«Контузия и ее уроки»

КОНТУЗИЯ

Опубликовано Манчестерским университетом в издательстве THE UNIVERSITY PRESS (Г. М. Маккечни, секретарь), 12, Лайм-Гроув, Оксфорд-роуд, Манчестер. Longmans, Green & Co. Лондон: 39, Патерностер-роу; Нью-Йорк: 443-449, Четвертая авеню и Тридцатая улица; Чикаго: Прери-авеню и Двадцать пятая улица; Бомбей: Хорнби-роуд; Калькутта: 6, Олд-Корт-Хаус-стрит; Мадрас: 167, Маунт-роуд.

КОНТУЗИЯ И ЕЕ УРОКИ

АВТОРЫ: Г. ЭЛЛИОТ СМИТ, магистр искусств, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, член Королевского общества, декан медицинского факультета и профессор анатомии; Т. Х. ПИР, бакалавр наук, преподаватель экспериментальной психологии.

МАНЧЕСТЕР, В ИЗДАТЕЛЬСТВЕ УНИВЕРСИТЕТА, 12, Лайм-Гроув, Оксфорд-роуд. LONGMANS, GREEN & CO. Лондон, Нью-Йорк, Бомбей и др. 1917 г.

ИЗДАНИЯ МАНЧЕСТЕРСКОГО УНИВЕРСИТЕТА. № CXI.

Посвящается майору Р. Г. Роузу, доктору медицины, Королевский медицинский корпус.

Содержание.

Page

Preface vii

Introduction ix

CHAPTER I.

The Nature of Shell-Shock 1

CHAPTER II.

Treatment 27

CHAPTER III.

Psychological Analysis and Re-Education 53

CHAPTER IV.

Some General Considerations 77

CHAPTER V.

Some Lessons of the War 105

Index 133

Предисловие.

Причины написания этой книги станут ясны из ее содержания. Мы хотим выразить глубокую признательность нашим друзьям, которые значительно облегчили нашу задачу. Мы благодарим майора Р. Г. Роуза, доктора медицины, Королевский медицинский корпус, за его неизменный интерес, поддержку и помощь; капитанов У. Г. Р. Риверса, доктора медицины, члена Королевской коллегии врачей, члена Королевского общества, и Дж. У. Эстли Купера из Королевского медицинского корпуса, а также г-на Э. Гливса, магистра наук, за их ценные предложения и помощь в подготовке рукописи; капитана У. Э. Соуэрса Скотта, доктора медицины, Королевский медицинский корпус, д-ра Альберта Хопкинсона и г-на У. Перси Стокса, члена Королевской коллегии хирургов, из Манчестера за помощь в других вопросах; а также нашего коллегу, профессора Г. Бомпаса Смита, за вычитку корректуры и помощь в устранении наиболее явных литературных недостатков. Мы обязаны редактору журнала Lancet за разрешение использовать часть статьи, написанной одним из нас. Поток запросов о более полной информации и разъяснениях, обрушившийся на автора той статьи, сделал написание этой книги неизбежным долгом.

Г. Э. С. Т. Х. П.

Медицинская школа, Университет, Манчестер. 20 апреля 1917 г.

Введение.

Читатель вправе ожидать объяснения причин появления этой книги. В течение последнего года к нам неоднократно обращались как представители медицинской профессии, так и широкая общественность с просьбой написать простое, нетехническое изложение установленных фактов о том недуге или комплексе недугов, для которого мы приняли официальное обозначение «контузия» (shell-shock). Еще недавно такая попытка была бы преждевременной и во многом умозрительной. Однако теперь стало возможным сопоставить медицинские отчеты не только нашей собственной армии, но также армий Франции и России. Кроме того, ценные и наводящие на размышления данные были получены из тех немецких медицинских журналов, которые до нас дошли. Факты, описанные в различных отчетах, которые мы видели, тесно согласуются между собой. Таким образом, выводы в этой книге основаны не только на нашем собственном опыте.

Наша цель при публикации краткого и простого описания этих фактов двояка: во-первых, сделать их доступными для тех, у кого нет ни времени, ни специальных знаний, необходимых для изучения медицинских журналов; во-вторых, привлечь внимание к очевидной значимости этих истин для будущего благополучия и счастья нации.

Может показаться, что публикация книги на эту тему в такое время лишь бередит существующие раны. Тема болезненная; возможно, это один из самых печальных аспектов войны. Но в настоящее время существует состояние, которое неизмеримо болезненнее — преувеличенное и зачастую ненужное душевное страдание многих больных и их близких, возникающее из-за того, как мы, как нация, привыкли относиться даже к самым легким формам психических отклонений. Из всех разновидностей страха страх перед неизвестным — один из самых сильных. Не последним из успешных результатов работы в специальных госпиталях во время войны стало рассеивание этого страха путем помощи больному в понимании своих странных симптомов (многие из которых просто необычны для самого пациента) и, в свете этого нового самопознания, обретение собственного пути к выздоровлению.

Именно потому, что мы считаем, что подобное вскрытие общественной раны — британского отношения к лечению психических расстройств — хотя и болезненно, но оправданно и необходимо, мы написали заключительные главы этой книги. Ибо нельзя не подчеркнуть, что изменчивая и нестабильная смесь апатии, суеверий, беспомощного невежества и страха, с которыми наша страна слишком долго относилась к этим проблемам, быстро становится нашей исключительной отличительной чертой. Необходимо осознать, что Америка, Франция, Германия и Швейцария уже давно подошли к этой проблеме единственно практическим путем — научным. И к длинному списку наук, которые, как мы все согласны, должны более усердно развиваться после войны, следует добавить — но не в конце и даже не близко к нему — психиатрию, науку о лечении психических расстройств.

К этой реформе призывают не только патриотические мотивы, но и здравый смысл, и общественная мораль. Ведь контузия не принесла нам никаких новых симптомов. Единственное ее отличие от других состояний психического расстройства заключается в необычайно интенсивных и широко распространенных причинах. Проблемы контузии — это повседневные проблемы «нервного срыва». Они существовали до войны и не исчезнут чудесным образом с наступлением мира. Война навязала этой стране рациональный и гуманный метод ухода за психически больными солдатами и их лечения. Являются ли эти признаки прогресса лишь временными? Должны ли такие успешные меры ограничиваться периодом войны и только армией? Германия годами применяла их для облегчения страданий своего гражданского населения с успехом, который сделал ее знаменитой — за пределами Англии. Можем ли мы довольствоваться тем, чтобы относиться к нашим страдальцам с меньшим сочувствием, проницательностью и здравым смыслом, чем Германия?

Именно сейчас, когда наша страна с тревогой обдумывает, как лучше усвоить уроки войны, мы хотим привлечь внимание к одному из этих уроков, который рискует остаться без внимания.

ГЛАВА I. Природа контузии.

Французский врач сказал: «Il n’y a pas de maladies; il n’y a que des malades» («Нет болезней, есть только больные»). Какова бы ни была общая справедливость этого утверждения, оно, несомненно, верно в отношении солдата, страдающего нервным расстройством. Каждый случай уникален, и именно так его должен рассматривать любой человек, будь то мирянин или врач, интересующийся его природой и лечением. Ибо проблемы, проявляющиеся во многих расстройствах, классифицируемых под официальным названием «контузия», необычайно многочисленны и разнообразны, и их устранение требует столь же разнообразного репертуара «первых ходов» со стороны врача.

Хотя термин «контузия» (shell-shock) применяется к группе заболеваний, многие из которых нельзя строго назвать «шоком» и в возникновении которых эффект взрыва снарядов является лишь одним из многих провоцирующих факторов, этот термин теперь приобрел более или менее определенное значение в официальных документах и в повседневном общении. Именно по этой причине мы решили использовать его, а не более точный, но менее широко используемый термин «военный невроз» (War-Strain). Читатель, следовательно, поймет, что всякий раз, когда в этих страницах встречается термин «контузия», его следует понимать как популярное, но неадекватное название для всех тех психических последствий военного опыта, которые достаточны для того, чтобы лишить человека способности выполнять свои военные обязанности. Термин расплывчат; возможно, его использование подразумевает слишком многое; но это не совсем недостаток, ибо никогда в истории человечества нагрузки на тело и разум не были столь велики и многочисленны, как в нынешней войне. Поэтому мы можем ожидать, что встретим много случаев, представляющих не одну болезнь, даже не смесь, а, так сказать, химическое соединение болезней. В гражданской жизни мы часто встречаем случаи нервного срыва, не осложненные какими-либо серьезными физическими травмами. Мы вряд ли, например, встретим его осложненным отравлением газом и пулевым ранением. Тем не менее, такие комбинации — или хуже — встречаются в госпиталях каждый день.

Возможно, это подходящее место, чтобы указать на значительное популярное недопонимание относительно природы таких недугов, которые мы обсудим в этой главе. Обычный способ описания состояния человека, отправленного назад с «контузией», — сказать, что он «потерял рассудок» или «лишился чувств». Как правило, это крайне неудачное описание такого состояния. Каким бы ни было состояние ума пациента сразу после взрыва мины, погребения в блиндаже, вида и звука изувеченных товарищей или других ужасающих переживаний, которые в конечном итоге лишают его способности служить на передовой, верно будет сказать, что к моменту прибытия в госпиталь в Англии его рассудок и чувства обычно не потеряны, а функционируют с болезненной эффективностью.

Его рассудок говорит ему совершенно правильно, и слишком часто для его личного комфорта, что если бы он не отдал или не выполнил определенный приказ, некоторых катастрофических и преследующих память результатов могло бы не случиться. Он говорит ему, вполне убедительно, что в своем нынешнем состоянии он не такой, как другие люди. Опять же, пациент рассуждает вполне логично, но часто из ложных предпосылок, что, поскольку у него проявляются определенные симптомы, которые его всегда учили ассоциировать с «сумасшедшими», он тоже сумасшедший или на пути к безумию. Если нет никого, кто мог бы выслушать доверительные признания этого человека, разрушить ложные основы его убеждений, заставить всю структуру его кошмара рухнуть и, наконец, помочь ему самому перестроить (а не просто реконструировать за него) новый и просвещенный взгляд на свое будущее — короче говоря, если его оставить одного, сказать ему «взбодрись» или неразумно изолировать, именно его рассудок, а не его отсутствие, окажется его врагом. И никто, кто наблюдал гиперестезию к шумам и свету в госпитале для нервнобольных, никто, кто видел влияние на пациентов неожиданно выпавшего из камина куска угля, не будет испытывать большого уважения к фразе «лишился чувств». Существуют, конечно, случаи функциональной слепоты, глухоты, кожной анестезии и прочего, но большинство нервных пациентов не проявляют ни одного из этих расстройств, и выздоровление от них часто бывает быстрым.

Одним словом, искать термины для описания этих состояний нужно не в интеллектуальной, а в эмоциональной сфере. Эти нарушения характеризуются нестабильностью и преувеличением эмоций, а не неэффективным или нарушенным рассудком. И, как мы увидим позже, при психологической переподготовке пациента врач вынужден постоянно учитывать этот факт.

Как мы уже отмечали, каждый солдат, страдающий нервным расстройством, представляет собой отдельный случай. Рабское следование врача одному из классических названий или ярлыков, используемых в диагностике, обычно означает провал. К пациенту нужно подходить без предубеждений, и врач, который хочет быть ему действительно полезен, должен принять решение изучать и обдумывать душевные раны страдальца с таким же, если не большим, вниманием и затратой времени, чем уделялось бы физическим травмам. Простой беглый осмотр во время формального обхода палаты — это торжественный фарс, если он претендует на то, чтобы быть серьезной попыткой вылечить психически больного.

Человек, стоящий «смирно» у своей койки, окруженный товарищами и лицом к лицу с медицинским офицером, военной сестрой, а возможно, и другими членами персонала, может добровольно сообщить, что плохо спит. Но эта внушительная процессия и облако свидетелей вряд ли способствуют получению каких-либо дальнейших доказательств причин его бессонницы. Ибо о тех причинах даже довоенный опыт позволяет утверждать, что им легион, а их характер часто носит чрезвычайно интимный и частный характер.

Формальный обход пациентов в палатах, хотя и адекватный для ухода за физическими травмами (которые впоследствии могут лечиться обученными медсестрами и сестрами) и необходимый для административных и дисциплинарных целей, недостаточен для «психических случаев». Именно с учетом этого факта военные власти учредили специальные госпитали, в которых более детальное внимание может быть уделено последней категории пациентов. В этих учреждениях солдат может иметь частные беседы со своим медицинским офицером, и историю болезни можно распутать в разговоре. Только таким образом можно получить научное понимание случая психического расстройства.

Короткое время, проведенное в таких беседах, или даже прочтение непосвященными статей, уже опубликованных в Lancet, British Medical Journal и других изданиях, убедит в огромной сложности этих необычных психических состояний и, более того, в абсолютной необходимости получения и понимания прошлого пациента, до и во время войны. Дюжина случаев, отправленных с фронта как «контузия», может не иметь ни одной общей черты — кроме факта взрыва снаряда. И это, как было отмечено, может быть лишь «последней каплей». Пациент часто раскрывает в первом же интервью тот факт, что он проявлял все свои нынешние симптомы до прибытия того самого снаряда, который его вывел из строя.

Теперь можно попытаться сделать краткий набросок типичных условий, которые порождают некоторые из главных разновидностей контузии. Возьмем обычный случай: пациента, который возвращается в эту страну, фигурируя в списках потерь под лаконичной и деловой военной формулой «шок, снаряд».

По разным причинам, которые читатель легко добавит сам, мы решили представить собирательный образ истории такого солдата. Не все условия, описанные здесь, обязательно должны были действовать в каждом взятом наугад случае, но мы ошибемся, если вообще ошибемся, в сторону преуменьшения. Правильность описания можно проверить, обратившись к уже упомянутым статьям.

Мы должны сначала попытаться представить опыт солдата до момента получения нокаутирующего удара, насколько он влияет на его нынешнее состояние. Предположим, что период его подготовки сделал его физически и психически более здоровым, чем он когда-либо был раньше, что никакие военные причины для беспокойства или страха, такие как переживание или ожидание торпедирования во время морского перехода, не действовали в его случае в какой-либо значительной степени. Он входит в окопы в первоклассном состоянии. Продолжительность его пребывания там, при условии, что он не ранен и не поражен какой-либо телесной болезнью, будет зависеть с этого момента от природы, продолжительности, интенсивности и частоты вызывающих эмоции причин, а также от него самого. Под этим всеобъемлющим словом «сам» мы подразумеваем главным образом его темперамент, характер и личность.

Необходимо помнить, что одним из величайших источников срыва в таких обстоятельствах является интенсивная и часто повторяющаяся эмоция. Под этим подразумеваются не только переживания страха или сочувствия к страдающим товарищам, короче говоря, те состояния, проявления которых могут заставить человека в окопах называть «эмоциональным», но и другие психические состояния, связанные с общим возбуждением, тревогой, раскаянием за крупные или мелкие ошибки, гневом, восторгом, депрессией и тем сложным, но очень реальным состоянием — страхом перед страхом. (Более определенные термины технической психологии здесь не используются, так как считается более разумным использовать популярный язык.)

Солдат может подвергаться интенсивным эмоциональным стимулам такого рода в течение дней или недель без передышки. И в то время как психически страдающему человеку в гражданской жизни часто даруется сон, «ставящий его на ноги», чтобы продолжать, более или менее эффективно, борьбу на следующий день, солдату сон может быть невозможен, не обязательно из-за его возбужденного психического состояния, а просто из-за отсутствия возможности или беспокойства, происходящего вокруг него. Со временем эта потеря сна из-за внешних причин может легко вызвать телесную и психическую возбудимость, которая, в свою очередь, действует как дополнительная причина бессонницы. Затем быстро наступают обычные психические состояния, связанные с потерей сна: боли и неприятные органические ощущения, гиперестезия, раздражительность, эмоциональная нестабильность, неспособность успешно сосредоточить внимание на важных делах в течение какого-либо времени, потеря способности к торможению и самоконтролю.

Эти симптомы, достаточно неприятные в гражданской жизни, становятся положительно опасными для человека в окопах, особенно если он находится на ответственной должности. В этом случае его положение офицера или унтер-офицера лишь добавляет ему душевных страданий. Телесные лишения, такие как воздействие холода и сырости, голод и раздражение от паразитов, очевидно, усугубляют описанные нами расстройства.

Мы не должны, однако, предполагать, что человек, испытывающий некоторые или все эти психические и телесные состояния, в этот период обязательно проявляет какие-либо очевидные внешние признаки своей беды. Может не быть ни дрожи, ни подергиваний, ни потери контроля над лицевыми или голосовыми мышцами, которые указывали бы на его состояние даже соседям. Он может долгое время «пожирать свой собственный дым». И во время этого процесса он может даже казаться своим товарищам более стойким и более презирающим опасность, чем раньше. Д-р Форсайт привел несколько драматических инцидентов, в которых офицеры, воображавшие, что их инстинктивный страх становится заметным для людей под их командованием, шли на ненужный риск, чтобы внушить этим людям мысль, что они не боятся.

Необходимо понимать, что это подавление внешних проявлений эмоции, такой как страх, является лишь частичным доминированием телесных сопутствующих явлений этой эмоции. Единственные изменения, которые обычно могут контролироваться волей, — это изменения произвольной или скелетно-мышечной системы, а не непроизвольного или висцерального механизма. Хотя признаки страха еще не могут быть обнаружены на лице, теле, конечностях или голосе, эти нарушения дыхательной, кровеносной, пищеварительной и выделительной систем могут присутствовать в очень неприятной степени, вероятно, даже усиливаясь, потому что нервной энергии отказано в других каналах выхода.

Подавление страха и других сильных эмоций требуется не только от людей в окопах. Это постоянно ожидается в обычном обществе. Но опыт войны выдвинул перед нами два факта. Во-первых, до этой эпохи окопной войны очень немногих людей призывали подавлять страх постоянно в течение очень долгого периода времени. Во-вторых, люди чувствуют страх по-разному и в очень разной степени.

Первый факт объясняет крах, под длительным продолжающимся напряжением окопной войны, людей, которые неоднократно показывали себя храбрыми и заслуживающими доверия. Они могли испытывать интенсивные эмоции, очевидно, не только страха, в течение долгого времени, не проявляя никаких признаков их. Но подавление эмоций — очень изнурительный процесс. Как говорит Бэкон: «Мы знаем, что болезни закупорок и удушья являются самыми опасными в теле; и не иначе обстоит дело в уме».

Второй упомянутый выше факт имеет большое значение при рассмотрении нашей проблемы. Несомненно, есть люди, которые кажутся невосприимчивыми к страху перед опасностями войны. Но к ним мы вряд ли можем применить прилагательное «храбрый». Храбрый человек — это тот, кто, чувствуя страх, либо преодолевает его, либо отказывается позволить его последствиям предотвратить выполнение своего долга.

Однако, помимо страха, возникают и другие эмоциональные состояния, требующие подавления. Склонность чувствовать сочувственную боль или страдание при душераздирающих видах и звуках, отвращение или тошноту от происходящего в окопах, «дерганое» напряжение перед лицом неизвестных опасностей, таких как мины — все это, как и страх, является или было биологически полезным в естественных условиях и, подобно ему, глубоко и врожденно укоренено в человеке. Но неестественные условия современной войны делают необходимым, чтобы они сдерживались в течение необычайно долгих периодов времени.

Невозможность рассматривать современные методы ведения войны в том же свете, что и естественные и примитивные способы борьбы, проявляется очень ясно, когда мы рассматриваем инстинктивные и эмоциональные факторы, вовлеченные в оба набора обстоятельств. В естественной борьбе, лицом к лицу со своим противником, и вооруженный только своими руками или каким-то примитивным оружием для ближнего боя, самым верхним инстинктом у здорового человека был бы, естественно, инстинкт драчливости с сопровождающей его эмоцией гнева. Эффект каждого удара был бы виден, и интенсивное возбуждение, вызванное относительно коротким состязанием, имело бы тенденцию уничтожить действие других инстинктов, таких как инстинкт бегства с его эмоцией страха. Но в окопной войне условия иные. У человека редко есть личный враг, которого он может видеть и на котором он может наблюдать эффекты своих атак. Его гнев не может быть направлен интенсивно день и ночь против окопа, полного невидимых людей, так же, как он может быть спровоцирован нападением на него индивидуума. И часто нападения, совершаемые на него в наши дни, безличны, неразборчивы и непредсказуемы, как в случае с тяжелым артиллерийским обстрелом. Один естественный путь запрещен ему, которым он мог бы дать выход своей сдерживаемой эмоции, — вырвавшись и атакуя врага. Он, таким образом, атакован изнутри и снаружи. Шум разрывающихся снарядов, предвещающие звуки приближающихся снарядов в захватывающие периоды ожидания и вид тех, кто ранен в его окрестностях, кому он не может помочь, — все это нападает на него, в то время как он может отчаянно бороться с самим собой. Наконец, он может рухнуть, когда снаряд разрывается рядом с ним, хотя он не обязательно должен был быть ранен фактическим контактом с частицами разрывающегося снаряда, землей, выброшенной его ударом, или газами, исходящими от его взрыва. Он может быть или не быть лишен сознания в то время. Он удаляется из окопов с потерей сознания или в ошеломленном или бредовом состоянии с подергиваниями, дрожью или отсутствием мышечной силы.

После восстановления сознания, которое может произойти через периоды, варьирующиеся от нескольких минут до нескольких недель, непосредственные расстройства ощущений, эмоций, интеллекта и движения часто бывают очень тяжелыми. Можно предположить, что в начале войны они должны были казаться гораздо более серьезными большинству врачей, которые видели их на ранних стадиях, чем они кажутся сейчас. Это предположение подтверждается данными историй болезни, присланными с мужчинами из Франции в ранний период кампании. Такие диагнозы, как «бредовое безумие» и другие подобные термины, взятые из текущих классификаций запущенных состояний безумия, появляются очень часто как описания случаев, которые по прибытии в Англию почти полностью потеряли всякий признак психической необычности. На самом деле, одним из самых обнадеживающих аспектов работы с этим типом случаев была быстрота, с которой люди, проявлявшие довольно тревожные симптомы, впоследствии выздоравливали.

Может показаться почти ненужным перечислять причудливые явления, которые составляют непосредственные результаты контузии, ибо наши газеты, естественно, ухватились за такие необычные детали и использовали свои возможности в этом направлении по максимуму. Но читатель получит более ясное представление о фактах, если они будут каталогизированы еще раз.

Наиболее очевидными явлениями, несомненно, являются нарушения ощущений и движения. Солдат может быть ослеплен, оглушен или лишен дара речи взрывающимся снарядом: в редких случаях он может проявлять все три расстройства одновременно или даже последовательно. Следует добавить, что эти неприятности часто исчезают через короткий промежуток времени, так же внезапно и драматично, как и появились. Так, один из ослепших солдат, выживших на «Геспериэне», восстановил зрение, будучи брошенным в воду. Другим слепым пациентам зрение было восстановлено под действием гипноза. Мутизм часто побеждается шоком сильной эмоции, вызванной случайно или намеренно. Примеры таких «шокирующих» событий, взятых наугад из нашего опыта, были: вид другого пациента, выскальзывающего из рук санитара, «уход под» хлороформ, применение фарадического тока к шее, объявление в «кинотеатре» о вступлении Румынии в войну (это вылечило два случая одновременно) и вид выходок нашего самого популярного кинокомика. Последнее средство вылечило случай функциональной глухонемоты, причем первыми слуховыми ощущениями пациента был звук его собственного смеха.

Мышечная система может быть затронута столь же поразительным образом. Часто возникают контрактуры, при которых кулак человека может быть неподвижно сжат в течение месяцев; или его спина может быть согнута почти под прямым углом к нижним конечностям, при этом ни в одном из случаев невролог не обнаруживает никаких телесных изменений, которые могли бы объяснить такое состояние. Эти контрактуры, хотя и излечимы, часто оказываются очень упорными, и в настоящее время их природа остается своего рода загадкой. Другие мучительные и длительные нарушения принимают форму мышечных подергиваний и дрожи или потери силы в конечностях.

Не каждый нервный случай, однако, представляет такие поразительные и объективные признаки, как те, которые мы только что описывали. Субъективные нарушения, которые склонны оставаться нераскрытыми при беглом осмотре пациента, часто бывают более серьезными, чем объективные, и испытываются тысячами пациентов, которые для простого случайного наблюдателя могут не представлять никаких признаков ненормальности, кроме легкой дрожи, заикания или подавленного или возбужденного выражения лица. Эти страдания: потеря памяти, бессонница, ужасающие сны, боли, эмоциональная нестабильность, уменьшение уверенности в себе и самоконтроля, приступы потери сознания или измененного сознания, иногда сопровождающиеся судорожными движениями, напоминающими те, что характерны для эпилептических припадков, неспособность понимать что-либо, кроме самых простых вещей, навязчивые мысли, обычно самого мрачного и болезненного рода, даже в некоторых случаях галлюцинации и начинающиеся бредовые идеи — делают жизнь для некоторых их жертв настоящим адом. Такие пациенты могли оправиться от сенсорных или моторных нарушений и все же могут страдать от любого или всех этих недугов как остатка от первоначального «шокового комплекса»; они могут страдать от них как от осложнения дискомфорта, сопровождающего рану или болезнь, или, с другой стороны, у них может не быть явного телесного расстройства: их недугу тогда обычно дается простое, но всеобъемлющее (и благословенное) описание «неврастения».

Теперь счастье и благополучие таких людей, очевидно, в немалой степени связаны с характером госпиталя или госпиталей (ибо множественное число обычно используется при написании истории этих пациентов), в которые они направляются. В общих военных госпиталях у медицинских офицеров нет ни времени, ни, во многих случаях, специальных знаний, необходимых для работы со случаями такого рода. Такие пациенты могут выздороветь сами по себе без какого-либо лечения, но большое их число имеет тенденцию к ухудшению, и если их оставить без внимания, их симптомы склонны стереотипизироваться в определенные бредовые идеи и галлюцинации. Более того, в общей палате такие люди могут стать постоянным источником беспокойства и раздражения для других пациентов и медсестер. Одним из симптомов их болезни является болезненная раздражительность; они склонны расстраиваться и обижаться по пустякам — и это приводит к неприятностям с пациентами, медсестрами и медицинскими офицерами, ответственными за дисциплину. Но если медсестры проявляют к ним особое внимание, другие пациенты склонны неправильно это понимать и даже жаловаться на фаворитизм. Другими словами, при смешивании с ранеными в общем госпитале эти нервные пациенты склонны рассматриваться как обуза — что плохо для них и для надлежащей работы госпиталя. Другое соображение также заключается в том, что подчинение таких людей тягостным правилам военной дисциплины и обычным наказаниям за их нарушение часто является столь мощным фактором в производстве нарушений, что становится совершенно фатальным для любой надежды на улучшение.

Эти соображения побудили военные власти создать специальные госпитали для нервных случаев. В таких учреждениях пациенты могут быть под присмотром и обслуживаться персоналом, который, будучи привыкшим к идиосинкразиям таких болезней, может сделать условия более подходящими для них.

Конкретный нервный недуг человека, скорее всего, будет часто встречаться в нервном госпитале; он не делает его заметным и, следовательно, объектом суетливой заботы, унизительной жалости или подозрительного презрения, как это слишком часто бывает в других учреждениях. Если он не ранен, ему не нужно терпеть насмешки о том, что «нечего показать» в качестве причины для пребывания в госпитале. Далее, в специальном госпитале большее значение придается некоторым симптомам пациента, меньше беспокойства вызывается другими. Возникновение «припадка» рассматривается остальными людьми в этом классе госпиталя в более истинной перспективе, и пациент не оказывается в положении «чуда на девять дней», как это легко может случиться в небольшом вспомогательном госпитале, полном простых случаев ранений.

До этого момента мы обсуждали различные проблемы, включенные в термин «контузия», на том, что можно назвать его начальной и средней стадиями. На средней стадии пациент, оправившись от тяжелых и острых симптомов, составляющих предыдущую фазу, остается с пестрым остатком проблем, главные из которых мы перечислили на страницах 12, 13. Различая эту среднюю стадию и ту, что следует за ней, мы, возможно, попросим читателя помочь нам, вспомнив разницу между механической смесью и химическим соединением. В первой ингредиенты смеси остаются неизменными и незатронутыми близостью других веществ, как, например, когда сахар смешивается с песком. В соединении, с другой стороны, химическое действие и реакция происходят между компонентами, так что ни одно из веществ не является немедленно узнаваемым в комплексе, как, например, когда углерод, водород и кислород соединяются, образуя спирт, который не похож ни на одно из них.

Теперь было бы искажением фактов ума предполагать, что, хотя третья стадия контузии является соединением (как это, несомненно, так), средняя стадия является смесью. Ибо самой сущностью ума является его сложная природа. Но что мы хотим отметить, так это то, что на этой средней стадии аномалии имели очень мало времени, чтобы прореагировать друг на друга, в результате чего есть некоторое сходство с состоянием смеси, явления существуют временно бок о бок, так сказать. На этой стадии пациента могут одновременно беспокоить несколько необычных психических явлений, таких как ужасающие сны во время очень легкого сна, потеря памяти на определенные периоды его прошлого и неспособность понимать или выполнять сложные приказы. В течение короткого времени в своем «ошеломленном» состоянии он может быть обеспокоен отдельными приступами этих различных неприятностей в разное время дня, и он может быть слишком подавлен, чтобы пытаться понять или увидеть связи между ними. Это состояние ума, в котором пациент все еще является своим «старым я», хотя и несколько перевернутым я, напоминает механическую смесь в нашей иллюстрации. Читатель может получить некоторое представление об этом состоянии, если вспомнит любой день из своего собственного опыта, когда «все, казалось, шло не так»; когда в один момент он поворачивался, чтобы встретить эту трудность, в другой — ту, но все еще сохранял в значительной степени свое обычное отношение к миру.

Как было отмечено, однако, состояние «механической смеси» совершенно чуждо нормальному уму, который стремится быстро интерпретировать, в свете своего собственного опыта, и интегрировать, насколько это возможно, свои события, какими бы несообразными они ни были. Ум не может в течение какого-либо времени позволить новому опыту оставаться странным или непереваренным. Он должен собрать и ассимилировать это событие в систематизированный комплекс, который мы называем его собственным прошлым опытом. Из этого следует, что окончательный результат для любого конкретного ума от нового опыта, если он носит лично значимый характер, будет почти полностью зависеть от прошлой истории этого ума.

Таким образом, например, вопрос о том, может или не может пациент удовлетворительно противостоять своим новым неприятностям, будет определяться не только его склонностью, темпераментом и характером, но и его предыдущим личным опытом.

Таким образом, любому, кто серьезно задумывается над этим вопросом, очевидно, что проявление сильного психического шока должно обязательно определяться в значительной мере природой ума, на который падает травма. Поэтому было бы праздным притворяться, что в диагностике историю прошлого опыта пациента можно оставить без внимания, ибо проявление травмы будет, очевидно, в значительной степени зависеть от «психического склада» отдельного пациента.

Столкнувшись с существованием ряда необычных психических явлений, пациент неизбежно со временем преуспеет в изобретении для себя объяснений их сосуществования. Эта «рационализация», как ее называют, является совершенно нормальным процессом, который постоянно происходит у каждого индивидуума, однако она играет большую роль в осложнении психических расстройств средней стадии и, тем самым, усилении окончательного страдания пациента. Например, он может быть лишь временно обеспокоен необычными переживаниями, которые мы упомянули, если они нападают на него по отдельности. Но, имея время, он вскоре начнет связывать их появления и будет доказывать самому себе, что эти явления могут иметь только одно значение: что он сумасшедший или быстро становится таковым. И в этой совершенно ошибочной процедуре ему будут помогать и потворствовать не только его собственное невежество в отношении связи психической нормальности с аномальностью, но и общая склонность необразованных людей классифицировать все необычное в психической сфере как «сумасшедшее». Как только он убедится, что находится в этом состоянии, он может легко потерять всякую надежду на выздоровление, тем самым увеличивая чрезвычайно тяжесть своего случая. Совершенно нелогичные, но для него полностью удовлетворительные объяснения своего состояния будут тогда множиться.

Как мы упоминали, эта рационализация не является необычным явлением в обычной жизни. Любому, кто уделит этому вопросу минуту размышлений, будет ясно, что немногие из ненаучных убеждений, которых придерживается даже высокообразованный человек, были когда-либо логически выведены из фундаментальных принципов. На самом деле такие принципы часто не могут быть достигнуты по той простой причине, что они никогда не были сознательно зачаты индивидуумом. Чьи-либо взгляды на религию, политику или отношения и права полов могут демонстрировать в своих внешних оболочках подобие рациональной структуры: их ядро, однако, не разум, а эмоция. Как выражается Джеймс:—

«По своей внутренней природе вера или чувство реальности — это своего рода чувство, более родственное эмоциям, чем чему-либо другому... реальность означает просто отношение к нашей эмоциональной и активной жизни. Это единственный смысл, который слово когда-либо имеет в устах практических людей.... Всякий раз, когда объект так обращается к нам, что мы поворачиваемся к нему, принимаем его, наполняем им наш ум или практически принимаем его во внимание, настолько он реален для нас, и мы верим в него. Всякий раз, напротив, когда мы игнорируем его, не учитываем его или не действуем на него, презираем его, отвергаем его, забываем его, настолько он нереален для нас и не верится в него.... Вещи, которые имеют интимную и непрерывную связь с моей жизнью, — это вещи, в реальности которых я не могу сомневаться».

Немногие люди, однако, осознают эту истину так ясно или выражают ее так четко, как профессор Джеймс. Часто мы верим, что мы логически убеждены, когда в действительности мы были убеждены сначала, а причины для нашего убеждения изобрели потом. Но многие из наших убеждений и отношений были имплантированы в нас в детстве или ранней юности процессами, которые нельзя было бы назвать логическими даже при самом диком воображении. И не последними из этих убеждений являются те, которых придерживается средний британец в отношении безумия.

Для пациента, таким образом, его душевные неприятности, имеющие интимную и непрерывную связь с его жизнью, становятся очень реальными. Но чем дольше его оставляют одного «взбодриться», чем дольше он размышляет над своими неприятностями в изоляции, чем дольше ему позволяют строить теории на своих неадекватных и неточных данных, тем более интимно и непрерывно связанными с его жизнью будут становиться аномалии. Они могут стать настолько интегрированными друг с другом, что сама его личность становится окрашенной. Тогда он уже не нормальный человек, сражающийся со своими отдельными врагами, а тот, кто заключил условия, и часто катастрофические, со своими тесно связанными противниками. Попытка вылечить его на этой стадии потребует тогда анализа высокосложного соединения, в то время как на ранней и средней стадиях необходима лишь атака на разделенные элементы.

Мы обеспокоены в настоящее время фактами контузии, но это, возможно, подходящее место, чтобы разобраться с мнением об этом наборе явлений, которое не является необычным, особенно, возможно, у людей старше военного возраста. Это суждение, выраженное иногда прямо, но чаще в более тонкой манере, заключается в том, что шок или неврастения — это вежливые названия для ничего иного, как «трусости». Нелегко принять беспристрастный взгляд на этот вопрос, но для лиц, придерживающихся этого мнения, следующие пункты достойны рассмотрения.

Во-первых, самые тяжелые и мучительные симптомы возникают в удивительной степени у тех пациентов, чья прошлая история показывает, что, далеко не обладая даже нормальной долей робости, они были отмечены своей «сорвиголовостью» и были специально выбраны в качестве посыльных, снайперов и носильщиков на передовой. Во-вторых, нередко пациенты просят отправить их обратно на службу, потому что чувствуют, что слишком долго были без дела, в то время как врачу совершенно очевидно, что они еще не пригодны для того, чтобы выдержать какую-либо большую нагрузку. В-третьих, закаленный регулярный офицер или унтер-офицер, а также молодой солдат с всего лишь несколькими месяцами службы могут проявлять точно такие же симптомы, как те, что мы описали. Такие люди часто были в армии много лет и сражались в предыдущих случаях с большим успехом. Их сила ума и тела была продемонстрирована снова и снова, но в конце концов они сломались. И они проявляют величайшее беспокойство по поводу своих необычных симптомов.

Будет легко признано, конечно, что среди нервных пациентов, вернувшихся с фронта, существуют случаи, в которых есть подлинный страх перед войной, возникающий из воспоминаний о переживаниях, которые они испытали. Даже это состояние ума, однако, обычно выражается пациентом в какой-то такой фразе, как «Я не хочу возвращаться, но я пойду совершенно охотно, если мне прикажут». Не следует забывать, более того, что известно немало случаев, в которых эти люди доказывают, что делали неоднократные попытки зачисления после того, как были отвергнуты несколько раз или даже уволены из армии, меняя своего медицинского эксперта, пока не преуспевали. Один случай, представляющий большое количество симптомов контузии в очень интенсивной форме, включая, помимо обычных неврастенических неприятностей, слепоту, глухоту и мутизм в последовательные времена, был случаем человека, который был уволен из армии как медицински непригодный и зачислился снова.

Два случая могут быть процитированы здесь в иллюстрацию некоторых из этих утверждений:

Первый — это случай унтер-офицера, который прошел через начальные одиннадцать месяцев войны во Франции и Фландрии, был подвергнут всякого рода нагрузкам, физическим, психическим и моральным, которые предоставляло это пораженное поле; и в дополнение был ранен дважды, отравлен газом дважды и похоронен под домом, во всех пяти случаях получая лечение в полевом госпитале, а затем возвращаясь в окопы. После всего этого опыта он не получил право на отпуск по болезни, но ему было предоставлено пять дней обычного отпуска, чтобы вернуться домой, по-видимому, в хорошем состоянии здоровья. После достижения Англии и во время ожидания поезда на железнодорожной станции он внезапно рухнул, потерял сознание и в течение месяцев после этого был предметом тяжелой неврастении. По-видимому, на фронте возбуждение, чувство ответственности и особенно пример, который он чувствовал, что должен подавать своим людям, казалось, держали его в порядке. Эти стимулы удалились, он сломался. Вся его неприятность, казалось, была вызвана страхом, как бы по его возвращении на фронт дополнительные обязанности, которые легли бы на его плечи (потому что большинство его собственных офицеров были убиты и были бы новые люди, чтобы заменить их), не оказались бы слишком тяжелыми для него. Его интеллект казался (ему самому) онемевшим от его переживаний, и он стал сознавать ненадежность своей памяти и свою неспособность понимать не только сложные приказы, но, как он выразился, «даже газеты». Именно это возбудило в нем страх, как бы он не оказался некомпетентным для выполнения обязанностей, которые легли бы на него. В его случае не было ничего от симуляции или уклонения. Не было страха перед физическими травмами или возвращением на фронт; напротив, он стремился вернуться. Его страх, как бы возможность его неудачи не была плохой для его взвода, был полностью обусловлен тем восхитительным чувством полковой лояльности, которое так поразительно проявляется в нервных неприятностях унтер-офицера.

Этот класс случаев требует большого количества терпеливого и сочувственного внимания, прежде чем будет выяснена реальная причина неприятности, а затем могут потребоваться месяцы психологической переподготовки, чтобы заново построить уверенность человека в себе.

Второй случай — это случай солдата, который страдал от тяжелых симптомов шока и выздоровел. В разговоре с медицинским офицером солдат выразил свою готовность и даже желание вернуться на фронт, в полном знании того факта, что отчет офицера в этом смысле приведет к тому, что его отправят обратно сражаться. Той ночью пациент был разбужен ужасающим сном, истинное значение которого, безусловно, не было адекватно оценено им. Хотя ему снилось, что он боится вернуться на фронт, по-видимому, он не осознавал, что он действительно боится — т.е. что сон имел какое-либо значение. При осмотре это оказалось детальным прогнозом воображаемых инцидентов его возвращения в свой полк и его попытки совершить самоубийство, когда ему прикажут отправиться во Францию. Здесь был человек, который по своей собственной инициативе просил своего врача сертифицировать его как готового вернуться, однако во сне ход мыслей, начатый обсуждением возможности его возвращения, работая подсознательно, возбудил образы того, что это подразумевало, и восстановил эмоции столь ужасающего характера, что во сне он предпочел самоубийство столкновению с этим испытанием снова.

Может быть, допустимо процитировать в этой связи взгляд немецкого невролога, проф. Гауппа, на «шоковые случаи», которые были отправлены обратно с немецкого фронта. В то же время важно напомнить нашим читателям, что Гаупт пишет о призывной армии, власти в которой, безусловно, не известны своей снисходительностью к индивидууму; далее, что до времени написания настоящей главы все «шоковые» пациенты в Великобритании были людьми, которые добровольно решили служить своей стране, большинство из них зачислились на самых ранних стадиях войны.

При обсуждении случаев, где нервное расстройство, неконтролируемое по природе и интенсивности, привело к тому, что пациенты содержались в немецких госпиталях месяцами, иногда обнаруживалось, что психическим фундаментом, который был причинным фактором этих неприятностей, была более или менее сознательная тревога относительно возможности возвращения на фронт.

«Нет оправдания», — говорит Гаупт, — «для того, чтобы называть каждый случай этого случаем симуляции. Есть вполне способные люди безупречного характера, чья нервная система положительно не приспособлена для лишений и ужасов войны. У них есть энтузиазм и лучшие намерения, но они перестают вдохновлять их, когда приходят ужасы и страхи. Их внутренняя сила быстро уменьшается, и требуется лишь острый шторм, чтобы обрушиться на нервную систему (такой как взрыв снаряда или смерть товарищей), чтобы их самоконтроль исчез полностью. Тогда автоматически их состояние меняется на то, что популярно называется «истерией». Истощенный ум тогда чувствует, что он больше не хозяин ситуации, и поэтому «находит убежище в болезни». Сначала, как правило, проявляются очевидные признаки страха и тревоги (дрожь, подергивание и т.д.); если они вылечены, все еще остаются хронические симптомы ипохондрии и уныния. Время, однако, имеет свой эффект во многих из этих случаев».

Если пациент попадает в руки врача до того, как процессы рационализации и систематизации успели закрепиться, медицинский офицер должен быть в состоянии разрешить его трудности и помочь ему правильно истолковать свой необычный опыт, объяснив его происхождение и природу.

«Применение деликатного сочувствия и такта врачом, который стремится узнать что-то из прошлого ментального опыта человека, может помочь успокоить пациента по поводу его конкретной проблемы с наилучшими результатами. Для человека, совершенно не знакомого с учебниками или психологическими рассуждениями, нет более темной тайны, чем работа чужого разума. Для такого человека естественным выводом является то, что его собственные ментальные процессы универсальны и нормальны. Но если в результате какого-либо потрясающего нервы военного опыта его разум внезапно вырабатывает трюк, который был ему совершенно неизвестен ранее, хотя это развитие может быть далеко не ненормальным, встревоженному пациенту это может показаться несомненным симптомом безумия». [23]

Многие случаи, в которых пациенту требовалось лишь успокоение, были именно такого типа. Короткого и очень простого объяснения некоторых элементарных фактов психологии часто бывает достаточно, чтобы вызвать огромные изменения в состоянии человека, что приводило к его самоизлечению. И это идеальный метод лечения.

Может показаться, что чрезмерное количество места было посвящено демонстрации простой истины: психическое расстройство, как и телесное, следует лечить на ранней стадии, иначе могут возникнуть осложнения. Но есть причины уделять так много внимания этому аспекту предмета. Главная из них заключается в том, что в нашей стране психические расстройства редко лечатся на ранних стадиях. Почти весь наш сложный государственный механизм для борьбы с этой мучительной формой болезни разработан и на практике доступен только для запущенных случаев. Эта война ясно показала истину, которая, конечно, была уже известна многим врачам до этого, но никогда не оценивалась должным образом широкой публикой: случай запущенного психического расстройства может пройти не только через различные более мягкие стадии на своем пути, но если его перехватить на этих более ранних этапах, его часто можно легко вылечить.

Еще один момент, который следует подчеркнуть, заключается в следующем: контузия не влечет за собой никаких новых симптомов или расстройств. Каждый из них был известен заранее в гражданской жизни. Если бы мы могли хоть как-то представить себе специфическую разновидность болезни под названием «контузия», она была бы новой только по своему необычайно большому количеству составляющих. И самая отрадная истина из всех заключается в том, что даже этого многоголового монстра, если поймать его в молодом возрасте, можно уничтожить.

Из того факта, что контузия не включает в себя никаких новых расстройств, можно сделать важный вывод: медицинские уроки, преподанные войной, не должны быть забыты с наступлением мира. Гражданскому населению следует предложить средства лечения, которые оказались таким благом для измученного войной солдата.

СНОСКИ:

[1] Не бывает болезней, бывают только больные люди.

[2] Эта тема была ясно изложена К. Бертом в статье «Психология и эмоции» (Psychology and the Emotions), School Hygiene, май 1916 г.

[3] Например: Д. Форсайт, Lancet, 25 декабря 1915 г., стр. 1399; К. С. Майерс, Lancet, 18 марта, стр. 608; Р. Г. Роуз, Brit. Med. Jour., 25 марта 1916 г., стр. 441; Графтон Эллиот Смит, Lancet, 15 и 22 апреля 1916 г.; Г. Уилтшир, Lancet, 17 июня 1916 г.

[4] Уилтшир, op. cit., стр. 1210.

[5] На стр. 4, 5.

[6] Читателю, интересующемуся этими важными различиями, следует обратиться к работе Макдугалла «Социальная психология» (Social Psychology), Лондон, 1915 г., стр. 116.

[7] Ср. утверждения двух опытных неврологов: Дежерина и Гоклера (написанные до войны): «Переутомление и усталость не являются причиной неврастении в большей степени, чем они являются причиной туберкулеза. Без эмоций не бывает психоневрозов».

(«Психоневрозы и их лечение психотерапией» (The Psychoneuroses and their Treatment by Psychotherapy), перевод Джеллиффа, 1913 г., стр. 232.)

[8] Экспериментальное исследование психических последствий потери сна было проведено мисс Мэй Смит из Оксфордской психологической лаборатории. Краткий отчет об этих экспериментах и их результатах приведен в работе Т. Х. Пира «Некоторые экспериментальные исследования усталости» (Some Experimental Investigations of Fatigue), Proceedings of London County Council Conference of Teachers, 1914 г.

[9] Op. cit., стр. 1402.

[10] В своей книге «Телесные изменения, вызванные страхом, болью, голодом и яростью» (Bodily Changes produced by Fear, Pain, Hunger and Rage) профессор Кэннон дал поразительную демонстрацию важности эмоций в возникновении таких телесных расстройств.

[11] Капитан Уилтшир, основываясь на недавнем опыте вблизи линии фронта во Франции, считает, что рассказы людей о продолжительности бессознательного состояния часто преувеличены из-за их ошибочной памяти о времени, когда это произошло. Он также говорит, что, по его мнению, сама индивидуальная контузия, которая повергает человека в прострацию, является лишь окончательной провоцирующей причиной. (Op. cit., стр. 1207.)

[12] Этот факт рискует остаться без внимания представителей общественности, чьи знания о «шоке» получены из газетных репортажей.

[13] Р. Г. Роуз, op. cit., стр. 441.

[14] Подробности об этих госпиталях см. в отчете У. Олдрена Тернера, Lancet, 27 мая 1916 г., стр. 1073. Отчеты, опубликованные в специальных военных номерах Revue Neurologique (особенно № 23, 24, ноябрь и декабрь 1915 г.), являются достаточным свидетельством великолепной работы, проводимой французами в этом направлении. В каждом военном округе не только были приняты специальные меры для работы с неврологическими и психическими больными, но и публикуются замечательные отчеты о проделанной работе, а лицам, ответственным за уход за такими пациентами, было предоставлено много возможностей для обсуждения своих трудностей и обучения друг у друга.

[15] Или «поиск сознательных и рациональных оснований для действий» (и убеждений), «мотивы которых в значительной степени бессознательны и, возможно, иррациональны». (Описание заимствовано из статьи Берта, q. v.)

[16] На стр. 12, 13.

[17] (и, очевидно, то же самое можно сказать о немалом количестве «научных» убеждений.)

[18] «Принципы психологии» (Principles of Psychology), II, 283-324.

[19] Мнения доктора Бедфорда Пирса по этому вопросу весьма важны. British Medical Journal, 8 января 1916 г., стр. 4.

[20] Наш личный опыт касался только рядовых и унтер-офицеров, но нет никаких априорных причин полагать, что эти замечания не применимы к офицерскому составу. Было обнаружено, что во французской армии случаи неврастении среди офицеров были очень многочисленны.

[21] «Hysterie und Kriegsdienst» (Истерия и военная служба), Münchener Medizinische Wochenschrift, 16 марта 1915 г.

[22] Перевод очень вольный, но он справедливо передает смысл немецкого оригинала.

[23] Из передовой статьи «Военный шок и его лечение» (War-Shock and its Treatment) в Manchester Guardian.

ГЛАВА II. Лечение.

Обсуждая вопрос лечения, мы не собираемся рассматривать общие терапевтические меры, которыми вряд ли пренебрежет любой врач, отвечающий за нервных или психических больных. [24] Важность полноценного и легкоусвояемого питания общепризнана, как и потребность в тихой и благоприятной обстановке, а также в защите пациентов от беспокойств, таких как шум и вид раненых, которые могут вызвать болезненные эмоции и яркие воспоминания об их опыте на фронте. Также очевидно важно, чтобы врач оперативно и деликатно справлялся с любыми телесными недугами, от которых страдает пациент, стараясь не преуменьшать их серьезность, чтобы не давать ему повода для жалоб на то, что он не получает должного внимания, и не преувеличивать их, чтобы не добавлять эту тревогу к другим его бедам. [25] Это вопросы, которые можно с уверенностью оставить на усмотрение лечащего врача.

Твердость и сочувствие.

Но существуют некоторые другие терапевтические меры, обычно рекомендуемые в учебниках для применения в случаях пациентов, страдающих от неврастенических и истерических расстройств, которые нельзя так просто отбросить. Поскольку многие из этих пациентов раздражительны и по-детски капризны, необходимо обращаться с ними с сочувственной твердостью, тактом и проницательностью. Но, к сожалению, слова «твердость» и «сочувствие» интерпретируются самыми разными способами. Хотя по чисто терапевтическим причинам важно поддерживать дисциплину и чтобы после того, как врач решил, какое лечение он считает правильным для пациента, оно строго выполнялось, во многих случаях для офицера явно беспокойно и вредно настаивать на всех требовательных деталях военных правил и положений. Для психически здорового солдата подчинение суровым и даже жестким правилам часто жизненно важно; но попытка медицинского офицера лечить палату неврастенических пациентов таким образом обычно приводит к катастрофическим результатам.

Однако, совершенно помимо военных аспектов дела, врач, не исследуя историю пациента, может пометить его расстройство как «истерию» и немедленно принять курс «твердости». Он может принять позу сомнения в подлинности симптомов, которые очень реальны для страдальца. Под предлогом помощи в лечении пациента офицер может заверить его, что с ним ничего особенного не происходит и что если он постарается, то скоро будет в порядке. Такой совет может быть оправдан, если он основан на реальном понимании состояния отдельного страдальца, но это знание можно получить только путем терпеливого исследования причины его беды. Если совет дается без этого понимания, это просто выстрел в темноту. Тот факт, что этот прием удается в определенном количестве случаев, не является оправданием для его общего принятия. И когда он «дает осечку», никто не осознает этот факт быстрее, чем сам пациент. Он понимает, что офицер не ценит его состояние, и его доверие тем самым разрушается.