«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Ранение левой голени: локальные спазмы, позднее контрактура и болезненные кризы (связанные с нагноением), все это лечилось как столбняк.

Клинический случай 392. (Mériel, 1916.)

Пехотинец был ранен осколками снаряда 28 сентября 1915 года при Виржини; первая перевязка была сделана час спустя, вторая — в санитарной машине, где также была сделана противостолбнячная инъекция. 3 октября пациент прибыл в Фуа с поверхностной раной левой лобной области, проникающим ранением верхней трети левого бедра и еще одним ранением в нижней трети левой голени.

Вечером 8 октября мужчина начал чувствовать боль в левой ноге, хотя раны выглядели хорошо и лихорадки не было. 9 октября развились внезапные непроизвольные сокращения левой ноги, амплитуда которых увеличивалась при прикосновении к конечности. Остальные конечности были в норме. Температура 38,2; пульс 102. Беспокойство по ночам.

На следующий день было введено 10 куб. см противостолбнячной сыворотки, еще одна доза — 11-го числа, с назначением хлорала и изоляцией; но вечером 11-го числа, при сокращениях, все еще полностью локализованных в левой нижней конечности, наступил крайне болезненный криз, мешавший сну и в конечном итоге потребовавший морфина. До 15-го числа продолжались противостолбнячные инъекции, прием хлорала и морфина, но 15-го числа сокращения были частично заменены контрактурой, поразившей мышцы задней поверхности бедра. В это время пациент выл от боли, особенно по ночам. Были назначены хлорал и морфин.

В течение следующих пяти дней контрактуры и боли стали еще более сильными, и 21-го числа противостолбнячные инъекции были начаты снова и продолжались по 26-е число в дозах по 5 куб. см.

Пациент начал мочиться в постель и бредить. Сокращения теперь исчезли, но контрактура сохранялась. Противостолбнячная сыворотка вводилась через день с 28 октября по 2 ноября; каждые три дня с 4 по 19 ноября; каждые четыре дня с 22 ноября по 3 декабря; и каждые пять дней с 3 по 17 декабря. Доза хлорала была уменьшена с 15 до 5 граммов в сутки, и к 20 декабря прием хлорала был полностью прекращен. Морфин был отменен 25 декабря.

Тетанические симптомы левой ноги теперь постепенно уменьшались. Нога, которая была согнута под прямым углом, начала мало-помалу разгибаться, а пальцы ног, которые были сильно согнуты, приняли свое нормальное положение. Раны обильно гноились во время тетанических кризов, но затем зажили. В январе мужчина смог встать и ходить, немного волоча ногу, и 20 января наступило полное выздоровление. В анамнезе этого пациента не было истерии, хотя мужчина был подвержен «профессиональному» алкоголизму, работая возчиком у оптового торговца вином и выпивая 5 литров вина в день.

Шоковая контузия от воздушной волны: истерическая параплегия, вялый тип, развивается 10 дней спустя после перенапряжения, пленения, лишений, повторного пленения. Параплегия поначалу полная. Выздоровление с помощью внушения (один сеанс).

Клинический случай 393. (Léri, февраль 1915 г.)

Капрал, 21 год, рассказал, как в Гозельминде, во время отступления при Сарребуре 20 августа 1914 года, снаряд разорвался в метре позади него, сплющив его ранец, сбив его с ног и отбросив вперед (как он сказал, давлением воздуха) на семь или восемь метров, оставив его оглушенным, хотя и в сознании, примерно на двадцать минут. Уланы набросились на него, но не стали больше беспокоить, так как он не мог ходить. Он прополз на локтях и коленях около полутора километров до каких-то французов в лесу. Теперь он обнаружил, что может ходить целый день, поддерживаемый двумя товарищами, преодолев около 12 километров. Он добрался на повозке до Жербевиллера, но здесь снова попал в руки немцев, которые оставили его на девять дней в углу сарая без ухода. Жербевиллер был отбит, и его эвакуировали в Байон.

У него уже некоторое время были боли в области почек ниже места удара, некоторые трудности с поворотом головы, а также онемение и подергивания в ногах; и ноги, которые пронесли его 14 километров, не могли двигаться вообще, даже в постели. Только 8 дней спустя он смог совершить малейшее движение, и прошло два месяца, прежде чем он смог сделать несколько шагов на костылях. 14 декабря, через три с половиной месяца после несчастного случая, он был представлен как случай «спинальной контузии». Однако при обследовании не было обнаружено рефлекторных расстройств, сенсорных нарушений, а мышечная слабость была одинаковой во всех частях нижних конечностей и туловища. На костылях он выбрасывал туловище вперед, болезненно волоча ноги одну за другой, правая стопа в наружной ротации, никогда не обгоняя левую стопу, пальцы ног скребли землю — функциональная вялая параплегия, полностью устраненная внушением за один сеанс.

Рана волосистой части головы; вероятно, без потери сознания: квадрипарез, позднее параплегия; тремор; глубокие сенсорные расстройства, некоторые, по-видимому, истерические; каталептическая ригидность (анестезированных) ног при пассивном движении. Диагноз?

Клинический случай 394. (Clarke, июль 1916 г.)

Солдат, 40 лет, получил рану волосистой части головы, но, вероятно, не терял сознания. Однако при наблюдении через три месяца после травмы, хотя пациент был упитанным и выглядел хорошо, он не мог стоять или ходить, а его кисти и руки были слабыми. Он жаловался на головную боль, бессонницу и анорексию и оставался в состоянии психической инерции. Все попытки читать и писать вызывали утомление. Память была плохой как на отдаленные, так и на недавние события. Он был способен медленно кормить себя, выполнять несколько движений руками и кистями и поднимать ноги с кровати. При пассивном движении наблюдалось некое подобие спастического состояния, которое не доходило до истинной ригидности. Время от времени такие пассивные движения вызывали клонический спазм. После повторения тех немногих произвольных движений, которые были возможны, мышцы переходили в вялое состояние. Наблюдался тремор типа «пикирующего»; тремор напоминал тремор при болезни Фридрейха, который, как считается, возникает в случаях выраженной потери мышечного чувства. Глубокие рефлексы были усилены. Концентрическое сужение полей зрения легко вызывалось при их тестировании. Наблюдалась общая легкая притупленность восприятия при сенсорных тестах. Наблюдалась астереогноз и, по-видимому, абсолютная потеря чувства положения. Движения в крупных суставах на угол 90 градусов, однако, смутно распознавались. Хотя пациент не мог, например, коснуться левым указательным пальцем правого, тем не менее, если он однажды видел положение конечности и она не двигалась, он мог запомнить ее положение и коснуться ее спустя некоторое время. Его чувство локализации в кистях было нарушено на два-четыре дюйма, причем локализация была обычно проксимальнее тестируемой точки.

Два месяца спустя пациент стал несколько менее вялым и апатичным. Его память улучшилась. Он был способен читать и успешно делал коврик; но ноги стали хуже, потеряв чувствительность к прикосновению и боли. Когда ноги придавались какому-либо положению, они принимали каталептическую ригидность и оставались жестко зафиксированными в любом положении в течение некоторого времени. Пациент мог сидеть в постели. Мышцы были хорошо развиты, а электрические реакции были нормальными.

Относительно кататонической ригидности см. Клинический случай 389 (Sollier).

Взрыв снаряда; подброшен в воздух: спазматические сокращения портняжных мышц, сохраняющиеся во сне.

Клинический случай 395. (Myers, январь 1916 г.)

Рядовой, 23 года, был доставлен на передовой пункт медицинской помощи, и на следующий день сказал экзаменатору, майору Майерсу, что немцы обстреливали их снарядами «whizz-bangs» и «coal-boxes», и последнее, что он помнил, — это то, что он был в карауле, а затем откапывал себя из упавших мешков с песком. Товарищи сказали ему, что его подбросило в воздух, но этого он не помнил. Он помнил, как бежал к траншее для снарядов, но, найдя ее «слишком горячей», вернулся в огневую траншею, заметив по пути, что плохо видит. Он лежал в блиндаже, вздрагивая от каждого снаряда и «пытаясь забиться в самый маленький угол». Он пытался нести караульную службу той ночью, но когда кто-то заметил непроизвольные спазматические движения, ему приказали вернуться в блиндаж, двое мужчин помогли ему дойти до полкового медицинского пункта, и он был отправлен в госпиталь. Он был во Франции восемь месяцев и был немного потрясен четыре месяца назад, когда бомбы засыпали его лицо землей. В то время его руки и почерк стали дрожащими, но он не обращался к врачу. Он был подавлен и хотел, чтобы майор Майерс вылечил его. Похоже, что он пожимал плечами и совершал движения ногами, ныряя под одеяло и подтягивая колени к подбородку. Когда майор Майерс осмотрел его, движения ног были обусловлены исключительно «сильными периодическими одновременными сокращениями обеих портняжных мышц, частота сокращений которых варьировалась от 60 до 70 в минуту, увеличиваясь до 90 во время возбуждения при осмотре». Наблюдались особые изменения чувствительности в правой ноге, руке, правой стороне лица и груди, не затрагивающие живот. Коленный рефлекс был усилен; подошвенные рефлексы получить не удалось. Ноги были дрожащими, особенно когда пациент поднимал их, тогда как кисти и язык дрожали лишь слабо.

Под легким гипнозом события амнестического периода были припомнены, включая детали направления снаряда, процесса подбрасывания и падения. Под более глубоким гипнозом сокращения портняжных мышц уменьшились, но не исчезли. Было сделано соответствующее внушение, и после пробуждения от гипноза движения прекратились, головная боль исчезла, память восстановилась, а односторонние нарушения чувствительности исчезли.

Что касается возможности симуляции в этом случае, майор Майерс обращает внимание на расстройства чувствительности, которые, по его мнению, вряд ли могли быть симулированы, на сохранение спазматических движений во время сна, на их ограничение портняжными мышцами и на спастическое состояние ног, при котором при пассивном поднятии бедер колени оставались разогнутыми.

Относительно сохранения истерических явлений во сне, Балле считал, что может доказать, что некоторые истерические контрактуры сохраняются во время сна, и Солье написал специальную статью на ту же тему. Случай Балле сопровождался контрактурой, развившейся после операции на первой пястной кости. Контрактура, которая последовала за этим, была бы тогда, согласно анализу Бабинского, рефлекторной контрактурой, а не истерической. Дюверне, Сикар и сам Бабинский отмечали сохранение рефлекторных контрактур во время сна, не говоря уже об их сохранении на продвинутой стадии хлороформного наркоза. Фактически, эти рефлекторные контрактуры столь же фиксированы и устойчивы, как контрактуры явно органического происхождения. Вероятно, Бабинский определил бы случай Майерса (395) как физиопатический; однако против этого диагноза говорит исчезновение движений после гипноза. В противовес истерии следует отметить, что коленный рефлекс был усилен, а подошвенные рефлексы получить не удалось.

Шоковая контузия: синдром Броун-Секара, гематомиелия?

Клинический случай 396. (Ballet, август 1915 г.)

Солдат, 24 года, отправился на фронт 12 ноября 1914 года, а 1 июня 1915 года рядом с ним в траншее разорвался снаряд, во время чего он почувствовал сильный удар, как будто удар в почки. Он внезапно почувствовал паралич обеих ног. В момент разрыва снаряда он сидел на корточках. Его ноги казались мертвыми, и он испытывал такую сильную боль в грудной клетке, что дыхание было затруднено. Его отнесли в укрытие. Через несколько часов левая нога начала двигаться снова.

Его доставили в санитарную машину, где он оставался пять дней, не в силах ходить, хотя мог двигаться и переворачиваться в постели, с легким запором и постоянными болями в спине. Затем его перевезли в вспомогательный госпиталь 231 в Париже, где в области левой лопатки была обнаружена поверхностно застрявшая пуля (!). Ни пациент, ни врачи до этого не замечали пулю, которая не могла иметь никакого отношения к какому-либо спинальному поражению.

Боли в течение месяца уменьшились, и через две или три недели он начал ходить и 10 июля был отправлен в отделение психоневрозов в Виль-Эврар. Тогда он жаловался на боль в правой части грудной клетки, особенно при движении или после того, как некоторое время посидит. Он с трудом мог принять сидячее положение в постели и испытывал трудности с поднятием правой ноги. При ходьбе правая нога волочилась сзади. Рефлексы на правой стороне были усилены. Наблюдался клонус стопы без признаков Бабинского. Анестезия к прикосновению по всей левой ноге. Анестезия к уколу булавкой и температуре до пупка. Холод на левой стороне не ощущался.

Вода в ванне казалась тепловатой на левой стороне и теплой на правой. Левая сторона мошонки и левая половина полового члена демонстрировали то же расстройство чувствительности. На правой стороне грудной клетки в области нижних ребер была зона гипестезии. Пациент сравнивал свои ощущения в покое и без контакта с ощущением болезненного давления, возникающего периодически, или, скорее, приступами, не выходящими за пределы средней линии спины. Здесь шла речь о синдроме Броун-Секара, вероятно, из-за легкой гематомиелии, но не связанного с каким-либо внешним поражением или травмой позвоночника.

Относительно синдрома Броун-Секара см. Атанассио-Бенисти в отношении симптомов спинного мозга, связанных с поражениями плечевого сплетения. По-видимому, сочетание травмы спинного мозга и плечевого сплетения встречается нередко. Заметьте, что в этом случае пуля была найдена в области левой лопатки. По мнению Балле, эта пуля не могла иметь никакого отношения к спинальному поражению.

Травма спины: дисбазия. Довоенная травма.

Клинический случай 397. (Smyly, апрель 1917 г.)

Мужчина (также травмированный в 1906 году падением тяжелого груза на спину) отправился во Францию в 1914 году в качестве солдата, а восемь месяцев спустя был отброшен в воронку от снаряда так, что ударился спиной о край. Он потерял сознание. После восстановления сознания обнаружилось, что правая нога опухла, и появились сильные боли в ногах и спине.

По возвращении домой пациент переходил из одного госпиталя в другой, по большей части не в силах ходить, страдая от мучительной боли в голове и глазах. Бессонница и сны наяву.

Он был способен принять вертикальное положение и сделать несколько быстрых шагов. Теперь он приобрел значительный контроль над стопами с помощью костылей. Бессонница сохранялась.

Дисбазия: психогенная (ядро мозжечка (?))

Клинический случай 398. (Cassirer, февраль 1916 г.)

9 марта 1915 года снаряд легко ранил мужчину и обжег часть волос на голове. Он был без сознания два дня, а после пробуждения некоторое время рвал. Вскоре после травмы начались трудности при стоянии и ходьбе, сопровождавшиеся головной болью, шумом в левом ухе, трудностями с восприятием идей, возбудимостью и плохой памятью. Затем — легкое улучшение. Примерно в середине июня он уже не был прикован к постели и мог сделать несколько шагов с двумя тростями; но походка все еще была неустойчивой, а левая нога имела тенденцию совершать движения, выглядящие ненормально. Наблюдался нистагм, быстрый, хотя и постоянный, при взгляде влево — больше в левом глазу; и нистагм при взгляде вправо — больше в правом глазу. Адиадохокинез отсутствует. Вестибулярный нерв несколько возбудим. Отклонение наружу при пальце-носовой пробе.

По мнению Кассирера, этот случай в значительной степени психогенного происхождения, возможно, с органическим поражением ядра мозжечка. Коленные рефлексы отсутствуют (даже по состоянию на 31 марта). Реакция Вассермана отрицательная.

Шоковая контузия; потеря сознания: дисбазия, частично истерическая, частично органическая (?).

Клинический случай 399. (Hurst, май 1915 г.)

Рядовой, 29 лет, был сбит с ног взрывом снаряда в декабре 1914 года. Он был без сознания два дня, обнаружил, что не может двигать ни правой рукой, ни левой ногой, вскоре восстановил некоторую силу, но при попытке встать испытывал непроизвольные сильные движения в левой ноге.

1 апреля 1915 года реакция на вопросы была медленной, речь замедленной. Правая рука и хватка были слабыми. Если левая кисть сжималась в кулак, возникало содружественное движение правой кисти; но при сжатии правой кисти содружественного движения в левой не возникало. Мускулатура была одинаковой с обеих сторон, сухожильные рефлексы рук были живыми и одинаковыми. Легкие тактильные стимулы было трудно локализовать. Движения левой ноги были несколько слабыми, хотя мускулатура была одинаковой с обеих сторон. Коленные рефлексы были живыми, левый — чуть живее. Иногда на левой стороне можно было получить хорошо выраженный клонус стопы, но иногда нет. Подошвенный рефлекс был постоянно сгибательным. Второй признак Бабинского (комбинированное сгибание бедра и таза) был хорошо выражен на левой стороне.

При попытках ходить левая нога быстро двигалась из стороны в сторону вокруг точки контакта пальцев ног с землей. Когда делался шаг вперед правой ногой, левая волочилась и совершала нерегулярные движения.

Эта походка казалась явно истерической. Пациент находился в госпитале месяц. Он был очень легко гипнабелен, но даже в глубоком гипнозе движения ног не поддавались контролю, когда ему приказывали идти. Первое вдыхание эфира погрузило его в гипноз, но не вылечило.

В целом, при пересмотре, Херст полагает, что могли иметь место органические изменения головного мозга, на что могут указывать (а) содружественное движение парализованной кисти при сокращении нормальной кисти, (b) слегка усиленный левый коленный рефлекс, (c) тенденция к клонусу стопы и (d) второй признак Бабинского.

Своеобразный тикозный тик.

Клинический случай 400. (Chavigny, апрель 1917 г.)

У солдата был обнаружен своеобразный тикозный тик. Он опирался на левую ногу гораздо дольше, чем на правую. Он совершал резкое движение правой ногой вперед, как будто на пружине. В то же время голова мужчины совершала резкое движение вправо как раз в тот момент, когда правая нога принимала вес тела. Идея этого движения, по-видимому, заключалась в том, чтобы сместить центр тяжести и облегчить работу правой ноги. Эта своеобразная походка была, естественно, очень медленной. Если ходьбу замедляли, она становилась вполне нормальной. В основе этой походки не было боли. Если мужчина прыгал, он прыгал не более болезненно на правой ноге и не с большими трудностями, чем на левой.

Этот человек был виновен в дезертирстве перед лицом врага и в дезертирстве в тылу во время войны. Он говорил, что не может хорошо ходить и что ему нужно лечиться в доме матери, так как в полку его не считали больным. Он был ранен двумя пулями 28 сентября 1914 года, которые попали ему во внутренние поверхности коленей. Он лечился в госпитале с октября по конец ноября 1914 года; находился в депо своего полка с декабря по август 1915 года. Затем его положили в госпиталь на месяц и вернули в депо еще на три месяца. В августе 1915 года его осмотрели три врача, и комиссия решила, что он годен к службе и является симулянтом.

Тщательное обследование, включая электрическое и рентгенологическое, не выявило поражений. Шавиньи наблюдал за пациентом долгое время, с 21 ноября 1916 года по 5 января 1917 года. 2 декабря рядом с госпиталем упали снаряды, и, следуя приказам, пациентов отвели в сводчатый подвал, и они побежали туда очень быстро; но этот пациент не мог спешить. Он шел медленно, с тем же тиком. Конечно, такой тик было бы довольно трудно вообразить, и обычно выбирается несколько более вероятный набор симптомов. У этого человека нет неустойчивой натуры обычного жертвы тика. Напротив, у него скорее непобедимое упрямство истеротравматика. Когда ему показывали, что он может ходить правильно без этих «пара»-движений, он отвечал: «Я не могу делать ничего другого», и качал головой, когда ему говорили, что его можно вылечить.

Переобучение его анестезированных зон (была зона снижения чувствительности к уколу булавкой в области колена и полная анестезия подошвы стопы с отсутствием подошвенного рефлекса), переобучение с помощью соответствующей гимнастики и ментальное переобучение могли бы быть предприняты в специальном неврологическом госпитале.

Относительно расстройств походки, Лэнель-Лавастин и Курбон делят функциональные расстройства походки на три группы: (а) группа, называемая динамической; (b) ингибиторная группа; и (c) группа, демонстрирующая обе формы расстройства.

Русси и Лермитт попытались разделить расстройства походки на две группы: (а) группа, названная ими базофобической, в которой имеется выраженная психогенная и эмоциональная основа; и (b) дисбазическая группа, основой которой является внушение, а не эмоция. Ниже приводится скелет их классификации:

1. Группа астазии-абазии и дисбазии.

Астазия-абазия.

Псевдотабетическая дисбазия.

Псевдополиневритическая дисбазия.

Походка канатоходца.

Походка мойщика полов.

Хореиформная дисбазия.

Походка с соприкасающимися коленями.

Ходьба как по липкой поверхности.

Походка купальщика.

2. Группа стазобазофобии.

3. Привычная хромота.

Взрыв мины; потеря сознания: камптокормия. «Госпитальный бродяга» в течение двадцати месяцев (прикован к постели пять месяцев) без полного неврологического обследования. Излечение с помощью убеждающей электротерапии за один час.

Клинический случай 401. (Marie, Meige, Béhagne, февраль 1917 г.; Souques и Mégevand, февраль 1917 г.)

Мужчина стал «госпитальным бродягой» во всех концах Франции в течение двадцати месяцев с такими диагнозами, как миелопатическое расстройство, комплексное спинальное заболевание, атактические явления.

На самом деле он был камптокормиком: туловище согнуто, колени полусогнуты, ноги в наружной ротации. Он использовал две трости при передвижении, совершал кланяющееся движение при каждом шаге в 20 см, затем еще одно кланяющееся движение и еще один маленький шаг другой ногой. Если его заставляли лечь, его ноги вытягивались, правая полностью, но левая с некоторым трудом, стопы переходили в гиперэкстензию, большой палец поднят, остальные согнуты; стопы ротировались наружу, подошвы повернуты внутрь. В горизонтальном положении был лишь легкий поясничный дискомфорт, но ноги напрягались и совершали быстрые конвульсивные подергивания. Принятие позы несколько раз подряд уменьшало эти явления. Стоя на коленях, он мог приблизить пятки на 10 см к ягодицам, тогда как при спонтанном сгибании голени на бедро колено оставалось на расстоянии 40 см от ягодиц.

Полное обследование не выявило поражения суставов или какого-либо снижения мышечной силы, или какого-либо рефлекторного расстройства, за исключением того, что все сухожильные рефлексы были довольно сильными. Был вопрос о возможном рентгенологическом подтверждении поражений и анкилоза четвертого и пятого поясничных позвонков, и был вопрос о некотором недержании мочи. По-видимому, на основании этих явлений этому камптокормическому пациенту в течение 16 месяцев ставили диагноз миелопатического и атактического расстройства. Наконец, проконсультировались с неврологом, и по его совету пациента удалось эвакуировать в неврологический центр в течение четырех месяцев. Факты такого рода, к сожалению, все еще слишком распространены, заявляют Мари, Мейж и Бегань 1 февраля 1917 года, несмотря на замечательные и быстрые излечения, полученные при камптокормии Суком. По сути, полное неврологическое обследование этому человеку не проводилось в течение 20 месяцев.

Этот конкретный пациент был передан Суку для лечения (Сук и Межеван). Его излечение было завершено с помощью убеждающей электротерапии за один час.

По-видимому, мужчина был засыпан при взрыве мины 5 июня 1915 года, потерял сознание и пришел в себя двадцать часов спустя, будучи в состоянии встать и сделать несколько шагов, но согнувшись пополам с острой дорсо-люмбальной болью. Боль стала более сильной и генерализованной в течение следующих нескольких дней, и он начал терять всякую силу в ногах, так что мог ходить с величайшим трудом. Он был практически прикован к постели в течение пяти месяцев. Затем он попытался встать и ходить, но страдал так сильно, что не мог подняться иначе как в камптокормической позе. Фактически, только 23 января 1917 года в Сальпетриере был поставлен диагноз камптокормии. Мужчина жаловался на боли в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника с легкой иррадиацией в стороны. Были поставлены следующие диагнозы:

8 июня 1915 г. Тяжелая контузия грудной клетки и спины.

9 июля 1915 г. Множественные контузии, commotio spinalis; поражения и анкилоз 4-го и 5-го поясничных позвонков (рентгенологическое обследование).

3 сентября 1916 г. Поясничный межпозвоночный артрит со сдавлением корешков.

4 ноября 1916 г. Миелопатическое расстройство.

5 декабря 1916 г. Старое комплексное спинальное расстройство.

Сук отмечает, что эти диагнозы показывают, что знания о камптокормии не проникли в большинство санитарных формирований (1917).

Астазия-абазия.

Клинический случай 402. (Guillain и Barré, январь 1916 г.)

Солдат был эвакуирован в неврологический центр 6-й армии по поводу параплегии с тремором. Он находился в различных госпиталях в течение года. Сухожильные рефлексы рук казались усиленными; было подозрение на коленный клонус и клонус стопы, и было предложено комиссовать мужчину по поводу спастического паралича. На самом деле мужчина страдал от эпилептоидной трепидации стопы и коленной чашечки. Когда он лежал, его двигательные расстройства практически исчезали, хотя они были очень выражены, когда он пытался стоять прямо или ходить. У него были большие трудности при ходьбе, но он мог легко стоять некоторое время на одной ноге.

Мужчину немедленно начали лечить убеждающими методами. Важно выяснить органическое поражение, которое, по всей вероятности, послужило отправной точкой для функционального заболевания, и важно устранить или ликвидировать это поражение, каким бы незначительным оно ни было, если необходимо добиться полного и длительного излечения.

Относительно астазии-абазии авторы отмечали, что это один из самых распространенных истерических синдромов на войне, хотя и довольно редкий в своей полной форме. Русси и Лермитт заявляют, что он обычно следует за взрывом снаряда крупного калибра и имеет быстрое начало. Часто это изолированное явление, без эмоциональных или других осложнений шоковой контузии. Жертва была сбита с ног и скатилась в траншею или углубление. Иногда жертва добирается до пункта первой помощи, только чтобы по прибытии в санитарную машину обнаружить, что совершенно не может ходить. Ноги, однако, волочатся инертно, как при параплегии, или выраженная контрактура мешает ходьбе.

Астазия-абазия классифицируется вместе с тяжелой истерией, истерической гемиплегией, истеротравматической плечевой моноплегией, глоссолабиальным гемиспазмом, истерическим мутизмом и ритмической хореей как настолько характерная, что дифференциальная диагностика излишня. По мнению Бабинского, никакой функциональный спазм и никакое органическое заболевание не могут воспроизвести истерическую астазию-абазию.

Множественные осколочные ранения с постоянным легким нагноением бедра: абдоминоторакальная контрактура, тетаническая, через четыре месяца после первоначальной травмы.

Клинический случай 403. (Marie, 1916.)

Солдат, 31 год, был ранен в левую руку в январе 1915 года и получил 10 куб. см противостолбнячной сыворотки; был снова ранен 10 июля в лицо, волосистую часть головы, верхнюю часть грудной клетки, левую руку и левую ногу осколками снаряда и снова получил, два дня спустя, 10 куб. см противостолбнячной сыворотки. 13 июля в офтальмологическом центре в Руане левый глаз был энуклеирован из-за ранения снарядом, а четыре дня спустя фрагмент был удален из флегмоны предплечья. Позже было проведено несколько операций по блефаропластике. Все раны зажили хорошо, за исключением, по-видимому, незначительного небольшого нагноения бедра. 10 ноября, через четыре месяца после ранений снарядом, будучи, по-видимому, в полном здравии, мужчина начал жаловаться на ланцинирующие, прерывистые боли в животе, грудной клетке и поясничной области. С этими болями была связана постоянная абдоминолюмбальная контрактура.

При подозрении на абдоминальную форму местного столбняка был назначен хлорал; но состояние ухудшилось. Внезапные сокращения распространились от талии до стоп, начиная с 20 ноября, и ощущались пациентом как электрические удары. Руки не были затронуты. Проблемы с дыханием возникли в ночь на 3 декабря. Иногда наблюдались дыхательные паузы продолжительностью до 15 секунд, за которыми следовало легкое полипноэ. 6 декабря у мужчины наблюдалась интенсивная контрактура нижней части туловища. Слегка втянутая брюшная стенка была мраморной твердости, но совершенно безболезненной. Анальгетическая мышечная ригидность пришла на смену прежним кризам боли. Дорсо-люмбальная контрактура была настолько выраженной, что образовала заметную впадину в спине. Пациент мог поднять предмет с земли, только максимально согнув колени, так как туловище нельзя было согнуть. Наблюдался очень легкий тризм, но он мог открывать рот, пить, есть и говорить без труда. Не было никаких следов ригидности затылочных мышц или признака Кернига. Сухожильные рефлексы, нормальные в руках, были усилены в нижних конечностях, особенно на левой (раненой) стороне. Кожные рефлексы также были более выражены на левой стороне, особенно рефлекс напрягателя широкой фасции. Больше не было никаких признаков нагноения раны левого бедра, которая высохла за две недели. Пульс был несколько учащен (92), и наблюдался общий гипергидроз, особенно лица.

Было введено 40 куб. см противостолбнячной сыворотки без реакции и 4 грамма хлорала; пять дней спустя — еще 30 куб. см сыворотки. Через десять дней живот оставался твердым, хотя было незначительное улучшение поясничной контрактуры. Больше не было никаких спазматических кризов или дыхательных расстройств. Из раны наблюдалось легкое серозное отделяемое. Рентген показал небольшой осколок снаряда в 6 см ниже отверстия раны.

Третья инъекция была сделана 27 декабря, чтобы предотвратить мобилизацию бацилл при операции, и 28-го числа снаряд был удален под местной анестезией из небольшого, отграниченного, старого гнойного кармана, из которого были культивированы bacillus perfringens и другие организмы.

31 декабря наступило заметное улучшение, и 13 января не было почти никаких следов прежнего заболевания, за исключением того, что проверка подошвенного кожного рефлекса на левой стороне вызывала усиленное сокращение напрягателя широкой фасции. 15 февраля он был осмотрен повторно и признан совершенно нормальным.

Этот случай столбняка, ограниченного абдоминоторакальными мышцами (за исключением очень легкой контрактуры жевательных мышц), имел своим местом происхождения, несомненно, рану бедра, из которой токсин поднимался по ветвям поясничного сплетения, чтобы пропитать соответствующий уровень спинного мозга. Хотя ригидности раненой ноги не было, наблюдалось усиление сухожильных рефлексов на ней. Первая фаза болезненных контрактур и спазмов с дыхательным расстройством сменилась анальгетической фазой характерно тетанической ригидности. Стоит отметить нефебрильный характер заболевания и сохранение хорошего общего состояния здоровья.

Лопатка вывихнута при ударе осколком снаряда: истерический (!) паралич руки с анестезией. Выздоровление с помощью электричества, массажа и переобучения (вывих сохраняется).

Клинический случай 404. (Walther, декабрь 1914 г.)

Солдат был поражен 27 сентября, недалеко от Берри-о-Бак, осколком снаряда в правую лопаточную область и был отброшен, по его словам, на 15 метров. При поступлении в Валь-де-Грас 13 октября плечевой пояс был найден неповрежденным. Была очень болезненная точка в остистом отростке лопатки, предполагающая перелом; но кость оказалась неповрежденной на рентгене. Лопатка была очень подвижной, как будто вывихнутой из грудной клетки. Рука была парализована. При поднятии руки лопатка следовала за ее движениями и полностью отделялась от грудной клетки, вывихиваясь вверх с острой болью. Пальцы можно было просунуть под переднюю поверхность лопатки, и ее внутренний край оказался полностью свободным от прикреплений. Давление вдоль этого внутреннего края было очень болезненным. Похоже, что произошел разрыв ромбовидной и передней зубчатой мышц и, вероятно, части широчайшей мышцы спины под влиянием сильного шока, переданного осколком снаряда, который толкнул лопатку вперед и вверх, не повредив кожу.

Наблюдался также полный паралич чувствительности. Паралич движения был полным, за исключением длинного разгибателя большого пальца. Этот двигательный паралич развивался прогрессивно через три дня после несчастного случая. Подозревался радикулярный паралич вследствие отрыва сплетения.

Бабинский, однако, поставил диагноз психического паралича, обнаружив, что мышцы идеально реагируют на перкуссию. После нескольких электрических тестов с фарадическим током были получены произвольные движения во всех мышцах руки и кисти.

Лечение затем было продолжено с помощью электричества, массажа и переобучения, так что все движения вскоре восстановили силу. Пациент теперь может сам, поднимая руку, по-прежнему вызывать свой вывих, который все еще провоцирует острую боль.

Огнестрельное ранение левого предплечья: ПАРАЛИЧ руки, постепенно УВЕЛИЧИВАЮЩИЙСЯ ПО СТЕПЕНИ и распространенности и связанный с болями и анестезиями.

Клинический случай 405. (Oppenheim, июль 1915 г.)

Резервист получил 2 октября 1914 года огнестрельное ранение левого предплечья с расстояния около 1400 метров. Он потерял сознание, потерял много крови и был прооперирован 7 октября в госпитале (в это время полного паралича руки не было).

Однако в ноябре развился сначала неполный паралич. 12 ноября пациент был способен сгибать большой палец, но демонстрировал некоторую анестезию.

Переведенный в нервный госпиталь в декабре, пациент сказал, что при первой смене повязок 10 октября он не мог двигать рукой, и сказал, что боли и парестезии существовали в руке с момента травмы. Все еще были некоторые признаки нагноения в выходном отверстии пули. Левая рука была теперь полностью парализована и атонична и висела при ходьбе, не раскачиваясь. Супинаторный феномен, хотя и присутствовал на правой стороне, отсутствовал на левой. Трицепс-рефлекс присутствовал. Плечо действовало как «болтающийся» сустав. При пассивном поднятии левой руки дельтовидная мышца, казалось, сначала сокращалась; позже она перестала сокращаться. Фибриллярный тремор левого большого пальца.

Терапия внушением была безуспешной. Наблюдалась анестезия левой руки и левой части туловища. Расстройство уменьшалось проксимально, будучи наиболее тяжелым в кисти и руке. Ноги были нормальными. Электрическая возбудимость левой руки была лишь слегка снижена. Наблюдался хорошо выраженный гипертрихоз левого предплечья, кожа которого была слегка пурпурной и обесцвеченной. Сам пациент предпринял попытку обжечь руку зажженной сигарой, чтобы проверить, чувствует ли он боль. Он показал шрам, но ничего не почувствовал. Большая грудная мышца не сокращалась. Если левую руку начинали активно раскачивать, она продолжала раскачиваться инертно. Левая кисть демонстрировала гипергидроз. Мелкие мышцы кисти были истощены, но электрически нормальны.

Ранение запястья стеклом: дифференциальные перчаточные анестезии (холод до середины предплечья, боль несколько выше, прикосновение до локтя).

Клинический случай 406. (Ромнер, март 1915 г.)

Немецкий солдат, 37 лет, поранил правое запястье стеклом двери. Рука была зафиксирована на шесть недель с очень редкой сменой повязки из-за нагноения, и он заметил, что рука становится все слабее, что он теряет в ней чувствительность и что она начала сильно потеть, так что время от времени с нее стекали капли пота. Правая кисть оказалась заметно отечной, а ее окружность — на 1,5 см больше. Пальцы и кисть были особенно слабыми. Наблюдался выраженный тремор руки. Электрическая возбудимость в норме. Нарушение чувствительности имело форму «перчатки». Гипестезия к прикосновению доходила до локтя, аналгезия — до точки на три пальца ниже локтя, а анестезия к холоду — до точки на два пальца ниже этого уровня; своего рода ступенчатая диссоциация чувствительности, напоминающая ту, что встречается при поражениях спинного мозга. Случай был представлен как местная травматическая истерия.

Что касается истерической анестезии, правило состоит в том, что она не подчиняется никакому определенному правилу; то есть это может быть гемианестезия, сегментарная, изолированная или даже псевдопериферическая анестезия. Вопрос в том, попытался бы Бабинский объяснить случай Ромнера на основе медицинского внушения, гетеровнушения или самовнушения.

У Майерса было несколько случаев, при которых анестезия распространялась постепенно, а аналгезия усиливалась после ее начала.

Что касается переобучения кожной чувствительности, Шавиньи рекомендует фарадический ток при последовательном применении, отмечая чернилами на коже границы зоны анестезии. Каждый раз при применении тока отмеченные границы области уменьшаются. Благодаря такой форме внушения исчезает не только анестезия, но очень часто и сопутствующий паралич.

Истерическая контрактура, отек и вазомоторное расстройство.

Клинический случай 407. (Балле, июль 1915 г.)

По неизвестной причине у солдата развилась контрактура правой верхней и нижней конечностей в тот момент, когда ему предложили таз с водой для умывания. Три дня спустя эта контрактура исчезла в ноге, но сохранилась в руке в лучезапястном суставе и в суставах пальцев. Также наблюдалась анестезия к прикосновению, боли и температуре, распространявшаяся вверх по руке до плеча. Сухожильные рефлексы были в норме. В целом, по-видимому, не было сомнений, что это случай истерической контрактуры руки. С этой контрактурой был связан белый отек кисти. Из-за возможности симуляции кисть была забинтована и опечатана таким образом, что пломбы были бы нарушены, если бы шину сняли ночью. Повязка оставалась на месте с 25 по 29 июня. После ее снятия отека не было, но контрактура сохранялась. Руку положили на подушку так, чтобы обеспечить отток крови от кисти к предплечью. Было обнаружено, что отек может возвращаться, когда кисть опускают ниже уровня плеча, и исчезает, когда кисть поднимают. Контрактурная кисть была теплее здоровой. По мнению Балле, мы имеем здесь анестетический случай контрактуры, связанный с отеком и вазомоторным расстройством.

Что касается отека, Бабинский утверждает, что ни один случай истерического отека не выдержал проверки научной критикой. Иногда случай оказывается туберкулезным синовитом. Иногда демонстрируется, что пациент искусственно вызвал отек. Истерический «синий отек» Шарко не доказан как существующий. Некоторые случаи во время войны оказались следствием добровольного перетягивания. Некоторые из этих отеков от перетягивания становятся относительно стойкими. Бабинский считает вышеупомянутый случай Балле, а также случаи Лебара и Рейно, не являющимися истинными случаями. Случай Рейно, вероятно, был сосудистым.

Что касается вазомоторных расстройств в случае Балле, школа Бабинского, конечно, придерживается мнения, что истерия не может вызывать такие расстройства.

Гемипарез с сирингомиелической диссоциацией чувствительности.

Клинический случай 408. (Раво, август 1915 г.)

Дорожный рабочий, 42 года, из 268-го пехотного полка, 4 марта 1915 года оказался рядом с разорвавшейся бомбой (около метра). Трое мужчин поблизости были убиты, двое ранены. Самого рабочего перевернуло, засыпало землей, и он был оглушен. Он с трудом мог подняться. Его отнесли в укрытие, где обнаружили паралич левой стороны и неспособность говорить.

На следующий день его доставили в санитарную машину, где помимо гемиплегии была обнаружена гемианестезия. Теперь он мог говорить с некоторым трудом и заикался. Зрение и слух на левой стороне также были нарушены. Рефлексы слабые; признаков ранения нет. В течение дня произошел какой-то судорожный приступ, после чего мужчина жаловался на сильную головную боль, вследствие чего люмбальная пункция показала прозрачную жидкость и заметный избыток альбумина по пробе с нагреванием.

На следующий день, 6 марта, состояние пациента значительно улучшилось; его гемиплегия стала менее выраженной, а паралич руки почти полностью исчез. Он все еще заикался.

На следующий день зрение и слух были в норме, а чувствительность практически нормализовалась. Вторая люмбальная пункция 8 марта показала уменьшение количества альбумина, хотя оно все еще было выше нормы.

9 марта: нога в контрактуре разгибания; заикание.

12 марта признаков заболевания не было. 13 марта альбумин в спинномозговой жидкости был лишь незначительно выше нормы. 16 марта оставался лишь легкий след слабости в левой ноге. Моча на протяжении всего времени была в норме. Пациент написал «Bavo» 12 апреля, а 7 мая он был здоров, но все еще чувствовал тяжесть и тянущие ощущения.

15 июля в Туре сообщили, что он еще не здоров, у него сохраняется левосторонний гемипарез, особенно в ноге, с сирингомиелической диссоциацией чувствительности, атрофией четырехглавой мышцы и снижением рефлексов на левой стороне. У пациента была гематомиелия (Лэнель-Лавастин).

Брахиальная моноплегия, тетаническая.

Клинический случай 409. (Рутье, 1915 г.)

Солдат получил проникающее ранение задней стенки грудной клетки слева и ему ввели противостолбнячную сыворотку. Несколько дней спустя, 18 мая 1915 года, он поступил в госпиталь в очень тяжелом состоянии, с высокой температурой и выраженным нагноением. На следующий день у него был тревожный вид, температура 40 градусов и резкие боли в левой руке. 21 мая эта рука все еще была очень болезненной, а затем начала совершать непроизвольные движения в виде непрекращающихся клонических сокращений. Предплечье внезапно сгибалось в локте, а само плечо с силой выбрасывалось вперед и наружу. При этом запястье и пальцы в сокращениях не участвовали. Движения были непрерывными, но пароксизмально увеличивались по амплитуде.

Бабинский, вызванный на консультацию, подтвердил диагноз аномальной формы столбняка. На следующий день развились тризм, плевропистотонус и ригидность затылочных мышц. Противостолбнячная сыворотка и хлоралгидрат вводились с самого начала, на ночь — морфин. Однако 3 июня пациент скончался от асфиксии.

Что касается брахиальной моноплегии, истеротравматическая форма, впервые описанная Шарко, сопровождается анестезией по типу «эполета» (распределение «бараньей ноги»), слегка затрагивающей грудную клетку спереди и сзади, в дополнение к параличу.

Паралич правой ноги: Истерический? Органический? «Микроорганический»?

Клинический случай 410. (Фон Сарбо, январь 1915 г.)

Лейтенант, 28 лет, потерял сознание 6 сентября 1914 года в результате взрыва снаряда. Когда в госпитале сознание вернулось, он не мог вспомнить, что произошло. Последнее, что он помнил, — это то, что он продвигался вперед со своим отрядом. Никакого психического шока не было. При осмотре 15 сентября у него была выявлена правосторонняя гемиплегия с ригидностью правой нижней конечности, так что ее нельзя было даже пассивно согнуть. Он с трудом ходил и волочил правую ногу. Коленный рефлекс справа вызвать не удалось. Рефлексы Оппенгейма и Бабинского отсутствовали. При взгляде вправо наблюдался легкий нистагм. Зрачки в норме. Язык отклонялся влево. Речь была медленной, и мужчине приходилось немного задумываться над некоторыми выражениями. Он хуже чувствовал прикосновения справа, чем слева, и эта гипестезия становилась более выраженной дистально. Его сильно беспокоило, что некоторые слова, особенно имена, не приходили ему на ум легко.

Отсутствие рефлексов Бабинского и Оппенгейма было против органической гипотезы, а отсутствие истерических стигм и нехарактерное расстройство чувствительности, а также отсутствие какого-либо психического шока в анамнезе говорили против истерии. Паралич подъязычного нерва говорил в пользу органической природы заболевания.

По мнению фон Сарбо, мы должны искать основу так называемых функциональных нервных расстройств, истерии и неврастении, в структурных изменениях нервной системы, изменениях, которые Шарко называл молекулярными. Но поражения, как он полагает, не ведут к дегенерации нейронов. Соответственно, мы получаем только внешнюю форму органического паралича без сопутствующих симптомов, таких как рефлексы Оппенгейма и Бабинского. Фон Сарбо называет свою гипотезу гипотезой «микроорганических» изменений. Чтобы доказать истерическую природу состояния, мы должны сначала показать, что симптомы возникли на психической или моральной почве.

Шоковая контузия и временное погребение: Мышечная слабость, за которой последовал (на третий день) полный паралич (кроме шеи и головы). Диагностические гипотезы.

Клинический случай 411. (Лери, Фроман и Маар, июль 1915 г.)

Крупный снаряд разорвался 3 октября 1914 года чуть более чем в 3 метрах от солдата, пригнувшегося в неглубоком окопе у Сен-Мийеля. Снаряд образовал воронку диаметром два метра и глубиной 1,5 метра и засыпал человека рыхлой землей, из которой его легко освободили. В течение следующих нескольких дней мужчина испытывал трудности при следовании за товарищами в коротких маршах (от 1 до 4 километров). Он не мог пристегнуть ранец. Пациент сам не был встревожен своим состоянием.

До момента происшествия этот человек, фермер, никогда не имел никаких двигательных расстройств, также не было никаких нервных расстройств у его родственников. Он участвовал в нескольких столкновениях (24-25 августа, 4-6 сентября) в Аргонне и Верхнем Маасе, и ему никогда не было трудно поспевать за товарищами. Более того, однажды в Верхнем Маасе он участвовал в чрезвычайно трудном и поспешном отступлении, а всего за неделю до вышеописанной шоковой контузии он совершил очень длинный марш. Таким образом, человек, совершенно нормальный до шока, впал в общее состояние легкого мышечного паралича.

На третий день этот паралич внезапно стал полным. Раненый, сидя в окопе, обнаружил, что не может встать ни с помощью рук, ни без них. А ведь в то самое утро он прошел три километра от своего кантона до окопа. Его поддерживали по пути к пункту помощи, находившемуся едва ли в 200 метрах, а затем отправили в госпиталь в Бар-ле-Дюк. В это время он был настолько слаб, что его приходилось кормить как ребенка.

В течение трех недель он лежал, не в силах встать или сесть. Было одно исключение из генерализации пареза: движения головы и шеи были нормальными. В течение трех месяцев развилась общая мышечная атрофия, но постепенно она уменьшилась. Был поставлен диагноз миопатии, основанный на очевидной степени истощения поясничных мышц, кифозе, позе человека, походке, манере вставать, гальванотонических сокращениях.

Анамнез, конечно, был скорее против диагноза миопатии, как и выраженная атрофия кистей и наличие неполной реакции перерождения. Более того, тот факт, что его состояние улучшилось, можно рассматривать как ставящий диагноз миопатии под сомнение.

Можно рассмотреть другие диагнозы, менее вероятные, чем миопатия: гематомиелия, рецидивирующий травматический полиомиелит с поражением передних рогов, полиневрит.

Не принимая окончательного решения о природе этого случая, Лери ставит вопрос, существует ли миопатия вследствие шоковой контузии и существует ли миопатия, вызванная газом или кровоизлиянием?

Шоковая контузия: Правосторонний гемипарез с контрактурой и мутизмом. Излечение изоляцией и внушением. Вопрос о связи между подошвенной арефлексией и (а) анестезией (истерической) или (б) контрактурой.

Клинический случай 412. (Дежерин, февраль 1915 г.)

Территориальный пехотинец, 36 лет, нервного и впечатлительного темперамента (отец алкоголик), был подорван бомбой 3 октября 1914 года между Бапомом и Аррасом. Его немедленно эвакуировали на пункт помощи. По его собственному рассказу, он сплевывал кровь, не мог говорить и чувствовал слабость в правой стороне. Он три недели находился в госпитале в Пемполе с диагнозом правосторонней гемиплегии с контрактурой и мутизмом. В Генгане после электролечения последовало постепенное исчезновение контрактуры руки.

При осмотре Дежерином 2 января 1915 года он оказался высоким, крепким мужчиной с правой ногой, находящейся в контрактуре разгибания, стопа в положении эквиноваруса, пятка приподнята. Он ходил, волоча ногу, которая дрожала; дрожь затем распространялась на остальное тело. В положении лежа на спине нога находилась в приведении и внутренней ротации. Он мог поднять ногу лишь на 5 см над кроватью, мог лишь слегка согнуть голень в колене и совсем не мог согнуть бедро в тазобедренном суставе. Ногу нельзя было согнуть вовсе, если его просили держать ее прямо. Движения в голеностопном суставе были невозможны из-за контрактуры. Эквиноварус был в состоянии контрактуры, которую нельзя было исправить. Движения в правом тазобедренном суставе были ограничены и болезненны. Мышечная атрофия отсутствовала.

В то время как на левой стороне подошвенная стимуляция вызывала не только нормальный сгибательный рефлекс, но и классические защитные движения сгибания голени на бедро и бедра на таз, на правой стороне ни игла, ни спичка, ни какая-либо другая форма стимуляции подошвы не вызывали никакой реакции со стороны пальцев ног, широкой фасции бедра или каких-либо мышц ноги. При проверке каждый день в течение нескольких недель результат был всегда один и тот же. Кремастерный рефлекс был слабым на пораженной стороне. Утрата подошвенного рефлекса и защитных движений на правой стороне сочеталась с анестезией и гипестезией правой стороны тела, включая полную анестезию ниже колена и гипестезию поверхностной и глубокой чувствительности выше колена. Слизистые оболочки рта и языка также были гипестезированы. Костная чувствительность была утрачена в стопе и голени и снижена во всех костях правой стороны тела. Сужения полей зрения не было. Правый роговичный рефлекс был снижен. Других сенсорных дефектов не было.

Мужчина также был афоничен, не мог произнести ни слова или звука, кроме отрывистого свистящего звука, похожего на выпуск пара. Он был способен разумно изложить свою историю письменно. Он был очень эмоционален, плакал и дрожал всем телом, когда говорил о жене и детях. Спинномозговая жидкость была во всех отношениях нормальной. Ларингоскопическое исследование показало, что голосовые связки функционируют нормально. Долгий звук «а» можно было произнести отчетливо, ценой огромных усилий, так что гортань в конце концов блокировалась. Гортанный рефлекс отсутствовал. К слизистой оболочке гортани можно было прикасаться зондом, не вызывая ни малейшей боли или кашлевого рефлекса. В качестве лечения этому случаю истеротравматизма применяли изоляцию и психотерапию в течение двух месяцев без эффекта. Но примерно в середине марта ему стало лучше, симптомы быстро угасли, в конце марта наступило излечение, и мужчина был эвакуирован в свой депо.

Что касается рефлексов и контрактуры, см. взгляды Бабинского, воспроизведенные в клиническом случае 385 у Поляна.

Шоковая контузия: Тик ПРОТИВ спазма.

Клинический случай 413. (Мейж, июль 1916 г.)

Солдата сбило с ног в окопе крупным снарядом, разорвавшимся неподалеку. Он потерял сознание и был доставлен в санитарную машину. Но он пришел в себя и был настолько абсолютно здоров после нескольких часов отдыха, что вскоре после этого принял участие в оживленной атаке и получил ранение в левую руку, слегка задевшее локтевой нерв. Его отправили в Сальпетриер по поводу этого поражения локтевого нерва, когда попутно были замечены определенные движения его скальпа.

Движения скальпа были быстрыми, затрагивающими лобно-затылочные мышцы, а также ушные мышцы. Смещение происходило сзади наперед, а затем спереди назад, с легкими колебаниями уха; и в то же время лоб морщился или разглаживался. Движение было непроизвольным и более судорожным, чем несколько похожие движения, которые многие люди могут выполнять скальпом и ушами. Феномен появился после шока впервые. Он сам этого не замечал, но врач в санитарной машине обратил на это его внимание. Солдата это не беспокоило ни в то время, ни позже.

Диагност рассматривал бы, с одной стороны, тик, а с другой — спазм. По мнению Мейжа, мужчина был жертвой тика. Ни одного случая такого ограниченного спазма, по-видимому, ранее не наблюдалось. Однако внезапное развитие этих движений без предшествующего анамнеза тика делает диагноз несколько сомнительным. В данном случае также наблюдалась полная анестезия к уколу иглой всей правой стороны скальпа, лица и шеи, даже переходящая вниз, затрагивая грудь, плечо, спину и верхнюю часть правой руки, с гипестезией, уменьшающейся по направлению к соску и локтю. Солдат совершенно не подозревал об этом расстройстве чувствительности и никогда ранее не обследовался на чувствительность. Осмотр проводился с должными предосторожностями, чтобы избежать внушения. Поднимается вопрос об анастомозе между лицевым нервом и ушно-височной ветвью тройничного нерва и ушной ветвью шейного сплетения, а также об их связи с анестезией и тиком в этом случае.

Что касается патологических движений, таких как тремор, тики и хореиформные движения, Русси и Лермитт делят тремор (см. также клинический случай 337) на типичный и атипичный.

Атипичные формы либо ограничены, либо, что чаще, генерализованы, когда они являются лишь частями синдрома шоковой контузии. Иногда тремор бывает пароксизмальным, усиливающимся от шума. Время от времени появляется состояние тремофобии (см. клинический случай 225). Что касается типичного тремора, см. классификации в клиническом случае 337.

Что касается тиков, то тонический или постуральный тик, по мнению Русси и Лермитта, встречается гораздо реже, чем клонические или спазматические движения, которые являются феноменами шоковой контузии, подобно тремору, и обычно поддаются психотерапии при раннем лечении. Эти тики обычно наблюдаются в области головы и вокруг нее, вовлекая грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную и подкожную мышцы шеи, вызывая клонические сокращения шеи. Другие тики включают более грубые движения головы, кивание, спазмы век и лица (двусторонние или односторонние) и движения плеч. Бабинский предположил, что некоторые виды тремора, возможно, обусловлены органическим заболеванием, учитывая тот факт, что они нелегко поддаются психотерапии. Мейж предположил, что некоторые тики также могут быть в некотором смысле органическими. Что касается дифференциальной диагностики тремора и тика, по мнению Русси и Лермитта, начало шоковой контузии может быть индикатором. Неритмичный и нерегулярный характер тиковых движений и их усиление при произвольных движениях могут иметь некоторое значение. Большинство видов тремора, по-видимому, сопровождаются определенной степенью постоянного сокращения соответствующих групп мышц. Тремор прекращается, когда эти сокращения исчезают.

Важный момент в лечении заключается в том, что полное мышечное расслабление должно быть достигнуто путем просьбы к пациенту открыть рот и глубоко дышать.