«Практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий»

Примечание транскрибатора:

Новое оригинальное оформление обложки, включенное в эту электронную книгу, передано в общественное достояние.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ И ИЗУЧЕНИЮ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО БАЛЬЗАМИРОВАНИЮ ТЕЛ И КОНСЕРВАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.

BY

A. R. THOMAS, M. D.

Professor of Anatomy in the Hahnemann Medical College of Philadelphia; Lecturer on Artistic Anatomy in the Pennsylvania Academy of Fine Arts, and Philadelphia School of Design; Member of the American Institute of Homœopathy; General Editor of American Journal of Homœopathic Materia Medica, Etc., Etc.

FOR SALE BY

BOERICKE & TAFEL,

NEW YORK: | PHILADELPHIA:

No. 145 Grand Street. | No. 635 Arch Street.

1873.

Entered according to Act of Congress, in the year 1873, by

A. R. THOMAS, M. D.,

In the Office of the Librarian of Congress at Washington.

JAMES E. KRYDER,

PRINTER,

32 SOUTH SEVENTH STREET,

PHILADELPHIA.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Данная работа была подготовлена с целью восполнить пробел, который автор давно ощущал как в своей частной практике, так и в преподавательской деятельности. Автор не претендует на создание исчерпывающего труда по патологической анатомии; его целью было лишь представить практикующим врачам и студентам практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий, дать им советы относительно того, что следует искать в подобных случаях, и, наконец, помочь им в распознавании различных патологических изменений по мере их обнаружения.

Работа разделена на четыре части. Части I, II и III соответствуют трем основным отделам тела: голове, грудной клетке и брюшной полости. Часть IV посвящена различным темам и содержит главы о костях, суставах, опухолях, последствиях отравлений, судебно-медицинских вскрытиях, бальзамировании тел и консервации патологических препаратов.

В книгу включено несколько иллюстративных случаев, а также сделаны эпизодические ссылки на патологические препараты из музея Колледжа Ганемана.

При подготовке книги были использованы следующие труды, и, поскольку ссылок сделано немного, автор считает необходимым выразить общую признательность источникам информации: «Патологическая анатомия» Рокитанского, Крейги, Джонса и Сивекинга, Грина; «Патологическая гистология» Риндфлейша; «Хирургическая гистология» Педжета; «Патология» Рауэ; «Болезни печени» Мурчисона; «Болезни сердца» Хоупа; «Болезни желудка» Бринтона; «Болезни почек» Стюарта; «Хирургия» Гросса; «О ядах» Кристисона; «Судебная медицина» Каспара и Тейлора.

Здесь следует выразить признательность докторам У. Х. Биглеру и Джону Н. Митчеллу за ценную помощь при подготовке работы к печати, а также мистеру Дж. Х. Гемригу за любезно предоставленные электротипические клише, которыми украшена вводная глава.

Сознавая, что работа не лишена недостатков, автор все же представляет ее профессиональному сообществу в надежде, что она послужит целям, для которых была предназначена.

A. R. THOMAS,

937 Spruce Street.

Март, 1873 г.

СОДЕРЖАНИЕ.

PAGE.

Preface, 15

Introduction, 17

Preliminary Chapter.

Instruments and General Directions, 21

PART I. THE HEAD AND SPINE.

CHAPTER I.

The Operation.

On the Head and Spine, 27

CHAPTER II.

Pathological Conditions.

Section I.—Of the Skull, 34

Fracture; Caries; Thinning; Increased Thickness, 35

Section II.—The Membranes of the Brain.

1. The Dura Mater, 36

Inflammation; Thickening; Fibrinous Clots, 37

Tubercular Deposits; Tumors, 38

2. Arachnoid and Pia Mater.

Pacchionian Bodies; Inflammation; Serous Effusions; Sanguineous Effusions, 38

Section III.—Of the Brain.

What to notice; Inflammation; Softening; Abscess; Hardening; Hypertrophy; Atrophy; Tumors of the Brain; Adenoid Tumors; Scrofulous Tumors; Adipose Tumors; Cholesteroma; Cartilaginous Tumors; Calcareous Deposits; Encysted Tumors; Blood Cysts; Cancer; Melanosis; Syphilitic Tumors; Obstruction of Arteries; Degeneration and Calcification of Arteries, 47

Section IV.—Of the Spinal Cord.

1. The Membranes.

Inflammation; Tubercular Deposits; Serous Effusion, 60

2. Spinal Marrow.

Inflammation; Softening; Hardening; Atrophy; Morbid Growths, 62

PART II. THE NECK AND CHEST.

CHAPTER I.

Operation on the Neck and Chest.

CHAPTER II.

Pathological Conditions of the Organs.

Section I.—Of the Tongue.

Cancer; Syphilitic Ulcer; Tumors; Ranula; Hypertrophy, 68

Section II.—Of the Larynx and Trachea.

Inflammation; Ulceration; Œdema; Necrosis of Cartilages; Abscess; Tumors; False Membranes, 69

Section III.—Of the Pharynx and Œsophagus.

Inflammation; Ulceration; Stricture; Dilatation; Tumors, 72

Section IV.—Of the Pericardium.

Inflammation; Adhesions; Effusions; Morbid Growths, 73

Section V.—Of the Heart.

1. Inflammatory Affection.

Pericarditis; Endocarditis, 76

2. Valvular Affection.

Thickening; Calcification; Atrophy, 77

3. Changes Affecting Size.

Hypertrophy; Dilatation; Atrophy, 79

4. Morbid Condition of the Walls.

Fatty Degeneration, 82

5. Morbid Growths.

Tumors; Cancer; Melanosis; Hydatids; Ossification of Coronary Arteries; Abscess; Malformations; Aneurism; Rupture, 84

6. Displacements.

Ectopia Cordis; Transposition, 87

7. Contents of Cavities.

Heart Clots, 88

Section VI.—The Aorta and Arteries Generally.

Inflammation; Fatty Degeneration; Ossification; Aneurism; Rupture, 98

Section VII.—Of the Pleura.

Inflammation; Plastic Effusion; Adhesions; Serous Effusion; Sero-Purulent Effusions; Pneumothorax, 103

Section VIII.—Of the Lungs and Bronchial Tubes.

Pneumonia; Congestion; Red Hepatization; Gray Hepatization; Suppuration and Abscess; Metastatic Abscess; Gangrene; Pulmonary Hæmorrhage; Pulmonary Apoplexy; Emphysema, 106

Tubercular Disease of the Lungs, 117

Post-mortem Appearances in, 118

Morbid Growths.

Cancer; Melanosis; Hydatids, 120

The Bronchial Tubes.

Bronchitis; Narrowing of; Dilatation of, 123

The Mediastinum.

Inflammation; Abscess; Tumors, 126

PART III. THE ABDOMEN AND PELVIS.

CHAPTER I.

The Operation, 127

CHAPTER II.

Pathological Conditions of the Peritoneum and Alimentary Tract.

Section I.—Of the Peritoneum.

Congestion; Inflammation; Fibrinous Exudations; Suppuration; Gangrene; Ascites; Morbid Growths, 133

Section II.—Of the Stomach.

Post-mortem Changes; Gastritis; Effects of Poisons; Gastric Ulcer; Hæmorrhagic Erosion; Softening; Cirrhosis; Atrophy; Dilatation; Morbid Growths, 137

Section III.—The Intestines.

Malformations; Inflammation; Ulceration; Dilatation; Contraction; Displacements; Incarceration; Volvulus; Intussusception; Rupture; Ulcer and Fissure of the Anus; Fistulæ; Hæmorrhoids; Morbid Growths; Parasites, 149

Section IV.—The Pancreas.

Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Inflammation; Fatty Degeneration; Dilatation of Ducts; Cancer, 160

Section V.—The Spleen.

Congenital Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Displacements; Rupture; Inflammation; Thickening of Capsule; Degeneration; Morbid Growths, 162

Section VI.—Of the Liver.

Normal state of; Congestion; Hæmorrhagic Effusion; Perihepatitis; Scar-like Marks; Hepatitis; Secondary, Pyæmic or Metastatic Abscess; Degenerations of the Liver; Waxy, Lardaceous or Amyloid Liver; Atrophy; Simple Atrophy; Acute or Yellow Atrophy; Chronic Atrophy; Cirrhosis, or Hob-nail Liver; Hypertrophy; Morbid Growths; Parasites, 165

Affections of the Gall-Bladder and Ducts.

Inflammation; Dilatation; Morbid Growths; Biliary Calculi, 189

CHAPTER II.

The Urinary Apparatus.

Section I.—The Kidneys.

Congenital Anomalies; Congestion; Hæmorrhage; Nephritis; Pyelitis; Abscesses; Inflammation of Capsule; Morbus Brightii; Fatty Degeneration; Dislocated Kidney; Morbid Growths; Parasites, 193

The Ureters.

Dilatation; Inflammation; Morbid Growths, 205

The Suprarenal Capsules.

Inflammation and Degeneration; Hæmorrhage; Morbid Growths, 207

Section II.—The Urinary Bladder.

Malformations; Dilatation; Hypertrophy; Contraction; Inflammation; Morbid Growths; Parasites, 208

Of the Urethra.

Malformations; Inflammation; Dilatation and Contraction; Stricture; Rupture; Morbid Growths; Urinary Calculi, 212

CHAPTER III.

The Male Generative Organs.

Section I.—The Penis.

Congenital Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Fracture; Paraphymosis; Balanitis; Herpes; Chancres; Morbid Growths, 215

Section II.—Of the Scrotum.

Hypertrophy; Inflammatory Œdema; Morbid Growths, 218

Section III.—Of the Testicles.

Congenital Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Inflammation; Hydrocele; Hæmotocele; Varicocele; Morbid Growths, 219

Section IV.—The Seminal Vesicles and Prostate.

Congenital Anomalies; Inflammation; Tubercular Deposits, 226

The Prostate Gland.

Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Inflammation; Abscess; Morbid Growths, 226

CHAPTER IV.

The Female Generative Organs.

Section I.—The Pudenda and Vagina.

1. The Pudenda.

Congenital Anomalies; Hypertrophy; Inflammation; Morbid Growths, 230

2. The Vagina.

Anomalies; Occlusion; Dilatation; Laceration and Rupture; Inflammation; Morbid Growths, 230

Section II.—The Uterus.

Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Hydrometra; Malpositions; Hæmorrhages; Peri- or Retro-Uterine Hæmotocele; Inflammation; Ulceration; Morbid Growths, 235

Morbid Conditions following Parturition.

Rupture; Puerperal Inflammation, 241

Extra-Uterine Pregnancy, 244

Section III.—The Ovaries and Fallopian Tubes.

1. The Ovaries.

Malformations; Inflammation; Abscess; Morbid Growths, 247

2. The Fallopian Tubes.

Anomalies; Inflammation; Morbid Growths, 251

Section IV.—The Mammæ.

Anomalies; Hypertrophy; Atrophy; Inflammation and Abscess; Morbid Growths, 252

The Male Mammæ, 257

PART IV. MISCELLANEOUS SUBJECTS.

CHAPTER I.

Of the Periosteum and Bones.

Section I.—Of the Periosteum.

Inflammation; Ulceration; Malignant Disease, 258

Section II.—Of the Bones.

Inflammation and Abscess; Caries; Necrosis; Rachitis; Mollities Ossium; Morbid Growths, 259

The Medulla, 267

CHAPTER II.

Diseases of the Joints.

Malformations; Morbid Condition of Synovial Membranes; Morbid Condition of Bursæ; Morbid Condition of Cartilage; Ulceration of Cartilage; Chronic Rheumatic Arthritis; Scrofulous Arthritis, 268

Diseases of the Spinal Column, 272

CHAPTER III.

Of Tumors.

1. Benign or Non-Malignant Tumors, 274

2. Malignant Tumors, 286

CHAPTER IV.

Post-Mortem Appearances in Death from Unnatural Causes.

1. Death from Poisoning, 294

2. Death from Suffocation, 300

3. Death from Hanging or Strangling, 301

4. Death from Drowning, 302

CHAPTER V.

Medico-Legal Questions.

1. Method of Conducting a Medico-Legal Autopsy, 304

2. Questions Relating to New-Born Children, 307

3. Supposed Period of Death, 312

4. The Probable Cause of Death, 317

CHAPTER VI.

On Embalming the Dead, 320

CHAPTER VII.

Preservation of Specimens of Morbid Anatomy, 326

ВВЕДЕНИЕ

Прежде чем приступать к изучению любого предмета, важно, чтобы студент был глубоко убежден в значимости знаний, которые он собирается приобрести, поскольку его рвение в этом деле в большинстве случаев будет пропорционально данной убежденности. Поэтому, прежде чем перейти непосредственно к теме этой книги, мы в нескольких словах изложим некоторые соображения о важности изучения патологической анатомии, раскрываемой посредством патологоанатомических вскрытий.

Необходимость изучения анатомии и физиологии студентом-медиком в настоящее время признана настолько повсеместно, что попытка доказать ее важность выглядела бы смехотворной; однако невежество многих практикующих врачей в вопросах патологической анатомии показывает, что эта дисциплина еще должна отстоять свое право считаться необходимым разделом медицинского образования.

С чисто теоретической точки зрения, образованный врач — тот, чей девиз «Esse, non videri» (Быть, а не казаться) — после безуспешной борьбы с болезнью не должен оставаться в неведении относительно ее истинной природы, насколько это можно обнаружить по анатомическим изменениям, распознаваемым после смерти, даже если у него нет надежды добавить этим хоть крупицу к своим практическим знаниям о болезни или к своей способности бороться с ней; тем не менее, его научная совесть (если позволительно так выразиться) не должна успокаиваться до тех пор, пока во всех сомнительных случаях его прижизненный диагноз не будет подтвержден или опровергнут, а представление о случае не будет дополнено во всех деталях результатами патологоанатомического вскрытия.

Помимо этого чисто индивидуального научного интереса, существуют более веские практические причины для овладения этим разделом медицинской науки врачом-практиком.

Среди бесчисленных вопросов по медицинским, теологическим и прочим темам, которые американская публика считает вправе задавать своим медицинским советчикам, нет более частых и более оправданных, чем эти два: «Что с пациентом?» и «Выздоровеет ли он, или может ли он выздороветь?», и ни на один из них не требуется ответа более настоятельно. Публика вполне естественно и обоснованно требует от врача способности поставить диагноз и прогноз. Ее не удовлетворит ответ, что название болезни не имеет значения, что врач хочет лишь выслушать симптомы, что он не лечит болезни, а устраняет симптомы болезни и т. д. Только чрезвычайно хорошо подготовленная публика примет эти трюизмы как эквивалент диагностического мастерства. Следовательно, в интересах врача, как и в его обязанности, как мы увидим, стремиться во всех случаях поставить диагноз, как бы трудна ни была эта задача. Вопрос о том, насколько лечение будет изменено диагнозом, является вопросом терапии и здесь не рассматривается; но несомненно, что простая борьба с симптомами как с изолированными явлениями не может считаться выполнением всего долга добросовестного врача.

Способность поставить диагноз, а следовательно, и прогноз, зависит от знания патологии, а также от знания симптомов как признаков патологических состояний и изменений; и как таковые они должны быть критически изучены, а их истинное значение, по возможности, раскрыто. При таком подходе мы путем различных логических процессов приходим к диагнозу, при котором симптомы выстраиваются в естественном порядке их значимости, и мы почти не рискуем бороться с отдаленными субъективными симптомами (имеющими большое значение в дифференциальной терапии), пренебрегая более важными, хотя, возможно, и менее заметными.

Кроме того, мы в некоторой степени подготовлены к тому, чтобы предсказать вероятное течение болезни, и поэтому во многих случаях можем принять упреждающие меры, в то время как во всех случаях мы будем предостережены от ошибки, так часто совершаемой, — приписывания применяемому средству так называемых «обострений», которые зачастую являются лишь естественными симптомами неконтролируемого и, возможно, совершенно не затронутого лечением патологического процесса. Такое знание служит, таким образом, очищению нашего опыта, предохраняет нас от самообмана и не дает вводить в заблуждение других отчетами об излечении болезней, существующих лишь благодаря ложному диагнозу.

Более того, знание патологии дает нам в руки нить, которая может провести нас через лабиринт нашей обширной materia medica и позволяет из мириад симптомов исключить неважные. Оно показывает нам «ориентиры» лекарств и их различные специфические диапазоны, тем самым существенно облегчая выбор средства.

Опять же, медицинская наука фактически основана на патологии, и поэтому мы видим, насколько важно, более того, насколько абсолютно необходимо для прогресса первой изучение второй. Практика медицины как искусства никогда не может быть осознанно продвинута теми, кто пренебрегает ее развитием как науки. Хотя каждый может практиковать искусство в соответствии со своими убеждениями, истинная медицинская наука стоит выше всех принижающих, фанатичных предрассудков школ. Здесь каждый, кто претендует на звание образованного врача, может и должен работать.

Дикие фантазии прошлых веков, когда философия выдвигала чисто теоретические взгляды, под которые наблюдаемые явления вынуждены были подстраиваться, предостерегли нынешний век от того, чтобы руководствоваться чем-либо, кроме трезвых и точных наблюдений и исследований; и не требуется доказательств того, что в продвижении наших знаний о болезнях они лучше всего достигаются путем частых патологоанатомических вскрытий, которые, таким образом, становятся необходимым дополнением к надлежащему изучению патологии.

Поэтому во всех интересных случаях врач должен считать своим долгом перед самим собой и перед профессией в целом добиваться разрешения на проведение патологоанатомического вскрытия; но для того, чтобы извлечь из него максимальную пользу, он должен знать, как искать то, что он ищет, и как распознать это, когда оно найдено.

Предоставление этих знаний — цель следующих страниц, с которыми мы и знакомим читателя.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ГЛАВА.

ИНСТРУМЕНТЫ И ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ.

Набор для патологоанатомического вскрытия, подготовленный производителями инструментов, обычно содержит следующие инструменты:

1. Набор обычных анатомических скальпелей в количестве четырех или пяти штук градуированных размеров, включая один тяжелый хрящевой нож.

2. Мозговой нож с длинным лезвием для нарезания головного мозга.

3. Долота одной или обеих прилагаемых форм для использования при вскрытии головы или позвоночника.

4. Железный молоток или колотушка с крючком на конце рукоятки для отрывания черепной крышки.

5. Энтеротом, или ножницы с тупым крючковатым концом, для вскрытия кишечного канала.

6. Пила с подвижной спинкой; такая конструкция позволяет делать более глубокий разрез при распиливании крупных костей.

7. Рахитом — долотообразный инструмент, используемый вместе с молотком при вскрытии позвоночного канала.

8. Двойная пила, используемая для распиливания дужек позвонков. Поскольку на рисунке представлен вид инструмента сбоку, видно только одно лезвие. Оба лезвия прикреплены к одной рукоятке, расположены параллельно друг другу на расстоянии около полутора дюймов. После удаления мягких тканей эта пила используется путем пропускания остистых отростков между двумя лезвиями, что позволяет распилить обе дужки одновременно.

9. Черепной зажим для фиксации головы при снятии черепной крышки. После удаления скальпа этот инструмент может быть использован и принести большую пользу для указанной цели. Он применяется путем наложения открытого конца инструмента на темя, затягивания винтов и, таким образом, закрепления его чуть выше линии распила кости. Изогнутый конец инструмента теперь служит рукояткой для поворота или фиксации головы.

10. Реберные ножницы для перерезания ребер, когда эта операция признается желательной.

11. Трубка для нагнетания воздуха в легкие и обычная продувательная трубка.

12. Анатомический пинцет, тенакulum (однозубый крючок) в рукоятке и с цепочкой, желобоватый зонд и набор игл: прямых и изогнутых.

Хотя набор для вскрытия со всеми вышеперечисленными инструментами очень удобен и даже важен там, где есть частая необходимость в его использовании, его отсутствие никогда не должно удерживать врача от проведения исследования, если имеется обычный анатомический набор; а для сельского врача, как правило, этот набор — все, что абсолютно необходимо, так как обычную плотницкую пилу и долото всегда можно найти в случаях, когда требуется вскрыть голову; в то время как для вскрытия грудной и брюшной полостей анатомический набор содержит все необходимое.

Инструменты, используемые при патологоанатомических вскрытиях, никогда не должны применяться для операций на живых людях без предварительной переполировки мастером и дезинфекции рукояток путем тщательной очистки в растворе перманганата калия.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА.

Предварительная подготовка на месте проведения операции должна заключаться в обеспечении губки для впитывания жидкостей; газет и старой ткани для заполнения полостей или обертывания патологических препаратов, которые желательно сохранить; пары литров чистых опилок или пшеничных отрубей для засыпания в полости перед их закрытием, чтобы впитать излишки жидкостей; прочной нити или бечевки для перевязки кишечника и закрытия полостей; свиного сала или растительного масла для смазывания рук; пары пустых ведер для сбора жидкостей, кровавой воды и т. д., а также большого количества воды, горячей и холодной, с полотенцами и мылом. Если пол в комнате покрыт ковром, то для защиты от случайного загрязнения вдоль стола или ящика, где проводится вскрытие, следует расстелить кусок старого ковра, одеяло или клеенку. Следует позаботиться о том, чтобы все это было подготовлено до начала операции, после чего дверь должна быть заперта, чтобы не было вторжения, случайного или иного.

При подготовке тела к исследованию, если предстоит вскрытие головы, а тело находится в ледяном ящике, его необходимо извлечь. Положив крышку ящика на пол, тело можно поднять и поместить на нее, после чего и то, и другое можно снова поставить на ящик или на стол для проведения вскрытия. Если исследованию подлежат только грудная и брюшная полости, поднимать тело из ящика вряд ли потребуется. Во всех случаях простыню, в которую завернуто тело, вместе с нательным бельем (последнее должно быть разрезано по центру) следует осторожно отодвинуть в сторону, стараясь во время операции по возможности избегать их загрязнения пятнами крови.

Меры предосторожности. Нельзя отрицать, что существует определенная опасность всасывания вируса в случае порезов или царапин, полученных во время проведения патологоанатомического вскрытия; однако эта опасность отнюдь не присуща каждому случаю. В подавляющем большинстве случаев, вероятно, никакого вреда от такого происшествия не будет, так как опасность ограничивается почти исключительно случаями перитонеального воспаления, рожистого воспаления и некоторыми злокачественными формами заболеваний. Во всех случаях, однако, будет полезно осмотреть руки или пальцы на наличие царапин, порезов или ссадин и, сначала прижечь их нитратом серебра, окончательно покрыть коллодием. Тщательное смазывание рук свиным салом или оливковым маслом также поможет предотвратить всасывание.

В случае получения случайного пореза во время операции будет разумно во всех случаях немедленно вымыть руки, сжать и отсосать место пореза, чтобы способствовать кровотечению, и, наконец, прижечь кристаллом нитрата серебра. Проколы иглой или легкие царапины, которые не кровоточат, вероятно, опаснее, чем глубокий порез; поэтому в случаях предполагаемой опасности, если был получен прокол, безопаснее будет сделать свободный разрез ножом, тем самым вызвав кровотечение, которое будет способствовать вымыванию любого вируса, и, наконец, использовать прижигающее средство.

Время проведения исследования. Как правило, патологоанатомические вскрытия следует проводить как можно скорее после смерти, насколько это позволяют чувства близких, скажем, в течение двенадцати-двадцати четырех часов; более длительная задержка даст время для такого разложения, которое не только сделает вскрытие крайне неприятным, но и, из-за изменения структуры тканей и органов, гораздо менее удовлетворительным. Однако в холодную погоду или когда тело было помещено в лед вскоре после смерти, как это принято в большинстве городов, вскрытие можно отложить на любое удобное время до похорон.

Заметки. Во всех важных случаях заметки должны записываться ассистентом на месте, под диктовку оператора; во главе их следует указывать имя и возраст пациента и краткое описание болезни. В судебно-медицинских случаях это должно проводиться с особой тщательностью, как будет указано далее.

Согласие близких. Часто возникают трудности с получением согласия близких на патологоанатомическое вскрытие, так как мысль о расчленении тела умершего вызывает у многих особый ужас. Однако при некотором такте и умении в большинстве случаев согласие можно получить. Вместо того чтобы говорить с одним членом семьи и оставлять его или ее наедине с необходимостью обсуждать этот вопрос с другими, во всех сомнительных случаях врачу лучше самому встретиться со всеми заинтересованными лицами, вместе или по отдельности, и попытаться заинтересовать их этим случаем, указав на особый характер заболевания, на удовлетворение, которое сами близкие получат от подтверждения диагноза своего врача, в то время как, когда будет слишком поздно, они могут пожалеть о том, что не дали своего согласия; также на научный интерес, который представляет этот случай, на пользу, которая, несомненно, принесет медицинской науке патологоанатомическое вскрытие, и на возможность того, что жизни других людей могут зависеть от знания истинного состояния этого случая. Эти и подобные соображения, примененные с готовностью и тактом к классу людей, которых нужно убедить, в большинстве случаев будут достаточны, чтобы преодолеть все сомнения, особенно если добавить заверение, что вскрытие будет проведено так, что не оставит видимых следов операции, которые могли бы омрачить память о хорошо знакомом лице.

ЧАСТЬ I. ГОЛОВА И ПОЗВОНОЧНИК.

ГЛАВА I. ОПЕРАЦИЯ.

При вскрытии головы для патологоанатомического исследования под затылок следует подложить толстый блок, после чего, тщательно разделив и отведя в стороны волосы, можно сделать разрез через скальп по верху головы, от уха до уха. Расположив обушок скальпеля ближе к голове, можно продвигать острие вперед, тем самым разделяя ткани без риска повредить лезвие инструмента при контакте с костью.

Благодаря рыхлому соединению сухожилия затылочно-лобной мышцы с надкостницей, с помощью рукоятки скальпеля лоскуты скальпа можно легко отвести в стороны: передний — на лицо, задний — на затылок. Теперь можно применить черепной зажим, который окажет большую помощь в фиксации головы при использовании пилы. Вместо того чтобы распиливать череп по кругу, как это обычно делается в анатомическом зале, лучше начать пилить выше лобных бугров и вести линию косо вниз к сосцевидному отростку, соединив эту линию другой, начинающейся от наружного затылочного выступа и проводимой горизонтально вперед, тем самым придавая удаляемой части клиновидную форму. Преимущество этого метода заключается в том, что мы лучше можем удерживать части на месте при их установке обратно, тогда как при старом методе, из-за легкости, с которой части смещаются относительно друг друга, черепная крышка склонна соскальзывать вперед или назад со своего места, образуя некрасивый гребень поперек лба, который будет более или менее заметен через кожу. У маленьких детей вместо пилы для распиливания черепной крышки можно использовать прочные ножницы.

При использовании пилы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку; поэтому лучше не пытаться разделить обе пластинки этим инструментом, а полагаться на долото или рахитом для отламывания внутренней пластинки. Чтобы избежать звука, который сопровождает использование железного молотка, который, если его услышат члены семьи, может вызвать неприятные чувства, можно использовать деревянный брусок или деревянную колотушку; или, если их нет под рукой, головку железного молотка можно обернуть полотенцем, чтобы существенно приглушить звуки. После того как внутренняя пластинка будет разделена, черепную крышку можно поддеть долотом или оторвать крючком на рукоятке молотка. Это, из-за плотного прилегания твердой мозговой оболочки к костям, обычно требует значительного усилия.

После того как черепная крышка удалена, верхний сагиттальный синус вскрыт и состояние его содержимого отмечено, твердую мозговую оболочку после тщательного осмотра можно разрезать ножом или ножницами по линии распила кости. Теперь оболочку можно приподнять, при этом будут обнаружены спайки между ее нижней поверхностью и мягкой мозговой оболочкой вдоль обеих сторон серпа мозга. Их не следует ошибочно принимать за результаты воспаления, как это иногда случается, поскольку они являются просто местами вхождения вен мягкой мозговой оболочки в верхний сагиттальный синус. После того как они будут разделены вместе с серпом мозга вблизи его прикрепления к петушиному гребню, все можно откинуть назад, обнажив мозг.

Чтобы извлечь последний, уберите блок из-под головы и, приподнимая передние доли мозга, последовательно перерезайте несколько пар нервов по мере их появления, а также намет мозжечка с обеих сторон; когда мозг откинется назад в левую руку, нож можно ввести в большое затылочное отверстие, перерезать продолговатый мозг и позвоночные артерии, после чего весь мозг можно извлечь из его положения. Во время этой операции неизбежно вытечет больше или меньше крови вместе со спинномозговой жидкостью, для сбора которой под край стола, над которым должна слегка выступать голова, следует поставить ведро. При водянке головного мозга, хотя жидкость находится главным образом в желудочках, она может вытечь во время операции и быть собрана таким же образом.

После тщательного осмотра наружной поверхности мозга полушария можно срезать до уровня мозолистого тела, после чего, удалив последнее, будут обнажены полости боковых желудочков. После тщательного осмотра нескольких объектов, видимых здесь, можно удалить свод и сосудистую основу, открыв таким образом доступ к третьему желудочку. Теперь можно сделать срезы полосатых тел и зрительных бугров, а также более глубоких частей полушарий, и выполнить разрезы ножек мозга, мозжечка и продолговатого мозга, что даст возможность судить о состоянии всех этих частей.

После извлечения и осмотра мозга следует уделить внимание основанию черепа. Следует вскрыть поперечные и другие синусы, по возможности оторвать твердую мозговую оболочку и осмотреть кости на предмет переломов, кариеса, аномальных разрастаний и т. д.

«Самый простой метод извлечения уха для целей вскрытия — это, после удаления черепной крышки обычным способом, извлечь обе пирамиды височных костей вместе с помощью двух поперечных вертикальных разрезов: одного впереди обеих пирамид, а другого позади них. Передний из этих разрезов должен проходить по линии немного впереди передних наклоненных отростков, а задний — по линии через заднюю треть каждого сосцевидного отростка. С помощью этих двух разрезов можно извлечь воронкообразную конечность каждой евстахиевой трубы, часть слизистой оболочки зева и всю пирамиду каждой височной кости вместе с сосцевидными отростками.

«Недостатком этой процедуры является обезображивание, которое может возникнуть из-за западания лица. Чтобы избежать этого недостатка, можно прибегнуть к другому способу извлечения уха. Он заключается в извлечении каждой пирамиды височной кости отдельно следующим образом: после того как черепная крышка распилена, с каждой стороны делается передний разрез по той же линии, что и в вышеуказанном плане, но доходящий только до наружной части тела клиновидной кости; затем с каждой стороны делается задний разрез, как в первом плане, но не доходящий внутрь дальше базилярного отростка затылочной кости. Эти два разреза выполняются пилой или долотом и молотком. Верхушка каждой пирамиды височной кости затем отделяется от клиновидной и затылочной костей, и каждая пирамида (после того как наружное ухо и кожа отсечены и отвернуты вниз) извлекается наружу, стараясь при глубоком введении скальпеля удалить как можно больше мягких тканей.

«После того как орган слуха извлечен, вскрытие можно проводить следующим образом: сначала следует тщательно осмотреть слуховой нерв в его проходе, предполагая, что ранее был проведен осмотр той части мозга, к которой прикреплены преддверно-улитковый и лицевой нервы. Установив размер наружного слухового прохода путем направления в него сильного света, его переднюю стенку следует удалить кусачками.

«Следует обратить внимание на состояние эпидермиса, серных желез и секрета, дермы, надкостницы и кости. Затем осматривается наружная поверхность барабанной перепонки; также состояние ее эпидермального и дермального слоев, степень ее натяжения и величина движения, которым обладает молоточек при нажатии на него тонким острием. Следующий шаг — установить состояние глоточной части евстахиевой трубы, вскрыть хрящевую трубу ножницами, а затем обнажить полость костной части с помощью кусачек. При этом обнажается мышца, напрягающая барабанную перепонку; ее структуру следует изучить, и если она не имеет здорового вида, части ее следует подвергнуть микроскопическому исследованию. Верхнюю стенку барабанной полости затем следует срезать кусачками. При этом нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не потревожить и не разъединить молоточек и наковальню, которые лежат непосредственно под ней. После того как барабанная полость обнажена, первый шаг — потянуть за мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и установить, насколько она вызывает движение барабанной перепонки и слуховых косточек. Теперь следует коснуться наковальни и стремечка тонким острием, чтобы установить степень их подвижности; также следует надавить на сухожилие стременной мышцы. Затем устанавливается состояние слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидных ячеек, и отмечается любая особенность полости, наличие спаечных тяжей и т. д.

«Теперь необходимо приступить к самой деликатной части вскрытия, а именно к вскрытию внутреннего уха. Полости преддверия и улитки обнажаются путем удаления небольшой части верхней стенки каждой из них. Перед тем как добраться до преддверия, будет перерезан и удален верхний полукружный канал; перепончатый канал следует извлечь и осмотреть. По мере обнажения полостей преддверия и улитки желательно убедиться, что количество перилимфы является естественным, так же как ее цвет и консистенция. После того как осмотрена наружная поверхность перепончатого лабиринта, его следует вскрыть, чтобы обнажить эндолимфу и отолиты, части всех этих структур следует извлечь для микроскопического исследования. После этого обнажаются оставшиеся перепончатые полукружные каналы и тщательно исследуется соединение основания стремечка с овальным окном. Последний этап вскрытия состоит в удалении частей спиральной пластинки, их микроскопическом исследовании и обнажении изнутри, путем следования по ходу барабанной лестницы, мембраны круглого окна.

«Единственная часть, которая остается неисследованной, — это стременная мышца; чтобы обнажить ее, следует проследить ход лицевого канала, начиная от шилососцевидного отверстия, пока не будет достигнуто основание пирамидального возвышения, содержащего мышцу». [1]

Глаза вместе со зрительными нервами удобнее всего извлекать для исследования, разбив молотком крышу глазницы и, после удаления костных фрагментов, отсепаровав жир и мышцы до обнажения глазного яблока, после чего ножницами можно разделить оболочки последнего непосредственно позади места прикрепления конъюнктивы и извлечь яблоко вместе со зрительным нервом. Оставив переднюю часть глаза на месте, заполнив полость позади нее небольшим количеством ваты или бумаги, можно предотвратить любое сплющивание и тем самым избежать видимости потери частей.

После завершения исследования мозг можно вернуть на место, черепную крышку установить в исходное положение, скальп натянуть поверх нее и соединить швами, а укладка волос скроет все следы операции.

СПИННОЙ МОЗГ.

Для извлечения спинного мозга положите тело в положение на животе и сделайте разрез по всей длине спины, над остистыми отростками позвонков. Затем поднимите и отведите в стороны все мышцы вместе с кожей, обнажив дужки позвонков. Последние теперь можно разделить с помощью одинарной или двойной пилы, используя рахитом или долото для завершения операции, после чего дужки вместе с остистыми отростками можно удалить одной полосой, обнажив спинной мозг, заключенный в свои оболочки.

Теперь можно перерезать корешки нервов и извлечь спинной мозг, заключенный в свою оболочку; при этом следует соблюдать осторожность, чтобы не обращаться с частями грубо. Теперь твердую мозговую оболочку можно вскрыть для исследования спинного мозга. Если возникнет желание сохранить какую-либо часть для микроскопического исследования, ее можно подвесить в растворе бихромата калия (от 20 до 30 гран на унцию воды), а через несколько дней перенести в раствор хромовой кислоты (2 грана на унцию воды), где она должна оставаться до тех пор, пока не затвердеет настолько, чтобы ее можно было нарезать на тонкие срезы.

После завершения исследования части можно вернуть на место, а разрез зашить.

ГЛАВА II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

Раздел I. О ЧЕРЕПЕ.

[Отметить при осмотре: состояние скальпа; порезы, синяки, кровоизлияния и т. д. Череп — цвет, гладкость или шероховатость обнаженной поверхности; переломы, их положение и связь с повреждениями скальпа. Удаление черепной крышки — сращение твердой мозговой оболочки; внутренняя поверхность ее; гладкая или шероховатая; место сращения; отложения новой кости; вдавление внутренней пластинки; утолщение или истончение. Состояние родничков у детей; состояние лобных пазух; состояние основания черепа, отмеченное после удаления мозга; переломы; состояние пирамид височных костей и т. д.]

Перелом. При патологоанатомическом вскрытии головы после смерти от удара или падения на эту часть может быть обнаружен перелом, внешних следов которого не было. Из-за большей тонкости и хрупкости внутренней пластинки возможен ее перелом без какого-либо соответствующего повреждения наружной; такой перелом может привести к разрыву некоторых ветвей менингеальных артерий, за чем последует образование сгустка между костью и твердой мозговой оболочкой, давление которого может быть достаточным, чтобы вызвать смерть. По той же причине — большей хрупкости внутренней пластинки — при наличии перелома наружной, перелом внутренней пластинки, скорее всего, будет более обширным, возможно, сопровождающимся вдавлением, для которого нет внешних признаков.

Опять же, иногда обнаруживается, что перелом существует в точке, противоположной той, на которую пришелся удар, по принципу «contre coup» (противоудар) французов; так, удар пришелся на затылок, а перелом может быть найден в лобной области; или удар пришелся на верхнюю часть черепа, а перелом может возникнуть у основания. При падении с высоты на макушку вес тела, действующий через шейные позвонки как движущая сила, очень вероятно, приведет к перелому затылочной кости.

Кариес может поражать любую из костей головы, но в большинстве случаев он будет результатом сифилитического или ртутного отравления. После приступа периостита воспаление распространяется на кость и постепенно развивает кариозное изъязвление. Хотя это состояние обычно ограничивается или, по крайней мере, наиболее сильно развито на наружной пластинке, оно может вовлекать всю толщину. При сифилитическом изъязвлении костей носовой полости болезнь может разрушить решетчатую пластинку решетчатой кости и таким образом распространиться на оболочки мозга. [2] Так же и при кариесе пирамид и сосцевидных отростков височной кости, который иногда является результатом скарлатины, болезнь может распространиться на внутреннюю поверхность, приводя к скоплению гноя внутри полости черепа.

Вдоль обеих сторон центральной части внутренней поверхности черепной крышки обычно можно увидеть, по крайней мере у пожилых людей, ряд неровных, шероховатых ямок, варьирующихся по размеру и глубине, которые не следует принимать за болезнь кости, так как они являются просто отпечатками пахионовых грануляций.

Истончение костей головы всегда указывает на повышенное давление изнутри, вызванное гипертрофией мозга или, что чаще, гидроцефалией. В последнем случае может возникнуть не только истончение, но и полное рассасывание теменных и других костей. [3]

Иногда также обнаруживается увеличенная толщина. Это состояние указывает на пониженное давление изнутри, как при атрофии мозга. Утолщение является результатом постепенной перестройки внутренней пластинки и диплоэ, так что, хотя снаружи череп может сохранять свой нормальный размер и форму, внутренняя пластинка, следуя за отступающим и сморщивающимся мозгом, промежуток между ними заполняется утолщенным диплоэ. Было замечено, что эта гипертрофия наиболее выражена в тех частях костей, где начинается окостенение, например, в теменных и лобных буграх. Она не ограничивается пожилыми людьми, хотя, возможно, чаще встречается у них. [4]

Раздел II. ОБОЛОЧКИ МОЗГА.

1. Твердая мозговая оболочка. [Отметить при осмотре: цвет и общий характер поверхности; кровь между ней и костью; положение; количество; свернувшаяся или нет. Состояние кости — некротизированная или сломанная; гной между твердой мозговой оболочкой и костью. Опухоли — их положение, размер и т. д. Раны — их положение, степень и т. д. Вскрыть продольный синус и отметить содержимое.]

Эта оболочка, служащая одновременно надкостницей для внутренней поверхности костей черепа и опорой для серозной оболочки — отраженного слоя паутинной оболочки, — подвержена поражениям двоякого характера: тем, которые свойственны фиброзной и серозной частям.

Воспаление этой оболочки может вовлекать либо наружный фиброзный, либо внутренний серозный слой. В первом случае оболочка выглядит полнокровной, красной и более или менее размягченной. Воспалительный процесс может привести к образованию гноя между костью и твердой мозговой оболочкой и даже к гангрене. Болезнь может также распространиться на прилегающие части мягкой мозговой оболочки и вещество мозга. Внешние травмы, переломы костей черепа, воспаление надкостницы, отит, приводящий к кариесу височной кости, — все это может быть причинами воспаления наружной части твердой мозговой оболочки.

Воспаление внутренней поверхности этой оболочки отмечается наличием сети тонких красных сосудов, в то время как поверхность покрыта мягким, сероватым или желтым полугнойным веществом, и может сопровождать случаи пиемического отравления, послеродового перитонита или некоторых экзантем.

Утолщение фиброзной части твердой мозговой оболочки может быть обнаружено как результат хронического воспаления, либо спонтанного, либо как результат внешней травмы. Из-за идентичности структуры между этой и другими фиброзными тканями тела, вполне вероятно, что это утолщение часто является результатом ревматической формы воспаления.

Внешнее насилие, однако, чаще всего является причиной этого изменения. В одном случае пациент упал с лестницы в состоянии опьянения, ударившись головой о ступеньки. Он оставался в состоянии бесчувствия в течение девяти дней, после чего начал проявлять признаки возвращающегося сознания, принимая пищу и питье, но память, суждение и все умственные способности были утрачены. Смерть наступила примерно через два года. Твердая мозговая оболочка левого полушария оказалась значительно утолщенной. Мягкая мозговая оболочка была инфильтрирована большим количеством серозной жидкости. Извилины были атрофированы, а в желудочках обнаружено около четырех унций серозной жидкости. Свод был размягчен, а прозрачная перегородка полностью разрушена.

Фибринозные сгустки, или тромбы, иногда обнаруживаются внутри синусов твердой мозговой оболочки, где они могли вызвать полнокровие мозга с апоплексическими выпотами, параличом, судорогами, комой и т. д. Они могут возникать из-за травм головы, воспаления твердой мозговой оболочки, легочных заболеваний и т. д.

Туберкулезные отложения также иногда обнаруживаются в этой оболочке, появляясь, однако, главным образом на поверхности паутинной оболочки. Они представляют обычный характер туберкулеза, имея беловатый или сероватый вид, консистенцию сыра и будучи разбросанными мелкими частицами по поверхности. Они обнаруживаются при туберкулезном менингите (болезнь, распространенная у детей, но редкая у взрослых) и в большинстве тех случаев так называемой острой водянки головного мозга.

Опухоли различных видов иногда обнаруживаются в твердой мозговой оболочке, включая кистозные, фиброзные, жировые, костные и раковые разрастания. Последние могут вызвать такое рассасывание костей черепа, что появляются на наружной поверхности головы.

В одном случае, который попал в анатомический зал несколько лет назад, в намете мозжечка были обнаружены тонкие костные образования размером с серебряную четвертьдолларовую монету, а в серпе мозга — более мелкие. Ничего не удалось узнать о предыдущей истории этого случая.

2. Паутинная и мягкая мозговая оболочки. [Отметить при осмотре: содержимое полости паутинной оболочки; сыворотка или кровь; если первое, то количество, цвет, запах; если кровь, то положение, количество, жидкая или свернувшаяся; сращение поверхностей паутинной оболочки; туберкулы, их положение и т. д.; цвет оболочки; сосудистость, прозрачность или мутность. Субарахноидальная жидкость — количество, положение, цвет и т. д. Мягкая мозговая оболочка — сосудистость, точечная и общая; серозный выпот в вещество ее; кровь и т. д.; положение, размер и т. д. сгустков; грануляции (туберкулы), количество, положение и т. д.; опухоли — размер, положение и характер.]

Поскольку патологические состояния паутинной оболочки чаще встречаются в ее висцеральном слое и поскольку эти состояния обычно вовлекают мягкую мозговую оболочку, обе оболочки здесь рассматриваются вместе. После смерти они будут выглядеть полнокровными в различной степени, что не обязательно является положительным показателем степени полнокровия при жизни.

Пахионовы грануляции. Вдоль обеих сторон большой щели в мягкой мозговой оболочке взрослых можно заметить несколько мелких белых телец, варьирующихся по количеству и размеру — пахионовы грануляции. Они могут вызывать рассасывание и перфорацию твердой мозговой оболочки и даже костей черепа. Рассматриваемые как результат простых старческих изменений, они не указывают на наличие болезни, хотя повторные полнокровия мозга, по-видимому, способствуют их более быстрому развитию.

Воспаление этих оболочек, или менингит, является очень распространенным заболеванием и сопровождается скоплением внутри их вещества или под их слоями сыворотки, лимфы или фибрина в различных пропорциях. Оно может ограничиваться ограниченными участками или вовлекать большую часть оболочки и даже распространяться на спинной мозг. Спайки между двумя поверхностями паутинной оболочки иногда являются результатом этой формы воспаления.

Безумие в различных его формах чаще всего сопровождается каким-либо патологическим состоянием этих оболочек. В двадцати двух случаях безумия, когда мозг был осмотрен доктором Маршаллом, в двадцати одном случае в желудочках была обнаружена серозная жидкость в количестве от одной до двенадцати унций, а в семнадцати из этих двадцати одного случая подобный выпот был обнаружен в субарахноидальном пространстве или внутри вещества мягкой мозговой оболочки. Хотя красная инъекция оболочки была обнаружена только в четырех случаях, другие состояния — выпоты и т. д. — были явно результатом предшествующего воспаления. В девяти случаях артерии мозга были мутными, утолщенными, стеатоматозными или окостеневшими; состояния, весьма благоприятные для нарушения капиллярного кровообращения оболочек или мозга. [5]

Следующее утверждение дает основные патологические изменения этих оболочек, которые были обнаружены в случаях безумия:

1. Инъекция, более или менее интенсивная, мягкой мозговой оболочки, придающая красный или алый вид; или, где она инфильтрирована серозной жидкостью, представляющая бледно-серый цвет и увеличенная в толщине.

2. Паутинная оболочка (висцеральный слой) становится мутной и утолщенной, напоминая твердую мозговую оболочку или мацерированный пергамент.

3. Менингеальная инъекция может закончиться серозным выпотом, либо со свободной поверхности паутинной оболочки в субарахноидальную ткань (мягкая мозговая оболочка), либо из сосудистого сплетения в желудочки.

4. Альбуминозные экссудаты могут быть обнаружены на свободной поверхности паутинной оболочки твердой мозговой оболочки, покрывая всю ее протяженность или ограничиваясь определенными участками.

5. Спайки двух поверхностей паутинной оболочки могут редко обнаруживаться. Это наиболее часто встречается в большой щели и было обнаружено в желудочках.

6. Кровь может быть излита на поверхность паутинной оболочки или в вещество мягкой мозговой оболочки.

Серозный выпот. Как уже было сказано, он может быть обнаружен либо в полости паутинной оболочки — между отраженным и висцеральным слоями, — либо внутри желудочков. В первом положении количество никогда не бывает большим, в то время как во втором оно может достигать двенадцати или шестнадцати унций и присутствовать в течение многих лет. При таком большом количестве будет наблюдаться сильное растяжение желудочков и истончение мозолистого тела и свода, с разрушением прозрачной перегородки, а также более или менее выраженное расхождение костей черепа. Только у детей и до того, как кости головы соединились, такие большие скопления возможны, так как в более поздний период, из-за негибкого состояния стенок черепа, наличие даже одной унции, особенно если она образовалась внезапно, вызвало бы смерть. Во всех случаях опасность для жизни будет пропорциональна скорости образования; очень медленное и постепенное накопление позволяет либо расширению костей черепа, либо постепенному рассасыванию вещества мозга, тем самым сохраняя приближение к нормальному давлению на ткань мозга.

Серозные выпоты, подобно геморрагическим, как правило, являются результатом чрезмерного переполнения сосудов головного мозга вследствие механической обструкции или ослабления стенок сосудов при усиленной работе сердца. Обычно они сопровождают туберкулезный менингит и могут усугубляться анемическим состоянием организма. Симптомы при жизни, сопровождающие быстрое излияние сыворотки, не настолько легко отличимы от симптомов геморрагического выпота, чтобы позволить нам с уверенностью судить о причине внутричерепного давления в каждом конкретном случае.

Геморрагический выпот — апоплексия. Кровоизлияния могут обнаруживаться между костями и твердой мозговой оболочкой; между двумя листками паутинной оболочки; в толще мягкой мозговой оболочки; внутри желудочков или в веществе головного мозга. Сгустки крови редко встречаются между костью и твердой мозговой оболочкой, за исключением случаев механической травмы, и в большинстве случаев сопровождают перелом. Если при этом фрагмент кости проникает через твердую мозговую оболочку, то сгусток может быть обнаружен в подпаутинном пространстве. Однако в другом классе случаев, когда смерть наступила от ударов по голове, не вызвавших перелома костей, вся поверхность мозга в области травмы, а нередко и в отдаленных частях, после удаления твердой мозговой оболочки оказывается покрытой слоем крови, которая на первый взгляд кажется находящейся снаружи оболочек; но при тщательном осмотре обнаруживается, что кровь излилась или инфильтрировала подпаутинную ткань и вытекла из поврежденных сосудов мягкой мозговой оболочки. Толщина слоя варьируется. Обычно она в большем количестве скапливается по бокам и у основания мозга, и ею могут быть покрыты нижние доли и мозжечок. Как правило, она наиболее толстая над ножками мозга, варолиевым мостом и продолговатым мозгом.

В том же классе случаев кровь может также изливаться в желудочки. Эти проявления настолько неизменно являются результатом насилия, что служат ценным доказательством при судебно-медицинских исследованиях, подтверждающим, что подобное кровоизлияние и смерть не могли быть результатом внутренних причин.

В большинстве случаев мертворождения исследование головы показывает аналогичную картину. Поверхность больших полушарий головного мозга, а иногда и мозжечка, оказывается покрытой слоем свернувшейся крови, излившейся в мягкую мозговую оболочку, в то время как желудочки часто бывают заполнены сгустками. Если анамнез случая неизвестен, поначалу можно заподозрить, что смерть стала результатом насилия, совершенного после рождения. Насилие, безусловно, было причиной смерти, но это такое насилие, которое сопровождает затяжные роды, возможно, при большой голове плода и узком тазе матери. Удивительно, что при столь сильном давлении, которому подвергается голова во время родов, так мало детей рождаются мертвыми или не умирают вскоре после рождения от разрыва сосудов головного мозга.

Выпоты в желудочки также часто могут быть результатом внешнего насилия. Мягкая мозговая оболочка, сосудистая оболочка мозга, проникает в эти полости посредством сосудистого сплетения (velum interpositum), которое образует крышу третьего желудочка, в то время как его края распространяются в боковые желудочки, образуя сосудистые сплетения. Таким образом, излившаяся кровь может распространяться вдоль этой оболочки в полость желудочков.

Кроме того, кровь может изливаться в любую часть вещества головного мозга, что составляет истинную геморрагическую апоплексию. Некоторые части гораздо чаще являются местом этих кровоизлияний, чем другие. Они чаще встречаются в полосатых телах или зрительных буграх — вероятно, из-за большей васкуляризации этих частей, — но могут быть обнаружены в четверохолмии, варолиевом мосту, ножках мозга или в полушариях головного мозга, а иногда и в мозжечке. Симптомы при жизни варьируются в зависимости от локализации кровоизлияния; при кровоизлиянии в мягкую мозговую оболочку, или, иными словами, снаружи мозга, паралич наблюдается редко, хотя кома может быть глубокой, с расслаблением мышечной системы и иногда судорогами. Когда кровоизлияние происходит в зрительный бугор или полосатое тело с одной стороны, из-за перекреста волокон в продолговатом мозге последует паралич противоположной стороны тела; если же кровоизлияние произошло в обоих полушариях, паралич будет двусторонним, хотя, вероятно, более полным с одной стороны, чем с другой.

Кровоизлияния в четверохолмие чаще всего сопровождаются мышечной дрожью или судорогами и, вероятно, нарушением зрения с некоторым изменением зрачка. При кровоизлиянии в продолговатый мозг наблюдаются судороги, сменяющиеся параличом, глубокой комой и ранней смертью; кровоизлияния в этой области, вероятно, сопровождаются большей летальностью, чем в любой другой. При кровоизлиянии в мозжечок потеря сознания бывает очень кратковременной; может наблюдаться расслабление мышц без паралича или потери чувствительности и, как говорят, частая рвота.

Количество излившейся крови подвержено самым большим колебаниям. Сгустки могут быть размером с куриное яйцо или меньше горошины. Действительно, могут случаться сильные апоплексические приступы, заканчивающиеся смертью, при которых самое тщательное исследование не обнаружит никакой излившейся крови, так как смерть является результатом сильного полнокровия оболочек. С другой стороны, наличие сгустка не обязательно является фатальным, поскольку имеется множество доказательств того, что они могут быть настолько резорбированы, что за этим последует по крайней мере частичное выздоровление.

Следующие случаи послужат иллюстрацией этих различных состояний:

Случай I. — Внезапная смерть от полнокровия головного мозга. Г-н М., 35 лет, всегда отличался хорошим здоровьем. В течение нескольких месяцев до смерти много и тяжело работал, испытывая сильное беспокойство в связи с делами компании, секретарем которой он являлся. Вечером накануне приступа лег спать в одиннадцать часов, чувствуя себя хорошо и будучи в хорошем настроении. В три часа утра жена проснулась от его тяжелого, храпящего дыхания, сопровождавшегося легкими судорожными движениями конечностей. Менее чем через полчаса он скончался. Патологоанатомическое вскрытие показало, что сердце, легкие и органы брюшной полости находятся в совершенно здоровом состоянии, в то время как самое тщательное исследование каждой части головного мозга не выявило ни малейшего кровоизлияния. Желудочки и подпаутинное пространство содержали умеренное количество сыворотки, а сосуды мягкой мозговой оболочки были сильно переполнены кровью.