«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Относительно последствий канонады Гервер сообщает о русских случаях своего рода истерического «clavus», или ощущения гвоздя, вбитого в затылок, у людей, которые несколько дней находились под сильным обстрелом.

Множественные ранения и огнестрельное ранение ладони: АКРОПАРАЛИЧ. Излечение, пять месяцев.

Клинический случай 250. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Пациент наблюдался в Вильжюифе 5 февраля 1915 г. Он был ранен 2 января 1915 г. и имел шрамы от штыкового ранения на передней поверхности правого бедра, от копьевого ранения на тыльной поверхности правой стопы и от огнестрельного ранения ладони левой руки.

Наблюдалось свисание левой кисти с разогнутыми пальцами. Со стороны чувствительности имелась перчаточная анестезия и аналгезия до сгиба локтя. Правая нога демонстрировала парез и контрактуру, но сенсорных расстройств в ногах не было. Рефлексы в норме. Пациент был выписан излеченным в мае 1915 г. (психоэлектрический метод).

Это пример так называемых акропараличей, параличей, ограниченных кистью или стопой, многие из которых развились в эту войну после касательных ранений или более тяжелых травм. Реже они появляются как бы спонтанно. Иногда им предшествует легкая артралгия или неопределенные боли.

Состояние кисти напоминает лучевой паралич. Пациент не может согнуть пальцы, хотя, вероятно, способен совершать некоторые движения большим пальцем. Иногда при просьбе пошевелить рукой следует серия грубых колебаний, несколько напоминающих тремор. Эти колебания, по мнению Русси и Лермитта, по-видимому, патогномоничны и зависят от сокращения мышц-антагонистов тех мышц, движение которых было запрошено. Эти мышцы-антагонисты, сами по себе совершенно неспособные к произвольному движению, сокращаются эффективно и рывками, противодействуя действию агонистов, которые также совершают рывковые движения. Если предплечье перемещать пассивно и быстро, кисть болтается, как у марионетки, хотя и не до степени гипотонии при органическом параличе. Кисть часто холодная, влажная и цианотичная, и даже, возможно, аналгезирована и гипестезирована.

Огнестрельное ранение плеча: кажущийся лучевой паралич, не разрешившийся при инстинктивных плавательных движениях. Паралич на самом деле истерический.

Клинический случай 251. (Шартье, октябрь 1915 г.)

Профессиональный акробат, 22 года, капрал полка африканских егерей, был довольно поучительно татуирован и, по-видимому, отбывал часть службы в дисциплинарных ротах. Короче говоря, можно было иметь законное подозрение в объективной ценности любых проявлений, которые он мог представить. Однако один из его начальников написал благоприятное письмо о его службе. С подросткового возраста у него были различные кризисы истерического характера, а в семье был алкоголизм.

Он был ранен 4 мая 1915 г. пулей, которая прошла через наружную и нижнюю часть правого плеча, после чего предплечье и кисть стали полностью инертными как для сгибания, так и для разгибания. Наблюдалась значительная гиперестезия. Рана зажила быстро, без осложнений.

3 августа, около 10 часов вечера, мужчина — тогда находившийся в своем депо — попытался покончить с собой (мотив не связан с войной). Он бросился в Рону с высоты, где вода была глубокой, а течение быстрым. Его брат и товарищ, знавшие, что он собирается совершить попытку, спасли его. Шартье сам случайно видел всю сцену и отметил, что на протяжении всего дела предплечье и кисть пациента оставались инертными. Казалось, что это лучевой паралич. Это было тем более вероятно, что мужчина был ранен в плечо. Была оказана первая помощь. Мужчина не знал о присутствии Шартье. Под водой он был около двух минут.

Из госпиталя его эвакуировали три недели спустя с диагнозом лучевого паралича, поступив на службу 11 сентября. Обследование показало легкий паралич разгибателей и сгибателей кисти и пальцев, а также мышц кисти. Была также легкая контрактура этих мышц, более выраженная в сгибателях. При попытке пассивного движения возникала боль с некоторым подергиванием мышц. Электрические реакции нервов и мышц оказались нормальными. Имелась сегментарная анестезия к уколу булавкой, доходящая до уровня локтя; глубокая гиперестезия суставов пальцев. Трофических или вазомоторных расстройств не было.

Короче говоря, это был случай функционального паралича с контрактурой правой кисти, который следует рассматривать как истерический в классическом смысле этого термина, как по причине анестезии и отсутствия трофических расстройств, так и из-за истерического анамнеза пациента. Функциональное реабилитационное лечение быстро улучшило паралич, так что две недели спустя пациент смог разгибать пальцы и кисть. Ожидалось полное выздоровление, когда 26 сентября, желая покинуть госпиталь без разрешения, пациент выпрыгнул из окна и сломал правую ногу. Функциональный паралич кисти сохранился и даже стал более выраженным.

Интересный момент в этом случае заключается в том, что, несмотря на мощный характер инстинктивных усилий у тонущих людей, этот пациент, страдающий истерическим параличом руки, не совершал защитных движений парализованной рукой; однако этот паралич был таким, что значительно улучшался психотерапией.

Огнестрельное ранение в области плечевого сплетения: КОНТРАКТУРА ПЛЕЧЕЛУЧЕВОЙ МЫШЦЫ, выглядящая истерической. Вероятно, виновата костная мозоль сломанного ребра: лечение хирургическое.

Клинический случай 252. (Лери и Роже, октябрь 1915 г.)

Мужчина был ранен 21 декабря 1914 г. пулей, которая вошла примерно в середине остистого отростка левой лопатки и была извлечена несколько дней спустя из заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на два поперечных пальца от левой ключицы, то есть примерно в точке Эрба. Левая верхняя конечность была инертной в течение десяти дней, но затем начала двигаться снова, хотя разгибание и сгибание пальцев начались не сразу.

В октябре 1915 г. движения были нормальными, за исключением разгибания предплечья, из-за контрактуры плечелучевой мышцы — контрактуры, которая развилась примерно через три недели после ранения и выделялась вдоль наружного края предплечья, почти напоминая мышечно-сухожильное сокращение. Имелась пальпируемая твердая костная мозоль сломанного ребра, предположительно причина постоянного раздражения плечелучевой мышцы, находящаяся точно в точке, где поражения обычно вызывают паралич верхнего плечевого сплетения.

Почему пострадала только плечелучевая мышца из группы Дюшена-Эрба? Возможно, в раздражающий процесс был вовлечен один корешок. Бицепс также показал частичную реакцию перерождения. Дельтовидная мышца была нормальной электрически и в сокращении.

Лечение, запланированное для этого случая изолированной контрактуры плечелучевой мышцы, заключалось в хирургической операции на очаге раздражения. По мнению Лери и Роже, иногда опасно использовать такие меры, как массаж и электрические ванны для парализованной конечности, поскольку массаж или электричество возбуждают не только пораженные мышцы, но и другие здоровые мышцы — мышцы, которые уже мощнее парализованных и могут войти в антагонистическую контрактуру. Даже при ограниченной гальванизации желательно работать слабыми токами, чтобы не рассеивать ток в непарализованные мышцы. В случае лучевого или седалищного паралича могут быть применены аппараты, позволяющие конечностям находиться в покое без перенапряжения мышц, антагонистичных парализованным.

Таким образом, мы имеем дело со случаем, который выглядел чисто функциональным, но в котором тщательное обследование и рентген позволили выявить органический очаг раздражения.

Относительно сотрясения нерва Табби предлагает следующее определение: сотрясение нерва — это повреждение нервного ствола без фактического разрушения осевых цилиндров. Повреждение может состоять в излиянии крови между нервными волокнами вследствие сжатия нерва о кость при быстром прохождении инородного тела рядом с нервом. Иногда, однако, поражение, вызывающее повреждение нервного ствола без фактического разрушения осевых цилиндров, есть не что иное, как временная анемия или гиперемия. В большинстве случаев нарушаются как двигательная, так и сенсорная функции, но в случае крупных нервных стволов, например, подколенного, может быть отдельное сотрясение двигательных или сенсорных пучков.

Контузия может вызвать своего рода ОЦЕПЕНЕНИЕ МЫШЦЫ и парализовать ее непсихическим процессом: СИНЕРГИЯ при сокращении бицепса и плечелучевой мышцы таким образом РАСЩЕПЛЯЕТСЯ. Бицепс восстановлен в синергии с плечелучевой мышцей массажем и фарадизацией.

Клинический случай 253. (Тинель, июнь 1917 г.)

Мужчина был ранен примерно в середине бицепса, и три недели спустя обнаружилось, что он может сгибать предплечье только с помощью плечелучевой мышцы. Бицепс оставался абсолютно вялым и мягким, поэтому был поставлен диагноз поражения мышечно-кожного нерва (хотя это казалось маловероятным из-за низкого расположения раны).

Однако бицепс и мышечно-кожный нерв оказались электрически нормальными. Короче говоря, этот паралич бицепса был функциональным по своей природе. Но, по мнению Тинеля, в таком параличе не могло быть произвольного суггестивного или истерического элемента, поскольку сгибание предплечья в норме производится синергическим сокращением бицепса и плечелучевой мышцы, которое невозможно разделить произвольно.

Лечение массажем и ритмической фарадизацией привело к тому, что функция бицепса вернулась к норме, так что произвольные синергические сокращения бицепса происходили вместе с сокращениями плечелучевой мышцы.

Мы имеем дело, по мнению Тинеля, с подлинным функциональным параличом, неистерическим — параличом, вызванным своего рода ступором мышцы. Такие параличи, вызванные мышечным ступором, должны проходить за несколько дней или недель. Если они сохраняются, ясно, что ступорозный паралич может трансформироваться в истерический. Короче говоря, прямая контузия мышцы или группы мышц может стать отправной точкой для различных стойких параличей.

Ранение плеча: блокировка импульсов к определенным движениям кисти. Выздоровление с шиной.

Клинический случай 254. (Табби, январь 1915 г.)

Рядовой был ранен осколком снаряда 16 сентября 1914 г. и поступил в Лондонский госпиталь 27 сентября. Осколок снаряда, летевший с высокой скоростью, прошел через мягкие ткани левого плеча в месте, точно соответствующем спиральной борозде. Он мог разгибать средний палец левой кисти, но остальные пальцы были согнуты. Последние две фаланги указательного пальца не могли двигаться, как выяснилось, из-за перерезания сухожилия разгибателя несколько лет назад. Соответственно, потеря функции из-за ранения снарядом касалась большого, безымянного пальцев и мизинца. Супинация не могла быть выполнена полностью в объеме 15 градусов; при электрическом тесте 2 октября реакции перерождения не было. Чувствительность пораженных пальцев была «ватной». 3 ноября мизинец восстановился, но супинация не могла быть выполнена полностью.

Лечение состояло в использовании изогнутой ковкой железной шины, при которой запястье и пораженные пальцы были переразогнуты. 20 ноября вся сила вернулась вместе с полной супинацией, за исключением двух фаланг указательного пальца, поврежденных ранее.

Майор Табби считает это случаем физиологической блокировки, как при небольшом кровоизлиянии между волокнами или вокруг нерва.

Относительно торможения Майерс считает, что это функциональная причина последствий шоковой контузии. Он думает, что это не фиксация идеи паралича воли, а фиксация самого процесса торможения, которая производит эффекты, наблюдаемые нами при шоковой контузии. Это блок восходящих путей, который производит анестезию, столь характерную для шоковой контузии. Это блокировка сенсорных путей, которая производит мутизм или афонию. Но, по мнению Майерса, в некоторых случаях существует также блок нисходящих путей, которые контролируют и координируют различные механизмы. Результат блока в нисходящих путях проявляется в спастических, клонических или атактических феноменах, например, функциональной дизартрии. См. также клинический случай 253 (Тинель).

Восемь месяцев военного опыта (часто под сильным огнем) без реакции; затем шоковая контузия; потеря сознания: правосторонний гемипарез; боль в левой стороне головы; ощущение жара в правой половине тела; снижение слуха на левое ухо; множество асимметричных двусторонних феноменов.

Клинический случай 255. (Гервер, 1915 г.)

Русский рядовой, 24 года, получил шоковую контузию 14 апреля 1915 г. Наблюдалось, как при разрыве снаряда он присел, а затем упал на землю без сознания. Потеря сознания длилась около двух дней, после чего он был ориентирован, хотя речь была медленной и заикающейся, он с трудом мог сосредоточить внимание или поддерживать разговор, производя впечатление ошеломленного человека. Была трудность в выражении мыслей и выраженная повышенная утомляемость. После того как он некоторое время точно складывал и вычитал двузначные числа, он быстро запутался и сказал, что попытка решить такую задачу вызывает у него головокружение.

Его воображение было наполнено выстрелами, разрывами снарядов и гибелью товарищей, и во время любого разговора мужчина часто вздрагивал. О шоковой контузии он помнил только то, что рядом с ним разорвалось несколько снарядов и что он пришел в себя в госпитале. Он продолжал смотреть в сторону и вдаль, как будто прислушиваясь, иногда опуская голову вниз. Он плакал и вздыхал во время разговора, а затем был совершенно неспособен объяснить почему. Он сказал, что в ушах стоят громкие шумы, а голова и вся правая сторона тела кажутся горячими. Боль ощущалась в левой стороне головы. Правая рука и правая нога были слабыми (при отвлечении внимания этот гемипарез оставался неизменным). Тремор поражал все конечности. У него было ощущение, возможно галлюцинаторное, ползания насекомых по коже. Слух на левое ухо был объективно снижен. Наблюдалось сердцебиение и затрудненное дыхание. Тенденция к Ромбергу. Имелась общая гипалгезия, более выраженная с левой стороны тела. Оба конъюнктивальных рефлекса были снижены. Коленные и ахилловы рефлексы были преувеличены. Все рефлексы с правой стороны были живее, чем с левой. Наблюдалась умеренная реакция Бабинского с правой стороны. Механическая повышенная возбудимость мышц. Дерматография. Обе стороны черепа были чувствительны при постукивании, но особенно левая сторона. Симптом Маннкопфа при надавливании на левую сторону черепа.

На коже левой кисти и стопы были отмечены геморрагические точки без повреждения кожи. Речь была заикающейся. Наблюдался выраженный тремор пальцев, иногда распространяющийся на остальную часть тела во время обследования. Мышцы лица, век и языка показывали резкие фибриллярные подергивания. Пульс был 100 и часто пропускал удары. Иногда возникали боевые галлюцинации, зрительные и слуховые: приказы начальников и шум пушек, винтовок, крики и стоны; человек видел окопы или редуты, или поле, полное раненых солдат или атакующих колонн врага. Он распознавал галлюцинации как таковые. Его сон был нарушен кошмарами того же общего описания.

В течение восьми месяцев человек находился в действии на фронте, под сильным артиллерийским и винтовочным огнем. Он был мужественным человеком, который никогда не чувствовал страха, считая себя привыкшим к битве и разрывам снарядов. Он не был ранен. Вся ситуация, по-видимому, развилась после единственного разрыва снаряда 14 апреля 1915 г.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ СИМПТОМОВ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ: Гемипарез и гемианалгезия на стороне тела, подвергшейся воздействию взрыва; контралатеральные ирритативные симптомы со стороны лица и языка.

Клинический случай 256. (Оппенгейм, январь 1915 г.)

23 октября 1914 года рядом с солдатом произошел взрыв снаряда. Он заявил, что взрывная волна отбросила его в воздух. Когда три часа спустя он пришел в сознание, он лежал в болоте и не мог пошевелить ни одной ногой. В дальнейшем наступило постепенное улучшение. Симптомы включали ощущение ползания мурашек в ногах, боль в спине, нечеткость зрения, тугоухость, нарушение речи, головную боль, головокружение, ослабление памяти. Через две недели появилась слабость в правой руке.

Он был госпитализирован через неделю после травмы, не мог ходить, был беспокоен, подвержен сердцебиениям и приступам тревоги. При попытках ходить возникали спазмы ног и тахикардия.

2 декабря переведен в неврологический госпиталь. Сон плохой, беспокойный, сновидения. Тик левой стороны лица. При открывании рта — левосторонний лице-язычный спазм. Парез правой руки. Первоначально наблюдались правосторонний клонус стопы и парез ноги. Коленные рефлексы повышены. Речь запинающаяся. Правосторонняя гемианалгезия. Концентрическое сужение полей зрения. Тахикардия (120 ударов в минуту). При ходьбе правая рука не совершала нормальных маятникообразных движений. Приступы головокружения с падением. По ночам пациент вставал и толкал предметы в своей палате.

За время наблюдения наступило лишь незначительное улучшение. К моменту перевода он стал психически более открытым и даже разговорчивым, а также стал легче передвигаться.

Что касается концепции Оппенгейма о сильно выраженном периферическом компоненте при травматическом неврозе, он резюмирует, что травматизм, воздействующий на организм на его периферии, способен вызвать невроз без какого-либо психического опосредования. Роль психического процесса, по мнению Оппенгейма, заключается в содействии фиксации неврозов. Даже если между разрывом снаряда и неврозом существует свободный интервал, все равно имеют место физические эффекты травмы на нейроны.

Шоковая контузия; потеря сознания; после улучшения симптомов (4 месяца) возвращение в окопы; через 5 дней усиление симптомов: сенсорные расстройства, особенно с левой стороны (стороны, более подверженной воздействию взрыва); преувеличенные рефлексы с правой стороны с легким клонусом и симптомом Бабинского. Улучшение.

Клинический случай 257. (Гервер, 1915 г.)

Русский капитан, 45 лет (наследственность хорошая; не употреблял алкоголь, не болел сифилисом; всегда был здоров), получил шоковую контузию в бою в Юго-Восточной Пруссии 13 августа 1914 года и находился без сознания в течение двух дней. Его доставили в один из временных полевых госпиталей, а затем эвакуировали в Петроград, где в течение четырех месяцев проводили лечение электричеством, внушением и ваннами. В декабре 1914 года он чувствовал себя настолько лучше, что вернулся на фронт и возглавил свою роту в окопах. Он выдержал лишь пять дней окопной службы и 29 декабря 1914 года был направлен на психиатрическое освидетельствование.

Капитан среднего роста, хорошо развит, но плохо питается, имеет подавленный и озабоченный вид, в разговоре смотрит в сторону, испытывает трудности с выражением своих мыслей. Говорил почти исключительно о своей болезни. Испытывал трудности при сложении или вычитании двузначных чисел. По-видимому, страдал аменцией, часто ошибаясь в самых важных датах своей жизни. Жаловался на общую слабость и неспособность работать. Любая попытка сосредоточиться вызывала головокружение, раздражение и боли в голове. Днем и ночью его беспокоило состояние здоровья, его будущее и будущее его семьи. Он собирался стать инвалидом и обузой. Его мучила мысль, что люди считают его симулянтом. Жаловался на поясничные боли. По-видимому, взрыв сильнее затронул левую сторону тела, чем правую, и он больше жаловался на боли с этой стороны. В темноте его походка была неустойчивой, часто наблюдался выраженный тремор стоп и кистей. При возбуждении тремор неконтролируемо усиливался. Пациент считал, что его слух ослаблен, особенно с левой стороны, и что левое ухо слабее правого. Спал плохо, видел много кошмаров; аппетит был плохой, страдал запорами. Наблюдалось затрудненное дыхание; зрачки слегка расширены и вяло реагировали. Отмечалась выраженная склонность к ромбергизму; выраженная дермография; череп и особенно поясничный отдел позвоночника болезненны при постукивании; гиперестезия кожи поясничной области; парез левой кисти и левой стопы. Сухожильные рефлексы были более выражены с правой стороны, чем с левой, наблюдался даже легкий клонус стопы и коленной чашечки. Симптом Бабинского присутствовал с правой стороны. Наблюдались частые фибриллярные сокращения мышц туловища и спины.

Объективно слух был несколько снижен на левое ухо, зрение левого глаза также казалось несколько нарушенным. Если глаза были закрыты в течение некоторого времени, возникала трудность с их быстрым открыванием. Помимо несколько учащенного пульса и легкой сердечной аритмии, расстройств внутренних органов не выявлено.

Состояние этого пациента значительно улучшилось, но на момент составления отчета он не был абсолютно здоров.

Что касается органических признаков при шоковой контузии, Оппенгейм предостерегает врачей и экспертов от недооценки военных неврозов. Ему не нравится, когда их слишком поспешно списывают на истерию, исполнение желаний и симуляцию. По мнению Оппенгейма, истерия маловероятна в случаях с постоянным цианозом, исчезновением лучевого пульса, трофическими нарушениями, гипергидрозом, алопецией, фибриллярным тремором, миокимией, судорогами, расширенными и вялыми зрачками и ослаблением сухожильных рефлексов. Оппенгейм также выявлял гипертиреоз.

Шоковая контузия, взрыв с левой стороны: сенсорные расстройства, особенно с левой стороны; экхимоз правой (неповрежденной) ноги, возможно, обусловленный сотрясением левого полушария.

Клинический случай 258. (Гервер, 1915 г.)

У офицера артиллерии снаряд разорвался с левой стороны от лошади, которая шарахнулась вправо, но не упала. Левая рука офицера немедленно стала настолько онемевшей и слабой, что он не мог держать ею поводья; вскоре она стала более болезненной. Левая стопа проявила склонность к такой же анестезии и парезу.

Любопытно, что на правом бедре и голени, на наружной стороне, появилось множество точечных кровоизлияний. По мнению Гервера, эти кровоизлияния в кожу правой ноги могут быть связаны с нарушением кровообращения, вызванным воздействием на левое полушарие. В ходе болезни боли возникали не только в левой руке и ноге, но и в правой ноге.

Что касается повреждений мозга, вызванных взрывами снарядов без внешних ран, Русси и Буассо не обнаружили ни одного клинического случая среди 133 наблюдавшихся, который указывал бы на размягчение мозга или даже кровоизлияние в вещество мозга, спинной мозг или мозговые оболочки. Эти 133 случая наблюдались в армейских неврологических центрах и включали примеры (а) психических заболеваний (спутанность сознания, бред, амнезия), (б) нервных заболеваний (астазия-абазия, тремор, параличи, контрактуры) и (в) промежуточной группы (либо спутанность сознания со ступором, либо истерическая глухонемота).

Шоковая контузия; потеря сознания: истерическая глухота, расстройство речи, походки. Выздоровление путем переобучения. Кратковременный рецидив глухонемоты от шума барабанов. Улучшение. Рецидив многочисленных и тяжелых истерических симптомов при стрельбе из орудий в день рождения короля. Улучшение. Речь полностью восстановилась во время ссоры. Выздоровление.

Клинический случай 259. (Гаупп, март 1915 г.)

Мушкетер, 22 года, в 11 лет некоторое время был слепым из-за болезни спинного мозга.

Он был солдатом до сочельника 1914 года, когда в окопе в Аргоннах его отбросило назад взрывом ручной гранаты. Он лежал без сознания несколько часов, хотя признаков физического повреждения не было. Придя в себя, он выбрался из окопа и пополз в другой, но снова потерял сознание. Когда он очнулся, он находился под присмотром врача в казарме, куда его доставили санитары. Оттуда — в полевой госпиталь, а затем в частную больницу в Б.

При поступлении 17 января он был тугоухим на оба уха, а его речь была своеобразной: прерывистой и замедленной. Походка была тяжелой, на широкой основе. Страдал головными болями.

Упражнения постепенно улучшили речь, а расстройство походки было быстро преодолено. 5 февраля произошел рецидив из-за испуга от грохота барабанов поблизости. Речь полностью пропала, наступила глухота, и пациент беспокойно бегал взад-вперед в слезах. Через несколько часов речь вернулась, хотя и с небольшими затруднениями.

Время от времени случались обмороки и приступы нарушения сознания с потерей ориентации и представлением, что он находится в окопе или в укрытии. Он спрашивал, не идет ли дождь сквозь крышу. Настроение при этом временами было веселым и возбужденным. С середины февраля речь, как и другие симптомы, продолжала улучшаться.

В день рождения короля, 25 февраля, произошел еще один рецидив из-за того, что он услышал стрельбу из орудий: апатический ступор, клонический спазм, афония, абазия, тяжелая глухота, плохой сон, отказ от пищи. На следующий день он все еще был немым, но спазмы прекратились. Он апатично лежал в постели, принимая немного жидкой пищи. 27 февраля он все еще был немым, хотя стал активнее, не был глухим, вставал самостоятельно, ходил неуверенно на широкой основе и играл в карты за столом. 2 марта снова было произнесено слово «да». 3 марта он говорил свободнее и совершил короткую прогулку. 4 марта речь внезапно полностью вернулась во время возбуждения при ссоре между другими пациентами. Впоследствии пациент стал много говорить, был бодрым и веселым, но все еще жаловался на различные нервные расстройства. Речь была несколько затруднена, но он был свободен от какой-либо определенной афазии или парафазии.

Что касается глухоты при шоковой контузии, Джонс Филлипсон утверждает, что контузионная глухота обусловлена тремя способствующими факторами: (а) сотрясением мозга, (б) утомлением (сильные колебания перилимфы, постоянные шумы, перенапряжение кортиева органа) и (в) временным или постоянным нарушением проводимости аппарата.

Что касается контузионной глухоты, Дж. С. и С. Фрейзер обнаружили в четырех случаях реальной взрывной травмы разрыв барабанной перепонки и кровоизлияние в дно внутреннего слухового прохода в трех случаях. Они не нашли доказательств нейроэпителиальных изменений. Возможно, кровоизлияния в дно, помимо возникновения глухоты, могут провоцировать шум в ушах и головокружение, которые иногда встречаются. В одном случае наблюдались изменения в тонких нервных окончаниях слуховых ампул.

Шоковая контузия: глухота

Клинический случай 260. (Мэрридж, февраль 1917 г.)

В 1914 году позади английского лейтенанта разорвался снаряд, не причинив ранений, но лишив его сознания на час. В течение этого часа немцы прошли мимо и лишили его всех ценных вещей. Он пришел в себя и почувствовал сильную глухоту на оба уха и интенсивную головную боль. Не было ни кровотечения, ни выделений, ни шума в ушах, ни головокружения. Через четыре дня после разрыва снаряда он мог слышать разговорную речь с каждой стороны на расстоянии двух футов, но не слышал часы, которые обычно были слышны с 3,5–4 футов. При использовании камертона C воздушная и костная проводимость оказались значительно ниже нормы, хотя воздушная проводимость была лучше костной. При использовании камертона C-5 воздушная проводимость была ниже нормы. Барабанные перепонки здоровы. В дальнейшем наступило улучшение; слух стал нормальным через восемнадцать дней после взрыва. Лечение заключалось в постельном режиме с приемом бромидов вначале и стрихнина позже.

Мэрридж утверждает, что психическая глухота, вызванная шоковой контузией, обычно является двусторонней и абсолютной. Как правило, она сопровождается и другими нервными признаками и симптомами, такими как афония, туннельное зрение, параличи и анестезии. Миллиган и Уэстмакотт заявляют, что глухота обусловлена функциональной приостановкой нейронных импульсов. Они рассматривают мозг как находящийся в состоянии физического утомления, а психику — в состоянии напряжения. Органического поражения нет. Нейронные импульсы, которые временно приостановлены, — это те, что идут от высших корковых клеток к периферии.

Взрыв мины: потеря сознания: глухонемота. Восстановление речи после носового кровотечения и лихорадки.

Клинический случай 261. (Льебо, октябрь 1916 г.)

Солдат, 24 года, в гражданской жизни учитель, попал под взрыв мины 27 ноября 1914 года в Вьенн-ле-Шато. Он был без сознания шесть недель и ничего не помнил о том, что произошло. Ему сказали, что он был слеп в течение месяца. После восстановления сознания он стал глухонемым и семь месяцев не говорил. Его немота его не беспокоила, так как он думал, что всегда был немым. Он всегда умел писать. Он не мог вспомнить, что мешало его речи, или сказать, мог ли он обдумывать слова, которые не мог произнести.

22 мая 1915 года произошло значительное носовое кровотечение с лихорадкой. В этот день он начал говорить, сначала несколько слов, телеграфным стилем, с афонией. Неделю спустя голос вернулся. В период немоты он был очень раздражителен, у него были идеи преследования и самоубийства, он жаловался на быструю утомляемость и истощение.

Его голос, однако, снова стал полностью нормальным, а дыхание улучшилось. На спирометре он выдыхал четыре литра, но все еще легко задыхался. Его диафрагмальное дыхание все еще было несовершенным. Его глухота на момент отчета оставалась примерно такой же, как и раньше, хотя он уже некоторое время слышал легкий резонанс собственного голоса и мог слышать звуки, издаваемые в нескольких сантиметрах от уха. На момент отчета все еще наблюдалась общая усталость с бессонницей.

Что касается военной глухоты, Кастекс утверждает, что не только разрывы снарядов и взрывы могут вызвать глухоту, но и один лишь грохот битвы. Существуют две большие группы военной глухоты: одна из-за разрыва барабанной перепонки, а другая из-за лабиринтного шока. Лабиринтный шок — гораздо более серьезное дело — возникает при разрыве крупного снаряда. В этих случаях лабиринтное расстройство просто имеет ту же общую природу, что и сотрясение мозга. Случаи лабиринтного шока часто требуют постоянного увольнения с фронта.

Шоковая контузия: глухонемота.

Клинический случай 262. (Мотт, январь 1916 г.)

Глухонемой, 24 года, не невротического темперамента и без невропатической предрасположенности, был принят в 4-й Лондонский госпиталь 16 ноября 1915 года.

Он написал: «Я покинул Англию 8 марта и отправился в Галлиполи 26 мая, а около середины августа один из наших мониторов выстрелил с недолетом. Я почувствовал, как что-то произошло в моей голове; затем я отправился в госпиталь Канада. Они сказали, что это сотрясение». Он видел, как стреляли мониторы. Он пришел в себя в блиндаже примерно через час. Он был совершенно глух, и голова казалась такой, будто она вот-вот взорвется.

Он мог видеть и немного говорить, но полностью потерял речь, когда были применены тесты Барани. Головная боль затем прошла, оставив глухонемоту. Уши при осмотре оказались нормальными. Пациент мог кашлять и свистеть. Он написал жене письмо, рассказывая ей, как убил турецкого снайпера-женщину, но не помнил, что написал это письмо. Хотя он говорил, что не видит снов, во сне он принимал позу стрельбы из винтовки, как будто нажимал на курок, а затем позу использования штыка: парирование справа, парирование слева и укол. Иногда во сне он вздрагивал, как будто приближался снаряд, и хватался за правый локоть, как будто был ранен туда. Затем он широко открывал глаза и смотрел под кровать. Затем он просыпался и начинал плакать, но без звука. Точно такие же привычные позы возникают у солдат под наркозом. В гипнотическом сне, хотя он дрожал от своих окопных переживаний, он не принимал этих защитных поз.

Мотт в своих леттсомианских лекциях утверждает, что слух часто теряется абсолютно, но иногда человек бывает абсолютно глухим только на одну сторону, либо из-за разорванной перепонки, либо из-за силы, с которой сера была вдавлена в перепонку. Мотт говорит о частоте слуховых галлюцинаций и о гиперакузии — части общей гиперчувствительности пациента, — которая может увеличить силу невроза и особенно усугубить головную боль.

Шоковая контузия: глухонемота; судороги и сновидения.

Клинический случай 263. (Майерс, сентябрь 1916 г.)

Рядовой, 28 лет, был осмотрен подполковником Майерсом в базовом госпитале. Этот глухонемой написал: «Я стоял, и снаряд разорвался, и это все, что я могу вспомнить». Это могло произойти шестью днями ранее. Пациент смутно писал о прогулке к «ветреному углу»; о размещении в блиндаже, поездке на поезде и другом госпитале. Он был глухим, с дефицитом чувствительности повсюду, особенно в левой руке и левой стороне лица, и страдал сильной головной болью. Два дня спустя он отчетливо вздрогнул, когда хлопнули в ладоши, пока он писал, но при следующем хлопке реакции не последовало.

После того как подполковник Майерс написал: «Подражай мне» и произвел согласные звуки, пациенту удалось их имитировать. «Ты слышишь меня немного сейчас», — написал подполковник Майерс. «Это первый раз, когда ты заговорил?» Пациент ответил: «Надеюсь на Господа, я смогу вернуть свою речь». «Но ты же только что заговорил. Прочитай это слово. Скажи его». После чего его заставили назвать свое имя и номер.

Терапия проходила успешно, когда внезапно у него начались судороги, движения конечностей преимущественно клонические, спина выгнулась, глаза выпучились, позже закатились. Пациент вытащил распятие из шкафчика рядом с кроватью и посмотрел на него экстатически (пульс 85, роговичные рефлексы сохранены). Три минуты спустя наступило успокоение, и пациента удалось убедить говорить. Он начал говорить о своей жене. Он только что «видел ферму и всю эту битву». Снаряд, должно быть, попал туда. Он «видел Господа, Который спас его». Последовала интенсивная головная боль и жажда. По словам пациента, возбуждение было вызвано восстановлением речи.

Позже он сказал: «Это было как сон, когда я пришел в себя. Я ужасно потел. Я видел Господа, пока был на ферме у капитана. Мне приснилось, что у меня в руке крест, чтобы встретить его, когда он приближается. Я видел окопы, блиндажи и жену». На самом деле, капитану на ферме оторвало руку, и он нашел его лежащим на соломе без сознания. Под гипнозом выяснилось, что он ушел в блиндаж с фермы и что на пункте сбора он «бредил, видел вещи, снаряды, окопы и тому подобное, сэр». Медленное выздоровление наступило после эвакуации в Англию. Семь месяцев спустя он вернулся на фронт.

Этот случай, по-видимому, относится к группе B случаев немоты, согласно классификации Майерса, а именно к группе, в которой эффекты скорее психические, чем физические. По мнению Майерса, происходит ли немота как очевидный результат физико-химических или психических причин — то есть как случай A или B, — она на самом деле всегда является результатом психического, то есть психофизиологического шока. Немота в случаях A физической природы, где шок должен был быть более грубым и глубоким, обычно оказывается более тяжелой, чем в случаях B. Что касается появления потери сознания, по-видимому, подтверждаемой заявлениями пациентов о том, что они «потеряли сознание», вопрос в том, не являются ли эти случаи на самом деле случаями глубокого ступора. По мнению Майерса, немота почти в каждом случае тесно зависит от какой-либо формы ступора, являясь, как правило, пережитком такого ступора после того, как он прошел. Пусть потеря сознания будет глубоким ступором из-за засыпания или погребения пациента, тогда с этой стадии будет переход к состоянию обычного ступора, в котором интеллект активен, но пациент не реагирует на стимулы. Пациент находится в состоянии, называемом Майерсом «экскоммуникацией», в котором тормозной процесс можно рассматривать как защищающий индивида от дальнейшего шока. Поскольку ступор теперь проходит, естественно, что торможение должно казаться утраченным в случае слуха и речи, которые являются двумя основными каналами общения с другими.

Немота — безусловно, самое распространенное расстройство речи, встречающееся примерно в десяти процентах случаев шока в первой тысяче случаев шоковой контузии, виденных подполковником Майерсом. Заикание и отрывистая речь встречались примерно в трех процентах случаев. Потеря голоса встречается реже.

Вопреки мнению Бабинского о том, что немота, будучи излечимой внушением, должна была быть вызвана внушением, подполковник Майерс утверждает, что ступор, предшествующий немоте, является антитезой внушаемости и, по сути, является состоянием крайней «автофиксации».

Эффекты морского артиллерийского огня на моряка: афония. Два рецидива.

Клинический случай 264. (Блессиг, июнь 1915 г.)

Моряк с «Дерфлингера» был доставлен в военно-морской госпиталь с потерей голоса 22 декабря 1914 года, мог говорить только шепотом. В детстве он переболел дифтерией, но выздоровел без осложнений. У него всегда был очень хорошо контролируемый голос. В начале декабря у него была простуда из-за дежурства на палубе в плохую погоду. Через два дня после обстрела Скарборо — 16 декабря — во время нахождения в снарядном погребе больших орудий он внезапно потерял голос. Он был сильно расстроен во время стрельбы из орудий. Через две недели он восстановил речь.

12 февраля 1915 года он вернулся в госпиталь с полной афонией. Это произошло сразу после морского боя в Северном море. Три дня спустя его лечили электричеством, приложенным непосредственно к голосовым связкам. 20 марта он был выписан с полностью восстановленной речью. Однако, как только он ушел в отпуск, его голос пропал в третий раз, и на момент отчета он все еще был афоничным.

Шоковая контузия: НЕМЫЕ наблюдались, затем ПРИСНИЛОСЬ: НЕМОТА развилась на ВТОРУЮ НОЧЬ после взрыва снаряда.

Клинический случай 265. (Манн, июнь 1915 г.)

Доброволец 20 лет был на короткое время лишен сознания взрывом снаряда, но был полностью способен говорить, когда его доставили в полевой госпиталь.

Однако во вторую ночь после взрыва ему приснилось, что он потерял дар речи. В палате, тем временем, он видел ряд немых после шоковой контузии. После этого сна об афазии наступило несколько недель немоты, которая затем прошла. По мнению Манна, это экспериментальное доказательство психогенного происхождения немоты.

Взрыв миномета: истерическая глухота.

Клинический случай 266. (Латтес и Гориа, март 1917 г.)

Молодой солдат, крестьянин, упал без сознания, когда взорвался миномет, убив нескольких человек. Он пришел в сознание через несколько часов, но был глух на оба уха. Он выглядел ошеломленным и не двигался спонтанно, его приходилось звать к еде. Общаясь письменно, он мог рассказать все детали происшествия.

Гортанный и роговичный рефлексы отсутствовали, наблюдалась гиперестезия и гипалгезия правой стороны тела. Анатомическую основу для глухоты определить не удалось.

Взрыв снаряда: звукоподражательные шумы в ушах.

Клинический случай 267. (Балле, 1914 г.)

Зуав был со своим отрядом в церкви Трейси-ле-Валь в октябре 1914 года, когда крыша была пробита снарядом, ранившим четырех человек. Зуав почувствовал странное волнение с дрожью и свистом в ушах. Однако он помог своим товарищам сесть в соседнюю машину. С того времени он был очень эмоционален и чувствовал шумы в ухе, иногда гудение, иногда свист. В госпитале Компьени была сделана люмбальная пункция, возможно, с терапевтической целью, но это не дало результатов. Шумы слышались как свистящее «псиии», за которым следовал «бум» — звукоподражание, напоминающее свист и разрыв бомбы. Короче говоря, не было никакого поражения лабиринта, а лишь навязчивое психическое явление. Объективно поражений уха не было. Через некоторое время после гудения и свиста в ухе у человека развилось заикание.

Травма глаз гравием от разрыва снаряда: светобоязнь, блефароспазм, анестезия лица, боли.

Клинический случай 268. (Жинесту, январь 1916 г.)

Солдат 9-го инженерного полка, 28 лет, студент Школы изящных искусств, был ранен 19 декабря 1915 года камнями и гравием, попавшими ему в глаза при разрыве снаряда. Веки опухли, глаза наполнились слезами. Его лечили на перевязочном пункте, а затем эвакуировали в Верден. Отек исчез через пять недель, но смотреть на свет было невозможно. 2 февраля его эвакуировали в Ниццу, где поставили диагноз травматической кераталгии, блефароспазма и светобоязни. После восьмидневного отпуска он вернулся в свой корпус; но глазные проблемы сохранялись, и 18 мая 1915 года его отправили в офтальмологический центр в Анже.

И его отец, 67 лет, и мать, 58 лет, были раздражительными и странными. Трое братьев и три сестры также были более или менее невротичными, а одна из сестер находилась в больнице для душевнобольных с манией преследования. У пациента была дочь, четырнадцати месяцев, здоровая.

Человек был нервным, впечатлительным, плакал при малейшем волнении. Усилием воли он мог открыть глаза, но если кто-то пытался открыть их пассивно, оказывалось сильное сопротивление. В темноте смыкание век было не таким полным. Оба века были морщинистыми, складчатыми и совершали отрывистые фибриллярные движения. Конъюнктива и роговица были нормальными (флуоресцеиновый тест), но пальпебральная конъюнктива была красной и инъецированной. Пациент сказал, что у него были подкожные боли, повторяющиеся через нерегулярные промежутки времени выше и ниже левой глазницы, вызываемые или усиливаемые давлением; но такое давление не влияло на движения век. Острота зрения была нормальной, но использование офтальмометра было невозможно, как и измерение поля зрения. Расстройства цветового ощущения, по-видимому, не было. Рефлексы не могли быть полностью исследованы; коленные рефлексы сохранены. На всей левой стороне лица была зона анестезии к уколу булавкой, менее выраженная к теплу. Реакция Вассермана отрицательная.

Шоковая контузия; погребение; удар по затылку: слепота.

Клинический случай 269. (Гринлис, февраль 1916 г.)

Человек из 3-го Уилтширского полка был погребен при взрыве снаряда и ударен большой массой земли по затылку. Когда его откопали, обнаружили, что он ослеп. В то время думали, что сильный удар по затылку «сотряс» затылочные клетки, отвечающие за зрение.

Несколько месяцев спустя мужчину отправили в дом мистера Пирсона для слепых солдат в Лондоне; но два месяца спустя вернули в Уэймут под опеку Гринлиса. Он считал, что его состояние ухудшилось, так как теперь он вообще не видел света. Он приучил себя заботиться о себе и уверенно обходил препятствия при ходьбе. Он был способен даже изучать различные цвета с помощью осязания, по словам Гринлиса; так, синий диагностировался в отличие от красного: по словам пациента, кусок цветной карточки всегда был более грубым на ощупь, если он был синим, чем если он был красным. На самом деле его работа заключалась в изготовлении цветных сетчатых сумок.

Что касается возможной интерпретации такого случая, см. случай № 433 (человек, который иногда мог видеть крупные буквы).

Что касается слепоты, Х. Кэмпбелл утверждает, что число случаев истерической слепоты, по-видимому, уменьшается по мере продолжения войны. Слепоту он находит редко абсолютной. Как правило, зрение лишь размыто или наблюдается сужение полей зрения. Это состояние встречается гораздо реже, чем глухонемота.

Что касается истерической слепоты, Дьефаллу цитируется Крузоном как описывающий триаду состояний, характерных для истерической слепоты, а именно: (а) внезапное начало, (б) сохранение зрачковых рефлексов и (в) нормальное глазное дно.

Амблиопия при шоковой контузии (сводные данные).

Клинический случай 270. (Парсонс, май 1915 г.)

Парсонс описывает типичный случай амблиопии при взрыве снаряда. После более или менее длительного утомления от маршей и пребывания в окопах солдата сбивает с ног или подбрасывает в воздух, и он более или менее серьезно травмируется или ранится сотрясением, переломом, пулями или осколками снарядов, теряя сознание, но, возможно, недостаточно, чтобы предотвратить автоматическую ходьбу в ошеломленном состоянии до перевязочного пункта. Память об этой фазе утрачена. Человек мгновенно слепнет, возможно, также глохнет; и, возможно, также теряются обоняние и вкус. Блефароспазм интенсивный; наблюдается слезотечение; веки открываются с таким трудом, что осмотр глаз почти невозможен (и, по словам Парсонса, зрачки на этой стадии еще не исследовались).

Через неделю или две блефароспазм уменьшается, и можно осмотреть глазное дно, которое оказывается абсолютно нормальным. Глаза могут оказаться вполне нормальными, зрачки реагируют на свет, хотя, возможно, вяло и, возможно, неравномерно. Зрение теперь несколько восстанавливается, свет может восприниматься, а крупные объекты — различаться. Пациент может ощупью передвигаться и обычно не спотыкается о препятствия. Поля зрения заметно сужены, причем сильнее, чем можно было бы предположить по избеганию препятствий при ходьбе.

Зрение в конечном итоге восстанавливается полностью. Правый глаз (стреляющий глаз) часто поражается сильнее и восстанавливается медленнее. Возможно, сохраняется центральная скотома. Иногда при манипуляции с линзами можно добиться полного зрения для типов. Парсонс стремится объяснить психологию травматической амблиопии в свете дедукций Ллойда Моргана, Марка Болдуина и Макдугалла.

Амблиопия при шоковой контузии (возбуждение, ослепляющие вспышки, страх, отвращение, утомление).

Клинический случай 271. (Пембертон, май 1915 г.)

Пембертон обращает внимание на следующие факторы в случае амблиопии: во-первых, возбуждение во время длительной и несколько критической атаки; во-вторых, чрезмерная стимуляция глаз и ушей из-за ярких вспышек, ночной стрельбы из многих батарей, расположенных близко друг к другу (артиллеристы всегда подвержены временной глухоте от этой стрельбы); в-третьих, естественный страх от близких разрывов снарядов; в-четвертых, отвращение к обезглавленным и выпотрошенным солдатам; в-пятых, утомление от двенадцатичасовой работы.

Сержант артиллерии работал под сильным артиллерийским огнем у орудия № 1. Прямое попадание убило трех человек, обслуживавших орудие № 2. Сержант стал несколько возбужденным, но работал у своего орудия до следующего рассвета, когда рухнул на один из выпотрошенных трупов. Таким образом, он проработал около двенадцати часов. Батарея выпустила 400 или 500 снарядов.

Несколько часов спустя мужчина был в сознании, но очень слаб и сильно потрясен. Наблюдалась амблиопия и сужение полей зрения при грубых тестах, но никаких изменений в цветовом зрении. Чувство вкуса было притуплено, и соль едва можно было отличить от порошкообразных таблеток хинина. Обоняние также практически отсутствовало, хотя он никогда не мог точно различать запахи. Слух был поражен не сильнее, чем у других людей в батарее, и переломов барабанной перепонки не было. Оба бедра, примерно от вершины треугольника Скарпы до колена, проявляли частичную анестезию, такую, что укол булавкой, который должен был быть болезненным, ощущался только как тактильное ощущение, тогда как более легкая стимуляция не вызывала никакого ощущения вообще. Сам пациент жаловался на онемение в этих областях. Походка была медленной и спастической. Коленные рефлексы были оживленными. Отправленный на неделю в обоз, пациент потерял свое сенсорное расстройство, но симптомы психического расстройства усилились. Он ходил слабо и скованно; он постоянно думал о мертвых людях у соседнего орудия, одним из которых был его друг. В конце концов его отправили в госпиталь в Англии.

Амблиопия при шоковой контузии.

Клинический случай 272. (Майерс, февраль 1915 г.)

Рядовой, 20 лет, лежал в вестибюле станции 28–29 октября, не выспавшись; на следующий день в 19:30 поехал на автобусе в другое место; в 20:00 разместился в казарме; был в карауле с 22:00 до 23:30 и с 01:45 до 03:45; и впервые отправился на передовую в 11:00 31 октября. Взвод продвинулся через два ряда окопов, которые были полны, и вынужден был отступить. Около 13:30 их обнаружила немецкая артиллерия.

Этот человек довольно наслаждался этим и был в лучшем расположении духа, пока не начали рваться снаряды. Взвод отступал по открытой местности. Он стоял на обоих коленях, пытаясь проползти под проволочными заграждениями, когда рядом разорвались два или три снаряда. Еще три снаряда разорвались позади и один впереди. Спасение было описано очевидцем как чудо. Ему удалось вернуться под заграждения и в окоп, и вскоре, когда огонь ослаб, он воссоединился со своей ротой.

Его зрение стало размытым сразу после разрыва снаряда. Открывать глаза было больно, и глаза жгло, когда они были закрыты. Правый глаз «получил» больше, чем левый. В то же время его охватила дрожь, и выступил холодный пот, особенно в области поясницы. Он думал, что снаряд позади вызвал больший шок, как удар по голове без боли. Снаряд, разорвавшийся впереди, срезал его ранец, ушиб бок и обжег мизинец. Этот снаряд, как он думал, вызвал его слепоту.

Двое товарищей отвели его на перевязочный пункт, он открывал глаза, чтобы видеть, куда идет, но находил все размытым, за исключением момента сразу после открывания глаз. Диплопии не было. Объекты казались растворяющимися. Он плакал и беспокоился о том, что ослепнет. Конная скорая помощь доставила его в госпиталь, оттуда в другой госпиталь, а затем он отправился на автомобильной скорой помощи ночью в исходную точку, куда прибыл через пять дней после того, как вошел в поле. Он ничего не мог вспомнить о поездках на скорой помощи. Была легкая глухота, которая вскоре прошла. В госпитале он почти непрерывно дрожал в постели и продолжал думать о своем опыте и разрывающемся снаряде. Дрожь прекратилась 3 ноября. Мочеиспускания не было с полудня 30 октября до полудня 2 ноября. Дефекации не было с 30 октября по 5 ноября.

По-видимому, этот солдат два месяца находился в районе Эны, плохо спал из-за поясничных болей и зубной боли. Была альбуминурия, и пациент сказал, что не прошел медицинское освидетельствование. Поля зрения оказались отчетливо суженными. Были трудности со вкусом и обонянием, которые, по словам пациента, он потерял после разрыва снаряда.

Гипноз был опробован, но пациент «настаивал на сопротивлении». Внушения предлагались в период концентрации. 13 ноября вкус и обоняние начали возвращаться, а поля зрения стали менее суженными. Он был переведен в Англию для дальнейшего лечения, и к 27 ноября значительно улучшился и стал не таким «нервным». 1 февраля он начал посещать госпиталь в качестве амбулаторного больного.

ВОЗДУШНАЯ ВОЛНА СНАРЯДА (БЕЗ ВЗРЫВА): Множественное поражение черепных нервов.

Клинический случай 273. (Пачантони, апрель 1917 г.)

22 августа 1914 года французский офицер вел свою роту в атаку и продолжал идти, хотя был ранен в бок пулей. Внезапно он почувствовал, как будто получил ужасный удар молотком по левой щеке и глазу и как будто его рука была оторвана. Он упал на колени, не теряя сознания. Взрыва не было, и никто из его солдат не был ранен. Он ощупал свою руку и поднес руку к голове, чтобы убедиться в ранах. Их не было, но у него шла кровь из носа и рта. Его левый глаз был закрыт, а левая щека оттянута «невидимой рукой». Его язык распух настолько, что его пришлось выталкивать изо рта. Он тяжело дышал. Он упал на бок, не теряя сознания, и был перенесен своими людьми в укрытие в окопе. Положенный на спину, он почувствовал, что не может поднять голову, так как «она стала слишком тяжелой». Его голос пропал. Он не мог ни кашлять, ни плевать. Чтобы получить воздух, ему приходилось удалять кровавую слюну изо рта пальцем. Левая сторона головы была опухшей. Открыв глаза, он больше не мог видеть левым глазом. Его щека была покрыта экхимозами, но без раны. Несколько часов спустя он был взят в плен немцами. В течение двух месяцев у него каждый вечер повышалась температура, и в течение трех месяцев он терял голос. Шесть месяцев спустя все еще наблюдалось нарушение зрения. Он был анестетичен в левой щеке, не мог жевать, парализован в области левого лицевого нерва. Наблюдалось изменение вкуса, атрофия левой стороны языка, отклоняющегося в парализованную сторону, и носовая регургитация. Было постоянное слюнотечение и судорожный кашель. В положении лежа на спине голову можно было поднять с трудом. Наблюдался своего рода парез пищевода, так как он чувствовал, как пищевой комок останавливается на уровне третьих ребер, так что с каждым кусочком ему приходилось глотать немного воды. По-видимому, у него было паралитическое состояние следующих нервов: зрительного, глазодвигательного, тройничного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного. Были признаки легкого старого туберкулеза верхушек. Мужчина был слегка бледен. Наблюдалась атрофия зрительного нерва и некоторый отек сетчатки. Зрачковые реакции на свет с левой стороны отсутствовали; но рефлекс аккомодации и сенсорная реакция были сохранены. Расходящееся косоглазие левого глаза. Вкус с левой стороны и на передней части языка был слегка ослаблен. Уменьшение гальванической и фарадической возбудимости с левой стороны лица. Реакции перерождения нет. Горький, соленый и сладкий вкусы изменены. Левосторонняя атрофия языка. Реакции перерождения в языке и мышцах щитовидной железы нет, хотя наблюдалось заметное уменьшение фарадической возбудимости.

Автор записывает этот случай множественных поражений черепных нервов как вызванный воздушной волной снаряда. Через тридцать один месяц после начала паралича черепные нервы, хотя и явно регенерированные, не восстановили проводимость. Офицер был осмотрен Пачантони в Лёш-ле-Бен в Швейцарии.

Что касается воздушной волны, см. замечания к случаю 201.

Ранение бедра: хромота, вазомоторное расстройство, гипотермия, но без преувеличения сухожильных рефлексов. Под ХЛОРОФОРМОМ, ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРЕУВЕЛИЧЕНИЕ РЕФЛЕКСОВ, т.е. в данном случае гиперрефлексия пораженного бедра, включая клонус коленной чашечки, после того как другие рефлексы (включая конъюнктивальный) угасли. Описанный случай привел к новой формуле ФИЗИОПАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (БАБИНСКИЙ).

Клинический случай 274. (Бабинский и Фроман, 1917 г.)

Бабинский осмотрел в августе 1915 года в Питье солдата, который был ранен в верхнюю и наружную часть бедра. Он демонстрировал наиболее выраженную хромоту с наружной ротацией стопы. Наблюдалась мышечная атрофия бедра, но никаких заметных расстройств электрических реакций. Было легкое ограничение движений бедра, а именно движений сгибания и внутренней ротации бедра по отношению к тазу; однако это ограничение движений, по-видимому, не было пропорционально остальным двигательным расстройствам. Рентген не показал поражения сустава. Правый коленный рефлекс был немного сильнее левого, хотя это было спорно. Ахилловы рефлексы были нормальными и равными; эпилептоидная дрожь стопы и клонус коленной чашечки отсутствовали; конечность демонстрировала выраженные и постоянные вазомоторные расстройства и местную гипотермию; оба явления были резкого и определенного характера.

На основании интенсивности этих вазомоторных расстройств Бабинский счел, что в соответствии со своими общими представлениями он имеет дело не с истерией, а фактически с так называемым физиопатическим синдромом. Для этого синдрома было характерно отсутствие преувеличения сухожильных рефлексов пораженной конечности. Не могло ли быть так, что неправильное положение и мышечная ригидность конечности были основаны просто на ретракции сухожилий? Пациенту дали хлороформ. Эта процедура была тем более оправдана, что ряд врачей считали пациента симулянтом или даже преувеличивающим свои симптомы. Под хлороформом действительно наблюдалась небольшая ретракция сухожилий; однако в целом было ясно, что положение и ригидность конечности в значительной степени зависели от контрактуры. Когда во время наркоза все остальные сухожильные и кожные рефлексы угасли, на пораженной стороне все еще наблюдалась гиперрефлексия и даже клонус надколенника; причем клонус сохранялся в течение часа после выхода из состояния анестезии. Это любопытное явление избирательного преувеличения сухожильных рефлексов при наркозе, как заметил Бабинский, встречается нередко. Это ценный диагностический признак для достоверного подтверждения избыточности сухожильных рефлексов в тех случаях, когда при обычных обстоятельствах возникают сомнения. Иногда контрактура поддается, но только в состоянии глубочайшего сна, переживая даже конъюнктивальный рефлекс и реакции на уколы нормальных конечностей. Более того, контрактура возвращалась за 20–25 минут до появления признаков сознания. Если предпринималась попытка уменьшить контрактуру под глубоким наркозом и в состоянии полной бессознательности, провоцировалось спазматическое движение, которое усугубляло аномальное положение конечности. Иногда нога даже переходила в состояние флексорной контрактуры.