ГИСТОЛОГИЯ КРОВИ

НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ.

Лондон: C. J. CLAY AND SONS, СКЛАД ИЗДАТЕЛЬСТВА КЕМБРИДЖСКОГО УНИВЕРСИТЕТА, AVE MARIA LANE, И H. K. LEWIS, 136, GOWER STREET, W.C. Глазго: 50, WELLINGTON STREET. Лейпциг: F. A. BROCKHAUS. Нью-Йорк: THE MACMILLAN COMPANY. Бомбей: E. SEYMOUR HALE.

ГИСТОЛОГИЯ КРОВИ

НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АВТОРЫ:

П. ЭРЛИХ И А. ЛАЗАРУС.

ПОД РЕДАКЦИЕЙ И В ПЕРЕВОДЕ

У. МАЙЕРСА, M.A., M.B., B.Sc.

У. МАЙЕРСА, M.A., M.B., B.Sc.

СТИПЕНДИАТ ИМЕНИ ДЖОНА ЛУКАСА УОКЕРА ПО ПАТОЛОГИИ.

С ПРЕДИСЛОВИЕМ

АВТОРА

ДЖ. СИМСА ВУДХЕДА, M.D.

ПРОФЕССОРА ПАТОЛОГИИ КЕМБРИДЖСКОГО УНИВЕРСИТЕТА.

КЕМБРИДЖ: В УНИВЕРСИТЕТСКОМ ИЗДАТЕЛЬСТВЕ. 1900 [Все права защищены.] Кембридж: ОТПЕЧАТАНО J. AND C. F. CLAY, В УНИВЕРСИТЕТСКОМ ИЗДАТЕЛЬСТВЕ.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Ни в одной области патологии прогресс не был столь неровным и прерывистым, как в той, что занимается изменениями крови при различных формах заболеваний, хотя ни одна из них в настоящее время не предлагает такой области, которая сулила бы столь богатую отдачу при равных затратах времени и труда.

Наблюдения огромной важности были сделаны еще в ранний период Уортоном Джонсом, Уоллером и Хьюзом Беннеттом в этой стране, а также Рудольфом Вирховым и Максом Шульце в Германии. Однако лишь в десятилетии, закончившемся в 1890 году, стало понятно, какой огромный объем новой работы по корпускулярным элементам крови был проделан Айемом, а также Эрлихом и его учениками. По мере публикации последовательных работ, особенно из немецких лабораторий, стало очевидно, что систематическое изучение крови с помощью различных новых методов приводит к получению большого количества фактов, касающихся патологии крови; хотя все еще было трудно локализовать многие нормальные процессы гематогенеза. Образование различных клеток при патологических состояниях, где вводится так много новых факторов, неизбежно должно быть окутано еще большей неясностью и может быть точно определено только путем терпеливого исследования, тщательной систематизации и изучения фактов, а также осторожных дедуктивных выводов из накопленных и классифицированных наблюдений.

Патология крови, особенно ее корпускулярных элементов, хотя и является одной из самых интересных, безусловно, представляет собой одну из самых запутанных областей патологии, и тем, кто не уделял этому предмету почти исключительного внимания, чрезвычайно трудно получить всестороннее и точное представление о крови при заболеваниях. Именно по этой причине мы приветствуем настоящую работу в ее английском облачении. Профессор Эрлих благодаря своим тщательным и обширным наблюдениям за кровью получил квалификацию, позволяющую дать обзор предмета с высоты птичьего полета, на что способны немногие, если вообще кто-либо способен; и его книга, теперь так хорошо переведенная мистером Майерсом, должна остаться одним из классических трудов по крови при заболеваниях и по болезням крови, и, представляя ее английским читателям, мистер Майерс вносит важный вклад в точное изучение гематологической патологии в этой стране.

Сравнительно немногие среди нас способны провести цитологическое исследование крови, и еще меньше тех, кто компетентен интерпретировать результаты такого исследования. Сколько наших врачей в состоянии отличить миелогенную лейкемию от лимфатической лейкемии? Сколько из нас могли бы сделать правильные выводы из того факта, что при брюшном тифе может наблюдаться не только отсутствие увеличения числа некоторых белых клеток крови, но и фактическая лейкопения? Сколько оценили диагностическую ценность различий в клеточных элементах крови при скарлатине и кори, и сколько имеют что-то большее, чем общее представление о значении гиполейкоцитоза или гиперлейкоцитоза при остром воспалении легких, или о соотношении клеток различных форм и процентном содержании гемоглобина, обнаруживаемом при различных типах анемии?

Одним из наиболее важных моментов, указанных на следующих страницах, является то, что клеточные элементы крови должны изучаться в совокупности, а не как изолированные факторы, поскольку «всегда было показано, что характер лейкемического состояния определяется только совпадением большого числа отдельных симптомов, каждый из которых необходим для диагностики, и которые в совокупности являются абсолютно убедительными». Условия эксперимента, конечно, могут быть тщательно определены, по крайней мере, в том, что касается введения веществ извне, но мы всегда должны помнить, что невозможно, за исключением очень особых случаев заболевания, отделить действие костного мозга от действия лимфатических желез; тем не менее, путем тщательного наблюдения и в особых случаях, особенно когда различные органы и части могут быть исследованы после смерти, информация может быть получена даже по этому вопросу. С помощью эксперимента можно изучить в более или менее совершенной форме образование лейкоцитоза под действием пептонов, действие микроорганизмов на костный мозг, влияние продуктов распада или дегенерации эпителиальных или эндотелиоидных клеток; но, при всем при том, только путем изучения многочисленных условий, при которых происходят изменения в клеточных элементах крови, можно получить какую-либо точную информацию.

Следовательно, для дальнейшего познания «структуры» и определенных функций крови мы должны в значительной степени полагаться на клинические наблюдения.

Некоторые из более простых проблем уже были освещены теми, кто, следуя по стопам Эрлиха, изучал кровь при заболеваниях. Но многие, даже более важные, можно было бы привести из представленной перед нами работы. Обладая обильной информацией, хорошо аргументированными дедуктивными выводами и тщательно составленным изложением, представленным здесь, можно утверждать, что мы теперь в состоянии ставить диагнозы, которые еще недавно были совершенно недоступны нам, в то время как тщательная подготовка наших молодых врачей методам исследования крови должна привести к накоплению новых фактов первостепенной важности как для патолога, так и для врача.

И преподаватель, и исследователь не могут не чувствовать, что теперь в их распоряжении находятся не только точные результаты, полученные путем тщательного наблюдения, но и фундамент, на котором была построена надстройка — изысканные, но простые методы исследования. Методы Эрлиха могут быть (и уже были) несколько модифицированы по мере необходимости, но принципы фиксации и окрашивания, изложенные здесь, должны еще долго оставаться методами, которые будут использоваться в будущей работе. Его дифференциальное окрашивание, в котором он использовал особые сродства, которые определенные клетки и части клеток имеют к основным, кислым и нейтральным красителям, было просто предвестием его работы о сродстве, которое определенные клетки и ткани имеют к специфическим лекарствам и токсинам; изучение этих особых избирательных сродств в настоящее время образует очень широкую область исследований, в которой многочисленные работники уже заняты определением положения и природы этих мест выбора для специфических белковых и других ядов.

Исследования Ильи Мечникова, Кантака и Харди, Мьюра, Бьюкенена и других являются дополнительными и дополняющими те, что проводятся в немецкой школе, но мы можем с уверенностью сказать, что эта работа должна рассматриваться как влияющая на изучение крови больше, чем любая другая, которая была опубликована до сих пор. Только после тщательного изучения этой книги можно сформировать представление об огромном объеме работы, внесенной в гематологию Эрлихом и его учениками, и о той относительно важной роли, которую такая работа должна играть в руководстве и поощрении тех, кто интересуется этим увлекательным предметом.

Перевод, по-видимому, был выполнен очень тщательно, и была использована возможность добавить примечания по определенным пунктам, которые имеют особое отношение к работе Эрлиха или которые стали заметными со времени создания оригинальной работы. Это делает английское издание в определенных отношениях даже превосходящим оригинал.

ДЖ. СИМС ВУДХЕД.

ПРИМЕЧАНИЕ ПЕРЕВОДЧИКА.

Этот перевод первой части «Анемии» (Die Anæmie), том VIII «Специальной патологии и терапии» Нотнагеля, был выполнен под личным руководством профессора Эрлиха. В настоящее издание внесены некоторые изменения и дополнения. Я в долгу перед своим другом доктором Коббеттом за его любезную помощь в проверке корректурных листов.

У. М.

СОДЕРЖАНИЕ.

СТРАНИЦА ВВЕДЕНИЕ 1 Определение. Клинические методы исследования крови 1 Количество крови 2 Число красных кровяных телец 4 Размер красных кровяных телец 12 Количество гемоглобина в крови 13 Удельный вес крови 17 Гигрометрия 21 Общий объем красных кровяных телец 21 Щелочность крови 23 Свертываемость крови 24 Отделение сыворотки 24 Сопротивляемость красных кровяных телец 25 МОРФОЛОГИЯ КРОВИ 27 А. Методы исследования 29 α. Приготовление сухого препарата 32 β. Фиксация сухого препарата 34 γ. Окрашивание сухого препарата 36 Теория окрашивания 37 Комбинированное окрашивание 38 Триацидная жидкость 40 Другие окрашивающие жидкости 41 Распознавание гликогена в крови 45 Микроскопическое определение распределения щелочи в крови 46 B. Нормальная и патологическая гистология крови 48 Красные кровяные тельца 48 Уменьшение гемоглобинового эквивалента 49 Анемическая или полихроматофильная дегенерация 49 Пойкилоцитоз 52 Ядерные красные кровяные тельца 54 Нормобласты и мегалобласты 56 Судьба ядер эритробластов 57 Клинические различия в эритробластах 61 БЕЛЫЕ КРОВЯНЫЕ ТЕЛЬЦА 67 I. Нормальная гистология и классификация белых кровяных телец 71 Лимфоциты 71 Крупные мононуклеарные лейкоциты 73 Переходные формы 74 Полинуклеарные лейкоциты 75 Эозинофильные клетки 76 Тучные клетки 76 Патологические формы белых кровяных телец 77 Нейтрофильные миелоциты 77 Эозинофильные миелоциты 78 Нейтрофильные псевдолимфоциты 78 Стимуляционные формы 79 II. О местах происхождения белых кровяных телец 81 α. Селезенка 84 β. Лимфатические железы 100 γ. Костный мозг 105 III. О демонстрации клеточных гранул и их значении 121 История исследования гранул 121 Со времени Эрлиха 123 Методы демонстрации 124 Витальное окрашивание гранул 124 Теория биобластов (Альтманн) 128 Гранулы как продукты метаболизма клеток (Эрлих) 130 Секреторные процессы в гранулированных клетках 134 IV. Лейкоцитоз 138 Биологическое значение лейкоцитоза 138 Морфология лейкоцитоза 142 α. 1. Полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз 143 Определение 143 Клиническое проявление 144 Происхождение 144 α. 2. Полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз, включая тучные клетки 148 Определение 149 Клиническое проявление 150 Происхождение 154 β. Лейкемия («смешанный лейкоцитоз») 167 Лимфатическая лейкемия 170 Миелогенная лейкемия 171 Морфологический характер 187 Происхождение 187 V. Лейкопения 188 Кровяные пластинки. Гемоконии 190 Указатель литературы 195 Указатель 209 Таблицы

ВВЕДЕНИЕ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ.

В практической медицине термин «анемия» не имеет того строгого смысла, который придает ему научное исследование. В первом случае к характерным признакам анемического состояния относят определенные поразительные симптомы: бледность кожи, уменьшение нормальной красноты слизистых оболочек глаз, губ, рта и глотки. На основании наличия этих явлений диагностируется анемия, и в зависимости от их большей или меньшей интенсивности делаются выводы о степени обеднения крови.

С самого начала очевидно, что определение, основанное на такой частой и элементарной цепи симптомов, объединит многое, что не связано между собой, и, возможно, упустит то, что должно было бы логически включать. Действительно, ряд неясностей и противоречий следует приписать именно этому обстоятельству.

Поэтому первой задачей научного подхода к анемическому состоянию является тщательное определение его границ. Для этой цели вышеупомянутые симптомы малопригодны, как бы велико ни было их практическое значение на своем месте.

Этимологически слово «анемия» означает «недостаток нормального количества крови». Это может быть «общее» состояние, затрагивающее весь организм, или «местное», ограниченное определенной областью или отдельным органом. Местные анемии мы можем сразу исключить из нашего рассмотрения.

A priori количество крови может быть субнормальным в двух смыслах: количественном и качественном. Мы можем иметь уменьшение количества крови — «олигемию». Ухудшение качества крови может быть совершенно независимым от количества крови и должно в первую очередь выражаться в уменьшении физиологически важных компонентов. Следовательно, мы различаем следующие основные типы изменений крови: (1) уменьшение количества гемоглобина (олигохромемия) и (2) уменьшение числа красных кровяных телец (олигоцитемия).

Мы рассматриваем как анемические все состояния крови, при которых можно распознать уменьшение количества гемоглобина; в подавляющем большинстве случаев, если не во всех, олигемия и олигоцитемия в той или иной степени возникают одновременно.

Наиболее важные методы клинической гематологии прямо или косвенно направлены на распознавание этих состояний.

В настоящее время не существует метода оценки общего количества крови, который можно было бы использовать клинически. Мы в определенной степени полагаемся на наблюдение уже упомянутых симптомов красноты или бледности кожи и слизистых оболочек. В значительной степени они зависят от состава крови, а не от наполнения периферических сосудов. Если мы возьмем последнее как меру общего количества крови, можно наблюдать отдельные сосуды, видимые невооруженным глазом, например, сосуды склеры. Наиболее подходящим является офтальмоскопическое исследование ширины сосудов глазного дна. Рельман показал, что в 60% случаев хронической анемии, при которых кожа и слизистые оболочки очень белые, наблюдается гиперемия сетчатки — что является доказательством того, что в таких случаях циркулирующая кровь бледного цвета, но, безусловно, не меньше по количеству, чем в норме. Состояние пульса является важным показателем уменьшения количества крови, хотя только тогда, когда оно выражено. Он представляет собой своеобразную малость и слабость во всех случаях тяжелой олигемии.

Кровотечение из свежих проколов кожи дает дополнительный критерий количества крови в определенных пределах, но оно изменяется под влиянием изменений свертываемости крови. Любой, кто часто проводил исследования крови, заметил бы, что в этом отношении происходят чрезвычайные колебания. В одних случаях едва удается получить каплю крови, в то время как в других кровь течет свободно. Не будет ошибкой предположить в первом случае уменьшение количества крови.

Однако наполнение периферических сосудов является признаком лишь относительной ценности, так как количество крови во внутренних органах может быть очень разным. Проблема того, как точно, если возможно, математически, оценить количество крови в организме, всегда признавалась важной, и ее решение составило бы реальный прогресс. Методы, которые до сих пор предлагались для клинических целей, берут начало от Тарханова. Он предложил оценивать количество крови путем сравнения числа красных кровяных телец до и после обильного потоотделения. Помимо различных теоретических соображений, этот метод слишком неуклюж для практических целей.

Квинке пытался рассчитать количество крови в случаях переливания крови в терапевтических целях. Исходя из числа красных кровяных телец пациента до и после переливания крови, количества перелитой крови и числа содержащихся в ней телец, по простой математической формуле можно оценить количество крови пациента. Но этот метод применим только в особых случаях и открыт для нескольких теоретических ошибок. Во-первых, он зависит от относительного числа красных кровяных телец в крови; поскольку переливание нормальной крови в нормальную кровь, например, не вызвало бы изменения в подсчете. Этого соображения достаточно, чтобы показать, что данная процедура может быть использована только в особых случаях. Действительно, было обнаружено, что увеличение числа красных телец на кубический миллиметр происходит у лиц с очень малым числом красных телец, которым была введена нормальная кровь. Но очень рискованно пытаться оценить отсюда объем ранее существовавшей крови, поскольку акт переливания, несомненно, немедленно сопровождается компенсаторными токами и изменениями в распределении крови.

Ни одно свойство крови не было так точно и часто проверяемо, как число красных кровяных телец на кубический миллиметр крови. Удобство счетного аппарата и кажущаяся абсолютная мера результата обеспечили методам подсчета раннее клиническое применение.

В настоящее время обычно используются инструменты Тома-Цейсса или другие аналогично сконструированные; и мы можем предположить, что принцип, на котором они основаны, и методы их использования известны. Для разведения крови используется ряд жидкостей, которые в целом отвечают требованиям сохранения формы и цвета красных кровяных телец, предотвращения их слипания и обеспечения их быстрого оседания. Из более известных растворов мы упомянем здесь жидкости Пачини и Айема.

Pacini's solution.Hydrarg. bichlor.2.0
Natr. chlor.4.0
Glycerin26.0
Aquæ destillat.226.0
Hayem's solution.Hydrarg. bichlor.0.5
Natr. sulph.5.0
Natr. chlor.1.0
Aquæ destillat.200.0

Для подсчета белых кровяных телец обычно используется тот же инструмент, но кровь разбавляется в 10 раз вместо 100. Выгодно использовать разбавляющую жидкость, которая разрушает красные кровяные тельца, но выявляет ядра белых кровяных телец, так что последние легче распознаются. Для этой цели лучше всего подходит раствор, рекомендованный Тома, а именно полупроцентный раствор уксусной кислоты, к которому добавлена капля метилового фиолетового [1].

Результаты этих методов подсчета достаточно точны, так как они, согласно часто подтверждаемым наблюдениям Р. Тома и И. Ф. Лайона, имеют лишь небольшую ошибку. При подсчете 200 клеток она составляет пять процентов, 1250 — два процента, 5000 — один, и 20 000 — полпроцента.

Существуют определенные факторы в практическом применении этих методов, которые в других направлениях влияют на результат неблагоприятно.

Было обнаружено Конштейном, Зунцем и другими, что кровь в крупных сосудах имеет постоянный состав, но что в мелких сосудах и капиллярах форменные элементы могут значительно варьировать по числу, хотя кровь в других отношениях нормальна. Так, например, у одностороннего паралитика капиллярная кровь различна на двух сторонах; а застой, холод и так далее повышают число красных кровяных телец. Следовательно, для целей подсчета правило состоит в том, чтобы брать кровь только из тех частей тела, которые свободны от случайных вариаций; избегать всех влияний, таких как энергичное растирание или трение и т. д., которые изменяют циркуляцию в капиллярах; проводить исследование в такое время, когда на число красных кровяных телец не влияет прием пищи или лекарств.

Обычно кровь берут из кончика пальца, и только в исключительных случаях, например, при отеке пальца, выбирают другие места, такие как мочка уха или (в случае детей) большой палец ноги. Для прокола не нужны заостренные иглы или специально сконструированные инструменты, открытые или защищенные ланцеты: мы рекомендуем тонкое стальное перо, у которого одно перо было отломано. Оно легко дезинфицируется нагреванием докрасна и производит не прокол, а то, что более полезно, — разрез, из которого кровь свободно течет без какого-либо сильного давления.

Литература, посвященная числу красных кровяных телец в здоровом состоянии, настолько обширна, что ее совершенно невозможно обозреть. Согласно новому и полному компилятивному труду Рейнерта и фон Лимбека, следующие цифры (рассчитанные округленно на мм3) могут быть приняты как физиологические:

Men.
MaximumMinimumAverage
7,000,0004,000,0005,000,000
Women.
MaximumMinimumAverage
5,250,0004,500,0004,500,000

Это различие между полами впервые проявляется во время полового созревания у женщин. До начала менструации число кровяных телец у женщин фактически немного выше, чем у мужчин (Стирлин). Помимо этого, возраст, по-видимому, вызывает различие в числе красных кровяных телец только в той мере, что у новорожденных наблюдается полицитемия (до 8,5 миллионов в течение первых дней жизни) (Э. Шифф). После первого приема пищи можно наблюдать снижение, и постепенно (хотя и поэтапно) нормальная цифра достигается через 10–14 дней. С другой стороны, олигоцитемия, наблюдаемая кое-где в старости, согласно Шмальцу, не является постоянной и поэтому не может рассматриваться как особенность старческого возраста, а должна быть вызвана побочными процессами различного рода, которые вступают в действие на этом этапе жизни.

Влияние, которое прием пищи оказывает на число красных кровяных телец, следует приписать приему воды, и оно настолько незначительно, что вариации, по крайней мере частично, укладываются в ошибки методов подсчета.

Другие физиологические факторы: менструация (то есть единичный случай), беременность, лактация — не изменяют число кровяных телец в какой-либо заметной степени. Числа не различаются в артериальной и венозной крови.

Все эти физиологические вариации в числе кровяных телец зависят, согласно Конштейну и Зунцу, от вазомоторных влияний. Стимулы, которые сужают периферические сосуды, локально уменьшают число красных кровяных телец; возбуждение вазодилататоров вызывает противоположный эффект. Отсюда следует, что нормальные вариации числа, содержащегося в единице пространства, являются лишь выражениями измененного распределения красных элементов внутри кровообращения и совершенно не зависят от воспроизводства и распада клеток.

Климатические условия, по-видимому, оказывают большое влияние на число кровяных телец. Этот факт важен для физиологии, патологии и терапии и вышел на первый план особенно в последние несколько лет, после исследований Вио в высокогорьях Кордильер. Как показывают его исследования, а также исследования Мерсье, Эггера, Вольфа, Кёппе, фон Ярунтовского и Шрёдера, Мишера, Кюндига и других, число красных кровяных телец у здорового человека, при нормальном среднем значении 5 000 000 на мм3, начинает расти сразу после достижения высоты, значительно превышающей уровень моря. При подъеме, происходящем поэтапно, новая средняя цифра достигается через 10–14 дней, значительно большая, чем старая, и, действительно, чем больше разница в уровне между прежним и последним местами, тем больше разница в этой цифре. Здоровые люди, родившиеся и выросшие на этих высотах, имеют среднее число красных кровяных телец, которое значительно выше среднего; и которое, как правило, несколько больше, чем у тех, кто акклиматизирован или живет на этих высотах лишь временно.

Следующая небольшая таблица дает представление о степени, в которой число кровяных телец может варьировать на больших высотах по сравнению со средним значением в пять миллионов.

Author Locality Height above sea-level Increase of
v. Jaruntowski Görbersdorf 561 metres 800,000
Wolff and Kœppe Reiboldsgrün 700    " 1,000,000
Egger Arosa 1800    " 2,000,000
Viault Corderillas 4392    " 3,000,000

Совершенно противоположный процесс наблюдается, когда человек, привыкший к большой высоте, достигает более низкой. В этих условиях вырабатывается соответствующий более низкий физиологический средний показатель. Эти интересные процессы дали повод для различных интерпретаций и гипотез. С одной стороны, пониженное напряжение кислорода в верхних слоях воздуха рассматривалось как непосредственная причина увеличения числа красных кровяных телец. Мишер, в частности, описал недостаток кислорода как специфический стимул к продукции эритроцитов. Помимо физиологической невероятности такого быстрого и всеобъемлющего свежего производства, следует далее не согласиться с этой интерпретацией, поскольку гистологический вид крови не дает ей никакой поддержки. Кёппе, который специально направил часть своих исследований на морфологические явления, возникающие при акклиматизации к большим высотам, показал, что в увеличении числа красных кровяных телец следует различать два взаимно независимых и различных процесса. Он заметил, что, хотя число красных кровяных телец повышалось уже через несколько часов после прибытия в Райбольдсгрюн, многочисленные пойкилоциты и микроциты появляются в то же время. Первоначальное увеличение, следовательно, объясняется почкованием и делением красных кровяных телец, уже присутствующих в циркулирующей крови. Кёппе видит в этом процессе, заимствуя концепцию пойкилоцитоза Эрлиха, физиологическую адаптацию к более низкому атмосферному давлению и вытекающую из этого большую трудность поглощения кислорода. Препятствие функции гемоглобина в некоторой степени компенсируется, поскольку запас гемоглобина обладает большей поверхностью и, таким образом, способен к усиленному дыханию. Так же легко понять замечательный факт, что внезапный рост числа кровяных телец сначала не сопровождается ростом количества гемоглобина или общего объема красных кровяных телец. Эти значения увеличиваются только тогда, когда происходит второй процесс — усиленное свежее производство нормальных красных дисков, что, естественно, требует для своего развития большего времени. Пойкилоциты и микроциты затем исчезают, в зависимости от степени воспроизводства; и, наконец, формируется кровь, которая характеризуется увеличенным числом красных кровяных телец и соответствующим ростом количества гемоглобина и процентного объема кровяных телец.

Другие авторы делают вывод об относительном, а не абсолютном увеличении числа красных кровяных телец. Э. Гравиц, например, выразил мнение, что повышенный подсчет кровяных телец может быть объяснен главным образом повышенной концентрацией крови из-за большей потери воды организмом на этих высотах. Кровь лабораторных животных, которым Гравиц позволил жить в соответствующим образом разреженном воздухе, претерпела аналогичные изменения. Фон Лимбек, а также Шумбург и Зунц возражают против этого объяснения на том основании, что если бы потеря воды вызывала такие значительные повышения числа, мы наблюдали бы соответствующее уменьшение массы тела, чего отнюдь не наблюдается.

Шумбург и Зунц также рассматривают увеличение красных кровяных телец в высоких горах как только относительное, но объясняют его измененным распределением корпускулярных элементов внутри сосудистой системы. В своей более ранней работе Конштейн и Зунц уже установили, что число кровяных телец в капиллярной крови варьирует в зависимости от ширины сосудов и скорости потока в них. Если поразмыслить, как многообразны чисто физиологические влияния, в основе которых лежат эти два фактора, то не следует интерпретировать изменения в числе красных кровяных телец, не принимая их во внимание. При пребывании на больших высотах различные факторы вызывают изменения в ширине сосудов и в кровообращении. Среди них — более интенсивный свет (Фюллес), понижение температуры, усиленная мышечная нагрузка, повышенная дыхательная активность. Несомненно, поэтому, без продукции микроцитов или продукции de novo, число красных кровяных телец в капиллярной крови может претерпевать значительные вариации.

Противоречие, в котором, как упоминалось выше, взгляды Гравица, Зунца и Шумбурга стоят по отношению к взглядам первых упомянутых авторов, находит свое решение в том факте, что причины измененного распределения крови и потери воды играют большую роль в внезапных изменениях. Однако чем дольше пребывание на этих больших высотах, тем более незначительными они становятся (Вио).

Мы поэтому думаем, что из имеющегося у нас материала мы можем сделать вывод, что после длительного пребывания в высокогорных районах число красных кровяных телец абсолютно повышается. Терапевтическое значение этого влияния очевидно.

Помимо больших высот, было также проверено влияние тропиков на состав крови и особенно на число кровяных телец. Эйкман, как и Глогнер, не обнаружили отклонения от нормы, хотя почти постоянная бледность европейца в тропиках указывает в этом направлении. Здесь также, по-видимому, в основном задействованы изменения в распределении, происходящие без качественных изменений крови.

На выводы, основанные на результатах методов подсчета Тома-Цейсса и аналогичных, нельзя полагаться для анемической крови так же, как для нормальной, в которой, вообще говоря, все красные клетки имеют одинаковый размер и содержат одинаковое количество гемоглобина. В первой красные кровяные тельца, как мы покажем позже, значительно отличаются друг от друга. С одной стороны, встречаются формы, бедные гемоглобином, с другой — очень мелкие формы, которые при влажном методе подсчета даже не могут быть увидены.

Даже помимо этих крайних форм, 1000 красных кровяных телец анемической крови физиологически не эквивалентны такому же числу нормальных кровяных телец. Отсюда необходимость тесной корреляции результата подсчета красных кровяных телец с гемоглобинометрическими и гистологическими значениями. Первая цифра сама по себе, если ее давать отдельно от последних, часто вводит в заблуждение, особенно в патологических случаях.

Поэтому иногда желательно дополнить данные подсчета оценкой размера красных кровяных телец индивидуально. Это осуществляется путем прямого измерения с помощью окулярного микрометра; и может быть выполнено как на влажных (см. ниже), так и на сухих препаратах, хотя последние в целом предпочтительнее из-за их гораздо большего удобства.

Тем не менее выполнение этого метода требует особой осторожности. Легко заметить, что в нормальной крови красные кровяные тельца кажутся меньше в более толстых, чем в более тонких слоях сухого препарата. Мы можем объяснить это различие следующим образом. В толстых слоях красные диски плавают в плазме перед высыханием, в то время как в более тонких частях они прикреплены к стеклу капиллярным слоем. Высыхание происходит здесь почти мгновенно и начинается с периферии диска; так что изменение формы или размера невозможно. Напротив, процесс высыхания в более толстых частях протекает медленнее и поэтому сопровождается сморщиванием дисков.

Даже у здоровых людей этим методом выявляются небольшие различия в отдельных дисках. Физиологическое среднее значение диаметра большей поверхности составляет, согласно Лаахе, Айему, Шуману и другим, 8,5 мкм для мужчин и женщин (макс. 9,0 мкм, мин. 6,5 мкм). В анемической крови различия между отдельными элементами становятся больше, так что для получения среднего значения устанавливаются максимумы, минимумы и среднее арифметическое большого числа клеток, выбранных случайным образом. Но при высокой степени неравенства дисков это микроскопическое измерение теряет всякую научную ценность.

Как бы ни было ценно знание абсолютного числа для суждения о течении болезни, оно не дает нам информации о количестве гемоглобина в крови, которое является решающей мерой степени анемии. Для этой оценки используется ряд клинических методов; во-первых, прямые, такие как колориметрическая оценка количества гемоглобина, во-вторых, косвенные, такие как определение удельного веса или объема красных кровяных телец, а возможно, также оценка сухого вещества всей крови.

Среди прямых методов оценки гемоглобина, которые направлены на измерение глубины цвета крови, мы хотим сначала упомянуть один, который, хотя и не претендует на большую клиническую точность, часто сослужил нам хорошую службу в качестве быстрого индикатора у постели больного. Немного крови собирается на кусок льняной ткани или фильтровальной бумаги и распределяется тонким слоем. Таким образом, можно распознать разницу между цветом анемической и здоровой крови более четко, чем в капле, как она выходит из прокола пальца. После нескольких проб можно таким образом сделать выводы о степени существующей анемии. Если бы этот простой метод, который так удобен и может быть выполнен во время консультации, вошел в более широкое употребление, он один способствовал бы упадку излюбленного диагноза-затычки «анемия». Для неврастенических пациентов также, которые часто воображают себя анемичными и к тому же выглядят так, demonstratio ad oculos (наглядная демонстрация), подобная этой, часто бывает достаточной, чтобы убедить их в обратном.

Из инструментов для измерения глубины цвета крови двойная пипетка Хоппе-Зейлера является самой точной. Раствор карбоксигемоглобина, точно титрованный, служит стандартом сравнения. Надежное приготовление и сохранение нормального раствора, однако, сопряжено с такими трудностями, что этот метод клинически недоступен. В последние несколько лет Лангемейстер, ученик Кюне, изобрел метод для колориметрических целей, также применимый для оценки гемоглобина. Инструмент основан на принципе, что по толщине слоя, в котором исследуемый раствор имеет ту же интенсивность цвета, что и нормальный раствор, можно рассчитать количество цвета. В качестве нормального раствора Лангемейстер использует глицериновый раствор метгемоглобина, приготовленный из свиной крови. Насколько нам известно, этот метод еще не применялся клинически. Его введение было бы ценным, ибо на практике мы в настоящее время должны довольствоваться методами, которые менее точны, в которых цветное стекло или стабильный цветной раствор служат мерой глубины цвета крови. Существует ряд инструментов этого типа, из которых «гемометр» Флейшля и, среди прочих, «гемоглобинометр» Говерса, отличающийся низкой ценой, специально используются для клинических целей. Оба инструмента дают процент гемоглобина нормальной крови, который содержит исследуемая кровь, и достаточно точны в своих результатах для практических целей и для относительных значений; хотя у неопытных наблюдателей возникают ошибки до 10% и более. (Ср. К. Х. Майер.) Совсем недавно Бернацкий выдвинул возражение против колориметрических методов количественной оценки гемоглобина, что глубина цвета крови зависит не только от количества гемоглобина, но и от цвета плазмы и большего или меньшего количества белка в крови. Эти ошибки совершенно незначительны для вышеупомянутых инструментов, так как здесь кровь настолько сильно разбавляется водой, что возможные исходные различия сводятся к нулю.

Среди методов косвенной оценки гемоглобина расчет по количеству железа в крови представляется вполне точным, поскольку гемоглобин обладает постоянным количеством железа в 0,42 процента. Этот расчет может быть допущен во всех случаях для нормальной крови, ибо здесь существует действительно точная пропорция между количествами гемоглобина и железа. Недавно А. Йоллес описал аппарат для количественной оценки железа крови, называемый «феррометром», который делает возможной точную оценку железа в малых количествах крови. Однако для патологических случаев этот метод оценки гемоглобина по присутствующему железу не рекомендуется. Ибо если исследовать кровь анемичного пациента под микроскопом на железо, можно обнаружить реакцию на железо во многих красных кровяных тельцах. Это означает присутствие железа, которое не является нормальным компонентом гемоглобина. Другое железо может содержаться в морфологических элементах (включая белые кровяные тельца) как соединение белка с железом, которое не является непосредственно распознаваемым. Далее известно, что при анемиях количество железа во всех органах сильно повышено (Квинке), по-видимому, часто в результате повышенного разрушения гемоглобина («отработанное железо», «сподогенное железо»). Во многих случаях также следует помнить, что введение железа увеличивает количество железа в крови и органах.

Из этих соображений мы видим, насколько ненадежен в патологических случаях расчет количества гемоглобина по количеству железа. К этим наблюдениям нас особенно подтолкнула работа Бернацкого, поскольку процедура вывода количества гемоглобина из количества железа привела к действительно замечательным выводам. Например, среди прочего, он нашел железо в двух случаях легкого и одном случае тяжелого хлороза совершенно нормальным. Он заключает, что хлороз и другие анемии не показывают уменьшения, а даже относительное увеличение гемоглобина: но что другие белки крови, напротив, уменьшены. Эти сложные оценки железа резко выделяются на фоне результатов других авторов и могли быть приняты только после самой тщательной проверки. Но вышеприведенный анализ показывает, что в любом случае далеко идущие выводы, которые Бернацкий привязал к своим результатам, являются ненадежными. Для этих вопросов особенно желательны полные оценки с помощью феррометра А. Йоллеса.

Большое значение всегда придавалось исследованию удельного веса крови; поскольку плотность крови дает меру числа кровяных телец и их гемоглобинового эквивалента. Легко собирать наблюдения, так как в последние несколько лет в употребление вошли два метода, которые требуют лишь небольшого количества материала и не кажутся слишком сложными для практических клинических целей. Один из них был разработан Р. Шмальцем, в котором малые количества крови точно взвешиваются в капиллярных стеклянных трубках (капиллярный пикнометрический метод). Другой — А. Хаммершлага, в котором путем вариации принципа, впервые изобретенного Фано, устанавливается та смесь хлороформа и бензола, в которой исследуемая кровь плавает, т. е. которая обладает точно удельным весом крови [2].

Согласно исследованиям этих авторов и многочисленных других, использовавших свои собственные методы, удельный вес всей крови физиологически составляет 1058–1062, или в среднем 1059 (1056 у женщин). Удельный вес сыворотки составляет 1029–1032 — в среднем 1030. Отсюда сразу следует, что красные кровяные тельца должны быть главной причиной большого веса крови. Если их число уменьшается, или при их числе, остающемся постоянным, они теряют в гемоглобине или в объеме, удельный вес должен был бы соответственно понизиться. Мы поэтому должны ожидать низкий удельный вес во всех анемических состояниях. Аналогично при увеличенном числе кровяных телец и высоком гемоглобиновом эквиваленте появляется увеличение плотности всей крови.

Хаммершлаг обнаружил в большом числе экспериментов, что связь между удельным весом и количеством гемоглобина гораздо теснее, чем между удельным весом и числом кровяных телец. Первая, фактически, настолько постоянна, что может быть представлена таблицей.

Sp. gravityQuantity of Hæmoglobin
(Fleischl's method)
1033-103525-30%
1035-103830-35%
1038-104035-40%
1040-104540-45%
1045-104845-55%
1048-105055-65%
1050-105365-70%
1053-105570-75%
1055-105775-85%
1057-106085-95%

В статье, которая совсем недавно появилась, Диабелла исследовал эти отношения очень тщательно, и его результаты частично исправляют, а частично подтверждают результаты Хаммершлага. Диабелла обнаружил из своих сравнительных оценок, что различия в 10% гемоглобина (Флейшль) соответствуют в целом различиям в 4,46 на тысячу в удельном весе (метод Хаммершлага). Тем не менее при том же количестве гемоглобина наблюдаются различия до 13,5 на тысячу; и эти отклонения больше, чем богаче кровь гемоглобином. Существуют регулярные различия между мужчинами и женщинами; последние имеют при том же количестве гемоглобина удельный вес ниже на 2–2,5.

Если параллелизм между числом красных кровяных телец и количеством гемоглобина значительно нарушен, влияние стромы красных дисков на удельный вес крови будет тогда распознаваемым. Диабелла рассчитывает, что при одинаковом количестве гемоглобина в двух пробах крови строма может вызывать различия в 3–5 на тысячу в удельном весе.

Следовательно, оценка удельного веса часто достаточна для определения относительного количества гемоглобина крови. Только в случаях нефрита и при нарушениях кровообращения, а также при лейкемии отношения между удельным весом и количеством гемоглобина слишком сильно маскируются другими влияниями.

Физиологические вариации, которые претерпевает удельный вес под влиянием приема и выведения жидкости, не превышают 0,003 (Шмальц). Из сказанного следует, что все вариации должны соответствовать аналогично происходящим вариациям в факторах, которые лежат в основе количества гемоглобина и числа кровяных телец.

Более поздние авторы, в частности Хаммершлаг, фон Якш, фон Лимбек, Бернацкий, Дунин, Э. Гравиц, А. Лёви, избежали упущения многих ранних исследователей; ибо помимо оценки удельного веса всей крови, они проводили оценку по крайней мере одного из ее компонентов, либо кровяных телец, либо сыворотки. Красные кровяные тельца последовательно показывали себя как почти исключительно связанные с вариациями удельного веса всей крови; частично из-за вариаций в числе или изменений в их распределении; частично из-за их химической нестабильности; потери воды и поглощения воды, а также вариаций в количестве железа.

Плазма крови, напротив — и нет существенной разницы между плазмой и сывороткой (Хаммершлаг) — гораздо более постоянна. Даже в тяжелых патологических состояниях, при которых вся кровь стала намного легче, сыворотка сохраняет свою физиологическую конституцию или претерпевает лишь относительно небольшие вариации в консистенции. Значительные уменьшения удельного веса сыворотки гораздо реже наблюдаются при первичных заболеваниях крови, чем при хронических заболеваниях почек и нарушениях кровообращения. Э. Гравиц недавно отметил, что при определенных анемиях, особенно постгеморрагических и тех, что следуют за истощением, удельный вес сыворотки претерпевает заметные уменьшения [3].

Поэтому все еще существует много противоречий в этих результатах, и очевидно необходимо в научном исследовании всегда давать удельный вес сыворотки и кровяных телец в дополнение к удельному весу всей крови.

Методом, тесно связанным с оценкой удельного веса, является прямая оценка сухого вещества всей крови, «гигрометрия»; клиническому введению которой мы обязаны Стинцингу и Гумпрехту. Этот метод действительно дополняет те, что были упомянуты до сих пор, и, как и они, может быть выполнен с небольшими количествами крови, получаемыми у постели больного без труда. Малые количества крови принимаются во взвешенные стеклянные сосуды, которые затем взвешиваются, высушиваются при 65–70° C в течение 24 часов, а затем снова взвешиваются. Полученные таким образом цифры для сухого вещества имеют определенное независимое значение; ибо они не идут совсем параллельно с цифрами удельного веса, количества гемоглобина или числа кровяных телец. Нормальные значения составляют: для мужчин 21,26%, для женщин 19,8%.

Дальнейшим методом получения косвенных данных о количестве гемоглобина является определение объема кровяных телец в 100 частях цельной крови. Для этой оценки желателен метод, позволяющий отделить тельца от плазмы в крови, которая по возможности остается неизмененной. Старые методы не отвечают этому требованию, поскольку они рекомендуют либо дефибринирование крови (что совершенно невозможно при тех количествах крови, которые обычно доступны в клинических условиях), либо поддержание ее в жидком состоянии путем добавления оксалата натрия или других веществ, предотвращающих свертывание. Разделение двух компонентов может быть осуществлено простым отстаиванием крови или с помощью центрифуги, специально сконструированной для крови Бликсом-Хедином и Гертнером («гематокрит»).

Для этих методов используются различные разбавляющие жидкости, такие как физиологический раствор, 2,5% раствор бихромата калия и многие другие. Согласно Г. Кеппе, они не являются индифферентными в отношении объема эритроцитов; и раствор, который не воздействует на клетки, должен быть предварительно установлен для каждого образца крови. По этой причине следует обратить внимание на способ М. Герца, при котором свертывание крови в пипетке предотвращается путем придания стенкам абсолютной гладкости с помощью рыбьего жира. Кеппе несколько видоизменил этот метод: он заполняет свою удобно сконструированную, очень тщательно очищенную пипетку кедровым маслом и всасывает кровь, поступающую из прокола пальца, в заполненную пипетку. Кровь вытесняет масло, и, поскольку она контактирует только с идеально гладкими поверхностями, она остается жидкой. С помощью центрифуги, очень удобную модификацию которой он сконструировал, масло как более легкое тело полностью удаляется из крови; плазма также отделяется от телец. Затем становятся видны три четко разграниченных слоя: слой масла сверху, слой плазмы и слой эритроцитов. Поскольку аппарат откалиброван, можно считать соотношение между объемами плазмы и телец. Микроскопических изменений в тельцах не наблюдается.

Хотя эта процедура кажется очень сложной в исполнении, она, тем не менее, является единственной, которая действительно продвинула клиническую патологию. Результаты Кеппе — пока еще не очень многочисленные — дают общий объем эритроцитов в пределах 51,1–54,8%, в среднем 52,6%.

М. и Л. Блейбтрой предприняли попытку косвенно установить соотношение объема телец к объему плазмы. Готовятся смеси крови с физиологическим раствором в различных пропорциях, в каждой из которых оценивается количество азота в жидкости, оставшейся после оседания телец. С помощью полученных таким образом количеств они математически вычисляют объем сыворотки и телец соответственно. Помимо того, что здесь также задействовано разведение солевым раствором, этот метод слишком сложен и требует слишком больших количеств крови для клинических целей. Т. Пфайффер пытался внедрить его в клиническую практику в подходящих случаях, но пока не добился определенных результатов. Однако то, что соотношения между относительным объемом эритроцитов и количеством гемоглобина отнюдь не постоянны, хорошо показывают состояния (например, острые анемии), при которых происходит «острое набухание» отдельных красных дисков (М. Герц), но без соответствующего увеличения гемоглобина. К такому же выводу приводят недавние наблюдения фон Лимбека о том, что при катаральной желтухе под влиянием солей желчных кислот происходит значительное увеличение объема эритроцитов.

Как мы неоднократно подчеркивали, количество гемоглобина является важнейшим показателем тяжести анемического состояния. Те методы, которые ни прямо, ни косвенно не дают указаний на количество гемоглобина, представляют интерес лишь постольку, поскольку они, возможно, позволяют прояснить особый патогенез заболеваний крови в отдельных случаях. К ним относится определение щелочности крови, которое, несмотря на обширные наблюдения, еще не приобрело значения в патологии крови.

Величина, на которую, возможно, клиницисты будут обращать больше внимания, чем до настоящего времени, — это скорость свертывания крови, для которой сравнительные результаты могут быть получены с помощью удобного аппарата Райта, «коагулометра». При определенных состояниях, особенно при острых экзантемах и различных формах геморрагического диатеза, время свертывания отчетливо увеличено, или же свертывание может вообще отсутствовать. Иногда можно наблюдать отчетливое ускорение свертывания по сравнению с нормой. Райт далее установил в своих превосходных исследованиях, что на время свертывания можно влиять с помощью лекарственных средств: хлорид кальция, углекислота повышают, а лимонная кислота, алкоголь и усиленное дыхание снижают свертывающую способность крови.

В последнее время Айем неоднократно обращал внимание на состояние, которое, вероятно, тесно связано со свертываемостью крови. Хотя свертывание началось, отделение сыворотки от сгустка происходит лишь очень незначительно или не происходит вовсе. Айем утверждает, что находил такую кровь при пурпуре (Purpura hæmorrhagica), пернициозной анемии (Anæmia perniciosa protopathica), малярийной кахексии и некоторых инфекционных заболеваниях.

Для таких наблюдений требуются большие количества крови, которые в клинических условиях доступны нечасто. Необходимо соблюдать определенные меры предосторожности, как было установлено при приготовлении противодифтерийной сыворотки, чтобы выход сыворотки был максимально возможным. Среди них — необходимость сбора крови в продолговатые сосуды, которые должны быть особенно тщательно очищены и свободны от всех следов жира. Если кровяной сгусток не сокращается самопроизвольно, его необходимо отделить от стенки стекла плоским инструментом, например ножом для бумаги, не повреждая его. Если свертывание не происходит на холоде, результат может быть получен при температуре крови.

Однако, несмотря на все ухищрения и всю осторожность, местами при патологических состояниях невозможно получить даже следы сыворотки из значительных количеств крови. Например, у лошади, иммунизированной против дифтерии, которая ранее давала необычно большое количество сыворотки, Эрлих смог получить из 22 кг крови едва ли 100 куб. см сыворотки, когда животное было обескровлено из-за столбнячной инфекции.

Возможно, этим состояниям следует отвести большую роль при заболеваниях крови. Айем уже использует неполное образование сыворотки для отличия протопатической пернициозной анемии от других тяжелых анемических состояний. Плохой прогноз также может быть сделан, когда, например, в кахектических состояниях наблюдается это явление.

Остается упомянуть еще несколько методов, которые проверяют устойчивость эритроцитов к внешним воздействиям различного рода.

Ландуа, Гамбургер и фон Лимбек определяют, например, степень концентрации солевого раствора, в котором эритроциты сохраняются («изотоническая концентрация», Гамбургер), и тех, которые вызывают выход гемоглобина из стромы. Эритроциты тем устойчивее, чем слабее концентрация, которая оставляет их еще неповрежденными.

Лакер проверяет эритроциты на предмет их устойчивости к электрическому разряду лейденской банки и измеряет ее количеством разрядов, до которого данная кровь остается неповрежденной.

Клиническое наблюдение пока не получило многого от этих методов. Достоверно лишь то, что при определенных заболеваниях: анемии, гемоглобинурии и после многих интоксикаций устойчивость, измеренная указанными выше методами, значительно снижена.

СНОСКИ:

[1] Для оценки количества белых кровяных телец по отношению к красным и различных видов по отношению друг к другу см. раздел о морфологии.

[2] В методе Роя используются смеси глицерина и воды. С помощью изогнутой пипетки капля крови вносится в жидкость, и наблюдается ее немедленное движение. Лазарус-Барлоу модифицировал этот метод. Он применяет смеси камеди и воды, и вместо нескольких трубок — только одну; в нее вводятся смеси, причем смеси с более высоким удельным весом естественным образом оказываются внизу. Чередующиеся слои окрашены и остаются различимыми в течение нескольких часов.

[3] В экспериментально вызванных состояниях шока удельный вес цельной крови увеличивается, однако удельный вес плазмы уменьшается (Рой и Коббетт).

МОРФОЛОГИЯ КРОВИ.

А. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Взгляд на историю микроскопии крови показывает, что она распадается на два периода. В первом, который особенно выделяется работами Рудольфа Вирхова и Макса Шульце, было быстро получено значительное количество положительных знаний и распознаны различные формы анемии. Но вслед за этим последовал застой, длившийся несколько десятилетий, причина которого заключалась в том, что наблюдатели ограничивались исследованием свежей крови. То, что на самом деле можно было увидеть с помощью этого простого метода, эти выдающиеся наблюдатели быстро исчерпали. Что эти методы были неадекватны, лучше всего показывает история лейкоцитоза, который вслед за Вирховом в целом относили к усиленной продукции со стороны лимфатических желез; а также несовершенное различие между лейкоцитозом и начинающейся лейкемией, которое проводилось почти исключительно на основе чисто численных оценок. Только после того, как Эрлих ввел новые методы исследования с помощью окрашенных сухих препаратов, гистология крови получила импульс для своего второго периода.

Мы обязаны им точным различием между несколькими видами белых кровяных телец, рациональным определением лейкемии, полинуклеарного лейкоцитоза, а также знанием проявлений дегенерации и регенерации эритроцитов и их дегенерации при гемоглобинемических состояниях. Таким образом, в микроскопии крови произошел тот же процесс, который мы видим в других отраслях нормальной и патологической гистологии: благодаря успехам в методах достигаются важные успехи в знаниях. Поэтому малопонятно, что один автор совсем недавно рекомендовал возврат к старым методам и решительно заявил, что ему удалось поставить диагноз во всех случаях при исследовании свежей крови. В настоящее время, после того как наиболее важные моменты были прояснены новыми методами, в подавляющем большинстве случаев это не является удивительным достижением. Для любого сложного случая (например, раннее распознавание злокачественной лимфомы, некоторые редкие формы анемии и т. д.), как знают опытные специалисты, сухой окрашенный препарат незаменим. Цель исследования крови, безусловно, состоит не в том, чтобы поставить быстрый диагноз, а в том, чтобы точно исследовать отдельные детали картины крови. Сегодня мы можем стоять только на той точке зрения, что все, что можно увидеть в свежих препаратах — помимо совершенно неважного образования монетных столбиков и амебоидных движений, — можно увидеть так же хорошо, и даже гораздо лучше, в окрашенном препарате; и что существует несколько важных деталей, которые становятся видимыми только в последнем, и никогда — во влажных препаратах.

Что касается чисто технической стороны вопроса, то исследование окрашенных сухих препаратов гораздо удобнее, чем свежих. Оно делает нас совершенно независимыми от времени и места, мы можем хранить высушенную кровь при соблюдении немногих мер предосторожности месяцами, прежде чем приступать к дальнейшей микроскопической обработке; исследование препарата может длиться столько, сколько требуется, и может быть повторено в любое время. Напротив, исследование влажного препарата возможно только у постели больного и должно проводиться в столь короткое время из-за изменчивости крови, свертывания, разрушения белых телец и так далее, что тщательное исследование провести невозможно. Кроме того, приготовление и окрашивание сухих препаратов крови — один из самых простых и удобных методов клинической гистологии. В интересах его более широкого распространения будет оправданным описать его более подробно.

Мы должны также упомянуть здесь использование сухого препарата при оценке важного соотношения между количеством красных и белых телец, а также относительных количеств различных видов белых кровяных телец.

Для этой цели необходимы безупречные препараты, специально равномерно распределенные. Требуются квадратичные окулярные диафрагмы (Тома-Цейсс), которые образуют ряд, так что стороны квадратов относятся как 1:2:3 ... :10, поля, следовательно, как 1:4:9 ... :100. Более удобен окуляр, изготовленный Лейтцем по указаниям Эрлиха, в котором с помощью удобного устройства можно получить определенные квадратные доли поля. Подсчет производится следующим образом. Белые кровяные тельца сначала подсчитываются в любом желаемом поле с диафрагмой № 10, то есть с площадью 100. Не меняя поля, вставляется диафрагма 1, которая оставляет свободной лишь сотую часть этой площади, и подсчитываются красные тельца. Затем поле меняется случайным образом, и красные тельца подсчитываются в части площади, которая представляет сотую часть площади белых. Около 100 таких подсчетов следует сделать в препарате. Среднее значение красных телец затем умножается на 100 и таким образом сопоставляется с суммой белых. Если белых телец очень много, так что подсчет каждого из них в большом поле неудобен, можно взять меньшие сечения окуляра 81, 64, 49 и т. д.

Важная оценка процентного соотношения различных форм лейкоцитов осуществляется путем простого «типирования» нескольких сотен клеток — подсчет, который для опытного наблюдателя завершается менее чем за четверть часа.

α Приготовление сухого препарата.

Для получения безупречных препаратов необходимы покровные стекла особого качества. Они не должны быть толще 0,08–0,10 мм, стекло не должно быть хрупким или дефектным и при такой толщине должно легко допускать значительный изгиб, не ломаясь. Любая неровность стекла делает его непригодным для наших целей. Стекла должны быть предварительно особенно тщательно очищены, и весь жир удален. Обычно достаточно оставить стекла в эфире примерно на полчаса, не накрывая одно другим. Каждое из них, еще влажное от эфира, затем протирается мягкой, не грубой льняной тряпкой или папиросной бумагой. Затем стекла на несколько минут помещаются в спирт, высушиваются таким же образом, как после эфира, и хранятся готовыми к использованию в пыленепроницаемой чашке Петри. Помня, что эти покровные стекла вырезаны не из плоского куска, а из поверхности сферы, очевидно, что только с помощью стекол, подготовленных таким образом, можно ожидать, что между двумя из них образуется капиллярное пространство, в котором кровь легко распределяется. Ибо при малейшей неровности или хрупкости стекла невозможно, чтобы одно соответствовало каждому изгибу другого. И только тогда стекла можно отделить одно от другого, не применяя силы, которая их ломает.

Чтобы избежать повторного загрязнения покровных стекол и, прежде всего, контакта крови с влагой, исходящей от пальца, покровное стекло удерживается пинцетом [4] для приема крови. Мы рекомендуем для нижнего покровного стекла зажимной пинцет a с широкими гладкими браншами; концы могут быть покрыты кожей или промокательной бумагой на расстоянии около 1/2 дюйма. Для другого покровного стекла используется очень легкий пружинный пинцет b с гладкими браншами, острыми на концах, с помощью которого покровное стекло можно легко поднять с плоской поверхности. Нижнее стекло теперь фиксируется одним краем в зажимном пинцете и удерживается готовым в левой руке. Правая рука прикладывает верхнее стекло с помощью пинцета b к капле крови, выступающей из прокола, и забирает ее, не касаясь самого пальца. Затем пинцет b быстро подносится к a, и стекло с маленькой каплей крови позволяют легко упасть на другое. В стеклах надлежащего качества капля распределяется самопроизвольно в совершенно регулярный капиллярный слой. Двумя пальцами правой руки за край верхнего стекла его теперь осторожно стягивают с нижнего, которое остается зафиксированным в зажиме, не нажимая и не приподнимая. Часто только одно, нижнее, показывает регулярный слой, но иногда оба пригодны для исследования. Во время высыхания на воздухе, обычно завершающегося за 10–30 секунд, препараты должны, естественно, быть защищены от любой влажности (например, дыхания пациента).

Степень поверхности, которая покрывается, зависит от размера капли: чем меньше последняя, тем меньше поверхность, по которой она должна быть распределена. Большие капли совершенно бесполезны, так как с ними одно покровное стекло плавает на другом, вместо того чтобы прилипать к нему.

Хотя письменное описание этих манипуляций делает метод довольно сложным, требуется лишь немного практики, чтобы овладеть им легко и уверенно. Мы чувствовали себя обязанными описать метод детально, поскольку нам часто попадаются препараты, которые, хотя и сделаны научными работниками, занимающимися гематологическими исследованиями, могут быть охарактеризованы только как технически совершенно неадекватные.

Полученные таким образом образцы после полного высыхания на воздухе следует хранить между слоями фильтровальной бумаги в хорошо закрытых сосудах до дальнейшей обработки. В важных случаях препараты, которые желательно сохранить в течение значительного времени, следует защищать от атмосферных воздействий, покрывая их слоем парафина. Парафин должен быть удален толуолом перед дальнейшей обработкой. Препараты должны, естественно, храниться в темноте.

β. Фиксация сухого препарата.

Все методы окрашивания, доступные для крови, требуют фиксации белков крови. Общая формула не может быть дана, так как интенсивность фиксации должна регулироваться в соответствии с видом выбранного красителя. Относительно слабые степени отверждения достаточны для окрашивания в простых водных растворах, например, в триацидной жидкости, и могут быть достигнуты коротким и не слишком интенсивным действием нескольких реагентов. Для других методов, в которых используются растворы, сильно кислые или щелочные, необходимо, однако, фиксировать структуру гораздо сильнее. Но и здесь следует остерегаться как избытка, так и недостаточности. С помощью немногих используемых красящих жидкостей легко установить оптимум для каждой.

Применяются следующие способы фиксации.

1. Сухой жар.

Используется простая медная пластина на подставке, под одним концом которой горит пламя Бунзена. Через некоторое время достигается определенная постоянная температура пластины: часть, ближайшая к пламени, самая горячая, та, что дальше, — холоднее. Капая на нее водой, толуолом, ксилолом и т. д., можно довольно легко установить ту точку пластины, которая достигла температуры кипения конкретной жидкости.

Гораздо удобнее аппарат Виктора Мейера, используемый химиками. Он состоит из медного котла, модифицированного для наших целей, с крышкой из тонкой медной пластины, перфорированной для отверстия паровой трубки. Небольшие количества толуола кипятят в течение нескольких минут в котле, и медная пластина вскоре достигает температуры 107°–110°.

Для обычных красящих реагентов (в водных жидкостях) достаточно поместить высушенный на воздухе препарат при температуре около 110° C на одну-две минуты. Для дифференциальных красящих смесей, например смеси эозин-аурантия-нигрозин, необходимо время два часа или должны быть использованы более высокие температуры.

2. Химические средства.

a. Для получения хорошей триацидной окраски препараты можно отверждать, согласно Никифорову, в смеси абсолютного спирта и эфира в равных частях в течение двух часов. Красота препаратов, зафиксированных теплом, однако, не вполне достигается этим методом.

b. Абсолютный спирт фиксирует высушенные препараты за пять минут достаточно для последующего окрашивания жидкостью Чензинского или раствором гематоксилин-эозина. Во многих случаях, особенно когда требуется быстрое исследование, преимуществом является кипячение высушенного препарата в пробирке в абсолютном спирте в течение одной минуты.

c. Формалин в 1% спиртовом растворе был впервые использован Бенарио для фиксации препаратов крови. Фиксация завершается за одну минуту, и грануляции могут быть продемонстрированы. Бенарио рекомендует этот метод фиксации, особенно для окрашивания гематоксилин-эозином.

Эти методы описываются как наиболее подходящие для исследования крови в целом. Для специальных целей, например, демонстрации митозов, кровяных пластинок и т. д., могут быть с преимуществом использованы другие отверждающие реагенты: сулема, осмиевая кислота, жидкость Флемминга и так далее.

γ. Окрашивание сухого препарата.

Методы окрашивания можно классифицировать в соответствии с целью, для которой они адаптированы.

Мы используем сначала те, которые подходят для простого общего обзора. Для этого достаточно использовать такие растворы, которые окрашивают гемоглобин и ядра одновременно. (Гематоксилин-эозин, гематоксилин-оранжевый).

Иногда желателен краситель, который только выделяет, но характерным образом, особый вид клеток, например эозинофилы, тучные клетки или бактерии. Одиночное окрашивание достигается по принципу максимального обесцвечивания. (Ср. Э. Вестфаль.)

Наконец, у нас есть паноптическое окрашивание; то есть методы, которые выявляют как можно более характерно наибольшее количество элементов. Хотя мы должны использовать сильные увеличения с этими красителями, мы вознаграждаемся знанием состояния крови, которое не может быть достигнуто никаким другим способом. Двойное окрашивание обычно недостаточно, и используются по крайней мере три различных красителя.

Для этой цели ранее использовалось последовательное окрашивание. Но каждый, кто использовал этот метод, знает, как трудно получить постоянные результаты, насколько осторожным ни будь в концентрации и времени действия красителя.

Одновременное окрашивание предлагает несомненные и важные преимущества. Поскольку существует много неясности в отношении принципа, на котором оно основано, мы можем здесь кратко объяснить теорию одновременного окрашивания.

Мы начнем с самого простого примера: использования пикрокармина, смеси нейтрального аммонийного кармина и пикрата аммония. В ткани, богатой протоплазмой, кармин сам по себе окрашивает диффузно, хотя ядра четко выделяются. Но если мы добавим одинаково концентрированный раствор пикрата аммония, окрашивание необычайно выигрывает в четкости, поскольку теперь определенные части чисто желтые, другие — чисто красные. Самый известный пример — окрашивание мышц пикрокармином, при котором мышечное вещество кажется чисто желтым, ядра — чисто красными. Если, однако, вместо пикрата аммония мы добавим другой нитрокраситель, который содержит больше нитрогрупп, чем пикриновая кислота, например аммонийную соль гексанитродифениламина, окрашивание кармином полностью исчезает, все части окрашиваются в чистый цвет аурантии. Объяснение этого явления очевидно. Миозин имеет большее сродство к пикрату аммония, чем к соли кармина, и поэтому в смеси двух соединяется с желтым красителем. Благодаря этому соединению он теперь не в состоянии химически фиксировать даже кармин. Далее, ядра имеют большое сродство к кармину и поэтому окрашиваются в чистый красный цвет в этом процессе. Если, однако, нитрокрасители добавляются к раствору кармина, которые имеют сродство ко всем тканям, а также к ядрам, сфера действия кармина становится постоянно меньше и, наконец, при добавлении самого мощного нитросоединения, гексанитросоединения, полностью исчезает. Соединительная ткань и костное вещество, однако, ведут себя иначе со смесью пикрокармина, поскольку здесь диффузное окрашивание зависит исключительно от концентрации кармина и совершенно не подвержено влиянию добавления химического антидота. Это окрашивание может быть ограничено только разбавлением, но не добавлением противоположных красителей. Мы должны рассматривать последний вид окрашивания тканей не как химическое соединение, а как механическое притяжение красителя со стороны ткани. Мы можем также сказать: химические красители распознаются по тому факту, что они реагируют на химические антидоты; механические красители — на физические влияния; конечно, всегда предполагая, что используются чисто нейтральные растворы и что все добавки, которые изменяют химическое отношение тканей, такие как щелочи и кислоты, или которые повышают или ограничивают сродство красителя к тканям, исключаются. Дальнейшее следствие этого взгляда состоит в том, что все последовательное двойное окрашивание может быть целесообразно заменено одновременным множественным окрашиванием, если химическая природа процесса окрашивания установлена. В отличие от этого, во всех двойных окрашиваниях, которые могут быть осуществлены только последовательным окрашиванием, задействованы механические факторы.

При окрашивании сухого препарата крови задействованы чисто химические процессы окрашивания, и поэтому полихроматическое комбинированное окрашивание возможно во всех случаях.

Для крови возможны следующие комбинации:

1. Комбинированное окрашивание кислотными красителями. Самый известный пример — смесь эозин-аурантия-нигрозин, в которой гемоглобин приобретает оранжевый, ядра — черный, а ацидофильные грануляции — красный оттенок.

2. Смеси основных красителей. Можно сразу составлять смеси, состоящие из двух основных красителей. Как особо подходящие мы должны упомянуть фуксин, метиловый зеленый, метиловый фиолетовый, метиленовый синий. С другой стороны, смеси трех оснований довольно трудно приготовить, и количественные соотношения компонентов должны точно соблюдаться. Для таких смесей могут быть использованы фуксин, бисмарк-коричневый, хромовый зеленый.

3. Нейтральные смеси. Они играли важную роль в общей гистологии с того времени, как были впервые введены Эрлихом в гистологию крови, и до настоящего дня; и заслуживают прежде всех остальных полного рассмотрения.

Нейтральное окрашивание основывается на том факте, что почти все основные красители (т. е. соли оснований красителей, например ацетат розанилина) образуют соединения с кислотными красителями (т. е. соли кислот красителей, например пикрат аммония), которые следует рассматривать как нейтральные красители, такие как пикрат розанилина. Их применение представляет значительные трудности, так как они очень плохо растворимы в воде. Практическое их применение стало возможным только после того, как Эрлих установил, что определенные ряды нейтральных красителей легко растворимы в избытке кислотного красителя, и таким образом стало возможным приготовление растворов требуемой концентрации, которые легко хранить. Среди основных красителей, подходящих для этой цели, особенно те, которые содержат аммонийную группу, особенно метиловый зеленый, метиленовый синий, аметистовый фиолетовый [5] (хлорид тетраэтилсафранина), а также в некоторой степени пиронин и родамин. В отличие от них, члены ряда трифенилметана, такие как фуксин, метиловый фиолетовый, бисмарк-коричневый, фосфин, индазин, в целом менее подходят для этой цели, за исключением уже упомянутого метилового зеленого. Кислотные красители, специально подходящие для получения растворимых нейтральных красителей, — это легко растворимые соли полисульфокислот. Соли карбонильных кислот и другие кислотные фенольные красители малопригодны: и меньше всего — нитрокрасители. Особо следует упомянуть среди ряда кислотных красителей те, которые могут быть использованы для приготовления нейтральных смесей: оранжевый G, кислый фуксин, нарцеин (легко растворимый желтый краситель, натриевая соль сульфаниловой кислоты — гидразо-β-нафтолсульфокислоты).

Если раствор метилового зеленого капать по каплям в раствор кислотного красителя, например оранжевого G, сначала образуется грубый осадок, который полностью растворяется при дальнейшем добавлении оранжевого. Не следует добавлять больше оранжевого, чем необходимо для полного растворения. Это тип простой нейтральной красящей жидкости. Химически вышеупомянутый пример можно объяснить так: в этой смеси все три основные группы метилового зеленого соединены с кислотным красителем, так что мы получили триацидное соединение метилового зеленого.

Простые нейтральные смеси, имеющие один общий компонент, могут быть объединены вместе сразу. Это очень важно для тройного окрашивания, которое может быть достигнуто только путем смешивания двух простых нейтральных смесей, каждая из которых состоит из двух компонентов. Химического разложения опасаться не нужно. Мы таким образом получаем смеси, содержащие три и более цветов. Теоретически существуют две возможности для таких комбинаций:

1. Красящие смеси из 1 кислотного и 2 основных красителей,

e.g. orange—amethyst—methyl green;
narcëin—pyronin—methyl green;
narcëin—pyronin—methylene blue.

2. Красящие смеси из 2 кислотных и 1 основного, в частности смесь, которая будет описана позже подробно,

      orange g.—acid fuchsin—methyl green.
Further narcëin—acid fuchsin—methyl green,

и соответствующие комбинации с метиленовым синим и аметистовым фиолетовым могут быть упомянуты.

Важность этих нейтральных красящих растворов заключается в том, что они выделяют определенные вещества, которые не были бы продемонстрированы отдельными компонентами, и которые мы поэтому называем нейтрофильными.

Элементы, имеющие сродство к основным красителям, такие как ядерные вещества, окрашиваются в этих нейтральных смесях чисто в цвет основного красителя; ацидофильные элементы — в цвет одного из двух кислотных красителей; в то время как те части ткани, которые по своему строению имеют равное сродство к кислотным и основным красителям, притягивают нейтральное соединение как таковое и поэтому окрашиваются в смешанный цвет.

Смеси эозин-метиленовый синий являются исключительными в том отношении, что с ними можно, по крайней мере на короткое время, сохранять активные растворы, в которых при избытке основного метиленового синего растворено достаточно эозина, чтобы оба вступили в действие. Недостатком таких смесей, однако, является то, что в них очень легко образуются осадки, которые делают препарат совершенно бесполезным. Эта опасность особенно велика в свежеприготовленных растворах. В растворах, таких как раствор Чензинского, которые могут сохранять активность в течение более длительного времени, она меньше. Следовательно, свежие растворы окрашивают гораздо интенсивнее и разнообразнее, чем старые, и поэтому используются в специальных случаях (см. стр. 46). Если окрашивание успешно, проявления очень поучительны. Ядра синие, гемоглобин красный, нейтрофильная грануляция фиолетовая, ацидофильная чисто красная, грануляция тучных клеток темно-синяя, образуя одну из самых красивых микроскопических картин.

Для практических целей, помимо описанных ниже йодного и йодно-эозинового растворов (см. стр. 46), особенно используются следующие:

1. Раствор гематоксилина с эозином или оранжевым G.

Eosin (cryst.)0.5
Hæmatoxylin2.0
Alcohol abs.
Aqu. dest.
Glycerine aa100.0
Glacial acetic acid10.0
Alum in excess

Жидкость должна постоять несколько недель. Препараты, зафиксированные в абсолютном спирте или кратким нагреванием, окрашиваются от получаса до двух часов. Гемоглобин и эозинофильные гранулы красные, ядра окрашиваются в цвет гематоксилина. Раствор должен быть очень тщательно смыт.

2. При практическом применении триацидной жидкости необходимо соблюдать особую осторожность, как впервые показал М. Гейденгайн, чтобы красители были химически чистыми [6]. Ранее гранулы, по-видимому базофильные, часто наблюдались в белых кровяных тельцах, особенно в области ядра. Они не были распознаны даже опытными наблюдателями (например, Нойссером) как искусственные, а считались преформированными и описывались как перинуклеарные формы. С момента использования чистых красителей эти проявления, значение которых долгое время озадачивало нас, наблюдаются лишь изредка.

Сначала готовятся насыщенные водные растворы трех красителей и очищаются путем отстаивания в течение значительного времени. Затем составляется следующая смесь:

13-14 c.c.Orange-g. solution
6-7 c.c.Acid fuchsin solution

15 c.c.Aqu. dest.
15 c.c.Alcohol
12.5 c.c.Methyl green
10 c.c.Alcohol
10 c.c.Glycerine

Эти жидкости отмеряются в вышеупомянутом порядке тем же мерным стаканом; и начиная с добавления метилового зеленого жидкость тщательно взбалтывается. Раствор можно использовать сразу, и он хранится неограниченно долго. Окрашивание препарата крови в триациде требует лишь небольшой фиксации, ср. стр. 35. Окрашивание завершается максимум за пять минут.

Ядра зеленоватые, эритроциты оранжевые, ацидофильная грануляция медно-красная, нейтрофильная — фиолетовая. Тучные клетки выделяются «негативным окрашиванием» как своеобразные яркие, почти белые клетки с ядрами бледно-зеленого цвета.

Триацидная окраска очень удобна. Она весьма рекомендуется для хороших общих препаратов; она незаменима во всех случаях, когда речь идет об изучении нейтрофильных грануляций.

3. Основное двойное окрашивание. Насыщенный водный раствор метилового зеленого смешивается со спиртовым фуксином.

Окрашивание, которое требует лишь небольшой фиксации, завершается за несколько минут и окрашивает ядра в зеленый, эритроциты — в красный, протоплазму лейкоцитов — в цвет фуксина. Поэтому оно особенно подходит для демонстрационных препаратов лимфатической лейкемии.

4. Смеси эозин-метиленовый синий, например жидкость Чензинского:

Concentrated watery methylene blue solution40 c.c.
1/2% eosin solution in 70% alcohol20 c.c.
Aqua dest.40 c.c.

Эта жидкость довольно стабильна, но всегда должна фильтроваться перед использованием. Она требует лишь фиксации препарата в течение пяти минут в абсолютном спирте. Окрашивание занимает 6–24 часа (в герметичных чашках Петри) при температуре крови. Ядра и грануляции тучных клеток окрашиваются в темно-синий цвет, малярийные плазмодии — в светло-небесно-голубой, эритроциты и эозинофильные гранулы — в красивый красный.

Этот раствор особенно подходит для изучения ядер, базо- и эозинофильных грануляций, и его предпочтительно используют для анемической крови, а также для лимфатической лейкемии.

5. Смешиваются 10 куб. см 1% водного раствора эозина, 8 куб. см метилаля и 10 куб. см насыщенного водного раствора метиленового синего и используются сразу, см. стр. 41. Время окрашивания 1, максимум 2 минуты. Окрашивание характерно только в препаратах, очень тщательно зафиксированных теплом. Грануляции тучных клеток окрашены в чистый синий цвет, эозинофильные — в красный, нейтрофильные — в смешанный цвет.

6. Окраска Дженнера состоит из раствора в метиловом спирте осадка, образованного добавлением эозина к метиленовому синему.

Grubler'swater soluble eosine, yellow1.25% }a.a. watery
 "medicinal, methylene blue1%     }solutions.

Осадок оставляют стоять 24 часа, а затем сушат при 55°. Затем его доводят до 1/2% концентрации в метиловом спирте (Merck). Краситель можно получить у Р. Кантхака, 18, Бернерс-стрит, Лондон, готовым к использованию. Он чрезвычайно чувствителен к кислотам и щелочам. Фиксация осуществляется теплом. Время окрашивания 1–4 минуты.

Прежде чем мы перейдем к гистологии крови, можно описать два важных метода, для которых высушенный препарат крови используется непосредственно, без предварительной фиксации: 1. распознавание гликогена в крови; 2. микроскопический тест на распределение щелочи в крови.

1. Распознавание гликогена в крови.

Это может быть осуществлено двумя способами. Первоначальная процедура заключалась в помещении препарата в каплю густого очищенного йодно-каучукового раствора под микроскоп, как это уже было рекомендовано Эрлихом для распознавания гликогена.

Следующий метод еще лучше. Препарат помещается в закрытый сосуд, содержащий кристаллы йода. В течение нескольких минут он приобретает темно-коричневый цвет, а затем заключается в насыщенный раствор левулезы, чей показатель преломления очень высок. Чтобы сохранить эти препараты, их необходимо окружить каким-либо видом цемента для покровных стекол.

При использовании лучших методов эритроциты, которые приняли йодную окраску, выделяются, не претерпев никаких морфологических изменений. Белые кровяные тельца окрашены лишь незначительно. Все части, содержащие гликоген, напротив, будь то гликоген в белых кровяных тельцах или внеклеточный, характеризуются красивым красно-коричневым цветом. Вторая модификация этого метода особенно рекомендуется из-за сильного просветляющего действия сиропа левулезы. При использовании йодно-каучукового раствора небольшое количество гликогена в клетках может ускользнуть от наблюдения из-за непрозрачности каучука, а иногда и из-за раздельного окрашивания последнего. Второй, более деликатный метод по этой причине рекомендуется при исследовании случаев диабета и других заболеваний [7].

2. Микроскопический тест на распределение щелочи в крови.

Эти методы основываются на процедуре Милиуса для оценки количества щелочи в стекле. Йод-эозин — это красное соединение, легко растворимое в воде, которое не растворяется в эфире, хлороформе или толуоле. Но свободная окрашенная кислота, которая осаждается при подкислении растворов соли, очень трудно растворима в воде. Она, напротив, очень легко растворима в органических растворителях, так что при взбалтывании она полностью переходит в эфирный раствор, который становится желтым. Если этот раствор капнуть на стекло, на котором в результате разложения образовались отложения щелочи, они выделяются в прекрасном красном цвете в результате образования глубоко окрашенной соли.

При применении к крови, конечно, сосуды, используемые для окрашивания, а также покровные стекла должны быть очищены от всех прилипших следов щелочи с помощью кислот. Сухой препарат бросают непосредственно после его приготовления в стеклянный сосуд, содержащий хлороформный или хлороформ-толуольный раствор свободного йод-эозина. Через короткое время он становится темно-красным. Затем его быстро переносят в другой сосуд, содержащий чистый хлороформ, который еще раз меняют, и препарат, еще влажный от хлороформа, затем заключают в канадский бальзам. В таких препаратах морфологические элементы полностью сохранили свою форму. Плазма показывает отчетливый красный цвет, в то время как эритроциты не приняли никакой окраски. Протоплазма белых телец красная, ядра кажутся пространствами, потому что не окрашены (негативное ядерное окрашивание). Разрушенные тельца и фибрин, который образуется, показывают интенсивную красную окраску. Эти окраски особенно поучительны и показывают много деталей, которые не видны при других методах. Изучение этих препаратов действительно имеет высочайшую ценность, поскольку они позволяют продуктам манипуляции с сухим препаратом и каждой ошибке приготовления выделиться самым надежным образом и тем самым делают возможным своего рода автоматический контроль. Научная ценность этого метода заключается в том, что он проливает свет на распределение щелочи в отдельных элементах крови. Оказывается, что свободная щелочь, реагирующая на йод-эозин, не присутствует в ядрах; они, следовательно, должны иметь нейтральную или кислую реакцию. Напротив, протоплазма лейкоцитов всегда щелочная, и наибольшее количество щелочи удерживается протоплазмой лимфоцитов. Мы обращаем особое внимание в этой связи на сильную щелочность кровяных пластинок.

СНОСКИ:

[4] Клённе и Мюллер, Берлин, поставляют их по указаниям Эрлиха.

[5] Баденская анилиновая и содовая фабрика, Калле и Ко.

[6] По инициативе М. Гейденгайна Анилинокрасочная компания Берлина подготовила три красителя в кристаллической форме.

[7] Он может также использоваться для распознавания гликогена в секретах. Например, гонорейный гной всегда показывает значительную гликогеновую реакцию гнойных клеток. Она обнаруживается, кроме того, в клетках, которые происходят из опухолей, присутствуют ли они в экссудатах или получены путем соскоба.

B. НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ КРОВИ.

В удовлетворительно приготовленных сухих препаратах эритроциты сохраняют свой естественный размер и форму, и их двояковогнутость отчетливо видна. Они представляют собой отчетливую круглую гомогенную форму диаметром около 7,5 мкм. Они наиболее интенсивно окрашены в широком периферическом слое и наиболее слабо в центре, соответствующем их углублению. При всех упомянутых выше окрасках строма совершенно не окрашена, и гемоглобин исключительно притягивает краситель, так что для опытного наблюдателя глубина окраски дает определенное указание на гемоглобиновый эквивалент каждой клетки, и лучшее, чем естественный цвет гемоглобина в свежем препарате. Тельца, бедные гемоглобином, легко распознаются по их более слабому окрашиванию, особенно по еще большей яркости центральной зоны. Когда это несколько более выражено, они представляют проявления, которые из-за изолированного окрашивания периферии Литтен удачно назвал «пессариевидными» формами. Слабое окрашивание эритроцита нельзя объяснить, как предполагает Э. Гравиц, уменьшенным сродством гемоглобина к красителю. Качественные изменения такого рода гемоглобина, выражающиеся в измененном отношении к красителям, не происходят даже в анемической крови. Если в последней кровяные диски окрашиваются менее интенсивно, это объясняется исключительно меньшим количеством гемоглобина.

Уменьшение содержания гемоглобина таким образом может быть показано при всех анемических состояниях, особенно в постгеморрагических, вторичных и хлоротических случаях. Напротив, как впервые наблюдал Лаахе, при пернициозных анемиях гемоглобиновый эквивалент отдельных дисков повышен.

Чтобы правильно оценить патологические состояния, всегда следует помнить, что в нормальной крови отдельные эритроциты отнюдь не равноценны. Шаг за шагом некоторые клетки расходуются и заменяются новыми. Каждая капля крови содержит бок о бок самые разные стадии жизни полностью сформированных эритроцитов. По этой причине влияния, которые воздействуют на кровь — при условии, что их интенсивность не превышает определенной степени, — не могут одинаково влиять на все эритроциты. Наименее устойчивые элементы, то есть самые старые, поддадутся воздействию влияний, к которым другие и более энергичные клетки адаптируются.

К влияниям этой умеренной степени, без сомнения, относится анемическая конституция крови как таковая, эффект которой в этом направлении можно лучше всего исследовать в случаях постгеморрагической анемии.

При всех анемических состояниях мы наблюдаем характерные изменения в кровяных дисках.

А. Анемическая или полихроматофильная дегенерация.

Это изменение эритроцитов, впервые описанное Эрлихом, которому позднее Габричевский дал второе название, распознается только в окрашенных препаратах. Эритроциты, которые в нормальных условиях окрашиваются в чистый цвет гемоглобина, теперь приобретают смешанный оттенок. Например, в препаратах нормальной крови, окрашенных смесью гематоксилин-эозина, эритроциты имеют чисто красный цвет. Однако в препаратах крови при хронической анемии, окрашенных тем же раствором, где, возможно, присутствуют все стадии данной дегенерации, видны красные диски со слабым фиолетовым оттенком; другие — синевато-красные; и в конце ряда — формы, окрашенные в довольно интенсивный синий цвет, в которых едва заметны следы красного и которые из-за своей своеобразной зазубренной периферии, очевидно, должны рассматриваться как погибающие элементы.

Эрлих выдвинул теорию о том, что такое примечательное поведение по отношению к красителям указывает на постепенную гибель эритроцитов, то есть старых форм, приводящую к коагуляционному некрозу дископлазмы. Последняя, как это бывает при коагуляционном некрозе, поглощает белки крови и тем самым приобретает способность соединяться с ядерными красителями. В то же время дископлазма теряет способность удерживать гемоглобин и по мере развития изменений отдает его в плазму крови во все возрастающем количестве. Следовательно, диск продолжает терять способность к специфическому окрашиванию на гемоглобин.

Против этих взглядов с разных сторон выдвигались возражения, особенно со стороны Габричевского, а впоследствии Асканази, Дунина и других. Они утверждают, что полихроматофильные диски — это не погибающие формы, а, напротив, молодые особи. Обстоятельство, что при некоторых анемиях ранние стадии ядерных эритроцитов разнообразно полихроматичны, служило доказательством этого мнения.

Ввиду большого теоретического значения, которое придается этому вопросу, основания для рассмотрения этого изменения как дегенеративного могут быть здесь кратко изложены.

1. Появление эритроцитов, проявляющих полихроматофилию в высшей степени. Из-за зазубренности их краев они кажутся глазу, привыкшему к оценке морфологических состояний, находящимися почти в стадии распада и являющимися ярко выраженными дегенеративными формами.

2. Тот факт, что в экспериментах на животных, например при голодании, можно вызвать их появление в крови в большом количестве. То есть именно в тех условиях, при которых меньше всего может идти речь о свежем образовании эритроцитов.

3. Клинический опыт, согласно которому при острых кровопотерях у человека эти аномалии окрашивания можно наблюдать в многочисленных клетках в течение столь короткого времени, как первые 24 часа. В то время как в наших наблюдениях, которые очень многочисленны по этому вопросу, охватывают несколько сотен случаев и проведены с особой тщательностью, за это время у человека не удается обнаружить ни одного ядерного эритроцита [8].

4. Полихроматофильную дегенерацию часто можно наблюдать в ядерных эритроцитах, особенно в мегалобластах. Этот факт настолько легко установить, что он вряд ли ускользнет даже от неискушенного наблюдателя, и он был достаточно хорошо знаком Эрлиху, который первым обратил внимание на эти состояния. Тот факт, что нормобласты, типичные для нормальной регенерации, как правило, свободны от полихроматофильной дегенерации, дал ключ к интерпретации этого явления. Аналогично и для ядерных эритроцитов низших животных. Асканази утверждает, что ядерные эритроциты костного мозга, которые он смог исследовать в случае эмпиемы, сразу после резекции ребер проявляют полную полихроматофилию. Это, возможно, зависит от особенностей случая или от ненадежности метода окрашивания: эозин-метиленовый синий, который для этой цели очень ненадежен, так как легко происходит легкое перекрашивание в синий цвет. (Мы настоятельно рекомендуем использовать триацидный раствор или смесь гематоксилин-эозина для изучения анемических дегенераций.)

После всего изложенного мы, соглашаясь с недавними работами Паппенгейма и Маральяно, придерживаемся мнения, что появление полихроматофилии является признаком дегенерации. Чтобы объяснить наличие эритробластов, претерпевших эти изменения, мы должны предположить, что при тяжелых повреждениях жизненных функций крови эти элементы образуются не обычным путем, а с самого начала являются болезненно измененными. Аналогии из общей патологии напрашиваются в достаточном количестве.

В. Второе изменение, которое мы находим в эритроцитах при анемиях, — это пойкилоцитоз.

Этим названием обозначается изменение крови, при котором наряду с нормальными эритроцитами в большем или меньшем количестве обнаруживаются более крупные, более мелкие и мельчайшие красные элементы. Чрезвычайно крупные клетки встречаются при пернициозной анемии, как впервые наблюдал Лаахе, что с тех пор было общепризнано. Напротив, при всех других тяжелых или умеренных анемических состояниях эритроциты показывают уменьшение объема и содержания гемоглобина. Это противоречие, которое впервые отметил Лаахе, но не смог объяснить, нашло удовлетворительное решение в исследованиях Эрлиха, посвященных ядерным предшественникам миелоцитов и нормоцитов (см. ниже).

Картина крови при анемиях становится еще более сложной из-за того, что уменьшенные клетки не сохраняют свою нормальную форму, а принимают хорошо известные неправильные очертания: грушевидные, баллонообразные, чашеобразные, ладьевидные. Тем не менее в хороших сухих препаратах мельчайшие формы обычно все еще показывают центральное углубление. Исключение составляют так называемые «микроциты». Это мелкие круглые формы, которым в ранние дни микроскопического исследования крови придавалось особое значение при тяжелых анемиях. Однако они представляют собой не что иное, как формы сокращения пойкилоцитов, подобно тому как эхиноциты являются таковыми для нормальных эритроцитов. Следовательно, микроциты редко встречаются в высушенных препаратах, тогда как во влажных препаратах их легко увидеть спустя некоторое время. Далее, важно знать, что в свежей крови пойкилоциты проявляют определенные движения, которые уже неоднократно приводили к ошибкам. Так, одно время пойкилоциты считались причиной малярии. В более позднее время несколько более крупные размеры рассматривались Клебсом и Перлесом как амебы и подобные организмы. Соглашаясь с Айемом, который с самого начала описывал эти формы как псевдопаразитов, необходимо предостеречь от приписывания им паразитарного характера.

Происхождение пойкилоцитоза, ранее бывшее предметом многих дискуссий, теперь в целом объясняется по Эрлиху. Тот факт, что путем осторожного нагревания пойкилоцитоз можно экспериментально вызвать в любой крови, заставляет предположить, что пойкилоциты являются продуктами фрагментации эритроцитов («шистоциты», Эрлих). И соответственно, мельчайшие фрагменты показывают двояковогнутую форму в сухом препарате; ибо они тоже содержат специфическую протоплазму диска, «которая обладает врожденной тенденцией принимать типичную двояковогнутую форму в состоянии равновесия».

Качественные изменения в протоплазме пойкилоцитов не наблюдаются даже при окрашивании; поэтому можно приписать им полную функциональную способность и рассматривать их образование как целесообразную реакцию на уменьшенное количество эритроцитов. Ибо при делении более крупного эритроцита на ряд гомологичных более мелких дыхательная поверхность значительно увеличивается.

С. Третье морфологическое изменение, которое может проявлять анемическая кровь при более тяжелых степенях заболевания, — это появление ядерных эритроцитов.

Хотя мы не хотим вдаваться здесь в новейшие вопросы, касающиеся происхождения элементов крови, мы должны кратко указать на современное состояние наших знаний о ядерных эритроцитах.

Со времени фундаментальных работ Неймана и Биццоцеро ядерные формы были общепризнаны как молодые стадии нормальных эритроцитов. Теория Айема, напротив, упорно утверждает происхождение эритроцитов из кровяных пластинок и, за исключением самого автора и его учеников, была в целом отброшена.

Эрлих в 1880 году указал на клиническое значение ядерных эритроцитов, продемонстрировав, что при так называемых вторичных анемиях и при лейкемии присутствуют ядерные эритроциты нормального размера — «нормобласты», а при пернициозной анемии — чрезмерно крупные элементы, «мегалобласты», «гигантобласты». В то же время Эрлих упомянул, что мегалобласты также играют важную роль в эмбриональном кроветворении.

В 1883 году Айем также предложил аналогичное разделение ядерных эритроцитов на две группы:

(1) «globules nuclées géantes» (гигантские ядерные тельца), которые он находил исключительно в эмбриональном состоянии, (2) «globules nuclées de taille moyennes» (ядерные тельца среднего размера), которые он неизменно находил в более поздних стадиях эмбриональной жизни и у взрослых. Далее, У. Г. Хауэлл (1890) обнаружил в эмбрионах кошек два вида эритроцитов: (1) очень крупные, эквивалентные клеткам крови рептилий и амфибий («клетки-предки»), и (2) обычного размера эритроцитов млекопитающих. Аналогично, более поздние авторы, Г. Ф. Мюллер, К. С. Энгель, Паппенгейм и другие, придерживались разделения гематобластов на нормо- и мегалобласты. И в целом признано, что физиологически нормобласты всегда присутствуют в костном мозге взрослых как предшественники безъядерных эритроцитов; мегалобласты же никогда не встречаются там в нормальных условиях, а только в эмбриональных стадиях и в первые годы внеутробной жизни.

С. Асканази, напротив, выразил мнение, что нормобласты могут возникать из мегалобластов, и тем самым отрицает главное различие между ними. Шауман также считает, что разделение этих двух видов покоится на сомнительном основании, поскольку иногда возникает вопрос, являются ли конкретные клетки нормобластами или мегалобластами.

Мы различаем три вида ядерных эритроцитов на основании следующих признаков:

1. Нормобласты. Это эритроциты размером с обычный безъядерный диск, чья протоплазма, как правило, имеет чистый цвет гемоглобина и которые обладают ядром. Иногда может быть 2-4 ядра. Четко очерченное ядро обычно лежит в центре, занимает большую часть клетки и прежде всего отличается интенсивным окрашиванием ядерными красителями, которое превосходит окрашивание ядер лейкоцитов и, действительно, всех известных ядер. Это свойство настолько характерно, что свободные ядра, которые иногда встречаются при анемиях и особенно часто при лейкемии, могут быть распознаны как ядра нормобластов, хотя они окружены лишь следами гемоглобина или вовсе не окружены им.

2. Мегалобласты. Они в 2-4 раза крупнее нормальных эритроцитов. Их протоплазма, составляющая подавляющую часть тела клетки, очень часто проявляет анемическую дегенерацию в той или иной степени. Ядро крупнее, чем у нормобластов, но не составляет такой значительной доли клетки, как у последних. Оно часто не имеет четких границ и имеет округлую форму. Оно отличается от ядра нормобласта гораздо более слабым сродством к ядерным красителям, которое часто может быть настолько малым, что малоопытные наблюдатели не замечают ядра.

Иногда присутствуют очень крупные клетки описанного вида, которые поэтому называются гигантобластами, но которые в остальном не отличаются от мегалобластов.

Нельзя отрицать, что часто трудно решить, следует ли рассматривать конкретную клетку как особенно маленький мегалобласт или как крупный нормобласт. В таких случаях естественно искать в препарате совершенные формы гематобластов, а также наличие свободных ядер или мегалоцитов, чтобы получить косвенное заключение о рассматриваемых клетках.

3. Микробласты. Они иногда присутствуют, например, при травматических анемиях, но встречаются очень редко и до сих пор не привлекали особого внимания.

Вопрос о значении нормобластов и мегалобластов привел к оживленным и значимым дискуссиям, отчасти в пользу, отчасти против различия между этими двумя формами клеток. Изучив литературу, мы вынуждены отделить мегалобласты от нормобластов, во-первых, из-за их последующей истории и особенностей ядер, а во-вторых, из-за клинических наблюдений.

α. Судьба ядер. В течение некоторого времени существовали два почти диаметрально противоположных взгляда относительно природы превращения ядерных эритроцитов в безъядерные. Главный представитель одного из них, Риндфлейш, учил, что ядро эритробластов покидает клетку, которая тем самым становится полноценным эритроцитом, в то время как само ядро, с помощью небольшого остатка протоплазмы, окружающего его, поглощает новый материал из окружающей плазмы, вырабатывает гемоглобин и таким образом становится свежим эритробластом. Согласно второй теории, эритробласты превращаются в безъядерные диски путем разрушения и растворения ядра внутри тела клетки («кариорексис», «кариолизис»). Авторы, поддерживающие этот взгляд и описывающие его как единственный вид образования эритроцитов, — это главным образом Кёлликер и Э. Нейман.

Риндфлейш пришел к своей теории путем прямого наблюдения описанного процесса, происходящего в физиологическом солевом растворе с кровью эмбрионов морских свинок и в препаратах костного мозга.

Э. Нейман считает доктрину Риндфлейша несостоятельной, поскольку процесс, который тот наблюдал, является главным образом результатом тяжелого повреждения крови от раствора хлорида натрия и манипуляций. Если выбрать метод подготовки, который максимально защищает кровь и избегает любого химического и физического изменения, выход ядра, как описано Риндфлейшем, не происходит.

Взгляд Кёлликера и Неймана о том, что ядра постепенно распадаются внутри клетки, подтверждается не наблюдением процесса, а тем фактом, что в подходящем материале, например, в эмбриональном костном мозге, крови печени и лейкемической крови, переход от эритробласта к эритроциту демонстрируется всеми фазами ядерной метаморфозы. Фон Реклингхаузен заявляет, что непосредственно наблюдал растворение ядра внутри клетки в крови кролика, содержавшейся в живом состоянии во влажной камере. Однако мнение Паппенгейма о том, что в данном случае имеют место процессы, подобные тем, что Маральяно и Кастеллино описали как искусственный некробиоз, кажется в этой связи заслуживающим внимания.

Так же, как и в отношении образования эритроцитов, взгляды расходятся и в отношении «свободных» ядер, которые наблюдаются в многочисленных препаратах. Кёлликер учил, что эти ядра не совсем свободны, а всегда окружены тонкой каймой протоплазмы. С другой стороны, Риндфлейш рассматривает эти ядра как мигрировавшие из эритробластов или выброшенные ими; а Нейман объясняет их как ранние формы эритробластов. Эрлих первым попытался найти компромисс между прямо противоположными взглядами Риндфлейша и Неймана. Он учил, что оба вида принимают участие в производстве красных дисков. Из препаратов крови, содержащих многочисленные нормобласты, например при «гематологических кризах» (см. стр. 62), легко составить непрерывный ряд картин, показывающих, как ядро эритробласта покидает клетку и в конце концов создает видимость так называемого свободного ядра. Необходимо особо отметить, что эти картины можно найти только в препаратах, при подготовке которых было исключено давление любого рода на кровь. Далее, как бы богата ни была кровь нормобластами, метаморфоза ядра, описанная Нейманом, практически никогда не наблюдается. Совершенно иначе обстоит дело с мегалобластами. Среди них мало примеров, в которых не были бы видны следы разрушения и растворения ядра, и в препарате крови при пернициозной анемии, который не слишком беден мегалобластами, можно шаг за шагом выстроить непрерывный ряд от мегалобластов с полным ядром через все стадии кариорексиса и кариолизиса до мегалоцитов, как этот процесс описан Нейманом [9].

Из наблюдений Эрлиха следует, что нормобласты становятся нормоцитами путем выталкивания или эмиграции ядра, а мегалобласты становятся мегалоцитами путем дегенерации ядра внутри клетки.

М. Б. Шмидт, не используя принципиальное различие, проведенное Эрлихом, также заключает из своих исследований срезов костного мозга животных во внеутробной жизни, что происходят оба вида образования эритроцитов.

Совсем недавно Паппенгейм, отчасти совместно с О. Израэлем, провел очень тщательные исследования по этим конкретным пунктам. В качестве объекта наблюдения он выбрал кровь эмбрионов мышей. Он смог, во-первых, подобно Риндфлейшу, вызвать выход ядер из клеток путем добавления «физиологического» солевого раствора к свежей крови и придерживается мнения, что выход ядра из эритробластов происходит только искусственно.

В эмбриональной крови метаморфоза в эритроциты происходит исключительно путем разрушения и растворения ядра внутри клетки, будь то в случае мегало- или гигантобластов или клеток размером с нормальный эритроцит.

Свободные ядра, которые наблюдаются и появление которых Паппенгейм объясняет предшествующим растворением протоплазмы (плазмолизом), он рассматривает, в противовес Риндфлейшу и Нейману, не как начала ряда развития, а как выжившие остатки дегенерировавших погибающих клеток крови. Клиническое наблюдение, безусловно, не поддерживает эту концепцию Паппенгейма; поскольку в подходящих случаях с многочисленными свободными ядрами (лейкемия, гематологические кризы) переходные формы, которые, согласно Паппенгейму, должны обязательно присутствовать, не обнаруживаются. Более того, упоминая случай лейкемии такого рода, этот автор сам признает, что появление свободных ядер можно объяснить в данном случае выходом ядра.

Хотя Паппенгейм, как упомянуто выше, не признает различия между мегалобластами и нормобластами в эмбриональной крови, насколько это касается судьбы ядра, он тем не менее решительно поддерживает разделение Эрлихом эритробластов на эти две группы как на два гематогенетически различных вида клеток. Он не считает отличительными характеристиками размер и содержание гемоглобина в клетках — хотя, как мы описали выше, они в целом различны у нормо- и мегалобластов, — ибо эти два свойства подвержены таким большим колебаниям, что значительно увеличивают трудность диагностики отдельных клеток. Главная характеристика — это, как всегда особо настаивал Эрлих, строение ядра. Ядра клеток, которые с уверенностью следует относить к нормобластам, отмечены отсутствием структуры, четко очерченным контуром, интенсивным сродством к ядерным красителям. То есть свойствами, которые гистология суммирует под названием пикноз (Пфицнер) и признает признаками старости. Ядра мегалобластов округлые, показывают значительную структуру и окрашиваются гораздо менее интенсивно.

β. Клинические различия. Нормобласты встречаются почти неизменно при всех тяжелых анемиях, которые являются результатом травмы, голодания или органического заболевания какого-либо рода. Однако они по большей части довольно скудны, так что препарат приходится просматривать некоторое время, прежде чем будет найден пример. Но иногда, чаще всего при острых, но также и при хронических анемиях, и даже при кахектических состояниях, каждое поле зрения показывает один или несколько нормобластов.

Фон Ноорден первым описал случай, в котором в ходе геморрагической анемии нормобласты временно появлялись в таком подавляющем количестве в циркулирующей крови, что микроскопическая картина, которая в то же время включала выраженный гиперлейкоцитоз, была почти сходна с таковой при миелогенной лейкемии. И так как в дополнение к этому явлению число эритроцитов было почти удвоено, фон Ноорден дал ему отличительное название «гематологический криз».

Для исследования гематологического криза рекомендуется следующая процедура:

1. Оценка абсолютного числа эритроцитов.

2. Оценка соотношения белых и красных кровяных телец.

3. Оценка соотношения ядерных красных к белым кровяным тельцам с помощью квадратной окулярной диафрагмы (см. стр. 31) в сухом препарате.

Например, если мы находим в случае анемии 3,5 миллиона эритроцитов, соотношение белых к красным = 1/100, а ядерных красных к белым = 1/10, то в 1 кубическом миллиметре содержится 3500 ядерных эритроцитов, то есть на 1000 обычных приходится 1 ядерный эритроцит.

Мегалобласты, напротив, никогда не встречаются при травматических анемиях. И при хронических анемиях тяжелейшей степени, являющихся результатом, например, старого сифилиса, карциномы желудка и так далее, их почти всегда ищут напрасно, хотя иногда их можно найти при лейкемии. Напротив, состояния, казалось бы, гораздо более мягкие, при которых из клинического анамнеза, этиологии и общих объективных симптомов предполагается пернициозная анемия, почти без исключения характеризуются появлением мегалобластов в крови. Тем не менее в очень поздних стадиях заболевания они всегда скудны, и часто требуется очень утомительный поиск по одному или нескольким препаратам, чтобы доказать их присутствие. Отсюда следует правило, что исследование случая тяжелой анемии никогда не должно считаться завершенным, прежде чем по крайней мере три или четыре препарата не будут тщательно изучены на наличие мегалобластов под иммерсионным объективом.

Это клиническое различие между двумя видами гематобластов допускает лишь один естественный вывод, который прежде всего оставляет нетронутым вопрос, столь обсуждаемый в настоящее время, могут ли мегало- или нормобласты превращаться друг в друга. Во всех случаях анемии, при которых свежее образование происходит по нормальному типу, только в большем количестве и более энергично, мы находим нормобласты. Почти все анемии, возникающие по известным причинам: острые кровотечения, хронические кровотечения, обеднение крови от голодания, кахексии, кровяные яды, гемоглобинемия и так далее — короче говоря, все состояния, справедливо называемые вторичными, симптоматическими анемиями, — могут показывать это увеличение нормального кроветворения. В состояниях, которые Бирмер на основании их клинических особенностей выделил как «эссенциальную, пернициозную анемию», мегалобласты, напротив, встречаются и представляют собой эмбриональный тип развития. Степень, в которой этот тип участвует в кроветворении при пернициозной анемии, проще всего демонстрируется тем фактом, что мегалобласты присутствуют во всех случаях пернициозной анемии, как впервые показал Лаахе, и в некоторых случаях составляют преобладающую часть кровяных дисков. В то время как, следовательно, при обычных видах анемии мы находим, что эритроциты имеют тенденцию производить мелкие формы, при пернициозной анемии, с другой стороны, и исключительно в этой форме, мы находим тенденцию в противоположном направлении. Это постоянное различие не может быть случайным результатом, а должно зависеть от какого-то постоянного закона: при пернициозной анемии производятся чрезмерно крупные эритроциты. Демонстрация Эрлихом мегалобластов была достаточной для этого логического продвижения. Все исследования, которые пытаются затушевать или полностью отрицать различие между мегалобластами и нормобластами, разбиваются о простой клинический факт, что при пернициозной анемии кровь является мегалобластической.

Появление мегалобластов и мегалоцитов является, следовательно, доказательством того, что регенерация крови в костном мозге протекает не нормальным образом, а способом, который приближается к эмбриональному типу. Крайние случаи, естественно, редки, такие как случай Риндфлейша, в котором весь костный мозг был найден полным мегалобластов. Достаточно убедительным для пернициозной природы случая является то, «если только значительные части, но не весь костный мозг, перешли в мегалобластическую дегенерацию». Мы можем теперь сказать, что мегалобластическая метаморфоза не является целесообразным процессом, и по следующим причинам: 1. Поскольку свежее образование эритроцитов с помощью мегалобластического метода явно гораздо медленнее. Это особенно подтверждается тем фактом, что мегалобласты присутствуют в крови всегда только в небольших количествах, тогда как нормобласты, как упомянуто выше, часто встречаются в гораздо больших количествах. В согласии с этим, «гематологические кризы» не наблюдаются при мегалобластических анемиях. 2. Поскольку мегалоциты, которые образуются из мегалобластов, обладают по отношению к своему объему относительно меньшей дыхательной поверхностью и поэтому представляют собой тип, невыгодный для анемических состояний [10]. Это еще более очевидно, если вспомнить, что образование пойкилоцитов, напротив, является полезным процессом.

Мегалобластическая дегенерация костного мозга, несомненно, обусловлена химическими влияниями, которые изменяют тип регенерации невыгодным образом. Мы по большей части еще не знаем возбуждающих причин токсического процесса; следовательно, мы не в состоянии остановить его, и его исход летален. Анемии при широком лентеце, которые в целом, как известно, имеют хороший прогноз, ни в коем случае не противоречат этому взгляду. Они занимают свое привилегированное положение среди анемий мегалобластического типа только по той причине, что их причина нам известна и может быть устранена. Как и при многих инфекционных заболеваниях, индивидуумы реагируют совершенно по-разному на присутствие широкого лентеца. Некоторые остаются здоровыми; другие показывают признаки простой анемии, в конечном счете с нормобластами; тогда как третья группа представляет типичную картину пернициозной анемии. В течение многих лет, пока ее этиология была неизвестна, анемия при широком лентеце не отделялась по клиническим основаниям от пернициозной анемии. Тяжелую анемию при широком лентеце можно описать как пернициозную анемию с известной и устранимой причиной. Хорошим доказательством этой точки зрения служит случай Асканази, который описывает тяжелую пернициозную анемию с типичными мегалобластами, при которой после полного изгнания широкого лентеца мегалобластический характер кроветворения быстро исчез, был заменен нормобластическим, и пациент быстро выздоровел. Это наблюдение настолько однозначно, что вызывает удивление, что Асканази предпочитает делать из него вывод о легком переходе от мегалобластов к нормобластам; тогда как это ясное и определенное доказательство того, что мегалобласты производятся только под влиянием специфической интоксикации. И таким образом объясняется наличие мегалобластов при пернициозных анемиях. Мегалобластическая дегенерация костного мозга зависит от наличия определенных вредных влияний, о которых, к сожалению, мы пока не знаем. Если бы их можно было устранить, то совершенно точно а priori, что костный мозг — если болезнь не зашла слишком далеко — возобновил бы свой нормальный нормобластический тип регенерации. Клиническое наблюдение поддерживает это утверждение во многих случаях. При мегалобластических анемиях кажущиеся излечения отнюдь не редки, но рано или поздно происходит рецидив, который в конечном итоге с уверенностью ведет к летальному исходу. Эти случаи, знакомые каждому наблюдателю, с уверенностью доказывают, что мегалобластическая дегенерация как таковая может пройти и что в отдельных случаях обычного лечения мышьяком достаточно, чтобы добиться этого результата. Однако окончательное излечение в этих условиях еще не достигнуто, поскольку мы не знаем этиологического агента, тем более не можем устранить его. По этой причине прогноз мегалобластической анемии, за исключением группы анемий при широком лентеце, чрезвычайно плох.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[8] Дунин, напротив, обозначает появление ядерных эритроцитов в течение первых 24 часов после кровопотери как нормальное и регулярное. Этот взгляд не соответствует фактам. Единичный случай однажды может продемонстрировать редкость такого рода.

[9] Вероятно, точечные и зернистые включения в эритроцитах, которые окрашиваются метиленовым синим и которые Асканази и А. Лазарус наблюдали в многочисленных случаях пернициозной анемии, также являются продуктами подобного ядерного разрушения.

[10] Не кажется излишним в этом месте особо подчеркнуть, что сказанное о диагностическом значении мегалобластов справедливо только для крови взрослых. Ибо условия крови у детей, которые во многих отношениях отличаются от таковых у взрослых, см. «Die Anæmie», Эрлих и Лазарус, ч. II. (Anæmia pseudoleukæmica infantum).

БЕЛЫЕ КРОВЯНЫЕ ТЕЛЬЦА.

Физиологическое значение белых кровяных телец настолько многогранно, что они образуют самую интересную главу предмета. То, что белые тельца играют значительную роль в физиологии и патологии человека, было признано лишь медленно, очевидно, потому, что сначала было некоторое колебание в приписывании важных функций элементам, которые присутствуют в крови в столь относительно малых количествах. Место в патологии было впервые обеспечено им открытием Вирховом лейкемии. Интерес к вопросу был усилен открытием Конгеймом того, что воспаление и нагноение обусловлены эмиграцией белых кровяных телец, и эти состояния были особенно подходящими для пролития света на нормальные процессы. Тот факт, что при диффузных воспалениях часто в короткое время производится большое количество гноя, без того чтобы кровь при этом становилась беднее лейкоцитами, — что, напротив, происходит обратное, — требовал предположения, что источник лейкоцитов должен быть необычайно продуктивным. Следовательно, в отличие от эритроцитов, их малое число полностью компенсируется их исключительной способностью к регенерации.

Тем не менее прошло значительное время, прежде чем мощный импульс, исходящий от Конгейма, принес плоды для клинической гистологии. Как мы упоминали, это было связано с тем обстоятельством, что точная дифференциация различных форм лейкоцитов была очень трудной при методах, использовавшихся до того времени. Хотя такие выдающиеся наблюдатели, как Уортон Джонс и Макс Шульце, смогли различить разные типы лейкоцитов, работа Конгейма оставалась клинически бесплодной, поскольку критерии, которые они назначили, были слишком тонкими для исследования у постели больного. Вирхов, действительно, первооткрыватель лейкоцитоза, интерпретировал его как увеличение лимфоцитов; тогда как он главным образом производится полинуклеарными клетками. Только после того, как различие было облегчено сухим препаратом и использованием красителей, интерес к белым тельцам возрос и продолжает прогрессивно расти до сегодняшнего дня. Это подтверждается исключительно исчерпывающей гематологической литературой и, в частности, литературой по лейкоцитозу.

Несмотря на эти успехи, ретроградное движение в учении о лейкоцитах приобрело почву удивительным образом, особенно в последние несколько лет. С самого описания Вирховом лимфоцитов наблюдатели пытались отделить различные формы лейкоцитов одну от другой и, если возможно, назначить разные места происхождения этим разным видам. Теперь внезапно появляется стремление привести все белые кровяные тельца в один класс и рассматривать разные формы лишь как разные стадии одного и того же вида клеток. Следующие разделы покажут, что эта тенденция необоснованна и непрактична.

I. НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ.

Классификация белых телец нормальной человеческой крови, составленная Эрлихом, была принята большинством авторов, и поэтому мы даем краткое ее резюме, как основанное на сухом препарате.

1. Лимфоциты. Это мелкие клетки, как правило, приближающиеся по размеру к эритроцитам. Их тело занято крупным круглым гомогенно окрашенным ядром, расположенным центрально, в то время как протоплазма окружает ядро в виде концентрической каймы. Между ядром и протоплазмой часто обнаруживается узкая ареола, которая, несомненно, является результатом искусственного сокращения. Ядро и протоплазма базофильны, тем не менее во многих методах окрашивания протоплазма обладает гораздо более сильным сродством к основному красителю, чем ядро. Ядро в этих случаях выделяется как яркое пятно на глубоко окрашенной массе протоплазмы, которая ретикулирована своеобразным образом.

Внутри ядра часто можно найти одно или два ядрышка с относительно толстой и глубоко окрашенной мембраной. С метиленовым синим и подобными красителями протоплазма окрашивается неравномерно, что следует считать не выражением грануляции, как сначала предполагал Эрлих, а скорее ретикулярной структуры. Контур лимфоцитов не совсем гладкий, как правило, по крайней мере у крупных форм, а несколько обтрепанный, зазубренный и неровный (рис. 1). Мелкие порции периферического вещества могут неоднократно отпочковываться, особенно у крупных форм, и циркулировать в крови как свободные элементы. В окрашенных препаратах, особенно при лимфатической лейкемии, эти формы, которые полностью напоминают протоплазму лимфоцитов по своему окрашиванию, могут по своей природе и происхождению быть легко распознаны.

Что касается дальнейшей метаморфозы ядра, иногда можно обнаружить резкую зазубренность границы ядра, дальнейшая судьба которой показана на прилагаемом рисунке (рис. 3). Очевидно, что в этом случае результирующие ядерные формы совершенно отличны от тех, которые характерны для полинуклеарных элементов.

Протоплазма не обладает особым сродством к кислым и нейтральным красителям, и поэтому в триацидных и гематоксилиновых препаратах мелкие лимфоциты видны главным образом как легко окрашенные ядра, по-видимому, свободные. У более крупных клеток протоплазму можно увидеть даже в этих препаратах слегка окрашенной. С помощью йод-эозинового метода реакция протоплазмы лимфоцитов оказывается сильно щелочной. Они не содержат гликогена.

Эти свойства, взятые в целом, составляют картину, полностью характерную для лимфоцитов; и эти элементы могут тем самым быть диагностированы и отделены от других форм, даже когда их размер варьирует. Вообще говоря, эти клетки, как упомянуто выше, отличаются в крови здорового взрослого своим малым размером, приближающимся к таковому эритроцитов. В крови детей, напротив, встречаются более крупные формы даже в здоровом состоянии; а при лимфатической лейкемии встречаются особенно крупные формы, которые ошибочно принимаются в различных отношениях неискушенными наблюдателями. Так, «клетки костного мозга» Троже до сих пор фигурируют в литературе, но не имеют абсолютно никакого отношения к костному мозгу. Это крупные лимфоциты, как было установлено А. Френкелем годы спустя.

Fig. 1.

Fraying out of the protoplasmic border in large lymphocytes. Free plasma
elements formed by budding. ("Plasmolysis.")

(From a photograph of a preparation from chronic lymphatic leukæmia.)

To face page 72

Fig. 2. (From Rieder's Atlas.)

Metamorphosis of the nucleus of the lymphocytes. (Combined picture from
a preparation from acute leukæmia.)

To follow Fig. 1

В нормальной крови взрослых число лимфоцитов составляет около 22-25% бесцветных элементов.

Увеличение одних только лимфоцитов происходит, но по сравнению с таковым других форм гораздо реже и будет удобно называться специальными именами «лимфоцитоз» или «лимфемия».

2. Резко отличающаяся от лимфоцитов вторая группа: «крупные мононуклеарные лейкоциты». Это крупные клетки, примерно в два-три раза превышающие размер эритроцитов. Они обладают крупным овальным ядром, как правило, эксцентрично расположенным и слабо окрашивающимся, и относительно обильной протоплазмой. Последняя свободна от грануляций, слабо базофильна и, в отличие от протоплазмы лимфоцитов, окрашивается менее интенсивно, чем ядро. Эта группа присутствует в нормальной крови лишь в малых количествах (около 1%). Они отделены от лимфоцитов, потому что они совершенно различны по внешнему виду и потому что формы, переходные между ними, не наблюдаются. Еще нельзя решить, из каких кроветворных органов возникают эти формы, из селезенки или костного мозга, хотя есть много причин рассматривать последний как место их происхождения.

Эти крупные мононуклеарные лейкоциты превращаются в крови в следующий вид:

3. «Переходные формы». Они напоминают предыдущие, но отличаются от них глубокими зазубринами ядра, которые часто придают ему форму песочных часов, далее — несколько большим сродством ядра к красителям и наличием скудных нейтрофильных грануляций в протоплазме. Группы 2 и 3 составляют вместе около 2-4% белых кровяных телец [11].

4. (Так называемые) «полинуклеарные лейкоциты». Они возникают в малой части, как будет описано позже подробно, из вышеупомянутых № 3 внутри кровяного русла. Подавляющая большая часть производится полностью сформированной в костном мозге и эмигрирует в кровь. Эти клетки несколько меньше, чем № 3 и № 2, и отличаются следующими особенностями: во-первых, своеобразной полиморфной формой ядра, которая придает относительно длинному, нерегулярно выпяченному и изрезанному ядерному стержню вид S, Y, E или Z. Полный распад этого ядерного стержня на три-четыре мелких круглых отдельных ядра может происходить при жизни как естественный процесс. Эрлих впервые обнаружил это в случае геморрагической оспы; это часто встречается в свежих экссудатах. Раньше, когда обычно использовались различные реагенты, например уксусная кислота, распад ядра на несколько частей наблюдался чаще, и Эрлих по этой причине выбрал не совсем подходящее название «полинуклеарные» для этой формы клетки. Поскольку это название теперь повсеместно принято и недоразумений ожидать нельзя, безусловно, лучше придерживаться его. Выражение «клетки с полиморфными ядрами» было бы более точным.

Fig. 3.

Nucleoli in larger lymphocytes.

(From a photograph of a preparation from chronic lymphatic leukæmia.)

To face page 74

Ядро окрашивается очень интенсивно всеми красителями; протоплазма обладает сильным притяжением к большинству кислых красителей и безошибочно характеризуется наличием плотной нейтрофильной грануляции. Реакция протоплазмы щелочная, в меньшей степени, однако, чем у лимфоцитов. Свободный гликоген, как правило, не содержится в полинуклеарных клетках; тем не менее при определенных заболеваниях всегда обнаруживаются клетки, которые дают выраженную йодную реакцию. Таким образом, появление клеток, содержащих гликоген при диабете, было впервые доказано. (Эрлих, Габричевский, Ливиерато.) Йодная реакция в белых кровяных тельцах также наблюдается при тяжелых ушибах и переломах, при пневмониях, при быстро прогрессирующих флегмонах от стрептококка и стафилококка, после длительного наркоза (Гольдбергер и Вайс).

Эрлих объясняет появление гликогена следующим образом. Гликоген присутствует в клетке не как таковой, а в форме соединения, которое не окрашивается йодом. Это соединение легко отщепляет гликоген, который затем дает йодную реакцию [12].

Мы не можем рассматривать перинуклеарные зеленые гранулы, описанные Носсером в полинуклеарных клетках, как предсуществующие. (См. стр. 42.)

Число полинуклеарных лейкоцитов в крови здорового взрослого составляет около 70-72% от общего числа белых телец. (Эйнхорн.) [13]

5. Эозинофильные клетки. Они характеризуются грубой, круглой грануляцией, интенсивно окрашивающейся кислыми красителями, и сходны в других отношениях с полинуклеарными нейтрофилами. При слабом окрашивании виден тонкий периферический слой эозинофильной гранулы, окрашенный более интенсивно, чем внутреннее содержимое. Ядро, как правило, не так интенсивно окрашено, как у полинуклеарного нейтрофила, но в остальном по своей общей форме совершенно сходно. Обе формы имеют общую значительную сократимость, которая делает возможной их эмиграцию из сосудов и их появление в экссудатах и в гное. Размер эозинофилов часто превышает размер нейтрофилов. Их число в норме составляет около 2-4% белых клеток.

6. Тучные клетки. Они присутствуют, хотя и очень скудно, в каждой нормальной крови; 0,5% — их максимальное число в здоровом состоянии.

Их интенсивно базофильная грануляция, очень нерегулярного размера и неравномерного распределения, должна быть особо отмечена. Грануляция обладает дальнейшей особенностью в том, что с большинством основных красителей она окрашивается не в чистый цвет красителя, а метахроматически — наиболее интенсивно тионином. Как обнаружил д-р Моргенрот, отклонение от цвета красителя еще более выражено с крезил-фиолетовым-R (мануфактура Мюльгейма), когда гранулы окрашиваются почти в чистый коричневый цвет.

Окрашивающая способность ядер очень мала, и поэтому трудно разобрать форму ядра без использования сложных методов. В триацидных препаратах грануляция не окрашена, и тучные клетки выглядят как прозрачные, полинуклеарные клетки, свободные от гранул.

Столько о бесцветных клетках в крови нормального взрослого.

В патологических случаях не только упомянутые до сих пор формы встречаются в измененных количествах, но и появляются аномальные клетки. К ним относятся:

1. Мононуклеарные клетки с нейтрофильной грануляцией. («Миелоциты», Эрлих.) Обычно они крупные, с относительно крупным, слабо окрашивающимся ядром, часто довольно центрально расположенным и одинаково окруженным протоплазмой со всех сторон. Фундаментальное отличие от крупных мононуклеарных клеток заключается в том, что протоплазма проявляет более или менее многочисленную нейтрофильную грануляцию. Помимо более крупных миелоцитов, встречаются также гораздо более мелкие формы, приближающиеся к размеру эритроцитов. Все переходы между этими двумя стадиями также встречаются. В отличие от полинуклеарных нейтрофильных элементов, эти мононуклеарные формы не проявляют амебоидного движения на теплом столике. Они образуют постоянную характеристику миелогенной лейкемии и в этих случаях обычно встречаются в больших количествах.

Рейнбах обнаружил их в случае лимфосаркомы с метастазами в костный мозг. Адольф Лазарус наблюдал их преходящее появление в умеренном количестве при тяжелой постгеморрагической анемии. М. Бек наблюдал их в крови пациента с тяжелым отравлением ртутью. Они также часто встречаются при детских болезнях, особенно при анемии pseudoleukæmica infantum. К. Эльце установил их присутствие у 15-месячного мальчика, страдающего медленно прогрессирующим туберкулезом лимфатических желез.

Появление миелоцитов при инфекционных заболеваниях представляет особый интерес. Ридер ранее продемонстрировал, что миелоциты могут присутствовать при острых воспалительных лейкоцитозах; а недавно появилась фундаментальная работа К. С. Энгеля о появлении миелоцитов при дифтерии. Энгель открыл интересный факт, что миелоциты часто обнаруживаются у детей, страдающих дифтерией, и далее сделал важное наблюдение, что высокий процент миелоцитов (3,6–16,4% от белых элементов) встречается только в тяжелых случаях и указывает на неблагоприятный прогноз. Миелоциты присутствуют и в легких случаях, хотя и не постоянно, и в гораздо меньшем количестве. Тюрк недавно предпринял очень точный и тщательный анализ их появления при инфекционных заболеваниях, в ходе которого он точно табулировал белые кровяные тельца в большом количестве случаев. Результаты, полученные им при пневмонии, особенно характерны, так как он обнаружил, что в начале заболевания миелоциты не наблюдаются вовсе или встречаются лишь в незначительном количестве: и только во время кризиса или непосредственно после него они становятся особенно многочисленными. В отдельных случаях увеличение в это время было весьма значительным; и в одном случае достигало почти 12% от всех нейтрофильных клеток.

2. Мононуклеарные эозинофильные клетки («эозинофильные миелоциты»). Г. Ф. Мюллер первым указал на их значение. Они представляют собой эозинофильный аналог предыдущей группы и значительно крупнее полинуклеарных эозинофилов; экземпляры среднего и малого размера часто встречаются при лейкемии. Эозинофильные миелоциты почти постоянно присутствуют при миелогенной лейкемии и при anæmia pseudolymphatica infantum. Помимо этих двух заболеваний, они встречаются очень редко; Мендель видел их, например, в случае микседемы, Тюрк — совершенно исключительно при некоторых инфекционных заболеваниях.

3. Малые нейтрофильные псевдолимфоциты. Они примерно такого же размера, как малые лимфоциты, обладают округлым глубоко окрашенным ядром и узким ободком протоплазмы, усеянным нейтрофильной зернистостью. Относительно глубокая окраска ядра и малая доля протоплазмы в общем теле клетки предотвращают путаницу с малыми формами миелоцитов, которые никогда не достигают таких малых размеров. Нейтрофильные псевдолимфоциты встречаются чрезвычайно редко и представляют собой продукты деления полинуклеарных клеток; впервые они были описаны Эрлихом в случае геморрагической оспы. Процесс деления происходит в крови таким образом, что ядерный стержень сначала делится на два-четыре отдельных ядра, а затем вся клетка распадается на столько же фрагментов. Эти клетки встречаются также в свежих плевральных выпотах. Через некоторое время ядро этих клеток становится свободным, а отсеченные таким образом маленькие массы протоплазмы поглощаются преимущественно веществом селезенки. Свободное ядро также участвует в разрушении. Чрезвычайно важно, чтобы этим клеткам, которые до настоящего времени нигде более не были описаны, уделялось больше внимания. Они должны иметь значение, в частности, для вопроса о преходящем гиперлейкоцитозе, который одни связывают с разрушением, а другие — с измененной локализацией белых кровяных телец.

4. «Формы раздражения» (Stimulation forms) были впервые описаны Тюрком и представляют собой мононуклеарные незернистые клетки. Они обладают протоплазмой, окрашивающейся с различной степенью интенсивности, но в любом случае дающей с триацидным раствором необычайно глубокий темно-коричневый цвет, а также круглым простым ядром, часто расположенным эксцентрично, окрашенным в умеренно глубокий сине-зеленый цвет, однако с отчетливой хроматиновой сетью. Самые малые формы занимают промежуточное положение между лимфоцитами и крупными мононуклеарными лейкоцитами, но по своему размеру и общему виду в целом приближаются к первым. Согласно исследованиям Тюрка, эти клетки часто появляются одновременно с миелоцитами и при тех же условиях. Их значение в настоящее время не может быть точно оценено. Возможно, они образуют раннюю стадию развития ядерных красных кровяных телец, на что, по-видимому, указывает глубоко окрашивающаяся и гомогенная протоплазма.

Описанием этих аномальных форм белых кровяных телец все встречающиеся формы отнюдь не исчерпываются. Мы здесь полностью исключаем вариации в размере, которые особенно затрагивают полинуклеарные и эозинофильные клетки и приводят к их карликовым и гигантским формам. Ибо, какова бы ни была значительная разница в размере, эти клетки всегда обладают характеристиками, достаточными для точного диагноза. Но помимо них, отдельные клетки особенно крупного вида встречаются, в частности, в лейкемической крови, и относительно их значения и взаимосвязи мы до настоящего времени находимся в неведении.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[11] In enumerating the blood corpuscles, 2 and 3 may be counted
separately or in one group.

[12] Предположение Черни о том, что клетки, реагирующие на йод, эмигрируют из гнойных очагов, не имеет под собой оснований. Простого исследования свежевоспаленной ткани достаточно, чтобы показать, что клетки, вышедшие из кровотока, вскоре содержат гликоген.

[13] Кантак описал эту группу как «мелкозернистые оксифильные» клетки. Их зерна окрашиваются в красный цвет в растворах эозина и эозин-метиленового синего, но цвет отличается от цвета истинных эозинофильных клеток и гораздо менее интенсивен. В последней смеси они окрашиваются именно эозиновым солью метиленового синего. Их истинная природа проявляется при их поведении с триацидным раствором.

II. О МЕСТАХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ.

Для понимания гистологии крови в целом крайне важно получить точное знание о том, как и в какой степени три органа, несомненно, очень тесно связанные с кровью — лимфатические железы, костный мозг и селезенка — способствуют ее образованию. Самый прямой путь решения этого вопроса экспериментально, путем иссечения соответствующих органов, к сожалению, доступен только для селезенки. Роль, которую играют лимфатические железы и костный мозг, исключение которых in toto невозможно, должна определяться главным образом анатомическими и клиническими соображениями. Но только путем тщательного сочетания экспериментов на животных, анатомических исследований и, особенно, клинических наблюдений в широком масштабе можно пролить свет на эти весьма сложные вопросы. Невозможно достаточно подчеркнуть, насколько важно, чтобы каждый, кто занимается гематологической работой, прежде всего собрал большую серию общих наблюдений; в противном случае ошибки неизбежны. Например, часто предпринимаются попытки компенсировать недостаток личного опыта тщательным изучением литературы; но таким образом гистология крови попадает в порочный круг, примеров которого новая фаза гистологии крови дает немало. И характерно для такого рода работ, что на основании исследования одного редкого случая сразу делаются самые далеко идущие выводы об общей патологии крови; например, статья Троя, в которой, не сумев распознать лимфоцитарный характер случая лейкемии и полагая поэтому, что имеет дело с миелогенной лейкемией, автор отрицал и полностью опровергал все, что было ранее установлено об этом заболевании. Столь же трудно избежать ошибок, если ограничиваться исключительно экспериментами на животных, не дополняя их клиническим опытом, что показывают многочисленные работы Ускова. Не анатом, не физиолог, а только клиницист находится в положении, позволяющем обсуждать эти проблемы.

Во введении к этой главе мы уже упоминали о поразительном регрессивном движении в гематологии в настоящее время, вызванном представлением о том, что белые кровяные тельца в целом происходят из лимфоцитов. Если не принимать во внимание эмбриологические исследования по этому вопросу (Саксер), анатомы, физиологи и клиницисты в равной степени заняли схожую точку зрения. Среди анатомических работ мы можем сослаться на работы Галланда, согласно которому все разновидности лейкоцитов являются лишь разными стадиями развития одного и того же элемента. Он различает гиалиновые, ацидофильные и базофильные клетки и выводит все из лимфоцитов. Арнольд отстаивает схожие взгляды, хотя и в отрицательной форме. Он говорит, что различие между так называемыми лимфоцитами и лейкоцитами с полиморфными ядрами на основании формы клетки и природы ядра в настоящее время невозможно. Также недопустима классификация, основанная на зернистости, поскольку одни и те же зерна встречаются в разных клетках, а разные зерна — в одной и той же клетке. Работа Галланда и Арнольда принимает во внимание дифференциальное окрашивание зерен различными способами. Несмотря на их факты, мы не согласны с их выводами; и поэтому нам придется проанализировать их в специальном описании зернистых клеток и зерен.

В последнее время (с 1889 года) Усков, в частности, опубликовал экспериментальные работы в этой области гематологии. Это привело его к тому, чтобы видеть в белых кровяных тельцах ряд развития одного вида клеток и различать в нем три стадии: (1) «молодые клетки», которые соответствуют нашим лимфоцитам; (2) «зрелые клетки» (globules mûrs), крупные клетки с довольно крупным и неправильной формы ядром, которые, следовательно, являются нашими крупными мононуклеарными и переходными формами; (3) «старые клетки» (globules vieux), которые представляют собой наши полинуклеарные клетки. Эозинофильные клетки полностью исключены из этой классификации. Среди клиницистов А. Френкель недавно пошел в том же направлении и на основании своего опыта при острых лейкемиях поддержал взгляд Ускова, что лимфоциты следует рассматривать как молодые клетки и ранние стадии других лейкоцитов. Но немногие авторы (например, К. С. Энгель, Рибберт) выразили протест против этого смешения всех клеточных форм крови и придерживались старой классификации Эрлиха. Но поскольку в многочисленных медицинских трудах настойчиво преподается, что все эти клетки тесно связаны, основания для резкого отделения лимфоцитов от группы костного мозга могут быть здесь кратко суммированы, и подчеркнута та огромная важность, которую этот, казалось бы, чисто теоретический вопрос имеет для клинического наблюдения. Мы придем к наиболее важным выводам по этому пункту, когда более внимательно рассмотрим долю, которую различные области кроветворной системы принимают в образовании крови, и особенно бесцветных элементов.

α. Селезенка.

Вопрос о том, производит ли селезенка белые кровяные тельца, играл большую роль с самых ранних времен гематологии.

Сначала предпринимались попытки исследовать участие селезенки в образовании белых кровяных телец путем подсчета белых кровяных телец в приносящих и выносящих сосудах селезенки. Считалось, что кроветворная способность селезенки доказана большим количеством кровяных телец в вене по сравнению с артерией. Результаты этих подсчетов, однако, весьма различны; исследователям, обнаружившим относительное увеличение в вене, противостоят другие исследователи, столь же надежные; и с опытом сегодняшнего дня никто не придал бы значения этим экспериментам.

Мы должны подчеркнуть факт, установленный более поздними исследованиями, что после экстирпации селезенки происходит увеличение различных лимфатических желез. Изменения щитовидной железы, которые наблюдались многими авторами, нельзя назвать постоянными.

Далее, здесь следует упомянуть исследования крови, которые Мослер, Робен, Виноградов, Церсас и другие проводили у животных и человека после удаления селезенки. Они уже доказали, что через некоторое время возникает лейкоцитоз. Проф. Курлов провел подробные исследования в 1888 году в лаборатории Эрлиха и тщательно изучил состояние крови после экстирпации селезенки. Поскольку работа проф. Курлова до сих пор появлялась только на русском языке, его важные результаты могут быть здесь записаны более полно. Для своих исследований Курлов использовал морскую свинку, так как это животное благодаря своей своеобразной крови специально подходит для этой цели.

Чтобы дать систематический отчет о результатах этих важных исследований, мы должны сначала кратко обрисовать нормальную гистологию крови морской свинки согласно Курлову.

В крови здоровой морской свинки обнаруживаются следующие элементы.

I. Клетки, несущие зерна.

1. Полинуклеарные, с псевдоэозинофильной зернистостью. Эта зернистость, которую Эрлих ранее обнаружил у кролика, легко отличима от истинной эозинофильной, поскольку она гораздо мельче и окрашивается совершенно иначе в смесях эозин-аурантия-нигрозин. Одно из главных различий между этими двумя формами клеток заключается в том, что, согласно Курлову, эта зернистость очень легко растворяется кислотой, но остается неизменной в щелочных растворах; несомненно, это указание на то, что зернистость состоит из труднорастворимого основного вещества, которое с кислотами образует растворимые соли. Истинная эозинофильная зернистость, с другой стороны, остается совершенно неизменной при этих условиях.

Эти псевдоэозинофильные полинуклеарные клетки функционально соответствуют нейтрофильным полинуклеарным клеткам человека; их число составляет 40–50% от общего количества белых клеток. Красный костный мозг следует рассматривать как место происхождения этого вида клеток. Он содержит очень много псевдоэозинофильных клеток, и в нем действительно можно найти все стадии, от мононуклеарных клеток, несущих зерна, до полностью сформированных полинуклеарных.

2. Типичные эозинофильные лейкоциты, которые полностью соответствуют тем, что встречаются у человека, и составляют около 10% от числа белых.

3. «Нигрозинофильные клетки», как их называет Курлов. По своему общему виду, размеру клетки и зернистости они полностью соответствуют эозинофильной клетке. Единственное различие между ними заключается в химическом различии зернистости. Эти клетки окрашиваются в цвет нигрозина в смеси аурантия-эозин-нигрозин, тогда как эозинофильные клетки становятся красными. Обе зернистости всегда показывают разные оттенки и в триацидном препарате; ибо нигрозинофильные клетки окрашиваются в более черный оттенок.

II. Клетки, свободные от зерен.

(α) Клетки с вакуолями.

Это совершенно своеобразная группа, характерная для крови морской свинки. Она показывает переходы в крови от крупных мононуклеарных к переходным и полинуклеарным формам, но отмечена отсутствием какой-либо зернистости. Вместо последней мы находим в этих клетках округлую, похожую на ядро форму в протоплазме, которая также воспринимает ядерные красители и, возможно, должна рассматриваться как добавочное ядро. У нас сложилось впечатление, что мы имеем здесь дело с вакуолью, заполненной веществом, секретируемым клеткой. В большой серии препаратов можно получить некоторое разъяснение развития и судьбы этих явлений. Они сначала появляются как точечные зерна в протоплазме, не имеющие отношения к клеточному ядру; они постепенно увеличиваются и приобретают значительную окружность. Когда они достигают примерно размера клеточного ядра, они, или, скорее, их содержимое, по-видимому, прорывают протоплазматическую мембрану и покидают клетку.

Количество клеток, содержащих вакуоли, составляет 15–20% от бесцветных кровяных телец.

(β) Типичные лимфоциты.

Их внешний вид полностью соответствует виду человеческих лимфоцитов, как описано выше. Они составляют 30–35% от общего числа лейкоцитов.

Теперь Курлов в ходе чрезвычайно тщательных и трудоемких исследований оценил общее количество лейкоцитов, а затем, исходя из процентных чисел, общее количество псевдоэозинофильных, нейтрофильных, эозинофильных, содержащих вакуоли клеток и лимфоцитов, и таким образом смог продемонстрировать, что в неосложненных случаях удаления селезенки, где воспалительные процессы, сопровождающиеся увеличением полинуклеарных нейтрофильных телец, были исключены, со временем происходит постепенное увеличение одних только лимфоцитов. Это может быть двух- или трехкратное увеличение, тогда как количество всех других элементов остается неизменным.

Курлов получил свои цифры следующим образом: сначала он оценил относительную пропорцию различных видов белых кровяных телец друг к другу в большом количестве клеток (от 500 до 1000). Однако такой подсчет не дает доказательств того, увеличился или уменьшился абсолютно тот или иной вид клеток. Падение процента лимфоцитов может быть вызвано двумя совершенно разными факторами: (1) уменьшением продукции лимфоцитов, (2) увеличением притока полинуклеарных форм, что естественным образом снижает относительный подсчет лимфоцитов. Поэтому необходимо было получить метод, который показал бы изменения в абсолютном количестве отдельных форм лейкоцитов. Курлов использовал для этой цели «сравнительное поле»; то есть он подсчитывал с помощью подвижного столика различные формы, которые лежали на определенной площади (22 кв. мм) высушенного препарата крови. Эта процедура дала очень точные результаты, так как использовались только безупречно приготовленные и регулярно распределенные препараты. Следующие цифры (из Эксп. II) иллюстрируют метод и его результаты:

April 1252% pseudo-eos.10% lymphocytes counted.
Sept. 2 (one month after the operation)22%      "53%         "        "

С помощью сравнительной поверхности эти цифры были дополнены следующими средними значениями. На каждой поверхности, использованной для сравнения, были найдены:

April 1238white=19.8pseudo-eos.10.6lymphocytes.
Sept. 281"18.0"46.9"

Из этого примера без сомнения следует, что общее количество белых кровяных телец увеличилось примерно вдвое, но что в этом увеличении участвовали исключительно лимфоциты, а псевдоэозинофильные клетки не претерпели ни малейшего увеличения.

Результаты, которые Курлов получил с помощью этого метода у животных, у которых была удалена селезенка, могут быть проиллюстрированы одним из его оригинальных исследований и сопровождающей его диаграммой и таблицей.

Эксп. I. Молодая самка, вес 234 г. Количество красных кровяных телец в кубическом миллиметре крови 5 780 000. Количество белых 10 700. 19 апреля 1888 года селезенка была удалена, рана зажила первичным натяжением. Результаты дальнейшего исследования крови приведены в следующей таблице.

Из диаграммы и таблицы видно, что количество белых кровяных телец на поверхности сравнения более чем удвоилось за первые семь месяцев и что это увеличение зависело исключительно от наводнения крови лимфоцитами. Ядерные или костномозговые элементы и крупные мононуклеарные клетки оставались постоянно на одном уровне в течение всего периода. Изменения в процентных пропорциях протекали несколько иначе. Проценты выросли с 35 до 66% только для лимфоцитов, тогда как для других форм они отчетливо упали: для ядерных с 44% до 22% и для крупных мононуклеарных с 18% до 9%. Только в течение второго года появилось очень значительное относительное и абсолютное увеличение эозинофильных клеток: значения постепенно выросли примерно с 1,0% до 28,9% или с 0,5 до 13,9 на каждой площади сравнения. Последнее исследование крови у этого животного было сделано 30 апреля 1890 года, то есть через два года после удаления селезенки. Животное было совершенно здоровым, принесло четырех здоровых морских свинок от отца, у которого была удалена селезенка. У молодых особей совершенно нормальная селезенка, и их кровь также не показывает никаких отклонений.

CHART TO EXPT. No. I. (cp. Table, page 89. The figures in
the chart refer to comparative surfaces.)

Thick line—total number of leucocytes

Broken line—lymphocytes

Thin line—number of nucleated, pseudo-eosinophil cells

Double line—large mononuclear cells

Dotted line—eosinophil cells

ТАБЛИЦА I.

Ключ к столбцам: A - B - Псевдоэозинофильные клетки C - Лимфоциты D - Крупные мононуклеарные клетки E - Эозинофильные клетки F - Нигрозинофильные клетки G - На сравнительных поверхностях

Date Leucocytes Pseudo-eosinophil cells Lymphocytes Large mononuclear cells Eosinophil cells Nigrosinopil cells
 Total On comparative surfaces  %On comparative surfaces  %On comparative surfaces  %On comparative surfaces  %On comparative surfaces  %On comparative surfaces
1888      
April 19  500— 44.7 — 35.4 — 18.4 —  1.1 —  0.5 —
 23  99024 40.4 9.7 35.6 8.5 21.6 5.2  1.9 0.4  0.40.09
May 1  85828 47.013.6 32.6 9.1 18.0 5.0  0.9 0.2  0.30.08
 8  93428 45.212.6 40.311.3 14.3 4.0  0.6 0.2  0.40.1
 16  112230 38.411.5 47.714.3 10.3 3.1  3.3 0.9  0.20.06
 24  172235 40.114.0 35.012.2 23.6 8.3  1.0 0.3  0.10.03
 30  90030 36.610.9 44.413.3 18.4 5.5  0.1 0.03  0.30.09
June 5  82533 28.4 9.4 49.316.2 20.0 6.6  1.7 0.6  0.40.1
 12  131433 28.0 9.3 49.016.2 20.0 6.6  2.2 0.7  0.80.3
 19  91737 32.411.9 52.319.3 14.5 5.4  0.6 0.3  0.20.07
 28  80242 30.512.8 56.423.7 11.7 4.9  0.7 0.3  0.40.2
July 2  106256 16.5 9.2 57.131.9 25.610.3  1.2 0.7  1.20.7
 9  124551 17.6 8.9 59.130.1 21.811.1  0.8 0.4  0.80.4
 16  97469 17.512.0 66.445.8 15.710.8  0.2 0.1  0.20.1
 23  115658 21.712.6 67.238.9  9.5 5.5  1.5 0.9  0.20.1
 30  80254 20.210.7 65.434.6 12.8 6.8  1.4 0.7  — —
Aug. 6  91052 21.711.3 67.334.9  9.7 4.9  1.0 0.5  0.30.2
Sept. 6  81551 23.011.7 65.333.5  9.8 4.9  0.9 0.5  0.40.2
Oct. 5  62562 26.416.3 64.439.9  8.5 5.2  0.6 0.4  — —
Nov. 4  80058 22.513.0 66.438.5  9.6 7.3  0.9 0.5  0.50.2
1889      
April 10  700— 29.8 — 53.3 — 14.8 —  1.2 —  0.6 —
June 6  90071 28.220.0 50.135.6 12.9 9.1  8.2 5.8  0.60.4
Aug. 1  67062 30.618.9 44.227.4 15.2 9.4  9.6 5.9  0.40.2
Dec. 4  73163 36.022.0 38.324.1 11.3 7.1 13.3 8.7  0.60.4
1890      
Feb. 2  62251 32.316.5 30.115.3 11.1 5.6 26.013.2  0.50.2
April 30  50048 36.517.5 24.511.7  9.4 4.5 28.913.9  0.60.3

Результаты дальнейших исследований, которые мы здесь кратко повторяем в табличной форме, показывают, что в этом эксперименте № I мы имеем дело не с аномальным явлением исключительного животного.

No. of Expt. Number of white blood corpuscles
   Before the splenectomy At the end of the first year At the end of the second year
1 10,700 14,200 18,000
2 12,000 27,600 32,000
4 15,000 19,200 19,000
Average 12,600 20,333 23,300

Оценивая процентную пропорцию отдельных видов белых кровяных телец, Курлов получил следующий результат:

  Before the operation  At the end of the first year  At the end of the second year
Number

of the

Exper-

imentPolynuclear granular cells Lympho-

cytesMono-

nuclearEosin-

ophil Polynuclear granular cells Lympho-

cytesMono-

nuclearEosin-

ophil Polynuclear granular cells Lympho-

cytesMono-

nuclearEosin-

ophil
1 4782 3788 1969 117  4232 1568 2101 170  6570 4410 1692 5202
2 6276 3360 2244 72  546416615 29802539  582420861 2688 2240
4 6715 5250 2595 450  656810041 3686 96  7108 3009 2138 7543

Из этих исследований мы делаем следующие выводы.

1. Селезенка не является незаменимым, жизненно важным органом для морской свинки, так как это животное переносит спленэктомию без потери здоровья, развивается нормально и хорошо прибавляет в весе.

2. Гипертрофия и гиперплазия лимфатических желез, особенно брыжеечных желез, которые развиваются после операции, соответствуют лимфоцитозу, который появляется в течение первого года после операции настолько постоянно, что его можно рассматривать как характерный признак отсутствия селезенки. Это увеличение может составлять двойную величину и более. Мы должны поэтому предположить, что дефицит функции селезенки может быть восполнен лимфатической железистой системой. Этот период лимфемии может, несомненно, у некоторых животных сохраняться годами в исключительных случаях; в большинстве же случаев лимфемия уменьшается в течение первого года, и действительно, тогда могут производиться субнормальные количества лимфоцитов.

3. Клетки костного мозга, напротив, и полинуклеарные псевдоэозинофильные клетки не показывают ни малейшего изменения в течение первого года. Принимая во внимание, что в нормальных условиях эти клетки встречаются исключительно в костном мозге и что воспаление у животных после удаления селезенки сопровождается острым псевдоэозинофильным лейкоцитозом, точно так же, как у нормальных животных, необходимо признать, что продукция и функция этого вида клеток совершенно независимы от селезенки. Следовательно, не может быть сомнений в их миелогенной природе.

4. Особенно важно, что мононуклеарные и связанные с ними лейкоциты не претерпевают увеличения. Поскольку эти клетки в нормальных обстоятельствах встречаются как в селезенке, так и в костном мозге, мы должны предположить, что в норме также костный мозг ответственен за большинство этого вида в крови и что дефицит вклада селезенки может быть легко покрыт слегка повышенной активностью костного мозга. Если бы роль селезенки была важной, исходя из общих биологических соображений, в викарных органах должно было бы происходить перепроизводство рассматриваемого вида клеток.

5. Увеличение эозинофильных клеток, которое постоянно появляется на второй год после операции, весьма интересно и приводит к действительно огромному росту их абсолютных и относительных чисел. Их процентное число однажды выросло до 34,6%, а их абсолютное количество в конце второго года составляло в среднем 30–50-кратное их первоначальное число (см. таблицу).

Следовательно, из исследований Курлова следует, что селезенка морской свинки играет совершенно неважную роль в образовании белых кровяных телец и что после спленэктомии в первый год компенсация происходит только в лимфатических железах, за чем следует на второй год большое увеличение эозинофильных клеток. Следует особо настаивать еще раз на том, что селезенка не имеет абсолютно ничего общего с образованием псевдоэозинофильных полинуклеарных клеток, которые являются аналогами полинуклеарных нейтрофилов человека.

Как обстоят дела с наблюдениями на человеке в свете наблюдений Курлова, которые можно было бы рассматривать как зависящие от особенностей конкретного вида животных?

Совершенно аналогичный материал предоставляют случаи, в которых у здоровых людей спленэктомия была необходима вследствие травмы. К сожалению, материал, доступный для этой цели, чрезвычайно редок; и было бы крайне ценно, если бы изменения крови в таком случае систематически изучались в течение ряда лет. Мы сами начали наши наблюдения у двух пациентов непосредственно после операции, но не смогли их продолжить, так как смерть наступила в течение первой недели после экстирпации. До настоящего времени было опубликовано только семь случаев разрыва селезенки с последующей спленэктомией, как указано в коллекции случаев фон Бека. Только в двух из этих семи случаев, одном у Рикера (Бреслау) и другом у фон Бека (Карлсруэ), было достигнуто излечение. Благодаря любезности вышеупомянутых джентльменов мы смогли исследовать образцы от этих двух пациентов.

В случае фон Бека операция была выполнена 15 июня 1897 года. Мы получили сухой препарат крови примерно через 6 месяцев после операции. Исследование показало значительную лимфемию: основная масса лимфоцитов принадлежала к более крупным видам: эозинофильные клетки, безусловно, не были увеличены. По другим причинам точный численный анализ не мог быть проведен. Мы надеемся, что сможем проследить дальнейший ход этого случая.

Во втором случае операция была выполнена 17 мая 1892 года доктором Рикером из Бреслау по поводу травмы и позже описана. Мы сделали подсчеты в старых и свежих препаратах. Примечательно, что этот случай не является неосложненным, так как вскоре после спленэктомии была выполнена ампутация бедра из-за гангрены.

Мы нашли следующие цифры.

Preparations from Polynuclear Lymphocytes Eosinophil Large mononuclear
June 12, 1892 81.9% 15.9% 1.3% —
October 11, 1892 80.0% 13.7% 4.0% 1.7%
September, 1897 56.8% 33.1% 3.5% 1.5%

Очень жаль, что в нашем распоряжении были только сухие препараты в начале и в конце пятилетнего периода наблюдения. Из статьи Рикера следует, как если бы в этом случае лимфоцитоз установился через месяц после операции и длился очень долго, точно так же, как Курлов обнаружил в некоторых экспериментах на животных. Столь же мало, как увеличение полинуклеаров является аномальным, примечательно и увеличение лимфоцитов; и в этом случае лимфоцитарное увеличение было распознаваемо после окончания пятого года. Эозинофильные клетки колеблются в этот период около верхнего нормального предела. Из всего, что мы знаем, вероятно, что их число в это время претерпело интеркуррентное увеличение.

Более часты случаи, в которых спленэктомия была предпринята по поводу заболевания селезенки. Среди них наиболее ясные результаты следует ожидать à priori от кист селезенки, поскольку часть селезенки, не затронутая образованием кисты, часто показывает совершенно нормальную структуру и, следовательно, физиологически активна. С другой стороны, иссечение хронических опухолей селезенки может быть — для состояния крови — неважным, поскольку функция селезенки могла быть ранее давно исключена патологическими изменениями.

Среди этих случаев мы должны в первую очередь упомянуть хорошо известный и тщательно исследованный случай Б. Креде. У мужчины 44 лет селезенка была экстирпирована по поводу большой кисты селезенки. В течение двух месяцев после операции развилось совершенно лейкемическое состояние крови, вызванное исключительно увеличением лимфоцитов, как видно из результатов Креде и таблицы, содержащейся в его статье. Далее примечательно, что через четыре недели после операции появилось болезненное тестоватое припухание всей щитовидной железы, которое оставалось с вариациями почти четыре месяца. С общим выздоровлением пациента оно уменьшилось до небольшого остатка. Мы замечаем далее, что это очень интересное припухание щитовидной железы, которое, несомненно, находится в теснейшей связи со спленэктомией, тем не менее не является постоянным спутником этой операции, как, например, в случае фон Бека, где его не было.

Самая последняя работа по экстирпации селезенки по поводу опухолей принадлежит Хартманну и Васкесу. В результате своих исследований авторы приходят к следующим выводам:

1. Происходит небольшое послеоперационное увеличение красных кровяных телец и истинный острый гиперлейкоцитоз, которые быстро проходят.

2. Гемоглобиновый эквивалент кровяных телец сначала падает, но постепенно восстанавливает свое первоначальное значение.

3. Через 4–8 недель устанавливается лимфоцитоз различной продолжительности.

4. Позже, через много месяцев, возникает умеренная эозинофилия.

Мы сами смогли исследовать три убедительных случая.

Первым был пациент, которого мы сами смогли исследовать благодаря любезности доктора А. Неймана. Селезенка пациента была удалена Э. Ханом по поводу эхинококка 5 февраля 1895 года. Можно вполне предположить, что до операции селезенка уже не выполняла свою нормальную функцию. 2 сентября 1897 года мы обнаружили следующие численные пропорции:

Polynuclear neutrophil76.5%,
Lymphocytes18.4%,
Eosinophil3.4%,
Large mononuclear1.1%,
Mast cells0.4%.

Следовательно, состояние, которое было совершенно нормальным. В этой связи следует упомянуть, что в то время существовал начинающийся phthisis pulmonum, которому мы должны приписать увеличение полинуклеарных элементов и без которого процентные цифры лимфоцитов и эозинофилов, возможно, были бы больше.

Знанием двух других случаев мы обязаны любезности профессора Ионеску из Бухареста. Один случай был у мужчины около 40 лет, у которого спленэктомия была предпринята 27 сентября 1897 года по поводу увеличенной селезенки. Заживление первичным натяжением. Белые кровяные тельца были постоянно увеличены. Пропорция белых к красным была 1:120 к 1:130, среднее число красных было 3 000 000. Наше собственное исследование препаратов, полученных примерно через два месяца после операции, показало отчетливую лимфемию, а также преобладание более крупных лимфатических клеток. Эозинофильные и тучные клетки были явно увеличены. Мы не можем дать более точных численных данных, так как присланные нам препараты не были распределены с достаточной регулярностью.

Из второго случая, который также был прооперирован по поводу увеличения селезенки, мы, к сожалению, получили только сильно поврежденные препараты. Тем не менее, можно было с уверенностью установить, что значительного увеличения лимфоцитов не было. Эозинофилы, напротив, были отчетливо увеличены, тучные клетки — в меньшей степени. Вероятно, что увеличение обоих последних видов клеток было следствием не только экстирпации селезенки, но скорее выражением реактивных изменений, которые начались еще до операции, из-за исключения функции селезенки.

Случаи спленэктомии такого рода являются переходными к хроническим заболеваниям селезенки. Последние представляют большие трудности, ибо никогда не знаешь, насколько при самых хронических заболеваниях другие органы повреждены или затронуты общим заболеванием.

Увеличение лимфоцитов, пока можно исключить поражение лимфатических желез, следует относить к функциональному исключению селезенки.

С другой стороны, увеличение эозинофильных клеток, связанное с хронической опухолью селезенки, аналогично вторичной реакции костного мозга по Курлову. Такие случаи часто встречаются в литературе. Например, Мюллер и Ридер приводят три случая опухоли селезенки, вызванной врожденным сифилисом, циррозом печени, новообразованием в полости черепа, и в которых количество эозинофилов составляло соответственно 12,3%, 7,0%, 6,5%. В трех случаях острой опухоли селезенки при брюшном тифе была найдена цифра 0,31% с максимумом 0,82%. Эти авторы уже поставили вопрос: «связано ли увеличение эозинофильных клеток с опухолью селезенки или с костным мозгом? Возможно, функциональная активность последнего викарно повышается, чтобы компенсировать более или менее полное исключение селезенки из образования крови; поскольку Эрлих отчетливо утверждал, что вероятным местом образования эозинофильных клеток является костный мозг».

Из того, что было представлено, теперь не может оставаться сомнений в том, что вопрос был решен совершенно в пользу Эрлиха.

Но каковы же тогда физиологические функции селезенки, если этот орган не является необходимым для поддержания жизни? Несомненно, ее главная обязанность — поглощение большей части распадающихся фрагментов красных и белых кровяных телец в кровотоке, чтобы этот ценный материал не был совсем потерян для организма. Так, Понфик обнаружил, что после разрушения красных кровяных телец селезенка поглощает часть их «теней», и по этой причине называет опухоль селезенки сподогенной опухолью селезенки (σποδος, руины). Эрлих сделал соответствующее наблюдение для продуктов распада белых кровяных телец и доказал, что опухоль селезенки, которая встречается при многих инфекционных заболеваниях и при отравлении фосфором, в значительной степени вызвана тем, что паренхима селезенки поглощает остатки нейтрофильной протоплазмы.

Вопрос об отношении селезенки к свежему образованию красных кровяных телец является проблемой сравнительной анатомии. Наблюдения по этому пункту, сделанные на одном виде животных, конечно, не могут претендовать на справедливость для других видов. У низших позвоночных, как у рыб, лягушек, черепах, а также у птиц, кроветворная активность селезенки выражена и имеет большое значение. У млекопитающих, с другой стороны, в некоторых случаях эта функция не может быть продемонстрирована, а в других — только в очень малой степени. В селезенке нормальных мышей ядерные красные кровяные тельца видны в относительно больших количествах; у кролика они менее многочисленны и часто обнаруживаются только с трудом. У собаки они появляются только после анемии от потери крови, в норме они отсутствуют. В селезенке человека ядерные красные кровяные тельца не встречаются в норме или в случаях тяжелой анемии, а исключительно при лейкемических заболеваниях. У. Габби в своей недавно опубликованной работе о гемолитической функции селезенки также подчеркивает различие между различными видами животных. У морских свинок он обнаружил, что селезенка в значительной степени действует как мусорщик красных кровяных телец; у кроликов — очень слабо. Следовательно, после удаления селезенки у морских свинок количество красных кровяных телец выросло на 377 000 в кубическом миллиметре, а количество гемоглобина — на 8,2%. После спленэктомии у кроликов увеличение этих значений отсутствует.

Кратко суммируя наш анализ представленных фактов, мы должны сказать, что важность селезенки для продукции белых кровяных телец ни в каком отношении не может быть значительной, и что если эти клетки действительно производятся ею, они должны быть свободны от зернистости. Селезенка поэтому функционально стоит в более тесной связи с лимфатической железистой системой, чем с костным мозгом. Селезенка не имеет ни малейшего отношения к обычному лейкоцитозу [14].

(β) Лимфатические железы.

Поскольку невозможно экспериментально предотвратить участие лимфатических желез в целом в образовании крови, мы зависим почти исключительно от клинических и анатомических исследований для разъяснения их функции.

Со времени определения лимфоцита Вирховым было признано, что лимфоциты крови, как малые, так и крупные виды, идентичны таковым лимфатических желез и остальной лимфатической системы. Это доказано полным согласием в общем морфологическом характере, в окрашивающих свойствах протоплазмы и ядра и отсутствием зернистости.

Обильный клинический опыт свидетельствует, что лимфоциты крови действительно возникают из лимфатической системы. Эрлих ранее наблюдал, что когда обширные части лимфатической железистой системы выводятся из строя новообразованиями и подобными причинами, количество лимфоцитов может быть значительно уменьшено. Эти наблюдения с того времени были подтверждены различными авторами. Например, Рейнбах описывает несколько случаев злокачественной опухоли, особенно саркомы, при которых процент лимфоцитов, который в норме составляет около 25%, был очень значительно снижен; в одном случае лимфосаркомы шеи они составляли только 0,6% от общего числа. Эти условия совершенно легко и естественно объясняются исключением лимфатических желез. Сторонникам взгляда, что лимфоциты являются ранними стадиями всех белых кровяных телец, трудно примирить его с этими фактами. Согласно их схеме, низкое число лимфоцитов объясняется в таких случаях их необычайно быстрым превращением в полинуклеарные элементы — старые формы; или, присваивая выражение Ускова, слишком быстрым старением лимфоцитов.

Дальнейшее доказательство происхождения лимфоцитов крови из лимфатических желез можно получить из тех случаев, в которых мы находим увеличение лимфоцитов в крови. Эти «лимфоцитозы» встречаются, по сравнению с другими лейкоцитозами, относительно редко. При определенных условиях, в которых появляется гиперплазия лимфатического железистого аппарата, мы часто видим сначала увеличение лимфоцитов в крови. Эрлих и Каревский в некоторых неопубликованных работах исследовали вместе большое количество типичных случаев lymphoma malignum и смогли постоянно наблюдать лимфоцитоз, который в некоторых случаях был высокой степени и носил почти лейкемический характер.

Опираясь на эти факты, Эрлих и Вассерман (Dermatolog. Zeitschr. Т. i, 1894) поставили диагноз in vivo злокачественной лимфомы при редком кожном заболевании, главным образом на основании абсолютного увеличения одних только лимфоцитов, хотя никакого припухания желез не было пальпируемо. Вскрытие показало, что главным состоянием было припухание ретроперитонеальных лимфатических желез до комков размером с кулак.

Лимфоцитоз, следующий за экстирпацией селезенки, также принадлежит к этой категории, поскольку викарное увеличение лимфатических желез всегда наблюдается в этих случаях.

Исследуя условия, при которых у здоровых индивидуумов увеличенное количество лимфоцитов попадает в кровоток, мы должны в первую очередь заметить пищеварительный канал, стенка которого содержит толстый слой лимфатической ткани. Согласно результатам Ридера, пропорция лимфоцитов к полинуклеарам практически нормальна при лейкоцитозе пищеварения, даже лимфоциты скорее в избытке. Эозинофилы, с другой стороны, показывают выраженное относительное уменьшение в этом состоянии. Лейкоцитоз пищеварения, следовательно, существенно отличается от других видов, при которых главным образом увеличены нейтрофильные элементы. Одновременное увеличение лимфоцитов и полинуклеаров, несомненно, вызвано наложением повышенного притока лимфоцитов и обычного лейкоцитоза, вызванного ассимилированными продуктами метаболизма.

Влияние пищеварительного тракта еще более очевидно при определенных заболеваниях, более конкретно при кишечных заболеваниях младенцев. Здесь наблюдается значительное увеличение лимфоцитов в кровотоке. Так, Вейсс нашел важное увеличение белых кровяных телец при простом катаре желудка и кишечника, который представлял основные черты лимфоцитоза.

Коклюш, согласно недавним наблюдениям Менье, также принадлежит к небольшому числу заболеваний, которые сопровождаются выраженной лимфемией. В конвульсивном периоде этого заболевания увеличены как полинуклеарные клетки, так и лимфоциты, последние в преобладающем количестве. Первые клетки увеличены в два раза, лимфатические клетки — в четыре раза по сравнению с их нормальным количеством. Несомненно, в этих случаях также лимфоцитоз обусловлен стимуляцией и припуханием трахеобронхиальных желез.

Увеличение лимфоцитов от химических стимулов встречается чрезвычайно редко, хотя, как хорошо известно, большое количество веществ (бактериальные продукты, белки, нуклеины, органические экстракты и так далее) может вызвать полинуклеарный лейкоцитоз. В совершенно изолированных случаях наблюдалось увеличение лимфоцитов в крови вследствие инъекции туберкулина туберкулезным индивидуумам. (Э. Гравиц.) Из редкости этих случаев едва ли можно сомневаться, что здесь играет роль также туберкулезное заболевание желез, так что увеличенная иммиграция лимфоцитов вызвана не химическим свойством туберкулина, а обширной специфической реакцией больных желез.

Только одно единственное вещество до сих пор упоминалось в литературе как способное само по себе вызывать лимфоцитоз. Вальдштейн утверждает, что он вызвал инъекцией пилокарпина лимфемию, которая претерпевает прогрессирующее увеличение с ростом числа инъекций.

Происхождение лимфоцитоза поэтому также резко отграничено от происхождения обычного лейкоцитоза, который состоит в увеличении нейтрофильных элементов. В то время как последний, общепризнанно, является выражением хемотаксического действия и возникает путем действия на расстоянии растворимых веществ на костный мозг, лимфоцитоз обусловлен местной стимуляцией определенных железистых областей. Так, при лейкоцитозе пищеварения, кишечных заболеваниях детей мы относим его к возбуждению лимфатического аппарата кишечника, при туберкулиновой лимфемии мы признаем главным образом реакцию больных лимфатических желез. Отсюда мы заключаем, что лимфоцитоз появляется, когда происходит повышенная лимфоциркуляция в более или менее обширной области лимфатических желез и когда вследствие увеличенного потока больше элементов механически вымывается из лимфатических желез. Пилокарпиновый лимфоцитоз не противоречит этому взгляду, ибо пилокарпин вызывает необычайные, хотя и преходящие вариации в распределении воды, вследствие чего приток в кровь жидкости, содержащей лимфатические клетки, увеличивается. Мы поэтому рассматриваем лимфоцитоз как результат механического процесса; тогда как лейкоцитоз является выражением активной хемотаксической реакции полинуклеарных элементов.

Этот взгляд находит свою лучшую поддержку в том факте, что полинуклеарные лейкоциты обладают живым амебоидным движением, которое полностью отсутствует у лимфоцитов.

В соответствии с отсутствием сократимости у лимфоцитов также наблюдается, что при воспалительных процессах, в отличие от полинуклеарных нейтро- и оксифилов, лимфоциты не способны проходить через стенку сосуда. Очень интересный эксперимент по этому пункту был описан Нейманом годы назад. Нейман вызвал нагноение у пациента с лимфатической лейкемией, у которого кровь содержала только очень небольшое количество полинуклеарных клеток. Исследование гноя показало, что он состоял исключительно из полинуклеарных клеток и что ни один лимфоцит не попал в экссудат, хотя этот вид клеток присутствовал так обильно в крови.

Гистологическое исследование всех свежих воспалительных процессов, при которых обнаруживаются главным образом полинуклеарные элементы, приводит к согласующимся результатам. Хорошо известно, что мелкоклеточная инфильтрация происходит на поздней стадии воспаления, по-видимому, состоящая из лимфатических клеток; тем не менее, это ни в малейшей степени не доказывает, что эти лимфоциты эмигрировали сюда из кровеносных сосудов. Это не место для вступления в очень обширную полемику по этому пункту. Мы довольствуемся ссылкой на самую последнюю очень тщательную работу Рибберта. Рибберт рассматривает эти очаги мелкоклеточной инфильтрации как аналоги лимфатических узелков и объясняет их происхождение увеличением в размере очагов лимфатической ткани, нормально присутствующих, хотя и в мало развитом состоянии.

Из клинических и морфологических исследований, а также из наблюдений за воспалительными процессами, следовательно, вытекает, что лимфоциты никоим образом не связаны с полинуклеарными лейкоцитами. К тому же результату мы придем иным путем в следующем разделе.

(γ) Костный мозг.

Селезенка и лимфатические железы первоначально рассматривались как единственные места образования кровяных телец. Почти одновременные исследования Неймана и Биццоцеро впервые привлекли всеобщее внимание к значению костного мозга. Эти авторы показали, что именно там образуются ранние стадии красных кровяных телец; открытие, которое было быстро и повсеместно признано и вскоре стало патологически полезным благодаря наблюдениям Конгейма и других. В этой связи большую ценность имело наблюдение о том, что после значительной потери крови жировой костный мозг крупных трубчатых костей снова превращается в красный костный мозг, так как это свидетельствует о повышенных требованиях к регенеративной функции костного мозга.

Нам неизвестно второе место образования красных кровяных телец у человека. Однако у других млекопитающих, как мы упоминали выше (см. стр. 99), селезенка также может принимать небольшое участие в продукции эритроцитов. Тип, которому следует нормальное кроветворение у взрослых, и отклонения от него, наблюдаемые при пернициозной анемии, были описаны в главе о красных кровяных тельцах. Взгляд Эрлиха на то, что кроветворение при пернициозной анемии относится к иному типу, аналогичному эмбриональному, также был описан там.

Поэтому в данном разделе мы должны иметь дело главным образом с белыми кровяными тельцами и их связью с костным мозгом. У человека, как и у большого числа животных (например, обезьяны, морской свинки, кролика, голубя и так далее), костный мозг обнаруживает ту особенность, что производимые им клетки несут специфическую зернистость, в резком контрасте с лимфатической железистой системой, которая содержит элементы, свободные от гранул, во всем ряду животных.

Зернистые клетки костного мозга делятся на две группы.

Первая группа клеток со «специальной зернистостью» очень важна, поскольку она является характеристикой определенных видов животных. В зависимости от класса животного они проявляют различные тинкториальные и морфологические свойства. У человека и обезьяны, например, имеется нейтрофильная зернистость; у морской свинки и кролика — псевдоэозинофильная зернистость, описанная Курловым; у птиц мы находим две специфические зернистости, присутствующие бок о бок, которые обе являются оксифильными и из которых одна внедрена в протоплазму в кристаллической форме, другая — в форме гранул.

Виды специальной зернистости, исследованные до сих пор, обладают общим свойством: они окрашиваются соответственно кислыми и нейтральными красителями; они проявляют гораздо меньшее сродство к основным красителям. Тот факт, что они значительно превосходят другие элементы костного мозга у всех классов животных, свидетельствует о важности этих гранул.

Вторая группа клеток костного мозга содержит гранулы, которые мы находим во всем ряду позвоночных, от лягушки до человека, и которые поэтому не являются характерными для какого-либо одного вида животных. Это: (1) эозинофильные клетки, (2) базофильные тучные клетки.

Формы костного мозга, свободные от гранул, состоят в основном из мононуклеарных клеток различного типа. Они далеко не так многочисленны и не так важны, как зернистый вид, особенно как первая и преобладающая группа.

Среди беззернистых форм особого упоминания заслуживают гигантские клетки, так как они являются почти постоянной составной частью костного мозга класса млекопитающих. Согласно недавним исследованиям Пульезе, гигантские клетки значительно увеличиваются после удаления селезенки у ежа; органа, обладающего у этого животного совершенно необычайными размерами и, несомненно, поэтому выполняющего важные гемопоэтические функции.

Пульезе утверждает, что у ежа после спленэктомии ядерные гигантские клетки переходят в лейкоциты путем амитотического деления ядра. К сожалению, в его предварительном сообщении нет заметок о гранулах клеток костного мозга.

При исследовании окрашенного сухого препарата костного мозга морской свинки, кролика, человека и т. д. видно, что характерные мелкозернистые клетки присутствуют на всех стадиях развития, от мононуклеарных через переходные к полинуклеарным (полиморфно-ядерным) формам, которые мы встречаем в циркулирующей крови. Взгляд на препарат такого рода показывает, что костный мозг, очевидно, является фабрикой, где типичные полинуклеарные клетки непрерывно образуются из содержащих гранулы мононуклеаров.

Здесь также можно увидеть тот же процесс созревания в полинуклеарных эозинофильных лейкоцитах.

Эрлиху удалось с помощью специальной дифференциальной окраски привести доказательство того, что состав зернистости меняется во время метаморфоза мононуклеарных клеток в полинуклеарные. В молодых гранулах заметна базофильная часть, которая становится все менее выраженной по мере роста клетки. Псевдоэозинофильные гранулы мононуклеарных клеток, например, морской свинки, окрашиваются в синевато-красный цвет эозин-метиленовым синим после длительной фиксации в перегретом паре: на переходных стадиях эта примесь постепенно теряется и, наконец, полностью исчезает в гранулах полинуклеарных лейкоцитов, которые окрашиваются в чистый красный цвет. Аналогичные наблюдения можно сделать в эозинофильных клетках человека и животных, а также в нейтрофилах человека. Следовательно, можно даже решить, принадлежала ли изолированная гранула старой или молодой клетке.

Пока невозможно с уверенностью судить о скорости, с которой происходит созревание мононуклеарных клеток в полинуклеарные, или далее решить, всегда ли созревание гранул идет параллельно по времени с созреванием всей клетки. На основании наших наблюдений мы предположили бы, что в целом оба процесса протекают бок о бок, но что в особых случаях морфологическое созревание клетки может протекать быстрее, чем созревание гранул. Особенно легко наблюдать этот момент в эозинофильных клетках. Эрлих уже упоминал в своей первой работе (1878), что наряду с типичными эозинофильными гранулами часто встречаются изолированные гранулы, которые проявляют отклонение в тинкториальных свойствах: например, они окрашиваются скорее в черный цвет в эозин-ауранция-нигрозине; в эозин-метиленовом синем — в синевато-красный до чисто синего. Эрлих уже описал их как молодые элементы в своей первой работе. Те же различия более резко выражены при лейкемии даже в циркулирующей крови, как в нейтрофильной, так и в эозинофильной группе. Эрлих неоднократно находил в лейкемической крови полинуклеарные эозинофильные клетки, чьи гранулы должны почти исключительно рассматриваться как молодые формы [15].

Эрлих рассматривал их как типичные примеры относительного ускорения морфологического созревания клеток по сравнению с развитием гранул.

В нормальной крови мы находим только зрелые формы специфических зернистых клеток костного мозга. Мононуклеарные и переходные формы нейтрофильной группы при нормальных обстоятельствах не переходят в кровоток.

Эрлих рассматривал мононуклеарные нейтрофильные зернистые клетки как характерные для костного мозга, поскольку они встречаются исключительно в костном мозге, никогда в селезенке или лимфатических железах, и по этой причине назвал их «миелоцитами», κατ' εξοχην [16]. Когда миелоциты, независимо от размера, появляются в значительном количестве в крови взрослого человека, почти всегда присутствует лейкемия миелогенного характера. (О крайне редких исключениях из этого правила, которые, добавим, никогда не могут быть перепутаны с лейкемией, см. стр. 77, 78.)

Точно такие же условия справедливы для эозинофильных клеток, поскольку одноядерные формы, которые можно назвать эозинофильными миелоцитами, встречаются почти исключительно в лейкемической крови. Эти формы, которые были впервые распознаны Г. Ф. Мюллером, однако, имеют меньшее значение, так как при миелогенной лейкемии основная часть чужеродной примеси крови состоит из миелоцитов Эрлиха.

Очень важные выводы по интересному вопросу о лейкоцитозе можно сделать из этих наблюдений. Помня о том, что полинуклеарные нейтрофильные клетки развиваются и накапливаются только в костном мозге, что при обычном лейкоцитозе в крови увеличиваются только полинуклеарные формы, очевидно, что лейкоцитоз является чисто функцией костного мозга, на чем Эрлих всегда настаивал со всей определенностью. Только при этом допущении можно удовлетворительно объяснить часто внезапное появление лейкоцитоза, как это так часто наблюдалось при болезненных и экспериментальных состояниях. В этих случаях промежуток времени, составляющий часто лишь минуты, слишком короток для того, чтобы можно было представить себе новое образование лейкоцитов; должны существовать места, в которых эти клетки уже полностью сформированы и способны оттуда эмигрировать при любом подходящем стимуле. Это место единственное, и это только костный мозг. Здесь все мононуклеарные формы постепенно созревают до полинуклеарных сократительных клеток, которые подчиняются каждому хемотаксическому стимулу путем эмиграции и которые, таким образом, вызывают внезапный лейкоцитоз.

Таким образом, костный мозг выполняет, среди прочих, чрезвычайно важную функцию защитного органа, с помощью которого определенные вредные влияния, воздействующие на организм, могут быть быстро и энергично отражены. Точно так же, как в пожарной части постоянно наготове имеются достаточные средства помощи, чтобы немедленно ответить на тревогу с любой стороны.

Мы хотим еще раз подчеркнуть, что крупные мононуклеарные лейкоциты и переходные формы нормальной крови не участвуют в увеличении при обычном лейкоцитозе; при лейкоцитозе высокой степени их относительное число может даже снижаться вследствие исключительного увеличения полинуклеарных клеток. По-видимому, эти элементы не реагируют на хемотаксические стимулы и, возможно, попадают в кровь совершенно иными путями, чем полинуклеары.

Мы полагаем, что эти незернистые мононуклеарные клетки человека следует рассматривать как аналогичные таковым у морской свинки, описанным Курловым (см. стр. 86). Однако мононуклеарные клетки человека в конечном итоге превращаются в нейтрофильные зернистые клетки, тогда как клетки Курлова остаются свободными от гранул в процессе своего метаморфоза. При остром лейкоцитозе у морской свинки увеличиваются только псевдоэозинофильные полинуклеарные клетки, которые блуждают как таковые из костного мозга, но не полинуклеарные незернистые формы, которые лишь медленно растут до зрелости в крови. Таким образом, особенности крови морской свинки, в которой различимы два вида полинуклеарных клеток, проливают свет на соответствующие условия в крови человека. Различие в последней более затруднительно, поскольку в данном случае не очевидно, что полностью сформированные полинуклеарные нейтрофильные лейкоциты имеют двоякое происхождение: ибо большинство блуждает полностью сформированными из костного мозга в кровь, и лишь значительно меньшее число дорастает до зрелости внутри кровотока из мононуклеарных и переходных форм.

Никакого определенного утверждения пока нельзя сделать относительно мест образования незернистых крупных мононуклеарных лейкоцитов.

Курлов продемонстрировал, что у морской свинки эти клетки присутствуют как в костном мозге, так и в селезенке, но что после удаления селезенки абсолютное число не меняется. Таким образом, костный мозг у морской свинки также может сохранять баланс крупных мононуклеарных, незернистых клеток в крови.

Числа, которые мы нашли в наших исследованиях крови у человека после спленэктомии, также были нормальными. Мы можем, следовательно, несомненно предположить, что крупные мононуклеарные беззернистые клетки крови человека также возникают по большей части из костного мозга. В этой ткани их можно выделить из мешанины различных видов клеток только с величайшим трудом, из-за их малого числа и их малохарактерных свойств. Следовательно, точное исследование их происхождения могло бы, вероятно, быть успешным только в том случае, если бы удалось экспериментально вызвать заболевание, при котором именно эти формы подвергались бы значительному увеличению. Этот прогресс не совсем безнадежен, поскольку у человека, по крайней мере, абсолютное увеличение крупных мононуклеарных клеток наблюдается в постфебрильной стадии кори.

Только на основании микроскопических исследований мы заключаем, что костный мозг является, безусловно, самым важным из кроветворных органов, ибо его функция заключается в исключительной продукции красных кровяных дисков, а также основной группы белых телец — полинуклеарных нейтрофилов.

Физиологическое, экспериментальное исследование функций костного мозга представляет непреодолимые трудности. Исключение всего костного мозга или только его больших частей является невозможной операцией. Не можем мы приписать никакой ценности исследованиям, которые пытаются получить результат путем сравнительных подсчетов артериальной и венозной крови области костного мозга. Дж. П. Роецкий, работая под руководством Ускова, недавно произвел подсчеты такого рода у собаки, из питающей артерии большеберцовой кости и соответствующей вены. Он обнаружил, что число белых телец в вене несколько больше, что, с другой стороны, абсолютное число «молодых телец» (Усков), т. е. лимфоцитов, значительно уменьшилось, тогда как число «зрелых» телец, которые по большей части соответствуют нашим полинуклеарным, значительно увеличилось. Он приводит следующую таблицу:

Total number Young corpuscles Ripe corpuscles Old corpuscles
Arterial blood 15000 1950 (13%) 840 (5.6%) 12210 (81%)
Venous    "    16400 656 (4.0%) 2788 (17.0%) 12956 (79.0%)

Аргумент, основанный на таких цифрах, предполагает, что функция костного мозга является непрерывной; предположение, которое Усков, действительно, по-видимому, делает.

Но если костный мозг постоянно поглощает лимфоциты в такой степени, совершенно непонятно, как может сохраняться нормальное состояние крови, учитывая объем костного мозга и скорость кровообращения. Все доказательства, действительно, склоняются к тому, что, напротив, костный мозг выполняет свои функции прерывисто, поскольку элементы постоянно дорастают до зрелости в костном мозге, как мы объяснили выше, но они эмигрируют только в определенное время в результате химических стимулов. Из этого соображения априори очевидно, насколько неубедительными должны быть результаты таких экспериментов, как эти у Роецкого [17].

Гораздо более важными для выяснения функции костного мозга являются клинические наблюдения случаев, в которых значительные части костного мозга замещаются тканью иного рода. Мы можем лучше всего разделить наблюдения по этому вопросу на две группы: 1. злокачественные опухоли костного мозга, 2. так называемая острая лейкемия.

К сожалению, имеется еще очень мало доступных наблюдений по первой группе. Еще реже встречаются случаи, в которых, как это необходимо, весь костный мозг был подвергнут исчерпывающему исследованию, что одно дает адекватное доказательство степени дефекта.

Среди изменений костного мозга, возникающих вследствие опухолей, можно выделить две группы, в зависимости от характера состояния крови. Первый тип иллюстрируется случаем Нотнагеля, опубликованным в его работе о лимфадении костей. Здесь при жизни кровь показывала, в основном, признаки простой тяжелой анемии; но в дополнение — изолированные нормобласты, мелкие клетки костного мозга и умеренный лейкоцитоз. Вскрытие, при котором вся скелетная система была подвергнута систематическому точному исследованию, показало полную атрофию костного мозга и замещение его опухолевыми массами. В этом случае, следовательно, состояние крови in vivo удовлетворительно объясняется отсутствием функции костного мозга. Нотнагель предположил, что образование скудных ядерных красных кровяных телец происходило викарно в селезенке, а лейкоцитов — в лимфатических железах.

Во второй серии, к которой относятся случаи Израиля и Лейдена, а также недавно опубликованный случай Дж. Эпштейна из отделений Носсера, кровь показывает, помимо обычных анемических изменений, другие аномалии, которые свойственны отчасти пернициозной анемии, отчасти миелогенной лейкемии. В случае метастатического рака костного мозга у Эпштейна была обнаружена значительная анемия с многочисленными ядерными красными кровяными тельцами как нормо-, так и мегалобластического типа; их ядра представляли самые странные формы, обусловленные не только типичным делением ядер, но и дегенерацией ядер. Белые кровяные тельца были значительно увеличены, их пропорция к красным составляла от 1/25 до 1/40; увеличение касалось в основном крупных мононуклеарных форм, которые по большей части несли нейтрофильную зернистость и поэтому должны были называться миелоцитами. Во всех препаратах было найдено только две эозинофильные клетки [18].

Объяснение картины крови такого рода, помимо чисто анемических изменений, отнюдь не легко, как справедливо замечает Эпштейн. Появление миелоцитов легче всего объясняется прямой стимуляцией оставшегося костного мозга окружающими массами опухоли. В этом механический фактор менее значим, чем химические продукты метаболизма опухолевых масс, которые сначала действуют на прилегающую ткань в особо сильной концентрации, а также отрицательно хемотаксически на блуждающие клетки. Этот взгляд получает поддержку в тщательной работе Рейнбаха о поведении лейкоцитов при злокачественных опухолях. Из 40 исследованных случаев только в одном, лимфосаркомы, осложненной туберкулезом, в крови были найдены миелоциты, составляющие около 0,5–1,0% белых кровяных телец. Вскрытие показало изолированные желтовато-белые очаги роста в костном мозге, достигающие размера шестипенсовой монеты. Помня о том, что ни в одном из других 39 случаев миелоциты не были продемонстрированы, не колеблются объяснить их присутствие в крови в этом единственном случае метастазами в костном мозге. Малый размер последних является также причиной малого процента миелоцитов.

При объяснении присутствия мегалобластов в крови пациента Эпштейна мы должны иметь перед глазами то, что мы сказали в другом месте об этом виде клеток. Они не присутствуют в нормальном костном мозге; они возникают, напротив, согласно нашему взгляду, когда специфический болезнетворный агент действует на костный мозг, как мы должны предполагать, это имеет место при пернициозных формах анемии. В случаях анемии от опухолей, при которых мы находим мегалобласты в большом количестве в крови, мы должны точно так же предполагать, что химические стимулы исходят от опухолей, приводя к образованию мегалобластов в костном мозге.

Присутствие мегалобластов в костном мозге само по себе не вызывает их появления в крови, ибо при пернициозной анемии костный мозг может быть заполнен мегалобластами, и все же в крови можно найти лишь очень скудные примеры. Является ли эмиграция мегалобластов из костного мозга в кровоток в целом следствием химических стимулов, как это имеет место в частном случае Эпштейна, или механических причин, в настоящее время решить нельзя.

Костный мозг может быть замещен типичной лимфатической тканью, так же как и субстанцией злокачественных опухолей. Первое постоянно встречается при лимфатической лейкемии согласно хорошо известным результатам Неймана, которые с тех пор были повсеместно подтверждены. В этих случаях обширные участки костного мозга замещаются не массами злокачественного роста, а индифферентной тканью, так сказать, тканью, которая неспособна оказывать вышеописанное стимулирующее влияние на оставшийся костный мозг. Именно благодаря этому обстоятельству мы можем наблюдать в случаях лимфатической дегенерации костного мозга явления, обусловленные его исключением, в их наиболее несложной форме [19].

Наиболее убедительные результаты получаются из случаев острой (лимфатической) лейкемии, довольно частое возникновение которой было впервые замечено Эпштейном и которая в последнее время была очень тщательно изучена А. Френкелем. Для рассматриваемой цели острая лейкемия особенно подходит, поскольку аномальный рост лимфатической ткани происходит очень быстро и по этой причине вызывает быстрое и несложное исключение ткани костного мозга; как бы экспериментально. Под его влиянием нейтрофильные элементы костного мозга быстро исчезают, и во многих случаях настолько полностью, что требуется некоторое усилие, чтобы найти хотя бы один миелоцит, как, например, в случае Эрлиха. Полинуклеарные лейкоциты производятся в костном мозге, следовательно, там, где костный мозг разрушен, как в этом случае, ясно, что их число должно быть абсолютно очень сильно уменьшено в крови.

Док также пришел к аналогичным результатам, как мы видим из предварительного отчета; и он аналогично объясняет отсутствие нейтрофильных клеток при лимфатической лейкемии замещением миелоидной ткани лимфатической.

Таким образом, лимфатическая лейкемия дает поразительное доказательство того, что лимфоциты являются клетками особого рода, которые совершенно независимы от полинуклеарных клеток. Поэтому чрезвычайно удивительно, что Френкель, после тщательного изучения и анализа восьми случаев острой лимфатической лейкемии, полагает, что нашел в них императивные причины для предположения, что лимфоциты превращаются в полинуклеарные клетки. Это можно объяснить только путаницей, которую принесло учение Ускова о «молодых клетках».

Мы определяем лимфоцитоз как увеличение лимфоцитов крови; Френкель, подобно Ускову, рассматривает его как эмиграцию молодых форм белых кровяных телец в кровь. Он логически заключает из уменьшения полинуклеарных клеток при этой форме заболевания, «что условия трансформации молодых форм претерпели нарушение». Но если предположить, что лимфоциты — это молодые формы, а полинуклеары — их более старые стадии, гораздо ближе к фактам говорить не о нарушении при лимфатической лейкемии, а об абсолютном препятствии процессу созревания. Легко представить себе любой конкретный стимул или повреждение, вызывающее ускорение нормального процесса, то есть преждевременную старость, но столь же трудно ясно представить себе условия, которые замедляют или полностью предотвращают нормальное старение элементов. Открытие таких условий было бы действительно эпохальным как для общей биологии, так и для терапии. Единственным выходом из этой дилеммы было бы допущение очень преждевременной смерти лимфоцитов, для чего, однако, не найдено ни малейшего доказательства даже в монографии Френкеля. Френкель отличает острые формы лейкемии от хронических тем фактом, «что в первых вновь образованные элементы эмигрируют из мест своего образования в кровоток с необычайной быстротой. Поэтому нет времени для дальнейшего местного метаморфоза. При хронической лейкемии эмиграция происходит, весьма вероятно, гораздо медленнее». Этому различию противоречат факты; ибо существуют хронические формы лимфатической лейкемии, чья микроскопическая картина идентична таковой при острой лейкемии. И поэтому отправная точка всех дедукций Френкеля становится ненадежной.

СНОСКИ:

[14] К. С. Энгель недавно предложил называть острый лейкоцитоз «лиенальным лейкоцитозом» по аналогии с клиническим понятием лиенальной лейкемии. Эту терминологию следует использовать только в том случае, если бы полинуклеарные клетки действительно возникали из селезенки, предположение, которое сам Энгель, по-видимому, даже не делает, поскольку он прямо предостерегает от того, чтобы делать какие-либо выводы из этого названия относительно их происхождения. Поскольку, однако, острые лейкоцитозы, как мы покажем в следующем разделе, относятся исключительно к костному мозгу, термин «лиенальный лейкоцитоз» кажется нам совершенно ошибочным, ибо он логически должен привести к концепции происхождения лейкоцитов, прямо противоположной их фактическим взаимоотношениям.

[15] Многие авторы, например Арнольд, объясняют это двойное окрашивание эозинофильных клеток присутствием эозинофильной и тучноклеточной зернистости бок о бок. Что это, безусловно, не так, показывает тот факт, что «базофильная» зернистость эозинофильных клеток не проявляет при метахроматическом окрашивании метахромазии, характерной для тучных клеток.

[16] А. Френкель недавно сообщил о гистологических исследованиях, в которых он мог продемонстрировать в одном случае истинные миелоциты в воспаленных лимфатических железах. Он говорит (XV Конгресс по внутренним болезням): «В течение некоторого времени я проводил систематические исследования силами моего ассистента, доктора Яфы, зернистости лейкоцитов, содержащихся в этих железах при большом числе инфекционных заболеваний, которые сопровождаются острым набуханием лимфатических желез, таких как скарлатина, дифтерия, брюшной тиф. Они выполнялись следующим образом: сухие мазки на покровных стеклах делались из сока желез, удаленных вскоре после смерти, и окрашивались обычным способом по Эрлиху триацидной смесью. Среди большого числа таким образом исследованных случаев удалось только в одном случае скарлатины — но в этом вне всякого сомнения — продемонстрировать присутствие мононуклеарных клеток с нейтрофильной зернистостью». Крайняя редкость этого состояния поддерживает наше мнение о том, что образование нейтрофильных мононуклеарных элементов нельзя рассматривать как нормальную функцию лимфатических желез. Полинуклеарные нейтрофильные клетки почти всегда естественным образом присутствуют в воспаленных лимфатических железах как продукт воспаления, который иммигрировал туда. Каждый препарат гноя показывает, что полинуклеарные нейтрофильные лейкоциты могут превращаться в тканях в мононуклеарные, и изолированные наблюдения Яфы следует объяснять таким образом.

[17] Более того, исследования Роецкого совершенно лишены основания, поскольку большеберцовая кость собаки, на которой этот автор проводил свои эксперименты, содержит у всех пород собак — согласно информации, любезно предоставленной нам профессором Шютцем — не красный костный мозг, а только жировой, который, как известно, неспособен к малейшей гемопоэтической функции.

[18] Мы обращаем особое внимание на малое число эозинофильных клеток, поскольку согласно постулатам Эрлиха это отсутствие эозинофильных клеток несовместимо с диагнозом лейкемии.

[19] В отличие от этого лимфатического метаморфоза костного мозга, при миелогенной лейкемии обнаруживается миелоидная трансформация других кроветворных органов, особенно лимфатических желез; трансформация, достаточно охарактеризованная как миелоидная присутствием миелоцитов, эозинофилов и ядерных красных кровяных телец.

III. О ДЕМОНСТРАЦИИ КЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛ И ИХ ЗНАЧЕНИИ.

В течение последних десяти лет было проделано большое количество ценной работы по клеточным гранулам с гистологической, биологической и клинической сторон. Это особенно помогло гематологии, где остается ряд проблем, решение которых возможно только с помощью знания гранул. Мы должны поэтому рассмотреть историю, методы и результаты этой работы.

Эрлих был, несомненно, первым, кто настоял на важности клеточных гранул и получил практические результаты в этом направлении. Мы обязаны упомянуть об этом, поскольку Альтман, несмотря на прямые исправления, неоднократно утверждал обратное. В 1891 г. [20] Эрлих опроверг притязание Альтмана на приоритет, тем не менее, Альтман во 2-м издании своих «Элементарных организмов» (1894) заявил, что до него никто не признавал специфической важности гранул, хотя некоторые авторы рассматривали их как «редкие и изолированные явления».

Мы можем процитировать отрывок, опубликованный Эрлихом в 1878 г. [21], то есть за десять лет до работ Альтмана. «С начала гистологии слово «зернистый» использовалось для описания характера клеточных форм. Этот термин не очень удачен, поскольку многие обстоятельства вызывают зернистый вид протоплазмы. Современная работа показала, что многие клетки, ранее описывавшиеся как зернистые, обязаны этим видом сетчатому протоплазматическому каркасу. И мы не имеем больше права называть зернистыми клетки, в которых происходят белковые осадки, либо спонтанно, как при коагуляции, либо от реагентов (спирт). Название должно быть сохранено исключительно для клеток, в которых при жизни вещества, химически отличные от нормального белка, внедрены в зернистой форме. Мы можем легко различить лишь немногие из этих веществ, такие как жир и пигмент; большинство из них мы можем в настоящее время охарактеризовать лишь несовершенно или вовсе не можем».

«Более ранние наблюдения, особенно над тучными клетками, привели меня к ожиданию, что эти зернистости, хотя они долгое время были недоступны для химического анализа, могут быть различимы по их поведению с определенными красителями. Я нашел, в самом деле, гранулы этого рода, характеризующиеся своим сродством к определенным красителям, и которые могли быть тем самым легко прослежены через ряд животных и в различных органах. Я далее нашел, что определенные гранулы встречаются только в конкретных клетках, для которых они характерны, как пигмент для пигментных клеток, и гликоген для хрящевых клеток (Нейман) и так далее. Мы можем диагностировать разнообразно сформированные тучные клетки только по окрашиванию их гранул в растворе далии, то есть с помощью микрохимического теста. И таким же образом мы можем отделить тинкториально другие зернистые клетки, морфологически неразличимые, на определенные подгруппы. И по этой причине я предлагаю называть эти зернистости специфическими».

«Исследования выполнялись по методу Коха следующим образом. Жидкость (кровь) или паренхима органов (костный мозг, селезенка и т. д.) распределялась на покровных стеклах как можно более тонким слоем, высушивалась при комнатной температуре и после удобного промежутка времени окрашивалась. Я выбрал этот, казалось бы, грубый метод по той особой причине, что для гистологического распознавания новых, возможно, определенных химических соединений, соответствующих зернистостям, должны быть избегнуты все вещества, которые могли бы действовать как растворители, например вода или спирт, или как окисляющие агенты, такие как осмиевая кислота. В этом случае могут быть использованы только такие процедуры, которые оставят простое высыхание каждого отдельного химического вещества по возможности неизменным».

Более детальное изучение процесса окрашивания и связи между химическим составом и окрашивающей способностью позволило сделать дальнейший шаг вперед. И первым результатом в этом ранее нетронутом направлении было резкое различие между кислыми, основными и нейтральными красителями и между соответствующими окси-, базо- и нейтрофильными зернистостями. Триацидный раствор был найден только после испытания многих сотен комбинаций; и по сей день этот краситель в своей первоначальной форме или в небольших модификациях играет видную роль в различных областях гистологии.

Классификация клеточных гранул крови согласно их различным химическим сродствам, которая была составлена этим методом, принята сегодня как наиболее ценное и единственное практическое средство группировки лейкоцитов. С самого начала Эрлих настаивал на том, что разные виды клеток обладают разными гранулами, различающимися не только своими тинкториальными свойствами, но также своими различными реакциями на растворители.

Именно в этой связи, действительно, метод Альтмана, состоящий из сложного процесса отверждения и использования единственного, всегда похожего красителя, представляет собой регрессивный шаг, поскольку он имеет тенденцию затемнять принцип специфичности каждого вида зернистости.

Дальнейший недостаток метода отверждения Альтмана заключается в обстоятельстве, что клеточные белки осаждаются им в сферической форме и окрашиваются при последующей обработке. Поэтому чрезвычайно трудно различить, что является предформированным, а что артефактом. После публикации А. Фишера, где формирование зернистоподобных осадков под влиянием различных реагентов экспериментально продемонстрировано, серьезные сомнения в реальности форм Альтмана были подняты с разных сторон. Сухой процесс Эрлиха, напротив, полностью свободен от ошибок. Гранулы не могут быть искусственно произведены путем высушивания, и окрашенные картины соответствуют в точности тому, что видно в свежей живой крови. Величайшая ценность сухого метода в том, что химическая природа отдельных гранул остается неизменной, так что попытки дифференциации делаются на почти неизмененном объекте [22].

Другое средство изучения природы гранул зависит от принципа витального окрашивания. «Витальное окрашивание метиленовым синим» (Эрлих), которое с тех пор стало столь важным, особенно в неврологии, привело к первым попыткам окрашивания гранул у живых животных. Одной из первых публикаций на эту тему является публикация О. Шульце, который помещал личинки лягушек в разбавленный раствор метиленового синего и через короткий период находил гранулы желудка, красные кровяные тельца и другие клетки окрашенными в синий цвет. Этот метод, однако, не может считаться полностью свободным от ошибок, так как Эрлих часто обнаруживал, что когда эксперимент длится некоторое время, метиленовый синий часто образует зернистые осадки, которые могут быть перепутаны с гранулами. Тейхман направляет детальный анализ на этот пункт и рассматривает большинство гранул, описанных Шульце, как искусственные продукты.

Нейтральный красный высоко пригоден для изучения витального окрашивания гранул, краситель, рекомендованный Эрлихом и успешно применяемый с того времени Пржесмицким, Провазеком, С. Майером, Сольгером, Фридманом, Паппенгеймом и другими. Этот краситель был приготовлен О. Н. Виттом из нитрозодиметиламина и метатолуилендиамина и является солянокислой солью основания, которое растворимо в чистой воде, давая фуксиново-красный цвет, но которое в слабом щелочном растворе — щелочности минеральной воды достаточно — имеет желто-оранжевый оттенок.

Теперь нейтральный красный характеризуется действительно максимальным сродством к большинству гранул. Эрлих смог с помощью этого красителя продемонстрировать гранулы даже в некоторых растительных клетках. Более того, метод его использования — самый простой из возможных, так как подкожная или внутривенная инъекция, или даже кормление у высших животных окрашивает гранулы; с личинками лягушек и беспозвоночными часто достаточно позволить им плавать в разбавленном растворе красителя. Окрашивание также удается в «выживающих» органах и лучше всего осуществляется путем позволения маленьким кусочкам плавать в физиологическом солевом растворе, к которому добавлена капля нейтрального красного, при обильном доступе воздуха. Когда объект макроскопически красный, он готов к исследованию.

Наилучшие результаты, естественно, дают органы, которые легко расщепляются, например яйца мух или мальпигиевы каналы насекомых. Окрашивающий раствор следует выбирать так, чтобы акт окрашивания не длился слишком долго, но, с другой стороны, нельзя использовать слишком высокую концентрацию. Рекомендуется около 1/50000 до 1/100000, чтобы протоплазма и ядро оставались совершенно неокрашенными. Искусственные продукты при этом методе нельзя полностью исключить, и, например, в растительных клетках, содержащих танин, они объясняются образованием и осаждением соли дубильной кислоты. Однако опытному человеку нетрудно распознать искусственные продукты как таковые в отдельных случаях. Вид зернистости, типичное распределение, сравнение с соседними клетками, комбинация различных методов, сравнение одного и того же объекта при витальном и «выживающем» окрашивании облегчают суждение и предотвращают ошибки такого рода.

Большинство гранул позвоночных окрашиваются в оранжево-красный цвет нейтральным красным, что соответствует слабощелочной реакции этих форм. Гранулы, окрашивающиеся в чистый фуксиновый цвет и, следовательно, обладающие слабой кислой реакцией, встречаются гораздо реже.

Комбинированное окрашивание можно рекомендовать как ценное дополнение к методу нейтрального красного. Эрлих использовал двойное окрашивание нейтральным красным и метиленовым синим. Личинкам лягушек позволяли оставаться в растворе нейтрального красного, к которому была добавлена капля метиленового синего. Он затем находил почти исключительно красные зернистости, только гранулы гладкой мускулатуры желудка окрашивались интенсивно в синий цвет. С помощью трехкратной комбинации Эрлих получил еще большую дифференциацию живых клеточных гранул. Нет никакого сомнения, что тщательное изучение этого метода нейтрального красного привело бы к важным выводам относительно природы и функции гранул и привело бы нас к самым реальным проблемам клеточной жизни. С нашей нынешней информацией мы даже можем получить определенные концепции, основанные на фактах, относительно биологической важности клеточных гранул.

В своей первой публикации Эрлих описал гранулы как продукты метаболизма клеток, отложенные внутри протоплазмы в твердой форме, отчасти чтобы служить резервным материалом, отчасти чтобы быть выброшенными из клетки. На основании наблюдений над клетками печени, описанных подробно в статье Фрерикса (1883, стр. 43), Эрлих оставил эту позицию, хотя лишь временно. Эрлих показал, что клетки печени кролика, богатые гликогеном, выглядят в сухих препаратах как крупные многоугольные элементы, однородного гомогенного коричневого цвета, окруженные тонкой, хорошо выраженной желтой мембраной. В клетках, которые были не слишком богаты гликогеном, маленькие округлые тельца, явно протоплазматической природы, чисто желтого цвета, могут быть видны внедренными в гомогенные клетки, окрашенные в коричневый цвет гликогеном. «Гиалиновое клеточное основное вещество, несущее гликоген, ни при каких обстоятельствах не могло быть окрашено, но вышеупомянутые клеточные гранулы легко окрашивались всеми видами красителей. Далее можно было показать окрашиванием, что мембрана химически отличалась от гранул, так как с эозин-ауранция-индулин-глицерином мембрана окрашивалась в черный цвет, а гранулы — в оранжево-красный».

К этим наблюдениям Эрлих добавил следующее заключение: «что клетки печени после еды действительно обладают тонкой протоплазматической мембраной и гомогенным гликоген-несущим веществом, в котором внедрены ядро и круглые гранулы (? функционально активные) протоплазмы».

«При сравнении этих результатов с результатами более недавнего исследования клеток легко определить местоположение гликогена очень точно. Купфер показал, сначала для клеток печени — и это теперь признано как общепринятое — что их содержимое не представляет собой микроскопически единое вещество. В «выживающем» препарате он нашел, в дополнение к ядру, два четко различных вещества: гиалиновое основное вещество в преобладающем количестве и более скудное, мелкозернистое, фибриллярное вещество, внедренное в него. Купфер называет первое параплазмой, последнее — протоплазмой. При нагревании препарата примерно до 22° C в сети появились явные, хотя и слабые движения. Едва ли можно сомневаться, что из этих двух веществ зернистое сетчатое — протоплазма — является более важным; и не было бы ошибочным предположить, что зернистости сети образуют центр специфической (особой) клеточной функции. В любом случае желательно дать специальное название, такое как микросомы (Ханштейн), этим формам, которые в клетках печени распознаваемы как отчетливые, круглые или овальные гранулы, окрашивающиеся в желтый цвет йодом и легко и глубоко окрашивающиеся другими способами».

Необходимо было процитировать полностью эту старую статью, чтобы показать, что Эрлих рассматривал гранулы как особые носители клеточной функции еще в 1883 году, взгляд, который Альтман отстаивал много лет спустя под названием «теория биобластов». Постоянно повторяемое утверждение Альтмана о том, что никто до него не придавал столь высокого значения гранулам, следовательно, находится в противоречии с фактами, которые мы выше сделали достаточно ясными.

Важность, которую Альтман в конечном итоге придал гранулам, которые он также называет именем «озонофоры», показана его собственными словами («Элементарные организмы», 1-е изд., стр. 39):

«Наша концепция озонофоров может, следовательно, заменить концепцию живой протоплазмы, по крайней мере, насколько это касается вегетативной функции; и может служить нам объяснением сложных органических процессов. Еще раз, кратко суммируя свойства озонофоров; как переносчики кислорода они могут выполнять восстановление и окисление и могут, таким образом, осуществлять разложения и синтезы тела, не теряя своей собственной индивидуальности».

Тем временем Эрлих сделал различные наблюдения, которые не могли быть полностью приведены в соответствие с его собственной более ранней гипотезой или далеко идущими выводами Альтмана. Исследования, в частности, потребностей организма в кислороде, показали, что «озонофоры» определенно не могли быть важной частью клетки. Кроме того, было обнаружено, что нормально встречаются клетки, в которых никакие гранулы не могут быть распознаны обычными методами. Наконец, патологическое наблюдение сделало несостоятельным взгляд, что гранулы являются носителями клеточной функции. В случае пернициозной анемии (ср. Farbenanalytische untersuchungen) Эрлих нашел полинуклеарные клетки крови и костного мозга и их ранние формы свободными от всякой нейтрофильной зернистости. На основании этого наблюдения Эрлих вернулся к своему первоначальному предположению, что гранулы являются секреторными продуктами клеток, и определил свою точку зрения в то время следующим образом:

«Если бы нейтрофильные зернистости действительно представляли собой тельца, которые снабжают эти клетки кислородом, как предполагает Альтман, состояние, подобное тому, которое мы здесь представили, было бы невозможно, так как с исчезновением гранул должна была бы последовать смерть клеток. Но с точки зрения теории секреции описанное состояние легко объяснимо. Точно так же, как при определенных условиях жировые клетки могут полностью потерять свое содержимое, не погибая, так и клетка костного мозга, если кровь не дает ей необходимых веществ, может иногда быть неспособна производить больше нейтрофильных гранул. И таким образом она становится незернистой».

Взгляд, что гранулы являются особыми продуктами метаболизма специфической клеточной активности, сильно поддерживается большими химическими различиями между ними. Эрлих прояснил эти особенности для клеток крови и нашел, что их зернистости отличаются друг от друга не только своими цветовыми реакциями, но также своей формой и растворимостью; так что они должны быть резко разграничены.

В то время как, например, большинство гранул являются более или менее округлыми формами, в некоторых классах животных, например у птиц, аналоги гранул крови млекопитающих характеризуются определенной кристаллической формой и сильной оксифилией. Субстанция зернистостей тучных клеток также является кристаллической у некоторых видов животных.

Размер отдельных гранул постоянен у любого вида животных для каждого вида гранул — за исключением только тучных клеток. Эозинофильная зернистость достигает своего наибольшего размера у лошади, где встречаются действительно гигантские примеры.

Присутствие зернистых бесцветных кровяных клеток было продемонстрировано в самых различных классах животных и даже в крови многих беспозвоночных, особенно, как показал Нолль, у пластинчатожаберных, многощетинковых, педатов, оболочников и головоногих. Что касается позвоночных, особенно высших классов, имеются точные и обширные исследования. У птиц мы распознаем две оксифильные зернистости, из которых одна внедрена в клетки в кристаллической, другая — в обычной зернистой форме. Среди позвоночных большинство исследованных классов обладают зернистыми полинуклеарными клетками. Этому обстоятельству Хиршфельд недавно посвятил тщательную статью, содержащую много деталей, заслуживающих внимания. У большинства наблюдаемых животных он также нашел, что полинуклеарные клетки содержали нейтрофильные гранулы; только у одного животного, белой мыши, он нашел их, или аналогичные им зернистости, полностью отсутствующими.

Согласно исследованиям, проведенным несколько лет назад в лаборатории Эрлиха доктором Францем Мюллером, эти результаты Хиршфельда следует признать неточными. После многих тщетных попыток доктору Мюллеру удалось найти метод, с помощью которого в полинуклеарных клетках мыши можно было обнаружить многочисленные, хотя и очень мелкие, гранулы. Этот случай показывает, что недопустимо предполагать отсутствие гранул, если обычные методы окрашивания не дают немедленного результата. Не существует универсального метода окрашивания гранул, так же как и универсального метода окрашивания различных видов бактерий. Действительно, все легкорастворимые гранулы исчезают при использовании триацидного метода, в результате чего создается видимость гомогенной протоплазмы клетки.

Но, разумеется, из этих соображений нельзя отрицать наличие незернистых полинуклеарных клеток у определенных классов животных. Хиршфельд утверждает, что такие клетки встречаются наряду с зернистыми, например, у собаки, и делает из этого далеко идущие выводы о значении гранул. Напротив, основываясь на работе Курлова (см. стр. 85), мы должны настаивать на том, что нет никаких доказательств того, что незернистые полинуклеары идентичны зернистым клеткам. Курлов показал, по крайней мере на крови морской свинки, что эти два гетерогенных элемента должны быть четко отделены друг от друга и что они имеют совершенно различное происхождение.

Особенно важным для теории природы гранул является обстоятельство, что, вообще говоря, у всех видов животных они присутствуют только в тех клетках крови, которые приспособлены к эмиграции и способны к ней. То, что определенная питательная функция должна приписываться эмиграции зернистых клеток, является весьма очевидным предположением, которое вряд ли можно отрицать; и, естественно, клетки с обильным запасом резервного материала чрезвычайно подходят для этой цели. Лимфоциты же, напротив, неспособные к эмиграции, почти полностью лишены специфической зернистости.

Дальнейшим указанием на то, что зернистость действительно связана со специфической клеточной активностью, является тот факт, что одна клетка несет только одну специфическую зернистость. Противоположные утверждения о том, что нейтрофильная и эозинофильная, или эозинофильная и тучноклеточная зернистости встречаются в одной и той же клетке, Эрлих считает необоснованными, основываясь на обширных исследованиях, специально направленных на этот вопрос. Эрлих также не наблюдал превращения псевдоэозинофильной клетки кролика в истинную эозинофильную [23]. То, что такого перехода не происходит, наиболее отчетливо видно из того факта, что различные виды зернистости ведут себя совершенно по-разному по отношению к растворителям. Например, с помощью кислот псевдоэозинофильные гранулы могут быть полностью извлечены из клеток, в то время как эозинофильные гранулы остаются целыми при этом процессе и теперь могут быть окрашены отдельно.

Наиболее ясное доказательство того, что нейтрофильные, эозинофильные и тучные клетки полностью отделены друг от друга фундаментальным различием их протоплазмы, выражением которого является зернистость, дает изучение различных форм лейкоцитоза. Как будет подробно показано в следующей главе, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты ведут себя совершенно по-разному в своей восприимчивости к хемотаксическому раздражению. Вещества, обладающие сильным положительным или отрицательным хемотаксисом для одной группы клеток, как правило, безразличны для другой; часто наблюдается даже прямо противоположное отношение, поскольку вещества, привлекающие один вид, отталкивают другой. Еще больше различие между тучными клетками и двумя другими группами клеток; ибо, насколько позволяют судить современные исследования, они совершенно не подвержены влиянию веществ, обладающих хемотаксисом для нейтрофильных или эозинофильных клеток.

Как специфические клеточные секреты, различные виды гранул также должны быть четко разграничены друг с другом по своим химическим свойствам. Гранулы кровяных телец, по-видимому, имеют очень простое химическое строение. У нас есть особые основания для предположения, что кристаллические гранулы по большей части состоят из одного химического соединения, не обязательно очень сложного, но представляющего собой относительно простое тело, такое как гуанин, жир, меланин и т. д. Несомненно, другие гранулы имеют более сложное строение и очень часто представляют собой смесь различных химических веществ. Самыми сложными гранулами крови являются эозинофильные, которые, как уже упоминалось в другом месте, имеют более сложное гистологическое строение. Ибо периферический слой четко отличается от центральной части гранулы. Следует отметить, что, согласно Баркеру, эозинофильные гранулы, по-видимому, содержат железо.

Краеугольным камнем гипотезы о секреторной природе гранул является прямое наблюдение секреторного процесса в клетках, несущих гранулы. Естественно, эти исследования представляют чрезвычайные трудности, поскольку только совпадение ряда счастливых обстоятельств позволило бы проследить переход растворенного вещества гранул в окружающую среду. Кантак и Харди удалось продемонстрировать секреторную природу эозинофильных гранул у лягушки. Когда, например, бациллы сибирской язвы вводятся в спинной лимфатический мешок лягушки, они оказывают положительный хемотаксис на эозинофильные клетки. Последние вступают в контакт с бациллами и остаются прикрепленными к ним в течение некоторого времени. В этот период Кантак и Харди наблюдали выделение гранул из этих клеток, которые теперь обладают относительно гомогенной протоплазмой. Впоследствии эти клетки удаляются от бацилл, и их место занимают полинуклеарные нейтрофильные клетки, о чем будет сказано позже. Эти авторы далее смогли наблюдать постепенное накопление гранул в эозинофильных клетках в лимфе, сохраняемой под микроскопическим наблюдением в виде висячей капли, и таким образом продемонстрировали, что они проходят две стадии, характерные для секреции: (1) появление гранул внутри клеток, (2) выделение этих гранул наружу.

Тучные клетки также кажутся подходящими для этой цели, поскольку их специфическое вещество сильно характеризуется своеобразным метахроматическим окрашиванием и, кроме того, особенно легко распознается, так как благодаря своему большому сродству к основным красителям оно остается четко окрашенным даже в препаратах, которые почти полностью обесцвечены. Фактически, нередко встречаются проявления тучных клеток, которые следует отнести к экскреторным процессам такого рода.

Прежде всего, иногда можно наблюдать, что зернистость тучных клеток растворяется внутри клетки и диффундирует в растворе в ядро. Вместо хорошо известной картины тучной клетки (см. стр. 76) с бесцветным ядром, окруженным глубоко окрашенной метахроматической зернистостью, присутствует ядро, интенсивно и гомогенно окрашенное в тон зернистости тучной клетки, окруженное протоплазмой, в которой видны лишь следы гранул.

Еще более убедительным является наличие своеобразного ореола у тучных клеток, описанного различными авторами. Эрлих впервые кратко упомянул об этом ореоле в своей книге о потребности организма в кислороде. Несколько лет назад Унна, до которого, несомненно, не дошло замечание Эрлиха, описал аналогичное состояние следующим образом: «в некоторых узелках тучные клетки казались отчасти вдвое больше обычного, особенно при окрашивании новым красителем для тучных клеток (полихромный метиленовый синий, смесь глицеринового эфира). Это было вызвано окрашиванием большого круглого ореола, в центре которого лежала своеобразная, давно известная тучная клетка, состоящая из синего ядра и ареолы темно-красных гранул. Большое увеличение показало, что ореол был не зернистым, а очень мелкосетчатым, хотя он имел точно такой же красный цвет, как и гранулы. Следовательно, это была спонгиоплазма, свойственная этим тучным клеткам».

Вид тучных клеток, описанный Унной, может быть также искусственно воспроизведен, если оставить препарат, окрашенный содержащим кислород аналогом тионина — оксамином, на некоторое время в левулозном сиропе или водном глицерине. Очевидно, часть окрашенного вещества тучных клеток растворяется и удерживается в непосредственной близости. Но так как Унна обладает большим опытом работы с тучными клетками и является полным мастером методов их демонстрации, следует предположить, что описанные им ореолы были предсуществующими и не возникли во время приготовления препарата.

Следовательно, необходимо сделать вывод, что аналогичный процесс может происходить при жизни, что эти ореолы являются выражением жизненной секреции вещества тучных клеток наружу [24].

Состояние, которое Прус описал при так называемой пурпуре лошадей, также следует интерпретировать как секреторный процесс тучных клеток. Он описывает молодые тучные клетки из геморрагических очагов стенки кишки, на краях которых появлялись тельца различных размеров, отличающиеся по своему окрашиванию от самих тучных клеток. Тем не менее, по всей их конфигурации и расположению очевидно, что эти тельца возникли в самих тучных клетках; и Прус приходит к выводу, «что дегенерирующие молодые тучные клетки секретируют жидкое или полужидкое вещество, которое, как правило, оседает на поверхности клеток, но также, реже, и внутри них».

Доказательства того, что вещество гранул выделяется наружу, иногда можно увидеть в полинуклеарных нейтрофилах или их аналогах. Так, в крови кролика, у которого он экспериментально вызвал лейкоцитоз, Хэнкин обнаружил отчетливое прогрессирующее уменьшение псевдоэозинофильных гранул, если оставить образцы крови на некоторое время в термостате. Далее, в гнойных очагах у человека, особенно когда нагноение длилось долго или гной оставался некоторое время в соответствующем месте (Яновский), происходит разрежение вплоть до полного исчезновения полинуклеарных нейтрофильных гранул, что объясняется отдачей зернистости во внешнюю среду.

Эти факты и соображения в целом приводят к выводу, что в общем гранулы блуждающих клеток предназначены для экскреции. Это выведение гранул, вероятно, является одной из важнейших функций полинуклеарных лейкоцитов.

СНОСКИ:

[20] Farbenanalytische Untersuchungen xii. zur Geschichte der Granula, стр. 134.

[21] loc. cit. стр. 5, 6.

[22] Процесс замораживания Альтмана был бы аналогичен прогрессу, на котором всегда настаивал Эрлих. Однако он предлагает такие большие технические трудности, что до сих пор мало использовался.

[23] Причиной этих недоразумений являются тинкториально различные стадии развития гранул, как мы полностью объяснили выше. Насколько тинкториальных различий самих по себе недостаточно для установления химической идентичности зернистости, сразу становится очевидным при рассмотрении гранул других органов. Никто, конечно, не стал бы утверждать, что клетка печени, мышцы или мозга может время от времени секретировать трипсин только потому, что гранулы поджелудочной железы окрашиваются сходно и аналогично гранулам упомянутых клеток. Мы хотели бы здесь особо подчеркнуть, что мы предполагаем наличие особого характера для каждого вида зернистости в строгом смысле этого слова только для клеток крови, поскольку они обладают относительно простой функцией. Однако в очень сложных железистых клетках с различными одновременными функциями могут содержаться несколько видов гранул.

[24] Из статьи Кальехи мы узнаем, что Рамон-и-Кахаль распознал ореолы тучных клеток и интерпретировал их так, как мы описали выше. Кальеха также подробно описывает эти ореолы и метод их демонстрации (окрашивание тионином и заключение срезов в глицерин). Мы должны, однако, отметить, что мы не считаем этот метод подходящим для распознавания предсуществующих ореолов по причинам, упомянутым выше.

IV. ЛЕЙКОЦИТОЗ.

Проблема лейкоцитоза является одним из наиболее остро обсуждаемых вопросов современной медицины. Исчерпывающее описание различных работ, посвященных ему, методов и результатов могло бы само по себе заполнить целый том и значительно вышло бы за рамки описания гистологии крови. Поэтому мы можем подробно рассмотреть только чисто гематологическую сторону предмета.

Рудольф Вирхов обозначил названием «лейкоцитоз» преходящее увеличение числа лейкоцитов в крови и учил, что оно встречается при многих физиологических и патологических состояниях. В последовавший период особое внимание уделялось лейкоцитозу при инфекционных заболеваниях, и исследователям последних 15 лет в этой области мы обязаны очень важными выводами о биологическом значении этого симптома. Прежде всего, Илья Мечников оказал пионерские услуги в этом направлении своей теорией фагоцитов, и хотя его теория была поколеблена во многих существенных пунктах, она оказала стимулирующее и плодотворное влияние на всю область исследований.

Набросать учение Мечникова несколькими штрихами можно только перефразировав весьма емкие слова «Фагоциты, пищеварительные клетки». Эти слова выражают взгляд, что лейкоциты защищают организм от бактерий, захватывая их с помощью своих псевдоподий, поглощая их в свое вещество и тем самым лишая их способности к внешнему воздействию. Исход инфекционного заболевания будет главным образом зависеть от того, достаточно ли для этой цели количество лейкоцитов в крови.

Эта привлекательная теория Мечникова претерпела важные ограничения в результате дальнейших исследований. Дени, Бухнер, Мартин Хан, Гольдшейдер и Якоб, Лёви и Рихтер и многие другие продемонстрировали, что важнейшим оружием лейкоцитов является не механическое — их псевдоподии, а их химические продукты («Алексины», Бухнер). С помощью бактерицидных или антитоксических веществ, которые они секретируют, они нейтрализуют токсины, вырабатываемые бактериями, и тем самым делают врага безвредным, уничтожая его оружие нападения, даже если они не истребляют его самого.

Объяснение почти постоянного увеличения лейкоцитов в крови при бактериальных заболеваниях дается как хемотаксической, так и фагоцитарной теорией лейкоцитоза. Принцип хемотаксиса, открытый Пфеффером, утверждает, что бактерии, или, скорее, продукты их метаболизма, способны привлекать химическим стимулом клетки, запасенные в кроветворных органах («положительный хемотаксис»). В тех случаях, когда обнаруживается уменьшение лейкоцитов в крови, это является результатом отталкивания лейкоцитов упомянутыми телами — отрицательный хемотаксис.

По мере того как экспериментальное исследование лейкоцитоза продвигалось дальше, было обнаружено, что лейкоцитоз, совершенно сходный с тем, что встречается при инфекционных заболеваниях, может быть вызван также инъекцией различных химических веществ (бактериопротеинов, альбумоз, органических экстрактов и так далее); и стало очевидно, что объяснение процесса хемотаксисом должно быть во многих отношениях дополнено. Лёвит, например, обнаружил, что при инъекции веществ такого рода можно различить две разные стадии в поведении лейкоцитов. Сначала наступает стадия, в которой они уменьшались («лейкопения», Лёвит), причем таким образом, что в уменьшении участвовали только полинуклеарные клетки, тогда как число лимфоцитов оставалось неизменным. После этого наступала фаза увеличения белых кровяных телец; и здесь тоже исключительно полинуклеарных клеток; полинуклеарный лейкоцитоз. Такое поведение, казалось, указывало на то, что в течение первого периода происходило разрушение белых кровяных телец, вызванное инородными веществами, и что именно растворенные продукты последних вызывали эмиграцию свежих лейкоцитов путем хемотаксиса. Но против этого взгляда были выдвинуты новые возражения. Гольдшейдер и Якоб, в частности, показали точными экспериментами, что преходящая лейкопения крови не была истинной, а лишь кажущейся; и была вызвана измененным распределением белых кровяных телец внутри сосудистой системы. Ибо в то время как в периферических сосудах, из которых обычно получали кровь для исследования, действительно наблюдалось уменьшение лейкоцитов, «гиполейкоцитоз», в капиллярах внутренних органов, особенно легких, было обнаружено заметное увеличение лейкоцитов, «гиперлейкоцитоз».

Существуют и другие возражения против того большого значения, которое Лёвит придал лейкопении. Априори совершенно непонятно, почему различные вещества, которые в фундаментальном эксперименте в пробирке способны оказывать отчетливое хемотаксическое влияние на лейкоциты, должны при других обстоятельствах нуждаться во вмешательстве продуктов распада белых кровяных телец. Более того, клинический опыт в целом говорит против теории Лёвита. Ибо при инфекционных заболеваниях гиперлейкоцитоз встречается очень часто; а преходящая лейкопения встречается столь же редко.

Это противоречие экспериментальным результатам, полученным Лёвитом, легко объясняется, если задуматься о том, насколько обстоятельства эксперимента отличаются от естественных процессов болезни. В этом случае животное при внутривенной инъекции сразу наводняется болезнетворным веществом, и бурная острая реакция сосудистой и кровяной систем является естественным следствием. При естественной инфекции коварные и возрастающие количества яда вступают в действие совершенно постепенно, и по этой причине, возможно, гиполейкоцитоз при нормальном течении инфекционных заболеваний встречается гораздо реже, чем в резких условиях эксперимента.

О клиническом значении лейкоцитоза, особенно при инфекционных заболеваниях и их различных стадиях, накопилась огромная масса наблюдений. Выбирая пневмонию как наиболее изученный пример, при типичном течении этого заболевания постоянное возникновение лейкоцитоза является бесспорным; увеличение обычно продолжается до кризиса, а затем уступает место уменьшению лейкоцитов, пока не будет достигнуто субнормальное число.

Особое значение имеют наблюдения об отсутствии лейкоцитоза в особо тяжелых или заканчивающихся летально случаях (Кикодзе, Садлер, фон Якш, Чистович, Тюрк и другие).

При многих других заболеваниях также было сделано наблюдение, что гиперлейкоцитоз, как правило, отсутствует только в особо тяжелых или в чем-то атипичных случаях. Несколько наблюдателей (Лёви и Рихтер, М. Хан, Якоб) смогли экспериментально продемонстрировать для различных инфекций, что искусственный гиперлейкоцитоз наиболее благоприятно влияет на течение искусственной инфекции. Вопрос о том, каким образом этот процесс способствует защите организма, в настоящее время обсуждается и затрагивает сложнейшие проблемы биологии.

Морфологический характер лейкоцитоза, безусловно, не прост, и мы должны четко разделять различные группы в зависимости от того, какой вид лейкоцитов увеличен.

Важнейшим соображением является то, увеличиваются ли клетки, способные к спонтанному движению и активной эмиграции в кровь («активный лейкоцитоз»); или же повышается число тех клеток, которым нельзя приписать независимую подвижность, которые поэтому лишь пассивно смываются в кровоток механическими силами («пассивный лейкоцитоз»).

Пассивная форма лейкоцитоза соответствует различным видам лимфемии, включая лейкемическую. В разделе о лимфатических железах мы подробно обосновали этот взгляд и особо настаивали на том, что нагноения, состоящего из лимфатических клеток, не бывает.

В резком контрасте с этой формой для каждого специфического вида активного лейкоцитоза существуют аналогичные продукты воспаления (гной, экссудаты), состоящие из того же вида клеток.

Мы делим активный лейкоцитоз на следующие группы:

(α) полинуклеарные лейкоцитозы:

1. полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз, 2. полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз;

(β) смешанные лейкоцитозы, в которых принимают участие зернистые мононуклеарные элементы; «миелемия».

α 1. Полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз — самая частая из всех форм активных лейкоцитозов.

Вирхов, открыватель лейкоцитоза, отстаивал взгляд, что он является результатом усиленного раздражения лимфатических желез. Раздражение лимфатических желез состоит в том, «что они заняты усиленным образованием клеток, что их фолликулы увеличиваются и через некоторое время содержат гораздо больше клеток, чем прежде». Опухание лимфатических желез имеет следствием увеличение лимфатических телец в лимфе, а через это — снова увеличение бесцветных кровяных телец.

От этой точки зрения пришлось отказаться, когда Эрлих показал, что именно эмиграция полинуклеарных нейтрофильных клеток вызывает лейкоцитоз. Точные цифры по этому вопросу были впервые приведены Эйнхорном, который работал под руководством Эрлиха, и были позже общепризнаны. Соответственно увеличению только нейтрофильных кровяных телец всегда наблюдается относительное уменьшение лимфоцитов, часто до 2% и даже ниже. Здесь необходимо иметь в виду, что процент лимфатических клеток может быть значительно уменьшен без изменения их абсолютного числа. Однако было окончательно доказано, что иногда при полинуклеарном лейкоцитозе абсолютное число лимфоцитов может уменьшаться. Эйнхорн уже описывал случай такого рода, и недавно Тюрк впервые установил этот факт с помощью обилия численных оценок [25].

Эозинофильные клетки, как правило, уменьшены при обычном полинуклеарном лейкоцитозе, как уже упоминал Эрлих в своем первом сообщении. Уменьшение часто бывает значительным, часто даже абсолютным.

Некоторые заболевания показывают, помимо нейтрофильного лейкоцитоза, также увеличение эозинофилов, как мы подробно опишем в следующем разделе.

Полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз — лейкоцитоз κατ' εξοχην (по преимуществу) — может быть разделен на несколько групп в соответствии с их клиническим проявлением. Мы различаем:

A. физиологический лейкоцитоз,

который появляется в здоровом состоянии как выражение изменений физиологического состояния. К этой группе относится пищеварительный лейкоцитоз, лейкоцитоз от физического напряжения (Шумбург и Цунц) или от холодных ванн, а также лейкоцитоз при беременности.

B. патологический лейкоцитоз.

1. Увеличение полинуклеарных клеток, встречающееся при инфекционных процессах, часто называемое воспалительным, по принципу «a potiori fit denominatio» (название дается по преобладающему признаку). Большинство фебрильных инфекционных заболеваний, пневмония, рожа, дифтерия, септические состояния самой разнообразной этиологии, паротит, острый суставной ревматизм и т. д. сопровождаются лейкоцитозом большей или меньшей степени. В этой связи особое положение занимают неосложненный брюшной тиф и корь. При них абсолютное число белых кровяных телец уменьшено, и главным образом за счет полинуклеарных нейтрофильных клеток.

Для деталей, которые мы привели, а также для течения и вариаций лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях мы отсылаем к обстоятельной монографии Тюрка. Из наблюдений Тюрка мы упомянем только то, что на конечной стадии процесса лейкоцитоза, которая наступает во время кризиса при заболеваниях, протекающих критически, в крови часто появляются также мононуклеарные нейтрофильные клетки и формы раздражения. На еще более поздних стадиях, когда кровь снова имеет почти нормальный состав, очень часто обнаруживается умеренное увеличение эозинофилов — постепенно нарастающее и снова убывающее (Цапперт и другие). Стьеннон, который также посвятил специальные исследования возникновению лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях, очень хорошо показывает этот момент на своих кривых.

2. Токсический лейкоцитоз, встречающийся при интоксикациях так называемыми кровяными ядами. Эта важная группа еще не получила адекватного освещения в литературе. В общем, большинство кровяных ядов, хлорат калия, производные фенилгидразина, пиродин, фенацетин вызывают даже у человека значительное увеличение лейкоцитов помимо разрушения красных кровяных телец. Это было экспериментально наблюдаемо Ридером.

Мы наблюдали заметное увеличение белых кровяных телец после отравления мышьяковистым водородом, хлоратом калия, далее в заканчивающемся летально случае гемоглобинурии (отравление сульфоналом?), а также после продолжительного хлороформного наркоза.

3. Лейкоцитоз, который сопровождает острые и хронические анемические состояния, особенно постгеморрагические.

4. Кахектический лейкоцитоз при злокачественных опухолях, чахотке и т. д. [26]

Углубляться здесь более точно в специальное клиническое значение исследования крови при различных формах заболеваний завело бы нас слишком далеко, и мы отсылаем по этому предмету к отличной и обстоятельной монографии о лейкоцитозе Ридера и к статьям Цапперта и Тюрка. В этом месте мы коснемся только самых веских пунктов.

α. Значение для дифференциальной диагностики лейкопенического состояния крови при брюшном тифе по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, и при кори по сравнению со скарлатиной.

β. Прогностическое значение подсчета белых кровяных телец. Так, например, отсутствие лейкоцитоза неблагоприятно влияет на прогноз пневмонии (Кикодзе и другие); а появление многочисленных миелоцитов при дифтерии является зловещим, как продемонстрировал К. С. Энгель (см. стр. 78).

Наконец, мы можем в нескольких словах отбросить происхождение полинуклеарного нейтрофильного лейкоцитоза и сослаться на то, что было сказано в другом месте о функции костного мозга.

В согласии с исследованиями Курлова, Эрлих сформулировал («О тяжелых анемических состояниях», 1892) свои взгляды на этот предмет следующим образом: «Костный мозг — это рассадник, в котором полинуклеарные клетки производятся в больших количествах из мононуклеарных предсуществующих форм. Эти полинуклеарные клетки обладают прежде всех других элементов способностью к эмиграции. Как только в крови циркулируют хемотаксические вещества, которые привлекают белые элементы, эта способность вступает в действие. Это легко объясняет быстрое и внезапное появление больших количеств лейкоцитов, которое вызывают многие вещества, и в особенности бактериопротеины, признанные Бухнером лейкоцитарными стимулами. Поэтому я рассматриваю лейкоцитоз, в согласии с Курловым, как функцию костного мозга».

Большой теоретический интерес представляет контраст между эозинофильными и нейтрофильными клетками. В разгар обычного лейкоцитоза число эозинофильных клеток уменьшается, часто до исчезновения; тогда как во время его спада они встречаются в аномально высоких количествах. Отсюда следует, что эозинофильные и нейтрофильные клетки должны реагировать на стимулирующие вещества совершенно по-разному и в известном смысле противоположно [27].

Кажется, вообще говоря, что бактериальные продукты метаболизма, образующиеся при заболеваниях человека, которые являются положительно хемотаксическими для полинуклеарных нейтрофильных клеток, являются отрицательно хемотаксическими для эозинофилов, и наоборот.

Объяснение отдельных клинических форм лейкоцитоза самоочевидно из вышеприведенного описания. Возникновение физиологического и воспалительного лейкоцитоза объясняется исключительно хемотаксисом. В других формах, однако, вступают в действие и другие факторы, в частности усиленная деятельность костного мозга или обширное превращение жирового мозга в красный, вызывающее большое свежее образование лейкоцитов.

α 2. Полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз. Тучные клетки.

Наши знания об эозинофильном лейкоцитозе еще сравнительно недавнего времени. После того как Эрлих продемонстрировал постоянное увеличение эозинофильных клеток при лейкемии, прошло значительное время, прежде чем эозинофилия была обнаружена при других заболеваниях, эозинофилия, однако, которая отличается по своим существенным чертам от лейкемического типа. Фридриху Мюллеру мы обязаны первыми исследованиями в этом направлении, по предложению которого Голлаш исследовал кровь лиц, страдающих астмой; в которой он смог продемонстрировать значительное увеличение эозинофильных клеток. За этим последовали исследования Г. Ф. Мюллера и Ридера, которые обнаружили частоту эозинофилии у детей и ее присутствие при хронических опухолях селезенки; далее известная работа Эд. Носсера, который наблюдал совершенно поразительное увеличение оксифильных элементов при пузырчатке, и почти одновременные аналогичные наблюдения Канона при хронических кожных заболеваниях. Из потока дальнейших статей по этому состоянию мы упомянем только всестороннее описание предмета Цаппертом.

Под эозинофилией мы понимаем увеличение только полинуклеарных эозинофильных клеток в крови. Смешение этой формы лейкоцитоза с лейкемией совершенно невозможно, потому что для диагностики последней необходимо хорошее количество характерных признаков, как мы должны будем объяснить в следующем разделе. Присутствие мононуклеарных эозинофильных клеток в крови не следует рассматривать, как это делается во многих кругах, как абсолютное доказательство лейкемии, ибо они встречаются также в единичных случаях обычного лейкоцитоза.

Увеличение эозинофильных клеток не всегда является относительным, но может быть абсолютным. Относительное число, нормально 2–4% всех лейкоцитов, возрастает при эозинофилии до 10, 20, 30% и более; в случае, описанном Гравицем, было найдено даже 90%. Тщательные исследования Цапперта, проведенные на влажных препаратах подходящим методом, особенно поучительны в отношении их абсолютного числа. В качестве самого низкого нормального значения он дает 50–100 эозинофильных клеток на мм3, в качестве среднего значения 100–200, в качестве высокого нормального значения 200–250. Самое высокое абсолютное число, которое он когда-либо находил, было 29 000 на мм3 при лейкемии, самое высокое число при простом эозинофильном лейкоцитозе 4800 (в случае пузырчатки). Рейнбах, правда, однажды нашел около 60 000 эозинофильных клеток на мм3 в случае лимфосаркомы шеи с метастазами в костный мозг.

Полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз, помимо формы, наблюдаемой у здоровых детей, встречается при разнообразных состояниях, и для полноты охвата мы делим их на несколько групп. Мы различаем эозинофилию:

1. При бронхиальной астме. Увеличение эозинофильных клеток крови, часто значительное, достигающее 10 и 20% и более, регулярно обнаруживалось сначала Голлашем, позже многими другими наблюдателями. (О специальном клиническом течении эозинофилии при астме см. ниже.)

2. При пузырчатке. Носсер первым записал, что необычайно большое, даже специфическое увеличение эозинофилов было найдено во многих случаях пузырчатки. Это интересное наблюдение было подтверждено со многих сторон, в частности Цаппертом, который однажды наблюдал 4800 оксифилов на мм3.

3. При острых и хронических кожных заболеваниях. Канон первым заметил, что в довольно большом числе кожных заболеваний, особенно при почесухе и псориазе, эозинофильные клетки увеличены до 17%. Наблюдение Канона достойно внимания, что увеличение эозинофилов связано со степенью распространения заболевания, а не с его природой или местной интенсивностью. В случае острой широко распространенной крапивницы А. Лазарус нашел эозинофилы увеличенными до 60% лейкоцитов, число, которое по прошествии нескольких дней снова упало до нормального.

4. При гельминтозе. Первыми наблюдениями о возникновении эозинофилии при гельминтозе мы обязаны Мюллеру и Ридеру, которые получили довольно высокие значения (8,2 и 9,7%) у двух мужчин, страдающих анкилостомой (Ankylostomum duodenale). Вскоре после этого Цапперт заявил, что он нашел значительное увеличение эозинофильных клеток в крови, достигающее 17% в двух случаях того же заболевания; в то же время он продемонстрировал кристаллы Шарко в кале. В третьем случае анкилостомоза Цапперт не нашел увеличения эозинофильных клеток в крови, ни кристаллов в кале. Почти одновременно Зиге сделал аналогичные наблюдения.

Детальной разработкой этой важной отрасли мы в значительной степени обязаны Лейхтенштерну. Под его руководством Бюклерс установил интересный факт, что анкилостомоз в своем отношении к эозинофилии не занимает особого места среди заболеваний, вызванных червями. Все виды гельминтов, от безобидной острицы до пагубной анкилостомы, могут вызвать увеличение эозинофильных клеток в крови, часто в огромной степени [28]. Бюклерс сообщает о наблюдении 16% эозинофилов при острицах, 19% при аскаридах; и профессор Лейхтенштерн, как мы узнаем из частного сообщения, совсем недавно нашел 72% эозинофильных клеток в случае анкилостомоза и 34% в случае невооруженного цепня (Tænia mediocanellata).

Примечательно, что Лейхтенштерн смог наблюдать многочисленные эозинофильные клетки в крови в тех случаях, когда кристаллы Шарко обильно содержались в кале. Поскольку эозинофильные клетки и кристаллы Шарко в других местах наблюдались как взаимосвязанные явления (например, при бронхиальной астме, в носовых полипах, в миелемической крови и костном мозге), следует согласиться с предположением Лейхтенштерна, что эозинофильные клетки должны также обнаруживаться в кишечной слизи в случаях анкилостомоза. Положительных наблюдений по этому пункту пока не хватает.

Т. Р. Браун, который работал под руководством Тейера, недавно сообщил об интересном наблюдении, что при трихинозе постоянно наблюдается необычайное относительное увеличение оксифильных лейкоцитов в крови, до 68%. Абсолютные цифры также были сильно повышены и достигали значений (20 400, например), которые отнюдь не часты даже при лейкемии.

Браун рассматривает это поразительное явление как патогномоничное для трихиноза, настолько, что в случае, который был клинически неясным, он поставил на основании выраженной эозинофилии диагноз трихиноза, который был позже полностью подтвержден.

5. Постфебрильная форма эозинофилии (после окончания различных инфекционных заболеваний). В разделе о полинуклеарном нейтрофильном лейкоцитозе мы уже упоминали, что в разгар большинства острых инфекционных заболеваний, за единственным исключением скарлатины, эозинофилы подвергаются относительному уменьшению и могут даже полностью исчезнуть. В постфебрильный период, однако, часто обнаруживаются аномально высокие значения для эозинофильных клеток или даже хорошо выраженный эозинофильный лейкоцитоз, который обычно достигает лишь умеренной степени. Тюрк, например, при пневмонии нашел посткритическую эозинофилию 5,67% (430 абсолютных), после острого суставного ревматизма 9,37% (970 абсолютных); Цапперт при малярии, через один день после последнего приступа 20,34% (1486 на мм3).

Эозинофилию, наблюдаемую в результате инъекций туберкулина, мы включаем, в согласии с Цаппертом, в группу постфебрильного лейкоцитоза. Ибо она появляется только после значительных повышений температуры. Во время реального периода реакции число эозинофильных клеток падает и снова поднимается только после окончания лихорадки. Подъем может быть очень значительным. В одном случае Цапперта число оксифилов увеличилось до 26,9%; в другом из его случаев самое высокое абсолютное число сформировалось после инъекций туберкулина — 3220 на мм3. В случае Гравица эозинофилия была совершенно необычайной. Самые заметные изменения в крови произошли спустя три недели после прекращения инъекций туберкулина, которых было сделано всего восемь (от 5 мг до 38 мг). Исследование показало 4 000 000 красных кровяных телец на мм3, 45 000 белых. Среди последних было десять эозинофилов на один неэозинофил. Общее число эозинофильных клеток составляло около 41 000 на мм3, тогда как другие клетки в целом составляли около 4000. Поскольку последние содержали полинуклеары, лимфоциты и другие формы, из этого следует, что в этом случае полинуклеарные нейтрофилы должны были быть очень сильно уменьшены, не только относительно, но и абсолютно; так что этот случай представляет собой прямо противоположное состояние обычному лейкоцитозу и инфекционной форме в частности.

6. При злокачественных опухолях. При кахексии от опухолей увеличение эозинофильных клеток наблюдалось различными авторами. Оно, однако, умеренной степени и не превышает 7–10%. Из 40 решенных случаев Рейнбах нашел эозинофилы увеличенными только в четырех, в случае саркомы предплечья он нашел 7,8%; бедра 8,4%; злокачественной опухоли брюшной полости 11,6%. Помимо этих он описывает случай лимфосаркомы шеи с метастазами в костный мозг, в котором было найдено небывалое увеличение белых кровяных телец и особенно эозинофильных клеток. Абсолютное число последних составляло в один день около 60 000! Это увеличение в 300 раз против нормы, которое, помимо лейкемии, несомненно, никогда ранее не встречалось.

7. Компенсаторная эозинофилия (после исключения селезенки). Мы подробно остановились на этой форме в главе о функции селезенки; и уже упоминали там, что увеличение эозинофилов, найденное при хронических опухолях селезенки Ридером, Вайсом и другими, должно быть также отнесено к исключению функции селезенки.

8. Медикаментозная эозинофилия. В эту группу входит только одно наблюдение фон Ноордена, который наблюдал появление эозинофилии до 9% у двух хлоротичных девушек после внутреннего приема камфоры. У других пациентов это явление не повторилось. Но, вероятно, исследования, специально направленные на эту область фармакологии, принесли бы к нашему сведению много интересных фактов.

О происхождении полинуклеарного эозинофильного лейкоцитоза авторы выдвигали различные теории, которые мы здесь критически обсудим по порядку.

Экспериментом, часто цитируемым как объяснительный, является эксперимент Мюллера и Ридера; эти авторы не выводят эозинофильные клетки крови из костного мозга, а предполагают, как весьма вероятное, что мелкозернистые клетки вырастают в эозинофилы внутри кровотока. Этот процесс развития кажется весьма невероятным по многим причинам. Поскольку полинуклеарные клетки, циркулирующие в крови, все находятся в одинаковых условиях питания, априори немыслимо, почему только относительно небольшая часть из них должна подвергаться трансформации, о которой идет речь. И совершенно необъяснимо, почему при инфекционном лейкоцитозе, где число полинуклеаров увеличено так колоссально, их созревание до эозинофилов должно оставаться полностью прерванным.

Но тот факт, что переход от нейтрофильных к оксифильным клеткам никогда реально не наблюдался в крови, является решающим доказательством против гипотезы Мюллера и Ридера. Если бы гипотеза была верна, переходные стадии должны были бы легко находиться в каждом образце нормальной крови. Ридер и Мюллер сами не могут привести никакого положительного результата такого рода, иначе они вряд ли удовлетворились бы тем, чтобы вернуться к авторитету Макса Шульце, который претендовал на то, чтобы показать переходные формы между мелко- и крупнозернистыми лейкоцитами в циркулирующей крови. Авторитет Макса Шульце в морфологических вопросах стоит высоко, и совершенно справедливо; но не следует полагаться на него для поддержки в проблемах, которые являются действительно гистохимическими и которые должны решаться соответствующими методами.

Как логическое следствие своего взгляда и в решительной оппозиции к Эрлиху, Мюллер и Ридер предполагают, что эозинофильные клетки костного мозга «являются скорее выражением накопления, чем свежего образования там. Костный мозг, следовательно, должен рассматриваться в отношении крупнозернистых клеток крови скорее как склад, где эти клетки служат другим целям, которые в настоящее время не могут быть более точно определены».

Главную причину этого предположения эти авторы видят в том факте, что большинство эозинофилов в костном мозге являются мононуклеарными, тогда как эозинофилы нормальной крови обладают полиморфным ядром. Мюллер и Ридер должны были сами поднять очевидное возражение, что то же самое справедливо и для ядра нейтрофилов. Они тогда увидели бы ошибку в своей теории; ибо согласно ей важнейший кроветворный орган представляет собой как бы не колыбель клеток крови, а их могилу. Самое простое и готовое объяснение, основанное также на гистологическом наблюдении, безусловно, таково: что мононуклеарные эозинофильные клетки вырастают в полинуклеарные в костном мозге, но что последние достигают крови только посредством своей способности к эмиграции. Поскольку этот взгляд был принят подавляющим большинством авторов со времени статьи Эрлиха «О тяжелых анемических состояниях», мы полагаем, что можем удовлетвориться вышеприведенными возражениями против теории Мюллера-Ридера, хотя она даже совсем недавно находила сторонников (например, Б. Ленхарц). Г. Ф. Мюллер, более того, в своей статье о бронхиальной астме (1893) занимает позицию, отличную от своей более ранней и приближающуюся к позиции Эрлиха.

При рассмотрении продукции полинуклеарной эозинофилии мы можем лучше всего начать с эксперимента Э. Носсера. Носсер нашел у пациента с пузырчаткой, чья кровь показывала значительное увеличение эозинофилов, что содержимое пузыря пузырчатки состояло почти целиком из эозинофильных клеток. Носсер теперь вызвал неспецифический воспалительный пузырь на коже с помощью нарывного средства и нашел, что клеточные элементы в нем были исключительно полинуклеарные нейтрофилы, участвующие во всех обычных воспалениях.

Точно аналогичные условия, возникающие спонтанно, были продемонстрированы Лереддом и Перреном при так называемой болезни Дюринга. Пузыри, которые появляются при этом дерматозе, содержат, пока их содержимое прозрачно, главным образом полинуклеарные эозинофильные клетки. На более поздней стадии, как это обычно бывает, бактерии проникают в пузыри, которые теперь наполняются нейтрофилами.

Согласно современным взглядам на процесс нагноения, эксперимент Нойссера, а также наблюдения Лередда и Перрена могут быть объяснены лишь гипотезой о том, что эозинофильные и нейтрофильные клетки, как мы уже неоднократно упоминали, обладают различной хемотаксической раздражимостью. Следовательно, эозинофильные клетки эмигрируют только в те области, где присутствует специфическое стимулирующее вещество. С этой точки зрения известные к настоящему времени экспериментальные данные и клинические наблюдения над эозинофилией могут быть легко объяснены. Эксперимент Нойссера, например, можно объяснить следующим образом: в пузырях при пузырчатке присутствует вещество, которое хемотаксически привлекает эозинофилы. Вследствие этого клетки, в норме содержащиеся в крови, эмигрируют в них и создают картину эозинофильного нагноения. Если бы заболевание с самого начала носило лишь локализованный характер, существенная особенность процесса была бы исключена. Однако совершенно иная картина наблюдается, когда заболевание поражает обширные области. В этих условиях большие количества специфического активного агента попадают в кровоток путем абсорбции и диффузии. Здесь он оказывает сильное хемотаксическое влияние на физиологическое депо эозинофилов — костный мозг, что приводит к увеличению числа эозинофилов в крови в той или иной степени. Костный мозг, согласно общим биологическим законам, в результате усиленной эмиграции теперь дополнительно стимулируется к новообразованию клеток и в течение затяжной болезни может, таким образом, поддерживать эозинофилию.

Таким образом можно объяснить и другие клинические наблюдения. Голлаш обнаружил, что мокрота больных астмой содержит, помимо кристаллов Шарко-Лейдена, только эозинофильные клетки. Следовательно, необходимо предположить, что в пределах бронхиального дерева существует материал, привлекающий эозинофилы. Это предположение также подтверждается тесной связью, которая, согласно многим наблюдениям, существует между тяжестью заболевания и эозинофилией. Так, фон Норден отмечает, что эозинофильные клетки более многочисленны примерно во время приступа. Они накапливались в особенно больших количествах после того, как приступы быстро следовали один за другим в течение нескольких дней. То, что увеличение числа эозинофильных клеток в данном случае напрямую связано с приступами, а не является выражением постоянной конституциональной аномалии, доказывается случаем, в котором фон Норден обнаружил 25% эозинофилов во время приступа, а несколько дней спустя смог наблюдать лишь один экземпляр в двенадцати мазках: таким образом, произошло уменьшение этой группы клеток.

Наблюдения Канона при кожных заболеваниях вполне аналогичны, поскольку он показал, что распространенность заболевания определяет степень эозинофилии в большей мере, чем его интенсивность. И именно этот фактор напрямую определяет количество специфического агента, попадающего в кровь.

К гипотезе Мюллера-Ридера и хемотаксической теории эозинофильного лейкоцитоза в последнее время добавилась третья, которую можно кратко назвать гипотезой местного происхождения эозинофильных клеток. А. Шмидт, особо ссылаясь на астму, поставил вопрос: «не является ли при обширном образовании эозинофильных клеток при астме более вероятным их местное образование в дыхательных путях, нежели происхождение из крови? Вполне можно рассматривать увеличение числа эозинофильных клеток в крови астматика как вторичное». Этот взгляд, который отстаивали и другие авторы, основывается, в частности, на следующих фактах и соображениях:

1. Что при различных заболеваниях носа, особенно при слизистых полипах и гиперплазии слизистой оболочки (Лейден, Бенно Леви и другие), в этих тканях обнаруживается большое скопление эозинофильных клеток, в то время как в крови они, по-видимому, не увеличены. Это возражение легко отбрасывается с хемотаксической точки зрения. Ибо если в соответствующих местах присутствуют вещества, действующие хемотаксически на эозинофильные лейкоциты, то с течением времени должно происходить заметное накопление без увеличения их числа в крови. Можно было бы с таким же успехом заключить из эксперимента Неймана при лимфатической лейкемии, например, где искусственное нагноение состояло только из полинуклеарных нейтрофильных клеток, что полинуклеарные клетки образовались в ткани, поскольку в крови они присутствовали в очень малом процентном отношении. Ибо и в этом случае существует то же несоответствие между кровью и конкретной тканью.

2. Адольф Шмидт привел обратный аргумент. Он показал, что в мокроте больных миелогенной лейкемией содержится не больше эозинофильных клеток, чем обычно обнаруживается в бронхиальном секрете, хотя кровь была необычайно богата эозинофильными клетками. По нашему мнению, однако, это наблюдение не подтверждает гипотезу местного происхождения, а, напротив, является ясным доказательством того, что их эмиграцию определяет не большее или меньшее число эозинофильных клеток в крови, а наличие специфически активных химических стимулов. Ведь мы знаем из наших наблюдений над лейкоцитозом при инфекционных заболеваниях, что бактериальные стимулирующие вещества действуют на эозинофильные клетки скорее в отрицательном, чем в положительном смысле. И если обычная мокрота не богата эозинофилами, несмотря на выраженную эозинофилию крови, это лишь соответствует нашему общему опыту. Действительно, это явление вполне аналогично эксперименту Нойссера с пузырчаткой, где специфические очаги заболевания демонстрировали эозинофилию, в то время как абсцессы, вызванные искусственно, напротив, содержали только нейтрофильные клетки. Наконец, мы можем использовать для поддержки нашего взгляда другой аналогичный эксперимент самого Шмидта. Он обнаружил многочисленные эозинофильные клетки в мокроте больного астмой, но только нейтрофильные клетки при искусственно вызванном нагноении кожи.

Таким образом, мы видим, что основные доводы, выдвигаемые сторонниками теории местного происхождения, не выдерживают самых очевидных возражений, которые могут быть выдвинуты с хемотаксической точки зрения. Более того, ни гистологических, ни экспериментальных доказательств этой теории представлено не было, несмотря на многочисленные исследования в этом направлении. Тем не менее, не будет лишним объяснить возможности, существующие для местного происхождения эозинофильных клеток. Во-первых, эозинофильные клетки могли бы быть результатом прогрессирующей метаморфозы нормальных тканевых клеток. То, что такой процесс возможен, доказывается местным происхождением тучных клеток. Они могут возникать, как всегда предполагали Эрлих и его школа, путем трансформации уже существующих клеток соединительной ткани [29]; но то, что это же справедливо и для эозинофильных клеток, еще никоим образом не доказано. Во-вторых, мыслимо, что изолированные эозинофильные клетки, уже существующие в тканях, могли бы быстро размножаться и таким образом вызывать только местное накопление. Многочисленные митозы могли бы считаться адекватным доказательством этого процесса. Но до сих пор фигур ядерного деления не наблюдалось; более того, А. Шмидт, который проводил специальные эксперименты в этом направлении с позиции своей теории, обнаружил их полное отсутствие.

В качестве третьей возможности местного происхождения эозинофильных клеток мыслимо их прямое происхождение из нейтрофильных клеток, что многими рассматривается как своего рода созревание. Это предположение, тем не менее, должно быть охарактеризовано как необоснованное, поскольку необходимое условие его обоснования, а именно наблюдение соответствующих переходных стадий, до сих пор не было выполнено.

Таким образом, индуктивным методом мы приходим к выводу, что местное происхождение эозинофильных клеток вряд ли может обсуждаться. И этот вывод подкрепляется сравнением с поведением тучных клеток, которые во многих отношениях родственны эозинофилам и существенно отличаются от них лишь природой своей зернистости. Тучные клетки также, подобно эозинофилам, составляют нормальный компонент костного мозга и регулярно встречаются, кроме того, в нормальной крови, хотя и в очень малом количестве — согласно Канону, они составляют 0,28% лейкоцитов. Мы знаем, что тучные клетки образуются в больших количествах местно, везде, где происходит перепитание соединительной ткани, например, при хронических заболеваниях кожи, элефантиазе, бурой индурации легких. В случае с тучными клетками мы видим условия, действительно реализованные, которые сторонники теории местного происхождения эозинофильных клеток лишь предполагают. Поэтому мы должны были бы ожидать, что увеличение числа тучных клеток в крови или в определенных воспалительных экссудатах будет отнюдь не редким явлением. Имея в виду этот момент, Эрлих в течение 20 лет подвергал мокроту при эмфиземе и бурой индурации легких тщательному исследованию. Тем не менее, он получил совершенно отрицательные результаты. Специальные исследования крови, проведенные Каноном, также оказались практически отрицательными. У 22 здоровых лиц Канон в девяти случаях вообще не смог найти тучные клетки, у остальных он обнаружил в среднем 0,47%; самое высокое полученное процентное число составило 0,89%. Лишь в нескольких случаях кожных заболеваний было отмечено небольшое увеличение. Среднее значение составило 0,58%, число, следовательно, которое часто встречается у здоровых индивидуумов. Лейкоцитоз тучных клеток, сравнимый с эозинофильными или нейтрофильными формами лейкоцитоза, в случаях Канона или других наблюдателей продемонстрирован не был. С другой стороны, тучные клетки претерпевают значительное увеличение при миелогенной лейкемии, во многих случаях равняясь или даже превышая таковое у эозинофилов. Мы не ошибемся, если на основании этого факта будем выводить тучные клетки крови исключительно из костного мозга; или если предположим, что их происхождение не из соединительной ткани, даже когда они там чрезмерно увеличены [30].

Мы полагаем, что показали в предыдущих параграфах, что доказательства, до сих пор выдвигавшиеся в пользу местного происхождения эозинофильных клеток, не выдерживают выдвинутых возражений. Теперь перед нами стоит задача представить положительное доказательство того, что скопления эозинофильных клеток в органах и секретах должны объясняться эмиграцией из крови.

Это доказательство представляет большие трудности, поскольку мы в норме находим эозинофильные клетки во многих местах. Здесь мы не можем проследить процесс шаг за шагом, но имеем дело с конечными состояниями. Если бы мы могли наблюдать генезис эозинофильных клеток в органах, обычно свободных от них, было бы легче прояснить этот вопрос. До настоящего времени доступно лишь одно наблюдение по этому поводу. Михаэлис установил интересный факт: при прерывании лактации у кормящих морских свинок в течение нескольких дней в молочных железах скапливаются многочисленные эозинофильные клетки, но не в просвете канальцев. Эозинофильные клетки, кроме того, являются полинуклеарными, точно соответствующими таковым в крови, и поэтому их следует рассматривать как иммигрантов. Мы можем объяснить это состояние согласно современным взглядам следующим образом: при определенных условиях молочная железа способна к внутренней секреции, посредством которой вырабатываются вещества, специфически хемотаксические для эозинофильных клеток. Когда нарушается внешняя секреция молока, внутренняя секреция аномально усиливается. Тот факт, что в исследованиях Михаэлиса эозинофильные клетки не переходили в истинный секрет железы, может быть объяснен таким образом [31].

Точно такие же наблюдения были сделаны на патологическом материале, впервые описанном в блестящей и фундаментальной работе Гольдмана. В случае злокачественной лимфомы Гольдман обнаружил значительное скопление эозинофильных клеток внутри опухоли и анатомически продемонстрировал, что оно было вызвано эмиграцией клеток из сосудистой системы. Отсюда Гольдман заключил, что эозинофильные клетки переходят в соответствующую ткань по зову определенных хемотаксических продуктов. Гольдман, а позже Каутер, показали, что эти эозинофильные клетки были обусловлены не просто обычным воспалением; ибо в большом числе других заболеваний лимфатических желез — в частности, туберкулезных — они полностью отсутствовали. Аналогично Лередд и Перрен показали в своих исследованиях болезни Дюринга, что эозинофильные клетки, которые также присутствуют в кожной ткани в больших количествах, помимо содержимого пузырей, обусловлены эмиграцией из кровотока.

Таким образом, из ряда различных фактов очевидно, что эозинофильные клетки, обнаруживаемые в тканях, не образуются там, а иммигрировали из кровотока. Естественно, часто случается, что эта картина не сохраняется одинаково отчетливо во всех случаях. Ибо, как было видно на обычных полинуклеарных лейкоцитах, иммигрировавшие полинуклеарные эозинофилы могут аналогичным образом превращаться в мононуклеарные клетки; они могут, возможно, оседать и приближаться по характеру к фиксированным клеткам соединительной ткани. Такие явления могут легко дать повод к мнению, что в данном случае произошла обратная ядерная метаморфоза; то есть прогрессивное развитие от мононуклеарных эозинофильных к полинуклеарным клеткам.

Соглашаясь с Гольдманом, Ядассоном и Г. Ф. Мюллером, мы считаем, что единственным допустимым объяснением вышеупомянутых фактов является то, что эозинофильные клетки подчиняются специфическим хемотаксическим стимулам. С помощью этой гипотезы мы можем легко понять эозинофильный лейкоцитоз, присутствие эозинофильных клеток в экссудатах и секретах, а также местное накопление этого типа клеток.

Что касается природы этих хемотаксически активных веществ, мы пока можем только предполагать. Из клинических явлений, способных пролить свет на этот предмет, мы еще раз упоминаем тот факт, что продукты метаболизма бактерий отталкивают эозинофильные клетки.

Противоположное поведение эозинофильных и нейтрофильных клеток очень хорошо иллюстрируется случаем Лейхтенштерна:

«У очень анемичного, почти умирающего больного с анкилостомозом в 1897 году в крови было обнаружено 72% эозинофильных клеток. Больной заболел крупозной пневмонией, и в период высокой лихорадки число эозинофилов упало до 6-7% и снова поднялось после окончания пневмонии до 54%. После удаления червя число сразу упало до 11%. В 1898 году у больного было лишь очень мало анкилостом; кристаллы Шарко больше не присутствовали в кале; число эозинофилов составило 8%».

Вопрос о том, какие клетки при своем разрушении производят активно хемотаксические вещества, имеет очень большое значение, но не может быть решен при имеющемся в настоящее время материале. Распад обычных гнойных клеток или лимфоцитов, по-видимому, не приводит к возникновению каких-либо подобных веществ; но есть много доказательств того, что продукты разложения эпителиальных и эпителиоидных клеток действуют хемотаксически. Таким образом, мы можем объяснить частое возникновение эозинофилии при всех видах кожных заболеваний. Опять же, при всех атрофических состояниях слизистой оболочки желудка, кишечника и бронхов происходит местное накопление эозинофильных клеток; далее, этот тип клеток увеличивается в окрестностях карциномы. Дополнительным подтверждением этого взгляда служит тот факт, что при бронхите и астме, чем менее развит гнойный элемент секрета, тем многочисленнее эозинофильные клетки. В этой связи стоит упомянуть наблюдение Ядассона. Он наблюдал обильные эозинофильные клетки в очагах волчанки после инъекции туберкулина. Значит, в этих очагах, вследствие разрушения эпителиоидных клеток, вызванного туберкулином, должны были образоваться вещества, действующие хемотаксически на эозинофильные клетки.

Специфические вещества абсорбируются и попадают в кровь, и придают ей также хемотаксическую силу. Прямая причина большинства форм эозинофилии, таким образом, по-видимому, действительно заключается в разрушении ткани и в продуктах, таким образом образовавшихся.

С другой стороны, нельзя сомневаться, что вещества, чужеродные для организма, циркулирующие в теле, могут действовать хемотаксически на эозинофильные клетки [32]. Здесь можно особо упомянуть процитированные выше наблюдения хорошо выраженной эозинофилии при различных формах гельминтоза. Действие гельминтов ранее рассматривалось как чисто местное, но указания на то, что они действуют также путем выработки ядовитых веществ, продолжают множиться. Так, Линстов указал, что общее тифозное состояние и жировое перерождение печени и почек, то есть органов, до которых трихина не доходит, требуют предположения о ядовитом веществе. И при нескольких разновидностях анкилостомы также есть явные доказательства выработки яда. Из статьи Гуземана о «животных ядах» (Realenencyclopœdie Эйленберга, 1867) мы узнаем, что подобно тому, как анкилостома у человека вызывает хорошо известную тяжелую анемию, так Ankylostomum trigonocephalum у собаки и Ankylostomum perniciosum у тигра вызывают аналогичные общие эффекты.

Широкому лентецу (Bothriocephalus latus) также теперь повсеместно приписывают выработку определенного токсического вещества; и обычный ленточный червь даже отнюдь не редко вызывает повреждения организма, которые следует отнести к действию яда.

Из этих наблюдений следует, что ленточные черви могут не только поглощать, но и выделять вещества, которые всасываются из кишечника хозяина и способны вызывать отдаленные эффекты. Одним из выражений этих отдаленных действий является, как настаивает Лейхтенштерн, эозинофилия крови. Мы не думаем, что на основании имеющихся у нас данных следует предполагать, что вещество, привлекающее эозинофильные клетки, идентично причине анемии. Многие наблюдения, например, отсутствие эозинофилии при анемии, вызванной широким лентецом (Шауман), делают вероятным существование двух различных функций. В любом случае вещество, вызывающее эозинофилию, более широко распространено, чем то, которому обязано анемическое состояние.

Лейкемия.

(«Смешанный лейкоцитоз».)

Несмотря на огромный объем гематологических наблюдений последних десятилетий, значительная часть которых посвящена проблеме лейкемии, литература показывает много неясностей и заблуждений даже в важных фундаментальных идеях. Это особенно касается веского вопроса о различении различных форм лейкемии.

С чисто клинической точки зрения принято описывать лиенальную, лиеномедуллярную и чистую медуллярную (миелогенную) формы лейкемии. Но отличительные характеристики в этой классификации грубы и чисто внешни, и им нет места в гематологии.

Нейман первым показал, что лимфоидная пролиферация при лимфатической анемии не ограничивается лимфатическими железами, а может распространяться на селезенку и костный мозг. Эти пролиферативные процессы могут привести к значительному увеличению, например, селезенки без какого-либо изменения специфического характера лейкемии или состояния крови. Несмотря на опухоль селезенки, мы имеем дело с чистой лимфатической лейкемией. В обычном клиническом языке случай такого рода описывался бы как лиено-лимфатическая лейкемия. Ненадежность и некорректность этой терминологии лучше всего иллюстрируется другой формой лейкемического метастазирования. При лимфатической лейкемии печень может увеличиться вследствие лимфоматозного роста до большой опухоли, и мы должны были бы тогда говорить о «гепато-лимфатической» форме лейкемии. Этот термин отнюдь не так вводит в заблуждение, как лиено-лимфатическая; ибо никто не заключил бы из первого, что какие-либо клетки печени перешли в кровь, тогда как последнее подразумевает идею, что специфические клетки селезенки принимают участие в изменениях крови.

Далее, предположение о чистой лиенальной разновидности лейкемии совершенно неоправданно исходя из гематологических исследований. Возможность специфического изменения крови, зависящего исключительно от заболевания селезенки, представляется априори почти исключенной после того, что было сказано о физиологическом участии селезенки в образовании крови.

Патологические данные полностью подтверждают этот взгляд. Эрлих, по крайней мере, в огромном числе случаев ни разу не преуспел в подтверждении существования чисто селезеночной формы на основании исследования крови [33].

Условия при миелогенной лейкемии совершенно аналогичны, ибо очаги миелоидной ткани могут появляться в селезенке или лимфатических железах в зависимости от вида метастазирования. Поскольку именно пролиферация миелоидной ткани, а не сопутствующее увеличение селезенки или лимфатических желез является специфическим в этом процессе, номенклатуру «лиеномедуллярная или медуллярно-лимфатическая» лейкемия также следует охарактеризовать как нелогичную и вводящую в заблуждение.

Мы различаем тогда, с гистологической точки зрения, только две формы лейкемии:

1. лейкемические процессы с пролиферацией лимфоидной ткани:

«лимфатическая лейкемия»;

2. лейкемические процессы с пролиферацией миелоидной ткани:

«миелогенная лейкемия».

Сопутствующие клинические явления могут быть обозначены простыми однозначными дополнениями, например, «лимфатическая лейкемия с увеличением селезенки или печени»; «миелогенная лейкемия с увеличением лимфатических желез» и т. д.

Из наших нынешних знаний, которые, надо заметить, еще далеки от полноты, мы можем предположить, что лимфатическая и миелогенная лейкемия имеют совершенно различную этиологию. Недавнее открытие Лёвита должно быть решающим в этом вопросе, ибо он продемонстрировал при миелогенной лейкемии присутствие форм, подобных плазмодиям, внутри белых кровяных телец, но не смог найти их при лимфатической лейкемии.

Необходимость отделения лимфатической лейкемии от миелогенной далее показывается фундаментальными клиническими различиями между ними.

Лимфатическая лейкемия клинически распадается на две легко различимые формы. Во-первых, острая лимфатическая лейкемия, характеризующаяся быстрым течением, небольшой опухолью селезенки, склонностью к петехиям и общей геморрагической диатезом. Своим поразительным течением это заболевание произвело на всех наблюдателей впечатление острого инфекционного процесса.

Вторая форма лимфатической лейкемии отличается от предыдущей своим хроническим и часто очень затяжным течением. Селезенка показывает свое участие в заболевании, как правило, очень значительным увеличением. У нас в настоящее время нет исследований, адекватных для решения вопроса, представляет ли хроническая лимфатическая лейкемия единое заболевание или должна быть этиологически подразделена. Гематологически все лимфатические лейкемии характеризуются большим преобладанием лимфатических клеток, в частности, более крупных разновидностей. Здесь следует особо упомянуть, что богатство крови большими лимфатическими клетками отнюдь не характерно для острой формы лейкемии, ибо хронические, очень медленно прогрессирующие случаи показывают ту же картину. Так, в случае такого рода, находившемся под наблюдением в палатах Герхардта, все наблюдатели (Гравиц, фон Норден, Эрлих) находили большие клетки в течение всего его течения. Соглашаясь с нашими замечаниями в другом месте (см. стр. 104), мы предполагаем в отношении происхождения лимфатической лейкемии, что увеличение числа лимфатических клеток вызывается пассивным притоком в кровь, а не активной эмиграцией вследствие химических стимулов.

Миелогенная лейкемия представляет картину, которая отличается во всех деталях. В прежние годы различие между миелогенной лейкемией и простым лейкоцитозом представляло большие трудности. Эти состояния рассматривались как разные стадии одного и того же патологического процесса, и когда отношение белых кровяных телец к красным превышало определенный предел (1:50), говорили, что лейкоцитоз прекращается и начинается лейкемия. С помощью аналитических цветовых методов было впервые раскрыто фундаментальное различие между этими двумя состояниями. Лейкоцитоз теперь признан преимущественно увеличением нормальных полинуклеарных нейтрофильных лейкоцитов; тогда как миелогенная лейкемия привносит в кровь элементы, которые являются аномальными. Клетки, здесь привнесенные, настолько характерны, что делают диагностику лейкемии возможной даже в очень редких случаях, когда общее число белых кровяных телец не увеличено в какой-либо степени. Лучший пример, о котором мы знаем, — это случай, наблюдавшийся фон Норденом, в котором отношение белых к красным было только 1:200.

Хотя картина крови при миелогенной лейкемии была так ясно очерчена Эрлихом, в литературе все еще встречаются заблуждения и неясности. И они обусловлены большими ошибками в наблюдении. Случалось, например, что неквалифицированные наблюдатели рассматривали и обрабатывали случаи лимфатической лейкемии как миелогенные. Кажущиеся отклонения, обнаруженные таким образом, копируются как особо примечательные из одной книги в другую. Из-за недостаточного владения методом окрашивания характерные и диагностически решающие элементы (нейтрофильные миелоциты, например) часто принимаются ошибочно. Еще один источник, порождающий заблуждения, заключается в том, что типичное лейкемическое состояние крови может существенно измениться под влиянием интеркуррентных заболеваний. Так, вторжение лейкоцитоза, вызванного вторичной инфекцией, способно более или менее стереть специфический характер крови. Такие состояния должны, естественно, рассматриваться отдельно и не должны использоваться для опровержения общих характеристик картины. Никто, конечно, не стал бы отрицать диагностическую ценность глюкозурии для диабета, потому что в условиях истощения, например, сахар у диабетика может полностью исчезнуть, хотя болезнь продолжается. И не отрицают диагностическую ценность опухоли селезенки при брюшном тифе, потому что увеличение селезенки может иногда спадать под влиянием кишечного кровотечения.

Из этих соображений очевидно необходимо выводить описание лейкемической крови из чистых, неосложненных случаев; и конструировать его с помощью стандартных методов. Таким образом получается тип, настолько характерный, что делает диагноз абсолютно достоверным только на основании крови.

Здесь необходимо подчеркнуть этот стократно повторенный опыт с особой отчетливостью, ибо некоторые недавние авторы до сих пор не признают полной диагностической важности исследования крови. Фон Лимбек говорит в последнем издании своей клинической «Патологии крови»: «Что не следует рассматривать изменения крови как неизменно надежный диагностический ресурс при миелогенной лейкемии; и что диагноз лейкемии не должен основываться на присутствии или значимости одной или нескольких клеток. Следует учитывать не только общие черты случая, но и состояние крови». На эти замечания необходимо возразить, что до настоящего времени ни один серьезный гематолог не должен был диагностировать лейкемическое заболевание главным образом «по присутствию одной или нескольких клеток». В работах Эрлиха и его учеников, по крайней мере, всегда было показано, что характер лейкемического состояния определяется только совпадением большого числа отдельных симптомов, из которых каждый незаменим для диагноза и которые, взятые вместе, являются абсолютно убедительными. При этих предпосылках неоспоримо, что микроскопическое исследование крови только на сухих препаратах, без помощи какого-либо другого клинического метода, может решить, страдает ли пациент лейкемией и принадлежит ли она к лимфатической или миелогенной разновидности.

Микроскопическая картина миелогенной лейкемии, не считая почти постоянного увеличения белых кровяных телец, имеет разнообразный, крайне непостоянный характер. Это возникает из взаимодействия нескольких аномалий, а именно:

А. что в дополнение к полинуклеарным клеткам в крови циркулируют также их ранние стадии, мононуклеарные зернистые тельца;

Б. что все три типа зернистых клеток — нейтрофильные, эозинофильные и тучные клетки — участвуют в увеличении числа белых кровяных телец;

В. что появляются атипичные формы клеток, например, карликовые формы всех видов белых кровяных телец; и далее митотические ядерные фигуры;

Г. что кровь всегда содержит ядерные красные кровяные тельца, часто в больших количествах.

1. Мы начинаем с обсуждения мононуклеарных нейтрофильных клеток, «миелоцитов» Эрлиха. Они присутствуют так обильно в крови при медуллярной лейкемии, что придают всей картине преимущественно мононуклеарный характер. Как мы часто упоминали, миелоциты встречаются в норме только в костном мозге, а не в циркулирующей крови. Их выдающееся значение для диагностики миелогенной лейкемии, где они регулярно обнаруживались лучшими наблюдателями, ни в коей мере не уменьшается их преходящим появлением при некоторых других состояниях (см. стр. 77, 78). Хотя они иногда обнаруживались, согласно исследованиям Тюрка, в критический период пневмонии как части общего лейкоцитоза, опасность путаницы с лейкемическими изменениями крови отсутствует. Это предотвращается (1) гораздо меньшим увеличением числа белых клеток; (2) уменьшением числа эозинофильных и тучных клеток; (3) тем фактом, что миелоциты лейкемической крови почти всегда значительно крупнее; (4) преобладающим полинуклеарным характером лейкоцитоза, который не стирается малым процентным количеством миелоцитов (максимум 12%): (5) несравненно меньшим абсолютным числом миелоцитов. В наиболее выраженном случае Тюрка, например, в котором процентное число миелоцитов составляло 11,9, расчет их абсолютного числа дает максимум 1000 миелоцитов на мм3. Это цифра, которая не идет ни в какое сравнение с таковой при лейкемии, где 50 000–100 000 миелоцитов на мм3 и более встречаются в случаях, которые отнюдь не являются крайними.

2. Мононуклеарные эозинофильные клетки. До введения метода окрашивания Мослер описал крупные, грубозернистые клетки, «костномозговые клетки», как характерные для миелогенной лейкемии. Их следует рассматривать по большей части как идентичные мононуклеарным эозинофильным клеткам, замеченным Мюллером и Ридером как своеобразные и метко описанным ими как эозинофильные аналоги предыдущей группы. Они появляются как крупные элементы с овальным, слабо окрашивающимся ядром. Будучи несомненно ценным признаком лейкемии, они не столь важны, как мононуклеарные нейтрофильные клетки, что следует из численного превосходства последних. Рассматривать присутствие «эозинофильных миелоцитов» как абсолютное доказательство существования лейкемии недопустимо, поскольку они иногда присутствуют в небольших количествах при других заболеваниях.

3. Абсолютное увеличение числа эозинофильных клеток. В своей первой статье о лейкемии Эрлих заявил, что абсолютное число полинуклеарных эозинофилов всегда значительно увеличено при миелогенной лейкемии. Это утверждение Эрлиха было встречено с некоторым протестом; фон Лимбек в своем учебнике даже говорит о «предполагаемом» увеличении числа эозинофильных клеток. Хорошо известная работа Мюллера и Ридера в особенности вызвала эту оппозицию и поставила под сомнение диагностическую важность эозинофильных клеток. Эти авторы, однако, основывают свое противоречие на ложных предпосылках.

Ибо Эрлих не говорил о повышении процента эозинофильных клеток, а только об увеличении их абсолютного числа. Если в случае лейкемии обнаруживается только нормальное процентное число эозинофилов, это, тем не менее, указывает на большое абсолютное увеличение; и Мюллер и Ридер сами полностью подтвердили бы утверждение Эрлиха, если бы только рассчитали абсолютные цифры в нескольких своих случаях. Выбирая из семи случаев в этой статье те, где возможно из данных цифр получить абсолютное число эозинофильных клеток, мы получаем следующие результаты:

Case293.5%eos.14,000per mm.3
"303.9%"8,000"
"313.4%"11,000"

Цифра, данная Цаппертом как высокое нормальное значение, составляет 250. В этих случаях среднее число составляет 11 000, то есть в 50 раз больше. Наблюдения Мюллера и Ридера, таким образом, сами по себе полностью подтверждают утверждение Эрлиха.

Абсолютное число эозинофильных клеток зависит, естественно, в определенной степени от относительного отношения белых кровяных телец к красным, и чем больше относительное число лейкоцитов, тем больше должно быть число эозинофилов. Цапперт, например, обнаружил следующие цифры в своих случаях:

Proportion of white to red corpuscles.Absolute number of eosinophils.
1:243,000-4,560
1:183,300
1:157,000
1:138,700
1:116,000
1:7.68,300
1:7.07,600
1:7.029,000
1:5.014,000
1:3.834,000.

Помимо приблизительного параллелизма между двумя рядами цифр, эта выписка показывает, что минимальное значение — 3000 эозинофилов при отношении белых к красным 1:24 — все еще составляет 15 раз больше нормы. Максимальная цифра, найденная Цаппертом, 30 000, более того, отнюдь не должна считаться экстремальной. Случаи лейкемии не редки, в которых мы находим 100 000 эозинофилов на мм3 и более.

Из этих цифр следует признать, что абсолютное увеличение числа эозинофильных клеток при медуллярной лейкемии не является «предполагаемым» (фон Лимбек), а, напротив, является очень реальным и значительным.

То, что абсолютное и относительное число эозинофильных клеток может заметно падать при определенных осложнениях лейкемии, не составляет исключения из закона, что эозинофильные клетки увеличены при миелогенной лейкемии. В этой связи необходимо соблюдать самоочевидный принцип, что сравнимы только аналогичные состояния. Стандартом сравнения для лейкемического больного, страдающего тяжелым сепсисом, является не кровь здорового человека с нормальными численными пропорциями, а кровь пациента, аналогично пораженного тяжелым сепсисом. Теперь мы знаем, что при сепсисе число эозинофильных клеток колоссально уменьшено, так что Цапперт в пяти случаях такого рода не смог распознать никаких эозинофилов в крови. В противоположность этому стоит случай миелогенной лейкемии, описанный Ридером и Мюллером, осложненный тяжелым и летально закончившимся гнойным процессом. Вследствие острого нейтрофильного лейкоцитоза, вызванного септической инфекцией, число эозинофилов быстро упало с 3,5% до 0,43% (за 4 часа до смерти). Абсолютное число эозинофильных клеток, однако, в этой терминальной стадии все еще составляло 1400–1500 на мм3 и было, следовательно, по сравнению с неосложненным сепсисом, очень сильно повышено. Писатели не должны были оспаривать важность эозинофильных клеток для диагностики лейкемии на основании таких случаев; напротив, они должны были увидеть в них решающее подтверждение постоянства абсолютного увеличения числа эозинофилов в лейкемической крови.

В то время, когда Эрлих сформулировал свое положение о диагностической важности эозинофильных клеток при лейкемии, простой эозинофильный лейкоцитоз (см. стр. 148), открытый позже при исследовании астмы и т. д., был неизвестен. Ибо путаница не может возникнуть между лейкемией и состояниями, сопровождающимися эозинофилией, так как их можно различить только на клинических основаниях. Кровь, более того, предоставляет достаточные средства для дифференциального диагноза: (1) общее увеличение числа белых клеток в этом случае редко достигает степеней, напоминающих лейкемию; (2) эозинофильные клетки являются исключительно полинуклеарными; (3) тучные клетки и нейтрофильные миелоциты почти полностью отсутствуют.

В пользу диагностической ценности абсолютного увеличения числа эозинофильных клеток говорят и те случаи, где при состоянии крови, близко напоминающем лейкемию, отсутствие эозинофильных клеток исключает диагноз этого заболевания. В случае карциномы костного мозга, описанном Эпштейном, с анемической конституцией крови (почти всегда присутствующей, можно упомянуть, при лейкемии), было обнаружено заметное увеличение белых кровяных телец, многочисленные нейтрофильные миелоциты и ядерные красные тельца. Любой, кто придерживается мнения, как Мюллер и Ридер, что число эозинофильных клеток не нужно учитывать при диагнозе, должен был бы в этом случае диагностировать миелогенную лейкемию. Это, однако, согласно системе Эрлиха, было невозможно из-за полного отсутствия эозинофильных клеток.

Из всех этих наблюдений следует, что абсолютное увеличение числа эозинофильных клеток является незаменимым для диагноза лейкемии.

4. Абсолютное увеличение числа тучных клеток. Тучные клетки всегда увеличены при миелогенной лейкемии. Их можно подсчитать в лейкемической крови с помощью триацидной окраски или окраски эозин-метиленовым синим. Как показано первой, они появляются как полинуклеарные клетки, свободные от зернистости, поскольку их зернистость не воспринимает никакого красителя триацидной смеси.

Во всех случаях миелогенной лейкемии увеличение числа тучных клеток является абсолютным и значительным. Обычно они равны или вдвое менее многочисленны, чем эозинофилы, иногда они могут превышать последних по числу. Отсюда следует, что тучные клетки претерпевают увеличение числа, относительно большее, чем эозинофильные клетки, ибо они в норме составляют только около 0,28%. Они, возможно, имеют большую диагностическую ценность, чем эозинофилы, потому что до настоящего времени мы не знаем никакого другого состояния (в отличие от эозинофильного лейкоцитоза), при котором происходит заметное увеличение числа тучных клеток.

5. Атипичные формы белых кровяных телец. Среди них следует упомянуть: (а) карликовые формы полинуклеарных нейтрофилов и эозинофильных элементов соответственно. Как правило, они напоминают нормальные полинуклеарные клетки в малом масштабе. (б) Карликовые формы мононуклеарных нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, которые соответствуют псевдолимфоцитам, описанным в другом месте (см. стр. 78). Важность этих карликовых форм для лейкемии пока недостаточно объяснена; и трудно решить, являются ли они уже маленькими формами при достижении кровотока или они производятся там путем деления большой клетки. (в) Клетки с митозами. Раньше особое значение придавалось наблюдению митозов, ибо они рассматривались как доказательство того, что увеличение числа белых кровяных телец вызывается в самой циркулирующей крови, предположение, специально поддерживаемое Лёвитом.

Большое число авторов (Г. Ф. Мюллер, Вертхайм, Ридер) продемонстрировали митозы, особенно миелоцитов, в циркулирующей крови при лейкемии. Никакого диагностического значения любого рода, однако, нельзя им приписать. Они обнаруживаются во всех случаях только в очень малых количествах. Так, Мюллер говорит, что он обычно должен просмотреть многие тысячи белых клеток, прежде чем встретит один митоз. Только в одном случае он нашел фигуры ядерного деления несколько более обильными, где был один митоз только на несколько сотен лейкоцитов.

Эти действительно отрицательные наблюдения показывают, что митозы играют совершенно пренебрежимую роль в увеличении числа клеток в самой крови. Для диагноза лейкемии они бесполезны.

6. Ядерные красные тельца образуют постоянный компонент лейкемической крови. В разных случаях их число очень варьирует; в одном случае они встречаются чрезвычайно скудно, в другом каждое поле зрения содержит очень много. Нормобластический тип встречается наиболее часто, но бок о бок с ним иногда обнаруживаются мегалобласты и формы, переходные между ними двумя. Митозы внутри красных кровяных дисков были описаны разными авторами, но не обладают теоретической или клинической важностью. Появление эритробластов при лейкемии может быть либо специфическим явлением, либо просто выражением анемии, сопровождающей лейкемию. Мы склоняемся к первому предположению, поскольку появление в таких количествах ядерных красных клеток почти никогда не наблюдается при других анемиях той же тяжести.

Столько о характеристиках лейкемической крови, на основании которых ставится диагноз заболевания. Мы должны добавить, что хотя в любом случае медуллярной лейкемии каждый описанный частный фактор должен быть распознан, все же способ его появления, его численное отношение к другим и к общей крови варьирует чрезвычайно. Помимо степени увеличения числа лейкоцитов, ни один случай не похож на другой в отношении других аномалий. В одном случае кровь носит крупноклеточный, мононуклеарный нейтрофильный характер; в другом преобладает увеличение числа эозинофильных клеток; в третьем преобладают ядерные красные кровяные тельца; в четвертом мы видим наводнение крови тучными клетками. И отсюда проистекает множественность комбинаций, и каждый отдельный случай имеет свои индивидуальные черты [34].

Особую важность представляет изучение изменений, обусловленных определенными интеркуррентными заболеваниями в картине крови при медуллярной лейкемии. Этот момент недавно был объектом детального исследования, в частности, А. Френкелем, Лихтхаймом и другими [35]. Согласно этим авторам, под влиянием лихорадочных заболеваний общее число лейкоцитов может колоссально уменьшиться. Кровь, более того, изменяется, так что миелемические характеристики становятся менее выраженными, и полинуклеарные нейтрофильные элементы в значительной мере преобладают. Последние могут достигать процентных чисел обычного лейкоцитоза до 90% и более.

Мы здесь упомянем несколько редких случаев, требующих особого внимания, показывающих изменения, которые может претерпеть лейкемическая кровь, и иногда представляющих почти непреодолимые трудности в диагностике. Мы находим лишь один случай такого рода, упомянутый в литературе. Цапперт сообщил о пациентке, которая в феврале 1892 года показала типичные признаки миелогенной лейкемии. Среди прочих отношение белых клеток к красным было найдено 1:4,92, и было подсчитано 1400 эозинофильных клеток на мм3 (3,4%). В конце сентября того же года пациентка была доставлена в жалком состоянии в больницу, где вскоре умерла с постепенно угасающими силами. В течение этого периода наблюдения отношение белых к красным было 1:1,5; процент эозинофилов — 0,43; мононуклеары, большинство из которых не имели нейтрофильной зернистости, составляли 70% лейкоцитов. Цапперт особо упоминает, что эти мононуклеарные клетки ничем не напоминали лимфоциты по общему виду. На вскрытии Цапперт обнаружил костный мозг, усеянный незернистыми мононуклеарными клетками, и эозинофильные клетки были гораздо более скудными, чем это обычно бывает в лейкемическом костном мозге. Блахштейн под руководством Эрлиха исследовал второй случай такого рода. Этот пациент также был предметом точных клинических исследований в течение некоторого времени по поводу миелогенной лейкемии. В то время, когда он был в последний раз в больнице, кровь можно было исследовать только за день до смертельного исхода, прямого следствия септического осложнения. При заметно лейкемической конституции крови было найдено 62% полинуклеарных клеток, 17,5% мононуклеарных размером с обычный миелоцит, 0,75% эозинофильных клеток, ядерные красные кровяные тельца в умеренном количестве. Преобладание полинуклеарных и малое число эозинофильных клеток легко объяснимы септической инфекцией; с другой стороны, отсутствие зернистости в мононуклеарных клетках наиболее удивительно.

Эти два наблюдения могут быть интерпретированы только путем предположения о потере в определенных терминальных стадиях со стороны организма его способности к образованию нейтрофильных веществ. Подобные условия встречаются при нелейкемических состояниях; например, в поразительном случае постгеморрагической анемии, описанном Эрлихом. Очень важно обратить внимание на эти случаи, которые до настоящего времени практически игнорировались — ибо незнание их возникновения может легко привести к грубым ошибкам относительно природы и происхождения мононуклеарных клеток и к фабрикации лиенальной формы лейкемии.

Наконец, мы должны обсудить важный вопрос: как следует объяснять происхождение миелемической крови. Согласно нашим представлениям, следует рассмотреть две возможности. Либо мы имеем дело с пассивным притоком элементов костного мозга, либо с активной эмиграцией из костного мозга в кровоток. Этот важный и сложный вопрос, безусловно, еще не вполне созрел для обсуждения. Самое веское возражение, которое можно выдвинуть против активной эмиграции клеток костного мозга, основано на поведении белых кровяных телец на теплом предметном столике микроскопа. Эти исследования были выполнены рядом авторов, среди которых можно упомянуть Бесядецкого, Неймана, Аяма, Лёвита, Майе, Жильбера и, в особенности, Г. Ф. Мюллера на основании его обзора по данной теме. Что касается поведения рассматриваемых здесь форм клеток, все авторы согласны с тем, что лимфоциты ни при каких условиях не проявляют ни малейшего спонтанного движения, в то время как полинуклеарные нейтрофильные клетки всегда демонстрируют энергичную сократимость. В отношении форм, наиболее характерных для лейкемической крови, утверждения отчасти противоречивы. Некоторые авторы отрицают всякое спонтанное движение этих клеток; но большинство из них сообщают о наблюдениях, из которых следует, что определенную способность к спонтанному движению нельзя отрицать. Следует признать, что в вопросах такого рода отрицательные результаты ослабляются положительными данными. Так, Жолли недавно описал подобные наблюдения следующим образом: «Это были медленные и незначительные изменения формы на месте, образование пологих выпячиваний, переход от округлой формы к овальной или двулопастной и т. д. Эти движения были заметны в наблюдениях i и iv и относились прежде всего к клеткам большого размера». Естественно, невозможно решить, достаточны ли эти мелкие движения для спонтанного перемещения. Но нельзя с ходу исключить предположение, что это так. Оно действительно подтверждается дальнейшим наблюдением Жолли над мононуклеарными эозинофильными клетками костного мозга. До сих пор считалось установленным, что эти клетки полностью лишены спонтанного движения. Однако Жолли недавно удалось исследовать образец из случая типичной лейкемии, в котором почти все эозинофильные клетки проявляли активное движение. Он говорит: «Эти активные зернистые клетки демонстрировали характерные и быстрые движения прогрессии и изменения формы; однако я не видел, чтобы эти клетки образовывали тонкие псевдоподии; кроме того, их контуры почти всегда оставались довольно четко очерченными. Эти особенности точно соответствуют описанию, которое давно дал Макс Шульце движениям зернистых клеток нормальной крови». Исследование сухих мазков из того же случая показало, как особо отметил Жолли, что кровь содержала, как это всегда бывает при лейкемической крови, полинуклеарные и мононуклеарные эозинофильные клетки. Таким образом, в отличие от всех предыдущих наблюдений, Жолли продемонстрировал активное спонтанное движение мононуклеарных эозинофильных клеток. Амебоидное движение мононуклеарных клеток наблюдается так редко не потому, что они лишены этой функции, а, очевидно, из-за несовершенства методов исследования, которые, как очевидно, довольно грубы и совершенно не приспособлены для тонких биологических процессов. В литературе существует множество примеров неудач этого метода, даже в случае клеток с бесспорной подвижностью. Так, Ридер не смог наблюдать никакой сократимости у большинства полинуклеарных лейкоцитов в случае злокачественной лимфомы, тогда как, согласно всем другим наблюдениям, они обладают этим свойством без исключения.

Таким образом, мы считаем, что должны сделать вывод: слабая подвижность мононуклеарных клеток, как эозинофильных, так и полинуклеарных, является лишь кажущейся и обусловлена грубым методом исследования. В действительности они, несомненно, обладают подвижностью, достаточной для эмиграции.

Дальнейшим, но гораздо менее веским возражением против взгляда, что миелогенная лейкемия является активным лейкоцитозом, служит то, что гной, искусственно вызванный у лейкемических больных, почти всегда имеет гистологическое строение нормального гноя. Но, исходя из наших предыдущих подробных замечаний, мы ожидали бы миелемического состава гноя только в том случае, если бы специфический болезнетворный агент лейкемии присутствовал в концентрированной форме в месте воспаления. Как мы видели при пузырчатке, эозинофильное нагноение Нейссера возникало только в специфических пузырях при пузырчатке, но не в очагах нагноения, вызванных искусственно. Мы знаем, что миелоциты никоим образом не подвергаются положительному влиянию хемотаксических стимулов обычных инфекционных агентов. Напротив, из вышеупомянутых наблюдений над трансформацией лейкемической крови под влиянием инфекционных заболеваний ясно следует, что обычные бактериальные яды действуют в отрицательно хемотаксическом смысле как на эозинофильные, так и на нейтрофильные мононуклеарные клетки. При таких обстоятельствах мы действительно должны были бы ожидать, что искусственно вызванное нагноение у лейкемических больных будет иметь не миелемический, а полинуклеарный нейтрофильный характер.

Задачей дальнейших исследований будет точное изучение воспалительных продуктов, например, плевральных экссудатов, у лейкемических больных с целью прояснения вопроса, не способны ли при особых болезненных состояниях все характерные для лейкемии лейкоциты мигрировать из крови. Так, в случае плеврита у лейкемического больного Эрлих получил впечатление от препаратов, что «миелоидная» эмиграция действительно имела место, увлекая все элементы крови в экссудат. Это наблюдение не доказывает данный факт, поскольку количественная оценка соотношения белых и красных кровяных телец в экссудате не проводилась. А эти оценки необходимы для того, чтобы бесспорно доказать активную эмиграцию белых кровяных телец в экссудат и исключить их чисто механический переход, per rhexin, из кровотока.

Гипотеза об активном происхождении миелемии значительно подкрепляется дальнейшим ходом рассуждений. При лейкемии, помимо миелоцитов, также колоссально увеличивается количество полинуклеарных лейкоцитов, и их активная эмиграция не вызывает сомнений. А взгляд, что мононуклеарные клетки вымываются в кровь, исключает единый способ происхождения лейкемического состояния крови и вынуждает нас прибегать к крайне искусственному объяснению его возникновения.

Морфологические изменения лейкемической крови под влиянием инфекционных заболеваний могут быть объяснены только с точки зрения теории эмиграции. Ибо если бы белые кровяные тельца механически выносились из костного мозга в целом, было бы непонятно, почему бактериальная инфекция должна изменять этот процесс до полинуклеарного лейкоцитоза. С другой стороны, это изменение характера легко объясняется, как мы показали выше более подробно, предположением, что обычные бактериальные яды действуют положительно хемотаксически только на полинуклеарные нейтрофильные клетки, но отрицательно на другие формы.

Мы объясняем происхождение лейкемической крови эмиграцией в кровь под влиянием специфического лейкемического агента не только сформированных полинуклеарных элементов, но также их мононуклеарных, эозинофильных и нейтрофильных ранних стадий; и классифицируем миелогенную лейкемию как активный лейкоцитоз.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[25] Естественно, обычный лейкоцитоз может сочетаться с лимфемией. Мы уже упоминали в другом месте (см. стр. 102), что при лейкоцитозе пищеварения или заболеваниях кишечника у детей встречается такое совпадение.

[26] Так называемый агональный лейкоцитоз мы не рассматриваем как истинный лейкоцитоз, а лишь как выражение остановки кровообращения, вызванной этим состоянием. Это приводит к накоплению белых телец на стенках сосудов, особенно в периферических частях тела, которые, как правило, используются для клинического исследования. Таким образом, лейкоцитоз симулируется.

[27] Также интересно отметить поведение эозинофильных клеток при пассивной форме лейкоцитоза, лимфемии. Априори оба состояния могли бы сочетаться. Как установил К. С. Энгель, при врожденном сифилисе у детей наблюдается одновременное выраженное увеличение лимфоцитов и эозинофильных клеток. Лимфоцитоз в этих случаях, вероятно, обусловлен анатомическими изменениями лимфатических желез, а эозинофилия — специфическим хемотаксическим притяжением.

[28] В своей монографии об анемии при широком лентеце Шауман, ссылаясь на поведение эозинофильных клеток, заявляет, что находил их лишь в немногих случаях этого заболевания.

[29] Этот взгляд недавно получил поразительное подтверждение в интересном эксперименте Боймера, который вызвал у себя путем длительного раздражения с помощью Urticaria urens значительное увеличение за четыре дня тучных клеток в раздраженных участках кожи.

[30] То, что хорошо выраженный базофильный лейкоцитоз до сих пор не наблюдался, можно объяснить следующим образом. Вещества, привлекающие тучные клетки, очень редко вырабатываются в организме; гораздо реже, чем соответствующие вещества, привлекательные для эозинофилов. При болезненных состояниях, когда присутствуют вещества, привлекающие тучные клетки, возможно, можно было бы обнаружить нагноение тучных клеток или лейкоцитоз тучных клеток. В этой связи представляет величайший интерес наблюдение Альберта Нейссера. Он встретил (частное сообщение) один случай из бесчисленных случаев гонореи, при котором гнойное отделяемое состояло исключительно из тучных клеток.

[31] Унгер недавно опубликовал полностью аналогичные наблюдения на молочной железе человека в отношении тучных клеток. Под влиянием застоя молока он наблюдал инвазию ткани железы типичными тучными клетками.

[32] Здесь заслуживает упоминания очень интересное наблюдение Гольдмана. Гольдман обнаружил в препаратах поджелудочной железы proteus sanguineus, содержащих паразитов, что эозинофильные клетки в окрестностях инкапсулированных паразитов были значительно увеличены, тогда как в более отдаленных частях их искали тщетно.

[33] Здесь можно упомянуть случай, наблюдавшийся некоторое время назад Эрлихом как характерный пример. Женщина получила удар в область селезенки при падении с крыши, что постепенно привело к выраженному увеличению селезенки. Поскольку других симптомов не появилось, лечащий хирург предложил спленэктомию, исходя из предположения о чистой лейкемии селезенки. Однако исследование крови показало состояние, полностью соответствующее миелогенной лейкемии, и тем самым предотвратило хирургическое вмешательство.

[34] Эрлиху однажды удалось распознать, путем подсчета различных форм клеток, препараты крови после потери их этикеток из десяти случаев лейкемии.

[35] Литература приведена А. Френкелем.

V. УМЕНЬШЕНИЕ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ (ЛЕЙКОПЕНИЯ).

Уменьшение белых кровяных телец играет — по сравнению с их увеличением — очень незначительную роль в клинических наблюдениях. Оно встречается лишь в немногих группах заболеваний и редко достигает выраженной степени. Кобланк описал наиболее выраженное падение числа бесцветных клеток при следующем примечательном состоянии крови. У сильного мужчины 25 лет, чьи внутренние органы оказались здоровыми, возникали кратковременные эпилептиформные припадки, во время одного из которых наступила смерть. Аутопсия не дала указаний на причину смерти. В течение трех дней, пока он находился под наблюдением, было сделано два исследования крови. В одном из них, из десяти покровных препаратов, не было найдено ни одного белого кровяного тельца, а во втором — только один экземпляр.

Мы упомянули этот случай здесь, потому что он примечателен как экстремальная лейкопения, никогда ранее не наблюдавшаяся. Однако объяснение невозможно из-за неясности общего клинического состояния.

В остальном условия, при которых происходит значительное уменьшение лейкоцитов, очень хорошо известны. Мы различаем две главные группы:

1. Лейкопения вследствие разрушения части белых кровяных телец (Лёвит);

2. Лейкопения вследствие недостаточного притока белых телец:

α. при инфекционных заболеваниях вследствие отрицательного хемотаксиса;

β. при анемии и т. д. вследствие дефектной деятельности костного мозга.

Мы более подробно остановились на лейкопении, экспериментально вызванной Лёвитом, в главе о лейкоцитозе. Мы объяснили там, что, согласно современным взглядам, мы имеем дело не с фактическим разрушением белых элементов, а лишь с измененным распределением внутри кровотока.

Среди инфекционных заболеваний, при которых возникает гиполейкоцитоз, прежде всего следует упомянуть брюшной тиф. Уменьшение происходит главным образом за счет полинуклеарных клеток. Неосложненная корь также обычно протекает с выраженной лейкопенией, особенно заметной во время высыпания и на высоте экзантемы. Эти случаи инфекционной лейкопении следует объяснять не разрушением белых телец, а скорее уменьшенным притоком, вызванным циркуляцией веществ, отрицательно хемотаксических для полинуклеарных элементов.

Лейкопения имеет еще одно значение в определенных случаях тяжелой анемии, где она указывает на крайне неблагоприятный прогноз. Эрлих описал (Charité Annalen 1888) случай постгеморрагической анемии с летальным исходом, при котором произошло экстремальное уменьшение лейкоцитов. Точные цифры показали, что большая часть (80%) белых кровяных телец состояла из лимфоцитов, тогда как полинуклеары составляли 14% (вместо 70-72% в норме). Эозинофильные клетки и ядерные красные кровяные тельца полностью отсутствовали. Эрлих объяснил эти явления дефицитной деятельностью костного мозга, которая выражалась в недостаточном образовании красных и белых кровяных телец. В качестве анатомической основы этой дефицитной деятельности он предположил, что в данном случае жировой костный мозг больших длинных костей не смог превратиться в кроветворный красный костный мозг, как это бывает в норме при тяжелых анемиях. В двух случаях аутопсия полностью подтвердила этот диагноз, поставленный при жизни.

Кровяные пластинки. — Гемоконии.

Кровяные пластинки были впервые описаны Аямом, позже Биццоцеро, как третий форменный элемент нормальной крови. Они представляют собой округлые или овальные диски, свободные от гемоглобина. Они чрезвычайно нестабильны под воздействием механических, термических и химических влияний. Их размер составляет около 3 мкм. Особенно характерна их тенденция, результат их необычайной липкости, слипаться в крупные комки, «виноградные гроздья». Это обстоятельство значительно облегчает отличие кровяных пластинок от других форменных элементов, но делает их подсчет крайне затруднительным. Аппарат, обычно используемый для подсчета кровяных телец, по этой причине обманчив; ибо пластинки быстро прилипают к его стенкам и остаются там. Все ранние авторы (например, Биццоцеро) пытались избежать этой ошибки с помощью какой-либо особой разбавляющей жидкости; но некоторое количество этих элементов все же оставалось прикрепленным к стенкам капиллярной трубки смесительного аппарата.

Недавно Броди и Рассел рекомендовали новую смесь, в которой пластинки остаются совершенно изолированными и одновременно окрашиваются. Они позволяют капле крови, как она выходит из прокола, войти в каплю жидкости, а затем оценивают относительное соотношение красных кровяных телец к пластинкам [36]. Рецепт их раствора следующий:

Далия-глицерин, 2% раствор поваренной соли ... равные части.

Другой метод, используемый большинством более поздних авторов, — это относительный подсчет кровяных пластинок в окрашенном сухом препарате. Эрлих обнаружил, что кровяные пластинки выделяются своим глубоким красным цветом, соответствующим количеству содержащейся в них щелочи, в препаратах, обработанных методом йод-эозина (см. стр. 46). Новый метод Рабля гораздо сложнее и ничуть не более пригоден, основываясь на окраске железным гематоксилином, рекомендованной Э. Гейденгайном для демонстрации центросом. Процесс Розина, еще не опубликованный, более удобен. Он состоит в фиксации сухого препарата в течение 20 минут в парах осмиевой кислоты и окрашивании в концентрированном водном растворе метиленового синего.

Что касается значения кровяных пластинок, большинство авторов, среди которых мы должны прежде всего упомянуть Аяма, Биццоцеро, Лакера, обоснованно предполагают, что они предсуществуют в живой крови. Противоположный взгляд, отстаиваемый, в частности, Лёвитом, что эти формы возникают в крови только после того, как она покинула сосуды, мы можем описать на основании наших собственных обширных наблюдений как неточный.

Кровяные пластинки, на основании их малого размера и полного отсутствия ядерного вещества, обычно не считаются аналогичными настоящим клеткам. Представляют ли они собой интравитальное осаждение веществ плазмы или же они отпочковываются от клеток, в настоящее время с уверенностью решить нельзя, хотя многие факты, по-видимому, подтверждают последнее предположение. То, что они содержат гликоген (см. стр. 45), отмечает их как потомков клеток крови. Более того, в сухих препаратах часто встречаются признаки, вызывающие подозрение, что пластинки возникают из красных кровяных телец (Кёппе). Арнольд далее наблюдал процессы почкования в красных кровяных тельцах не только экстраваскулярно, но и внутрисосудисто в брыжейке молодых морских свинок, и видел, как отсеченные элементы превращались в формы, свободные от гемоглобина.

Наши знания о физиологической функции кровяных пластинок также все еще нуждаются в значительном расширении. Первоначальный взгляд Аяма, который рассматривает кровяные пластинки как ранние стадии красных кровяных дисков и по этой причине называет их «гематобластами», по мнению большинства гематологов, несостоятелен.

Почти все более поздние работы, с другой стороны (ср. компиляцию Лёвита), признают тесную связь кровяных пластинок с коагуляцией, впервые наблюдавшуюся Биццоцеро. Является ли вещество пластинок непосредственно материалом для образования фибрина, как полагает Биццоцеро, или же, согласно наблюдениям над образованием тромбов Эберта и Шиммельбуша, они играют лишь подчиненную роль, еще не решено. Вдаваться здесь в химическую сторону этой сложной проблемы завело бы нас слишком далеко, и мы лишь сошлемся на несколько клинических наблюдений, которые иллюстрируют отношения между свертывающей способностью крови и количеством содержащихся в ней пластинок.

Выраженное увеличение кровяных пластинок встречается при хлорозе (Мьюир) и при постгеморрагической анемии (Аям). В обоих состояниях наблюдается решительное увеличение свертывающей способности крови. В противоположность этому важно наблюдение Дени, который обнаружил в двух случаях пурпуры, где, как хорошо известно, свертывающая способность крови всегда сильно понижена или может быть даже полностью разрушена, только одно морфологическое изменение крови — очень выраженное уменьшение кровяных пластинок. Эрлиху также довелось исследовать подобный случай, в котором кровяные пластинки полностью отсутствовали.

Г. Ф. Мюллер описал четвертый форменный компонент крови и дал ему название «гемоконии» или «кровяные атомы», «кровяная пыль». Они обнаруживаются в плазме крови как очень мелкие грануло- или коккоподобные бесцветные тельца, сильно преломляющие свет, с очень активным молекулярным движением, которые сохраняют свою форму при наблюдении в течение очень долгого времени без каких-либо особых предосторожностей. Согласно Мюллеру, эти тельца не чернеют от осмиевой кислоты и, вероятно, не содержат жира; они, по-видимому, не имеют отношения к образованию фибрина, так как всегда лежат вне фибриновой сети. Мюллер находил их в каждой нормальной крови, однако в разном количестве; значительно увеличенными в случае болезни Аддисона; уменьшенными при голодании и кахексиях.

Необходимы более подробные наблюдения для определения химической природы этих форм. Эксперименты в этом направлении путем экстракции эфиром или с использованием веществ, окрашивающих жир, алканны, суданского красителя, и сравнительные исследования липемической крови должны быть успешными.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[36] Физиологические цифры, полученные Броди и Расселом с помощью этого метода, значительно превышают показатели более ранних авторов. Они обнаружили соотношение пластинок к эритроцитам 1:85 или абсолютное число около 635 000 на мм³.

ЛИТЕРАТУРА [37].

Altmann. Über die Elementarorganismen und ihre Beziehungen zu den
Zellen. Leipzig, 1 Aufl. 1890. 2 Aufl. 1894.

Arnold. Zur Morphologie und Biologie des Knochenmarks. Virchow's Archiv, Bd. 140.

—— Über die Herkunft der Blutplättchen. Centralbl. f. allg. Pathologie und path. Anat. Bd. 8, 1897.

Askanazy. Über einen interessanten Blutbefund bei rapid letal verlaufender Anæmie. Zeitschr. f. klin. Med. 1893, Bd. 23.

—— Über Bothriocephalus-Anæmie, und die prognostische Bedeutung der Megaloblasten in anæmischem Blut. Zeitschr. f. klin. Med. 1895, Bd. 27.

Barker. On the presence of iron in the granules of the eosinophil leucocytes. Johns Hopkins Hosp. Bull. no. 42, 1894.

Bäumer. Beiträge zur Histologie der Urticaria simplex und pigmentosa, mit besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Mastzellen für die Pathogenese der Urticaria pigmentosa. Inaugural Dissertation. Berlin, 1895.

Beck. Über Quecksilber-Exantheme. Charité Ann. Bd. 20.

v. Beck. Subcutane Milzruptur, Milzexstirpation, Heilung. Münch. Med. Woch. 1897, no. 47.

Benario. Noch einmal die Leucocytenschatten Klein's. Deutsche Med. Woch. 1894, no. 27.

Biernacki. Untersuchungen über die chemische Beschaffenheit bei pathologischen, insbesondere bei anæmischen Zuständen. Zeitschr. f. klin. Med. 1894, vol. xxiv. (References to literature.)

Bizzozero. Über die Bildung der roten Blutkörperchen. Virchow's Archiv, 1884, vol. xcv.

—— Über einen neuen Formbestandtheil des Blutes, und dessen Rolle bei der Thrombose and der Blutgerinnung. Virchow's Archiv, 1882, vol. xc.

Bleibtreu, L. Kritisches über den Hæmatokrit. Berl. klin. Woch. 1893, nos. 30, 31.

Bleibtreu, M. und L. Eine Methode zur Bestimmung des Volums der körperlichen Elemente im Blut. Pflüger's Archiv, 1892, vol. li.

Blix-Hedin. Skandinavisches Archiv f. Path. 1890 (quoted by Limbeck).

Brodie and Russell. The enumeration of blood-platelets. Journ. of Physiology, 1897, nos. 4 and 5.

Brown, T. R. Johns Hopkins Hosp. Bulletin, 1897.

Buchner. Untersuchungen über die bacterienfeindlichen Wirkungen des Blutes and Blutserums. Arch. f. Hygiene, vol. x, 1890.

Bücklers. Über den Zusammenhang der Vermehrung der eosinophilen Zellen im Blute mit dem Vorkommen der Charcot'schen Krystalle in den Fæces bei Wurmkranken. Münch. Med. Woch. nos. 2 and 3.

Calleja. Distribución y Significación de las Células cebadas de Ehrlich. Rivista trimestr. micrográfica, vol. i. 1896.

Canon. Über eosinophilen Zellen and Mastzellen im Blut Gesunder und Kranker. Deutsche Med. Woch. 1892, no. 10.

Cohnheim. Vorlesungen über allgemeine Pathologie. i. and ii. Berlin, 1877.

Cohnstein und Zuntz. Untersuchungen über den Flüssigkeitsaustausch zwischen Blut und Geweben unter verschiedenen physiologischen and pathologischen Bedingungen. Pflüger's Archiv, 1888, vol. xlii.

Credé. Über die Exstirpation der kranken Milz an Menschen. Langenbech's Archiv, 1883, vol. xxxviii. (Literature.)

Czerny. Zur Kenntniss der glycogenen und amyloiden Entartung. Arch. f. exp. Path. und Pharm. 1893, vol. xxxi.

Denys. Un nouveau cas de Purpura avec diminution considérable des plaquettes. Revue: La Cellule, vol. v. pt. 1.

Dieballa. Über den Einfluss des Hæmoglobingehaltes und der Zahl der Blutkörperchen auf das specifische Gewicht des Blutes bei Anæmischen. Deutsche Arch. f. klin. Med. 1896, vol. lvii.

Dock. Zur Morphologie des leukæmischen Blutes. Moscow Internat. Congress, 1897.

Dunin. Über anæmische Zustände. Leipzig, 1895. Volkmann's Sammlung klin. Vortrüge. N.F. 135.

Egger. Über die Untersuchung der Blutkörperchen beim Aufenthalt im Hochgehirge. Correspondenzbl. f. Schweizer Ärzte, 1892, vol. xxxii. Congress f. innere Med. 1893, vol. xii.

Ehrlich. Farbenanalytische Untersuchungen zur Histologie and Klinik des Blutes. Berlin, 1891.

—— Beiträge zur Ätiologie und Histologie pleuritischer Exsudate. Charité Ann. 1880, vol. 7.

—— Zur Kenntniss des acuten Milztumors. Charité Ann. 1882, vol. ix.

—— Über schwere anæmische Zustände. XI. Congress f. inn. Med. 1892.

—— De- und Regeneration roter Blutscheiben. Verhandl. d. Gesellsch. d. Charité Ärzte, June 10 and Dec. 9, 1880.

—— und Frerichs. Über das Vorkommen von Glycogen im diabetischen und im normalen Organismus. Zeitschr. f. klin. Med. 1883, vol. 7.

Einhorn. Über das Verhalten der Lymphocyten zu den weissen Blutkörperchen. Inaugural Dissertation. Berlin, 1884.

Elze. Das Wesen der Rhachitis und Scrophulose und deren Bekämpfung. Berlin, 1897.

Engel, C. S. Hæmatologischer Beitrag zur Prognose der Diphtherie. Verhandl. d. Vereins f. inn. Med. zu Berlin, 1896, 1897.

—— Über verschiedene Formen der Leucocytose bei Kindern. XV. Congr. f. inn. Med. 1897.

Epstein, J. Blutbefunde bei metastatischer Carcinose des Knochenmarks. Zeitschr. f. klin. Med. 1896, vol. xxx.

Eykmann. Blutuntersuchungen in den Tropen. Virchow's Archiv, vol. cxxvi.

Fano. Quoted by v. Limbeck.

Fischer, A. Untersuchungen über den Bau der Cyanophyceen und Bacterien. Jena, 1897.

Fraenkel, A. Über acute Leukæmie. Deutsche Med. Woch. 1895, nos. 39-43.

—— und Benda, C. Klinische Mittheilungen über acute Leukæmie. XV. Congr. f. inn. Med. 1897.

Frerichs. Über den plötzlichen Tod and über das Coma bei Diabetes. Zeitschr. f. klin. Med. 1883, vol. vi.

Gabbi. Die Blutveränderungen nach Exstirpation der Milz, in Beziehung zur hæmolytischen Function der Milz. Ziegler's Beiträge zur path. Anat. vol. xix. pt. 3.

Gabritschewsky. Klinisch-hæmatologische Notizen. Arch. f. exp. Path. u. Pharm. 1891, vol. xxviii.

—— Mikroscopische Untersuchungen über Glycogenreaction im Blut. Arch. f. exp. Path. u. Pharm. 1891, vol. xxviii.

Gärtner, C. Über eine Verbesserung des Hæmokrit. Berl. klin. Woch. 1892, no. 36.

Glogner. Über das specifische Gewicht des Blutes des in den Tropen lebenden Europæers. Virchow's Archiv, vol. cxxvi.

Goldberger und Weiss, F. Die Jodreaction im Blut und ihre diagnostische Verwertung in der Chirugie. Wiener klin. Woch. 1897.

Goldmann. Beitrag zu der Lehre von dem "malignen Lymphom." Centralbl. f. allgem. Path. u. path. Anat. 1892, vol. iii.

Goldscheider und Jakob. Über die Variationen der Leucocytose (Literature). Zeitschr. f. klin. Med. vol. xxv. 1894.

Gollasch. Zur Kenntniss des asthmatischen Sputums. Fortschritte d. Med. 1889, vol. vii.

Grawitz, E. Über die Einwirkung des Höhenklimas auf die Zusammensetzung des Blutes. Berl. klin. Woch. 1895, Nos. 33, 34.

Grawitz, E. Klinische Pathologie des Blutes. Berlin, 1896.

—— Über Blutbefunde bei Behandlung mit dem Koch'schen Mittel. Charité Ann. 1891.

—— Klinisch-experimentelle Blutuntersuchungen. Zeitschr. f. klin. Med. 1892, vols. xxi. xxii.

Gulland. On the Granular Leucocytes. Journ. of Physiol. 1896, vol. xix.

Hahn, M. Über die Beziehungen der Leucocyten zur bactericiden Wirkung des Blutes. Archiv f. Hygiene, 1895, vol. xxv.

Hammerschlag. Über das Verhalten des specifischen Gewichtes des Blutes in Krankheiten. Centralbl. f. klin. Med. 1891, no. 44.

—— Über Hydræmie. Zeitschr. f. klin. Med. 1892, vol. xxi.

—— Über Blutbefunde bei Chlorose. Wiener Med. Presse, 1894, no. 27.

Hankin, E. H. Über den Ursprung und das Vorkommen von Alexinen im Organismus. Centralbl. f. Bakt. u. Parasitenkunde, 1892, vol. xii.

Hardy, W. B. Wandering cells and bacilli. Journ. of Physiol. 1898.

—— Blood Corpuscles of Crustacea. Journ. of Physiol. 1892.

Hartmann et Vaquez. Les modifications du sang après la splénectomie. Compt. rend. de la Société de Biologie. Xth Series, vol. iv. 1897.

Hayem. Du sang. Paris, 1889.

—— Du caillot non rétractile. Suppression de la formation du sérum sanguin dans quelques états pathologiques. Acad. des Sciences, Nov. 1896. (Sem. médic.)

—— Des globules rouges à noyau dans le sang de l'adulte. Arch. de Phys. norm. et path. IIIrd Series, vol. i. 1883.

Herz, Max. Blutkrankheiten. Virchow's Archiv, vol. cxxxiii.

Hirschfeld, H. Beiträge zur vergleichenden Morphologie der Leucocyten. Inaug. Dissert. Berlin, 1897.

Hoppe-Seyler. Verbesserte Methode der colorimetrischen Bestimmung des Blutfarbstoffgehaltes im Blut und in anderen Flüssigkeiten. Zeitschr. f. phys. Chemie, vol. xvi.

Howell. The life-history of the formed elements of the blood. (Quoted by H. F. Müller.)

Israel, O. und Leyden. Demonstrationen in der Berliner medicinischen Gesellschaft. Berl. klin. Woch. 1890, no. 40.

Israel und Pappenheim. Über die Entkernung der Säugethiererythroblasten. Virchow's Archiv, vol. cxliii.

Jadassohn. Demonstration von eosinophilen Zellen in Lupus und in anderen Geweben. Verhandl. d. deutschen dermatolog. Gesellsch. II. and III. Congress. (Quoted by H. F. Müller, Asthma bronchiale).

v. Jaksch. Über die prognostische Bedeutung der bei croupöser Pneumonie auftretenden Leucocytose. Centralbl. f. klin. Med. 1892, no. 5.

Janowski, W. Zur Morphologie des Eiters verschiedenen Ursprungs. Arch. f. Path. u. Pharm. 1895, vol. xxxvi.

v. Jaruntowski und Schröder, E. Über Blutveränderungen im Gebirge. Münch. Med. Woch. 1894, no. 48.

Jenner. A new preparation for rapidly fixing and staining blood. Lancet, 1899.

Jolly, M. J. Sur les mouvements amiboïdes des globules blancs du sang dans la Leucémie. Compt. rend. de la Soc. de Biolog. X. Series, vol. 5, 1898.

Jones, Wharton. Philosophical Transactions, 1846, vol. i.

Kanter. Über das Vorkommen von eosinophilen Zellen in malignem Lymphom und bei einigen anderen Lymphdrüsenerkrankungen. Inaug. Dissert. Breslau, 1893.

Kanthack and Hardy. The Morphology and Distribution of the wandering cells of Mammalia. Journ. of Physiol. 1894.

—— On the Characters and Behaviour of the Wandering Cells of the Frog, especially in relation to Micro-organisms. Phil. Trans. 1894.

Kikodse. Die pathologische Anatomie des Blutes bei der croupösen Pneumonie. Inaug. Dissert. (Russian). Reviewed in Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat. 1891, no. 3.

Klebs. Cp. XI. Congr. f. inn. Med. Discussion.

Knoll. Über die Blutkörperchen bei wirbellosen Thieren. Sitzungsber. d. kais. Akademie d. Wissensch. in Wien. Mathematisch-naturwissenschaftl. Cl. 1893, vol. cii. Pt 6.

Koblanck. Zur Kenntniss des Verhaltens der Blutkörperchen bei Anæmie, unter besonderer Berücksichtigung der Leukæmie. Inaug. Dissert. Berlin, 1889.

Kœppe. Über Blutuntersuchungen im Gebirge. Congr. f. inn. Med. 1893, vol. xii.

—— Über Blutuntersuchungen in Reiboldsgrün. Münch. Med. Woch. 1895.

—— Über den Quellungsgrad der roten Blutscheiben durch äquimoleculare Salzlösungen, und über den osmotischen Druck des Blutplasmas. Arch. f. Anat. u. Phys. Phys. Abt. 1895.

Kündig. Über die Veränderungen des Blutes im Hochgebirge bei Gesunden und Lungenkranken. Correspondenzbl. f. Schweiz. Ärzte, 1897, 1 and 2.

Laache. Die Anæmie. Christiania, 1883.

Labadie-Lagrave. Traité des maladies du sang. Paris, 1893.

Laker. Über eine neue klinische Blutuntersuchungs-methode. (Specifische Resistenz der roten Blutkörperchen.) Wiener med. Presse, 1890, no. 35.

—— Die Blutscheiben sind constante Formelemente des normal circulierenden Säugethierblutes. Virchow's Archiv, 1889, vol. cxvi.

Landois, L. Lehrbuch der Physiologie des Menschen. Wien u. Leipzig, 1887.

Lazarus, A. Blutbefund bei perniciöser Anæmie. Verhandl. d. Vereins f. inn. Med. Deutsche Med. Woch. 1896, no. 23.

Leredde et Perrin. Anatomie pathologique de la Dermatose de Dühring. Ann. de Dermat. et Syphilograph. IIIrd Series, vi.

Lewy, Benno. Über das Vorkommen der Charcot-Leyden'schen Krystalle in Nasentumoren. Berl. klin. Woch. 1891, nos. 33 and 34.

Leyden, E. Über eosinophile Zellen aus dem Sputum von Bronchialasthma. Deutsche Med. Woch. 1891, no 38.

Lichtheim. Leukæmie mit complicierender tuberculöser Infection. Verein f. wissenschaftl. Heilkunde zu Königsberg, Feb. 1897.

v. Limbeck. Grundriss einer klinischen Pathologie des Blutes. 2nd Ed. Jena, 1896.

—— Über die durch Gallenstauung bewirkten Veränderungen des Blutes. Centralbl. f. inn. Med. 1896, no. 33.

Litten. Über einige Veränderungen roter Blutkörperchen. Berl. klin. Woch. 1877, no. 1.

Löwit. Die Blutplättchen, ihre anatomische und chemische Bedeutung. Reviewed in Lubarsch-Ostertag's Ergebn. d. allgem. Path. Wiesbaden, 1897. (Literature.)

—— Protozoennachweis im Blute und in den Organen leukæmischer Individuen. Centralbl. f. Bakt. 1898, vol. xxiii.

Lœwy, A. Über Veränderungen des Blutes durch thermische Einflüsse. Berl. klin. Woch. 1896, no. 4.

—— und Richter, P. F. Über den Einfluss von Fieber und Leucocytose auf den Verlauf von Infectionskrankheiten. Deutsche Med. Woch. 1895, no. 15.

—— —— Zur Biologie der Leucocyten. Virchow's Archiv, 1898, vol. cli.

Lyonnet. De la densité du sang. Paris, 1892.

Maragliano. Beitrag zur Pathologie des Blutes. XI. Congress f. inn. Med. 1892.

Maxon. Untersuchungen über den Wasser- und den Eiweissgehalt beim kranken Menschen. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1894, vol. liii.

Mayer, Karl Hermann. Die Fehlerquellen der Hæmometer-Untersuchung (v. Fleischl). Deutsches Archiv f. klin. Med. vol. lvii. (Abundant references.)

Mayer, S. Über die Wirkung der Farbstoffe Violett B. und Neutralroth. Sitzungsb. d. deutschen naturwissensch.-med. Vereins f. Böhmen. Lotos, 1896, no. 2.

Mendel, K. Ein Fall von myxœdematösem Cretinismus. Berl. klin. Woch. 1896, no. 45.

Menicanti. Über das specifische Gewicht des Blutes und dessen Beziehungen zum Hæmoglobingehalt. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1892, vol. l.

Mercier. Des modifications de nombre et de volume que subissent les erythrocytes sous l'influence de l'altitude. Arch. de Physiologie. Vth Series, vi. 1894.

Meunier. De la leucocytose dans la coqueluche. Compt. rend. de la Soc. de Biologie. Xth Series, v. 1898.

Michælis, L. Beiträge zur Kenntniss der Milch-secretion. Arch. f. mikr. Anat. u. Entwicklungsgeschichte, vol. li. 1898.

—— Die vitale Färbung, eine Darstellungsmethode der Zellgranula. Arch. f. mikrosc. Anat. u. Entwicklungsgeschichte, 1900.

Miescher. Über die Beziehungen zwischen Meereshöhe und Beschaffenheit des Blutes. Correspbl. d. Schweiz. Ärzte, 1892, 23.

Mosler. Die Pathologie und Therapie der Leukæmie. Berlin, 1872.

Muir, R. Contribution to the physiology and pathology of the blood. Journ. of Anat. and Phys. vol. xxv. 1891.

Müller, H. F. Die Morphologie des leukæmischen Blutes und ihre Beziehungen zur Lehre von der Leukæmie (Summary). Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat. vol. v. nos. 13 and 14.

—— Zur Leukæmie-Frage. Deutsches Arch. f. klin. Med. vol. xlviii.

—— Über die atypische Blutbildung bei der progressiven perniciösen Anæmie. Deutsches Arch. f. klin. Med. 1893, vol. li.

—— Zur Lehre vom Asthma bronchiale. Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat. 1893, vol. iv.

—— und Rieder. Über Vorkommen and klinische Bedeutung der eosinophilen Zelle im circulierenden Blut des Menschen. Deutsches Arch. f. klin. Med. vol. xlviii.

—— —— Über einen bisher nicht beachteten Formbestandtheil des Blutes. Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat. 1896.

Neumann, E. Über Blutregeneration und Blutbildung. Zeitschr. f. klin. Med. 1881, vol. iii.

—— Farblose Blut- und Eiterzellen. Berl. klin. Woch. 1878, no. 41.

Neumann, E. Ein neuer Fall von Leukæmie mit Erkrankung des Knochenmarks. Arch. d. Heilkunde, 1872, vol. XIII.

Neusser. Über einen besonderen Blutbefund bei uratischer Diathese. Wien. klin. Woch. 1894, no. 39.

—— Klinisch-hæmatologische Mittheilungen (Pemphigus). Wien. klin. Woch. 1892, nos. 3 and 4.

v. Noorden. Untersuchungen über schwere Anæmie. Charité Ann. 1889, vol. xvi.

—— Beiträge zur Pathologie des Asthma bronchiale. Zeitschr. f. klin. Med. vol. xx.

Nothnagel. Lymphadenia ossium. Internat. klin. Rundschau, 1891. (Quoted by Epstein.)

Pappenheim. Die Bildung der roten Blutscheiben. Inaug. Dissert. Berlin, 1895. (Ample references.)

—— Über Entwicklung und Ausbildung der Erythroblasten. Deutsche Med. Woch. 1897, vol. xlviii.

Pée. Untersuchungen über Leucocytose. Inaug. Dissert. Berlin, 1890.

Peiper. Zur Symptomatologie der tierischen Parasiten. Deutsche Med. Woch. 1897, no. 48.

Perles. Beobachtungen über perniciöse Anæmie. Berl. klin. Woch. 1893, no. 40.

Pfeiffer, Th. Über die Bleibtreu'sche Methode zur Bestimmung des Volums der körperlichen Elemente im Blut und die Anwendbarkeit derselben auf das Blut gesunder und kranker (insbesondere fiebernder) Menschen. Centralbl. f. inn. Med. 1895, no. 4.

Prowazek. Vitalfärbungen mit Neutralroth an Protozoën. Zeitschr. f. wissenschaftl. Zoolog. 1897.

Prus. Eine neue Form der Zellenartung. Secretorische fuchsinophile Degeneration. Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat. 1895, vol. vi.

Przesmycki. Über die intravitale Färbung des Kernes und des Protoplasmas. Biolog. Centralbl. vol. xvii. nos. 9 and 10. (Extensive bibliography on nuclear staining.)

Pugliese. Über die physiologische Rolle der Riesenzellen. Fortschr. d. Med. 1897, vol. xv. no. 19.

Quincke. Weitere Beobachtungen über perniciöse Anæmie. Deutsches Arch. f. klin. Med. vol. xx.

—— Zur Physiologie und Pathologie des Blutes. Deutsches Arch. f. klin. Med. vol. xxiii.

—— Über Eisentherapie. Volkmann's Sammlung klin. Vorträge. N.F. 129.

Rabl. Über eine elective Färbung der Blutplättchen in Trocken-präparaten. Wien. klin. Woch. 1896, no. 46.

Rählmann. Über einige Beziehungen der Netzhautcirculation zu allgemeinen Störungen des Blutkreislaufes. Virchow's Archiv, vol. cii.

Reinbach. Über das Verhalten der Leucocyten bei malignen Tumoren. Langenbech's Archiv, 1893, vol. xlvi.

Reinert. Die Zählung der roten Blutkörperchen. Leipzig, 1891.

Ribbert. Beiträge zur Entzündung. Virchow's Archiv, 1897, vol. cl.

Rieder. Atlas der klinischen Mikroscopie des Blutes. Leipzig, 1893.

—— Beiträge zur Kenntniss der Leucocytose (Literature). Leipzig, 1892.

Rindfleisch. Über Knochenmark und Blutbildung. Arch. f. mikr. Anat. 1880.

—— Über den Fehler der Blutkörperchenbildung bei der perniciösen Anæmie. Virchow's Archiv, 1890, vol. cxxi.

v. Roietzky. Contributions à l'étude de la fonction hæmatopoïétique de moëlle osseuse. Arch. des sciences biol. Pétersbourg, 1877. T. V.

Sadler. Klinische Untersuchungen über die Zahl der corpusculären Elemente und den Hæmoglobingehalt des Blutes. (Quoted by Türk.) Fortschr. d. Med. 1892.

Schauman. Zur Kenntniss der sogenannten Bothriocephalus-Anæmie. Berlin, 1894.

—— und Rosenquist. Zur Frage über die Einwirkung des Höhenklimas auf die Blutbeschaffenheit (Prelim. Comm.). Congr. f. inn. Med. 1896, no. 22.

Schiff. Über das quantitative Verhalten der Blutkörperchen und des Hæmoglobins bei neugeborenen Kindern und Säuglingen unter normalen und pathologischen Verhältnissen. Zeitschr. f. Heilkunde, 1890, vol. ii.

Schimmelbusch. Die Blutplättchen und die Blutgerinnung. Virchow's Archiv, 1885, vol. ci.

Schmaltz. Die Untersuchung des specifischen Gewichtes des menschlichen Blutes. Deutsch. Arch. f. klin. Med. 1891, vol. xlvii.

—— Die Pathologie des Blutes und der Blutkrankheiten. Leipzig, 1896.

Schmidt, A. Demonstration mikroscopischer Präparate zur Pathologie des Asthma. Congr. f. inn. Med.

Schultze, Max. Ein heizbarer Objecttisch und seine Verwendung bei Untersuchung des Blutes. Arch. f. mikr. Anat. 1865, vol. i.

Schultze, O. Die vitale Methylenblaureaction der Zellgranula. Anatom. Anzeiger, 1887.

Schumburg and Zuntz, N. Zur Kenntniss der Einwirkungen des Hochgebirges auf den menschlichen Organismus. Pflüger's Archiv, 1896, vol. lxiii.

Seige. Über einen Fall von Ankylostomiasis. Inaug. Dissert. Berlin, 1892.

Spilling. See Ehrlich, Farbenanalytische Untersuchungen.

Stiénon. Recherches sur la leucocytose dans la Pneumonie aigue. Bruxelles, 1895.

—— De la leucocytose dans les maladies infectueuses. Bruxelles, 1896.

Stierlin. Blutkörperchenzählung und Hæmoglobinbestimmung bei Kindern. Deutsches Arch. f. klin. Med. 1889, vol. xlv.

Stintzing und Gumprecht. Wassergehalt und Trockensubstanz des Blutes beim gesunden und kranken Menschen. Deutsches Arch. f. klin. Med. 1894, vol. xliii.

Tarchanoff, J. R. Die Bestimmung der Blutmenge am lebenden Menschen. Pflüger's Archiv, vols. xxiii, xxiv.

Teichmann. Mikroscopische Beiträge zur Lehre von der Fettresorption. Inaug. Dissert. Breslau, 1891.

Thoma und Lyon. Über die Methode der Blutzählung. Virchow's Archiv, vol. lxxxiv.

Troje. Über Leukæmie und Pseudoleukæmie. Berl. klin. Woch. 1892, no. 12.

Tschistowitsch. Sur la quantité des leucocytes du sang dans les pneumonies fibrineuses à issue mortelle. Review: Centralbl. f. d. Med. Wissensch. 1894, no. 39.

Türk. Klinische Untersuchungen über das Verhalten des Blutes bei acuten Infectionskrankheiten. Wien u. Leipzig, 1898.

Unger. Das Colostrum. Virchow's Archiv, vol. cli. 1898.

Unna. Über mucinartige Bestandtheile der Neurofibrome und des Centralnervensystems. Monatshefte f. prakt. Dermatologie, 1894, vol. xviii.

Uskoff, and the papers of his pupils. See Archiv des sciences biologiques, St Pétersbourg.

Uthemann. Zur Lehre von der Leukæmie. Inaug. Dissert. Berlin, 1888.

Viault. Sur l'augmentation considérable du nombre des globules rouges dans le sang chez des habitants des hauts-plateaux de l'Amérique du Sud. Compt. rend. d. l'Acad. des Sciences, iii.

Virchow. Weisses Blut (Leukæmie). Virchow's Archiv, vol. i.

—— Cellular-Pathologie. 4th Ed. Berlin, 1871.

Waldstein. Beobachtungen an Leucocyten u. s. w. Berl. klin. Woch. 1895, no. 17.

Weiss. Hæmatologische Untersuchung. Wien, 1896.

—— Über den angeblichen Einfluss des Höhenklimas auf die Hæmoglobinbildung. Zeitschr. f. phys. Chem. 1896-1897, vol. xxii.

Wendelstadt, H. und Bleibtreu, L. Beitrag zur Kenntniss der quantitativen Zusammensetzung des Menschenblutes unter pathologischen Verhältnissen. Zeitschr. f. klin. Med. 1894, vol. xxv.

—— —— Bestimmung des Volumens und des Stickstoffgehaltes des einzelnen roten Blutkörperchens in Pferde- und Schweineblut. Pflüger's Archiv, vol. lii.

Westphal. Über Mastzellen. Inaug. Dissert. Berlin, 1880. (Cp. Ehrlich, Farbenanalytische Untersuchungen.)

Winternitz. Weitere Untersuchungen über Veränderungen des Blutes unter thermischen Einwirkungen. Wiener klin. Woch. 1893, no. 47.

Wolff, F. und Kœppe. Über Blutuntersuchungen in Reiboldsgrün. Münch. med. Woch. 1893, no. 11.

Wright. Remarks on methods of increasing and diminishing the coagulability of the blood. Brit. Med. Journal, 1894.

Zangemeister. Ein Apparat für colorimetrische Messungen. Zeitschr. f. Biologie, 1896, vol. xxii.

Zappert, J. Über das Vorkommen der eosinophilen Zellen im anæmischen Blut. Zeitschr. f. klin. Med. vol. xxiii. (Literature.)

—— Neuerliche Beobachtungen über das Vorkommen des Ankylostomum duodenale bei den Bergleuten. Wiener klin. Woch. 1892, no. 24.

Zenoni, C. Über das Auftreten kernhaltiger roter Blutkörperchen im circulierenden Blut. Virchow's Archiv, 1895, vol. cxx.

Zesas, G. Beitrag zur Kenntniss der Blutveränderung bei entmilzten Menschen und Tieren. Langenbech's Arch. 1883, vol. xxviii.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[37] Ввиду огромного объема гематологической литературы мы смогли сослаться только на более поздние публикации. Однако мы указали несколько работ, в которых можно найти библиографии по отдельным частям предмета.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.

Активный лейкоцитоз, 142; Острая лимфатическая лейкемия, 170; —— —— —— костный мозг при, 118; Острое набухание красных кровяных телец, 23; Применение железа, 16; Лейкоцитоз агонии, 146; Алексины, 139; Распределение щелочей в крови, 47; —— проба на них в крови, 46; Анемия, 1; —— при широком лентеце, 65; —— определение, 2; —— гемоглобин при, 49; —— железо в крови и органах при, 16; —— изотоническая точка телец при, 25; —— лейкопения при, 189; —— пернициозная, см. Пернициозная анемия; —— тромбоциты при, 193; —— постгеморрагическая, 49, 51; —— —— эритробласты при, 51; —— —— тромбоциты при, 193; —— псевдолейкемическая детская, 77; —— пульс при, 3; —— сосуды сетчатки при, 3; —— удельный вес крови при, 18; —— объем телец при, 23; Анемическая дегенерация телец, 49-52; —— лейкоцитоз, 146; Мышьяковистый водород, лейкоцитоз от, 145; Астма —— эозинофилия при, 150, 158; —— мокрота при, 157; —— нагноение при, 160; Атипичные лейкоциты, 77-80; —— при лейкемии, 179; Основная двойная окраска, 38; Ванны, лейкоцитоз от, 144; Биобласты, теория, 128; Птицы, эозинофильные клетки, 107, 130; Кровь, количество, 2; —— —— при анемиях, 3; —— удельный вес, 17; Кровяные тельца, подсчет, 5, 6; —— —— подсчет при анемии, 12; Кровяные тельца, оценка, 12; —— —— красные, см. Красные кровяные тельца; —— —— объем, 13; —— —— белые, см. Лейкоциты; —— подсчет, факторы, 11; —— кризы, 62; —— пыль, 193; —— пластинки (тромбоциты), 190; —— —— щелочь в, 47; —— —— при хлорозе, 193; —— —— происхождение, 192; —— яды, лейкоцитоз от, 145; Костный мозг, 105, 112; —— карцинома, 178; —— клетки, у различных животных, 106; —— изменения при анемии, 117; —— изменения при лимфатической лейкемии, 118; —— изменения при пернициозной анемии, 117, 129; —— связь с лейкоцитозом, 155; —— связь с лейкопенией, 189; —— развитие лейкоцитов в, 108-110; —— гигантские клетки в, 107; —— собаки, 114; —— защитный орган, 111; —— опухоли, 115; Кахектический лейкоцитоз, 146; Камфора, эозинофилия от введения, 154; Катаральная желтуха, объем телец при, 23; Кристаллы Шарко, 151; Хемотаксис, 139; Хемотаксис, положительный, 139; —— отрицательный, 140; Жидкость Чензинского, 43; Хлороформный наркоз, лейкоцитоз от, 145; Хлороз, тромбоциты при, 193; Свертываемость, скорость, 23; —— связь с тромбоцитами, 192, 193; —— при пурпуре, 193; Коагулометр, 23; Компенсаторная эозинофилия, 154; Врожденный сифилис, лейкоцитоз при, 147; Тельца, на больших высотах, 8; —— подсчет, 5; —— влияния на, 7; —— красные, см. Красные тельца; —— объем, 21; —— белые, см. Лейкоциты; Криз, кровяной, 62; —— при инфекционных лихорадках, 145; Диабет, гликоген в крови при, 75; Дифференциальный подсчет телец, 31; —— окраска, теория, 37; Пищеварение, лейкоцитоз при, 102; Дифтерия, миелоциты при, 78, 146; Собака, костный мозг, 114; Сухие препараты, 32; —— вещество крови, 20; Болезнь Дюринга, эозинофилия при, 156; Электричество, сопротивление телец, 25; Подсчет телец, 5, 31; —— —— —— при анемии, 12; Методы окраски эозином-метиленовым синим, 43; Эозинофильные клетки, 78, 185; Эозинофильные клетки после спленэктомии, 89, 94; —— —— развитие, 109; —— —— у птиц, 130; —— —— при лейкемии, 176, 177; —— —— при злокачественной лимфоме, 163; —— —— в молочных железах, 163; —— —— происхождение, 160, 161; —— —— секреция в, 134; —— лейкоцитоз, 148; —— —— причины, 165; —— —— отличие от лейкемии, 178; —— —— встречаемость, 150-154, 158; —— —— происхождение, 154; —— миелоциты, 78; —— —— при лейкемии, 174; Эритробласты, при лейкемии, 180; —— в селезенке, 99; —— ядра, 57, 61; —— происхождение, 55; —— разновидности, 55, 56; Физическая нагрузка, лейкоцитоз от, 144; Феррометр, 16; Лихорадки, осложнение лейкемии, 177, 181; —— лейкоцитоз при, 144, 146; —— селезенка при, 98; Фиксация мазков, 34; Формалин как фиксатор, 35; Гигантские клетки в костном мозге, 107; Гигантобласты, 56; Гликоген в гонорейном гное, 46; —— в тромбоцитах, 192; Гликоген в полинуклеарных лейкоцитах, 75; —— окраска на, 45; Гонорейный гной, гликоген в, 46; —— —— тучные клетки в, 160; Грануляция, отсутствие, 118, 129, 182; —— химическая природа, 134; —— созревание, 108; Гранулы, 121; —— связь с эмиграцией, 132; —— распределение, 130; —— функция, 127; —— история, 121-130; —— прижизненная окраска, 124; —— прижизненная окраска нейтральным красным, 125; —— реакция, 126; —— секреторная природа, 134; —— специфичность, 133; —— окраска выживающих клеток, 125; Морская свинка, лейкоциты, 85, 112; Гематокрит, 21; Гематоцитометр, 4; Смесь гематоксилина-эозина, 42; Гемоконии, 193; Гемоглобин, количество, 13; —— связь с удельным весом, 18; —— эквивалент при анемиях, 49; —— оценка, 14-17; Гемоглобинометр, 15; Кровотечения, острые, 51; Геморрагическая оспа, псевдолимфоциты при, 79; Раствор Гайема, 5; Тепло как фиксирующий агент, 34; Еж, спленэктомия, 107; Гельминтоз, эозинофилия при, 150; Большие высоты, эритроциты на, 8-12; —— —— пойкилоцитоз на, 9; Болезнь Ходжкина (злокачественная лимфома), 101, 102; —— —— эозинофильные клетки при, 165; Гиалиновые клетки, см. Большие мононуклеарные лейкоциты; Гигрометрия, 20; Инфекционные болезни, лейкоцитоз при, 146, 147; —— —— миелоциты при, 77; —— —— увеличение селезенки при, 99; Кишечные болезни, лейкоцитоз при, 102; Прижизненная окраска, 124; Железо, введение, 16; —— связь с гемоглобином, 16-18; —— в крови, 16; —— в эозинофильных клетках, 134; Изотоническая точка телец, 25; Окраска Дженнера, 44; Крезил-фиолетовый-R, метахромазия с, 76; Исследования Курлова, 85; Лактация, эозинофильные клетки при, 163; —— тучные клетки при, 163; Большие мононуклеарные лейкоциты, 73, 112, 185; —— мононуклеарные лейкоциты при кори, 113; Лейкоциты, 71; Лейкоциты, атипичные формы, 77, 179; —— подсчет, 5; —— у птиц, 131; —— у морской свинки, 85-87, 112; —— места происхождения, 81; Лейкоцитоз, 138; —— активный, 142; —— агонии, 146; —— кахектический, 146; —— химически вызванный, 189; —— классификация, 142; —— диагностическое значение, 146; —— эозинофильный, см. Эозинофильный лейкоцитоз; —— функция костного мозга, 110; —— при анемии, 146; врожденном сифилисе, 147; кори, 113, 145, 189; паротите, 144; пневмонии, 144, 174; ревматизме, 144; опухолях костного мозга, 116; брюшном тифе, 146, 189; —— смешанный, 143, 167; —— пищеварительный, 102; —— происхождение, 146; —— пассивный, 142; —— физиологический, 144; —— полинуклеарный нейтрофильный, 143; —— теории, 138; Лейкемия, острая лимфатическая, 118, 170; хроническая, 170; нагноение при, 105; —— миелогенная, 169; —— —— атипичные случаи, 182; Лейкемия, миелогенная, атипичные лейкоциты при, 179; —— —— характеристики, 174-181; —— —— осложненная другими болезнями, 174, 181; —— —— в сравнении с эозинофилией, 178; —— —— в сравнении с пневмонией, 174; —— —— диагностика по крови, 171; —— —— эозинофилия при, 176; —— —— тучные клетки при, 179; —— —— митозы при, 180; —— —— мононуклеарные эозинофилы при, 175; —— —— миелоциты при, 174; —— —— происхождение состояния крови, 183, 187; —— —— плевральный выпот при, 186; —— —— полинуклеарные миелоциты при, 175; Лейкопения, 188-190; —— экспериментальная, 140; —— при различных болезнях, 189; Печень, гранулы в, 127; Лимфемия, см. Лимфоцитоз; Лимфатические железы, 100; —— —— миелоциты в, 110; Лимфоциты, 71; —— при болезни лимфатических желез, 101; лимфатических опухолях, 101; полинуклеарном лейкоцитозе, 143; Лимфоцитоз, 101, 103, 144; —— после спленэктомии, 90, 94; —— причины, 101-103; —— при лейкемии, 170; —— происхождение, 104; Злокачественная лимфома (болезнь Ходжкина), 101, 102; Злокачественные опухоли, эозинофилия от, 153; Тучные клетки, 76, 160; —— —— ореол вокруг, 135; —— —— при гонорее, 162; лейкемии, 179; пурпуре (лошадей), 136; —— —— в коже, 160; —— —— происхождение, 162; —— —— секреция в, 135; Корь, лейкопения при, 145, 189; Лекарственная эозинофилия, 154; Мегалобласты, 56-62; —— при анемии от широкого лентеца, 65; лейкемии, 180; пернициозной анемии, 62, 66; опухолях костного мозга, 117; Мегалоциты, 64; Метахромазия в тучных клетках, 76; Метиловый метод, 44; Микробласты, 57; Митозы в лейкемической крови, 180; Мононуклеарные лейкоциты, 73, 112, 116; —— —— происхождение, 113; —— —— способность к движению, 185; Мышь, полинуклеарные клетки, 131; —— селезенка, 99; Миелемия, происхождение, 183, 187; Миелоциты, 77, 110; —— значение в крови, 110; при дифтерии, 78; —— при детской псевдолейкемической анемии, 77; опухолях костного мозга, 117; лейкемии, 174; лимфатических железах, 110; лимфатической лейкемии, 118; пневмонии, 78; Миелоциты, эозинофильные, 78, 175; Миелогенная лейкемия, см. Лейкемия, миелогенная; Носовые полипы, эозинофильные клетки в, 159; Нейтральный красный, 125; Нейтрофильная грануляция, отсутствие, 118, 129, 182; Нейтрофильные лейкоциты, см. Полинуклеарные нейтрофильные лейкоциты; Нейтрофильные псевдолимфоциты, 79; Нормобласты, 56, 57-62; —— при анемиях, 62; лейкемии, 180; Нос, болезни, эозинофильные клетки при, 159; Ядерные красные кровяные тельца, см. Эритробласты; Старые грануляции, 109; Олигемия, 2; Олигохромемия, 2; Олигоцитемия, 2; Озонофоры, 129; Раствор Пачини, 5; Паралич, односторонний, тельца при, 6; Паротит, лейкоцитоз при, 144; Пассивный лейкоцитоз, 142; Пузыри при пузырчатке, 156; —— —— эозинофилия при, 150; Пернициозная анемия, костный мозг при, 129; Пернициозная анемия, гемоглобиновый эквивалент при, 49; —— —— мегалобласты при, 63, 65; —— —— прогноз, 66; Фагоцитоз, 139; Фосфорное отравление, селезенка при, 98; Пилокарпин, лимфоцитоз от, 103; Тромбоциты, см. Кровяные пластинки; Плевральные выпоты, при лейкемии, 186; —— —— псевдолимфоциты при, 79; Пневмония, в сравнении с лейкемией, 174; —— гликогеновая реакция при, 75; —— лейкоцитоз при, 141, 146, 152; —— миелоциты при, 174; Пойкилоцитоз, 52; —— на больших высотах, 9; —— объяснение, 54; —— от нагревания, 54; Полихроматофильная дегенерация, 49; Полинуклеарные нейтрофильные лейкоциты, 74, 112, 185; —— —— —— уменьшение при лимфатической лейкемии, 118; при миелогенной лейкемии, 182; —— —— —— увеличение, см. Лейкоцитоз; —— —— —— движение в, 184; —— —— —— секреция в, 137; Постфебрильная эозинофилия, 152; Постгеморрагическая анемия, кровь при, 51; —— —— —— тромбоциты при, 193; Хлорат калия, лейкоцитоз от, 155; Беременность, лейкоцитоз при, 144; Псевдоэозинофильные клетки, 85, 133; —— —— —— секреция в, 137; Псевдолимфоциты, 79; Пурпура, лошадей, тучные клетки при, 136; —— тромбоциты при, 193; Пикноз, 61; Пиродин, лейкоцитоз от, 145; Квадратная окулярная диафрагма, 31; Количество крови, оценка, 2; Красные тельца, 48; —— —— острое набухание, 21; —— —— на больших высотах, 8-12; —— —— связь с селезенкой, 99; —— —— при анемии, 49-57; —— —— изотоническая точка, 25; —— —— ядерные, см. Эритробласты; —— —— число, в норме, 7; —— —— число, различия по возрасту, 7; полу, 7; пище, 7; от вазомоторных влияний, 11; —— —— полихроматофильная дегенерация в, 49; —— —— размер, 12; —— —— объем, 21; Сосуды сетчатки при анемии, 3; Ревматическая лихорадка, лейкоцитоз при, 152; Скарлатина, лейкоцитоз при, 146; —— —— лимфатические железы при, 110; Отделение сыворотки, 24; Сыворотка, удельный вес, 20; Пол, влияние на красные тельца, 7; —— удельный вес крови, 17; Шок, влияние на удельный вес крови, 18; Размер красных телец, 12; Кожные болезни, эозинофилия при, 150; Мелкоклеточная инфильтрация, 105; Удельный вес крови, 17; —— —— —— —— связь с гемоглобином, 18; —— —— —— —— при анемиях, 18; —— —— —— —— влияния, действующие на, 18; —— —— —— —— сыворотки, 20; Селезенка, 84; —— как кроветворный орган, 84, 99; —— увеличение, при лихорадках и фосфорном отравлении, 98; —— удаление, см. Спленэктомия; —— функции, 98; —— у морской свинки, 91, 93, 99; —— опухоли, 97, 98; Спленэктомия, влияние на кровь у ежа, 107; у морской свинки, 88; у человека, 93, 95, 96, 113; Окраска, теория, 36; —— прижизненная, 124; Стимуляционные формы лейкоцитов, 79; Строма телец, влияние на удельный вес крови, 19; Нагноение при лимфатической лейкемии, 104; при миелогенной, 177; при пузырчатке, 157; Окраска выживающих клеток, 125; Щитовидная железа, изменения после спленэктомии, 84; Период жизни, влияние на тельца, 7; Токсический лейкоцитоз, 145; Переходные формы лейкоцитов, 74, 112; Триацидная окраска, 42, 131; Трихиноз, эозинофилия при, 152; Тропики, влияние на красные тельца, 12; Туберкулиновые инъекции, эозинофилия от, 152; —— —— лимфоцитоз при, 103; Опухоли костного мозга, 115; Брюшной тиф, лейкопения при, 146, 189; Крапивница, эозинофилия при, 150; Прижизненная окраска, 124; Объем телец, 21; Белые кровяные тельца, см. Лейкоциты; Коклюш, лимфоцитоз при, 103; Черви, см. Гельминтоз; Коагулометр Райта, 24

КЕМБРИДЖ: ОТПЕЧАТАНО В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ ТИПОГРАФИИ ДЖ. И К. Ф. КЛЕЙ.