92. Особенно важен вопрос о том, как часто встречаются такие кровоизлияния, как те, что были обнаружены Моттом в Клиническом случае 197. В тексте приведены случаи, демонстрирующие такие кровоизлияния.
В этой связи довольно часто цитируется Клинический случай 201 — случай Сенсера, в котором снаряд взорвался в одном метре от солдата и ранил его так, что он умер в ту же ночь из-за разрыва плевры обоих легких внутри грудной клетки, которая осталась совершенно неповрежденной. Подобный результат напоминает случаи, когда внутренние перегородки домов разрушаются взрывом, в то время как внешние стены остаются целыми. В частности, приходят на ум физические изменения внутри анероидного барометра, которые, как было показано, происходят при взрыве чего-либо поблизости. Если может произойти такое событие, как разрыв легких внутри в остальном неповрежденного тела, то есть свидетельства того, что подобное событие происходит и в нервной системе. Клиническим доказательством этого служат кровоизлияние и плеоцитоз спинномозговой жидкости, полученной на ранних этапах клинического обследования некоторых случаев. Фактически, в Клиническом случае 205 (один из случаев Сука) плеоцитоз жидкости наблюдается даже спустя месяц после шоковой контузии. Когда нет плеоцитоза или кровоизлияния, может наблюдаться гипертензия жидкости — результат, который иногда приписывают Дежерину (см., например, Клинический случай 207, описанный Леришем). Можно задаться вопросом, не могло ли падение, перенесенное пациентом в результате взрыва снаряда, быть причиной кровоизлияния, и в некоторых случаях это действительно может быть так. Бабинский в Клиническом случае 209 привел пример, в котором гематомиелия (с последующим частичным выздоровлением) возникла у субъекта, лежавшего ничком при выполнении обязанностей пулеметчика (явления в этом случае были хорошо описаны самим пострадавшим, студентом-ветеринаром, который шесть месяцев находился в плену в Германии). Несомненно, было бы несложно составить полную серию случаев с травмой и без травмы тканей, окружающих нервную систему, с определенными клиническими или аутопсийными доказательствами органических поражений нервной системы, будь то в результате механического удара, сотрясения (воздушной волной) или даже воздействия мышечных сокращений.
93. В случае Шавиньи (Клинический случай 198), при котором была проведена чрезвычайно тщательная аутопсия, наблюдалась сильно окрашенная кровью спинномозговая жидкость; фактически имело место интрадуральное кровоизлияние, хотя и незначительной степени, и, возможно, не являвшееся причиной смерти; а по всему веществу мозга имелись небольшие геморрагические точки. Но не было никаких признаков перелома свода или основания черепа. Другим случаем подобного менингеального кровоизлияния, но резко локализованного, был Клинический случай 199 — пример незначительного взрыва, при котором ни кожа, ни мышцы, ни кости, ни внутренние органы не показали никаких повреждений; и смерть, наступившая через семь дней, едва ли могла быть объяснена на основании одного лишь кровоизлияния. Фактически, этот случай потребовал бы такого рода микроскопического исследования, которое выполнил Мотт в Клиническом случае 197, для доказательства причины смерти, которая, по мнению самих исследователей (Русси и Буассо), лежала в области гистологии.
94. Клинический случай 200, по-видимому, подтверждает, что в спинном мозге могут возникать участки макроскопического размягчения, вызванные сотрясением мозга от разрыва снаряда, хотя перелома самого позвоночника и проникновения осколков снаряда или кости в спинномозговой канал или вещество самого мозга не было. Аргумент здесь заключается в том, что ткани, лежащие между агентом насилия и внутренними структурами спинного мозга, подвергаются воздействию en bloc (в совокупности), при этом результирующие макроскопические или молярные поражения находятся на расстоянии нескольких миллиметров или сантиметров от точки, достигнутой ударяющим телом или силой. Насколько сложной может быть такая ситуация, мы можем вспомнить из ранее изученного случая, а именно Клинического случая 103 (Лермитт), в котором снаряд ударил в левую сторону черепа и вызвал поражения под точкой удара, но в то же время, по-видимому, вызвал эффект contre-coup (противоудара) в противоположном полушарии. Тот конкретный случай не был подвергнут аутопсии, но объяснение Лермитта странной ассоциации афазии с ипсилатеральной гемиплегией кажется вполне обоснованным. В конечном счете, учитывая механическую травму, которой подвергаются многие жертвы взрывов снарядов, учитывая результаты различных аутопсий и учитывая обнаружение кровоизлияния в спинномозговой жидкости вскоре после шока, можно предположить, что большинство случаев шоковой контузии на самом деле являются случаями механического повреждения головного или спинного мозга, при которых можно было бы обнаружить кровоизлияние или разрыв и смещение нейронных тканей. И такая гипотеза не была бы prima facie (на первый взгляд) абсурдной, учитывая доказательства, представленные некоторыми случаями шоковой контузии, имеющими примесь рефлекторных феноменов и других симптомов, доказанных старыми неврологами как несомненно органические. (Сравните, например, такой случай, как Клинический случай 210, с опоясывающим лишаем и сегментарными симптомами.) Следует помнить, однако, что Мотт в вышеупомянутом случае (Клинический случай 197) резко разграничивает кровоизлияния (особенно бульбарное кровоизлияние, вызвавшее смерть) и хроматолиз нервных клеток, который он рассматривал как, возможно, лежащий в основе симптомов шоковой контузии. Решительно сомнительно, будет ли гипотеза о микроскопических или более крупных кровоизлияниях, или о локальных участках разрушения нейронов достаточной для объяснения истинной шоковой контузии. Это не означает, что при диагностике истинной шоковой контузии (то есть, грубо говоря, психоневроза) мы не должны признавать и учитывать в каждом случае возможность травматического очагового заболевания головного мозга. Это всегда необходимо добросовестно исключать во всех случаях, если только начальный набор симптомов не настолько наводит на мысль о немедленно излечимом психоневрозе, что без дальнейших проволочек предпринимается и осуществляется чудо-терапия. Но практически во всех более медленных случаях проводится исключение органического заболевания головного и спинного мозга. Сочетания органических и очаговых явлений — вполне обычное явление.
95. Особенно хорошие примеры такого сосуществования функциональных и органических симптомов встречаются в ушных случаях; и можно предположить, что когда после войны все эти данные можно будет должным образом собрать и сравнить, именно из области отологии будут получены некоторые из наиболее плодотворных гипотез. В случаях глухоты при шоковой контузии механические периферические факторы смешиваются с центральными факторами в явлениях, допускающих в некотором отношении более точную диагностику, чем в других областях. Мы можем с глубочайшим интересом ожидать сопоставления этих данных каким-либо исследователем, одинаково искусным в отологии и неврологии. Аналогичных результатов можно ожидать от сопоставления неврологических и офтальмологических концепций.
96. Достаточно сказать, что дифференциация органических и функциональных явлений давно стала возможной на основе того, что мы знаем о различных рефлексах (например, рефлекс Бабинского и его аналоги); и конечный результат этой работы заключается в том, что большинство случаев шоковой контузии — то есть случаев, в которых присутствовал физический фактор шоковой контузии, — вероятно, не являются случаями, в которых можно было бы доказать существование грубого органического заболевания или предположить его существование с какой-либо долей вероятности. Даже ограничиваясь случаями, в которых имел место физический фактор шоковой контузии или какой-либо удар с внешним ранением или без него, мы найдем достаточно случаев истинно функционального характера, на что указывают их рефлексы, чтобы сделать совершенно невозможным утверждение, что они являются «органическими» случаями в классическом смысле. Соединяя эти случаи с физическими факторами шоковой контузии вместе с другими большими сериями случаев, в которых возникают точно такие же симптомы без наличия физического фактора шоковой контузии, мы убедимся, что классические феномены шоковой контузии в целом являются тем, что называется функциональными. Мы придем к гипотезе, что это случаи истерии или другой формы психоневроза, имеющие право на диагноз травматической истерии (или истеротравматизма, в смысле Шарко), или нет, в зависимости от того, был ли налицо физический фактор шоковой контузии. Что теперь лежит в основе концепции «функциональный», как мы используем ее в смысле истеротравматизма Шарко или в более современном выражении «травматическая истерия»? Имеем ли мы, возможно, в виду какое-то микрохимическое или микрофизическое изменение обратимого характера, подобное тому, что описал Мотт, например, в Клиническом случае 197? Ответить на этот вопрос в настоящее время невозможно.
97. Но если мы откажемся от гипотезы об органическом заболевании нервной системы (то есть гипотезы о грубых поражениях, малых или больших, рассматриваемых как прямой эффект механического удара), можем ли мы обвинить какой-либо другой фактор? Можно подумать о химических факторах от газов разрывающихся снарядов; однако во множестве случаев нет доказательств того, что они играли роль. Они и ряд других особых причин могут обнаруживаться в нескольких случаях, но не имеют никакого отношения к спорному вопросу.
98. Отказавшись от органической гипотезы, современный функционалист очень склонен прямо броситься в объятия истерии. Если что-то не физическое, оно должно быть психическим по своему генезису, так гласит аргумент. Что, в конце концов, такое невроз? Под неврозом мы обычно понимаем что-то функциональное, а не структурное. Мы часто имеем в виду что-то психическое, а не периферическое. Соответственно, как мы видели, многие авторы спешат к гипотезе, что эффекты шоковой контузии, за исключением нескольких необычных случаев органического заболевания, являются функциональными; и они не только функциональны, но и психичны, и поддерживаются некоторыми из так называемых «механизмов», которыми изобилует современная спекулятивная литература.
99. Клинический случай 253, случай Тинеля, может послужить иллюстрацией этого момента. Пациент Тинеля вообще не подвергался шоковой контузии, а был ранен в руку. Три недели спустя он мог сгибать предплечье только с помощью длинного супинатора. Было обнаружено, что бицепс был мягким и дряблым, хотя электрические реакции бицепса были нормальными. Теперь, поскольку сгибание предплечья в норме производится синергическим сокращением бицепса и длинного супинатора, ситуация в случае Тинеля была поразительной тем, что функции бицепса и длинного супинатора были разделены процессом, который не мог быть истерическим. Гипотеза заключается в том, что при истерии всегда оказывалось невозможным разделить синергическое действие этих двух мышц. Что произошло? По живописному выражению Тинеля, мышца бицепса была «отупевшей» (stupefied) в результате процесса, который не включал разрушения нервного ствола или каких-либо важных нервных элементов. Этот процесс «отупения» прошел через несколько недель массажа и ритмической фарадизации. Но что это за процесс «отупения», как называет его Тинель? Определенного ответа дать нельзя. Но не является ли этот процесс аналогичным тому, что может произойти в ряде случаев взрыва снаряда, при которых по той или иной причине различные нейроны, так сказать, отупели, оглушены, анестезированы или выведены из строя в результате какой-то внутренней физико-химической перестройки неизвестной природы? Возможно, эта перестройка, хотя в случае Тинеля она, вероятно, произошла внутри тканей самой руки, аналогична хроматолитическому процессу в телах нервных клеток, который, как подозревал Мотт, лежит в основе определенных симптомов шоковой контузии, как в Клиническом случае 197.
100. Существуют ли, таким образом, феномены шока периферических нервов, аналогичные феноменам шока спинного и головного мозга, которые мы находим во многих случаях? Но если так, то нам явно не нужно, и даже вредно полагать, что случаи, доказанно не являющиеся органическими, должны обязательно быть истерическими. Несколько авторов призвали остановить это чрезмерное расширение концепции истерии, чтобы включить в нее все неорганические явления. Возьмем, например, случай кавалера Креста Виктории (Клинический случай 529), описанный Эдером, в котором с помощью гипноза было показано, что контрактура является представлением того, как пациент сжимал свой штык (он был в Галлиполи и получил ранения в четырнадцати местах во время штыкового боя с турками). Было бы невозможно — на самом деле, это казалось бы почти невежливым — отказаться от рассмотрения гипотезы о своего рода символизме в контрактуре сжатия штыка в случае Эдера; но, напротив, было бы далеко не точно считать все случаи контрактуры даже вероятно или возможно символическими по типу сжатия штыка. Многие исследователи считают, что существует много функциональных явлений, которые являются неистерическими и, так сказать, инфраистерическими в том смысле, что «механизмы» (используя этот заезженный термин) находятся в нейронах ниже уровня сложности, требуемого истерией. Эта теоретическая возможность (что функциональное должно быть разделено на психическое и инфрапсихическое) получила новый статус благодаря работе Бабинского и его сотрудников. Эта работа, по-видимому, показывает, что старые доктрины Шарко относительно существования «рефлекторных» расстройств вполне обоснованны.
101. Бабинскому удалось вывести на свет наблюдения болезненное функционирование некоторых из этих рефлекторных дуг. Даже в тех случаях, когда в бодрствующем состоянии центральная нервная система способна подавить рассматриваемые рефлекторные дуги и позволить конечности или конечностям работать достаточно хорошо и плавно, процесс хлороформной анестезии быстро выявит странную и неожиданную внутреннюю ситуацию. Хлороформ приостанавливает работу многочисленных нейронов, включая те, которые имеют отношение к нисходящему потоку церебральных торможений, те тишине потоков импульсов, которые служат для того, чтобы держать, например, коленные рефлексы в узде. Теперь, в то время, когда все остальные мышцы тела расслаблены, снятие церебральных торможений с помощью хлороформной анестезии может вызвать появление в определенных рефлекторных дугах феномена, который свидетельствует об избытке активности; таким образом, в ноге, например, может возникнуть клонус стопы, или клонус коленной чашечки, или степень контрактуры в начале хлороформной анестезии, хотя в бодрствующем состоянии подозрения на такую тенденцию почти не было. Церебральных торможений в бодрствующем состоянии было достаточно, чтобы охладить пыл рассматриваемой рефлекторной дуги. Необходимо отметить, что эти случаи рефлекторных, или, как их назвал Бабинский, физиопатических расстройств, как правило, возникают в случаях локальных ранений. Именно локально раненая конечность развивает функциональный избыток содержащихся в ней рефлекторных дуг. Происходит ли это в результате процесса неврита или какого-то другого неизвестного процесса? Каков бы ни был ответ на этот вопрос, Бабинский и его сотрудники, по-видимому, показали существование группы физиопатических или рефлекторных расстройств; расстройств ниже уровня психики и ниже театра операций истерии.
102. Практически говоря, также важно не считать каждую функциональную ситуацию истерической, поскольку неистерические функциональные изменения могут быть чрезвычайно упорными к лечению. И врач, и пациент страдают, если пациента лечат психотерапевтическими методами от истерических симптомов, некоторые из которых при исследовании оказываются достаточно функциональными, но не психическими. Специфическая конфигурация симптомов, наблюдаемая в случаях с физической шоковой контузией или ее эквивалентом, возможно, зависит от того, какие нейроны поражены локально. Если были веские доказательства близкого взрыва или ранения, будет особенно важно узнать, какие именно части нервной системы и какие именно синергические нейроны и другие структуры были затронуты. Является ли процесс внутри этих нейронов аналогичным распаду хроматина, или процесс больше похож на наркоз, или наркоз и отупение, или процесс больше похож на оглушение, или на состояние нервов в ноге, которая долго была «отсижена», сказать может быть невозможно; но совершенно не нужно сразу взлетать к высшим психическим процессам, короче говоря, не нужно предполагать истерическую диссоциацию, когда диссоциация может быть гораздо ниже в нервной системе.
Лечение неврозов шоковой контузии
103. Мы обрисовали практическую ситуацию, в которой оказались неврозы войны — ситуацию, изобилующую диагностическими трудностями. Великое положение, выводимое из этого, гласит:
Диагностическая проблема при шоковой контузии — это диагностическая проблема нейропсихиатрии в целом.
Неврозы войны имеют общее с неврозами мирного времени — их необходимо отличать от всех других нервных и психических заболеваний. Нельзя быть специалистом по шоковой контузии, не будучи нейропсихиатрическим специалистом; даже нейропсихиатр может многому научиться у терапевта, ортопеда, нейрохирурга, а также у психолога.
Но как бы ни было широко диагностическое поле для шоковой контузии, терапевтическое поле еще шире. Ибо нейропсихиатр-реконструктор должен столкнуться с особенностями военного статуса своего подопечного, трудностями демобилизации в гражданскую жизнь (система каналов с очень точной техникой для открытия и закрытия шлюзов), выбором и сроками соответствующих мер прикроватной занятости, трудотерапии в более широком смысле, предпрофессионального и профессионального обучения — и все это осложняется изменениями характера, которые могли произойти, чтобы опрокинуть все наши предубеждения. Суть дела, после эпохи manière forte (силовых методов), резкой психотерапии, грубого встряхивания человека обратно к приблизительной нормальности, заключается, возможно, в этой потенциальности тонких изменений характера, которые, возможно, не поддаются анализу никого, но стимулируют всех нас к нашим лучшим усилиям, будь мы врачами, психологами, специалистами по трудотерапии, социальными работниками или медсестрами. Теперь, когда в воздухе витают всевозможные программы реконструкции, каждая из которых претендует на свою долю, или более чем на свою долю внимания, давайте не будем забывать, что никто не может застолбить на каком-то маленьком участке меры по переоснащению, перестройке, реадаптации, реабилитации — все эти термины с немного различающимися значениями использовались — особенно когда мы принимаем во внимание, что не только пациент должен быть переоснащен к своему окружению, но и нередко окружение к своему вернувшемуся «шоковому контуженному».