«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

105. Этот метод, почти повсеместно принятый в последнее время и одобренный Луи, был в ходу в госпитале Милосердия, когда Дезо поступил в него. Следует ли нам тогда удивляться, что перелом считался неизлечимым? Здесь, действительно, самое простое и важное показание явно игнорируется. Ничего, чтобы удержать отломки в соприкосновении, ничего, чтобы предотвратить их постоянное движение. Разве метод Фубера не очень близко напоминает те эксперименты, в которых кость животного ломается намеренно, а затем, чтобы предотвратить воссоединение и сформировать искусственный сустав, отломки держатся в постоянном движении?

106. Будет ли лучший успех сопровождать метод закрепления голени, как рекомендует Далешамп, к ножке кровати? В таком случае туловище и таз скользят вниз вдоль наклонной плоскости, созданной давлением ягодиц (14), и отсюда постоянная причина укорочения конечности.

107. Второй класс лечебных средств включает различные формы аппаратов, просто удерживающих. Паре, Пети и Гейстер рекомендуют как наиболее полезную колосовидную повязку паха. Но какой эффект она может произвести? Какая сила, приложенная в этой части, может удержать нижний отломок внизу, а таз — вверху, обеспечить неподвижность конечности и предотвратить ее вращение наружу? Если повязка тугая, она будет сдавливать мышцы неравномерно, заставлять их сокращаться и, таким образом, станет причиной сокращения или укорочения конечности. В некотором отношении больше пользы можно извлечь из жестяного футляра, выложенного тканью изнутри, который Фабриций из Гильдена прикладывал к внешней части бедра; метод, который был возобновлен с его времени некоторыми знаменитыми практиками Германии; из картонного футляра, предложенного Дювернеем как замена жестяному; из удерживающего пластыря Буфля, использовавшегося также Арно; и из шин, принятых большинством практиков. Но могут ли эти средства (столь различно варьируемые по форме, но все же одинаковые по своему действию), предотвращая смещение вбок или в поперечном направлении кости, предотвратить его также в продольном направлении, которое должно быть главной целью? Окажут ли они какое-либо сопротивление мышечному действию? См. то, что уже было сказано о шинах, повязках и т. д. (89...95).

108. Недостаточность этих форм аппарата проистекает из того, что они не сконструированы с надлежащим взглядом или отношением к общему принципу, который должен соблюдаться при лечении каждого перелома; а именно, что средства, предназначенные для предотвращения смещения, должны основываться на причинах, которые его производят. Но эти причины здесь: 1-е, действие мышц, которые тянут нижний отломок вверх: 2-е, вес тела, который толкает таз вниз: 3-е, вес и направление стопы и голени, которые стремятся увести пальцы наружу путем вращательного движения. Отсюда тройное показание или цель каждого аппарата: 1-е, держать тело кости внизу: 2-е, удерживать таз вверху: и 3-е, закрепить стопу почти на прямой линии с голенью.

109. Первое соображение ведет нас естественно ко второму. Средства, предназначенные для выполнения этого тройного показания, должны быть постоянными в своем действии, поскольку причины, с которыми они должны бороться, действуют без перерыва. Отсюда необходимость аппарата для постоянного вытяжения. См. то, что было сказано о природе этого средства (46...51), о различных способах его осуществления (52...57) и, в частности, о способе, преследуемом Дезо (58...70).

110. Механизм его аппарата для постоянного вытяжения здесь такой же, как и при переломах тела кости. Конечность закрепляется против сильной шины, к двум концам которой прочно привязаны два бинта, идущие один от таза, а другой от стопы. Первый из этих бинтов держит таз вверху, а второй тянет стопу вниз: отсюда два первых показания выполнены. Третье также выполнено вытяжением конечности, которое предотвращает ее вращение наружу с помощью внешней шины, которая, проходя за подошву стопы, держит ее неподвижной.

111. Повязка из полосок и компрессов, которые при переломах тела кости предварительно накладываются вокруг конечности и противодействуют в некоторой мере ее движениям вбок, здесь совершенно бесполезны. Будучи все, действительно, наложенными на нижний отломок, какую цель они могли бы выполнить для закрепления его против верхнего? Они не могли бы сделать ничего, кроме как сжать мышцы и тем самым уменьшить их силу сокращения: но вытяжение одно производит этот эффект. Дезо отверг повязку вообще и ограничился использованием шин и валиков, как видно из следующего случая, сообщенного Куто.

Случай VI. Мария Ноф, когда она бежала по льду в суровую зиму 1788 года, поскользнулась и, упав на большой вертел, сломала шейку бедренной кости. Ее немедленно отнесли в Отель-Дьё, где признаки, упомянутые ранее (60...66), раскрыли сразу характер ее заболевания. Укорочение конечности было меньше, чем в обычных случаях.

Аппарат был применен следующим образом. Ткань для подкладки, повязка на тело и кусочки тесьмы были положены на кровать в порядке, уже упомянутом (60): пациентка была затем помещена таким образом, что пораженное бедро соответствовало точно середине их. Репозиция была осуществлена, две шины были применены, одна с внешней, а другая с внутренней стороны конечности; с каждой стороны и вдоль передней части бедра были положены валики: три кусочка тесьмы для голени, четыре для бедра и повязка на тело для таза служили для закрепления шин. Один конец бинта, который был предварительно закреплен на верхней стороне стопы, проходя через паз на внешней шине и будучи привязанным к другому концу, который проходил через углубление или выемку, произвел вытяжение, в то время как противовытяжение было сделано с помощью другого бинта, направленного косо от седалищного бугра поверх верхней части той же шины, которую он тянул вниз. Это был тот же аппарат, описанный ранее (60...66), за исключением повязки из полосок, компрессов и передней шины, которая, идя только от складки паха, не имела никакого эффекта в удержании отломков.

Лечение было простым. Никакого общего заболевания системы не существовало, пациентка вернулась через несколько дней к своему обычному режиму. Посещаемая каждый день, аппарат часто подтягивался; и был обновлен шесть раз через разные интервалы.

Желчная склонность проявила себя на семнадцатый день. Это было устранено рвотным средством, данным в растворе, и после этого ничего примечательного не произошло. На пятьдесят второй день состояние частей было осмотрено. Консолидация была почти завершена; к шестидесятому дню она была полной, и пациентка была выписана через несколько дней после этого, испытывая только легкую степень хромоты.

§ XVII.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ. 112. Здесь более существенно, чем при переломах тела бедренной кости, поддерживать вытяжение с предельной точностью, потому что в данном случае гораздо большее число мышц, прикрепленных к нижнему отломку, очень сильно увеличивают силы, стремящиеся сместить его. Отсюда необходимость осматривать аппарат каждый день, чтобы увидеть, произошло ли какое-либо укорочение конечности, подтянуть, если они ослаблены, бинты, которые осуществляют вытяжение, и обновить наложение всего, если оно в какой-либо мере нарушено.

113. Надлежащее лечение здесь, как и при большинстве других переломов, состоит больше в этих внимании, взятых коллективно, чем в использовании внутренних средств. Именно отсутствию или пренебрежению такими вниманием мы должны приписать малый успех, полученный многими хирургами от повязки Дезо.

Случай VII. Мужчина, сломав бедро при падении, вызвал хирурга, который, редуцировав перелом и удержав его этой повязкой, осматривал состояние частей каждый день и, не находя никакого нарушения шин, пренебрег вниманием к бинтам, предназначенным для осуществления вытяжения. Седьмой день: укорочение на два дюйма; новая репозиция и новое наложение повязки; то же отсутствие внимания, что и прежде; то же укорочение по истечении нескольких дней; средства были затем отвергнуты и объявлены в публикации недостаточными. Как часто процессы и способы практики большой полезности, передаваясь от человека к человеку или от книги к книге, теряют в конце концов тот кредит, на который они имеют право, и то одобрение, которое они должны командовать!

114. Серьезные несчастные случаи так редко сопровождают переломы шейки бедренной кости, что нет необходимости использовать многочисленные средства для их устранения. Диета несколько строгая на несколько дней, разбавляющие напитки, а затем возвращение к обычному образу жизни пациента, если что-то помимо перелома не запрещает это, составляли простое лечение, преследуемое Дезо в обычных случаях. Любые разновидности, возникающие из случайных обстоятельств, должны подпадать под общее лечение переломов.

115. Период, необходимый для заживления переломов шейки бедренной кости, представлен большинством авторов как более длительный, чем срок, требуемый при других подобных заболеваниях. Мы читаем в «Мемуарах Академии хирургии», что зачастую излечение не бывает полным менее чем за три или четыре месяца. Причина этого будет очевидна, если мы рассмотрим, с одной стороны, что воссоединение всегда более утомительно пропорционально тому, как контакт отломков чаще прерывается: и, с другой стороны, что в средствах, ранее использовавшихся, не было ничего, что противостояло бы силам смещения. Отсюда следует, что при искусном лечении этот перелом должен следовать почти тем же курсом, что и другие. Именно это подтвердило превосходное совершенство практики Дезо, который почти всегда получал излечение, при прочих равных условиях, таких как возраст, сила конституции и т. д., в пространстве сорока пяти или пятидесяти пяти дней.

116. Мы обнаруживаем, что излечение в целом завершено, по исчезновению признаков перелома, в особенности по движениям большого вертела, при которых циркумдукция сменяется вращением вокруг собственной оси, когда конечность приводят в движение, то есть вращают наружу или внутрь. Способность стоять и ходить является неоспоримым доказательством этого воссоединения; однако эти действия становятся возможными лишь спустя некоторое время после его завершения; это обстоятельство обусловлено тугоподвижностью, остающейся в тканях вокруг сустава вследствие длительного вытяжения и отсутствия движений, которую может эффективно устранить только физическая нагрузка. (См. то, что уже было сказано по этому поводу в различных частях данной работы.)

117. В пользу доктрины, изложенной в настоящем мемуаре, можно привести многочисленные случаи. Однако достаточное их количество уже было опубликовано в «Журнале хирургии». Я добавлю лишь два, описанные Манури и Севеем.

Случай VIII. Мария ***, сорока лет, упав на большой вертел, почувствовала внезапную боль и услышала значительный хруст: тем не менее она поднялась и с трудом дошла до дома. На следующий день было замечено укорочение бедра на один дюйм: большой вертел был смещен кзади и кверху: ходьба стала невозможной, стопа оставалась повернутой внутрь. Несмотря на последнее обстоятельство, Дезо, будучи вызванным к пациентке, заявил о наличии перелома, что подтверждалось, в частности, вращательным движением большого вертела вокруг собственной оси. Необходимый аппарат, будучи наложенным, ежедневно тщательно осматривался Манури, которому была поручена пациентка. Укорочения конечности не произошло, не возникло и никаких неблагоприятных осложнений, и к тридцать девятому дню перелом был точно и прочно сросшимся; на сорок третий день шины были сняты, а на пятидесятый пациентка могла ходить без посторонней помощи.

Случай IX. Джон Ригнал сломал шейку бедренной кости при падении, не на большой вертел, как в предыдущем случае, а на колено, которое в момент падения было согнуто, в то время как плечо с той же стороны поддерживало тяжелый груз. Он был доставлен в Отель-Дьё, где те же признаки, что и в предыдущем случае (за исключением того, что здесь стопа была повернута внутрь), послужившие основанием для того же диагноза, привели к тому же лечению, которое через пятьдесят дней дало столь же благоприятный результат.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

118. Нижний конец бедренной кости, будучи толще остальной части кости и защищенный от воздействия внешних тел более тонким слоем мягких тканей, все же лучше защищен от переломов, чем другие ее части, по следующим причинам: во-первых, потому что противоудары, столь часто являющиеся причиной переломов тела и шейки кости, могут воздействовать на эту часть лишь изредка: во-вторых, потому что бедренная кость, будучи более подвижной на расстоянии от центра своих движений, легче уступает любым ударам и воздействиям, которые она там получает: в-третьих, потому что движение, распределяясь по большему объему вещества, обладает меньшей силой для нарушения его целостности.

§ XVIII.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 119. Переломы, возникающие в нижнем конце бедренной кости, бывают двух весьма различных видов. Иногда, располагаясь выше мыщелков, они лишь отделяют их от тела кости: в других случаях, затрагивая сами мыщелки, они распространяются непосредственно в сустав. В настоящее время я ограничусь рассмотрением только последнего вида, поскольку другой может быть почти во всех отношениях отнесен к переломам, которые уже были рассмотрены. Большинство авторов пренебрегали рассмотрением переломов этого вида в отдельной главе, исходя из убеждения, что из-за их сообщения с суставом их следует относить к сложным переломам, которые, как известно, требуют метода лечения, весьма отличного от того, что применяется при простых переломах. Но я вскоре покажу, какое значение следует придавать этому старинному мнению.

120. Это разделение в целом представлено в двух различных формах: во-первых, проходя косо сверху вниз и изнутри кнаружи или снаружи внутрь, он может отделить большую или меньшую часть одного из мыщелков от остальной кости: во-вторых, эти два костных выступа могут быть отделены друг от друга продольным переломом, встречающимся с другим поперечным или косым переломом, который, проходя через всю толщину кости, отделяет оба мыщелка от нее или, распространяясь лишь наполовину, отделяет только один из них. Перелом является одиночным в первом случае, но двойным во втором. Последний встречается в практике чаще, чем первый. Оба обычно возникают непосредственно, то есть в результате прямого воздействия внешних тел. Тем не менее следующий факт, по-видимому, доказывает, что это повреждение может, по крайней мере, возникнуть в результате противоудара.

Случай X. Труп сорокалетнего мужчины был доставлен в амфитеатр Дезо вскоре после того, как он стал публичным преподавателем. Один из учеников, готовясь к вскрытию тела, обнаружил неестественную подвижность в одном из мыщелков. Было исследовано колено. Был обнаружен двойной перелом, сопровождавшийся отделением двух мыщелков. При наведении справок выяснилось, что труп поступил из Отель-Дьё. Далее было с уверенностью установлено, что пострадавший, выпрыгивая из окна, приземлился на ноги и что он мгновенно почувствовал сильную боль в колене и упал на землю, будучи не в состоянии стоять.

Здесь, несомненно, мыщелки, будучи сильно сдавленными между весом тела и суставными поверхностями большеберцовой кости, были сломаны в результате противоудара.

§ XIX.

О ПРИЗНАКАХ. 121. Но какова бы ни была точная форма и вид перелома, его признаки легко распознаваемы: зачастую существует весьма заметное разделение между двумя мыщелками, увеличивающее поперечный диаметр колена. Надколенник, погружаясь в эту щель между мыщелками, делает эту часть более плоской в направлении спереди назад, чем она есть в естественном состоянии. Если надавить на надколенник в направлении кзади, мыщелки разделяются еще больше. Если, с другой стороны, надавить на каждую сторону нижней части бедренной кости, мыщелки сближаются, и колено принимает свою обычную форму. Если взять по мыщелку в каждую руку, будет легко, перемещая их попеременно назад и вперед, заставить их тереться друг о друга и вызвать крепитацию, которая несомненно характеризует перелом.

122. Если верхний перелом косой, то его следствием всегда является более или менее заметное укорочение конечности: это, по-видимому, главным образом обусловлено весом тела, который толкает верхний отломок вниз, и действием мышц, которые тянут нижние отломки вверх (10...14). В этом случае верхний отломок, с силой давящий на покровы, иногда разрывал их и даже проходил сквозь них, что приводило к серьезным последствиям. Дезо опубликовал случай такого рода. Подобный эффект, хотя и реже, производился нижним отломком, и в этом случае много вреда возникало из-за проникновения воздуха в сустав.

123. Иногда, когда верхний перелом проходит через всю толщину бедренной кости, конец кости поворачивается так, что наружный мыщелок оказывается сзади, внутренний — спереди, а надколенник — снаружи, в то время как стопа направлена в ту же сторону. Случай такого рода описан в «Журнале хирургии». Тело кости, будучи вдавленным в щель или промежуток между двумя мыщелками, может препятствовать их воссоединению, раздвигая их, и тем самым вызывать различные осложнения.

124. Большинство этих явлений не проявятся, если верхний перелом проходит лишь через половину кости, отламывая только один из мыщелков, или если, проходя даже через всю кость, он является совершенно поперечным; но случаи такого рода встречаются редко.

§ XX.

О ПРОГНОЗЕ. 125. Мне мало что можно добавить к наблюдениям, уже сделанным относительно прогноза при переломах мыщелков плечевой кости. Все, что я там сказал, применимо и к бедренной кости. Как и в случае с упомянутыми переломами, опасения авторов здесь также были сильно преувеличены их фантастической доктриной относительно повреждений суставов: как разум, так и опыт единодушно показывают, что такие опасения необоснованны.

Я лишь замечу, что в данном случае, даже более определенно, чем при переломах мыщелков плечевой кости, большинство несчастных случаев, которые происходят, обусловлены недостаточностью средств, применяемых для достижения излечения. Действительно, как я уже отмечал (45), все эти средства не могут противодействовать постоянной тенденции отломков к смещению, если верхний перелом бедренной кости является косым. А в большинстве случаев этот перелом косой: отсюда следует, во-первых, что костные выступы отломков, постоянно давящие во время их смещения на связки, окружающие сустав, будут поддерживать в них раздражение, первоначально вызванное переломом, и тем самым вызывать отек, воспаление и все другие болезненные состояния этой части, столь пугающие авторов и приписываемые ими простому сообщению перелома с суставом: во-вторых, что лучшим средством для предотвращения таких состояний является аппарат, который удерживает разделенные поверхности в идеальном контакте друг с другом посредством постоянного вытяжения.

126. Очевидно, что это вытяжение будет менее необходимым, если верхний перелом бедренной кости является поперечным, поскольку тогда мыщелки и тело кости находят взаимную точку опоры друг против друга.

§ XXI.

О СРЕДСТВАХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОНТАКТА МЕЖДУ ОТЛОМКАМИ. 127. Поскольку те же причины, что и в предыдущих случаях, стремятся здесь нарушить этот контакт, когда верхний перелом является косым (122), аппарат, следовательно, должен быть сконструирован так, чтобы противодействовать этим причинам, то есть он должен, во-первых, тянуть оба мыщелка вниз; во-вторых, удерживать таз вверх, а вместе с ним и верхний отломок. Это двойное показание относится только к верхнему разделению кости, без какой-либо связи с тем, которое отделяет мыщелки; в-третьих, необходимо противодействовать тенденции, которую мыщелки могут иметь к отделению друг от друга.

128. Постоянное вытяжение, выполненное способом, уже упомянутым (60...63), выполняет два первых показания; в то время как две боковые шины и бинтовая повязка выполняют третье. Дезо, следовательно, применил к этому частному случаю свой аппарат для постоянного вытяжения, модифицированный лишь таким образом, что вместо того, чтобы заканчиваться у колена, бинтовая повязка была продолжена на некоторое расстояние вниз по голени, чтобы ее действие было более эффективным. Ибо хорошо известно, что именно в своей средней части прочность и удерживающая сила бинта наибольшие, поскольку витки бинта на верхнем и нижнем концах служат для закрепления тех, что находятся посередине. Верхняя шина, будучи совершенно бесполезной, не применялась.

129. Если верхний перелом поперечный, мыщелки, как я уже сказал, встречают сопротивление со стороны тела кости, в то время как они, с другой стороны, поддерживают его таким образом, чтобы предотвратить его опускание, хотя оно и толкается весом тела вдоль наклонной плоскости, создаваемой давлением ягодиц. Здесь, следовательно, постоянное вытяжение обычно бесполезно, и все, что необходимо, — это удерживать мыщелки и предотвращать их разделение посредством бокового давления. Тот же аппарат может быть использован и далее, при условии, что два бинта для вытяжения будут отложены в сторону.

130. Если перелом сопровождается раной мягких тканей, будь то вызванной той же причиной или последующим прохождением отломков через покровы, и сообщается ли она с суставом или нет, необходимо, как только наступит нагноение, обновлять повязки каждый день или через день, заботясь при этом о том, чтобы руками помощника восполнять недостаток вытяжения со стороны аппарата. Следующий случай, извлеченный из «Журнала», демонстрирует образец лечения, которое следует применять в подобных случаях.

Случай XI. Клавдий Легранж, тридцати одного года, крепкого телосложения, был ранен ударом копыта лошади во внутренний мыщелок левой бедренной кости. Сила боли заставила его броситься на кучу соломы, лежавшую неподалеку, до которой он добрался, прыгая на правой ноге. Боли от этого усилились, ибо при каждом шаге бедро, попеременно сгибаясь или разгибаясь в поврежденной части, перемещалось то назад, то вперед. Пациент был доставлен в Отель-Дьё через несколько часов после происшествия.

Признаки, уже указанные (121 и 122), возвестили Дезо о продольном переломе, отделяющем два мыщелка, и завершающемся сверху другим переломом тела кости, который спускался косо примерно с пяти дюймов выше наружного мыщелка до двух дюймов от внутреннего.

Мышцы бедра посредством сильного сокращения потянули ту часть бедренной кости, которая прикреплена к наружному мыщелку, вверх, а верхний отломок — вниз. Острый конец последнего прошел через кожу и вызвал рану размером в полтора дюйма на внутренней стороне бедра, немного выше мыщелка.

Пациент, будучи раздетым, был уложен на почти горизонтальную кровать, на которой были предварительно разложены необходимые части аппарата, расположенные в должном порядке. Затем Дезо осмотрел рану, извлек осколок кости, покрыл рану корпией и приступил к наложению аппарата, который он обычно применял в таких случаях (128).

Вытяжение не сопровождалось никакой болью: напротив, оно принесло немедленное облегчение: были назначены разжижающие напитки. На следующий день боли нет; пульс немного учащен; нет сухости или каких-либо изменений кожи; диета та же, что и в предыдущий день; аппарат смочен вегето-минеральной водой. Четвертый день, новое наложение аппарата, который ослаб; признаки нагноения.

С этого времени повязка обновлялась через день до шестнадцатого дня, когда рана зарубцевалась. После этого аппарат не трогали, за исключением случаев его нарушения; его лишь время от времени смачивали вегето-минеральной водой, и прилагались большие усилия для поддержания вытяжения. Аппарат не снимали до шестьдесят четвертого дня, хотя костная мозоль, по-видимому, приобрела состояние твердости несколько раньше.

Пациент вскоре был в состоянии выполнять упражнения. Тугоподвижность затем быстро исчезла, и примерно через три недели он покинул больницу, будучи в состоянии согнуть ногу под прямым углом к бедру и с полной уверенностью, что в скором времени он восстановит все движения конечности.

§ XXII.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ. 131. Как только консолидация завершена, должны начаться движения конечности. Эти движения, поначалу мягкие и ограниченные, должны быть впоследствии увеличены по амплитуде и чаще повторяться, пока, наконец, конечность не будет упражняться каждый день в течение двух или трех часов без перерыва. Положение и направление ноги должны постоянно меняться. В одно время бедро следует приподнимать валиком, чтобы согнуть ногу; в другое время валик следует фиксировать под ногой, чтобы держать ее вытянутой. Надколенник должен двигаться во всех направлениях, и, как только пациент сможет встать с постели, он должен сам выполнять упражнения. Эти меры предосторожности более необходимы здесь, чем при любом другом переломе, поскольку тугоподвижность частей, прилегающих к суставу, всегда является неизбежным следствием длительного состояния покоя. Конечно, авторы не сочли бы анкилоз наиболее благоприятным исходом таких переломов, если бы они были знакомы с влиянием упражнений и покоя в том случае, который сейчас рассматривается.

132. При условии, что изложенный здесь метод лечения добросовестно соблюдается, это повреждение редко сопровождается теми многочисленными осложнениями, о которых так много говорилось. Костная мозоль формируется обычным образом: и в некоторых случаях, когда пациенты умирали в Отель-Дьё вследствие какого-либо заболевания, не связанного с переломом, оба мыщелка оказывались идеально соединенными друг с другом и с телом кости. Пример такого рода описан в «Журнале хирургии».

133. Давайте, между тем, не будем слишком благоприятно отзываться о том, о чем древние привыкли отзываться слишком неблагоприятно. Даже практика Дезо разоблачила бы нашу ошибку. Иногда самого пристального внимания и самого тщательного наложения аппарата было недостаточно, чтобы предотвратить абсцессы вокруг колена и анкилоз сустава. Дезо описал случай, когда произошел даже кариес суставных поверхностей. Но некоторые посторонние обстоятельства, по-видимому, оказали влияние в этих случаях: и можно установить в качестве общего правила, что переломы нижнего конца бедренной кости требуют того же лечения, что и переломы других ее частей.

Таблица 2. Таннер, грав.

ОБЪЯСНЕНИЕ ВТОРОЙ ТАБЛИЦЫ.

На этом рисунке представлен аппарат для постоянного вытяжения, применявшийся Дезо при косых переломах бедренной кости.

AA. Наружная шина с выемкой и пазом на нижнем конце для фиксации нижнего вытягивающего бинта.

BB. Бинт, проходящий вокруг тела, предназначенный для фиксации этой шины относительно таза.

CC. Передняя шина, доходящая только до колена.

d d d d. Передний валик, проходящий вдоль всей конечности и закрепленный кусками прочной тесьмы.

EE. Часть бинтовой повязки, видимая между передним и наружным боковыми валиками.

FF. Ткань для обертывания, предназначенная для складывания вокруг двух боковых шин.

g g. Верхний вытягивающий бинт, проходящий вокруг конца наружной шины и закрепленный снизу на седалищном бугре.

H. Подбедренный бинт или ремень, предназначенный для предотвращения соскальзывания вверх бинта BB, который проходит вокруг тела.

K k. Бинт, обычно накладываемый вокруг стопы, чтобы предотвратить ее поворот.

L. Нижний вытягивающий бинт, закрепленный в пазу и выемке наружной шины.

МЫСЛИ О ВЫВИХАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КВЕРХУ И КСПЕРЕДИ.

1. Мало какие виды вывиха бедренной кости встречаются в практике реже, чем этот. Практики, которые видели его, и те, кто по авторитету других описал его, не видя, — все дали неблагоприятный прогноз относительно него по следующим причинам: во-первых, из-за неизбежного разрыва круглой связки: во-вторых, из-за растяжения и даже разрыва капсулы, а также сдавления и перерастяжения нервов и кровеносных сосудов: в-третьих, из-за большой трудности репозиции. Следующий случай докажет, что во всех этих отношениях опасения авторов были преувеличены, что препятствия к репозиции возникают меньше из-за природы смещения, чем из-за природы средств, применяемых для его устранения; и что при правильном руководстве искусство здесь было бы столь же успешным, как и в других случаях.

Случай. (Собрано К***). Ближе к концу зимы, предшествовавшей смерти Дезо, в Отель-Дьё был доставлен носильщик вследствие падения, которое он получил около двух часов назад, следующим образом. Когда он нес на плечах тяжелую ношу, его нога поскользнулась, в то время как голень и бедро были направлены назад: он упал на колено, при этом бедро сохраняло то же направление; так что соединенный вес его собственного тела и ноши, которую он нес, усиленный скоростью падения, заставил головку бедренной кости, которая в тот момент была направлена вперед и вверх, надавить на растянутую капсулу, разорвать ее и прогнать суставной конец через отверстие. Продолжая действовать, он разорвал связку, которая соединяет конец кости с суставной впадиной, и вытолкнул головку вперед лобковой кости, где ее можно было легко прощупать.

В момент падения в этой части ощущалась острая боль; способность двигать конечностью была внезапно утрачена; пациента отнесли домой, где хирург, осмотревший его, счел повреждение переломом шейки бедренной кости и отправил его в Отель-Дьё для прохождения необходимого лечения.

Дезо, осмотрев части, обнаружил по следующим признакам не перелом, а вывих кверху и кпереди. Конечность была почти на дюйм короче естественной; носок стопы был повернут наружу; бедро, находясь в состоянии болезненного вытяжения, не могло быть согнуто к телу; приведение и отведение были одинаково болезненными; большой вертел, будучи более приближенным, чем обычно, к передней верхней ости подвздошной кости, был также слишком далеко кпереди; наконец, выступающую головку кости можно было прощупать, как я уже сказал, в паху.

Репозиция была выполнена следующим образом. Пациента уложили на твердый стол, застеленный матрасом, для вытяжения выше лодыжки был закреплен ремень; другой, предназначенный для противовытяжения, был помещен между мошонкой и бедром здоровой стороны и проведен вверх по спине и передней части таза, вдоль тела, пока не прошел через плечо, где он был скручен и закреплен.

Затем было начато вытяжение, точно в том направлении, в котором было направлено бедро; и во время его выполнения конечности было придано вращательное движение внутрь. По истечении нескольких минут головка кости оставалась почти неподвижной, несмотря на усилия сместить ее, Дезо приказал прекратить вытяжение и, взявшись за бедро, двигал его во всех направлениях с целью расширить отверстие в капсуле, узость которого, как он подозревал, была причиной, препятствовавшей репозиции.

Затем вытяжение было возобновлено и варьировалось во всех направлениях, в то время как хирург пытался оказать помощь, с силой толкая головку кости вниз большими пальцами и ладонями рук. Бесполезные усилия; смещенная кость оставалась неподвижной.

Дезо, приказав снова прекратить вытяжение, возобновил движения бедренной кости и даже увеличил их силу, меняя их во всех направлениях с целью разорвать капсулу. После этого вытяжение было снова возобновлено, с большим успехом, чем прежде. Действительно, уже при первом усилии головка сама собой вернулась в свое естественное положение, без какой-либо дальнейшей помощи со стороны хирурга.

Страдания пациента прекратились почти мгновенно; к вечеру вокруг сустава появился небольшой отек, на который был наложен смягчающий пластырь. На следующий день все неблагоприятные симптомы исчезли, и примерно через две недели пациент смог вернуться к своим обычным упражнениям, которые, однако, ему было предписано некоторое время выполнять с умеренностью.

2. В этом случае есть два обстоятельства, на которых практикующий врач должен сосредоточить свое внимание и которые могут пролить большой свет на репозицию всех вывихов бедренной кости, поскольку они окажутся применимыми к большинству подобных повреждений. Это: 1-е, узость отверстия в капсуле. 2-е, бесполезность движения или процесса сопоставления, когда это отверстие было расширено.

3. Ранее мы отмечали, при рассмотрении вывихов плечевой кости, что одним из препятствий к репозиции была узость отверстия в капсуле; то же самое обстоятельство имеет место и здесь. Эта мембрана, разорванная в момент, когда головка бедренной кости вдавливается в нее, расширяется достаточно, чтобы дать головке выйти: но края разорванной мембраны, сходясь снова и будучи таким образом натянутыми вокруг шейки кости, удерживают ее в этом положении и препятствуют головке войти обратно в вертлужную впадину. Таким образом, при переломе, когда один из концов кости выступает через покровы, отверстие в коже, плотно смыкаясь вокруг этого конца, иногда препятствует его репозиции.

4. В таком случае, каково первое и самое очевидное показание? Необходимо увеличить размер отверстия в капсуле, двигая конечность во всех направлениях. Некоторые люди сочли невозможным разорвать эту мембрану заново. Но если мы вспомним, что шейка бедренной кости, будучи помещенной между краями отверстия, должна неизбежно раздвигать их движениями, приданными ей, легко понять, что углы, где эти края соединяются, будут разорваны, если движения будут доведены до чрезмерной степени: кроме того, опыт доказывает здесь, как и в отношении плечевой кости, истинность отстаиваемой доктрины. Следует ли нам опасаться, как утверждают те же лица, что серьезные осложнения могут быть вызваны такими насильственными движениями? Опыт снова отвечает отрицательно. Ничто, следовательно, не может быть более верным, чем то, что это наблюдение относительно отверстия в капсуле является большим шагом к совершенству в лечении вывихов в целом, и в частности того, который сейчас рассматривается.

5. Когда это препятствие к репозиции было устранено, она затем очень легко осуществляется, и это без процесса сопоставления. Действительно, этот процесс почти всегда излишен. С какой целью его следует применять? Чтобы усилить эффект вытяжения и тем самым высвободить головку кости из места, которое она случайно занимает? С этой точки зрения это не что иное, как очень слабая сила, добавленная к очень мощной, которая получает от нее, следовательно, лишь небольшую помощь: гораздо лучше, если необходимо, увеличить сами вытягивающие силы. Чтобы протолкнуть головку кости в ее полость после того, как вытяжения сместили ее? Именно мышцам, а не усилиям хирурга, принадлежит выполнение этой функции. Действительно, хирург должен действовать совершенно вслепую в этом отношении, так как он не может точно установить, где существует отверстие в капсуле: он может, следовательно, даже толкнуть головку кости против здоровой части капсулы и тем самым сам создать препятствие для репозиции, которой он пытается способствовать.

6. Мышцы, с другой стороны, своим сокращением естественно втягивают головку кости на свое место, потому что направление их волокон таково, что вынуждает их делать это. Великое искусство управления вывихами, следовательно, состоит в том, чтобы четко установить препятствия, которые предотвращают репозицию, устранить их, а затем доверить остальное вытяжению и силам природы, правильно направленным.

МЕМУАР XII.

О САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫВИХАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

1. Наши современные трактаты о болезнях — это не что иное, как ткани, искусно сконструированные из материалов, беспорядочно разбросанных по трудам древних. Многие из этих материалов часто ускользают от нашего внимания, и мы находим их только после того, как практика открыла их нам в палатах больных. Таким образом, Гиппократ имел точное представление о самопроизвольных вывихах бедренной кости и даже оставил афоризм специально по этому предмету. Однако эта болезнь казалась неизвестной врачам, пришедшим после него, пока Жан-Луи Пети, столкнувшись с ней в своей практике, не привлек к ней внимание практиков мемуаром, опубликованным среди трудов Академии наук в 1722 году.

2. История этого заболевания, которая рассматривалась впоследствии ex professo в его курсе болезней костей, была санкционирована согласием всех практиков, которым оно с тех пор очень часто встречалось и которые в целом признали, как отмечает Луи, доктрину Пети относительно причины, от которой оно, по-видимому, зависит.

3. Опыт свидетельствует, что обычно падение на большой вертел, реже на колено или подошву стопы, предшествует ему и, несомненно, имеет некоторую долю в его возникновении. Но какова природа первичного поражения, которое, возникая непосредственно из этой случайной причины, становится непосредственной причиной вывиха? Пети и вместе с ним практикующие врачи наших дней полагали, что различные части сустава, будучи раздраженными и ушибленными, изливают вследствие полученного повреждения избыточное количество синовиальной жидкости, которая, не всасываясь с той же скоростью, накапливается в суставной полости, растягивает капсулу и постепенно выталкивает головку бедренной кости из ее естественной полости. Отсюда вяжущие и тонизирующие средства, с квасцами, спиртом и т. д., предписывается применять наружно на верхнюю часть больного бедра.

4. Но эта доктрина и практика, которая из нее вытекает, по-видимому, никоим образом не согласуются с нашими знаниями анатомии. Истина этого была глубоко запечатлена в сознании Дезо, который имел частые возможности наблюдать это заболевание.

Случай I. Молодая женщина, быстро идя по улице, поскользнулась и сделала неверный шаг, при котором левое бедро, будучи сильно скрученным, на мгновение приняло на себя весь вес тела.

Сильная боль, испытанная в этот момент, заставила ее сначала остановиться, но, став легче впоследствии, позволила ей продолжить свой путь и вскоре прекратилась совсем. Ощущение тяжести, возникшее в этой части примерно через пятнадцать дней, поначалу беспокоило пациентку при ходьбе. Это ощущение впоследствии сменилось тупой, глубокой болью, сопровождавшейся отеком частей вокруг сустава.

В течение шести или семи месяцев наблюдалось постепенное, но очень медленное увеличение конечности в длину. По истечении этого времени внезапно произошло сокращение, и за одну ночь больное бедро стало короче другого почти на два дюйма. Пациентка была затем принята в больницу, где спустя некоторое время она скончалась от своей болезни. При вскрытии тела следующие явления предстали перед Дезо, который был тогда врачом-консультантом учреждения.

Хрящ вертлужной впадины, опухший до такой степени, что заполнил всю протяженность этой полости, был желтоватым и неорганическим, несколько напоминая бекон как по цвету, так и по консистенции. Мягкое, губчатое, беловатое вещество выступало в середине его, несомненно, остатки круглой связки. Головка бедренной кости, расположенная там, где она обычно находится при вывихах кнаружи и кверху, была окружена хрящом, столь же опухшим.

5. Здесь причина смещения бедренной кости была очевидна. Хрящи, опухшие вследствие ушиба и насилия, причиненного им, постепенно заполнили вертлужную впадину, вытесняя таким же постепенным образом головку кости. Отсюда возникло первоначальное удлинение конечности. Но как только головка вышла из разорванной капсулы, конечность была потянута вверх и, следовательно, укорочена действием мышц и весом тела, толкающим таз вниз.

Случай II. Несколько лет спустя Дезо имел случай снова наблюдать ту же болезнь у человека тридцати семи лет, который находился под его присмотром, но, будучи вынужденным покинуть Париж, вскоре после этого удалился в деревню, где умер примерно через шесть месяцев, ослабленный и истощенный гектической лихорадкой.

При вскрытии тела местный хирург, обнаружив то же явление, что и в предыдущем случае, сделал препарат этой части и отправил его Дезо, чьим учеником он был.

6. В этом случае укорочение не было столь внезапным, как в предыдущем. Оно поначалу, казалось, проявлялось в течение пяти дней незаметным образом, когда, утомленный лежанием в постели и выпив в тот день немного, пациент попытался ходить, опираясь только на трость. К вечеру произошло укорочение на два с половиной дюйма, эффект, очевидно, вызванный весом тела на больное бедро. Отсюда необходимость ограничения пациента состоянием полного покоя, предотвращения, в частности, стояния и ходьбы, а также всех положений, в которых больное бедро должно было бы выдерживать вес тела.

Случай III. Мария Женетт была принята в Отель-Дьё вследствие падения на большой вертел. Она была поражена болью в суставе бедра с той же стороны. Ходьба, которая выполнялась с трудом, усиливала боль, а стояние, хотя и более терпимое, не могло долго продолжаться. Бедро было явно длиннее другого. Предоставить болезнь природе и ограничить пациента состоянием покоя составляло практику Дезо. Какой эффект могло произвести наружное применение вяжущих средств, рекомендованных Пети, при такой болезни? Через некоторое время после поступления пациентка заболела дизентерией, вследствие чего была переведена в медицинское отделение, где и скончалась.

При вскрытии тела части в окрестности сустава были явно опухшими, а капсула была растянута сверху вниз. Головка бедренной кости располагалась на наружном крае вертлужной впадины. Капсула, хотя и сильно удлиненная, все еще находилась в состоянии натяжения; а суставной хрящ был опухшим до такой степени, что почти заполнял полость. Количество синовиальной жидкости было меньше естественного.

7. Этот случай, взятый в период болезни, не далеко зашедший, полностью подтверждает вывод, вытекающий из двух предыдущих, относительно причины самопроизвольных вывихов. Здесь, действительно, капсула не поддалась, отек только начался, а синовия существовала в небольшом количестве, прогресс природы был очевиден. Здесь также проявился признак, не замеченный Пети; а именно, удлинение конечности, которое всегда в таких случаях предшествует ее сокращению.

Из того, что мы сказали, следует: 1-е, что эффективной причиной самопроизвольных вывихов бедренной кости является отек суставных хрящей, который изменяет и разрушает их организацию: 2-е, что наличие этого отека должно неизбежно сделать бесплодными все попытки, которые могли бы быть предприняты для возвращения головки кости в ее полость: 3-е, что изменение в организации хрящей делает вяжущие, рассасывающие и другие наружные средства, применяемые с целью устранения опухания, совершенно бесполезными: 4-е, что здесь, как и во многих других случаях, искусство должно ограничиваться паллиацией последствий, а не пытаться устранить причины.

МЕМУАР XIII.

О ПЕРЕЛОМЕ НАДКОЛЕННИКА.

§ I.

1. Надколенник, своего рода костное образование сесамовидного типа, прикрепленное к сухожилию, общему для разгибателей голени, представляет собой подвижный блок, предназначенный для скольжения по тому, который образован разделением мыщелков бедренной кости. Он защищает сустав, который покрывает, и по структуре, использованию и расположению сильно напоминает локтевой отросток, от которого отличается лишь тем, что вместо того, чтобы быть продолжением или отростком большеберцовой кости, как локтевой отросток является продолжением локтевой кости, он лишь прикреплен к этой кости прочной и толстой связкой, которая вставляется в ее бугристость. Отсюда следует, что между повреждениями одного и другого должна быть большая аналогия: и действительно, большинство признаков, характерных для переломов локтевого отростка, характерны также для переломов надколенника, и лечение, которое в таких случаях подходит для первого, мало чем отличается от того, что требуется для последнего.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 2. Переломы надколенника могут, в целом, принимать любое направление: поперечное, продольное или косое: но первый вид встречается в практике гораздо чаще других; и настолько велика диспропорция, что он почти исключительно привлекал внимание авторов в многочисленных формах аппаратов, изобретенных для удержания отломков.

3. Раздробление кости, следствие сильного удара; ушиб; экхимоз; излияние крови в прилегающие мягкие ткани; одна или несколько ран мягких тканей, с отверстием в сустав или без него; отек, степень которого сильно варьируется в зависимости от состояния перелома и предрасположенности субъекта, но который присутствует постоянно; двойное разделение кости, одно из которых, будучи продольным, образует угол с другим, которое является поперечным; и сопутствующий перелом мыщелков бедренной кости или большеберцовой кости: таковы разновидности и осложнения, к которым восприимчив рассматриваемый перелом.

4. Но этот перелом может быть вызван двумя способами. 1-й, действием внешних тел: 2-й, действием мышц-разгибателей. Первый способ разделения происходит при падениях на колено или когда движущееся тело ударяется о него, и в этом случае нет противоудара, надколенник слишком мал для такого случая и всегда получает перелом там, где принимает удар. Во втором случае падение является лишь следствием перелома и, как хорошо заметил Кампер, чаще всего является его результатом. Например, линия тяжести тела по какой-то причине смещается позади него; передние мышцы сокращаются, чтобы вернуть его вперед; разгибатели действуют на надколенник; он ломается, и следует падение. Опять же, нога внезапно выбрасывается в состояние сильного разгибания; разгибатели действуют с большой силой; перелом является следствием, и пациент падает. Солдат однажды сломал свой надколенник, ударив ногой своего сержанта; так же и локтевой отросток был сломан броском камня. Человек в Отель-Дьё сломал надколенник каждого колена в операционной посредством судорожных движений, вызванных операцией литотомии.

5. Действие внешних тел может вызвать только продольный перелом, например, когда человек падает на острый выступающий кусок дерева: но это может также вызвать поперечный перелом. С другой стороны, мышечное действие никогда не может привести ни к чему, кроме последнего вида, поскольку направление этого перелома находится под прямым углом к направлению разгибателей. Перелом, возникающий в результате действия внешних тел, зачастую сопровождается раной, ушибом или раздроблением части (2); перелом, возникающий от мышечного действия, всегда прост, за исключением отека вокруг сустава. Последняя причина может вместо перелома надколенника разорвать общее сухожилие мышц или, что более обычно, нижнюю связку. Дезо видел много примеров этого: Пети также наблюдал несколько, и Сабатье иногда встречал их. Внешнее насилие редко вызывает это двойное повреждение.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ И СМЕЩЕНИИ. 6. При продольных переломах диагноз всегда сопровождается большей или меньшей трудностью, потому что мышцы-разгибатели, притягивая своими сокращениями два отломка одинаково вверх, а нижняя связка удерживая их одинаково вниз, стремятся сохранить их в сопоставлении и предотвратить их разделение. Иногда также связочное образование, которое покрывает надколенник, остается целым и служит для удержания отломков вместе. Поэтому необходимо, если подозревается существование такого перелома, двигать две стороны надколенника в противоположных направлениях, прижимая их вправо и влево, чтобы прийти к уверенности по этому вопросу. Если существует рана, как это часто бывает (5), диагноз менее затруднителен.

7. Если разделение поперечное, диагноз становится тогда таким же ясным и легким, каким он является трудным и неясным в случаях, когда он продольный. В таком случае между двумя отломками существует значительное разделение или пространство, ощутимое на ощупь, когда рука кладется на колено. В этом разделении отломки смещаются не одними и теми же средствами. Верхний отломок, будучи прикрепленным к разгибателям, тянется вверх с большой силой этими мышцами, действию которых надколенник больше не сопротивляется. Нижний отломок, с другой стороны, будучи прикрепленным только к нижней связке, не перемещается никакой мышцей и не может быть смещен иначе, как движениями ноги, с которой он все еще связан.

8. Отсюда следует: 1-е, что в состоянии разгибания разделение является наименьшим возможным, потому что оно тогда производится только со стороны верхнего отломка; 2-е, что в состоянии сгибания оно является наибольшим, потому что тогда оба отломка одинаково участвуют в его создании; 3-е, что оно может быть увеличено или уменьшено путем варьирования степеней сгибания.

9. Этот перелом далее характеризуется следующими обстоятельствами, а именно: возможностью перемещать отломки поперечно в противоположных направлениях и производить посредством этого некоторую степень крепитации, при условии, что они сначала будут приведены близко друг к другу; болью, которая сопровождает эти движения; отеком, общим для каждого вида перелома надколенника, и который, если он очень велик, может вовлечь другие признаки в большую или меньшую неопределенность; трудностью стояния; и почти полной потерей способности ходить вследствие того, что разгибатели больше не могут передавать движение ноге, за исключением случаев, когда перелом существует очень низко, близко к нижней связке.

10. Осязание всегда позволит обнаружить, в какой части кости расположен перелом, который, если он косой, будет в большей или меньшей степени иметь признаки продольного или поперечного, в зависимости от того, к какому из них он ближе.

§ IV.

О ПРОГНОЗЕ. 11. Многие авторы утверждали, что переломы коленной чашечки не поддаются излечению, и, по-видимому, даже Академия хирургии приняла это мнение, получив мемуар от фламандского врача, содержавший несколько фактов, призванных обосновать этот принцип. Но что доказывают эти факты? Лишь то, что в некоторых частных случаях сращение не наступило, но они не показывают, что это было обусловлено характером самого перелома.

12. Но что в таких случаях могло препятствовать излечению? Структура коленной чашечки, говорят они, отличается от структуры других костей. Допустим, это различие в структуре реально, но она, безусловно, приближается к структуре сухожилий, с которыми действительно имеет сильное сходство. Но кому не известно, что при рассечении сухожилия срастаются так же легко, как и кости? Кроме того, разве способность к сращению не присуща любой части, наделенной жизнью? Я уже показал при рассмотрении других переломов, сообщающихся с суставами, какого доверия заслуживают те гипотезы, которые так часто возрождаются, но никогда не подтверждаются, а зачастую даже ясно доказываются как необоснованные, такие как излияние костной мозоли в сустав, отсутствие сращения из-за нехватки надкостницы на задней части кости, разжижение синовией материала костной мозоли, препятствующее его надлежащему приготовлению, и т. д.

13. Воспаление суставных поверхностей и связок вокруг сустава должно оказывать большее влияние на неблагоприятный прогноз, чем любое обстоятельство, упоминаемое авторами. Однако опыт доказывает, что при разумном лечении эти переломы не сопровождаются подобным осложнением, и даже отек, который по большей части сопутствует им, всегда проходит более или менее быстро, когда равномерно наложенный бинт оказывает одинаковое давление на все части вокруг сустава, образуя своего рода рассасывающее средство, одновременно удерживая отломки.

14. Паре, Фабриций из Гильдена и ряд других авторов утверждали, что некоторая степень хромоты всегда должна быть следствием этого перелома. Но по каким причинам эта хромота должна возникать столь неизбежно? От отсутствия сращения в этой части? Я уже показал (11 и 12), что это опасение совершенно необоснованно. От анкилоза? Это осложнение не может возникнуть, за исключением случаев воспаления суставных поверхностей (и я уже показал, как этого можно избежать, 13) или тугоподвижности связок, и далее я покажу, что это можно легко предотвратить с помощью движений. От того, что отломки разошлись и в таком состоянии соединились промежуточной субстанцией слишком большого размера? Я докажу, что правильно сконструированного бинта всегда достаточно для удержания этих отломков в соприкосновении.

Из этих соображений следует, что авторы в целом без достаточных оснований давали неблагоприятный прогноз в отношении переломов коленной чашечки, которые, по сути, имеют большое сходство с другими поражениями того же рода.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ ПОДДЕРЖАНИЯ. 15. Я уже отмечал (7), что причинами расхождения отломков являются: в отношении верхнего — сокращение мышц-разгибателей, а в отношении нижнего — сгибание голени; откуда следует, что средствами сохранения контакта между этими отломками являются: 1-е, все те, которые рассчитаны на предотвращение мышечного действия; 2-е, такие, которые могут удерживать конечность в состоянии постоянного вытяжения. Следовательно, бинт, сконструированный для переломов коленной чашечки, должен выполнять две основные лечебные задачи: последняя из них в целом не представляет особых трудностей, но в отношении другой дело обстоит иначе. Чтобы выполнить последнюю, необходимо, во-первых, ослабить сократительную силу мышц и тем самым уменьшить усилие, которое они прилагают, чтобы тянуть верхний отломок вверх; а затем противопоставить им надлежащее механическое сопротивление, которое, действуя в направлении, прямо противоположном тому, в котором действуют они, могло бы уравновесить их усилия.

16. Но сила сокращения уменьшается: 1-е, путем приведения мышечных волокон в состояние расслабления; эта цель лучше всего достигается сгибанием бедра в тазобедренном суставе: 2-е, путем сжатия всей конечности с помощью кругового бинта, который, ограничивая мышцы, способствует сдерживанию и ослаблению их действия. Так, известно, что преимущество бинта, применяемого для соединения поперечных ран, заключается главным образом в том сжатии, которое, уменьшая мышечное действие, предотвращает расхождение их краев. Еще одно преимущество, вытекающее из применения бинта в данном случае, заключается в том, что он предотвращает отек конечности.

17. Что касается механического сопротивления, которое должно действовать в направлении, противоположном сокращению мышц, и тем самым предотвращать смещение верхнего отломка, то в данном случае оно не может быть того же характера, что при переломах бедра, ключицы и т. д., где практикуется постоянное вытяжение. Верхний отломок предоставляет слишком малую площадь опоры для воздействия каких-либо сил вытяжения. Следовательно, это сопротивление должно быть создано путем размещения какого-либо предмета над этим отломком и удержания его в таком положении с силой, достаточной для того, чтобы воспрепятствовать смещению отломка вверх: например, несколькими туго затянутыми турами бинта, куском кожи, полыми компрессами и т. д.

18. Из вышеизложенных принципов очевидно, что любой бинт, предназначенный для удержания поперечного перелома коленной чашечки, должен быть рассчитан на поддержание следующего состояния: 1-е, разгибания голени относительно бедра; 2-е, сгибания бедра относительно таза; 3-е, равномерного сжатия всей конечности; и 4-е, надлежащего механического сопротивления, закрепленного над верхним отломком: три последних средства относятся к смещению только этого отломка, в то время как первое имеет отношение к смещению нижнего. Давайте рассмотрим, пригодны ли для этих целей бинты, до сих пор применявшиеся различными авторами.

19. Г-н Валентен, полагая, что одного положения достаточно для удержания отломков в соприкосновении, полностью пренебрег применением аппарата, который он даже считал вредным из-за вызываемого им отека; но опыт вскоре доказал недостаточность этого метода. Малейшее движение или малейшее усилие со стороны пациента вызывали сокращение мышц-разгибателей, которые, потянув верхний отломок вверх, отделяли его от нижнего; и, поскольку время сращения находится в прямой зависимости от расстояния между отломками, при таком лечении оно должно было быть неизбежно длительным, а иногда и вовсе не наступать.