«Иммунитет при инфекционных заболеваниях»

Во Франкфуртском институте экспериментальной терапии используется другой метод тестирования, разработанный Марксом [796]. В нем под кожу серии серых мышей делаются инъекции прогрессивно возрастающих доз сыворотки, силу которой необходимо определить. Через двадцать четыре часа в брюшную полость тех же мышей вводится вирулентная культура бациллы рожи свиней. Вирус подбирается таким образом, чтобы контрольные мыши погибали примерно через 72 часа. Маркс находит, что этот метод дает результаты, которые гораздо более постоянны и точны, чем любые другие; это мнение подтверждается в Хёхсте, крупнейшем заводе сывороток в Германии.

VIII. Вакцинация против повального воспаления легких крупного рогатого скота. Это инфекционное заболевание является одним из самых грозных бичей крупного рогатого скота. Будучи очень заразным, оно распространилось из Центральной Европы не только во все другие страны европейского континента, но и в Африку, Америку и почти во все уголки земного шара. Вирус этого заболевания был обнаружен в серозном экссудате гепатизированных легких задолго до того, как началась микробиологическая эра медицинских наук.

[500]

Доктор Виллемс из Хасселта, который провел экспериментальное исследование, примечательное для того времени, когда оно было выполнено (более полувека назад), сразу продемонстрировал высокую вирулентность легочной серозной жидкости; он также обнаружил, что эффекты инокуляции вируса сильно варьируются в зависимости от места инокуляции. При введении в туловище, шею или плечи инокуляции обычно смертельны; на периферии, в нижней части конечностей, на концах ушей или хвоста инокуляция обычно вызывает лишь воспалительную опухоль небольшого размера, которая рассасывается через несколько недель; после этого животное становится невосприимчивым к естественному заболеванию. Виллемс сделал из этого вывод, что мы можем вакцинировать против повального воспаления легких путем инокуляции вирулентной серозной жидкости легких в хвост. Метод инокуляции Виллемса стал частью текущей практики 50 лет назад.

Для проведения большого количества вакцинаций необходимо иметь в своем распоряжении адекватное количество вируса; поэтому именно для удовлетворения этой потребности были впервые проведены исследования. Серозная жидкость извлекалась из гепатизированных легких животных, павших от болезни, и инокулировалась здоровым представителям семейства полорогих как можно скорее, чтобы избежать загрязнения жидкости. На самом деле эта легочная серозная жидкость часто содержит посторонние микробы, способные быстро размножаться, так что она очень быстро подвергается гниению. Пастер показал, что можно устранить эти недостатки с помощью очень простого метода, благодаря которому он мог получить большое количество строго чистого вируса. Все, что необходимо, — это инокулировать немного вируса повального воспаления легких под кожу отнятого от груди теленка, за лопаткой. В месте инокуляции происходит обильное выделение вирулентной серозной жидкости в клеточную ткань, из которой мы можем собрать большие количества чистого вируса.

В некоторых странах, таких как Германия и Австралия, были основаны институты для производства этим методом вирулентной серозной жидкости, необходимой для этих инокуляций.

Вирус следует инокулировать в кончик хвоста животных, которых желательно иммунизировать, поскольку температура в этом месте относительно низкая, а соединительная ткань плотная и не очень обильная. Инокуляция производится ланцетом или шприцем Праваца. Вакцинация в целом переносится хорошо, несмотря на реактивные явления, которые проявляются примерно через две недели после введения вируса. В это время возникает лихорадочное состояние и в месте инокуляции проявляется припухлость, которая, однако, вскоре уменьшается, а затем исчезает.

[501]

Иммунитет, обеспечиваемый методом Виллемса, является существенным и длительным (в течение одного или двух лет и даже дольше); это объясняет его большой успех в руках заводчиков и ветеринаров. Осложнения после его применения редки, а смертность не превышает 1 процента.

Несмотря на все эти преимущества, все еще был желателен новый метод, метод, который позволил бы готовить большие количества вируса подходящей и равномерной активности в условиях безупречной чистоты. Благодаря открытию микроорганизма повального воспаления легких, которым мы обязаны Нокару и Ру [797], эта цель была достигнута. При сотрудничестве Борреля, Салимбени и Дюжарден-Бомеца им удалось продемонстрировать и выделить этот микроорганизм, самый маленький из всех известных живых организмов. Первые шаги в этих исследованиях были очень трудоемкими, но позже организм повального воспаления легких культивировали на жидких и твердых средах: бульоне Мартена (приготовленном из желудков свиней) или агаре с добавлением определенного количества (около 5%) свежей бычьей сыворотки. Сывороточный бульон, засеянный чистой пневмонической серозной жидкостью, дает лишь умеренный рост, который становится лишь слегка мутным и содержит микроорганизмы настолько малые, что их невозможно различить по отдельности. Их можно обнаружить только тогда, когда они собраны вместе в неправильные скопления. Мелкость этого микроорганизма подтверждается легкостью, с которой он проходит через фильтр Беркефельда и даже через некоторые свечи Шамберлана (F). Эта особенность позволяет нам легко получать чистый вирус, что очень важно в связи с выделением микроорганизма.

[502]

Получив чистые культуры микроорганизма повального воспаления легких, Нокар и Ру попытались использовать их в практической вакцинации. Они показали, что выделенный ими организм способен вызывать типичное повальное воспаление легких при инокуляции в соответствующие области тела крупного рогатого скота. Но при подкожной инокуляции или инокуляции в кожу хвоста он вызывает лишь легкое и преходящее заболевание, которое обеспечивает иммунитет, столь же эффективный, как и тот, что устанавливается инокуляцией вирулентной серозной жидкости. Легко понять, что в этих условиях чистые культуры могут быть использованы в практике вакцинации гораздо более эффективно, чем вирус Виллемса, поскольку легко получить большие количества абсолютно чистых культур. Легко предсказать, что новый метод вскоре заменит старый, сколь велики бы ни были услуги, которые последний оказал сельскому хозяйству. До настоящего времени вакцинации чистыми культурами проводились в нескольких районах Франции с очень благоприятными результатами. Институт Пастера и Ветеринарная школа в Альфоре уже распределили среди ветеринарных хирургов более 5000 вакцинальных доз культуры; защитное действие этих инокуляций было по меньшей мере равно таковому при инокуляциях по методу Виллемса, а возникающие осложнения были сокращены в пропорции 20 к 1 [798].

Сыворотка животных, гипериммунизированных против повального воспаления легких, обладает весьма отчетливым защитным действием, но слишком слабо выраженным и слишком кратковременным, чтобы быть полезной на практике; она также обладает лечебным действием, останавливающим наступательный ход повального воспаления легких; но здесь необходимо вмешаться рано, до появления лихорадки, и вводить большие количества сыворотки.

Инокуляция смеси вируса и сыворотки не вызывает застоя; но она не обеспечивает никакого иммунитета; животное остается столь же восприимчивым, как и контрольное, к инокуляции чистого вируса.

[503]

IX. Вакцинация против брюшного тифа. В предыдущих разделах я рассматривал главным образом вакцинацию домашних животных против нескольких инфекционных заболеваний. Информация, собранная по этому вопросу, отличается большой точностью, так как к животным легко применить самый строгий экспериментальный метод. В случае с человеком это не такое простое дело. Поскольку невозможно подвергнуть его экспериментальной проверке, мы вынуждены довольствоваться наблюдением, контролируемым статистическими данными. Опыт более чем 100 лет, однако, был достаточен, чтобы продемонстрировать большую пользу вакцинации против оспы вирусом коровьей оспы, который безвреден для человека. В случае антирабической вакцинации мы имеем дело с инъекциями человеку сначала ослабленных вирусов, а затем вирулентных вирусов. Здесь, однако, речь идет о сохранении уже зараженного человеческого организма, который очень часто поступает на лечение только в инкубационный период бешенства. Легко понять нежелание инокулировать даже ослабленные вирусы человеку, особенно когда речь не идет о совершенно исключительных случаях, подобных тем, что мы имеем при защите от бешенства. У нас, следовательно, мало примеров, когда методы вакцинации микроорганизмами применялись к человеку. Такие инъекции впервые были опробованы Ферраном [799] против азиатской холеры. Успешно вакцинировав морских свинок против экспериментальной холерной септицемии, испанский исследователь попытался инокулировать холерные вибрионы в подкожную ткань человека, надеясь таким образом вакцинировать его против истинной холеры. Таким образом он смог продемонстрировать, что подкожная инъекция живых вибрионов никогда не вызывает симптомов холеры. Инъекция сопровождается общей реакцией в виде лихорадки, болей в спине и воспаления в месте инокуляции, одним словом, преходящими явлениями малой тяжести. Ободренный этими первоначальными результатами, Ферран, воспользовавшись вспышкой холеры в провинции Валенсия, ввел более чем 20 000 человек живые культуры вибриона Коха. Результаты, опубликованные им, однако, не дали реального доказательства возможности обеспечения иммунитета против кишечной холеры с помощью подкожных инъекций. Позже Хаффкин [800] несколько модифицировал примитивный метод Феррана и вместо живых вибрионов вводил вибрионные культуры, убитые нагреванием или антисептиками. Во время эпидемии холеры 1892 и 1893 годов он опробовал инокуляцию этих убитых вибрионов человеку с целью вакцинации против азиатской холеры. Позже он отправился в Калькутту, чтобы опробовать свой метод в широком масштабе. Там он смог инокулировать большое количество людей, и статистика, которую он собрал, показала ему благоприятные результаты.

[504]

Но исследования патогенеза азиатской холеры пошатнули основы метода Феррана. Инъекции вибрионов, живых или убитых, оказались вполне способными вакцинировать животных против вибрионного перитонита и септицемии, но они, по-видимому, не оказывают никакого влияния против отравления холерным токсином. Когда стало известно, как вызвать истинную кишечную холеру у молодых кроликов, методы вакцинации Феррана и другие подобные методы были тщетно использованы для предотвращения возникновения этого заболевания, которое очень похоже на азиатскую холеру человека. Эксперимент [801], проведенный в Институте Пастера в Париже на двух лицах, вакцинированных Хаффкином, показал, что они не защищены от холероподобной диареи, вызванной приемом холерных вибрионов. Третий человек, который никогда не был «вакцинирован» и который служил «контролем», после приема той же холерной культуры вел себя точно так же, как и двое других.

Из всех этих данных был сделан вывод, что для предотвращения кишечной холеры необходимо использовать не культуры вибрионов, живые или мертвые, а антитоксические сыворотки. На самом деле, большинство молодых кроликов, вакцинированных этими сыворотками, а затем подвергнутых заражению холерным вирусом через рот, оказались вакцинированными против кишечной холеры. Применить этот метод к человеку пока не удалось, поэтому мы не можем дать решительного мнения. Более того, поскольку методы, основанные на принципе Феррана, теперь заброшены, я не счел необходимым посвящать специальный раздел антихолерным вакцинациям. Я не мог, однако, обойти его молчанием, поскольку попытки вакцинировать человека против холеры привели к испытанию аналогичного метода против брюшного тифа.

Пфайффер и Колле [802] первыми инокулировали человеку тифозные коккобациллы, стерилизованные нагреванием. Они наблюдали, что эти инъекции вызывали лихорадку, довольно сильные боли в спине, сопровождающиеся головокружением, ознобом и болью в месте инокуляции, не будучи, однако, сколько-нибудь серьезными для здоровья. В то же время они обнаружили, что сыворотка крови инокулированных лиц приобретала весьма выраженную защитную силу (для морских свинок, которым в брюшную полость вводили летальные дозы тифозных культур), вполне сравнимую со свойствами, обнаруженными ими в сыворотке лиц, переболевших брюшным тифом. Пфайффер и Колле полагали, что таким образом получили доказательство невосприимчивого состояния лиц, которых они подвергли этим инъекциям.

[505]

Эти эксперименты были продолжены Райтом, профессором патологии в Нетли, и именно благодаря его неустанным усилиям наука располагает весьма важными доказательствами по вопросу о защитных инокуляциях против брюшного тифа у человека. Согласно устному сообщению, сделанному мне Райтом, он к настоящему времени распределил более 300 000 доз своей антитифозной вакцины. Эту вакцину он готовил следующим образом [803]. Тифозная коккобацилла высевается в тщательно нейтрализованный бульон, содержащий 1% пептона. Колбы с культурой выдерживаются в инкубаторе при температуре около 37° C в течение двух или трех недель, после чего их содержимое переносится в большие колбы, чтобы быть подвергнутым температуре 60° C. Эта температура вполне достаточна, чтобы убить все коккобациллы, но для большей уверенности Райт добавил к своим культурам одну десятую их объема 5% раствора карболовой кислоты или лизола. Вакцина, приготовленная таким образом, проверяется на токсичность для морской свинки путем подкожных инъекций. Райт вводит человеку дозу вакцины, достаточную, чтобы убить 100 граммов морской свинки (весом от 250 до 300 граммов). Эта доза часто составляет полкубического сантиметра, но ее, возможно, придется увеличить до 1 см³ и даже 1,5 см³.

Инокуляции делаются под кожу бока или в плечо. За ними следует повышение температуры, которое начинается уже через два или три часа после инъекции. Эта лихорадка сопровождается болями в спине, тошнотой и отсутствием аппетита. Может наступить даже коллапс; это побудило Райта оставлять своего пациента в постели на некоторое время после вакцинальной инъекции. Помимо этой реакции, в месте инокуляции возникает припухлость и покраснение, сопровождающиеся болью; как правило, все эти симптомы исчезают к концу 48 часов.

[506]

Райт убедился, что сыворотка крови лиц, обработанных его вакциной, по прошествии определенного времени приобретает свойство агглютинировать тифозные коккобациллы в переменной, но обычно весьма выраженной степени. Он даже думал, что это свойство может до известной степени служить мерой иммунитета, приобретенного против брюшного тифа. Его собственные исследования, однако, показали ему, что это предположение не может быть поддержано и что агглютинирующая способность, сильно варьирующаяся по силе, может иногда отсутствовать там, где иммунитет нельзя отрицать. С другой стороны, он ясно показал, особенно в экспериментах с сывороткой, собранной в период, предшествующий рецидивам, что агглютинирующее свойство может быть высоко развито, несмотря на отсутствие иммунитета. Затем Райт занялся изучением бактерицидного свойства сыворотки лиц, которым была введена его вакцина. Он разработал весьма остроумный метод получения с минимальной потерей времени некоторого представления о колебаниях этой способности жидкостей организма убивать тифозную коккобациллу. В первую очередь он продемонстрировал, что бактерицидное свойство вовсе не параллельно агглютинирующей способности, и это еще больше укрепило его в мнении, что между ними и приобретенным иммунитетом может не быть прямой связи. Он обнаружил далее, что способность сыворотки крови разрушать тифозную коккобациллу весьма изменчива у лиц, вакцинированных по его методу. После инъекций больших количеств этих убитых бацилл эта способность может даже уменьшиться на очень долгий период. С другой стороны, средние или малые дозы вакцины сначала вызывают отрицательную стадию, во время которой бактерицидное свойство очень слабое, а позже они приводят к увеличению этого свойства, часто весьма выраженному. Райт не думает, что бактерицидная способность может служить мерой иммунитета, приобретенного вакцинированными лицами, но он надеется, что когда-нибудь будет найден метод, подходящий для исследования крови, который даст нам информацию о степени иммунитета, обеспечиваемого антитифозной вакцинацией. В настоящее время единственная основа, на которой мы можем составить какое-либо мнение по этому вопросу, предоставляется статистикой. Но мы знаем, что часто очень трудно собрать данные, которые были бы достаточно точными. Поэтому во время войны в Южной Африке, где одна пятая английских войск, то есть около 50 000 человек, была подвергнута вакцинации по методу Райта, только в определенных случаях статистическая информация может быть использована. Многие пациенты, пораженные легкими лихорадками, исключаются из статистики, потому что из-за отсутствия точного диагноза неизвестно, следует ли относить их к категории больных тифом или нет. В других случаях вторичные осложнения отвлекают внимание врачей и препятствуют регистрации правильного диагноза.

[507]

Из данных, собранных среди английских войск в Южной Африке, Райт считает, что те, которые были собраны во время осады Ледисмита, были наиболее точными из-за легкости, с которой можно было изучать и регистрировать все случаи брюшного тифа в этих условиях полной изоляции. Теперь было признано, что среди вакцинированных солдат и офицеров случаев брюшного тифа было почти в восемь раз меньше, чем среди невакцинированных (1499 случаев на 10 529 невакцинированных и 35 случаев на 1705 вакцинированных). Смертность среди вакцинированных была также гораздо ниже. Разница в пользу вакцинации в действительности должна быть еще больше, ибо среди невакцинированных числится много лиц, которые, уже переболев брюшным тифом, не были подвергнуты вакцинации.

Свидетельства большинства медицинских работников, которые внимательно следили за результатами метода Райта, также благоприятны для вакцинации. Так, Генри Кейли [804] сообщает, что персонал Шотландского госпиталя Красного Креста, почти все из которых (57 человек из 61) получили две вакцинальные инокуляции, избежали брюшного тифа, несмотря на многочисленные возможности для заражения болезнью. Этот весьма благоприятный пример также поучителен тем, что свидетельствует о ценности двух последовательных вакцинаций. Во многих других случаях, когда приходилось довольствоваться одной защитной инокуляцией, результаты были менее блестящими. По мнению Говарда Тута, который проводил свои наблюдения в Блумфонтейне, вакцинацию по методу Райта следует рассматривать как весьма полезную.

За пределами Южной Африки этот метод применялся на довольно большом количестве лиц в Британской Индии, в Египте и на Кипре. Согласно более ранним заявлениям из Индии, заболеваемость среди вакцинированных лиц составляла одну треть от таковой у невакцинированных. Самая последняя статистика [805] показывает еще более благоприятные результаты. Так, в Мееруте заболеваемость среди вакцинированных лиц с октября 1899 по октябрь 1900 года составляла одну одиннадцатую от таковой у невакцинированных (2 случая брюшного тифа на 360 вакцинированных и 11 случаев того же заболевания на 179 невакцинированных): смертность (один случай среди первых, шесть среди вторых) была менее одной двенадцатой от таковой у невакцинированных.

В Египте и на Кипре, согласно статистике, переданной доктору Райту [806] полковником Фосеттом, эти вакцинации дали еще лучшие результаты. Среди 2669 невакцинированных лиц произошло 68 случаев брюшного тифа с 10 смертельными исходами, в то время как среди 720 вакцинированных был только один случай этого заболевания, причем этот единственный случай закончился летально. Здесь, однако, мы имеем дело с пациентом, который, должно быть, получил вакцинальную инокуляцию в период инкубации, так как болезнь вспыхнула вскоре после вакцинации. Это представляло бы во всех случаях заболеваемость лишь в семнадцать раз менее интенсивную среди вакцинированных.

[508]

Лишь несколько отдельных голосов не высказались в пользу антитифозной вакцинации, и их мнение сформулировано в весьма нерешительной манере. Среди наиболее важных из этих противников, если мы действительно можем их так назвать, следует упомянуть Уошборна [807] из-за его опыта в микробиологии. Будучи врачом в госпитале Йоменри в Дильфонтейне в Южной Африке, он был свидетелем многих случаев брюшного тифа и был сильно поражен смертью двух человек среди вакцинированных пациентов. Но он сам признается, что судить о методе Райта пока преждевременно, и в поддержку своего скептического отношения не предлагает никаких других удовлетворительных наблюдений.

За пределами английских колоний вакцинация против брюшного тифа была опробована в России Высоковичем [808]. Он инокулировал 235 солдат полка, стоявшего лагерем в Киеве, среди которых вспыхнула эпидемия брюшного тифа. Вакцинация проводилась с помощью культур, убитых карболовой кислотой. Мы не можем судить об эффективности метода, потому что число вакцинированных лиц было слишком мало, а эпидемия слишком ограничена. Можно отметить, однако, что среди этих лиц никто не заболел брюшным тифом, в то время как среди невакцинированных было зарегистрировано три случая заболевания.

Антитифозная вакцинация имеет пока очень короткую историю, и, возможно, преждевременно высказывать какое-либо решительное мнение по этому вопросу. Мы можем, однако, рассматривать уже полученные результаты как обнадеживающие для продолжения наших экспериментов. Все, действительно, склоняется к признанию пользы вакцинации с помощью убитых тифозных культур. Статистика, как правило, хорошая; опасность от защитной инокуляции равна нулю или совершенно ничтожна. За исключением дискомфорта, о котором мы говорили и который является преходящим, никаких неблагоприятных результатов никогда не наблюдалось.

[509]

Ко всему этому следует добавить тот факт, что с точки зрения патогенеза брюшного тифа все вероятности говорят в пользу вакцинации. В то время как при азиатской холере мы имеем дело с интоксикацией из пищеварительного канала, интоксикацией, вызванной вибрионными продуктами, против которой подкожная инокуляция микроорганизмов не может быть эффективной, при брюшном тифе мы имеем дело с реальной инфекцией. Микроорганизм, хотя и развивается сначала в тонкой кишке, становится генерализованным по всей системе. Благодаря улучшенным методам его всегда, или почти всегда, можно найти в крови пациента, и его постоянная локализация в селезенке служит реальным доказательством этого. В этих условиях вполне естественно предположить, что все, что способно предотвратить проникновение тифозной коккобациллы в кровь и внутренние органы, должно в то же время способствовать защите индивидуума.

Мы прекрасно осознаем, что наука еще не сказала своего последнего слова по этому вопросу. Мы все больше приходим к выводу, что необходимо делать две инъекции вместо одной. Возможно, мы прибегнем к определенным улучшениям метода, сочетая с ним инъекции антитифозных сывороток в качестве защитной меры. Близкое будущее, несомненно, принесет нам решение этих весьма важных вопросов.

X. Вакцинация против чумы человека. Чума, которая так долго считалась величайшим бичом человечества, до недавнего времени оставалась почти неизвестной с научной точки зрения. Но с того момента, как стало возможным применить к ее изучению огромные достижения, реализованные микробиологией, густая завеса, скрывавшая ее природу, упала одним ударом, и наука оказалась в распоряжении эффективных средств борьбы с ней. Среди этих средств одним из самых важных является защитная вакцинация.

[510]

Когда последняя пандемия чумы вспыхнула в Бомбее и в Ост-Индии в целом, Хаффкин был там занят применением своего метода вакцинации против азиатской холеры, о котором мы говорили в предыдущем разделе. Хорошо знакомый с результатами бактериологических исследований, проведенных по бубонной чуме Китасато и особенно Йерсеном, он в 1896 году начал изучать это заболевание. После открытия, сделанного Йерсеном, Боррелем и Кальметтом [809], которые показали, что животные, восприимчивые к чуме человека, могут быть легко вакцинированы против микроорганизма, вызывающего ее, Хаффкин [810] попытался найти практический метод вакцинации человека. Он основал лабораторию в Бомбее и, после некоторых предварительных экспериментов на кроликах, начал вводить людям чистые культуры чумной коккобациллы. С 1897 года и по настоящее время он смог вакцинировать очень большое количество лиц, и полученные результаты побудили его продолжить применение своего метода. Принцип этого метода — тот же, что направлял его при приготовлении антихолерных вакцин и который используется для вакцин против брюшного тифа. Он состоит в использовании чистых культур специфического организма, убитого нагреванием. Культуры выращиваются в больших колбах, содержащих пептонизированный бульон и засеянных небольшим количеством чумных коккобацилл. Немного стерильного масла или кокосового масла наливается на поверхность жидкости. В этих условиях организм растет обильно и производит наросты, которые свисают в жидкость, напоминая нам сталактиты в гроте. Этот способ развития образует одну из самых типичных характеристик микроорганизма чумы человека. Колбы с культурой выдерживаются при температуре около 30° C в течение пяти-шести недель, по истечении которых большое количество тел микроорганизмов оседает на дно колбы, позволяя значительной части их токсичного содержимого выйти наружу. Жировой слой на поверхности способствует поверхностному развитию коккобацилл, при этом количество микроорганизмов в колбе значительно увеличивается.

После выращивания в течение 35–42 дней в этих условиях культуры нагреваются при 65°–70° C в течение от одного до трех часов с целью убить все микроорганизмы и тем самым сделать их инъекцию безвредной. Чтобы убедиться в эффективности этого нагревания, заботятся о том, чтобы удалить небольшую часть жидкости и засеять ее в подходящую среду. Если эта среда остается стерильной, вакцину можно использовать. Взрослым мужчинам она вводится в дозе 3 см³, в то время как женщины, дети и подростки получают 2–2,5 см³ в подкожную ткань.

[511]

Через несколько часов после инъекции вакцины температура поднимается выше нормальной, достигая 38,5°–39° C, а иногда даже 40°–40,5° C. Это лихорадочное состояние длится от 15 до 48 часов. Вскоре оно сопровождается болью, покраснением и припухлостью в месте инокуляции. Эти симптомы сохраняются от трех до пяти дней. Недомогание, которое следует за вакцинацией, иногда бывает очень неприятным или даже болезненным, но никогда не бывает серьезным. Только в исключительных случаях наблюдается образование абсцессов, и это, несомненно, связано с загрязнением вакцин посторонними микроорганизмами. Английская комиссия, направленная в Индию для изучения чумы, довольно часто находила в колбах с культурами вакцин другие микроорганизмы, помимо чумных коккобацилл, но, за очень редкими исключениями, эти микроорганизмы оказывались безвредными. При строгом соблюдении правил, которые необходимо соблюдать при приготовлении чистых культур, не должно быть трудно избежать этого осложнения.

Хаффкин приложил все усилия, чтобы убедить своих пациентов вакцинироваться во второй раз, будучи справедливо убежденным, что две инъекции способны обеспечить более верный и более стабильный иммунитет, чем одна инъекция.

[512]

С какого момента иммунитет может считаться приобретенным — это было предметом больших дискуссий. На основании очень многочисленных экспериментов на животных различных видов, а также многих наблюдений на человеке, теперь принято считать, что требуется период в несколько дней (5–8) с момента инъекции вакцины, прежде чем проявится иммунитет. Именно по этой причине случаи чумы, которые вспыхнули до истечения этого периода, не могут рассматриваться как противопоказание эффективности метода.

Большое количество доказательств, исходящих от лиц, которые проводили свои наблюдения на месте, почти единогласно подтверждает тот факт, что вакцинация Хаффкина защищает человека от чумы. Часто трудно составить точную статистику в условиях, где так много факторов способствуют введению в заблуждение даже внимательного наблюдателя. Несмотря на это, было собрано определенное количество доказательств, которые могут быть приняты как предоставляющие нам довольно удовлетворительную информацию. Одной из лучших групп статистики была та, что была собрана в Дамане, португальском владении в Индии, куда чума была завезена из Бомбея в 1897 году и где было проведено большое количество вакцинаций. Согласно отчету Хаффкина и Лайонса [811], из населения в 8230 человек более одной четверти (2197) были вакцинированы, подавляющее большинство (6033) остались неинокулированными. Среди первых только 36 умерли от чумы, что соответствует 1,6 процента; в то время как среди невакцинированных лиц болезнь унесла 1482 человека, или 24,6 процента. Вакцинация, следовательно, согласно этой статистике, должна была снизить смертность в пятнадцать раз. Немецкая комиссия [812], два члена которой, Кох и Гаффки, ездили в Даман, чтобы присутствовать при вакцинациях и наблюдать их эффективность, высказалась в пользу метода Хаффкина. Английская комиссия [813] сделала оговорки и критиковала статистику Хаффкина и Лайонса (которые, среди прочего, приписывают все случаи смертей, произошедших среди невакцинированных, чуме), но в конце концов эта комиссия также признала пользу вакцинации в Дамане.

Данные, собранные в отношении вакцинаций в Ундхере, Хубли и нескольких других местах в Британской Индии, подтверждают результаты, полученные в Дамане. Статистика, собранная в этих населенных пунктах, безусловно, открыта для критики, но результат в целом тем не менее обнадеживает в отношении этого метода вакцинации. Согласно выводам Английской комиссии, «инокуляции имели значительный эффект в предотвращении нападений чумы на инокулированных... Защита, обеспечиваемая инокуляцией, кажется, однако, никогда не быть абсолютной [814]». Мы пока не знаем продолжительности иммунитета, создаваемого вакцинацией Хаффкина; судя по экспериментам на животных, она не может быть очень долгой, но может длиться несколько недель, вероятно, даже несколько месяцев.

Вакцинация убитыми культурами может быть особенно полезна, когда речь идет об ограничении распространения эпидемии, которая уже установлена. Легкость, с которой можно приготовить вакцину, позволяет получить очень большие ее количества в короткие сроки, с помощью которых можно иммунизировать все население городов или районов. Но, поскольку иммунитет при этом методе требует нескольких дней для своего развития и поскольку инъекции микроорганизмов, даже убитых, могут быть очень вредными в инкубационный период чумы или непосредственно перед заражением, необходимо ограничить вакцинацию лицами, которые не находятся в тесном контакте с больными или которые с самого начала подвергаются риску заражения [815].

[513]

Лустиг и Галеотти [816] описали другой метод приготовления противочумной вакцины, который может быть использован там, где важно получить большое количество вакцины в очень короткое время. Вместо того чтобы позволять культурам расти в течение пяти или шести недель, как того требует метод Хаффкина, итальянские наблюдатели используют культуры на агаре, которые росли только два дня. Микроорганизмы, удаленные с поверхности агара, обрабатываются слабым раствором поташа (0,75%–1%), который растворяет тела коккобацилл. Это явление иногда происходило к концу двадцати минут, но часто требует часа или более. Контакт микроорганизмов со щелочью никогда не должен превышать трех часов. Полученная таким образом вязкая масса затем обрабатывается уксусной кислотой, при этом выпадает осадок. Этот осадок после промывания используется для вакцинации. При введении в больших количествах животным продукт Лустига и Галеотти вызывает некроз, но слабая доза переносится хорошо и обеспечивает иммунитет против чумы. У человека достаточно ввести два или три миллиграмма этого вещества, разбавленного водой. Вакцинальный нуклеин итальянских наблюдателей мало использовался для иммунизации человека в Индии, но он широко используется в этой стране для инокуляции лошадей, от которых получают противочумную сыворотку.

[514]

Серотерапия против чумы человека была открыта исследованиями Йерсена, Борреля и Кальметта (см. выше), которые продемонстрировали, что животные, восприимчивые к чумной бацилле, могут быть вакцинированы и даже излечены от экспериментальной чумы. Приготовление противочумной сыворотки с тех пор энергично продолжалось под руководством Ру в Институте Пастера. После нескольких испытаний, некоторые из которых были очень обнадеживающими, другие, напротив, несколько неблагоприятными, им удалось получить сыворотку, которая способна излечивать чуму после того, как она вспыхнула и стала тяжелой. Поскольку в этом трактате мы намеренно оставляем в стороне все, что связано с лечением, мы будем говорить только о противочумной сыворотке как о защитном агенте.

В то время как вакцинация убитыми чумными культурами практиковалась главным образом в Ост-Индии, иммунизация противочумной сывороткой применялась в Европе, особенно во время эпидемий в Порту в 1899 году и в Глазго в 1900 году. Во всех этих случаях использовалась сыворотка из Института Пастера, до настоящего времени самая активная из всех приготовленных. Это сыворотка, полученная от лошадей, обработанных в течение длительного периода культурами чумной бациллы и токсином того же организма. Лечение начинают с инъекции чумных коккобацилл, убитых нагреванием (70° C). Эти инъекции делаются в вены с целью избежать местных поражений, которые наблюдаются после подкожного введения микроорганизмов. Когда лошади были сделаны невосприимчивыми этим лечением мертвыми микроорганизмами, следующим шагом является инъекция (также в вены) небольших количеств живых культур. Дозы этих культур постепенно увеличиваются и в конечном итоге обеспечивают животному очень сильный иммунитет, который усиливается инъекциями продуктов культур, пропущенных через фильтр Шамберлана.

Кальметт и Салимбени [817] ввели профилактически более чем 600 лицам, которым угрожала чума в Порту. В их число входили врачи и персонал лабораторий гигиены и служб дезинфекции, пожарные, которые перевозили больных и умерших, семьи тех, кто был атакован, члены французской колонии и т. д. Каждому человеку было введено 5 см³ сыворотки под кожу живота. Эти вакцинации в некоторых случаях вызывали крапивницу, высыпания, подобные тем, что так часто наблюдаются после инъекции других видов сывороток. Из общего числа инъецированных два человека заразились чумой: несчастный доктор Камера Пестана и его помощник. Первый скончался от болезни, но второй перенес лишь очень легкую ее форму. Изучение этих 600 случаев, а также эксперименты на животных продемонстрировали, что иммунитет, обеспечиваемый противочумной сывороткой, устанавливается сразу после ее инъекции, но не является продолжительным. Вероятно, он длится 8 или 10 дней, или самое большее только две недели.

Аналогичные результаты были получены в Глазго. Ван Эрменгем [818], опубликовавший отчет об эпидемии в этом городе, упоминает, что более 70 человек в добром здравии были инокулированы сывороткой; каждый получил 10 см³ под кожу живота. Из этих 70 человек один был атакован довольно легкой чумой через 8 дней после вакцинации, а другая, экономка, была атакована через 9 дней после инъекции застоем шейных желез, вызванным чумной бациллой. Оба случая выздоровели. Все остальные вакцинированные лица, несмотря на постоянное воздействие чумной инфекции, остались незатронутыми. Ван Эрменгем придерживался мнения, что два человека, обработанные сывороткой, были уже заражены, когда их вакцинировали.

[515]

Бельгийский наблюдатель указывает далее на частоту вторичных осложнений, которые возникли у лиц, вакцинированных в Глазго. Ван Эрменгем сам прошел через это испытание после того, как ему ввели 10 см³ сыворотки в качестве защитной меры, и это дало повод нескольким критикам атаковать Институт Пастера. Вот как Ван Эрменгем сам излагает дело: «Осложнения после иммунизирующих инъекций... были очень многочисленны, они наблюдались 33 раза в 72 случаях. Иногда они были даже довольно серьезными, вплоть до причинения больших страданий пациенту и беспокойства окружающих. Мы могли бы описать их со знанием дела, поскольку испытали их, но они едва ли отличаются от тех, которые наблюдаются время от времени после инъекции противодифтерийной сыворотки, и, подобно им, они исчезают, не оставляя ни малейшего следа» (см. выше, стр. 18).

Несмотря на эти осложнения и необходимость частого (каждые десять или пятнадцать дней) возобновления защитных инъекций сыворотки, их использование вполне целесообразно в определенных обстоятельствах. Они могут оказать большую услугу на борту зараженных судов или в лазаретах (как в случае, который произошел во Фриуле после прибытия в Марсель арабских кочегаров, страдающих чумой), в доках, на складах и в магазинах, где находится зараженный товар. Их следует также использовать для вакцинации тех, кто вступает в непосредственный контакт с больными чумой в больницах и в частных домах. Одним словом, вакцинацию сывороткой, благодаря ее способности обеспечивать очень быстрый иммунитет, следует практиковать везде, где существует более или менее непосредственная и неминуемая опасность. В этих условиях они приносят очень большую пользу в локализации заболевания.

Методы вакцинации против чумы, которые применялись до настоящего времени, могут, несомненно, быть улучшены. Кальметт и Салимбени (см. выше) уже опубликовали результаты экспериментов на животных, предпринятых с целью изучения эффекта комбинированного метода вакцинации противочумной сывороткой и убитыми культурами чумной бациллы. Но даже в их нынешнем виде методы, используемые для защиты лиц от этого заболевания, заслуживают того, чтобы считаться приносящими большую пользу человечеству.

[516]

XI. Вакцинация против столбняка. Столбняк, в отличие от чумы, не является заразным заболеванием, и он не способен стать эпидемическим. Он представляет, однако, весьма грозное заболевание, против которого все терапевтические методы имеют лишь очень ограниченный эффект. Это еще одна причина для привлечения всего внимания медицинских и ветеринарных работников к предотвращению столбняка с помощью вакцинальных инъекций. Столбняк — это заболевание, при котором интоксикация играет совершенно доминирующую роль. Столбнячные бациллы не развиваются в том месте, куда они введены в организм, если этому не способствуют вспомогательные условия, такие как размножение других микроорганизмов. Даже тогда организм столбняка воспроизводит себя с трудом и не становясь генерализованным по всему телу. Яд, который он выделяет, однако, достаточен для того, чтобы вызвать весьма тяжелую интоксикацию, чаще всего заканчивающуюся смертью. В некоторых странах столбняк как следствие различных ран очень часто встречается у человека и у некоторых домашних животных, таких как лошадь, осел, свинья и т. д.

Только после открытия фон Берингом и Китасато эффективного метода иммунизации против столбняка стало возможным рассмотреть практическое применение противостолбнячной вакцинации. Эти наблюдатели продемонстрировали, что столбнячный яд при обработке треххлористым йодом ослаблял свое токсическое действие и превращался в эффективную вакцину. Ру и Вайяр обнаружили, что добавление йодо-йодированного раствора Люголя к столбнячному яду делает его способным вакцинировать все виды восприимчивых животных. Позже было показано, что даже с модифицированным активным столбнячным токсином мы все еще можем получить хорошие результаты, если проявлять осторожность при введении яда с большой осмотрительностью.

Однако в практику вошли не эти вакцины, полученные из культур столбняка. Наилучшие результаты достигаются при использовании противостолбнячных сывороток. После открытия Эмилем фон Берингом и Китасато способности сыворотки животных, иммунизированных против столбняка, нейтрализовать действие столбнячного яда, на эту тему было проведено множество экспериментов. В настоящее время, вводя лошадям большие количества столбнячного токсина, стало возможным получать специфические сыворотки необычайной активности. Так, некоторые сыворотки способны защитить мышей от смертельной дозы столбнячного яда при введении им количества сыворотки, равного одной миллиардной части их веса.

Сыворотки такой силы защищают домашних животных от столбняка. Мы знаем, что многие операции на лошадях, овцах, козах, свиньях и других млекопитающих очень часто сопровождаются столбняком, который обычно заканчивается смертельным исходом. Кастрация, ампутация хвоста, удаление «дикого мяса» или опухолей, операции при крипторхизме или грыжах и т. д. часто осложняются столбняком. Более того, столбняк может часто возникать у лошадей, получивших раны в области копыта или нижних частей конечностей: «уколы гвоздем» (Clous de rue), проколы копытным гвоздем, наминки, ушибы и т. д.

[517]

С целью исправления этого положения Нокар [819] распределил среди ветеринаров около 70 литров противостолбнячной сыворотки для использования в профилактических целях. Большинство обработанных животных (лошади, ослы, мулы, быки, бараны, ягнята и свиньи) получили две инъекции сыворотки с интервалом в 10–12 дней: 20 куб. см для крупных животных и 6–10 куб. см для овец и свиней. Из 3088 животных, получивших первую инъекцию сыворотки сразу после операции, ни одно не заболело столбняком. Из 400 животных, получивших первую инъекцию в более поздний период, через 1–4 дня и более после случайной раны, ставшей причиной их травмы, только одна лошадь, обработанная через пять дней после несчастного случая (прокол копытным гвоздем), заболела легкой формой столбняка, но вскоре выздоровела. В тех же местностях, где результаты вакцинации были столь блестящими, среди прооперированных или травмированных животных, не подвергавшихся сывороточному лечению, произошло 314 случаев тяжелого и смертельного столбняка.

При наличии этих фактов легко понять, почему практика профилактической вакцинации животных против столбняка так быстро распространилась среди ветеринаров. Спрос на противостолбнячную сыворотку из Института Пастера в Париже для ветеринарных целей ежегодно значительно возрастает. Так, в 1896 году было отправлено всего 1511 флаконов по 10 куб. см каждый, в 1898 году это число возросло до 24 959 флаконов, а в 1900 году превысило 43 000.

Эффективность противостолбнячной сыворотки, используемой в качестве профилактического средства, больше не вызывает сомнений, но нельзя забывать, что ее инъекция не делает излишним лечение ран. Эти раны должны подвергаться тщательной антисептической обработке. Все инородные тела должны быть аккуратно извлечены; в противном случае длительное присутствие спор столбняка может вызвать поздний столбняк после исчезновения кратковременного иммунитета, обусловленного сывороткой.

[518]

Профилактические инъекции противостолбнячной сыворотки людям, подверженным риску заражения столбняком, также начинают распространяться. Часто случается, что велосипедисты при падении получают травмы, загрязненные конским навозом или другими веществами, которые могут содержать споры столбняка. В этих случаях, как и при многих других видах травм, показана вакцинация противостолбнячной сывороткой. Так, время от времени в Институт Пастера обращаются пострадавшие с просьбой сделать профилактическую инъекцию сыворотки. Многие врачи и хирурги теперь привыкли вакцинировать тех своих пациентов, чьи раны были загрязнены землей или навозом. Все известные нам случаи такого лечения сопровождались очень хорошими результатами.

XII. Вакцинация против дифтерии. Антидифтерийная вакцинация является предметом многих дискуссий с момента открытия антидифтерийной сыворотки и ее внедрения в повседневную практику. Было опубликовано большое количество работ «за» и «против» применения сыворотки при профилактическом лечении дифтерии, особенно в первые годы ее использования. Позже споры несколько утихли, и в настоящее время встречается очень мало авторов, которые продолжают критиковать антидифтерийную вакцинацию.

Антидифтерийная сыворотка была открыта в 1890 году Эмилем фон Берингом в сотрудничестве с Китасато; эти исследователи продемонстрировали на лабораторных животных ее нейтрализующее действие на дифтерийный токсин. Чуть позже фон Беринг начал применять ее при лечении дифтерии, но первые результаты были далеки от удовлетворительных, и фон Беринг вскоре осознал необходимость получения гораздо более активной сыворотки. Вместе с Паулем Эрлихом из Института инфекционных болезней в Берлине он приступил к изучению этой проблемы. В сотрудничестве с несколькими исследователями, среди которых я могу назвать Вернике, Вассермана и Косселя, ему удалось получить весьма обнадеживающие результаты в отношении антитоксической силы сывороток и их терапевтического действия на детей, больных дифтерией.

В это же время Пьер Поль Эмиль Ру в Париже при содействии Мартена и Шайю начал изучать тот же вопрос. Эти исследователи подготовили сыворотки, которые для того периода были весьма активными, и весьма эффективно применили их более чем на 300 больных дифтерией.

С 1894 года использование сыворотки начало распространяться во всех странах, и именно тогда была предпринята попытка применить ее для защиты здоровых детей, которые подверглись особому риску заражения.

[519]

Необходимо было иметь в распоряжении большие запасы антидифтерийной сыворотки; ее готовили путем введения лошадям повторных доз токсина, вырабатываемого дифтерийной палочкой. Полученные таким образом сыворотки сначала проверялись на их защитное, антитоксическое и лечебное действие на морских свинках — животных, очень восприимчивых к дифтерии. Вскоре возникла необходимость поиска способа измерения силы сыворотки. Фон Беринг и Вернике сначала стандартизировали ее на основе количества граммов морской свинки, которое может быть защищено одним граммом сыворотки. Позже фон Беринг [820] ввел принцип «нормальной сыворотки», то есть сыворотки, 0,1 куб. см которой, смешанные с 10 смертельными дозами дифтерийного токсина, способны предотвратить любые болезненные симптомы у морской свинки весом от 300 до 400 граммов.

Эрлих [821] усовершенствовал этот метод следующим образом: в пробирки, каждая из которых содержит 10 смертельных доз стандартного токсина, добавляются различные количества сыворотки. Эти смеси доводятся до одного и того же объема в 4 куб. см путем добавления физиологического солевого раствора, и каждая из них немедленно вводится под кожу морской свинки. Если 0,1 куб. см сыворотки полностью нейтрализует 10 смертельных доз токсина, сыворотка сохраняет свое название «нормальной сыворотки»; в случае, если 0,05 куб. см достаточно для достижения того же результата, сыворотка обозначается как «двойная нормальная сыворотка». Когда 0,001 куб. см дает те же результаты — «стократная нормальная сыворотка» и так далее. Кубический сантиметр нормальной сыворотки (то есть доза, способная нейтрализовать 100 смертельных доз стандартного токсина) составляет «иммунизирующую единицу» (Immunisirungseinheit (I.E.) Эрлиха). Поскольку вскоре было признано, что токсины, даже при хранении в наилучших условиях, теряют в той или иной степени свою токсическую силу, Эрлиху пришлось изменить свой метод стандартизации сыворотки. Теперь он использует стандартную антидифтерийную сыворотку, хранящуюся в сухом состоянии, которая гораздо более постоянна, чем токсины. Готовятся растворы этой стандартной сыворотки и сравниваются с сывороткой, силу которой необходимо определить. Эрлих дал подробное описание процедуры, необходимой для получения точных результатов.

[520]

В Институте Пастера был принят метод Эрлиха, дополненный, однако, другим тестом для оценки силы антидифтерийных сывороток — методом, близким к старому методу фон Беринга. Различные дозы исследуемой сыворотки вводятся подкожно морским свинкам, а 24 часа спустя эти морские свинки получают количество живой культуры дифтерийных палочек, которое убивает контрольных животных за 30 часов. Таким образом определяется защитная сила сыворотки по отношению к весу животного. Например, сыворотка, которая считается активной в разведении 1/100 000, обладает способностью в количестве, равном 1/100 000 части веса инокулированной морской свинки, предотвращать смертельный исход. Сначала полагали, что защитная сила, измеренная таким образом, будет пропорциональна антитоксическому свойству, определенному по методу Эрлиха. Но поскольку результаты, полученные этими двумя методами, часто сильно различались, в Институте Пастера было решено проверять обоими методами все сыворотки, предназначенные для использования в практике. Это привело к выводу, сформулированному Ру [822] в его отчете, представленном на Международном конгрессе гигиены, состоявшемся в Париже в 1900 году, что сыворотка, обладающая очень высокой защитной силой (против живой дифтерийной палочки), может быть лишь слабо антитоксичной, и наоборот.

[521]

Этот результат объясняется тем, что антидифтерийные сыворотки являются очень сложными жидкостями, содержащими несколько наложенных друг на друга свойств очень переменной силы. Маркс [823] из Франкфуртского института попытался оспорить выводы Ру, представив свои эксперименты, проведенные на морских свинках и кроликах, которым вводили антидифтерийную сыворотку в брюшную полость и в вены. Он хотел таким образом избежать введения сыворотки в подкожные ткани, откуда всасывание антитоксина должно происходить очень неравномерно. В экспериментах Маркса, проведенных таким образом, защитная сила сывороток всегда оказывалась параллельной их антитоксической силе, из чего он сделал вывод, что точка зрения Ру была неверной. Однако нельзя забывать, что эта точка зрения основывалась на экспериментах, в которых антитоксин вводился в подкожную ткань до или одновременно с токсином или дифтерийной палочкой. В этих условиях защитная сила часто оказывается совершенно несоразмерной антитоксической силе. Этот факт наблюдался так тщательно и с такой точностью, что отрицать его невозможно. Теперь несомненно, что условия экспериментов, на которые опирается Ру, соответствуют гораздо ближе тем, которые реализуются при вакцинации человека против дифтерии, чем условия, встречающиеся в экспериментах Маркса. При этих вакцинациях антидифтерийная сыворотка вводится под кожу лиц, которых желательно защитить от действия дифтерийной палочки.

С целью достижения унификации методов оценки сывороток, используемых в разных странах, Международный конгресс гигиены, состоявшийся в Мадриде в 1898 году, назначил специальную комиссию для решения этой проблемы. Но когда конгресс снова собрался в Париже в 1900 году, эта комиссия не завершила возложенную на нее задачу. Представители различных методов обменялись идеями, но при применении одного и того же метода результаты, полученные в разных местах и разными наблюдателями, представляли различия, слишком большие, чтобы позволить прийти к какому-либо пониманию. Очевидно, что мы имеем здесь очень сложную проблему. Сыворотки тестируются на живых животных, у которых, конечно, невозможно получить ничего похожего на постоянство химической реакции.

Возможно, методы разведения и породы одних и тех же животных в разных странах вполне могут объяснить расхождения в полученных результатах. Какова бы ни была причина, унификация оценки сывороток еще не достигнута, и трудно ожидать, что будет достигнут какой-либо лучший результат.

Из всего этого мы можем сделать вывод, что возможность достижения слишком строгой точности в стандартизации сыворотки была преувеличена. Наша цель должна состоять в том, чтобы получить как можно более благоприятные результаты при применении антидифтерийных сывороток, и для этой цели необходимо вводить большие количества, чем те, которые могут быть указаны любым методом оценки. Это правило применяется, насколько это возможно, в Институте Пастера.

Что касается вакцинации против дифтерии лиц, которые здоровы, но подвергаются особому риску заражения, вопрос должен быть признан решенным в утвердительном смысле.

[522]

С самого начала нашей попытки вылечить дифтерию с помощью специфической сыворотки была осознана необходимость защиты детей, находившихся в контакте с больными, от этого заболевания. Небольшие количества сыворотки вводились таким детям в профилактических целях. Первые результаты, сообщенные в 1894 году Ру на конгрессе в Будапеште, были весьма обнадеживающими, и была предпринята попытка максимально расширить систему вакцинации антидифтерийной сывороткой. В следующем, 1895 году, были собраны довольно многочисленные статистические данные, и Тордай [824] в Будапеште, Курт [825] в Бремене и Рубенс [826] в Гельзенкирхене смогли опубликовать ряд благоприятных статистических данных. Вскоре после этого, однако, произошел смертельный случай в семье известного берлинского врача Лангерганса [827] — несчастный случай, который вызвал бурную полемику и разжег активную кампанию против сыворотки. Сын Лангерганса, мальчик в возрасте 2 лет, здоровый, был привит небольшой дозой (1,2 куб. см этой сыворотки) и скончался примерно через четверть часа с симптомами удушья. Посмертное исследование, проведенное Штрассманом [828], показало, что причиной смерти стало удушье вследствие аспирации пищи в дыхательные пути во время акта рвоты. Исследование сыворотки, использованной Лангергансом, не выявило никакого токсического действия на животных или какого-либо загрязнения микроорганизмами. Все было напрасно: сыворотку сочли ответственной за смерть ребенка, и была предпринята попытка доказать почти любой ценой, что ее использование в человеческой практике крайне опасно. Готтштейн [829] присоединился к хору перевозбужденного общественного мнения и опубликовал осуждение вакцинации антидифтерийной сывороткой. Он собрал из литературы обоих полушарий всего четыре случая, в которых смерть наступила через некоторое время после инъекции этой сыворотки детям, не страдавшим дифтерией. Ознакомление с описанием этих случаев достаточно, чтобы убедиться, что смерть ни в коем случае нельзя было приписать сыворотке и что ее можно было гораздо легче объяснить смертельным действием стрептококка, причиной недифтерийных заболеваний умерших детей.

[523]

Нелепость этого осуждения должна была во многом успокоить общественное мнение, и в сентябре того же 1896 года К. Френкель [830] в отчете, представленном Немецкой ассоциации общественного здравоохранения, смог дать обзор состояния вопроса о вакцинации против дифтерии, подытожив его в пользу использования специфической сыворотки. «Принимая во внимание собранные данные, — отмечает он, — едва ли возможно сомневаться в ценности иммунизации сывороткой, так что мы можем положительно сказать, что сейчас мы идем по пути, который приведет нас к великим и важным результатам». Это весьма благоприятное мнение было в значительной степени обусловлено вакцинациями, проведенными в палатах клиники Хойбнера в Берлине [831]. Сначала инъекция антидифтерийной сыворотки в качестве профилактического средства пациентам, находившимся в непосредственной близости от детей, больных дифтерией (контактным лицам), считалась достаточной, но вследствие результатов, полученных этим методом, было решено (начиная с января 1896 года) прививать всех детей, поступавших в больницу. В течение первого периода все еще случалось несколько случаев дифтерии, заразившихся в больнице, но с момента введения систематических и всеобщих вакцинаций не произошло ни одного нового случая.

Иммунное состояние вакцинированных детей сохраняется от трех до четырех недель. По истечении этого времени некоторые из них заболели дифтерией. Но было достаточно ввести ревакцинацию по окончании этого периода, чтобы предотвратить вспышку любого дальнейшего случая дифтерии в палатах Хойбнера. Столь же благоприятные и убедительные результаты были получены в отделении для детей, больных скарлатиной.