«Эвтаназия: или медицинская помощь для легкой смерти»

ЭВТАНАЗИЯ:

ИЛИ,

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СМЕРТИ.

АВТОР:

УИЛЬЯМ МАНК, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ, ЧЛЕН ОБЩЕСТВА АНТИКВАРОВ.

ЧЛЕН И БЫВШИЙ СТАРШИЙ ЦЕНЗОР КОРОЛЕВСКОЙ КОЛЛЕГИИ ВРАЧЕЙ И Т. Д., И Т. Д., И Т. Д.

ЛОНДОН:

LONGMANS, GREEN, AND CO.

И НЬЮ-ЙОРК: 15, ВОСТОЧНАЯ 16-Я УЛИЦА.

1887.

Все права защищены.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Многое было мастерски написано о смерти и о физиологии различных способов умирания Биша, Элисоном, Уилсоном Филиппом, Саймондсом и другими; в то время как мало что было написано о медицинском сопровождении умирающих или об эвтаназии, которой должно способствовать такое сопровождение. Короткое, но ценное эссе объемом менее двадцати страниц «О лечении умирающих», написанное доктором Ферриаром из Манчестера в 1798 году, и очень изящная академическая речь примерно такого же объема, произнесенная в моей собственной альма-матер, Лейдене, в 1794 году профессором Парадисом, «Oratio de Εὐθανασία Naturali; et quid ad eam conciliandam Medicina valeat» — вот и все, что мне известно из написанного специально на эти темы в современную эпоху.

Сэр Генри Халфорд, который, как признано, был мастером во всем, что касается сопровождения умирающих, многое сделал своим примером и советом, чтобы привлечь внимание своих коллег-врачей к этой теме. Но поколение, на которое он лично влиял, ушло. Его небольшой том «Очерки и речи» содержит много очень ценного материала по этому вопросу, который больше нигде не встречается. Однако его замечания разрознены; они встречаются попутно в ходе его различных очерков и сейчас малоизвестны. Они стали результатом столь обширного и тщательно продуманного опыта, что я был рад привести их везде, где мог, в поддержку или в дополнение к тому, что я сам должен был изложить по деликатным и сложным вопросам, рассматриваемым на следующих страницах.

Финсбери-сквер, 40. 24 сентября 1887 г.

СОДЕРЖАНИЕ.

I.

On Some of the Phenomena of Dying 1

II.

On the Symptoms and Modes of Dying 51

III.

On the General and Medical Management

of the Dying 63

I. НЕКОТОРЫЕ ФЕНОМЕНЫ УМИРАНИЯ.

“Quod ad nos

Pertinet, et nescire malum est, agitamus.”

Horace.

Один из мудрейших наших соотечественников, лорд Верулам (Фрэнсис Бэкон), счел нужным порицать врачей своего времени за то, что они не сделали эвтаназию частью своих исследований. И хотя с тех пор прошло более двух столетий, можно усомниться, уделяется ли этой теме даже сейчас столько внимания, сколько могло бы быть уделено для очевидного блага и утешения умирающих.

В медицинской литературе мало что можно найти о сопровождении умирающих или о лечении, наилучшим образом приспособленном для облегчения страданий, свойственных этому состоянию. Этот предмет специально не преподается ни в одной из наших медицинских школ; и молодой врач, приступающий к активному исполнению своих обязанностей, должен сам, как может, учиться тому, что делать и чего не делать в самом торжественном и деликатном положении, в котором он может оказаться — при уходе за умирающим и применении ресурсов медицинского искусства для содействия легкой, мягкой и спокойной смерти. Весь предмет эвтаназии, или спокойной и легкой смерти, в той мере, в какой он касается врача, нуждается в специальном изучении и систематическом подходе, который до сих пор ему не уделялся. На следующих страницах я могу лишь наметить контуры этого предмета, оставляя более способным рукам ту более полную разработку, которой требуют его интерес и важность.

Лорд Верулам считал, что обязанность врача — облегчить смертный одр и сделать уход из этой жизни легким и мягким — столь же важна, как и исцеление от болезней и восстановление здоровья. И это учение, столь согласующееся с лучшими принципами нашей природы, рекомендуется нам тем самым достойным и рассудительным из современных врачей, доктором Геберденом, как это было также примером и советом одного из самых популярных и успешных врачей нынешнего столетия — покойного сэра Генри Халфорда.

Процесс, посредством которого наступает смерть, сильно варьируется в разных случаях, и это зависит от болезни или органа тела, из которого она по существу проистекает. На эти разнообразные способы умирания и смерти современная наука пролила много света; и с утешительным результатом, показывающим, что процесс умирания и сам акт смерти лишь редко и в исключительных случаях сопровождаются теми тяжелыми телесными страданиями, которые в народном сознании почти неотделимы от них и выражаются и подчеркиваются терминами «смертельная агония» и «предсмертная борьба».

Монтень был одним из первых среди современных писателей, кто противопоставил, путем тщательной аргументации, общему мнению о болезненности смерти; и в прошлом столетии за ним последовал с большим красноречием, если и с меньшей аргументацией, Бюффон. «Едва ли найдется предмет, — пишет один любезный врач, — на который книги дают нам более впечатляющие темы, чем рассмотрение смерти; и, возможно, нет ни одного, который менее изучен в своих интимных деталях... Можно было бы ожидать, что сцена, через которую мы все должны пройти, должна вызвать более пристальное внимание, особенно потому, что физический процесс смерти теряет много своего ужаса при близком рассмотрении».

Врачи, духовенство и разумные сиделки — все, кто практически знаком с умирающими, — свидетельствуют об истинности этого утверждения. Сэр Генри Халфорд, к концу своей медицинской карьеры и после возможностей наблюдения, которые выпали на долю немногих врачей, выразил свое удивление тем, что из огромного числа тех, кому по долгу службы ему приходилось помогать в последние часы их жизни, так немногие проявляли признаки тяжелых страданий. Сэр Бенджамин Броди, чей опыт смерти от хирургических заболеваний был непревзойденным, утверждает, что, согласно его наблюдениям, сам акт умирания редко является в каком-либо смысле слова очень болезненным процессом. И другой выдающийся хирург, мистер Сэвори, пишущий на ту же тему, говорит: «Каким бы ни было количество предшествующих страданий, мы можем справедливо предположить, что, за исключением крайних случаев, сам процесс умирания не является процессом интенсивной агонии или, по сути, по большей части, даже боли». Наконец, великий анатом, доктор Уильям Хантер, оставил свое собственное предсмертное свидетельство в том же духе. Он сохранял сознание до последнего и прямо перед смертью прошептал своему другу, доктору Комбу: «Если бы у меня было достаточно сил держать перо, я бы написал, как легко и приятно умирать».

Но гораздо больший вес, чем наблюдения и выводы врачей, какими бы выдающимися они ни были, для решения такого вопроса имеют свидетельства тех, кто был возвращен из состояния мнимой смерти от утопления — состояния, которое отличается от фактической смерти только возможностью реанимации под влиянием внешнего воздействия. И хотя отчеты, данные после выздоровления от утопления, сильно различаются, существует ряд хорошо засвидетельствованных случаев, которые показывают, что в них, во всяком случае, потеря чувствительности и сознания была безболезненной или, самое большее, сопровождалась чувством стеснения в груди. Процесс восстановления, однако, часто является процессом больших телесных страданий.

Наконец, существуют те особенно интересные случаи выздоровления от мнимой смерти при утоплении, в которых, хотя ум был живо и активно работал на всем протяжении, отсутствовала боль или другие телесные страдания любого рода. Наиболее достоверным из этих поучительных и наводящих на размышления примеров является случай адмирала Бофорта, описанный им самим в письме к доктору Волластону. Будучи юношей на борту одного из кораблей Его Величества в гавани Портсмута, он упал в воду и, не умея плавать, вскоре был истощен борьбой, и прежде чем помощь достигла его, он погрузился под поверхность. Всякая надежда исчезла, всякое усилие прекратилось, и он почувствовал, что тонет. «С того момента, как всякое усилие прекратилось, — пишет адмирал, — спокойное чувство совершенного умиротворения сменило предыдущие бурные ощущения — это можно было бы назвать апатией, конечно, не смирением, ибо утопление больше не казалось злом. Я больше не думал о спасении, и не испытывал никакой телесной боли. Напротив, мои ощущения теперь были скорее приятного толка, разделяя то тупое, но довольное чувство, которое предшествует сну, вызванному усталостью. Хотя чувства были таким образом притуплены, ум — нет; его активность, казалось, была оживлена в соотношении, которое не поддается никакому описанию — ибо мысль следовала за мыслью с быстротой последовательности, которая не только неописуема, но, вероятно, немыслима для любого, кто сам не был в подобной ситуации. Ход этих мыслей я могу даже сейчас в значительной степени проследить — событие, которое только что произошло, неловкость, которая его вызвала, суета, которую оно должно было вызвать, эффект, который оно произвело бы на самого любящего отца, и тысяча других обстоятельств, мелко связанных с домом, были первой серией размышлений, которые возникли. Затем они приняли более широкий размах — наш последний круиз, предыдущее путешествие и кораблекрушение, моя школа, прогресс, которого я достиг там, и время, которое я потратил впустую, и даже все мои мальчишеские занятия и приключения. Таким образом, путешествуя назад, каждое прошлое событие моей жизни, казалось, промелькнуло в моих воспоминаниях в ретроградной последовательности; не, однако, в простом контуре, как здесь изложено, но картина заполнилась каждой мелкой и побочной чертой; короче говоря, весь период моего существования, казалось, был помещен передо мной в своего рода панорамном обзоре, и каждый акт его, казалось, сопровождался осознанием правильного или неправильного, или каким-то размышлением о его причине или его последствиях; действительно, многие пустяковые события, которые были давно забыты, затем толпились в моем воображении, и с характером недавней близости». Конечно, две минуты не прошли с момента удушья до момента вытаскивания; и, согласно рассказу очевидцев, он был очень быстро возвращен к жизни. «Мои чувства, — продолжает адмирал Бофорт, — пока жизнь возвращалась, были полной противоположностью во всех пунктах тем, которые были описаны выше. Одна единственная, но смутная идея — жалкое убеждение, что я тону, — застряла в моем уме вместо множества ясных и определенных идей, которые недавно пронеслись через него — беспомощная тревога — своего рода непрерывный кошмар, казалось, тяжело давил на каждое чувство и препятствовал формированию какой-либо одной отчетливой мысли, и с трудом я убедился, что я действительно жив. Опять же, вместо того, чтобы быть абсолютно свободным от всякой телесной боли, как в моем состоянии утопления, я теперь был замучен болью по всему телу».

Я привел этот случай довольно подробно, потому что он, кажется, проливает новый свет на акт умирания, и потому что аналогичные примеры, вероятно, не являются редкостью. Адмирал Бофорт говорит нам, что он слышал от двух или трех человек, которые оправились от подобного состояния, описание их чувств, которое напоминало его собственное настолько, насколько это было совместимо с их различными конституциями и характерами. Сэр Бенджамин Броди упоминает случай с моряком; Де Квинси записывает подобный случай с женщиной, его близкой родственницей; и я сам слышал о двух подобных случаях, но детали недостаточно точны, чтобы оправдать их изложение здесь.

На самом деле, все лучшие и все самые прямые доказательства, которые допускает предмет, показывают, что, как правило, непосредственный акт умирания ни в коем случае не является процессом тяжелых телесных страданий — или, по сути, по большей части, даже боли.

Распространенное убеждение, что акт умирания является актом тяжелых телесных страданий, вероятно, отчасти связано с теоретическими взглядами на природу самого события; но, главным образом, с возникновением состояний, физиологических или патологических, которые предшествуют этому акту или сопровождают его, и природа и значение которых неверно истолковываются. Несомненно, это также в немалой степени связано с тем, что стадию умирания путают с теми неотложными симптомами болезни, которые предшествуют ей и ведут к ней, и которые часто столь же тяжелы или даже более тяжелы у тех, кто должен выздороветь, как и у тех, кто должен умереть. Как правило, к которому, несомненно, есть исключения, неотложные симптомы болезни стихают, когда акт умирания действительно начинается. «Пауза в природе, как будто, кажется, происходит, болезнь сделала свое худшее, всякое сильное действие прекратилось, организм утомлен своими усилиями поддерживать себя, и общее спокойствие пронизывает всю систему».

Опять же, судороги, которые так часто сопровождают процесс умирания, принимаются как доказательство страдания, когда на самом деле они являются противоположностью, ибо они подразумевают потерю сознания и чувствительности, а следовательно, и способности чувствовать боль. Они автоматические и во всех существенных отношениях похожи на судороги при эпилепсии, о которых субъект совершенно не подозревает. Судорожные движения, которые иногда сопровождают последние моменты и с которыми человек испускает дух, составляя так называемую «предсмертную борьбу», несомненно, носят тот же безболезненный характер.

Некоторые, однако, действительно мучительно страдают при умирании и испускают дух в больших телесных муках. Это происходит при некоторых заболеваниях сердца и крупных сосудов грудной клетки, при стенокардии и при кишечной непроходимости. Но особенно при той самой страшной из болезней, бешенстве, при столбняке и при спазматической холере — при недугах, характеризующихся спазмом внешних мышц, в отличие от их судорог, ибо спазм не подразумевает такой бессознательности, как судорога, а наоборот. Такие случаи редки, но они настолько ужасны, что закрепляются в памяти, оказывают чрезмерное влияние на суждение и, хотя на самом деле являются исключительными по возникновению и по страданиям, которые они влекут за собой, начинают рассматриваться как крайние примеры того, что считается всеобщей и неизбежной участью умирающих. К счастью для человечества, это не так.

Пока сознание и интеллект продолжаются, а они часто сохраняются до последнего, влияние ума и эмоций на телесный процесс умирания должно постоянно приниматься во внимание. Они почти так же потенциальны у умирающего человека, как и у здорового. Надежда так же успокаивает, а страх так же угнетает в одном состоянии, как и в другом. Для умирающего нет большего утешения и сердечного средства, чем надежда — это самое успокаивающее и ободряющее из наших чувств, и если, когда всякая надежда на жизнь и в настоящем исчезла, умирающий человек может с надеждой и уверенностью остановиться на своем будущем, это будет хорошо для него. Ретроспектива хорошо прожитой жизни, «memoria bene actæ vitæ, multorumque benefactorum recordatio» — это сердечное средство бесконечно большей эффективности, чем все ресурсы медицинского искусства; но твердая вера в милосердие Божье и в обещания спасения сделает больше, чем что-либо другое, для содействия легкой, спокойной и собранной смерти. Тем, кто скептически относится к этому пункту, а такие есть, я бы заметил, что если человек сам не почувствовал влияния религии на свой собственный ум, он не способен полностью и точно понять ее влияние на других. Если я могу доверять своему собственному опыту, я бы сказал, что у агрессивного неверующего, как и у просто пассивного агностика, сомнение и тревога по поводу своего будущего почти наверняка вторгнутся в его последние сознательные моменты, потревожат их и сделают такую эвтаназию, которую мы рассматриваем, невозможной.

«Чем меньше страха разумный человек испытывает перед смертью, — говорит Циммерман, — тем спокойнее он в свои последние моменты». К счастью, такой страх или ужас перед смертью, который беспокоит умирающих, редок. По большей части, насущный страх смерти, когда он действительно существует, наблюдается не столько в тот момент, когда смерть действительно неизбежна, сколько в тот более ранний период, когда индивид впервые осознает, что он вот-вот умрет. Шок в этот момент может быть велик, но он по большей части преходящ, и «последующее созерцание приближающейся смерти кажется гораздо менее ужасным». Оцепенение, кажется, действительно мягко крадется по всему существу по мере приближения смерти, и стремление жить ослабевает, по мере того как обладание жизнью, по какой бы то ни было причине, постепенно отнимается. Сэр Генри Халфорд говорит нам, что из огромного числа тех, кому он помогал в последние часы их жизни, он был удивлен тем, что так немногие казались неохотными отправиться в «неизведанную страну, из пределов которой не возвращается ни один путник».

Никто, пишет мистер Сэвори, кто часто стоял у постели умирающего, «не мог не быть поражен фактом сравнительного или полного отсутствия смятения по мере приближения смерти. Часто, несомненно, ум иначе слишком занят... но даже при отсутствии этого и всех отвлекающих влияний, и с ясным убеждением, что приближающееся изменение близко — ум спокоен и собран, мысли безмятежны, нет трепета, нет уступчивости».

Природа болезни, от которой человек погибает, по-видимому, оказывает некоторое влияние в этом отношении. Сэр Бенджамин Броди говорит: «Я сам знал только два случая, в которых в акте умирания были явные признаки страха смерти. Лица, о которых я упоминаю, были неожиданно уничтожены кровоизлиянием, которое из-за особых обстоятельств было невозможно подавить. Угнетающие эффекты, которые постепенная потеря крови произвела на их телесную систему, по-видимому, повлияли на их умы, и они умерли, настойчиво умоляя об облегчении, которое искусство было не в силах предоставить».

Когда известие о том, что смерть близка, было отложено до последнего возможного момента, оно приходит к страдальцу так поздно, что у него может не быть времени, чтобы оправиться от шока первого впечатления и вернуть свое спокойствие. Тревога ассоциируется с актом растворения, который неизбежен или уже начался, нарушает его ровный, легкий ход и объясняет некоторые, по крайней мере, из мучительных сцен, которые иногда отмечают смертный одр. Более раннее извещение умирающего человека о великом изменении, которое он должен претерпеть, во всех отношениях желательно, и если сообщение сделано нежно и с благоразумием, ничего, кроме добра, из этого не может получиться. Важный вопрос здесь возникает. Кем должно быть сделано это сообщение?

«Вы простите меня, — сказал сэр Генри Халфорд на одной из вечерних встреч в Коллегии врачей, — если я осмелюсь заявить, что кажется мне поведением, подобающим врачу при утаивании или ознакомлении своего пациента с его мнением о вероятном исходе недуга, проявляющего смертельные симптомы. Признаюсь, я считаю своим первым долгом продлить его жизнь всеми практическими средствами и встать между ним и всем, что может усугубить его опасность. И если я не обнаружил его несклонным делать то, что было необходимо для содействия моим средствам, из-за отсутствия надлежащего чувства его опасного положения, я воздерживаюсь от выхода за пределы моей компетенции, чтобы предложить какой-либо совет, который не является необходимым для содействия его излечению. В то же время я считаю необходимым дать знать его друзьям об опасности его случая, как только я ее обнаружу. Устройство его мирских дел, в которых замешан комфорт или несчастье тех, кто придет после него, может быть необходимым; и предположение о его опасности, посредством которого должно быть достигнуто выполнение этой цели, естественно вызывает созерцание его более важных духовных забот, тщательный пересмотр его прошлой жизни и такое искреннее горе и раскаяние за то, что он сделал не так, что оправдывает нашу смиренную надежду на его прощение и принятие в будущем. Если друзья могут выполнить свои добрые услуги в надлежащее время и по предложению врача, гораздо лучше, чтобы они взяли их на себя, чем медицинский советник. Они делают это, не разрушая его надежд, ибо пациент все еще будет верить, что у него есть апелляция к своему врачу, помимо их страхов; тогда как, если врач откроет ему его опасность, как бы деликатно он это ни сделал, он рискует показаться произносящим приговор к смерти, против которого нет апелляции, нет надежды... Но друзья могут отсутствовать, и никого не быть рядом с пациентом в его крайности, обладающего достаточным влиянием или притязаниями, чтобы сообщить ему о его опасном состоянии. И, конечно, прискорбно думать, что любое человеческое существо должно покинуть мир, не будучи готовым встретить своего Творца и Судью, «со всеми его преступлениями в полном расцвете». Скорее, чем так, я отступил от своего строгого профессионального долга и сделал то, что сделал бы для себя, и известил своего пациента о великом изменении, которое он должен был претерпеть».

«Короче говоря, никакое правило, которое не должно нарушаться иногда, не может быть установлено по этому предмету. Каждый случай требует своих собственных соображений; но вы можете быть уверены, что если здравый смысл и доброе чувство не отсутствуют, не может возникнуть никакой трудности, которую вы не смогли бы преодолеть к удовлетворению вашего пациента, его друзей и самих себя».

В некоторых случаях сам пациент первым обнаруживает, и это из своих собственных внутренних ощущений, что он вот-вот умрет, и он объявляет об этом факте спокойно и по большей части без тревоги тем, кто находится рядом с ним.

Хотя страх смерти сам по себе, или ради самого себя, редок и исключителен, последние моменты слишком многих становятся несчастными из-за беспокойства о тех, кого они оставят позади, и их конец часто является концом больших душевных мук. «Такие цеплялись за жизнь тревожно, мучительно, но на них влияла не столько любовь к жизни ради нее самой, сколько мучительная перспектива оставить детей, зависящих от них, на милость мира, лишенных их родительской заботы».

У некоторых умирающих сознание и интеллект остаются совершенными до последнего. Случаи, в которых это наблюдается, согласуются в том факте, что мозг соответственно не поврежден; по большей части это хронические заболевания грудной клетки и брюшной полости. Если характер умирающего человека естественно силен, состояние его ума при приближении смерти, как правило, будет находиться под его влиянием. Из тех, кто сохраняет сознание и интеллект, большинство умирает, думая и действуя в соответствии с влияниями, которые были оказаны на них в предыдущей жизни, образованием и примером: и с теми, которые могут быть затем применены к ним, к концу и в конце.

Чаще присутствует некоторый бред. Бред умирающих часто носит наиболее интересный характер и, по словам доктора Саймондса, напоминает сновидения больше, чем любую форму расстройства. Идеи проистекают меньше из текущих восприятий, чем при безумии, и все же больше внушаются внешними обстоятельствами, чем при бреде лихорадки и френита. Такой бред обычно проявляется в тихой разговорчивости, которая позже переходит в тихое бормотание. У некоторых ум занят событиями детства и ранней жизни, но когда бред несколько более активен, концепции умирающего человека, как правило, проистекают из предметов, которые либо в его спекулятивных занятиях, либо в делах жизни в основном занимали его мысли. Лорд Тентерден, приближаясь к своему концу, стал бредить и говорил очень бессвязно. Впоследствии он, казалось, обрел самообладание и, подняв голову с подушки, был услышан говорящим медленным и торжественным тоном, как когда он привык заканчивать свое резюмирование в случаях большой важности: «А теперь, господа присяжные, вы рассмотрите свой вердикт». Это были его последние слова; когда он произнес их, его голова опустилась, и через несколько минут он скончался без стона. И последние слова доктора Армстронга были адресованы воображаемому пациенту, которому он внушал необходимость внимания к состоянию пищеварительных органов.

Бывают случаи, и не очень редко, когда бред прекращается, и ум снова на время становится ясным, а ощущения острыми, за чем, однако, вскоре следует возвращение бреда, или, возможно, комы, или быстрое угасание всех телесных сил и скорая смерть. Но вместе с этим временным прояснением умственных способностей, и в доказательство его иллюзорности, существуют обычные признаки телесного упадка — заострение черт лица, холодность поверхности, холодный пот и слабый быстрый пульс.

Активный бред и насилие лишь редко ассоциируются с актом умирания — они, по сути, едва совместимы с ним. Они могут проложить путь к нему, но когда акт умирания действительно начинается, они прекращаются и уступают место тому тихому, бессвязному, бормочущему бреду, с которым так знакомы все наблюдатели у смертного одра.

Особенно на стадии перехода от одного к другому из этих состояний мы встречаем то возвращение интеллекта — то «просветление перед смертью», которое впечатляло и удивляло человечество с древнейших времен. «Мы все наблюдали, — пишет сэр Генри Халфорд, — как ум проясняется необычайным образом в последние часы жизни, когда она заканчивается даже в обычном ходе природы; но, конечно, еще более замечательно, когда она была прервана болезнью, которая поражала на время интеллектуальные способности. Мы видели, как он становится способным проявлять тонкое суждение, когда страсти, которые привыкли склонять и смущать его решения, пока они существовали, угасают при приближении смерти; и когда выводы, которые мудрость сделала из опыта прежнего поведения людей, теперь стали доступны для правильной оценки их будущего поведения, в смысле строк Мильтона —»

‘When old experience does attain

To something like prophetic strain.’[29]

«Это чаще всего бывает тогда, когда сопротивление конституции влиянию болезни было долго затянуто, или когда борьба, хотя и короткая, была очень жестокой».

«Молодой джентльмен из знатной семьи, около двадцати пяти лет, простудился, находясь под влиянием ртути. Болезнь усиливалась ежедневно, пока, наконец, не стала сопровождаться таким количеством лихорадки и бреда, что потребовалось использовать не только самые мощные лекарства, но и личное ограничение. Наконец, после трех дней непрерывных усилий, в течение которых он ни на мгновение не спал, он перестал бредить и был спокоен и собран. Его восприятие внешних объектов стало правильным, и они больше не беспокоили его, и он настойчиво спрашивал, возможно ли, что он будет жить? Получив ответ нежно, но не таким образом, чтобы обмануть, что вероятно, он может не выжить, он продиктовал несколько нежных сообщений своим друзьям за границей, вспомнил о некоторых требованиях к своему кошельку, «привел свой дом в порядок» и умер следующей ночью. Причина, по которой было высказано столь неблагоприятное мнение о его состоянии, заключалась в том, что кажущееся улучшение не предварялось сном и не сопровождалось более медленным пульсом; два обязательных условия, на которых только можно было оправдать представление о реальном улучшении. Но здесь было лишь прекращение возбуждения, вызванное уменьшением силы и смягченным влиянием действия сердца на мозг». Этот случай произошел в практике сэра Генри Халфорда. Другой пример, аналог только что описанного, который случился с тем же выдающимся врачом, может быть уместен.

Молодой джентльмен, который также очень широко использовал ртуть, простудился и серьезно заболел лихорадкой. «Его голова, казалось, была поражена на пятый день, и на седьмой, когда я был впервые вызван на консультацию с другим врачом, который ухаживал за ним с большой осторожностью и суждением с самого начала его болезни, мы нашли его в состоянии самого высокого возможного возбуждения. Он был совершенно голым, стоял прямо в постели, его глаза метали огонь, он был исключительно жив к каждому движению вокруг него и настолько раздражителен, что к нему нельзя было подойти, не увеличив его раздражение до степени ярости... На одиннадцатый день его болезни мне сообщил мой коллега, когда мы встретились, и сопровождающие, что он стал совершенно спокойным и, казалось, чувствовал себя намного лучше. Было замечено, действительно, что он неоднократно говорил, что он умрет; что под этим убеждением он говорил с большим спокойствием о своих делах; что он упомянул несколько долгов, которые он заключил, и сделал распоряжение об их оплате — что он продиктовал сообщения своей матери, выражающие его привязанность, и много говорил о сестре, которая умерла годом ранее, и за которой, по его словам, он знал, что вот-вот последует немедленно. На мои вопросы, спал ли он до этого состояния спокойствия и снизился ли его пульс, было отвечено: нет; он не спал, и его пульс был быстрее, чем когда-либо. Тогда стало очевидно, что это показное улучшение было нереальным, что прояснение его ума было смертельным знаком, «просветлением перед смертью», и что он умрет немедленно. Войдя в его комнату, он не заметил нас; его глаза были устремлены в пустоту, он был занят полностью внутри себя, и все, что мы могли уловить из его слов, было какое-то невнятное упоминание о его сестре. Его руки были холодны, и его пульс был неизмеримо быстр — он умер той ночью».

Некоторые уходят во сне. При естественном здоровом сне дыхание становится медленнее, пульс слабее и менее частым, кровообращение в целом слабее. Разница в этих отношениях между состоянием бодрствования и сна для умирающего человека часто является разницей между жизнью и смертью. Кровообращение, уже сведенное к самому низкому уровню, совместимому с жизнью, еще больше снижается сном, и с этим снижением пациент умирает. Это те, кто «усыпает». Подобны им, если не идентичны, те, к кому смерть приходит так легко, что ни одна рябь не тревожит ни одну часть организма, и самый умный наблюдатель не в состоянии зафиксировать момент, когда жизнь улетела, так легко расставание последнего звена, «когда тело падает на землю, а душа поднимается в вечность». Вероятно, что здесь простой акт дремоты становится актом умирания. В этих случаях, как и в старости, смерть буквально является последним сном, не характеризующимся никакой особенностью. Общая вялость функций в последнем интервале бодрствования не сопровождается никаким особым страданием, и последний сон начинается с обычных приятных чувств покоя.

Длительность интервала между бесчувственностью и абсолютным прекращением существования сильно варьируется от нескольких секунд до нескольких часов или дней. Но сознание часто сохраняется гораздо дольше, чем принято считать, и трудно определить, когда внешние чувства, и особенно слух, полностью и абсолютно закрыты.

Чувства обоняния, вкуса и осязания, как правило, первыми подводят нас и исчезают, в то время как чувства зрения и слуха сохраняются гораздо дольше.

Аномальные зрительные впечатления обычны, когда смерть близка. У многих зрение подводит — есть жалоба на начинающуюся или фактическую темноту, и выражается желание большего света; в то время как реже умирающий воспринимает вспышку света, в созерцании которой, или сразу после этого, он спокойно испускает дух. «Случается нередко, — пишет доктор Саймондс в своем замечательном эссе о смерти, — что спектры умирающих обязаны своим происхождением созерцаниям будущего существования, и, следовательно, последние часы доброго человека озаряются блаженными видениями и общением с небесными посетителями. Ужасно контрастируют с такими видениями те, которые преследуют умирающие фантазии других». Свидетельства многих из тех, кто имеет наибольший опыт и наблюдал непрерывно и внимательно у постели умирающего, подтверждают заявление доктора Саймондса. Если некоторые врачи недоверчивы и мало полагаются на свидетельства и выводы такого рода, я склонен вместе с доктором Конолли приписать это тому, что они редко бывают заняты достаточно долго наблюдением у постели, где чувства и мысли естественно концентрируются только на событиях больничной палаты. Мое собственное наблюдение в случаях, когда обстоятельства делали мой уход за умирающими близким и затянувшимся, подтверждает доказательства, существующие по этим пунктам — пунктам, которые, конечно, не являются такими, чтобы стать знакомыми тем, чье главное знание об умирающих приобретается на формальных консультациях или во время коротких ежедневных визитов в палаты больниц.

Слух, вероятно, в большинстве случаев является последним из наших чувств, которое покидает нас. «Пожилая дама перенесла инсульт; она лежала неподвижно, и в том, что называется состоянием ступора, и никто не сомневался, что она умирает. Но по прошествии трех или четырех дней появились признаки улучшения, и она в конечном итоге выздоровела. После своего выздоровления она объяснила, что не верит, что была без сознания или даже бесчувственна в течение какой-либо части приступа. Она знала свою ситуацию и слышала многое из того, что говорили окружающие. Особенно она запомнила замечания, намекающие на то, что она очень скоро перестанет существовать, но что в то же время она чувствовала удовлетворение, что выздоровеет; что у нее не было сил выразить то, что она чувствовала, но что, тем не менее, ее чувства, вместо того чтобы быть болезненными или в какой-либо степени тревожными, были скорее приятными, чем наоборот. Она описала их как очень своеобразные — как будто она постоянно поднималась вверх, и как нечто очень отличное от того, что она когда-либо прежде испытывала».

Случай доктора Волластона, врача и химика-философа, говорит о том же. «За некоторое время до того, как его жизнь была окончательно погашена, его видели бледным, как будто едва ли происходила циркуляция крови — неподвижным и по всем признакам в состоянии полной бесчувственности. Находясь в этом состоянии, его друзья, которые наблюдали вокруг него, заметили некоторые движения руки, которая не была поражена параличом. Через некоторое время им пришло в голову, что он хочет иметь карандаш и бумагу, и, когда они были предоставлены, он умудрился написать некоторые цифры в арифметической прогрессии, которые, хотя и несовершенно нацарапанные, были все же достаточно разборчивыми. Предполагалось, что он подслушал некоторые замечания относительно состояния, в котором он находился, и что его целью было показать, что он сохранил свою чувствительность и сознание. Что-то подобное произошло несколько часов спустя, и непосредственно перед тем, как он умер, но каракули этих последних моментов не удалось расшифровать».

«Мне было любопытно, — пишет сэр Бенджамин Броди, комментируя эти случаи, — наблюдать за состоянием умирающих людей в этом отношении, и я убежден» (и я могу добавить, мой собственный опыт подтверждает заявление сэра Бенджамина Броди), «что там, где обычный наблюдатель ни на мгновение не усомнился бы, что индивид находится в состоянии полного ступора, ум часто активен даже в самый момент смерти. Друг мой, который был в течение многих лет отличным капелланом большой больницы, сообщил мне, что его еще больший опыт привел его к такому же выводу».

Примеры, подобные этим, должны научить врача и всех, кто находится рядом с умирающим, быть осторожными, чтобы не говорить и не делать ничего в присутствии пациента, чего они не хотели бы, чтобы он слышал. Их отношение к религиозным обрядам для умирающих очевидно.

Иногда, непосредственно предшествуя самому акту смерти, веки поднимаются, и взгляд узнавания окружающих, кажется, позволен умирающему человеку. Реже встречается выражение агонии в глазах. «Утешительно знать, — говорит сэр Чарльз Белл, — что это не указывает на страдание, а на возрастающую бесчувственность. Зрачки повернуты вверх и внутрь. Это особенно наблюдается у тех, кто испускает дух от потери крови. Это strabismus patheticus orantium Бургаве».

Природа болезни и способ смерти оказывают заметное влияние на выражение лица умирающего, и это часто сохраняется чертами лица после смерти. В некоторых мы наблюдаем отпечаток предыдущего страдания, как при перитоните и в случаях отравления раздражителями; в других характер проистекает из особого поражения какой-либо части дыхательного аппарата; или из поражения самих лицевых мышц, как при столбняке и параличе. Но состояние ума, возможно, чаще связано с выражением, чем даже физические обстоятельства тела. Ибо, поскольку какой-то вид интеллекта часто сохраняется и сильные эмоции испытываются до последних моментов растворения, черты лица могут быть запечатлены рукой смерти в последнем взгляде восторга или страдания, доброжелательности или гнева. Каждый поэтический читатель знает картину черт смерти (не менее правдивую, чем красивую), нарисованную автором «Гяура». Но такие наблюдения не ограничиваются поэтами. Галлер мог проследить на умирающем лице улыбку, которая была зажжена надеждой на более счастливое существование. «Adfulgentis fugienti animæ spei non raro in moribundis signa vidi, qui serenissimo vultu non sine blando subrisu, de vita excesserunt».

II. СИМПТОМЫ И СПОСОБЫ УМИРАНИЯ.

Часто трудно определить, когда акт умирания действительно начинается. Практически его следует датировать с момента, когда врач заключает из надежных признаков не только то, что болезнь, от которой страдает пациент, неизлечима природой или искусством, но и то, что жизненные силы уже настолько совершенно истощены, что они находятся за пределами возможности восстановления. И по этим пунктам Отец медицины, возможно, все еще является нашим лучшим проводником. Острый и заостренный нос, глаза, впавшие в орбиты и полые, уши бледные, холодные, сжатые, с вывернутыми мочками, и лицо бледное, синюшное или черное; все это вместе составляет знаменитый facies Hippocratica и показывает, что работа умирания началась и уже достигла некоторого прогресса. Это признаки полного истощения кровообращения и мышечной системы, и они указывают на ослабление всех связей, которыми бытие удерживается вместе в человеческом организме.

К этому можно добавить остекленевший полузакрытый глаз; отвисшую челюсть и открытый рот; побелевшую, холодную и дряблую губу; холодный липкий пот на голове и шее; поспешное, поверхностное дыхание, с одной стороны, или медленное, стерторозное дыхание с хрипом в горле, с другой; пульс нерегулярный, неравный, слабый и неизмеримо частый; пациент лежит плашмя на спине и сползает к ножному концу кровати; его руки и ноги вытянуты, обнажены и разбросаны в беспорядке; руки вяло машут перед лицом, ощупывая пустой воздух, перебирая простыни или теребя постельное белье. Эти последние симптомы появляются по большей части позже в серии; они являются непосредственными предвестниками смерти и показывают, что это событие близко.

Больше или меньше этих феноменов можно увидеть у большинства умирающих людей; но они варьируются по количеству и характеру, по порядку их появления и по их комбинации, в зависимости от природы болезни, в ходе которой они возникают, и от способа умирания, к которому они по отдельности стремятся. «Хотя, — говорит сэр Томас Уотсон, — все люди должны умереть, не все умирают одинаково. В одном случае нить существования внезапно обрывается, переход от жизни и кажущегося здоровья, возможно, к состоянию трупа совершается в одно мгновение: в другом процесс растворения медленный и утомительный, и мы едва знаем точный момент, в который торжественное изменение завершено. Один человек сохраняет обладание своим интеллектом до последнего дыхания; другой лежит без сознания и нечувствителен ко всем внешним впечатлениям в течение часов или дней, прежде чем борьба закончится».

Какими бы ни были отдаленные причины растворения, способы, которыми смерть фактически наступает, удивительно варьируются в зависимости от того, начинается ли она в сердце, в легких или в мозге.

Смерть, начинающаяся в сердце, иногда мгновенна. Внезапно и без предупреждения любого рода сердце перестает биться, индивид бледнеет, падает назад или опускается и испускает дух с одним вздохом. Но чаще смерть наступает медленно, существует более или менее длительный период истощения, и смерть происходит либо путем обморока, либо путем астении. Феномены, которые сопровождают умирание от обморока, описаны сэром Томасом Уотсоном как «бледность лица и губ, холодный пот, помутнение зрения, расширенные зрачки, головокружение, медленный, слабый, нерегулярный пульс и скорая бесчувственность. С этими симптомами часто соединяются тошнота и даже рвота, беспокойство и метание конечностей, преходящий бред; дыхание нерегулярное, вздыхающее и, наконец, задыхающееся; и судороги обычно возникают и повторяются один или два раза, прежде чем сцена закрывается». Когда смерть происходит от астении или отказа сократительной силы сердца, «пульс становится очень слабым и частым, а мышечная слабость — крайней, но чувства совершенны, слух иногда даже болезненно остр, и интеллект остается ясным до последнего».

Смерть, начинающаяся в легких, от асфиксии или удушья, отмечена тяжелым вздыманием грудной клетки, сильными, но неэффективными сокращениями дыхательных мышц, дискомфортом в груди; «лицо сначала становится красным и опухшим, затем синюшным и пурпурным, вены головы и шеи набухают, и глаза, кажется, вылезают из орбит. Наступает головокружение, затем потеря сознания, а затем судороги». Синее лицо и тяжелое дыхание принимаются как доказательство тяжелых телесных страданий, но они являются таковыми лишь частично, ибо циркуляция неокисленной крови, от которой они по отдельности зависят, через мозг, наряду с другими частями организма, сначала притупляет чувствительность, а затем упраздняет ее полностью. «Нарушение дыхания, — говорит доктор Ферриар, — часто является единственным очевидным источником беспокойства для умирающего, но чувствительность, кажется, ослабевает в точном соответствии с уменьшением этой функции».

Смерть, начинающаяся с мозга, разрушает жизнь косвенно — через свое влияние на легкие или сердце, и, таким образом, посредством комы или астении. При смерти от комы наблюдается «более или менее глубокий ступор; чувствительность к внешним впечатлениям утрачивается, иногда полностью и сразу, но гораздо чаще постепенно; дыхание становится медленным, нерегулярным, стерторозным; всякое произвольное внимание к акту дыхания утрачивается, но инстинктивные движения продолжаются. В конце концов грудная клетка перестает расширяться, кровь больше не насыщается кислородом», и с этого момента происходят точно такие же внутренние изменения, как и при смерти, начинающейся с легких. Именно таким образом большинство смертельных заболеваний мозга приводят к летальному исходу. Когда смерть, исходящая от мозга, воздействует через сердце, она наступает несколько внезапно, по типу шока, как в некоторых тяжелейших случаях апоплексии — например, «apoplexie foudroyante» (молниеносной апоплексии), — или более медленно, по типу истощения или астении, как в некоторых случаях белой горячки или френита, и как это произошло в двух случаях, описанных на страницах 36 и 38.

Различные способы умирания, описанные выше, часто сочетаются у одного и того же человека, осложняя процесс и затрудняя наше его понимание; при этом в одних случаях они усиливают страдания умирающего, а в других — облегчают их. Так, кома, возникающая вследствие вовлечения мозга при заболеваниях легких, сначала уменьшает восприятие сопутствующих им страданий и мук, а затем и вовсе гасит его. Эти смешанные формы смерти особенно часто наблюдаются при лихорадочных состояниях.

III. ОБЩЕЕ И МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УМИРАЮЩИХ.

Многие страдания на смертном одре не являются естественными или неизбежно присущими самому акту умирания, а обусловлены окружающими обстоятельствами, которые поддаются изменению или устранению. Так, беспокойство и метание часто вызваны тяжестью постельных принадлежностей и сразу же проходят, если их облегчить; затрудненное дыхание и одышка, усиливающиеся из-за жары и духоты в комнате, устраняются притоком свежего и более прохладного воздуха, сменой позы и использованием подушек, тщательно подобранных для эффективной поддержки туловища.

В лечении умирающих нет ничего более важного, чем правильное назначение питания. Ошибки в кормлении являются причиной значительной части беспокойства и многих страданий, сопровождающих умирание. Ухаживающие лица полагают, что прогрессирующая слабость и истощение организма требуют обильного введения пищи и стимуляторов, забывая, что желудок также охвачен истощением и утратил свой тонус, а в значительной степени, если не полностью, и способность к перевариванию. Пища дается слишком часто и в слишком больших количествах. Умирающего принуждают утомительными просьбами ухаживающих принимать пищу или стимуляторы, против которых восстают природа и его желудок. Очевидное отвращение и брезгливость, с которыми он подчиняется, трудности при глотании, а также позывы и рвота, которые этот акт иногда вызывает, должны избавить его от того, что в данных обстоятельствах является поистине актом жестокости. «Здесь, — говоря словами сэра Генри Холланда, — мы призваны защищать интересы пациента, ибо это действительно так, от ошибочной настойчивости, которая часто окружает его и которую врачу требуется немалая твердость, чтобы пресечь». Желания самого пациента, когда он достиг стадии существования, рассматриваемой здесь, как правило, могут считаться верным указанием во всем, что касается назначения пищи и стимуляторов.

Пища, если она дается неразумно, скапливается в желудке, растягивает и беспокоит его, а также затрудняет дыхание. В таких обстоятельствах эпигастрий будет опухшим и напряженным, тупым при перкуссии и болезненным при надавливании. В конце концов часть содержимого растянутого желудка срыгивается в горло или рот; возможна и настоящая рвота, что приносит страдальцу явное облегчение. Икота часто бывает вызвана исключительно перегруженным и растянутым желудком.

Требуется большая осмотрительность при определении вида и количества пищи. Многое зависит от характера заболевания, от которого угасает пациент, и от того, сколько времени он, вероятно, проживет. Если процесс умирания будет затяжным, как это часто бывает при раке и некоторых случаях чахотки, когда смерть наступает в результате медленно прогрессирующего истощения, пища должна быть поддерживающей и в несколько большем количестве. Я давно сомневаюсь, являются ли крепкий мясной бульон и мясные экстракты, как правило, полезными или уместными, когда акт умирания уже действительно начался. Молоко, сливки, взбитые яйца и крахмалистые продукты гораздо лучше. Они также являются лучшими носителями для вина и спиртных напитков; кроме того, они менее склонны, чем супы, вызывать неприятные процессы в желудке.

Алкоголь в своих ферментированных или дистиллированных формах особенно полезен при лечении умирающих. Благодаря своей высокой диффузионной способности он легко проникает в кровь. Он стимулирует слабеющее сердце и тем самым способствует кровообращению через легкие, что является одним из его наиболее ценных свойств при умирании. Возможно, он увеличивает секрецию желудочного сока; вероятнее, он стимулирует перистальтические движения желудка и тем самым способствует пищеварительному процессу, поддерживая пациента наилучшим и наиболее естественным образом. Стимуляторы и питание, как правило, следует давать вместе, поскольку они взаимно влияют друг на друга.

Количество вина или спиртного, которое необходимо, варьируется чрезвычайно, и никаких определенных правил на этот счет установить нельзя. Их следует давать небольшими порциями и повторять через короткие промежутки времени, прежде чем действие предыдущей дозы на сердце и пульс успеет ослабнуть.

Из вин наиболее полезным, пожалуй, является херес. Портвейн, если пациент предпочитает его, может быть использован в качестве замены, но я не находил, чтобы он, как правило, усваивался так же хорошо, как херес. Мадера благодаря своей легкой кислотности особенно приятна на вкус и, кроме того, является самым поддерживающим и укрепляющим из вин. Но токай часто бывает более приемлемым, чем любое другое вино, особенно для тех, кто угасает от истощающих заболеваний, таких как кровотечение, обильное нагноение и тому подобное. Его лучше всего давать со сливками. Стимулирующий эффект этих вин сохраняется дольше, чем у других форм алкоголя. Шампанское наиболее освежает и часто принимается с охотой; но его действие кратковременно, и его нужно повторять через более короткие промежутки времени, чем другие вина. Иногда к нему полезно добавить чайную ложку бренди или какого-либо ликера.

Иногда бренди действует лучше, чем любое вино, особенно если желудок раздражен и наблюдается тошнота или рвота. Как чистое стимулирующее средство его лучше всего вводить с яичным желтком и сахаром, как в знаменитой смеси сэра Генри Халфорда — Mistura Spiritus Vini Gallici из Фармакопеи. Если бренди используется для своего специфического успокаивающего воздействия на раздраженный желудок, его можно давать в чистом виде, в дозах по одной драхме, или в двойном количестве с небольшим количеством простой или газированной воды. Желание пациента принять ту или иную форму стимулятора почти всегда является верным указанием к его применению.

Сухое и пересохшее состояние языка и рта, столь частое у умирающих, и неутолимая жажда, сопровождающая некоторые формы этого состояния, требуют постоянного внимания. Ложка ледяной воды, даваемая часто, принесет большое облегчение. То же самое можно сказать о маленьком кусочке льда, который дают растаять во рту, или лимонаде, или слабом черном чае без молока, слегка подкисленном ломтиком лимона.

В случае с питанием и стимуляторами, как и с простыми разбавляющими средствами, следует понимать — при условии, что нет противопоказаний, — что до тех пор, пока губы смыкаются на них и акт глотания следует незамедлительно, их можно продолжать давать: но когда жидкости, по-видимому, просто стекают по горлу, а спустя некоторое время вызывают лишь слабое усилие глотания, их не следует больше настойчиво предлагать. Чувствительность органов настолько снижена, что пациент невосприимчив к раздражению жидкостью, и мы делаем вывод, a fortiori (тем более), к сухому и пересохшему состоянию рта и зева. Если после осторожного протирания губ ложкой или носиком поильника не следует явного и отчетливого акта глотания, бесполезно, а порой и жестоко настаивать; жидкость лишь засорит рот и зев, усилит препятствие для дыхания и, постольку, поскольку сохраняется хоть какое-то сознание, добавит страданий умирающему.

Вторым по значимости после стимуляторов в лечении умирающих является опиум. Существует предание, что Джон Хантер часто восклицал: «Слава Богу за опиум», и ни при каких обстоятельствах мы не обязаны быть более благодарными за него, чем при служении у постели умирающего. Опиум здесь стоит всей остальной Materia medica. Однако его цель и действие должны быть четко поняты. Опиум назначается умирающим как болеутоляющее средство для облегчения боли; или как сердечное и укрепляющее средство, чтобы унять то чувство упадка сил и тоски в области желудка и сердца, которое так часто встречается у умирающих и часто переносится тяжелее, чем боль, какой бы сильной она ни была. Опиум редко следует назначать умирающим как чисто снотворное или с целью вызвать сон. Поступать так — значит рисковать погрузить пациента в сон, из которого он может не проснуться. Но опиум часто вызывает сон косвенно, самым мягким способом, путем облегчения боли или упадка сил, которые до этого делали сон невозможным.

Для облегчения боли у умирающих, где бы она ни локализовалась, у нас есть одно надежное средство — опиум. Геберден пишет: «In impetu autem doloris, ubi ubi is fuerit, opium est unicum remedium» (В момент же приступа боли, где бы она ни была, опиум — единственное средство). Если его применять разумно и свободно, он справляется с большинством неотложных состояний, связанных с болью, с которыми мы можем столкнуться у умирающих, тогда как при робком и недостаточном использовании страдалец лишается облегчения, которое способен дать только он.

Ценность опиума в утолении боли, сколь бы велика она ни была, все же уступает его ценности в облегчении чувства истощения и упадка сил — невыразимого страдания и тревоги, — относящихся к желудку и сердцу, которые так часто сопровождают ту или иную часть акта умирания. Опытному глазу это состояние заметно как по заострившимся чертам лица, бледности кожных покровов и тревожному выражению лица, так и по любым словесным жалобам страдальца. Здесь действие опиума является действием укрепляющего средства в полном смысле этого слова. «Из всех укрепляющих средств, — говорит Сиденгам, — опиум — лучшее из всех, что были открыты до сих пор. Я чуть было не сказал, — добавляет он, — что оно единственное». «Под защитой опиата, — пишет доктор Геберден, — силы пациента поддерживаются, и даже в безнадежных случаях, когда умирающий измучен невыразимым беспокойством, он может быть погружен в некоторое спокойствие и, не умирая раньше времени, получить возможность умереть легче». Я не знаю ничего более отрадного в нашем уходе за умирающими, чем наблюдать улучшение лица, черт и выражения, которое знаменует благотворное действие опиума в этих обстоятельствах. Через час или около того после приема к лицу возвращается некоторый цвет, черты теряют свою резкость, безмятежное выражение сменяет вид тревоги, и страдалец погружается в легкий, спокойный сон, из которого он просыпается освеженным и утешенным, и, по-видимому, ему помогают умереть легче, когда приходит его время. Гуфеланд, писавший в конце долгой профессиональной жизни, не колеблясь заявил, что опиум «способен не только снять муки смерти, но и придает мужество и энергию для умирания».

Опиум должен назначаться в таких дозах, которые успокоят страдание и расстройство, и в этом отношении мы должны руководствоваться исключительно эффектом и достигнутым облегчением. Доза для взрослого редко должна быть меньше грана, а чаще — больше. «Существует, — пишет сэр Генри Холланд, — недоверие как к частоте, так и к степени его использования, не оправданное фактами и вредное во многих отношениях для нашего успеха»; «его использование следует измерять не робко по таблицам дозировок, а выполнением цели, ради которой он дается. Повторение малых количеств часто не дает результата, тогда как концентрация их в одной дозе безопасно обеспечила бы все, что нам требуется».

Действие опиума продолжается около восьми часов, и если его действие необходимо поддерживать, его следует повторять через такие промежутки времени или несколько чаще. Доза должна определяться исключительно достигнутым облегчением. Его эффекты обычно ограничиваются облегчением боли или чувства упадка сил, ради которых он был дан, не производя никакого другого прямого воздействия на систему в целом. «Кажется, — говорит сэр Генри Холланд, — что лекарство, расходуя всю свою специфическую силу на успокоение этих расстройств, теряет в это время всякое другое влияние на организм. Даже сон, свойственный опиуму, по-видимому, в таких случаях отсутствует или возникает главным образом как следствие освобождения от страданий».

Опиум всегда следует давать умирающим в жидких формах — в виде настойки или жидкого экстракта — или в виде морфина, из препаратов которого я не знаю равного по ценности раствору бимеконата.