ЖИР И КРОВЬ:

ОЧЕРК О ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ

НЕВРАСТЕНИИ И ИСТЕРИИ.

АВТОР:

С. ВЕЙР МИТЧЕЛЛ, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ, ПОЧЕТНЫЙ ДОКТОР ПРАВА ГАРВАРДСКОГО УНИВЕРСИТЕТА,

ЧЛЕН НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ НАУК.

ВОСЬМОЕ ИЗДАНИЕ.

ПОД РЕДАКЦИЕЙ, С ДОПОЛНЕНИЯМИ,

ДЖОНА К. МИТЧЕЛЛА, ДОКТОРА МЕДИЦИНЫ.

ФИЛАДЕЛЬФИЯ:

ИЗДАТЕЛЬСТВО J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

ЛОНДОН: 5 ГЕНРИЕТТА-СТРИТ, КОВЕНТ-ГАРДЕН

1911.

Авторское право, 1877 г., J.B. LIPPINCOTT & CO.

Авторское право, 1883 г., J.B. LIPPINCOTT & CO.

Авторское право, 1891 г., J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

Авторское право, 1897 г., J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

Авторское право, 1900 г., J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

Авторское право, 1905 г., С. ВЕЙР МИТЧЕЛЛ.

СТЕРЕОТИПИРОВАНО И ОТПЕЧАТАНО В ИЗДАТЕЛЬСТВЕ J.B. LIPPINCOTT COMPANY, ФИЛАДЕЛЬФИЯ, США.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ВОСЬМОМУ ИЗДАНИЮ.

Неизменное расположение, которым эта книга пользуется как в Европе, так и в нашей стране, побудило меня с удвоенной силой стремиться к тому, чтобы сделать ее исчерпывающим и ясным изложением методов лечения тех видов заболеваний, которые в ней рассматриваются, в том виде, в каком они применяются в моей сегодняшней практике.

Стремясь к этому, настоящее издание, как и два предыдущих, было тщательно пересмотрено моим сыном, доктором Джоном К. Митчеллом, и нет ни одной главы, и едва ли найдется страница, где не было бы сделано каких-либо изменений или дополнений, помимо тех, что были внесены в шестое и седьмое издания, как результат накопленного за эти годы опыта. В частности, в главах, посвященных средствам лечения, были добавлены некоторые детали, чтобы подкрепить столь часто повторяемое в книге утверждение о том, что успех зависит от тщательности выполнения этих деталей. Глава о массаже, переписанная для последнего издания, была еще раз пересмотрена и несколько расширена, чтобы сделать ее точным, а также научным, пусть и кратким, изложением наилучшего метода, которому нас научили практика и наблюдения. Редактором была добавлена глава о лечении ряда заболеваний, не описанных в предыдущих изданиях.

С. ВЕЙР МИТЧЕЛЛ.

СЕНТЯБРЬ, 1899 Г.

СОДЕРЖАНИЕ.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ВОСЬМОМУ ИЗДАНИЮ. ГЛАВА I. ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА II. ПРИБАВКА ИЛИ ПОТЕРЯ ВЕСА С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ГЛАВА III. О ВЫБОРЕ СЛУЧАЕВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ. ГЛАВА IV. ИЗОЛЯЦИЯ. ГЛАВА V. ЛЕЧЕНИЕ ПОКОЕМ. ГЛАВА VI. МАССАЖ. ГЛАВА VII. ЭЛЕКТРИЧЕСТВО. ГЛАВА VIII. ДИЕТЕТИКА И ТЕРАПЕВТИКА. ГЛАВА IX. ДИЕТЕТИКА И ТЕРАПЕВТИКА (ПРОДОЛЖЕНИЕ). ГЛАВА X. ЛЕЧЕНИЕ СПИННОЙ СУХОТКИ, АТАКТИЧЕСКОЙ ПАРАПЛЕГИИ, СПАСТИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА И ДРОЖАТЕЛЬНОГО ПАРАЛИЧА. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.

ГЛАВА I.

ВВЕДЕНИЕ.

Уже несколько лет я с успехом применяю в частной и больничной практике определенные методы восстановления жизненных сил у ослабленных людей путем сочетания полного покоя и усиленного питания, что становится возможным благодаря пассивным упражнениям, достигаемым за счет постоянного использования массажа и электричества.

Случаи, подвергавшиеся такому лечению, были преимущественно женщинами того типа, который хорошо известен каждому врачу — нервные женщины, которые, как правило, худы и страдают недостатком крови. Большинство из них прошли через многие руки и лечились по очереди от желудочных, спинальных или маточных расстройств, но в итоге оставались такими же, как и в начале: инвалидами, неспособными выполнять жизненные обязанности и являющимися источником как дискомфорта для самих себя, так и тревоги для окружающих.

В 1875 году я опубликовал в первом томе, № IV серии «Американских клинических лекций» Сегена краткий очерк этого лечения под заголовком «Покой в лечении нервных болезней», но отведенный мне объем был слишком мал для изложения деталей, от знания которых зависит успех применения лечения покоем. С тех пор мне часто напоминали об этом многочисленные письма, которые я получал с просьбами разъяснить тонкости лечения; и это должно служить моим оправданием для включения в данные страницы множества подробностей, которые, несомненно, достаточно хорошо известны более искушенному врачу.

В предисловии ко второму изданию я писал, что еще не пришло время для вынесения компетентного суждения о методах, которые я описал. С момента этого заявления многие представители нашей профессии в Америке опубликовали случаи применения моего метода лечения. Он также был всесторонне обсужден медицинской секцией Британской медицинской ассоциации и горячо одобрен Уильямом Плейфэром из Лондона, Россом из Манчестера, Когхиллом и другими; в то же время перевод моей книги на французский язык, выполненный доктором Оскаром Дженнингсом с предисловием профессора Болла, и воспроизведение на немецком языке с предисловием профессора фон Лейдена представили его в должном свете профессиональному сообществу Франции и Германии.

Что касается вопроса об оригинальности, то я не придавал и не придаю ему большого значения. Мне важно знать лишь одно: с помощью рассматриваемого метода излечиваются случаи, которые раньше не поддавались лечению; и не было бы нужды говорить больше о новизне этого вопроса, если бы обвинение в отсутствии этого качества иногда не воспринималось как посягательство на добросовестность человека.

Но чтобы обосновать столь серьезное обвинение, автор должен был где-то заявить о своей оригинальности и сказать, в каком отношении он считает себя совершившим нечто совершенно новое. Следующий отрывок из первого издания этой книги объясняет мою собственную позицию:

«Я не хочу, — писал я, — чтобы меня считали автором чего-то весьма примечательного или оригинального в моем методе лечения покоем, систематическим питанием и пассивными упражнениями. Все это использовалось врачами; но, как правило, одно или несколько средств применяются без других, и план, который я нашел столь ценным — сочетание этих средств, — по-видимому, не является общепринятым. Поскольку он содержит некоторую новизну и поскольку я не нахожу его описанным где-либо еще, я думаю, что окажу услугу своей профессии, рассказав о своем опыте».

Следующая цитата из эссе доктора Уильяма Плейфэра [1] говорит все, что я хотел бы добавить:

«Не в моей компетенции защищать претензии доктора Вейра Митчелла на оригинальность во внедрении этой системы лечения, которые я недавно слышал оспариваемыми не в одном месте. Однако я считаю своим долгом сказать, что, внимательно изучив все написанное по этому вопросу, я нигде не могу найти ничего, что хотя бы отдаленно напоминало регулярное, систематическое и тщательное воздействие на обсуждаемое здесь заболевание».

«Определенные части лечения рекомендовались отдельно и более или менее успешно практиковались, как, например, массаж и электричество без изоляции; или только изоляция и разумное моральное воздействие. По сути, это старая история, касающаяся всех новых вещей: нет такого открытия, от парового двигателя до хлороформа, о котором нельзя было бы сказать, что оно было частично предвидено, и все же претензии Уатта и Симпсона на оригинальность остаются практически неоспоримыми. И так, если мне будет позволено сравнить малое с великим, будет и с этим. Весь вопрос был превосходно подытожен доктором Россом из Манчестера в его замечаниях во время дискуссии, которую я инициировал на собрании Британской медицинской ассоциации в Вустере, что, как я полагаю, выражает точное положение дел: «Хотя метод доктора Митчелла не был новым в том смысле, что его отдельные рекомендации были сделаны впервые, он был новым в том смысле, что эти рекомендации были впервые объединены таким образом, чтобы сформировать полную схему лечения»».

Что касается признания этого метода лечения, то сегодня мне не на что жаловаться. Он, действительно, рискует быть использованным в случаях, которые в нем не нуждаются, и лицами, которые не являются компетентными, и тем самым в некоторой степени дискредитироваться. Что касается одного из его основных элементов — массажа, — то это особенно опасно. Это средство, способное как принести пользу, так и навредить, и его никогда не следует использовать без совета врача, а также постоянно продолжать без медицинского наблюдения за его временными и более долгосрочными эффектами.

ГЛАВА II.

ПРИБАВКА ИЛИ ПОТЕРЯ ВЕСА С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.

Господа, оказавшие мне честь следить за моей клинической работой в Государственной больнице для лечения нервных болезней [2], хорошо знают, сколько внимания там уделяется тому, чтобы выяснить, теряет ли пациент или уже потерял в весе, является ли он по своей природе худым или полным. Этот вопрос имеет огромное значение с любой точки зрения и заслуживает гораздо большего внимания, чем получает. В этой больнице принято взвешивать наших пациентов при поступлении и через определенные промежутки времени. Сама по себе потеря жира, вероятно, имеет небольшое значение, когда количество восстановительной пищи достаточно для повседневных затрат и когда органы находятся в состоянии поддерживать запас жира, который нам не только необходим для постоянного использования, но, вероятно, требуется и для постоянного обновления. Постоянное или быстрое уменьшение отложений углеводородов, запасенных в ареолах тканей, имеет значение как показатель их чрезмерного расходования или недостатка поступления; и когда следует подозревать любое из этих состояний, наш долг — выяснить причины этого поразительного симптома. Потеря веса также имеет важное косвенное значение, поскольку почти неизменным правилом является то, что быстрое похудение рано или поздно сопровождается более или менее выраженной анемией, и редко можно увидеть человека, который неуклонно прибавляет в весе после любого патологического снижения массы тела без соответствующего увеличения количества и качества крови. Мы слишком редко задумываемся о том, что кровь становится беднее с уменьшением тканей и обогащается по мере их увеличения.

Прежде чем углубляться в этот вопрос, я попрошу обратить внимание на некоторые моменты, связанные с нормальным жиром в организме человека; и, принимая как должное, здесь и далее, что мои читатели достаточно осведомлены о физиологическом значении и функциях жировой ткани, я продолжу рассматривать этот вопрос преимущественно с клинической точки зрения.

Когда у какого-либо человека вес меняется быстро или медленно, это почти всегда, по большей части, связано с изменением количества жировой ткани, запасенной в ячейках ареолярной ткани. Почти любое серьезное ухудшение здоровья у большинства людей сразу же выдается уменьшением жира, и это легко заметить по изменившимся чертам лица, которое, будучи всегда видимой и по контурам наиболее неровной частью тела, первым и наиболее отчетливо показывает потерю или прибавку ткани. Жировое вещество, следовательно, является тем компонентом тела, который легче всего уходит и приходит. Почему почти у каждого есть нормальный предел его накопления, мы не можем сказать, как и то, почему этот предел должен меняться с течением жизни. Даже в состоянии здоровья вес мужчин, и еще больше женщин, отнюдь не постоянен, но, как правило, когда мы сохраняем тот запас жира, который присущ индивидууму, мы обычно находимся в состоянии питательного благополучия, и когда после любого напряжения или испытания, уменьшившего вес, мы медленно восстанавливаем ущерб и накапливаем жир, мы также находимся в состоянии здоровья. Потеря жира, не связанная с изменением диеты или физическими упражнениями, особенно его быстрая или постоянная потеря, почти всегда сопровождается состояниями, которые обедняют кровь, и, с другой стороны, прибавка жира до определенного предела, по-видимому, идет рука об руку с повышением всех других показателей здоровья, и, в частности, с улучшением цвета и количества красных кровяных телец.

Количество жира, которое является здоровым для индивидуума, варьируется в зависимости от пола, климата, привычек, времени года, возраста, расы и породы. Кетле [3] показал, что до полового созревания вес мужского пола для равных возрастов выше, чем женского, но что к периоду полового созревания относительный вес женского пола, главным образом за счет прибавки жира, увеличивается, так что к двенадцати годам оба пола равны в этом отношении. В детородном возрасте у женщин происходит абсолютное уменьшение, но после этого периода вес женщины увеличивается, и максимум достигается примерно к пятидесяти годам.

Доктор Генри И. Боудич [4] приходит к несколько схожим выводам и показывает на основе гораздо более многочисленных измерений бостонских детей, что растущие мальчики тяжелее по отношению к своему росту, чем девочки, пока не достигают пятидесяти восьми дюймов, что происходит примерно к четырнадцатому году жизни. Затем девочка обгоняет мальчика по весу, что, по мнению доктора Боудича, связано с накоплением жировой ткани в период полового созревания. Через два или три года мужской пол снова приобретает и сохраняет превосходство в весе и росте.

Тем не менее, по мере того как жизнь продолжается, существуют особенности, присущие индивидуумам и семьям. Одна группа худеет после сорока лет; другая группа столь же верно набирает вес; и те же черты часто передаются по наследству, и их следует учитывать, когда вопрос об ожирении приобретает клиническое или диагностическое значение. Мужчины, как правило, сохраняют свой питательный статус более равномерно, чем женщины. Каждый врач должен был быть поражен этим. Фактически, многие женщины теряют или приобретают большое количество жирового вещества без какой-либо соответствующей потери или прибавки в силе, и этот факт, возможно, каким-то образом связан с огромными внешними требованиями, предъявляемыми их специфическими физиологическими процессами. Такая прибавка в весе является обычным спутником деторождения, в то время как кормление грудью у некоторых женщин влечет за собой значительную прибавку в весе, а у большего числа — огромное похудение, и его прекращение — столь же быстрое обновление жира. Я также обнаружил, что у многих женщин, которые не чувствуют себя совершенно здоровыми, наблюдается заметная потеря веса во время каждого менструального периода и заметная прибавка в промежутках между ними.

Я был разочарован, не найдя этот вопрос полностью освещенным в содержательном эссе г-жи Якоби о менструации, и не могу обнаружить где-либо еще какие-либо наблюдения относительно потери или прибавки веса в менструальные периоды у здоровой женщины.

Насколько велико влияние времен года, пока еще не совсем понятно, но в нашем климате, с его большими крайностями, есть некоторые интересные факты в этой связи. Высшие классы у нас летом находятся в наилучших условиях для увеличения веса, не только потому, что это их сезон наименьшей работы, умственной и физической, но и потому, что они в это время по большей части живут в сельской местности в условиях, благоприятных для аппетита, физических упражнений и свободы от забот. Благодаря этим счастливым обстоятельствам, представители данного класса склонны набирать вес летом, хотя многие из таких лиц, как я знаю, следуют более общему правилу и теряют вес. Но если мы возьмем массу людей, которые тяжело работают физически и не могут покинуть города, мы, вероятно, обнаружим, что они почти всегда теряют вес в жаркую погоду. Некоторое подтверждение этой мысли дают следующие весьма любопытные факты. Много лет назад я занимался определением веса, роста и обхвата всех членов нашей городской полиции. Обследование проводилось в апреле и повторялось в начале октября. Были приняты все меры предосторожности, чтобы избежать ошибок, но к моему удивлению я обнаружил, что подавляющее большинство мужчин потеряли вес за лето. Суммарная потеря была огромной. Поскольку я потерял некоторые из листов, я не могу привести точные данные, но я обнаружил, что трое из каждых пяти уменьшились в весе. Было бы интересно узнать, происходит ли такое изменение у заключенных, содержащихся в тюрьмах.

Я знаком с некоторыми людьми, которые теряют вес зимой, и с еще большим числом тех, кто слабеет весной, что является нашим сезоном наибольшего упадка здоровья — сезоном, когда у нас склонны возникать [5] или повторяться хореи, и когда привычные эпилептические припадки становятся более частыми у тех, кто является жертвой этого заболевания.

Климат имеет большое значение для склонности к полноте, и я думаю, что первое, что поражает американца в Англии, — это количество чрезмерно полных людей среднего возраста, и особенно полных женщин.

Этот избыток веса мы обычно связываем с леностью, но английские женщины больше занимаются физическими упражнениями, чем наши, и живут в стране, где немногие дни препятствуют этому, так что, вероятно, такая склонность к ожирению обусловлена главным образом климатическими причинами. К последним мы, несомненно, можем отнести и привычки англичан в отношении пищи. Они едят больше, чем мы, и оба пола потребляют крепкое пиво таким образом, который в этой стране был бы разрушительным для здоровья. Эти привычки, я подозреваю, способствуют развитию более общего ожирения в среднем и пожилом возрасте, а также тем огромным случайным разрастаниям, которые так поражают американца, когда он впервые ступает на землю Лондона. Но, какова бы ни была причина, вероятно, что представители процветающих классов англичан старше сорока лет весили бы больше, чем средний американец того же роста того же периода, и это должно, как я полагаю, создавать некоторую разницу в их относительной подверженности определенным формам заболеваний, поскольку избыточный вес наших заокеанских кузенов явно обусловлен избытком жира.

Я тщетно искал английские таблицы, дающие вес мужчин и женщин различного роста в одинаковом возрасте. Материал для такого исследования мужчин в Америке приведен в исследованиях Гулда, опубликованных Санитарной комиссией Соединенных Штатов, и в замечательном отчете Бакстера [6], но отсутствует для женщин. Сравнение этих показателей между англичанами и американцами обоих полов представляло бы большой интерес.

Я сомневаюсь, что в нашей стране столь заметное увеличение объема, которого достигают множества англичан, было бы здоровым или желательным с точки зрения комфорта, из-за страданий, которые полные люди испытывают в нашу жаркую летнюю погоду. Конечно, «Бантинг» (метод похудения) у нас редко является необходимым процессом, и, как правило, у нас гораздо чаще возникает необходимость откармливать пациентов, чем худеть их. Климатические особенности, которые изменили наши голоса, заострили наши черты лица и сделали маленькими американскую руку и ногу, также сделали нас в среднем и пожилом возрасте более худой и бледной расой и, возможно, лучше адаптировали нас к региону, в котором мы живем. Те же изменения в форме подобным же образом проявляются у английской расы в Австралии [7].

Некоторая прибавка в весе по мере продолжения жизни — частое явление здесь, как и везде, и обычно не имеет нездорового значения. Иногда мы видим людей старше шестидесяти лет, которые внезапно начинают набирать жир и становятся одновременно неповоротливыми и слабыми, причем жир скапливается массами вокруг живота и вокруг суставов. Такое увеличение иногда сопровождается жировой дегенерацией сердца и мышц, а также некоторой водянистой дряблостью конечностей, которые, однако, не оставляют ямок при надавливании.

Алкоголизм также вызывает у некоторых людей значительное увеличение жировой ткани, и одутловатая, нездоровая полнота сильно пьющего человека — достаточно хорошо известное и неприятное зрелище. Чрезмерный рост у инертных людей, которые не занимаются физическими упражнениями достаточно, чтобы использовать здоровое количество перекормленных тканей, достаточно распространен как индивидуальная особенность, но есть также два других состояния, при которых жир склонен накапливаться до некомфортной степени. Так, в некоторых случаях истерии, когда пациентка лежит в постели из-за своего убеждения, что она не способна двигаться, она со временем становится чрезвычайно полной. Это, как мне кажется, также способствует широкому использованию морфия, к которому склонны такие женщины, поэтому я бы сказал, что длительный покой, истерическая конституция и сопутствующее прибегание к морфию составляют группу условий, весьма благоприятных для увеличения жира.

Наконец, существует класс полных анемичных людей, обычно женщин. Эта двойная особенность довольно необычна, но, поскольку масса малокровных людей, как правило, худа или теряет вес, должно быть что-то необычное в той анемии, которая сопровождается прибавкой в весе.

Бауэр [8] считает, что уменьшенное количество кровяных телец приводит к накоплению жира из-за уменьшенного тканевого сгорания. Во всяком случае, поглощение кислорода уменьшается после кровопускания, и раньше было хорошо известно, что некоторые люди толстели при периодических кровопусканиях. Также говорят, что скотоводы в некоторых местностях — конечно, не в этой стране — пускают кровь своему скоту, чтобы вызвать увеличение жира в тканях или жира, выделяемого в виде масла в молоке. Эти объяснения мало помогают нам понять то, что, в конце концов, встречается только у определенных лиц и, следовательно, должно включать условия, не общие для каждого, кто страдает анемией. Тем временем группа полных анемиков представляет величайший клинический интерес, как я вскоре укажу более отчетливо.

Существует популярная идея, которая, вероятно, перешла от аграриев в общее сознание общества, о том, что человеческий жир варьируется — что какой-то жир полезен, а какой-то вреден, что есть хорошие жиры и плохие жиры. Я хорошо помню старую няню, которая уверяла меня, когда я был студентом, что «некоторые жиры стойкие, а некоторые изменчивые, но жир из трескового масла легко растрачивается».

Существует больше фактов в пользу какой-то подобной идеи, чем у меня есть места, но пока у нас нет четких химических знаний о том, варьируются ли жиры, накопленные при употреблении алкоголя или морфия, или быстро при использовании масел, или патологически при жировых дегенерациях, или при анемии, в своих составляющих. Вполне вероятно, что это так, и что, например, жир тучного анемичного человека может отличаться от жира полного и румяного человека. Дряблое, расслабленное состояние многих полных людей, возможно, связано не только с особенностями жира, но и с отсутствием тонуса и напряжения в ареолярных тканях, которые, исходя из всего, что мы сейчас о них знаем, могут быть способны претерпевать изменения, столь же выраженные, как и изменения мышц.

То, что животные могут набирать жир, который варьируется по характеру, хорошо известно животноводам. «Искусство разведения и кормления скота, — говорит доктор Летеби [9], — заключается в преодолении чрезмерной склонности к накоплению либо поверхностного жира, либо висцерального жира, и в то же время в производстве жира, который не будет таять или выкипать при приготовлении. Маслянистые продукты имеют тенденцию создавать мягкие жиры, которые не выдерживают кулинарной обработки». Такие различия также наблюдаются между английским и американским беконом, первый из которых гораздо более твердый; и мы также знаем, что жир разных животных удивительно варьируется, и что некоторые, как жир лошадей, питающихся сеном, легко расходуется. Такие факты, как эти, можно обоснованно считать подтверждающими популярное убеждение в том, что существуют плохие жиры и хорошие жиры, и они преподают нам урок, что у человека, как и у животных, может быть разница в ценности жиров, которые мы приобретаем, в зависимости от того, получены ли они одним способом или другим.

Недавние исследования Л. Лангера, безусловно, показали, что жировые ткани человека варьируются в разном возрасте по содержанию в них жирных кислот.

В последние годы мне приходилось с интересом наблюдать процесс довольно быстрой, но вполне здоровой прибавки в весе у лиц, подвергающихся лечению, которое я вскоре опишу. Большинство из этих лиц лечились массажем, и я привык спрашивать массажиста или массажистку о том, каким образом происходит это изменение. Обычно оно сначала проявляется на лице и шее, затем замечается на спине и боках, далее на животе и, наконец, на конечностях, причем ноги приходят последними в порядке прибавки и иногда остаются сравнительно худыми долгое время после того, как другие части тела сделали заметную и видимую прибавку. Эти наблюдения были проверены тщательными измерениями, так что я уверен в их правильности для людей, которые толстеют во время отдыха в постели. Порядок увеличения может быть иным у людей, которые толстеют, находясь на ногах.

Факты такого рода позволяют предположить, что накопление жира должно быть обусловлено очень общими условиями и в меньшей степени находиться под контролем местных причин, чем питание мышц, ибо, хотя верно, что при истощении от нервных поражений мышечная и жировая ткани уменьшаются одинаково, можно вызвать с помощью упражнений быстрое увеличение объема мышц в конечности или части конечности, но никоим образом нельзя вызвать прямое и ограниченное местное увеличение жира.

Оглядываясь на весь предмет, врачу будет полезно помнить, что увеличение жира, чтобы быть здоровым состоянием, должно сопровождаться прибавкой в количестве и качестве крови, и что, хотя увеличение веса после болезни желательно и является хорошим тестом успешного выздоровления, оно всегда должно идти рука об руку с улучшением цвета. Ожирение при малокровии — одно из самых трудноуправляемых состояний, которые я знаю.

Точные отношения жировой ткани к состояниям здоровья пока еще не совсем понятны; но, поскольку при больших нагрузках или длительном умственном или моральном напряжении, или при низких лихорадках мы быстро теряем жир, можно считать само собой разумеющимся, что каждый индивидуум должен обладать определенным избытком этого легко теряемого материала. Это та часть нашего тела, которая приходит и уходит в большом количестве. Даже худые люди всегда имеют его в некотором количестве, и, несмотря на колебания, у каждого есть стандартная доля, которая варьируется в разные периоды жизни. Механизм, который ограничивает накопление избытка, почти неизвестен, и мы только знаем, что некоторые продукты питания и недостаток усилий способствуют росту жира, в то время как активность и уменьшенная диета уменьшают его; но также мы знаем, что хотя любого можно заставить потерять вес, есть некоторые люди, которых невозможно заставить набрать и фунт с помощью любого возможного устройства, так что в этом, как и в других вещах, тратить легче, чем получать; хотя ясно, что очень худые люди, безусловно, должны жить, так сказать, изо дня в день и имеют мало для чрезвычайных ситуаций. Обладают ли полные люди большей способностью к сопротивлению фатальному истощению при определенных болезнях или нет, по-видимому, неизвестно, и я полагаю, что популярное медицинское убеждение скорее противоречит убеждению в жизненной выносливости тех, кто необычайно полон.

То, что я не слишком преувеличиваю эту идею об индикативном значении прибавки веса, можно увидеть на примере лиц, страдающих какой-либо неизлечимой хронической болезнью, но в остальном чувствующих себя хорошо. Облегчение от их болезни, даже если оно временное, обычно сигнализируется резкой прибавкой в весе. Замечательная иллюстрация содержится в тех, кто периодически страдает от сильной боли. Прекращение этих приступов на время обязательно приводит к набору веса. Случай капитана Кэтлина [10] — хороший пример. Из-за несчастного случая на войне он потерял ногу и с тех пор испытывает сильную невралгическую боль, отдающую в потерянную ногу. Эти приступы зависят почти исключительно от бурь. В годы с наименьшим количеством бурь они наименее многочисленны, и вес тела, который никогда не бывает недостаточным, увеличивается. С их увеличением он снижается до определенной величины, ниже которой не падает. Его вес, следовательно, косвенно зависит от количества бурь, влиянию которых он подвергается.

В настоящее время, однако, мы имеем дело главным образом со средствами достижения той умеренной доли запасенного жира, которая, по-видимому, указывает на состояние питательного благополучия и является необходимой для тех физических потребностей, таких как защита и прокладка, которые жир обеспечивает, не меньше, чем для его эстетической ценности, как округление изгибов человеческой формы.

Изучение количества различных форм диеты, необходимого людям в покое и тем, кто активен, ценно только для того, чтобы позволить нам тщательно составлять рационы для масс людей и там, где экономия является целью. Имея дело со случаями, подобными тем, которые я опишу, обычно необходимо давать и добиваться усвоения избытка пищи, так что нас сейчас больше заботит знание форм пищи, которые худят или полнят, и средств, которые помогают нам временно переваривать избыток.

Что касается количества, достаточно сказать, что, хотя уменьшением пищи мы можем легко и верно заставить людей терять вес, мы не можем быть уверены в том, что растолстеем, просто увеличив количество даваемой пищи; нужно нечто большее в виде пищеварительных средств или тоников, чтобы позволить пациенту подготовить и усвоить то, что дается, и слишком часто мы жалко терпим неудачу во всех наших средствах дать способность усваивать пищу. Как я уже говорил ранее и хочу повторить, прибавить в жире для ослабленного человека — почти всегда означает прибавить в крови; и я надеюсь указать на этих страницах некоторые из средств, с помощью которых можно достичь этих целей.

Примечание. — Утверждения, сделанные на странице 21 и в последующих абзацах об ожирении в Англии и у нас, больше не являются точными, но были оставлены в тексте как фиксирующие факты, верные на момент их написания в 1877 году. В настоящее время медицинский наблюдатель, знакомый с обеими странами, должен отметить несколько решительных изменений: у нас наблюдается больше полных людей, даже больше людей чрезвычайно тучных, чем раньше, и меньше «чрезмерно полных людей среднего возраста» в Англии, чем встречалось раньше. У нас чрезмерно полные люди встречаются главным образом среди женщин обеспеченных классов городов, начиная с тридцати лет и старше. Они преследуют врачей, чтобы те уменьшили их вес, и огромное количество рекламы шарлатанских и патентованных средств против ожирения указывает на то, насколько широко распространена эта тенденция.

Среди женщин несколько моложе, как, впрочем, и среди мужчин, американский наблюдатель, чьи воспоминания возвращают его на двадцать пять лет назад, должен отметить более обнадеживающее изменение, очень решительное среднее увеличение роста, не только в высоту, но и в общем развитии. Это изменение можно наблюдать по всей стране, и его следует принять прежде всего как признак улучшенных условий питания и образа жизни, а затем, если не в большей степени, как признак нового интереса и участия девушек в здоровых занятиях в полях и лесах.

ГЛАВА III.

О ВЫБОРЕ СЛУЧАЕВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ.

Замечания последней главы, конечно, имеют широкое и общее применение при заболеваниях и естественным образом подводят к тому, что я должен сказать об использовании систематического лечения, описать которое — мое главное желание. Его использование в целом ограничено определенными группами случаев. В некоторых из худших из них до сих пор ничего другого не помогало, или, по крайней мере, не так часто. В других необходимость его применения должна зависеть от удобства и того факта, что все другие и более доступные средства потерпели неудачу. Конечно, трудно сейчас перечислить все группы заболеваний, при которых оно может быть ценным, ибо врачи уже начали находить его полезным при некоторых, к которым я не думал его применять [11], и сфера его полезности, следовательно, вероятно, расширится за пределы первоначально установленных мною границ. Здесь, однако, будет уместно перечислить различные расстройства, при которых оно показалось мне применимым. Что касается некоторых из них, я попытаюсь кратко указать, почему их особенности делают его необходимым.

Существуют, конечно, многочисленные случаи, в которых становится желательным набрать жир и создать кровь. Во многих из них это легкие задачи, а в некоторых — совершенно безнадежные. Люди, которые здоровым образом восстанавливаются после лихорадок, пневмоний и других временных болезней, набирают вес и создают кровь легко, и нам нужно только помочь им обычными тониками, тщательным питанием и сменой воздуха в должное время.

Однако, возможно, будет уместно сказать здесь, что когда выздоровление после этих болезней кажется более медленным, чем обычно, а обычные тоники неэффективны, массаж и использование электричества являются немаловажными вспомогательными средствами на пути к здоровью, но в таких случаях требуют обращения с осторожностью, которая менее необходима при более хронических состояниях нарушенного здоровья.

В других и смертельных или более тяжелых болезнях, таких как, например, прогрессирующий легочный туберкулез, как бы правильно ни было набирать вес, это почти невыполнимая задача, и, как отмечает Поллок, легочное заболевание может прогрессировать даже тогда, когда пациент набирает вес. Тем не менее, ранние стадии легочного туберкулеза являются подходящими случаями, и при достаточном внимании к чистоте и частой смене воздуха в своих комнатах туберкулезные больные могут быть доведены этим средством до точки улучшения, где лечение на открытом воздухе и на высоте даст свои наилучшие эффекты.

Остается класс случаев, желательных для откорма и покраснения — случаев, которые часто или обычно носят хронический характер и представляют собой одни из самых трудных проблем, озадачивающих врача. Если я останавливаюсь, чтобы остановиться на них, то это потому, что они иллюстрируют формы заболеваний, при которых мой метод лечения имел наибольший успех; это потому, что некоторые из них являются просто живыми записями провала всех других рациональных планов и многих иррациональных; это потому, что многие из них не находят места в учебниках, как бы печально знакомы они ни были врачу.

Группа, о которой я хотел бы сказать, содержит то большое количество людей, которые остаются худыми и часто также анемичными из-за постоянной диспепсии в ее разнообразных формах или из-за тех дефектов в ассимиляционных процессах, которые, будучи более неясными, являются столь же плодотворными родителями подобных бед. Добавим сюда длительные малярийные отравления, и мы получим группу разнообразного происхождения, которая составляет умеренный процент случаев, в которых заметны потеря веса и потеря цвета, и в которых обычные терапевтические методы иногда терпят полное фиаско.

Для многих из них свежий воздух, физические упражнения, смена обстановки, тоники и стимуляторы одинаково бесполезны; и для них комбинированное использование тонизирующих влияний, которые я опишу, при использовании с абсолютным покоем, массажем и электричеством, часто является неоценимой услугой.

Часть класса, о котором упоминалось в последнюю очередь, — это та, на которую я намекал как на отчаяние врача. Она включает ту большую группу женщин, особенно, как говорят, страдающих нервным истощением, или которые определяются как имеющие спинальное раздражение, если это является заметным симптомом. К ней я должен добавить случаи, в которых, помимо истощения и анемии, преобладают эмоциональные проявления, и которые тогда называются истерическими, независимо от того, проявляют ли они яичниковые или маточные расстройства.

Нет ничего более обычного в практике, чем видеть молодую женщину, которая опускается ниже стандарта здоровья, теряет цвет и полноту, все время устает, со временем имеет чувствительный позвоночник и рано или поздно разыгрывает всю разнообразную драму истерии. Поскольку тот или иной набор симптомов является заметным, она получает соответствующий ярлык, и иногда она продолжает проявлять только одну фазу нервного истощения или спинального раздражения. Гораздо чаще она проходит через строй нервных врачей, гинекологов, гипсовых корсетов, брекетов, водолечения и всего фантастического разнообразия других лекарств.

Будет стоить того, чтобы задержаться здесь немного и более четко очертить классы случаев, которые я только что назвал.

Я вижу каждую неделю — почти каждый день — женщин, которые на вопрос, что случилось, отвечают: «О, у меня нервное истощение». Когда их спрашивают дальше, они отвечают, что все их утомляет. Теперь, тщетно называть все эти случаи истерическими или просто миметическими. Совершенно точно, что в более тяжелых примерах физические упражнения странным образом учащают пульс, усталость проявляется на лице, или иногда диарея или тошнота следуют за усилием, и хотя, находясь под возбуждением или в присутствии какого-то доминирующего мотива, они могут сделать многое, истощение, которое наступает, не соответствует использованным упражнениям.

Я редко видел такой случай, который не был бы более или менее лишен цвета и который не потерял бы в весе; исключениями являются те неприятные примеры полных анемичных людей, о которых я вскоре расскажу более подробно.

Возможно, набросок одного из этих случаев будет лучше, чем любой список симптомов. Женщина, чаще всего в возрасте от двадцати до тридцати лет, переживает период испытаний или сталкивается с каким-то длительным напряжением. Она могла взять на себя тяжелую задачу по уходу за родственником и пройти через этот суровый долг с добавлением эмоционального возбуждения, движимая надеждами и страхами, и забывая о себе и о том, что нужно каждому в плане воздуха, пищи и перемены, когда пытаешься выполнить эту самую утомительную задачу. В другом наборе случаев причиной является болезнь, и она никогда не восстанавливается полностью, или же какая-то местная маточная проблема начинает вред, и, хотя это вылечено, врач удивляется, что его пациентка не становится снова полной и румяной.

Но, независимо от того, как это происходит, будь то от болезни, тревоги или длительного физического усилия, женщина бледнеет и худеет, ест мало, или если ест, то не извлекает из этого пользы. Все утомляет ее — шить, писать, читать, ходить — и со временем диван или кровать становятся ее единственным утешением. Каждое усилие оплачивается дорого, и она описывает себя как ноющую и болезненную, плохо спящую и просыпающуюся не отдохнувшей, и нуждающуюся в постоянном стимуле и бесконечных тониках. Затем наступает вредная роль бромидов, опиума, хлорала и бренди. Если случай не начался с маточных проблем, они вскоре появляются и обычно лечатся тщетно, если общие средства, используемые для укрепления телесного здоровья, терпят неудачу, как во многих из этих случаев они терпят неудачу. То же замечание относится к диспепсиям и запорам, которые еще больше раздражают пациента и затрудняют лечение. Если такой человек по своей природе эмоционален, он обязательно станет еще более эмоциональным, ибо даже самые стойкие женщины в конце концов теряют самообладание при постоянной слабости. И это не менее верно для мужчин; и я много раз видел солдат, которые смело скакали с Шериданом или храбро сражались с Грантом, становясь под влиянием болезненных нервных ран такими же раздражительными и истерически эмоциональными, как самая настоящая девушка. Если спасение не приходит, судьба женщин, таким образом расстроенных, в конце концов — кровать. Они приобретают чувствительные позвоночники и предоставляют самые прискорбные примеры всех странных феноменов истерии.

Моральная деградация, которую претерпевают такие случаи, жалка. Я много слышал о дисциплинарной полезности болезни, и это может вполне относиться к кратким и тяжелым, и тому, что я мог бы назвать здоровыми, болезням. Несомненно, я видел несколько людей, которые были облагорожены долгой болезнью, но гораздо чаще результат заключается в культивировании самолюбия и эгоизма и в медленном отнятии здорового мастерства, которое все люди должны сохранять над своими собственными эмоциями и потребностями.

Существует одно фатальное дополнение к весу, которое имеет тенденцию уничтожать женщин, страдающих так, как я описал. Это самопожертвенная любовь и чрезмерно заботливое сочувствие матери, сестры или какого-то другого преданного родственника. Нет ничего более любопытного, ничего более печального и жалкого, чем эти партнерства между больными и эгоистичными и здоровыми и чрезмерно любящими. Медленными, но верными шагами здоровая жизнь поглощается больной жизнью, способом, более или менее вредным для обоих, пока, иногда слишком поздно для исправления, рост зла не становится очевидным для других. Обычно человек, изъятый из здоровых обязанностей для служения капризам истерической чувствительности, является человеком в домохозяйстве, который больше всего чувствует за инвалида, и который по этой самой причине страдает больше всего. У пациента боль — чувствительный позвоночник, например; ее призывают дать ему покой. Она не может читать; самоназначенная медсестра читает ей. Наконец, свет вредит ее глазам; мать или сестра остаются запертыми с ней весь день в темной комнате. Считается, что сквозняк вредит, и двери и окна закрыты, и изобретательность доброты облагается налогом, чтобы представить новые источники подобных неприятностей, пока, наконец, как я видел не раз, оконные щели не набиты ватой, дымоход не остановлен, и даже замочная скважина не охраняется. Легко увидеть, к чему все это ведет: медсестра заболевает, и находится новая жертва. Я видел, как истеричная, анемичная девушка убивала таким образом три поколения медсестер. Если вы скажете пациенту, что она низко эгоистична, она, вероятно, удивлена и удивляется вашей жестокости. Чтобы вылечить такой случай, вы должны морально изменить, а также физически исправить, и ничего меньшего не будет достаточно. Первый необходимый шаг — разрушить товарищество и заменить его твердой добротой хорошо обученной наемной медсестры [12].

Другая форма зла, с которой приходится сталкиваться в этих случаях, менее легка для борьбы. Такой инвалид имеет несчастье жить с каким-то близким родственником, чей темперамент также нервный и который нетерпелив или раздражителен. Два таких человека создают бесконечные неприятности друг для друга. Иногда существует странная несовместимость, которую трудно определить. Два человека, которые из-за своих отношений зависят друг от друга, без всякой уважительной причины становятся несчастными из-за своих различных особенностей. Результатом является пожизненное раздражение, и для них невозможен развод.

В меньшем количестве случаев, которые имеют меньшую тенденцию к эмоциональным расстройствам, феномены более просты. Вы имеете дело с женщиной, которая потеряла вес и стала бесцветной, но не имеет истерических тенденций. Она просто человек, безнадежно ниже стандарта здоровья и подверженный множеству болей и страданий, без заметного органического заболевания. Почему такие люди иногда бывают так трудны для лечения, я не могу сказать. Но печальный факт остается. Железо, кислоты, путешествия, водолечение — для определенной их части не имеют ценности или имеют небольшую ценность, и они остаются годами слабыми и вечно уставшими. Для них, как и для всего класса, удовольствия жизни ограничены этой постоянной усталостью и астенопией, от которой они редко спасаются и которая, не давая им читать, оставляет их свободными изучать день за днем свои накапливающиеся боли и страдания.

Медицинское мнение, конечно, должно варьироваться относительно причин, которые вызывают знакомые расстройства, которые я так кратко обрисовал, но я полагаю, что немногие врачи, поставленные лицом к лицу с такими случаями, не почувствовали бы уверенности, что если бы они могли обеспечить этим пациентам либеральную прибавку в жире и в крови, им было бы наверняка нужно очень мало другого, и что проблемы желудка, кишечника и матки быстро исчезли бы.

Мне едва ли нужно говорить, что я не имею в виду под этим, что простое добавление крови и нормальной плоти — это то, что нам нужно, но что их постепенное увеличение будет видимым результатом многообразных изменений в пищеварительной, ассимиляционной и секреторной силе, в которых неизбежно участвует вся экономика, и о которых мое изложение случаев будет лучшим утверждением, чем любое более общее, которое я мог бы сделать здесь.

Таков, безусловно, был результат моего собственного очень обширного опыта. Если мне удается сначала изменить моральную атмосферу, которая была для пациента как само дыхание зла, и если я могу значительно добавить к весу и наполнить сосуды красной кровью, я обычно уверен в том, что дам общее облегчение множеству болей, страданий и разнообразных инвалидностей. Если я терплю неудачу, это потому, что я терплю неудачу в этих самых пунктах, или же потому, что я упустил из виду или недооценил некоторые серьезные изменения органических тканей. Нужно сказать, что время от времени человек бывает побежден пациентом, который имеет непреодолимый вкус к инвалидности, или тем, для кого перемена моральной атмосферы не является бодрящей, или просто ленью, как в случае с дамой, которая сказала мне в качестве последнего аргумента: «Зачем мне ходить, если у меня может быть негритянский мальчик, чтобы толкать меня в кресле?»

Как можно заметить, я тщательно подхожу к отбору случаев для данного метода лечения. Проводимое в наилучших условиях для достижения успеха, оно требует значительных затрат. Кроме того, по очевидным причинам, оно не дает столь же хороших результатов в больничных палатах; это особенно верно в отношении лиц, страдающих выраженной истерией. Как правило, чем тяжелее случай, чем сильнее истощен пациент, тем легче им управлять, контролировать его состояние и добиться излечения. Как отмечает Плейфэр, именно «полубольные» представляют собой наиболее трудные случаи.

Я также очень внимателен к тому, чтобы убедиться в отсутствии определенных форм органических заболеваний, прежде чем тешить себя надеждой на успех. Однако не все органические недуги исключают применение этого метода лечения. Запущенная болезнь Брайта является противопоказанием, хотя ранние стадии сморщенной почки определенно выигрывают от него при условии назначения надлежащей диеты; кишечные расстройства, не носящие туберкулезного или злокачественного характера, также не являются препятствием, как и умеренные признаки хронических легочных отложений или бронхита.

Особого рассмотрения требует вопрос о заболеваниях сердца. В частности, при случаях нарушения компенсации простое соблюдение постельного режима является огромным подспорьем для выздоровления, так как уменьшает нагрузку на сердце, позволяя ему биться реже и с меньшей силой, а правильно применяемый массаж еще больше облегчит работу сердца. Нарушение компенсации обычно сопровождается расстройством питания, часто выраженной анемией, и все эти состояния, а также тревога, которая вполне естественно влияет на психику человека с сердечным заболеванием, лучше всего поддаются лечению, по крайней мере на первых порах, покоем и отдыхом. Позднее методы Шотта — ванны и упражнения с сопротивлением — могут способствовать дальнейшему улучшению. Даже в старых и устоявшихся случаях клапанных пороков сердца можно добиться многого, если пациент обладает доверием, а врач — достаточной смелостью, чтобы настоять на необходимой продолжительности отдыха. Сердцебиение и одышка при базедовой болезни быстро купируются отдыхом и массажем, а при добавлении других подходящих мер можно добиться излечения даже при этом трудноизлечимом недуге.

В предыдущих изданиях я не рекомендовал пытаться лечить этим методом истинные меланхолии, которые не являются просто подавленным состоянием духа из-за потери всякой надежды на облегчение, однако более широкий опыт убедил меня в том, что покой и изоляция часто могут быть успешно назначены в определенной степени и в определенных случаях.

Наилучшие результаты были достигнуты в случаях возбужденной меланхолии с приступами, более или менее четко периодическими, во время которых бред овладевает пациентами острее и толкает их на дикие крайности шумных разговоров и телесного беспокойства. Нужно ли укладывать таких пациентов в постель или нет, следует решать в каждом конкретном случае, принимая во внимание общее состояние питания. В своей собственной практике я теперь, безусловно, укладываю их в постель гораздо чаще, чем раньше. Нежелательно держать их там в течение шести или восьми недель, которых потребовало бы полное лечение. Обычно полезно назначить, скажем, две недели «абсолютного покоя», соблюдая обычные меры предосторожности при подъеме пациента, вновь назначая постельный режим при появлении ранних признаков приступа возбуждения и оставляя его там на пару дней в каждом таком случае, в течение которых следует в точности выполнять полный график лечения.

Гуделл и, позднее, Плейфэр указали на тот факт, что некоторые случаи заболеваний придатков матки, которые обычно считались безнадежными, за исключением хирургического вмешательства, в их руках по всем признакам полностью излечивались; и мой собственный список пациентов, приговоренных к удалению яичников, но выздоровевших и остающихся здоровыми, теперь вырос до внушительных размеров. Плейфэр также отмечает, что, по его мнению, даже при очень тяжелых и обширных заболеваниях здоровье пациента может быть улучшено настолько, что операция станет ненужной.

В случаях блуждающей почки были достигнуты весьма удовлетворительные результаты благодаря длительному отдыху; и хотя может потребоваться держать пациента в положении лежа на спине в течение трех месяцев или дольше, разумная вероятность постоянного возвращения органа на место гораздо выше, чем при попытках оперативной фиксации, не говоря уже об опасности и боли хирургических процедур. Люди с блуждающей почкой почти всегда худые, часто имеют в анамнезе быструю потерю веса, обычно страдают различными симптомами желудочно-кишечных расстройств и поэтому представляют собой субъектов, во всех отношениях подходящих для режима питания и кроветворения, который обеспечит «прокладку», удерживающую почку прочно на ее нормальном месте.

Лечение спинной сухотки (табеса) и некоторых родственных состояний этим методом с определенными модификациями дало настолько хорошие результаты, что теперь я с разумной уверенностью берусь за ведение таких пациентов; этот вопрос настолько важен и до сих пор так мало повлиял на бесполезное медикаментозное лечение этих несчастных случаев, что кажется целесообразным посвятить ему отдельную главу, хотя упомянутые заболевания вряд ли можно отнести к категории неврастенических.

В следующих главах я расскажу о средствах, которые я применял, и не буду колебаться в предоставлении таких подробных сведений, которые позволят другим извлечь пользу из моих неудач и успехов. Описывая используемые средства и способ их комбинированного применения, я приведу достаточное количество случаев, чтобы проиллюстрировать как более счастливые результаты, так и причины случайных неудач.

Лечение, которое я собираюсь описать, состоит из изоляции, определенных форм диеты, постельного режима, массажа (или манипуляций) и электричества; и я хочу вновь подчеркнуть тот факт, что в большинстве случаев требуется именно комбинированное использование этих средств. В какой степени их можно модифицировать или использовать отдельно в некоторых случаях, у меня будет возможность указать при обсуждении различных упомянутых методов.

ГЛАВА IV.

ИЗОЛЯЦИЯ.

Редко можно встретить кого-либо из описанного мною класса пациентов, настолько свободного от влияния привычного окружения, чтобы его было легко лечить в собственном доме. Необходимо распутать их из сетей старых привычек и удалить от общения с теми, кто был добровольным рабом их капризов. Я часто пытался лечить их там, где они жили, и изолировать их на месте, но редко делал это, не давая себе обещания, что больше не буду осложнять свое лечение подобными затруднениями. Как только вы отделите пациента от морального и физического окружения, которое стало частью ее жизни в болезни, вы совершите перемену, которая сама по себе будет благотворной и окажет огромную помощь в последующем лечении. Конечно, этот шаг не является обязательным в таких случаях, когда пациенты просто анемичны, слабы и худы вследствие определенных причин, таких как истощение от переутомления, кровопотери, диспепсия, вялотекущие лихорадки или уход за больными. Существует слишком много женщин, которые сломались под воздействием таких причин и не смогли вернуться к уровню здоровья, несмотря на все, что для них можно было сделать; и когда такие лица свободны от эмоционального возбуждения или истерических осложнений, нет причин, по которым изоляция, необходимая для обеспечения им душевного покоя, не могла бы быть приятно модифицирована в соответствии с требованиями здравого смысла. Очень часто небольшие эксперименты относительно того, что они могут с пользой перенести в плане визитов и тому подобного, подскажут нам по мере прогресса лечения, насколько такое потакание полезно или свободно от вредных влияний. Случаи крайней неврастении у мужчин, сопровождающиеся нарушениями питания, требуют в этом вопросе осторожного обращения, поскольку по какой-то причине скука отдыха и изоляции переносится женщинами гораздо легче, чем другим полом.

Даже в тех случаях, когда моральные аспекты не предполагают немедленной настоятельной потребности в изоляции, полезно помнить, что касается неврастеников, что лечение предполагает на некоторое время ежедневные визиты некоторой продолжительности от массажиста, врача и, возможно, специалиста по электричеству, и что добавление к этому даже одного дружеского визита часто бывает слишком обременительным; но я сейчас говорю главным образом о большой и хлопотной категории бледнолицых эмоциональных женщин, для которых слабое здоровье стало долгой, и, почти можно сказать, заветной привычкой. Для них часто невозможен успех, пока мы не разрушим всю ежедневную драму «больной комнаты» с ее маленьким эгоизмом и жаждой сочувствия и потакания. И нам не следует колебаться в том, чтобы настоять на этой перемене, ибо тогда мы не только будем действовать в истинных интересах пациента, но и окажем тем, кто рядом с ней, неоценимую услугу. Истеричная девушка, как сказал Уэнделл Холмс в своей решительной фразе, — это вампир, который сосет кровь здоровых людей вокруг себя; и я могу добавить, что почти наверняка там, где есть одна истеричная девушка, рано или поздно появятся две больные женщины. Если обстоятельства вынуждают нас лечить такого человека в ее собственном доме, давайте по крайней мере сменим ее комнату, а также добьемся ясного понимания того, в какой степени мы будем контролировать ее окружение и управлять визитами и обществом ее собственной семьи. Как бы мы ни старались, мы всегда уменьшим таким образом наши шансы на успех, но мы, безусловно, не уничтожим их полностью.

Я должен добавить здесь несколько слов предосторожности относительно времени года, наиболее подходящего для лечения. Летом изоляция часто нежелательна, когда пациент достаточно здоров, чтобы получить помощь от смены климата; более того, в это время года массаж менее приятен, чем зимой, и, как правило, мне труднее кормить и откармливать людей, находящихся в покое, во время нашей летней жары. То, что это правило не без исключений, показали доктора Гуделл и Синклер, оба из которых достигли некоторых замечательных успехов в середине лета.

Одним из наиболее важных вопросов при проведении этого лечения является выбор сиделки. Точно так же, как желательно сменить дом пациента, ее диету, ее атмосферу, так же хорошо, ради чисто альтеративного значения такой перемены, окружить ее незнакомыми людьми и отстранить любую сиделку, к которой она могла привыкнуть. Поскольку мне иногда удавалось лечить инвалидов в их собственных домах, я иногда мог довести до конца случаи, где уход осуществляла мать, сестра или подруга исключительной твердости; но пытаться сделать это — значит быть сильно ограниченным, и эту позицию никогда не следует принимать, если возможно договориться иначе. Любая твердая, умная женщина с тактом, незнакомая пациенту, лучше, чем старый тип сиделки, который сейчас, к счастью, исчезает. Сиделка для этих случаев должна быть молодой, активной, сообразительной женщиной, способной твердо, но мягко контролировать своего пациента. Она должна быть умной, способной заинтересовать пациента, читать вслух и писать письма. Чем больше таких случаев она видела и выхаживала, тем легче становится задача врача. Молодой, я сказал, она должна быть, но «юность» было бы лучшим словом. Если с возрастом сиделка теряет то напряженное рвение, с которым она впервые приступила к своей работе, вряд ли какая-либо добросовестная преданность или опыт когда-либо заменят его; но есть счастливые люди, которые, кажется, никогда не стареют в этом смысле. Всегда следует помнить, что большинство этих пациентов — сверхчувствительные, утонченные и образованные женщины, для которых неуклюжесть, отсутствие опрятности, плохие манеры или нескромность сиделки могут стать болезненным и постоянно усиливающимся испытанием. Быть более или менее изолированным в течение двух месяцев в комнате с одним постоянным сопровождающим, каким бы хорошим он ни был, достаточно тяжело для любого человека; и некоторые совсем небольшие ошибки или недостатки сиделки могут сделать ее серьезным препятствием для лечения, потому что никакая чисто техническая подготовка не заменит сиделке, как и врачу, тех тонких природных качеств, которые делают их подготовку эффективной. Чрезмерная суровость в некотором смысле хуже, чем чрезмерная мягкость, потому что она делает отношения между сиделкой и пациентом менее приятными, а последняя должна рассматривать первую как своего «ближайшего друга». Пусть сиделка поэтому возложит на врача бремя принятия решений в спорных вопросах; его положение не пострадает в глазах пациента от строгого соблюдения буквы закона, в то время как положение сиделки может пострадать. Но одна сиделка подойдет одному пациенту, а не другому: поэтому я никогда не колеблюсь сменить сиделку, если она не подходит к случаю, и менять, если необходимо, более одного раза.

Степень изоляции должна быть предписана с самого начала, и гораздо лучше обнаружить, что первоначальные правила могут быть с пользой смягчены, чем быть вынужденным проводить границы более строго, когда пациенту сначала потакали. Например, хорошо запретить получение любых писем из дома, если только встревоженные родственники не настаивают на том, что пациент должен получать домашние новости. В этом случае письма должны быть просто бюллетенями, не должны содержать ничего, как бы незначительно это ни было, что могло бы раздражить слишком чувствительного человека, и, что самое важное, должны поступать к сиделке и ею зачитываться пациенту.

ГЛАВА V.

ОТДЫХ.

Я не раз говорил в первых главах этого небольшого тома, что лечение, которое я хотел рекомендовать как полезное в определенном круге случаев, состояло из отдыха, массажа, электричества и перекармливания. Я сказал, что использование больших количеств пищи во время отдыха, более или менее полного, стало возможным благодаря практике разминания мышц и воздействия на них токами, способными достичь этой цели. Я хочу теперь обсудить по очереди способы, которыми я применяю отдых, массаж и электричество, и, как я обещал, я приложу усилия, чтобы дать по этим трем предметам самые полные подробности, потому что успех в лечении, я уверен, зависит от тщательности, с которой мы следим за рядом вещей, каждая из которых сама по себе, по-видимому, имеет небольшое значение.

Я не сомневаюсь, что многие врачи время от времени считали нужным укладывать своих пациентов на отдых на большие или меньшие промежутки времени, но человек, который из всех известных мне людей использовал это средство больше всего и использовал его так, чтобы получить наилучшие результаты, был покойный профессор Сэмюэл Джексон. Он имел обыкновение заставлять своих пациентов оставаться в постели много недель подряд, и, если я хорошо помню его случаи, он использовал это лечение именно в том классе расстройств у женщин, которые дали мне наилучшие результаты. Что это за случаи, я приложил некоторые усилия, чтобы определить, и мне осталось только показать, почему у таких людей отдых полезен, что я подразумеваю под отдыхом и как я его применяю.

В № IV серии американских клинических лекций доктора Сегена я приложил некоторые усилия, чтобы указать на ценность покоя при невралгиях, особенно ишиасе, при миелите и на ранних стадиях спинной сухотки, и с тех пор имел удовольствие видеть, что эти взгляды были очень полно приняты. Теперь я ограничусь главным образом его использованием при различных формах слабости, которые существуют при жидкой крови и истощении, с наличием или отсутствием явных поражений желудка, матки или других органов.

Должны ли мы просить пациента ходить или отдыхать — это вопрос, который возникает для ответа почти каждый день в практике. Чаще всего мы склонны настаивать на физических упражнениях и приходим к этому из убеждения, что многие люди ходят слишком мало и что много двигаться каждый день полезно для всех. Я думаю, что мы так же часто ошибаемся, как и правы. Хорошая бодрая ежедневная прогулка для здоровых людей — это тонизирующее средство, разрушает старые ткани и создает здоровый спрос на пищу. То же самое верно и для некоторых больных людей. Привычка к верховой езде или длительной прогулке каждый день необходима для излечения или помощи в излечении расстроенного желудка и запоров, но если всякое напряжение вызывает только усиление неприятностей, крайнее чувство усталости, тошноту, головную боль, что нам делать? И предположим, что тонизирующие средства не помогают облегчить напряжение, и что великое тонизирующее средство — смена климата — подводит нас, должны ли мы все еще настаивать? И здесь кроется проблема: есть женщины, которые имитируют усталость, которые потакают себе в отдыхе при малейшем предлоге, у которых нет симптомов, настолько честных, что нам нужно заботиться об их рассмотрении. Это те, кто портит свои собственные нервные системы, как они портят своих детей, когда они у них есть, уступая малейшему желанию и приучая их зацикливаться на маленьких болях. Для таких людей нет помощи, кроме как настаивать на самоконтроле и ежедневном использовании конечностей. Им нужно сказать, чтобы они напрягались, и заставить их делать это, если это возможно. Если они молоды, это достаточно легко. Если они достигли среднего возраста и создали привычки потакания себе, борьба часто бесполезна. Однако немногие из этих женщин свободны от какого-либо дефекта крови или ткани, либо врожденного, либо приобретенного в результате многолетнего безделья и внимания к болям и недугам, которым никогда не следовало уделять более чем мимолетную мысль и которые, безусловно, не должны были стать оправданием для дивана или постели.

Иногда вопрос легко решить. Если вы находите женщину, которая находится в хорошем состоянии в отношении цвета лица и плоти, которая всегда способна делать то, что ей нравится, и которая устает от того, что ей не нравится, это женщина, которую нужно приказать поднять с постели и контролировать твердой и решительной волей. Это женщина, которую нужно заставить ходить, не обращая внимания на ее жалобы, и заставить упорствовать до тех пор, пока напряжение не перестанет вызывать имитацию усталости. В таких случаях человек, который может обеспечить веру в свои мнения и послушание своим указам, очень часто обеспечивает самый блестящий и иногда легкий успех; и именно в таких случаях женщины, которые во всех других отношениях являются способными врачами, терпят неудачу, потому что они не получают необходимого контроля над представителями своего собственного пола. Я был поражен этим несколько раз, но я также видел, что слишком долго и слишком привычно находиться в руках одного врача, даже самого мудрого, для некоторых случаев истерии является главной трудностью на пути к излечению — так легко не подчиниться знакомому дружелюбному сопровождающему, так трудно сделать это, когда врач — незнакомец. Но мы все хорошо знаем личную ценность определенных врачей для определенных случаев. Простой гигиенический совет одержит победу в руках одного человека и не даст никаких хороших результатов в руках другого, ибо мы, в конце концов, художники, которые все используют одни и те же средства для достижения цели, но терпят неудачу или преуспевают в зависимости от нашего метода их использования. Есть еще другие случаи, в которых вредные тенденции к покою, к бесконечной усталости, к истерическим симптомам и к эмоциональным проявлениям выросли из дефектов питания настолько отчетливых, что никто не должен думать для этих лиц о простом напряжении как о единственном средстве излечения. Время для этого приходит, но оно не должно наступать до тех пор, пока не будет использован полный покой, вместе с другими средствами, чтобы подготовить их к использованию своих мышц. Ничто так не расстраивает эти случаи, как перенапряжение, и попытка заставить их ходить обычно заканчивается каким-нибудь вредным эмоциональным проявлением и созданием новой причины думать, что они не могут ходить. Что касается двух групп случаев, только что обрисованных, никто не должен колебаться; одна должна ходить, другая не должна, пока мы не улучшим ее состояние питания. Она может быть способна волочить ноги, но никакой пользы от того, чтобы заставлять ее это делать, не будет. Но между этими двумя классами, и связанными определенными симптомами с обоими, лежит большее число таких случаев, дающих нам все виды реальных и воображаемых симптомов и ужасно хорошо подходящих, чтобы озадачить самого компетентного врача. Как правило, никакого вреда не причиняется отдыхом, даже у таких людей, которые вызывают у нас сомнения относительно того, хорошо или нет для них напрягаться. Есть много таких женщин, которые достаточно здоровы, чтобы было вероятно, что если бы у них было достаточно мотива для напряжения, чтобы заставить их забыть о себе, они нашли бы это полезным. В сомнении я скорее склонен настаивать на отдыхе, но отдых, который я люблю для них, совсем не их понятие об отдыхе. Лежать в постели полдня, немного шить и немного читать, быть интересными как инвалиды и вызывать сочувствие — это все очень хорошо, но когда им велено оставаться в постели месяц и ни читать, ни писать, ни шить, и иметь одну сиделку, которая не является родственницей, — тогда покой становится для некоторых женщин довольно горьким лекарством, и они рады принять приказ встать и ходить, когда врач издает мандат, который стал приятно желанным и с нетерпением ожидаемым. Я не думаю, что легко совершить ошибку в этом вопросе, если только женщина не испытывает болезненного восторга от системы принудительного отдыха и если врач не является человеком слабой воли. Я сам никогда не встречал никаких серьезных проблем с тем, чтобы поднять с постели любую женщину, для которой я считал отдых необходимым, но это случалось с другими, и человек, который решает отправить любую нервную женщину в постель, должен быть совершенно уверен, что она подчинится ему, когда придет время ей встать.

Я, конечно, использовал все степени отдыха для своих пациентов, от покоя на кушетке несколько часов в день до полного отдыха в постели. В более мягких формах неврастенического заболевания, в случаях легкой общей депрессии, которую нельзя правильно назвать меланхолией, в меньших степенях чистого мозгового переутомления или там, где это сочетается с некоторой физической слабостью, я часто назначаю «модифицированный» или «частичный отдых». Подробный график дня назначается для таких пациентов с такой же тщательностью, как и для тех, кто проходит «полный отдых» в постели. Здесь можно учитывать обычные часы пациента или домохозяйства, выделять определенное количество времени на обязанности, дела и упражнения, а некоторые часы оставлять пустыми, чтобы заполнить их, в пределах ограничений, по усмотрению пациента или сиделки.

Так много нервных людей обеспокоены нерешительностью, неспособностью принять решение о самых простых действиях, что снятие ответственности за выбор значительно облегчает их бремя. Это также облегчает бремя, которое может быть возложено на них внешними действиями, если они могут отказаться от того или иного, потому что они находятся под приказом относительно часов.

Ниже приведена скелетная форма такого графика. Часы, еда, занятия, предложенные в каждом из них, будут варьироваться в зависимости от пола, возраста, положения, желаний, интеллекта и возможностей пациента.

7.30 утра. Какао, кофе, горячее молоко, экстракт говядины или горячая вода. Ванна (температура указана). Растирание полотенцем или щеткой для тела: купание и растирание могут выполняться сопровождающим. Полежать несколько минут после окончания.

8.30 утра. Завтрак в постели. (Подробности относительно диеты. Тонизирующее, слабительное, экстракт солода по назначению.) Можно читать письма, газеты и т. д., если глаза в хорошем состоянии.

10-11 утра. Массаж, если требуется, обычно назначается через час после завтрака; или в это время даются шведские упражнения. После массажа следует часовой отдых. После упражнений требуется меньше отдыха. (Молоко или бульон после массажа.)

12 дня. Встать и медленно одеться. Если гимнастика или массаж не назначены, можно встать раньше. Можно принимать посетителей, заниматься домашними делами или выйти на прогулку.

1.30 дня. Обед. (Солод, тонизирующее и т. д. по назначению.) У инвалидов это должен быть главный прием пищи за день. Отдых, лежа, не в постели, в течение часа после.

3 часа дня. Поездка (использовать уличные трамваи или прогулка) от одного до двух с половиной часов. (Молоко или суп по возвращении.)

7 часов вечера. Ужин. (Солод, тонизирующее и т. д. по назначению; подробности диеты.)

Постель в 10 вечера. Горячее молоко или другая еда перед сном.

Этот график модифицируется для выздоравливающих пациентов после лечения отдыхом приказами относительно использования глаз: написание писем обычно запрещено, ходьба четко предписана или запрещена, как того требует случай. Его можно изменить, перенеся упражнения, массаж или гимнастику на вторую половину дня, например, и оставив утро, как только закончится отдых после завтрака, для дел. Мужчины, нуждающиеся в частичном отдыхе, могут таким образом найти время для своих дел.

Если массаж не назначен, в этой рутине нет ничего, что стоило бы денег, и я обнаружил, что она полезно применяется в случае больничных и амбулаторных пациентов.

При выполнении моего общего плана лечения в крайних случаях я имею обыкновение просить пациента оставаться в постели от шести недель до двух месяцев. Сначала, а в некоторых случаях в течение четырех или пяти недель, я не разрешаю пациенту садиться, шить, писать, читать или использовать руки каким-либо активным способом, кроме как для чистки зубов. Там, где сначала желателен самый абсолютный покой, как в случаях сердечных заболеваний или при блуждающей почке, я устраиваю так, чтобы кишечник и мочевой пузырь опорожнялись лежа, и пациента поднимают на кушетку на час утром и снова перед сном, а затем снова поднимают в свежезастеленную постель. В большинстве случаев слабости, лечимых отдыхом, я настаиваю на том, чтобы пациента кормила сиделка, и, когда он достаточно здоров, чтобы сидеть в постели, я приказываю, чтобы мясо было нарезано, чтобы пациенту было легче кормить себя.

Во многих случаях я разрешаю пациенту садиться, чтобы удовлетворить естественные потребности, но я всегда внимателен к тому, чтобы кишечник был достаточно свободен от запоров, хорошо зная, как такое состояние и усилия, которые оно вызывает, ослабляют больного человека.

Ежедневная обтирочная ванна должна проводиться сиделкой и должна быть быстрой и умелой. Она может следовать за первой едой дня, ранним молоком, какао или кофе, или, если предпочтительнее, может использоваться до полудня или перед сном, что в некоторых случаях оказывается лучшим и способствует сну.

По какой-то причине акт купания или даже само купание загадочным образом утомляет некоторых инвалидов, и если это так, я провожу общее обтирание в течение некоторого времени только три раза в неделю.

Большинство этих пациентов страдают от использования глаз, и это делает необходимым запретить чтение и письмо, а также вести всю переписку через сиделку. Но многие неврастеники также страдают от того, что им читают, или, другими словами, от любого длительного усилия внимания. В этих случаях будет обнаружено, что если сиделка будет читать утреннюю газету и по мере чтения рассказывать такие новости, которые могут быть интересны, пациент перенесет это очень хорошо и постепенно привыкнет слушать такое чтение, которое уже более или менее знакомо.

Обычно через две недели я разрешаю читать пациенту — от одного до трех часов в день, — но я ежедневно поражаюсь, видя, как охотно нервные и анемичные женщины привыкают к этому абсолютному покою и как мало они жалуются на его монотонность. На самом деле, использование массажа и батареи, частые приходы сиделки с едой и визиты врача, кажется, настолько заполняют день, что делают лечение менее утомительным, чем можно было бы предположить. И, кроме этого, чувство комфорта, которое обычно приходит примерно на пятый или шестой день, — чувство легкости, готовность переваривать пищу и растущая надежда на окончательное излечение, подпитываемая нынешним облегчением, — все это сговаривается, чтобы сделать большинство пациентов довольными и послушными.

Умный и бдительный врач должен, конечно, знать, насколько строго соблюдать и когда смягчать эти правила. Когда необходимо, как это иногда бывает, продлить состояние покоя до двух или трех месяцев, пациенту может потребоваться в конце занятие какого-либо рода, и особенно такое, которое, не напрягая глаз, дает рукам что-то делать, при условии, что пациент, как мы предполагаем, к этому времени способен сидеть в постели в течение части дня.

Моральное использование принудительного отдыха легко оценить. От беспокойной жизни с нерегулярными часами и, вероятно, бесконечным приемом лекарств, от вредного сочувствия и чрезмерно усердной заботы пациент переходит в атмосферу тишины, порядка и контроля, к системе и заботе тщательной сиделки, к отсутствию лекарств и к простой диете. Результат всегда сначала, каким бы он ни был впоследствии, — это чувство облегчения и замечательное и часто довольно резкое исчезновение многих нервных симптомов, с которыми мы все слишком печально знакомы.

Все моральные преимущества отдыха, изоляции и смены привычек не достигаются простым настаиванием на физических условиях, необходимых для достижения этих целей. Если врач обладает силой характера, необходимой для обеспечения доверия и уважения своих пациентов, он имеет также гораздо больше в своей власти и должен обладать тактом, чтобы воспользоваться подходящими случаями для направления мыслей своих пациентов на упущения в обязанностях перед другими и на эгоизм, который жизнь инвалида склонна приносить с собой. Такое моральное лечение относится к высшей сфере обязанностей врача, и, если он намерен вылечить своего пациента навсегда, он не может позволить себе пренебречь ими. Прежде всего, пусть он будет осторожен, чтобы массажистка и сиделка не говорили о недугах пациента, и пусть он постепенно научит больного человека, как очень важно говорить о своих болях и страданиях никому, кроме него самого.

Я часто спрашивал себя, почему отдых ценен в случаях, о которых я сейчас говорю, и я уже кратко упомянул некоторые из способов, которыми он полезен.

Давайте возьмем сначала более простые случаи. Мы время от времени встречаем слабых людей, которые страдают диспепсией и которые обнаруживают, что физические упражнения после еды, или, действительно, много упражнений в любой день, обязательно вызывают потерю силы или уменьшение способности переваривать пищу. То же самое наблюдается в крайней степени в хорошо известном эксперименте, когда собаку заставляют бегать после еды, и в этом случае пищеварение полностью приостанавливается. Являются ли эти результаты следствием оттока крови от желудочных органов к мышцам, или нервная система по какой-то причине не способна развивать в то же время силу, необходимую для двойной цели, не совсем ясно, но факт несомненен и находит дополнительные иллюстрации во многих случаях класса истощенных женщин. Ясно, что эта проблема существует у некоторых из них. Вероятно, она присутствует у большего числа. Использование отдыха у этих людей не вызывает сомнений. Если мы хотим дать им средства в крови и плоти для продолжения работы жизни, это должно быть сделано с помощью желудка, и мы должны потакать этому органу, пока он не сможет действовать более здоровым образом при обычных условиях. Возможно, стоит добавить, что иногда наблюдаются случаи нервозности или нервного расстройства пищеварения, при которых пациент усваивает пищу лучше, если ему разрешено двигаться сразу после еды; и я помню один случай очень упорного желудочного катара, когда неприятные симптомы после еды начали исчезать только тогда, когда в качестве эксперимента пациенту было приказано совершать спокойную получасовую прогулку после каждого приема пищи, вместо отдыха, обычно назначаемого.

Меня часто спрашивают, как я могу ожидать такой системой дать отдых органам разума. Никакой акт воли не может заставить их быть в покое. На это я должен ответить, что не простое полуавтоматическое мышление вредно для мужчин или женщин, подверженных состояниям слабости или неврастении, и что систематическое энергичное использование ума для решения определенных проблем находится под некоторой формой контроля. Именно мышление с трением беспокойства вредит, и если мы не можем обеспечить отсутствие этого, тщетно надеяться на помощь методом, который я описываю. Человек, измученный деловыми тревогами, женщина с болезненно развитыми или необузданными материнскими инстинктами, только проиллюстрируют причины неудачи. Возможно, во всех сомнительных случаях правило доктора Плейфэра неплохое: рассматривать и позволить пациенту рассматривать этот метод лечения как обнадеживающий эксперимент, от которого, возможно, придется отказаться и который бесполезен без сердечной и покорной помощи пациента.

Мышечная система у многих таких пациентов — я имею в виду постоянно утомленных, худых и малокровных людей — выполняет свою работу с постоянным трудом. В результате усталость наступает рано, она экстремальна и длится долго. Спрос на питательную поддержку опережает предложение, или же предложение некомпетентно по качеству, и прежде чем ткани перестраиваются, возникает новый спрос, так что материалы распада накапливаются, и делают это тем легче, что органы выделения разделяют общие дефекты. И это некоторые из причин, почему анемичные люди всегда устают; но, кроме этого, все реальные ощущения увеличиваются женщинами, чьи нервные системы стали чувствительными из-за жизни, посвященной вниманию к своим недугам, и так, наконец, становится трудно отделить истинное от ложного, и мы, таким образом, склонны быть слишком скептичными относительно наличия реальных причин раздражения. Несомненно то, что отдых при надлежащих условиях оказывается для таких страдальцев большим облегчением; но одного отдыха недостаточно, и необходимо, как я покажу, привлечь к нам на помощь некоторые другие средства, чтобы обеспечить все то благо, которое покой может обеспечить.

Имея дело с этим, как и с любым другим медицинским средством, полезно помнить, что в наших попытках помочь мы можем иногда причинить вред, и мы должны убедиться, что, вызывая наибольшую долю блага, мы делаем наименьшее возможное зло.

«Одно идет с другим, как тень со светом, и ни к одной терапевтической мере это не относится более верно, чем к использованию отдыха.

«Давайте возьмем простейший случай — тот, который возникает ежедневно при лечении проблем с суставами или сломанных костей. Мы накладываем на конечность шины и, таким образом, на время ограничиваем ее способность двигаться. Кость срастается, или сустав выздоравливает; но мышцы атрофируются, кожа сохнет, ногти могут на время перестать расти, питание снижается, как сказал бы арифметик, до своих низших пределов, и когда кость или сустав здоровы, у нас есть конечность, которая находится в состоянии болезни. Что касается сломанных костей, зло может быть незначительным и легко устранимым, если хирург только помнит, что когда суставы слишком долго находятся в покое, они вскоре становятся жертвой формы артрита, которая тем более склонна быть тяжелой, чем старше пациент, и может быть легко предотвращена частым движением суставов, которые для того, чтобы быть здоровыми, требуют определенной доли ежедневного движения. Если бы, действительно, при идеальной неподвижности фрагментов мы могли иметь полную жизнь конечности в действии, я подозреваю, что излечение перелома могло бы быть гораздо более быстрым.

«Что верно для части, то верно и для целого. Когда мы приводим все тело в состояние покоя, мы создаем определенные беды, делая при этом некоторую долю добра, и поэтому наша роль — использовать такие средства, которые в каждом случае уменьшат и ограничат беды, которых мы не можем полностью избежать. Как достичь этих целей, я вскоре укажу, но на короткое время я хотел бы остановиться на некоторых плохих результатах, которые проистекают из наших усилий достичь через отдых в постели всего того блага, которое он может нам дать, и к этим пунктам я прошу самого вдумчивого внимания, потому что от тщательности, с которой мы встречаем и обеспечиваем их, зависит ценность, которую мы получим от этого самого мощного средства лечения.

«Когда мы укладываем пациентов в постель и запрещаем им вставать или использовать свои мышцы, мы сразу же уменьшаем аппетит, ослабляем пищеварение во многих случаях, вызываем запоры и ослабляем кровообращение».

Когда мы приводим мышцы в состояние абсолютного покоя, мы создаем определенные трудности, потому что нормальные акты повторяющегося движения обеспечивают определенную скорость питания, которая приносит кровь к активным частям, и без которой токи текут скорее вокруг, чем через мышцы. Уменьшенное кровоснабжение является результатом уменьшенного функционального движения, и нам нужно создать постоянный спрос в неактивных частях. Но, кроме этого, каждая активная мышца практически является пульсирующим сердцем, выжимающим свои сосуды пустыми во время движения и расслабляющимся, чтобы позволить им наполниться заново. Таким образом, как для самой себя, так и в своих отношениях к ареолярным пространствам и к остальному телу, ее активность функционально полезна. Затем, также, сосуды, не поддерживаемые изменениями позы и движением, теряют тонус, и отдаленные местные цепи, по всем этим причинам, перестают получать свое нормальное снабжение, так что возникают дефекты питания, а вместе с ними — дефекты температуры.

«Я был поражен тем, до какой степени могут дойти эти беды, в случае миссис П., 52 лет, которую привезли ко мне из Нью-Джерси, пролежавшую в постели пятнадцать лет. Я вскоре узнал, что она свободна от тяжелой болезни, и оставалась в постели сначала потому, что была некоторая нехватка сил и много боли при вставании, а в конце концов потому, что у нее было твердое убеждение, что она не может ходить. После недели массажа я заставил ее встать. Я завоевал ее полное доверие, и она подчинялась или пыталась подчиняться мне, как ребенок. Но она падала в обморок и становилась смертельно бледной, даже если сидела короткое время. Сердцебиение поднималось с шестидесяти до ста тридцати и становилось слабым; дыхание становилось частым, и ей приходилось немедленно ложиться. Ее кожа была сухой, желтоватой и бескровной, мышцы дряблыми; и когда, наконец, через две недели я снова поставил ее на ноги, ей пришлось некоторое время терпеть самое ужасное головокружение и тревожные сердцебиения, в то время как ее ноги за несколько минут слабой ходьбы опухали так, что принимали самый странный вид. Постепенно все это прошло, и через месяц она могла ходить, сидеть, шить, читать и, одним словом, жить как другие. Она вернулась домой полностью вылеченной женщиной.

«Давайте подумаем, когда мы укладываем человека в постель, что мы уменьшаем сердцебиение примерно на двадцать ударов в минуту, почти на треть; что мы заставляем медленную кровь задерживаться в обходных путях кровообращения, ибо у него есть свои обходные пути; что отдых в постели связывает кишечник и стремится уничтожить желание есть; и что мышцы, находящиеся в покое слишком долго, становятся нездоровыми и сморщенными в субстанции. Помните об этих бедах и будьте готовы встретить их, и мы ответим на трудный вопрос о том, как помочь отдыхом без вреда для пациента».

Когда я впервые использовал это лечение, я позволял своим пациентам вставать слишком внезапно, и в некоторых случаях я таким образом вызывал рецидивы и возвращение чувства болезненной усталости. Я также видел в некоторых из этих случаев то, что я все еще вижу иногда при подобных обстоятельствах, — быструю потерю плоти.

Теперь я начинаю с того, что позволяю пациенту сидеть в постели, затем кормить себя, а затем сидеть вне постели несколько минут перед сном. Через неделю ей предлагается сидеть по пятнадцать минут дважды в день, и это постепенно увеличивается до тех пор, пока, в конце шести-двенадцати недель, она не отдыхает на постели только три-пять часов ежедневно. Даже после того, как она двигается и выходит, я настаиваю в течение двух месяцев на абсолютном покое по крайней мере два или три часа ежедневно, и это должно пониматься как изоляция, а также телесный покой, свободный от вторжения домашних забот, посетителей или любой формы эмоций или возбуждения, приятных или иных. В случаях давнего заболевания может быть желательно продолжить этот период изоляции и назначить также часовое лежание после каждого приема пищи в течение многих месяцев, каким-нибудь таким методичным способом, как предложено в графике на странице 64.

Использование гамака некоторыми людьми считается очень приятной переменой после постели в течение части дня.

Врач, который выписывает своего пациента, когда она встает с постели после двух или трех месяцев лечения, или который пренебрегает рассмотрением моральных и психических потребностей и аспектов каждого случая, обнаружит, что многие будут иметь рецидивы. Даже когда пациент покинул непосредственную опеку врача и вернулся домой и к своим занятиям, она найдет помощь и утешение в знании, что она может обратиться к нему при необходимости, и хорошо поддерживать некоторую связь случайными визитами или перепиской, какой бы краткой она ни была, в течение шести месяцев или года после завершения лечения.

ГЛАВА VI.

МАССАЖ.

Как лишить отдых его бед — это название, которым я вполне мог бы озаглавить эту главу. Я указал, что я подразумеваю под отдыхом, как он вредит и как он, кажется, помогает; и, поскольку я считаю, что он полезен в большинстве случаев только при использовании в сочетании с другими средствами, изучение их становится первостепенной важности.

Два вспомогательных средства, которые я постепенно научился призывать с уверенностью, чтобы позволить мне использовать отдых, не причиняя вреда, — это массаж и электричество. Мы должны сначала иметь дело с массажем, и я уделяю некоторое внимание описанию деталей, потому что даже сейчас он несовершенно понят в этой стране, и потому что я хочу подчеркнуть некоторые факты о нем, которые не очень хорошо известны, я думаю, по обе стороны Атлантики.

Массаж в той или иной форме давно используется на Востоке и хорошо известен как ломми-ломми ленивых жителей Сандвичевых островов. В Японии он зарезервирован как занятие для слепых, чье тонкое чувство осязания, я думаю, вполне могло бы сделать их подходящими для этой задачи. Однако в этих странах он меньше используется при болезнях, чем как роскошь богатых; и я не могу найти в немногих книгах по этому предмету, чтобы к нему прибегали привычно как к тонизирующему средству в Европе или иначе, чем как к средству лечения местных расстройств.

Прошло много лет с тех пор, как я впервые увидел в этом городе общий массаж, используемый шарлатаном в случае прогрессирующего паралича. Временные результаты, которые он получил, были настолько замечательными, что вскоре после этого я начал применять его при спинной сухотке, в которой он иногда оказывался сигнально ценным, и при других формах спинальных и местных заболеваний. Сначала мне приходилось обучать сиделок использовать его, но вскоре я обнаружил, что, хотя он был некоторой услугой их пациентам, никто не мог использовать массаж хорошо, кто не был постоянно занят этим. Некоторые мужчины делают это лучше, чем любая женщина; но я предпочитаю, тем не менее, по очевидным причинам, резервировать мужчин для пациентов-мужчин, за исключением того, что в случаях, где сила имеет значение, как при форсированных движениях и очень жестком растирании, необходимом для старых суставных спаек, в которых сила должна проявляться без насилия, обычно невозможно обеспечить необходимую мощность у женского манипулятора.

Несколько лет спустя я прибегнул к нему в первых случаях, которые я лечил отдыхом, и я очень скоро обнаружил, что у меня в руках агент, мало понятый и обладающий исключительной полезностью.

Будет необходимо, в соответствии с моим планом, описать так подробно, как позволяют пределы главы, как и почему это средство применяется. Процесс и порядок того, что известно манипулятору как «общий массаж», следует.

После того, как три или четыре дня в постели несколько приучили пациента к общей рутине лечения, массажист или массажистка приступают к работе. Если требуется какая-либо особая осторожность — избегание манипуляций с одной частью или дополнительное внимание к другой, нежное обращение с чувствительным или робким пациентом, — эти вопросы были заказаны заранее врачом. Выбирается час между приемами пищи, и, когда пациент лежит в постели между одеялами, манипулятор начинает, обычно с ног. Несколько быстрых растираний всей стопы и ноги даются для начала; затем нога, кроме стопы и лодыжки, покрывается, и операция начинается на стопе, кожа которой подбирается и скатывается между пальцами, вся стопа получает тщательное внимание — пальцы ног тянутся, сгибаются и двигаются во всех направлениях, межкостные группы прорабатываются большими и пальцами или кончиками пальцев, более крупные мышцы и подкожные ткани сжимаются и разминаются, и, наконец, вся масса стопы скатывается и прижимается к костям обеими руками. Несколько быстрых движений вверх с некоторой силой завершают лечение части, и затем обрабатывается лодыжка. Сустав двигается во всех возможных направлениях, медленно, но твердо, щели между сочленяющимися костями ищутся и разминаются кончиками пальцев, а стопа и лодыжка затем тщательно покрываются. После того, как то же быстрое поглаживание вверх ноги, с которого оно началось, было повторено ради легкой стимуляции кожных сосудов и нервов, мышцы ноги обрабатываются, сначала трением более поверхностно расположенных масс, затем тщательным глубоким разминанием (pétrissage) крупных мышц икры, скручиванием, нажатием и скатыванием их вокруг кости одной рукой, в то время как другая поддерживает конечность. У тучных или сильно развитых мышцами субъектов может потребоваться использование обеих рук, чтобы получить достаточный захват мышц. Передняя большеберцовая мышца и мышцы внешней стороны ноги обрабатываются путем скатывания их под кончиками пальцев и нажатием большим пальцем при твердом толчке вверх от лодыжки к колену. Через короткие промежутки времени манипулятор захватывает конечность обеими руками и слегка проводит захватом вверх, чтобы способствовать потоку венозных токов крови, а затем возвращается к разминанию мышц — и каждая часть заканчивается легким, но твердым поглаживанием вверх, рука возвращается вниз более легко, но без разрыва контакта с кожей.

При обработке различных групп мышц необходимо следить за тем, чтобы нога находилась в положении, обеспечивающем максимально полное расслабление тех мышц, на которые будет оказываться воздействие. Любое напряжение мышц сводит на нет все усилия массажиста.

После завершения процедуры на обеих ногах таким же образом обрабатывается рука, причем кисти уделяется несколько более детальное внимание, чем стопе. Следует тщательно проработать различные группы мышц предплечья, воздействуя на них с обеих сторон руки. Обычный массаж плеча можно выполнять, когда пациент лежит; однако если особые обстоятельства, такие как тугоподвижность суставов, требуют повышенной осторожности или приложения значительной силы, лучше всего проводить массаж плеча, когда пациент сидит. Массаж рук завершается поглаживанием (effleurage) в направлении снизу вверх, как и в случае с ногой.

В обычно принятом порядке следующей областью для массажа является спина. Пациент лежит на животе, сложив руки под головой; под эпигастральную область подкладывается плотная подушка, чтобы лучше расслабить мышцы спины, которые слишком напряжены, когда человек лежит на ровной поверхности. Начиная от затылка, обеими руками выполняют уверенные и быстрые поглаживания вниз и в стороны к ости лопаток, сначала легко, затем с возрастающей силой. Затем всю спину энергично растирают — можно сказать, «скрабируют» — движениями вверх-вниз в качестве предварительного приема. Мышечные массивы, выпрямляющие позвоночник, прорабатываются тщательным разминанием кончиками пальцев. Работая от позвоночника к подмышечной линии, воздействуют на межреберные мышцы растиранием всей ладонью. Группы мышц верхней части спины и лопаток разминают и сдавливают, при этом руки пациента частично отводят, чтобы развести лопатки и позволить массажисту добраться до мышц, расположенных под ними. В последнюю очередь массируют поясничную область. Если желательно уделить особое внимание или дополнительно проработать какую-либо часть позвоночной области, это делается по указанию врача, а весь процесс завершается энергичным и максимально быстрым растиранием вдоль позвоночника сверху вниз.

Следующей областью для массажа является грудная клетка; пациент переворачивается со спины на живот. У женщин молочные железы обычно лучше не затрагивать, если только особые условия не требуют их лечения.

Последняя и, пожалуй, самая важная часть общего массажа — это растирание живота. Особая осторожность требуется для обеспечения полного расслабления, так как нервные, а тем более истеричные пациенты склонны к выраженной ригидности мышц брюшного пресса. Голову приподнимают подушками, колени слегка сгибают, иногда также подкладывая под них сложенную подушку. В таком положении ригидность обычно поддается мягкому, но настойчивому воздействию, во всяком случае, после нескольких сеансов. Если этого не происходит, можно попробовать положение на боку, в котором можно очень тщательно проработать области кишечника и в котором, при наличии расширения желудка, легче всего добраться до его стенок. Процесс начинается с круговых поглаживаний вокруг пупка как центра; затем брюшные стенки разминают и защипывают одной или обеими руками; далее следует глубокое, уверенное разминание всего живота основанием ладони, движения при этом следуют по ходу толстой кишки. Затем пальцы одной руки складывают пирамидкой и плотно, медленно погружают в живот; в обычных случаях обе руки используются попеременно, а при наличии жирового слоя или сопротивлении мышц одна рука давит на другую, помогая ей, и таким образом проходят по восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишке. В завершение весь живот сотрясают быстрыми вибрационными движениями рук (к чему иногда добавляют поколачивание плоской или сложенной лодочкой ладонью), и весь процесс заканчивается быстрым круговым растиранием поверхности.

В случаях мучительных запоров или при наличии других особых показаний лечение живота может быть значительно расширено по сравнению с предложенными здесь рамками; действительно, следует помнить, что описанный «общий массаж» допускает множество полезных модификаций для удовлетворения индивидуальных потребностей и ежедневно видоизменяется внимательным врачом и наблюдательным массажистом. Здесь невозможно и нежелательно описывать все приемы, которые использует искусный массажист, поэтому я ограничился лишь схематичным изложением. Возможно, те, кто знаком с техникой массажа, заметят, что здесь ничего не сказано об использовании приемов, относящихся к общей категории «поколачивания» (tapotement) — постукивающих и хлопающих движений. Им нет места при лечении нервных расстройств, и обычно они лишь раздражают и утомляют пациента, часто значительно усиливая нервное возбуждение. Их рутинное или чрезмерное использование является одним из недостатков системы массажа, обычно практикуемой шведскими специалистами; и когда пациенты говорят мне, как это делают многие, что «они не выносят массаж», часто выясняется, что значительную часть лечения составляли именно эти бесполезные и изматывающие манипуляции, в то время как глубокое, тщательное и спокойное разминание переносится ими прекрасно.

Необходимо соблюдать несколько мер предосторожности. Захватывающая рука должна смещать кожу вместе с собой, а не скользить по ней, так как натяжение волос, возникающее при ежедневном повторении таких движений, приведет к появлению болезненных фурункулов. Использование смазывающих веществ позволяет избежать этого и является излюбленным приемом неискусных массажистов. Однако это также сводит на нет большую часть пользы от трения кожи, негигиенично, очень неприятно для многих пациентов, способствует неэстетичному росту волос и должно быть исключено, за исключением случаев, когда требуется втереть в организм какой-либо маслянистый состав. Существуют исключительные случаи, когда очень сухая, грубая кожа или склонность к чрезмерному потоотделению во время массажа делают использование мази желательным. Можно использовать кокосовое масло или, что, пожалуй, приятнее, ланолин, размягченный до консистенции очень густого крема добавлением масла сладкого миндаля. Следует использовать как можно меньшее количество средства.

Нельзя проявлять чрезмерную осторожность, укрывая чулками и теплыми обертываниями части тела после того, как они подверглись массажу. Что касается продолжительности, то сначала массаж должен длиться полчаса, но через неделю его следует увеличить до полного часа. Я отмечаю, что доктор Плейфэр применяет его дважды в день или чаще, и с тех пор я также применял его таким образом в некоторых случаях, позволяя массажистке приходить до полудня, а медсестре — вечером, если это не мешает сну, что должно быть проверено исключительно экспериментальным путем. Обычно достаточно одного часа один раз в день. Одно время я имел обыкновение приостанавливать использование как массажа, так и электричества во время менструации, поскольку обнаружил, что иногда эти средства нарушают или подавляют нормальные выделения. В последнее время, однако, я продолжаю применять оба средства, но ограничиваю их воздействие только конечностями. Я встречал редкие случаи, когда почти любой массаж приводил к маточному кровотечению, и в которых требовалась предельная осторожность.

Женщин, имеющих чувствительную поверхность живота или болезненность яичников, конечно, нужно массировать осторожно, но через несколько дней практикующий массажист постепенно начнет воздействовать на чувствительные области и в итоге будет разминать их с желаемой силой. То же самое относится к позвоночнику, если он болезненно реагирует на прикосновения; крайне редко встречаются люди, чьи болезненные точки в конечном итоге не поддаются растиранию и разминанию с неизменной пользой для них.

Иногда, если пациент сильно истощен массажем, полезно дать ему после процедуры концентрированную стимулирующую пищу; иногда это может потребоваться как до, так и после. В таком случае следует убедиться, что растирание не было слишком интенсивным.

Очень редко я встречаю пациента, для которого любой массаж настолько неприятен или вызывает такую раздражающую нервозность, что проведение манипуляций становится невозможным; иногда, хотя и очень редко, массаж, особенно фрикционные движения, вызывает сексуальное возбуждение при воздействии в области половых органов или даже на ягодицах и нижней части позвоночника, и это может происходить как у психически здоровых, так и у душевнобольных пациентов: если массажист заметит какие-либо признаки этого, конечно, лучше избегать воздействия на такие чувствительные зоны.

Еще одна жалоба, которую иногда приходится слышать, — это озноб после процедуры, особенно холод в ногах. Если это состояние не проходит через несколько дней, можно массировать нижние конечности в последнюю очередь, а не в первую, или, что иногда бывает полезно, изменить весь порядок массажа, начав с живота, груди и верхних конечностей и закончив спиной и ногами.

Начиная с получаса и постепенно увеличивая время до часа (чуть больше для очень крупных или полных людей, чуть меньше для маленьких или худых), ежедневный массаж продолжают в течение как минимум шести недель, а затем, если все идет хорошо, я даю указание массажисту или медсестре тратить половину этого часа на упражнения для конечностей в качестве подготовки к ходьбе. Это делается по шведскому методу: в течение нескольких дней очень медленно выполняются пассивные разгибания и сгибания конечностей с максимальной амплитудой, затем — движения с посторонней помощью, далее — активные самостоятельные движения и, наконец, активные движения с легким сопротивлением со стороны медсестры или массажиста. Когда пациент способен сидеть и стоять, полезно продолжать и увеличивать количество этих мягких гимнастических упражнений и поощрять пациента делать их привычными, или, по крайней мере, продолжать их в течение многих месяцев после завершения лечения.

На седьмой неделе массаж применяют через день и обычно прекращают, когда пациент встает и начинает передвигаться.

В 1877 году несколько сотрудников больницы для нервных болезней, и особенно мой коллега доктор Уортон Синклер, оказали мне любезность, тщательно изучив влияние массажа на температуру тела, и были получены весьма интересные результаты. В целом, когда массируют человека с выраженной истерией, ноги под воздействием стимуляции склонны к охлаждению, и если на это продолжают жаловаться, это не очень хороший признак для окончательного успеха лечения. Но обычно через несколько дней происходит изменение, и конечности при разминании становятся теплыми, как это происходит у большинства людей с самого начала лечения. Чрезвычайно низкая температура конечностей у детей, страдающих так называемым эссенциальным параличом, хорошо известна. Я часто наблюдал, как температура этих странно холодных частей тела повышалась после часового массажа на шесть-десять градусов по Фаренгейту. В таких маленьких конечностях длительный контакт с теплой рукой может объяснить по крайней мере часть этого заметного повышения температуры. У взрослых это вряд ли можно рассматривать как причину повышения температуры, вызванного массажем, во-первых, потому, что длительное обнажение больших поверхностей тела во время процедуры способствует снижению любого повышения тепла, которое может вызвать контакт с рукой, и, во-вторых, потому, что это повышение — величина очень переменная, и иногда другие, менее понятные факторы фактически вызывают падение, а не повышение температуры по термометру в результате массажа.

У очень нервных или истеричных женщин, не знающих, чего ожидать от разминания, и особенно у тех, кто худощав, анемичен и имеет либо несколько повышенную, либо необычно низкую нормальную температуру, мы можем сначала наблюдать небольшое падение показателей термометра, затем довольно постоянный рост с некоторыми колебаниями, и, наконец, по мере улучшения здоровья, ослабление этого эффекта или его полное отсутствие.

Наиболее заметный подъем наблюдается у лиц, которые вследствие какого-либо органического заболевания приобрели склонность к резким изменениям температуры.

Невозможно наблюдать повышение тепла, которое следует как за массажем, так и за электризацией, не приходя к выводу, что эти средства должны на время, подобно физическим упражнениям и другим тонизирующим средствам, увеличивать распад тканей за счет стимуляции общего и интерстициального кровообращения, а также за счет прямого влияния, которое они, по-видимому, оказывают на сами ткани. Я пытался тщательно изучить этот вопрос, посадив пациентов на фиксированную и полноценную диету из одного только молока и оценивая распад тканей по секретам до и после применения массажа. Это исследование, хотя оно так и не было завершено удовлетворительным образом, по-видимому, показывает, что массаж не сильно изменяет общее выведение продуктов обмена за весь день, но вызывает значительное и резкое увеличение в течение трех часов, за которым следует компенсаторный спад.

Я прилагаю ряд таблиц, которые очень хорошо иллюстрируют вышеуказанные факты относительно повышения температуры.

Миссис Дж., в покое, на обычном рационе. Манипуляции в 11 часов, ежедневно:

Before Massage. |      After Massage.
100 | 100
100 | 100-1/5
99-2/5 | 99-4/5
99-4/5 | 100
99-2/5 | 100
100 | 100
99-4/5 | 100
99-4/5 | 100

Мисс П., 24 года, истерия:

Before Massage. |      After Massage.
99-1/4 | 99-1/4
98-1/4 | 99
98-1/2 | 99
98-1/4 | 99
98-1/4 | 98-1/4
99 | 99-3/4
100-1/5 | 100-2/5
100-2/5 | 101-2/5
100-2/5 | 100-3/5
100-3/5 | 100

Миссис Л., очень худая, слабая и бескровная женщина, 29 лет:

Before Massage. |      After Massage.
99 | 100
98-1/2 | 99-1/5
98 | 98-2/5
99 | 100
98-2/5 | 98-4/5
99 | 99-4/5
100 | 100-1/5
99 | 99-4/5

Миссис П., 31 год, слабая и анемичная, нервная, легкая альбуминурия и хронический бронхит. Склонна к лихорадке. 15:00:

Before Massage. |      After Massage.
101-3/5 | 102
100 | 100-4/5
99 | 99-4/5
100 | 101
99-2/5 | 100-1/5
99-4/5 | 100-3/5
100-3/5 | 101-3/5
100-2/5 | 99-4/5
100-3/5 | 100-2/5
100-3/10 | 100-9/10
99-1/5 | 99-4/5

Эти факты, конечно, чрезвычайно интересны; но стоит добавить, что успех лечения не указывается каким-либо постоянным образом температурными изменениями, которые не столь устойчивы и не столь примечательны, как те, что вызываются электричеством.

Если теперь мы спросим себя, почему массаж приносит пользу в случаях абсолютного покоя, ответ — по крайней мере частичный — найти несложно. Секреция кожи стимулируется воздействием на эту ткань, и она заметно приливает кровью, как это и должно происходить время от времени при обычных активных физических упражнениях. Под воздействием массажа дряблые мышцы приобретают определенную упругость, которая поначалу сохраняется лишь на несколько минут, но со временем становится более стойкой и в конечном итоге — постоянной. Плотный захват руки массажиста стимулирует мышцу, и, если он внезапен, может вызвать ее ощутимое сокращение, что, однако, обычно нежелательно или неприятно. Таким образом, мышцы упражняются без использования волевых усилий или помощи нервных центров, и в то же время чередование захвата и расслабления рук массажиста выжимает кровь и позволяет ей притекать вновь, тем самым благотворно возбуждая сосуды и механически увеличивая приток крови к тканям, которые они питают. Возможно также, что повторные сеансы массажа приводят к реальному увеличению выработки красных кровяных телец, как будет показано далее.

Видимые результаты в отношении поверхностного кровообращения достаточно очевидны, и наиболее заметны у лиц, которые, помимо того, что они анемичны и худы, долгое время не привыкли к физическим упражнениям. После нескольких процедур ногти становятся розовыми, вены проступают там, где раньше их не было видно, более крупные сосуды становятся полнее, и весь цвет тела меняется к лучшему.

Точно так же болезненные места, которые существовали ранее или стали чувствительными из-за манипуляций, постепенно перестают ощущаться, и после последующих процедур наступает общее ощущение комфорта и легкости.

Хотя этот способ воздействия на мышцы, по-видимому, не требует участия нервных центров, не следует полагать, что он совсем не влияет на эти части. На самом деле, чрезмерное использование массажа иногда вызывает прилив крови к лицу и чувство полноты в голове или боль в спине. Фактическое значительное увеличение количества кровяных телец в кровотоке, вызванное массажем, может быть одной из причин этого. Мы, возможно, добавили миллионы клеток к их количеству в сосудах за очень короткое время, и не стоит удивляться, если за этим последуют некоторые признаки плеторы. Более того, при некоторых заболеваниях спинного мозга он оказывает эффекты, которые нельзя полностью объяснить только механической стимуляцией мышц, нервов и кожи.

То, что глубокое кровообращение разделяет изменения, столь очевидные в поверхностных сосудах, было показано различными наблюдателями экспериментальных и клинических фактов. Твердое глубокое разминание мышц общей поверхности почти всегда замедляет и укрепляет пульс. Если тщательно массировать только живот, тот же эффект проявляется в пульсе, но в меньшей степени, а массаж живота также оказывает отчетливое влияние на увеличение мочеотделения, что стоит помнить в случаях сердечных заболеваний. В случае альбуминурии от физической нагрузки У. У. Кин показал, что массаж не вызывал возврата альбумина после отдыха, хотя физические упражнения вызывали, — разница, обусловленная противоположным влиянием двух форм активности на кровяное давление. Лодер-Брунтон показал, что через массируемую часть проходит больше крови после процедуры. Доктор Экклс и доктор Дуглас Грэм обнаружили значительное уменьшение окружности конечности после массажа, показывая, насколько полностью вены должны были быть опорожнены, по крайней мере на время, — опорожнение, за которым, безусловно, последовал бы усиленный приток артериальной крови в обработанную область. Доктор Дж. К. Митчелл в 1894 году провел большое количество исследований крови до и после массажа, некоторые у пациентов, проходящих лечение от различных расстройств, влияющих на целостность крови, и несколько у совершенно здоровых мужчин. Почти без исключения наблюдалось значительное увеличение количества кровяных телец в кубическом миллиметре и увеличение, хотя и в меньшей степени, содержания гемоглобина. Исследования, проведенные через различные промежутки времени после процедуры, показали, что увеличение было наибольшим в конце примерно часа, после чего оно снова медленно уменьшалось; но это уменьшение откладывалось все дольше и дольше, когда манипуляция продолжалась регулярно как ежедневная мера. Выводы автора из этих исследований были интересными, и я цитирую их довольно полно. Тот факт, что гемоглобин увеличивается менее решительно, чем корпускулярные элементы, делает по крайней мере вероятным, что происходит следующее: во всех состояниях, где анемия является характерной чертой, есть глобулы, которые не выполняют свою работу, но которые вызываются необходимостью повышенной циркуляторной активности, вызванной массажем. Если это первый эффект, то, поскольку наблюдается, что увеличение количества телец, поначалу проходящее, вскоре становится постоянным, мы должны сделать вывод, что массаж имеет конечный эффект стимуляции выработки красных кровяных телец.

Иногда приходится слышать сомнения, не является ли пациент с анемией высокой степени «слишком слабым для такого сильного лечения», как массаж. Это исследование одного из способов, которым массаж влияет на такие случаи, может справедливо считаться доказательством надежности и безопасности его воздействия на них, при условии, конечно, что он выполняется правильно и с умом. Некоторый контроль над этим может быть получен, как сказано в другом месте, общим эффектом на пациента. Можно повторить, что пульс должен быть медленнее и сильнее после часа глубокого массажа, и что этот эффект не будет произведен поверхностным растиранием (действительно, при легкой или слишком быстрой манипуляции пульс может стать как менее сильным, так и более быстрым), и, наконец, мочеотделение должно увеличиться. С помощью этих легко наблюдаемых фактов можно легко судить, правильно ли применяется массаж, без необходимости визита врача во время часа лечения. Окончательный тест можно было бы легко провести путем исследования крови и подсчета красных кровяных телец до и после лечения. Без сомнения, в очень тяжелых случаях сначала обнаружилось бы небольшое увеличение или его отсутствие, но неделя ежедневных манипуляций должна показать заметное прибавление в анализе крови. Яркий пример, в котором это исследование проводилось неоднократно, описан на стр. 184.

«Очевидно, что наши нынешние определения анемии недостаточны. Существенной частью описания во всех них является то, что в крови имеются дефекты количества, цвета или того и другого. Это не обязательно или не всегда верно. Ошибка может заключаться в недостатке активности или доступности телец. Положение дел в системе может быть похоже на нехватку циркулирующих денег во времена паники, когда золото накапливается и не используется, и в результате нарушается торговля и производство.

«Ни анемичный вид, ни анализ крови сами по себе не достаточны для точного диагноза. Другие признаки должны использоваться в качестве проверки анализа крови для установления наличия анемии. Например, многие зарегистрированные здесь случаи имели полный нормальный или даже сверхнормальный подсчет телец с хорошим процентом гемоглобина. Тем не менее, они представляли все внешние признаки бедности крови: бледность кожи и, что еще важнее, слизистых оболочек, холодные конечности, анорексию, несварение желудка, одышку при незначительном усилии. В таких случаях мы должны предположить либо то, что общий объем крови уменьшен, либо что полезность телец каким-то образом нарушена, либо что обе эти проблемы существуют вместе».

Я уже говорил выше, что лицо не затрагивалось в процессе растирания. Однако есть случаи, в которых массаж головы и лица может быть полезно практиковать. Некоторые упорные невралгии временно облегчаются им, и очень часто он полезен вместе с другими средствами для содействия окончательному излечению. Многие головные боли преходящего характера могут быть быстро рассеяны тщательным массажем головы или поглаживанием вниз по яремным венам по бокам шеи, чтобы уменьшить приток крови к сосудам головного мозга, где боль вызвана застоем или растяжением, а тщательная манипуляция лицевыми мышцами при параличе полезна для восстановления утраченного тонуса и улучшения их питания. Стоит добавить здесь, так как женщины-пациентки часто говорят, что во время болезни волосы стали редкими или проявили большую склонность к выпадению, что ежедневный твердый массаж головы кончиками пальцев в течение десяти или двенадцати минут, за которым следует втирание в кожу головы небольшого количества тоника, либо мягкого масла, либо, если нужно, более стимулирующего материала, в подавляющем большинстве случаев, когда потеря волос вызвана общим плохим здоровьем, прекрасно восстановит их силу и даже цвет.

Я привык уделять много внимания наблюдениям, сделанным по этим и другим пунктам практикующими массажистами, и нахожу, что их ежедневное знакомство с каждой деталью цвета, тепла и упругости тканей очень полезно для меня.

Много чепухи говорится и пишется об использовании и полезности массажа. «Профессиональный массажист» не без оснований делает из этого тайну, а пациенты глупо говорят о «магнетизме» и «электричестве»; но что нужно, так это сильная, теплая, мягкая рука, направляемая обычным интеллектом и обученная практикой; и это все, что касается дела, за исключением массажа таких неясных состояний, которые требуют полного знания анатомических отношений и физиологических функций массируемых частей. Это факт, что я знал сельских врачей, которые, желая использовать массаж и не имея практикующего его специалиста в пределах досягаемости, сами обучали людей делать это, с значительным последующим успехом.

Пожалуй, не будет преувеличением сказать, что плохой массаж лучше, чем никакой, в тех случаях, когда манипуляция необходима. Очень мало вреда может быть причинено его использованием даже неквалифицированными руками, при условии, что разумный интеллект направляет их.

ГЛАВА VII.

ЭЛЕКТРИЧЕСТВО.

Электричество — это второе средство, которое я использовал для упражнения мышц у людей, находящихся в покое. Оно также имеет дополнительную ценность, о которой я сейчас расскажу.

Чтобы упражнять мышцы наилучшим образом и с наименьшим количеством боли и раздражения, мы используем индукционный ток с прерываниями от одного каждые две-пять секунд, скорость, легко достигаемая в правильно сконструированных батареях. Этот план обязательно дает безболезненное упражнение, но оно менее быстрое и менее полное по качеству упражнения, вызванного движениями, порожденными очень быстрыми прерываниями. Эти последние, в руках умелого оператора, который хорошо знает анатомию, являются, следовательно, в целом более удовлетворительными, но они требуют некоторого опыта, чтобы управлять ими так, чтобы не шокировать и не отвратить пациента, причиняя ненужную боль. Полюса, покрытые абсорбирующей ватой, хорошо смоченной соленой водой, которую можно легко менять, чтобы не использовать один и тот же материал более одного раза, помещаются на каждую мышцу по очереди и держатся на расстоянии около четырех дюймов друг от друга. Их перемещают достаточно быстро, чтобы мышцы могли хорошо сокращаться, что легко достигается, и с достаточной скоростью, если помощник хорошо знаком с точками Цимссена. Меньший электрод должен покрывать моторную точку, а больший использоваться на индифферентной области. После того как ноги обработаны, систематически проходятся мышцы живота, спины и поясницы, и, наконец, груди и рук. Лицо и шея игнорируются. Требуется от сорока минут до часа; но сначала используется меньшее время. Общий результат заключается в упражнении по очереди всех внешних мышц.

Нет таких очевидных и видимых результатов, как те, что мы наблюдаем после массажа, но температурные изменения гораздо более постоянны и примечательны, и показывают, по крайней мере, что мы имеем дело не с агентом, который просто развлекает пациента или действует только через какое-то таинственное влияние на психический статус.

Получасовое лечение мышц обычно вызывает заметное повышение температуры, которое исчезает в течение часа или двух. Этот эффект, как и от массажа, наиболее заметен у лиц, склонных к лихорадке из-за какого-либо органического нарушения, и варьируется по степени у лиц, не имеющих такого заболевания.

Первый случай, мисс Б., 20 лет, является примером туберкулезного заболевания верхушки правого легкого. У нее была утренняя температура от 98,5° до 99,5°, а вечерняя — от 100° до 102°.

Электричество использовалось около 11 часов ежедневно, с такими результатами:

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
November | 25 | 99 | 99-3/5
" | 27 | 97-3/5 | 100
" | 28 | 98 | 99
" | 29 | 98-4/5 | 99-4/5
December | 2 | 100-1/5 | 101-3/5
" | 4 | 99-1/5 | 100-1/5
" | 5 | 99-2/5 | 99-1/5

Миссис Р., 40 лет, следующий случай, была просто довольно анемичной, слабой и худой женщиной, которая годами не могла вынести никакого длительного усилия. Она поправилась при общем лечении, набрав тринадцать фунтов при весе девяносто восемь фунтов, при росте пять футов один дюйм. Факты относительно повышения температуры наиболее примечательны и, не нужно говорить, были тщательно наблюдаемы.

Температура измерялась во рту во время покоя в постели.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
April | 2 | 98-2/5 | 98-4/5
" | 3 | 98-1/5 | 98-2/5
" | 4 | 98-1/5 | 98-2/5
" | 5 | 98 | 98-3/5
" | 6 | 97-9/10 | 98-7/10
" | 7 | 98 | 98-5/10
" | 8 | 98 | 98-3/5
" | 9 | 98 | 98-1/10
" | 10 | 98-2/5 | 98-3/5
" | 11 | 98-5/10 | 98-7/10
" | 12 | 98-3/5 | 99-1/10
" | 13 | 98-1/5 | 99-5/10
" | 14 | 98-2/5 | 99-1/5
" | 16 | 98-4/10 | 99-1/10
" | 17 | 98-5/10 | 99-2/10
" | 18 | 98-7/10 | 99-1/10 |   One | hour | later | 99-1/10
" | 19 | 98-9/10 | 99-3/10 |   " | " |   "   , | 98-4/5

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
April | 20 | 99 | 99-1/10
" | 21 | 98-9/10 | 99-2/10

Менструальный период.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
April | 30 | 98-3/5 | 98-3/5
May | 1 | 98 | 98-5/10
" | 2 | 98 | 98-3/10

Третий случай, мисс М., 33 года, был случаем бледной женщины, дочери известного врача на Юге. Она страдала шесть лет от «нервного истощения», головных болей, боли в спине, интенсивной депрессии, тошноты и повторяющихся приступов истерии. Она спала только под воздействием анодинов и свободно употребляла стимуляторы. При использовании покоя и описанного вспомогательного лечения мисс М. полностью выздоровела и была возвращена к полезной активной жизни.

Мисс М. Термометр держали во рту.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
May | 14 | 99-1/10 | 99-1/10 | }   Menstruating; general
|  |  |  | }   faradization only.
" | 15 | 99 | 99-1/5 | }
" | 16 | 99-1/5 | 99-1/5 |     Gen'l faradization and limbs.
" | 17 | 98-4/5 | 99-1/5
" | 18 | 98-4/5 | 99-1/5
" | 19 | 98-1/5 | 98-4/5
" | 21 | 98-3/5 | 99
" | 22 | 98-4/5 | 99-1/10
" | 25 | 98-1/10 | 98-4/10
" | 26 | 98-1/10 | 99-1/10
" | 29 | 98-3/5 | 99
" | 30 | 98-5/10 | 99-1/10
" | 31 | 98-9/10 | 99-1/10

Миссис П., 38 лет, была довольно нервной женщиной, легко утомляемой, но не анемичной и не очень худой. Она значительно улучшилась при лечении.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
January | 27 | 98-3/5 | 99-1/5 |    Thermometer in axilla ten
" | 29 | 98-2/5 | 99-1/5 |    minutes before and after.
" | 30 | 99-1/5 | 99-3/5
" | 31 | 98-4/5 | 99-2/5
February | 1 | 99 | 99-2/5

Менструальный период.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
February | 8 | 98-2/5 | 99-1/5
" | 9 | 98-3/5 | 99
" | 10 | 98-2/5 | 99
" | 12 | 98-1/5 | 99-3/5
" | 13 | 98-2/5 | 99
" | 14 | 98-2/5 | 98-3/5
" | 15 | 98-2/5 | 98-4/5
" | 19 | 99 | 98-2/5
" | 20 | 98 | 99
" | 23 | 98-3/5 | 99-4/5 |    Thermometer in mouth five
" | 24 | 99 | 99-2/5 |    minutes before and after
" | 27 | 99-1/5 | 99-3/5
" | 28 | 98-4/5 | 99-4/5

Менструальный период.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
March | 13 | 99 | 99-2/5
" | 14 | 98-4/5 | 98-4/5
" | 15 | 99 | 99-1/5

Мисс Р., 27 лет, была хорошим случаем истерических состояний; чрезмерное использование хлорала и бромидов; анорексия и потеря веса и цвета.

Термометр во рту.

|  | Before Electricity. |      After Electricity.
May | 15 | 100 | 100 | } General faradization
" | 16 | 100 | 100 | } for fifteen minutes.
|  |  |  | }
" | 17 | 100-1/5 | 100-2/5 | }
" | 18 | 98-2/5 | 98-3/5 | } General faradization,
|  |  |  | } fifteen minutes, also of
" | 19 | 99-4/5 | 100-1/10 | } arm muscles, twenty minutes.
" | 20 | 100-1/10 | 100
|  |  |  |    General faradization, ten
" | 22 | 99-2/5 | 99-3/5 |    minutes; arms and legs
|  |  |  |    twenty minutes.
" | 26 | 99-1/10 | 99-2/10
" | 27 | 99-3/10 | 99-4/10
" | 28 | 99-2/5 | 99-2/5
" | 29 | 99-3/10 | 99-3/10
" | 30 | 99-1/10 | 99-4/10
" | 31 | 99-1/10 | 99-2/10
June | 2 | 99-3/5 | 99-4/5
" | 4 | 99-5/10 | 99-6/10
" | 6 | 99-3/10 | 99-5/10
" | 7 | 99-3/10 | 99-5/10

Я привел эти полные детали, потому что не видел в другом месте никакого заявления о довольно примечательных явлениях, которые они иллюстрируют. Может быть, часть, по крайней мере, температурного изменения обусловлена мышечным действием, хотя это кажется едва ли способным объяснить какую-либо большую долю в изменении температуры, и мы должны искать дальше, чтобы объяснить это полностью. Никакое психическое возбуждение не может быть призвано в качестве причины, так как оно продолжается после того, как пациент полностью привык к процессу. Я должен добавить также, что в большинстве случаев субъект эксперимента оставался в неведении относительно того, что ожидается повышение температуры. Невозможно ли, что ток даже индукционной батареи имеет силу настолько стимулировать ткани, чтобы вызвать увеличение обычной скорости дезинтегративных изменений? Возможно, тщательное изучение секретов могло бы придать силу этому предположению. То, что мышечное действие, производимое батареей, не является существенным для увеличения тепла тела, показано следующим набором фактов, на которые я желаю обратить внимание.

Несколько лет назад господа Бирд и Рокуэлл заявили, что когда индукционный ток используется в течение пятнадцати-тридцати минут ежедневно, один полюс на шее и один на любой стопе, или попеременно на обеих, постоянное использование этой формы лечения является решительно тонизирующим по своему влиянию. Я считаю, что в этом мнении они были совершенно правы, и я теперь могу показать, что, будучи так использован, индукционный ток вызывает также решительное повышение температуры у многих людей, что доказывает по крайней мере, что это в некотором роде активный агент, способный положительно влиять на питательные изменения тела.

Повышение температуры, таким образом вызванное, менее постоянно, а также менее заметно, чем то, что вызвано лечением мышц. Я не думаю, что необходимо приводить таблицы полностью. Они показывают в лучших случаях повышения на одну пятую до четырех пятых градуса по Фаренгейту и были взяты с предельной осторожностью, чтобы исключить все возможные причины ошибки.

Режим лечения следующий: В конце мышечной электризации один полюс помещается на затылок, а один на стопу на пятнадцать минут. Затем ножной полюс перемещается на другую стопу и оставляется на то же время.

Используется первичный ток, как менее болезненный, и прерывания делаются как можно быстрее, в то время как цилиндр или контрольные провода регулируются так, чтобы дать ток, который не является дискомфортным.

Желательно, чтобы электричество использовалось практикующей рукой, но в последнее время я обнаружил, что умные медсестры могут быть достаточны, и это, конечно, существенно снижает стоимость. У очень робких или нервных людей, или тех, кто когда-то был сильно «шокирован» применением электричества в руках шарлатанов, обычно можно найти пациента, сильно боящегося возврата к его использованию. В этом случае, если батарея запущена и полюса перемещаются по поверхности как обычно, но без какого-либо соединения, произойдет одно из двух — либо пациент естественно найдет это очень мягким и бесстрашно подчинится нежному и усиливающемуся лечению, либо ее опасения настолько овладеют ею, что заставят ее жаловаться на эффекты как возбуждающие или утомляющие ее, или как портящие ее сон. Нескольких слов доброго объяснения будет достаточно, чтобы показать ей, как много ожидание имеет общего с видимыми результатами, и она будет найдена, если дело будет управляться с тактом, научившейся уроку широкой полезности на протяжении всего ее лечения.

Однако бывают случайные, хотя и очень редкие случаи, в которых невозможно использовать фарадизацию вообще по причине бессонницы и нервозности, которые возникают даже после очень осторожного и нежного применения тока. С другой стороны, некоторые пациенты находят эффект электрического применения настолько успокаивающим, что он способствует сну, и будут просить повторять его или регулярно давать вечером.

Меня очень часто спрашивали, все ли описанные здесь средства необходимы, и меня критиковали некоторые рецензенты моего первого издания, потому что я не указал относительную необходимость различных используемых агентств. На самом деле, я проводил очень многочисленные клинические исследования случаев, в некоторых из которых я использовал покой, уединение и массаж, а в других — покой, уединение и электричество. Конечно, трудно, я могу сказать невозможно, выразить в какой-либо численной манере причину моего вывода в пользу совместного использования всех этих средств. Если одно должно быть исключено, я без колебаний скажу, что это должно быть электричество.

ГЛАВА VIII.

ДИЕТЕТИКА И ТЕРАПЕВТИКА.

Несколько утомительные и подробные детали, которые я привел относительно уединения, покоя, массажа и электричества, подготовили путь для обсуждения диетического и медикаментозного лечения, которое без них было бы ни возможным, ни полезным.

Что касается диеты, мы должны руководствоваться в некоторой степени предыдущим состоянием и историей пациента.

Трудно лечить любой из этих случаев без прибегания в какое-то время более или менее к использованию молока. В большинстве диспептических случаев — а немногие неврастенические женщины не бывают упорно диспептическими — молоко, данное в начале и данное отдельно по методу Карелля в течение двух недель или меньше, чрезвычайно упрощает наше лечение. Даже после этого молоко является лучшим и наиболее легко управляемым дополнением к общей диете. Что касается его использования с покоем и массажем как исключительной диеты при ожирении только или при экстремальной полноте с анемией, я говорил в предыдущем издании с уверенностью, которая была увеличена добавленным опытом врачей по обе стороны Атлантики. Наконец, существуют исключительные случаи кишечной боли неясного происхождения или кажущейся невралгической, диспепсии, неисправимой другими методами лечения, которые, приведя к серьезным общим дефектам питания, лучше всего лечатся несколькими неделями молочной диеты, в сочетании с покоем, массажем и электричеством. Молоко, следовательно, должно быть так много использовано в этих случаях в связи с общим лечением, которое я описываю, что, пожалуй, так же хорошо сказать более ясно, как оно должно быть использовано, когда дается отдельно или с другой пищей. Я тем более желаю сделать это, потому что я узнал определенные факты относительно эффектов молочной диеты, которые, я верю, до сих пор ускользали от наблюдения. На самом деле, изучение терапевтического влияния и полных результатов исключительных диет еще предстоит сделать; не могу не верить, что точная диететика станет гораздо более полезной частью наших средств управления определенными случаями, чем пока кажется возможным.

Мы обязаны главным образом доктору Кареллю из Санкт-Петербурга нашими знаниями о ценности молока как исключительной диеты, и доктору Донкину за расширение лечения Карелля на диабет. Я сформулирую как можно более кратко правила, которым нужно следовать при использовании молока как исключительной диеты в диспептических состояниях, и при анемии с ожирением, и в последнем состоянии, не осложненном дефектными гемическими условиями.

Для более полных заявлений относительно причин различных правил, которые нужно соблюдать при использовании молока, я должен отослать читателя к статье Карелля и книге Донкина.

Имейте предельную осторожность относительно сохранения используемого молока и относительно идеальной очистки всех сосудов, в которых оно хранится. Используйте хорошо снятое молоко, такое свежее, какое можно получить, и, если возможно, пусть оно будет получено от коровы дважды в день. Или если это невозможно, или где существует какое-либо сомнение относительно состояния молока, или испытывается какая-либо трудность в сохранении его свежим, оно может быть пастеризовано, как только получено, путем нагревания до 160°, удерживания несколько минут в этой точке и немедленного охлаждения на льду. Для этой цели лучше всего иметь молоко в бутылках и нагревать путем погружения бутылок в водяную баню. Для более длительного сохранения, как, например, при путешествии, стерилизация может быть более тщательно сделана большим нагревом и удлиненным погружением. Тем не менее, это должны быть средства для использования только тогда, когда молоко не может быть обеспечено свежим и в хорошем порядке, так как более чем сомнительно, если молоко так хорошо переносится, когда оно было изменено этими процессами.

Для обычного ежедневного использования может быть лучше позволить всему молоку на день быть пептонизированным утром с панкреатическим экстрактом, до степени, которая оказывается приятной для вкуса пациента, а затем сохранить его, поместив на лед. Таким образом, молоко может храниться несколько дней. Затем, также, было обнаружено, что где даже снятое молоко расстраивает желудок пациентов, молоко, приготовленное таким образом, может быть принято без проблем. При пептонизации инструкции, которые сопровождают порошки, используемые для этой цели, должны быть соблюдены тщательно. Нужно помнить, что если пациент желает принять молоко теплым, процесс превращения в пептоны, который был остановлен холодом, будет быстро начат снова, когда жидкость будет согрета, и тогда очень нескольких минут будет достаточно, чтобы сделать его неприятно горьким. Сначала снятие должно быть тщательным, и для лечения диспепсии или альбуминурии молоко должно быть как можно более безсливочным. Молоко обычной коровы, для наших целей, предпочтительнее молока Олдерни. Оно может быть использовано теплым или холодным, но, за исключением редких случаев диареи, не должно быть кипячено.

Оно должно быть дано по крайней мере каждые два часа сначала, в количествах, не превышающих четырех унций, и по мере того, как количество принимаемого увеличивается, периоды между могут быть удлинены, но не более чем на три часа в течение бодрствующего дня, последняя доза должна быть использована перед сном или около него. Если пациент бодрствует, стакан должен быть оставлен в пределах досягаемости ночью, и всегда его использование должно быть возобновлено как можно раньше утром. Немного известковой воды может быть добавлено к ночному молоку, чтобы сохранить его сладким, и оно должно быть сохранено покрытым.

Молоко, данное в течение дня, должно быть принято в установленное время и очень медленно потягиваться глотками; и это важное правило во многих случаях. Где оно настолько неприятно, что вызывает большое отвращение или тошноту, добавление достаточного количества чая или кофе или карамели или соли, чтобы просто придать ему вкус, может позволить нам сделать его использование сносным, и мы можем постепенно отказаться от этих вспомогательных средств. Другой план, редко нужный, — это использовать молоко с общей диетой и уменьшить последнюю, пока не будет использовано только молоко. Если эти правила будут соблюдены, редко можно найти молоко, вызывающее проблемы; но если его использование дает начало кислотности, добавление щелочей или известковой воды может помочь нам, или они могут быть использованы, и молоко ошпарено добавлением четверти кипящей воды к молоку, которое было предварительно помещено в теплый стакан. Некоторые пациенты переваривают его лучше всего, когда оно имеет добавление чайной ложки ячменной или рисовой воды к каждой унции, главной целью является предотвращение образования больших, твердых сгустков в желудке — цель, которая может быть также достигнута добавлением в момент питья немного газированной воды из сифона. Ради разнообразия, пахта может быть заменена частью свежего молока, и хотя менее питательная, она имеет преимущество быть мягко слабительной.

При использовании в качестве исключительной диеты, снятое молоко дает начало определенным очень интересным и, что я мог бы назвать, нормальным симптомам. Так как сначала мы редко можем дать достаточно, чтобы поддержать функции, в течение нескольких дней пациент склонен терять вес, что является другой причиной, почему упражнения в таких случаях нежелательны. Эта потеря вскоре прекращается, и в конце обычно есть прибавка, в то время как в большинстве случаев покоя исключительная молочная диета может быть отменена через неделю. Где молоко принимается отдельно в течение недель или месяцев, достаточно обычно наблюдать большое увеличение веса тела. Я видел несколько раз активных мужчин, даже рабочих, живущих в течение долгих периодов на молоке, без потери веса; но большие количества должны быть использованы — два с половиной до трех галлонов ежедневно. Джентльмен, диабетик, был под моим наблюдением в течение пятнадцати лет, в течение всего этого времени он не принимал другой пищи, кроме молока, и вел большой и процветающий бизнес. Молоко, следовательно, может быть безопасно утверждено как достаточная пища сама по себе, даже для взрослого, если только достаточно его будет принято.

В течение первой недели или двух исключительная молочная диета дает начало заметному чувству сонливости. Она вызывает почти всегда, и даже в течение недель ее использования, белый и толстый налет на языке, и часто на время неприятный сладковатый вкус рано утром, ни один из которых не нужно рассматривать. Интенсивный запор и желтоватые стулы с особым запахом обычны. О первом я буду говорить в связи с использованием молока в особых случаях. Влияние молока на мочевую секрецию более примечательно и еще не было полностью изучено.

Существует, конечно, большой поток мочи; и в случаях водянки из-за почечных заболеваний это может превысить проглоченную жидкость и унести очень быстро водяночные накопления. Это иногда раздражает нервных людей из-за частого мочеиспускания, которое оно делает необходимым. Я обнаружил, что пока принимается только снятое молоко, мочевая кислота обычно исчезает почти полностью из мочи, так что трудно обнаружить даже след этого вещества; не кажется, что она возвращается, пока не используется ничего, кроме безсливочного молока. Почти любое большое добавление другой пищи, но особенно мяса, позволяет нам найти ее снова. Креатин и креатинин также, кажется, уменьшаются в количестве, но о степени этого изменения я еще не полностью информирован.

Еще более странное изменение происходит относительно пигментов. Если после двух недель или меньше исключительной молочной диеты мы наполним мочой длинную пробирку и, поместив ее рядом с подобной трубкой обычной мочи взрослого, посмотрим вниз в две трубки, мы заметим, что молочная моча имеет странный зеленоватый оттенок, который однажды увиденный не может быть снова перепутан. Если мы положим немного этой мочи в пробирку осторожно на горячую азотную кислоту, не замечается никакого обычного коричневого оттенка окисленного пигмента на плоскости контакта. На самом деле, часто трудно увидеть, где две жидкости встречаются.

Точная природа этого зеленовато-желтого пигмента не была, я верю, выяснена; но кажется ясным, что во время диеты из молока обычные пигменты мочи исчезают или странно модифицируются. Один прием мяса сразу вызовет их возврат на время.

Эти результаты были тщательно пересмотрены по моей просьбе доктором Маршаллом в Лаборатории Университета Пенсильвании, и его результаты и мои собственные были найдены согласующимися; в то время как он также обнаружил, что во время использования молока вещества, которые дают начало обычным фекальным запахам, исчезают и заменяются другими, природа которых еще не полностью понята. Изменения, которые я здесь указал, являются примечательными индикаторами огромных изменений в ассимиляции и в разрушении тканей, которые, кажется, происходят под влиянием этой особой диеты. Некоторые из них могут объяснить ее несомненную ценность в литемических или подагрических состояниях; но, во всяком случае, они указывают на потребность в более исчерпывающем изучении как этого, так и других методов исключительной диеты.

Что касается молока, достаточно здесь было сказано, чтобы действовать как руководство в его практическом использовании в классе случаев, с которыми мы сейчас обеспокоены; но я могу добавить, что иногда полезно, по мере прогрессирования случая, использовать вместо молока, или с ним, какой-либо из различных «детских продуктов», таких как еда Нестле или солодовое молоко.

Перед тем как иметь дело с лечением анемичных и слабых и более или менее истощенных инвалидов, которые требуют лечения покоем и его сопутствующими средствами, я желаю сказать несколько слов относительно использования покоя, молочной диететики и массажа у людей, которые просто обременительно нагружены жировыми тканями, а также в очень маленьком классе анемичных женщин, которые чрезмерно полны и могут или не могут быть истеричными, но склонны быть слабыми и в остальном несчастными.

Карелль указал, что на безсливочной молочной диете полные люди теряют плоть; и это правда; так что иногда этот способ уменьшения веса удается очень хорошо. Но он не всегда отвечает, потому что, как в Бантинге, потеря веса склонна сопровождаться потерей силы, так что в некоторых случаях результаты катастрофичны, или по крайней мере тревожны. Я не знаю, что это когда-либо бывает случаем, если инструкции мистера Харви соблюдаются с осторожностью и вес очень обдуманно уменьшается. Но для этого немногие люди имеют терпение; и, даже если их можно убедить следовать строгой диете, часто полезно иметь возможность отрезать очень быстро большое количество веса, и так сократить период строгого режима, или по крайней мере поставить переполненных людей в состояние упражняться со свободой, которая стала трудной, и таким образом обеспечить их здоровым средством предотвращения накопления жировой материи. Это может быть сделано быстро и с безопасностью следующими средствами. Человек, чей вес мы решаем уменьшить, помещается на снятое молоко только, с обычными предосторожностями; или сразу мы даем снятое молоко с обычной пищей, и через неделю откладываем всю другую диету, кроме молока, и все другие жидкости. Когда мы находим, какое количество молока поддержит вес, мы уменьшаем количество по степеням, пока пациент не теряет полфунта веса каждый день, или меньше или больше, как кажется, хорошо переносится. Тем временем, в течение первой недели или двух покой в постели предписан, и позже на варьирующийся период покой в постели или на кушетке настаивается, в то время как в то же время массаж используется один или два раза в день, и позже в случае шведские движения. В то же время, пульс и вес наблюдаются с осторожностью, так что если есть слишком быстрая потеря, или какой-либо признак слабости, диета может быть увеличена. Во многих таких случаях я разрешаю ежедневно умеренное количество говяжьего или куриного или устричного супа — больше как облегчение неприятности молочной диеты, чем по какой-либо другой причине.

Когда вес достаточно снизится, мы добавляем в рацион говядину, баранину, устрицы и т. д., и, наконец, составляем полноценный список продуктов, включающий лишь умеренное количество углеводов. Тем временем молоко остается значительной частью питания, а активные шведские упражнения по-прежнему выполняются по привычке, при этом пациентке постепенно предписывается добавлять обычные виды физической нагрузки.

Если мы попытаемся добиться столь быстрого изменения веса, пока пациентка находится на ногах, потеря веса, скорее всего, будет переноситься крайне тяжело; но при соблюдении рекомендованных здесь мер предосторожности интересно и приятно видеть, насколько значительное снижение веса может быть достигнуто за разумное время без дискомфорта и без каких-либо очевидных последствий, кроме улучшения здоровья и общего самочувствия.

Случаи анемии у женщин с избыточным весом требуют несколько иного подхода, но с величайшей осторожностью. У таких лиц наблюдается потеря красных кровяных телец, возможно, снижение уровня гемоглобина, слабость сердца, учащенный пульс и общая немощность при избытке жира, но не крайнее ожирение, или, по крайней мере, оно встречается редко. Более легкие случаи могут выиграть от приема железа в сочетании с лечением покоем и очень энергичным массажем, но в запущенных случаях такого рода — которые, к счастью, редки — лучший план состоит в том, чтобы обеспечить пациентке покой, применять массаж, ограничить диету обезжиренным молоком или молоком и нежирными бульонами, а когда вес достаточно снизится, свободно давать железо и постепенно переходить к полноценному общему рациону, при котором число кровяных телец возрастает, так что даже с новым набором веса приходит равное увеличение сил и комфорта. Массаж должен выполняться очень тщательно, чтобы быть полезным, и часто бывает трудно найти специалистов, которые выполняли бы его должным образом, поскольку манипуляции с очень тучными людьми — это чрезвычайно тяжелая работа. Что касается других деталей, то ведение таких случаев должно быть во многом таким же, как то, которое я опишу далее в связи со случаями другого рода.

Я привожу два случая в качестве иллюстрации применения лечения покоем, молока и массажа при лечении лиц, страдающих одновременно анемией и избыточным весом.

Г-жа П., 45 лет, вес сто девяносто фунтов, рост пять футов четыре с половиной дюйма, в течение нескольких лет была слабой, не могла ходить без одышки или быстро сделать даже несколько шагов. Хотя она всегда была плотной, значительное увеличение веса произошло после приступа брюшного тифа четыре года назад. Ее внешний вид был поразительно характерен для анемии.

Она страдала от постоянных приступов кислотной диспепсии, как говорили, не могла переносить железо ни в каком виде, и у нее не было менструаций в течение семи месяцев. У нее не было заболеваний матки, и она не была беременна. За два года до того, как я ее увидел, она сильно заболела из-за попытки снизить вес слишком быстрой диетой Бантинга, и с тех пор, хотя она не была обжорой, она неуклонно прибавляла в весе и столь же неуклонно — в дискомфорте.

Она оставалась в постели в течение пяти недель. Массаж сначала применялся один раз в день, а через две недели — дважды в день, в то время как давалось молоко, которое через неделю стало единственным продуктом питания. Ее средняя потеря веса за тридцать дней составляла фунт в день, а диета была разнообразена добавлением бульонов после третьей недели, чтобы удержать снижение веса в безопасных пределах. Ее пульс поначалу составлял от 90 до 100 ударов утром и от 80 до 95 вечером, а температура всегда была на полградуса-градус ниже нормы. К третьей неделе температура стала нормальной, как это обычно бывает у здоровых людей, а пульс упал до 80 утром и 80–90 вечером.

Через две недели я начал давать ей лактат железа каждые три часа в полных дозах. На четвертой неделе в ее диету были внесены дополнения, а к массажу, который теперь проводился лишь раз в день, были добавлены шведские упражнения; в течение пятой недели она начала садиться и передвигаться. К седьмой неделе ее пульс составлял 70–80 ударов, температура была нормальной, а количество кровяных телец значительно увеличилось. Ее вес упал до ста сорока пяти фунтов, а внешний вид заметно улучшился. Она покинула меня через три с половиной месяца, будучи способной с комфортом проходить три мили. С тех пор она, конечно, жила осторожно, но сейчас, спустя два года, пишет мне, что она здоровая и энергичная женщина. Ее менструальный цикл восстановился через пять месяцев после начала лечения, и с тех пор у нее родился ребенок.

Ранней весной 1876 года г-жа С., 40 лет, поступила под мое наблюдение с частичным истерическим параличом правой стороны и гемианестезией левой стороны. Она не могла чувствовать боль или отличать тепло от холода в левой ноге и руке, хотя чувство осязания было в норме. Длительное напряжение от сильных душевных страданий привело ее в это состояние и сделало несколько эмоциональной. Аппетит был удовлетворительным, но она была неестественно бледна и весила сто шестьдесят три фунта при росте пять футов пять дюймов. Поскольку она прошла бесконечное лечение железом, сменой климата и тому подобным, я не хотел повторять то, что уже не помогло. Поэтому ее поместили в условия покоя и лечили молоком, количество которого медленно уменьшали. Ее желудочные расстройства, которые были очень мучительными, исчезли, и когда количество молока снизилось до трех пинт, она начала терять вес. При потреблении кварты молока в день она теряла по полфунта ежедневно, и за две недели ее вес упал до ста сорока фунтов. Затем ее перевели на полное лечение, которое я опишу далее. Вес вернулся медленно, и вместе с ним она стала довольно румяной, а ее тело полностью утратило дряблость. Я никогда не видел более поразительного результата.

Я постарался подробно рассказать об этих случаях ожирения при анемии, потому что, хотя они редки, они были, по крайней мере для меня, одними из самых трудных для лечения среди всех излечимых анемий, и потому что с помощью описанного плана я добился почти такого успеха, какого мог желать.

Предположим теперь, что мы имеем дело с человеком другого типа — одной из многочисленных категорий слабых, малокровных, неврастеничных или истеричных женщин. Давайте предположим, что все обычные и легкодоступные средства облегчения были полностью исчерпаны, ибо иначе я не считаю разумным применять столь радикальное лечение, как то, которое мы сейчас рассматриваем. Неизбежно, если это женщина, долго болевшая и долго лечившаяся, нам придется решить вопрос о гинекологической терапии. Проводится тщательное обследование, и мы узнаем, что имеется выраженное смещение. В этом случае хорошо исправить его сразу и позволить гинекологическому лечению идти параллельно с общим лечением. Если имеются серьезные разрывы матки или промежности, их хирургическое устранение может подождать до изменения общего состояния здоровья — скажем, до четвертой или пятой недели. Если же наблюдаются лишь застойные или иные болезненные состояния матки или яичников, их лучше оставить для коррекции общим улучшением здоровья; но на этом, как и на любом другом этапе данного лечения, неразумно и нежелательно устанавливать слишком абсолютные законы. Убедившись в этих пунктах и в том, что лечение покоем и т. д. необходимо, мы начинаем лечение, если возможно, по окончании менструального периода, поскольку обычно ежемесячные выделения — это время, когда наблюдается малое прибавление веса или его отсутствие, и, начиная лечение сразу после их окончания, мы экономим неделю времени в постели.

Следующим шагом обычно является постепенный перевод пациентки на молочную диету, что имеет два преимущества. Это позволяет нам точно знать количество потребляемой пищи и легко регулировать его; и это почти всегда устраняет, как по волшебству, все диспептические состояния. Если случай запущенный, я редко исключаю молоко; но, хотя я начинаю с трех или четырех унций каждые два часа, через несколько дней я увеличиваю его количество до двух кварт, даваемых дробными дозами каждые три часа. Если чашка кофе без сахара после пробуждения не нормализует работу кишечника, я добавляю небольшое количество водного экстракта алоэ перед сном; или, если запор упорный, я даю трижды в день четверть грана водного экстракта алоэ с двумя гранами сушеной бычьей желчи. Я нахожу, что простая молочная диета является большим подспорьем в избавлении от хлорала, бромидов и морфия, от которых я обычно могу отказаться в течение первой недели лечения. Не менее легко с помощью тех же средств позволить пациентке отказаться от стимуляторов; и я могу добавить, что при лечении застойного желудка у привычных пьяниц молочное лечение обладает удивительной эффективностью. Поскольку я многократно говорил об употреблении стимуляторов нервными женщинами, я должен тщательно пояснить, что что-либо похожее на большое злоупотребление со стороны женщин высших классов, по крайней мере в этой стране, на мой взгляд, встречается крайне редко, и когда я говорю о привычке к стимуляции, я имею в виду лишь то, что нервных женщин часто приучают принимать вино или виски ежедневно в количествах, которые не влияют заметно на их внешний вид или поведение.

Тем временем механическое лечение неуклонно продолжается, и через четыре дня или неделю, когда желудок приходит в норму, я предписываю пациентке также легкий завтрак. День или два спустя ей дают баранью отбивную в качестве обеда, а еще через день или два добавляют хлеб с маслом трижды в день; в течение десяти дней я обычно могу позволить три полноценных приема пищи ежедневно, а также три или четыре пинты молока, которые даются во время или после еды вместо воды.

Через десять дней я также назначаю от двух до четырех унций жидкого экстракта солода перед каждым приемом пищи. Жидкие экстракты солода, которые сейчас поступают к нам из Германии, стали менее надежными, чем были раньше. Некоторые из них плохо хранятся и имеют неопределенный состав: одна бутылка хорошая, другая плохая. Более постоянными и в то же время наиболее приятными являются экстракты, производимые сейчас в нашей стране. Хотя их диастатическая сила обычно ниже заявленной и сильно варьируется даже у лучших производителей, они до сих пор казались мне в целом более удовлетворительными, чем импортные солодовые экстракты. Очень желательно, чтобы было проведено тщательное химическое исследование различных солодовых экстрактов, твердых и жидких. Я уверен, что некоторые из них имеют дефекты в составе или заметно различаются по содержанию алкоголя.

От такого обильного питания обычно не возникает никаких неприятных симптомов, и пациентку можно заставить есть больше, если ее кормит сиделка. Люди, которые едят очень мало, если кормят себя сами, часто съедают большое количество, когда их кормит другой; и, как я уже говорил ранее, нет ничего утомительнее для пациентки, лежащей плашмя на спине, чем резать еду и пользоваться вилкой или ложкой. Благодаря такому плану кормления мы выигрываем вдвойне.

Что касается еды, я оставляю выбор за прихотями пациентки, если они не слишком неразумны; но я люблю давать много масла и не испытываю трудностей с тем, чтобы этот самый полезный из жиров потреблялся в больших количествах. Чашка какао или кофе с молоком после пробуждения утром — хорошая подготовка к утомлению от утреннего туалета.

В конце первой недели я люблю добавлять один фунт говядины в виде сырого супа. Его готовят, измельчая фунт сырой говядины и помещая в бутылку с одной пинтой воды и пятью каплями крепкой соляной кислоты. Эта смесь стоит на льду всю ночь, а утром бутылку ставят в кастрюлю с водой при температуре 110° F и выдерживают два часа при этой температуре. Затем ее выливают на плотную ткань и процеживают, пока оставшаяся масса не станет почти сухой. Фильтрат дают в три приема ежедневно. Если сырой вкус кажется очень неприятным, говядину, предназначенную для использования, быстро обжаривают с одной стороны, а затем процесс завершают описанным выше способом. Полученный таким образом суп по большей части сырой, но имеет вкус жареного мяса.

В сложных случаях, особенно лечимых в прохладную погоду, я иногда добавляю на третьей неделе пол-унции рыбьего жира, который дают через полчаса после каждого приема пищи. Если он снижает аппетит или вызывает тошноту, я применяю его трижды в день в виде ректальной клизмы; и в случаях, когда большие дозы используемого железа вызывают сильный запор, я нахожу использование клизм с рыбьим жиром вдвойне ценным, так как он действует как питательное вещество и способствует ежедневной работе кишечника. Это можно давать в виде эмульсии с панкреатическим экстрактом. Некоторым людям это хорошо подходит и приводит к ежедневному стулу, но у других может вызывать раздражение, плохо удерживаться или не удерживаться вовсе, а также приводить к тенезмам.

Вопрос о стимуляторах — серьезный. Во многих случаях, с которыми я сталкиваюсь, мне приходится уделять так много внимания тому, чтобы отучить от употребления всех видов алкогольных напитков, что я не решаюсь прибегать к ним в каком-либо случае, хотя я убежден, что небольшое количество помогает быстрому увеличению жировой прослойки. Поэтому их использование — вопрос тщательного суждения, и у лиц, которые никогда не употребляли их в избытке или в качестве привычки, я предпочитаю давать вместе с другим лечением небольшую ежедневную порцию стимулятора: унция виски в молоке или бокал сухого шампанского или красного вина в день кажутся мне полезными в качестве адъюванта и повышающими способность принимать пищу во время еды. Тем не менее алкоголь не является обязательным, и по большей части я его не даю, за исключением небольшого количества — около четырех процентов — присутствующего в жидких солодовых экстрактах. Даже это, как выясняется, возбуждает некоторых лиц, и в таких случаях легко заменить их более густыми экстрактами солода или японским экстрактом, изготовленным из ячменя и риса.

Как только моя пациентка начинает принимать другую пищу, помимо молока, а иногда даже до этого, я люблю давать железо в больших дозах. В больничной практике старый субкарбонат подходит очень хорошо, будучи дешевым и вполне приятным на вкус, если его взболтать в воде или дать в шипучем напитке из газированной воды. В частной практике большие дозы солей железа, такие как четыре-шесть гран лактата во время еды, вполне удовлетворительны; но форма железа менее важна, чем его количество.

Очень часто я встречаю женщин, которые не могут принимать железо либо потому, что оно расстраивает желудок, вызывает головную боль или запор, либо потому, что им сказали никогда не принимать железо. В последнем случае я просто добавляю пять гран пирофосфата к каждой унции солода и даю его так в течение месяца без ведома пациенток. Затем легко объяснить им, что железо не так трудно принимать, как их заставили поверить, и когда оно перестает вызывать неприязнь на ментальном уровне, я обнаруживаю, что могу вернуться к более простому методу. Если железо вызывает запор, как это может быть и часто бывает при использовании в таких больших дозах, проблему следует исправлять фруктами, особенно грушами, пилюлями из водного экстракта алоэ и бычьей желчи, уже упомянутыми, экстрактами каскары или ореха серого (juglans cinerea), которые можно добавлять в солодовый экстракт, назначаемый во время еды, или клизмами с маслом, или маслом с глицерином, или глицериновой свечой. Случаи, когда железо вызывает головную боль и чувство полноты, очень редки, когда пациентка проходит полное описанное лечение, и, как правило, я не обращаю внимания на все такие жалобы и обнаруживаю, что через некоторое время перестаю слышать что-либо еще об этих симптомах.

Если не возникает какой-либо особой необходимости, железо в той или иной форме — единственный препарат, который я считаю нужным использовать, пока пациентка не начинает садиться, после чего я почти всегда назначаю сульфат стрихнина в довольно полных дозах трижды в день вместе с железом и мышьяком.

Вероятно, ни один врач не прочтет описание, которое я здесь изложил, об огромном количестве пищи, которое я могу давать не только без последствий в виде диспепсии, но и с длительной пользой, без некоторого чувства удивления; и со своей стороны я могу лишь сказать, что я снова и снова наблюдал с растущим изумлением, как какое-нибудь вялое, слабое, белокровное существо постепенно учится потреблять эти большие порции и обретает благодаря их использованию плоть, цвет лица и целостность ума и тела. Излишне говорить, что не во всех случаях легко осуществить это лечение.

Когда достигнуто полное лечение и оно поддерживается в течение нескольких дней, я начинаю внимательно следить за мочой, потому что если пациентку перекармливают, почечная секреция быстро выдает этот результат выпадением уратов. Когда это происходит хоть сколько-нибудь постоянно, я обычно даю указания уменьшить количество пищи, пока моча снова не станет свободной от осадка.

Почти всегда в какой-то момент развития случая возникают приступы диспепсии, когда достаточно сократить диету наполовину или давать только молоко в течение дня или двух. Диарея встречается реже, и с ней приходится бороться таким же образом; или, если она упорная, может потребоваться давать кипяченое молоко. Иногда быстрое увеличение крови проявляется носовым кровотечением, которое не требует особого лечения.

Возможно, я буду более понятен, если сейчас подробно изложу диетический список некоторых моих случаев и способ его составления.

Я беру следующий случай в качестве иллюстрации из своей записной книжки:

Г-жа С., женщина из Новой Англии, 33 лет, в возрасте шестнадцати лет взялась за тяжелый курс умственного труда и в течение двух лет завершила весь объем обучения, который в школе, где она училась, обычно был рассчитан на четыре года. Ранний брак, три беременности, последние две из которых прервали годы кормления грудью, наконец начали сказываться потерей веса и цвета лица. Тем временем она с энергией встречала умножающиеся требования жизни, полной сочувствия к любому виду проблем, и, не пренебрегая ни одной из обязанностей общества или родства, все же находила время для учебы и достижений. Постепенно она начала чувствовать усталость и, наконец, довольно резко сдалась, перестала менструировать за пять лет до того, как я ее увидел, стала бледной и слабой, и за шесть месяцев ее вес упал со ста двадцати пяти фунтов до девяноста пяти. Природа наконец взяла свое. Все утомляло ее — есть, ездить, читать, шить. Ходьба стала невозможной, и, прикованная к кушетке, она стала страдать диспепсией и запорами. Астенопия, которая почти постоянно наблюдается в таких случаях, добавила ей испытаний, потому что чтение пришлось оставить, и так, наконец, несмотря на необычайную силу характера, она впала в полное отчаяние и стала временами эмоциональной и болезненной в своих взглядах на жизнь. После того как бесчисленные формы лечения были использованы напрасно, она приехала в этот город и перешла под мое наблюдение.

В это время она не могла пройти более нескольких шагов без прилива крови к лицу и чувства болезненной усталости. Ее утренняя температура была 97,5° F, а белых кровяных телец было, пожалуй, на треть больше нормы. После самого тщательного обследования я не смог обнаружить заболевания ни одного органа и поэтому посоветовал прибегнуть к лечению покоем, с полной уверенностью в результате.

В этом единственном случае я привожу график диеты полностью в качестве наглядного примера:

Г-жа С. оставалась в постели в полном покое. Ее кормили, и она вставала только для того, чтобы опорожнить мочевой пузырь или прямую кишку.

10 октября. — Принимала одну кварту молока дробными дозами каждые два часа.

11-е. — Чашка кофе после пробуждения и две кварты молока, даваемые дробными порциями каждые два часа. Пилюля алоэ каждую ночь, что помогало в течение нескольких дней.

С 12-го по 15-е. — Та же диета. Диспепсия к этому времени прошла, и она спала без своей обычной дозы хлорала. Пинта сырого супа была добавлена в три приема 16-го числа.

17-е и 18-е. — Та же диета.

19-е. — Она принимала: после пробуждения в 7 часов — кофе; в 7:30 — полпинты молока; и столько же в 10 утра, 12 дня, 2, 4, 6, 8 и 10 вечера. Суп в 11, 5 и 9.

23-е. — Она съела на завтрак яйцо и хлеб с маслом; а два дня спустя (25-го) был добавлен обед, а также железо.

28-го числа график был таким:

После пробуждения кофе в 7. В 8 — железо и солод. Завтрак: отбивная, хлеб с маслом; молока — полтора стакана. В 11 — суп. В 2 — железо и солод. Обед, заканчивающийся молоком, один или два стакана. Обед состоял из всего, что ей нравилось, и с ним она выпивала около шести унций бургундского или сухого шампанского. В 4 — суп. В 7 — солод, железо, хлеб с маслом и обычно немного фруктов, и, как правило, два стакана молока. В 9 — суп; и в 10 — ее пилюля алоэ. В 12 дня массаж занимал час. В 4:30 вечера электричество использовалось в течение часа тем способом, который я описал.

Этот тяжелый диетический список, достигнутый за несколько дней женщиной, которая была неспособна переварить с комфортом самую легкую пищу, казался, безусловно, удивительным. Я не привел полностью количество пищи, съедаемой во время еды. Небольшое поначалу, оно быстро увеличивалось благодаря растущему аппетиту пациентки и через несколько дней превратилось в три больших приема пищи.

Необходимо увидеть результат в одном из этих успешных случаев, чтобы поверить в него. Г-жа С. начала показывать прибавку в весе в области лица на второй неделе лечения, и за два месяца пребывания в постели ее вес увеличился с девяноста шести фунтов до ста тридцати шести; не менее заметным было и улучшение цвета лица.

На шестой неделе лечения суп был исключен, вино отменено, железо уменьшено наполовину, массаж и электричество использовались через день, а конечности тренировались, как я описал. Обычные меры предосторожности относительно вставания и упражнений тщательно соблюдались, и на девятой неделе лечения моя пациентка совершила поездку в экипаже. В это время все механическое лечение прекратилось, молоко было сокращено до кварты, железо до пяти гран трижды в день, а солод продолжался. На шестой неделе я начал применять стрихнин в дозах по одной тридцатой грана трижды в день во время еды, и это продолжалось в течение нескольких месяцев вместе с железом и солодом. Лечение было полным и постоянным; и его характер можно проверить тем фактом, что на тридцатый день покоя в постели, после пяти лет отсутствия менструаций, к ее удивлению, у нее начались нормальные ежемесячные выделения. Это продолжалось регулярно до восемнадцати месяцев спустя, когда она забеременела. Единственным препятствием для ее полноценного использования всех функций оставалась астенопия, которая длилась почти год после того, как она покинула мое наблюдение. Утомляемость зрения при работе на близком расстоянии — обычное состояние случаев, которые я сейчас описываю, и имеет тенденцию сохраняться долго после того, как все другие проблемы исчезли. Когда нет астенопии, я обычно хорошо оцениваю общие шансы на выздоровление; но ни в одном случае слабого зрения я не упускаю возможности в какой-то период лечения тщательно осмотреть оптический аппарат глаза, потому что чистая астенопия, помимо всех оптических дефектов, является довольно редким симптомом.

Также я не всегда удовлетворен мнением офтальмолога о том, что дефект настолько незначителен, что не требует коррекции, прекрасно зная, как я отмечал в другом месте, что даже мельчайшие глазные дефекты способны вызывать неприятности, когда мозг становится, если позволите мне использовать язык фотографа, сенсибилизированным болезнью.

Следующие иллюстрации успеха этого метода лечения взяты из книги доктора Плейфэра:

«В начале октября прошлого года меня попросили осмотреть даму тридцати двух лет со следующей историей. Она вышла замуж в возрасте двадцати двух лет и с момента рождения последнего ребенка страдала от различных гинекологических проблем, описанных мне ее лечащим врачом как "изъязвление, периметрит и эндометрит". Вскоре после смерти мужа в 1876 году они переросли в тазовый абсцесс, который вскрылся сначала через мочевой пузырь, а затем через влагалище. Паралич мочевого пузыря последовал сразу за появлением гноя в моче, и с того времени моча никогда не выводилась самопроизвольно, и всегда использовался катетер. Вскоре после этого она начала терять силу в правой ноге, а затем в левой, пока они обе не стали полностью парализованными, так что она не могла даже пошевелить пальцами ног и лежала на спине со слегка подтянутыми ногами, а мышцы были сильно истощены. К концу 1877 года, после некоторой боли в задней части шеи и подергивания мышц, она начала терять силу в левой руке и шее, так что лежала в постели абсолютно неподвижно, и единственной частью тела, которую она могла хоть как-то двигать, была правая рука. До этого времени тазовый абсцесс продолжал дренироваться через влагалище, а иногда и через мочевой пузырь, но теперь это прекратилось, и больше не было симптомов, относящихся к органам малого таза. Однако ее общее состояние оставалось неизменным, несмотря на самое разумное медицинское лечение. Ее время от времени осматривали несколько наших самых выдающихся консультантов, все из которых признавали вероятный истерический характер ее болезни, но ни одно из применявшихся средств не имело благотворного эффекта. Наблюдалась почти полная анорексия, количество потребляемой пищи было абсурдно малым, и неизбежным следствием этой неспособности принимать пищу в сочетании с четырьмя годами в постели с параличом большей части тела и привычным использованием хлорала для вызова сна стала женщина, которая от природы была прекрасной, но превратилась в тень. В октябре 1880 года ее лечащий врач был любезен привезти ее в Лондон с целью дать справедливый шанс методу лечения Вейра Митчелла при готовности к сотрудничеству со стороны ее самой и ее друзей, и ее перевозили на кушетке, подвешенной к крыше салон-вагона, чтобы избежать любого толчка или сотрясения, так как малейшее движение причиняло много страданий. Через два дня после ее прибытия мой друг доктор Баззард осмотрел ее вместе со мной, и после тщательного и длительного электрического обследования пришел к выводу, что сократимость существует во всех пораженных мышцах и что паралич является чисто функциональным. Я не смог найти в тазу никаких признаков абсцесса, матка была совершенно подвижной и, по-видимому, здоровой. После нескольких дней покоя 16 октября было начато лечение, пациентка была изолирована на квартире с сиделкой по моему выбору; и это была единственная трудность, которая у меня возникла с ней, поскольку она, естественно, остро чувствовала разлуку с верной сиделкой, которая ухаживала за ней во время ее долгой болезни. Ее друзья согласились не иметь с ней никаких контактов. Излишне приводить детали лечения в этом и последующих случаях. Достаточно краткого изложения, чтобы показать быстрый и удовлетворительный прогресс».

«16 октября. — За двадцать четыре часа было принято двадцать две унции молока дробными дозами; 17-го — пятьдесят унций молока; 18-го — то же количество молока повторно; массаж в течение получаса; 19-го — молоко, как прежде; хлеб с маслом и яйцо; массаж в течение полутора часов; двадцать капель диализированного железа дважды в день; 21-го — баранья отбивная в дополнение к вышесказанному; массаж в течение часа и пятидесяти минут. Сегодня она впервые за четыре года помочилась сама, и катетер больше никогда не использовался. Хлорал отменен, и она спала естественно всю ночь. 23-го к ее прежней диете были добавлены овсянка и гилл сливок; массаж три часа ежедневно и электричество в течение получаса, и это продолжалось до конца лечения. Теперь дважды в день давался мальтин».

«30 октября. — Сейчас она потребляет три полноценных приема пищи ежедневно из рыбы, мяса, овощей, сливок и фруктов, помимо двух кварт молока и двух бокалов бургундского. Значительная мышечная сила возвращается в ее конечности, которыми она теперь может свободно двигать в постели».

«6 ноября. — Сидела в кресле в течение часа. Массаж и электричество постепенно отменяются, а количество пищи уменьшается».

«17 ноября. — Спустилась по лестнице и отправилась на прогулку в экипаже, и с тех пор она ежедневно выходила на прогулку в кресле-коляске. Она значительно увеличилась в размерах и выглядит совершенно другим человеком по сравнению с истощенной больной несколько недель назад».

«26 ноября она отправилась в Брайтон совершенно выздоровевшей, а 11 декабря приехала по собственной инициативе, чтобы увидеть меня, доехала в кэбе до моего дома и вернулась в тот же день после обеда. С тех пор она остается совершенно сильной и здоровой и возобновила обязанности жизни и общества».

«Несколько любопытным явлением в этом случае, которое я не могу объяснить, было образование на передней поверхности ног, простирающееся от области ниже надколенников до середины голеней, двух больших мешков с жидким содержимым, содержащих, я бы сказал, по пинте или более каждый, свободно флуктуирующих и совершенно безболезненных. Я оставил их в покое, и они спонтанно исчезли».

«В мае 1880 года я осматривал вместе с доктором Джулиусом из Гастингса незамужнюю даму тридцати одного года. Ее история заключалась в том, что она была в довольно хорошем состоянии здоровья до пяти лет назад, когда во время болезни матери она перенапрягла свои силы, ухаживая за ней, с тех пор она была постоянной больной, страдая от болей в спине, тянущих ощущений, неспособности ходить, нарушенных менструаций и обычного ряда гинекологических симптомов. Ей становилось немного лучше на морском побережье, но вскоре она снова заболевала, и в октябре 1879 года была полностью прикована к постели. Малейшее стояние или ходьба вызывали сильную боль в спине и боку, и она оставила попытки, с тех пор оставаясь полностью прикованной к постели или дивану, страдая от постоянной тошноты, полной потери аппетита и завися от хлорала и морфия для облегчения. Было предпринято много попыток избавить ее от этой привычки, но тщетно. Ее лечащий врач признал наличие ретрофлексии, но ни один пессарий не оставался на месте более чем на день или около того, и он подозревал, что она сама их вытаскивает. Я не смог сделать ничего больше, чем подтвердить диагноз, который был поставлен относительно ее местного состояния, но пессарий, который я ввел, разделил судьбу своих предшественников, и она осталась в том же состоянии — ничуть не выиграв от моего визита. Дела шли от плохого к худшему, и доктор Джулиус отправил ее в Лондон на лечение в начале декабря. Теперь я решил попробовать эффект метода, который обсуждаю, о котором я ничего не знал, когда впервые увидел ее. Лечение было начато 11 декабря, и все шло очень благоприятно. Через неделю после начала, когда ее внимание было полностью занято диетой, массажем и т. д., я ввел пессарий на ножке, будучи искушенным попробовать этот инструмент, который я редко использую, знанием того, что она находится в полном покое и что ни одна форма пессария Ходжа ранее не удерживалась. Я не думаю, что она когда-либо знала, что он у нее был, и он оставался на месте в течение месяца, когда я удалил его и вставил пессарий Ходжа, который с тех пор удерживался без каких-либо проблем. Могу сказать, что не думаю, что ретрофлексия имела большое отношение к ее симптомам, за исключением, несомненно, начала ее болезни, и она, вероятно, справилась бы так же хорошо без какого-либо местного лечения. Она быстро набрала вес и силы, и очень скоро я полностью прекратил давать и хлорал, и морфий, и она, казалось, никогда не скучала по ним. 11 декабря, когда было начато лечение, она весила 5 стоунов 9 фунтов. 20 января она весила 7 стоунов. 25 января она спустилась по лестнице и отправилась на прогулку в экипаже, и с того времени она выходила дважды в день. Она не жаловалась ни на какую боль, и, хотя она носила пессарий Ходжа, у нее, казалось, не было никаких гинекологических симптомов. 1 февраля она отправилась на морское побережье, выглядя розовой, полной и здоровой, и с тех пор вернулась в свой дом в деревне, где остается совершенно сильной и здоровой. Несколько дней назад она приехала в город, совершив долгое путешествие по железной дороге, специально чтобы объявить мне о своем предстоящем замужестве».

«10 сентября джентльмен пришел проконсультироваться со мной по поводу случая своей жены, вследствие того, что его внимание было направлено на мои прежние статьи родственником, который является известным врачом в Лондоне. Он сообщил мне, что его жене сейчас пятьдесят пять лет и что она провела десять лет своей супружеской жизни в Индии. В возрасте тридцати лет она была сильно ослаблена несколькими последовательными выкидышами, а затем скатилась к хроническому нездоровью. Он написал при назначении встречи следующее: "Я сразу дам вам краткий обзор ее случая. Мы женаты тридцать четыре года, из которых последние двадцать она провела в постели или на диване. Она не может даже стоять и находит боль в спине слишком сильной, чтобы позволить ей сидеть. Она совершенно лишена сил, обладает крайне нервным темпераментом и непрерывно страдает от невралгии. У нее, более того, искривление позвоночника наружу. Нет ни малейшего симптома паралича. К счастью, она не прикасается к морфию или какому-либо наркотику или стимулятору, кроме бокала или двух вина в день. То, что она долгое время находится в состоянии истерии, — мнение почти всех многих врачей, которые ее видели"».

«Хотя попытка вылечить столь усугубленный случай, как этот, была, безусловно, достаточно суровым испытанием метода, я решил сделать попытку и распорядился перевезти пациентку из ее собственного дома и изолировать на квартире. Я нашел ее в постели, поддерживаемую со всех сторон множеством маленьких подушек, и истощенную больше, чем, я думаю, я когда-либо видел кого-либо из людей. На ее костях почти не было покрытия, и она выглядела несколько похоже на картину живого скелета, с которой мы знакомы. Это может дать некоторое представление о ее истощении, если я скажу, что, хотя она от природы была не маленькой женщиной, ее рост составлял пять футов пять с половиной дюймов, она весила всего 4 стоуна 7 фунтов, и я мог легко соединить большой и указательный пальцы вокруг самой толстой части икры ее ноги. Искривление позвоночника, которое, как говорили, существовало, было обманчивым внешним видом, вызванным ее чрезмерной худобой и, как следствие, неестественной выпуклостью остистых отростков позвонков. Я не смог обнаружить органического заболевания какого-либо рода. Аппетит полностью отсутствовал, и она почти не потребляла никакой пищи, кроме небольшого количества молока, нескольких кусочков хлеба и тому подобного. С самого начала улучшение состояния пациентки было устойчивым и равномерным. То, как она набирала вес, было удивительно, и можно было почти видеть, как она толстеет день ото дня. В течение десяти дней все ее боли, невралгия и боль в спине прошли и с тех пор о них не слышали, и к тому времени мы также избавились от всех ее маленьких подушек и других приспособлений для инвалидов».

«Может быть интересно, как показатель того, на что способна эта система, если я скопирую ее дневник питания на десятый день после начала лечения; и все это эта прикованная к постели пациентка, которая жила на голодной диете в течение двадцати лет, не только потребляла с удовольствием, но и прекрасно усваивала».

«Шесть утра: десять унций супа из сырого мяса. 7 утра: чашка черного кофе. 8 утра: тарелка овсяной каши с гиллом сливок, вареное яйцо, три ломтика хлеба с маслом и какао. 11 утра: десять унций молока. 2 часа дня: полфунта стейка, картофель, цветная капуста, пикантный омлет и десять унций молока. 4 часа дня: десять унций молока и три ломтика хлеба с маслом. 6 часов вечера: чашка мясного супа. 8 часов вечера: жареная камбала, жареная баранина (три больших ломтика), стручковая фасоль, картофель, тушеные фрукты со сливками и десять унций молока. 11 часов вечера: десять унций супа из сырого мяса».

«Тот же рацион диеты продолжался в течение всего лечения и от начала до конца никогда не вызывал ни малейших диспептических симптомов и потреблялся с удовольствием и аппетитом. Через шесть недель со дня, когда я впервые увидел ее, она весила 7 стоунов 8 фунтов — то есть прибавка составила 3 стоуна 1 фунт. Достаточно указать на ее улучшение, если я скажу, что через восемь недель с начала лечения она была одета, сидела за едой, могла ходить вверх и вниз по лестнице с помощью руки и палки, а также ходила таким же образом в парке. Учитывая, насколько полностью атрофированы были ее мышцы от двадцати лет полного бездействия, это было гораздо больше, чем я осмеливался надеяться. Она теперь уехала со своей сиделкой в Наталь, и я не сомневаюсь, что она вернется из своих путешествий с завершенным излечением».

«В начале августа меня попросили осмотреть даму тридцати семи лет со следующей историей: "Будучи шестнадцатилетней девушкой, она перенесла тяжелую невралгическую болезнь, длившуюся месяцы: за исключением этого, она, кажется, наслаждалась хорошим здоровьем до своего замужества. Вскоре после этого у нее случился выкидыш, а затем две последующие беременности, сопровождавшиеся альбуминурией и рождением мертвых детей". "Во время беременности я не удивлялась всевозможным нервным расстройствам, приписывая их уремии". Следующая беременность закончилась рождением живой дочери, которой сейчас почти три года; во время нее у нее были "странные нервные симптомы — например, ее кровать улетала вместе с ней, временная слепота и вазомоторные нарушения". Впоследствии она перенесла несколько сильных потрясений от смерти близких родственников и постепенно впала в состояние, в котором находилась, когда со мной консультировались. Его трудно описать, но это было состояние хронической болезни выраженного невротического типа. Среди прочих явлений у нее часто повторялись приступы обморока. "Это были не приступы синкопе, а такое общее нарушение баланса кровообращения, что нарушалась мозговая деятельность. Она была глухой и слепой; ее лицо часто краснело, иногда было смертельно холодным; ее руки были холодными как глина, часто синими, и их трудно было согреть самым энергичным растиранием. Эти приступы проходили от двадцати минут до пары часов". Вскоре "приступы стали более частыми, с появлением другого старого симптома — острой болезненности позвоночника, особенно над крестцом. Затем последовали частые и упорные приступы ишиаса и постепенная потеря сил". Примерно в это время, по-видимому, было какое-то гинекологическое поражение, так как известный гинеколог ездил в деревню, чтобы осмотреть ее. В конечном итоге "она стала неспособна почти ничего делать для себя, так как нервная раздражительность мучительно возросла. Прикосновение к ее кровати, звон колокольчика, иногда звук голоса, солнечный свет и т. д. влияли на нее так, что заставляли почти вскрикивать". "Если она вставала или даже поднимала руки, чтобы причесаться, они немедленно становились синими и смертельно холодными, и она была готова". Затем последовали сердцебиения мучительного характера с громким дующим шумом и пульсом от 120 до 140, по поводу чего ее осматривал выдающийся врач, который диагностировал, что они вызваны "незначительным желудочковым асинхронизмом с атоническим состоянием сердечной, а также всех других мышц тела". "У нее нет аппетита вообще". "Любая попытка ходьбы вызывает ишиас. Она не может сидеть, потому что кончик позвоночника так чувствителен; любое давление на него заставляет ее чувствовать дурноту. Она не может ездить в экипаже, потому что это сотрясает каждый нерв в ее теле. Она не может лежать на спине, потому что весь ее позвоночник так болезнен"».

«Когда со мной консультировались по поводу этой дамы, я высказал мнение, что любая попытка излечения безнадежна, пока она остается в загородном доме, в котором жила. Мне сообщили, что абсолютно невозможно забрать ее оттуда, так как она не могла вынести движения любого экипажа, тем более железной дороги, без острейших страданий. В конечном итоге трудность была преодолена путем анестезирования ее, когда ее перенесли на носилках на ближайшую железнодорожную станцию, а затем привезли за двести миль в Лондон, все время находясь более или менее полностью под влиянием анестетика, вводимого ее лечащим врачом, который сопровождал ее. Я обнаружил, что состояние этой дамы полностью оправдывает данное о ней описание. Она была крайне чувствительна ко всем звукам и прикосновениям. Простое возложение руки на кровать заставляло ее съеживаться, и она не могла вынести легчайшего прикосновения пальцев к позвоночнику или любой части рядом с ним. Она лежала в затемненной комнате в задней части дома, чтобы быть подальше от шума улиц, который ее сильно беспокоил. Она была от природы прекрасной и высокообразованной женщиной, сильно истощенной, с темным, землистым цветом лица и темными кругами вокруг глаз. Я не смог найти никаких признаков органического заболевания какого-либо рода. Какое бы поражение органов малого таза ни существовало ранее, оно исчезло, и поэтому я не обращал на них никакого внимания. Через неделю пациентка уже лежала в светлой, залитой солнцем комнате в передней части дома с открытыми окнами, и она больше не жаловалась на шум. Через десять дней весь позвоночник можно было свободно растирать сверху донизу, и с самого начала я приказал массажистке быть беспощадной в своих манипуляциях с этой частью тела. Через несколько недель она значительно набрала вес, темный оттенок ее лица исчез, и она выглядела другим существом. Единственной проблемой, на которую жаловались, была бессонница, но она не мешала удовлетворительному прогрессу случая, и никаких снотворных не давалось. После первых нескольких дней у нас не было возврата нервных кризисов, которые в деревне составляли столь характерную часть ее болезни. Ее руки и ноги также, поначалу удивительно смертельно холодные, вскоре стали теплыми и оставались такими. Через пять недель она смогла сидеть, и до завершения пятой недели лечения я взял ее на прогулку в экипаже по улицам на два часа, что она перенесла без малейшего неудобства, и результат чего она описала в письме в тот же вечер: "Я никогда в жизни не получала большего удовольствия. Я не могу описать свой восторг и свое изумление от того, что снова могу ездить с комфортом. Моя спина не доставила мне никаких хлопот, и я не была по-настоящему утомлена". Эта дама с тех пор остается совершенно здоровой, и мне не нужно приводить лучшего доказательства этого, чем заявление о том, что она отправилась со своим мужем в кругосветное путешествие через Индию, Японию и Сан-Франциско, и что я получил от нее известие, что она полностью наслаждается своими путешествиями».

«Последний пример, которым я злоупотреблю вашим терпением, я склонен рассказать, потому что это один из самых замечательных случаев странных и многообразных явлений, которые может представлять невротическое заболевание, свидетелем которых мне когда-либо приходилось быть. Случай должен быть хорошо известен многим членам профессии, поскольку вряд ли найдется консультант высокого уровня в столице, который не видел ее за шестнадцать лет, пока длилась ее болезнь, помимо многих ведущих практиков на многочисленных курортах, которые она посетила в тщетной надежде на пользу. Мое первое знакомство с этим случаем несколько любопытно. Примерно за два месяца до того, как меня представили пациентке, случайно прогуливаясь по эспланаде в Брайтоне с другом-врачом, я обратил внимание на примечательную компанию, на которую все смотрели. Главным лицом в ней была дама, лежащая во весь рост на длинной кушетке, которую тащили, выглядящая воплощением страдания, истощенная до последней степени, ее голова откинута назад почти в состоянии опистотонуса, ее руки и кисти сжаты и сокращены, ее глаза зафиксированы и устремлены в небо. Было что-то во всем этом шествии, что поразило меня как типичное для истерии, и я со смехом заметил: "Я уверен, что мог бы вылечить этот случай, если бы смог заполучить ее в свои руки". Все, что я мог узнать в то время, это то, что пациентка приезжала в Брайтон каждую осень и что мой друг видел, как ее таскали таким же образом в течение десяти или двенадцати лет. 14 января этого года меня попросили встретиться с моим другом доктором Берендом на консультации, и я сразу узнал в пациентке ту даму, которую видел в Брайтоне. Было бы утомительно перечислять все невротические симптомы, которые эта пациентка демонстрировала с 1864 года, когда она впервые заболела параличом левой руки. Среди них — и я цитирую их из полных записей, предоставленных доктором Берендом — были полная параплегия, левосторонняя гемиплегия, полная истерическая амавроз, но от этого она оправилась в 1868 году. Все эти годы она была практически прикована к постели или кушетке и не мочилась самопроизвольно в течение шестнадцати лет. Среди других симптомов я нахожу отмеченными "ужасные страдания в позвоночнике, голове и глазах", требующие использования хлорала и морфия в больших дозах. "В течение многих лет у нее были судорожные приступы двух различных типов, которые очевидно имеют характер истероэпилепсии". Ниже приведены краткие заметки о состоянии, в котором я нашел ее, которые я сделал в своей книге случаев в день моего первого визита. "Я нашел пациентку лежащей на кушетке для инвалидов, ее левая рука парализована и жестко сокращена, привязана к телу, чтобы удерживать ее в положении. Она громко стонала с интервалами в несколько секунд от сильной боли в спине. Когда я попытался пожать ей правую руку, она умоляла меня не прикасаться к ней, так как это вызовет у нее судороги. Говорят, что в детстве у нее была эпилепсия. У нее сейчас много раз в день, часто до двух раз в час, как днем, так и ночью, приступы внезапной и абсолютной потери сознания, из которых она выходит с общими судорожными движениями лица и тела. У нее был один из них во время моего визита, и он имел весь вид эпилептического пароксизма. Левая рука и обе ноги парализованы и лишены чувствительности. Она почти не принимает пищи и ужасно истощена. Она от природы умная женщина, высокообразованная, но, в последнее время, ее память и интеллектуальные способности, как говорят, слабеют"».

Было решено попытаться вылечить этот случай, и пациентку перевели в больницу Home Hospital на Фицрой-сквер. В первую же ночь после поступления она была настолько больна, так сильно кричала и стонала, что на следующий день мне сообщили, что никто в доме не смог уснуть, и предупредили, что ее пребывание там невозможно. С 15:00 до 23:30 у нее произошло девять сильных судорожных приступов эпилептиформного характера, длившихся в среднем по пять минут. В 23:30 она впала в состояние полной бессознательности и оставалась в нем до 02:30 ночи; сиделка полагала, что она умирает. На следующий день пациентка стала спокойнее, и с этого момента ее состояние неуклонно и равномерно улучшалось. На четвертый день у нее самостоятельно произошло мочеиспускание, и катетер больше не применялся. Через шесть недель она уже выезжала на прогулки и ходила пешком, а через два месяца отправилась в морское путешествие на Мыс, выглядя и чувствуя себя совершенно здоровой. Находясь там, ее сиделка, сопровождавшая ее, тяжело заболела, и бывшая пациентка ухаживала за ней с величайшим усердием. С тех пор и по сей день она сохраняет крепкое здоровье, с удовольствием участвует в общественной жизни, ежедневно проходит много миль и не имеет ни следа тех болезней, которые делали ее существование бременем для нее самой и ее близких.

В заключение могу заметить, что, на мой взгляд, главная ценность этого систематического лечения, способного приводить к столь поразительным результатам, заключается в том, что оно воздействует не на один, а на многие факторы лечебного характера. Всем было в общих чертах известно, что если истерическую пациентку избавить от болезненной для нее обстановки, то будет сделан большой шаг к выздоровлению. Однако немногие утруждали себя тем, чтобы воплотить это знание в практические действия; а когда они это делали, то полагались только на это в сочетании с моральным убеждением. Теперь же я глубоко убежден, что очень немногие случаи истерии можно вылечить одними лишь наставлениями. Разумное моральное воздействие может сделать многое, но я полагаю, что очень немногие истеричные женщины являются сознательными симулянтками; и великая эффективность метода Вейр Митчелла, как мне кажется, зависит от сочетания средств, которые, восстанавливая ослабленную и больную нервную систему до здорового состояния, излечивают пациентку вопреки ее воле.

ГЛАВА IX.

ДИЕТЕТИКА И ТЕРАПИЯ — (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

В качестве дополнительных иллюстраций я приведу несколько случаев из собственной практики, не вдаваясь в подробности лечения.

Следующий случай описан доктором Джоном Китингом, который внимательно наблюдал за ним на протяжении всего времени:

П. Д., мужчина, 53 лет, после более чем тридцати лет напряженной работы, которая серьезно испытывала его умственную и физическую выносливость, в январе 1877 года, после нескольких месяцев постепенно нарастающей слабости, обнаружил, что совершенно не в состоянии выполнять свои обычные обязанности, и у него проявились самые тревожные симптомы. Наблюдалась заметная потеря нервной и мышечной силы; конечности отказывались его поддерживать; аппетит пропал; припоминание обычных фраз требовало отчетливых и мучительных усилий; сон стал недостижим, кроме как под влиянием сильнодействующих наркотических средств, и даже этот короткий сон обесценивался непрекращающимися судорожными подергиваниями мышц.

Его врач прописал железо и стрихнин; приказал немедленно оставить все дела и немедленно отправиться туда, где не было телеграфных проводов, а почта приходила редко. Он сразу же отправился на Багамские острова, проведя месяц в этом восхитительном климате в полном бездействии; еще более месяца ушло на медленное возвращение; но, хотя он немного прибавил в весе, в нервном состоянии наступило лишь незначительное улучшение.

1 мая 1877 года доктор Митчелл осмотрел г-на П. Д. Пациент был бледен, истощен и каждые несколько минут кашлял. У него наблюдались ночная потливость, нервные подергивания и легкое притупление перкуторного звука в области верхушки правого легкого, с удлиненным выдохом, жестким вдохом и некоторым усилением голосового дрожания.

Г-ну П. Д. разрешалось вставать с постели один раз в день на четыре часа и проводить один час на своем рабочем месте. Лечение было следующим:

В 6:00 утра — стакан крепкого горячего бульона, приготовленного из австралийского экстракта.

В 8:00 утра — полстакана железистой воды и завтрак, состоящий из фруктов, стейка, картофеля, кофе и бокала молока. В 8:30 утра — бокал молока, смешанного с десертной ложкой солодового экстракта Лефланда, с шестью гранами цитрата железа и хинина.

В 10 часов доктор Китинг проводил процедуру электризации.

В 12 часов г-ну П. Д. разрешалось одеться, прилагая как можно меньше личных усилий. Ему давали второй бокал молока с солодом, и экипаж отвозил его в контору, где он мог оставаться до двух часов, после чего экипаж привозил его к обеду, которому предшествовало полстакана железистой воды. Любая ходьба была запрещена.

После обеда (который включал бокал молока) он выпивал третий бокал молока с солодом; затем можно было совершить короткую поездку в экипаже, но к четырем часам пациент должен был быть раздет и находиться в постели.

В 18:00 следовала третья доза железистой воды и легкий ужин из фруктов, хлеба с маслом и сливок, за которым следовал четвертый бокал молока с солодом. Таким образом, помимо всей остальной пищи, ежедневно выпивалось два кварта молока.

В 21:00 — часовой массаж с маслом какао, после чего — четыре унции мясного бульона.

На четвертой неделе от бульона отказались; диализированное железо было заменено всеми другими формами. 4 июня прекратили электризацию. Солод продолжали давать до 20 июня.

6 мая г-н Д. в тяжелой зимней одежде весил сто двадцать пять фунтов; 20 июня в легчайшем летнем наряде он весил сто тридцать три фунта; в августе его вес поднялся до ста сорока фунтов, и он продолжал прибавлять. Когда я видел его в последний раз, год спустя, он был силен и здоров, у него не было кашля, и он перестал быть тем, кем был долгие годы — болезненным человеком.

Я обязан покойному профессору Гуделлу следующим случаем, который я никогда не видел, но который проводился с соблюдением всех деталей моего лечения. Как свидетельство замечательного наблюдателя, это ценное доказательство. Профессор Гуделл пишет следующее:

«Около четырех лет назад ко мне на консультацию пришла г-жа Y., очень высокоинтеллектуальная дама из соседнего города. Она ужасно страдала во время каждого ежемесячного цикла, у нее были постоянные боли в яичниках и изнуряющая боль в спине, из-за чего она большую часть дня проводила на кушетке. Она также была бесплодна и в целом находилась в плачевном состоянии. После двухмесячного лечения она вернулась домой значительно окрепшей и вскоре после этого зачала. По мере протекания беременности многие из ее старых симптомов вернулись, но была надежда, что материнство избавит ее от них. Однако шок от родов оказался слишком сильным для ее уже расшатанной нервной системы. Она стала еще более несчастной, чем прежде, и снова обратилась за моим советом.

В это время я обнаружил, что все ее старые боли и недомогания разыгрались с новой силой. Она не получала от них облегчения ни днем, ни ночью без больших доз хлорала. Малейшее усилие, такое как шитье, письмо или чтение в течение нескольких минут, сильно утомляло ее. Даже простое умственное усилие по подсчету еженедельных расходов на содержание очень маленького домашнего хозяйства выводило ее из равновесия, и ей приходилось бросать это занятие. Прогулка на расстояние одного нашего квартала, спуск по короткой лестнице или часовая поездка в хорошо амортизированном экипаже причиняли ей такую «невыразимую агонию» — если использовать ее собственные слова, — что у нее случался истерический припадок с криками и слезами. Постоянное нервное напряжение сделало ее настолько эмоциональной, что она не могла поддерживать обычный разговор, не срываясь на слезы. Большую часть времени она проводила в постели; по сути, она была практически прикована к ней.

Я тщетно пытался отучить ее от обезболивающих и совершенно не преуспел в том, чтобы принести ей хоть какую-то пользу, хотя прибегал ко многим средствам и применял различные методы лечения. Наконец, в полном отчаянии, я уложил ее в постель и начал ваше лечение покоем, с электризацией, массажем и частым кормлением. Первый признак улучшения проявился в большей самоконтроле и уменьшении болей. Затем потребовались меньшие дозы обезболивающего, пока оно не было полностью отменено. Затем у нее начал появляться аппетит, который к концу лечения стал настолько острым, что между тремя полноценными приемами пищи каждый день она выпивала несколько бокалов молока и мясного бульона. Вначале я договорился о шести неделях такого лечения, и пациентка неохотно уступила моему желанию. Но когда время истекло, она была настолько впечатлена чудесными результатами, которые получила и продолжала получать, что умоляла продолжить лечение еще на две недели. К концу этого срока она прибавила в весе по меньшей мере тридцать фунтов и избавилась от всех болей. Ее ночные страхи, которые я забыл упомянуть как один из ее мучительных симптомов, полностью исчезли, и она могла спать от девяти до десяти часов подряд. Теперь я отправил ее в деревню, где она продолжает поправляться и удивляет своих друзей тем, как она карабкается вверх и вниз по крутым холмам.

«Таковы были основные черты этого случая; и я могу заверить вас, что я был так же впечатлен счастливыми результатами лечения, как и множество встревоженных и сомневающихся друзей.

«Искренне ваш, У. ГУДЕЛЛ».

Мисс С., интересная женщина, 26 лет, в возрасте 20 лет прошла через тяжелое испытание, ухаживая за матерью во время брюшного тифа. Вскоре после этого череда несчастий лишила ее состояния, и она стала работать клерком, ежедневно выполняя восьмичасовую работу в течение двух лет. Под воздействием этих последовательных нагрузок ее от природы крепкое здоровье пошатнулось. Сначала появилась боль в спине, затем нарастающая бледность, потеря веса и бесконечное чувство усталости. Ее работа, которая была необходимостью, конечно, продолжалась, сначала стабильно, но вскоре ей стали мешать усиление менструальных выделений, необычная боль и постоянная болезненность в области яичников. Очень скоро она начала пропускать работу по целому дню. Затем пришла нарастающая астенопия с вечерними головными болями, пока ее характер не изменился, став капризным и раздражительным. Когда я увидел ее, она была вынуждена оставить всякую работу, лечилась у опытного гинеколога и, как говорили, была излечена от выпадения матки и обширных изъязвлений, несмотря на что она не прибавила ни в бодрости, ни в выносливости, и к ней не вернулись ни цвет лица, ни полнота.

Она легла в постель 10 декабря и впервые встала 4 февраля, прибавив двадцать девять фунтов. Она легла в постель бледной, а встала по-настоящему румяной. Через месяц она вернулась к работе и с тех пор сохраняет здоровье, которое позволяет ей, как она пишет мне, «наслаждаться работой и делать с собой то, что я хочу».

Мисс Л., 26 лет, пришла ко мне со следующей историей. В возрасте 20 лет она упала и через неделю или две начала жаловаться на раздражительность позвоночника. Затем, через несколько месяцев, врач посоветовал покой, к которому она отнеслась более чем благосклонно, и через год после несчастного случая она редко вставала с постели. Окруженная крайне сочувствующими родственниками, для которых хроническая болезнь была чем-то новым, она быстро развила, при их нежной помощи, гиперестетические состояния глаз и ушей, так что ее сиделки передвигались по затемненной комнате на цыпочках, пианино молчало, а дети вели себя тихо. Постепенно все домашнее хозяйство перешло под эгоистичный деспотизм истеричной девушки. За этим последовали сильные запоры, анорексия и чередующиеся состояния дизурии, анурии и полиурии, и вскоре здоровье ее сестры начало ухудшаться из-за непрекращающихся требований, которым та слишком охотно уступала. Это встревожило брата, который настоял на смене лечения, и через несколько месяцев ее привезли в этот город на кушетке.

В то время, когда я впервые увидел ее, она принимала тридцать гран хлорала каждую ночь и три подкожные инъекции по полграна морфия ежедневно. Что касается еды, то она почти ничего не ела, и я мог лишь предположить, что ее вес составляет около девяноста фунтов. Ее рост был пять футов два с половиной дюйма, она была очень желчной, с бледными губами и большим, с отпечатками зубов языком, характерным для анемии. Я самым тщательным образом искал признаки органических поражений и, не найдя их, начал свое обычное лечение молоком, добавив массаж и электричество без промедления. Ее пищеварение казалось настолько хорошим, что с третьего дня я давал лактат железа в дозе двадцать гран, а также пилюли алоэ три раза в день. Пожалуй, излишне говорить, что я изолировал ее с сиделкой, которую она никогда раньше не видела, и что в течение семи недель она не видела никого, кроме меня и обслуживающего персонала. Полный график диеты был достигнут к концу двух недель, но хлорал и морфий были отменены на второй день. Она хорошо спала четвертую ночь и, если не считать того, что у нее дважды был легкий возврат полиурии, продолжала лечение без единого срыва. Через два месяца она была на ногах и весила сто двадцать один фунт. Изменение ее цвета лица, полноты и выражения было настолько замечательным, что процесс восстановления вполне можно было назвать обновлением жизни.

Она вернулась домой, изменившись не только физически, но и морально, и возобновила свое место в семейном кругу и общественной жизни, будучи здоровой и полностью излечившейся женщиной.

Я мог бы умножать эти истории почти бесконечно. В некоторых случаях я излечивал без прибавки в весе; в других, хотя и редко, умственные привычки, сформированные годами болезни, были слишком глубоко укоренившимися, чтобы измениться, и я видел, как пациентка вставала, поправившись и выздоровев, только для того, чтобы при малейшем поводе снова сорваться.

Сильная настойчивость, с которой некоторые женщины изучают и зацикливаются на своих симптомах, часто является главной трудностью. Даже легкое физическое недомогание становится для одной из этих несчастно устроенных натур серьезной и почти неискоренимой проблемой из-за привычки к самоанализу.

Мисс П., 29 лет, вес сто одиннадцать фунтов, рост пять футов четыре дюйма, смуглая, желчная, покрытая акне от бромизма, перенесла один приступ, который считался эпилептическим, а вероятно, был истерическим, но на этом вопросе она зацикливалась с непрекращающимся ужасом, который подогревался нежной заботой близкого родственника, не оставлявшего ее ни днем, ни ночью. За этим последовали неопределенные невралгические боли в конечностях, постоянная усталость, астенопия, анемия, потеря аппетита и потеря веса. Затем появились боли в позвоночнике и нерегулярные менструации, долгий курс местных прижиганий матки, спинальные корсеты и бесконечные тонизирующие средства и наркотики.

Я разорвал эту связь, которая была почти фатальной для обеих женщин, и, уверенно пообещав излечение, полностью провел свое лечение. Через три месяца она вернулась домой здоровой и счастливой, значительно похорошевшей, с чистой кожей, регулярными функциями организма и весом сто тридцать шесть фунтов.

Бесполезно повторять изложение таких случаев, и невозможно изложить на бумаге средства для принятия решения — что составляет столь значительную часть успеха в лечении — моральные методы достижения доверия и обеспечения детской покорности каждой необходимой мере.

Однако другой класс случаев потребует некоторого дальнейшего пояснения. Мы встречаем женщин, которые здоровы психически, но имеют какую-то хроническую боль или определенный недуг, который не проходит либо потому, что обычные тонизирующие средства не помогают, либо потому, что их жизненные занятия держат их в постоянном состоянии истощения. Если с помощью покоя мы замедлим работу организма, а с помощью массажа и электричества лишим покой его недостатков, мы часто можем добиться излечения, которое невозможно получить никаким другим путем. Это верно для многих маточных и некоторых других расстройств.

Мисс Б., 37 лет, рост пять футов пять дюймов, вес сто пятнадцать фунтов, учительница, без каких-либо заметных органических заболеваний, получила сильное падение из-за несчастного случая во время езды. Небольшая припухлость в ушибленной поясничной области сопровождалась болью, которая становилась интенсивной при ходьбе на любое расстояние. Последовала потеря цвета лица, веса и аппетита, и после длительного лечения она обратилась ко мне. Я не смог найти ничего, кроме болезненности при глубоком надавливании, и она была совсем не истеричной или эмоциональной.

Два месяца покоя с обычным лечением увеличили ее вес до ста тридцати восьми фунтов, и с тех пор она может выполнять свою обычную работу и ходить, когда, где и сколько пожелает.

Несколько лет назад я с некоторой неохотой лечил даму, у которой был обширный бронхит и легкая альбуминурия. Эта женщина была сущим скелетом, с нарушением всех функций. Я взялся за ее случай с величайшим недоверием, но имел удовольствие обнаружить, что она поправляется и розовеет, как и другие. Кашель прошел, альбумин исчез, и она стала достаточно здоровой, чтобы ходить и ездить; когда внезапный застой в почках погубил ее за сорок восемь часов.

Следующий случай крайней анемии, с поразительным сходством с пернициозным типом в некоторых своих чертах, особенно интересен легкостью и быстротой улучшения при покое и массаже без электричества или чрезмерного количества пищи.

Г-жа Т., 40 лет, мать нескольких детей, была нездорова в течение многих лет и почти полностью лишена способности к физическим нагрузкам за два года до поступления в январе 1894 года. Она жаловалась на крайнюю слабость, отвращение к пище и неспособность ее переваривать, большую и постоянную трудность при глотании, одышку, отеки лодыжек при ходьбе или стоянии, геморрой, из которого часто происходило кровотечение, сильные запоры, постоянный озноб и частые сильные головные боли. Ее внешний вид был как у человека с пернициозной анемией: очень желтая, землистая кожа, сухая и жесткая на ощупь, а кисти рук и стопы холодные, почти до боли.

При осмотре селезенка была определенно увеличена; нижний край желудка достигал уровня пупка. Присутствовали два сердечных шума: один — резкий и четко выраженный митральный регургитационный звук, подтвержденный одышкой и отеками как органический, другой — громкий музыкальный шум гемического происхождения. Проблема с глотанием оказалась связанной с сужением пищевода. Анализ крови подтвердил предположение о вероятной пернициозной анемии: красных кровяных телец было всего 1 500 000, гемоглобина 18 процентов: микроскоп показал микроциты, мегалобласты, ядерные красные клетки и значительное увеличение белых кровяных телец. Чтобы изучить влияние одного лишь массажа на кровь, никакое другое лечение не применялось, хотя, конечно, пациентка соблюдала «абсолютный покой». Никаких лекарств не давали, электричество не использовалось, а дополнительное питание было исключено, так как раздражительность пищевода делала ее нежелающей предпринимать усилия и испытывать неудобства от частого кормления. Общий озноб сразу же прошел благодаря массажу, и через несколько дней ощущался только в ранние утренние часы, и пациентка с самого начала прибавляла в весе. После одной недели лечения был сделан анализ крови: красных кровяных телец было 3 800 000, более чем вдвое больше прежнего показателя; гемоглобин — 35 процентов, почти вдвое больше первоначального значения. В тот же день, через час после завершения часового массажа, количество кровяных телец достигло 5 400 000, при этом гемоглобин остался на уровне 35 процентов.

Через две недели гемический шум ослаб до слабого мягкого шума, хотя митральный шум остался без изменений, цвет кожи улучшился, боли и усталость прошли, а количество клеток крови достигло почти пяти миллионов, при 50 процентах гемоглобина. Чрезвычайные результаты анализа крови были подтверждены наблюдениями профессора Фредерика П. Генри, доктора Джадсона Даланда и доктора Дж. К. Митчелла, которые практически пришли к единому мнению. Профессор Генри провел несколько исследований и окрасил ряд мазков, подтвердив в своем отчете приведенные выше утверждения о наличии мегалобластов и ядерных красных клеток.

Из-за необходимости операции на геморроидальных узлах, которая вызвала потерю крови, прогресс пациентки к выздоровлению был несколько замедлен, но к десятой неделе она стала настолько лучше, что кровь не показывала микроскопических отклонений, количество клеток было в пределах нормы, а гемоглобин — более 70 процентов. Ее цвет лица и сила были хорошими, сердце было совершенно крепким, анемический шум исчез, а пищевод стал настолько менее раздражительным, что стало возможным начать расширение стриктуры.

В течение года я слышал, что, хотя ее иногда беспокоит эта последняя проблема, если она сильно устает, в остальном она остается здоровой.

Г-жа Г., дочь нервных родителей, всегда была нервным, сверхчувствительным, серьезным ребенком, много работала в Вассаре, сломалась, восстановилась, вернулась в колледж, заболела корью, которая протекала тяжело, и к моменту окончания учебы стала, благодаря собственным склонностям и тревожному вниманию семьи, преданным членом класса, который я могу позволить себе описать как «маньяков здоровья».

Здоровая пища, здоровые корсеты, здоровые ботинки, глубоко серьезные размышления о том, как есть, на каком боку спать, глубокое исследование того, что более усвояемо — баранина или ягнятина, — вот чем она занималась, и за два или три года до ее паники по поводу своего здоровья ситуация ухудшилась из-за обнаружения стеноза аорты, о чем слишком откровенный врач счел лучшим сообщить ей. Когда я увидел ее, она была три года замужем, была бездетной и, между реальной болезнью сердца и собственными тревогами по этому поводу, довела себя до состояния великой физической слабости и психического состояния, близкого к бредовому безумию.

Слишком ограниченная диета, лишенная как разнообразия, так и аппетитности, привела к обычному результату — расстройству пищеварения и потере желания есть. Даже при тех небольших количествах, которые она ела, она считала необходимым жевать так тщательно и есть так медленно, что на каждый прием пищи уходило от часа до полутора часов. Сердце, недополучавшее питания, билось слабо, наблюдалась постоянная легкая альбуминурия с признаками застоя в почках, и она могла отдыхать только в полусидячем положении.

Состояние сердца с его почечными последствиями оказалось самой непокорной частью проблемы. Твердая и умная сиделка вскоре преодолела трудности и задержки с едой, а мой окончательный отказ обсуждать их на время положил конец некоторым фантастическим теориям о пищеварении и так далее. Ее питание было расписано во всех деталях, и ей сказали, что оно прописано и его нужно принимать как лекарство, и, получая кормление от сиделки, она начала получать больше питания. Массаж облегчил часть работы сердца, и постепенно полусидячее положение дюйм за дюймом сменялось полулежачим. Не вдаваясь в подробности, скажу, что эту даму пришлось держать в постели пять месяцев, прежде чем сердце, по-видимому, восстановилось настолько, чтобы позволить ей встать. Даже тогда, хотя она улучшилась в цвете лица, полноте и состоянии крови, ей пришлось достигать вертикального положения почти так же медленно, как ей пришлось достигать лежачего. Медленные, активные шведские движения, к которым очень постепенно добавлялись мягкие движения с сопротивлением, помогли сердцу. Ее излечение было завершено пятью или шестью месяцами лагерной жизни в лесу, и теперь она мать здорового ребенка и сама совершенно здорова, клапанная болезнь обнаруживается только при самом тщательном осмотре и никогда, даже во время беременности и родов, не доставляет никаких неудобств.

Хирурги, которые когда-то думали, что блуждающую почку можно навсегда зафиксировать на месте с помощью швов, теперь пришли к выводу, что это очень сомнительно, и лечение этого смещения никогда не бывает очень удовлетворительным при любом методе. Тем не менее, некоторый успех последовал за длительным покоем в положении лежа на спине, что способствует возвращению почки на свое нормальное место, пока тщательное полноценное питание не восстановит или не увеличит жировые подушки, которые ее удерживают. В течение первых недель лечения лучше не позволять пациентке сидеть или стоять, или, если она не может избежать случайной необходимости в этих положениях, сиделка должна наложить брюшной бандаж и туго затянуть его перед тем, как она начнет двигаться. Массажисту дается указание избегать любых движений, которые могли бы еще больше сместить орган, и он может осторожно подталкивать его вверх и удерживать там одной рукой, в то время как другой рукой выполняется манипуляция на животе. Как бы долго это ни требовалось, пациентка не должна вставать, пока обследования в положениях лежа на спине, на боку, на животе и стоя не подтвердят, что почка на месте. Потребуется повторное исследование этого момента — ибо почка иногда может быть на месте в течение короткого времени, а на следующий день или даже через несколько часов снова соскользнуть вниз. Перед тем как разрешить любую нагрузку, даже обычную ходьбу, следует наложить точный, плотно прилегающий брюшной пояс с почечной подушечкой. Те, что есть в продаже, редко бывают правильно отрегулированы и обычно имеют подушечку не в том месте. Если они сделаны правильно, их можно носить с комфортом и достаточно туго, чтобы они были полезны. Если они сделаны неправильно, это бесполезные инструменты пытки.

Г-жа Y., 56 лет, была направлена к доктору Дж. К. Митчеллу профессором Ослером для лечения. У нее были все обычные кишечные расстройства и дискомфорт, сопутствующие блуждающей почке: запоры чередовались с диареей, или, скорее, с своего рода кишечным недержанием; частыми были неопределенные боли в спине, боках и желудке; приступы острой боли начинались в правой подвздошной области и распространялись к лобку или в пах; у нее было постоянное вздутие живота, тяжесть и стеснение после еды; она была бледной, дряблой и истощенной, но не имела эмоциональных или нервных симптомов, кроме раздражающей бессонницы. Нижний край желудка находился на добрых два дюйма ниже пупка по средней линии, даже когда был выпит всего лишь стакан воды. После небольшого приема пищи он был немного ниже. Толстая кишка была растянута и очень изменчива в положении, вероятно, меняя свои отношения с ориентирами по мере того, как она оказывалась более или менее наполненной пищей или газами. Брюшные стенки были дряблыми, расслабленными и отвисшими, а вся поверхность — болезненной. Пациентка сообщила об истории внезапной потери веса почти без причины около трех лет назад и с тех пор — о нарастающем несварении желудка во всех формах. Болезненность затрудняла тщательное исследование живота, но через несколько дней в постели она уменьшилась настолько, что позволила обнаружить смещение правой почки, нижний край которой можно было прощупать на уровне пупка и в двух дюймах справа от него. Никакая смена положения не могла опустить ее ниже. При осмотре пациентки в положении лежа на животе можно было очертить две трети почки, крайне болезненной и вызывающей тошноту и чувство провала при надавливании.

Главной трудностью в лечении оказалась раздражительность кишечника, которая возникала самым неожиданным образом от продуктов самого простого вида. Некоторое время она была настолько упорной, что возникло подозрение на кишечный туберкулез; но в конце концов она исчезла, и после этого случай развивался более благоприятно, и она встала с постели с тугим поясом и почечной подушечкой чуть более чем через двенадцать недель. Почка тогда находилась и с тех пор остается в своем нормальном положении. Пациентка прибавила двенадцать фунтов в весе, и должна была прибавить больше, но она нашла жаркую погоду в последние недели своего лечения очень утомительной. Кишечное несварение было лишь частично облегчено, но желудочные симптомы, общие боли и слабость — все исчезло, и при соблюдении мер предосторожности она будет продолжать улучшаться. Лучше всего посоветовать постоянное использование пояса в таком случае. У пациентки, которая сделала большую прибавку в весе, как эта не сделала, и у которой через несколько месяцев было обнаружено, что она сохраняет увеличенный вес, пояс можно постепенно и экспериментально снимать; но в течение года или двух следует проводить повторные обследования, чтобы убедиться, что смещения не происходит.

Я мог бы рассказать о случаях прибавки в весе без явного облегчения. Как я уже сказал, они редки; но не так уж редко можно увидеть значительное облегчение без улучшения веса вообще, или до тех пор, пока пациент не встанет на ноги на несколько недель; и я мог бы также привести несколько случаев, в которых повторение лечения принесло окончательный и полный успех после того, как первая попытка излечения потерпела неудачу или лишь частично удалась; и об этом, я полагаю, профессор Гуделл видел несколько примеров.

Я не раз упоминал о необычном возвращении менструации при этом лечении, и в качестве примеров я добавляю краткий список некоторых примечательных случаев.

Г-жа Н., 29 лет, отсутствие менструации в течение пяти лет; возвращение менструации на тридцатый день лечения; с тех пор регулярно продолжались в течение трех лет.

Г-жа С., 42 года, восемь лет без менструации; возвращение на четырнадцатый день лечения; теперь регулярны в течение пяти месяцев.

Мисс С., 22 года, отсутствие менструации в течение восьми месяцев; возвращение в конце шестидесятого дня лечения; теперь регулярны в течение четырех месяцев.

Мисс А., 26 лет, нерегулярные; пропуск в течение двух или трех месяцев, а затем нерегулярные менструации в течение двух или трех месяцев. Отсутствие выделений в течение двух месяцев. Менструация на девятнадцатый день лечения, и с тех пор регулярны в течение тринадцати месяцев.

В свое время я намеревался дать, в первом издании этой работы, сводку всех моих случаев с результатами; но то, что легко сделать при определенных болезнях, таких как брюшной тиф, становится трудным в случаях, подобных тем, что я здесь описываю. При лихорадках статистика проста — пациенты умирают или выздоравливают; но в случаях так называемого нервного истощения невозможно точно указать количество частичных выздоровлений или, по крайней мере, полезно определить степени улучшения. По этим причинам я не пытался предоставить полную статистику большого количества случаев, которые я лечил.

В ходе дебатов перед Британской медицинской ассоциацией вопрос о стойкости излечения этим методом был предметом обсуждения. В последнее время я приложил некоторые усилия, чтобы узнать судьбу многих моих ранних случаев, и могу с уверенностью сказать, что каждый случай, лечившийся тогда, был выбран потому, что все остальное не помогло, и что я нахожу рецидивы в состояние, в котором они были, когда их привезли ко мне, очень редкими. Огромная доля осталась в полезном здоровье, а небольшое число потеряло часть своих достижений. Теперь я взял за правило поддерживать некоторую связь с пациентами после выписки, путем случайных визитов или писем, и верю, что таким образом многие мелкие неприятности удерживаются от того, чтобы стать достаточно большими, чтобы вызвать рецидивы.

В своем первом издании я сказал, что не сомневаюсь, что сделанные мной заявления вызовут в некоторых умах то недоверие, которое так естественно вызывает рассказ о замечательных исцелениях; и в этом я не могу винить. Каждый врач может вспомнить в своей собственной практике такие случаи, как те, что я описал, и каждый медицинский работник с большим опытом знает, что многие из этих женщин являются для него источниками тревоги или терапевтического отчаяния настолько глубокого, что через некоторое время он начинает думать о них как о безнадежно обреченных на жизнь с неполным здоровьем, и ему трудно поверить, что какой-либо метод лечения может вообще достичь спасения.

Мне повезло теперь, что я смог показать, что в других руках, чем мои собственные, как здесь, так и за рубежом, это лечение настолько полностью оправдало себя, что не нуждается в дальнейшей защите или оправдании со стороны своего автора. Мне также было приятно узнать, что во многих случаях сельские врачи, удаленные от ресурсов больших городов, смогли сделать его доступным. Как я уже сказал, я теперь больше боюсь, что его будут использовать неправильно или использовать там, где оно не нужно, чем того, что его не будут использовать; и, с этим словом предостережения, я снова оставляю его на суд времени и моей профессии.

ГЛАВА X.

ЛЕЧЕНИЕ СПИННОЙ СУХОТКИ (ТАБЕСА), АТАКТИЧЕСКОЙ ПАРАПЛЕГИИ, СПАСТИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА И ДРОЖАТЕЛЬНОГО ПАРАЛИЧА.

В моей самой ранней публикации о лечении болезней покоем и т. д. спинная сухотка упоминалась как одна из проблем, при которых были получены замечательные результаты. Один лишь покой сделает многое для уменьшения боли и улучшения сна при табесе, покой с массажем и электричеством сделает больше. Нет необходимости назначать полную изоляцию для таких случаев, но потребуются некоторые специальные меры в дополнение к тем, которые уже описаны как полезные при различных расстройствах, и они будут обсуждаться в этой главе.

Хотя это не трактат по диагностике, необходимо краткое описание симптомов, чтобы можно было четко определить методы лечения на разных стадиях.

На средних или поздних стадиях в неосложненных случаях не должно быть особой неопределенности; на ранних периодах диагностика отнюдь не легка. Обычно можно получить историю важных предвещающих симптомов, таких как прошлые или настоящие проблемы с мышцами глаз, возникновение неопределенных, но острых и повторяющихся болей, головокружение, нарушение равновесия, возможно, незаметное, кроме как при ходьбе в темноте или при наклоне, чтобы умыться, или особенно при спуске по лестнице. Приступы «диспепсии», как часто называют нераспознанные висцеральные кризы, должны вызывать подозрение. Если при осмотре обнаруживается потеря или ослабление коленного рефлекса, сужение зрачка с феноменом Аргайлла-Робертсона и дефектная стойка, сомнений почти не остается. Обнаружение офтальмоскопом некоторой степени начинающегося оптического неврита сделало бы уверенность еще более уверенной, и это часто можно обнаружить на очень ранней стадии заболевания.

Много споров было потрачено на вопрос о доле сифилиса в возникновении табеса, и из этой битвы выходят довольно достоверными лишь два факта: один — что сифилис часто предшествует болезни, другой — что антисифилитическое лечение обычно не приносит пользы. Но сифилис настолько часто является предшествующим, что история этой инфекции может сделать диагноз достоверным, когда существуют сомнения. Это может быть важным моментом, так как некоторые из кардинальных симптомов иногда отсутствуют; наблюдаются случаи без некоординации, иногда с незатронутой стойкой, даже, хотя и редко, с сохраненным коленным рефлексом.

Диагноз установлен, лечение будет в некоторой степени зависеть от стадии, которой достигло заболевание.

На преатактической стадии, где легкая неустойчивость, часто не доставляющая беспокойства, кроме как в темноте или с закрытыми глазами, острые колющие боли то тут, то там, онемение стоп, опоясывающее чувство в области груди, талии или живота, некоторые повторяющиеся трудности с опорожнением мочевого пузыря, мимолетный частичный паралич внешних мышц глаза являются главными или, возможно, единственными жалобами, было бы не оправдано укладывать пациента в постель при полном покое. Эта ранняя стадия требует иного плана лечения, который будет описан далее.

В средний или более отчетливо атактический период следует назначать длительный покой в постели, и он будет с благодарностью принят пациентом, чьи страдания от некоординации, болей и онемения конечностей часто настолько велики, что выводят его из строя.

Мышцы мочевого пузыря участвуют в атаксии, и последующая задержка мочи часто вызывает цистит и может угрожать жизни из-за вовлечения почек.

Кишечник не может быть опорожнен или опорожняется без ведома пациента, и эти неприятности в сочетании с болью и нервным опасением доводят жертву до меланхолического или неврастенического состояния. Он страдает также от отсутствия занятий, от отсутствия физических упражнений, от предвкушения худших изменений в ближайшем будущем, и обычно к тому времени, когда он доходит до специалиста, он бывает более или менее отравлен йодидом калия и ртутью, а возможно, и морфием.

На третьей, паралитической стадии, которая редко наступает до тех пор, пока симптомы не длятся годами, происходит постепенная потеря силы и атаксия, нарастающая до тех пор, пока он не становится полностью неспособным ходить. Если пациента не видят до тех пор, пока не достигнуто такое состояние вещей, от любого лечения можно ожидать немногого, хотя в нескольких случаях энергичные меры могут привести к заметному улучшению, которое редко бывает длительным.

Сочетание табеса с боковым склерозом или с общим параличом сумасшедших иногда наблюдается, но не требует специального рассмотрения.

Первая или преатактическая стадия, к большому ущербу для пациентов, слишком редко распознается. Боли называют ревматическими, глазные симптомы легко пропускают или прописывают очки, трудности с мочеиспусканием лечат лекарствами, а слегка нарушенное равновесие не замечают или не принимают во внимание.

Когда такой пациент попадает в наши руки, история, и особенно история предрасполагающих причин, требует самого тщательного изучения. Хорошо установлено, что сифилис является обычным предшественником атаксии, встречающимся по крайней мере в двух третях случаев; еще более твердо установлено, что йодид и ртуть в больших дозах не приносят пользы при прогрессирующей атаксии. Я говорю при прогрессирующей атаксии, потому что наблюдаются несколько случаев, в которых сифилис был недавним, или где спинальные симптомы носят определенно острый характер, и в этих случаях антисифилитическое лечение необходимо и полезно; но такие случаи следует описывать как острый или подострый спинальный сифилис, а не как атаксию. Когда дегенерация нервов уже началась, йодид принесет мало пользы, а ртуть может принести положительный вред, если использовать ее в больших дозах. Другие общие предрасполагающие причины, воздействие холода, переутомление, сексуальные излишества, должны беспокоить нас только в той мере, в какой они предполагают предупреждения, которые следует дать, особенно когда пациент идет на поправку. Пока он не поправится, не нужно много говорить о них; он не может предаваться излишествам, так как сексуальная сила обычно (хотя и не всегда) теряется рано при болезни; а некоординация уменьшает его возможности для воздействия или переутомления.

На этой стадии некоторые пациенты больше всего жалуются на онемение, опоясывающее чувство и некоординацию; другие — на колющие боли или слабость мочевого пузыря. Общее лечение должно быть, однако, во многом одинаковым для всех, с особым вниманием, кроме того, к особым потребностям каждого индивидуума.

Усталость делает все симптомы хуже, усиливает боль и еще больше нарушает мышечную некоординацию; поэтому в каждом случае первостепенное значение имеет запрет на всякое переутомление. Ходьба больше, чем любая другая форма упражнений, вредит этим случаям. Пациент не должен ходить сверх своих абсолютных потребностей. Чтобы получить необходимый свежий воздух, пусть он, в зависимости от своего положения в жизни, ездит или пользуется уличными вагонами. В некоторых случаях использование трехколесного велосипеда на ровном полу или на хороших дорогах не так вредно, как ходьба, по очевидным причинам; это упражнение на трехколесном велосипеде может сначала быть пассивным или мягким упражнением, если машину толкает сопровождающий. Чтобы заменить воздействие физической активности на кровообращение и кишечник, можно использовать массаж, и массажист должен иметь указания относительно мягкого обращения с болезненными местами вначале. Они обычно находятся в фиксированных положениях, и их можно избегать или только слегка касаться. Стреляющие боли можно уменьшить глубоким, медленным массажем по ходу пораженных нервов. Если, как это обычно бывает, есть также области с дефектной чувствительностью, они должны после общего манипулирования получать активное, быстрое круговое трение и, возможно, экспериментально, похлопывание открытой ладонью. Поскольку запор является одной из неприятных особенностей, животу следует уделить особое внимание, и необычное количество времени уделить манипуляциям с толстой кишкой, как описано в главе о массаже. Полный час отдыха в постели, желательно в затемненной комнате, должен следовать за растиранием.

Следует соблюдать график дня примерно по линиям графика «частичного покоя», как описано на предыдущей странице. Длительная теплая ванна с последующим прохладным обтиранием, если последнее хорошо переносится, полезна для уменьшения болей и нервной раздражительности — и это может начинать день или использоваться в любое удобное время.

В час, максимально удаленный от массажа, даются уроки координационных движений, после того как неделя или десять дней массажа подготовили мышцы, а ванны и спокойная жизнь успокоили нервы. В течение многих лет, по крайней мере пятнадцати или шестнадцати, студенты и врачи, которые следовали за моей службой в Больнице для нервных болезней, видели, как дается это систематическое обучение, и, без сомнения, они восприняли с некоторым весельем ажиотаж вокруг него как нового метода лечения, когда он был провозглашен в Европе два или три года назад.

Показание к этому обучению казалось слишком очевидным, чтобы публиковать или много говорить об этом. У пациента некоординация; поэтому человек делает все возможное, чтобы научить его координировать свои движения с малых начал и с малых увеличений.

Уроки могут сначала даваться врачом и выполняться под его наблюдением. Через несколько дней любой достаточно умный пациент должен быть в состоянии выполнять их самостоятельно, но все же каждое новое движение должно лично проверяться, чтобы убедиться, что оно выполняется правильно.

У пациентов на первой стадии атаксии наиболее поразительным результатом некоординации является нарушение стойки. Поэтому мы начинаем с уроков балансировки. Пациенту предлагается встать по стойке «Смирно», голова вверх и грудь вперед, не глядя на свои ноги, как всегда хочет делать атактик. Сначала этого достаточно, чтобы требовать; не стоит быть слишком придирчивым к тому, как поставлены его ноги, пока он не расставляет их широко. Он может повторять это усилие для себя дюжину раз в день, по минуте или две каждый раз. Затем мы пробуем ту же позицию с чуть большей осторожностью, чтобы поставить ноги довольно близко друг к другу и параллельно, или с пальцами ног, повернутыми наружу лишь совсем немного. Еще через пару дней можно проявить чуть больше строгости в поддержании правильной позы — пятки касаются, руки опущены, глаза смотрят прямо вперед — и пока он не сможет делать это легко, лучше ничего больше не просить. Затем его просят встать на одну ногу, позволяя лишь слегка коснуться спинки стула или руки сопровождающего, чтобы придать уверенность. Это практикуется до тех пор, пока он не сможет сохранять свою вертикальную стойку в течение нескольких секунд без труда. Эта точка улучшения может быть достигнута за три дня или неделю, или может занять две недели. Женщины, как я уже отмечал ранее, хотя редко в Америке являются жертвами табеса, когда они все же болеют им, имеют гораздо меньше нарушений равновесия, чем мужчины, и это следует приписать их пожизненной привычке ходить, не видя своих ног. Я обнаружил в немногих случаях атаксии у женщин, которые я видел, что они получали пользу гораздо быстрее от этих инструкций по балансу, чем мужчины, хотя их другие симптомы ничем не отличались.

Продолжая каждый день практику всех предыдущих уроков, движения быстро добавляются, как только стойка становится лучше. Краткий список их следует далее. Когда упражнения становятся настолько многочисленными, что занимают слишком много времени, более простые ранние могут быть опущены.

Когда обучающийся может стоять на одной ноге, пусть он медленно поднимет другую и поставит ее на отмеченное место на краю стула. Это, как и все другие упражнения, должно практиковаться обеими ногами.

Встаньте прямо, не наклоняясь вперед, и отведите одну ногу прямо назад как можно дальше.

Сделайте то же самое в сторону.

Встаньте и медленно наклоняйте тело вперед, назад и в стороны, с минутным отдыхом после каждого движения.

Достигнув этого этапа, я обычно предписываю пациенту выполнять все эти упражнения с закрытыми глазами. Когда он овладевает этим, он начинает делать один или два шага с закрытыми глазами: сначала вперед, затем в стороны, затем назад. Если он пошатывается или двигается неуверенно, его заставляют повторять это до тех пор, пока он не начнет делать это уверенно. Затем начинаются упражнения по следованию узорам, начерченным на полу. В больницах или там, где есть голые полы, узоры можно рисовать мелом. В комнатах с ковровым покрытием, которые, кстати, менее подходят для такой работы, чем простые дощатые или паркетные полы, можно выложить требуемый узор с помощью белой ленты шириной в полдюйма: сначала прямой линией, а позже, по мере приобретения навыков, изогнутыми, восьмиобразными или угловатыми узорами. Пациента необходимо заставить ходить по линии, ставя одну ногу прямо перед другой так, чтобы пятка впереди стоящей ноги касалась носка позади стоящей.

Затем переходят к ходьбе через препятствия. Деревянные бруски размером примерно шесть на двенадцать дюймов и толщиной два дюйма ставят на ребро с интервалом в восемнадцать дюймов, и пациент перешагивает через них, тренируя таким образом несколько групп мышц; сначала бруски расставляют по прямой линии, затем по изогнутым узорам. Обычная книга формата октаво является хорошей заменой бруску.

Если атаксия затрагивает мышцы туловища, для них назначаются дополнительные упражнения: наклоны и повороты, поднятие предметов с пола и т. д. Для кистей и рук, которые, за исключением тех очень редких случаев, когда атаксия впервые проявляется в верхних конечностях, редко демонстрируют значительную некоординированность на начальной и средней стадиях, движения заключаются в поднятии серии мелких предметов различной формы, раскладывании таких предметов, как домино, шарики или палочки для детских игр, в узоры, поочередном сведении пальцев обеих рук вместе или касании пальцем уха или носа, сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами.

При использовании этих методов, требующих не более двадцати минут три раза в день, атактические симптомы иногда быстро уменьшаются. В некоторых случаях никакого другого улучшения не наблюдается, что показывает, что произошедшее, конечно, не является изменением пораженных нервных тканей к лучшему, поскольку никакое лечение не может вернуть склерозированную спинномозговую ткань в нормальное состояние, а является лишь замещением функции, при котором другие и связанные с ними нервные пути взяли на себя управление вместо пораженных.

Что касается болей, а также нарушений функции кишечника и мочевого пузыря, их устранение будет обсуждаться при рассмотрении лечения следующей, или средней, стадии спинной сухотки. В этот период атактические симптомы наиболее выражены; походка становится настолько неустойчивой, что пациенту требуются трости, чтобы вообще ходить, и он должен постоянно следить за своими ногами. Он ходит немного лучше, когда уже расходится, но при начале движения или в положении стоя он раскачивается и шатается. Ощущение «пояса» сильное и постоянное, различные боли поражают тело и конечности; онемение стоп, часто описываемое как ощущение «будто идешь с подушкой под ногой», еще больше затрудняет его ходьбу. Контроль над мочевым пузырем может быть настолько ослаблен, что требуется ежедневная катетеризация, а кишечник опорожняется только с помощью клизм или слабительных, и часто без ведома пациента из-за анестезии, поражающей прямую кишку и ее окрестности.

Одна из первых вещей, на которую следует обратить внимание, когда пациенты находятся на этой стадии, — это мочевой пузырь, так как задержка мочи является единственным состоянием, способным вызвать серьезное расстройство. Цистит присутствует или может присутствовать, и при задержке мочи он представляет постоянную угрозу для почек. Катетеризацию и промывание антисептиком необходимо проводить регулярно, пока применяется лечение для улучшения состояния.

Для этих пациентов покой в постели является первостепенной необходимостью, чтобы устранить всякий повод для физического напряжения. Метод применения массажа уже был предложен. Необходимо следить за тем, чтобы пациент хорошо питался и получал лучшую пищу. За исключением эпизодических желудочных или кишечных кризов боли, иногда с рвотой, иногда с диареей, пищеварительные функции обычно выполняются хорошо, если только желудок не был сильно расстроен чрезмерным употреблением йодида. Показано максимально полноценное питание, совместимое с хорошим пищеварением, ибо следует помнить, что мы имеем дело с заболеванием, при котором дегенеративные изменения играют важную роль. Полезность электричества при атаксии отрицается некоторыми авторами, в то время как другие восхваляют его без разбора. Возможно, причина этого расхождения во мнениях кроется в его различном воздействии на отдельных пациентов; но я вижу немногих, кому я не нахожу электричество в той или иной форме полезным. При болях я назначаю гальванический ток через пораженные нервы такой силы, какую человек способен выдержать. Если через несколько дней такого лечения боли остаются неизменными, пробуют быстро прерывистый фарадический ток, а если и это не приносит пользы, я использую легкую прижигающую терапию или серию небольших волдырей на позвоночнике в точке выхода болезненных нервов. Гальванизация мочевого пузыря с помощью внутрипузырного электрода иногда полезна для укрепления его способности к сокращению. Фарадизация применяется в форме, описанной выше, с использованием проволочной щетки в качестве электрода для зон онемения и анестезии. В последнее время я обнаружил, что этот ток такой силы, которая была бы очень болезненной для нормальной кожи, в некоторых случаях снимает чувство давления и тупого дискомфорта в области прямой кишки и промежности, и это было успешно там, где гальванизм не приносил пользы. У пациентов, имеющих доступ к статическому аппарату, эта форма может быть использована при онемении, если другие методы не помогают.

При приступах боли, если они носят общий характер, следует сначала попробовать длительную горячую ванну продолжительностью от десяти до двенадцати минут при температуре 100° F (37,8° C) или даже выше; если это не помогает, можно использовать антипирин, фенацетин, ацетанилид или индийскую коноплю, или, в крайнем случае, морфий. При местных болях также полезна горячая вода, и в промежутках я назначаю прикладывание горячей воды к болезненным точкам, настолько горячей, насколько можно вытерпеть, чередуя с ледяной водой, каждое прикладывание быстро повторяется три или четыре раза. При тяжелых приступах, и со всей должной осторожностью во избежание привыкания, могут быть сделаны инъекции кокаина. В случаях с высоким артериальным давлением ежедневное введение нитроглицерина в полных дозах не только снизит давление, но и уменьшит силу и частоту болей.

В течение последних нескольких лет у всех пациентов с общим снижением нервной силы и жизненного тонуса, столь распространенным при этом заболевании, я привычно использовал тестикулярный эликсир Броун-Секара. Нелепые масштабы, до которых дошла органическая терапия, экстравагантные рекламные заявления и абсурдные ожидания невозможных результатов — все это вместе заставило медицинское сообщество с опаской относиться к тем органическим препаратам, в пользу которых нет очень веских доказательств, и некоторое время я разделял этот предрассудок против жидкости Броун-Секара. Разговор с этим выдающимся врачом и обследование некоторых его пациентов побудили меня провести испытание самостоятельно, и в настоящее время я вполне убежден, что, можно ли разумно предположить физиологическую основу или нет, мы имеем в этой жидкости тонизирующее средство огромной силы. Хотя я использовал его с хорошим эффектом при других состояниях, именно при атаксии я нашел его наиболее ценным.

Глицериновый экстракт готовится свежим из бычьих яичек в точном соответствии с указаниями первооткрывателя. Он используется подкожно через день, начиная с разведенной дозы в десять миним (ок. 0,6 мл) и увеличивая на две или три капли до примерно сорока миним (ок. 2,5 мл). Эффект достигает своего пика через двенадцать-двадцать четыре часа после введения у большинства пациентов, отсюда и причина использования его только раз в два дня. Кожа подготавливается, иглы и шприц дезинфицируются, а крошечный прокол после этого заклеивается с такой же тщательностью, как при хирургической операции. Благодаря этим мерам предосторожности опасность абсцесса, всегда значительная при небрежном выполнении подкожных инъекций, сводится к минимуму. Поскольку доза велика, для инъекции необходимо выбирать место, где ткань рыхлая, иначе боль будет мешать желаемой частоте использования. Лучше всего подходят ягодицы, или внешние массивы грудных мышц, или мышцы живота. Если введение вызывает боль (отчасти из-за большого используемого количества, а отчасти из-за местного действия глицерина), в раствор при отмеривании для использования можно добавить долю грана кокаина.

Можно сразу решительно сказать, что в некоторых случаях использование этого материала приводило к замечательным результатам, в то время как в других никакой пользы не было; но то же самое можно сказать о большинстве планов лечения при этом расстройстве. Что касается возможной опасности от него, то ни одному известному мне пациенту не было причинено вреда, за исключением того, что иногда, хотя и очень редко, возникали абсцессы, ибо за многие сотни инъекций мне посчастливилось видеть образование абсцессов лишь три или четыре раза, причем в двух случаях, по странному невезению, это были врачи. Пациенты описывают стимулирующий эффект, не похожий на эффект крепкого кофе, который наступает через несколько часов после использования и длится сутки. Половое влечение, если оно присутствует, усиливается; если отсутствует, то часто возобновляется, иногда у пожилых мужчин до неудобной степени. У одного пациента с табесом, который потерял желание и способность более чем на три года, и то, и другое вернулось с достаточной силой, чтобы позволить ему зачать ребенка. Этот пациент, как и большинство других, не знал, какой препарат используется и каких эффектов следует ожидать, поэтому внушение не играло никакой роли. Помимо этого особого эффекта, раствор действует лишь как сильно стимулирующее тонизирующее средство.

Полная доза в сорок миним или около того поддерживается в течение двух недель или меньше, а затем постепенно уменьшается таким же образом, как она увеличивалась. Иногда, когда эффект был хорошим, второй «курс» может быть назначен после двух- или трехнедельного перерыва.

Во время лечения подкожными инъекциями массажисту следует сказать, чтобы он избегал растирания в местах, где были сделаны инъекции. Несколько попыток внутреннего применения жидкости дали так мало результатов любого рода, что я склонен думать, что желудочные соки должны изменять ее, чтобы уменьшить или полностью уничтожить ее силу.

Что касается других лекарств, опыт не внушил мне большого доверия ни к одному из тех, что обычно рекомендуются. Стрихнин, белладонна и те антисептические препараты, которые выводятся главным образом почками, полезны, когда приходится лечить цистит и побуждать мышцы мочевого пузыря к активности. Мышьяк, хлорид золота и натрия, а также хлорид алюминия предлагаются различными авторитетами, но в моих руках они не принесли никакой пользы. В безнадежных случаях, когда все лечение терпит неудачу, как это иногда бывает, или у пациентов, у которых паралитическая стадия уже далеко зашла, если другие меры безуспешны, морфий остается как последняя надежда, которая по крайней мере облегчит их боли.

Прилагается краткий отчет о нескольких случаях различных типов и степеней тяжести:

М.П. из Северной Каролины, 37 лет, общее состояние здоровья отличное до сифилиса в 1894 году, поступил в лазарет в 1898 году. В течение двух лет у него были рецидивирующие приступы паралича наружной прямой мышцы правого глаза, легкие желудочные кризы и колющие боли в ногах; положение стоя очень плохое, но сила не нарушена, и он мог ходить, постояв несколько минут на ногах; при первом подъеме он был очень неустойчив. Коленный рефлекс утрачен, без усиления. Половая сила отсутствует. Некоторая трудность при опорожнении мочевого пузыря. Обследование показало легкую атрофию обоих зрительных нервов, зрачок Аргайлла-Робертсона и миоз. Ему был назначен двухнедельный постельный режим с массажем, ежедневными прохладными обтираниями и гальванизацией зон невралгии. Через две недели ему разрешили постепенно вставать, заниматься тем, чем он хочет, но не ходить. Уроки равновесия и координации были начаты на четвертой неделе лечения и тщательно контролировались еще две недели. Когда его положение стоя и походка улучшились, ему разрешили ходить, всегда с осторожностью, чтобы не утомляться. В это время, через шесть недель с начала лечения, его глаза были снабжены очками доктором де Швейницем. Он прибавил несколько фунтов в весе и ходил по прямым линиям без заметной некоординированности, но при резких поворотах или ходьбе по крутым кривым он все еще был неустойчив. Он обнаружил, что ходить стало намного легче, чем раньше, и он меньше уставал. Через девять недель он мог стоять или ходить, даже назад, с закрытыми глазами. Он был отправлен домой на лето с указаниями продолжать свои координационные движения, очень мало ходить и выполнять такие упражнения, как верховая езда, спокойно. У него все еще были колющие боли два или три раза в день.

Он сообщил через месяц, а затем снова через шесть месяцев: «Улучшения в болях нет, но я хожу хорошо и бодро, могу запрыгнуть на движущийся трамвай и проехал на лошади двадцать миль за день без усталости».

Этот случай в одном отношении был благоприятным для лечения: пациент, образованный и умный человек, помогал во всем, в точности выполняя все приказы, и имел здравый смысл начать лечение рано. Но острота и быстрота начала атактических симптомов были настолько велики, что чуть более чем за два года они достигли состояния, которого большинство случаев достигают только за пять-десять лет, и это делает прогноз несколько менее благоприятным.

В следующем описываемом случае также был предшествующий сифилис, и пациент уже был сильно нагружен йодидами и неоднократно подвергался саливации ртутью. Его выздоровление было и остается удивительно полным.

Х.Б., торговый агент из Нью-Йорка, 40 лет, холост, крупный, крепко сложенный мужчина, много работал, годами предавался излишествам в половой жизни и алкоголю. Сифилис был приобретен за пятнадцать лет до первых прослеживаемых симптомов атаксии, которые проявились после приступа гриппа в 1890 году в виде внезапного ремиттирующего паралича наружных мышц правого глаза, за которым через несколько месяцев последовали желудочные кризы, а еще через несколько месяцев появились общие молниеносные боли. В течение двух последующих лет его пичкали лекарствами, и ему становилось все хуже. Когда он поступил в больницу в 1892 году, у него была сильная атаксия ног, он сильно страдал от желудочных и других болей, трудностей с мочевым пузырем и прямой кишкой, потери половой силы, различных анестетических зон, не мог стоять с открытыми глазами без посторонней помощи, полная потеря коленного рефлекса, паралич правой прямой мышцы, несварение желудка из-за раздражения желудка лекарствами, а также из-за болезни, и, хотя он был мускулистым и страдал избыточным весом, он был дряблым и бледным. У него не было атаксии или потери чувствительности в верхней половине тела. Он находился в постели две недели на молочной диете с теплыми ваннами и массажем. Были начаты систематические движения и продолжен массаж. После того как желудок пришел в норму, он поправлялся с необычайной быстротой. Сейчас он снова может много работать, много путешествует, может сильно ходить, но мудро берет свои упражнения больше в форме массажа и систематической гимнастики. Он, по-видимому, отчитывается о себе раз или два в год. Наблюдается частичное возвращение половой способности.

Следующий случай имеет интересные моменты в более поздней истории, но первые обследования и раннее лечение можно опустить кратко. X.Y., 42 года, уравновешенный, трезвый купец, тесно связанный своим бизнесом, всегда с отличными привычками, без малейшего подозрения на сифилис, был впервые осмотрен в 1894 году на несколько запущенной стадии табеса, но без зрительных или желудочных расстройств. Его положение стоя было очень плохим, но, однажды выпрямившись и начав движение, он мог ходить без палки. Боли в поясе очень выражены; кишечник очень запорный; некоторые проблемы с опорожнением мочевого пузыря; несколько точек фиксированной острой боли; молниеносная боль эпизодическая и сильная, но не частая. Ему было предписано постельный режим на шесть недель. Гальванизм, чередующиеся аппликации горячей и холодной воды на болезненные точки, тщательный массаж и двухмесячный курс жидкости Броун-Секара после того, как он встал, сделали из него нового человека. Массаж и систематические упражнения поддерживались вместе в течение шести месяцев. Массаж был прекращен, а упражнения продолжены, и улучшение шло неуклонно, хотя фиксированные боли сохранялись лишь с немного меньшей силой.

Через год пациент был лучше в общем состоянии здоровья, внешнем виде и духе, чем был за многие годы до этого, и оставался в хорошем состоянии, за исключением ежедневных рецидивов пароксизмов боли различной, но не невыносимой тяжести в течение двух лет. Затем он в течение месяца переоценил свои силы и взял на себя гораздо больше физических упражнений, чем было разумно, работал допоздна над своими книгами, испытал дополнительное нервное напряжение от деловых забот и пришел к доктору Дж. К. Митчеллу в октябре 1898 года, едва способный ползать с двумя тростями, потеряв вес, став бессонным, страдая от сильного усиления боли и став настолько атактичным, что едва мог ходить. Это изменение произошло за три или четыре недели. Ему становилось все хуже в течение двух или трех недель, пока он не смог вообще стоять или ходить, у него развился цистит от задержки мочи, сильные приступы ректального тенезма, колющие боли в прямой кишке, промежности, мошонке и паху, с почти полной анестезией крестцовой области, ягодиц, мошонки и промежности, неспособность удерживать кал, в то время как испражнения происходили без его ведома. Он обнаружил, что усиление ректальной и абдоминальной боли следовало за лежанием. Поэтому он проводил день и ночь сидя. Через три недели наступил полный паралич ног, и перспективы казались крайне неблагоприятными.

Массаж был начат снова, назначались стрихнин и салол, а также был проведен короткий курс полных доз тестикулярной жидкости. Быстро прерывистый фарадический ток с открытым электродом в области прямой кишки, мочевого пузыря и ягодиц значительно облегчил анестезию, на которую гальванизм не оказывал никакого эффекта; и, короче говоря, из состояния, которое выглядело почти так, как если бы последняя паралитическая стадия табеса внезапно настигла его, он выздоровел за два месяца и сейчас (июль 1899 года) чувствует себя лучше, чем год назад, до рецидива, и, вероятно, останется таким, так как он получил свое предупреждение.

Не умножая истории болезни, можно сказать, что атактическую параплегию (сочетание бокового и заднего склероза) можно лечить почти таким же образом. При этом заболевании обычно гораздо меньше боли, чем при атаксии, но большая слабость, а на поздних стадиях — некоторая ригидность в разгибательных группах ног; коленный рефлекс сохранен или преувеличен. Заболевание редкое. В моем списке есть только два недавних отчетливых случая, и один из них, здесь описанный, кажется скорее похожим на атаксию с некоторыми аномальными симптомами. Второй имел симптом, необычный для этой болезни, в виде очень частых и чрезмерно сильных колющих болей, и хотя его координация стала немного лучше, он очень мало улучшился в чем-либо другом, что, поскольку его недуг длился четырнадцать лет, не было удивительным.

Другой пациент, осмотренный в 1897 году, был фермером из Нью-Мексико, тридцати трех лет, который вел активную, тяжелую, полную опасностей жизнь, но был совершенно здоров до 1891 года, когда, как говорили, у него был приступ спинного менингита, от которого он выздоравливал очень медленно. Четыре года спустя он заметил онемение стоп и слабость ног, достаточно сильную, чтобы ему было трудно перекинуть ногу через лошадь. В конечностях ощущались некоторые боли, а также сжатие в области груди и живота, которое неуклонно усиливалось. Острые приступы каждый раз оставляли отчетливые следы от ушибов в месте боли. Не мог опорожнить мочевой пузырь. Походка слабая, спастическая и паралитическая, не мог подниматься по ступенькам или стоять без посторонней помощи, раскачивание очень сильное. Коленные и мышечные рефлексы усилены, особенно слева; клонус стоп; очень незначительная потеря остроты осязания в нижней половине тела. Глаза: мышцы и глазное дно в норме; зрачки равны и активны. Мочевой пузырь не мог опорожняться; цистит. Назначены покой, массаж, электричество и полные дозы йодида в обезжиренном молоке. Таким образом, он смог принимать без дискомфорта или несварения желудка количества до четырехсот сорока гран в день. Когда началось обучение равновесию и т. д., он не мог ходить без посторонней помощи или сделать более нескольких шагов каким-либо образом. Через три месяца с того времени, как он лег в постель, он ходил на улице один без палки, а через пять месяцев вернулся к работе. Мочевой пузырь не улучшался, пока не были использованы регулярные промывания и внутрипузырный гальванизм с полными дозами стрихнина. Вскоре он смог опорожнять орган дважды в день, и с момента выписки из больницы пишет, что это доставляет ему очень мало беспокойства, хотя в качестве меры предосторожности он использует катетер раз в день. Его боли полностью исчезли, и он ежедневно проводит много часов верхом на лошади.

При спастическом параличе, будь то медленно развивающиеся формы, наблюдаемые у взрослых, иногда обусловленные рассеянным склерозом, иногда опухолью мозга, иногда следующие за поперечным миелитом, или при центральной параплегии или диплегии «родовых параличей», некоторые очень удачные результаты последовали за тщательным применением принципов лечения, уже описанных. Абсолютное соблюдение постельного режима требуется редко или у взрослых нежелательно, хотя упражнения следует тщательно ограничивать количеством, которое можно выполнять без утомления, и несколько часов отдыха лежа обычно полезны.

Предполагая, что необходимое лечение заболевания, вызвавшего паралич, будет проводиться обычным способом, я опишу только специальные формы и методы упражнений, которые я нашел полезными. Какова бы ни была причина, они будут почти одинаковыми, хотя при родовых параличах обучение, возможно, должно включать группы мышц и обучение координации действий, которые не затронуты у взрослых субъектов.

Во-первых, что касается массажа: оператор должен направлять свои усилия прежде всего на расслабление напряженных мышц, во-вторых, на укрепление групп-антагонистов, последнее имеет особое значение там, где произошло фактическое сокращение. Он должен часто предпринимать попытки путем растяжения ригидных групп преодолеть спазм, что в крупных мышечных массивах можно сделать путем захвата обеими руками, стараясь не ущипнуть, и разведения рук в стороны по линии длинной оси мышцы, тем самым растягивая мышцы. Давление иногда достигает той же цели, и в некоторых случаях обнаруживается, что при разминании во время действия, то есть пока пациент пытается произвести произвольное сокращение, результат будет лучше. За исключением самых спастических состояний, определенная степень расслабления возможна усилием, хотя и не без практики, и это должно постоянно внушаться и поощряться. После периода, варьирующегося по продолжительности в зависимости от случая, начинаются уроки координирующих движений. Для поощрения пациента лучше всего начинать с наименее пораженных мышц, чтобы, видя хорошие результаты, он мог быть стимулирован к настойчивым усилиям. Уроки отличаются лишь в деталях от тех, что приведены в списке при табесе. Улучшение происходит медленнее, чем при атаксии.

В случаях родового паралича мало что можно сделать в плане образования, помимо попыток, которые предлагают обычная гимнастика и уроки строевой подготовки и ходьбы, пока ребенок не достигнет возраста, когда он способен понять, что предпринимается. Для слабоумных, идиотов или отстающих подходящим местом является коррекционная школа, где умственные и телесные функции могут получить внимание и где доступен постоянный разумный надзор.

Многим детям, страдающим церебральной диплегией, приписывают меньше интеллекта, чем они обладают на самом деле, отчасти потому, что они неизбежно отстают, а отчасти из-за их трудностей в самовыражении, так как речевые мышцы участвуют в заболевании. Эти мышцы нуждаются в тщательном обучении, и это почти могло бы стать предметом отдельного трактата. Каждый случай потребует изучения специальных трудностей на пути к речи. Некоторые испытывают больше всего проблем с гласными звуками, другие находят согласные худшими препятствиями. Терпеливая практика в формировании звуков вскоре дает некоторые результаты; ученика нужно учить, как глухонемого, наблюдать и имитировать движения губ и языка.

Книги Сегена и многочисленные специальные работы должны быть изучены врачом или родителем, желающим довести эти методы до их полного развития.

Как только контроль над мышечным движением начинает улучшаться, могут быть назначены более сложные упражнения. В речи, если пациенты умны, их иногда можно развлечь и с пользой обучить одновременно попыткой выучить и повторить длинные слова или бессмысленные комбинации сложных звуков, как в детских стишках «Питер Пайпер».

Б.М., 14 лет, умный мальчик еврейского происхождения, перенес родовую травму щипцами и имел судорожные припадки позже. Он начал делать тщетные попытки ходить в возрасте пяти или шести лет, когда впервые была замечена спастическая ригидность. Его речь была лучше в это время, чем позже, и своего рода рецидив, казалось, был спровоцирован падением, при котором он ударился головой в возрасте семи лет. Его мать, обнаружив, что научить его ходить почти невозможно, посвятила себя верному улучшению его ума, так что в четырнадцать лет он хорошо читал и любил книги, был психически ясен, наблюдателен и послушен. Его речь была почти непонятной — заикающейся, густой и гнусавой. Он стоял, раскачиваясь во все стороны, хотя и не был склонен к падению, с согнутыми коленями, округленными плечами, каждая мышца в конечностях ригидна, рот полуоткрыт, голова выдвинута вперед, и при попытке двигаться пальцы ног поворачивались внутрь, ноги почти переплетались друг с другом, и, если его не поддерживали, он спотыкался и крутился, едва будучи в состоянии двигаться вперед. С направляющей рукой он справлялся немного лучше. Его первые уроки были по «строевой подготовке», в то время как слабые, неиспользуемые мышцы укреплялись массажем, который служил в то же время для помощи его очень раздражительному и несовершенному пищеварительному аппарату, так что вскоре стало возможным давать ему большее разнообразие и более питательные виды пищи, чем он мог принимать раньше. Он оставался в постели до трех часов дня, утренние часы занимали массаж и получасовой урок стояния прямо, с медленными движениями туловища после этого. Через час после обеда его одевали и вывозили на два часа в экипаже или на трамвае. Он читал и немного занимался по возвращении, и у него был еще один получасовой урок под руководством матери. Через две или три недели в его осанке стало заметно некоторое улучшение, и большое изменение в цвете лица и общем выражении, но прошло три месяца, прежде чем сочли разумным попытаться обучить его мелким координированным движениям. Примерно в то же время начались речевые упражнения.

Во всех этих уроках принимались величайшие меры предосторожности, чтобы адекватный отдых чередовался между каждой серией усилий, и всегда обнаруживалось, что утомление отчетливо ухудшает его координацию, как и эмоции или несварение желудка. Когда его речь стала яснее, ему давали задания учить многосложные слова, а также он начал практиковаться в рисовании узоров. Каждый новый урок сначала давался под медицинским наблюдением, а затем продолжался его матерью или массажистом. Чтобы сократить историю, достаточно сказать, что через шесть месяцев он смог пойти в школу, где с некоторыми скидками на его густую речь, сделанными добрым учителем, он преуспел и вернулся в свой дом на Юге, способный ходить, не привлекая внимания, говорить понятно, писать хорошее письмо, и со всеми перспективами на еще большее улучшение, которое, как я узнал, он с тех пор сделал.

Важные вещи, которые следует признать при лечении этих случаев, — это, во-первых, что отдых в правильной пропорции позволяет пациентам выполнять объем усилий, который при бесконтрольном выполнении или выполнении неправильными способами навредил бы им; во-вторых, что полноценное питание ценно, потому что эти расстройства в основном носят характер дегенераций и включают нарушение питания в различных направлениях; и, наконец, что точность рутины имеет высочайшее моральное и умственное, а также физическое значение.

Дрожательный паралич едва ли нуждается в упоминании как поддающийся тем же методам, с небольшими различиями в применении деталей. Движения тела для противодействия тенденции к ригидности в сгибательных группах спинных мышц будут особенно полезны, так как жесткость этих мышц является одной из причин смещения центра тяжести вперед, смещения, которое приводит к симптому фестинации, обычно наблюдаемому в таких случаях. Должны быть даны предписания специальных упражнений для мышечных массивов, особенно вовлеченных в каждом случае, помня, что сокращение пораженных мышц до определенной степени преодолеет их ригидность даже вначале, и в еще большей степени по мере того, как пациент восстанавливает произвольный контроль.

УКАЗАТЕЛЬ.

Акне, вызванное массажем, 89. Последующее лечение, важность, 79, 195. Альбуминурия от упражнений, 101. Алкоголизм, вызывающий ожирение, 23. Американские расовые особенности, 17, 21, 32. Анемия. См. Случаи. анализ крови при, 102. диагностика, 104. эффекты массажа при, 101. утомляемость при, 72. Анемическое ожирение, 24, 128. Астения. См. Случаи. Астенопия, 67, 145, 149. Атаксия. См. Случаи. купание при, 204, 212. координированные движения при, 204. симптомы, 197. лечение, 197. Купание, эффекты, 67. при атаксии, 204, 212. Родовой паралич. См. Случаи. Кровопускание, вызывающее увеличение жира, 24. Изменения крови от массажа, 99, 101, 185. Боудич о весе в разном возрасте, 17, 23. Болезнь Брайта, противопоказание, 45. Эликсир Броун-Секара, 212. Брунтон об эффектах массажа, 101. Случаи: альбуминурия, 183. аменорея, 149, 193. анемия, крайняя, 184. аортальный стеноз, 187. астения, 111, 172, 182. атаксия, 216, 218, 220. родовой паралич, 226. хлораловая зависимость, 150, 154, 174, 178. истерия, 76, 114, 154, 157, 160, 165, 181. истерия и неврастения, 112. истероэпилепсия, 165. почка, блуждающая, 191. морфийная зависимость, 154, 165. неврастения, 144, 171, 174. неврастения и легочное заболевание, 149, 160. ожирение, анемическое, 132, 134. паралич, истерический, 134, 150. параплегия, атактическая, 223. параплегия, спастическая, 228. табес. См. Атаксия. маточное заболевание и хлораловая зависимость, 150, 154. Случаи, выбор, 33, 60. Хлораловая зависимость. См. Случаи. лечение, 137. Хорея, 33. Клизма с рыбьим жиром, 140. Запор, вызванный молочной диетой, 125. Противопоказания к покою и т. д., 45. Тучность, Харви о, 129. Список диеты, 144, 146, 159. Диетология, 119, 171. Лекарственные зависимости, лечение, 137. Экклс о массаже, 101. Электричество, 108. Бирд о, 115. вызывающее бессонницу, 118. во время менструации, 90. при атаксии, 211. при запоре, 109. способ использования, 108, 116. повышение температуры от, 110, 116. когда необходимо, 118. Лицо, массаж, 105. Жир при алкоголизме, 23. в его отношении к здоровью, 16. увеличен кровопусканием, 24. молочная диета при, 128. способ накопления, 27. уменьшение, 128. разновидности, 25. Пища, количество, 146, 159. при ожирении, 130. Зоб, экзофтальмический, 46. Гимнастика, шведская, 92. Харви о тучности, 129. Голова, массаж, 105. Головная боль от массажа, 100. массаж при, 105. Болезнь сердца, лечение, 45. Истерия. См. Случаи. Введение, 9. Йодид при атаксии, 201. Железо, использование, 142. Джексон о покое, 58. Карелль о молочном лечении, 120, 128. Кин об альбуминурии, 101. Почка, блуждающая. См. Случаи. пояс для, 190. лечение, 48, 66, 189. Летеби об откорме скота, 26. Солодовый экстракт, 138. Японский экстракт, 141. Маршалл об изменениях мочи, 127. Массаж, 80. абдоминальный, 86. количество, 92. изменения крови от, 101. вызывающий акне, 89. вызывающий головную боль, 100. зябкость от, 91. во время выздоровления, 34. во время менструации, 90. Экклс о, 101. эффект на температуру, 93. эффекты общего, 98, 101. частота использования, 90. при анемии, 101. при болезни сердца, 46. при спастическом параличе, 225. Лаудер-Брунтон о, 101. смазка нежелательна при, 89. лица, 105. головы, 105. порядок применения, 82, 91. половое возбуждение от, 91. почему полезен, 98. Меланхолия, лечение, 46. Менструация, эффекты покоя на, 149, 193. электричество во время, 90. массаж во время, 90. Молоко, при алкоголизме, 137. при хлораловой зависимости, 137. пастеризованное, 121. пептонизированное, 122. количество для использования, 123. стерилизация, 121. Молочная диета, 119. запор, вызванный, 125. исчезновение мочевой кислоты во время использования, 126. эффекты на мочевые пигменты, 126. общие эффекты, 124. при ожирении, 128. при ожирении с анемией, 128. Карелль о, 120, 128. меры предосторожности при использовании, 123. сонливость от, 125. стул во время использования, 125. изменения мочи от, 126. Морфийная зависимость, леченная покоем и т. д., 137, 154, 165. Движения, координированные, при атаксии, 204. при дрожательном параличе, 231. при параплегии, 223. при спастическом параличе, 226. шведские, 92. Неврастения. См. Случаи. Медсестра, выбор, 53. Ожирение, молочная диета при, 128. с анемией, 128. с анемией. См. Случаи. Яичниковые расстройства, леченные покоем и т. д., 47. Дрожательный паралич, 231. Параплегия, атактическая, 223. спастическая, 228. Частичный покой, 63. расписание для, 64. Особенности американской расы, 17, 21, 32. Чахотка, прибавка веса при, 35. Поллок о, 35. Плейфэр о нервном истощении, 12, 150. Кетле о прибавке веса в разном возрасте, 17. Покой, 57. определение, 62. эффекты на менструацию, 149, 193. при атаксии, 203, 210, 230. при невралгии, 58. при спинном заболевании, 58, 197, 230. Джексон о, 58. продолжительность, 66, 68. умственный, 71. способ прекращения, 63, 78. моральное использование, 69. частичный, 62. причины, 61, 70, 182. Расписание для частичного покоя, 64. Уединение, 50. Выбор случаев, 33, 60. Суп, сырой, способ приготовления, 139. Позвоночник, раздражительный, 163, 178. Сифилис, предшествующий табесу, 198, 201. Табес. См. Атаксия. Температура после электрического лечения, 110, 116. после массажа, 93. Лечение, сезон для, 53. выбор случаев для, 33. Мочевые пигменты, изменения во время молочной диеты, 126. Вес в разном возрасте, Боудич о, 17, 23. прибавка или потеря, 14. потеря, связь с анемией, 15. Кетле о, 17.

КОНЕЦ.

СНОСКИ:

[1] Систематическое лечение нервного истощения и истерии. Лондон, 1883.

[2] Пенсильванская ортопедическая больница и лазарет для лечения заболеваний нервной системы.

[3] О человеке, стр. 47 и след.

[4] Рост детей, стр. 31.

[5] См. ценную статью доктора Герхарда, Am. Jour. Med. Sci., 1876. Также Лекции по заболеваниям нервной системы, особенно у женщин. С. Вейр Митчелл. Филадельфия, 1881, стр. 127. См. также статьи доктора Морриса Дж. Льюиса о сезонных связях хореи, анализирующие семьсот семнадцать случаев хореи по месяцам начала (Trans. Assoc. Amer. Phys., 1892), и Ослера О хорее (1894).

[6] Статистика (антропологическая) Бюро главного хирурга — 1875.

[7] Этот избыток тучности у англичан достигается главным образом после сорока лет, как я уже сказал. Средний американец выше среднего англичанина и пропорционально своему росту сложен не хуже, как показал Гулд. Ребенок любого пола в Новой Англии и выше, и тяжелее английского ребенка соответствующего класса и возраста, как недавно прояснил доктор Г. И. Боудич; в то время как англичане производственных и сельскохозяйственных классов жалко уступают членам аналогичного класса в Америке.

[8] Zeitschrift für Biol., 1872. Phila. Med. Times, том iii., страница 115.

[9] Летеби о пище, стр. 39, 40, 41.

[10] Am. Jour. Med. Sci.; Proc. Phil. Coll. of Phys., 1883; Phil. Med. News, апрель 1883.

[11] Хорея. См. Lancet, авг. 1882.

[12] «Медсестра и пациент». С. Вейр Митчелл. Lippincott's Magazine, дек. 1872.

[13] См. замечания Филипа Карелля об использовании лечения молоком при гипертрофии сердца. Edin. Med. Jour., авг. 1866.

[14] Trans. Obst. Soc. of London, том xxxiii.

[15] Лекция Сегена, op. cit.

[16] «Щипок» используется, чтобы избежать использования технического термина, но следует понимать, что он означает захват и сжатие части тела всей рукой, используя ладонную часть пальцев для прижатия захваченной массы к «основанию» ладони. Более полные технические детали процесса массажа и рассмотрение его эффектов можно найти в отличном «Справочнике» Клеена, в работах доктора Дугласа Грэма, доктора А. Саймона Экклса и в статье в «Системе медицины» профессора Клиффорда Олбатта (1896), написанной доктором Джоном К. Митчеллом.

[17] Доктор Саймон Экклс в «Практике массажа» рекомендует этот порядок.

[18] Требуется некоторая осторожность, чтобы не переутомить пациентов. За деталями я должен отослать к руководствам по шведской гимнастике.

[19] См. также страницу 91.

[20] В последние годы было сделано множество наблюдений о влиянии массажа на выведение веществ. Среди статей, к которым может обратиться практикующий врач, желающий далее изучить этот предмет, — Edin. Clin. and Path. Jour., авг. 1884. Jour, of Physiol., том xxii., стр. 68. Centralbl. f. Inner. Med., 1894, № 40, стр. 944. Munch. Med. Woch., 11 и 18 апреля 1899 (Влияние физических упражнений на температуру в здоровье и болезни). Многочисленные статьи Моссо, Арбелуса, У. Бэйна, Лаудера-Брунтона, Лепика и Маретта, и Маджиора.

[21] American Journal of the Medical Sciences, май 1894.

[22] Многочисленные обследования, проведенные с тех пор, довольно единодушно согласуются с прежними удивительно постоянными результатами.

[23] Дж. К. Митчелл, loc. cit.

[24] Большинство индукционных батарей не имеют устройства для создания редких прерываний тока.

[25] При крайнем запоре у некоторых истеричных женщин можно добиться пользы, поместив один проводник в прямую кишку и перемещая другой по животу, чтобы вызвать полное движение мышц. Это средство должно сначала применяться осторожно, а количество электричества тщательно увеличиваться. Сомнительно, чтобы таким образом вызывалось какое-либо движение мышечных волокон кишечника, но то, что это полезный метод стимуляции в упорных случаях, можно считать доказанным.

[26] Харви о тучности.

[27] Лечение морфийной или хлораловой зависимости становится намного легче при молочной диете, массаже и абсолютном покое, и я могу с уверенностью рекомендовать их использование в этих трудных случаях. Массаж по утрам нравится, а общее растирание поверхности без разминания мышц по вечерам очень часто оказывается удивительно успокаивающим, в то время как покой в постели отсекает многие возможности поддаться искушению получить желаемые препараты.

[28] Я обнаружил, что это может быть полезно заменено одним из многочисленных пептонизированных продуктов, описанных в брошюрах, выпущенных производителями пептонизирующих порошков. Готовые пептонизированные препараты сильно различаются, как и некоторые мясные экстракты, но проба покажет, какой из них лучше всего подходит для индивидуального случая.

[29] Нервное истощение и истерия.

[30] Стоит упомянуть, что там, где атактические пациенты должны использовать трости, костыль-трость с основанием около шести или восьми дюймов в длину и хорошо подбитый шероховатой резиной гораздо полезнее и безопаснее, чем обычная палка.