что провести столь жесткое разделение невозможно; что за очень редкими исключениями практически невозможно с уверенностью сказать, какие пациенты безобидны, а какие нет, поскольку их состояние в основном определяется окружающими условиями, наличием или отсутствием морального контроля и лечения. Также вызывает сожаление, что так много оставлено на усмотрение офицеров по оказанию помощи и старост при определении душевнобольных, «подлежащих направлению в лечебницу»; ибо эти приходские чиновники почти всегда проявляют склонность, когда речь идет о предоставлении помощи, к любому плану, который на первый взгляд обещает быть наиболее дешевым; и именно поэтому, как отмечалось на предыдущих страницах, они полагают, что лучше всего служат интересам налогоплательщиков, удерживая, если это возможно, душевнобольных в работных домах. Целесообразность лечения в лечебнице для тех, кто на него претендует, безусловно, не является вопросом, который должны решать такие чиновники. Тем не менее, формулировка Акта (ст. lxvii) о том, что если они получают уведомление от приходского медицинского сотрудника о любом неимущем, который «является или считается душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу», или если они иным образом узнают о неимущем, «который является или считается душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу, они должны в течение трех дней» уведомить об этом мирового судью, — по-видимому, отдает решение этого вопроса почти полностью в их руки. Хотя, когда они получают уведомление о неимущем душевнобольном от медицинского сотрудника союза, они, по-видимому, согласно ст. lxx, обязаны известить об этом мирового судью, однако в отсутствие такого уведомления в их руках сосредоточена такая же власть в определении дела, как и в руках медицинского сотрудника, благодаря фразе «является или считается душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу»; ибо этот пункт относительно пригодности случая читается вместе с частями предложения так, как если бы он звучал полностью следующим образом: «является душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу, или считается душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу»; и в ст. lxx нет ничего, что принуждало бы при этих обстоятельствах направлять уведомление мировому судье. Действительно, очевидно, что старосте или офицеру по оказанию помощи предоставлено на усмотрение сообщать мировому судье о случае безумия, ставшем ему известным, ибо он уполномочен взять на себя функцию решения, является ли данный случай подходящим для лечебницы или нет. Более того, мы не можем не думать, что приходской медицинский сотрудник не всегда достаточно независим как наемный работник, чтобы подтверждать необходимость ухода в лечебнице так часто, как он мог бы это делать, когда попечители или другие руководители приходских дел проникнуты жесткими представлениями об экономии и испытывают праведное отвращение к расходам на содержание неимущих в лечебницах. В конечном счете, если бы это постановление об уведомлении мировых судей графств и боро о неимущих душевнобольных с целью получения законной санкции на их содержание под стражей было достаточно ясным и строго исполнялось, в работных домах не было бы так много душевнобольных, и не было бы тех совершенно неподходящих случаев, которые подверглись критике со стороны Комиссаров по делам душевнобольных (см. стр. 25 и 11-й Отчет К. Д. 1857 г.).

Первый пункт ст. lxvii является двусмысленным; ибо хотя он, очевидно, предназначен прежде всего для того, чтобы сделать медицинского сотрудника союза проводником информации о наличии неимущих душевнобольных в его приходе, однако в его обязанности не входит ни наведение справок о таких лицах, ни, когда он узнает об их существовании, посещение и установление их состояния. Ему оставлена возможность действовать на основании сообщения о том, что такой неимущий «считается душевнобольным и лицом, подлежащим направлению в лечебницу», не видя самого индивида; но, как правило, официально он впервые услышит о таких пациентах через офицера по оказанию помощи, получив распоряжение посетить их. Действительно, офицер по оказанию помощи юридически является первым лицом, которое должно быть проинформировано о неимущем, нуждающемся в медицинской или иной помощи; и, как мы видели, он правомочен решать вопрос о направлении в лечебницу или нет по любому делу, ставшему ему непосредственно известным. Следовательно, проявляя свою мудрость, он может распорядиться о немедленном помещении душевнобольного в дом союза и вызвать туда медицинского сотрудника для осмотра. Поскольку помещение душевнобольного в работный дом теперь является свершившимся фактом, для медицинского сотрудника становится рискованным предприятием и безвозмездной задачей (ибо за его отчет не предлагается никакого вознаграждения) дать офицеру по оказанию помощи или старосте письменное уведомление о том, что бедного пациента следует по праву направить в лечебницу, когда он знает, что эти приходские власти уже решили, что это не тот случай, который следует туда направлять. Фактически, закон не требует уведомления от медицинского сотрудника союза в тех случаях, когда информация о неимущем душевнобольном впервые доходит до офицера по оказанию помощи или старосты, или когда пациент уже находится в работном доме; и при таких обстоятельствах от него не будут требовать отчета, если только приходские власти не решат, что они не будут брать на себя заботу о данном случае в работном доме.

Цель 67-й и пяти последующих статей, очевидно, состоит в том, чтобы способствовать выявлению неимущих душевнобольных и обеспечить раннее направление всех тех, кто поддается лечению, в лечебницы графств; но эти преимущества не достигаются, так как правовой механизм является дефектным. Чтобы выполнить это намерение, необходимо сделать обязательным для родственников или друзей сообщать о возникновении случая безумия при его первом проявлении должным образом назначенному медицинскому работнику, который должен посетить и зарегистрировать его и, с согласия мирового судьи, распорядиться о содержании в надлежащим образом организованной лечебнице. Такому медицинскому сотруднику был бы назначен округ; о его обязанностях в целом мы будем иметь возможность поговорить позже; дальнейшее упоминание о них здесь заставит нас слишком далеко отклониться от рассматриваемого предмета.

67-ю статью «Акта о психиатрических лечебницах», которая была подвергнута критике выше, мы находим упомянутой в Одиннадцатом отчете Комиссаров по делам душевнобольных, где о ней говорится как о игнорируемой приходскими властями; ее двусмысленность и лазейка для нарушения ее смысла, однако, остаются незамеченными. Ссылка встречается в следующем отрывке (op. cit. стр. 16), который осуждает практику, которую мы уже подвергли критике:

«И здесь мы пользуемся случаем заметить, что если бы закон более строго соблюдался в одном отношении, то искушение к ошибочной и неразумной экономии не возникало бы так часто у Попечительских советов; и им не казалось бы так часто преимуществом, что они могут сами управлять своими душевнобольными бедняками, используя ресурсы, находящиеся в их собственном распоряжении. Существует обычай, весьма распространенный, направлять всех неимущих душевнобольных в работные дома в первую очередь, вместо того чтобы сразу получать распоряжение об их переводе в лечебницу; и ничто так не способствовало тому, что многие недавние и острые случаи ненадлежащим образом содержатся там. Практика эта, излишне говорить, прямо противоречит закону, применимому к душевнобольным беднякам. Предполагая, что они обычно в первую очередь попадают под опеку окружного приходского хирурга, он обязан дать уведомление (согласно 67-й статье Акта о психиатрических лечебницах) офицеру по оказанию помощи, через которого должно быть направлено сообщение мировому судье, по чьему распоряжению они должны быть доставлены в лечебницу; но на деле эти положения игнорируются полностью. И таким образом получается, что пациент, если его признают управляемым в работном доме, постоянно содержится там; или даже если он в конечном итоге попадает в лечебницу, это происходит не раньше, чем будет потеряно так много драгоценного времени, что его шансы на излечение бесконечно уменьшаются. Ибо, хотя мы имеем неизменную привычку при посещении работных домов рекомендовать перевод в лечебницы всех тех, кого мы считаем излечимыми или подвергающимися лечению, не соответствующему их состоянию, мы не находим ничего более трудного, чем обеспечение выполнения таких рекомендаций; и по большей части отчет медицинского сотрудника союза о том, что пациент «безобиден», перевешивает любое мнение, которое мы можем предложить».

Таким образом, в этой цитате мы имеем официальное доказательство того, что дефектное и двусмысленное законодательство, прокомментированное выше, на практике не лишено своих пагубных последствий для благополучия душевнобольных бедняков. Чтобы исправить его, требуется некая схема, подобная той, что мы набросали, чтобы обеспечить регистрацию душевнобольных, их обследование и учет, а также законную санкцию на их содержание под стражей в целях их собственной безопасности и безопасности других, а также их лечения; и если бы не тот факт, что в настоящий момент психиатрические лечебницы не могут предоставить места всем неимущим душевнобольным королевства, их содержание в работных домах должно было бы быть немедленно объявлено незаконным. Будучи убежденными в том, что лечебницы для душевнобольных могут быть построены, оснащены, организованы и содержаться за счет средств, которые не оставили бы никакого финансового преимущества на стороне работных домов; и что, даже если бы первоначальные расходы на последние были значительно меньше, в конечном итоге они были бы более дорогими из-за их непригодности для душевнобольных пациентов, независимо от типа их недуга, вреда, который они наносят благополучию всех, и хронического безумия, которое они порождают и поощряют, — мы с большой неохотой вынуждены поддержать заявление, сделанное Комиссарами по делам душевнобольных в их 11-м Отчете (стр. 17), о том, что «психиатрические отделения» работных домов «придется сохранять еще некоторое время», пока, добавим мы, не будет введена в действие более комплексная и при этом модифицированная схема, чтобы лелеять, поддерживать и лечить тех, кто страдает от двойного зла — бедности и безумия. Хотя средство для решения всей проблемы, к сожалению, должно быть отложено, тем не менее, Комиссары по делам душевнобольных должны продолжать энергично препятствовать плану строительства специальных психиатрических отделений при работных домах, как плану, по их собственному признанию, чреватому очень многими бедами для их обитателей. Такие постройки должны, по сути, быть объявлены незаконными; деньги, потраченные на них, обеспечили бы надлежащее размещение в связи с должным образом организованной и управляемой лечебницей, как продемонстрировано на предыдущих страницах (стр. 48), для всех тех категорий неимущих душевнобольных, которые под любым предлогом или оправданием могут содержаться в работных домах. Наконец, мы должны ожидать от Комиссаров поддержания активного надзора за обитателями работных домов — проводить, по крайней мере, ежегодную «чистку тюрем» каждого дома союза, приказывать о немедленном переводе явно неподходящих обитателей и удалять других, так сказать, для испытания.

«Руководящие принципы», изложенные Комиссарами в 1847 году (Отчет, стр. 269), и которым, как они заявляют в последующих Отчетах, они продолжают следовать, настолько хороши, насколько позволяет нынешнее состояние безумия и психиатрических лечебниц; но они могут быть обеспечены только самими Комиссарами или другими лицами, обладающими равными полномочиями; ибо чиновники работных домов будут интерпретировать их через призму своего собственного искаженного видения; и если бы эта задача была поручена мировым судьям, у нас нет уверенности, что она была бы эффективно выполнена ими как неопытными, немедицинскими людьми, для которых соображения экономии будут занимать первое место. Упомянутые принципы выражены в следующем параграфе:

«Мы неизменно утверждали, что постоянное содержание в работном доме любого лица с расстроенной психикой, независимо от того, является ли оно явно опасным или нет, чей случай имеет недавнее происхождение или иным образом представляет какую-либо надежду на излечение благодаря своевременному применению разумного лечения, или которое является шумным, буйным и неуправляемым, или нечистоплотным и отвратительным в своих привычках и поэтому должно быть обузой для других обитателей, является актом жестокости и несправедливости, а также большой недальновидности; и мы при всех случаях стремились, насколько распространяются наши полномочия, добиться скорейшего перевода лиц такого рода в психиатрическую лечебницу».

Следующие практические предложения, рассчитанные на улучшение состояния душевнобольных бедняков, вытекают из вышеприведенных замечаний о работных домах, рассматриваемых как места содержания душевнобольных.

1. Лечебницы графств должны оказывать помощь всем душевнобольным, не имеющим возможности получить надлежащий уход и лечение в частных лечебницах; и 2, такие пациенты должны направляться непосредственно в них; обстоятельство их полной или частичной ответственности перед налогами на бедных должно, при необходимости, расследоваться впоследствии. 3. Как следствие последнего предложения, первоначальное помещение пациентов в работный дом должно, за исключением очень исключительных случаев, таких как удаленность от лечебницы и неуправляемое буйство дома, быть объявлено незаконным; или, что почти равносильно этому, в будущем ни один предполагаемый душевнобольной не должен допускаться к проживанию в работном доме, кроме как с письменного разрешения Окружного медицинского сотрудника или Инспектора, которого предлагается назначить. 4. Без санкции этого сотрудника, также, ни один душевнобольной не должен быть выписан или переведен из работного дома. Это необходимо для защиты пациента, для обеспечения его от заключения в любом доме или на квартире при условиях, неблагоприятных для его морального и физического благополучия, для пресечения ненадлежащих выписок и для защиты лечебницы от перевода в нее неподходящих случаев, обстоятельство, которое, как будет показано далее, встречается часто. 5. Ни одно лицо не должно содержаться в качестве душевнобольного или идиота, или как лицо с расстроенной психикой в работном доме, кроме как по распоряжению, аналогичному тому, которое требуется в случае содержания в лечебнице, и при наличии медицинского свидетельства о факте его безумия. 6. Если работные дома должны использоваться, будь то в качестве временных или постоянных мест содержания душевнобольных, они должны быть прямо санкционированы законом, помещены под надлежащие правила и под эффективный надзор, не только Комиссаров по делам душевнобольных, но и Комитета инспекторов, и Окружного медицинского сотрудника, в чьи обязанности входило бы наблюдение за благополучием душевнобольных обитателей, их лечением, диетой, занятостью и досугом. Инспекторы должны быть кем-то иным, нежели попечителями или старостами бедных союза или прихода, в котором расположен работный дом, хотя каждый союз должен быть представлен в Комитете; и они могут быть выбраны из числа мировых судей и из числа уважаемых слоев налогоплательщиков. Если графство большое, его можно с выгодой разделить на округа, назначив в каждом округе Комитет инспекторов работных домов. 7. Каждый работный дом, содержащий душевнобольных, должен быть лицензирован как место их содержания Комитетом инспекторов, который должен иметь полномочия аннулировать лицензию. Это право аннулирования лицензии должно быть также предоставлено Комиссарам по делам душевнобольных. 8. Каждый такой работный дом и количество его душевнобольных обитателей должны быть доведены до сведения Комиссаров по делам душевнобольных. Согласно нашей схеме, Окружной медицинский сотрудник будет делать это, а также отчитываться в целом перед Советом по делам душевнобольных о состоянии и обстоятельствах как работного дома, так и его душевнобольных обитателей. 9. В будущем строительство или выделение отдельных психиатрических отделений при работных домах должно быть запрещено законом.

Предыдущими предложениями, действительно, предлагаются реформы, чтобы сделать содержание в работных домах законным; сделать его более удовлетворительным; обеспечить эффективный надзор и в целом приблизить отделения домов союзов к отделениям лечебниц. Однако все это делается только на основании необходимости некоторого законодательства по этим вопросам и, в частности, в условиях неотложных обстоятельств времени. Нынешнее состояние безумия заставляет согласиться с заявлением Комиссаров по делам душевнобольных о том, что отделения работных домов должны еще некоторое время использоваться для содержания неимущих душевнобольных; и этот факт сам по себе дает оправдание для внесения предложений по их улучшению. Более того, помимо этого, работный дом будет временами неизбежно служить временным убежищем для некоторых немногих случаев и может быть занят в качестве постоянного жилища теми редкими случаями слабоумия, которым можно позволить смешиваться с другими обитателями и быть полезно занятыми; и по этим причинам его необходимо сделать как законным, так и не неподходящим жилищем. В то же время крайне желательно, чтобы Комиссары по делам душевнобольных могли не только препятствовать, но и накладывать вето на строительство психиатрических отделений в будущем, на основаниях, уже столь широко указанных; и по этой причине, более того, что там, где такие отделения существуют, они считаются достаточно хорошими для своих бедных обитателей и рассматриваются как лечебницы, перед которыми графское учреждение имеет мало преимуществ. Существование, следовательно, любого специально построенного или адаптированного отделения всегда может быть использовано против предложения о дальнейших расходах на обеспечение неимущих душевнобольных в других местах в подходящих лечебницах; — довод, который, следовательно, должен быть отвергнут путем разрушения фундамента, на котором он покоится.

С тех пор как предыдущие замечания о содержании неимущих душевнобольных в работных домах были напечатаны, Комиссарами по делам душевнобольных был выпущен важнейший дополнительный Отчет по этому вопросу (Приложение к Двенадцатому отчету; приказано напечатать 15 апреля 1859 года). Мы прочитали этот Отчет с удовольствием, поскольку он подтверждает взгляды, которых мы придерживались, но с удивлением и болью от деталей, которые он раскрывает о практиках, наиболее отвратительных для наших лучших чувств, и, в целом, о положении вещей, позорящем цивилизованную и христианскую страну. Будучи подтверждением мнений и утверждений, выдвинутых нами, его можно назвать официальной санкцией им; и поскольку это один из самых важных документов, когда-либо изданных Советом, мы попытаемся проанализировать его содержание.

Во-первых, Комиссары обращаются к некоторым недавним исправленным данным Комиссии по делам бедных и обнаруживают, что число неимущих душевнобольных в работных домах на 1 января 1858 года составляло 7555 человек, т. е. более чем на 500 человек больше, чем было указано в Десятом отчете той же Комиссии, на который ссылались на предыдущих страницах; а на 1 июля того же года оно достигло 7666 человек. Затем они переходят к описанию «характера и форм безумия, наиболее распространенных в работных домах», и показывают, что все их душевнобольные обитатели нуждаются в защите и контроле; что «некоторые, доведенные до нищеты своей болезнью, имеют более высокие привычки, чем обычные бедняки, и требуют лучшего размещения, чем может предоставить работный дом. Многие слабы телом и требуют лучшего питания. Многие требуют лучшего ухода, лучшей одежды и лучшей постели; почти все (и особенно те, кто возбудим) требуют более здоровых упражнений, и, за редкими исключениями, все требуют более нежной заботы и более бдительного надзора, чем им предоставляется в любом работном доме вообще».

Переходя к «Проектированию и строительству зданий союзов», они справедливо указывают, что строгие условия для обеспечения экономии, а также для пресечения злоупотреблений и нарушений, «скудное питание, принудительный труд, заключение в узких пределах помещений работного дома», план разделения обитателей на категории, скудные средства для упражнений на открытом воздухе и т. д. враждебны благополучию душевнобольных обитателей. В «Способах управления и администрирования работных домов» существует большая непригодность. Правила, по которым действуют чиновники, «в основном разработаны для пресечения беспорядочного поведения обычных бедняков; и излишне говорить, с какой неуместностью они распространяются на душевнобольных. Любое усиление возбуждения или вспышка насилия, возникающие в случаях таких пациентов, вместо того чтобы рассматриваться как проявление болезненного процесса, требующего медицинского или успокаивающего лечения, подвергали индивида наказанию и в нескольких случаях приводили к его заключению в тюрьму. В дополнение к этим трудностям, душевнобольной пациент по большей части лишен возможности покинуть работный дом по своей воле. Фактически он становится там пожизненным заключенным, неспособным отстаивать свои права, часто — выражать свои потребности, но при этом подлежит такому же наказанию, как если бы он был совершенно здоров и добровольно нарушал законы или правила этого места. И, как будет видно далее, его участь не намного улучшается в тех конкретных случаях, когда властям оказывается удобным ослабить эти ограничения и дать ему право по своему желанию выписаться».

Сельские работные дома небольшого размера, как правило, являются более предпочтительными жилищами для душевнобольных, чем дома больших размеров, поскольку их «устройство имеет более домашний и семейный характер, и там больше средств для занятости и свободных упражнений на свежем воздухе»; и там, где их слабоумные обитатели могут быть объединены с обычными бедняками и регулярно заняты, их состояние не является неблагоприятным; «но это лишь исключения». Работные дома в метрополии и в больших городах, как правило, по большей части «огромного размера, старые, плохо построенные и расположены посреди плотного населения. Слабоумные и душевнобольные обитатели здесь обычно скучены в комнатах недостаточного размера, иногда на чердаке или в подвале, которые, тем не менее, служат как для дневного пребывания, так и для сна. У них нет возможности заниматься упражнениями; и из-за нехватки места и средств для разделения они иногда объединяются с худшими персонажами, подвергаются без необходимости изоляции и механическому ограничению и лишены многих необходимых для их благополучия условий».

«Из 655 работных домов в Англии и Уэльсе чуть более десятой части обеспечены отдельными отделениями для душевнобольных и идиотов».

«Возражения против смешения обитателей» изложены кратко. «Нет способа выполнить предложения для» особой пользы душевнобольных обитателей, «не нарушая общего устройства дома, — факт, который показывает, насколько важно, чтобы ни один душевнобольной или идиот не удерживался там, для кого необходимы какие-либо специальные меры». Отдельные психиатрические отделения объявлены более предосудительными, чем смешение неимущих обитателей. Лишь изредка такие отделения оказываются хоть сколько-нибудь терпимыми; и даже тогда постоянный медицинский надзор, надлежащие сопровождающие и уход, достаточное питание, упражнения, занятость и другие необходимые условия отсутствуют. Большинство из них описаны так: — «В некоторых отделениях, пристроенных к старым работным домам, комнаты переполнены, вентиляция несовершенна, дворы малы и окружены высокими стенами; и в большинстве случаев спальни используются также как дневные комнаты. В этих комнатах пациенты без разбора смешаны друг с другом; и нет возможности для классификации. Нет разделения там, где общение вредно; и нет общения там, где оно было бы полезно. Фактически, пациенты всех разновидностей характера — слабые, немощные, тихие, возбужденные, буйные и шумные, нечистоплотные и эпилептики — все смешаны вместе, и возбуждение или шум одного или нескольких вредит и беспокоит других. Беспокойных часто приковывают к постели, чтобы предотвратить беспокойство для других пациентов, и немощных таким образом размещают из-за отсутствия подходящих мест. Их состояние при посещении в дневное время очевидно плохое, а ночью должно быть бесконечно хуже. Даже в работных домах, где отделения построены так, чтобы обеспечить дневные комнаты, они часто мрачные, слишком маленькие по размеру и лишены обычных удобств; в то время как мебель настолько бедна и недостаточна, что в некоторых случаях, из-за отсутствия каких-либо столов, пациенты вынуждены принимать пищу на коленях. Другие случаи, которые будут упомянуты далее, действительно покажут, что именно психиатрическим отделениям такого рода, и теперь, к счастью, только им, суждено продолжать демонстрировать некоторую часть того пренебрежения к человечности и приличию, которое в свое время было преобладающей характеристикой в лечении безумия».

Мало того, что в доме нет достаточно ответственных властей и нет квалифицированных ответственных сопровождающих, но также нет записей об ограничении, об изоляции, о несчастном случае или травме, или о медицинском или ином лечении. «Прежде всего, нет эффективного и авторитетного официального посещения. Инспектирующие мировые судьи никогда не осматривают психиатрические отделения в работных домах, а наши собственные посещения почти бесполезны, за исключением того, что они позволяют нам обнаружить зло, существующее во время нашего визита, и которое, в конце концов, мы не имеем полномочий устранить». «Результаты пренебрежения в ухудшении состояния пациентов» всех категорий изображены мастерски. В отсутствие внимательных и опытных лиц, которые могли бы наблюдать и удовлетворять их потребности, многие душевнобольные страдают без внимания и без жалоб, в ущерб своему психическому и физическому состоянию; или становятся небрежными к естественным потребностям и склонными к насилию и озорству. «В одном очень недавнем случае полуголодания в союзе Бат, когда мошенничества и кражи некоторых сопровождающих в течение значительного времени систематически лишали пациентов полной половины их обычного рациона питания, единственной жалобой был бледный и изможденный вид обитателей».

В двух следующих разделах Комиссары настаивают на том, что обязанность различать случаи в работных домах, которые следует классифицировать как «душевнобольные, умалишенные и идиоты», должна выполняться медицинским работником независимо от управляющего; и что без обследования и санкции этого сотрудника ни одно лицо со слабым умом не должно быть выписано или допущено к самостоятельной выписке. Очень веская причина для этого последнего предложения показана в приложенных иллюстрациях, особенно в случае слабоумных женщин, которые нередко становятся, оказавшись на свободе, добычей порочных, еще больше обременяют приход своим незаконнорожденным потомством, а часто и идиотским потомством.

«Диета, необходимая для душевнобольных», требуется быть более либеральной, чем для других обитателей; однако Комиссары «в очень многочисленных случаях» критиковали ее неадекватность, как по количеству, так и по качеству, но безрезультатно, за исключением «очень немногих случаев»: ибо, несмотря на то, что «медицинский сотрудник союза имеет полные полномочия» (согласно Сводному приказу 207, ст. № 4) «давать указания и вносить предложения относительно диеты, классификации и лечения больных бедняков и бедняков с расстроенной психикой», однако, мы с сожалением узнаем, что «власть, таким образом данная, хотя и подкрепленная нашими постоянными рекомендациями, редко осуществляется медицинским сотрудником».

Это обстоятельство настолько подтверждает точку зрения, которую мы высказали выше, что медицинский сотрудник прихода или союза не является достаточно независимым как наемный работник попечителей, чтобы проводить меры, которые могут быть необходимы для облегчения состояния душевнобольных в работных домах, где такие средства влекут за собой повышенные расходы (мы сожалеем, что придерживаемся такого мнения); и не всегда достаточно знаком с потребностями душевнобольных.

Учитывая недостатки работных домов как мест их содержания, общее утверждение следует естественным образом, что как категория обитателей работных домов душевнобольные «явно ниже по здоровью и состоянию, чем та же категория в лечебницах. Следовательно», — добавляют Комиссары, — «физическое здоровье и психическое состояние пациентов ухудшаются при переводе из лечебниц в работные дома — эффект, главным образом обусловленный низшим питанием». Существуют большие «различия в диетах работных домов» — от одного скудного мясного обеда в неделю до мясного обеда ежедневно. Это последнее положение предоставляется «в очень небольшом числе домов». Эти диеты действительно намного хуже тех, которые считаются необходимыми для преступников в тюрьмах; факт, который дает печальный комментарий к английской последовательности, которая, таким образом, оказывается более благосклонной и внимательной к тем, кто преступил законы своей страны, чем к тем, чье единственное преступление — бедность, или бедность, осложненная болезнью или немощью.

Медицинское лечение, по правде говоря, по-видимому, вообще не предусмотрено законом для душевнобольных в работных домах: ни один пункт не делает посещение медицинским сотрудником союза психиатрического отделения работного дома обязательным. В качестве примеров того, насколько низко ценится медицинский надзор, приводятся дома Лестера и Уинчкомба. В первом посещения медицинского сотрудника проводились только ежеквартально; во втором, по условию, три раза в неделю, но на практике очень нерегулярно. Уход и обслуживание, как и следовало ожидать, находятся на одном уровне с медицинским лечением. Даже слабоумные были замечены выполняющими функции сиделок, и, вообще говоря, выбор сопровождающих делается из числа старых и немощных людей, не имеющих опыта, не имеющих склонности к обязанностям, не имеющих особых качеств интеллекта или темперамента, чтобы рекомендовать их, и получающих такое жалкое подобие, если вообще что-то, в качестве вознаграждения за свои труды, что никаких старательных усилий от них ожидать нельзя. «Тем не менее, таким индивидам нередко доверяют смирительные рубашки, ремни, кандалы и другие средства ограничения личности; и они, более того, обладают властью препятствовать и наказывать во все времена за любые акты раздражения или беспорядочного поведения, которые, хотя и возникают из-за болезни, тем не менее часто достаточны, чтобы спровоцировать наказание от нетерпеливого и безответственного сопровождающего».

Внутреннее размещение, оснащение и мебель, если не отвратительно плохие, то чрезмерно дефектные: и по достижении этой части Отчета, где рассматриваются детали внутреннего оснащения и управления, впечатление, извлекаемое из его прочтения, сродни тому, что было получено из откровений о сумасшедших домах, сделанных Парламентскими комитетами 1814 и 1815 годов. Очерк бед, переносимых душевнобольными в работных домах, который мы сами попытались сделать на прошлых страницах, рассказывает лестную историю по сравнению с реальностями, раскрытыми нам Комиссарами, и придает десятикратную силу аргументам против содержания душевнобольных в таких местах. Продолжение этой практики означало бы увековечение пятна на внутренней политике, филантропии и христианстве страны. Пусть те, кто хочет знать все дело, обратятся к упомянутому Отчету; для нашей цели достаточно попытаться сделать лишь набросок его откровений. Пациентов часто держат в постели, потому что для них нет подходящих мест; бадья временами отвечает двойной цели писсуара и умывальника; уборная отгорожена в маленькой спальне; ванны почти неизвестны; корыто или раковина, общие для всех, восполняют нехватку тазов для мытья, а флигель или открытый воздух предоставляют подходящее место для личных омовений. Одежда, опять же, часто рваная и недостаточная; в неотапливаемой спальне одно одеяло или только покрывало — это все покрытие, предоставляемое на ночь; рассыпанная солома в корытообразной кровати обычно составляет постель для мокрых и грязных пациентов, чтобы они могли в ней гнездиться; и независимо от того, соломенная постель или нет, практика использования ее ночь за ночью, когда «она загрязнена грязью и часто гниет от частого намокания, многократно подвергалась критике». В некоторых работных домах два пациента мужского пола постоянно помещаются в одну и ту же постель; и характер сожителей мало учитывается; ибо здоровый и душевнобольной, два идиота, один чистый и один грязный, и даже два грязных обитателя были найдены объединенными вместе в одной постели, иногда в состоянии полной наготы.

Более того, нехватка упражнений и занятости, отсутствие надзора и контроля, а также доверение средств принуждения безответственным и неподходящим сопровождающим ведут к самым шокирующим злоупотреблениям ограничением и к жестокой изоляции.

«Требование, иногда предъявляемое Инспектирующим комиссаром, чтобы Управляющий делал письменную запись о таких действиях, полностью игнорируется. Темные, прочные камеры, построенные для одиночного заключения непокорных бедняков, используются для наказания душевнобольных, просто чтобы предотвратить беспокойство; тихие беспомощные существа, от которых нельзя было ожидать никакого насилия, держатся в постели в дневное время или принуждаются; и даже мертвецкая использовалась для цели изолятора».

«Примеры практикуемого ограничения», как они приведены в Отчете, напоминают обо всех тех варварствах, которые цивилизованные люди сегодняшнего дня имеют обыкновение поздравлять себя как дела прошлого и предмет истории. Каталог приспособлений для ограничения вновь появляется на сцене; и мы читаем о ремнях, кожаных муфтах, ножных кандалах, путах, цепях и скобах, смирительных рубашках и другой необходимой атрибутике, как в былые времена, носимых днями, неделями или месяцами. Отличный материал, действительно, во всем этом, чтобы украсить дискурс о прогрессе цивилизации, о распространенности улучшенных представлений относительно лечения душевнобольных или о какой-либо подобной теме, адресованной тщеславию нынешнего поколения!

Но глава на этом не заканчивается. «Было бы трудно выбрать места, столь совершенно непригодные для цели упражнений или столь вредные для психического или физического состояния заключенного лица», как дворы или пространства, отведенные для этого; и все же «из всех страданий, переносимых этой страждущей категорией, при многообразных недостатках, описанных ранее, и из всех различных источников раздражения и дискомфорта, которым, как мы показали, они подвергаются, вероятно, нет ни одного, которое имело бы худший эффект, чем исключение из всякой возможности здорового движения. Ничто так сильно не действует на содействие спокойствию, как привычка к обширным упражнениям; и в ее отсутствие пациенты часто становятся возбужденными и совершают акты насилия, более или менее серьезные, подвергая их сразу ограничению или изоляции, и нередко наказанию. В немалом числе случаев вспышка рассматривалась как проступок или нарушение дисциплины, и как акт ответственного лица; и пациент был доставлен перед мировым судьей и заключен в тюрьму.

«Очень серьезная несправедливость, излишне добавлять, совершается таким образом, наказывая тюремным заключением индивидов, которые признаны и официально возвращены как лица с расстроенной психикой. Эти лица ни в чем не отличаются от категории душевнобольных, обычно встречаемых в лечебницах, и в равной степени имеют право на ту же защиту и то же освобождение от наказания. Вместо такой защиты, однако, пациент подвергается двойному вреду: — во-первых, он подвергается различным источникам раздражения, находясь в заключении в работном доме, непосредственно вызывающим возбуждение; и, во-вторых, психическое расстройство, возникающее вследствие этого, рассматривается как преступление и наказывается тюремным заключением».

Комиссары по делам душевнобольных далее направляют внимание на основную причину описанных зол, которую они обнаруживают в пренебрежении и уклонении от обязанностей, возложенных законом на чиновников приходов и союзов, в интересах неимущих душевнобольных. Таким образом, как отмечалось на предыдущих страницах, — «Вместо того чтобы заставлять обращаться с пациентом, как предписано 67-й и 68-й статьями Акта о психиатрических лечебницах 1853 года, и принимать немедленные шаги для его прямого перевода в лечебницу, работные дома в значительной степени использовались прежде всего как места для приема и (во многих случаях) для содержания недавних случаев безумия.

«Работный дом, таким образом, незаконно заставляет восполнять место психиатрического учреждения, а лечебница с ее сопутствующими удобствами и средствами излечения, которые закон предусмотрел для душевнобольных бедняков, полностью игнорируется; или она вступает в действие только тогда, когда пациент из-за долгого пренебрежения стал почти безнадежно неизлечимым. Мы должны заметить, что это происходит чаще всего в больших работных домах и в тех, которые имеют психиатрические отделения».

... «Насколько совершенно непригодны даже работные дома, имеющие психиатрические отделения, для надлежащего лечения недавних излечимых случаев, мы попытались показать в некоторых деталях. Тем не менее, практика использования их для всех категорий душевнобольных пациентов быстро растет, и наши усилия пресечь ее оказались до сих пор совершенно безрезультатными».

После дальнейшего упоминания о влиянии пренебрежения законами на увеличение числа неимущих душевнобольных, они очень кратко обсуждают сравнительную стоимость содержания душевнобольных в работных домах и в лечебницах, но их исследование не добавляет ничего к тому, что мы гораздо более полно выдвинули по этому предмету.

Их «заключение» содержит некоторые ценные предложения, более или менее идентичные тем, которые мы сами независимо выдвинули, и которые могут быть кратко суммированы следующим образом:

«Устранить многие из упомянутых зол, по нашему мнению, было бы невыполнимо, до тех пор пока душевнобольные пациенты содержатся в работных домах, смешанные ли они с другими обитателями или помещенные в отдельные отделения».

«Устройство и управление работными домами создают непреодолимые препятствия для надлежащего лечения психических заболеваний; и поэтому удаление большинства пациентов, а также принятие строгих мер по предотвращению приема других стали абсолютно необходимыми».

Представления приходских властей о значительно большей сравнительной экономичности работных домов по сравнению с психиатрическими лечебницами, по словам Комиссаров, основаны на ложных предпосылках; и чтобы честно поставить перед ними этот вопрос, «необходимо, чтобы порядок ведения отчетности был унифицирован в обоих типах учреждений, и чтобы в психиатрической лечебнице на приходы относились только расходы на питание и одежду, а все прочие расходы — на графство. В таком случае, мы полагаем, выяснилось бы, что расходы в каждом из них были бы приведены к столь близкому уровню, что у попечителей не было бы почти никаких стимулов, прикрываясь доводами об экономии, удерживать душевнобольных пациентов в работных домах, вместо того чтобы немедленно отправлять их в психиатрическую лечебницу графства».

Для обеспечения надлежащего размещения неимущих душевнобольных в работных домах, поскольку многие психиатрические лечебницы «настолько велики, что не допускают необходимого расширения, в то время как некоторые из них по размеру значительно превышают тот, что совместим с их эффективной работой», Комиссары предлагают «возведение недорогих зданий, приспособленных для проживания идиотов, хронических и неопасных больных, в непосредственной связи с существующими учреждениями или на удобном расстоянии от них. Эти вспомогательные лечебницы, которые должны находиться под управлением нынешних инспектирующих мировых судей, стали бы промежуточным звеном между работными домами союзов и основными лечебными учреждениями. Стоимость строительства в целом не должна значительно превышать половину той, что требуется для возведения обычных психиатрических лечебниц; а штат должностных лиц и обслуживающего персонала был бы меньше и экономичнее, чем тот, что требуется в основных лечебницах».

«Независимо от того, будут ли предоставлены такие дополнительные учреждения, как мы рекомендуем, мы считаем необходимым, чтобы инспектирующие мировые судьи психиатрических лечебниц были наделены полными полномочиями, лично или через своих медицинских сотрудников, посещать работные дома и по своему усмотрению распоряжаться о переводе душевнобольных из них в лечебницы. Они также должны быть уполномочены, по представлению Комиссаров, распоряжаться о переводе в лечебницу неимущих пациентов, проживающих у посторонних лиц».

«И в случае получения одобрения Вашей Светлости на такие предложения для законодательного закрепления, мы бы далее рекомендовали включить в них следующие положения:—

«Ни один душевнобольной или предполагаемый душевнобольной не должен приниматься или удерживаться в работном доме, если он не был должным образом доставлен к мировому судье или священнику, исполняющему обязанности, и не был признан им не подлежащим отправке в психиатрическую лечебницу.

«Однако в любом случае, когда мировым судьей или священником, исполняющим обязанности, отдается распоряжение о приеме душевнобольного в лечебницу, он вправе, если по особым причинам, изложенным в его распоряжении, сочтет это целесообразным, распорядиться о временном (pro tempore) помещении такого душевнобольного в работный дом и его удержании там в течение ограниченного периода, не превышающего двух полных суток, что может потребоваться в ожидании организации его перевода в лечебницу.

«Список всех лиц с психическими расстройствами, находящихся в работном доме, должен вестись медицинским сотрудником и оставаться доступным для инспектирующих Комиссаров.

«Медицинский сотрудник должен указывать в таком списке формы психического расстройства и отмечать пациентов, которых он может счесть излечимыми или иным образом способными получить пользу от перевода в психиатрическую лечебницу, либо подходящими для него по другим причинам.

«Инспектирующий Комиссар и Инспектор по делам бедных должны быть уполномочены приказывать и предписывать сотруднику по оказанию помощи доставить любого душевнобольного к мировому судье в соответствии с положениями 67-й статьи Закона о психиатрических лечебницах 1853 года.

«Во всех случаях временного содержания лиц с психическими расстройствами в работных домах медицинский сотрудник должен быть наделен полными полномочиями в отношении классификации, диеты, занятости, а также медицинского и морального лечения и прочего».

О некоторых из этих предложений мы поговорим в будущем, а сейчас перейдем от рассмотрения состояния и нужд душевнобольных в работных домах к краткому обзору положения тех, кто живет со своими друзьями или в других местах.

§ Неимущие душевнобольные, проживающие со своими родственниками или с посторонними лицами.

В предыдущей главе «О состоянии нынешнего обеспечения душевнобольных» были сделаны некоторые замечания относительно категории неимущих душевнобольных, проживающих со своими родственниками или посторонними лицами, призванные привлечь внимание к их численности и их запущенному положению. Комиссары по делам душевнобольных, как правило, при отсутствии конкретной информации, исходили из того, что их число примерно равно числу лиц, проживающих в работных домах. Учитывая несовершенство статистического учета этих лиц и тот факт, что они ускользают от официального наблюдения и расследования в гораздо большей степени, чем даже душевнобольные, содержащиеся в работных домах, мы предположили, что их больше, и что около 8000 человек распределены по домам наших рабочих классов.

О положении этих 8000, более или менее, неимущих лиц, зависящих из-за явного слабоумия или идиотии от других в вопросах защиты и поддержки, можно сказать, что никто за пределами их жилищ не знает в полной мере, хотя частичными сведениями могут располагать приходские власти союза или прихода, на попечении которого они находятся. Однако для этих властей они не представляют интереса; их рассматривают как бремя для государственной казны, которое нужно устроить на самых дешевых условиях. Единственным лицом, хоть сколько-нибудь ответственным за их состояние, является приходской медицинский сотрудник, который обязан согласно ст. 66 (16 и 17 Вик. гл. 97) посещать их ежеквартально и удостоверять, «получают ли такие душевнобольные надлежащий уход и могут ли они оставаться вне психиатрической лечебницы».

Прежде всего, вопрос о том, является ли неимущий, заявленный как душевнобольной, слабоумный или идиот, таковым на самом деле, законом не возложен ни на одного приходского чиновника; отсюда часто возникают разногласия и споры между медицинским сотрудником, с одной стороны, и попечителями по делам бедных — с другой, относительно того, следует ли относить того или иного неимущего на счет прихода как душевнобольного; и это решение приобретает повышенную важность из-за того, что на кону стоит полкроны в квартал за каждого неимущего «подопечного», о котором идет спор; ибо если медик одержит верх, именно эта сумма должна быть выжата из налогоплательщиков, чтобы компенсировать ему ежеквартальный визит к признанному душевнобольному. Мы предоставляем читателю самому вообразить баталии членов церковного совета по этому щекотливому вопросу: в здравом уме или нет — вот в чем вопрос, решение которого должно ежегодно отнимать много времени и сил у многих уважаемых советов попечителей, порождая оживленные дискуссии, смелые определения и тонкие различия, недоступные profanum vulgus, не имеющим места в конклаве.

Здесь, таким образом, выявляется обязанность, которая, по нашему мнению, должна выполняться должным образом назначенным должностным лицом, таким как окружной медицинский инспектор или эксперт; ибо мы лишили бы попечителей по делам бедных всякого права голоса при решении вопроса о вменяемости или невменяемости любого лица. Закон мог бы с равным или даже большим основанием оставить решение вопроса об успехе или неуспехе операции вакцинации на усмотрение церковного совета, нежели решение рассматриваемого вопроса. Более того, поскольку многие могли бы возразить, что оставлять определение вопроса на усмотрение такого должностного лица, как приходской медик, непосредственно заинтересованного в его решении определенным образом и который мог бы обременять приход ежегодными расходами на каждого неимущего в нем, не соответствующего его стандартам умственной силы, было бы несправедливо по отношению к налогоплательщикам; независимое мнение, высказанное должностным лицом, никоим образом не заинтересованным в решении спорного вопроса, представляется наилучшим средством урегулирования этого пункта и достаточной гарантией против любых возможных нарушений. Поэтому мы предложили бы, чтобы окружной инспектор посещал каждого неимущего, полностью или частично находящегося на попечении или предлагаемого к постановке на попечение любого прихода как лицо с психическим расстройством, и представлял отчет приходским властям и Комиссии по делам бедных, и чтобы заключение этого должностного лица считалось достаточным доказательством невменяемости индивида.

Но обязанности этого должностного лица в отношении рассматриваемых неимущих душевнобольных на этом не заканчивались бы. Мы потребовали бы от него во время визита исследовать — более тщательно, чем это может сделать медицинский сотрудник Союза при предлагаемом вознаграждении и среди многих других его трудных обязанностей — состояние и обстоятельства, в которых находится неимущий пациент, отчитываться об этом перед Комиссией по делам душевнобольных и соответствующим должностным лицам Союза, и в целом указывать, словами Закона, получает ли он надлежащий уход и является ли он подходящим объектом для лечения в психиатрической лечебнице. Предлагаемый нами сотрудник подходил бы к расследованию независимо от приходских властей и был бы равнодушен к их порицанию, не имея должности и жалованья, которые можно было бы потерять из-за своего решения; в то же время, как опытный врач, понимающий различные особенности психических расстройств и условия, необходимые для их улучшения или излечения, его мнение пользовалось бы большим уважением.

Поскольку Комиссары по делам душевнобольных из-за своей малочисленности не могут, не пренебрегая полностью своими другими обязанностями, ознакомиться с состоянием этих неимущих душевнобольных, разбросанных повсюду по стране в коттеджах и съемных комнатах, мы, как уже было сказано, при существующей системе действительно не обладаем никакой стоящей информацией о том, каково это состояние на самом деле. Судя по состоянию, в котором находят душевнобольных — обитателей работных домов, неизбежно складывается впечатление, что рассматриваемые неимущие душевнобольные должны находиться в еще худшем, поскольку за ними нет не только никакого надзора, эквивалентного тому, что предусмотрен в работных домах, но и суммы, выделяемые на их содержание, крайне скудны, и, если они проживают у посторонних лиц, нельзя предположить, что им предоставляется какой-либо уход и питание сверх того, за что, как считается, фактически уплачено. Время от времени проблеск реального положения дел случайно открывается в Отчете психиатрической лечебницы графства; и таковы те проблески, которые мы получили через этот источник, что, если не считать пробуждения общественного внимания их изложением ради проведения реформы, было бы лучше ради репутации страны, чтобы эти откровения не были зафиксированы. Управляющие лечебницами могли бы, конечно, чаще приподнимать завесу над сценами нищеты и жестокости, переносимыми нашими душевнобольными неимущими в жилищах, куда их помещают или где их держат приходские чиновники; но они, как правило, воздерживаются от этого в своих Отчетах, хотя достаточное представление об этом дает описание состояния, в котором пациентов принимают в лечебницы, и того времени, которое было упущено с начала их печального недуга.

Д-р Хитчмен в Отчетах психиатрической лечебницы графства Дерби не раз упоминал о состоянии пациентов при поступлении из их домов или съемных комнат. Так, в 1853 году он описывает случай бедной женщины, которая была слабоумной в течение пяти лет и «содержалась дома, пока не упала в огонь и не получила обширные и тяжелые ожоги»; и только после этого несчастного случая ее доставили в лечебницу. Немного далее в том же Отчете он замечает: — «Только те, кто жил в государственных психиатрических лечебницах, знают о страданиях, нищете и несправедливости, которые постоянно причиняются душевнобольным в безвестных местах, даже их родственниками и «друзьями», и которые прекращаются только со смертью пациента, если только он не будет перевезен в хорошо управляемое учреждение. Более того, примечательным явлением является то, что многие лица, совершающие эти злодеяния над своими родными и близкими, которые привычно связывали их веревками, лишали их надлежащего запаса одежды или пищи, которые, короче говоря, сделали их постоянными калеками телом, а также безнадежными идиотами умом, делали это, как правило, без злобы, без страсти, медленно, постепенно и не имея ни малейшего представления о нынешних страданиях или конечном вреде, причиняемом их действиями. Они не делают никакой тайны среди своих соседей, пока все это происходит. Привычка к зрелищу ослепляет их восприятие и притупляет чувства.... Есть и другие, которые из скупости и эгоистичных побуждений причиняют много зла душевнобольному. К такого рода случаям относится следующий: — «Т. Г., удален из-под опеки своих родственников по распоряжению мировых судей. Был душевнобольным тридцать восемь лет, находился под управлением своих родственников, которые обычно держали его взаперти в хозяйственной постройке». «Утверждается, что он много лет был без одежды. Когда его привезли в лечебницу, он был наг, за исключением того, что вокруг таза у него были остатки предмета одежды; его руки были туго связаны друг с другом путами, проходящими вокруг запястий. В повозке он был накрыт одеялом, но оно упало с него во время борьбы при перемещении. Он ужасно ревел, когда его везли в палаты. Это человек высокого роста и крупного телосложения. Его голова и шея очень большие; одна сторона лба сильно обезображена шрамами, и он потерял глаз. Его уши лишились своей нормальной формы, а их мочки сильно утолщены из-за отложения фибрина или другого вещества. Его губы большие и оттопыренные. Его борода долго не была брита, но недавно была подстрижена ножницами. Кости и мышцы его рук очень велики; нижние конечности красные, опухшие и «вдавливаются» при нажатии; один из пальцев ног лишен ногтя, и вся стопа, по-видимому, пострадала от воздействия холода. Он ходит с сутулой походкой и, кажется, не в состоянии сохранять прямое положение без поддержки. Он решительно сопротивляется всем попыткам одеть его и, кажется, совершенно не знает, как пользоваться кроватью. Он скулит на манер собаки, потерявшей дом. Он боится всех, кто приближается к нему; когда его вечером вывели из комнаты, он поспешил обратно в нее со всей возможной поспешностью, и во всех случаях он уклоняется от наблюдения. Он утратил всякое чувство приличия; нагота ему свойственна, но иногда он сворачивается в одеяло ради тепла. Он руководствуется только низшими инстинктами, и весь его облик и манеры, его страхи, его скулеж, его своеобразное уклонение от наблюдения, его согнутая походка, прямые волосы, большие губы и гигантское предплечье болезненно напоминают одного из самых вялых человекообразных обезьян и слишком ясно говорят о том, до каких печальных глубин может опуститься человеческое существо под совокупным влиянием пренебрежения и болезни».

Тот же выдающийся врач возвращается к этим случаям в своем Четвертом Отчете (1855) и сетует на печальное состояние здоровья и ужасающее состояние запущенности многих пациентов при их поступлении. Он говорит: «Один или два пациента были скованы наручниками в своих собственных коттеджах, пока их не спасло благотворительное вмешательство, и были доставлены в лечебницу с запястьями и лодыжками, содранными путами, которые считались необходимыми для их надлежащего контроля». Один такой случай провел двадцать пять лет в своем коттедже.

Этих иллюстраций будет достаточно для наших целей. Они указывают на существование злоупотреблений и несправедливостей здесь, в Англии, увы, слишком похожих на те, что Специальная комиссия по делам душевнобольных Шотландии выявила в ходе своего известного расследования в 1855 году (Отчет, Эдинбург, 1857), и такие, которые общее описание в их Отчете и подробности в Приложении K слишком наглядно демонстрируют. Это упоминается как «плачевное состояние» одиноких пациентов, живущих со своими друзьями или другими лицами, и вполне заслуживает такого определения. Они обнаружили этих бедных страдальцев, как правило, в состоянии моральной и физической деградации, плохо питающимися, плохо обращающимися, плохо одетыми, жалко размещенными, шокирующе грязными, оскорбляемыми, сдерживаемыми всевозможными механическими приспособлениями грубого типа или предоставленными самим себе, без присмотра и заботы; в то время как среди слабоумных или тупых женщин было много случаев, когда они становились матерями незаконнорожденного и часто идиотического потомства. Судя по имеющимся у нас примерам, повторяем, у нас есть большие опасения, что аналогичное тщательное расследование состояния неимущих душевнобольных в Англии, распределенных по домам наших сельских жителей и рабочих классов, выявило бы положение дел, не менее позорное для цивилизованной страны.

Чтобы напомнить о ранее высказанном убеждении, для этой категории неимущих душевнобольных требуется дополнительное законодательное обеспечение. Ежеквартальный визит перегруженного работой и низкооплачиваемого медицинского сотрудника Союза или его помощника не дает достаточной гарантии, даже если он совершается регулярно, что они получают надлежащий уход и не лишены неправомерно преимуществ лечения в лечебнице. Но если мы примем официальные заявления, эти визиты совершаются нерегулярно и ими часто пренебрегают, а отчеты о них далеки от того, чтобы им уделялось должное внимание. В Отчете лечебницы Хэмпшира за 1856 год Комитет счел уместным отметить широкое пренебрежение и неэффективность этих законных визитов и отчетов; и хотя Комиссары по делам душевнобольных признают, что в последнее время положение улучшилось, все же они говорят, что оно далеко от удовлетворительного. Исходя из этих и других упомянутых соображений, мы предложили, чтобы инспекция рассматриваемых неимущих душевнобольных специально проводилась Окружным медицинским сотрудником, и чтобы отчет о них после каждого визита представлялся в Комиссию по делам душевнобольных, а также, с пользой, в Комиссию по делам бедных. Этот сотрудник должен быть информирован о каждом неимущем или другом душевнобольном, живущем с друзьями или другими лицами, и должен исследовать, как сказано выше, все обстоятельства, окружающие его, и решать, будет ли перевод в лечебницу к лучшему. Следовательно, именно ему предстояло бы отбирать и рекомендовать к переводу в лечебницу всех тех пациентов, которые дают надежду на выздоровление; и поскольку хорошая пища и надлежащий уход улучшают не только тело, но и ум и моральные чувства, и способствуют длительному облегчению психического расстройства — на него также должно быть возложено определение степени и способа оказания внебольничной помощи. Дефектное и неправильное питание сильно способствует развитию безумия, а когда оно вызвано, делает его постоянным; поэтому лучшей политикой должно быть достаточное питание неимущих душевнобольных — политика, которую, однако, мы при нынешних обстоятельствах не видим перспектив реализации попечителями по делам бедных.

Пособие, выплачиваемое неимущим душевнобольным, живущим вне лечебницы, сильно различается; ибо оно может быть предназначено для удовлетворения почти всех умеренных потребностей получателя или только их малой части. Оно всегда, однако, очень ограничено и меньше расчетной стоимости содержания неимущих в лечебнице на душу населения, и никогда не может быть достаточным для обеспечения бедного пациента адекватным питанием и подходящим уходом и одеждой. Его размер, более того, не регулируется никакими определенными принципами, а оставлен в значительной степени на усмотрение сотрудников по оказанию помощи и на либеральные или противоположные настроения, преобладающие среди приходских попечителей. Оно вносится как грант в помощь родственникам пациента, а тем, кто не является родственником, — как компенсация за расходы и хлопоты, понесенные на его счет. Первые естественно обязаны содержать своего душевнобольного родственника, и нет достаточных возражений против его содержания среди них, при условии, что его состояние не страдает от исключения из лечебницы, и за ним должным образом наблюдают компетентные медицинские сотрудники, и что эти родственники способны обеспечить ему надлежащий контроль, питание и одежду, с помощью приходской помощи или без нее. Но дело обстоит иначе в отношении тех, кто не является родственником пациента, которые как посторонние лица могут иметь мало интереса к нему; но которые, напротив, должны сделать его содержание служащим их собственным целям, насколько это возможно, и от них нельзя ожидать, что они будут делать или предоставлять больше, чем то, за что им платят. Теперь, поскольку еженедельное пособие от прихода должно по правилам поддерживаться на максимально низком уровне, самые низкие предложения обладают наивысшей рекомендацией для принятия, а комфорт и благополучие бедных слабоумных или идиотов почти неизбежно приносятся в жертву на алтарь экономии.

Вся система содержания неимущих душевнобольных в домах бедняков, не связанных с ними кровными узами, как она осуществляется сейчас без ограничений или метода, представляется чреватой вредом для этих беспомощных существ. Какого рода внимание, пищу и жилье можно ожидать за какие-то 3 или 4 шиллинга в неделю? Какого рода надзор и контроль можно ожидать от бедного, неграмотного рабочего или ремесленника? Даже собственные родственники пациента могут и действительно жалеют о расходах и хлопотах, которые он им доставляет, или они могут быть очень несовершенно способны обеспечить в своем коттедже средства, необходимые для обеспечения его защиты и удобств, и быть плохо приспособленными по характеру и образованию действовать как его руководители и опекуны. Но эти трудности и недостатки многократно возрастают, когда пациент становится жильцом среди посторонних.

Только при очень специфических обстоятельствах мы бы допустили содержание неимущих душевнобольных у посторонних лиц; когда, например, их комфорт и безопасность ограждены достаточно обширными правовыми положениями и систематизированными мерами для их обеспечения. Эти цели достигаются путем изъятия выбора места жительства и финансовых деталей из рук приходских чиновников и путем поручения их какому-либо компетентному медику, который должен нести ответственность за то, чтобы пациенты получали надлежащий уход и лечение. Именно ему следовало бы выбирать место жительства и при этом искать тех, кто по характеру и условиям лучше всего подходит для этой обязанности. Если бы закон был изменен таким образом, чтобы помощь в лечебнице предоставлялась всем при появлении их недуга, большинство тех, кого нужно было бы обеспечить жильем, происходило бы из класса хронических, слабоумных пациентов, считающихся неопасными, чья выписка из лечебницы под надлежащим наблюдением могла бы быть рекомендована. Следовательно, это сделало бы схему более совершенной и удовлетворительной, если бы эти хронические душевнобольные оставались в домах на умеренном расстоянии от лечебницы графства, в которой они ранее находились, чтобы они могли находиться под надзором медицинского персонала этого учреждения, и чтобы уместность их длительного отсутствия в ней или их возвращения в нее могла быть поэтому определима теми, кто лучше всего квалифицирован судить по прошлому опыту их случая.

Тем не менее, по всей вероятности, это ограничение относительно района для приема пациентов в качестве пансионеров не всегда было бы осуществимо; и часто, когда у неимущих душевнобольных были близкие родственники, способные и желающие принять их под свою опеку, хотя и на расстоянии от лечебницы, было бы нежелательно жертвовать преимуществами опеки друзей ради тех, что достижимы близостью к лечебнице; и по этим или другим причинам многие бедные душевнобольные оказались бы распределенными здесь и там по всему графству под опекой сельских жителей и других лиц. В их случаях мы сделали бы Окружного медицинского инспектора специальным защитником и опекуном их интересов и благополучия, предусмотренных законом, и потребовали бы от него посещать их не реже двух раз в квартал, отчитываться об их состоянии и о пригодности или непригодности лиц, содержащих их. Во всех случаях он должен был бы в качестве предварительного действия расследовать условия проживания и общие обстоятельства лиц, предлагающих принять индивида с психическим расстройством в свою семью, и должен был бы отклонять заявление тех, кто не в состоянии обеспечить подходящие удобства и адекватное управление.

Если бы можно было создать должным образом организованную систему надзора и контроля, размещение бедных душевнобольных в домах трудолюбивых классов не было бы открыто для тех возражений, которые существуют в настоящее время, когда не существует адекватного правового обеспечения для обеспечения их инспекции и благополучия. Действительно, это было бы улучшением и благом для многих хронических душевнобольных в наших больших лечебницах, если бы они могли быть в такой степени освобождены и иметь свою первоначальную независимость, восстановленную им путем распределения по коттеджам нашей страны, где под достаточным контролем они могли бы выполнять полезные работы и облегчить расходы на налоги. Мы использовали термин «коттеджи» обдуманно, потому что очевидно, что, за исключением очень маленьких городов, проживание в городе было бы крайне неподходящим.

Пример большой колонии душевнобольных в Геле, в Бельгии, подсказал этот план содержания душевнобольных в домах рабочих классов, главным образом земледельцев, умам многих английских филантропов, желающих улучшить состояние наших неимущих душевнобольных и уменьшить большие расходы на обеспечение лечебниц. Единственная попытка, однако, насколько нам известно, разделяющая все условия, рассчитанные на то, чтобы сделать такую схему удовлетворительной и успешной, предпринятая до сих пор, — это попытка в небольшом масштабе в лечебнице Девона под руководством д-ра Бакнилла, и мы рады узнать из Отчета этого джентльмена, что эта договоренность до сих пор работала хорошо.

Мы вернемся к этой теме в последующем разделе — «О распределении хронических душевнобольных по коттеджам».

§ Передача неподходящих случаев в лечебницы — ненадлежащее лечение до поступления.

На предыдущих страницах было отмечено, что перевод душевнобольных в лечебницы регулируется не характером их случая и его восприимчивостью к лечению или улучшению, а обстоятельством того, что они являются непокорными и беспокойными, раздражающими своими привычками или настолько немощными и больными, что требуют внимательного ухода; или, в целом, в таком состоянии, что их проживание влечет за собой повышенные и не свойственные работным домам расходы. Вопрос о недавнем характере приступа рассматривается как гораздо менее важный; ибо если у бедного страдальца есть так называемые неопасные заблуждения, или если он только настолько меланхоличен, что самоубийство не постоянно опасается, то при этих и подобных условиях экономическая теория учреждения обычно перевешивает всякое соображение о желательности лечения в предположительно дорогой лечебнице, и пациент удерживается. Со временем его недуг становится хроническим и, по всей вероятности, неизлечимым, а его состояние настолько ухудшается во всех отношениях из-за отсутствия надлежащих мер для его психического и морального лечения, что рано или поздно его физическое здоровье подрывается, или его привычки становятся неудобно раздражающими и беспокойными, и тогда чиновники работного дома обнаруживают, что лечебница графства — его подходящее место жительства.

Благодаря этой системе «очистки» работные дома освобождаются от своих самых обременительных и дорогостоящих обитателей, которые переходят на попечение лечебниц, в которых их присутствие неизбежно снижает уровень выздоровлений, умножает долю хронических душевнобольных и увеличивает расходы и уровень смертности.

Медицинские управляющие наших лечебниц свидетельствуют о безрассудстве и жестокости, порой, которые часто отмечают действия властей работных домов, когда они хотят избавиться от расходов и хлопот по содержанию любого из душевнобольных, находящихся на их попечении. Имеющиеся иллюстрации, полученные из Отчетов лечебниц графств, настолько многочисленны, что мы должны ограничиться подборкой нескольких наиболее ярких.

Д-р Бойд, выдающийся врач лечебницы графства Сомерсет, делает следующее заявление в своем Шестом Отчете (1853): — «Несколько пожилых людей и многие другие в слабом состоянии были приняты в течение года, так что смертность, хотя и меньше, чем в предыдущем году, все же была значительной. Например, недавно были приняты два случая: один — мужчина с водянкой и подорванным здоровьем, о котором сообщается, что он был склонен к чрезмерному употреблению крепких спиртных напитков и был подвержен эпилептическим припадкам; он был разочарован тем, что его не приняли в общую больницу, стал буйным и был отправлен как пациент сюда; он был свободен от припадков с момента поступления, рационален, но, по-видимому, находится в последней стадии телесной болезни. Другой случай — женщина около семидесяти лет, парализованная и неспособная сидеть в кресле без поддержки. Она была беспокойной в работном доме союза и была заявлена как опасная, и поэтому была отправлена в лечебницу. Было четыре мужчины с параличом, недавно присланных из-за нечистоплотности в привычках.... Одна женщина была ненадлежащим образом отправлена с бредом, сопровождающим лихорадку: она умерла через две недели после поступления». В своем Девятом Отчете этот же Управляющий говорит: — «Некоторые отправляются в лечебницу в состоянии паралича, некоторые пожилые и в состоянии слабоумия, а другие, когда они становятся беспокойными или находятся в болезненном и слабом состоянии телесного здоровья и требуют большего ухода, чем они получают в работных домах.... При существующих договоренностях психиатрические лечебницы постепенно теряют свой надлежащий характер больниц для выздоровления душевнобольных и опускаются до того, чтобы быть просто вспомогательными средствами для работных домов».

Из восьмидесяти поступлений в лечебницу графства Вустер четырнадцать были в возрасте от шестидесяти до восьмидесяти лет и по большей части «были субъектами органического заболевания мозга, легких и сердца, или страдали от длительного психического заболевания, или от старческого возраста и недостаточного питания мозга и нервных центров. Четверо из них умерли в течение года.... В течение первой части года велась некоторая переписка с несколькими Союзами, из которых пациенты были присланы в умирающем или истощенном состоянии; и неуместность такого действия была указана вашим Комитетом.... Не предполагается, что эти несчастные случаи умышленно удерживаются с ненадлежащими намерениями в своих домах или где-либо еще, но из-за невежества; и из-за отсутствия необходимых приспособлений и помощи тех, кто привык к душевнобольным, надлежащие меры не могут быть приняты для их ухода и выздоровления», и причиняются различные травмы.

Опытный Управляющий лечебницы Бедфордшира, Хартфордшира и Хантингдоншира сообщает в 1856 году, что из 111 человек целых двенадцать умерли в течение трех месяцев после поступления; пятеро не прожили и двух недель. «Один мужчина, эпилептик семидесяти девяти лет, прикованный к постели годами из-за контрактур конечностей и почти истощенный от путешествия, умер на двенадцатый день. Женщина шестидесяти восьми лет с заболеванием сердца умерла на четвертый день от истощения, проведя некоторое время без отдыха и отказавшись от пищи до поступления. Женщина в последней стадии легочного туберкулеза прожила всего семнадцать дней; и один очень печальный случай женщины... был доставлен в лечебницу, которая, изнуренная постоянным возбуждением и имея большую рану на ноге с изъязвлениями от путов на запястьях и лодыжках, скончалась на четырнадцатый день. Две последние упомянутые пациентки, как сообщалось, отказывались от пищи почти неделю, но принимали любую пищу, предложенную им с момента, как они оказались в Лечебнице».

Отчет лечебницы графства Саффолк фиксирует поступление десяти бедных лиц в 1852 году «почти семидесяти лет, девять старше семидесяти, три старше восьмидесяти; шестнадцать в состоянии телесного истощения; девять либо идиоты от рождения, либо слабоумные в течение очень долгого времени; один ребенок с известным заболеванием сердца и женщина, калека, золотушная, слепая и глухая». «Что», — спрашивает д-р Киркман, почтенный Управляющий, — «можно сделать больше, чем хороший уход, чтобы поддержать раздражительный ум у пациента восьмидесяти четырех лет, поступившего всего несколько дней назад?» Он добавляет: — «Чтобы привести другие примеры, один мужчина был принят некоторое время назад по очень квалифицированному свидетельству, и по чьему случаю могло быть дано только квалифицированное свидетельство; и другой (несколько экспериментально) с уведомлением, что его мания, если это была она, заключалась только в отсутствии небольшого сопротивления своенравной воле; и другой, девушка шестнадцати лет, впоследствии признанная не душевнобольной, но страдающей от обостренной каталептической истерии, предположительно вызванной испугом, имеющая заболевание позвоночника и деформированная по всему телу».

Д-р Хитчмен, чьи Отчеты мы находили столь ценными в предыдущих разделах этой работы, неоднократно обращал внимание на рассматриваемый предмет. В 1853 году он пишет: — «С чувством глубочайшей скорби ваш врач вынужден констатировать, что пациентов продолжают отправлять в лечебницу в очень запущенных стадиях телесного и психического заболевания.... Пока не было совершено никакого насильственного или явного акта; пока страдальцем можно «управлять» в уединении его жалкого дома или «дешевыми» ресурсами работного дома, его часто удерживают от психиатрической больницы. Болезнь, усугубленная пренебрежением, продолжает свой ужасный ход, «неопасный» душевнобольной становится очень грязным в своих привычках или очень буйным в своем поведении, окна разбиваются, одежда рвется, люди получают травмы, и ремень, смирительная рубашка и цепь пускаются в ход, чтобы на время контролировать бред и озорство пациента. Теперь предпринимаются шаги для его удаления — связанный, в синяках, грязный и парализованный, бедный страдалец доставляется в лечебницу. Одного взгляда достаточно, чтобы открыть опытному глазу, что излечение безнадежно; что, хотя все ресурсы Учреждения потребуются для поддержания истощенных сил пациента — чтобы уберечь его от страданий, вызванных потерей самоконтроля над выделениями своего тела, все же в течение двух или трех лет он может выжить, чтобы пополнить список неизлечимых — чтобы уменьшить процент излечений — чтобы переполнить больницу и, что хуже всего, чтобы увековечить это популярное убеждение и поощрить пагубную практику, которые сейчас ведут к моральной смерти и социальному исчезновению сотен наших собратьев».

Говоря о поступлениях в 1854 году, он говорит: — «Несколько человек находились в запущенных стадиях телесного заболевания; так, И. К. скончался через восемь часов после прибытия в эту больницу. Его перенесли из повозки, в которой его привезли, на кровать, где он оставался спокойным до момента кончины. Состояние сильного истощения, в котором его привезли, запрещало применение обычной ванны; не подвергался он и утомлению от бритья (в котором он очень нуждался) из-за своего истощения. Ф. Г., 76 лет, поступившая со следами стеснения вокруг запястий, прожила восемнадцать дней — только благодаря введению вина и тепла. С. К., доставленная связанной ремнями и в смирительной рубашке во второй половине дня 18-го, была настолько охвачена судорогами и эпилепсией, что умерла утром 20-го, едва произнеся хоть слово за то время, что она была в лечебнице. Другие находились в запущенных стадиях водянки, чахотки и общего паралича и, хотя были в безнадежном состоянии, продолжали жить несколько недель под опекой Учреждения. Одна бедная девушка, принятая из Линкольншира в совершенно беспомощном состоянии (бред лихорадки был ошибочно принят за бред безумия), была перевезена из повозки на водяную кровать, где она оставалась в состоянии сильных страданий более двенадцати недель, и вряд ли когда-либо снова восстановит использование своих конечностей».

Опыт лечебницы Кента аналогичен. Возраст одиннадцати человек, принятых в 1853 году, составлял в среднем 64 года, а двенадцати — от 72 до 75 лет. «У многих из них недуг был просто упадком ума или был обусловлен апоплексическими ударами и сопровождался параличом».

В Отчете за 1857-1858 годы д-р Хаксли более подробно рассматривает вопрос о непригодности для поступления в лечебницу, и энергичность и ясность его замечаний побуждают нас процитировать их полностью. Он отмечает: — «Трудно понять, на каком принципе иногда отправляют пациентов. Один человек за несдержанную угрозу, высказанную при значительной провокации, поспешно отправляется в лечебницу. Его тогда можно считать душевнобольным только в конструктивном смысле и полагаясь на несомненную добросовестность всего процесса его удаления. Его видят в здравом уме; он остается таковым и просто ждет следующего дня выписки. В промежутке у него было время поразмыслить об опасности неконтролируемой речи; но, возможно, он и его семья не должны были навлечь на себя упрек (как это считается) в безумии в крови. Возможно также, что он не должен был пополнять список душевнобольных, добавляя свою лепту к доказательствам, которые поддерживают общее убеждение в фактическом росте психических расстройств.

«Опять же, легкость, с которой пьяная проститутка находит прием и повторный прием, поразительна. Бред, скорее, чем собственно безумие, вызванный чрезмерным пьянством, действительно имеет некоторые тревожные способы выражения; но это другое дело, чем истинное психическое расстройство, и оно преходяще, пациент обычно почти в полном порядке по прибытии. Признаюсь, у меня есть чувство, которое жалеет таким пациентам преимуществ лечебницы и общения с обитателями, которые действительно несчастны. Их содержание совершенно неудовлетворительно; оно ни к чему не ведет. Долгое или короткое, оно не служит предупреждением против возвращения к прежним плохим путям; в то время как присутствие людей (я не называю их пациентами) такого рода серьезно вредит внутреннему комфорту палат. Должны ли такие случаи пополнять отчеты о безумии? Тогда, оценивая предполагаемый рост безумия среди людей, пусть помнят тот факт, что здесь есть один способствующий элемент, который не был представлен до последних лет. Еще раз, степень, в которой сильно выраженная старость теперь становится причиной для поступления в лечебницу, я думаю, беспрецедентна. Становиться ребячливым, своенравным и неуправляемым; терять память и забывать хорошие привычки жизни; не обращать внимания на времена и сезоны; просыпаться ночью и быть беспокойным, и становиться в целом неспособным — это правило, а не исключение в конце долгой жизни. Я не думаю, что эти естественные беды должны быть причиной так часто, как они обнаруживаются, для отправки их субъектов в лечебницу. Работные дома могут не содержать небольшого специального размещения, необходимого для таких случаев; но было бы нехорошим аргументом утверждать, что, поскольку они этого не делают, лечебница должна быть подходящим вместилищем.

«Бедность — это, поистине, великое зло; у нее нет друзей, способных помочь. Люди в среднем обществе не отстраняют своих пожилых родственников из-за их немощей, и я думаю, что не всегда было обычаем отправлять изношенных неимущих в лечебницу. Не может ли эта практика справедливо рассматриваться как злоупотребление лечебницей? Это еще один из способов, которым в наши дни поддерживается кажущийся рост безумия. Это не реальный рост, поскольку пожилые люди всегда были подвержены этому виду нездоровья.

«Дряхлые люди, однажды помещенные в лечебницу, навсегда считаются справедливо признанными душевнобольными. Если кто-либо из их потомков, следовательно, становится психически больным, наследственное пятно сразу же приписывается им. Это, действительно, показать причину, почему весь мир должен быть сумасшедшим! Я считаю неправильным отправлять людей в лечебницу только из-за второго детства, и неправильным, действующим к общему пренебрежению. Во-первых, практика является лишь косвенным следствием бедности; во-вторых, она помогает ненадлежащим образом заставлять лечебницы достигать размера, несовместимого с их лучшим управлением; и в-третьих, это одно из других кажущихся, но не реальных оснований для того роста психического расстройства, который опасается с такой всеобщей тревогой.

«Мы приняли по крайней мере двенадцать человек, которые, по моему суждению, не нуждались и поэтому не должны были быть отправлены, а именно семь пожилых людей в возрасте 70, 74, 76, 78, 79, 80 и 82 лет; трое детей 6, 8 и 10 лет; и двое взрослых. Один из детей не был душевнобольным, но страдал от хореи (пляски Святого Вита), поражающей все тело. Это расстройство, по-видимому, было ошибочно принято за манию».

Мы закончим эти цитаты одной из Отчета д-ра Бакнилла за 1854 год: —

«Нет сомнений, что те лечебницы, поступление в которые ограничено только юридическими формальностями, нередко используются как больницы для лечения телесных заболеваний и для ухода за телесно немощными. В такие лечебницы отправляются пациенты, страдающие от серьезных и беспокойных телесных заболеваний, чье психическое состояние никогда не было бы сочтено достаточной причиной для удаления, если бы оно существовало в одиночку. Число пациентов было немалым, которые время от времени принимались в лечебницу Девона с серьезным заболеванием различных органов тела и с не большей степенью психического расстройства, чем та, что является частым результатом такого заболевания.

«Пациенты принимались, страдая от болезни сердца, аневризмы и рака, с едва ли большей степенью меланхолии, чем можно было бы ожидать у многих здоровых людей при близкой и верной перспективе смерти. Некоторые были приняты в последних стадиях чахотки, с той степенью церебрального возбуждения, которая так обычна при этом расстройстве; другие были приняты в бреду или ступоре тифа; в то время как в нескольких случаях психическое состояние было совершенно неизвестно после поступления и должно было быть неизвестно до него, поскольку запущенное состояние телесной болезни препятствовало речи и выражению интеллекта или эмоций, нормальных или болезненных.

«Эти наблюдения сделаны не в духе жалобы. Способности этих учреждений лечить все недуги ума или тела действительно ощущаются как источник удовлетворения и гордости. Однако следует знать, что эта лечебница графства в некоторой степени используется как общественная больница, и что результат такого использования должен ожидаться в несколько удлиненном некрологе, если не также в несколько сокращенном списке излечений».

Достаточные доказательства, безусловно, представлены в приведенных выше выдержках, выбранных из многих подобных, чтобы подтвердить общие утверждения, выдвинутые в начале настоящего предмета, а именно, что как безрассудство, так и жестокость нередко отмечают действия чиновников работных домов при их передаче пациентов в лечебницы графств. Они, более того, предоставляют факты, доказывающие, что пренебрежение при переводе подходящих случаев для лечения в лечебнице и непростительная глупость отправки в лечебницы жертв второго детства, слабоумных паралитиков, раздражительных и извращенных страдальцев от хронического органического заболевания, таких как бедные чахоточные, чьи дни измерены кратчайшим сроком, способствуют накоплению неизлечимых обитателей, повышению смертности и увеличению расходов этих учреждений. Фактически, ежегодные отчеты опыта лечебниц графств демонстрируют, что передача в лечебницы не регулируется никаким правилом и сопровождается большими злоупотреблениями.

Практический урок, выводимый из этого, заключается в том, что дело должно быть передано в другие руки и направляться согласно некоторым рациональным принципам. Неимущие душевнобольные больше не должны быть оставлены томиться в пренебрежении и нищете в своих собственных домах, пока их друзья не устанут от хлопот с ними, или какое-либо случайное обстоятельство не классифицирует их, по мнению сотрудника по оказанию помощи, как подходящих кандидатов для лечебницы; также их присутствие в работном доме не должно в будущем регулироваться простым обстоятельством ухода, внимания и расходов, которые они влекут за собой, по оценке управляющих работным домом. Необходимо наличие специально назначенного должностного лица, чьим делом должно быть знать как о существовании каждого душевнобольного в его округе, так и о его состоянии и лечении, и сообщать о тех, кто требует ухода в лечебной лечебнице, тех, кто нуждается только в уходе и надзоре хронической, и тех, кто может быть должным образом и эффективно опекаем и лелеем в домах своих семей. Благодаря усилиям такого сотрудника мы больше не будем читать о переводе умирающих пациентов только для того, чтобы умереть в лечебницах; или о жертвах пренебрежения и нищеты, удерживаемых в работных домах или своих домах, пока прогресс их психического недуга, осложнение органического заболевания или случайность не сделали их безнадежно неизлечимыми и обременительными по стоимости — причина снижения уровня излечений и увеличения смертности в лечебнице.

Но есть еще один урок, который можно извлечь из вышеприведенных выдержек, подтверждающий наш собственный опыт, который мы могли бы вполне пожелать игнорировать, а именно недостаток знаний, как о характере безумия, так и о лечении, которого оно требует, среди наших профессиональных собратьев. Несомненно, за последние годы был сделан огромный шаг в распространении правильных взглядов на безумие и его лечение, однако многое еще предстоит сделать; и унизительно читать о случаях бреда от лихорадки или от органического заболевания, поражающего другие органы, кроме мозга; о пациентах, страдающих хореей; о других, бредящих от истощения или от алкогольных напитков, отправленных в лечебницы как случаи безумия. Ибо следует помнить, что медицинское свидетельство является необходимым предварительным условием для входа каждого человека в лечебницу; и там, где характер случаев не указывает на вопиющую ошибку в диагнозе, он, по крайней мере, демонстрирует небрежность или безрассудство медика, или его недостаток морального мужества и официальной независимости, где, например, он действует как агент в отправке в лечебницы пожилого слабоумного восьмидесяти лет или бедного беспокойного, раздражительного жертвы чахотки или другого смертельного органического телесного заболевания. Более того, плохо говорит о медицинских сотрудниках Союза, которым поручены надзор, медицинский уход и лечение, а также диета неимущих душевнобольных, читать о запущенном и жалком состоянии, в котором их слишком часто находят, как в работных домах, так и в их собственных домах, и о состоянии, в котором они иногда находятся при поступлении в лечебницы. Путы и связки, физическое истощение от нехватки пищи — это вопросы, справедливо помещенные, в большей или меньшей мере, в их руки. Лечение кровопусканием, пиявками, общим кровопусканием, нарывами и слабительными, а также другими угнетающими средствами лежит полностью на их совести; и такое лечение, мы с сожалением должны сказать, все еще некоторыми медицинскими практиками считается правильным, хотя опыт годами показал, что безумие — это болезнь слабости, и что использование ослабляющих средств — самый прямой путь сделать его неизлечимым.

Существует еще один признак недостатка информации среди врачей в целом, часто отмечаемый психиатрами лечебниц, а именно: их неспособность распознать особую форму паралича, сопровождающуюся расстройством психики, известную как «общий паралич». Там, где, как в больнице Святого Луки, в Бедламе и в Ханвелле, согласно недавнему постановлению о содействии раннему лечению острых случаев, наличие общего паралича является основанием для отказа в приеме, отказ в госпитализации пациентов по этой причине часто вызывает разочарование и раздражение у врачей, подписывающих сертификаты. Они решительно отрицают справедливость такого исключения, поскольку не наблюдают у пациентов такой потери движения или чувствительности, как при гемиплегии или параплегии, или тех формах паралича, к которым они привыкли ограничивать данное наименование.

Этого недостаточного знания о безумии и его лечении не должно было бы существовать, если бы медицинское образование было полноценным. Однако, в то время как учебные программы медицинских вузов не требуют изучения психических заболеваний для получения медицинской квалификации, они расширены настолько, чтобы охватить почти все отрасли человеческого знания под рубриками «Предварительное образование» и «Смежные науки», но при этом игнорируют психологическую медицину, как будто у людей нет разума или, по крайней мере, разума, подверженного расстройствам. Следствием этого, как показывают приведенные выше факты, является то, что врачи начинают практику, не имея представления о разнообразных проявлениях психических расстройств; неспособные диагностировать их, непригодные для их лечения и стремящиеся держаться подальше от страдающих ими людей. Некоторые, как уже упоминалось, связывают их в своих представлениях с воспалительными или застойными процессами и лечат соответственно — кровопусканием и другими методами так называемого антифлогистического режима, что ведет к быстрому истощению пациента из-за усиления маниакального возбуждения и сопутствующего упадка сил, либо крайне пагубно сказывается на его шансах на выздоровление. Будем надеяться, что это положение дел вскоре будет полностью исправлено и что от практикующих врачей будут требовать понимания расстройств психики столь же глубоко, как и расстройств легких.

Прежде чем завершить тему этого раздела, будет уместно сделать краткий комментарий о состоянии законодательства, регулирующего перевод ослабленных пациентов в психиатрические лечебницы. Согласно ст. lxvii. 16 и 17 Vict. cap. 97, предусматривающей освидетельствование предполагаемых душевнобольных перед помещением в лечебницу, постановлено: «в случае, если какой-либо неимущий душевнобольной не может по состоянию здоровья или по иной причине быть удобно доставлен к мировому судье, такой неимущий может быть освидетельствован по месту своего жительства»; и если он будет признан душевнобольным, он должен быть доставлен в «лечебницу, больницу или частное заведение...; при условии также, что если врач, хирург или аптекарь, которым будет освидетельствован такой неимущий, письменно удостоверит, что он не находится в состоянии, пригодном для перевозки, его перевод должен быть приостановлен до тех пор, пока тот же или другой врач, хирург или аптекарь письменно не удостоверит, что он пригоден для перевозки; и каждый такой врач, хирург и аптекарь обязан выдать такое вышеупомянутое свидетельство, как только, по его суждению, оно должно быть выдано». Аналогичное положение содержится в отношении «душевнобольных, бродящих без присмотра, не получающих должного ухода или подвергающихся жестокому обращению» или пренебрежению со стороны родственников, в следующем разделе (ст. lxviii).

Далее, согласно ст. lxxvii., уполномочивающей попечителей лечебниц переводить пациентов, предусмотрено, «что ни одно лицо не может быть переведено по такому распоряжению без медицинского свидетельства, подписанного медицинским сотрудником лечебницы, или практикующим врачом, или одним из практикующих врачей, содержащих, проживающих в или посещающих больницу или лицензированную частную лечебницу, из которой такое лицо подлежит переводу, удостоверяющего, что оно находится в состоянии телесного здоровья, пригодном для перевода в соответствии с таким распоряжением».

Из вышеприведенных положений очевидно, что намерение закона состоит в том, чтобы защитить несчастных страдающих психическими заболеваниями, когда они истощены или поражены органическими повреждениями, от поспешного и неразумного перевода, пагубного для их состояния или опасного для жизни; однако, как уже было отмечено, эти положения неэффективны в предотвращении зла. Те из них, что регулируют перевод или перемещение пациентов в лечебницу или из нее, в определенной степени обязательны и, вероятно, соблюдаются; но это не относится к тем, которые призваны защитить душевнобольных от вредных переводов по указанию приходских властей, как это предписано ст. lxvii. Ибо этим разделом на усмотрение приглашенного практикующего врача оставлено право освидетельствовать пациента и письменно удостоверить его непригодность к переводу; но, согласно свидетельству каждого управляющего лечебницей, гуманные намерения закона слишком часто игнорируются. Поэтому эту 67-ю статью необходимо привести в соответствие с 77-й, чтобы сделать обязательным для врача, осматривающего пациента, удостоверить, «что он находится в состоянии телесного здоровья, пригодном для перевода».

Это лишь небольшая поправка, но она могла бы спасти многих бедняг в совершенно сломленном, истощенном или умирающем состоянии от перевозки в отдаленную лечебницу, где им остается только чахнуть и умирать. Тяжело писать против членов собственной профессии, но подробности, изложенные психиатрами лечебниц о том, как пациентов доставляют в государственные учреждения и в каком состоянии их принимают, требуют, во имя человечности, осуждения равнодушия и небрежности, которые иногда сопровождают выполнение обязанностей, по праву возлагаемых на приходских медицинских офицеров. Частичные оправдания для этих офицеров можно найти в изобилии из-за их обычного нищенского вознаграждения и слишком зависимого положения, которое они занимают по отношению к назначающим их приходским советам; но не находится достаточного объяснения тому, что они удерживают свидетельство, разрешенное законом, которое могло бы предотвратить перевод пациента, бредящего в лихорадке, умирающего от болезни сердца или чахотки, или погибающего от истощения вследствие церебрального возбуждения и недостаточного питания.

Гл. VI. — Причины, снижающие излечимость безумия и способствующие росту числа хронических душевнобольных.

Существуют и другие причины, помимо уже рассмотренных, которые снижают излечимость и увеличивают число постоянных страдальцев от безумия; к сожалению, их можно найти в характере и устройстве самих учреждений, созданных для обеспечения необходимого ухода и лечения наших неимущих душевнобольных. Согласно нашему разделению темы (стр. 31), эти причины относятся ко второй группе, или же это —

B. Причины, действующие внутри лечебниц.

§ Вмешательство магистратов. Чрезмерный размер лечебниц. Недостаточный медицинский надзор.

Во многих лечебницах существуют серьезные ошибки в строительстве, управлении и руководстве, которые снижают их полезность и вредят интересам как управляющих, так и пациентов. В некоторых из них слишком много вмешательства со стороны магистратов, что подрывает единство действий и управления, которое должно преобладать в лечебнице, как это должно быть на корабле, и наносит ущерб положению и авторитету управляющих, уменьшая их ответственность, чувство собственного достоинства и независимость, а также их значимость в глазах тех, кто находится под их руководством. Посещающие мировые судьи лечебницы ошибаются в своих полномочиях, когда опускаются от вопросов общего администрирования и надзора к вопросам руководства и внутреннего управления. Когда они меняют свою законную позицию как эпизодических посетителей палат на позицию еженедельных или более частых инспекторов; когда они непосредственно занимаются деталями учреждения, обстоятельствами, влияющими на пациентов, их занятиями и развлечениями, в обход медицинского офицера; когда они позволяют обращаться к себе и выступать в качестве арбитров в вопросах внутренней дисциплины; когда они берут на себя наем и увольнение обслуживающего персонала; и когда, не советуясь с медицинским управляющим, они решают вопросы об изменениях и дополнениях к своей лечебнице, — они, безусловно, проводят политику, направленную на нарушение и разрушение управления и успешной работы учреждения. Вмешательство во все дела вредно и плохо; оно раздражает благородные умы и удерживает их от похвальных и достойных усилий заслужить одобрение и награду; в то же время оно служит стимулом к апатии, лени и небрежности: ибо свобода и независимость действий, чувство оказанного доверия и признанной заслуги необходимы для бодрого, энергичного и эффективного выполнения обязанностей. Как только усердие любого человека с обычным моральным чувством подвергается сомнению, как только его компетентность для занимаемой должности ставится под вопрос активностью и вмешательством других в его особую сферу деятельности, так сразу же наносится удар по его лучшим стремлениям в исполнении своих обязанностей, его интерес к ним угасает, а его чувствам и чувству собственного достоинства наносится ущерб. Короче говоря, нельзя отрицать, что если в лечебнице есть должным образом квалифицированный и заслуживающий доверия управляющий, то чем меньше комитет попечителей вмешивается в ее внутреннюю организацию и руководство деталями, тем выгоднее это для благополучия учреждения.

Более того, многие лечебницы выросли до таких размеров, что их общее управление стало громоздким, а надлежащий медицинский и моральный уход и надзор — невозможными. Они превратились в колонии душевнобольных из восьми-девяти сотен или даже тысячи и более обитателей, удобно размещенных и одетых, питаемых вполне щедрым довольствием, под присмотром хорошо оплачиваемых служителей, дисциплинированных и приученных к упорядоченному распорядку, развлекаемых и занятых там, где это возможно, и, в целом, считающихся, как неимущие, весьма благополучными; но в качестве пациентов, страдающих недугом, весьма поддающимся лечению, если его не запускать слишком долго, они далеки от получения должного внимания и заботы.

Хотя скопление большого количества больных людей, и душевнобольных в том числе, следует осуждать по разным причинам, гигиеническим и прочим, однако эти возражения могли бы казаться менее весомыми в сравнении с предполагаемыми экономическими и административными преимуществами, вытекающими из этого процесса, если бы медицинский персонал был пропорционально увеличен, а психический недуг обитателей носил хронический и, как правило, неизлечимый характер. Но в случае с упомянутыми лечебницами-монстрами ни медицинский персонал вовсе не пропорционален числу пациентов, ни их обитатели не являются исключительно хроническими душевнобольными. Медицинский офицер отвечает за уход и надзор за тремя, четырьмя или пятью сотнями душевнобольных, среди которых есть случаи недавнего приступа и телесных заболеваний любой степени тяжести, и к которым ежегодно добавляется значительное число новых случаев; и к его обязанностям врача добавляются более или менее многочисленные административные детали и все те, что касаются внутреннего управления учреждением, которые влияют на моральное лечение его обитателей и необходимы даже для попытки гармоничной и успешной работы.

Теперь нужно немного поразмыслить, чтобы прийти к убеждению, что врач, столь перегруженный обязанностями, не может эффективно их выполнять; и тем больше будет его несостоятельность, чем больше число поступлений и недавних или других случаев, требующих медицинского лечения. Он может, конечно, ухитриться поддерживать в своей лечебнице порядок, обеспечить чистоту и общую тишину, обеспечить обильное общее питание и тому подобное, но он будет не в состоянии сделать все, что должен сделать для излечения и облегчения страданий пациентов, вверенных ему как врачу. Чтобы лечить душевнобольных должным образом, их нужно лечить как личностей, а не массово; их нужно индивидуально знать, изучать и заботиться о них как морально, так и медицински. Если лечится недавнее безумие, каждый случай должен быть тщательно изучен во всех его психических и физических проявлениях, а лечение должно варьироваться в зависимости от меняющихся условий. Может ли врач, окруженный несколькими сотнями душевнобольных, в одиночку эффективно выполнять свои медицинские обязанности по отношению к ним, даже если бы у него не было других обязанностей и он был бы освобожден от общего руководства лечебницей? Может ли он осуществлять бдительный и эффективный надзор за обитателями? Может ли он наблюдать и лично узнавать об их психическом, моральном и телесном состоянии, назначать соответствующее лечение, диагностировать болезнь и обнаруживать ее многочисленные вариации; обеспечивать надлежащее введение лекарств и внешних средств; заказывать необходимое питание и режим; кормить тех, кто отказывается от еды; следить за несчастными случаями и санитарными условиями; разумно организовывать классификацию, занятия и развлечения; вести историю болезни, проводить и записывать вскрытия и следить за выполнением своих пожеланий служителями? Может ли, повторимся, управляющий лечебницей должным образом выполнять эти и многие другие второстепенные обязанности своей должности, понятные всем тем, кто экспериментально понимает этот вопрос, хотя их нелегко передать описанием? Может ли кто-либо выполнять эти обязанности, если бы они были отделимы, без ущерба для работы учреждения, от многих деталей общего управления, которые накладывает на него должность управляющего? Можно ли справедливо считать его ответственным, если огромная и сложная машина дает сбой в какой-либо части? Может ли он быть уверен, что за его пациентами хорошо присматривают, ухаживают в соответствии с его пожеланиями и относятся к ним по-доброму? Может ли он, наконец, как врач, воздать должное любому одному страдающему пациенту, чье восстановление здоровья и возвращение в общество зависит от эффективного применения его медицинских навыков, и сделать это, не пренебрегая другими пациентами и другими обязанностями? На эти вопросы, несомненно, каждый мыслящий, рассуждающий человек ответит отрицательно.

Следствием этого является то, что управляющие лечебницами, которые таким образом оказываются перегруженными многообразными и обременительными обязанностями и чувствуют безнадежность личного и эффективного выполнения всех из них, вынуждены прибегать к системе рутины и общей дисциплины как единственной, при которой огромная машина, находящаяся в их ведении, может работать, и рассматривают выздоровления как случайные успехи или непреднамеренные совпадения (см. далее, стр. 119).

Неадекватность медицинского персонала большинства лечебниц является следствием, отчасти, поведения самих управляющих, а отчасти — представлений об экономии и того малого значения, которое придается медицинской помощи попечителями в целом. Контраст между хорошо организованной лечебницей в наши дни и тюремными заведениями, жестоким обращением и пренебрежением к несчастным душевнобольным в период, столь мало отстоящий от настоящего, произвел столь поразительный эффект на человечество в целом, что общественное внимание привлечено и приковано к тем мерам, благодаря которым произошли перемены; иными словами, к моральным средствам лечения — к предоставленной свободе, обеспеченным жизненным удобствам, придуманным развлечениям и поощряемому полезному труду, — все из которых могут, в большей или меньшей степени, осуществляться как непрофессионалом, так и профессионалом. Поэтому неудивительно, что важность медицинского сопровождающего мало ценится, а значение медицинского лечения мало учитывается.

На самом деле, произошел переворот в народных чувствах в пользу морального лечения и трудоустройства душевнобольных; и, поскольку общественное мнение никогда не испытывает недостатка в защитниках, так случилось и с этим вопросом; и благодаря восхвалению врачами так называемых моральных средств лечения и забвению, в которое позволили погрузиться медицинской помощи, магистраты, как и другие смертные, укрепились в убеждении, что медицинские управляющие, рассматриваемые в их профессиональном качестве, являются скорее декоративными, чем существенными членами персонала лечебницы; очень хороши в своем роде в случаях случайной болезни или травмы, полезны для узаконивания ухода обитателей из мира и в целом не худшие администраторы, под защитой их собственного магистерского надзора, чем были бы представители большинства других профессий и занятий.

Как уже отмечалось, масштаб лечебницы и нехватка в ней медицинских офицеров имеют гораздо более серьезное значение там, где лечатся недавние случаи безумия. В колоссальном приюте для душевнобольных можно сказать, что пациент теряет свою индивидуальность и становится членом машины, собранной так, чтобы двигаться с точной регулярностью и неизменной рутиной; — триумф мастерства, приспособленный показать, как такие неперспективные материалы, как сумасшедшие мужчины и женщины, могут быть приучены к порядку и направляемы правилами, но не аппарат, рассчитанный на восстановление их первоначального состояния и их независимого самоуправляемого существования. Во всех случаях, допускающих выздоровление или существенное улучшение, гигантская лечебница — это гигантское зло и, фигурально выражаясь, фабрика хронического безумия. Медицинский сопровождающий, как сказано ранее, настолько отвлечен многочисленными обязанностями, что страдающий от острого приступа может претендовать на внимание не больше, чем его хронический сосед, разве что ценой других обязанностей. Ни частого наблюдения несколько раз в день, ни особого интереса к индивидуальному случаю ожидать нельзя. Существует такая вещь, как легкость в наблюдении и работе с явлениями острого психического расстройства, приобретаемая опытом; но было бы почти несправедливо ожидать этого от медицинского офицера, в поле зрения которого случай недавнего приступа является исключением, а хроническое безумие — правилом среди сотен окружающих.

Практический результат такого положения дел заключается в том, что недавно заболевший пациент почти неизбежно получает меньше внимания, чем ему нужно, от врача, который из-за недостатка достаточного личного наблюдения должен полагаться на отчеты других, на усердие, мастерство и верность своих служителей, и который, в конечном счете, вынужден перепоручать работу в чужие руки, которая по праву должна была бы лежать на его собственных.

Поскольку это так, характер служителей в отношении опыта, знаний, такта и честности приобретает важность, прямо пропорциональную размеру лечебниц и степени неспособности медицинских управляющих выполнять свои обязанности лично. Теперь, хотя мы должны засвидетельствовать отличные качества некоторых служителей лечебниц, все же, несмотря на любые признания такого рода, возникает серьезный вопрос, насколько такие агенты должны использоваться для восполнения дефектов и упущений надлежащего медицинского надзора и лечения. Класс общества, из которого они обычно происходят; их обычное прошлое как людей, неудачливых или неудовлетворенных своим предыдущим призванием, или иным образом соблазненных более высокой заработной платой, получаемой в лечебницах, — это обстоятельства, не располагающие чувства в пользу их использования в том роде ухода за душевнобольными, о котором идет речь. У них нет предварительного обучения или подготовки, но им приходится учиться своим обязанностям в процессе их выполнения. Много их неудач, много их ошибок, и часто они очень неэффективны, как свидетельствуют записи каждой лечебницы; однако, в целом, учитывая их прошлое и характер возложенных на них обязанностей, их успех замечателен. Однако, каков бы ни был их характер как группы, как индивидуумы они требуют прямого и постоянно активного надзора и контроля со стороны управляющего. Учреждение старших служителей — большое облегчение для труда последнего, но по праву не дает ему возможности ослабить свой собственный контроль и бдительность.

В большой лечебнице должна быть общая рутина: она может проводиться только рутиной; и служители являются непосредственными агентами в ее осуществлении. Их обязанности неизбежно носят в значительной степени бытовой характер; они заняты уборкой и полировкой, застиланием постелей и одеванием, приносом и уносом, а также подачей еды. Но наряду с этим им поручаются определенные части «морального лечения» пациентов — обеспечение соблюдения правил в отношении физических упражнений, занятий, развлечений, распределения еды, а также общей чистоты и порядка как в палатах, так и среди их обитателей; и при выполнении этих функций они приобретают много знаний относительно характера и привычек тех, кто находится под их опекой. И все же, при всем этом, они не являются подходящими и эффективными лицами, которым можно делегировать медицинские обязанности. Они не квалифицированы для наблюдения и записи симптомов болезни, для отметки ее изменений, ни, за исключением случаев под строгим наблюдением, для применения средств внешне или внутренне.

Таково начало или серьезный ход телесной болезни нередко, что даже опытный медицинский наблюдатель склонен упустить его из виду. Это верно, когда болезнь поражает тех, кто здоров умом и способен выразить свои страдания и оказать помощь своего интеллекта в обнаружении природы и места своего недуга; но опасность упущения возрастает в десять раз, когда душевнобольные являются субъектами телесного поражения. Там, где разум ослаблен, а чувствительность притуплена, и где меланхолия тяжело нависает над своей жертвой, болезнь может быть обнаружена только бдительным и опытным практикующим врачом; ибо несчастный пациент не будет жаловаться, и смертельный недуг может проявиться обычному необученному наблюдателю без достаточного симптома, чтобы пробудить внимание; и даже там, где разум не слабоумен и не подавлен своими страхами и глубокой апатией, черты его расстройства будут в большинстве случаев мешать оценке и интерпретации симптомов, которые могут дойти до сведения тех, кто находится рядом со страдальцем, и тем самым скрыть болезнь от непрофессионального наблюдателя, и сделать ее диагностику даже трудной для медицинского эксперта.

Что касается женщин-служительниц лечебниц, можно также заметить, что они часто являются молодыми женщинами без опыта в болезнях и редко квалифицированы как медсестры, знакомые с определенными медицинскими вопросами; и, по нашему собственному наблюдению, они часто оказываются робкими и стеснительными в сообщении подробностей относительно женщин-пациенток и плохо квалифицированы в удовлетворении их потребностей, когда они больны. Более того, так же, как и у мужчин-служителей, из-за их образования и подготовки нет гарантии хорошо управляемого темперамента, долготерпения, терпения и сочувствия. Действительно, заработная плата, выплачиваемая в большинстве лечебниц, недостаточна, чтобы побудить более высокий класс молодых женщин принять обременительные и часто болезненные и неприятные обязанности служительниц за душевнобольными, чем тот, который поставляет горничных и кухонных служанок в респектабельные семьи. Если, следовательно, смотреть только на их происхождение, было бы противоречием опыту ожидать от медсестер лечебниц, как группы, обладания высокими моральными принципами и чувствительностью, правильными понятиями о долге и сердечным интересом к своим обязанностям. Мы делаем эти замечания без намерения порицать всю расу медсестер лечебниц, среди которых много достойных женщин; но лишь для того, чтобы подкрепить мнение, что можно что-то сделать для улучшения их характера и состояния, и что, как класс, они не по праву обременены обязанностями того рода и в той степени, которые мы пытаемся указать. Напротив, их история, положение и образование сговариваются сделать их служанками по тону и характеру, часто непригодными для осуществления дисциплины и власти, доверенных им; в то время как общие обязанности, связанные с чистотой и порядком их палат и комнат, и наблюдение за всеобщей рутиной лечебницы, способствуют тому же эффекту, и тем более в больших учреждениях, где почти постоянный надзор управляющего отсутствует, где индивидуальный интерес к пациентам почти мертв, и где их число делает обитателей просто автоматами, действующими тем или иным образом в соответствии с правилами, управляющими великой машиной.

В силу необходимости медицинский управляющий колоссальной лечебницы вынужден в основном полагаться на наблюдение своих служителей, чтобы обнаружить болезнь и сообщить о происшествиях. У него есть миля или более палат и офисов, которые нужно обходить ежедневно, и, чтобы поддерживать некоторую связь с их четырьмя или пятью сотнями обитателей, он должен принять какой-то общий план. Например, он обращается к служителю каждой палаты, в которую входит, спрашивает его, есть ли что сообщить, пробирается через помещение, смотрит направо и налево, отмечает, должным образом ли подметены и убраны пол и комнаты; время от времени осматривает кровать и постельные принадлежности, желает доброго утра большему или меньшему числу пациентов, которые могут присутствовать, и, если Брауну или Джонсу нечего сообщить ни об одном из них, желает всем доброго дня, чтобы возобновить ту же операцию в следующей палате. Теперь у Брауна или Джонса могло бы быть что сообщить, если бы у них были медицинские глаза и информация, чтобы обнаружить первые симптомы болезни у одного из своих пациентов; но поскольку их нет, у расстройства есть хороший шанс опередить доктора и, возможно, так прочно овладеть своей жертвой, прежде чем тот или иной служитель будет убежден, что что-то идет не так, что доктор начинает свои профессиональные операции против нее только вовремя, чтобы сделать свое свидетельство о смерти удовлетворительным, а результат объяснимым без коронерского расследования.

Мы не виним врачей за то, что они не делают большего, но мы осуждаем систему, которая лишает их возможности делать это. Никто не может отрицать возможность, более того, фактическое возникновение предотвратимых смертей в больших лечебницах, которые мы осуждаем; и те, кто знает работу таких учреждений, знают также, что обязанности выполняются во многом по набросанному эскизу и не могут быть выполнены в значительно улучшенном виде.

Но не следует полагать, что только тогда, когда болезнь существует или должна быть обнаружена, делегирование основной части надзора за пациентами обычным служителям лечебниц действует пагубно на их благополучие; отнюдь нет, ибо много случаев, которые требуют присутствия более просвещенного и более сочувствующего ума; человека, чтобы оценить их моральное и психическое состояние; чтобы подавить своим официальным положением беспорядочные проявления, успокоить возбудимых, поощрить и подбодрить меланхоликов; чтобы высмотреть и предвосхитить потребности всех; выслушать жалобы одних и стать доверенным лицом других; отметить психические изменения индивидуумов и адаптировать окружающие обстоятельства, их занятия и развлечения соответственно. Чтобы обеспечить такой надзор, или, иными словами, применить такое моральное и психическое лечение, медицинский офицер является единственным подходящим лицом; от него пациенты будут и действительно естественно ожидают этого. Пусть кто-нибудь последует за медицинским управляющим в его обычных визитах по палатам; и он заметит, как страстно визит ожидается многими; как многочисленны маленькие неприятности и недуги, которые они хотят раскрыть врачу, и только ему; как часто он может остановить возбуждение и успокоить раздражение, только усугубляемое вмешательством служителей; как часто он может распознать психические и телесные симптомы, требующие внимания, и, в целом, как широко он может обеспечить те мелочи лечения, незначительные, какими они кажутся, и о которых не думают другие, чьи моральные чувства, чья интеллектуальная острота, чье образование и манеры, и чье положение недостаточны, чтобы постичь их, и недостаточны, чтобы привести их в исполнение.

Нет вопроса, должно быть признано, что какой бы медицинский надзор ни был предоставлен, все же выполнение большинства деталей управления всегда должно ложиться на служителей; поэтому становится делом первостепенной важности сделать этот класс функционеров лечебниц как можно более эффективным. Их нужно поощрять хорошей заработной платой и хорошим обращением; и, что очень важно, они должны быть достаточно хорошими, чтобы побудить лиц лучшего класса, чем тот, который обычно поставляет служителей, принять такие посты. Эта идея, вероятно, будет отвергнута сторонником «должного внимания к экономике» на первый взгляд; но мы думаем, что его экономический уклон мог бы быть удовлетворен планом более полного осуществления в палатах различия между служителями за душевнобольными и домашними слугами. Ибо разве не практично внедрить систему, принятую в больших лондонских больницах, где должность «сестер» для ухода за пациентами отделена от должности младшей медсестры, которой поручена чистота палат? Если так, то непосредственные служители за душевнобольными могли бы получать более высокую заработную плату, не увеличивая общие расходы лечебницы; ибо те, кто занимается уборкой палат, зарабатывали бы только заработную плату обычных домашних слуг. Мы высказываем это предложение мимоходом, ибо природа нашего трактата запрещает нам распространяться о таких вопросах организации лечебниц; иначе можно было бы написать много относительно обязанностей и вознаграждения служителей, и преимуществ пенсий для них после определенного срока верной службы.

В заключение этой темы мы можем заметить, что было бы легко, если бы предмет нуждался в доказательстве, умножить иллюстрации, показывающие, что перенос работы медицинского и морального надзора на служителей в любой степени и мере, подобной той, которая по необходимости должна преобладать в чрезмерно больших лечебницах, которые окружные магистраты возводят вопреки решительному мнению тех, кто лучше всего способен судить, означает сорвать цель этих учреждений как лечебных лечебниц и умалить их преимущества как приютов для неизлечимых.

Зло переросших лечебниц не избежало, как можно было ожидать, наблюдения и порицания Комиссаров по делам душевнобольных, которые ссылались на них в нескольких своих ежегодных отчетах, но более подробно в отчете 1857 года, в котором они подробно описывают свою борьбу с магистратами Мидлсекса относительно дальнейшего расширения огромных лечебниц Ханвелла и Колни-Хэтч, и их странное поражение, так как магистраты ухитрились повлиять на Министра внутренних дел вопреки решительному мнению Комиссаров, хотя и поддержанному опытом, общим согласием всех психиатров лечебниц и их положением как рефери, назначенных государством во всех вопросах, касающихся возведения и управления лечебницами. С этим согласием с ошибочной схемой окружной магистратуры вопреки правительственной комиссии мы в настоящее время не имеем непосредственного дела и можем ограничиться сообщением об этом как об аномальном процессе, который никогда не должен был произойти: но чтобы вернуться к чувствам Комиссаров, они выражены в следующей цитате из упомянутого отчета.

«Всегда было мнением этого Совета, что лечебницы сверх определенного размера являются нежелательными: они теряют преимущество, которое ничто не может заменить, будь то в общем управлении или лечении болезни, индивидуального и ответственного надзора. Для излечения или облегчения безумия немногие средства столь важны, как те, которые могут быть получены из бдительного наблюдения за индивидуальными особенностями; но там, где собранные пациенты столь многочисленны, что ни один медицинский офицер не может привести их в рамки своего личного осмотра и суждения, такие возможности полностью теряются, и среди работы великой машины врач, так же как и пациент, теряет свою индивидуальность. Когда к этому также добавляется, что опыт последних лет показал, что отсутствие единой и нераздельной ответственности одинаково вредно для общего управления, и что ставка содержания пациентов в больших зданиях имеет тенденцию быть выше, чем в зданиях меньшего размера, казалось бы, что единственный состоятельный довод для их возведения должен быть оставлен. Пациентам, несомненно, они не приносят соответствующей пользы. Чем они обширнее, тем более сокращаются их средства излечения; и это, что должно быть первой целью лечебницы, и чем единственно может быть дан отпор нынешнему постепенному и устойчивому увеличению числа неимущих душевнобольных, нуждающихся в размещении, к сожалению, больше не является ведущей характеристикой Колни-Хэтч или Ханвелла».

Как можно предположить, склонность строить огромные лечебницы объясняется той же причиной, что и содержание душевнобольных в работных домах, а именно: доводом об экономии; доводом, который, как мы полагаем, является примерно столь же ошибочным в одном случае, как и в другом. Экономия, как предполагается, возникает из экономии в вопросах довольствия и в управляющем персонале; и, несомненно, пропорционально дешевле обеспечить продовольствием 1000 человек, чем 500, при прочих равных условиях. Но, с одной стороны, очень компетентные лица утверждают, что стоимость офицеров и слуг для населения в 1000 душевнобольных более чем вдвое превышает таковую для половины этого количества, если сравнивать пропорционально. Умножение низших офицеров сверх определенного предела влечет за собой умножение высших в более высоком соотношении для надзора за ними; нет того же количества производительного труда, учитывая число занятых. Способность управляющего контролировать своих служителей и пациентов останавливается на определенной точке, и ему нужно призвать на помощь старшего служителя с более высокой заработной платой, и тем самым добавить дополнительное лицо к персоналу; если объем его ответственности далее увеличивается дополнительными пациентами и их необходимыми служителями, тогда требуется офицер более высокого ранга и другие надзиратели за служителями и за режимом дома. Но цифры, показывающие относительные затраты, к которым мы вскоре обратимся, сделают больше для убеждения читателя в рассматриваемом факте, чем любые «пособия для размышления», которые мы можем предоставить.

Не может быть вопроса, что строить лечебницы для душевнобольных сверх определенного размера — это заблуждение, даже если рассматривать его в экономическом аспекте; но когда оно рассматривается в отношении его дальнейших последствий, план не только ошибочен, но и предосудителен. Если бы действительно было так, что денежная экономия возникала из объединения больших масс психически расстроенных людей, согласно цифрам в бухгалтерской книге учреждения, все же нельзя было бы похвастаться никаким положительным выигрышем, пока не было бы доказано, что каждый случай был помещен в наиболее благоприятные условия для выздоровления. Можно ли притворяться, что весьма обширные лечебницы этой страны с их нынешним корпусом медицинских офицеров предоставляют такие условия? Конечно, нет, если есть хоть какая-то правда в отчете, который мы опубликовали об их зле и дефектах. И если эти условия не предоставлены, первичная цель этих учреждений, т. е. излечение душевнобольных, сорвана, а хроническое безумие увеличено. Где же тогда экономия, если пациенты, не получая средств к выздоровлению по причине устройства лечебницы в столь крупном масштабе, впадают в хроническую болезнь и становятся постоянным бременем на ее фонды? Где экономия системы, которая, стоя на пути эффективного лечения, снижает процент выздоровлений до двадцати или тридцати, когда при других устройствах эта доля может равняться 60 процентам или более?

Это будет счастливый день для душевнобольных и для плательщиков их содержания, когда мировые судьи придут к убеждению, что они не сделали всего, что могли, от имени бедных расстроенных людей, находящихся под их опекой, когда они предоставили им хорошее жилье, питание и одежду, и такую систему рутины и дисциплины, чтобы сдержать проявление их психических причуд; и что недостаточно для недавнего случая ввести его в лечебницу и компанию душевнобольных, практически без положительного обеспечения для его медицинского лечения. Будет хорошо, также, для душевнобольных, когда истина станет более общепризнанной, что их недуг — это не мифическое, духовное изменение, а следствие материального поражения мозга, чудесного инструмента, субъекта и слуги бессмертной души, которая по своей божественной сущности не может знать расстройства.

Это, возможно, строго говоря, отступление от темы; однако ошибочные идеи являются родителями ошибочных практик, и те, на которые мы намекнули, не составляют исключения из правила. Но, чтобы вернуться, у нас есть несколько отличных иллюстративных замечаний об ошибочности веры в экономию очень больших лечебниц, содержащихся как в отчете американских, так и английских Комиссаров по делам душевнобольных. Первые так пишут в своем отчете (op. cit. стр. 136):—

«Политика, которая построила большие учреждения для душевнобольных, является сомнительной при применении к экономике. После того как был построен дом, достаточно большой, и собрано достаточное количество пациентов для их надлежащей классификации и для найма компетентного корпуса офицеров и служителей, и позволяя каждому получать ровно столько внимания, сколько требует его случай, и не предоставляя большего, любое увеличение числа либо переполнит дом, либо создаст необходимость строительства дополнительных комнат; и их управление должно быть либо ценой того внимания, которое причитается другим, либо должно создать необходимость найма большего числа лиц для надзора и наблюдения за ними».

«Если дом переполнен сверх соответствующих чисел, или если необходимое внимание и целебные влияния, причитающиеся каждому индивидууму, уменьшены, восстановительный процесс замедлен, и выздоровление становится более сомнительным; и если дополнительное обеспечение, как помещений, так и профессионального и вспомогательного ухода, сделано для встречи увеличения пациентов сверх лучшего стандарта, это будет стоить по крайней мере столько же на голову, сколько для первоначального числа. Д-р Киркбрайд думает, что это будет стоить больше, и что фактические выздоровления излечимых и комфортная опека неизлечимых не так легко достигаются в больших больницах, как в таких, которые подпадают под описание, предложенное здесь. «Можно было бы предположить, что учреждения для гораздо большего числа пациентов, чем было рекомендовано, могли бы поддерживаться при меньшей относительной стоимости; но это не оказывается так. Всегда больше трудностей в надзоре за деталями в очень большой больнице; есть больше источников расточительства и потерь; улучшения склонны быть относительно более дорогостоящими; и, без большой заботы со стороны офицеров, пациенты будут менее комфортны».

«Помимо увеличенной стоимости содержания и уменьшенной эффективности большого учреждения, есть сильное возражение расстояния и трудности доступа, которое должно ограничить полезность большой больницы в стране и предотвратить ее распространение своих преимуществ поровну на любую значительную территорию, чьему народу она может открыть свои двери».

Указав на зло больших лечебниц для их обитателей, английские Комиссары в своем одиннадцатом отчете (стр. 11) замечают, «что ставка содержания пациентов в больших зданиях имеет тенденцию быть выше, чем в зданиях меньшего размера», ... и что поэтому «казалось бы, что единственный состоятельный довод для их возведения должен быть оставлен». Чтобы обосновать это утверждение, они апеллируют к таблице еженедельных сборов нескольких окружных лечебниц, изложенной в Приложении C.C. того же отчета, которая, безусловно, показывает, что стоимость на голову находится на своем максимуме в тех, которые принимают наибольшее число пациентов. Поскольку это так, несомненно, никто не может удержать согласие с справедливым выводом Комиссаров, что система возведения лечебниц сверх определенных размеров должна быть оставлена, поскольку единственный довод, который может быть выдвинут в ее пользу, а именно: ее экономия, — плохой довод, кстати, если затронуты реальные интересы пациентов и налогоплательщиков, — основан на ошибке.

Еще одна тема требует нескольких слов, а именно: весьма неадекватное вознаграждение медицинских управляющих в некоторых лечебницах — обстоятельство, подтверждающее малую ценность, придаваемую их Комитетами попечителей профессиональным квалификациям. Худшие случаи недоплаты, на самом деле, встречаются в тех самых лечебницах, где число обитателей достигает своего максимума, а медицинское обеспечение для их ухода находится на своем минимуме; где административная власть врачей наиболее ограничена и наиболее подвержена вмешательству, а их способность выполнять свои обязанности добросовестно и эффективно совершенно искалечена множеством претендентов на их внимание, окружающих их; и где, в конечном счете, они являются лишь вспомогательными чиновниками, полезными в случаях болезни и несчастного случая. Это должно, действительно, быть приятным для защитников прав женщин знать, что в одной лечебнице, по крайней мере, женский труд оценивается как равный мужскому профессиональному труду; что матрона оплачивается так же хорошо, как медицинские офицеры, и более ценится в оценке Комитета попечителей. Но, как бы это обстоятельство ни рассматривалось партизанами интересов прекрасного пола, мы осмеливаемся полагать, что большинству людей оно покажется грубой аномалией. Со своей стороны, мы также считаем, что в интересах как пациентов, так и налогоплательщиков было бы повысить положение медицинских управляющих лечебницами и платить им щедро.

Поскольку этот раздел нашей работы проходит через печать, мы получили отчет, только что напечатанный, «от Специального комитета по душевнобольным», и очень счастливы в возможности извлечь из его страниц весьма решительное мнение, выраженное Графом Шефтсбери относительно скудных зарплат медицинских управляющих. Его светлость, в ответ на вопрос (765), «Есть ли у вас другие средства для применения к окружным лечебницам?», сказал: — «Я не знаю, является ли это вопросом, который мог бы быть введен в Билль, но я думаю, что внимание общественности должно быть очень сильно привлечено к состоянию медицинских управляющих в этих лечебницах. Совершенно ясно, что большей части медицинских управляющих в этих лечебницах должны быть даны гораздо большие зарплаты; и если вы не сделаете этого, вы не сможете возможно обеспечить самую лучшую службу.... Великая цель должна состоять в том, чтобы поднять статус и характер управляющих до самой высокой возможной точки». В ходе дальнейшего допроса по этому предмету его светлость повторяет и добавляет к мнению, только что записанному. Например, он замечает: — «Одним из великих дефектов нынешней системы является то, что зарплаты медицинских офицеров слишком низки для службы, которую они выполняют. Я думаю, что округ должен обеспечить самый лучший талант и ответственность, которые могут быть найдены, и они должны поднять свои зарплаты выше. Я верю, что в некоторых лечебницах зарплаты выше, но я едва ли знаю одну, где зарплата адекватна проделанной работе.... Я не могу думать, что любой управляющий должен получать намного меньше, чем от 500 до 600 фунтов в год, помимо дома и пособий».

В этом деле мы надеемся, что либеральные взгляды благородного Председателя Комиссии по делам душевнобольных рано или поздно будут взаимно поддержаны Попечителями лечебниц; тем временем, благодарность медицинской профессии сердечно причитается его светлости за его умелую защиту ее справедливых требований.

§ Предел, который должен быть установлен для размера лечебниц.

Одно средство против расширения злых последствий больших лечебниц — ограничить размер будущих зданий определенными пределами. Мы не надеемся убедить защитников гигантских лечебниц любым представлением, которое мы можем предложить об их дурных эффектах для пациентов и их ложной экономии, оставить свои понятия; но мы надеемся, что будет парламентский запрет на их увековечение, или что Комиссары по делам душевнобольных будут иметь достаточную власть, вложенную в их руки, чтобы ограничить размер будущих лечебниц.

Хотя все лица, сведущие в лечении и требованиях душевнобольных, сходятся в осуждении таких огромных лечебниц, как Ханвелл и Колни-Хэтч, все же есть некоторая разница во мнении, не очень большого масштаба, среди них относительно числа пациентов, которые должны быть назначены на попечение одного управляющего. Более того, число, которое может быть вылечено в одном здании и одним врачом, будет отличаться в зависимости от природы случаев — все ли острые, или все хронические, или смешанные, острые и хронические вместе. В этой стране все лечебницы смешанного характера, но, за исключением двух или трех больниц для душевнобольных, содержат большое преобладание хронических случаев. Они, более того, все упоминаются Комиссарами по делам душевнобольных как Лечебные лечебницы.

Давайте теперь изучим мнения некоторых из лучших авторитетов по предмету, чтобы можно было сформировать довольно точное суждение о пределах, в которых размер лечебниц должен быть ограничен.

В 1844 году Столичные комиссары по делам душевнобольных установили как правило, что «ни одна лечебница для излечимых душевнобольных не должна содержать более 250 пациентов, и 200 — это, возможно, столь большое число, какое может быть управляемо с наибольшей пользой для них самих и публики в одном учреждении». — Отчет, 1844, стр. 23. Нынешние Комиссары выразили подобные взгляды, которые также были ясно изложены перед Специальным комитетом Палаты общин в этом году благородным Председателем, Графом Шефтсбери.

Если мы посмотрим на американское мнение, мы находим (Отчет Комиссаров Массачусетса, 1855, стр. 135), что «это единодушное мнение Американской ассоциации медицинских управляющих лечебницами для душевнобольных, что не более 250 пациентов должны быть собраны в одном учреждении, и что 200 — лучшее число. Когда этот вопрос обсуждался, не было разногласий относительно максимума; все же те, кто имел попечение самых больших больниц и знали недостатки больших чисел, думали, что меньшее число должно быть принято».

«Принимая среднее число пациентов, которые сейчас представляют себя в Массачусетсе, из которых 80 процентов предполагаются излечимыми и нуждаются в активном лечении, и 82 процента неизлечимыми и требуют главным образом общего управления и успокаивающей опеки, и имея «должное внимание к комфорту и улучшению пациентов», этот предел в 250 не должен быть превышен».

«Главный врач является ответственным руководителем по каждому случаю и поэтому должен быть лично знаком с характером и состоянием своих пациентов, с особенностями больного разума, как они проявляются у каждого из них, а также с источниками беспокойства и подавленности либо возбуждения и строптивости. Это знание необходимо для того, чтобы он мог применить свои средства медицинского или морального воздействия с наибольшей надеждой на успех».

Доктор Керкбрайд в своем специальном трактате «О строительстве и организации психиатрических лечебниц» (стр. 10) так выражает свои взгляды: «Какие бы разногласия ни существовали ранее по этому вопросу (размер учреждения), я полагаю, что в настоящее время их нет. Все авторитетные специалисты согласны с тем, что число душевнобольных, содержащихся в одной больнице, не должно превышать 250, и очень важно, чтобы в любое время не принималось большее число пациентов, чем то, на которое здание рассчитано для комфортного размещения, поскольку переполненное учреждение неизбежно окажет неблагоприятное влияние на благополучие своих пациентов. Точное число, которое может быть надлежащим образом принято в одном учреждении, будет несколько варьироваться в зависимости от доли поступающих острых случаев и, конечно, от объема личного внимания, требуемого от главного врача. В государственных учреждениях, когда они заполнены, по меньшей мере половина всех случаев обычно носит хронический характер и требует незначительного медицинского лечения. Даже при таком соотношении 250 пациентов окажется тем максимумом, который главный врач может должным образом осматривать каждый день в дополнение к выполнению своих других обязанностей. Когда доля острых или недавних случаев, вероятно, будет значительно выше, чем только что упомянутая, число пациентов должно быть пропорционально сокращено, и тогда 200 окажется предпочтительным максимумом. Хотя в больницу не следует принимать больше пациентов, чем может ежедневно осматривать главный врач, желательно, чтобы их число было достаточно большим, чтобы обеспечить приятную компанию для каждого класса и позволить разнообразить занятия и развлечения, которые оказались бы слишком дорогостоящими для небольшого учреждения, если только оно не заполнено пациентами, оплачивающими очень высокую стоимость содержания, или не обладает каким-либо постоянным целевым капиталом. Можно было бы предположить, что учреждения для гораздо большего числа пациентов, чем было рекомендовано, могли бы содержаться с меньшими относительными затратами, но это не подтверждается на практике. Всегда возникает больше трудностей при контроле деталей в очень большой больнице — больше источников расточительства и потерь; улучшения, как правило, обходятся относительно дороже; и без большой заботы со стороны должностных лиц пациентам будет менее комфортно».

«Всякий раз, когда существующее государственное учреждение, построенное на 250 пациентов, содержит такое количество и не отвечает потребностям общества, вместо того чтобы переполнять его и тем самым доставлять неудобства всем его обитателям или существенно увеличивать его вместимость путем возведения дополнительных зданий, будет гораздо лучше сразу построить совершенно новое учреждение в другой части штата; ибо при любых обстоятельствах перевод острых больных с большого расстояния является злом серьезного масштаба, которое постоянно оплакивают те, кто заботится о душевнобольных».

Французские специалисты придерживаются тех же взглядов. М. Феррю, который писал еще в 1834 году и в настоящее время является одним из инспекторов психиатрических лечебниц во Франции, говорит в своей книге «Des Aliénés», что лечебница для лечения психических расстройств не должна содержать более 150, или, самое большее, 250 пациентов; но что учреждение со смешанным контингентом, требующим лечения неизлечимых больных и идиотов, может принять 400 или даже 500 таких обитателей, при условии, что врачу будет предоставлена достаточная медицинская помощь. Однако его коллега-инспектор, М. Паршапп, чей ценный труд «Des principes à suivre dans la fondation et la construction des Asiles d’Aliénés» (опубликованный совсем недавно, в 1853 году) представляет собой наиболее значимый трактат по этим вопросам, не одобряет такое большое число обитателей в лечебнице, которое санкционировал бы М. Феррю. Он пишет: «Приняв во внимание все обстоятельства, я считаю, что минимум пациентов должен быть установлен на уровне 200, а максимум — 400. Ниже 200 экономические преимущества быстро снижаются без компенсационной выгоды; выше 400, хотя экономические преимущества возрастают, это происходит в ущерб полезности учреждения в его медицинском аспекте».

М. Гислен, выдающийся бельгийский врач, в своем фундаментальном труде о безумии отмечает (том III, стр. 347): «Было бы абсурдно пытаться собрать в одном месте очень большое население; это способствовало бы развитию вредной степени возбуждения; сделало бы управление трудным или невозможным; разрушило бы единство плана и нейтрализовало бы все научные усилия. Максимум не должен превышать 300 или 350 душевнобольных. Этот предел нельзя превышать без ущерба для благополучия обитателей; но, к сожалению, этим слишком часто пренебрегали под предлогом определенных взглядов на организацию или экономию».

Якоби установил максимум населения лечебницы на уровне 200 (Ueber die Anlegung und Errichtung von Irren-Heil-anstalten, стр. 24); Роллер выразил свое мнение (Grundsätze für Errichtung neuer Irren-anstalten, стр. 84), что учреждение для лечения случаев (Heil-anstalt) не должно принимать самое большее более 200; но что лечебница для хронических случаев (Pflege-anstalt), связанная с другой, может принимать от 250 до 300, составляя общую численность населения под одним общим руководством в 450 или 500 человек; и Дамеров (Ueber die Relative Verbindung der Irren-Heil-und Pflege-anstalten) присоединяется к тому же мнению.

Было бы бесполезно умножать цитаты; короче говоря, существует полное единодушие среди всех, кто занимается управлением лечебницами, в том, что такие учреждения, будучи большими по размеру, вредны для своих обитателей и к тому же неэкономичны. Также заметно очень близкое совпадение мнений относительно вопроса о числе пациентов, которые должны быть размещены в одном здании. Предполагая, что лечебница специально предназначена для приема недавних случаев, принято считать, что она должна вмещать не более 200 человек, и что меньшее число в 150 обитателей было бы предпочтительнее. Если это приемник как для острых, так и для хронических психических заболеваний, некоторые ограничили бы население 250, в то время как другие расширили бы его до 400, при условии, что число медицинских работников будет увеличено пропорционально.

Пример немецких лечебниц под руководством Дамерова и Роллера своеобразен; ибо излечимые и хронические случаи не смешиваются, а размещаются отдельно в двух секциях или двух учреждениях под общим медицинским руководством на одной территории. Это система «относительной связи» «Heil-anstalt» — учреждения для лечения, или больницы, и «Pflege-anstalt» — «сестринского» учреждения, или лечебницы; первому они отвели бы 200, а второму 300 в качестве максимума, составляя в общей сложности 500 обитателей под началом одного главного врача и одного общего управления, но каждое подразделение обслуживается отдельно своим персоналом и специально организовано.

§ Увеличение медицинского персонала лечебниц.

Во-вторых, медицинский персонал лечебницы должен быть достаточно многочисленным, чтобы обеспечить ежедневное медицинское наблюдение и уход за каждым отдельным пациентом, наряду с полным контролем его морального состояния, его развлечений и занятий. Мы уже говорили, что это положение недостаточно соблюдается во многих английских лечебницах, что подтверждается мнениями других специалистов.

Доктор Керкбрайд (op. cit., стр. 44) устанавливает правило, что «там, где имеется 250 пациентов, особенно если есть большая доля недавних случаев, помимо главного врача, потребуются два помощника врача, один из которых должен выполнять обязанности аптекаря. В некоторых учреждениях будет достаточно одного помощника врача и аптекаря. Если, однако, все рабочее время двух помощников врача занято их другими обязанностями среди пациентов, аптекарь может быть полезно задействован дополнительно; и ему могут быть с полным основанием поручены другие обязанности среди пациентов-мужчин».

Французские авторы согласны с этими взглядами. М. Паршапп назначает для лечебницы, содержащей от 200 до 250 пациентов, врача с помощником, помимо фармацевта; для лечебницы, имеющей от 300 до 360 обитателей, — врача, двух помощников и фармацевта, помимо директора для руководства общим управлением, который в некоторых учреждениях также является врачом.

В Германии и в целом в Италии медицинский персонал еще более многочислен по отношению к числу пациентов. Якоби распределяет для лечебницы на 150 или 200 душевнобольных главного врача, второго врача и помощника, помимо фармацевта. Роллер соглашается с этим, и лечебница в Илленау под его руководством, состоящая из двух отделений, одного для недавних, другого для хронических случаев, и содержащая в общей сложности 414 пациентов, имеет трех врачей, помимо двух помощников или «интернов». Так, в Лебусе, в Силезии, есть три врача, хотя обитателей всего 150; и правило в других немецких лечебницах, содержащих 100 обитателей, состоит в том, чтобы иметь двух врачей, помимо одного или двух интернов и фармацевта (pharmacien).

Придавая должное значение мнениям и практике упомянутых выдающихся людей, которые, по правде говоря, разделяются каждым управляющим лечебницей, представляется не экстравагантным решением выделить для лечебницы, вмещающей от 150 до 200 пациентов (недавние и хронические случаи вместе), врача-управляющего и помощника; и аналогичный медицинский персонал для учреждения на 300 или 350 обитателей, все из которых находятся в состоянии подтвержденного хронического безумия, слабоумия и деменции. Если население в лечебнице для хронических случаев далее увеличивается до 450 или 600 — последнее число мы считаем максимумом, который может быть экономично и с должным вниманием к эффективному управлению и надзору, а также к интересам пациентов, собран в одном заведении, — медицинскому управляющему потребуется помощь двух помощников и фармацевта.

Такие объединения от 1000 до 2000 душевнобольных громоздки и неуправляемы даже при самом лучшем медицинском персонале, если только он не настолько многочислен, что полностью опровергает довод об экономии — единственный, хотя и ошибочный, который могут привести сторонники их существования. И они не только неуправляемы, но и гигиенически неправильны; ибо хорошо признанный факт, что скопление большого числа людей в одном месте имеет тенденцию порождать эндемические заболевания, неизменно ухудшает здоровье и способствует возникновению, прогрессированию и летальному исходу всех расстройств. История больших лечебниц свидетельствует об истинности этого; ибо холера поразила более чем одну из них самым суровым образом, а дизентерия и хроническая или упорная диарея являются довольно постоянными посетителями в их палатах.

Контраст между мнениями и практикой упомянутых выдающихся людей и мнениями некоторых комитетов посетителей относительно ценности медицинского обслуживания душевнобольных, характера выполняемых обязанностей и объема работы, которую может выполнить управляющий лечебницей, весьма примечателен. Каковы мнения первых, уже сказано; каковы мнения вторых, мы имеем иллюстрацию в управлении лечебницами Колни-Хэтч и Ханвелл. В последнем заведении мы находим двух врачей, назначенных для руководства 1020 душевнобольными, помимо почти 200 человек, занятых в нем. Правда, нас информируют комитетом, что управляющий женским отделением, у которого под опекой находится большее число, около 600, получает помощь от старшей надзирательницы; и мы уверены, что он должен быть благодарен за любую оказанную ему помощь; однако это первый раз, когда нас призывают признать старшую надзирательницу в качестве помощника медицинского сотрудника. Однако мы должны принять это как факт — с благодарностью не можем, — но с протестом против постановки подчиненного сотрудника на такую независимую основу, против поручения ей обязанностей, несовместимых с ее образованием и положением, и с отношениями, которые должны существовать между ней и управляющим, и против того, чтобы делать ее равной ему в вознаграждении за ее услуги.

Если бы представился случай, мы могли бы поразмышлять над этим новым развитием должности старшей надзирательницы; навести справки относительно требуемой медицинской квалификации и того, каким образом комитет Ханвелла установил ее; и долго размышлять над представлениями, которыми руководствуются мировые судьи при организации и управлении лечебницей; но пока что, ради дальнейшего примера, мы отметим некоторые из их мнений и действий в управлении сестринским «приютом для душевнобольных» в Колни-Хэтч. Мы обратимся для этой цели к отчету за 1856 год и, чтобы сделать используемые цитаты понятными, предварительно заметим, что управляющий хозяйством в то время стал архитектором и подготовил план значительного расширения лечебницы, как это было предложено магистратами; и что, вполне естественно, при написании об этом он стремился доказать, что его план является лучшим, самым дешевым и наиболее удобным даже для медицинских управляющих, которые будут призваны исполнять свои обязанности в нем по завершении. Сделав это предварительное замечание, мы процитируем слова самого управляющего хозяйством.

«Я должен также напомнить комитету, — отмечает он, — что около трех лет назад предметом серьезного обсуждения было то, целесообразно ли, чтобы мужское и женское отделения находились под опекой одного медицинского управляющего, и, по сути, должен ли один медицинский сотрудник осуществлять надзор и руководство 1250 обитателями и расширенным диапазоном зданий; или же два отделения должны оставаться, как они есть в настоящее время, отдельными и обособленными». Какое превосходное понимание этого размышления в зале заседаний комитета магистратов Мидлсекса дает нам представление о чувствах, которые эти джентльмены питают к потребности и ценности медицинского мастерства в лечебнице; к способности, физической и умственной, управляющего к работе! Но, не дожидаясь заполнения эскиза удивительных добродетелей и способностей, которыми должен обладать управляющий 1250 душевнобольными пациентами, чтобы знать все, контролировать их, направлять их и выполнять многочисленные обязанности своей должности как врача и директора, мы с помощью дальнейшей выдержки соберем более ясные представления о степени работы, которая считается не слишком большой для него. Суть следующего абзаца заключается в том, что управляющий хозяйством стремится доказать, что, добавив новый этаж здесь и там, помимо пристроек к предыдущему зданию, он значительно увеличит вместимость, не сильно увеличивая амбулаторные труды медицинского сотрудника. И, ссылаясь на одно, мужское отделение заведения, он продолжает утверждать, что «если считается целесообразным для одного человека осуществлять надзор за 1250 пациентами обоих полов в здании, простирающемся от одного края до другого почти на две трети мили, не было бы столь же целесообразно осуществлять надзор за 840 пациентами в здании в половину размера [здесь г-н управляющий забывает подсчитать количество фурлонгов, добавленных его предложенными новыми палатами], при условии, что они удобно и безопасно расположены, хотя эти пациенты все мужчины?»

К этому нам может быть позволено добавить некоторые замечания, которые мы написали в критической статье, опубликованной в «Asylum Journal» (том II, стр. 271) за 1856 год, и в которой многие наблюдения, содержащиеся в настоящей работе, были кратко изложены. «Кто, спрашиваем мы, может оспорить целесообразность того, чтобы врач или любой другой человек осуществлял надзор за 840, 1250 или двумя-тремя тысячами пациентов, собранных в лечебнице или в городе, в качестве директора или управляющего, если ему предоставлено достаточное количество подчиненных агентов? Но мы думаем, что вопрос в отношении лечебниц заключается не в том, как мы можем управлять нашим душевнобольным населением наиболее легко и с наименьшими возможными затратами, а в том, какими средствами мы можем преуспеть в излечении наибольшего числа случаев безумия по мере их возникновения и, таким образом, постоянно сдерживать расходы и экономить на налогах. Эти результаты, безусловно, не могут быть достигнуты путем упорства в старой схеме сбора душевнобольных десятками сотен, а путем создания надлежащих условий для немедленного лечения неимущих душевнобольных в лечебницах, должным образом организованных для этого, и под руководством достаточного медицинского персонала».

Насколько же отличаются взгляды Якоби от взглядов магистратов Мидлсекса относительно должности управляющего и объема работы, на который он способен! В своем трактате о строительстве лечебниц (перевод Тьюка, стр. 23) он представляет следующие разумные замечания: «Дело не в том, что я считал бы более многочисленную семью (чем 200 человек) несовместимой с правильным ведением фермерского и домашнего хозяйства, ни с домашним уходом за пациентами; и то, и другое, возможно, могло бы быть организовано в заведении, содержащем число, равное самому большому из только что названных (четыре или шестьсот), таким образом, чтобы не оставлять желать ничего лучшего; но именно в отношении высшего управления заведением и лечения пациентов как таковых, в его самом широком значении, которое должно лежать на плечах одного человека — директора заведения, — я убежден, что число пациентов не должно превышать двухсот. Ибо когда принимается во внимание, что обязанности управляющего охватывают контроль над всеми экономическими и домашними мероприятиями, а также над всем корпусом офицеров и слуг; что он должен посвящать большую часть своего времени письмам, переписке и консультациям, связанным с его должностью; что как первый врач он наделен личной ответственностью и медицинским лечением каждого человека, вверенного его попечению; что он должен ежедневно и ежечасно определять не только общие контуры, но и конкретные детали наилучших средств для содействия интересам коллективного сообщества, а также каждого отдельного человека, составляющего его; и что, помимо всего этого, он ответственен перед наукой за результаты своих медицинских наблюдений в заведении, над которым он председательствует; и не менее ответственен за содействие собственному продвижению как человека и философа — будет легко признано, что данный максимум в двести пациентов для одного заведения никогда не должен быть превышен. Действительно, человек даже с необычайными способностями нашел бы себя неспособным к выполнению этих обязанностей в заведении, содержащем двести пациентов, если бы он не был поддержан такой помощью, которая будет описана далее; и если бы среди этого множества пациентов не было большого числа тех, кто не требует постоянного, или, по крайней мере, меньшей степени медицинского внимания».

Многие авторы по организации лечебниц, особенно те, что с континента, очень настоятельно настаивают на ограничении размера лечебниц для душевнобольных до такой степени, чтобы ими мог руководить один главный медицинский сотрудник, хотя и при помощи помощников, но без коллег с равными полномочиями. Почтенный Якоби придерживался этого взгляда и желал, чтобы директор лечебницы был главной властью во всех деталях ее управления, и настаивал на том, чтобы учреждение по своему размеру не превосходило его способности осуществлять надзор за ним и его обитателями как за личностями. Таким образом, после рассмотрения характера обязанностей, возлагаемых на главного врача, он отмечает (стр. 192, перевод Тьюка): «Из этого следует как необходимое следствие, что один человек должен быть поставлен во главе заведения»... и что «его разум должен пронизывать все заведение». Аналогично М. Паршапп присоединяется к тому же мнению; и после разговора (Des Principes, стр. 43) о невозможности надлежащего медицинского надзора в очень большой лечебнице, отмечает, «что разделение медицинского руководства между двумя или более врачами крайне вредно для превосходства, которое медицинский управляющий должен занимать в общем управлении лечебницами, и для того единства целей и мнений, которое требуется в интересах пациентов».

Не цитируя других иностранных авторов для обоснования рассматриваемого взгляда, мы можем обратить внимание на тот факт, что Комиссары по делам душевнобольных, которые всегда так решительно отстаивали положение медицинского сотрудника как управляющего лечебницей, также, по-видимому, принимают тот же принцип; ибо в своем Одиннадцатом отчете (стр. 11) они отмечают, что, помимо прямого вреда, причиняемого пациентам при скоплении в чрезмерном количестве в одном и том же учреждении, «опыт последних лет показал, что отсутствие единой и неделимой ответственности столь же вредно для общего управления».

Наконец, комитет посетителей лечебницы графства Суррей, судя по их недавнему назначению главного врача в свое учреждение, стоящего выше медицинских сотрудников отделений и наделенного полными полномочиями в качестве директора, по-видимому, пришел к справедливому убеждению, что в управлении учреждением должно быть единство и единообразие. Однако мы с сожалением должны сказать, что это убеждение не сопровождается тем другим, которое Якоби и Паршапп связали бы с ним, а именно: что размер лечебницы не должен быть больше того, который позволит главному врачу ознакомиться с каждым случаем индивидуально и лечить его соответствующим образом. Хотя, действительно, своим действием они делают главного врача управляющим большим заведением и директором хозяйства и его экономики, они в то же время лишают его профессионального характера, устраняя возможности проявления его вне его досягаемости, как отношениями, в которые они ставят его к другим медицинским сотрудникам, так и огромным скоплением пациентов, которыми они окружают его.

Мало возражений, мы полагаем, можно найти против принципа наличия главного медицинского сотрудника, стоящего выше всех остальных, занятых в работе лечебницы; и хотя, рассматриваемый как медицинский управляющий, его профессиональные качества не очень востребованы в таком большом учреждении, как лечебница графства Суррей, тем не менее, мы считаем такое назначение весьма желательным и предпочтительным системе разделения управления между двумя медицинскими сотрудниками, как это практикуется в лечебницах графства Мидлсекс. Действительно, ценность принципа концентрации власти в руках главного сотрудника под названием директора или какого-либо эквивалентного термина признается его принятием в больших учреждениях любого рода в стране. Такие огромные лечебницы, как упомянутые, скорее напоминают промышленные, чем медицинские заведения. Их основная цель — использовать население, насколько это возможно, и эта цель может быть достигнута у подавляющего большинства обитателей; следовательно, способный директор важнее, чем искусный врач; ибо последний нужен очень малому меньшинству, той части, по сути, которая представлена обитателями лазарета работного дома, только по сравнению со всем его населением. Поэтому, поскольку от огромных существующих лечебниц не избавиться, желательно придать им организацию, насколько это возможно совершенную; и именно в этом аспекте мы одобряем план магистратов Суррея по назначению директора, стоящего выше любого другого сотрудника. Одобрение этого действия, однако, нисколько не умаляет наших возражений против таких огромных учреждений, рассматриваемых как лечебные лечебницы для душевнобольных. Как приют для хронических душевнобольных, лечебница, организованная и управляемая так, как Суррейская, может служить полезной цели; но мы считаем ее неподходящим местом для недавних случаев, требующих лечения как индивидуумов, страдающих излечимым заболеванием, и требующих применения мастерства и опыта медицинского человека, специально направленного на это.

В то время как система скопления стольких сотен душевнобольных в одном заведении и магистратский принцип обеспечения ухода и содержания и невмешательства в индивидуальное лечение душевнобольных преобладают, нельзя возражать против практики комитетов посетителей отдавать первое предпочтение, когда кандидаты выдвигаются на должность медицинского управляющего лечебницей, квалификациям для рутинного управления большими массами, для распределения труда, для регулирования домашней экономики дома, для прибыльного управления фермой; короче говоря, для качеств, желательных для управляющего исправительной школой или тюрьмой. Действительно, они правы, поступая так, когда хотят иметь хорошо дисциплинированную и прибыльно работающую лечебницу; и когда их учреждение достигает достоинства колонии для душевнобольных, это лучший курс, который они могут принять, ибо медицинские квалификации в таком заведении опускаются до незначительности среди разнообразных деталей общего управления, которые выпадают на долю управляющего. Но случай существенно изменился бы, если бы основной целью лечебницы было успешное лечение ее обитателей, и если бы ее размеры были в пределах лимита, чтобы дать ее управляющему возможность знать всех и лечить всех своих пациентов как индивидуумов, которые должны получить пользу от его профессионального мастерства. При выборе врача такой лечебницы административные и сельскохозяйственные квалификации, которыми он мог бы обладать, хотя и далеки от того, чтобы быть ненужными или неважными, должны занимать второстепенное место в оценке комитетов посетителей; и основным требованием должно быть обладание должным образом сертифицированным медицинским мастерством, опытом в характере и лечении безумия, в потребностях и управлении душевнобольными и лечебницами для них; очевидный интерес и рвение в его работе, а также те интеллектуальные и моральные дарования, которые приспособлены для служения больному разуму, для управления добротой и терпением, и в то же время с твердостью власти.

Гл. VII. — О будущем обеспечении душевнобольных.

Единственное оправдание, допустимое для содержания душевнобольных в работных домах, заключается в том, что для них нет места в лечебницах; и единственное, предпринятое от имени строительства колоссальных лечебниц, состоит в том, что спрос на прием и существующие числа так велики, а большинство случаев хронические и неизлечимые, что должны быть приняты наиболее экономичные средства обеспечения их, каковыми средствами (как предполагается) являются объединение масс под одним руководством и одним снабжением. Теперь, хотя мы, с одной стороны, утверждали, что работные дома должны быть как можно скорее выведены из употребления в качестве приемников для душевнобольных, мы, с другой стороны, пытались доказать, что очень большие лечебницы не являются ни экономичными, ни желательными, особенно если их возведением предусматривается излечение душевнобольных, а не только их содержание. Действительно, попытка идти в ногу в обеспечении жильем неимущих душевнобольных с их умножением путем накопления и положительного прироста или новых добавлений потерпела неудачу, согласно тому способу, которым попытка до сих пор предпринималась. Новые лечебницы были построены, а старые расширены по всей стране, и между 1843 и концом 1857 года вместимость в них была увеличена втрое; в то время как, в то же время, неимущие душевнобольные настолько умножились, что их число в лицензированных частных лечебницах осталось почти таким же, а обитатели работных домов и подопечные слабоумные и идиоты, проживающие со своими друзьями или с незнакомцами, очень сильно увеличились. История неимущего безумия в Мидлсексе дает один из самых поразительных комментариев к системе, проводимой для обеспечения его накопления, и к ее неудаче. «Когда (мы цитируем 11-й отчет Комиссаров по делам душевнобольных, 1857 г., стр. 12), в 1831 году Ханвелл был построен на 500 пациентов, предполагалось, что он достаточно велик, чтобы удовлетворить все потребности графства. Но два года спустя он был полон; еще через два года сообщалось, что он содержит на 100 пациентов больше, чем был построен; еще через два года его пришлось расширить еще на 300; и в это время (Колни-Хэтч был тем временем построен для приема 1200 душевнобольных неимущих, принадлежащих к тому же графству) Ханвелл содержит свыше 1000 пациентов. Колни-Хэтч был открыт в 1851 году; в течение периода менее пяти лет возникла необходимость обратиться к налогоплательщикам за дополнительным жильем; и последние отчеты показывают, что в конце 1856 года было более 1100 неимущих душевнобольных, принадлежащих к графству, не обеспеченных ни в одной из его лечебниц». В этой ситуации Комиссары предложили третью лечебницу, чтобы они могли, «путем новой классификации и перераспределения пациентов, не только справиться с существующими повсеместно признанными бедами, но и предохраниться от повторения точно таких же бед, восстановив обеим лечебницам их надлежащие функции лечения и ухода». Однако вместо принятия этой мудрой политики комитет посетителей настоял на продолжении своей старой схемы добавления к существующим лечебницам в тщетной надежде удовлетворить потребности графства; и приступил к увеличению вместимости Ханвелла до свыше 1600, а лечебницы Колни-Хэтч до почти 2100 коек. И все же пусть они будут уверены, что сделали очень ложный шаг, и что хотя они нагромождают этаж на этаж и добавляют крыло к крылу, они будут не в состоянии идти в ногу с требованиями неимущих душевнобольных графства; и не преуспеют в попытке до тех пор, пока не сделают лечебное лечение душевнобольных первым принципом в своих официальных попытках привести в исполнение те законы о безумии, которые вверены их управлению законодательным органом.

Понимая, что эта схема добавления к лечебницам, пока они не вырастают в небольшие города, подрывает цель таких учреждений как мест лечения и излечения, и что она будет продолжать терпеть неудачу, как она до сих пор терпела неудачу в удовлетворении спроса на жилье, Комиссары отметили в своем последнем (12-м) отчете, что требуется «схема гораздо более всеобъемлющего характера» для удовлетворения растущих событий. Они не намекнули в этом отчете ни на какую схему, но мы можем почерпнуть из других подобных документов, особенно из документа 1857 года, что один важный план, который они имеют в виду, состоит в том, чтобы удалить большое число хронических, слабоумных и идиотических пациентов из существующих, дорого построенных и организованных лечебниц и поместить их в другие, возведенные, адаптированные и организованные для их приема с гораздо меньшими затратами. Этим средством они рассчитывают как на то, чтобы сделать лечебницы в целом, существующие в настоящее время, доступными в качестве лечебных учреждений для приема новых случаев по мере их возникновения, так и на то, чтобы остановить тенденцию и необходимость возводить такие огромные здания, которые делают нечесть здравому смыслу магистратов графств, владеющих ими.

Мы согласны с Комиссарами в общих чертах выдвинутого плана и, действительно, в нашем уведомлении об отчетах лечебниц графства Мидлсекс в 1856 году (Asylum Journal, том II, стр. 354 et seq.), выступали за создание в этом графстве третьей лечебницы, специально для лечения недавних случаев по мере их возникновения. Теперь принятие любой такой схемы подразумевает признание принципа, который очень много обсуждался, а именно: отделения одной части числа душевнобольных от другой, как менее излечимых или неизлечимых. Однако Комиссары по делам душевнобольных избегают обсуждения и рассматривают дело в его практических аспектах; все же краткое критическое рассмотрение его здесь не будет неуместным.

§ Отдельные лечебницы для более недавних и для хронических случаев.

Предложение о размещении недавних и хронических случаев безумия в отдельных заведениях часто ставится так, чтобы предрешить вопрос. Спрашивается, может ли кто-либо взять на себя смелость категорически сказать, что какой-либо случай безумия неизлечим, и на этом основании перевести его в лечебницу для неизлечимых? На вопрос, поставленный таким образом, каждый гуманный человек ответит отрицательно; он содрогнется от мысли о том, чтобы отправить страдающее существо, осознающее свою судьбу, в обитель, которая, подобно «Аду» Данте, несет над своим порталом приговор: «Оставь надежду всяк сюда входящий». Но решение, вырванное таким образом, никоим образом не является ответом на вопрос о целесообразности или нецелесообразности проведения различия в месте и организации для лечения недавних и хронических случаев безумия по отдельности; ибо это вопрос классификации, и вопрос, особенно и обязательно требуемый там, где душевнобольные собраны в больших количествах, и условия лечения, требуемые для огромной массы хронических случаев, недостаточны для благополучия острых. Реальные практические вопросы таковы: 1. Нельзя ли субъектов недавнего безумия отделить с выгодой и с целью их более эффективного и успешного лечения от большинства страдающих от хронического безумия, слабоумия и тупоумия, и особенно там, где общее число обитателей лечебницы превышает способности медицинского сотрудника изучать и лечить их как индивидуумов? и 2. Не дает ли отделение очень хронических и, по всей вероятности, неизлечимых, возможность должным образом обеспечить уход за тем огромным множеством неимущих душевнобольных, которым в настоящее время отказано в месте в лечебнице; и осуществить это при таких расходах, которые делают это практически осуществимым, и тем самым удовлетворить настоящие и будущие потребности душевнобольных?

Несколько выдающихся психологов взялись за вопрос отделения недавних и, вероятно, излечимых случаев от других, найденных в лечебницах, с абстрактной точки зрения, как если бы это было равносильно принятию абсолютного решения по великому вопросу излечимости или неизлечимости рассматриваемых пациентов; и, как следствие, их неблагоприятный взгляд на предмет нашел многочисленных сторонников. Предмет, однако, вполне заслуживает рассмотрения de novo в нынешней ситуации, когда должна быть согласована какая-то решительная схема для будущего обеспечения душевнобольных и для исправления последствий прошлых ошибок.

Во-первых, давайте спросим: являются ли душераздирающие описания глубокой подавленности и отчаяния, испытываемых пациентами при их переводе после одного, двух или более лет пребывания в лечебной лечебнице в другую, занятую хроническими случаями, правдивыми и списанными с натуры? Мы так не думаем. Авторы скорее изобразили ощущения, которые они сами, обладая полным сознанием и высокой чувствительностью, испытали бы при переводе в учреждение как безнадежно сумасшедшие, и упустили из виду как состояние умственного принижения и притупленной чувствительности, которое хроническое безумие вызывает у столь многих своих жертв, и еще больше тот факт, что никакого такого абсолютного и всеобщего отделения острых и хронических, как они рисуют в своих умах, не предполагается.

Действительно, мы полагаем, что даже среди пациентов, которые сохраняют сознание и способности к размышлению, чтобы оценить перевод, не испытывается такого живого отчаяния, как изображают авторы. В ходе нашего опыта в больнице Святого Луки мы видели многих пациентов, выписанных «неизлеченными» после года лечения в этом учреждении и переведенных в лечебницу, не отмечая болезненных и вредных эффектов на их умственное состояние, как предполагалось. Разочарование также испытывается пациентами скорее от обнаружения того, что при их выписке из одной лечебницы они должны быть переведены в другую, вместо того чтобы быть освобожденными и возвращенными в свои дома; ибо немногие из душевнобольных признают свою болезнь, и они будут думать гораздо меньше о характере лечебницы, в которой они находятся, чем о своем заключении и ограниченной свободе. Опять же, вовсе не обязательно противопоставлять два учреждения, называя одно лечебницей для излечимых, а другое — лечебницей для неизлечимых; действительно, о таком классе, как неизлечимые, никогда не должно быть слышно, ибо мы не призваны определять его. О двух лечебницах можно было бы говорить как о предназначенных соответственно для острых и для хронических случаев; или об одной как о больнице, а о другой как о лечебнице для душевнобольных; или, возможно, еще лучше, об одной как о первичном (для первичного лечения), а о другой как о вторичном учреждении.

Перевод и дата, в которую он должен произойти, должны быть оставлены на усмотрение медицинского сотрудника. Не нужно устанавливать период, в который лечение в первичном учреждении должно быть прекращено; характер, перспективы и потребности случая должны определять, когда лечение в нем должно быть заменено лечением во вторичной лечебнице. Более того, не должно быть никаких препятствий для обратного перевода; испытание в другом учреждении часто бывает полезным, и было бы преимуществом иметь возможность сделать это. При переводе из больницы в лечебницу не было бы заявления о том, что пациент неизлечим, а только о том, что его случай таков, что больше не требует специальных приспособлений первой, хотя он все еще нуждается в надзоре лечебницы и настойчивости в курсе лечения и ухода, полностью и особенно поставляемых ресурсами последней.

Определение случаев, подходящих для вторичной лечебницы, возложенное на руки врача, всегда позволило бы ему удерживать в первичном учреждении тех, чье состояние, хотя и хроническое, по его мнению, было бы вредно затронуто переводом, и любых других, чье присутствие в палатах он мог бы счесть преимуществом в управлении. Мы упоминаем последнее, потому что противники отделения настаивают на преимуществах для лечебницы, проистекающих из смешения недавних и хронических случаев. И хотя мы не готовы отрицать мнение, разделяемое столь многими выдающимися людьми, тем не менее, мы с другой стороны вовсе не убеждены, что присутствие старых обитателей является каким-либо реальным преимуществом, как предполагается, для вновь введенных. Мы можем утверждать из опыта, что недавние случаи могут быть очень удовлетворительно вылечены без компании старых; и мы должны, более того, признаться в определенных опасениях, что фактическое присутствие давно существующего случая, часто красноречивого о несправедливости его задержания, утешителя Иова для новичка, своими замечаниями о тяжести его расстройства, с добавленным утверждением, что с говорящим не было ничего плохого, когда он пришел в дом; полного сплетен обо всех неудачах места, и часто проявляющего раздражающее превосходство и власть, принятую из-за его положения как одного из старейших жителей. К заявлению о ценности их службы в помощи сопровождающим и в наблюдении за своими соседями мы отвечаем: должно быть достаточно сопровождающих для выполнения обязанностей надзора; что многие недавние случаи столь же полезны, как и хронические, и нуждаются в том, чтобы их поощряли сопровождающие принимать участие в тех многих второстепенных деталях, которые характеризуют жизнь в палатах лечебницы.

Как бы ни был решен этот вопрос о полезности смешения хронических и недавних пациентов вместе, мы не предполагаем существования первичной лечебницы без присутствия большего или меньшего числа хронических случаев, удерживаемых в ней по лучшим медицинским и моральным причинам. Точно так же, с другой стороны, вторичная лечебница не будет так исключительно обителью неизлечимых. Течение времени в случае безумия наиболее сильно влияет на его шансы на выздоровление, но оно не является неизменным препятствием для него; ибо опыт решительно демонстрирует, что выздоровление может произойти через годы после того, как всякая надежда на него прошла, и что пациенты оправляются от своего недуга не только через четыре или пять лет, но даже через десять и двадцать; следовательно, среди большого числа хронических пациентов, находящихся на лечении, несомненно, каждый год были бы некоторые, возвращенные к разуму и свободе; и внушающее страх предчувствие вечного заключения и безнадежной неизлечимости не могло бы овладеть умами даже тех, чье восприятие делало их сознательными своего состояния и положения.

Чтобы прийти к правильному суждению по этому вопросу, давайте посмотрим на него с другой точки зрения и сравним состояние душевнобольного в предлагаемой хронической лечебнице с состоянием такового в большой лечебнице графства, проводимой согласно преобладающей системе. Посмотрите на тот факт, что в некоторых из существующих больших лечебных (?) лечебниц не более чем от 7 до 12 процентов из их шести или восьмисот, или одной тысячи обитателей считаются излечимыми, и скажите, в каком отношении пациент, введенный в заведение такого рода, окруженный со всех сторон толпами хронических душевнобольных, пользуется каким-либо превосходством над тем, кто передан во вторичную лечебницу того описания, которое мы предполагаем. Называйте такое учреждение как угодно, объявляйте его лечебной лечебницей или больницей для излечимых, это не имеет значения; для новичка оно имеет все недостатки хронической лечебницы; ибо если он жив к своему состоянию и может размышлять о положении и обстоятельствах, в которых он находится, он может вполне найти основания для разочарования и отчаяния, оглядываясь на гигантское здание, переполненное жертвами хронического безумия, многие из которых по внешнему виду, привычкам и манерам отталкивают высшие и лучшие чувства любого мыслящего, размышляющего смертного; которые считают свое пребывание там годами и даже десятками лет, без перспективы освобождения, и которые, возможно, в его воображении, не являются или никогда не были так поражены, как он сам. Может ли такое зрелище быть чем-то иным, кроме как вредным для недавнего случая, достаточно здорового, чтобы воспринимать его при поступлении, или приходящего к пониманию его во время выздоровления? и не должно ли признание своего положения пациентом быть самым болезненным и обескураживающим как одного из множества, вызывая лично, за исключением, возможно, нескольких первых дней, не больше внимания, чем самый сумасшедший старый обитатель рядом с ним; подчиненный той же ежедневной рутине и не имеющий начальника с достаточным временем в руках, чтобы выслушать в подробностях его рассказ о горе, успокоить его раздраженный дух или поощрить его в его борьбе с его заблуждениями и страхами? Если случай новичка хронический, условия, в которых он оказывается, достаточно мучительны и раздражающи; но если он недавний и излечимый, они вредны для его шанса на выздоровление.

Сравнение, только что проведенное, говорит в пользу системы отделения. Недавние случаи не нашли бы себя в первичном учреждении или больнице незначительным меньшинством, окруженным множеством хронических пациентов, и они, соответственно, избежали бы зол такого положения; напротив, они были бы помещены в наиболее благоприятные условия для выздоровления, индивидуально и эффективно обслуживались бы и поощрялись бы многими выздоравливающими вокруг них надеяться и стремиться к своему собственному восстановлению здоровья и свободы.

Эскиз, представленный о зле компании давно расстроенных обитателей с новичками, особенно когда те меланхоличны, не является воображаемым, а взят из опыта. Часто унылый пациент заметит: «Я стану как такой-то или такой-то хандрящий, слабоумный душевнобольной»; и управляющие, если бы они хотели, могли бы часто записывать дурные последствия примера старших обитателей на тех, кто недавно поступил.

Попытки посредством классификации несколько смягчают, где они сделаны, зло больших лечебниц для недавних случаев, удерживая их в определенной мере отдельно от большинства других душевнобольных; но ничто не может устранить вредное впечатление на разум, достаточно бодрствующий, чтобы принять его (на такой, короче говоря, который вопрос о месте лечения может только беспокоить), — быть одним членом многих сотен, которые годами и годами не знали иного места жительства, кроме огромного дома заключения, в котором они находятся: и нет никакой компенсации за потерю тех специальных приспособлений и того индивидуального лечения, которые может предоставить только должным образом организованная больница.

Последний пункт предполагает еще один важный аргумент для лечения недавних случаев в отдельном заведении или в отдельных секциях. Он заключается в том, что они требуют особого обеспечения, сделанного для них, включающего большие расходы, более полный медицинский персонал, врача, привыкшего к их надзору и управлению, не связанного тем множеством общих обязанностей, которые влечет за собой присутствие множества хронических пациентов, и персонал сопровождающих, дисциплинированных к их уходу и обладающих многими квалификациями медсестер. Более того, само здание для этого класса пациентов должно быть более дорого построено и оборудовано, чем здание для хронических обитателей.

Есть еще одна причина против значительного расширения размера лечебницы графства и в пользу строительства, вместо этого, отдельной структуры. Эта причина находится во влиянии расстояния как препятствия для передачи душевнобольных в лечебницу для лечения и для посещений их друзьями во время их заключения. Комиссары по делам душевнобольных штата Массачусетс особенно отметили действие расстояния в лишении душевнобольных пациентов лечения и проиллюстрировали это таблицей, показывающей числа, полученные из разных мест в пределах округа, который он обслуживал, и в отношении их населения, в лечебницу. Аналогично в этой стране, где расстояние до лечебницы значительно, это является причиной задержки со стороны приходских сотрудников, которые хотят избежать несения расходов по переводу случая, если они могут каким-либо образом справиться с этим в работном доме.

Но зло удаленности действует чаще и с большой жестокостью против посещений бедными людьми своих страдающих родственников в лечебницах. Многие не могут ни взять на себя расходы, ни выделить время, требуемое для путешествия, несмотря на современные удобства передвижения. То же самое зло является также препятствием для посещений приходских сотрудников, которые по праву обладают своего рода законной опекой над своими неимущими душевнобольными в лечебницах.

Лорд Шефтсбери в своих показаниях перед Специальным комитетом в 1859 году очень правильно остановился на преимуществах посещений друзьями душевнобольных в лечебницах и даже предложил сделать их посещения обязательными актом парламента. Комиссары по делам душевнобольных также в своем Двенадцатом отчете (1858) привели примеры бедствия, нередко сопровождающего разлуку пациента в лечебнице на большом расстоянии от его друзей. Такое бедствие действует в ущерб пациенту и увеличивает печаль его родственников.

Признавая, что существуют преимущества, сопровождающие умножение лечебниц вместо скопления душевнобольных в очень больших, представляется правильной политикой для боро строить лечебницы для приюта своих собственных душевнобольных; или, где они малы, объединяться с другими боро в графстве для той же цели, вместо того чтобы вносить вклад в заведение графства и побуждать магистратов расширять его размер вредным образом. В случае, подобном случаю Мидлсекса, где лечебницы графства достигли такого громоздкого размера, что перестали действовать как лечебные учреждения, представляется не неуместным расширением закона сделать обязательным для больших столичных боро строить отдельно для своих собственных неимущих душевнобольных. В этом мы убеждены, что вскоре будет найдено выгодным для боро взять на себя обеспечение своих собственных неимущих душевнобольных.

Мы сожалеем, что, выступая за отделение хронических случаев от недавних, мы вступаем в противоречие со многими выдающимися людьми, посвятившими себя заботе о душевнобольных, в том числе с нашим бывшим учителем и уважаемым другом доктором Конолли, чьи клинические обходы и лекции в психиатрической лечебнице Ханвелла много лет назад дали нам первые уроки по управлению и лечению душевнобольных. Но, несмотря на сожаление о некоторых расхождениях во мнениях по этому вопросу, мы уверены в его готовности подписаться под максимой либеральной философии, выраженной латинским поэтом: «nullius addictus jurare in verba magistri».

Возвращаясь к этому отступлению: необходимо обосновать два положения, а именно: 1. В каждой окружной психиатрической лечебнице находится множество случаев хронических психических расстройств, которые обременяют ее, ущемляя интересы и препятствуя приему недавних случаев, и которые можно было бы без душевных страданий, ущерба или каких-либо ощутимых неудобств удалить из учреждения, рассматриваемого как лечебное. 2. Для надлежащего ухода и лечения большого числа хронических больных было бы достаточно менее сложных структурных приспособлений и менее дорогостоящей организации. Пусть будет понятно, однако, что ни в прошлых, ни в будущих замечаниях мы не намерены выступать против существования смешанных психиатрических лечебниц в целом, ибо благодаря тщательной классификации в учреждении умеренного размера усердный врач при надлежащей поддержке может справиться со своим долгом как в отношении сравнительно немногих острых, так и многих хронических больных, находящихся под его опекой; но мы выступаем против притворства, заключающегося в приеме недавних пациентов для лечебных процедур в гигантских учреждениях, заполненных хроническими больными, где индивидуальное ежедневное наблюдение практически невозможно, эффективный медицинский надзор недостижим, а надлежащее медицинское и моральное лечение неосуществимо.

Откладывая на время вопрос о том, при каких условиях для душевнобольного населения округа следует строить отдельные психиатрические лечебницы, давайте посмотрим, каковы взгляды Комиссии по делам душевнобольных на два выдвинутых положения, и изучим далее средства обеспечения будущих потребностей душевнобольных. Еще в 1844 году тогдашние Столичные комиссары по делам душевнобольных рекомендовали создание отдельных лечебниц для более хронических случаев безумия (Отчет, стр. 92) и выразились следующим образом: «Представляется абсолютно необходимым обеспечить отдельные места убежища для душевнобольных пациентов, ставших неизлечимыми. Огромные расходы на психиатрическую больницу излишни для неизлечимых пациентов: медицинский персонал, количество сиделок, детальная классификация и другие требования больницы для лечения заболеваний не требуются в той же мере. Следовательно, было бы достаточно учреждения с гораздо менее затратным масштабом».

Можно было бы возразить против формулировки этого параграфа, поскольку она предполагает неизлечимость как абсолютное состояние и потворствует схеме убежища, специально предназначенного для неизлечимых; обе эти идеи противны гуманному разуму, наученному опытом, что безумие, почти по прошествии любого времени и в большинстве форм, не должно объявляться абсолютно неизлечимым или лишенным надежды на исцеление. Однако против сферы приведенного аргумента нельзя возразить, ибо общепризнано, что для очень хронических случаев в целом нужны менее дорогие учреждения и что важной целью является освобождение нынешних лечебных психиатрических лечебниц от таких случаев, чтобы облегчить прием и раннее лечение недавних пациентов. Нынешняя Комиссия по делам душевнобольных в своем Десятом отчете за 1856 год повторила эти взгляды и указала на важность возведения отдельных зданий в связи с помещениями, используемыми для различных занятий, практикуемых в учреждении, вместо добавления новых этажей или новых крыльев к главному зданию.

В отчете за следующий год (1857) Комиссары вернулись к этой теме в связи с предложенным расширением Окружных психиатрических лечебниц Мидлсекса; и, отметив быстрое накопление и переполнение этих приютов хроническими больными вскоре после открытия лечебницы в Колни-Хэтч, они пишут (стр. 13): «Очевидно, что средством исправления теперь было не усугубление уже совершенной ошибки путем пристроек в том же дорогостоящем масштабе для целей, для которых они были бы столь же неуместны, а путем новой классификации и перераспределения пациентов не только справиться с существующими, общепризнанными бедами, но и предотвратить повторение точно таких же бед, вернув обеим лечебницам их надлежащие функции лечения и ухода. Стало делом не столько справедливости по отношению к самим душевнобольным, сколько соображений в отношении налогоплательщиков, настаивать на том, что дополнительное размещение, требуемое для классов пациентов, у которых по большей части оставалось мало надежды на излечение, может быть обеспечено в психиатрической лечебнице, гораздо более подходящей для них и гораздо менее дорогостоящего характера». На следующей странице (стр. 23) они возвращаются к этой теме. Указав на то, что план размещения хронических и предположительно безвредных пациентов, выведенных из лечебниц, в работных домах и «в их частных домах» потерпел полный крах, они отмечают: «Таким образом, мы возвращаемся к уже изложенному выводу..., к которому, как мы находим, неизбежно сходятся все рассуждения по этому вопросу, и который мы желаем как можно сильнее внушить каждому, кому поручена забота о душевнобольных, что в настоящее время очень широко требуется новый и менее дорогостоящий вид обеспечения для больших классов неимущих душевнобольных, для которых существующие дорогостоящие структуры не подходят».

«Наш последний Отчет обратил внимание на тот факт, что при обеспечении не только безвредных и слабоумных, но и более спокойных и выздоравливающих, наиболее подходящим был также наименее дорогостоящий способ; что их можно было бы удовлетворительно разместить в зданиях более простого характера и гораздо более экономично построенных; и что поэтому было целесообразно, всякий раз, когда возникала необходимость расширения одной из существующих психиатрических лечебниц, рассматривать вопрос в отношении этих двух видов пациентов. И независимо от того, будет ли принятый способ для выздоравливающих заключаться в простых и светлых апартаментах, отделенных от главного здания, с возможностью общения с должностными лицами, занятыми промышленными занятиями, или для безвредных и хронических случаев — в вспомогательных комнатах рядом с хозяйственными постройками, простого или обычного строения, без широких коридоров или обширных стен прогулочных дворов, просто отапливаемых и вентилируемых; мы считаем, стало очевидным, что некоторые подобные изменения структуры должны быть заменены нынешней системой, если есть желание сохранить эффективность нынешних зданий и оправдать затраты на них их постоянным использованием в качестве действительно лечебных учреждений. Только таким образом, как нам кажется, можно воздать должное как налогоплательщику, так и неимущему».

Наконец, в своем Дополнительном отчете о душевнобольных в работных домах (1859 г.) они повторяют свои рекомендации по возведению отдельных недорогих зданий для хронических случаев. Параграф, содержащий их предложение, уже был процитирован (стр. 82) и не нуждается в повторении здесь.

Благородный председатель Комиссии по делам душевнобольных, согласно его ценным показаниям, данным перед Специальным комитетом по делам душевнобольных, которые только что были напечатаны, по-видимому, был ранним и постоянным сторонником строительства отдельных приемников для хронических и острых случаев. В ответе на запрос № 664 его светлость более подробно остановился на полезности этого плана и сослался на отдельное предложение Комиссии 1845 года о том, чтобы он был осуществлен Комитетами психиатрических лечебниц. Схема отдельного обеспечения многих хронических душевнобольных также получила ценную поддержку доктора Бойда (Седьмой отчет, Сомерсетская лечебница, стр. 10), который, по-видимому, предполагает возведение предложенного здания рядом с существующей лечебницей, чтобы использовать труд пациентов «при подготовке камня и извести и при выполнении всей тяжелой части работы», и объединить два учреждения под общим управлением и снабжением, как план, сопровождающийся значительными экономическими преимуществами.

Мы не считаем необходимым цитировать других авторитетов в поддержку отстаиваемой системы; в противном случае мы могли бы привести многих континентальных писателей, особенно среди немцев. Однако справедливо добавить, что во Франции в целом «смешанные психиатрические лечебницы» являются правилом и что некоторые из них содержат пять или шесть сотен обитателей, но ни одна, мы рады сказать, не приобрела чудовищных размеров нескольких наших английских лечебниц. Более того, французская система заключается в возведении ряда отдельных зданий или секций в пределах общей территории учреждения, приспособленных к различным классам душевнобольных в соответствии с характером их заболевания или их статусом в качестве пенсионеров или неимущих. Мы не можем здесь обсуждать преимущества или недостатки этого плана, но он, безусловно, устраняет некоторые из зол агрегации, наблюдаемых в английских лечебницах, состоящих из одного непрерывного строения. Только что было сказано, что ни в одной французской лечебнице не собрано так много душевнобольных, как в некоторых английских учреждениях; тем не менее, верно, что великие парижские хосписы содержат схожие числа; например, Сальпетриер вмещает до 1300 человек; но в этом случае расположение таково, что каждая из пяти секций, на которые он разделен, практически представляет собой отдельную больницу для душевнобольных, структурно отделенную или совершенно обособленную; с подчиненными помещениями или секциями для обеспечения надлежащей классификации обитателей, имеющую свои собственные площадки для упражнений и т. д., и свой собственный медицинский персонал. Таким образом, на 1300 пациентов приходится пять врачей, обладающих равными полномочиями и привилегиями, каждый из которых является главой своей секции. Мы бы никоим образом не приводили этот обширный парижский хоспис в качестве примера для подражания ни в структуре, ни в организации; и упомянули его буквально только для того, чтобы показать, что, хотя он одинаково велик по своему населению, он ни в каком другом отношении не сравним с огромными приемниками для душевнобольных, которые можно найти в этой стране. О преобладающей системе в Германии мы вскоре найдем повод поговорить.

Наконец, закон 8-й и 9-й Виктории, гл. 126, предоставил прямые полномочия для обеспечения хронических душевнобольных в отдельных учреждениях; чтобы, согласно маргинальному резюме к разделу xxvii., «предотвратить исключение из психиатрических лечебниц излечимых душевнобольных; отдельное обеспечение должно быть сделано для хронических душевнобольных». Хронические лечебницы снова упоминались в разделе xlii. и в разделе lvi., которые наделяли посетителей необходимыми полномочиями для перевода пациентов из одной лечебницы в другую. Не стоит повторять упомянутые пункты, поскольку Закон был отменен 16-й и 17-й Виктории, гл. 97, и никакого повторного принятия их не произошло. Тем не менее, следует отметить, что последний процитированный Закон предусматривал обеспечение психиатрического размещения для всех душевнобольных каждого округа, и с этой целью, согласно разделу xxx., уполномочивал мировых судей на любых общих или квартальных сессиях предписывать или направлять Комитет посетителей Окружной лечебницы возвести дополнительную лечебницу или расширить существующее здание для обеспечения требуемого размещения; и, кроме того, предоставил право Государственному секретарю «по Отчету Комиссаров по делам душевнобольных» призвать магистратов любого округа или боро сделать то же самое.

Это постановление может быть приведено в исполнение Комиссией по делам душевнобольных настолько, насколько Государственный секретарь может убедить орган магистратов согласиться с ним, «таким образом, как указанный Государственный секретарь сочтет нужным и направит». Но этот высокопоставленный чиновник не имеет прямой власти принуждать Комитет посетителей под каким-либо видом наказания. «Законно для такого Государственного секретаря», — гласит пункт, — «требовать» такого дополнительного изменения или расширения лечебницы; но история спора между этим государственным должностным лицом и «Комитетом посетителей» Мидлсекса, по-видимому, доказывает, что его требование может быть проигнорировано и отложено. «Он обнаружил» (как говорит нам лорд Шефтсбери в своих показаниях, Отчет Специального комитета, запрос № 799), «что оказанное пассивное сопротивление было выше его сил». Мы согласны с его светлостью, что этого никогда не должно было случиться, и считаем, что Государственный секретарь, действуя по представлениям и советам Комиссаров по делам душевнобольных, должен быть наделен полными полномочиями для обеспечения того, чтобы предоставление мест для неимущих душевнобольных в лечебницах было приведено в соответствие со спросом на них, согласно какому-либо плану, согласованному ими, в каждом округе, в гармонии с истинным намерением и целью Закона, действующего в настоящее время.

Чтобы облегчить выполнение этого замысла и ограничить возможности для пассивного сопротивления и попыток задержки со стороны некоторых окружных магистратов, представляется желательным повторное принятие разделов 8-го и 9-го закона Виктории, гл. 126, как процитировано, а именно: санкционировать и способствовать возведению отдельных убежищ для хронических случаев. Мы, действительно, рады обнаружить, что в этой рекомендации мы также согласны с благородным лордом во главе Комиссии по делам душевнобольных.

Рассматривая дело с общей точки зрения, мы, таким образом, находим в плане отделения более хронических и наиболее бесперспективных случаев безумия от недавних и обнадеживающих, чтобы оставить их в меньшем количестве для целей более прямого и эффективного лечения, один из способов улучшения и расширения будущего обеспечения душевнобольных. Однако, чтобы прояснить схему, нам нужно вдаваться в дальнейшие детали, чтобы более точно определить классы, подлежащие отдельному размещению, и степень, до которой должно быть доведено разделение.

Великим различием, использованным выше при обсуждении вопроса о разделении, было различие между недавними и хроническими случаями, и была предпринята попытка игнорировать различие между излечимыми и неизлечимыми как не только нежелательное, но и фактически вредное. Под недавними случаями мы понимаем все те, где болезнь длится менее одного года, что формирует класс, требующий более активного и постоянного внимания и лечения врача, более чисто медицинского ухода, большего внимания и наблюдения со стороны сиделок, более широких мер для морального лечения и для оказания благотворного воздействия на ум; и при этом специальных приспособлений и оснащения в самом здании лечебницы. Все эти особые условия для лечения и управления не могут быть получены недавними случаями безумия, как мы настаивали на протяжении всей этой главы, в лечебницах, которые выросли за пределы размера, который главный врач может лично контролировать во всех его деталях и, так сказать, оживлять всю машину. Если это будет признано, и если излечение душевнобольных будет рассматриваться как первичная и существенная цель содержания в лечебнице, то, несомненно, будет признана необходимость специального обеспечения для недавних случаев.

В лечебницах умеренного размера острые и хронические случаи могут, как было сказано ранее, приниматься и лечиться вместе; например, в таких, которые вмещают от 250 до 450 пациентов, при условии, что врач-суперинтендант получает надлежащую помощь, ибо доля, возвращаемая «как считающаяся излечимой» в английских окружных лечебницах — доля, которая представляет довольно близко долю недавних случаев, редко превышает 10 или 12 процентов; следовательно, 40 или 50 человек, требующих особого надзора и медицинского ухода, могут быть взяты на себя суперинтендантом, если он получает достаточную помощь в управлении хроническими случаями и в выполнении общих деталей учреждения. С другой стороны, небольшая и совершенно отдельная лечебница на 40 или 50 пациентов не могла бы быть создана или управляться так же выгодно, и тем более экономично; обстоятельство, которое всегда будет способствовать увековечению системы смешанных лечебниц для острых и хронических случаев вместе. Тем не менее, следует иметь в виду, что 40 или 50 пациентов в населении из 300 или 400 человек не составляют всего числа недавно заболевших случаев, которые могут быть приняты для лечения, но, так сказать, остаток на конкретную дату; например, первый день года. Более того, если улучшения в законе и в его администрировании, предложенные, будут осуществлены, и прием пациентов немедленно при возникновении их болезни будет облегчен, то, как само собой разумеется, доля тех, кто «считается излечимым», была бы неизмеримо увеличена; настолько, что было бы очень умеренной оценкой рассчитывать на 100 недавних на каждые 500 хронических случаев; или, что эквивалентно этому утверждению, план помещения пациентов под немедленное лечение вызвал бы прогрессивное уменьшение хронических случаев и повысил бы стандарт лечебницы как лечебного учреждения; счастливый результат, который, хотя и потребовал бы более полного медицинского персонала, в то же время хорошо окупил бы свои затраты.

Переходя теперь к лечебницам, которые превышают пределы, назначенные как входящие в сферу способностей любого врача эффективно контролировать для наибольшей пользы своих обитателей, мы придерживаемся мнения, что там, где они достигают 600 или 900 человек, наиболее справедливой и гуманной, и в конечном итоге наиболее экономичной политикой является разделение учреждения. Но даже здесь, согласно нынешней системе, регулирующей приемы, и естественному следствию этого, малый процент острых случаев под опекой в любое время, а именно от 7 до 10 процентов во всем населении, возможно, считался бы дающим слишком малое число, чтобы оправдать затраты на возведение и содержание совершенно отдельной больницы для их лечения. Тем не менее, мы уверены, что если бы в любом округе, где число неимущих душевнобольных в лечебницах достигало упомянутого числа, было возведено отдельное учреждение для приема недавно пораженных лиц, и прием таких пациентов поощрялся, если бы это учреждение было свободным как общественное для душевнобольных, отличных от неимущих, таких как лица из средних классов, неспособные покрыть расходы на надлежащую частную лечебницу — оно обеспечило бы себе число пациентов, необходимое для оправдания его создания как отдельного учреждения, преуспело бы даже как экономическая договоренность и принесло бы огромную пользу как неимущим душевнобольным, так и их более несчастным собратьям по несчастью, которые слишком богаты для «неимущей», но слишком бедны для «частной» лечебницы.

Наконец, мы подходим к рассмотрению тех переросших учреждений, где от 1000 до 2000 душевнобольных собраны под одной крышей. Такие чудовища никогда не должны были быть построены; тем не менее, они рассматриваются их инициаторами с восхищением и о них говорят с гордостью, хотя в них нет ничего, чем можно было бы восхищаться, кроме их величины и псевдовоенной дисциплины, и не больше в них того, чем можно было бы гордиться как окружными учреждениями, чем в огромных тюрьмах; ибо как последние указывают на запущенную мораль округа, так и хвастливо большие лечебницы доказывают запущенное лечение безумия. Однако, поскольку возведение этих неуправляемых структур является свершившимся фактом, не остается ничего, кроме как оплакивать роковую ошибку; позаботиться о том, чтобы она не повторилась в других случаях, и настаивать на строительстве отдельных больниц для недавних случаев. Само существование такой больницы приглашало бы к обращению в нее и приводило бы в ее ведение многие случаи, которые не находят своего пути в существующие учреждения до тех пор, пока, скорее всего, всякая надежда на излечение почти не исчезнет. Более того, точно так же, как упоминалось выше в отношении предложенной окружной больницы для душевнобольных, закон должен вмешаться, чтобы обеспечить раннюю передачу всех случаев для лечения, и прием должен быть предоставлен другим, помимо неимущих, при определенных условиях, путем оплаты большей или меньшей части их стоимости.

В округах с населением душевнобольных указанного размера трудность размещения хронических и недавних случаев безумия в отдельных лечебницах исчезает; ибо последние всегда будут в наличии в достаточном количестве, чтобы оправдать отдельное учреждение для их лечения как по медицинским, так и по экономическим основаниям; и первые, мы опасаемся, всегда будут найдены достаточно многочисленными, чтобы занять предоставленное размещение. Как убежища для старых случаев, беды существующих гигантских учреждений были бы к счастью смягчены, хотя и не устранены, путем выделения их исключительно для использования при долгосрочных случаях безумия.

Там, где строительство отдельной больницы для недавних случаев безумия признано необходимым, она, безусловно, должна вмещать не более 300 человек. Все пациенты должны быть приняты, чья болезнь длится менее одного года; но это ограничение не должно быть настолько абсолютным, чтобы препятствовать врачу принимать по прошествии более длительного периода любые случаи, которые могли бы показаться ему поддающимися успешному лечению; — момент в прогнозе, которому учат и учат только опыт в обращении с недавним безумием. Хотя подавляющее большинство душевнобольных, которые выздоравливают, делают это в течение первого года своего приступа, статистика показывает, что около 10 процентов восстанавливаются в течение второго года лечения; поэтому кажется, что два года составили бы справедливый и достаточный период для продолжительности пребывания в первичной лечебнице. Здесь снова знаниям и опыту врачей должен быть предоставлен простор, как для выписки определенных случаев в течение названного периода, так и для удержания других сверх него. Мы не считали бы целесообразным отвергать все случаи эпилепсии и общего паралича немедленно по их обращении, хотя безумие, так осложненное, обычно очень безнадежно; ибо лечебница со специальными приспособлениями для лечения была бы по крайней мере желательна для жертв этих печальных болезней на их ранних стадиях.

Нет необходимости определять классы душевнобольных, которые заняли бы вторичные лечебницы. Как сказано ранее, мы не рассматриваем эти учреждения как простые места убежища; мы не считаем, что попытка и надежда на излечение оставлены в их палатах, но что средства лечения усердно продолжаются. Мы хотели бы, чтобы они не были ни безнадежными убежищами для пациентов, ни учреждениями, рассчитанными на поощрение вялости или апатии со стороны их медицинских офицеров. Действительно, слабое возражение, которое мы встретили против отделения недавних от хронических пациентов, содержит оскорбление в адрес медицинской профессии, предполагая недостаток интереса и энергии, присущий суперинтенданту лечебницы для хронических душевнобольных; — предположение, которое несправедливо отражается на многих суперинтендантах фактически существующих лечебниц и не соответствует действительности в отношении них. Разве интерес и рвение, можем мы спросить, не проявляются на благо тех, кто считается неизлечимым; разве они не проявляются даже ради идиотов, для которых их отсутствие могло бы показаться неудивительным? Если излечение недостижимо, врач душевнобольных, если он не непригоден для своего призвания, ищет и находит свою награду в улучшении их состояния; в возвышении их умственного и морального, и в улучшении их физического бытия.

В тех округах, в которых число душевнобольных и распространенность безумия не настолько обширны, чтобы оправдать учреждение отдельной лечебной лечебницы, на ум приходит план объединения округов, как это делается для обеспечения обычных лечебниц. Практически, однако, мы полагаем, это план, который не сработал бы, поскольку это сделало бы договоренности между округами, владеющими лечебницами, трудными, а их счета сложными. Единственный способ, которым это могло бы быть сделано осуществимым, заключался бы во взимании общего налога по всей стране на содержание душевнобольных и в разделении страны на округа, как это практикуется в Шотландии и Ирландии, распределенные по размеру в соответствии с населением, к каждому из которых могла бы быть приписана лечебница для хронических и одна для недавних случаев безумия. Такую схему общего налога, однако, мы не ожидаем увидеть реализованной, хотя многие аргументы могут быть приведены в поддержку ее. Сэр Чарльз Вуд, будучи Канцлером казначейства, внес предложение внести от имени содержания лечебниц часть доходов от общего налогообложения страны; но схема встретила мало одобрения и была отброшена. Основными возражениями, выдвинутыми против нее, были то, что это было неправильно в принципе, новая и невызванная попытка вмешаться в местное самоуправление, и не более оправданная, чем был бы вклад из доходов страны на обеспечение облегчения любой другой формы заболевания. Относительно последнего возражения стоит отметить, что Окружные диспансеры по всей Ирландии частично поддерживаются парламентскими грантами; следовательно, если принцип субсидирования больниц или диспансеров признан в одной части Соединенного Королевства, не может быть ничего неразумного в предложении распространить его на другую.

Там, где обеспечение душевнобольного населения округа значительно превышает законные размеры одной лечебницы, и все же доля недавних случаев слишком мала, чтобы оправдать строительство отдельного учреждения для них, мы предложили создание двух лечебниц, каждая смешанного характера. При таких обстоятельствах, а также там, где одна лечебница грозит перерасти управляемый размер, существуют определенные очень выгодные договоренности, которые могут быть сделаны, приспособленные для обеспечения гораздо более эффективного лечения, особенно недавних случаев, чем обычно обеспечивается при нынешней системе агрегации всех под одной крышей, чтобы подвергаться одному курсу рутины и дисциплины. Эти договоренности осуществляются путем

§ Строительство отдельных Секций к лечебницам.

Французская система строительства лечебниц, как было замечено ранее, заключается в разделении здания на несколько, более или менее, иногда совершенно отдельных секций, имеющих общее управление и офисы. Число секций и характер их обитателей — это вопрос медицинской классификации, и в каждой из них есть смесь острых и хронических случаев, точно так же, как в наших палатах лечебниц; комбинация регулируется сходством в фазах их болезни, как, например, если непокорные; если эпилептики; если чистоплотные и упорядоченные; или слабоумные, паралитики и грязные. В Германии, напротив, хотя эта же медицинская классификация осуществляется, существует первичное разделение душевнобольных провинции или штата на острых и хронических. Но в способе обеспечения лечения двух классов отдельно преследуются два плана, один называется планом «абсолютного разделения», а другой — «относительной связи» (relativ verbindung); первый состоит в размещении недавних и хронических случаев в зданиях, полностью отделенных; каждое из которых имеет свой персонал, организацию и управление; второй, сохраняя хронические и недавние случаи отдельно, обладает общим медицинским и общим управлением в здании, состоящем из двух основных секций, либо формирующих части одной структуры (как в Илленау, в Бадене), либо отделенных, но в пределах одной территории (как в Галле, в Саксонской Пруссии). Дамеров является наиболее способным сторонником системы относительной связи, о которой он много писал, и это та, которая, по-видимому, завоевывает позиции в Германии.

Теперь, за исключением случая переросших лечебниц Мидлсекса, где Комиссары по делам душевнобольных прямо рекомендовали возвести третью лечебницу, планы, предложенные этой Комиссией для предоставления дополнительного размещения в учреждениях, уже достаточно больших, в принципе во многом являются планами системы «относительной связи», как предложено немцами. Отчеты, процитированные выше, в связи с вопросом отделения недавних от хронических случаев, показывают в целом, каковы планы Комиссаров. Они возвели бы «отдельные дневные комнаты и ассоциированные спальни рядом с прачечными на женской стороне и мастерскими и фермерскими постройками на мужской стороне». (10-й Отчет, 1856 г., стр. 27.) Чтобы доказать преимущества плана, они продолжают говорить: «При совершении наших посещений более крупных Окружных лечебниц мы неоднократно наблюдали, что значительная часть времени занимает у слуг, которые отвечают за прачечный и мастерской отдел, просто сбор пациентов в палатах и сопровождение их к местам их занятости и обратно. В одной лечебнице мы установили путем детальных запросов, что не менее полутора часов таким образом каждый день тратилось слугами и проводилось непродуктивно и неприятно самими пациентами.

«В дополнение к экономии затрат и времени, полученной путем принятия плана, который мы теперь рекомендуем, у нас есть веские основания полагать, что пациенты извлекали прямую пользу, во многих отношениях, от проживания в светлых воздушных апартаментах, отделенных от главного здания, и ассоциированных с должностными лицами, занятыми проведением промышленных занятий. Сознание того, что он полезен и считается достойным доверия, неизбежно внушается в ум каждого пациента путем удаления из обычных палат, где применяются определенные ограничения, в отдел, где он пользуется сравнительной степенью свободы; и это неизбежно способствует самоуважению и самоконтролю, и оказывается весьма благотворным в продвижении восстановления пациента. Как средство лечения мы считаем этот вид отдельного проживания чрезвычайно важным, составляющим фактически испытательную систему для пациентов, которые выздоравливают; дающим им большую свободу действий, расширенные упражнения, с возможностями для занятия; и таким образом порождающим уверенность в себе и становящимся не только отличными тестами здравомыслия пациента, но и мощно действующим для содействия удовлетворительному излечению.

«Недостаток такого промежуточного места проживания всегда сильно ощущается; и часто случается, что пациент, только что оправившийся от приступа безумия и отправленный в мир прямо из большой лечебницы, оказывается настолько неподготовленным к встрече с испытаниями, которые ему предстоит пройти, каким-либо предыдущим использованием своих умственных способностей, что он вскоре рецидивирует и находится под необходимостью быть снова возвращенным в ее стены». (Стр. 27, Отчет 1856 г.)

Предложение Комиссаров было осуществлено в определенной степени в нескольких больших лечебницах; например, в Лестере, Уэйкфилде и Девоне. В последней оно было наиболее полно развито в строительстве отдельного здания на 100 пациентов; относительно превосходства и дешевизны которого мы говорили на предыдущей странице (стр. 48).

Взгляды Комиссаров встретят общее одобрение. Преобладающую систему во Франции по разбиению лечебницы на секции, более или менее отделенные, мы считаем предпочтительной перед тесной агрегацией палат под одной крышей, с непрерывными коридорами, наблюдаемой в большинстве английских лечебниц. Правильный принцип, которому следует следовать в лечебнице, — это ассимилировать ее характер и договоренности насколько возможно к таковым домов классов лиц, задержанных в них. Может ли это быть осуществлено в большом здании, построенном настолько непохожим на обычные дома, насколько оно может быть; напоминая по своему общему характеру характер обширной фабрики, работного дома или казармы, несколько более богато украшенной архитектуры, действительно, и с лучшими «принадлежностями» внутри и снаружи, где пациенты живут днем в длинных коридорах, а спят ночью в ящиках, открывающихся из тех же, и где, возможно, они собираются и маршируют в большой силе в большой зал, чтобы съесть свои трапезы? Конечно, все это не похоже на дом, как бы превосходно это ни было для любителей рутины или поклонников военной дисциплины. Но разделение на секции значительно уменьшает это нежелательное состояние вещей; население становится тем самым разделенным, так сказать, на семьи, просматриваемые и контролируемые как таковые. Преимущество перевода улучшающегося пациента из одной палаты в другую значительно; но оно было бы гораздо больше, если бы перевод был из одной секции в другую; ибо строительство отдельных секций допускает архитектурные договоренности, оснащение и т. д., варьируемые в гораздо большей степени, чем они могут быть в случае палат, формирующих простые апартаменты одного большого здания, построенного, как оно должно быть, по почти единообразному плану.

С тех же оснований следуют также экономические преимущества отдельных секций; ибо более дорогие строительные договоренности, требуемые для острых случаев, не нужно повторять в секции для тихих, упорядоченных, хронических или для выздоравливающих пациентов, где размещение может быть выгодно сделано, чтобы соответствовать насколько возможно таковому их коттеджных домов. Если бы были приняты отдельные секции, сложные, запутанные и дорогостоящие системы отопления и вентиляции не потребовались бы; было бы меньше того, что лелеет чувство заключения; и, наконец, чтобы вспомнить ценное наблюдение Комиссаров, процитированное ранее (стр. 142), этот вид отдельного проживания был бы средством лечения «чрезвычайно важным, составляющим фактически испытательную систему» и превосходным дополнением к средствам «морального лечения», ныне действующим. Существует одна вспомогательная рекомендация, сделанная Комиссарами по делам душевнобольных, под которой мы не можем так свободно подписаться, а именно: классификация пациентов в секциях в соответствии с их занятиями. Лица одной и той же профессии или занятости должны, как само собой разумеется, быть ассоциированы вместе в течение часов труда; но по истечении этих часов мы хотели бы видеть эту ассоциацию разорванной. Собрание одних и тех же психически расстроенных лиц всегда вместе нежелательно; душевнобольные достаточно эгоистичны — поглощены собой, от эффектов их болезни; и это всегда должно быть пунктом в лечении, чтобы нарушить это состояние, чтобы пробудить внимание к другим и к другим вещам; усилие, которое было бы тем более трудным в маленьком узле людей, всегда привыкших встречаться вместе, знающих пути и причуды друг друга, и каждый думающий, что другой сумасшедший, хотя не он сам. Опять же, если работники полностью отделены от трутней в улье, последние, вероятно, останутся трутнями до сих пор: они теряют преимущество примера, который действует, как среди детей, так и среди душевнобольных.

Чтобы применить эти наблюдения к одному классу работников, например, к прачкам: нам кажется едва ли милосердным держать этих бедных пациентов у стиральной доски весь день; по окончании их труда превращать их в смежную комнату, а ночью поручать им спать над ней. Вместо того чтобы быть таким образом едва ли допущенными к побегу из сферы и атмосферы их труда, их состояние должно быть варьировано насколько возможно, они должны быть приведены в новые сцены, смешаны с другими, которые были иначе заняты, и заставлены чувствовать себя пациентами в лечебнице, а не прачками. Является ли, короче говоря, не радикальной ошибкой в управлении лечебницей помещение обитателей в такое положение и при таких обстоятельствах, чтобы заставить их чувствовать себя рабочими под принуждением, регулярно занятыми, имеющими дело только как с рабочими и ремесленниками, путем содержания их весь день в их мастерских, а вечером и ночью собранными вместе, потому что они работники, и непохожими на других жителей лечебницы, которые будут, по их мнению, рассматриваться как непохожие на них самих, — как подходящие обитатели и единственные пациенты? Обращаемые отдельно таким образом, как под примечанием, не было бы ничего в положении или обстоятельствах вокруг трудолюбивого обитателя, чтобы внушить ему, что он пациент, кроме как по имени, как называемый так должностными лицами. Мы, следовательно, против этой промышленной системы классификации и рассматриваем медицинскую классификацию как единственно правильную.

Разделение на кварталы или секции — это план, более применимый к лечебнице для хронических, чем к лечебнице для острых случаев. В последней пациенты должны лечиться специально и индивидуально; и так как страдающие от острой болезни должны быть классифицированы медицински, а не со ссылкой на какие-либо вопросы управления, занятия и дисциплины, и в целом менее соответствуют общим приказам и планам: все же определенные основные секции нужны в них; как, например, для непокорных и жестоких, для тихих и упорядоченных и выздоравливающих. Для некоторых из последних названных отдельная секция, домашнего характера, регулируемая менее как лечебница, чем как семейная резиденция, и где наибольшее количество свободы, совместимое с безопасностью и порядком, является правилом, предоставило бы наиболее ценное средство лечения.

§ Распределение хронических душевнобольных в коттеджных домах.

Подразделение лечебницы для хронических случаев могло бы быть доведено очень далеко. Не только секции могли бы быть выделены специально для идиотов, для эпилептиков, для слабоумных и для очень пожилых и немощных в лазарете, но также для нескольких классов хронических душевнобольных, не подпадающих ни под одну из этих категорий, различимых по большей или меньшей степени доверия, которое должно быть возложено на них, по их диспозициям и тенденциям, и по их трудолюбивым и моральным привычкам. Однако должен быть в какой-то точке предел полезности подразделения учреждения, требуемый требованиями его управления и эффективного и легкого надзора; и до сих пор, в этой стране, система агрегации преобладает наиболее широко над системой сегрегации. Английские лечебницы имеют, некоторые из них, отдельные палаты и несколько фермерских построек, предоставляющих жилье пациентам, занятым промышленными занятиями; но план сегрегации их жителей не был продвинут дальше, кроме как в небольшой степени доктором Бакниллом, который поместил некоторых выбранных неимущих душевнобольных в дома коттеджников, живущих вблизи окружной лечебницы; ибо мы не можем назвать размещение слабоумных бедных — рассеянных, так сказать, широко по стране, размещенных в коттеджах, согласно представлениям низших приходских чиновников, и наблюдаемых только номинально, — системой обеспечения для них. Если это система вообще, то это просто система для того, чтобы убрать их с пути, избежать ответственности и скрыть их от наблюдения.

Колония душевнобольных в Геле, в Бельгии, является единственной, где сегрегация душевнобольных была систематически осуществлена. Она представляет большинство элементов успеха в своей конституции и правительстве. Она имеет организованный медицинский персонал; это естественно уединенная местность; ее здоровые жители были веками привычны действовать как опекуны и сиделки душевнобольных и принимать их как пансионеров в свои семьи. Тем не менее, несмотря на похвалы многих посетителей этой деревни, другие, кто более детально исследовал ее, обнаружили многие нарушения и указали на веские возражения против ее управления.

Вопросы могут быть справедливо поставлены: — Являются ли нарушения неизбежными? Являются ли возражения неотделимыми от системы? Обсуждение этих пунктов в деталях унесло бы нас далеко за пределы пределов, которые мы должны соблюдать; но мы можем выразить нашу веру в ценность системы, рассматриваемой как таковая, хотя мы не видим, как или где она может быть применена в такой же степени, как найдено в Геле. Нарушения, которые были замечены, исправимы, и возражения в целом устранимы. Это дефект в Геле, что нет центрального учреждения характера лечебницы и лазарета, и это ошибка — брать на себя заботу о недавних и жестоких случаях, и об эпилептиках по большей части, а также о паралитиках, в коттеджах только под надзором коттеджников. Другие классы пациентов могли бы быть указаны как неподходящие жители в семьях крестьян. Система, короче говоря, доведена до крайности в этом месте; но эта ошибка не делает ее недействительной как систему. Возразительные случаи для коттеджного дома могли бы быть собраны в центральном учреждении, и осталось бы много тех, кто мог бы принять участие в «air libre et la vie de famille», которую недавний врач колонии Гел, М. Париго, рекомендовал в своей брошюре, адресованной к рассмотрению друзей душевнобольных.

Многие, кто познакомился с системой, практикуемой в Геле, были в восторге от ее многих очевидных преимуществ, свободы, которую она предоставляет, и большой дешевизны ее управления, и хотели импортировать ее целиком в эту страну. Такую схему мы рассматриваем как непрактичную и нежелательную; тем не менее, мы в то же время верим, что что-то может быть предпринято в том же направлении наиболее благотворно (см. стр. 89). Попытка должна быть сначала сделана в связи с некоторыми из наших окружных лечебниц умеренного размера. Подобный уединенный район, как коммуна Гел, к счастью, не может быть найден, возможно, в Англии; но это не имеет такого первостепенного значения: умеренное расстояние от значительных городов или от больших деревень — это все, что строго требуется, и несколько лечебниц так расположены. Трудность места будучи встреченной, более серьезная появляется, а именно: нахождение подходящих коттеджников, чтобы взять на себя заботу о пациентах. Сначала на подходящий класс нельзя было рассчитывать; но, согласно законам спроса и предложения, потребовалось бы только время, чтобы сформировать такой класс. Достаточных побуждений только не хватает, и, вероятно, предоставленные были бы найдены таковыми. Это преимущество для коттеджника иметь постоянного жильца, получать определенную еженедельную плату; и это составило бы большее преимущество иметь в качестве обитателя того, кто мог бы помочь в определенных трудах дома и сада. Мы могли бы надеяться увидеть старых сиделок лечебницы поселившимися вокруг, после ухода с их работы, с пенсией; и заботе таких двух или трех, или даже более, выбранных пациентов могли бы быть доверены. Если земля, принадлежащая лечебнице, была бы достаточного размера, пациенты, живущие вокруг, могли бы все еще быть заняты на ней; или, если они были ремесленниками, они могли бы ежедневно прибегать к ее мастерским, ее пекарне или пивоварне, точно так же, как обычный крестьянский рабочий ходит туда и обратно к месту своей занятости. Лечебница таким образом все еще пожинала бы преимущество труда пациентов, и эта договоренность, мы верим, работала бы лучше, чем та, которая обеспечивает их занятость с незнакомцами на расстоянии от учреждения.

Путем ограничения территории, населенной пациентами в жилье, той, что непосредственно окружает лечебницу, удовлетворительный надзор мог бы быть осуществлен властями; и при возникновении болезни или изменении в умственном состоянии перевод в лечебницу мог бы быть быстро осуществлен. Опять же, путем содержания душевнобольных в умеренном диапазоне от лечебницы и путем удержания их как рабочих на ее территории, преимущества центрального общего управления были бы найдены в обеспечении и распределении пищи и одежды.

На предыдущих страницах мы отстаивали, при определенных условиях, возведение отдельных лечебниц для хронических случаев безумия; к этому плану система, только что развитая, размещения определенного числа в коттеджах, должна считаться дополнительной. Хроническая или умеренная, управляемого размера, смешанная лечебница должна формировать ядро «коттеджной системы» обеспечения для душевнобольных. Случаи должны быть выбраны из жителей лечебницы, и выбор должен быть оставлен за медицинским суперинтендантом. Лица, принимающие пациентов, должны быть ответственны перед суперинтендантом и перед членами Комиссии по делам душевнобольных за их надлежащий уход и управление, и они должны вступить в своего рода договор с Посетителями лечебницы. Чтобы осуществить схему под примечанием, многие вопросы деталей требуются, но было бы неуместно здесь вдаваться в них.

Существует это очевидное общее и экономическое преимущество в этой «коттеджной системе», что она предотвратила бы необходимость строительства больших лечебниц для хронических душевнобольных при неизбежно тяжелых затратах, а также учреждения такого большого персонала офицеров и слуг, как требуется для управления и ведения дорогостоящего специального учреждения. В сельских районах сельскохозяйственные рабочие и другие мелкие домовладельцы могли бы быть найдены желающими кормить, размещать и присматривать за пациентами за 7 или 8 шиллингов в неделю каждый; или, согласно плану, который мы предпочитаем, лечебница обеспечивала бы питание и получала бы преимущество труда пациентов, и только некоторая малая сумма была бы выплачиваема за его жилье и уход.

Имея в виду в то время только улучшение нынешнего состояния душевнобольных, живущих с друзьями или незнакомцами, мы предложили на предыдущей странице (стр. 87) их частый надзор и договоренности, необходимые для их благополучия, будучи порученными отдельному медицинскому офицеру под центральным контролем Комиссии по делам душевнобольных. Этот план все еще оставался бы в силе в отношении всех тех душевнобольных, которые не живут в пределах фиксированного радиуса вокруг лечебницы; в пределах которого суперинтендант был бы направляющей властью, супервайзером и защитником. Более того, как мы заметили (стр. 89), проживание с их непосредственными родственниками было бы часто предпочтительнее их разлучения с ними, чтобы быть приведенными в сферу лечебницы; и такие пациенты извлекли бы пользу из предложенной инспекции.

§ Отдельное обеспечение для эпилептиков и идиотов.

Степень, до которой разделение эпилептиков и идиотов, но более особенно первых, от других классов психически расстроенных лиц должно быть доведено, является вопросом, много обсуждаемым. Правило — иметь эпилептические палаты в больших лечебницах, хотя есть некоторые эпилептики, у которых жестокость и слабоумие являются такими заметными чертами, чтобы оправдать их положение отдельно с непокорными или со слабоумными. Однако болезненные черты их болезни, специальные положения, требуемые в апартаментах, занимаемых эпилептиками, и предупредительные меры, которые должны соблюдаться в их одежде и пище, дурные эффекты вида их пароксизмов на других, и другие причины, хорошо известные медицинским людям, составляют достаточные основания для обычной практики, практикуемой содержания эпилептических душевнобольных в целом в определенных палатах. Этот план хорошо работает в лечебницах умеренного размера; где их число значительно, как в больших учреждениях, мы предпочли бы их размещение в отдельной секции; и если бы округ обладал одной лечебницей для недавних и другой для хронических случаев, большинство эпилептиков были бы жителями секции последней.

О большой ценности отдельного обеспечения для идиотов мы думаем, что не может быть никаких сомнений. Действительно, ассоциация идиотов с душевнобольными — это случайность юридического происхождения, а не действие, продиктованное наукой и медициной. Закон помещает вместе идиотов и душевнобольных под схожую защиту и рассматривает их почти в том же положении социально. Отсюда произошло, что их законное требование на заботу и защиту привело их в стены Окружных лечебниц. Их присутствие там, однако, мы рассматриваем как ошибку, вредную для их собственного благополучия и бремя на власти лечебницы. В старину все, что считалось необходимым для идиотов, было обеспечить пищу и жилье для них и держать их вне вреда. Но, благодаря современной филантропии, перспективы идиота значительно улучшены; улучшение его состояния предпринято; его моральные, умственные и физические силы найдены улучшаемыми, и предпринята попытка возвысить его статус как социального существа и способствовать его способности к развлечению и к полезной занятости.

По сравнению с прежним пренебрежением, уход и содержание, предоставляемые в психиатрической лечебнице, оказывают неимущим слабоумным огромную услугу; и все же психиатрическая лечебница — не самое подходящее место для их пребывания. В ее стенах они являются неподходящими товарищами для остальных пациентов, и поэтому считается необходимым помещать их в специальное отделение. Слишком часто это отделение находится в наименее приспособленной и самой забытой части здания, иногда почти без открытого пространства вокруг, и лишено тех условий, которые способствовали бы развитию тех немногих умственных способностей, которыми они обладают. Какими бы ни были их притязания на внимание главного врача, и сколь бы ревностно он ни стремился исполнять все свои обязанности, все же среди множества неотложных дел, и особенно будучи занятым лечением безумия, этот должностной лишается возможности делать что-либо, кроме как следить за здоровьем слабоумных пациентов и заботиться об улучшении их привычек: он не находится в положении и не имеет возможностей руководить обучением слабоумных; и мы уверены, что каждый врач психиатрической лечебницы был бы рад, как ради себя самого, так и ради интересов самих слабоумных, увидеть их переведенными в специальное учреждение или в секцию лечебницы, специально организованную для ухода за ними.

Слабоумные не только мешают в психиатрической лечебнице, а их отделение является на ней наростом, но и организация и устройство лечебниц не приспособлены для них. Слабоумным нужен учитель в такой же мере, как и врач; последний может проследить за тем, чтобы были обеспечены все средства для улучшения их привычек и физического состояния; но именно терпеливый наставник должен воздействовать более непосредственно на остатки умственных способностей, которыми они наделены. Чем скорее они попадут под опеку учителя, тем лучше: опыт показывает, что со слабоумными можно достичь гораздо большего в детстве, чем когда они достигают более зрелого возраста, и изменения в развитии мозга настолько прекращаются, что едва ли можно ожидать увеличения нервной энергии.

Это тема, на которой мы не можем далее останавливаться; и в заключение этого раздела мы можем заметить, что число слабоумных настолько велико, что оправдывает возведение нескольких отдельных учреждений для их содержания и развития. Несколько графств могли бы объединиться для создания приюта для слабоумных, при этом приходы несли бы расходы за количество принадлежащих им лиц в нем; такое устройство не усложнило бы приходские счета больше, чем в тех случаях, когда приходится покрывать один расход (как это часто бывает в настоящее время) на содержание определенного числа душевнобольных в лечебнице графства; второй — на содержание другой части в лицензированной частной лечебнице; и третий — на содержание остальных в отделениях работного дома.

Есть еще один момент, заслуживающий внимания. Поскольку лечебницы графств по большей части переполнены, что исключает прием недавних случаев безумия, а состояние слабоумных считается властями работных домов еще менее важным, чем состояние душевнобольных, неудивительно, что, с одной стороны, прием слабоумных в лечебницы не поощряется, а с другой — так много слабоумных бедняков оказывается в работных домах. Таким образом, дешевое обеспечение слабоумных в отдельных учреждениях, а также содействие их переводу в них и принуждение к нему станут средством избавления работных домов от части их обитателей, для которых они совершенно не приспособлены. Для истинного филантропа и по-настоящему гуманного человека не возникло бы колебаний в вопросе обеспечения всего необходимого и лучших средств для облегчения участи любых страдальцев, и особенно бедных беспомощных слабоумных. Но для большинства человечества вопрос стоимости является предварительным по отношению к проявлению филантропии; и некоторые, возможно, считают достаточным кормить и одевать, присматривать и содержать в чистоте жалкого слюнявого слабоумного, поскольку все деньги, которые могли бы быть потрачены на одного, в конечном итоге произвели бы лишь слабое, слабоумное существо, приносящее мало пользы или вовсе бесполезное в мире. Этот аргумент нельзя опровергнуть, хотя он должен быть осужден каждым христианином, движимым главным принципом своей религии — принципом «любви».

Сторонникам экономии можно предложить на рассмотрение вопрос: не дешевле ли было бы при принятии плана строительства отдельных лечебниц для хронически душевнобольных содержать слабоумных в секции или «квартале» такой лечебницы, должным образом оснащенной средствами для улучшения их состояния, нежели в учреждении, возведенном специально для этой цели? Мы ограничиваемся тем, что задаем этот вопрос.

Гл. VIII. — Регистрация душевнобольных.

Мы склонны рассматривать полную регистрацию как средство от многих признанных зол, затрагивающих благополучие душевнобольных, и, можем добавить, также и слабоумных.

Безумие можно рассматривать как форму «гражданской смерти»; оно лишает страдающего им прав гражданина; подвергает его потере или ограничению свободы; лишает многих гражданских привилегий и аннулирует его полномочия по распоряжению имуществом и оформлению юридических документов. И все же нередко душевнобольные, особенно среди более состоятельных слоев населения, подвергаются наказаниям, вытекающим из их состояния, без ведома и санкции государственных чиновников, которыми одними такие наказания могут быть законно приведены в исполнение. Индивид, скажем мы, часто лишается свободы и контроля над своими делами руками родственников или друзей, и часто даже переводится в дом незнакомца, где подвергается надзору и репрессиям; и все это делается против его воли, и, что более важно, вопреки принципам английского права и английской свободы.

Разработаны и продолжают разрабатываться меры по предотвращению необоснованного содержания в лечебницах лиц, чьи случаи были официально доложены государственным органам; однако до сих пор не было предпринято никаких шагов для выявления незарегистрированных случаев предполагаемого безумия или частных случаев, лечащихся в одиночку; не было создано никакого закона, позволяющего довести до сведения любого правительственного совета число лиц, ежегодно поражаемых безумием, и тем самым на более или менее длительный период лишаемых осуществления своих гражданских прав. На наш взгляд, такое положение дел доказывает серьезный изъян в законе о душевнобольных. Каждый человек имеет неотъемлемое право на защиту закона; однако на практике, если он безумен, он вовсе не обязательно получает ее: его болезнь и положение могут быть очень вероятно неизвестны, и он может быть беспомощным или иным образом лишен возможности заявить об этом. Если бы был создан механизм для сообщения об этом законно установленным органам, страдалец имел бы удовлетворение от ощущения, что с ним обращаются в соответствии с законом в процессе лечения, которому он подвергается.

Если бы каждый случай безумия систематически регистрировался, это, как мы полагаем, часто спасало бы от судебных споров. Документы, касающиеся имущества, часто становятся предметом судебных разбирательств на основании довода о безумии лица, их исполняющего, и огромные расходы несет одна сторона, чтобы подтвердить этот довод, а другая — чтобы его опровергнуть. Косвенные и прямые доказательства разыскиваются, вероятно, спустя годы после даты предполагаемого состояния безумия; и довольно часто выясняется или решается присяжными, что индивид был когда-то безумен или был таковым на дату исполнения оспариваемого документа. Теперь, в таком случае, если бы безумие, которое было столь кропотливо, утомительно и дорого установлено как имевшее место, было зарегистрировано в государственном учреждении во время его возникновения, каким огромным было бы преимущество для чувств, интересов и удобства каждого лица, участвующего в процессе! Если бы документ был исполнен в период, когда индивид был зарегистрирован как душевнобольной, одно лишь предъявление регистрационной записи послужило бы доказательством его недействительности. Вся судебная тяжба, по сути, могла бы быть предотвращена поиском в реестре до начала иска.

Во вводных главах о статистике безумия мы отмечали очень неполные записи о распространенности этого заболевания и, как следствие, невозможность обнаружить фактическое число душевнобольных и определить вопрос об их увеличении в обществе. Тем не менее, будет признано, что такая статистика имеет большое значение в цивилизованной стране и имеет отношение к нескольким вопросам социальной экономики.

Граф Шефтсбери в своих ценных показаниях перед «Специальным комитетом по делам душевнобольных» (1859 г.) отмечает в ответе на запрос 263: «Я думаю, было бы очень желательно, если бы мы могли иметь надлежащую статистику по безумию, составленную и поставленную на хорошую основу. Это потребовало бы больших усилий и расходов; но я думаю, что это стоило бы усилий и расходов, если бы это могло быть передано в руки компетентных лиц; и я не сомневаюсь, что были бы получены некоторые замечательные результаты». Каждый, кто знает, насколько дефектна существующая статистика этого заболевания, с радостью поддержит пожелание его светлости. Это, однако, не идет так далеко, как наше собственное; ибо лорд Шефтсбери, насколько мы можем судить по его словам, озабочен лишь тем, чтобы провести своего рода перепись душевнобольных и вывести из нее определенные факты; тогда как мы желаем не только точной переписи в настоящее время, но и хорошо организованной схемы для поддержания точности статистики душевнобольных в будущем, делая каждый случай безумия подлежащим отчетности в Совет по делам душевнобольных. Наше желание, короче говоря, состоит в том, чтобы поставить каждого душевнобольного в королевстве под надзор Комиссаров по делам душевнобольных, либо напрямую, либо через какого-либо признанного агента, действующего от их имени, чтобы защита и надлежащий уход могли быть гарантированы каждому такому страдающему индивиду. Необходимым дополнительным положением к внесению имени в реестр потребовалось бы положение об удалении его при подтвержденном выздоровлении; отчет о чем должен был бы подаваться по тем же каналам, что и отчет о приступе.

Если бы предложенная регистрация была обеспечена законом — как это должно быть, чтобы сделать ее хоть сколько-нибудь совершенной, под угрозой штрафа, — она послужила бы средством против широко распространенного плана помещения душевнобольных туда, где они остаются неслыханными и неизвестными всем, кроме тех, кто причастен к их задержанию. Это сделало бы Комиссаров осведомленными обо всех тех многочисленных пациентах, которые часто влачат болезненное и запущенное существование в съемных комнатах под контролем лиц самого разного рода, у многих из которых, как следует опасаться, выгода, получаемая от их задержания, является руководящим мотивом в их действиях.

Другое преимущество, достижимое с помощью системы регистрации, проводимой таким образом, чтобы обеспечить сообщение о случаях немедленно или почти сразу по их возникновении, заключается в том, что она подготовила бы путь для раннего лечения, возможно, более особенно в случае душевнобольных из числа бедных. В случае с последней названной категорией душевнобольных закон мог бы сделать их перевод в лечебницу обязательным по сообщении о начале их расстройства, отказывая их друзьям в посещении пациента на дому приходским медицинским работником, а также в приходской помощи, и возлагая на них ответственность на основании преступной халатности за все неблагоприятное, что может случиться с пациентом или другими. Мы предполагаем, что такое произвольное вмешательство закона требовалось бы лишь очень редко, ибо бедняки в большинстве своем были бы только рады избавиться от обременительного и бесполезного члена семьи.

Более того, в случае тех, кто поднялся над бедностью и способен обеспечить своих душевнобольных родственников, не было бы чрезмерным расширением законных полномочий требовать от них удовлетворения какого-либо должным образом назначенного и опытного чиновника в том, что меры, предусмотренные или предоставленные ими для пациента, носят удовлетворительный характер и рассчитаны на содействие выздоровлению. Существующий закон, действительно, заходит так далеко, что вмешивается в дела друзей душевнобольного и лишает их опеки над ним, если есть доказательства того, что с ним обращаются жестоко или пренебрежительно. Он, кроме того, возлагает на друзей все расходы, понесенные от имени пациента. Цитируемый раздел — это раздел lxviii. 16 и 17 Vict. cap. 97, и предложение, которое мы выдвигаем, является лишь поправкой к нему, в той мере, чтобы требовать от друзей каждого душевнобольного, не помещенного в лицензированную частную лечебницу или государственную лечебницу, доказать, что такой душевнобольной должным образом лечится и находится под присмотром.

Регистрация должна сопровождаться посещением. Назначенный медицинский регистратор должен быть свидетелем факта, который он призван зарегистрировать; и случай, однажды зарегистрированный, должен посещаться не реже одного раза в три месяца до тех пор, пока не наступит выздоровление или смерть, когда в любом из этих случаев возврат пациента как душевнобольного будет аннулирован на основании сертификата о факте, предоставленного регистратором. Эти замечания относятся особенно к тем случаям, когда пациенты помещаются отдельно. Этот план регистрации в сочетании с планом посещения не только дал бы гарантию того, что пациент получает надлежащее лечение, но и предотвратил бы тайные переезды в съемные комнаты или другие несертифицированные места для душевнобольных, или в другую страну.

Что касается последнего названного действия, то, безусловно, должны существовать некоторые строгие правовые положения, если не для того, чтобы предотвратить его полностью, то, по крайней мере, чтобы поставить его под большие ограничения. Закон о душевнобольных по своему замыслу и применению является строгим и детальным, когда он имеет дело с обеспечением лечебницами для душевнобольных в этой стране; но он бессилен, если друзья душевнобольного решают отправить его за пределы страны. Акт отрезает его от всякой защиты законов, под которыми он родился и которых никогда не лишался. Конечно, следует признать, что в каждой цивилизованной стране мира законы о душевнобольных приняты для защиты душевнобольных; однако даже там, где эти законы хороши, мы не знаем ни одного государства, и мы верим, что такого нет, где интересы душевнобольных охраняются так хорошо и обеспечены так адекватно, как в нашем собственном. Это мнение мы утверждаем как результат личного наблюдения в большинстве стран Европы и прочтения отчетов о состоянии душевнобольных в этих странах.

Там, где английские душевнобольные переводятся в иностранные государственные лечебницы — а многие отправляются в таковые, особенно во Франции, — часто существует очень отличное лечение и умеренный государственный надзор; но следует помнить, что бедные пациенты оказываются среди чужаков по национальности, по привычкам и по законам; нет никакой гарантии против того, что их поместят среди низших классов пансионеров, с которыми обращаются менее нежно, чем с нашими лечебными бедняками; и они, кроме того, полностью находятся во власти своих родственников или друзей, которые могут, насколько это возможно, игнорировать их существование, наживаться на их средствах на родине и позволять лишь какую-то жалкую сумму на их содержание в чужой стране.

Мы убеждены, что упоминание об этом изъяне в законах о душевнобольных достаточно, чтобы привлечь к нему внимание и добиться его исправления. Проект закона о душевнобольных для Сардинии, который мы перевели для страниц «Журнала психологической медицины» (том x. стр. 818), содержал два следующих пункта: «Ст. 21. На всех лиц, которые поместят душевнобольного в иностранную лечебницу, возлагается обязанность каждые тридцать дней представлять Министру внутренних дел точный отчет о физическом и психическом состоянии пациента, подготовленный врачом лечебницы. Ст. 22. Министр внутренних дел по предварительному согласованию со своим коллегой по иностранным делам имеет право распорядиться о возвращении любого пациента, содержащегося в иностранной лечебнице, в свою страну, при условии, что это может быть сделано без вреда для пациента, и что он может быть легко обеспечен в своей собственной семье, и обладает достаточными денежными средствами для своего содержания».

Некоторые подобные пункты должны быть добавлены к любому новому Акту Парламента по уходу и лечению душевнобольных в этом королевстве. Комиссары по делам душевнобольных были бы правильными лицами, чтобы сделать первый шаг в этом деле, обратившись к друзьям за информацией относительно их душевнобольных родственников за границей; и Министр иностранных дел, действуя по их рекомендации, был бы, мы полагаем, надлежащим должностным лицом для организации с властями за границей перевода пациента в свою страну.

Возможно, невозможно ограничить индивидуальную свободу настолько, чтобы запретить перемещение душевнобольных из их родной страны; но, несомненно, согласуется с английским законом и является вопросом справедливости по отношению к бедному душевнобольному, когда с ним так обращаются его друзья, как с товаром для торга, чтобы правовая защита, причитающаяся ему в его собственной стране, была настолько расширена на него в иностранном государстве, чтобы какой-либо государственный орган был удовлетворен тем, что он должным образом обеспечен и лечится в лечебнице, которую он занимает, и имеет то пособие, отложенное на его содержание, которое оправдывают его денежные средства. Точно так же не было бы незаконным расширением власти призвать друзей душевнобольного, чье состояние за границей было неудовлетворительным, вернуть его в свою родную страну; или, в случае их отказа сделать это, добиться исполнения приказа другими, а расходы взыскать с упорствующих друзей.

В конечном счете, однако, прежде чем любой такой закон мог бы быть эффективным, возможности установления существования душевнобольных должны быть получены путем принятия системы регистрации; ибо в противном случае Комиссары не могли бы получить никаких знаний о случаях, отправленных за границу, даже о тех, которые могли бы в одно время находиться под их юрисдикцией в лицензированных лечебницах.

Это замечание подводит нас к тому, чтобы отметить еще один недочет в кодексе о душевнобольных, а именно: отсутствие принуждения к возврату в случае всех пациентов, выписанных из лечебниц неизлеченными, места, куда они выписаны. В настоящее время друзья душевнобольного в лечебнице или лицензированном частном доме могут распорядиться о его выписке и перевезти его куда угодно, в какое-то место, неизвестное, если они того пожелают, никому, кроме них самих. Руководители лечебниц делают отчет Комиссарам по делам душевнобольных о том, что такой пациент был выписан по приказу родственника или друга, который санкционировал его прием, и что он вышел неизлеченным или с облегчением, но никакой информации не требуется о месте и способе, которым душевнобольный должен быть устроен в будущем. Это обстоятельство верно для всех случаев безумия, не признанных таковыми по дознанию; то есть всех, кроме тех, кто поставлен под юрисдикцию Лорда-канцлера или его представителей в делах о душевнобольных, Мастеров по делам душевнобольных. Для этих так называемых «канцелярских душевнобольных» требуется санкция Мастеров как на перевод, так и на местонахождение, и на лиц, предложенных для приема пациента. Подобная защита должна быть распространена на всех душевнобольных. Право на перевод не может быть изъято из рук ближайших родственников душевнобольного, но оно может быть ограничено тем, что перевод неизлеченного пациента должен быть доложен Комиссарам по делам душевнобольных, которые, ознакомившись с местом, лицами и условиями, предназначенными для благополучия пациента, имеют право разрешить или отказать в этом.

Регистрация всех душевнобольных, особенно при наступлении их болезни, подвергается определенным возражениям, ни одно из которых, однако, по нашему мнению, не имеет достаточного веса, чтобы препятствовать этому плану. Одним из больших препятствий к его принятию среди большинства лиц, стоящих выше положения бедняков, и в некоторой степени среди бедных также, является желание секретности со стороны друзей, которые стремятся всеми способами ограничить знание о психическом расстройстве своего родственника кругом его собственной семьи и, если возможно, игнорировать то, что это настоящее безумие. С одной стороны, безумие рассматривается так, как будто оно навлекает позор на всех, кто связан с пострадавшим лицом; а с другой стороны, родственники боятся его признания любым государственным органом и выстраиваются в ряд против любого расследования, которое, кажется, затрагивает их частные дела. Те же самые чувства и предрассудки, как показано ранее (стр. 32), действуют против раннего и успешного лечения частных пациентов; и как препятствия к регистрации они в равной степени достойны сожаления. Попытка сохранить в секрете приступ безумия практически невыполнима; и хотя это, по правде говоря, ужасное несчастье как для пациента, так и для семьи, является ли приступ психического расстройства меньшим позором, чем приступ подагры, который наши предки, в своем безумии, искали как залог хороших манер и хорошего воспитания. Вред этих представлений, однако, заключается в том, что они действуют враждебно по отношению к интересам пациента: они стоят на пути раннего и соответствующего лечения и тем самым склонны продлевать болезнь или делать ее застарелой. Если бы друзья могли смело взглянуть в лицо всей правде и признать факт, что их родственник безумен, и если бы они были поощрены своим врачом принять этот истинный взгляд на дело и действовать в соответствии с ним, подчинив пациента необходимому лечению, они очень часто избежали бы зла огласки, которого они боятся, и вскоре снова имели бы своего родственника, вместо того чтобы, используя различные уловки, скрывать его состояние и объяснять его долгое исчезновение из общества и из дома. Кроме того, пустота притворств или оправданий отсутствия должна когда-нибудь обнаружиться, когда впечатление на знакомых будет тем более глубоким, а самоуважение родственников пострадает от раны, нанесенной разоблачением тщетного обмана, который они пытались практиковать.

Опять же, запись о возникновении безумия у члена семьи, которую мы считаем столь же важной для пациента и его друзей, как и для государства, не должна рассматриваться как инквизиционное разбирательство. Это может быть осуществлено с полным вниманием к секретности; — регистратор был бы приведен к присяге о неразглашении, а реестр в центральном офисе был бы запечатанной книгой, за исключением определенных условий, санкционированных судами. Нет никакого публичного объявления факта безумия, связанного с тем, что он записан в книгах учреждения под защитой его должностных лиц.

Допуская, что семейные предрассудки и гордость были более значимы, чем мы готовы признать, все же они не должны приостанавливать принуждение к регистрации; ибо следует помнить, что душевнобольные стоят в ином классе, чем пациенты, страдающие от какой-либо телесной немощи. Они лишаются из-за своей болезни права действовать в своих собственных делах; или их действия, если их психическое расстройство было насколько возможно скрыто, в любое время в течение их жизни или после их смерти могут быть поставлены под сомнение на основании довода о безумии. Это, несомненно, тогда является сферой закона — вмешаться от их имени в интересах как их самих, так и других. Закон небрежен, если он позволяет психически нездоровому человеку действовать от своего имени или другим действовать за него без его санкции; и согласуется ли это, спрашиваем мы, с английской юриспруденцией — задерживать человека против его воли, другими словами, заключать его в тюрьму, даже в его собственном доме и под властью его собственных ближайших родственников? Как только безумие проявилось, так скоро, мы утверждаем, и личность, и имущество страдальца должны подпасть под защиту закона; и эта защита должна быть оперативно и дешево предоставлена. Вмешательство в дела психически нездорового индивида лучше было бы преждевременным, чем отложенным до тех пор, пока из-за каких-то действий его интересы, его имущество или его состояние не пострадают. Лучше для него быть признанным душевнобольно, или, чтобы избежать болезненного и нежелательного термина, быть признанным неспособным должным образом заботиться о себе и своих делах, и быть лишенным на время свободы действий, — чем чтобы с ним обращались как со здоровым человеком, и позволили ему повредить свои собственные перспективы и имущество, и подвергнуть себя или семью будущим судебным тяжбам из-за его действий.

Когда происходит насильственная или внезапная смерть, или самоубийство, в каком бы классе общества это ни случилось, нет возможности избежать требования закона, какими бы болезненными ни были обстоятельства, которые вызывает расследование; коронер должен провести дознание, и все дело должно быть публично расследовано перед присяжными. Семейная гордость и предрассудки, как бы они ни были оскорблены, не допускаются к тому, чтобы остановить расследование. Почему же тогда им должно быть позволено стоять на пути простого признания, сделанного не через вмешательство публичного суда, а как можно более тайно, расстройства, которое ставит страдальца в состояние социальной и гражданской смерти и, возможно, более серьезно расстраивает его денежные дела, чем даже сама естественная смерть?

Повторимся, закон обязан следить за интересами душевнобольных, следя за тем, чтобы они были должным образом обеспечены, будь то в их собственных домах или где-либо еще. Никакого расхождения во мнениях не возникнет по предложению, когда душевнобольные помещены с теми, кто прямо или косвенно извлекает выгоду из их задержания. Чтобы удовлетворить случай таких, действительно, была предпринята попытка обеспечить законное признание и защиту согласно 16 и 17 Vict. cap. 96. Но того же единодушия не будет, когда предлагается потребовать отчет и санкционировать надзор со стороны государственных чиновников за пациентами, проживающими в своих собственных домах: и хотя мы пытались показать веские причины, почему такое требование должно быть сделано — и аргументы могли бы быть подкреплены иллюстрациями, доказывающими, что как среди богатых, так и среди бедных душевнобольные не удовлетворительно, более того, даже не по-доброму лечатся своими собственными родственниками, — все же лорд Шефтсбери заявил, что он убежден (Показания Ком. стр. 35), что общественное мнение не созрело для введения новой власти входить в домашние учреждения. Тем не менее, если общественное мнение не созрело для такого новшества, «казалось бы (используя запрос сэра Эрскина Перри, № 304, как утверждение), что всякий раз, когда человек ставится под надзор, законодательству не слишком много требовать информации об этом факте»; то есть, если «домашние права» должны еще некоторое время позволять скрывать домашние ошибки по отношению к беспомощным жертвам психического заболевания, отказывая им в защите закона, под которым они живут, они не должны служить оправданием против того, чтобы о них сообщали или регистрировали.

Однако в случае тех, кто вынужден искать приходской помощи, домашние препятствия к учреждению государственного чиновника для инспекции состояния их душевнобольных родственников не могли быть допущены к действию.

Теперь принцип требования обязательного возврата и посещения всех душевнобольных, содержащихся в своих собственных домах или в съемных комнатах, не нов. Бельгийские Комиссары по делам душевнобольных рекомендовали в своем Отчете об улучшении Законов о душевнобольных в 1842 году, чтобы никто не содержался в своем собственном доме, кроме как после обследования двумя врачами и сертификата от них о необходимости ограничения его свободы. Сертификат должен был быть передан «мировому судье», который мог бы назначить другие посещения; и если он был недоволен мерами по уходу и лечению пациента, мог потребовать введения других. Семейный врач был также обязан, под угрозой штрафа за невыполнение, присылать ежеквартальный отчет о состоянии и положении пациента.

С той же целью предотвращения злоупотреблений при домашнем лечении душевнобольных М. Бонакосса, главный врач Туринской лечебницы, предложил следующий пункт для Сардинского кодекса о душевнобольных: — «Что, поскольку пациенты часто содержатся в заключении в своих собственных домах или в домах частных лиц к их ущербу, должно быть сделано обязательным для всех лиц, удерживающих душевнобольного в своем доме, сообщать об этом факте синдику коммуны или интенданту провинции».

Британское законодательство предприняло некоторые шаги в том же направлении, но страх перед посягательством на индивидуальную свободу сговорился сделать его сравнительно слабые попытки обеспечить надлежащую защиту одиночных пациентов безрезультатными. Согласно Акту 1829 года, каждый врач, который находился в ведении частного пациента в течение одиннадцати месяцев, был обязан отправить имя пациента в запечатанном конверте в Комиссию по делам душевнобольных; но этот документ мог быть вскрыт только по заявлению Лорду-канцлеру. Более того, установление периода в одиннадцать месяцев привело к переводу бедных душевнобольных от одного лица к другому в течение этого периода, так что требование уведомления о его существовании и задержании стало ничтожным. Согласно 8 и 9 Vict. cap. 100, это постановление было отменено, и согласно разделу xc. было приказано, чтобы никто, кроме того, кто извлекал «никакой прибыли из опеки, или комитета, назначенного Лордом-канцлером», не принимал душевнобольного в свой дом, на пансион или проживание, без законного приказа и медицинских сертификатов, как требуется для приема в зарегистрированный дом или лечебницу; и что в течение семи дней после приема душевнобольного лицо, принимающее его, должно передать Комиссарам копии приказа и медицинских сертификатов, вместе с уведомлением о местонахождении дома и именем как владельца, так и лица, берущего на себя заботу о пациенте. Далее было приказано, чтобы каждый такой пациент посещался не реже одного раза в две недели должным образом квалифицированным врачом, который должен также вносить заявление после каждого посещения о состоянии здоровья пациента, как телесного, так и психического, и о состоянии дома. С целью секретности тот же Акт предписал (раздел lxxxix.) учреждение частного комитета из трех Комиссаров по делам душевнобольных, — которым одним реестр (раздел xci.) таких пациентов должен был представляться для инспекции, — которые должны были посещать этих зарегистрированных одиночных душевнобольных, отчитываться о них в частной книге (раздел xcii.) и, если желательно, отправлять этот отчет Лорду-канцлеру, который мог приказать перевести пациента в другое место (раздел xciii.), если его состояние оказывалось неудовлетворительным. Этот правовой аппарат полностью не достиг желаемой цели: лицу, принимающему пациента, было оставлено на усмотрение считать его душевнобольно или нет, и сообщать о нем или нет; ибо над его головой не висело никакого штрафа за неповиновение Акту. Так, опять же, три члена «Частного комитета» не могли ни получить официальных знаний об одиночных пациентах, которых они должны были посещать, ни найти время или возможность осуществить посещение тех, о ком им сообщалось, живя, как они жили, разбросанными по всей стране.

Последний названный Акт, таким образом, не достигнув своих целей, был сильно изменен Актом 1853 года (16 и 17 Vict. cap. 96), последним принятым, который был менее амбициозен в своих попытках иметь дело с одиночными частными душевнобольными. Этим Актом Частный комитет был упразднен, и любой член Комиссии по делам душевнобольных был уполномочен посещать те одиночные случаи, о которых сообщалось в Совет; требовалось посещение не реже одного раза в год. Но положения этого Акта очень неэффективны как для обнаружения, так и для защиты пациентов. Комиссарам предписано посещать только тех, кто помещен под сертификат и известен им; и хотя каждый человек, берущий на себя заботу о душевнобольном или предполагаемом душевнобольном, обязан (согласно разделу viii.), перед приемом пациента, быть снабженным обычным приказом и медицинскими сертификатами, и (согласно разделу xvi.) делать ежегодный отчет о его психическом и телесном состоянии Комиссарам во время его проживания в своем доме, все же, во-первых, не предусмотрено никаких средств для обнаружения существования душевнобольного, если лицо, принимающее его, не решит сообщить об этом; и опять же, требование относительно сертификатов и приказа может быть выполнено, но копия не отправлена Комиссарам; и, наконец, оставлено на волю и удовольствие, или на честность индивида, принимающего случай, считать ли его случаем безумия или нет.

Нет нужды пытаться доказать, что закон, составленный так небрежно, должен быть недейственным. Ни один человек, который хоть немного подумал об этом предмете, не знает, что в Англии существуют многие сотни, более того, по всей вероятности, около двух тысяч — как мы предположили в нашей оценке (стр. 5), одиночных частных (не бедных) пациентов: однако, как лорд Шефтсбери сообщает нам в своих показаниях (Комитет по делам душевнобольных, стр. 34), только 124 таких пациента известны Совету по делам душевнобольных. Некоторые немногие из многих других могут быть под сертификатами, хотя и не сообщены; все же подавляющее большинство, нет сомнений, содержатся без соблюдения каких-либо правовых формальностей или законной санкции, и по большей части рассматриваются как «нервные пациенты», и поэтому не подпадают под юрисдикцию Комиссаров по делам душевнобольных. Существование безумия таким образом замаскировано под термином «нервозность», а пациенты лишены защиты, которую закон справедливо намеревался, и все же значительно не смог предоставить.

Благородный председатель Комиссии по делам душевнобольных в ходе своих умелых показаний перед «Комитетом по делам душевнобольных» (1859 г.) дал некоторые замечательные предложения по поправке закона, чтобы поставить так называемых «нервных пациентов» под надзор Комиссии и получить более полное знание о числе и положении многих душевнобольных, содержащихся в частных домах.

Согласно существующему закону (Показания Ком. стр. 33), только, говорит лорд Шефтсбери, «когда пациент отдается на пансион к какому-либо лицу, которое извлекает выгоду из этого обстоятельства, Комиссары могут по заявлению Канцлеру получить доступ в дом, где у них есть разумное основание полагать, что находится пациент, содержащийся под стражей, и который должен быть под сертификатом. Но не только, во-первых, трудно установить, где находятся такие пациенты, но также трудно впоследствии, так как мы должны иметь хорошее свидетельство, чтобы побудить Канцлера дать нам право войти в частный дом и произвести соответствующее обследование». В ответ на запросы 303, 304, 315, 318, 320 и 325 его светлость настаивает на необходимости вмешательства закона, чтобы принудить лиц, которые принимают любых пациентов вообще ради прибыли, будь то называемые нервными или эпилептическими пациентами, давать уведомление об их приеме Комиссарам по делам душевнобольных, которые должны иметь право посещать и устанавливать их состояние ума, и определять, должны ли они быть помещены под сертификат как душевнобольные или нет. Если бы они оказались только «нервными» лицами, Комиссары не имели бы с ними ничего общего.

Чтобы придать этим предложениям законную силу, его светлость представил следующие пункты в качестве дополнений к Акту о душевнобольных (Показания Ком. запрос 432, стр. 43): —

«Поскольку многие лица страдают от нервных расстройств и других психических поражений такого характера и в такой степени, что это лишает их возможности должного управления собой и своими делами, но не делает их надлежащими лицами для того, чтобы их взяли под опеку и содержали под присмотром и лечением как душевнобольных; и поскольку такие лица часто осознают свою психическую немощь и желают подчиниться медицинскому уходу и надзору, и целесообразно узаконить и облегчить добровольные соглашения для этой цели, насколько это может быть совместимо со свободой действий лиц, так пораженных, постановляется следующее: —

«С учетом положений, содержащихся далее, законно для любого должным образом квалифицированного практикующего врача или другого лица, по его указанию, принимать и содержать в качестве пансионера или пациента любое лицо, страдающее от нервного расстройства или другого психического поражения, требующего медицинского ухода и надзора, но не такого, чтобы оправдать то, чтобы его взяли под опеку и содержали как лицо с нездоровым умом. Ни одно лицо не должно быть принято без письменного запроса по форме, Приложение —., к этому Акту, родственника или друга, который не извлекает никакой прибыли из этого соглашения, и его собственного согласия, в письменной форме, по форме в том же приложении, подписи к которому запросу и согласию соответственно должны быть засвидетельствованы каким-либо домовладельцем-жителем.

«Лицо, принимающее такого пациента, должно в течение двух дней после его приема дать уведомление об этом Комиссарам по делам душевнобольных и должно в то же время передать Комиссарам копию вышеупомянутого запроса и согласия. Законно для одного или нескольких Комиссаров в любое время после получения вышеупомянутого уведомления и время от времени посещать и обследовать такого пациента с целью установления его психического состояния и свободы действий; и посещающий Комиссар или Комиссары должны отчитываться Совету о результате своего обследования и запросов. Ни один такой пациент не должен быть принят в лицензированный частный дом». Лорд Шефтсбери продолжает говорить, что по этому плану «каждый человек, профессионал или нет, который принимает пациента в свой дом или посещает пациента в таких обстоятельствах, должен уведомлять об этом Комиссаров; но мы не требовали бы от них уведомлять об этом до тех пор, пока не истекут три месяца, потому что пациент мог бы страдать от мозговой лихорадки или временного расстройства; но я бы сказал, что любой человек, принимающий или посещающий пациента в этих обстоятельствах, должен уведомлять об этом Комиссаров после того, как истекут три месяца с начала лечения».

В последующей части своих показаний (Запрос 921, стр. 100) его светлость пожелал восполнить упущение в предыдущем пункте, а именно: сделать обязательным для врача, посещающего нервного пациента, а не только для лица, принимающего его, сообщать об этом факте Комиссарам, чтобы они могли пойти и увидеть его, и сформировать свое собственное суждение, должен ли он быть помещен под сертификат или нет.

В предложенных пунктах есть много отличного, однако требуется некоторое улучшение в их формулировке. Так, предусмотрено, что практикующий врач или лицо под его руководством может принять «нервного» пациента, и последующие положения сделаны в соответствии с этим принципом, как будто только врачи могли принимать таких пациентов, или что они одни подпадали под законы, регулирующие их задержание. Сэр Эрскин Перри обнаружил это упущение (Запрос 434), и лорд Шефтсбери признал недостаток достаточной техничности при составлении пункта.

Опять же, мы не считаем, что есть адекватная причина для откладывания отчета о случае до трех месяцев после начала лечения; задержка, не навязанная, действительно, согласно предложенному пункту, но подразумеваемая в последующих замечаниях его светлости. Чтобы обратиться к классу пациентов, упомянутых как надлежащим образом освобожденные от возврата в Комиссию по делам душевнобольных до истечения трех месяцев: — случай так называемой «мозговой лихорадки» вряд ли будет отправлен из дома на пансион к врачу или другому лицу во время существования острой болезни, обычно известной под этим термином. С другой стороны, подлинные случаи острой мании называют тем же именем, и такие, безусловно, должны быть доложены Комиссарам до истечения трех месяцев. Кроме того, задержка уведомления о «временном расстройстве» на столь долгое время, вероятно, будет вредной и сорвет цель пункта. Бред или психическое отклонение, длящееся три месяца, — это нечто большее, чем симптом любого одного обычно признанного телесного заболевания, и по праву заслуживает обозначения безумия; и, если это так, оно также требует надзора Комиссаров или других должным образом назначенных должностных лиц за его ведением, особенно когда это предпринимается с целью получения прибыли лицом, лечащим его. Более того, предложенная задержка включает идею, не льстящую проницательности и способностям к диагностике членов медицинской профессии; ибо ее намерение, мы полагаем, состоит исключительно в том, чтобы предотвратить причинение ненужных хлопот и страданий всем заинтересованным, в необходимости отправки уведомления о расстройстве, пока еще не подтвержденном, Комиссарам: досада, которая никогда не должна случаться; ибо каждый врач должен быть способен отличить бред лихорадки, пьянства или других телесных состояний, с которыми он иногда связан, от безумия; и было бы очень позорно для медицинского мастерства любого не обнаружить истинную природу случая задолго до истечения трех месяцев. Далее, ради содействия раннему и эффективному лечению, уведомление о расстройстве, называемом ли «нервным» или психическим, должно быть дано до конца трех месяцев. Переезд из дома на пансион к врачу может быть всем, что требуется для «нервного» пациента; но если это случай недавнего безумия, необходимо нечто большее, чем одиночное лечение дома или в частном съемном жилье. Зло последнего названного плана широко проиллюстрировано в показаниях самого лорда Шефтсбери и других свидетелей перед Специальным комитетом. Следовательно, желательно, чтобы случаи, под каким бы обозначением они ни принимались, были доложены до истечения трех месяцев, чтобы Комиссары могли увидеть их и определить, способствуют ли условия, в которых они находятся, их благополучию и выздоровлению, и могли дать свои рекомендации соответственно.

Предложение, добавленное благородным графом, о том, что каждый врач, посещающий «нервного» пациента, должен сообщать об этом факте Комиссарам по делам душевнобольных, является наиболее важным и по своему охвату приближается к принуждению к регистрации, как мы и выступали: ибо мы полагаем, что его светлость желал бы, чтобы параграф был сформулирован так, чтобы уведомление требовалось от медицинского сопровождающего как в случае душевнобольного или предполагаемого душевнобольного, так и в случае так называемого «нервного» пациента.

Подобный изъян присущ предложенным пунктам, как и тем, что фактически действуют согласно существующим Актам; то есть отсутствие средств их принуждения. Согласно Акту 8-го и 9-го Vict. cap. 100, раздел xlv., является проступком принимать или задерживать лицо в доме без законного приказа и медицинских сертификатов; и согласно разделу xliv. объявлено проступком принимать двух или более душевнобольных в любой нелицензированный дом. Эти пункты, однако, бесполезны в предотвращении злоупотреблений, которые они стремятся пресечь; ибо, как так часто говорилось ранее, предполагаемые и несомненные душевнобольные постоянно принимаются лицами в свои частные дома как «нервные» пациенты, по большей части без сертификатов, или, если под сертификатами, не доложенные Комиссарам.

Никакой твердый аргумент немыслим, почему лицо, имеющее двух душевнобольных под опекой, должно нести наказание за проступок, в то время как другое может задерживать одного безнаказанно. Штраф должен быть аналогичным в каждом случае. То же самое правовое взыскание, также, должно, мы думаем, применяться одинаково как к друзьям, помещающим родственника под частную опеку, так и к индивиду, принимающему его. Также можно было бы сделать компетентным для любого родственника или друга призвать тех, кто причастен к изоляции или переводу пациента из дома под ограничением, показать причину для этого; и предъявление медицинских сертификатов и копии уведомления, отправленного Комиссарам, с сертификатом или без него от такого должностного лица, как мы предлагаем в качестве районного медицинского инспектора, должно служить для приостановки разбирательств. Задержание или изоляция человека, будь то дома или где-либо еще, вопреки его воле и в ущерб его индивидуальным свободам и гражданским правам, кажется нам равносильным ложному тюремному заключению и актом, противоречащим принципам английской свободы, будь то совершено родственниками или незнакомцами, если сделано без ведома и санкции закона и его администраторов.

Но какие бы поправки ни были введены, мы считаем их вторичными по отношению к полной системе регистрации душевнобольных и «нервных» пациентов, сделанной обязательной для врачей, посещающих их, или берущих их под свою опеку, а также для родственников, или, в случае бедных, для освобождающих должностных лиц или смотрителей их прихода. Семейный врач кажется наиболее подходящим лицом для подачи отчета такого рода: его профессиональные знания должны быть призваны засвидетельствовать или решить природу заболевания, и факт может быть лучше всего сообщен им в его медицинском качестве. Комиссары по делам душевнобольных Массачусетса прибегли к помощи врачей, живущих в каждом городе и деревне штата; и только так они смогли прийти к точному знанию числа душевнобольных и исправить статистику, собранную через другие каналы, которая могла бы, на первый взгляд, показаться достаточной для их обнаружения.

Далее, как уже отмечалось, мы выступаем за еще один шаг в сочетании с регистрацией; ибо мы передали бы уведомление о существовании предполагаемого душевнобольного или нервного пациента в первую очередь районному медицинскому работнику, а затем призвали бы этого джентльмена посетить пациента, со всем уважением к семейной чувствительности и необходимой конфиденциальности, чтобы он мог составить отчет о природе и характере болезни и условиях, окружающих пациента, Комиссарам по делам душевнобольных. Немедленное посещение доложенного случая таким квалифицированным должностным лицом было бы преимуществом для пациента, его друзей и Комиссаров. Не отменяя и не контролируя медицинского сопровождающего или других, его совет по потребностям случая был бы полезен, и он мог бы выполнить одну цель, предложенную для осуществления посещением Комиссаров, а именно: обозначение того, должен ли пациент быть помещен под сертификаты или нет; его мнение подлежит пересмотру посещающими Комиссарами, если природа его отчета покажется им требующей их личного обследования случая. Если, опять же, требовались медицинские сертификаты, они могли бы быть контрассигнованы рассматриваемым районным должностным лицом после отдельного обследования, и таким образом была бы применена дополнительная защита против незаконности в юридических документах, требуемых для санкционирования ограничения или задержания пациента. Этот план также обеспечил бы проверку передачи в Совет по делам душевнобольных тех недостаточных сертификатов, которые в настоящее время вызывают такие частые хлопоты. Но, хотя подпись или сертификат районного должностного лица могли бы своим присутствием считаться увеличивающими достоверность доказательств безумия пациента, все же их отсутствие, когда его мнение расходилось с мнением врачей, призванных подписать юридические сертификаты, не должно действовать как препятствие к обращению с предполагаемым душевнобольно как таковым, до тех пор, пока не могло быть проведено обследование одним из Совета Комиссаров; и поэтому регистратор должен быть обязан передать приказ и сертификаты, когда они должным образом заполнены, в сопровождении своего собственного отчета о случае.

Если предположить, что описанные выше положения будут выполнены, и что лицо признано душевнобольным его непосредственными лечащими врачами, официальным регистратором — лицом, совершенно не заинтересованным в исходе дела, — и, рано или поздно, Комиссарами, то, безусловно, не видно причин, по которым сам душевнобольной или какой-либо назойливый приятель или ушлый адвокат, ищущий заработка, могли бы оспаривать в судебном порядке решение, столь осторожно принятое столькими компетентными лицами. Мы считаем, что вердикт суда присяжных менее удовлетворительный и менее вероятно, что он будет соответствовать фактам; настолько легко в некоторых случаях ловкому адвокату запугать свидетелей, получить ложные показания, представить дело своего клиента и воззвать к чувствам присяжных самого разного умственного уровня, зачастую руководствующихся скорее эмоциями, чем суждением, и, как правило, использовать все те уловки, которые считаются законными практикующими юристами для достижения нужного вердикта.

Существует один вопрос, заслуживающий внимания; вопрос, который служит камнем преткновения для лечения лиц с психическими расстройствами и будет также, в той или иной степени, препятствовать регистрации, а именно: нынешняя юридическая необходимость причислять всех к категории душевнобольных. Практические вопросы заключаются в том, является ли эта процедура необходимой, и если нет, то нельзя ли изменить нынешнюю форму предписания и медицинских свидетельств таким образом, чтобы уменьшить нежелание родственников помещать своих страдающих близких под защиту закона и его представителей; следует добавить, и устранить возражения самих пациентов; ибо для лиц определенных категорий душевнобольных оскорбительно осознавать, что по закону они считаются душевнобольными наравне с самыми опустившимися жертвами психических расстройств, с которыми им, возможно, приходится находиться вместе; и это порой создает препятствие, как известно тем, кто знаком с управлением психиатрическими лечебницами, для добровольного обращения пациентов за лечением.

Принятие двух форм свидетельств — одной для лиц, признанных психически нездоровыми, и другой для категории «нервных» пациентов — несомненно, повлекло бы за собой некоторые недостатки. Целью всех тех, кто находится в положении, позволяющем влиять на общественное мнение, было бы добиться регистрации своих душевнобольных родственников под двусмысленным наименованием «нервных» пациентов; и этому можно было бы противостоять, только наделив должностное лицо, прикрепленное к Комиссии по делам душевнобольных, правом принимать решение после осмотра пациента относительно характера требуемого свидетельства. Возможно, осмотр, который должен проводиться Комиссаром согласно схеме, предложенной графом Шефтсбери (стр. 161), и предназначен, хотя об этом прямо не говорится, для достижения упомянутой цели; в противном случае недостатком плана его светлости было бы то, что никто не уполномочен отличать лиц, которых он предлагает классифицировать как «нервных» пациентов, не подлежащих лечению в психиатрической лечебнице, от тех лиц с психическими расстройствами, которые нуждаются в таком лечении.

Хотя введение модифицированной или смягченной формы свидетельства о психическом нездоровье, помимо той, что используется сейчас, может быть уязвимо для упомянутого возражения и других возможных доводов, тем не менее, с другой стороны, оно обладало бы определенными преимуществами и, среди прочего, безусловно, стало бы улучшением нынешнего положения дел, способствуя регистрации многочисленных случаев, которые в настоящее время остаются неизвестными администраторам законов о душевнобольных.

Невозможно провести жесткую грань между действительно душевнобольными людьми и теми, кто страдает от временного бреда или «нервозности». Никакие готовые, шаблонные определения безумия не помогут, и разграничение случаев для их регистрации как «душевнобольных» или как «нервных» должно в определенных пределах основываться на определениях, установленных законом, а за их пределами — на здравом смысле и профессиональном опыте. Руководствуясь такими критериями, никто из страдающих от бреда при лихорадке, алкоголизме или других подобных болезненных состояниях, а также никакие эксцентричные личности, чьи особенности не обязательно вредят им самим, окружающим или их имуществу, не должны подпадать под действие законов, призванных защищать от явных психических расстройств. Они не занимали бы такого же правового положения, как те категории, которые предлагается помещать под ту или иную форму свидетельства; ибо, по нашему скромному мнению, все лица, находящиеся под свидетельством, будь то как душевнобольные или как «нервные» пациенты, должны иметь одинаковые правовые ограничения в управлении собой и своими делами и пользоваться равной правовой защитой. В преамбуле к пунктам, предложенным графом Шефтсбери, нервное расстройство или иное психическое заболевание вполне справедливо предполагается как имеющее характер и степень, лишающие страдающих от него способности к надлежащему управлению собой и своими делами; то есть они должны быть по праву помещены под аналогичные гражданские ограничения, что и душевнобольные — положение, которое, к тому же, нельзя было бы смягчить даже в пользу тех, кто добровольно помещает себя на лечение, не породив при этом массу юридических затруднений и крючкотворства. Но мы опасаемся, что этот последний результат может наступить, если будет сохранено следующее предложение пункта, идущее после процитированных: поскольку, для дальнейшего определения категории лиц, подлежащих законодательному регулированию, это предложение требует, чтобы их расстройство не делало их лицами, подлежащими взятию под надзор и содержанию под присмотром и лечением как душевнобольных; условие, которое, по-видимому, исключает их из каталога душевнобольных в глазах закона и, следовательно, освобождает их от правовых ограничений, налагаемых на душевнобольных; но, возможно, именно из-за незнания закона мы не можем представить, как предлагается обеспечить уход и официальный надзор за лицами, которые, как утверждается, неспособны к управлению собой и своими делами, и в то же время признать их непригодными для обращения с ними как с душевнобольными.

Шотландский закон о психиатрических лечебницах (1857 г.) содержит пункт (41-й), разрешающий содержание лиц, страдающих психическими расстройствами на ранних стадиях, в частных домах по форме свидетельства, изложенной в Приложении G, в котором врач удостоверяет, что данное лицо страдает от той или иной формы психического расстройства, еще не подтвержденного, и что целесообразно удалить его из дома для временного проживания в частном доме (не в психиатрической лечебнице) с целью выздоровления. Этот план размещения пациента разрешается продолжать только в течение шести месяцев. С помощью подобной схемы представляется возможным поставить страдающих от расстройства психики под надзор государственных органов, назначенных следить за их интересами, и в то же время избавить их от причисления к обитателям психиатрических лечебниц и от часто болезненного впечатления в их собственном сознании, что их публично считают душевнобольными. Однако, чтобы избежать споров и судебных разбирательств, такие пациенты должны, даже находясь под указанным надзором, быть лишены права совершать любые действия в отношении имущества, которые впоследствии могли бы быть поставлены под сомнение на основании их безумия.

Согласно нынешнему состоянию закона, не существует промежуточного положения для человека, страдающего от какой-либо формы церебрального возбуждения или психического расстройства; он должен быть объявлен по свидетельству душевнобольным, либо его безумие должно называться «нервозностью». При последнем обозначении его недуга он не может получать лечение в психиатрической лечебнице или лицензированной частной лечебнице; и все же все его действия от имени своих дел, то есть там, где его друзья не берут на себя произвольно право действовать за него, могут в любое будущее время быть оспорены как действия душевнобольного. И все же, как отмечалось уже не раз, всеми вероятными недостатками этого аномального положения рискуют во многих случаях, и лучшие шансы на выздоровление упускаются, потому что друзья (да и сам пациент очень часто) не желают, чтобы его признали душевнобольным. Поэтому изменение закона в этом вопросе представляется крайне необходимым. Граф Шефтсбери частично удовлетворил эту потребность пунктом, который он предложил в пользу «нервных» пациентов, и его светлость в предыдущей части своих показаний (вопросы 191-192) высказался в пользу смягчения формулировок требуемых медицинских свидетельств. Мы также слышали, как доктор Форбс Уинслоу выражал мнение в том же духе, что закон должен признать законность помещения некоторых пациентов, страдающих от некоторых видов психических расстройств, на лечение в лицензированные лечебницы, и особенно тех, кто добровольно согласится на это, не настаивая на том, чтобы их признавали душевнобольными.

Это не неподходящее место в наших замечаниях, чтобы обратить внимание на предложение узаконить создание промежуточных учреждений, характер которых стоит, так сказать, посередине между самоконтролем и свободой дома и дисциплиной лицензированной психиатрической лечебницы или частной лечебницы, чтобы обеспечить размещение и лечение для тех, кто претендовал бы на них по смягченным свидетельствам, рассмотренным выше. Такие учреждения были бы очень ценны для так называемых «нервных пациентов» и для жалких жертв «дипсомании» — страсти к спиртным напиткам; ибо существует много преимуществ лечения этих, как и душевнобольных пациентов, в хорошо организованных и специально приспособленных учреждениях по сравнению с теми, которые могут быть предоставлены в частных домах. Можно также добавить, что возможности надзора со стороны назначенных государственных чиновников увеличиваются, и пациентам обеспечивается большая безопасность, когда они находятся вместе в подходящих учреждениях. Мы добавляем это потому, что, хотя свидетельства в их случае смягчены и их не считают душевнобольными, мы все же считаем ту степень посещений Комиссарами, на которую указал граф Шефтсбери, во всех отношениях желательной.

В рамки этой работы не входит вдаваться в детали создания и организации этих приютов: они обсуждались несколькими врачами, и более подробно в Шотландии, где, по-видимому, примеры алкогольной мании встречаются чаще, чем в Англии.

Гл. IX. — Назначение окружных медицинских офицеров.

На протяжении предыдущей части этой книги мы указывали на многочисленные случаи, когда правовое обеспечение душевнобольных не достигает своей цели из-за отсутствия должным образом назначенных агентов, обладающих как специальным опытом, так и независимостью от местных и приходских властей; и мы много раз ссылались на окружного медицинского офицера, инспектора или эксперта как на государственного чиновника, крайне необходимого в любой систематической схеме для обеспечения необходимого надзора и защиты душевнобольных, особенно тех, кто является неимущим. Мы теперь попытаемся несколько точнее определить положение и обязанности этого предлагаемого должностного лица; но прежде чем сделать это, мы можем констатировать, что назначение окружных медицинских офицеров имеет аналоги в большинстве континентальных государств. В Италии есть провинциальные врачи, а в Германии — Kreis-Arzte, или окружные врачи, которые осуществляют надзор за душевнобольными в своем округе, помимо выполнения всех государственных судебно-медицинских и санитарных функций. По нашему скромному мнению, введение аналогичного класса должностных лиц стало бы огромным улучшением в нашей государственной медицинской и социальной системе. Потребность в государственных медицинских офицерах для наблюдения за здоровьем и общими санитарными условиями наших крупных городов была признана и обеспечена; хотя механизм ее удовлетворения гораздо менее совершенен, чем хотелось бы: ибо поручать санитарный надзор и регулирование густонаселенных округов врачам, занятым обширной общей практикой, часто занимающим медицинские должности в союзах и редко независимым от приходских властей, — это не план, наиболее подходящий для обеспечения эффективного выполнения возложенных обязанностей; ибо, как естественный результат, эти обязанности должны стоять на втором месте после частной практики медицинского офицера и составлять побочное занятие.

При создании класса окружных медицинских офицеров — главным образом для осмотра, надзора и регистрации всех душевнобольных или предполагаемых душевнобольных и «нервных» пациентов, не находящихся в лечебницах, но помещенных или предлагаемых к помещению под надзор, сопровождающийся лишением их обычных гражданских и социальных прав, — мы хотели бы протестовать против совершения такой ошибки при их выборе, какая, по нашему мнению, произошла при назначении санитарных медицинских офицеров в целом: для выполнения обязанностей, которые легли бы на окружного медицинского офицера, было бы действительно важно, чтобы он был совершенно независим от местных властей, чтобы он не занимал свою должность в зависимости от них и чтобы его положение среди его профессиональных собратьев было таковым, чтобы обезоружить все чувства соперничества или ревности среди тех, с кем его официальные обязанности приводили бы его в контакт. Каковы должны быть его положение и характер, однако, будет лучше оценено после того, как станут известны цели его назначения.

Размер округа, закрепленного за этим должностным лицом, неизбежно варьировался бы в зависимости от плотности населения; так что некоторые графства составляли бы один округ, а другие были бы разделены на несколько. В случае такого маленького графства, как Ратленд, услуги отдельного окружного медицинского офицера вряд ли потребовались бы, и графство могло бы быть с выгодой соединено с соседним.

Одной из главных целей его должности было бы получение уведомления о каждом случае безумия, идиотии или «нервозности» (как предусмотрено предложением графа Шефтсбери) и его регистрация; уведомление должно направляться ему лечащим врачом пациента. Получив такое уведомление, он должен немедленно, за исключением определенных обстоятельств, указанных далее, посетить пациента и определить, следует ли его по праву поместить под свидетельства как случай безумия или как случай «нервного» расстройства, поддающегося лечению без изоляции в психиатрической лечебнице; и должен передать результат своего осмотра и отчет о случае в Совет по делам душевнобольных. Это могло бы обеспечить дополнительную защиту душевнобольному и быть удовлетворительным в других отношениях, если бы подпись этого офицера требовалась на оригинальных свидетельствах (см. стр. 165) перед их отправкой в центральный офис в Лондоне.

Отчет, представленный окружным медицинским офицером Комиссарам по делам душевнобольных, был бы очень полезен им при определении их дальнейших действий в отношении посещения пациента (при выполнении предложения графа Шефтсбери, стр. 161), если предположить, что он содержится дома или на квартире у незнакомых людей, вместо того чтобы быть переведенным в психиатрическую лечебницу или лицензированную частную лечебницу. Точно так же, если бы пациент был переведен в лечебницу, он предоставил бы отчет о его истории и состоянии врачу или владельцу и тем самым оказал бы ценную услугу, особенно в случае неимущих, о которых часто почти ничего нельзя узнать от офицеров по делам бедных, которые руководят их переводом в лечебницу графства. Отсутствие медицинского отчета о случаях при поступлении, по сути, сильно ощущается и оплакивается медицинскими руководителями; и, поскольку предлагается, чтобы окружной офицер посещал пациента у него дома или, в исключительных случаях, в другом месте и наводил справки о его психическом и физическом состоянии и об истории его расстройства до его перевода в лечебницу и как можно скорее после начала приступа, он был бы хорошо квалифицирован, чтобы представить полный отчет о его случае.

Мы говорили об уведомлении об идиотах в его округе, направляемом окружному инспектору, и о его обязанности регистрировать их. Этот вопрос мы считаем, безусловно, заслуживающим внимания, ибо, как отмечалось на предыдущей странице (стр. 149), идиоты должны быть подвергнуты соответствующим образовательным и медицинским мерам в раннем возрасте, чтобы получить полную пользу от этих мер; и среди бедных их, безусловно, не следует оставлять без присмотра и заботы в безразличных и нуждающихся домах их друзей, пока, вероятно, их состояние почти не перестанет поддаваться улучшению.

Далее, в отношении перевода неимущих душевнобольных в лечебницы графств, мы склонны рекомендовать, чтобы предписание на это подписывалось окружным медицинским офицером без обращения к мировому судье в тех случаях, когда он может посетить их, и по сравнению с которыми, действительно, другие должны быть исключительными. Там, где, например, из-за удаленности дома пациента, или работного дома, или другого здания, где он временно содержится, визит окружного медицинского офицера не мог бы быть специально осуществлен иначе как при больших затратах, перевод пациента в лечебницу мог бы быть осуществлен по предписанию магистрата, а осмотр проведен окружным офицером как можно скорее после его приема; или, что еще лучше, по месту его жительства, которое должно находиться в городе недалеко от лечебницы графства.

Мы выступаем за делегирование полномочий окружному офицеру на выдачу предписания вместо мирового судьи при предъявлении требуемого юридического медицинского свидетельства, потому что считаем его гораздо более квалифицированным для отправления той части закона о душевнобольных, особенно в том виде, в каком этот закон существует в настоящее время, которая дает мировому судье возможность препятствовать переводу душевнобольного на лечение, если, по его мнению, недуг пациента не требует ухода в лечебнице: и это факт, что пункт, позволяющий мировому судье оказывать такое влияние на будущее состояние пациента, часто используется; порой вопреки решительному совету врачей и в ущерб бедному пациенту. Граф Шефтсбери ссылается на такой случай в своих показаниях (op. cit., вопрос 846). Имея в виду особенно частных пациентов, его светлость отмечает, что нет ничего хуже, чем доставлять их к мировому судье: «была бы степень публичности, которая была бы крайне болезненной..., и чтобы он решал вопрос, должен или не должен пациент быть помещен на медицинское лечение. В девяноста девяти случаях из ста мировой судья мало или ничего не знает об этом деле. На днях произошел случай с бедняком, которого привели к мировому судье, и он отказался выдать предписание, потому что человек не был в яростном состоянии. «Такой спокойный человек, как он, — сказал он, — не должен быть помещен в лечебницу; заберите его обратно». Он был в подавленном, унылом состоянии, и если бы его отправили в лечебницу для острых больных, он мог бы быть вылечен и возвращен в общество».

Мистер Гаскелл также добавляет свои показания к показаниям благородного председателя Совета в ответ на вопрос 1385 (op. cit. стр. 133), заданный сэром Джорджем Греем: «Должен ли мировой судья быть полностью удовлетворен на основании доказательств, что неимущий является лицом, подходящим для того, чтобы его взяли под опеку в лечебнице графства?» Мистер Гаскелл отвечает: «Да, как я сказал, после того, как медицинский джентльмен предоставит свидетельство. Тогда его обязанность — выдать предписание, и если он не удовлетворен своим собственным осмотром или медицинских доказательств недостаточно, чтобы оправдать предписание, он отказывает. К сожалению, они часто это делают».

Следует также помнить, что действующий закон позволяет обойтись без предписания мирового судьи, если его нельзя легко получить или если пациента нельзя удобно доставить к нему, и допускает в качестве замены предписание, подписанное исполняющим обязанности священнослужителем и старостой или офицером по делам бедных при предъявлении медицинского свидетельства. Более того, согласно пункту о толковании, капеллан работного дома должен считаться исполняющим обязанности священнослужителем в смысле Закона. Теперь эти условия кажутся нам подрывающими несомненное намерение закона, требующего предписания мирового судьи, а именно: защитить от ненужного содержания предполагаемого душевнобольного; ибо они ставят свободу неимущего полностью в руки приходских офицеров и оплачиваемых слуг, которые будут естественно действовать сообща; и можно представить, что власти работного дома могли бы стремиться избавиться от непокорного неимущего и могли бы вместе с офицером по делам бедных в определенной степени влиять на мнения и чувства оплачиваемого капеллана и медицинского офицера, чтобы санкционировать его перевод в лечебницу графства.

Мы, действительно, на предыдущих страницах (стр. 91 и след.) показали, что неподходящие и иногда не являющиеся душевнобольными пациенты отправляются в лечебницы; но даже если бы такое событие никогда не происходило, мы все равно придерживались бы мнения, что защита предполагаемого душевнобольного, предусмотренная требованием предписания, подписанного указанными должностными лицами, очень мало стоит и была бы с выгодой заменена предписанием окружного медицинского офицера, назначенного и уполномоченного схемой, которую мы предлагаем. Также стоит отметить, что пациенты, отправленные в лечебницы по предписанию капеллана и офицера по делам бедных, чувствуют себя иногда очень обиженными тем, что ни мировой судья, ни другой независимый орган не имели права голоса в этом деле. Они считают офицера по делам бедных или старосту, в зависимости от обстоятельств, непосредственно заинтересованными в их помещении в лечебницу и смотрят на капеллана союза только как на оплачиваемого офицера, почти обязанного поставить свою подпись под любым документом, подготовленным в Совете опекунов, когда его об этом просят. Более того, они не могут признать в нем, в его профессиональном качестве священнослужителя, никаких особых квалификаций для решения вопроса о том, являются ли они лицами, подлежащими заключению на основании их безумия. Это замечание также распространяется на любого другого священнослужителя, призванного действовать в этом деле. Более того, существует еще одно, более веское возражение порой против подписания предписания священнослужителем; а именно: когда пациент другой веры или когда, возможно, он движим сильными предрассудками против духовенства Английской церкви, и когда, следовательно, для него возможно вообразить себя жертвой религиозного преследования или нетерпимости.

Даже граф Шефтсбери, который так отождествляется с интересами религии и ее служителей, не проявляет склонности доверять духовенству интересы душевнобольных. В ответ на вопрос (№ 838, Evid. Com.), желал бы он, чтобы служители религии выносили суждение о пригодности или непригодности лиц для заключения как психически нездоровых, он отвечает: «Я бы больше не доверял религиозному джентльмену, чем медицинскому работнику; и я говорю это с глубочайшим уважением к служителям религии. Трудность этого была бы неисчислимой, если бы вы возложили эту обязанность на приходское духовенство в округе, которое и так перегружено».

По правде говоря, нет больше оснований поручать духовенству решение вопроса о вменяемости или невменяемости предполагаемого душевнобольного, чем поручать это любому другому уважаемому и образованному классу общества. Мы видели, что мировые судьи иногда осуществляют свою привилегию решать этот вопрос произвольным и неразумным образом, и позволительно предположить, что духовенство не всегда право, осуществляя ту же функцию. Действительно, у нас есть по крайней мере один зафиксированный случай, что они не правы, в Дополнении к Двенадцатому отчету Комиссаров по делам душевнобольных; а именно: в случае с эпилептической женщиной, подверженной приступам опасного насилия и разрушительности — таким, какие обычны для эпилептических душевнобольных в лечебницах, и о которой управляющий работного дома сообщил «как о небезопасной для нахождения вместе с другими обитателями. За эти проступки она подвергалась скудному питанию, ограничению свободы и изоляции, и трижды была отправлена в тюрьму. Медицинский офицер работного дома считал ее психически нездоровой, непригодной для содержания в работном доме и неправильно лечимой путем отправки в тюрьму. В марте 1856 года и феврале 1857 года он выдал свидетельства об этом, и были предприняты шаги по ее переводу в лечебницу. Однако, когда ее доставляли в те разы к викарию прихода, он отказывался подписать предписание, и ее, следовательно, рассматривали как непокорную и отправляли в тюрьму».

Принимая во внимание вышеизложенные замечания, единственными обстоятельствами, при которых мы призвали бы исполняющего обязанности священнослужителя, не являющегося капелланом Союза, выдать предписание, были бы те, когда в округе не проживал мировой судья и когда из-за удаленности местности от окружного медицинского эксперта вряд ли можно было бы ожидать визита к данному лицу — событие, которое было бы редким явлением в этой стране.

Существуют, действительно, случаи, такие как острая мания, когда оправдание заключения душевнобольного по предписанию мирового судьи или священнослужителя является простой формальностью и могло бы быть полностью отменено, а вся правовая защита гарантирована медицинским свидетельством и предписанием, подписанным приходским офицером, чтобы уполномочить власти лечебницы принять пациента за счет прихода, который его направляет. Но если бы против этого возражали, то, безусловно, осмотр душевнобольного непосредственно перед или сразу после его поступления в лечебницу окружным медицинским офицером удовлетворил бы все требования в интересах пациента, и такой осмотр, согласно нашей схеме, всегда проводился бы на этой стадии истории пациента.

Наконец, пусть будет помниться, что предписание мирового судьи не требуется для поступления частного пациента в лечебницу или лицензированную частную лечебницу. Родственник или друг может подписать предписание и заявление, и предполагаемый душевнобольной считается достаточно защищенным двумя медицинскими свидетельствами. Теперь, если бы предписание мирового судьи или священнослужителя было реальной гарантией против совершения несправедливости по отношению к человеку, оно было бы гораздо более необходимым в случае частных пациентов, обладающих имуществом, чье заключение могло бы служить интересам других, чем в случае неимущих, для чьего заключения в лечебницу не существует никакого побуждения, а скорее противоположное чувство. На самом деле, подтверждение, данное окружным медицинским офицером целесообразности помещения неимущего душевнобольного в лечебницу, как предлагается, могло бы считаться излишним, учитывая, что требуется свидетельство от руководителя лечебницы вскоре после поступления, если бы оно не имело другой цели.

Согласно предложению, выдвинутому нами, экспертное мнение независимого органа было бы получено вместо мнения, сформированного неопытным мировым судьей (который обычно предпочел бы избежать интервью с сумасшедшим, в основном действовал бы на основании изложенного медицинского мнения, или, если нет, был бы очень склонен совершить ошибку в деле), или мнения, заверенного двумя неопытными, оплачиваемыми и, следовательно, недостаточно независимыми работниками работного дома.

Пункт, предложенный Комиссарами (Supp. Rep. 1859, стр. 37), «что медицинский офицер работного дома должен указывать в списке душевнобольных обитателей, который он ведет, формы психического расстройства и указывать пациентов, которых он может счесть излечимыми или иным образом способными получить пользу от перевода в лечебницу или иным образом подходящими для него», практически безупречен; но, с должным почтением, мы бы выступили за то, чтобы, с этим списком и этими выражениями мнений или без них, Отчет Окружного Медицинского Офицера считался более важным документом, на основании которого следует действовать. Показания, данные перед недавним Комитетом Палаты общин (1859 г.), показывают, что мы не должны ожидать многого в плане ведения документации или отчетности от приходских медицинских офицеров, и что многие заблуждения и ошибочные взгляды преобладают и повредят результатам, собранным от них. Медицинский офицер Союза неизбежно будет иметь свои собственные мнения относительно природы и перспектив душевнобольных, находящихся под его наблюдением, и нельзя выдвинуть больших возражений против того, чтобы он записывал их, если сочтет нужным: все же они обязательно будут даны даже без какого-либо законного требования; и могли бы часто помогать, при частном выражении, Окружному Эксперту в его запросах; и, кроме того, было бы лучше избежать шансов столкновения между письменными мнениями двух офицеров, которые должны работать вместе гармонично.

Также в случае частных пациентов, подлежащих помещению в лечебницу, лицензированную частную лечебницу или в другое место к незнакомым людям, мы рассматриваем посещение и осмотр такого медицинского офицера, как мы предлагаем, как ценную дополнительную защиту и гарантию для них. Он представлял бы собой орган, никоим образом не заинтересованный в содержании, и по характеру своей должности привносил бы в любые сомнительные случаи необычайное количество специальных знаний и опыта. Мы не можем не думать, что такой чиновник был бы гораздо более эффективным и полезным, чем мировой судья (к которому некоторые предлагали апеллировать), в качестве рефери для определения целесообразности помещения человека под свидетельство как психически нездорового.

Другой класс обязанностей, возлагаемых на окружного медицинского офицера, включает те, которые требуются для наблюдения за интересами и благополучием неимущих душевнобольных, отправленных в работные дома или проживающих в них. На стр. 73 мы выдвинули предложение, что в будущем ни один предполагаемый душевнобольной не должен быть переведен в работный дом, за исключением временной меры при особых условиях, таких как большое расстояние от лечебницы или неуправляемое насилие дома; и что во всех случаях свидетельство, разрешающее любой срок содержания в работном доме, должно исходить от окружного медицинского офицера. Цель этого предложения — предотвратить введение новых, и особенно острых случаев безумия, в работные дома; ибо, как мы показали в разделе «о содержании пациентов в работных домах» (стр. 40 и след.), существует тенденция, как только они приняты, держать их там. Согласно нашей схеме, окружной офицер получал бы уведомление обо всех свежих случаях от лечащего врача, который их обслуживает, и, как правило, посещал бы их у них дома до перевода в работный дом или другое место. Что касается фактических обитателей работного дома, то его обязанностью было бы в равной степени выяснить их психическое и физическое состояние, предложить меры по улучшению их положения и отчитаться о тех, кого он мог бы счесть пригодными для перевода либо в лечебницу графства, либо на квартиру вне дома Союза. Он представлял бы свой отчет как Комитету Посетителей работного дома, о котором будет сказано далее, так и Комиссарам по делам душевнобольных. В первую очередь на Комитет должно возлагаться действие на основании отчетов, или, в случае их бездействия, Комиссары по делам душевнобольных, либо с проведением специального осмотра одним или несколькими из их числа, либо без него, должны быть уполномочены обеспечить те изменения, которые могут, по их мнению, быть абсолютно необходимыми.

Далее, согласно Предложению 5 (стр. 73), мы предусматриваем, что никто не должен содержаться как душевнобольной или идиот, или как лицо с нездоровым или слабым умом, кроме как по предписанию и медицинскому свидетельству о наличии психического расстройства, точно такому же, какое необходимо для узаконивания заключения в лечебнице. Предписание лучше всего исходило бы от Окружного Медицинского Эксперта, в то время как свидетельство, как обычно, подписывалось бы медицинским офицером Союза.

Теперь, согласно одному из предложений, содержащихся в Дополнительном отчете Комиссаров по делам душевнобольных (1859 г., стр. 37), предпринимается попытка обеспечить аналогичную защиту другим способом; а именно: что предполагаемый душевнобольной «должен быть доставлен к мировому судье или исполняющему обязанности священнослужителю и признан им как не подлежащий отправке в лечебницу». В следующем абзаце далее предлагается, что: «В любом случае, когда предписание на прием душевнобольного в лечебницу будет выдано Мировым судьей или исполняющим обязанности священнослужителем, он будет вправе, если по особым причинам, которые должны быть изложены в его предписании, он сочтет это целесообразным, распорядиться, чтобы такой душевнобольной был доставлен pro tempore в работный дом и там содержался в течение такого ограниченного периода, не превышающего двух полных дней, какой может потребоваться в ожидании мер по его переводу в лечебницу».

Теперь, со всем должным уважением к положению и опыту Комиссаров, мы должны признаться в пристрастии к нашему собственному плану, который, действительно, был составлен до появления Дополнительного отчета. Это предпочтение мы питаем по причинам, показанным при обсуждении относительной квалификации мировых судей и священнослужителей для выдачи предписания на поступление в лечебницы; а именно: что, с одной стороны, нет априорных оснований полагать, что их различение безумия и его потребностей и требуемого лечения лучше, чем у других людей; что некоторые прямые возражения относятся к священнослужителям, и что опыт доказывает, что ни Мировые судьи, ни священнослужители до сих пор не выполняли эту обязанность так, чтобы дать какой-либо стимул к увеличению ее объема; и, с другой стороны, что в лице окружного медицинского офицера у нас есть независимое и квалифицированное лицо для выполнения этой работы.

Тем не менее, предложение, предложенное Комиссарами, является большим улучшением по сравнению с принятой практикой, которая оставляет определение места и средств лечения, а также способности пациента быть выписанным или переведенным, на усмотрение приходских властей. По этому вопросу мы дали комментарии на предыдущих страницах и проиллюстрировали его в широком смысле в истории состояния душевнобольных в работных домах или проживающих у своих друзей снаружи.

Согласно предложению 4 (стр. 73), мы предлагаем, чтобы ни один душевнобольной или другое лицо с нездоровым умом в работном доме не допускалось к выписке или переводу без санкции окружного медицинского офицера. Это предложение мы считаем очень важным; ибо мы видели (стр. 90 и след.), с какой безрассудностью, презрением к здравому смыслу и жестокостью бедные душевнобольные переводятся из работных домов в лечебницы в ходе существующих мероприятий. Опять же, необходим какой-то руководящий, опытный и независимый орган (стр. 89), чтобы отменить перевод слабоумных и других обитателей в дома их родственников или незнакомых людей; чтобы указать случаи, подлежащие отправке, и осмотреть условия проживания, а также выяснить характер и пригодность лиц, предлагающих принять их. Эти функции мы также делегировали бы окружному медицинскому офицеру. Еще раз, слабоумные, частично идиоты, а иногда пациенты, которых правильнее называть душевнобольными, отправляются прочь или им разрешается выписаться из работного дома с санкции властей Дома и Опекунов. Ужасные последствия этого процесса упоминаются на стр. 77 и более полно раскрыты в Дополнительном отчете Комиссаров (1859 г.) и в показаниях перед Комитетом по делам душевнобольных (1859 г., вопросы 1594-1596). Окружной медицинский офицер здесь снова потребовался бы и, согласно отдельному постановлению закона, сопротивлялся бы выписке, если бы не был уверен, что родственники расстроенных или слабоумных неимущих, особенно когда это женщины, могут обеспечить надлежащий надзор и условия проживания и осуществлять должный контроль над ними.

Шестое предложение, которое мы сделали (стр. 73), предусматривает посещение душевнобольных в работных домах не только Комиссарами по делам душевнобольных, как прежде, но также Комитетом Магистратов и окружным медицинским офицером.

Полномочия, возложенные на Комиссаров по делам душевнобольных существующими Актами для инспекции работных домов, очень неадекватны и неудовлетворительны; ибо, как отмечают Комиссары, они могут давать рекомендации, но не имеют полномочий обеспечить их выполнение, и единственный путь, открытый для них, — это добиться представления их взглядов через посредство Комиссии по делам бедных; и, хотя эта Комиссия охотно сотрудничает в их рекомендациях, она не имеет положительной власти принудить к их выполнению. Результат таков: Комиссары обнаруживают, что окольный и хлопотный процесс, к которому они ограничены, делает их усилия в пользу душевнобольных в работных домах почти ничтожными.

Чтобы исправить это нежелательное положение дел, первым принципом, который должен быть признан, является то, что Совет по делам душевнобольных должен быть наделен опекой над всеми душевнобольными, за интересами которых он должен следить и иметь необходимые полномочия для их продвижения, как бы и где бы они ни были найдены. Он не должен осуществлять свою власть, чтобы обеспечить выполнение своих предписаний и правил, через посредство или агентство любого другого Совета. Никакой конкурирующий орган не должен существовать. Все душевнобольные должны быть зарегистрированы у Комиссаров; все должны подлежать их посещению или посещению любых помощников, назначенных при них; и право освобождения должно быть возложено в их руки в отношении всех классов пациентов, когда они видят причины для его осуществления. В случае неимущих душевнобольных в работных домах они должны иметь возможность вмешаться в их пользу, потребовать принятия всех необходимых мер предосторожности для их безопасности, а также предоставления надлежащих условий проживания и лечения.

Окружной медицинский офицер был бы их местным представителем; осуществлял бы частые инспекции, отчитывался бы перед ними и действовал бы под их руководством. Он был бы, действительно, подотчетен им во всех обязанностях, связанных с интересами душевнобольных.

Мы (стр. 73) предложили Комитет Посетителей работных домов для каждого графства или для каждого подразделения графства, выбранный из магистратов и из уважаемых классов налогоплательщиков, не являющихся опекунами или старостами, хотя и выбранных с целью представления приходских интересов. Этот Комитет должен посещать, по крайней мере раз в квартал, каждый работный дом, содержащий лицо с нездоровым умом или идиота, в округе под его юрисдикцией; и было бы желательно, чтобы окружной медицинский инспектор посещал в компании с Комитетом, помимо совершения других визитов самостоятельно в другое время.

Мы рады обнаружить, что это предложение в целом совпадает с предложением, сделанным Комиссарами по делам душевнобольных в их недавнем Дополнительном отчете, а также со взглядами доктора Бакнилла. Но мы считаем скорее недостатком схемы Комиссаров то, что они предлагают, чтобы «Посещающий Комиссар и Инспектор по делам бедных были уполномочены приказывать и направлять офицера по делам бедных доставить любого душевнобольного обитателя к Мировому судье согласно положению 67-й Секции Закона о психиатрических лечебницах 1853 года». Ибо, согласно принципу, изложенному на последней странице, Комиссары по делам душевнобольных как особые опекуны душевнобольных должны быть единственными, кто занимается прямым отправлением Законов о душевнобольных, и на этом основании мы возражаем против полномочий, предлагаемых к предоставлению Инспекторам по делам бедных; и мы выдвигаем дальнейшее возражение против того, чтобы их призывали формировать мнение относительно душевнобольных, нуждающихся в лечении в лечебнице, и тех, кто не нуждается. Действительно, нет препятствий, в абстрактном смысле, к тому, чтобы они формировали мнение; все же, с другой стороны, мы не хотели бы, чтобы они действовали на его основании, но желаем, чтобы они сообщали об обстоятельствах, попадающих в их поле зрения, Комиссарам по делам душевнобольных, которые после этого расследовали бы их и решали, какие шаги предпринять. Однако по плану, который мы составили, и по функциям, предлагаемым к возложению на окружного медицинского офицера, весь последний обсуждавшийся пункт стал бы излишним.

Седьмое предложение (стр. 73), представленное на рассмотрение, заключается в том, что каждый работный дом, содержащий душевнобольных, должен, согласно определенным необходимым правилам, быть лицензирован как место их содержания Комитетами Посетителей работных домов, когда они расположены в провинциях, и Комиссарами по делам душевнобольных, когда они находятся в столичном округе, и что лицензия должна отзываться Комитетами после обращения в Совет по делам душевнобольных в случае работных домов, лицензированных ими, и Комиссарами исключительно в случае любого работного дома вообще. Этот план наделяет Комиссаров необходимыми полномочиями контролировать условия проживания и управление палатами работных домов для душевнобольных и напоминает тот, который применяется в настоящее время в отношении лечебниц. Это также позволило бы им приказывать о закрытии палат для душевнобольных и переводе всех душевнобольных из работного дома, когда они были убеждены, что надлежащая лечебница или другие условия проживания доступны для душевнобольных обитателей.

Какой бы курс они ни приняли или к какому бы решению ни пришли по таким вопросам, они в основном руководствовались бы результатами инспекции и отчетами, составленными по ним окружным медицинским офицером, и далее подтвержденными их собственным посещением. Нынешнее число Комиссаров слишком мало, чтобы они могли посещать каждый работный дом даже раз в год; и если наши взгляды относительно необходимости полного осмотра каждого из таких учреждений, по крайней мере четыре раза в год, верны, то все равно было бы невозможно выполнить эту работу ими, даже если бы их число было утроено; поэтому, как только что было сказано, инспекция, проведенная окружным медицинским офицером, предоставила бы основные материалы для их руководства при работе с душевнобольными в работных домах и сэкономила бы им огромное количество труда.

Наше восьмое предложение (стр. 73) заключается в том, что все душевнобольные в работных домах должны быть зарегистрированы у Комиссаров по делам душевнобольных, и что это должно быть сделано окружным медицинским офицером (стр. 97). Число, возраст, пол, форма и продолжительность недуга, предыдущее положение в жизни и род занятий, а также все подробности, касающиеся психического и физического состояния пациентов, были бы таким образом должным образом зарегистрированы. Преимущества такой системы отчетности очевидны, и, поскольку эта часть работы окружного офицера частично уже попадала в поле зрения ранее, здесь нет необходимости ее расширять.

Закон предусматривает периодическое посещение неимущих душевнобольных в лечебницах, находящихся на попечении приходов, определенным числом офицеров, и среди них медицинским офицером прихода, к которому, как неимущие, они приписаны; и что-то в качестве вознаграждения за их хлопоты разрешается из средств союза или прихода. Это мероприятие поддерживает связь между приходом и душевнобольными, находящимися на его попечении в лечебнице графства, что в различных отношениях желательно и, вероятно, удовлетворительно для налогоплательщиков. Но душевнобольные обитатели лечебницы, находящиеся на попечении графства, не получают выгоды от какого-либо такого мудрого положения: однажды попав в лечебницу, они не находят никого, кто интересовался бы их состоянием, кроме персонала лечебницы, ее посетителей и Комиссаров. Последние, при своем ежегодном визите, не могут иметь времени рассматривать их отдельно — даже чтобы обнаружить и отличить их от остальных. Очень многие из них являются иностранцами, и их состояние, следовательно, более заслуживает сострадания, так как они, скорее всего, не имеют друзей, которые интересовались бы ими. Если бы запрос был сделан руководителям лечебниц графств, мы полагаем, выяснилось бы, что упущение закона в обеспечении более непосредственного наблюдения за этими бедными душевнобольными сопровождается недостатками и вредом для них. Чтобы восполнить эту потребность, мы склонны рекомендовать окружного медицинского инспектора в качестве их специального посетителя; ибо он был бы отождествлен, с одной стороны, с графством, в котором лежат его обязанности, а с другой — с Советом по делам душевнобольных, таким образом, чтобы иметь возможность представить ему самым быстрым и лучшим образом любые обстоятельства, касающиеся этих неимущих душевнобольных графства, которые могло бы показаться желательным сообщить, и, когда они были иностранцами, добиться связи с Министерством иностранных дел и обеспечить их перевод в свою собственную страну.

Посещение этих душевнобольных по праву дало бы окружному офицеру право на вознаграждение, которое могло бы быть таким же, как то, что сейчас выплачивается за голову за посещение неимущих душевнобольных, живущих вне лечебниц, а именно: полкроны в квартал. Эта сумма была бы выплачиваема графством, к которому были приписаны пациенты, и добавилась бы к фонду, применимому для общих целей Совета по делам душевнобольных.

Дополнительный отчет Комиссаров по делам душевнобольных (1859 г., стр. 13-14) содержит некоторые наблюдения относительно решения, в случае обитателей работных домов, вопроса о том, кто из них должен считаться «Душевнобольными, Психически нездоровыми лицами и Идиотами» в приходских книгах? В настоящее время это задача, оставленная опекунам, управляющему или приходскому медицинскому офицеру; но Комиссары справедливо рекомендуют, чтобы она была поручена последнему из названных офицеров. Однако мы предпочли бы видеть эту обязанность делегированной окружному медицинскому инспектору, как более квалифицированному, в целом, по опыту, и, что было бы более важно, как независимому от приходских чиновников: ибо обязанность эта деликатная и ответственная; и, поскольку склонность опекунов быть экономными, когда деньги должны быть потрачены на бедных, они всегда желают избежать более тяжелых расходов, влекущих за собой душевнобольных, и, где они могут справиться с этим, рады видеть выписку слабоумных неимущих и других, более правильно называемых душевнобольными, которых они могут выбрать на время считать достаточно здоровыми, чтобы находиться на свободе. Трудности, окружающие этот вопрос определения того, какие неимущие должны считаться душевнобольными, а какие нет, отмечены Шотландскими Комиссарами по делам душевнобольных в их недавно опубликованном Первом отчете (1859 г.) и упоминались в Отчете Английских Комиссаров за 1847 г. (стр. 239 и стр. 257). Огромные беды, сопровождающие нынешний свободный способ решения этого вопроса, обрисованы в процитированном Дополнительном отчете и на предыдущих страницах этой книги.

Мы теперь переходим к обязанностям окружного медицинского офицера в отношении неимущих душевнобольных, не находящихся в работных домах или лечебницах, а проживающих у родственников или незнакомых людей: поскольку, однако, мы рассматривали их довольно подробно в разделе о состоянии этих душевнобольных (стр. 83 и след.), мы отсылаем читателя обратно к той части книги. Достаточно здесь сказать, что окружной медицинский офицер очень нужен как независимый и компетентный чиновник для надзора и регулирования состояния и обстоятельств этого класса бедных пациентов. Он должен посещать каждого бедного человека, полностью или частично находящегося на попечении, или предлагаемого к постановке на попечение прихода, как психически нездорового (стр. 84), и представлять ежеквартальный отчет приходским властям и Совету по делам душевнобольных (стр. 87). Он должен также взять в свои руки выбор места жительства и расследование обстоятельств, окружающих пациента (стр. 89).

Если бы схема размещения неимущих душевнобольных в окрестностях лечебниц графств, в коттеджах-домах (см. стр. 90 и стр. 145), была выполнена, объем обязанностей окружного инспектора был бы значительно сокращен, поскольку большинство таких душевнобольных подпадало бы под сферу деятельности руководителей лечебниц во всех вопросах надзора.

Последующая публикация «Показаний перед Специальным комитетом по делам душевнобольных» 1859 года позволяет нам отослать читателя к другим иллюстрациям большого веса, чтобы показать насущную потребность в эффективной инспекции отдельных случаев и в обеспечении удовлетворительных отчетов об их состоянии, особенно когда они являются неимущими. Необходимость инспекции доказана разоблачением графом Шефтсбери жалкого состояния отдельных пациентов (на стр. 33 и след.), а потребность в отчетах — показаниями мистера Гаскелла (стр. 134 и след.). Пассажи, касающиеся этих пунктов, слишком длинны для цитирования в этой части нашей работы и очень доступны (упомянутая выше «Синяя книга») каждому читателю, желающему увидеть другие доказательства, чем те, что приведены на предыдущих страницах.

Назначение окружного медицинского инспектора принесло бы дополнительную пользу в отношении неимущих душевнобольных, проживающих вне лечебниц, поскольку это позволило бы устранить споры относительно лиц, имеющих право на получение такой помощи; обстоятельство, от которого, как было отмечено ранее (стр. 84), зависит вопрос о ежеквартальной выплате в два шиллинга и шесть пенсов за каждого посещенного душевнобольного. Окружной инспектор обладал бы полной независимостью от приходских чиновников, и его нельзя было бы заподозрить в каких-либо корыстных мотивах при принятии решений. Взяв на себя инспектирование этой категории неимущих душевнобольных, он, безусловно, вытеснил бы приходских медицинских офицеров, и небольшое вознаграждение, выплачиваемое последним, перешло бы в казну Комиссии по делам душевнобольных; однако убыток для отдельного медицинского офицера союза был бы едва ощутимым, поскольку число душевнобольных, находящихся на попечении в любом отдельном приходе или его части, в каждом случае было бы весьма незначительным; в то же время сумма, выплачиваемая Комиссарам в совокупности за всех таких пациентов в королевстве — если предположить, например, что наша оценка в 8000 человек является достаточно точной, — составила бы весьма немалую сумму; исходя из упомянутого числа, она достигла бы 4000 фунтов стерлингов в год — полезный вклад в фонд покрытия расходов на окружных медицинских инспекторов, достаточный для выплаты жалованья восьми таким сотрудникам. Впрочем, размер вознаграждения можно было бы удвоить, не обременяя при этом ни один приход.

Хотя Комиссары по делам душевнобольных могли бы время от времени посещать частных душевнобольных в их собственных домах, и особенно тех, кто проживает у посторонних лиц, им было бы невозможно, даже если бы их число удвоилось, осуществлять тот уровень надзора, который требуется. Это было бы особенно актуально в случае внедрения системы регистрации или отчетности обо всех лицах, находящихся под ограничением свободы из-за психического расстройства или умственной немощи; и единственный план, который представляется целесообразным для обеспечения желаемого контроля за их состоянием, а также за обстоятельствами и правомерностью их содержания, заключается в возложении этой обязанности на окружного медицинского инспектора. Мы уже предлагали, чтобы этот инспектор осматривал всех таких лиц при их первой регистрации; тем самым он вступал бы в контакт с пациентами и их семьями и, как врач графства, также представлял бы собой менее спорную фигуру в качестве инспектора, чем даже сами Комиссары в их статусе посторонних лиц и членов государственного ведомства.

Визит медицинского инспектора должен осуществляться не реже четырех раз в год, при этом за него в общий фонд Комиссии по делам душевнобольных должно выплачиваться умеренное вознаграждение. Если бы оно составляло всего полгинеи в квартал за каждого пациента, это принесло бы значительную сумму, доступную для нужд Комиссии.

Существует еще одна обязанность, которую мы хотели бы делегировать окружному медицинскому инспектору, а именно: посещение частных психиатрических лечебниц, расположенных вне столичного округа, совместно с Комитетом инспектирующих мировых судей, которые, согласно требованиям действующего законодательства, обязаны привлекать врача для совершения своих уставных визитов. Мы полагаем, что помощь такого врача, которого мы хотели бы видеть в должности окружного медицинского инспектора, сделала бы визиты магистратов более эффективными и установила бы желаемую связь между инспектирующими мировыми судьями и Комиссией по делам душевнобольных. Мы порой слышим о своего рода соперничестве или противостоянии между инспекторами частных лечебниц и Комиссарами, что идет во вред владельцам. Если подобное зло существует, то одним из способов его пресечения, как мы полагаем, стало бы использование положения и авторитета окружного медицинского инспектора, когда его призывают, как было предложено, выступать в качестве инспектирующего врача совместно с магистратурой, а также в качестве местного представителя Комиссаров по делам душевнобольных.

При рассмотрении обязанностей, которые должен взять на себя окружной медицинский инспектор, становится очевидной обоснованность замечаний, с которых мы начали эту главу: а именно, что он должен занимать максимально независимую позицию; что, будучи врачом, он должен быть свободен от любых чувств соперничества и, следовательно, не заниматься частной практикой — или, по крайней мере, не заниматься общей практикой. Было бы гораздо лучше, если бы он вовсе не практиковал от своего имени, а получал такое вознаграждение, чтобы мог посвящать все свое время и внимание исполнению служебных обязанностей.

Он должен получать фиксированное годовое жалованье и не зависеть от гонораров. Благодаря этому его нельзя было бы обвинить в какой-либо заинтересованности в изоляции душевнобольных, находящихся под его надзором. Далее, чтобы наделить его необходимой независимостью при исполнении своих обязанностей, его назначение должно производиться Комиссией по делам душевнобольных с согласия Министра внутренних дел или Лорда-канцлера, а не магистратами или какими-либо приходскими властями. Это также должно быть постоянное назначение, сохраняемое при условии надлежащего поведения и отзываемое только Комиссарами после расследования любых обвинений в неправомерных действиях и при наличии доказательств вины.

Привлечение подходящих и компетентных врачей может показаться трудностью при реализации нашей схемы; однако на самом деле это настолько несущественно, что едва ли требует обсуждения. Развитие страны постоянно открывает новые должности и создает спрос на подходящих людей для их заполнения; но, согласно закону политической экономии, где есть спрос, там будет и предложение, и быстро находятся лица, которые приспособлены или вскоре приспосабливаются к новому кругу обязанностей. Так было бы и при учреждении должности окружного медицинского инспектора в каждом графстве или его части; ибо следует помнить, что быстрое расширение психиатрических лечебниц породило класс врачей, специально знакомых с душевнобольными; так что, когда в каком-либо таком учреждении открывается вакансия, квалифицированные кандидаты появляются десятками, и трудность заключается не в том, чтобы найти подходящего человека, а в том, чтобы решить, кто из многих очень подходящих претендентов является наиболее подходящим. Более того, беспокойство, умственное напряжение и большая или меньшая изоляция жизни управляющего лечебницей таковы, что его выход на пенсию после пятнадцати или двадцати лет службы весьма желателен, хотя его возраст сам по себе может быть еще не настолько преклонным, чтобы впереди не было многих лет активной полезности: для многих таких вышедших в отставку управляющих должность окружного медицинского инспектора, даже при очень умеренном жалованье, была бы приемлемой, а ее обязанности выполнялись бы ими весьма компетентно.

Нашей задачей было указать, в чем проявляется необходимость назначения окружного медицинского инспектора в интересах душевнобольных, и в общих чертах обозначить обязанности, которые легли бы на него в отношении них; но нам позволено намекнуть на еще один круг обязанностей, которые, по нашему мнению, могли бы быть наиболее выгодно возложены на него и послужить дополнительным аргументом в пользу создания из него государственного служащего, оплачиваемого таким образом, чтобы законно требовать его отказа от частной медицинской практики. Мы имеем в виду обязанности, связанные с судебно-медицинскими расследованиями в случаях внезапной и насильственной смерти, преступных посягательств и предполагаемого безумия; обязанности, кстати, которые выполняются окружными или провинциальными врачами в государствах Континентальной Европы. Благодаря такой организации мы получили бы услуги врача, эксперта во всех тех расследованиях и судебных разбирательствах, которые рассматриваются судом коронера и высшими судами; мы получили бы квалифицированного и опытного врача, занимающего позицию, совершенно независимую от обеих сторон в любом судебном процессе или расследовании, где требуется медицинское заключение или результат медицинского наблюдения. Медицинских свидетелей в ходе судебного разбирательства нередко обвиняют, а еще чаще критикуют, причем, возможно, несправедливо, их профессиональные собратья относительно того, каким образом они могли провести вскрытие или иным образом осуществить экспертизу, касающуюся причины смерти или акта преступного насилия; они всегда подвержены соперничеству со стороны своих соседей, и пожелания о том, чтобы вместо них для проведения расследования был вызван какой-то квалифицированный специалист, находят свое отражение в публичных газетах. Опять же, следует помнить, что судебно-медицинское расследование — это исключительное событие в практике большинства врачей: они не привносят в него никакого особого опыта и, как правило, предпочли бы вовсе избежать таких расследований, поскольку они серьезно мешают их обычным занятиям и не приносят им адекватного вознаграждения. И все же предложенный план далеко не полностью предотвратил бы их участие в вопросах, охватываемых термином «судебная медицина», или лишил бы их гонораров. Будучи практикующими врачами страны и всегда находясь под рукой, они первыми вызывались бы в любом случае, история или исход которого могли бы потребовать судебного разбирательства; в то же время окружной медицинский инспектор должен был бы вызываться и действовать в деле только как представитель общественных интересов и общественной безопасности. Наконец, окружной медицинский инспектор при исполнении своих обязанностей не сделал бы излишними услуги специальных судебных медиков; химик, например, был бы столь же важен в своем специальном призвании, как и в настоящее время, во всех случаях, когда подозревается смерть от отравления.

В рамках данного трактата было бы неуместно подробно останавливаться на судебно-медицинских обязанностях, которые легли бы на окружного медицинского инспектора в том положении, в которое мы хотели бы его поставить, или на выгодах, которые принесла бы его работа для правосудия и интересов государства. Размышление над этим планом, как мы полагаем, убедит любого читателя, знающего, как обстоят дела сейчас, что это привело бы к огромному улучшению.

Похоже, что чертой наших соотечественников, как в государственных, так и в частных делах, является стремление как можно дольше избегать обращения к системе или плану организации; они, кажется, предпочитают позволять делам идти своим чередом до тех пор, пока это возможно, и осознают, что чего-то не хватает, только когда ошибки и недовольства достигают своей высшей точки, а продолжение прежнего курса становится практически невозможным. Затем, когда зло достигает гигантских размеров, когда причинено много вреда и произошла огромная трата времени и денег, поспешно назначаются следственные комитеты и специальные комиссары, предаются своего рода разгулу откровения о прошлых злоключениях, глупости и небрежности; и становится очевидной настоятельная необходимость какой-то схемы, дороговизну которой приходится терпеть; и, возможно, внезапно возникает убеждение, что стоимость необходимого плана организации, которую можно оценить, на самом деле гораздо меньше того, с чем мирились, не пытаясь оценить, в течение долгого времени до этого.

Мы отстаем от большинства стран Континента в нашей государственной медицинской организации; наши отдельные инструменты лучше, но они не скоординированы в какой-либо общей системе. Мы надеемся, что это было в некоторой мере показано на предыдущих страницах и что было доказано: если душевнобольные, и особенно те, кто находится в частных домах, и те, кто является неимущим, должны находиться под эффективным присмотром, а их защита от травм и надлежащий уход и лечение обеспечены, то сейчас требуется некая подобная схема, которую мы указали. Безусловно, зло достигло достаточного предела, когда по крайней мере половина душевнобольных жителей этой страны либо не имеет прямой правовой защиты, либо неизвестна публично назначенным властям, под чьей опекой они должны находиться, либо находится в таком положении, что их защита и интересы обеспечены крайне неадекватно.

Если бы не существовало необходимости в улучшенной и расширенной организации в интересах душевнобольных, довод о ее стоимости, вероятно, сорвал бы попытку ее создания, несмотря на самые очевидные доказательства ее возможных преимуществ и того факта, что рано или поздно ее принятие станет обязательным. Но, рассматривая вопрос исключительно с точки зрения сопряженных расходов, мы полагаем, что они не будут значительными и что как новое бремя это будет действительно очень мало: ибо, как мы указали, существуют определенные денежные средства, выплачиваемые сейчас в соответствии с Актами Парламента, которые при предлагаемой организации стали бы доступными для покрытия ее расходов. Например, сбор в десять шиллингов в год, выплачиваемый за ежеквартальные визиты к каждому неимущему душевнобольному, не находящемуся в лечебнице, перешел бы к окружным инспекторам; так же, как и вознаграждение, выплачиваемое врачу, вызываемому посетителями лицензированных лечебниц в каждом графстве. Мы также предложили взимать плату за ежеквартальный визит ко всем пациентам графства в психиатрических лечебницах и ко всем частным пациентам, содержащимся поодиночке, и придерживаемся мнения, что следует производить оплату за каждого душевнобольного или «нервного» пациента при его регистрации в качестве такового, независимо от того, является ли он неимущим или нет; сумма, однако, в случае с неимущим — меньшего размера, чем для частного душевнобольного.

Учитывая характер и объем предлагаемого надзора и внимания, а также многочисленные преимущества, прямые и косвенные, которые неизбежно возникли бы в результате создания предложенной организации, безусловно, есть веские основания для взимания платы за оказанные услуги, чтобы сделать всю схему почти или полностью самоокупаемой. Повторим одно наблюдение перед завершением этой главы: следует установить, чтобы все денежные средства, взимаемые за визиты окружных медицинских инспекторов и за регистрацию, выплачивались на счет Комиссии по делам душевнобольных, посредством которой эти инспекторы получали бы свое жалованье.

Гл. X. — О Комиссии по делам душевнобольных.

Мы излагаем наши замечания по этому предмету со всем подобающим почтением; однако невозможно было сделать обзор состояния безумия и правового обеспечения душевнобольных, не затронув его. Действительно, на предыдущих страницах уже высказывались некоторые соображения относительно обязанностей и положения Комиссии по делам душевнобольных, а деятельность и полномочия этого ведомства также были темой многих замечаний и дискуссий в других книгах, а также в журналах и в других местах.

В английском характере, по-видимому, существует такое отвращение к централизации, что оно представляет собой реальное препятствие для систематического управления. Различным вопросам социальной науки позволяют, так сказать, самостоятельно находить свое решение, и они не получают помощи и руководства к правильному решению через попытки создания системы или организации. Путаница, ошибки и страдания должны преобладать в течение некоторого времени, пока по общему согласию не будет достигнуто стремление их смягчить, и долго откладываемая схема руководства и контроля не будет принята и постепенно признана как долгожданное благо. Такова история ухода и лечения душевнобольных. После веков пренебрежения зло накопилось настолько и так громко взывало об исправлении, что какой-то план оказания помощи стал обязательным; и только в нашу эпоху был положен первый систематический опыт законодательства для душевнобольных. Время от времени опыт показывал наличие дефектов, и почти каждый Парламент призывался к изменению или отмене старых мер и принятию новых, к улучшению и расширению правовой организации для ухода и лечения душевнобольных и их имущества.

Одной из важнейших частей этой организации было создание Комиссии по делам душевнобольных, которая придала сплоченность и эффективность всему делу. Энергии и деятельности этого ведомства в основном обязаны огромные улучшения в лечении душевнобольных, которые характеризуют настоящее время и так сильно контрастируют с положением вещей, преобладавшим до того, как эта центральная власть была призвана к исполнению своих полномочий. Официальное посещение ее членами всех лечебниц страны придало благотворный импульс каждому управляющему; Комиссары перемещались с места на место, искореняя местные предрассудки, опровергая ложные впечатления и пересаживая результаты своего широкого опыта и наблюдений по строительству и организации лечебниц, а также по лечению душевнобольных посредством своих письменных и устных рекомендаций и своих официальных отчетов, которые образуют хранилища опыта каждого года.

Попытка показать многогранные преимущества этого центрального ведомства была бы здесь неуместна; но мы можем, ради примера, привести недавнее расследование состояния душевнобольных в работных домах как одну из многих отличных иллюстраций преимуществ, полученных от независимой центральной власти. Но, иллюстрируя, насколько и как долго надзор независимых посетителей был и, по сути, все еще необходим над душевнобольными в этих приютах, это также доказывает, что существующий штат неадекватен для выполнения задачи. Мы, действительно, предложили назначение класса окружных медицинских инспекторов, которые освободили бы Комиссаров от большей части работы по инспектированию психиатрических отделений работных домов, но мы не стали бы тем самым полностью освобождать их от этой обязанности. Ежегодный визит одного Комиссара в каждый работный дом союза, содержащий более определенного числа душевнобольных, не был бы излишним; и, чтобы сделать этот визит эффективным, Комиссар должен быть наделен такими полными полномочиями, чтобы его рекомендации были почти равносильны приказам, хотя и подлежали бы обжалованию. В настоящее время Комиссары по делам душевнобольных практически бессильны; закон предписывает им совершать визиты и санкционирует их рекомендации, но не дает ни им, ни должностным лицам Комиссии по делам бедных права настаивать на выполнении их советов, если не могут быть представлены разумные основания для обратного. В этом вопросе, следовательно, требуется реформа закона. Апелляционный суд по взглядам Комиссаров мог бы быть сформирован из определенного числа членов Комиссии по делам бедных и Комиссии по делам душевнобольных, объединенных для этой цели, когда того требовал случай.

Было сделано предложение (стр. 179) учредить Комитет посетителей работных домов, в основном выбираемых из магистратуры графства; и это предложение, несомненно, будет одобрено в целом. Но с дальнейшим предложением о том, что надзор за душевнобольными в работных домах должен быть полностью доверен этим Комитетам и что Комиссары по делам душевнобольных не должны иметь к этому никакого отношения, мы не согласны; ибо, во-первых, мы хотим видеть Комиссаров по делам душевнобольных непосредственно заинтересованными в каждом душевнобольном в королевстве и знакомыми с каждым из них путем их собственного осмотра или осмотра специальных инспекторов, действующих непосредственно под их властью; и, во-вторых, мы желаем сохранить посещение членами Комиссии в качестве независимых и опытных инспекторов. Преимущества независимого органа посетителей, как указано в «Дальнейшем отчете» Комиссаров 1847 года (стр. 93), главным образом в отношении лечебниц (см. стр. 192), имеют почти ту же силу при применении к посетителям работных домов — то есть, если душевнобольные в этих последних приютах должны быть поставлены в равное положение, насколько это касается общественной защиты и надзора, со своими более удачливыми собратьями по несчастью, содержащимися в лечебницах. Но, помимо аргументов, основанных на преимуществах, проистекающих из независимого и опытного органа посетителей, есть еще один, который можно почерпнуть из прошлой истории работных домов и их официальных управляющих: ибо среди членов Советов опекунов, которым доверены интересы бедных в работных домах, можно найти в большом числе приходов магистратов, занимающих положение обычных или почетных опекунов; и, несмотря на это вливание магистратского элемента, мы находим тот почти невероятный каталог страданий, раскрытый нам Комиссарами по делам душевнобольных, который приходится терпеть большинству душевнобольных в работных домах. Фактически, возложить весь надзор за душевнобольными обитателями работных домов на комитет инспектирующих мировых судей — это просто передать задачу другому органу посетителей, у которого мало иных рекомендаций для этой должности, чем у Советов опекунов в их нынешнем составе. Исходя из этих и других соображений, мы выступаем не только за посещение душевнобольных в работных домах предложенными окружными медицинскими инспекторами, но и, через более длительные промежутки времени, одним или несколькими Комиссарами или их помощниками; и если эта идея должна быть реализована, потребуется увеличение состава Комиссии, по крайней мере до тех пор, пока работные дома не будут освобождены от своих душевнобольных обитателей.

Благотворные результаты, проистекающие из посещения лечебниц Комиссарами по делам душевнобольных, являются предметом всеобщего согласия; и мнение, вероятно, столь же широко разделяется, что эти посещения должны стать более частыми. Большая частота визитов развеяла бы многие общественные подозрения и предрассудки относительно частных лечебниц и, как мы полагаем, была бы с готовностью принята владельцами лечебниц, которые обычно стремятся встретить одобрение и поддержку Комиссаров в тех мерах, которые они предпринимают на благо своих пациентов. Рассматриваемая процедура также предоставила бы Комиссарам возможности для более тщательного и повторного обследования случаев, особенно тех, которые, весьма вероятно, станут предметом судебных разбирательств. Способность делать это могла бы, действительно, часто избавить от болезненных и хлопотных судебных процессов; ибо, безусловно, тщательные и повторные обследования Комиссаров, искусных в таких расследованиях, когда они заканчиваются выводом о том, что пациент психически нездоров и справедливо изолирован, должны считаться достаточным оправданием заключения и избавить как страдальца, так и его друзей от публичного расследования дела.

Решение Комиссаров по делам душевнобольных, по нашему мнению, должно считаться равносильным решению публичного суда и не должно отменяться иначе как при апелляции в высший суд и при представлении доказательств того, что существуют веские причины предполагать, что первоначальное решение в некоторой степени ошибочно. Не является ли, можно спросить, вердикт компетентного, непредвзятого органа джентльменов, искусных в расследовании дел о безумии, более ценным, чем вердикт ряда, возможно, посредственно проинструктированных людей, не имеющих опыта в таких делах, находящихся под влиянием мощных апелляций к их чувствам со стороны изобретательных адвокатов и сбитых с толку множественностью и разнообразием доказательств многочисленных свидетелей, напуганных или пойманных в ловушку перекрестным допросом при его изложении?

Опять же, более частое посещение душевнобольных Комиссарами принесло бы дополнительную пользу, устранив подозрение, что пациенты неправомерно удерживаются после выздоровления; и это также было бы полезно в некоторых случаях для умов пациентов, терзающихся под впечатлением их ненужной изоляции; ибо обитатели лечебниц естественно смотрят на Комиссаров в ожидании освобождения, ждут их визитов с надеждой и сожалеют о долгом интервале в два, три или более месяцев, прежде чем они смогут получить шанс сделать свои нужды известными, особенно поскольку они осознают, сколько дел должно быть совершено во время визита и что только один или двое из их числа могут рассчитывать на получение особого внимания.

Существует, кроме того, новый круг обязанностей, которыми Комиссары предлагают себя обременить, включенный в пункт законопроекта, внесенного в последнюю сессию Парламента (пункт 26), требующий предоставления им информации о плате, вносимой за пациентов в лечебницах, чтобы они могли убедиться, что предоставляемое размещение эквивалентно выплачиваемым суммам. Эта задача неизбежно повлечет за собой увеличение нагрузки на Комиссию и приведет не только к расследованиям, касающимся обеспечения ухода и комфорта пациентов внутри лечебницы, но и к другим, касающимся средств, находящихся в распоряжении их друзей, и справедливой доли, которая должна быть выделена для их использования. Короче говоря, мы не можем не думать, что предложенные обязанности будут часто побуждать Комиссаров брать на себя инициативу в проведении расследований относительно имущества душевнобольных, доступного для их содержания.

Согласно существующим договоренностям, хотя каждая лечебница в стране находится под юрисдикцией Комиссаров по делам душевнобольных, вне столичного округа их юрисдикция разделена, и ее разделяют магистраты графств. Действительно, провинциальные лечебницы находятся в ведении магистратов, которыми утверждаются планы лицензированных лечебниц, выдаются или отзываются лицензии и совершаются четыре визита в течение каждого года; в то время как Комиссары, хотя они могут, путем апелляции к Канцлеру, отзывать лицензии в провинциях, не участвуют в их выдаче и совершают только два визита ежегодно в каждую лицензированную лечебницу вне столичного округа. Это разнообразие в объеме юрисдикции Комиссии по делам душевнобольных в городе и сельской местности, на наш взгляд, является аномальным и не имеет никакого практического преимущества. Если магистратская власть ценна в регулировании лечебниц в одной части страны, она должна быть столь же ценна и в другой; «непрофессиональный элемент» (Evid. Com., Query 126), если он важен в сельской местности, должен быть столь же важен и в окрестностях столицы. Мы не выступаем против введения магистратского посещения лечебниц, но против аномалии требования этого в сельской местности, а не в городе, и против отношения к провинциальным лечебницам как к не нуждающимся в надзоре Центрального ведомства в равной степени с столичными. Мы видим различие, но не можем признать разницу. Существует единая юрисдикция в случае одного набора лечебниц и разделенная в случае другого; и все же обстоятельства одинаковы в обоих случаях.

Истинное объяснение этой аномалии в общественном надзоре и контроле за лечебницами, мы полагаем, заключается в факте неадекватности Комиссии по делам душевнобольных для выполнения всей работы. Превосходство Комиссаров как более эффективных, опытных и независимых посетителей будет общепризнанным; но их слишком мало по числу, чтобы осуществлять ту же инспекцию всех частных лечебниц в стране, как они делают это в столичной округе. Комиссары свободны от местных предрассудков, не смешаны с политикой графств и составляют постоянный, неизменный совет по инспекции и справкам; тогда как магистраты графств и боро обычно обязаны своим назначением политическим соображениям и влиянию: политика является предметом ожесточенной борьбы среди них в большинстве графств; местные и личные предрассудки и неприязнь более склонны влиять на них как на местных людей; и, при всем том, Комитеты инспектирующих мировых судей подвержены постоянным изменениям, и из общего числа избранных в комитет фактическая работа выполняется только немногими, которые поэтому осуществляют все законные полномочия, доверенные всему органу.

Отрывок из «Дальнейшего отчета» Комиссаров по делам душевнобольных (1847), недавно упомянутый (стр. 189), может быть полезно процитировать в этом месте. Говоря об отрывках, отобранных ими для публикации в Отчете, «чтобы показать, что постоянно возникают случаи, когда вмешательство власти является полезным», Комиссары далее отмечают, что «дефекты, упомянутые в отрывках, иногда могут казаться не очень важными; но они значительны по количеству, и, взятые вместе, совокупный объем пользы, полученной пациентами от их исправления и от исправления многих других дефектов, только устно замеченных Комиссарами, был очень велик. Самым желательным является то, чтобы никакой дефект, как бы мал он ни был, который может помешать комфорту пациента, не ускользнул в любое время от замечания. Тщательное и частое изучение, как было обнаружено, способствует больше, чем что-либо другое, обеспечению чистоты и комфорта в психиатрических учреждениях и хорошего лечения душевнобольных. Эти факты будут способствовать тому, чтобы показать, насколько выгодным и, действительно, насколько необходимым является частое посещение всех лечебниц. Необходимым является то, чтобы полномочия надзора существовали в каждом случае; чтобы они были возложены на лиц, совершенно не связанных с учреждением; и чтобы посещения не были ограничены по количеству и были неопределенными по времени: ибо для пациентов очень важно, чтобы каждый владелец и управляющий всегда находился в ожидании визита и был, таким образом, вынужден поддерживать свое учреждение и его обитателей в таком состоянии чистоты и комфорта, чтобы избавить его от вероятности порицания. Мы убеждены, исходя из нашего опыта, что если бы полномочия посещения были отозваны, все или большинство злоупотреблений, которые выявили Парламентские расследования 1815, 1816 и 1827 годов, быстро возродились бы, и что состояние душевнобольного было бы снова сделано таким же жалким, как и прежде».

Мы на прошлых страницах ссылались на магистратскую власть в отношении неимущих душевнобольных как часто осуществляемую предвзято, а в отношении строительства и организации лечебниц — как иногда поставленную в антагонизм к признанным принципам и всеобщей практике, к большому вреду для страдающих обитателей. Ее действие не более удовлетворительно, когда оно распространяется на обязанности инспекции. Мы слышали жалобы на то, что магистраты иногда действуют очень произвольно в своем качестве посетителей лечебниц и что нередко они, вместо того чтобы действовать в согласии с Комиссарами по делам душевнобольных, противопоставляют себя их взглядам. Фактически, Ежегодные отчеты Комиссаров свидетельствуют о нередком отсутствии гармонии между инспектирующими магистратами и Комиссарами по делам душевнобольных; и сами факты, что последние должны делать специальные ежегодные отчеты Лорду-канцлеру о небрежности или непригодности некоторых частных домов и что они иногда должны обращаться к нему с просьбой об отзыве лицензий, демонстрируют, что магистратские власти временами отстают и небрежны в своих обязанностях. Действительно, впечатление, которое можно почерпнуть из ежегодных отчетов Комиссии, заключается в том, что почти единственный эффективный надзор и контроль за провинциальными лечебницами осуществляются Комиссарами по делам душевнобольных.

Публикация свидетельских показаний перед Специальным комитетом (1859) добавляет новые доказательства того, что магистраты являются лишь посредственными посетителями лечебниц и лишь несовершенно защищают интересы душевнобольных; и что расширение юрисдикции и инспекции Комиссарами по делам душевнобольных весьма необходимо. Мы хотели бы сослаться для подробностей на вопросы и ответы, пронумерованные от 2582 до 2605 и от 2788 до 2789.

Мы комментировали на предыдущих страницах то, каким образом инспектирующие мировые судьи общественных лечебниц выполняют свои обязанности, и нет необходимости повторять уже сделанные заявления; однако мы можем здесь заметить, что посещение отделений лечебниц графств часто совершается настолько небрежно, что имеет мало или никакой ценности, и что часто трудно собрать кворум из двух мировых судей для его совершения, так как большинство возражает по личным и другим основаниям.

Исходя из вышеизложенных соображений, мы выступаем за расширение юрисдикции Комиссаров и ее уподобление той, что действует в пределах столичного округа. Расширить ее только на тридцать миль вокруг столицы, как некоторые предлагали, означало бы только увеличить аномалию, на которую жалуются. Душевнобольные и те, на чьем попечении они живут, в каждом округе Англии должны находиться под одной единообразной юрисдикцией, с властью и защитой одного набора государственных чиновников и одного свода правил. Если магистратский надзор имеет реальную ценность, пусть он будет добавлен к полной схеме инспекции и контроля, осуществляемой Комиссарами по делам душевнобольных; и если он существует где-либо, пусть ни один округ не будет от него освобожден; ибо существование любого такого освобождения дает постоянный аргумент против ценности, приписываемой его присутствию. Например, можно справедливо спросить: стали ли столичные лицензированные лечебницы хуже от отсутствия магистратской власти, или, иначе, стали ли провинциальные лучше от ее присутствия?

Согласно свидетельским показаниям Лорда Шефтсбери — а его светлость благосклонен к тому, чтобы власть мировых судей была увековечена, — система лицензирования провинциальных домов иногда проводится слабо; дом известен лицензирующим магистратам только по представленному плану, а его внутреннее устройство должно быть фактически неизвестно, поскольку осмотр помещений не проводится. Это дает аргумент в пользу передачи лицензирующей власти Комиссарам по делам душевнобольных, которые осуществляют эту часть своих обязанностей с величайшей тщательностью и после самого детального осмотра. Но, помимо этого, положение магистрата само по себе не дает никакой гарантии способности оценивать, какими должны быть требования к душевнобольным, или судить о пригодности дома для их приема. Акт лицензирования должен, безусловно, проводиться по одной единообразной системе и своду правил; и отзыв лицензий также должен находиться в руках одного органа. Никакого разделения мнений не должно возникать между государственным ведомством и Комитетом мировых судей относительно обстоятельств, которые должны регулировать выдачу или отказ, продолжение или отзыв лицензии. Разделенная, а следовательно, несогласованная юрисдикция не может быть полезной; и аргументы в пользу введения магистратского элемента зависят от популярного довода в пользу свободы местного самоуправления — свободы, которая слишком часто ведет к уничтожению всякого эффективного управления.

Если наши взгляды верны и если юрисдикция Комиссаров по делам душевнобольных должна быть увеличена, то, как следствие, число Комиссаров также должно быть увеличено. В необходимости этого увеличения согласны очень многие, действительно, подавляющее большинство лиц, знакомых с правовыми положениями, принятыми для ухода и лечения душевнобольных; и причины для этого будут еще более очевидны при обзоре других функций, возложенных на Комиссаров, и тех, которыми мы хотели бы их наделить.

Согласно существующим договоренностям, существуют две государственные власти, занимающиеся душевнобольными, одна из которых специально отвечает за их личности, будь то богатые или бедные, — Комиссия по делам душевнобольных; — другая — за их имущество, и, следовательно, только за тех, кто имеет больше или меньше собственности, — офис Мастеров по делам душевнобольных. Вот, значит, еще один пример разделенной юрисдикции, хотя это тот случай, когда нет противоречий, так как различие полномочий и обязанностей точно определено в большинстве аспектов. Возможно, разделение двух властей слишком отчетливо и слишком широко, и объединенная юрисдикция могла бы работать лучше; но по этому пункту мы воздерживаемся от высказываний, не обладая знаниями законов о собственности и их управления, необходимыми, чтобы привести нас к правильному выводу. И все же мы можем в такой степени выразить мнение, что посещение душевнобольных, независимо от того, признаны ли они таковыми по результатам следствия или нет, должно возлагаться на членов Комиссии по делам душевнобольных. Мы не видим причин иметь отдельных медицинских посетителей для душевнобольных Канцлерского суда; как есть, большое число таких душевнобольных находится в лечебницах и лицензированных домах и поэтому подпадает под инспекцию Комиссаров. Таким образом, согласно отчетам, затребованным г-ном Тайтом (1859), оказывается, что существует 602 душевнобольных, в отношении которых действует Комиссия по делам душевнобольных, и из них 300 являются обитателями лечебниц; следовательно, половина общего числа таких душевнобольных регулярно инспектируется Комиссарами по делам душевнобольных, а визиты «Медицинских посетителей душевнобольных» являются не чем иным, как формальностью; мы поэтому предложили бы, чтобы два Помощника Комиссара были добавлены к Комиссии по делам душевнобольных, которые получали бы жалованье, ныне выплачиваемое медицинским посетителям душевнобольных Канцлерского суда, были лишены права практики и были бы полностью заняты в качестве медицинских инспекторов под руководством Комиссии; или, другими словами, чтобы денежные средства, полученные из офиса Мастеров по делам душевнобольных, выплачивались Комиссии для ее общих целей, при условии, что она обязуется обеспечить эффективную защиту и посещение всех душевнобольных, так признанных по результатам следствия.

План привлечения всех душевнобольных и всех так называемых «нервных» пациентов, будь то размещенных поодиночке или содержащихся в лечебницах любого рода, под ведение и опеку Комиссии, как подробно изложено на предыдущих страницах, существенно увеличил бы нагрузку на центральный офис; и, по нашему скромному мнению, большее разделение труда, чем то, которое до сих пор характеризовало деятельность Комиссии, значительно облегчило бы работу, которую предстоит выполнить. В настоящее время члены Комиссии выполняют тройную функцию: а именно, инспекторов, репортеров и судей. Задача инспектирования лечебниц и их душевнобольных обитателей, выяснения проводимого лечения и изучения предусмотренных гигиенических мер является исключительно той, которая входит в компетенцию врачей, и должна в основном выполняться медицинскими Комиссарами. С другой стороны, деятельность Комиссии в ее корпоративном качестве является лишь косвенно и частично медицинской. Лорд Шефтсбери, действительно, заходит так далеко, что говорит (вопрос 14, Evid. Com.), «что дела, рассматриваемые в Комиссии, являются полностью гражданскими в девяноста девяти случаях из ста. Чисто медицинский случай не попадает перед нами даже один раз на двадцать заседаний Комиссии». Эти соображения, безусловно, указывают на естественное и необходимое разделение Комиссии на совещательный центральный орган, заседающий en permanence, один, два или более раз в неделю, если необходимо, и корпус посетителей и репортеров для изучения состояния лечебниц и душевнобольных по всей стране. Это разделение Комиссии устранило бы главное возражение против увеличения числа членов: а именно, что большее число Комиссаров, чем в настоящее время, сделало бы Комиссию громоздкой и скорее препятствовало бы, чем облегчало бы ее деятельность как совещательного собрания. Мы придерживаемся, кроме того, мнения, что было бы более удовлетворительно для тех, кто искал инструкций, или чьи дела или поведение были каким-либо образом предметом расследования, иметь дело с таким постоянным совещательным или судебным органом, как предложено, чем с тем, который объединяет, подобно членам нынешней Комиссии, различные функции инспекторов, репортеров и судей; условие, при котором любой обсуждаемый вопрос должен, в определенной степени, быть предрешен официальными отчетами тех же самых лиц, которые призваны его изучить.

Опять же, если бы это предложенное разделение Комиссии по делам душевнобольных произошло, это дало бы лучшее оправдание для увеличения некоторых ее полномочий, так как они осуществлялись бы постоянным совещательным органом, вместо того чтобы, как в настоящее время, Комиссией, осуществляющей смешанные функции. Ценность Комиссии была бы увеличена как справочного суда по всем вопросам, таким как строительство и размер лечебниц, где власть государства, через должным образом упорядоченные каналы, призывается отменить решения местных административных органов. Наконец, эта организация облегчила бы объединение, предложенное некоторыми лицами, офиса Мастеров с Комиссией по делам душевнобольных; или, по крайней мере, сделала бы сотрудничество и совместные действия двух офисов более простыми и легкими.

Существуют другие причины для увеличения штата Комиссии по делам душевнобольных, вытекающие из объема работы, которая, при любом пересмотре существующих статутов, должна подпадать под сферу ее деятельности. Например, мы считаем предложение, которое мы сделали, о том, что ни один неизлечимый душевнобольной или «нервный» пациент не должен быть удален из лечебницы или другого учреждения без санкции Комиссаров и их одобрения места и условий, в которые предполагается удаление, — очень важным для защиты душевнобольных. Выполнение этой обязанности повлечет за собой определенный объем работы, особенно поскольку это часто потребовало бы от какого-либо члена Комиссии осмотреть пациента и местность, в которой предполагается его разместить, и отчитаться о целесообразности его удаления. Часто, возможно, это дело могло бы быть доверено окружному медицинскому инспектору, особенно в сельской местности. С другой стороны, в столичной округе работа окружных медицинских инспекторов могла бы с выгодой выполняться — по крайней мере во всем, что касается душевнобольных, — парой Помощников Комиссара, о которых будет сказано ниже, в дополнение к их другим обязанностям в других местах.

Еще одним доказательством, по нашему разумению, того, что нынешняя Комиссия неадекватна возложенным на нее многообразным обязанностям, является то, что Комиссары никогда до сих пор эффективно не инспектировали тюрьмы и не преуспели в получении сведений о слабоумных и душевнобольных преступниках с хоть каким-то приближением к точности. Инспекция работных домов доказала, что недостаточно получать отчеты должностных лиц работных домов относительно существования и числа душевнобольных обитателей, но что для установления этих фактов необходим личный осмотр Комиссарами; и нет удовлетворительной причины предполагать, что распознавание душевнобольных заключенных осуществляется гораздо лучше, чем душевнобольных работных домов, во многих тюрьмах, разбросанных по стране. Выясняется в ходе свидетельских показаний перед Специальным комитетом 1859 года, что Комиссары мало знают о душевнобольных обитателях тюрем и что отчеты о присутствии таких обитателей предоставляются им лишь изредка. Закон требует от Комиссаров посещать тюрьмы, где, как им сообщается, существуют душевнобольные; но обязанность сообщать не является делом какого-либо конкретного лица, и поэтому, как естественное следствие, никто не обращает на это внимания. В упомянутых свидетельских показаниях случай десяти предполагаемых душевнобольных, заключенных в Йоркский замок и содержавшихся там в течение ряда лет как преступники, оправданные на основании безумия, вызвал большое внимание, и Лорд Шефтсбери упомянул о вмешательстве Комиссии по делам душевнобольных от имени нескольких душевнобольных в различных тюрьмах. Факт, который мы выявили из одного правительственного отчета, как указано на стр. 6 этого трактата, имеет большое значение при обсуждении настоящего предмета; а именно, что в течение одного года в десяти каторжных тюрьмах, находящихся под непосредственным контролем правительства, было целых 216 лиц с психическими расстройствами, и что из них отделения тюрьмы Дартмур содержали целых 106 таких обитателей. В отчетах Комиссаров или в печатных свидетельских показаниях Специального комитета нет упоминания, которое показало бы, что эти душевнобольные заключенные посещались или были известны каким-либо членам Комиссии по делам душевнобольных. Но, помимо этих душевнобольных обитателей, таким образом отчетливо ставших нам известными как существующих в столь немногих тюрьмах, должно быть гораздо больше тех, кто содержится в многочисленных домах заключения по всему королевству. Эти факты делают очевидной обязанностью со стороны Комиссии по делам душевнобольных установление числа и состояния этого несчастного класса душевнобольных и распоряжение о принятии соответствующих мер для них. Существует склонность со стороны некоторых посетителей тюрем строить или выделять специальные отделения для душевнобольных заключенных; система, которую следует осуждать гораздо больше, чем даже создание психиатрических отделений в связи с работными домами, и которая потребует активного вмешательства Комиссии по делам душевнобольных для предотвращения и пресечения.

Было бы легко подробно рассмотреть обязанности Комиссаров по делам душевнобольных и показать, что они не могут быть эффективно выполнены существующим штатом; но этот факт будет очевиден любому внимательному читателю этой главы и предыдущих диссертаций о положениях, необходимых для ухода и надзора за душевнобольными в целом. Схема, которую мы, со всем должным уважением к установленным властям, набросали в общих чертах, чтобы увеличить юрисдикцию и полезность Комиссии по делам душевнобольных, предусматривает разделение ее штата; во-первых, путем изменения в большей или меньшей степени характера и положения нынешней Комиссии, чтобы составить из нее фиксированную центральную Комиссию или Совет, главным образом ответственный за вынесение решений и определение вопросов, поставленных перед ним; за руководство общественными мероприятиями в интересах душевнобольных в целом и за обеспечение хорошего и регулярного управления, организации и строительства психиатрических лечебниц; и во-вторых, путем учреждения, в связи с этим главным совещательным органом (который, кстати, не обязательно должен состоять из такого количества членов, как нынешняя Комиссия), корпуса Помощников Комиссара, специально ответственных за обязанности посещения, инспекции и отчетности, а также за выполнение резолюций, принятых совещательным советом. В то же время полномочия посещения и отчетности могли бы по-прежнему оставаться у некоторых Комиссаров при определенных обстоятельствах, а также при проведении специальных расследований и при изучении спорных вопросов, поднятых на основе отчетов Помощников.

Хотя мы и расходимся во мнениях с таким высоким авторитетом, как благородный председатель Комиссии по делам душевнобольных, мы должны сказать, что не можем представить себе как совершенно необходимое следствие, что если работа по посещению лечебниц и душевнобольных выполняется классом инспекторов или Помощников Комиссара, а не нынешними членами Комиссии, она должна быть выполнена посредственно и стать источником неудовлетворенности: — то есть, у нас нет таких опасений, при условии, конечно, что назначаются надлежащие люди и что их официальный статус сделан таким, каким он должен быть, как в отношении вознаграждения, так и в отношении независимости положения. Также мы не можем согласиться на отказ от предложенного плана из-за его стоимости. Если все душевнобольные и «нервные» люди, страдающие от заключения в этой стране, должны быть приведены к знанию и под надзор Комиссаров по делам душевнобольных, если расширенные положения закона, необходимые для их надлежащего ухода и лечения, — и даже те из них, которые предложены самими Комиссарами, — должны быть приведены в исполнение, Комиссия должна быть увеличена. И вместо добавления новых Комиссаров на тех же основаниях и с тем же жалованьем, что и у существующих, мы полагаем, что обществу лучше послужило бы назначение Помощников Комиссара с обязанностями, которые мы предложили, — двое из которых могли бы получать вознаграждение при тех же затратах, что и один полный Комиссар. Более того, мы предложили, чтобы сумма, выплачиваемая из офиса Мастеров медицинским посетителям, была посвящена целям Комиссии; и, если бы наша идея о центральном совещательном органе была принята, один юридический и один медицинский член нынешней Комиссии вполне могли бы быть освобождены, чтобы взять на себя более специально обязанности посещающих Комиссаров.

Наконец, если бы юрисдикция и полномочия Комиссии были распространены на всех душевнобольных, живущих поодиночке, и на так называемых «нервных пациентов», было бы получено значительное пополнение казны, даже при небольшом налоге или процентном отчислении от дохода. Вероятно, шести Помощников Комиссара, постоянно занятых в работе по инспекции, с помощью двух посещающих главных Комиссаров из нынешней Комиссии, было бы достаточно для выполнения обязанностей, которые должны быть на них возложены. Если так, то стоимость шести таких дополнительных чиновников была бы очень незначительной, покрываемой увеличенными средствами, поступающими в руки центрального офиса при администрировании улучшенного законодательства.

Если прецедент является рекомендацией для плана, его можно найти в пользу назначения Помощников Комиссара в примере Шотландской комиссии по делам душевнобольных и в составе Комиссии по делам бедных, которая имеет отдельный класс чиновников, известных как инспекторы. Фактически, каждая другая правительственная Комиссия или ведомство, за исключением Комиссии по делам душевнобольных, имеет штат Помощников или Инспекторов.

Гл. XI. — О некоторых принципах строительства общественных психиатрических лечебниц.

На предыдущих страницах этой книги у нас была возможность обсудить многие важные моменты относительно организации общественных лечебниц; и, поскольку мы придерживаемся некоторых взглядов, расходящихся с преобладающей системой строительства лечебниц, дополнительная глава для их разъяснения не может быть неуместной. Содержание следующих замечаний составило предмет главы о строительстве лечебниц, опубликованной нами в «Asylum Journal» (том IV, 1858, стр. 188) более года назад, и, как мы тогда отметили, принципы, выдвинутые нами, были приняты нами около пяти или шести лет назад и были усилены и подтверждены расширенными наблюдениями, которые мы лично сделали более недавно над планами и организацией большинства основных лечебниц Франции, Германии и Италии.

Все государственные психиатрические лечебницы этой страны, с небольшими вариациями, построены по одному образцу, в котором коридор, имеющий спальни вдоль одной стороны и одну или несколько общих комнат в одном конце — или нишу (своего рода расширение или выступ коридора в одном месте) вместо комнаты, образующую секцию или помещение, приспособленное для постоянного пребывания днем и ночью, — формирует, пользуясь модным термином, «палату». Лечебница состоит из большего или меньшего числа таких палат, объединенных на одном уровне, а также расположенных друг над другом в один, два, три, а иногда и четыре этажа. Конечно, в разных лечебницах наблюдаются вариации, состоящие главным образом в том, как палаты расположены и скомпонованы относительно генерального плана и плана участка, или во введении вспомогательных помещений, иногда на противоположной стороне коридора относительно общего ряда небольших камер, для использования в качестве спален или иных целей; но эти вариации не означают отступления от принятого принципа строительства.

Те, кто прогуливался по коридорам монастырских учреждений, узнают в «палатной системе» повторение тех же общих принципов планировки — сходство, несомненно, отчасти обусловленное тем фактом, что древние монастыри часто приспосабливались под жилье для душевнобольных, а отчасти старыми представлениями о лечении, согласно которым душевнобольные как свирепые индивиды должны быть изолированы от своих собратьев.

Пока преобладали упомянутые представления о лечении, были веские причины строить коридоры и ряды одиночных комнат или камер; но с тех пор, как они были опровергнуты и на их месте установлена гуманная система обращения с душевнобольными, сохранение «палатной системы» стало аномалией и катастрофической ошибкой. Объяснение этой ошибки кроется в фактах: врачи в Англии, занимающиеся уходом за душевнобольными, довольствовались предложением модификаций преобладающей системы — другой модели в своей стране они попросту не находили; и обычным курсом было обращение к архитекторам, которые, не имея личного знакомства с потребностями душевнобольных и необходимым устройством лечебниц, были вынуждены стать копиистами общепринятого принципа строительства, от которого они решались отступить лишь в несущественных деталях, а также в вопросах стиля и орнаментации.

Литература по архитектуре психиатрических лечебниц в этой стране свидетельствует о том, как мало внимания уделялось этому предмету. Единственная отечественная работа по строительству лечебниц — поскольку несколько страниц о строительстве во введении Тьюка к его переводу книги Якоби и еще меньшее количество страниц в книге доктора Брауна о лечебницах, опубликованной более двадцати лет назад, не претендуют на характер трактатов — это небольшая работа доктора Конолли, и даже она на самом деле больше занята описанием внутреннего устройства в связи с управлением душевнобольными, чем исследованием принципов и планов строительства. Это скудное состояние английской литературы по предмету строительства резко контрастирует с многочисленными публикациями, выпущенными на континенте, главным образом врачами психиатрических лечебниц, наиболее квалифицированными судьями того, какой должна быть лечебница по структуре и устройству.

Однако, возвращаясь к рассмотрению «палатной системы» в ее нынешнем виде, давайте кратко изучим ее в отношении потребностей и лечения душевнобольных. Каждый день укрепляет убеждение, что чем меньше к душевнобольным относятся как к исключительным существам, тем лучше как для их интересов, так и для тех, кто ими руководит. Иными словами, главная цель, которую следует иметь в виду при обеспечении размещения душевнобольных, состоит в том, чтобы максимально приблизить их состояние и окружающие их обстоятельства к условиям обычной жизни. Хотя, очевидно, невозможно повторить все условия существования, преобладающие в домах бедных слоев среднего класса и неимущих, которые составляют контингент наших государственных лечебниц, когда эти люди собираются вместе, чтобы сформировать большую общину для их лучшего лечения и управления, мы можем сказать о «палатной системе», что это едва ли не самое широкое отступление от этих условий, какое только можно себе представить. Это инверсия тех социальных и бытовых условий, в которых обычно живут англичане.

Новичок в лечебнице попадает в длинный проход или коридор с рядом маленьких дверей с одной стороны и рядом своеобразно сконструированных окон с другой; он обнаруживает себя среди множества эксцентричных существ, расхаживающих поодиночке взад-вперед по коридору, или, возможно, собранных в необщительные группы в комнате, выходящей из него, или в неопределенном пространстве, образованном выступом стены в одном месте, должным образом освещенном и обставленном столами, скамьями и стульями, но при этом не являющемся комнатой в значении этого термина и в понимании пациента. Вскоре его проведут через одну из многих маленьких дверей вокруг него в его одиночную спальню или разместят в общей спальне с несколькими другими, и постепенно он узнает, что другая маленькая дверь ведет в умывальную, еще одна — в ванную, другая — в подсобку или кладовую, еще одна — в туалет (с которым, вероятно, он никогда раньше не был в столь тесной связи), другая — в святая святых — комнату смотрителя, в которую ему входить нельзя. Внутри этого причудливо сконструированного и устроенного места он обнаружит, что его судьба предопределена для всех целей жизни, за исключением тех случаев, когда прогулка на свежем воздухе или работа в мастерской отвлекают его: внутри него ему придется принимать пищу, находить себе частное занятие или развлечение, или вступать в общение со своими товарищами по несчастью, заниматься упражнениями в помещении и искать покоя во сне; он будет дышать одним и тем же воздухом, занимать одно и то же пространство и быть окруженным одними и теми же предметами день и ночь.

Этого наброска может быть достаточно, чтобы проиллюстрировать отношения палаты как места проживания пациентов и показать, насколько сильно все устройства отличаются от тех, к которым они привыкли. Давайте теперь кратко рассмотрим отношения палатной системы к лечению, необходимому для душевнобольных. Монотонное существование неблагоприятно: одни и те же помещения и предметы день и ночь, а также одни и те же порядки и рутина, продиктованные жизнью в палате, не способствуют облегчению расстроенного ума. Там, где разрешен доступ в спальни днем, вялые и ленивые, меланхоличные, угрюмые и озорные найдут повод и стимул потакать своим настроениям; им предоставляется возможность ускользнуть от глаз смотрителей, предаться грезам и лелеять свои болезненные чувства. Когда правила учреждения запрещают посещение комнат днем, в их умах, вероятно, возникнет мысль о несправедливом обращении из-за этого отказа, поскольку стимул использовать их подсказывается их близостью; двери, находящиеся под рукой, всегда будут создавать желание предаться запретному удовольствию войти в них. Сколько душевнобольных охвачено желанием бездельничать, хандрить вне поля зрения и лежать в постели, не нужно рассказывать тем, кто знаком с их особенностями; и, безусловно, устранение искушения потакать этому было бы благом как для врача, так и для пациентов.

Опять же, коридор и его анфилада комнат создают препятствия для вентиляции и отопления, и, поскольку первый в целом служит, помимо цели крытого променада, местом сообщения между смежными палатами, он менее пригоден для общих целей повседневной жизни, а хождение людей туда и обратно является источником беспокойства для его обитателей и часто нежелательно для проходящего. Как место для упражнений в помещении коридор имеет мало реальной ценности, особенно если рассматривать его в связи с другими целями, которым он должен служить. Те, кто желает сидеть спокойно, читать, развлекаться или заниматься делом, чувствуют раздражение от того, что один или несколько человек ходят взад-вперед, часто склонные к разного рода причудам; мало кто из общего числа заботится о прогулках по нему, если они могут выйти на улицу для упражнений (а дней, когда они не могут этого сделать, не так много), и, что касается здоровья тех немногих, кто использует коридор для упражнений, было бы лучше поощрять их гулять на территории, чем, имея такое пространство в помещении, побуждать их оставаться там.

Когда пациента настигает случайная болезнь или временное недомогание, и перевод в лазаретную палату не требуется, хотя необходим покой, большим недостатком является наличие коридора для упражнений в такой непосредственной близости от спальни, и то, что комната выходит в коридор; ибо это устройство более или менее разрушительно для тишины и подвергает бедного страдальца вторжению других обитателей палаты, если только дверь комнаты не заперта — процедура, редко рекомендуемая при предполагаемых обстоятельствах.

Введение плана строительства открытой ниши в коридоре в качестве гостиной вместо обычной комнаты было следствием трудностей, возникавших при осуществлении эффективного надзора за обитателями, когда они были рассредоточены: некоторые в коридоре, а другие в дневных или столовых комнатах. Тем не менее, хотя рассматриваемый план частично устраняет эти трудности, никто не пожелал бы променять преимущества в комфорте и внешнем виде гостиной с ее большим приближением к обычной структуре дома на нишу в коридоре, если бы эффективный надзор мог быть достигнут каким-либо иным способом. Но план коридора с выступом вместо комнаты не обеспечивает полностью эффективного надзора, контроля и регулирования обитателей, поскольку он предоставляет много возможностей в своем большом пространстве и благодаря расположению своих частей для тех, кто может быть к этому склонен, хандрить, а для беспокойных — раздражать своих соседей, не привлекая внимания одного или двух смотрителей.

При строительстве и устройстве палаты необходимо обеспечить все потребности обитателей как днем, так и ночью, снабдить ее оборудованием и мебелью, необходимыми для маленькой общины, населяющей ее; и все такие устройства и удобства, следовательно, должны повторяться в каждой из многих палат, имеющихся в лечебнице, при очень больших затратах. Опять же, при палатной системе пациенты размещаются на каждом этаже здания, и поэтому обслуживание лечебницы становится более трудным в той же пропорции, в какой увеличивается количество этажей над первым этажом или подвалом, где расположены кухня и другие общие службы. Именно для устранения этой трудности высота наших государственных лечебниц была ограничена двумя этажами, что привело к большим расходам на их расширение на большей площади. (См. стр. 212.)

С какой бы точки зрения ни рассматривалась палатная система, в ней, на наш взгляд, отсутствует все то домашнее и социальное устройство и обеспечение, которые придают очарование домам англичан. Своеобразное сочетание дневного и ночного размещения не имеет аналогов ни в одном доме; в то время как сидение, работа, чтение, а иногда и прием пищи в коридоре, месте, используемом также для упражнений и для прохода людей из одной части лечебницы в другую, представляют собой условия жизни, не имеющие параллелей среди бытового устройства любых слоев общества.

Принцип строительства, за который мы выступаем, — это разделение, насколько это возможно, дневного и ночного размещения. Вместо строительства палат, приспособленных для постоянного проживания их обитателей, мы предлагаем построить ряд гостиных или дневных комнат на первом этаже, а этажи выше целиком посвятить спальному размещению. Не то чтобы мы хотели, чтобы никто не спал на первом этаже, ибо мы признаем полезность обеспечения размещения там, как ночью, так и днем, для определенных классов пациентов, таких, например, как престарелые и немощные, которые с трудом могут подниматься или спускаться по лестнице; паралитиков; некоторых эпилептиков и других с нечистоплотными привычками, а также самых непокорных и шумных пациентов. Последние, по нашему мнению, лучше всего размещаются в отдельном крыле, особенно во время их приступов шума и ярости, согласно плану, принятому в нескольких французских лечебницах. И мы можем, кстати, заметить, что если бы такие пациенты были так размещены, одна из причин, приводимых в пользу внутренних коридоров как мест, необходимых для упражнений в помещении, была бы устранена, поскольку они считаются практически наиболее полезными именно для этого класса обитателей лечебницы.

В нашей статье о строительстве в «Asylum Journal», упомянутой ранее, мы проиллюстрировали (op. cit. стр. 194) наши взгляды ссылкой на грубый набросок части плана государственной лечебницы, который мы спроектировали за несколько лет до этого; но кажется излишним воспроизводить этот специальный план здесь, поскольку, если принят пропагандируемый принцип, становится лишь вопросом деталей расположить планировку, относительные размеры и тому подобные подробности, будь то дневных комнат внизу или спален наверху. Есть, однако, кое-что, заслуживающее внимания: благодаря строительству смежных вместительных гостиных легко устроить так, что любые две или даже три из них могут с помощью складных дверей быть объединены в одну, и может быть получена анфилада комнат, подходящая для общественных мероприятий, для танцев, для лекций или театральных представлений. Так же, даже в случае тех, кто может быть помещен вместе в одной секции учреждения и кто вместе принимает пищу, строительство двух или более смежных гостиных дает возможность для более тщательной классификации с учетом их различных вкусов и их способности к общению, к работе или к развлечениям.

Однако, не задерживаясь на указании преимуществ, возникающих в мелких деталях внутреннего устройства при реализации этого принципа, давайте кратко рассмотрим его достоинства абстрактно и в отношении к принятой системе.

1. Это приближает состояние пациентов к условиям обычной жизни, насколько это возможно в государственном учреждении. Они собираются вместе днем в ряд гостиных, адаптированных к конкретному классу, населяющему их, и варьирующихся по оборудованию и мебели в зависимости от конкретного использования, для которого они применяются — как, например, для приема пищи или для более легких видов работы, развлечений в помещении и чтения. Для секций, населенных более непокорными и эпилептиками, действительно, было бы достаточно одной дневной комнаты. Когда они таким образом собраны в комнатах, вместо того чтобы быть распределенными по коридору и его разветвленным помещениям, общение между отдельными пациентами может быть более легко поощрено; и это дело, стоящее поощрения, ибо душевнобольные болезненно эгоистичны и замкнуты. Точно так же смотрителям становится легче направлять их и наблюдать за ними во время их развлечений или занятий, а также уделять особое внимание или поощрение кому-то одному или нескольким из их числа, не упуская из виду остальных. Кроме того, комнаты допускают возможность быть устроенными и обставленными так, как должны быть такие помещения; в то время как, сколько бы денег ни было потрачено на обстановку и украшение коридоров, они никогда не могут быть превращены в какое-либо подобие комнаты, которую можно встретить в домах англичан. Разделение спален от дневного размещения также имеет аналогичное преимущество, отвечая желаниям и привычкам наших соотечественников, которые всегда стремятся обеспечить себе гостиную и спальню отдельно: и, в целом, можно сказать, что в анфиладе дневных комнат, расположенных по пропагандируемому плану, и в совершенно разделенном спальном размещении есть, чтобы использовать сугубо английское слово, «комфорт», совершенно недостижимый при палатной системе, как бы тщательно она ни была развита.

2. Обеспечиваются большая санитарная чистота и большие возможности для отопления и вентиляции. Будет общепризнано, что спальни более здоровы, когда они расположены над первым этажом, чтобы избежать постоянной влажности и испарений от земли, особенно ночью. Предложенная система обеспечивает эту большую санитарную чистоту для большинства населения, которые занимают верхние этажи в ночное время; за исключением тех, кого по какой-либо веской причине желательно не перемещать вверх и вниз по лестнице или не размещать ночью в непосредственной близости от остальных пациентов. Опять же, разделение помещений для использования днем от тех, что занимаются ночью, благоприятствует здоровью учреждения, делая вентиляцию более легкой и полной. В палате, занимаемой весь день и всю ночь, воздух подвержен постоянному загрязнению, и, пока присутствуют пациенты, особенно в плохую погоду, трудно или совершенно нецелесообразно пытаться проводить тщательную вентиляцию естественными средствами открывания окон и дверей — средствами, которые, как мы полагаем, предпочтительнее всех схем искусственной вентиляции всех изобретательных инженеров, пытавшихся заставить потоки воздуха и закон диффузии газов подчиняться их велениям. Но «ветер дует, куда хочет», и все ловушки, расставленные для улавливания гнилых испарений, и все струи подготовленного свежего воздуха, направленные из других мест, не будут служить их воле: воздушные потоки будут резвиться почти так, как им заблагорассудится, и перемешиваться, несмотря на просьбы противоборствующих дымоходов тянуть их в разные стороны. Но если, согласно нашему плану, помещения для дневного использования содержатся полностью отдельно от тех, что используются ночью, причем каждый комплект освобождается поочередно, может быть достигнуто самое тщательное обновление воздуха через каждое отверстие, сообщающееся с внешней атмосферой.

Фактическая конструкция палаты создает препятствие для совершенной вентиляции всех ее помещений. Существует широкий коридор, а вдоль одной стороны — ряд маленьких камер, окна которых неизбежно малы, а иногда расположены высоко; окна, как в комнатах, так и в коридоре, также должны быть своеобразно сконструированы, а отверстия в них для вентиляции — малы. Хотя при таком устройстве легко получить свободную циркуляцию воздуха вдоль коридора, не так легко получить ее для каждой комнаты, выходящей из него. Благодаря схеме строительства, которую мы предлагаем, эти трудности в основном устраняются. Дневные комнаты на первом этаже не нуждаются в коридоре рядом, и, как единый ряд или линия помещений, пронизываются потоком воздуха, проходящим через них из стороны в сторону. Но если для удобства обслуживания дома какой-то проход был бы сочтен необходимым, он был бы внешним по отношению к комнатам, и при проектировании лечебницы целью должно быть предотвращение того, чтобы такие коридоры сообщения мешали введению окон на противоположных сторонах каждой гостиной. На этаже спален выше коридор, где это необходимо, был бы не широким пространством для упражнений, как это требуется для палаты, а просто проходом, дающим доступ из одной части здания в другую. Так же, что касается окон, за исключением тех, что в одиночных спальнях, было бы вполне совместимо с безопасностью сконструировать их почти в обычном стиле, принятом в обычных домах, и тем самым позволить большие отверстия для свободной циркуляции воздуха.

Далее, когда пациенты живут в обычно сконструированных гостиных, отопление их может осуществляться обычными открытыми каминами, которые дороги сердцу и чувствам каждого англичанина и придают веселый и домашний характер. Точно так же не было бы необходимости постоянно отапливать все здание с огромными затратами; ибо только половина его была бы занята в одно время, и не потребовались бы те самые дорогостоящие и сложные системы отопления. Экономия в больших государственных лечебницах была бы весьма значительной в этом одном пункте — топливе для сжигания, не считая расходов, которые обычно несут на отопительные приборы, дымоходы, печи и шахты. Как с отоплением, так и с освещением учреждения, построенного по нашей модели, — только половина потребовала бы освещения в одно и то же время, и много газового оборудования было бы сэкономлено за счет уменьшения количества маленьких помещений, повторяемых по преобладающей модели в каждой палате и требующих освещения.

3. Доступ к прогулочным дворам, служебным помещениям, мастерским и т. д. становится легче для всех обитателей. Согласно установленной системе строительства, половина или более пациентов должны спускаться из палат на верхних этажах для упражнений или для работы и подниматься обратно к ним для приема пищи или чтобы удалиться на отдых. Этот подъем и спуск по лестнице может повторяться несколько раз в день; и следует помнить, что это не может происходить без риска различных неудобств и опасностей, неизбежно связанных с лестницами, и что это часто должно влечь за собой хлопоты и беспокойство для смотрителей, особенно в озорных и слабых случаях. Пропагандируемый план устраняет все эти беды, насколько это возможно. Пациентам пришлось бы ходить вверх и вниз по лестнице только один раз в день, и смотрители, следовательно, избегают многих постоянно возникающих хлопот по помощи слабым или побуждению нежелающих предпринимать повторяющиеся подъемы и спуски — задача, которая всегда может быть проигнорирована и привести к тому, что пациенты будут лишены в большей или меньшей степени прогулок на свежем воздухе и развлечений.

4. Это облегчает надзор. Надзор, как со стороны медицинских офицеров, так и со стороны смотрителей, становится гораздо более легким и эффективным, когда пациенты собраны в комнатах, не предоставляющих им углов или тайников для хандры и потакания своим ментальным причудам, своему эгоизму и угрюмости. Когда медицинский офицер входит в дневную комнату, все обитатели сразу попадают под его наблюдение, и это дает ему лучшую возможность отмечать их случаи и обнаруживать их состояние и прогресс. Со стороны смотрителей можно получить аналогичные преимущества; пациенты будут более непосредственно и постоянно под их присмотром, чем когда они распределены по коридору и соединенным комнатам; их потребности будут быстрее замечены и легче удовлетворены; их особенности лучше обнаружены и приняты во внимание; их безумные наклонности легче контролируемы и направляемы; в то время как в то же время степень и способ общения вызовут чувства интереса и привязанности между ними.

Точно так же, как надзор становится легче днем, так и наблюдение ночью; ибо почти весь штат смотрителей спал бы на одном этаже с пациентами, и тем самым было бы установлено более непосредственное общение между ними, а спасительный контроль за поведением последних, благодаря знанию того, что смотрители находятся рядом, был бы достигнут более полно. Возможно, эти преимущества покажутся более ясными, когда будет понято, что подразделение спального этажа на несколько отдельных палат, отрезанных друг от друга дверями, лестничными площадками и т. д., было бы совершенно не нужно при рекомендуемом принципе строительства. Сравнительно немногие шумные пациенты в хорошо управляемой лечебнице занимали бы спальни крыльев первого этажа, если бы не были помещены в отдельную секцию; и поэтому, поскольку обитатели этажа выше — все тихие пациенты, никакие перегородки не должны разделять их секцию здания на отдельные части или палаты и действовать как препятствия для свободы общения и вентиляции.

Этот вопрос о необходимых перегородках, однако, является деталью, которая должна была бы определяться в значительной степени принятым общим проектом.

5. Классификация более совершенна. Благодаря тому, что спальные помещения совершенно отличны от тех, что занимаются днем, правило, обычно соблюдаемое в палате как вопрос необходимого удобства, держать одну и ту же группу обитателей в ней как ночью, так и днем, не обязательно должно соблюдаться. При удалении из своих гостиных, где они были размещены согласно проводимым принципам классификации, дневное общение было бы прервано, и их распределение в спальных комнатах могло бы регулироваться в соответствии с их особыми потребностями ночью. Эта ценная идея, располагать пациентов по-разному днем и ночью, была выдвинута доктором Сэнки из Ханвелла («Asylum Journal», том ii, 1856, стр. 473) в следующем абзаце: «Какова бы ни была основа классификации, она не будет оставаться в силе в течение двадцати четырех часов: почему, следовательно, следует пытаться заставить ее делать это? Ночью классификация должна основываться на потребности пациента в течение ночи; а в течение дня пациент должен быть помещен там, где за ним можно лучше всего ухаживать в течение дня». Добавим, что чем совершеннее мог бы быть реализован принцип доктора Сэнки, тем легче был бы обеспечен надзор.

Поскольку механическое ограничение было отменено, изоляция в специально сконструированной камере или в собственной комнате пациента в некоторой мере заняла его место и часто подвергалась злоупотреблениям; ибо труднее контролировать применение изоляции, чем инструментального ограничения, и в палате почти существует искушение применить ее, когда пациент неудобно беспокоен для смотрителя; одиночная комната находится под рукой, и это простое дело — затолкнуть пациента в нее, и легкое — выпустить его, если слышны шаги приближающегося управляющего. План строительства, который мы бы заменили палатной системой, почти сам по себе вылечил бы упомянутое зло. Более того, поскольку гостиные и другие помещения для удовлетворения потребностей повседневного использования исключены с верхних этажей, архитектору стало бы легче расположить одиночные комнаты и общие спальни, и особенно комнаты смотрителей, с целью наиболее эффективного надзора. Мы можем, наконец, заявить по двум последним пунктам, в целом, что доступ к пациентам, их покой и комфорт, их наблюдение и уход, а также их классификация будут более легко, а также более эффективно обеспечены предложенным устройством, чем системой строительства, до сих пор проводимой в этой стране.

6. Бытовое устройство будет облегчено различными способами. — Пациенты, во-первых, будут меньше беспокоиться необходимыми операциями по уборке, которые, как знает каждый управляющий, склонны быть источником раздражения и досады как для пациентов, так и для смотрителей. Первый этаж может быть подготовлен для дневного использования до того, как пациенты покинут свои спальни; и таким же образом последние могут быть убраны во время занятия первого этажа. При нынешнем устройстве палаты для использования как ночью, так и днем, постоянно возникают значительные неудобства и многие нарушения в управлении. Уборку приходится проводить в спешке или делать в неудобные часы, чтобы избежать как прерывания пациентов, так и прерывания ими; и, в лучшем случае, время от времени будет случаться, что пациенты исключаются из своих дневных или спальных комнат, или из коридоров во время операции.

Другое преимущество возникнет из предложенной системы. Объем уборки будет значительно уменьшен, ибо два этажа будут использоваться только поочередно, и не только износ всего здания, но и воздействие грязи будут значительно уменьшены; прежде всего, небольшая протяженность коридора составит огромную разницу в труде смотрителей при уборке по сравнению с тем, что сейчас выпадает на их долю.

Опять же, сушка полов после того, как они были вымыты, всегда является трудностью, особенно зимой, и тем более ощущается в случае спален, которые, будучи одноместными или маленькими, имеют лишь слабый поток воздуха через них и, следовательно, сохнут медленно. Эта трудность возрастает, когда, как это часто бывает, их необходимо держать запертыми, чтобы предотвратить вторжение их обитателей или других лиц. Дурные последствия часто намокаемых полов в помещениях, постоянно занимаемых и, следовательно, высыхающих во время занятия, были полностью признаны и допущены больничными хирургами и произвели на некоторых такое сильное впечатление, что, чтобы избежать их, они заменили влажную уборку на сухую натирку и полированные полы, чтобы избежать ведра и щетки для мытья. Благодаря представленным устройствам, однако, эта трудность при мытье полов устранена, поскольку нет постоянного занятия комнат и, следовательно, предоставлено достаточно времени для сушки.

Далее, благодаря рассматриваемому плану распределение пищи, лекарств и запасов становится более легким и быстрым; сбор и обслуживание пациентов во время еды значительно упрощаются и ускоряются. Регулярность управления во многих мелких деталях также будет поощряться. Поскольку большинство пациентов полностью удалены от близости к своим спальным комнатам, искушение и стимул потакать лежанию в постели днем или до назначенного часа ночью будут устранены, как и нерегулярность, часто наблюдаемая в палатах за некоторое время до часа сна, когда пациенты преждевременно укладываются в свои постели, а другие раздеваются, в то время как остальная часть населения предается своим развлечениям, своим сплетням или «тихой трубке» перед отходом ко сну.

7. Управление облегчено. — Наш собственный опыт убеждает нас, что нет плана более эффективного для поддержания в порядке в остальном беспокойных и непокорных пациентов, чем сбор их вместе в комнате под непосредственным влиянием и контролем смотрителя, который сделает все возможное, чтобы отвлечь или занять их. Мы, да будет понято, говорим сейчас только об их управлении, когда они обязательно находятся в помещении; ибо, где нет препятствий для этого, нет ничего более спасительного для таких пациентов, чем упражнения на свежем воздухе, развлечения и работа. Напротив, мы считаем, что выпускать непокорных пациентов в большой коридор, как правило, нежелательно. Его размеры подсказывают движение; пациент будет ходить быстро, бегать, прыгать или танцевать вокруг и будет под влиянием своей активности вмешиваться в дела других или в мебель и тому подобное; и если смотритель последует или вмешается, часто возникнет раздражение. Но в комнате со смотрителем под рукой нет ни тех же стимулов, ни подобных возможностей для таких нарушений. Некоторые сказали бы, что такой пациент хорошо помещен в коридоре, ибо он там вырабатывает свою избыточную активность. Но мы не можем подписаться под этой доктриной; ибо мы полагаем, что чрезмерная активность может быть сначала вызвана тем, что он помещен в коридор; и что, кроме того, редко бывает, чтобы пациент, особенно если его приступ недавний, имел какую-либо реальную силу, чтобы тратить ее на такую постоянную ненормальную активность, как та, существование пространства для упражнения которой поощряет. И, наконец, лучше ограничить проявление таких извращенных движений прогулочными площадками, или, что еще лучше, направить их на какую-либо полезную цель через занятие; ибо в палате такие проявления заразительны.

Эти замечания касаются вопроса о цели и полезности коридоров как мест для упражнений, относительно которых мы ранее выразили свое мнение как о плохих, и на протяжении всего времени рассматривали коридоры главным образом как проходы или средства сообщения.

8. Требуется меньший штат смотрителей. — Если вышеизложенные положения относительно преимуществ пропагандируемой системы будут признаны, следствие, что будет достаточно меньшего штата смотрителей, должно быть также признано и не нуждается в отдельной демонстрации. Есть, однако, кое-что, что можно сказать: предложение, сделанное на предыдущей странице, различать смотрителей за душевнобольными от уборщиков или тех, кто непосредственно занят домашней работой дома, было бы более легким делом, когда строительство следовало бы рекомендуемым принципам. Смотрителей за обитателями гостиных нужно было бы лишь немного, ибо их внимание не отвлекалось бы от их пациентов домашними деталями; ибо уборщики готовили бы помещения к занятию, были бы заняты доставкой и переноской еды, топлива и других вещей, необходимых для использования, и смотрители были бы тем самым лишены многочисленных оправданий для отсутствия в своих комнатах и для нарушений, возникающих во время их занятия домашними обязанностями.

9. Фактическая стоимость строительства лечебницы по изложенному плану была бы значительно уменьшена. — Только что было показано, что предложенный план обеспечит более готовое и экономичное управление; и если бы здесь можно было вдаваться в структурные детали в связи с оценкой затрат на работу и материалы, можно было бы без труда доказать, что стоимость размещения на душу населения для пациентов была бы намного ниже той, что влечет за собой план строительства, которому обычно следуют. Профессиональный архитектор, который помогал нам, сделал самую тщательную оценку стоимости реализации конкретного плана, который мы подготовили (рассчитанного на размещение 220 пациентов), и рассчитал, что все расходы на строительство, включая дренаж участка, газовое оборудование, фермерские постройки и т. д., были бы покрыты 19 000 фунтов стерлингов, т. е. по ставке менее 90 фунтов стерлингов (87 фунтов стерлингов) на человека.

То, что значительная экономия должна сопровождать пропагандируемую систему, будет очевидно из того факта, что вместо коридора на первом этаже шириной не менее двенадцати футов, как это сконструировано по преобладающему плану, достаточно одного в шесть футов или менее, просто как прохода для сообщения, и таким образом экономия около этого количества футов в толщине или глубине здания на каждом этаже выше первого этажа сразу достигается. Аналогичное, хотя и меньшее, экономическое преимущество также достигается на первом этаже, ибо коридор там не должен быть ничем иным, как внешним придатком, и его строительство стоит недорого.

Дальнейшая экономия сопровождала бы строительство лечебницы по изложенному плану, как от концентрации отдельных частей для ночного и дневного использования соответственно, так и в целом от отказа от палатной системы. Строительство почти всего спального размещения на одном этаже сделало бы многие положения для безопасности и удобства ненужными — например, при строительстве окон. Так же замена того, что можно назвать подразделениями или кварталами вместо палат, устранила бы необходимость во многих устройствах, необходимых для помещений, когда они предназначены для использования как ночью, так и днем. Как сконструировано обычно, каждая палата является полным жильем сама по себе, изобилующим всеми необходимыми для повседневной жизни вещами, за исключением, конечно, кухонного отделения; и следствием является то, что по всему учреждению происходит большое повторение подобных удобств и принадлежностей. Действительно, в плане, который мы спроектировали, влияние примера или общего использования привело нас к введению многих повторений нескольких вспомогательных помещений, которые, по сути, были не нужны и добавили много к оценке. Например, мы назначили ванную комнату для каждого подразделения, хотя мы считаем, что комната, хорошо расположенная, чтобы содержать несколько ванн (т. е. по-французски, «salle des bains»), более удобно служила бы цели всех обитателей первого этажа и была бы намного дешевле в строительстве и снабжении. Тем не менее, если это понятие «банного дома» неприемлемо для английских управляющих лечебницами, меньшее количество ванных комнат, чем было предусмотрено в конкретном упомянутом плане или обычно выделяется лечебницам, безусловно, было бы достаточно. То же самое можно сказать об умывальных, подсобках и кладовых.

10. План устраняет большинство возражений против возведения второго этажа или третьего яруса.

Эти возражения обычно обязаны своей силой трудности обеспечения обитателей третьего яруса должным количеством внимания и их справедливой долей упражнений на свежем воздухе, а также многих развлечений в помещении, не навлекая таких хлопот на все заинтересованные стороны, что частое неисполнение или небрежность в исполнении обязанностей является почти необходимым следствием.

Доктор Бакнилл («Asylum Journal», том iii, 1857, стр. 387 и след.) хорошо аргументировал против возведения третьего яруса по экономическим соображениям; и отмечает, что «практически в лечебницах, построенных с множеством этажей, пациенты, которые живут наверху, в значительной степени удалены от наслаждения воздухом и упражнениями, а также заботы и сочувствия своих собратьев. Их реже посещают офицеры лечебницы, и они реже и менее полно наслаждаются благословениями отдыха и упражнений на свежем воздухе. Те, кто внизу, будут иметь много получасовых прогулок, которых они лишены; получасы солнечного света в дождливые дни, получасы после еды и многие из тех обрывков времени, которые праздно, но не бесполезно тратятся на вдыхание свежего воздуха».

Вышеизложенные соображения, безусловно, достаточны, чтобы осудить выделение третьего этажа для дневного и ночного использования пациентами согласно действующей «палатной системе»; но они не имеют веса, когда этаж занят только для сна. Мы должны признать, что не можем оценить главное возражение доктора Бакнилла (op. cit. стр. 388, 389) против использования третьего этажа только для спален, ибо мы не видим причины, почему «использование целого этажа для спален делает устройство одиночных комнат чрезвычайно неудобным»; ибо, безусловно, при обычном плане строительства ряд одиночных комнат мог бы простираться на всю длину третьего этажа на одной стороне коридора, так же хорошо, как и на этажах ниже.

Не желая вдаваться в вопрос об относительных достоинствах одиночных комнат и общего спального размещения, исследовать который является специальной целью цитируемой статьи, мы можем заметить, что добавление третьего этажа, когда реализуется план, который мы пропагандировали, устраняет общепризнанные возражения против такого действия. То же самое устройство помещений может сохраняться в нем, как и на этаже спален ниже, и пропорция одиночных комнат к общим спальням, а именно одна треть всего спального размещения к первым, на которой настаивает доктор Бакнилл, может быть легко обеспечена. Внимание потребовалось бы только для того, чтобы предусмотреть в плане достаточное пространство дневной комнаты на первом этаже — требование, которое может быть удовлетворено без труда.

Существование третьего этажа не является необходимой чертой лечебницы, построенной по обсуждаемому принципу, и мы упомянули его с единственной целью показать, что обычные возражения против него недействительны, когда устройство и цели его размещения приведены в соответствие с общими принципами строительства, пропагандируемыми в этой главе.

Намек из отличных замечаний доктора Бакнилла о преимуществе возможности использовать свободные получасы не должен быть потерян. Два лестничных пролета, хорошо заявляет он, составляют большое препятствие для частого и готового доступа к открытому воздуху, и мы уверены, что он допустил бы даже один как значительное препятствие для него; и, следовательно, что лечебница без лестниц, встающих между пациентами и их прогулочными площадками, обладала бы преимуществом облегчения их наслаждения ими.

Эти замечания о преимуществах принципа строительства, который мы советуем принять, допустили бы расширение, но достаточно было выдвинуто, мы надеемся, чтобы подтвердить наши взгляды. Мы взялись написать главу о некоторых принципах строительства государственных лечебниц, но мы должны остановиться в той точке, которой мы сейчас достигли; ибо это выросло бы в трактат, если бы мы попытались исследовать многие выдвинутые принципы, и полностью превзошло бы цель и задачу этой настоящей работы.

КОНЕЦ.

ОТПЕЧАТАНО ТЕЙЛОРОМ И ФРЭНСИСОМ, РЕД ЛАЙОН КОРТ, ФЛИТ-СТРИТ.