«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

26. Мышечное действие является одной из постоянных причин нового смещения. Предположим, плечевая кость вывихнута вниз: большая грудная и дельтовидная мышцы тянут ее верхний конец вверх и внутрь, что, предлагая их действию лишь слабое сопротивление, меняет ее положение, причем в двойном направлении.

27. Различные движения руки могут также, в зависимости от их направления, производить тот же эффект. Так, мы часто были свидетелями того, как вывих внутрь следовал за вывихом вниз вследствие неумелых попыток его вправить.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ. 28. Диагностика вывихов плечевой кости в целом представляет лишь немногие трудности.

Каков бы ни был способ или место смещения, всегда существует, как заметил Гиппократ, явное западение под акромионом, который демонстрирует выступ, более заметный, чем в естественном состоянии. Движения части тела почти все сопровождаются болью; большая часть из них невыполнима; все они очень сильно ограничены. Рука не может двигаться без синхронного движения плеча, потому что, поскольку сустав больше не может выполнять свои функции, эти две части составляют, так сказать, одно тело.

29. Помимо этих признаков, которые характеризуют в целом любой вид вывиха плечевой кости, каждый вид отмечен некоторыми другими, присущими только ему. Если смещение происходит вниз, рука немного длиннее, чем в естественном состоянии; ее можно осторожно отвести наружу; но острая боль является неизбежным следствием движения ее вперед или назад. Локоть более или менее удален от оси тела действием дельтовидной мышцы, длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцы, которые, будучи неестественно растянутыми, сокращаются и стремятся отвести кость наружу. Боли, возникающие из-за этого положения, заставляют пациента, чтобы облегчить их, наклоняться в пораженную сторону, держать предплечье полусогнутым, локоть опирающимся на бедро, так что рука, находя место опоры, может быть освобождена от болезненных движений и от неприятного ощущения, производимого ее собственным весом. Только по этой позе Дезо имел обыкновение обнаруживать вывихи в нижнем направлении и редко ошибался в своем диагнозе. Именно так при переломе ключицы наклонное положение пациента зачастую с первого взгляда является характерным для природы его недуга. Под впадиной подмышки всегда существует более или менее заметный бугорок, образованный головкой плечевой кости.

30. К общим признакам вывихов плечевой кости (28) вывих во внутреннем направлении добавляет следующие: локоть, будучи отделенным от туловища, отведен немного назад; плечевая кость, кажется, направляется к середине ключицы; движения назад не очень болезненны, тогда как движения вперед крайне болезненны; под большой грудной мышцей существует явный бугорок; рука лишь немного длиннее, чем в естественном состоянии; поза такая же, как в предыдущем случае.

31. Если бы произошел вывих в наружном направлении, он характеризовался бы, в частности, твердой опухолью под остью лопатки, направлением локтя вперед, его отделением от туловища и небольшим увеличением длины руки.

Бугорок позади ключицы, явное укорочение руки, вместе с ее направлением, ясно обнаружили бы вывих вверх.

32. Признаки, дифференцирующие природу вывихов плечевой кости, не всегда сопровождаются той же степенью уверенности, что и те, которые объявляют лишь об их существовании. Так, нет ничего труднее, чем определить, когда вывих внутрь является первичным, а когда вторичным, поскольку одни и те же явления общи для обоих. Только точная история болезни, излагающая порядок, в котором явления следовали одно за другим, может пролить свет на этот момент, который тем более интересен и важен, что в зависимости от того или иного состояния дел процессы репозиции должны варьироваться. В первом случае головка возвращается в свою естественную впадину коротким путем; тогда как во втором она прибывает туда гораздо более длинным.

Если, как утверждал Пети, существуют вывихи назад, иногда первичные, а иногда вторичные, то же самое замечание может быть применено к ним с равным основанием.

33. Некоторые признаки, общие для вывихов плечевой кости, переломов ее шейки и вывихов лопаточного конца ключицы, могли бы здесь создать некоторую неопределенность, если бы в одном случае отсутствие опухоли под подмышкой и западения под акромионом не предотвращало ошибку, которую Гиппократ объявил легко совершаемой, в которую, по словам Галена, впадали мастера борцовского искусства и которую Паре предостерегает нас избегать; и если бы в другом случае проявления, свойственные перелому, не предотвращали ошибку, которая была бы серьезной по своим последствиям и которая иногда возникает из-за направления плечевой кости и вида бугорка, образованного в подмышке концом нижнего отломка. (См. Перелом шейки плечевой кости).

§ V.

О НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ, ВЫЗВАННЫХ ВЫВИХОМ. 34. Вывихи плечевой кости лишь редко сопровождаются какими-либо серьезными несчастными случаями. Иногда сразу после падения в подмышке и вокруг нее появляется более или менее значительный отек. Это следствие повышенной раздражительности части тела, и он редко бывает продолжительным. Средством Дезо для этого было применение компрессов, смоченных вегето-минеральной водой, или припарок, смоченных той же жидкостью.

35. Некоторые авторы, в частности Белл, говорят (как если бы это был обычный несчастный случай) об отечном опухании всей верхней конечности, вызванном при вывихах внутрь сдавлением подмышечных желез. Это явление не часто встречалось в Отель-Дьё, за исключением вывихов давнего происхождения: и когда оно встречалось в определенных случаях, очень счастливые эффекты производились действием, продолжавшимся в течение нескольких дней, бинта, наложенного с значительной тугостью после репозиции и доходящего от пальцев до подмышки.

Случай II. Мария ***, упав с некоторой высоты, локоть ее был отделен от тела и направлен назад, вывихнула плечо внутрь. Прошло несколько дней, прежде чем она получила какую-либо хирургическую помощь. Впоследствии она была принята в Отель-Дьё, где смещение было обнаружено через очень значительный отек, который занимал части вокруг сустава плечевой кости. Репозиция была выполнена, а отек оставлен самому себе, который, однако, далеко не исчезая вместе с причиной, его вызвавшей, казалось, усиливался. Затем был наложен бинт, и на следующий день опухоль уменьшилась до половины своего прежнего размера. Те же средства продолжаются. Сдавление постепенно увеличивается, и к девятому дню конечность, восстановленная до своей естественной формы, выполняет, как и прежде, все свои функции.

36. Существует еще один несчастный случай, на котором авторы останавливались мало, который был известен Авиценне и который зачастую попадал в поле зрения Дезо. Я имею в виду паралич верхней конечности, следствие сдавления, производимого головкой кости при вывихах внутрь на нервы плечевого сплетения. Этот несчастный случай иногда сопротивляется всяким ухищрениям искусства, как видно из следующего случая, собранного мной в Отель-Дьё.

Случай III. Мария Дугур упала на правый бок и немедленно испытала все признаки вывиха вниз. Был вызван хирург, который насильственно двигал кость во всех направлениях; он не делал вытяжения; он держал пациента в мучениях в течение часа; и по истечении этого времени объявил вывих неисправимым, потому что головка кости, вместо того чтобы вернуться в свою естественную впадину, переместилась внутрь. Действительно, посреди его неумелых усилий вторичный вывих внутрь последовал за первичным вывихом вниз.

В тот же вечер в части тела возникла явная нечувствительность. Отек, соединенный с чувством холода, сопровождал его. На четвертый день паралич был полным.

На десятый день пациентка была доставлена в Отель-Дьё, где процессы искусства, которые мы вскоре опишем, поставили кость на место, не устранив последствий ее вывиха.

Чтобы исправить это, применялись раздражающие средства, сначала простые, но затем умноженные и комбинированные, и доведенные до того, что вызвали покраснение, сопровождаемое небольшими волдырями. Они продолжались в течение трех недель; применялись пластыри с волдырями; все напрасно; паралич продолжался, и даже год спустя пациентка все еще была поражена им.

37. Этот несчастный случай в целом чрезвычайно упорен, когда, как в предыдущем случае, нервы испытали длительное давление. При таких обстоятельствах самые мощные средства часто неэффективны. Мокса зачастую использовалась Дезо, которую он применял над ключицей, в самом начале плечевого сплетения. Успех, с которым он сначала применял это средство, не всегда сопровождал его использование, так что, несмотря на несколько излечений, выполненных им, тем не менее, для большинства пациентов, к которым он применялся, он был совершенно бесполезен.

39. Но если головка плечевой кости оказывает на нервы лишь кратковременное давление, а репозиция выполняется вскоре после появления паралитических симптомов, зачастую тогда нечувствительность исчезает сама собой, и излечению всегда можно значительно помочь применением мощных стимуляторов; таких, например, как летучий линимент, состоящий из миндального масла и аммиака, который Дезо часто применял и силу которого он увеличивал, чтобы сделать его рубифецирующим.

Случай IV. Джоанна Сак вывихнула руку, упав на правый бок в июле 1788 года. Вечером того же дня появились все предвестники паралича. Поражение было полным на следующий день.

Пациентка была доставлена в Отель-Дьё, где репозиция, будучи выполненной, не принесла облегчения. На третий день, паралич все еще продолжался, был назначен летучий линимент в пропорции сначала двух драхм аммиака на унцию миндального масла. Это не произвело никакого эффекта. Будучи увеличенным в силе на пятый день, он все еще казался бесполезным. На восьмой день он был сделан такой степени силы, что вызвал небольшие пустулы по всей пораженной конечности. После этого движение начало возвращаться, сначала слабое, но постепенно увеличиваясь, пока к шестнадцатому дню оно не стало таким же свободным и совершенным, как в естественном состоянии. В течение всего времени линимент применялся дважды в день на руку и предплечье, которые в то же время подвергались сильному трению в течение получаса.

39. Боли, которые сопровождают вывихи плечевой кости, требуют в целом некоторого внимания со стороны практикующего врача. Они иногда возрастали до такой степени, что вызывали реальное расстройство в животном организме, особенно при вывихах внутрь, где, возникая, без сомнения, от сдавления подмышечных нервов, они делают немедленную репозицию более необходимой и обычно устраняются ею.

§ VII.

О РЕПОЗИЦИИ. 40. Мы можем разделить на два класса многочисленные средства, при всем их разнообразии модификаций, предложенные для репозиции вывихов плечевой кости. Одно состоит в том, чтобы силой, с помощью какой-либо механической силы, загнать головку кости во впадину, из которой она вышла, независимо от того, применялось ли предварительно вытяжение или нет. Другое ограничивается высвобождением ее из положения, в которое она была случайно загнана, оставляя действию мышц заботу о ее возвращении на место.

В первом из них искусство делает все; во втором оно лишь придает правильное направление силам природы. Последние дают лишь один ход или направление действию сил, приложенных извне: в первом головка кости всегда движется по диагонали двух сил, противопоставленных друг другу под углом, более или менее острым.

41. История средств, предназначенных для действия первым способом, была бы слишком утомительной, чтобы быть представленной в этом месте, не пролила бы света на процессы, которые собираются предложить, и подробно изложена у многих авторов, к которым отсылается читатель. Достаточно будет заметить, что все они действуют несколько следующим образом. Какое-либо тело, помещенное под подмышку, служит точкой опоры, на которой рука заставляется двигаться как рычаг первого рода, сопротивление которому создается смещенной головкой плечевой кости, в то время как сила прикладывается либо к нижней части этой кости, либо к запястью. Конечность плечевой кости, будучи направленной вверх и внутрь, перемещает свою головку в противоположных направлениях, к суставной впадине, где она заменяет ее с большей или меньшей легкостью.

Таким образом действовала та машина, столь знаменитая среди древних и современных авторов под названием «Ambi Hippocratis», применялась ли она в точной форме, описанной этим принцем врачей, или с дополнениями и исправлениями, бесконечно варьируемыми, которые она получила от Павла Эгинского, Амбруаза Паре, Дювернея, Фрека и др. С помощью этого двойное движение передается головке плечевой кости, которая в то же время направляется: 1-е, по вышеупомянутому курсу; и 2-е, таким образом, чтобы высвободить ее из неестественного положения, которое она занимает.

42. Вытяжение за руку производит, как правило, второй эффект, и это делается разными способами. Иногда вес тела с одной стороны и тяга за вывихнутую конечность с другой служат для его производства; и таким был способ действия лестницы, двери и дубины, описанный в трактате о переломах Гиппократа и возрожденный во многих современных работах. В другое время тело было неподвижно зафиксировано, а мощное вытяжение производилось за руку. Это был способ, которым действовали машины Орибасия, а также один из методов, ранее освященных в общественных местах, где атлеты проводили свои бои.

43. В некоторых случаях никакого вытяжения заметно не делается, но в то же время, когда конец плечевой кости принудительно отводится наружу телом, помещенным под подмышку, хирург толкает ее вверх в суставную впадину: и таковы были другие способы репозиции, практикуемые мастерами атлетического искусства. Отсюда следует, что первый класс многочисленных средств, применяемых для репозиции вывихов, может быть разделен на те, которые состоят в импульсе, те, где практикуется простое вытяжение, и те, где не прибегают ни к тому, ни к другому. Моя цель здесь не состоит в том, чтобы исследовать неудобства, сопровождающие каждое из этих средств: достаточное количество авторов уже сделали это; в частности Пети и Белл. Я укажу лишь на недостатки, которые, будучи общими для всех, должны побудить их всех быть исключенными из рационального способа практики.

44. Выход головки кости через разорванную и растерзанную капсулу по существу составляет рассматриваемое смещение. Но никогда невозможно с точностью установить место этого разрыва: как же тогда головка плечевой кости может быть направлена к нему искусственной силой?

45. Как бы хорошо ни было подготовлено для этой цели тело, которое помещается под подмышку, чтобы служить точкой опоры, всегда натирание, более или менее неприятное, а зачастую растяжения и серьезные разрывы являются следствиями его применения, когда тело подвешивается на нем, как в способе с дверью, дубиной и т. д., где Пети видел перелом шейки плечевой кости и даже разрыв, сопровождавшийся аневризмой подмышечной артерии.

46. Не у каждого есть в распоряжении различные средства, упомянутые выше (41 и 42), откуда трудность их приобретения или их конструирования, и потеря времени, драгоценного в отношении репозиции, которая почти всегда легко выполняется пропорционально использованной быстроте; эти обвинения относятся, среди многих других средств, к той машине, столь сложной и столь хорошо известной под названием рукавицы Пети.

47. Предполагая, что вывих является вторичным, как могут механические средства заставить головку кости проследовать обратно по пути, который она прошла, становясь смещенной? Например, если за смещением вниз последовало смещение внутрь, необходимо будет, чтобы головка вернулась вниз, прежде чем она сможет снова войти в свою впадину. Но может ли направление движений быть таким образом изменено? Весь этот аппарат искусственных средств, вечно противоречивый, зачастую действует в обратном направлении к действию мышц, которое является существенным и главным агентом в процессе репозиции.

Если вывих произойдет вверх, недостаточность этих средств должна быть очевидной.

48. Возможно, однако, они могут быть применены с некоторой пользой, когда первичный вывих вниз является совсем недавним, а головка кости находится близко к своей впадине. В таком случае нижний край лопатки представляет ей наклонную плоскость, вдоль которой она может легко скользить, когда ее толкает какая-либо внешняя сила. Именно этой склонности кости к самозамещению мы, несомненно, должны приписать успехи, сильно преувеличенные, но отчасти реальные, на которых изобретатель каждой машины стремится основать превосходное достоинство своего способа действия.

Но в этом случае бесполезно накапливать искусственные силы, где естественных достаточно, и где оператор может своими руками осуществить репозицию тем легче, чем точнее он может варьировать направление своих движений.

49. Так, Дезо зачастую применял процесс, который сопровождался большим успехом и который, подобно некоторым из предыдущих, должен быть отнесен к импульсу. Пациент, будучи посаженным на стул умеренной высоты, он брал за руку пораженной стороны, помещал ее между своими коленями и отводил вниз и назад с целью совершения вытяжения и высвобождения головки кости; в то время как ассистент держал туловище с целью противовытяжения, которое иногда осуществлялось в достаточной степени весом тела и усилиями пациента. В то же время руки хирурга, приложенные к руке таким образом, что пальцы каждой были в контакте с впадиной подмышки, а большие пальцы — с внешней частью руки, тянули вверх и немного наружу головку плечевой кости, которая в обычном случае возвращалась с легкостью в свою естественную впадину.

50. Пети упоминает этот процесс, не такой, как он здесь описан, а осложненный использованием салфетки, пропущенной под подмышку пациента и вокруг шеи хирурга, который, поднимая свою голову, тянул смещенную конечность вверх. Это дополнительное средство, всегда ненужное и неразумно сконструированное, обычно неэффективно, потому что с ним оператор не может по желанию варьировать свои движения. Рук всегда достаточно, и огромное количество примеров свидетельствует об эффективности этого метода, когда он применяется по манере Дезо.

Случай VI. Николас Хуан упал на бок, его рука была отделена от тела, когда он переходил в январе 1790 года площадь Нотр-Дам, напротив Отель-Дьё. Острая боль была немедленно испытана; бугорок появился внезапно под подмышкой; и под акромионом — западение, столь же внезапное. Он был поднят и доставлен прямо в госпиталь, где Дезо только начинал клиническую лекцию. Вывих, будучи проявленным этими появлениями, был немедленно вправлен вышеупомянутыми средствами. Несколько дней покоя были предписаны пациенту, но в тот же вечер он продолжил свой путь, виня себя за то, что потерял половину своего дневного путешествия.

51. В аналогичных случаях очень недавних вывихов вниз Дезо два или три раза осуществил репозицию средствами еще более простыми, как свидетельствует следующий случай, сообщенный Геро.

Случай VII. Мария Луиза Фаверт упала, когда она спускалась по лестнице, и, вывихнув руку, была доставлена по ее просьбе, немедленно после несчастного случая, в Отель-Дьё. Дезо, заметив природу болезни, поместил под впадину подмышки свою левую руку, чтобы служить точкой опоры, в то время как правой, приложенной к нижней и внешней части руки, он приблизил плечевую кость к туловищу, толкая ее в то же время вверх. Этим двойным движением, направленным вверх и наружу, головка плечевой кости вошла обратно в свою впадину без малейшего сопротивления. Рука была подвешена на перевязи на два дня, и на четвертый пациентка вернулась к своей обычной работе.

52. Существует некоторая аналогия между этим методом и одним из тех, о которых упоминает Гиппократ, что они практиковались в древние времена в публичных играх, где усилия тела подвергали тех, кто участвовал, частым вывихам.

Не только при вывихах вниз первый из простых процессов, которые я упомянул (49), может быть применен. Первичные вывихи внутрь иногда уступают его использованию, и Журнал хирургии предоставляет два примера успеха в подобных случаях; один у женщины шестидесяти трех лет, а другой — у пятидесяти одного года, сильной конституции, и у которых репозиция была осуществлена без сопротивления.

53. Но в целом эти средства неэффективны, и становится необходимым прибегнуть к вытяжению, которое, когда применяется одно, образует второй класс средств, предназначенных для репозиции вывихов плечевой кости. Многие писатели приняли это исключительно, хотя некоторые практикующие врачи, предаваясь своему воображению в обширном поле изобретений, покинули общий путь и прибегли к различным видам машин. Цельс полагался только на вытяжение в обычных случаях вывиха вниз и вперед. Альбукасис не применял других средств, Дуэй, Дуглас и Гейстер среди современных авторов безоговорочно отвергают использование машин как всегда бесполезное и часто опасное. Наконец, Дюпуи и Фабр исследовали и проанализировали с большой точностью процесс вытяжения и указали в каждом случае средства сделать его выгодным, управляя наилучшим образом вытягивающими силами, и при вывихе плечевой кости, в частности, предотвратить неудобство ремней, помещенных под подмышку пациента, продемонстрировали бесполезность движения, обычно называемого конформацией. В этих отношениях хирургия обязана им реальным продвижением, и их доктрина, в наши дни очень широко известная и принятая, была главным образом сведена к практике Дезо, который сделал ее основой своего метода репозиции при всех переломах и вывихах.

54. Чтобы приступить к репозиции вывиха плечевой кости, необходимо иметь такое количество ассистентов, чтобы быть в состоянии, в зависимости от сопротивления частей, увеличить силу, предназначенную для его преодоления. Но двух обычно достаточно. Они должны обеспечить себя льняным шаром, достаточно толстым, чтобы выступать за уровень большой грудной и широчайшей мышцы спины, когда он помещен в подмышку, и двумя ремнями, один из которых сформирован из фланели, сложенной несколько раз, четыре дюйма шириной и восемь или девять футов длиной, другой — из салфетки, регулярно сложенной. Последняя не часто бывает абсолютно необходимой.

Все правильно устроив, пациента сажают на стул умеренной высоты или же кладут на стол, прочно зафиксированный и покрытый простым матрасом, чтобы туловище, будучи в горизонтальном положении, не препятствовало движениям, передаваемым руке, быть направленными вниз.

55. Дезо продолжал долгое время помещать пациента в первое из этих положений, которое, хотя и применяется практикующими врачами в целом, отнюдь не является самым благоприятным. Принимая его, действительно, рука может быть очень хорошо оттянута в поперечном направлении; но если, как зачастую случается, становится необходимым направить вытяжение вверх или вниз, ассистент тогда, будучи обязанным подняться или наклониться, не может в любой из этих поз применить свою силу с выгодой, но ограничен и смущен, и не может с легкостью варьировать, по желанию хирурга, направление, в котором тянется рука.

Что касается пациента, то ситуация, в которой тело поддерживается лишь частично, гораздо более утомительна, чем та, где все оно покоится одинаково на горизонтальной плоскости. Возможно, в отношении хирурга это было бы более выгодно, позволяя ему выполнить процесс конформации; но, как будет вскоре замечено, этот процесс всегда бесполезен. Эти соображения побудили Дезо в последние годы его практики отказаться от первого положения и прибегать только ко второму.

56. Пациент, будучи правильно расположенным, под подмышку пораженной стороны помещается льняной шар, на который затем накладывается середина первого ремня. Два конца этого ремня, будучи теперь приведены косо вверх, перед и позади грудной клетки, так чтобы встретиться на вершине здорового плеча, и удерживаемые ассистентом, служат для фиксации тела и совершения противовытяжения, и действие ремня не давит на края большой грудной и широчайшей мышцы спины вследствие шара, который выступает за их края. Если бы не это, эти мышцы, будучи потянутыми вверх, тянули бы в том же направлении плечевую кость, к которой они прикреплены, и таким образом разрушили бы эффект вытяжения, которое делается следующим образом.

57. Два ассистента берут за предплечье выше запястья, или же сложенная салфетка фиксируется на этой части, имея свои два конца скрученными вокруг друг друга. Эти концы, таким образом сложенные вместе, даются одному или двум ассистентам, которые начинают тянуть в направлении плечевой кости. К этому первому движению, предназначенному для высвобождения головки кости из ложа, которое она занимает, другое следует, которое должно варьироваться в зависимости от вида вывиха. Если вывих происходит вниз, хирург постепенно приближает руку к туловищу, в то же время когда он толкает ее осторожно вверх. Этим процессом головка кости, будучи оттянутой от туловища и приведенной к суставной впадине, обычно входит обратно в нее с небольшим сопротивлением.

Если вывих происходит внутрь, конечность плечевой кости, после вытяжения согласно направлению кости, должна быть отведена вверх и вперед, чтобы ее головка могла быть направлена назад. Шаги, прямо противоположные этим, должны быть предприняты, если вывих в наружном направлении должен быть вправлен.

58. В целом, когда первым вытяжением головка кости высвобождается, движение, сообщаемое ей последующими, должно быть в направлении, точно противоположном тому, которое она преследовала, выходя из своей впадины. Но каковы вариации этого направления? Обширный опыт один может ясно определить этот момент. Без опыта практикующий врач работает в темноте. Минуции или подробности процесса репозиции, будучи различными в разных случаях и в зависимости от разных обстоятельств, не могут быть ни предвидены, ни преподаны наставлением.

59. Если головка кости испытывает какую-либо трудность при вхождении обратно в свою впадину, необходимо, когда вытяжения были сделаны, сообщить кости различные движения, варьируемые согласно разным направлениям смещения и регулируемые принципом, только что установленным. Зачастую этот метод осуществляет то, что вытяжения одни не могут; и головка кости, ведомая этими движениями к своей впадине, входит в нее, пока они выполняются.

60. Если вывих является вторичным, тогда первое вытяжение, сделанное в направлении смещенной кости, предназначено для того, чтобы привести ее головку в место, где она была первично расположена, чтобы на нее можно было впоследствии воздействовать, как если бы это был случай первичного вывиха. Зачастую только в момент репозиции практически возможно установить, к какому виду вывиха принадлежит несчастный случай. Действительно, как в большинстве случаев, репозиция происходит сама собой, когда вытяжения хорошо выполнены, если головка вторично потянута внутрь, она видна спускающейся вдоль внутренней части лопатки, пока она не прибывает близко к нижней части этой кости, а затем снова поднимается к разрыву в капсуле, через который она проходит в свою естественную ситуацию.

61. Я сказал, что когда вытяжение правильно сделано, репозиция происходит почти спонтанно. Действительно, каким бы ни был вид первичного вывиха, очевидно, что мышцы, окружающие сустав, должны быть растянуты с одной стороны, в то время как они расслаблены с другой; откуда необходимо возникнет изменение как в их сокращениях, так и в направлении этих сокращений, и такова природа этого изменения, что, в случае если мышцы действуют, вместо того чтобы приводить головку к разрыву в капсуле, они будут тянуть ее в другом направлении и тем самым производить вторичный вывих.

62. Но если вытяжения делают мышцы прямыми и восстанавливают им их первичное направление, тогда, подчиняясь их естественной раздражительности, которая еще более увеличивается посредством вытяжения, они будут тянуть головку к разрыву в капсуле и заставят ее войти обратно с гораздо большей уверенностью, чем это может быть сделано усилиями хирурга, который всегда невежественен относительно точного расположения этого разрыва. С другой стороны, если вытяжение не сделано разумно, как оно может восстановить мышцам их естественное направление? В таком случае головка кости будет потянута к какой-либо другой части капсулы, чем та, где существует разрыв, и отсюда трудности, которые так часто встречаются при репозиции вывихов плечевой кости.

63. Из этих обстоятельств следует: 1-е, что все искусство в лечении вывихов состоит в придании вытягивающим силам правильного направления; 2-е, что в целом процесс конформации является ненужным и бесполезным; 3-е, что вправить вывих — это не поставить головку кости на место во впадину силой, а восстановить мышцы до такого состояния, чтобы позволить им поставить ее на место. Здесь, следовательно, как и в любом другом случае, искусство является лишь служителем и помощником природы.

Существуют случаи, однако, где мышцы не могут действовать правильно вследствие долгого стояния или возраста вывиха и вследствие сращений, более или менее сильных, имевших место между окружающими частями. В таких случаях необходимо применять надлежащие меры, чтобы загнать головку кости в ее впадину, так как она не может быть перенесена туда мышцами.

64. Разум согласуется с опытом, который является во всех предметах лучшим авторитетом, в установлении истины этой доктрины относительно репозиции вывихов плечевой кости. В этой операции Дезо применял в целом ничего, кроме вытяжений, варьируемых согласно обстоятельствам, пока мышцы, брошенные в благоприятное состояние, не были сами способны осуществить репозицию. Самый непосредственный успех постоянно венчал его практику по этому пункту. Этот успех был, без сомнения, обязан его разумному оставанию неактивным самому и позволению мышцам делать работу после того, как необходимые вытяжения были сделаны.

65. Когда репозиция выполнена, если рука вследствие того, что она очень подвижна, кажется, может быть смещена снова, необходимо на несколько дней зафиксировать ее таким образом, чтобы предотвратить всякое движение; объект, который может быть эффективно достигнут бандажом Дезо для переломов ключицы.

Все писатели рекомендуют для этой цели использование колосовидного бандажа. Но какую службу может это оказать? Он не сдерживает движения плечевой кости, которая, свисая вдоль бока, может двигаться вперед, назад и т. д. и производить новое смещение; несчастный случай, который может быть всегда предотвращен предложенным бандажом.

§ VIII.

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ, ДЕЛАЮЩИХ РЕПОЗИЦИЮ ТРУДНОЙ. 66. Я закончу этот мемуар исследованием некоторых обстоятельств, которые могут либо предотвратить репозицию, либо сделать ее трудной, и некоторых несчастных случаев, которые иногда сопровождают ее.

Я уже говорил, что в некоторых случаях разрыв капсулы, будучи слишком узким, чтобы пропустить головку плечевой кости обратно в ее полость, представляет собой одно из главных препятствий для репозиции (24). Очевидно, что показанием в данном случае является расширение этого отверстия путем дополнительного разрыва его краев. Это достигается приданием кости большой подвижности посредством кругового движения или вращения вокруг собственной оси, резко направляя ее в разные стороны, особенно в ту, в которую произошел вывих. При этом верхний конец кости должен быть с силой прижат к разорванной капсуле, которая, будучи таким образом сдавленной между двумя сопротивляющимися телами, подвергнется более обширному разрыву. Репозиция, зачастую невыполнимая до применения этих энергичных и разнообразных движений, происходит сама собой, как только они будут правильно произведены. Практика Дезо дает тому множество примеров.

Случай VIII. В «Журнале хирургии» описаны два случая, один Антом, другой Фошероном, которые подтверждают эту доктрину.

Джон Селиньи, крепкий мужчина сорока четырех лет, 19 июля 1791 года упал на плечевой сустав; боль, усиливавшаяся при движении рукой, и отек, появившийся почти сразу, заставили его обратиться в Отель-Дьё. Усилия помощников поначалу были недостаточны, и лишь после равномерного вытяжения, продолжавшегося несколько минут, головка плечевой кости была подтянута мышцами к суставной впадине. Кость, по-видимому, вошла в полость, хотя присутствующие не услышали характерного столкновения или стука суставных поверхностей, который почти всегда ощущается при свежих вывихах; однако плечевая кость немедленно снова сместилась, и удержать ее было невозможно. При возникновении этого явления Дезо предположил, что головка кости вытолкнула перед собой капсульную связку, через которую не могла пройти из-за узости отверстия, образовавшегося во время вывиха. Он начал энергично двигать руку во всех направлениях, чтобы расширить отверстие, и вскоре почувствовал своего рода разрыв, что убедило его в правильности своих предположений. Затем он возобновил вытяжение, которое снова пришлось продолжать некоторое время, как и в первый раз, чтобы преодолеть сопротивление мышц. Дальнейших трудностей при репозиции не возникло. Плечевая кость все еще имела сильную склонность к смещению, и в течение нескольких дней пришлось применять повязку, подобную той, что используется при переломе ключицы.

Случай IX. Мария Лорансье, шестидесяти лет, упала на правый локоть и вывихнула плечевую кость с той же стороны. Восемь часов спустя, 8 марта 1789 года, она поступила в Отель-Дьё. Репозиция была предпринята обычным способом; но, хотя вытяжение было направлено правильно, а головка плечевой кости приведена к суставной впадине, она все равно смещалась, как только конечность отпускали, что вызвало подозрение, будто отверстие в капсуле слишком узко для прохождения головки кости. Помощники прекратили вытяжение, и Дезо, взявшись за нижний конец плеча, придал ему большую подвижность, особенно в направлении вывиха, с целью расширения разрыва капсулы. После этого вытяжение было возобновлено, и репозиция прошла с большой легкостью.

67. Второе препятствие, более труднопреодолимое в процессе репозиции, возникает вследствие давности вывиха. Головка кости, долгое время оставаясь в ложе, куда она случайно попала, образует с ним сращения; окружающая клеточная ткань утолщается и, так сказать, создает новую капсулу для головки, которая препятствует ее возвращению на место, а когда репозицию выполнить невозможно, до некоторой степени заменяет старый сустав, обеспечивая определенную подвижность.

Большинство авторов, и в частности Белл, советуют в таких случаях никогда не пытаться проводить репозицию, которая, будучи бесполезной при вывихе, может оказаться опасной для пациента из-за насилия, причиняемого тканям. Эта доктрина одно время была доктриной Дезо, но опыт последних лет жизни привел его к более смелой практике.

68. Полный успех, достигнутый им при вывихах пятнадцати- или двадцатидневной давности, побудил его предпринять попытку через тридцать и тридцать пять дней, и мы три или четыре раза в течение двух последних лет его жизни видели, как он успешно вправлял по прошествии двух с половиной и даже трех месяцев головку кости, которая вышла как через нижнюю, так и через внутреннюю сторону капсулы.

Какими бы сильными и продолжительными ни были вытяжения, ни одно из тех ужасных осложнений, которыми нас пугают авторы, не возникало. Лишь дважды наблюдалось явление, которое было трудно предвидеть и о котором я сейчас расскажу.

69. В подобных случаях необходимо перед началом вытяжения очень энергично подвигать кость во всех направлениях, чтобы сначала разрушить сращения, разорвать уплотненную клеточную ткань, служащую случайной капсулой, и произвести, так сказать, второй вывих с целью подготовить путь для идеальной репозиции первого. Затем накладываются ремни, как в обычных случаях, и служат для вытяжения, для выполнения которого число помощников должно быть увеличено.

70. Зачастую первые усилия оказываются безрезультатными, и вывихнутая головка остается неподвижной, несмотря на самые энергичные попытки. Тогда следует прекратить вытяжение: возобновить энергичные движения конечностью: перемещать плечевую кость вверх, вниз, вперед и назад; заставить сопротивление уступить; описать рукой большую дугу окружности вокруг занимаемого ею места; снова придать ей вращательные движения вокруг собственной оси; а затем возобновить вытяжения, причем делать их во всех направлениях. Благодаря этому головка, уже освобожденная посредством предшествующих насильственных движений, будет приведена на уровень суставной впадины и в конечном итоге вправлена.

Не будет лишним подтвердить опытом истинность этих правил, которые некоторым могут показаться опрометчивыми из-за изменений, которые, вероятно, происходят в суставной впадине во время отсутствия головки плечевой кости. Я приведу, среди прочих, случай, описанный Жиро, вторым хирургом Отель-Дьё.

Случай X. Мария Готье, тридцати четырех лет, поступила в Отель-Дьё 20 июня 1790 года для лечения вывиха трехмесячной давности, первоначально вызванного падением на руку, которая в тот момент была отведена от туловища и отведена назад. Разные хирурги в разное время пытались провести репозицию, но всегда безрезультатно, и когда всякая надежда на излечение, казалось, угасла, Дезо, ободренный неоднократными успехами, решил попробовать, будет ли он столь же удачлив в этом случае.

Пациентку уложили в горизонтальное положение, как уже было указано (55), сначала конечности придали значительную подвижность: затем начали вытяжение, сначала в направлении вывиха, а затем вперед и назад. Тщетные усилия; головка остается неподвижной; снова производятся новые движения во всех направлениях, а затем вытяжение возобновляется: тот же недостаток успеха. Пациентка устала, и репозицию отложили до следующего дня, когда те же попытки через короткое время увенчались полным успехом. Головка, будучи сначала освобожденной, а затем медленно проведенной по пути, по которому она прошла при смещении, наконец вошла обратно в капсулу. Рука, поддерживаемая обычным аппаратом, вскоре отекла, и, несмотря на обычные в таких случаях средства, отек сохранялся в течение двух месяцев. Движения, выполняемые конечностью в это время, постепенно вернули ей обычную гибкость; и на шестьдесят восьмой день после поступления пациентка была выписана здоровой.

К этому случаю я мог бы добавить много других, в частности, случай Джона Путо, также описанный Жиро, в котором описанные выше средства (69 и 70) привели к успеху при репозиции вывиха по истечении четвертого месяца. Но слишком большое накопление фактов рассеивает внимание и ничего не добавляет к убедительности, особенно когда они уже так ясны, как только что описанные.

71. Более того, в случаях такого рода, когда очень старый вывих представляет большие препятствия для репозиции, хотя попытки вправить его не приводят к фактическому возвращению головки кости в капсулу, они все же могут не оказаться совершенно бесполезными. Приближая головку к суставной впадине или даже помещая ее на эту впадину и заставляя ее образовать там новые сращения после разрушения старых, движения конечности будут облегчены. Ибо в случаях, когда вывих не вправлен полностью, эти движения всегда будут менее затруднены, если головка кости занимает место, менее удаленное от своего естественного положения.

72. Третье препятствие, общее для репозиции любого вида вывиха, — это мышечная сила, увеличенная сверх естественной степени раздражением от смещенной кости. Порой эта сила настолько велика, что головку кости невозможно сдвинуть даже самыми сильными усилиями. Какие средства следует тогда применять? 1-е, те, которые уменьшают общую раздражительность, такие как кровопускание, ванны, расслабляющий режим и т. д. 2-е, те, которые действуют местно, уменьшая раздражительность мышц плеча. Например: применение смягчающих припарок или примочек на область сустава; или, что еще лучше, сильное вытяжение, продолжающееся некоторое время. Вследствие такого вытяжения мышцы этой области утомляются, после чего их сокращения сменяются состоянием атонии, чем можно воспользоваться для вправления кости. Часто такое вытяжение следует продолжать очень долго; и мы знаем, что Дезо не завершал репозицию менее чем за полдня или даже за целый день, при этом конечность все это время оставалась в аппарате для переломов ключицы, который оттягивает плечо и мышцы наружу. Так, при переломах бедра, когда мышечное сокращение препятствует контакту отломков, постоянное вытяжение, примененное заранее, помогает достичь этого контакта.

§ IX.

ОБ ОСЛОЖНЕНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ РЕПОЗИЦИИ. 73. Редко случается, чтобы после репозиции вывиха плечевой кости возникали какие-либо серьезные осложнения. Иногда вокруг сустава появляется отек, более или менее обширный, особенно когда вытяжение было сильным и продолжительным; но это, как правило, легко устраняется с помощью рассасывающих средств и не требует особого внимания.

74. Другое осложнение, которое редко встречается в практике, о котором мало что можно найти в хирургических трудах и с которым иногда сталкивался Дезо, — это значительная эмфизема, внезапно появляющаяся во время репозиции. В разгар тех мощных вытяжений, которые необходимы при застарелом вывихе, под большой грудной мышцей внезапно появляется опухоль. Быстро увеличиваясь, она распространяется в сторону подмышечной впадины, которую вскоре заполняет целиком. Затем она распространяется в обратном направлении, и в течение нескольких минут ее объем иногда достигает размеров головы младенца. Практикующий врач, если он не знаком с природой этого осложнения, может принять его за аневризму, вызванную внезапным разрывом подмышечной артерии вследствие насилия, причиненного этому сосуду вытяжением конечности. Но если обратить внимание на сопротивление опухоли, на отсутствие пульсации, на место ее первого появления (которое обычно находится под большой грудной мышцей, а не под подмышечной впадиной, куда она распространяется лишь впоследствии, как наблюдал Дезо в подобных случаях, попавших в его поле зрения), на действие пульса, который продолжает сохраняться, если только пациент не падает в обморок от слабости, как это случилось с субъектом следующего случая, свидетелями которого мы были в амфитеатре незадолго до смерти Дезо, и на цвет кожи, который не претерпевает никаких изменений; если принять во внимание эти обстоятельства, будет трудно не отличить одно из этих осложнений от другого. В рассматриваемом случае наиболее эффективными средствами, которые может применить искусство, являются рассасывающие средства, накладываемые на опухоль, такие, например, как вегето-минеральная вода, и мягкое и равномерное сжатие, осуществляемое повязкой, предназначенной для поддержки руки после репозиции.

Случай XI. Симон Серизья, шестидесяти лет, 19 декабря 1794 года представился в качестве субъекта публичной консультации, которая ежедневно предшествовала клинической лекции Дезо, чтобы получить совет по поводу вывиха внутрь, который он перенес полтора месяца назад и для вправления которого еще не было предпринято никаких попыток.

Убедившись на примере более застарелых вывихов в возможности вправления этого, Дезо немедленно приступил к нему в присутствии своих учеников.

Пациента уложили на стол, прочно закрепленный и покрытый матрасом, и придали вывихнутой конечности значительную подвижность вверх, вперед и наружу с целью разрушить сращения, образовавшиеся с окружающими частями. Затем было произведено вытяжение способом, уже упомянутым (66 и 67).

Первая попытка не принесла успеха, головка оставалась неподвижной, несмотря на усилия по ее смещению. Были предприняты дальнейшие движения во всех направлениях, чтобы, если возможно, разорвать прикрепления, которые ее удерживали; за ними последовали дальнейшие вытяжения.

Пока они выполнялись с силой, было замечено, что головка постепенно приближается к суставной впадине, края которой она достигла через две минуты, и в конце концов была вправлена резким движением конечности сзади наперед.

Едва репозиция была завершена, как под большой грудной мышцей внезапно поднялась опухоль, распространилась в сторону подмышки и немедленно заняла всю ее область.

Все помощники, удивленные этим явлением, не знали, к какому обстоятельству его отнести. Сам Дезо, немного смущенный, сначала подумал об аневризме, внезапно вызванной силой вытяжения. Пульс пациента, едва заметный на пораженной стороне, и наступивший обморок поначалу, казалось, подтверждали это подозрение: но немедленно отсутствие флюктуации, пульсации и изменения цвета кожи, возвращение пульса, ограниченность опухоли, ее сопротивление и звук, возникающий при постукивании по ней, привели к убеждению, что это произошло не из-за излияния крови, а из-за высвобождения воздуха, который был заключен в разорванных теперь ячейках клеточной ткани.

На всю область припухлости были наложены компрессы, смоченные вегето-минеральной водой, в то время как на нее было оказано равномерное давление с помощью повязки, которая одновременно удерживала руку прижатой к туловищу.

Ночью возникли сильные боли вокруг сустава и опухоли, сопровождавшиеся высокой лихорадкой, оба симптома исчезли на следующий день. Третий день: уменьшение эмфизематозного отека; полное прекращение лихорадки и боли. Восьмой день: опухоль уменьшилась до половины своего первоначального размера; рука совершает легкие движения и освобождена от аппарата; рассасывающие средства продолжаются. Тринадцатый день: опухоль полностью исчезла. На месте, которое она занимала, появилось обширное кровоизлияние, вызванное, несомненно, разрывом мелких сосудов во время репозиции, но которое до сих пор не было заметно снаружи из-за эмфизематозного отека частей и которое лечилось теми же средствами, что и эмфизема. Семнадцатый день: желтоватый оттенок, смешанный с цветом кровоизлияния, свидетельствующий о его рассасывании, которое было полным к двадцать седьмому дню.

В течение всего этого времени пациент приучал свою конечность к постоянному движению; благодаря этому вернулась легкость в ее движениях; и он был совершенно здоров, когда покинул Отель-Дьё на тридцатый день с момента поступления и на шестьдесят пятый с момента происшествия.

МЕМУАР VIII.

О ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

§ I.

1. Предплечье, состоящее из двух костей, ни одна из которых не является очень прочной, и покрытое снизу небольшим количеством мягких тканей, подвергается воздействию внешних тел еще больше, чем плечо, и сочленено на верхнем конце таким образом, что не уступает, подобно ему, во всех направлениях импульсам, которые получает. Исходя из этих соображений, это одна из тех частей, где переломы случаются наиболее часто, и при сравнительном обзоре подобных поражений в Отель-Дьё она зачастую занимала первое место.

2. Было бы бесполезно упоминать здесь расположение костей, составляющих предплечье, их неправильную призматическую форму, неравномерно распределенную толщину, очевидно различное направление и по-разному сочетающиеся движения. Достаточно заметить, что для совершенства одной части этих движений две кости должно разделять пространство, широкое посередине и узкое на концах; что без этого пространства лучевая кость, будучи стесненной в своих движениях по локтевой, сдавливала бы мышцы, ограничивала их действие и была бы неспособна совершать движения пронации и супинации; вследствие чего предплечье, будучи ограниченным, так сказать, лишь сгибанием и разгибанием, не соответствовало бы в своем использовании нашим потребностям.

После этих предварительных замечаний мы отметим, что переломы предплечья могут иметь место: 1-е, в обеих костях одновременно; 2-е, они могут затрагивать только одну из них: отсюда три вида переломов, более или менее различных по своим явлениям, последствиям и лечению.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 3. Переломы обеих костей предплечья могут происходить как на концах, так и в середине конечности. Часто встречаясь в середине и довольно обычны внизу, они редко случаются в верхней части, где мясистые части многочисленных мышц в сочетании со значительной толщиной локтевой кости сопротивляются движениям, которые стремятся их вызвать. Две кости, хотя чаще всего ломаются на одной линии, иногда, однако, ломаются на разных. Перелом почти всегда одиночный: иногда, однако, он двойной, и Дезо, в частности, однажды был вызван к пациенту, по предплечью которого проехало колесо экипажа, сломав его как посередине, так и в нижнем конце, так что оно явно демонстрировало шесть отдельных фрагментов. Два средних, хотя и полностью изолированные, снова соединились с остальными с очень небольшой деформацией. Как и все другие подобные поражения, они могут осложняться ранами, осколками и т. д., обстоятельствами, которые, поскольку они подпадают под общий класс таких травм, в настоящее время рассматриваться не будут.

14. Они происходят, как правило, двумя способами, являясь результатом иногда действия внешних тел, приложенных непосредственно, а иногда того же действия, действующего путем противоудара. Случайный удар тела по предплечью дает пример первого способа перелома. Это гораздо чаще, в целом, чем другой, который обычно возникает при падении на запястье; но в таком случае, поскольку именно крупный нижний конец лучевой кости образует основной пункт сочленения с кистью, эта кость одна выдерживает почти всю силу удара и очень часто является исключительным местом перелома.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ ИЛИ ПРОЯВЛЕНИЯХ. В целом трудно ошибиться в отношении признаков, характеризующих переломы предплечья. Подвижность конечности там, где она раньше была негибкой; крепитация, почти всегда легко ощущаемая; углубление, иногда заметное, на месте разделения; выступ, иногда образующийся под кожей отломками; боль, возникающая при движении части; треск, иногда слышимый пациентом в момент происшествия; неспособность совершать движения пронации и супинации; почти постоянное полусогнутое состояние предплечья; таковы, наряду с явлениями, общими для всех переломов, те, которые существенно характеризуют этот, и которые должны, как правило, устранить все сомнения, которые отек конечности может временно создать относительно его существования.

6. Существует, однако, обстоятельство, когда перелом вблизи лучезапястного сустава может вызвать проявления, сходные с вывихом этой части. В обоих случаях, действительно, ощущаются выпуклость сзади и углубление спереди, или наоборот, что является следствием смещения отломков. Но шиловидный отросток, будучи тщательно исследован, всегда определит, в зависимости от того, находится ли он выше или ниже деформации, от какой из двух причин эта деформация возникает. Кроме того, большая подвижность в одном, чем в другом поражении, и крепитация уберегут практикующего врача от ошибки, в которую я видел, как впал один хирург в присутствии Дезо, к которому он обратился за консультацией в случае ребенка шести лет, страдавшего от предполагаемого вывиха.

§ IV.

О СМЕЩЕНИИ. 7. Большинство явлений, сопровождающих переломы предплечья (5), являются, очевидно, результатом смещения отломков; смещения, как правило, не очень заметного в продольном направлении костей, поскольку мышечное действие, стремящееся вызвать его в этом направлении, не очень мощное. Когда оно все же происходит таким образом, это чаще всего является непосредственным следствием удара, вызвавшего перелом.

8. Но иначе обстоит дело со смещением в поперечном направлении кости. Здесь причина расхождения сломанных концов может быть той же, что и причина их перелома, как это бывает при проезде колеса экипажа по конечности или при падении на нее какого-либо тела; и тогда, 1-е, отломки разделяются спереди назад или наоборот, и отсюда выступ на одной стороне конечности и углубление на другой; 2-е, или же они прижимаются друг к другу латерально снаружи внутрь. Из этой последней причины возникает та неровность, которую конечность демонстрирует на месте перелома; легкое углубление, которое она проявляет по бокам; и выпячивание или выпуклость ее передней и задней поверхностей посредством массы мышц, которые вдавливаются в этих направлениях при сближении отломков друг с другом.

9. Правильная репозиция устраняет первый вид смещения, а именно тот, который происходит в поперечном направлении кости назад или вперед (8); и если не будет приложена новая внешняя сила, оно больше не возвращается. Напротив, сколь точной ни была бы репозиция, во втором виде, а именно том, который происходит латерально снаружи внутрь, вскоре обнаруживается, что отломки снова сблизились. Вверху круглый пронатор прижимает верхний отломок лучевой кости к отломку локтевой; внизу оба сломанных конца прижимаются друг к другу сокращениями квадратного пронатора. Из этой двойной причины возникает, если ничто этому не препятствует, контакт четырех сломанных концов, которые иногда находили соединенными общей костной мозолью, что доказано несколькими случаями, присланными Дезо, и случаями различных пациентов, поступивших в Отель-Дьё после неправильного лечения. В таких случаях движения пронации и супинации, будучи полностью разрушенными, лишь несовершенно восполняются, как отмечает Дюверней, движениями вращения плеча.

Но если даже четыре сломанных конца не будут соединены общей костной мозолью, все же пространство между костями, будучи явно уменьшенным, препятствует мышечному действию и зависящим от него движениям конечности.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ. 10. Из сказанного о смещении отломков (8) и о причинах, которые имеют постоянную тенденцию к воспроизведению этого смещения (9), следует, что вытягивающие силы, предназначенные для его устранения, должны быть, как правило, менее мощными, чем при большинстве других переломов, поскольку их главная цель — восстановить естественную длину конечности, которая здесь страдает лишь незначительно.

11. Перед их применением необходимо, согласно предписанию Гиппократа, поместить предплечье в среднее положение между пронацией и супинацией, сгибанием и разгибанием. Это положение весьма благоприятно для расслабления мышц и является тем самым, которое, как отмечает отец медицины, люди, получившие перелом, принимают естественным образом и которое одно только могут долгое время сохранять, не испытывая никаких неудобств.

12. Предплечье будучи таким образом помещено, помощник производит вытяжение, взявшись за четыре пальца; способ, который следует предпочесть способу Пети, который предписывает нам производить вытяжение за запястье; ибо реальный момент или сила воздействия обратно пропорциональны расстоянию от места сопротивления. В то же время другой помощник производит противовытяжение за плечо, которое он обхватывает обеими руками таким образом, что его большие пальцы соответствуют задней части, а остальные пальцы перекрещиваются спереди.

13. Далее из сказанного (8 и 9) следует, что процесс сопоставления, столь часто бесполезный и даже вредный при других переломах костей, здесь необходим для восстановления у отломков того точного контакта, который они потеряли в поперечном направлении. Если смещение направлено вперед, хирург толкает оба отломка назад, пока помощники поддерживают вытяжение. Если кости выступают назад, их нужно толкать в противоположном направлении. Что касается латерального смещения (8), при котором сломанные концы сближаются, то, как отмечает Пети, не совсем бесполезно пытаться устранить его, вдавливая мышцы в пространство между костями. Это делается путем умеренного давления на переднюю и заднюю поверхности предплечья, чтобы кости, будучи таким образом удалены друг от друга, могли прийти в контакт своими сломанными концами. Если это сделать при первом наложении аппарата, репозиция проходит с небольшими трудностями, и концы отломков легко удерживаются в сопоставлении.