Примечание транскрибатора:

Изображение на обложке создано транскрибатором и является общественным достоянием.

ТРАКТАТ О ЛИХОРАДКЕ.

BY

SOUTHWOOD SMITH, M.D.

PHYSICIAN TO THE LONDON FEVER HOSPITAL.

LONDON:

LONGMAN, REES, ORME, BROWN, AND GREEN,

PATER-NOSTER ROW.

1830.

PRINTED BY G. HAYDEN,

Little College Street, Westminster.

TO

HIS GRACE

THE DUKE OF SOMERSET,

PRESIDENT;

TO

THE VICE-PRESIDENTS,

TO

THE TREASURERS,

AND TO THE

OTHER GENTLEMEN CONSTITUTING THE COMMITTEE,

Of the London Fever Hospital;

IN TESTIMONY

OF HIS ADMIRATION OF THE DILIGENCE

WITH WHICH

THEY LABOUR TO PROMOTE THE PROSPERITY,

AND THE

CARE WITH WHICH THEY WATCH OVER THE INTERESTS OF THIS INSTITUTION;

WHICH,

IN THE MAGNITUDE OF THE BENEFITS IT CONFERS,

NO LESS THAN

IN THE INEXPENSIVENESS OF THE MEANS

BY WHICH,

THROUGH THEIR ECONOMY, IT IS ENABLED TO SECURE THEM,

IS EQUALLED BY FEW ESTABLISHMENTS,

AND

SURPASSED BY NONE;

THIS WORK IS INSCRIBED

BY

THE AUTHOR.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Данная работа носит исключительно практический характер: ее цель — установить истинные феномены лихорадки и наиболее безопасные и эффективные методы лечения этого заболевания. Оказалось невозможным включить в этот том некоторые статистические исследования, которые изначально планировалось в него включить.

Просматривая описание феноменов, я обнаружил, что по недосмотру упустил из виду упоминание специфического запаха, присущего больному лихорадкой. Он настолько характерен, что человек, знакомый с этим заболеванием, во многих случаях мог бы определить, является ли болезнь лихорадкой, основываясь лишь на запахе миазмов, исходящих от тела.

Я не могу выпустить эту работу в свет, не выразив признательности доктору Диллу за огромную помощь, которую он оказал мне в сборе и систематизации случаев, иллюстрирующих симптомы и патологию, а также в составлении таблиц. И я рад воспользоваться этим случаем, чтобы засвидетельствовать превосходное ведение истории болезни каждого пациента, поступившего в больницу; полноту записей о патологоанатомических изменениях, выявленных при осмотре; заботу, проявляемую о больных в отсутствие врачей; а также умелый и усердный подход, с которым он, будучи штатным медицинским сотрудником Лихорадочной больницы, выполняет свои нелегкие обязанности.

S. S.

36, New Broad Street

Dec. 1829.

СОДЕРЖАНИЕ.

| Page.
Dedication | i.
Preface | iii.
CHAPTER I.
Further Investigation of Fever necessary | 1
Facilities afforded by the Fever Hospital for prosecuting the Study | 5
Antient Doctrines relative to the Nature and Seat of Fever | 7
Hippocrates, Galen, Sydenham | 8
Modern Doctrines relative to the Nature and Seat of Fever | 13
Cullen, Brown, Stoker, Burne, Clanny, Clutterbuck, Broussais | 14
Errors common to all these Theorists | 30
Questions to be solved before Fever can be understood | 33
Precise Object of Investigation | 34
Proper Mode of conducting it | 36
CHAPTER II.
Varieties of Fever | 41
Common Phenomena | 42
Importance of analyzing the Assemblage of the Symptoms, in order to ascertain the Common Phenomena | 43
Results of the Analysis | 45
Organs always diseased in Fever | 48
Functions always deranged in Fever | 49
Fever not Inflammation | 50
Distinction between Fever and Inflammation | 52
Common Phenomena of Fever exemplified in Plague | 53
| in Yellow Fever, | 54
| in the Varieties of Fever of Great Britain | 54
Different Varieties produced by different Intensities | 58
Received Classification and Nomenclature defective | 60
What is really meant by Genera and Species of Fever | 70
True Principle of Arrangement | 71
CHAPTER III.
Of Synochus | 77
Division into Synochus Mitior and Gravior | 77
Succession of Phenomena in Synochus Mitior | 78
Indications afforded of Disease in the Nervous, Circulating, Secreting, and Excreting Systems | 81
Progress of Disease consists in progressive Increase in the Derangement of these Functions | 85
Phenomena of Recovery | 91
On what the Transition of Synochus Mitior into Synochus Gravior depends | 93
Classification according to the different Organs in which the several Affections have their Seat | 95
Synochus Gravior with Cerebral Affection | 96
| Subacute Cerebral Affection | 96
| Acute Cerebral Affection | 107
Cases illustrating Synochus Mitior | 112
Cases illustrating Synochus Gravior with Subacute Cerebral Affection | 114
Cases illustrating Synochus Gravior with Acute Cerebral Affection | 116
Synochus Gravior with Thoracic Affection | 120
Cases illustrating Thoracic Affection | 123
Synochus Gravior with Abdominal Affection | 128
Cases illustrating Abdominal Affection | 137
Synochus Gravior with Mixed Affection | 142
CHAPTER IV.
Of Typhus | 148
Division into Typhus Mitior and Gravior | 149
Typhus Mitior, with Subacute Cerebral Affection | 149
Cases illustrating Subacute Cerebral Affection | 155
Typhus Mitior, with Thoracic Affection | 157
Typhus Mitior, Cases illustrating Affection | 159
| With Abdominal Affection | 161
| With Mixed Affection | 162
Typhus Gravior | 162
| In what it really consists | 162
Dangerous nature of the Error that it consists in Debility | 164
CHAPTER V.
Of Scarlatina | 168
Characters by which it is distinguished from Continued Fever without an Eruption | 168
Division into Scarlatina Synochodes | 171
| Typhodes | 172
Events which occasionally occur in Fever, but which form no essential part of it | 173
Preternatural Sensibility over the external Surface of the Body; Excoration and Sloughing; Erysipelas; Inflammation, &c. of the Glands; peculiar Affection of the Joints | 173
CHAPTER VI.
Of the Pathology of Fever | 176
Importance of connecting the Symptoms with the States of the Organs | 176
Pathology of Fever comprehends the Morbid Changes that take place in the Solids and Fluids of the Body | 178
I. General Pathology of the Solids | 179
External Appearances of the Body after Death | 180
Morbid Appearances in the Head | 181
| in the Thorax | 184
| in the Abdomen | 187
I. Cases illustrating the Morbid Changes which take place within the Head, or Cerebral Cases | 193
| 1. Vascularity of Brain, Spinal Cord, and Membranes, with Gelatinous or slight Serous Effusion | 193
| 2. Vascularity of Brain, Membranes, &c. with Effusion of Coagulable Lymph and Formation of Pus | 204
| 3. Vascularity of Brain, Membranes, &c. with copious Serous Effusion | 210
| 4. Vascularity, &c. with Preternatural Firmness of Brain | 218
| 5. Vascularity, &c. with softening of Brain | 224
| General Results established by preceding Cases | 230
II. Cases illustrating the Morbid Changes which take place within the Chest, or Thoracic Cases | 235
III. Cases illustrating the Morbid Changes which take place within the Abdomen; or Abdominal Cases | 246
General Results established by preceding Cases | 287
IV. Cases illustrating the Morbid Changes which take place within the Head, Thorax, and Abdomen, in the same individual, or Mixed Cases | 291
General Conclusion | 322
II. Pathology of the Fluids in Fever | 328
CHAPTER VII.
Of the Relation between the Phenomena of Fever; or the Theory of the Disease | 333
CHAPTER VIII.
Of the Causes of Fever | 348
| 1. Of the Immediate, or Exciting Cause of Fever | 348
| 2. Of the Remote or Predisposing Causes of Fever | 369
CHAPTER IX.
Of the Treatment of Fever | 375
Modification of Treatment required in prominent Cerebral Affection | 398
| Thoracic Affection | 403
| Abdominal Affection | 405
Treatment of Scarlet Fever | 408
Treatment during Convalescence | 418
Appendix | 425

FEVER, &c.

ГЛАВА I.

Необходимость дальнейшего исследования лихорадки: возможности, предоставляемые Лихорадочной больницей для проведения изучения. Древние доктрины относительно природы и локализации лихорадки. Гиппократ, Гален, Сиденгам. Современные доктрины. Куллен, Браун, Стокер, Берн, Клэнни, Клаттербак, Бруссе. Ошибки, общие для всех этих теоретиков. Вопросы, требующие решения для понимания лихорадки. Точная цель исследования: надлежащий способ его проведения.

При моем назначении на должность врача в Лондонскую лихорадочную больницу казначей сообщил мне, что среди целей создания этого учреждения два аспекта считаются первостепенными: во-первых, накопление фактов, с помощью которых можно более достоверно установить истинную природу лихорадки, и, во-вторых, осторожное испытание средств, с помощью которых можно было бы обнаружить более надежный и успешный способ лечения этого смертельного заболевания. За время моей работы в этой больнице я добросовестно старался изо всех сил не упускать из виду эти цели, и теперь я решаюсь представить на суд общественности результаты моих наблюдений в надежде, что они внесут хотя бы небольшой вклад в уже накопленный запас знаний.

Когда мы принимаем во внимание, сколько обстоятельств, связанных с возникновением и распространением лихорадки, остаются совершенно неизвестными, хотя их знание могло бы оказать важнейшее влияние на предотвращение ее появления, остановку ее прогрессирования или снижение смертности; когда мы рассматриваем, в какой глубокой неясности до сих пор пребывает сама природа агентов, вызывающих ее; когда мы учитываем, как легко расширить длинный перечень ее симптомов, но как трудно различить, какие из них, даже среди наиболее выраженных, являются существенными, а какие — привходящими, и насколько еще труднее установить, что является неизменными предшественниками, а что — неизменными последствиями, или что является причинами, а что — следствиями; когда мы учитываем, как мало сравнительно внешних проявлений было признано верными и достоверными признаками какого-либо известного состояния внутренних органов, и как часто существование нескольких известных состояний органов остается вовсе не заподозренным до тех пор, пока их демонстрация не будет обеспечена осмотром после смерти; и когда, наконец, ввиду всего этого мы учитываем, насколько расплывчатыми должны быть цели, преследуемые при лечении, и, следовательно, насколько неопределенным, неразборчивым, бесплодно инертным, пагубно активным, безуспешным и фатальным часто оказывается это лечение, — необходимо признать, что лихорадка по-прежнему представляет для нас обширное поле, трудности преодоления которого немалы, и самый усердный труд, который может быть на него затрачен, отнюдь не всегда может быть вознагражден успехом.

О многих отраслях науки справедливо замечено, что требуется много времени и труда, чтобы установить один важный факт; в некоторых областях медицинской науки это особенно верно, но, пожалуй, ни к чему это наблюдение не подходит так точно, как к тому, что относится к лихорадочным заболеваниям. Примечательно, насколько единодушны выдающиеся врачи всех эпох, писавшие на эту тему, в ощущении, что в отношении этого важного класса заболеваний невозможно за короткую жизнь, отведенную даже самому долгожителю, сделать что-либо большее, чем добавить крупицу знаний к общему запасу. Если в этом ощущении есть хоть какое-то основание, то только благодаря тому, что каждый человек добросовестно старается внести свой посильный вклад, пусть даже самый малый, этот запас может быстро стать большим или когда-либо стать полным.

Внося свою скромную лепту в этот общий запас, чтобы подношение не оказалось совсем уж бесполезным, я ограничился, насколько это возможно, изложением наблюдаемых фактов и результатов, полученных на опыте. Давая связное представление о феноменах, я надеялся, что, возможно, смогу помочь практикующему врачу сформировать более адекватное представление о болезни и направить его к тому конкретному средству, которое, как показывает опыт, лучше всего подходит для каждого из наиболее важных поражений, с которыми он может столкнуться. Из средств, предоставленных для достижения этих целей приемником лихорадочных больных этого великого мегаполиса, я постарался отобрать такие образцы заболевания, которые представят перед ним яркую и верную картину наиболее интересных аспектов, которые оно принимает, и такое описание лечения, которое покажет, какие конкретные средства дают наилучший шанс на успех при каждом типе и стадии, а также при наиболее распространенных и, следовательно, наиболее важных модификациях, которые они представляют. Если мне хоть сколько-нибудь удалось достичь своей цели, он окажется в значительной степени в той же ситуации, что и я; его внимание будет направлено на те же феномены в порядке их следования в ряду, и, следовательно, у него будут такие же средства для суждения о взаимосвязях, которые эти феномены имеют друг с другом, а также о точности анализа, который был предпринят в отношении более сложных случаев, и обоснованности выводов, сделанных из сравнения всего материала.

Лондонская лихорадочная больница способна принять шестьдесят два пациента: в большинстве сезонов года ее палаты заполнены: часто поступает множество заявок на госпитализацию, которые не могут быть удовлетворены из-за нехватки мест: ежегодно через палаты проходит от шестисот до семисот пациентов. К учреждению прикреплены два врача, под наблюдением которых пациенты находятся поочередно в порядке их поступления: имеется один помощник врача, в обязанности которого входит выполнение функций обычных врачей, когда кто-либо из них не может присутствовать, и, кроме того, в больнице проживает медицинский сотрудник. История каждого случая, содержащая сведения о возрасте, роде занятий и месте жительства пациента, а также максимально полное описание симптомов болезни и порядка их следования, вносится в журнал штатным медицинским сотрудником. Каждый из обычных врачей посещает больницу ежедневно и вносит в свой журнал ежедневный отчет о каждом из своих пациентов. Штатный медицинский сотрудник обходит палаты дважды в день, а именно рано утром и поздно вечером, чтобы наблюдать, не произошло ли у какого-либо пациента изменений, требующих внимания; и если такие изменения наблюдаются медсестрами в промежутке между этими визитами, они без промедления сообщаются ему старшей медсестрой; все такие события с модификацией лечения, которую они могли потребовать, вносятся в журналы. Каждый случай, заканчивающийся летальным исходом, исследуется после смерти, и описание патологоанатомических изменений вносится в книгу, ведущуюся для этой цели. Таким образом, с течением лет накапливается масса фактов, касающихся статистики, типов, симптомов, причин, диагностики, патологии и лечения заболевания, как успешного, так и безуспешного, которые как из-за полноты и точности записей, так и из-за охватываемого ими длительного периода, не могут не представлять большой ценности.

Я воодушевлен попыткой сделать эту запись, насколько это пока возможно, полезной для общественности, наблюдая преобладающее среди врачей, которые изучали лихорадку с наибольшим усердием и внесли наибольший вклад в наши знания о ней, чувство, что это заболевание, которое до сих пор мало изучено и лечение которого остается крайне расплывчатым и неопределенным. Пожалуй, нет другого заболевания, которое было бы так мало изучено, как обычная лихорадка в этой стране, и нет другого, при неправильном лечении которого теряется так много жизней. Поэтому доктор Клаттербак, как мне кажется, описывает положение врача в таком учреждении, как Лихорадочная больница, не менее искренне, чем правдиво, когда говорит: «Становится обязанностью, возложенной на тех, кто был поставлен в условия, благоприятные для наблюдения за болезнью, довести результаты своего опыта до сведения общественности, если это может способствовать, в какой-либо степени, либо предотвращению, либо излечению. Исследование отнюдь не исчерпано, если рассматривать его как с теоретической, так и с практической точки зрения. Среди врачей до сих пор нет единообразия мнений относительно природы нынешней эпидемии, а также лихорадки в целом: в то время как, с сожалением должен добавить, на практике мы не намного лучше согласны друг с другом»; и когда он далее добавляет: «Установить эти модификации» (то есть модификации, требующие изменения лечения) «есть великая потребность, которую ничто, кроме самого осторожного наблюдения, подкрепленного большим количеством времени и совместными усилиями многочисленных лиц, не может полностью удовлетворить».

Малейший взгляд на историю доктрин, которые преподавались относительно природы и локализации лихорадки с глубокой древности, и особенно рассмотрение разнообразия и даже противоречивости принятых мнений относительно того и другого в наши дни, слишком ясно показывают, что если древние и ошибались, то не может быть много пунктов, в отношении которых современные правы, поскольку едва ли найдется хоть один, в котором они были бы согласны. Поэтому дальнейшее наблюдение и исследование еще не утратили своей актуальности. Среди врачей до сих пор нет единообразия мнений даже относительно того, находится ли первичная локализация болезни в жидких или твердых частях, из которых состоит тело. Едва ли самая древняя доктрина относительно нее, о которой у нас есть какие-либо записи, — что она состоит в болезненном расстройстве жидкостей и что возбуждение, которое ее сопровождает, является результатом усилия Природы изгнать яд, полученный или образовавшийся внутри системы, — стерлась из воображения или была изгнана из рассуждений врачей. Действительно, когда мы видим пациента на последней стадии некоторых форм лихорадки с его темной или свинцовой кожей, источающей специфическое и зловонное испарение; с его обложенным языком, зловонным дыханием, испорченными и почти гнилостными секретами и экскретами, мы можем понять, почему эта доктрина должна была прочно овладеть человеческим разумом и смогла удерживать свои позиции на протяжении многих столетий. Однако когда феномены стали наблюдаться с той точностью, с которой, как мы знаем, они наблюдались и записывались, и исследоваться с той остротой, с которой у нас есть обильные доказательства того, что некоторые из самых мощных умов рассуждали о них, мы можем справедливо удивляться, что порядок событий, вместе с их большим разнообразием и противоположной природой, не вызвал раньше сомнений в точности теории и не придал исследованиям этих знаменитых людей нового направления. Но это было настолько далеко от истины, что когда Гиппократ, рассматривая повышенный жар как сущность лихорадки, основал на этом принципе свое деление разновидностей болезни, откуда его causus, или жгучая лихорадка, его leipyria, или лихорадка с частями, холодными снаружи и горячими внутри, и его epialus, или мягкая лихорадка, с одновременным ощущением жара и холода; когда он приписывал эти различные формы лихорадки избытку одного или другого из четырех гуморов — крови, флегмы, желтой и черной желчи — и рассматривал болезнь как результат борьбы со стороны Природы, чтобы изгнать болезненный гумор или сделать его инертным или безвредным посредством процесса созревания, разум Галена столько столетий спустя был настолько удовлетворен этой гипотезой, что его мощный гений довольствовался лишь расширением этого предположения и добавлением подобных предположений от себя. Откуда, назначая различные источники, которыми болезненный жар, который он также рассматривает как сущность лихорадки, может быть возбужден в теле, он утверждает, «что лихорадки, таким образом произведенные, модифицируются преобладанием или гниением одного или другого из четырех гуморов Гиппократа; что из трех видов перемежающейся лихорадки ежедневная возникает от порчи флегмы, третичная — от порчи желтой, а квартальная — от порчи черной желчи; что в какой бы части тела ни начинался жар, он в конечном итоге распространяется на сердце; что как только это происходит, начинается общее движение сосудов, и что таким образом Природа занята проявлением своих сил, стараясь ассимилировать хорошие гуморы с частями, которые должны быть напитаны, и изгнать плохие, но что если в какое-либо время Природа не в состоянии изгнать весь болезненный гумор либо из-за его густоты, его обилия или его вязкости, либо из-за какого-либо препятствия в проходах, либо из-за ее собственной нехватки сил, он неизбежно подвергнется гниению, если останется долго в теле, и произведет самые фатальные эффекты, если не будет изгнан процессом созревания». И так много столетий спустя после того, как писал Гален, Сиденгам, который принес в изучение медицины один из самых острых, честных и независимых умов, когда-либо украшавших ее, начинает работу о лихорадке, которая по верности наблюдения, по графическому описанию, по точному различению, по смелому и в то же время осторожному лечению справедливо считалась почти совершенной моделью, со следующих необычайных допущений:—

«Что разум диктует, что болезнь есть не что иное, как стремление Природы изо всех сил вытолкнуть болезнетворную материю для здоровья пациента; что, видя, что Богу, Правителю всего сущего, было угодно так устроить человеческую природу, чтобы она была приспособлена к восприятию различных впечатлений, приходящих извне, она неизбежно должна быть подвержена многим болезням; что эти болезни происходят отчасти от частиц воздуха, плохо согласующихся с телом, которые, однажды проникнув в него, смешиваются с кровью и поражают целое болезнетворной заразой; и отчасти от различных ферментов или гниения гуморов, которые задерживаются в теле сверх должного времени, либо потому, что оно не было способно переварить их из-за несоответствия их качества, либо эвакуировать их из-за их объема; что эти обстоятельства настолько тесно связаны с человеческой сущностью, что никто не может ясно освободиться от них, Природа предусмотрела для себя такой метод и сцепление симптомов, чтобы она могла тем самым изгнать греховную материю, которая в противном случае разрушила бы все строение; что чума, например, есть не что иное, как осложнение симптомов, посредством которых Природа выбрасывает злокачественные частицы через нарывы в эмункториях или через какие-то другие высыпания, которые были втянуты воздухом; что подагра есть не что иное, как уловка Природы для очищения крови стариков и для очистки глубоких частей тела; что когда Природа требует помощи лихорадки, посредством которой она могла бы отделить испорченные частицы от крови или иным образом изгнать их, либо через пот, либо через послабление, либо через какой-то вид высыпания, она достигает этой цели во всей массе крови, и это посредством насильственного движения частей; что когда эта цель достигается внезапно, либо здоровьем, либо смертью пациента, болезнь является острой; когда, напротив, материя болезни такова, что она не может иметь помощи лихорадки для отделения ее; или когда этот вид материи фиксируется в какой-либо конкретной части, которая не способна исключить ее, или когда кровь портится постоянным притоком новой материи в нее, в этих случаях, материя будучи очень медленно или вовсе не созревшей, болезни, которые происходят от такой несозревшей материи, называются хроническими: что острые болезни происходят от тайного и необъяснимого изменения воздуха, заражающего тела людей; что эти болезни вовсе не зависят от особого кразиса крови и гуморов иначе, чем оккультное влияние воздуха запечатлело его на них; что они продолжаются до тех пор, пока существует эта тайная конституция воздуха, и не дольше; что они не приходят в другое время; и что они составляют эпидемические лихорадки; что, с другой стороны, острые болезни возникают от той или иной конкретной нерегулярности конкретных тел, которые, поскольку они не произведены общей причиной, не вторгаются поэтому во многих сразу; что этот вид приходит каждый год и в любое время года; и что они могут быть названы интеркуррентными или спорадическими, потому что они случаются в любое время во время преобладания эпидемий».

Что предположения столь произвольные и столь совершенно несовместимые со структурой и функциями животного организма должны были в столь отдаленные периоды мира, при столь различных условиях общества и в столь различных состояниях науки так полностью овладеть умами трех самых необычайных людей, которые когда-либо иллюстрировали или расширяли какую-либо область науки, будет казаться менее удивительным, когда мы рассмотрим, что доктрины относительно лихорадки, которые вытеснили и сменили их, возникли из точно такой же ошибки и различаются в своем аспекте только в соответствии с прогрессивным развитием общей науки. Когда структура животного тела стала более широко изучаться; когда функции, выполняемые его различными органами, стали лучше пониматься; когда болезненные действия, составляющие или являющиеся результатом расстройства этих функций, стали более пристально исследоваться, влияние нервной системы и эффекты сосудистого действия начали формировать предметы исследования, и с этого периода внимание врачей было сосредоточено меньше на жидких, чем на твердых частях организма. Свойства и движения жидкостей теперь ясно виделись зависимыми от действия содержащих их твердых тел, а действие твердых тел — под влиянием и контролем определенных законов, присущих жизни. Болезнь, изучаемая под этим более справедливым взглядом на животную экономию, немедленно приняла новый аспект, и теории возникли гораздо более созвучные известным операциям живого тела, гораздо более явные в своем языке и понятные по своей природе, так что древние доктрины были сразу же отвергнуты, и сами термины, в которых они были выражены, стали внезапно, хотя, как теперь кажется, лишь на короткое время, устаревшими.

Куллен, строя на фундаменте, заложенном Гофманом, соперничая в количестве своих учеников и превосходя в блеске своего успеха, если не в долговечности своей славы, любое имя древности, совершил с беспримерной легкостью и внезапностью эту великую революцию; и в противовес древним теориям учил, что первое изменение, вызванное в животной системе действием возбуждающих причин лихорадки, есть уменьшение энергии мозга; что все силы тела и все способности ума, что функции ощущения и движения, процессы дыхания, кровообращения и секреции — все ослабевают или уменьшаются в общей слабости; что через определенное время происходит болезненное увеличение некоторых из этих функций, особенно кровообращения, с усилением жара; что эти три состояния — слабости, холода и жара — находятся друг к другу в отношении причины и следствия; что первое состояние есть результат седативного или ослабляющего влияния заразы, болотных миазмов, холода или любой другой возбуждающей причины, а последующие состояния — результат первого; что слабость производит все феномены холодной стадии, и особенно спазматическое сужение крайних артериальных сосудов; что этот спазм или атония крайних сосудов существует не только при первом приступе холодной стадии, но остается в течение всего последующего курса лихорадки; что спазм крайних сосудов бросает груз крови на центральные части циркулирующей системы, что доказывает источник раздражения для сердца и артерий и возбуждает их к большему действию; что это увеличенное действие, источник жара и других феноменов, которые составляют вторую или горячую стадию, продолжается до тех пор, пока спазм не будет расслаблен или преодолен; и что это возбуждение спазма с целью производства последующей реакции есть часть операции vis medicatrix naturæ, врожденной сохраняющей силы конституции. «В целом», — говорит этот знаменитый теоретик, — «наша доктрина лихорадки эксплицитно такова. Удаленные причины суть определенные седативные силы, приложенные к нервной системе, которые, уменьшая энергию мозга, тем самым производят слабость во всех функциях, и особенно в действии крайних сосудов. Такова, однако, в то же время природа животной экономии, что эта слабость доказывает косвенный стимул к кровеносной системе; откуда, посредством вмешательства холодной стадии и спазма, связанного с ней, действие сердца и крупных артерий увеличивается и продолжается до тех пор, пока оно не возымеет эффект восстановления энергии мозга, распространения этой энергии на крайние сосуды, восстановления, следовательно, их действия и тем самым особенно удаления спазма, поражающего их: после удаления которого происходит выделение пота и другие признаки расслабления экскреторных органов».

Что бы ни думали о превосходной силе теории Брауна, ученика и соперника Куллена, объяснять общие феномены живого тела, будь то в состоянии здоровья или болезни, доктрина ученика относительно лихорадки не отличается в существенном отношении от доктрины учителя. Подобно своему предшественнику, Браун приписывает все лихорадки слабости; и утверждает, что различия, которые врачи сделали относительно различий лихорадки, не имеют основания; что они все одинаковы, различаясь только по степени; что слабость во время холодной стадии самая большая; что горячей — меньше; что потеющей стадии, которая заканчивается здоровьем на время, — меньше всех: следовательно, в мягкой степени болезни, так как холод является самой вредной силой, его эффект постепенно снимается приятным теплом постели или солнца, и сила тем самым постепенно извлекается; что сердце и артерии, постепенно возбуждаемые жаром, приобретают бодрость и, наконец, имея свои перспираторные окончания возбужденными тем же стимулом, самый вредный симптом тем самым удаляется, горячий приступ производится, и впоследствии тот же процесс продолжается до прорыва пота; что причина всех этих болезней, от самой простой и мягкой перемежающейся до тюремной лихорадки и чумы, та же, что и у болезней не лихорадочных, а именно слабость; различаясь только в этом, что это самая большая слабость, совместимая с жизнью, и не долго совместимая с ней.

В этом самом году из Дублина, из крупнейшей больницы для приема лихорадочных больных в Британской империи, была выдвинута точно такая же доктрина. «Обычная эпидемическая лихорадка», — говорит доктор Стокер, — «особенно когда она заразна, как я часто утверждал, говоря о ее патологии и лечении, не казалась мне в любое время существенно воспалительной. Адинамическая лихорадка, наименование для тифозной лихорадки, которое я буду использовать, как я до сих пор делал, чтобы выразить гнилую или злокачественную лихорадку Сиденгама; медленную нервную лихорадку Хаксема; нервную лихорадку обычного языка; синоху, typhus mitior и gravior Куллена; тюремную и госпитальную лихорадку; fièvres essentielles французов; эпидемию ирландских писателей; заразную лихорадку Бейтмана; тиф доктора Армстронга; и собственную идиопатическую или эссенциальную лихорадку доктора Клаттербака: существует ли она отдельно или независимо; или комбинируется с любыми другими формами лихорадочного заболевания, спорадическими или симптоматическими». «Тифоидную или адинамическую лихорадку я считаю в целом симптоматической болезненных изменений в физических характеристиках крови, и, как и в предыдущих случаях, заявил, каковы эти болезненные изменения — но я классифицировал воспаление под заголовком симптоматической лихорадки, просто потому, что оно более обычно связано с некоторым изменением в структуре частей, обнаруживаемым после смерти: с другой стороны, тифозная лихорадка связана с болезненными изменениями, которые первично происходят в жидкостях и производят болезненные действия, а иногда и постоянные изменения структуры в указанных частях. Эти изменения также в состоянии крови отличимы от тех, которые, как мы заявили, происходят при воспалении; и болезненные действия, возбужденные относительно этими изменениями в крови, также различны. При воспалительной лихорадке, с одной стороны, увеличенное действие, при тифоидных лихорадках, с другой стороны, слабость, является почти непосредственным следствием. Из-за того, что эта слабость является существенным характером тифоидных лихорадок, я назвал их адинамическими».

В конце прошлого сезона, в работе, материалы которой были взяты открыто из Лондонских общих больниц, были изложены доктрины настолько похожие, что доктор Стокер говорит о ней: «взгляды, принятые как на природу, так и на лечение лихорадки доктором Берном, полностью согласуются с теми, которые можно найти изложенными в моих Медицинских отчетах из Лихорадочной больницы, а также в моих отдельных Эссе на эту тему. И как (говоря о его наименовании лихорадки) я уже заметил, это оставляет, я думаю, никаких разумных сомнений в том, что эпидемические лихорадки Лондона в последнее время стали более тифоидными или адинамическими, чем они были раньше. Мне также приятно обнаружить, что лечение, которое я давно принял и рекомендовал при наших тифоидных лихорадках, оказалось подходящим для предотвращения и излечения таковых в Лондоне; и это в той пропорции, в какой они приобрели больше той формы, с которой я был лучше всего знаком». А доктор Берн сам утверждает, «что адинамическая лихорадка не имеет местной локализации; что ее природа есть болезненное состояние крови, произведенное действием первичной причины, дыханием загрязненной или отравленной атмосферы: что эта болезненная кровь, действуя на мозг и нервную систему, сама по себе достаточна во многих случаях, чтобы вызвать очень большое расстройство и несовершенное выполнение всех функций органической и животной жизни; которое большое расстройство и несовершенное выполнение всех функций составляют феномены адинамической лихорадки».

Вместо того чтобы рассматривать вместе с этими авторами испорченное состояние крови как сущность лихорадки, доктор Клэнни, напротив, считает ее проксимальной причиной нехватку силы в системе формировать кровь. «Проксимальная причина тифозной лихорадки», — говорит он, — «есть прекращение хилификации и, следовательно, кроветворения, во время которого лимфатики всей системы действуют с увеличенной бодростью, и таким образом лимфа, взятая ими из системы, поставляет на время место хилуса в крови, и до тех пор, пока это состояние продолжается, пациент страдает от острой болезни, доселе называемой тифозной лихорадкой. Когда хилопоэтические внутренности возобновляют свои функции, болезнь постепенно отступает, и здоровье в конечном итоге восстанавливается». «Хилификация, подобно секреции, есть функция мозга, которая при особых обстоятельствах или состояниях атмосферы нарушается, а в тяжелых случаях приостанавливается вовсе: отсюда тифозная лихорадка».

Таковы ведущие мнения тех, кто утверждает, что локализация лихорадки находится в жидкостях, в каковых мнениях мы воспринимаем возврат к старым доктринам, хотя в современной версии, правда, они несколько модифицированы и представлены в несколько более определенной форме.

Но в прямом противовес всем таким взглядам на лихорадку, усердно и умело поддерживается большой и растущей сектой, что эта болезнь есть строго местная болезнь; что она имеет свою первичную и существенную локализацию в одном органе, и что она состоит из воспаления этого органа. Так доктор Клаттербак, который может рассматриваться как один из самых выдающихся защитников этого мнения, в одной из лучших работ, которая когда-либо появлялась на эту тему, утверждает, что лихорадка любого наименования и любой степени есть результат воспаления; что проявления, которые привели к заключению, что это общая болезнь, первично поражающая каждую функцию тела, являются ложными, и что, при строгом рассмотрении, будет обнаружено, что все общие или обширные расстройства системы относятся к местной болезни в одном органе. «Лихорадка, в отношении ее эффектов на систему», — говорит он, — «есть самая общая из всех болезней и дает повод во время своего прогресса к самому большому разнообразию симптомов. Эти, рассматриваемые в массе, представляют ничего, кроме путаницы. Подобно всем сложным феноменам, они требуют быть подвергнутыми строгому анализу; чтобы их порядок мог быть прослежен, и их отношение друг к другу и к возбуждающей причине показано. К пренебрежению этим может быть приписана ошибка, как я полагаю, в которую так часто впадали, считая лихорадку универсальной болезнью, или той, которая поражает впервые всю систему; ни одна часть не предполагается страдать обязательно перед остальными. Тогда как, когда болезнь мелко скрупулезно рассматривается и ее первое появление точно замечено (что действительно из-за легкости и последующего пренебрежения первыми симптомами редко делается), она будет обнаружена как строго местное поражение, общее расстройство системы будучи лишь вторичным или симптоматическим этого». В другой работе далее утверждается, что все разновидности идиопатической лихорадки, которые различаются лишь по степени, так же как те, которые возникают от специфической заразы, как злокачественная ангина, скарлатина, оспа и так далее, возникают от одного и того же поражения одного и того же органа, и что это поражение состоит существенно в воспалении.

Подобная доктрина некоторое время преподавалась во Франции человеком, чьи ученики уже распространились по каждой стране в Европе и быстро распространяются по новому свету, и чья преданность своему учителю и его системе напоминает нам дни давно прошедшие, когда привязанность ученика к мудрецу была такой же почтительной и такой же восторженной, как та, что когда-либо платилась истинным рыцарем прекрасной даме в самые яркие дни рыцарства. «Проникнутые возвышенными взглядами Биша относительно симпатий», — говорят М. М. Кутансо и Райе, два из самых ярых учеников этой школы; «богатые многочисленными фактами, наблюдаемыми с редкой проницательностью, М. Бруссе пришел опрокинуть, с самого основания, античное здание лихорадок. В своих работах, так же как в своих лекциях, он применял себя в течение многих лет, чтобы продемонстрировать, что лихорадки, которые были названы эссенциальными, были не чем иным, как местными болезнями, воспалениями, даже гастроэнтеритами».

Эти писатели продолжают утверждать, что, согласно Бруссе, все лихорадки одной и той же природы, те, что называются злокачественными, различаются от других лихорадок только насилием и опасностью их застоев; что все причины лихорадки действуют местно; что, рассматриваемая в общем и абстрактном манере, лихорадка неизменно есть результат примитивного или симпатического раздражения сердца, посредством эффекта которого его сокращения ускоряются, и что каждое раздражение, достаточно интенсивное, чтобы произвести лихорадку, есть воспаление.

Существует, таким образом, полное согласие в доктрине этих двух знаменитых и соперничающих теоретиков, Клаттербака и Бруссе, относительно природы лихорадки: оба согласны, что это поражение твердых частей тела и что ее сущность состоит в воспалении: оба согласны, что это воспаление строго местное, будучи расположенным в одном органе: но в определении, что это за орган, существует полное расхождение в их мнении. Согласно доктору Клаттербаку, орган, универсально пораженный в каждой разновидности идиопатической лихорадки, есть мозг. «Из пятидесяти случаев», — говорит он, — «в которых я записывал симптомы с величайшей тщательностью у постели больных, обычно один раз и часто дважды в двадцать четыре часа, на протяжении всей болезни, я обнаруживаю, что ни два из них не соответствуют в мелких пунктах, хотя они все согласны в существенном, то есть в явном поражении мозга и его функций; различных по степени и вероятно по объему, с многочисленными, но случайными осложнениями от поражения других органов». Это поражение мозга, состоящее из воспаления, неизбежно следует, как этот автор в другом месте утверждает, что лихорадка есть не что иное, как вид френита, или местного воспаления мозга; что она могла бы, следовательно, быть расположена в порядке флегмазий с плевритом, энтеритом и другими симптоматическими лихорадками, но что так как термин френит был обычно применен к конкретной форме воспаления мозга и подразумевает бред, который не всегда происходит при лихорадке, хотя это частый симптом, то энцефалит сформировал бы правильное наименование для этого целого класса болезней и мог бы быть подставлен вместо термина лихорадка.

Бруссе, напротив, утверждает, что первичная и существенная локализация воспаления при лихорадке есть слизистая оболочка желудка или кишечника, или обоих, но особенно первого, и что, следовательно, правильное обозначение ее есть гастроэнтерит. В то время как долгое время считалось, что воспаление пищеварительных органов есть причина определенных симптоматических лихорадок, Бруссе утверждает, что самое важное открытие (самое важное, потому что так тесно связано с лечением болезни), что это поражение есть причина всех лихорадок, идиопатических, так же как симптоматических, и что нет на самом деле никаких эссенциальных лихорадок, есть исключительно и исключительно его собственное. Таким образом, согласно этому теоретику, все лихорадки авторов связаны с гастроэнтеритом, простым или осложненным. «Одновременное или последовательное воспаление желудка и тонких кишок, обозначенное этим термином», — говорит М. Райе, — «есть из всех флегмазий самое частое и в то же время то, которое было чаще всего упущено или принято за другое. Оно не обозначено ни в одной нозологической таблице. Не так давно гастрит сам по себе обычно рассматривался как очень редкая болезнь: из двадцати восьми тысяч двухсот девяноста девяти больных, принятых в гражданские больницы Парижа в 1807 году, шесть только были обозначены в отчетах как страдающие от воспаления желудка, в то время как шесть тысяч сто сорок три были лечены от продолжительных или перемежающихся лихорадок».

Преобладающие доктрины относительно природы и локализации лихорадки в настоящее время тогда две, прямо противоположные друг другу; одна, что это общая болезнь, поражающая всю систему; что это поражение системы состоит из слабости, которая проявляется сначала в потере энергии мозга, но которая быстро распространяется на каждый орган и каждую функцию, и что, следовательно, отсутствие какой-либо первичной местной болезни должно все еще формировать, как оно так долго формировало, существенную часть определения: другая, что это в строжайшем смысле местная болезнь; что ее первичная локализация неизменно фиксирована в каком-то одном органе; что поражение само состоит из воспаления; и что это воспаление расположено, согласно одному мнению, в мозге; согласно другому — в желудке.

Как неизбежно должно быть, эти различные и противоположные теории обнаруживаются имеющими самое важное влияние на практику, рекомендованную их соответствующими авторами при лечении болезни. Защитники первой предостерегают от всякого активного вмешательства: великое зло, с которым нужно бороться, есть слабость: врач может легко ослабить, но он не может легко укрепить: он может подавить до любой степени, которую желает, но он не может передать силу, как он желает. В болезни, следовательно, сущность которой состоит в потере энергии, главная обязанность врача есть беречь силу пациента с самой тревожной заботой, это будучи главным средством, как Куллен выразительно назвал это, предотвращения тенденции к смерти. Важный вывод есть, что каждый вид и каждая степень истощения, которые могут добавить к первичной причине болезни, должны быть воздержаны с величайшей осторожностью. Самым ясным и коротким выводом это будет неизбежно результат, к которому каждый ум должен прийти, который действительно верит, что слабость есть сущность лихорадки, в то время как тот, кто признает ее воспалительную природу, должен думать преступным стоять праздно рядом и позволять самым обширным расстройствам в структуре жизненно важных органов продолжаться, без даже попытки проверить их, до тех пор, пока в его власти использовать ланцет или достать пиявки. Сам порядок, в котором верующие в слабость перечисляют средства, которые они рекомендуют, дает поразительную иллюстрацию того, до какой степени их теория влияет на их практику; в то время как защитники воспаления заявляют эксплицитно, что средство болезни есть одно, и в пункте важности одно только, а именно средство, которое все признают единственным эффективным агентом при лечении воспаления. «Лихорадка, чтобы быть леченной успешно», — говорит доктор Клаттербак, — «должна быть лечена на общих принципах воспаления; но в то же время с модификациями, возникающими из особой природы пораженного органа, и в некоторой степени также природы возбуждающей причины. Кровопускание, которое всего несколько лет назад рассматривалось с отвращением при излечении заразной лихорадки, и полезность которого все еще далека от того, чтобы быть общепризнанной, доказано обильным свидетельством быть не только самым мощным, но самым безопасным из средств». И в каждой разновидности лихорадки, и во всех ее стадиях, пиявки должны быть приложены к желудку, согласно Бруссе, и едва ли что-либо еще должно быть сделано, кроме предписания строгого голодания. Рвотные, слабительные, кора, вино — все осуждены; ничего, кроме пиявок и «diete absolue»: запорное состояние кишечника, сохраняющееся в течение пяти или даже десяти дней, есть хороший симптом и не должно быть вмешано.

Что люди, которые проявляют такой талант к наблюдению и такие острые и активные силы понимания, как многие из этих авторов иллюстрируют в этих самых работах, должны, в то время как пишут с таким усердием друг против друга, впасть в одну и ту же ошибку, и что ошибка столь ощутимая, есть не льстящая выставка состояния искусства рассуждения среди членов медицинской профессии. Степень, в которой наука ума пренебрегается в наш век и страну, может ли она не быть справедливо добавлена? особенно в нашей профессии — та наука, на знании которой поведение каждого индивидуального ума так зависимо, есть поистине плачевная. Медицина есть индуктивная наука, культиватор которой особенно подвержен опасности делать поспешные допущения и отдыхать во взглядах частичных, однако не считается необходимым, чтобы он был вовсе дисциплинирован в искусстве индукции, или должен быть предостережен против любых источников ошибки в практике делать выводы. Все частичные и несовершенные взгляды на лихорадку, которые теперь были приведены перед глазом читателя, происходят в одной или другой из следующих ошибок, очевидных, как они все есть: либо та допущения как факта того, что есть лишь предположение; либо та назначения роду того, что принадлежит только виду; либо та характеризации болезни тем, что относится только к стадии; либо та ошибки эффекта для причины. При тщательном рассмотрении будет казаться, что одна или другая из этих ошибок, которые так же серьезны, как они ощутимы, испортила в большей или меньшей степени каждое обобщение лихорадки, которое до сих пор было предпринято.

Таким образом, верующие в слабость выводят свое понятие всей болезни из феноменов, которые происходят в первой и последней стадиях только: в этих, это правда, они могут найти обильное свидетельство слабости: но тогда они упускают из виду промежуточную стадию, в которой есть обычно самые недвусмысленные указания увеличенной чувствительности в нервной и увеличенного действия в сосудистой системах: в этой манере они характеризуют болезнь тем, что относится только к определенным стадиям ее. Опять же, когда они утверждают, что слабость есть не только сущность лихорадки в целом, но есть действительно характеристика каждого типа ее, они утверждают то, что неоспоримо лихорадок в конкретные сезоны, в конкретных климатах или в конкретных конституциях; но за пределами этого их обобщение не может быть расширено: в этой манере они назначают роду то, что принадлежит только виду. И когда Куллен продолжает утверждать, что проксимальная причина всех болезненных феноменов есть «спазм крайних сосудов», он совершает дополнительную и более ощутимую, но не менее общую ошибку, назначения как несомненного факта, как реального и установленного случая, того, что есть лишь предположение, и для которого нет, и для которого он не пытается даже привести тень свидетельства.

Точно похожей на это есть ошибка тех, кто по большей части принадлежит к той же школе, и кто приписывает сущность лихорадки болезненному состоянию крови. Кровь может быть больной при лихорадке, но если это так, эти писатели не знают этого, или по крайней мере они не приводят никакого свидетельства, что они находятся во владении такого знания: они не кажутся настолько, чтобы даже подвергли сомнению химию; во всяком случае, это верно, что они до сих пор не получили удовлетворительного ответа. Нет свидетельства в записи, что предполагаемое определение крови происходит в каждом типе и каждой степени лихорадки: и если бы было, это было бы все еще лишь одно событие среди многих, и то, которое происходит поздно в серии, и поэтому могло бы быть возможно не чем иным, как эффектом.

Подобным образом те, кто утверждает, что воспаление мозга есть единственная причина лихорадки, принимают как установленный и признанный факт универсальное и неизменное существование воспаления мозга в этой болезни. Воспаление мозга, без сомнения, есть доказуемое многих индивидуальных случаев, и некоторых целых типов: но за пределами этого нет доказательства, что обобщение может быть проведено: свидетельство действительно в отношении многих случаев есть полностью против допущения, и есть так полно, как отрицательное свидетельство может хорошо быть: следовательно, должно быть признано, что даже эта гипотеза, в нынешнем состоянии нашего знания, основана на ошибке назначения целому роду того, что принадлежит только конкретным видам: и это было бы пустяком с читателем пытаться доказать, что это все еще более верно и поразительно верно в отношении воспаления слизистой оболочки желудка и кишечника — поражение, которое в бесчисленных случаях, в которых его существование верно, ясно кажется при малейшем рассмотрении последовательности событий, быть эффектом, а не причиной.

Никакой всесторонний взгляд не может быть принят на лихорадку, никакой справедливый вывод не может быть достигнут относительно ее природы и локализации, пока она не будет изучена с сознанием подверженности таким ошибкам и бдительным стремлением избежать их. Настоящее исследование было предпринято с глубоким сознанием опасности и бдительной и неустанной заботой избежать ее. Даже если усилие окажется без успеха, пример едва ли может остаться без пользы.

Частая и грозная болезнь, на исследование которой мы вступаем, не может быть понята, пока ясные и точные ответы не будут получены на следующие запросы. 1. Какова серия феноменов, которая составляет лихорадку? 2. Каковы конкретные феномены, которые общи всем ее разновидностям и комбинациям? 3. Каков порядок, в котором эти феномены происходят в серии? 4. Каковы органы, и каковы их состояния, от которых зависят эти феномены? 5. Каковы внешние признаки этих внутренних состояний, или каковы указания, посредством которых их существование может быть известно? 6. Каков внешний вредный агент или агенты, или возбуждающая причина или причины болезни? 7. Каково конкретное средство, или конкретная комбинация средств, которая лучше всего адаптирована к каждому состоянию каждого органа? Когда эти вопросы могут быть ясно и совершенно отвечены, и не до тех пор, мы будем знать болезнь и ее лечение. Чтобы сделать какой-либо реальный прогресс в этом знании, мы должны поэтому преследовать эти запросы. Мне кажется, что мы уже находимся во владении установленных фактов, адекватных ответить с высокой степенью уверенности, хотя возможно не с абсолютной уверенностью, нескольким из этих вопросов. В сохранении этих запросов устойчиво перед нашим видом в нашем исследовании будет это великое преимущество, что это позволит нам ясно воспринимать, что мы действительно знаем и что все еще остается быть установленным.

Явления, составляющие лихорадку, подобно тем, что относятся ко всем процессам природы, состоят из определенного числа событий. События, происходящие при этом заболевании, у нас перед глазами: они всем нам хорошо знакомы. Конечно, ни один человек не видел всех существующих форм лихорадки и не наблюдал всех симптомов тех видов, свидетелем которых он был, но можно получить точные записи обо всех них — записи, в надежности которых мы можем быть уверены, поскольку все важные события при этом заболевании настолько очевидны и поразительны, и, по сути, настолько мощно и постоянно навязывают себя вниманию, что едва ли существует опасность упустить что-либо существенное. Соответственно, медицинская литература изобилует самыми подробными и, насколько можно судить, точными историями симптомов, сопровождающих все виды лихорадок, будь то эпидемические или спорадические. Опасность ошибки кроется не в наблюдении симптомов, поскольку это вопросы чувственного восприятия, но опасность возникает из иного источника. Предположим, например, что все важные события, сопровождающие все важные разновидности лихорадки, установлены, и что таким образом наш первый вопрос, касающийся ряда явлений, составляющих болезнь, решен; все же, поскольку многие из этих событий часто отсутствуют, в то время как нельзя сомневаться, что лихорадка тем не менее присутствует, мы должны в дальнейшем обязательно спросить: что представляет собой та особая комбинация событий, которая является существенной для конституции болезни? Этот вопрос охватывает вторую проблему, предложенную для рассмотрения, а именно: какие именно явления являются общими для всех разновидностей лихорадки? Теперь, выделяя этот конкретный ряд событий из общей массы, мы подвержены нескольким источникам ошибки. Во-первых, мы можем остановиться слишком рано в нашем перечислении; во-вторых, мы можем принять случайное за существенное, а существенное за случайное; и в-третьих, мы можем упустить из виду реальное место, которое занимает то или иное событие в ряду, и поэтому можем принять за предшествующее то, что было поистине последующим, и, следовательно, приписать как причину то, что является лишь следствием.

Первое, что необходимо сделать, — это установить совокупность симптомов, а второе — определить порядок, в котором они возникают: когда эти два пункта выяснены, то, что является существенным, а что случайным, равно как и то, что является причиной, а что следствием, сразу становится ясным и определенным. Но трудность заключается в том, чтобы различить среди бесконечного разнообразия и противоречивости симптомов, которые представляют различные модификации лихорадки, когда мы можем с уверенностью утверждать, что обладаем всеми существенными явлениями. Наш ориентир — неизменность совпадения. Если мы можем установить, что определенное число событий неизменно происходит при каждой форме и каждой степени лихорадки, эти события дадут нам те конкретные явления, которые общи для всех разновидностей болезни. Если мы далее сможем установить, что эти события неизменно совпадают в определенном порядке, мы обнаружим, какие события находятся друг с другом в отношении причины и следствия. И установление этого отношения событий, этой постоянной связи друг с другом, этой единообразной предшествующей и последующей последовательности представляется мне единственной теорией, поиск которой согласуется с принципами здравой философии. Если я стремился установить эту связь и, таким образом, рискнул, как я полагаю, в строго философском смысле предложить теорию, то, делая это, я тщательно ограничился попыткой вывести законное заключение из предварительно установленных фактов. Мне действительно кажется, что эти три пункта, а именно: общие явления, неизменность их совпадения и их взаимная связь, установлены удовлетворительно. Удастся ли мне передать это убеждение читателю, я не знаю, но надеюсь, что он по крайней мере согласится со мной во мнении, что этот способ исследования болезни дает нам наилучший шанс прийти к удовлетворительным результатам.

Каковы бы ни были явления лихорадки, они зависят от определенных состояний органов. Каковы бы ни были вредоносные агенты или возбуждающие причины болезни, и как бы они ни действовали, они могут вызвать болезнь, только приведя определенное число органов в определенное состояние, причем отдельные события, составляющие болезнь, являются не чем иным, как определенными изменениями в этих органах. Поэтому первостепенное значение имеет установление того, какие именно органы вовлечены; какие условия в них индуцируются; какой орган принимает на себя первый удар и какие органы поражаются последовательно. Патология, которая будет представлена вниманию читателя, продемонстрирует первые два пункта; установление последних двух будет предпринято путем изучения истории случаев.

Без сомнения, жизнь или смерть пациента зависят от этих состояний органов. Поэтому с практической точки зрения это тот вид знаний, с которым практикующий врач должен быть хорошо знаком. Некоторые из этих состояний указываются определенными признаками при жизни: некоторые из этих указаний неясны и могут быть легко упущены или неверно истолкованы теми, кто не приобрел точного и обширного знакомства с болезнью. С другой стороны, существуют внешние проявления, которые крайне склонны внушать ложное представление о состоянии внутренних органов. Эти обманчивые проявления обязательно приведут тех, кого они вводят в заблуждение, к ошибочной, часто к смертельной практике. Определенные состояния жизненно важных органов, если им позволить сохраняться долго, закончатся фатальными изменениями структуры. Определенные средства, если они применены в должное время и с должной энергией, способны устранить эти состояния. Поэтому жизнь иногда должна зависеть от способности точно поставить этот диагноз. Для некоторых из этих состояний диагностические признаки ясны и определенны; те, что указывают на другие состояния, в нынешнем состоянии наших знаний неясны и неопределенны. Я не считал никакой труд чрезмерным, чтобы предоставить читателю все, что мне удалось установить относительно этой важнейшей части предмета. Пытаясь передать эту информацию, я осознаю, что могу навлечь на себя обвинение в утомительности из-за большого количества повторов, которые я оставил, поскольку не видел способа устранить их, не пожертвовав ясностью ради краткости. Элегантность и лаконичность в работе такого рода не должны ни на мгновение приниматься во внимание, если они ставят под угрозу ее практическую полезность. Знание состояния внутренних органов при лихорадке может единственно направить нас к рациональному и успешному лечению этого опаснейшего заболевания. Только исследуя тело после смерти, мы можем получить эту информацию: только наблюдая симптомы при жизни и сравнивая их с патологоанатомическими изменениями после смерти, мы можем обнаружить признаки, указывающие на существование этих состояний. По этим причинам я не колебался привести многочисленные случаи и подробно описать многие вскрытия. Если после изучения этих случаев и вскрытий практикующий врач сможет у постели лихорадящего больного обнаруживать с большей точностью и уверенностью, чем прежде, состояние мозга, состояние легких, состояние кишечника, он не сочтет время, которое он посвятил исследованию, потраченным зря, и я не сочту себя без награды за труд, который стоил мне составления этой записи. Только когда по внешним проявлениям мы способны видеть, что происходит внутри каждой из больших полостей тела, так же ясно, как если бы их стенки были прозрачны, наше вмешательство может быть гарантированно полезным или защищенным от причинения вреда: именно этот вид и степень знания могут научить нас как тому, когда действовать и что делать, так и, что почти столь же важно, когда остановиться и ничего не предпринимать; и если прочтение этой работы внесет хоть какой-то вклад в достижение этого знания, я трудился не совсем напрасно, «чтобы добавить нечто в сокровищницу медицины».

ГЛАВА II.

Разновидности лихорадки. Общие явления. Важность этого анализа. Результаты анализа. Органы, всегда пораженные при лихорадке: функции, всегда нарушенные при лихорадке. Лихорадка — не воспаление: различие между этими двумя состояниями болезни. Общие явления лихорадки, проиллюстрированные на примере чумы, желтой лихорадки, разновидностей лихорадки нашей собственной страны. Различные разновидности, вызванные различной интенсивностью одних и тех же поражений. Принятая классификация и номенклатура дефектны. Что на самом деле подразумевается под родами и видами лихорадки. Истинный принцип систематизации.

Лихорадка — это род, состоящий из нескольких видов, и каждый вид представляет множество разновидностей. Внешние характеристики этих разновидностей и внутренние состояния, от которых они зависят, настолько противоположны, что никакие две болезни в любой части нозологического каталога не представляют более разнообразного вида или не требуют более разнообразного лечения, чем это может быть в случае с двумя различными типами лихорадки. Лихорадка одной страны — это не то же самое, что лихорадка любой другой страны; в одной и той же стране лихорадка одного сезона — это не то же самое, что лихорадка любого другого сезона; и даже лихорадка одного и того же сезона не является одинаковой у любых двух индивидуумов. Многие из обстоятельств, которые составляют эти разновидности в лихорадках разных сезонов и отдельных лиц, незначительны и тривиальны; но некоторые из них имеют величайшее возможное значение, и те различия, особенно, которые отличают лихорадки разных климатов, тесно связаны с причинами, каковы бы они ни были, которые делают болезнь мягкой или тяжелой, и, следовательно, сравнительно безвредной или ужасно смертельной.

Существует, однако, нечто, что среди этого поразительного разнообразия сохраняет идентичность болезни настолько полно и очевидно, что никогда не существовало никакого спора об этой идентичности под любым аспектом, который она до сих пор принимала; так что все врачи без исключения без колебаний присваивают имя лихорадки самой мягкой форме обычной лихорадки этой страны, желтой лихорадке Вест-Индии и чуме Константинополя и Египта. Приведите трех человек, каждый из которых демонстрирует изысканный образец одной из этих различных форм болезни, в одну и ту же палату больницы, внешний вид, представленный каждым, был бы настолько разным, что непрофессиональный наблюдатель, вероятно, не смог бы обнаружить в этих модификациях одного и того же недуга никакого общего свойства: тем не менее, нет врача, который не провозгласил бы в каждом случае болезнь лихорадкой. Должно, следовательно, быть нечто, что устанавливает идентичность болезни при этом разнообразии аспектов. Что это за нечто? Каким бы оно ни было, оно должно быть общим для всех разновидностей лихорадки. Таким образом, мы сразу переходим ко второму вопросу, который мы предложили держать перед собой в этом исследовании, а именно: каковы те конкретные явления, которые являются общими для всех разновидностей и комбинаций болезни?

Важность проведения этого анализа ощущалась каждым человеком, который направлял свое внимание на этот предмет с глубокой древности до настоящего времени. То, что его не так легко сделать, как очевидна его необходимость, обильно подтверждается отсутствием успеха, который до сих пор сопутствовал усилиям выполнить его со стороны острейших умов, а острейшие умы, гордость и хвала нашей науки, посвящали себя этой задаче. Несмотря на их труды, однако, анализ, сделанный Гиппократом, принимался на протяжении последующих веков с небольшими изменениями и продолжает приниматься даже в современные времена лишь с незначительной модификацией. И все же то, что мыслящие люди каждой эпохи не были удовлетворены сведением всех существенных явлений лихорадки к жару, хотя все они согласились обозначать болезнь каким-либо термином, выражающим это свойство, подтверждается доказательствами, не менее поразительными, чем поучительными. Ван Свитен сообщает нам, что Бургаве с большим трудом собрал из огромного разнообразия авторов все симптомы, которые они наблюдали при различных лихорадках: что из них он отбросил те, которые не появлялись при всех лихорадках, и что, будучи вынужденным исключать один за другим, он в конце концов был сильно удивлен, обнаружив каталог столь коротким; в конечном итоге он был сведен к трем, а именно: дрожь, частый пульс, жар.

Это достаточное и интересное доказательство того, что этот прославленный врач видел важность проведения рассматриваемого анализа; это также показывает, что его изобретательность подсказала, вероятно, лучший способ его проведения, который мог придумать философ, сидя в своем кабинете; а единственный надлежащий способ его проведения обстоятельства его века и страны не предоставили в его распоряжение. Соответственно, его успех не был равен его труду: ибо из трех явлений, которые он фиксирует как общие для всех разновидностей болезни, нет ни одного, которое неизменно обнаруживается при любом ее типе; в то время как в бесчисленных случаях комбинация этих трех не встречается. Дрожь не возникает при некоторых из худших форм недуга; и там, где она возникает, она ограничивается началом приступа или началом его обострений. Пульс, вместо того чтобы быть всегда более частым, чем естественный, в некоторых из самых грозных аспектов, принимаемых болезнью, наблюдался на уровне сорока или даже тридцати ударов в минуту, и от начала до окончания приступа жар в некоторых случаях ниже естественного уровня, как это обычно бывает в начале холодной стадии.

К каталогу Бургаве Куллен делает следующие дополнения: «вялость, усталость и другие признаки слабости, вместе с нарушением функций, особенно недостатком энергии в конечностях без какого-либо первичного местного поражения». Это расширение каталога ни в коей мере не добавляет к совершенству обобщения. Оно обладает всеми пороками, которыми может обладать определение. Характеристики присутствуют не во всех случаях; прямо противоположные им поразительно заметны во многих, в то время как последнее, «без какого-либо первичного местного поражения», имеет столь прямую тенденцию вводить ум в заблуждение и положительно препятствовать ему в наблюдении реальных явлений болезни, что вполне можно задаться вопросом, не стало ли введение этой единственной фразы в определение лихорадки причиной гораздо большего практического вреда, чем было компенсировано любым благом, которое было достигнуто или когда-либо может быть достигнуто всей остальной нозологией.

В последней попытке улучшить определение лихорадки, с которой я знаком, доктор Уилсон Филип говорит: «Если мы отложим в сторону термин доктора Куллена пирексия (который, следует помнить, является в точности кратким каталогом Бургаве), мы значительно уменьшим трудность дачи такого определения идиопатических лихорадок, которое будет применимо ко всем случаям. Их можно определить следующим образом: вялость, усталость и другие признаки слабости, сопровождающиеся частым пульсом и повышенным жаром, без какого-либо первичного местного поражения». Поскольку это определение содержит меньше слов, чем предложенное Кулленом, оно может быть подвержено меньшим возражениям, но оно менее ошибочно только потому, что оно короче.

Эта полная неудача людей, все из которых обладали несомненной остротой ума, а некоторые — блестящим гением, в их попытках обнаружить общие явления лихорадки, дает сильное основание полагать, что они не следовали за своей целью по правильному пути. Без сомнения, прежде чем можно будет преуспеть в любом научном исследовании, необходимо сформировать четкое представление об объекте исследования. Лихорадка — это не сущность, не существо, обладающее особой природой; и цель ее исследования — не обнаружить, в чем состоит такая природа или что именно составляет ее суть: но лихорадка — это ряд событий, и цель исследования — обнаружить, что это за события; какие события неизменно совпадают в этом ряду; и в каком порядке они постоянно следуют друг за другом. Когда мы обнаружили это, мы установили все, что когда-либо можем знать о том, что называется природой лихорадки, поскольку это, и только это, мы можем когда-либо знать о любом объекте или процессе. Каждый природный объект состоит либо из одного единственного вещества, либо из нескольких соединенных веществ; и наше знание об этом объекте является полным, когда мы установили, что это за единственное вещество; или что представляют собой все отдельные вещества, которые объединяются, чтобы сформировать его. Каждый природный процесс состоит из ряда событий, и наше знание об этом процессе является полным, когда мы установили сами события, порядок их последовательности и события, к которым они дают повод. Мы не можем добиться реального прогресса в знаниях, если не будем постоянно держать в поле зрения тот вид информации, который возможно приобрести и который нам целесообразно искать; и не освободим наши умы от призраков, которые так долго порабощали и злоупотребляли ими.

В отношении нашего настоящего предмета, следовательно, первый объект исследования — каковы события, которые неизменно совпадают при лихорадке?

Где мы будем искать события? Не в симптомах. Симптомы — это не события: они лишь указания на события: симптомы зависят от состояний органов: они являются внешними и видимыми признаками внутренних и, по большей части, пока продолжается жизнь, невидимых условий. Именно на состояние органов мы должны смотреть в поисках событий, которые мы ищем.

Существуют ли какие-либо состояния каких-либо органов, которые всегда существуют при лихорадке? Являются ли эти состояния постоянными? Являются ли пораженные органы постоянными; и можно ли установить и то, и другое? Если на это можно правдиво ответить утвердительно; если можно доказать, что существуют определенные условия определенных органов, которые неизменно существуют при лихорадке, в каждом типе, в каждой степени, в каждой ее стадии, мы придем к удовлетворительному заключению относительно первой части нашего исследования.

Доказательство настолько полно, насколько наблюдение при жизни и осмотр после смерти могут его сделать, что патологическое изменение действительно происходит в определенном числе органов в каждом случае лихорадки, от самой тривиальной интермиттирующей до самой тревожной континуальной лихорадки, от самой мягкой чумы до самого злокачественного тифа: что на двух крайностях этой шкалы и на всех промежуточных ее градациях существуют определенные органы, которые всегда поражены, и что поражение у всех сходно.

Идентичность органов выводится из указаний, которые они дают о нарушенной функции при жизни: идентичность поражения выводится из сходства патологоанатомических изменений, которые они демонстрируют при осмотре после смерти.

Пораженные органы — это те, которые составляют нервную систему; те, которые составляют систему кровообращения, и те, которые составляют системы секреции и экскреции. Спинной мозг и головной мозг; сердце и артерии, особенно их капиллярные окончания; секретирующие и экскретирующие органы, которые, по сути, состоят, по существу, из капиллярных окончаний артерий; секретирующие и экскретирующие окончания этих артерий, особенно в том виде, в каком они заканчиваются во внешней коже и в слизистых оболочках, которые образуют внутреннюю кожу, — это цепь пораженных органов: нарушение в нервных и сенсорных функциях: нарушение в функции кровообращения: нарушение в секреторных и экскреторных функциях — это круг патологических действий.

Никогда не было случая лихорадки, в котором все эти органы и поражения не находились бы в большей или меньшей степени в патологическом состоянии: никогда не было совпадения этого патологического состояния в этом полном круге органов без лихорадки. События, которые неизменно совпадают при лихорадке, следовательно, представляют собой определенное отклонение от здорового состояния в нервных и сенсорных функциях; определенное отклонение от здорового состояния в функции кровообращения; определенное отклонение от здорового состояния в функциях секреции и экскреции. Отклонение от здорового состояния в одном круге действий не представит явлений лихорадки; отклонение от здорового состояния в двух кругах действий не представит явлений лихорадки: должно быть отклонение в трех кругах, прежде чем лихорадка может существовать. Таковы, следовательно, общие явления лихорадки.

По очевидным причинам подробное доказательство того, что эти несколько событий действительно и неизменно происходят, должно быть отложено до тех пор, пока сами явления не будут изложены или пока не будет дана так называемая история болезни.

Но не только неизменное совпадение определенного числа событий достаточно для того, чтобы составить лихорадку: к этому должно быть добавлено неизменность совпадения в определенном порядке. Как будет показано в надлежащем месте, существует полное и неопровержимое доказательство того, что эти события действительно происходят в одном неизменном порядке. Нарушение в функциях секреции и экскреции никогда не стоит первым в ряду: нарушение в нервных и сенсорных функциях никогда не стоит последним в ряду: нарушение в функции кровообращения никогда не стоит ни первым, ни последним в ряду, но всегда является вторым в последовательности.

Порядок событий, следовательно, таков: во-первых, нарушение в нервных и сенсорных функциях; это неизменный предшественник: во-вторых, нарушение в функции кровообращения; это неизменный последователь: и в-третьих, нарушение в секретирующих и экскретирующих функциях; это последний результат в последовательности патологических изменений.

Предполагая, что фактическое положение дел таково, как здесь изложено, а доказательство того, что это так, будет приведено далее, ясно, что мы обладаем истинными характеристиками лихорадки. Мы знаем события: мы знаем порядок, в котором они происходят: мы знаем, следовательно, что именно составляет болезнь, и мы знаем, следовательно, чем она отличается от любого другого недуга. Никакая другая болезнь не демонстрирует тот же ряд явлений в том же порядке последовательности. При воспалении некоторые из явлений те же самые: но порядок, в котором они совпадают, не тот же самый; и это дает ясный и универсально применимый признак отличия между лихорадкой и воспалением. При воспалении существует сходное нарушение в секретирующих и экскретирующих функциях: существует также иногда сходное нарушение в функции кровообращения: но нарушение в нервных и сенсорных функциях редко, если вообще когда-либо, сходно: нарушение, которое действительно происходит в этих последних функциях, хотя оно по-видимому различно по роду, определенно и неизменно различно по порядку своего возникновения. При пневмонии, при энтерите, при гепатите спинной мозг и головной мозг никогда не являются органами, в которых появляются первые признаки болезни: самые ранние признаки болезни, которые можно обнаружить, имеют свое место в самом пораженном органе: только после того, как болезнь сделала некоторый прогресс, вовлекаются другие органы и функции; и, по-видимому, последней вовлекается, и, безусловно, меньше всего страдает нервная система.

Теперь мы можем ответить на вопросы, которые так часто задают: являются ли лихорадка и воспаление одним и тем же? и если не одним и тем же, в чем они различаются? Лихорадка и воспаление — не одно и то же, потому что термин лихорадка присвоен для обозначения определенного числа событий, которые происходят в определенном ряду: термин воспаление, с другой стороны, выражает другой ряд событий, причем каждое событие, составляющее этот ряд, следует одно за другим в ином порядке: и разница между двумя рядами событий заключается именно в этой разнице в их индивидуальных явлениях и в их порядке последовательности. Каково физическое и физиологическое состояние органов, в отличие от их состояния в состоянии здоровья, еще не выяснено ни в отношении лихорадки, ни в отношении воспаления: в нынешнем состоянии наших знаний, следовательно, мы не можем ни утверждать, ни отрицать что-либо относительно идентичности или различия этого физического и физиологического состояния органов в этих двух классах болезней. Что такое воспаление за пределами ряда событий, которые мы способны наблюдать, мы не знаем: что такое лихорадка за пределами ряда событий, которые мы способны наблюдать, мы не знаем: мы сравниваем события и видим, что они различаются: и поскольку использование имен заключается в том, чтобы отмечать и выражать различия, правильно различать эти разные события разными терминами. Но хотя в нынешнем состоянии наших знаний мы не оправданы в том, чтобы считать лихорадку и воспаление одним и тем же, тем не менее тесная, возможно, постоянная связь между ними является фактом величайшей важности, который необходимо знать, и требует постоянного нахождения перед взором практикующего врача. И об этом мы будем иметь более чем обильные доказательства в продолжении.

Предполагая, что доказательства, которые будут приведены далее, являются убедительными, что события при лихорадке и их порядок действительно таковы, как было изложено, как ясно и прекрасно этот взгляд на болезнь позволяет нам распознать один и тот же недуг через все модификации, которые он претерпевает, и, следовательно, через бесчисленные аспекты, которые он принимает. Из системы органов, которые всегда поражены при лихорадке, некоторые могут быть более, а некоторые менее поражены; и легко видеть, как из одного этого разнообразия может возникнуть величайшее разнообразие во внешних характеристиках болезни. Так, в одно время спинной мозг и головной мозг могут быть интенсивно поражены: следовательно, пациент может быть охвачен сильными болями в конечностях; свирепой головной болью; ранним бредом, который может быстро возрасти до такой степени насилия, что потребует сдерживания: или, напротив, все мышцы произвольного движения могут быть мгновенно охвачены такой потерей энергии, что можно поистине сказать, что они парализованы: в то же время сенсорные способности могут быть подавлены почти так же полно, как при апоплексии: так может быть сформирован один тип лихорадки: и такая совокупность симптомов действительно существует: она предваряет чуму, когда та впервые шествует в преданный город, чтобы смести тысячи и десятки тысяч его жителей.

В другое время болезнь может поразить с особой силой органы секреции, и особенно те, которые принадлежат к пищеварительному аппарату: отсюда печень может внезапно излить огромный поток желчи, настолько испорченной по качеству, что она раздражает и воспаляет все, к чему прикасается, и настолько обильной по количеству, что быстро распространяется по каждой части тела и окрашивает почти каждую ткань и каждую жидкость: в то же время желудок и кишечник могут быть вовлечены в столь острую болезнь, что жизненные силы могут быть истощены за несколько часов непрекращающейся рвотой и непреодолимым поносом: так может быть сформирован другой тип лихорадки, и такая совокупность симптомов действительно встречается при желтой лихорадке Вест-Индии.

Теперь мы можем наблюдать тяжелое, хотя и менее бурное поражение спинного и головного мозга, чем то, что происходит при чуме. Могут присутствовать сильная боль в спине и конечностях; интенсивная головная боль; ранний и бурный бред; горящая кожа; быстрый и сильный пульс; неотложная жажда и запор кишечника: или, напротив, может не быть боли в голове, но головокружение; не бред, но ступор; не горящая, а умеренно теплая или прохладная кожа; не частый и сильный, а частый и слабый пульс. В любом случае мы имеем верный образец обычной лихорадки нашей собственной страны, первый формирует разновидность, которую можно назвать острой, второй — подострой церебральной.

Теперь снова мы можем наблюдать совпадение симптомов, очень похожих на последние в начале приступа, только с самого начала наблюдается большая прострация сил; и быстрое нарастание нарушения в нервных и сенсорных функциях: вместе с коричневым и сухим языком; болезненным животом и темным и зловонным стулом: так может быть сформирован другой тип лихорадки, которому обычно присваивается имя тифа.

В каждом из этих случаев самые неотложные симптомы имеют свое место только в одном наборе органов, которые составляют круг, который, как мы сказали, вовлечен; но в каждом случае все другие органы, включенные в этот круг, столь же реально, хотя и не столь интенсивно, поражены. Когда спинной и головной мозг поражены настолько сильно, что пациент кажется пораженным параличом или апоплексией, внимание не сильно привлекается к состоянию слизистой оболочки пищеварительного аппарата; к природе секретов и экскретов, источником которых она является; к температуре системы или к состоянию кровообращения: потому что поражение нервной системы является подавляющим, а все другие поражения сравнительно незначительны, естественно, что первое должно, в некотором роде, поглотить ум наблюдателя; тем не менее, если кожа, пульс, язык, выделения исследованы, все они окажутся в патологическом состоянии, и это патологическое состояние будет находиться в определенной пропорции к поражению нервной системы.

Таким же образом, когда органы пищеварительного аппарата образуют оплот болезни, патологическое состояние спинного и головного мозга и измененное действие сердца и артерий могут привлекать меньше внимания; но это патологическое состояние будет не менее реальным и внесет свою долю болезни в общее нарушение системы, не менее определенно потому, что указания на его существование могут быть менее навязчивыми.

И в более мягких формах, которые представляет лихорадка нашей собственной страны, при самом интенсивном церебральном поражении, с которым мы когда-либо встречаемся, всегда будут присутствовать недвусмысленные указания на нарушенную функцию как в сердце и артериях, так и в органах секреции и экскреции: в то время как в случаях, в которых мозг может быть довольно ясным; в которых может быть мало или совсем не быть головной боли; мало или совсем не быть боли в конечностях; нет бреда; в которых болезнь может быть главным образом сосредоточена в слизистой оболочке желудка и кишечника, и заметными симптомами быть боль в эпигастрии, болезненность при надавливании по всему животу, красный язык и частый стул, все же если мы исследуем состояние пульса, если мы посмотрим на качество и распределение нервного влияния, если мы понаблюдаем за операциями сенсорных способностей, мы обнаружим, что эти функции столь же истинно, хотя и не столь интенсивно нарушены, как если бы вся сила болезни была потрачена на органы, в которых эти функции имеют свое место.

Таким образом, хотя все эти органы неизменно поражены в каждом случае лихорадки, все же ни в двух случаях все эти органы не поражены в одинаковой степени. Иногда одна система поражена больше, чем другая; иногда один орган одной системы, и эти различные степени поражения в этих различных системах по-разному комбинируются и модифицируются. Насколько же великим должно быть разнообразие симптомов, представленных различными формами лихорадки! Насколько неисчислимы разновидности, которые возникают из одной только разницы интенсивности. Одна степень поражения мозга, например, вызовет сильную головную боль, постоянную бессонницу, большое беспокойство, особое выражение глаз и непереносимость света; в другой не будет головной боли, или никакой, на которую пациент будет жаловаться; будет сон, хотя он будет беспокойным и не освежающим; не будет особого выражения глаз и непереносимости света. Одной степенью поражения чувствительность будет сделана сверхъестественно интенсивной; другой она будет полностью уничтожена: одна произведет бурный бред, другая — лишь легкое блуждание или не освежающий сон: одна — насилие, требующее сдерживания; другая — глубокую кому. В системе кровообращения симптомы будут варьироваться аналогично. Одна степень произведет быстрый, сильный и жесткий пульс; другая — быстрый, малый и слабый пульс; третья — медленный и интермиттирующий пульс. Подобное разнообразие будет найдено в температуре тела: в одной жар будет мало изменен; в другой он будет ниже естественного уровня; в третьей он будет интенсивным, и органы секреции и экскреции будут одинаково варьироваться в степени своих патологических изменений.

Таким образом, от одного и того же поражения одного и того же органа будут произведены не только разные, но и противоположные симптомы во всех органах, вовлеченных в то, что мы можем назвать фебрильным кругом. Когда к этому разнообразию добавляются различия, вызванные различными стадиями патологических процессов, которые происходят в системе; предыдущим состоянием пораженных органов; реакцией пораженных органов друг на друга, производящей бесчисленные и постоянно меняющиеся комбинации различных интенсивностей поражения в различных наборах органов; и лечением, которому все они были подвергнуты, мы не можем удивляться, если симптомы лихорадки кажутся неисчислимыми.

То, что никакие два случая лихорадки никогда не могут быть в точности одинаковыми и что должно быть тщетным искать общие явления болезни во внешних симптомах, должно быть теперь очевидным: и почему успех никогда не может сопутствовать поиску этих общих явлений в таких симптомах, как «дрожь, частый пульс, жар», должно быть одинаково ясным. Эти, как и все другие симптомы, зависят от состояния органов. Но мы видели, что в одной степени одного и того же поражения одного и того же ряда органов может быть дрожь; возбужденный пульс; горящий жар; в то время как в другой степени может не быть дрожи, медленного пульса и холодной кожи: так что от одного и того же поражения, различающегося только степенью своей интенсивности, симптомы могут не только варьироваться, но быть прямо противоположными. Надлежащий объект преследования во всех этих исследованиях, следовательно, — реальная природа поражения, а симптомы имеют значение только как указания на существование этого поражения. Симптомы — это не то, чем должно заканчиваться наблюдение, но признаки того, без знания чего в каждом индивидуальном случае, который может попасть под его опеку, практикующий врач никогда не должен быть в покое, и к обнаружению чего они служат ориентирами.

Именно в органах, следовательно, мы можем найти совершенное единообразие: но их состояние столь же фиксировано и неизменно, как возвращение дня и ночи. Все операции природы единообразны. Когда в любом случае нам удалось обнаружить, что это за операция, мы видим, что она никогда не варьируется. Одни и те же причины при одних и тех же обстоятельствах всегда производят одни и те же следствия. Причины лихорадки, каковы бы они ни были, при одних и тех же обстоятельствах всегда производят одни и те же состояния органов. По мере того как мы с ясностью и точностью устанавливаем, что это за состояния, мы наблюдаем, что они повторяются во всех случаях с самой неуклонной регулярностью, и когда наше знание о них станет полным, вероятно, мы обнаружим, что они столь же постоянны в своем возвращении, как солнце после своего заката, и что они не более меняются в своей природе или прогрессе, чем солнце отклоняется от своего пути.

Самое важное, что должен знать практикующий врач, следовательно, — это нельзя повторять слишком часто — каковы эти условия. Весьма прискорбно, что мы не знаем с точностью состояние важнейших органов при интенсивных лихорадках других климатов. Состояние важнейших органов при различных типах лихорадки, как они встречаются в нашей собственной стране, мы теперь знаем с точностью, и главная цель настоящей работы — дать отчет об этих состояниях и о признаках, которые их обозначают.

Установлено, что конкретные состояния конкретных наборов органов дают начало определенным группам симптомов: эти группы симптомов предполагались образующими различные роды и виды и получили специфические названия. Если бы номенклатура этих родов и видов лихорадки была совершенной, имя в каждом случае было бы выразительным для состояния органов, от которого зависит совокупность симптомов, которые оно обозначает, и, возможно, в некотором значительно продвинутом состоянии нашей науки, когда эти условия были идеально установлены и стали идеально знакомыми, приближение к этой желаемой классификации и именованию может быть предпринято с успехом. Состояние наших знаний, однако, не позволяет никому предпринять эту задачу в настоящее время, и тем временем малейший взгляд на разделения, которые были предприняты в этом классе болезней, слишком достаточен, чтобы показать полное отсутствие того вида информации, который, если есть хоть какая-то правда в предыдущих наблюдениях, единственно ценно обладать.

Таким образом, фебрильные болезни обычно делятся на идиопатические и симптоматические — деление, которое подвержено фундаментальному возражению, что болезни, включенные во второй раздел, являются не лихорадками, а воспалениями. Нет никаких лихорадок, кроме идиопатических лихорадок. Было показано, что лихорадка отличается от воспаления как индивидуальными явлениями, формирующими ряд, который составляет болезнь, так и порядком, в котором несколько явлений следуют друг за другом. Существуют, это правда, индивидуальные явления, общие для обоих; но поскольку ряд, а также порядок, в котором несколько явлений стоят в ряду, различны, называть оба одним и тем же именем может только произвести путаницу и неверное представление.

Из истинных или идиопатических лихорадок делаются два больших деления; одно охватывает интермиттирующие, а другое — континуальные лихорадки: деление, основанное на возникновении рядов явлений в прерывистом или в непрерывном ряду. Интермиттирующая лихорадка далее делится на интермиттирующую и ремиттирующую, причем прерывание в ряду, как говорят, является полным в одной и неполным в другой. При континуальной лихорадке, с другой стороны, ряды явлений, как предполагается, протекают в совершенно непрерывном ряду, откуда и имя континуальная. Единственный факт, внушаемый уму практикующего врача этой классификацией, в высшей степени тривиален.

Из конкретных групп симптомов, которые были собраны под большим классом континуальной лихорадки, невозможно обнаружить какой-либо принцип, который привел к формированию отдельных совокупностей, которые были сделаны, или к их номенклатуре, когда они таким образом собраны. Синоха, тиф, синоха — это три рода, которые современная нозология, в силе и гордости своей мощи, выдвинула как одновременно отличительные и исчерпывающие этот класс болезни. Совокупные явления, составляющие синоху, формируют как раз тот конкретный ряд, который является общим для некоторых форм лихорадки и для всех острых воспалений: а именно: «Calor plurimum auctus, pulsus frequens, validus, et durus, urina rubra, sensorii functiones parum turbatæ». Ряд симптомов, таким образом собранных вместе, не формирует в одиночку никакой разновидности лихорадки. Вторая группа симптомов, формирующая тиф — «morbus contagiosus, calor parum auctus, pulsus parvus, debilis, plerumque frequens, urina parum mutata, sensorii functiones plurimum turbatæ, vires multum imminutæ»: и третья, формирующая синоху — «morbus contagiosus, febris ex synocha et typho composita; initio synocha, progressu, et versus finem, typhus», независимо от того, что они собраны вместе и названы согласно никакому известному или даже назначенному принципу, подвержены дальнейшему и фатальному возражению, что они даже не встречаются в природе.

Даже доктор Уилсон Филип, который трудится, чтобы примирить с природой и улучшить в точности и всесторонности эти классификации и определения, прямо признает, что простая синоха или тиф — это лихорадка, с которой мы редко, если вообще когда-либо встречаемся: ибо как бы высоки ни были воспалительные симптомы в ранний период, симптомы тифа всегда, по крайней мере в этой стране, рано или поздно присоединяются; и что как бы хорошо выражены ни были симптомы тифа в прогрессе лихорадки, почти в каждом случае первые симптомы более или менее воспалительны; что лихорадки, упомянутые авторами под именами синоха и тиф, на самом деле не что иное, как разновидности синохи; что когда симптомы слабости преобладают, лихорадка была названа тифом; что когда, напротив, воспалительные симптомы наиболее примечательны и присутствуют на протяжении большей части болезни, она была названа синохой.

Опять же, в то время как согласно этой принятой систематизации ряд симптомов, каждый из которых найден при остром воспалении, сделан отдельным родом лихорадки, многочисленные болезни, каждая из которых формирует изысканный образец лихорадки, полностью исключены из порядка и помещены на значительном расстоянии в нозологии. Потому что скарлатина — это лихорадка, сопровождающаяся особой сыпью на коже; потому что рубеола — это лихорадка, сопровождающаяся сыпью на коже, также особой; потому что вариола — это лихорадка, сопровождающаяся другой особой сыпью, и крапивница — другой, эти болезни не сделаны разновидностями лихорадки, но, обозначенные термином экзантемы, сформированы в отдельный порядок: в то время как, с другой стороны, лихорадки, сопровождающиеся петехиями, папулами, афтами, везикулами, считаются лихорадками и, соответственно, называются петехиальными, милиарными, афтозными, рожистыми, везикулярными лихорадками; откуда синоха петехиальная, синоха милиарная, синоха афтозная и т. д.

Без сомнения, правильно, что эти разновидности болезни должны быть дискриминированы и названы; но этот способ классификации их имеет необходимую тенденцию отвлекать ум от сосредоточения на тех существенных обстоятельствах, которые делают все из них просто разновидностями одной великой болезни; и фиксировать его на тех сравнительно неважных, хотя и очевидных обстоятельствах, которые просто модифицируют недуг, ни в малейшей степени не затрагивая его идентичность.

Уже было сказано, что группировка симптомов, или, другими словами, формирование видов лихорадки не может быть научно или полезно выполнено до тех пор, пока мы не придем к совершенному знанию состояния органов, от которых зависят ряды; и что наше знание об этих состояниях настолько несовершенно, особенно в отношении многих видов, что эта классификация не может быть сделана в настоящее время. Неизвестно даже, является ли состояние органов при интермиттирующей лихорадке таким же, как при континуальной лихорадке. Сама периодичность в возвращении фебрильных пароксизмов, которой этот класс болезни в настоящее время характеризуется, является чрезвычайно неудовлетворительным принципом различения, если мы в то же время не знаем состояния системы, от которого зависит эта периодичность. Чередующийся переход интермиттирующей в ремиттирующую и континуальную, и континуальной и ремиттирующей в интермиттирующую лихорадку, о чем история эпидемий дает так много поразительных примеров и о чем Сиденгам, Прингл и все старые авторы записали так много интересных отчетов, как о событиях, которые они сами ежедневно наблюдали, кажется, показывает, что не может быть ничего, что сводилось бы к родовому различию между этими несколькими болезнями. Тип, насколько мы имеем средства судить, по-видимому, определяется полностью интенсивностью болезни. Интермиттирующая, увеличиваясь в насилии и злокачественности, меняется в ремиттирующую или континуальную лихорадку, а континуальная или ремиттирующая, уменьшаясь в насилии и злокачественности, часто принимает форму интермиттирующей. Говоря об эпидемической конституции годов с 1661 по 1664, Сиденгам заявляет, что в 1661 году осенние интермиттирующие, которые преобладали в течение нескольких лет, вспыхнули заново, особенно упорные терцианы; что, увеличиваясь ежедневно до августа, в какое время они свирепствовали яростно и стали чрезвычайно смертельными, во многих местах захватывая целые семьи и уничтожая огромное количество, уменьшались по степеням до октября; и, исчезая при приближении зимы, сменились континуальной лихорадкой, которая отличалась от осенней интермиттирующей только тем, что была континуальной, в то время как первая возвращалась в пароксизмах: что обе вторгались почти одинаково; что те, кто яростно страдал от любой из них, рвали; что в обеих кожа была сухой; язык черным, жажда неотложной, и что, при их деклинации, морбидная материя в обеих была легко истреблена потами. «Было очевидно», добавляет он, «что эта лихорадка принадлежала к семейству интермиттирующих, потому что она редко появлялась весной: это был своего рода компендиум интермиттирующих; и, напротив, каждый приступ интермиттирующей казался компендиумом этой лихорадки; так что разница главным образом состоит в этом, а именно: что континуальная лихорадка, однажды начавшись, завершает свою эфервесценцию с той же степенью жара; но интермиттирующие выполняют свое дело по частям и в несколько раз».

Таким же образом Прингл, среди многих других примеров факта, который, действительно, он заявляет как постоянно встречающийся, дает отчет об эпидемии, которая преобладала в армии Нидерландов и которая в своей худшей форме принимала вид ардентной лихорадки. Он заявляет, что люди были внезапно охвачены сильной головной болью и часто бредом: что, если они были в сознании, они жаловались также на тяжкую боль в спине и пояснице; интенсивную жажду; горящий жар; сильную тошноту и угнетение в желудке, иногда с рвотой желчью, иногда с эвакуацией желчи со стулом, сопровождаемой тенезмами и болями в спине: что эта лихорадка обычно ремиттировала с самого начала при кровопускании и очищении: что если эти предосторожности были опущены, лихорадка продолжалась почти в континуальной форме, и что ее тенденция к гниению была настолько велика, что, в то время как многие имели пятна и пятна, некоторые имели омертвения, которые были почти всегда фатальными: что эта лихорадка продолжала свирепствовать на протяжении августа; что она начала ослабевать с жаром в середине сентября; что с этого периода ее насилие уменьшилось, и количество атакованных постепенно уменьшалось; и что теперь «ремиссии стали более свободными, так что незаметно, с прохладой погоды, эта свирепствующая лихорадка уменьшилась в регулярную интермиттирующую и полностью прекратилась при приближении зимы».

Каково именно то состояние системы, которое в формах лихорадки, столь легко переходящих одна в другую, заставляет одну из них протекать непрерывно, другую — с ремиссиями, а третью — после временного исчезновения вновь возникать в виде отчетливых и регулярных пароксизмов, остается совершенно неизвестным. Сиденгам, впрочем, разрубает этот узел и сразу устраняет затруднение. Говоря о возвращении приступов при перемежающейся лихорадке, он отвечает любопытствующему об их причине: «Я хотел бы знать, почему лошадь достигает своего роста в семь лет, а человек — в двадцать один; или почему некоторые растения цветут в мае, а другие — в июне. Я убежден, что ход природы в данном случае столь же определен и регулярен, как и в любом другом, и что материя квартовой и терциальной лихорадки подчиняется законам природы и управляется ими так же, как и любые другие тела». Регулярность природы в возникновении болезней, не менее чем в поддержании здоровья, не подлежит сомнению: однако рассматриваемый вопрос отнюдь не относится к числу тех конечных фактов, о причинах которых человеческому разуму совершенно бесполезно вопрошать.

До сих пор, однако, никто, по-видимому, не осмелился даже на предположение о причине этого поразительного различия между двумя формами болезни; и патология, как только что было замечено, не пролила ясного света, который позволил бы нам определить, одинаково ли поражен фебрильный круг органов в обоих случаях. Проводились исследования летальных исходов, но ни одно из них не было выполнено в том масштабе и с той точностью, которые одни только могут придать им ценность. Я пытался установить патологоанатомические изменения в спинном и головном мозге, а также в слизистой оболочке дыхательного и пищеварительного аппаратов у тех, кто долгое время занимался обширной практикой в местностях, где распространена перемежающаяся лихорадка, но не смог получить удовлетворительного ответа, кроме того, что перемежающаяся лихорадка не убивает! Как бы ни была, несомненно, уменьшена тяжесть перемежающейся лихорадки в нынешнюю эпоху, мы не можем принять такое утверждение, не воздав хвалу коре хинного дерева XVII века и мастерству XIX века!

Подобный недостаток знаний существует относительно состояния органов при большинстве экзантем. Восполнение этого пробела в отношении различных форм лихорадки, преобладающих в этой метрополии, которые, как есть веские основания полагать, мало чем отличаются от типов, встречающихся в других частях страны, является одной из главных целей, ради которых предпринята эта работа.

Целью настоящего тома является рассмотрение не перемежающейся или ремиттирующей лихорадки, а только того класса, который на обычном медицинском языке называется континуальной (постоянной). Из кажущегося бесконечным разнообразия болезней, охватываемых термином «континуальная лихорадка», установлено, что определенные формы встречаются в этой стране с большой постоянностью. Каждая конкретная совокупность симптомов, встречающаяся в этих различных формах, как говорят на обычном языке, составляет тип или вид. Каждый тип или вид зависит от особого состояния описанного круга органов. Причины, которые в совокупности вызывают это особое состояние данного ряда органов, будут рассмотрены в надлежащем месте. Но эти совокупности симптомов никогда не возникают без сопровождения этими особыми состояниями органов; и эти состояния органов никогда не обнаруживаются без связи с этими совокупностями симптомов. Во всех формах лихорадки, наблюдаемых до сих пор, это состояние органов оказывается абсолютно одинаковым: оно никогда не отличается ничем, кроме интенсивности; доказательства этого полны и неопровержимы: прямой и законный вывод заключается в том, что все эти различные формы лихорадки не отличаются ничем, кроме интенсивности поражения. Если бы термины «род», «вид», «разновидность» использовались просто как краткие выражения для обозначения этого факта, чтобы указать и назвать различные степени одного и того же недуга — степени, которые важно различать, поскольку они требуют существенных модификаций лечения, — этим словам был бы придан ясный и точный смысл: в природе нашлось бы основание для различия, которое они подразумевают; в практике их использование могло бы быть удобным. Но нозологические различия, в настоящее время неразрывно связанные с этими терминами, представляются мне либо настолько расплывчатыми и бессмысленными, либо, когда они перестают быть нечеткими, вызывающими столь ложные и пагубные представления, что я считаю правильным отказаться от их использования вовсе. Чем больше мы исследуем этот предмет, тем больше убеждаемся, что континуальная лихорадка — это одна болезнь, и только одна, как бы ни варьировался или даже ни был противоположен аспект, который она может представлять; но что она отличается по интенсивности в каждом отдельном случае, и что это, и только это, является причиной различных форм, которые она принимает. Многие из этих различий было бы легкомысленно выделять; некоторые из них, с другой стороны, крайне важно различать. Для всех полезных и практических целей необходимо лишь разделить различные совокупности симптомов на два больших класса: один, охватывающий легкие, и другой — тяжелые формы болезни. Все формы, которые может принимать континуальная лихорадка, и все отдельные случаи, которые могут возникнуть в рамках любой из них, должны быть либо легкими, либо тяжелыми, и, следовательно, должны легко находить свое место в одном или другом из этих подразделений. Поскольку единственное реальное различие в болезни заключается в различии по степени, уместно, чтобы принцип деления, по которому классифицируются представляемые ею разновидности, был основан на этом, единственно истинном различии, которое она допускает.

Трудно создавать, и еще труднее вводить в употребление новые термины; и почти столь же неудобно использовать старые термины в новом смысле: но если новое значение, придаваемое старому термину, четко разъяснено и строго соблюдается, то, пожалуй, в целом менее вредно принять старый, тем самым определяя и ограничивая его значение, чем предлагать номенклатуру совершенно новую. По этой причине, и только по этой причине, я предлагаю принять два слова, заимствованные из нозологии Куллена и находящиеся в общем употреблении. Эти слова здесь используются лишь для выражения различий в степени применительно к одной и той же болезни. Легкая степень может быть обозначена термином «синоха»: на протяжении всей этой работы данный термин будет использоваться для выражения более легкой формы лихорадки, то есть ее обычной или общепринятой формы, или той, которую она чаще всего принимает в этой метрополии и, могу добавить, в этой стране. Более тяжелая форма, с другой стороны, может быть обозначена термином «тиф». Будет обнаружено, что каждый из них представляет собой отчетливую совокупность симптомов; каждый зависит от особого состояния определенных органов; каждый требует особого лечения.

С целью дальнейшего различения важных различий, то есть различий, имеющих важное отношение к практике, будет удобно разделить каждый из этих двух больших классов на две второстепенные секции. Таким образом, синоха может быть разделена на synochus mitior (синоха легкая) и synochus gravior (синоха тяжелая); а тиф — на typhus mitior (тиф легкий) и typhus gravior (тиф тяжелый). Это предоставит удобные и достаточные средства для объединения в отчетливые группы всех разновидностей лихорадки, встречающихся в этой стране, которые может быть практически важно различать.

Такой способ рассмотрения лихорадки как одного большого и обширного недуга, никогда не отличающегося по своей природе, но в любых двух случаях отличающегося по интенсивности, и порождающего этими различиями в интенсивности различные формы болезни, дает, таким образом, принцип классификации, применимый ко всем этим различным формам, который, будучи одновременно простым и всеобъемлющим, является в то же время в высшей степени практичным. Он прямо направляет ум к наблюдению реальных, важных различий, которые существуют или могут возникнуть; тех различий, которые должны направлять и определять лечение, если оно не является совершенно слепым и в худшем смысле этого слова эмпирическим. Этот принцип можно было бы легко распространить, и, я думаю, с пользой, чтобы охватить экзантемы и все формы лихорадки, которые до сих пор были известны или могут возникнуть. Скарлатина, например, представляет собой континуальную лихорадку, сопровождающуюся своеобразной сыпью на коже: в одно время она протекает в легкой, в другое — в чрезвычайно тяжелой форме: совокупность симптомов в первом случае — это именно те, которые предполагается охватить термином «синоха»: совокупность симптомов во втором случае — это те, которые обозначаются термином «тиф»: таким образом, скарлатина проявляет в одно время синохоидный, а в другое — тифозный тип; первый из которых обычно называется scarlatina benigna (скарлатина доброкачественная), второй — scarlatina maligna (скарлатина злокачественная); и каждый тип способен существовать в двух степенях тяжести, одну из которых можно удобно различать термином mitior, а другую — gravior.

Подобным же образом оспа — это лихорадка, сопровождающаяся своеобразной сыпью на коже, которая видоизменяет болезнь весьма примечательным образом и придает ей историю и течение, свойственные только ей; но это такая же подлинная лихорадка, как и тиф, и ее не следует выделять из этого класса из-за сыпи на коже, так же как и скарлатину, которая также в значительной степени видоизменяет весь ряд фебрильных симптомов и сопровождается своеобразным состоянием некоторых чрезвычайно важных внутренних органов. Оспа, как и все болезни этого класса, встречается в двух широко различающихся формах: одна легкая, другая чрезвычайно тяжелая: в первой совокупность симптомов — это именно симптомы синохоидного, во второй — тифозного типа. И я убежден, что то же самое верно в отношении чумы, желтой лихорадки и всех различных форм, которые представляет эта великая болезнь, имеющая много аспектов и названий, но одну единообразную и неизменную природу.

Эти различия и названия, таким образом, хотя против них легко выдвинуть возражения, могут служить для всех полезных и практических целей. Они способствуют утверждению в сознании того великого факта, что все модификации болезни остаются лишь модификациями и не затрагивают идентичности ее природы; и они предоставляют удобные разделы, в рамках которых можно подробно описать симптомы, сопровождающие и различающие важные различия в степени, по мере того как они проявляются в практике; показать состояние органов, от которых зависят эти различия, и объяснить лечение, которое, как учит опыт, является подходящим для этих различных состояний.

Настоящая работа будет ограничена рассмотрением модификаций лихорадки, которые мы предложили обозначать терминами «синоха», «тиф» и «скарлатина».

ГЛАВА III.

О синохе: разделение на синоху легкую (mitior) и тяжелую (gravior). Последовательность явлений при синохе легкой. Признаки поражения нервной, кровеносной и выделительной систем. Прогрессирование болезни, состоящее в постепенном усилении расстройства этих функций. Явления выздоровления. От чего зависит переход синохи легкой в синоху тяжелую. Классификация в соответствии с различными органами, в которых локализуются отдельные поражения. Отсюда: синоха тяжелая с церебральным поражением — подострая — острая: с торакальным поражением: с абдоминальным поражением: со смешанным поражением.

Было сказано, что для формирования в отчетливые группы определенных совокупностей симптомов, которые важно различать, поскольку они имеют важное отношение к практике, будет удобно разделить синоху — термин, которым мы предлагаем обозначать обычную лихорадку этой страны, как она проявляется в своем легком аспекте, — на две секции, а именно: synochus mitior и synochus gravior. По причинам, уже указанным, также будет важно при рассмотрении этих различных модификаций лихорадки отмечать в каждой как явления, составляющие совокупность, так и порядок, в котором они сменяют друг друга.

При тщательном обследовании будет обнаружено, что первым симптомом, обозначающим начало обычной лихорадки этой страны в ее легчайшей форме (synochus mitior), является потеря умственной энергии. Это отнюдь не первый симптом, который привлекает внимание: его обычно некоторое время не замечают, и он не вызывает особого внимания, пока не становится тягостным. Пациенты в целом не способны анализировать свои ощущения или определять порядок их последовательности; но если медицинские работники, которые сами слишком подвержены этому заболеванию, возьмут на себя труд поразмыслить о порядке событий, как они происходили с ними самими, они, вероятно, убедятся после самого внимательного рассмотрения, что первым признаком болезни, который они почувствовали, была неспособность выполнять свои обычные умственные операции с легкостью и энергией. По крайней мере, мне, возможно, позволено упомянуть, что именно так обстояло дело в моем собственном случае; ибо, перенеся тяжелый приступ лихорадки, я отчетливо и живо помню тупость, спутанность и недостаток умственной энергии, которые я испытывал в течение значительного времени, прежде чем осознал какую-либо телесную слабость.

Это поражение ума заключается, в частности, в нечеткости и, как следствие, спутанности в потоке идей; в неспособности сосредоточиться на их взаимосвязях; и, как неизбежный результат, в потере способности ясно мыслить. Индивид чувствует, что он не в состоянии вынести здравое суждение по любому вопросу, по которому его могут призвать принять решение.

Тесно связана с этой умственной слабостью потеря энергии в мышцах произвольного движения. Результатом является вялость. Пациент не может двигаться с обычной энергией, или даже сидеть без чувства утомления. Слабость, таким образом охватывающая как тело, так и ум, иногда возникает в каждом из них настолько почти одновременно, что, надо признать, трудно определить, в чем она проявляется первой.

Следующий симптом в порядке последовательности еще более характерен: он состоит в неприятном ощущении, которое совершенно специфично для этого состояния системы. Никакое описание не может передать о нем никакого представления тому, кто его не испытывал; а тому, кто его испытывал, слово «лихорадка» напоминает об этом неприятном чувстве так мгновенно и живо, что, я полагаю, большинство непрофессионалов считают, что именно это чувство и составляет сущность болезни. Оно гораздо более тягостно, чем боль: простое беспокойство, которое сопровождает его и составляет столь значительную его часть, любой с радостью променял бы на сильную боль. При всех болезнях именно это заставляет страдальца на своей полуночной подушке восклицать: «О, если бы наступило утро!», а днем — «Хоть бы скорее наступила ночь!». Хотя оно столь часто встречается и столь своеобразно по своей природе, я не знаю, чтобы оно получило какое-либо отчетливое название: его можно назвать, пока не будет предложено лучшее, фебрильным беспокойством.

Редко бывает, чтобы эти симптомы существовали долго до того, как почувствуется явная боль. За очень немногими исключениями боль впервые ощущается в спине или пояснице, а затем в конечностях. Редко этот симптом отсутствует в начале этой формы лихорадки, и он часто причиняет пациенту больше беспокойства, чем что-либо другое в течение первой стадии болезни.

Уже тогда на лице обычно заметно примечательное изменение. Его выражение — это выражение уныния: оно часто поразительно похоже на выражение лица очень слабого человека, страдающего от усталости. Цвет лица бледный, а черты несколько заострены; но его общий вид настолько своеобразен и характерен, что опытный глаз может распознать болезнь даже в этот ранний период, не задавая ни единого вопроса.

Кожа в значительной степени разделяет слабость, которая так рано проявляется в мышцах локомоции. Это поразительным образом указывается ее повышенной чувствительностью к физическим агентам, которыми она окружена, и ее неспособностью противостоять их влиянию. Обычные степени температуры вызывают ощущение холода, которое иногда бывает невыносимым: зябкость ощущается даже в натопленной комнате или в теплой постели: отсюда ощущение холода, иногда усиливающееся до дрожи, которое считается одним из самых постоянных признаков лихорадки. Но это чувство зябкости отнюдь не зависит от внешней температуры: оно усиливается от холода, но существует вопреки повышенной температуре: оно возникает от внутренней причины и не может быть нейтрализовано внешним теплом.

В то время как пациент испытывает ощущение холода, уменьшения количества калорий (тепла) в системе не происходит. Термометр, приложенный к любой части тела, обычно поднимается так же высоко, как в состоянии здоровья, а кожа, при прикосновении рукой другого человека, передает не ощущение холода, а часто, напротив, ощущение неестественного жара. Нет никакого реального отнятия калорий от тела или какого-либо сбоя в процессе, каков бы он ни был, посредством которого генерируется животное тепло; есть только измененное ощущение вследствие расстройства функции кожи. В этой форме лихорадки зябкость во многих случаях никогда не доходит до дрожи; в других бывает приступ отчетливого озноба, а в третьих, опять же, либо нет чувства холода, либо оно настолько слабое, что ускользает от наблюдения.

Симптомы, перечисленные в настоящее время, все ясно относятся к расстройству функции спинного и головного мозга. Пока еще нет поражения какого-либо другого органа, которое было бы очевидным или, по крайней мере, значительно развитым. Кровеносная система, правда, только начинает поражаться. Пульс уже не является совершенно естественным. Он более вялый, чем в состоянии здоровья; иногда он также быстрее: в другое время медленнее; время от времени он едва меняется по частоте, но его действие неизменно слабее, чем в здоровом состоянии.

В то же время дыхание поражается в соответствующей степени: оно короче и быстрее, чем в норме; грудная клетка не расширяется так свободно, и компенсация, по-видимому, ищется в дополнительном числе дыхательных движений. Часто ни пульс, ни дыхание не кажутся сильно измененными, если пациент остается совершенно неподвижным; но если он встанет и пройдет по комнате, пульс мгновенно становится частым, а дыхание ускоряется почти до одышки.

Переход от поражения нервной и сенсорной систем к поражению кровеносной и дыхательной систем, таким образом, ясен и поразителен. Физиология учит нас, насколько тесно связаны эти системы и насколько взаимно они зависят одна от другой, причем самые внимательные наблюдатели и самые способные экспериментаторы чистосердечно признаются, что они едва ли способны определить, какая из них наименее зависима или действие какой наименее необходимо для выполнения функций другими. Поскольку нервная система поражается первой, то согласно тому, что мы знаем о здоровом функционировании животной экономики, кровеносная и дыхательная системы должны страдать следующими.

Как долго нервная система может оставаться в таком расстроенном состоянии, прежде чем будут вовлечены другие органы, за исключением кровеносной и дыхательной, в степени, только что указанной, — неизвестно. Нет сомнений, что в этой легкой форме лихорадки диапазон продолжительности этого изолированного состояния расстройства, если можно так выразиться, составляет от нескольких часов до нескольких дней. Быстрота или медленность, с которой вовлекаются другие системы органов, по-видимому, очень сильно зависит от остроты приступа. В целом, чем острее лихорадка, тем быстрее отдельные явления сменяют друг друга и весь ряд становится полным. Но это не так, и важно помнить, что это не всегда так: ибо опыт учит нас, что тяжесть и опасность болезни не уменьшаются от медленности ее приближения; и что встречаются случаи, которые медленно формируются и некоторое время не вызывают тревоги, но в конечном итоге становятся поистине грозными.

Было сказано, что кровообращение ослабевает вместе с уменьшением энергии в сенсорных способностях и потерей силы в мышцах локомоции. Через некоторое время пульс, который был слабее естественного, становится более полным, более сильным и, как правило, более частым, чем в здоровом состоянии; и теперь кожа, которая была холодной, становится неестественно горячей. Предыдущий холод состоял, по большей части, из измененного ощущения, при этом потери калорий было мало или не было вовсе: но чувство жара, напротив, является результатом фактического повышения температуры; ибо тепло внутри тела, так же как и на поверхности, повышается в некоторых случаях на несколько градусов, что устанавливается термометром; диапазон повышения составляет от естественного стандарта 98° до 105°, выше которого в этой форме лихорадки оно редко обнаруживается. Жар поначалу не является равномерным по всей поверхности тела: часто случается, что некоторые части холодные, в то время как другие горят. Жар часто бывает особенно интенсивным на лбу, или на задней части головы, или по всей волосистой части головы, в то время как щеки обычно покрасневшие. Все эти симптомы указывают на болезненное состояние в действии сердца и артерий. Поскольку генерация животного тепла так тесно связана с кровеносной и дыхательной функциями, вероятно, что повышение температуры является результатом какого-то болезненного действия капиллярных сосудов, принадлежащих этим системам. Каково это расстроенное действие этих сосудов, которое вызывает повышение температуры, мы не знаем, потому что не знаем, каково их естественное действие, которое создает температуру здоровья: но цель научного наблюдения в некоторой степени достигается, когда установлено, что одно состояние этих функций неизменно связано с болезненно пониженной температурой; другое — с болезненно повышенной температурой; а третье — с температурой здоровья.

Как только кровообращение таким образом возбуждается, функции секреции и экскреции нарушаются. Рот теперь сухой и пересохший; язык начинает покрываться налетом; появляется жажда; секреция печени, вероятно, также поджелудочной железы, и, безусловно, слизистой оболочки, выстилающей весь пищеварительный канал, нарушается, что доказывается неестественным количеством, цветом и зловонием испражнений; моча также изменена по внешнему виду, а кожа примечательна не столько ощущением жара, сколько ощущением сухости и жесткости, которые она передает при прикосновении. С возбуждением пульса и повышением жара боль в спине и конечностях и общее фебрильное беспокойство значительно усиливаются.

В этот период, следовательно, лихорадка полностью сформирована; ряд болезненных явлений завершен: все, что происходит дальше, относится к степени и продолжительности и должно быть результатом того или иного из этих обстоятельств, или их комбинированного действия. И теперь мы видим, что пораженные органы составляют именно ту систему органов, которая была описана как образующая фебрильный круг: что симптомы, обозначающие лихорадку, — это как раз те симптомы, которые указывают на расстройство различных функций, выполняемых этими органами; и что порядок, в котором они последовательно вовлекаются, — именно тот, который был назначен.

Как только наступает неестественный жар, начинает ощущаться боль в голове. Д-р Клаттербак, описывая общий характер обычной лихорадки в Лондоне, утверждает, что «первым симптомом, на который почти неизменно жалуются, является большая или меньшая неприятность в голове». Если под неприятностью он имел в виду боль, то, если в предыдущих наблюдениях есть хоть доля правды, существует длинный ряд симптомов, которые должны возникнуть до появления этого симптома. То, что он в конечном итоге возникает, — несомненно: но обычно его место в ряду гораздо позже, чем здесь указано: именно расстройство функции мозга, проявляющееся потерей умственной энергии, по-видимому, составляет первый симптом в этом болезненном ряду.

Боль, когда она все же приходит, иногда поначалу слабая, и иногда она остается слабой на протяжении всей болезни; в другое время она довольно сильная. Иногда встречаются случаи, в которых вместо боли есть только чувство головокружения, а время от времени неприятное ощущение описывается как чувство легкости: или, напротив, как чувство тяжести или веса. Но является ли это чувство болью, и слабая ли эта боль или сильная, или это головокружение, или легкость, или тяжесть, оно указывает на сходное состояние органа и требует сходного лечения.

С приступом боли в голове наблюдается явное усиление нарушения сенсорных функций. Неспособность думать, сравнивать, рассуждать, судить, какой бы великой она ни была в начале, теперь гораздо больше. Вместо того чтобы быть более тупыми, некоторые состояния ума теперь становятся более острыми и бдительными, даже чем в состоянии здоровья. Сама чувствительность в этот период неизменно острее естественной, что указывается во всех органах чувств. Глаз плохо переносит свет: мало случаев, когда полный дневной свет не вызывает неприятных ощущений, в то время как во многих случаях обычный свет в комнате непереносим: в этих случаях часто наблюдается сужение глазной щели, как будто от непроизвольного усилия исключить часть того стимула, который в состоянии здоровья не вызывает неудобств, и это состояние век помогает придать глазу его тупое и тяжелое выражение, столь характерное для лихорадки. Повышение чувствительности в органе слуха столь же поразительно. Звуки, которые не замечались во время здоровья, становятся остро и даже тягостно ощутимыми, в то время как привычные шумы, такие как шум многолюдной улицы, всегда болезненны и часто невыносимы. Кожа, рассматриваемая как орган осязания, находится в подобном болезненном состоянии. Впечатление, едва достаточное в состоянии здоровья для возникновения ощущения, вызывает чувство болезненности, а изменения температуры, которые в обычных состояниях едва заметны, болезненны. Чувства вкуса и обоняния, напротив, почти стерты из-за измененного состояния мембран, на которых распределены чувствительные нервы.

С самого раннего приступа болезни сон нарушен и не приносит освежения; теперь его почти не удается получить; фебрильное беспокойство не позволяет покоя; пациент не может долго оставаться в одном положении, непрерывно меняя место, никогда не избавляясь от своей боли. На этой стадии чувство беспокойства в конечностях, часто тяжесть боли по всему телу, особенно тягостны.

С этим прогрессирующим усилением поражения спинного и головного мозга расстройство в кровеносной системе пропорционально увеличивается. Пульс неизменно изменен как по частоте, так и по характеру. Обычно он поднимается до 90, иногда до 100; но в этой форме лихорадки он редко превышает это число; и иногда он никогда не поднимается выше 80. Удар пульса обычно сильнее и полнее естественного, хотя он обычно сохраняет свою мягкость и не производит на палец того ощущения резкости, которое характерно для обычного воспаления. Иногда, однако, в нем может ощущаться некоторая степень резкости, и он нелегко сжимается.

Тонкий белый налет, который уже начал появляться на языке, постепенно увеличивается в объеме и толщине. Цвет налета обычно меняется по мере прогрессирования болезни от грязно-белого до пепельного; но в этой форме болезни язык всегда остается влажным и никогда не становится коричневым. Это состояние языка почти всегда сопровождается жаждой, но она никогда не бывает настоятельной. Всегда наблюдается потеря аппетита. Кишечник обычно запор, а секреции всего пищеварительного канала нарушены.

Таким образом, мы видим, что прогрессирование болезни состоит в возрастающей умственной и телесной слабости; возрастающей боли в спине, пояснице и конечностях; возрастающем жаре кожи, учащении пульса и общем фебрильном беспокойстве, вместе с возникновением боли в голове и прогрессирующим расстройством функций секреции и экскреции.

Лихорадка в этой легкой форме теперь находится на пике. Она остается стационарной, или, по крайней мере, с очень небольшим изменением в течение неопределенного периода, обычно в течение нескольких дней. Церебральное поражение не увеличивается сверх того, что было описано: нет больших признаков болезни в дыхательных органах, и слизистая оболочка желудка и кишечника не указывает на какое-либо прогрессирующее развитие болезни.

Одним из самых примечательных обстоятельств, связанных с обычной лихорадкой этой страны в наши дни, является непрерывная и совершенная непрерывность ее явлений. Пока сохраняется фебрильное состояние, ничего, заслуживающего названия ремиссии, в целом не наблюдается. Иногда, правда, к вечеру может наблюдаться небольшое усиление симптомов, особенно в жаре кожи; но даже это не является обычным, и оно едва ли когда-либо бывает достаточно сильным, чтобы заслужить различие называться обострением. Тем более нет никакой регулярности в наступлении и спаде такого возбуждения. В подавляющем большинстве случаев с начала до окончания болезни нельзя различить ни малейшего приближения к обострению и ремиссии. Тем не менее, старые авторы говорят об этих событиях так, как если бы они были столь же ощутимы, как пароксизмы перемежающейся лихорадки, и столь же постоянны, как возвращение утра и вечера. Поэтому не может быть сомнений в том, что характер обычной лихорадки этой метрополии сильно изменился по сравнению с характером той, что преобладала два столетия назад; и обстоятельства, которые способствовали этому изменению, будут рассмотрены далее.

У подавляющего большинства пациентов, у которых симптомы остаются умеренными, болезнь исчезает примерно к концу второй недели; то есть в этот период они выздоравливают; но обычно требуется еще восемь или десять дней, прежде чем они восстановят достаточную силу, чтобы покинуть больницу. Иногда, хотя нет большей тяжести в симптомах, болезнь более затяжная, и выздоровление не завершается до четвертой или даже пятой недели. За пределами этого периода эта форма болезни затягивается очень редко.

Почти все, кто поражен недугом в этой, его легчайшей форме, выздоравливают: но время от времени случается, что симптомы продолжаются с этой степенью умеренности примерно до конца второй недели. Затем, в период, когда обычно наступает выздоровление, нет заметного улучшения; пациенты, кажется, даже становятся слабее; они лежат в постели более простертыми, и вскоре они неспособны двигаться; все же они не жалуются ни на какую боль или беспокойство, и нелегко обнаружить какой-либо след болезни в каком-либо органе; все же слишком очевидно, что они становятся хуже, и в конечном итоге они угасают от истощения. В этих случаях при осмотре после смерти обычно обнаруживается, что болезнь разъедала некоторые жизненно важные органы, хотя ее присутствие нельзя было обнаружить при жизни; и этот исход более легкого типа лихорадки редко случается, за исключением пожилых людей, чьи конституции были ослаблены предыдущими болезнями или изношены различными причинами, которые подавляют и истощают силы жизни.

За исключением редких случаев такого рода, болезнь в этой форме всегда заканчивается благоприятно; и первый признак возвращающегося здоровья удивительно единообразен: он почти всегда отмечается более долгим и спокойным сном. Вместо того беспокойства, которое столь характерно для лихорадки и которое составляет самую тягостную ее часть, наблюдается, что пациент лежит более спокойно, и, проснувшись в первый раз от нетревожного сна, он часто спонтанно говорит, что чувствует себя лучше. Лучше он вполне может себя чувствовать, ибо его фебрильное беспокойство ушло; груз, который угнетал его, сброшен; он — новый человек. Боль в голове и в конечностях уменьшилась настолько, что часто он не может удержаться от выражения своей благодарности за перемену. Лицо становится более оживленным; возвращается его естественное выражение; язык начинает очищаться; и после того, как это состояние системы продолжается в течение двух или трех дней, возвращается аппетит. В то время как эти благоприятные изменения происходят, пульс обычно опускается примерно на десять ударов ниже своей высшей точки на пике лихорадки; однако нередко он остается частым в течение всего периода выздоровления; и в течение некоторого значительного времени он легко возбуждается при любом движении тела или любом душевном волнении. В некоторых случаях, напротив, когда приступ был очень легким, он опускается значительно ниже естественного стандарта и является перемежающимся, признак, который я неизменно наблюдал как сопровождающийся верным и устойчивым выздоровлением. Тем временем аппетит становится острее естественного; сила постепенно улучшается; и в короткое время пациент восстанавливается до своего обычного здоровья и энергии.

Каково состояние мозга и коррелятивно пораженных органов в этих, легчайших случаях, мы положительно не знаем, потому что у нас нет возможности осмотреть их, их благоприятный исход почти без исключения. Но чем больше все явления рассматриваются во всем их ряду, в порядке их последовательности, в единообразии, нет, даже в исключительности их локализации, а также в неизменной одинаковости их эффектов, тем более ясным будет казаться доказательство обоснованности индукции, что состояние всех органов во всех типах лихорадки одинаково по природе, хотя нет двух случаев любого типа, совершенно одинаковых как по степени поражения, так и по стадии болезненного процесса, который он вызывает. Если эта индукция действительно верна, мы должны полагать, что при synochus mitior, в то время как болезненное поражение органов незначительно, болезненный процесс, который оно запускает в них, останавливается, прежде чем производит какое-либо изменение в их структуре.

Как бы то ни было, и чтобы оставить на время все вопросы вывода и придерживаться строго фактов, мы положительно знаем, что легкие формы лихорадки становятся тяжелыми вследствие возникновения воспаления в определенных органах. Совершенно неизвестная, какова природа первоначального фебрильного поражения в настоящее время, все же то, что в ходе болезни оно в конечном итоге переходит в воспаление, — факт, доказательствам которого невозможно сопротивляться; хотя то же самое наблюдение, которое учит нас этой важнейшей истине, учит нас также, что воспалительное действие всегда значительно модифицируется фебрильным состоянием. Как оно модифицируется и в какой степени, мы рассмотрим далее. Я потратил много размышлений и некоторый труд в попытке объединить симптомы, которые сопровождают эти более тяжелые формы болезни, с установленными состояниями органов, от которых зависят такие симптомы. Но поскольку первостепенное значение имеет то, чтобы события, которые действительно происходят, были известны, и чтобы порядок, в котором они сменяют друг друга, был изложен с ясностью и точностью; и поскольку я не смог никаким методом, который мог бы придумать, объединить патологию с историей, не нарушая слишком сильно непрерывности последней, я был вынужден разделить эти два наиболее тесно связанных предмета и рассматривать их в отдельных разделах. Излагая историю событий, я описал их строго, насколько я с ними знаком, в порядке, в котором они происходят: и я попытался расположить случаи, составляющие патологию, таким образом, чтобы они тесно соответствовали этим событиям и ясно иллюстрировали порядок их последовательности. Если я преуспел согласно своему желанию, читателю при изучении случаев будет напоминаться, по мере того как он продвигается, о последовательных стадиях истории, и если он снова вернется к истории после изучения патологии, ему будут напоминаться патологоанатомические изменения в органах, которые там описаны. Дать ясное восприятие связи между последовательными событиями, как они указываются симптомами при жизни, и прогрессирующими изменениями структуры в различных органах, как они демонстрируются осмотром после смерти; и таким образом установить прочную и нерасторжимую ассоциацию в уме между болезненным состоянием и его признаком — вот цели, к которым я стремился. Если я преуспел, я выполню одну из главных целей своего предприятия.

Переход легкого случая лихорадки в тяжелый, или прогрессирование случая, тяжелого с самого начала, сопровождается или зависит, как это будет в изобилии показано далее, от определенных изменений, которые происходят в определенных органах. Эти изменения происходят с большой регулярностью; органы, в которых они происходят, всегда одни и те же; и симптомы, которыми они обозначаются, единообразны. Пораженные органы — это спинной мозг, головной мозг, оболочки обоих, слизистая оболочка легких и слизистая оболочка кишечника. По указанной причине природа этих поражений не может быть описана в этом месте, но должна быть отложена до той части работы, которая рассматривает патологию. Поскольку, однако, симптомы — это не что иное, как признаки этих состояний, а история последовательности первых — не что иное, как отчет о признаках последовательных изменений, которые происходят в последних, все важные симптомы должны обязательно иметь свою локализацию в голове, в грудной клетке и в брюшной полости. Смешанные и слитые, как они представляются в различных случаях, которые практикующий врач призван лечить, ничто не может казаться более сложным или более изменчивым: при анализе ничто не является более примечательным, чем их простота и их единообразие. Чтобы выполнить этот анализ с точностью и сделать его действительно поучительным, эти симптомы должны рассматриваться по мере их возникновения в пораженных органах. Эти органы, как мы видели, — церебральные, торакальные и абдоминальные; симптомы, следовательно, делятся на церебральные, торакальные и абдоминальные: существует, действительно, четвертый порядок, в котором все органы представляются одинаково вовлеченными; в котором общее поражение интенсивно, и который, следовательно, может быть уместно назван смешанным. Мы увидим, что случаи такого рода составляют, безусловно, самую опасную форму болезни.

I. Синоха тяжелая (Synochus Gravior) с церебральным поражением,

встречается в двух степенях интенсивности: когда церебральное поражение умеренное, оно может быть названо подострым; когда сильное — острым.

1. Синоха с подострым церебральным поражением может сопровождаться в течение нескольких дней отсутствием какого-либо симптома, который не был бы уже перечислен в описании легчайшей формы болезни. Начало такое же, как при synochus mitior: прогрессирование до определенного периода также такое же. Но в то время, когда боль в голове уменьшается в последнем, она увеличивается в первом. Все же боль часто не бывает сильной. Тот, кто ищет сильную боль и не подозревает церебрального поражения, если оно не сопровождается этим симптомом, будет удивлен тем, что покажется ему внезапным возникновением новых симптомов, таких как те, что будут изложены немедленно, которые в конечном итоге откроют ему глаза на опасность случая и вызовут его удивление, которое нередко приходится слышать, что поражение, до сих пор столь легкое, должно без какого-либо предварительного предупреждения стать столь грозным и показать, пусть и слишком явно, что оно вне контроля и определенно будет прогрессировать до летального исхода. Предупреждение было дано, но признак не был понят. Описания болезни обычно берутся из ее наиболее острой формы; и долгое время практикой было выводить их только из этой формы, и последствия были поистине фатальными. Даже при лучшем уходе, который может быть принят при составлении истории, эти описания чрезвычайно склонны становиться идеальными, а не реальными сущностями: состоять из коллекции всех обстоятельств, которые существуют во всех случаях, а не только той конкретной комбинации, которая обнаруживается в любом одном случае: и таким образом быть не портретом какого-либо индивида, а фантастической картиной, имеющей общее сходство со всеми индивидами, не будучи истинным подобием ни одного. Следствием является то, что у постели больного оригинал, с которого картина, как предполагается, взята, не виден, и практикующий врач остается в сомнении, если не впадает в ошибку. Ошибка серьезная и фатальная, в которую многие впадали и, именно по этой причине, продолжают впадать в отношении существования церебральной болезни при лихорадке. В патологии будут даны обильные доказательства того, что нередко самые недвусмысленные и обширные изменения структуры происходят в мозге и его оболочках без того, чтобы когда-либо ощущалась сильная боль. Боль, однако, хотя она и не бывает сильной, почти всегда присутствует. Редко бывает, чтобы боль распространялась на всю голову; пациент обычно указывает на какую-то конкретную часть, где она ощущается особенно. В большинстве случаев локализация боли — либо во лбу, либо в висках, либо над глазами; но иногда она в затылке и распространяется вниз по шее, и в этих случаях она часто бывает сильной между лопатками.

Время от времени никакой боли вовсе не ощущается. Расспрашивайте пациента сколько угодно, и он скажет вам, что никогда не чувствовал никакой боли. В этом случае заменителем является головокружение. Головокружение в начале и на ранней стадии лихорадки — такой же верный признак церебрального поражения, как и боль. Поразительные иллюстрации этого даются несколькими случаями, подробно описанными в патологии; консультируясь с которыми, читатель увидит, что точно такие же болезненные изменения происходят в структуре мозга, хотя жалуются только на головокружение, как и те, что происходят в тех случаях, которые сопровождаются острейшей болью. Практикующий врач, следовательно, впадет в фатальную ошибку, если будет соблазнен безопасностью из-за отсутствия боли; и если пренебрежет средствами, подходящими для воспаления мозга, потому что пациент жалуется только на головокружение. Если головокружение сочетается с болью или чередуется с ней, что не является редкостью, причем головокружение бывает слабым, если боль сильная, а боль бывает слабой, если головокружение тягостно, это указывает на более тяжелое поражение, чем если бы что-то одно существовало отдельно.

2. В большинстве случаев, пока продолжается боль, жар кожи остается значительно выше естественного стандарта. Но часто жар по общей поверхности тела не бывает сильным. Обычно, однако, она горячее естественного над головой, и она самая горячая там, где локализована боль: так что контраст часто поразителен между температурой над лбом или в затылке и жаром тела в целом.

3. Тупое и тяжелое выражение глаз больше, чем в более легкой форме лихорадки. Конъюнктива обычно становится ярче и более блестящей, чем в норме: хотя вместо этого сосуды часто бывают более многочисленными и более набухшими, чем обычно, и придают ей вид, который называется «мутным». Глаз в то же время обычно неестественно чувствителен и не может переносить сильный свет, хотя иногда не высказывается никаких жалоб, если шторы постели раздвинуты или оконная штора поднята.

4. Обычно наблюдается соответствующее увеличение общей чувствительности; и что примечательно, это столь же сильно указывается повышенной чувствительностью к звуку, как и к свету. Громкий шум неизменно тягостен для пациента, и его продолжение значительно усугубляет все симптомы. Воздействие яркого света и громкого шума само по себе быстро превратило бы легкое церебральное поражение в самое тяжелое.

Выражение лица теперь очень своеобразно: его нельзя описать, но опытный глаз редко может не распознать его. Оно указывает на страдание без сил, чтобы его переносить: оно не тревожное; это выражение не наступает до более позднего периода. Лицо иногда покрасневшее, но оно часто бледное, что лишь добавляет к своеобразному характеру его выражения.

5. Пока продолжаются боль в голове, головокружение и повышенная чувствительность, неизменно наблюдается недостаток сна. Степень бессонницы не всегда пропорциональна головной боли или другим симптомам; но пока последние присутствуют, первая никогда не отсутствует. То состояние мозга, от которого зависит сон, по-видимому, легко нарушается большим разнообразием причин; но что бы ни было способно отпугнуть этого небесного посетителя, «сладкого восстановителя усталой Природы», будь то в особняке, дворце или тюрьме, и будь то от постели здорового сна или от кушетки болезни, ничто так эффективно и так постоянно не изгоняет его, как то фебрильное беспокойство, о котором мы уже говорили; и которое, вместо того чтобы уменьшаться, как в более легкой форме лихорадки, теперь увеличивается в силе и активности и едва ли позволит беспокойному телу оставаться в одном положении хотя бы на мгновение. Тот, кто испытал его влияние на этой стадии и степени лихорадки, признает, что нет ничего сравнимого с той мукой, которую оно производит, если не считать сладости первого момента пробуждения после первого спокойного сна возвращающегося здоровья.

6. И теперь, иногда завершая этот ряд симптомов, но чаще являясь первым предвестником другого, появляется бред. Бред обычно впервые наблюдается, когда какой-либо легкий звук выводит пациента из того тревожного сна, который является единственным заменителем, дозволенным вместо сна. Бред редко бывает бурным или продолжительным, но, когда присутствует, он подобен разговору человека во сне в тревожном сновидении. Этот симптом, однако, отнюдь не неизменно присутствует, и когда он все же приходит, он часто откладывает свой визит на несколько более поздний период.

7. Пульс в течение всего этого времени может быть не намного чаще, чем в легкой форме; и состояние языка и испражнений существенно не отличается.

Таков ряд симптомов, когда головной мозг оказывается значительно поражен. Эти симптомы продолжаются без перерыва и почти без изменений в течение нескольких дней. Период их продолжительности, когда они проявляются лишь с такой степенью интенсивности, обычно составляет от восьми до десяти дней: если же их характер более мягкий или подострый, либо если они были смягчены соответствующими средствами, он может затянуться до пятнадцати дней.

Примерно в этот период происходит заметное изменение; возникает совершенно новый ряд симптомов, который отличается от предыдущего и, по правде говоря, представляет собой разительный контраст, в зависимости от того, суждено ли пациенту жить или умереть.

Если суждено жить, возвращается сон, о долгом отсутствии которого мы уже говорили; и ничто не может точнее выразить его характер, чем привычное название «целебный»; его влияние исцеляюще. После двух или трех часов такого сна пациент просыпается другим человеком. Не то чтобы это изменение было сразу заметно неопытному глазу, но нет такой сиделки при лихорадочных больных, которая не распознала бы его в одно мгновение, и вскоре сам пациент скажет вам, что чувствует его. Лихорадочное беспокойство теперь значительно уменьшилось: головная боль значительно ослабла, а кожа стала прохладнее и мягче. Пульс, возможно, еще не изменился или стал на несколько ударов реже, чем прежде, но почти всегда уже наблюдается улучшение вида языка, который начинает очищаться. Эти благоприятные изменения постепенно нарастают. Если сон следующей ночью будет более долгим и освежающим, что обычно и бывает, то на следующее утро на лице становится заметно решительное улучшение. Глаза становятся яснее и живее, а выражение лица — более естественным. Кожа остается прохладной и мягкой; язык — все чище, а пульс, возможно, стал еще на удар или два реже; и с этого момента, если не произойдет никаких неблагоприятных событий, выздоровление протекает так же, как было описано при возвращении здоровья в более легкой форме лихорадки.

Если, напротив, случай развивается неблагоприятно, в этот период наступает совершенно новый ряд симптомов.

1. Прежде всего, боль в голове явно, а иногда и заметно, уменьшается. Часто она исчезает вовсе, или, если остается какое-либо недомогание, это скорее чувство тупости и тяжести, чем боль. Подобным образом головокружение, если оно было сильным, больше не ощущается: однако примечательно, что боль в спине и пояснице нередко сохраняется некоторое время после того, как исчезла головная боль, но в конечном итоге проходит и она. Период, в который происходит это важное изменение, зависит от тяжести приступа и существенно зависит от активности или пассивности лечения. В подострой форме это обычно происходит примерно на десятый день от начала заболевания.

2. Одновременно с исчезновением головной боли происходит заметное снижение чувствительности. Сознание становится более тупым и тяжелым. Пациента все еще можно побудить ответить достаточно связно, если к нему обратиться, но, предоставленный самому себе, он пребывает в замешательстве и отупении. Глаза теперь становятся инъецированными, часто слезящимися, а тяжесть и тупость их выражения усиливаются.

3. Именно в это время чаще всего возникает бред, если он вообще появляется. Нарастающая нечувствительность, если она не сопровождается выраженным бредом, почти всегда сопровождается стонами или бессвязным бормотанием, особенно во время короткого и прерывистого дремотного состояния, которое заменяет сон.

4. Столь же поразительны, как и эти изменения в функциях спинного и головного мозга, изменения в частоте и характере пульса, которые не менее важны. Даже в самых явно подострых случаях пульс редко не учащается на десять ударов, так что если раньше он был 90, то теперь станет 100, и он всегда слабее.

5. Теперь также почти всегда можно различить признаки заболевания в грудной клетке и брюшной полости. Случай, чисто церебральный от начала до конца заболевания, встречается редко. Если нет кашля, то почти всегда наблюдается короткое и учащенное дыхание, а также те или иные признаки поражения брюшной полости, о которых будет сказано далее. Даже в самых чисто церебральных случаях язык всегда становится более обложенным и часто сухим; и в высшей степени характерно для состояния нервной системы то, что, пока язык становится сухим, жажда уменьшается.

До сих пор возможно, что болезнь может прогрессировать к смертельному исходу, не становясь фатальной. Нечасто ее течение поворачивается вспять или останавливается после того, как она достигла такого прогресса, но все же такое событие иногда наблюдается. Когда это происходит, улучшение, как по своему происхождению, так и по ходу, очень похоже на благоприятное изменение, которое уже было описано. Более спокойный и продолжительный сон почти всегда является самым ранним признаком того, что в этой тяжелой борьбе жизнь одержала победу. Если при пробуждении от такого сна наблюдается меньше бреда, если бред присутствовал, или большее спокойствие, если беспокойство было сильным; и если есть хоть какое-то увеличение, пусть даже незначительное, чувствительности или какое-либо улучшение выражения лица, можно питать надежду, что эта победа будет одержана; и надежда может стать уверенностью, если язык, который был обложен, очистился по краям или сухой язык стал влажным. Даже при, казалось бы, самых отчаянных обстоятельствах, если эти три симптома совпадают, можно с достаточной уверенностью дать благоприятный прогноз. Может пройти два или три дня после их появления, прежде чем в пульсе будет заметно какое-либо значительное изменение; но редко бывает, чтобы они продолжались двадцать четыре часа, прежде чем пульс замедлится по крайней мере на десять ударов. Время от времени, оставляя пациента вечером с пульсом 120, мы с удивлением и радостью обнаруживаем его утром на уровне 100. Когда пульс таким образом замедлился до естественной нормы, когда язык начал очищаться, а кожа стала прохладной и мягкой, как бы отчаянно ни было его состояние всего несколько дней назад, можно сказать, что пациент выздоравливает.

Но хотя это благоприятное изменение иногда и наблюдается, все же, начиная с того момента, на котором мы прервали описание прогрессирования к смертельному исходу, слишком частой историей является нарастающее беспокойство и бессонница; нечувствительность, переходящая в кому; дальнейшее учащение пульса; большая сухость языка и упадок сил, пока, наконец, жизненные силы, получая все меньше и меньше подпитки от великих систем, в которых они имеют свое средоточие, не истощаются полностью.

Те, кто находился в ситуациях, дававших им возможность наблюдать много случаев этого заболевания, я верю, признают, что приведенный здесь отчет является точным описанием симптомов, которые возникают, и порядка, в котором они следуют друг за другом, в подавляющем большинстве случаев. От каких состояний каких органов они зависят, будет проиллюстрировано в патологии.

Иногда к ним добавляются другие ряды симптомов, а именно: мышечный тремор, частые и внезапные вскрикивания; катание головы по подушке; постоянное метание рук; перебирание постельного белья или других окружающих предметов; частичный паралич верхнего века, так что один или оба глаза остаются наполовину или почти полностью закрытыми; глазное яблоко неустойчиво или постоянно вращается; выражение глаз и лица временами дикое и тревожное, временами глупое; косоглазие; дыхание то медленное и затрудненное, то чрезвычайно быстрое; пульс либо медленный, полный и регулярный, либо медленный и прерывистый, либо настолько быстрый, что его невозможно сосчитать, или эти состояния сменяют друг друга или чередуются через короткие промежутки времени; судороги; непроизвольные и неосознанные испражнения — все эти симптомы никогда не встречаются вместе в одном случае; но определенные их сочетания возникают с некоторой степенью постоянства и зависят от определенных состояний головного и спинного мозга. Поскольку, однако, описание этих состояний здесь дать невозможно, дальнейшее изложение признаков, которые их обозначают, должно быть отложено до тех пор, пока мы не будем рассматривать патологию заболевания.

2. Synochus Gravior с острым церебральным поражением. — Такова история synochus gravior с церебральным поражением в его подострой форме. Когда его приступ наиболее острый, история точно такая же, за исключением того, что симптомы более тяжелые, а их прогрессирование быстрее. Головная боль гораздо интенсивнее; головокружение сильнее; чувствительность чрезмерна; малейший шум невыносим; малейшее движение как головы, так и тела усугубляет все симптомы; глаз мутный и очень скоро становится инъецированным, и совершенно не переносит света; боль в спине, пояснице и конечностях почти такая же сильная, как в голове. Кожа интенсивно горячая и иногда производит на руку ощущение жжения; но хотя она везде такая горячая и сухая, ее температура особенно высока на волосистой части головы, так что если голову побрить и приложить влажную ткань, она высыхает через минуту или две. Лихорадочное беспокойство чрезмерно; пациент едва может оставаться хоть мгновение в одном положении, и он полностью лишен сна. Пульс временами сильный, полный, скачущий и нелегко сжимаемый, но даже в этой острой форме он почти всегда мягкий; по крайней мере, он сильно отличается от твердости, характерной для острого приступа чистого френита; в другое время он подавлен, удар производит впечатление, прямо противоположное тому, которое создается свободным и скачущим пульсом.

Но одной из самых примечательных модификаций пульса, характерной для чрезвычайно острого приступа церебрального заболевания, и о значении которой для жизни пациента практикующий врач должен быть прекрасно осведомлен в тот же момент, когда он с ней сталкивается, является медленный и прерывистый пульс. Всякий раз, когда в начале лихорадки у пациента обнаруживается интенсивная головная боль или интенсивная боль в спине и пояснице, и медленный пульс, врач должен быть сильно встревожен тяжестью симптомов, которые последуют, и если он не примет самые активные меры, чтобы сломить силу болезни в этот ранний период, она выйдет из-под всякого контроля через день или два, и пациент умрет раньше, чем лихорадка успеет сформироваться в более легких случаях. Поражение мозга иногда бывает настолько сильным и внезапным, что пульс не только медленный, но и прерывистый, а дыхание вздыхающее. Частые и глубокие вздохи нередки в тяжелых церебральных случаях, и это в высшей степени характерно для интенсивного церебрального поражения; но при таком сильном приступе, о котором мы сейчас говорим, вздыхающее дыхание, даже в самом начале заболевания, настолько велико, что его нельзя не заметить. Это случилось в случае моего друга доктора Дилла, которого я видел через несколько часов после начала приступа одной из этих интенсивных форм лихорадки. Я видел его днем на публичном собрании. Я встретил его час спустя в его собственной квартире. Он все еще ходил, занимаясь своими обычными делами; но его лицо было бледным как смерть; глаза были тусклыми и тяжелыми; сознание было спутано, и, как ему казалось, парализовано; у него были другие ощущения, которые были для него новыми и которые были крайне мучительными; но у него не было боли: в то время не было ни малейшей боли ни в голове, ни в спине, ни в пояснице: было только то общее и неопределенное недомогание, которое дало ему достаточное предупреждение о том, что приближается, как медленный и тяжелый пульс, в сочетании с неприятными ощущениями, на которые он жаловался, и своеобразным выражением его лица, дали мне обильное подтверждение того, что его опасения были оправданы. Ему немедленно пустили кровь в объеме двадцати унций: кровь, полученная тогда, не была вязкой: он провел ужасную ночь. Я видел его рано на следующее утро: у него была теперь интенсивная головная боль; глаза были уже инъецированы; кожа была не горячей, а жгучей; дыхание было вздыхающим; почти каждый вдох был вздохом, и пульс был все еще медленнее, чем накануне вечером, и был теперь прерывистым: кровь была взята в большом количестве, сгусток был теперь покрыт налетом и имел углубление; но детали прогрессирования этого поучительного случая должны быть отложены до тех пор, пока мы не будем говорить о лечении лихорадки, потому что это еще более показательно в отношении эффектов, производимых энергичным применением соответствующих средств, чем в отношении своеобразия симптомов, которые предваряют приступ. Может быть достаточно на данный момент заметить, что этот случай дает не только яркий пример совпадения этих своеобразных симптомов, но и решающее доказательство того, что боль в голове далеко не является первым симптомом, который возникает даже при самом интенсивном церебральном приступе.

В этих острых формах заболевания, если надлежащие средства не применяются энергично, боль прекращается в течение четвертого дня; она редко распространяется за пределы пятого; боль переходит в нечувствительность; наступает бред, иногда настолько сильный, что требует ограничения, но бред отнюдь не является неизменным спутником других симптомов, даже когда они наиболее сильны: когда он присутствует, за ним почти всегда быстро следуют мышечные треморы, а за ними — подергивания сухожилий, которые время от времени предваряют общие судороги; но это последнее событие редко, и я еще никогда не видел судорог, не сопровождающихся особым состоянием мозга, которое будет описано далее. Иногда мышечные треморы следуют непосредственно за переходом боли в нечувствительность, в то время как нечувствительность быстро увеличивается до ступора, а тот — до глубокой комы. Дыхание иногда бывает таким же храпящим, как при апоплексии, но это также редко, и когда это происходит, вероятно, зависит от особого состояния мозга, которое будет указано далее. Вместе с этим наблюдается совпадение большего или меньшего числа симптомов, перечисленных на странице 107, но конкретные комбинации, которые, как установлено, чаще всего сопровождают конкретные состояния мозга, будет наиболее поучительно изложить в связи с патологией.

При synochus с острым церебральным заболеванием меньше признаков грудного и брюшного поражения, чем в подострой форме, потому что интенсивность церебрального заболевания скрывает признаки расстройства в других органах; но признаки их расстройства никогда не отсутствуют, хотя они менее навязчивы, и они оставляют неизгладимые следы доказательств своей активности в разрушениях, которые они совершают в структурах, в которых они имеют свое средоточие.

Таков ход synochus при различных степенях тяжести. Когда он сочетается с подострым церебральным поражением, этот ход обычно завершается в срок от трех до шести недель; когда с острым церебральным поражением — в срок от семи до десяти дней.

В качестве иллюстрации каждой формы заболевания, как она обычно встречается на практике, я прилагаю следующие случаи.

Case I.

Джон Колеберт, 28 лет, поступил в Лихорадочную больницу 1 августа 1828 года.

Заболел пять дней назад, ощущая озноб, чередующийся с жаром, боли в конечностях, головную боль и чувство слабости. В настоящее время жалуется на боль в голове, с легким головокружением; боли в конечностях, особенно в спине и нижних конечностях; кожа умеренно теплая; язык обложен белым налетом; сильная жажда; три стула; дыхание естественное; нет кашля, нет недомогания в груди; нет болезненности в эпигастрии или брюшной полости при сильном надавливании; пульс 96, мягкий.

6-е. Кожа естественная; боль в голове прошла; боль в спине и конечностях продолжается; спал лучше; язык более чистый; три стула; пульс 102.

7-е. Боль в голове не вернулась; боль в конечностях лучше; язык продолжает очищаться; три стула; пульс 96.

9-е. Боль в конечностях прошла; язык почти чистый; два стула; пульс 84.

10-е. Выздоравливает.

13-е. Выписан излеченным.

Case II.

Джордж Уокер, 17 лет. Поступил 5 мая 1828 года.

Шесть дней назад начался с дрожи, сменившейся жаром, потерей сил и болью в голове. В настоящее время жалуется особенно на головную боль; сильную жажду; нет боли в груди; нет кашля; нет боли в брюшной полости, спине или конечностях; кожа прохладная; лицо естественное; язык, за исключением кончика, покрыт густым грязным налетом; сильная жажда; нет аппетита; спит плохо; кишечник запор, стула не было последние три дня; пульс 98, хорошей силы.

7-е. Жар кожи почти естественный; боль в голове почти прошла; нет боли в конечностях; язык все еще сильно обложен; некоторая жажда; три стула; пульс 72; спал гораздо лучше.

8-е. Язык гораздо менее обложен; меньше жажды; пять стулов; пульс 60.

11-е. Выздоравливает.

14-е. Возврат головной боли, и на следующий день язык снова стал белым; но эти симптомы исчезли на следующий день, и 27-го числа он был выписан излеченным.

Эти два случая дают хорошие образцы сочетания симптомов и степени их тяжести при synochus в Лондоне, как он встречается в своей самой легкой форме.

Case III.

Эмма Глэдиш. Поступила в больницу на 12-й день лихорадки. Приступ начался с обычных симптомов. Боль в голове, которая была сильной в течение некоторого времени, полностью стихла в день ее поступления. Сознание было теперь совершенно неясным; она едва могла ответить на любой вопрос, который ей задавали; глаза были тусклыми и тяжелыми; она не спала; было сильное беспокойство и временами блуждающий бред; не было болезненности брюшной полости; язык был красным, обложенным и сухим; стулы были в постель; пульс 105, хорошей силы.

13-е. Сон более спокойный; меньше блуждания; сознание немного яснее; стулы все еще в постель; пульс 100.

14-е. Много шума в течение ночи; временами вскакивала из беспокойного сна с криком; язык красный, блестящий и сухой; стулы в постель; пульс 96.

15-е. Немного больше сна; разговорчивый бред; язык несколько чище; пульс 100.

16-е. Более долгий и спокойный сон; сознание более ясное; выражение глаз все еще тусклое и тяжелое; язык чище, влажнее; стулы лишь частично в постель.

17-е. Больше сна, чем в предыдущую ночь; сознание еще более ясное; жалуется сегодня на некоторую болезненность брюшной полости при надавливании; язык почти чистый; два стула больше не в постель; пульс упал до 72.

19-е. Спала хорошо; сознание яснее; глаза более оживленные; выражение лица ярче; другие симптомы те же.

26-е. Продолжает улучшаться; кожа прохладная, мягкая и влажная; пульс 78.

27-е. Выздоравливает; но выздоровление было медленным и утомительным, как это почти всегда бывает после столь тяжелого приступа церебрального заболевания; она была выписана излеченной на 40-й день от начала приступа. Отчеты за 15-й, 16-й и 17-й дни очень ясно и ярко иллюстрируют изменения, которые, как уже было сказано, указывают на выздоровление.

Case IV.

Элизабет Прайс, 26 лет, служанка; поступила на 11-й день заболевания. Заболела с обычными симптомами лихорадки: в настоящее время жалуется на очень сильную головную боль; лицо покрасневшее; непереносимость света; некоторая глухота; сознание спутано в течение ночи; видения различного рода, такие как «морские волны, накатывающие», появляются время от времени перед ней с большой яркостью; была на море за четыре дня до того, как заболела; кожа теплая; чувство общей болезненности; брюшная полость довольно твердая, но не болезненная; язык обложен, довольно красный; сильная жажда; нет аппетита; почти нет сна, и, когда спит, сны пугающего характера прерывают ее отдых; пульс 114, прерывистый, хорошей силы, но легко сжимаемый; кишечник запор. Кровопускание 16 унций на затылок. Побрить голову. Холодный лосьон на голову. Слабительное из сенны утром.

12-е. Более чувствительна после кровопускания; сознание все еще спутано; случайное блуждание; почти нет сна; пульс 124, острый, но легко сжимаемый.

14-е. Спокойная ночь, со значительным сном; голова кружится и слегка болит; дыхание учащенное, по-видимому, церебральное; зрачки активны; язык сухой; сильная жажда; пульс 123. Пластырь с шпанской мушкой на голову.

15-е. Много криков; сильное беспокойство в течение ночи; много жалуется на головную боль; зрачки активны; моча обильная, но проходит в постель; все стулы в постель; пульс 108, легко сжимаемый; видения перед ней почти постоянно; голова очень горячая. Четыре пиявки были приложены к вискам этим утром без облегчения. Холодное обливание головы. Рецепт: Ртути субхлорид 2 грана, порошок сциллы 1 гран, порошок антимониальный 3 грана. Смешать, принимать каждые 4 часа.

16-е. Нет криков; голова менее болезненна, особенно в полувертикальном положении; сознание теперь вполне ясное, но временами много блуждания; пульс 120, слабый; пять стулов в постель.

24-е. Никаких существенных изменений до этого дня; сон теперь значительно улучшился; сознание гораздо более ясное; язык начал очищаться; пульс 93; птиализм.

28-е. Птиализм продолжается; чувствует себя значительно лучше; аппетит возвращается.

С этого периода она продолжала улучшаться, хотя с несколькими угрозами рецидива; выздоровление было медленным и ненадежным, но в конечном итоге она покинула больницу совершенно здоровой, хотя и не раньше 60-го дня от начала лихорадки.

Case V.

Мэри Салливан, 36 лет. Поступила на 14-й день заболевания; жалоба началась с дрожи; болей в конечностях; сильной головной боли. Жалуется теперь на сильную боль в голове; лицо бледное; выражение подавленное; почти нет сна; брюшная полость болезненна при надавливании; только один стул за одиннадцать дней; язык грязный и сухой; пульс 81, не сильный; жалуется также на боль под правой молочной железой, препятствующую вдоху и лежанию. Кровопускание 12 унций. Холодный лосьон на голову. Побрить голову.

15-е. Кровь с твердым налетом; боль в голове совсем не облегчилась; боль в спине, боках и брюшной полости сильная; нет бреда; нет сна; пульс 78, довольно сильный. 8 пиявок на виски. Продолжать лечение.

16-е. Боль в голове значительно облегчилась; спала гораздо лучше; пульс 66, полный и сильный.

17-е. Боль в голове вернулась, чрезвычайно сильная в передней части; пульс 66, полный и сильный. Кровопускание 12 унций на затылок. Мягкий слабительный порошок на ночь. Касторовое масло утром.

18-е. Боль в голове прошла; лицо более естественное; язык чище и влажнее; пульс 76, более мягкий. Продолжать лечение.

20-е. Боль в голове вернулась; сознание спутано; пульс 60, сильный и полный. Кровопускание 8 унций на затылок. Продолжать лечение.

21-е. Боль в голове прошла; сознание спутано; пульс 66, довольно сильный.

22-е. Боль в голове вернулась, но в более легкой степени; сознание более спутано и тупо; почти нет сна; язык более грязный; пульс 72, мягкий. Продолжать.

24-е. Больше не осознает боль; сознание совершенно неясное; лежит плашмя на спине совершенно беспомощная; неспособна повернуться на бок; случайные позывы к рвоте; некоторая болезненность брюшной полости при надавливании; пульс 72, сильный и полный.

25-е. Сильное беспокойство; выражение лица сильно подавленное; стулы в постель; пульс 75.

26-е. Совершенно без чувств; почти постоянный стон; крайнее беспокойство; затрудненное глотание; пульс 120.

27-е. Не говорила с момента последнего отчета; лежит плашмя на спине; глаза полуоткрыты и инъецированы; пульс 102, слабый.

29-е. Умерла.

Если читатель может сомневаться в состоянии мозга в этом случае, его просят обратиться к патологии, где подробно описаны патологоанатомические изменения при вскрытии. Медленность пульса при сильной и упорной боли в голове, сопровождающейся спутанностью сознания, всегда является крайне опасным симптомом: он неизменно указывает на интенсивное церебральное заболевание. Всякий раз, когда происходит такая борьба, как показывает этот случай, между врачом и болезнью, болезнь обязательно побеждает. Ибо если врач, напуганный названием или продолжительностью недуга, решаясь использовать ланцет, колеблется применить его в той мере, чтобы подавить болезнь первыми кровопусканиями, пациент потерян. Частичное облегчение, достигаемое частичными мерами, наиболее обманчиво. Недуг быстро восстанавливает свою утраченную силу: пациент — никогда. Нет практикующего врача, способного учиться на опыте, который мог бы размышлять об истории и прогрессе такого случая, как этот, о временном облегчении, достигнутом таким лечением, о его конечном провале и о внешнем виде, представленном при вскрытии, не сожалея о том, что больше крови не было взято на 15-й и 16-й дни, и не решаясь в то же время, что помощь, которую он предложит в будущем при подобных обстоятельствах, будет более решительной. Уменьшение боли в голове на 22-й день, сопровождающееся нарастающей спутанностью и тупостью, языком, становящимся все более грязным, и пульсом всего 72, могло вполне вызвать тревогу; и, соответственно, на следующий день случай был совершенно безнадежным.

II. Synochus Gravior с грудным поражением.

Вероятно, нет ни одного случая лихорадки, как бы легок он ни был, при котором слизистая оболочка бронхов оставалась бы в совершенно здоровом состоянии. Определенное поражение этой оболочки, природа которого будет изложена далее, по-видимому, свойственно лихорадке, и есть основания полагать, что самое острое грудное поражение, которое в то же время является истинно лихорадочным, отличается от самого легкого случая лихорадки, при котором может не быть видимых признаков какого-либо грудного заболевания вообще, только степенью, в которой поражен этот орган. Иногда, однако, случается, что эта оболочка вовлечена в более чем обычной степени; и когда это так, это приводит к своеобразным симптомам, составляющим случай грудным. Тяжесть этих грудных симптомов не всегда пропорциональна тяжести лихорадочных симптомов, подобно тому как могут быть самые интенсивные лихорадочные симптомы без каких-либо признаков грудного заболевания: но всякий раз, когда грудные симптомы достаточно интенсивны, чтобы стать заметными, и особенно когда они возникают рано или сопровождают начало лихорадки, они неизменно и очень значительно усугубляют общие лихорадочные симптомы. В этих заметных грудных поражениях, таким образом, происходят две вещи; во-первых, симптомы, собственно составляющие лихорадочный ряд, модифицируются, и, во-вторых, к этому ряду добавляются новые симптомы, а именно те, которые указывают на расстройство в органах дыхания.

Новые и своеобразные симптомы, к которым приводит умеренно острое и раннее грудное поражение, являются следующими, а именно —

Боль в груди, иногда сильная, иногда лишь легкая; чувство стеснения или одышка; неспособность расширить грудную клетку при полном вдохе без боли или недомогания; кашель, часто усугубляющий боль; иногда сухой, иногда сопровождающийся пенистой слизистой мокротой. Дыхание иногда медленное и тяжелое, в другое время, напротив, короткое и быстрое; никогда не бывает естественным: возможно, врач может обнаружить грудное заболевание в более неясных и измерить его степень в более очевидных случаях, наблюдая за тем, как дышит пациент, лучше, чем любым другим отдельным средством. Измененное дыхание очень часто сопровождается тем своеобразным шумом при дыхании, который называется «слизистый хрип».

Пульс в начале этого открытого и решительного грудного поражения может быть не выше 80 или 90; он почти никогда не бывает острым; он обычно слабый; время от времени он полный и хорошей силы; но какой бы другой характер он ни имел, он почти всегда мягкий. Через несколько дней, по мере прогрессирования заболевания, он равномерно учащается и становится слабее. К концу заболевания он почти всегда учащенный и слабый, хотя иногда встречаются случаи, когда в этот период наблюдается внезапное замедление и прерывистость пульса. Язык обычно грязный; обычно влажный; но при тяжелых поражениях и в их поздней стадии он иногда становится сухим. Кожа часто умеренно теплая, но она никогда не бывает интенсивно горячей: гораздо чаще она бывает прохладной и более темного цвета, чем обычно.

Таковы обычные состояния дыхательной и кровеносной систем и языка, великого показателя состояния слизистой оболочки пищеварительного канала, когда грудное поражение усиливается настолько, что становится заметным и острым. То, как оно влияет на церебральное поражение, обычно заключается в ускорении периода, в который боль в голове переходит в спутанность и ступор. Ранняя нечувствительность, принимающая форму затуманенного или чрезвычайно спутанного состояния сознания, является очень постоянным симптомом более чем обычного грудного поражения. Соответственно, бред, который следует или который сопровождает это состояние, всегда является тихим бормотанием или бессвязным блужданием, а не бурным бредом, который редко, если вообще когда-либо, встречается в сочетании с тяжелым грудным заболеванием. Патологическое состояние легкого полностью объясняет эту модификацию состояния мозга, как будет показано далее.

Case VI.

Следующий случай не только показывает коварный способ, которым может начаться грудное заболевание, и тяжелую форму, которую оно может в конечном итоге принять; но также степень заболевания, от которой возможно выздоровление.

Мэри Диллон, 20 лет; нищая. Поступила на 8-й день лихорадки: приступ начался с обычных симптомов: в настоящее время нет боли в груди; некоторый кашель, с обильной мокротой; нет боли или болезненности брюшной полости; язык не сильно обложен, но сухой; сильная жажда; нет аппетита; кишечник свободно открыт от лекарства; нет боли в голове; некоторое головокружение; нет сна; кожа теплая; лицо покрасневшее; пульс 102.

9-е. Грудные и церебральные симптомы те же; кишечник очищен; пульс 96.

10-е. Только легкий кашель; боль в голове; больше головокружения; нет сна; глаза неестественно яркие и блестящие; пульс 120.

11-е. Только легкий кашель; боль в голове значительно облегчилась; спала лучше; язык чище; четыре стула; пульс 120, сильный.

12-е. Нет боли в груди; кашель значительно усилился; теперь очень частый и сопровождается обильной мокротой; пульс 136.

15-е. Кашель более частый; мокрота гнойная и смешана с кровью; пульс 126.

17-е. Отхаркивает большее количество гнойного вещества, смешанного с большей долей крови; пульс 102.

20-е. Грудные симптомы без изменений; силы чрезвычайно подавлены; лицо бледное; кожа прохладная; три стула частично в постель; пульс 84; сознание спутано; почти постоянный стон; обширные некротические язвы на крестце и бедрах.

21-е. Грудные симптомы те же; силы чрезвычайно подавлены; три стула в постель.

22-е. Нет изменений в кашле или мокроте; лежит совершенно плашмя и, кажется, угасает; четыре стула в постель; пульс 72, несколько менее слабый.

24-е. Кашель несколько уменьшился; мокрота без изменений; четыре стула в постель; пульс 84, чрезвычайно слабый.

25-е. Нет изменений, за исключением того, что пульс (78) несколько сильнее, и она едва ли так подавлена.

26-е. Кожа снова горячая; язык снова красный и сухой; нет сна; некоторый бред; пульс 84, большей силы.

27-е. Кожа более прохладная; язык менее красный и более влажный; пульс 66; некоторое возвращение аппетита.

28-е. Кашель значительно уменьшился; отхаркивает меньше; язык влажный, чистый и почти естественного цвета; пульс 72, сильнее; лицо более оживленное.

35-е. Кашель почти прошел; мокрота значительно уменьшилась; язык чистый; один стул; лицо улучшается; силы увеличиваются; хочет мяса; было разрешено две унции.

40-е. Язвы на крестце и подвздошной кости заживают; пульс 90, большей силы; все еще шумит во время сна.

С этого периода она продолжала медленно, хотя и постепенно, набирать силы и была выписана из больницы на 57-й день, излеченной.

Case VII.

Анжелика Фиджетт, 29 лет, замужем. Поступила на 16-й день лихорадки. До поступления страдала от простуды, дрожи, чувства слабости, боли в голове, недомогания в груди и кашля. При поступлении боль в груди усиливается при глубоком вдохе и при кашле; кашель частый; боль в голове уже стихла: осталось только чувство тяжести над глазами, выражение которых тусклое, тяжелое и пустое; частые стоны; нет боли в брюшной полости при сильном надавливании; пульс 129; язык грязный, влажный; кожа горячая; лицо покрасневшее.

17-е. Дыхание медленное и затрудненное; кашель; полностью коматозное состояние; глаза слезятся; пульс 120, полный, мягкий; лицо покрасневшее.

18-е. Дыхание остается очень затрудненным; сознание чрезвычайно неясное; сильное беспокойство; пульс 116, еще мягче.

21-е. Исследовано стетоскопом: бронхиальный шум и крепитация были очень отчетливо и повсеместно слышны.

22-е. Дыхание остается чрезвычайно затрудненным; частый кашель, без мокроты; тихий, бессвязный бред; пульс 112, слабый; язык грязный, влажный; общие силы значительно подавлены.

23-е. Все симптомы усугубились. Умерла на 24-й день лихорадки.

Как грудное поражение может существовать в любой степени интенсивности, так оно может проявляться в любой период заболевания: но хотя оно достаточно интенсивно, чтобы разрушить структуру органов, в которых оно имеет свое средоточие, все же иногда оно не дает никаких признаков своего присутствия, или никаких до приближения смерти. В этих случаях церебральное поражение еще интенсивнее грудного, и проявление симптомов, свойственных легкому, предотвращается преобладанием заболевания в мозгу. Этому следующий случай дает яркий пример.

Case VIII.

Джон Поттер, 21 год. Поступил на 15-й день лихорадки. До поступления страдал от обычных лихорадочных симптомов, сопровождавшихся сильной болью в голове и головокружением. При поступлении боль в голове почти прошла; оставалось значительное головокружение, с некоторой болью в пояснице и суставах; сознание было чрезвычайно неясным, и было мало или совсем не было сна; пульс 80, мягкий; нет признаков грудного поражения.

18-е. Симптомы те же; в дополнение, брюшная полость была теперь болезненна при сильном надавливании и втянута.

24-е. Никаких изменений не наблюдалось до этого дня; никаких признаков грудного поражения до сих пор не было заметно с начала заболевания; но утром 24-го дня лихорадки внезапно наступила одышка, которая сопровождалась сильной степенью беспокойства; была также некоторая болезненность горла, но при осмотре были видны лишь незначительная степень покраснения и опухания: с этими симптомами он быстро угас и скончался во второй половине дня.

III. Synochus Gravior с брюшным поражением.

Одним из органов, всегда вовлеченных в заболевание, в большей или меньшей степени, при лихорадке, является слизистая оболочка желудка и кишечника. При synochus mitior поражение этого органа представляется легким и проходит, не вызывая никаких изменений в его структуре. Но то, что он действительно болен даже в самом легком случае, у нас есть достаточное доказательство в неизменном расстройстве, которое происходит в функциях органа на всем его протяжении, от рта до ануса; и в постоянном порче его секретов и экскретов. В более тяжелых формах лихорадки, с другой стороны, в подавляющем большинстве случаев, поражение брюшной полости становится заметным, и всякий раз, когда это происходит, оно усугубляет все другие лихорадочные симптомы и значительно увеличивает опасность заболевания.

Брюшное поражение существует в двух формах при лихорадке, каждая из которых сопровождается отчетливыми и своеобразными симптомами. Оно может быть тяжелым с самого начала и давать ранние и очевидные признаки своего существования; или оно может возникнуть на какой-либо последующей стадии заболевания, и тогда, хотя поражение одинаково тяжелое, симптомы, которые его обозначают, существенно отличаются.

1. Если брюшное поражение тяжелое с самого начала, в дополнение к обычным симптомам лихорадки, будут присутствовать тошнота, иногда позывы к рвоте, а в другое время рвота. Обычно авторы перечисляют эти события среди обычных явлений лихорадки; но в случае явно церебральном или в случае явно грудном они редко присутствуют. Всякий раз, когда они возникают в начале лихорадки, они являются верными признаками брюшного поражения более тяжелого, чем обычно; и будет в высшей степени выгодно для пациента, если практикующий врач будет знать об этом, потому что это научит его сразу, где основная сила заболевания, вероятно, будет сконцентрирована.

2. В этот ранний период кишечник обычно запор, и при расспросах выяснится, что он был таковым в течение нескольких дней до приступа лихорадки; но через день или два после начала этого приступа он переходит в противоположное состояние и становится более свободным, чем обычно. Совпадение тошноты, позывов к рвоте, рвоты и поноса в начале лихорадки является верным доказательством того, что присутствует тяжелое брюшное поражение, и если его активно не лечить и эффективно не остановить на этой ранней стадии, оно вскоре сделает случай грозным, если не безнадежным.

3. Когда брюшное поражение таким образом рано и открыто, оно часто сопровождается другим симптомом, который редко не привлекает внимания, а именно болью. Боль в брюшной полости, сопровождающаяся поносом, завершает ряд местных симптомов, которые возникают в этот ранний период, в наиболее изысканно выраженных случаях. Стоит, однако, заметить, что боль отнюдь не является неизменным спутником других симптомов, даже когда последние очень тяжелы. Будь то в этих случаях поражение нервной системы уже настолько велико, что снижает чувствительность органа, или что бы еще ни было причиной этого, факт достоверен, и он имеет большое практическое значение, что боли в брюшной полости не следует ожидать даже при тяжелом брюшном поражении; и что хотя боль может сопровождать поражение, все же поражение часто присутствует без боли.

4. Боль в брюшной полости при надавливании, и особенно при надавливании в эпигастрии, гораздо реже отсутствует, чем боль, на которую пациент жалуется спонтанно.

5. Боль, хотя она может предварять брюшное поражение и может быть даже сильной в первые несколько дней, уменьшается через определенное время, а затем исчезает вовсе, так что чрезвычайно редко, после десятого дня лихорадки, например, чтобы пациент жаловался на боль в брюшной полости, даже когда брюшное поражение наиболее интенсивно. Такое событие может произойти, возможно, когда церебральное поражение более чем обычно легкое, но это чрезвычайно редкое явление, и мое внимание было особенно привлечено к этому обстоятельству размышлениями об однообразии ответов, которые я получал от пациентов, явно страдающих от брюшного поражения, при моем первом посещении их в палатах больницы. Обычно болея от десяти до четырнадцати дней, брюшное поражение может к этому времени быть полностью развито: на вопрос, чувствуют ли они какую-либо боль в брюшной полости, ответ почти неизменно получаемый — «нет». Надавите осторожно на брюшную полость, надавите особенно на эпигастрий, часто даже в этих самых случаях малейшее прикосновение не может быть перенесено. После того, как надавливание было сделано один раз, пациент часто будет делать все, что может, своей рукой, чтобы предотвратить его повторное совершение. Настолько остро он чувствует боль при малейшем надавливании, хотя совершенно не осознает боли, когда предоставлен самому себе. Даже когда нет такой большой степени болезненности, боль обычно может быть вызвана полным надавливанием.

Таким образом, существует замечательное совпадение между прогрессированием симптомов в брюшной полости и в голове. Мы видели, что как бы интенсивно ни было церебральное поражение, боль в голове, которая его сопровождает, уменьшается через определенное время, и через день или два после того, как она начала уменьшаться, исчезает вовсе. Подобным образом боль, которая предваряет острое брюшное поражение, уменьшается через определенное время и вскоре полностью исчезает. После этого периода, следовательно, у нас не должно быть больше признаков брюшной боли, чем у нас есть церебральной боли, если бы кишечник, подобно мозгу, был заключен в костный футляр. Когда орган можно потрогать, это дает нам дополнительное и бесценное средство установления его болезненного состояния: и это одна из причин, почему это состояние обычно гораздо более определенно известно при хирургических, чем при медицинских заболеваниях. Каков был бы результат, если бы мы могли надавить на мозг, как мы можем на брюшную полость, после того, как его чувствительность настолько уменьшилась, что перестала вызывать боль, мы не знаем; но было бы плохим использованием дополнительных средств, предоставленных нам для установления состояния кишечника, если бы мы позволили дополнительной информации, которую мы таким образом получаем, скрыть наше восприятие идеальной аналогии, которая существует в прогрессировании обоих поражений. Мы знаем, что, по мере того как заболевание прогрессирует в обоих, боль исчезает; но, в одном случае, у нас есть средства установления того, что все еще остается неестественная болезненность при надавливании, как при обычном воспалении, чего мы лишены средств обнаружить в другом: все же важный практический факт, предоставленный историей обоих, один и тот же, что заболевание, достигнув определенной точки, боль уменьшается; и продвинувшись еще дальше, полностью исчезает.

6. В то время как боль ослабевает или прекращается по мере развития поражения брюшной полости, диарея, напротив, продолжается, а зачастую и усиливается. Диарея, сменяющая запор и боль и сохраняющаяся после стихания боли, служит безошибочным признаком заболевания брюшной полости.

7. Наряду с этими решающими признаками, которые сами по себе вполне достаточны, чтобы позволить нам установить наличие поражения, мы имеем дополнительный и чрезвычайно ценный ориентир в виде особого состояния языка. При таких абдоминальных случаях язык становится неестественно красным. Иногда эта усиленная краснота имеет яркий и живой оттенок и распространяется на весь язык; в других случаях она ограничивается краями или кончиком, причем на последнем она обычно заметно выражена. Будучи таким ярко-красным, тело языка часто покрыто налетом; цвет налета зачастую грязно-белый или сероватый; однако, возможно, в то время как края и кончик интенсивно красные, наиболее обычный цвет, наблюдаемый на его теле, — грязно-желтый. В этих случаях сосочки кажутся значительно увеличенными и видны сквозь налет, ярко-красные. В таком состоянии язык всегда остается влажным в течение некоторого времени, и это не сопровождается сильной жаждой; но по мере прогрессирования кишечного заболевания язык постепенно становится менее ярко-красным и более сухим, и по мере развития этих изменений губы и зубы часто покрываются грязным налетом.

В других случаях цвет языка с самого начала не ярко-красный, а более темного и тусклого оттенка; на теле языка меньше налета, а тот, что покрывает его, имеет более грязный и темный оттенок; это состояние языка всегда сопровождается более сильной жаждой: он склонен становиться более сухим и быстрее, и в то же время губы и зубы быстрее и сильнее покрываются грязным налетом.

8. При том виде и степени поражения брюшной полости, которые мы сейчас рассматриваем, живот иногда бывает тверже, чем в норме, но часто он остается почти таким же мягким, как при здоровье, на протяжении большей части болезни.

9. Относительно состояния пульса при этом поражении важно отметить особо, ввиду полного отсутствия какого-либо поразительного или явно отличительного характера. Он не является ни заметно медленным, ни очень быстрым; ни необычно твердым, ни сильным, ни резким, ни слабым, ни перемежающимся, ни в какой-либо степени нерегулярным; его обычный диапазон составляет от 80 до 100 ударов, выше которого он редко поднимается в самых острых случаях до самого конца болезни; и он, как правило, мягкий.

10. Таким образом, всякий раз, когда наблюдается сочетание предшествующих симптомов с пульсом около 90 ударов, можно с большой уверенностью предположить, что в кишечнике протекает патологический процесс. Но, как боль в животе прекращается в определенный период, в то время как диарея продолжается, так и на еще более поздней стадии болезни диарея также исчезает, и стул возвращается к более естественному состоянию. Прекращение боли и кажущееся возвращение к здоровой секреции и экскреции могут показаться признаком весьма благоприятного изменения в течении болезни, и, если они сопровождаются соответствующим улучшением других симптомов, их действительно можно приветствовать как признаки возвращающегося здоровья; но если они возникают без благоприятного изменения в общих симптомах, они указывают не на возвращение к здоровью, а лишь на переход одного болезненного процесса в другой. Какова эта последовательность болезненных процессов, будет сказано далее: в настоящее время достаточно заметить, что без соответствующего улучшения со стороны других органов прекращение диареи является признаком не возвращения здоровья, а прогрессирования болезни. И настолько обычно прекращение диареи без улучшения на поздней стадии поражения брюшной полости, что у значительной части пациентов, поступающих в Лихорадочную больницу, она прекратилась еще до их поступления. При осмотре пациента, впервые поступившего после болезни длительностью от двух до трех недель, будет сказано, что стул регулярный, однако при тщательном расспросе часто выясняется, что на более ранней стадии болезни в течение суток было от четырех до пяти, а иногда от восьми до десяти испражнений без приема каких-либо слабительных средств. Таким образом, что касается состояния выделений при этом поражении, последовательность событий такова: сначала запор, затем диарея, а затем прекращение диареи и возвращение стула к более естественному характеру.

Предшествующие признаки поражения брюшной полости настолько очевидны, что они вряд ли могут не привести к обнаружению болезни; но вторая форма, в которой она существует, сопровождается гораздо менее выраженными симптомами. Требуется большое внимание и ежедневный осмотр, чтобы обнаружить ее присутствие и проследить ее развитие. Она крадется своим фатальным путем с шагом столь же бесшумным, сколь и верным; и разрушение, которое отмечает ее след, зачастую остается одинаково нечувствительным для ее жертвы и нераскрытым для ее самого бдительного стража. Она не нападает, пока чувствительность уже значительно не снизилась вследствие прогрессирования заболевания головного мозга. Поэтому никакой боли не ощущается, и единственным признаком, по которому ее можно обнаружить, является болезненность живота при надавливании. Но даже самое сильное давление, хотя оно обычно вызывает некоторое беспокойство, иногда не производит никакого эффекта. Часто нет диареи; ибо когда поражение наступает так поздно, хотя кишечник иногда может быть расслаблен, часто он бывает даже запорным. Язык обычно красный по краям и на кончике, покрыт грязно-серым или желтым налетом, а иногда сухой. Пульс в этот поздний период обычно составляет 120 ударов. Без сомнения, это поражение значительно усугубляет тяжесть лихорадки и увеличивает опасность для пациента, хотя у нас нет средств измерить степень, в которой это происходит.

При выздоровлении от этого состояния, ибо выздоровление иногда все же происходит, первый признак улучшения обычно появляется на языке, который обнаруживает склонность к очищению; и, что примечательно, благоприятным признаком, который сопровождает это улучшенное состояние языка, является повышенная болезненность живота при надавливании. Не потому, что болезнь в кишечнике усиливается, а потому, что болезнь в головном мозге ослабевает, и поэтому пациент теперь чувствителен к раздражителю, который раньше не производил ни малейшего впечатления. Если в последующие дни язык продолжает очищаться; если он становится менее красным; если в то же время пульс падает, сон возвращается, чувствительность повышается, а выражение лица становится более оживленным, пациента можно считать выздоравливающим.

Не очень часто, но иногда случается, что за несколько часов до смерти чувствительность живота внезапно повышается, и болезненность при надавливании становится мучительной. Это примечательное изменение иногда сопровождается рвотой, иногда икотой и сопровождается крайним беспокойством и сильно возбужденным пульсом, в то время как выражение лица временами тревожное, а временами дикое, и в этом состоянии пациент умирает через несколько часов. От какого изменения в кишечнике это зависит, будет объяснено в патологии.

В качестве иллюстрации этих различных модификаций поражения брюшной полости ниже приводятся следующие случаи.

Case IX.

Элеонора Хаус, 18 лет, мотальщица шелка. До поступления страдала от тошноты, рвоты, вместе с обычными симптомами лихорадки. При поступлении, на 8-й день болезни, сильная боль в животе, которая значительно усиливается при надавливании: язык очень красный на кончике, покрыт налетом, сквозь который выступают сосочки, влажный; сильная жажда; отсутствие аппетита; стул, как говорят, в норме; некоторое беспокойство в груди; дыхание учащенное; не может спокойно лежать ни на одном боку; голос хриплый и слабый; боли в горле нет; головной боли нет; сна нет; кожа теплая; лицо гиперемировано; пульс 100, некоторой силы, но легко сдавливаемый. Кровопускание 16 унций. Касторовое масло, 3 драхмы.

3 часа пополудни. Кровь с толстым и плотным слоем фибрина; симптомы как абдоминального, так и грудного заболевания уменьшились. Вечером или завтра утром повторить кровопускание до 16 унций, если потребуется. Мягкий слабительный порошок на ночь, настой сенны с солью утром.

9-е число. Кровопускание вчера вечером принесло большое облегчение; доля сгустка крови, взятой в последний раз, велика и покрыта плотным слоем фибрина. Сильная боль в эпигастрии и по всему животу независимо от давления, но значительно усиливающаяся при легком надавливании; язык менее покрыт налетом, менее красный, влажный; сильная жажда; пульс 108, резкий, малый, легко сдавливаемый: повторить кровопускание до 16 унций.

10-е число. «Чувствует себя значительно лучше»; боль в эпигастрии прошла; в животе боли нет, когда не надавливают; полное давление переносится гораздо легче; язык без изменений; жажда; рвота; четыре испражнения; пульс 108, того же характера.

12-е число. Боль при надавливании не уменьшилась; тошнота, рвота, отторжение большого количества зеленой жидкости; пульс 118.

16-е число. Говорит, что совершенно свободна от боли в животе; переносит давление без вздрагивания; рвоты с момента последнего отчета не было; четыре испражнения; язык чистый и влажный; пульс 99; спит лучше, но сознание тупое и спутанное: блуждающий бред в течение ночи; некоторый мышечный тремор; кожа прохладная; лицо гиперемировано.

18-е число. Боль в животе вернулась; сознание спутанное; бред.

23-е число. Говорит, что боли нет, но чувствует угнетенность; пульс 96; спала лучше; бреда нет; лицо более оживленное; кожа теплая; гиперемии нет.

27-е число. Состояние неуклонно улучшалось до этого дня, когда вернулась боль в животе, который снова болезнен при надавливании; язык чистый; одно испражнение; пульс 110.

29-е число. Боль значительно уменьшилась после прикладывания шести пиявок к животу, за которым последовал большой припарка.

30-е число. Боль прошла: лишь легкая болезненность: пульс 96.

32-е число. Боль и болезненность снова вернулись; язык более красный; пульс 108.

33-е число. Вчера вечером были приложены шесть пиявок без малейшего облегчения боли или болезненности; язык красный: пульс 96, более слабый и мягкий.

34-е число. Болезненность значительно уменьшилась; язык менее красный; выражение лица снова улучшилось.

35-е число. Болезненность еще меньше, чем вчера; переносит давление гораздо лучше; язык почти нормальный; два испражнения.

39-е число. Улучшение с каждым днем; боли в животе нет; болезненности при самом полном давлении нет; кишечник совершенно мягкий; язык нормальный; четыре испражнения; пульс 72; аппетит хороший: сила увеличивается.

44-е число. Возвращения недомогания нет; продолжает набираться сил.

57-е число. С момента последнего отчета состояние ежедневно улучшалось, и сейчас она совершенно здорова. Выписана выздоровевшей.

Case X.

Сара Рэйвен, 17 лет. Поступила на 22-й день лихорадки; жалоб на боль в животе с начала приступа, по-видимому, не было; в настоящее время болезненности при самом полном давлении нет; некоторое вздутие; язык покрыт желтым налетом, влажный; кишечник расслаблен; пульс 110, резкий; лишь легкая боль в голове; больше боли в конечностях; сознание тупое, спутанное; глухота.

24-е число. Боли в животе при самом полном давлении нет; язык такой же; только два испражнения; пульс 124; голос хриплый, слабый; дыхание учащенное; кожа темная, почти синюшная; сознание гораздо более спутанное; бред.

25-е число. Существенных изменений нет.

27-е число. Нечувствительность усилилась до комы; черты лица заострились; одно испражнение в постель; пульс 128; кожа синюшная, холодная.

28-е число. Агония; умерла на следующий день.

При осмотре после смерти (см. патологию) было обнаружено обширное поражение кишечника, хотя, если не считать диарею в день поступления, при жизни не было дано ни малейшего указания на него.

Case XI.

Джордж Инглиш, 25 лет, плотник. Поступил на 29-й день лихорадки с высокой степенью болезненности живота, распространяющейся особенно на надлобковую область; стул, как говорят, регулярный; пульс 90, хорошей силы; однако жалуется на сильное чувство слабости.

30-е число. Боль в животе продолжается, особенно в области мочевого пузыря; моча отходит в хорошем количестве и свободно; три испражнения; пульс 84.

32-е число. Над областью мочевого пузыря появилась опухоль, не сопровождающаяся болью; три испражнения; пульс 76.

33-е число. Надлобковая область все еще вздута, но без боли; другие симптомы те же.

43-е число. Существенных изменений до этого дня не было, когда он внезапно был охвачен чрезвычайно острой болью в области мочевого пузыря; крайняя болезненность при надавливании; сильное беспокойство и сильная тревога; рвота жидкостью желтого цвета; два испражнения; пульс 84, крайне слабый.

44-е число. Умер.

Эти острые симптомы отмечают самый час, когда произошло событие, вызвавшее их. — См. Патологию.

IV. Синоха тяжелая со смешанным поражением.

Поскольку на предыдущих страницах неоднократно утверждалось, что при каждом случае лихорадки поражены головной мозг, легкие и брюшная полость, может показаться спорным называть какой-либо конкретный класс случаев смешанным, потому что, согласно самой природе лихорадки, все они должны быть такого характера. Но по той же причине, по которой мы обозначили один класс случаев как церебральный, другой как торакальный, а третий как абдоминальный, а именно, чтобы отметить выраженность и интенсивность поражения, правильно выделить четвертый, в котором все три системы органов поражены одновременно с равной или почти равной степенью интенсивности. Термин «смешанный» поэтому ни в коем случае не используется для того, чтобы дать понять, что случаи, не включенные в него, являются несмешанными, а лишь для того, чтобы указать на факт большого практического значения, что действительно встречаются случаи, которые не являются в исключительной степени ни церебральными, ни торакальными, ни абдоминальными, но которые в одно и то же время представляют собой самые исключительные образцы всех трех.

Из этого описания того, в каком смысле используется термин, должно быть очевидно, что он будет включать самые тяжелые случаи, которые могут возникнуть. Если пациент поражен интенсивным заболеванием головного мозга, он может находиться в большой опасности; но если он поражен столь же интенсивным заболеванием грудной клетки, его опасность должна удвоиться: и если к этому добавить столь же интенсивное заболевание брюшной полости, она должна утроиться. И соответственно, это именно те случаи, которые бросают вызов самым искусным и энергичным мерам, которые медицинское искусство может применить для борьбы с ними; которые захватывают свою жертву с силой, которой никакое человеческое вмешательство не может противостоять или противодействовать; которые при злокачественных эпидемиях уничтожают жизнь за несколько часов или за один час, а в обычные сезоны — за несколько дней.

Всякий раз, когда возникает тяжелый случай, не проявляющий никакой поразительной выраженности поражения в каком-либо органе, и когда при осмотре органов обнаруживаются признаки тяжелого поражения во всех из них, этот случай обязательно становится грозным, и пациент и его врач имеют повод поздравить друг друга, если он не окажется фатальным. Когда выраженность поражения в каком-либо одном органе отсутствует, потому что все органы интенсивно поражены, это составляет самый грозный случай, который может возникнуть. И хотя этот вид случая является слишком распространенным, все же, в конечном счете, он, по-видимому, случается не так часто, как происходит на самом деле. Осмотр после смерти раскрывает то, что было неизвестно при жизни. Головной мозг, легкие, брюшная полость часто оказываются наиболее обширно пораженными, в то время как признаки болезни ограничивались, возможно, только головным мозгом и брюшной полостью или головным мозгом и легкими. Без сомнения, спинной мозг и головной мозг являются главными и первоначальными очагами болезни; остальные являются последующими и следственными, и главное маскирует подчиненное. Именно тогда, когда большое количество случаев собрано вместе и помещено рядом, мы бываем впечатлены, и только тогда мы бываем должным образом впечатлены большой долей тех, в которых течение болезни столь же бесшумно, сколь и разрушительно; в которых ее удар уничтожает, без возможности сказать, куда он падает; в которых врач видит, что его пациент должен умереть, но в которых анатом, после того как событие произошло, может один провозгласить, почему это было так.

Каково бы ни было количество органов, пораженных одновременно, природа поражения в каждом всегда одна и та же и ни в малейшей степени не меняется из-за осложнения. Болезнь в головном мозге одна и та же, поражен ли только головной мозг, или головной мозг и кишечник, или головной мозг, кишечник и легкие. Каждый орган подвержен своей собственной специфической болезни, и эта болезнь протекает с величайшей регулярностью, будь то единственный орган, настолько пораженный, что претерпевает изменение в своей структуре, или многие поражены одновременно таким же образом.

Точно так же симптомы, когда присутствуют какие-либо симптомы, по существу одни и те же, существует ли болезнь одна или осложнена несколькими другими. Симптомы воспаления головного мозга одни и те же, присутствует ли только церебральное воспаление или оно осложнено воспалением и изъязвлением слизистой оболочки кишечника. И симптомы воспаления и изъязвления слизистой оболочки кишечника одни и те же, когда присутствуют какие-либо симптомы, существуют ли эти поражения одни или они осложнены церебральным воспалением. Случайное отсутствие симптомов в подчиненных органах, подавленных преобладанием поражения в главном, является доказательством того, что они подчинены. Поэтому было бы бесполезно подробно описывать симптомы, которые возникают в смешанных случаях, поскольку они должны быть лишь повторением тех, которые уже были перечислены. Их совпадение в индивидуальных осложнениях и модификации, которые они претерпевают от таких конкретных комбинаций, будут лучше всего поняты из изучения случаев.

Изучение больших средних показателей ясно показывает, чего вряд ли можно было ожидать и что отнюдь не является общепринятым, что эти смешанные случаи, вместо того чтобы быть редкими, даже часты. Мне кажется невозможным изучать патологию тех случаев, которые теперь будут представлены вниманию читателя, не осознавая, что мнение о том, что очаг лихорадки неизменно фиксирован в каком-то одном органе, основано на частичных и, следовательно, несовершенных взглядах; и я настоятельно прошу внимания тех, кто до сих пор выступал за строгую локальность этого очага, к этим весьма интересным и поучительным случаям. Именно медленными шагами, и после изучения симптомов, как они возникают во всех разновидностях, и, если можно так выразиться, оттенках типа, в связи с патологоанатомическими изменениями, видимыми после смерти, я смог составить то, что я так часто называл истинным кругом органов, на которые эта болезнь всегда нападает и всегда пожирает, и которые она часто непоправимо разрушает. В некоторых из этих смешанных случаев мы видим следы непоправимого разрушения во всей этой серии органов; и в каждом мы видим обширное заболевание во всех из них. Соединяя, таким образом, как мы всегда должны соединять, эти устанавливаемые и установленные состояния органов в фатальных случаях с симптомами расстройства, проявляемыми этими органами во всех случаях, будь то фатальные или нет, представляется совокупность доказательств, которая кажется мне неотразимой, чтобы оправдать вывод, что местный очаг лихорадки по крайней мере совпадает с этими органами. Повторение моего собственного убеждения не может, я знаю, вызвать убеждение у других; поэтому я снова прошу внимания к фактам, которые вызвали убеждение у меня. И для того, чтобы случаи, к которым я так стремлюсь направить внимание студента-патолога, могли дать ему всю информацию, которую они способны передать, с наименьшими затратами труда для него, они были расположены последовательно, в соответствии с тем, как вскрытие показывает, что, хотя все органы глубоко вовлечены, разрушения болезни наиболее обширны в органах головы, или грудной клетки, или брюшной полости. Самые простые и мягкие поражения помещены первыми; более сложные и тяжелые, насколько это возможно, в порядке их осложнения и тяжести; в то время как в беглом очерке, который нарисован о симптомах, те, которые относятся к наиболее тяжело пораженному органу, помещены первыми; и последовательность подробно описана в порядке, в зависимости от того, кажутся ли они предшествующими или последующими; или как они наблюдаются в сочетании, образуя ряд или серию. Поскольку случаи, в изобилии иллюстрирующие таким образом каждую разновидность осложнения, приведены в патологии, нет необходимости добавлять какие-либо здесь.

ГЛАВА IV.

О тифе: разделение на Mitior и Gravior, а также на церебральный, торакальный и абдоминальный. Typhus Mitior с подострым церебральным поражением; с острым церебральным поражением; с торакальным поражением; с абдоминальным поражением. Typhus Gravior: в чем он действительно состоит: опасная природа ошибки, что он состоит в слабости.

Внешний вид человека, страдающего тифом, настолько отличается от вида человека, пораженного синохой, что никто, не знающий болезни, кто увидел бы этих двух пациентов впервые, не поверил бы, что оба они страдают от одной и той же болезни. И все же вскрытие после смерти демонстрирует, что физическое состояние органов в обоих случаях совершенно одинаково; и тщательное изучение симптомов при жизни показывает, что они действительно идентичны, как по своей природе, так и по своей последовательности, как бы на первый взгляд они ни казались различными. Разница между этими двумя болезнями возникает исключительно из-за разницы в интенсивности: тем не менее эта разница производит очень важное изменение в характере болезни; важное, потому что оно существенно влияет как на безопасность пациента, так и на природу средств, которые лучше всего приспособлены для того, чтобы спасти его от опасности.

Тиф, как и синоха, проявляется в двух степенях интенсивности, которые, подобно степеням последней, могут быть удобно обозначены терминами mitior и gravior. Все важные симптомы, которые относятся к обоим, обнаруживаются в тех же полостях и относятся к тем же органам, что и при синохе, и, следовательно, должны быть точно так же разделены на церебральные, торакальные и абдоминальные.

I. Typhus Mitior с церебральным поражением.

Церебральное поражение при тифе, как и при синохе, проявляется в двух степенях интенсивности, которые могут быть различены теми же терминами, что и при последней, подострой и острой.

1. Typhus Mitior с подострым церебральным поражением.

Симптомы, которые обозначают это поражение при тифе, совершенно сходны с теми, которые, как было сказано, характеризуют его при синохе, но они претерпевают определенные модификации, истинная природа которых, как мне кажется, была сильно ошибочно истолкована, и, после самого тщательного внимания, которое я смог уделить предмету, ошибка кажется мне настолько значительной, что я думаю, что всякий, кто эффективно исправит ее, окажет величайшую возможную услугу медицине, а через нее и своим ближним.

1. Не может быть сомнения, что с самого начала приступа, а также на протяжении всего течения болезни, прострация сил, как физических, так и умственных, при тифе больше, чем при синохе. Эта большая потеря энергии указывается каждым признаком, который только можно вообразить для ее обозначения. Потеря силы в мышцах, которые поддерживают и перемещают тело, зачастую настолько полная, что вызывает крайнюю тревогу у пациента и его друзей; в то время как контраст между энергией и оцепенением ума в течение всего лишь нескольких часов наиболее поразителен. От полного и активного упражнения своих способностей он становится за этот короткий промежуток времени совершенно неспособным выполнять какую-либо интеллектуальную операцию. Он смущен и глуп, всегда в большей степени, чем при синохе, а иногда до такой степени, даже в самый первый день приступа, что вызывает крайнее опасение у всех окружающих пациента, кто проявляет какой-либо интерес к его судьбе.

2. Озноб, в целом, больше и дольше продолжается, чем при синохе: однако менее постоянно дрожь, и жар, когда он следует за этим состоянием озноба, редко бывает таким сильным, как при последней; в то время как бывают случаи, когда жар никогда не превышает естественного уровня.

3. Лихорадочное беспокойство больше; беспокойство непрерывно; лицо бледное; черты лица заострились; выражение лица самое своеобразное; оно поразительно указывает на слабость и страдание; опытный глаз может сказать с одного взгляда, даже в этот ранний период, к какому из двух типов принадлежит это лицо. Пульс всегда слабее и быстрее, чем на соответствующей стадии при синохе.

4. Бывают случаи, когда боль в голове столь же сильна, как при синохе: но это можно справедливо считать редким. В целом она менее острая. Тупость, спутанность, ступор, головокружение более обычны, чем сильная боль, и часто являются заменителями ее. Хотя некоторая степень боли обычно присутствует, все же отнюдь не редкость, чтобы одно или несколько из этих ощущений занимали ее место полностью. Расспрашивайте пациента сколько угодно, и он скажет вам, что у него нет боли; но очевидно, по его виду и манере, что у него мало ощущений любого рода. Глаз тусклый, тяжелый, глупый, без блеска: старое английское слово «lac-lustre» выражает его характер верно и поразительно. Но примечательно, что в то время как боль в голове лишь легкая, боли в спине, пояснице и конечностях, и, как говорит сам пациент, в костях, сильные.

5. Когда боль присутствует, она уменьшается раньше и исчезает более полно, чем при синохе: когда она не присутствует, прогрессирование болезни обозначается возрастающей нечувствительностью и быстрым переходом тупости или спутанности в состояние ступора, приближающегося к коме. Глаз уже мутный, и вскоре он становится инъецированным и налитым кровью. Кожа по всему телу обычно теплая, иногда горячая: над головой она часто горячая. Лицо обычно бледное, но бледность часто чередуется с гиперемией. Изменение тупости в нечувствительность, более или менее глубокую, иногда происходит уже на второй или третий день: редко бывает, что это происходит так поздно, как на седьмой или восьмой: это откладывается, если не предотвращается, активным и соответствующим лечением.

6. Сна мало или нет совсем; беспокойство велико; может не быть насилия; но есть обилие тревоги.

7. Бред присутствует более постоянно, чем при синохе; и когда он приходит, он приходит раньше: его присутствие не является необычным уже на шестой или седьмой день; и он может появиться еще раньше, но это редко. Он состоит из тихого бормотания бессвязности, а не из громкой и бурной разговорчивости; и выражается в стонах, а не в криках.

8. Связь между бредом и мышечным тремором, между мышечным тремором и подергиванием сухожилий, и между обоими, и непроизвольным отхождением стула и мочи, уже была указана. Как и бред, мышечный тремор гораздо более постоянно присутствует при тифе, чем при синохе; и его связь с бредом настолько тесна, что иногда наблюдается, что он наступает в тот же самый день; часто на следующий день; и, если он вообще появляется, он редко отсутствует дольше третьего дня. Его степень также обычно пропорциональна силе бреда; и хотя ранний и сильный бред может появиться без него, все же он очень редко появляется без бреда; и в целом все эти симптомы образуют одну серию или ряд; боль исчезает, спутанность ума возрастает, бормотание бессвязности наступает, и мышечный тремор и непроизвольный и бессознательный стул быстро следуют.

9. В начале тифа пульс иногда хорошей силы, и он может не превышать 90 ударов по частоте; но по мере прогрессирования болезни он равномерно становится слабее, меньше и быстрее; так что смерть редко наступает до того, как он достигнет 120 ударов. В более тяжелых случаях он слабый, быстрый и легко сдавливаемый на очень ранней стадии.

10. Дыхание часто не очень явно поражено, но если за ним внимательно наблюдать, обычно обнаруживается, что оно короче и быстрее, чем в норме.

11. Язык всегда грязный на первый или второй день; он редко остается влажным дольше трех или четырех дней; он часто совершенно сухой уже на четвертый день, особенно на теле и у корня; верхушка и края иногда остаются влажными на день или два дольше; но через короткое время весь язык становится совершенно сухим и коричневого цвета; по мере прогрессирования болезни цвет часто меняется на более и более темный оттенок, пока не становится совершенно черным; он тогда часто растрескивается на глубокие трещины, в то время как губы и зубы вскоре покрываются черным налетом. Если бы чувствительность не была сильно изменена, такое состояние рта и языка должно было бы сопровождаться ненасытной жаждой; однако жажда часто не ощущается, хотя в другое время она значительна.

12. На ранней стадии тифа кожа часто горячая; по мере прогрессирования болезни жар уменьшается: на протяжении большей части болезни она умеренно теплая; к ее окончанию она становится прохладной, и за несколько дней до смерти она падает ниже естественного уровня. Она всегда более темного цвета, чем при синохе: вся поверхность тусклого и смуглого оттенка. Иногда она покрыта петехиями цвета загара, в других случаях петехиями цвета крови.

13. Во время ее прогрессирования очень часто возникает рожа, сначала появляющаяся на лице, затем распространяющаяся на волосистую часть головы и часто вниз на плечи и спину. Экскориации на спине и бедрах часто образуют некротические язвы большой злокачественности и протяженности, в то время как часто появляются увеличение, воспаление и нагноение желез, расположенных в разных частях тела.

14. Тиф заканчивается гораздо раньше, будь то благоприятно или неблагоприятно, чем синоха; если он заканчивается неблагоприятно, смерть часто наступает уже на 10-й или 14-й день, хотя если применяется раннее и соответствующее лечение, сила болезни иногда настолько уменьшается, что она становится такой же затяжной, как синоха.

К окончанию болезни наступают те или иные симптомы, которые, как было сказано, иногда возникают при синохе, но, поскольку они зависят от конкретных состояний головного мозга, они будут подробно описаны в патологии.

2. Typhus Mitior с острым церебральным поражением.

При тифе с острым церебральным поражением боль в голове часто не сильнее, чем при подостром; но есть большая степень тяжести, или веса, или ступора, или головокружения; глаза более и раньше инъецированы и более налиты кровью; нечувствительность наступает раньше и глубже; бред появляется раньше и более бурный, часто требующий сдерживания, и весь ряд симптомов, уже перечисленных, и которые нет нужды повторять, более интенсивны по степени и следуют друг за другом с большей быстротой.

Case XII.

Джеймс Солден, 44 года, штукатур. Поступил на 7-й день лихорадки: приступ начался с озноба; сильной слабости; некоторой боли в голове; чувства головокружения и тяжести; вместе с симптомами заболевания грудной клетки. В настоящее время боль в голове полностью прошла; она перешла в нечувствительность; сознание совершенно бредящее; почти постоянные стоны; пульс 96, слабый; язык коричневый и сухой; стул в постель; дыхание короткое и учащенное; кашель без отхаркивания; болезненность живота при полном надавливании.

8-е число. Нечувствительность более глубокая; беспокойство и бред усилились; дыхание более учащенное; кашель тот же; стул в постель: пульс 92.

9-е число. Без изменений.

10-е число. Умер.

Case XIII.

Джон Кларк, 17 лет. Поступил на 4-й день лихорадки: приступ начался с обычных симптомов и сопровождался сильной болью в голове, которая продолжается в настоящее время и которая сопровождается чувством тяжести; глаза инъецированы и налиты кровью; выражение лица крайне подавленное; сна нет; кожа жгуче горячая, особенно над волосистой частью головы; пульс 108, хорошей силы; язык уже коричневый и совершенно сухой; некоторая жажда; дыхание учащенное; некоторое беспокойство в груди при кашле; значительная болезненность живота.

5-е число. Восемь унций крови, которые были взяты, не были вязкими; сгусток рыхлый; боль в голове нисколько не облегчилась; чувство тяжести мучительное; сна нет; много беспокойства; жар над волосистой частью головы жгучий; пульс 104; язык более сухой; болезненность живота та же; шесть испражнений.

6-е число. Боль в голове все еще сильная; сознание более спутанное; провел более беспокойную ночь; пульс 116.

10-е число. Боль в голове не уменьшилась; глаза более налиты кровью; крайне беспокойная ночь, во время которой наступил бред; сегодня утром появился мышечный тремор; пульс 124.

12-е число. Боль в голове полностью прошла; почти совсем не чувствителен; постоянный бормочущий бред; мышечный тремор с подергиванием сухожилий; два испражнения в постель; пульс 124; живот все еще болезненный при твердом надавливании и стал вздутым и напряженным.

13-е число. Нечувствительность и бред усилились; постоянное бессвязное бормотание; крайняя прострация; рожа появилась на лбу и распространяется на волосистую часть головы: пульс 128; два испражнения в постель.

14-е число. Умер.

II. Typhus Mitior с торакальным поражением.

Выраженное торакальное поражение, как мы видели, не является редким при синохе; при тифе оно более постоянно; и признаки, которые обозначают его существование, более очевидны, но они не совсем те же самые. Боль в груди менее сильная; она чаще отсутствует вовсе; в то время как чувство стеснения и одышка более настоятельны. Кашель более постоянно сопровождается слизистым хрипом; дыхание короче и более учащенное. Кожа в целом прохладнее, и она всегда более смуглая. Темный цвет кожи, в тяжелых случаях становящийся совершенно синюшным, является одним из самых характерных признаков интенсивного торакального поражения. Цвет щеки сначала глубокого и живого красного цвета; по мере прогрессирования болезни он становится пурпурного оттенка, и в конце концов он совершенно синюшный. В этих случаях не редкость, чтобы дыхание было от сорока до пятидесяти в минуту. Пульс неизменно быстрый и слабый. Церебральное поражение одинаково своеобразно и характерно; оно никогда не состоит из интенсивного возбуждения; оно никогда не сопровождается бурным бредом; оно обозначается спутанностью и ступором, быстро переходящим в кому; и сопровождается тихим бормочущим бессвязным бредом или бессвязным блужданием, ряды идей, которые проходят через ум, будучи чрезвычайно слабыми и связанными вместе никакой различимой близостью. Мы знаем, что одним из самых существенных условий для должного упражнения сенсорных способностей является должное снабжение головного мозга артериальной кровью; но в этом состоянии системы артериальная кровь не циркулирует и не может циркулировать через головной мозг, потому что она не образуется в легком: пациент находится в состоянии, приближающемся к асфиксии, и в очень тяжелых случаях он остается в течение нескольких дней в столь же совершенном состоянии асфиксии, какое кажется совместимым с жизнью. Почему слабость должна, в этих случаях, быть доведена до максимально возможной степени; почему такие случаи должны составлять самые исключительные образцы адинамического состояния, не нужно указывать: болезнь сконцентрирована в самом органе, который вырабатывает пищу жизни, и тот поток, который должен передавать свое оживляющее и одушевляющее влияние каждому уголку и точке системы, испорчен у своего источника.

Именно в этих случаях, также, язык становится суше, чем в любом другом; на своей поздней стадии он иногда совершенно черный и даже твердый, и совершенно неспособен быть высунутым. Иногда он покрыт толстой, черной и твердой коркой; в другое время он разрезан на глубокие трещины, так что это придает ему потрескавшийся вид. Эти состояния языка, без сомнения, возникают отчасти из-за чрезмерной сухости, вызванной тем, что рот постоянно держится открытым из-за трудности дыхания.

Таковы самые характерные признаки торакального поражения при тифе; в качестве иллюстрации которого, как оно встречается, возможно, в самой тяжелой форме, когда-либо виденной в этой стране, может быть приведен следующий случай.

Case XIV.

Александр Кромби, 19 лет, моряк.

Помощник капитана его судна заявляет, что, несмотря на некоторое предыдущее недомогание, три дня назад он был на дежурстве; что во время вахты, около одиннадцати часов ночи, он стал слишком болен, чтобы оставаться на своем посту, и что с того времени он едва произнес слово. В настоящее время он неспособен дать какой-либо отчет о себе. Он тупой, глупый, и, когда его будят, едва способен отвечать связно; он не говорит, но он постоянно перебирает постельное белье; есть крайнее беспокойство; выражение лица тяжелое и невыразительное; черты лица в целом опухшие, особенно губы, которые также чрезвычайно пересохшие. Вся кожа смуглая, но щеки глубокого красного цвета, приближающегося к пурпурному оттенку; покровы глаза темные; конъюнктива инъецирована; язык коричневый и совершенно сухой; губы и зубы покрыты грязным налетом; дыхание затрудненное; периодический кашель; пульс от 130 до 140; малый и дрожащий; кожа, особенно над волосистой частью головы, горячая; болезненность живота при полном надавливании.

4-е число. Церебральные симптомы те же; кашель частый, затрудненный; дыхание короткое и учащенное; зрачки расширены, не сокращаются при воздействии света; конъюнктива инъецирована; пульс малый, учащенный, нерегулярный; весь стул в постель; давление на живот вызывает кашель и, по-видимому, вызывает боль. Умер вечером. См. патологию.

III. Typhus Mitior с абдоминальным поражением.

К описанию абдоминального поражения при тифе необходимо добавить ничего к тому, что уже было дано об абдоминальном поражении при синохе, за исключением того, что, в первом, боль в животе едва ли когда-либо ощущается; болезненность при надавливании менее острая, и более обычно, чтобы оба отсутствовали. С другой стороны, живот чаще вздут, тверд, напряжен и тимпаничен, в то время как стул чаще рано и более постоянно отходит непроизвольно. Именно при этом типе лихорадки, также, кровотечение из кишечника наиболее часто происходит — событие не очень необычное в самых тяжелых и самых затяжных примерах болезни. Язык, также, менее постоянно красный, чем при абдоминальном поражении синохи; но он более равномерно сухой, черный и потрескавшийся.

Поскольку полное изложение патологии требует, чтобы многие примеры этого поражения были подробно описаны в этой главе, и поскольку, как бы многочисленны и поразительны такие примеры ни были, они не могут иллюстрировать никакой характерный симптом, кроме того, что уже было сказано, нет необходимости приводить какие-либо случаи его здесь.

IV. Typhus Mitior со смешанным поражением.

Всякий раз, когда головной мозг, легкие и кишечник становятся одновременно и заметно пораженными при тифе, случай больше не принимает мягкую, а переходит в более тяжелую форму. Мы, следовательно, будем говорить об этом осложнении под—

II. Typhus Gravior.

Typhus gravior авторов вымер; по крайней мере, я не видел ни одного примера его в Лондоне. Я не был свидетелем ничего, имеющего сносное сходство с этой болезнью, даже как она изображена Кулленом, тем более как она изображена в мрачно-яркой, но, по-видимому, слишком верной раскраске Хаксема. Эта болезнь, по-видимому, исчезла вместе с эпидемическими перемежающимися лихорадками и эпидемическими дизентериями добрых старых времен. Что бы ни было в состоянии наших предков, чтобы вызвать нашу зависть, в их болезнях, безусловно, нет ничего, чтобы спровоцировать ее.

Все примеры лихорадки, которые приближаются по сходству к описаниям в записях typhus gravior, которые я видел, состояли из смешанных случаев тифа. Это были случаи, в которых головной мозг, легкие и кишечник были все одновременно и интенсивно поражены. Симптомы могут не всегда обозначать равную степень поражения во всех этих органах; но я никогда не видел случая, в котором не было бы самых недвусмысленных признаков интенсивного поражения во всех из них. По уже указанной причине, такие случаи должны обязательно быть самыми тяжелыми, которые могут возникнуть, потому что можно сказать, что пациент имеет три болезни вместо одной, с которыми нужно бороться, каждая из которых одна достаточна, чтобы уничтожить жизнь, и каждая из которых одна часто уничтожает ее.

Все примеры этой формы лихорадки, которые я наблюдал, относятся к двум классам; один, в котором артериальное действие чрезмерно; другой, в котором оно подавлено, или, скорее, перегружено.

1. В первом пациент лежит нечувствительным, с бредом, возможно, настолько бурным, что его нельзя удержать в постели без сдерживания; с крайним беспокойством и постоянной бдительностью; с быстрым и учащенным дыханием; с болезненным животом, возможно, с частым и непроизвольным стулом, сухим, черным и твердым языком, быстрым, но слабым пульсом, и кожей повсеместно и жгуче горячей.

2. Во втором он лежит нечувствительным, с холодной и смуглой кожей; с опухшим и синюшным лицом; с тяжелым и затрудненным дыханием; с пульсом, возможно, не ощущаемым, или, если различимым, либо настолько быстрым, что его нельзя сосчитать, настолько малым, что он подобен нити под пальцем, и настолько слабым, что он теряется при малейшем давлении, или же медленным, нерегулярным и перемежающимся. В этом состоянии пациент почти так же полностью парализован, как при апоплексии, и приступ почти так же быстро фатален, как апоплексия. Это составляет то, что было названо застойной лихорадкой.

К счастью, эти интенсивные формы заболевания встречаются редко: их наблюдают лишь в единичных случаях, и они возникают либо вследствие воздействия высококонцентрированного яда, либо из-за некоего состояния организма, при котором способность противостоять влиянию вредоносных агентов, характерная для жизни, оказывается более чем обычно ослабленной или истощенной. Их принято считать превосходными образцами болезней астенического характера. Но где же здесь астения? Не в самой болезни, ибо она обладает гигантской силой; не в пациенте, ибо если вы сможете — если вам удастся лишь удалить часть гнета, который его подавляет, — в его системе мгновенно возникнет интенсивность действия, возможно, столь же великая, на какую она способна, и, безусловно, большая, чем та, которую она способна выдержать без самого неминуемого риска. Мозг подавлен интенсивностью своего поражения; энергия, которая должна оживлять систему и великим источником которой он является, удерживается: но эта энергия приостановлена, а не уничтожена; и астения, которая кажется результатом, не является реальной, но кажущейся, не прямой, но косвенной. Гигант, лежащий простертым на земле, побежденный превосходящей силой, все еще обладает силой гиганта, хотя в данный момент он ее не проявляет: дайте ему лишь шанс сбросить груз, который удерживает его, и он вскоре покажет вам, что он не слаб. Меня всегда поражала необычайная ясность и решительность, с которыми острота ума Сиденгама позволяла ему проводить это важное различие, возможно, в самом первом случае, с которым он столкнулся, где требовалось такое различение. Описав в своей собственной мощной манере превосходный образец конгестивной лихорадки, к которому его призвали, он заявляет, что приказал пустить больному кровь: что окружающие восприняли это предложение с ужасом: что человек казался при смерти; что им казалось, будто извлечение крови неизбежно погасит последнюю искру жизни; в то время как для него было очевидно, что пациент находится в этом тревожном состоянии, потому что он подавлен чрезмерным грузом, и если бы его можно было лишь уменьшить, его состояние было бы прямо противоположным тому, что казалось сейчас: что, соответственно, после удаления нескольких унций крови состояние угнетения немедленно прекратилось, и возникла лихорадка истинно воспалительного характера, для подавления которой потребовались повторные кровопускания.

Примечательно и в высшей степени характерно для этих интенсивных форм заболевания то, что их патология демонстрирует поразительный контраст с патологией менее тяжелых поражений. В органах, которые, по-видимому, могли бы объяснить смерть, не видно никаких патологоанатомических изменений. Имеются признаки васкуляризации; сосуды переполнены кровью, и, следовательно, органы, на которых они разветвляются, находятся в состоянии застоя. Но они редко, если вообще когда-либо, обнаруживают какое-либо реальное проявление воспаления, и еще меньше содержат какой-либо истинный продукт воспаления. Почему? Не из-за астении, а потому, что сила болезни настолько велика, что подавляет жизненные силы при первом же натиске, не допуская даже никакой реакции, и тем более того продолжительного возбуждения, которое является неотъемлемой частью воспалительного состояния и которое необходимо для образования продукта воспаления. Уменьшите интенсивность болезни немного, доведите ее до предела, совместимого с продолжением жизни в течение определенного времени, и тогда продукты воспаления сразу же проявятся в величайшей возможной чистоте, разнообразии и объеме.

И это именно так, что демонстрируется состоянием органов при тех обычных типах лихорадки, сущность которых, как предполагалось, заключается в астении и которые недавно получили достойное название адинамических. Вполне вероятно, что люди, способные смотреть лишь на самые очевидные проявления вещей, которые, удовлетворившись тем, что находят на поверхности, не заботятся о том, чтобы обнаружить ее источник, продолжают принимать следствие за причину и считать астенией то, что в своей первичной и сущностной природе является последним результатом длительной и наиболее разрушительной энергии действия; но именно по этой причине это заблуждение тем более достойно сожаления, поскольку этим людям иногда приходится доверять заботу о человеческих существах, которые станут верными жертвами этой ошибки. Легко игнорировать голос разума, когда он противостоит внешне правдоподобным, хотя и ошибочным проявлениям; но трудно противостоять свидетельству чувств. В оправдание силы языка, который я использую, я поэтому апеллирую к патологии, которую привожу. Понятие астении при интенсивных формах лихорадки я считаю ошибкой, не менее очевидной по своей природе, чем разрушительной по своим последствиям; и если опустошение, которое она производит, не придает ей первенства, столь же дурного, как у самой болезни, сущность которой она, как предполагается, составляет, то она по крайней мере дает ей право, в сравнении с любой другой ошибкой в медицине, на различие, признанное в обществе между героем и убийцей: один уничтожает отдельное человеческое существо время от времени, но другой исчисляется тысячами жертв. Возможно, трудно искоренить это вредное мнение там, где оно впервые зародилось и где оно продолжает подпитываться в кабинете ложно рассуждающего теоретика; но его легко опровергнуть на столе патологоанатома; и оно в конечном итоге падет, если не от пера, то от скальпеля.

ГЛАВА V.

О скарлатине. Признаки, по которым она отличается от континуальной лихорадки без сыпи. Разделение на scarlatina synochodes и typhodes. События, которые иногда происходят при лихорадке, но не составляют ее существенной части.

Единственный вид континуальной лихорадки, сопровождающийся сыпью, который входит в рамки настоящей работы, — это скарлатина, и даже в отношении нее, после полного описания, которое было дано другим формам лихорадки, необходимо будет указать лишь те особенности, по которым она отличается.

1. Угнетение нервной системы, столь характерное для синохи и тифа, при скарлатине выражено в гораздо меньшей степени. Ни физическая, ни умственная астения не столь велики. Во всей позе и манере поведения пациента, а также в его собственных ощущениях меньше прострации. Болезнь более близка к чисто воспалительному поражению, чем любая из предшествующих форм лихорадки.

2. Соответственно, кровообращение не только более быстрое, но и более сильное. Нередко пульс достигает 140 ударов в минуту; в тяжелых случаях он редко опускается ниже 120. Не будучи твердым, он более полный и сильный и менее легко сжимаемый, чем при других формах лихорадки.

3. В соответствии с активностью и энергией кровообращения происходит повышение температуры; жар по всей поверхности тела часто бывает интенсивным и жгучим. При этой лихорадке температура, как показывает термометр, поднимается на несколько градусов выше, чем при любой другой.

4. Капиллярные сосуды наружной кожи, как показывает яркий и живой цвет ее характерной сыпи, наполнены кровью. Часто от макушки до подошв ног наружный покров тела находится в состоянии воспаления, и это воспаление постоянно заканчивается гибелью кутикулы, откуда она сбрасывается в процессе десквамации. Не исключено, что большое количество крови, которое таким образом расходуется на поверхности тела и тем самым отвлекается от внутренних органов, является одной из причин, почему последние не так сильно угнетены, как при других формах лихорадки.

5. Насколько бы наружная кожа ни была нагружена кровью, капиллярные сосуды внутренней кожи, по-видимому, столь же переполнены ею. На это указывает яркая и живая краснота слизистой оболочки, покрывающей рот, язык, зев и горло. То, что эта краснота распространяется за пределы этих внешних частей во внутренние органы, есть обильное свидетельство, потому что, хотя мы не можем проследить ее глазом, мы можем проследить ее по признакам нарушенной функции, которые возникают.

6. Некоторые части внутренней кожи, покрывающие определенные органы, особенно склонны переходить в воспаление и заканчиваться, подобно обычному воспалению, изъязвлением. Основными очагами воспаления являются горло и гортань; но то, что, с одной стороны, воспаление распространяется из горла в желудок, очевидно по особой болезненности эпигастрия, которая почти постоянна при скарлатине и которая более остра, чем при обычной лихорадке; и то, что, с другой стороны, оно распространяется из гортани в бронхи и их разветвления, очевидно по симптомам поражения грудной клетки, которые сразу же более заметны и более постоянны, чем при других формах лихорадки. Гортань, хрящи которой склонны к разрушению в результате изъязвления в тяжелых и смертельных случаях, время от времени поражается особым видом ларингита, который будет далее отмечен в патологии и который почти неизменно и очень быстро приводит к летальному исходу.

7. Из предшествующих наблюдений новые симптомы, которые добавляются к лихорадочному ряду при скарлатине и которые возникают вследствие модификации лихорадки из-за ее осложнения воспалительным состоянием наружной и внутренней кожи, легко понятны. Они следующие, а именно:

Алая сыпь на коже; яркая и специфическая краснота рта, языка, зева и горла: наличие заболевания обычно можно обнаружить по одной лишь этой специфической красноте языка и горла, даже если отсутствуют все другие характерные симптомы: боль в горле, затрудненное глотание, хрипота и осиплость голоса. К ним необходимо добавить другие симптомы, которые, хотя иногда присутствуют при обычной лихорадке, являются более постоянными и более тяжелыми при скарлатине, чем при последней, а именно: боль в груди, кашель, затрудненное и учащенное дыхание, синюшность, в тяжелых случаях багровость щек, часто, особенно в начале приступа, тошнота и рвота.

Таковы главные особенности, по которым различается скарлатина: во всех остальных отношениях состояние органов и симптомы, указывающие на их болезненное состояние, такие же, как при континуальной лихорадке без сыпи.

Скарлатина встречается в двух формах. — 1-я, с симптомами, общими для синохи (scarlatina synochodes), форма, которая, как бы ни были тяжелы симптомы, при правильном лечении редко заканчивается смертельно. В целом это незначительный недуг, и, когда он протекает тяжело, главная опасность заключается в его склонности переходить во вторую форму, если его запустить или если его плохо лечить. При самом грозном виде, который она когда-либо принимает, если активное лечение, которое при тяжелых симптомах всегда должно применяться, прибегается к нему с быстротой и решительностью, более чем в девяноста случаях из ста эти симптомы уверенно и эффективно подавляются, и болезнь, хотя она, возможно, не будет купирована сразу, немедленно становится мягкой и безопасной.

2. Вторая форма заболевания (scarlatina typhodes) представляет поразительный контраст с первой: это одно из самых опасных заболеваний, которые врачу в этой стране когда-либо приходится наблюдать. Оно неизменно сопровождается симптомами, которые были описаны как свойственные тяжелому тифу (typhus gravior). И эти симптомы могут состоять либо из тех, которые относятся к первой форме тяжелого тифа и которые уже были описаны, либо они могут быть теми, которые характеризуют вторую, или конгестивную форму. Первая встречается наиболее часто, но вторая также не является редкостью. Самые изысканные образцы конгестивной лихорадки, которые мне доводилось видеть, были представлены скарлатиной: и нет болезни, свойственной этому климату, которая была бы более тревожной, более недоступной для средств лечения или более быстро приводящей к смерти. Хотя, к счастью, иногда могут пройти несколько лет без единого случая ее возникновения, все же иногда возвращаются сезоны, в которые происходит много случаев. Я был свидетелем двух таких сезонов в Лондоне, и все люди, которых я помню, пораженные ею, были близки к возрасту полового созревания и не старше тридцати лет. За примерами ее читатель отсылается к патологии.

Прежде чем завершить этот обзор общих явлений лихорадки, необходимо кратко отметить некоторые события, которые, поскольку они иногда происходят в ходе болезни, но не являются постоянными, могут считаться случайными.

1. Это не очень часто, но иногда имеет место крайняя степень болезненности по всей поверхности тела. Чувствительность настолько повышена, что пациент не может переносить без боли малейшее давление. Произошло несколько случаев, когда вся кожа была такой же болезненной при прикосновении, как живот при некоторых абдоминальных случаях. Всякий раз, когда возникает эта сверхъестественная чувствительность, она всегда связана с чрезвычайно тяжелой формой заболевания.

2. Одним из наиболее частых явлений в тяжелых и затяжных случаях является экскориация кожи и последующее образование некротической язвы. В плохих и длительных случаях лихорадки жизненные силы настолько истощены, а источники питания настолько испорчены, что кожа и подлежащие части не обладают достаточной жизненной силой, чтобы выдержать даже давление, вызванное весом тела. Наиболее частыми местами этих язв являются спина, крестец и бедра. Они часто распространяются далеко и разъедают глубоко; они являются дополнительными источниками раздражения и истощения для организма, уже доведенного до последней степени слабости, и чашу весов, которая, казалось, была в равном равновесии между жизнью и смертью, они часто склоняют на сторону смерти.

3. В тяжелых и затяжных случаях, часто приходя, чтобы уничтожить надежду, которая начинала зарождаться в пользу пациента, рожа является не необычным посетителем. Это внешний и видимый признак внутренней и всегда самой грозной болезни. Многих и многих людей она уничтожает, которые, если бы не она, в конечном итоге одержали бы победу над недугом, с которым они вели сомнительную борьбу, возможно, в течение четырнадцати или двадцати одного дня.

4. Боль, отек, твердость и нагноение желез в различных частях тела не являются редкостью. Железа, которая чаще всего страдает, — это околоушная, хотя подчелюстные, подмышечные и даже паховые иногда вовлекаются. Эти железистые поражения никогда не происходят, кроме как в грозных случаях, и их возникновение иногда сразу меняет весь характер болезни и уничтожает малейшую надежду на выздоровление.

5. Время от времени возникает сильная боль в суставах, вместе с опуханием и чрезмерной болезненностью при давлении. Эти события обычно наступают к концу чрезвычайно плохих случаев, и они часто сопровождаются очень острыми страданиями. Ни возникновение этих событий, ни проявления, представленные при осмотре после смерти, до сих пор не были замечены, насколько мне известно, ни одним автором. Каждый случай, сопровождавшийся этим специфическим поражением, который я видел, оказывался быстро смертельным. Состояние суставов, установленное при вскрытии, будет указано в патологии.

Гнойное выделение из ушей, глухота, спазматическое сокращение конечностей, судороги — все это зависит от определенных состояний мозга и будет отмечено, когда речь пойдет об этих состояниях. Многочисленные недуги, возникающие из-за различных степеней и осложнений болезни в легких, сердце, плевре, внутренностях живота и покрывающей мембране, не относящиеся к лихорадке, но добавляющие к ее бедам, обнаруживаются при осмотре после смерти, что часто полностью объясняет аномальные симптомы, которые усугубляли случай при жизни. О них будет упомянуто в соответствующем месте.

ГЛАВА VI. О ПАТОЛОГИИ ЛИХОРАДКИ.

Важность связи симптомов с состояниями органов: Патология лихорадки охватывает патологоанатомические изменения, которые происходят в твердых и жидких частях тела. 1. Общая патология твердых частей, представляющая коллективный взгляд на патологоанатомические изменения в голове, грудной клетке и животе. Случаи, иллюстрирующие такие патологоанатомические изменения в каждой из этих полостей. 2. Патология жидкостей.

Предшествующая история симптомов лихорадки не может принести никакой реальной пользы, если невозможно связать ее с событиями, признаками которых являются эти симптомы. События состоят из определенных патологоанатомических изменений, которые происходят в ряде уже перечисленных органов. Мы приходим к знанию об этих событиях, во-первых, отмечая симптомы, которые возникают при жизни, и порядок их следования: и, во-вторых, исследуя состояние органов после смерти в смертельных случаях: сравнение симптомов, как ранее наблюдалось, с состоянием органов, как впоследствии установлено, учит нас, что указывают симптомы. Тщательно наблюдая симптомы в большом количестве случаев, мы в конце концов знакомимся со всеми важными возникающими симптомами: тщательно исследуя органы после смерти в большом количестве случаев, мы постепенно узнаем все важные изменения в структуре, которые они претерпевают: и сравнивая во всех случаях болезненные симптомы с измененными состояниями, мы приобретаем в конце концов способность устанавливать с высокой степенью вероятности наличие события, которое мы не можем видеть, по наличию его признака, который мы можем видеть.

По мере того как наше знание становится совершенным, мы таким образом получаем возможность при жизни и у постели пациента видеть, что происходит внутри его мозга, внутри его легких и внутри его кишечника, с такой же отчетливостью и уверенностью, как если бы футляры, в которых заключены эти органы, и сами органы были прозрачными. Высокоинтересный и важный факт, продемонстрированный исследованием, способом, о котором мы только что говорили, большого количества лихорадочных пациентов, заключается в том, что изменения, которые происходят в органах, единообразны; что симптомы, которыми обозначаются эти изменения, также единообразны, и, следовательно, возможно прийти к совершенному знанию явлений лихорадки.

Нынешнее состояние нашего знания, надо признаться, далеко от совершенства. В некоторой степени, однако, оно уже достаточно совершенно, чтобы предоставить врачу бесценное руководство в ведении его практики; и шаги, которых не хватает для завершения знания, которым мы обладаем (насколько человеческое знание может быть полным), будущий труд и настойчивость, несомненно, восполнят.

Патология лихорадки охватывает патологоанатомические изменения, которые происходят в твердых и жидких частях тела. Вероятно, что изменения в жидкостях полностью зависят от тех, которые происходят в твердых частях, хотя порча первых должна неизбежно реагировать на последние и увеличивать их расстройство. Если верно, как весьма вероятно, что изменения в твердых частях вне всякого сравнения имеют наибольшее значение, как не только предшественники, но и неизменные предшественники, или причины, можно считать удачей, что наше знание об их болезнях продвинулось гораздо дальше, чем наше знание о болезнях гуморов. Патологоанатомические изменения твердых частей установлены с большой степенью точности, можно почти сказать с большой степенью совершенства; в то время как те, которые происходят в жидкостях, почти полностью неизвестны. До самого недавнего времени врачи удовлетворялись построением догадок об их порче; и, не зная с уверенностью ни одного порока, которым они обладают, они приписывали им тысячу. Внимание теперь привлечено к предмету: исследование продолжается: и вскоре мы, вероятно, будем знать с некоторой степенью точности, происходят ли действительно какие-либо изменения и каковы они: но исследования, которые до сих пор были сделаны, настолько малочисленны и настолько несовершенны, что едва ли можно сказать, что хотя бы один пункт удовлетворительно выяснен и твердо установлен.

Представляя читателю патологию твердых частей, насколько она еще установлена, я больше всего желаю дать ему возможность постоянно самому устанавливать, по мере продвижения, ассоциацию между патологоанатомическими изменениями, которые обнаруживаются после смерти, и симптомами, которые присутствовали при жизни. По этой причине каждый случай, который приводится для иллюстрации любого патологоанатомического изменения, предваряется кратким описанием симптомов, которые наблюдались изо дня в день у постели пациента. Ради краткости, однако, не меньше, чем ради ясности, отмечены только существенные. Ежедневные отчеты, из которых все цитируемые случаи являются чрезвычайно сжатыми формами, полны и содержат, как они неизбежно должны содержать, много повторений, которыми было бы хуже, чем бесполезно, обременять этот отчет о них. Даже изложение средств, которые были приняты (за исключением того, насколько они явно влияли на симптомы), опущено из убеждения, что ум не может внимать без отвлечения в одно и то же время патологии и лечению.

Преобладание поражения — это принцип, согласно которому случаи расположены: те, в которых мозг был поражен больше всего, сгруппированы вместе в одном разделе — церебральные; те, в которых легкие были поражены больше всего, — во втором — торакальные; и те, в которых кишечник был поражен больше всего, — в третьем — абдоминальные. Подобным образом отдельные случаи в каждом разделе расположены так, чтобы следовать друг за другом, насколько это возможно, в порядке их тяжести.

Прежде чем входить в частные детали, может быть полезно представить краткий очерк общей патологии лихорадки, показывающий одним взглядом общие результаты, которые получены из исследования коллективных случаев. В этом очерке органы в каждой полости отмечены в порядке частоты и степени, в которой они обнаруживаются больными.

I. Патология твердых частей при лихорадке.

1. Внешние проявления тела после смерти.

Кожа всегда более темного цвета, чем естественный; она иногда усеяна петехиями, которые в плохих случаях крупные и глубокого пурпурного оттенка, придавая телу пятнистый или крапчатый вид.

Внешне тело всегда кажется истощенным, и при удалении кожи большая часть жировой субстанции обнаруживается поглощенной; то, что остается от нее, имеет нездоровый желтый цвет. Мышечное волокно удивительно темное, и этот темный цвет распространяется, как мы увидим немедленно, на внутренние внутренности.

2. Патологоанатомические изменения в голове.

Из оболочек мозга паутинная оболочка является наиболее постоянно больной. Она редко или никогда не находится в здоровом состоянии. Она всегда либо более васкуляризирована, чем естественная, либо, когда в этом отношении не изменена, она изменена в структуре, будучи утолщенной, непрозрачной и молочной: когда в этом последнем состоянии, желатинозная жидкость обычно изливается под ней. Нередко она соединена в нескольких точках с оболочками выше и ниже нее. С твердой мозговой оболочкой она очень часто срастается, особенно в углах полушарий или вдоль хода продольного синуса; и в этих случаях сращение всегда особенно прочное на вершине. Сама твердая мозговая оболочка менее постоянно изменена во внешнем виде, хотя эта оболочка также иногда более васкуляризирована, чем естественная, и часто она либо срастается с неестественной прочностью с черепной крышкой, либо, наоборот, совершенно отделена от нее вследствие выпота между ней и костями черепа. С мягкой мозговой оболочкой паутинная оболочка также очень часто срастается в нескольких точках: редко мягкая мозговая оболочка изменена в структуре, но она обычно неестественно васкуляризирована. Подобным образом оболочка, которая окружает спинной мозг, часто высоко васкуляризирована и содержит большее количество жидкости, чем естественное.

Сам мозг редко или никогда не находится в здоровом состоянии; патологоанатомические изменения, которые можно различить в нем, сильно различаются по степени в разных случаях, но все же почти в каждом случае можно различить некоторое патологоанатомическое изменение. Эти изменения состоят из измененного состояния его субстанции, или его полостей, или того и другого. Наиболее обычное изменение, заметное в его субстанции, — это более высокая степень васкуляризации, чем естественная. Эта повышенная васкуляризация иногда ограничена поверхностью; иногда она более заметна глубоко в его субстанции; и, будучи общей для обоих, она может проявлять разные степени интенсивности в любом из них. Когда на поверхности, эта сверхъестественная васкуляризация обозначается большей полнотой сосудов и, по-видимому, увеличением их числа; когда внутри субстанции — большим числом кровавых точек, которые становятся видимыми при разрезе скальпелем. И в обоих положениях она может существовать во всех степенях, от слабого румянца до глубокой и живой красноты. Сама субстанция иногда мягче, иногда тверже, чем естественная. Размягчение различается по степени и по объему. Иногда весь большой мозг заметно и значительно мягче, чем естественный; в другое время только определенные его части обнаруживаются в этом размягченном состоянии. Время от времени, но очень редко, абсцесс обнаруживается внутри его субстанции. Примечательно, что мозжечок всегда значительно мягче большого мозга: откуда эти две части органа часто наблюдаются в противоположных состояниях, большой мозг часто неестественно твердый, а мозжечок почти всегда мягче, чем естественный. Гипофиз также очень постоянно размягчен и часто в состоянии нагноения. Когда большой мозг неестественно твердый, твердость обычно общая.

Патологоанатомическое изменение, заметное в полостях мозга, состоит в том, что они содержат избыток секреции. Это увеличение секретируемой жидкости обычно накапливается в боковых желудочках: количество варьируется от драхмы до нескольких унций; когда оно столь велико, сами боковые желудочки увеличены, третий и четвертый желудочки также растянуты жидкостью, а проходы, соединяющие их, пропорционально полны.

Как обычно находить неестественное количество жидкости в желудочках, еще более обычно находить ее в избытке между оболочками; часто между твердой мозговой оболочкой и паутинной, почти всегда между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. Уже было сказано, что жидкость, излившаяся между паутинной оболочкой, имеет желатинозный вид и аспект; везде в другом месте она обладает физическими свойствами сыворотки, будучи тонкой, прозрачной и соломенного цвета: время от времени она гуще по консистенции, непрозрачная и даже кровавая, а иногда та, что под оболочками, содержит хлопья лимфы или смешана с гноем.

Заметно, что два патологоанатомических состояния, описанные сейчас, — чрезмерной васкуляризации и повышенной секреции — никогда не сосуществуют. Если сосуды мозга и его оболочек нагружены кровью, жидкости внутри первых или между последними мало или нет совсем: если, наоборот, выпот велик, признаков васкуляризации мало или нет совсем. Выпот — это следствие и завершение васкуляризации; это конечный результат сосудистого действия, и, когда следствие наступило, причина перестает быть заметной.

Субстанция спинного мозга редко изменена, ни в васкуляризации, ни в консистенции: патологоанатомические изменения, которые претерпевает этот орган, до сих пор наблюдались только в оболочке, которая его окружает, которая, как только что было сказано, не только высоко васкуляризирована, но также содержит гораздо большее количество жидкости, чем естественное.

3. Патологоанатомические изменения в грудной клетке.

Из всех грудных внутренностей наиболее часто больной является слизистая оболочка бронхов. Болезнь, которая происходит в этом органе, не только наиболее постоянна, каков бы ни был тип или степень лихорадки, но она также наиболее характерна для лихорадочного состояния. Ее болезнь специфична и единообразна. Она состоит из сверхъестественной красноты. Характер этой красноты отличает ее от той, которая наблюдается при обычном воспалении. Она неизменно и поразительно темнее, причем разница в цвете — именно та, которая существует между венозной и артериальной кровью. Эта темнота цвета, заметная в бронхиальной выстилке, увеличивается по степени по мере того, как трубки бронхов уменьшаются в размере: в то время как она может быть едва различима в крупных стволах, цвет может быть почти черным в мелких ветвях. Это изменение естественного цвета оболочки указывает не только на увеличение ее васкуляризации, но и на изменение в ее структуре. Оно почти всегда сопровождается сверхъестественным утолщением ее субстанции, как демонстрируется разрезанием трубки и отворачиванием оболочки. Сами трубки содержат больше или меньше жидкости, которая состоит из слизи, смешанной с гноем. Аналогично тому, что было сказано относительно васкуляризации мозга и его секретов, когда количество секреции, содержащейся в бронхиальных трубках, велико, степень васкуляризации, заметная в оболочке, уменьшена.

При скарлатине патологоанатомические изменения несколько иные. Слизистая оболочка, покрывающая трахею, гортань с ее хрящами, миндалины и мягкое небо, воспалена; краснота более яркого и живого цвета, чем та, которая была указана как характерная для континуальной лихорадки без сыпи: она похожа на характерный цвет языка при скарлатине. Но что очень примечательно и что, по-видимому, оправдывает взгляд, который мы приняли на скарлатину, и разделение, которое мы предложили для ее типов, когда случаи тяжелые, цвет слизистой оболочки становится намного темнее, глубина оттенка увеличивается с тяжестью поражения, пока, наконец, цвет близко не напоминает тот, который свойственен обычной лихорадке.

Как при континуальной лихорадке без сыпи, так и при скарлатине повышенная васкуляризация слизистой оболочки сопровождается сверхъестественным утолщением ее субстанции. При скарлатине та ее часть, которая покрывает надгортанник, голосовую щель и черпаловидные хрящи, особенно обнаруживается в этом болезненном состоянии. Когда это воспаление и утолщение переходит в состояние изъязвления, что часто случается, черпаловидные хрящи являются особым местом этого процесса, хотя изъязвление часто распространяется на миндалины, а иногда на корень языка.

Когда во всех других отношениях здоровая, субстанция легких при лихорадке так постоянно обнаруживается либо переполненной кровью, либо инфильтрированной сывороткой, что эти изменения, казалось бы, составляют существенные части патологоанатомических явлений.

При исследовании тех, кто умирает от лихорадки, обнаруживается большое разнообразие и осложнение грудных болезней, в дополнение к патологоанатомическим изменениям, только что описанным. Плевры обнаруживают каждую степень васкуляризации, от самого слабого румянца красноты до той, которая характерна для самого интенсивного воспаления, и каждую степень сращения, от самой маленькой точки до полного облитерирования полости. Обычные продукты воспаления, а именно выпот сыворотки и лимфы, а также образование гноя и адвентициальной оболочки, также обнаруживаются в равной степени различающимися по степени. Паренхима легких, помимо переполнения и инфильтрации, только что упомянутых, представляет гепатизацию и туберкулезную болезнь во всяком разнообразии и степени; изъязвление и абсцесс во всяком объеме, а также геморрагические и известковые отложения, вместе с увеличением и меланозом бронхиальных желез. Но, поскольку ни одна из этих болезней не составляет никакой части изменений структуры, которые свойственны лихорадочному состоянию, достаточно в этом месте лишь упомянуть о них.

4. Патологоанатомические изменения в животе.

При открытии полости живота все внутренности, содержащиеся в ней, кажутся, в целом, более васкуляризированными, чем естественные, и неизменно более темного цвета, чем в состоянии здоровья. Несколько органов поражены единообразным и специфическим образом, но тот, который является наиболее постоянно больным, — это слизистая оболочка тонкого кишечника; и особенно та ее часть, которая выстилает подвздошную и слепую кишки.

Разновидности болезни, демонстрируемые этой оболочкой, могут быть охвачены тремя, а именно: васкуляризация, утолщение и изъязвление.

Во всех случаях повышенная васкуляризация — это первая стадия болезни: в большой доле случаев эта повышенная васкуляризация ограничена нижним концом тонкого кишечника, который часто отчетливо воспален, когда ни малейшего отклонения от здоровой структуры не прослеживается ни в какой другой части канала.

Вторая стадия болезни состоит в утолщении оболочки, или в отложении материи под ней, или в том и другом. Сверхъестественное утолщение оболочки часто имеет очень значительный объем: отложение материи под ней, по-видимому, ограничено местами слизистых желез. Эти железы обнаруживаются во всех состояниях и стадиях болезни, от наименьшего до наибольшего увеличения, и от простого истирания их поверхности до полного изъязвления их субстанции. Возможно, одна из одиночных желез (glandulæ solitariæ), увеличенная и покрытая воспаленной слизистой оболочкой, может составлять единственное патологоанатомическое изменение, различимое в кишечнике; или это отложение может произойти в столь многих из этих желез, что представляет собой самую обширную поверхность болезни.

Третья стадия — это стадия изъязвления, которая может возникнуть, когда оболочка поражена любым из способов, только что описанных; но язва не будет одинаковой в обоих случаях: в каждом она будет иметь различный и отличительный характер. Если изъязвление происходит, пока слизистая оболочка находится в состоянии простой васкуляризации, язва будет в целом обширной, но поверхностной; ее поверхность будет представлять гладкий вид, а ее край будет регулярным и определенным: если, наоборот, она произойдет после утолщения оболочки или увеличения ее желез, ее характеристики будут прямо противоположными: она будет менее обширной, но более глубокой, потому что она должна проникнуть через массу адвентициальной материи, прежде чем она сможет достичь других оболочек; и по той же причине ее край будет более приподнятым, а ее поверхность более рваной. Именно в этой форме язвы обычно происходит перфорация кишечника; в этом случае слизистая и мышечная оболочки только изъязвлены: брюшинная уступает место от гангрены.

Всякий раз, когда слизистая оболочка изъязвлена, какова бы ни была форма язвы, соответствующая часть брюшинной оболочки более васкуляризирована, чем естественная; и перфорация должна сопровождаться неизбежной смертью из-за обширного и интенсивного перитонита, вызванного выходом фекалий в брюшинную полость.

Частым, как изъязвление слизистой оболочки является при лихорадке, и характерным, как это поражение является для лихорадочного состояния, все же оно иногда кажется присутствующим, когда его на самом деле не существует. Из-за количества адвентициальной материи, отложенной под слизистой оболочкой, ее поверхность иногда становится нерегулярно приподнятой, ее складки (valvulæ conniventes) облитерированными, а ее аспект гладким и блестящим: в этом состоянии она может быть легко принята, при поверхностном осмотре, за изъязвление, в то время как более тщательное наблюдение покажет, что сама оболочка остается целой.

Пропорционально объему и степени этих изменений в кишечнике являются воспаление, увеличение, уплотнение и нагноение брыжеечных желез; и неизменно те железы, которые заложены в той части брыжейки, прикрепленной к пораженному кишечнику, являются наиболее больными.

Совершенно примечательно, с какой единообразностью селезенка больна при лихорадке. Почти в каждом случае подлинной лихорадки, до сих пор исследованном, она обнаруживалась измененной во внешнем виде и расстроенной в структуре. Ее естественный пурпурный цвет изменен на более глубокий и темный оттенок, и, при удалении брюшины, которая ее окружает, ее субстанция, при легком прикосновении пальцем, распадается в почти жидкую массу.

Поджелудочная железа, структура которой так редко изменена при любой другой болезни, очень постоянно расстроена при лихорадке. Ее болезненное состояние неизменно одно и то же, и, что странно, оно прямо противоположно тому, которое произведено в селезенке. Она всегда тверже, чем естественная; часто она чрезвычайно уплотнена, и та ее часть, которая прикреплена к двенадцатиперстной кишке, иногда почти хрящевая.

Каждый орган был описан в порядке частоты и объема болезни, которую он демонстрирует, мы до сих пор ничего не сказали о слизистой оболочке желудка. Этот орган, будучи рассматриваемым во Франции как великий источник и место лихорадки, особое внимание было уделено проявлениям, которые он демонстрирует после смерти. Единообразный результат самого тщательного исследования смертельных случаев в Лондоне заключается в том, что слизистая оболочка этого органа менее часто, менее тяжело и менее обширно больна, чем любая другая часть той же оболочки. Время от времени она более васкуляризирована, чем естественная; эта васкуляризация редко общая; она почти всегда ограничена ее пилорической половиной; в немногих случаях, в которых она была очень велика, оболочка наблюдалась утолщенной и иногда размягченной: но не произошло ни одного случая, в котором она была бы местом хотя бы одной язвы.

Из всех абдоминальных внутренностей печень наименее часто расстроена в структуре, и когда она демонстрирует какое-либо патологоанатомическое изменение, оно как менее обширное, так и менее характерное. Кровь, содержащаяся в ней, особенно темная и всегда жидкая; ее паренхима иногда мягче, чем естественная; желчный пузырь содержит большое количество желчи, которая редко здоровая, будучи почти всегда в одном из двух состояний болезни, либо более бледной и более жидкой, чем естественная, либо чрезвычайно темной и очень сильно сгущенной.

Предшествующее охватывает все патологоанатомические состояния абдоминальных внутренностей, которые свойственны лихорадке: но органы этой полости демонстрируют другие и большие разновидности болезни, к которым, поскольку они не составляют никакой части лихорадочных изменений, достаточно лишь упомянуть. Таковы воспаление брюшины; выпот лимфы на ее поверхность или сыворотки в ее полость; агглютинация кишечника; воспаление брыжейки; ложные сращения между печенью, селезенкой и брыжейкой; туберкулы в печени; уплотнение ее субстанции; туберкулы и абсцесс селезенки; утолщение оболочек мочевого пузыря и воспаление его слизистой оболочки: у женщин, васкуляризация и увеличение яичников, к которым иногда прикреплены гидатиды; васкуляризация наружной поверхности матки и воспаление шейки матки (os tincæ) и ее внутренней оболочки: редко можно найти какое-либо проявление болезни в почке у любого пола.

Таков круг органов, которые наблюдаются специфически больными при лихорадке, и с самой примечательной постоянством. Мы переходим к приведению отдельных случаев в иллюстрацию этих патологоанатомических изменений и симптомов, которыми они сопровождаются.

II. Случаи в иллюстрацию патологоанатомических изменений, которые происходят внутри головы: или церебральные случаи.

1. Васкуляризация мозга, спинного мозга и оболочек, с желатинозным или легким серозным выпотом.

Case XV.

Сара Агенбар, 21 год, замужем.

После некоторого предшествующего недомогания, атакована, восемь дней назад, обычными симптомами лихорадки. В настоящее время неспособна дать какой-либо отчет о своей болезни или ответить на любой вопрос: бред наступил четыре дня назад, который все еще продолжается; ум совершенно слабоумный; крайнее беспокойство; нет сна: глаза дикие и блуждающие; язык не может быть высунут; пульс 130, слабый и нечеткий.

9-е. Нет сна; бред тот же; пульс 126.

10-е. Умерла.

Голова. Оболочки и субстанция мозга высоко васкуляризированы; нет выпота. Грудная клетка. Внутренности обнаружили только легкие признаки болезни. Живот. Внутренности почти здоровые.

Case XVI.

Мэри Уэлш, 55 лет, поступила на 15-й день лихорадки. Атака наступила с обычными симптомами. Боль головы теперь прошла; некоторый сон; язык обложен, влажный; пульс 80; кожа прохладная.

21-е. Нет боли; много прострации; язык сухой; пульс 104.

22-е. Ступор; ум бессвязный; едва ли какой сон; язык коричневый и сухой; пульс 108; кожа горячая.

27-е. Кома; рожа на лице; пульс 110.

28-е. Кома усилилась; язык глубоко покрыт коркой; рожа распространяется.

29-е. Бред; язык черный; стулья прошли в постель; рожа распространяется.

30-е. Мышечный тремор.

35-е. Усиливающаяся кома и прострация. Умерла.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачная; легкий серозный выпот; субстанция мозга и спинного мозга васкуляризирована. Грудная клетка. [Десять или двенадцать унций сыворотки в мешке плевры; перикард содержал двенадцать унций серозно-гнойной жидкости; та часть его, которая отражена над сердцем, высоко воспалена и покрыта хлопьями коагулируемой лимфы.] Живот. Внутренности здоровые.

Case XVII.

Маргарет Гиббс, 63 года, вдова, поступила на 43-й день лихорадки. Боль головы все еще значительная; спит плохо; боль груди на правой стороне; много кашля, с гнойным отхаркиванием; живот болезненный; язык обложен, сухой; много жажды; кишечник очищен; пульс 105.

45-е. Боль прошла; сонливость, приближающаяся к коме; нет бреда; пульс 100.

48-е. Нечувствительность продолжается; кашель, с кровавой мокротой; пульс 108.

55-е. Прострация; пульс 135, чрезвычайно слабый; кожа холодная и липкая.

57-е. Умерла.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачная, с желатинозным выпотом под ней; сращена с твердой мозговой оболочкой вдоль продольного синуса; субстанция мозга васкуляризирована. Грудная клетка. [Плевры сращены; легкий выпот на левой стороне; субстанция нижних долей частично переполнена, частично гепатизирована; меланотические отложения в паренхиме. Живот. Оба яичника водяночные; частично превращены в хрящ; скиррозная опухоль в стенках матки.]

Case XVIII.

Элизабет Ральф, 65 лет, вдова, поступила на 8-й день лихорадки. С начала, сильная боль головы и живота; обе продолжаются; ум смущенный; едва ли какой сон; язык грязный и сухой; много жажды; кишечник очищен; пульс 105.

9-е. Боль головы уменьшилась; боль живота не облегчена; 8 стульев; пульс 108.

10-е. Боль головы прошла; боль живота не уменьшилась; 4 стула.

11-е. Боль головы не вернулась; болезненность живота не уменьшилась; 7 стульев; пульс 124.

12-е. Болезненность живота не ослабла; теперь опухший, твердый и округлый у пупка; 7 стульев; пульс 125.

14-й день. Болезненность и диарея сохраняются. Скончался.

Голова. [Серповидный отросток твердой мозговой оболочки окостенел;] вещество мозга полнокровно; в желудочках жидкости больше, чем в норме. Грудная клетка. [Плевры сращены; серозный выпот в паренхиму легких.] Брюшная полость. Брюшинный мешок содержал несколько унций гноя и сыворотки; брюшина, покрывающая печень, покрыта коагулируемой лимфой; брюшинный покров кишечника сильно воспален; ободочная кишка по всей окружности сращена с сальником;] все ее оболочки настолько размягчены, что легко рвутся; слизистая оболочка в целом здорова.

Case XIX.

Элизабет Гассет, 32 года, замужем, поступила на 8-й день лихорадки. Заболевание началось, помимо обычных симптомов, с сильной боли в животе. Эпигастрий по-прежнему крайне болезненный при пальпации; язык красный, чистый, влажный; стула не было шесть дней; боли в голове или груди нет; пульс 99.

9-й день. Болезненность эпигастрия сохраняется; язык красный и сухой; стула нет; пульс 84; церебральные или пекторальные симптомы отсутствуют.

10-й день. Скончалась.

Голова. Оболочки и вещество мозга сильно полнокровны; выпота нет. Грудная клетка. Внутренности здоровы. Брюшная полость. [Восемь дюймов тощей кишки инвагинировались в участок той же кишки равной длины; самый дальний конец инвагинированной части омертвел; слизистая оболочка охватывающего участка сильно полнокровна и находится в состоянии экхимоза; кишечный канал между сдавленным участком и желудком сокращен, а его складки (valvulæ conniventes) увеличены и отечны; размер трубки за пределами поражения значительно уменьшен, а ободочная кишка, в особенности, сокращена до состояния тонкого шнура.]

Case XX.

Джозеф Дэнбери, 20 лет, камнетес. Поступил на 15-й день лихорадки; головная боль, которая никогда не была сильной, теперь очень слабая; сильное головокружение; глаза желтушные; дискомфорта в груди нет; небольшой кашель; живот болезненный; язык коричневый; зубы покрыты налетом; сильная жажда; пульс 108.

26-й день. С момента последнего осмотра головная боль никогда не проходила полностью; головокружение постоянное и мучительное; сегодня боль в правой части головы значительно усилилась, в то время как головокружение прошло; бред; глаза налиты кровью; язык сухой; пульс 120.

36-й день. Головная боль и головокружение продолжали чередоваться; сейчас оба симптома полностью прошли; сознание спутано и притуплено; выражение лица дикое; мышечный тремор; дыхание учащенное.

37-й день. Скончался.

Голова. Мягкая мозговая оболочка полнокровна; вещество мозга полнокровно; незначительный выпот между оболочками и в желудочках. Грудная клетка. Выраженной патологии нет. Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника полнокровен; остальные внутренности здоровы.

Case XXI.

Эдвард Форрестер, 46 лет, краснодеревщик. Поступил на 6-й день лихорадки. Заболевание началось с сильной боли в спине, пояснице и эпигастрии, с ощущением жгучего жара. В настоящее время головная боль слабая; боль в эпигастрии сохраняется; язык белый, влажный; дискомфорта в груди нет; пульс 90.

7-й день. Боль в голове, конечностях и эпигастрии; язык белый, сухой; пульс 96, полный и сильный. Кровопускание (V.S.) до 12 унций.

8-й день. Головная боль прошла; боль в эпигастрии уменьшилась; пульс 110; кровь не имеет пленки (sizy).

10-й день. Головная боль вернулась; боль в эпигастрии уменьшилась; сна нет; бред; пульс 126.

12-й день. Головная боль снова прошла; бред сохраняется; пульс 110.

13-й день. Сна нет; сознание спутано; бред; подергивание сухожилий (subsultus tendinum).

15-й день. Церебральные симптомы не уменьшились; язык сухой и совершенно черный; губы и зубы покрыты черным налетом.

19-й день. Тяжесть симптомов уменьшилась; губы, зубы и язык начали очищаться; пульс упал до 96; однако сегодня околоушная железа болезненна, увеличена и уплотнена.

20-й день. Опухоль околоушной железы увеличилась; все симптомы значительно обострились; язык невозможно высунуть.

22-й день. Бессознательное состояние, переходящее в кому.

27-й день. Бессознательное состояние и упадок сил постепенно усиливались. Скончался.

Голова. Паутинная оболочка белая и непрозрачная; плотно сращена вдоль темени с твердой мозговой оболочкой. Поверхность и вещество мозга сильно полнокровны; студенистый выпот между оболочками. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов полнокровна; [плевры сращены; нижняя доля левого легкого частично гепатизирована и частично состоит из массы нагнаивающихся туберкулов.] Брюшная полость. Тонкий кишечник чрезвычайно темного цвета; слизистая оболочка полнокровна.

Case XXII.

Мэри Синглтон, 28 лет, замужем. Поступила на 8-й день лихорадки: головная боль слабая, локализована преимущественно в затылке; боль в левом боку, невозможность лежать на нем; кашля нет; болезненность живота; пульс 111.

9-й день. После кровопускания в 12 унций боль в голове, боку и животе уменьшилась; кровь с пленкой (buffy).

11-й день. Незначительная боль в затылке; сильная боль и болезненность живота; пульс 120.

13-й день. Церебральные и абдоминальные симптомы без изменений; язык коричневый и сухой; глаза желтые.

19-й день. Головная боль никогда не исчезала полностью, но, хотя она всегда присутствовала, она всегда была слабой; сейчас дыхание учащенное; язык чрезвычайно коричневый и сухой; пульс 120; глаза желтые.

20-й день. Скончалась.

Голова. Оболочки мозга полнокровны, под ними студенистый выпот; незначительный серозный выпот в желудочках: вещество как большого, так и малого мозга сильно полнокровно; гипофиз размягчен и нагнаивается. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов полнокровна; вещество обоих легких переполнено кровью; [плевры повсеместно сращены.] Брюшная полость. Слизистая оболочка кишечника не полнокровна; но брыжейка сильно инъецирована: [печень сращена с диафрагмой.]

Case XXIII.

Мэри Энн Ламберт, 16 лет, служанка. Поступила на 22-й день лихорадки. Головная боль, которая была очень сильной, теперь прошла; болезненности живота при самом сильном надавливании нет; язык красный, гладкий и потрескавшийся; губы и зубы покрыты налетом; кишечник очищается; пульс 108.

30-й день. Кашель с незначительной мокротой; щека темная; болезненности живота нет; кишечник очищается; пульс 120.

35-й день. Сознание спутано; сильное беспокойство; сна нет; стул непроизвольный; пульс 124, слабый. Вокруг левого запястья появился разлитой отек, сопровождающийся сильной болью.

36-й день. Сознание еще более спутано; лицо осунувшееся; отек запястья увеличился; пульс не прощупывается.

37-й день. Скончалась.

Примечание: Вероятно, отек запястья возник вследствие особого поражения, которое будет описано далее. [29]

Голова. Некоторый выпот под оболочками и у основания черепа; вещество мозга в норме; передняя и средняя доли плотно сращены. Грудная клетка. Здорова. Брюшная полость. В подвздошной кишке обнаружена одна большая распространяющаяся язва, железы вокруг которой были потемневшими и воспаленными.

Case XXIV.

Мэри Крауч, 30 лет. Поступила на 7-й день лихорадки. В настоящее время головная боль прошла; некоторая боль в спине сохраняется; сна нет; сильное беспокойство; почти постоянный стон; дискомфорта в груди нет; кашля нет; дыхание учащенное; пульс 108.

8-й день. Бессонница, учащенное дыхание, болезненность живота сохраняются; язык красный и блестящий.

9-й день. Бред; дыхание учащенное и шумное; губы и зубы покрыты налетом.

10-й день. Подергивание сухожилий.

11-й день. Лицо синюшное; изо рта выделяется темная кровянистая жидкость; судорожные подергивания мышц лица и кистей. Скончалась.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачна; твердая мозговая оболочка полнокровна; вещество мозга полнокровно; некоторый выпот между оболочками и в желудочках. Грудная клетка. Почти здорова. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки полнокровна; печень мягкая.

Case XXV.

Мэри Гудман, 50 лет, сиделка. Поступила на 4-й день болезни: несколько дней находилась в состоянии постоянного опьянения; жаловалась на сильную головную боль, которая теперь почти прошла; сознание спутано; глаза инъецированы; живот болезненный; кишечник очищается; язык коричневый и сухой посередине, белый по краям; дрожащий; пульс 120; кожа горячая. Скончалась на следующее утро.

Голова. Синусы твердой мозговой оболочки переполнены кровью; сосуды мягкой мозговой оболочки сильно застойны; полторы унции сыворотки у основания черепа. Позвоночная оболочка сильно полнокровна; сильный застой в позвоночных венах; некоторый выпот сыворотки у конского хвоста. Грудная клетка. Здорова. Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника полнокровна; [печень значительно увеличена.]

Case XXVI.

Джон Эйлс, 25 лет, слуга. Поступил на 10-й день скарлатины. Боль в горле; глотание болезненное; сыпь бледнеет; боли в голове, груди или животе нет; язык красный и блестящий; губы и зубы покрыты налетом; кишечник очищается; пульс 129.

11-й день. Голос охрипший; пульс 120; ни малейшей боли в голове.

14-й день. Многочисленные пепельно-серые корки, разбросанные по внутренним частям зева; выражение лица тревожное; дыхание учащенное; пульс 108. Скончался на следующее утро.

Голова. Паутинная оболочка толстая, непрозрачная и необычно плотная, с незначительным выпотом под ней; вещество как большого, так и малого мозга сильно полнокровно; гипофиз увеличен и начинает нагнаиваться. Грудная клетка. Гортань воспалена, покрыта поверхностными круглыми язвами; язык афтозный; устья протоков на поверхности миндалин изъязвлены. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок сильно полнокровна, не изъязвлена; сосуды всех органов чрезвычайно переполнены кровью.

2. Полнокровие мозга, оболочек и т. д. с выпотом коагулируемой лимфы и образованием гноя.

Case XXVII.

Джеймс Молден, 17 лет, слуга. Поступил на 5-й день лихорадки; три месяца назад выписался из больницы, излечившись от аналогичного приступа. Настоящий рецидив начался, помимо обычных симптомов, с сильной головной боли; боль сохраняется, но теперь она лишь слабая; выражение лица тупое и тяжелое; пульс 92, мягкий; грудных симптомов нет; болезненности живота нет; язык обложен посередине желтым налетом, красный по краям, влажный.

6-й день. Головная боль сохраняется с ощущением тяжести и непереносимостью света; сна почти нет; пульс 102.

9-й день. Головная боль и непереносимость света усилились; склеры блестящие; пульс 94.

10-й день. Головная боль полностью прошла; ощущение тяжести и непереносимость света сохраняются; лицо гиперемировано; пульс 84.

11-й день. Головная боль вернулась; сна нет; бред; пульс 96; язык коричневый и сухой.

13-й день. Головная боль, тупость и тяжесть в глазах усилились; пульс 84; живот болезненный.

14-й день. Почти без сознания; пульс 90; живот болезненный, вздутый и твердый.

15-й день. Вчера вечером кома усилилась; дыхание стало учащенным и затрудненным; сильный упадок сил; скончался сегодня утром.

Голова. Оболочки сильно полнокровны; большое количество коагулируемой лимфы излилось у основания мозга. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов сильно полнокровна; вещество легких переполнено кровью. Брюшная полость. На слизистой оболочке желудка несколько пятен темно-красного цвета; слизистая оболочка кишечника довольно нормальная. [Селезенка усеяна мягкими туберкулами различного размера, некоторые из которых содержали творожистое вещество; другие — гноевидную жидкость; печень содержала несколько туберкулов того же характера, но меньшего размера.]

Case XXVIII.

Шарлотта Кларк, 18 лет, служанка. Поступила на 3-й день скарлатины; боль в горле; глотание болезненное; боли в груди нет; некоторый кашель; головная боль сильная; сильная боль в конечностях; сознание ясное; сон сносный; болезненности живота нет; кожа теплая, покрыта скарлатинозной сыпью; язык характерный; сильная жажда; стула не было три дня; пульс 126, хорошего наполнения; кровопускание (V.S.) до 16 унций.

4-й день. Кровь воспалительная; боль в горле сохраняется; головная боль прошла; пульс 130. Пиявки (Hirud.) 12 штук на горло.

5-й день. Горло без облегчения; глотание очень болезненное; головной боли нет; пульс 110. Повторить пиявки 10 штук.

6-й день. Горло почти здорово; пульс 116.

16-й день. Стала выздоравливать; вчера вечером чувствовала себя не очень хорошо; в течение ночи крайне беспокойна, с сильным шумным бредом; в настоящее время полный упадок сил; пульс 117, не слабый; дыхание учащенное; живот болезненный; язык совершенно сухой; четыре стула зеленого цвета, все непроизвольные; рожистое воспаление на правом виске.

17-й день. Лежит в полном упадке сил; без сознания; постоянный бред с непрекращающимся стоном; мышечный тремор; весь стул непроизвольный; пульс 126. Скончалась на следующее утро.

Голова. Твердая мозговая оболочка полнокровна; несколько пятен экхимоза между ее листками; паутинная оболочка полнокровна, с выпотом вязкой сыворотки между ней и мягкой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой, покрывающей верхнюю часть правого полушария, слой коагулируемой лимфы желтого цвета, при удалении которого мягкая мозговая оболочка под ним казалась целой. Лоскуты коагулируемой лимфы были также обнаружены у основания мозга, где было больше сыворотки, чем в норме, а также в желудочках. Вещество мозга сильно полнокровно. Внутренности грудной и брюшной полостей здоровы.

Case XXIX.

Айзек Кумбс, 60 лет, ткач. Поступил на 9-й день лихорадки: в настоящее время головной боли нет; некоторый сон; лицо бледное; сильный упадок сил; грудных или абдоминальных симптомов нет.

15-й день. Выздоравливает.

21-й день. Внезапно начались озноб, жар, рвота; боли в голове или каком-либо органе нет; пульс 96.

22-й день. По-прежнему совершенно свободен от боли, но сна нет; крайнее беспокойство; сильный упадок сил; кожа теплая и сухая; пульс 84. Скончался на следующее утро.

Голова. Между мягкой мозговой и паутинной оболочками большое количество коагулируемой лимфы желтого цвета, которой, по-видимому, была выстлана вся паутинная оболочка и которая местами была очень толстой. Вещество мозга сильно полнокровно, чрезвычайно наполнено кровяными точками и местами окрашено; три или четыре унции сыворотки в желудочках, на дне каждого из которых лежало около драхмы гноя. Позвоночная оболочка содержала такое же вещество, в то время как сам спинной мозг имел здоровый вид. Грудная клетка. Правое легкое переполнено кровью и частично гепатизировано. Брюшная полость. Селезенка мягкая; остальные внутренности здоровы.

Case XXX.

Сюзанна Стаммерс, 9 лет, нищая. Поступила на 8-й день лихорадки. Заболевание началось с сильной головной боли, которая продолжается с почти такой же силой; сна почти нет; глаза тусклые и тяжелые; лицо гиперемировано; пульс 126; незначительный дискомфорт в груди при глубоком вдохе; кашля нет; болезненности живота нет; язык обложен белым налетом; красный на кончике; кишечник очищается.

9-й день. Головная боль полностью прошла; менее чувствительна; выражение лица более тупое и тяжелое; пульс 120; живот болезненный.

11-й день. Бред, с сильной разговорчивостью; пульс 112.

14-й день. Кома; кишечник продолжает очищаться.

15-й день. Живот болезненный, вздутый, округлый в области пупка.

19-й день. Более чувствительна; более спокойный сон; бред прошел; пульс 110.

27-й день. Ни комы, ни бреда; спокойный сон; язык влажный, очищается; пульс 108, слабый.

45-й день. В целом казалось, что она выздоравливает, но чрезвычайно медленно и неполно; в ее выражении лица была заметная пустота, почти доходящая до слабоумного выражения; а ее ум был раздражительным и детским. В этот день у нее внезапно начались судороги чрезвычайной силы, и она скончалась в течение двадцати четырех часов после приступа.

Голова. Паутинная оболочка утолщена и непрозрачна; выпот студенистой жидкости под ней; вещество мозга сильно полнокровно; в нижнем роге левого желудочка пинта гнойного вещества, несколько напоминающего разрушенное корковое вещество; оно лежало свободно внутри полости. Грудная клетка. Верхняя доля правого легкого переполнена и частично гепатизирована. [Плевры правой стороны сращены;] Брюшная полость. Слизистая оболочка слепой кишки и начала ободочной кишки полнокровна.

Case XXXI.

Генри Брюэр, 59 лет, рабочий. Поступил на 10-й день лихорадки: заявляет, что у него нет боли в голове и что он совершенно свободен от боли везде, кроме правого бока, где он испытывает некоторый дискомфорт, сопровождающийся небольшим кашлем; язык коричневый и сухой; кишечник в норме; пульс 96.

12-й день. Головной боли нет; боль в груди прошла; спит хорошо; пульс 108.

16-й день. Примерно через час после вчерашнего визита внезапно потерял сознание; разбудить его из этой комы, которая до сих пор остается глубокой, было невозможно; дыхание храпящее. Скончался в течение дня.

Голова: Твердая мозговая оболочка утолщена, но не полнокровна; паутинная оболочка утолщена и непрозрачна; под ней студенистый выпот; на ее внешней поверхности большое количество хорошо сформированного гноя; количество гнойного вещества у основания мозга, окружающего четверохолмие: стенки четвертого желудочка неровные; две унции серозной жидкости в боковых желудочках и у основания. Грудная клетка. [Плевры сращены; нижняя и средняя доли правого легкого гепатизированы.] Брюшная полость. Внутренности здоровы.

3. Полнокровие мозга, оболочек и т. д. с обильным серозным выпотом.

Case XXXII.

Джордж Блэкберд, 18 лет, слуга. Поступил на 22-й день лихорадки: заболевание началось с сильной головной боли, сопровождавшейся частыми приступами носового кровотечения; головная боль сохраняется, преимущественно локализованная в затылке; сна мало; глаза инъецированы и налиты кровью; пульс 102, язык обложен, сухой.

23-й день. Почти никакой боли в голове.

25-й день. Головная боль полностью прошла; носовое кровотечение.

26-й день. Бред: мышечный тремор.

28-й день. Бред и мышечный тремор усилились; пульс 112; язык более сухой; губы и зубы покрыты налетом.

31-й день. Скончался.

Голова. Оболочки и вещество мозга полнокровны; желудочки растянуты сывороткой; характерной патологии в грудной или брюшной полостях нет.

Case XXXIII.

Энн Хиггинс, 30 лет, служанка. Поступила на 22-й день лихорадки: головная боль с самого начала очень сильная; преимущественно локализована в правой стороне; сохраняется до сих пор, вместе с сильной болью в конечностях; некоторая боль в правой стороне груди; кашель; живот не болезненный; язык сухой посередине; красный и влажный по краям и на кончике; пульс 105, слабый; сильный упадок сил; вся поверхность тела сверхчувствительна.

23-й день. Чувствительность, которая с самого начала ощущалась по всей поверхности тела, теперь особенно остра в суставах; во всех них сильная боль; пульс 112.

25-й день. Головная боль прошла; сознание неясное; язык сухой: стул непроизвольный; пульс 105. Боли в суставах; отек и покраснение левого предплечья.

27-й день. Сознание все более неясное; давление на любую часть тела вызывает сильную боль; суставы в том же состоянии; скончалась на следующий день. В этот период внимание еще не было привлечено к особому заболеванию суставов, которое будет описано далее; поэтому они не были исследованы; но, без сомнения, поражение было того же характера.

Голова. Твердая мозговая оболочка полнокровна и сращена с необычной прочностью с черепом; мягкая мозговая оболочка полнокровна; вещество мозга в норме; гипофиз нагнаивается; боковые и третий желудочки полны серозной жидкости; одна унция у основания. Грудная клетка. [Легкие эмфизематозны; несколько очагов туберкулезного нагноения в левом.] Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника воспалена без изъязвления.

Case XXXIV.

Джеймс Денни, 28 лет, рабочий. Поступил на 8-й день лихорадки, которая началась с обычными симптомами: в настоящее время головная боль; сна мало; глаза тусклые и тяжелые; некоторый кашель; дыхание учащенное; живот не болезненный; язык белый; пульс 112, слабый; упадок сил.

9-й день. Головная боль усилилась; бред; глаза налиты кровью; кашель и учащенное дыхание сохраняются.

10-й день. Головная боль прошла; постоянный и сильный бред; сна нет; пульс 108.

11-й день. Бред прошел; глубокая кома; мышечный тремор; дыхание учащенное; пульс 108.

12-й день. Кома глубже; крайнее беспокойство; дыхание более учащенное; стул и моча непроизвольные. Скончался.

Голова. Паутинная оболочка полнокровна; вещество как большого, так и малого мозга полнокровно; все желудочки полны сыворотки; внутренности грудной и брюшной полостей здоровы.

Case XXXV.

Шарлотта Уоттс, 9 лет. Предыдущая история болезни неизвестна: в настоящее время почти совсем без сознания; почти постоянный плач; частое катание головы по подушке; выражение лица тревожное; пульс не поддается подсчету из-за ее крайнего беспокойства; дыхание учащенное; живот не болезненный; губы и зубы покрыты налетом. На 2-й день после поступления постоянный шумный бред; пульс 120.

17-й день. Почти незаметное, но все же постепенное улучшение с момента последнего отчета; более чувствительна; бреда нет; но ум на протяжении всего времени крайне раздражительный и капризный; стул постоянно был и остается непроизвольным; пульс 116.

19-й день. Большие некротические язвы на пояснице и бедрах; рожистое воспаление окружающих покровов; пульс 112, слабый.

27-й день. Некрозы распространились между лопатками, вдоль спины и по обоим бедрам; сильное истощение; крайний упадок сил; ум остается очень капризным; пульс 110, очень слабый.

37-й день. Постепенно слабела и слабела до этого дня, когда скончалась.

Голова. Паутинная оболочка полнокровна; вещество мозга и особенно продолговатого мозга сильно полнокровно; между паутинной и твердой мозговой оболочками много прозрачной сыворотки; все желудочки растянуты подобной жидкостью. Грудная клетка. [Плевры сращены. Оба легких содержали многочисленные туберкулы в состоянии нагноения. Большая часть правого легкого гепатизирована.] Брюшная полость. Внутренности здоровы.

Case XXXVI.

Мэри Салливан, 26 лет, замужем. Поступила на 14-й день болезни; головная боль сильная с самого начала; продолжается без ослабления и даже сильная; сна нет; лицо бледное; выражение подавленное; пульс 81; живот болезненный; язык грязный и сухой. Кровопускание (V.S.) до 12 унций.

18-й день. Головная боль прошла; бред; пульс 70, мягкий; язык более сухой.

24-й день. Головная боль, которая возвращалась незначительно в некоторые из предыдущих дней, с этого периода окончательно перешла в бессознательное состояние; больше нет сознания; упадок сил; сильное беспокойство; почти постоянный стон; периодические позывы к рвоте; пульс 72.

26-й день. Остается совершенно без сознания; весь стул непроизвольный; пульс внезапно поднялся до 120, на следующий день упал до 102; глаза полуоткрыты и инъецированы: существенных изменений до 29-го дня, скончалась.

Голова. Оболочки и вещество мозга казались довольно здоровыми; все желудочки увеличены и содержали около трех унций прозрачной сыворотки; значительное количество также у основания; некоторое количество коагулируемой лимфы излилось на ту часть паутинной оболочки, которая покрывает варолиев мост (tuber annulare). Грудная клетка. [Плевры сращены; вещество легких полно туберкулов на разных стадиях болезни.] Брюшная полость. [Печень твердая;] остальные внутренности здоровы.

Case XXXVII.

Энн Бун, 14 лет, поступила на 10-й день лихорадки. Заболела в начале сильной головной болью, которая продолжается до сих пор; живот болезненный; губы и зубы покрыты налетом; язык коричневый и сухой; пульс 120.

11-й день. Головная боль не уменьшилась; глаза тяжелые и налиты кровью; бред; язык красный, сухой и блестящий; пульс 108.

13-й день. Головная боль полностью прошла; бред; пульс 118.

19-й день. Много шума в течение ночи; раздражительность в течение дня; пульс 108.

20-й день. Более без сознания; не может дать ответ ни на один вопрос; пульс 118.

22-й день. Постоянное катание головы; зрачки расширены; весь стул непроизвольный; пульс 108.

29-й день. Глаза пустые и пристально смотрящие; зрачки сужены; голова опущена в постель; ноги подтянуты; стул непроизвольный; моча обильная; пульс 117, регулярный и хорошего наполнения.

30-й день. Кожа покрыта в нескольких местах пузырьками, из которых выделяется жидкий ихор. Скончалась.

Голова. Оболочки и вещество мозга полнокровны; более трех унций сыворотки в желудочках и у основания; много подобной жидкости в позвоночной оболочке. Грудная клетка. Внутренности здоровы. Брюшная полость. Брыжеечные железы значительно увеличены; некоторые из них нагнаиваются.

Case XXXVIII.

Ричард Масифф, 30 лет, поступил на 22-й день лихорадки. Никаких сведений о предыдущей истории болезни получить не удалось: в настоящее время он лежит в полном упадке сил и совершенно без сознания; глаза дикие и блуждающие; зрачки расширены и не реагируют на свет; постоянно перебирает предметы вокруг себя; пульс не поддается подсчету из-за его крайнего беспокойства, но он ощущается как мягкий хлопковый шнур и почти без пульсации.

23-й день. Глубокая кома; бессвязное бормотание; постоянный мышечный тремор; косоглазие; с момента поступления не было ни стула, ни мочи; пульс 96, мягкий, не прерывистый.

24-й день. Кома не уменьшилась; один стул непроизвольный; моча выведена катетером; пульс 100, чрезвычайно слабый.

25-й день. Без изменений.

26-й день. Скончался.

Голова. Твердая мозговая оболочка полнокровна; паутинная оболочка сильно полнокровна; та ее часть, которая покрывает варолиев мост, растянута в мешок значительного размера, наполненный сывороткой; все желудочки увеличены и растянуты сывороткой. Грудная клетка. [Правое легкое содержало туберкулы на разных стадиях болезни.] Брюшная полость. [Печень необычно глубокого красного цвета; в правой и левой долях два небольших мешочка, наполненных известковым веществом; на поверхности селезенки мешочек, содержащий вещество, подобное тому, что в печени.]

Case XXXIX.

Уильям Теннант, 18 лет, портной. Поступил на 8-й день лихорадки; в настоящее время сильная боль в голове, спине и конечностях; сна нет; лицо гиперемировано; эпигастрий болезненный: язык красный по краям, обложен посередине; сильная жажда; пульс 99. Кровопускание (V.S.) до 10 унций.

9-й день. Головная боль сохраняется; сна почти нет; пульс 96. Поставить банки (C.C.) до 10 унций на затылок.

10-й день. Головная боль без облегчения, особенно сильная над лбом; лицо гиперемировано; язык коричневый и сухой; пульс 92.

11-й день. Головная боль полностью прошла; больше не чувствует дискомфорта в конечностях; сильная сонливость; бред; пульс 104.

12-й день. Несколько более чувствителен; бред; язык без изменений; стул и моча непроизвольные; пульс 112.

13-й день. Бред усилился; глаза блестящие; пульс 120.

14-й день. Сознание более ясное сегодня утром; сильный бред в течение ночи; дыхание учащенное; пульс 130. Скончался на следующее утро.

Голова. Оболочки и вещество здоровы; на нижней поверхности правого полушария, соответствующей средней доле, заметно глубокое и обширное вдавление, самая глубокая часть которого соответствует центру мозга; это вдавление было выстлано паутинной оболочкой, которая, отражаясь, образовала мешок, содержавший 12 унций серозной жидкости и полностью заполнявший полость. Вещество мозга под ним и вокруг него было совершенно здоровым и целым. Грудная клетка. Внутренности здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок обширно и сильно изъязвлена.

4. Полнокровие и т. д. с неестественной плотностью мозга.

Case XL.

Томас Конолли, 58 лет, рабочий. Поступил на 7-й день лихорадки: сильная головная боль в начале приступа, которая продолжалась без перерыва, сопровождаясь головокружением; сна почти нет; лицо гиперемировано; дискомфорта в груди нет; живот не болезненный; стула не было четыре дня; язык обложен и сухой; пульс 96, слабый.

8-й день. Меньше боли в голове; улучшения других симптомов нет; пульс 92.

9-й день. Почти никакой боли в голове; сна нет; бред; мышечный тремор; язык коричневый и сухой; пульс 111.

10-й день. Боль полностью прошла; более без сознания; постоянный разговорный бред; цвет щек темный, почти синюшный; дыхание учащенное; стул и моча непроизвольные; пульс 112, слабый.

11-й день. Скончался.

Голова. Оболочки полнокровны; паутинная оболочка утолщена и непрозрачна; вещество мозга сильно полнокровно и неестественно плотное; некоторое количество жидкости под оболочками и в желудочках. Грудная клетка. [Плевры сращены;] легкие переполнены кровью. Брюшная полость. Печень и селезенка чрезвычайно размягчены, легко разрушаются под пальцем.

Case XLI.

Мэри Тиффин, 25 лет, служанка. Совершенно без сознания: никаких сведений об истории или продолжительности болезни получить не удалось: живот болезненный; язык обложен, влажный; пульс 99.

2-й день после поступления сна почти нет; бред; мышечный тремор.

3-й день. Бессознательное состояние сохраняется; постоянный бред; не было ни стула, ни мочи; последняя выведена катетером; пульс 124, слабый и трепещущий. Скончалась на следующее утро.

Голова. Твердая мозговая и паутинная оболочки в норме; мягкая мозговая оболочка полнокровна; вещество мозга сильно полнокровно и необычно плотное; малый мозг мягкий; выпот под паутинной оболочкой и у основания. Грудная клетка. [Вещество обоих легких заполнено милиарными туберкулами.] Брюшная полость. [Печень усеяна туберкулами, подобными легочным; селезенка полна туберкулов того же рода, за исключением того, что они были крупнее, и некоторые из них нагнаивались;] поджелудочная железа чрезвычайно плотная.

Case XLII.

Мэри Полстон, 50 лет. Никаких сведений о продолжительности болезни получить не удалось: лежит совершенно без сознания и в упадке сил; частые подергивания рук; лицо гиперемировано; дыхание храпящее; щеки попеременно расширяются и спадаются во время вдоха и выдоха; язык невозможно высунуть; стул и моча непроизвольные; пульс 138, слабый и легко сжимаемый.

2-й день. Скончалась.

Голова. Твердая мозговая оболочка полнокровна; паутинная оболочка утолщена и непрозрачна; вещество мозга сильно полнокровно и плотное. Грудная клетка. Все внутренности совершенно здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка кишечника полнокровна, без изъязвления; брыжейка воспалена; [содержала известковое отложение овальной формы, заключенное в кисту.]

Case XLIII.

Уильям Эшли, 65 лет, курьер. Поступил на 4-й день лихорадки: незначительная периодическая головная боль; сознание ясное; сна почти нет; лицо гиперемировано; дискомфорта в груди или животе нет; небольшой кашель; пульс 81.

5-й день. Незначительная головная боль; сна мало; пульс 82.

6-й день. Головная боль прошла; пульс 90.

8-й день. Боли нет; сознание спутано; бред; стул непроизвольный; пульс 108.

10-й день. Упадок сил; пульс 111.

11-й день. Совершенно без сознания; сильный упадок сил; глотание затруднено; икота; пульс 116, чрезвычайно слабый.

12-й день. Скончался.

Голова. Оболочки и вещество мозга интенсивно полнокровны; возможно, настолько же, как при чистом френите; вещество чрезвычайно плотное; внутренности грудной и брюшной полостей здоровы.

Case XLIV.

Фрэнсис Ходжкинсон, 15 лет, слуга. Поступил на 8-й день лихорадки: головная боль и головокружение, которые вызвали приступ, уже прошли; сознание спутано; сна почти нет; незначительная боль в груди при глубоком вдохе; небольшой кашель; живот не болезненный; язык красный по краям, центр обложен желтым налетом; пульс 117, легко сжимаемый.

9-й день. Боли нет; сильная спутанность; сильное беспокойство; дыхание затруднено; язык все еще влажный; губы и зубы покрыты налетом; стул непроизвольный; пульс 112.

13-й день. Петехии; язык сухой; пульс 110.

15-й день. Существенных изменений в симптомах нет. Скончался.

Голова. Оболочки полнокровны; вещество чрезвычайно полнокровно и плотное; некоторое количество жидкости в желудочках и у основания. Грудная клетка. Нижняя доля левого легкого темно-красного цвета и воспалена. Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника полнокровна и темно-красного цвета.

Case XLV.

Уильям Уайт, 17 лет, рабочий. Поступил на 6-й день лихорадки: головная боль; особенно над лбом; сознание ясное; некоторый сон; лицо гиперемировано; грудного или абдоминального дискомфорта нет; язык белый и сухой; стула не было неделю; пульс 126.

7-й день. Головная боль очень сильная; пульс 117; кровопускание (V.S.) до 12 унций.

8-й день. Скончался сегодня утром очень внезапно и неожиданно, после того как жаловался на сильную головную боль.

Голова, не исследовалась до трех дней после смерти, однако вещество мозга было чрезвычайно плотным и, казалось, растягивало и выпячивало свои оболочки, так что казалось, что это нечто вроде гипертрофии его вещества; внутренности грудной и брюшной полостей здоровы.

Case XLVI.

Джон Маллинз, 28 лет, слуга. Заявлено, что это рецидив после лихорадки продолжительностью три недели: в настоящее время лежит совершенно без сознания; шумный бред; крайнее беспокойство; пульс 70.

2-й день после поступления, остается совершенно без сознания; дыхание медленное и храпящее; язык невозможно высунуть; стул непроизвольный; пульс 60.

6-й день. Оставался почти в том же состоянии до сегодняшнего утра. Скончался.

Голова. Твердая и мягкая мозговые оболочки сильно инъецированы; поверхность мозга совершенно сухая и твердая; вещество повсюду чрезвычайно плотное и густо усеяно кровяными точками; малый мозг мягкий; гипофиз мягкий; все желудочки, особенно третий, чрезвычайно увеличены и совершенно полны прозрачной сыворотки; сообщающиеся проходы значительно растянуты; одна унция сыворотки у основания. Грудная клетка. [Левая плевра полностью сращена; оба легких полны туберкулов, многие из которых в левом легком были размягчены, а другие находились в состоянии нагноения.] Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника воспалена и утолщена; изъязвления нет. [Сигмовидная кишка сокращена в форме маленького белого шнура очень узкого калибра, верхний конец которого был заблокирован крупным каловым камнем; а за ним было большое скопление кала; селезенка очень маленькая; правая почка весила всего шесть драхм; левая — семь унций с половиной; печень чрезвычайно маленькая, весом всего два фунта, шесть драхм; она лежала поперек эпигастрия и срасталась неестественной оболочкой с диафрагмой с левой стороны; брыжейка истощена.]

5. Полнокровие и т. д. с размягчением мозга.

Case XLVII.

Сара Хэмпден, 50 лет. Никаких сведений об истории болезни получить не удалось, но заявлено, что это 22-й день ее лихорадки: в настоящее время сознание совершенно слабоумное; некоторый дискомфорт в груди; кашель; живот не болезненный; язык красный и сухой; пульс 99.

24-й день. Подергивания; моча непроизвольная; стула нет.

26-й день. Сознание несколько более ясное и более твердое; меньше подергиваний; подчелюстная железа увеличена и болезненна; пульс 108.

28-й день. Сильный упадок сил; других изменений нет.

30-й день. Усиливающийся упадок сил; пульс 120, слабый.

32-й день. Скончалась.

Голова. Твердая мозговая оболочка полнокровна и утолщена; паутинная оболочка белая и непрозрачная; вещество мозга слегка полнокровно, но очень мягкое; гипофиз нагнаивается; все желудочки растянуты сывороткой. Грудная клетка. [Повсеместное сращение плевр; легкие усеяны туберкулами.] Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника воспалена; изъязвления нет; поджелудочная железа очень твердая; печень сильно размягчена.

Case XLVIII.

Вирджиния МакМэхон, 8 лет, поступила на 14-й день скарлатины. Никаких сведений о предыдущей истории болезни получить не удалось; сознание совершенно спутано; крайнее беспокойство; живот болезненный; язык очень красный и воспаленный; края век красные и раздраженные.

15-й день. Бред; стон; сна нет; сегодня более чувствительна; живот менее болезненный; пульс чрезвычайно быстрый и слабый.

18-й день. Без каких-либо существенных изменений скончалась.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачна; выпот между ней и мягкой мозговой оболочкой; вещество мозга чрезвычайно мягкое; две унции сыворотки в желудочках. Грудная клетка. Слизистая оболочка трахеи и бронхов полнокровна; бронхиальные трубки заполнены слизью. Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника полнокровна; брыжеечные железы увеличены.

Case XLIX.

Доркас Уингроув, 23 года, служанка, поступила на 6-й день лихорадки. Заболевание началось с сильной боли в голове, которой не предшествовал никакой другой замеченный симптом; эта боль до сих пор остается чрезвычайно сильной и локализована преимущественно в правом глазу; сознание ясное; сна нет; сильное беспокойство в течение ночи; лицо бледное; дискомфорта в груди нет; живот болезненный; кишечник запор; язык бледный, чистый и влажный; пульс 93, слабый.

7-й день. Головная боль не уменьшилась; бред; три стула непроизвольно; язык коричневый и совершенно сухой; пульс 100, плотный, сильный и резкий. Поставить банки (C.C.) до 12 унций на затылок.

8-й день. Головная боль прошла; сна нет; шумный бред; стул непроизвольный; пульс 120, слабый.

9-й день. Незначительное, но очень кратковременное улучшение.

11-й день. Коматозная; лежит в полном упадке сил; стул непроизвольный; пульс 130, слабый.

12-й день. Скончалась.

Голова. Оболочки полнокровны; паутинная оболочка непрозрачна; полосатое тело (corpus striatum) частично сильно воспалено, частично размягчается до нагноения; внутренности грудной и брюшной полостей здоровы.

Case L.

Томас Проктор, 45 лет. Дата и прогрессирование болезни неизвестны: в настоящее время совершенно без сознания; крайнее беспокойство; глаза тусклые и пустые; язык сухой; пульс едва прощупывается.

2-й день после поступления. Состояние бесчувственности прежнее; почти постоянные стоны; черты лица заострились; выражение лица тревожное; пульс 118. На следующее утро скончался.

Голова. [В серповидном отростке твердой мозговой оболочки обнаружено окостенение длиной два с половиной дюйма и шириной полдюйма, с несколькими подобными окостенениями вдоль хода продольного синуса;] паутинная и мягкая мозговые оболочки уплотнены в одну толстую, непрозрачную и желтую оболочку; вещество мозга сильно васкуляризировано и очень мягкое; мозжечок полностью дезорганизован, превратившись в желтую, пуриформную массу, значительная часть которой лежала свободно на основании черепа; все желудочки заполнены сывороткой, в которой плавали многочисленные хлопья лимфы; основание мозга погружено в аналогичную жидкость. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка тощей и подвздошной кишок сильно воспалена, не утолщена и не изъязвлена; [печень значительно увеличена; стенки мочевого пузыря толщиной в полдюйма.]

Следующий случай помещен в конце раздела о церебральных случаях не потому, что он иллюстрирует какие-либо новые обстоятельства в состоянии мозга, а потому, что, хотя симптомы и патология носят преимущественно церебральный характер, он представляет собой один из наиболее полных примеров упомянутого ранее специфического поражения суставов.

Case LI.

Джордж Картер, 28 лет. Поступил на 4-й день скарлатины: боль в горле; болезненное глотание; кашель; боли в груди или животе отсутствуют; тошнота; склонность к рвоте; головной боли нет; сознание ясное; пульс 108, слабый.

5-й день. Боли нет; глаза налиты кровью; пульс 120, более твердый.

6-й день. Сознание спутано; сыпь частичная, перемежающаяся с папулами; язык имеет «земляничный» вид и шероховат из-за выступающих сосочков; пульс 124.

7-й день. Делирий, настолько сильный, что потребовалось ограничение подвижности; сна нет; пульс 120.

8-й день. Сыпь сменилась на медно-красную; язык сухой; пульс 112.

10-й день. Воспаление околоушной железы.

18-й день. Опухоль левой околоушной железы чрезвычайно твердая и медленно нагнаивается; небольшое затруднение при глотании; пульс 96.

21-й день. Опухоль вскрылась прошлой ночью, выделилось две унции кровянистого гноя; пульс 108.

28-й день. Состояние попеременно немного улучшалось, затем возвращалось к прежнему, пока прошлой ночью не возник отек правого запястья и левого колена, сопровождавшийся мучительной болью и сильным жаром без какого-либо изменения цвета кожи: было приставлено 12 пиявок, что принесло значительное облегчение: сознание спутано; сна нет; выражение лица тревожное; лицо гиперемировано; озноб; пульс 135.

24-й день. Другое запястье и колено начали отекать и стали чрезвычайно болезненными; левое запястье и колено, которым было стало легче, снова крайне болезненны; рвота; дыхание учащенное; пульс 116, слабый. Скончался.

Голова. Много сыворотки как в желудочках, так и у основания мозга. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки изъязвлена и чрезвычайно темного цвета.

Все крупные суставы опухшие и красные: при вскрытии коленных суставов обнаружено, что они содержат несколько унций сыворотки, смешанной с гноем; клетчатка в окружности суставов частично воспалена, частично омертвела и подверглась некрозу: оба запястья находились в аналогичном состоянии.

Case XII.

Джеймс Солден, 44 года, штукатур. Симптомы см. на стр. 155.

Голова. Оболочки мозга васкуляризированы; вещество мозга сильно васкуляризировано; под паутинной оболочкой имеется некоторое количество выпота. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки васкуляризирована; изъязвлений нет; брыжеечные железы увеличены.

Case XIII.

Джон Кларк, 17 лет. Симптомы см. на стр. 156.

Голова. Соответствующие участки надкостницы и твердой мозговой оболочки отслоились от затылочной кости на протяжении четырех дюймов в длину и трех в ширину; между твердой мозговой оболочкой и черепом излилась свернувшаяся кровь; сосуды оболочек переполнены кровью; вещество мозга васкуляризировано; выпот между оболочками; немного у основания. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки сильно воспалена; слепая кишка изъязвлена.

Изучая эти случаи, мы видим, что процесс болезни столь же единообразен, как и процесс здоровья или любой другой процесс природы; что определенные явления происходят постоянно; что они следуют в определенном порядке; что события редко или никогда не варьируют; что их взаимоотношения никогда не меняются; что в этих церебральных случаях лихорадки всегда присутствует неестественное полнокровие и, по-видимому, увеличение количества кровеносных сосудов мозга и спинного мозга или их оболочек; или что, если время от времени и встречается случай, в котором даже не удается обнаружить неестественную васкуляризацию, такое событие является чрезвычайно редким; что это полнокровие и увеличение кровеносных сосудов либо идентичны воспалению, либо переходят в состояние воспаления; что состояние воспаления по прошествии определенного периода приводит к результатам, которые известны как следствия воспалительного процесса в других частях тела; что эти продукты воспаления состоят из определенного числа; что все они никогда не встречаются одновременно в одном случае, но два или более часто обнаруживаются в сочетании; что законы, по которым образуется какой-либо один из них, а не другой, в настоящее время совершенно неизвестны; в то время как иногда встречаются случаи, хотя и крайне редкие, в которых существует состояние одной лишь васкуляризации без образования какого-либо воспалительного продукта, который можно было бы обнаружить.

Из изучения истории этих же случаев мы далее видим, что признаки этого воспалительного состояния мозга и спинного мозга или их оболочек столь же единообразны, как и существование самого этого состояния; что определенные симптомы неизменно сопровождают его; что эти симптомы не только с абсолютной уверенностью свидетельствуют о том, что этот процесс идет, но и, как правило, четко отмечают его прогрессирование; и что эта последовательность симптомов и место, которое каждый из них занимает в ряду, таковы, а именно:

Боль в голове, или головокружение, или иное неприятное ощущение в этом органе, сопровождающееся потерей сна и расстройством всех чувственных способностей — это признаки присутствия болезни в мозге или его оболочках. Боль в спине, пояснице или конечностях, или уменьшение способности к произвольным движениям — это признаки, отмечающие существование болезни в спинном мозге или его оболочках. Когда эти симптомы присутствуют в течение определенного времени и в конечном итоге сменяются уменьшением боли или дискомфорта без соответствующего уменьшения других лихорадочных симптомов, но с усилением некоторых из них; например, с усилением бессонницы и беспокойства: наконец, полное прекращение всякой боли или дискомфорта вместе с уменьшением чувствительности — это признаки, которые отмечают прогрессирование болезни и которые, как правило, указывают на переход от состояния простого воспаления к образованию какого-либо воспалительного продукта. До этого момента изменение состояния является определенным, а признаки, указывающие на него, неизменными; к последним добавляются другие симптомы, которые встречаются в подавляющем большинстве случаев, но не во всех; а именно: делирий, мышечный тремор, непроизвольные и неосознанные испражнения, учащение и, как правило, усиление и прогрессирующая слабость пульса. Другие сопутствующие симптомы все еще часто возникают и с значительной регулярностью, но поскольку они более изменчивы, студенту следует обратиться к самим случаям, изучение которых только и может научить, когда их следует ожидать.

Поскольку болезненные состояния мозга и спинного мозга или их оболочек, которые раскрывает предшествующая патология, существуют, как там показано, во всех степенях интенсивности, так и признаки, которыми эти состояния обозначаются, могут варьироваться от заметности, которую невозможно не заметить, до незаметности, требующей тщательного внимания для обнаружения. И по причинам, которые мы еще не понимаем, заметность признака не всегда соответствует интенсивности состояния; но важная истина, отстаиваемая здесь (и чем больше практикующий врач наблюдает, тем больше он убеждается, что это истина), заключается в том, что всякий раз, когда эти состояния существуют с достаточной интенсивностью, чтобы вызвать смерть, их присутствие может быть обнаружено при жизни. Не утверждается, что эти состояния можно отличить одно от другого; но утверждается, что существование одного или нескольких из них может быть установлено с абсолютной уверенностью. Поскольку мы иногда видим, что смерть наступает после обычных симптомов церебрального воспаления, когда при исследовании после смерти ничего нельзя обнаружить, кроме неестественной васкуляризации оболочек или вещества мозга, без присутствия какого-либо воспалительного продукта, который можно было бы различить; и поскольку, более того, когда образуется какой-либо воспалительный продукт, мы находимся в полном неведении относительно законов, по которым в одном случае кровеносные сосуды изливают сыворотку, в другом секретируют гной, в третьем размягчают, а в четвертом уплотняют мозговое вещество; так и признаки, указывающие на то, что эти события произошли, для нас в настоящее время неопределенны. Не может быть сомнений в том, что законы, согласно которым каждое из этих событий происходит, фиксированы и неизменны в своем действии; и каждое из них, возможно, сопровождается своим специфическим и, следовательно, диагностическим признаком; но несомненно, что мы еще не обнаружили ни того, ни другого. И предшествующие случаи были подробно описаны под присвоенными им заголовками скорее с целью прояснения патологии, чем в надежде с помощью этой классификации дать какое-либо руководство к практике. Тем временем, что мы можем знать и должны знать, так это когда существует воспаление: что мы можем, как правило, знать далее, так это когда какой-либо продукт воспаления был излит, чтобы еще больше угнетать мозг: для вдумчивого и проницательного практикующего врача, несомненно, было бы большим удовлетворением иметь возможность довести свой диагноз еще дальше и установить, что это за продукт: желание прийти к такому точному и совершенному знанию представляется мне в высшей степени достойным: постоянное и неустанное стремление приобрести его может не всегда увенчаться успехом в отношении конкретной цели, непосредственно преследуемой, но оно не может не увеличить его силу и не укрепить его привычку к наблюдению; и верной наградой за преданность, столь поистине почетную и верную обязанностям своей профессии, если это не будет, как это не всегда может быть, доверием и благодарностью его пациента, будет, по крайней мере, гордое сознание того, что он заслужил и то, и другое.

Если бы можно было с абсолютной уверенностью и с совершенной точностью установить, в каком из своих различных способов заканчивается воспаление мозга и его оболочек, это было бы предметом интереса, насколько мы можем в настоящее время судить, скорее для физиолога и патолога, чем для практикующего врача. Для последнего великий факт, который ему жизненно важно знать, заключается в том, что в мозге его пациента идет воспаление, и что если он не сможет остановить его в течение дня или двух, то за этот короткий промежуток времени оно закончится каким-либо непоправимым изменением структуры, неизбежным следствием чего будет смерть. Это, повторим еще раз, всегда в его силах узнать; и поскольку нет ни одного факта, который мог бы или должен был бы оказывать такое большое влияние на его практику, так нет и диагноза, который ему было бы так важно приобрести привычку ставить.

II. Случаи, иллюстрирующие патологические изменения, происходящие в грудной клетке; или грудные случаи.

Case VII.

Анжелика Фиджетт.

Симптомы см. на стр. 125.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов во всех их разветвлениях чрезвычайно воспалена; бронхиальные трубки полны слизи; [вещество левого легкого сильно воспалено; левая плевра спаяна; правая плевра и легкое поражены гораздо менее сильно.] Голова. Вещество мозга васкуляризировано. Брюшная полость. Все внутренние органы здоровы, за исключением матки и ее придатков, которые были слегка воспалены.

Case VIII.

Джон Поттер, 21 год.

Симптомы см. на стр. 127.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов во всех их разветвлениях темно-красного цвета; бронхиальные железы сильно увеличены; [плевра правой стороны в целом спаяна; вещество легких уплотнено; перикард содержал четыре унции сыворотки;] сердце нормальное. Органы брюшной полости и мозга здоровы.

Case XIV.

Александр Кромби, 19 лет, моряк.

Симптомы см. на стр. 159.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов во всех их разветвлениях сильно васкуляризирована; бронхиальные трубки полны слизи, смешанной с гноем. Голова. Твердая мозговая оболочка спаяна с черепом с неестественной прочностью; вещество мозга необычно твердое; задние доли хрустящие и при разрезе почти напоминают хрящ; передние доли при разрезе изобилуют кровяными точками; мозжечок чрезвычайно твердый. Брюшная полость. Брюшинный покров тонкого кишечника в целом васкуляризирован; восемь или десять участков тощей и подвздошной кишок на протяжении трех или четырех дюймов каждый инвагинированы; слизистая оболочка этих частей обширно изъязвлена, некоторые язвы круглые, большинство продолговатые и длиной не менее двух дюймов; слизистая оболочка в целом сильно васкуляризирована, но та, что окружает язвы, менее, чем другие части; брыжеечные железы, соответствующие изъязвленным участкам кишечника, увеличены и васкуляризированы; малиновые пятна на выпуклой поверхности печени; желчный пузырь растянут желтоватой водянистой жидкостью; селезенка увеличена и настолько мягкая, что легко разрушается под пальцем.

Case LII.

Томас Льюис, 51 год, портной, поступил на 8-й день лихорадки. Жалоба началась с общих болей, тошноты и рвоты, а также кашля и одышки. В настоящее время боли в груди нет, кроме как при кашле, который вызывает некоторый дискомфорт; кашель частый, с обильной мокротой; боль в эпигастрии; язык чрезвычайно пересохший и сухой; сильная жажда; кишечник очищен; некоторая боль в голове, главным образом во лбу; сознание ясное; почти нет сна; лицо бледное; пульс 126, слабый. Рано утром следующего дня скончался.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; [плевра правого легкого покрыта коагулируемой лимфой; вещество правого легкого повсеместно уплотнено и инфильтрировано туберкулезной массой;] левое легкое полнокровно. Брюшная полость. [Печень уплотнена; хрустит под ножом; почки уплотнены.] Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы.

Case LIII.

Мэри Салливан, 40 лет, замужем, поступила на 15-й день лихорадки. Некоторая боль в груди; сильный кашель; сильная боль в голове с ощущением шума; сознание притуплено; почти нет сна; лицо гиперемировано; кожа теплая; язык грязный и сухой; пульс 98.

16-й день. Частый короткий кашель без отхаркивания; сознание спутано, но чувствительна, когда к ней обращаются; пульс 90.

17-й день. Грудные и церебральные симптомы без изменений; пульс 111, нечеткий.

26-й день. Кашель уменьшился; чувствительность повысилась; она казалась во всех отношениях лучше до этого дня, когда кашель стал более частым, а отхаркивание гнойным; пульс 60.

27-й день. Кашель частый; отхаркивание прежнее; дыхание короткое и учащенное; пульс 60, прерывистый.

30-й день. Дыхание становилось все более учащенным, и силы быстро угасали. Скончалась.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; бронхиальные трубки полны слизи, смешанной с гноем; [плевра спаяна; участки левого легкого гепатизированы.] Брюшная полость. Печень и селезенка чрезвычайно размягчены, распадаются под пальцами в массу, похожую на свернувшуюся кровь. Голова. Оболочки и вещество мозга довольно здоровы.

Case LIV.

Сара Пич, 23 года, замужем, поступила на 17-й день лихорадки. Грудные симптомы появились с самого начала болезни: в настоящее время боли в груди нет, но сильный кашель; дыхание короткое и учащенное; цвет лица довольно темный; некоторая боль в голове; сознание спутано; пульс 100; живот не болезненный; язык «бифштексного» характера; кишечник работает регулярно.

18-й день. Кашель и учащенное дыхание продолжаются; темный цвет лица стал синюшным; делирий; тихая бормочущая разговорчивость; пульс 116; зубы грязные; испражнения в постель.

19-й день. Тяжесть бронхиальных симптомов значительно усилилась; дыхание задыхающееся; цвет кожи в целом, но особенно лица, синюшный; глотание затруднено; пульс 124, слабый. Скончалась на следующее утро.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; бронхиальные трубки заполнены слизью, смешанной с гноем; слизистая оболочка трахеи васкуляризирована; [оба легких усеяны милиарными туберкулами.] Голова. Твердая мозговая оболочка и паутинная оболочка сильно васкуляризированы; оболочка спинного мозга сильно васкуляризирована; вещество мозга васкуляризировано. Брюшная полость. [Селезенка содержала небольшую массу творожистых туберкулов около своей поверхности;] участки слизистой оболочки тонкого кишечника воспалены, но без изъязвления.

Case LV.

Изабелла Лора, 12 лет. Поступила на 3-й день скарлатины; боль в горле; болезненное глотание; легкий кашель; кожа покрыта медно-красной сыпью; язык посередине обложен белым налетом; красный по краям и на кончике; некоторая боль в голове; пульс 120.

4-й день. Значительное улучшение; меньше боли в горле и голове; пульс 96.

14-й день. Выздоравливала и постепенно набиралась сил до этого дня; рано утром внезапно начался озноб, сопровождавшийся рвотой: живот болезненный; три испражнения; пульс едва прощупывается; сознание ясное.

15-й день. Левая околоушная железа болезненная, твердая и опухшая; горло снова воспалено; пульс 124.

16-й день. Рано утром начались симптомы тяжелого ларингита, по поводу чего были приставлены пиявки с частичным облегчением; миндалины и язычок сильно опухли; дыхание чрезвычайно затрудненное; пульс 140, острый. Скончалась в тот же день.

Грудная клетка. Миндалины сильно увеличены; слизистые фолликулы полны гнойной жидкости, смешанной с кровью; некоторые из них чрезвычайно увеличены и сообщаются друг с другом, образуя полости; оболочка, покрывающая верхнюю часть гортани, сильно васкуляризирована и значительно утолщена, особенно вокруг надгортанника и черпаловидных хрящей; слизистая оболочка ниже голосовой щели здорова; обе околоушные, подъязычная и челюстные железы увеличены. Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника воспален и утолщен. Голова. Оболочки и вещество мозга довольно здоровы.

Case LVI.

Мэри Энн Лоуренс, 22 года, служанка, поступила на 5-й день скарлатины. Боль в горле; болезненное глотание; легкий дискомфорт и чувство стеснения в груди; частый кашель с обильным отхаркиванием; живот не болезненный; язык характерный; кожа теплая, покрыта скарлатинозной сыпью; легкая боль в голове; пульс 126, сильный. Кровопускание до 16 унций.

6-й день. Почувствовала значительное облегчение после кровопускания; одышка вернулась вечером, и ей снова пустили кровь в количестве шестнадцати унций: кровь, взятая первой, с плотным сгустком, кровь от второго кровопускания со сгустком плотным, но без налета; в настоящее время кашель сильный, короткий, сухой; одышка; пульс 148.

7-й день. Стеснение в груди продолжается; кашель лучше; пульс 144, дрожащий. Скончалась на следующий день.

Грудная клетка. Язычок и окружающие части сильно воспалены, но не изъязвлены; слизистая оболочка трахеи воспалена; бронхиальные трубки воспалены и заполнены пенистой слизью; [плевра обоих легких спаяна; легкие содержали несколько туберкулов; щитовидная железа увеличена и настолько твердая, что режется с трудом.] Органы брюшной полости и мозга довольно здоровы.

Case LVII.

Энн Вормингтон, 24 года, служанка.

После некоторого предшествующего недомогания, за день до поступления, начался озноб, сопровождавшийся болью в животе, тошнотой и рвотой; боль в горле; болезненное глотание; скарлатинозная сыпь на коже; дискомфорта в груди нет; кашля нет; живот болезненный; язык покрыт желтым налетом; кишечник очищен; сознание спутано; глаза инъецированы и тяжелые; пульс не поддается подсчету. Скончалась через четыре часа после поступления.

Грудная клетка. Слизистая оболочка трахеи темно-красного цвета; надгортанник совершенно почернел; черпаловидные хрящи изъязвлены; вещество легких сильно полнокровно. Брюшная полость. Внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки васкуляризированы; вещество мозга неестественно твердое.

Case LVIII.

Маргарет Скэндлинг, 26 лет, поступила на 8-й день лихорадки. Дискомфорта в груди нет; кашля нет; боль в голове; сильная боль в конечностях и костях; почти нет сна; угроза рожистого воспаления на лице; живот болезненный; язык белый и сухой; стула не было семь дней; пульс 88, слабый.

10-й день. Дискомфорта в груди нет; боль в голове уменьшилась; пульс 72.

16-й день. Рожистое воспаление щеки, распространяющееся на волосистую часть головы и сопровождающееся значительной болью; язык сухой; пульс 96.

19-й день. Рожистое воспаление распространяется; сегодня утром началась сильная одышка, сопровождающаяся хриплым шумом при вдохе; глотание чрезвычайно затруднено. 10 пиявок на горло. Сухая банка на затылок до 12 унций. Принимать подхлорид ртути по 2 грана с 0,5 грана порошка опия каждые 6 часов.

20-й день. Дыхание и глотание без облегчения; рожистое воспаление лица очень болезненное; рот воспален; ртутный запах; пульс 120, мягкий.

21-й день. Дыхание без изменений; глотание более болезненное; рожистое воспаление усилилось, переходя в нагноение; делирий; пульс 90.

22-й день. Затруднение глотания не уменьшилось; дыхание несколько легче; пульс 98; сильная боль в голове.

23-й день. Нет изменений в дыхании, глотании или рожистом воспалении; сильные выделения из обоих ушей; левый локоть поражен отеком, жаром и чрезмерной болью.

25-й день. Скончалась.

Грудная клетка. Слизистая оболочка гортани воспалена; надгортанник сильно утолщен; оба черпаловидных хряща в состоянии нагноения, правый почти разрушен; клеточная ткань вокруг правой околоушной железы в состоянии нагноения; [плевра правой стороны спаяна; вещество обоих легких инфильтрировано.] Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы; сыворотка в боковых желудочках. Брюшная полость. [Слизистая оболочка тонкого кишечника в нескольких местах приподнята в форме пузырьков, содержащих воздух;] селезенка мягкая.

Примечание. В этом случае рожистое воспаление явно распространилось с наружной кожи на слизистую оболочку горла и гортани, событие, которое не очень часто встречается при лихорадке, но которое иногда случается. Поражение локтевого сустава было явно той же природы, что и описанное в случае 51.

Case LIX.

Чарльз Тайлер, 54 года, производитель шоколада, поступил на 7-й день лихорадки. Боли в груди нет; легкий кашель; живот болезненный; язык обложен и сухой; жажда; кишечник расслаблен; боли в голове нет; сильная боль в пояснице; некоторое головокружение; сознание ясное; нет сна; пульс 90, полный и твердый. Кровопускание до 20 унций.

8-й день. Боль в голове и животе прошла; пульс 102, полный и острый; кровь с очень плотным налетом. Повторить кровопускание до 12 унций.

11-й день. Возвращения боли ни в одном органе нет; сознание спутано; нет сна; сильное беспокойство; делирий; мышечный тремор; дыхание короткое и учащенное, со слизистым хрипом; язык белый и сухой; пульс слишком нечеткий, чтобы его можно было сосчитать.

12-й день. Делирий стал чрезвычайно бурным вскоре после вчерашнего визита; не было ни боли, ни кашля, но у него изо рта вышло значительное количество жидкой крови; дыхание становилось все более учащенным, и он скончался вечером.

Грудная клетка. Слизистая оболочка трахеи и бронхов воспалена; [вещество левого легкого усеяно узлами, состоящими из свернувшейся крови, образующими apoplexia pulmonalis французских авторов:] внутренние органы головы и брюшной полости здоровы.

Case LX.

Джон Уоттон, 46 лет, штукатур. Поступил на 7-й день лихорадки: приступ начался с озноба, сменившегося кашлем и сильной болью в области сердца; у него было два подобных приступа боли, от которых он быстро оправился; в настоящее время у него такая сильная боль в боку, что он не может сделать полный вдох; частый кашель, вызывающий боль; дыхание короткое и болезненное; живот не болезненный; язык белый и влажный; боль в голове; мало сна; пульс 120, полный и твердый; кожа горячая.

8-й день. Боль в груди уменьшилась; может сделать полный вдох с меньшим дискомфортом; кашель менее частый; дыхание мало изменилось; пульс 102, прерывистый.

9-й день. Дыхание гораздо легче; кашель менее частый, с обильным слизистым отхаркиванием; пульс 108, прерывистый.

10-й день. Говорит, что совершенно свободен от боли везде; кашель снова усилился; дыханий 50; пульс 110, не прерывистый; делирий.

11-й день. Дыханий 60; нет сна; сильное беспокойство; пульс 108, прерывистый.

14-й день. Совершенно бесчувственен; едва удерживается в постели; дыхание чрезвычайно быстрое; пульс не поддается подсчету. Скончался.

Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов сильно васкуляризирована; [левое легкое спаяно со стенками грудной клетки слоем коагулируемой лимфы толщиной почти в дюйм; вещество легкого полностью гепатизировано; перикард чрезвычайно утолщен повсюду и повсеместно спаян с сердцем; само сердце мягкое и дряблое; внутренняя оболочка аорты красновато-коричневого цвета.] Голова. Сосуды мягкой мозговой оболочки чрезвычайно напряжены; выпот под ней и паутинной оболочкой; вещество мозга очень сильно размягчено. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки васкуляризирована.

III. Случаи, иллюстрирующие патологические изменения, происходящие в брюшной полости; или брюшные случаи.

Case LXI.

Томас Хиндмарш, 26 лет. Поступил на 10-й день лихорадки: слишком невнятен, чтобы дать какой-либо отчет о предыдущих симптомах; в настоящее время живот болезненный; язык обложен и сухой; кишечник очищен; сознание спутано; очень глух; глаза красные и налиты кровью; пульс 108, твердый.

11-й день. Живот менее болезненный; пять испражнений; бесчувственность усилилась; пульс 104.

12-й день. Живот немного болезненный; язык совершенно сухой; три испражнения в постель; шумный делирий; глаза дикие и пристально смотрящие; пульс 108.

13-й день. Язык больше не высовывается; стула нет; почти совсем не чувствителен; веки полузакрыты; пульс 96, твердый.

21-й день. Брюшные и церебральные симптомы мало изменились; чувствует некоторую боль в груди; кашель; одышка; пульс 108.

23-й день. Живот все еще болезненный и теперь стал тимпаническим; четыре испражнения в постель; совершенно бесчувственен; постоянный бормочущий делирий; мышечный тремор; большой пролежень на крестце; пульс 116.

25-й день. Скончался.

Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника в целом васкуляризирован; слизистая оболочка тонкого кишечника сильно васкуляризирована и указывала на приближающееся изъязвление. Голова. Не исследовалась. Грудная клетка. [Плевра обеих сторон спаяна повсюду; вещество обоих легких здоровое; легкий выпот сыворотки в перикард.]

Case LXII.

Исаак Грей, 30 лет. Поступил на 22-й день лихорадки; никаких сведений о предыдущих симптомах получить не удалось; в настоящее время живот в целом чрезвычайно болезненный при надавливании, особенно эпигастрий; язык коричневый, сухой в центре, влажный по краям; очень дрожащий; почти совсем не чувствителен, однако кажется очень встревоженным, почти постоянно бормочет и плачет; лицо гиперемировано; глаза дикие; кожа испещрена петехиями; пульс 112.

23-й день. Живот все еще очень болезненный; говорит, что боли нет; четыре испражнения; делирий; мышечный тремор; пульс 100, слабый.

24-й день. В начале прошлого вечера стал буйно бредить и был чрезвычайно беспокоен, постоянно размахивая руками и сбрасывая постельное белье. Скончался.

Брюшная полость. Все оболочки желудка казались сильно истонченными; слизистая оболочка кардиального отдела настолько мягкая, что разрывалась при исследовании; слизистая оболочка пилорического отдела демонстрировала многочисленные мелкие пятна темно-красного цвета, как будто тронутые кистью; брюшинный покров подвздошной кишки темно-красного цвета; другие внутренние органы здоровы. Голова. Паутинная оболочка утолщена и непрозрачна; значительный выпот между ней и твердой мозговой оболочкой; вещество мозга васкуляризировано; пол-унции сыворотки в каждом желудочке. Грудная клетка. [Правая плевральная полость содержала одну унцию с половиной кровянистой жидкости, левая восемь унций; вещество обоих легких сильно уплотнено, и на их поверхности вид, как будто кровь просочилась и свернулась. Перикард содержал две унции сыворотки: сердце здоровое.]

Case LXIII.

Ханна Свифт, 20 лет, служанка. Поступила на 8-й день лихорадки: живот, особенно эпигастральная область, болезненный; язык чистый, красный, потрескавшийся; губы пересохшие и потрескавшиеся; некоторая боль в голове, спине и конечностях; сознание довольно спутано; пульс 120, мягкий и слабый.

9-й день. Живот, который остается болезненным, стал опухшим и напряженным; два испражнения.

15-й день. Живот все еще очень болезненный, опухший и твердый; язык сухой; два испражнения; рвота большим количеством жидкости зеленого цвета; боль в голове прошла, но ощущение тяжести в ней.

17-й день. Болезненность живота и рвота продолжаются; делирий; пульс 100, малый и слабый.

19-й день. Болезненность живота усилилась; рвоты нет; язык прежний; боль в голове вернулась; делирий; рожистое воспаление лица; пульс 109, слабый.

21-й день. Рожистое воспаление распространяется на руку; язык коричневый, сухой и потрескавшийся; сильный делирий.

22-й день. Щеки синюшные; конечности холодные и синюшные; пульс не прощупывается. Скончалась.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки сильно воспалена, и язвы только формируются; другие внутренние органы здоровы. Голова. Твердая мозговая оболочка васкуляризирована; паутинная оболочка непрозрачна; вещество мозга васкуляризировано; немного жидкости в желудочках. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена: трубки заполнены слизью, смешанной с гноем: [плевра частично спаяна; немного серозной жидкости в обеих полостях; вещество легких естественное.]

Case LXIV.

Томас Секстон, 18 лет, служащий. Поступил на 3-й день скарлатины; недомогание началось с тошноты, рвоты и боли в конечностях; в настоящее время боль в горле; глотание легкое; грудь свободна от боли; кашля нет; живот болезненный, особенно в области эпигастрия; язык белый посередине, красный по краям; стула не было несколько дней, потому что, как он полагает, он вырвал все свое лекарство; боль в голове; головокружение; лицо гиперемировано; частые приступы носового кровотечения во время рвоты, всегда приносящие облегчение головной боли; пульс 102; кожа теплая; сыпи нет.

4-й день. Боль в голове прошла; головокружение продолжается; глаза тусклые и тяжелые; лицо гиперемировано; рвоты нет; пульс 96.

5-й день. Ощущение головокружения уменьшилось; язык коричневый и сухой; четыре испражнения; пульс 84.

7-й день. Живот болезненный; язык коричневый и сухой; шесть испражнений; боль в голове вернулась; сильная боль в спине; нет сна; делирий.

11-й день. Менее чувствителен: сонлив; делирий; три испражнения.

12-й день. Бесчувственность усилилась; сонливость, приближающаяся к коме; щеки темные; язык с темно-коричневой коркой, сухой; испражнения в постель; пульс 102, слабый.

16-й день. Живот болезненный; язык не высовывается; три испражнения, все в постель; пульс 130, чрезвычайно слабый; сильная прострация.

17-й день. Выражение лица заострилось; дыхание короткое и учащенное; четыре испражнения; еще большая прострация.

18-й день. Нет изменений, за исключением того, что прострация еще больше. Скончался.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок чрезвычайно васкуляризирована и содержала несколько небольших язв, некоторые из которых были просто ссадинами увеличенных слизистых желез; другие железы в окружности значительно увеличены, но не изъязвлены; брыжеечные железы очень сильно увеличены; печень пятнистая; селезенка больше естественной; поджелудочная железа уплотнена. Голова. Паутинная оболочка сильно васкуляризирована; вещество мозга естественное; студенистый выпот между паутинной и мягкой мозговой оболочками; пол-унции сыворотки у основания. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы.

Case LXV.

Джеймс Ганникотт, 8 лет. Длительность и прогрессирование болезни неизвестны; живот болезненный; губы и язык грязные; кишечник очищен; коматозное состояние; зрачки расширены, но чувствительны к свету; выражение глаз тусклое и отсутствующее; пульс 125.

2-й день после поступления. Живот больше не болезненный; три испражнения; бесчувственность продолжается; частый крик; пульс 116.

3-й день. Совершенно бесчувственен; всякое питание отвергается; испражнения и моча в постель; пульс 120. Скончался на следующее утро.

Брюшная полость. Брюшинный покров подвздошной кишки васкуляризирован; ее слизистая оболочка содержала многочисленные язвы, которые сильно варьировали в размере; но все они были приподняты над поверхностью, имели четкие и правильные края; слизистые железы по всему кишечнику поражены, и многие из них находятся на разных стадиях болезни; некоторые были только увеличены; другие увеличены и воспалены; другие изъязвлены на верхушке; другие изъязвлены полностью; так что самые большие язвы казались пораженными железами в последней стадии изъязвления; брыжеечные железы чудовищно увеличены и свисали над брюшными сосудами, как гроздь винограда самого большого размера; остальная часть кишечника здорова, за исключением того, что она была сильно сокращена и инвагинирована в нескольких частях. Голова. Твердая мозговая оболочка спаяна с черепом с неестественной прочностью; васкуляризирована; мягкая мозговая оболочка сильно васкуляризирована; вещество мозга васкуляризировано и твердое; легкий выпот между оболочками. Грудная клетка. [Плевра правой стороны спаяна;] вещество обоих легких здоровое.

Case LXVI.

Генри Тодд, 18 лет. Длительность и прогрессирование болезни неизвестны; живот болезненный при надавливании; язык обложен грязным желтым налетом, красный на кончике; совершенно бесчувственен; делирий; глаза блестящие; пульс 120, слабый.

2-й день после поступления. Мало изменений, за исключением того, что кома более глубокая; живот менее болезненный; два испражнения; пульс 124.

3-й день. Кома не уменьшилась; дыхание короткое, учащенное, хрипящее; испражнения в постель; пульс 132; сильная прострация.

4-й день. Скончался.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки воспалена повсюду; нижняя ее часть изъязвлена; другие внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; бронхиальные трубки заполнены слизью, смешанной с гноем.

Case LXVII.

Фредерик Килхэм, 12 лет. Поступил на 15-й день лихорадки; живот болезненный; язык не виден из-за того, что он покрыт свернувшейся кровью от большой язвы на правой стороне нижней челюсти; кишечник связан; некоторая боль в голове; дискомфорта в груди нет; пульс 114; сильное истощение.

16-й день. Губы и зубы грязные; сознание спутано; прострация.

20-й день. Буйный делирий; пульс 92.

21-й день. Язва вдоль нижней челюсти внутри рта некротизируется и распространяется; делирий; пульс 96, слабый. Скончался на следующий день.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки васкуляризирована и содержала несколько язв; другие внутренние органы здоровы. Голова. Больше жидкости, чем обычно, между оболочками. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы.

Две язвы в веществе щек; та, что на левой щеке, распространялась от угла рта до последних коренных зубов и содержала большой черный струп толщиной в четверть дюйма; эта язва распространилась на обе десны, обнажая альвеолярные отростки и расшатывая зубы; та, что на правой щеке, точно такая же, но менее обширная.

Case LXVIII.

Энн Маунт, 28 лет, служанка. Поступила на 15-й день болезни; эпигастрий болезненный; язык коричневый и сухой; кишечник очищен; легкая боль в голове; сильное головокружение; некоторый кашель; пульс 111, очень прерывистый на правом запястье; менее прерывистый на левом.

16-й день. Рано утром начались сильные боли в груди и одышка, сопровождавшиеся сильной головной болью, по поводу чего ей пустили кровь с устранением симптомов; боль теперь совсем прошла; язык белый; четыре испражнения; пульс 120, мягкий; кровь с налетом и чашеобразная.

17-й день. Вчера вечером начался буйный делирий, потребовавший ограничения подвижности; эпизодический сон с приступами делирия; лицо гиперемировано; живот не болезненный; пульс 120, твердый. Кровопускание до 16 унций.

18-й день. Нет боли в голове; нет делирия; спала лучше; язык коричневый и сухой; пять испражнений; пульс 132, твердый; кровь вязкая и глубоко чашеобразная. Кровопускание до 12 унций.

19-й день. Жалуется на «тупую боль в голове»; головокружения нет; делирий, но менее бурный; почти нет сна; выражение лица все еще тяжелое, но несколько более оживленное, чем вчера; живот не болезненный; три испражнения в постель; пульс 132, твердый, но мягкий. Сухая банка на затылок до 12 унций.

20-й день. Боль прошла; более бесчувственна; выражение лица более тупое и тяжелое; почти нет сна; почти постоянные стоны; болезненность живота совсем прошла; язык коричневый и сухой; губы и зубы грязные; четыре испражнения в постель; пульс 144, слабый. Белое вино 2 унции. Крепкая камфорная микстура каждые 6 часов.

Спала несколько лучше; меньше стонов; выражение лица едва ли такое же запавшее, как вчера; пульс 132, более твердый; испражнения в постель. Увеличить вино до 6 унций.

22-й день. Почти нет сна; почти постоянные стоны; лицо гиперемировано; кожа покрыта холодным потом; язык едва высовывается; глотание затруднено; подергивание сухожилий; пульс 132.

24-й день. Нет изменений, за исключением того, что прострация продолжала усиливаться. Скончалась.

Брюшная полость. Слизистая оболочка тощей, подвздошной и слепой кишок сильно васкуляризирована; слизистая оболочка подвздошной кишки содержала три или четыре большие овальные язвы; другие внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы; больше сыворотки, чем обычно, в желудочках. Грудная клетка. Внутренние органы здоровы.

Case LXIX.

Энн Мартин, 37 лет, служанка. Поступила на 8-й день лихорадки; недомогание началось с обычных симптомов, сопровождавшихся тошнотой и рвотой; в настоящее время живот не болезненный; язык красный, потрескавшийся и сухой; кишечник работает регулярно; дискомфорта в груди нет; легкий кашель с скудным отхаркиванием; пульс 92, очень прерывистый, бьется трижды регулярно, затем прерывается на промежуток, равный трем пульсациям; боль в голове прошла; некоторое головокружение остается.

9-й день. Кашель с затрудненным отхаркиванием; дыхание учащенное; пять испражнений; пульс 104, более регулярный.

10-й день. Язык более трещиноватый; пять испражнений; дыхание менее учащенное и затрудненное; пульс 112. Два грана рвотного камня в растворе каждые два часа.

11-й день. Существенных изменений нет; пульс 116; приняла десять порций с рвотным камнем, последние четыре вырвала. Порции продолжать каждые три часа.

12-й день. Бронхиальное поражение значительно облегчилось; последние четыре порции не вырвала. Продолжать прием микстуры каждые 4 часа.

13-й день. Дыхание почти естественное; гораздо меньше кашля; пульс 96; язык влажный; четыре испражнения, последние окрашены кровью; живот не болезненный. Рвотный камень отменен из-за появления крови в испражнениях.

17-е число. Бронхиальное поражение, по-видимому, полностью прошло; однако язык снова стал сухим; пульс участился до 112; сон почти отсутствует; заметен легкий мышечный тремор. Capiat. Vin. Alb. ℥iv. Jus. Bov. i lb.

20-е число. Дыхание снова короткое и учащенное; лицо довольно темное; язык обложен, сухой и потрескавшийся; пульс 110.

23-е число. Дыхание затрудненное; кашель вернулся с очень обильной слизисто-гнойной мокротой, доходящей до пинты в сутки; пульс 116.

26-е число. Без изменений; возобновлен прием одного грана рвотного камня каждые четыре часа. Продолжать давать вино и бульон.

28-е число. Ни рвоты, ни диареи; дыхание более свободное; кашель уменьшился; язык стал более влажным; пульс 116.

29-е число. Дыхание гораздо более естественное; кашель значительно уменьшился; язык чистый и влажный; пульс 112.

36-е число. С момента последнего отчета состояние больной неуклонно и прогрессивно улучшалось, наступила реконвалесценция; утром этого дня, разговаривая с сиделкой в своей обычной манере, она внезапно откинулась назад и скончалась.

Брюшная полость. Слизистая оболочка кишечника в целом воспалена, особенно в области подвздошной и слепой кишок, где имелись некоторые язвы; брюшинный покров задней поверхности селезенки хрящевидный; остальные внутренние органы здоровы. Грудная полость. Слизистая оболочка бронхов сильно воспалена; бронхиальные трубки заполнены гнойной жидкостью; ткань легких здорова. Голова. К сожалению, из-за случайности голова не была исследована.

Case LXX.

Стивен Уинтер, 78 лет. Длительность и предшествующие симптомы заболевания неизвестны; в настоящее время живот болезненный при пальпации; язык коричневый и сухой; стул нормальный; дыхание свистящее с некоторым кашлем; легкая боль в голове; сознание ясное; мышечный тремор; пульс 100, нерегулярный.

2-й день после поступления. Абдоминальные и грудные симптомы те же; сознание более спутанное; мышечный тремор усилился; пульс 108.

5-е число. Дыхание затрудненное; сознание полностью отсутствует; постоянная бессвязная речь; пульс 108.

6-е число. Дыхание учащенное и затрудненное; пульс не прощупывается; полная потеря чувствительности. Скончался на следующее утро.

Брюшная полость. Все оболочки желудка выглядели значительно истонченными; ободочная кишка сократилась до формы белого шнура; ее оболочки в нескольких местах утолщены, а слизистая оболочка изъязвлена; печень мягкая; желчный пузырь значительно утолщен, а его полость настолько уменьшена, что едва вмещала кончик пальца, заполнен двумя небольшими желчными камнями. Около пяти дюймов прямых мышц живота черные и инфильтрированы кровью. Голова. Паутинная оболочка утолщена и мутная; значительный выпот между ней и твердой мозговой оболочкой; вещество мозга плотное; желудочки растянуты серозной жидкостью. Грудная полость. Все внутренние органы здоровы, за исключением того, что коронарные артерии были обызвествлены.

Case LXXI.

Ричард Харви, 19 лет, мясник. Поступил на 8-й день болезни; сведений о предшествующих симптомах получить не удалось; в настоящее время живот болезненный при пальпации; диарея; язык коричневый и сухой; губы и зубы покрыты налетом; боль в голове прошла; сознание спутанное; бред, требующий фиксации; подергивания сухожилий; пульс 116, слабый.

9-е число. Болезненность живота сохраняется; стул непроизвольный; сна нет; сильный бред; едва осознает, когда к нему обращаются; пульс 108, более твердый.

10-е число. Спал лучше; сегодня утром более осознан; пульс снова 116.

14-е число. Отказывается от любой пищи; стул и мочеиспускание непроизвольные; бред; мышечный тремор; пульс 128, слабый; конечности холодные.

15-е число. Провел ночь лучше; более осознан; пульс 116.

17-е число. Обширный некроз в области крестца; некроз также на правом локтевом суставе с рожистым воспалением окружающих тканей; пульс 108.

21-е число. Кожа покрыта петехиями; некроз распространяется; сильный упадок сил.

35-е число. Без изменений, за исключением того, что вид некротических участков улучшился благодаря хлорату извести, но истощение усилилось, силы уменьшились, и больной отказывался от любой пищи, кроме вина. Скончался на следующий день.

Брюшная полость. Как тонкий, так и толстый кишечник васкуляризированы на всем протяжении; слизистая оболочка подвздошной кишки содержала несколько язв значительного размера; желчный пузырь содержал полторы унции серозной жидкости; селезенка уплотнена; остальные внутренние органы здоровы. Голова. Вещество мозга васкуляризировано; выпот между оболочками; больше жидкости, чем в норме, в желудочках и у основания мозга. Грудная полость. Бронхи в норме; ткань правого легкого переполнена кровью и инфильтрирована серозной жидкостью; левое легкое здорово.

Case LXXII.

Элизабет Гор, 24 года, служанка. Поступила на 22-й день лихорадки: приступ начался с обычных симптомов, сопровождавшихся чувством тошноты и некоторой рвотой. В настоящее время живот не болезненный; язык красный, влажный; губы и зубы покрыты налетом; запор; боль в голове прошла; боль в пояснице сохраняется; глухота; дискомфорта в груди нет; сильный кашель; кожа темная; пульс 120, слабый и прерывистый.

23-е число. Живот болезненный при пальпации; четыре стула, темные; некоторая боль в голове; бред; пульс тот же.

26-е число. Стул непроизвольный; сна нет; бред; дыхание учащенное и шумное; щеки темные; конечности холодные.

27-е число. Глотание затруднено; пульс 128. Скончалась на следующее утро.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки изъязвлена; брыжеечная железа чрезмерно увеличена. Голова. Оболочки и вещество мозга в норме; много выпота в желудочках и у основания черепа. Грудная полость. Внутренние органы грудной клетки в остальном совершенно здоровы.

Case LXXIII.

Энн Кенсит, 20 лет, служанка. Поступила на 8-й день рецидива: полная потеря сознания; невозможно разбудить; нет чувствительности при самом сильном надавливании на живот; зрачки в норме; язык коричневый и сухой; стул жидкий; пульс 124.

9-е число. Некоторый дискомфорт вызван сильным надавливанием на живот, который стал вздутым, напряженным и тимпаническим; язык не высовывается; губы и зубы покрыты налетом; стул непроизвольный; дыхание медленное и затрудненное; лицо кадаверное; конечности синюшные.

11-е число. Без изменений; с момента поступления не произнесла ни слова и не проявила никакой степени чувствительности.

Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника в целом васкуляризирован, особенно тонкого кишечника; многочисленные участки слизистой оболочки подвздошной кишки приподняты веществом, отложившимся под ней, и обширно изъязвлены; брыжеечные железы значительно увеличены. Голова. Оболочки мозга васкуляризированы. Грудная полость. Плевры с обеих сторон спаяны; плевра правой стороны васкуляризирована; правая полость содержала некоторое количество серозной жидкости, смешанной с хлопьями лимфы.

Case LXXIV.

Сара Хасселл, 40 лет. Поступила на 8-й день лихорадки; болезнь началась с обычных симптомов, сопровождавшихся сильной тошнотой. Живот не болезненный; язык обложен у корня, красный и чистый на кончике и по краям; диарея с самого начала приступа; дискомфорта в груди нет; кашель; боль в голове прошла; боль в спине сохраняется; головокружение; пульс 108, слабый.

9-е число. Болезненности живота при самом сильном надавливании нет; язык коричневый и сухой; четыре стула; пульс 108.

12-е число. Болезненности живота по-прежнему нет; шесть стульев; язык совершенно сухой; пульс 120.

16-е число. Абдоминальные симптомы без изменений, за исключением того, что язык стал чрезвычайно сухим; почти полная потеря чувствительности; бред; почти постоянные стоны; пульс 120, очень слабый.

25-е число. Абдоминальные и церебральные симптомы сохраняются с небольшими изменениями; кашель более частый со слизисто-гнойной мокротой; пульс 130, очень слабый.

29-е число. Совершенно беспомощна; пульс едва прощупывается; обильное выделение гнойной мокроты.

31-е число. Скончалась.

Брюшная полость. Подвздошная кишка содержала несколько крупных язв, особенно в месте перехода в слепую кишку; печень увеличена и размягчена; остальные внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки васкуляризированы; паутинная оболочка мутная и утолщенная; вещество мозга васкуляризировано; выпот между оболочками; больше жидкости, чем в норме, в желудочках. Грудная полость. Легкие переполнены кровью; слизистая оболочка бронхов васкуляризирована; бронхиальные трубки заполнены слизью, смешанной с гноем.

Case LXXV.

Эдвард Хэммонд, 24 года, слуга. Поступил на 22-й день лихорадки: приступ начался с обычных симптомов, сопровождавшихся потерей аппетита и чувством тошноты; в настоящее время болезненности живота нет; язык красный, гладкий и потрескавшийся; диарея; дискомфорта в груди нет; кашель со слизистой мокротой; боль в голове полностью прошла; чувствительность в целом снижена; сознание ясное; мало спит; пульс 110, хорошего наполнения, но легко сжимаемый; сильный упадок сил.

23-е число. Боли ни в одном органе не отмечает; чувствительность снижена; сна нет; сильное беспокойство; бред; выражение лица дикое; пульс 108, твердый.

24-е число. Боли нет; чувствительность снижена; язык стал коричневым и сухим; три стула; пульс 124, слабый.

25-е число. Больше спит; сегодня утром более спокоен; язык также более влажный; но стул был непроизвольным, а пульс 124, слабый и трепещущий.

26-е число. Больше спит; гораздо более спокоен; более осознан; язык чище и влажнее; стул не непроизвольный; пульс, несмотря на это, 136, и пульсации нечеткие, сливаются друг с другом.

28-е число. Сознание ясное; больше спит; язык остается более влажным, но стула и мочи не было; последняя была выведена катетером; теперь жалуется на боль в правой поясничной области; пульс 123. Скончался на следующий день.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки изъязвлена; поджелудочная железа уплотнена, почти хрящевой консистенции и более бледного цвета, чем в норме; остальные внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки в норме; пол-унции жидкости у основания черепа; вещество мозга значительно размягчено. Грудная полость. Внутренние органы здоровы.

Case X.

Сара Рэйвен, 17 лет. Симптомы см. на стр. 140.

Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника в целом воспалена; нижняя часть подвздошной кишки крайне изъязвлена. Голова. Как твердая, так и мягкая мозговые оболочки васкуляризированы; паутинная оболочка мутная; много сыворотки, излившейся между оболочками. Грудная полость. Плевры с обеих сторон спаяны; левое легкое воспалено; правое легкое здорово; остальные внутренние органы здоровы.

Case LXXVI.

Мэри Макгоуэн, 18 лет, служанка. Поступила на 8-й день лихорадки; приступ начался с обычных симптомов; в настоящее время живот болезненный при пальпации; язык густо обложен и сухой; губы и зубы покрыты налетом; сильная жажда; диарея; стул темный и зловонный; боль в голове, которая была сильной с самого начала, сохраняется и наиболее выражена в передней части; пульс 116, слабый.

9-е число. Живот и язык те же; боль в голове не уменьшилась; глаза тусклые и тяжелые; правая щека сильно покраснела; пульс 110. C. C. ad ℥x. temporibus.

10-е число. Абдоминальные симптомы без изменений; боль в голове уменьшилась, но не прошла; пульс 132, слабый.

11-е число. Язык очищается; совершенно влажный; три стула; очень слабая боль в голове; бред; пульс 120, слабый.

12-е число. Боль в голове полностью прошла; но других изменений нет.

13-е число. Сна нет; сильное беспокойство; шумный бред; пульс 126, слабый; отек, покраснение и боль в левой околоушной железе.

15-е число. Язык стал коричневым и сухим; дыхание затрудненное и хриплое; лицо покрасневшее; цвет темный; лежит на спине, совершенно обессиленная; пульс 136, слабый; воспаление левой околоушной железы спало, но теперь перешло на правую.

16-е число. Дыхание учащенное и шумное; кожа в целом темная; щеки чрезвычайно покрасневшие и темно-пурпурного цвета; пульс едва прощупывается; крайний упадок сил. Скончалась на следующий день.

Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника васкуляризирован; несколько язв в подвздошной и слепой кишках; вид язв своеобразный, напоминающий скорее язвы при чахотке, чем при лихорадке; червеобразный отросток снаружи васкуляризирован; внутри содержал скопление тел, похожих на бугорки или увеличенные железы, настолько многочисленные, что они образовали слой под слизистой оболочкой. Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы; больше жидкости, чем в норме, в желудочках. Грудная полость. Плевры левой стороны спаяны; остальные внутренние органы здоровы.

Case LXXVII.

Уильям Уоллер, 24 года, строитель барж, поступил на 22-й день лихорадки. Болезненности живота при самом сильном надавливании нет; язык обложен и сухой; жажда; стул, как говорят, регулярный; дискомфорта в груди нет; некоторый кашель; боль в голове, которая была сильной, полностью прошла; сознание тупое и спутанное; сна нет; лицо покрасневшее; упадок сил; сильное чувство угнетения; пульс 114, дрожащий и нечеткий.

23-е число. Без изменений, за исключением того, что язык стал коричневым и сухим.

24-е число. Пульс 120, слабее и более дрожащий: другие симптомы те же.

27-е число. Язык стал чрезвычайно сухим; жажда мучительная; три стула, смешанные с кровью; живот не болезненный; пульс 100.

28-е число. После вчерашнего осмотра внезапно развились сильный бред, мучительная одышка и обильное выделение крови из кишечника; эти симптомы продолжались до половины двенадцатого ночи, когда он скончался.

Брюшная полость. Слизистая оболочка большей части тонкого кишечника сильно воспалена; та, что в нижней части подвздошной кишки, совершенно черная и почти омертвевшая, содержит несколько распространяющихся язв; ободочная кишка на всем протяжении более темного цвета, чем в норме; слизистая оболочка прямой кишки сильно васкуляризирована; селезенка увеличена и размягчена; мочевой пузырь утолщен и васкуляризирован. Голова. Паутинная оболочка мутная и молочного цвета, покрывает большое количество студенистой жидкости. Грудная полость. Плевры левой стороны в целом спаяны, правой — менее обширно; ткань обоих легких здорова.

Case LXXVIII.

Маргарет Пеннифолд, 20 лет, служанка. Поступила на 8-й день лихорадки, которая, помимо обычных симптомов, началась с боли и болезненности в животе: в настоящее время живот болезненный, особенно в эпигастрии; язык очень красный, болезненный и потрескавшийся; губы и зубы покрыты налетом; сильная жажда; некоторый дискомфорт в груди при глубоком вдохе; легкий кашель; некоторая боль в голове, особенно в затылке; сна почти нет; сознание сильно спутанное ночью, едва ясное днем; пульс 105.

9-е число. Боли нет; язык тот же; три стула; немного спала; сознание более ясное; пульс 100.

11-е число. Боли нет; некоторый кашель; лицо покрасневшее; цвет щек темный; голос хриплый.

12-е число. Небольшие изменения; пульс 108.

15-е число. По-прежнему говорит, что боли нет; болезненности живота при сильном надавливании нет; язык очень красный и сухой; четыре стула, смешанные с большим количеством крови; кашель несколько усилился; спит хорошо; пульс 116.

16-е число. Стул с примесью крови; пульс 117.

17-е число. Три стула, темные и зловонные, но без крови; пульс 100; другие симптомы те же.

19-е число. Стул непроизвольный; сильный упадок сил; пульс 120, очень слабый; дыхание затрудненное.

20-е число. Рвота; пульс 120, слабее.

21-е число. Рвота продолжается; шесть стульев; сознание спутанное: пульс 120.

22-е число. Рвота прекратилась; глотание затруднено; лицо запавшее и кадаверное; пять стульев непроизвольно; сильный упадок сил; пульс 117, чрезвычайно слабый. Скончалась ночью.

Брюшная полость. Слизистая оболочка пилорического отдела желудка и кишечника в целом васкуляризирована; оболочка тощей и подвздошной кишок почти черная, представляя вид обширного экхимоза; подвздошная кишка содержала множество удлиненных язв, многие из которых проникли в мышечную оболочку; слепая кишка и нижняя часть ободочной кишки в подобном состоянии; отложений постороннего вещества не было; язвы образовались исключительно в оболочках кишечника; остальные внутренние органы здоровы. Грудная полость. Слизистая оболочка обоих бронхов воспалена; бронхиальные трубки заполнены слизью; слизистая оболочка гортани совершенно здорова, без малейшего утолщения в какой-либо части; верхушка левого легкого спаяна с реберной плеврой; спаянная часть ткани легкого содержала массу бугорков, некоторые из которых переходили в состояние нагноения; остальная часть легкого более васкуляризирована, чем в норме, и некоторые ее части гепатизированы; правое легкое менее уплотнено, но все же более плотное и васкуляризированное, чем в норме. Голова. Мозг и его оболочки довольно здоровы.

Case LXXIX.

Томас Брайан, 18 лет, разнорабочий. Поступил на 8-й день лихорадки: в настоящее время боль в животе, значительно усиливающаяся при надавливании; язык белый и влажный; сильная жажда; диарея; боль в правом боку при глубоком вдохе; некоторый кашель; боль в голове и спине, которая была сильной, прошла; пульс 90.

9-е число. Через несколько часов после осмотра боль в боку стала чрезвычайно сильной и сопровождалась частым кашлем. Из-за этих симптомов ему было проведено кровопускание в объеме двадцати четырех унций с немедленным и значительным облегчением: грудные симптомы не вернулись; живот по-прежнему болезненный; пять стульев, темные; боли в голове нет, но кожа головы горячая, и имеется некоторая светобоязнь; пульс 112. Принимает полтора грана каломели с двумя гранами порошка Довера каждые шесть часов.

10-е число. Боль в животе сохраняется; рвота; два стула; пульс 116.

13-е число. Десны уже поражены; горло болит; ни один из симптомов не облегчился; язык стал коричневым и сухим; пять стульев; чувствительность снижена; сильные стоны; пульс 120.

14-е число. Абдоминальные симптомы без уменьшения; пять стульев; чувствительность еще больше снижена; пульс 112.

16-е число. Снижение чувствительности перешло в кому; небольшие изменения в других симптомах.

20-е число. Сильная боль в животе, особенно в области слепой кишки; язык коричневый, сухой и совершенно твердый; четыре стула; пульс 118.

23-е число. Рвота пищей и лекарствами; кома продолжается; бред; пульс 118.

24-е число. Без изменений, за исключением того, что рвота прекратилась после приема скрупула каломели за один раз.

26-е число. Скончался.

Брюшная полость. Подвздошная и слепая кишки сильно и обширно изъязвлены; остальные внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки мозга в норме; вещество васкуляризировано; больше сыворотки, чем в норме, в желудочках; немного у основания; много жидкости в позвоночном канале. Грудная полость. Задняя часть левого легкого туберкулезная и инфильтрирована гнойным веществом; верхняя часть правого легкого еще более туберкулезная и уплотненная.

Case LXXX.

Элизабет Хэммонд, 50 лет, замужняя. Поступила на 28-й день лихорадки, которая началась с обычных симптомов; в настоящее время боли ни в одном органе нет; лицо необычно бледное; некоторый кашель; пульс 120, слабый.

29-е число. Болезненности живота нет; боли нет; кашель; бред; пульс 110.

32-е число. Кашель; бред; боль, покраснение, отек и образование пузырей на левой ноге; пульс 120, слабый.

35-е число. Язык едва высовывается; очень дрожащий; три стула; кашель; сильный бред; пульс 120, очень слабый; большая подкожная вена легко прощупывается на всем протяжении, будучи твердой, напряженной и болезненной.

40-е число. Бред; мышечный тремор; сильные судорожные подергивания лица; пульс 130, чрезвычайно слабый.

40-е число. Бред продолжается; мышечный тремор усилился; сильный упадок сил; нога более отечна, опухоль теперь распространяется вверх по бедру; подкожная вена прослеживается до середины бедра, где она заканчивается варикозным расширением, которое за последние два дня значительно увеличилось; лимфатические сосуды вдоль хода вены опухли; кожные покровы темно-красного цвета; сильное утолщение и затвердение клетчатки над бедренными сосудами; говорит, что боли в ноге нет; сознание тупое и спутанное, однако отвечает связно, когда к ней обращаются.

43-е число. Бред продолжается; упадок сил усиливается; губы и зубы покрыты темным налетом; пораженная нога темнее по цвету и холоднее на ощупь; пульс 120; болезненности живота нет, и ее не было на протяжении всего течения болезни.

44-е число. Скончалась.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки, слепой кишки и начала ободочной кишки обширно изъязвлена; внутренние органы головы и грудной клетки здоровы; небольшой отек всей левой конечности; лодыжка отечна; клетчатка вдоль всего хода большой подкожной и бедренной вен чрезвычайно уплотнена и тверда; при вскрытии подкожной вены был обнаружен слой коагулируемой лимфы, выстилающий всю ее внутреннюю поверхность, которая была повсеместно васкуляризирована и шероховата; во многих местах, особенно в области колена, оболочки вены были значительно утолщены, так что просвет сосуда был уменьшен по меньшей мере наполовину; нижняя часть бедренной вены была в подобном состоянии, но ее верхняя часть и наружная подвздошная вена были затронуты мало или вовсе не были затронуты.

Case LXXXI.

Мэри Форд, 30 лет, замужняя. Поступила на 8-й день лихорадки, которая, помимо обычных симптомов, сопровождалась в начале болью в животе, продолжавшейся некоторое время, но теперь полностью прошедшей: сообщает, что стул был очень жидким в течение более месяца; язык обложен и красный; жажда; дискомфорта в груди нет; некоторый кашель; боль в голове, которая была сильной в начале, полностью прошла; пульс 90; сильный упадок сил.

9-е число. Боли ни в одном органе нет; язык без изменений; два стула, светлые и зловонные; бред.

10-е число. Четыре стула непроизвольно; бред; лежит на спине, совершенно обессиленная; пульс 105, слабый.

11-е число. Язык не высовывается; полная потеря чувствительности; пульс 125.

Брюшная полость. Брюшинный покров тонкого кишечника васкуляризирован; слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок содержала несколько крупных язв; в других местах оболочка была целой, но нерегулярно приподнятой из-за подслизистых отложений, что создавало вид крупных язв. Голова. Паутинная оболочка сильно васкуляризирована; выпот под всеми оболочками; больше жидкости, чем в норме, в боковых желудочках. Грудная полость. Внутренние органы здоровы.

Case LXXXII.

Элеонора Норрис, 12 лет. Восемь дней назад внезапно развились потеря сил, сильное спутанное сознание и сильная боль в голове и конечностях; боль в голове продолжается, отдавая вдоль спинного мозга в поясницу; болезненности живота нет; язык белый; диарея; пульс 129, хорошего наполнения.

9-е число. Язык стал коричневым и сухим; пять стульев; почти никакой боли в голове; бред; пульс 120.

14-е число. Живот теперь болезненный при надавливании; язык остается коричневым и сухим; четыре стула; боль в спине и пояснице вернулась; бред; пульс 130.

15-е число. Боль в животе продолжается; язык еще более коричневый и сухой; четыре стула; бред; пульс 128.

16-е число. Глотание затруднено; пульс 120; сильный упадок сил.

17-е число. Стул непроизвольный; бред и упадок сил усиливаются; пульс едва прощупывается.

18-е число. Сильное беспокойство; сильный бред; выражение лица дикое и тревожное; пульс чрезвычайно частый и слабый.

20-е число. Дыхание учащенное и затрудненное; пульс не прощупывается; потеря чувствительности; стул непроизвольный. Скончалась ночью.

Брюшная полость. Слизистая оболочка тощей и подвздошной кишок крайне изъязвлена; сальник — тонкая пленка; все остальные внутренние органы здоровы. Голова. Оболочки и вещество мозга по-видимому в норме. Грудная полость. Реберная плевра левой стороны воспалена и утолщена; легочная плевра покрыта гноем; плевральный мешок содержал две с половиной унции сыворотки, смешанной с гноем; ткань левого легкого почти здорова; правая сторона здорова; две унции сыворотки в перикарде.

Case LXXXIII.

Мария Мур, 22 года, служанка. Поступила на 22-й день скарлатины: горло здоровое; глотание свободное; боли в груди нет; в животе тоже; язык темно-красного цвета; диарея; некоторая боль в голове, особенно в затылке; пульс 98.

23-е число. Боль в голове продолжается; шумный бред; пульс 108; абдоминальные симптомы те же.

30-е число. Состояние улучшилось на следующий день после последнего отчета, и улучшение продолжалось до сегодняшнего утра, когда она снова заболела болью в горле и затрудненным глотанием; язык обложен; три стула; пульс 98.

31-е число. Горло болит так же сильно; глотание такое же затрудненное; пульс 110.

32-е число. После применения пиявок к горлу боль стала меньше, а глотание менее затрудненным; внутренние зевы очень красные; язычок сильно опух.

33-е число. Горло снова лучше; глотание свободное; пульс 120.

35-е число. Горло здоровое, но голос хриплый; четыре стула, смешанные с кровью; пульс 110.

36-е число. Дыхание учащенное; язык коричневый, сухой и потрескавшийся; губы и зубы покрыты налетом; четыре стула, смешанные с комками свернувшейся крови, частично непроизвольные. Скончалась вечером.

Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок частично сильно васкуляризирована и значительно утолщена, частично изъязвлена; поджелудочная железа уплотнена; остальные внутренние органы здоровы. Грудная полость. Надгортанник васкуляризирован и утолщен; слизистая оболочка черпаловидных хрящей изъязвлена; слизистая оболочка трахеи сильно васкуляризирована; плевры с обеих сторон спаяны; правое легкое заполнено бугорками; бронхиальные железы увеличены. Голова. Не исследовалась.

Case LXXXIV.

Чарльз Кроссли, 21 год. Поступил на 15-й день лихорадки, которая началась с обычных симптомов: в настоящее время болезненность эпигастрия и всего живота; язык коричневый, потрескавшийся и дрожащий; диарея; почти никакой боли в голове; сознание неясное; выражение глаз дикое; легкий кашель; пульс 40, мягкий.

16-е число. После того как к эпигастрию было приложено шесть пиявок, болезненность значительно уменьшилась: говорит, что теперь боли нигде нет; два стула; выражение лица то же; пульс 96.

17-е число. Живот стал вздутым и твердым, не болезненным при сильном надавливании; пять стульев; язык без изменений; дыхание учащенное и шумное; сна нет; бред; лицо бледное; глаза дикие и блуждающие; пульс 100.

16-е число. Живот твердый, особенно в области печени; слегка болезненный; рвота; два стула, смешанные с кровью; конечности холодные.

19-е число. Живот твердый, не болезненный; два обильных стула, состоящих почти полностью из крови; язык тот же; пульс 96.

20-е число. Один стул без каловых масс, состоящий полностью из крови; бред; мышечный тремор.

23-е число. Стула не было два дня; после приема двух драхм касторового масла было два обильных испражнения очень темного цвета, смешанные с кровью; живот более мягкий, не болезненный; язык потрескавшийся в центре, более чистый и влажный по краям; кашель; пульс 108, мягкий.

35-е число. С утра последнего отчета кровотечение прекратилось, сон и чувствительность вернулись, язык стал более чистым и влажным, силы улучшились, аппетит стал острым: он был переведен на низкокалорийную диету, ему разрешалось три унции мяса ежедневно и четыре унции вина: он выглядел настолько выздоровевшим, что было решено, что он может выдержать это щедрое питание; но сразу после этого изменения диеты кожа стала горячей, кашель вернулся, у него было шесть стульев без лекарств, бред появился снова ночью, а пульс участился до 100; не было ни малейшей боли ни в голове, ни в животе.

36-е число. Язык снова коричневый и сухой; три стула; сна нет; сильное беспокойство; бред; пульс 108, твердый; кожа чрезвычайно горячая.

43-е число. Стул и мочеиспускание непроизвольные; бред; мышечный тремор; подергивания сухожилий; пульс 104.

46-е число. Образовались некрозы на обоих бедрах и абсцесс в правом паху.

49-е число. Живот стал вздутым, напряженным и тимпаническим; стула нет; язык тот же; рвота всем; большой черный струп на крестце; сильное выделение из язвы в паху; частый кашель; пульс 120, слабый; крайний упадок сил. Скончался вечером.

Брюшная полость. Нижняя часть подвздошной кишки и начало слепой кишки содержали несколько язв, некоторые из которых были большого размера; брюшинная полость содержала две пинты сыворотки, смешанной с гноем и хлопьями лимфы; кишечник, печень и брюшные стенки на всем протяжении выстланы слоем лимфы, легко удаляемой скальпелем; кишечник спаян друг с другом и с брюшными стенками. Голова. Паутинная оболочка мутная и молочного цвета; мягкая мозговая оболочка сильно васкуляризирована; много выпота под ней и паутинной оболочкой; несколько драхм сыворотки в желудочках и большое количество у основания черепа; вещество мозга сильно васкуляризировано и значительно размягчено. Грудная полость. В каждой плевральной полости около шести унций жидкости; задняя часть легких уплотнена; несколько свежих спаек между плеврами правой стороны; остальные внутренние органы здоровы.

Case LXXXV.

Мэри Бейкер, 23 года, служанка. Поступила на 22-й день лихорадки, которая, помимо обычных симптомов, началась с тошноты, анорексии и диареи; в настоящее время жалуется на чувство жара в животе без боли; но есть дискомфорт при сильном надавливании; язык белый в середине, красный по краям, влажный; жажда; стул, как говорят, регулярный; пульс 104; боли в груди или голове нет.

23-е число. Абдоминальные симптомы те же; сна нет; некоторая боль в голове; пульс 120, слабый; сильное чувство слабости.

24-е число. Язык стал сухим; три стула; боль в голове прошла; некоторое головокружение; бред; выражение лица тревожное и запавшее; пульс 120.

25-е число. Язык более влажный; три стула; спала лучше; выражение лица более естественное; но пульс участился до 130 и чрезвычайно слабый.

26-е число. Больше боли в животе при надавливании; больше упадок сил; бред продолжается; пульс 130, чрезвычайно слабый. Скончалась на следующий день.

Брюшная полость. Брюшинный покров тонкого кишечника сильно васкуляризирован; слизистая оболочка нижней части подвздошной кишки и слепой кишки полна язв, некоторые из которых проникли через мышечную оболочку к брюшинной; эта последняя оболочка была очень темной и приближалась к гангрене; брюшинная полость содержала значительное количество кровянистой сыворотки; сальник темный и воспаленный; сердечный конец желудка васкуляризирован; остальные внутренние органы здоровы. Голова. Твердая мозговая оболочка спаяна с черепом прочнее, чем в норме; остальные оболочки здоровы; больше жидкости, чем в норме, в желудочках; вещество мозга и мозжечка васкуляризировано. Грудная полость. Слизистая оболочка обоих бронхов сильно воспалена; левая грудная полость облитерирована старыми спайками; левое легкое полностью гепатизировано; правое легкое переполнено кровью и сывороткой; правая полость содержала значительное количество крови и сыворотки; сердце дряблое; оба предсердно-желудочковых клапана очень темные.

Case XI.

Джордж Инглиш, 25 лет. Симптомы см. на стр. 141.

Брюшная полость. Многочисленные рваные язвы в слепой кишке, которые, разрушив слизистую оболочку, обнажили мышечную; как мышечная, так и брюшинная оболочки были почерневшими и находились в первой стадии омертвения; в них образовалось отверстие размером с шестипенсовик, через которое значительное количество каловых масс вышло в брюшинную полость; в различных частях слизистой оболочки других отделов кишечника были небольшие участки воспаления; сальник значительно утолщен, спаян спереди с брюшной брюшиной, а сзади — с кишечником; последний был настолько склеен, что проследить его извивы было невозможно; брюшинный мешок содержал четыре с половиной пинты сыворотки, смешанной с гноем; брюшинный покров печени спаян с диафрагмой по всему периметру, за исключением одного места, где образовался мешок, заполненный сывороткой; ткань печени здорова; остальные внутренние органы здоровы. Голова. Твердая мозговая оболочка васкуляризирована; мягкая мозговая оболочка сильно васкуляризирована; паутинная оболочка здорова; больше жидкости, чем в норме, между оболочками и в желудочках; вещество мозга довольно здоровое. Грудная полость. Правая плевра васкуляризирована; верхняя и средняя доли правого легкого содержали многочисленные милиарные бугорки; нижняя доля — один или два в первой стадии нагноения; нижняя поверхность этой доли спаяна с диафрагмой с большой прочностью, показывая, что болезнь живота распространилась на грудную клетку; плевры левой стороны содержали две унции кровянистой сыворотки; ткань левого легкого здорова; перикард содержал три с половиной унции сыворотки; левый желудочек сердца толщиной полные три четверти дюйма.

Case LXXXVI.

Уильям Бейкер, 26 лет. Поступил на 15-й день лихорадки: сведений о предшествующих симптомах получить не удалось: слишком нечувствителен, чтобы дать какое-либо описание своих нынешних ощущений, которому можно доверять; указывает на нижнюю часть груди и эпигастрий как на главное место боли; живот болезненный при надавливании; некоторый кашель; голос хриплый, сиплый и слабый; боли в голове нет; зрачки сужены; пульс 100, резкий.

16-е число. Шесть стульев, два непроизвольно; икота; частый кашель; дыхание затрудненное; пульс 84.

20-е число. Никаких заметных изменений до сегодняшнего дня, когда стул, в количестве шести, стал смешанным с кровью; мокрота также окрашена кровью; дыхание более учащенное и затрудненное; икота продолжается; пульс 120.

23-е число. Пять стульев непроизвольно; икота прошла; сна нет; сильное беспокойство; пульс тот же. Скончался на следующее утро.

Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника васкуляризирован; слизистая оболочка тонкого кишечника, особенно подвздошной кишки, воспалена и изъязвлена; возле слепой кишки крупная язва перфорировала брюшинный покров, и через отверстие диаметром полтора дюйма значительное количество каловых масс вышло в брюшинную полость; селезенка очень сильно размягчена, легко разрушается под пальцем. Голова. Мягкая мозговая оболочка сильно васкуляризирована; вещество мозга слегка васкуляризировано; небольшое количество кровянистой сыворотки излилось в боковые желудочки. Грудная полость. Слизистая оболочка бронхов темно-красного цвета; трубки содержали много пенистой слизи; ткань обоих легких переполнена кровью; плевры левой стороны содержали полторы пинты жидкости; перикард спаян с реберной плеврой; сердце дряблое и бледное.

Case LXXXVII.

Томас Кенни, 30 лет, разнорабочий. Поступил на 10-й день лихорадки: приступ начался, помимо обычных симптомов, с болезненности живота: в настоящее время живот, который в целом болезненный, чрезвычайно болезненный в правой подвздошной области; стул, как говорят, регулярный; язык грязный, красный и сухой; жажда; некоторая боль в груди при глубоком вдохе и кашле; кашель беспокоящий; дыхание учащенное; сна мало; сознание спутанное; лицо покрасневшее; пульс 120, слабый.

11-е число. Болезненность живота сохраняется; пять стульев; дыхание учащенное, с периодическим кашлем и вязкой мокротой; легкая боль в голове; сознание ясное; глаза налиты кровью; кожа прохладная, покрыта петехиями. Скончался на следующий день.

Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника очень васкуляризирована, подвздошной кишки — интенсивно; содержала несколько овальных и глубоких язв, одна из которых перфорировала брюшину, отверстие которой было достаточно большим, чтобы пропустить кончик мизинца; брюшинная полость содержала около пинты гноя; кишечник был весь склеен; поверхность печени была очень темной и сильно воспаленной. Голова. Оболочки мозга васкуляризированы; вещество довольно васкуляризировано; больше жидкости, чем в норме, в желудочках. Грудная полость. Внутренние органы здоровы.

Case LXXXVIII.

Дэвид Пигготт, 19 лет, скорняк. Поступил на 9-й день лихорадки: в настоящее время сильная боль в правом подреберье, тянущаяся к пупку, усиливающаяся при надавливании; язык коричневый и сухой; стула нет; легкий кашель; некоторая боль в голове; глаза налиты кровью; пульс 108, твердый. V.S. ad ℥x.

10-е число. Боль в правом подреберье прошла; язык тот же; боли в голове нет; очень глухой; спал сносно; пульс 100, мягкий.

11-е число. Боли нет; язык без изменений; один обильный стул, состоящий преимущественно из крови; спал хорошо; сознание спутанное; выражение лица несколько улучшилось; пульс 96.

12-е число. Боли нет; два стула, с меньшей примесью крови; сознание ясное; пульс 110.

13-е число. Восемь стульев, скудных, без крови; язык сухой и обложенный; спал плохо; сильный упадок сил; пульс 90. Скончался на следующий день.

Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника в целом васкуляризирована, особенно подвздошной кишки и начала ободочной кишки, в обоих из которых были многочисленные изъязвления; одна в первой перфорировала кишку, образовав отверстие размером с шестипенсовик; около кварты серозно-гнойной жидкости в брюшинной полости; кишечник был склеен, а его брюшинный покров в целом воспален. Голова. Оболочки мозга васкуляризированы; вещество в норме. Грудная полость. Внутренние органы здоровы.

Case LXXXIX.

Уильям Спулл, 23 года, пекарь. Поступил на 22-й день лихорадки: боли или болезненности живота нет; язык красный и сухой; диарея; боли в груди нет; некоторый кашель; боли в голове нет; некоторая боль в конечностях и спине; сознание ясное; сна мало; очень глухой; пульс 102.

25-е число. Язык сильно обложен и потрескавшийся; четыре стула; кашель тот же; пульс 108.

26-е число. Четыре стула, смешанные с кровью; дыхание учащенное.

27-е число. Язык более чистый, слегка афтозный; три стула без крови; дыхание менее учащенное; пульс 104.

29-е число. Сильная боль в животе, от которой он до сих пор был совершенно свободен, появилась ночью; в настоящее время она остается очень сильной, значительно усиливается при надавливании; живот вздутый и напряженный; четыре стула без крови; пульс 112, резкий.

30-е число. Боль в животе не такая сильная, но все еще вызывается полным надавливанием; рвота большим количеством желчной жидкости; два стула, темные и слизистые; дыхание учащенное; выражение лица острое и тревожное; пульс 124, малый. Скончался через два часа после осмотра.

Брюшная полость. Слизистая оболочка как тонкого, так и толстого кишечника в целом сильно воспалена; нижняя треть подвздошной кишки, слепая кишка и ободочная кишка были полны язв, одна из которых, в подвздошной кишке, перфорировала все оболочки кишечника и образовала, возле подвздошно-слепокишечного клапана, большое круглое отверстие размером с кроновую монету, через которое содержимое кишки вышло в брюшинную полость; эта полость содержала большое количество серозно-гнойной жидкости, смешанной с каловыми массами; извивы кишечника были склеены, а их брюшинный покров повсеместно сильно воспален; селезенка, печень и поджелудочная железа были здоровы. Голова. Мозг и его оболочки были здоровы. Грудная полость. Внутренние органы здоровы.

Внимательный исследователь важных и поучительных случаев, включенных в этот раздел, заметит, что в том порядке, в котором они представлены, они демонстрируют полную серию изменений в кишечнике: от легкой васкуляризации до самого интенсивного воспаления; и от простого возвышения и неровности слизистой оболочки вследствие образования под ней патологических отложений или от простого и самого поверхностного повреждения ее поверхности до обширнейшего и глубокого изъязвления, вплоть до окончательной перфорации всех оболочек кишки.

Когда ряд таких случаев собран воедино и сопоставлен, невозможно не заметить и, более того, нельзя не поразиться единообразию, с которым происходит определенная последовательность изменений. Мы не видим одинакового количества патологоанатомических изменений в каждом случае, но в каждом случае мы видим в точности одни и те же патологические изменения, насколько они успели развиться, причем разница заключается лишь в степени; так что описание такого количества случаев, как было приведено выше, было бы утомительным из-за своего однообразия, если бы не тот факт, что они устанавливают истину, которую практикующий врач обязан знать, и что, по-видимому, нет иного способа должным образом запечатлеть ее в сознании.

Подобным образом единообразие симптомов, указывающих на протекание этих патологических изменений, столь же примечательно, как и регулярность, с которой происходят сами изменения. Их главная особенность, которую так же важно знать, как и понимать само их значение, заключается в их малозаметности. Их всегда можно обнаружить, за крайне редкими исключениями, но они редко или никогда не бросаются в глаза невнимательному наблюдателю и не привлекают внимания равнодушного: тем не менее, они не становятся менее постоянными в своем проявлении оттого, что приходят без шума, и указание, которое они дают на свое присутствие, не становится менее значимым оттого, что оно ненавязчиво. Они не возвещают о своем присутствии возбуждением сильных пароксизмов или причинением интенсивной боли, поскольку состояние системы, в котором они происходят, несовместимо с острыми ощущениями любого рода. Основные симптомы при жизни почти всегда проявляются в голове; значительные изменения структуры, обнаруживаемые после смерти, всегда находятся в кишечнике; и это, что патолог узнает из наблюдений, физиолог мог бы предсказать, исходя из своих знаний о функциях организма. Поражение кишечника при лихорадке никогда не бывает простым или единственным поражением: оно никогда не встречается изолированно, но всегда в сочетании с поражением мозга; причем поражение мозга всегда предшествует, а кишечное — неизменно следует за ним; в то время как верным следствием поражения мозга является ослабление, а в конечном итоге — утрата чувствительности. Поэтому, исходя из самой природы расстройства, происходящего в животном организме, совершенно невозможно, чтобы поражение кишечника когда-либо сопровождалось сильной болью. Иногда, правда, когда поражение брюшной полости выражено чрезмерно, а поражение мозга необычайно слабо, может ощущаться сильная боль; но это редкость, а полное отсутствие боли и даже полное отсутствие болезненности при пальпации встречается чаще. Таким образом, практикующему врачу не следует полагаться на жалобы самого пациента на боль в животе для обнаружения поражения брюшной полости при лихорадке.

Но хотя пациент редко жалуется на боль в животе, тем не менее в подавляющем большинстве случаев живот болезнен при пальпации, и это происходит во всех случаях, за исключением тех, когда поражение мозга особенно тяжелое или зашло очень далеко. Эти исключения делают данный симптом не абсолютно постоянным, хотя у постели больного практикующий врач обнаружит его отсутствие крайне редко. Симптом, который является еще более постоянным, как читатель мог заметить при изучении предыдущих случаев, и который поэтому служит весьма надежным руководством для выявления заболевания, — это расстройство кишечника. Когда оба признака совпадают, не может быть сомнений в том, какой патологический процесс происходит в кишечнике: но поскольку болезненность может быть скрыта или утрачена из-за интенсивности или прогрессирования поражения мозга, весьма примечательно, что в ходе кишечного заболевания кишечник иногда становится регулярным и даже склонным к запорам. Врач, который видит пациента впервые на этой стадии заболевания, может установить состояние слизистой оболочки кишечника, только получив точный отчет о предшествующих симптомах. И когда удается получить четкую и полную историю болезни с самого ее начала, обычно обнаруживается, что тошнота и рвота были одними из ранних симптомов, в то время как, как мы видели, последняя нередко присутствует и на более поздних стадиях. Итог всего вышесказанного заключается в том, что, за исключением случаев, когда поражение мозга является наиболее интенсивным и подавляющим, наличие воспаления и изъязвления слизистой оболочки кишечника при лихорадке обозначается признаками, которые весьма постоянны и в достоверности которых мы можем быть абсолютно уверены. Важность диагностики, возможно, послужит оправданием для того, чтобы повторить их еще раз. Это болезненность живота при пальпации; жидкий стул; покраснение языка, особенно на кончике и по краям, в целом предваряемое тошнотой и рвотой, а в наиболее ярко выраженных случаях и на поздней стадии — сопровождаемое примесью крови в стуле и вздутым, твердым и тимпаническим состоянием живота. Все эти симптомы отнюдь не всегда совпадают в одном и том же случае: но наличие одного или двух из них будет достаточно, чтобы направить внимательного наблюдателя к пониманию болезни.

Мы видели, что появление крови в стуле случается не очень часто: что самое обширное изъязвление может существовать и обычно существует без него; тем не менее, когда кровь все же появляется, она обычно обнаруживается в сочетании с изъязвлением, которое не только обширно, но и проникло глубоко в оболочки кишечника. Но хотя это и является общим фактом, следует помнить, что кровь может изливаться в больших количествах и без наличия единой язвы. В этом случае кровь выходит из капиллярных сосудов слизистой оболочки кишечника, и при исследовании после смерти эта оболочка оказывается темно-красного цвета и представляет собой картину экхимоза.

IV. Случаи, иллюстрирующие патологические изменения, происходящие в голове, грудной клетке и брюшной полости у одного и того же индивида, или смешанные случаи.

Case XC.

Маргарет Идс, 18 лет, портниха. Поступила на 22-й день лихорадки, которая началась с обычных симптомов: в настоящее время сознание заторможено; чувствительность снижена; сон почти отсутствует; глаза инъецированы и слезятся; кожа горячая; язык коричневый и сухой; пульс 120, но боли ни в одном органе нет.

23-й день. Нечувствительность усилилась до комы; бред; язык сухой и совершенно черный; десны кровоточат при малейшем прикосновении; губы и зубы покрыты налетом; четыре акта дефекации, стул темный и зловонный; пульс 110.

27-й день. Кома не уменьшилась; почти постоянные стоны; сон почти отсутствует; три акта дефекации того же характера; некоторый кашель; пульс 124, слабый.

31-й день. Все симптомы усилились; крайнее истощение; лицо осунувшееся; кашель без мокроты; дыхание с хрипами; стул под себя: пульс 140, крайне слабый. Умерла на следующий день.

Голова. Твердая мозговая оболочка васкуляризирована; паутинная оболочка утолщена и мутная; вещество мозга сильно васкуляризировано, в каждой точке густо усеяно красными точками; выпот между оболочками и в желудочки. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; вещество легких частично уплотнено и частично туберкулезно. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки воспалена и изъязвлена; остальные внутренние органы здоровы.

Case XCI.

Уильям Миддлтон, 18 лет, сапожник. Поступил на 5-й день скарлатины, которая началась, в дополнение к обычным симптомам, с чрезвычайно сильной головной боли, которая продолжается без уменьшения; сон почти отсутствует; глаза красные и воспаленные; язык белый; кишечник расслаблен; пульс 120; сыпь заметна только на груди; боли в горле и затруднения при глотании нет.

6-й день. Боль в голове почти прошла; более выраженная нечувствительность; пульс 126; сыпь бледнеет.

8-й день. Нечувствительность усилилась до комы; склеры блестящие; язык коричневый и сухой; губы и зубы покрыты налетом; четыре акта дефекации.

10-й день. Кома глубже; сильное беспокойство; сон отсутствует; стул под себя; пульс 120, слабее.

11-й день. Усиливающееся беспокойство; язык не высовывается; глотание затруднено; стул и моча под себя; пульс 150, нечеткий.

13-й день. Умер.

Голова. Твердая и мягкая мозговые оболочки сильно васкуляризированы; паутинная оболочка утолщена и мутная; вещество мозга сильно васкуляризировано; выпот между оболочками, в желудочки и у основания. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов васкуляризирована; вещество обоих легких воспалено. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки изъязвлена; остальные внутренние органы здоровы.

Case XCII.

Сара Шарп, 18 лет. Поступила на 22-й день лихорадки: боль в голове, которая была сильной с самого начала, продолжается; жалуется также на сильную боль в спине и конечностях; живот болезнен; язык огненно-красный; кишечник очищен; пульс 100, мягкий.

23-й день. Без изменений, за исключением того, что язык стал коричневым и сухим посередине, но все еще остается чрезвычайно красным по краям; четыре акта дефекации; пульс 108.

32-й день. Боль в голове совсем прошла; боль в животе, которая усиливалась, теперь также исчезла; сон отсутствует; сильное беспокойство; бред; глаза тусклые и тяжелые; лицо гиперемировано; язык красный и сухой; четыре акта дефекации; пульс 110.

40-й день. Мозговые симптомы без изменений; кашля или дискомфорта в груди нет; кожа темная, на щеках глубокого пурпурного цвета; язык обложен и сух; губы и зубы покрыты налетом; стул под себя; пульс частый и очень слабый; сильное истощение.

48-й день. Кома; выделения из обоих ушей; рвота; пульс 120, очень слабый.

50-й день. Рожистое воспаление щеки, распространяющееся на волосистую часть головы; обильные выделения из ушей; болезненность живота вернулась; язык снова огненно-красного цвета; пульс чрезвычайно частый и слабый.

70-й день. В течение всего периода с момента последнего отчета наблюдалась периодическая рвота; рожистое воспаление постепенно исчезло; чувствительность вернулась; язык стал чистым и влажным; стул улучшился, и даже появилось некоторое возвращение аппетита: с другой стороны, началось обширное изъязвление, а затем и омертвение кожи спины и бедер; истощение стало очень сильным, упадок сил — крайним, и, наконец, на 86-й день от начала лихорадки она скончалась от истощения.

Голова. Оболочки мозга сильно васкуляризированы; вещество мозга естественное; более восьми унций сыворотки в различных полостях. Грудная клетка. Слизистая оболочка трахеи слегка покраснела; бронхи васкуляризированы; легкие темные и сильно переполнены кровью. Брюшная полость. Слизистая оболочка кишечника слегка васкуляризирована, [но брюшинная оболочка сильно воспалена и содержала на своей поверхности налет коагулирующей лимфы, который склеил петли кишечника друг с другом и с сальником.]

Case XCIII.

Чарльз Ингленд, 22 года, слуга. Поступил на 11-й день лихорадки: предыдущие симптомы неизвестны. В настоящее время совершенно без сознания; зрачки сужены, не реагируют на свет; лицо и губы глубокого пурпурного цвета; конечности холодные; сильное надавливание вызывает некоторый дискомфорт в животе; тело языка обложено и сухое, края красные; глотание затруднено; пульс 100, слабый.

12-й день. Некоторый сон в течение ночи; сегодня более чувствителен; стула с момента поступления не было; пульс 114.

13-й день. Еще более чувствителен; жалуется на головокружение; пять актов дефекации; язык начинает очищаться.

20-й день. Постепенно улучшался с момента последнего отчета, и пульс упал до 80; в течение прошлой ночи стал чрезвычайно беспокойным, с сильным бредом; сознание теперь спутано; лицо пурпурного цвета; язык красный и блестящий; три акта дефекации; пульс 120.

21-й день. Бред; почти постоянные стоны; щеки пурпурного цвета; язык коричневый и блестящий; пульс 130, но настолько нечеткий, что его едва можно сосчитать; лежит в состоянии крайнего истощения.

22-й день. Рожистое воспаление лица, распространяющееся вниз на шею; некоторый кашель; живот снова болезнен; три обильных темных акта дефекации; пульс 130. Умер на следующий день.

Голова. Кожа головы переполнена необычным количеством крови; сосуды всех оболочек мозга чрезвычайно напряжены; большой сгусток крови между твердой и паутинной оболочками; вещество мозга чрезвычайно мягкое; полторы унции кровянистой жидкости у основания черепа. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов чрезвычайно васкуляризирована; вещество легких несколько уплотнено и очень сильно переполнено кровью; [две унции сыворотки в каждой плевральной полости.] Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки сильно утолщена, размягчена и инъецирована, демонстрируя несколько точек начального изъязвления; [слизистая оболочка мочевого пузыря утолщена и воспалена; брюшина, выстилающая таз, васкуляризирована;] остальные внутренние органы здоровы.

Case XCIV.

Джеймс Робинсон, 25 лет. Поступил на 8-й день рецидива: в настоящее время сознание спутано; не признает боли в голове, груди или животе; язык не сильно обложен, влажный; жажда; пульс 60, слабый.

9-й день. Боли нет; некоторый сон; периодический бред; два акта дефекации; пульс 78.

10-й день. Сознание заторможено и тяжелое; не отвечает, когда к нему обращаются; пульс тот же.

17-й день. Небольшие изменения до сегодняшнего дня; все тело теперь покрыто высыпаниями, состоящими из мелких папул ярко-красного цвета; сознание заторможено и спутано; пульс 120. Умер на следующий день.

Голова. Старый перелом в той части венечного шва, которая соединяется с теменной костью, по-видимому, не затронул мозг; внутренняя поверхность черепа совершенно гладкая; как оболочки, так и вещество мозга сильно воспалены; гипофиз нагноился; мозжечок естественный. Грудная клетка. [Левое легкое содержало много туберкулов в стадии нагноения; верхушка, полная туберкулов, прилипла к реберной плевре; правая сторона здорова; перикард содержал две унции кровянистой сыворотки; серозная оболочка предсердий и желудочков сердца сильно васкуляризирована и темно-красного цвета; клапаны аорты и предсердий чрезвычайно темные;] записи о состоянии слизистой оболочки бронхов нет. Брюшная полость. Сальник васкуляризирован; кишечник повсюду темно-красного цвета; все его оболочки везде чрезвычайно размягчены, брюшинная легко отслаивается от мышечной; слизистая воспалена, не изъязвлена; слизистая оболочка желудка васкуляризирована; значительная часть тощей кишки инвагинирована; остальные внутренние органы здоровы.

Case XCV.

Энн Смит, 23 года, замужем. Поступила на 15-й день лихорадки; боль в голове прошла; осталось некоторое головокружение; дискомфорта в груди нет; некоторый кашель, который вызывает боль в животе; последний не очень болезнен даже при сильном надавливании; язык обложен посередине белым налетом, красный по краям; стула не было последние двадцать четыре часа; пульс 120, слабый.

17-й день. Сыпь появилась почти на всей коже, состоящая из мелких папул темно-красного цвета; два акта дефекации; пульс 120.

20-й день. Рожистое воспаление распространяется на оба плеча; сильные боли в конечностях.

25-й день. Кашель беспокоит с обильной вязкой мокротой; рожистое воспаление распространяется с плеч на грудь; язык сухой: бред; пульс 110, слабый.

26-й день. Кашель уменьшился; дыхание учащенное; стул под себя; пульс 120, слабый.

27-й день. Бред продолжается; дыхание более учащенное; пульс чрезвычайно слабый.

28-й день. Рожистое воспаление продолжает распространяться; силы угасают; дыхание затрудненное; стул и моча под себя. Умерла вечером.

Голова. Паутинная оболочка васкуляризирована; вещество мозга васкуляризировано; оболочка, покрывающая поясничный отдел спинного мозга, сильно васкуляризирована; сам мозг естественный; выпот в боковые желудочки; сосудистое сплетение и velum interpositum сильно васкуляризированы; гипофиз песчанистый. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; вещество левого легкого интенсивно воспалено, будучи почти таким же красным, как мышца, и его доли прилипли; [соответствующая сторона перикарда сильно васкуляризирована; правое легкое слегка воспалено; правая плевра не прилипла; левая прилипла повсюду.] Брюшная полость. Участки васкуляризации в слизистой оболочке кишечника и над его брюшинной оболочкой; пилорический конец желудка васкуляризирован; селезенка мягкая; остальные внутренние органы здоровы.

Case XCVI.

Джозеф Бэрд, 12 лет. Поступил на 22-й день лихорадки; легкая боль в голове; сильная боль в пояснице; дискомфорта в груди нет; кашля нет; дыхание 44; живот болезнен; язык красный, пересохший; кишечник расслаблен; пульс 134.

33-й день. Живот болезнен, вздут, напряжен; четыре акта дефекации; язык обложен белым налетом; сознание ясное; сон почти отсутствует; чрезвычайно раздражителен.

34-й день. Бреда нет; стул под себя; пульс 114. Умер на следующий день.

Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы; на поверхности правой задней доли — абсцесс значительного размера, дно которого образовано мягкой мозговой оболочкой; студенистый выпот между паутинной и мягкой мозговой оболочками. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов васкуляризирована; вещество легких здоровое; [левая плевральная полость содержала восемь унций кровянистой сыворотки; правая — шесть.] Брюшная полость. Брюшинная и слизистая оболочки тощей и подвздошной кишок васкуляризированы; брыжеечные железы значительно увеличены; многие из них нагноились; [большое количество сыворотки, смешанной с гноем, в брюшной полости; сальник сильно утолщен; прилип к верхней части селезенки, к краю левой доли печени и к части диафрагмы непосредственно над селезенкой; таким образом он образовал внешнюю границу абсцесса значительного размера в веществе селезенки; части самого мешка изъязвлены; остальная часть селезенки узловатая; эти узлы при разрезе оказались состоящими преимущественно из гноевидного вещества, содержащегося в ячейках; грудной проток увеличен; receptaculum chyli чрезвычайно увеличен и изъязвлен.]

Case XCVII.

Кэтрин Френч, 24 года. Поступила на 9-й день скарлатины. Жалоба началась с внезапной потери сил, озноба и сильной боли в голове и груди: в настоящее время горло болит; глотание затруднено; некоторая боль в груди; сильная болезненность живота; тошнота и рвота; язык сухой, коричневый и потрескавшийся; легкая боль в голове; глаза тусклые, тяжелые и слезятся; пульс 104, довольно сильный; сыпи нет.

23-й день. Боль в горле, затрудненное глотание, болезненность живота исчезли; пульс упал до 90, и она, казалось, постепенно выздоравливала до сегодняшнего дня, когда, после легкого возвращения боли в горле, на лице появилось рожистое воспаление; боли в голове нет; язык снова коричневый и сухой; пульс 96.

24-й день. Сон отсутствует; бред; рожистое воспаление распространяется; пульс 108.

38-й день. Рожистое воспаление исчезло, но другие симптомы усилились; сильное беспокойство; сильный бред; частый кашель со скудной мокротой; язык коричневый, сухой и потрескавшийся; пульс 86.

39-й день. Дыхание затруднено; бред; рвота; пульс 120.

41-й день. Дыхание хриплое; бред; склонность ко сну; пульс 120.

42-й день. Дыхание все более затрудненное и болезненное; пульс 129.

43-й день. Чрезвычайно беспокойна; почти постоянные стоны; лицо тревожное; кашель; язык остается коричневым и сухим; губы и зубы покрыты налетом; пульс 122.

44-й день. Умерла ночью.

Голова. Абсцесс над задним концом сагиттального шва, вокруг которого на протяжении двух дюймов надкостница была разрушена, оставив эту часть кости обнаженной. Твердая мозговая оболочка естественная; паутинная и мягкая мозговая оболочки васкуляризированы; вещество мозга естественное; выпот между твердой и паутинной оболочками; боковые желудочки полны сыворотки; две унции у основания. Грудная клетка. [Плевры правой стороны покрыты повсюду гноем очень густой консистенции, представляя вид внутренней части большого абсцесса, содержали две пинты жидкости, состоящей из сыворотки, гноя и крови; верхняя доля правого легкого гепатизирована и туберкулезна; некоторые из туберкулов в стадии нагноения; средняя доля содержала большой абсцесс; нижняя доля сильно истощена, почернела и во многих местах размягчена до черной жидкости; левая грудная полость содержала около одной пинты чистой сыворотки; плевры очень васкуляризированы, но не прилипли; вещество легкого совершенно здоровое;] состояние слизистой оболочки бронхов не указано. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки содержала несколько язв; остальные внутренние органы здоровы.

Case XCVIII.

Джон Грин, 10 лет. Период и прогресс заболевания неизвестны: горло сильно воспалено и изъязвлено; глотание затруднено; дыхание болезненное; много слизисто-гнойной жидкости постоянно выделяется из ноздрей; глаза слезятся; губы и зубы покрыты налетом; язык не может быть высунут; пульс не может быть сосчитан; шумный бред; несколько темных пузырьков на руках, особенно в области суставов. Умер в тот же вечер.

Голова. Оболочки слегка васкуляризированы; паутинная и твердая мозговые оболочки прилипли в нескольких точках; вещество мозга слегка васкуляризировано; выпот в желудочки. Грудная клетка. Слизистая оболочка трахеи и бронхов сильно васкуляризирована; гортань сильно воспалена; черпаловидные хрящи изъязвлены; надгортанник темный и утолщен; [плевры прилипли повсюду; вещество легких воспалено.] Брюшная полость. Слизистая оболочка кишечника васкуляризирована; брыжеечные железы увеличены; печень пятнистая на поверхности.

Case XCIX.

Энн Левитт, 24 года, замужем. Поступила на 16-й день лихорадки, которая началась с сильной боли в голове и эпигастрии; боль в голове теперь прошла, осталось головокружение; сильная боль в конечностях; сон почти отсутствует; сознание спутано; глаза тусклые и тяжелые; лицо гиперемировано; дискомфорта в груди нет; живот чрезвычайно болезнен при пальпации; язык красный, пересохший и потрескавшийся; губы и зубы покрыты налетом; кишечник расслаблен; пульс 123.

17-й день. После применения десяти пиявок на живот болезненность значительно уменьшилась; пульс упал до 96; рвота.

18-й день. Снова приставлено восемь пиявок; живот теперь свободен от боли; рвота продолжается; язык без изменений; пульс 106.

19-й день. Рвота не уменьшилась; восемь актов дефекации; живот снова болезнен.

20-й день. Рвота; пять актов дефекации; пульс 108; легкая боль в животе при сильном надавливании.

22-й день. Живот болезнен, вздут и тимпаничен; восемь актов дефекации; пульс 96; сильное истощение.

24-й день. Живот менее болезнен и напряжен; еще более истощена.

25-й день. Стул под себя; пульс едва ощутим; черты лица заострились. Умерла ночью.

Голова. Оболочки мозга васкуляризированы; вещество естественное; выпот в желудочки и у основания; гипофиз нагноился. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов воспалена; трубки полны слизи, смешанной с гноем; [верхняя доля правого легкого — масса туберкулезного заболевания; один из туберкулов размером с голубиное яйцо, в стадии нагноения; выпот сыворотки в левую плевральную полость.] Брюшная полость. Слизистая оболочка тощей и подвздошной кишок сильно воспалена; слепая кишка прочно прилипла к брюшине живота; большое количество сыворотки излилось в область печени; вещество печени мягкое; желчный пузырь в состоянии нагноения; содержал три больших желчных камня; сальник воспален; [две большие гидатиды прикреплены к левому яичнику.]

Case C.

Роберт Эбботт, 28 лет, рабочий. Поступил на 12-й день лихорадки: боль в голове, которая была сильной, теперь лишь легкая; частые вздохи; боли в груди нет; частый сухой кашель; дыхание тяжелое и вздыхающее; живот болезнен; язык сухой, черный и потрескавшийся, красный на верхушке; губы и зубы покрыты налетом; кишечник расслаблен; пульс 68.

15-й день. Сознание спутано; нечувствительность усиливается; живот болезнен; язык совершенно черный и чрезвычайно сухой; зубы покрыты налетом; дыхание то же; стула нет; пульс 72, слабый. Умер на следующий день.

Голова. Твердая мозговая оболочка естественная; продольный синус содержал плотный фибриновый тяж; паутинная и мягкая мозговая оболочки васкуляризированы; вещество мозга естественное; гипофиз размягчен и нагноился; много выпота в желудочки; у основания оболочки были приподняты в большой мешок, растянутый жидкостью. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов васкуляризирована; [правое легкое прилипло к плевре в одной точке, в верхней части нижней доли; вещество содержало многочисленные туберкулы; левая плевральная полость облитерирована; левое легкое гепатизировано повсюду, содержало туберкулы на каждой стадии заболевания; верхушка сердца прилипла к перикарду.] Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок воспалена и обширно изъязвлена; [печень чрезвычайно увеличена и тверда, почти хрящевой плотности и текстуры, весила семь фунтов две унции; правая почка снаружи узловатая, внутри здоровая; левая здоровая снаружи, но при разрезе оказалась содержащей несколько абсцессов; мочевой пузырь маленький; стенки толщиной в одну треть дюйма.]

Case CI.

Джейн Халлам, 28 лет, замужем. Поступила на 6-й день лихорадки: началась с подавляющей потери сил и сильной боли в голове; боль в голове продолжается, с мучительным головокружением; боли в груди нет; кашля нет; живот болезнен; язык покрыт белым налетом, но чрезвычайно пересохший; жажда сильная; думает, что у нее было тридцать актов дефекации за последние двадцать четыре часа; сознание довольно ясное.

7-й день. Боль в голове прошла; сознание гораздо более заторможенное и тяжелое; живот очень болезнен; язык стал коричневым и остается чрезвычайно сухим; четыре акта дефекации, темные и зловонные; пульс 104, мягкий.

8-й день. Сон почти отсутствует; сильное беспокойство; сознание спутано; нечувствительность усиливается; пульс 90, слабый. Умерла на следующее утро.

Голова. Оболочки васкуляризированы; вещество мозга в целом сильно размягчено, но дно желудочков особенно находилось в чрезвычайно размягченном состоянии. Грудная клетка. [Левая плевра прилипла у верхушки; верхняя доля левого легкого гепатизирована и набита мелкими туберкулами; два сращения в правой плевре, одно у верхушки; правое легкое набито туберкулами;] перикард и сердце здоровы; состояние бронхов не указано. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок чрезвычайно васкуляризирована, но не изъязвлена; участки брюшинной оболочки желудка васкуляризированы; [большая доля печени скиррозная;] остальные внутренние органы здоровы.

Case CII.

Джонатан Стадд, 27 лет. Поступил на 28-й день лихорадки; симптомы на всем протяжении, по-видимому, были преимущественно грудными; в настоящее время частый кашель с вязкой мокротой; сильное истощение; пульс 102, чрезвычайно слабый; боли в голове или животе нет; язык грязный; кишечник регулярный; лицо бледное.

29-й день. Кашель продолжается; живот не болезнен; язык коричневый и сухой посередине, красный на кончике и по краям; три акта дефекации; пульс 100; сознание заторможенное и спутаное; мышечный тремор.

30-й день. Кашель тот же; язык без изменений; губы и зубы покрыты налетом; три акта дефекации, смешанные с кровью; бред; мышечный тремор усилился; пульс 108.

31-й день. Живот стал тимпаническим; три акта дефекации, смешанные с кровью; бред и мышечный тремор усилились; пульс 112, слабее.

47-й день. Вечером в день последнего отчета он спал лучше и проснулся улучшившимся во всех отношениях; это улучшение казалось устойчивым и прогрессирующим; стул стал естественным; пульс уменьшился по частоте и увеличился по силе; сегодня утром стул оставался естественным; пульс был 90, и он все еще, казалось, постепенно, хотя и медленно, выздоравливал, когда, без возвращения каких-либо неблагоприятных симптомов, он внезапно скончался.

Голова. Оболочки и вещество мозга здоровы, но в желудочках больше жидкости, чем обычно. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов сильно воспалена и утолщена; бронхиальные трубки полны слизи, смешанной с гноем; плевры левой стороны груди обширно прилипли; вещество левого легкого здоровое, за исключением нескольких легких участков гепатизации. Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника чрезвычайно васкуляризирована, во многих местах представляя вид экхимоза; у клапана толстой кишки несколько небольших язв; остальные внутренние органы здоровы.

Case CIII.

Джон Маккарти, 22 года, рабочий. Поступил на 22-й день лихорадки; жалоба началась с симптомов сильной простуды; в настоящее время легкая боль в груди; кашель, вызывающий боль в животе, который не болезнен; боль в голове прошла; глаза инъецированы и слезятся; лицо гиперемировано; язык коричневый и сухой; кишечник, как заявлено, регулярный; пульс 99, слабый.

23-й день. Кашель очень сильный; живот не болезнен; язык сухой, коричневый и потрескавшийся; четыре акта дефекации; боли в голове нет; лицо гиперемировано; глаза воспаленные; пульс 90.

24-й день. Сознание более спутано; глаза более инъецированы; бред.

25-й день. Нечувствительность усиливается; сон отсутствует; язык более сухой и коричневый; губы и зубы покрыты налетом; четыре акта дефекации; пульс 96.

26-й день. Постоянный бред; стул и моча под себя; пульс 104.

28-й день. Умер.

Голова. Оболочки и вещество мозга васкуляризированы; больше жидкости, чем обычно, в желудочках. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов васкуляризирована; [плевры правой стороны слегка прилипли.] Брюшная полость. Слизистая оболочка тощей, слепой и подвздошной кишок очень сильно изъязвлена; селезенка мягкая; остальные внутренние органы здоровы.

Case CIV.

Сара Нэш, 14 лет. Поступила на 22-й день заболевания; боль в голове, по-видимому, была очень сильной, но теперь полностью прошла; лежит совершенно без сознания; зрачки расширены, но сокращаются; мышцы конечностей совершенно ригидны; руки сжаты в кулаки; руки и ноги вытянуты и негибки; болезненности живота при самом сильном надавливании нет; язык коричневый и сухой; стула не было четыре дня; пульс 110, чрезвычайно слабый и нечеткий.

23-й день. Мышцы нижних конечностей несколько менее ригидны; руки продолжают быть сжатыми; глаза в основном закрыты; при открытии кажутся инъецированными и слезящимися; сильный скрежет зубами; сильное беспокойство; шумный бред; два акта дефекации; пульс 126, сильнее.

24-й день. Сильное беспокойство; сон почти отсутствует; почти постоянный скрежет зубами; пульс 129, хорошей силы.

26-й день. Настолько беспокойна, что пульс невозможно сосчитать; чрезвычайно раздражительна; начала принимать два грана каломели с половиной грана опия каждые четыре часа.

27-й день. Небольшие изменения, за исключением того, что теперь она чувствует некоторую боль в эпигастрии при сильном надавливании и признает некоторую боль в голове; пульс 142.

32-й день. Никакого улучшения мозговых симптомов, и силы уменьшились; ртутный запах уже вполне очевиден, и рот слегка изъязвлен; птиализма нет; пульс 126, слабый; каломель и опий отменены.

36-й день. Шум и бред продолжаются; изъязвление рта прошло; пульс 140, очень слабый. Каломель и опий были возобновлены.

27-й день. Легкий птиализм; улучшения нет; пульс 130, чрезвычайно слабый и нечеткий.

38-й день. Птиализм продолжается; угасание. Умерла.

Голова. Оболочки васкуляризированы; вещество мозга сильно размягчено; выпот между всеми оболочками и в желудочки. Грудная клетка. Бронхи обоих легких васкуляризированы и содержали большое количество гнойного вещества; правое легкое сильно гепатизировано; левое слегка консолидировано. Брюшная полость. Подвздошная и слепая кишки очень сильно изъязвлены; селезенка очень твердая, содержала один туберкул; остальные внутренние органы здоровы.

Case CV.

Уильям Гандер, 22 года, слуга. Поступил на 15-й день лихорадки; сведений о предыдущих симптомах получить не удалось; некоторая боль в голове; сильное головокружение; сознание спутано; бред; выражение глаз дикое; лицо гиперемировано; живот болезнен; язык грязный у корня, влажный, очень красный на верхушке; кишечник расслаблен; пульс 99, хорошей силы.

16-й день. Сон отсутствует; сильный шумный бред; брови нахмурены; лицо гиперемировано; шесть актов дефекации; пульс 100.

19-й день. Интенсивность мозговых симптомов прогрессивно нарастает; постоянный сильный бред; мышечный тремор; подергивания; язык не может быть высунут; пульс 112. Умер на следующий день.

Голова. Оболочки васкуляризированы; вещество мозга естественное; четыре унции сыворотки в боковых желудочках. Грудная клетка. Слизистая оболочка трахеи и бронхов сильно васкуляризирована; остальные внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Железы слизистой оболочки кишечника в целом увеличены, многие из них воспалены; некоторые из них в состоянии начинающегося изъязвления, другие полностью изъязвлены, так что подвздошная кишка и нижняя часть толстой кишки были полны язв, которые варьировались в размере от размера разрезанного гороха до размера кроны; брыжеечные железы сильно увеличены и темные; селезенка очень мягкая; остальные внутренние органы здоровы.

Case CVI.

Джордж Бери, 9 лет. Поступил на 11-й день лихорадки: жалоба началась с тошноты, боли в животе и сильной головной боли; последняя продолжается; живот, особенно эпигастрий, болезнен; язык красный; сильная жажда; кишечник запор; пульс 116.

14-й день. Боль в голове прошла; лицо чрезвычайно бледное; сон отсутствует; сильное беспокойство; бред; живот все еще болезнен; язык красный и сухой; восемь актов дефекации, темные и зловонные; пульс 130. Умер на следующий день.

Голова. Оболочки васкуляризированы; вещество мозга сильно васкуляризировано; гипофиз в состоянии нагноения; мозжечок васкуляризирован; выпот между твердой и паутинной оболочками; одна унция сыворотки в желудочках, две у основания; мягкая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, сильно васкуляризирована; вещество мозга естественное. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов слегка васкуляризирована; трубки содержали немного слизи, смешанной с гноем; [левая плевра слегка васкуляризирована; нижняя доля левого легкого гепатизирована; правая плевра здорова; нижняя доля правого легкого также гепатизирована и содержала несколько твердых туберкулов;] остальные внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Слизистая оболочка нижнего конца подвздошной кишки и всей слепой кишки густо усеяна рваными язвами, приподнятыми и очень грязными, с уплотненными краями и неровными поверхностями; наибольший диаметр язв в направлении продольных волокон мышечных оболочек; брыжеечные железы очень большие, многие из них размером с миндаль; остальные внутренние органы здоровы.

Case CVII.

Джон Мередит, 23 года, носильщик. Поступил на 22-й день лихорадки, которая началась, помимо обычных симптомов, с боли в груди, кашля и охриплости: утверждает, что эти симптомы проходили, когда несколько дней назад он был атакован болью в животе, сопровождавшейся жидким стулом: в настоящее время живот чрезвычайно болезнен при пальпации; язык коричневый и сухой посередине, края белые и влажные; кишечник расслаблен; мучительная икота; боль в голове, которая была сильной в начале, прошла; сознание заторможенное и тяжелое, но отвечает на любой вопрос отчетливо; лицо тревожное; черты лица заострились; пульс 88, слабый; легкая степень охриплости и некоторый кашель остаются.

23-й день. Болезненность живота не уменьшилась; икота продолжает быть очень мучительной; рвота; кишечник расслаблен; язык коричневый и сухой; сон почти отсутствует; грудные симптомы те же; пульс 76.

24-й день. Болезненность живота, икота, рвота, расстройство кишечника — все усилилось; восемь актов дефекации с момента последнего отчета; сильное беспокойство; пульс 84.

25-й день. Казалось, вчера ему стало легче, но сегодня он вернулся в свое прежнее состояние. Умер на следующее утро.

Голова. Оболочки васкуляризированы; паутинная оболочка утолщена и мутная; вещество мозга васкуляризировано; больше жидкости, чем обычно, в желудочке. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов васкуляризирована; остальные внутренние органы здоровы. Брюшная полость. Слизистые оболочки тонкого кишечника васкуляризированы; [брюшина повсеместно и сильно воспалена; та, что покрывает кишечник, покрыта слоем коагулирующей лимфы, посредством которой их петли были объединены в одну болезненную массу; ложные оболочки были образованы этим экссудатом, который распространялся от нижней поверхности печени до правой подвздошной ямки, где они образовали кисту, в которой содержалось восемь унций гнойного вещества; брюшина, покрывающая брюшную поверхность диафрагмы, воспалена; печень увеличена,] но ее вещество казалось здоровым; остальные внутренние органы естественные.

Case CVIII.

Элизабет Тернер, 26 лет, служанка. Поступила на 15-й день лихорадки: сведений о предыдущих симптомах получить не удалось: в настоящее время чрезвычайно беспокойна; сильный бред; почти постоянные разговоры или стоны; сон отсутствует; сознание совершенно спутано и блуждает; когда ее будят, чтобы ответить на вопрос, она кажется чувствительной на мгновение, но немедленно впадает в тихое бормотание бессвязных слов; если спросить, есть ли у нее боль в голове, она указывает на лоб; говорит, что у нее нет боли в груди или животе; кашля нет; живот не болезнен.

16-й день. Сон отсутствует; постоянное беспокойство; почти непрекращающиеся бессвязные разговоры; неспособна отвечать, когда к ней обращаются; язык не может быть высунут; стул под себя; пульс слишком слабый и нечеткий, чтобы его можно было сосчитать. Умерла вечером.

Голова. Твердая мозговая оболочка вдоль хода продольного синуса очень прилипла к паутинной; паутинная и мягкая мозговая оболочки белые и мутные; поверхность и вещество мозга сильно васкуляризированы; поверхность мозжечка васкуляризирована; вещество здоровое; гипофиз нагноился; больше жидкости, чем обычно, в желудочках; одна унция у основания. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов сильно воспалена; бронхиальные трубки заполнены слизью, смешанной с гноем; [реберная плевра правой стороны васкуляризирована; легкий выпот в правую плевральную полость и в паренхиму правого легкого; нижняя доля сильно воспалена; плевры левой стороны прилипли; та, что покрывает левую сторону диафрагмы, сильно воспалена; вещество левого легкого частично воспалено, частично консолидировано.] Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника воспалена; в слизистой подвздошной кишки многочисленные крупные, приподнятые язвы; [печень прилипла посредством нескольких неестественных соединений к диафрагме, селезенке и поперечной ободочной кишке, но ее вещество было здоровым; червеобразный отросток также прилип к брюшине живота;] головка поджелудочной железы увеличена; [внутренние паховые железы сильно увеличены, и некоторые из них уплотнены известковыми отложениями;] остальные внутренние органы здоровы.

Case CIX.

Г-н У——, 50 лет. Поскольку прогресс этого случая наблюдался с большой тщательностью от начала до конца заболевания и представляет собой отличную иллюстрацию коварного способа, которым иногда нападает смешанная форма лихорадки, и молчаливого, но быстрого прогресса, который она делает, не вызывая тревоги, пока, наконец, не возникают симптомы, наиболее грозные и которые для тех, кто не знаком с природой недуга, кажутся наиболее внезапными, может быть полезно дать подробный отчет о нем.

Этот джентльмен был нездоров в течение шести месяцев до настоящего приступа лихорадки: было замечено, что он постепенно теряет вес и увядает; однако он не страдал ни от какой болезни, которую можно было бы установить, за исключением того, что его аппетит пропал; что он не мог хорошо переваривать никакой пищи; что он был плохо питаем и, следовательно, был слабее телом и менее энергичен духом, чем обычно.

Примерно за три недели до начала лихорадки его желудочные жалобы усилились, и по этому поводу он обратился за советом к своему другу мистеру Чалдекотту. Во время наблюдения этого джентльмена у пациента однажды начался легкий озноб, необычайная степень утомляемости, а также боли в конечностях: однако озноб никогда не доходил до дрожи; общие боли не были сильными; не было никакой боли в голове; тем не менее внезапная слабость, поразившая как разум, так и тело, была весьма поразительной. Тем не менее разум оставался совершенно ясным; сон был крепким; выражение лица было естественным; язык, однако, покрылся белым налетом; была некоторая жажда; пульс варьировался от 84 до 96, в то время как температура и мягкость кожи оставались в здоровом состоянии. Таким образом он продолжал жить около восьми или десяти дней, и в течение всего этого периода его ежедневно опрашивал лечащий врач и с большой тревогой осматривал относительно состояния органов головы, груди и брюшной полости; но он твердо утверждал, что не чувствует никакого дискомфорта в голове и что у него нет боли в груди; также никакой боли нельзя было вызвать самым сильным надавливанием ни в эпигастрии, ни в какой-либо части брюшной полости. Однако было заметно, что у него был некоторый кашель без отхаркивания и что его дыхание было коротким и учащенным. Его внешний вид также указывал на большее заболевание, чем его ощущения; он был явно хуже, чем выражал, или чем можно было объяснить исходя из видимого поражения какого-либо органа, и это вызвало тревогу как у его семьи, так и у его лечащих врачей; и это всегда по-настоящему тревожное состояние.

На 11-й день произошло заметное изменение: в течение двух или трех часов его знобило; за этим последовал жар кожи и прилив крови к лицу; что было очень тревожно, цвет прилива был пурпурным, в то время как цвет всего лица был темным; кашля не было, но дыхание было коротким и учащенным; разум был смущенным и тупым, хотя на любой заданный вопрос все еще можно было получить связный ответ; пульс теперь поднялся до 120, сна почти не было, но ночью наблюдалось сильное беспокойство, в ходе которого появился бред, а на следующее утро началась мышечная дрожь. По мере того как день продвигался, прилив и жар исчезали; разум становился совершенно ясным, а пульс падал до 96. К вечеру он снова становился беспокойным, пульс поднимался до 104, и около часа ночи повышенный жар, прилив крови к лицу, пурпурный цвет щек, темный вид кожи, короткое и учащенное дыхание и судорожные действия мышц — все возвращалось, причем в большей степени, в то время как пульс снова поднимался до 120. Из этого состояния он нисколько не оправился, а становился все более тупым и, наконец, почти бесчувственным; его слабость быстро увеличивалась, пока не стала крайней; он лежал совершенно простертым на спине, с вытянутыми руками, как будто безжизненный; мышечная дрожь усиливалась; дыхание становилось чрезвычайно коротким и учащенным; язык становился сухим, красным, блестящим и липким; кишечник — вялым; пульс — 130; и с этими симптомами он скончался на 13-й день лихорадки.

Голова. Твердая мозговая оболочка здорова; паутинная оболочка утолщена и непрозрачна; много студенистого выпота между ней и мягкой мозговой оболочкой; вещество мозга сильно васкуляризировано и плотное; боковые желудочки растянуты жидкостью, много ее также у основания. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов повсеместно темно-красного цвета и выстлана вязкой жидкостью, которая была слегка липкой; бронхиальные трубки заполнены пенистой слизью; вещество легких совершенно здорово. Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника в целом воспалена; нижняя часть подвздошной кишки и начало толстой кишки заполнены крупными и приподнятыми язвами, некоторые из которых только формировались, в то время как другие проникли через толстую массу адвентициальных отложений к мышечному слою кишечника.

Прежде чем завершить эти иллюстрации патологии лихорадки, уместно привести пример модификаций, которые происходят, когда это заболевание заканчивается летальным исходом в состоянии беременности. Если лихорадка нападает во время беременности, существует величайшая опасность выкидыша, и подавляющее большинство тех, у кого случается выкидыш, умирают. Нет осложнения, которое требовало бы более деликатного и осторожного ведения; и ведение, которое, как показывает опыт, является наилучшим, будет изложено в соответствующем месте: тем временем приводится следующий случай в качестве иллюстрации патологоанатомических изменений, которые обнаруживаются (а изменения весьма единообразны), когда аборт является предвестником смерти.

Case CX.

Мэри Катлер, 37 лет, замужем. Поступила на 5-й день лихорадки, в начале которой, помимо обычных симптомов, была сильная тошнота; это чувство продолжается в настоящее время и теперь сопровождается рвотой; эпигастрий болезненный; не может лежать без боли в левом боку; кашель частый и вызывающий дискомфорт в груди; язык белый и сухой; кишечник запор; некоторая боль в голове, особенно в области лба; почти нет сна; сильная боль в конечностях; боль в горле с затрудненным глотанием; пульс 122; кожа теплая; беременность шесть месяцев.

6-е число. Сильные позывы к рвоте и рвота; болезненность эпигастрия и брюшной полости; кишечник очень расслаблен; язык белый посередине, красный по краям; сильная боль в груди; сильная одышка; постоянный, настойчивый кашель с затрудненным слизистым отхаркиванием; сильная боль в голове; нет сна; сильное беспокойство; пульс 150, резкий, но сжимаемый. Кровопускание до 12 унций.

7-е число. Налет на крови чрезвычайно плотный; позывы к рвоте и рвота прошли; боль в боку полностью исчезла; меньше кашля; одышка уменьшилась; боль в голове лучше; спала гораздо лучше; пульс 120.

9-е число. После сносной ночи сегодня утром случился приступ сильной одышки, вскоре стала совершенно бесчувственной; родила плод шести месяцев; в настоящее время почти бесчувственна; дыхание учащенное и тяжелое; язык коричневый и сухой; один стул; пульс 110; кожа умеренно теплая.

10-е число. Свободные лохиальные выделения; все симптомы значительно улучшились; язык белый, влажный; пульс 84, мягкий.

13-е число. Лохиальные выделения почти прекратились; нет боли в голове, брюшной полости или где-либо еще, кроме лица, которое поражено рожей; язык остается влажным и почти чистым; пульс 108.

14-е число. Рожа усилилась и распространяется; язык снова стал коричневым и сухим; пульс 110.

16-е число. Рожа распространяется; сильная боль в эпигастрии и по всей брюшной полости, значительно усиливающаяся при надавливании; мучительное чувство тошноты, но без рвоты; язык тот же; пульс 96, слабый и нерегулярный.

17-е число. Боль в брюшной полости усилилась; стул в постель; нет сна; крайнее беспокойство; дыхание учащенное и хриплое; пульс 130, слабый. Скончалась вечером.

Голова. Оболочки мозга васкуляризированы. Грудная клетка. Плевры, покрывающие правое легкое, покрыты слоем коагулируемой лимфы; в обеих плевральных полостях большое количество сыворотки, смешанной с хлопьями лимфы и гноя; та часть плевры правой стороны, которая выстилает диафрагму, сильно воспалена; вещество обоих легких здорово. Брюшная полость. Брюшина в целом более васкуляризирована, чем обычно; участки ее в состоянии сильного воспаления; брюшинный мешок содержал много сыворотки, смешанной с хлопьями лимфы и гноя; лоханка правой почки воспалена; яичники и матка очень темного цвета и сильно воспалены; другие внутренние органы здоровы.

Было бы легко умножить количество случаев до бесконечности, но, поскольку те, которые были процитированы, демонстрируют полную картину патологии лихорадки, насколько она была установлена до сих пор, любые дальнейшие подробности утомят читателя, не обучая его. И что это за патология? Каковы события, описание которых занимало нас так долго? Отчет о патологии лихорадки — это история воспаления, а описание отдельных изменений, происходящих в органах, составляющих лихорадочный круг, — это перечисление различных продуктов воспаления, которые образуются внутри них. Едва ли найдется смертельный случай лихорадки, который не представил бы в том или ином органе этого круга какой-либо воспалительный продукт; нет значительного числа смертельных случаев, которые не дали бы образца каждого воспалительного продукта. И каковы самые тяжелые случаи лихорадки и почему они самые тяжелые? За единственным исключением, которое будет изложено немедленно, самые тяжелые случаи — это те, в которых, наряду с тяжелым первичным поражением нервной системы, это воспалительное действие находится в наибольшей степени интенсивности и локализуется в наибольшем количестве органов; и они являются наиболее тяжелыми не только из-за тяжести первичного поражения нервной системы, но и потому, что именно в них воспаление является наиболее интенсивным и потому что это воспаление атакует систему одновременно в наибольшем количестве точек. Из предыдущих случаев выберите любой, в котором жизненные силы были с самого начала наиболее полностью подавлены и в котором они были наиболее быстро истощены, и когда короткая борьба за существование окончена, исследуйте изменения, которые произошли во внутренних органах — что там найдено? следы воспаления, разборчивые, глубокие, обширные; в то время как почти в каждом случае эти следы являются таким образом разборчивыми, глубокими и обширными, пропорционально видимой интенсивности лихорадки и скорости, с которой она гасила жизнь. С этой точки зрения, насколько важен, насколько поучителен, насколько бесценен урок, который дают смешанные случаи лихорадки! За немногими и редкими исключениями (а во всех болезнях иногда встречаются некоторые исключения из того, что кажется наиболее установленными и наиболее неизменными законами), это те случаи, в которых симптомы наиболее неотложны и в которых они протекают с наибольшей быстротой; это те случаи, в которых слабость наиболее поразительна; в которых она наступает наиболее рано и доходит до величайшей степени прострации; это те случаи, которые являются наиболее чисто тифозными, наиболее истинно адинамическими; это те случаи, которые, как правило, начинаются с наиболее внезапного и тревожного лишения физической и умственной силы; в которых всякая боль и дискомфорт вскоре теряются в ступоре, в которых ступор наиболее быстро увеличивается до бесчувственности; в которых бред наступает, возможно, уже на третью или четвертую ночь, сопровождаемый своим спутником, мышечной дрожью, и слишком часто своим самым грозным союзником, рожей: в которых в этот ранний период дыхание короткое и учащенное, кожа темная, цвет щек пурпурный, язык коричневый и сухой, губы и зубы грязные, брюшная полость болезненная, а стул жидкий; в которых через день или два брюшная полость опухшая, напряженная и тимпаническая, стул отходит в постель, пациент простерт на спине, совершенно бесчувственный и бессильный, в то время как пульс 120 или 130 и настолько слабый, что его едва можно различить. Но что это за слабость? в чем состоит это адинамическое состояние? Оно состоит из особого поражения нервной системы, за которым быстро следует интенсивное воспаление мозга или его оболочек, или того и другого: интенсивное воспаление слизистой оболочки бронхов и интенсивное воспаление или обширное изъязвление слизистой оболочки кишечника. И почему пациент слаб или адинамичен? Потому что он не только атакован поражением нервной системы, которое лишает органы стимула, необходимого для того, чтобы они могли выполнять свои функции с должной энергией, но в тот же самый момент воспаление возникает в трех великих системах, здоровое действие которых наиболее существенно не только для силы, но и для жизни: таким образом, цитадель атакуется одновременно в трех ее главных точках. Не утверждается, что одно лишь воспаление составляет состояние лихорадки, и не утверждается, что опасность для пациента всегда находится в точной пропорции к степени воспаления. Чем оно отличается от воспаления и что добавляется к воспалительному состоянию, будет показано немедленно; но это самый важный факт, что степень слабости наиболее тесно связана с интенсивностью и степенью воспалительного действия. Время от времени, как уже было сказано, интенсивность нервного поражения настолько велика и настолько быстро разрушительна для жизни, что нет времени для возникновения воспалительного процесса, тем более для образования воспалительного продукта. Пациент поражается насмерть, как будто молнией, или синильной кислотой, или апоплексией. В этой стране он не умирает так мгновенно, как мог бы быть уничтожен электрическим разрядом или ядом, хотя есть страны, времена года и отдельные места, в которых концентрация лихорадочного яда кажется достаточно большой, чтобы мгновенно погасить жизнь; и даже в этой стране жизнь иногда разрушается ударом лихорадки так же быстро, как ударом апоплексии, когда последняя не заканчивается смертельно в первые несколько часов.

Особенность этих случаев заключается в том, что внутренние органы после смерти не проявляют никаких признаков воспаления, если только васкуляризация не является воспалением. Органы, которые в обычных случаях воспалены, в этих случаях переполнены кровью. Являются ли термины слабость или адинамия подходящими выражениями для обозначения даже этого состояния органов? Столь же подходящими, как они были бы для выражения состояния человека, пораженного насмерть молнией, чьи мышцы неспособны к сокращению, а кровь не будет сворачиваться. Те, кто применяет эти термины даже к таким формам, и, тем более, к любым другим формам лихорадки, должны быть невежественны либо в природе болезни, либо в устройстве человеческого разума. Если они знают болезнь, они знают, что пациент кажется слабым, потому что первичное действие болезни направлено на нервную систему — действие, которое, как только что было сказано, нарушая то должное и равное распределение нервного влияния, которое необходимо для здорового действия органов и, следовательно, для общей силы системы, несовместимо с возбуждением сосудистой системы, которое заканчивается воспалением, а способствует ему. Слабость — это последний, конечный результат нарушения функций определенной серии органов, но часть этого самого нарушения функции, и наиболее важная часть, часть, которая оказывает наибольшее влияние на прогрессирование болезни и жизнь или смерть пациента, состоит не в ослабленной, а в усиленной силе и повышенной активности сосудистой системы. Обозначение конечного результата для системы термином, который дает совершенно ложное представление об отдельных процессах в экономике, посредством которых этот конечный результат достигается, должно, повторяем, возникать либо из-за незнания истинной природы этих процессов, либо из-за отсутствия размышлений о влиянии, которое слова оказывают на то, как человеческий разум воспринимает вещи. Ради прогресса медицины, ради того, чтобы сделать язык медицины правильным выражением знаний, которых наука фактически достигла, и, прежде всего, ради достижения великой цели медицины, сохранения человеческой жизни, давно пора, чтобы эти термины, которыми врачи так долго позволяли злоупотреблять своим умам, были изгнаны из медицинской номенклатуры, или, по крайней мере, из той части ее номенклатуры, которая относится к лихорадке.

II. Патология жидкостей при лихорадке.

Патология твердых тел при лихорадке, полученная из осмотра смертельных случаев после смерти, уже достигла, как мы видели, высокой степени совершенства. Патология жидкостей почти совсем не известна, и трудность достижения точных и верных результатов велика. Почему исследование патологических изменений, происходящих в жидкостях, должно быть гораздо более трудной задачей, чем отслеживание изменений, происходящих в структуре органов, слишком очевидно, чтобы указывать на это; но только те, кто действительно занимался исследованиями такого рода, могут составить верное представление о количестве повторений, которые требуются для одного и того же анализа, о заботе, требуемой при проведении каждого, и, следовательно, о труде и времени, которые необходимо посвятить исследованию, прежде чем могут быть получены удовлетворительные результаты. Анализ животных жидкостей в их здоровом состоянии далек от совершенства; тем не менее их состав в состоянии здоровья должен быть установлен, насколько это может быть установлено, в качестве предварительного шага: и чтобы обнаружить патологические изменения, которые происходят в крови, в моче, в продуктах дыхания и в продуктах транспирации, и далее определить природу и степень таких изменений при различных типах и стадиях лихорадки, очевидно необходимо исследовать соответствующие жидкости и газы в большом количестве случаев и варьировать эксперименты самыми разными способами. Эксперименты такого рода в широком масштабе были предприняты моим другом мистером Купером; и когда эта работа была начата, они уже продвинулись настолько, что появилась перспектива, что до ее завершения они будут достаточно зрелыми, чтобы оправдать нас в представлении результатов читателю. И то, что отклонения от состояния здоровья, и некоторые из них весьма важные, действительно происходят в этих жидкостях, и особенно в крови и моче, установлено. Каковы они, с какой степенью постоянства они происходят, насколько они соответственно связаны с церебральными, грудными, брюшными и смешанными поражениями, с различными степенями интенсивности в этих поражениях и с различными стадиями их прогрессирования, мы надеемся в недалеком будущем иметь возможность полностью представить общественности.

Тем временем важно помнить истинное место, которое результаты таких экспериментов, каковы бы ни были эти результаты и установлены ли они со всей ясностью и уверенностью, которые могут быть желательны, должны всегда занимать. Изменения в жидкостях могут быть только вторыми в ряду патологических событий; они никогда не могут занимать первое место в этом ряду; они никогда не могут быть первичными антецедентами или первопричинами, а лишь секвентами или следствиями. Назначить причину того, что должно быть столь очевидным для каждого, кто знаком с элементами физиологии, было бы здесь совершенно неуместно, потому что это предполагало бы, что читатель совершенно невежественен в функциях животной экономики. Наше знание патологии лихорадки никогда не может быть полным, пока мы не будем знать патологические изменения, которые происходят в жидкостях, так же совершенно, как мы знакомы с изменениями структуры, которые производятся в твердых телах, и мы должны, следовательно, не жалеть труда, чтобы сделать наше знание первых столь же точным и верным, как оно есть о последних. Но, насколько мы можем видеть в настоящее время, когда это будет достигнуто, мы приобретем мало того, что имеет практическую пользу. Существует лишь слабое, если вообще существует, основание надеяться, что, когда гуморальная патология достигнет величайшей возможной степени совершенства, она предоставит нам какие-либо дополнительные средства предотвращения, лечения или даже смягчения тяжести болезни. С тем расстройством системы, над которым мы имеем некоторый контроль, с теми патологическими действиями, которые мы обладаем некоторыми средствами подавления или изменения, мы уже хорошо знакомы. В нашем знании неизменной тенденции к производству определенных изменений в структуре определенных органов; в нашем знании сосудистого действия, посредством которого эти изменения осуществляются, можно сказать, с практической точки зрения, что мы уже обладаем наиболее важной частью знаний, которые мы когда-либо можем надеяться приобрести, если, конечно, мы не можем предаться ожиданию, которого было бы поистине печально быть лишенным, что мы можем обнаружить более верный и эффективный способ предотвращения этих органических изменений или восстановления до здорового состояния органов, которые могут стать больными. Именно эта часть патологии лихорадки одна может дать ясный и устойчивый свет, чтобы вести нас к безопасному и эффективному лечению недуга. Каждый шаг, который мы делаем без этого бесценного проводника, должен быть сделан в темноте и будет, следовательно, не только вероятно ложным, но и очень вероятно фатальным. Когда, напротив, мы беремся за ведение лихорадки под руководством этого верного проводника, в каждой мере, которую мы решаемся принять, мы, по крайней мере, знаем, к чему стремимся: мы предлагаем себе определенную цель, которую стараемся достичь инструментарием, с силами которого мы в некоторой степени знакомы: мы можем не преуспеть, но мы терпим неудачу, потому что нам не хватает средств сделать то, что, как мы ясно видим, требует быть сделанным: если мы не останавливаем прогрессирование болезни, по крайней мере, мы не добавляем к ее силе принятием насильственных и отчаянных мер, потому что чувствуем себя призванными сделать что-то, но не знаем, что предпринять; мы не разрушаем, если не можем спасти. Врач, просвещенный патологией болезни, который назначает лечение пациенту с лихорадкой, подобен искусному хирургу, который руководствуется при выполнении трудной и деликатной операции знанием анатомии настолько интимным, что каждое прикосновение его скальпеля обнажает ткань, с которой он знаком, и раскрывает местоположение сосуда, с которым он знаком; цель, к которой стремится операция, может быть не достигнута, но, по крайней мере, причина ее неудачи не в том, что оператор ранит структуру, которую он должен был избежать, или вскрывает артерию, о расположении и распределении которой он невежественен. Напротив, врач, который назначает лечение пациенту с лихорадкой, не зная патологии болезни, подобен шарлатану, который погружает свой инструмент смело в грудь или брюшную полость, не зная, куда он идет, или не заботясь о том, что он ранит; он может, возможно, вскрыть опухоль и выпустить болезнь, но более вероятно, что он пронзит какой-нибудь жизненно важный орган и выпустит жизнь.

ГЛАВА VII.

О связи между явлениями лихорадки; или теория болезни.

В предыдущих главах было показано, каковы реальные события, которые происходят при лихорадке, совокупность которых составляет болезнь: также было показано, в каком порядке эти события следуют друг за другом и от каких условий каких органов они зависят. Назначить далее истинную связь между этими событиями — значит установить теорию лихорадки в единственном философском смысле термина теория: и эта связь уже должна была прийти на ум внимательному читателю.

Мы видели, что первые признаки болезни ясно прослеживаются до нервной системы: что расстройство функций мозга и спинного мозга, с которого всегда начинается приступ, демонстрирует, что эти органы образуют первичные места недуга: что нарушение в функциях этих органов является поистине неизменным и неизменно является первым патологическим состоянием, которое наблюдается происходящим: что никогда не было случая лихорадки, от самой легкой до самой тяжелой, в котором эти органы не были бы в большей или меньшей степени в расстроенном состоянии и в котором это расстроенное состояние не предшествовало бы всему остальному. Это поражение нервной системы, таким образом, неизменный антецедент всего, что следует, является первичным существенным событием в патологическом ряду, который составляет лихорадку.

Какова реальная природа этого первичного поражения нервной системы, мы совершенно невежественны, и мы должны сразу признаться в своем невежестве. Мы уже вступили в некоторые соображения, полученные из разницы в порядке, в котором явления лихорадки и воспаления следуют друг за другом, чтобы показать, что эти две болезни не идентичны. [30] Когда эти явления рассматриваются еще более внимательно, наблюдаются другие различия между ними, которые подтверждают мнение, что две болезни не являются одними и теми же. Не только нарушение в нервных и сенсорных функциях неизменно является первым в ряду патологических событий при лихорадке, в то время как оно не является первым при воспалении, но это нарушение всегда гораздо больше в первом, чем во втором, и протекает в регулярном и определенном курсе, таком, как был полностью объяснен на предыдущих страницах, и к которому нет ничего аналогичного в прогрессировании воспаления.

Для состояния воспаления особое, но неизвестное состояние кровеносных сосудов представляется необходимым. Для состояния лихорадки никакое такое состояние какой-либо части сосудистой системы, насколько мы имеем средства судить, не является абсолютно необходимым, хотя оно очень часто совпадает. Никакое такое состояние не представляется присутствующим, по крайней мере, никакое такое состояние еще не было установлено как присутствующее, ни в самой мягкой, ни в самой тяжелой форме болезни: по крайней мере, на последней крайности шкалы мы могли бы ожидать найти наиболее поразительные и недвусмысленные признаки существования и действия воспаления, если бы этот агент действительно присутствовал; и все же именно здесь обычные признаки воспалительного действия полностью отсутствуют.

Более того, у нас нет примера мгновенной смерти от внезапного возбуждения воспаления в каком-либо органе или в каком-либо количестве органов: воспаление — это процесс: определенное количество событий происходит в определенном порядке; и всегда, насколько до сих пор наблюдалось, есть некоторый интервал между этими событиями. Записан случай, в котором воспаление кишечника (острый энтерит) закончилось смертельно, как предполагалось, через восемь часов после начала приступа; но настолько быстрым был процесс, что разумные хирурги, которые были свидетелями этого, сомневались, можно ли было точно отметить время, когда болезнь началась: во всяком случае, это не согласуется с наиболее установленными фактами относительно процесса воспаления, что оно должно закончиться смертельно без истечения нескольких часов. Лихорадка, напротив, не нуждается даже в одном часе, чтобы завершить работу смерти. Хорошо известно, что яд, который в определенном состоянии концентрации производит лихорадку с обычным периодом продолжительности, в более высокой степени концентрации производит мгновенную смерть; и что в определенных климатах и временах года нередко люди, ранее находившиеся в здоровом и энергичном состоянии, при воздействии этого яда заболевают и умирают в более короткий промежуток времени, чем требуется при обычных обстоятельствах для простого формирования воспалительного процесса. Состояние системы при первичном приступе лихорадки и состояние системы при воспалении, следовательно, не представляются идентичными. Истина заключается в том, что мы не знаем, каково реальное состояние системы в обоих случаях, но мы видим, что явления одного отличаются от явлений другого; сделать вывод, следовательно, что состояния одни и те же, не является здравой индукцией. В то время как, следовательно, мы вынуждены признать, что ничего не знаем о природе первичного поражения нервной системы при лихорадке, самое пристальное рассмотрение всех явлений одинаково вынуждает нас сделать вывод, что это поражение является особенным и специфическим.

Это особенное и специфическое поражение представляется гораздо более аналогичным состоянию, в которое нервная система приводится применением определенных ядов, чем тому, которое свойственно чистому воспалению. Чем более пристально и широко исследуется предмет, тем более ясным и удовлетворительным становится доказательство того, что великая первичная причина лихорадки — это яд, действие которого, подобно действию некоторых других ядов, природа которых лучше понята и действие которых было более полно исследовано, установлено как направленное на нервную систему. Как эти яды действуют на нервную систему, мы не знаем, и не можем возможно знать, пока остаемся столь глубоко невежественными в природе действия нервной системы в состоянии здоровья.

Может быть рассмотрено, следовательно, как установленное, что первичное патологическое состояние тела при лихорадке состоит из поражения нервной системы, которое есть основание полагать, является особенной и специфической природы, хотя эта природа в настоящее время совершенно неизвестна.

Это специфическое нарушение нервной системы, продолжавшееся некоторое время, приводит к тому, что сосудистая система становится расстроенной. Как нервная система так влияет на сосудистую, чтобы привести ее в патологическое состояние, в которое она переходит, столь же неизвестно нам, как и само особенное поражение нервной системы. Что существует самая тесная и интимная связь между этими двумя системами и что они оказывают друг на друга самое важное влияние как в состоянии здоровья, так и в состоянии болезни, являются в нынешнем состоянии наших знаний конечными фактами.

За двумя очевидными исключениями (могут ли эти два случая составлять реальные исключения, все еще может допускать сомнение) сосудистое расстройство, связанное с нервным расстройством и зависящее от него, рано или поздно переходит в истинное воспаление. Об этом у нас есть самое полное и несомненное доказательство — доказательство, полученное как из изменений, известных результатов воспалительного действия, произведенных в структуре органов; так и из генерации новых продуктов, таких, которые не образуются никаким другим известным процессом, кроме процесса воспаления. Почти каждое изменение органической структуры, которое, как установлено, воспаление способно производить, обнаруживается происходящим при лихорадке: почти каждый продукт, который, как установлено, воспаление способно формировать, наблюдается как генерируемый при лихорадке: невозможно сомневаться, следовательно, что патологическое состояние, в которое сосудистая система приводится в ходе лихорадки, является состоянием воспаления. В каком круге органов воспаление особенно склонно возбуждаться при этой болезни, каким именно характером лихорадочное воспаление отличается и какие замечательные различия оно проявляет в интенсивности и степени, было полностью проиллюстрировано.

Следует, следовательно, что второе событие, которое происходит в патологическом ряду, составляющем лихорадку, — это воспаление.

Но как бы реально и постоянно воспаление ни происходило при лихорадке, и в какой бы интенсивности и до какой бы степени оно ни доводилось, все же воспаление никогда не бывает чистым или простым: состояние воспаленных органов никогда не бывает таким же, как то, в которое они приводятся простым воспалением (флегмазией): всегда есть воспаление и что-то еще: и если то, на чем мы так настаивали, верно, это должно обязательно быть так, потому что состояние воспаления следует за другим, отличным и предсуществующим состоянием системы: это что-то еще — неизвестное, но особенное и специфическое поражение нервной системы, которое, как уже было заявлено, является неизменным антецедентом любого последующего поражения, которое может произойти. Таким образом, это поражение нервной системы является не только неизменным антецедентом любого другого состояния, но оно вездесуще с любым другим состоянием, и его присутствие является самым мощно влиятельным присутствием; оно действует в каждое мгновение, в каждом органе и каждой функции экономики, хотя, как мы видели, его действие особенно велико и, насколько мы можем воспринимать, специфично в определенных органах и функциях. Комбинацию этого нервного поражения с воспалением и влияние, которое эта комбинация оказывает на воспалительное состояние, мы выражаем, говоря, что воспалительное состояние при лихорадке модифицировано: мы видим, что воспаление присутствует, но мы видим, что оно не то же самое, что воспаление при чистой флегмазии: мы видим, как только что было сказано, что есть воспаление и что-то еще добавлено; а именно, особенное поражение нервной системы, которое придает лихорадочному воспалению особенный характер, или которое модифицирует его специфическим образом.

Было заявлено, что представляется два исключения из универсальности присутствия воспаления. Из этих исключений одно проиллюстрировано в самой мягкой форме болезни. В каждом случае лихорадки функция сосудистой системы нарушена в большей или меньшей степени, как было полностью показано: но сомнение заключается в том, переходит ли это нарушение неизменно в состояние воспаления. Поскольку патологическое состояние нервной системы в самом мягком случае остается только в течение определенного периода, а затем равномерно уступает место возвращению здоровья, кажется, нет никаких возможных средств определения этого вопроса. И даже во втором случае, где интенсивность нервного поражения несовместима с жизнью и смерть следует с крайней быстротой, реальное состояние сосудистой системы представляется столь же сомнительным. В обоих случаях это состояние может, возможно, быть модификацией одного и того же состояния, и это состояние может быть идентичным воспалению — воспалению, существующему в различных степенях интенсивности. С другой стороны, оба могут существенно отличаться от состояния воспаления. Нервное поражение в первом может быть слишком слабым, чтобы возбудить воспалительное действие, в то время как во втором оно может быть настолько подавляющим, чтобы полностью угнетать каждую функцию экономики, и поэтому, вместо возбуждения, может парализовать капиллярные кровеносные сосуды; и, следовательно, паралич капиллярных сосудов, вместо интенсивного возбуждения их, может, возможно, быть реальным состоянием сосудистой системы, например, при застойной лихорадке.

Но как бы то ни было, единственная трудность в предмете относится к этим двум формам болезни — самой мягкой и самой тяжелой. Во всех промежуточных случаях состояние сосудистой системы ясно и верно. Во всех этих случаях не может быть больше сомнений в том, что эта система находится в состоянии истинного воспаления, чем в том, что капиллярные сосуды плевры находятся в состоянии воспаления при плеврите. Тем не менее, как мы только что заявили, при лихорадке воспаление никогда не бывает таким же, как при плеврите. При лихорадке существует комбинация специфического поражения нервной системы со специфическим поражением сосудистой системы, которое составляет состояние воспаления: при плеврите есть специфическое поражение сосудистой системы без специфического поражения нервной; и эта комбинация двух поражений при лихорадке модифицирует природу лихорадочного воспаления.

Этот взгляд на устройство лихорадки представляется объясняющим самым светлым и полным образом каждую особенность лихорадочного состояния: примиряющим все его кажущиеся аномалии, с которыми немногие, кто изучал предмет, не были озадачены: устанавливающим истинное различие между лихорадкой и воспалением; и показывающим, почему явления, демонстрируемые этими двумя поражениями, столь существенно различны и почему, следовательно, каждое требует различного способа лечения. С этой точки зрения ни одна теория никогда не была более выдающимся образом практической или не вела к более осторожной практике. Воспаление не теряет своей природы, будучи комбинированным с тем особенным поражением нервной системы, которое превращает его в лихорадку; оно только модифицирует свое состояние: средства, подходящие для лихорадки, не отличаются от тех, которые эффективны при воспалении; они только требуют быть модифицированными в соответствии с модифицированной природой болезни. Тот, кто верит, что лихорадка состоит из поражения одной лишь нервной системы, при этом любое другое поражение, которое может быть комбинировано с ней, является случайным, редко будет думать об использовании ланцета: тот, кто верит, что лихорадка состоит из одного лишь воспаления, и упускает из виду присутствие нервного поражения, будет склонен заводить использование ланцета слишком далеко: он один, кто охватывает взгляд обоих, приводит в свой собственный все явления: он один принимает здравое теорию болезни, и мы теперь видим, что он один, вероятно, будет приведен к здравой практике. Когда теория болезни собирает, организует и указывает истинную связь между всеми ее явлениями, есть веская причина заключить, что эта теория здрава; но когда она, более того, прямо ведет к тому лечению недуга, которое опыт показывает как наиболее безопасное и наиболее эффективное, ее истинность установлена каждым тестом, который может быть применен к ней.

Рассмотрение болезненных состояний других систем и функций, которые происходят при лихорадке, не должно задерживать нас долго. Дыхательная представляется следующей функцией, которая становится расстроенной. Интимная и неотделимая связь, которую физиология учит нас, существует между дыхательной и циркуляторной системами, могла бы привести нас к ожиданию факта, который патология демонстрирует. Мы знаем, что дыхательная система сконструирована для циркуляторной: что форма, степень, сложность дыхательного аппарата зависят полностью от количества крови, которая должна быть регенерирована, и степени совершенства, с которой эта регенерация должна быть достигнута. Поэтому невозможно, чтобы какое-либо значительное расстройство в функции одной из этих систем продолжалось долго, не будучи сопровождаемым пропорциональным расстройством в другой. Функция дыхания не может быть существенно расстроена, не производя патологического состояния крови, той жизненной жидкости, которая является специфической целью процесса очистить и регенерировать. Функция секреции зависит от качества крови, доставляемой к секретирующему органу, от действия капиллярных сосудов этого органа и от снабжения нервным влиянием, получаемым этими сосудами; следует, что в расстроенном состоянии нервные, циркуляторные и дыхательные органы должны сопровождаться расстройством в процессе секреции; в то время как экскретирующие, будучи обязательно связанными с секретирующими процессами, витиация одного не может не вызвать соответствующего ухудшения другого.

Таким образом мы видим, что органы и функции, расстроенные при лихорадке, тесно и неотделимо связаны: что никакое продолжающееся расстройство не может произойти в одном, не производя пропорционального расстройства во всех остальных: что особенное и специфическое поражение первого, согласно установленным законам жизненной экономики, неизменно производит особенное и специфическое поражение второго, а второе — третьего, и так далее по всему кругу. И теперь мы видим, почему определенное количество органов неизменно поражается при лихорадке; почему эти органы неизменно становятся пораженными в определенном порядке; почему природа их поражения неизменно одна и та же; и почему, наконец, конечное состояние системы, общий результат этих отдельных патологических изменений, никогда не варьируется.

Писатели о лихорадке в целом ограничили свой отчет о явлениях этой болезни объяснением связи между холодными и горячими приступами. Если бы их успех в установлении этой связи был столь же полным, сколь он дефектен, они все равно сделали бы мало или ничего, таким неполным взглядом, к установлению теории лихорадки. И холодные, и горячие приступы, об экспозиции которых такая теория одна лишь заботится, сами по себе являются случайностями, поскольку в самых грозных и опасных формах лихорадки предполагаемая связь между этими явлениями не только постоянно нарушается, но часто сами явления не происходят, будучи одним из самых характеров некоторых из самых интенсивных лихорадок, что температура мало изменена и что уменьшенная температура, которая может быть или которая могла присутствовать, никогда не сменяется никаким увеличением жара. Истинная теория этого, как и любой другой болезни, должна быть искома в изучении ее патологии и может быть найдена только сравнением патологии органов, установленных как пораженные, с их физиологией. Холодная стадия лихорадки, когда она существует, производится расстройством функций циркуляции и дыхания, и эти функции расстроены, потому что органы, в которых они имеют свое место, больше не получают свое привычное и свое необходимое снабжение нервным влиянием от нервной системы. Горячая стадия, когда она существует, возникает из расстройства тех же функций: и причина, почему мы не можем назначить с точностью, почему та же причина производит в одном случае уменьшенную, а в другом увеличенную температуру, или почему температура расстроена вообще, заключается в том, что мы не знаем с точностью, от каких обстоятельств в животной экономике зависит генерация жара: когда физиолог ясно и полностью установил все обстоятельства, от которых зависит этот процесс, патолог, вероятно, будет иметь мало трудности в отслеживании с равной ясностью и полнотой связи между расстройством этого процесса и началом лихорадочного состояния.

В заключение, следовательно, доктрина лихорадки, которая представляется приближающейся наиболее близко к истине, может быть суммирована в немногих словах. Непосредственная причина лихорадки — это яд, который действует первично и специфически на мозг и спинной мозг. Болезненное состояние, в которое эти органы приводятся действием этого яда, лишает их силы сообщать системе то снабжение стимулом (нервным и сенсорным влиянием), которое необходимо для поддержания функций экономики в состоянии здоровья. Органы, места функций, лишенные своего снабжения нервным влиянием, становятся расстроенными, расстройство в каждом происходящим в фиксированном порядке и определенным образом. Вслед за нервными и сенсорными, органы, следующие страдать, — это органы циркуляции; затем органы дыхания; и, в конечном счете, те, которые принадлежат к секреции и экскреции. Состояние нервной системы, которое производит это расстройство в этом круге органов, вызывает далее, в той части циркуляторной системы, которая состоит из капиллярных кровеносных сосудов, то особенное состояние, которое составляет воспаление: следовательно, воспаление почти всегда установлено в одном или более из органов, включенных в лихорадочный круг, а иногда во всех из них. Особенное и первичное поражение нервной системы, которое здесь назначено как причина воспаления, не становится идентичным с воспалением, но добавляет патологическое состояние воспаления к своему собственному; не переходит в или не заканчивается в воспалительном состоянии, но сопровождает его, и этой комбинацией модифицирует особенным образом воспалительный процесс.

Великий практический вывод, который должен быть сделан из этой доктрины лихорадки, заключается в том, что, хотя воспалительные процессы, которые таким образом установлены во столь многих важных органах, значительно усугубляют тяжесть болезни и должны быть постоянно удерживаемы в поле зрения практикующего врача, как из-за их собственной особенной опасности, так и потому, что они, возможно, являются единственными реальными состояниями, над которыми он имеет какой-либо контроль, все же эти воспалительные процессы не составляют лихорадку одни; что их удаление, хотя и существенное для излечения, не завершит излечение; что другая, первичная и самая грозная болезнь, должна быть в то же самое время оспариваема, и что присутствие этой отдельной и первичной болезни требует очень важных модификаций в лечении воспалительного состояния.

ГЛАВА VIII.

О причинах лихорадки.

Причины лихорадки бывают двух видов; во-первых, те, которые немедленно производят болезнь, и во-вторых, те, которые приводят систему в состояние, способное быть пораженным первыми: первые называются возбуждающими, вторые — предрасполагающими причинами: третья была упомянута в отношении к этому, как и к другим болезням, а именно, проксимальная. Но что действительно подразумевается под проксимальной причиной болезни (если термин имеет какое-либо значение) — это состояние органа или системы, произведенное действием возбуждающей причины: этот термин, следовательно, обозначает следствие, а не в каком-либо правильном смысле причину: он относится к самой болезни, а не к тому, что производит ее.

I. О непосредственной, или возбуждающей причине лихорадки.

Непосредственная, или возбуждающая причина лихорадки — это яд, образованный порчей или разложением органической материи. Растительная и животная материя, во время процесса гниения, испускает принцип или дает начало новому соединению, которое, будучи примененным к человеческому телу, производит явления, составляющие лихорадку. Что это за принцип или соединение, является ли оно одним из составляющих веществ, которые входят в состав организованной материи, или первичные элементы организованной материи, как они высвобождаются в процессе гниения, входят в какое-то новое соединение и, таким образом, генерируют новый продукт, мы совершенно невежественны. О составе яда, о законах, которые регулируют его формирование, и о его свойствах, когда он сгенерирован, мы не знаем ничего, кроме его силы поразить человеческое существо болезнью или смертью. Мы знаем, что при определенных обстоятельствах растительные и животные вещества будут гнить: мы знаем, что яд, способный производить лихорадку, будет результатом этого процесса гниения, и мы не знаем ничего больше.

Из условий, которые установлены как существенные для процесса гниения мертвой органической субстанции, будь то растительной или животной, условия жара и влажности являются наиболее верными и, насколько мы еще знаем, наиболее мощными. Соответственно, в каждой ситуации, в которой обстоятельства совпадают, чтобы произвести большую влажность, в то время как жар поддерживается с некоторой устойчивостью в пределах определенного диапазона, там лихорадочный яд неизменно генерируется в большом количестве и в большой потенции. Где бы он ни был сгенерирован, у нас нет средств установления его существования, кроме как эффектами, которые он производит на человеческое тело. Время от времени возникают обстоятельства, которые иллюстрируют эти эффекты чрезвычайно поразительным образом. Это случай, когда большое количество людей, ранее находившихся в состоянии здорового здоровья, одновременно подвергаются его воздействию. Примеры таких происшествий, столь многочисленные и столь полные, как могут быть желательны, были давно записаны, среди многих других, одним весьма точным наблюдателем, который принадлежит к числу (немалому) тех, кто дал ценные уроки миру, которые были забыты и к которым полезный труд — напомнить внимание нынешнего века.

«В начале июня 1742 года, — пишет сэр Джон Прингл в своих «Наблюдениях над болезнями армии», — британские войска начали посадку на суда для отправки во Фландрию. Всего их было, пехоты и кавалерии, около 16 000 человек: ветры были благоприятными, переходы — короткими, люди высадились в добром здравии и разместились по своим гарнизонам. Штаб-квартира находилась в Генте. В течение лета и осени погода стояла хорошая, жара была умеренной, а местность в целом здоровой. Британские офицеры чувствовали себя хорошо, но многие из рядовых заболели. Гент расположен между возвышенной и низменной частями Фландрии; одна часть города, называемая холмом Святого Петра, значительно выше остальных, и там казармы, имеющие водостоки и свободный доступ воздуха, были совершенно сухими, так что солдаты, которые там размещались, наслаждались крепким здоровьем. Но те, кто был расквартирован в нижней части города (по большей части на первых этажах пустующих домов, не обеспеченных водостоками и, разумеется, сырых), были болезненными. Батальон первого полка гвардии стал примечательным примером этой разницы в условиях размещения. Две роты находились на холме Святого Петра; остальные восемь — в нижней части города, в комнатах настолько сырых, что они едва могли уберечь свои башмаки и ремни от плесени. В июле число больных в этом батальоне достигло около 140 человек, из которых только двое принадлежали к ротам на холме, а остальные — к тем, что находились в нижнем городе».

Далее указывается, что в конце августа, после сдачи Остенде, гарнизон, состоявший из пяти британских батальонов, был направлен в Монс, где они оставались около трех недель: эти люди были настолько здоровы, что, когда они выступили из города после капитуляции, у них оставалось лишь десять больных; однако тот же корпус, будучи помещенным в сырые казармы в Монсе, в то время как город был окружен затопленными землями, немедленно охватила лихорадка, которая распространилась до такой степени, что за этот короткий промежуток времени 250 человек были поражены болезнью.

О кампании 1748 года сообщается, что войска едва пробыли месяц на постое, как число больных достигло 2000: впоследствии это число стало гораздо больше: те, кто находился вблизи болот, страдали больше всех, как по количеству, так и по тяжести симптомов; «Серые» (полк), расквартированные в Вюхте (деревня в одной лиге от Буа-ле-Дюк, окруженная лугами, которые тогда были либо под водой, либо только что осушены), были самыми болезненными; в первые две недели у них не было больных, но после пяти недель пребывания в этой ситуации они насчитывали около 150 больных; через два месяца — 260, что составляло около половины полка; а к концу кампании у них оставалось всего 30 человек, которые никогда не болели: полк в Ниланде, где луга были затоплены всю зиму и только что осушены, иногда возвращал более половины своего состава: шотландские фузилеры в Динтере, хотя и находились на большем расстоянии от затопленных земель, но, будучи расквартированными в низменной и влажной деревне, имели более 300 больных одновременно, в то время как полк драгун, расквартированный всего в полулиге к юго-западу от Вюхта, был в значительной степени избавлен от бедствий своих соседей; таково было преимущество даже такого расстояния от болот, ветра, дующего преимущественно с сухих земель, и расположения на открытой пустоши, несколько более высокой, чем остальная местность.

Когда войска находились в Зеландии, где яд был в высокой степени концентрации, они не пробыли и двух недель на постое, как несколько человек из тех полков, что были размещены ближе всего к затопленным землям, были одновременно охвачены вялостью и беспокойством, ощущением жгучего жара, сильной жаждой, частой тошнотой, дурнотой и рвотой, ломотой в костях, болью в спине и сильной головной болью. Были случаи, когда голова поражалась настолько внезапно и сильно, что без всяких предварительных жалоб люди начинали бегать в диком состоянии и их считали сумасшедшими, пока разрешение приступа потом, сопровождавшееся потом, и его периодическое возвращение не обнаруживали истинную природу их бреда. Большинство людей заболевали впервые по возвращении из фуражировки. Поскольку полк был расквартирован вплотную к затопленным землям, а многие квартиры находились более чем в двух лигах от места, где хранились склады, люди были вынуждены выступать около четырех часов утра, чтобы вернуться до наступления наибольшего дневного зноя. В этот ранний час луга и болота по обе стороны дороги были покрыты густым туманом с неприятным запахом. Отряд обычно возвращался до полудня; но некоторые из людей, еще не успев вернуться в свои квартиры, уже были в сильной лихорадке; некоторые за этот короткий промежуток времени уже бредили; а несколько человек по пути домой были так внезапно охвачены безумием, что бросались со своих повозок в воду, воображая, что должны доплыть до своих квартир. Один человек, добравшись до дома, внезапно был охвачен сильной головной болью, выбежал из своей квартиры и бегал по полям, как помешанный. Три года спустя после этой болезни было обнаружено, что двое из тех, кто был так внезапно поражен безумием, хотя и оправились от лихорадки, с тех пор стали эпилептиками, а все остальные, кто болел, оставались чрезвычайно подверженными возвратам перемежающейся лихорадки.

Внезапность, с которой лихорадка иногда поражает отдельных лиц на борту корабля или даже весь экипаж судна при приближении к берегу, где этот яд образуется в больших количествах и в высокой степени концентрации, иллюстрирует его действие, пожалуй, еще более поразительным образом. Доктор Маккаллох, который с большим мастерством и рвением трудился, чтобы вновь привлечь внимание к важнейшему и давно забытому предмету малярии, приводит случай с несколькими людьми на борту корабля, которые были поражены, когда судно находилось в пяти милях от берега, смертельной холерой в тот самый миг, когда впервые стал ощутим запах земли. Несколько из этих людей, которые были вынуждены работать на палубе, умерли от болезни через несколько часов. Оружейник корабля, который, прежде чем успел защититься от вредоносного порыва, случайно задержался на палубе на несколько минут, чтобы устранить препятствие в якорной цепи, был поражен недугом прямо во время этого действия и умер через несколько часов.

Доктор Поттер заявляет, что был свидетелем возникновения самой злокачественной желтой лихорадки в долине в Пенсильвании, которая содержала многочисленные пруды с пресной водой и которая из-за жары и сухости сезона источала самый неприятный запах: что лихорадка преобладала больше всего и с наибольшей степенью злокачественности среди людей, живших ближе всего к этим прудам; и добавляет чрезвычайно поучительный случай, иллюстрирующий образование и действие этой причины лихорадки, записанный майором Прайором в его отчете о лихорадке, поразившей армию Соединенных Штатов в Галлиополисе. Источник недуга был четко прослежен до большого пруда рядом с постоем. Когда болезнь была наиболее тяжелой, она принимала постоянную форму и сопровождалась желтизной кожи: когда были приняты надлежащие меры для уничтожения пруда, лихорадка немедленно утратила свою постоянную форму и стала сначала ремиттирующей, затем перемежающейся и в конечном итоге исчезла. «Лихорадка, — говорит этот умный офицер, — была, я думаю, справедливо приписана большому пруду рядом с постоем. За два или три года до этого была предпринята попытка засыпать его, срубив ряд больших деревьев, росших на его краю и рядом с ним, и покрыв упавшую древесину землей. Это намерение не было выполнено. В августе погода была чрезвычайно жаркой и необычно сухой: вода значительно испарилась, оставив большое количество мутной воды с густой слизистой смесью гниющих овощей, которая источала почти невыносимую вонь. Жители деревни, преимущественно французы, очень бедные и к тому же нечистоплотные в своем образе жизни, начали страдать первыми и умирали так быстро, что все поселение охватила всеобщая паника. Гарнизон оставался здоровым в течение нескольких дней, и мы начали утешать себя надеждой, что избежим этого совсем: однако вскоре мы были разочарованы, и причина нашего освобождения до сих пор была вскоре обнаружена. Ветер дул, унося воздух, поднимающийся от пруда, прочь от лагеря; но как только он сменился на противоположное направление, солдаты начали заболевать: через пять дней половина гарнизона была в списке больных, а через десять — половина из них умерла. Их обычно охватывал озноб, за которым следовали головная боль, боли в спине и конечностях, покраснение глаз, постоянная тошнота или рвота, и, как правило, непосредственно перед смертью — рвота массой, похожей на кофейную гущу. Они часто желтели до, но почти всегда после смерти. Больные умирали обычно на седьмой, девятый и одиннадцатый дни, хотя иногда на пятый и на третий. Поскольку для спасения остатка войск потребовались решительные меры, я сначала подумал о смене места постоя, но так как эта станция во всех отношениях была более подходящей, чем любая другая, и была сделана таковой благодаря большому труду и затратам, я решил испытать эксперимент по изменению состояния пруда, от которого, как полагали, возникла болезнь. Соответственно, была вырыта канава; остатки воды были отведены, а вся поверхность покрыта свежей землей. Эффекты этого плана вскоре стали очевидны. Ни один человек не был поражен худшей формой лихорадки после того, как работа была завершена, и больным это немало помогло, ибо они, как правило, выздоравливали, хотя и медленно, потому что лихорадка становилась обычной ремиттирующей или постепенно принимала перемежающуюся форму. Несколько случаев ремиттирующей и перемежающейся лихорадки случались время от времени, пока мороз не положил ей конец во всех формах. Как только содержимое пруда было изменено путем прорытия канавы, причина, какова бы она ни была, по-видимому, стала неспособной передавать болезнь в ее худшей форме».

Доктор Поттер далее заявляет, что однажды он видел даму, которая была прикована к постели всего три дня и которую он застал в агонии смерти, с кожей глубокого оранжевого цвета, красными и выпуклыми глазами, прерывистым пульсом, и которая каждые восемь или десять минут извергала из желудка секрет, ныне известный под названием «черная рвота»; что она скончалась в конвульсиях, пока он сидел у ее постели; что петехии появились сразу после смерти, и что разложение наступило так быстро, что необходимо было распорядиться о немедленном погребении: что вскоре после этого его вызвали к джентльмену, который болел пять дней и который, скончавшись через час или два после его визита, был с величайшим трудом помещен в гроб, так как плоть буквально спадала с костей: что в одной семье, проживавшей в доме, который стоял на ровном участке земли, по-видимому, вне досягаемости вредоносных испарений, поскольку в радиусе мили от него, как полагали, не было стоячей воды, он обнаружил мать, страдающую от желчной ремиттирующей лихорадки, которая продолжалась одиннадцать дней; дочь семнадцати лет, страдающую от подобной лихорадки; двух сыновей, одного восьми-девяти лет, а другого шести, больных дизентерией; и отца, находившегося на краю могилы от самой злокачественной лихорадки. Поскольку не было видимой причины для состояния этой несчастной семьи, непосредственные окрестности дома были свободны от обычных источников малярии, а прилегающая местность не была нездоровой, состояние самого дома было тщательно исследовано. Причина зла была очевидна. Оказалось, что нынешняя семья проживала в доме всего около пяти недель; что непосредственно перед их вселением в нем внезапно умер человек; что он сам (доктор Поттер) был охвачен тошнотой и общей вялостью сразу после выхода из дома после своего первого визита; и что лихорадка, как он полагает, была остановлена сильной дозой тартрата сурьмы, которая подействовала бурно, вызвав рвоту и очищение кишечника. При осмотре помещений было обнаружено, что в подвале находилась вода глубиной около двух футов, которая оставалась там с первой недели июня, когда местность была затоплена потоками дождя. Поскольку подвал был бесполезен, дверь была закрыта, и единственным выходом для пестиферных газов был пол, который был открыт в нескольких местах. Семья была немедленно переселена, и все больные начали выздоравливать с того момента, как перестали дышать воздухом этого места. Владелец дома нанял двух мужчин, чтобы осушить подвал. Эти люди, сорвав пол и установив насос в самой глубокой части воды, за один день выкачали подвал до дна. На второй день после выполнения этой задачи один из этих людей был охвачен ознобом, сменившимся сильной лихорадкой, которая закончилась обычными симптомами желтой лихорадки, а именно: кровоизлияниями, желтой кожей и петехиями, и оказалась смертельной на третий день после приступа: на следующий день после заболевания первого, второй человек был поражен подобными симптомами и умер на седьмой день болезни, с черной рвотой в дополнение к обычным симптомам желтой лихорадки.

Этих примеров может быть достаточно, чтобы проиллюстрировать действие того лихорадочного яда, который возникает главным образом в результате разложения растительного вещества. Яд, происходящий от гниения животного вещества, еще более пагубен: его эффекты сильнее по степени и хуже по характеру; он действует более интенсивно на нервную систему и менее на сосудистую; и лихорадки, которые он вызывает, неизменно относятся к тифозному типу и имеют постоянную форму.

Без сомнения, лихорадочный яд чисто животного происхождения в высокой степени концентрации убивал бы мгновенно; а когда он недостаточно интенсивен, чтобы поразить мгновенной смертью, он вызывал бы постоянную лихорадку с тифозными характеристиками в максимально возможной степени полноты и совершенства. И это, по-видимому, дает истинное решение происхождения чумы. Чем внимательнее исследуются местности в каждом положении, где свирепствует чума, тем более обильными будут казаться источники гниющего животного вещества, и тем более очевидным станет не только то, что такое вещество должно присутствовать, но и то, что оно должно изобиловать. И это также одна из истин, которая была известна наблюдателям прежних времен, но которая была забыта. Если бы профессиональное чтение эпохи не было ограничено столь строгой чертой, как та, что разделяет век от века; если бы никто не читал дальше авторитета, который случайно придает дню его преобладающие доктрины; если бы великое хранилище фактов, накопленное в томах внимательных наблюдателей, хотя иногда и плохих рассуждателей прежних дней, не пренебрегалось бы ради догм какого-нибудь современного писателя, который рассуждает так же плохо и наблюдает меньше, — представление о том, что растительная малярия вызывает только перемежающуюся лихорадку, никогда не могло бы стать столь распространенным, как сейчас, и влияние животной малярии никогда не могло бы быть столь полностью упущено из виду. Но случилось так, что Куллен в своем определении перемежающейся лихорадки приписал миазмы болот происхождению болезни, в то время как он не упоминает животную малярию в своем определении ни одной из форм лихорадки; и поскольку этот автор вытеснил всех прежних авторитетов, став великим авторитетом эпохи, немногие из его преемников хотя бы в малейшей степени знакомы с сочинениями, предшествующими его периоду: откуда и произошло так, что многочисленные и бесценные факты, наблюдаемые и записанные его предшественниками относительно причины лихорадки, игнорировались до тех пор, пока не стали совершенно неизвестными. Цитировать древних и более современных авторитетов, которые наблюдали и записывали влияние животной малярии в продукте чумы, означало бы перечислить каждого выдающегося писателя, от Плиния и Диодора Сицилийского до Галена, от Галена до Мида и от Мида до Прингла.

Назначая причину, почему Большой Каир в Египте является местом рождения и колыбелью чумы, Мид заявляет, что этот город переполнен огромным количеством жителей, которые живут не только бедно, но и грязно; что улицы узкие и тесные; что сам город расположен на песчаной равнине, у подножия горы, которая удерживает ветры, способные освежить воздух; что вследствие этого жара становится чрезвычайно удушливой; что большой канал проходит посреди города, который при разливе Нила наполняется водой; что при убывании реки этот канал постепенно высыхает, и люди бросают в него всякого рода нечистоты, падаль, отбросы и так далее; что вонь, которая исходит от этого и от ила вместе, невыносимо оскорбительна; и что из этого источника чума, постоянно возникая каждый год, терзает жителей и останавливается только с возвращением Нила, разлив которого смывает этот груз нечистот: что в Эфиопии рои саранчи настолько чудовищны, что иногда вызывают голод, пожирая плоды земли, а когда умирают, создают мор из-за гниения своих тел; что это гниение значительно усиливается сыростью климата, которая во время знойной жары июля и августа часто бывает чрезмерной; что эфлювии, которые исходят от этого огромного количества гниющего животного вещества, в сочетании с таким количеством жары и влаги, постоянно порождают чуму в ее самой интенсивной форме; и что египтяне древности были настолько чувствительны к тому, насколько гниение мертвых животных способствует разведению чумы, что они поклонялись птице ибис за услуги, которые она оказывала, пожирая огромное количество змей, которые, как они наблюдали, вредили своей вонью после смерти так же сильно, как своим укусом при жизни.

Ничто не может быть более поразительным, чем случаи, записанные Принглом, и которые ежедневно случались с ним, производства лихорадки, изысканно тифозной (согласно языку того дня, тюремной и госпитальной лихорадки), и внезапного перехода перемежающейся и ремиттирующей в постоянный и тифозный тип из-за присутствия яда, явно и несомненно животного происхождения. Всякий раз, когда раненые солдаты со злокачественными язвами или омертвевшими конечностями были скучены вместе, или всякий раз, когда лишь несколько таких больных людей помещались в комнату с больными от других болезней, например, с теми, кто страдал от перемежающейся и ремиттирующей, немедленно возникал тяжелый и смертельный тиф; более того, всякий раз, когда люди, ранее находившиеся в состоянии крепкого здоровья, были слишком скучены вместе в течение значительного времени, тиф (тюремная или госпитальная лихорадка) обязательно возникал. Примеры таких случаев, которые подробно описаны, слишком многочисленны, чтобы их цитировать, но они настолько ясно изложены и настолько поразительны, что вполне заслуживают того, чтобы к ним обращался всякий, кто желает ясно проследить действие этой великой причины лихорадки.

Но, безусловно, самым мощным лихорадочным ядом, происходящим от животного начала, является тот, который образуется испарениями, исходящими от живых тел тех, кто поражен лихорадкой, особенно когда такие испарения заперты в тесном и замкнутом помещении. Комната больного лихорадкой в маленькой и нагретой квартире в Лондоне, без притока свежего воздуха, совершенно аналогична стоячему пруду в Эфиопии, полному тел мертвой саранчи. Яд, образующийся в обоих случаях, один и тот же; разница лишь в степени его силы. Природа с ее палящим солнцем, ее затихшим и запертым ветром, ее стоячим и кишащим болотом производит чуму в большом и страшном масштабе: бедность в своей хижине, покрытая своими лохмотьями, окруженная своей грязью, стремящаяся изо всех сил не впускать чистый воздух и увеличивать жару, подражает природе, но слишком успешно; процесс и продукт одни и те же, единственная разница в величине результата. Нищета и невежество могут таким образом в любое время и в любом месте создать смертельную чуму. И в этом никто никогда не сомневался. О способности живого тела, даже когда оно в крепком здоровье, тем более когда оно в болезни, и прежде всего, когда эта болезнь — лихорадка, производить яд, способный порождать лихорадку, никто не спорит, и этот факт никогда не ставился под сомнение. До сих пор согласие среди всех медицинских людей всех сект и всех веков совершенно.

Но случается, что существует другая форма животного вещества, способная вызывать лихорадку: а именно, вещество, секретируемое живым телом, составляющее не только яд, но и специфический и особый яд. Этот специфический яд вызывает не просто лихорадку, а лихорадку с особым рядом симптомов. В признании этого факта также согласие среди всех медицинских людей столь же совершенно.

Но некоторые утверждают, что яд, образующийся в первом случае, и тот, который образуется во втором, могут оба быть правильно названы заразами: другие настаивают, что применение одного и того же термина к двум случаям, столь специфически различным, разрушает различие, которое полезно сохранять, и что было бы более правильно, а также более способствовало бы ясности концепции, называть яд, образующийся в первом случае, инфекцией, а термин «зараза» ограничить для обозначения яда, образующегося в последнем. Огромной и неизмеримой, какой кажется разница между контагионистами и антиконтагионистами, если принимать во внимание только их язык, однако если обратить внимание только на их идеи, то к этому, и только к этому, узкому как компас, сводится вся полемика. Она сводится целиком к вопросу, следует ли использовать одно слово для выражения двух случаев, которые отличаются друг от друга в некоторых важных обстоятельствах, или не удобнее ли использовать два термина и строго присвоить каждому обозначение своего собственного специфического класса. Должно быть очевидно, что, поскольку обе секты совершенно согласны относительно фактов, спор может быть только словесным. Если бы одни согласились ограничить свое использование термина «заразный», для чего есть лучший авторитет и древний обычай, теми болезнями, которые возникают от специфической заразы, и называли бы те, которые возникают от любого другого яда, инфекционными, то был бы положен конец этой, по-видимому, бесконечной и во многих отношениях вредной полемике.

Способен ли лихорадочный яд, будь то растительного или животного происхождения, или состоящий из обоих, прилипать к одежде, убранству и другим веществам таким образом, чтобы действительно заражать их, так что при применении к телам здоровых людей на любом расстоянии места и на некотором расстоянии времени возникают специфические эффекты яда? Что такие вещества могут быть пропитаны ядом оспы, признают все: что доказательства не должны быть столь полными относительно способности или неспособности таких веществ переносить и передавать яд обычной постоянной лихорадки, одинаково позорно для состояния нашей науки и вредно для дела человечества. Нет причин, почему вопрос не должен быть решен с абсолютной уверенностью; нет никакой сложности в его определении. Могли бы быть проведены эксперименты, самые прямые, полные и решительные, которые, если бы наблюдались во время их проведения компетентными свидетелями и были должным образом заверены, могли бы установить этот пункт с достаточной ясностью и уверенностью, чтобы удовлетворить не только нынешний век, но и будущие поколения. Раз и навсегда могло бы быть проведено полное испытание, и если бы испытание было действительно полным, его никогда не нужно было бы повторять. Серия экспериментов, полностью решающих вопрос, насколько это касается лихорадки нашей собственной страны, которые могли бы быть легко распространены на чуму, была некоторое время назад составлена, и были предприняты усилия по их осуществлению; но в преобладающем состоянии общественного мнения и чувств было признано абсолютно невозможным организовать их в масштабе, хотя бы сколько-нибудь адекватном для того, чтобы сделать их решающими, без помощи правительства. Кажется, нет никакого возможного способа выполнить их эффективно, если правительство не будет сотрудничать, предоставив свободное помилование таким осужденным, которые добровольно позволят сделать себя субъектами этих экспериментов. Риск для них был бы невелик, зло для общества — никакого; в то время как опасность, страдание, болезнь, смертность, которые были бы предотвращены, не говоря уже о расходах, которые были бы сэкономлены решением этого вопроса, были бы неисчислимы. Следует искренне надеяться, что те, кто имеет власть предоставить средства для решения этого вопроса, не позволят ему оставаться в его нынешнем неурегулированном состоянии. Наука, торговля, человечность — все одинаково требуют, чтобы истина была установлена.

Этот предмет я намерен поднять и обсудить полностью в будущей публикации, в которой также будут исследованы некоторые вопросы, которые оказалось невозможным включить в настоящий том; такие как: является ли растительный и животный яд, который мы рассматривали, единственной истинной возбуждающей причиной лихорадки; какими средствами осуществляется его общее распространение; от каких условий зависит его распространение; какими мерами его распространение может быть сдержано, а его сила уменьшена или уничтожена; какие обстоятельства в образе жизни, в привычках общества, в структуре домов, в состоянии общественных улиц и общих канализаций, в состоянии почвы на больших территориях страны, на которые влияет способ сельского хозяйства, дренаж и так далее, способствуют или сдерживают возникновение и распространение этого великого проклятия цивилизованного, не менее чем нецивилизованного человека. Очевидно, что эти исследования будут включать изучение нескольких чрезвычайно любопытных и важных статистических вопросов; и цель этих исследований будет достигнута, если они приведут к установлению каких-либо полезных принципов широкого применения.

II. Об отдаленных или предрасполагающих причинах лихорадки.

Отдаленные или предрасполагающие причины лихорадки были определены как те обстоятельства, которые приводят тело в состояние, способное быть затронутым непосредственной или возбуждающей причиной. Все, что уменьшает энергичное действие органов, нарушает их функции и тем самым ослабляет общую силу системы, способно стать предрасполагающей причиной лихорадки; и каждая предрасполагающая причина действует тем или иным из этих способов и становится предрасполагающей причиной только и пропорционально тому, как она уменьшает энергию системы или нарушает баланс ее действий, что, по сути, означает сделать некоторую ее часть слабой. Во время состояния крепкого здоровья тело наделено силой сопротивления влиянию вредоносных агентов, которые в менее совершенном состоянии здоровья способны вызывать интенсивную и смертельную болезнь; и действие всех предрасполагающих причин заключается в уменьшении этой сопротивляемости или в ослаблении энергий жизни.

Из всех предрасполагающих причин самой мощной является постоянное присутствие и медленное действие непосредственной или возбуждающей причины. Это предмет постоянного наблюдения, что лихорадочный яд может присутствовать в достаточной интенсивности, чтобы повлиять на здоровье, не будучи достаточно мощным, чтобы вызвать лихорадку. В этом случае энергия действия органов уменьшается, их функции выполняются вяло, вся система ослабляется, и это увеличивается, пока, наконец, сила сопротивления не становится меньше силы яда. Всякий раз, когда это происходит, вызывается лихорадка; не то чтобы сила яда могла быть хоть сколько-нибудь увеличена, но состояние системы меняется, вследствие чего она способна оказывать меньшее сопротивление вредоносному агенту, который ее атакует.

Мы видели, что растительный или животный яд может существовать в достаточной интенсивности, чтобы вызвать лихорадку при малейшем воздействии на него, без действия какой-либо предрасполагающей причины, в теле, находящемся в состоянии самого крепкого здоровья и наделенном наибольшей степенью силы. Примеры такого рода слишком часты в тропических климатах. В странах, где температура никогда не поднимается так высоко и редко держится так долго, редко бывает, чтобы лихорадка вызывалась немедленно при воздействии возбуждающей причины. Концентрированным и мощным, каким является этот яд во многих частях Фландрии, сэр Джон Прингл, однако, заявляет, что при переезде в нездоровую местность люди редко заболевали сразу; что они, как правило, оставались в сносном здоровье в течение нескольких дней; и что новобранцы, недавно прибывшие в страну, сопротивлялись вредоносному агенту дольше, чем люди, которые были там долго. Доктор Поттер приводит примечательный пример того же факта в отношении желтой лихорадки, который попал под его собственное наблюдение, и излагает другие факты, поразительно иллюстрирующие влияние и действие предрасполагающих причин. Странники из определенных стран, сообщает он нам, невосприимчивы к желтой лихорадке в Америке. В самых злокачественных и затяжных эпидемиях, которые поражают эту страну, эти странники неизменно спасаются: эмигранты из Вест-Индии и других теплых широт, например, неизменно сопротивляются причине, которая вызывает эти недуги у коренных жителей. Но любопытный факт заключается в том, что такие лица неспособны постоянно сопротивляться действию возбуждающей причины; ибо после проживания в Америке в течение нескольких лет их конституция настолько полностью ассимилируется влиянием климата к конституции американца, что они становятся одинаково чувствительными к ее лихорадочным миазмам и так же изысканно впечатляются ими, как и сами американские граждане. Иллюстрация столь же поразительна и поучительна, если положение перевернуть. Уроженцы северных климатов чрезвычайно восприимчивы к влиянию этих миазмов; эта восприимчивость находится в точной пропорции к широте их страны: те, кто с севера Европы, почти никогда не избегают приступа; уроженцы Великобритании почти так же восприимчивы к влиянию яда, в то время как лица даже из более северных стран Соединенных Штатов более подвержены болезни, чем граждане южных и средних штатов.

Доктор Поттер провел несколько экспериментов, чтобы показать, что постоянное присутствие возбуждающей причины не только действует на общую систему, но и фактически вызывает болезненное изменение в крови, прежде чем вызывает лихорадку. Во время распространения эпидемии было замечено, что во всех случаях, когда у пациентов брали кровь, общий вид крови был точно таким же; что сгусток был либо желтого, либо глубокого оранжевого цвета, и что часть красных частиц неизменно выпадала в осадок. Доктору Поттеру пришло в голову, что если причина болезни содержится в обычном воздухе, то кровь тех, кто вдыхал его определенное время, будет проявлять подобные явления; и что, если бы это было так, это доказало бы, что причина, прежде чем фактически вызвать болезнь, приводит к состоянию системы, которое предрасполагает ее к тому, чтобы быть затронутой ядом. Чтобы установить внешний вид крови у лиц, которые подвергались воздействию лихорадочного яда, но которые все еще оставались, по-видимому, в полном здоровье, он взял количество крови у пяти человек, которые жили в течение всего эпидемического сезона в самых зараженных частях города. По внешнему виду и внутреннему ощущению каждый из этих людей был в крепком здоровье. Их кровь ни в каком отношении нельзя было отличить от крови тех, кто страдал от самых интенсивных форм преобладающей лихорадки. Поскольку для убедительности эксперимента было необходимо, чтобы их кровь была сравнена с кровью тех, кто жил в атмосфере, несомненно чистой, доктор Поттер выбрал равное количество лиц, которые жили на холмах в округе Балтимор, и взял у каждого из них по десять унций крови. Контраст был самым очевидным. Сыворотка не была ни желтого, ни оранжевого цвета; не было красного осадка; внешний вид был таким, какой обнаруживается в крови лиц, находящихся в полном здоровье.

Молодой джентльмен, вернувшись в город из западной части Пенсильвании 10 сентября в состоянии крепкого здоровья, доктор Поттер взял несколько унций крови из вены в день его прибытия; она не показала никакого отклонения от крови здорового человека. Он оставался в семье до 26-го числа месяца, то есть шестнадцать дней. На 16-й день кровопускание было повторено. Сыворотка приобрела глубокий желтый оттенок, и обильное выпадение красных глобул также осело на дно сосуда.

В этих экспериментах кровь у шести человек указывала на действие болезненной причины, в то время как каждый оставался в состоянии кажущегося здоровья. Из этих шести человек четверо были фактически поражены желтой лихорадкой во время распространения эпидемии; а остальные двое, хотя и избежали какого-либо формального приступа, не избежали недомогания. Они были поражены головной болью, тошнотой и другими признаками болезни, как и сотни других, которые никогда не были абсолютно прикованы к дому и которые никогда не принимали никакого лекарства, но которые все же испытывали в тошноте, головокружении, головной боли, боли в конечностях и так далее обильные намеки на присутствие яда.

Этих примеров может быть достаточно, чтобы показать, как возбуждающая причина сама может стать самой мощной предрасполагающей причиной. Предрасположенность к последующим приступам после того, как система однажды пострадала от болезни, очень примечательна; эта предрасположенность остается в течение значительного периода после выздоровления и кажущегося восстановления. Об этом постоянно встречаются поразительные примеры как в отношении перемежающейся, так и постоянной лихорадки. Фактически, предрасположенность к рецидиву остается до тех пор, пока конституция не восстановит свою прежнюю силу и энергию, как бы далек ни был этот период. Влияние холода, влажности, усталости, невоздержанности, запоров, тревоги, страха и всех подавляющих страстей являются также чрезвычайно мощными предрасполагающими причинами. Они позволяют меньшей дозе яда вызвать лихорадку, и они увеличивают интенсивность лихорадки, когда она установлена. Все они действуют путем ослабления сопротивляемости, присущей конституции, то есть путем ослабления сил жизни.

ГЛАВА IX.

О лечении лихорадки.

Мы видели, что первое указание на болезнь при лихорадке прослеживается до нервной системы; что природа этого первичного поражения нервной системы неизвестна; что это, возможно, может быть началом воспаления, модифицированного природой нервного вещества, в котором воспалительное действие имеет свое место, и природой причины, которая его возбуждает, а именно, особого яда: или, с другой стороны, это, возможно, может быть чем-то отличным от воспаления, но имеющим особую тенденцию возбуждать его. В любом случае воспаление, которое присутствует при лихорадке, является особым и специфическим, существенно отличающимся от обычного или простого воспаления. Состоит ли поражение нервной системы просто из воспаления нервного вещества, возбужденного особым ядом; или оно состоит из некоторого неизвестного состояния нервной системы, к которому добавляется воспаление и которым характер этого воспаления модифицируется, великий практический результат один и тот же, а именно, что лихорадочное воспаление и обычное воспаление не идентичны, и что разница между двумя поражениями такова, что требует весьма значительной модификации в лечении, подходящем для каждого.

Единственное болезненное состояние лихорадки, о котором у нас есть какое-либо знание и над которым медицинское искусство имеет какой-либо контроль, — это состояние воспаления. Хотя, как часто говорилось, воспаление не является первичным лихорадочным поражением, насколько это касается порядка событий, тем не менее, это, по крайней мере, первичное поражение, насколько это касается лечения, если это не единственное поражение, которое допускает лечение. Средства, подходящие для лихорадочного воспаления, не отличаются от тех, которые адаптированы к обычному воспалению; но они существенно различаются в способе, которым они должны быть применены, и степени, до которой они должны быть доведены. Их нельзя понять ни в их способе, ни в мере, пока не будут определены следующие вопросы; а именно: Какова точная цель, к которой следует стремиться при лечении лихорадки? Что является наиболее важным сделать и что находится во власти медицинского искусства осуществить? Точный и правдивый ответ на эти вопросы даст бесценное руководство в практике: он с ясностью укажет, что следует предпринять; и он положит конец бесполезным и пагубным целям.

Тщетно надеяться прекратить лихорадку ударом искусства. Погоня за средством, столь долго и столь искренне искомым, наделенным силой прервать болезнь, является для врача тем же, чем поиск философского камня был для алхимика, с той разницей, что алхимик, занятый тщетным поиском, терял только свое время и труд; но врач, занятый поиском, столь же безнадежным, часто, в дополнение, потеряет своего пациента. Лихорадку нельзя вылечить мгновенно; и привести больного лихорадкой под влияние агентов, способных возбудить мощное влияние на систему, в ожидании немедленного устранения лихорадки, чревато опасностью; и ожидание, на котором принимается такая практика, должно казаться ложным всякому, кто изучал природу болезни.

Лихорадку нельзя вылечить мгновенно: ее можно модерировать; ее можно постепенно подавить; из насильственной и опасной она может быть сделана мягкой и безопасной: врач может привести ее к этому состоянию; и это все, что он может осуществить. Если она попадает под его опеку рано, и он знает с быстротой и решительностью, к чему стремиться, он редко потерпит неудачу в своих усилиях обеспечить эту цель.

Поскольку различные формы или типы лихорадки отличаются ничем, кроме степени их интенсивности, при детализации лечения будет необходимо только указать, прежде всего, средства, которые подходят для болезни; и, во-вторых, модификацию этих средств, которая может потребоваться различными степенями интенсивности, в которых она обычно встречается.

1. Обычная постоянная лихорадка этой страны, в своей самой мягкой форме, требует мало или никакого лечения. Нет поражения какого-либо органа, достаточно интенсивного, чтобы нуждаться в применении мощного средства. Все органы, которые составляют лихорадочный круг, нарушены в своих функциях, но это нарушение настолько незначительно, что излечение происходит спонтанно в течение нескольких дней. Постельный режим; исключение стимулов; лихорадочная диета; каломельное слабительное на ночь, состоящее из одного или двух гран каломели с шестью или десятью ревеня, за которым утром следует пол-унции касторового масла; и эти средства, повторяемые каждый день или через день, составляют все лечение, которое требуется.

2. Всякий раз, когда лихорадка выходит за пределы этой, своей самой мягкой формы, она становится серьезной болезнью. С ней ни на мгновение нельзя шутить; ни на мгновение нельзя пренебрегать. Поскольку она умеренна в начале, не следует предполагать, что она будет продолжаться умеренной на протяжении своего последующего курса: она может стать самой грозной; если надлежащие средства не применены рано и энергично, она обычно становится поистине тревожной; виден только запал; мина скрыта; единственное спасение для пациента — предотвратить воспламенение запала; если он однажды воспламенен, может стать уже невозможным спасти пациента от разрушения.

Когда самый мягкий случай лихорадки переходит в более тяжелую форму, какое событие происходит? Какое изменение происходит в органах? Предшествующая патология будет, действительно, написана напрасно, если теперь может быть хоть какое-то сомнение в уме читателя по этому пункту. Великая ценность фактов, там раскрытых, заключается в том, что они учат нас, что происходит в органах, которые мы не можем видеть, и объявляют нам внешними знаками или симптомами внутренние действия, которые происходят. Из сотни случаев, которые теперь были записаны и история которых была сделана известной от своего начала до своего завершения, возьмите любой или выберите любое количество, в которых симптомы из легких стали умеренными, а из умеренных — тяжелыми, или в которых симптомы были тяжелыми с самого начала, что обнаруживается после смерти? Воспаление, в общем, возрастающее по степени и увеличивающееся по охвату, или и то, и другое, пропорционально интенсивности лихорадочного поражения. Если это, что может быть справедливо рассмотрено как закон болезни, не является абсолютно постоянным и единообразным, можно с уверенностью утверждать, по крайней мере, что существует так же мало видимых исключений из него, как и из любого общего закона, который может быть назван.

Цель, к которой следует стремиться в практике, тогда ясна: она заключается в том, чтобы предотвратить или устранить воспаление. Осуществите это, лихорадка не будет вылечена сразу; она все еще будет продолжаться некоторое время; но она скорее подойдет к концу, и она будет протекать мягко и безопасно к своему завершению. Не удастся осуществить это, и лихорадка, какой бы мягкой она ни была сначала, будет увеличиваться все больше и больше в тяжести, пока не станет поистине грозной, и смерть наступит в конце концов вследствие разрушения органов процессом воспаления.

Если возбуждение возникло в органе, который имеет столь же неизменную тенденцию закончиться воспалением, как камень — упасть на землю, какое надлежащее средство предотвратить переход возбуждения в воспаление? Кровопускание. Прежде чем мы сможем сказать, что воспаление установлено, мы можем предвидеть, что оно придет: если предшествующее возбуждение не остановлено, мы знаем, что оно так же верно придет, как кровь потечет из раненого кровеносного сосуда. Поскольку мы не можем сказать точный момент, когда усиленное сосудистое действие переходит в фактическое воспаление, должны ли мы спокойно смотреть и ничего не делать, пока не сделаем это открытие? Мы знаем, что воспаление близко; мы знаем, что предотвратит его, или, во всяком случае, что имеет мощную тенденцию предотвратить его: не должны ли мы привести в немедленное и энергичное использование наши средства предотвращения, или должны ли мы ждать, пока воспалительное действие даст недвусмысленные и тревожные указания на свое присутствие и действие, прежде чем мы вмешаемся? Шутить таким образом, терять эти драгоценные моменты, когда у нас есть такой страшный, такой активный и, если ему однажды позволить стать активным, такой неуправляемый враг, с которым нужно бороться, как лихорадка, — это такая же глупость, как если бы, когда здание горит, стоять без дела, пока огонь тлеет, и не принимать никаких мер, чтобы потушить его, пока он не вспыхнул пламенем, более того, не пока пламя не распространилось с пола до потолка и с потолка до крыши. Мы, возможно, не сможем увидеть ни одной искры, но если мы видим дым и чувствуем жар, мы знаем, что огонь где-то есть и что, как бы он ни был скрыт в настоящее время, он скоро сделает себя достаточно видимым и что он поглотит не только структуру, в которой он возникает, но и другие, с которыми он может вступить в контакт, если он не будет потушен. С такой же уверенностью мы знаем, что лихорадка, хотя, по-видимому, мягкая в начале, возбудит воспаление в жизненно важных органах, и что это воспаление, если ему позволить установиться, поставит ткань тела в самую непосредственную опасность. Врач в первой стадии лихорадки, вооруженный своим ланцетом, для своего пациента — то же, что пожарный со своим двигателем, прежде чем пламя успело разгореться, для здания, которое загорелось. На этой ранней стадии первый может сдержать воспаление почти с такой же легкостью и уверенностью, как последний может предотвратить вспыхивание пламени. Напротив, врач, которого вызвали лечить воспаление в поздней стадии лихорадки, находится в положении человека, который прибывает с аппаратом для спасения дома, когда его этажи уже были поглощены, а крыша обвалилась.

Кровопускание при лихорадке не может быть выполнено слишком рано. Самый первый момент возбуждения, если бы его можно было обнаружить, — это именно тот момент, когда применение этого мощного средства произвело бы наибольший эффект. Чем раньше кровопускание, тем большее впечатление будет произведено на болезнь и тем меньшее — на пациента; или тем эффективнее воспалительное действие будет остановлено потерей наименьшего количества крови.

Когда воспаление фактически наступило, тогда нет ни момента, чтобы терять; это воспаление должно быть остановлено; осуществление этой цели — великий конец, к которому практик должен стремиться во всем, что он пытается; пока он не сделал этого, он не сделал ничего; пока он не сделал этого, он не должен давать ни сна своим глазам, ни дремоты своим векам; пока он не сделал этого, он должен чувствовать, что для него не должно быть покоя, потому что нет безопасности для его пациента. Пока воспаление не подавлено, кровь должна быть взята; будь количество, которое может потребоваться извлечь, чтобы осуществить эту цель, каким угодно; будь кровопускания, которые может потребоваться повторить, какими угодно; вене должно быть позволено течь, и она должна быть открыта снова и снова, пока эта цель не будет обеспечена. Если этой золотой возможности позволить ускользнуть и эта цель не будет достигнута, риск самый непосредственный. В течение этого раннего периода врач — хозяин болезни; если он позволит ей пройти, не одержав победы, болезнь становится хозяином врача. С того момента его контроль над ней утрачен. Никогда он не сможет вернуть свое потерянное преимущество. Лихорадка — это процесс, который продвигается с шагом, столь же устойчивым, как время, и, подобно времени, он никогда не делает шага назад. На последующем периоде ее прогресс может быть иногда замедлен, и время от времени она может быть ослаблена; но после истечения нескольких дней это все, что самое полное достижение способно тогда осуществить.

Простое облегчение воспаления — ничто; превратить тяжелое воспаление в менее тяжелое — значит не сделать ничего, поскольку менее тяжелое воспаление может быть столь же смертоносным, как и более тяжелое: воспаление должно быть подавлено, иначе случай, если не будет полностью упущен, станет опасным и сомнительным.

Кровопускание должно проводиться в той мере, в какой это необходимо для подавления воспаления: нет иного предела количеству извлекаемой крови, кроме того, который достаточен для подавления воспаления. Пытаться измерить это количество драхмами или унциями совершенно тщетно, поскольку при правильном применении средства количество будет варьироваться в каждом отдельном случае. Извлечь на унцию больше, чем требуется для подавления воспаления, — вредно; извлечь на унцию меньше — еще более пагубно; извлечь количество, необходимое для достижения цели, и не более того — значит использовать ланцет, этот мощный инструмент, столь опасный в неосторожных руках и не менее опасный в слабых, с проницательностью и решительностью мастера. Тот, кто, обладая знаниями, которые придают и оправдывают смелость и решительность, способен таким образом применять это великое средство, является искусным врачом, извлекшим из учебы и опыта лучшие плоды, которые они могут дать: тот, кто еще не достиг этого совершенства своего искусства (а кто из нас может претендовать на его достижение?), должен продолжать наблюдать и учиться.

Итак, цель, которую необходимо достичь, ясна; средства для ее достижения известны; и когда эти средства применяются быстро, смело и эффективно, каков результат опыта? Тот, что, в конечном счете, количество крови, которое необходимо извлечь, невелико. Смысл предыдущих наблюдений заключается не в том, чтобы поощрять частые и обильные кровопускания при лихорадке, а в том, чтобы сберечь кровь пациента, извлекая должное количество в надлежащее время. Меньшие кровопускания подавят лихорадочное воспаление, нежели чистое. Лихорадочное воспаление, как уже неоднократно говорилось, представляет собой видоизмененное воспаление, причем модификация заключается в меньшей активности сосудистой системы и большей депрессии нервной. Отсюда следует, что умеренное кровопускание произведет на лихорадочное воспаление впечатление, которое при чистом воспалении может быть достигнуто только большим кровопусканием. Тот, кто извлекает шестнадцать унций крови при лихорадке, применяет более смелую и решительную практику и приносит более действенное облегчение своему пациенту, чем тот, кто извлекает тридцать унций крови при некоторых других формах воспаления; и тот, кто извлекает шесть унций крови в одном лихорадочном случае, делает больше, чем тот, кто извлекает шестнадцать в другом. Но вопрос никогда не может стоять о том, должно ли кровопускание быть малым или большим: это не имеет значения. Важно учитывать состояние органов, состояние системы; а не унции крови, которые нужно извлечь, и не количество периодов, в которые ее следует удалять. Извлекайте кровь до подавления воспаления — вот правило; извлекайте кровь в самом начале воспалительного процесса; если вы успеете сделать это в самом начале лихорадочного возбуждения, то будет потеряно мало крови, и пациент будет в безопасности. И когда это сделано, не остается ничего важного, что нужно было бы предпринять. Врач, который был столь активен в начале, будет бездействовать в ходе дальнейшего развития болезни. Ежедневно повторяя свой визит, он обнаружит, что его вмешательство не требуется, и будет восхищаться тем, с какой легкостью болезнь устрашающей силы обезоруживается и становится безвредной, если на нее напасть в младенчестве, а не пренебрегать ею и не играть с ней, пока она не окрепнет до зрелости и ей, наконец, не позволят беспрепятственно проявить всю силу этой зрелости.

Если после извлечения шестнадцати унций крови в начале приступа сосудистое возбуждение не будет полностью подавлено, в течение трех или четырех часов необходимо снова извлечь такое же количество; и если на следующее утро это возбуждение сохранится, оно, вероятно, уже перешло в воспаление; и поэтому вену необходимо вскрыть еще раз, и позволить крови течь до тех пор, пока боль, где бы она ни локализовалась, не будет полностью устранена. Сдерживание болезни вместо ее подавления нисколько не уменьшает ее будущую силу, а ослабляя жизненные силы, даже приближает период смертности. Нет ничего более обычного, чем появление тифозных симптомов на второй или третий день после того, как кровопускание не сделало ничего, кроме уменьшения воспалительного процесса; тогда как, если бы оно было доведено несколько — а обычно лишь немного — дальше, пациент был бы на пути к выздоровлению в тот самый период, когда его опасность становится наиболее неизбежной. В случаях, когда общее кровопускание производит решительное впечатление на воспаление, но не останавливает его, банки или даже пиявки часто завершают то, что начал ланцет.

После того как кровопусканием было произведено должное впечатление на воспаление, последующее лечение должно состоять из слабительных средств, назначаемых в количестве, вызывающем три, или самое большее четыре стула в течение двадцати четырех часов: сверх этого числа от слабительных нет никакой пользы; более частые опорожнения, действительно, ослабляют пациента, но не болезнь. Лучшие слабительные состоят из одного или двух гран каломели с шестью или восемью гранами ревеня, принимаемых каждую ночь или через ночь, и сопровождаемых на следующее утро двумя драхмами или половиной унции касторового масла, либо обычным сенным отваром. Обтирание холодной водой, если кожа горячая; подкисленное питье, если есть жажда; полный покой, темная комната, молчаливая сиделка, обеспечивающая быстрый уход, с бесшумной походкой, приветливым лицом и без лишних слов — это, наряду с тремя чашками жидкого аррорута или овсянки в течение двадцати четырех часов, даваемыми дробными порциями с интервалами около двух или трех часов, включает в себя все остальное, что потребуется или будет полезным до периода выздоровления.

Таково простое, но наиболее эффективное лечение, подходящее для обычной лихорадки в Лондоне и его окрестностях (и я не говорю о лечении, надлежащем для каких-либо форм болезни, существующих в других местах, которых я не видел) при ее обычной степени тяжести.

Предположим, однако, что надлежащее лечение не было применено; предположим, что случай был запущен или велся неправильно; либо его вообще не видели, либо им слишком пренебрегали; предположим, что боль в голове была не сильной; что на нее не жаловались; или что ощущалось только головокружение; что кожа не была раскаленной, а умеренно теплой; что пульс не был ни сильным, ни скачущим, ни твердым, а умеренной силы и мягким; что сознание было довольно ясным, а беспокойство невелико: зачем пускать кровь? какое есть показание для применения столь насильственного средства в столь легком случае? Ни один симптом не является выраженным; ни один симптом не является неотложным; случай закончится благополучно.

Таков взгляд, который примет подавляющее большинство практикующих врачей на подобный случай, и их лечение, без сомнения, будет соответствующим образом инертным. И это истинное происхождение, во многих случаях, тифозных симптомов; адинамической лихорадки. Болезни позволяют идти своим чередом; и продуктом любой лихорадки на определенной стадии ее процесса является адинамия: врач не выполняет свою обязанность; болезнь прогрессирует; беспокойство усиливается; сна нет; наступает бред; начинает проявляться мышечный тремор; пульс учащается; чувствительность уменьшается; и ступор, если он еще не присутствует, уже близок. И теперь болезнь, это достаточно очевидно, тяжелая; теперь, признано, она требует мощного средства; и теперь впервые вспоминают о ланцете. Но кровопускание не облегчает ни одного симптома; оно усиливает некоторые; прогрессирование воспаления не сдерживается; адинамические симптомы развиваются более полно; пациент более истощен, а лихорадка во всех отношениях худшего характера: вывод заключается в том, что кровопускание является крайне неэффективным и опасным средством при лихорадке; и этот вывод сделан из опыта; те, кто делает такое заключение, судят по тому, что видят; они отвергают разум; они претендуют лишь на то, чтобы понимать и уважать уроки опыта.

Я взываю к внимательному наблюдателю: не является ли это верной историей развития и исхода сотен случаев лихорадки; не может ли такая история быть записана как повседневное явление; не является ли то, что было изложено, обычно взглядом, практикой, результатом и уроком.

Я не буду взывать к иной истории, которая принадлежит случаям, лечившимся иначе. Но я настоятельно взываю к патологии, которая была изложена; это, по крайней мере, опыт, и он преподает урок, презирать или забывать который хуже, чем глупо. Каждый только что перечисленный симптом был подробно описан снова и снова в случаях, представленных вниманию читателя: патологоанатомическое исследование после смерти должно было сделать состояние органов, на которое указывали эти симптомы, знакомым его уму. Какая польза может быть от кровопускания, когда пациент доведен до состояния, которое впервые вызывает тревогу в предполагаемом здесь случае? Кровь больше не находится в своих сосудах; она под оболочками, или в желудочках, или у основания мозга; воспаленные капилляры совершили свою работу над мозговым веществом и его оболочками; и оставили достаточно доказательств своей активности в утолщении одних и размягчении или уплотнении других. Что может сделать кровопускание в этом состоянии органов? Что может сделать бритье головы и применение холода? Что могут сделать волдыри? Что могут сделать слабительные? И прежде всего, что может сделать вино? Ничего нельзя сделать; по крайней мере, ничего эффективного или определенного.

Если боль все еще сохраняется, если чувствительность мало уменьшилась, если пульс не очень быстрый и слабый, может быть еще возможно остановить дальнейшее прогрессирование воспаления; предотвратить развитие дезорганизации мозга; но средства для достижения этого должны теперь применяться с предельной осторожностью: возможно, во всем объеме медицинской практики нет случая, который требовал бы более тонкой дифференциации, чем этот, когда он дошел до такой точки. Извлечение нескольких унций крови может остановить воспалительную активность сосудов до того, как они произведут такое изменение структуры, которое несовместимо с жизнью и которое жизненные силы не могут восстановить. Но если извлечение даже этого незначительного количества крови в этой точке воспалительного процесса не положит конец этому процессу, средство будет содействовать болезни в подавлении жизненных сил и лишит пациента того шанса на выздоровление, который у него мог бы быть в противном случае. Принять решение в случае, который требует столь тонкой проницательности и в котором, даже при наилучшей проницательности, исход всегда должен быть столь сомнительным, — это задача, которую немногие врачи, понимающие ее природу, находят легкой или приятной.

Но вместо кровопускания надлежащим средством, возможно, может быть нечто прямо противоположное: может потребоваться стимуляция. Изменение структуры, вызванное воспалительным процессом, возможно, не зашло до такой степени, чтобы быть абсолютно несовместимым с жизнью; но жизненные силы могут быть настолько истощены воспалительным возбуждением, что, если им не оказать помощь, они будут подавлены и угаснут: окажите им соответствующую помощь, и они воспрянут и, хотя и медленно, в конечном итоге восстановят поражение, которое претерпели органы.

Это именно то состояние, и, возможно, это единственное состояние, при котором стимуляторы действительно полезны при лихорадке. Всякий раз, когда показаны такие средства, сосудистая активность слаба, и, по-видимому, существует недостаток должного притока артериальной крови к мозгу. Из всех стимуляторов вино или бренди — лучшие. Если сомнительно, можно ли перенести стимулятор или окажется ли он полезным, можно назначить несколько унций вина. Вскоре станет ясно, является ли оно подходящим средством. Если беспокойство, жар, бред усиливаются при его использовании, будет очевидно, что его нельзя переносить; если через несколько часов не произведено заметного впечатления ни на один симптом, оно редко приносит хоть какую-то пользу, в каком бы количестве его ни давали или как долго ни применяли. Если оно способно принести хоть какую-то пользу, некоторое улучшение симптомов обычно заметно через несколько часов после первого приема. Иногда это улучшение внезапно и весьма поразительно; чаще оно незначительно, медленно, но все же легко заметно. Если пульс становится тверже, и особенно медленнее, тремор слабее, бред мягче, сон крепче, кожа прохладнее, и, прежде всего, если чувствительность увеличивается, а силы улучшаются, тогда это якорь надежды. Оно спасет пациента, если его не применять слишком усердно и если его отменить, как только будет воспроизведено возбуждение, если это произойдет, что случается часто.

Никакое определенное показание для назначения вина не может быть сделано на основании одного или двух симптомов: ни на основании состояния пульса, ни кожи, ни языка; ни на основании тремора, ни бреда. У пациента есть вид, выражение не только лица, но и позы, манеры лежать и двигаться, являющееся, по сути, общим результатом, а также внешним выражением совокупности внутренних болезненных состояний, которые подсказывают опытному глазу, когда вероятно, что стимулятор будет полезен. Депрессия, потеря энергии в сосудистой системе, а также в нервной и сенсорной, на что указывает слабый, быстрый и легко сжимаемый пульс, не меньше, чем общая прострация, дают наиболее верные показания к тому, что применение вина будет полезным: и если кожа в то же время прохладная и влажная, язык дрожащий, влажный или не очень сухой, а бред состоит из тихой бормочущей бессвязности, эти симптомы дадут столько же дополнительных оснований надеяться, что оно окажется полезным. Напротив, если кожа горячая, взгляд свирепый или дикий, бред громкий, шумный, требующий сдерживания, а общие движения насильственны, так же абсурдно давать вино, как лить масло на полупотухший огонь с целью погасить еще горящие угли.

Когда вино показано, но не производит решительного эффекта, можно заменить бренди. Я не видел никакой пользы от дачи того или другого в большом количестве. Когда действительно присутствует состояние, при котором оно только и может быть полезно, умеренное количество достигнет единственной цели, которой оно может служить. В любом другом состоянии вино можно давать в любом количестве (и я давал по полпинты каждый час), пока желудок не вернет его рвотой, без малейшего впечатления, произведенного на болезнь, или какого-либо, или почти никакого, на систему. Болезнь овладела местом чувствительности; она разрушила орган; она упразднила функцию: какая польза может быть от применения стимуляторов? Дух, который мог чувствовать их впечатление и отвечать на него, ушел: органы, разрушенные чрезмерной стимуляцией, не могут быть регенерированы применением дополнительных стимуляторов: аппарат сломан; колеса засорены; препятствие лежит в той части механизма, в которой генерируется главная сила, работающая на машине; это препятствие не может быть устранено; движения машины должны прекратиться. Даже когда случай не является столь безнадежным, жалок врач, чья единственная надежда на безопасность пациента заключается в вине.

Эти соображения не должны делать нас унылыми или инертными даже в худших обстоятельствах, пока случай не является абсолютно безнадежным; но они должны глубоко и неизгладимо запечатлеть в уме практикующего врача, который несет первую ответственность за пациента с лихорадкой, что болезнь должна быть побеждена в самые первые дни, иначе она победит, и что нет никаких средств, с помощью которых эту победу можно сделать верной или вероятной, кроме тех, что дает ланцет.

Очень похожие наблюдения применимы к назначению опиатов. Существует состояние системы, при котором опиат останавливает состояние изнуряющего возбуждения и беспокойства; обеспечивает спокойный сон; уменьшает бред и действует наиболее благоприятно на все симптомы. Это может быть, когда кожа прохладная и влажная; язык влажный или не очень сухой; бред тихий, а пульс и пациент слабы. Никакой вид опиата в любой форме, в которой он может быть назначен, никогда не оказывается хоть сколько-нибудь полезным, когда кожа очень горячая, язык очень сухой или общие движения и действия пациента насильственны.

Время от времени жизненные силы воспрянут неожиданно и удивительно: они сбрасывают груз, который, казалось, угнетал их полностью и навсегда. Поэтому долг медицинского работника — быть всегда под рукой до самого конца даже самого безнадежного случая и внимательно следить за каждым происходящим изменением; ибо изменения могут внезапно произойти, что может дать ему ключ к оказанию неоценимой помощи. Его могут внезапно призвать дать стимулятор; его могут внезапно призвать сдержать вновь возникшее и чрезмерное действие. Описать словами бесчисленное множество обстоятельств, при которых может возникнуть необходимость в принятии весьма неожиданных и решительных мер, и немало из которых могут потребовать от него ясной проницательности и тонкой дифференциации, совершенно невозможно: он может приобрести способность выполнять самую трудную и тяжелую обязанность, которую он взял на себя, только изучая болезнь и делая себя совершенно знакомым с принципом ее лечения.

Когда воспалительный процесс продолжался неподавленным и завершился некоторым изменением структуры, вероятно, сопровождаемым обильным выпотом, как указывают симптомы, подробно описанные в случаях, иллюстрирующих поражение мозга, иногда получается преимущество от воздействия на систему ртутью. В этом состоянии мозга нелегко привести систему под влияние ртути; когда это удается, пациент обычно, хотя и не всегда, вырывается из лап смерти. В нескольких случаях я знал, что это лечение было успешным при, казалось бы, самых безнадежных обстоятельствах. Когда успех наиболее полон, выздоровление неизменно медленное и часто кажется сомнительным; ум долгое время остается слабым, немощным и почти слабоумным; и, как в двух случаях, записанных Принглом, хотя такие пациенты выздоравливают от лихорадки, проходит много времени, прежде чем нервная и сенсорная системы восстанавливаются до здорового состояния. Лучший способ назначения ртути — в форме пилюли, состоящей из двух гран каломели с половиной грана опия, даваемой каждые три, четыре или шесть часов.

3. К лихорадке, которая является тяжелой с самого начала, предыдущие наблюдения применимы с двойной силой. Тогда, если самые мощные средства не применяются немедленно, и если они не направлены сразу на тяжелые симптомы в наиболее полном сочетании, случай полностью упущен. Задержка на час чревата опасностью; задержка на несколько часов ставит эффективность любых мер, которые могут быть приняты, в большую неопределенность; а задержка на день или два делает их наиболее энергичное применение совершенно бесполезным. Тогда как, зная, как мы теперь знаем, состояние органов, от которого зависит тяжесть каждого случая, и зная средства, соответствующие этому состоянию суверенной эффективности, чрезвычайно мало таких случаев было бы упущено, если бы эти средства применялись с должной энергией в начале приступа. Тифозные симптомы, с которыми, как обычно считается, начинаются такие случаи, никогда бы не появились. Пациент был бы на пути к выздоровлению, или, по крайней мере, страдал бы только от легкой формы лихорадки в тот период, когда без этих средств его состояние было бы безнадежным. Практикующий врач никогда не должен ни на минуту забывать, что в силах раннего и активного лечения лишить эти тяжелые случаи всей их тяжести и, следовательно, всей их опасности; но что после истечения дня или двух все человеческое мастерство будет проявлено напрасно.

Остается сказать слово или два относительно модификации более мощных средств, поскольку выраженное поражение может иметь свое место в мозге, легких или кишечнике.

I. О модификации лечения при поражении мозга.

Лечение в случае поражения мозга умеренной тяжести уже было достаточно объяснено. Кровь должна быть извлечена до подавления воспаления, и если кровь извлекается рано, двух, или самое большее трех, умеренных кровопусканий будет достаточно.

Но когда приступ начинается с тяжелого поражения мозга, кровопускание должно быть пропорционально большим и ранним, поскольку оно обильно. Кровопускание, адекватное для подавления умеренной степени заболевания мозга, будет совершенно инертным при тяжелой. Я привожу в качестве примера того, что иногда может потребоваться, случай доктора Дилла. Я видел своего друга в самом начале его приступа и поэтому смог осуществить то, что считаю надлежащим лечением, с должной быстротой и энергией. Я видел его до того, как появилась какая-либо боль в голове или даже в спине, когда он был еще только слабым и зябким. Вид его лица, состояние пульса и ответы, которые он дал на два или три вопроса, убедили меня в чрезмерном, я могу сказать свирепом, приступе, который был близок. Приняв рвотное без промедления, как только его действие закончилось, кровь была взята из руки в количестве двадцати унций. В течение ночи появилась сильная боль в конечностях, особенно в пояснице, и интенсивная боль в голове. Кровь, взятая накануне вечером, не была воспаленной. Рано утром ему снова пустили кровь в количестве около шестнадцати унций, с большим уменьшением, но не полным устранением боли: боль не уменьшалась, к полудню ему снова пустили кровь в том же количестве: боль теперь совсем прошла; кровь от обоих этих кровопусканий была сильно воспаленной. В течение ночи боль вернулась, и утром глаза были тусклыми и начинали наливаться кровью, в то время как пульс продолжал быть медленным и прерывистым, а дыхание — вздыхающим; но лицо было бледным, а пульс, в дополнение к другим своим характеристикам, был слабым. Вместо того чтобы вскрывать вену заново, двенадцать пиявок были приложены к вискам; они очень облегчили, но все же не полностью устранили боль; по этой причине ему поставили банки в количестве шестнадцати унций: эта операция принесла очень большое облегчение, и он чувствовал себя легко до следующего вечера, когда боль вернулась, и ему снова поставили банки на виски в том же количестве. Немедленное облегчение последовало за этой второй операцией; но, к сожалению, боль вернулась с большой силой к вечеру, и теперь было невозможно продолжать кровопускание дальше. В течение двадцати четырех часов было ясно, что тифозные симптомы в изобилии будут присутствовать, ибо налет на языке становился коричневым, и уже был легкий тремор в руках. Больше крови нельзя было взять с какой-либо перспективой пользы, или даже с безопасностью; однако без помощи какого-либо мощного средства случай был упущен.

Весь скальп был теперь обернут льдом, но настолько интенсивным был жар головы, что он таял за несколько минут, а одежда, пропитанная испаряющимся лосьоном, высыхала с необычайной быстротой. Ни один из этих способов не произвел ни малейшего заметного эффекта.

Что нужно было делать? Прибегли к мере, эффективность которой мало известна и еще менее оценена; средству, сила которого уступает только, если, при некоторых обстоятельствах, она не превосходит даже силу ланцета; средству, которое никогда не сможет заменить ланцет или обойтись без него, но которое, будучи добавленным к нему, образует в сочетании лечение столь мощное и эффективное, что оно могло бы сделать смерть от острейшего воспаления мозга столь же редкой, как выздоровление в настоящее время.

Это средство известно под названием холодного обливания. Оно состоит в выливании столба холодной воды на голову непрерывной струей с высоты от шести до десяти футов. Способ его применения следующий. Пациент усаживается в большую ванну; стол ставится сбоку от ванны, на который встает человек и с такой высоты, до которой могут дотянуться его руки, льет на обнаженную голову пациента устойчивую, но непрерывную струю холодной или ледяной воды из лейки без насадки. Струя направляется как можно ближе к одному и тому же месту. Сначала высота должна быть небольшой, ибо шок слишком силен, если струю лить сразу с самой высокой точки. Есть запись, что на Востоке, где изобретательность так долго трудилась на тиранию, чтобы изобрести самые изысканные способы мучения, жертву помещали с обнаженной головой под небольшую струю холодной воды, которая была направлена так, чтобы падать непрестанно на одно место. В этом случае жестокость была обманута в своей цели своим невежеством относительно способа, которым действовало ее средство. Устройство было хорошо приспособлено убивать, но не причинять боль, ибо бесчувственность должна была вскоре положить конец страданию.

Применяемое в качестве средства, нет такой степени жгучего жара, которую способен производить животный организм, нет такой интенсивности сосудистой активности и нет такой силы боли, которые могли бы противостоять его продолжительному применению. Рано или поздно, обычно через десять-двадцать минут, жар, хотя и самый интенсивный, исчезает, кожа становится холодной, лицо бледным, черты лица сморщенными, в то время как пульс сводится к ниточке, а боль в голове, какой бы сильной и невыносимой она ни была, полностью прекращается. После того как пациента вытерли насухо, что следует делать как можно быстрее, и уложили в постель, симптомы могут вскоре вернуться во всей своей силе; тот же процесс снова устранит их, и как часто будут повторяться первые, так часто должно повторяться последнее. Трех или четырех повторений обычно достаточно, чтобы подавить самое интенсивное поражение мозга. В случае доктора Дилла облегчение, которое оно принесло, было мгновенным и самым полным. Из состояния сильного страдания оно сделало его совершенно спокойным, а из состояния неминуемой опасности — безопасным. У меня не было беспокойства о нем с того момента, как он вышел из своей ванны, хотя было необходимо провести его через то же испытание три раза; но он сам, попробовав это средство на своей сестре, будучи в ее случае свидетелем его эффективности, и теперь почувствовав его на себе, был крайне заинтересован в том, чтобы его повторили, как только он почувствовал какое-либо возвращение боли. В результате его применения, вместе с обильным истощением, которое предшествовало ему, в период, когда при обычном лечении присутствовали бы самые изысканные тифозные симптомы, он был на пути к выздоровлению. Если мы рассмотрим, насколько мощным должно быть извлечение калорий каждым свежим потоком воды, падающим на голову, до какой ниточки должны быть сжаты мелкие внешние кровеносные сосуды и, следовательно, до какой степени должны быть затронуты внутренние, мы не будем удивляться его эффективности. Мощным, как холодное обливание, является при демонстрации в своем обычном режиме, однако впечатление, которое оно производит на мозг, по сравнению с эффектом, производимым этим средством, можно сказать, является тем же, что применение шести пиявок к вискам по сравнению с извлечением тридцати унций крови.

Холодные аппликации на голову, испаряющиеся или ледяные лосьоны полезны в легких случаях; они могут поддерживать эффект, произведенный этим в более тяжелых, но надеяться контролировать последние только с их помощью — значит ожидать принуждения гиганта, обмотав вокруг его рук паутину.

II. О модификации лечения при поражении грудной клетки.

К счастью, существует средство, почти столь же мощное и эффективное при интенсивном поражении грудной клетки, как кровопускание и холодное обливание при мозговом. При тяжелом бронхиальном поражении при лихорадке кровопускание мало помогает. Оно, по-видимому, почти не имеет контроля над специфическим поражением слизистой оболочки бронхиальных трубок или даже над воспалением вещества легкого, которое так часто сопровождает интенсивную форму заболевания грудной клетки. Оно ослабляет пациента, не производя решительного впечатления на болезнь. Лаэннек утверждает, что патология пневмонии едва ли могла быть изучена в его практике; ибо он лечил болезнь не кровопусканием, а рвотным камнем; и что все его пациенты выздоравливали. Я подумал, что это одно из преувеличенных утверждений, которыми иногда любят злоупотреблять медицинские писатели; но мне сразу пришло в голову, что это средство может оказаться чрезвычайно эффективным при бронхите при лихорадке. Его эффективность превзошла мои ожидания. Оно редко подводит, если применяется с быстротой и решительностью. Способ, которым оно наиболее эффективно назначается, — в дозах по два грана, растворенных в унции воды, и повторяемых каждые вторую, третью, четвертую или шестую час, в зависимости от тяжести случая.

При легком бронхиальном поражении, которое так постоянно присутствует при лихорадке, не требуется ничего, кроме слизи гуммиарабика или немного миндальной эмульсии время от времени, с настойкой белены или двумя-тремя гранами сложного порошка ипекакуаны, чтобы успокоить раздражение кашля. Воспаление слизистой оболочки, когда оно легкое, спонтанно проходит.

III. О модификации лечения при поражении брюшной полости.

Никакого средства, хоть сколько-нибудь сравнимого по эффективности с предыдущими, еще не было обнаружено для воспаления слизистой оболочки кишечника, которое составляет столь постоянную и грозную часть органического поражения при лихорадке. Общее кровопускание имеет мало влияния на болезнь. Если оно применяется рано и с должной активностью, оно предотвратит возникновение поражения, но, когда оно уже наступило, большие кровопускания исключены, и даже малые и повторные кровопускания не столь эффективны, как пиявки. В тяжелых случаях живот должен быть покрыт пиявками, и их следует прикладывать повторно ежедневно, пока боль и чувствительность не пройдут или, по крайней мере, не станут слабыми, ибо часто невозможно полностью устранить чувствительность. Живот должен быть покрыт припаркой, как только пиявки отпадут. Впоследствии применение льняной тряпки, постоянно увлажняемой скипидарным маслом, поддерживает эффект, произведенный пиявками, и, когда поражение легкое, может заменить их использование полностью.

Когда очищение значительно, пять гран ртути с мелом, с пятью гранами сложного порошка ипекакуаны, даваемые каждую ночь или каждую ночь и утро, часто останавливают его; если это средство не помогает, можно назначить более сильный опиат, а иногда с большой пользой можно назначить обезболивающую клизму. Если есть запор, одна или две драхмы касторового масла — подходящее слабительное. Активные или раздражающие слабительные крайне вредны.

Когда кровь смешана со стулом или имеется значительное кровотечение из кишечника, всего, что может раздражать слизистую оболочку, следует тщательно избегать. Минеральные кислоты иногда, по-видимому, останавливают выделение. Настой роз, сделанный более сильным добавлением нескольких капель серной кислоты, является удобным способом назначения таких лекарств, и эффективность отвара иногда улучшается добавлением драхмы настойки белены. Нередко обильные выделения крови чередуются с запором. В этом случае самое мягкое слабительное должно назначаться с осторожностью. Жизненные силы иногда настолько истощены, что трех или четырех стулов, вызванных слабительными средствами, достаточно, чтобы истощить их. Чайная ложка касторового масла, повторяемая с интервалами в шесть часов, — это все, что следует предпринимать. Время от времени стимулятор оказывает больший эффект в остановке кровотечения, чем вяжущее, и тогда скипидарное масло — лучшее средство.

IV. Мы говорили о лихорадке еще более интенсивной

даже чем эта, тяжелая, как она есть, под названием самой интенсивной формы лихорадки. И об этом можно сказать то же самое, что было сказано о самой легкой, что делать почти нечего или совсем нечего. Что касается лечения, две крайности лихорадки, самая легкая и самая интенсивная, встречаются, ибо в первой не требуется никаких средств, а во второй никакие не помогают. В этих последних случаях нет ни средства, ни сочетания средств, известных до сих пор, способных оказать действенную помощь. Извлечение малейшего количества крови смертельно: применение холодной ванны исключено; теплая ванна инертна; паровая ванна дает несколько больше перспективы пользы; но надлежащие средства, если таковые существуют, еще предстоит открыть.

Когда человек проглотил определенное количество лауданума, существуют средства, способные нейтрализовать яд и спасти пациента. Если он проглотил большую дозу, при условии, что она достигает определенного количества, никакие средства не помогут, за исключением применения желудочного зонда. Если яд не будет оперативно выведен из организма, а также если не будут приняты с максимальной энергией самые продуманные меры, которые может предложить медицина, пациент умрет. Человек, страдающий от тяжелейшей формы лихорадки, находится в состоянии человека, проглотившего эту большую дозу яда. Когда будет изобретен насос, способный извлечь его яд из мозга, он может быть спасен.

V. О лечении скарлатины.

Лечение скарлатины требует лишь незначительных изменений. Самое важное различие между непрерывной лихорадкой без сыпи и с сыпью заключается в большем преобладании нервных расстройств в первом случае и воспалительных процессов — во втором. Соответственно, при скарлатине наблюдается не только большая склонность к воспалению, чем при обычной лихорадке, но и воспаление, возникающее в фебрильном круге органов, больше приближается к характеру чистого воспаления. Наблюдается более выраженная сосудистая активность при меньшем нервном и сенсорном угнетении. Следствием этого является то, что кровопускание может проводиться в большем объеме и будет сопровождаться еще более решительной и верной эффективностью, чем при обычной лихорадке. После того как сосудистое возбуждение будет значительно снижено общим кровопусканием, наложение десяти или двенадцати пиявок на горло оказывает превосходное действие. Если скарлатину лечить таким образом на второй или, иногда, даже на третий день, то, несмотря на то что она начинается с чрезвычайно тяжелых симптомов, пациент выздоровеет в течение трех или четырех дней.

Вряд ли стоит ожидать большой пользы от описания многочисленных случаев для иллюстрации модификации лечения и обстоятельств, при которых следует выбирать те или иные средства. Ниже приведено несколько примеров, показывающих обычный объем кровопускания, типичные условия, при которых может быть назначено вино, и результаты, которые при благоприятном исходе дает каждое из этих средств.

Case CXI.

Мэри Энн Хант, 24 года, служанка. Поступила на 14-й день лихорадки: приступ начался с озноба, сменившегося жаром, тошнотой и головной болью; до прошлой ночи стула не было пять дней. В настоящее время боли в голове или груди отсутствуют; сильные боли в конечностях; спит хорошо; сильная боль в эпигастрии, значительно усиливающаяся при кашле и надавливании; язык густо обложен беловато-желтым налетом, сквозь который сосочки кажутся крупными и выступающими; сильная жажда; аппетита нет; стула сегодня не было; кожа теплая; менструации регулярные; пульс 135, хорошей силы.

Кровопускание до 26 унций. Слабительная микстура сенны как можно скорее. Кислая микстура для питья. Микстура ацетата аммония каждые 6 часов.

15-е число. Боли в конечностях полностью прошли; боль в эпигастрии также полностью исчезла; при сильном надавливании болезненности нет; язык стал чище; жажда меньше; было несколько стулов; спала хорошо; кожа прохладная; пульс 84, мягкий. Кровь в обеих чашах с выраженным налетом. Продолжить лечение.

16-е число. Боли по-прежнему отсутствуют; язык почти чистый; два стула; кожа прохладная, влажная; пульс 88. Продолжить лечение.

18-е число. Боли не возвращались; язык чистый; пульс 87; четыре стула; кожа нормальная. Продолжить лечение.

22-е число. Вчера и позавчера сидела, после чего кожа стала теплее, пульс участился, а язык стал более обложенным, но локальных болей нет, и кишечник работает.

23-е число. Боли в конечностях вернулись; спала плохо; язык обложен у корня; пульс 110.

24-е число. Боли уменьшились; пульс 100; язык все еще обложен; кожа теплая.

26-е число. Боли прошли; кожа прохладная и влажная; язык в том же состоянии; два стула; пульс 100.

28-е число. Язык чище; кожа теплая; пульс 76.

35-е число. Выздоравливает. Настой каскариллы с сенной дважды в день.

41-е число. Выписана здоровой.

Case CXII.

Элеонора Уэлби, 21 год, служанка. Заболела четыре дня назад: озноб, дрожь и головная боль. В настоящее время головная боль прошла; сознание ясное; сна почти нет; глаза покрасневшие и инъецированные; дискомфорта в груди и кашля нет; горло болит, глотание затруднено; болезненность живота при надавливании; язык обложен белым налетом, края и кончик чрезвычайно красные; губы и зубы грязные; сильная жажда; кишечник работает нормально; пульс 129, хорошей силы, но легко сжимаемый; на коже высыпания темно-красного цвета, приближающегося к темному оттенку. Кровопускание до 16 унций. 8 пиявок на горло. Касторовое масло, 3 драхмы, как можно скорее. Кислая микстура для питья.

6-е число. Дискомфорта в голове нет; спала плохо; глаза покрасневшие и инъецированные; лицо отечное; все еще жалуется на боль в горле, которая не уменьшилась; язык влажный; зубы грязные; губы грязные и потрескавшиеся; жажда меньше; три стула; пульс 120, твердый; кровь очень вязкая и свернувшаяся. Повторить кровопускание до 13 унций и 8 пиявок на горло. Продолжить лечение.

7-е число. Выражение лица более естественное; лицо менее отечное; спала больше; горло значительно лучше; глотание совершенно свободное; болезненности живота при сильном надавливании нет; язык чище и влажнее; губы и зубы менее грязные; пульс 111; сыпь менее выражена. Слабительная микстура сенны утром.

8-е число. Нет дискомфорта в голове, горле или животе; сон нормальный; язык начинает очищаться, гораздо менее красный; пульс 114; кожа шелушится.

9-е число. Выздоравливает.

14-е число. Постепенно набирается сил и теперь совершенно здорова. Выписана здоровой.

Case CXIII.

Мэри Джонс, 33 года, замужем. Три дня назад заболела: озноб, сменившийся приливами жара, сильная боль в спине и нижних конечностях, сильная головная боль. В настоящее время сильная головная боль, особенно в области лба; сознание ясное; сна почти нет; дискомфорта в груди нет; небольшой кашель; живот болезненный при надавливании; язык обложен не сильно; жажда; аппетита нет; один стул; пульс 108, некоторой силы. Кровопускание до 16 унций. Касторовое масло, 3 драхмы, как можно скорее. Кислая микстура для питья.

3 часа дня. Головная боль уменьшилась после кровопускания, но отнюдь не прошла; сильная боль в спине; некоторая боль в животе; пульс 112, сильный, полный, резкий, с трудом сжимаемый. Кровь с плотным и толстым налетом. Повторить кровопускание до 16 унций немедленно. Мягкий слабительный порошок на ночь.

4-е число. После второго кровопускания прошлой ночью боль полностью прошла: она спала хорошо, и боль отсутствовала до сегодняшнего утра, когда вернулась с большой силой, или, скорее, яростью. Ей было пущено четырнадцать унций крови с немедленным и значительным облегчением: кровь в обеих чашах с плотным налетом, доля сгустка велика: в настоящее время голова совершенно свободна от боли; почти нет боли в спине; нет болезненности живота; язык обложен посередине белым налетом, влажный по краям, естественного цвета; четыре стула; пульс 120, слабый. Продолжить лечение.

5-е число. Боли в голове не возвращались; боль в спине сохраняется; спала плохо; язык гораздо чище и совершенно влажный; четыре стула; пульс 120, слабый; кожа теплая и влажная. Отменить порошок. Продолжить остальное лечение.

6-е число. Прошлой ночью головная боль вернулась с большой силой, по поводу чего было пущено четыре унции крови с лишь временным облегчением; сна не было из-за сильной боли; кожа горячая; вся кожа головы чрезвычайно горячая; лицо бледное; вид глаз нормальный, непереносимости света нет; пульс 120, резкий, но легко сжимаемый; язык обложен белым налетом; жажда; четыре стула; налет на крови довольно плотный.

Постановка банок до 10 унций на затылок. Камфора, 5 гран, с экстрактом белены, 3 грана, каждые 6 часов. Мягкий слабительный порошок на ночь. Холодный лосьон на выбритую голову.

7-е число. Головная боль полностью прошла после постановки банок и с тех пор не возвращалась; спала хорошо; лицо остается очень бледным; язык обложен белым налетом посередине; очень бледный; пульс 120, хорошей силы; чувствует себя совершенно спокойно, но очень слаба. Продолжить пилюли. Принимать микстуру сульфата хинина каждые 6 часов.

8-е число. Головная боль не возвращалась; есть боль в пояснице; сна почти нет; язык в том же состоянии; четыре стула; пульс малый и чрезвычайно слабый. Продолжить все лечение. Принимать белое вино, 4 унции в день.

9-е число. Свободна от боли в голове, спине и всех органах; сна почти нет; сильное беспокойство; бред; лицо бледное и осунувшееся; чувствует себя очень слабой; язык в том же состоянии; четыре стула; пульс 120, не такой слабый, как вчера. Продолжить лечение. Белое вино до 8 унций.

10-е число. Спала плохо; сильное беспокойство и бред; частые и глубокие вздохи; сильная боль в нижних конечностях, повторяющаяся приступами; говорит, что боль такая, будто кто-то разрывает ее конечности; язык белый, влажный; четыре стула; пульс 110, слабый; вино принимает и любит. Немедленно принять успокоительную микстуру с 40 каплями седативного опийного ликера. Увеличить белое вино до 10 унций. Продолжить остальное лечение.

11-е число. Долгий и спокойный сон после микстуры; меньше бреда; нет вздохов; боли в конечностях не возвращались; сознание совершенно ясное; «чувствует себя значительно лучше»; лицо гораздо более оживленное; язык в том же состоянии; пульс 108, более сильный и твердый, но все еще легко сжимаемый. Продолжить лечение. Повторить успокоительную микстуру на ночь.

12-е число. Спала хорошо всю ночь; «чувствует себя сегодня гораздо лучше»; боли не возвращались; жалуется только на чувство слабости; пульс 96, слабый. Продолжить все лечение.

13-е число. Продолжает улучшаться во всех отношениях.

14-е число. Чувствует себя сильнее; пульс 108, хорошей силы; периодический мышечный тремор. Продолжить.

18-е число. Продолжает стабильно улучшаться. Продолжить. Бульон, 1 фунт в день. Белое вино, 6 унций.

23-е число. Выздоравливает. Отменить лечение. Настой каскариллы с сенной дважды в день.

33-е число. Жалоб нет. Выписана здоровой.

В этом случае кровопускание проводилось в максимально возможной степени, при которой это было безопасно, и даже несколько за ее пределами; но это был один из тех случаев, когда от кровопускания следовало ожидать меньшей опасности, чем от самой болезни.

Case CXIV.

Фрэнсис Джейкоб, 17 лет, нищая. Четыре дня назад начались тошнота, рвота, головная боль и другие фебрильные симптомы. В настоящее время сильная боль в эпигастрии, который чрезвычайно болезнен при надавливании; горло болит; глотание очень болезненное; сильное головокружение; головной боли почти нет; сна нет; сознание спутано в течение ночи; некоторая боль в груди при полном вдохе; кашель с вязкой обильной мокротой; очень значительная одышка; выражение лица свинцового цвета и подавленное; кожа теплая, темного, нездорового красного цвета; язык очень красный, не сильно обложен; кишечник запор; пульс 135, дрожащий и нечеткий. Сбрить волосы. 8 пиявок на горло снаружи. Затем смягчающий пластырь. Шпанский пластырь на затылок. Ингаляция пара горячей воды. Полоскание горла с бурой соды. Касторовое масло, 3 драхмы. Мягкий слабительный порошок на ночь.

5-е число. Боли в голове нет; сна нет; сознание спутано; сильный тихий бред; все еще дискомфорт в груди при полном вдохе; горло менее болезненно; глотание легче; одышка и кашель те же; живот болезненный; язык без изменений; четыре стула; пульс 120, слабый и нечеткий; кожа повсеместно покрыта очень нездоровой красной, темной сыпью. Мягкий слабительный порошок на ночь. Камфорная микстура, 1,5 унции, с настойкой белены, 1 драхма, и карбонатом аммония, 10 гран, каждые 4 часа. Белое вино, 6 унций в день.

6-е число. Сильный бред; некоторый сон; кожа того же цвета; сегодня более чувствительна; говорит, что головной боли нет, но чувствует сильную болезненность по всему телу; сильный кашель; четыре стула; пульс 120, слабый. Продолжить лечение и вино.

7-е число. Спала хорошо; меньше бреда; «чувствует себя гораздо лучше»; лицо значительно улучшилось; кожа теплее; цвет гораздо более естественный; горло все еще болит; глотание затруднено; некоторая болезненность эпигастрия при полном надавливании; почти нет болезненности живота; язык красный по краям, коричневый и сухой посередине; сильная жажда; три стула; пульс 108, мягкий, не очень слабый; губы и рот окружены герпетической сыпью; кожа не содрана, но покрыта мягкой коркой. Продолжить все лечение.

8-е число. Спала хорошо; в настоящее время спит; бреда нет; пульс 108, мягкий.

9-е число. Еще большее улучшение; пульс 96, мягкий.

13-е число. Пульс 87; другие симптомы те же. Продолжить.

14-е число. Больше жалуется на боль в эпигастрии, который значительно болезнен при надавливании; другие симптомы те же. Горчичный пластырь на эпигастрий. Продолжить остальное.

15-е число. Эпигастрий значительно облегчен; другие симптомы те же. Продолжить.

18-е число. Выздоравливает.

24-е число. Выписана здоровой.

Case CXV.

Маргарет Ски, 37 лет, замужем. Пять дней назад начались чувство холода, озноб и жар, вместе с болями в костях. В настоящее время жалуется на боль в пояснице; головной боли нет; боли в груди нет; некоторый кашель; болезненности живота нет; язык белый и сухой; сильная жажда; кишечник запор; спит сносно; пульс 112. Слабительная микстура сенны как можно скорее и утром. Повторить кислую микстуру для питья.

6-е число. Живот очень болезненный; язык красный; четыре стула; сильная жажда; кожа теплая; лицо покрасневшее; пульс 100, легко сжимаемый. 10 пиявок на живот. Затем смягчающий компресс. Повторить остальное.

8-е число. Сильный бред в течение ночи; значительный мышечный тремор; боль в животе прошла; язык дрожащий, но не сильно обложен; сильная жажда; четыре стула; пульс 100, слабый; частый озноб. Рецепт: сульфат хинина, 2 грана, розовая вода, 1 унция. Смешать. Принимать как микстуру каждые 6 часов. Бульон, 1 фунт в день. Повторить остальное.

10-е число. Сна нет; сознание спутано; два стула в постель; моча в постель; дыхание затрудненное; пульс 90, слабый. Алкоголь (бренди), 4 унции с водой в день. Продолжить лечение.

13-е число. Спала лучше; меньше бреда; два стула не в постель; пульс 96.

15-е число. Больше сил; стулы не в постель; другие симптомы те же. Продолжить.

17-е число. Силы снова несколько уменьшились; язык скорее коричневый; сильная жажда; пульс 100; боли нет. Продолжить.

21-е число. Небольшие изменения, за исключением того, что язык более коричневый, сухой и дрожащий; пульс 108, чрезвычайно слабый; сознание ясное; бреда нет; два стула. Увеличить алкоголь до 6 унций.

22-е число. Язык менее коричневый и более влажный; пульс 108, сильнее; спала хорошо. Продолжить.

24-е число. Лицо гораздо более оживленное; язык чище, совершенно влажный, все еще коричневый у корня; пульс 110. Продолжить.

25-е число. Лицо еще больше улучшилось; язык чище; больше не коричневый; пульс 102, слабый.

26-е число. Значительное улучшение; язык почти чистый; два стула; пульс 108, слабый.

27-е число. Набирается сил. Алкоголь до 3 унций.

34-е число. Выздоравливает, но все еще очень слаба. Пиво, 1 фунт. Продолжить остальное.

45-е число. Постепенно, хотя и очень медленно, набирается сил; язык теперь чистый; аппетит хороший; кишечник работает нормально (легкая диета); 2 унции мяса ежедневно.

52-е число. Выписана здоровой.

II. Лечение во время выздоровления.

Управление выздоровлением — одна из самых трудных частей лечения и одна из самых безуспешных, не потому, что нужно что-то делать, и не потому, что есть какая-то болезнь, препятствующая восстановлению, а потому, что пациента считают здоровым, когда он только выздоравливает. О большой склонности к рецидивам в течение всего этого периода мало кто из врачей достаточно осведомлен, а непрофессиональные сиделки совершенно не знают об этом. Долгое время мозг, бронхи и кишечник остаются настолько раздражимыми, что малейшее возбуждение способно возобновить болезненный процесс, который недавно утих; но без возбуждения того или иного рода это возобновление никогда не происходит. Обязанность врача и сиделки — оберегать пациента от такого возбуждения, что они всегда могут делать полностью; так что всякий раз, когда происходит рецидив, врач, или сиделка, или оба должны быть виноваты: пока они выполняют свой долг с рассудительностью и твердостью, ничего подобного не случается; но эту часть своего долга, которая чрезвычайно проста, их невозможно заставить считать важной: никто, кто не видел смерть, происходящую снова и снова из-за пренебрежения этим, не поверит в это, и даже те, на кого печальный опыт произвел наиболее сильное впечатление, постоянно позволяют себе удивляться незначительности возбуждения, из-за которого, и позднему периоду выздоровления, на котором может произойти рецидив. Сиделке нелегко противостоять непрестанным просьбам и даже упрекам; и есть подозрения, которым подвергается врач, и когда он видит, что они существуют, требуется некоторое моральное мужество, чтобы вынести их. Без сомнения, он заслуживает худшего, что может его постичь, если позволит капризу, или нетерпению, или несправедливости своего пациента, или любому земному соображению заставить его отклониться от верного выполнения долга, который он взял на себя. Неразумность выздоравливающего следует рассматривать и лечить как бред предыдущей стадии.

Неправильное управление выздоровлением заключается главным образом в том, что пациенту позволяют слишком рано вставать с постели и принимать твердую пищу слишком рано и в слишком большом количестве; и это, безусловно, самые частые причины рецидива. Если бы я записал все случаи смертельного рецидива, которые я видел только по этим двум причинам, список был бы ужасающим. Многие пациенты в тот же день, когда начинают выздоравливать, думают, что им должны разрешить встать. Они чувствуют себя хорошо, они думают, что они здоровы; они искренне заявляют об этом. Они нетерпеливы в постели; они воображают, что она ослабляет их: «если бы вы только позволили мне встать, как я был бы благодарен; как бы это освежило и укрепило меня больше, чем все, что можно сделать сейчас». Таков язык, который постоянно обращают к врачу в ранний период выздоровления, и если он достаточно слаб, чтобы уступить этому и позволить своему пациенту встать, есть шанс, что он больше никогда не встанет. Самый осторожный и опытный врач иногда оказывается обманутым, впадая в ту же ошибку, что и его пациент, и думая, что он сильнее, чем есть на самом деле. Всякий раз, когда это происходит, у врача есть веские причины для самобичевания, потому что он не должен позволять идти на риск. Часто, однако, в частной практике врачу не позволяют иметь никакого контроля над управлением выздоровлением — его увольняют, как только пациент оказывается вне явной и неотложной опасности; увольняют поспешно, часто чтобы еще более поспешно вызвать его обратно, чтобы засвидетельствовать смерть того, кого все считали здоровым.

Но если простое вставание с постели слишком рано вызывает смерть огромного числа людей, то обильное употребление твердой пищи является еще более частой и верной причиной этого. Аппетит обычно острый сразу после того, как лихорадка утихла: если разрешить животную пищу, как только аппетит требует ее, рецидив обязательно произойдет. Часто и часто я видел смертельное воспаление мозга и брюшной полости, вызванное через несколько часов после совершения этой ошибки. Я не ожидаю, что каким-либо языком, которым я владею, смогу передать другим свое собственное убеждение в его опасности. Я знаю, что такое убеждение не может возникнуть ни у кого, у кого нет возможности наблюдать за выздоровлением большого числа людей; и я знаю, что никто, у кого есть такая возможность, не может не иметь его.

Существуют три условия, при которых эта опасность особенно неизбежна. Во-первых, когда болезнь была необычайно тяжелой и затяжной. Чем интенсивнее лихорадка и чем дольше она длилась, тем больше ослаблены все органы и тем дольше они сохраняют раздражимость слабости. В этом состоянии все, что выходит за рамки самого мягкого стимула, вызовет сосудистое возбуждение, которое быстро перейдет в воспаление.

Во-вторых, когда болезнь была тяжелой в начале и была быстро подавлена активным лечением. Всякий раз, когда обильное кровопускание приводит к преждевременному выздоровлению, это выздоровление неизменно является неопределенным и немощным. Оно всегда устойчиво, пока его правильно оберегают, но у него нет силы, равной его кажущемуся здоровью: оно такое же нежное и хрупкое, как и чувствительное: малейший вредный агент воздействует на него; малейший стимул подавляет его. Пациент внезапно освобождается от груза, который угнетал его; органы реагируют со сверхъестественной энергией; им достаточно делать то, чтобы поддерживать реакцию системы: стимулируйте их еще больше животной пищей и вином, и они обязательно будут перегружены; и это искусственное возбуждение будет таким же фатальным, как и возбуждение болезни. Для пациента не имеет большого значения, умрет ли он от миазмов или от цыпленка.

В-третьих, когда болезнь была легкой в начале и на протяжении всего последующего прогресса, но выздоровление оказалось медленным и неполным. В этом случае животная пища и вино пагубны и крайне опасны, и часто оказываются более фатальными, чем тяжелая форма лихорадки. Ничто не является полезным или безопасным для такого пациента, кроме полного покоя и тишины и самой мягкой мучнистой диеты.

Теперь я изложил читателю все, что мне удалось узнать об этой частой и самой грозной болезни. Я осознаю, что некоторые из представленных взглядов противоречат преобладающим доктринам дня, и что некоторые части рекомендованного лечения должны показаться многим ненужными и опасными. Но поскольку я не предложил ни одной доктрины, которая не была бы выведена из долгого и тщательного изучения явлений, и не рекомендовал ни одной практики, которая не была бы получена из большого опыта, я надеюсь, что первая не будет отвергнута без проверки, а вторая не будет осуждена, пока не будет засвидетельствован ее провал. Я с серьезностью, возможно, некоторые могут подумать, с яростью, выступал против определенных мнений и способов практики, которые я считаю чреватыми злом; но поскольку я никогда не намеревался нанести ни малейшего упрека или вины сторонникам доктрин, которые я осуждаю, я буду искренне благодарен любому, кто укажет на любую ошибку, в которую я мог впасть. Те, кто изучал эту болезнь с наибольшим успехом, наиболее чувствительны к тому, сколько еще предстоит сделать, чтобы сделать наши знания о ней совершенными, а наше лечение — эффективным. Много темных пятен все еще остается на этой части поля знаний; много тружеников должны работать долго и умело, прежде чем они будут удалены; в то время как, если успешное исследование медицинской науки в целом вносит большой вклад в благополучие человека, успешное изучение этой ее ветви должно быть исключительно полезным. Подсчитано, что более половины человеческого рода погибает от этой ужасной болезни в той или иной ее форме: когда этот факт сочетается с истиной, раскрытой в прилагаемых таблицах, которые показывают, в каком возрасте эта болезнь наиболее распространена и фатальна, мы должным образом проникаемся важностью работы по завершению наших знаний об этой ужасной болезни, чтобы мы могли уменьшить, насколько это возможно, страдания нашей общей природы и продлить до предела срок человеческой жизни, слишком короткий, когда он наиболее затянут, но постоянно прерываемый этим великим врагом нашего рода, как раз когда юность созревает в зрелость.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

Прилагаемые таблицы в целом содержат свой собственный комментарий. Факты, установленные некоторыми из них, любопытны и важны. Я представляю их читателю без комментариев в настоящее время; но у меня будет повод вернуться к ним в будущем.

Метеорологическая таблица с указанием поступлений и смертей за 1825 год.

Weeks. | Admissions. | Deaths. | Heat. | Moisture. | Wind. | Weather.
Max. | Min. | Max. | Min.
1 | 6 | 0 | 54 | 32½ | 964 | 685 | West. North. | Fine.
2 | 9 | 2 | 46 | 34 | 966 | 755 | North. East. | Hazy.
3 | 16 | 1 | 46 | 34 | 1000 | 763 | West. North. | Cloudy.
4 | 13 | 4 | 50½ | 32 | 984 | 711 | North. North-West. | Cloudy. Hazy.
5 | 7 | 1 | 51 | 30 | 839 | 614 | West. West by North. | Fine.
6 | 10 | 2 | 48 | 33 | 971 | 783 | South-West, WbN. | Fine. Hazy.
7 | 9 | 1 | 51 | 38 | 870 | 820 | East. West. | Cloudy. Rain.
8 | 8 | 3 | 47 | 36 | 962 | 659 | East. North. | Cloudy.
9 | 4 | 0 | 46 | 36 | 932 | 538 | West, North-West. | Fine. Cloudy.
10 | 8 | 2 | 52 | 34 | 966 | 658 | West. North. | Dark. C. Hazy.
11 | 2 | 0 | 48 | 31 | 862 | 452 | North. East. | Cloudy. Fine.
12 | 5 | 3 | 52 | 39 | 1000 | 598 | East. South-East. | C. H. Dark.
13 | 12 | 1 | 61 | 42 | 807 | 347 | East. North. | Fine. Hazy.
14 | 10 | 2 | 62 | 41½ | 904 | 522 | East. North-West. | Fine. Cloudy.
15 | 19 | 3 | 63 | 46 | 844 | 470 | North. West. | Fine. Cloudy.
16 | 7 | 2 | 63 | 53 | 901 | 553 | West. East. | Cloudy. D. F.
17 | 12 | 1 | 71 | 54 | 801 | 538 | South. East. | Rain. Cloudy.
18 | 4 | 1 | 67 | 52 | 907 | 516 | South-West. North. | Cloudy. Rain.
19 | 10 | 1 | 63 | 53 | 712 | 516 | North. East. | Cloudy. Fine.
20 | 11 | 2 | 74 | 53 | 765 | 442 | East. West. North. | Cloudy. Fine.
21 | 6 | 3 | 66 | 54 | 905 | 466 | West. West. | Cloudy. Rain.
22 | 6 | 3 | 81 | 63 | 748 | 449 | South. North. West. | Fine. Cloudy.
23 | 5 | 1 | 80 | 59 | 774 | 404 | North. East. | Fine. Cloudy.
24 | 18 | 2 | 71 | 57 | 721 | 421 | North-West. South. | Cloudy. Fine.
25 | 11 | 2 | 72 | 58 | 800 | 472 | North-West. East. | Cloudy. Hazy.
26 | 8 | 0 | 84 | 57 | 937 | 439 | West. South-West. | Fine.
27 | 10 | 2 | 87 | 75 | 727 | 437 | East. South-East. | Fine.
28 | 13 | 1 | 78 | 63 | 850 | 429 | East. North. | Fine. Cloudy.
29 | 9 | 2 | 86 | 65 | 660 | 357 | West. South-West. | Cloudy. Rain.
30 | 15 | 2 | 70 | 65 | 793 | 488 | West. North-West. | Cloudy.
31 | 20 | 0 | 69 | 62 | 855 | 660 | West. North. | Cloudy.
32 | 22 | 2 | 70 | 60 | 793 | 488 | West. North-West. | Cloudy.
33 | 13 | 1 | 69 | 62 | 855 | 575 | West. North. | Cloudy.
34 | 10 | 1 | 76 | 60 | 971 | 635 | East. North-East. | Cloudy. Rain.
35 | 16 | 5 | 73 | 61 | 949 | 598 | North. West. | Cloudy. Fine.
36 | 12 | 5 | 68 | 60 | 770 | 554 | West. North. | Fine. Cloudy.
37 | 11 | 3 | 69 | 63 | 971 | 749 | South. West. | Cloudy. Rain.
38 | 19 | 3 | 70 | 54 | 968 | 700 | South. West. | Cloudy.
39 | 19 | 2 | 67 | 52 | 937 | 717 | West. North-East. | Fine. Rain.
40 | 10 | 2 | 65 | 58 | 935 | 749 | West. South-East. | Rain. Cloudy.
41 | 13 | 3 | 63 | 55 | 935 | 652 | West. North. S-East. | Cloudy.
42 | 15 | 2 | 63 | 40 | 937 | 618 | West. West. | Rain.
43 | 13 | 3 | 54 | 37 | 924 | 627 | West. North-West. | Cloudy.
44 | 15 | 1 | 57 | 48 | 879 | 713 | West. West. | Cloudy.
45 | 10 | 3 | 56 | 38 | 961 | 705 | West. West. | Cloudy.
46 | 14 | 3 | 44 | 31 | 1000 | 557 | North. North. | Foggy. Rain.
47 | 16 | 4 | 53 | 36 | 943 | 781 | West. West. | Cloudy. Rain.
48 | 12 | 4 | 62 | 40 | 968 | 767 | West. West. | Cloudy. Rain.
49 | 14 | 2 | 50 | 36 | 1000 | 790 | West. North-East. | Foggy. Cloudy.
50 | 11 | 0 | 52 | 38 | 1000 | 762 | West. East. | Foggy.
51 | 11 | 4 | 51 | 41 | 967 | 763 | West. South. | Foggy. Cloudy.
52 | 9 | 1 | 47 | 28 | 971 | 585 | West. West. | Cloudy.
Total | 588 | 104 |  |  |  |  |  |

Метеорологическая таблица с указанием поступлений и смертей за 1826 год.

Weeks. | Admissions. | Deaths. | Heat. | Moisture. | Wind. | Weather.
Max. | Min. | Max. | Min.
1 | 4 | 0 | 40 | 33 | 968 | 794 | East. East. | Cloudy. Fine.
2 | 10 | 3 | 33 | 21 | 910 | 612 | North. North. | Hazy.
3 | 10 | 1 | 42 | 17 | 963 | 745 | East. North. | Fine. Cloudy.
4 | 9 | 1 | 40 | 31 | 1000 | 783 | West. East. | Cloudy. Foggy.
5 | 9 | 4 | 50 | 39 | 966 | 709 | South. East. | Foggy. Cloudy.
6 | 15 | 1 | 52 | 33 | 1000 | 702 | South. West. | Rain. Fine.
7 | 10 | 5 | 52 | 39 | 968 | 110 | South. South-East. | Fine. Cloudy.
8 | 8 | 1 | 52 | 35 | 1000 | 680 | West. West. | Fine.
9 | 7 | 3 | 53 | 40 | 940 | 624 | West. West. | Cloudy.
10 | 7 | 1 | 62 | 39 | 970 | 698 | West. East. | Fine.
11 | 13 | 2 | 52 | 37 | 963 | 500 | East. North. | Fine. Hazy.
12 | 12 | 3 | 57 | 44 | 87 | 74 | West. North. | Fine.
13 | 12 | 2 | 62 | 56 | 60 | 76 | West. West. | Cloudy.
14 | 13 | 1 | 62 | 58 | 63 | 81 | East. East. | Fine.
15 | 9 | 0 | 54 | 49 | 72 | 80 | West. West. | Cloudy. Fine.
16 | 15 | 3 | 56 | 50 | 61 | 74 | East. North-East. | Fine. Cloudy.
17 | 5 | 5 | 58 | 52 | 59 | 68 | East. East. | Fine.
18 | 14 | 0 | 66 | 56 | 63 | 69 | East. West. | Fine.
19 | 10 | 5 | 66 | 59 | 60 | 76 | East. East. | Rainy.
20 | 9 | 1 | 65 | 59 | 63 | 68 | East. West. | Cloudy.
21 | 12 | 1 | 73 | 66 | 60 | 68 | N-East. N-East. | Fine.
22 | 18 | 2 | 74 | 68 | 63 | 90 | West. East. | Fine.
23 | 20 | 1 | 74 | 65 | 80 | 95 | East. North. | Fine.
24 | 15 | 1 | 78 | 74 | 65 | 86 | East. South. | Cloudy. Fine.
25 | 14 | 2 | 78 | 74 | 66 | 76 | West. West. | Cloudy.
26 | 14 | 0 | 74 | 74 | 53 | 79 | West. West. | Fine.
27 | 17 | 2 | 74 | 62 | 66 | 76 | West. West. | Fine.
28 | 14 | 1 | 78 | 67 | 61 | 72 | North. East. | Fine.
29 | 18 | 4 | 78 | 68 | 59 | 75 | East. North. | Fine. Cloudy.
30 | 10 | 3 | 73 | 49 | 61 | 92 | North. North-East. | Rain. Fine.
31 | 19 | 2 | 84 | 55 | 60 | 84 | East. North-East. | Variable.
32 | 16 | 1 | 78 | 55 | 65 | 84 | North-East. West. | Variable.
33 | 20 | 1 | 73 | 65 | 59 | 79 | West. South-West. | Variable.
34 | 15 | 4 | 85 | 60 | 50 | 72 | West. South-West. | Cloudy. Fair.
35 | 15 | 2 | 79 | 57 | 65 | 75 | West. South-West. | Cloudy. Fair.
36 | 14 | 3 | 73 | 40 | 69 | 91 | West. South-West. | Cloudy. Fair.
37 | 19 | 2 | 69 | 47 | 71 | 88 | West. West. | Fine.
38 | 19 | 2 | 71 | 51 | 73 | 93 | East. North-East. | Fine.
39 | 15 | 1 | 69 | 44 | 74 | 91 | East. South-West. | Cloudy. Rain.
40 | 12 | 3 | 70 | 41 | 75 | 88 | S-West. S-West. | Foggy.
41 | 14 | 1 | 67 | 42 | 75 | 89 | S-West. S-West. | Foggy. Rain.
42 | 14 | 2 | 66 | 45 | 76 | 96 | South. South-West. | Foggy. Cloudy.
43 | 12 | 5 | 69 | 40 | 80 | 96 | West. North-West. | Foggy. Rain.
44 | 17 | 1 | 56 | 40 | 78 | 98 | West. West. | Foggy. Rain.
45 | 10 | 2 | 50 | 31 | 78 | 98 | West. North-West. | Foggy.
46 | 10 | 4 | 53 | 33 | 82 | 97 | West. North-West. | Cloudy.
47 | 13 | 1 | 47 | 38 | 75 | 93 | East. North-East. | Rain.
48 | 8 | 1 | 50 | 30 | 74 | 93 | West. South-West. | Fine. Foggy.
49 | 18 | 3 | 54 | 33 | 82 | 98 | West. North-West. | Cloudy. Rain.
50 | 16 | 4 | 54 | 45 | 87 | 99 | S-West. S-West. | Fair. Foggy.
51 | 14 | 3 | 49 | 33 | 85 | 98 | East. North-East. | Foggy. Fair.
52 | 11 | 3 | 52 | 34 | 85 | 98 | N-East. N-East. | Foggy.
Total | 676 | 110 |  |  |  |  |  |

Метеорологическая таблица с указанием поступлений и смертей за 1827 год.

Weeks. | Admissions. | Deaths. | Heat. | Moisture. | Wind. | Weather.
Max. | Min. | Max. | Min.
1 | 10 | 1 | 49 | 18 | 98 | 74 | West. North. | Fair.
2 | 7 | 2 | 53 | 31 | 98 | 85 | West. South-West. | Rain. Fair.
3 | 14 | 0 | 53 | 25 | 96 | 76 | West. North-East. | Cloudy. Fair.
4 | 8 | 1 | 42 | 18 | 95 | 81 | West. North-East. | Cloudy. Foggy.
5 | 12 | 3 | 46 | 27 | 98 | 75 | East. North-East. | Fair.
6 | 6 | 1 | 41 | 28 | 93 | 75 | East. North-East. | Fair.
7 | 9 | 3 | 40 | 19 | 87 | 80 | East. North-East. | Fine.
8 | 13 | 1 | 40 | 29 | 89 | 72 | East. North-East. | Fair. Cloudy.
9 | 10 | 0 | 50 | 30 | 98 | 82 | West. South-West. | Cloudy.
10 | 10 | 1 | 56 | 32 | 93 | 78 | West. South-West. | Fair. Rain.
11 | 12 | 0 | 56 | 32 | 88 | 77 | West. North-West. | Fair.
12 | 4 | 0 | 48 | 35 | 97 | 75 | West. West. | Fair.
13 | 10 | 1 | 58 | 35 | 89 | 76 | West. West. | Cloudy. Fair.
14 | 2 | 0 | 67 | 46 | 98 | 75 | West. North-East. | Fine.
15 | 8 | 0 | 58 | 41 | 92 | 72 | West. West. | Fine.
16 | 19 | 4 | 52 | 39 | 92 | 78 | East. North-East. | Cloudy.Rain.
17 | 6 | 2 | 71 | 34 | 88 | 68 | Variable. Variable. | Fair.
18 | 11 | 1 | 72 | 44 | 95 | 79 | West. South-West. | Cloudy.
19 | 14 | 1 | 59 | 34 | 94 | 72 | East. North-East. | Fair.
20 | 16 | 0 | 70 | 46 | 88 | 75 | East. South-West. | Fair.
21 | 12 | 2 | 72 | 45 | 90 | 73 | West. West. | Cloudy.
22 | 21 | 0 | 70 | 45 | 92 | 78 | West. West. | Cloudy.
23 | 9 | 0 | 70 | 48 | 92 | 74 | West. West. | Fair.
24 | 23 | 2 | 75 | 52 | 92 | 71 | East. West. | Fair.
25 | 13 | 1 | 74 | 50 | 87 | 73 | West. West. | Fair.
26 | 23 | 5 | 72 | 58 | 98 | 77 | West. West. | Rain. Fair.
27 | 13 | 1 | 79 | 55 | 92 | 74 | Variable. Variable. | Fair.
28 | 15 | 0 | 80 | 53 | 82 | 70 | East. North-East. | Fair.
29 | 15 | 2 | 76 | 56 | 82 | 68 | East. East. | Cloudy.
30 | 17 | 1 | 84 | 57 | 92 | 78 | West. West. | Cloudy. Fair.
31 | 17 | 3 | 80 | 53 | 84 | 72 | West. West. | Cloudy. Fair.
32 | 17 | 2 | 72 | 50 | 86 | 74 | West. West. | Cloudy.
33 | 16 | 2 | 72 | 54 | 93 | 74 | East. North-East. | Fair.
34 | 18 | 5 | 78 | 52 | 90 | 75 | East. North-East. | Fair.
35 | 20 | 2 | 78 | 53 | 93 | 78 | East. North-East. | Cloudy. Fair.
36 | 14 | 6 | 68 | 51 | 96 | 80 | East. Fair. North-East. | Cloudy.
37 | 17 | 6 | 71 | 51 | 91 | 78 | East. Fair. North-East. | Cloudy.
38 | 16 | 1 | 64 | 49 | 91 | 81 | West. Fair. South-West. | Cloudy.
39 | 14 | 0 | 64 | 52 | 100 | 87 | West. South-East. | Cloudy.
40 | 16 | 2 | 61 | 47 | 100 | 95 | West. West. | Cloudy.
41 | 13 | 2 | 64 | 43 | 98 | 86 | West. West. | Fair. Cloudy.
42 | 15 | 2 | 63 | 57 | 98 | 85 | West. South-East. | Foggy.
43 | 16 | 2 | 60 | 37 | 100 | 89 | S-East. S-West. | Fair. Cloudy.
44 | 23 | 2 | 57 | 39 | 99 | 78 | West. North-West. | Foggy.
45 | 13 | 3 | 60 | 39 | 98 | 92 | West. North-West. | Fair. Cloudy.
46 | 5 | 0 | 52 | 40 | 100 | 86 | East. South-East. | Foggy.
47 | 12 | 1 | 45 | 25 | 100 | 83 | N-West. N-West. | Fair.
48 | 15 | 3 | 53 | 41 | 100 | 96 | West. West. | Cloudy. Rain.
49 | 9 | 0 | 56 | 36 | 97 | 80 | West. West. | Fair.
50 | 9 | 2 | 55 | 38 | 98 | 86 | West. West. | Rain. Fair.
51 | 9 | 3 | 55 | 39 | 98 | 97 | West. West. | Rain.
52 | 17 | 1 | 52 | 31 | 98 | 87 | West. South-West. | Foggy.
Total | 676 | 87 |  |  |  |  |  |

Метеорологическая таблица с указанием поступлений и смертей за 1828 год.

Weeks. | Admissions. | Deaths. | Heat. | Moisture. | Wind. | Weather.
Max. | Min. | Max. | Min.
1 | 8 | 3 | 50 | 33 | 98 | 96 | East. West. | Cloudy.
2 | 9 | 0 | 47 | 28 | 99 | 85 | East. South-East. | Cloudy. Snow.
3 | 11 | 1 | 56 | 38 | 99 | 86 | East. North-East. | Rain. Cloudy.
4 | 14 | 3 | 53 | 40 | 98 | 90 | West. West. | Cloudy.
5 | 11 | 1 | 54 | 39 | 96 | 90 | West. West. | Rain. Fair.
6 | 8 | 2 | 54 | 28 | 98 | 90 | West. East. | Cloudy. Snow.
7 | 11 | 0 | 41 | 28 | 98 | 90 | West. West. | Fine.
8 | 13 | 2 | 52 | 36 | 98 | 90 | East. West. | Cloudy. Rain.
9 | 7 | 1 | 57 | 38 | 98 | 94 | West. West. | Fair.
10 | 11 | 1 | 55 | 31 | 98 | 76 | East. North-West. | Fair.
11 | 18 | 2 | 62 | 44 | 94 | 86 | West. West. | Fine.
12 | 5 | 0 | 64 | 36 | 98 | 92 | West. West. | Fair. Hail.
13 | 13 | 2 | 52 | 33 | 98 | 92 | East. North-East. | Foggy. Rain.
14 | 8 | 3 | 53 | 35 | 98 | 82 | East. North. | Cloudy.
15 | 15 | 1 | 61 | 38 | 98 | 95 | East. South-West. | Rain. Fine.
16 | 14 | 4 | 61 | 43 | 98 | 94 | West. West. | Rain.
17 | 14 | 2 | 65 | 39 | 97 | 80 | West. West. | Fair.
18 | 16 | 3 | 68 | 45 | 98 | 75 | West. East. | Fair.
19 | 10 | 0 | 66 | 43 | 98 | 80 | East. West. | Fair.
20 | 16 | 2 | 68 | 47 | 92 | 85 | East. South-East. | Fair.
21 | 8 | 2 | 68 | 47 | 98 | 90 | East. South-East. | Rain. Fair.
22 | 8 | 1 | 71 | 52 | 98 | 78 | West. West. | Fair.
23 | 3 | 0 | 70 | 51 | 94 | 77 | West. West. | Fair. Rain.
24 | 13 | 1 | 73 | 54 | 78 | 75 | N-West. N-West. | Fair.
25 | 13 | 1 | 73 | 56 | 96 | 75 | S-East. S-East. | Rain. Fair.
26 | 12 | 1 | 80 | 55 | 96 | 79 | N-West. N-West. | Fine.
27 | 8 | 1 | 79 | 56 | 100 | 91 | West. West. | Cloudy.
28 | 18 | 0 | 77 | 65 | 74 | 43 | S-West. S-West. | Cloudy. Rain.
29 | 11 | 1 | 73 | 55 | 66 | 48 | N-West. N-West. | Cloudy.
30 | 24 | 2 | 73 | 51 | 50 | 49 | N-West. N-West. | Fine.
31 | 13 | 0 | 72 | 66 | 51 | 49 | East. East. | Rain. Fine.
32 | 14 | 2 | 74 | 53 | 50 | 49 | S-East. S-East. | Fine.
33 | 18 | 3 | 74 | 44 | 52 | 40 | West. South-West. | Cloudy. Rain.
34 | 12 | 2 | 68 | 42 | 50 | 47 | S-East. S-East. | Fine.
35 | 22 | 1 | 73 | 56 | 54 | 50 | S-West. S-West. | Foggy. Fine.
36 | 11 | 4 | 66 | 45 | 55 | 51 | West by North. West. | Foggy. Rain.
37 | 16 | 1 | 63 | 48 | 56 | 51 | West. West. | Foggy. Fine.
38 | 10 | 3 | 63 | 39 | 55 | 50 | N-West. N-West. | Foggy. Fine.
39 | 17 | 4 | 63 | 38 | 68 | 52 | East. South-West. | Foggy. Fine.
40 | 14 | 4 | 53 | 39 | 68 | 55 | East. South-East. | Fine.
41 | 8 | 0 | 53 | 26 | 67 | 55 | S-East. S-East. | Fine.Foggy.
42 | 13 | 2 | 56 | 26 | 75 | 55 | S-East. S-East. | Fine.
43 | 8 | 1 | 63 | 42 | 64 | 55 | East. North-West. | Fine. Foggy.
44 | 5 | 5 | 54 | 39 | 68 | 58 | East. North. N-East. | Fine. Cloudy.
45 | 4 | 0 | 44 | 35 | 67 | 53 | S-East. South. S-East. | Fine. Foggy.
46 | 12 | 3 | 54 | 28 | 74 | 63 | East. South-East. | Rain. Cloudy.
47 | 7 | 1 | 56 | 41 | 68 | 56 | S-West. S-West. | Fine.
48 | 13 | 0 | 59 | 35 | 68 | 56 | West. North-West. | Fine. Cloudy.
49 | 13 | 1 | 53 | 38 | 65 | 64 | West. S. South-West. | Foggy. Rain.
50 | 10 | 1 | 56 | 40 | 68 | 65 | West. West. | Fine. Cloudy.
51 | 9 | 0 | 57 | 41 | 65 | 65 | N-West. W. N-West. | Fine.
52 | 9 | 0 | 45 | 36 | 69 | 65 | S-West. S-East. | Foggy. Rain.
Total | 597 | 81 |  |  |  |  |  |

Род занятий пациентов с указанием восприимчивости за один год.

Servants | 150
Labourers | 126
Shoemakers | 18
Tailors | 17
Fruiterers | 13
Carpenters | 10
Weavers | 10
Bricklayers | 8
Bakers | 6
Dress Makers | 6
Painters | 5
Plasterers | 5
Sailors | 5
Printers | 3
Sawyers | 3
Butchers | 3
Porters | 3
Sweeps | 3
Chair Women | 3
Pot-boys | 3
Shop-boys | 3
Silversmiths | 2
Grocers | 2
Furriers | 2
Curriers | 2
Woodmen | 2
Grooms | 2
Skinners | 2
Fishmongers | 2
Gardeners | 2
Corkcutters | 2
Farmers | 2
Braidmakers | 2
Watchmakers | 2
Cagemakers | 1
Guncapmakers | 1
Blacksmiths | 1
Combmakers | 1
Coppersmiths | 1
Firemen | 1
Distillers | 1
Masons | 1
Cabinetmakers | 1
Milkmen | 1
Saddlers | 1
Ferulemakers | 1
Coachbuilders | 1
Mercers | 1
Bargebuilders | 1
Cheesemongers | 1
Sawmakers | 1
Clockmakers | 1
Upholstresses | 1
Poulterers | 1
Destitute | 230
Total | 679

Пол пациента с указанием восприимчивости.

1825. | 1826. | 1827. | 1828.
Males | 289 | Males | 325 | Males | 337 | Males | 278
Females, | 299 | Females, | 351 | Females, | 339 | Females, | 319
Total, | 588 | Total, | 676 | Total, | 676 | Total, | 597

Пол пациента с указанием смертности.

1825. | 1826. | 1827. | 1828.
Males | 53 | Males | 56 | Males | 48 | Males | 33
Females, | 51 | Females, | 54 | Females, | 38 | Females, | 48
Total, | 104 | Total, | 110 | Total, | 86 | Total, | 81

Место жительства пациента с указанием восприимчивости.

| Country Unhealthy. | Town Unhealthy. | Town Healthy.
Servants | 12 | 31 | 96
Labourers | 0 | 88 | 48
Destitute | 0 | 43 | 50

Таблица возрастов с указанием восприимчивости.

Age, for 1825. | Age, for 1826. | Age, for 1827. | Age, for 1828.
Under 10 | 42 | Under 10 | 27 | Under 10 | 25 | Under 10 | 31
15 | 67 | 15 | 87 | 15 | 70 | 15 | 80
20 | 172 | 20 | 170 | 20 | 163 | 20 | 136
25 | 133 | 25 | 143 | 25 | 164 | 25 | 107
30 | 81 | 30 | 102 | 30 | 107 | 30 | 84
35 | 29 | 35 | 46 | 35 | 35 | 35 | 47
40 | 28 | 40 | 37 | 40 | 50 | 40 | 45
45 | 10 | 45 | 28 | 45 | 20 | 45 | 21
50 | 10 | 50 | 13 | 50 | 13 | 50 | 17
55 | 10 | 55 | 7 | 55 | 8 | 55 | 6
60 | 1 | 60 | 5 | 60 | 13 | 60 | 14
65 | 1 | 65 | 3 | 65 | 2 | 65 | 6
70 | 2 | 70 | 3 | 70 | 4 | 70 | 1
75 | 1 | 75 | 4 | 75 | 2 | 75 | 2
80 | 1 | 80 | 1 | 80 | 0 | 80 | 0
85 | 0 | 85 | 0 | 85 | 0 | 85 | 0
Total | 588 | Total | 676 | Total | 676 | Total | 597

Таблица возрастов с указанием смертности.

Age, for 1825. | Age, for 1826. | Age, for 1827. | Age, for 1828.
Under 10 | 3 | Under 10 | 1 | Under 10 | 5 | Under 10 | 4
15 | 5 | 15 | 10 | 15 | 5 | 15 | 5
20 | 29 | 20 | 35 | 20 | 16 | 20 | 12
25 | 25 | 25 | 14 | 25 | 17 | 25 | 11
30 | 17 | 30 | 20 | 30 | 18 | 30 | 12
35 | 2 | 35 | 3 | 35 | 1 | 35 | 4
40 | 7 | 40 | 7 | 40 | 10 | 40 | 7
45 | 6 | 45 | 4 | 45 | 5 | 45 | 5
50 | 4 | 50 | 5 | 50 | 4 | 50 | 7
55 | 3 | 55 | 1 | 55 | 2 | 55 | 1
60 | 0 | 60 | 3 | 60 | 1 | 60 | 4
65 | 0 | 65 | 2 | 65 | 0 | 65 | 3
70 | 2 | 70 | 1 | 70 | 0 | 70 | 0
75 | 1 | 75 | 2 | 75 | 2 | 75 | 1
80 | 0 | 80 | 2 | 80 | 0 | 80 | 0
85 | 0 | 85 | 0 | 85 | 0 | 85 | 0
Total | 104 | Total | 110 | Total | 86 | Total | 76

Связь между датой приступа, поступления и излечения в 600 случаях.

Admitted on. | Dismissed on | Duration of Disease.
1st Day of Fever | 2 | 11th Day | 11 | 11 Days | 11
|  | 12 | 2 | 12 | 2
2 | 6 | 13 | 6 | 13 | 6
|  | 14 | 8 | 14 | 8
3 | 29 | 15 | 4 | 15 | 4
|  | 16 | 9 | 16 | 9
4 | 47 | 17 | 7 | 17 | 7
|  | 18 | 15 | 18 | 15
5 | 54 | 19 | 14 | 19 | 14
|  | 20 | 15 | 20 | 15
6 | 43 | 21 | 18 | 21 | 18
|  | 22 | 11 | 22 | 11
7 | 138 | 23 | 19 | 23 | 19
|  | 24 | 27 | 24 | 27
8 | 35 | 25 | 15 | 25 | 15
|  | 26 | 17 | 26 | 17
9 | 25 | 27 | 24 | 27 | 24
|  | 28 | 22 | 28 | 22
10 | 20 | 29 | 25 | 29 | 25
|  | 30 | 13 | 30 | 13
11 | 4 | 31 | 13 | 31 | 13
|  | 32 | 15 | 32 | 15
12 | 7 | 33 | 12 | 33 | 19
|  | 34 | 12 | 34 | 12
13 | 4 | 35 | 16 | 35 | 16
|  | 36 | 13 | 36 | 13
14 | 71 | 37 | 24 | 37 | 24
|  | 38 | 14 | 38 | 14
15 | 11 | 39 | 12 | 39 | 12
|  | 40 | 10 | 40 | 10
17 | 3 | 41 | 8 | 41 | 8
|  | 42 | 7 | 42 | 7
18 | 2 | 43 | 7 | 43 | 7
|  | 44 | 15 | 44 | 15
19 | 1 | 45 | 7 | 45 | 7
|  | 46 | 6 | 46 | 6
21 | 43 | 47 | 7 | 47 | 7
|  | 48 | 3 | 48 | 3
28 | 8 | 49 | 8 | 49 | 8
|  | 50 | 6 | 50 | 6
30 | 2 | 51 | 7 | 51 | 7
|  | 52 | 4 | 52 | 4
42 | 2 | 53 | 2 | 53 | 2
|  | 54 | 5 | 54 | 5
56 | 1 | 55 | 1 | 55 | 1
|  | 56 | 1 | 56 | 1
60 | 1 | 57 | 4 | 57 | 4
|  | 58 | 3 | 58 | 3
Unknown | 21 | 59 | 2 | 59 | 2
|  | 60 | 5 | 60 | 5
|  | 62 | 1 | 62 | 1
|  | Beyond 62 | 24 | Beyond 62 | 24
|  | Unknown | 16 | Unknown | 16

Связь между датой приступа, поступления и смерти за один год, включающая 84 случая.

Admitted on
3d day of fever | 5
4 | 4
5 | 2
6 | 4
7 | 11
8 | 6
9 | 3
10 | 3
11 | 2
13 | 1
14 | 13
17 | 1
21 | 16
28 | 5
30 | 1
42 | 3
Unknown | 4
Died on
7th day of fever | 1
8 | 2
9 | 2
10 | 4
11 | 7
12 | 2
13 | 1
14 | 6
15 | 2
16 | 2
17 | 2
18 | 1
19 | 1
20 | 5
21 | 3
22 | 1
23 | 2
24 | 4
25 | 2
26 | 1
27 | 3
28 | 3
29 | 1
30 | 3
31 | 4
32 | 1
33 | 1
35 | 4
36 | 2
37 | 2
40 | 1
41 | 1
42 | 1
60 | 2
Unknown | 4
Died on
1st day after admission | 4
2 | 5
3 | 11
4 | 8
5 | 5
6 | 8
7 | 5
8 | 2
9 | 1
10 | 5
11 | 4
12 | 4
13 | 1
14 | 7
15 | 1
16 | 3
18 | 1
19 | 2
20 | 1
28 | 1
30 | 1
34 | 2
44 | 1

Пропорции типов из 300 случаев.

Synochus | 235
Typhus Mitior | 21
Typhus Gravior | 1
Scarlatina | 40
Intermittent | 1
Remittent | 2

Пропорции внутренних характерных поражений из 300 случаев.

Cerebral | 66
Thoracic | 79
Abdominal | 60
Mixed | 95

Пропорции внешних случайных поражений из 300 случаев.

Erysipelatous | 11
Glandular | 6
Cynancheal | 5
Herpetic | 3
Laryngeal | 1
Phlegmatial | 1
Rheumatic | 1
Miscarriage | 7
Preternatural Cutaneous Sensibility | 4

PRINTED BY G. HAYDEN, LITTLE COLLEGE STREET, WESTMINSTER.

1. Наблюдения за лечением эпидемической лихорадки и т. д. Генри Клаттербак, доктор медицины, стр. 3–9.

2. Труды Сиденгама, стр. 1, 2 и т. д.

3. Куллен, Первые линии, S. 46.

4. Патологические наблюдения, Часть II о непрерывной лихорадке и т. д. У. Стокер, доктор медицины, стр. 32.

5. Там же, стр. 34.

6. Патологические наблюдения и т. д., стр. 73, 74.

7. Практический трактат о тифе или адинамической лихорадке, Джон Берн, доктор медицины.

8. Патологические наблюдения за непрерывной лихорадкой и т. д., стр. 110.

9. Практический трактат и т. д., стр. 161.

10. Лекция о тифозной лихорадке, У. Р. Клэнни, доктор медицины, стр. 12.

11. Там же, стр. 16.

12. Наблюдения за профилактикой и лечением эпидемической лихорадки, Генри Клаттербак, доктор медицины, стр. 5, 6.

13. См. статью в Medico-Chirurgical Review за 1828 год под названием «Эклектический обзор лихорадки».

14. Изложение Бруссе своей собственной доктрины своими словами выглядит следующим образом. Следует считать обязательно пораженными при болезни те ткани, раздражение которых постоянно в течение жизни и которые всегда оставляют следы после смерти. Но явления перевозбуждения слизистых оболочек, и особенно желудочной, никогда не отсутствуют при фебрильном тифе, поскольку их симптомы идентичны симптомам спорадических гастроэнтеритов; тогда как симптомы других флегмазий проявляются там лишь случайно. Затем, когда люди, пораженные тифом, имеют несчастье умереть, всегда обнаруживаются эти оболочки красными, коричневыми или черными, в то время как другие ткани не обнаруживают изменений, кроме как при определенных случайных обстоятельствах: следовательно, раздражение слизистых оболочек неотделимо от фебрильного тифа.

Таким образом, фебрильные тифы — это гастроэнтериты, обычно осложненные легочными катарами; эти две флегмазии являются результатом настоящего отравления, более или менее аналогичного отравлению грибами и испорченной рыбой, и имеющего все его характеристики.

Печень, главное приложение пищеварительного канала, раздражается вторично, и ее секреция более или менее увеличена. Чем активнее миазм, тем более выражено это поражение; при тюремном тифе, чем интенсивнее жар, тем более воспалительным является раздражение печени (желтая лихорадка).

Мозг воспаляется первично только под влиянием определенных обстоятельств, которые заставили действие преобладать в его ткани; таковы моральные потрясения, ностальгия, жара и т. д.; но он всегда сильно страдает от симпатии, и иногда до такой степени, что его раздражение переходит в степень флегмазии и становится таким же серьезным, как если бы оно было первичным. — Экзамен медицинской доктрины, Ф. Ж. В. Бруссе, стр. 112–114.

Нет никакой разницы между гастритами, которые здесь описаны, и этими лихорадками, кроме той, которая зависит от степени; ибо острые гастриты, которые невозможно остановить, всегда приводят к атаксии или адинамии, симптомы которых не отличаются от симптомов тифа. Более того, гастрит, о котором здесь идет речь, уже является для онтологов атаксической лихорадкой. — История флегмазий, Ф. Ж. В. Бруссе, Том III, стр. 39.

15. Наблюдения за профилактикой и лечением эпидемической лихорадки и т. д., стр. 11–12.

16. Так, доктор Стокер утверждает, что средства «могут быть расположены в соответствии с их относительной важностью при лечении лихорадки в следующем порядке; а именно: При смешанной лихорадке, 1. Чистота. 2. Вентиляция. 3. Прохладный режим. 4. Обильное разбавление. 5. Слабительные. 6. Местное кровопускание. 7. Сурьмяный или порошок Джеймса. При тифозной лихорадке. 1. Дрожжи или закваска. 2. Вино. 3. Слабительные. 4. Рвотные. 5. Пластыри. 6. Теплое или холодное обливание. 7. Перуанская кора». — Патологические наблюдения и т. д., стр. 111. Ни в одном из этих каталогов общее кровопускание вообще не упоминается: в первом упоминается местное кровопускание, но оно поставлено предпоследним в списке, тогда как во втором упоминание даже о местном кровопускании полностью опущено. А доктор Клэнни утверждает, что первое предложение, касающееся лечения, заключается в том, как восстановить кроветворение или как доставить свежий хилус в кровь; что, хотя при полном телосложении, в начале тифозной лихорадки, общее кровопускание часто сопровождается хорошими эффектами, мы должны помнить, что если мы возьмем на одну унцию больше, мы можем тем самым полностью предотвратить кроветворение; что поэтому лучше иметь достаточное количество лимфатической крови в системе, чем рисковать иметь слишком мало pabulum vitæ для поддержания функций жизни, и что, по сути, венесекция не требуется в девяти случаях из десяти при тифозной лихорадке. Позвольте мне предостеречь молодых практикующих врачей, добавляет он, от повторного использования ланцета, когда появляется налет, ибо во многих случаях, которые попадали в мое поле зрения, я наблюдал присутствие налета после повторных кровопусканий, И КОТОРЫЙ НЕЛЬЗЯ БЫЛО ПРИПИСАТЬ НИКАКОЙ ДРУГОЙ ПРИЧИНЕ, КРОМЕ СЛАБОСТИ. — Лекция о лихорадке, стр. 21–2–3.

17. Примечательно, что слово, обозначающее лихорадку как в греческом, так и в латинском языках, означает гореть или кипеть, и вполне вероятно, что это состояние системы обозначается в большинстве современных языков каким-либо термином, имеющим схожее значение.

18. Трактат о лихорадках и т. д. А. П. Уилсон Филип, доктор медицины, стр. 10.

19. Трактат о лихорадке и т. д. А. П. Уилсон Филип, доктор медицины, стр. 12.

20. Труды Сиденгама, Глава 3, стр. 11.

21. Сэр Джон Прингл о болезнях армии, стр. 66 и т. д.

22. При скарлатине поражение кожи изменяет фебрильные симптомы, как только что было сказано, значительно: при оспе — чрезвычайно. Если по этой причине кто-либо, влюбленный в нозологические различия, пожелает разделить эти разновидности болезни, это можно было бы сделать, разделив непрерывную лихорадку на —

1. Continued fever without an eruption;

Synochus mitior, Typhus mitior,

—— gravior, —— gravior:

2. Continued fever with an eruption;

Scarlatina, Variola,

Synochodes, Synochodes,

Typhodes, Typhodes:

и так далее для всех экзантем.

Хотя сыпь может, и без сомнения вызывает, некоторые специфические симптомы и таким образом изменяет лихорадку, тем не менее истинный характер болезни, или болезнь как предмет медицинского лечения, зависит исключительно от природы, то есть, по правде говоря, от интенсивности лихорадки. Если, следовательно, экзантемы не могут найти места под родом лихорадки в соответствии с принципами нозологической классификации, мне кажется, что от этих искусственных различий следует отказаться: потому что лучше отвергнуть нозологию, чем упустить из виду или ошибиться в патологии.

23. Наблюдения за профилактикой и лечением эпидемической лихорадки, Генри Клаттербак, доктор медицины, стр. 15.

24. См. патологию — случаи с грудной клеткой. Джон Поттер.

25. См. страницу 107.

26. См. страницу 163, 1.

27. См. страницу 163, 2.

28. Те патологоанатомические изменения, которые, не будучи постоянными при лихорадке, должны считаться случайными, помещены в скобки на протяжении всей этой главы.

29. См. Случай L.

30. См. страницу 51 и след.

31. Наблюдения за болезнями армии, сэр Джон Прингл, баронет, стр. 11 и след.

32. Наблюдения за болезнями армии, сэр Джон Прингл, баронет, стр. 36.

33. См. Мемуары о заражении, особенно в том, что касается желтой лихорадки и т. д., Н. Поттер, доктор медицины, Балтимор.

34. В ходе этих исследований я надеюсь воспользоваться сотрудничеством моего друга доктора Дилла.

35. Было бы пустяком, рассматривая такой важный предмет, как правильное управление лихорадкой, которое требует быстрого, энергичного и в то же время осторожного применения самых мощных средств, тратить время на обсуждение достоинств солевых, охлаждающих, потогонных, сурьмяных лекарств и остального аппарата, который, к сожалению, продолжает занимать место прямого, почетного и заслуженного (если что-то может быть заслуженным) вознаграждения практикующего врача.

36. Бдительный в отношении выздоровления, как опыт научил нас, что это необходимо после столь тяжелого приступа, все же ему позволили слишком сильно себя перенапрячь. Когда он, по всем признакам, выздоровел, хотя все еще был слаб, он предпринял путешествие в пятьдесят миль, чтобы более полно восстановить свое здоровье в деревне. Он не успел доехать до конца своего путешествия и часа, как у него случился рецидив. Ему снова пустили кровь, и холодный душ был применен во второй раз с успехом. С начала до конца болезни в этом случае было извлечено 120 фунтов крови.

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Молча исправлены опечатки и варианты написания.

Сохранены анахроничные, нестандартные и сомнительные написания, как они были напечатаны.