СТОЛБНЯК.
Одной из причин смертельного исхода при огнестрельных ранениях является столбняк. Принято считать, что доля смертей от этой причины выше после сражений в тропическом климате и что воздействие ночного воздуха в таких регионах имеет особое значение в их возникновении. Однако наиболее распространенной причиной представляется местное повреждение нервов, о котором уже упоминалось, вызывающее раздражение по их ходу и приводящее к болезненному состоянию ганглиозных отделов двигательных путей спинного мозга. В Крымской кампании доля столбняка была удивительно мала по сравнению с прошлыми войнами, составляя, согласно отчетам, всего 0,2 процента от числа раненых. Доктор Скрив отмечает, что за всю Крымскую войну среди французских раненых произошло не более тридцати случаев столбняка, что свидетельствует о несколько меньшем соотношении, чем даже в британской армии. Доктор Строймейер зарегистрировал лишь шесть случаев столбняка среди 2000 раненых в кампании 1849 года против датчан. Трое из них, у которых болезнь приняла хроническую форму, выздоровели. Только в одном случае было повреждение кости. Теплые ванны и опиум были средствами лечения в успешных случаях.
Сэр Г. Баллинголл произвел расчет, согласно которому один из семидесяти девяти — это среднее число случаев столбняка среди раненых, и утверждает, что доля выздоровлений настолько мала, что ее едва ли стоит принимать во внимание. У автора в Крыму было три случая после огнестрельных ранений; все закончились смертельно. В одном был тяжелый перелом седалищной кости и повреждение яичка картечью. Во втором винтовочная пуля вошла чуть выше левого колена и застряла. Через восемь дней после травмы был вскрыт абсцесс возле седалищного бугра, и пуля была извлечена из этого места. В тот же день начался столбняк, и он умер через три дня. Пуля повредила седалищный нерв, который оказался поверхностно покрасневшим; в то же время неврий под обычным увеличительным стеклом также показывал признаки воспаления. Кусок ткани был найден лежащим посередине длинной, похожей на свищ раны, нанесенной пулей. В третьем случае пуля прошла через подмышечную область. Пациент чувствовал себя хорошо в течение нескольких дней, когда появились тетанические симптомы, от которых он и скончался. При патологоанатомическом исследовании были обнаружены оторванные куски шерстяной ткани, запутавшиеся среди нервов подмышечного сплетения. Всего в крымских записях приводится двадцать один случай, возникший после огнестрельных ранений. Из них установленные повреждения нервов снарядами или разрыв нервов при ампутации произошли в одиннадцати случаях; три последовали за открытыми переломами и семь — за мягкими ранениями. Средний период, через который появились тетанические симптомы, составил восемь с половиной дней после получения травмы; их продолжительность до смерти — три с половиной дня. Выздоровел только один случай — солдат 93-го полка, раненый в правую ягодицу при взрыве снаряда. Фрагмент весом почти в фунт был извлечен вскоре после травмы. Через семнадцать дней начался тризм, когда дальнейшее обследование раны привело к обнаружению угловатого осколка снаряда, который ранее был пропущен. Он был глубоко застрявшим и покоился на седалищном нерве. После удаления этого осколка, который весил восемнадцать унций, было видно, что оболочка нерва была разорвана почти на один дюйм. Затем были даны каломель и опиум, через три дня появилось слюнотечение, тризм прошел, и человек постепенно выздоровел.
Помимо извлечения любых инородных тел, которые могли застрять, как в этом последнем случае, неизвестно о каких-либо показаниях для специального лечения столбняка, возникающего после огнестрельных ранений. Применение кураре снова привлекло внимание благодаря его успешному введению М. Велла из Турина в случае французского сержанта, раненого в плюсну правой стопы 4 июня 1859 года в битве при Мадженте мушкетной пулей, которая застряла. Снаряд был извлечен через три дня после его поступления в госпиталь в Турине, 10 июня, а столбняк начался через три дня после этого. Но кураре не помогло в двух других случаях; и еще предстоит определить, если будет установлено, что оно обладает каким-либо особым действием на тетанический спазм, к какому классу случаев применимы его свойства.
Госпитальная гангрена, распространенное заболевание раненых солдат, когда условия войны приводят к переполненности в плохо проветриваемых помещениях и к нехватке надлежащего числа обслуживающего персонала для обеспечения личной гигиены и чистоты атмосферы, при неполноценном питании; и пиемия, частая причина смертельного исхода после огнестрельных переломов, повреждений суставов и других гноящихся ран, особенно под влиянием обстоятельств, подобных вышеупомянутым, рассматриваются отдельно в соответствующих разделах.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.
Полная применимость хлороформа в полевых условиях при травмах, вызванных огнестрельным оружием, как и при всех других в гражданской практике, установлена среди хирургов континентальных стран и среди большинства хирургов британской армии. Первая возможность широко испытать хлороформ как анестезирующее средство в британской военной хирургии представилась во время Крымской войны, и подробный отчет по этому вопросу можно найти в опубликованной «Хирургической истории кампании». Общая направленность этого отчета заключается в значительном ограничении использования хлороформа — при малых операциях, на основании периодических плохих результатов, даже когда препарат хорошего качества и правильно введен; или в случаях, когда шок очень силен, на том основании, что такие пациенты не приходят в себя из-за угнетающего действия препарата после того, как анестезия прошла; или при вторичных операциях, из-за того, что системы пациентов были сильно истощены гнойными выделениями. Но из отчета следует, что только один пациент умер от воздействия хлороформа; и в этом случае профессор Маклаган из Эдинбурга, которому часть препарата была отправлена для исследования, сообщил, что препарат был «едким и тошнотворным при вдыхании» и «совершенно непригодным для использования». С другой стороны, доктор Скрив, начальник французского медицинского департамента на Востоке, написал в своем труде «Relation Médico-Chirurgicale de la Campagne d’Orient», стр. 465: «Из всех терапевтических средств, используемых хирургическим искусством, ни одно не было столь эффективным и не имело столь полного успеха, как хлороформ; никогда, ни при каких обстоятельствах, его применение на тысячах раненых не вызывало ни малейшего серьезного происшествия»; и, совсем недавно, хирург-майор М. Арман написал: «Во время итальянской войны хлороформ использовался так же широко и был так же безвреден, как в Крыму. Я никогда не слышал о несчастном случае от его использования».
В начале Крымской войны генеральный инспектор во главе британского медицинского департамента распространил меморандум, «предостерегающий медицинских офицеров от использования хлороформа при тяжелом шоке от серьезных огнестрельных ранений, так как он считает, что немногие выживут там, где он используется»; но по мере доступности хлороформа он использовался многими медицинскими офицерами с начала кампании, и его применение становилось все более общим по мере продвижения кампании. Он постоянно использовался в дивизии, к которой принадлежал автор, на протяжении всей войны; и никакого вреда от его использования никогда не встречалось, в то время как определенные преимущества, по-видимому, особенно подходили для военно-хирургической практики. Далеко не усиливая шок в таких случаях, которые армейский хирург выбрал бы для операции, использование хлороформа, казалось, поддерживало пациента во время испытания; и автор несколько раз видел солдат, которые через короткое время после ампутации по поводу обширных огнестрельных ранений и восстановления сознания спокойно погружались в естественный и освежающий сон. Одной из причин неиспользования хлороформа в предостережении генерального инспектора было то, что боль от ножа является мощным стимулом; но «боль», как заметил великий хирург, «достигая определенной степени интенсивности и продолжительности, сама по себе разрушительна»; и нет сомнений в том, что острая боль от хирургических операций, добавленная к боли, которая была перенесена в результате тяжелых огнестрельных переломов, часто, там, где хлороформ не использовался, усиливала шок и приводила к фатальным результатам. В гражданской хирургии статистические данные продемонстрировали, что смертность после хирургических операций снизилась с момента использования хлороформа; и считается, что тот же результат был бы показан, если бы существовала возможность, в армейской практике. В отчете о случае в Крыму, иллюстрирующем, возможно, самое большое осложнение травм от огнестрельного оружия из всех, которые выздоровели, доктор Маклеод случайно замечает в своих «Заметках», стр. 265: «Эта ампутация, конечно, была сделана под хлороформом, иначе сомнительно, могла ли операция быть выполнена вообще, пациент был так сильно подавлен». Г-н Гатри в «Дополнениях» к своим «Комментариям» отметил, основываясь на отчетах и случаях, которые дошли до него, что хлороформ вводился во всех дивизиях армии, кроме второй, и был в целом одобрен; и что доказательств было достаточно, чтобы разрешить хирургам вводить его даже при таких ранениях, как те, которые требуют ампутации в тазобедренном суставе. Покойный генеральный директор ампутировал в трех случаях в тазобедренном суставе после битвы при Альме под хлороформом — два 21-го и один 22-го сентября — и все они дожили до того, чтобы быть доставленными на борт корабля в последний из названных дней, а двое, как было сказано ранее, прожили несколько недель. Отсутствие усиленного шока от боли во время ампутации, весьма вероятно, позволило этим пациентам выдержать усталость от транспортировки к побережью и посадки на борт корабля. Что касается возражения о периодических плохих результатах, недавняя оценка показала, что вероятная доля всех смертей, произошедших от хлороформа, к операциям, выполненным под его влиянием, за исключением его использования в акушерстве, стоматологической хирургии и частной практике, составила один на 16 000; и поскольку эти несчастные случаи могут в равной степени происходить во время «малых операций» как в армейской практике, так и в гражданской жизни, его следует использовать или не использовать по выбору пациента.
Что касается опасности анестетиков при вторичных операциях, связанных с огнестрельными ранениями, опыт доктора Скрива привел его к замечанию: «Когда последовательная ампутация становится необходимой из-за постепенно усиливающейся слабости раненого человека от гнойных выделений, хлороформизация проходит с самым совершенным спокойствием со стороны пациента»; и он классифицирует его использование как «chloroformization de nécessité» (необходимая хлороформизация). Общие правила, соблюдаемые в гражданской хирургии, должны быть в равной степени применимы и в этих случаях.
В военной практике часто должно случаться, что несколько операций приходится выполнять в быстрой последовательности одному и тому же лицу из-за необходимости быстрой эвакуации раненых; и, кроме того, из-за количества случаев, которые внезапно ложатся на попечение армейских хирургов после генерального сражения, часто должно случаться, что диагноз случая более или менее сомнителен. В таких случаях использование хлороформа, уменьшая боль и предотвращая шок, и тем самым давая возможность более точного обследования частей, становится особенно ценным в армейской практике. После битв при Альме и Инкермане, когда были отданы приказы эвакуировать раненых как можно скорее, часто возникало первое из названных соображений. Случай сэра Т. Троубриджа цитируется г-ном Гатри. У этого офицера обе стопы были полностью уничтожены пушечным ядром при Инкермане, и необходимо было ампутировать: с одной стороны в голеностопном суставе, с другой — на голени: использование хлороформа позволило выполнить две операции с интервалом в несколько минут с полным успехом. Ампутации были выполнены покойным генеральным директором армейского медицинского департамента. В иллюстрацию второго случая можно назвать следующий, который произошел с автором при Альме. Человеку из гренадерской роты 19-го полка раздробило ногу пушечным ядром. Был вопрос, распространяется ли перелом кости на коленный сустав. Рядом были два старших штабных хирурга; была проведена поспешная консультация, и было решено, что вероятнее всего сустав не поврежден. Была выполнена ампутация, и большеберцовая кость была отпилена близко к бугристости. Затем стало очевидно, что был оскольчатый перелом в сустав. Как только человек пришел в себя от состояния анестезии, ему была объяснена необходимость ампутации выше колена, и он охотно согласился. Это было вскоре после этого сделано, и человек выздоровел без каких-либо необычных симптомов и был отправлен в Англию. Маловероятно, без хлороформа, в сомнительном случае такого рода, что шанс спасти колено был бы предоставлен.
В британской армии в Крыму хлороформ обычно применялся путем простого нанесения небольшого количества на корпию. Главное возражение против этого на открытом воздухе, вероятно, заключается в расточительстве, которое может быть вызвано. Доктор Скрив говорит, что ему всегда казалось наиболее выгодным использовать специальный аппарат, как для точного измерения доз, так и для гарантии надлежащего количества смеси воздуха; и что, хотя он никогда не видел смертельного исхода, он несколько раз видел избыток хлороформизации от использования корпии, свернутой в форме воронки. Инструкции, которые он давал, были: никогда не переходить стадию строгой нечувствительности к боли, никогда не ждать полного мышечного расслабления; и выполнение этого указания он приписывает тому факту, что во французской армии в Крыму не было ни одной смерти от хлороформа. В статье об анестетиках в «Medico-Chirurgical Review» за октябрь 1859 года доктор Хейворд из Бостона решительно выступал за использование серного эфира превыше всех других анестетиков. Количество, необходимое для производства анестезии — от четырех до восьми унций — сделало бы использование этого агента почти непрактичным при обширных армейских операциях в полевых условиях.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ПРИГОДНОСТЬ РАНЕНЫХ СОЛДАТ.
Результаты ранений делают солдат непригодными к военной службе во многих отношениях, в зависимости от характера раны и области, в которую она нанесена; и пенсии, следующие за их увольнением, влекут за собой тяжелые расходы длительного характера для страны. Была надежда, что улучшения в консервативной хирургии уменьшат число инвалидов среди солдат по сравнению с прошлыми войнами; но соответствующие улучшения в мощности и средствах разрушения, наряду с другими обстоятельствами, разрушили эту надежду, и отчеты не показывают, что это является результатом. Даже случаи, когда выполнялись резекции суставов и срастались переломы, которые ранее лечились бы ампутацией, редко представляли такое излечение, чтобы сделать людей пригодными для военной службы, хотя сохраненная конечность все еще может быть полезна в работе гражданской жизни. Раньше все люди, которые таким образом становились непригодными для выполнения любых обязанностей, к которым обязан солдат, удалялись из армии; но по приказу из Конной гвардии 1858 года раненые солдаты, хотя и признанные непригодными для активной службы в полевых условиях, были направлены для удержания на модифицированной службе в таких должностях, которые они способны выполнять. Результаты расширенной практики консервативной хирургии могут, следовательно, оказаться ценными для государственной службы, теперь, когда открыта возможность вторичного трудоустройства. Отчеты из госпиталей в Италии показывают, что во время недавней кампании в этой стране практика консервативной хирургии после огнестрельных переломов была очень ограничена, а в нижней конечности была почти полностью оставлена, вместо этого практиковалась ранняя ампутация.
Считается, что если Англия снова будет вовлечена в войну, к предмету огнестрельных ранений будет привлечено большее количество систематических научных наблюдений, чем обстоятельства когда-либо ранее допускали. До сих пор большинство молодых медицинских офицеров армии обнаруживали себя, по случаю войны, внезапно обладающими большим количеством раненых офицеров и солдат для лечения, руководствуясь только теми общими принципами хирургии, которые они первоначально получили в своих исследованиях в гражданских госпиталях и школах; но это знание, существенное и абсолютно необходимое превыше всех других, как оно есть, давно признано в первоклассных державах континента, чей военный опыт неизбежно наибольший, неполным для этой цели. Теперь, когда в Англии была создана Армейская медицинская школа, и что в ней большое количество больных и раненых, которые ежегодно возвращаются со всех частей света — служа для иллюстрации, среди других предметов, последствий ранений и хирургических операций, выполненных для них во всех их разновидностях — будет использовано, так же как и большая коллекция препаратов в музее Армейского медицинского департамента, вполне разумно надеяться, что возможности изучения в этих специальностях, которые будут предоставлены каждому медицинскому офицеру при его вступлении в армию, заставят каждого индивидуума не только быть готовым применить в любой момент все улучшения, полученные из опыта и наблюдений, до самого продвинутого периода, в этой отрасли профессии хирургии, но также наилучшим образом подготовит членов департамента для расширения еще дальше сферы полезности, которая была культивирована их предшественниками.
КОНЕЦ.
МЕДИЦИНСКИЕ КНИГИ
ИЗДАННЫЕ
Дж. Б. Липпинкотт и Ко.
Анатомия артерий Пауэра. Анатомия артерий человеческого тела. Джон Хатч Пауэр, член Королевского колледжа хирургов. Обильно иллюстрировано. Авторизовано и принято Генеральным хирургом для полевого и госпитального использования. 12-й формат. 2,00 доллара.
Хирургия войны Гатри. Комментарии к хирургии войны в Португалии, Испании, Франции и Нидерландах, от битвы при Ролисе в 1808 году до битвы при Ватерлоо в 1815 году, с дополнениями, касающимися тех, что были в Крыму в 1854-55 годах; показывающие улучшения, сделанные во время и после этого периода в великом искусстве и науке хирургии по всем предметам, к которым они относятся. Г. Дж. Гатри, член Королевского общества. Один том, 12-й формат. 2,25 доллара.