«Желтуха: патология и лечение»

Plate I.

Occlusion of the Bile, and Pancreatic Ducts.

ЖЕЛТУХА:

ITS

ПАТОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

WITH THE

ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ

TO THE DETECTION AND TREATMENT OF

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

BY

ДЖОРДЖ ХАРЛИ, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ,

Professor of Medical Jurisprudence in University College, London; Assistant Physician to University College Hospital; Formerly President of the Parisian Medical Society; Cor. Memb. of the Academy of Sciences of Bavaria, and of the Royal Academy of Medicine of Madrid.

So rapid is the advance of science, that the theory regarded as true to-day, may be recognised as false to-morrow. The facts, however, on which the theory is based, if rightly observed, remain unaltered, and unalterable.

LONDON:

WALTON AND MABERLY,

UPPER GOWER STREET, AND IVY LANE, PATERNOSTER ROW.

MDCCCLXIII.

LONDON:

WILLIAM STEVENS, PRINTER, 37, BELL YARD,

TEMPLE BAR.

TO

WILLIAM SHARPEY, M.D., LL.D., F.R.S.,

Professor of Anatomy and Physiology in University College, London,

AS

A SMALL TOKEN OF A COLLEAGUE'S ESTEEM

FOR

A PROFOUND THINKER, A SOUND REASONER,

AND

A TRUE FRIEND.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Поскольку «время — деньги» в равной степени как для профессионала, так и для коммерсанта, автор в настоящей монографии стремился не только сжать материал, но и исключить рассмотрение любых вопросов, не имеющих прямого отношения к патологии или лечению желтухи; действительно, как указано во введении, одной из главных целей автора было показать, насколько ценным дополнением современные физиологические и химические знания являются при диагностике и лечении заболеваний печени и поджелудочной железы, поэтому он не стал подробно останавливаться на литературе или обсуждать старые теории механизма желтухи, а ограничился почти исключительно кратким изложением собственных взглядов. Ради краткости на странице 132 он представил патологию желтухи в табличной форме в соответствии с мнениями, выраженными в основном тексте книги.

Поскольку целью всякой теории и стремлением всякой науки является обеспечение разумной практики, автор желает обратить особое внимание на ту часть работы, которая посвящена химии экскретов, полагая, что мы стоим на пороге важного отдела медицинских исследований, который рано или поздно приведет к ценным практическим результатам. Он также хотел бы обратить особое внимание своих читателей на главу, посвященную лечению, будучи достаточно оптимистичным, чтобы предположить, что принятие принципов, сформулированных им относительно способа действия и применения средств, обычно используемых при печеночных заболеваниях, может привести к более рациональному и успешному методу лечения, чем тот, что применялся до сих пор. Он даже заходит так далеко, что надеется, что результаты лечения, как показано в приведенных случаях, не только оправдают принятие принципов, на которых оно основано, но и послужат сильным стимулом для других следовать тому направлению диагностики, которое он стремился привить.

В некоторых частях книги утверждения автора могут, возможно, показаться несколько догматичными; если это так, он хотел бы напомнить своим читателям, что это произошло из-за необходимости бороться со столь многими старыми догмами и глубоко укоренившимися предрассудками, ибо он вполне осознает тот факт, что то, что мы считаем научной истиной, ни в коем случае не является неоспоримой достоверностью, и что выводы сегодняшнего дня в такой развивающейся науке, как медицина, могут потребовать существенных изменений, если рассматривать их в свете завтрашнего дня. Но он в равной степени убежден в том, что если люди сложат руки и воздержатся от действий, пока не будет выковано каждое звено в цепи знаний, весь прогресс будет остановлен, а день определенности еще более отложен.

Слишком долго мы меняли местами естественный порядок вещей и начинали изучение медицины там, где следовало бы его закончить. Слишком долго мы стремились, изучая патологию прежде, чем были достаточно знакомы с физиологией, поставить пирамиду на вершину, а не на основание; и именно поэтому мы так долго оставались в неведении относительно фундаментальной доктрины о том, что одни и те же законы, которые регулируют здоровье, регулируют и болезнь. Природа не делает ничего в малом масштабе, и чем больше мы изучаем ее, тем больше восхищаемся единообразием и широкой применимостью ее законов. Если мы заглянем в конечное строение наших костей, мы обнаружим, что они получают питание через систему орошения, осуществляемую через озера и реки (лакуны и канальцы); и если мы исследуем надкостницу, окружающую их, связки, прикрепляющие их, или мышцы, покрывающие их, мы все равно обнаружим, что, несмотря на разнообразие в строении и использовании, одна и та же система орошения пронизывает их все. Мы можем даже пойти на шаг дальше и сказать, что тот же закон, который управляет животным, управляет также и растительным миром. Действительно, чем дальше продвигается наука, тем более очевидным становится, что не только животный и растительный, но даже органический и неорганический миры образуют лишь один мир, регулируемый одними и теми же законами.

Знание организации, сколь бы важным оно ни было, все же менее необходимо врачу, чем знание здоровой функции, ибо именно последняя проясняет темные проблемы жизни, именно она является золотым ключом к пониманию болезни.

Хотя даже самые ярые поклонники медицины не могут сказать, что она пока заслуживает названия точной науки, это не должно ни разрушать наши надежды, ни сковывать наши труды. Со стетоскопом, микроскопом и другими физическими средствами диагностики наступила новая эра в нашем искусстве; и теперь члены новой школы, которая зарождается и переносит химию в область медицины, являются пионерами революции, которая вскоре последует. Если мы оглянемся назад на то, чем были точные науки сегодняшнего дня в прежние времена, мы обнаружим, что они были тогда гораздо менее совершенны, чем медицина сейчас. Астрономия и химия были лишь астрологией и алхимией. Если же мы нарисуем картину будущего на основе прогресса прошлого, нам не нужно колебаться, говоря, что правильно примененная химия и справедливо истолкованная физиология, прежде чем сменится много поколений, раскроют глубочайшие тайны болезненного процесса, и, хотя и не смогут изгнать смерть, все же позволят практикующему врачу с безошибочной точностью прослеживать различные болезненные изменения, происходящие в организме.

77, HARLEY STREET, CAVENDISH SQUARE,

March, 1863.

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ

Патологические состояния, с которыми связана желтуха — Состояния самой печени — Состояния желчных протоков — Общие поражения других органов тела, оказывающие влияние на желчеотделение — Зимотические заболевания — Эффекты определенных ядов

Теория желтухи Фридриха Теодора фон Фририхса — Теория желтухи, наиболее популярная до сих пор в Англии — Джордж Бадд как ее сторонник

Природа желчи — Биливердин — Желчные кислоты; гликохолевая и таурохолевая кислоты — Холестерин — Желчная смола — Сахар — Неорганические компоненты — Удельный вес, реакция и цвет нормальной желчи

Способ секреции желчи — Печень как орган формирования и выделения — Животные без желчного пузыря — Влияние пищи на цвет и количество желчи

Необходима ли желчь для жизни? — Влияние на систему отсутствия желчи в процессе пищеварения — Смерть от голода как результат — Польза, извлекаемая из дополнительного количества пищи — Использование желчи в жизнедеятельности животных — Необходимость для всасывания и усвоения пищи — Желчь как пищеварительный агент — Ее действие на химус — Эксперименты по ее влиянию на всасывание жировых веществ — Ее отношение к панкреатическому соку — Желчь, принимаемая внутрь кафрами

Общий взгляд на механизм желтухи — Два больших раздела — Желтуха от подавления секреции и желтуха от обратного всасывания — 1-й подраздел: желтуха, возникающая вследствие иннервации, нарушенного печеночного кровообращения и отсутствия секретирующего вещества — 2-й подраздел: желтуха, возникающая вследствие врожденного дефекта желчных протоков и случайной обструкции желчных протоков

Общий взгляд на патологию желтухи от подавления секреции, показывающий, как в таких случаях происходит окрашивание кожи и мочи

Механизм желтухи как результат иннервации — Влияние нервной системы на секрецию — Влияние психических эмоций на желчеотделение, как наблюдалось у собаки с желчным свищом — Действие испуга в параличе нервной силы

Механизм желтухи при печеночном застое — Активный застой — Общий взгляд на эффекты застоя на железистую секрецию — Причина, по которой желчеотделение обычно не прекращается полностью — Объяснение отсутствия обесцвеченного стула — Пример желтухи при печеночном застое — Желтуха при зимотической болезни и других случаях отравления крови имеет схожий механизм — Пример желтухи после лихорадки — Влияние на мочу — Анализ мочи как ключ к природе случая

Пассивный застой печени как причина желтухи — Случаи, связанные с болезнями сердца, пневмонией и т. д. — Объяснение причины, по которой желтуха так часто отсутствует в таких случаях

Механизм желтухи, возникающей вследствие подавления секреции из-за отсутствия секретирующего вещества — Рак, туберкулез и т. д. — Влияние положения болезненного отложения на изменение результата

Желтуха, возникающая вследствие острой или желтой атрофии печени — Состояние мочи в таких случаях — Наличие желчных кислот — Проба Петтенкофера — Тирозин и лейцин в моче — Пример заболевания, возникшего у молодой женщины — Возбуждающая причина — Состояние ткани печени — Ядовитые эффекты гликохолата натрия, введенного в кровообращение

Механизм желтухи, возникающей вследствие обратного всасывания секретированной, но задержанной желчи — Желтуха, возникающая вследствие врожденного дефекта протоков — История случая

Патология желтухи, возникающей вследствие случайной обструкции желчных протоков — Способ образования желчных камней — Желтуха присутствует только тогда, когда камень застревает в общем протоке — Как желчные камни могут угрожать жизни, не вызывая желтухи — Способы выхода из желчного пузыря — Наличие инородных тел, таких как вишневые косточки, в желчном протоке — Желтуха, возникающая вследствие эхинококков, застрявших в общем протоке

Механизм постоянной желтухи от обструкции — Возникающей вследствие органического заболевания — Рак головки поджелудочной железы — Эффект расширения желчных протоков в печени — Эффект на питание паренхимы печени — Различные стадии изменения размера, через которые проходит печень — Трудности диагностики — Причина часто неясна — Ключ к ее обнаружению

Анализ кишечного секрета как помощь в диагностике неясных случаев брюшных заболеваний — Цвет, природа и химический состав стула — Изменения, производимые в них различными продуктами питания и средствами

Исследование почечного секрета — Диагностическая ценность цвета мочи — Цвет, производимый урогематином, который следует отличать от цвета, производимого биливердином — Простой метод отделения пигмента от мочи — Преимущество одновременного определения количества присутствующей мочевой кислоты — Эффект отложения желчного пигмента в почках — Возникновение вторичного заболевания

Диагностическая ценность присутствия желчных кислот в моче — Взгляды Фридриха Теодора фон Фририхса, Штедлера и Вильгельма Кюне — Метод Хоппе обнаружения желчных кислот — Теория Фридриха Теодора фон Фририхса о превращении желчных кислот в биливердин показана как несостоятельная

Диагностическая ценность присутствия тирозина и лейцина в моче — Микроскопические признаки этих веществ — Способ отделения их от мочи — Химические тесты

Меланин в моче в случаях рака печени — Признаки, по которым его следует отличать от желчного пигмента — Описанный случай, показывающий ценность теста

Диагностическая ценность определения количества мочевины и мочевой кислоты, а также присутствия сахара в моче в неясных случаях желтухи — История случая, иллюстрирующая ценность такого знания — Значимость присутствия жирных кислот в кале при диагностике заболевания поджелудочной железы — Введение панкреатина — Эффект желчного отравления на память — Анализ мочи пациента — Указана диагностическая ценность количества ее компонентов — Упомянуто появление сахара как предвестник смертельного исхода — Исчезновение желчных кислот и появление тирозина и лейцина на последних стадиях заболевания — Описаны посмертные признаки — Окклюзия желчных и панкреатических протоков — Анализ здоровой и больной желчи — Изменение в пропорции органических компонентов больше, чем неорганических — Микроскопические признаки печени — Присутствие кристаллов цистина, а также тирозина в паренхиме печени

Желтуха от обструкции на поздней стадии, осложненная желтухой от подавления секреции

Эпидемическая желтуха — Среди солдат — Среди беременных женщин — Среди всего гражданского населения — Ее механизм — Ее причина — Случай желтухи, возникшей после скарлатины

Искусственная желтуха — Способ производства — Описанные эксперименты — Тирозин и лейцин, предположительно являющиеся результатом либо остановленного, либо ретроградного метаморфоза гликохолевой и таурохолевой кислот — Желчные кислоты, обнаруженные в крови — Ядовитая природа компонентов желчи — Состояние крови при желчном отравлении

Лечение желтухи — Совершенно различное при желтухе от подавления секреции и при желтухе от обструкции — Польза ртути в случаях желтухи — Общая теория относительно действия ртутных препаратов — Польза кислот и щелочей — Объяснен способ их действия — Теория их действия в случаях желчных камней — Литиевая вода — Лечение желтухи бензойной кислотой — Случаи, иллюстрирующие способ ее действия — Подофиллин как яд и как противоядие в случаях желтухи — Указаны его пагубные эффекты в случаях обструкции — Теория автора о его действии в таких случаях — Метод обнаружения желчных камней в стуле — Серный эфир и хлороформ в случаях желчных камней — Одуванчик

Указаны трудности в лечении желтухи от обструкции — Расстройства, возникающие вследствие отсутствия желчи в процессе пищеварения — Хорошие эффекты дополнительного количества пищи — Установление искусственного желчного свища показано как менее опасное, чем обычно предполагается — Объяснен способ операции — Лечение постоянной желтухи приготовленной желчью — Указан новый способ приготовления желчи — Теория ее действия — Показано, что время введения имеет большое значение — Желчь, помещенная в капсулы — Польза, извлекаемая из желчи, данной в этой форме

Табличный обзор патологии желтухи согласно взглядам автора

УКАЗАТЕЛЬ

ОПИСАНИЕ ТАБЛИЦ И ГРАВЮР.

ТАБЛИЦА I.

Представляет состояние частей в смертельном случае постоянной желтухи, при котором как желчные, так и панкреатические протоки были полностью окклюзированы.

(a) Атрофированная печень.

(b) Поперечный разрез левой доли, показывающий устья чрезвычайно растянутых желчных протоков.

(c) Увеличенный желчный пузырь.

(d) Расширенный пузырный проток.

(e) Растянутый печеночный и общий проток.

(f) Изъязвление в двенадцатиперстной кишке, в месте открытия желчного протока в кишечник.

(g) Поджелудочная железа с увеличенной головкой (h) и чрезвычайно растянутым протоком.

ТАБЛИЦА II.

Внешняя поверхность левой почки, лишенная капсулы, в случае постоянной желтухи.

(a) Маленькие пятнышки желчного пигмента, отложенные в почечной ткани и блокирующие мочевые канальцы.

(b) Маленькие абсцессы, разбросанные по всей ткани почки.

ГРАВЮРЫ.

Рис. 1. Кристаллы гликохолата натрия, ув. 90 диам.

Рис. 2. Таурохолат натрия, найденный в форме глобул различных размеров.

Рис. 3. Кристаллы холестерина.

Рис. 4. Кристаллы чистого тирозина.

Рис. 5. Спикулированные шарики тирозина из мочи в случае острой атрофии печени.

Рис. 6. Глобулы лейцина.

Рис. 7. Кристаллы холестерина.

Рис. 8. (a) Кристаллы цистина. (b) Печеночные клетки, показывающие полное отсутствие жировых глобул. (c) Хвостатые или веретенообразные клетки из эпителиальной выстилки печеночных протоков.

ЖЕЛТУХА:

ITS

ПАТОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

====================

ВВЕДЕНИЕ.

Озаглавив эту монографию «Желтуха, ее патология и лечение», мне, возможно, необходимо в самом начале заявить, что, делая это, не следует предполагать, что я рассматриваю желтуху как болезнь per se. Напротив, я смотрю на нее в том же свете, что и на альбуминурию, которая сама по себе не является болезнью, а лишь наиболее заметным симптомом нескольких широко различающихся патологических состояний. Так и особое состояние организма, характеризующееся желтой кожей, шафраново-желтой мочой и обесцвеченным стулом, само по себе является лишь симптомом болезненного процесса. Можно спросить: «Тогда почему вы рассматриваете желтуху так, как если бы это была болезнь?» На это я отвечаю: «Потому что, хотя состояние, называемое желтухой, является лишь проявлением болезненного процесса, причем такого, который не требует ни навыка, ни опыта для обнаружения, правильное понимание его истинного механизма имеет большое практическое значение для врача, ибо без этого знания ему невозможно лечить его с каким-либо шансом на успех. Более того, даже средства от желтухи становятся опасным оружием, если применяются неумело». Фактически, почти нет необходимости извиняться за то, что я рассматриваю желтуху как болезнь per se; ибо, несмотря на все, что было написано по этому вопросу, общепризнано, что простота ее диагностики сравнима лишь с неясностью ее патологии и неопределенностью ее лечения; и никто, хоть сколько-нибудь знакомый с литературой о желтухе, не может быть ни в малейшей степени удивлен этим утверждением. Напротив, взглянув на огромное разнообразие болезненных состояний и известных патологических условий, с которыми она связана, он не может не признать его истинность.

Некоторые из патологических состояний тесно связаны; другие широко разделены — настолько широко, что на первый взгляд невозможно обнаружить, откуда исходит общий симптом. Мы находим желтуху связанной с заболеваниями печени, соседних органов и общего организма. В некоторых болезненных состояниях желтуха проявляется тогда, когда ее меньше всего ожидают. В другое время она отсутствует, когда, по-видимому, должна была бы присутствовать. С другой стороны, опять же, есть случаи, в которых желтуха является, очевидно, лишь симптомом, и другие, в которых она кажется самой болезнью. У нас есть временная желтуха от преходящих расстройств, и у нас есть постоянная желтуха от стационарных причин. Есть случаи, в которых причина желтухи видна после смерти невооруженным глазом. Есть другие, где самые тщательные исследования не могут установить причину. Что это не преувеличенный взгляд на дело, покажет следующая таблица:—

JAUNDICE IS MET WITH,

Во-первых, ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПОРАЖАЮЩИХ ПЕЧЕНЬ — (a) Рак. (b) Туберкулез. (c) Цирроз. (d) Воспаление. (e) Атрофия. (f) Амилоидная и (g) Жировая дегенерация.

Во-вторых, ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ — (a) Врожденный дефект. (b) Случайная обструкция. Последняя возникает вследствие желчных камней, эхинококков, инородных тел (таких как вишневые косточки и энтозои), попадающих из кишечника. (c) Язва двенадцатиперстной кишки. (d) Опухоли поджелудочной железы.

В-третьих, ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ДРУГИХ ОРГАНОВ ТЕЛА, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЕ — (a) Болезни нервной системы. (b) Болезни легких. (c) Болезни сердца. (d) Несовершенное установление внеутробного кровообращения (младенческая желтуха). (e) Диспепсия. (f) Торпидность кишечника и последующее накопление кала в поперечной ободочной кишке. (g) Беременность.

В-четвертых, ПРИ РАЗНООБРАЗНЫХ ЗИМОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ — (a) Тиф. (b) Желтая лихорадка. (c) Лихорадка. (d) Пиемия. (e) Эпидемическая желтуха.

В-пятых, КАК РЕЗУЛЬТАТ ВРЕДНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ЯДОВ — (a) Укусы змей. (b) Алкоголь. (c) Хлороформ и т. д.

Можно ли удивляться, что состояние, которое так легко диагностировать, тем не менее так трудно понять?

Несмотря на кажущуюся несообразность болезней, с которыми связан один общий симптом желтухи, я надеюсь, что смогу примирить эти противоречия и доказать, что кажущийся разлад — это лишь «непонятая гармония».

Все врачи, я думаю, признают, что особое состояние организма, к которому было применено название желтухи, по существу обусловлено некоторым расстройством желчной функции, причем точная природа расстройства является единственным предметом спора. Мне, следовательно, нет нужды тратить время моих читателей ни на изложение литературы, ни на описание симптомов желтухи. Даже обсуждая ее патологию, я буду строго ограничиваться рассмотрением мнений, существующих в настоящее время у более передовых наших патологов; целью этой монографии является не изображение взглядов других, а краткое изложение моих собственных и указание на то, как современная физиология и химия не только пролили новый свет на ее патологию, но и дали нам ключ к ее успешному лечению.

Фридрих Теодор фон Фририхс, самый недавний автор по этому вопросу, в своем подробном трактате о болезнях печени говорит, что желтуха может возникнуть вследствие одного из трех следующих состояний:—

Во-первых, — Обструкция оттоку желчи.

Во-вторых, — Уменьшенное кровообращение в печени и последующая аномальная диффузия; оба этих состояния приводят к повышенному всасыванию желчи в кровь, и в обоих случаях печень более или менее непосредственно вовлечена.

В-третьих, — Затрудненный метаморфоз или уменьшенное потребление желчи в крови. 1

1 Frerichs' "Clinical Treatises on Diseases of the Liver." New Sydenham Society's Translation, vol. i. p. 93.

Из этого видно, что патология желтухи, согласно Фридриху Теодору фон Фририхсу, сильно отличается от того, чему нас учили раньше. Ибо, хотя он полностью отбросил теорию желтухи как результата подавленной секреции, он ввел два совершенно новых элемента — а именно, аномальную диффузию и уменьшенное потребление. Последняя теория, конечно, основана на предположении, что желчь, после того как она сыграла свою роль в процессе пищеварения, реабсорбируется в кровообращение, чтобы снова выполнить другую функцию в жизнедеятельности животных, прежде чем окончательно выделиться из организма как отработанное вещество. Теория желтухи, наиболее популярная до сих пор в Англии и нашедшая такого способного сторонника в лице доктора Бадда, заключается в том, что болезнь может возникнуть двумя путями — во-первых, механической обструкцией прохождению желчи в кишечник и последующим обратным всасыванием задержанной жидкости в кровь; и во-вторых, подавлением желчеотделения, возникающим вследствие некоторого болезненного состояния самой печени, при котором желчные ингредиенты накапливаются в кровообращении. Теперь, хотя я не готов признать справедливость взглядов, удерживаемых относительно происхождения и функции желчи, на которых основаны эти мнения, я тем не менее верю, что на следующих страницах я смогу, с помощью современной медицинской науки, доказать правильность самих выводов. Чтобы сделать это, однако, мне необходимо будет начать с нескольких замечаний о природе желчи и физиологии ее секреции.

ON THE NATURE OF BILE.

В нескольких словах можно сказать, что желчь состоит из следующих веществ:—

Во-первых, — Биливердин, зеленый азотистый, некристаллизующийся красящий материал, аналогичный зеленому красящему материалу растений и, подобно ему, оставляющий при сжигании отчетливо железистую золу. Этот красящий материал, по-видимому, подобно урогематину и всем другим животным пигментам, является прямым производным красящего материала крови. 2

2 Vide papers by the author on the colouring matter of the urine, Pharm. Journ., November, 1852. "Urohæmatine, and its combination with animal resin." Verh. d. Phys.-Med. Gesellschaft zu Wurzburg, Bd. V. 1854.

FIG. 1.

Crystals of Glycocholate of soda, a beautiful polariscopic object. (a) Fine needle-shaped crystals, separated from a rosette-shaped group. (b) Small rosette of crystals. (c) Fan-shaped groups of crystals, which are merely portions of large rosettes that have become broken up. (d) A fragment of a bundle of needle-shaped crystals. Mag. 90 diam.

Во-вторых, — Два специфических вещества, названных соответственно гликохолевой и таурохолевой кислотой — первая дает при соединении с содой кристаллизующуюся, вторая — некристаллизующуюся соль. Таурохолевая кислота отличается еще больше от гликохолевой кислоты тем, что содержит большой процент серы и, под влиянием соляной кислоты, превращается в таурин, красивое белое кристаллическое вещество.

FIG. 2.

Taurocholate of soda is found in the form of fatty-looking globules of various sizes. They differ from fat and oil globules, however, in being soluble in water, and insoluble in alcohol and ether.

В-третьих, — Холестерин, кристаллическое жировое вещество, не являющееся, однако, специфичным для желчи, но обнаруженное в различных тканях и секретах тела.

FIG. 3.

Cholesterine crystals appear in the form of fine transparent four-sided plates of various sizes and shapes. The crystals are freely soluble in hot alcohol, from which they are re-deposited on cooling.

В-четвертых, — Коричневое смолистое вещество, напоминающее по внешнему виду и консистенции сапожный воск.

В-пятых, — Среди компонентов желчи я могу упомянуть сахар, ибо как в нормальной желчи человека, так и низших животных, быка и собаки, я обнаружил это вещество. В одном случае я даже нашел торулы в желчи через двадцать четыре часа после ее удаления из желчного пузыря здоровой собаки.

В-шестых, и последнее, — количество неорганического вещества, состоящего главным образом из соды, поташа и железа.

Удельный вес желчи колеблется, конечно, с процентом твердого вещества, которое она содержит. По моим собственным наблюдениям, я считаю, что здоровая человеческая желчь имеет средний удельный вес 1020 и содержит около шести процентов твердого вещества, пять процентов из которых составляет органическое, и один процент — неорганическое вещество. В свежем виде желчь почти нейтральна; но она быстро подвергается разложению и становится щелочной.

По цвету человеческая желчь обычно имеет коричневато-желтый оттенок; цвет, однако, варьируется в зависимости от степени ее концентрации, вида принятой пищи и состояния организма. Что касается влияния пищи, если нам позволено сформировать мнение на основе экспериментов на собаках, можно сказать, что, как правило, животная пища имеет тенденцию придавать желчи желтый оттенок, растительная пища — зеленый.

Далее, что касается способа, которым секретируется желчь. Долгое время считалось, и, действительно, некоторые люди до сих пор думают, что желчь существует заранее сформированной в крови, и что печень только выделяет ее, как почки выделяют мочевые ингредиенты. Другой класс, впадая в противоположную крайность, верит, что печень является не просто выделительным, но и формирующим органом желчи. Мне кажется, однако, что ни один из этих крайних взглядов не является правильным, и что истина лежит между ними.

На самом деле, совсем не трудно доказать, что печень производит определенные желчные компоненты, в то время как она просто выделяет другие. Так, например, два вещества, гликохолевая и таурохолевая кислоты, никогда не встречаются ни в крови, ни в тканях, ни в жидкостях здорового организма, за единственным исключением печени и желчного пузыря; и после удаления печени ни одна из кислот вообще не обнаруживается в организме. С другой стороны, такие вещества, как холестерин и биливердин, не являются специфичными для печени или ее секрета, но являются продуктами нескольких органов и всегда обнаруживаются в крови, независимо от присутствия или отсутствия печени. Эти факты, следовательно, ясно показывают, что печень является как формирующим, так и выделительным органом для некоторых, и только выделительным для других желчных компонентов.

Наконец, общее мнение состоит в том, что секреция прерывается, и, подобно желудочному и панкреатическому сокам, желчь образуется только во время пищеварения. Если бы это было так, однако, где была бы необходимость в желчном пузыре? Разве это не для того, чтобы хранить секрет, образованный в интервалах пищеварения, и удерживать его до тех пор, пока он не потребуется? Без сомнения, есть несколько животных, таких как лошадь и олень, которые не обладают желчными пузырями; но в них, несомненно, есть некоторое специальное устройство пищеварительного аппарата, делающее присутствие желчного пузыря ненужным. Фактически, легко показать, что желчеотделение в обычных случаях является непрерывным; ибо если у животного, обладающего желчным пузырем, установить желчный свищ и внимательно наблюдать за секрецией желчи, будет обнаружено, что ни в один период дня она не прерывается полностью, хотя она более активна в одно время, чем в другое, причем минимум ее активности приходится на время сна — максимум во время активного пищеварения. Абсолютное количество желчи, секретируемой за двадцать четыре часа, довольно равномерно, хотя ежедневное количество слегка зависит от вида пищи. 3

3 Arnold found that dogs secreted more bile on a bread, than on an animal diet. "Zur Physiologie der Galle," Mannheim, 1854.

IS BILE ESSENTIAL TO LIFE?

Несколько физиологов высказали мнение, что желчь не является необходимой для жизни, ибо животные жили много месяцев после искусственного установления желчного свища, через который желчь могла вытекать и теряться для животного. Теперь, хотя это совершенно верно, в то же время очевидно, что без использования желчи нельзя полностью обойтись, ибо все животные с желчным свищом теряют вес, становятся истощенными и слабыми; волосы имеют тенденцию выпадать, кишечник становится нерегулярным; и происходит большое и почти постоянное выделение зловонных газов из кишечного канала. Наконец, после более короткого или более длительного периода животное слабеет и умирает. Смертельный исход может, однако, быть отсрочен путем предоставления ему дополнительного количества питательной пищи, ибо смерть от недостатка желчи, как слишком часто наблюдается у человека, есть не что иное, как смерть от медленного голодания. Факт, только что упомянутый относительно благотворных эффектов дополнительного количества пищи в продлении жизни, никогда не должен упускаться из виду при лечении случаев обструкции желчных протоков, ибо, уделяя внимание этому обстоятельству, врач часто имеет возможность поддерживать жизнь своего пациента в течение значительного времени.

Возможно, будет уместно, если я здесь кратко перечислю главные функции желчи в жизнедеятельности животных. Чтобы жить, не только должны умирать отдельные частицы наших тел, но они должны постоянно заменяться новыми материалами подобного рода; и для достижения этой важной цели природа наделила животных пищеварительным аппаратом, в котором их пища претерпевает различные физические и химические изменения, необходимые для ее всасывания и усвоения. В животной лаборатории или пищеварительном аппарате постоянно работают пять важных агентов — слюна, желудочный сок, желчь, панкреатическая жидкость и кишечный секрет, и каждый из этих агентов имеет специальную и определенную задачу, которую нужно выполнить при переработке пищи. 4 В настоящее время, однако, я должен ограничиться исключительно рассмотрением желчи.

4 For an explanation of these offices, see the author's article on "The Chemistry of Digestion," in the "British and Foreign Quarterly Review," January, 1860.

Желчь — это первый пищеварительный агент, с которым пища вступает в контакт при выходе из желудка и входе в кишечник, и сразу же при смешивании кислого химуса со щелочной желчью образуется белая хлопьевидная эмульсия, которая была описана многими авторами как осаждение альбуминозы (переваренного альбумина). Более поздние исследования, проведенные мной и другими, показали, однако, что не желчь осаждает альбуминозу, а кислота химуса, которая в действительности высвобождает определенные ингредиенты щелочной желчи. В большинстве случаев нет даже истинного осаждения, ибо при пропускании молочно выглядящей смеси через фильтр я обнаружил, что почти ничего не осталось, и фильтрат был почти таким же белым, как исходная жидкость. Далее, если альбуминозу отделить от химуса, а затем привести химус в контакт с желчью, все равно появляется та же хлопьевидная молочность. Более того, при добавлении равных частей овечьей желчи (свежей) к желудочному соку, взятому из желудка собаки в полном пищеварении, все еще появлялся кажущийся хлопьевидный осадок, хотя кислотность желудочного сока оставалась ненейтрализованной; и при пропускании всего этого через фильтр я обнаружил, что жидкость, которая стекала, была такой же молочной и хлопьевидной на вид, как и исходная. Задача желчи в процессе пищеварения состоит не в том, чтобы действовать на альбуминовые 5 или амилоидные части нашей пищи; ее главное действие заключается в содействии всасыванию жиров. Когда желчь смешивается с нейтральным жиром, наблюдается мало изменений, но при контакте с жирными кислотами происходит немедленная эмульсия. Ленц и Марсе 6 указали, как нейтральные жиры нашей пищи превращаются в жирные кислоты во время их пребывания в желудке; а Биддер и Шмидт 7 проиллюстрировали экспериментами на собаках важную роль, которую играет желчь в их всасывании. Собака, которая в нормальном состоянии всасывала в среднем 7 гран жира на каждые 2 фунта своего веса, всасывала только 3 или даже всего 1 гран после того, как желчи препятствовали попаданию в кишечник вследствие наложения лигатуры на желчный проток.

5 In speaking of the properties of the bile, I may mention that, although bile has no digestive power (properly speaking) over albuminous substances, yet, when injected into the subcutaneous cellular tissue of a healthy animal, it eats its way out through the skin, just as gastric juice or lactic acid does under similar circumstances. Even the muscles with which it comes in contact appear to be eaten away.

6 Vide a Discourse on the Chemistry of Digestion, by Dr. Marcet. Journ. of the Chem. Soc., Oct. 1862.

7 "Die Verdauungssaefte und der Stoffwechsel." Leipzig, 1852.

Далее, эти последние наблюдатели обнаружили, что, хотя хилус в грудном протоке здоровой собаки содержит 32 части жира на тысячу, хилус в грудном протоке собаки с перевязанным желчным протоком содержит только 2 части на тысячу. Эти факты ясно доказывают, что желчь играет важную роль в всасывании жировой части нашей пищи. Далее возникает вопрос: «Каким образом желчь помогает в всасывании жирового вещества?» Как хорошо известно, жиры или масла не имеют тенденции смешиваться с водой, и поэтому диосмос между водной и маслянистой жидкостью почти невозможен. Маттеуччи, однако, показал, что если животную мембрану увлажнить с обеих сторон слабым раствором поташа, она позволяет маслу проходить через нее. Также было замечено, что когда кишечник увлажнен желчью, он позволяет маслу проходить через него, что в противном случае было бы невозможно. Чтобы проиллюстрировать это свойство желчи, я провел следующие эксперименты:—

Во-первых, — Чистый кусок двенадцатиперстной кишки был наполнен маслом, перевязан с обоих концов и подвешен в воде, содержащей в растворе небольшое количество альбумина. (Альбумин был добавлен в воду лишь для того, чтобы слегка имитировать альбуминовую кровь.) При осмотре, двадцать четыре часа спустя, не было обнаружено, что масло вышло через стенки кишечника.

Во-вторых, — Внутренняя поверхность второй части кишечника была увлажнена овечьей желчью перед введением масла. Затем с ней поступили так же, как с предыдущей, и при осмотре по прошествии двадцати четырех часов было обнаружено, что небольшое количество масла проникло через кишечник.

В-третьих, — В третью часть кишечника были налиты равные части овечьей желчи и химуса, полученного от собаки в полном пищеварении через фистульное отверстие в ее желудке. После того, как с ней поступили в течение того же времени и точно таким же образом, как с другими, были получены явные признаки того, что маслянистые вещества химуса прошли через стенки кишечника, ибо они были видны как пена, плавающая на поверхности альбуминовой воды. Более того, жировые вещества были не в форме чистого масла, а мылоподобного вещества.

Таким образом, видно, что желчь обладает одним из более замечательных свойств панкреатического сока. Однако есть важное различие между действием этих двух секретов на жиры: в то время как желчь лишь эмульгирует и омыляет ту часть нашей пищи, которая попадает в двенадцатиперстную кишку в форме жирных кислот, панкреатический сок, с другой стороны, обладает силой не только эмульгировать и омылять жирные кислоты, но и нейтральные жиры; действительно, его сила, по-видимому, главным образом проявляется на последних. Отсюда следует, что оба секрета в некоторой мере необходимы для полного пищеварения и всасывания маслянистых компонентов нашей пищи.

Однажды, экспериментируя с желчью в Университетском колледже Лондона, я был удивлен, услышав от Минтона, слуги, который помогал мне, что, путешествуя с сэром Эндрю Смитом в Южной Африке, он часто видел, как кафры пили желчь прямо из желчных пузырей животных, убитых европейской партией, и что, передавая желчный пузырь друг другу, они терли свои животы и говорили: «Mooé-ka-kolla», означая тем самым, что это очень хорошо. Конечно, кажется очень странным, что любое человеческое существо должно не только пить, но и пить с удовольствием жидкость, столь горькую и тошнотворную, как желчь. Возможно, бедные кафры, однако, пили эту тошнотворную желчь по тем же причинам, по которым скот в Кафрании в определенные периоды года проходит тысячи миль, чтобы пить из соляных источников. Поскольку в земле почти нет хлорида натрия, его недостаточно для потребностей животных в траве, которой они питаются, и они вынуждены восполнять дефицит искусственными средствами. Желчь содержит большой процент соды, и, возможно, кафры пьют ее, чтобы получить это вещество, точно так же, как животные пьют солоноватую воду соляных лизаний, чувствуя, что она им подходит, не зная почему.

THE MECHANISM OF JAUNDICE.

Как сказано в начале этой статьи, я полагаю, патология желтухи может быть воплощена под двумя заголовками: желтуха от подавления желчных функций и желтуха от обратного всасывания секретированной, но задержанной желчи. Это, в лучшем случае, лишь расплывчатые термины, и чтобы сделать патологию желтухи несколько более определенной, мне необходимо будет подразделить эти два больших класса следующим образом:—

(CLASS A.)—JAUNDICE FROM SUPPRESSION.

Arising from:—

(1) Enervation.

(2) Disordered hepatic circulation.

(3) Absence of secreting substance.

(CLASS B.)—JAUNDICE FROM RE-ABSORPTION.

Arising from:—

(1) Congenital deficiency of bile-ducts.

(2) Accidental obstruction of bile-ducts.

Я теперь попытаюсь указать патологию этих различных состояний и посмотреть, насколько они способны объяснить возникновение желтухи при различных условиях, уже упомянутых.

JAUNDICE FROM SUPPRESSION.

Хотя не может быть недопонимания значения термина «желтуха от подавления секреции», может, тем не менее, возникнуть некоторая трудность в понимании того, как кожа становится желтой, а моча — высокоокрашенной, когда секреция желчи прекращается. Чтобы объяснить, как это происходит, необходимо будет вспомнить то, что было сказано относительно природы желчного секрета. Будет помниться, что я начал с того, что, хотя некоторые компоненты желчи генерируются в самой печени, есть другие, которые существуют заранее сформированными в крови.

Если этот взгляд на физиологию желчного секрета верен, совершенно очевидно, что когда секреция желчи прекращается, те вещества, которые генерирует печень, будут полностью отсутствовать, в то время как те, которые она просто выделяет из крови, будут накапливаться там, как только их выделение будет предотвращено; точно так же, как мочевина накапливается в кровообращении, когда ее выведение почками прекращается. Вот почему, как только желчный секрет находится в состоянии покоя, биливердин накапливается в крови (пока сыворотка не будет, так сказать, полностью насыщена пигментом), из которой он просачивается и окрашивает ткани, и производит цвет, который мы называем желтухой. В то же время, или даже до того, как кожа становится желтой, моча приобретает шафрановый оттенок вследствие выведения красящего вещества почками. 8 Отсюда будет видно, что я рассматриваю желтую кожу и высокоокрашенную мочу при желтухе как просто обусловленные нарушенной секрецией биливердина, совершенно независимо от присутствия или отсутствия других компонентов желчи, эффекты, производимые которыми, будут упомянуты в другом месте. Тем временем мы отдельно рассмотрим дальнейшую патологию трех подразделов желтухи, возникающей вследствие подавления секреции.

8 The true order of the occurrence of these changes is:—On the second day the urine becomes high-coloured; in a day or two later the skin assumes a yellow tint; and, in very severe cases, within the first week or two, the sweat, the milk, the tears, the sputa, and the serum in the thoracic and abdominal cavities, become of a more or less decided yellow hue.

JAUNDICE AS A RESULT OF ENERVATION.

Теперь это хорошо установленный факт, что все секреты находятся под прямым влиянием нервной системы. Стимулируйте нерв, снабжающий железу, и секреция ускоряется; остановите нервное действие, и секреция так же мгновенно прекращается. Опять же, точно так же, как воля может производить или приостанавливать мышечное движение, психическое влияние может ускорять или замедлять железистую секрецию. В качестве иллюстрации этого факта мне нужно лишь вспомнить влияние, которое один вид пищи оказывает на возбуждение слюнной секреции, и эффект плохих новостей на ее прекращение. Точно такое же влияние, как здесь упомянуто, оказывается разумом на желчную функцию. Если, например, как впервые заметил Бернар, собаку с желчным свищом ласкать, секреция желчи активно продолжается; если, с другой стороны, с животным внезапно плохо обращаться, секреция желчи мгновенно прекращается. Если ее снова ласкать, секреция восстанавливается, и желчь течет капля за каплей из конца канюли. Здесь влияние полностью производится через вмешательство нервной системы; и если такие эффекты, как описано выше, происходят у собаки, мы, конечно, можем иметь мало трудностей в понимании того, как желчный секрет может быть подвержен влиянию в высокоразвитой организации человека. Действительно, каждый должен был чувствовать, как быстро печальные известия, полученные во время еды, не только разрушают аппетит и замедляют пищеварение, но иногда изменяют цвет лица. Этот эффект, который все мы должны были испытать в легкой степени на себе, некоторые могли наблюдать в большей степени у других, вплоть до производства ярко выраженной желтухи. В это самое время у меня под наблюдением находится молодая замужняя дама, которая в течение последних двух лет дважды страдала от приступа желтухи, вызванного тем, что она видела своего ребенка в судорогах, и это я рассматриваю как пример желтухи от иннервации.

Одной из причин, без сомнения, почему желтуха не чаще следует за психическими эмоциями, является просто то, что требуется определенное количество пигмента, чтобы произвести видимое окрашивание тела, и редко случается, чтобы эмоциональный эффект на желчный секрет был достаточно постоянным, чтобы позволить необходимому количеству пигмента накапливаться в крови. Причина также, почему психическая эмоция более склонна вызывать желтуху сразу после еды, как будет впоследствии лучше понято, заключается в застое печени в это время, способствующем остановке секреции. Удар по голове, который время от времени наблюдается как внезапно сопровождающийся желтухой, действует, я полагаю, так же, как испуг, а именно, парализуя нервную силу, необходимую для продолжения желчного секрета.

Теперь я перехожу к рассмотрению патологии второго вида желтухи, обусловленной подавлением секреции, а именно желтухи, возникающей вследствие печеночного застоя.

JAUNDICE ARISING FROM HEPATIC CONGESTION.

Это одна из наиболее распространенных причин данного заболевания; но поскольку существует два вида печеночного застоя — активный и пассивный, — мне необходимо сделать дальнейшее подразделение и рассмотреть каждый из них отдельно.

Jaundice the Result of Active Congestion.

Механизм желтухи, возникающей вследствие активного застоя в печени, легко объясняется с физиологической точки зрения.

Застойное состояние любой железы неблагоприятно для секреции. Мы все знаем, например, что застой в почках сопровождается подавлением мочеотделения, и что секреция восстанавливается по мере уменьшения застойных явлений в органе. Подавление почечной секреции, несомненно, обусловлено тем, что переполненные капилляры давят на секреторную структуру и конечные разветвления мочевых канальцев, тем самым аннулируя их функции. Подобное объяснение в равной степени применимо и к желчеотделению; и точно так же, как в случае с почками, когда полное подавление их функций происходит крайне редко, так и в отношении печени редко случается, чтобы застой был настолько сильным, чтобы вызвать полную остановку желчеотделения. Поэтому мы обнаруживаем, что, хотя в таких случаях может наблюдаться желтизна кожи и моча темного цвета, кал цвета белой глины часто отсутствует, так как в кишечник все еще попадает достаточное количество желчи, чтобы окрасить фекалии.

Несомненно, многим моим читателям приходило в голову, что желтуха часто отсутствует при острых воспалениях печени, даже доходящих до нагноения, и что вышеприведенная теория патологии таких случаев, следовательно, недостаточна. Одно время я был озадачен тем, как объяснить эту кажущуюся аномалию, но при последующем исследовании истинная причина стала очевидной, и этот факт не только не опровергал, но, скорее, способствовал укреплению теории. Если, например, мы внимательно изучим случаи острого гепатита без желтухи, то обнаружим, что это те случаи, при которых поражена лишь часть печени. Неважно, одна ли это доля или две, поверхность или центр органа, заболевание неизменно ограничено; и остается достаточно печеночной ткани в достаточно нормальном состоянии, чтобы предотвратить накопление компонентов желчи в крови и возникновение желтухи. Это может произойти даже тогда, как я сам наблюдал, когда болезнь перешла в стадию нагноения.

Наиболее типичный пример желтухи как результата активного застоя можно найти в тех случаях, когда она развивается после приступа гепатита, подобного тем, что встречаются в жарком климате, где праздный образ жизни и обильное питание способствуют застою в воротной вене. Однако в Англии это встречается изредка и часто связано с расстройством желудка.

Мне довелось наблюдать хороший пример этой формы заболевания у одного французского джентльмена, которого привезли ко мне через семь дней после его прибытия в Англию из-за того, что его кожа приобрела самый интенсивный желтый оттенок. Оказалось, что он приехал в Англию навестить своих друзей и, наслаждаясь новизной английского стола, слишком злоупотреблял количеством и качеством пищи, к которой до сих пор не привык. Следствием этого стало то, что через три дня после прибытия он начал страдать от болезненности в области печени и диспептических симптомов; кожа в то же время приобрела темный оттенок, который вскоре перешел в выраженную желтизну. Эти симптомы сопровождались калом цвета белой глины и шафрановой мочой; при проверке последней в ней был обнаружен отчетливый желчный пигмент, но не было реакции на желчные кислоты — момент, который, как я впоследствии покажу, имеет определенное диагностическое значение в неясных случаях желтухи. Этот джентльмен под воздействием бензойной кислоты полностью восстановил свой нормальный цвет лица за короткий срок в одну неделю.

Существует еще одна форма желтухи вследствие активного застоя, а именно та, которая обусловлена наличием зимотических заболеваний, таких как перемежающаяся лихорадка, сыпной тиф и другие лихорадки. В качестве иллюстрации этого вида поражения я приведу случай, возникающий по первой из этих причин, а именно от перемежающейся лихорадки. И лучший пример, который я могу привести, — это случай, который недавно попал в поле моего зрения и произошел с представителем нашей собственной профессии. Этот джентльмен в течение нескольких лет был хирургом в одной из наших крупных колониальных больниц, но из-за повторных приступов перемежающейся лихорадки был вынужден оставить должность, а также прибыльную практику, и вернуться в Англию. Он находится дома уже два года, и, хотя его общее состояние здоровья значительно улучшилось, он все еще страдает от периодических приступов своего старого врага. Консультируясь со мной по поводу своего случая несколько месяцев назад, он упомянул, что во время вышеупомянутых приступов он иногда внезапно выделял пять или шесть унций мочи цвета шоколада, и это повторялось, возможно, раз в двадцать четыре часа в течение двух или трех дней, а затем так же внезапно исчезало. Поскольку этот мочевой симптом был необычным, я попросил его прислать мне в следующий раз образец жидкости. В начале прошлого ноября я получил три образца мочи: один, выделенный в восемь часов утра, был прозрачным, бледным, с удельным весом 1025, с кислой реакцией, не содержал литатов и альбумина, будучи, по сути, нормальным во всех отношениях; другое количество, выделенное в два часа дня, было шоколадно-коричневого цвета, непрозрачным, мутным, имело удельный вес 1032, кислую реакцию, содержало литаты, альбумин, немного сахара и большое избыточное количество мочевины (3,6 процента) и урогематина; третий образец, выделенный ночью, имел удельный вес 1021, также кислую реакцию, содержал литаты в небольшом количестве, но не содержал альбумина. Процентное содержание мочевины в этой моче было ровно вдвое меньше (а именно 1,8), чем в предыдущем образце, выделенном в два часа дня.

9 This was written last year, and therefore refers to November, 1861.

10 When examined with the microscope, this specimen of urine was found to contain a large quantity of nucleated epithelium, and granular cells; free granules of a hæmatine colour, granular tube-casts, and a quantity of mucus; while the morning and evening urines were perfectly free of any such substances.

Различные состояния этих трех проб мочи ясно указывали на интенсивный застой в хилопоэтических внутренностях, носящий преходящий и периодический характер. Применяя практику к теории, этот джентльмен принимал ртутные препараты, чтобы устранить застой в хилопоэтических внутренностях, и с самыми благоприятными результатами, ибо, как я впоследствии узнал, желтуха и другие неприятные симптомы вскоре исчезли.

Jaundice the Result of Passive Congestion of the Liver.

В этом случае застой, вместо того чтобы возникать из-за усиленного притока крови к печени, как в предыдущем, является результатом какой-либо причины, препятствующей оттоку крови из печени. Так, например, пассивный печеночный застой может возникнуть вследствие клапанного порока сердца или любого легочного заболевания, препятствующего циркуляции крови через легкие (пневмония и т. д.). Желтуха от пассивной формы печеночного застоя встречается не так часто, как желтуха от активной формы, вследствие того, что первая, как правило, гораздо слабее последней. Ее патология, однако, я полагаю, точно такая же, а именно: результат переполнения печеночных капилляров, сдавливающих секреторные клетки и канальцы, и тем самым аннулирующих их функции. В таком случае мне нет необходимости делать больше, чем просто упомянуть об этой причине желтухи.

Возможно, возникнет вопрос: «Если вышеприведенные утверждения относительно патологии желтухи от застоя верны, как получается, что она присутствует не при каждом тяжелом случае расстройства желудка, лихорадки, болезни сердца и т. д.?» На этот вопрос легко ответить, ибо, как ясно выразился доктор Бадд, говоря о действии лекарств на печень: «У большинства людей, возможно, часть печени может атрофироваться или стать менее активной без заметного расстройства здоровья; у них больше печени, как и больше легких, чем абсолютно необходимо. У других, напротив, печень в силу естественного строения кажется способной выполнять свое назначение только при благоприятных обстоятельствах». Лица, унаследовавшие такую слабость печени, «или у которых вследствие болезни часть печени атрофировалась или секреторный элемент печени был поврежден, могут испытывать мало неудобств, пока они находятся в благоприятных обстоятельствах и соблюдают те правила, которые требует такое состояние»; но как только равновесие их печеночного кровообращения нарушается причинами, подобными вышеупомянутым, появляется желтуха; такие пациенты, как говорит доктор Бадд, «рождаются с предрасположенностью к желчным расстройствам».

11 Diseases of the Liver, p. 55.

JAUNDICE AS A RESULT OF SUPPRESSION CONSEQUENT UPON ABSENCE OF THE SECRETING SUBSTANCE.

Патология этого состояния самоочевидна, ибо там, где отсутствует секреторное вещество, секреция не может происходить. Если же ткань, которая секретирует желчь, разрушена или трансформирована болезнью, желчная функция должна быть приостановлена, и ингредиенты, которые эта структура призвана отделять от крови, будут накапливаться в кровообращении и вызывать обычную цепь результатов, следующих за подавлением желчеотделения.

При раке, туберкулезе, жировой и амилоидной дегенерации печени желтуха возникает по вышеуказанной причине. При этих заболеваниях она, однако, не является постоянным симптомом, и это просто потому, что обычно остается достаточно здоровой ткани, чтобы позволить желчеотделению продолжаться. Если бы рак или другой болезненный продукт занимал все место секреторной ткани, желчная функция не могла бы выполняться таким продуктом, как и тем же продуктом, занимающим другой орган тела. В случаях желтухи, возникающей из-за отсутствия секреторного вещества, степень желтухи зависит от другой причины, помимо простого размера болезненного отложения. Это его расположение. Большое количество больной ткани может существовать в определенных частях печени и все же не вызывать желтухи, в то время как гораздо меньшее количество той же больной ткани, расположенное в другом месте, может ее вызвать. Если, например, болезненное отложение расположено так, что легко прерывает отток секретируемой желчи, желтуха может быстро возникнуть и быть обусловлена как обратным всасыванием секретируемой желчи, так и подавлением желчеотделения. Это, действительно, истинное объяснение того факта, что заболевания, поражающие вогнутую поверхность, гораздо чаще сопровождаются желтухой, чем те, которые поражают выпуклую поверхность печени. Я мог бы выбрать то, что на первый взгляд кажется более типичным примером отсутствия секреторной структуры, а именно случай острой атрофии печени; ибо в таких случаях печеночные ткани иногда уменьшаются в течение нескольких дней до менее чем четверти своего первоначального объема и вызывают интенсивную желтуху. Но в таких случаях не наблюдается полной остановки секреции до самой последней стадии болезни, если она вообще происходит; и, кроме того, если я осмелюсь составить мнение по одному случаю, я бы сказал, что вследствие быстрого разрушения паренхимы печени кровообращение в органе становится сильно нарушенным и приводит к тому, что Фридрих Теодор фон Фририхс называет нарушенной диффузией. Таким образом, в случаях острой атрофии печени желтуха, хотя и обусловлена главным образом подавлением секреции, осложняется обратным всасыванием желчи, что было доказано в одном случае, который я исследовал, путем обнаружения в моче не только тех продуктов, которые просто выводятся из крови, но и некоторых из тех, которые вырабатываются в самой печени. Поэтому мне необходимо будет более подробно остановиться на этой форме желтухи, чем я это делал в любой из предыдущих форм заболевания.

JAUNDICE ARISING FROM ACUTE ATROPHY OF THE LIVER.

Острая, или желтая атрофия печени — одно из самых грозных заболеваний человека. Оно внезапно по своему началу, быстро по своему течению, фатально по своему исходу. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин; редко поражает лиц старше тридцати лет и чаще всего возникает в первые месяцы беременности. Непосредственной возбуждающей причиной этого странного заболевания, по-видимому, в большинстве случаев является психическая депрессия. Обычно наблюдаемые симптомы — это желтуха, быстро сопровождающаяся тошнотой и рвотой; лихорадочным возбуждением и церебральными нарушениями.