«Трактат о лихорадке»

Примечательно и в высшей степени характерно для этих интенсивных форм заболевания то, что их патология демонстрирует поразительный контраст с патологией менее тяжелых поражений. В органах, которые, по-видимому, могли бы объяснить смерть, не видно никаких патологоанатомических изменений. Имеются признаки васкуляризации; сосуды переполнены кровью, и, следовательно, органы, на которых они разветвляются, находятся в состоянии застоя. Но они редко, если вообще когда-либо, обнаруживают какое-либо реальное проявление воспаления, и еще меньше содержат какой-либо истинный продукт воспаления. Почему? Не из-за астении, а потому, что сила болезни настолько велика, что подавляет жизненные силы при первом же натиске, не допуская даже никакой реакции, и тем более того продолжительного возбуждения, которое является неотъемлемой частью воспалительного состояния и которое необходимо для образования продукта воспаления. Уменьшите интенсивность болезни немного, доведите ее до предела, совместимого с продолжением жизни в течение определенного времени, и тогда продукты воспаления сразу же проявятся в величайшей возможной чистоте, разнообразии и объеме.

И это именно так, что демонстрируется состоянием органов при тех обычных типах лихорадки, сущность которых, как предполагалось, заключается в астении и которые недавно получили достойное название адинамических. Вполне вероятно, что люди, способные смотреть лишь на самые очевидные проявления вещей, которые, удовлетворившись тем, что находят на поверхности, не заботятся о том, чтобы обнаружить ее источник, продолжают принимать следствие за причину и считать астенией то, что в своей первичной и сущностной природе является последним результатом длительной и наиболее разрушительной энергии действия; но именно по этой причине это заблуждение тем более достойно сожаления, поскольку этим людям иногда приходится доверять заботу о человеческих существах, которые станут верными жертвами этой ошибки. Легко игнорировать голос разума, когда он противостоит внешне правдоподобным, хотя и ошибочным проявлениям; но трудно противостоять свидетельству чувств. В оправдание силы языка, который я использую, я поэтому апеллирую к патологии, которую привожу. Понятие астении при интенсивных формах лихорадки я считаю ошибкой, не менее очевидной по своей природе, чем разрушительной по своим последствиям; и если опустошение, которое она производит, не придает ей первенства, столь же дурного, как у самой болезни, сущность которой она, как предполагается, составляет, то она по крайней мере дает ей право, в сравнении с любой другой ошибкой в медицине, на различие, признанное в обществе между героем и убийцей: один уничтожает отдельное человеческое существо время от времени, но другой исчисляется тысячами жертв. Возможно, трудно искоренить это вредное мнение там, где оно впервые зародилось и где оно продолжает подпитываться в кабинете ложно рассуждающего теоретика; но его легко опровергнуть на столе патологоанатома; и оно в конечном итоге падет, если не от пера, то от скальпеля.

ГЛАВА V.

О скарлатине. Признаки, по которым она отличается от континуальной лихорадки без сыпи. Разделение на scarlatina synochodes и typhodes. События, которые иногда происходят при лихорадке, но не составляют ее существенной части.

Единственный вид континуальной лихорадки, сопровождающийся сыпью, который входит в рамки настоящей работы, — это скарлатина, и даже в отношении нее, после полного описания, которое было дано другим формам лихорадки, необходимо будет указать лишь те особенности, по которым она отличается.

1. Угнетение нервной системы, столь характерное для синохи и тифа, при скарлатине выражено в гораздо меньшей степени. Ни физическая, ни умственная астения не столь велики. Во всей позе и манере поведения пациента, а также в его собственных ощущениях меньше прострации. Болезнь более близка к чисто воспалительному поражению, чем любая из предшествующих форм лихорадки.

2. Соответственно, кровообращение не только более быстрое, но и более сильное. Нередко пульс достигает 140 ударов в минуту; в тяжелых случаях он редко опускается ниже 120. Не будучи твердым, он более полный и сильный и менее легко сжимаемый, чем при других формах лихорадки.

3. В соответствии с активностью и энергией кровообращения происходит повышение температуры; жар по всей поверхности тела часто бывает интенсивным и жгучим. При этой лихорадке температура, как показывает термометр, поднимается на несколько градусов выше, чем при любой другой.

4. Капиллярные сосуды наружной кожи, как показывает яркий и живой цвет ее характерной сыпи, наполнены кровью. Часто от макушки до подошв ног наружный покров тела находится в состоянии воспаления, и это воспаление постоянно заканчивается гибелью кутикулы, откуда она сбрасывается в процессе десквамации. Не исключено, что большое количество крови, которое таким образом расходуется на поверхности тела и тем самым отвлекается от внутренних органов, является одной из причин, почему последние не так сильно угнетены, как при других формах лихорадки.

5. Насколько бы наружная кожа ни была нагружена кровью, капиллярные сосуды внутренней кожи, по-видимому, столь же переполнены ею. На это указывает яркая и живая краснота слизистой оболочки, покрывающей рот, язык, зев и горло. То, что эта краснота распространяется за пределы этих внешних частей во внутренние органы, есть обильное свидетельство, потому что, хотя мы не можем проследить ее глазом, мы можем проследить ее по признакам нарушенной функции, которые возникают.

6. Некоторые части внутренней кожи, покрывающие определенные органы, особенно склонны переходить в воспаление и заканчиваться, подобно обычному воспалению, изъязвлением. Основными очагами воспаления являются горло и гортань; но то, что, с одной стороны, воспаление распространяется из горла в желудок, очевидно по особой болезненности эпигастрия, которая почти постоянна при скарлатине и которая более остра, чем при обычной лихорадке; и то, что, с другой стороны, оно распространяется из гортани в бронхи и их разветвления, очевидно по симптомам поражения грудной клетки, которые сразу же более заметны и более постоянны, чем при других формах лихорадки. Гортань, хрящи которой склонны к разрушению в результате изъязвления в тяжелых и смертельных случаях, время от времени поражается особым видом ларингита, который будет далее отмечен в патологии и который почти неизменно и очень быстро приводит к летальному исходу.

7. Из предшествующих наблюдений новые симптомы, которые добавляются к лихорадочному ряду при скарлатине и которые возникают вследствие модификации лихорадки из-за ее осложнения воспалительным состоянием наружной и внутренней кожи, легко понятны. Они следующие, а именно:

Алая сыпь на коже; яркая и специфическая краснота рта, языка, зева и горла: наличие заболевания обычно можно обнаружить по одной лишь этой специфической красноте языка и горла, даже если отсутствуют все другие характерные симптомы: боль в горле, затрудненное глотание, хрипота и осиплость голоса. К ним необходимо добавить другие симптомы, которые, хотя иногда присутствуют при обычной лихорадке, являются более постоянными и более тяжелыми при скарлатине, чем при последней, а именно: боль в груди, кашель, затрудненное и учащенное дыхание, синюшность, в тяжелых случаях багровость щек, часто, особенно в начале приступа, тошнота и рвота.

Таковы главные особенности, по которым различается скарлатина: во всех остальных отношениях состояние органов и симптомы, указывающие на их болезненное состояние, такие же, как при континуальной лихорадке без сыпи.

Скарлатина встречается в двух формах. — 1-я, с симптомами, общими для синохи (scarlatina synochodes), форма, которая, как бы ни были тяжелы симптомы, при правильном лечении редко заканчивается смертельно. В целом это незначительный недуг, и, когда он протекает тяжело, главная опасность заключается в его склонности переходить во вторую форму, если его запустить или если его плохо лечить. При самом грозном виде, который она когда-либо принимает, если активное лечение, которое при тяжелых симптомах всегда должно применяться, прибегается к нему с быстротой и решительностью, более чем в девяноста случаях из ста эти симптомы уверенно и эффективно подавляются, и болезнь, хотя она, возможно, не будет купирована сразу, немедленно становится мягкой и безопасной.

2. Вторая форма заболевания (scarlatina typhodes) представляет поразительный контраст с первой: это одно из самых опасных заболеваний, которые врачу в этой стране когда-либо приходится наблюдать. Оно неизменно сопровождается симптомами, которые были описаны как свойственные тяжелому тифу (typhus gravior). И эти симптомы могут состоять либо из тех, которые относятся к первой форме тяжелого тифа и которые уже были описаны, либо они могут быть теми, которые характеризуют вторую, или конгестивную форму. Первая встречается наиболее часто, но вторая также не является редкостью. Самые изысканные образцы конгестивной лихорадки, которые мне доводилось видеть, были представлены скарлатиной: и нет болезни, свойственной этому климату, которая была бы более тревожной, более недоступной для средств лечения или более быстро приводящей к смерти. Хотя, к счастью, иногда могут пройти несколько лет без единого случая ее возникновения, все же иногда возвращаются сезоны, в которые происходит много случаев. Я был свидетелем двух таких сезонов в Лондоне, и все люди, которых я помню, пораженные ею, были близки к возрасту полового созревания и не старше тридцати лет. За примерами ее читатель отсылается к патологии.

Прежде чем завершить этот обзор общих явлений лихорадки, необходимо кратко отметить некоторые события, которые, поскольку они иногда происходят в ходе болезни, но не являются постоянными, могут считаться случайными.

1. Это не очень часто, но иногда имеет место крайняя степень болезненности по всей поверхности тела. Чувствительность настолько повышена, что пациент не может переносить без боли малейшее давление. Произошло несколько случаев, когда вся кожа была такой же болезненной при прикосновении, как живот при некоторых абдоминальных случаях. Всякий раз, когда возникает эта сверхъестественная чувствительность, она всегда связана с чрезвычайно тяжелой формой заболевания.

2. Одним из наиболее частых явлений в тяжелых и затяжных случаях является экскориация кожи и последующее образование некротической язвы. В плохих и длительных случаях лихорадки жизненные силы настолько истощены, а источники питания настолько испорчены, что кожа и подлежащие части не обладают достаточной жизненной силой, чтобы выдержать даже давление, вызванное весом тела. Наиболее частыми местами этих язв являются спина, крестец и бедра. Они часто распространяются далеко и разъедают глубоко; они являются дополнительными источниками раздражения и истощения для организма, уже доведенного до последней степени слабости, и чашу весов, которая, казалось, была в равном равновесии между жизнью и смертью, они часто склоняют на сторону смерти.

3. В тяжелых и затяжных случаях, часто приходя, чтобы уничтожить надежду, которая начинала зарождаться в пользу пациента, рожа является не необычным посетителем. Это внешний и видимый признак внутренней и всегда самой грозной болезни. Многих и многих людей она уничтожает, которые, если бы не она, в конечном итоге одержали бы победу над недугом, с которым они вели сомнительную борьбу, возможно, в течение четырнадцати или двадцати одного дня.

4. Боль, отек, твердость и нагноение желез в различных частях тела не являются редкостью. Железа, которая чаще всего страдает, — это околоушная, хотя подчелюстные, подмышечные и даже паховые иногда вовлекаются. Эти железистые поражения никогда не происходят, кроме как в грозных случаях, и их возникновение иногда сразу меняет весь характер болезни и уничтожает малейшую надежду на выздоровление.

5. Время от времени возникает сильная боль в суставах, вместе с опуханием и чрезмерной болезненностью при давлении. Эти события обычно наступают к концу чрезвычайно плохих случаев, и они часто сопровождаются очень острыми страданиями. Ни возникновение этих событий, ни проявления, представленные при осмотре после смерти, до сих пор не были замечены, насколько мне известно, ни одним автором. Каждый случай, сопровождавшийся этим специфическим поражением, который я видел, оказывался быстро смертельным. Состояние суставов, установленное при вскрытии, будет указано в патологии.

Гнойное выделение из ушей, глухота, спазматическое сокращение конечностей, судороги — все это зависит от определенных состояний мозга и будет отмечено, когда речь пойдет об этих состояниях. Многочисленные недуги, возникающие из-за различных степеней и осложнений болезни в легких, сердце, плевре, внутренностях живота и покрывающей мембране, не относящиеся к лихорадке, но добавляющие к ее бедам, обнаруживаются при осмотре после смерти, что часто полностью объясняет аномальные симптомы, которые усугубляли случай при жизни. О них будет упомянуто в соответствующем месте.

ГЛАВА VI. О ПАТОЛОГИИ ЛИХОРАДКИ.

Важность связи симптомов с состояниями органов: Патология лихорадки охватывает патологоанатомические изменения, которые происходят в твердых и жидких частях тела. 1. Общая патология твердых частей, представляющая коллективный взгляд на патологоанатомические изменения в голове, грудной клетке и животе. Случаи, иллюстрирующие такие патологоанатомические изменения в каждой из этих полостей. 2. Патология жидкостей.

Предшествующая история симптомов лихорадки не может принести никакой реальной пользы, если невозможно связать ее с событиями, признаками которых являются эти симптомы. События состоят из определенных патологоанатомических изменений, которые происходят в ряде уже перечисленных органов. Мы приходим к знанию об этих событиях, во-первых, отмечая симптомы, которые возникают при жизни, и порядок их следования: и, во-вторых, исследуя состояние органов после смерти в смертельных случаях: сравнение симптомов, как ранее наблюдалось, с состоянием органов, как впоследствии установлено, учит нас, что указывают симптомы. Тщательно наблюдая симптомы в большом количестве случаев, мы в конце концов знакомимся со всеми важными возникающими симптомами: тщательно исследуя органы после смерти в большом количестве случаев, мы постепенно узнаем все важные изменения в структуре, которые они претерпевают: и сравнивая во всех случаях болезненные симптомы с измененными состояниями, мы приобретаем в конце концов способность устанавливать с высокой степенью вероятности наличие события, которое мы не можем видеть, по наличию его признака, который мы можем видеть.

По мере того как наше знание становится совершенным, мы таким образом получаем возможность при жизни и у постели пациента видеть, что происходит внутри его мозга, внутри его легких и внутри его кишечника, с такой же отчетливостью и уверенностью, как если бы футляры, в которых заключены эти органы, и сами органы были прозрачными. Высокоинтересный и важный факт, продемонстрированный исследованием, способом, о котором мы только что говорили, большого количества лихорадочных пациентов, заключается в том, что изменения, которые происходят в органах, единообразны; что симптомы, которыми обозначаются эти изменения, также единообразны, и, следовательно, возможно прийти к совершенному знанию явлений лихорадки.

Нынешнее состояние нашего знания, надо признаться, далеко от совершенства. В некоторой степени, однако, оно уже достаточно совершенно, чтобы предоставить врачу бесценное руководство в ведении его практики; и шаги, которых не хватает для завершения знания, которым мы обладаем (насколько человеческое знание может быть полным), будущий труд и настойчивость, несомненно, восполнят.

Патология лихорадки охватывает патологоанатомические изменения, которые происходят в твердых и жидких частях тела. Вероятно, что изменения в жидкостях полностью зависят от тех, которые происходят в твердых частях, хотя порча первых должна неизбежно реагировать на последние и увеличивать их расстройство. Если верно, как весьма вероятно, что изменения в твердых частях вне всякого сравнения имеют наибольшее значение, как не только предшественники, но и неизменные предшественники, или причины, можно считать удачей, что наше знание об их болезнях продвинулось гораздо дальше, чем наше знание о болезнях гуморов. Патологоанатомические изменения твердых частей установлены с большой степенью точности, можно почти сказать с большой степенью совершенства; в то время как те, которые происходят в жидкостях, почти полностью неизвестны. До самого недавнего времени врачи удовлетворялись построением догадок об их порче; и, не зная с уверенностью ни одного порока, которым они обладают, они приписывали им тысячу. Внимание теперь привлечено к предмету: исследование продолжается: и вскоре мы, вероятно, будем знать с некоторой степенью точности, происходят ли действительно какие-либо изменения и каковы они: но исследования, которые до сих пор были сделаны, настолько малочисленны и настолько несовершенны, что едва ли можно сказать, что хотя бы один пункт удовлетворительно выяснен и твердо установлен.

Представляя читателю патологию твердых частей, насколько она еще установлена, я больше всего желаю дать ему возможность постоянно самому устанавливать, по мере продвижения, ассоциацию между патологоанатомическими изменениями, которые обнаруживаются после смерти, и симптомами, которые присутствовали при жизни. По этой причине каждый случай, который приводится для иллюстрации любого патологоанатомического изменения, предваряется кратким описанием симптомов, которые наблюдались изо дня в день у постели пациента. Ради краткости, однако, не меньше, чем ради ясности, отмечены только существенные. Ежедневные отчеты, из которых все цитируемые случаи являются чрезвычайно сжатыми формами, полны и содержат, как они неизбежно должны содержать, много повторений, которыми было бы хуже, чем бесполезно, обременять этот отчет о них. Даже изложение средств, которые были приняты (за исключением того, насколько они явно влияли на симптомы), опущено из убеждения, что ум не может внимать без отвлечения в одно и то же время патологии и лечению.

Преобладание поражения — это принцип, согласно которому случаи расположены: те, в которых мозг был поражен больше всего, сгруппированы вместе в одном разделе — церебральные; те, в которых легкие были поражены больше всего, — во втором — торакальные; и те, в которых кишечник был поражен больше всего, — в третьем — абдоминальные. Подобным образом отдельные случаи в каждом разделе расположены так, чтобы следовать друг за другом, насколько это возможно, в порядке их тяжести.

Прежде чем входить в частные детали, может быть полезно представить краткий очерк общей патологии лихорадки, показывающий одним взглядом общие результаты, которые получены из исследования коллективных случаев. В этом очерке органы в каждой полости отмечены в порядке частоты и степени, в которой они обнаруживаются больными.

I. Патология твердых частей при лихорадке.

1. Внешние проявления тела после смерти.

Кожа всегда более темного цвета, чем естественный; она иногда усеяна петехиями, которые в плохих случаях крупные и глубокого пурпурного оттенка, придавая телу пятнистый или крапчатый вид.

Внешне тело всегда кажется истощенным, и при удалении кожи большая часть жировой субстанции обнаруживается поглощенной; то, что остается от нее, имеет нездоровый желтый цвет. Мышечное волокно удивительно темное, и этот темный цвет распространяется, как мы увидим немедленно, на внутренние внутренности.

2. Патологоанатомические изменения в голове.

Из оболочек мозга паутинная оболочка является наиболее постоянно больной. Она редко или никогда не находится в здоровом состоянии. Она всегда либо более васкуляризирована, чем естественная, либо, когда в этом отношении не изменена, она изменена в структуре, будучи утолщенной, непрозрачной и молочной: когда в этом последнем состоянии, желатинозная жидкость обычно изливается под ней. Нередко она соединена в нескольких точках с оболочками выше и ниже нее. С твердой мозговой оболочкой она очень часто срастается, особенно в углах полушарий или вдоль хода продольного синуса; и в этих случаях сращение всегда особенно прочное на вершине. Сама твердая мозговая оболочка менее постоянно изменена во внешнем виде, хотя эта оболочка также иногда более васкуляризирована, чем естественная, и часто она либо срастается с неестественной прочностью с черепной крышкой, либо, наоборот, совершенно отделена от нее вследствие выпота между ней и костями черепа. С мягкой мозговой оболочкой паутинная оболочка также очень часто срастается в нескольких точках: редко мягкая мозговая оболочка изменена в структуре, но она обычно неестественно васкуляризирована. Подобным образом оболочка, которая окружает спинной мозг, часто высоко васкуляризирована и содержит большее количество жидкости, чем естественное.

Сам мозг редко или никогда не находится в здоровом состоянии; патологоанатомические изменения, которые можно различить в нем, сильно различаются по степени в разных случаях, но все же почти в каждом случае можно различить некоторое патологоанатомическое изменение. Эти изменения состоят из измененного состояния его субстанции, или его полостей, или того и другого. Наиболее обычное изменение, заметное в его субстанции, — это более высокая степень васкуляризации, чем естественная. Эта повышенная васкуляризация иногда ограничена поверхностью; иногда она более заметна глубоко в его субстанции; и, будучи общей для обоих, она может проявлять разные степени интенсивности в любом из них. Когда на поверхности, эта сверхъестественная васкуляризация обозначается большей полнотой сосудов и, по-видимому, увеличением их числа; когда внутри субстанции — большим числом кровавых точек, которые становятся видимыми при разрезе скальпелем. И в обоих положениях она может существовать во всех степенях, от слабого румянца до глубокой и живой красноты. Сама субстанция иногда мягче, иногда тверже, чем естественная. Размягчение различается по степени и по объему. Иногда весь большой мозг заметно и значительно мягче, чем естественный; в другое время только определенные его части обнаруживаются в этом размягченном состоянии. Время от времени, но очень редко, абсцесс обнаруживается внутри его субстанции. Примечательно, что мозжечок всегда значительно мягче большого мозга: откуда эти две части органа часто наблюдаются в противоположных состояниях, большой мозг часто неестественно твердый, а мозжечок почти всегда мягче, чем естественный. Гипофиз также очень постоянно размягчен и часто в состоянии нагноения. Когда большой мозг неестественно твердый, твердость обычно общая.

Патологоанатомическое изменение, заметное в полостях мозга, состоит в том, что они содержат избыток секреции. Это увеличение секретируемой жидкости обычно накапливается в боковых желудочках: количество варьируется от драхмы до нескольких унций; когда оно столь велико, сами боковые желудочки увеличены, третий и четвертый желудочки также растянуты жидкостью, а проходы, соединяющие их, пропорционально полны.

Как обычно находить неестественное количество жидкости в желудочках, еще более обычно находить ее в избытке между оболочками; часто между твердой мозговой оболочкой и паутинной, почти всегда между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. Уже было сказано, что жидкость, излившаяся между паутинной оболочкой, имеет желатинозный вид и аспект; везде в другом месте она обладает физическими свойствами сыворотки, будучи тонкой, прозрачной и соломенного цвета: время от времени она гуще по консистенции, непрозрачная и даже кровавая, а иногда та, что под оболочками, содержит хлопья лимфы или смешана с гноем.

Заметно, что два патологоанатомических состояния, описанные сейчас, — чрезмерной васкуляризации и повышенной секреции — никогда не сосуществуют. Если сосуды мозга и его оболочек нагружены кровью, жидкости внутри первых или между последними мало или нет совсем: если, наоборот, выпот велик, признаков васкуляризации мало или нет совсем. Выпот — это следствие и завершение васкуляризации; это конечный результат сосудистого действия, и, когда следствие наступило, причина перестает быть заметной.

Субстанция спинного мозга редко изменена, ни в васкуляризации, ни в консистенции: патологоанатомические изменения, которые претерпевает этот орган, до сих пор наблюдались только в оболочке, которая его окружает, которая, как только что было сказано, не только высоко васкуляризирована, но также содержит гораздо большее количество жидкости, чем естественное.

3. Патологоанатомические изменения в грудной клетке.

Из всех грудных внутренностей наиболее часто больной является слизистая оболочка бронхов. Болезнь, которая происходит в этом органе, не только наиболее постоянна, каков бы ни был тип или степень лихорадки, но она также наиболее характерна для лихорадочного состояния. Ее болезнь специфична и единообразна. Она состоит из сверхъестественной красноты. Характер этой красноты отличает ее от той, которая наблюдается при обычном воспалении. Она неизменно и поразительно темнее, причем разница в цвете — именно та, которая существует между венозной и артериальной кровью. Эта темнота цвета, заметная в бронхиальной выстилке, увеличивается по степени по мере того, как трубки бронхов уменьшаются в размере: в то время как она может быть едва различима в крупных стволах, цвет может быть почти черным в мелких ветвях. Это изменение естественного цвета оболочки указывает не только на увеличение ее васкуляризации, но и на изменение в ее структуре. Оно почти всегда сопровождается сверхъестественным утолщением ее субстанции, как демонстрируется разрезанием трубки и отворачиванием оболочки. Сами трубки содержат больше или меньше жидкости, которая состоит из слизи, смешанной с гноем. Аналогично тому, что было сказано относительно васкуляризации мозга и его секретов, когда количество секреции, содержащейся в бронхиальных трубках, велико, степень васкуляризации, заметная в оболочке, уменьшена.

При скарлатине патологоанатомические изменения несколько иные. Слизистая оболочка, покрывающая трахею, гортань с ее хрящами, миндалины и мягкое небо, воспалена; краснота более яркого и живого цвета, чем та, которая была указана как характерная для континуальной лихорадки без сыпи: она похожа на характерный цвет языка при скарлатине. Но что очень примечательно и что, по-видимому, оправдывает взгляд, который мы приняли на скарлатину, и разделение, которое мы предложили для ее типов, когда случаи тяжелые, цвет слизистой оболочки становится намного темнее, глубина оттенка увеличивается с тяжестью поражения, пока, наконец, цвет близко не напоминает тот, который свойственен обычной лихорадке.

Как при континуальной лихорадке без сыпи, так и при скарлатине повышенная васкуляризация слизистой оболочки сопровождается сверхъестественным утолщением ее субстанции. При скарлатине та ее часть, которая покрывает надгортанник, голосовую щель и черпаловидные хрящи, особенно обнаруживается в этом болезненном состоянии. Когда это воспаление и утолщение переходит в состояние изъязвления, что часто случается, черпаловидные хрящи являются особым местом этого процесса, хотя изъязвление часто распространяется на миндалины, а иногда на корень языка.

Когда во всех других отношениях здоровая, субстанция легких при лихорадке так постоянно обнаруживается либо переполненной кровью, либо инфильтрированной сывороткой, что эти изменения, казалось бы, составляют существенные части патологоанатомических явлений.

При исследовании тех, кто умирает от лихорадки, обнаруживается большое разнообразие и осложнение грудных болезней, в дополнение к патологоанатомическим изменениям, только что описанным. Плевры обнаруживают каждую степень васкуляризации, от самого слабого румянца красноты до той, которая характерна для самого интенсивного воспаления, и каждую степень сращения, от самой маленькой точки до полного облитерирования полости. Обычные продукты воспаления, а именно выпот сыворотки и лимфы, а также образование гноя и адвентициальной оболочки, также обнаруживаются в равной степени различающимися по степени. Паренхима легких, помимо переполнения и инфильтрации, только что упомянутых, представляет гепатизацию и туберкулезную болезнь во всяком разнообразии и степени; изъязвление и абсцесс во всяком объеме, а также геморрагические и известковые отложения, вместе с увеличением и меланозом бронхиальных желез. Но, поскольку ни одна из этих болезней не составляет никакой части изменений структуры, которые свойственны лихорадочному состоянию, достаточно в этом месте лишь упомянуть о них.

4. Патологоанатомические изменения в животе.

При открытии полости живота все внутренности, содержащиеся в ней, кажутся, в целом, более васкуляризированными, чем естественные, и неизменно более темного цвета, чем в состоянии здоровья. Несколько органов поражены единообразным и специфическим образом, но тот, который является наиболее постоянно больным, — это слизистая оболочка тонкого кишечника; и особенно та ее часть, которая выстилает подвздошную и слепую кишки.

Разновидности болезни, демонстрируемые этой оболочкой, могут быть охвачены тремя, а именно: васкуляризация, утолщение и изъязвление.

Во всех случаях повышенная васкуляризация — это первая стадия болезни: в большой доле случаев эта повышенная васкуляризация ограничена нижним концом тонкого кишечника, который часто отчетливо воспален, когда ни малейшего отклонения от здоровой структуры не прослеживается ни в какой другой части канала.

Вторая стадия болезни состоит в утолщении оболочки, или в отложении материи под ней, или в том и другом. Сверхъестественное утолщение оболочки часто имеет очень значительный объем: отложение материи под ней, по-видимому, ограничено местами слизистых желез. Эти железы обнаруживаются во всех состояниях и стадиях болезни, от наименьшего до наибольшего увеличения, и от простого истирания их поверхности до полного изъязвления их субстанции. Возможно, одна из одиночных желез (glandulæ solitariæ), увеличенная и покрытая воспаленной слизистой оболочкой, может составлять единственное патологоанатомическое изменение, различимое в кишечнике; или это отложение может произойти в столь многих из этих желез, что представляет собой самую обширную поверхность болезни.

Третья стадия — это стадия изъязвления, которая может возникнуть, когда оболочка поражена любым из способов, только что описанных; но язва не будет одинаковой в обоих случаях: в каждом она будет иметь различный и отличительный характер. Если изъязвление происходит, пока слизистая оболочка находится в состоянии простой васкуляризации, язва будет в целом обширной, но поверхностной; ее поверхность будет представлять гладкий вид, а ее край будет регулярным и определенным: если, наоборот, она произойдет после утолщения оболочки или увеличения ее желез, ее характеристики будут прямо противоположными: она будет менее обширной, но более глубокой, потому что она должна проникнуть через массу адвентициальной материи, прежде чем она сможет достичь других оболочек; и по той же причине ее край будет более приподнятым, а ее поверхность более рваной. Именно в этой форме язвы обычно происходит перфорация кишечника; в этом случае слизистая и мышечная оболочки только изъязвлены: брюшинная уступает место от гангрены.

Всякий раз, когда слизистая оболочка изъязвлена, какова бы ни была форма язвы, соответствующая часть брюшинной оболочки более васкуляризирована, чем естественная; и перфорация должна сопровождаться неизбежной смертью из-за обширного и интенсивного перитонита, вызванного выходом фекалий в брюшинную полость.

Частым, как изъязвление слизистой оболочки является при лихорадке, и характерным, как это поражение является для лихорадочного состояния, все же оно иногда кажется присутствующим, когда его на самом деле не существует. Из-за количества адвентициальной материи, отложенной под слизистой оболочкой, ее поверхность иногда становится нерегулярно приподнятой, ее складки (valvulæ conniventes) облитерированными, а ее аспект гладким и блестящим: в этом состоянии она может быть легко принята, при поверхностном осмотре, за изъязвление, в то время как более тщательное наблюдение покажет, что сама оболочка остается целой.

Пропорционально объему и степени этих изменений в кишечнике являются воспаление, увеличение, уплотнение и нагноение брыжеечных желез; и неизменно те железы, которые заложены в той части брыжейки, прикрепленной к пораженному кишечнику, являются наиболее больными.

Совершенно примечательно, с какой единообразностью селезенка больна при лихорадке. Почти в каждом случае подлинной лихорадки, до сих пор исследованном, она обнаруживалась измененной во внешнем виде и расстроенной в структуре. Ее естественный пурпурный цвет изменен на более глубокий и темный оттенок, и, при удалении брюшины, которая ее окружает, ее субстанция, при легком прикосновении пальцем, распадается в почти жидкую массу.

Поджелудочная железа, структура которой так редко изменена при любой другой болезни, очень постоянно расстроена при лихорадке. Ее болезненное состояние неизменно одно и то же, и, что странно, оно прямо противоположно тому, которое произведено в селезенке. Она всегда тверже, чем естественная; часто она чрезвычайно уплотнена, и та ее часть, которая прикреплена к двенадцатиперстной кишке, иногда почти хрящевая.

Каждый орган был описан в порядке частоты и объема болезни, которую он демонстрирует, мы до сих пор ничего не сказали о слизистой оболочке желудка. Этот орган, будучи рассматриваемым во Франции как великий источник и место лихорадки, особое внимание было уделено проявлениям, которые он демонстрирует после смерти. Единообразный результат самого тщательного исследования смертельных случаев в Лондоне заключается в том, что слизистая оболочка этого органа менее часто, менее тяжело и менее обширно больна, чем любая другая часть той же оболочки. Время от времени она более васкуляризирована, чем естественная; эта васкуляризация редко общая; она почти всегда ограничена ее пилорической половиной; в немногих случаях, в которых она была очень велика, оболочка наблюдалась утолщенной и иногда размягченной: но не произошло ни одного случая, в котором она была бы местом хотя бы одной язвы.

Из всех абдоминальных внутренностей печень наименее часто расстроена в структуре, и когда она демонстрирует какое-либо патологоанатомическое изменение, оно как менее обширное, так и менее характерное. Кровь, содержащаяся в ней, особенно темная и всегда жидкая; ее паренхима иногда мягче, чем естественная; желчный пузырь содержит большое количество желчи, которая редко здоровая, будучи почти всегда в одном из двух состояний болезни, либо более бледной и более жидкой, чем естественная, либо чрезвычайно темной и очень сильно сгущенной.

Предшествующее охватывает все патологоанатомические состояния абдоминальных внутренностей, которые свойственны лихорадке: но органы этой полости демонстрируют другие и большие разновидности болезни, к которым, поскольку они не составляют никакой части лихорадочных изменений, достаточно лишь упомянуть. Таковы воспаление брюшины; выпот лимфы на ее поверхность или сыворотки в ее полость; агглютинация кишечника; воспаление брыжейки; ложные сращения между печенью, селезенкой и брыжейкой; туберкулы в печени; уплотнение ее субстанции; туберкулы и абсцесс селезенки; утолщение оболочек мочевого пузыря и воспаление его слизистой оболочки: у женщин, васкуляризация и увеличение яичников, к которым иногда прикреплены гидатиды; васкуляризация наружной поверхности матки и воспаление шейки матки (os tincæ) и ее внутренней оболочки: редко можно найти какое-либо проявление болезни в почке у любого пола.

Таков круг органов, которые наблюдаются специфически больными при лихорадке, и с самой примечательной постоянством. Мы переходим к приведению отдельных случаев в иллюстрацию этих патологоанатомических изменений и симптомов, которыми они сопровождаются.

II. Случаи в иллюстрацию патологоанатомических изменений, которые происходят внутри головы: или церебральные случаи.

1. Васкуляризация мозга, спинного мозга и оболочек, с желатинозным или легким серозным выпотом.

Case XV.

Сара Агенбар, 21 год, замужем.

После некоторого предшествующего недомогания, атакована, восемь дней назад, обычными симптомами лихорадки. В настоящее время неспособна дать какой-либо отчет о своей болезни или ответить на любой вопрос: бред наступил четыре дня назад, который все еще продолжается; ум совершенно слабоумный; крайнее беспокойство; нет сна: глаза дикие и блуждающие; язык не может быть высунут; пульс 130, слабый и нечеткий.

9-е. Нет сна; бред тот же; пульс 126.

10-е. Умерла.

Голова. Оболочки и субстанция мозга высоко васкуляризированы; нет выпота. Грудная клетка. Внутренности обнаружили только легкие признаки болезни. Живот. Внутренности почти здоровые.

Case XVI.

Мэри Уэлш, 55 лет, поступила на 15-й день лихорадки. Атака наступила с обычными симптомами. Боль головы теперь прошла; некоторый сон; язык обложен, влажный; пульс 80; кожа прохладная.

21-е. Нет боли; много прострации; язык сухой; пульс 104.

22-е. Ступор; ум бессвязный; едва ли какой сон; язык коричневый и сухой; пульс 108; кожа горячая.

27-е. Кома; рожа на лице; пульс 110.

28-е. Кома усилилась; язык глубоко покрыт коркой; рожа распространяется.

29-е. Бред; язык черный; стулья прошли в постель; рожа распространяется.

30-е. Мышечный тремор.

35-е. Усиливающаяся кома и прострация. Умерла.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачная; легкий серозный выпот; субстанция мозга и спинного мозга васкуляризирована. Грудная клетка. [Десять или двенадцать унций сыворотки в мешке плевры; перикард содержал двенадцать унций серозно-гнойной жидкости; та часть его, которая отражена над сердцем, высоко воспалена и покрыта хлопьями коагулируемой лимфы.] Живот. Внутренности здоровые.

Case XVII.

Маргарет Гиббс, 63 года, вдова, поступила на 43-й день лихорадки. Боль головы все еще значительная; спит плохо; боль груди на правой стороне; много кашля, с гнойным отхаркиванием; живот болезненный; язык обложен, сухой; много жажды; кишечник очищен; пульс 105.

45-е. Боль прошла; сонливость, приближающаяся к коме; нет бреда; пульс 100.

48-е. Нечувствительность продолжается; кашель, с кровавой мокротой; пульс 108.

55-е. Прострация; пульс 135, чрезвычайно слабый; кожа холодная и липкая.

57-е. Умерла.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачная, с желатинозным выпотом под ней; сращена с твердой мозговой оболочкой вдоль продольного синуса; субстанция мозга васкуляризирована. Грудная клетка. [Плевры сращены; легкий выпот на левой стороне; субстанция нижних долей частично переполнена, частично гепатизирована; меланотические отложения в паренхиме. Живот. Оба яичника водяночные; частично превращены в хрящ; скиррозная опухоль в стенках матки.]

Case XVIII.

Элизабет Ральф, 65 лет, вдова, поступила на 8-й день лихорадки. С начала, сильная боль головы и живота; обе продолжаются; ум смущенный; едва ли какой сон; язык грязный и сухой; много жажды; кишечник очищен; пульс 105.

9-е. Боль головы уменьшилась; боль живота не облегчена; 8 стульев; пульс 108.

10-е. Боль головы прошла; боль живота не уменьшилась; 4 стула.

11-е. Боль головы не вернулась; болезненность живота не уменьшилась; 7 стульев; пульс 124.

12-е. Болезненность живота не ослабла; теперь опухший, твердый и округлый у пупка; 7 стульев; пульс 125.

14-й день. Болезненность и диарея сохраняются. Скончался.

Голова. [Серповидный отросток твердой мозговой оболочки окостенел;] вещество мозга полнокровно; в желудочках жидкости больше, чем в норме. Грудная клетка. [Плевры сращены; серозный выпот в паренхиму легких.] Брюшная полость. Брюшинный мешок содержал несколько унций гноя и сыворотки; брюшина, покрывающая печень, покрыта коагулируемой лимфой; брюшинный покров кишечника сильно воспален; ободочная кишка по всей окружности сращена с сальником;] все ее оболочки настолько размягчены, что легко рвутся; слизистая оболочка в целом здорова.

Case XIX.

Элизабет Гассет, 32 года, замужем, поступила на 8-й день лихорадки. Заболевание началось, помимо обычных симптомов, с сильной боли в животе. Эпигастрий по-прежнему крайне болезненный при пальпации; язык красный, чистый, влажный; стула не было шесть дней; боли в голове или груди нет; пульс 99.

9-й день. Болезненность эпигастрия сохраняется; язык красный и сухой; стула нет; пульс 84; церебральные или пекторальные симптомы отсутствуют.

10-й день. Скончалась.

Голова. Оболочки и вещество мозга сильно полнокровны; выпота нет. Грудная клетка. Внутренности здоровы. Брюшная полость. [Восемь дюймов тощей кишки инвагинировались в участок той же кишки равной длины; самый дальний конец инвагинированной части омертвел; слизистая оболочка охватывающего участка сильно полнокровна и находится в состоянии экхимоза; кишечный канал между сдавленным участком и желудком сокращен, а его складки (valvulæ conniventes) увеличены и отечны; размер трубки за пределами поражения значительно уменьшен, а ободочная кишка, в особенности, сокращена до состояния тонкого шнура.]

Case XX.

Джозеф Дэнбери, 20 лет, камнетес. Поступил на 15-й день лихорадки; головная боль, которая никогда не была сильной, теперь очень слабая; сильное головокружение; глаза желтушные; дискомфорта в груди нет; небольшой кашель; живот болезненный; язык коричневый; зубы покрыты налетом; сильная жажда; пульс 108.

26-й день. С момента последнего осмотра головная боль никогда не проходила полностью; головокружение постоянное и мучительное; сегодня боль в правой части головы значительно усилилась, в то время как головокружение прошло; бред; глаза налиты кровью; язык сухой; пульс 120.

36-й день. Головная боль и головокружение продолжали чередоваться; сейчас оба симптома полностью прошли; сознание спутано и притуплено; выражение лица дикое; мышечный тремор; дыхание учащенное.

37-й день. Скончался.

Голова. Мягкая мозговая оболочка полнокровна; вещество мозга полнокровно; незначительный выпот между оболочками и в желудочках. Грудная клетка. Выраженной патологии нет. Брюшная полость. Брюшинный покров кишечника полнокровен; остальные внутренности здоровы.

Case XXI.

Эдвард Форрестер, 46 лет, краснодеревщик. Поступил на 6-й день лихорадки. Заболевание началось с сильной боли в спине, пояснице и эпигастрии, с ощущением жгучего жара. В настоящее время головная боль слабая; боль в эпигастрии сохраняется; язык белый, влажный; дискомфорта в груди нет; пульс 90.

7-й день. Боль в голове, конечностях и эпигастрии; язык белый, сухой; пульс 96, полный и сильный. Кровопускание (V.S.) до 12 унций.

8-й день. Головная боль прошла; боль в эпигастрии уменьшилась; пульс 110; кровь не имеет пленки (sizy).

10-й день. Головная боль вернулась; боль в эпигастрии уменьшилась; сна нет; бред; пульс 126.

12-й день. Головная боль снова прошла; бред сохраняется; пульс 110.

13-й день. Сна нет; сознание спутано; бред; подергивание сухожилий (subsultus tendinum).

15-й день. Церебральные симптомы не уменьшились; язык сухой и совершенно черный; губы и зубы покрыты черным налетом.

19-й день. Тяжесть симптомов уменьшилась; губы, зубы и язык начали очищаться; пульс упал до 96; однако сегодня околоушная железа болезненна, увеличена и уплотнена.

20-й день. Опухоль околоушной железы увеличилась; все симптомы значительно обострились; язык невозможно высунуть.

22-й день. Бессознательное состояние, переходящее в кому.

27-й день. Бессознательное состояние и упадок сил постепенно усиливались. Скончался.

Голова. Паутинная оболочка белая и непрозрачная; плотно сращена вдоль темени с твердой мозговой оболочкой. Поверхность и вещество мозга сильно полнокровны; студенистый выпот между оболочками. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов полнокровна; [плевры сращены; нижняя доля левого легкого частично гепатизирована и частично состоит из массы нагнаивающихся туберкулов.] Брюшная полость. Тонкий кишечник чрезвычайно темного цвета; слизистая оболочка полнокровна.

Case XXII.

Мэри Синглтон, 28 лет, замужем. Поступила на 8-й день лихорадки: головная боль слабая, локализована преимущественно в затылке; боль в левом боку, невозможность лежать на нем; кашля нет; болезненность живота; пульс 111.

9-й день. После кровопускания в 12 унций боль в голове, боку и животе уменьшилась; кровь с пленкой (buffy).

11-й день. Незначительная боль в затылке; сильная боль и болезненность живота; пульс 120.

13-й день. Церебральные и абдоминальные симптомы без изменений; язык коричневый и сухой; глаза желтые.

19-й день. Головная боль никогда не исчезала полностью, но, хотя она всегда присутствовала, она всегда была слабой; сейчас дыхание учащенное; язык чрезвычайно коричневый и сухой; пульс 120; глаза желтые.

20-й день. Скончалась.

Голова. Оболочки мозга полнокровны, под ними студенистый выпот; незначительный серозный выпот в желудочках: вещество как большого, так и малого мозга сильно полнокровно; гипофиз размягчен и нагнаивается. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов полнокровна; вещество обоих легких переполнено кровью; [плевры повсеместно сращены.] Брюшная полость. Слизистая оболочка кишечника не полнокровна; но брыжейка сильно инъецирована: [печень сращена с диафрагмой.]

Case XXIII.

Мэри Энн Ламберт, 16 лет, служанка. Поступила на 22-й день лихорадки. Головная боль, которая была очень сильной, теперь прошла; болезненности живота при самом сильном надавливании нет; язык красный, гладкий и потрескавшийся; губы и зубы покрыты налетом; кишечник очищается; пульс 108.

30-й день. Кашель с незначительной мокротой; щека темная; болезненности живота нет; кишечник очищается; пульс 120.

35-й день. Сознание спутано; сильное беспокойство; сна нет; стул непроизвольный; пульс 124, слабый. Вокруг левого запястья появился разлитой отек, сопровождающийся сильной болью.

36-й день. Сознание еще более спутано; лицо осунувшееся; отек запястья увеличился; пульс не прощупывается.

37-й день. Скончалась.

Примечание: Вероятно, отек запястья возник вследствие особого поражения, которое будет описано далее. [29]

Голова. Некоторый выпот под оболочками и у основания черепа; вещество мозга в норме; передняя и средняя доли плотно сращены. Грудная клетка. Здорова. Брюшная полость. В подвздошной кишке обнаружена одна большая распространяющаяся язва, железы вокруг которой были потемневшими и воспаленными.

Case XXIV.

Мэри Крауч, 30 лет. Поступила на 7-й день лихорадки. В настоящее время головная боль прошла; некоторая боль в спине сохраняется; сна нет; сильное беспокойство; почти постоянный стон; дискомфорта в груди нет; кашля нет; дыхание учащенное; пульс 108.

8-й день. Бессонница, учащенное дыхание, болезненность живота сохраняются; язык красный и блестящий.

9-й день. Бред; дыхание учащенное и шумное; губы и зубы покрыты налетом.

10-й день. Подергивание сухожилий.

11-й день. Лицо синюшное; изо рта выделяется темная кровянистая жидкость; судорожные подергивания мышц лица и кистей. Скончалась.

Голова. Паутинная оболочка непрозрачна; твердая мозговая оболочка полнокровна; вещество мозга полнокровно; некоторый выпот между оболочками и в желудочках. Грудная клетка. Почти здорова. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной кишки полнокровна; печень мягкая.

Case XXV.

Мэри Гудман, 50 лет, сиделка. Поступила на 4-й день болезни: несколько дней находилась в состоянии постоянного опьянения; жаловалась на сильную головную боль, которая теперь почти прошла; сознание спутано; глаза инъецированы; живот болезненный; кишечник очищается; язык коричневый и сухой посередине, белый по краям; дрожащий; пульс 120; кожа горячая. Скончалась на следующее утро.

Голова. Синусы твердой мозговой оболочки переполнены кровью; сосуды мягкой мозговой оболочки сильно застойны; полторы унции сыворотки у основания черепа. Позвоночная оболочка сильно полнокровна; сильный застой в позвоночных венах; некоторый выпот сыворотки у конского хвоста. Грудная клетка. Здорова. Брюшная полость. Слизистая оболочка тонкого кишечника полнокровна; [печень значительно увеличена.]

Case XXVI.

Джон Эйлс, 25 лет, слуга. Поступил на 10-й день скарлатины. Боль в горле; глотание болезненное; сыпь бледнеет; боли в голове, груди или животе нет; язык красный и блестящий; губы и зубы покрыты налетом; кишечник очищается; пульс 129.

11-й день. Голос охрипший; пульс 120; ни малейшей боли в голове.

14-й день. Многочисленные пепельно-серые корки, разбросанные по внутренним частям зева; выражение лица тревожное; дыхание учащенное; пульс 108. Скончался на следующее утро.

Голова. Паутинная оболочка толстая, непрозрачная и необычно плотная, с незначительным выпотом под ней; вещество как большого, так и малого мозга сильно полнокровно; гипофиз увеличен и начинает нагнаиваться. Грудная клетка. Гортань воспалена, покрыта поверхностными круглыми язвами; язык афтозный; устья протоков на поверхности миндалин изъязвлены. Брюшная полость. Слизистая оболочка подвздошной и слепой кишок сильно полнокровна, не изъязвлена; сосуды всех органов чрезвычайно переполнены кровью.

2. Полнокровие мозга, оболочек и т. д. с выпотом коагулируемой лимфы и образованием гноя.

Case XXVII.

Джеймс Молден, 17 лет, слуга. Поступил на 5-й день лихорадки; три месяца назад выписался из больницы, излечившись от аналогичного приступа. Настоящий рецидив начался, помимо обычных симптомов, с сильной головной боли; боль сохраняется, но теперь она лишь слабая; выражение лица тупое и тяжелое; пульс 92, мягкий; грудных симптомов нет; болезненности живота нет; язык обложен посередине желтым налетом, красный по краям, влажный.

6-й день. Головная боль сохраняется с ощущением тяжести и непереносимостью света; сна почти нет; пульс 102.

9-й день. Головная боль и непереносимость света усилились; склеры блестящие; пульс 94.

10-й день. Головная боль полностью прошла; ощущение тяжести и непереносимость света сохраняются; лицо гиперемировано; пульс 84.

11-й день. Головная боль вернулась; сна нет; бред; пульс 96; язык коричневый и сухой.

13-й день. Головная боль, тупость и тяжесть в глазах усилились; пульс 84; живот болезненный.

14-й день. Почти без сознания; пульс 90; живот болезненный, вздутый и твердый.

15-й день. Вчера вечером кома усилилась; дыхание стало учащенным и затрудненным; сильный упадок сил; скончался сегодня утром.

Голова. Оболочки сильно полнокровны; большое количество коагулируемой лимфы излилось у основания мозга. Грудная клетка. Слизистая оболочка бронхов сильно полнокровна; вещество легких переполнено кровью. Брюшная полость. На слизистой оболочке желудка несколько пятен темно-красного цвета; слизистая оболочка кишечника довольно нормальная. [Селезенка усеяна мягкими туберкулами различного размера, некоторые из которых содержали творожистое вещество; другие — гноевидную жидкость; печень содержала несколько туберкулов того же характера, но меньшего размера.]

Case XXVIII.

Шарлотта Кларк, 18 лет, служанка. Поступила на 3-й день скарлатины; боль в горле; глотание болезненное; боли в груди нет; некоторый кашель; головная боль сильная; сильная боль в конечностях; сознание ясное; сон сносный; болезненности живота нет; кожа теплая, покрыта скарлатинозной сыпью; язык характерный; сильная жажда; стула не было три дня; пульс 126, хорошего наполнения; кровопускание (V.S.) до 16 унций.

4-й день. Кровь воспалительная; боль в горле сохраняется; головная боль прошла; пульс 130. Пиявки (Hirud.) 12 штук на горло.

5-й день. Горло без облегчения; глотание очень болезненное; головной боли нет; пульс 110. Повторить пиявки 10 штук.

6-й день. Горло почти здорово; пульс 116.

16-й день. Стала выздоравливать; вчера вечером чувствовала себя не очень хорошо; в течение ночи крайне беспокойна, с сильным шумным бредом; в настоящее время полный упадок сил; пульс 117, не слабый; дыхание учащенное; живот болезненный; язык совершенно сухой; четыре стула зеленого цвета, все непроизвольные; рожистое воспаление на правом виске.

17-й день. Лежит в полном упадке сил; без сознания; постоянный бред с непрекращающимся стоном; мышечный тремор; весь стул непроизвольный; пульс 126. Скончалась на следующее утро.

Голова. Твердая мозговая оболочка полнокровна; несколько пятен экхимоза между ее листками; паутинная оболочка полнокровна, с выпотом вязкой сыворотки между ней и мягкой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой, покрывающей верхнюю часть правого полушария, слой коагулируемой лимфы желтого цвета, при удалении которого мягкая мозговая оболочка под ним казалась целой. Лоскуты коагулируемой лимфы были также обнаружены у основания мозга, где было больше сыворотки, чем в норме, а также в желудочках. Вещество мозга сильно полнокровно. Внутренности грудной и брюшной полостей здоровы.

Case XXIX.

Айзек Кумбс, 60 лет, ткач. Поступил на 9-й день лихорадки: в настоящее время головной боли нет; некоторый сон; лицо бледное; сильный упадок сил; грудных или абдоминальных симптомов нет.

15-й день. Выздоравливает.

21-й день. Внезапно начались озноб, жар, рвота; боли в голове или каком-либо органе нет; пульс 96.

22-й день. По-прежнему совершенно свободен от боли, но сна нет; крайнее беспокойство; сильный упадок сил; кожа теплая и сухая; пульс 84. Скончался на следующее утро.

Голова. Между мягкой мозговой и паутинной оболочками большое количество коагулируемой лимфы желтого цвета, которой, по-видимому, была выстлана вся паутинная оболочка и которая местами была очень толстой. Вещество мозга сильно полнокровно, чрезвычайно наполнено кровяными точками и местами окрашено; три или четыре унции сыворотки в желудочках, на дне каждого из которых лежало около драхмы гноя. Позвоночная оболочка содержала такое же вещество, в то время как сам спинной мозг имел здоровый вид. Грудная клетка. Правое легкое переполнено кровью и частично гепатизировано. Брюшная полость. Селезенка мягкая; остальные внутренности здоровы.

Case XXX.

Сюзанна Стаммерс, 9 лет, нищая. Поступила на 8-й день лихорадки. Заболевание началось с сильной головной боли, которая продолжается с почти такой же силой; сна почти нет; глаза тусклые и тяжелые; лицо гиперемировано; пульс 126; незначительный дискомфорт в груди при глубоком вдохе; кашля нет; болезненности живота нет; язык обложен белым налетом; красный на кончике; кишечник очищается.

9-й день. Головная боль полностью прошла; менее чувствительна; выражение лица более тупое и тяжелое; пульс 120; живот болезненный.

11-й день. Бред, с сильной разговорчивостью; пульс 112.

14-й день. Кома; кишечник продолжает очищаться.

15-й день. Живот болезненный, вздутый, округлый в области пупка.

19-й день. Более чувствительна; более спокойный сон; бред прошел; пульс 110.

27-й день. Ни комы, ни бреда; спокойный сон; язык влажный, очищается; пульс 108, слабый.

45-й день. В целом казалось, что она выздоравливает, но чрезвычайно медленно и неполно; в ее выражении лица была заметная пустота, почти доходящая до слабоумного выражения; а ее ум был раздражительным и детским. В этот день у нее внезапно начались судороги чрезвычайной силы, и она скончалась в течение двадцати четырех часов после приступа.