«Трактат об огнестрельных ранениях»

Ранения головы можно разделить для удобства описания на ранения скальпа и надкостницы без перелома кости; подобные ранения, осложненные переломом внешней или обеих пластинок без давления на головной мозг; ранения с переломом и вдавлением; и, наконец, ранения, при которых был пробит сам головной мозг. Тяжелая контузия костей черепа, сопровождающаяся некрозом и даже переломом, с вдавлением или без него, может произойти без открытой раны поверхностных покровов. В «Заметках о Крымской войне» доктора Маклеода упоминается случай офицера, который был таким образом убит круглым ядром. Скальп не был разрезан, почти не поврежден, но череп был крайне раздроблен.

Ранения скальпа и надкостницы. — Эти ранения обычно наносятся снарядами, которые вступают в контакт под очень острым углом, так что наносится мало прямого вреда мозгу или его оболочкам, и внимание хирурга должно быть направлено только на те же соображения, которые должны возникать при любых ушибленных ранах скальпа, вызванных не огнестрельным оружием. Но даже при этих несчастных случаях, хотя они кажутся простыми ранами мягких тканей, иногда встречаются серьезное сотрясение мозга и другие поражения. Обычный ступор и другие признаки сотрясения могут быть очень мимолетными или могут длиться несколько дней, исчезая постепенно и полностью или влекущие за собой последующие беды в более или менее отдаленные периоды. Не следует забывать, что когда надкостница удаляется мушкетной пулей, как бы поверхностно ни казалась травма, всегда есть определенная степень повреждения и ушиба кости, от которой она оторвана, и неизбежный разрыв сосудов, которые анастомозируют с питательными капиллярами диплоэ, и через них с сосудами мозговых оболочек, с которыми они связаны. Травма этой сосудистой системы почти неизменно приводит к некрозу части черепа, с которой сорваны покровы; и иногда, даже когда надкостница не сорвана, наносится достаточное повреждение, чтобы привести к подобному результату. Смерть кости обычно ограничивается тонким слоем внешней пластинки, который в свое время отторгается. Травма сосудов, разветвляющихся между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой, может привести к серьезным результатам. Может произойти разрыв синуса, ведущий к сжатию, или фатальные результаты могут последовать от воспаления и нагноения. Случай молодого солдата, у которого таким образом был разорван продольный синус, произошел у автора. В этом случае винтовочная пуля разделила скальп и надкостницу длиной около четырех дюймов косо поперек черепа, чуть впереди угла ламбдовидного шва, причем задний конец сагиттального шва был обнажен посередине линии раны. Пациент рвал в момент удара, и вскоре последовали симптомы сжатия, смешанные с некоторым сотрясением. Он умер через одиннадцать часов после травмы. При посмертном осмотре верхний продольный синус оказался разорванным, и около четырех унций свернувшейся крови лежали на мозге. В головном мозге наблюдались два темно-застойных пятна, по одному на каждом полушарии, соответствующие линии направления, в котором прошла пуля, и они, при разрезе, представляли обычные признаки экхимозов. Перелома кости не было. Случай можно найти подробно описанным в Lancet, том i., 1855. Когда воспаление следует за прохождением пули, заканчивается ли оно разрешением или ведет к абсцессу, симптомы и требуемое лечение будут такими же, как при подобных поражениях от других причин. Точно так же возникновение рожи или других осложнений, которым подвержены эти ранения скальпа, будет рассмотрено в другом месте. (См. Травмы головы.)

Лечение обычного огнестрельного ранения скальпа должно быть очень простым. Очистка поверхности раны, удаление волос из ее окрестностей для более легкого наложения повязок, ветошь, смоченная чистой водой, очень скудная диета и тщательное регулирование выделений — вот единственные требования в большинстве случаев. За пациентом необходимо внимательно следить, чтобы можно было принять меры для противодействия воспалительным симптомам на их самых ранних стадиях. Даже после того, как одна из этих ран зажила и пациент по всем признакам полностью выздоровел, необходимо предписать постоянное воздержание от излишеств любого рода. Часто приводятся примеры, когда опьянение спустя долгое время после даты травмы вызывало симптомы апоплексии и смерть. В «Хирургической истории Крымской кампании» описан случай солдата 31-го полка, тридцати восьми лет, который получил ушибленную рану затылка от осколка снаряда без рассечения скальпа и без поражения кости. В этом случае под скальпом образовался небольшой абсцесс, который был эвакуирован. После заживления раны мужчина страдал от постоянных головных болей и был отправлен в Англию. Вскоре после высадки он много пил, последовала кома, и он умер вскоре после этого. Посмертный осмотр показал следы воспалительного действия в твердой мозговой оболочке, и «чуть впереди и выше четверохолмия была опухоль размером с грецкий орех, состоящая из организованного фибрина и некоторого количества свернувшейся крови».

Ранения, осложненные переломом, но без вдавления на головной мозг. — Они очень неопределенны по своим последствиям и часто склонны вводить хирурга в заблуждение из-за отсутствия неотложных симптомов на их ранних стадиях. Однако возникновение перелома достаточно, чтобы показать силу, с которой снаряд ударил по голове, и указать на вред, который мозг и его непосредственные покровы, вероятно, получили.

При этих травмах может быть простое бороздование внешней пластинки без повреждения внутренней; или может быть трещина, простирающаяся на большую или меньшую длину, или расходящаяся по нескольким линиям; или обе пластинки могут быть раздроблены в направлении, по которому прошла пуля, на такие мелкие части, что они лежат свободно на твердой мозговой оболочке без особого изменения общего контура черепной кривой. Главным и единственным средством во многих случаях сделать вывод о том, что вдавления на головной мозг не произошло, является отсутствие обычных симптомов сжатия; ибо хорошо известно, что простое наблюдение травмы внешней пластинки, будь то зрением или осязанием, никоим образом не приведет к знанию степени травмы или изменения положения внутренней пластинки.

Когда простое удаление части внешней поверхности черепа было вызвано прохождением пули или другого снаряда, рана иногда заживает при разумном лечении без каких-либо неблагоприятных симптомов. Слой обнаженной поверхности кости, вероятно, отторгнется, а рана гранулируется и закроется без дальнейших проблем. Но такие травмы, по причинам, названным ранее, очень вероятно будут сопровождаться воспалением, и не исключено, что абсцессом между внутренней пластинкой и твердой мозговой оболочкой; и далее, как следствие прекращения кровоснабжения, и, возможно, также частично от последствий первоначальной контузии путем некроза самой внутренней пластинки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не принять одну из этих травм за вдавленный перелом, что нередко случается, когда углубление, вызванное снарядом, довольно глубокое, а края кости, граничащие с углублением, острые.

Трещиновидные переломы, когда трещина проходит через череп, обычно являются результатом травм от снарядов. Прохождение пули может сломать и очень слегка вдавить часть внешней пластинки черепа, и тогда линия перелома будет очень близко имитировать трещиновидный перелом, проходящий через обе пластинки, и диагноз между ними будет чрезвычайно сомнительным. Когда существует трещиновидный перелом, расстояние, на которое он может быть продлен, часто совершенно не указывается симптомами, и его степень очень неопределенна. Трещины часто распространяются на большие расстояния. Они могут возникнуть в части, удаленной от места, непосредственно поврежденного. В случае лейтенанта 11-го гусарского полка, который был, по-видимому, легко ранен под Балаклавой в середину лба осколком снаряда, после смерти был обнаружен трещиновидный перелом поперек основания черепа, совершенно не связанный с первичной раной и, по-видимому, от contre-coup. Смерть наступила от воспаления и нагноения, возникших рядом с этой косвенно поврежденной частью. Трещиновидный перелом внутренней пластинки может также произойти от действия пули без внешних признаков перелома. Такой случай произошел в 55-м полку в Крыму. У солдата была рана скальпа вдоль верхнего края правой теменной кости. Пуля при прохождении обнажила кость; но вдавления не было. Мужчина дошел до лагеря из траншей без посторонней помощи, и по прибытии в госпиталь церебральных симптомов не было; но пять дней спустя появился общий отек скальпа и правой стороны лица, рана стала нездоровой, и появился легкий паралич на левой стороне. На следующий день гемиплегия стала более выраженной, последовали судороги и кома, и он умер на тринадцатый день после травмы. Давление от большого сгустка и обширное воспалительное действие были непосредственными причинами смерти; но была также обнаружена трещина, ограниченная внутренней пластинкой, идущая по линии хода пули. Препарат свода черепа в этом случае был представлен доктором Коуэном, 55-й полк, в музей Форт-Питта.

Случаи, когда раздробление произошло от хода пули поперек черепа, обычно представляют менее неблагоприятные результаты, чем те, где существует одиночный трещиновидный перелом, проходящий через обе пластинки. Мелкие, свободные осколки можно удалить; и если твердая мозговая оболочка не повреждена, случай, при надлежащей осторожности для предотвращения воспалительного действия, может, не исключено, сопровождаться благоприятным выздоровлением.

Ранения, осложненные переломом и вдавлением на головной мозг. — Такие ранения наиболее серьезны, и прогноз должен быть очень неблагоприятным. Их нельзя судить путем сравнения со случаями перелома с вдавлением, вызванными такими травмами, которые обычно встречаются в гражданской практике. Тяжелое сотрясение всей костной сферы от удара снаряда, ушиб и травма костной текстуры, непосредственно окружающей место, против которого он прямо ударился, а также контузия внешних мягких частей, так что рана не может закрыться путем адгезивного процесса, составляют очень важные различия между огнестрельными травмами, с одной стороны, и другими, вызванными инструментами, приводимыми в движение исключительно мышечной силой, с другой. Так же и травма мозга внутри и его покровов пропорционально больше при таких травмах от огнестрельного оружия. Опыт Крымской кампании показывает, что, когда эти травмы происходили в тяжелой форме, они неизменно оказывались фатальными. Из семидесяти шести пролеченных случаев, где существовало только вдавление без проникновения или перфорации, пятьдесят пять оказались фатальными, двенадцать были отправлены в отставку, и только девять были выписаны на службу. У двадцати одного выжившего степень вдавления, как указано в истории кампании, была незначительной, хотя и несомненной, и все, кроме одного, выздоровели без каких-либо плохих симптомов. Из восьмидесяти шести других случаев, где произошла перфорация или проникновение в череп, все умерли.

С проникновением в головной мозг. — Очевидно, что там, где снаряд обладает силой не только сломать, но и проникнуть в череп, он редко будет остановлен в своем продвижении рядом с входным отверстием раны. Либо осколки кости, либо пуля, либо ее часть будут перенесены через оболочки в мозговую массу. Иногда пуля, если она не выходит через второе отверстие в черепе, застрянет в точке мозгового вещества, противоположной месту ее входа; но путь, по которому снаряд может следовать внутри черепа, очень неопределен.

Бывали случаи, когда пули застревали в головном мозге, не вызывая серьезных симптомов опасности в течение долгого времени. Такие случаи могли привести к тому, что хирурги теряли бдительность при составлении прогноза, исходя из предположения, что пуля по какой-то случайности не застряла. Случай солдата, раненого пулей в заднюю часть головы, упоминается г-ном Гатри. Рана зажила, и мужчина вернулся к службе; год спустя он напился и внезапно умер. Пуля была найдена в мешочке, лежащем в мозолистом теле. Другой солдат, раненый при Ватерлоо, имел аналогичное выздоровление и также умер после опьянения. Пуля была найдена глубоко застрявшей в кисте в задней части мозга. Артиллерийский солдат был ранен в Крыму винтовочной пулей, которая вошла рядом с внутренним углом левой надбровной дуги. Рана прогрессировала без плохого симптома до месяца спустя, когда наступила кома, и вскоре последовала смерть. Пуля была найдена в мешочке, в котором также содержался гной, у основания левой передней доли мозга.

Лечение. — Лечение различных видов переломов от огнестрельного оружия и их осложнений можно рассматривать вместе. Раньше огнестрельное ранение головы считалось само по себе достаточным показанием для использования трепана; действительно, даже там, где не было вызвано перелома, сравнительно недавние хирурги рекомендовали сделать отверстие в черепе, чтобы встретить симптомы, которые могли бы последовать. Современные хирурги, однако, обычно использовали трепан только тогда, когда были основания сделать вывод, что вдавленная кость ведет к постоянному прерыванию функции мозга или что внутри в пределах досягаемости образовался абсцесс, который можно было эвакуировать. Профилактическая трепанация оказалась бесполезной, а также опасной и больше не является допустимой операцией. Тенденция самого последнего опыта заключалась в ограничении практики трепанации самой узкой сферой; и когда принимается во внимание очень большая трудность постановки точного диагноза в этих случаях — будь то в отношении отличительных признаков сжатия; точного места его причины, если сжатие существует; пространства, на которое эта причина, когда она установлена, может распространяться; ее постоянного или временного характера; ее осложнений; и определенных опасностей, связанных с самой операцией, — не нужно удивляться, что эта тенденция существует. Кроме того, многочисленные случаи, которые были отмечены сейчас, когда кость была явно вдавлена, но мозг приспособился к давлению без причинения серьезной инвалидности, или когда сжатие от выпота было устранено путем абсорбции при надлежащем конституциональном лечении, являются дальнейшими причинами колебаний в отношении трепанации. В «Хирургическом отчете Крымской кампании» указано, что трепан был успешно применен только в четырех случаях (и ни один из них не был от винтовочных пуль) во время всей войны; и что в этих случаях пациенты впоследствии были подвержены периодическим головным болям и головокружению; а во французском отчете доктора Скрива указано, что трепанация по большей части была фатальной по своим результатам во французской армии. В осадных операциях опыт в отношении ранений головы всегда очень обширен, так как нижние части тела гораздо более защищены в траншеях. Согласно отчетам доктора Скрива, один из каждых трех человек, убитых в траншеях перед Севастополем, и один из каждых 3,4 раненых были ранены в этой области. В английских отчетах ранения головы и лица у мужчин показаны как 19,3 процента; у офицеров — как 15 процентов; но это от общего числа раненых в поле, а также в траншеях. Таким образом, был такой же обширный диапазон для наблюдения за эффектами трепанации при осаде Севастополя, какой может случиться в любой войне. Доктор Строймейер, который в начале своей профессиональной карьеры прибегал к трепанации при осложненных переломах черепа, записывает в своих «Принципах военной хирургии», что он отказался от этой практики. После битвы при Колдинге в Шлезвиге в 1849 году было восемь огнестрельных переломов черепа с вдавлением и более или менее церебральными симптомами. Во всех них, за одним исключением, отделение переломов было оставлено на усмотрение природы, и все выздоровели. Один пациент, у которого некоторые осколки были удалены на седьмой день, был поставлен в значительную опасность лечением, и доктор Строймейер решил никогда больше не применять его. В 1850 году в Шлезвиге два молодых хирурга попали под опеку доктора Строймейера с огнестрельными ранениями головы, сопровождающимися глубоким вдавлением; они оба лечились без трепанации, и оба выздоровели. На протяжении трех кампаний Шлезвиг-Гольштейнской войны был только один случай трепанации, который дал благоприятный результат. Военный опыт затрудняет понимание частого и успешного выполнения трепанации старыми хирургами по таким незначительным причинам, как они ее выполняли, за исключением того, что пациенты страдали немногим больше, чем от последствий самой операции, в то время как очень фатальный вред существовал в дополнение в тех случаях, в которых к операции прибегали при несчастных случаях от огнестрельного оружия. Обстоятельство, процитированное сэром Г. Баллингхоллом, особенно иллюстрирует благоприятные результаты воздержания от трепанации в некоторых случаях. После битвы при Талавере госпиталь, который был основан в городе, пришлось внезапно оставить, и был отдан приказ всем раненым, которые могли идти, покинуть его. Времени на выбор не было, и среди тех, кто шел, было двенадцать или четырнадцать человек с ранениями головы, в которых был вовлечен череп, четыре или пять имели перелом обеих пластинок, и двое имели разрушенный глаз вместе с переломом лобной кости. Все эти люди выздоровели, хотя они были шестнадцать дней в походе, измученные и подверженные палящему солнцу, и не имели никакой другой аппликации, кроме водной повязки. Из восьми случаев контузии или перелома черепа со смещением обеих пластинок, записанных доктором Уильямсоном среди людей, которые были отправлены из Индии в Чатем во время недавнего мятежа, никто не был трепанирован. Во всех них был вдавленный рубец, рана сократилась и закрылась прочным фиброзным покровом. В одном случае — рана от мушкетной пули в центре лба — предполагалось, что пуля все еще застряла внутри черепа. В музее Форт-Питта есть несколько препаратов, показывающих вдавленный перелом внутренней пластинки черепа от огнестрельного оружия, взятых у пациентов, которые выздоровели без трепанации и умерли годы спустя от других причин. Края вдавленных частей кости стали гладкими и соединились новым костным веществом, и головной мозг должен был приспособиться к новой форме внутренней поверхности черепа. Известны два или три случая, в которых путь пули был прослежен от места входа поперек мозга, и для ее извлечения прибегали к трепанации с успехом; но есть также много других, в которых сама операция извлечения инородного тела, по-видимому, привела к немедленному возникновению фатальных результатов. Более того, осколки кости нередко переносятся в мозг пулями, и они могут ускользнуть от наблюдения; или сама пуля может быть разделена и войти в мозг в разных направлениях, как это наблюдалось в Крыму; когда операция трепанации может быть только дополнительным осложнением к первоначальной травме без какого-либо вероятного преимущества. Там, где неровные края, точки или куски кости вдавливаются и проникают — не просто давят на — мозговое вещество, или где абсцесс явно существует в каком-либо известном месте, или инородное вещество застряло рядом с поверхностью, и облегчение не может быть предоставлено через рану, трепанация может быть применена для этой цели; но применение операции даже в этих случаях будет очень ограничено, если настаивать на достоверности диагноза. Во всех остальных случаях, кажется, теперь общепризнано, что много вреда будет избегнуто и польза более вероятно будет достигнута путем применения длительного конституционального лечения, а именно: всех средств, необходимых для контроля и предотвращения распространения воспаления по поверхности мозга и его оболочек, — самого тщательного режима, очень скудной диеты, строгого покоя, каломели и сурьмяных препаратов, периодических слабительных, холодного применения местно, так приложенного, чтобы исключить воздух из раны, и свободного истощения путем кровопускания в случае возникновения воспалительных симптомов. Подобные замечания будут применимы в случае застревания снаряда внутри мозга; если место его застревания очевидно, его следует удалить с как можно меньшим беспокойством, но трепанация для его извлечения на простом выводе неоправданна.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.

Огнестрельные ранения позвоночника тесно связаны с аналогичными травмами головы. В обоих классах соответствующие соображения должны приниматься хирургом в отношении важных нервных структур с их оболочками, которые могут быть вовлечены в травму их костной оболочки; в обоих эффекты сотрясения, сжатия, разрыва вещества или последующего воспалительного действия в основном привлекают внимание. В «Хирургической истории Крымской кампании» отмечено двадцать семь случаев, в которых были сломаны позвонки, восемь — без видимого поражения спинного мозга и девятнадцать — с явным поражением. Из них двадцать пять умерли; и двое, у которых переломы были ограничены отростками позвонков, выжили, чтобы быть отправленными в отставку. Огнестрельные ранения, затрагивающие позвоночный столб, не были отделены от травм в других областях во французских отчетах. Только шесть человек, раненых в позвоночник во время недавнего мятежа в Индии, прибыли в Чатем. Во всех случаях они были результатом мушкетных пуль. Двое были ранениями крестца; в остальных частями сломанных позвонков были остистые отростки. Сотрясение позвоночного столба, ведущее к параличу, более или менее постоянному, обычно вызывается осколками снарядов или камнями с парапетов; и в этих случаях несчастные случаи по большей части сопровождаются обширными поражениями соседних структур. В одном фатальном случае в Крыму пуля прошла через позвоночник чуть ниже первого грудного позвонка, что привело к полной потере чувствительности и произвольного движения ниже места травмы и смерти на шестнадцатый день после этого; в другом винтовочная пуля вошла в правую сторону второго поясничного позвонка, прошла через спинномозговой канал в этой части и застряла в теле кости. В этом последнем случае жаловались на сильную боль в нижних конечностях, стреляющую вдоль паха. Пациент был параплегиком, и смерть наступила через тридцать три часа после поступления. В другом фатальном случае винтовочная пуля прошла через правую щеку и застряла рядом с основанием черепа. Паралича не было, но наступили бред и кома, и пациент умер через пять дней после получения раны. Пуля была найдена после смерти, лежащей чуть ниже базилярного отростка, и большой кусок атланта был отломан и почти отделен. Спинной мозг, по-видимому, не был первично поврежден, но возникло острое воспаление, которое распространилось на оболочки мозга. В музее Форт-Питта есть препарат, который показывает перелом как атланта, так и аксиса без застревания пули. Пациент выжил тридцать дней. Любопытно, что в случае под опекой автора, о котором упоминалось ранее, где винтовочная пуля прошла через правую поясницу, вошла в спинномозговой канал между третьим и четвертым поясничными позвонками, сломав дужки, прошла вверх внутри столба, между ним и спинным мозгом, и вышла через левое межпозвоночное отверстие между вторым и третьим позвонками, как было показано после смерти, паралича не произошло ни во время травмы, ни впоследствии, ни было предоставлено никаких доказательств посмертно того, что было вызвано воспаление оболочек. (См. Отчеты Гая, том v., 1859.)

При травмах позвоночного столба и спинного мозга, встречающихся в военной практике, вред обычно настолько сложен и обширен, а сам спинной мозг настолько ушиблен, что случаи должны быть очень редкими, в которых операция трепанации, если она оправдана в каком-либо случае, может предложить малейшую перспективу пользы. М. Боден извлек с помощью элеватора, снабженного канюлей, пулю, которая застряла в одиннадцатом грудном позвонке и вызывала сжатие с полной параплегией. Паралич исчез сразу после извлечения пули; но четыре дня спустя наступил столбняк, который оказался быстро фатальным. Было известно, что пули проходили через тела позвонков, и следовало кажущееся выздоровление; но так как такие пациенты в военной практике обычно отправляются в отставку со службы, как только они могут покинуть госпиталь, нет возможности наблюдать последствия, которые наступают впоследствии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА.

Ранения лица от мушкетного выстрела, картечи и мелких осколков снарядов обычно более мучительны из-за деформации, которую они вызывают, чем опасны для жизни. Отсутствие жизненно важных органов, естественные деления между костями и их сравнительно мягкая структура, делающая их менее подверженными обширному расщеплению; обильная сосудистая сеть и снабжение, делающие некроз гораздо менее вероятным, а восстановление гораздо более легким, чем в других костях; ограниченное количество пространства, занимаемого костной структурой между их соответствующими надкостничными покровами, и возможности из-за количества полостей и проходов, связанных с этой областью, для выхода выделений, приводят к этому результату. С другой стороны, васкуляризация этой области ведет к опасности как первичного, так и особенно вторичного кровотечения — обстоятельство, которое во всех глубоких ранах этой области следует ожидать как не исключенное осложнение. Другими осложнениями этих огнестрельных ранений являются поражения органов специального чувства, травма основания черепа, паралич от травмы нервов, ранения желез, их протоков и слезного аппарата; но едва ли необходимо делать что-то большее, чем упоминать о них, так как соображения, связанные с их лечением, будут найдены в другом месте.

Ранения от пушечного ядра иногда иллюстрируют, какие ужасные травмы могут быть перенесены в этой области без немедленного прекращения жизни. Они тем более мучительны, что пациент живет, осознавая свои страдания без возможности хирургического облегчения. Записан случай офицера зуавов, раненого в Крыму, у которого все лицо и нижняя челюсть были снесены ядром, включая глаза и язык, так что остался только череп, поддерживаемый позвоночником и шеей. Это несчастное существо жило двадцать часов после травмы, дыша через гортанное отверстие в глотке, в то время как его жесты не оставляли сомнений в том, что он осознавал свое состояние. Г-н Гатри записал аналогичный случай, который произошел с офицером во время штурма Бадахоса. Этот пациент мучительно страдал от недостатка воды, чтобы смочить горло, но не мог глотать, когда ее приносили. Один глаз остался висеть в орбите, дно которой было разрушено, и это позволило ему написать благодарность за оказанное внимание. Он умер только на вторую ночь после травмы.

При лечении огнестрельных ранений лица, где кости раздроблены и разорваны, хирург должен всегда сохранять и заменять как можно больше сломанных частей. Часто удивительно, как малых связей с соседними мягкими частями бывает достаточно, чтобы поддерживать жизнеспособность и привести к восстановленному соединению в этой области. Случай, который произошел с автором в августе 1855 года у рядового 19-го полка, подробно описан в Lancet, стр. 436 того года. Рана была вызвана осколком снаряда. Правая половина дуги неба была зажата и зафиксирована под прямым углом к другой половине, а верхнечелюстная кость была настолько раздроблена, что было едва возможно отметить направления линий перелома. Нижняя челюсть была сломана в трех местах, и был обширный разрыв мягких частей. Сначала встретилась большая трудность в разблокировании частей неба, которые были вбиты друг в друга, и, когда они были разделены, правая половина свободно свисала во рту; однако было получено благоприятное соединение между всеми этими переломами, сломанные части были отрегулированы так, что мужчина выздоровел с обеими консолидированными верхней и нижней челюстями в их нормальных отношениях друг к другу. Ни один зуб не был выбит из своих лунок, и они были очень полезны как точки опоры в шагах, предпринятых для получения сопоставления разобщенных фрагментов. В Lancet от 24 февраля 1855 года можно найти описание серии ранений лица из Крыма, которые были осмотрены г-ном Сэмюэлем Солли и описаны им, некоторые из них иллюстрируют, как удивительно крупные артерии часто избегают травм в этих случаях. В одном случае результатом стала потеря чувства вкуса на одной стороне языка; в двух — частичный паралич лицевого нерва; в другом — нарушенное действие челюсти. В одном, где пуля вошла в месте соединения скуловой кости и лобной кости на левой стороне и спустилась и вышла у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, зрение левого глаза было разрушено, а правого — ослаблено; и остались постоянная головная боль, тупость интеллекта и неспособность к умственному приложению. Травма первоначально сопровождалась симптомами сотрясения мозга. В другом случае мужчина приехал домой с железным снарядом, прочно заклинившим и застрявшим в центре сошника. Когда его извлекли в Чатеме штаб-хирургом Парри, оказалось, что он весит почти четыре унции. Отчеты Крымской кампании с 1 апреля 1855 года до конца войны показывают 533 ранения лица, из которых 445 вернулись к службе, 74 были отправлены в отставку, и 14 умерли. Кости были пробиты в 107 из этих случаев, один глаз был поврежден в 42, и оба глаза в 2 случаях. Г-н Гатри записал, что он несколько раз видел, как оба глаза были разрушены одной пулей без особого другого вреда, и один, и даже оба, стали амавротичными от пуль, которые прошли позади глаз. Из 21 случая ранений лица с травмами костей, возвращенных в Англию после недавнего индийского мятежа и записанных доктором Уильямсоном, 11 потеряли зрение одного глаза, и 1 — обоих глаз; 6 случаев были осложнены переломом нижней челюсти, и в 3 из них перелом остался несросшимся.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Они всегда составляют большую долю травм от военных действий, как в открытом поле, так и особенно при осадах, где верхняя часть тела в основном подвергается воздействию. Отчеты доктора Скрива показывают, что доля грудных ранений к другим была 1 к 12 в траншеях и 1 к 20 в обычных сражениях. В британских силах они возвращены как 1 к 10 среди офицеров во время всей войны и почти 1 к 17 среди мужчин с 1 апреля 1855 года до конца войны. Обширное пространство этой области и открытая поверхность, которую она предлагает в качестве цели для врага, привели бы к ожиданию таких результатов. Серьезные осложнения, которые возникают, когда полость грудной клетки пробита, и опасные последствия ранений ее внутренностей, вызывают очень высокую пропорциональную смертность. Британские отчеты показывают, что среди офицеров, пролеченных от этих ран, 31,5 процента, а среди мужчин 28,1 процента умерли. Из 603 раненых мужчин, которые вернулись в Англию после недавнего индийского мятежа, число тех, кто получил ранения грудной клетки, было только 19. Во многих случаях люди, таким образом раненные, не живут достаточно долго, чтобы попасть под лечение, но умирают на поле боя от проникновения в сердце, кровотечения, удушья или шока; и доля грудных ранений, возвращенных как «убитые в бою» или как «умершие во время лечения», будет постоянно варьироваться в зависимости от обстоятельств, связанных с характером военных операций, и возможностей раннего удаления с поля в госпиталь.

Огнестрельные ранения грудной клетки для удобства изучения можно разделить на два класса: непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения подразделяются на простые ушибленные раны мягких тканей стенок; ушибленные и рваные раны; те же раны, сопровождающиеся повреждением костей или хрящей; и, наконец, раны, осложненные повреждением некоторых органов грудной полости, при этом плевра остается неповрежденной или, если она повреждена, то без поверхностной раны. Проникающие ранения могут существовать без ранения или с ранением одного или нескольких внутренних органов этой полости. Среди наиболее серьезных осложнений, которыми могут сопровождаться последние, — застревание снаряда или других инородных тел, например осколков кости, внутри грудной клетки. Поскольку ранения сердца и крупных сосудов почти неизменно приводят к немедленной смерти, а органы дыхания занимают большую часть полости этой области, лечение ранений грудной клетки в основном касается именно последних.

Непроникающие ранения. О более простых ранах, при которых затрагиваются только мягкие ткани стенок, можно сказать немногое, за исключением того, что процесс заживления часто затягивается из-за естественных движений ребер, к которым прикреплены поврежденные структуры, особенно когда пуля прошла извилистым путем под кожей, и что хирург должен быть настороже, чтобы не пропустить плеврит, возникающий как случайное последствие этих травм. В двух случаях смерти, зарегистрированных в «Истории Крымской войны» генерального директора медицинской службы, при простых ранениях мягких тканей пулями, без переломов или повреждения плевры, летальный исход был вызван плевропневмонией. Когда сила удара была велика, например, когда осколки снаряда или винтовочные пули попадали на полной скорости в нагрудник человека, могут последовать не только неприятные поверхностные абсцессы и свищи, но и легкие могут быть сдавлены и подвергнуты экхимозу в момент травмы, а кровохарканье может стать одним из проявившихся симптомов.

Когда снаряд был большого размера, хотя отверстия в стенках или перелома нет, смерть иногда наступает от удушья как прямого результата легочного полнокровия. Опасность плеврита или пневмонии будет выше, если травма была настолько тяжелой, что вызвала повреждение кости или хряща, а последующее нагноение и процесс отторжения омертвевших тканей нередко оказываются весьма утомительными и хлопотными. Хотя плевра не была вскрыта, легкое может быть разорвано либо силой ушиба, либо, как в случае, описанном доктором Маклеодом, краями сломанных ребер, которые впоследствии могут вернуться в свое нормальное относительное положение, не оставляя при жизни никаких признаков того, каким образом было ранено легкое. Такая травма была бы гораздо более вероятной при наличии старых спаек, соединяющих легочную и пристеночную плевру напротив места травмы.

Несмотря на то что снаряд не пробил стенки грудной клетки, плевральная полость может быть вскрыта, как при травмах от других причин, а легкое — ранено острыми краями сломанных ребер. На это укажут эмфизема, пневмоторакс, кровохарканье, вероятно, признаки внутреннего кровотечения и воспаление. Такие раны, как правило, будут результатом травм от осколков снарядов.

Проникающие ранения. Эти ранения, особенно когда легкое пробито или снаряд застревает, неизбежно чрезвычайно опасны. Следует опасаться летальных исходов либо от кровотечения, ведущего к истощению или удушью; от воспаления легочной ткани или плевры; от раздражительной лихорадки, сопровождающей обильные выделения; или от скопления жидкости в одном или обоих плевральных мешках.

При огнестрельных травмах проникающее ранение грудной клетки в большинстве случаев легко определяется зрением или осязанием; но далеко не всегда легко решить, было ли пробито легкое или нет. Не следует ожидать, что весь комплекс симптомов, обычно описываемых как характерные для ранений легкого, будет постоянно присутствовать; каждый из них может изменяться под влиянием множества обстоятельств и может по отдельности существовать при проникающих ранениях грудной клетки, когда легкое избежало прободения. Также не всегда легко определить, застряла ли пуля или нет; или, если пуля прошла насквозь, остались ли внутри осколки кости или другие вещества.

Когда грудная клетка была вскрыта снарядом, помимо внешних физических признаков травмы можно ожидать следующие симптомы: определенная степень общего шока; коллапс от потери крови; и, если легкое ранено, выпот в плевральную полость, кровохарканье, одышка и бледный вид. Обычно, но не всегда, через двадцать четыре часа или позже за этим последуют обычные признаки воспаления в некоторых из поврежденных структур.

Шок при проникающих ранениях грудной клетки, помимо коллапса вследствие кровотечения, обычно не так велик, как при обширных травмах конечностей или проникающих ранениях брюшной полости. Часто наблюдается гораздо больший «шок», когда пуля не проникает внутрь, но, встретив препятствие на своем пути, тем не менее нанесла сильный удар по всей грудной клетке и ее содержимому.

Когда потеря крови происходит без ранения легкого, кровотечение, вероятно, исходит из раны одной из межреберных артерий, которая была разорвана острыми концами сломанной кости. Однако серьезное кровотечение из сосудов, расположенных вне полости грудной клетки, встречается крайне редко.

Когда кровь изливается в большом количестве в плевральный мешок — на что указывают бледный вид пациента, усиливающаяся одышка, периодическое кровохарканье и стетоскопические признаки при аускультации, — делается вывод, что легкое было вскрыто и что кровь течет именно из его структуры. Количество кровотечения при ранениях легких будет сильно варьироваться в зависимости от направления пути пули; ибо крупные сосуды здесь не могут уклониться от воздействия снаряда, как они могут это сделать в области шеи или конечностей тела. Поэтому ранения вблизи корня каждого легкого, где легочные артерии и вены наиболее крупные, сопровождаются наибольшим количеством кровотечения; и, поскольку сгустки крови вряд ли могут образоваться в достаточной степени, чтобы подавить поток крови, они, как правило, смертельны.

Кровохарканье указывает на повреждение легкого, но не дает уверенности в том, что этот орган был пробит. Оно обычно сопровождает огнестрельные ранения легкого в той или иной степени, несомненно, всегда, когда пробит бронх крупного размера; но, как можно убедиться при тщательном изучении зарегистрированных случаев, иногда оно полностью отсутствует, даже если пациента может беспокоить кашель. Доктор Фрейзер в недавней монографии о ранениях грудной клетки утверждает, что из девяти смертельных случаев, наблюдавшихся им в Крыму, при которых легкие были ранены, только у одного было кровохарканье; а из семи, при которых легкие оказались не ранены, у двоих было кровохарканье. Однако, по наблюдениям автора, это необычная пропорция случаев, при которых кровохарканье отсутствовало после ранений легких.

Одышка является частым спутником ранений, проникающих в легкое, но не постоянным симптомом до начала воспалительного процесса. Когда одышка сильна в ранний период, часто обнаруживается, что она зависит от травм стенок и боли, возникающей при глубоком вдохе; как признак последующих осложнений в ходе болезни она, конечно, присутствует очень постоянно. Сейчас известно, что вскрытие плевры не обязательно вызывает коллапс легкого, даже если оно не ограничено спайками, при жизни. Раньше предполагалось, что выход воздуха через рану является достаточным доказательством того, что легкое было вскрыто снарядом; но очевидно, что это не так, поскольку воздух может входить через рану и выталкиваться обратно при расширении легкого во время вдоха или при действии грудной клетки во время выдоха. Если воздух и пенистая слизь с кровью, как отмечалось в одном из случаев, зарегистрированных во время Крымской кампании, выходят через рану, то в характере травмы не может быть сомнений. Эмфизема не является обычной при проникающих огнестрельных ранениях, но иногда случается. Свободное отверстие, обычно образуемое снарядом, достаточно объясняет этот факт.

Нет необходимости подробно останавливаться здесь на воспалениях, которые могут возникнуть. Диффузное воспаление легкого после ранений встречается не так часто, как можно было бы ожидать. В неблагоприятных случаях плевральная полость обычно оказывается местом обширного воспалительного процесса или нездоровых скоплений, особенно там, где раздражение поддерживалось присутствием инородных тел или организм пациента был по какой-либо причине ослаблен.

Лечение. Забота хирурга должна быть в первую очередь направлена на остановку кровотечения; затем — на удаление осколков или зазубренных выступов кости, или любых других источников местного раздражения; и на принятие мер для предотвращения вмешательства в естественный процесс заживления, который происходит путем сращения противоположных плевральных поверхностей вблизи раны в первом случае, и впоследствии путем рубцевания самой раны, или, как показано в интересном препарате в музее Военно-медицинского департамента в Форт-Питте, путем сокращения в узкий свищ, выстланный отчетливой придаточной оболочкой, в которую открываются мелкие бронхи. Хотя шок может оказаться значительным, попытки привести пациента в чувство, если они предпринимаются, должны проводиться очень осторожно; продление угнетенного состояния может быть ценным, позволяя поврежденным структурам принять необходимое состояние для предотвращения кровотечения. Кровотечение из сосудов, принадлежащих грудной стенке, следует останавливать лигатурой, как и в других частях, если можно установить источник, из которого оно исходит, и если поток крови настолько свободен, что не контролируется обычными кровоостанавливающими средствами. Оперативное вмешательство такого рода требуется главным образом из-за вторичного, а не первичного кровотечения. Кровотечение из самого легкого должно лечиться по общим принципам, принятым во всех подобных случаях: прикладывание холода к груди, полный покой, введение опия и, если пациент достаточно силен, кровопускание из большого отверстия до наступления обморока. Когда кровь скопилась в большом количестве и пациент сильно угнетен, рану следует при необходимости расширить, чтобы с помощью правильного положения облегчить ее выход. Если излившуюся кровь из-за расположения раны нельзя таким образом эвакуировать, а пациент находится в опасности удушья, то необходимо прибегнуть к выполнению парацентеза, как предписано для облегчения эмпиемы.

Обширные кровопускания, ранее рекомендовавшиеся при всех проникающих огнестрельных ранениях грудной клетки, в настоящее время практикуются с гораздо большими ограничениями — более того, их никогда не следует применять просто с целью предотвращения возникновения осложнений. Веносекция, доведенная до больших пределов, вредит, уменьшая восстановительные силы организма. По-видимому, она прерывает процесс сращения между плевральными поверхностями и шаги, предпринимаемые природой для исправления существующего повреждения, в то же время приводя поврежденные структуры в состояние, благоприятное для гангрены, или способствуя образованию недоброкачественных гнойных выпотов. Когда возникло воспаление, веносекция может быть соединена с другими средствами для контроля его чрезмерного действия и для облегчения, которое она, безусловно, приносит пациенту; и там, где кровотечение явно продолжается внутренне, ее можно практиковать с целью дренирования крови из системы и более быстрого вызова обморока, чтобы дать возможность легочным сосудам закрыться; но даже при таком применении общее состояние пациента не должно оставаться без внимания рассудительного хирурга, и нельзя пренебрегать осторожностью, чтобы веносекция не заставила его угаснуть быстрее из-за дополнительного шока для системы и отнятия восстановительной силы. Удаление крови, безусловно, не предотвращает возникновение пневмонии, но иногда, по-видимому, дает воспалению, когда оно возникает, больше власти над ослабленными структурами или даже заставляет его сопровождаться тифозными симптомами. Во многих опубликованных записях, полученных в ходе Крымской кампании, можно найти случаи, когда благоприятное выздоровление наступало после ранений легкого без применения веносекции как части лечения.

Случай с офицером 19-го полка, который был ранен при штурме Большого Редана и находился под присмотром автора, послужит иллюстрацией некоторых из упомянутых выше моментов. В этом случае винтовочная пуля прошла через верхнюю часть левой лопатки вблизи ее верхнего заднего угла, раздробив кость и войдя в грудную клетку. Пуля вместе с куском ткани была иссечена спереди, в двух дюймах выше и кнутри от складки подмышки. Рот был наполнен кровью сразу после травмы; кровавая мокрота продолжалась в течение трех дней; наблюдался отрывистый кашель при усиленном вдохе; дыхательный шум сопровождался легкими крепитирующими хрипами в верхней части легкого; наблюдалась слабость, но не сильный шок. Незначительная степень последнего симптома и отсутствие признаков излияния крови в плевральную полость привели в то время к подозрению, что пуля скользнула вокруг пристеночной плевры и только ушибла легкое; но факт отсутствия сосудов крупного размера в этой части легкого, особенно если были плевральные спайки, мог быть причиной этих результатов. Этот офицер был сильно ослаблен цинготной диареей зимой 1854-55 годов, и хотя выздоровление затягивалось периодическими приступами диареи после травмы, обильными выделениями из ран и отделением время от времени осколков кости, он уехал в Англию два месяца спустя с почти завершившимся выздоровлением, и с тех пор не испытывал никаких неудобств при исполнении своих обязанностей. В этом случае веносекция не проводилась; но тонизирующие средства, питательная диета и портвейн давались, как только установилось нагноение.

Но, не одобряя сильное кровопускание, не следует в то же время умалчивать о том, что во многих случаях, зарегистрированных многочисленными авторами, и судя post factum, успешные исходы, по-видимому, были обязаны обильной веносекции. Замечательный случай произошел с молодым солдатом 33-го полка, рядовым Томасом Монаганом, находившимся под присмотром заместителя генерального инспектора доктора Мьюра, тогдашнего хирурга полка. Этот человек был ранен в августе 1855 года через левый плечевой сустав и грудную клетку, при этом суставная впадина и головка плечевой кости были повреждены, а легкое затронуто. В этом случае последовало полное выздоровление в отношении грудной клетки и выздоровление с частичным анкилозом плеча без оперативного вмешательства, что, по-видимому, объясняется главным образом подавлением воспалительного процесса повторным истощением, использованием сурьмяных лекарств и принудительным воздержанием. В двух других случаях, до сих пор не зарегистрированных, которые произошли в течение того же месяца в том же полку, успешные исходы, по-видимому, были связаны с подобными средствами. В одном из них пуля вошла в переднюю часть грудной клетки, между третьим и четвертым ребрами, и вышла между седьмым и восьмым ребрами ниже; в другом, после прохождения через правую руку, она вошла в грудную клетку у заднего края подмышки и вышла вблизи верхушки лопатки.

Чтобы удалить осколки кости и выправить вдавленные части ребер, следует ввести палец в рану и позаботиться о том, чтобы при этом никакие куски ткани или фрагменты не отделились и не попали в плевральный мешок. В то же время необходимо обратить внимание на любой кровоточащий сосуд, требующий перевязки. Поверх раны следует положить марлевую салфетку и наложить широкую повязку вокруг грудной клетки, достаточно тугую, чтобы поддержать ребра и в некоторой степени ограничить их движения, но с отверстием над каждой раной, достаточно большим, чтобы при необходимости обеспечить хирургу легкий доступ к ней. Если комфорт пациента позволяет, его следует уложить раной вниз, чтобы предотвратить скопление жидкости в плевре; и если есть два отверстия, как это чаще всего бывает при ранениях винтовочной пулей, одну рану следует расположить таким образом, а верхнюю держать закрытой. При огнестрельных ранениях закрытие стенок путем сращения, конечно, не ожидается. Диета, напитки и лекарства должны постоянно учитывать необходимость избегания воспалительного процесса; и если он возникнет, с ним нужно бороться по общим принципам. Именно такими средствами мы лучше всего поможем естественным усилиям к выздоровлению.

Если установлено присутствие пули внутри полости, следует предпринять усилия для ее удаления. Но любая попытка определить, где застряла пуля, должна делаться очень осторожно, так как от вмешательства может быть больше вреда, чем от нахождения инородного тела. Наличие старых спаек изменит последствия проникающего ранения, исключив путь пули из общей плевральной полости, и может повлиять на результат травмы, особенно если есть кровотечение или застревание инородных тел, которые таким образом могут быть легче приведены в сферу удаления.

Ранения сердца редко попадают в поле зрения военного хирурга, так как они обычно оказываются смертельными на поле боя. Тем не менее, правильно будет упомянуть, что встречаются примеры, когда мушкетные пули застревают в сердце без немедленных смертельных результатов; и описан один случай, когда пуля была найдена внедренной в его ткань через шесть лет после получения травмы, а смерть наступила от причин, не связанных с ранением. Рубцы также были обнаружены, показывая, что часть этого органа была ранена с последующим выздоровлением. Рядовой 2-го пехотного полка, раненный в грудь, прибыл в Англию на транспорте и умер шестнадцать дней спустя в военном госпитале в Плимуте. При извлечении сердца пуля была найдена в перикарде. В правом желудочке, около начала легочной артерии, было поперечное отверстие, и внешний вид привел к предположению, что пуля до смерти лежала в правом предсердии. Наблюдалось общее воспаление сердца и левой стороны грудной клетки, но не было признаков воспаления на правой стороне. Препарат этого сердца сохранен. Они упоминаются только как указания на то, какие случаи могут встречаться среди травм грудной клетки; такие несчастные случаи настолько редки, что приводят к малым практическим результатам.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ШЕИ.

Огнестрельные ранения этой области, по-видимому, не так смертельны, как можно было бы ожидать, исходя из крупных сосудов и важных каналов, ведущих к грудной и брюшной полостям, которые на первый взгляд кажутся такими открытыми и незащищенными. Ни в одной области не предлагается так много примеров крупных сосудов, встречающихся с пулями, но избегающих их при прохождении, как в этой; потому что причина, которая действует в других местах — легкая подвижность среди длинных и податливых структур — существует в большей степени в шее, чем в любой другой части. Там, где крупные сосуды оказываются разделенными, смерть должна наступить почти немедленно.

Поверхностные раны шеи не представляют никаких особенностей. Гортань и трахея, будучи органами наиболее выступающими и наиболее часто повреждаемыми, являются теми, которые главным образом привлекают внимание хирурга во время войны; но рассмотрение анатомической структуры сразу покажет, какие многочисленные другие осложнения, будь то от прямого повреждения или последующего воспаления, снаряды могут вызвать при глубоком проникновении или прободении этой области.

Краткий обзор некоторых ранений шеи, произошедших во время Крымской кампании, послужит для демонстрации ведущих симптомов, связанных с ними, когда затронуты гортань или гортань и пищевод. Четыре случая можно найти в «Ланцете» от 19 января 1856 года, куда они были переданы покойным мистером Гатри как «очень интересные». В «Хирургической истории войны» указано, что только три ранения шеи, помимо простых ран мягких тканей, произошли среди офицеров с начала до конца войны; из которых два оказались смертельными, а одно привело к увольнению по состоянию здоровья. Однако случай с офицером 19-го полка попал под присмотр автора, который не включен в это число; и в этом случае шея была полностью пройдена насквозь, пищевод пробит из стороны в сторону, а гортань повреждена. Он подробно описан среди случаев мистером Гатри. После того как шок прошел, ведущими симптомами были афония, дисфагия, онемение одной руки, отек и скованность шеи, мучительное скопление слизи в области зева и легкая пирексия. Выздоровление шло благоприятно, и на двадцать второй день после травмы обе внешние раны на шее зажили, и две в пищеводе, по-видимому, тоже закрылись. Упомянутый пациент до сих пор страдает от некоторой степени афонии, но не настолько, чтобы мешать ему выполнять свои обязанности капитана, хотя недостаток достаточной силы голоса, вероятно, сделал бы его неспособным к более обширному командованию. Другой из этих случаев, в котором эмфизема шеи, отек гортани, сильная одышка и угроза удушья постепенно возникли при поверхностном огнестрельном ранении шеи с переломом щитовидного хряща, описан помощником хирурга Коуэном, 55-й полк, который выполнил трахеотомию и тем самым спас жизнь пациента. В другом случае пуля прошла через щитоподъязычную мембрану, сломала щитовидный хрящ и разорвала выстилающую мембрану гортани. Трахеотомия была выполнена на следующий день после травмы без пользы. Жидкости нельзя было предотвратить от попадания в трахею через рану, сделанную снарядом. Четвертый случай, упомянутый выше, был у рядового 97-го полка. Пуля вошла у кадыка и вышла у переднего края правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Потеря голоса, частый кашель, кровавая мокрота, легкая эмфизема у входной раны и тошнота были ведущими симптомами. Когда человек пытался пить, часть жидкости выходила через выходную рану. Через пять дней это явление прекратилось; а после двенадцатого дня воздух больше не выходил из входной раны. Обе раны постепенно зажили; но афония — голос был сведен к шепоту — существовала, когда человек покинул полковой госпиталь. Солдат Стрелковой бригады, находившийся под присмотром заместителя генерального инспектора Фрейзера, C.B., тогдашнего хирурга батальона, был ранен через трахею, и дыхание некоторое время осуществлялось через рану; она, однако, постепенно и полностью зажила, и последовало благоприятное выздоровление. Еще один интересный случай, до сих пор не зарегистрированный, произошел с солдатом того же батальона при последнем штурме Редана. Винтовочная пуля вошла в шею этого человека в нижней части левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прошла поперек под кожей, ранив переднюю поверхность трахеи, перерезала некоторые волокна правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и совершила выход. Человек был ранен в то же время двумя другими винтовочными пулями, обе раны мягких тканей, одна через левое предплечье, другая через верхнюю часть правого бедра; в то время как снаряд, взорвавшийся рядом с ним, вызвал проникновение частиц камня и земли в его левый глаз. Зрение было потеряно; но в остальном, за исключением небольшой хромоты от раны в бедре, он был выписан излеченным после пятидесяти шести дней стационарного лечения.

Семь случаев огнестрельных ранений шеи вернулись в Англию после недавнего мятежа в Индии. Все они были простыми ранами мягких тканей. В одном мушкетная пуля не была обнаружена, и ее положение осталось неизвестным. Человек был ранен в Лакхнау, и пуля вошла в левую сторону шеи, близко к щитовидному хрящу. Барон Перси сообщает о подобной ране и случае застревания в своем «Руководстве армейского хирурга»; в этом случае было известно, что пуля вышла через кишечник через две недели после получения травмы.

Нельзя упускать из виду склонность к сотрясению шейного отдела позвоночника и к повреждению глубоких шейных и других нервов. Ранения шеи часто сопровождаются большей или меньшей потерей силы в одной из верхних конечностей; и более обширный паралич иногда наступает, хотя не было первичных признаков того, что позвоночник был затронут травмой.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Огнестрельные ранения брюшной полости, как и ранения грудной клетки, для удобства делятся на непроникающие и проникающие. НЕПРОНИКАЮЩИЕ могут быть либо простыми ранами мягких тканей, либо сопровождаться переломом некоторых тазовых костей, либо повреждением некоторых внутренних органов. При ПРОНИКАЮЩИХ ранениях может быть ранена только брюшина или, вместе с ней, один или несколько органов брюшной полости; или, в сравнительно редких случаях, орган может быть пробит без вовлечения брюшины. Именно в региональной полости брюшной полости доля проникающих ранений является наибольшей. Череп, благодаря своей форме, структуре и покровам, служит сильной защитой даже против огнестрельного оружия; костные, но эластичные и подвижные ребра, грудина и мышечные стенки сильно защищают содержимое полости, которую они заключают; но обширно открытая поверхность живота, спереди и с боков, не имеет возможности сопротивления против снаряда, непосредственно попадающего в него; и когда эта важная полость однажды пробита такими средствами, смерть является почти неизбежным результатом. Даже шансы на благоприятный исход, которые могут существовать при ранениях от других причин, обычно отсутствуют; и большая часть их лечения, такая как использование швов и другие средства для обеспечения сопоставления краев разреза, неприменима к травмам от огнестрельного оружия, так как части на определенном расстоянии почти неизбежно лишаются своей жизнеспособности.

Непроникающие ранения требуют лишь нескольких замечаний в этом месте. Смертельные травмы, которые иногда случаются от масс снарядов или круглых ядер, при которых печень, селезенка или другие внутренние органы разрываются без проникновения стенок и где смерть наступает от шока, кровотечения или перитонита, уже упоминались. Если, хотя внутренние органы были ушиблены, травма не является смертельной, пациента следует подвергнуть полному покою, крайнему воздержанию и, только когда возникает воспаление, необходимому лечению для его контроля. Если стенки были сильно ушиблены, можно ожидать абсцесс или омертвение; и впоследствии следует остерегаться склонности к выпадению внутренних органов.

Когда части тазовых стенок ломаются тяжелыми снарядами, обычно возникают очень затяжные абсцессы, связанные с некротизированной костью; и жизненные силы пациента сильно испытываются необходимой сдержанностью и долгим заточением. Большая сила, с которой должны быть произведены эти раны, и общий ушиб окружающих структур вызывают то, что большая часть рано или поздно оказывается смертельной, несмотря на то, что брюшинная полость могла избежать повреждения. Из двадцати девяти таких случаев, которые поступили на лечение в Крыму, шестнадцать умерли. Даже по-видимому легкие случаи, как когда часть гребня подвздошной кости уносится снарядом или пуля застревает в одной из тазовых костей, часто оказываются очень утомительными из-за долго продолжающихся отторжений и абсцессов, которые возникают.