«Гуманистический уход: метатеоретические эссе о практике»

В этих наблюдениях и размышлениях я пыталась понять, разобраться и прояснить вопросы, которые лежали в основе моего недоумения. Это недоумение возникло из моих 18 лет в сестринской практике и образовании. На курсе теории и курсе философии науки, во время докторантуры, я распознала и научилась называть свое беспокойство и недоумение как признание потребности в теории сестринского дела.

В 1966 году, обсуждая свои цели для докторантуры, я выразила это беспокойство и недоумение. Я рассматривала свой разнообразный прошлый опыт в сестринском деле как отличный. Я искала время, чтобы поразмышлять над прошедшими 24 годами жизни в сестринском деле, чтобы увидеть, что оно могло бы сказать мне, и прийти к лучшему пониманию его значения для профессии сестринского дела. Философская природа этих вопросов и то, что они выражают обо мне самой, очевидны. Такое личное откровение в это время не является риском, и утаивание только лишило бы меня и других ответов, которые могли бы быть вынесены.

Как и в большинстве школьных ситуаций, первоначально реагирование на классные задания и вовлеченность в новые клинические ситуации поглощали мое время и препятствовали моим личным, профессиональным интересам. Когда я комментировала это, мои интересы интерпретировались мне как желание жить в прошлом. Рекомендовалось жить в настоящем, и использовались термины вроде «современный» и «прогрессивный». Я чувствовала, что меня остановили на полуслове. Я никогда не рассматривала себя как старомодную или непрогрессивную. Многие из моих прошлых опытов сестринского дела были все еще авангардными по сравнению с общими текущими практиками.

Было что-то другое, однако, в вспоминании и размышлении о прошлом в противоположность текущим опытам. Прошлое человека было бы видимым в свете того, как он подходил к настоящему и переживал его. Самоконфронтация вывела меня за пределы ограничения себя либо прошлым, либо настоящим. В моих записях можно было обнаружить сравнение того, что было известно, с тем, что начинало становиться известным. Это было так, как если бы свет другого оттенка освещал целое — прошлое и настоящее — как другую сцену. Аналогично я видела и переживала свой клинический опыт иначе. Я обрела осознание качества моего бытия, которое всегда было там, но которое я скрывала. Теперь я ценила эту часть, боролась с ней и выражала ее прямо с мужеством, честностью и гордостью. Сила, которой эта самоактуализация наделила меня, лепила мое «Я» в форму моего выбора, все более приемлемую для меня и принимающую других.

Развитие концепции

На курсе теории сестринского дела последним заданием было: разработать концепцию, релевантную сестринскому делу. Снова я обнаружила, что борюсь. Дидактически заявленная важность вложения драгоценного времени и энергии в построение синтетической концептуализации термина ускользала от меня. Время и энергия, потраченные на то, чтобы лучше понять человека, каким он был известен мне в ситуации сестринского дела, казались такими ограниченными. В этих ситуациях люди выражали так много вещей одновременно, как могла концептуализация одного термина быть релевантной. Наконец я поняла: никто не говорил, что любой один термин может приравнять любую конкретную или группу ситуаций сестринского дела. Они говорили, что для коммуникации природы или опыта сестринского дела словами, для развития теории сестринского дела, релевантные термины нуждались в прояснении относительно значения, которое они передавали, и очерчивании относительно их инклюзивности и эксклюзивности.

Когда эта борьба утихла, я могла услышать: «термин мог быть разработан как концепция или синтетический конструкт, если концептуализировать его почему, что, как, когда и где и как они взаимосвязаны». При подходе к развитию концепции последним, но не менее важным препятствием было: какой термин я считала достаточно релевантным в сестринском деле, чтобы потратить это драгоценное время и энергию на рассмотрение многих возможностей. Первым термином, с которым я начала интеллектуально играть, был «амбивалентность». Теперь я бы приписала свой выбор «амбивалентности» моей тогдашней существующей амбивалентности по поводу концептуализации синтетического конструкта. Тогда я основывала его выбор только на его существовании в моем клиническом мире сестринского дела. Я работала терапевтически на регулярной, индивидуальной основе с амбивалентным подростком мужского пола, диагностированным как параноидный шизофреник. Я начала рассматривать свои клинически записанные данные моих сессий с Бобом через амбивалентность. Каковы были отношения между почему, как, что, когда и где Боб выражал амбивалентность?

Борьба с термином «амбивалентность» вовлекла и заинтересовала меня в развитии концепции. В течение этой фазы я преодолела свой страх обнажения своих мыслей, я пошла на риск, и мое мужество взяло верх. Тем не менее, другой выбор должен был быть сделан, поскольку теперь я не была готова вкладывать столько времени в концептуализацию «амбивалентности» как столь релевантной для сестринского дела. Возможно, это означало, что моя собственная амбивалентность рассеялась. И снова я столкнулась с вопросом: какой термин я хотела бы разработать как синтетический конструкт?

Следующим вопросом, который пришел мне в голову, был: какой термин указал бы, почему, как медсестра, я нахожусь в клинической ситуации сестринского дела? Рассматривала ли я свою ценность главным образом как рост, здоровье, свободу или продвижение открытости? Я работала некоторое время с каждым из этих терминов и в конечном итоге отбросила их. Некоторые долго госпитализированные люди, с которыми я работала на демонстрационном психиатрическом отделении, чтобы подготовить их к более независимой и подходящей форме жизни в сообществе, никогда не были бы стабильно сбалансированы в здоровье, росте, свободе или открытости. Для многих это могли быть только мимолетные запоминающиеся красивые моменты. Все же я верила, что я очень даже была там, в ситуации сестринского дела, для этих людей, так же как и для тех, кто переехал в сообщество и нашел работу и социальные удовлетворения. Что-то происходило между всеми этими 15 пациентами и мной — и это было сестринское дело.

КОМФОРТ: ПОЧЕМУ

Размышляя о том, какой конструкт концептуализировать, я занималась записью своих трехчасовых взаимодействий в демонстрационном отделении, которые проводились дважды в неделю. Я анализировала эти взаимодействия и ждала, когда данные откроют мне главную ценность, лежащую в основе моей сестринской практики. Затем мне на ум пришел термин «комфорт». Возможно, к этому моменту я освоилась в отделении, или, быть может, само отделение стало более комфортной обстановкой. Когда я только начинала свой опыт работы в этом демонстрационном отделении, оно еще только планировалось, а больница была для меня новой. Однако термин «комфорт» давно ассоциируется с сестринским делом. Его можно найти как историческую константу во всей профессиональной литературе по сестринскому делу. Этот термин недавно использовался в публикации Американской ассоциации медсестер (ANA).[2] Когда я обдумывала идею комфорта в сестринской практике, я чувствовала, что такой опыт наполнял и удовлетворял меня, заставлял чувствовать себя компетентной. Я могла вспомнить конкретные случаи, относящиеся к началу моей сестринской практики. Я могла представить комфорт как зонтичный термин, под которым могли бы укрыться все остальные понятия — рост, здоровье, свобода и открытость. Некоторые из моих современников насмехались и считали этот термин слишком тривиальным.

Теперь, снова просматривая месяцы собранных клинических данных, я отобрала 12 моделей поведения медсестры, которые, на мой взгляд, были направлены на обеспечение комфорта пациента. Они заключались в следующем:

1. Я сосредоточилась на том, чтобы узнавать пациентов по имени, убеждаться в правильности их имен и часто и уместно использовать их. Я также представлялась. Имена рассматривались как фактор, способствующий интериоризации личной идентификации, достоинства и ценности.

2. Я интерпретировала, обучала и предоставляла как можно больше честной информации о ситуации пациентов, когда они этого искали или когда было заметно их недоумение. Это основывалось на убеждении, что это их жизнь, и выбор — их прерогатива, поскольку они сами являются авторами своих жизненных проектов.

3. Я вербализировала свое принятие выражения чувств пациентами, объясняя, почему я испытываю эти чувства принятия, когда могла делать это искренне и уместно.

4. Когда вербализация принятия была неуместна, я проявляла это принятие, оставаясь рядом или выполняя действия для пациента, когда это было целесообразно.

5. Я целенаправленно выражала, чтобы разрушить негативные представления о себе, свои искренние человеческие нежные чувства к пациентам, когда это было уместно и приемлемо.

6. Я поддерживала право пациентов на любовные отношения типа «агапэ» с другими людьми: семьями, другим персоналом и другими пациентами.

7. Я проявляла уважение к пациентам как к личностям, имеющим право делать столько выборов самостоятельно, сколько позволяют их текущие возможности.

8. Я пыталась помочь пациентам осмыслить их текущие выраженные чувства и поведение в свете прошлого жизненного опыта и паттернов, как похожих, так и непохожих на текущие.

9. Я поощряла самовыражение пациентов, чтобы лучше понимать их поведенческие послания и иметь возможность реагировать открыто и максимально терапевтично.

10. Я проверяла свое интуитивное понимание того, как пациенты воспринимают события, с помощью вопросов и комментариев, а также оставаясь внимательной к их реакциям.

11. Я пыталась реалистично вселять надежду, обсуждая индивидуальные терапевтические достижения, которые могли быть получены благодаря вкладу пациентов в доступные им терапевтические возможности.

12. Я поддерживала адекватные образы «Я» пациентов с помощью как можно большего количества конкретных, «трудноотрицаемых» фактов.

Каждая из этих моделей поведения медсестры неоднократно проявлялась в течение месяцев записи взаимодействий пациента и медсестры. Для концептуализации термина «комфорт» был приведен репрезентативный клинический пример, чтобы расширить значение упомянутого поведения (см. Приложение). При составлении материалов для концептуализации этого термина я обнаружила 12 предположений о психиатрическом сестринском деле, которые я написала для курса теории на одном из первых занятий. Хотя эти предположения были выражены другими словами, их соответствие моим 12 выбранным моделям поведения заставило меня поверить, что эти модели поведения были в некотором роде подтверждены как в моей концептуализированной философии психиатрического сестринского дела, так и в моем поведении в качестве психиатрической медсестры.

Затем я боролась с идеалистической концепцией комфорта в противовес континууму поведения, который указывал бы на степень или состояние дискомфорта-комфорта человека. Снова размышляя и выделяя аспекты моих данных, я установила четыре поведенчески распознаваемых критерия для оценки состояния дискомфорта-комфорта человека:

1. Отношения с другими людьми, которые подтверждают человека как существующую важную личность.

2. Аффективная адаптация к окружающей среде в соответствии со знаниями, потенциалом и ценностями.

3. Осознание реальности «сейчас» и реакция на нее с пониманием влияния прошлого и отделения от него.

4. Оценка и признание как сил, так и ограничений, которые проясняют альтернативы будущего.

Эти поведенческие критерии также можно было распределить по континууму, чтобы оценить влияние этой цели сестринского дела на фактический статус комфорта пациента в любой конкретный момент времени.

Рассмотрение концепции комфорта как надлежащей цели психиатрического сестринского дела вызвало необходимость рассмотрения его противоположности, дискомфорта, как концепции. Доказательства существования дискомфорта можно было вывести при отсутствии вышеуказанных поведенческих критериев.

Базовый фундамент для обоснования концепции комфорта как надлежащей цели психиатрического сестринского дела был бы как органическим, так и средовым. В нашей культуре, среди вида человек, мы движемся к тому, чтобы быть способными влиять на некоторые органические состояния с помощью генетического контроля, а также хирургических и химических средств. Профессии долгие годы боролись за то, чтобы влиять на средовые факторы, препятствующие комфорту. Если индивид в качестве плода, младенца или маленького ребенка никогда не интериоризирует комфорт любого рода из своего окружения, вероятность инициации континуума внутри себя во взрослом возрасте, который был бы направлен к комфорту, кажется маловероятной. Такие индивиды, лишенные какого-либо потенциального потенциала для комфорта, я подозреваю, редки. Существуют доказательства существования этого дремлющего семени комфорта у лиц с шизофренией в условиях стационара. Подумайте, как повторяющееся и амбивалентно они «тянутся» к авторитетным фигурам. Это дремлющее семя комфорта требует питания высокого качества для проверки того, может ли оно развиться и принести плоды здоровья, роста, свободы и открытости.

Когда развитие этого синтетического конструкта комфорта обсуждалось на курсе теории, был задан вопрос: является ли комфортным человек, который отрицает все чувства, представляет себя эмоционально мертвым? Если чувства не относятся только к разуму, как последствия пептической язвы нельзя отнести только к желудку, если чувства являются сущностью природы человечности, человек, который отрицает эту сущность своей природы, не вписался бы в эту концепцию как комфортный. Этот синтетический конструкт комфорта, подобно его синониму довольству, описанному Плутархом в 46-120 гг. н.э., не подразумевает пассивность, смирение, уход или простое избегание неприятностей. Плутарх сказал: «Довольство обходится очень дорого, если его цена — бездеятельность».[3] Я бы воспринимала комфорт или довольство как подразумевающее, что человеческое существо было всем, чем оно могло быть в соответствии со своим потенциалом в любой конкретный момент времени в любой конкретной ситуации.

Продолжая вышеупомянутые двенадцать моделей поведения медсестры, наблюдая за поведением через четыре установленных критерия и концептуализируя конструкт комфорта, я начала задаваться вопросом. Видела ли я то, что, как я решила, было состоянием бытия психиатрических пациентов? Проецировала ли я дискомфорт на пациентов? Я не ожидала прямых ответов. Тем не менее, я решила спросить пациентов об их состояниях дискомфорта-комфорта, чтобы проверить свое восприятие состояния их бытия. Все четырнадцать пациентов, которых я спросила, заверили меня своими ответами, что я не проецировала и не видела дискомфорт там, где его не существовало.

Некоторые описывали физический дискомфорт и искали причину внутри и вне себя (либо другой вызвал его, либо другой мог вылечить его, таблетки могли вылечить его), негативно воспринимаемые образы «Я», вину, основанную на их поведении или мыслях. Один пациент определил комфорт по аналогии и прямо, к моему удивлению, заявил, что он редко чувствует себя комфортно и что его чрезмерное ритуальное поведение было его способом справиться со своим дискомфортом. Один повторял счастливую иллюзию, за которую, казалось, держался изо всех сил. Когда я спросила, что бы он сделал, если бы эта иллюзия не была правдой, он сказал, что никогда не рассматривал эту возможность. Я знала, что он много раз и многими способами сталкивался с правдой о своей ситуации. Один пациент просто посмотрел прямо на меня и ушел.

Затем я снова просмотрела свои клинические записанные данные, чтобы увидеть, какие виды знаний подразумевало бы сестринское дело с целью достижения комфорта как необходимые. Пятьдесят два элемента знаний были экстраполированы из клинических примеров, выбранных как репрезентативные для двенадцати моделей поведения медсестры. Эти элементы были классифицированы по широким когнитивным и аффективным доменам. Это была произвольная точка разделения. Они были выделены просто как помощь для концептуализации и понимания. Если бы эти домены знаний были связаны друг с другом простым прямым образом, я бы представила их в таблице, в которой каждый был бы напротив своей пары. Их отношения друг с другом были слишком сложными, чтобы с ними можно было справиться таким образом. Знания в аффективной области были динамическим интериоризированным синтезом нескольких областей знаний из когнитивной области. Таким образом, выражение этих областей аффективных знаний было доказательством практики сестринского дела как искусной формы выражения когнитивного познания.

Вглядываясь непосредственно в дискомфорт длительно госпитализированных психиатрических пациентов, я обнаружила, что столкнулась с поведением, которое, возможно, возникло из путаницы многих факторов. Что в поведении возникло из жизненных влияний окружающей среды и сложных реакций, которые углубили шрамы? Что возникло из длительной госпитализации? Сколько разновидностей недугов, наложенных слоями на вышеперечисленное, выражалось в том, что я видела как дискомфорт у этих психиатрических пациентов? Диагностические классификации необходимы для статистических причин экономического планирования. И все же, как наивно и поверхностно они передают человеческие потребности в терапевтическом уходе каждого человека.

На этом этапе развития конструкта я увидела положительную связь в своих размышлениях о комфорте как надлежащей цели психиатрического сестринского дела и описании Виктором Франклом своей цели в логотерапии к смыслу. Я боролась с идеей стремления к комфорту, находясь с пациентами, которые обладали способностями и благоприятным прогнозом, часто целенаправленно и намеренно прося их рассмотреть идеи, которые вызывали у них немедленный больший дискомфорт. Цитаты Франкла из Ницше и Гете поддерживали мое альтруистическое намерение. Ницше сказал:

«Тот, у кого есть зачем жить, может вынести почти любое как».[4]

Гете сказал:

«Когда мы принимаем человека таким, какой он есть, мы делаем его хуже; но когда мы принимаем человека таким, как если бы он уже был тем, кем он должен быть, мы продвигаем его к тому, чем он может стать».[5]

В заключение к этому этапу развития синтетического конструкта комфорта как цели психиатрического сестринского дела я могу сказать: Комфорт — это цель, к которой состояния бытия людей движутся через отношения с другими, интериоризируя свободу от болезненных контролирующих эффектов прошлого. Эти эффекты подавляли их самоконтроль, реалистичное планирование и мешали им быть всем, чем они могли быть в соответствии со своим потенциалом в любой конкретный момент времени в любой конкретной ситуации. Я бы спроецировала это как цель для сестринского дела во всех ситуациях, хотя данные для построения этой концептуализации были собраны в клинических психиатрических условиях.

КЛИНИЧЕСКИЙ: КАК

В качестве компонента моих докторских экзаменов я столкнулась с необходимостью переписать клиническую работу. Это привело к тому, что я намеренно и лично решила концептуализировать синтетический конструкт «клинический». Это было мое решение. Это хорошо говорит о ценности опыта концептуализации «комфорта». Часто говорят, что человек повторяет то, что он находит значимым и хорошим. Этот выбор также означает реальное преодоление моего сопротивления и амбивалентности по отношению к развитию синтетического конструкта в течение года.

«Клинический» был разработан как синтетический конструкт в 1968 году. Это был концептуализированный ответ на диалектический процесс внутри меня самой. Если я клиницист, то «как» я нахожусь в ситуации «здоровье-сестринское дело» было бы равнозначно «клиническому». Концептуализируя этот конструкт, я выделила из своего прожитого-сестринского-мира «как» моей работы над своим и чужим комфортом.

Путаница относительно того, что имелось в виду, когда люди случайно и в настоящее время популярно приписывали термин «клинический» ситуациям и лицам, вызвала эту концептуализацию. Она выросла из сравнения и противопоставления двух опытов сестринской консультации в области психиатрического-психического здоровья. Начиная эту концептуализацию, я бы назвала оба этих опыта «клиническими». По завершении концептуализации они оба были «клиническими». Для меня это были очень разные опыты, и все же равной ценности в моем продвижении к моему больше-бытию. До этой концептуализации, поскольку мои сопутствующие эмоции были настолько тревожными и неприемлемыми для меня в отношении одного из этих опытов, я автоматически подавила часть из них и нашла причины подавить остальные. К сожалению, все остальное, что было ценным для меня в проживании этого опыта, было неразрывно связано с этими эмоциями. Это тоже стало недоступным для моего сознательного осознания. Концептуализация сделала воспоминание и размышление необходимостью. Клинический по своей сути включает процесс осознанного переживания, а затем вспоминания, рассмотрения, размышления и сортировки, чтобы прийти к знанию.

Прежде чем узнать, как подойти к переписыванию моей клинической работы как частичного требования для получения докторской степени, я пережила депрессию. Я чувствовала испуг, гнев и неадекватность. Оригинальная клиническая работа была оценена как более интеллектуальная и научная, чем клиническая. Я могла представить только две альтернативы. Обе казались саморазрушительными. Первая: я могла переработать свою бывшую клиническую работу в более интеллектуальную и научную работу, которая все равно не была бы клинической и все равно оставила бы мое «Я» за бортом. Или, вторая: я могла переработать свою бывшую клиническую работу, выплеснуть все свои чувства в ситуативном опыте, обвинить всех остальных в этих чувствах и завершить, по крайней мере, с видимыми моими клиническими страстями. Конфликт возник из-за того, что я рассматривала возможность следования любому из этих путей. Я была обездвижена на некоторое время. Ограничение по времени и проходящее время подтолкнули меня начать с чего-то. Я начала. Выбрав вторую альтернативу в убеждении, что, по крайней мере, через письмо я лучше пойму то, что я прожила в этом опыте.

Я могла бы поддержать ценность извлечения этих старых чувств и их рассмотрения. Искренне позволяя себе осознавать то, что я пережила, не обязательно сообщая об этом или действуя в соответствии с этими вновь извлеченными чувствами; просто действительно глядя на них, я могла бы получить выбор в том, как я хотела с ними жить. Одной из поддержек ценности взгляда на эти старые чувства были мои собственные прошлые три с половиной года в психоанализе, в которых я извлекла пользу из такого процесса. Другой поддержкой были мои чтения последних двух лет. Они включали работы Рассела,[6] Ницше,[7] Платона,[8] Поппера,[9] Дьюи,[10] Бубера,[11] Бергсона,[12] Казинса,[13] и де Шардена.[14]

По мере того как этот опыт обретал форму и смысл через мое письмо, я начала рассматривать этот продукт как некую экзистенциальную пьесу, наполненную вопиющими зверствами и абсурдностями, которые должны были быть нереальностями. Эта продукция также сделала видимыми прекрасные сырые данные. По мере того как смысл в этом опыте клинической сестринской консультации в качестве аспиранта становился очевидным, сравнение его со смыслом опыта клинической работы в ситуациях сестринской консультации текло естественно. Затем радость, это было как солнечный свет, прорвавшийся наружу и согревший мой дух.

Перед поступлением в школу я в течение двух лет была консультантом по психиатрическому клиническому сестринскому делу в области психического здоровья для штата из сорока пяти патронажных медсестер. Я была заинтригована тем, что я поняла о консультации, связанной с клиническими ситуациями. Я написала статью для публикации на эту тему. Занятая процессом возвращения в школу и ожидая публикации двух других статей — оба этих процесса казались нереальными и вне моего контроля, не говоря уже о саморазоблачении — я просто подшила в свой стол напечатанную версию этой консультационной статьи, готовую к подаче. Теперь я выкопала ее. Это означало, что у меня были две концептуализированные презентации похожих типов личного опыта в сестринской консультации для сравнения и противопоставления. Из них можно было экстраполировать мою концептуализацию клинического и ценности, на которых основывается моя клиническая практика.

Опыт студенческой консультации становится клиническим

В опыте консультации аспиранта-медсестры я чувствовала себя беспомощной, сбитой с толку, нежеланной, виноватой, тревожной и неважной. Это был наполненный страстью опыт для меня. Как медсестра-студент-консультант среди междисциплинарных нестудентов-консультантов я испытывала зависимость для своего бытия и делания от лиц, которых я видела как тревожных, критических, неэмпатичных и неадекватных. Мы пытались предложить консультацию профессиональной группе непсихиатрических консультируемых, ориентированных на психическое здоровье, которые были тревожны и чувствовали себя неадекватными в этой области. Я чувствовала себя вынужденной перейти в режим наблюдателя, а не участника бытия, и мои записанные данные подтверждают это. Бессилие приходит на ум, когда я вспоминаю этот опыт, а также мучительная ярость и страдание, которые уничтожают чувства любви, доброй воли, нежности или надежды. Примерно в то время я читала феномен вечного возвращения Ницше[15] и рассматривала его крайне пессимистично — все было ужасно, оно продолжало бы быть ужасным, жизнь была просто порочным кругом ужаса.

Защита или здоровье, это сомнительно. Внезапно, возможно, это было достижение дна чувств, я начала рассматривать феномен вечного возвращения Ницше оптимистично. Поляризация моих негативных чувств магнитно вызывала мои противоположные чувства? Все теперь содержало новое, оно продолжало бы содержать новое, жизнь была серией похожих и все же разных циклов, которые всегда содержали новое.

Теперь мои размышления впускали надежду, позитивность, товарищество, хорошие чувства и прогресс, достигнутый мной и другими за полтора года нашего совместного пребывания в качестве консультантов. В течение этого периода мы встречались с консультируемыми на час один или два раза в неделю. Группа продолжала существовать в течение этого периода, несмотря на то, что ее компоненты из профессионалов в области психиатрического психического здоровья и непсихиатрических профессионалов в области психического здоровья культурно, профессионально и исторически были довольно отчуждены друг от друга. Посещаемость несколько улучшилась со временем. К концу полутора лет, в течение последних трех месяцев, фокус дискуссии был на пациентах и их мирах в течение более длительных периодов времени. Было меньше защитного отыгрывания, в котором вещи, плата, время и механика поглощали час.

{106}

К концу этих сессий главный консультант нашел более приемлемое пространство для встречи для консультации. Прием пищи стал частью сессии. Еду можно рассматривать многими способами. В этом случае она, казалось, была связующей силой, а не отвлекающей, социализирующей силой. Было ли это из-за скрытых значений, которые еда имела для этих людей? Или значение еды в этой ситуации было конкретным? Теперь консультируемым могли подавать обед во время получения консультации. Последнее экономило их время и означало деньги для них. Это был жест дарения со стороны консультантов, даже если деньги на обед действительно поступали из источника финансирования проекта. Значение еды никогда не обсуждалось в группе. Я задаюсь вопросом, делалось ли это кормление с преднамеренным осознанием или было просто случайным.

В течение последних трех месяцев встреч я начала чувствовать связь на более глубоком уровне с несколькими участниками, консультантами и консультируемыми. Индивид с индивидом мы начали общаться совместно друг с другом как профессиональные коллеги. Мы обсуждали как прожитые миры пациентов, так и значение терминов и идей психиатрического психического здоровья. Я могу представить сейчас, что это могло происходить между другими членами группы до или после сессий. Изначально часто было только два-три консультируемых на пять-шесть консультантов. Позже общая группа содержала пятнадцать-шестнадцать человек. Сейчас я бы спроецировала, что само существование этой группы могло бы повлиять на будущие группы положительно.

Опыт консультации по клинической работе

В этом опыте консультации по работе моими чувствами были открытость, рефлексивность, боль, готовность помочь, бдительность, поисковость, признательность, восприимчивость, отзывчивость, желанность, компетентность, радость и важность. Это был как страстный, так и бесстрастный опыт. Как работающий консультант я встречалась с консультируемыми либо одна, либо как часть сотрудничающей команды консультантов. Часто ситуации, которые представляли консультируемые, с которыми они боролись и в которых оставались, поражали меня благоговением. Они вызывали мое смирение, заставляя меня чувствовать себя цельной и наполненной в моем участии с консультируемыми. В моих исследованиях и с консультируемыми мое присутствие, там-бытие и аутентичность были все важны. Бубер сказал бы, что моей целью в консультации было «вообразить реальное» того, чем консультируемый и пациенты и семьи, которых она обсуждала со мной, «могли бы быть».[16] Это была моя начальная диспозиция. Я стремилась быть открытой к потенциалам этих других и принимать их.

В начальной восприимчивости, основанной на моем комфорте, был «ключ» к «двери» отношения «Я-Ты» консультанта-консультируемого, в котором я могла прийти к интуитивному знанию опыта этой конкретной другой медсестры-в-ее-прожитом-сестринском-мире. Консультируемые предлагали свои прожитые-сестринские-миры каждый своими уникальными способами. Некоторые обсуждали прямо свои боли, радости, адекватности и неадекватности. Некоторые обсуждали косвенно свою панику, успех, действие и иммобилизацию. Некоторые помимо способности обсуждать свои прожитые-миры спонтанно отыгрывали свои прожитые-миры. Например, они часто вели себя по отношению ко мне так, как их пациенты и семьи вели себя по отношению к ним. В эти виды отыгранных прожитых-миров я должна была вчувствоваться, чтобы понять. Когда я начинала задаваться вопросом, что именно они хотели от консультации, чтобы забрать обратно в свои прожитые-сестринские-миры, я выходила из формы отношения «Я-Ты». Это недоумение стало моей сознательной подсказкой. Пришло время поразмышлять и посмотреть на то, что раскрыли мои исследования.

В этот момент, превосходя это отношение «Я-Ты», я смотрела на «Оно». Видя теперь, что было внутри меня, каково было состояние моего бытия, которое я интуитивно приняла от консультируемого, я отделяла его от себя и видела как эмпатический ответ. Я знала, что эти чувства, которые я испытывала, которые я получала экзистенциально, глобально через соединение слов консультируемого, интонации тона, громкости, выражения лица, позы и позиционирования ко мне, были тем, что она испытывала в своем-сестринском-мире. Вербализация этого эмпатизированного понимания выполняла несколько целей: (1) она передавала мое сочувствие или радость вместе с, и всегда мою заботу, (2) она подтверждала, что я видела это так, как это было для этой медсестры, и (3) она открывала дверь к нашей проработке возможных значений опыта медсестры и к спекуляциям об исходах альтернативных будущих действий и поведений медсестры.

Когнитивно диапазон этих консультационных дискуссий был широким. Некоторые общие темы были социальные и медицинские истории семей, уместные факторы психологического роста и развития лиц в семьях, вызывающих озабоченность у консультируемых, отношения между лицами внутри ситуаций, ресурсы, доступные семьям, способы, которыми консультируемые могли общаться с родителями и семьями пациентов, друзьями и другими профессионалами в ситуации, и значение всех этих тем для конкретного консультируемого.

Этот опыт клинической консультации требовал от меня быть определенными способами. Он требовал от меня быть аутентичной с самой собой в отношении того, какие ответы вызывались во мне в отношениях с конкретным консультируемым. Я рассматривала честность с консультируемым как ценность, необходимую для процесса консультации. При подходе к консультации мне нужно было быть открытой к угловому взгляду консультируемого и предрасположенной к отношению «Я-Ты». Отношение «Я-Ты» требовало последующего научного понимания, экстраполированного из него через размышление о нем как «Я-Оно». Моей надеждой в консультации было предложить как когнитивный, так и онтический опыт, в котором существовало бы взаимное чувство отдельно от и по направлению к другому. Последнее казалось мне наиболее важным. Если консультируемый испытывал мое аутентичное присутствие с ней, она тогда была бы склонна предложить этот тип отношения пациентам и семьям, вызывающим озабоченность у нее.

Результаты сравнения

Два опыта клинической консультации были сопоставлены, противопоставлены, подвергнуты сомнению, связаны и синтезированы, чтобы представить их единый вклад в конструкт «клинический». Синтетический конструкт «клинический» не рассматривается как простое сопоставление, дезинтеграция или реконструкция вкладов в мое знание из любого из этих опытов. Это сравнение рассматривается как столкновение с множественностями, которые они оба представляют. Синтез — это освещение обоих опытов, где каждый преображается через их взаимное присутствие в «месте знания» сравнивающего.[17]

В этом сравнении моя признательность росла к тому, как я уникально реализовала и концептуализировала клиническую консультацию в своем опыте работы. Я признала через сравнение, что адекватная клиническая консультация требует как страстной, так и бесстрастной фазы отношения «Я-Ты» и «Я-Оно». Без любой из этих форм бытия-консультанта-в-ситуации мы деградируем термин «клинический», если используем его. Консультация естественно поддается сотрудничающим кооперативным отношениям. Консультант зависит от консультируемого в представлении специфики конкретных ситуаций. Консультируемый зависит от консультанта в адаптации общих знаний к конкретным ситуациям консультируемых. Отношение, если его уместно называть консультацией, тогда по необходимости взаимозависимо. Будучи отделенным от другого, чувствуя вместе с другим, консультант не теряет способность задавать вопросы. Страсть, с которой не справились, или идентификация с консультируемым подавляет клиническую цель консультанта и консультации. В идентификации человек чувствует себя так, как если бы он был другим, вместо того чтобы повернуться к другому и чувствовать вместе с ним. Степень тревоги, которую это провоцирует у консультанта, может помешать взгляду на ситуацию консультации и проблемы в манере «Я-Оно». Консультант теряет способность задавать вопросы.

Через это сравнение я смогла поразмышлять об опыте сестринской консультации аспиранта в манере «Я-Оно». В это время он стал «клиническим» опытом для меня. Отсутствие этой рефлексивной фазы в этом опыте подчеркнуло рефлексивную фазу, уже существующую в опыте рабочей клинической консультации. Существование этой фазы в опыте рабочей клинической консультации подчеркнуло ее отсутствие в опыте сестринской консультации аспиранта. Мой обыденный сестринский мир через это сравнение стал осознанно значимым и стал доступным для концептуализации. Ситуация не является «клиническим» опытом, пока «будущий» клиницист не сможет поразмышлять, проанализировать, классифицировать и синтезировать ее.

Клинический — это

Потенциально клиническая ситуация психиатрического психического здоровья становится «клинической», если клиницист относится к помогаемому, чтобы пробудить его уникальный потенциал или онтическую целостность, и ноэтически превосходя это отношение, концептуализирует его значение.

Клиницист означает особый способ бытия и особый вид когнитивного знания. Со всей своей человеческой способностью клиницист относится к своему клиническому-миру сознательно и намеренно в «Я-Ты» и «Я-Оно».

Относясь в «Я-Ты» с другим в-его-клиническом-мире, клиницист отдает себя и получает обратно другого и себя в сфере «между». Он знает другого и большее себя в этом отношении. Он подтвержден и подтверждает другого через присутствие другого с ним. Таким образом, он вызывает актуализацию другого самого себя через клиническое отношение. Принимая другого таким, какой он есть, клиницист воображает и реагирует на реальность его потенциала для становления, становления в соответствии с его уникальной способностью к человечности.

Относясь в «Я-Оно» со своим клиническим миром, клиницист ноэтически превосходит себя, объективирует себя и изучает свое знание «Я-Ты». Он разбирает его на части. Он классифицирует и изучает его. Он задает ему вопросы. Он сравнивает и противопоставляет его другим клиническим опытам. Он обсуждает его многие аспекты в диалоге со своим «внутренним», и, возможно, «внешними» «Ты». Он переупорядочивает его части. Он формирует, создает, планирует из и для его клинического существования. Таким образом, он всегда увеличивает мир эвристического знания.

Это «как» позволяет клиническое выполнение моего сестринского «почему». Комфорт — это «почему» я, как медсестра, нахожусь в ситуации «здоровье-сестринское дело». Как концептуализированный, «комфорт» — это способность свободно контролировать и планировать для себя, быть полностью в согласии в конкретное время, в конкретной ситуации, со своим уникальным потенциалом. Теперь, «что» есть природа мира медсестры, ситуация «здоровье-сестринское дело»?

ВСЕ-СРАЗУ: ЧТО

Термин «все-сразу» возник внутри меня как конструкт, который метафорически описал бы многообразные множественности, существующие внутри сестринских ситуаций. Завершая мое сравнение письменных работ Гилберта и Мюллера, чтобы понять, как они рассматривали природу психиатрического сестринского дела в области психического здоровья, я обнаружила, что размышляю и суечусь.[18] Ваш вопрос, вероятно, размышляю и суечусь над чем? Пока я размышляла и суетилась, я верю, что я тоже была в недоумении. Почему я была неудовлетворена?

Я сравнила стили письма Гилберта и Мюллера, их концепции человека, подходы к сестринскому делу, сестринскому образованию, супервизии и консультации. Их сходства и различия были отмечены, и как каждая представляла себя преимущественно. Затем я процитировала сестринские сообщества, на которые они стремились повлиять, и те, в которых они были во время написания. Через просмотр их библиографий и биографий я указала источники, которые повлияли на них.

Все же я размышляла, суетилась и была в недоумении. Я проснулась посреди одной ночи в 1969 году, понимая, что вызывало мою борьбу. «Все-сразу» было моим ответом.

Описание отдельных конструктов и отдельных примеров изначально казалось не связанным с реальностью мира медсестры. Они упрощали его сложность. Природа сестринского дела была сложной. Мне казалось, что нам нужны, как профессии, конструкты, которые упрощали и позволяли ясные коммуникации. Нам также нужны были конструкты, которые передавали реальность и сложность миров, в которых медсестры осуществляли уход. Возможно, описание того, что «все-сразу» выражало для меня, передало бы другим прожитые-ненаблюдаемые-миры медсестер.

Медсестры относятся к другому человеку в ситуациях «все-сразу». «Все-сразу» приравнивается мной к «Я-Ты» и «Я-Оно» Бубера, происходящим одновременно, а не только последовательно, как он выразил это. Эти два способа, которыми человек может относиться к своему миру и самому себе и приходить к знанию о них, требуют последовательного выражения для ясного общения. Однако ответственная аутентичная медсестра на сестринской арене проживает их «все-сразу». Осознавая многообразные множественности своих ответов другому и одновременно окружающему полю действия, медсестра выбирает и открыто выражает свои ответы, которые актуализируют цель, ценности и потенциал искусной науки профессионального сестринского дела.

Осознание многообразных множественностей, влияющих на другого и себя на сестринской арене, является компонентом отношения «Я-Ты». Селективное открытое выражение в согласии с целью, ценностями и потенциалом сестринского дела требует взгляда на, что является компонентом отношения «Я-Оно», во время действия и бытия. Поэтому оба режима бытия «Я-Ты и Я-Оно» являются «все-сразу».

Эта необходимость для дуальности медсестры в ее режиме бытия пришла к моему осознанию через сравнение работ Гилберта и Мюллера, изучение концепций человека Бубера и рассмотрение их в отношении к моим текущим и прошлым прожитым-опытам на сестринской-арене. В моем сестринском мире отношения «Я-Ты» размышление вызывается до моего открытого ответа, чтобы позволить выбор ответа, согласующийся с моей сестринской целью. Самый характер многообразных множественностей сестринского мира несомненно призывал медсестер развивать свою человеческую способность к дуальности в их режиме бытия.

Чтобы сделать эти «многообразные множественности» явными, я хотела бы предложить описание недавнего, личного сестринского опыта. В общественной психиатрической клинике психосоциального психического здоровья я сидела напротив и была сосредоточена на отношениях с психиатрическим клиентом. После долгих лет госпитализации он теперь жил в общественном приемном доме и посещал клинику три дня в неделю. Когда не было специальной активности клиники в процессе, и часто даже когда была, он сидел сам по себе и играл в покер. Он рассказывал мне о своей игре много раз, в течение недель и месяцев. Он раздавал пять покерных рук. Каждая рука раздавалась члену его семьи, давно умершему. Он не принимал их мертвость. Однажды, описывая покерные игры и своих родственников, он периодически выражал свои фантазии, которые он проецировал на милого жизнерадостного 65-летнего общественного волонтера. Она была несколько глуха. Его фантазии были гневными. Когда он жестикулировал в ее сторону, она по-матерински подошла к нему, положила руку ему на плечо, а ухо опустила к его рту. Это был момент возможного взрыва клиента. Глазами я попыталась пообщаться с ней. Это, и тон голоса пациента предупредили ее отойти. Пока это происходило, другой пациент, ревнивый к моему вниманию к этому пациенту, ходил взад и вперед, и проходя мимо, негативно комментировал религиозный фон человека, с которым я сидела. В задней части комнаты диетолог проводил группу по ожирению. И все это было настроено на мелодичные, сангвинические звуки «Если бы я любил тебя», плохо выбиваемые на пианино примерно в десяти футах от другого волонтера, сопровождаемого в песне несколькими клиентами. Тем временем две штатные медсестры наблюдали за моей ролью во всем этом, так как я была помечена как «эксперт». Клиент действительно поддержал меня в тот день и ответил на мое пребывание с ним. К моему удивлению, он начал играть в покер со мной. Он раздал мне руку. Это было, в это время, новое поведение с его стороны. Это было движение к его потенциалу для отношений с живыми людьми в его текущем мире. Это, опять же, просто один пример многообразных множественностей одного очень распространенного типа сестринской ситуации.

Вывод из вышесказанного заключается в том, что профессиональные художественно-научные медсестры относятся в «Я-Ты, Я-Оно, все-сразу» к специфическому общему, критическому несущественному, и здоровому больному. Это представляет парадоксальную дилемму. Медсестры, как человеческие существа, имеют высокоразвитую способность жить «все-сразу» в и с потоком многообразных множественностей своих миров. Медсестры, как человеческие существа, как и все другие человеческие существа, ограничены мышлением, интерпретацией и выражением концептуально только в последовательности.

Этот метафорический синтетический конструкт, «все-сразу», позволил мне лучше передать, как я переживаю ситуацию здоровья-сестринского дела. Он также помог моему пониманию многообразной множественности угловых взглядов, выраженных несколькими профессионалами в ответе на и описании похожей ситуации. Я могу принять каждое описание как истину для каждого отвечающего. Каждый отвечает своей уникальностью в ситуации. Сравнение, противопоставление и комплементарный синтез этих множественных взглядов, включая их несоответствия и противоречия, ни один не отрицающий другой, позволяет лучшее понимание человека-в-его-мире в ситуации здоровья, чем так часто представляемые упрощения. Эти упрощенные презентации обычно имеют дело только с тем, что происходит, что важно для конкретных интересов репортера. И они предлагаются только после того, как выбранный материал был пропущен через процесс интерпретации и логической последовательности, чтобы подчеркнуть конкретную точку репортера. В таком репортаже существующее в ситуации, помеченное как неважное, неприемлемое или не связанное, не рассматривается. Такие существующие, тем не менее, могут контролировать пациентов, семьи, медсестер и медицинских профессионалов в целом. Их контроль может вполне быть более мощным, чем любое эрудированное упрощение или его презентация.

Теория гуманистической сестринской практики, запрашивая феноменологические описания прожитого-мира переживания медсестры, предлагает аутентичное осознание с самим собой того, что существует в ситуации до концептуализации для распространения. Если медсестры не ценят и не признают динамическую значимую широту, глубину и будущее влияние своих миров, актуализация потенциального толчка сестринского профессионала никогда не будет или не станет.

ТЕОРИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Человеческая медсестра осуществляет уход через клинический процесс «Я-Ты, Я-Оно, все-сразу к комфорту».

«Я-Ты» — это приход к знанию другого и себя в отношении, интуитивно.

«Я-Оно» — это аутентичный анализ, синтез и интерпретация отношения «Я-Ты» через размышление.

«Все-сразу» символизирует многообразные множественности крайностей (несоизмеримости, критические, несущественные, противоречия и несоответствия) как метафорически репрезентативные того, что существует в мире медсестры.

«Комфорт» — это состояние, ценимое медсестрой как цель, в которой человек свободен быть и становиться, контролируя и планируя свою собственную судьбу, в соответствии со своим потенциалом в конкретное время в конкретной ситуации.

СНОСКИ: [1] Жозефина Дж. Патерсон, «Перспектива на преподавание сестринского дела: Как концепты становятся», в Концептуальный подход к преподаванию сестринского дела в бакалаврских программах, отчет проекта под руководством Роуз М. Эррера (Вашингтон, округ Колумбия: Католический университет Америки, Школа сестринского дела, 1973), стр. 17-27.

[2] Американская ассоциация медсестер, Отдел психиатрического сестринского дела в области психического здоровья, Заявление о практике психиатрического сестринского дела (Нью-Йорк: Американская ассоциация медсестер, 1967), стр. IV.

[3] Плутарх, «Довольство», в Врата к великим книгам, Том 10, Философские эссе (Чикаго: Британская энциклопедия, 1963), стр. 265.

[4] Виктор Э. Франкл, От лагеря смерти к экзистенциализму (Бостон: Beacon Press, 1961), стр. 103.

[5] Там же, стр. 110.

[6] Бертран Рассел, Автобиография Бертрана Рассела (Бостон: Little, Brown and Company, 1968) и Очерк философии (Кливленд: The World Publishing Company, 1967).

[7] Фридрих Ницше, «По ту сторону добра и зла», пер. Хелен Циммерн, в Философия Ницше (Нью-Йорк: The Modern Library, 1927) и «Так говорил Заратустра», пер. Томас Коммон, в Философия Ницше (Нью-Йорк: The Modern Library, 1927).

[8] Платон, Государство, пер. Фрэнсис Макдональд Корнфорд (Нью-Йорк, Oxford University Press, 1945).

[9] Карл Поппер, Предположения и опровержения (Нью-Йорк: Basic Books, Publishers, 1963).

[10] Джон Дьюи, Знание и познанное (Бостон: The Beacon Press, 1949) и «Процесс мышления из того, как мы мыслим», в Врата к великим книгам, ред. Роберт У. Хатчинс и др. (Чикаго: Британская энциклопедия, 1963).

[11] Мартин Бубер, Между человеком и человеком, пер. Рональд Грегор Смит (Бостон: Beacon Press, 1955); Я и Ты, 2-е изд., пер. Рональд Грегор Смит (Нью-Йорк: Charles Scribner's Sons, 1958); Знание человека, ред. Морис Фридман (Нью-Йорк: Harper & Row, Publishers, 1965).

[12] Анри Бергсон, «Введение в метафизику», в Философия в двадцатом веке, Том III, ред. Уильям Барретт и Генри Д. Эйкен (Нью-Йорк: Random House, 1962) и «Время в истории западной философии», в Философия в двадцатом веке, Том III, ред. Уильям Барретт и Генри Д. Эйкен (Нью-Йорк: Random House, 1962).

[13] Норман Казинс, Кто говорит за человека (Нью-Йорк: The Macmillan Company, 1953).

[14] Пьер Тейяр де Шарден, Письма путешественника, (Нью-Йорк: Harper & Row, Publishers, 1962) и Феномен человека (Нью-Йорк: Harper Torchbooks, Harper & Row, Publishers, 1961).

[15] Ницше, Философия Ницше, стр. 441.

[16] Бубер, Знание человека, Приложение, стр. 168.

[17] Вилфрид Десан, Планетарный человек (Нью-Йорк: The Macmillan Company, 1972), стр. 77.

[18] Жозефина Дж. Патерсон, «Эхо в завтра: Философская концептуализация психиатрического сестринского дела в области психического здоровья» (диссертация D.N.Sc., Бостонский университет, 1969).

{113}

ПРИЛОЖЕНИЕ

МОДЕЛИ ПОВЕДЕНИЯ МЕДСЕСТРЫ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ Преследуя идею концептуализации комфорта как надлежащей цели психиатрического сестринского дела, я извлекла 12 моделей поведения медсестры из своих клинических данных, которые использовались неоднократно для увеличения комфорта пациента. Я количественно оценила эти модели поведения в течение двух месяцев. Ниже приведен список этих моделей поведения с репрезентативным примером для всех, кроме первой. Первая была слишком общей и непрерывной для примера.

1. Я сосредоточилась на том, чтобы узнавать пациентов по имени, убеждаться в правильности их имен и часто и уместно использовать их. Я также представлялась. Имена рассматривались как фактор, способствующий интериоризации личных чувств достоинства и ценности.

2. Я интерпретировала, обучала и предоставляла как можно больше честной информации о ситуации пациентов, когда они этого искали или когда было заметно их недоумение. Это основывалось на убеждении, что это их жизнь, и выбор — их прерогатива, поскольку они сами являются авторами своих жизненных проектов.

Примеры

(а) Пока мы пили кофе с несколькими пациентами за обеденным столом, мы внезапно услышали Сидни, который в своей привычной манере причитал, стонал и бормотал в другой комнате. Это печальный звук. Я собиралась встать и пойти к нему, как часто делаю, когда Артур, который сидел рядом со мной, с напряженным лицом и позой, раздраженно сказал: «Сидни не должен этого делать, он должен контролировать себя, остальные из нас контролируют себя». Я сказала: «Когда другие выражают, насколько несчастными они себя чувствуют, это иногда пробуждает наши собственные чувства о нашем несчастье». Это была попытка спровоцировать 32-летнего Артура поработать над своими собственными чувствами несчастья и удержать его от проекции гнева на самого себя на Сидни. Артур посмотрел на меня остро, как будто он понял сообщение, и согласился, расслабленно кивнув головой.

(б) Элис, диагностированная как маниакально-депрессивная, была в депрессии. Эта депрессия началась с того, что она пошла в универмаг и попросила работу. Ее наняли на пятидневную рабочую неделю. Это было сделано ею самостоятельно. Позже ее готовность к пятидневной работе и ее участие в отделении были поставлены под сомнение. Затем Элис впала в депрессию.

Элис сидела в дневной комнате. Я села рядом с ней. Она выглядела очень грустной, ее веки, как и рот, опустились. Ее рот работал, как будто она хотела поговорить, но она молчала. Я спросила ее о ее решении по поводу работы. Она сказала, что не приняла его. Я сказала: «Ты выглядишь такой грустной, что мне хочется подержать тебя за руку». Ее руки были в карманах пальто, но она посмотрела на меня и слабо улыбнулась. Я сказала: «Иногда конфликт желания делать две вещи одновременно в настоящем и невозможность этого может вызвать чувства прошлого, гораздо более важного похожего опыта». Элис просто покачала головой вверх-вниз и посмотрела на меня. Элис около сорока пяти лет. Позже я шла по коридору, чтобы уйти, прощаясь с разными людьми. Элис вышла из боковой комнаты, протянула мне обе руки и сказала: «до свидания и спасибо». В предыдущем контакте Элис обсуждала со мной свои суицидальные мысли.

3. Я вербализовала свое принятие выражаемых пациентами чувств, объясняя, почему я испытываю эти чувства принятия, когда могла делать это искренне и уместно.

Пример

Я познакомилась с новой пациенткой за кофе. Позже, когда я вошла в общую комнату, она была там единственной пациенткой. За кофе она не проронила ни слова. Теперь она сидела очень напряженно. Я села рядом с ней и представилась снова. Она выглядела испуганной, но назвала свое имя. Ее бегающие глаза напомнили мне загнанного зверя. Она выпалила: «Не думаю, что мы знакомы». Это прозвучало так, будто она сказала: «уходи». Я улыбнулась ей и ответила: «Мы познакомились за кофе, но когда вокруг так много новых людей, трудно всех запомнить». Разговор оставался напряженным. В какой-то момент Мэрион вскочила со стула и направилась к двери. Я подумала, что она собирается уйти. Я осталась сидеть на месте. Она подошла к аквариуму в углу. Мы продолжили говорить о рыбках. Мэрион вернулась и села в нескольких креслах от меня. Я сказала, что, по моим ощущениям, задала ей слишком много вопросов, но лишь пыталась узнать ее получше. Мэрион, казалось, расслабилась в кресле и выдала много информации о себе, причем в какой-то странной, скованной манере, часто вставляя слова, которые не имели для меня смысла. Я подбадривала, поддерживала и проявляла интерес. Наконец она сказала, что {115} была принята в Маклин на третьем курсе обучения медсестер, как раз перед своей психиатрической практикой. Она проходила там индивидуальную терапию в течение пары лет. Я поддразнила ее тем, что она знает все тонкости, но при этом усложняет мне задачу. Это была попытка повысить ее чувство адекватности, выявив сходство между старой ситуацией, которую она знала, и этой новой. Впервые она по-настоящему улыбнулась мне, почти засмеялась. Мэрион чуть за тридцать.

4. Когда вербализация принятия была неуместна, я выражала это принятие своим поведением: оставаясь с пациентом или делая что-то для него, когда это было уместно.

Пример

Мэри — пациентка средних лет, которая в свои первые дни в отделении жадно поглощала еду, постоянно высматривая, не дадут ли еще. Единственным ее довольно громким, неуместным, сопровождаемым улыбкой высказыванием были слова о дочери, которая работала танцовщицей гоу-гоу, имела троих детей и которую Мэри дважды навещала, добираясь на автобусе до Калифорнии. В тот день она подошла ко мне и попросила подпилить ей ногти. Я ответила, что сделаю это, но спросила, знает ли она, есть ли в отделении пилочка. Другой пациент предложил свою. Мы сели, и я начала пилить ногти. Пациентка излила историю жизни, полную страданий. Это была сторона пациентки, которую я не замечала. Я слушала, кивала и пилила. История началась с 1930-х годов, с поведения ее мужа и свекрови; их развода; гибели мужа во Второй мировой войне; их двоих детей; их сын, которому сейчас тридцать, родился с церебральным параличом, слеп и нем, и с одиннадцатимесячного возраста находится в интернате; муж ее дочери бросил ее с тремя детьми после четырнадцати лет брака. Я молча задавалась вопросом, какие старые чувства могли быть пробуждены в ней разводом дочери. Ее дочь так занята, что не может писать регулярно. Она сказала Мэри не волноваться, если та не будет получать от нее вестей. Затем Мэри выразила беспокойство из-за того, что на этой неделе не получила обычного письма от своей матери, которую она навещает. Мэри пыталась связаться с ней по телефону и собиралась попробовать снова. Я поинтересовалась, живет ли ее мать одна. Да, но рядом с родственниками. Затем она рассказала о тяжелых физических проблемах одного из родственников. Я почувствовала печаль этой женщины, пока она говорила, и прониклась сочувствием к тем трудностям, которые ей пришлось пережить.