«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

18. Древние использовали три первых способа. Паре велел сделать их гравюры: Скультель также привел их изображения в том виде, как их практиковал Гиппократ. Арабы не знали иных способов, как и их потомки, которые были лишь составителями компиляций из них. Практики наших дней продолжают их использовать. Но, в общем, их можно упрекнуть в многочисленных неудобствах и недостатках: причинении сильной боли, невозможности полного контроля со стороны хирурга, приближении точки вывиха слишком близко к месту, на котором осуществляется противовытяжение, а также в ушибах и насильственном воздействии на части тела: к тому же они не освобождают посредством предварительного вытяжения вывихнутые концы костей, чтобы облегчить их возвращение в естественное положение.

Этот последний упрек не применим к последнему из способов, предложенных Пети. Но здесь растягивающие силы чаще всего недостаточны; хирург, имея обе руки занятыми, не способен воздействовать на сустав, чтобы помочь вправлению: и противовытяжение осуществляется слишком близко к точке вывиха.

19. В обычных случаях Дезо применял метод столь же простой и более эффективный, который мало кто из авторов рекомендовал и никто не описал с точностью.

Пациент может находиться как в сидячем, так и в стоячем положении. Предплечье полусогнуто, помощник захватывает конечность ближе к кисти для осуществления вытяжения; другой, для осуществления противовытяжения, захватывает плечевую кость чуть ниже ее середины обеими руками, скрестив пальцы спереди, а большие пальцы — сзади. Вытяжение производится постепенно, и когда оно начинает смещать локтевой отросток и вытягивать его из места, которое он случайно занимает, хирург, чтобы помочь репозиции, захватывает нижний конец плечевой кости обеими руками, скрещивает свои пальцы в сгибе руки, прикладывает большие пальцы к локтевому отростку и, оттягивая первый назад, одновременно толкает последний вперед; таким образом, он способствует, с одной стороны, вытяжению, а с другой — противовытяжению, и таким образом завершает репозицию.

20. Этот метод чаще всего практикуется с успехом при свежих вывихах, когда мы неоднократно видели, как в Отель-Дьё репозиция осуществлялась простым процессом толкания, как только что было упомянуто, локтевого отростка вперед, при удерживании плечевой кости назад, без какого-либо предварительного вытяжения, в то время как предплечье просто поддерживалось помощниками.

21. Но вывих, будучи зачастую застарелым, представляет очень большие трудности. Какие средства должны быть тогда применены? Установлен принцип, что сила, с которой действует рычаг, находится в прямой пропорции к его расстоянию от точки сопротивления. Увеличьте это расстояние, и растягивающие силы, будучи удвоенными и даже утроенными, легче вывихнут вывихнутую конечность. Но это показание выполняется двумя длинными ремнями, каждый из которых сформирован из полотенца, сложенного в несколько раз, один из которых фиксируется выше запястья, а другой вокруг плечевой кости чуть ниже ее середины. Затем за их концы производится вытяжение, и оно почти всегда достаточно, если ему помогают умелые усилия хирурга (19), чтобы завершить репозицию. Применение ремня вокруг плечевой кости никогда не является необходимым, кроме случаев, когда сопротивление очень велико; потому что при противовытяжении требуется лишь противостоять или опираться против усилий вытяжения, но не действовать в противоположном направлении.

22. Но в случаях такого рода ремень, помещенный, как мы указали, вокруг нижней части плечевой кости, иногда имеет недостаток, заключающийся в слишком сильном сжатии плечевой и двуглавой мышц, тем самым препятствуя их действию; это неудобство особенно ощущается при старых вывихах, когда применяется большая сила; ибо чем активнее тогда сокращение этих мышц, тем больше оно будет помогать хирургу в его усилиях вернуть кости в их естественное положение, как только они будут освобождены посредством вытяжения из того, которое они случайно занимали. Если в таком случае мы препятствуем сокращению этих мышц, как они могут выполнить эту функцию?

23. Именно это в определенных случаях побуждало Дезо помещать противовытяжение под мышку с помощью ремня, проходящего, как при вывихе плечевой кости, через валик, предварительно закрепленный в этой впадине, и перекрещивающегося не на вершине противоположного плеча, а позади плеча больной стороны. Благодаря этому приспособлению плечевая кость оттягивалась или, скорее, удерживалась назад силой, действующей идеально по линии ее направления. Но не слишком ли близко эта сила расположена к центру движения? Ремень для осуществления вытяжения, закрепленный на запястье, подходит очень хорошо, как уже было упомянуто (21).

24. Если вывих направлен вперед, вытяжение должно быть направлено в соответствии с состоянием и положением, в котором находится предплечье, которое всегда разогнуто. Руки одних лишь помощников (19) или ремни (21) могут тогда служить для осуществления вытяжения, которому хирург должен помочь, захватив в направлении, обратном тому, что было в предыдущем случае, нижний конец плечевой кости, то есть скрестив свои пальцы сзади и поместив большие пальцы на венечный отросток, чтобы толкать его вниз и назад.

25. Ремень для противовытяжения в таком случае всегда давал бы наибольшее преимущество, будучи помещенным точно так же, как при вывихах плечевой кости, то есть проходя к противоположному плечу и перекрещиваясь на нем; направление или ход предплечья, которое обязательно находится в состоянии разгибания, достаточно объясняет это; наконец, за репозицией вывиха должна следовать репозиция локтевого отростка (5) и наложение надлежащего аппарата для удержания всего этого.

26. Репозиция боковых вывихов мало чем отличается от репозиции вывихов назад. Смещенные концы должны быть сначала вывихнуты посредством предварительного вытяжения (19). Затем хирург, захватив нижнюю часть плеча, помещает свои пальцы спереди, а большими пальцами, скрещенными на локтевом отростке, толкает этот отросток вперед и внутрь, если смещение произошло наружу, но вперед и наружу, если оно произошло внутрь. Если случай оказывается очень трудным, необходимо прибегнуть к другим средствам (21 и 23). Руки хирурга должны по-прежнему, в соответствии с направлением смещения, помогать вытяжению, осуществляемому ремнями.

§ V.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 27. Вывихи предплечья зачастую имеют большую склонность возникать вновь после того, как были вправлены, независимо от того, являются ли они свежими или застарелыми. Вытяжение легко смещает локтевой отросток и лучевую кость и идеально возвращает их в естественное положение; но если что-либо прервет их, смещение иногда немедленно возобновляется: предположим, даже если части остаются в контакте, малейшее движение может нарушить этот контакт и вызвать необходимость в новой репозиции, зачастую более трудной, чем первая. Поэтому всегда благоразумно использовать удерживающий аппарат в течение некоторого времени.

28. Но на каком принципе и с какой целью он должен применяться? Движения, сообщаемые предплечью внешними телами, но, в частности, действие мышц, прикрепленных к костям, которые были вправлены, являются здесь причинами их смещения. Отсюда, во-первых, сделать конечность неподвижной; во-вторых, толкать суставные концы костей в направлении, противоположном тому, в котором они тянутся мышцами и имеют тенденцию к смещению: таково двойное показание для повязки; показание, не выполняемое тем видом повязки и косынки, которые предложил Пети и которые оставляют руку свободной для движения, а мышцы — свободными для действия.

29. Дезо применял следующий аппарат: 1-е, плечо и предплечье сначала покрываются косыми турами бинта, предназначенного как для защиты их от давления шин, так и для уменьшения силы и действия мышц посредством оказываемого на них давления: 2-е, позади локтевого отростка следует поместить толстую компрессную повязку, предназначенную для удержания его вниз, и которая должна быть закреплена прочной шиной, расположенной сзади и изогнутой в локте, чтобы приспособить ее к сгибанию предплечья: 3-е, по бокам помещаются две другие шины, главным образом необходимые при боковых вывихах: 4-е, все это должно быть закреплено оставшейся частью бинта, которым уже покрыты плечо и предплечье.

В этой повязке неподвижность плеча обеспечивается шинами, в то время как локтевой отросток толкается компрессом в направлении, обратном направлению его смещения. Но эти обстоятельства составляют двойное показание, которое должно было быть выполнено (28).

30. Период, в течение которого можно отказаться от этих средств, не определен. Хирург должен осмотреть и установить, когда естественные связи сустава достаточно укреплены. Затем конечности должны быть приданы движения, сначала мягкие; постепенно увеличиваясь, они постепенно устраняют ту тугоподвижность, которая обычно следует за вывихом, особенно старым. Но если он существовал слишком долго, то придание конечности движения является единственным ресурсом: новые прикрепления или спайки, образованные суставными поверхностями в их смещенном состоянии, делают репозицию невыполнимой. Мы должны тогда ограничиться лишь увеличением объема движений, которые смещенное предплечье еще способно выполнять.

31. В общем, при прочих благоприятных условиях, есть надежда на успешное выполнение репозиции до конца второго месяца после несчастного случая. Дезо преуспевал в этом даже в более поздний период. Какое беспокойство или трудность, в конце концов, попробовать вытяжение? Если не будет достигнуто никакой другой цели, кроме как просто приблизить кости к их естественным полостям или положениям, даже без фактического их вправления, это поможет их движениям, объем которых обратно пропорционален их расстоянию от этих полостей.

МЕМУАР X.

О ВЫВИХАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛОКТЕВОЙ.

1-е, Большинство авторов, писавших о вывихах предплечья, упустили из виду рассмотрение отдельно тех, которые ограничены только лучевой костью. Некоторые отдельные наблюдения можно найти здесь и там о вывихах верхнего конца этой кости, которые один лишь Дюверней рассматривал довольно подробно. Вывихи ее нижнего конца, хотя и более частые и более легко вызываемые, по-видимому, почти полностью ускользнули от внимания французских практиков, которые ничего не передали нам по этому вопросу, несомненно, из-за того, что у них не было знаний об этом из опыта. Но поскольку в настоящее время собрано достаточное количество фактов по этому предмету, некоторое описание этих смещений не может быть безразличным для искусства, и оно может быть прослежено с такой же точностью, как и описания других подобных несчастных случаев.

§ I.

О РАЗЛИЧИЯХ В СТРУКТУРЕ МЕЖДУ ДВУМЯ СОЧЛЕНЕНИЯМИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ЛОКТЕВОЙ. 2. Лучевая кость, подвижный агент при пронации и супинации, вращается на локтевой кости, своей фиксированной основе или опоре, посредством двух небольших суставных поверхностей: одна на ее верхнем конце, слегка выпуклая, широкая внутри и узкая снаружи, соответствующая малой сигмовидной вырезке, в которой она расположена; и другая на ее нижнем конце, вогнутая, полукруглая и пригнанная к выпуклому краю локтевой кости, который она принимает. Отсюда два вида сочленения, отличных друг от друга в отношении их движений, соединения их поверхностей и связок, которые их укрепляют. Давайте уточним эти различия; они послужат пролитию света на те, которые существуют между смещениями двух концов лучевой кости.

3. На своем верхнем конце лучевая кость при выполнении пронации и супинации движется только вокруг своей собственной оси; на нижнем конце она вращается вокруг оси локтевой кости: следовательно, будучи дальше удаленной от их центра, ее движения должны иметь как больший диапазон, так и большую силу в последнем случае, чем в первом. Головка лучевой кости, вращаясь сама по себе внутри кольцевой связки, не может растянуть ее в каком-либо направлении или части. Клеточная мембрана, прикрепленная к этой связке, лишь слегка натянута, но, будучи рыхлой и эластичной, она уступает без сопротивления. На нижнем конце, напротив, лучевая кость, поворачиваясь снаружи внутрь во время пронации, удерживает капсулу сзади в состоянии натяжения и тянет ее против неподвижной головки локтевой кости, которая стремится пройти сквозь нее, если движение сильное. То же явление происходит в противоположном направлении во время супинации; лучевая кость направляется назад, а локтевая — внутрь. Будучи в этом случае натянутой спереди и расслабленной сзади, капсула предрасположена к разрыву спереди.

4. В дополнение к этой предрасположенности, связки двух сочленений непропорциональны по своей прочности. Тонкие и слабые в нижнем сочленении, толстые и прочные в верхнем, они в этом отношении поразительно различны. Головка лучевой кости, опираясь на небольшую, но прочно зафиксированную головку плечевой кости, находит там в большинстве своих движений препятствие к смещению. Напротив, ее нижний конец, увлекая за собой в своих движениях кости запястья, которые с ним соединены, не получает от них никакой твердой опоры.

§ II.

РАЗЛИЧИЯ В ВЫВИХАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ; ТРУДНОСТИ ВЫВИХА НА ЕЕ ВЕРХНЕМ КОНЦЕ. 5. Из сказанного (3 и 4) следует, 1-е, что нижнее сочленение лучевой кости не только подвержено действию большего числа причин смещения, но и обладает меньшими средствами сопротивления этим причинам, и что, исходя из тройного рассмотрения ее движений, связок, соединяющих ее суставные поверхности, и их отношения друг к другу, оно должно часто подвергаться вывихам: 2-е, что по причинам, прямо противоположным этим, ее верхнее сочленение должно очень редко подвергаться вывиху.

6. Действительно, какая причина может вызвать вывих в этом последнем суставе? Может ли этот несчастный случай произойти от сильного напряжения пронации или супинации? Конечно, нет: ибо, с одной стороны, поскольку нижнее сочленение предлагает меньшее сопротивление, чем верхнее, очевидно, что в любом состоянии движения оно, будучи самым слабым, будет смещено первым, и движение, будучи таким образом остановленным, больше не может действовать на смещение другого. С другой стороны, каким бы сильным ни было движение, в верхнем сочленении не будет ничего, кроме вращения кости вокруг своей собственной оси (3). Как же тогда, не будучи перенесенной вперед, назад и т.д., головка может быть смещена? Действительно, было бы необходимо, чтобы все крепления или связки прикрепления, мышечные и связочные, были сначала разорваны. Но они слишком сильны, а движение слишком слабое. Может ли смещение быть вызвано ударом, нанесенным по лучевой кости снизу вверх? Ни в коем случае: потому что головка плечевой кости, создавая в этом случае твердое сопротивление, не позволит ей выскользнуть из капсулы (4). Может ли это возникнуть от сильного разгибания или сгибания предплечья? Нет. Это усилие, будучи полностью ограниченным локтевой костью, влияет на лучевую кость лишь в очень слабой степени.

7. Из этого следует, что случайный вывих верхнего конца лучевой кости, внезапно вызванный внешними причинами, должен, если он когда-либо и происходит, быть чрезвычайно редким. Но не так обстоит дело с вывихами, которые происходят медленно в этом суставе, особенно у детей, где в результате повторяющихся усилий связки становятся расслабленными. Но этот вид смещения, почти всегда осложненный отеком сустава и иногда не поддающийся вправлению средствами искусства, не может быть включен в мой настоящий план.

9. Но опыт, по-видимому, временами разоблачал ошибочность этих соображений и рассуждений, основанных лишь на структуре частей. Дюверней приводит некоторые примеры вывихов головки лучевой кости, вызванных внезапно внешними причинами. Два других практика также придерживаются мнения, что они были свидетелями подобных смещений. Но исследовали ли они предмет со всем тем вниманием, которого он требовал? Подобный случай был доложен в Академию хирургии одним из ее членов; но возникли сомнения относительно его реальности: и, в конечном счете, было так мало фактов в его пользу и такие сильные предположения против него, что Дезо был вынужден отрицать вывих вообще, пока его реальность не будет более достоверно установлена новыми доказательствами.

В конце концов, если бы это произошло, те же признаки, которые возвещают о вывихе, когда связки в результате постепенного расслабления или какого-либо растяжения позволяют головке лучевой кости незаметно сместиться, тогда проявились бы как внезапный эффект внешнего насилия.

ВЫВИХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

§ III.

О ВИДАХ СМЕЩЕНИЯ. 9. Причины, вызывающие смещение нижнего конца лучевой кости, те же, что и те, которые дают начало другим подобным поражениям. 1-е, Конвульсивное действие пронаторных и супинаторных мышц, несомненно, является редкой причиной несчастного случая, поскольку Дезо никогда не встречал ни одного случая этого. 2-е, Действие внешних тел, которые, насильственно и внезапно вызывая движения пронации, разрывают заднюю часть капсулы, или, посредством движений супинации, разрывают ее переднюю часть.

10. Отсюда два вида смещения: одно вперед, другое назад. Первое несколько часто; второе гораздо менее так. Последнее никогда не было увидено Дезо, кроме как однажды, и это было на трупе человека, у которого были вывихнуты обе руки, но относительно обстоятельств которого он не мог получить никакой информации. Другой вид часто встречался в его практике, пять примеров которого уже были опубликованы. Разница, несомненно, возникает из того обстоятельства, что большая часть наших мощных движений выполняется только в направлении пронации. Это, по-видимому, доказано следующими обстоятельствами.

11. Если на нескольких трупах мы обнажим кости предплечья, все еще соединенные своими связками, и с силой толкнем конечность лучевой кости назад, то есть в направлении супинации, разрыв так же легко произойдет в передней части капсулы, как и в ее задней части, когда при насильственном толкании той же конечности вперед выполняется движение пронации. Следовательно, разница возникает не из структуры, а из направления движений, приложенных к конечности.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ. 12. Признаки, характеризующие вывих лучевой кости вперед, суть: 1-е, Постоянная пронация конечности: 2-е, Неспособность ее принять состояние супинации и даже сильные боли, возникающие при попытке сделать это: 3-е, Выступ больше обычного, образованный сзади малой головкой локтевой кости, проходящей через капсулу: 4-е, Конец лучевой кости, расположенный более кпереди, чем естественно: 5-е, Постоянное приведение и почти постоянное разгибание запястья: 6-е, Полусгибание предплечья и очень часто пальцев: это положение обычно принимается предплечьем при поражениях костей, которые его образуют, и в данном случае не может быть изменено без значительной боли: 7-е, Отек более или менее обширный, который иногда появляется вокруг сочленения в момент несчастного случая и который никогда не преминет возникнуть впоследствии, если репозиция не будет немедленно выполнена. Это явление может скрыть состояние сочленения и заставить считать несчастный случай на первый взгляд растяжением, как Дезо был свидетелем в некоторых случаях, когда болезнь была ошибочно принята хирургами, которые первыми были вызваны к пострадавшим лицам. Легко представить печальные последствия этой ошибки, которая, предотвращая любую попытку репозиции, дает суставным поверхностям время образовать спайки и тем самым зачастую делает вред непоправимым.

13. Если к этим признакам добавить сильные боли, испытываемые пациентом, обстоятельства падения, при котором предплечье насильственно тянется в состояние пронации, мы получим представление обо всем, что может здесь помочь практикующему врачу в его диагнозе.

14. Большинство вышеуказанных признаков, взятых в противоположном смысле, характеризовали бы вывих лучевой кости назад, если бы он произошел: такие, например, как вынужденная супинация конечности, неспособность к пронации, боли, которые возникли бы от этого движения, если бы оно выполнялось силой, опухоль, образованная спереди конечностью локтевой кости, заднее положение большой головки лучевой кости и отведение запястья.

15. Труп, на котором Дезо наблюдал этот вид смещения (9), будучи тщательно вскрыт, продемонстрировал в суставных частях следующее болезненное состояние. Сухожилия сгибательных мышц, вытолкнутые наружу, прилипли друг к другу и к коже; вещество клеточной текстуры заполнило сигмовидную вырезку лучевой кости и заняло место хряща, который естественно ее покрывает: межсуставная связка, которая проходит между локтевой костью и пирамидальной костью, едва касалась головки локтевой кости, последовав за лучевой костью назад; и головка локтевой кости, расположенная перед сигмовидной вырезкой лучевой кости, опиралась на одну из сесамовидных костей, к которой она была прикреплена капсульной связкой.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ. 16. Вытяжение, столь важное при репозиции других вывихов, почти не приносит пользы в этом: одно лишь импульсивное воздействие достигает цели. Если смещение направлено вперед, оно вправляется следующим образом: Пациент сидит или стоит безразлично; последнее положение, однако, иногда имеет то преимущество перед первым, что, помещая часть, на которой нужно оперировать, более на уровне рук хирурга, оно дает ему как больше готовности, так и больше силы в его движениях: один помощник, поддерживая локоть, немного отделяет плечо от тела; в то время как другой, захватывая кисть и пальцы, дает им также равномерную поддержку.

17. Хирург захватывает конечность предплечья обеими руками, одну помещает на ее внутреннюю, а другую на ее внешнюю сторону, так чтобы его два больших пальца могли встретиться спереди, между локтевой и лучевой костями, а пальцы — сзади. Затем он прилагает усилия, чтобы отделить две кости друг от друга, толкая лучевую кость назад и наружу и удерживая локтевую кость на месте; тем временем помощник, который поддерживает кисть, пытается переместить ее в направлении супинации и, следовательно, потянуть лучевую кость, с которой она соединена, в то же состояние. Будучи таким образом толкнутой в направлении, противоположном направлению ее смещения, двумя силами, одна из которых приложена непосредственно к ней, а другая действует косвенно, лучевая кость выталкивается наружу, и локтевая кость, возвращаясь через отверстие в капсуле, вправляется в сигмовидную вырезку.

18. Если бы когда-либо произошел вывих лучевой кости назад, тот же процесс, выполненный в обратном направлении, послужил бы целям репозиции. Хирург пальцами должен был бы нажать на конечность лучевой кости вперед и внутрь, в то время как сильное пронаторное движение, приданное помощником кисти, доверенной ему, способствовало бы усилию и завершило бы репозицию.

19. Исчезновение признаков (12... 14) вывиха возвещает о его репозиции. В общем, боль полностью устраняется; иногда ощутимый звук или щелчок, вызванный прохождением кости через отверстие в капсуле, возвещает о вправлении.

20. Когда вывих является застарелым, он всегда сопровождается более или менее значительными трудностями, вызванными спайками окружающих мягких частей с суставными поверхностями, утолщением капсулы, которое уменьшает размер ее отверстия, ригидностью, приобретенной всей частью, и т.д. В таких случаях полезно применять смягчающие аппликации в течение некоторого времени до попытки репозиции, чтобы вызвать такое расслабление и уменьшение застоя, которые могут способствовать усилиям хирурга.

21. Первый пациент, которого Дезо посетил в Отель-Дьё в качестве главного хирурга, имел вывих вперед, длившийся более двух месяцев, при котором использование этих средств облегчило репозицию: но они иногда недостаточны, и тогда лучевая кость остается неподвижной, а предплечье выполняет свои движения лишь частично.

22. Казалось бы, природа, всегда трудолюбивая в обеспечении, среди расстройств наших органов, некоторых ресурсов для выполнения их функций, желала предотвратить здесь неудобство, связанное с неудачей репозиции, сделав вывихи назад гораздо более трудными, чем вывихи вперед. Действительно, если предплечье постоянно держать в состоянии супинации, оно будет гораздо менее полезным, чем если бы оно всегда находилось в состоянии пронации, положении, в котором выполняется большинство движений, необходимых для нашего существования.

§ VI.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ. 23. Когда репозиция завершена, суставные поверхности иногда имеют большую тенденцию к смещению при различных движениях предплечья, тенденцию, о которой мы можем легко составить представление, если заметим, что в состоянии пронации головка локтевой кости давит на заднюю часть натянутой капсулы и, следовательно, на ее отверстие, когда вывих был вперед: противоположное положение вещей происходит при вывихе назад. Откуда всегда благоразумно избегать в течение некоторого времени движений пронации и супинации, в соответствии с направлением смещения.

24. Если тенденция к смещению очень велика, необходимо будет принять простой метод, указанный в случае, уже опубликованном Дезо.

Случай I. Случай представлял собой вывих вперед, который был легко вправлен. Но чем легче была репозиция, тем труднее было удержать вправленные части. Это было в конце концов достигнуто путем фиксации предплечья в состоянии супинации и наложения одного толстого компресса позади локтевой кости, в то время как лучевая кость толкалась назад другим компрессом, помещенным на ее переднюю часть, оба закреплялись обычным бинтом. Этот аппарат продолжали использовать в течение месяца, после чего вправленные кости оставались в своем естественном положении. Пациент начал сначала выполнять мягкие движения запястья, избегая движений пронации, на которые он впоследствии отваживался постепенно и с большой осторожностью.

25. Эти мягкие движения, часто повторяемые, когда смещение больше не грозит, устраняют ту неизбежную ригидность, которая в течение некоторого времени занимает части вокруг сустава. Желательно в течение некоторого времени прикладывать к кисти и конечности предплечья компрессы, смоченные каким-либо рассасывающим раствором, чтобы предотвратить отек, возникающий, возможно, из-за бездеятельности и растяжения частей. Это была практика Дезо.

Я завершу этот мемуар двумя случаями, извлеченными из Журнала хирургии, чтобы подтвердить опытом то, что уже было установлено в теории.

Случай I. Дезо был вызван посетить ребенка пяти лет, предположительно страдающего от перелома плеча. Он узнал от родителей ребенка, что, когда он лежал в очень низкой кровати, молодой человек, который играл с ним, взял его за предплечье и потянул к себе, скручивая его с силой в то же время в направлении пронации; что усилие сопровождалось щелчком, и ребенок немедленно испытал острую боль по всей конечности, но в особенности вдоль задней части предплечья.

Когда Дезо увидел пациента, отек еще не появился; плечо было отведено от тела и вынесено немного вперед, в то время как предплечье, полусогнутое, удерживалось в состоянии между пронацией и супинацией. В его нижней и задней части существовала неестественная опухоль, образованная головкой локтевой кости, вынесенной позади сигмовидной вырезки лучевой кости. Кисть была немного разогнута и находилась в состоянии приведения. Пациент тщательно сохранял это положение, и, как только оно менялось или пораженная часть затрагивалась, проявлял признаки самой острой боли.

Из этих проявлений Дезо немедленно обнаружил вывих лучевой кости вперед, который был вправлен способом, уже упомянутым (16 и 17). Этим процессом кости, будучи немного отделенными друг от друга, были вправлены с легкостью. Страдания пациента немедленно прекратились; конечность возобновила свое естественное состояние и выполняла свои функции так же свободно, как и прежде; чтобы какой-либо застой не стал следствием, поврежденные части были покрыты компрессами, смоченными камфорным спиртом; они были закреплены умеренно тугой повязкой, и никаких происшествий не последовало.

Случай II. 29 января 1789 года у Мадлен Фюзер, прачки тридцати четырех лет, произошел вывих нижнего конца лучевой кости вперед.

Как раз когда она закончила выжимать простыню, другая прачка, которая помогала ей выжимать ее, сделав сильный рывок, нанесла повреждение ее левой руке, которая в то время находилась в состоянии сильной пронации.

Женщина немедленно испытала сильную боль, сопровождаемую ощущением, как будто что-то было разорвано. Простыня выпала из ее руки, и она упала на землю. Полагая, что она получила только растяжение, она пренебрегла обращением за помощью и не поступила в Отель-Дьё до шестого дня после несчастного случая.

Тогда был небольшой отек в нижней части предплечья и на запястье: последнее было разогнуто и находилось в состоянии приведения; пальцы были согнуты. Эта женщина страдала мало, когда ее кисть поддерживалась и удерживалась неподвижно; но боли становились сильными, когда она пыталась двигать ею. Было ясно видно, что лучевая кость расположена перед локтевой и что кости перекрывают друг друга.

Процесс репозиции такой же, как в предыдущем случае. Он сопровождался своего рода щелчком, и его завершение было ясно возвещено восстановлением естественной формы конечности и свободой ее движений. Компрессы, смоченные вегето-минеральной водой, были приложены к запястью.

Эта пациентка оставалась пятнадцать дней в больнице, по окончании которых она выполняла с легкостью движения запястья и кисти.

МЕМУАР XI.

О ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА.

§ I.

1. Бедренная кость, будучи у человека подвижной опорой для веса всего тела, по-видимому, лучше защищена, чем другие кости, от несчастных случаев, которые могли бы повлиять на ее целостность. Многочисленные мышечные массы, которые непосредственно окружают ее; толстые и компактные слои или фасции, которые образуют ее более внешнее покрытие; и сочленение свободное и готовое уступить во всех направлениях движениям, приложенным к нему, — все это, с одной стороны, рассчитано на ее сохранение.

2. Но, с другой стороны, будучи заметно изогнутой в своей середине, согнутой на верхнем конце почти под прямым углом, более длинной в пропорции у человека, чем у четвероногих, помещенной в большинстве падений между землей, которая сопротивляется, и весом тела, которое давит на нее; она, по-видимому, исходя из этих последних обстоятельств, менее рассчитана на сопротивление внешней силе. И если к этим соображениям добавить соображения о причинах, которые оказывают непосредственное действие на нее, будет легко заметить, что в сравнительной шкале костей, наиболее подверженных переломам, она занимает, после костей голени, одну из самых высоких ступеней. Пропорция, которую ее переломы имеют к переломам голени, согласно наблюдениям Дезо, составляет один к трем; но по отношению к большинству других костей она равна, если не превосходит.

3. Бедренная кость, будучи в своем теле неправильно цилиндрической и изогнутой сзади, становится больше к своему нижнему концу, где она заканчивается двумя суставными массами, которые опираются непосредственно на две соответствующие поверхности большеберцовой кости; меняя свое направление выше, она наклоняется к вертлужной впадине и вставляет в эту полость круглую головку, поддерживаемую шейкой, которая полностью заключена в капсулу сустава.

4. Из этой различной конформации ее различных частей возникает такое разнообразие переломов, которые происходят в ней, что их нельзя рассматривать под одной рубрикой. Отсюда деление на переломы тела и конечностей, которое заимствовано у анатомов и будет соблюдаться в настоящем мемуаре, где мы будем рассматривать по порядку,

1-е, Переломы ее тела, 2-е, Переломы ее верхнего конца, 3-е, Переломы ее нижнего конца.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 5. Бедренная кость может быть сломана безразлично в любой точке между ее мыщелками и ее шейкой. Но часть, где этот несчастный случай происходит наиболее часто, находится около центра изгиба кости, где большинство движений и толчков, приложенных к ней внешним насилием, расходуют свою силу.

6. Каким бы ни было место перелома, его направление иногда поперечное, но чаще всего косое, разнообразие, которое не влияет на реальную природу болезни, но которое обладает, в отношении своих последствий, очень важным влиянием. Как и при других поражениях такого рода, здесь кость иногда поражается одна, а в другое время к перелому простому или осложненному посредством осколков добавляется травма, нанесенная окружающим мягким частям. Отсюда возникают сложные переломы, по-разному варьирующиеся в зависимости от природы пораженных частей и от степени и других обстоятельств этих поражений. Но, как отмечает Пети, эта кость реже разбивается или дробится на несколько частей, чем те, которые расположены более поверхностно.

7. Известно, что посторонние причины делают падения более частыми у человека, чем у других животных, и умножают у него переломы нижних конечностей, умножая действие внешних тел на эти конечности. Это действие может быть оказано на бедренную кость двумя способами. Иногда только пассивное, оно лишь предлагает сопротивление силе, которая приводит кость в движение; так, при падении бедренная кость, будучи сжатой между землей, которая сопротивляется, и весом тела, которое давит на нее, сгибается за пределы своей гибкости или податливости и, наконец, уступает. В другое время влияние внешних тел активно и непосредственно оказывается при этом несчастном случае: так, камень или кусок дерева, падающий на бедро, ломает кость в результате сообщения ей степени движения, большей, чем ее сила сопротивления.

8. В обычном случае первый способ разделения происходит посредством истинного противоудара, подобного тому, который ломает ключицу, ребра и т.д. Во втором способе перелом всегда прямой. Средняя часть кости обычно ломается при противоударе: где бы ни был получен прямой удар, это место перелома, который он производит; разделение, чаще всего косое в первом случае, иногда перпендикулярное или поперечное во втором. От противоудара возникают чаще всего простые переломы, в то время как сложные обычно обязаны прямым ударом.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ И СМЕЩЕНИИ. 9. Каким бы образом ни произошел перелом бедренной кости (7), его существование характеризуется следующими признаками: сильная местная боль в момент несчастного случая; внезапная неспособность двигать конечностью; неестественная подвижность, возникающая в какой-либо конкретной части; крепитация, иногда отчетливая, когда два фрагмента трутся друг о друга; и деформация, которую можно рассматривать под тройным отношением длины, толщины и направления. Эти признаки, будучи общими для большинства переломов, демонстрируют лишь немногие обстоятельства, свойственные переломам бедренной кости, за исключением деформации. Относительно этого обстоятельства, в частности, существенно необходимо обладать точными идеями, потому что, имея постоянную тенденцию к повторению, особенно при косых переломах, оно должно составлять первоочередной объект внимания во время лечения.

10. Можно установить в качестве общего принципа, что все переломы бедренной кости сопровождаются некоторой деформацией; исключения из этого правила слишком редки, чтобы быть достойными внимания. Если рассматривать эту деформацию в отношении длины, то окажется, что при косых переломах конечность всегда короче, чем конечность противоположной стороны, обстоятельство, которое ясно указывает на перекрытие фрагментов. Но при исследовании места перелома легко обнаружить, что это перекрытие возникает из-за того, что нижний фрагмент поднимается вверх на верхний, который сам остается неподвижным. Теперь, какая сила, кроме сокращения окружающих мышц, может сообщить нижнему фрагменту движение снизу вверх? Прикрепленные, с одной стороны, к тазу, а с другой — к этому фрагменту, к коленной чашечке, большеберцовой и малоберцовой костям, эти мышцы имеют на первых свои фиксированные, а на вторых — свои подвижные точки, и, потянув голень, колено и нижнюю часть бедра вверх, они производят смещение и укорочение опосредованно или непосредственно. В этом смещении приводящие мышцы, полусухожильная, полуперепончатая, прямая передняя, прямая внутренняя и т.д. являются главными агентами.

11. Следующий случай, сообщенный Дезо хирургом, который был ранее его учеником, доказывает, насколько велико влияние этой причины; причины, которая действительно общепризнана, но недостаточно учитывается практиками в отношении постоянного вытяжения. Именно это побуждает меня рассказать этот случай.

Случай I. Плотник, упав под руины своих лесов, был немедленно поднят и доставлен домой, где хирург обнаружил косой перелом бедренной кости, но без какого-либо смещения. Бедро, которое казалось даже немного длиннее другого, было зафиксировано в аппарате, слишком слабом, чтобы предотвратить мышечное действие. На следующий день длина бедра была такой же, но вся конечность находилась в паралитическом состоянии, сопровождаемом полной неспособностью к мочеиспусканию.

Была предложена мокса. Пациент был помещен в положение, указанное Поттом для переломов бедренной кости, огонь был применен; некоторые движения были следствием; применение было повторено на шестой день, мышцы мгновенно восстановили свою способность к действию, и тогда укорочение конечности стало очевидным, и, все еще возвращаясь немедленно после устранения вытяжением, сделало необходимым прибегнуть к аппарату, рассчитанному на постоянное вытяжение.

12. В этом случае мышечное влияние очевидно. Действительно, удар, произведя временную приостановку возбудимости части, фрагменты оставались на месте и в надлежащем контакте друг с другом: но мокса, пробудив возбудимость снова в мышцах бедра, они возобновили свое действие и вызвали, как обычно, поднятие нижнего фрагмента на верхний.

13. Отсюда следует, 1-е, что именно действию мышц мы должны приписать смещение в продольном направлении кости; 2-е, что, поскольку это действие, будучи эффектом присущей силы, постоянно осуществляется, конечность должна иметь постоянную тенденцию к этому смещению, особенно при косых переломах, где два конца кости представляют две наклонные плоскости, которые легко скользят друг вдоль друга.

14. К этому должна быть еще добавлена другая причина, которая действует вредно в ходе лечения. Какой бы твердой ни была кровать, на которой лежит пациент, ягодицы, будучи наиболее выступающей частью тела, вскоре образуют в ней углубление; отсюда возникает наклон или спуск плоскости или поверхности, на которой лежит тело. Тело, следовательно, соскальзывая вниз, толкает перед собой верхний фрагмент и заставляет его перекрывать нижний. Вследствие этого мышцы, будучи раздражены концами костей, увеличивают силу своих сокращений и, как мы уже заметили (10), тянут нижний фрагмент вверх. Это двойное движение двух концов кости в противоположных направлениях производит лишь один эффект, а именно перекрытие этих концов, но доводит это перекрытие до более высокой степени.

15. Поперечные переломы менее подвержены смещению в продольном направлении кости, потому что фрагменты, находясь в контакте, поддерживают друг друга. В таком случае нижний фрагмент, тянущийся мышцами, находит точку сопротивления против верхнего, в то время как последний, будучи прижат вниз весом тела, толкает первый перед собой, и таким образом оба сохраняют свое относительное положение.

16. Деформация сломанной бедренной кости в направлении ее поперечного диаметра или толщины (9) всегда сопровождает деформацию в ее продольном направлении и иногда существует одна. Это происходит, когда при поперечном переломе два конца кости, теряя свой контакт, переносятся: один наружу, а другой внутрь, или когда один остается на своем месте, в то время как другой отделяется от него. В таком случае верхний фрагмент не является, как в предыдущем, неподвижным посредством мышечного действия; потому что действие гребешковой мышцы, поясничной, подвздошной и первых приводящих мышц нарушает его естественное направление и способствует его смещению.

17. Деформация конечности в отношении ее направления, иными словами, искривление конечности (9), является либо результатом удара, вызвавшего перелом, либо, что встречается чаще, следствием неправильных действий тех, кто поднимает и переносит пациента, и, из-за ненадлежащего положения, сгибает два отломка так, что они образуют угол друг с другом. Дезо однажды был вызван к пациенту, которого он застал сидящим на кровати таким образом, что верхняя часть бедра находилась в горизонтальном положении, а нижняя свисала вместе с голенью почти перпендикулярно. Несомненно, трехглавая мышца бедра, прикрепленная к обоим отломкам, сгибает их своим сокращением и вызывает изменение направления конечности.

18. Каким бы ни был вид деформации, в продольном или поперечном направлении, нижний отломок может либо сохранять естественное положение, в котором он находится, либо испытывать вращательное движение по своей оси кнаружи, что является обычным явлением, или кнутри, что случается реже. Это вращение всегда делает смещение более серьезным и должно оказывать влияние, как я замечу далее, на способы репозиции.

§ IV.

О ПРОГНОЗЕ. 19. Переломы бедренной кости, хотя в обычных случаях редко сопровождаются какими-либо серьезными осложнениями, иногда становятся таковыми из-за последствий, возникающих при их косом характере. Цельс заявлял, что укорочение конечности, более или менее значительное, всегда является результатом таких переломов. Большинство авторов копировали и повторяли это утверждение, и даже в наши дни это мнение отстаивается большим числом практикующих врачей. Следует признать, что если мы сравним естественные силы, участвующие в создании смещения (10...15), с искусственным сопротивлением, оказываемым большинством наших видов аппаратов, мы увидим, что между этими двумя силами существует столь значительная диспропорция в силе, что первая никогда не сможет уступить второй. Но разве в природе всех видов аппаратов заложено неумение преодолеть силу смещающих факторов? Нельзя ли установить равновесие, чтобы удержать отломки в соприкосновении? Остальная часть настоящего мемуара прольет некоторый свет на эту проблему, решение которой станет менее сложным, если мы вспомним, что действие мышц, хотя и очень мощное поначалу, впоследствии постепенно уменьшается вследствие их пребывания в состоянии постоянного вытяжения; что даже более слабая сила может, действуя постоянно, в конечном итоге достичь того, что не могло быть осуществлено сразу другой, гораздо более сильной силой при кратковременном воздействии; и что сжатие, создаваемое круговыми бинтами, также способствует уменьшению силы и предотвращению действия мышц.

Дезо вылечил в Отель-Дьё огромное количество переломов бедренной кости без малейшей остаточной деформации, и найдется мало его учеников, которые не были бы свидетелями его успеха, некоторые примеры которого будут приведены в этом мемуаре.

20. Именно благодаря хорошо сочетаемому использованию этих двух средств — вытяжения и сжатия мышц — был достигнут этот успех. Преимущество вытяжения в уменьшении мышечной силы очевидно, особенно при репозиции определенных вывихов, например, плечевой кости, где мы часто не можем добиться успеха, пока не растянем мышцы в течение более или менее длительного времени.

Переломы надколенника и локтевого отростка в равной степени доказывают полезность сжатия для достижения той же цели; ибо, когда мышцы не сжаты бинтом, они тянут отломок вверх с двойной и даже тройной силой.

21. Осложнения при переломах, такие как осколки, раны и т. д., следует относить к открытым переломам в целом, и они не могут рассматриваться в данном месте.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ. 22. Две важные задачи входят в лечение переломов в целом и перелома бедренной кости в частности: а именно, привести отломки в надлежащее соприкосновение и удержать их в таком состоянии. Давайте рассмотрим каждую из них во всех подробностях.

Гиппократ и все практикующие врачи со времен его жизни сопоставляли отломки посредством того, что они называют вытяжением, противовытяжением и коаптацией. Этот тройной метод, хотя и освящен долгим использованием и стал почти почтенным в силу своей древности, отнюдь не всегда необходим на практике, как будет замечено далее. Прежде чем прибегать к нему, необходимо придать пациенту подходящее положение. Но это положение варьируется: большинство современных врачей принимают, следуя примеру древних, горизонтальное положение: так, чтобы бедро было разогнуто по отношению к туловищу, а голень — по отношению к бедру. Это обычная практика в настоящее время во Франции.

23. Потт, напротив, полагал, что если нижнюю конечность держать в полусогнутом положении, мышцы, будучи более расслабленными, будут оказывать меньшее сопротивление усилиям вытяжения: поэтому он предложил согнуть голень на бедре, а бедро на тазу, и уложить пациента на бок — положение, которое при первом применении для репозиции должно было сохраняться на протяжении всего лечения, в течение которого оно делало бы причины смещения менее активными (10...15). Белл принял этот метод, который, по сути, по-видимому, широко используется в Англии.

24. Но трудность осуществления вытяжения и противовытяжения при таком положении конечности; необходимость производить их на самой сломанной кости, а не на части, удаленной от перелома, такой как нижняя часть голени; невозможность сравнения больного бедра со здоровым, чтобы судить о правильности формы; неудобство, вызываемое этим положением, если оно сохраняется долго, хотя поначалу оно может показаться наиболее естественным; тягостное и болезненное давление тела на большой вертел пораженной стороны; нарушения, которым подвергаются отломки, когда пациент идет в туалет; трудность фиксации голени с достаточной устойчивостью, чтобы предотвратить ее влияние на бедренную кость своими движениями; очевидная непрактичность этого метода, когда сломаны оба бедра; и, наконец, опыт, который во Франции отнюдь не был благоприятным для положения, рекомендованного Поттом: таковы были соображения, которые заставили Дезо больше не прибегать к нему после того, как он опробовал его на двух пациентах, у одного из которых конечность была значительно укорочена, несмотря на самое тщательное внимание.

25. К тому же, все, что выигрывается за счет расслабления одних мышц, теряется из-за напряжения нескольких других. Колено нельзя согнуть без приведения в действие трехглавой мышцы-сгибателя; неудобство тем более серьезное, что эта мышца действует непосредственно на оба отломка. Прямая мышца бедра, хотя и расслабляется при сгибании бедра, придет в состояние напряжения при сгибании голени. Мышцы, прикрепленные сзади к верхнему отломку и даже к верхней части нижнего, также в определенных положениях конечности будут напряжены.

26. Отсюда следует, что нельзя проводить точное сравнение относительно положения, надлежащего для конечности, между переломами верхних и нижних конечностей; что в последних метод, применяемый английскими хирургами, представляет собой совокупность неудобств, настолько значительных, что они перевешивают его преимущества; и что положение, предписанное Гиппократом и другими греческими врачами (22), должно быть принято.

27. Определившись с положением, хирург приступает к вытяжению и противовытяжению, которые должны быть выполнены сначала в направлении конечности, деформированной или измененной переломом, но впоследствии должны быть изменены в соответствии с естественным направлением бедра. Мне нет нужды повторять здесь указания для этой двойной операции: общие для всех переломов, они не содержат ничего особенного в отношении перелома бедра. Но на какой части следует производить вытяжение? Пети, Гейстер, Дюверней и все их предшественники рекомендуют применять средства или силы для вытяжения выше колена; предписание, которое до сих пор можно найти в хирургическом отделении Энциклопедии. Ремень, охватывающий нижнюю часть бедра, дополненный другим, помещенным у лодыжки, служит в этом отношении для оттягивания нижнего отломка вниз.

28. Дюпуи первым заметил, что эта практика требует применения большой силы и что было бы лучше производить вытяжение только за стопу. К этому соображению Фабр добавил неудобство давления на мышцы — давления, которое, раздражая их и заставляя сокращаться, умножает препятствия для репозиции.

Дезо принял их учение, исходя почти из тех же взглядов на предмет, ввел его в Отель-Дьё, и успех, который сопутствовал ему в его практике, немало способствовал его широкому распространению.

29. Для целей вытяжения он использовал стопу как рычаг первого рода. Две руки ассистента, захватывающие ее таким образом, чтобы пальцы перекрещивались на ее тыльной стороне, в то время как большие пальцы, также перекрещиваясь, соответствовали подошве, представляли собой силу; сустав представлял собой центр движения, или точку опоры, а голень вместе с нижним отломком — сопротивление. Затем необходимое движение передавалось стопе, и таким образом осуществлялось вытяжение. Этот способ более выгоден, чем обычно применяемый, когда руки прикладываются к нижней конечности голени; ибо сила вытягивающего воздействия обычно обратно пропорциональна его расстоянию от сопротивления, которое необходимо преодолеть.

30. То, что я сказал о вытяжении (28), относится и к противовытяжению. Ремень, который ранее помещался для этой цели в паху пораженной стороны, сжимая приводящие мышцы и внутреннюю прямую мышцу, вызывал в них сокращение, которое, оттягивая нижний отломок к тазу, создавало препятствия для репозиции, редко встречающиеся, когда, подобно Дезо, хирург довольствуется тем, что туловище удерживается ассистентами либо исключительно за бедра, либо одновременно за бедра и под мышками. Сопротивление, которое всегда легко преодолевается при этом поражении, делает ненужным прибегать к более мощным средствам.

31. Гиппократ советует при переломах бедренной кости помогать вытяжению коаптацией, выполняемой рукой. Все практикующие врачи со времен его жизни добавляли этот третий маневр или процесс к двум первым, а именно вытяжению и противовытяжению. Но какой эффект могут произвести руки в большинстве случаев на кость через толстый слой мягких тканей? Способны ли мы передать ей через такую массу любое боковое движение, какое пожелаем? Будучи полностью потерянными в промежуточных мягких тканях, достигнут ли наши усилия кости в том направлении, которое мы им придаем? Мышцы приводят отломки в соприкосновение гораздо лучше, чем мы, как только вытяжение устраняет их смещение. Действительно, если хорошо выполненное вытяжение заставляет нижний отломок вернуться по тому же пути, по которому он следовал при смещении, то он неизбежно будет приведен в соприкосновение с верхним за счет сокращения мышц. Кроме того, разве не очевидно, что при большинстве косых переломов нижний отломок должен скользить сверху вниз по наклонной плоскости, представленной верхним отломком, по которой он скользил снизу вверх при смещении? Следует ли выполнять коаптацию во время вытяжения? Конечно, нет: потому что, если вытяжение направлено правильно, попытка коаптации нарушит его; а если оно направлено неправильно, его ход следует изменить. Следует ли прибегать к коаптации после завершения вытяжения? Ни в коем случае: потому что, если после этого остаются признаки деформации, это должно быть связано с тем, что вытяжение было направлено неправильно. Следовательно, средство заключается в том, чтобы возобновить вытяжение и направить его правильно.

32. Отсюда следует, в общем, что коаптация здесь является слабым помощником в репозиции; что если она и приносит какую-либо пользу, то только в случаях бокового смещения или в направлении поперечного диаметра кости; и что именно приданием правильного направления вытяжению, управлением им в соответствии с расположением мышц, а также знанием того, когда его усилить, а когда ослабить, отломки приводятся в правильное соприкосновение.

33. Если нижний отломок испытал вращательное движение по своей оси кнаружи или кнутри (18), ассистент должен при выполнении вытяжения очень постепенно поворачивать конечность в противоположном направлении.

34. Вытяжение в прошлом сопровождалось трудностями, которые редко встречаются в наши дни. Зачастую, если верить авторам, было совершенно бесполезно пытаться в первую очередь репонировать перелом и восстановить естественную длину конечности, так как сокращение мышц делало операцию абсолютно невыполнимой. Поэтому перед попыткой репозиции применялись успокаивающие и седативные средства. Причиной этих трудностей назывались следующие обстоятельства. Верхний ремень, раздражая и оттягивая вверх приводящие мышцы и внутреннюю прямую мышцу, тянул нижний отломок в том же направлении, в то время как полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы и т. д., оттягиваемые вниз нижним ремнем, наложенным поверх них, тянули также вниз таз и, следовательно, соединенный с ним верхний отломок. Из этого двойного действия возникало двойное движение, прямо противоположное тому, которое должно было быть произведено вытяжением.

35. Существуют еще случаи, когда мышцы вследствие раздражения выступами или острыми краями кости, усилиями ассистентов и болезненным состоянием нервов увеличивают свое сокращение до такой степени, что никакая приложимая сила не может привести отломки в соприкосновение. Какие средства следует тогда применять? Все те, в общем, которые уменьшают раздражимость, варьируемые в зависимости от обстоятельств, такие как диета, кровопускание и т. д. В таких случаях Дезо получал самые счастливые результаты, помещая конечность в состояние постоянного вытяжения; утомленные постоянным напряжением, в котором они таким образом удерживаются, мышцы постепенно расслабляются; их сила уменьшается; в конце концов они уступают, и репозиция совершается.

§ VI.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 36. Сама по себе репозиция перелома бедренной кости — это лишь один шаг к излечению. В этом случае, больше, чем при переломе любой другой кости, причины, действующие непрерывно (13), стремятся разрушить сиюминутную работу искусства; именно здесь, следовательно, в частности, должны быть разработаны средства для поддержания этой работы. Но первое из этих средств — подходящее положение конечности. Я уже упоминал неудобства, которые возникают как при репозиции, так и при последующем лечении от положения, предложенного Поттом (24...26). Пациент должен быть уложен горизонтально на абсолютно ровную поверхность, которая не может быть деформирована или сделана неровной под весом тела. Вместо пуховых перин, обычно используемых в других случаях в Отель-Дьё, Дезо при переломах заменил их твердыми и жесткими матрасами, которые, нисколько не проседая под давлением тела, не дают повода опасаться тех постоянных смещений, которым мягкая постель подвергает пациента. Эти матрасы делают излишним совет некоторых авторов, предписывающих подкладывать под пациента доску.

37. Второе средство, не менее эффективное, чем первое, заключается в видах аппаратов, в которые помещается конечность и которые, будучи по-разному модифицированы в соответствии с фантазиями их различных авторов, представляют нам совокупность различных шин, компрессов и т. д. Чтобы точно и правильно оценить их преимущества и недостатки, давайте сначала раскроем лечебные показания, которым они должны соответствовать; затем мы сравним их способ действия с этими показаниями, откуда в качестве необходимых выводов вытечет предмет нашего исследования.

38. Поскольку намерение любого вида аппарата состоит в том, чтобы предотвратить смещение отломков, причины этого смещения должны быть основой или фундаментом его механизма и конструкции. Но эти причины в данном случае таковы: 1-е, мышечное действие, тянущее нижний отломок вверх (10); 2-е, вес тела, толкающий верхний отломок вниз (14); откуда следует, что любой вид аппарата, предназначенный для удержания бедренной кости на месте при косом переломе, должен: 1-е, тянуть нижний отломок вниз и удерживать его там; 2-е, тянуть и удерживать вверх верхний отломок и туловище, которое давит на его верхний конец. Этот принцип применим в целом и подлежит лишь нескольким исключениям, которые я отмечу при рассмотрении поперечных переломов, где смещение является боковым, или в направлении поперечного диаметра кости, или где смещения вовсе не существует. 3-е, Аппарат должен быть также сконструирован так, чтобы предотвращать вращательные движения нижнего отломка (18) и обеспечивать неподвижность конечности, чтобы вследствие какого-либо движения, переданного ей, отломки не могли быть смещены.