«Социальная работа: очерки о встрече врача и социального работника»

Медицинское оснащение социального работника

Для выполнения конкретных процедур диагностики и лечения, которые входят в компетенцию социального работника, необходим определенный объем медицинских знаний. Поскольку это так, часто предполагалось, что социальный работник должен быть квалифицированной медсестрой, подготовленной месяцами или годами опыта работы в больнице. Но опыт показал, что многие знания, которыми обладают медсестры, прошедшие такую подготовку, не могут быть использованы патронажным работником. С другой стороны, информация, которая нужна социальному работнику, часто полностью отсутствует даже у хорошо подготовленных медсестер. Более того, можно с уверенностью сказать, что подготовка медсестры, по крайней мере, в том виде, в каком мы знаем ее в Америке, в некоторых отношениях даже мешает женщине в работе социального работника, поскольку приучает ее к привычному послушанию и подчинению. Эти привычки очень полезны на своем месте, но в целом они противоречат темпераменту и умственной активности, которые важны для социального работника. Я имею в виду темперамент агрессивности по отношению к болезни и умственную позицию учителя и лидера по отношению к пациенту. Но об этом будет уместнее поговорить, когда я перейду к рассмотрению функций социального работника как учителя.

Вернемся же к вопросу: какими знаниями должен обладать социальный работник, чтобы выполнять свою часть «командной работы» в медико-социальном диспансере? Ее знания должны приближаться к знаниям сотрудника общественного здравоохранения. Подобно ему, она должна, прежде всего, быть знакома с тем, что известно медицинской науке о причинах заболеваний. Это имеет большое значение, поскольку именно в этой области медицинской науки и медицинского невежества общественность, пациенты, среди которых будет работать социальный работник, больше всего нуждаются как в новых знаниях, так и в искоренении старых ошибок и суеверий. Медицинская наука очень мало знает о причинах многих заболеваний. Но наши пациенты, особенно самые невежественные из них, очень бойки и уверены в своих утверждениях относительно того, что вызвало конкретную болезнь, от которой они страдают в данный момент. Они рассказывают нам о своих «вялых печенях», «застойных простудах», «птомаиновых отравлениях» и тому подобном. Их предполагаемые, но нереальные знания обширны и детальны. Действительно, настолько упрямы их убеждения по таким вопросам, что они часто представляют собой прочную стену сопротивления, которую должен разрушить социальный работник, прежде чем какая-либо истина по этим вопросам сможет проникнуть в их умы.

Таким образом, социальный работник должен разделять те знания, которыми обладает медицинская профессия о причинах инфекционных заболеваний, о прямом личном заражении, а также о косвенных методах, с помощью которых болезнь передается от человека к человеку через насекомых или через инструменты и утварь, такие как бритва парикмахера, семейное полотенце или общественная чашка для питья. Она должна быть знакома с небольшим объемом знаний, которыми мы обладаем о передаче заболеваний через питьевую воду, молоко и другие виды пищи. Она должна ценить наш еще меньший объем знаний о связи заболеваний с климатом, погодой и другими физическими агентами, такими как экстремальная жара и холод, производимые некоторыми промышленными процессами, и воздействие рентгеновских лучей.

В дополнение к этому определенному и специфическому знанию причин, она должна знать общепринятые взгляды медицинской профессии на предмет сопротивляемости организма, иммунитета, наследственности, заболеваний и нарушений метаболизма, а также другие небактериальные факторы в возникновении заболеваний. Прежде всего, она должна осознавать множественность причин, которую наука все более ясно признает в их едином результате. Она должна усвоить как наставлением, так и опытом, что для одного факта, такого как болезнь или здоровье, всегда существует много причин, поэтому любой, кто уверенно указывает на одну причину, такую как простуда, усталость, бактерии или беспокойство, как на достаточное объяснение болезни человека, почти наверняка ошибается. Очевидно, что эта истина имеет тесную связь с тем, что будет сказано о «исторической и катастрофической точках зрения» в главе III.

Важность обучения социального работника всему, что известно о передаче и причинах заболеваний, обусловлена следующим фактом: все, чего нам удается достичь в наших усилиях в области профилактической медицины, все, что мы делаем, чтобы пресечь болезнь в зародыше или остановить распространение эпидемий, обусловлено нашими знаниями о причинах заболеваний. Инструкции врача в диспансере могут достичь лишь немногого в этой области по сравнению с детальным обучением социального работника в доме пациента, в его мастерской, в школах и на фабриках, где болезни распространяются гораздо чаще, чем в диспансерах. Если мы надеемся показать людям, как они могут избежать бедствий болезни, наше обучение должно проводиться именно там, где эти бедствия случаются чаще всего. Там мы можем проиллюстрировать и продемонстрировать на наглядных примерах, что нужно делать и чего следует избегать.

Именно по этой причине социальный работник является, прежде всего, тем человеком, который может эффективно донести до общественности жизненно важную информацию. Значительная часть этих драгоценных знаний сейчас находится в распоряжении медицинской профессии; но они заперты бесполезными, недоступными в медицинских библиотеках и в умах врачей. Социальный работник может бороться с болезнями, распространяя заразу медицинской истины. Она может умножать очаги, из которых истина может распространяться еще больше после того, как она уйдет, точно так же, как болезнь перераспределяется снова и снова из новых гнезд инфекции.

Прогноз заболевания, как и его причины, — это предмет, о котором социальный работник должен знать почти столько же, сколько врач. Это возможно, потому что медицинские знания по этому вопросу все еще очень ограничены. Для целей того, кто должен бороться с бедностью, горем, праздностью и разъедающими страхами, которые порождает болезнь, знание прогноза является наиболее полезным инструментом. Например: если нужно планировать уход за группой детей во время болезни их матери, нужно иметь представление о том, как долго продлится эта болезнь. Если она затрагивает кормильца семьи, как долго он или она будет нетрудоспособен и насколько полностью; каковы надежды на окончательное и полное выздоровление; последует ли хроническая инвалидность; стоит ли при этом конкретном заболевании тратить много денег и времени на попытки добиться полного излечения, или излечение настолько маловероятно и в лучшем случае настолько неполно, что наши ресурсы могут быть потрачены более разумно в других направлениях?

Знание прогноза очень поможет патронажному работнику в решении таких проблем. Но следует добавить, что те знания, которыми она уже обладает о прогнозе заболевания, такого как туберкулез, болезни сердца или почек, всегда должны дополняться всей информацией, которую она может получить от врача относительно текущего прогноза в случае конкретного пациента, с которым социальному работнику приходится иметь дело. Ибо общий прогноз заболевания сильно меняется в зависимости от конкретных обстоятельств в каждом индивидуальном случае.

Врачи совсем не стремятся делиться своими знаниями о прогнозе, потому что эти знания настолько ограничены и ошибочны. Ни один ученый не любит делать определенные заявления по такому неопределенному и туманному вопросу, как прогноз. Тем не менее, для блага пациента важно, чтобы врача попросили дать ей настолько ясное и определенное заключение, насколько это возможно для него сделать с имеющимися у него фактами. Ибо только на основе такого заявления можно построить разумный план социального лечения.

Помимо приобретения всего, что она может узнать о причинах и прогнозе заболеваний, социальный работник должен быть знаком с симптомами наиболее важных и распространенных типов заболеваний. Сейчас существует несколько книг, написанных специально с целью донести до социальных работников и других лиц такие знания, о которых я упоминал, но без какой-либо претензии на подготовку человека ни к сестринскому делу, ни к медицинской практике. Я упомяну здесь книгу доктора Роджера И. Ли, профессора гигиены Гарвардского университета, «Здоровье и болезнь: их определяющие факторы» (Little, Brown & Co., Бостон, 1917), и мою собственную книгу «Справочник медицины для мирян» (Houghton Mifflin Co., Бостон, 1916).

Чтобы понимать такие книги и систематизировать свои знания о болезнях в такой форме, чтобы ими можно было легко пользоваться, социальный работник должен иметь небольшие знания по анатомии и физиологии, чтобы она могла систематизировать симптомы болезней в связи с различными системами органов: кровеносной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной, нервной и опорно-двигательной.

Наконец, социальный работник должен знать принципы гигиены, чтобы эффективно бороться с медицинским шарлатанством и распространенными медицинскими суевериями среди людей. Та часть гигиены, которая одновременно надежно основана на научных доказательствах и полезна для сохранения здоровья, составляет лишь очень небольшой объем знаний, поэтому ее может легко освоить любой разумный человек. Наши знания по таким вопросам, как диета, физические упражнения, купание, сон, вентиляция, когда такие знания являются одновременно научными и практически полезными, могут быть записаны на очень немногих страницах. Они состоят в основном из отрицаний, которые противоречат текущим суевериям.

В своей собственной работе в этой области я обнаружил, что важно, чтобы не было никакой тайны и сокрытия, никакого обскурантизма и средневековой латыни в методах лечения, которые социальный работник объясняет или выполняет по указаниям врача. Она должна уметь общаться с пациентами откровенно, открыто, без сокрытия или уверток. В противном случае у нее не хватит моральной силы за своими утверждениями, чтобы донести их до пациента так, чтобы добиться каких-либо реформ в его гигиенических привычках. Такие реформы в любом случае достаточно трудны. Они обычно невозможны, если их не инициирует человек, ставший красноречивым и убедительным благодаря осознанию того, что она опирается на истину и ей нечего скрывать. Если у нее есть внутренние оговорки, если она пытается защитить авторитет врача в заявлении, которое, как она не верит, является полностью правдивым, сила ее призыва будет настолько ослаблена, что, вероятно, окажется неэффективной.

Технические методы

Существуют некоторые технические процессы диагностики и лечения, которые обычно выполняются патронажной медсестрой, но которые вполне могут выполняться после краткого обучения социальным работником, не являющимся медсестрой. Среди них:

(1) Точное измерение температуры, пульса и дыхания пациента, чему она часто должна научить самого пациента и записывать их точно и ясно. Это имеет особое значение при туберкулезе, так как в подозрительных случаях этого заболевания часто требуются ежедневные измерения температуры как помощь в определении диагноза или в оценке тяжести случая и пригодности пациента к работе.

(2) Устройство оконной палатки или другого приспособления для обеспечения максимального количества свежего воздуха для туберкулезного больного как днем, так и ночью. Это приспособление также полезно при пневмонии, брюшном тифе и других заболеваниях, если их нужно лечить дома, а не в больнице.

(3) Наложение простых повязок на раны, абсцессы и распространенные кожные заболевания, такие как экзема и импетиго.

(4) Уход за кожей у прикованных к постели пациентов. Наша основная цель здесь — предотвращение пролежней, тех изъязвлений, которые возникают у очень истощенных пациентов в точках, где их вес прижимает кость к постельному белью.

(5) Более простые процедуры приготовления молока для больных детей и других продуктов, обычно рекомендуемых для пациентов, прикованных к постели.

(6) Методы опорожнения нижнего отдела кишечника с помощью клизмы.

Здесь не место вдаваться в детали этих процедур, но я хочу особо подчеркнуть, что все они могут быть изучены в течение нескольких недель людьми, которые не изучали медицину и не проходили полный курс подготовки медсестры. Любой, кто обладает этими простыми навыками, может сделать все необходимое для физического ухода за больными бедняками в их домах, если не требуется постоянное присутствие у постели больного. Такое присутствие не входит в компетенцию социального работника. Но в технических процедурах, только что описанных, тем более важно, чтобы она была экспертом, потому что такое мастерство делает ее желанным посетителем и доверенным советником вне области медицины. Поскольку она принесла облегчение, перевязав рану, вылечив кожное заболевание или наложив припарку, ее будут слушать с симпатией и доверием, когда позже она придет дать совет в экономических, образовательных или моральных трудностях.

ГЛАВА II. СБОР АНАМНЕЗА СОЦИАЛЬНЫМ ПОМОЩНИКОМ

Сбор анамнеза особенно важен для социального помощника, потому что сбор анамнеза — это одна из тех вещей, которые человек делает, если он мудр, в любом деле, в котором он пытается помочь человеку. Даже если бы вы были озабочены тем, чтобы помочь не незнакомцу, а члену вашей собственной семьи, вам все равно понадобилась бы история жизни этого человека, независимо от того, записали бы вы ее или нет.

История и катастрофа

В наших попытках быть полезными людям в их несчастьях существуют две очень распространенные и совершенно противоположные точки зрения (грубо говоря, правильная и неправильная), которые я называю (а) «исторической» и (б) «катастрофической», случайной или чрезвычайной точкой зрения.

Сталкиваясь с неприятностями людей, будь то физические, ментальные или духовные, мы испытываем искушение, и прежде всего они испытывают искушение рассматривать болезнь, бедность или горе в свете чрезвычайной ситуации, несчастного случая и, следовательно, как нечто, что нужно лечить немедленно и средствами, которые мало связаны с прошлым и будущим. С другой стороны, точка зрения науки и философии, а также любого, кто долго трудился в области социальной работы с наукой или без нее, — это точка зрения истории. Это привычка ума, которая заставляет нас верить, что предполагаемый «несчастный случай» принадлежит к длинной последовательности, длинной цепи событий, так что невозможно понять его или помочь ему без знания, настолько обширного, насколько наше время и наша мудрость позволят, всей этой цепи.

Рассмотрим несколько примеров, которые противопоставляют эти две точки зрения. Когда мальчика приводят в суд за кражу, это почти всегда его попытка, и попытка тех, кто его защищает, показать, что такого никогда не случалось в его жизни раньше; он «просто случайно украл». Но по мере того, как мы более внимательно изучаем факты, мы почти всегда обнаруживаем, что это фундаментально неверное утверждение дела. Ибо правонарушение, которое привело его в суд, почти никогда не является первым правонарушением. Он всегда воровал раньше. В данном случае он был членом мальчишеской банды; совсем не случайно он попал в эту группу мальчиков. Когда мы ищем назад в его истории, а возможно, и в истории его отца, мы находим причины, почему он такой, какой он есть сейчас. Опять же, мы пытаемся помочь какой-нибудь заблудшей девушке, которая сделала аморальный шаг. Нам говорят, какой совершенно непредвиденной случайностью было то, что она попала в беду. Но если мы сможем получить хорошую картину ее прошлого, мы обнаружим, что могли бы проследить склонность к слабости такого рода с момента ее рождения.

Так обстоит дело и в медицинских вопросах. Чрезвычайные ситуации редки. Я помню, как меня однажды ночью подняли из крепкого сна, чтобы я «как можно скорее» пошел осмотреть человека, который обнаружил шишку на своей грудине. Он был совершенно уверен, что припухлость появилась с того момента, как он лег спать. Было час ночи, а он лег спать в одиннадцать. Что ж, я обнаружил небольшую костную неровность в его грудине, которая, несомненно, была там около сорока пяти лет, так как ему было сорок шесть. Он не притворялся, что она болит, и не пытался показать, что болен чем-то еще. Но эта шишка появилась, и, естественно, он хотел помощи немедленно.

Огромная важность контраста между исторической и катастрофической точками зрения заключается, во-первых, в том, что один путь в целом правильный, а другой в целом неправильный; но еще больше в том, что пациенты, с которыми мы собираемся иметь дело, и все несчастные или нуждающиеся люди, которым пытается помочь социальный помощник, очень любят неправильную точку зрения и необычайно цепляются за нее. Естественное первое впечатление любого неподготовленного человека заключается в том, что его неприятности «просто случаются» без какого-либо объяснения, которое он знает. Так что нам приходится сразу же начинать разрушать структуру невинного и пожизненного убеждения со стороны пациента, что неприятности приходят внезапно и случайно. Мы должны разочаровать его, процесс, который, естественно, он воспринимает не особенно приятно.

Наша задача в диспансере та же. Пациент почти всегда начинает с катастрофической точки зрения и может быть лишь очень постепенно переведен на другую. И все же нашу работу в отношении общественного здравоохранения в значительной степени можно суммировать как выяснение того, как — то есть через какую историю, через какую цепь событий — люди приходят к тому, чтобы заболеть. Повторение и распространение болезни можно остановить только в том случае, если нам удастся найти такие ключи. Следовательно, наши усилия изменить точку зрения людей в этом конкретном отношении так же ценны, как и все, что мы можем сделать, и мы не должны падать духом из-за того, что неделя за неделей и год за годом мы сталкиваемся с одними и теми же трудностями, одним и тем же убеждением, что неприятности «просто приходят» и не имеют причины.

Я сказал, что историческая предвзятость по сути правильна, а катастрофическая — по сути неверна. Конечно, есть исключения. Человека могут сбить на улице по причинам, которые мы не можем обнаружить как связанные каким-либо образом с его предыдущей историей; человек получает ожог, ломает ногу, попадает под снаряд во время воздушного налета над Лондоном или Парижем, способами, которые по сути являются катастрофическими. И все же даже в области несчастных случаев, например, производственных травм, чем больше мы изучаем, тем больше обнаруживаем, что травмы не являются полностью случайными. Вся наука — это попытка доказать, что ничто не является случайностью, что все исходит из предыдущих причин. Процент случайности в так называемых «случайных» травмах уменьшается по мере того, как мы изучаем производственные травмы. (а) Они случаются в определенные часы дня чаще, чем в другие часы дня: если бы они были действительно случайными, этого бы не было. (б) Они случаются в определенные дни недели, особенно по понедельникам, по очевидным причинам. (в) Они случаются особенно с новичками, с новоприбывшими, которые не научились их избегать. Одним из расходов, сопутствующих найму новых сотрудников, являются расходы на несчастные случаи. Таким образом, оказывается, что эти события имеют много закономерностей и причин, много в истории индивида (алкоголизм?) и природе промышленного процесса (ускорение?), что помогает их объяснить. Устраняя такие причинные факторы, мы можем предотвратить некоторые несчастные случаи.

Средства, которые мы применяем, соответствуют типу проблемы; в той мере, в какой проблема является случайной или катастрофической, средство является механическим; в той мере, в какой вещь является исторической и непрерывной, средство не может быть механическим. Когда человек ломает ногу, мы накладываем шину; это механически. Но если он находится в плохом состоянии здоровья и перелом не срастается, мы должны сделать что-то немеханическое, физиологическое, психологическое. Мы, возможно, должны привести его в другое состояние питания или даже в лучшее состояние ума, прежде чем его ткани заживут.

Наша работа, следовательно, при сборе анамнеза — то есть при выяснении того, как происходят вещи, ведущие к болезни или несчастью, — должна начинаться с записи того, с чем приходит пациент — головная боль, кашель, истощение, бедность, дезертирство, безработица. Это «предъявляемый симптом»; он всегда должен быть первым, что записано в нашем анамнезе, не в терминах медицинского диагноза, таких как астма или анемия, а в форме жалобы. Наша попытка состоит сначала в том, чтобы записать это, получить отправную точку, а затем вплести это в цепь доказательств, которую мы называем историей. Эта история позволяет поставить диагноз и спланировать лечение.

Сеть событий

Но конкретное событие, конкретная жалоба, с которой пациент приходит к нам, вплетена не просто в одну цепь доказательств, а в несколько. Давайте продолжим метафору цепи. Мы должны представить себе много цепей, вплетенных друг в друга, как кольчуга средневекового рыцаря. Каждое звено — это факт. Но много цепей фактов переплетены в истории одного единственного пациента. Во-первых, это цепь медицинских доказательств, звенья (или симптомы), ведущие к диагнозу; во-вторых, цепь социальных доказательств, которую мы пытаемся классифицировать на нашей карточке социальной истории. В-третьих, мы должны проследить звенья в цепи отношений с другими людьми, другими членами семьи, с друзьями и коллегами по работе или одноклассниками. Наконец, цепь наследственности, из которой мы пока не можем извлечь многого, кроме как в отношении туберкулеза и психических заболеваний или умственной отсталости. Но эти исследования наследственности в ее влиянии на характер станут более важными по мере развития науки социальной работы.

Наша первая попытка, следовательно, после определения «предъявляемого симптома», состоит в том, чтобы выяснить с помощью серии вопросов, как этот симптом связан в ткань, состоящую из многих цепей фактов. Наша следующая задача, которая обычно трудна, а часто и невозможна, состоит в том, чтобы выяснить, почему эта большая ткань доказательств выдает именно сейчас один конкретный «предъявляемый симптом». Почему пациент пришел к нам сегодня? На этот вопрос часто невозможно ответить, потому что пациент не знает, хотя он может думать, что знает. Тем не менее, социальный работник должен попытаться выяснить. Часто бывает, что только после того, как мы узнали и полюбили человека в течение дней или недель, мы узнаем, почему он пришел к нам в это конкретное время. И все же ответ на этот вопрос может быть самой важной вещью, которую мы можем выяснить. По двум причинам это важно; во-первых, потому что это дает ключ ко всем нашим последующим расследованиям и помощи в этом случае; во-вторых, потому что это может показать, что жалобы индивида вообще не имеют никакого значения.

Я могу проиллюстрировать это случаем, изученным в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне. Мы разыскали серию пациентов у них дома, чтобы выяснить, были ли мы действительно полезны. Случаи не были отобраны, а были взяты из наших файлов в числовом порядке. Среди прочих мы посетили даму, чей недуг был диагностирован как «крестцово-подвздошное растяжение». Ей был выписан рецепт на пояс. Мы хотели выяснить, купила ли она когда-нибудь пояс и помог ли он ей. После некоторых трудностей посетительница наконец получила следующие детали: дама приехала из города в двадцати милях от Бостона. Она села на утренний поезд и не могла вернуться домой в ту же ночь. Следовательно, она не могла скоро совершить еще одну такую поездку. Она приехала, чтобы проверить глаза. Теперь случилось так, что у нас в то время не было глазной клиники в больнице. Но дама много слышала о больнице и ее эффективности. Она была полна решимости не возвращаться домой, не получив чего-то от больницы. Поэтому, когда в регистратуре ей сказали, что она не может получить лечение от глазных болезней, она забрела в медицинскую клинику, пытаясь вспомнить или вообразить какие-то симптомы, для облегчения которых она могла бы быть принята в клинику. Наконец ей удалось выдумать какую-то историю о боли в спине; ее направили в ортопедическое отделение; там был поставлен диагноз крестцово-подвздошного заболевания и был рекомендован пояс. Когда она вернулась домой, конечно, она посмеялась над идеей покупки дорогого пояса.

Теперь, если бы мы могли выяснить в самом начале, почему она пришла в больницу, мы могли бы сэкономить много хлопот для многих людей. Удивительно, как много пациентов оказываются имеющими так же мало причин для прихода сейчас, как эта дама. Одна из вещей, которая показывает произвольность выбора при выборе времени для посещения больницы, — это поразительное уменьшение числа пациентов за неделю до Рождества. Это предполагает, что есть много откладываемых визитов. Или, опять же, пациенты могут приходить просто потому, что кто-то еще из того же района приходит.

Слушание и расспросы

По мере того, как собирающий анамнез прослеживает симптомы болезни пациента после нахождения ответа на этот первый вопрос, «Почему сегодня?», должны использоваться две противоположные привычки ума, одна пассивная, другая активная. Мы должны быть уверены, что пациент почувствует, что его хорошо выслушали, что его неприятности были действительно оценены. Но если мы постоянно задаем вопросы, как мы, безусловно, должны делать позже, пациент не чувствует, что его выслушали. Мы хотим прежде всего получить его собственную историю его собственными словами, пассивно. Мы можем не обязательно записывать ни одного слова из нее. Но я обнаружил, что собственный способ выражения природы своих неприятностей пациентом часто важен и характерен. Это помогает предотвратить то, чтобы наши истории выглядели слишком похожими, что является их самой распространенной ошибкой. Следовательно, мы должны где-то в них получить фразу или несколько фраз, сообщенных пассивно собственными словами пациента; если возможно, фразу, в которой он описывает свой «предъявляемый симптом», вещь, на которую он главным образом жалуется.

Но второй этап в процессе сбора анамнеза пациента является самым важным. В этой части мы должны быть активными, а не пассивными. Мы должны атаковать нашу задачу с инструментом в руке, ментальным инструментом, приспособленным для того, чтобы выгребать из массы запутанных идей в его уме определенные значимые факты. Эти грабли — это логический график вопросов, который вы используете на нем активно, а не пассивно, и используя который вы получаете ответы либо отрицательные, либо положительные. Всякий раз, когда вы думаете хорошо, вы думаете с графиком такого рода в уме. Если вы хорошо упаковываете чемодан, вы упаковываете его, используя список, график вещей, которые должны пойти в этот чемодан. Наша печатная социальная лицевая карточка помогает нам думать и спрашивать с графиком перед нами, думать упорядоченным образом, не забывая наши пункты, и, таким образом, выбирать то, что нам нужно из массы беспорядочных фактов в памяти пациента.

Во второй фазе сбора анамнеза, следовательно, которая начинается после того, как мы выслушали с пониманием, но тихо собственную версию пациента — обычно катастрофическую и полную причудливых теорий — мы ведем его вопросами (но не «наводящими вопросами») по путям, которые откроют полный вид на неприятность, медицинскую или социальную, которая была предложена нам первыми заявлениями пациента. Предположим, например, кто-то случайно узнал о необычайно редком, но излечимом заболевании, один симптом которого упомянул пациент: «Мои волосы выпадают горстями». Можно было бы продолжить спрашивать: «Вы чувствуете себя теплее или холоднее, чем обычно, этой зимой?» Затем: «Выражение вашего лица не заметно изменилось, не так ли, так что ваши друзья комментируют это?» «Ваша кожа суше или влажнее, чем обычно?» «Ваш язык беспокоит вас каким-либо образом?» «Ваш ум более или менее активен, чем обычно?» Таким образом, можно было бы подтвердить или опровергнуть предположение о заболевании под названием микседема, предположение, которое было дано нам первой жалобой пациента — быстрой потерей волос. Имея один симптом в известной группе, можно проследить остальные, как анатом, который находит одну рыбью кость, может быть способен воображаемо реконструировать всю рыбу.

Я сказал только что, что мы не должны задавать «наводящие вопросы». Если мы это сделаем, мы можем заставить пациента очень внушаемого типа ума сказать что угодно. Если вы спросите его, есть ли у него какой-либо симптом вообще, он может услужливо сказать «да». Способ избежать этого — поставить наши вопросы в отрицательной форме: «У вас совсем нет головной боли, не так ли?» «Вы не кашляете?» «Вы никогда не сплевываете кровь?» С помощью этих отрицаний мы можем добраться до положительных симптомов, если они присутствуют.

Графики вопросов, которые будут использоваться при сборе анамнеза, могут быть медицинскими или социальными. Некоторые из списков социальных вопросов предложены в более поздних главах этой книги. Мастерский отчет о социальных расспросах содержится в книге мисс Мэри Э. Ричмонд «Социальная диагностика» (опубликовано Survey Associates, Нью-Йорк, 1917).

Я хочу теперь проиллюстрировать методы, которые должны использоваться социальными работниками при расспросах пациентов об их симптомах, чтобы помочь врачу в его диагнозе.

Боль: Как долго? В течение дня, месяца, года, шести лет? Очень хронические боли редко бывают серьезными, но редко излечимыми. Головная боль, которая длилась годами, либо не имеет причины, известной медицинской науке, либо означает неврастению. В любом случае она склонна быть упрямой. Головная боль, которая длилась всего день и не возникала раньше, не может быть вызвана мигренью. Это предполагает, как продолжительность времени, в течение которого длилась боль, очень важна в диагнозе. Пациент часто будет говорить: «Она у меня была всегда»; но этому мы должны противопоставить довольно сильный перекрестный допрос. Пациент обычно имеет в виду, что она была у него время от времени в течение неопределенного периода. Мы спрашиваем его тогда: «Когда она у вас появилась впервые?» а затем: «Как много времени — половину времени, четверть времени, один день в неделю или один день в месяц?»

Боль: Где? Пациенты редко приходят к врачу из-за одной точки. Но боль в нескольких точках никогда не бывает такой значимой, как боль в одной точке. Нельзя многому научиться из разбросанных болей в отношении того, что беспокоит пациента и что делать для него.

Боль: Насколько сильна? Это очень трудный вопрос, чтобы получить ответ. Нет термометра или меры для боли. Я полагаю, каждый врач много раз желал, чтобы он у него был. Но есть определенные грубые меры, которые полезны при суждении о том, насколько сильна боль. (1.) Мы спрашиваем: «Заставляет ли она вас терять сон?» Некоторые головные боли могут быть довольно сильными, и все же человек спит, несмотря на боль. Она может связаться с притуплением сознания, ведущим ко сну. Но большинство болей и даже большинство головных болей, которые не держат человека бодрствующим, не так плохи, как те, которые держат. (2.) Мы спрашиваем: «Предотвращает ли она работу?» Любой может увидеть все виды ограничений в использовании этого критерия. Человек с суровым типом ума будет работать с болью, от которой другой более слабый человек сдастся. И все же вопрос действительно выявляет доказательства некоторой ценности.

(3.) Другой критерий, более тонкий и не совсем такой полезный, таков: «Вы чувствуете боль больше, когда вы спокойны, или когда вы двигаетесь?» Боли, вызванные органическими заболеваниями, обычно хуже, когда человек двигается; в то время как функциональные типы болей склонны быть лучше, когда человек двигается. Человек забывает ее. Довольно часто пациенты очень ясны и откровенны по этому поводу.

Боль: Как усугубляется? Как облегчается? (а) Боль может усугубляться положением — например, когда пациент на ногах — или хуже, когда он лежит — головная боль, например. Большинство болей в животе хуже, когда пациент на ногах. (б) Боль может усугубляться движением. Большинство хирургических травм, растяжений, напряжений, разрывов мышц или связок и переломов костей естественно становятся хуже от движения. Боль может усугубляться определенными конкретными движениями, как это имеет место с некоторыми из бесчисленных болей в спине. Люмбаго — это боль, характерно описываемая как та, которая приходит, когда пациент пытается зашнуровать свои ботинки. Особенно когда он пытается встать из этого положения, боль невыносима. Боли в груди часто хуже при глубоком дыхании — плевритические боли, например. Но другие грудные боли могут также становиться хуже при глубоком дыхании. (в) Боль может усугубляться приемом пищи или движениями кишечника.

Боль может также облегчаться любым из этих способов. Самая важная вещь, которую можно знать о боли в желудке, — это то, что она облегчается едой. Большинство всех болей в желудке усугубляется едой. Боли также облегчаются теплом или холодом, или лекарствами, или отдыхом. Но это не очень важные пункты. Они могут быть важны в отношении того, что мы делаем, чтобы помочь пациенту, но не в отношении диагноза. Некоторые боли, независимо от их причины, облегчаются холодом, больше теплом, и большинство также облегчается отдыхом.

Рядом с болью, кашель — это симптом, особенно в более холодные месяцы года, с которым нам приходится иметь дело больше всего. Вопрос «Как долго?» — безусловно, самый важный о кашле. Можно также измерить его тяжесть вопросом: «Держит ли он вас бодрствующим?» и в некоторой степени вопросом: «Предотвращает ли он работу?» Более важен вопрос: «Он сухой или продуктивный мокротой?» Описание пациентом своей мокроты в целом, без какого-либо микроскопического исследования, также приносит много пользы. Обычно есть три вещи, которые пациент может рассказать нам о ней: либо она желтая, либо она белая, либо она кровавая. Есть два других важных вопроса о кровавой мокроте. Если не получить на них ответы, сам факт сплевывания крови не важен. Мы должны знать, есть ли просто полоски крови, которые часто видишь в мокроте любого, кто сильно кашляет, не имеют значения и не имеют ничего общего с туберкулезом. Но если, в отличие от этого, мы можем действительно установить доказательства сплевывания крови в количестве, мы почти доказали диагноз туберкулеза. В девяноста девяти случаях из ста сплевывание крови в количестве означает туберкулез. «В количестве» означает чашку или около того чистой крови. Если врач не находит туберкулез после этого, он должен тем не менее предположить его, ибо он почти всегда там. Я не должен обращать внимание на отрицательный физический результат в таком случае.

Следующий пункт, о котором нужно спросить, — это хрипит ли дыхание пациента. Когда лошадь становится заезженной, мы можем слышать ее дыхание на улице, когда она идет. Она стала эмфизематозной. Мы находим это хрипящее дыхание при эмфиземе, астме и бронхите, которые являются заболеваниями, важными для нас, чтобы отличить от туберкулеза; мы почти никогда не получаем его при туберкулезе.

Если пациент жалуется на одышку — трудное, быстрое дыхание, «короткое дыхание», как мы говорим, — мы спросим об отеке или припухлости любой части, особенно ног.

У каждого пациента, у которого есть кашель, мы озабочены прежде всего диагнозом одного заболевания, то есть туберкулеза, его наличием или отсутствием. Следовательно, каждого пациента, который кашляет, нужно расспросить о других симптомах туберкулеза и особенно об истощении. Человек с хроническим бронхитом или эмфиземой не теряет много плоти; он не становится истощенным. Человек не становится худым от болезни горла. Следовательно, истощение, особенно недавнее, является полезным руководством для врача в принятии решения. Лихорадку мы исследуем по той же причине. Единственное заболевание, которое часто вызывает кашель и лихорадку в течение длительного периода, — это туберкулез. К сожалению, заявление пациента о лихорадке обычно ненадежно. Мы можем верить большей части того, что он говорит по остальным этим пунктам. Но он не знает, есть ли у него лихорадка или нет.

У женщин мы должны спросить также о ежемесячной болезни, потому что она подавлена в случаях умеренно запущенного туберкулеза. Нефрит, анемия, болезни сердца и эмоциональные расстройства могут иметь тот же эффект. Это мера степени заболевания, а не его типа.

Для целей диспансерных консультаций я не думаю, что мы должны собирать какие-либо семейные истории, кроме случаев, когда мы подозреваем туберкулез. Но когда история приводит нас к мысли, что человек может иметь туберкулез, социальный работник может помочь врачу, задавая пациенту вопросы о возможности того же заболевания у матери, отца или других, кто находится в контакте с пациентом — дедушки, бабушки или других родственников или друзей, живущих в том же доме. Мы верим все меньше и меньше в наследственность туберкулеза, все больше и больше в инфекцию через контакт. Если отделен от туберкулезного отца или матери в раннем младенчестве, мы верим, что ребенок не приобретает туберкулез. Но основной способ инфекции — это ассоциация в том же доме, в течение длительного периода, с людьми, у которых есть туберкулез. Часто пациенты не знают или не признаются, что кто-либо в семье сейчас имеет туберкулез или умер от него. Но если мы можем установить факт, что один из членов семьи пациента умер после того, как имел кашель в течение многих лет, что он стал очень слабым и сплевывал кровь, мы установили диагноз без названия. Не степень родства с туберкулезным пациентом, а количество времени, проведенного в том же доме с туберкулезным индивидом — то, что мы называем степенью «воздействия» на туберкулез — вот что важно.

Анамнез

После выяснения текущих симптомов пациента следует спросить: «Болели ли вы чем-нибудь до этого заболевания? Если да, то какие у вас были проблемы?» Это полезно для уточнения границ или рамок текущего заболевания. Заболевания, о которых сообщает пациент, не очень полезны для нас в плане диагностики, поскольку мы не можем получить достоверные ответы. Диагнозы самого пациента или его врача зачастую бывают расплывчатыми или бессмысленными. Однако вопросы о прошлом пациента помогают ему точнее определить дату начала текущего заболевания. Поэтому его ответы по этим пунктам следует записывать очень кратко, буквально по одному-два слова о каждом, и, как правило, словами самого пациента.

В наших историях болезни в больницах мы обычно записываем значительный объем сведений о привычках пациента. Я не рекомендую делать это социальным работникам. Однако существуют определенные стандартные вопросы, которые следует задавать всем пациентам касательно их аппетита, работы кишечника, сна, веса и работы. Ответы следует записывать в отдельном абзаце в конце истории болезни.

То, что здесь напечатано, призвано служить образцом, а не полным описанием процесса сбора медицинского анамнеза. Компетентность в этой области требует длительной практики. Тем не менее, разумный социальный работник может за несколько недель научиться оказывать огромную помощь врачу, собирая такие анамнезы, как я описал, в диспансере или на дому.

При сборе социального анамнеза не существует единого порядка или перечня вопросов, согласованного всеми социальными работниками. Но должен быть определенный порядок и система, определяемые отчасти личностью работника, а отчасти характером проблемы. Если предъявляемой жалобой является бедность или нужда, необходимо выяснить статьи семейного бюджета, цифры доходов и расходов, уделяя особое внимание, как и в медицинских анамнезах, вопросу: «Как долго?» Как долго вы платите за эту квартиру, получаете эту зарплату, остаетесь без работы, берете жильцов, находитесь в долгах?

Являются ли факторами болезнь, роды, алкоголизм, травма?

Есть ли в семейном анамнезе туберкулез, плеврит, психические заболевания, эпилепсия, умственная отсталость? Были ли выкидыши, «золотушные» дети или «болезни крови»?

Какие были тяжелые времена в прошлом? Какие экономические и моральные взлеты и падения мы можем проследить в истории жизни?

К каким родственникам, друзьям, работодателям, врачам, учителям, соседям, домовладельцам, социальным службам, государственным чиновникам или документам можно обратиться за дополнительной информацией о человеке и его проблемах?

Из всех этих источников в конечном итоге складывается мнение о том, «какого рода человеку мы пытаемся помочь — каков он физически, умственно и морально?» Это центральный факт.

ГЛАВА III ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ПРОВОДИМОЕ СОЦИАЛЬНЫМ ПОМОЩНИКОМ

Из сказанного мною ранее должно быть ясно, что работа социального помощника может не иметь никакого отношения к бедности. Ее единственной задачей при посещении семьи может быть помощь врачу в диагностике и лечении путем предоставления ему дополнительных фактов о характере, серьезности или причине заболевания, а также о средствах, с помощью которых с ним можно бороться.

Но во многих, возможно, в большинстве семей, которым социальный помощник пытается помочь, существует потребность в поддержке, в финансовой помощи, в деньгах, еде, угле и одежде. Этот призыв, как и большинство медицинских обращений, часто принимает форму чрезвычайной ситуации. Помощь (как нам говорят по телефону) нужна немедленно, иначе случится беда. Семья жаждет немедленного облегчения, а не медленного и кропотливого расследования причин, приведших к нынешнему положению дел, или точного характера их текущих проблем. В этом отношении они похожи на больных. Больные требуют быстрого избавления от боли, а не утомительных процессов расспросов и обследований. Им нужно лекарство, обезболивающее, морфий или его эквивалент.

Но все мы знаем об опасностях применения морфия для снятия боли. Он никогда не излечивает болезнь; он лишь подавляет симптом. Он дает восхитительное облегчение, но потребность в его использовании вскоре возникает снова. Поэтому всегда существует опасность, что вскоре пациенту придется бороться не только с болезнью, которая изначально вызвала боль и заставила его просить морфий, но и с морфийной зависимостью в придачу. Все это хорошо знакомо. Но не каждый осознает, что дача денег в случае бедности так же опасна, как дача морфия при болезни. Деньги, как и морфий, удовлетворяют сиюминутную потребность и поэтому с готовностью принимаются страдающим. Но о деньгах, как и о морфии, верно то, что одна доза вскоре заставляет пациента просить другую, часто большую дозу; что это вскоре делает пациента зависимым от такого рода помощи и тем самым формирует опасную привычку. За редчайшим исключением, дача денег или морфия не лечит. Состояние дел, породившее боль или бедность, обязательно повторится. Ибо (как я уже говорил выше) убеждение пациента в том, что его нынешние беды — это непредвиденная случайность, внезапная катастрофа, почти никогда не соответствует действительности. Истина заключается в том, что его боль или бедность — лишь последние главы длинной истории, вызванной причинами, которые обычно можно проследить и чье будущее действие часто можно предвидеть. Давая деньги, мы прикрываем тлеющий огонь, а не гасим его.

Ибо экономическое банкротство или крах, подобно физическому банкротству или краху, обычно является результатом ошибочной организации системы доходов и расходов. Физически человек ломается, потому что тратит больше энергии, чем может восполнить отдыхом, едой и развлечениями. Экономически он ломается, потому что масштаб его расходов превышает его регулярный доход. Поэтому оплата долгов банкрота, снятие боли страдающего дает лишь временное облегчение. Операцию вскоре придется повторить, если не будет разработан какой-то конструктивный план по увеличению его доходов или сокращению расходов. Помощь создает зависимость, потому что она атрофирует промышленную и моральную инициативу, точно так же, как костыль или шина вызывают атрофию мышц. Неиспользуемые силы атрофируются. Если мы поддерживаем человека, за исключением временных случаев, он вскоре потеряет способность обеспечивать себя самостоятельно.

Но точка зрения, навязываемая нам самим страдающим, как правило, прямо противоположна. Он хочет чего-то немедленного и временного для облегчения чего-то случайного. Нищий, который встречает нас на улице, «случайно» потерял кошелек и просит у нас небольшую сумму денег, чтобы добраться до дома. Я часто говорил такому просителю: «Встретьтесь со мной на вокзале за полчаса до отправления поезда в ваш город. Я куплю вам билет и провожу вас». Он никогда не приходит. Это крайний случай, который почти всегда предполагает преднамеренную попытку обмануть нас. При патронажных визитах на дом все иначе. Страдающий обычно не намерен обманывать. Тем не менее, свои несчастья он рисует как случайные и временные катастрофы, калечащие жизнь, которая не нуждается в общей реконструкции. Он настолько уверен в этом, что склонен навязывать нам эту идею, если мы не будем бдительны, готовясь подвергнуть ее сомнению и убедиться, что это правда. Но реальный опыт показал мне и сотням других, что эта точка зрения почти никогда не соответствует действительности.

Это не случайность, что семья именно сейчас бедна. Это не чрезвычайная ситуация, которую нас призвали разрешить. Это можно было предвидеть задолго до этого, и это, безусловно, повторится, если мы не сможем проследить причины и предотвратить их действие, как это было до сих пор. Поэтому необходимо детальное, длительное, индивидуальное изучение экономического состояния семьи. Нужно, прежде всего, выяснить все детали доходов и расходов. Семья, скорее всего, забудет некоторые из них, поэтому нужно быть готовым помочь их памяти.

Далее, необходимо тщательно расспросить о возможных источниках помощи со стороны родственников, друзей, товарищей по какому-либо клубу или ассоциации и так далее. Ибо после самопомощи лучше всего помощь тех, кто естественно связан с человеком. По сравнению с безличной благотворительностью она менее искусственна. Она менее разрушительна для естественных семейных отношений, которые всегда являются нашим конечным идеалом и нашей непосредственной задачей — поддерживать или восстанавливать, насколько это возможно. Все, что нарушает или угрожает им, враждебно социальным интересам, ради которых мы трудимся.

Естественно, не стоит прибегать к помощи даже семьи, друзей или товарищей по клубу, если кажется невозможным, чтобы человек, согласно лучшему плану, который вы можете придумать вместе, справился без посторонней помощи. Но если мы убеждены, что, по крайней мере на данный момент, финансовое самообеспечение невозможно, именно к получению помощи от самых близких к страдающему следует стремиться с наименьшим сожалением. Дары или займы от членов его семьи или друзей с большей вероятностью будут восприняты получателем серьезно. Он с меньшей вероятностью почувствует (как это бывает с безличным агентством или благотворительным фондом), что может черпать из бездонной ямы денег, не делая никого другого беднее. Более того, когда он берет деньги у своего брата или товарища по клубу, давление с целью восстановления экономического равновесия, скорее всего, будет оказываться извне, а также изнутри. Он чувствует давление своего долга и тем самым стимулируется к восстановлению своей независимости.

«Катастрофическая» точка зрения страдающего, которая стремится изолировать текущую проблему от всех ее причин, представить ее как временную и случайную, связана с его склонностью заявлять, что у него нет друзей, родственников или социальных связей, через которые к нему могла бы прийти помощь. Не имея преднамеренной попытки обмануть нас, он совершенно естественно забывает некоторых своих родственников. Он не хочет обращаться к ним. Поэтому они отходят на задний план его сознания и их нелегко восстановить. Когда находишь их для него, он склонен говорить: «Я не подумал о нем, потому что я не в ладах с ним»; или: «Я ни за что не возьму денег у нее и не позволю вам просить ее помочь мне». Но такого страдающего можно вполне уместно спросить: «Почему вы готовы взять деньги у меня, незнакомца, или у этого безличного благотворительного агентства, когда вы не хотите обратиться к своим собственным родственникам или даже дать им знать, что вы в беде? Вы скрываете это от них, не так ли? Есть ли действительно какая-то веская причина для этого? Не будет ли легче вам, как и им, если они узнают об этом сразу? Не копите ли вы на самом деле неприятности для себя, откладывая черный день, который, когда он наступит, будет хуже всего, что вам пришлось бы вынести в настоящее время?»

Конечно, во всех таких советах мы не намерены говорить ничего такого, что не хотели бы услышать сами. Социальный работник старается всегда относиться к людям так, как хотел бы, чтобы относились к нему. Но не всегда можно избежать причинения боли или даже отчуждения. Поскольку такие интервью неизбежно сложны и могут привести к краху отношений, которые мы пытаемся установить, их следует по возможности отложить до тех пор, пока мы уже не установим другими способами дружеское взаимопонимание, структуру дружбы, которая выдержит напряжение проницательных расспросов, неизбежно влекущих за собой такие экономические вопросы.

Я сказал, что первым руководством к полезной экономической помощи является осознание ее опасности. Следующим является осознание преимуществ самопомощи и той истины, что после самопомощи лучше всего помощь тех, кто естественно и близко связан с человеком.

Третий принцип, следуя которому мы можем надеяться принести наибольшую пользу и свести к минимуму риск вреда в нашей помощи, таков: никогда не давайте поспешно, за исключением чрезвычайно редких случаев, таких как острый голод или воздействие стихии. Во всех остальных случаях давайте в соответствии с планом, разработанным настолько тщательно, насколько это возможно, благодаря чему мы уверены, что наша помощь может быть временной. Иногда мы можем договориться, что она прекратится автоматически. Обычно это означает, что мы договариваемся о займе, а не о даре, с погашением либо в рассрочку, либо единовременной суммой к определенной дате.

(а) Займы. Именно в надежде оказать услугу такими средствами были организованы филантропические кредитные ассоциации, которые дают деньги в долг под низкие проценты, а иногда и без процентов или под обеспечение, которое коммерческие кредитные компании не приняли бы. Страдающий, с которым мы имеем дело, может ничего не знать о существовании таких агентств. Если это так, то связать его с одним из них, помочь в предоставлении обеспечения, необходимого для заключения займа, может быть лучшим способом, которым мы можем помочь. Или можно купить какую-то довольно дорогую вещь, например, медицинский аппарат, с четким пониманием того, что нам вернут деньги в рассрочку или еженедельными платежами.

(б) Инструменты ремесла. Другой пример вида помощи, которая заканчивается и не имеет тенденции формировать привычку, подобную морфийной, — это когда мы покупаем человеку необходимые инструменты его ремесла или товары и мебель, необходимые для открытия магазина. Убеждение, на котором мы основываемся в таких случаях, заключается в том, что после первоначального акта принятия, после начального периода зависимости, человек станет самодостаточным и независимым.

(в) Мебель. Или, опять же, можно подарить или дать в долг кухонную плиту, чтобы страдающему больше не приходилось питаться в ресторанах, или какую-то мебель, чтобы он мог получить выгоду от более низкой арендной платы, которую можно получить при найме немеблированной комнаты. Во всех этих случаях идеальным вариантом является договориться о погашении небольшими взносами. Если это не удается, мы пытаемся продумать план, чтобы после первоначальных расходов страдающий смог продолжать жить самостоятельно.

(г) Помощь при болезни. Четвертый пример временного вмешательства в форме финансовой помощи — это дар или заем денег, чтобы помочь человеку пережить болезнь, завершить выздоровление или дать ему отдохнуть, когда он опасно утомлен. Обычно такую помощь можно оказать через службы или учреждения (медсестры, больницы, дома отдыха), которые не предполагают прямой выдачи денег.

(д) Помощь во время безработицы. Пятая веская причина для временной выдачи денег или других форм помощи — помочь страдающему пережить период безработицы, в течение которого он активно ищет работу или работу лучше той, что у него есть сейчас. Иногда мы можем помочь ему в этом поиске. Но в этом есть опасность. Человек с меньшей вероятностью удержится на работе, которую для него нашел кто-то другой, чем на той, которую он нашел сам. Тем не менее, мы можем помочь ему, не навредив, в случае, если мы можем дать ему факты, имена, должности, агентства по трудоустройству, с помощью которых он может получить работу, при этом он сам будет принимать активное участие в получении работы. Информация, которую мы здесь предоставляем, является одним из наименее опасных даров.

Во всех этих случаях принцип похож на тот, по которому мы делаем хирургическую операцию. Хирургия — это временное повреждение тела, совершаемое в ожидании конечного блага, временное вмешательство внешних сил в естественное самоподдержание организма, чтобы эти функции в конечном итоге могли продолжаться не только независимо, но и более удовлетворительно, чем раньше. Хирургия может убить пациента или оставить его в худшем состоянии, чем он был до этого. Но наше разумное ожидание состоит в том (в случае, если наша хирургия хороша), что его здоровье — то есть способность его тела поддерживать себя или развиваться — улучшится. Так и в экономической хирургии мы предвидим скорый конец потребности в помощи. Человек должен быть поставлен на ноги с помощью нашей помощи; наши услуги вскоре могут быть не нужны. Потребность не повторится. Она не хроническая. Это не было его виной, и поэтому она вряд ли скоро вернется к нему из-за продолжения того же дефекта.

Очевидно, нужно попытаться прояснить — или, что еще лучше, сделать так, чтобы это было понятно без объяснений, понято благодаря нашим ранее установленным отношениям доверия, уверенности и привязанности, — что мы отказываемся давать быстро, постоянно и без расспросов не из-за скупости или прижимистости. Медицинские аналогии должны постоянно направлять нас и быть в умах тех, кому мы пытаемся помочь. Мы отказываем в деньгах, как отказываем в морфии, ради блага пациента. Мы стараемся сделать нашу выдачу денег временной и самоконтролируемой по той же причине, по которой мы стараемся никогда не начинать давать морфий, если не можем предвидеть скорого прекращения этого, скорого прекращения потребности в нем, как мы делаем, когда даем его при желчнокаменной колике или острой диарее, или непосредственно перед хирургической операцией. Если бы морфий был собственностью врача, как деньги являются собственностью посетителя или тех, кого она представляет, тогда врач мог бы часто казаться скупым, жестоким, эгоистичным в своем отказе дать его. Мы должны, если можем, прояснить, что наши колебания, ограничения или отказы в отношении денег не имеют большего отношения к нашему собственному контролю над этими деньгами, нашему собственному наслаждению ими, нашему собственному ощущению, что мы имеем на них какое-либо право, чем отказ врача дать морфий основывается на его желании принять морфий самому вместо того, чтобы дать его.

Все это трудно прояснить, и именно по этой причине я неоднократно настаивал на том, что финансовый подход, финансовая основа для entente cordiale (сердечного согласия), не должна использоваться на ранних этапах наших отношений со страдающим, а должна, если возможно, быть отложена до тех пор, пока через медицинское обслуживание и личную близость не будет установлено нечто, приближающееся к истинной дружбе.

Из сказанного мною должно быть ясно, что наши суждения о предоставлении финансовой помощи могут быть обоснованными, могут привести к совершению добра без вреда или (как в хирургии) добра с небольшим элементом вреда, только в том случае, если они являются плодом детального, длительного, индивидуального изучения. Это не может быть оптовым делом. Это не может быть сделано точно таким же образом в случае любых двух индивидуумов.