«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Аналогичные явления были отмечены, причем с гораздо большей отчетливостью, в животном мире. Дарвин, рассуждая на эту тему, замечает: «Отнюдь не редкое явление, что некоторые самцы и самки не бывают плодовиты при сношении друг с другом, в то время как те же особи оказываются совершенно плодовитыми при сношении с другими представителями своего вида — и это в тех случаях, когда нет доказательств того, что последующая плодовитость обусловлена каким-либо изменением условий жизни. Причина, вероятно, кроется во врожденной половой дисгармонии между бесплодной парой. Очень большое число подобных примеров было сообщено мне известными заводчиками лошадей, крупного рогатого скота, свиней, собак и голубей. Иногда заводчику не удается получить потомство от самца и самки с доказанной плодовитостью, которых он хочет спарить по особым причинам. Самый знаменитый из ныне живущих конезаводчиков сообщил мне, что часто кобыла, которая в другие сезоны с другими жеребцами оказывалась плодовитой, может быть спарена с жеребцом, также обладающим доказанной репродуктивной потенцией, и не забеременеет; однако эта же кобыла вскоре после этого будет оплодотворена другим жеребцом».

Пфлюгер сообщает, что он часто видел, как породистый жеребец, который был полностью готов в любой момент покрыть породистую кобылу, проявлял крайнее нежелание покрыть обычную кобылу в состоянии течки и его удавалось склонить к этому лишь с величайшим трудом, а именно с помощью хитрости. Жеребца помещают в среднее из трех стойл, по одну сторону от него находится породистая кобыла, а в третьем стойле — обычная кобыла, покрытая попоной. Голову жеребца поворачивают так, чтобы показать ему породистую кобылу; его вид немедленно меняется. Кажется, что дрожит каждая мышца его тела, и никогда прекрасное животное не выглядит более красивым, чем в такой момент, полный гордости, огня и жизненной силы. Как только жеребец готовится покрыть кобылу, его быстро переводят в другое стойло и соответствующим образом помогают при фактическом начале полового акта с подставленной кобылой. Но иногда случается, как видел сам Пфлюгер, что жеребец, осознав обман, отказывается завершить половой акт, извлекает пенис и немедленно поворачивается к кобыле своего выбора.

Мэтьюс Дункан среди 191 бесплодной женщины обнаружил, что у 39 отсутствовало половое влечение, а у 62 не было сладострастных ощущений во время полового акта. Он рассматривает аномальное половое влечение как одну из главных причин бесплодия.

Несмотря на эти факты, не следует забывать, что в медицинской литературе зарегистрировано много случаев зачатия женщинами после полового акта, совершенного против их воли, например, в результате изнасилования, или когда они находились в состоянии опьянения, или спали, или при полном отсутствии каких-либо сладострастных ощущений. Более того, эрекция влагалищной части шейки матки, а также рефлекторные движения и секреторные изменения в матке могут происходить независимо от полового влечения и сладострастного ощущения; но такие случаи, безусловно, являются исключительными, и их достоверность часто вызывает подозрения. В многочисленных случаях, когда зачатие, как утверждается, последовало за половым актом в состоянии бессознательности, судебное разбирательство выявляло тот факт, что половой акт не был полностью непроизвольным со стороны женщины и что предполагаемое насилие было не более чем vis grata. Фон Машка сообщает о случае, когда девушка утверждала, что была изнасилована, находясь в состоянии эпилептической бессознательности, но она с точностью помнила каждую деталь акта. Каспер, в свою очередь, в деле, где утверждалось, что дефлорация была совершена насильственно, пока девушка находилась в состоянии алкогольной комы, показал, что имело место не более чем умеренное опьянение в сочетании с сильным половым возбуждением. Утверждения о том, что беременность наступила в результате полового акта, совершенного во сне, в состоянии бессознательности или в «магнетическом» или «гипнотическом» состоянии, всегда следует принимать с оговоркой.

Интересно отметить в этой связи, что китайские врачи перечисляют среди причин бесплодия практику «конгфу» со стороны мужчины — это название дается манипуляции, аналогичной гипнозу, посредством которой сладострастное ощущение во время полового акта уменьшается или устраняется путем отвлечения внимания в другую сторону.

Доказательством важности специфического полового ощущения для наступления зачатия служит тот факт, что у большинства женщин сладострастное возбуждение отсутствует при первом половом акте и развивается лишь постепенно после него; в соответствии с этим мы обнаруживаем, что первое зачатие обычно происходит не сразу после брака, и что период его наступления часто совпадает с полным развитием сладострастного ощущения во время полового акта. Таким образом, даже у женщины, полностью приспособленной к зачатию, фактическая способность к оплодотворению развивается лишь постепенно и после достаточного опыта половой жизни.

Эта преходящая неспособность к зачатию может, действительно, зависеть также от того факта, что поначалу половой акт склонен совершаться неполноценно, и в этом виноваты как муж, так и жена; но, несомненно, во многих случаях причина заключается в том, что было упомянуто первым.

В некоторых случаях определенные психические влияния, которые воздействуют на интенсивность сладострастного ощущения, проявляют свою значимость. Так, в некоторых случаях было четко показано влияние стимуляции клитора на наступление зачатия; в других — только совершение полового акта в какой-либо необычной позе, варьирующейся в зависимости от конкретной женщины, способно возбудить половую чувствительность в полной мере и привести к оргазму. Иногда приходится получать конфиденциальную информацию от мужа, что его жена испытывает сладострастное ощущение только тогда, когда половой акт совершается в боковом положении, или more bestiarum, или в situs inversus и т. д.

Чрезмерная частота половых сношений, длительное и повторяющееся половое возбуждение, с другой стороны, вызывают бесплодие, что хорошо видно на примере проституток, которые редко беременеют.

Наконец, в качестве возможной причины бесплодия следует упомянуть извращенное половое влечение. Это может быть приобретенное извращение, обусловленное тем, что в эпоху менархе, в начале полового созревания, из-за силы полового влечения, когда половой акт невозможен, или просто из-за дурного примера, девушка стала закоренелой онанисткой и продолжает эту привычку даже после замужества. В других случаях мы имеем дело с психопатическим состоянием, формой психической дегенерации, обусловленной самыми разными причинами, или в некоторых случаях инвертированная половая чувствительность существует у человека, чья психика в остальном нормальна. У женщин с половой инверсией обычное совокупление с мужчиной недостаточно для возбуждения полового оргазма, и по этой причине, а также потому, что лица, страдающие этим, избегают полового акта насколько возможно, обычно наступает бесплодие.

У бесплодных гомосексуальных женщин, равно как и у женщин, склонных к мастурбации, гинекологическое обследование может не выявить никакой аномалии; но в других подобных случаях мы можем найти способствующую причину бесплодия в том факте, что внутренние половые органы развиты несовершенно или даже полностью отсутствуют. У бесплодных женщин, если при гинекологическом обследовании мы обнаруживаем определенные характерные изменения в репродуктивных органах, возникнет сильное подозрение, что бесплодие обусловлено аномальными способами полового удовлетворения. Упомянутые изменения таковы: гипертрофия клитора, увеличение и синюшная окраска малых половых губ, ретроверсия матки, невралгия и смещение яичников, бели и меноррагия.

Коном обсуждался вопрос о том, способна ли женщина, как принято считать, забеременеть в любое время года, или же, как у низших животных, репродуктивная способность может проявляться только в определенные сезоны, или же, опять-таки, не существуют ли индивидуальные моменты предрасположенности для наступления зачатия. Он обнаружил, что у подавляющего большинства женщин существуют такие сезоны предрасположенности, и лишь у меньшинства зачатие может произойти безразлично в любое время года. В качестве доказательства этого утверждения он приводит следующий случай: замужняя женщина 33 лет несколько лет назад преждевременно родила мертвого ребенка и с тех пор больше не была беременна. Ее репродуктивные органы были в норме. Сперма мужа была исследована и также оказалась совершенно свободной от аномалий. В течение трех последующих лет была предпринята попытка вылечить бесплодие путем расширения цервикального канала, рекомендаций по правильному регулированию половых сношений и т. д., но все безрезультатно. Кон теперь рассчитал дату, на которую пришелся бы полный срок предыдущей беременности, и обнаружил, что это была середина февраля; поэтому он сделал вывод, что половой акт, совершенный в начале мая, приведет к оплодотворению. Фактически, женщина зачала в это время и в положенный срок родила здоровую девочку. Предположение о том, что такое время предрасположенности для наступления зачатия существует, однако, противоречит хорошо известному факту, что в случае больших семей дни рождения детей неравномерно распределены в течение года.

Бейкер-Браун описывает особую форму бесплодия, обусловленную «симпатическим или рефлекторным действием». Оно зависит от заболеваний органов, прилегающих к матке, таких как сосудистые опухоли уретры, кровоточащий геморрой, свищи, трещины и выпадение ануса, скирр прямой кишки, аскариды. «Эти заболевания вызывают бесплодие вследствие потери крови, менструальных расстройств, болезненного застоя в маточной системе и рефлекторных неврозов, к которым они приводят». Курти сообщает о случае, относящемся к этой категории, в котором у молодой замужней дамы бесплодие было обусловлено трещиной ануса, которая долгое время существовала без распознавания; после того как трещина зажила, наступило зачатие. Палмай недавно сообщил о случае, в котором «taenia solium» была причиной бесплодия. У женщины 20 лет, которая жила в бесплодном браке в течение трех лет, наличие в кишечнике ленточного червя, которого она носила много лет, привело к дисменорейным расстройствам. Полное изгнание червя облегчило дисменорею, женщина забеременела и родила ребенка в положенный срок; с тех пор менструация была безболезненной. Наличие ленточного червя могло оказать неблагоприятное влияние на кровоснабжение и иннервацию матки. Но случаи такого рода не составляют особую форму бесплодия; они должны быть отнесены либо к случаям, обусловленным нарушением овуляции, либо к тем, что обусловлены предотвращением контакта яйцеклетки и сперматозоида.

Неспособность к вынашиванию яйцеклетки.

Оплодотворение яйцеклетки, как было описано ранее, вероятно, происходит у человека, как и у других млекопитающих, в верхней трети фаллопиевой трубы. Затем оплодотворенная яйцеклетка сносится в матку действием ресничек, выстилающих трубу, при содействии перистальтического движения мышечной стенки канала. Слизистая оболочка матки в это время утолщается и собирается в складки, и в последних запутывается оплодотворенная яйцеклетка; своим присутствием яйцеклетка теперь оказывает рефлекторный стимул, ведущий к еще большей пролиферации клеток слизистой оболочки матки, которая разрастается над яйцеклеткой и вскоре полностью отгораживает ее от полости матки. Таким образом, яйцеклетка оказывается полностью погруженной в вещество слизистой оболочки.

Таким образом, для имплантации яйцеклетки прежде всего необходимо, чтобы слизистая оболочка матки находилась в нормальном состоянии; патологические изменения в этой оболочке, и, по сути, любое болезненное структурное изменение в тканях матки, могут препятствовать имплантации и вынашиванию яйцеклетки и, таким образом, могут привести к бесплодию.

Полость матки в норме выстлана мерцательным эпителием, клетки которого имеют удлиненную эллиптическую форму. Движение ресничек направлено вниз. Эпителий пронизан отверстиями маточных желез; это простые трубчатые железы, проходящие через слизистую оболочку с S-образным или штопорообразным изгибом; между железами лежит богатая зародышевая ткань, состоящая из округлых клеток. Округлые клетки соединительной ткани имеют отростки, которые выстраивают каркас слизистой оболочки. Среди клеток соединительной ткани слизистой оболочки матки почти всегда можно увидеть блуждающие лейкоциты. Менструация характеризуется набуханием слизистой оболочки и увеличением маточных желез. В то же время между более поверхностными слоями оболочки и на ее свободной поверхности появляются кровоизлияния, и различные участки поверхности оболочки отторгаются.

Очень многочисленны болезненные состояния матки и ее придатков, при которых предотвращаются имплантация и вынашивание яйцеклетки; и неспособность матки к выполнению этих функций является поэтому частой причиной бесплодия у женщин.

То, что дефекты развития матки, даже если они не являются такими, которые делают зачатие невозможным, все же часто могут приводить к бесплодию, уже было объяснено при описании состояний матки, препятствующих контакту яйцеклетки и сперматозоида; ибо дефекты развития, которые недостаточно серьезны, чтобы предотвратить этот контакт, все же могут быть достаточны, чтобы сделать матку непригодной для имплантации и вынашивания оплодотворенной яйцеклетки. Воспалительные заболевания, такие как периметрит и образование экссудатов в параметрии, могут сделать матку неспособной к увеличению, необходимому для беременности. Тканевые изменения в мускулатуре матки могут точно так же препятствовать имплантации яйцеклетки или правильному развитию матки во время беременности. Новообразования матки или ее окрестностей могут привести развитие оплодотворенной яйцеклетки к безвременному концу. Прежде всего, однако, именно заболевания слизистой оболочки матки делают орган непригодным для имплантации яйцеклетки и, таким образом, приводят к бесплодию. Все те воспалительные состояния, которые ведут либо к размягчению, либо к уплотнению паренхимы матки, либо к набуханию и утолщению эндометрия или параметрия, могут представлять собой препятствие, более или менее серьезное для нормального вынашивания яйцеклетки.

Диагностика того, имеем ли мы в индивидуальном случае дело с бесплодием, зависящим от impotentia gestandi, часто затруднительна, поскольку состояния, вызывающие его, часто связаны с теми, которые вызывают бесплодие путем предотвращения контакта яйцеклетки и сперматозоида. В любом случае должно быть проведено тщательное обследование органов малого таза, не только чтобы определить, нет ли какого-либо смещения или увеличения матки, хронического метрита или периметрита, параметрических экссудатов или новообразований матки или соседних органов, но также, при необходимости путем расширения цервикального канала, чтобы установить состояние слизистой оболочки матки и имеется ли гиперплазия или атрофия таковой. В этой связи особое значение имеет исследование маточного секрета: чисто слизистый, прозрачный, стекловидный, тягучий секрет в зеве и в цервикальном канале указывает на наличие катарального эндометрита; заметно геморрагический секрет означает гиперпластический эндометрит; обильный гнойный секрет, содержащий гонококки, указывает на гонорейный эндометрит; выделение кусочков оболочки показывает, что имеется эксфолиативный эндометрит; обнаружение фрагментов карциноматозной ткани указывает на распад злокачественной опухоли этого рода и т. д.

Наконец, необходимо получить тщательный анамнез случая, спрашивая, были ли менструальные расстройства или выкидыши, и каков был характер предыдущих родов (в случаях приобретенного бесплодия); следует исследовать любые патологические состояния в других органах; и внимание должно быть уделено состоянию крови и общему состоянию питания. Хлороз, анемия и золотуха часто приводят к катаральному эндометриту; тяжелое заболевание сердца может привести к застойным явлениям в половых органах; после аборта или тяжелых родов часто встречаются хронический метрит или эндометрит. Далее, дифференциальная диагностика между эрозией и карциномой влагалищной части шейки матки часто должна зависеть от учета возраста пациентки и общего состояния здоровья, а также от характера и продолжительности кровотечения. Боль при мочеиспускании, появляющаяся вскоре после замужества и длящаяся часто всего несколько дней, укажет на вероятность гонорейной инфекции и т. д.

Фон Грюневальдт решительно настаивал на том факте, что понятие бесплодия, т. е. impotentia generandi у женщин, не совпадает с понятием impotentia concipiendi, и существует важное различие между случаями, в которых невозможно, чтобы оплодотворение было осуществлено, и случаями, в которых, хотя оплодотворение может иметь место, имплантация и вынашивание яйцеклетки не наступают. По мнению этого автора, единственное абсолютное механическое препятствие для проникновения спермы можно найти в атрезии полового пути, и роль impotentia concipiendi имеет весьма второстепенное значение по сравнению с неспособностью со стороны матки к имплантации и вынашиванию яйцеклетки — мнение, которое, несмотря на запись исключительных случаев, в которых беременность наступала вопреки существованию механических препятствий к зачатию, я должен рассматривать как совершенно выходящее за рамки. С другой стороны, бесспорно, что для наступления беременности необходимо не только чтобы контакт яйцеклетки и сперматозоида был возможен, но далее, чтобы матка находилась в состоянии, благоприятном для имплантации и дальнейшего развития яйцеклетки после оплодотворения. По этой причине заболевания тканей матки должны играть важную роль в возникновении бесплодия, хотя мы не можем зайти так далеко, чтобы признать вместе с фон Грюневальдтом, что эти заболевания являются главной причиной репродуктивной неспособности у женщин.

Различные метрические процессы, а также венозная гиперемия вследствие болезни сердца могут привести к атрофии слизистой оболочки матки, которая тогда кажется тонкой и гладкой, в то время как маточные железы разрушаются или превращаются в мелкие кисты. То же состояние может возникнуть в результате задержки секретов в полости матки — гидрометры и гематометры. Во всех этих случаях эпителий, вероятно, теряет свои реснички. Процесс оказывает серьезное влияние, антагонистическое репродуктивной способности, поскольку имплантация ворсин хориона становится затруднительной (Клебс).

Гиперплазия паренхимы матки, затрагивающая либо весь орган, либо большую часть, и характеризующаяся либо увеличением всего органа, либо только утолщением и удлинением шейки матки, может препятствовать вынашиванию яйцеклетки. Она может быть обусловлена эндометрическими катаральными процессами; венозной гиперемией, особенно в случаях клапанных пороков сердца; субинволюцией; и иногда чрезмерной половой стимуляцией, как у проституток. Как изменение формы шейки матки, так и изменения, претерпеваемые слизистой оболочкой матки в случаях обширной гиперплазии матки (она обычно становится атрофичной и выделяет водянистый секрет), препятствуют репродуктивной способности.

Во всех случаях хронического метрита гиперемия и гиперплазия матки могут привести к кровотечениям; они вымывают яйцеклетку и, таким образом, ведут к impotentia gestandi. И питательные изменения в слизистой оболочке, которые происходят при хроническом метрите, также препятствуют имплантации и вынашиванию яйцеклетки. Более того, хорошо известно, что в этих случаях, даже если зачатие осуществлено, крайне склонен происходить аборт вследствие патологического состояния эндометрия, которое препятствует нормальному развитию децидуальной оболочки. В децидуальной оболочке происходят кровоизлияния, за которыми следует аборт. И далее, замещение участков мышечной ткани стенки матки фиброзной тканью, изменение, которое склонно происходить при длительном метрите, препятствует правильному расширению матки во время беременности и, таким образом, ведет к аборту.

С другой стороны, нельзя отрицать, что достаточно часто пациентки с хорошо выраженным хроническим метритом тем не менее беременеют нормальным образом и рожают здорового ребенка; и это не один раз, а снова и снова.

Как бесплодие, обусловленное мезометритом, фон Грюневальдт классифицирует многочисленные случаи, в которых бесплодие наступает после родов, при которых пациентка сообщает, что за родами последовало воспаление — или иногда, при которых ничего аномального не было замечено. Результаты местного обследования отрицательны: нет смещения, нет экссудации или набухания и нет соответствующего поражения эндометрия. Но характерной чертой этих случаев является, согласно фон Грюневальдту, то, что после своих последних родов в срок женщина имела выкидыш или преждевременные роды и впоследствии стала полностью бесплодной. Дегенеративный процесс сначала частичен, так что он не препятствует зачатию, но делает невозможным донашивание беременности до полного срока; впоследствии он распространяется по всему мезометрию, и зачатие становится более невозможным.

Коул из Сан-Франциско рассматривает как наиболее частую причину бесплодия, наступающего после единственных родов, субинволюцию матки, чаще всего обусловленную слишком ранним вставанием после родов. Поэтому он считает особенно важным после первых родов, чтобы врач убедился, что процессом не было нанесено серьезного повреждения.

Хронический эндометрит является очень частой причиной бесплодия: во-первых, катаральное набухание слизистой оболочки, которое часто распространяется от наружного зева матки до брюшного отверстия фаллопиевых труб, представляет собой препятствие как для прохождения яйцеклетки вниз, так и для прохождения сперматозоидов вверх; и во-вторых, в застарелых случаях большой размер полости матки и гладкость поверхности атрофированной слизистой оболочки делают прикрепление яйцеклетки в матке очень маловероятным. Дальнейшее мощное препятствие для оплодотворения в случаях эндометрита представляет собой обильный слизисто-гнойный секрет, который обычно, хотя и не всегда, сопровождает это заболевание. Этот секрет, в некоторых случаях свободно стекающий по поверхности оболочки, но в других прилипающий к ней с упорством, беловато-желтого цвета, помутневший от примеси гноя или окрашенный в красный цвет от примеси крови, иногда желеобразной консистенции с сильно щелочной реакцией, содержит глобулы слизи, мерцательные и цилиндрические эпителиальные клетки, гнойные тельца, бактерии и кокки — и, если эндометрит имеет гонорейное происхождение, гонококк Нейссера. Этот секрет, когда он обилен и жидко-текуч, изливается через зев и вымывает сперму; когда он тягуч и желеобразен, он заполняет расширенный цервикальный канал выше суженного наружного зева матки и составляет мощный барьер для прохождения сперматозоидов вверх; когда он гноен, он разрушителен для жизненной активности сперматозоидов. Изменения в слизистой оболочке в случаях застарелого эндометрита, посредством которых матка становится непригодной для имплантации и вынашивания яйцеклетки, следующие. Эпителиальные клетки, как обычно в случаях длительного катара, меняют форму, мерцательные клетки исчезают и заменяются сначала цилиндрическими клетками, позже полиморфными клетками, приближающимися по типу к клеткам плоского эпителия. Слизистая оболочка набухает, сосуды расширены, имеется гиперплазия желез с умеренным количеством мелкоклеточной инфильтрации межжелезистой ткани (рис. 83). В конечном итоге слизистая оболочка подвергается атрофии, ее железы исчезают, она начинает напоминать тонкий слой соединительной ткани.

Рис. 83. — Слизистая оболочка матки при эндометрите. (По А. Мартину.)

Таким образом, при тяжелом и длительном эндометрите изменения, происходящие в слизистой оболочке матки, делают имплантацию яйцеклетки и образование нормальной децидуальной оболочки невозможными; даже если зачатие происходит, оплодотворенная яйцеклетка быстро изгоняется. Часто в случаях эндометрита наблюдается последовательное смещение матки, которое действует как способствующая причина бесплодия. Когда эндометрит длится долгое время, происходит также пролиферация соединительной ткани в паренхиме матки, часто ведущая к гипертрофии шейки матки и к стенозу цервикального канала. Поскольку эндометрит может столь многими различными способами приводить к бесплодию, очевидна важность, которую необходимо придавать этому состоянию.

Великое значение гонорейной инфекции в отношении бесплодия у женщин зависит не только от изменений, которые это заболевание вызывает в фаллопиевых трубах, ведущих к нарушению необходимого контакта яйцеклетки и сперматозоида, но далее от возникновения гонорейного цервикального и корпорального эндометрита, периметрита и вторичного паренхиматозного метрита. Тем не менее, при соответствующем лечении воспалительные изменения, последовавшие за гонорейной инфекцией, во многих случаях излечимы, и после рассасывания экссудатов и восстановления нормальных питательных условий тканей может наступить зачатие. Фрич, который отмечает, что у женщины, инфицированной гонореей, бесплодие наступает способом, аналогичным тому, каким оно встречается у мужчин (ибо у последних не первичный уретрит, заболевание прохода, а вторичное воспаление яичка ведет к бесплодию), заявляет, что он наблюдал случаи, в которых вне всякого сомнения зачатие наступало, несмотря на наличие гонорейного эндометрита.

По моему собственному опыту, хотя гонорейный эндометрит является среди воспалений эндометрия наиболее частой причиной бесплодия, место следующей важности в этой связи занимает эксфолиативный эндометрит, или мембранозная дисменорея. Это название дается патологическому состоянию, при котором время от времени, обычно во время менструации, из матки изгоняются фрагменты оболочки или даже целый мешковидный слепок полости матки; поскольку это состояние склонно препятствовать вынашиванию яйцеклетки, оно обычно связано с бесплодием — факт, уже упомянутый Денманом в 1790 году и с тех пор подтвержденный многочисленными наблюдателями. У меня под наблюдением было несколько случаев dysmenorrhoea membranacea; в двух случаях она существовала с момента замужества — в одном случае 14 лет, в другом 8 лет — и в обоих бесплодие было абсолютным. В последнем из двух случаев было предпринято энергичное лечение, даже кюретаж матки, но совершенно безрезультатно. В других случаях бесплодие было приобретенным, мембранозная дисменорея началась после того, как женщина уже имела одного или нескольких детей; но так как я никогда не видел случая, в котором женщина забеременела бы после развития этого заболевания, я вынужден рассматривать его как одно из самых тяжелых препятствий к зачатию.

Как общее правило, эксфолиативный эндометрит заканчивается только с наступлением климактерического возраста; в очень исключительных случаях, однако, излечение может наступить раньше. В случаях, в которых наблюдалось это преждевременное окончание, было известно, что наступала беременность, случаи такого рода наблюдались Соловьевым, Фордайсом Баркером и Томасом. И недавно были зарегистрированы случаи, в которых заболевание возвращалось после такой беременности. Фрич, действительно, придерживается мнения, что эксфолиативный эндометрит не вызывает бесплодия и что при этом заболевании аборт не более обычен, чем при других заболеваниях матки. Шарпиньон, Хенниг и Бордье также наблюдали наступление зачатия в ходе этого заболевания. В 42 случаях мембранозной дисменореи, собранных Клейнвехтером, беременность наступила в четырех во время существования заболевания. Лёляйн также сообщает, что среди 27 пациенток, страдающих мембранозной дисменореей, шесть забеременели после того, как симптомы были ясными и недвусмысленными в течение более короткого или более длительного периода. Две из этих пациенток были уже беременны до первого появления эксфолиативного эндометрита; впоследствии они забеременели и родили в положенный срок. Остальные четыре страдали в течение разного времени и с разной тяжестью от этого заболевания, прежде чем они впервые забеременели. В трех из этих случаев был выполнен кюретаж матки; но только в одном, в котором беременность наступила очень быстро после операции, можно было предположить причинную связь. В двух из случаев матери пациенток также страдали от этого заболевания.

Б. Шульце и другими было заявлено, что кюретаж матки делает затруднительным или невозможным последующее наступление беременности. Однако нет никаких доказательств, оправдывающих такое мнение.

Особое внимание следует уделить воспалительным процессам в периметрии и параметрии как заболеваниям, приводящим к бесплодию у женщин. Они чрезвычайно распространены и временами настолько коварны, протекая без возникновения ни боли, ни лихорадки, что даже когда они очень обширны и даже когда они привели к образованию вторичных опухолевых разрастаний, они все же могут быть пропущены. Отсюда их патологическое значение в возникновении бесплодия у женщин до сих пор недооценивается. Хронический пельвиоперитонит и параметрит могут привести к началу бесплодия различными путями: изменения могут произойти в шейке матки, этот орган становится уплотненным, фиксированным и ретропозиционированным, и болезненным при движении матки; воспалительные изменения могут поразить тело матки, связки яичника и различные участки тазовой брюшины; может произойти смещение матки; один или оба яичника или трубы могут быть дислоцированы и фиксированы либо к стороне матки, либо позади нее, в дугласовом пространстве; все виды спаек или воспалительных узлов могут явиться результатом этих процессов. Далее, в рубцовой, сокращенной, склерозированной параметрической ткани кровеносные и лимфатические сосуды параметрия сдавлены и частично облитерированы, и тесная связь между тазовой клетчаткой и маткой легко ведет к началу эндометрита, посредством чего имплантация яйцеклетки нарушается. Возникновение бесплодия в случаях пельвиоперитонита и параметрита зависит отчасти от косвенных эффектов воспалительных экссудатов и отчасти от прямого результата распространения воспаления на другие области. Периметрит, параметрит и пельвиоперитонит, которые являются результатом гонорейной инфекции, имеют таким образом особенно катастрофическое влияние по той причине, что в этих случаях обычно добавляются цервикальный метрит и эндометрит с бленнореей. Это главная причина почти неизменного бесплодия проституток, у которых, однако, мы должны также принять во внимание влияние отсутствия сладострастного ощущения в акте, который для них стал просто делом бизнеса. Исследования Бандля в секционном зале показывают, что остатки периметрического и параметрического воспаления можно найти в телах 58,4% рожавших женщин и 33,3% тел женщин (замужних или незамужних), которые имели опыт полового сношения, но никогда не имели ребенка. Это, как он думает, объяснение большой частоты бездетных браков и относительного бесплодия у женщин. У упомянутых выше нерожавших женщин Бандль обычно находил уплотненную, нефункционирующую, местами рубцово-измененную, суженную шейку матки, параоофоритические и перисальпингитические остатки и болезненные изменения в трубах и яичниках. В некоторых случаях также было обнаружено, что мужья таких бесплодных женщин поражены азооспермией. Связь между азооспермией у мужчин и обнаружением воспалительных остатков у их бездетных жен является очень тесной. Муж во время брака страдал от не до конца вылеченной гонореи и заразил свою жену. В другом классе случаев, в которых женщины имели детей и впоследствии стали бесплодными, ограничение плодовитости зависело главным образом от воспалительных остатков в яичниках и трубах и вокруг них. В большинстве таких случаев беременность не становится невозможной, а лишь затруднительной, ибо, несмотря на наличие очень обширных воспалительных остатков, трубы часто проходимы, а яичники полностью или частично функциональны. Поэтому даже в случаях, в которых внутритазовое воспаление было очень тяжелым, мы должны быть осторожны в даче прогноза, что беременность стала невозможной, ибо случаи, в которых оба яичника погружены полностью в псевдомембраны или в которых обе трубы стали непроходимыми, несомненно редки.

Карцинома матки редко вызывает бесплодие. В ее начальных стадиях, в которых имеется лишь папиллярная пролиферация влагалищной части или карциноматозная инфильтрация более глубоких слоев слизистой оболочки, не создается препятствия для зачатия; но даже в более поздних стадиях заболевания, когда произошло изъязвление и когда имеется обширный некроз раковых масс, нет обязательно какой-либо абсолютной невозможности наступления зачатия, пока сожительство остается возможным и не возникло непреодолимое препятствие для контакта яйцеклетки и сперматозоида. Случаи многочисленны, в которых беременность наблюдалась, несмотря на обширное карциноматозное заболевание шейки матки с некрозом опухолевой ткани; и Кон даже утверждает, хотя в этом он заходит слишком далеко, что рак шейки матки фактически благоприятствует оплодотворению. Среди 127 случаев такого рода было 21, в которых заболевание существовало в течение года или более до наступления зачатия.

Винкель суммирует в трех следующих положениях свой опыт относительно связи между карциномой матки и бесплодием: 1. Замужние женщины составляют подавляющее большинство тех, кто поражен карциномой матки; 2. Брак таких женщин очень редко оказывался бесплодным; 3. Напротив, женщины, пораженные этим заболеванием, как правило, были исключительно плодовиты.

Другие опухоли матки вызывают бесплодие не только путем создания механического препятствия для необходимого контакта яйцеклетки и сперматозоида, но также путем ведения к катаральным состояниям и гиперплазии слизистой оболочки, которые препятствуют имплантации яйцеклетки, даже когда оплодотворение было осуществлено. Маточные полипы ведут к механической обструкции наружного зева матки или цервикального канала; но они предрасполагают к бесплодию дополнительным образом, поскольку у женщины, пораженной таким новообразованием, любое энергичное телесное движение склонно вызывать обильное маточное кровотечение.

В случаях миомы матки, помимо механических препятствий к зачатию, создаваемых этими опухолями, существует также нарушение имплантации яйцеклетки. Когда в стенке матки образовались многочисленные миомы, слизистая оболочка обычно гладкая и атрофичная и выделяет водянистый секрет, и по этим причинам внедрение яйцеклетки в полость матки становится чрезвычайно затруднительным. Но то, что часто существует дополнительная причина бесплодия в случаях миомы матки, было показано исследованиями Шорлера, который обследовал 822 пациентки, пораженные фибромиомой матки. Он обнаружил, что у большинства тех, у кого наблюдалось бесплодие, опухоли были не подслизистыми, а подсерозными, и что бесплодие в этих случаях объяснялось частым возникновением частичного перитонита с его злыми результатами для придатков матки.

Шорлер прилагает следующую таблицу:

Sterile. Percentage.

Of 85 women with interstitial myoma 21 24.7

Of 92 women with subserous myoma 44 47.8

Of 18 women with submucous myoma 7 38.8

Of 44 women with polypous myoma 4 9.0

Of 14 women with cervical myoma 3 18.7

253 79 31.2

Когда в полости матки имеются полипозные новообразования, даже если зачатие происходит, следует аборт по той причине, что разрыв гипертрофированных капилляров в самих разрастаниях и в соседних тканях препятствует нормальному развитию эмбриона. Хорвиц, однако, описал случай, в котором беременность дошла до полного срока, несмотря на существование разрастаний этого рода.

Ввиду частоты, с которой хронический метрит и эндометрит следуют за деторождением, можно легко понять, что сами роды часто являются первичной причиной последующего бесплодия. Временное бесплодие часто следует за первыми родами. Хорошо известно, что рождение мальчиков в целом более трудно, чем рождение девочек; Пфаннкух, собирая информацию относительно первых и вторых родов 300 замужних женщин, установил, что после 166 первых родов, в которых родились мальчики, средний промежуток времени до вторых родов составлял 30,2 месяца, тогда как после 134 первых родов, в которых родились девочки, средний промежуток времени до вторых родов составлял только 27,4 месяца.

Важность предыдущих родов в ведении к бесплодию вследствие мезометрита и диффузной гиперплазии соединительной ткани матки показана фон Грюневальдтом, который опубликовал следующие цифры как результат своих исследований. Из 56 женщин, пораженных хроническим метритом, 46,4% были бесплодны; в 19,2% из них бесплодие было врожденным, в 80,7% оно было приобретенным. Из 134 женщин, страдающих миометритом и его последствиями, 71,6% были бесплодны; в 17,7 из них бесплодие было врожденным, и в 82,2% оно было приобретенным. С другой стороны, из 321 женщины, страдающей эндометритом, 29,5% были бесплодны; в 28,4% из них бесплодие было врожденным, и в 71,5% оно было приобретенным.

Лир и Ашер также настаивают на важности пуэрперальных заболеваний в возникновении приобретенного бесплодия, основывая свое мнение на клиническом материале Прохоуника. Они проводят, однако, следующее различие. Если пуэрперальная инфекция происходит путем внешних органов размножения, через влагалище к шейке матки и оттуда к соединительной ткани таза — наиболее частая форма, та, которая происходит скорее всего после родов, и самая тяжелая по своему течению — женщины, таким образом пораженные, склонны вскоре снова забеременеть; если, с другой стороны, заболевание есть пельвиоперитонит, возбуждающая причина воспаления, исходящая изнутри матки через фаллопиевы трубы, чтобы достичь брюшины, в большинстве случаев женщины, таким образом пораженные, окажутся бесплодными на долгое время или навсегда. Почти во всех случаях, в которых результатом было бесплодие, тазовая брюшина была тяжело поражена пуэрперальным воспалением. Относительно бесплодия у женщин два следующих общих положения сформулированы Лиром и Ашером: 1. Едва ли какая-либо единственная причина бесплодия у женщин настолько тяжела, чтобы быть компетентной самой по себе сделать бесплодие неизбежным в течение всего периода половой зрелости, за исключением дефектов развития и преждевременного прекращения половой активности. 2. Большинство препятствий к зачатию у женщин зависит от поражений внутренней поверхности репродуктивных органов, от слизистой оболочки вульвы вверх до тазовой брюшины; из них наиболее важными являются поражения эндометрия.

С другой стороны, не следует забывать, что общая тенденция предыдущих родов — увеличивать способность к оплодотворению. Ольсхаузен особенно настаивает на хорошо известном гинекологическом факте, что в результате первых родов происходит увеличение зева матки, которое облегчает зачатие в течение остатка периода половой зрелости. Это хорошо показано не редкими случаями, в которых бесплодие сохраняется в течение нескольких лет после брака, а затем, с искусственной помощью или без нее, наступает первая беременность; после этого один ребенок за другим появляется в быстрой последовательности.

Шпигельберг указал, что разрывы шейки матки могут привести к бесплодию путем нарушения вынашивания яйцеклетки. Ольсхаузен утверждает, что это поражение склонно вызывать аборт по той причине, что из-за зияния цервикального канала нижний полюс яйцеклетки время от времени обнажается, и это ведет к рефлекторным сокращениям матки.

Фон Грюневальдт публикует цифры в поддержку своего мнения, что нарушения целостности матки, посредством которых имплантация и дальнейшее развитие яйцеклетки нарушаются, играют в целом большую роль в возникновении бесплодия, чем различные состояния, описанные ранее, которые препятствуют контакту яйцеклетки и сперматозоида. Но в этом, мы думаем, он заходит слишком далеко.

Наконец, в этой связи должны быть упомянуты среди препятствий к оплодотворению половые эксцессы, такие как столь обычны в течение первых недель супружеской жизни. Слишком частый половой акт ведет к длительному застою в матке и, следовательно, к раздражительному состоянию слизистой оболочки матки, посредством чего имплантация яйцеклетки становится затруднительной. У проституток хронический метрит, обусловленный чрезмерной частотой сношений, может быть способствующей причиной бесплодия, которое почти неизменно у этих женщин; несомненно, однако, главная причина их бесплодия — гонорейный периметрит.

Как разновидность третьего вида бесплодия, бесплодия, обусловленного неспособностью к имплантации или дальнейшему развитию яйцеклетки, должны быть классифицированы случаи, в которых, хотя зачатие и имплантация яйцеклетки, как известно, происходят и первые стадии развития эмбриона, безусловно, имеют место, женщина оказывается неспособной родить жизнеспособного младенца. Некоторые из этих случаев зависят от аномальных способов развития, миксомы хориона и тому подобного. В редких случаях женщины абортируют каждый месяц, выделяя каждые четыре недели полностью развитую decidua vera, в которой иногда не удается обнаружить следа яйцеклетки. Но этот ежемесячный аборт прекращается, как только супружеские отношения прерываются.

Выходило бы за рамки этой работы обсуждать патологические процессы, которые ведут к преждевременному прерыванию беременности после того, как зачатие, имплантация яйцеклетки и первые стадии развития произошли нормальным образом; обсуждать, короче говоря, причины аборта. Более того, эти патологические процессы находятся вне концепции бесплодия. Достаточно здесь перечислить главные состояния, при которых происходит аборт. Они таковы: различные тканевые расстройства матки, хроническая гиперемия слизистой, смещение матки с фиксацией, параметрические и периметрические экссудаты, разрыв шейки матки с эктропионом; далее, различные конституциональные расстройства, такие как специфические лихорадки, острые инфекционные процессы, хронические циркуляторные расстройства вследствие сердечного, легочного, почечного и печеночного заболевания, сифилис, анемия, хлороз, диабет и т. д.

Стерильность при наличии одного ребенка.

До недавнего времени стерильность при наличии одного ребенка привлекала внимание только в Англии, по той причине, что она сравнительно часто встречается в этой стране; однако эта форма относительной стерильности отнюдь не является редкостью и у нас (в Германии и Австрии). Я распорядился составить в Австрии сводку количества детей, родившихся в 2000 плодовитых союзах, и обнаружил, что среди них было 105 браков, в которых родился только один ребенок; таким образом, отношение этих браков к тем, которые оказались полностью плодовитыми, составляло около 1:19. Но эти цифры ненадежны, поскольку аборты и смертность в младенческом возрасте не принимались во внимание. Анселл обнаружил, что в Англии среди 1767 плодовитых браков, в которых средний возраст жен при вступлении в брак составлял 25 лет, было 131 случай стерильности при наличии одного ребенка, что дает отношение последних к полностью плодовитым союзам как 1:13.

Эту форму относительной стерильности, при которой жена рожает одного ребенка, а затем остается бесплодной, Мэтьюз Дункан относил либо к преждевременному истощению репродуктивной способности при сохранении общих телесных сил, либо к одновременному ослаблению половых сил и конституциональной силы в целом. Это объяснение весьма неудовлетворительно. Существенный факт, на котором должно основываться понимание природы стерильности при наличии одного ребенка, заключается в том, что первые роды являются теми, которые влекут за собой наибольшие опасности для матери, и что последующая стерильность объясняется трудными родами и болезнями, которые следуют за ними. Фактически, стерильность при наличии одного ребенка наблюдается главным образом после трудных родов, за которыми следуют длительные воспалительные процессы матки и ее придатков, серьезно влияющие на репродуктивную способность женщины. Она встречается особенно у деликатно организованных, анемичных, золотушных женщин, чьи силы сопротивления были подорваны одной беременностью и родами. Наконец, она встречается у женщин, страдающих миомой матки, формой опухоли, которая больше других делает повторение беременности трудным и маловероятным. Эта форма стерильности наблюдалась также в случаях, когда сравнительно вскоре после рождения первого ребенка мать перенесла брюшной тиф, скарлатину или другую тяжелую инфекционную лихорадку, которая, по-видимому, каким-то образом препятствует в будущем развитию нормальных яйцеклеток. Мы должны также принять во внимание тот факт, что во время первых родов жены, когда любовь, приведшая к союзу, часто уже начала уменьшаться в интенсивности, муж, находя слишком тягостным воздержание, навязанное ему состоянием жены, нередко ищет временного полового удовлетворения на стороне и приобретает венерическое заболевание, которое впоследствии передает своей жене и которое является причиной будущей стерильности последней. И мы не должны забывать принимать во внимание применение средств для предотвращения беременности после рождения первого ребенка. Опять же, я видел три случая стерильности при наличии одного ребенка, в которых мужья были соответственно на 24, 26 и 29 лет старше своих жен, и в этих случаях не требовалось глубокого поиска для обнаружения причины бесплодия жены; было очевидно, что в каждом случае репродуктивных сил пожилого мужа хватило на зачатие одного ребенка, но затем они были полностью исчерпаны. Мой опыт в тайнах стерильности у женщин открыл мне еще одну причину стерильности при наличии одного ребенка, встречающуюся в случаях, когда единственный ребенок родился после нескольких лет безуспешных супружеских сношений. В большинстве этих случаев жена в конечном итоге была вынуждена искать замену своему мужу, чьи репродуктивные силы оказались недостаточными; добившись желанного ребенка, жена больше не блуждает на чужих пастбищах и, следовательно, остается стерильной.

Согласно Кляйнвехтеру, который придает несколько более широкое значение термину «стерильность при наличии одного ребенка», включая в него случаи преждевременного прерывания первой и единственной беременности, поскольку они еще чаще влекут за собой постоянную стерилизацию, стерильность при наличии одного ребенка отнюдь не является редкостью. Среди 1081 гинекологического случая он наблюдал ее в 90, то есть в 8,32% случаев. В этих 90 случаях было 69 примеров, в которых стерильность наступила после родов в срок, и 21 пример, в которых она последовала за абортом или преждевременными родами. Кляйнвехтер, кроме того, на основании своего личного опыта поддерживает мой взгляд на важность стерилизующего влияния первых родов; но он не смог определить, имеет ли ранний брак какое-либо влияние на возникновение стерильности при наличии одного ребенка.

Лир и Ашер также классифицируют как примеры стерильности при наличии одного ребенка те случаи, в которых у женщины был один выкидыш, а впоследствии она оставалась стерильной, поскольку этим выкидышем была доказана способность женщины к оплодотворению, и вопрос о способности к родам в срок не имеет ничего общего с вопросом о способности к зачатию. В качестве причин этой формы стерильности они делают особый упор на послеродовую инфекцию, гонорейную инфекцию, периметрит, тубоовариальные опухоли и т. д.

Оперативная стерильность.

Наконец, чтобы завершить этиологически классифицированный ряд форм стерильности, мы должны упомянуть еще одну разновидность стерильности, которая обусловлена хирургическим направлением современной гинекологии, а именно оперативную стерильность. Как бы мы ни ценили достижения, которыми обязаны современной оперативной гинекологии, нельзя отрицать, что новые разработки повлекли за собой много зла. Не последнее из них — оперативная стерильность, обусловленная оперативными вмешательствами, затрагивающими женские репродуктивные органы, в результате которых, намеренно или ненамеренно, разрушается репродуктивная способность. Несомненно, при некоторых тяжелых органических заболеваниях женского репродуктивного аппарата, при которых показано использование ножа, тот факт, что, оперируя, мы стерилизуем пациентку, даже не может приниматься во внимание; но много грехов было совершено в этом роде, и легкой рукой, и, признаемся открыто, с легкой совестью, многие ретивые операторы брались за разрушение материнского потенциала женщины, не уделив тщательного рассмотрения, которого требует непоправимый характер их предприятия. К счастью, однако, почти прошло то время, когда о многих гинекологах можно было сказать, что ни яичники, ни фаллопиевы трубы не были в безопасности от их оперативного рвения и от их желания нагромоздить гору статистики.

Три оперативных вмешательства, очень часто предпринимаемые в настоящее время, ответственны за возникновение оперативной стерильности: овариотомия, оофорэктомия и сальпинготомия.

Удаление яичников с целью позволить заинтересованным женщинам необузданное половое удовлетворение без риска последствий, согласно Страбону, практиковалось древними египтянами и лидийцами. Та же практика описывается современными авторами как существующая в Индостане (Робертс) и в Австралии (Миклухо-Маклай).

С лечебной целью удаление яичников впервые было предпринято в первые годы девятнадцатого века, хотя операция уже обсуждалась как возможность ведущими врачами восемнадцатого века. Первая овариотомия по поводу удаления опухоли яичника была выполнена Макдауэллом в 1809 году. За последние три или четыре десятилетия операция стала чрезвычайно распространенной и выполняется хирургами всех наций. Удаление одного яичника, пока другой яичник здоров, не обязательно ведет к какому-либо нарушению фертильности; но когда удаляются оба яичника, оперативная стерильность является неизбежным результатом. Чтобы избежать этого, Шрёдер рекомендовал оставлять хотя бы фрагмент здоровой ткани яичника, чтобы сохранить репродуктивную способность. Обсуждая тему нарушенной овуляции, мы уже упоминали случаи, когда беременность наступала после двустороннего удаления яичников, обстоятельство, объяснимое только одним из двух предположений: либо был оставлен фрагмент ткани яичника, либо существовал добавочный яичник.

Экстирпация здоровых яичников, или, во всяком случае, яичников, которые заметно не увеличены, известна как оофорэктомия (кастрация, операция Батти, в Германии — кастрация). Она берет начало с 1869 года (Кеберле); но в строго современном смысле операция была впервые выполнена Гегаром в 1872 году. [Лоусон Тейт удалил оба яичника по поводу болей в октябре 1871 года. Первая операция Батти такого рода была успешно выполнена 17 августа 1872 года; это было через три недели после первого выполнения операции Гегаром из Фрайбурга. Но пациентка Гегара умерла от операции, и Гегар не опубликовал этот случай в то время — Прим. пер.] Цель овариотомии — удаление кистомы яичника; если удаляется другой, по-видимому, здоровый яичник, то это делается с целью удаления опухоли яичника в начальной стадии. Оофорэктомия имеет совершенно иную цель, а именно: облегчить или вылечить патологические проявления в других органах, которые, как полагают, зависят от периодического повторения овуляции, вылечить их путем введения преждевременной менопаузы. В один период, когда чрезмерно ретивые операторы выполняли оофорэктомию для предполагаемого облегчения сравнительно неважных нервных расстройств, и статистика операции начала принимать гигантские размеры, оперативная стерильность действительно стала играть не последнюю роль на сцене стерильности в целом. Но неизбежно последовала реакция; только тяжелые заболевания стали рассматриваться как дающие достаточные показания для операции; в последнее время она выполняется главным образом в случаях, в которых первичное расстройство уже сделало наступление беременности невозможным или, во всяком случае, очень маловероятным, или, наконец, если оно вероятно, то его следует избегать из-за опасностей, которые оно повлекло бы за собой. Короче говоря, фертильность женщин больше не находится под серьезной угрозой из-за этой операции.

Несколько лет назад ко мне обратилась красивая замужняя женщина 26 лет, цветущего и здорового вида. Будучи молодой девушкой, она каждый месяц во время менструального кровотечения страдала от сильной рвоты, сопровождавшейся различными спазматическими расстройствами. Как раз в это время оофорэктомия была модной операцией для облегчения нервных расстройств; эта девушка была подвергнута операции, и рвота во время менструаций прекратилась, но другие нервные симптомы сохранялись без облегчения — более того, иногда они были хуже, чем прежде. С тех пор она вышла замуж за человека, принадлежащего к высшим кругам общества; и теперь, после четырех лет жизни в бесплодном браке, она пришла ко мне, чтобы спросить совета, можно ли что-нибудь сделать, чтобы она могла иметь ребенка! В моей практике были еще два случая, когда женщины, у которых были удалены яичники по поводу нервных расстройств, впоследствии вышли замуж и чувствовали себя глубоко несчастными из-за своего безнадежного состояния стерильности.

Невозможно даже приблизительно оценить количество женщин, которым в последние годы были удалены яичники в период половой зрелости и которые таким образом стали объектами оперативной стерильности; также невозможно установить, в какой пропорции случаев здоровые яичники, нормальные женские репродуктивные железы, были удалены для проблематичного облегчения нервных расстройств или маточных кровотечений, и в какой пропорции случаев существовало подлинное показание, из-за наличия фибромиомы матки, для индукции искусственной и преждевременной менопаузы. Несомненно, число женщин, прооперированных таким образом во время менакмэ, отнюдь не мало. В работе Гермеса «О результатах оофорэктомии при миоме матки», Archiv für Gynecologie, 1894, мы находим, что среди 55 женщин, у которых были удалены яичники по поводу миомы матки, было 52, которые были в возрасте от 21 до 45 лет, т. е. в период половой зрелости. Предположение, что все эти пациентки были уже стерильны до операции из-за дегенеративного состояния придатков матки, не может быть оправдано.

Кепплер, действительно, выдвигает весьма примечательную защиту удаления яичников у женщин, способных стать матерями, утверждая, что такая оофорэктомия не создает препятствий для брака и что многие женщины, прооперированные таким образом, чрезвычайно счастливы в супружеской жизни. Брак с женой, у которой удалены яичники, — это идеальный мальтузианский брак, единственный способ, которым мальтузианство может практиковаться, не подвергая опасности здоровье и жизненное счастье участников!

Вскоре появилась другая опасность, которая угрожала фертильности женщин в еще большей степени, в форме операций на придатках матки — первая сальпинготомия была выполнена Гегаром в 1877 году. По мере углубления знаний о различных заболеваниях фаллопиевых труб, сальпингите, гидросальпинксе и пиосальпинксе, в то время как развитие антисептического метода делало оперативную гинекологию все более и более смелой в своих начинаниях, открылось обширное поле для радикальных мер по удалению труб, обычно в сочетании с удалением яичников, поскольку последние органы часто оказывались пострадавшими от участия в разрушительном воспалительном процессе. Операция сальпингооофорэктомии вскоре стала очень распространенной; и поскольку пациентки с больными трубами по большей части еще сравнительно молоды, находятся в периоде половой зрелости, возникла новая и частая разновидность оперативной стерильности, которую рвение американских гинекологов сделало особенно распространенной по ту сторону Атлантики. Американский гинеколог, действительно, саркастически заметил, что «именно полная тарелка иссеченных труб показывает мастера-гинеколога»; и Ландау был вынужден сетовать, что «сальпинготомия была выполнена очень большому числу женщин, которые жаловались не более чем на маточные кровотечения или на незначительные боли, и даже некоторым женщинам, которые пришли к гинекологу без иных жалоб, кроме той, что они стерильны»! Фрич, также, описывая слишком быстро сформированный диагноз «опухоль придатков» и последующее прибегание к операции, замечает: «Я знаю многих счастливых матерей, которые в свое время носили все виды пессариев, прошли через все виды «лечения» и посетили все доступные курорты; пока, наконец, она не пришла ко мне на консультацию с выраженным желанием удалить яичники. В последнее время ей советовал этот путь каждый врач, к которому она обращалась. Я согласился в таких случаях выполнить операцию с условием, что прежде всего, в течение целого года, пациентка не должна видеть ни одного врача, не должна посещать курорты, не должна принимать лекарства и, короче говоря, не должна обращать никакого внимания на свое здоровье. Успех этого курса «лечения» был часто необычайным. Как только репродуктивные органы оставляли в покое, наступало выздоровление». Консервативные тенденции хирургии последнего десятилетия проявились также в области гинекологии, к счастливому защищению женщины и ее репродуктивной способности. Оперативные меры теперь обычно ограничиваются облегчением определенных тяжелых форм заболеваний придатков матки; в случаях хронического воспаления придатков хирург часто довольствуется разделением или разрушением спаек и оставляет органы на месте; даже в случаях двустороннего заболевания может быть удалена только одна труба; в то время как в самом последнем методе, после вскрытия брюшной полости и отделения тазовых органов от их спаек, в закрытой трубе делается отверстие, и это искусственное отверстие приводится в соприкосновение с яичником путем наложения швов. Одним словом, хирурги пришли к осознанию того, что в прошлом они были слишком готовы стерилизовать своих пациенток путем выполнения двойной сальпингооофорэктомии, и гораздо более неохотно, чем прежде, жертвуют яичниками и фаллопиевыми трубами.