«Варварство обрезания как средство от врожденных аномалий»

Древний план, согласно которому оператор принимал в свой рот (предварительно наполненный вином) конечность разорванного органа, теперь полностью или в значительной части отменен среди еврейской общины, так как было обнаружено, что таким образом младенцу передавались как сифилис, так и туберкулез. [17]

В журнале Lancet от 1 октября 1870 года приводятся подробности двух случаев, описанных д-ром Шварцем, о мальчиках, обрезанных в обычный период, которые впоследствии умерли от флегмонозного воспаления и омертвения части органа, один через пять, а другой через двадцать пять дней после операции. В том же периодическом издании за 5 декабря 1874 года можно найти упоминание об опыте д-ра Кона, самого еврея, который заявил в медицинском обществе в Вене, что за тридцать пять лет практики он знал о шести смертях от этого источника (Allg. Wiener Med. Zeit., 17 ноября 1874 г.). Он сам таким образом потерял собственного ребенка.

Как бы ни приписывалась такая смертность пренебрежению всеми гигиеническими правилами среди беднейших слоев евреев, едва ли можно сомневаться, что даже при самых благоприятных условиях септическое отравление или неконтролируемое кровотечение должны время от времени случаться, хотя и крайне редко; и это независимо от того, была ли операция выполнена по ритуальным или по хирургическим мотивам. Отсутствию таких случаев, описанных в медицинской литературе, не следует придавать слишком большого значения. [18]

Именно на незначительных последствиях, непосредственных или последующих, основывали свое противодействие те, кто возражает против этой практики; и таковых было немало, особенно среди врачей, которые сами были евреями и которые, таким образом, неизбежно обладали полнейшим опытом ее последствий. Так, Lancet от 5 декабря 1874 года упоминает брошюру д-ра Левита, демонстрирующую пороки этого обычая. Он говорит о преждевременном начале сексуального возбуждения у мальчиков, лишенных крайней плоти, и о склонности к онанизму, столь распространенной у восточных народов; он рассматривает обрезание как преступную манипуляцию и призывает медицинскую профессию противостоять этой практике, даже рискуя потерять расположение еврейских семей, которые они обслуживают. И его аргументы эффективно поддерживаются д-ром Коном. Д-р Шварц, записывая вышеуказанные смертельные случаи, «с большой теплотой осуждает этот обычай и выражает пожелание, чтобы он был оставлен».

Г-н Р. У. Паркер (British Medical Journal, 19 июля 1879 г.) упоминает ребенка (из семьи «кровоточащих»), который после обрезания был близок к смерти от кровопотери. Он также говорит: «Диффузный целлюлит полового члена является нередким осложнением после этой операции у нездоровых, плохо питающихся и плохо обслуживаемых детей».

Д-р Мастин в Gaillard's Medical Journal говорит о большой частоте, с которой к нему обращаются евреи по поводу хронических уретральных выделений, раздражительной уретры и других заболеваний мочеполовых органов. Он описывает «неестественно узкое наружное отверстие уретры, которое является результатом раннего удаления крайней плоти путем обрезания». (Medical Record, 10 декабря 1885 г.) В другом месте того же периодического издания (Medical Record, том xxi.) нам сообщают, что 95 процентов молодых евреев мужского пола имеют это суженное отверстие уретры.

Лишившись своего естественного защитного покрытия, слизисто-кожный покров головки вскоре становится настоящей дермоидной тканью. Г-н Дж. Хатчинсон (loc. cit.) говорит о «каждом, кто знаком с последствиями обрезания, делающего нежную слизистую оболочку головки твердой и похожей на кожу». Контакт с одеждой и т. д. неизбежно вызывает хроническое воспалительное состояние этой части, за которым обычно следует сокращение и уплотнение. Мы не можем безнаказанно опрометчиво вмешиваться в любые природные устройства, какими бы незначительными они ни казались.

Это твердое, похожее на кожу состояние покрова на головке полового члена, с сопутствующим сужением отверстия уретры, можно рассматривать как нормальный результат обрезания. Однако в руках неумелых операторов могут последовать гораздо худшие последствия. Так, Дж. Белл («Руководство по операциям в хирургии», 1866 г.) «знал случай, когда головка полового члена была включена в разрез, по крайней мере, в одном примере». (Курсив его собственный.) Г-н Реджинальд Харрисон («Болезни мочевых путей», 3-е издание, 1887 г.) лечил две разновидности стриктуры уретры после обрезания, которые не закончились хорошо; в двух случаях конечность головки полового члена, включая наружное отверстие уретры, была ранена при выполнении разреза крайней плоти; в третьем, из-за «отека и трудности определения того, где находится головка, была выполнена ампутация, и конец головки был включен». Вторая разновидность стриктуры была вызвана тем, что крайняя плоть была разделена слишком высоко, или, что сводится к тому же, была слишком сильно натянута на головку полового члена перед тем, как быть зажатой в щипцы для выполнения необходимого разреза. При соединении частей швами натяжение на них было настолько сильным, что вызвало изъязвление и оставило после себя широкий рубец, способный оказывать сократительное давление на нижнюю поверхность уретры, достаточное, чтобы затруднить мочеиспускание и вызвать другой дискомфорт». [19]

Д-р Хайд (Boston Medical and Surgical Journal, 26 июня 1890 г.) видел катастрофические результаты обрезания; а д-р Уиллард (в «Энциклопедии болезней детей» Китинга) говорит, что после обрезания происходит ороговение головки; и следуют беды суженного отверстия уретры, баланита и т. д., как указывали Отис, Мастин и другие. Таким образом, насколько касаются отдаленных последствий обрезания, существуют веские доказательства того, что операция отнюдь не является безусловным благом для того, кто ее перенес. [20]

Переходя к более непосредственным эффектам и последствиям, выделенные курсивом отрывки в подробном описании г-на Эриксена совпадают с опытом других авторов, цитируемым с тех пор, чтобы показать необходимость значительной осторожности при выполнении этой хирургической процедуры. Септическую инфекцию, кровотечение и последующее омертвение части органа необходимо тщательно предотвращать; и, по крайней мере, на континенте были специально призваны ресурсы современной антисептической хирургии. Без тщательной перевязки артерий они, как нам говорят, могут вызвать неприятное и долго не замечаемое кровотечение, когда пациента укладывают обратно в постель. Приведенные выше примеры и различная практика разных хирургов показывают, кроме того, что необходимы проницательность и суждение относительно иссечения слишком большого или слишком малого количества крайней плоти; оба этих события могут быть невыгодными.

Г-н У. Х. Якобсон («Операции в хирургии», 1889 г.) говорит, что после обрезания «взрослый должен лежать в постели сорок восемь часов и оставаться на диване в течение недели, при этом попеременные швы удаляются через определенные интервалы. Если он настаивает на том, чтобы вставать слишком рано, он должен рисковать тем, что части останутся долго отечными и болезненными. И по этой причине у больничных пациентов, которым приходится ходить туда-сюда, раннего и полного заживления ожидать не приходится». (Курсив принадлежит автору настоящей работы.)

Можно разумно предположить, что ни один здравомыслящий человек, обладающий преимуществами здоровой и целой крайней плоти, не стал бы добровольно жертвовать ею без предъявления справедливой и достаточной причины. И его естественное отвращение к такому лишению, вероятно, нисколько не уменьшилось бы при прочтении последнего процитированного отрывка. Было бы, без сомнения, в высшей степени поучительно в данной связи, если бы ощущения какого-либо образованного взрослого человека со средней чувствительностью, который подвергся операции, были зафиксированы; вместе с указанием времени, которое прошло до установления полной толерантности; и до того, как «твердое, похожее на кожу состояние», столь одобряемое г-ном Дж. Хатчинсоном и другими более или менее восторженными сторонниками обрезания, было удовлетворительно достигнуто. Однако при отсутствии такого описания мы можем только предполагать чувства пациента; и сделать вывод, что, как и при катетеризации и других манипуляциях, направленных на нежную слизистую оболочку, они в некоторых случаях были бы почти равны нулю; но что у человека с высокочувствительной организацией они составили бы острую и долго длящуюся пытку.

Младенцы нежного возраста должны по необходимости быть отнесены к последней из этих двух категорий; в их случае существуют также определенные обстоятельства, которые способствуют усилению варварства процедуры и в значительной степени усугубляют связанные с этим страдания. Так, один американский оператор (на собрании ассоциации хирургов мочеполовой системы, о котором сообщалось в Boston Med. and Surg. Journal, 26 июня 1890 г.) говорит о трудности удержания коленей детей в стороне после удаления крайней плоти и о последующей пытке для них. Даже после заживления контакт с фланелевыми пеленками и другой одеждой должен долгое время быть очень болезненным. Не может быть сомнений в том, каким был бы вердикт — если бы они только могли его высказать — относительно непосредственных результатов рассматриваемой операции; возвращенный этими нечленораздельными (хотя и далеко не немыми) жертвами гигиенической ортодоксии. [21]

СНОСКИ:

[16] Самые скрупулезные и тщательные меры предосторожности для предотвращения любой опасности для жизни предписаны Талмудом. Церемония не разрешается вообще, если ребенок не находится в совершенно здоровом состоянии; и тот моэль, чья совесть может обличить его в том, что он стал причиной смерти младенца по своей небрежности, навсегда лишается права совершать обряд.

[17] Случай туберкулеза, зараженного таким образом, описан в British Medical Journal от 5 марта 1887 года; и двенадцать других примеров также упомянуты в том же абзаце.

[18] Автор не смог обнаружить никакой статистики смертности от ритуального обрезания, и, по-видимому, таковой не существует. Д-р Ашер (op. cit.) делает замечание в том же духе.

[19] В той же работе ее автор утверждает, что неестественная узость уретры является нередкой причиной недержания мочи у детей. Не может ли поэтому в некоторых случаях, приписываемых врожденному фимозу, недержание быть лишь сопутствующим, а не следствием последнего состояния?

[20] Д-ру Кизу («Болезни мочевых путей», 1888 г.) «дважды приходилось прибегать к операции для облегчения фимоза, возникшего в результате предыдущей операции».

[21] Возражение против обрезания, носящее чисто сентиментальный характер, но тем не менее достойное практического рассмотрения, может быть здесь отмечено в дополнение к тем, что изложены в тексте. Родители любого ребенка, у которого стала очевидной необходимость какой-либо лечебной меры при врожденном фимозе, обычно выражают значительное облегчение, когда им говорят, что нет необходимости делать младенца «маленьким евреем».

VI ОТСУТСТВИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ОБРЕЗАНИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ФИМОЗЕ — РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО.

Из того, что уже было изложено, достаточно очевидно, что ни один мужчина не должен быть допущен до взрослой жизни с этой врожденной инвалидностью без лечения; и что в большинстве случаев радикальное лечение требуется в гораздо более раннем возрасте. Нет сомнений, что для младенца бесконечно лучше подвергнуться обрезанию, чем проводить многие месяцы или годы с неприятными или даже опасными симптомами, подробно описанными ранее. Поэтому вопрос, который теперь предстоит рассмотреть, заключается в том, можно ли избежать этих симптомов с помощью какой-либо менее героической меры и являются ли перенесенные таким образом страдания делом абсолютной необходимости; является ли, в самом деле, правильным и подобающим подвергать ребенка увечью ради указанной благожелательной цели.

Ибо не меньшим термином можно охарактеризовать рассматриваемую процедуру. Она состоит в удалении структуры, пусть и не первостепенной важности для организма, но очевидно развитой Природой для мудрых целей в качестве защитного покрытия. Если бы не было необходимости в ее присутствии, она бы не возникла; и без подавляющих доказательств того, что такое увечье неизбежно и полезно, должно считаться этически преступным так грубо накладывать руки на совершенно нормальный орган.

Как указано выше, можно сказать, что врожденный фимоз в некоторой незначительной степени встречается у каждого новорожденного ребенка мужского пола. Два слоя слизисто-кожной мембраны развиваются в тесном контакте и обычно в некоторой мере склеены; но только когда разделение очень неполное, обнаруживается какой-либо дефект, вызывающий важные последствия. Нет никакой деформации или нехватки частей; и, за исключением случаев длительного воспаления, никакого сокращения не происходит. То, что обычно называют «суженной крайней плотью», просто означает естественный рост головки под жесткой оболочкой, изначально имеющей нормальные пропорции.

Все, что требуется для исправления этого состояния в первую очередь, — это надлежащее разделение двух прилегающих слоев слизисто-кожных мембран, что у новорожденного обычно можно выполнить с легкостью. Однако по мере роста младенца склонно возникать относительное несоответствие размеров; ткани не могут быть достаточно расширены, чтобы позволить идеальное состояние органа — крайнюю плоть, свободно и легко подвижную на головке, — без некоторого разрыва. И если не проявлять осторожности, раны в париетальном слое слизисто-кожной мембраны снова быстро заживают; новая рубцовая ткань подвергается, возможно, некоторому реальному сокращению; и дела остаются такими же, как были раньше. Отсюда, вероятно, немилость, с которой процедуры, включающие расширение крайней плоти, до сих пор, по-видимому, рассматривались большинством хирургов. [22] Некоторое количество воссоединения между двумя поверхностями может также произойти в местах, где спайки были разорваны.

Принцип, к которому следует стремиться, однако, — это просто разделение двух прилегающих и спаянных слоев слизистой или слизисто-кожной мембраны. Немногие врачи, вероятно, знают о естественной растяжимости частей; о легкости, с которой (когда пациент приведен в пассивное и бессознательное состояние с помощью анестетика) головку можно полностью вывести на свет, а крайнюю плоть идеально оттянуть за венечную борозду. Все, что тогда необходимо, — это с помощью смягчающих средств и ежедневного оттягивания в течение очень короткого периода предотвратить воссоединение спаек или трещин в слизисто-кожной мембране, пока не будет достигнута достаточная степень расширения, чтобы исключить всякий страх перед какими-либо будущими трудностями.

Определенные меры предосторожности, конечно, необходимы. Пациент должен быть анестезирован; вовлеченные ткани чрезвычайно чувствительны, и введение эфира (или хлороформа в случае маленького ребенка), помимо расслабления частей, позволяет выполнить меру гораздо более эффективно, чем это было бы в противном случае. Хотя необходимое расширение обычно может быть достигнуто очень быстро, часто требуется некоторое время, чтобы тщательно удалить прилипшую смегму, нередко песчанистой и известковой консистенции. Это, помимо того, что является самой долгой, является самой болезненной частью манипуляции. Использование кокаина в качестве местного анестетика для такой цели, исключающее введение эфира или хлороформа, не рекомендуется. Широкая вовлеченная поверхность делает его влияние неполным; и значительным преимуществом является то, что пациент, особенно в нежном возрасте, не осознает того, что происходит. [23]

Если растяжение выполняется слишком робко, так что крайнюю плоть можно оттянуть за головку только с трудом, такая же трудность будет найдена в том, чтобы снова потянуть ее вперед, и может возникнуть временный парафимоз. Однако под анестезией это не может не оказаться преходящим; но если в первую очередь будет достигнуто свободное расширение, нет ни малейшего страха, что это произойдет вообще.

С другой стороны, требуется осторожность, чтобы не разорвать без необходимости нежную мембрану; после чего наступает более или менее воспалительная неприятность, и необходимое ежедневное оттягивание крайней плоти, на котором следует настаивать впоследствии, становится трудным и болезненным. Если таким образом возникнет сильный отек, лучше на несколько дней прекратить оттягивание, пока воспаление не спадет; заменив его ежедневным введением шприцем под крайнюю плоть теплого карболизованного масла таким образом, чтобы (при закрытом отверстии) жидкость заставляла эту оболочку раздуваться и «баллонировать» ее как можно больше.

Идеальная процедура расширения — это как достичь максимума расширения при минимуме разрывов. У мальчиков семи-восьми лет и старше часто легко растянуть части достаточно, чтобы позволить легкое оттягивание и свободное движение назад и вперед без единого разрыва мембраны и без потери ни одной капли крови. У детей младшего возраста, однако, эта структура неизбежно гораздо более нежная и легко рвется, особенно если есть сопротивление. В последнем случае полная анестезия, много обдуманности и использование не слишком большого инструмента являются элементами важности.

Ниже приведен обычный метод выполнения этой манипуляции — «операция» — это слишком серьезное слово: единственный инструмент, который нужен, — это обычные хирургические щипцы среднего размера в случае взрослого или мальчика указанного выше возраста; пропорционально меньшие у маленьких младенцев, у которых, действительно, зонд иногда выполнит все, что требуется.

Пациент хорошо анестезирован, хирург, взяв орган в левую руку, оттягивает как можно дальше крайнюю плоть. Правой рукой он вводит закрытые хирургические щипцы настолько, насколько они войдут; убедившись, конечно, что он не ввел их в наружное отверстие уретры. Затем он широко разводит две бранши рукоятки, удерживая их разведенными в течение нескольких секунд. Полное оттягивание крайней плоти за венечную борозду головки тогда обычно сразу становится легким; спаянные места разделяются ногтем большого пальца. Если есть какая-либо трудность, ткань постепенно отслаивается манипуляцией пальцами; а скопления затвердевшей смегмы соскабливаются ногтем или ушной ложечкой. Наконец, оператор тянет крайнюю плоть назад и вперед два или три раза, убеждаясь, что она совершенно свободна; хорошо смазывает головку вазелином и оставляет ее покрытой крайней плотью, как в нормальном состоянии.

Впоследствии полное оттягивание необходимо в каждый из первых четырех или пяти дней; после чего его можно постепенно прекращать, прибегая к нему впоследствии только для целей чистоты. Ежедневное мытье, рекомендуемое некоторыми американскими авторами, кажется совершенно ненужным; и, как было замечено ранее, чем меньше вмешательства в эти органы (кроме случаев, когда это абсолютно неизбежно), тем лучше. Когда достигнуто свободное движение крайней плоти на головке, вместе с заживлением любой ссадины или язвы, нет страха перед последующим сокращением. Любая кажущаяся избыточность крайней плоти никоим образом не является вредной; она должна лишь служить поводом для более тщательной привычки к чистоте и привычного использования тех омовений, к которым каждый человек естественно прибегает по достижении возраста рассудительности.

Расширение, выполненное таким образом, по меньшей мере не может принести вреда и не может поставить субъекта в худшее положение, чем он был ранее, — что примеры в предыдущих главах показывают, что это далеко не так при операции обрезания. Если оно выполняется, как указано здесь, оно окажется полностью эффективным; причины, по которым оно, по-видимому, не удалось в некоторых руках, по-видимому, таковы: (a) пренебрежение послеоперационным лечением и заботой об оттягивании крайней плоти ежедневно в течение первых нескольких дней; (b) недостаточное расширение в то время, так что оттягивание никогда не было совершенно легким; (c) предотвратимый и ненужный разрыв слизисто-кожных структур, за которым последовала воспалительная неприятность. [24]

Принятие специального инструмента для вышеуказанной цели время от времени пропагандировалось несколькими авторами, которые с восторгом отзываются о благоприятных результатах, которых они таким образом достигли. Довольно грозный на вид инструмент, используемый Нелатоном, изображен в Gazette des Hôpitaux, 31, 1868 г.; он имеет три бранши под прямым углом к стержню и несколько напоминает модель обычного уретрального дилататора. Описано несколько успешных случаев, с одним неудачным. В последнем, у юноши семнадцати лет, пришлось прибегнуть к разрезу, так как крайнюю плоть не удалось растянуть достаточно с помощью инструмента; и в этом случае, несомненно, было истинное сокращение, вероятно, как результат венерической инфекции.

В Dublin Quarterly Journal, № xlviii. стр. 482, д-р Круз из Дублина изображает несколько аналогичный инструмент с двумя браншами и говорит о многочисленных случаях («в которых при должном уходе результат был идеальным») в своих руках и в руках своих друзей. Он, однако, впоследствии держал крайнюю плоть оттянутой в течение двадцати четырех — сорока восьми часов, процедура, которая влечет для пациента очень значительный дискомфорт и является ненужной. Д-р Хейс Агнью («Принципы хирургии») изображает специальные «щипцы для фимоза», которые, по-видимому, ни в чем существенном не отличаются от обычных хирургических щипцов; единственная заметная особенность заключается в том, что бранши немного длиннее обычных. Инструмент для расширения Левиса, описанный в «Энциклопедии» Китинга, том iii. стр. 643, приводится в действие винтовым механизмом и, как утверждается, является «очень эффективным»; он напоминает обычную пару анатомических щипцов с винтом, расположенным близко к рукоятке, который осуществляет разделение двух бранш. Это, несомненно, удовлетворительно по своим результатам, но кажется излишне суровым для цели, к которой оно применяется; для которой обычно требуется очень мало силы, или, действительно, желательно, по очевидным причинам. Инструмент для расширения г-на Р. У. Паркера был упомянут на предыдущей странице; и есть, несомненно, много других.

Д-р Ф. Х. Стюарт из Бруклина (Medical Record, 4 декабря 1886 г.), пропагандируя манипуляцию, очень похожую на ту, что описана здесь (он вводит сначала зонд для разрушения спаек, затем хирургические щипцы, поворачивая последние), приходит к выводу, что «количество случаев, которые действительно требуют обрезания, чрезвычайно мало». И можно в целом заметить, что никто, кто действительно попробовал план расширения с должной осторожностью и без предрассудков, по-видимому, впоследствии не отказался от него; или не был иначе как в высшей степени удовлетворен его эффектами, какой бы точный метод ни был принят. Те хирурги, которые говорят о том, что видели неудовлетворительные результаты, обычно передают идею, что они произошли в других руках; и никогда, ни в одной публикации, виденной автором настоящей работы, не снисходили до деталей. [25]

К случаю мальчиков, вышедших из ранних лет детства, и еще более к случаю взрослых, аргументы в пользу замены простого процесса расширения излишне суровой операцией обрезания применяются с удвоенной силой. Поскольку у них ранее не существовало никаких симптомов, направляющих внимание на фимоз в течение какого-либо длительного времени, можно сразу принять как должное, что, как бы туго ни казалось так называемое «сокращение» при осмотре, состояние присутствует только в незначительной степени; что под анестезией спайки уступят очень незначительной силе, и удовлетворительное оттягивание, с последующей свободной подвижностью, будет получено без малейшего труда. У взрослых, более того, избегание необходимости постельного режима, или даже пребывания в доме, является важным соображением. У них ткани неизбежно более эластичны и менее хрупки, чем у маленьких младенцев; гораздо меньше перспектив разрыва, с последующей болезненностью и отеком.

Здесь можно упомянуть операцию для облегчения врожденного фимоза, пропагандируемую г-ном Ферно Джоданом (British Medical Journal, 2 мая 1863 г.).

Г-н Джодан проводит одну браншу маленьких круглоконечных ножниц (ножницы Кричетта для косоглазия подходят хорошо) через отверстие; кожа и слизистая оболочка разделяются на длину четверти дюйма с одной стороны, то же самое повторяется с другой. Крайняя плоть теперь оттягивается как можно дальше; это обнажает больше выстилающей мембраны между краями раны, и это снова разделяется вторым разрезом с каждой стороны. Операция теперь завершена, и крайнюю плоть можно легко оттянуть.

Разрезы, которые были сделаны по длинной оси полового члена после оттягивания, становятся линейными в вертикальном направлении и почти незаметными в круговых складках оттянутой крайней плоти. В послеоперационном лечении крайнюю плоть следует держать отведенной или часто оттягивать. У детей оттягивание один раз в день в течение недели или десяти дней, пока раны не заживут, вполне достаточно. Степень разрезов должна, конечно, быть немного меньше у детей, немного больше у взрослых.

Автор настоящей работы видел, как эта операция выполнялась в одном случае, и послеоперационные результаты были в высшей степени удовлетворительными. В отличие от обрезания, процедура заслуживает теплой похвалы; сохраняя полезную крайнюю плоть, и сопровождается гораздо более быстрым выздоровлением, чем можно ожидать от первой. Вместо разрывов, которые могут возникнуть от насильственного расширения, подставляются маленькие надрезы парой ножниц. Единственное возражение заключается в том, что даже эта операция, тривиальная, как она кажется, редко необходима; и что достаточное растяжение крайней плоти часто можно получить без какого-либо нарушения поверхности вообще. Более того, впоследствии требуется некоторое пребывание в постели или на диване; тогда как после того, как эффекты анестетика прошли, пациент, молодой или старый, чья крайняя плоть была расширена, может вести себя точно так же, как обычно. [26]

Операция г-на Джодана, однако, является очень полезным дополнением к методу расширения при хроническом фимозе (часто связанном с подагрой) у мужчин в преклонном возрасте; когда части обычно находятся в очень хрящеватом состоянии; и когда, если обнаружено, что невозможно получить оттягивание путем растяжения, сокращенные ткани могут быть с выгодой надрезаны ножницами способом, указанным здесь.

СНОСКИ:

[22] Например, г-н Эриксен (op. cit.) отбрасывает эту меру кратким упоминанием в одном абзаце; против длинного и подробного отчета, подробно описанного ранее, об обрезании; она вообще не упоминается в более ранних изданиях его работы. Эшби и Райт говорят о ней с большим неодобрением. Г-н Якобсон («Операции в хирургии», 1890 г.) вообще не вводит ее; возможно, потому, что она едва ли достойна того, чтобы быть удостоенной звания «операции».

[23] У взрослых или у мальчиков, приближающихся к зрелости, рекомендуется постепенное расширение путем ежедневного введения губчатого тампона. К нему можно было бы прибегнуть в случае исключительно робкого и терпеливого индивидуума, но едва ли для какого-либо другого.

[24] Г-н Р. У. Паркер (Brit. Med. Journal, 19 июля 1879 г.) рекомендует постепенное расширение с помощью специальных винтовых щипцов, которые он использовал в значительном количестве случаев в Детской больнице, «всегда с хорошими результатами».

[25] В статье, процитированной выше, д-ром Крузом из Дублина (1868 г.), этот хирург говорит о том, что д-р Хаттон использовал хирургические щипцы для лечения фимоза пятнадцать лет назад. Очень вероятно, что принятие этого инструмента для той же цели при запросе окажется уходящим еще дальше в прошлое; и никакая претензия на оригинальность не может быть здесь выдвинута для пропаганды простой здравой практики, к которой должны были неоднократно прибегать многие практикующие врачи прошлого.

[26] М. Фор также описал несколько аналогичную операцию «надрезания».

VII РЕЗЮМЕ.

I. Обрезание как жертвенный обряд практиковалось очень многочисленными народами различного происхождения и восходит к чрезвычайно отдаленной древности; вероятно, к каменному веку, как предполагается внутренними свидетельствами библейских записей.

II. Этот факт, вместе с тем, что он применяется многими племенами к лицам детей женского пола, лишает религиозную церемонию любого права на гигиенический характер и цель, которые часто приписывались ей.

III. Хирургическая операция обрезания, особенно когда речь идет о младенцах, должна поэтому обсуждаться исключительно по своим собственным достоинствам, полностью отдельно от любой теории Божественных намерений, основанной на теологических соображениях. Она представляется ошибочной в принципе.

IV. Она состоит в увечье; в удалении совершенно нормальной структуры, которой, по очевидным физиологическим причинам, каждый ребенок мужского пола наделен природой. Моральность такой практики, без серьезной необходимости, открыта для вопроса.

V. Если не в результате последующего заболевания, никакой деформации, и, действительно, никакой фактической аномалии не существует как факторов, производящих состояние, обозначенное как «Врожденный фимоз». Почти каждый ребенок мужского пола страдает при рождении от некоторой степени того же явления — неполного разделения двух слизисто-кожных поверхностей, развитых в соприкосновении. [27]

VI. Симптомы, приписываемые «суженной крайней плоти», обусловлены естественным ростом головки полового члена, когда это физиологическое разделение очень неполное, и когда, следовательно, жесткая сжимающая оболочка препятствует развитию. Никакого истинного сокращения не существует, за исключением результата добавочного воспаления; и оно редко имеет большое значение, если не был введен элемент заражения.

VII. Рациональное лечение врожденного фимоза в первую очередь состоит в эффективном выполнении процесса, изначально предназначенного природой, но неполно осуществленного. И, во вторую очередь, в мерах предосторожности для обеспечения постоянно свободной подвижности крайней плоти на головке полового члена.

VIII. Такое полное разделение двух прилегающих слоев мембраны может почти неизменно быть осуществлено очень простыми средствами; и, при некотором незначительном внимании к послеоперационному лечению, навсегда обеспечит все, что желаемо, без риска и даже без преходящей инвалидности.

IX. Лечение врожденного фимоза путем расширения является здравым средством для этого состояния. Оно было осуществлено многими практикующими врачами с различными инструментами и вариациями деталей; и все, кто таким образом пытался это сделать с обычной осторожностью (включая автора настоящей работы), кажутся в высшей степени удовлетворенными результатами. [28]

X. Когда болезненные процессы сосуществуют с врожденным фимозом, случай должен обязательно лечиться по своим собственным достоинствам. Простое расширение, даже если оно осуществимо, не всегда достаточно, но должно быть объединено с разрезами как можно более ограниченного характера. Операция г-на Ферно Джодана тогда полезна.

XI. В случае заболевания операция обрезания не лишена риска и должна быть зарезервирована насколько возможно для крайних случаев, в которых удаление всей крайней плоти очевидно является делом необходимости. [29]

XII. У здоровых детей операция, по-видимому, редко является смертельной в этой стране. Многие случаи смерти, непосредственно прослеживаемые до обрезания, однако, были зарегистрированы на континенте.

XIII. Непосредственные эффекты обрезания, особенно когда оно выполняется на маленьких младенцах, включают значительные и продолжительные страдания.

XIV. Самым заметным отдаленным результатом является крайне суженное наружное отверстие уретры, как следствие последующих воспалительных процессов, обусловленных воздействием и постоянным трением незащищенной головки.

XV. Принудительное обеспечение местной чистоты, достигаемое обрезанием, кажется едва ли достаточным аргументом для всеобщего принятия практики народами, не совершенно безразличными ко всем законам гигиены; и имеет мало веса даже в индивидуальных случаях.

XVI. Превосходное целомудрие и чистота ума и тела, предполагаемые быть достигнутыми для его получателей ритуальным обрезанием, открыты для очень значительного вопроса, перед лицом обильных хорошо известных фактов.

XVII. Преимущество обрезания в предотвращении будущего венерического заражения ограничено его главным сторонником одной формой (хотя и самой важной) такого заболевания. Даже в этой ограниченной области приведенные факты кажутся открытыми для спора и сильно нуждающимися в подтверждении независимыми наблюдателями.

XVIII. В руках небрежных или неопытных операторов хирургическая операция обрезания сопровождалась самыми катастрофическими постоянными последствиями.

XIX. Перед лицом фактов, изложенных здесь, НЕ рекомендуется применять операцию обрезания в качестве средства от врожденного фимоза к детям-христианам; тем более расширять это как рутинный обычай на все мужское население.

СНОСКИ:

[27] Слово «спайка» на предыдущих страницах используется исключительно как термин удобства, чтобы обозначить это неполное разделение, и не подразумевает никакой аналогии с воспалительными процессами.

[28] Автор впервые обратил внимание на преимущества этого метода лечения в British Medical Journal, 15 ноября 1874 г. Проведя довольно обширный поиск в медицинской литературе предшествующих трех или четырех десятилетий, он не может найти никакого отчета о случае, в котором процедура не смогла бы обеспечить постоянное излечение, если не существовало предыдущего заболевания.

[29] Смертельный случай после обрезания по поводу гонорейного воспаления у юноши 17 лет описан в Lancet, 25 февраля 1882 г. Смерть наступила на восьмой день, по-видимому, от септической пневмонии.

БИБЛИОГРАФИЯ.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ.

I.— Медицинские.

«Хирургия» Эриксена, девятое издание; «Система хирургии» Холмса, третье издание; «Оперативная хирургия» Моундера; «Руководство по хирургическим операциям» Джозефа Белла; «Операции в хирургии» Якобсона; «Болезни мочевых путей» Реджинальда Харрисона, третье издание; «Болезни мочевых путей» Киза; «Энциклопедия болезней детей» Китинга; «Болезни детей» Эшби и Райта; «Ритуальное обрезание в свете антисептической хирургии» Яффе; «Еврейский обряд обрезания» Ашера; «Библейско-талмудическая медицина» Вундербара; «Обрезание израильтян» Гидеона Бирхера; «Принципы хирургии» д-ра Хейса Агнью; «Ортопедическая хирургия» Сэйра; «Покой и боль» Хилтона; «Международная энциклопедия хирургии», 1886 г.; «Отчеты больницы Гая»; «Американский журнал сифилиса и дерматологии», октябрь 1872 г.; «Теория и практика хирургии» Уолшема и т. д. и т. д.

II.— Исторические и прочие.

Ветхий и Новый Заветы; Талмуд; «Маймонид об обрезании»; «Первобытная культура» Тайлора; «Демонология и дьяволоведение» Монкура Конвея; «Библейская археология» Кейля; «Словарь Библии» Смита; Кальме, «Словарь Библии», «Американская энциклопедия», «Британская энциклопедия»; Говард, «Королевская энциклопедия»; «Пенни-циклопедия»; «Энциклопедия Чемберса»; «Энциклопедия Метрополитана»; «Realwörth» Винера; Брюстер, «Эдинбургская энциклопедия»; «Английская энциклопедия»; «Энциклопедия Лондиниенсис» Уилкса; «Глобальная энциклопедия» и т. д.

Периодические издания.

Lancet, British Medical Journal, Medical Times and Gazette, Medical Record, Dublin Journal, Boston Medical and Surgical Journal, Chicago Medical Standard, Gazette des Hôpitaux, Allgemeine Wiener Med. Zeitung, Wiener Med. Presse и т. д.

ТОГО ЖЕ АВТОРА.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕИЗЛЕЧИМОГО РАКА. (С приложением о трубке для опиума.) 2 с. 6 д.

ПОВТОРНОЕ ПОЯВЛЕНИЕ РАКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. 5 с. 6 д.

ОБЩАЯ ТЕОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ РАКА. 1 с.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ О РАКЕ. 3 с. 6 д.

Дж. и А. ЧЕРЧИЛЛЬ, Нью-Берлингтон-стрит.